Actividad Fisica y Salud Cardiovascular

Actividad Física y
. .r. .:a1ud Cardiov cular

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Actividad Física y
Salud Cardiovascular
En búsqueda de la relación dosis-respuesta
Primera edición
2010
Editores académicos
aporte de J- ewi pa ra Ju~~fYlI.:lme-lli~~, fo¡qa¡lo¡ IIlegas

Fe~MA~~ ~~I~ ranco
Mónica Clavij a Rodríguez
Elki n Fernando Arango Vélez
Nelson Rod ríguez Chavarro
Jorge Alberto Osario (iro
Universidad de An t ioq uia

Facultad de Medicina
Posg rado de Medicina Aplicada
a la Actividad Física y el Deporte
CORPORACiÓN PARA UNIVERSIDAD

INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS DE ANTlOQUIA
1 ! ol
ADVERTENCIA
Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos cientlflcos publicados en cualquier libro de

medicina antes de aplicarlos en la práctica dinica. Quien use esta obra, debe consultar diferentes
fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan act ualizaciones
sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos,
además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lec tor (no el <lutor ni el editor) el
responsable del uso de la información aqui publicada y de los resultados que obtenga con ella.
102010 por la Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB. Reservados todos los derechos. Ni todo elli-
bro ni parte de él puede ser reproducido, archivado o transmi tido en forma alguna o mediante algún sistema
electrónico, mecánico o de fotorreproducción, memoria o cualquier otro, sin permiso por escrito del editor.
Todos los conceptos aqui expuestos son respons<lbilidad del autor.
ISBN: 97B-9S8-9076-41 -S
~~;ap; ''''e:(teJewi para medilibros

Indice anaUtieo
Dr. Cilrlos Andrés Rodriguez Jilrilmillo
Diseño, diilgrilmación y carátu l a

Diana Cecilia Malina Malina
Impresión y terminación
PANAMERICANA FORMAS E IMPRESOS S.A.
Hecho en Colombiil/ Milnufacture<! in Colombiil
Grupos de investigaci ón participantes

Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad Fisica y el Deporte (GRINMADE), Facultad de
Medicinil, Universidild de Antioquia.
Grupo de Investigilción de Epidemio!ogiil, Uneil de Promoción y Prevención, Facul tad Nilcionill de Sillud
Pública, Universidild de Antioquia.
Grupo de Investigilción 8iologia Celular y Molecular, Linea de Hipertensión y Riesgo Cardiovastulaf, Corpo·
filción para Investigaciones 8iológicas (OB) y Universidild de Anlioquia.
Corporación para Investigaciones Biológicas

Teléfono: +57 (4) 441 08 SS. F<lx +57 (4) 441 SS 14
Internet: http://www.cib.org.co/fec
Correo-e: fondoeditoriillcib@Cib.org.CO
Medellin, Colombiil
ACERCA DE LA CIB
la Cl8 fue fundada en 1970 en un laboratorio de 39 m' , en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Mede-
lIín, Colombia. A partir de 1995, la institución construyó su propia sede, un edificio de 4 pisos (3.800
m' )' en el cual se alojan ocho laboratorios, un insectario, un pequeño bioterio y las instalaciones
requeridas para esterilización y preparación de medios de cultivo y reactivos.
Cuando usted compra un libro del Fondo Editorial de la Corporación para Investigaciones Biológi-
cas (CIB), contribuye con la investigación cientifica en América latina en las áreas médica y biotec-
nológica.la ClB es una institución privada, sin ánimo de lucro dedicada a:
La investigación. la ClB trabaja en la busqueda de mejores métodos de diagnóstico y tratamiento

para enfermedades producidas por hongos, bacterias, virus y parásitos en humanos y en el sector
sión, haciendo uso drl4 nicas ~ e biología.molecular. • ,. 1-1·h

agropecuario. También, adelanta investigaciones en enfermedades autoinmunes y en hiperten-
a. O1ie'o_e..}aWJ. ppar.iil ,.we.¡",AJ ! ., !:O'sd.

estudiantes, de todas las universidades del país, que quieren ser investigadores. Especialmente, en
el campo de las maestrías y los doctorados, y tiene acuerdos de sociedad con universidades como
la Pontificia Bolivariana, Universidad de Antioquia, Universidad del Rosario y Universidad Nacional
de Colombia. Con la Universidad Pontificia Bolivariana y con la Universidad CES exis te un programa
de doctorado en Ciencias Médicas. Además, en pregrado, presta capacitación a médicos, biólogos,
bacteriólogos y auxiliares de laboratorio.
LiI difusión del conocimiento. La s investigaciones de la CIB producen ar tículos científicos para
revistas nacionales e internacionales indizadas. De es te modo, contribuye al progreso de la ciencia
mundial, desde el ámbito latinoamericano. los investigadores de la ClB participan, como autores y
edi tores, en varios de los libros del Fondo Editorial que hoy cuenta con mas de SO tftulos.
los servicios de diagnóstico. la ClB sirve de soporte a médicos y laboratorios, en la ejecución y

elaboración de exámenes para diagnósticos especializados, en el campo de las enfermedades in-
fecciosas y autoinmunes. Además, se presta apoyo en el área de diagnÓstico y control en el sector
agropecuario.
El desarrollo en biotecnologia.lgualmente, la Corporación trabaja en la evaluación de bacterias y

hongos, que sirven para la producción de bioinsecticidas y en el desarrollo de plantas transgénicas
resistentes a plagas y enfermedades.
COMENTARIO DE LA OBRA
la Corporación para Investigaciones Biológicas (ClB) presenta con orgullo la obra Actividad fisica y
sillud cardiovasculiH: en busqueda de lo relación dosis-respuesta, una obra centrada en el principal
problema de salud mundial y local, con un enfoque preventivo y una profunda discusión acerca de las
posibilidades de intervención, la efectividad y la seguridad de la actividad fisica y el ejercicio.
Todos los capitulos comparten caracteristicas especiales que redundan en un alto nivel académ ico
para la obra , entre ellas, la ilfgument<lción de (ilda concepto con la referencia respectiviI al final, un
resumen (en ingles y en español) por cada capitulo, múltiples gráficos ilustrativos y comentados, y
una redacción clara y exacta que presenta contenidos con gran rigurosidad.
Esta iniciativa estoi enmarcada en una alianza estratégica entre e l Grupo de Investigación en Medicina
Aplicada a la Actividad Fisica y el Deporte (GRINMADE) de la Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia, con el Grupo de Investigación de Epidemiologia, Facultad Nacional de Salud Pública, de la
~'lY;/I',[d"", .,<iI~ d1· 'I!!fI'i\lI~;Ó~¡B;¡>'!llI I..c~I' t>'\"'l'bUI'I,~ 1!€cIP1'~" p'"
I"~ t~¡(It~el&lóg 'cA,\n as "o'CNnVa tJn,M&!¡dJ'"e-.l.ntiC<fu ~~U I U I V~
•
Es seguro que este libro aporta roi mucha claridad sobre la prescripción de la actividad fisica como una
herramienta preventiva primaria y secundaria en el contexto de la salud cardiovascular.
Lino Morlo Gonzdlez Duque, MD., MSc.

Directoro del Fondo Editorial
Corporación para Investigaciones Biológicas
Juan Corlos Gómez Hoyos, MD.

Director de Edición
Corporación para Investigaciones Biológicos
DEDICATORIA
A rodos/os personas que contribuyeron con lo creación

del P05gfOdo, su esfuerzo y dedicación hoy dan fruros.
Jaime Alberto Gallo Vil/ego!

Juan Fernando Soldorriogo Fronco
Mónica Clavijo Rodriguez
Elkin Fernando Arongo Vé/ez
Nel$on Rod,iguez Chovorro
Jorge Alberto Osorio C¡ro
aporte de jewi para medilibrosit.,,,

AGRADECIMIENTOS
A lodos los autores por su valioso contribución en el desouollo de este libro.
Al doctor Gabriel Jaime Montoyo, Coordinador Editorial,

por su compromiso y apor res en fado el proceso.
A Diana Cecilia Molino, Diseñadoro de lo Cl8, por su motivación,

dedicación y excelente trabajo en el diseño y diagromoción.
Al doctor Dognovar Arinizdbal, Cardiólogo e Investigador de la ClS, por

su dedicación, sus palabras de esrfmulo y ocompañamiento permanente.
A lo doc toro María Pa tricio Arbeldez, Directora del Grupo de Investigación de

Epidemia/agio de lo Universidad de Antioquia, por sus enseñanzas ejemplares
aporte de jewi paTI:f"'rtredii'i'oliJs''"''

Al docto! Carlos José Joramillo, Cardiólogo Docente de lo Facultad de Medicino de lo Universidad de
Antioquia, por mostrarnos el camino de la prevención cardiovascular y acepfar escribir el prólogo.
Al doc tor Elmer Govirio, Decano y 01 doctor Cor/os P%cio, Vicedecono, de lo Focu/fOd
de Medicina de lo Universidad de An tioquia, por el apoyo incondicional al Posgrado.
A la doctora Una Morfa Gonzdlez, Direc tora del Fondo Editorial de la CiB y al dOCfOr Juan Carlos Gómez,
Director de Edición del Fondo Editorial de la CIB, por acogernos y creer en este proyeCfo.
Al Centro de Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Alfredo Gómez

y Sara Robledo, su gestión adminisrra t iva fue fundamen t al para el logra de este objet ivo.
A fados nuestros familiares y amigos.
Jaime Alberto Gallo Villegas

Juan Fernando Soldarriaga Franco
Mónica Clavija Rodríguez
Elkin Fernando Arango Vélez
Nelson Rodriguez Chovarro
Jorge Alberto Osario Ciro
Editores
PRÓLOGO
Me han concedido el honor de prologar este libro y lo asumo con inmenso placer, ya que es una
oportunidad, en primer lugar, para presentar, en forma breve, cómo se ha desarrollado en nuestro
medio una de las áreas que tiene que ver con la Medicina Aplicada a la Actividad Física, como es la
Rehabilitación Cardiaca, y en segundo lugar, entusiasmar al lector dándole un panor<lma de lo que
encontrará en esta obril.
En 1979 el doctor Ricardo Restrepo Arbeláez. Jefedel Departamento de Medicina FIsiciI yRehabilitación
del Hospital Universitario Siln Vicente de Paúl y de la Universidad de Antioquia, quiso agregar a
su ya completo servicio de Rehabilitación, el de Rehabilitación para los pacientes con problemas
cardiovilsculares; para ese momento, el doctor Diego Hernández Hoyos, habra negado de México
donde realizó una pasantía en esa área, y para crear el servicio, me llamaron a mr, que en ese momento
me desempeñaba como internista general. Se comenzó con la dirección del doctor Hernández, del
cual fui aprendiendo lo propio del arte; asr, el servicio fue ganando su filosofia de rehabilitación
El programa se fue cualificando y tuve la oportunidad de agregarle algunas orientaciones, obtenidas

del programa de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Brousseais de Par[s, donde hice una pasantía de
casi un año. El servicio nació con la vocación de la asistencia, la docencia y la investigación, y gracias al
apoyo de las directivas del Departamento y del Hospital, se tuvo el recurso tecnológico para ofrecer un
excelente servicio a los pacientes y a los estudiantes de pre y posgrado que empezaron a rotar por allí.
El doctor Gabriel Uribe Espitia, curiosamente ginecólogo, siendo asistente del decano para asuntos
estudiantiles, elaboró la propuesta del programa de posgrado en Medicina Aplicada ala Actividad Fisica
y el Deporte, con el apoyo de las diferentes especialidades que tenian que ver con esta nueva rama del
conocimiento médico, y la defendió en cada una de las instancias que debe recorrer una propuesta
de esta exigencia, para su aprobación por la Universidad, y luego, en todo el pais, y asl fue como lo
consiguió. Esto fue coyuntural y, como se presagiaba, el crecimiento de los programas de rehabilitación
cardiaca y un buen numero de especialistas en este nuevo posgrado, con dos deportólogos y un
médico general, interesados en lo que la medicina podía aportar ala actividad física y viceversa, se creó
entonces un lugar, hace 21 años que permitiera desarrollar esos principios, denominándose Centro de
Medicina del Ejercicio y Rehabilitación Cardíaca (CEMDE). Allí se ha desarrollado la Medicina Deportiva
y la Rehabilitación Cardíaca, con períodos difíciles, hasta que con el surgimiento de la ley 100 Y la mayor
aceptación de estos programas por los cardiólogos de la ciudad y las EPS, se tiene ahora un servicio
activo que sirve con orgullo para que los residentes en Medicina Aplicada a la Actividad Física y el
Deporte, hagan sus pasantías.
Siendo docente de sus residentes en el Hospital Universitario San Vicente de Paul y en (EMDE, puedo
dar fe de la calidad académica de sus egresados y, al seguir su evolución, nuevamente me siento muy
satisfecho de lo que est.1n haciendo. M.1s recientemente, tratando de generar programas de promoción
de la salud y prevención de las enfermed ades Cilrdiovasculares, efectivos e innovad ores en las diferentes
EPS, IPS y en otra s instituciones del pals, se gestó otra nueva especialidad, dirigida a todo tipo de
p rofesionales, que esten dispuestos a trabajar de manera multi e interdisciplinaria con este propósito.
Ya se est.1n viendo los resultados.
Este libro que tiene usted en sus manos, es un producto maduro del trabajo que docentes y
residentes han realizado en los años de exis tencia del programa. Puedo asegurarles que no es
un libro m.1s de fisiologla del ejercicio, de prescripción del ejercicio o de rehabilitación cardiaca.
los autores, investigadores en el .1rea de la epidemiología cardiovascular, t raen aportes muy
valiosos al conocimien to de nues tra realidad; han hecho propuestas para la valoración del riesgo
cardiovascular global, y de la aplicación de ellas, al que hacer del dia a dia de los médicos del pais; son
experimentados ejecutores de pruebas de esfuerzo y participantes en programas de rehabili ta ción
cardiaca, orientadores de la actividad física en personas con riesgo ca rd iovascular e impulsadores de
la prevención primaria, alrededor de las enfermedades cardi ovasculares, con programas que tienen
gran influencia en todas las comunidades del departamento.
los autores se reunieron y se propusieron identificar lo que deseaban leer y saber, los profesionales que
tienen la responsabilidad de cuidar la salud ca rd iovascular de sus pacientes y comunidad es, y lo que
" ' '''.'''¡4¡')i¡'l'' . "" q"H'r\OO i'~'l"11'i' dFl'd~'t' ...,mi'V\tel,pc'~II~"''P<I.°i''~''

ng l(9i¡a.e\..Jtel\Ül~n ~sm n:J, ~ liáilé!9 espf~1 d¡g¡ ctl ~a~ c.W'w~ ..tU4e q'~an
la entrega en cada capitulo del estaco del arte, aSI como de 105 aportes personales generados en la
investigación de muchos años y en la experiencia invaluable del ttabajo con muchos pacientes.
Surge en to nces un libro muy completo, coherente, con una gran sustentación científica en el
conocim iento b.1sico; con orientaciones pr.1cticas pa ra el manejo a propiad o de personas y comu n idades;
muy agradable de leer y con un respa ldo bibliogr.1fico muy ac tualizado, que lo va a convertir en un libro
de referencia en el tema, no solo en la ciudad y el país, sino en tod o el mundo.
Va mi felicitación a cada uno de los autores, pero en especial, a los q ue lideraron es ta idea y le han
trabajado muchos meses de manera infatigable, pues cuando se tiene el propósi to d e escribir un libro
con un g rupo de colegas, y se logra un producto como este, se imagina uno la dedicación que les exigió
y las horas que debieron robarle a la familia y a los amigos. Pero valió la pena; todos los que trabajamos
en el tema les estam os muy agradecidos.
Carlos José Jaramillo Gómez

Profesor Titular Facu/rad de Medicina, Universidad de Antioquio.
Departamento de Medicina Imema, Sección de Cardiologla.
Ex director del Programa de Rehabiliración Cardiaca del HUSVP.
Director Médico de CEMDE.
íNDICE DE AUTORES
Ana Marfo Acosta Tobón

Médica,EspecialistaenPromocióndelaSaludyPrevencióndelasEnfermedadesCardiocerebrovasculares.
Centro Médico Deporlivo Bodytech.
Elkin Fernando Arongo Vélez

