Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa

(GETECCU) sobre la reservoritis en la colitis ulcerosa. Parte 1: epidemiología, diagnóstico y

pronóstico

Introducción

A pesar de los múltiples avances en el tratamiento médico de la CU en los últimos años, entre el 10 y el
35% de estos pacientes requieren cirugía por respuesta inadecuada al tratamiento o por la presencia de
displasia o neoplasia. La proctocolectomía total (realizada en 3 tiempos) con anastomosis ileo-anal y
creación de un reservorio es el procedimiento quirúrgico de elección.

El objetivo de esta intervención es resecar el colon, preservando la continencia y evitando una ostomía
definitiva. Actualmente, se realiza con más frecuencia en 2 tiempos, pero es posible realizarla también
en 3. A pesar de que, tras la realización de esta cirugía, un gran número de pacientes mejora su calidad
de vida y, como es lógico se reduce el riesgo de neoplasia de colon, no podemos decir que en todos los
pacientes una CU operada es una CU «curada». La razón para esta afirmación es que son múltiples la
complicaciones que pueden ocurrir tras el procedimiento quirúrgico, incluyendo sepsis, obstrucción por
estenosis, incontinencia fecal, isquemia del reservorio, cuffitis o inflamación del manguito rectal,
fistulización que puede acompañarse o no de la aparición de una enfermedad de Crohn (EC) de novo o,
la más frecuente,reservoritis.

La reservoritis consiste en una inflamación del reservorio ileo-anal, cuya etiología no se conoce aún por
completo. Esta inflamación induce la aparición de síntomas como urgencia, diarrea, rectorragia y dolor
abdominal.

En los pacientes que presentan síntomas indicativos de esta complicación debe llevarse a cabo un
estudio endoscópico para demostrar los cambios inflamatorios endoscópicos o histológicos, sin los
cuales no puede establecerse el diagnóstico definitivo de reservoritis.

¿Por qué se realizan los reservorios?

Si bien hay autores que defienden la posibilidad de utilizar un procedimiento más conservador, como es
la colectomía total con anastomosis ileo-rectal, esta técnica solo se realiza en un reducido número de
pacientes, por el elevado riesgo de que la enfermedad se mantenga activa en el recto. Una vez
completada la proctocolectomía total, se puede restaurar el tránsito intestinal de 2 maneras: una
ileostomía terminal o la realización de una anastomosis ileo-anal enforma de reservorio ileal. Desde
hace unas décadas se han publicado numerosos artículos en los que se demuestra que la realización de
un reservorio ileal en lugar de una ostomía terminal sería la mejor opción, especialmente en pacientes
jóvenes. Los resultados funcionales son en general muy aceptables, con un número de deposiciones
cuya media oscila de 4 a 6 durante el día y 1-2 por la noche, urgencia defecatoria prácticamente
inexistente y sin los problemas derivados del uso permanente de una ileostomía.

Existen diferentes tipos de reservorios ileales, siendo el más frecuentemente empleado el reservorio en
J (doble asa ileal), pero también se puede utilizar en S (triple asa ileal) y en W (cuádruple asa ileal). La
indicación del tipo de reservorio dependerá de ciertas variables, como la indicación de la colectomía, la
realización de mucosectomía y la posibilidad técnica de llevar a cabo cada uno de ellos según las
características del paciente (principalmente, según el índice demasa corporal, la longitud del mesenterio
y la histología de las muestras obtenidas previamente).
 La evidencia ha demostrado que siempre que sea posible se debe realizar, por su simplicidad y buenos
resultados, el reservorio en J. Los resultados de la proctocolectomía total con reser-vorio son excelentes
y más de un 90% de los pacientes intervenidos con dicha técnica refieren que volverían a operarse al
encontrarse mejor que con la CU activa; hay que reconocer y advertir a los pacientes de que esta técnica
quirúrgica se ha asociado a unos índices de complicaciones agudas del 28 al 58% y crónicas del 52%, así
como a una cifra de hasta el 15% de fracaso del reservorio

¿Es frecuente la reservoritis?

La incidencia de la reservoritis varía entre el 7 y el 45% de los pacientes tratados mediante

proctocolectomía totalcon anastomosis ileo-anal y construcción de reservorio.

