DIAGNÓSTICOS E

INTERVENCIONE
S
DE ENFERMERÍA

ELVA ANDREA LOBATON CONCHA

Licenciada en enfermeria
Egresada de la especialidad de Oncología
EN
PACIENTES
RENALES

Riesgo de lesión del

tracto urinario r/c uso de
sonda urinaria en tiempo
prolongado

Valorar la sonda urinaria y la zona perineal para detectar signos de

infección o inflamación.
Brindar cuidado adecuado de la sonda urinaria, como la limpieza
periódica y la lubricación adecuada para evitar la irritación de la uretra.
Realice la limpieza de la zona perineal de forma regular y adecuada para
reducir el riesgo de infección.
Asegurarse de que la sonda urinaria esté bien fijada para evitar el
movimiento y la fricción excesiva que pueden causar daño en la uretra.
Enseñar al paciente ya los cuidadores la importancia de mantener la
higiene y el cuidado adecuado de la sonda urinaria para reducir el riesgo
de infección y lesiones.
Controlar y registrar el volumen de orina drenada a través de la sonda
urinaria para detectar cambios significativos y tempranos en la función
renal.
Vigilar los signos de infección urinaria y tratarla de forma temprana y
adecuada si se detecta.
CFV y diuresis para detectar signos tempranos de insuficiencia renal o
complicaciones del uso de la sonda urinaria.
 EN
PACIENTES
RENALES

Colocación de sonda Foley según prescripción

Asegurar la permeabilidad de la sonda
Monitorear el patrón de micción y la cantidad de
Retención urinaria r/c
orina eliminada.
obstrucción de tracto
Registrar la cantidad de orina con balance hídrico
urinario
estricto.
Evaluar la frecuencia, el volumen y la dificultad
para orinar.
Fomentar la ingesta de líquidos para aumentar la
producción de orina y ayudar a eliminar la
obstrucción.
Administrar medicamentos para disminuir la
inflamación o tratar la causa subyacente de la
obstrucción, según sea la indicación.

Realizar control y seguimiento de electrolitos,

notificar al médico cualquier anomalía.
Administrar electrolíticos vía EV , según indicación
médica.
Riesgo de desequilibrio Monitorear la ingesta y la excreción de líquidos:
electrolítico r/c balance hidrico estricto.
disfuncion renal Educar al paciente sobre los efectos de la
disfunción renal en el equilibrio electrolítico, y la
importancia de seguir una dieta.
Monitorear signos y síntomas como debilidad,
fatiga, calambres musculares, náuseas, vómitos y
cambios en el ritmo cardíaco, y notificar al médico
si se presenta .
EN
PACIENTES
RENALES

Lavado de manos y uso de EPP.

Valoración del dispositivo para detectar signos de
Riesgo de infección
infección, como enrojecimiento, calor o exudado.
relacionada con
Mantener la técnica aséptica durante la manipulación,
presencia de curación y/o cambios.
dispositivos invasivos Administrar profilaxis antibiótica según las
indicaciones médicas.
Brindar educación a pcte y familia sobre uso y
cuidados de los dispositivos
Realizar cultivos del sitio de inserción del dispositivo
invasivo según las indicaciones médicas

Valorar el estado de la piel del paciente

Realice cambios posturales frecuentes para evitar la
Riesgo de deterioro de aparición de lesiones por presión.
la integridad cutánea Controlar los niveles de potasio en suero y
r/c retención de corregirlos si es necesario para prevenir la aparición
líquidos e de lesiones cutáneas por hiperpotasemia.
hiperpotasemia Fomentar la ingesta adecuada de líquidos según las
necesidades del paciente, teniendo en cuenta su
estado de hidratación y su función renal.
Realizar balance hídrico estricto.
Educar al paciente ya su familia sobre la importancia
de mantener una buena higiene corporal y de piel, y
de reportar cualquier signo de enrojecimiento, dolor o
lesión cutánea.
 EN
ENFERMEDAD
CARDIACA

Evaluar y monitorear el dolor torácico y su

Dolor agudo (torácico)
intensidad
relacionado con
Administrar analgésicos según prescripción.
enfermedad cardiaca .
Proporcionar asesoramiento y educación sobre
técnicas de relajación y manejo del estrés para
ayudar a reducir la ansiedad

Controlar la presión arterial del paciente de

acuerdo con las pautas médicas establecidas.
Monitorear continuamente los signos vitales del
paciente, incluyendo la frecuencia cardíaca y la
Riesgo de disminución de saturación de oxígeno.
la perfusión tisular Proporcionar al paciente una dieta baja en sodio y
cardíaca r/c hipertensión grasas saturadas para controlar los niveles de
colesterol y triglicéridos.
Fomentar el ejercicio físico regular y supervisar la
actividad física del paciente de acuerdo con sus
capacidades individuales.
Educar al paciente sobre la importancia del
control de la hipertensión y el seguimiento de las
recomendaciones médicas, incluyendo la toma
adecuada de medicamentos.
 EN
ENFERMEDAD
CARDIACA

