Fo-Ac-100 Informe Mensual Reporte SST de Autogestión y Segui 1
Fo-Ac-100 Informe Mensual Reporte SST de Autogestión y Segui 1
Fo-Ac-100 Informe Mensual Reporte SST de Autogestión y Segui 1
SUBDIRECCIÓN GENERAL
Fecha Informe N° DIRECCIÓN TÉCNICA
DD MM AÑO Correspondiente al periodo entre y SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, prórrogas, etc.
Contrato
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, prórrogas, etc.
Contrato
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE VIDA, DOCUMENTOS DE
INGRESO PERSONAL - MEV, SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, OTROS
No. VERSIÓN FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
PRODUCTOS CONTRATO: ESTUDIO AMBIENTAL Y SST - SG-SST Ó MAO-SG-SST, APROBADO OBSERVADO
APÉNDICES Y/O CAPÍTULOS DE CONSULTORÍA E INTERVENTORÍA PARA FASE DE
CONSTRUCCIÓN O CONSERVACIÓN
Cumplió?
Comité Integral o Específico,
Fecha No. Acta Compromisos Fecha de entrega Responsables Observaciones
mesa de trabajo y visitas Si No
E. ANEXOS
Aplica OBSERVACIONES Y/O DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVANTE O NOVEDADES DE LAS ACCIONES
Anexo Nombre del Anexo
SI NO DESARROLLADAS DEL SGSST EN EL PERIODO
CERTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL / DIRECTOR / ESPECIALISTA EN SST DE LA INTERVENTORÍA PARA EL CONTRATISTA /
1
CONSULTOR (SEGÚN APLIQUE).
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMADA EN ORIGINAL O DIGITAL DE LA EMPRESA DE
2
CONSULTORÍA/CONTRATISTA/INTERVENTORÍA (SEGÚN APLIQUE).
FORMATO FO-AC-83. AFILIACIÓN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS
3 DOCUMENTOS DE INGRESO (CONTRATOS/ CERTIFICADOS DE AFILIACION AL SGSSI (ARL, EPS, AFP, CCF)/EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
DE INGRESO)
PAZ Y SALVO PARA EL PROYECTO FIRMADO POR CADA TRABAJADOR (APLICA PARA EL PERSONAL RETIRADO DEL PROYECTO). EN CASO
DE QUE EL RETIRO SOLO SEA DEL CONTRATO IDU, SE DEBERÁ ALLEGAR LA CARTA DE CONTINUIDAD Y/O TRASLADO DEL PERSONAL. SI
4
NO TIENE PAZ Y SALVO EN EL PERIODO, SE DEBE ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL QUE
INDIQUE LOS MOTIVOS CORRESPONDIENTES Y SE ADJUNTARA DE MANERA POSTERIOR O EN EL INFORME FINAL
EN CASO DE PRESENTARSE UN ACCIDENTE E INCLUIR EL FURAT, LA INVESTIGACIÓN Y EL PLAN DE ACCIÓN DEL ACCIDENTE, ASÍ
MISMO SE DEBERÁ REMITIR LA ACTUALIZACIÓN DE LA MATRIZ DE IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS, VALORACIÓN DE RIESGOS Y
8
DETERMINACIÓN DE CONTROLES
INCLUIR CERTIFICACIÓN DE ARL DE LOS ACCIDENTES CERRADOS EN EL PERIODO
REPORTE MEV:
CERTIFICACIÓN DEL RESIDENTE DE MAQUINARIA/EQUIPOS DE INTERVENTORÍA ESPECIFICANDO QUE EL CONTRATISTA DIÓ CUMPLIMIENTO
A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES APLICABLES.