La incidencia anual puede alcanzar un 40%. Este riesgo parece aumentar progresivamente
desde el momento de laintervención, con una prevalencia del 25, el 32%, el 36,el 40 y el 45%
tras 1, 2, 3, 4 y 5 a˜nos de la intervención,respectivamente8. Este riesgo está aumentado en
aquellospacientes con una colangitis esclerosante primaria (CEP)asociada, en los que puede
alcanzar un 80% tras 10 a˜nosde la intervención10.Se ha identificado múltiples factores de
riesgo, tantoclínicos, serológicos y endoscópicos, para desarrollar unareservoritis6,11-17. Los
principales se enumeran en la tabla1.Por tanto, podemos concluir que la reservoritis es
unacomplicación frecuente, pudiendo ocurrir hasta en un 45%de los pacientes a los 5 a˜nos de
la cirugía.

¿Cuál es la fisiopatología de la reservoritis?

Tras la construcción del reservorio ileal la mucosa adquiere progresivamente un aspecto más parecido al
de la mucosa cólica (metaplasia cólica. Es habitual, además, encontrar un infiltrado inflamatorio cró-nico
en el reservorio asociado al proceso de metaplasia,pero se considera solo la presencia de reservoritis en
el caso de encontrar cambios inflamatorios agudos, como es el infiltrado de polimorfonuclerares.

La etiología exacta de la reservoritis se desconoce, pero, los estudios que han analizado su
etiopatogenia han encontrado alteraciones como la disbiosis o el sobrecrecimiento bacteriano, por lo
que la microbiota intestinal parece desempeñar un papel esencial en la aparición de esta complicación.

Estos hallazgos están apoyados por la respuesta a los antibióticos y probióticos, tanto en la reservoritis
aguda como crónica, y en el hecho de que la inflamación aparezca principalmente cuando se
reconstruye el tránsito intestinal.

Isquemia

Se ha postulado que puede existir cierto grado de isquemia que puede contribuir a la aparición de la
reservoritis. A pesar de esto, probablemente la isquemia no sea el mecanismo principal de la
reservoritis, ya que el procedimiento es el mismo que se lleva a cabo en los pacientes con poliposis
adenomatosa familiar (PAF), con un riesgo muy diferente de aparición de esta complicación entre
ambos grupos.

En resumen, en la patogenia de la reservoritis se implica una respuesta inmunitaria alterada del

reservorio en sujetos con cierta predisposición genética, pero en la que está estrechamente implicada la
microbiota.
¿Cómo se debe diagnosticar una reservoritis?

Tras una proctocolectomía total y la reconstrucción de un reservorio, la media de deposiciones

en los pacientes sin reservoritis es entre 4 y 8, con alrededor de 700 ml de deposiciones
semilíquidas por día, cifras muy superiores a la media en los sujetos sanos.

Para establecer el diagnóstico de una reservoritis es necesaria una combinación de síntomas

clínicos, hallazgos endoscópicos e histológicos, así comoestablecer el diagnóstico diferencial
con otras entidades que se revisarán más adelante.

¿Qué síntomas nos deben hacer sospechar una reservoritis?

Los síntomas característicos de un paciente con reservoritis son la presencia de diarrea, dolor
abdominal, urgencia defecatoria y tenesmo, fiebre, incontinencia y en ocasiones puede
acompañarse de manifestaciones extraintestinales. Cuando los pacientes presentan sangrado
rectal, a pesar de que puede estar presente en algunas reservoritis, debemos pensar en una
cuffitis o inflamación del rodete del recto remanente tras la cirugía. Estos síntomas, sin
embargo, no son específicos de la reservoritis, por lo que es necesaria la presencia de hallazgos
endoscópicos e histológicos compatibles para establecer el diagnóstico definitivo y así poder
descartar, por ejemplo, un síndrome del reservorio irritable. La gravedad de los síntomas no se
correlaciona siempre con el grado de inflamación endoscópica e histológica.

¿Cuál es el papel de la endoscopia en el diagnóstico de la reservoritis?

La endoscopia del reservorio es una técnica fundamental para establecer el diagnóstico de una
reservoritis. Es básico identificar, describir y documentar en imagen durante la misma todas las
estructuras del reservorio: asa aferente y eferente, reservorio, anastomosis y remanente rectal o cuff.