Monitorear la frecuencia cardíaca y el ritmo

mediante electrocardiograma, para detectar
cualquier alteración en la función cardíaca.
Monitorizar la PA y la FR para detectar signos de
insuficiencia cardiaca.
Mantenga al paciente en reposo en cama y
limite la actividad física para disminuir la carga
Riesgo de disminución
de trabajo del corazón.
del gasto cardíaco r/c
Administre medicamentos según lo prescrito
alteración de la
para controlar la frecuencia cardíaca y mejorar
frecuencia cardiaca
la función cardíaca, como betabloqueadores,
digoxina, entre otros.
Monitorizar los signos y síntomas de
insuficiencia cardíaca, como dificultad para
respirar, edema, cansancio, sudoración
excesiva, entre otros, y tomar medidas para
tratarlos de manera oportuna.
Brindar educación al paciente ya su familia
sobre la importancia de seguir el régimen de
medicamentos y las medidas de estilo de vida
para mantener una buena salud cardiovascular.
 EN
ENFERMEDAD
CARDIACA

Monitoreo de funciones vitales

Administrar O2 según sea necesario.
Evaluar y tratar la causa subyacente de la
taquicardia, como la HTA, fiebre, ansiedad, entre
Disminución del gasto
otras.
cardiaco r/c taquicardia
Administrar medicamentos para reducir la FC
como betabloqueadores o bloqueadores de los
canales de calcio, según la prescripción médica.
Fomentar el reposo en cama y la reducción de la
actividad física hasta que la FC se estabilice.
Realizar cambios posturales lentos para evitar
caídas y disminuir la demanda cardíaca.
Realizar evaluaciones regulares de la función
cardíaca y ajustar el plan de cuidados según sea
necesario

Controlar y evaluar signos y sintomas de

infeccion
Riesgo de infección Realice cuidado adecuado y limpieza del sitio de
relacionada con inserción de dispositivos, como catéteres o
procedimientos invasivos o marcapasos
dispositivos implantables Proporcionar educación al paciente y sus
cuidadores sobre las medidas de prevención de
infecciones
Notificar al médico si se presentan signos de
infección
 EN
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS

Patrón respiratorio
ineficaz r/c proceso
inflamatorio

Evaluar el patrón respiratorio del paciente, incluyendo la frecuencia

respiratoria, la profundidad y la regularidad de la respiración, y la
presencia de esfuerzo respiratorio.
Monitorear la SatO2 del paciente y administrar oxígeno suplementario
según las necesidades.
Fomentar la movilización y la actividad física apropiadas, en la medida
de lo posible, para mejorar la expansión pulmonar y la ventilación.
Enseñar al paciente técnicas de respiración profunda y efectiva para
ayudar a prevenir complicaciones respiratorias.
Administrar medicamentos según lo indicado, como
broncodilatadores o esteroides inhalados, para ayudar a reducir la
inflamación y mejorar la función respiratoria.
Colaborar con el equipo médico para establecer un plan de cuidados
integrales que incluya la evaluación y el tratamiento de cualquier
causa subyacente del proceso inflamatorio.
 EN
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS

Proporcionar oxígeno suplementario según las órdenes

del médico y/o del plan de cuidados individualizado.
Monitoreo de funciones vitales
Mantener al paciente en posición semifowler o fowler.
Deteriroro de la
Administración de broncodilatadores o corticoides para
ventilacion espontanea mejorar la función pulmonar y reducir la inflamación,
r/c disminución de la según prescripción medica.
SatO2. Proporcionar cuidados de higiene bucal frecuentes para
prevenir infecciones respiratorias asociadas a la
ventilación.
Monitorizar los niveles de dióxido de carbono en sangre
y ajustar la ventilación mecánica si es necesario.

Vigilar la frecuencia respiratoria, saturación de

oxígeno y el nivel de conciencia del paciente.
Fomentar la tos y la expectoración para ayudar a
eliminar las secreciones bronquiales.
Proporcionar terapia respiratoria, como
Limpieza ineficaz de vías
nebulizaciones y aerosoles, para ayudar a aflojar
aéreas r/c acumulo de
las secreciones y facilitar su eliminación.
secreciones bronquiales
Fomentar la hidratación adecuada para ayudar a
aflojar las secreciones y facilitar su eliminación.
Enseñar al paciente y/o cuidador cómo realizar la
técnica de percusión y vibración para ayudar a
aflojar las secreciones y facilitar su eliminación.
 EN
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS

Deterioro del
intercambio de gases
r/c Desequilibrio
ventilación / perfusión.

Monitorizar la FR, SatO2 y el nivel de CO2 en sangre para

evaluar la eficacia del intercambio de gases.
Mantener al pcte en posición Fowler o semi fowler
Administrar apoyo de O2 según las necesidades del paciente
Fomentar la movilidad temprana y la actividad física para
mejorar la circulación y la perfusión de los tejidos.
Ayudar al paciente a expectorar y movilizar las secreciones
bronquiales para mejorar la ventilación y reducir el riesgo de
infecciones respiratorias.
Monitorizar el equilibrio ácido-base y los niveles de electrolitos
en sangre para detectar posibles complicaciones y ajustar la
terapia según sea necesario.
 EN
ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS

Disminución de tolerancia a
la actividad r/c desequilibrio
entre aporte y demanda de
oxigeno