FORMATOS:
- 41 (LISTADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS),
- 42 (LISTADO DE VEHÍCULOS),
9
- 43 (TRASLADO DE MAQUINARIA Y EQUIPOS),
- 44 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA DE IZAJE)
- 45 (PREOPERACIONAL MAQUINARIA PESADA Y EQUIPOS)
- 46 (PREOPERACIONALES REMOLQUE Y SEMIRREMOLQUE)
- 47 (PREOPERACIONAL VEHÍCULOS LIVIANOS CARGA)
- INDICADORES
(Para E&D e interventoria solamente aplican los formatos IDU No 42 y 47)
PARA INFORME FINAL:
- FORMATO 57 FORMATO DE CIERRE AMBIENTAL Y SST (SOLO APLICA PARA INFORME FINAL)
10
- CERTIFICADO REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL DEL CONTRATISTA Y DE CADA UNO DE SUS SUBCONTRATISTAS POR TODOS
LOS PERIODOS DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO Y CONCEPTOS ESTABLECIDOS EN EL CERTIFICADO REQUERIDO EN ANEXO 2
1 Enero 2007 1
2 Febrero 2008 2
3 Marzo 2009 3
4 Abril 2010 4
5 Mayo 2011 5
6 Junio 2012 6
7 Julio 2013 7
8 Agosto 2014 8
9 Septiembre 2015 9
10 Octubre 2016 10
11 Noviembre 2017
12 Diciembre 2018
13 2019
14 2020
15 2021
16 2022
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
FORMATO
Registre la fecha
Registre la fecha de inicio de finalización del
del periodo de reporte periodo de reporte
DD MM AÑO Correspondiente al periodo entre (DD/MM/AAAA) y (DD/MM/AAAA) SUBDIRECCIÓN TÉCNICA Seleccione la Subdirección técnica del contrato
31 Enero 2021
(Realice una descripción breve de las actividades principales del contrato, Localidad, UPZ, tramos, entre otros)
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, prórrogas, etc.
- Registre la información asociada a otrosíes, suspensiones, prórrogas, adiciones entre otros de la consultoría/contratista
- Registre la información asociada a otrosíes, suspensiones, prórrogas, adiciones entre otros de la consultoría/contratista
Ingrese el número de meses de duraciòn del contrato, en caso de prorrogas ajusta el valor indicando el
Duración del Contrato (MESES) nuevo nùmero total de meses
Fecha de Inicio Fecha de Terminación Observaciones, Otros Sí, Suspensiones, prórrogas, etc.
- Registre la información asociada a otrosíes, suspensiones, prórrogas, adiciones entre otros de la consultoría/contratista
- Registre la información asociada a otrosíes, suspensiones, prórrogas, adiciones entre otros de la consultoría/contratista
Ingrese el número de meses de duraciòn del contrato, en caso de prorrogas ajusta el valor indicando el
Duración del Contrato (MESES) nuevo nùmero total de meses
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE
VIDA, DOCUMENTOS DE INGRESO PERSONAL - MEV,
SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, OTROS
No. VERSIÓN PERIODO FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
PRODUCTOS CONTRATO: ESTUDIO AMBIENTAL Y SST - APROBADO OBSERVADO
SG-SST Ó MAO-SG-SST, APÉNDICES Y/O CAPÍTULOS DE
CONSULTORÍA E INTERVENTORÍA PARA FASE DE
CONSTRUCCIÓN O CONSERVACIÓN
ESTADO
ASUNTO
PRODUCTOS GESTIÓN ADMINISTRATIVA SST: HOJAS DE
No. VERSIÓN PERIODO VIDA, DOCUMENTOS DE INGRESO PERSONAL - MEV, FECHA DE ENTREGA NO. DE RADICADO OBSERVACIONES
SGSST, PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD, PAI-SGSST,
OTROS APROBADO OBSERVADO
Ingrese el
número
marque con X si el insumo o marque con X si el insumo o
consecutivo que Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable producto tiene concepto de producto tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
corresponda en del insumo o producto registrar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
aprobación atender
el listado (inicie
con el número 1)
Ingrese el
número
consecutivo que
marque con X si el insumo o marque con X si el insumo o
corresponda en Registre el número de versión Registre el periodo al cual corresponde el insumo o producto a Registre la fecha del insumo o producto Ingrese el número de radicado correspondiente
Seleccione una opción de la lista desplegable producto tiene concepto de producto tiene observaciones por Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
el listado a partir del insumo o producto registrar (DD/MM/AAAA) al insumo o producto
aprobación atender
del nùmero
registrado enla
fila anterior
Cumplió?