Médico, Especialista en Medicina Aplkada a la Actividad Frska y el Depone. Docente del Posgrado de
Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte, Facultad de Medicina, Instituto de Educación Fisica,
Universidad de Antioquia. Médico del Programa de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares,
IPS Universitaria, Unisalud, Universidad Nacional de Colombia, Programa para la Salud Psico-Fisica
(PROSA), Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad Física
y el Deporte (GRINMADEl, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Dagnovar Af t Zdbal OCDmpo • • ea . .eS ~
~~~neBi:~a~u~ i:t~~~t;:Pe~~e~;~rosgOCar~io~ascul!º~:C¡~~
para Investigaciones Biológicas (CIB) y Universidad de Antioquia. Clínica Medellin .
Mónica Clavijo Rodriguez

M édica, Especialista en Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte. Docente del Departamento
de Fisiologia y Bioquímica, Posgrado de Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad
Física y el Deporte (GRINMADE), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Julián Figueroa Suárez

Médico, Residente del Posgrado de Medicina Aplicada a la Actividad Ffsica y el Deporte, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia. Docente del Departamento de Fisiología y Bioquímica, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Ac tividad
Ffsica y el Deporte (GRINMADEl, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

Médico, Especialista en Medici na Aplicada a la Actividad Físíca y el Deporte, Magísteren Epidemiología.
Docen t e del Posgrado de Medicina Aplicada a la Actividad Ffsica y el Deporte, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad Física y el
Deporte (G RIN MA DEl. Facu Itad de Medici na, Unive rsidad de Antioq u ia. Gru po de Investigación Biología
Celular y Molecular, Linea de Hipertensión y Riesgo Cardiovascular, Corporación para Investigaciones
Biológicas (OB) y Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación de Epidemiologfa, Linea de
Promoción y Prevención, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquía.
Fobirm Andrés Gordo Cruz
Médico, Residente del Posgrado de Medicina Aplicada a la ActiYidad Física y el Deporte, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia. Instructor BLS-ACLS, ACLS EP, AMlS, PHTlS, PALS, Fundación
Salamandra. Grupo de Inyestigación en Medicina Aplicada a la Actiyidad Física y el Deporte
(GRINMADE), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Angelo Morlo Giralda Romlrez

Médica,EspecialistaenPromocióndelaSaludyPreyencióndelasEnfermedadesCardiocerebroyasculares.
Programa de Prevención Cardioyascular, COOMEVA EPS.
Wilson Mortínez VoreJo

Médico, Residente del Posgrado de Medicina Aplicada a la ActiYidad Física y el Deporte, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia. Docente de la Facultad de Medicina y la Facultad de Educación
Flsica, Unidad Central del Valle. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad Flsica y el
Deporte (GRINMADE), Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Amoury Montes de Oca
de JM
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Fisioterapeuta, Especialista en Promoción de la Salud y Prevención de las Enfermedades
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GObri e!2im e Mo ntoyo Montoyo

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Médico, Especialista en Psiquiatría. Sexólogo Clínico Acreditado por la Federación latinoamericana de

Sociedades de Sexología FlASSES I World Association 0151'xology WA5. Docente, Facultad de Medicina,
Universidad de Antioquia. Grupo de investigación en Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia.
Jorge Albfuro Osario Ciro

Médico, Especialista en Medicina Aplicada a la Actiyidad Física y el Deporte. Jefe del Posgrado de
Medicina Aplicada a la ActiYidad Física y el Deporte, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Grupo de Inyestigación en Medicina Aplicada a la Actiyidad Fisica y el Deporte (GRINMADEI, Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia.
Carlos Alberto Palacio Aco sto

Médico, Especialista en Psiquiatrfa, Psicología de la Actiyidad Ffsica y el Deporte, Maglster en
Epidemiología Clínica. Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Grupo de investiga-
ción en Psiquiatría. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Jaime Alberto Pérez Giroldo

Médico, Especialista en Medicina Aplicada a la ActiYidad Fisica y el Deporte. Jefe del Departamento
de Fisiologfa y Bioquimica, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Docente del Posgrado de
Medicina Aplicada a la Actividad Fisica y el Deporte, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Grupo de Investigación en Físiologia del Ejercicio, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Indeportes Antioquia.
Mario Andrés Quintero Velds qu ez
Médico, Especialista en Medicina Aplicada a la Actividad Fisica y el Deporte, Fellowship al rhe Centen
for DiseoU" Control ond Prevention, Atlan ta, EE.UU. Docente del Posgrado de Medicina Aplicada a la
Ac tividad Física y el Deporte, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. División de Medicina
Deportiva, Indeportes Antioquia. Grupo de Investigación Indeportes An ti oquia.
Ne/son Rodr¡gu ez Chovorro

Médico, Especialista en Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte. Docente del Posgrado de
Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Corporación Deportiva Atlético Nacional. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la Actividad
Física y el Depor te (GRINMADEJ, Facultad de Medicina, Universidad de An tioquia.
Juan FernandoSa/darriaga Fran co

licenciado en Educación Física, Magíster en Epidemiología. Docente investigador Grupo de
Epidemiología, linea de Promoción y Prevención, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de
Antioquia. Grupo de Investigación en Medicina Aplicada a la AClividad Física y el Deporte (GRINMADE),
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
aporte de jewi para medilibros

INTRODUCCiÓN
"Estoy satisfecho con el misterio de lo eternidad de lo vida y con el conocimiento, el sentido, de lo

maravillosa e structuro de la existencia. Con el humilde intento de comprender aunque mds no seo
uno porción diminuto de la Razón que se manifiesta en lo naturaleza':
Albert Eins tein
Las enfermedades crónicas y en particular las cardiovasculares, son una causa Importante de morbi·
lidad y mortalidad en el mundo. Infortunadamente, la modificación de su pronóstico se ha enfocado
en la identificación y Iril!Clmiento de los fac tores de riesgo a partir de la utilización de medkamentos e
intervenciones con tecnologías costosas en estadios muy avanzados de la enfermedad, con desconoci-
miento de la importancia de la actividad física como una medida de promoción de la salud.
aPol~m-.p.videh~, ,~(,"¡d· I'1I>Jtl""JOl·'ffier,!H ·~'"ntG300'C

eXls ttn'rM"t! s ~o);cre se relaclona.~a'attrvi¡Ja~ fish'c~ fa s'afud en 'El Con~r un~~ hfr~5agra
dos de la China. El término 'Cong Fu' significa la perfeCCión en alguna habilidad gracias al trabajo y al
tiempo invertido en su desarrollo y hace referencia a un ritual de posiciones y movimientos.
Actualmente existe suficiente evidencia cientlfica del efec to del ejercicio sobre los factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus y obesidad. Además, la ac-
tividad física regular reduce las tasas de mortalidad, al incluir todas las causas, y se ha reportado una
relación inversa dosis-respuesta entre la actividad física y el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.
En las personas con enfermedad cardiovascular, un programa de ejercicio aumenta la capacidad fisi-
ca, mejora la ca lidad de vida y disminuye la morbimortalidad. Tanto hombres como mujeres, quienes
presentan aumento en la actividad fisica y un buen acondicionamiento físico, tienen una reducción
entre 20 y 35% en el riesgo relativo de muerle. Sin embargo, a pesar de dicha evidencia, se observa
desconocimiento y pobre utilización de la actividad física como estrategia de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad cardiovascular.
En el mundo médico, es tradicional prescr ibir el tratamiento más efectivo y con los menores efectos ad-
versos o riesgos, teniendo en cuenta los conceptos de la medicina basada en la evidencia. la evidencia
sugiere que la terapia con ejercicio puede ser tan efectiva como el manejo farmacológico (yen situacio-
nes especiales, más efectiva) o puede aumentar el efecto de algtin medicamento en particular. En este
contexto, el ejercicio como modalidad de tratamiento no representa un cambio en el paradigma; por el
contrario, el conocimiento acumulado hasta este momento es extenso, lo cual sustenta su implemen -
tación. No existe ningtin medicamento o intervención que proporcione todos los efec tos benéficos del
ejercicio sobre la salud cardiovascular.
En los hallazgos de Morris en los años dnwenta, y posteriormente en los trabiljos de Paffenbarger en
los ilños setenta, se demostró una disminución en la mortalidild cardiovilscular relacionada con la ilcti-
vidad fisica; pero sólo hasta los años noventa las investigaciones de Hambrecht permitieron compren-
der las adaptaciones fisiológicas, bioquímicas y moleculares del endotelio con el entrenamiento fisico
en los humilnos, tanto en individuos Silnos como en personas con enfermedad cilrdiovascular. Aunque
existía evidencia epidemiológica derivada de estudíos de cohorte, de la asociación entre actividad física
y salud cardiovascular, los mecanismos moleculares involucrados en dicha asociación ahora comienzan
a dilucidarse. Desde finales de los años noventa, en el Posgrado de Medicina Aplicada a la Actividad
Física y el Deporte, surgió el interes por conocer los mecanismos que explicaban el efecto benéfico del
ejercicio en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
El entrenamiento con ejerdcio lleva a adaptaciones trascendentales en el endotelio vascular y lo con-

vierten en el eje central para explicar los hallazgos epidemiológicos.
El ejerdcio mejora la función endotellal debido a que facilita el transporte de l-arginina, aumenta la
expresión de la sintasa de óxido nítrico y disponibilidad de óxido niuico, incrementa las células proge-
nitoras endoteliales circulantes y mejora la vasodilatación mediada por el endotelio. Adem~s, el ejer-
cicio retarda la progresión de las lesiones ateroescleróticas, mejora la hemorreologfa, hemostasia, el
~~;€i~ieft;~aeeosje\Alidispae r aamñ i e oa ii f í f J r o slOS
Sin embargo, los avances en el conocimiento en los últimos años, con relación a los efectos positivos
de la actividad fisica en la salud cardiovascular, no son comparables a la gran cantidad de personas
que continúan siendo sedentarias. la prevalencia del sedentarismo es la m~s alta de todos los factores
de riesgo modificables. Los esfuerzos han sido insuficientes para aumentar la proporción de personas
físicamente activas y mantener la adherencia al ejercicio. Estos hallazgos nos llevan a hacernos las si-
guientes preguntas: ¿por qué, a pesar del conocimiento actual sobre los beneficios del ejercicio en la
salud cardiovascu!ar, las personas no hacen ejercicio?, ¿ser~ que existe la literatura científica, pero los
profesionales del área de la salud no tienen acceso a etla?, ¿existe el conocimiento, pero no se pone en
práctica?, ¿no hay interes en el tema?
El presente libro surge a partir de la necesidad de modificar este panorama y con el fin de contribuir en
la difusión del conodmiento, entre los profesionales del área de la salud, sobre los estudios científicos
que existen del efecto que tiene el ejercicio en la promoción de la salud, prevención e intervención in-
tegral de los factores de riesgo y modificación del pronóstico de la enfermedad cardiovascular, con un
enfoque que se basa en la búsqueda de la relación dosis-respuesta y responde a la pregunta: ¡cuál es la
dosis óptima para obtener el efecto deseado?
Cuando se hace referencia a la dosis óptima para obtener el efecto deseado, se deben tener en cuenta
los principios básicos de la prescripción del ejercicio, similar a aquello que se hace con un medicamento.
En la formulación del ejercicio se deben incluir la frecuencia, duración, intensidad y tipo de ejercicio, y
según la combinación que se haga de ellos, se produce el efecto buscado o el resultado óptimo.lnfor-
tunada mente, cuando se le recomienda a una persona realizar actividad fisica, no se le dan las instruc-
ciones necesarias para que intluyan los diferentes componentes que hacen parte de una adecuada
prescripción del ejercicio o los individuos no los cumplen, lo que lleva a que no se logre el resultado
deseado y se interprete como una ausencia de respuesta; en este libro se tiene en cuenta la evidencia
actual y se dan los lineamientos para alcanzar el efecto deseado.
En 2004, en el diario compartir con los docentes y residentes del Posgrado en Medicina Aplicada a la
Actividad Física y el Deporte, en el aula de clase, en el Departamento de Cardiologfa Preventiva de la
Cllnica Medellfn, en el Programa AFRICA de la IPS Universitaria y en el Programa para la Salud Psico·Fj·
sica (PROSA) de la Universidad de Antioquia, nació el sueño de escribir un libro sobre Actividad Física y
Salud Cardiovascular.
Luego de realizar el Curso de Actualización en Medicina Aplicada a la Actividad Fisica y el Deporte duo
rante seis años, consolidar el grupo de investigación del Posgrado (GRINMADEJ, contar con alianzas
estratégicas como son el Grupo de Investigación de Epidemiologfa y el Grupo de Investigación Biología
Celular y Molecular de la Corporación para Investigaciones Biológicas, ademJs de la contribución de los
docentes, residentes y personas cercanas al Posgrado, este sueño se hace realidad.
aporte de jewi para meai,,"u,o;te~;~::

TABLA DE CONTENIDO
UNIDAD 1: EPIDEMIOLOGIA, ACTIVIDAD fISICA, EJERCICIO Y RIESGO CARDIOVASCULAR
, - Sedentatismo y enfermedad cardiovascular: un análisis más allá de las cifras .......................................... 3

Juon F~rnQndo So/dorriego Franco
2· Evaluación del riesgo cardiovasculat: información para la acción ............................................................... 29

00900110' Aristizóbaf Ocampo
3 - Principios básicos en la prescripció n méd ica del eje rcicio: "'a pildora mágica· .......................................47
jor9~ Albe:rto Osor;o Ciro
Nelson Rodríguu Chavarro
4· La prueb a de esfuerzo: implicaciones en el d iagnós ti co y pronóstico c¡¡rdiovascular .......................... 71
para medilibros
s - las bases moleculares del ejerci d o: b ioquím ica y d inám ica del efect o protector .............................. 101
Wilson Mart(nez Varl!/a
6 - Activida d física, un enfoque para la comunidad .............................................................................................. 11 5

Mar;o Andrés Quintl!ro Vl!/ásqul!z
UNIDAD 11: EL EJERCICIO COMO ESTRATEGIA DE MANEJO

DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
7 - El ejercicio en el tratamien to de la hipertensión arterial sistémica ........................................................... 141

Nl!lson Rodríguez Chavarro
8 - ¿Tiene el ejercicio efectos benéficos en la prevención y tratamiento

de la diabetes mellitus? ............................................................................................................................................ 161
Elk;n Fernando Arango Vilez
9 - Respuesta d e los lipidos sanguíneos al ej ercicio .............................................................................................. 177

Jaime Alberto Pirez Giraldo
, O - El ejercicio como estrategia de tratamiento en las personas con obesidad

y sindrome metabólico .............................................................................................................................................. 203
Elkin Fernando Arango Vilez
Actlvidod Fisleo y So/ud Co,diovoseulor XXV

11 -Efecto del ejercicio sobre la depresión y ansiedad ..... ,.......... ,.................... ,.......................... ,.......... ,.............. 217
Carlos Albrrto Palacio Acosfa
12 - El ejercicio como estrategia de mant en imiento del abandono del

habito del tabaco ......................................................................................................................................................... 227
Angrla María Giraldo Ram(rrz
Ana Maria AcostD Tabón
Amaury Monfrs dr Oca
13 -Implicaciones cardiovasculares de la contaminación atmosférica durante

la actividad frsi ca ¿hacemos o no hacemos ejercicio? ................................................................................... 239
laim r Albrrto Gallo Villrgas
UNIDAD 111: EL DEPORTE, EJERCICIO Y ACONDICIONAMIENTO

FlslCO EN PERSONAS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
14 - Ejercicio y en fermedad coronaria: una modalidad de tratamiento que

no se debe desconocer .......................... ,................................................................................................................... 257
laimr Albrrto Gallo Villrgas
lS .aparte"!!e,,,.e,wLpat:ªomed.lJibrQs"
Mónica Clavijo Radríguez
16 -El ejercicio en el tratamiento de la claudicación intermitente .................................................................... 305

17 - ¡ El ejercicio es útil en las personas con enfermedades valvulares cardiacas? ....................................... 319
lulidn David Figurroa Sudrrz
Elkin Frrnando Arango Vé/rz
18 -Sexualidad, actividad física y riesgo cardiovascular........................................................................................ 341

Gabrirf laimr Montoya Montaya
19 - EI corazón d el atleta ................................................................................................................................................... 351

20 -Muerte súbita en el atleta competitivo con enferm edad cardiovascular:

prevención, tamización preparticipativa y elegibilidad ................................................................................ 37S
Fabian Andrés García Cruz
laimr Albrrto Gallo Vil/rgas
Glosario de términos ........................................................................................................................................................... 40S

[ndice analfl ico ........................... ,...................... ,..................................................... ,............................................................. 443
XXVI ACfM dod F(s/CQ y So/u d Cordiolfosculor

EPIDEMIOLOGIA, ACTIVIDAD FlsICA,
EJERCICIO y RIESGO CARDIOVASCULAR
. ...... . ........... ...... . . .... ........ .. ...... ... ..
CAPITULO 1
Sedenrorismo y enfermedad cardiovascular:
un análisis más alió de las cifras.
Juan Fernando SaldarriogQ Franco
CAP{TUL02
Evaluación del riesgo cardiovascular:
información para la acción.
aporte de J"ewi para mecJíffot,9.?rUL03

o<ompo
Principios básicos en lo prescripción
médica del ejercicio: ·'0 píldora mágica ~
Jorge Alberto Osario (¡ro
Nelson Rodríguez Chavarro
CAP{TUL04
Lo prueba de esfuerzo: implicaciones en
el diagnóstico y pronóstico cardiovascular.
Jaime Alberto Gallo VillegQs
Dagnollar Aristizóbal Ocampo
Mónica Clavija Rodríguez
CAP/ruLOS
Las bases moleculares del ejercicio:
bioqulmico y dinámico del efecto protector.
Wifson Martlnez Vareta
CAP{TUL06
Actividad física, un enfoque para la comunidad
Mario Andrés Quintero Vefásquez
SEDENTARISMO y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
UN ANALlSIS MAs ALLA DE LAS CIFRAS
Juan Fernando Salda n /ego Franco

j uonfs@guajlros.udf! a.Nu.co
RESUMEN
En estecapftulo se discuten los elementos conceptuales y metodológicos,aplicadosen epidemiologla

para la evaluación de la relación entre sedentari smo y enfermedad cardiovascular. Especialmente.
se llama la atención sobre la importancia preventiva de la ac tividad frsica regular. Se expone la
magnitud y la distribución de las enfermed ades cardiovasculares y el sedentarismo en diferentes
g~
U os. Se .~esen la ~s~rincipales diseñ OS ~id emIO¡
6 icos~
e deSCri bTl SU~aracteristi(aS
a ' or"l!:€>' t1;·.a" 1,;il
¡j eclnces necesarias para el
' ,p, r.:l. p: " ' 11'1"
t~o y deler . In:mn e a causa la. tnalmen e, se exponen
:es'"
algunas evidencias sobre el efecto protector de la actividad fisica y el acondicionamiento físico
sobre la enfermedad coronaria, even t os cerebrovasculares y mortalidad prematura. El análisis se
centra en la relación dosis-respuesta y la determ inación del impacto preventivo.
AB STRACT
In thischapterwill be discus~, from an epidemiologic perspe<:tive, theconceptual and methodological

elements that estima t e the rela tionship between sedentary life style and cardiovascular disease:
particularly the preventive role of physical activi!y. JI is also shown the extent and distribution of
seden tary life style and cardiovasculardisease in different g roups, the principal epidemiologic designs
with its analytic characteristics, measures and scope, and the fundamen tals to study and determine
causality. Finatly, sorne evidence about the protector effec t of fi tness and physical aClivity 10 reduce
coronary heart d isease, cerebrovascular events and prematu re mortality are exposed, analysing the
dose-response issue and the preventive impacto
Actividad Fislco y So/ud Co,diovoscu/or 1

INTRODUCCIÓN importancia de realizar una lectura juiciosa de las
evidencias, que permita reconocer sus alcances y
En la actualidad, las enfermedades cardiova5Cula- limitaciones.
res son uno de los problemas en salud publica de
mayor relevancia ciendfica y sociaL Como nunca
antes, afrontamos la pesada carga generada por la DINÁMICA DEMOGRÁFICA Y ENFERMEDADES
epidemia de las enfermedades crónicas degenera- CARDIOVASCULARES ¿CUÁL ES LA
tivas, cuya relación con variables del estilo de vida MAGNITUD DEL PROBLEMA Y
es e~tensamente reconocida. Bajo este panorama, CUÁLES SON LAS IMPLI CACIONES
la evaluación del comportamiento de variables PARA EL FUTURO?
como el sedentarislTlO, el bajo consumo de frutas
y verduras y el tabaquismo, se convierte en un in- La población estimada para la ciudad de Medellín
sumo clave para abordar el problema; mucho más, en el 2006 fue de 2'249.073 habitantes, de los cua-
cuando las prevalencias siguen en aumento a pe- les, el 9S% viyla en el área urbana y el S3,3% co·
sar del conocimiento general sobre su efecto noci- rrespondia al sexo femenino. La esperanza de vida
vo. En la dimensión del estilo de vida, la actividad al nacimiento es de 74,2 años. las mujeres viven
fislca es una de las variables más importantes, de- en promedio ocho años más que los hombres (78,4
bido a que las personas activas presentan un me- versus 69,6 años).
nor riesgo de enfermedades cardiacas comparadas La dinámica poblacional. se encuentra influida
con las personas sedentarias. Adicionalmente, se por la interacción de variables de ingreso, como
destaca que la actividad física es una poderosa he- la fecundidad y la natalidad, y variables de egreso
rramienta de prevención, ya que tiene un impacto como la mortalidad y las migraciones. A este res-
~t~a tasa de fecundld ª~~mra la ciudad
~~1,;UM~'~~';'it!W1 nt-""4b'1ñosM
d _t~pom ' ,Id: dfelt814'
Fren'~ los altos índices de morJ ldad y dis'
presentaron , rJCI os v~vo~tra
capacidad generadas por las enfermedades car- parte, la tasa global de ITIOrtalidad fue de S.2 por
diova5Culares, surgen preguntas esenciales como: cada 1.000 habitantes y, en el caso de 105 menores
¿cuál es la magnitud y distribución del problema?, de un año, la mortalidad fue de 11 ,2 por cada mil
¿cuáles son 105 factores de riesgo más importantes? nacidos vivos; paralelamente, la mortalidad mater-
y ¿e~isten alternativas efectivas para la prevención? na fue de 41,7 por cada 100.000 nacidos vivos.'
Estas preguntas nos exigen ir más allá de las cifras El fenómeno de transición demográfica de ciu-
de mortalidad, con la intención de descubrir cuáles dadescomo Medellln, secaracteriza por una pirámi-
son los mecanismos implicados en el deterioro de de de base pequeña, reflejo de una reducción en la
la salud. La epidemiologia aborda estas cuestiones fecundidad y natalidad. Además, se observa una alta
de manera exhaustiva, de ahí, su rol fundamental proporción de personas en los grupos de edades in·
en la construcción del conocimiento cientifico en termedias (1 S-64 años) que se suma al incremento
el área de la salud. de habitantes en la tercera edad. Este comporla-
La determinación de la causalidad es unode los miento, es el resultado de la reducción en la morta-
componentes más importantes en la investigación lidad materna e infantil y el impacto posilivo sobre
epidemiológica; a partir de la identificación y jerar- la ITIOnalidad relacionada con causas violentas, Ya-
qulzaclón de los factores de riesgo modificables, se riables decisivas, a la hora de estimar la mortalidad
pueden generar intervenciones dirigidas a reducir prematura. Para describir esta situación. se utilizan
la incidencia de la enfermedad. Por tal motivo, es indicadores de la carga de enfermedad como los
fundamental efectuar un abordaje analítico. que años de vida potencial perdidos (AVPP) y los años
considere 105 principios y fundamentos metodoló- de vida saludable potencial perdidos (AVISAS).
gicos necesarios para poder concluir, a favor o en El comportamiento de las enfermedades car-
con tra, de una asociación causal. Se deben dirigir dioya5Culares es un ejemplo del fenómeno de
los esfuerzos hacia la evaluación del cumplimien- transki6n epidemiológica que ocurre en el mundo.
to de las directrices de causalidad, entre las que ESle hallazgo demuestra que los cambios en el per-
se destacan: la relación temporal. la fuerza de la fil epidemiológico, se relacionan con la reducción
asociación y la relación dosis-respuesta. Teniendo en la ITIOrtalidad por enfermedades infecciosas y
en cuenta lo anterior. se llama la atención sobre la materno-perinatales, además, de un incremento
4 At l /,,/dQd F/JItQ ,/SQ/ud CQrdioyostu/Qr

de las afecciones crónicas degenerativas como la El caso colombiano no es la excepción, la marta·
enfermedad coronaria, cc1ncer, diabetes y obesi- lidad por enfermedad isquémica del corazón para
dad! Actualmente, las enfermedades crónicas son el periodo 2003-2005 fue de 72,S por cada 100.000
consideradas eventos prioritarios en salud públi- hab itantes. Se encontró una mayor incidencia acu-
ca, debido a su impacto sobre la calidad de vida y mulada para hombres comparados con las mujeres
los altos costos sociales y económicos que repre- con valores de 78,2 y 67,4 por cada 100.000 habi-
sentan. Cabe señalar, que a la luz de la dinc1mica tantes, respectivamente. En terminas de la morta-
epidemiológica actual, sería difícil afirmar que nos lidad por eventos cerebrovasculares la incidencia
encontramos en un proceso pleno de transición, fue de 40,3 por cada 100.000. Las mujeres presen-
debido a que a la alta incidencia de enfermedades taron una mayor mortalidad en comparación con
crónicas, se suma la carga por enfermedades infec- los hombres con valores de46, 1 y 35,6 muertes por
ciosas emergentes y re-emergentes como la tuber- cada 100.000 habi tantes, respectivamente.'
culosis, VIH/SI DA, dengue y malaria. En la ciudad de Medellín se presentó en el 2006,
En este contexto el diagnóstico detallado de las una tasa de mortalidad acumulada por eventos is-
causas de enfermedad y de muerte, la iden tifica- quémicos cardiacos de 72,8 por cada 100.000 habi-
ción de 105 factores de riesgo y las necesidades es- tantes, lo que posiciona a la enfermedad isquémica
pecíficas de grupos vulnerables, son insumo para cardiaca como la primera causa de mOflalidad para
la correcta planificación y racionalización de los todas las edades. Ademc1s, la mortalidad por enfer-
servicios y programas de salud. medades cerebrovasculares, ocupó el tercer lugar
El panorama de la epidemia de las enferme- con un valor de 34,6 muertes por cada 100.000 ha-
dades cardiovasculares es poco alentador. Para el bitantes. Estas dos causas representan una quinta
200S se presentaron 58 millones de muefles en el parte de la carga de mOflalidad. Es dramc1tico reco-
~~ ~~~;~:i~f.~~;'~ pdf;ct::~'~~~U~'",@~:~:~;
~~umefu"7r~ 'muertes p;:J~rmei:lades lsquemlcos, y en ercaso ~~'1as muer tes por agre-
infecciosas, como la tuberculosis, el VIH/SIDA y las siones con arma de fuego y arma blanca (segunda
muertes relacionadas con carencias nutricionales causa de muerte), se observa como la mortalidad
y causas materno-perinatales. Adicionalmente, cardiovascularla duplica. En terminosde la morbili-
aprOKimadamente el 80% de las muertes por en- d"d en consulta eKterna p"r" tod"s 1"5 ed"des, t"n -
fermedades crónicas, se presentaron e n países en to en hombres como en mujeres, 1" hipertensión
vía de desarrollo.' En estos países las enfermedades "rteri,,1 ocupó el primer lug" r, lo que represen,,, el
cardiovasculares aportaron 17'528.000 muertes. Se 9% y 10,4% de I"s consult"s, respectiv"mente.'
puede afirmar que por cada muerte que se presentó Teniendo en cuent" lo "nterior, podemos "fir-
en el mundo por VlH/SIDA, ocurrieron seis muertes m"r que 1"5 enfermed"des c"rd iov"scul"res cons-
por enfermedades cardíacas, además, la razón entre tituyen el m"yor pro blem" de salud mundi"l, "S-
mortalidad cardiovascular y mortalidad por cáncer peCIO que dem"nd" "ceiones de inveslig"ción y
es 2:1. Si se tiene en cuenta sólo la mOflalidad por reorganiz"ción de los sislem"s de salud, con el fin
enfermedad coronaría, el 53% se presentó en hom- de h"cer frente" este reto.
bres y alrededor de la mitad de las muertes ocurrió
en menores de 70 años. La enfermedad coronaria
compromete de manera similar a ambos seKOS y no EL SEDENTARISMO
puede ser asociada de forma equivocada como una "EL OTRO ENEMIGO SILENCIOSO"
problemtltica que atañe sólo a las personas de edad
avanzada (creencia bastante generalizada). A menudo se enf" tiz" sobre 1"5 implic"ciones ne-
g"tiv"s de esquem"s de "tencíón en s"lud p"si-
vos, en los cu"les, los profesion"les y los servicios
Pora el 20J5, se estima que el 7096 de IQS p"recen estar prep"r"d os princip"lmente p"ra 1"
64 millones de muertes que ocu"irán en el " tención de eventos y sus complicaciones, y no,
mundo, se asociQrán a enfermedades CfÓ- pilra su prevención. Dicho enfoque ha relegado
nicQs y aproximadamente IQ mitQd de estQS I"s "ceiones de prevención prim"ri" " un I"men-
muertes serón por CQusas cardiovQsculQres. t"ble lug"r, " pesar, de la necesidad de est"blecer
mec"nismos de vigil"nci" epidemiológic" ln te-
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosculor 5

grada para las enfermedades prioritarias y los fac- tencia aeróbica de intensidad moderada entre 3
tores de riesgo que afectan de forma silenciosa y y 6 unidades de equivalencia metabólica (METs)
progresiva a la salud. Este es el caso del sedentaris- o entre un 60 -8S% del consumo de oxigeno (VO,)
mo, variable dedsiva a la hora de explicar el riesgo máximo con una duración Igualo superior a trein-
de enfermedad cardiaca. ta minutos,efectuadadncoo más dias a la semana
Por mucho tiempo, los sistemas de vigilancia (consumo calórico semanal de 1.000 kilocalorías ).
epidemiológica han centrado la atención en enfer- También, no realizar actividades fisicas vigorosas
medades infecto-contagiosas, por lo cual, no es de mayores a 6 METs {>8S% del VO, máximo), con
extrañarse que a pesar de un perfil de morbilidad una duración igualo superior a veinte minutos,
y mortalidad C<Iracterizado por la ca rga de enfer- efectuada tres o más dias a la semana. Estos cri te-
medades crónicas, en la ac tualidad, even tos como rios han sido descritos por el Colegio Americano
el cancer de mama y próstata, el infarto agudo de de Medicina Deportiva (ACSM) y el Centro para el
miocardio, la hipertensión art erial y los even tos Control de las Enfermedades de los Estados Uni-
cerebrovasculares, carecen de protocolos de vigi - dos ((OC), en las gulas para la promoción de la
landa en salud pública, con pautas claras para el actividad física, luego de una amplia revisión de
seguimiento e intervención. Sin duda, frente a la la evidencia científica.>-1
amenaza de una pandemia de influenza, la res-
puesta del sistema de salud es inmediata y se eva-
lúa la pertinencia de una campaña de vacunación Se estimo que /0 prevalencia de sedentorismo
u otras acciones. Asi, la respuesta se origina por el en el mundo oscilo entre e/50 y 80%, odemeb,
compromi so y la letalidad potencial a corto plazo. presento uno re/oción Inverso con el nivel
Este no es el caso del seden tarismo, en primer educotivo y el estroto socioeconómico. Este
m• ',p¡v.:fiS1.-
;;~~!Jtt~~~~!4!~~)t!1
... "',!lI~. ·~~'m!
par-'· 'V're~ 'I'''l!7.!:)
gundo lugar, al ser un factor que ataca de manera
silenciosa, oculta las consecuencias negativas que A la par con las evidencias del efecto nocivo del
conlleva, en términos de la reducción de los años sedentarismo y las campañas desarrolladas con el
potenciales de vida, incremento de la discapaci- fin de comba tirlo, llama la atención, su alta preva-
dad, deterioro de la calidad de vida y aitos cos tos lencia. Estimaciones globales reportan que entre el
en salud. SO y 80% de las personas no real izan la actividad
Sin duda, el proceso salud-enfermedad, res- fisica necesaria para el fomento de la salud cardio-
ponde a una dinamica cambiante con elementos vascular! Asi, podríamos afirmar que en muestras
individuales, sociales, económicos y políticos; en aleatorias de sujetos de la población general, en el
esta medida, los sistemas deben ser flexibles para "mejor" de los casos, tan sólo la mitad de las per-
adaptarse a la nueva real idad. La vigilancia activa sonas, involucra la actividad física como parte del
e integrada debe realizarse, por una parte, hacia estilo de vida, panorama sin duda desalentador.
eventos prioritarios que por su magnitud y seve- Además, se estima que en países desarrollados el
ridad, siempre requerirán recursos y atención y, sedentarismo está asociado con el 3% de los cos-
por otra parte, debe centrarse en la vigilancia de tos d irectos por atención en salud, calculándose
factores de riesgo modificables, que garanticen un que en el 2002, 1,9 millones de muertes en el mun-
seguimiento óptimo, registro e intervención. do, se asociaron al sedentarismo, perdiéndose 19
Por otra parte, frente al problema del seden- millones deaños de vida potencial saludables ajus-
larismo, una consideración inicial es necesaria. Si tados por discapacidad (DAlYs).'
analizamos la compleja estructura anatómica y Los niveles de actividad física cambian duran-
fisiológica del ser humano, la conclusión es inne- te el ciclo vital por la influencia de los modelos
gable: fuimos diseñados para el movimien to. Esto educativos y sociales, medios de comunicación y
se evidencia en el número de músculos, articula- avances tecnológicos, los cuales, allanan el camino
ciones y los intrincados procesos metabólicos in- para una vida "aparentemente feliz, sin las penosas
volucrados en la producción y gasto de energla. exigencias del ejercicio~ Todo es to, en el marco de
Los cri terios para considerar a una persona seden- una propuesta de bienestar, ligada a intereses de
taria son: no realizar actividades fisicas de resis- consumo que evalúan resultados en términos de
• ACfMdod F(s/c(J y Solud Cordiolfosculor

productividad económica, sin el menor reparo de colares y la adolescencia, situación que afecta más
las implicaciones en salud que conlleve. Como re~ a las mujeres. Trost '1 colaboradores, efectuaron un
sultado, cada vez se reportan mayores ¡ndices de estudio utilizando acelerÓmetros. con el propósito
inactividad física desde edades tempranas. de determinar el tiempo dedicado para realizar ac'
Con frecuencia suelen aplicarse los postulados tividades fisicas moderadas (entre 3 y 5,9 METs) '1
del modelo de historia natural de la enfermedad. vigorosas (mayores o iguales a 6 METsl. Encontra-
propuesto por Leavel '1 Clark,'· para el estudio de ron una diferencia delll,*, en las actividades mo-
los problemas de salud, lo que nos permi te iden- deradas a favor de los niños. En el caso de aClivida -
tificar el curso fisiop.HOlógico, complicaciones '1 des vigoroSds, la diferencia promedio entre niños
niveles de prevención. Este modelo, divide el pro- y niñoS fue del 44,7%. Niños en niveles básicos de
ceso salud-enfermedad en dos momentos: 1) Fase educación, realizaron en promedio ocho episodios
prepatogénica: caracterizada por la interacción de actividad fjsica moderada semanal de más de
entre el huésped, los agentes '1 los factores me- veinte minutos. En el caso de las niñas, el prome·
dio-ambientales. 2) Fase patogenlca: expresión del dio de episodios sólo llego a cinco. Entre primaria '1
curso clínico de la enfermedad. Para el caso de las secundaria los episodios se redujeron aproximada -
enfermedades cardiovasculares, sobresale el largo mente a dos en los niños '1 uno en las mujeres."
periodo de latencia que trascurre desde el inicio de En el 2007 cerca del 40% de los jóvenes estu -
los estímulos deletéreos hasta la aparición de los diantes de Norteamérica, presentaron niveles in-
signos '1 sintomas, que lamentablemente, expre- adecuados de actividad fisica. El 33% dedicó más
san el colapso de un sistema saturado y carente de de tres horas al dia para ver televisión y cerca de
intervenciones oportunas. Esta condición, destaca la cuarta parte invirtió tres o más horas diarias en
la necesidad de construir también modelos sobre juegos de video y aClividades en el computador. "
9~~E\~~~::~a~tt~Pqf~:m~~m~l~~~:~:
dad de centrar la ate nción en el estudio de la red encontró que el promedio de tiempo dedicado a
causal que determina su aporición, evolución y actividades sedentarias fue de 9,5 horas por dia.
acción silenciosa pero contundente sobre los ór- Adicionalmente, sólo el 28,4% de los jóvenes cum -
ganos blanco. De esta manera, podriamos hablar plian la pauto internacional de actividad fisica. De
de un enfoque de prevención primaria, centrado igual forma, como en los paises occiden ta les, los
en intervenir las causas, no tos eventos: postura hombres fueron más activos que las mujeres '1 se
opuesta al modelo de atención en "salud" actual. encontró una relación inversa entre la edad y el ni-
Es paradójico, pero, en muchos países la preocupa- vel de actividad física. "
ción por los bajos nivelesde actividad fisica infantil. Específicamente en el ámbito universitario,
surgieron a portir del incremento de la prevalencia Haase '1 colaboradores reportaron las prevalen -
de obesidad; situación que denota la miopía del cias de inactividad fisica '1 nivel de conocimientos
enfoque cura tivo. acerca de los riesgos del sedentarismo. '~ El estudio
Bajo este con texto, diferentes estudios han re- incluyó 19.298 estudiantes de 23 paises desarrolla-
portado la magnitud del sedentarismo. En el caso dos y en via de desarrollo. Entre los resultados más
norteamericano entre 1991 '12003, la proporción relevantes se estimó una prevalencia de seden -
de escolares que participaron en clases de edu- tarismo del 23% en universitarios de los Estados
cación ffsica diariamente, se redujo del 41,6 al Unidos '1 Europa Occidental. Para el caso de Europo
28,4%." Conjuntamente, se ha detectado una re- Central y Oriental, Asia '1 países en vía de desarro·
ducción en los patrones de actividad física enten- 110. las prevalencias fueron del 39%. 42% Y 49%,
dida como medio de transporte. Sólo el 30%de [os respectivamente. Adicionalmente, para todos los
viajes hacia la escuela mayores o iguales a l milla paises el seden tarismo fue más frecuente entre las
(1.609 metros) los efectuaron los estudiantes cami- mujeres (figura 1-1l. Venezuela, África '1 Colombia
nando o en bicicleta. Para el caso de recorridos con participoron en el estudio y conjuntamente con
una distancia menores o iguales a 2 millas, sólo el países del mediterráneo, aportan las cifras más al-
3% involucró un mecanismo de trasporte activo." tas de incumplimiento de las metas de actividad
Los niños son más activos que los adultos, pero física del Heolthy People 201 O.' Un hallazgo drama-
su nivel de actividad física decrece en las etapas es- tico radica en que solo alrededor de la mitad de
Actividad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or 7

20
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Barras nflgras: hombrts. Barras blancas: mujeres.
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los universitarios, manifestó conocer los beneficios también afecta a los paises orientales, una situa-
cardioprolectores de la actividad fisica, condición ción asociada con los procesos de globalización y
que plante" un reto para la promoción de Ii! salud. migración de los últimos cincuenta anos,
Se desprende asr una pregunta: ¿se puede trasfor- En paises asiáticos se estima que cerca del 86%
mar favorablemente el estilo de vida de una co- de los habi tantes mayores de 20 años son insufi-
munidad, cuando desconoce su importancia? De cientemente activos." Adicionalmente, en el gru-
hecho, es bastante dificil, razón por la cual, se repo de los 20 a los 44 anos, se concentra la más alta
quieren acciones Intensivas en educación en salud, proporción de sedentarios. Al comparar los niveles
que definan programas y faciliten el acceso a una de actividad física en el tiempo libre, entre Asia y
vida activa y nutrición balanceada. países como Australia y Canadá, los asiáticos se
El sedentarismo en los universitarios entraña encuentran muy por debajo. A diferencia de los
un problema del modelo educativo, dildo que as- estudios en occidente que reportan descensos en
pectos relacion¡¡dos con el dewrrollo integral que- los niveles de actividad física en 1<1 medida que au-
dan a la deriva. frente a este problema, aparece menta la edad, en los paises asiáticos, el comporta-
una cuestión que supera los objetivos de forma· miento es opuesto y las personas de edad avanza-
ción centrados en la calidad académica y científi· da cumplen en mayor grado las pautas.