Monitorear signos vitales antes, durante y después de la

actividad física.
Planificar actividades físicas graduales y progresivas, acorde al
estado de salud del paciente.
Educación al paciente y familiares sobre la importancia de un
programa de ejercicios y la necesidad de su realización de forma
regular.
Administrar oxígeno suplementario según las necesidades del
paciente, siguiendo la prescripción médica.
Brindar apoyo emocional y motivación para fomentar la
adherencia del paciente a su plan de tratamiento.
Proporcionar reposo y recuperación adecuada después de la
actividad física.
Evaluar el uso de medicamentos para controlar la disnea o
mejorar la capacidad de ejercicio.
Animar al paciente a realizar ejercicios de respiración profunda y
técnicas de relajación.
 EN
SERVICIO DE
GINECOLOGÍA

Evaluar y monitorear la intensidad del dolor del

Dolor relacionado con paciente
el procedimiento Administrar analgésicos según lo prescrito y
ginecológico ajustar según la respuesta del paciente
Enseñar técnicas de relajación y distracción para
ayudar a reducir el dolor

Controlar y evaluar signos y síntomas de

infección
Riesgo de infección Proporcionar educación al paciente sobre las
relacionado con el medidas de prevención de infecciones, como la
procedimiento higiene personal y la prevención de relaciones
ginecológico sexuales durante un período de tiempo
específico después del procedimiento
Administrar medicamentos profilácticos contra
infecciones según lo prescrito

Evaluar la función urinaria del paciente,

incluyendo la frecuencia, cantidad y
características de la micción.
Riesgo de retención
Fomentar la movilización temprana del paciente
urinaria r/c musculatura
para promover la función vesical adecuada.
vesical debilitada Monitorear la ingesta de líquidos para prevenir la
sobrecarga de líquidos y la retención urinaria.
Administrar medicamentos según lo prescrito
para ayudar a mejorar la función vesical y prevenir
la retención urinaria.
EN
SERVICIO DE
GINECOLOGÍA

Ansiedad relacionada Evaluar y monitorear el nivel de ansiedad del

con el procedimiento paciente
ginecológico Proporcionar un ambiente tranquilo y calmante
Enseñar técnicas de relajación y distracción para
ayudar a reducir la ansiedad

Evaluar y monitorear el sangrado vaginal del

Riesgo de sangrado
paciente
relacionado con el
Controlar y evaluar los signos vitales y la
procedimiento hemoglobina del paciente
ginecológico Proporcionar educación al paciente sobre los
signos y síntomas de hemorragia y cuándo buscar
atención médica de emergencia

Evaluar y monitorear la percepción del paciente

sobre su imagen corporal
Alteración de la imagen
Proporcionar apoyo emocional y educación
corporal relacionada sobre los cambios en el cuerpo después del
con el procedimiento procedimiento
ginecológico Derivar al paciente a grupos de apoyo o a
terapia si es necesario.
 EN
ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS

Monitorear el nivel de conciencia del paciente y

Riesgo de lesión
la respuesta neurologica del paciente
(cerebral) relacionada
Administrar oxígeno suplementario según sea
con la hipoxia necesario
Controlar los signos vitales y los niveles de
oxígeno en sangre para detectar signos de
hipoxia.

Valorar el estado nutricional

Desequilibrio nutricional: Derivar con nutrición para plan de alimentación del
ingesta inferior a las paciente, teniendo en cuenta su estado clínico y la
necesidades del cuerpo disfagia (textura modificada, espesantes, etc.)
Vigilar la ingesta de líquidos y promover una
r/c la disfagia
hidratación adecuada.
Evaluar el peso del paciente regular y ajustar la
alimentación según sea necesario.

Evaluar el nivel de movilidad del paciente y su

capacidad para realizar actividades de la vida
Deterioro de la movilidad diaria
física relacionada con la Proporcionar ejercicios de rango de movimiento y
trastorno neurológico. terapia física para mantener la fuerza muscular y
prevenir la rigidez
Proporcionar asistencia para las actividades de la
vida diaria, como vestirse y bañarse, según sea
necesario.
 EN
ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS

Riesgo de confusión Monitorear el nivel de conciencia del paciente y

la respuesta neurologica del paciente
aguda relacionado con
Evaluar la capacidad del paciente para
la lesión cerebral
comprender y seguir instrucciones
Proporcionar estimulación cognitiva, como juegos
y actividades, para mantener la función cognitiva

Evaluar el patrón de micción del paciente y su

Riesgo de incontinencia
capacidad para controlar la vejiga
urinaria relacionado con Proporcionar asistencia para el uso del baño y la
la disfunción higiene personal según sea necesario
neurológica Proporcionar terapia ocupacional para ayudar al
paciente a recuperar la función de la vejiga y la
continencia.
EN
ENFERMEDADES
HEMATOLÓGICAS

Riesgo de infección Monitorizar signos y síntomas de infección,

relacionada con como fiebre y dolor de garganta
neutropenia o Realizar una higiene adecuada de las manos y
trombocitopenia ayudar a mantener una habitacion limpia
Evitar procedimientos invasivos necesarios y
limitar la exposición a personas con infecciones
contagiosas

Monitorear el recuento de plaquetas y los

Riesgo de sangrado
resultados de los análisis de coagulación
relacionado con
Evitar procedimientos invasivos y administrar
trombocitopenia o
precauciones de seguridad para prevenir
disfunción plaquetaria
lesiones y caídas
Evaluar cualquier sangrado, incluso hematomas,
sangrado de las encías o heces con sangre

Evaluar la ubicación, intensidad y tipo de dolor

del paciente
Dolor relacionado con la
Administrar analgésicos según lo prescrito y
enfermedad
proporcionar medidas no farmacológicas
hematologica o el
como compresas frías o calor local
tratamiento
Brindar apoyo emocional y terapia de
distracción.
 EN
ENFERMEDADES
HEMATOLÓGICAS

