ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE ANASH UGEL HUAYLAS

Nombre Nº 86673 “MICELINO SANDOVAL TORRES”- CARAZ

Código Modular 0577429 Tipo de Gestión

Modalidad Teléfono

Dirección

Región ANCASH Provincia HUAYLAS

Distrito CARAZ

Datos de la directora o del director

Tipo de documento DNI Número de documento

Nombre (s) RINA GABRIELA Apellido Paterno CAVERO

Apellido Materno HUERTA Celular

Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría C Disciplina POESÍA

Castellano o Lengua originaria o CASTELLANO MITSURI

Seudónimo
LSP

Variantes del quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos de la/del estudiante

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno FIGUERÓA Apellido Materno PATRICIO

Nombre (s) RUBI MARILYN Sexo FEMENINO

Edad Nivel/Ciclo VII

Grado/Año 4º Sección B

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene una discapacidad (SI/NO) NO

Tipo de discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( X )

1
Datos del/de la docente asesor/a

Tipo de documento DNI Número de documento 42563456

Apellido Paterno GONZALES Apellido Materno VILLAFAN
Nombre ROGER MAXIMO Especialidad COMUNICACIÓN
Teléfono fijo - Celular 951152564
Correo electrónico gonzalesviroger@gmail.com
Dirección LOS ANGELES CARAZ HUAYLAS
Datos del padre, madre o tutor/a o apoderado/a

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

2
 ANEXO A2

FORMATO DE RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL – JFEN

2023
ETAPA Etapa 1 - IIEE
REGIÓN ANCASH
UGEL HUAYLAS
IIEE Nº 86473 “MICELINO SANDOVAL TORRES”
APELLIDOS Y NOMBRES FIGUEROA PATRICIO RUBI MARILYN
TÍTULO DE LA OBRA CARAZ DULZURA
CATEGORÍA C
DISCIPLINA POESÍA
EN EL CASO DE ENSAMBLE INSTRUMENTAL
DETALLAR INSTRUMENTOS A UTILIZAR

RESEÑA DE LA OBRA O PIEZA MUSICAL A INTERPRETAR

Nota: La reseña de la obra y/o pieza musical, será de utilidad para la presentación de la obra,
al inicio de la grabación del material audiovisual.

69
 ANEXO A2

Yo, GONZALES VILLAFAN ROGER MAXIMO, identificado(a) con DNI (X), CE (), Otros ()
Nº 42563456, con domicilio en el Distrito de Caraz, Provincia de Huaylas, Región
Ancash, declaro bajo juramento:

a. No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de

participar y durante el desarrollo del concurso.
b. No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación o
haber sido sancionado.
c. No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres
(03) años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC - de SERVIR
d. No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o
estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar
sujeto a un proceso judicial penal.
e. No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.

En caso no cumplir con lo estipulado en los incisos anteriores, el/la docente asesor/a
no recibirá la Resolución Ministerial de felicitación.

Ciudad y Fecha: Caraz, 07 de setiembre de 2023

Nombres y Apellidos: Roger Maximo Gonzales Villafan

Firma: …………………………………………………………………….
(Idéntica al DNI)

70
 ANEXO A7
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE DE FAMILIA,
TUTOR/A O APODERADO/A
Quien (es) suscribe (n) el presente documento, declara (n) bajo juramento ser quien
(es) ejerce(n) la patria potestad o tutela de la/del estudiante
………………………………………………………………………, identificada/o con DNI Nº ……………………
quien a la fecha cuenta con ………. años de edad, precisando al mismo tiempo que es
voluntad de mi (nuestro) hijo (a) o tutelado (a), participar libremente en los JFEN
2023 en la disciplina:........................................................................................................,
representando a la Institución Educativa
…………………………………………………………………. UGEL…………………………
DRE……………………………………, para lo cual autorizo (ambos) su participación voluntaria.

Asimismo, declaro/declaramos que se me/nos ha explicado oralmente o he/hemos leído

completamente las bases del presente concurso y comprendo/ comprendemos las
características del mismo, y asumiré /asumiremos la responsabilidad por los daños que
pueda ocasionar mi/nuestro menor hijo/hijo (tutelado) durante su participación en el
concurso educativo en mención.
Caraz, de de 2023

Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Firma
Huella Digital
Nombres y Apellidos:

DNI:

Domicilio:

Huella Digital
Firma
Nota:
a) Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que
ejerzan la patria potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.

b) Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el

notario o juez de paz.