ca, además, llama la atención sobre la necesidad En la población laboral el sedentarismo tam-
de involucrar acciones para el fomento de la salud, bién es un problema. Una evaluación realizad<1 a
que garanticen el desarrollo de las potencialidades 153.000 tr<1baj<1dores norteamericanos, durante el
como futuros profesionales y ciudadanos. periodo 1997-2004, y que tuvo en cuenta diferen-
Por mucho tiempo, se consideró que la epide- tes tipos de ocupación, encontró que en promedio
mia de enfermedades crónicas degenerativas sólo el 67% de los empleados no cumplía las recomen-
afectaba a los países occidentales, debido a la in- daciones de actividad físíca en el tiempo libre.'· Se
fluencia del estilo de vida caracterizado por la mala observó un patrón de inactividad física mayor en
alimentación, est rés, tabaquismo y sedentarismo. mujeres, un menor cumplimiento en la población
Pero las evidencias indican que la problemática de raza negra y mayores niveles de actividad fisica
8 ACfMdod F(s/c(J y So/ud Cordio"osculor

en los empleados de la rama ejecutiva; último as- tivo el cumplimiento de las recomendaciones de
pecto, que expresa una relación inversa con el nivel actividad fisiea en el tiempo libre.
ocupacional. Luego de una dé<ada de vigilancia de El Estudio Nacional de Factores de Riesgo de
esta variable, no se observaron cambios sustancia- Enfermedades Crónicas (ENFREC 11), reportó que
les en la actividad fisica según sexo, raza '1 grupos el 52,7% de la población colombiana, manifestó
étnicos. Es importante resaltar, el bajo impacto de nunca haber participado en actividades deportivas
las campañas en salud. conducentes a mejorar o mantener su capacidad
En contraste, en los trabajadores que tienen fisica, realizadas como mínimo dos a tres veces por
ocupaciones activas, se ha observado una reduc- semana. Únicamente el 21 ,2 % cumplió con esta
ción del 27% en el riesgo de mortalidad por tO- pauta. La prevalencia de sedentarismo fue mayor
das las causas y una disminución del 31 % en la en lasmujeres,yenlamayoríadelaseategoriaspara
incidencia de eventos eardiovaseulares fatales y las diferentes actividades de resistencia aeróbica, el
no fatales." Los anteriores hallazgos destacan la sedentarismo femenino casi duplicó al masculino.
necesidad de realizar mediciones que tengan en De esta forma, la proporción de mujeres que reali-
cuenta el perfil funcional en el puesto de trabajo, zó actividades aeróbicas diariamente fue del 6,7%
con la intención de efectuar análisis '1 desarrollar '1 en los hombres fue del 13,5%. Según las variables
pautas acordes a las necesidades de la población sociodemográficas, se encontró una relación inver-
económicamente activa. sa entre actividad física aeróbica '1 edad."
En esta line", un estudio adelantado en el Pro- Para el grado de escolaridad la relación fue
grama para la Salud Psico-Física ·PROSA· de la Uni- inversa, al comparar sujetos con nivel igualo su-
versidad de Antioquia, MedelHn-Colombia, encon- perior a secundaria '1 sujetos con nivel menor que
Iró que la incidencia anual de ausentismo en traba- primaria las prevalencias de sedentarismo fueron
~~r~~~:~~fW.lt:~pq~~~~~O~Htnf!t~:a~o~~
Adicionalmente, el análisis del riesgo de incapaci- la región atlántica en donde un 81,3% de la pobla-
dad, demostró que por cada ausencia médica cau- ción nunca o esporádicamente realizó actividades
sad" por trastornos músculo-esqueléticos en tra- aeróbicils. Para el caso de la región central, en don-
bajadores físicamente activos, se presentaron tres de se incluyen los datos de la ciudad de Medellín,
incapacidades en el grupo de trilbajadores seden- la proporción de sujetos in"ctivos o insuficiente-
Iilrios, evidencia que demuestra el efecto preventi- mente activos fue del 79%."
vo del ejercicio y su impacto sobre Iils variables del Posteriormente, un estudio poblacional efee·
estado de salud '1 productividad laboral.'" tuado en la ciudad de Medellín, en una muestra
En considerilción a lo anterior, surge entonces representativa por sexo, edad, nivel socioeconómi-
liI siguiente preguntil: ¿qué tan pertinente es reco- co '1 comunas, que incluyó 3.979 adultos, concluyó
mendar actividad fisica en el tiempo libre, para la que alrededor de ocho de cada diez habitantes no
poblilción trilbajadora, especialmente en el caso cumplen las recomendaciones de actividad física;
de empleos que involucran el levantamiento de situación desf"vor"ble que, en nad" cambió, luego
cargils pesadils o la realización de movimientos de siete años ,,1 comp"r"rse con los result"dos del
repetitivos? A simple vista, parecería que para este estudio nacional referido." Los resultados ¡ndic"n
grupo no es aplicable la recomendilciÓn. Sin em- una relación directa entre actividad física, el estrato
bargo, cabe señalar, que las altas demandas flsicas socioeconómico '1 el nivel educativo. De est" for-
se constituyen a la vez, en factor de riesgo de lema, la proporción de personas activas en sujetos
siones músculo-esqueléticils, lo cUill, exige liI rea- con primaria completa fue del 1S% y en el caso de
lización complementaria de ejercicios de fortaleci- sujetos con formación universitaria la proporción
miento muscular, facilitación músculo-tendinosa fue del 27,6%. Además, al analizar el sedenlarismo
y recuperación, como son la caminata ligera, los por grupos quinquenales de edad, se observó una
ejercicios de movilidad articular, fuerza resistencia relación directamente proporcionaL"
y estirilmiento. Adidonillmente en ¡" actualidad, la Sobresale que e142, 1% expresó tener un gr"do
mayorla de trilbajos se caracterizan por las bajas de conocimientos importante acerca de 105 benefi-
demandas físicas y compromiso postural estático cios del ejercicio, lo cual. se contrapone con la alta
prolongado, por lo cual, se convierte en impera· prevalencia de sedentarismo. Estos resultados se-

ñalan la necesidad de identificar las barreras perso- 0011 R. Y Hill A., los cuales, establecieron las bases
nales y sociales que determinan la paradoja entre de la epidemiología moderna.
conocimiento '1 practica. Idealmente, deberlamos La transición epidemiológica impuso retos y
afirmar de manera congruente que nuestros habi- plan teó nuevas preguntas sobre los mecanismos
tantes practican actividades físicas y recrea tivas de causales relacionados con las enfermedades cróni-
manera masiva '1 frecuente, en correspondencia cas, en las cuales, los postu lados de la teoria ger-
con los alIaS niveles de conocimientos sobre los minal no aplicaban. Surgió entonces la teoría de la
beneficios. caja negra, expresión que reflejaba la imposibili-
Es notable que en diversos estudios sobresale dad de detectar el agente responsable del proble-
la marcada vulnerabilidad de las mujeres, dado ma, condición que dejaba a los investigadores per-
que en este grupo se concentran los más altos ín- plejos, frente a un escenario en el que lo unico que
dices de sedentarismo, situación, que demanda se daba por sentado, era que existía un problema,
un ¡¡n.!llisis especial que considere las implicacio- pero lamentablemen te, y como en una caja negra,
nes negativas sobre la ~Iud materna e Infantil, en no se podían identificar los procesos subyacentes.
comunidades donde las mujeres desde temprana Posteriormente, se ha desarrollado un modelo ex-
edad adoptan un estilo de vida sedentario, ligado plicativo denominado cajas chinas que integra los
en muchas ocasiones, a otros factores de riesgo niveles micro y macro estructurales relacionados
como el tabaquismo y la mala nutrición. De es ta con la salud y la enfermedad, aduciendo la necesi-
forma, nos encon tramos frente al desafío de rea- dad de un abordaje ecológico multinivel.'·
lizar una intervención precoz, que fomente la acti- La epidemiologia integra los conceptos y aplica-
vidad física en la mujer a partir de sus necesidades ciones de diferentes saberes, en tre los que se des-
específicas, con el ánimo de garantizar un ciclo vital tacan: la bioestadlstica, demografía, medicina, psi-
"'"""b~~!:,W" ~'H"1, )<{\m'¡l;il

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en 1e:J a " rj ~~ cr\ : J e
ase
~" ' I ( j de ~t1: f~'sri~~al
niños y lOas activos. y mu ticausal. ntre las contt! uciones mas impor-
Bajo el panorama descrito anteriormente, se tantes para dar respuesta a cuestiones centrales
puede considerar al sedentarismo como un fenó- de la ciencia, sobresale el desarrollo de estra tegias
menode carácter epidémico dada su alta prevalen - metodológicas y diseños de investigación para el
cia, distribución en diversos grupos poblacionales estudio de problemas de salud, identificación de
e impac to geográfico de índole global; mucho más, factores causales, definición de modelos predicti-
si consideramos las implicaciones que conlleva un vos, análisis de supervivencia y la valoración de la
estilo de vida sedentario, en términos del mayor eficacia y seguridad de medidas terapéuticas.
riesgo de hipertensión arterial. enfermedad coro-
naria, diabetes, cáncer, sobrepeso y obesidad. Acerca de la medición, los diseños, los métodos
y el ni ve l de evidencia: la otra mirada
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACiÓN los diseños epidemiológicos se pueden clasifi-

EPIDEMIOLÓGICA car en descriptivos, analíticos observacionales y
experimen ta les. Seguidamente se presentan sus
la epidemiología es una disciplina cien titlca que aspectos más relevantes.
estudia la frecuencia y distribución de los proble-
mas de salud, identificando sus factores de riesgo Estudios desuiptil/os: la investigación epidemio-
y determinantes principales, con el fin, de desa- lógica cursa por una serie de diseños que posibi-
rrollar acciones orientadas al con trol y prevención li tan el conocimiento detallado de los problemas
de la enfermedad, reducción de la discapacidad de salud (tabla 1-1). En primera instancia, centra
y aumento de la calidad de vida, centrada en una su atención en la descripción y distribución de la
perspectiva poblacional. Con el fin de cumplir con magnitud del problema; para t al fin, se utilizan in-
estos propósi t os y fruto de sus desarrollos meto- dicadores epidemiológicos como la prevalencia,
dológicos, sobresalen las contribuciones sobre la incidencia y letalidad;" adicionalmente, se consi-
historia natural y los factores de riesgo de las enfer- deran aspectos relacionados con la relevancia so-
medades cardiovasculares y el cáncer de pulmón, cial otorgada, se evalúan la calidad y acceso a los
publicados a mediados del siglo XX por Morris J., servicios de salud, asl como la disponibilidad de
10 ACfMdod Flslc(J y So/ud Cordiol/osculot

Tabla J- J. Tipologfa y cafacrerfsricos de los diseños básicos en epidemia/agio.
TIpo Nombre e,l fllCter1511ClIS

Desoiptivos o de Descripción de eventos en salud segun variables de persona. lugar y
Descrlplivos
prevalencia de punto tiempo. Generan hipótesis.
Parten de la causa hacia el efecto. La medida de la fuerza de asociación
Cohorte es el riesgo relativo (RR). Estiman la incidencia. Se apro~ima en alto
Anlllíticos grado a la causalidad.
Parten del efecto hacia la causa. La medida de la fuerza de la asociación
Casos y controles
es la oportunidad relativa (OR). Se aproximan a la causalidad.
Intervención o Asignación alea!Orla conformando un grupo de intervención y un
Experimentales ensayos cllnicos grupo placebo o control. Proveen la máxima aproximaciÓn a la
aleatorios causalidad.
recursos humanos y financieros necesarios para importante cantidad de tiempo y recursos. La

hacer frente a los problemas. Este abordaje, es ca- calidad de sus resultados está condicionada
racteristico en los diseños de tipo descriptivo, tam- por los mecanismos de selección de los suje-
bién denominados como estudios de prevalencia tos. validez en la medición de la exposición y
de punto, que fundamentan la metodologla de [os criterios diagnósticos utilizados y la correcta
~~.a~~~ó~~~~~iX~11~s~pa rtl:~me~~1*~f§r;;f~aC:~
pnn~ausas~": e~medad~de muerte?, mltación ae ~ 'grupos c~mparañres."·"
¿de qué forma afectan a las personas?, ¿cuál es su Su caraCleristica principal radica en que los
patrón espacial y temporal? y ¿cuál es la cantidad y grupos de análisis se conforman a partir de la
calidad de los recursos y servicios en salud? presencia o ausencia del factor de riesgo, pos-
teriormente, se efectúa la comparación de la
Estudios analiticos observacionoles: una vez su- incidencia, entre las personas expuestas y no
perada la etapa descriptiva y como principal Sus- expuestas. La medida de la fuerza de la aso-
trato derivado de su apliCación, surgen una serie ciación estimada, recibe el nombre de riesgo
de hipótesis sobre los faClores de riesgo asociados relativo (RRl, el cual, es la principal medida del
a la aparición de la enfermedad. Esta aproxima- riesgo en epidemiologfa (tabla 1-2). Esta me·
ción, caracte riza a los diseños epidemiológicos dida es el producto del cociente enlre las lasas
analíticos de tipo observacional. entre los cuales o proporciones de incidencia en expuestos y
se encuentran los estudios de cohorte y de casos no expuestos. Un RR mayor que 1, expresa una
y controles. Estos estudios, responden preguntas fuerza de asociación positiva, es decir, se asu-
etiológicas. Para este fin, estiman indicadores del me como factor de riesgo. En el caso de un RR
riesgo que expresan la fuerza de la asociación en- menor que 1, se concluye a favor de una fuerza
tre las variables explicativaS y el problema de sa- de la asociación negativa. lo cual quiere dedr
lud. A continuación. se exponen sus principales ca- que es un factor protector.
racterísticas, fundamentos analílicos y medida del En el ámbito de la inferencia, cobra especial in·
riesgo que utilizan. terés la presentación del RR acompañado del
intervalode confianza (95% y 99%.105 más usa-
Estudios de cohorte: realizan el seguimiento dos) que expresa la confianza y precisión que
durante un periodo delliempo a personas que se tiene en la estimación puntual del riesgo y
comparten una serie de características. Efec- determina la magnitud de la diferencia entre
túan como mínimo dos mediciones, por tal los grupos; tal información, es de mayor utili-
motivo, también se denominan estudios lon- dad que la derivada de las pruebas de signifi-
gitudinales o prospectivos. Se utilizan en even- cancia estadística e interpretación de Jos valo-
tos cuya incidencia es alta y demandan una res p, que tan sólo expresan si eKisten diferen·
ActIvidad Fisleo y So/ud Co,diovoseulo, 11

roblo 1-2. Tipos ycalocterlsticas de los IndiCQdores epidemiológicos.
Tipo Nombre Caracterlstl cas
Estima la proporción de personas con una condición de salud en un

Prevalencia
momento del tiempo.
FrKuenda
E~preslón de los casos nuevos presentados durante un periodo de
Incidencia
¡iempo.
Medida del riesgo derivada de la comparación enne las ta~as o

Riesgo relativo (RR)
Fuerza de ploporciones de incidencia en e~puestos y no expuestos.
la asoclaclón Oportunidad Medida del riesgo que compara la disparidad en la exposición entre
rela tiva (OR) casos y controles.
Fracción atribuible Indica la proporción de la enfermedad en los expuestos debida al lactor de

en expuestos (%RAe) riesgo. Tiene utilidad dnica. También denominada fracción etiológica.
Impacto
preventivo Indica la proporción de la enfermedad en la población debida al factor
Fracción atribuible
de riesgo, y expresa, el alcance preventivo al eliminar la exposición. Útil
poblacional (%RAp)
en salud pública.
P ae~~~:~~~J+~~~~:
cias,~ as o indican su mª ld o relevancia
7i ·a. st ~eese op ,Ql •
imp ar an e aproximación etio iGll,~da que n~~~re contr~.~ os
nas sanas recl ae
permite consta t ar el antecedente del factor de dos grupos son comparados en términos de su
riesgo y la subsecuencia del evento, criterio de exposición retrospectiva a una serie de factores.
primer orden para determinar causalidad. Este En estos términos, se evalúa la disparidad en la
aspecto es abordado con mayor detalle más exposición, con el fin de identificar las va ri<lbles
adelante. asociadas con una mayor posibilidad de pre-
sen tación del desenlace. La medida de la fuerza
Estudios de cosos y con troles: es un diseño de la asociación calculada recibe el nombre de
comparativo que a diferencia de un estudio de oportunidad relativa (OR) o rOZÓn de productos
cohorte, realiza la caracterización de la exposi- cruzados, la cual es el resul tado del cociente
ción de manera retrospectiva, de esta forma, no entre las posibilidades de los casos expuestos
realiza seguimiento prospectivo de los sujetos. y las posibilidades de los controles expuestos.
A partir de su lógica analítica suelen denomi- Esta medida se interpreta de forma similar al
narse como estudios retrospectivos.''''' Es un RR y puede ser un buen estimador del mismo,
diseño susceptible de sesgos que comprome- siempre y cuando el evento se presen te con
ten la validez de los resultados, por este moti- baja frecuencia < 10%, y en la medida en que los
vo, se requiere analizar con especial detalle los controles sean representativos con respecto a la
mecanismos implementados para la selección exposición de las personas libres de la enferme-
de casos y controles, además, evaluar la calidad dad en la población. De manera similar al RR.la
de los instrumentos y registros milizados para estimación puntual del OR se debe acompañar
recolectar la información. Se aplican en even tos de su respectivo intelValo de confianza.
cuya prevalencia es baja y presentan la ventaja
de requerir poco tiempo y bajos costos para Estudios experimento/es: con frecuencia la pre-
su realización. De manera especial, demandan gun ta de investigación centra su in terés en 1<1 eva-
la realización de procedimientos orien tados a luación de la eficacia y seguridad de alternativaS
controJar el efecto de variables de confusión. terapéuticas. En est e CaSO, hablamos de la realiza-
Su rasgo principal radiCa en que la conforma- ción de un estudio experimen tal, también deno-
ción de los grupos se efectúa a partir de la pre- minado ensayo clínico con asignación aleatoria. la
12 ACfMdod F(s/co y So/ud Cordiovouulor

característica principal es que los participantes del Por otra parte y teniendo en cuenta el auge de
estudio son asignados de manera aleatoria al gru~ la medicina basada en la evidencia, podria llegar a
po de tratamiento y reciben el nombre de grupo considerarse que el único tipo de resultado de in-
experimental, los demás sujetos, se asignan al gru- vestigación válido y confiable, es el que prolliene
po control también denominado placebo."'>' de los estudios experimentales, aspecto que debe
Este diseño proporciona el mayor grado de debatirse con detenimiento en consideración a lo
acercamiento a la causalidad, dado que permite enunciado anteriormente. También, valdria la pena
controlar el efecto de variables potenciales de con- preguntarse si el tipo de diseño epidemiológico por
fusión, por medio de la estrategia de asignación si mismo garantiza el nivel de evidencia; de hecho
aleatoria; de esta forma, se garantiza la conforma- no, debido a que la calidad y solidez de un resulta-
ción de grupos comparables, cuya diferencia sus~ do de investigación, dependerá en el fondo de la
tancial radica en el hecho de recibir o no la inter- correcta aplicación de los fundamentos metodoló-
vención estipulada por el inllestigador. Finalmente, gicos y analíticos en aspectos tan cruciales como la
el investigador compara los grupos, bajo la hipó- determinación del evento y las variables de exposi-
tesis de una menor incidencia del evento o com- ción, y el estudio de la interacción y la confusión.
plicaciones relacionadas, en aquellas personas que De esta manera, un estudio observacional ana-
fueron asignadas al grupo experimental. lítico puede acercarse en buena medida a la cau-
La medida de la fuerza de la asociación calcu- salidad, toda vez que garantice el cumplimientos
lada es el RR que resulta de la comparación de las de las pautas para determinar la validez de sus
tasas o proporciones de incidencia entre el grupo resultados. Hoy en día se cuenta con un podero-
el(perimental y el grupo control. Se resalta la simi- so arsenal de herramientas, que permiten derivar
litud entre este tipo de diseño y los estudios de conclusiones con importante grado de certeza en
~~ªbf~~;t1a):f:á~ ctiv t~~p;:i:~r~~~m~~T r~~~~~:~::~

cla Ji(ciPal esta ~da por ~~octso de asigna- ' 1os'?eregreslón h~;ogistlca y el análisl"s de la
ción aleatoria. Sus principales limitaciones son de supervivencia, entre otros./t
tipo ético y los altos costos que se generan en su
ejecución.
FUNDAMENTOS ANA LITICOS: EL ESTUDIO DE
Evidencio del sedentarismo como foctor de ries- LA ASOCIACIÓN Y LA CAUSALIDAD
go: finalmente, se señala que la mayoría de evi-
dencias sobre el efecto nocivo del sedentarismo, La causalidad es objeto central en la investigación
provienen de estudios analíticos observacionales, epidemiológica y en ciencias de la salud. El estudio
principalmente tipo cohorte. Estas evidencias, de- de fenómenos biológicos requiere un análisis en la
ben considerarse como una importante aproxima- perspectiva de red causal, con el ánimo de com-
ción a la causalidad, ya que desde ningún punto prender la estructura y las etapas involucradas. En
de vista, se podría justificar la realización de un es- términos de la causalidad se habla de relaciones
tudio el(perimental en donde se asigne de manera de tipo imermedio y no directo, con el fin de re-
aleatoria a sujetos, privándolos de la posibilidad de presentar el continuo de procesos subyacentes al
realizar actividad física, con el propósito de evaluar desarrollo de un probJema.'ll.....
su efecto deletéreo, en el marco de condiciones En este contexto, suelen clasificarse las varia-
el(perimentales "ideales". Frente a esta considera- bles a partir de su perfil analítico, asi: 1) Variable
ción, los ensayos clínicos aleatorios que involucran dependien te IV,), también denominada desen-
ejercicio, efectúan la asignación configurando los lace o OUlrome. Como ejemplo, podriamos con-
grupos según diferentes dosis o tipos de ejercicio. siderar a la enfermedad coronaria. 2) Variables
Obsérvese que así, se garantiza que todos los suje- explicativas (X,), también denominadas variables
tos reciban una pauta de actividad fisica, atendien- independientes, en las cuales, se evalúa su efecto
do al principio ético de intención del beneficio. en términos del incremento o reducción del ries-
También, algunos estudios el(perimentales efec- go del desenlace.
túan un diseño cruzado, con el fin de proporcionar En el caso de la enfermedad coronaria, las va-
a todos los pacientes la prescripción que arrojó el riables el(plicativas a considerar podrían ser el
mejor resultado. sedentarismo, la dislipidemia, el tabaquismo y el

estrés, entre otros, 3) Variables confusaras (Z), la relación entre el tabaco y el cancer de pulmón.
denominadas también variables intervinientes, Posteriormente han sido revisados y depurados a
en consideración a su efecto modificador sobre la luz del desarrollo científico.
la asociación entre la variable explicativa (X,I y la En tre las directrices propuestas y para el caso
variable dependiente (Y,). Para el cilado ejemplo, concreto de la relación entre actividad física y sa-
es necesario determinar la influencia de variables lud cardiovascular, sobresale el criterio de dosis-
como la edad '1 el sexo al estimar la contribución respuesta, sobre el cual. en diversos apartados de
sobre el riesgo de cada una de las variables con- este libro se efectuan precisiones, consideraciones
sideradas hipotéticamente como explitativas. El sobre la evidencia del efecto modulador en los
término efecto independiente de una variable factores de riesgo y las posibi!idades de aplicación
explicativa, alude a la posibilidad de concluir a como estrategia concomitante para el tratamiento
favor de la asociación causal, una vez, se ajustan de personas con enfermedades cardioyasculares.
las medidas del riesgo por variables consideradas A continuación se expone el concepto y las ca-
confusoras. ESla estrategia es implementada en racterrsticas de las directrices de causalidad:
los estudios observilcionales analiticos, frente a
la imposibilidad de garantizar la comparabilidad Relación tr:mporo/: es el principal criterio para la
(homogeneidad) entre los grupos. definición de una relación causal. Se fundamen -
En el contexto del estudio sobre la etiología de ta en la necesidad de demostrar el antecedente
las enfermedades cardíoyasculares, es importan- temporal del factor o causa y la subsecuencia del
te reconocer que no toda asociación estadística evento o aparición de la enfermedad. Como ejem-
puede ser considerada como causal."'" Por otra plo de este tipo puede considerarse la relación en-
parte, se debe reconocer que toda asociación cau- tre el consumo d e grasas saturadas y el desarrollo
,,'mc~
<l<¡dim"~*:>-{;"rI.;
~h ~ar ¡I<.m;X'~~rq~i
9i<~" '1'· ~~fo~~e~~:~fsr~e~~r~ ~:
~Hrpo de abordaje d~~ema, recofec~n~e la
e ente c
de asoc ción esta Istlca. De e~o,la. ~rmina
ción del efecto causal de una yariable, sólo puede información e imposibilidad de seguimiento de los
derivarse luego de la aplicación minuciosa de una sujetos. Dicha situación se manifiesta en los estu-
serie de principios metodológicos y la verificación dios de casos y controles.
del cumplimiento de las directrices de causalidad,
elementos que permiten reducir la posibilidad de Dos;s -rr:spur:sfa: en este caso los incrementos o
incurrir en sesgos y errores aleatorios. Así, al iden- cambios en la yariable e~plicatiya (X) estan asocia-
tificar una asociación Yale la pena preguntarse si dos con cambios en la variable dependiente (V,).
es real o falsa (espuria). La relación puede ser directa, como por ejemplo
el consumo de alcohol en tragos por semana y la
incidencia de cirrosis hepática (a mayor consumo
La identificación de los factores de riesgo im- mayor riesgo) o también puede ser inversa, como
plicados en el deterioro de la salud proporcio- en el caso del gasto en kilocalorías por semana re-
nan los insumas para la ejecución de accio- lacionado con la actividad física y el riesgo de 50-
nes pr~entivas. El estudio de la causalidad, brepeso (a mayor gasto energético menor riesgo).
es un temo central en epldemiolaglo y exige Es un criterio facil de demostrar cuando la asocia-
el cumplimiento de uno serie de postulados. ción estudiada sigue un comportamiento lineal. En
los casos en que el riesgo se comporta de forma
curvilínea o acampanada (U-Shapedl, se requiere la
Criterios de causalidad conformación de categorías para la variable de ex-
¿Existe una relación dosis-respuesta? posición, con el fin de eyaluar los efectos diferen-
ciales de manera excluyente y discriminante; esto
En 1965 Austin Bradford HUI, sentó las bases de lo permite explorar posibles umbrales en donde el
que conocemos hoy como los criterios de causali- comportamiento del riesgo cambia. Tal es el caso
dad, los cuales, gozan de extensa aceptación gra- de la reladón entre el nivel de actividad fisica y el
cias a su aplicabilidad y solidez." Estos criterios, se riesgo de lesión musculo-esquelética, en la cual, en
desarrollaron desde la experiencia inyestigatiya y los e~tremos de la practica, bien sea e~cesiva o mí-
necesidad de yaloración de las evidencias sobre nima, se hayan las mayores incidencias, en contras-
14 ACfMdod F(s/cCJ y 5CJ/ud Cordiolfoscu/or

te, con los niveles de práctica intermedia en donde SuspensiÓn de lo elCposición: se sustenta en un
se encuentra la prote<ciÓn. criterio observacional en donde se demuestra
Es importante pre<isar que la ausencia de rela- que la elimin ación o reducción de la exposición a
ción lineal no excluye la posibilidad de encontrar un factor de riesgo, se traduce en un descenso en
una relación causal. El análisis de este tipo de rela- la frecuencia de los casos. Así, la reducción en el
ciones permite rennar la prescripción del ejercicio, consumo de cigarrillo se encontrará relacionada a
toda vez que, se evalúan los efectos de diferentes mediano y a largo plazo con la disminución de la
dosis con el fin de encontrar la respuesta óptima o en fermedad respiratoria y mortalidad por cáncer
deseada. de pulmón.
Fuerzo de lo osocioción: indica la magnitud de la Especificidod: una determinada exposición se en -

diferencia en la fre<uencia del evento al comparar cuentra asociada con una enfermedad espedfica.
sujetos expuestos y no expuestos. Se expresa por Durante la era de las enfermedades infecciosas,
medio de los indicadores de la fuerza de la aso- este criterio aplicaba con facilidad dada su corres-
ciación como el RR y la OR. Una fuerte asociación pondencia con los postulados de Koch, en los que
debe ser considerada como importante criterio de la explicación de los procesos mórbidos se susten -
causalidad. Por otra parte, se advierte que una metaba en la identificación, aislamiento y transmisión
dida del riesgo desproporcionadamente elevada, experimental de agentes microbianos, específica -
podria ser el reflejo de la presencia de sesgos o el mente relacionados con enfermedades, aspe<:to
efe<to de variables de confusión. que mos traba un tipo de aproximación unicausal.
Para el caso de las enfermedad es crónicas, este es
Plausibilidad biol6gico : el sustento de una relael criterio de menor importancia y algunos auto-
~t:\~r.r~:~~rª,~~~'f,:opáe!r~;~q~~nf:t3f:@~~~'~~
Clsa;Wque algunos avances en ~~COnO(imiento enfermedaaes.
etiológico, han surgido a partir de procesos de
observilción y deducción que carecian, en ese
momento, del fundamento biológico que permita Lo determinoción de los foctores relociono-
especificar la cilusa originaria, Este es el caso de dos con lo génesis de los enfermedodes cor-
los resultados logrados por John Snow durante diovosculores, exige el cumplimiento de uno
la epidemia de cólera en Londres, en la que me- serie dedirecrrlces, deSQrrollodo$ con lo fina-
diante la agrupación geográfica de los casos, pudo lidad de evo/uor lo solidez de los evidencias.
identificar que la mayoria de personas afectadas
estaban relacionadas con una fuente de provisión
de agua, que una vez cerrada, se tradujo en el con-
trol del brote. De esta manera, la asociación entre ¿CUÁL ES EL EFECTO PROTECTOR DE LA
el déncit de estimulas de fuerza y la reducción de ACTIVIDAD FlslCA y EL ACONDICIONAMIENTO
la densidad mineral ósea, en pacientes postrados FlsICO? UNA MIRADA POBLACIONAL
durante largos periodos, puede ser explicada por
evidencias epidemiológicas observacionales y el Un estilo de vida activo conlleva un menor riesgo
conocimiento actual sobre la estructura, dinámica de enfermedad cardiovascu lar. La actividad fisica
de conformación y regulación del tejido óseo. regular mejora la capacidad cardiorrespiratoria y
produce un efe<to benéfico sobre los factores de
Reproducibilidod de los observociones : el hecho riesgo cardiovascular. Asl, al modificar una variable
que diferentes estudios con protocolos similares del estilo de vida, se obtienen múltiples resultados,
realizados en diferentes poblaciones y subgrupos, ahí radica su enorme potencial (tabla 1-3).
arrojen resultados similares a favor de una hipóte- Inicialmente se debe precisar que existen dife-
sis, connere solidez al argumento causal. La eviden - rencias conceptuales entre actividad fisica yacon -
cia mundial sobre el efecto de la dislipidemia en el dicionamiento fisico, dado que con frecuencia se
desarrollo de la enfermedad coronaria, proviene consulta sobre cuál es el mejor predictor del riesgo
de múl tiples estudios con resu ltados concluyentes cardiovascular. En este sentido, la actividad ffsica
y bastante similares." se define como cualquier tipo de movimiento cor-
Actividad Fisleo y So/ud Cordiovoseulor 15

Tabla 1-3_ Cambios en los laC/ores de riesgo nificancia estadística y se construyen los intervalos
generados por la aC/ividad lisica regular. de confianza para las medidas del riesgo.lUI
Para el análisis del efecto protector de la ac-
tividad física se requiere evaluar la validez de los
Be ne ficios alcanudos
métodos utilizados para su cuantificación. Existen
Desarrolla la capacidad cardiorrespiratoria diversas encuestas de autorreporte de la activi -
Reducción de la presión arterial dad fisica en el tiempo libre. Otros cuestionarios
Incremento de lipoproteínas de alta densidad miden la actividad física realizada en el ámbito la-
Reducción de marcadores Inflamatorios: boral, hogar y como medio de transporte. Dichas
protelna C reactiva y homocistelna. herramientas son útiles para la vigilancia epide-
Disminución de la grasa corporal miológica, en virtud de su facilidad de aplicación
Control de la ansiedad y disminución de la y posibilidades de seguimiento de las variables
depresión. trazadoras del riesgo. Por otra parte, debe seña-
Mejora la lolerancia a la glucosa larse que las encuestas son instrumentos de me-
dición indirecta susceptibles de gran variedad de
sesgos, aspecto que puede comprometer la vali-
poral generado por la contracción del musculo dez de las mediciones, lo cual, se traduce en una
esquelético que incrementa de forma sustancial sobreestimación o subestimación del nivel real
el gasto energético. Por otra parte, el acondicio- de actividad física . Con frecuencia las encuestas
namiento "5ico se define como el conjunto de incurren en errores de clasificación, incluyendo a
condiciones o atributos físicos entre los que se sujetos sedentarios como activos. Es t a situación
incluyen la resistencia aeróbica, la fuerza, la fle- se da porque las personas inactivas, tienden a
' ~o~,oJi'¡~"
"b'sm ~ I ',m r{~,~~ ~~~~ft~~~::
í"lP~"j',iJ(
't:~ a 't!l~ah
~sicas.
rela n I e.'V'1
tes actl a es Algunos est os evaluan ~~~uJ~~~IFeiorma dSlCa y un umbrar de
un conjunto de estas capacidades, pero, la gran tolerancia al esfuerzo más bajo.
mayoria centra su atención en la determinación Sin duda, la medición objetiva de la condición
de la polencia aeróbica o VO , máximo debido a cardiorrespiratoria (VO, máximo) es un parámetro
su capacidad predicliva sobre la morbimortali- útil para determinar el nivel de actividad fisica de
dad; además, se cuenta con una amplia gama de un individuo. La capacidad funcional ha demostra-
pruebas validadas para su medición, do ser un fuerte predictor de mortalidad cardiovas-
cular cuando se compara con diferentes variables
Identificación de l os factores de riesgo: electrocardiograficas y de la respuesta hemodiná·
de las palabra s a l os hechos mica durante esfuerzo! Su medición demanda ma-
yores costos, tiempo y recurso humano, situación
Un factor de riesgo es todo aquel agente o condi- que dificulta su implementación a gran escala.
ción cuya presentación se encuentra relacionada Bajo Jo descrito anteriormente, las prevalencias
con el incremento en la probabilidad de aparición de actividad física varian de un estudio a otro, s.f-
de un daño o problema de salud." Se dividen en gún la técnica utilizada. Esta situación, tiene im-
factores intrínse<os o propios del sujeto y factores pacto en fas medidas de fa fuerza de 1<1 asociación,
extrínsecos o propios del ambiente; también, suelo que dificulta la determinación del efecto pro-
len clasificarse como factores modificables como tector por categorías de la actividad física, como
el sedentarismo y factores no modificables como es el caso de tos niveles de intensidad moderada
la edad y la genética. y vigorosa, en donde, las evidencias sobre la rela-
La determinación de factores de riesgo y, por ción dosis-respuesta son difusas o contradictori<1s.
ende, la identificación de asociaciones causales, L<1 dificultad se puede resolver a partir de la com-
exige realizar un proceso analítico que demuestre paración del riesgo cardiovascular por estratos del
que las diferencias encontradas entre los grupos acondicionamiento fislco, Jo cual permite controlar
de estudio (personas expuestas y no expuestas) no sesgos por autorrepone. Estas evidencias propor-
se deben al azar o a la presencia de sesgos, sino, cionan mayor sensibilidad y capacidad discrimi-
que responden a diferencias sustanciales entre la nativa, lo que permite evaluar el efecto causal y la
incidencia. Para esto, se adelantan pruebas de sig- relación dosis-respuesta.
ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfosculor

"
nos de la menor mortalidad por todas las causas.
Para la evaluación de la relación dosis-NI!s- Estas asociaciones cumplen con los criterios de re·
pues ta entre actividad fisica y salud cardia- lación temporal, magnitud de la fuerza de la aso -
vascular se prefiere e/osificar a las sujetas a ciación, relación dosis-respues ta, reproducibilidad
partir de la capacidad funcional, la cual, per- de las observaciones y plausibilidad biológica. Las
mite una comparación baja criterios objeti- evidencias se han generado en diversos estudios
vas de medición de la condición física. observacionales que sobresalen por sus aborda-
jes analiticos, orientados al control de variables de
confusión y evaluación de la in teracción con varia -
Pese a las dificultades señaladas en las encuestas, bles como el género, etnia, raza, dosis y tipos de
un metaanálisis concluyó que a la par con las me· ac tividad física; situación, que otorga peso causal.
diciones directas del acondicionamiento físico, A partir de la década del cincuenta, Morris y co-
en los estudios de cohorte que evalúan indirec- laboradores abrieron el camino de la investigación
t amente el nivel de actividad física, también es aplicada en actividad física y salud . En su estudio
posible identificar el riesgo para enfermedad co- clásico, efectuado en trabajadores de la empresa
ronaria y la relación dosis-respues ta. También, se londinense de autobuses, demostró que el riesgo
destaca que los resultados del análisis porcatego- de enfermedad coronaría se pocHa explicar por las
das del acondicionamiento fisieo son más sólidos diferencias en la demanda física ent re los cobra-
que los encon trados por mediciones ind irec t as de dores que se desplaZCIban duran te la gran mayoría
la actividad física {figura 1-2)." del tiempo, en contrast e, con los conduc tores que
Los even tos coronarios y cerebrovasculares permanecían sentados.' ....
son dos manifestaciones de la enfermedad cardio- Pos teriormente, Slair y colaboradores (The Aero-
~~t~~~:~~~;j~~f~~pqr~:~~m~~[tW~m~:i~:;
actividad física y un menor riesgo de estos eventos. 3.000 mujeres. Los análisis arrojaron una relación
Los resullados también son consist en tes en térmi - inversa enlfe acondicionamiento fisico cardiorres-
Diferencia: p :!:: 0,04

.'. (r-----------~----------~\
o_ ~
"-' 0_'0 _-0..
0,8 ' '0 '-0--0
" _.o.
O- '0-- 0 - <)" .0.0 Actividad
' o- -C"
Riesgo física
re lativo 0,6
~ Acond icionamiento
0,4
'0--0-0-0 fisico
O,2+---~----~---~---~-----
o
" 50
Porcentaje
75 100
Modiftcodo d~; WWiom. PT. Phy.Í<a¡ ~IM" a"d oClivily a. ~ral. Maft dlSftlu rísk loclo,,: a mOla·o"olysi•. Mtd Sei 5porl> Exore.
] 00/;33(5/:754·761.
Figura J -2. Relación dosis-respuesta entre la actividad nsica, acondicionamiento f{sico y el riesgo de enfermedad coro-
naria. Metaand/is/s que muestra el grado de reducción del riesgo de enfermedad coronaria en ocho cohortes de acon-
dicionamiento flsico y treinta cohortes de actividad (isica.
Actividad Fislco y Salud Cardiovascular 17

piratorío y la mortalidad por todas las causas. El (AFTL) en tres categorías: alta, moderada y leve. El
riesgo de muerte en Jos hombres del quintil infe- número total de eventos coronarios fue de 20.666.
rior fue tres veces en comparación con los hom- 5e encontró que las personas que reportaron attos
bres del quintil superior (RR 3,44; le 95% 2,5-5,77). niveles Affi tuvieron una protección cardiovas·
En las mujeres el riesgo de muerte fue de cuatro cular significativa con un RR de 0,73 (lC 95% 0,66-
veces (RR 4,65; IC 95% 2,22 -9,75)." 0,80), lo cual representa una reducción del riesgo
Los individuos activos tienen un menor ries- del 27% comparado con sujetos que reportaron
go de desarrollar enfermedad coronaria en com- baja o ninguna AFTl.
paración con las personas sedentarias y, en caso Estudios que han evaluado la capacidad físi-
de presentar la enfermedad, se expresa de forma ca en METs, han identificado una relación inversa
menos severa y a mayor edad.'" Por otra parte, en entre capacidad funcional y mortalidad cardiovas-
rehabilitación cardiaca el ejercicio se convierte en cular, tanto en hombres sanos como en aquellos
una herramienta clave para mejorar la funcionali · ton diagnóstico de enfermedad cardiaca. Myers y
dad, calidad de vida y reducir las complicaciones. A colaboradores efectuaron el seguimiento de 6.213
pesar de su potencial, sobresale que en los paises veteranos remitidos para un test de ejercicio." En
occidentales, cerca del 80% de los pacientes infar- ambos grupos, una reducción en la tondición (isi-
tados no son remitidos a los programas de rehabili - ca se asoció con una mayor mortalidad. Se observó
tación cardíaca, condición que refleja el bajo cono- que en aquellos sujetos con un bajo atondiciona-
cimiento y ausencia de tompromiso del personal miento fisico (quintit inferior <6,0 METs), compara-
de la salud," dos con los individuos muy ac tivos (quin til superior
Luego de la revisión de 26 estudios de cohorte <!; 10,7 METs) el riesgo de muerte se triplicó (figura
que incluyeron a 513.472 personas seguidas en- 1-3), 5e concluyó que un incremento en la capaci-
~~~s;~€1~~~:sl1~~~ij~ ~~~~~'~11¡r5r~r~d'
13,0·6,8) • Personas sanas
O Personas con enfermedad cardiovascular
11.4-2,2)
Qulntlles de la capacidad f lsl ca
Modll l<,,40 4ft, Mjtr< J, P,ol a,1I M, ' _/icM, V. t I 01. blt,(IJI: (optXily ond mm"'/ily <lmo"9 mM ttft'rM lo, tK~,(i't rt<ting. N fng/ J /oIN _
JOOJ;J46{ IIU9J.1UJI.
FigurQ 1-3. RiesgQrelGlivo de muerte por alguna causa, Qjus/ado para la edad, de acuerdo a
101 quinri/es de la capacidad f{sica en Pf!rsonas 5anQS y con enfermedad cardiov05cuIQf.
18 ACfMdod F{s/cQ y 5Q{ud Cordiovo5(ulof

