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Focused Assessment With Sonography For Trauma.4.en - Es
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Artículo de revisión
Departamento de Radiología, Instituto de Radiología, Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, São Paulo, Brasil
Abstracto
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC4/OAVpDDa8K2+Ya6H515kE= el 15/08/2023
La principal causa de muerte en traumatismos es el shock hipovolémico. La exploración física se limita a detectar hemopericardio, hemoperitoneo y hemoneumotórax. La
tomografía computarizada (TC) es el estándar de oro para la evaluación de lesiones traumáticas. Sin embargo, la TC no siempre está disponible, es más cara y existen problemas
de transporte, especialmente en pacientes hemodinámicamente inestables. En este escenario surgió un método rápido, reproducible, portátil y no invasivo como es el ultrasonido,
dirigido a la detección de hemopericardio, hemoperitoneo y hemoneumotórax, en una modalidad “point of care”, conocida como evaluación enfocada con ecografía para trauma
(FAST). protocolo. Con décadas de experiencia, extendida a nivel mundial y recomendada por las guías de atención traumatológica más prestigiosas, FAST es una ecografía de
cabecera que se realiza al acceder a problemas circulatorios de pacientes traumatizados. Está indicado en pacientes hemodinámicamente inestables con traumatismo abdominal
cerrado, con traumatismo penetrante de la transición toracoabdominal (donde hay duda de penetrar la cavidad abdominal) y para cualquier paciente cuya causa de inestabilidad
se desconozca. Hay cuatro regiones que se examinarán en el protocolo FAST tradicional: pericardio (para detectar taponamiento cardíaco), cuadrante abdominal superior derecho,
cuadrante abdominal superior izquierdo y pelvis (para detectar hemoperitoneo). El protocolo llamado FAST extendido (e-FAST) también busca en los espacios pleurales hemotórax
y neumotórax. Es importante conocer los falsos positivos y falsos negativos del protocolo, así como sus limitaciones. El protocolo FAST/e-FAST está diseñado para proporcionar una
respuesta simple de "sí o no" con respecto a la presencia de sangrado. No pretende cuantificar el sangrado ni evaluar las lesiones de órganos debido a su precisión limitada para
estos fines. Además, la cantidad de sangrado y/o la identificación de lesiones orgánicas no cambiarán el manejo del paciente: los pacientes hemodinámicamente inestables con
FAST positivo deben acudir al quirófano sin demora. Se debe considerar la TC en pacientes hemodinámicamente estables. Los pacientes hemodinámicamente inestables con FAST
positivo deben acudir al quirófano sin demora. Se debe considerar la TC en pacientes hemodinámicamente estables. Los pacientes hemodinámicamente inestables con FAST
positivo deben acudir al quirófano sin demora. Se debe considerar la TC en pacientes hemodinámicamente estables.
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Saboya,et al.: Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos
de pacientes hemodinámicamente inestables. Y así surgió la Evaluación se abordarán en el protocolo FAST tradicional, en este orden: (1)
Enfocada con Sonografía para Trauma (FAST), como una modalidad de pericardio; (2) cuadrante abdominal superior derecho; (3) cuadrante
ultrasonido en el lugar de atención. Comenzó en la década de 1970 para abdominal superior izquierdo; y (4) Pelvis. El protocolo e-FAST
detectar líquido intraperitoneal, principalmente en Europa. Estados también incluirá un 5thregión: los espacios pleurales [Figura 1]. Por lo
Unidos lo adoptó efectivamente más tarde, en la década de 1990. El general, el paciente estará en posición supina. Si es posible, elevar o
protocolo FAST tradicional está dirigido a detectar hemopericardio y abrir los brazos del paciente puede ayudar a evaluar los cuadrantes
hemoperitoneo con una sensibilidad del 85% al 96% y una especificidad abdominales superiores. Se requieren precauciones fisiológicas con
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superior al 98%.[11,12]El protocolo FAST extendido (e-FAST), conocido como los fluidos por parte del operador y del dispositivo de ultrasonido
e-FAST, añade la detección de hemotórax e incluso neumotórax.[7]El una vez que el contacto con la sangre es común en estos escenarios
referente de atención traumatológica más utilizado a nivel mundial, el de trauma de alta energía. El examen debe realizarse en <5 min. En
Advanced Trauma Life Support (ATLS), incluyó en las últimas ediciones e- manos experimentadas, se necesitan <2 min.