Se recomienda que, de forma general, se debe realizar la primera revisión endoscópica a los 6-12 meses
del cierre de la ileostomía para evaluar el reservorio con el fin de descartar estenosis y tomar biopsias.

Los hallazgos endoscópicos del paciente con reservoritis incluyen: edema, granularidad, friabilidad,
pérdida de patrón vascular, hemorragia y ulceración.

Se ha de tener en cuenta que la presencia de úlceras de pequeño tamaño en las líneas de sutura es
frecuentes y no traduce reservoritis.

Se recomienda la toma de entre 4 a 6 biopsias del reservorio, tanto si se observa inflamación

macroscópica (de cara a un realizar diagnóstico diferencial) como si no (en formas leves la apariencia
endoscópica puede ser normal), y, aunque no hay consenso al respecto, algunos autores también
recomiendan realizar 4-6 biopsias del íleon prerreservorio a pesar de que su apariencia endoscópica sea
normal.

La toma de biopsias permite detectar presencia de granulomas, isquemia, inclusiones por

citomegalovirus y displasia, debiéndose evitar biopsiar las úlceras localizadas en las líneas de sutura,
dado que los granulomas de cuerpo extraño pueden ser confundidos con datos de EC.
Histología

Los hallazgos histológicos más típicos de la reservoritis activa son: inflamación aguda con infiltración de
neutrófilos, abscesos crípticos o ulceración mucosa a menudo asoci-dos a cambios crónicos como atrofia
vellositaria, distorsión críptica e infiltrado inflamatorio crónico.

Estudios de laboratorio

Los coprocultivos pueden ayudar a la hora de detectar sobreinfecciones como por ejemplo por
Clostridium difficile (C.difficile). Por otra parte, el papel de los marcadores fecales como la calprotectina
también se ha estudiado como medida para diagnosticar una reservoritis. Por tanto, estos
biomarcadores fecales pueden ser útiles en el diagnóstico precoz de la reservoritis, recomendándose su
medición anualmente en los pacientes asintomáticos.

¿Qué índice de actividad debemos utilizar? Una vez diagnosticada la reservoritis, para evaluar la
respuesta a los tratamientos será necesario conocer y cuantificar la actividad de la enfermedad. El
Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) es el índice más utilizado en los ensayos clínicos; El diagnóstico de
reservoritis secorresponde con una puntuación ≥ 7. El PDAI, sin embargo, no se utiliza habitualmente en
la práctica clínica dada la complejidad de su cálculo.

Así, para intentar simplificar los cálculos, se ha desarrollado un índice modificado, el mPDAI, que solo
incluye criterios clínicos y endoscópicos, con buena correlación con el PDAI, de tal forma que un mPDAI
≥ 5 sería diagnóstico de reservoritis (tabla 2)

¿Con qué entidades debemos hacer el diagnóstico diferencial de la reservoritis?

- EC del reservorio.

- Reservoritis infecciosa.1. C. difficile 2. Citomegalovirus: considerar especialmente en aquellos pacientes

bajo tratamiento inmunosupresor, aunque su frecuencia no sea muy elevada 3. Otros microorganismos
como Clostridium perfringens, Campylobacter y algunos Enterococcus o Escherichiacoli.

-Consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

- Reservoritis eosinofílica

- Reservoritis autoinmune: en aquellos casos de reservoritis crónica refractaria a antibióticos debe

realizarse una determinación de IgG4, ya que se han descritosituaciones de inflamación del reservorio
que podríanencuadrarse dentro del espectro de la enfermedad asociada a IgG4.

- Isquemia: es característica la inflamación asimétrica del reservorio y suele asociarse a refractariedad a

los antibióticos.

- Cuffitis, causada por una inflamación del remanente de mucosa rectal.-

- Síndrome del reservorio irritable.

- Sobrecrecimiento bacteriano.

- Estenosis del reservorio.

- Dificultad para el vaciado del reservorio.

- Disfunción del suelo pélvico.--- Síndrome del asa aferente.

- Otros síndromes de malabsorción como la enfermedad celíaca o la malabsorción de sales biliares.

Complicaciones quirúrgicas del reservorio

El índice de complicaciones quirúrgicas no es desdeñable (15%).