Evaluar la fatiga del paciente y proporcionar

Fatiga relacionada con
descanso y tiempo adecuado para
anemia o terapia
recuperarse
Fomentar el ejercicio y la actividad fisica en la
medida de lo posible
Evaluar y tratar cualquier trastorno del sueño
o dolor que pueda contribuir a la fatiga

Proporcionar educación al paciente y su familia

sobre la enfermedad hematológica y su
tratamiento, incluyendo efectos secundarios
Conocimientos deficientes comunes y medidas de prevención de
relacionados con la complicaciones
enfermedad hematologica Fomentar la adherencia a la medicación y la
y su tratamiento programación de citas de seguimiento
Proporcionar recursos para la educación
continua, como materiales escritos o
remisiones a grupos de apoyo.
EN
PACIENTES
ONCOLÓGICOS

Evaluar el dolor y su intensidad regularmente

Dolor agudo Administrar analgésicos según lo prescrito
relacionado con la Derivar a terapia de dolor según indicación
enfermedad médica.
oncológica. Enseñar técnicas de relajación, como la
respiración profunda o la meditación, para
ayudar a reducir la ansiedad y el dolor.

Uso de equipo de protección personal (EPP)

Vigilar temperatura
Riesgo de infección Educación sobre la importancia del lavado
relacionado con de manos.
disminución de la Realzar cultivos de control segun indicación
inmunidad. medica.
Administracion de antibiotico como
psicoprofilactico, según inidicación médica.
Administración de filgastrin según
prescripción.

Alteración del patrón Evaluación del patrón de sueño.

implementación de medidas de confort como la
de sueño relacionado
disminución del ruido y la iluminación
con el dolor y/o la
promoción de un ambiente tranquilo y
ansiedad.
enseñanza de técnicas de relajación.
EN
PACIENTES
ONCOLÓGICOS

Monitorización de los electrolitos séricos.

Riesgo de desequilibrio
Administración de líquidos y electrolitos vía
electrolítico
EV según indicaciones médicas.
relacionado con la
Educación sobre la importancia de la
diarrea y/o vómitos.
hidratación.
Aplicación de tratamiento antiemesis.

Escucha activa y apoyo emocional,

Ansiedad relacionada
Enseñanza de técnicas de relajación,
con el diagnóstico y el
Promoción de actividades recreativas y sociales,
tratamiento. remisión a un especialista en salud mental si es
necesario.

Fisioterapia y promoción de la actividad física

Deterioro de la Evaluación del nivel de actividad y del riesgo de
movilidad física caídas
relacionado con la Enseñanza de técnicas de conservación de
debilidad muscular y/o energía.
la fatiga.
EN
PACIENTES
ONCOLÓGICOS

Evaluación de peso, talla e IMC

Desequilibrio nutricional: Promoción de una alimentación equilibrada
ingesta inferior a las Administración de suplementos nutricionales
necesidades Administración de antieméticos según
r/c pérdida de apetito, indicaciones medicas
náuseas y vómitos. Derivar con Nutrición para manejo y orientación
de dietas.

Promoción de la interacción social

Riesgo de aislamiento Remisión a grupos de apoyo,
social relacionado con Evaluación de las necesidades emocionales del
la limitación de las paciente
actividades debido a la Promoción de actividades recreativas y sociales.
enfermedad. Derivar al servicio de psicología para mayor
apoyo.

Evaluación de la piel
Deterioro de la
Aplicación de cremas hidratantes
integridad cutánea
Educación sobre los efectos secundarios del
relacionado con la
tratamiento y medidas preventivas.
radioterapia o la
Curaciones de acuerdo al grado de lesión
quimioterapia. presentada.
EN
SERVICIO DE
CUIDADOS
INTENSIVOS

Respuesta ventilatoria
disfuncional al destete
r/c Percepción subjetiva
del enfermo de ineficacia
en el proceso de destete

Evaluar la función respiratoria del paciente, incluyendo FR, SatO2

y la capacidad pulmonar.
CFV por monitor
Proporcionar apoyo emocional al paciente durante el proceso de
destete, fomentar la confianza y la motivación para respirar de
forma independiente.
Trabajar en colaboración con el equipo interdisciplinario para
determinar el mejor plan de destete para el paciente, que incluya
la disminución gradual del soporte ventilatorio y la
implementación de técnicas de rehabilitación respiratoria.
Monitorear cuidadosamente la respuesta del paciente a la
reducción del soporte ventilatorio y ajustar el plan de destete
según sea necesario.
Realizar ejercicios respiratorios y técnicas de relajación para
ayudar al paciente a controlar la ansiedad y mejorar la
respiración.
Proporcionar una nutrición adecuada y adecuada para apoyar la
recuperación y el proceso de destete.
EN
SERVICIO DE
CUIDADOS
INTENSIVOS