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waquí ywgallina
El protocolo FAST/e-FAST está indicado principalmente para pacientes
hemodinámicamente inestables; por lo tanto, debe realizarse en la sala de
emergencias, junto a la cama. Como máximo se debe evitar el transporte
de pacientes y el uso de pequeños dispositivos de ultrasonido portátiles
puede resultar de gran valor.
Pelvis
Si todas las regiones anteriores son FAST negativas y/o inaccesibles,
el examen debe continuar con la pelvis. Un consejo práctico para
examinar esta región es realizar el protocolo FAST antes del
cateterismo vesical. ATLS recomienda que la sonda vesical se a b
cateterice también en la letra “C” de la atención traumatológica Figura 3:Vistas del cuadrante abdominal superior derecho con (a) ausencia de líquido
sistematizada “ABCDE”. Realizar el protocolo FAST antes de que libre – FAST negativo y (b) líquido libre perihepático y hepatorrenal (puntas de flecha
encuentre la vejiga del paciente llena, para usarlo como ventana blancas), que se supone que es sangre en el contexto del trauma – FAST positivo. RK:
acústica para una mejor evaluación de la pelvis. FAST negativo es la Riñón derecho, FAST: Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos
de las regiones posterolaterales para buscar derrame pleural cantidad de líquido periesplénico (puntas de flecha blancas) que se supone que es sangre en
el contexto del trauma. En B, también es posible identificar una pequeña cantidad de derrame
significativo (hemotórax) y (2) examen de las regiones torácicas
pleural izquierdo (asterisco blanco), que también se supone es hemotórax, Sp: Bazo
anteriores para buscar neumotórax. En comparación con las
radiografías simples, la ecografía presenta mayor sensibilidad y
especificidad similar para detectar derrame pleural y neumotórax.
y ausencia de deslizamiento pulmonar, verificando el lugar exacto donde
[16-20] Se debe sospechar neumotórax siempre que exista ausencia de
se inicia el neumotórax.[21]Recuerde que la presencia de una línea B
deslizamiento pulmonar, una vez que el gas en el espacio pleural
bloquea el haz de ultrasonido y, por tanto, no se podrá detectar el excluye la posibilidad de neumotórax en el lugar examinado (una vez que
movimiento de deslizamiento pulmonar por debajo. Sin embargo, la línea B representa el engrosamiento del tabique pulmonar, si se puede
existen algunos falsos positivos, como la intubación selectiva del ver la línea B, entonces se puede ver el pulmón y, por lo tanto, hay no hay
pulmón contralateral y/o el examen de un área con un deslizamiento gas pleural que bloquee el haz de ultrasonido).[22]Es importante considerar
pulmonar reducido conocido, por ejemplo, los pulmones que pequeñas cantidades de líquido y/o gas pleural tienen menos
anterosuperiores. Para confirmar el diagnóstico de neumotórax, es probabilidades de ser la causa de la inestabilidad del paciente. La Figura 6
necesario demostrar el “punto pulmonar”, es decir, el punto exacto muestra ejemplos de ausencia y presencia de un hemotórax grande.
de transición entre lo normal y lo normal.