Los resultados son consist ent es también en mu- guimiento de 256.925 personas (1'265.347 años-
jeres. Evidencias del estud io Upid Reseorch Proyect, persona) de ambos sexos y edades, entre los 50
demuestran que una red ucción en la capacidad y 71 años." El cumplimiento de las recomenda-
°
fisica menor igual a dos desviaciones estándar, ciones sobre actividad fisica moderada y vigoro-
se en cuentra relacionada con un aumento en el sa es tuvieron asociados con una disminución del
riesgo de mortalidad hasta de cinco veces. Luego riesgo de mor ta lidad cardiovascular del 25% (RR,
de vein te años de seguimiento, se concluyó que IC 95% 0,66-0,86) Y del 34% (RR, le 95% 0,59-0,76),
la disminución de 1 METs en la capacidad fisica, respectivamente.
est ab.l asociada con una reducción del 20% en la Es impac tanl e el efect o cardioprotector detec-
supervivencia." tado en person as con otros facl ores de riesgo, en
Así mismo, un metaanálisis de 33 estudios de donde a pesar de la influencia de variables como
cohor te que incluyó 883.372 personas, con un se- el tab.lquismo o el bajo nivel educa tivo, el hecho
guimiento promedio entre cua tro y vein te años, de cumplir las pautas de actividad física les confi-
cuantificó el efecto protector de la actividad físi- rió beneficios. Asl, en sujetos fumadores que reali-
ca sobre la mor talidad general y cardiovascular, zan actividad física el riesgo de mortalidad general
al comparar grupos activos con personas menos comparado con fumadores inactivos, es un 40%
activas o seden tarias.') En la mortalidad cardiovas- menor (RR, le 95% 0,54-0,66). En personas con ni-
cular y luego de ajustar por múltiples cofactores, veles educa tivos bajos que cumplen las recomen-
los niveles de actividad física mayores estuvieron daciones de actividad física moderada y vigorosa,
asociados con una reducción del riesgo del 35% compa radas con personas de su mismo nivel edu-
(IC 95% 30-40%). De manera similar, la mortalidad cat ivo pero seden tarias, el riesgo de mortalidad es
general se redujo en un 33% (IC 95% 28-37%). Los un 39% (RR, le 95% 0,53..{),70j y 47% (RR, le 95%
~~~:~~ll~"~~Z
epor aron menores reducciones en el riesgo, P
SKi!,
a' r ~2) m'~rmm'ros
La actividad física y el acondicionGmiento
en_:~~paracibó.n ~on estudios que implementaron fisico se asocian con una reducción en la
meulClones o jellvas. . .
En esta línea, la capacidad de ejercicio medida ;,~~~~~ generol y cordlovQscular entre
durante un test de esfuerzo, presenta una relación
inversa con el riesgo de morta lidad por todas las
causas. Este efecto ha sido demostrado en perso- Un punto de deba t e gira en torno a la relación entre
nas de raza bl anca y negra, con la ventaja que el ac tividad física y el riesgo de morta lidad general,
efecto protector beneficia a personas sanas y con dado que con frecuencia es tudios longitudinales
enfermedades card iovasculares. Las evidencias se- realizan un análisis de este tipo. Debe considerarse
ñalan que se obtiene una reducción en el riesgo de que la mortalidad general, incluye una variedad de
mortalidad del 13% porcada 1 METsde incremento causas como [os acciden tes de transito, homicidios
en la capacidad de ejercicio (HR 0,87; IC 95% 0,86- y suicidios. en donde difícilmen te podria hablarse
0,88)." Se puede observar como las personas con de una relación con la actividad física. Por otra par-
enfermedades card íacas y cuya capacidad fisica es te, es un hecho que las principales causas de muer-
mayor que 10 METs, presentan un riesgo de mor- te se encuentran asociadas a enfermedades eró-
talidad 58% menor en compa ración con sujetos nicas. situación que otorga relevancia a este tipo
con una capacidad física inferior a 5 METs, En las de análisis; claro está, se deberá evaluar el alcance
personas sanas y luego de la misma comparación, explicativo de estos resultados.
la reducción del riesgo de mOflalidad fue del 70%. A la par con la enfermedad coronaria, los even-
Esta es una evidencia poderosa de la efectividad tos cerebrovasculares y las consecuencias que aca-
de la actividad fisica en diferentes niveles de pre- rrea en la morta lidad prematura y discapacidad,
vención. Con esta in formación se debe sensibilizar convierten a esta pa tologia en otro problema de sa-
al personal médico sobre la importancia de intro- lud pública. Las evidencias permiten identificar un
ducir el ejercicio como herramienta principal en mayor riesgo en las personas inactivas comparadas
sus esquemas de con sejería y tratamiento. con las personas activas. Los primeros indicios fue-
Diferentes es tud ios a gran escala co rroboran ron reportados luego del seguimien to de jóvenes
los resultados sobre mortalidad. Se realizó el se- at letas universi tarios (The HorvardAlumni Study) en
ActIvidad Fislco y So/ud Co,diovoscu/o, 19

los que se identificó que experimentaban menos dad fisica vigorosa, son bastante discretos en com-
de la mitad del riesgo de enfermedad cerebrovas- paración con quienes participan en actividades
(Ular falal comparados con no atletas." Resultados moderadas.
similares se han encontrado en poblaciones de Lee y Paffenbarger reportaron un a reducción
ambos sexos y diferentes paises.....' de un 40% en la mortalidad en aq uellos sujetos
La asociación inversa entre acondiciona - q ue realizaron ac tividades fisicas que implicaban
miento físico y mortalidad por enfermedad ce- un gasto energét ico entre 1.000 y 2.000 kiloca-
rebrovascular permanece luego de ajustar por lorias por semana, comparados con sujetos con
tabaquismo, consumo de alcohol, índ ice de masa gastos calóricos inferiores a 500 kilocalorias por
corpora l, hipertensión arterial, diabetes y antece- semana. Ad icionalmente, identilicaron un patrón
dentes familiares. En personas con niveles altos y de protección similar al contrasta r con sujetos con
moderados de acondicionamien to físico el riesgo gastos mayores que 2.000 y 3.500 kilocalorias por
fue un 68% (lC 95% 0,12-0,82) Y un 63% (le 95% semana. Los anteriores hallazgos sustentan las re-
0,17-0,83) menor que en sujetos con bajo acondi- comendaciones internacionales vigen tes que pri-
cionamiento físico." vilegian dosis moderadas, con un aumento de la
Para el caso de la relación dosis-respuesta los carga a expensas de la frecuencia y el tiempo, y no,
resultados no son conduyentes.ll-4! Al respecto, de la intensidad.'-S'
debe considerarse que muchos estudios no dis-
criminan entre enfermedad cerebrovascular he- Consideraciones acerca de la medición del riesgo
morrágica e isquémica, los cuales dilieren en su ¿Cómo determinilr el impacto preventivo?
IisiopatolQ9ía, y es posible, q ue la actividad fisica
se encuentre relacionada de manera distin ta con Otro componente de la medición epidemiológica
~:~~~Wr:P'~~)J¡¡~::'¡~W~ ~~~~~t!i1UCil J1~~r&ª~~

deliclen~ metod~óglcas,~oJs en la me- ~ 'far3Ta practica ~ica y a toma J e deciSiones
dición de la exposición y el bajo numero de casos, en salud publica (tabla 1_2).",>1.>0 El riesgo atribui-
elementos que comprometen la potencia estadís- ble permite conocer que parte de la enfermedad
tica y precisión en las estimaciones. puede ser atribuida a una cierta exposición. Tam-
También, es necesa rio profundizar si la a~cia bién, es importante reconocer que el impacto de
ción se comporta en forma lineal o tipo campana un factor de riesgo sobre la salud, dependerá de
(U-Shaped). Al respecto, debe considerarse el im- la magnitud de la fuerza de la asociación y de la
pacto cardiovascular y hemodinámico relacionado prevalencia de la exposición poblacional.
con actividades vigorosas que podrian generar
desenlaces adve rsos en hipertensos asintomá ticos
La definición de programas prwentivos Sf!!
o no cont rolados. De hecho, las actividades vigoro-
debe sustentar en lo evaluación del potencial
sas han demostrado tener un menor efecto hipo-
de reducción en lo incidencia y lo discapaci-
tensor comparadas con actividades moderadas,5(I
dad, ademós, SIl! deben identificar los facto-
por lo cual, el abordaje en pacientes hipertensos
res que presentan un mayor riesgo atribuible
debe privilegiar la estrategia más segura y efectiva;
poblacional.
mucho más, cuando se interviene el principal fac-
tor de riesgo para enfermedad cerebrovascular.
Finalmente, se resalta que la mayor parte de Inicialmente podemos conocer que parte del ries-
los beneficios cardioprotectores descritos, se re- goabsoluto en las personas expuestas esatribuible
lacionan con actividades fisicas moderadas, equi- a la exposición. Este valor se obtiene al calcular la
valentes a una caminata realizada durante trein ta diferencia entre la incidencia en expuestos y la in-
minutos la mayorla de los dias de la semana. Los cidencia en no expuestos. El valor obtenido recibe
resultados obtenidos en términos de la reducción el nombre de riesgo atribuible en expuestos (RAe).
en la mortalidad en los grupos que realizan aClivi- Se calcula así:
RAe "" incidencia en expuestos - incidencia en no expuestos
20 ACfMdod F(s/cCJ Y5CJlud Cordiolfos cu/or

Considérese la información de una cohorte hipo- cias acumuladas de mortalidad por cada 10.000
tética, en una muestra representativa de una po- personas fueron 39,4 y 97,7, respectivamente. la
blación. Se determinó el riesgo de morir por un mortalidad general es de 67,S por 10.000 personas.
evento coronario en tre las personas perteneden- Con esta información calculamos el RAe valor que
tes al quintil superior del acondicionamiento fisico nos permite decir que 58,3 casos de los 97,7 por
cardiovascular (no expuestos) y las personasclasifl - 10.000 personas expuestas, son atribuibles al he-
cadas en el quintil inferior (expuestos). las inciden- cho de tener un bajo acondicionamiento fisico:
RAe '" 97,7 - 39,4 : 58, 3 por 10.000 personas
El RAe se puede expresar porcentualmente para cuencia el médico desea conocer la impoflancia
indicar que fracdón del riesgo en las personas relativa de un factor de riesgo sobre la incidencia
expuestas es atribuible a la exposición. Asr, red- del problema en sus pacientes. Se calcula al divi-
be el nombre de fracción atribuible en expuestos dir la diferencia entre la incidencia en expuestos
(%RAe) o fracción etiológica. Este indicador so - y no expuestos sobre la incidencia en expuestos,
bresale por su utilidad clínica dado que con fre- asi:
% RAe '" - ((Incidencia en expuestos - incidencia en no expuestos) + incidencia en expuestos) x lOO
% RAe '" ((97, 7 - 39,4) + 97,7) x 100 ", 59,7%
En salud pública la determinación del riesgo atri- ción especifica. Secalcula estableciendo la diferen-
buible poblacional (RAp) es una herramienta clave. cia entre la incidencia poblacional y la incidencia
Esta medida expresa la magnitud absoluta de la inen no expuestos, asl:
cidencia poblacional que se atribuye a una exposi-
RAp '" incidencia total en la población - incidencia en no expuestos
Con los datos tenemos que 28,1 casos de los 67,S ción son atribuibles al bajo acondicionamien to
por 10.000 personas ocurridos en toda la pobla- físico:
RAp '" 67,S - 39,4 '" 28,1 por 10.000 personas
También, podríamos afirmar que si se des.arrolla un incidencia poblacional atribuible a una determi-
programa efectivo para mejorar la capacidad car- nada exposición. También, recibe el nombre de
diorrespiratoria, podriamos reducir 28,1 casos de fracción prevenible. Este abordaje permite com -
muerte coronaria por cada 10.000 habitantes. parar los efectos esperados al eliminar diferen-
De forma análoga podemos expresar esta me- tes factores de riesgo. Se calcula de la siguiente
dida porcentualmente, indicando la fracción de ta forma:

Retomando el ejemplo y frente a la pregunta: ¿cuál tivo orientado a mejorar el acondicionamiento físi-
seria el impacto potencial de un programa preven- co cardiorrespi ratorio en la población?
%RAp ::: (( 67,S - 39,4) + 67, S) IC 100 ::: 41 ,6%
Podemos concluir que asl, e141 ,6% de la incidencia para el ejercicio regular fue del 20,4% (lC 95%
poblacional es atribuible al bajo acondicionamien- 4,8-56,5), lo cual indica que podrlamos reducir la
to fisico. De esta forma, si se mejorara el acondicio - incidencia de infarto agudo de miocardio en un
namiento fisico cardiorrespiratorio en toda la po - 20% si las personas sedentarias se convirtieran en
blación se podria reducir la mortalidad coronaria activas.
en un 41 ,6%. Se debe notar la importancia de fomentar est i-
Ahora bien, el impilcto en salud pública deriva- los de vida saludable, especialmente la ac tividad
do de incrementar la actividad física en la pobla - física, en virtud de su reconocido efec to sobre los
ción, parte de una situación especial como es la demás factores de riesgo. Finalmente, los inves-
al ta prevalencia del seden tarismo que, sobrepasa tigadores reportaron un %RAp total del 88,1 %,
las cifras de tabaquismo, alcoholismo y obesidad. luego de combinar diez factores de riesgo, de los
El sedentarismo es un factor de riesgo con un cuales, nueve son variables relacionadas con el
potencial imár~Qa ~ ucció n de la inci ~
n'~r~~ffil~i!I· Q.f""' ~dY
1a:~d~otttl!ta~~~r~1\1~~ t-'
qW lncl'!lYóla infJr~'JifU f?zllseM e'Todo
do reduce la incidencia de enfermedad coronaria el mundo, indicó que el %RAp asociado a la acti-
y la mortalidad prematura. las evidencias sitúan vidad fisica fue del 12,2%.... De esta manera, esta-
al riesgo atribuible poblacional del sedentarismo riamos hablando de una reducción potencial en la
para enfermedad coronaria en valores entre 20 y incidencia de infarto agudo de miocardio mundial
45%." Es te amplio rango refleja las diferencias en superior al 10%, una cifra para nada despreciable,
las prevalencias de inactividad fisica por regiones, al considerar el numero de casos anuales, implica-
asi como las multiples formas de medir y ca tegori- ciones del tratamiento, ausentismo laboral y dis-
zar la actividad fisica, aspectos que repercuten en capacidad.
las prevalencias de exposición y el calculo de este A nivel mundial, el ejercicio regular estuvo
indicador. asociado con una reducción del 14% en el riesgo
Un estudio de casos y controles multicéntri- de infarto agudo de miocardio (OR 0,86; IC 95%
co, para infarto agudo de miocardio, que incluyó 0,76-0,97); además, se identificó una reducción
pacientes de Argen tina, Brasil, Colombia, Chile, del riesgo en aquellas personas que sumaron fac -
Guatemala y México Clnterheorth LOfin Americo tores protectores. Así, las personas no fumadoras,
Study) concluyó que los factores de riesgo mas con un consumo alto de frutas y de verduras, que
importantes son el estrés psicosocial (OR 2,81; IC practicaron ejercicio regularmente y que consu -
95% 2,07-3,82), hipertensión arterial (OR 2,81 ; IC mieron alcohol en poca cantidad al dia, tuvieron
95% 2,39-3,31 ), diabetes (OR 2,59; JC 95% 2,09- un probabilidad un 8\ % menor de presentar infar-
3,22) Y tabaquismo (OR 2,31 ; IC 95% 1,97-2,71 P' to agudo de miocardio (OR 0,19; le 95% o, 15-0,24)
El ejercicio regular se encontró asociado con una (figu ra 1- 4). En términos del RAp, las fracciones
probabilidad un 33% menor de infarto agudo de atribuibles oscilaron en las diferentes regiones,
miocardio (OR 0,67; IC 95% 0,55-0,82). Para el caso con valores para los paises de Europa Occidental,
del riesgo atribuible poblacional, las va riables Sudeste de Asia y Japón, Norteamérica y África del
más importantes fueron la obesidad abdominal, 38,4%, 31,4%, 25,6% y 10,1 %, respectivamente.
dislipidemia, tabaquismo y ejercicio regular con De otro lado, un análisis de la mortalidad en
valores de 48,5%, 40,8%, 38,4% Y 28%, respecti- China realizado en una muestra representativa de
vamente. Especflicamente en Colombia, el %RAp personas mayores de quince años, indicó que el
22 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolfoscu/or

0,35 0,70 O," 0,91 0.24 0,21 0, 19
(0.3 1-0.39) (0,62-0,7 9) (0,76'0.97) (0,82- 1,02) (0,21-0.29) (0,11 '0,25) (0.15-0.24)
1,0
O,S
+ • +
0,25
+
OR (l C 99%)
+
0,125
0,0625
No fumar Consumo de Ejercicio Consumo No fu ma r + + ejercicio + alcohol en
frutas y ve rdur~ s ~ gular de alcohol fruta s y verd uras regula r poca cantidad
Fa ctor de riesgo (aju st ado)
Modlfitddo H: ruwl5, Howu n 5, Danpw 5,~' tI¡ Efk<r 01 polM .iDlly modi~ mi< "'rr"tI ",<OdtJW ...irl> myomrdiallnrarcrion i1I 5l counr ~
'cfport~::~,W~::1~D?:er,~Od!]o~ogjE bros
con varios foctores: 10boco, frlllOS yverduras, ejercicio y alcohol.
65% de las muertes presentadas en la población, ción de políticas públicas basadas en la evidencia,
se podrian prevenir eliminando el sedentarismo. cuyo eje de desarrollo central sea la promoción de
Los resul tados llaman la atención sobre la ne<esi- estilos de vida saludables.
dad de reconsiderar el hecho de hablar de enfer- En este contexto, se debe avanzar en la estruc-
medad caracteristica de Occidente, queriendo dar turación y puesta en marcha de sistemas de vigi -
a entender que los paises orientales presentan o t ro lancia epidemiológica de factores de riesgo (ardio -
tipo de comportamiento en el riesgo. Las regiones vascular. Para este propósito, se debe contar con
asiáticas a la par con los paises occidentales. tienen un sistema de información en salud integrado y
entre sus principales causos de muerte la enferme- representa tivo.
dad cardiovascu lar, la enfermedad pulmonar obs- Se debe superar el enfoque i nvestigativo diag·
tructiva crónica y las neoplasias." nóstico (estudios de prevalencia de pun to) y confi·
gurar estudios observacionales analíticos y experi·
Retos: seguimiento poblacional mentales que posibiliten, por una parte, un mayor
y evaluación de las intervenciones grado de aproximación a la causalidad al controlar
va riables de confusión y. de otro lado, que permi -
Los mayores retos se concentran en torno a la pro- tan construir evidencias acerca de la efectividad de
moción de la actividad fisica, seguimien to e inter- las intervenciones en actividad fisica, aplicadas en
vención de los factores de riesgo cardiovascular. los diferentes niveles de prevención de la enferme -
Para este propósito, se requiere desarrollar una dad cardiovascular.
pauta de investigación aplicada con criterios de De forma puntual, es ne<esario definir proto-
excelencia científica. colos de seguimiento en los est udios de cohorte
El fomento del trabajo articulado entre los cien- que identifiquen los cambios longitudinales en
t[ficos, comunidad y tomadores de de<isiones en el nivel de actividad fisica. dado que muchos es·
salud. se convierte en piedra angular para la defini- tudios, efectúan los anál isis luego de periodos de
Actividad Fis/co y Salud Co,diovascu/or 23

seguimiento, asumiendo que la medición basal de Se ha identificado una menor probabitidad
la actividad fisica representa de forma apropiada al de presentación de eventos cerobrovasculares
patrón actual, con lo cual, se desconoce la dinámi- al compara r personas activas con sedentarios. La
ca cambiante de esta variable. relación dosis-respuesta no es cla ra y se requiere
Es importante superar la noción del análisis profundizar en la investigación discriminando en -
bicategórico que divide a los grupos en activos y tre eventos isquémicos y hemorrágicos.
sedentarios. Este enfoque dificulta los análisis do- la epidemiología tiene un rol fundamental en la
sis-respuesta, toda vez que el ri esgo puede asumir investigación en actividad física y salud cardiovas-
comportamientos lineales o curvilineos (U-Shaped), cular. La aplicación minuciosa de sus principios y
dependiendo del evento que se estudie. Espedal- metodologías permite conocer la magnitud, distri-
mente, se deben realizar estudios representativos bución y los principales factores de riesgo.
con valoraciones objetivas del acondicionamiento Un diseño de investigaci ón epidemiológica es
físico, con la intención de obtener medidas válidas una herramienta utilizada para el estudio de pro-
y reproducibles de la capacidad física. blemas de salud. Cada unode ellos proporciona un
En esta linea, se deben realizar análisis esped- nivel de evidencia causal diferente. Sobresale que
ficos que consideren los criterios de cuantificación en 105 estudios observacionales analiticos, se pue-
de la carga (frecuencia, duración e intensidad ), den estimar medidas de la fuerza de la asociación
además, los tipos de actividad fisica (recreativa, e impacto preven tivo potencial.
deportiva, doméstica y ocupacional) y según las la determinación de la causalidad y la relación
diferentes capaddades física s (resist encia, fuerza, dosis-respuesta, exige el cumplimien to de una se-
flexibilidad y coordinadón). rie de criterios metodológicos, orientados al con-
Otro apar t ado especial tiene que ver con la trol de los sesgos y la evaluación del cumplimiento
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. J<.'¡l1~,~'¡;"~ d3~:5";~~~~'l · h
per~ 1~~a~e.CI rCI ~r)Jf~1
rentes ados de severidad e las pal logias car - Pmle~t:~~n t r Je tIPo~e~~1~fm~~~:
pana (U-Shaped); por este motivo, es fundamental
diovasculares, con el fin de evaluar los posibles
mecanismos de retardo o regresión de la en fer- efectuar una medición y categ orización detallada
medad aterosclerótica. de la actividad fisica, especialmen te en los análisis
que consideren la variable intensidad, con el fin, de
identificar la dosis óptima de actividad fisica.
CONCLUSIONES Deberán realizarse esfuerzos para valorar los
cambios longitudinales en los niveles de actividad
El perfil epidemiológico actual. posiciona a las en- fisica en los estudios de cohorte, además, debe
fermedades cardiovascu lares en el mundo y en el fomentarse la obtención de mediciones objeti-
ámbito local, como la principal causa de morbi - vas del acondicionamiento físico. Estas acciones,
mortalidad, situación que genera una alta carga de permitirán un mayor grado de aproximación a la
enfermedad, en razón, a la mortalidad prematura, causalidad y proporcionarán mayor validez en las
discapacidad y deterioro de la calidad de vida que estimaciones del riesgo.
generan.
A pesar de las extensa s evidencias sobre la im-
portancia de la actividad fisica para la reducción REFERENCIAS BIBlIOGRAFICAS
del riesgo cardiovascular, llama la atención las al-
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EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR:
INFORMACiÓN PARA LA ACCiÓN
. . ... . . . . . . . . . .. .. . .. . . . .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.... . .. .
Dagnovar Ar;stizdbal Ocampo
dognovo r@unt'.net.co
RESUMEN
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en el mundo. La prevalencia de los

diferentes factores de riesgo para su presentación aumenta a cilusa del incremento en la expectativa
de vida, cambios económicos, soci<lles y wltufi'lles. Un factor de riesgo es una caracterfsticiI, rasgo,
medición de laboratorio u otro parámetro presen te en un individuo, que se asocia con el riesgo
de des~rrollar ~na i3: m:dad~ Para evita! el daño vascu la~, y sus conSmJ~~cI¡nicaS' se han
~'~~!~;!~~;~Y'~~¡¡:~::: ; 3~J~P.~!.~:~~~!!:"~.,,,~:~~~~:~
uso liene limitaciones en la capacidad de discriminación, deben calibrarse para mejorar su poder de
delección y se han enfocado en desenlaces especificas de la enfermedad cardiovascular. Como una
alternativa se ha propuesto la evaluación no invasiva de las arterias para identificar anormalidades
en su estructura o función con el fin deesla blecer la presencia de signos tempranos de ateroscle rosis
en personas seleccionadas, con riesgo intermedio o con múltiples factores de riesgo. Este capítulo
centrará su atención en la evaluación del riesgo cardiovascular y sobre los conceptos emerg entes
relacionados con las estrategias para su manejo y control.
ABSTRAeT
Cardiovascular disease is the principal cause of mortality around the world and the prevalence of
liS risk faclors is growing secondary to Ihe Incremen! of life expeclancy, economical, social and
cullural cha nges. A risk faclor is defined as a characlerislic, fealure, laboralory measure or any
olher parameler Ihal associales wilh Ihe risk 10 develop a disease. To avoid vascular damage and
ils clinical consequences, Ihere are different multivariale models 10 quantify Ihe risk 10 present
an evenl. Allhough Ihis models Ihal predict absolute risk oplimize Ihe Iherapeutic approach and
malify individuals in 10 Ihose Ihat will benefit with an intervenlion, there are sorne limitations
abouI discrimination capacity. Therefore, these models musI be calibraled 10 improve the power
of detec tion and focus in 10 specitic end points of cardiovascular disease. As an al te rnative, arterial
non invasive assessment has been proposed to identify early signs of atherosclerosis in selecled
people with intermediate risk or multiple risk factors. This chapter will centre in the evaluation of
cardiovascular risk and the emergent strategies for its treatment and control.

INTRODUCCIÓN El CONCEPTO DE
FACTOR DE RIESGO
la enfermedad cardíaca isquémlca lECI) ha esca-
lado a nivel mundial hasta posicionarse como la Un fac tor de riesgo se define como una caracte-
primera causa de mortalidad en el presente siglo. rística, rasgo, medición de laboralOrio u Otro pa-
En la tabla 2-1 se comparan los estimativos entre rámet ro presente en un Individuo, que predice el
1990 y el 2020. En 1990 el 28% de lodas las muer- riesgo de desarrollar una enfermed ad. Un fac tor
tes en el mundo fueron de origen cardiovascular de riesgo no puede considera rse como fac tor
y para el 2020 se han proyectado porcentajes de etiológico a menos que cumpla ciertos criterios
hasta el 34%.' El numero de personas en riesgo ya que a la aterosclerosis como al daño vascular,
de enfermedad cardiovascular es cada vez ma- contribuyen múltiples factores aun no claramen-
yor. debido tanto al aumento en la expectativa te definidos.' A través de estudios epidemiológi-
de vida como a los cambios económicos. sociales cos han podido Identificarse cuales variables pre-
y culturales que han llevado a un aumento en la sentes en un individuo son las que lo exponen a
prevalencia de los diferentes fac tores de riesgo presentar un evento cllnlco en el tiempo. Para ser
para enfermedad cardiovascular.1..I considerado como de riesgo, el factor en estudio
debe tener una asociación fuerte lun riesgo relati-
vo alto), anteceder a la enfermedad y lener plausi-
bilidad biológica. Adicionalmente, el riesgo debe
ser mayor al Incrementar la e xposición al factor,
yen cierto modo debe tener especificidad por la
patologla considerada. Por último, el fac tor debe
•
I p'crra"'TI'it!tff11 bros
Un (octor de ringo H ddine como uno co-
roCfer¡stlca, rosgo, medición de loborotorlo
u otro parámetro p~sente en un individuo,
Tabla 2-'.
Prindpales causas de carga que p~dice el riesgo de desarrollar uno en-
de enfermedad en el mundo. fermedod.
,",
C¡",.sal Al considerarse el concepto epidemiológico de ex-
'99' 2020 posición previa a la enfermedad, se ha demostra-
Enfermedild resplrillorlil biljil , , do que un indivlduo ' aparentemente sano~ puede
desarrollar eventualmente la forma clínica de la
Diarrea , • enfermedad al encontrarse bajo cierto nivel de ex-
posición. Un ejemplo simple es el eslUdio de Ha-
Enfermedades perinalales mmond donde se encontró un riesgo relativo (RR)
l
", cercano a diez para el tabaquismo; los fumadores
Depresl6n mayor • presentaron diez veces el número de eventos car-
Enfermedad cardiaca S , diovasculares que los no fumadores."
En general, los diferentes fac tores se expresan
bqull mica
de d istintas maneras en los individuos. Por tal ra-
,• •
Accidentes de Ir'nsilo l zón, el RR no se puede aplicar para cuantificar el
riesgo en una sola persona; debe realizarse una es-
Accldenle cerebrovascular trategia que 1",luya varios factores en un mismo
Enfermedild pulmonar sujeto como es el caso de la incidencia o el riesgo
12 S ob50luro (RA) (tilbla 2-2).
obslructlva cr6nlca
Si bien la utilización de modelos predictivos en
MoIIlII,... rH: ' -ZAA Mur"')' ce rM gbboI but6tn 01 dMoH. diferentes poblaciooes es una excelente aproxima-
r990-101O. l/ar - . 11J'Jfl;4(11J;/14 1-1]4J. ción para definir la e~posiclón a faC lores de riesgo
30 At l/v/dod F/$/co 'I Sa/lid Cardia vastlllor

Tabla 2-2. Definición de riesgo riesgo mayores y con menor intensidad en los nue-
obso/ulo y riesgo relolivo. vos fac tores.
nrmlnos Definición
Los (actores de riesgo cldsicos mayores pre-
· Incidencia absoluta anual dicen la aparición de cerca del 75% de los
Rie sgo · Probabilidad de desarrollar la enfer-
medad durante un periodo de tiempo
eventos clinicos, el 25% restante se explica
por los demds (actores de riesgo.
ab sol uto
especffico para un individuo con cier-
las caracterlsticas.
· Relación en tre la proporción de inci -

dencia en expuestos la proporción
y
En un estudio recien te realizado por Wang y co-
laboradores, que evaluó la cont ribución de va rios
de incidencia en no expuestos. factores nuevos o menores, se encontró que es-
Riesgo tos aportan poco a la estratificación del riesgo en
rel ativo · Relación entre el riesgo absoluto de
comparación eon los faClore~ de riesgo dásieos.'o
un paciente (o grupo) y el riesgo del
grupo de bajo riesgo (igual edad y De ahr la imp ortanci a de aplicar en forma óptima la
sexo sin factores de riesgo). estrategia del RA basada en los faClores de riesgo
mayores; esta permite además realizar un adecua -
do enfoque terapéutico y estratificar los individuos
y medir sus consecuencias, es una estrategia que que m.js se beneficiarian de las intervenciones.
requiere mucho tiempo de seguimiento. la inves~ Se han descrito alrededor de 300 factores de
l igación más amplia de este tipo es el estudio de riesgo coronario y cardiovascular, algunos de los
F~m;
'n ham
~EstadOS):!¡1 i~S d ~N~rteamérica. cutl~ pa ~ ~ Ia - I l l!\.
~~~sActo.res
~ á @ ~ a~ul,QtAlrlm- p a~nare'f'r1 · 1t11 1~~tonos,
bien e han esar¡'~ do en Europa, J t~u·tfi~ PRO- como es er caso e a protema e reactiva (peRI,
CAM (Munster, Alemania)' y el SCORE. ~ amiloide sérico y las moléculas de adhesión vascu -
A partir del seguimiento prolongado y la uIUi- lar. El fibrinógeno y el inhibidor del activadortisular
zación de análisis multivariados y coeficien tes de del plasminógeno tipo 1 (PAI - l) son considerados
regresión, se elabora una ewación para el cálculo como marcadores de trombosis; y hay otros tantos
del RA, que al tener en cuenta sólo unos cuantos que afec tan la actividad plaquet arla y lipidica,
factores de riesgo, llamados mayores (siete en el Se han investigado además, otros factores
estudio de Framingham), puede predecir la apari- como los agentes infecciosos y sustancias rela-
ción de cerca del7S% de los eventos clinicos (tabla cionadas con aminoácidos y hormonas, asi como
2-3 ). El 2S% de los eventos, se explicarlan por los ciertos genotipos y factores psicosociales (estos
demás factores de riesgo. Por tanto, el énfasis de últimos evaluados recientemente en el estudio
las intervenciones debe hacerse en los factores de INTERHEART) que pueden contribuir a la ecuación
del riesgo de un individuo." Debido a la gran diver-
Tabla 2-3. Factores de riesgo coronario mayorei que sidad de factores que promueven el riesgo de en -
explican /o mayoría de 105 eventos cardiavasculares fermedad ca rdiovascular, es importan te entender
aterotrombóric05. el concepto de riesgo cardiovascular global basa-
do en múltiples factores y cómo a partir de éste se
realiza la estratificación del riesgo de enfermedad
Fadores de riesgo mayores
cardiovascular.
Tabaquismo Desde el punto de vista cllnieo, es necesario
Hipertensión arterial clasificar los faClores de riesgo como tradicionales
Colesterol total y LDL alto {mayores), y nuevos (relacionados con la hemosfa-
Colesterol HDL bajo sia, metabolismo, actividad inflamatoria, infeccio-
Diabetes mellitus nes o factores genéticos). Estos últimos serian los
Edad promotores de la aparición de condiciones suocli-
nleas (engrosamient o carotideo o respuesta vascu-
lDL: Upoprore{na de bajo densidad. lar anormal) que evolucionan has ta la fase clínica
HDL: Upopro/efna de al/a demidad. de la enfermedad.
Actividad Fis/co y So/ud Cardiovascu/or 31