Comité Integral o Específico,
Fecha No. Acta Compromisos Fecha de entrega Responsables Observaciones
mesa de trabajo y visitas Si No
marque con X marque con X Registre las observaciones que considere pertinentes, en caso de no ser requerido escriba N/A
Registre la fecha en que se llevo Ingrese el si se cumplió si no se
Registre la fecha del Registre el nombre y cargo de las personas responsables de ejecutar el
Registre el tipo de reunión o visita a cabo la reunión o visita número de Registre los compromisos derivadosa de la reunión o visita
informe (DD/MM/AAAA) compromiso registrado
el cumplió el
(DD/MM/AAAA) compromiso compromiso
acta registrado registrado
E. ANEXOS
E. ANEXOS
Aplica OBSERVACIONES Y/O DESCRIPCIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN RELEVANTE O NOVEDADES DE LAS ACCIONES
Anexo Nombre del Anexo
SI NO DESARROLLADAS DEL SGSST EN EL PERIODO
CERTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL / DIRECTOR / ESPECIALISTA EN SST DE LA INTERVENTORÍA PARA EL CONTRATISTA / marque con X si aplica este
marque con X si
1 no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
CONSULTOR (SEGÚN APLIQUE). anexo
anexo
CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL FIRMADA EN ORIGINAL O DIGITAL DE LA EMPRESA DE marque con X si aplica este
marque con X si
2 no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
CONSULTORÍA/CONTRATISTA/INTERVENTORÍA (SEGÚN APLIQUE). anexo
anexo
FORMATO FO-AC-83. AFILIACIÓN SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL Y REGISTRO DE EXÁMENES MÉDICOS (INCLUIR SOPORTE DE marque con X si aplica este
marque con X si
3 no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
ACTUALIZACIÓN DE EL
PAZ Y SALVO PARA EXPROYECTO
MEDICOS PERIODICOS O POR
FIRMADO POR CADAAT SEGÚN APLIQUE)
TRABAJADOR (APLICA PARA EL PERSONAL RETIRADO DEL PROYECTO). EN CASO DE
anexo
anexo
QUE EL RETIRO SOLO SEA DEL CONTRATO IDU, SE DEBERÁ ALLEGAR LA CARTA DE CONTINUIDAD Y/O TRASLADO DEL PERSONAL. SI NO marque con X si aplica este
marque con X si
4 no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
TIENE PAZ Y SALVO EN EL PERIODO, SE DEBE ADJUNTAR CERTIFICACIÓN DEL REVISOR FISCAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL QUE INDIQUE anexo
anexo
LOS MOTIVOS CORRESPONDIENTES Y SE ADJUNTARA DE MANERA POSTERIOR O EN EL INFORME FINAL
FOAC84_REGISTRO_INDUCCION_CAPACITACION_ENTRENAMIENTO_Y_CHARLAS_V_3.xlsx marque con X si
marque con X si aplica este
5 anexo
no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
anexo
EVIDENCIAS DE CUMPLIMIENTO DE ITEMS OBJETO DE PAGO (SI APLICA), ENTRE OTROS.
marque con X si
marque con X si aplica este
6 CONSOLIDADO DE PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL anexo
no aplica este Registre las observaciones y/o descripción de la información que considere relevante o novedades de las acciobnes desarrolladas del SG-SST en el periodo.
anexo
REPORTE MEV:
CERTIFICACIÓN DEL RESIDENTE DE MAQUINARIA/EQUIPOS DE INTERVENTORÍA ESPECIFICANDO QUE EL CONTRATISTA DIÓ CUMPLIMIENTO
A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES APLICABLES.