Riesgo de perfusión
cerebral ineficaz r/c
aneurisma cerebral

Monitorización de signos vitales y de la presión intracraneal

(PIC)
Monitoreo de la PIC con DMI (dispositivo de monitorización de
la presión intracraneal), asegurar que estén correctamente
calibrados y conectado a un sistema de monitorización.
Administración de medicamentos según lo prescrito, incluidos
analgésicos, anticonvulsivantes y medicamentos para reducir la
PIC.
Valorar el estado neurológico del paciente, incluyendo la
capacidad para hablar, mover y responder a estímulos, y
notificar al médico cualquier cambio en el estado neurológico.
Monitorizar y controlar los niveles de glucosa en sangre del
paciente, ya que los niveles altos de glucosa pueden afectar la
perfusión cerebral.
EN
SERVICIO DE
CUIDADOS
INTENSIVOS

Monitorizar signos vitales, balance hídrico y estado de

Deterioro de la hidratación del paciente.
Administrar fluidos intravenosos según prescripción
perfusión tisular
médica.
relacionado con la Evaluar el estado de conciencia y la perfusión periférica
hipovolemia del paciente.
Controlar la presencia de signos y síntomas de shock.

Realizar cambios posturales y movilización

temprana del paciente.
Riesgo de lesión Evaluar la necesidad de sedación y ajustar la dosis
relacionado con la según la respuesta del paciente.
inmovilización Monitorizar la piel del paciente en busca de signos
prolongada y sedación de úlceras por presión y realizar intervenciones
preventivas.
Proporcionar apoyo emocional y psicológico al
paciente y familiares.
 EN
SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA

Mantener un ambiente estéril y limpio para

Riesgo de infección prevenir la infección
relacionado con la Practicar una buena higiene de manos y técnicas
inmadurez del sistema asépticas al manipular al recién nacido
inmunológico Administrar profilaxis antibiótica según sea
necesario

Monitorear los niveles de bilirrubina en la sangre.

Proporcionar fototerapia si los niveles de bilirrubina
Riesgo de son elevados.
hiperbilirrubinemia Fomentar la lactancia materna temprana ya que ayuda
neonatal r/c a eliminar la bilirrubina del cuerpo del bebé.
prematuridad Mantener la hidratación adecuada para ayudar a
eliminar la bilirrubina del cuerpo del recién nacido,
sea con LM o de lo contrario fórmula.

Proporcionar un ambiente cálido y mantener la

temperatura del recién nacido en el rango
Riesgo de hipotermia normal
relacionado con la Proporcionar calentadores de aire radiante,
inmadurez del sistema mantas térmicas y pañales térmicos según sea
termorregulador necesario
Monitorear la temperatura corporal del recién
nacido regularmente y ajustar las intervenciones
según sea necesario.
 EN
SERVICIO DE
NEONATOLOGÍA

Riesgo de aspiración
relacionado con la
inmadurez del reflejo de
succión/deglución.

Evaluar el reflejo de succión y deglución del recién nacido y

establecer un plan de alimentación adecuado que incluya una
posición adecuada durante la alimentación.
Valorar estado neurológico y de la función de la vía aérea del
paciente para detectar cualquier signo de compromiso respiratorio.
Aspiración de secreciones de la vía aérea superior para evitar la
aspiración de las mismas.
Administrar alimentación en pequeñas cantidades y a intervalos
regulares para prevenir la sobrecarga del sistema digestivo del
paciente.
Supervisar al paciente durante y después de la alimentación para
detectar cualquier signo de aspiración y/o neumonía.
De requerir, colocar una sonda orogástrica, según indicación.
Educación a la familia sobre la importancia de mantener la posición
adecuada del bebé durante la alimentación y el monitoreo constante
de los signos y síntomas de aspiración.
 EN
SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA

Evaluar la ubicación, intensidad y tipo de dolor

Dolor agudo del paciente
relacionado con la Administrar analgésicos según lo prescrito y
herida operatoria. proporcionar medidas no farmacológicas como
compresas frías o calor local, según indicación.
Brindar apoyo emocional y terapia de
distraccion

Riesgo de infección Mantener la herida limpia y seca

relacionado con Monitorear la herida para signos de
intervención quirúrgica enrojecimiento, calor o secreción
Administrar antibióticos según lo prescrito

Evaluar la capacidad de movimiento del

paciente y trabajar con el equipo de terapia
Deterioro de la
física para desarrollar un plan de
movilidad física
rehabilitación
relacionada con la
Proporcionar asistencia para mover, caminar y
lesión o cirugía
levantar objetos según sea necesario
Educar al paciente sobre tecnicas de
movilidad seguras.
 EN
SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA

Proporcionar apoyo emocional y psicologico

Ansiedad relacionada Fomentar el uso de técnicas de relajación,
con intervención como la respiración profunda y la meditación
quirúrigica Proporcionar información sobre el diagnóstico
y el tratamiento para reducir la ansiedad
relacionada con la incertidumbre.

Evaluar el entorno del paciente para prevenir

Riesgo de lesión lesiones, como colocar barreras para evitar
relacionada con la caídas
movilidad alterada o el Educar al paciente sobre técnicas de
uso de analgésicos seguridad en el hogar y en el lugar de trabajo
Monitorear la respuesta del paciente a los
analgésicos y ajustar la dosis según sea
necesario.
 EN
PACIENTES
POST OPERADOS

Evaluar y monitorear el dolor y su intensidad

Administrar analgésicos según lo prescrito y
Dolor agudo relacionado ajustar según la respuesta del paciente
con la incisión quirúrgica Enseñar técnicas de relajación y distracción
para ayudar a reducir el dolor

Fomentar la movilización temprana y el

Deterioro de la movilidad ejercicio suave según lo permitido por el
física relacionada con la cirujano
cirugía y la Proporcionar asistencia para cambios de
inmovilización en cama posición en cama y levantamiento seguro
Enseñar técnicas de respiración profunda y
tos para prevenir complicaciones
respiratorias
 EN
PACIENTES
POST OPERADOS

Riesgo de infección
de la herida quirúrgica
r/c obesidad.