Tabla 2-4_ Descripción parcial de 105 foctores de riesgo cldsicos
y emergentes poro enfermedad coronario )/ cerebrovoscular.
F..ctore5 de riesgo clá 51c05 yemergente5

Factornllpldlcos: Marc..dores genéticos:
·LDl pequeñas '1 densas ·Genotipos de apolipoprolelna E
·Lipoproteína (a) ·Genotipos de enzima convertidora de angiolen5ina
·Apolipoproteínas A 1 '1 B ·Genotipos del inhibidor del activador tisular del
·Subtipos de HDl plasminógeno.
·Upoprolelnas de baja densidad o~idadas
Marcadores Inflamatorios: Agenln lnfecclosos:
·Protelna C reactiva ·Citomegalovirus
··
Interleuquinas
Moléculas de adhesión vascular JI celular
·
·
Clom)/dio pneumonioe
Helicobocter p)/Iori
·Amiloide A ·Herpes simplex
Marcadores hemost.iticos: · Homocisteína
·Fibrinógeno · Resistancia a la Insulina
·Dímero D · Microolbuminuria
·Fibrinopéptido A · Factores slcosociales
·FactorVon Willebrand
·Inhlbidor del activador tisulv del plasminógeno
• •
·· anCt':m:;~I:l',e~1II ew I para medilibros
LDL: lipoprorelno de bajo densidad. HDL: IIpoprotelno de alto densidad.
IMPLICACIONES FISIOPATOLÓGICAS DE Tob/o 2-S. Foses del proceso aterase/erótico.

LA PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO
Fases de 1.. aterosc1erosls
la actividad e inlensidad de los factores de riesgo
contribuye a la aterosclerosis, la condición b.1si- Acumulación de lipidos modificados
ca que posteriormente se traduce en patologlas Activación de células endoteliales
clínicas. Si bien esto no implica causalidad, si es Migración de células inflamatorias
indicador de asociación o inlerrelación con la Activación de células inflamatorias
aparición de estos eventos, dada la ausencia de Reclutamiento de células musculares lisas
una causa única para la alerosclerosis. Las fases Formación de capa fibrosa
tempranas del proceso aterosclerótico (que in- Erosión I ruptura de placa
cluyen acumulación de células lipídicas '1 activi- Agregación ptaquetaria
dad inflamatoria que modifica tanto la estructura Trombosis
como el funcionamiento de la de la pared vascu-
lar) evolucionan hasta la fase de placa de ateroma
o respues tas vasculares anómalas que llevan a estilo de vida occidental, han producido cambios
trombosis vascu lar '1 a los eventos clínicos deriva- significativos en los patrones alimentarios; no sólo
dos (tabla 2-5). la ingesta calórica es mayor, sino también el con -
El fenómeno de culturización ha favorecido la sumo de grasas '1 carbohid riltos (figura 2-1 )." Del
aparición '1 el incremento en la prevalencia de los mismo modo, la cantidad de ciertos electrolitos
diferentes factores de riesgo. Varios estudios han varia según el grado de culturizaci6n de las com u-
demostrado cómo el incremento en la urbaniza- nidades. Los cambios derivados de la culturización
ción de las sociedades '1 la adopción del llamado impacta significativamente la frecuencia de la obe -
32 ACflvldod Flslco )/ So/u d Cordiovosculor

Patrón allm.ntarlo Sin cuhurizar lCulturludo sidad as! como los factores de riesgo metabólico
••
asociados a ésta. Se observan. además, cambios
Calorlas antropométricos en las personas como un incre-
Carbohidratos simples mento del perimetro abdominal. una medida fácil
Caroonidratos complejos
Prot.lna animal
Protelna vegetal
•
~
•
de realizar en la consulta médica y que es impor-
tan te controlar (que no e)(ceda los 90 centlme-
tros en los hombres ni los 80 centimetros en las
mujeres, valores limites pa ra Latinoamé rica). Al
e)(cederse estos valores se acumulan factores de
Grasa 5iltufada
Grasa no saturada •• riesgo, dentro de lO que se ha denominado el sln-
drome cardiometabólico (figura 2-2)."
Como se ha demostrado en varios estudios
Sodio
Potasio ~
• realizados en Colombia, el fenómeno subyacente
al aumento de peso que eleva el riesgo cardio-
vascular, es la resistencia a la insulina." ~sta favo-
Al imentos proce5ildos
Mod¡~c.. dO d.: Bc'~e'

•
OJ, W;lII et 1'0. o.mond C. fl aL \W;9/tr
rece diversas alteraciones cardiacas. metabólicas
y hemodlnámicas (figura 2-3). Igualmente en las
fases tempranas del proceso ateroscler6tlco se
I~ I~fa~q ..nd tUor/t !1Om Isr/tolmic /lfQ1I distOJf. lonclN. presentan cambios en la funci6n endotelial y en
1989;1ISUJ}.'Sl1·580. la respuesta al 6xldo nítrico q ue Conducen a al-
teraciones en la función vascular COn varias con-
Figura 2- 1. Cambios alimelllorlos derivados
• •
Obesidad abdominal
(hombres> 90 Y
muJeres > 80 cm)
Colesterol HDL bajo

(hombres < 'l O Y
mujeres < SO mg/dL)
TrlgUdrldos .lt05
(> 1SO mg/dL)
Prulón arterial alta

lO!; 130 I 0!;85 mm Hg)
Gluumla en .yun.s Resistencia ala Insulina

(0!; 110mg/dLl
Figura 2-3. Diversos al/elaciones me/abó/kas y hemo-

dindmkos osoclados CM el síndrome cordiome/abó/i·
Figuro 2-2.ldelllificac/ónciínko ca /os cuales emergen como eJ/.presÍÓfl de lo resistencia
del s'ndrome cardiome/abólko. a lo ;mulino.
Actividad Flslca y So/ud CordlovoJCular 33

secuencias potenciales: mayor vasoconstrkción,
vas.oespasmo, aterosclerosis o trombosis o ambas
(figura 2-4). De estas alteraciones se derivan los
fenómenos clinicos relacionados con el riesgo co·
•
ronario ycerebrovascular.
~• Factores
Resistencia a la Insulina
Hipertensión arterial
*~~ <1~ de riesgo
:;----t!-:-'~''';;----=::::'''''~6"'';-.
..f----'lC-,",..
Dislipidemia
Punto de corte Mayor nivel
I de la Intervención de riesgo
I Endotelio I Pre·lntervención D Post·intervención
I
I Alteración de la función vascular I Figuro 2·5. Estraregio de olla ríesga. Esto eslrategla
¡ I busco idenli&ar dentro del grupo de riesgo o aquellos
I Vasoconstricclón I I Aterosderosls I individuos ubicados en lo por te derecha de /0 curva
(mayor ríesga) e interveniflos en forma individual.
LVasoespilsmo I I Trombosis I
cualit ativa empleando el RA como par.1metro de
ap~¡;t~;~;"jewi p~:~f' ñ'feCl1l1fj'ro§'o-

Los modelos muhivo'¡odos poro cuantificar
ESTRATEGIAS PARA IDENTIFICAR e' riesgo de p",s.ntor ""en tos cordiolftucu-
INDIVIDUOS VULNERABLES lo",s, permiten optimizar ~I ~nfoque tero-
péutico y estratificar los Individuos qu~ m6s
En un intento por evi t ar el daño vascular y sus con· se beneficiarlan de los Intf!rv~nc1an~s.
secuencias clínicas, se han desarrollado diferentes
estrategias para cuantificar el riesgo de presentar
eventos eUnkos en el tiempo. La estrategia de alto
riesgo tiene como objetivo detectar e intervenir a RIESGO CARDIOVASCULAR GL08AL
los individuos cuyo riesgo de enfermedad corona-
ria (EC) excede el 2% al año (20% a los diez años) Se sabeque los factores de riesgo mayofes para en·
(figura 2-$). Los sujetos con un riesgo men()1' no fermedad cardiovascular se agrupan e interactúan
son Intervenidos de manera individual y son in· de manera multiplicativa para promover el daño
cluidos en programas de promoción y prevención vascular (figura 2--6)." Este hecho lIev6 al desa-
(prevención primaria) a nivel comunitario. rrollo de algoritmos de riesgo murtivariados que
En el .1mbito clínico, se han propuesto diversas pueden ser utilizados para predecir el riesgo de
formas de Implementar esta clasificaci6n. En tre desarrollar en ferm edades ca rdiovasculares de tipo
ellas se encuen tran las escala s de riesgo (por ejem· aterosclerótico o alguna de ellas en particular (in-
plo, las basadasen el estudio de Framingham) don- farto del miocardio, accidente cerebrovascular,
de se agrupan hombres y mujeres según la edad, et'-)! ...' .... Se ha propuesto la evaluación murtiva·
niveles de presión art erial, colesterol total y co- riada como una forma de estimar el RA de enfer·
lesterol de la lipopro te ina de alta densidad (HDl), medad cardiovascular y de guiar la intervención y
h.1bito de fumar y presencia de diabetes. El riesgo el tratamiento sobre los factores de riesgo ...." Esta
individual se incremen ta al elevarse el número de metodologia se viene generalizando y la escala de
factores presentes. Actualmente, este an.1lisis se referencia más utilizada (Framingham), se est.1 va-
puede realizar de manera cuan tita tiva m.1s que lidando en diferentes comunidades y paises para
34 Atl/v/dod F/s/co 'ISo/ud Cardiovauular

Selección natural de adaptación
metabólica a la hambruna
I Presiones sociales Sociedad indus trial
,.----------------,---,_._-------------.
, ,
; ¡; ;¡
Factores Exceso en dieta de grasa, Hábito Falta de
hereditarios colesterol. calorlas, sal de fumar ejercicio
Distribución de
Diabetes o
intolerancia a los rHlperlipidemia
::-'-,'J'---"'I I Hipertensión Aumento de Tendencia
vasos coronarios catecolaminas trombótica
L______,-____" carbohidrattos "
,
¡ ; ....... ~ L¡F•.·~
"
=
... .
.. . ·~~·=
··,=...cc ...=
... -,-,:c . . .:-"1
Aterosderosis Susceptibilidad Deficiencia en
coronaria significativa miocárdica cirudaclón colateral
aporte L ~~ r:
Fi gura 2-6. lnterauión entre faclores de riesgo ambientales y biológicos.
calibrar su poder prediCllvo."'''A pesar de la dis- presencia de d iabetes. No se encontró significancia

ponibilidad de varios algoritmos validados para la estadística en este modelo para la presión arterial
predicción del riesgo, el uso de esta escala todavía diastólica, el índice de masa corporal ((MC) o los
es l imitado ya que se ha enfocado en desenlaces triglicéridos. Con el fin de simplificar la utilización
especificos de la enfermedad cardiovascular como de estas escalas, se desarrolló una que sólo inclu-
el infarto del miocardio (1M) o la enfermedad cere- ye datos clínicos y no requiere mediciones de la-
brovascular (ECV). bora t orio; utiliza el IMC (en vez del colesterol total
Recientemente, se publicó una herramientage- y HDl) Y ha mostrado un buen desempeño en la
neral, basada en el estudio de Framingham.' para predicción de eventos.'
evaluar el riesgo de desarrollar cualquier evento Ya que la estimación del riesgo global permite
cardiovascular mayor (riesgo cardiovascular glo- ajustar la intensidad de la intervención sobre los
bal): EC -1 M, muerte por 1M, insuficiencia coronaria faClores de riesgo a la probabilidad estimada de
o angina-; accidente cerebrovascu lar (ACV) -ACV enfermedad, hace que el tratamiento sea más cos-
isquémico, ACV hemorrágico o isquemia cerebral to-efeClivo. 1J.l4 Por ejemplo, las guias del Programa
transitoria (lCT)-; enfermedad arterial periférica - de Educación del Colesterol Nacional Tercer Panel
claudicación intermitente- ó insuficiencia cardiaca de Expertos (NCEP ATP-III), para el tratamiento del
congestiva (ICC), Es ta herramienta pued e aplicar- colesterol, ajustan las metas y umbrales de trata -
se en el consultorio médico de manera sencilla e miento al riesgo de EC solamente." Al calcula rse el
incluye las variables de edad, colesterol total. co- riesgo cardiovasculaf global, se reduce el número
les terol HDL presión arterial sistólica, uso de tra- necesorio de pacientes o trator (NNT) para prevenir
tamiento antihipertensivo, el hábito de fumar y la un evento cardiovascular.
Actividad Fislca y Salud Cardiavascular 35

Adicionalmente, la evaluación del riesgo glo- T(lbl(l2-6. Import(lnCKl de lo utilización del onolisis
bal evita que se pasen por alto personas con alto de riesgo globol VI lo enfermedad cordiOWJsculor.
riesgo global con valores limítrofM en varios fac-
lores de riesgo; y evita alarmar innecesariamente
Im ponancil del an'lIsls de rlHgO global
11 quienes 5ólo presentan alteración en un único
faClor de riesgo: Como lo expresan D'Agostino '1 · Permite darse cuenta que el riesgo es continuo y
colaboradores: "los andlisis que follan en examinor est~ relacienado con el numero global dI' facto-
factores de riesgo en combinacl6n, generolmente res de rll'sgo.
sobreestimon en formo marcado el riesgo orribuible
poblac/anol osociado con {aerores Indlviduoles: ' · Permite ajustar para la severidad de los factores
de riesgo Individuales tales como niveles de lDL
La ventaja de la escala de riesgo global es
y de presión arterial.
reemplazar los algoritmos de enfermedades es-
pecificas, por una única herramienta global de
predicción de la enfermedad cardiovascular. la
· Permite al crlnico enfocar~ f!n la imponancla
rl'laliva de las diferentes fuentes de riesgo.
utilización de una escala con múltiples variables
para determinar el riesgo global, que utilice fac- · Enfatiz.a que f!1 clrnlco debe acercarse al paciente
en forma integral y no exclusivamente distra ído
tores de riesgo comunes, resulta de gran impor-
por factores de riesgo Individuales, cuando co-
tancia para la prevención de la enfermedad car-
e~isten multiples factores.
diovascular aterosderótica. Asr, se espera que las
medidas que se tomen para prevenir cualquier
evento cardlovascular también prevengan el ries-
· cen
Promueve el desa rrollo dI' estrategias que redu -
el riesgo basadas en multiples componentes
go de otros eventos cardiovasculares./.lS Al ser la del riesgo de un Individuo.
:;~rtf:6~~¿)een~~~~omifere¡~
factoreJ¿?e nesgo co,;¡¡jnes a d'feien~ferme
ára:~J:rJ'St11 ,i'b~j;'os'
dades cardiovasculares, es Ucil comprender por
lDL: fipoprolein(l de boja densidad.
qué una escala global de riesgo cardiovascular se
desempeña tan bien en la predkción de condicio-
Mollj~o do 11.: Scon lA. fYo.l.tQlir>9 (~n.t " ..ellMtll
nes especfficas, la predicción tiene una exactitud fot 0')'mP'",.".,rI( ~ IMJ. XXlf;J J.8.nlB«.
entre el 75-80%, Quedarían por Inclui r otros facto·
res como la obesidad abdominal, la presencia de
hlpemofia ventricula r izquierda (HVI) en el elec- Ejemplo del calcule del
trocardiograma (EKGl. indicadores de resistencia riesgo clrdlovascular global
a la Insulina y la historia familiar de enfermedad
cardiovascular prematura. la tabla 2-6 resume Una mujer de sesenta años, fumadora, no diabéti-
las ventajas de esta es trategia. ca, quién se encuentra hipertensa y no ha sido pre-
viamente tratada para la presión anerial, coo cifras
de 144/88 mmHg, tiene un colesterol total de 240
Ef riesgo globol como único he"omlenta de mg/dL y un colesterol HDL de 42 mgldL ¿Cu.11 es
predlccl6n, permite Intervenir sobre los fac- el riesgo cardiov3scular global? (ver coeficientes 6
tores de riesgo comunes. poro las diferentes en la tabla 2-7).
enfermedades cardiovasculares, y ajustar la En este dlculo, los coeficientes individuales
Intensidad de lo intervenci6n o lo probabi- de la tabla 2-7 se multiplican por el valor de cada
lidad utimada de enfermedad, lo que hoce factor considerado y se obtiene la suma de todos
que el tratamiento seo m6s costo-efufivo. ellos. Posteriormente se hace el cálculo del riesgo
global. como se observa a continuación:
O,K • 2.l28U'Iog (60}+ 2,761 57'109(1 44)+ 1,20904'109(240)-0,70833'109 (0 )+ 2,81263'O+0,S2873'1 +0.691 5-"0_ 27,1672
Riesgo cardiovascular global a 10 años '" 1-o,95012'-,~""" "
= 1-0,9501 2"""" "'" ..." . "
= 0,2188 ", 22'f6
36 At tlvldad Fls/(l '1 5(llud Cordiovastular

Tabla 2 -7. Coeficien/es de regresión y riesgos proporcionales paro
el cólculo del riesgo cardiovosculor globol - Eswdio de Framingham.
Hombru· (sobrevlda basa l a 10 años: 50(1 O) = 0,88936)
Yarlable ~. Ya l or p Ho~ord torio le 9S,*,
log de edad 3,06117 <,0001 21,35 (14,03-32,48)
log de cole~terot total 1,12370 <,0001 3,08 (2,05-4,62)
log de colesterol HDL -0,93263 <,0001 0,40 (0,30-0,52)
log de presión sistólica sin tratamiento 1,93303 <,0001 6,91 (3,91-12,20)
log de presión sistólica con tratamiento 1,99881 <,0001 7,38 (4,22- 12,92)
Fumar 0,65451 <,0001 1,92 (1,65-2,2 4)
Diabetes 0,57367 <,0001 1,78 (1,43·2,20)
,-
Mujeres'" (sobrevida basa l a 10 años: 50(10) = 0,95012)
Yariable Ya l or p Ho~ord ratio le 9S,*,
log de edad 2,32888 <,0001 10,27 15,65-18,64)
(2,00-5,62)
Iam!'
log de colesterol total 1,20904 <,0001 3,35
r 11"'\ ~ i O . ~ ~<, .! i l.Jlh9\ )
P n t-sl'o-ttta s a i ej:~ ,I 2W1 ,