ACTIVIDADES OBSERVACIONES/ACLARACIONES
TOTAL DE ACTIVIDADES PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ITEM PROGRAMADO ÍTEM EJECUTADO ÍTEM N/A FECHA DE EJECUCIÓN
SISTEMA DE
VIGILIANCIA
EPIDEMIOLOGICA/
PROGRAMA DE
VIGILANCIA SVE/PVE _________________
EPIDEMIOLOGICA -
APLICABLES PARA EL
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA
EPIDEMIOLOGICA/
PROGRAMA DE
VIGILANCIA SVE/PVE _________________
EPIDEMIOLOGICA -
APLICABLES PARA EL
CONTRATO
PROGRAMA DE
VIGILANCIA SVE/PVE _________________
PROMOCIÓN Y
EPIDEMIOLOGICA - Tema específico:
PREVENCIÓNYDE
PROMOCIÓN
Tema específico:
PREVENCIÓNYDE
PROMOCIÓN
Tema específico:
PREVENCIÓN DE
REUBICACIÓN LABORAL
VACUNACIÓN
SOCIALIZACIÓN
PROCEDIMIENTOS/
SOCIALIZACIÓN
Tema específico:
INSTRUCTIVOS/
PROCEDIMIENTOS/ Tema específico:
SOCIALIZACIÓN
INSTRUCTIVOS/
PROCEDIMIENTOS/ Tema específico:
INSTRUCTIVOS/
F5. PLAN DE EMERGENCIA
Reporte y atención de
EMERGENCIAS
emergencias
MAQUINARIA, EQUIPOS
Mantenimiento correctivo
Y VEHÍCULOS
Firma: consultor, contratista y/o interventor SST Firma: Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
Nombre Especialista - Residente SST consultor / interventor Nombre: Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
No. Licencia SST:
ACTIVIDADES PORCENTAJE DE
OBSERVACIONES/ACLARACIONES
TOTAL DE ACTIVIDADES ITEM PROGRAMADO ÍTEM EJECUTADO ÍTEM N/A FECHA DE EJECUCIÓN
CUMPLIMIENTO
SISTEMA
F2. DE EN EL TRABAJO
SALUD
VIGILIANCIA Registre el número de veces Registre el número de veces
EPIDEMIOLOGICA/ que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
PROGRAMA DE SVE/PVE _________________ Registre el número de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VIGILANCIA incluya el nombre del SVE/PVE actividades asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
EPIDEMIOLOGICA - aplicable para el contrato SVE/PVE presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
APLICABLES PARA EL actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA Registre el número de veces Registre el número de veces
EPIDEMIOLOGICA/ que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
PROGRAMA DE SVE/PVE _________________ Registre el número de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VIGILANCIA incluya el nombre del SVE/PVE actividades asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
EPIDEMIOLOGICA - aplicable para el contrato SVE/PVE presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
APLICABLES PARA EL actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA Registre el número de veces Registre el número de veces
EPIDEMIOLOGICA/ que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
PROGRAMA DE SVE/PVE _________________ Registre el número de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VIGILANCIA incluya el nombre del SVE/PVE actividades asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
EPIDEMIOLOGICA - aplicable para el contrato SVE/PVE presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
APLICABLES PARA EL actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
CONTRATO
SISTEMA DE
VIGILIANCIA Registre el número de veces Registre el número de veces
EPIDEMIOLOGICA/ que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
PROGRAMA DE SVE/PVE _________________ Registre el número de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VIGILANCIA incluya el nombre del SVE/PVE actividades asociadas al cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
EPIDEMIOLOGICA - aplicable para el contrato SVE/PVE presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
APLICABLES PARA EL actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
CONTRATO
Registre el número de veces Registre el número de veces
ACTIVIDADES EN que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
Registre el número de
Tema específico: incluya el tema de Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
PROMOCIÓN Y la actividad de promoción y
actividades de promoción y
cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
PREVENCIÓN DE prevención a ejecutar
prevención asociadas al
presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
frente a a este item
ENFERMEDADES: tema especifico registrado
actividad durante el periodo durante el periodo de
de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
Registre el número de
campañas de vacunación Registre el número de veces Registre el número de veces
que tenga previstas durante que tiene programada esta que ejecuto esta actividad
la ejecución del contrato o el Especifique el porcentaje de actividad en el periodo de en el periodo de reporte. En Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
Registre las observaciones y/o aclariaciones que considere pertinentes
VACUNACIÓN número de veces que tenga cumplimiento general reporte. En caso de que no caso de que no haya no estaba programada para desarrollo esta actividad
frente a a este item
previsto realizar el presentado para el período se tenga programada esta desarrollado esta actividad el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