Lavado de manos antes y después de tocar al paciente.

Monitorizar signos de infección, como enrojecimiento, calor, dolor y
exudado de la herida quirúrgica (signos de flogosis).
Educar al paciente sobre los signos y síntomas de infección de la
herida quirúrgica, así como las medidas preventivas para reducir el
riesgo de infección.
Fomentar la movilización temprana del paciente para mejorar la
circulación sanguínea y la cicatrización de la herida.
Controlar y vigilar el estado nutricional del paciente, especialmente en
lo que se refiere a la ingesta de proteínas y vitaminas, que son
necesarias para la cicatrización de heridas.
Administrar los antibióticos profilácticos según las indicaciones
medicas.
Cambio de apósitos y gasas según requiera, asegurando la asepsia en
todo momento.
Mantener la cama del paciente limpia y seca para reducir la
exposición a microorganismos y mantener un ambiente libre de
infecciones.
 EN
PACIENTES
POST OPERADOS

Riesgo de motilidad
gastrointestinal
disfuncional
r/c cirugía abdominal

Monitorizar signos vitales y observar cualquier cambio en el patrón

respiratorio, abdominal y en la eliminación de gases y heces.
Evaluar la ingesta de líquidos y alimentos, ofreciendo una dieta baja
en grasas y rica en fibra.
Fomentar la movilización temprana y los ejercicios respiratorios
profundos para mejorar la circulación sanguínea y prevenir la
acumulación de líquidos y gases en el abdomen.
Administrar medicamentos para reducir el dolor y los espasmos
abdominales, según lo prescrito por el médico.
Brindar educación al paciente y familia sobre la importancia de la
movilización temprana, la ingesta de líquidos y alimentos, y la
necesidad de informar al personal de enfermería sobre cualquier
síntoma relacionado con la función gastrointestinal.
Evaluar y monitorear la función gastrointestinal mediante la
observación de la eliminación de gases, la presencia de heces y la
auscultación de los ruidos intestinales.
 EN
SERVICIO DE
PSIQUIATRÍA

Fomentar la participación del paciente en

actividades de grupo y terapia ocupacional
Deterioro de la
Fomentar la comunicación con el paciente y la
interacción social
familia/amigos
relacionado con la
Promover la interacción social entre los
enfermedad mental pacientes en la unidad.

Evaluar el riesgo de comportamientos violentos o

malestar del paciente y monitorear de cerca su
Riesgo de lesión r/c comportamiento
comportamientos Implementar medidas de seguridad para prevenir
violentos. lesiones, como la restricción física o el uso de
medicamentos antipsicóticos según lo prescrito
Proporcionar un entorno tranquilo y seguro para
el paciente.

Evaluar el riesgo de comportamiento autolesivo

del paciente y monitorear de cerca su
Riesgo de conducta
comportamiento
suicida relacionado con
Implementar medidas de seguridad para
trastornos emocionales
prevenir lesiones, como la restricción física o el
uso de medicamentos antidepresivos según lo
prescrito
Proporcionar un ambiente seguro y tranquilo
para el paciente.
 EN
SERVICIO DE
PSIQUIATRÍA

Evaluar y monitorear la calidad y cantidad del sueño

del paciente.
Deprivación de sueño r/c Identificar y tratar los factores que pueden estar
malestar psicológico contribuyendo a la privación del sueño, como el ruido,
la luz excesiva, el dolor o la ansiedad.
prolongado
Proporcionar un ambiente cómodo y tranquilo, con
cama y ropa de cama limpias y cómodas.
Administrar medicamentos para ayudar a dormir solo
cuando sea necesario y según las prescripciones
médicas, evaluando cuidadosamente los posibles
efectos secundarios y las interacciones con otros
medicamentos.
Involucrar a la familia del paciente en la planificación
del cuidado.

Evaluación del nivel de conciencia en tiempo,

espacio y persona.
Trastorno de los Fomentar un ambiente tranquilo y seguro para
procesos del reducir la ansiedad y la confusión del paciente.
pensamiento relacionado Proporcionar orientación sobre el propósito de su
con desorientación hospitalización.
Fomentar la participación del paciente en
actividades de estimulación cognitiva.
Administración de tratamiento según prescripción
del psiquiatra.
 EN
HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Colocar al paciente en posición de seguridad y

Riesgo de aspiración realizar la aspiración según necesidad.
relacionado con el Mantener la vía aérea permeable
sangrado y la presencia de Control de SatO2 y frecuencia respiratoria.
vómitos y náuseas. Evaluar la capacidad para brindar alimentación
según indicación médica.

Monitorear signos vitales

Riesgo de sangrado Valorar control de hemoglobina y hematocrito.
relacionado con la Vigilar la aparición de signos y síntomas de
hemorragia digestiva y el sangrado.
uso de anticoagulantes. Brindar cuidado especial en la administración de
medicamentos anticoagulantes.