I ,
, l' I , - ,87)
log de presión sistólica con tratamiento 2,82263 <,0001 16.82 18,46-33,46)
Fumar 0,52873 <,0001 1,70 (1,40-2,06)
Diabetes 0,69154 <,0001 2,00 (1,49-2,67)
El riesgo cardiovoscular globol o ,0 años paro mujereHe puede colcularcomo 1-0,95012'""""'" "''''1 Y para hombres se
obtiene con lo fórmula 1-0,88936 oqUM '4WJI. (~) el el coeficiente de regresión y (X) es el nivel de codo factor de riesgo.
HDL: Il"poproteino de 0110 demidod.
Modlfrcodo H' DlIgoflino RB. 51_ Vo.on R5. r.",ino MJ•• r 01 wM«ll cordi,,,,,,,,cuID, n.k P«>~'" (01 "H in prima'"! U>~, rh. fromlnghOln Hoa"
Srudy. Cir<u/arion.lOO8:' /7(6/:741-75J.
APLICACIÓN DEL CONCEPTO DE RIESGO der predictivo de los factores de riesgo es bajo. El
GLOBAL A LA DETECCIÓN TEMPRANA mayor numero de ataques cardiacos ocurre en este
DEL DAÑO ATEROSC LEROTlCO grupo p or presentar el riesgo atribuible poblacio-
nal m ás alto-" Por este motivo las guias actuales
las guias actuales p.lra la prevención primaria de basadas en el cálculo del RA poseen limi taciones
la enfermedad (ardiovascular recomiendan la eva- de sensibilid ad y especificidad y deben calibrarse
luación inicial del riesgo con una estratificación para mejorar su poder de detección en los indivi-
basada en los factores de riesgo encontrados en duos vulnerables o con riesgo verdadero de ate-
estudios longi t udinales como el Framingham de rosclerosis.
Norteomérica o el SCORE Europeo.'" Aunque este Como una opción se ha propuesto la evaluación
esquema puede identificar personas con muy alto no invasiva d e las arterias para iden t ificar anorma-
o muy bajo riesgo de infarto o ACVen los próximos lidades en su estructura o función; esto permitiria
diez años, la mayoria de la población se encuentra identificar la presencia de signos tempra nos de ate-
en el grupo de riesgo intermedio en el cual el po- rosclerosis en personas seleccionad as, con riesgo
Actividad Fislco y Salud eordiovosculor 37

intermedio o con múltiples factores de riesgo." Las algoritmos para la estra tificación e intervención del
técnicas no invasivas que han sido propuestas con riesgo cardiovascular basados en los resultados de
tal finalidad incluyen la medición de la relación del la evaluación con estas técnicas no invasivas.'....
grosor intima-media carotidea (GIMe) con ultraso- Debido a que la aterosclerosis es un proceso
nido, detección de la calcificación coronaria y placa insidioso en el que innuyen los diferentes compo-
ateromatosa mediante tomografia compu tarizada, nentes de la biologia del individuo, muchas de las
disfunción vasomotora endotelial, relación de pre- personas en riesgo de un evento cardiovascular
siones tobillo-brazo y las imágenes arteriales con mayor, podrían mostrar en forma temprana altera-
resonancia magnética nuclear (figura 2-7). ciones en el funcionamiento o la anatomía arterial
Estas té<nicas han evolucionado y actualmente que podrían demostrarse an tes de las manifesta-
son de utilidad para la evaluación de la ateroscle- ciones evidentes de la aterosclerosis. A partir de
rosis y el riesgo de eventos clinicos en ciertos indi- este concepto se ha avanzado en la detección de
vid uos, mediante la detección de la aterosclerosis la enfermedad subclínica para tratar de modificar
subclinica en conjun to con la evaluación de los fac- la historia natural de la enfermedad cardiovascular
lores de riesgo. Recientemente se han publicado (figura 2_8).""
Ejemplos de lest de 1", estruclur", arterl",1
Relación del grosor Intima-media

Nume rosos h,({ores urotldea con ultrasonido
a'PQLteJJe
HDL bajo
Diabetes
Tabaquismo
-- detectada por resonancia
magnética nuclear
Protelna e reactiva
Sindrome metabólico
Lipoproteina (a) -- Seo,e de calcio coronario por
tomografía computarizada
--
Homocish~lna
LDL pequeñas densas
Lípoproteína-PLA2
[ndice tobillo· brazo
Apo Bt Apo A
Historia familiar
Sedentarismo
Obesidad
Estrés
-- Vasorreactividad
braquial medida
con ultrasonido
(omplianee
? - vascular medida
con tonometrl",
Han sido reportados - radial
más de 300 factores
de riesgo
-
Reactividad microvascular medida
con tonomelría en el dedo
Figura 2 -7. Rastreo de la a/erase/eros ;s.
38 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Co,diovosculo,

Enfermedad ellnlca
· Relación del grosor [n tim,,-media urotide"
t · C"lcio coron,,'1o
•
1 Enfermedad subdlnica •
· Disfunción endoleli,,1
• OlroS ...
••
".
Marcadores bloqulmkos
- Colesterol LDL y HDL
- Trigllcéridos
- Hipe'lensl6n "rteri,,1
_ Hipergluceml" I DI"betes
y fisiológicos • - Obesidad
· Nuevos m",udo'es
· (Proteln" C re"ctlv,,¡
· TabOllquismo
· Actividad flsk,
factores medioamblen!ales
y es!llo de vida
• ·
·
Die'" I "kohol
Conl/lmlnul6n "'mosf~rlc"
- Marcadores genéticos
11 Susceptibilidad gl!n~!ic/l 1 • - Historia famlli,r de enfermedad cardiovascular
hoja de cálculo. Para hacerlo, se utilizan los valores

Los modelos multivariados predlctlvos de absolutos de cada medición y la presencia o no de
lo enfermedod cordiovasculaf tienen liml- factores como la diabetes y el tabaquismo. Como
rociones en su capCIcidad de dlscrlminoclón ejemplo, se presentan los cálculos para el riesgo
y ca/ibroción. Actualmente se propone lo de EC basado en la f6rmula obtenida en el estudio
evoluoción no ¡nvos/vo de los orterlas para de Framingham, publicada en 1998.6 Esta f6rmula
Identificar onormolldodes en su estructuro permite discriminar el peso de cada factor en tér-
o función con e/ fin de esrob/rcer lo preun- minos de riesgo para los individuos, con lo cual se
ciode signos tempronosde oterosc1erosis rn pueden priorizar los factores a intervenir. quiénes
p*fSonos seleccionodos, con riesgo interme- obtendrlan el mayor beneficio de la terapia, cuáles
dio o con múltiples foctores de riesgo. serian las medidas a implementar y en qué orden.
En el cálculo del riesgo mediante este modelo
se utiliza como referencia el valor del colesterol to -
tal. las variables que se utilizan son: sexo, edad en
DIFUSION DE HERRAMIENTAS PARA años. colesterol total en mg/dl.., colesterol HDl en
MEDIR EL RIESGO ABSOLUTO mg/dl. presl6n arterial sistólica, di3betes (No, SI) y
la condición de fumador (No, SI).
Mediante los programas InformAticos es posible Inicialmente se calcula el valor de la siguiente
realizar de manera sencilla estos anAlisis en una expresión:
Para las mujeres: L_ E bu. edad + bo ' edad' + be + bH + b, + b D + b,
Activldod Físico y SoludCordiOlloscuior 39

Donde los coeficientes b son diferentes para También es posible calcular el riesgo mediante
hombres y mujeres y se obtienen a partir de la otro modelo que utiliza el valor del colesterol de
tabla 2-8. la lipoproteina de baja densidad (LDU en lugar del
Una vez calculado el valor correspondiente de colesterol total aunque los coeficientes también
L. se le resta la cantidad G (función evaluada para varian. Como se mencionó. con la ayuda de una
los valores medios de las variables del estudio) di- hoja de cálculo u otro dispositivo el procedimiento
feren te para hombres y mujeres: se puede simplificar y automatizar.
G-....,= 3.0975 G_ = 9.92545 Ejemplo del calculo del rie sgo

absoluto de enfermedad coronaria
Se exponencia ese valor calculado 8=exp(L -G) y se Evaluemos según este modelo del riesgo a la mis-
determina el valor de la expresión l - S8. donde 5 ma paciente a quien se le calcu ló el riesgo global
(función de la supervivencia a diez años) es dife- previamente. Mujer de 60 años. fumadora, no dia-
rente para hombres y mujeres: bética, quién se encuentra hipertensa y no ha sido
previamente tratada para la presión arterial, con ci-
fras de 144/88 mmHg, tiene un colesterol total de
5_ = 0.96246 240 mg/dL y un colesterol HDL de 42 mg/dL ¿Cuál
es el RA de EC a 10 años?
L = 0,33766°60 - 0,00268°60' + 0,24385 + 0,37796 + 0,26288 + O + 0,29246

L = 11,78875
a POir,~f':,xj;e;_±;opf.rrao med,iljbros
Según este modelo, la probabilidad de un evento en la reducción anticipada de ese riesgo con
coronario a 10 años es del 22%, igual al riesgo glo- una terapia especifica (ambos aspect os se
bal que se calculó an teriormente. miden en términos de RAl. Aunque el clíni-
Para efectos de comparación, en la tabla 2-9 co puede estimar en qué magnitud el riesgo
se presenta el riesgo medio a diez años de EC de puede ser reducido, basado en los resultados
acuerdo al estudio de Framingham. de ensayos cUnicos contemporáneos, la im-
presión y el significado es muy diferente si
esta reducción de riesgo se expresa como RA
ASPECTOS FUNDAMENTALES QUE SE o como RR (tabla 2-10).
DEBEN CONOCER CON ANTERIORIDAD A LA
UTILIZACiÓN DE LOS CALCULOS DEL RIESGO 3. Al definir el nivel de riesgo, una consideración
EN LA pRACTICA CLlNICA fundamental es la independencia de los facto-
res de riesgo individuales. Sin embargo, esta-
Si bien los análisis de RA tienen varias aplicacio- blecer la independencia de un factor de riesgo
nes, antes de que esta forma de clasificación del es dificil; por ejemplo, la obesidad que parecie -
riesgo se pueda implementar para guiar las dera ser independiente de los demás factores de
cisiones de tratamiento deben sortearse ciertas riesgo tiene efectos sobre los lípidos, la presión
dificultades. "'" arterial y la tolerancia a la glucosa.
1. El término riesgo tien e diferentes significados 4. Finalmente, los cálculos exactos d el riesgo d e-
y diferentes expresiones estadísticas que con penden de lo apropiado y preciso que sea el
frecuencia confunden a los clínicos. modelo matemático utilizado. Debe pregun -
tarse si los factores de riesgo cl.jsicos explican
2. las decisiones de tratamiento tienen que esla mayor parte del riesgo cardiovascular de los
tar basadas no solamente en el nivel de riesgo individuos o si aún falta por incluir o describir
antes de iniciar el tratamiento, sino también otros factores de riesgo que contribuyen al
40 ACfMdod F{slc(J y 5(J{ud Cordiolfosculor

rabi a 2-8. Coeficientes de regresión poro ti cdkulo dtI Tabla 2 · 9. Riesgo medio de enfermedad coronarla o
riesgo absoluto de enfermedad coronaria - Estudio de 10 años segun ti suo de acuerdo 01 eSlUdio de Fra ·
Framinghon. mlngham.
'"fid.nl.
b,, )( edad
Hombr. s
0,04826
Muj.r.s
0,33766
.... RI.sgo medio .10 .ñol
MUJ-r.5 Hombr. s
30 · 34
bu )( (edad)' O - 0,00268
35 - 39 "" '"
b < 'o~sf.,oI fOfOI mgl dl 40 - 44 "" ,,,
5"
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55 - 59
...
5"
""
""
200 - 239 0,17692 0,20771 OO·", "" ""
240 - 279 0,50539 0,24385 65 · 69 "."" ""
30"
,,'" 0,65713 0,53513
70 - 74
"" ""
b. CoIesferal HOL mgl dL
riesgo global. Algunos autores consideran que
<35 0,49744 0,84312 los factores de riesgo clásicos sólo pueden ex-
35 - 44 0,24310 0,37796 plicar cerca del 50% del riesgo. Sin embargo.
~
de acuerdo c~
n Fr mI1 1~, estos factores
I( ~
- O,0510f'" O
Par~'flPli
~~e en una
~'ff
cu~n,' y
li1\.!Olop".
ic~ Crivarios
de los factOfes de riesgo 00 tradicionales como
>60 -0.48660 - 0,42951 el fibrln6geno, homacisteina o la PCR aumen-
taria este porcentaje tan sólo en un 2 a 4%."
b, T. nsJón a"er/al mm Hg
Aun no se conoce el aporte que los factores de
PA5 < 120PAO < 80 -0.00226 - 0,53363 riesgo genéticos pudieran hacer para mejorar
sustancialmente el modelo de predicción de
PA5 < 130PAO <85 O O riesgo actual.
PA$ < 140 PAO < 90 0,28320 - 0.06773
5. Para realizar la transición del proceso tradi-
PA5 <I60 PAO < 100 0,52168 0,26288 cional Intuitivo de estimar el riesgo a uno de
PA5 >160 PAO >100 0.61859 0.46573 evaluar el riesgo y formu lar decisiones de tra·
tamiento que sean basadas en evidencia, los
b" OhJbtfn médicos deberian tener acceso cOflveniente a
No herramientas de fatil aplicación. Para simplifi-
O O
ca r estos análisis ya se d ispone de calculadoras
SI 0,42839 0,59626 y sitios "web" de los estudios de Framingham y
PROCAM en tre 0(f0s, que permiten ingresar los
b, Fl.lmador
dalaS personales y realizar de manera rápida
No O O una predicción del riesg o (www.framingha -
mhearlStudy.org/ risklindex.html; www.chd·
S, 0,52337 0.29246 taskforce.de). los algoritmos de predicción
para determinar el RA de EC se han basado
HOl: lipoprofe{no de orto demidod. PAS: presión arte- primordialmente en los datos del estudio de
rial Jlst6/ico. PAD: presión orferiol diasfÓlico. Framingham. Además, se han desarrollado
ecuaciones predictivas para pacientes con y
_;~a>dtJ d~: Wison Pw, O"A9<>'fflIo Ra. 1ft)' ~ " "'- Prtdicrion
01 c--r Mort ~ "''''9 ,ido focrot "'~ C".wwI<!rioIl. sin antecedente de ECV. El riesgo de ECV futura
,-,-9l{1'j:J'Jl· JlUl. puede ser clasi ficado entre bajo y muy al to, o
Actividad FIslca y Salud CardlovQscl.llar 41

Ta bla 2-' 0_ Diferentes ejemploJ de rieJgo obJoluro y rieJgo relorillO.
Grupo placeb o Grupo tratado

Ejemplos % RRR % RRA
Viven Mueren RA (%) Viven Mueren RA (%)
Estudio 1 8.000 2.000 20 9.000 1.000 10 50 10
Estudio 2 9.800 200 2 9.900 100 1 50 1