En cuanto a la complejidad del procedimiento, se pueden mejorar los resultados y disminuir las
complicaciones si la cirugía es indicada y realizada por cirujanos entrenados y dedicados a la cirugía
colorrectal y con alto volumen de procedimientos por año: por estas razones se recomienda realizarla
en centros con un equipo con experiencia en tratamiento de pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal.

Las complica-ciones del reservorio se pueden dividir en 2 grupos: agudas y crónicas (tabla 3).Sin duda,
las complicaciones sépticas son las más frecuentes en la cirugía del reservorio ileal, excluyendo la
reservoritis. Estas complicaciones pueden ser agudas (absceso, fallo de sutura, fístula) o crónicas
(fístulas, sinus crónico).

¿Cuál es el pronóstico del paciente portador de reservorio?

La probabilidad acumulada de fracaso del reservorio y necesidad de ileostomía definitiva y escisión del
reservorio oscila entre el 3 y 15%. Los factores de riesgo fueron tabaquismo, duración del reservorio,
reservoritis basal y uso pre y postoperatorio de biológicos.

¿Mejora la calidad de vida de los pacientes tras la realización del reservorio?

La frecuencia defecatoria considerada normal en los pacientes con reservorio suele oscilar entre 4-7
deposiciones diurnas y 1-2 nocturnas.

Podemos concluir respecto a la calidad de vida que disponemos de datos que apoyan que es similar a la
de la población general, pero esto se mantiene solo en los pacientes con una función adecuada del
reservorio.

¿Cómo debemos controlar a los pacientes portadores de reservorio?

Existen diferentes formas de clasificar la reservoritis en función de diversos parámetros. De acuerdo con
la duración delos síntomas, la reservoritis se clasifica en aguda (menos de 4 semanas) y crónica (más de
4 semanas). Según la respuesta a los antibióticos la clasificamos como: sensible a anti-bióticos,
antibiótico-dependiente o antibiótico-refractaria.

Según su curso evolutivo, la clasificamos en infrecuente (menos de 4 episodios/año), recurrente (más de

4 episodios/año) o de curso continuo.

Se estima que entre un 5-19% de los pacientes con reservoritis aguda desarrollarán reservoritis
refractaria o una forma de enfermedad frecuentemente recurrente.

La prueba de laboratorio recomendada para el seguimiento de un paciente con reservorio es

la calprotectina fecal, por su valor predictivo, comprobándose su elevación2 meses antes de la
aparición clínica de la reservoritis. En el caso de la calprotectina el punto de corte de 56 g/g
mostró una sensibilidad del 100% y especificidad del 84% para predecir reservoritis.

Sin duda, la endoscopia del reservorio es la técnica de imagen de elección en el seguimiento del
paciente con reservorio. Disponemos de datos que muestran una pobre correlación entre los síntomas y
los hallazgos endoscópicos e histológicos en los pacientes con reservoritis. Por lo tanto, el seguimiento
endoscópico del reservorio también es importante en pacientes asintomáticos; nos permite detectar
inflamación mantenida que puede condicionar a largo plazo el fracaso del reservorio, diagnosticar
precozmente reservoritis o EC del reservorio, facilitando la prevención de la progresión a reservoritis
crónica o al desarrollo de estenosis o fístulas.

El otro aspecto por el que el seguimiento endoscópico del paciente con reservorio es recomendable es
la posibilidad de desarrollo de displasia o neoplasia. Se ha descrito la aparición de adenocarcinoma,
mayoritariamente, pero también de linfomas y carcinoma de células escamosas en el reservorio.

El diagnóstico de la neoplasia del reservorio se efectúa por reservorioscopia, recomendándose 4-6

biopsias de la zona transicional y 2-6 del asa aferente y del cuerpo del reservorio. La displasia o cáncer
puede ser detectada en mucosa plana, lesiones ulceradas o enmasas.

El pronóstico del cáncer de reservorio es en general malo, con una tasa de supervivencia a los 5 años del
49%, lo que apoya la necesidad de seguimiento para intentar diagnostcarlo precozmente.