Monitorear signos vitales

Riesgo de desequilibrio de Valorar cantidad de ingresos y egresos
volumen de líquidos r/c la Administrar soluciones intravenosas según
pérdida de líquidos y indicación médica.
sangre secundaria a Valorar análisis de laboratorio: electrolitos y
hemorragia digestiva. hemograma
Realizar balance hídrico estricto.
 EN
HEMORRAGIA
DIGESTIVA

Observar y registrar signos y síntomas de

Riesgo de infección r/c
infección.
la exposición de las
Controlar la fiebre y administrar antibióticos
mucosas a bacterias
según indicación médica.
presentes en el tracto
Enseñar al paciente y su familia medidas de
digestivo.
higiene y prevención de infecciones.

Vigilancia continua de los signos vitales del

paciente, especialmente la PA, FC y FR.
Observación signos y síntomas de shock,
como la piel fría y húmeda, sudoración
Riesgo de shock
profusa, taquipnea y la disminución del nivel
(hipovolemico) r/c
de conciencia.
sangrado digestivo
Administración de líquidos intravenosos y/o
transfusiones de sangre según lo prescrito
para mantener la PA y prevenir el shock.
Realizar balance hídrico estrico.
Coordinación con el equipo médico para
determinar la causa del sangrado digestivo y
planificar el tratamiento.
EN
PACIENTES CON
DIABETES

Riesgo de nivel de
glucemia inestable r/c
conocimientos
deficientes sobre el
manejo de la diabetes.

Brindar educación al paciente y/o cuidador de como usar el

glucómetro y anotar resultados.
Brindar educación de cómo actuar en caso de que se
presenten síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia.
Controlar y educar sobre la ingesta de alimentos y bebidas
que pueden afectar el nivel de glucemia.
Educar al paciente que sigue su régimen de medicamentos
según lo prescrito, y estar atento a cualquier cambio en la
dosis que pueda afectar el nivel de glucemia.
EN
PACIENTES CON
DIABETES

Obesidad r/c ingesta

excesica de
azucares.

Educación nutricional sobre una dieta equilibrada y baja en calorías

y la importancia de reducir la ingesta de azúcares y carbohidratos
refinados.
Derivar a nutrición para una evaluación completa y desarrollar un
plan de alimentación personalizado.
Brindar el seguimiento de cumplimiento de las dietas
Promover la actividad física y la movilidad, según lo permitido por el
estado de salud del paciente.
Identificar los factores de estrés y desarrollar estrategias de
afrontamiento para reducir el consumo de alimentos por razones
emocionales.
Controlar y registrar el peso corporal del paciente periódicamente
para evaluar el progreso y la eficacia del tratamiento.
Proporcionar apoyo emocional y educación para mejorar la
autoestima y la imagen corporal del paciente y fomentar una
actitud positiva hacia el cambio de comportamiento.
EN
PACIENTES
POSTRADOS

Evaluar y monitorear la piel en las áreas de

mayor presión.
Riesgo de lesión por
Realizar cambios posturales cada 2 a 3
presión en el adulto r/c horas.
presión sobre Mantener la piel hidratada con cremas y/o
prominencia ósea aceites.
Monitorear la dieta rica en proteína y fibras.
Enseñar al paciente y/o cuidadores la
importancia de la movilización frecuente y la
inspección regular de las áreas de presión

Evaluar el patrón de eliminación intestinal del

paciente y monitorear la presencia de
síntomas de estreñimiento.
Asegurar una dieta rica en fibra y líquidos
Riesgo de
adecuados.
estreñimiento r/c la
Proporcionar asistencia para ir al baño y/o
inmovilidad
proporcionar laxantes según prescripción.
Favorecer la movilización en cama, cambios
posturales y masajes a nivel intestinal para
estimular el peristaltismo.
EN
PACIENTES
POSTRADOS

Evaluar y monitorear el nivel de movilidad del

paciente y su capacidad para realizar actividades
Riesgo de caídas r/c la cotidianas
debilidad del tono Identificar y eliminar posibles peligros en el
muscular. entorno del paciente
Proporcionar asistencia y/o dispositivos de ayuda
para la movilidad y la seguridad, como barandas
de cama y sillas de ruedas

Evaluar la capacidad del cuidador para brindar

cuidado y realizar actividades diarias.
Proporcionar información sobre la enfermedad
del paciente, su tratamiento, los efectos
Riesgo de cansancio secundarios de los medicamentos y las medidas
del rol de cuidador r/c de seguridad necesarias.
duración de la Brindar apoyo emocional al cuidador y fomentar
necesidad de los la participación de otros miembros de la familia y
cuidados. amigos en la atención del paciente.
Enseñar al cuidador sobre la importancia del
autocuidado, como el descanso adecuado,
nutrición saludable y actividad física regular.
Identificar recursos comunitarios que pueden
ayudar al cuidador, como grupos de apoyo y
servicios de atención domiciliaria.
EN
PACIENTES
POSTRADOS

Controlar y evaluar signos y síntomas de

Riesgo de infección infección.
relacionado con la Realizar una higiene adecuada del paciente,
inmovilidad y la incluyendo la limpieza y el cuidado de la piel y
exposición a agentes la ropa de cama
infecciosos Usar medidas de prevención de infecciones,
como lavado de manos y uso de equipo de
protección personal adecuado

