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Emergencias Neurologicas
Emergencias Neurologicas
Emergencias Neurologicas
Hasta el 10-15 % de las urgencias médicas son neurológicas, siendo el ictus, las cefaleas y la
epilepsia las más frecuentes en nuestro medio.
El factor tiempo es directamente dependiente del resultado, ya que por el motivo anterior, el
período en el que los tratamientos aplicados pueden ser eficaces, es corto. Una actuación
correcta y precoz hace posible recuperar tejido cerebral isquémico
Por tanto, todos los pacientes con ictus deben tener fácil acceso a las técnicas diagnósticas y
tratamientos con eficacia demostrada durante la fase aguda de la enfermedad y en concreto, a
la atención por neurólogos y a los cuidados aplicables aun unidades de ictus.
Ante un paciente con un síndrome clínico de ictus, las medidas iniciales deben ir encaminadas
a:
1.-Estabilización del paciente (ABC): mantener permeabilidad de vía aérea, asegurar una
adecuada ventilación y corregir trastornos circulatorios.
2.-El paso siguiente es realizar una exploración neurológica rápida inicial (valorar nivel de
conciencia, pupilas y movilidad). La única urgencia neurológica a tratar de forma inmediata
es la presencia de signos de herniación (disminución del nivel de conciencia con
anisocoria y postura de decorticación o descerebración).
3.-Si no existen o se han resuelto los dos apartados anteriores, procederemos a elaborar un
diagnóstico neurológico correcto.
-Exploración física general, que debe incluir: función respiratoria y abdominal, función
cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias), soplos carotídeos, signos de
enfermedad vascular periférica, etc.
Esta exploración física debe incluir la toma de constantes vitales (presión arterial, frecuencia
cardíaca, saturación de oxígeno, glucemia capilar y temperatura).
-Exploración física general, que debe incluir: función respiratoria y abdominal, función
cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias), soplos carotídeos, signos de
enfermedad vascular periférica, etc.
Esta exploración física debe incluir la toma de constantes vitales (presión arterial, frecuencia
cardíaca, saturación de oxígeno, glucemia capilar y temperatura).
Medidas generales:
*Neuroprotección no-farmacológica.
El término hace referencia al mantenimiento dentro de los límites normales de: la presión
arterial, la glucemia, la gasometría y la temperatura, así como a la prevención y detección
precoz de las complicaciones. Esto mejora significativamente la mortalidad y morbilidad a
medio plazo y por ello se deben monitorizar los signos vitales y el estado neurológico del
paciente en las primeras 48 horas o mientras permanezca inestable.
-Asegurar la situación vital del paciente (protocolo ABC): La mayoría de los pacientes no
necesitan soporte ventilatorio. Sólo es necesario en los pacientes en coma con una
puntuación en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicación de IOT + VM). En caso de necesitar
aisalmiento de la vía aérea y ventilación mecánica ,la Fio2 se pondrá al 60%25.
-Confirmar la sospecha de ICTUS:
-Escala de Cincinnati: con 1 signo positivo estamos ante un 72% de que se trate de un
ictus, con los 3 signos un 85%
-Canalización de vía venosa en brazo no parético y extracción de muestras. Con los datos
disponibles se recomienda evitar la administración de sueros glucosados en las primeras 24-48
horas, salvo en pacientes diabéticos en los que es más fácil que ocurra hipoglucemia,
especialmente si estaban previamente en tratamiento con antidiabéticos orales y mantener la
glucemia por debajo de 155mg/d24.
-Asegurar una correcta oxigenación: sólo aquellos pacientes con una saturación de oxigeno
inferior al 92% o con comorbilidad debería utilizarse. Se puede realizar con gafas nasales (2-4
l/mi) o mascarilla (35-50%).
-Medidas para evitar la broncoaspiración pulmonar: dieta absoluta; SNG conectada a bolsa si
se considera necesario (en extrahospitalaria, pacientes que sean subsidiarios de fibrinolisis
intravenosa, no se recomienda. tampoco la vesical); metoclopramida intravenoso.
Neuroprotección farmacológica.
En la fase aguda del ictus, la HTA aparece como reactiva al ataque, normalizándose de forma
espontánea.
PAS > 220 mmHg/ PAD > 120 mm Hg: Captopril vía oral (no recomendable si problemas de
deglución) o Labetalol iv.
-Si emergencia hipertensiva (con riesgo vital para el paciente o intoleracia oral): Labetalol /
Urapidilo iv.
-Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insulina iv para mantener
glucemia entre 150-180 según pauta establecida.
5. -Profilaxis de HDA por estrés con Pantoprazol (40 mg/ 24h iv)21
-Furosemida: 20 mg iv
-Citicolina: Único fármaco neuroprotector recomendado por el Plan Nacional Integral del
Ictus, elaborado por el Ministerio de Sanidad. Recomienda su utilización por VO en las primeras
24 horas, luego vía endovenosa su administración es cada 12 horas.