a b a b
Figura 5:Vistas positivas de pelvis FAST de diferentes pacientes (a: plano sagital y b: Figura 6:Vistas pleurales posterolaterales, en transición toracoabdominal, diferentes
plano axial). Es posible ver grandes cantidades de líquido peritoneal (asteriscos pacientes. (a) Ausencia de hemotórax. Es posible ver un pulmón normal deslizándose a
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blancos), que se supone que es sangre en el contexto del traumatismo, alrededor de través del receso costofrénico izquierdo (puntas de flecha blancas) y sin derrame
las asas intestinales (puntas de flecha blancas). En A, la vejiga está parcialmente llena pleural, (b) un gran derrame pleural derecho (asteriscos blancos), que se supone que
(Bd). Bd: Vejiga, FAST: Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos es sangre en el contexto del trauma. Esp: Bazo; D: Diafragma; Nivel: hígado
descusión
FAS T / e - El protocolo FAS T tiene como objetivo principal detectar Tabla 1: Principales falsos positivos y falsos negativos
operador no pueda detectar el sangrado, como el enfisema aisladas no deben considerarse falsos negativos.per seSin embargo, es
importante recordar esta posibilidad en los traumatismos abdominales. FAST:
superficial de los tejidos blandos que bloquea el haz de ultrasonido;
Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos, e-FAST: FAST extendido
pacientes obesos, que es una limitación clásica para las ecografías de
tórax y abdomen; y lesiones extraperitoneales aisladas.[13,23,24]
La ecografía se limita a detectar hemorragias extraperitoneales, como una En una situación FAST positiva, generalmente no se recomienda
rotura aórtica, por ejemplo, una vez que la aorta es una estructura intentar estimar la cantidad de sangre peritoneal por algunas
retroperitoneal. Lo mismo ocurre con las lesiones renales y las fracturas razones: (1) no va a cambiar la conducta médica: si el paciente
pélvicas, aunque se puede detectar líquido intraperitoneal en los casos en está hemodinámicamente inestable, no importa la cantidad de
que existe un sangrado extraperitoneal clínicamente significativo.[7,25] sangre , deberá acudir inmediatamente al quirófano; (2) el
Dado que el protocolo FAST/e-FAST no está destinado a detectar operador puede perder un tiempo precioso en una situación que
hemorragias extraperitoneales, estrictamente hablando, las lesiones pone en peligro la vida tratando de cuantificarla; y (3) no existe
extraperitoneales aisladas no deben considerarse falsos negativos.per se; una forma adecuada de alta precisión para estimar la cantidad
sin embargo, es importante recordar esta posibilidad. Se debe tener en de hemoperitoneo, hemotórax o hemopericardio.
cuenta información clínica como hematuria e inestabilidad pélvica en el
El mismo razonamiento se puede aplicar a la búsqueda de lesiones
examen físico para realizar más investigaciones en estos escenarios.[26]En
orgánicas. En la gran mayoría de los casos, tampoco se recomienda
la figura 7 se muestra una tomografía computarizada abdominal de un
porque las lesiones de órganos sólidos muchas veces están
paciente con herida de bala, hemodinámicamente estable, que solo tenía
infradiagnosticadas o no se diagnostican mediante ecografía (las cifras
lesionadas estructuras retroperitoneales. El examen FAST fue negativo. La
son aún peores cuando no hay líquido libre), la sensibilidad es baja,
Tabla 1 muestra las principales causas de falsos positivos y falsos
alrededor del 40%-63%, y nuevamente, el operador puede perder un
negativos del protocolo FAST/e-FAST.
tiempo precioso y no cambiará la conducta médica, dependiendo de si el
paciente está estable/inestable y FAST negativo/positivo.[3,15,27-29]
Otro tema importante a discutir es que el protocolo FAST/e-FAST Los pacientes hemodinámicamente estables pueden beneficiarse de la realización de
es una modalidad de ultrasonido “en el lugar de atención”; por lo una TC, especialmente después de un examen FAST positivo. Por supuesto, se podrían
tanto, la conclusión debe ser FAST positiva o FAST negativa. hacer excepciones en los casos en que CT no esté disponible.
a b C
Figura 7:TAC sin contraste. (a) proyectil de arma de fuego en la pared abdominal (punta de flecha blanca). La entrada era posterior. Hay una fractura de la apófisis transversa
derecha (punta de flecha negra) y agrandamiento del psoas derecho, probablemente debido a un hematoma (asterisco blanco). (byc) Laceraciones de la pared del colon derecho
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caracterizadas por neumatosis (flechas blancas) y (c) lesión de la segunda parte del duodeno (asterisco negro). Todas las estructuras lesionadas fueron extraperitoneales, lo que
explica que el protocolo FAST fuera negativo (sin hemoperitoneo). CT: Tomografía computarizada, FAST: Evaluación enfocada con ecografía para traumatismos
o en pacientes embarazadas debido a los riesgos de la radiación ionizante y el NBK470479/. [Última actualización el 25 de julio de 2022].
8. Colegio Americano de Cirujanos. Soporte vital avanzado en trauma. 10thed. Impreso
contraste yodado. Para las mujeres embarazadas, siempre se deben considerar
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