seguimiento a la vacunación actividad durante el periodo durante el periodo de
del personal viinculado al de reporte registre cero (0) reporte registre cero (0)
contrato
ACTIVIDADES OBSERVACIONES/ACLARACIONES
Registre el número de
Registre el número de Registre el número total
mantenimientos Especifique el porcentaje de Registre N/A si la actividad Registre la fecha en que se
MAQUINARIA, EQUIPOS mantenimientos de mantenimientos
Mantenimiento correctivo correctivos programados cumplimiento general no estaba programada para desarrollo esta actividad N/A PARA ESTUDIOS Y DISEÑOS
Y VEHÍCULOS correctivos programados correctivos realizados en
para la ejecución del presentado para el período el periodo evaluado (DD/MM/AAAA)
en el periodo evaluado el periodo evaluado
contrato
Firma: Incluya la firma del Especialista/ Residente SST del consultor, contratista y/o interventor SST Firma: Incluya la firma del Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
Nombre: Escriba el nombre del Especialista - Residente SST consultor / interventor Nombre: Escriba el nombre del Residente Maquinaria, equipos y vehiculos / Encargado de Maquinaria, equipos y vehiculos
No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo
FO-AC-100
CÓDIGO
G. TRAZABILIDAD PERSONAL
ETAPA: Escriba la etapa en la que se encuentra el contr-ato IDU Factibilidad - Diseños-obra-conservación-predios INFORME No 1
INCLUIDO EN ANEXO DE No. radicado
PERSONAL APROBACION DE HOJA Periodo
NOMBRE CARGO DEDICACIÓN (%)
DE VIDA (Desde - hasta)
(SI / NO)
PERSONAL CONTRACTUAL (PLANTILLA MINIMA) Días trabajados
NOTA: La información correspondiente al porcentaje de dedicación y oferta económica/ AIU no aplica para
el reporte efectuado de los contratos de estudios y diseños. El valor de los porcentajes de dedicación y de
la oferta economica/AIU se revisará y diligenciará en los contratos de las etapas de construcción y
conservación.
PROCES
Prácticas Integrale
INFORME No 1 INFORME No 2
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS
PROCESO
FORMATO
PROCESO
E No 2 INFORME No 3
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS
INFORME No 4
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS
INFORME No 5
Días trabajados
Días trabajados
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
N.A N.A N.A N.A
0 TOTAL DÍAS
FO-AC-100
ETAPA: Escriba la etapa en la que se encuentra el contr-ato IDU Factibilidad - Diseños-obra-conservación-predios INFORME No 1
PROCES
Prácticas Integrale
INFORME No 1 INFORME No 2
Periodo
SALARIOS U OFERTA (Desde - hasta)
IBC Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización
(DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada Registre la información asociada al
Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la
planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el
periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado
registre cero (0) economica para los contratos de cargo registrado para los contratos
obra y conservación, si el de obra y conservación, si el
contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
registre N/A registre N/A
Días trabajados
Registre el número de días
N.A N.A N.A trabajados por la persona en el N.A N.A
periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
sta SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contrati
ecialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Con
o y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seg
FORMATO
PROCESO
E No 2 INFORME No 3
Periodo
SALARIOS U OFERTA (Desde - hasta) SALARIOS U
Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
HONORARIOS ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS
(DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U
honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el
periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no
haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios
registre cero (0) economica para los contratos de contrato para el cargo registrado registre cero (0)
obra y conservación, si el contrato para los contratos de obra y
es de estudios y diseños registre conservación, si el contrato es de
N/A estudios y diseños registre N/A
Días trabajados
Registre el número de días
N.A N.A trabajados por la persona en el N.A N.A N.A
periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
T del consultor/Contratista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interve
e SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o int
n de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el tra
VERSIÓN
INFORME No 4
Periodo
OFERTA (Desde - hasta) SALARIOS U OFERTA
Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
ECONÓMICA / AIU (DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
(DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
Registre la información
asociada al IBC requerido en el Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada
periodo de reporte para el Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de
cargo registrado según lo trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