Sin embargo, la prevalencia e incidencia de este tipo de tumores es baja, por lo que algunos autores no
están a favor de la vigilancia de rutina en todos los pacientes, sino solo en los pacientes con factores de
riesgo

Las guías ECCO de 2017 estratifican como pacientes de alto riesgo a aquellos con displasia o cáncer en
el momento de la cirugía, CEP o reservoritis que no remite, recomendando en estas situaciones
vigilancia con endoscopia del reservorio anual; mientras que en los pacientes sin estos factores de riesgo
no considera que exista evidencia que apoye el seguimientoendoscópico.

De todo lo anterior podemos concluir que el seguimiento endoscópico en los pacientes

portadores de reservorio es recomendable y se debe iniciar a los 10 años del diagnóstico de
la CU, independientemente de cuándo se creó el reservorio. Sugerimos que los pacientes de
alto riesgo (antecedente de neoplasia o displasia antes de la cirugía) deben ser seguidos
endoscópicamente con carácter anual, los de riesgo intermedio (resto de factores de riesgo:
reservoritis crónica, cuffitis, CEP, antecedente familiar de neoplasia de colon) entre 1-3 años
y los que carecen de factores de riesgo, cada 5 años.

Cuffitis

Las 2 técnicas quirúrgicas empleadas en la creación de un reservorio pueden ser la

mucosectomía de la zona de transición anal con sutura manual o la sutura mecánica
preservando la zona de transición anal. En esta segunda técnica el remanente rectal o cuff de
1,5 -2 cm de epitelio columnar persiste en una localización proximal a la zona de transición
anal. Ello implica menor dificultad técnica para el cirujano y mejor funcionalidad para el
paciente; sin embargo, conlleva riesgo de desarrollo de inflamación de la zona (cuffitis) o
displasia de la mucosa rectal residual o de la zona de transición anal.
 No obstante, la cuffitis también se ha descritoen pacientes con sutura manual y
mucosectomía, dado que es muy difícil asegurar que esta sea completa y no queden islotes
residuales de mucosa.

Por cuffitis, por tanto, entendemos la inflamación o recurrencia de la CU en la mucosa rectal

remanente.

Introducción

El tratamiento de la reservoritis, especialmente de la reservoritis crónica, es uno de los

escenarios más complejos de la enfermedad inflamatoria intestinal

¿Se puede prevenir un primer episodio de reservoritis?

Dado el alto riesgo de aparición de reservoritis en los pacientes con colitis ulcerosa (CU)
intervenidos mediante la realización de un reservorio ileoanal (riesgo del 40-50% a los 10 años
de la intervención2,3), es necesario plantear actitudes preventivas que eviten en lo posible la
aparición de esta complicació.

El único estudio de alta calidad metodológica realizado es el liderado por Gionchetti. En dicho
ensayo se aleatorizó, a pacientes en los que se había realizado un reservorio, a recibir
tratamiento con una mezcla de cepas probióticas, en su momento conocida como formulación
de De Simone 3 g/día o placebo, una vez había transcurrido una semana desde el cierre de la
ileostomía. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la aparición de reservoritis al
cabo de 12 meses entre el grupo que recibió tratamiento con la mezcla probiótica (2/20, 10%)
frente al grupo que recibió tratamiento con placebo (8/20, 40%; riesgo relativo [RR] 1,5;)

Todos los estudios en reservoritis fueron realizados con la «antigua» formulación de De

Simone que es una mezcla de cepas probióticas que contiene una alta concentración de
bacterias (300.000 millones/g) de un conjunto de 8 especies bacterianas distintas: 4 cepas de
Lactobacillus (L. casei, L. plantarum, L. acidophilus y L.delbrueckii subesp bulgaricus), 3 de
Bifidobacterium (B.longum, B. breve y B. infantis) y una de Streptococcus thermophilus.

La mezcla está ya fuera de patente, de modo que puede fabricarse y distribuirse libremente.

Este tratamiento tiene el inconveniente de no estar financiado en nuestro sistema público de

salud, pudiendo suponer una carga económica significativa su uso a largo plazo para los
pacientes

Recomendamos que el único tratamiento que podría ser eficaz para la prevención de la
reservoritis es la mezcla probiótica utilizada en los estudios originales. No obstante, debemos
ser cautos respecto de la solidez de los datos que sustentan este tratamiento, ya que el
número de pacientes incluido en el estudio de mayor calidad metodológica es muy bajo,
siendo también escaso el número de casos de reservoritis descrito en dicho ensayo. Además,
ningún ensayo posterior de calidad ha replicado dichos hallazgos. Por lo tanto, no podemos
recomendar su uso generalizado en todos los pacientes operados para la prevención de la
reservoritis.
¿Cómo tratamos la reservoritis aguda?