71
 ANEXO A9

ACTA DE COMPROMISO DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, Gonzales Villafan Roger Maximo, identificada/o con el DNI N° 42563456, Docente
de la Institución Educativa Nº 86473 “MICELINO SANDOVAL TORRES” UGEL Huaylas
Región Ancash.
Como docente asesor/a de la/el estudiante participante en los JFEN 2023, me comprometo a:
a) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción de
la/del participante sea la correcta.
b) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad
según las fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la
participación oportuna de la/el estudiante.
c) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación de la/el
estudiante.
d) Procesar adecuadamente los reclamos ante la comisión organizadora.
e) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso
(Anexo A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las/los
estudiantes participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la

comisión organizadora nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional de
Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTE A MI CARGO:

1.- Figueroa Patricio Rubi Marilyn

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6 7.1 y 6.7.2

de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la presente acta.

FIRMA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

72
 ANEXO A73
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LAS OBRAS Y/O TRABAJOS DE LAS/LOS
PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, , identificado/a con DNI Nº

, padre/madre o tutor/tutora o apoderado/a del/de la estudiante , identificado/a con
DNI Nº.......................otorgo mi consentimiento al MINEDU, para la publicación, edición,
reproducción, traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los JFEN 2023, sin restricciones
de tiempo contados desde la fecha de publicación de los resultados de la premiación regional,
sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de que se mencione el
nombre de las/los estudiantes en calidad de autores de las obras de las referidas disciplinas.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de las obras y/o trabajos de los Concursos Educativos 2023,
correspondiente al concurso de JFEN, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o
de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombres y apellidos del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

FIRMA DEL PADRE/MADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR LEGAL O APODERADO(A) O ESTUDIANTE

DE EBA MAYOR DE EDAD
Dirección:
Teléfono:
En la ciudad de , de
de 2023

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementarias.

73
 AUTORIZACIÓN PARA EL USO O REPRODUCCIÓN DEL MATERIAL
AUDIOVISUAL DE LAS/LOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES
ESCOLARES NACIONALES 2023
Yo, , identificado/a con DNI o
pasaporte Nº , padre/madre o tutor/a o apoderado/a
de la/el estudiante ,
identificado/a con DNI Nº otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la reproducción
del material de video, fotografías o grabaciones de voz del mencionado participante, sin
restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde se pueda distribuir el referido
material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz de la/del participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza
o de la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los fines que se
indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a:

Firma del padre o madre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:

Dirección:

Teléfono:

En la ciudad de , de de 2023

Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.

80
 ANEXO A9
ANEXO A9
ACTA DE COMPROMISO DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A
JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, Gonzales Villafan Roger Maximo, identificada/o con el DNI N° 42563456, Docente
de la Institución Educativa Nº 86473 “MICELINO SANDOVAL TORRES” UGEL Huaylas
Región Ancash.
Como docente asesor/a de la/el estudiante participante en los JFEN 2023, me comprometo a:
f) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción de
la/del participante sea la correcta.
g) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad
según las fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la
participación oportuna de la/el estudiante.
h) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación de la/el
estudiante.
i) Procesar adecuadamente los reclamos ante la comisión organizadora.
j) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso
(Anexo A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las/los
estudiantes participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la

comisión organizadora nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional de
Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTE A MI CARGO:

1.- Galvo Alberto Cielo Guadalupe

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6 7.1 y 6.7.2

de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la presente acta.

FIRMA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

80
 ACTA DE COMPROMISO DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A
JUEGOS FLORALES ESCOLARES NACIONALES 2023

Yo, Gonzales Villafan Roger Maximo, identificada/o con el DNI N° 42563456, Docente
de la Institución Educativa Nº 86473 “MICELINO SANDOVAL TORRES” UGEL Huaylas
Región Ancash.
Como docente asesor/a de la/el estudiante participante en los JFEN 2023, me comprometo a:
k) Asegurar y verificar que la información registrada en la ficha de inscripción de
la/del participante sea la correcta.
l) Cumplir con el cronograma establecido para el buen desarrollo de la actividad
según las fechas de competencias, premiación entre otros; así como garantizar la
participación oportuna de la/el estudiante.
m) Coordinar los horarios de presentación, para garantizar la participación de la/el
estudiante.
n) Procesar adecuadamente los reclamos ante la comisión organizadora.
o) Verificar y presentar durante el proceso de inscripción la Carta de Compromiso
(Anexo A7) debidamente firmada por los padres, tutores o apoderados de las/los
estudiantes participantes.

Tengo conocimiento de que, en caso de omitir el cumplimiento de estas normas, la

comisión organizadora nacional remite el informe respectivo a la Dirección Regional de
Educación a la que pertenezco.
ESTUDIANTE A MI CARGO:

1.- Milla Pajuelo Rosmery Lizbeth

En señal de conformidad y en cumplimiento a lo indicado en el numeral 6 7.1 y 6.7.2

de las Bases Generales de los Concursos Educativos 2023, firmo la presente acta.

FIRMA DEL/DE LA DOCENTE ASESOR/A

80