economica para los contratos cargo registrado para los contratos cero (0) economica para los contratos de
de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
contrato es de estudios y contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
diseños registre N/A registre N/A registre N/A
Registre la información
asociada al IBC requerido en el Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada
periodo de reporte para el Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de
cargo registrado según lo trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
economica para los contratos cargo registrado para los contratos cero (0) economica para los contratos de
de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
contrato es de estudios y contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
diseños registre N/A registre N/A registre N/A
Registre la información
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plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
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de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
contrato es de estudios y contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
diseños registre N/A registre N/A registre N/A
Registre la información
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periodo de reporte para el Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de
cargo registrado según lo trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
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de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
contrato es de estudios y contrato es de estudios y diseños contrato es de estudios y diseños
diseños registre N/A registre N/A registre N/A
Registre la información
asociada al IBC requerido en el Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada
periodo de reporte para el Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el al IBC requerido en el periodo de
cargo registrado según lo trabajados por la persona en el establecido en el anexo de personal planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
plasmado en la oferta periodo de reporte y equipo mínimo del contrato para el periodo evaluado haber pagado los honorarios registre según lo plasmado en la oferta
economica para los contratos cargo registrado para los contratos cero (0) economica para los contratos de
de obra y conservación, si el de obra y conservación, si el obra y conservación, si el
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Días trabajados
Registre el número de días
N.A trabajados por la persona en el N.A N.A N.A N.A
periodo de reporte
0 TOTAL DÍAS
ista de obra y/o interventor Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
ntratista de obra y/o interventor Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
guridad y Salud en el trabajo No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo
IÓN
INFORME No 5
Periodo
(Desde - hasta) SALARIOS U OFERTA
Incluya las fechas de inicio DEDICACIÓN (%) IBC
(DD/MM/AAAA) y de finalización HONORARIOS ECONÓMICA / AIU
(DD/MM/AAAA) del periodo de
reporte
Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al
Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de
trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A
Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al
Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de
trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A
Registre la información asociada al Registre el valor del salario y/U Registre la información asociada al
Registre el número de días porcentaje de dedicación Registre el IBC aportado en la honorarios causados durante el IBC requerido en el periodo de
trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A
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trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A
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trabajados por la persona en el establecido en el anexo de planilla de seguridad social en el periodo de reporte. En caso de no reporte para el cargo registrado
periodo de reporte personal y equipo mínimo del periodo evaluado haber pagado los honorarios según lo plasmado en la oferta
contrato para el cargo registrado registre cero (0) economica para los contratos de
para los contratos de obra y obra y conservación, si el contrato
conservación, si el contrato es de es de estudios y diseños registre
estudios y diseños registre N/A N/A
0 TOTAL DÍAS
Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo
FORMATO
H. ACCIDENTALIDAD- INDICADORES
No DE DÍAS
PERDIDOS AUSENTISMO POR
PERIODO (MENSUAL) TIEMPO PROGRAMADO (Días)
O DE CAUSA MÉDICA
AUSENCIA
#DIV/0!
Acumulado 0
Capacitaciones realizadas en un
periodo/Capacitaciones Capacitaciones
%Capacitaciones Capacitaciones realizadas
programadas en el mismo programadas
periodo*100
No de Inspecciones realizadas en
un periodo x el contratista,
Número de
interventor o supervisor/No de Número inspecciones
%Inspecciones inspecciones
inspecciones programadas en el realizadas
programadas
mismo periodo x el contratista,
interventor o supervisor.