Posología: 1.000 mg/12 horas. Es tiempo dependiente, es decir, cuanto antes se administre
más beneficio. Como la administración sería a las 12 horas siguientes, es importante apuntar la
hora de administración para información de los neurólogos.
CRITERIOS INCLUSIÓN
• Ictus isquémico con déficit neurológico objetivable con menos de 3- 4.5 horas de evolución
desde el inicio de los síntomas.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Punción arterial los últimos 7 días en lugar que no se pueda comprimir en caso de sangrado.
- Toma de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa salvo que mediante test sensibles
se pueda descartar que estén bien anticoagulados (prolongación de TTPa, INR, recuento
plaquetario, tiempo de ecarina, tiempo de trombina o análisis del factor Xa).
*CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS (SI CUMPLE MÁS DE UNO VALORAR NO TRATAR CON
RTPA)
- Embarazo.
CEFALEAS EN URGENCIAS
La cefalea es otra de las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias en
nuestros días. Es importante reconocer las principales causas de presentación e identificar los
hallazgos tanto en la anamnesis como en la exploración física que nos alerten de situaciones de
gravedad. Se suelen clasificar en 2 grandes grupos: primarias (ausencia de enfermedad o
condición anómala que explique la cefalea) y secundarias (presencia de alteración exógena que
ocasiona la cefalea).
De entre las primeras, las más frecuentes en la práctica clínica son la cefalea de tensión y la
migraña. La hemorragia intracraneal, los tumores o la meningitis son las presentaciones más
graves de las secundarias y deben ser los cuadros clínicos a descartar con prioridad. Para ello
utilizaremos los hallazgos clínicos de alarma en la historia y exploración física y nos apoyaremos
en la punción lumbar y la TC craneal de cara a una correcta detección de estos cuadros. Las
neuroimágenes complementan el estudio del paciente con cefalea de comienzo reciente y de
aquel con cambios en su cefalea habitual, debido a que categorizan la afección en primaria y
secundaria. En el segundo caso, además permiten determinar la etiología. Es esencial distinguir
si el paciente presenta una cefalea primaria o secundaria ya que el manejo va a ser totalmente
diferente
Anamnesis
Es el primer y más importante paso para el diagnóstico de una cefalea. Se debe hacer una
anamnesis semiestructurada que incluya los siguientes apartados:
- Edad. En un paciente joven nos orientará más hacia una cefalea primaria, mientras que
en un paciente mayor de 60-65 años aumenta la probabilidad de una cefalea
secundaria.
- Antecedentes familiares. Sobre todo en pacientes con migraña se ha demostrado
mayor susceptibilidad cuando otros miembros de la familia la padecen.
- Antecedentes personales. TCE, sinusitis, patología digestiva, patología odontológica,
neumopatías, cardiopatías, Hipertensión arterial….situaciones que también pueden
causar cefalea.
- Hábitos tóxicos. Tabaco, Alcohol, Otras drogas…
- Consumo de fármacos. Existen muchos fármacos que pueden causar cefalea (calcio
antagonista, nitritos, alfa.bloqueantes…)
- Perfil temporal de la cefalea:
- Edad de comienzo de la cefalea. La migraña suele comenzar en edad temprana
mientras que la cefalea de tensión se presenta más a partir de la edad adulta.
- Tiempo de evolución en casos recurrentes-crónicos.
- Frecuencia y periodicidad. Crónica o episódica, semanal, mensual… etc. Una frecuencia
característica es la de la migraña menstrual.
- Duración de los episodios/crisis. El dolor puede durar unos segundos, como en las
neuralgias, minutos a horas como en la cefalea en racimos, horas a días como la
migraña y la cefalea de tensión.
Puede ser continuo o presentarse en crisis. En la migraña con aura determinar cuando empieza
esta y el tiempo que pasa entre el aura y el dolor.
La migraña y la cefalea en racimos suelen ser unilaterales, la cefalea de tensión suele ser
bilateral, una cefalea generalizada, sobre todo si es de instauración brusca, nos orienta a una
causa neurológica (Hipertensión endocraneal, HSA)…
- Calidad. Opresivo, pulsátil, lancinante. Para una mejor aproximación se deben hacer
preguntas abiertas con diferentes alternativas: ¿El dolor es como si latiera, como si le
dieran martillazos, como si le apretaran la cabeza con una cinta, como si le quemara…?
- Intensidad. De entrada no existe relación entre la intensidad del dolor y la gravedad del
proceso.
Lo que nos interesa averiguar es si la intensidad del dolor interfiere en la actividad habitual de
la persona, si le impide dormir, si lo despierta por la noche. Así mismo deberemos indagar si la
intensidad ha ido en aumento o ha disminuido. Un aumento progresivo de la intensidad nos
hará pensar en una lesión cerebral, tumor o hematoma subdural.
- Síntomas acompañantes
- Náuseas, vómitos, foto-fotofobia, rinorrea, obstrucción nasal, sudoración.. Nos
ayudaran a establecer un diagnóstico.