Los antibióticos son el tratamiento más empleado de primera línea, siendo efectivos hasta
en el 78% de lospacientes. En pacientes con reservorio ileoanal en los que se sospecha un
primer brote de reservoritis, tras descartar sobreinfección en un coprocultivo, se puede indicar
una pauta empírica de antibióticos con ciprofloxacino o metronidazol sin ser obligatorio,
aunque sí recomendable si se dispone sin demora, realizar una endoscopia con toma de
biopsias, ya que la mayoría de los pacientes mostrarán una respuesta rápidamente.

En la figura 1 se resume el algoritmo sugerido de tratamiento de la reservoritis aguda.

Se recomienda como tratamiento de la reservoritis aguda el uso de antibioterapia con
ciprofloxacino o metronidazol durante 2-4 semanas, preferiblemente el ciprofloxacino por su
mejor perfil de seguridad y probable mayor eficacia, reservando otras opciones como
probióticos, budesonida o mesalazina para pacientes con intolerancia a los antibióticos.

Tras un primer episodio de reservoritis,¿podemos prevenir nuevos episodios?

Aquellos pacientes con al menos 3 episodios anuales de reservoritis a pesar de recibir

tratamiento antibiótico, son considerados como antibiótico-dependientes. En estos casos, es
razonable plantear algún tipo de tratamiento con intención profiláctica, dado el importante
deterioro clínico

Disponemos de datos sobre la eficacia de la mezcla probiótica en este contexto clínico. De

todas formas, estos resultados deben ser tomados con cautela, dado que el análisis GRADE de
ambos estudios los clasifica como de baja calidad debido al pequeño tamaño muestral de los
mismos.

La mejor alternativa actual para el mantenimiento de la remisión de aquellos pacientes con

episodios previos de reservoritis es la mezcla probiótica de los estudios originales. Este
tratamiento tiene el inconveniente de no estar financiado en nuestro sistema público de salud,
pudiendo suponer una carga económica significativa su uso a largo plazo para los pacientes.

¿Qué tratamientos emplearemos en la reservoritis crónica refractaria a un antibiótico?

Estos pacientes se beneficiarán de nuevos ciclos de antibioterapia o en combinación.

En pacientes con reservoritis crónica dependiente de antibiótico se recomienda la combinación

de 2 antibióticos como ciprofloxacino junto con metronidazol o rifaximina durante al menos 4
semanas, aunque debe tenerse en cuenta que el riesgo de efectos adversos es elevado. Es
fundamental que en pacientes con reservoritis en los que se emplea el metronidazol, se
advierta a los pacientes del riesgo de toxicidad neurológica y se evite la automedicación sin un
control médico estricto.

¿Podemos emplear corticoides?

Los corticoides orales de acción tópica han demostrado eficacia en la reservoritis crónica
refractaria. En un estudio se administró budesonida oral en 20 pacientes en los que el
tratamiento antibiótico durante 4 semanas con metronidazol o ciprofloxacino había fracasado
en la resolución dela inflamación del reservorio. La dosis empleada en este estudio fue de 9
mg/día durante 8 semanas, disminuyendo posteriormente la dosis en 3 mg/mes hasta su
suspensión.

El 75% de los pacientes presentaron remisión, definida según un PDAI total ≤ 4

Existe otro estudio abierto llevado a cabo en un grupo de 10 pacientes refractarios a

antibióticos, que fueron tratados durante 8 semanas con dipropionato de beclometasona,
alcanzándose la remisión (PDAI ≤ 4) en el 80% de los pacientes. Es recomendable intentar el
tratamiento con esteroides orales de acción tópica en los pacientes con reservoritis en los
que han fracasado los antibióticos.

¿Es recomendable el uso de fármacos inmunosupresores en la reservoritis crónica

refractaria?

No existen datos disponibles que apoyen el uso de inmunomoduladores tiopurínicos en

monoterapia para obtener la remisión en reservoritis crónica refractaria. Probablemente el
mayor beneficio de estos fármacos en este contexto se obtenga de su asociación con
biológicos antifactor de necrosis tumoral (TNF-alfa) para aumentar su eficacia y la tasa de
respuesta.