Número de
No de personas participantes
%Cobertura Número de participantes en personas con
actividad/No de personas que
capacitaciones actividades de capacitación necesidades de
requieren la actividad*100.
capacitación
% Cumplimiento de
No. Acciones correctivas cerradas / Número de acciones Número de
acciones correctivas
No. hallazgos *100 correctivas cerradas hallazgos
ejecutadas
H. ACCIDENTALIDAD- INDICADORES
Registre
CERRADO si se
dió cumplimiento
a las medidas de
intervención y/o
Registre el acciones
codigo de los Registrar si es correctivas o
Registre el Registre el Registrar la
Registre el condiciones necesario preventivas
codigo de los codigo de los fecha
codigo de los subestandares efectuar un planteadas para
factores actos inseguros (DD/MM/AAAA)
marque con factores de aplicable según examen mèdico evitar la
personales aplicable según Registrar la fecha en que se
una x si el marque con una x si trabajo aplicable la tabla de ocupacional pos- ocurrencia del
marque con marque con Escriba el aplicable según la tabla de (DD/MM/AAAA) en realizó el
marque tipo de el tipo de según la tabla de codificación de incpacidad evento, si no se
marque con una x si el una x si la una x si la proceso de Regfistre el la tabla de codificación de que se ejecutaron seguimiento a la
con una x vinculación vinculación o registre la codificación de accidentes de Registre las medidas de han ejecutado
Registre las fechas de inicio Registre el número Registre el cargo tipo de vinculación o marque con una x si la marque con una x si la jornada de jornada de Escriba el área de realizaba la costo total codificación de accidentes de las medidas de ejecución de las
marque con una x si el si el marque con una x si el tipo de vinculación o o contratación de la edad de la Escriba el día en Registre el Registre la Registre el Registre el Registre la parte accidentes de trabajo de la intervención y/o acciones ADJUNTAR EL completamente
(DD/MM/AAAA) y finalización Registre la fecha de ocurrencia del evento Registre el nombre de la persona que de identificación de la desempeñado por la contratación de la persona que sufrió el persona que sufrió el trabajo de trabajo de la trabajo de la persona que Registre la clase Registre el tipo estimado del accidentes de trabajo de la intervención y/o medidas de
evento presentó tiempo evento contratación de la persona que sufrió el accidente es contratación persona que sufrió persona que que ocurrió el tipo de severidad del agente del agente de del cuerpo trabajo de la NTC correctivas o preventivas CERTIFICADO registre
(DD/MM/AAAA) del periodo de (DD/MM/AAAA) sufrió el accidente persona que sufrió el persona que sufrió el persona que sufrió el accidente es de género accidente es de género la persona persona que persona que sufrió el del accidente de lesión accidente en trabajo de la NTC acciones correctivas intervención y/o
perdido presentó directa de la el accidente no es sufrió el evento accidente accidente accidente lesión afectada NTC 3701:1995. 3701:1995. .En planteadas para evitar la DE APTITUD ABIERTO
reporte accidente accidente accidente es un masculino femenino que sufrió sufrió el sufrió el accidente accidente y el pesos NTC 3701:1995. 3701:1995.En o preventivas acciones
sin tiempo persona que directa, ni indirecta accidente En caso de que caso de que no ocurrencia del evento MÉDICA
visitante el accidente accidente es lugar en que colombianos En caso de que caso de que no planteadas para correctivas o
perdido sufrió el ni se trata de no se hayan se hayan LABORAL DEL ADJUNTAR LA
es diurna nocturna este ocurrió no se hayan se hayan evitar la ocurrencia preventivas
accidente es alguúnvisitante identificado identificado EXAMEN CERTIFICACIÓ
identificado identificado del evento planteadas para
indirecta factores de ninguna MÈDICO N DE CIERRE
factores ningún acto evitar la
trabajo registre condición de OCUPACIONAL DEL
personales inseguro registre ocurrencia del
N/A trabajo POS - ACCIDENTE
registre N/A N/A evento
subestandar INCAPACIDAD POR PARTE DE
registre N/A LA ARL (APLICA
PARA TODOS
LOS
ACCIDENTES
REPORTADOS
ANTE LA ARL)
GÉNERO DIA DE
MEDIDAS DE
INTERVENCIÓN
DOCUMENTO DE
PERIODO FECHA DE OCURRENCIA NOMBRE ACCIDENTADO