- Fiebre, orienta hacia una cefalea secundaria
- Alteraciones neurológicas (visuales, sensitivas, del lenguaje…) que obligarían a derivar
al paciente para un estudio más profundo
- Ansiedad, depresión, insomnio, astenia.
- Factores agravantes y de alivio: Se han descrito múltiples factores agravantes o
desencadenantes de la cefalea, sobre todo para la migraña, como hábitos tóxicos,
alimentos, fármacos, condiciones medioambientales, estrés, alteraciones del ritmo del
sueño, ejercicio, etc.
Situaciones que alivian el dolor, como el reposo, el sueño, la luz apagada, etc, también se
deben indagar.
Analítica sanguínea
Es útil para:
3. Electroencefalograma
El uso de EEG no es útil en la evaluación rutinaria de un paciente con cefalea. Esta prueba
puede ser útil en la evaluación de pacientes con cefalea asociada a síntomas que sugieran una
crisis epiléptica, como pueden ser episodios de pérdida de conciencia o aura migrañosa atípica.
Su realización sería también adecuada en los casos definidos como migralepsia (crisis comicial
desencadenada por un aura migrañosa)
4. Estudios de imagen
Son los estudios más utilizados en la valoración de los pacientes con cefalea. La TAC craneal se
debería realizar ante toda cefalea con signos de alarma. Una TAC normal no excluye la
posibilidad de proceso grave. Entre un 5-10% de las HSA y hasta un 30% de las trombosis
venosas presentan TAC normal. También las disecciones arteriales y las meningitis pueden
presentar un TAC normal.
La TAC detecta la mayoría de las lesiones que pueden causar cefaleas y que se
visualizan en la RMN. Se prefiere la TAC frente a la RMN para visualizar alteraciones
óseas o como estudio de urgencia, por ejemplo en la HSA, sospecha de hipertensión
intracraneal o TCE55,60,65.
.Otros estudios
Está asociada a las siguientes patologías y signos de alarma para su detección: HSA,
disección arterial e ictus, arteritis de la temporal, infección del sistema nervioso
central, disfunción de la articulación temporomandibular, alteraciones cervicales,
traumatismo craneoencefálico (TCE), ingesta y/o abstinencia de sustancias,
postpunción lumbar, alteraciones oftalmológicas u otorrinolaringológicas y alteraciones
metabólicas. Emergencias hipertensivas.
Así tenemos: migraña con y sin aura; cefalea en racimos y hemicránea paroxística;
cefaleas benignas: punzante primaria, tusígena, en relación con la actividad sexual,
cefalea primaria del ejercicio físico y neuralgias y algias faciales atípicas.
1.-Terapia aguda.
2.-Terapia preventiva.
Tratamiento no farmacológico.
Se debe considerar en todos los pacientes con CTT. Consiste en optimizar el manejo del
estrés, regular alteraciones de sueño y mejorar la actividad física regular. Técnicas más
específicas como EMG biofeedback o terapias cognitivo-conductuales tendrían buena
evidencia. La acupuntura es recomendable aunque faltan más estudios para apoyar su
uso.
Los pacientes con vértigo espontáneo recurrente suelen alarmarse menos con las crisis de
vértigo, muchos de ellos ya están diagnosticados y cuando acuden al servicio de urgencias
suele ser para demandar un tratamiento parenteral que alivie rápidamente sus síntomas.
En cualquier caso hay que tener presente que las causas más frecuentes de vértigo recurrente
espontáneo son la enfermedad de Meniere, los accidentes isquémicos transitorios y el vértigo
relacionado con migraña. En estos enfermos la exploración suele ser normal en el periodo
intercrisis, de ahí la importancia de documentar bien el episodio cuando acuden a urgencias
con un cuadro agudo.
Tratamiento
En primer lugar se recomiendan medidas generales como reposo en decúbito lateral con el
oído afectado hacia arriba. Si el paciente no tolera se instaurará fluidoterapia intravenosa con
suero glucosado al 5%.
Cuando ceda la fase aguda en los enfermos con neuritis vestibular deben indicarse ejercicios
vestibulares para favorecer los mecanismos de compensación vestibular central.
CONCLUSIONES
Las urgencias neurológicas están creciendo en nuestro medio, tanto en número como en
complejidad. Existe un amplio abanico de patologías neurológicas que requieren atención
urgente, que en la mitad de los casos se corresponden con ictus, epilepsia y cefalea. Estas
patologías pueden ser de difícil diagnóstico y las demoras en la identificación de las mismas y
en su tratamiento, pueden tener resultados devastadores. El neurólogo aparece como el
profesional con formación y capacitación específica más adecuado para la atención urgente de
estas patologías, que además de complejidad diagnóstica-terapéutica pueden conllevar un
riesgo vital potencial en gran parte de casos. Dada la potencial morbimortalidad de la
patología, y de la rapidez necesaria para instaurar tratamientos (“tiempo es cerebro”), es
necesario que los médicos no neurológos sepan reconocer estas entidades e iniciar las medidas
terapéuticas necesarias tanto en el medio extrahospitalario, como en medio hospitalario.
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