Estudio 3 9.980 20 0,2 9.990 10 0,1 50 0,1
Estudio 4 9.998 2 0.02 9.999 1 0.01 50 0.01
RA : riesgo ubsoluro. RRR: reducción del riesgo relorivo. RRA : r~ucc¡ón del riesgo obsoluro.
presen ta rse tomo la probabilid ad de un evento Tabl" 2 - J J. ¿En quién estaría mós indicado
coronario dentro de un periodo det erminado el trOlomiento paro reducir la presión arterial?
(cinco a diez años). Algunas socied ades cientí-
ficas han desarrollado sus algoritmos simplifi- Ctl501 Caso 2
cados con información visual fácil de interpre-
Mujer de SO ilIño$ Hombre d e 70 ilIñ05
tar." El efecto combinado de varios factores de
riesgo resulta aparente y un ejemplo claro es el Presión arterial Presión arreriilll
de aquellos pacientes con alteración discreta 170/ 100 rnmHg 150/90 mmHg
~~~s de t;~eeu~~~rfv5l ¡:fam"~Iu'

~trebt1d (tab irl-,,;:rl J tM totl ! - - ' - o
' ...~
nota
6 mmollL 6 mmol/L
Colesterol HOL Colesterol HOL
¿CUAL ES LA GANANCIA EN Tt:RMINOS
1.5 mmol/ L 1.0mmot/l
DE REDUCCiÓN DEL RIESGO QUE UN
TRATAMIENTO RECOMENDADO PRODUCE? Sin historia de ECV Sin historia de KV
Riesgo absoluto ilI cinco Riesgo absoluto a cinco

Si una intervención no t uviera costo ni efectos
años: 2,S - S% años: > 20%
secundarios y además fuera segura, no sería ne-
cesario enfocar la terapia según el nivel de riesgo. NNT para prevenir un NNT para prevenir un
Consideraciones económicas y de seguridad, ha- evento en un año: 430 evento en un año: < 70
cen necesarío el análisis de costo-efe<tividad y se-
guridad al suministrar una terapia determinada. Tal HDL: lipoproteina de 0110 densidad. EC V: enfermedad
est ra tegia permite a los médicos identificar y tratar cordiovosculor. NNT: nlÍmero de personas que necesi-
a los individuos en alto riesgo y evitar tratamien tos fon ser tratados.
innecesarios en los individuos de bajo riesgo.''''' '''
Aunque conocer el RA de Ee resul ta de gran do produce en los diferentes gru pos poblacíonales
importancia para iden t ificar los individuos en al to estudiados (hiper tensos de edad media, pacientes
riesgo, en quienes estaría justificada una inter- con hipercolesterolemia, de edad avanzada).
vención, antes de elegir un tratamiento especifi-
co debe an t iciparse la reducción del riesgo que el
tratamiento elegido permitiría lograr, por ejemplo,
Los decisiones teropéutico$ detJf!n estor
en los próximos cinco años. Es decir. cual es el be-
bosodos en el nivel de riesgo ontes de In/cior
neficio o ganancia que ese tratamiento producida
el frotamiento, en lo reducción esperado de
como se describe en el ejemplo de la tabla 2 - 11 .
ese riesgo con uno Intervención especifico
Finalmen te. la probabilidad de p revenir un even to
y en los ondlisis de costo-efectividod y
coronario es el RA multiplicado por la reducción del
seguridod.
riesgo relativo (RRR) que un tratamiento determina-
42 ActMd"d F(s/co y Solud C"rdiolf"5Culor

COMBINACiÓN DE LA ESTRATIFICACIÓN DEL " Fumad()(es.
RIESGO Y LA EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA " Pacientes coo nipertensión arterial.
TAMIZAClÓN y EL MANEJO DE PACIENTES " Pacientes con nipercolesterolemia fam iliar.
CON RIESGO CARDIOVASCULAR e BebedOres de can tidades importantes de al-
conol.
Al establecer las gulas para la Pl'evenclón y manejo 9 Mujeres en la post-menopausia a quienes se les
cllnlco de la enfermedad cardiovascular. cada ac· realizó nisterectomra.
tividad debe ser importante en términos de su: 1)
potencial para reducir sustancialmente el numero Estos individuos deben ser identificados, interve-
de muertes prematuras por enfermedad urdio- nidos en forma efec tiva, y seguidos con un sistema
vascular, 2) efectividad demostrada en un entorno que audite la cobertura y la calidad del cuidado
de prevención primaria y 3) facilidad de implemen- ofrecido. La implementación de la atención requie -
tación dentro de los recursos disponibles en la ma- re un protocolo escrito sobre el que naya acuerdo
yoria de los niveles de atención. en su aplicación para diagnóstico, manejo, segui-
Para la presentación de este análisis, cuando la miento yauditorla.
evidencia que soporta la medida sugiere que fa ac-
tividad recomendada reúne todos los tres criterios Identificación d e los pacientes
anteriores se marcará con el simbolo y , y cuando de alto riesgo e n la pobladón
la evidencia que soporta la medida reúne uno pero
no necesa riamente todos los tres cri terios se marca
Se debe hacer tamlzación para:
con el simbolo $. Adicionalmente, el nivel de evi-
' . :"1 ' ,.
dencia que apoya la medida se Indica con las letras T b I
~t g~t~~~dtta'l.\W~~~ á~~udms7~~(!j~tfitO~:~e~~
nes~ematlCaSdelahteraturam~)estudloSP
I
, -" ' ·d , De·
. . lar e umar r.."..uce r pi amente ese r esgo
~ ~~~~~::c~a~s~::s~~:oles bien diseñados y (~). Los grupos de atención primaria son efec-
tiVOS para ayudar a los fumadores a suspender
Elección de prioridades el nábito (A).
Existen dos grupos de personas en qu ienes se jus- ., Presión arterial: se na descrito una relación
tifica la intervención para preve nir la enfermedad lineal entre la hipertensión arterial y la morbi -
mortalidad debidas a EC y ACV (B), este riesgo
cardiovascular. Primero, aquellas que ya tienen una
enfermedad cardiovascular establecida y segundo, se reduce con el tratamiento (A). La hiperten-
aquellas sin enfermedad cardiovascular estableci- sión arterial puede ser manejada de forma
da pero en quienes se na probado que la interven- efectiva en un primer nivel (().
ción produce un beneficio.
Aquellos con enfermedad cardiovascular esta- 9 Consumo de alcohol: la mortalidad y morbili-
blecida deben ser identificados con la nistoria clj- dad son mayores en bebedores de cantidades
nica previa o mirando los registros médicos. Estos altas de licor (B). Los grupos de atención prima-
Incluyen: ria y otras organizaciones pueden ser efectivos
en ayudar a los pacientes a controlar el consu-
" Pacientes con angina, 1M previo, cl rug la de mo de alcohol (A).
puentes coronarios o angi oplastia.
" Pacientes luego de un ACV o un ataque isqué- e Fomlliores de pacientes con hiperco/estero -
mico transitorio. lem la familiar o inicio temprano de lo enfer-
" Pacientes con diabetes.. medad coronaria: los parientes de pacientes
" Pacientes con fibrilación auricular. con hipercolesterolemia familiar o con Ee tem -
prana pueden tener un trastorno neredado del
Aquellos sin enfermedad cardiovascular establed- metabolismo de las lipoproteínas y deben ser
da pero en quienes elliste un claro beneficio de la evaluados para detectarlo (B). Pregun tarles a
Intervención Incluyen: los pacientes si ellos tienen historia familiar de
Actividod FIslco y So/ud Cordlovosculor 43

EC temprana es un mal método de tamización
para detectar hiperlipidemia (B). En lo implementación de intervenciones
poro lo prevención y el manejo ctinico de lo
ID Obesidad: la obesidad es un marcador de ries- enfermedad cordiovoscular, se debe tener
go cardiovasc ular, aunque no un factor de ries- en cuento su efectividad, facilidad de apli-
go independiente (B). Hay poca evidencia de cación, evidencio científica y potencial poro
que la obesidad se pueda reducir con un ma- reducir lo mortalidad,
nejo adecuado en un primer nivel. Es de valor
identificar los pacien tes que están obesos para
dirigir más la atención sobre los otros factores CONCLUSIONES
de riesgo presentes (e). No e~iste evidencia del
beneficio de monitorizar el peso en pacien tes Gran parte d e la mortalidad prematura por EC y
que no son obsesos. AeV ocurre en individuos propensos a la ateroscle-
rosis y en presencia de factores de riesgo iden tifi-
limites de edad para la inclusión cabl es mucho anles de que los síntomas ocurran.
en 105 programas de tamizad ón Este hallazgo ha generado un cambio de paradig -
ma en las causas y el manejo de la enfermedad
No se han establecido las edades a las cuales se card iovascular y ha convertido a la prevención en
debe comenzar y cesar la tamización. elemento fundamental de la reducción de estas
en fermedades. La detección y trata miento opor-
e Los beneficios del ras treo sistemático a adoles- tuno son fundamentales como una estrategia de
centes son inciertos. reducción del riesgo tanto en individuos como en
~h~~Ft~ ::2!f~:"~~¡
medlant~' tamlzaclón ~ticJeF2i~s.
'~"";d'df.h
P de
dl ~
cómª:I~z~;tl f!it~ló~ Jra~dent~~~
No hay evidencia que la tamización sistemáti- viduos asintomáticos en riesgo de desarrollar en-
ca de adul tos jóvenes con historia familiar de ferm edad cardiovascular. El objetivo de estas guias
enfermedad cardiaca (en contraposición con el es reducir la incidencia de un primer evento o de
rast reo de parientes de casos índices), sea efec- eventos recurrentes de EC, cerebrovascular o vas-
tiva para detectar hipercolesterolemia familiar a cular periférica. Con este propósito las guias hacen
edad temprana. La morbilidad debida a Ee y AOI én fasis en los cambios en los estilos de vida, mane-
es m fnima antes de los treinta y cinco años (B). jo de los principales factores de riesgo y uso de di-
ferentes terapias profilacticas en la prevención de
• La tamización sistemática del tabaquismo y la las manifestaciones clinicas de la enfermedad car-
hipertensión arterial debe iniciarse a la edad diovascular. Sin embargo, el primer paso en todo
de treinta y cinco años. A esta edad, la morbi- este proceso es el cálculo del riesgo cardiovascular
mortalidad aumenta y hay evidencia que la in- individual, de acuerdo con el nivel de exposición, a
tervención en un nivel primario de atención es los diferentes factores de riesgo.
efec tiva (A).
• La presión arterial debe ser tomada al menos REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS

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46 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfosculor

PRINCIPIOS BAslCOS EN LA PRESCRIPCiÓN
M~DICA DEL EJERCICIO: "LA plLDORA MAGICA"
Jo,g~ Alberto Osario Ciro

He/son Rodrigue: ChOVOffO
aosorio99@YQhoo.com
RESUMEN
El poco o ningún ejercicio realizado por las personas es un factor de riesgo mayor que contrib uye
a muchas enfermedades crónicas. l os individuos que realizan actividad fisica reg ular para
<.'i"i~~15:<~~O;""j(§W~:~ffd~~ ;'~~8,l~~~~~~,:
qJ{~'i?r~;:fa~ comunes d~nues~o tiem~omo las carlo~~~~er, d'g,es me1ftus.
osteoporosis y otras afecciones crónicas. El Colegio Americano de Medicina Deportiva define la
capacidad física relacionada con la salud como ·un eSladocaraclerizado por la capacidad de ejecutar
las actividades diarias con vigor y una demostración de los rasgos y capacidades que se asocian
con un bajo riesgo de enfermeda d prematura asociada a inactividad fisica". Un buen programa de
acondicionamiento para m antener el estad o físico debe tener en cuenta el fortalecimiento entre
ocho y diez grandes grupos musculares y un estímulo cardiovascular de intensidad moderada a
vigorosa entre tres y cinco dias a la semana, que conlleve a un empleo minimo de tres unidades de
equivalencia metabólica, durante vein te minutos al dia o mas; una ac tividad con pa trones menores
es ineficiente.
AB STRACT
Sedentary lifesty le can be a mayor risk factor for chronic diseases. People that rf9ularly e)(ercise to
recover cardiovascular performance, muscular capacity and optimal perce ntage of body fat tlssue,
improve their basic levels of energy and reduce th e risk of common diseases such as ca rd iopathies,
cancer, diabetes mellitus, osteoporosis and other chronic affections. The American College of Sports
Medicine defines physical capacity in relation to health as "a cond ition characterized by the capacity
to perform daily activities energ ically, and as a demonstrat ive element of the issues that associate
with low risk to develop premature diseases secondary to physical inactjvity~ An adequate physical
conditioning progra m must inelude strengthening of 8·10 muscular groups and a cardiovascular
st imulus of moderate to high intensity (a t least 3 METs), 3-5 days a week, during 20 minutes or more
each day. A program with lesser parame ters i5 inadequate.
Actividad Fislco y So/ud Cordiovosculor 47

INTRODUCCION Componentes b;isicos
Cada vez son mayores las evidencias encontradas De forma similar a la prescripción de un medica-
que incentivan al médico a realizar una adecuada mento, la formulación del ejercicio se concentra
prescripción del eJercicio; estas apuntan hacia un en los adverbios cu.1 ndo, tanto, cu.1nto, cómo y
objetivo claro como lo es una relación dosis·res· más. Se9un el efecto buscado, la correcta combi-
puesta.'-1 La prescripción médica del ejerckio es la nación de estos elementos es la que da un óptimo
fórmula que el médico entrega a su paciente; aUi resultado.-
no van consignados medicamentos sino recomen-
daciones. En ella est.1n conjugadas todas la .. varia- Frecuencia (cudndaJ: se refiere al numero de se-
bles evaluadas y los an.1lisis realizados que arrojan siones de ejerckio realizadas en un Intervalo de
un certero conocimiento del individuo que va a tiempo. Seconsidera en unidades de entrenamien-
comenzar o continuar un programa d irigido de en- to por semana '. Segun las guias 2007 del Colegio
trenamiento para la adquisición o mantenimiento Americano de Medicina Deportiva (ACSM ) debe
de la condición fislca_ Es ciencia porque requiere ser minimo tres ve<es por semana '.'
un conocimiento especializado y actualizado de
I1siologla, semiologla, cineantropometrfa, teorla Duración (tantal: es el tiempo empleado por se-
del entrenamien to y otras ramas de la medicina sión de ejercicio. Se puede considerar como un
aplicada a la actividad fisiea para determinar las in- valor total o desin tegrado en las fases de calen-
dicaciones, contraindicaciones e Interacciones que tamiento, carga y vuelta a la calma; se expresa en
el ejercicio tiene para un Individuo sano o enfermo, minu tos. Segun las gulas 2007 del AeSM debe ser
tal y como se hace cuando se prescribe un medica- mínimo vein te minutos por dla·'.'
m.'" ~l"j", AIul.d~II"I'!'~'Í'i (,~e6 ""e. ñ@~,-
tie c slllij!9s, Qc!@tIes, iijDj::\f,'t#>J
tencial nétlco, limltantes sociales y ros factores
de la persona que va a realizar actividad fisica.
PaJi
tante para una ade<uada presCflpclón y es e~ue
mayores diferenclas puede marcar entre un sujeto
Si bien, en algunos textos especializados se di- y otro. debido a que determina la vla metabólica
ferencian los términos actividad fisica y ejerckio, que se va a emplear. Se puede cuantil1car con cri-
en este capitulo se tomar.1n como sinónimos, con- terios de carga interna (la respuesta fisiológica del
sider.1ndolos como el movimiento corporal reali- individuo a un ejercicio dado) o con criterios de
zado de manera planeada, estructurada y regular, carga externa (la meta propuesta en tiempo, dis-
que busca mejorar o mantener uno o m.1s compo- tancia o velocidad).
nentes de la condklón fislca y la salud.' La palabra Los criterios de carga in terna se expresan en
deporte no se emplea, debido a que ella denomina diferentes unidades que son equivalentes las
las actividades del alto rendimiento deportivo, en- unas de las otras; por ejemplo, consumo de oxige-
trenamiento organizado y competencia. no (VO,)m.1ximo relativo al peso del individuo (en
mL · kg-' . min ' ), VOl m.1ximo absoluto (L · mino' ),
fre<uencia cardiaca máxima alcanzada (Fe m.1xi-
Prescribir eJere/e/o es mds fde/I y mejor que ma l, fre<uencÍi! cardiaca de reserva (Fe reserva '"
formular medicamentos, es e/ene/a y arte Fe m.1~ima - FC reposo), unidades de equivalencia
que se basa en el/ntel'l:s de un médica par metabólica (METs), kilocalorlas consumidas por
su pacientr:. unidad de tiempo (kcal· mln ' ), escala de percep-
ción del esfuerzo de 80rg, umbral ventilatorlo, ca-
pacidad d e hablar de manera entendible duran te
el ejercicio; e incluso, se puede cuantil1car con pa-
FUNDAMENTOS DE LA PRESCRIPCiÓN r.1melfos bioqulmlcos, que aunque precisos, son
DEL EJERCICIO ¿CUAL ES LA DOSIS? poco pr.1cticos en la población general como la
medición de urea y lactato en sangre o saliva. La
En la prescripción del ejercicio se deben tener en carga externa se puede expresar en el numero de
cuenta unos fundamentos como son: los compo- pasos dados por minuto, velocidad I1nal alcanza·
nentes b.1sicos, los principios, la metodologla y la da en km • h ' YWatts (W). Segun las gulas 2007
periodización del entrenamiento. del AeSM la intensidad del ejercicio debe ser en-
48 Actividad Fis/ca y SQlud CardiavasculQf

tre moderada (3-6 METs) y vigorosa {mayor que 6 Tabla J -I. ComparaUón de los efectos del entrenamien-
METs)....·.. 1l to de resluencla aeróbica y de fuerzo robre /os variables
la frecuencia, duración e intensidad son de- de salud y lo condición flslco.
term inantes de la cantidad total (volu men ) de
ejercicio realizado."'u Res!slenc).a
Variables F~
"r6bka
Tipo de ejercicio (cómo': cuando se habla de ejer-
Compos¡ci~ corporilll
ddo de resistencia aeróbka o cardlovascular (en-
duronce, en ingles), ~slcamente se está refiriendo Masa grasa 11 1
a una actividad flslca dinámica que utiliza el oxige-
no como princl palsusuato, ejemplos de estas acti-
Mas.,) muscula r
Densidad mineral ósea
- IT
vidades son: nadar, caminar y Irotar. Al menc ionar IT IT
ellrabajo de fuerza (resisrance, en inglés) se refiere Melillbo'lsmo de ).a glucosa
a un programa de fortalecimie nto muscu lar gene-
Respuesta de la insulina 11 11
ral o localizado. los resultados a largo plazo para
el individu o son mejores si se combinan estos dos Niveles basales
de insulina
1 1
tipos de ejerdcio, debido a que los efectos se vuel-
ven sumatorios (tabla 1-1 )." '1 5enslbilldad a la Insulina IT IT
Cuando se prescribe el ejercicio entran en jue-
go el deseo y la realidad de la persona, se debe te- lIpldos sérlcos
ne r en cuenta 105 gustos, tiempo y disponibilidad lipoprotelnas de
de espacio. El ejerciCio se adapta a las indicacio- aita densidad T- T-
~(;r~,tré'~ª:Ol~tlt;~ é~r.~::n'l ec I I¡)fO ; 1-

;r:~W?s masas muscularM en per~~qUle-P
ran mejorar su capacidad aeróbica, actividades Trigllcl!ridos 11 1-
de bajo impacto en Ind ividuos con osteoartrosis
Oln'mica cardiOVll5(ul.,
y ejercidos de fuerza en máquinas de poleas para
prindpiantes."
Al tener e n cuenta los componentes baskos
fre<l.lencia cardiaca
de reposo 11 -
de la prMcripción médka del ejerddo, el ni~1 de
actividad fislca rea lizada por los sujetos se puede
clasificar en cuatro grupos:
Gasto cardiaco
en reposo - -
Presión iIIrterlilll en repo5O
Sedentarios: sujetos que no real iza n ningun tipo Sist61ica 1- -
de actividad fisica en su vida cotid iana. Por si sólo es
considerado un factor de riesgo cardiovascular ma-
yor y modificable. Este tipo de personas tiene gran
Diastólica
VOlmblmo
1-
111
-
T-
riesg o de padecer enfermedades cardiovasculares Fuerza 1- 111
originadas por su estilo de vida poco saludable....
Tasa metabólica bual 1- 1
Actividad ligero: Interpretando las recomenda- C",Udild de vldil T- T-
ciones del ACSM y la Asociadón Americana del
Corazón (AHA) de 2007; se co nsidera un ejercicio VO, mdxlmo: consumo de oxlgtno mdximo. .... : sin
como ligero aqu el que conlleva una intensidad cambio, ¡: Incremen to, J: disminución. Una ffl!chll:pe-
menor que el 50% de la FC máxima, un va, inferior quena modifrcoción. Dos n,chas: moderado modifica-
a 3 METs (por debajo de 10,5 ml · kg-' . mino') o un ción. Tres ffrchas:gran modlficoclón.
gasto energético menor que 4 kcal . mino' en me-
nos de tres sesiones de ac tividad 'isica a la semana. IModi /k"'¡o d ~: _-'1 !olA, HQsJtd WI., Adro AA ~r oL 1Ift"'onc~
Uf!IrM In IndMdtMJlJ _ ond ""r"""l ""di_K..... d~~: 1001
Generalmente este tipo de actividad es recreado- upd<r.e; .. sdtttll& r",,-I m;.m 1M AIMr/c"" _ , .... sodariot1
nal y logra beneficios mentales más no cambios C""",ir "" (linicA C"'rJiOk>gY ond CounciI "" Hurririotl, I'tly<kal
reales en la composición corporal de la persona. AaMry, ond Mtfdb<>/km. C/frlllor;o". 1001: // ~SJ:5 11· 5&4.
ActJvldQd F(slclI y Salud CardiovasculGr 49

Como inicio de un programa dirigido es útil, sin Sobrecargo : el estimulo debe ser superior al que
embargo, según la tolerancia y el control de los la persona está acostumbrada a realizar.
factores de riesgo cardiovascular se debe pasar a
la siguiente categoria. Progresión: el ejercicio debe ser incremental, se
inicia de menos a m.1s, se debe evitar hacer cam-
Actividad moderado: ejerciciO en tre tres y cinco bios súbitos, y según la tolerancia, de tipo car-
veces a la semana a una in tensidad ent re SO y 70% diovascular y osteomuscular. Hace referencia a
de la FC m,hima o un VD, en tre 3 y 6 MUs (lO,S los umbrales en los cuales el ser humano obtiene
a 21 mL · kg'" min·'). Este tipo de ejercicio consu· los resultados buscados; el límite inferior aduce
me en tre 4 y 7 kcal • min ' y busca bienestar físico el nivel de esdmulo minimo para lograr un ob-
y emocional, con gran posibilidad de alcanzarlo a jetivo, y el limite superior, se refiere a la relación
través de una actividad bien dosificada ..... riesgo·beneficlo para alcanzar un logro con una
intensidad acorde a las capacidades individuales,
Actividad vigoroso: ejercicio m.1s de clnco veces sin incrementar el riesgo osteomuscular o cardio-
a la semana a una intensidad mayor que 6 METs vascular_
{más de 21 mL • kg " min 'j, emplea enue el 70-
90% de la FC mbima, con un consumo calórico Ondulación: el avance de la carga no debe tener
mayor que 7 kcal · min·'. Las recomendaciones del una progresión lineal, puede tener ascensos y des·
ACSM del 2007 refieren que en la búsqueda de la ce nsos que permitan alcanzar determinada inten-
relación dosis-respuesta, estas personas gozarian sidad y una recupe ració n adecuada; se van dando
de mejor estado de salud; sin emba rgo. es to debe pequeños incrementos paulatinos que pueden
ser visto con cuidado debido a que por su Inten- ser semanales hasta lograr la meta buscada.
;~fjiiattee;ae1ew1 : ;t9. rne€mier-ss"

d
que ~acen eJercICIO con una meta concreta. Los
Algunos ejemplos de actividades ffsicas mode· componentes b.1sicos relacionados con la salud
radas y vigorosas se pueden observar en las tablas como son la composlclón corporal, fuerza y con·
7-6 y 7 · 7 del capitulo (El ejercicio en el frotamiento
dición cardiopulmonar, se pueden mejorar si son
de lo hipertensión orleriol sistémico). estimulados de manera direCla, leniendo en cuen-
ta la vla metabólica, el movimien to necesario por
el t iempo adecuado y la recuperación requerida_
El mlldlco pu~e solucionar los brKhos
existentes entre el conocimiento teórico y lo Revf!!rslb/lldod: los logros del acondicionamiento
aplicación prdct/co de lo prescripción midico fisico no son eternos, por el contrario, requieren
del ejercicio, aprendiendo los pequeña$ de constante estimulo y por esta razón la activi-
cosos que hocen lo gran diferencio. Por dad debe ser minimo tres veces por semana a la
ejemplo, cómo logror lo adherencia del intensidad ideal. SI luego de haber adqu irido un
paciente o lo octillidodfisica. adecuado nivel de condición física la persona
deja de hacer eJercicio, sobreviene un desentre-
namiento que disminuye la capacidad cardiopul-
Principios del entrenamiento monar a niveles pre-entrenamiento en tre 28 y 56
dias de la suspensión; la presión arterial retorna
Cada programa de acondiclonamlento físico debe a los valores pre-ejercicio a los catorce dlas y la
ser personalizado; si bien, se ajusta a unos princi· masa muscu lar adqu irida cae a razón de 1% por
pios generales, es la habilidad del médico la que semana."'UO
puede favorecer el cumplimiento por parte del
paciente_"'"'' Mantenimiento o continuidad: derivado del an-
terior, una vez alcanzado lo que la persona bus-
Indlllld/JOlidad: todas las personas. asl sean simi- ca, debe continuar con su programa de ejercicios
lares en sus condiciones físicas y mentales reac- teniendo en cuenta una periodización que con-
cionan de manera diferente a los estlmulos de la temple la poSibilidad de un período de transición
actividad física . pa ra evitar el sobreentrenamiento." ·U
so Actividad Fls/ca y Salud CordlovaSfu/ar

Voriobilidod: en el entorno de la lúdica, el indivi- trenamiento incluye las fases de calentamiento,
duo puede hacer ejercicios diferentes pa ra mejo- carga y vuelta a la calma.
rar la misma condición fisica. Es un factor que está
muy ligado a lograr la adherencia a la actividad.
Entre mds desocondieionodo estd el sujeto,
Metodología del entrenamiento adquirirdmds fdeil con el entrenamiento, un
nivel odecuado de copocidad físico que lo
Para mejorar la entrada, transporte y utilización del pongo o laporcon sus similores en edad, seICo
oxigeno, el entrenamiento de resistencia aeróbica y condición genético. El dilema sobreviene
se puede realizar de forma continua o fraccionada. cuando lo persono ha logrado uno condición
'isico de base y deseo incrementar su estado
Método continuo: no hay periodos de recupe- fisico; en este coso, el nivel del esfue~o
ración intercalados y es de larga duración. Va de requerido serd moyor.
trein ta minutos a dos horas y emplea entre el 60-
90% del VD, maximo; puede ser continuo extensivo
que es de larga duración y baja intensidad, y con -
linuo intensivo, que es de corta duración y alta in- EVALUACiÓN DEL ESTADO DE SALUD
tensidad. Ambos son de intensidad constante y su ¿QUÉ DEBEMOS CONOCER
principal ventaja es la mejoria en el metabolismo PARA UN BUEN INICIO?
de los lípidos y las adaptaciones cardiovasculares.
Una tercera variante es el método continuo variable Si bien, se considera que las personas mayores de
o fartlek, el cual, comprende oscilaciones de la in- cuarenta ycinco años, con factores de riesgo tardio-
tS';~Rrr8'" ¡Jf~!t ;fE!1'1;;r a:r,'!.'>~~~ lfi~l~r.; ~e,:;::~

MtM);1cc¡ano~: se'atfernan perloo!s J e tra- P ser~l~IJrun ~lcoespecialistae~ediCi-
bajo con perrodos de descanso, esto permite acu- na Deportiva antes de comenzar un plan de acti . . i-
mular a lo largo de la sesión mayor in tensidad con dad física programado, esto no equivale a decir que
mayor duración. Puede ser de intervalos lorgos, meno se justifique una adecuada consejería sobre el
dios y cortos, en donde se jUf9a con la intensidad, ejercicio para todas las personas independiente de
duración del ejercicio y pausa de recuperación. su edad, condición física y ni ....el socioeconómico."
Otra varian te es el ejercicio intermitente, donde Como se tratóa profundidad en el capítulo 2 (E....o-
oscilan todos los principios implicados en la pres- luación del riesgo cardiovosculor: información poro lo
cripción del ejercicio, combina en una sola sesión acción), el primer paso es realizar una adecuada his-
distancias largas con cortas, in tensidades altas con toria clínica, en la cual se haga énfasis en una correc-
bajas y pausas breves con largas.''''' ta apreciación del riesgo cardiovascular presente y
latente basado en el interrogatorio, examen clínico
Periodización aplicada al contexto de la salud y apoyo de algunos exámenes de laboratorio. Algu-
cardiovascular, una estrategia sensata nos forma tos que sirven para estratificar el riesgo
cardiovascular y de complicaciones durante la acti-
La división genera l de los planes para acondicio- .... idad fisica, son los de la Asociación Americana de
namiento y mantenimiento de la salud van des- Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR),
de macraciclas (seis meses), mesaciclos (un mes), los de la AHA, el PAR-Q& YOU de la Asociación Cana-
microciclas (una semana) y la unidad de entrena- diense de Fisiologla del Ejercicio (CSEP) y la calcula-
miento o sesión. El perrada preparatorio general dora del riesgo de enfermedad coronaria a 10 años
ubicado en los mesociclos iniciales busca adquiri r del Programa de Educación del Colesterol Nacional
la condición con volú menes de trabajo e intensi- Tercer Panel de Expertos (NCEP ATP_III)!J-1S
dades moderadas, donde es clave lograr la adhe-
rencia de la persona. El periodo preparatorio espe- Capacidades físicas condicionales
cifico busca mantene r lo adqui rido, adaptando el con relación a la salud
volu men a las intensidades deseadas."-'J." Luego
de un período de mantenimiento viene una fase Capacidad condicionante se refiere a la aptitud o
de transición o de descanso. Una unidad de en- posibilidad que dispone a alguien para ejecutar

adecuadamente algo. Características como la ve" rápidamente la flexibilidad perdida, aún, durante la
loeidad. agilidad, coordinación, cinestesia y equili~ misma sesión de estiramiento. la Gimnasia Sueca,
brio, son consideradas capacidades condicionales Yoga y Taí Chi, son disciplinas que se basan en téc-
con relación al deporte practicado. Por ser este un nicas de estiramiento de los diferentes segmentos
texto dirigido hacia la actividad física y la salud corporales, a través de sus múltiples ejercicios! '
cardiovascular, se remite a los lectores que deseen
ampliar su conocimiento sobre este tema a los tex- Composicion corporal: la antropometría es el es-
105 de entrenamiento deportivo.' Ul tudio de las dimensiones morfológicas humanas,
En Medicina Deportiva, para determinar el esta- mediante mediciones que sirven para obtener una
do de bienestar físico de un individuo, se evalúan idea del riesgo cardiovascular que una persona
en el consultorio y en el campo la composición (or~ tiene. Con la toma de medidas de peso, estatura,
poral, la resistencia cardiopulmonar y la fuerza, co- perimetros musculares y pliegues cut.!lOeos se ob-
nocidas como capacidades fisicas condicionantes tienen datos útiles, de muy bajo costo y de alta re -
con relación a la salud.' La flexibilidad que has ta prod ucibilidad en el consultorio y en el campo para
hace pocos años pertenecía a este grupo, ya no se la detección de sobre peso, obesidad y acúmulo de
considera tan fundamental, debido a que ser muy grasa 10calizada.>O.Il
flexible no es necesariamente estar sano.a-,.
Se conocen varios tipos de ejercicios de es- ¡ndice de masa corporal: el índice de masa
tiramiento para mejorar la flexibilidad como los corporal (IMC ), índice de Quetelet o Body Mass
pasivos, pasivos asistidos, activos, técnicas de faci- Index (6MI) es la relación existente entre el
litación neuromuscular propioceptiva (FNP), stree- peso y la estatura de la persona en metros ele-
rching, Gimnasia Sueca, Yoga y Tai Chi, en tre otros. vada al cuadrado. El IMC se usa como un indi-
""'~"!m" 10 '~W~d}i/0:1.~~
~ e~I~~ pa le ;f ..I1
ren I di
vos;a e ás elosanterlores,entís onas eSlo-
nadas o en proceso de recuperación, se recomien -
P á~~~:M1f.f~~Rm:"~!,'
A~ co~~;rr
cmnaTCon el porcentaje grasa
asocia con la presencia de un mayor riesgo de
se
dan los estiramientos pasivos asistidos. las técnicas enfermedades cardiovasculares, hipertensión
de FNP y elweerching, se recomiendan en aquellos arterial y diabetes mellltus tipo 2. EI IMC es una
individuos que tienen limitaciones en la movilidad medida antropométrica que no es aplicable en
articular como consecuencia de retracciones mús- atletas de alto rendimiento, ancianos y muje-
culo-tendinosas, dado que permi ten que se gane res embarazadas (tabla 3-2)."'"
Tabla 3-2. Clasificación del sobrepeso y la obesidad por IMe y perimetro abdomilla/ con relación 01
riesgo de presenrar diabetes mellillJs tipo 2, hiperlemiólI arterial y ellfermedad cordiavascular.
IMe Perlmetro .bdomlnal

Muculino ($ 94 cm) Masculino l O!: 94 cm )
Ctulficación IMC kg/ m'
Femenino ($ 80 cm ) femenino l O!: 80 cm)
8ajo peso <18,5
Normal 18,6 - 24,9
Sobrepeso 25,0 - 29,9 Incrementado Alto
Obesidad I 30,0 - 34,9 Alto Muy al to
Obesi dad 11 35,0 - 39,9 Muy alto Muy al to
Obesidad extrema :-: 40,0 Extremadamente alto Extremadamente alto
IMC: (ndice de maso corporal.
ModlfictJdo de, ÚKu l/w ."mm"')' tJf 1M rllnkal guldt!liM. on 1lI~ itUmiflrali<xl. """'''''1/0", and UN I",.."I tJf tJWtWfighl and oMlly ¡" adu"'-
Atdt ¡nI~m _ . /996;158(17):1855- 1867.
52 AcrMdod F(slc(J y 5(J{ud Cordiov05CUlor

Perlmetro abdomino/: se mide pasando una corporal tienen una innuencia marcada sobre
cinta métrica alrededor del abdomen por enci- el resultado linal.
ma de ambas crestas iliacas; se registra el dato Los pliegues cutáneos por convención inter-
obtenido al linal de la espiración_ El limite su- nacional siempre se evalúan en el lado dere-
perior de normalidad para los latinos es de 94 cho del cuerpo, en los puntos subescapular,
centimetros para los hombres y 80 centimetros tricipital, bicipital, pectoral, medio axilar, su-
para las mujeres. Una medición elevada reneja prailfaco, iliocrestal, abdominal, muslo y pier-
una alta cantidad de grasa localizada en el area na. La medición directa del pliegue cutáneo
abdominal, e indica un mayor riesgo de enfer- empleando un adipóme tro o lipómetro, se
medades cardiovasculares que se correlaciona presta para varias interpretaciones; una pue-
adecuadamente con la formación de placa ate- de ser la sumatoria total de los pliegues me-
roma tosa en los vasos sangurneos." En el NCEP didos, otra, el seguimiento individual pliegue
ATP-1I1 se le da una importancia prioritaria a a pliegue cuya ventaja principal es el adecua-
esta medición y consideran al perímetro abdo- do manito reo de los pliegues cutáneos que
minal, dislipidemia aterogénica, elevación de la presentan mayor acúmulo de grasa, y otra, es
presión a"erial y resistencia a la insulina como el empleo de ecuaciones de regresión para
criterios diagnósticos del síndrome cardiome- el cálculo del porcentaje gra so. Este método
tabólico (tabla 3_ 2).>us..16 económico y rapido tiene muchas criticas y
su validez puede ser cuestionada por todos
Anó/isis por compartimientos: da referencia los supuestos que tiene la metodología; para
sobre la estructura del individuo. Determi- emplearlo adecuadamente se debe conocer el
na con la mayor exacti tud posible cada uno grupo poblacional, sexo y raza en la cual fue
a1j'.OXOr!'l"~"~
I es (j\.~, a
· ,m~,~~o¡"I' ,"
r
f .óIl'.'d:W'~~" !m:
e ~lIrwf:e- pa r~1Je
mientos, que se pue en divo ir en tres me-
4f . .'~
~ A,",,,
p 'el n C·
yWomerseyy ade acksony oloc ,cuyostra-
:9'rnmg
todologras: 1) mt!rodos directos, son técnicas bajos se realizaron en población general con
que basan su procedimiento en la dise<ción valores de normalidad independientes (tabla
de cadáveres; son muy exactos pero sólo tie- 3-3}."""'Con los resultados se elabora un perlil
nen aplicación en investigación; 2) métodos de 13 composición corporal del individuo, que
indirectos que se basan en una relación cuan- busca un peso saludable y un porcent<lje de
titativa constante entre diferentes variables; grasa adecuado, como meta a tener en cuenta
por ejemplo, el pesaje hidrostático y la pletis- en la prescri pción médica del ejercicio.'u....
mografía, y, 3) métodos dobJemente indirectos
que resultan de ecuaciones derivadas a su vez, Condición cordiop u/monor: es te examen co-
de algún método indirecto. Este último, es el mienza en el consultorio con el emp leo de todos
método más frecuentemente empleado en el los conocimientos semiológicos de inspección,
consultorio.Jo.u palp3ción, percusión y 3uscultación, luego con-