IDENTIFICACIÓN
OCURREN TIPO DE ACCIDENTE /ACCIONES FECHA DE CUMPLIMIENTO FECHA DE SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO OBSERVACIONES
MASCULINO FEMENINO CIA CORRECTIVAS
Y PREVENTIVAS
Registre
CERRADO
si se dió
cumplimient
Registrar la fecha
o a las
Registre las Registrar la fecha (DD/MM/AAAA) en
medidas de
medidas de (DD/MM/AAAA) en que se realizó el
intervención
intervención que se ejecutaron las seguimiento a la
y/o acciones
Registre las fechas de inicio Registre el número marque con una x si la marque con una x si la Escriba el y/o acciones medidas de ejecución de las
correctivas o Registre las
(DD/MM/AAAA) y finalización Registre la fecha de ocurrencia del evento Registre el nombre de la persona que de identificación de la persona que sufrió el persona que sufrió el día en que correctivas o intervención y/o medidas de
Registre el tipo de accidente preventivas observaciones que
(DD/MM/AAAA) del periodo de (DD/MM/AAAA) sufrió el accidente persona que sufrió el accidente es de género accidente es de género ocurrió el preventivas acciones correctivas o intervención y/o
planteadas considere pertinentes
reporte accidente masculino femenino evento planteadas preventivas acciones correctivas
para evitar la
para evitar la planteadas para evitar o preventivas
ocurrencia
ocurrencia la ocurrencia del planteadas para
del evento, si
del evento evento evitar la ocurrencia
no se han
del evento
ejecutado
completame
nte registre
ABIERTO
Registre la
prevalencia
Registre el
Registre de la Registre la
resultado del
la suma enfermedad incidencia de
calculo de la
entre el laboral = enfermadad
frecuencia Registre el resultado del
número Registe el número de laboral =
por calculo de la severidad
total de número de Registre el número de Registre el número casos número de
Registre el número total Registre el número total accidentalida por accidentalidad = Registre la proporción de Registre si o no,
Registre las fechas de inicio eventos días de días perdidos o de días cargados al nuevos y casos nuevos
Registre el número de eventos sin tiempo de eventos con tiempo d = numero número de días de At mortales = número de hubo personal
(DD/MM/AAAA) y finalización sin tiempo Registe el nombre o razón social del tercero contratante incapacidad limitados para laborar evento de la antiguos de de
Registre el número de trabajadores que realizaron actividades en el periodo de reporte de dias trabajados en perdido que se perdido que se de incapacidad por AT en el AT mortales en el año / tercero
(DD/MM/AAAA) del periodo de perdido y de la persona que sufrió el accidente de la de la persona que persona que sufrió Enfermeda enfermedad
el periodo de reporte presentaron en el presentaron en el periodo accidentes mes + númerod e días número de AT en el año involucrado en el
reporte con persona que sufrió el accidente en el accidente en el d Laboral laboral en el
periodo de reporte de reporte de trabajo en cargados en el mes / * 100 AT
tiempo sufrió el el periodo de reporte periodo de reporte en periodo / período /
el mes / número de trabajadores
perdido evento Promedio promedio de
numero de en el mes * ( 100)
durante el de trabajadores
trabajadores
periodo de trabajadore en período *
en el mes *
reporte s en 100.000
100
período *
100
No DE DÍAS
AUSENTISMO POR
PERIODO (MENSUAL) TIEMPO PROGRAMADO (Días) PERDIDOS O DE
CAUSA MÉDICA
AUSENCIA
Acumulado 0
Firma: Incluya la firma del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
Nombre: Escriba el nombre del Especialista SST/ Residende SST del consultor/Contratista de obra y/o interventor
No. Licencia SST: Escriba el número y la fecha de expedición de la licencia en Seguridad y Salud en el trabajo
El documento original ha sido aprobado mediante el SID (Sistema de Información Documentada IDU).La autenticidad puede ser verificada a través del código en
la intranet
Participaron en la elaboración1 Diana Carolina Tafur Vallejo, OGA / Jose Wilmar Giraldo Briceno, OGA / Nestor Fabian Gomez Carvajal, OAP /
1
El alcance de participación en la elaboración de este documento corresponde a las funciones del área que representan
Folios
lina Tafur Vallejo, OGA / Jose Wilmar Giraldo Briceno, OGA / Nestor Fabian Gomez Carvajal, OAP /