Evaluar el riesgo de trombosis del paciente y

monitorear los signos y síntomas de la misma.
Incentivar la movilidad del paciente y ayudar a
realizar ejercicios de movilidad en cama o
silla.
Riesgo de trombosis r/c
Utilizar dispositivos de compresión neumática
deterioro de la
intermitente o medios de compresión para
movilidad física
prevenir la formación de coágulos.
Administrar medicamentos anticoagulantes
según prescripción médica.
Enseñar al paciente ya su familia sobre los
factores de riesgo de la trombosis y las
medidas de prevención en el hogar, como la
realización de ejercicios y la elevación de las
piernas.
EN
PACIENTES
QUEMADOS

Realizar cambios de posición frecuentes para

prevenir la formación de úlceras por presión
Deterioro de la integridad Proporcionar cuidado adecuado y limpieza de
de la piel r/c la lesion por la piel cubierta
quemaduras. Aplicar apósitos y cremas para ayudar a
prevenir la pérdida de humedad y promover la
cicatrización de la piel.

Controlar y evaluar signos y sintomas de

infeccion
Realizar cuidado adecuado y limpieza de la
Riesgo de infección r/c
herida y los depositos
la exposición de la
Proporcionar educación al paciente y sus
herida quemada.
cuidadores sobre las medidas de prevención
de infecciones

Evaluar y monitorear el dolor y su intensidad

según escala EVA
Administrar analgésicos según lo prescrito y
Dolor agudo r/c la lesión ajustar según la respuesta del paciente.
por quemaduras Brindar terapias no farmacológicas como
aplicación de compresas de agua fría, terapia de
distracción, relajación y técnicas de respiración
profunda.
 EN
PACIENTES
QUEMADOS

¿Cómo calcular el % del cuerpo quemado?

La evaluación se usa para examinar las lesiones de las quemaduras
moderadas a severas. Para hacerlo, puede utilizar un método conocido
como la "regla de los nueves". La regla de los nueves divide el cuerpo en
secciones del 9 % o el 18 % (2 veces 9). Las secciones se dividen de la
siguiente manera:

 DIAGNÓSTICOS
DE PROMOCIÓN
DE LA SALUD

Estilo de vida
sedentario r/c carencia
de motivación

Educar y brindar información sobre los beneficios de la actividad

física regular, como reducir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares, mejorar el estado de ánimo y aumentar la
energía.
Trabajar con el paciente para establecer metas de actividad física
realistas y alcanzables, que se adapten a sus necesidades y
preferencias individuales.
Ayudar al paciente a crear un plan de actividad física que incluya
actividades que le gusten, como caminar, bailar, nadar o andar en
bicicleta, y establecer un horario para realizarlas.
Dar al paciente comentarios positivos y alentadora sobre sus
logros en la actividad física y destacar cómo se está mejorando su
salud.
Motivar a la comunidad/vecinos a realizar grupos y motivarse entre
ellos a realizar estas actividades.
Ofrecer apoyo emocional, ayudar al paciente a superar los
obstáculos emocionales que pueden impedirle ser más activo,
como la ansiedad, el estrés o la depresión.
 DIAGNÓSTICOS
DE PROMOCIÓN
DE LA SALUD

Salud deficiente de la
comunidad r/c acceso
insuficiente a la
atención de salud.

Identificar las barreras que impiden el acceso a la atención médica y

trabajar en colaboración con otros profesionales de la salud para
encontrar soluciones.
Facilitar el acceso a servicios de atención médica a través de la
educación sobre recursos disponibles, incluyendo clínicas de
atención primaria, servicios de transporte, servicios de traducción,
etc.
Promover la participación de la comunidad en actividades de
educación en salud para fomentar la prevención y el autocuidado.
Identificar a los pacientes que necesitan atención médica y ayudar a
programar citas ya recordarlas.
Evaluar la necesidad de servicios de salud mental y facilitar el acceso
a estos servicios, si es necesario.
Fomentar la creación de redes de apoyo en la comunidad y promover
la participación de los pacientes en grupos de apoyo y programas de
capacitación.
 DIAGNÓSTICOS
DE PROMOCIÓN
DE LA SALUD

Protección ineficaz
r/c nutrición
inadecuada

Evaluar el estado nutricional del paciente, incluyendo el peso, la

altura, el índice de masa corporal.
Identificar los factores que contribuyen a la mala nutrición, como
problemas de alimentación, falta de acceso a alimentos saludables
o dificultades para cocinar o comprar alimentos.
Trabajar en equipo junto con nutrición para desarrollar un plan de
alimentación adecuado para el paciente, teniendo en cuenta sus
necesidades nutricionales específicas, preferencias alimentarias y
economía.
Brindar educación sobre la importancia de una nutrición adecuada y
cómo seleccionar y preparar alimentos saludables.
Identificar y abordar las barreras de pacientes que pueden impedir
que el siga una dieta adecuada, como problemas de transporte,
falta de acceso a alimentos saludables o limitaciones económicas.
Trabajar con el paciente para desarrollar estrategias para mejorar la
ingesta nutricional, como incorporar snacks saludables durante el
día o hacer en grupos comidas para fomentar la socialización y el
apoyo mutuo.
 Es importante destacar que el diagnóstico de
enfermería debe ser individualizado para cada
paciente y basado en la evaluación y los hallazgos
de la historia clínica. Por lo tanto, es necesario
realizar una evaluación completa del paciente y
adaptar las necesidades de enfermería a sus
necesidades específicas.