No se recomienda el uso de fármacos inmunosupresores en la reservoritis crónica

refractaria.

¿Debemos emplear las terapias biológicas en las reservoritis crónicas refractarias?

Una reciente revisión sistemática, que no solo incluyó artículos publicados de forma completa
sino también comunicaciones a congresos, concluyó que ambos fármacos anti-TNF, son
eficaces a corto y a largo plazo en el tratamiento de la reservoritis crónica, aunque los autores
recalcan que los resultados son mejores en los pacientes en los que su diagnóstico final es de
EC.

Se recomienda plantear el tratamiento con terapias biológicas en los pacientes con

reservoritis en los que han fracasado los antibióticos y budesonida. En primer lugar anti-TNF,
y si no respuesta, fracaso previo o intolerancia, se recomiendan vedolizumab o ustekinumab

Otros tratamientos
Probablemente el sobrecrecimiento bacteriano en el reservorio en J desempeñe un papel en la
inflamación del mismo por lo que, dado el efecto tóxico del bismuto sobre los sistemas
enzimáticos bacterianos, se ha postulado que podría suponer algún beneficio (administrado en
forma de enemas o vía oral) en el tratamiento de la reservoritis crónica refractaria.

Alicaforsen es una molécula que inhibe la molécula de adhesión intracelular ICAM-1 (CD54). Se
ha postulado que en pacientes con reservoritis activa la expresión de ICAM-1
estáincrementada50, por lo que se realizó un estudio abierto en el que se trató a 12 pacientes
con reservoritis crónica refractaria con un enema diario de 240 mg de alicaforsen aplicado por
la noche durante 6 semanas. En la semana 6 todos los pacientes presentaban una reducción
significativa del PDAI con respecto a su valor basal (11,4 vs. 6,8; p = 0,001).

Dada la evidencia muy limitada, se necesitan estudios capaces de aportar datos más sólidos y
con potencia estadística suficiente para validar su empleo de forma regular.

A pesar de que el trasplante fecal, dada la patogénesis dela reservoritis, podría considerarse
una alternativa de tratamiento razonable, la evidencia actual sobre su uso es todavía muy
limitada.

Tratamiento quirúrgico: Ileostomía definitiva

La cirugía de rescate del reservorio es una opción cuando fracasa el tratamiento médico

Sin embargo, la cirugía en el tratamiento de la reservoritis no comprende la realización de un

nuevo reservorio o de parte de este, sino su desfuncionalización mediante una ileostomía de
derivación, o su resección con una reservoriectomía con ileostomía definitiva.

En la serie con más experiencia a nivel mundial como es la de la Cleveland Clinic con cerca de
1.000 reservorios realizados, el 10% de los pacientes precisa una ileostomía definitiva.

Siempre que sea posible se recomienda esta última técnica en lugar de la derivación del
reservorio. La resección del reservorio ileal puede completarse con una ileostomía terminal o
con la realización de una ileostomía continente (tipo Kock). La reservoriectomía es un
procedimiento con un índice de morbilidad perioperatoriadel 60% y una mortalidad de 1,5%.
Las complicaciones son habitualmente sépticas en el periodo agudo (10%). Las más comunes
son las crónicas, con déficit de cicatrización dela herida perineal (sinus perineal crónico) hasta
en el 40%, oclusión intestinal (15%), dolor perineal o disfunción sexual o urinaria.

Tratamiento de la cuffitis

Por tanto, adía de hoy la mesalazina tópica en forma de supositorios es el tratamiento de

elección, aunque en algunos pacientes puede ser necesaria la escalada terapéutica a
corticoides e incluso ser necesarias terapias biológicas. Debemos distinguir entre los pacientes
con cuffitis convencional, que suelen responder a los tratamientos mencionados, y un
subgrupo de pacientes con cuffitis refractaria a estos tratamientos. La histología en estos casos
refractarios puede ser diferente a la de la CU y mostrar en ocasiones datos de isquemia o
incluso existe algún caso descrito de cuffitis colágena. Las cuffitis crónicas refractarias sin
respuesta a terapia médica se deben considerar para mucosectomía transanal con avance del
reservorio o escisión del reservorio en casos intratables