En el examen de la composición corporal se t inúo. con uno. ergometri3 de I<lboratorio o de
puede an<llizar el individuo en componen tes, campo. La f<lse inicial sirve paro. detect3r contrain-
que van desde dos hasta cinco. En el modelo de dicaciones obsolufOS para la realización de 1<1 prue·
dos componentes se tiene en cuenta la masa ba de esfuerzo, como la presencia de un evento
grasa cuantilicada con impedancia bioeléctrica cardíaco agudo, angina inestable, estenosis aór-
o la medición de pliegues cutáneos; se obtiene tica severa, insuliciencia cardiaca conges tiva des-
un valor que al ser restado a la masa corporal compens3da, infarto pulmon3r, pericarditis, mio-
total, arroj<l el valor de 1<1 masa magra o masa carditis, aneurisma disec3nte de 13 aorta o algún
corporal activa que incluye todos los tejidos otro proceso infeccioso en fase aguda. Entre las
libres de grasa." La impedancia se basa en el contraindicaciones re/alivas se encuenlran la en-
principio de resistencia que un tejido le pone al fermedad valvul3r estenótka moder3d3, 3norma-
paso de 1<1 corriente eléctrica; si bien, es un mé- lidades electrolítiC3s, hipertensión arteri<ll severo.,
todo interesante, la variabilidad intraindividual arritmias no con troladas y un tra storno físico que
a lo largo del día es notable, debido a que tanto impida el adecuado desempeño durante la prue-
el estado de hidratación como la temperatura ba de esfuerzo.>"o.o>
Actividad Fis/co y So/ud Cordiovoscu/o, 53

Tabla l -l _Ecuaciones pora el cálculo del porcentaje de gr050 corporal por la merodologra de Durning y Womersley y
Jock$on y Pollock, y fármulos poro el cálculo del porcentaje de graso corporal a portir de lo densidad corporal.
Ecuaciones de Durning y Womersley

Fórmu la universal
De (g. cc-I)= e - m , 10g(IPCmm)
e y m son constantes para cada uno de los pliegues cutáneos empleados y para diversos grupos de edad.
Fórmula com p ilada para hombres de 17 a 72 años
Dc (g - cc-I)= 1,1765 - 0.0744 (109 Xl)
Xl (mm): sumatorla de 4 pliegues cutáneos (trkeps, blceps, subescapular, su prailiaco)
Fórmula compilada para mujeres de 16 a 68 años
De (g - ce-l ) = 1,1567 - 0,0717 (lag XI)
Xl (mm): sumatoria de cuatro pliegues cu táneos (tripces, bkeps, subescapular y supraiUaco)
Proceso
Se calcula el 'lo(¡ Gc por las ecuaciones de Oc
Se considera exceso si el valor es superior a 20 en los hombres y 30 en las mujeres
Ecuaciones de Jackson y Pollock
Hombres
Hombres blancos de 18 a 61 años
Oc
I3
- cc-I)= 1,10 80 - (~'fufr X &3PC +(0'(~aetm5r4x e_~ d
d s I es u sd , !o no) ..... ( I . h, , ,....
Hombrl s negros de 18 a 61 años "'" I
Dc (g - cC-l ) '" 1,1 120 - (0,00043499 - I 7 PC) + (0,00000055 - I 7 PC)2 - (0,00028826 - edad)
I 7 PC: suma de los pliegues cutáneos del pecho, axila, triceps, subescapular, abdomen, suprall/aco y muslo (mm)
Muj eres
Mujeres blancas de 18 a SS años
De (g - cc-I) '" 1,0994921 - (0,0009929 - I 3 PC) + (0,0000023 · I3 PC)2 - (0,0001392 , edad)
I3 PC: suma de los pliE!9ues cu táneos de tr/pces, supraillaco y muslo (mm)
Mujeres negras 18 a SS años
De (g - ec-l ) = 1,0970 - (0,00046971 - I7 PC) + (0.00000056 · I 7 PC)2 - (0,00012828 - edad)
I7 PC: suma de los plíE!9ues cu táneos del pecho, axila, tríceps, subesca pular, abdomen, suprailiaco y muslo
(mm) en mujeres.
Proceso
Se calcula el % Gc por las ecuaciones de Oc
Se considera exceso si el valor es superior a 22 en los hombres y 35 en las mujeres
Fórmulas pare el c'lculo del porcentaje de grasa corporal a IMr1ir de la de nsidad corporal
% Gc - ({4,9S · Oc-I) - 4,50) xl 00 válida para hombres blancos de 20 a 80 años
% Gc = ({4,37 , Oc-I) - 3,93) xl 00 válida para hombres negros de 18 a 32 años
% Gc = ({S,Ol ' Oc-I) - 4,57) xl 00 válida para mujeres bla ncas de 20 a 80 años
% Gc = ({4,8S - Oc-I) - 4,39) xl 00 válida para mujeres negras de 24 a 79 años
8roleck: % Ge = {(4,57- Oe-l ) - 4,142) x 100 para o tros grupos poblacíonales
PC: pliegueeutdneo. Dc: demidad corporal. Gc: grasa carporal.
80dr lo. o.~sW hom tO/ol body dtnsi.y ond i" mimoflan Irom >o\;"loId ¡hicJulns: mtoSur~" 01>
Modifico,*, rh: Dumin JVGA. WOtnfflIty J.
481 1M" ond WOffimogft1from 16 lo n 1to". 8r. 1 Nutr. 1974;]J.Jadr.son AJ" PoIIock MI.. Wnf:fOliHdfljualioru for pmJicliflg bodydMoiryo! mM.
Br JNuft. 1918,~]J ;491·5(u.
54 ACfMdad F(slco y So/ud C,udiolfos cular

Para evaluar activamente la condición car- test es cubrir en el menor tiempo posible dos kiló -
diopulmonar, se emplean una serie de pruebas metros en una superficie plana. TIene un error cal -
que buscan valorar la respuesta hemodin.1mica cu lado entre 3,1 -4,9 ml • kg·'. min·' y se usa con
al ejercicio, prescribir el ejercicio y obtener in- razonable precisión para predecir los cambios en
formación sobre el pronóstico cardiovascular y el VD, m.1ximo con el en trenamiento aeróbico
mOrlalidad. Para personas con alto riesgo cardio- en grandes grupos poblacionales no atletas. la
vascular se debe realizar una prueba ergométrica ecuación que cuantifica el VD, m.1ximo expresa -
de laboratorio, la que se lleva a cabo en un lugar do en ml· kg ·" min·' son: para hombres, 184,9
especial en condiciones controladas, usando pro- - (4,65 • tiempo en minutos y segundos) - (0,22 •
tocolos previamente determinados, monitoreo FC m.1xima) - (0,26 · edad en años) - (1,05 ·IMC)
electrocardiografico y equipos especificos como Y para mujeres, 116,2 - (2,98 · tiempo en minutos
una banda sinfin o un cicloergómetro de brazos y segundos) - (0,11 ' FC m.1xima) - (0,14 · edad en
o de piernas para simular la actividad fisica que años) - (0,39 · lMC).···..
se va a prescribir. En este tipo de pruebas, el VD, El test de la caminata de los seis minutos se basa
y las olras variables metabólicas inherentes, pUl'- en la distancia que un individuo con capacidad fi-
den ser cuantificadas directamente a través de un sica disminuida por enfermedad crónica, es capaz
analizador de gases o pueden ser calculadas indi- de recorrer en ese tiempo. Ha sido ampliamente
rec tamente.'l.l· En el capitulo 4 (La prueba de es- investigado, es (.1cil de emplear, bien tolerado y re -
fuerzo: implicaciones en el diagnóstico y pronóstico fleja de forma adecuada las actividades de la vida
cordiOvascular) se amplian estos conceptos. diaria. En pacientes con falla cardíaca sirve para de-
En los pacientes sin factores de riesgo cardio- terminar el compromiso funcional clasificado por
vascular se puede realizar un test de campo con- la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA);
t¡¡¡¡'~'~'~A",;W'JIIt"~"i'l
~ r l'leela ~
,,oo -{VS PO~~j!f'¡; l':if, ~¡Ii¡""';'
tJ'~lfter- p aso . a '1e91 ~SS' j t s ~t;rsoCla
zo a org. principal ven taja este tipo de con ospitalización y mortall a en los proximos
pruebas, es poder realizar el test en condiciones tres meses a un año."'"
ambientales similares, a las que la persona va a Un test muy difundido y sencillo de realizar es
llevar a cabo su sesión de ejercicio. Si bien existen el de dos mil metros, cuya ecuación de regresión
ergoespirómetros port.1tiles para realizar medición para el dlculo del VD, m.1ximo es 11,6 + (0,176
de gases en el campo, su al to costo hace que no • (2.000 ' tiempo en minutos·'). El test de la millo,
se justifique su empleo en la población general. el Course Novette también conocido como Leger-
los datos obtenidos en las ergometrías de campo Lambert, el test de /0 universidad de Montreal, el
son en su mayoría deducidos y calculados a partir test de George-Fisher y el test del escalón de Har-
de ecuaciones de regresión, que tienen en cuenta vord son otras formas de evaluar la condición car-
constantes que hacen que la precisión de algunas diopulmonar en el campo.'""",,,,,
pruebas no sea la mejor.' luego de registrar la Información de la evalua-
Un protocolo de ergometria de campo muy po- ción de la condición cardiopulmonar y utilizar los
pular, para la evaluación del VD, m.1ximo, es el rest datos pertinentes en las fórmulas respectivas se
de Coopero test de los doce minutos. Este protocolo obtiene:
se basa en los resul tados obtenidos de un estudio
realizado en 1968, que incluyó 115 hombres con Lo (recuenóo cord(oco de reposo (FC reposo):
edades entre diecisiete y cincuenta y dos años. refleja el estado del sistema nervioso autóno-
Consiste en medir la distancia m.1xima recorrida mo; cuando es elevada se considera que la per-
durante doce minutos de carrera continua o cami- sona tiene un predominio del tono simp.1tico.t
nala sobre una pista plana previamente medida. El
VD. m.1ximo indirecto se calcula a partir de la si - La frecl/enóa cardiaca mdxima (FC mdxi-
guiente ecuación y se califica de acuerdo a la edad mal: se cuantifica en el momento de culmina -
y sexo (tabla 3-4).oJA· VO. m.1ximo" (0,0268 , distan - ción del tes t. Puede ser menor, igualo mayor
cia en metros) - 11 ,288. a la predicha de manera teórica." Se ve limi-
El Consejo Superior de Deportes, diseñó los tada por factores tales como la edad, género,
Test Europeos de Aptitud ffsiea para Adultos, entre nivel de condición fisica y calidad del esfuerzo
los que se encuentra el UKK. El objetivo de este realizado."
ActIvidad Fisleo y So/ud COTdiovoseulor 55

Toblo 3-4. Va/oración de la potencia aeróbico con e/ test deeooper en función de la edad ye/sexo.
Edad en añol
Nivel Sexo
13-19 20-29 30-39 40-49 50·59 ' 60
Masculino < 35,0 < 33,0 < 31,S < 30,2 < 26, 1 < 20,S
Muy bajo
Femenino < 25.0 < 23.6 < 22,8 < 2\,0 < 20,2 < 17,5
35,0 33,0 31 ,S 30,2 26,\ 20,S
Masculino
38,3 36,4 35,4 33,S 30,9 26,0
Bajo
Femenino
25,0 23,6 ,,. 2\,0 20,2 17,5
30,9 28,9 26,9 24,4 22,7 20,1
38,4 36,5 35,5 33.6 3\,0 26,\

Masculino
45,1 42,4 40,9 38.9 35,7 32,2
Normal
31,0 29,0 27,0 24,S 22,8 20,2
Femenino
34,9 32,9 31,4 28,9 26,9 24,4
45,2 42,5 41 ,0 39,0 35,8 32,3

Masculino
50,9 46,4 44,9 43,7 40,9 36.4
Bueno
35,0 33,0 31,5 29,0 27,0 24,S
Femenino
a p<1J!
Excelente
. 17
. 38,9
,
5 ,
39,0
•
36,9
•
J~'f,{ 1 P§.f C ~I ( m
37,0
35,6
35,7
32.8
32,9
~ \,4.
31,5
rw
30,2
30,3
Femenino
41 ,9 40,9 40,0 36,9 35,7 31.4
Masculino > 56,0 > 52.5 > 49,S > 48,\ > 45,4 > 44,3
Superior
Femenino > 42,0 > 41 ,0 > 40,1 > 37,0 > 35,8 > 31,5
Va/ores expresados en mL , kg'" min ',
Modifi«,do ft; c~ /CH, A mw,,, el o..n,ing mo.<imal ~ in(e~. CorrrIorhln W fWff n ~fd ond u~dm!¡¡ !O$!ing. .v.MA. 1968;10313);]01·
1001. C~ Kit Purdy JG, Whir. 5I!, Agt-.firMS' odjullN II>IDimDI hNtt WIJf!" MN SporL ! 9 77:¡ o: 78418.
Lo frecuencio cordíOCQ de reservo (Fe reservo 40 Y 80% en la fase de máximo esfu erzo y ret or-
'" Fe máximo - Fe repQ$O}: es útil para la rea- na rápidamente duran te el reposo. Una eleva-
lización de la prescripción del ejercicio por el ción de la PAS durante la prueba por encima de
método de Karvonen. " 220 mmHg en hombres y 190 mmHg en muje-
res se califica como hipertensión inducida p or
La frecuencia cardiaca de recuperación (Fe re· el ejercicio {HIEl, la cual, es un factor pronóstico
cuperación): se mide al minuto uno, dos, tres, de hipertensión arterial y mortalidad. La PAO,
cua tro y cinco. Estudios han demostrado que normalmente debe tener una respuesta plana
un individuo con una recuperación inferior a 12 o un leve incremento; si este aumen to es ma-
latidos· minuto" luego del primer minuto de re- yor que 10 por encima de 90 mmHg t ambién
cuperación, tiene un mayor riesgo de muerte de se conside ra criterio de HIE. Una caida de 20
origen cardiovascular (riesgo rela tivo de 4)."'''' mmHg, o más baja con relación a las cifras en
reposo, se considera hipotensión i nducida por
La presión arterial sis tólica (PAS) y diastólica el ejercicio y est á asociada a mortalidad de
(PAD): la PAS presenta un incremento entre el origen cardiovasc ular." "'"
56 ACfMdod F(slco y So/ud Cordio"osculor

Test md:lC/mo: cuando la persona real iza la Fuerzo: en sentido prác tico, se puede considerar
prueba al !imite de sus posibilidades y finaliza como la capacidad que tiene la persona de vencer
totalmen te exhausta. La manera de determi- una resistencia. Es indispensable tenerla en cuenta
nar si una prueba es máxima es haciendo que para un buen proceso de prescripción médica del
cuantifique el esfuerzo median te la escala de ejercicio; tolerar el propio peso del cuerpo, garan-
percepción del esfuerzo de Borg. Se considera tiza el buen inicio de un plan de ejercicios que bus-
una prueba máxima si la calificación en la esca- que la salud cardiovascular. La fuerza depende de
la de percepción del esfuerzo es mayor que 17, la masa muscular, coordinación inter e intramuscu-
o más exacto aun, si se alcanza el 85% de la Fe lar y del es timulo neurol6gito que se provoque al
máxima calculada segun la edad, con la fórmu- sistema musculo-esquelético.
la 207 - (0,7 ' edad en años)." Diferentes estudios han encontrado que el ejer-
cido dirigido promueve el incremento de la mi·
Consumo de oxigeno móximo: se obtiene a neralización ósea y por tanto disminuye el riesgo
partir de la ecuación correspondien te al pro- de fracturas. La pérdida de la fuerza en miembros
tocolo empleado y se expresa en ml • kg " • inferiores de individuos adultos secundaria al se -
mino' que es el relativo al peso del individuo; den larismo incrementa el riesgo de caidas, esto
para calcular el VOl má ximo en valores abso- puede ser contrarrestado con programas dirigidos
lutos en L· min", se multiplica el resultado por de fortaledmiento de extremidades inferiores, ca -
el peso del individuo en kilogramos y se divi- minala y ejercicios de control postural. La fuerza es
de por 1.000. Otra fo rma práctica de expresar sinérgica con el equilibrio, coordinación y movili-
el VO, máximo es calificarlo en METs, para lo dad, además, ayuda a conservar la independencia
cual se divide el valor obtenido en mL · kg '" en las actividades de la vida diaria."
amó'é)tfr~ ' ka·~n ' . ewi afd;,"~~~f~W ~~';~~:

• f1trsonas d.sacondlCIOnaQaJ con (actores P poblaCión g~~~~~e entrenar ;~i~ncia a
°
de riesgo, ambos: en estas personas se reco- la fuerza, que es considerada como la habilidad de
mienda la realización de una prueba submáxi - un musculo o grupo muscular para llevar a cabo
ma, en la cual la cuan tificación del VO, se refiere contracciones máximas o submáximas en un pe -
a un VO, pico. Los test submáximos se caraeteri- riodo de tiempo.
zan por obtener un resultado inferior al 85% de Para formular la fuerza se emplea la carga que es
la Fe máxima esperada, escala de percepción el peso a sostener o levantar (intensidad), las series
del esfuerzo inferior a 17 en la cuenta de 6 a 20 se refiere al numero de estimulos al mismo musculo
y niveles por debajo de 10 mmol • L·' de ácido dentro de la unidad de enlrenamiento (frecuencia),
láctico medido en plasma. el numero de repeticiones es la cantidad de veces
que es movilizada la carga por serie (duración) y la
Capacidad de ejercicio: es fruto de la relación recuperación es el tiempo de descanso enlre serie y
de lo logrado y lo previsto. Se calcula con la fór- serie (densidad). Por ejemplo, si se va a movilizar en
mula (METs obtenidos· METs predichos") , 1OO. la máquina para extensores de rodilla un peso de
La capacidad de ejercicio predicha en METs, en 50 kilogramos, en cua tro series de doce repeticio-
personas sedentarias, se calcula con la fórmula nes, con un minuto de recuperación, la nomencla-
16,6 - (0,16 ' edad)." tura es: extensores de rodilla 50 · 4 . 12 · 1.
Además de lo anterior, en la prescripción del
Gasto .nerg/ftico: expresa la cantidad de calo - trabajo de la fuerza es interesan te tener en cuenta
rias empleadas por minu to, en kcal • min" y se el tipo y la velocidad de la conlracclón muscular
calcula con la fórmula (METs · 3,5 - peso en kg) I que se va enlrenar, nivel previo de acondiciona -
200.' La forma para determinar el gastoenergéti- miento, selección y secuencia de los ejercicios,
co total se explica en el capitulo 7 (El ejercicio en el progresión de la carga y disponibilidad de equi -
trotamienro de la hipertensión arterial sinémica). pos (tabla 3-5).' ... ··~·
Desde el punto de vista de la con tracción mus-
Perlil cordiovoscu/ar di"ómico: se obtiene a cular, la fuerza se puede clasificar en isométrica,
partir de los an teriores resultados para la pres- din.!lmica concéntrica, din.!lmica excéntrica e iso-
cripción médica del ejercicio." cinética.'
Actividad Fis/co y So/ud Cardiovascu/ar 57

roblo ] ·s. R«omendociones sobrt el entrenomlento de Su ganancia se realiza pidiéndole a la persona
lo fuerllJ mwcu/(Jr ptJflJ ltJ ptevfflCidn de ltJ en(ermedtJd. que sostenga la extremidad o mantenga con-
tra ido el músculo firmemente por I.llla unidad
de tiempo predeterminada, como seria diez.
Recomendaciones para el enuenamle nto
veinte o treinta segundos; si bien de manera ini-
de la fuena m"'K",Lar
cial puede generar dificultad, la fuerza isométri-
las máquinas se prefieren por seguridad, Son útl· ca fAdlmente se adquiere con un entrenamiento
les las mancuernas y las bandas elásticas. Los pe' rl!9ular alrededor de la cuarta semana. Este tipo
sos libres requieren mayor atención.
de fuerza se puede trabajar con el propio peso
Para los miembros superiores Iniciar con el
del cuerpo o reaUzando una tensi6n con bandas
30·40% de 1 RM .
Par, los miembros inferiores iniciar con el elásticas terapéut icas, cuyos colores son diferen-
50·60 'MI de 1 RM. tes de acuerdo a la resistencia que oponen.""
El nú mero de ejerckios va de 8, 10. trabaj,ndo
pecho. hombros, brazOs. espalda, abdomen, mus· La contracción muscular dinamica: muestra un
los y piernas. desplazam iento al vencer la carga. la cual puede
Una sola sesión de 8 a 10 ejercicios debe ser reali- ser de manera concéntrico, si se está acercando
uda en 20 minutos, con velocidad media. el peso hacia el eje del cuerpo con acortamiento
El estimulo debe ser: dos a tres dlas por semana muscular,Ode forma excéntrica, si lo está alejan-
para mantenimiento, cada grupo muscular dos do con elongación muscular. De las dos fases, la
veces por semana, grandes músculos ,ntes de sl!9unda es la que mejor resultado prodl.lce en
peql.lei'los, músculos bia rtlculares antes de mo· cuanto a la ganancia de fuerza se refiere, debido
noart iculares, altas inte nsidades antes de bajas,
a que genera mayor eficiencia neuroml.lscular
altemar superior e inferio r 'f agonistas yantago-
~~E2:I$:e;:@. eer~eWs péWa~;'~~~~'i'

~iorménte conociJ~lJ,r~~'~'
isot~a; ca era como
Evitar la maniobra de Valsalva para prevenir una un término mal empleitdo, debido a que el tono
alta elevación de la presión arterial. muscular y la fuerza realizada no se mantienen
en todo el rango de movimiento."'"
Existen dos maneras básicas de evaluar la fuerza
J RM: uno repetición mdJlimo.
dinámica, una es hacer un test de fuerza con pe-
sos libresy poleas, y la otra escon un test ml.lSCu-
Modlfic" do d.: B,,,jfh /lw. S, ..... rr IU. /lfl;I IOn« f_d", 11.,,,,1"9'
lar aplicado que utiliza el propio peso corporal.
In roIf .. ,''' p.-ntlott of cardiovlJKuIo, dMalf. Circulol/on.
1OO6; r !J¡}2},~2· U.50. WHIi""'1 MA, Ha$kd WL luIn AA. ,,<JI. Ambos métodos tienen limi taciones derivadas
.IIH1ll1:1nn fXttCM: In IfIditrldUG¡¡ wiTII or>d ",irt>our cO'diawK.not báskamente de la velocidad del gesto deporti-
di_ , XIOl updarf: a KiMrif>c <lal _ r hom 1M _ ;con Ht<lrf
vo. Como recomendación general, se debe tener
AllOdorrlon ( outICN "" ~I c..~ ar>d c"""" 0fI NlJrtlrion.
Pflyskal A(fMry. _ Mnobol;un. CJmJIofK>tl. XIOl. ¡ r ~SI:sn· $.k en cuenta un petíodo de acoplamiento para el
individuo en 105 centros de acoodkionamiento
físico o gimnasios donde vaya a rea lizar el ejer-
La fuerzlJ iSlJmitriClJ: se caracteriza por una ckio, con el fin de buscar un adecuado aprendi-
contracción sin desplazamiento muscular ex- zaje de la té<nlca. Por seguridad el uso de pesos
te ma mente visible. Es el primer nivel del entre- libres debe e star restringido a personas conoce-
namiento de la fuerza, y desde aql.ll parten tO- doras del engrama de movimiento y las normas
dos los programas de acondicionamiento ffsfeo de seguridad para su movilización."
y de rehabllitación de lesfones deportivas. El test de una repetición máxima (1 RM), con-
5e evalúa en el consultorio con un dinamómetro siste en cuantificar la capacidad de levan tar un
de fsomeula o en el campo pidiéndole al sujeto peso determinado una sola vez sin dañar el ges-
que eleve la extremidad del plano de apoyo y to; es demasiado exigente y se desestimula su
la sostenga en determinado ángulo venciendo uso en petsonas no acondicionadas. Una opción
la fuerza de la gravedad; si es capaz de hacerlo más segura es la de 10 RM, que consiste en le-
sin fasckular, se considera que la persona to lera vantar un peso determitlddo aproximadamente
adecuadamente el peso de la extremidad eJl<l- diez veces sin daflar el gesto; con este método
minada en ese punto específico. la fuerza máxima se cakula con la fórmula de
ss Actividad F(s/co y Salud CardlolllJJfula,

Epley, donde el % de 1 RM '" 1 1 (1+ (0,033 • nu- le individualiza el plan, el cual debe ser entregado
mero de repeticiones realizadas)).'" Segun es ta por escrito, y en liI medida de las posibilidildes. con
ecuación, diecisiete movilizaciones del peso milterial de apoya; posteriormente se progrilma el
equivalen a un 60% de la fuerza máxima, doce seguimiento."'
veces equivalen a un 70%, ocho veces equivalen lil frecuenciil, duración e intensidad conjuntil -
a un 80%, cinco veces equivalen a un 90% y una mente conformiln el volumen; con estos principios
vez equivale a un 100%." Este examen se debe se prescribe el ejercicio aumentando o d isminu-
hacer con cada uno de los aparatos que la per- yendo alguno de ellos, o todos, de acuerdo ill efec-
sona va a emplear en su plan de ejercicios. to buscado. Desde luego estos parámetros no son
los test aplicados son muy interesantes para la camisa de fuerza, es importante oír ill paciente,
población general, porque ofrecen datos de mo- pregun tarle como percibe liI intensidad prescrita y
vimientos inherentes al ejercicio que están reali· modificarla de ser necesario.
zando, por ejemplo, el numero de abdominales, la metodología ideal paril la prescripción del
nexo-extensiones de codo y sentadillas que se ejercicio de tipo cardiovascular se basil en los re-
realizan por minuto, o que distancia es recorrida sultados de la ergometriil; se calculil el ra ngo de
a través de un salto horizontal o venical." entren amiento por medio de la fórmula de Korvo-
nen: (FC reservil ' % intensidad) + FC reposo. Con
La fuerza isocimWca: es un tipo especial de esta fórmula se calcula el rango de frecuencia car-
trabajo muscular, el cual sólo puede realizarse diac,) de entrenamiento deseado. El trabajo de re-
con aparatos electrónicos y progrilmas espe- sistencia aeróbica se encuentra en tre el 60-90% de
cializados. Se caracteriza por realizar un despla- la fre<uencia cardíaca de reserva; un ejercicio entre
zamiento de la extremidad implicada a una ve- el 60-70% es de intensidad moderada y entre el 80-
a'~W?of~,~'~~~4~~~~:'p
~rogramas'Fereh~~%;J.:
~d,:'
C1Je ~W":'n~r.~~ o"'
cuada edu(a(lon~1 p.lCIenle s~g laescala
L
de percepción del esfuerzo y la toma manual del

pulso. Tambien se puede hacer co n pulsómelros y
Poro determine" el eJtodo de Jolud de uno monitores de frecuencia cardiaca, que se encuen-
pfUJonO hoy qUI! I!voluor JU compOJición tran fácilmente en el mercado, con modelos muy
corporol, condición cordiopu/monory ml!d/r sencillos que promedian la frecuencia cardlaCil
sus n/vl!/l!s dI! fuerza. Para cuidar bil!n hay cada quince segundos o aparatos sofisticados
qUI! I!star bien; ¿sabe cómo esto usted en que marcan latido a latido la frecuencia ca rdiaca,
este momento? con memoria, utiles para supervisar el programa
de entrenamiento a través d e una interfase que
se conecta al computador y permiten evaluar la
variabilidad de la frecuencia cardíaca.
RECOMENDACIONES ESPECiFICAS Un ejemplo de prescripción para trabajar la re -
sistencia a la fuerza, es realiza r un ejercicio al 60%
A continuación se presentan algunos elementos de la fuerza máxima, quince repeticiones, tres se-
relacionados con la prescripción y educación para ries con recuperación incompleta, Asi, se gana a
la adopción de un es tilo de vida saludable, además, la vez condición física de tipo aeróbico y fuerza
la evaluación que se debe realizar de los resul tados muscular q ue es la que se busca en el grupo de
de un programa de ejercicio fisico. población general.
Si lo que se desea es hipertrofiar la masa mus-
Prescripción y educación para la adopción cular, se debe trabajar la coordinación intramus-
de un estilo de vida saludable cular e intermuscular, para lo cual hay que esti -
mular la fibra con una carga en tre 90 y 100% de
lo primero que se necesita es un médico motiva- lo calcu lado por 1 RM, con un numero de repeti -
do, conocedor y de buena ac titud hacia la ilctivi- ciones entre una y cinco, con recuperación com -
dad físka como herrilmienta terapéutica. Se iden- ple ta, Este tipo de es fuerzo de alta intensidad no
tifica el pilciente candida to iI ser formulado con es recomendado para personas co n factores de
ejercicio, se eVillúa su condición fisicil y mentill, se riesgo card lovascular. Una opción interesan te es
ActIvidad Fis/co y Solud Cordiovoscu/or 59

u til izar una moderada intensidad, como un punto el Centro para el Con trol de las Enfermedades de
intermedio para mejorar la resistencia a la fuerza los Estados Unidos (CDC) para la cuantificación
y la masa muscular, entre ocho y quince repeticio- subjetiva de la forma fisica de los individuos al
nes, en dos series." inicio de un programa de ejercicio, que a su vez,
permi te evaluar las modificaciones en el tiempo.
Evaluación de l os resultados de El formato se aplica para medir los posibles
un programa de ej ercicio fisico cambios en la movilidad para realizar las aClivi -
dades de la vida diaria y el comportamiento del
Luego de la evaluación médica inicial, los estu- estado de humor y salud men ta l; consiste en un
dios de seguimiento de la forma fisica se deben formulario donde la persona se autocalifica con
hacer a las seis semanas para verificar adherencia base en el siguiente puntaje: raramente un punto,
y luego cada tres meses. Pérez J., realizó la adap- algunas veces dos puntos, usualmente tres pun-
tación a nuestro medio de una tabla diseñada por tos y siempre cuatro puntos (tabla 3-6)."
Tabla 3-6. Control y seguimiento subjetivo del resut/(Ido de lo actividad ({sico.
Movilidad y activi dades de la vida diaria Al lnld o 1 meses 6 meses 9 meses 12 meses
1. Yo encuentro fácil caminar hacia arriba o hacia

abajo dos o más peldaños de unas escaleras.
2. Yo no tengo dificultad en sacar la basura
pa "a r lec I ID OS
"
3 ª~!?:F€e,,€
ese po varo
@I, 9WI
4. Yo puedo realiza r otra clase de tareas en la casa
sin dificultad.
5. Yo no necesi to ayuda de mi familia o amigos en

las actividades diarias.
6. Yo tengo poco problema en alcanzar algunas

cosas altas o agacharme a recogerlas del piso.
Estado de humor y salud mental Al lnldo 1 meses 6 meses 9 meses 12 meses
1. Yo me siento más joven para mi edad
2. Yo me siento independiente
3. Yo me siento vital
4. Yo vivo un estilo de vida activo
5. Yo me siento fuerte
6. El trabajo de mis brazos y piernas es bueno

cuando ellos son utilizados.
7. Yo soy tan activo como otras personas de mi

edad.
Total
M odlfictJdo d ~, ~'U lA Ml",.,..... r CutJO dO"ruoljztJcj6n M M~icjfI(J Aplicodo o lo IIc.tI\'idod flJko y ~I ~po ,r~ dl lo U n~<idad M A nritJq<J1tJ.
Un oprt ndil Q~ 'O<I SlQm~. An(",1o pr ~ ttldo: p1~ "lipc/ótl d~ ~Jtrckio ttI d Mulro moyor. J(J()4: Mtdlllln.
60 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud CordlolfOScu/or

La puntuación se evalua así; Toblo 3-7. Closlficoción de /os recomendaciones y niw/
de evidencio de un procedimiento a Iraramwnro.
'5 o 14 puntos: baja condición flsica, con signifi.
cativa cabida para mejorar en la movilidad y habi· elaslficad6n d,lu recomflnd ..ciOMs
lidad para realizar las act ividades de la vida diaria
y para mantener un buen humor y ade<uada sa- elue 1: condiciones para la cual h"y evldencl"
y/o "cuerdo general de que el procedimiento o el
lud mental.
tratamiento es benéfico, útil y efectivo.
14 o 34 puntos: baja a moderada condición flsica, elue 11: condiciones para la cual hay evidencia con·
con cabida a mejorar cada una de las oireas des- flictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/
critas arriba, eficacÍ<l de un procedimiento o trat"miento.
35 o 44 puntos: moderada condición física, con ca· Clase lIa: peso de evidencia/opinión en favol de
bida a mejorar algunas de las oireas descritas arriba. utilidad/eficacia.
Clase IIb: la utilidad/eficacia estti menos establecida
45 Y mós puntos: indica un avanzado acondicio- en evidencia/opinión.
namiento; podría mejorar el entrenamiento de la
fuerza y mantener la condición fisica. elue 111 : condiciones p.lra la cual hay evidencia
'110 acueldo general de que el procedimiento o
el tra tamiento no es útil '110 efectivo y en algunos
RECOMENDACIONES INTERNACIONALES casos dai\lno.
SOBRE LA ACTIVIDAD flslCA:
()OLU ~N DWÓPA TAS • ~
Nh".1 d
..
e.v~dencla
ÉlRs9U~S:ACS~P~i a~~l7,P
~
et~: c~fr:os are:tor~si~ ~etaanoiliSIs.

'lit e. I .' d t V
. tiples
para promover y mantener la salud, los adultos en-

Nivel de '1Ildendll B:datos derivados de unensayo
tre die<iocho y sesenta ycinco años deben realizar
cHnico aleatorio o estudios no aleatorios.
actividad flsica aeróbica de moderada Intensidad
treinta minutos por dia·' por cinco dlas como mi- Nivel d. ellldenclll e : datos derivados de un con-
nimo (un ejemplo es la caminata rtiplda, en la cual senso de opInión de expertos y estudios de caso.
se aumen ta la velocidad durante diez minu tos para
Incrementar la fre<uencia cardiaca) o un eje rcicio
Modlllcodo de: Ikl'Md'HIf C. Block HR.. eDII"on ep. rf 01. T~ o'''-/
de alta intensidad (un ejemplo es el trote) durante 01 h)'Pl'rI"" '1orI /ti Int pt~t"'lo1! and ~I oI l'cfltmic
veinte minutos por día·' por tres días, actividad que I>t<Irf dl, fOW: a «"nlllIe "al~",.., 1 from ~ ~n //fO,' "'..,...
se debe sumar a la rutina diaria de la persona (re<o- do/ion COU"cU fOI Hlgh IIood "".UA' Rn«1rclo , ,>ti 'M e_¡¡,
.... ClIrnaII Cordlology ,,,,d (pidtmlOlot¡y _ "....·t tlllol!. C"culo-
mendación tipo 1, evidencia A) (t"bl" 3-7)....... 1;"". 1O()7; IIS{J 1J;2761 ·1 lK
Se puede también hacer combinadones de
actividades de moderada y alta in tensidad (re<o-
mendación tipo lIa, evidencia Bl. Además, se reco- condición de salud. mtis aún, si se presenta una pa-
mienda el trabajo de la fuerza, entre ocho y diez tología que puede ser modificada de forma favora-
ejercicios para grandes grupos musculares, dos o ble o no con el ejercicio. La actividad fisica en este
más dias no conSe<utlvos por semana (re<ome n- grupo poblaclonal debe ser una prioridad para la
dación 110'1, evidencia Al. Por la relación dosiHes- prevención y manejo de la discapaCidad.'
pues ta que existe entre la actividad flsica y la salud
de las personas, para mejorar la condición física,
reducir la probabilidad de presentar enfermeda- Lo closificoclón de las recomendociones y
des crónicas y discapacidad, ademtis, prevenir la el nivel de evidencia publicada por la Aso-
obesidad, se sugiere exceder la cantidad minima ciación Americano del Corazón, presentan
re<omendada de ejercicio (re<omendación tipo 1, los lineomientos octuales que califican
nivel de evidencia A)" lo utilidad de una intervención o mltodo
En personas mayores que sesenta y cinco años, diagnóstico.
el ejercicio debe estar prescrito de acuerdo a la
Actividad Física y 5a/udCafdiollQscuior 61

RELACiÓN OOSIS·RESPUESTA ENTRE mismo porcentaje de meJoda relativa varia segun
LA ACTIVIDAD FlslCA y LA SALUD el indicador utilizado para la salud: Por ejemplo,
CARDlDVASCULAR mejorar los triglicéridos de un Oa un 40% requie-
re un gasto energético relacio nado con activida-
En el NCEP ATP-IU el sedentarismo se identifica des fisicas de 250 kcal . se mana ', mientras que se
como un factO( de riesgo cardiovascular modifica- requiere un gasto calórico de 1.800 kcal· semana '
ble, que se relaciona con otros factores debido a para la misma mejor!a relat iva en las lipoprotei-
que la reducción del gasto calórico con tribuye a la nas de alta densidad (HOlJ (figura 3-1).'
obesidad, y por ende, empeora los otros compo- la reducción del riesgo para enfermedad car-
nentes del slndrome cardiometabólico. De manera diovascularpuede ser hasta de un 50%en homb res
contraria, el ejercicio regular y sistem.hko dismi- y mujeres de mediana edad. En ancianos no fuma-
nuye la resistencia a la ins ulina, baja las cifras de dores caminar 4 km o más al d la, está asociado con
presión arterial, eleva la lipoproteína de alta den- una mortalidad inferior al 50% cuando se compara
sidad (HOLl, ayuda a mantener el peso ideal y discon personas de edades similares que no la hacen.
minuye el riesgo ca rdlovascular; además, previene El riesgo relativo de enfermedad cerebrovascular
la enfermedad diverticular, cáncer de colon, cáncer es inferior a una sexta parte en hombres que ha-
de seno y oSleoporosis, y reduce la depresión y la cen ejercicio vigorosamente comparándolos con
ansiedad lo que permite mejorar la autoes tima, el los sedentarios; el riesgo de presentar diabetes
sueño y el humor.'w meltitus tipo 2 es la mitad en hombres que hacen
la relación dosiS-respuesta entre actividad fí- ac tividad física cinco veces a la semana, comparán-
sica y enfermedad cardiovascular es lineal hasta dolos con aquellos quienes la realizan sólo una vez
cierto punto. los beneficios de la actividad física por semana.""·'"
"'9~'id¡.y, <op.~~~
. (
che:i~0/3St;,y~'Jjcib r3(fe• pq,~ª~ll!l~pjJjJ~h(9~
'00
cia <ISI ¡ • s l
sedent io y el activo flslcamente e realiza el
ejercicio de forma moderada, y una menor dife- apnndió toda la que s/empn quiso sober
rencia del bienestar entre la práctica moderada sobre lo pres[ripclón mldlco del ejercicio
y la vigorosa. Estas d iferenc ias confirman que no y nun[o se atrevió o preguntar, prescriba
necesariamente mucho es mejor; demasiada ac- ejercicio, sus pacientes se lo merecen. Eso si,
t ividad fis ica predispone a lesiones por sobreuso. hógalo con [oriño_
El volumen de actividad física necesaria para el
Trlglicéridos
Porcentaje al[anudo Presión ;Jflerlal

del potencial de mejora
Composición corporal
Colesterol HDL
o 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000

Volume n de actividad ' islea tkeal • semana" )
Figuro .1- J. Relación dosis-respuesto entre rl vo/umrn

dr kt ocrividod flsico y los brnefidos en lo S<llud.
62 Actividod Fisk o y Salud Cardiovas[ulor

INSTRUCCIONES ADICIONALES dables excepciones, la indumentaria deportiva le
PARA EL PACIENTE interesa mas al comercio que a la ciencia.
La ropa tiene como func ión principal proteger
Otros aspectos que se deben considerar en el el cuerpo del medio ambiente, disminuye la ga-
momento de hacer la presc ripción del ejercicio nancia de energía radiante en un ambiente dlido
son la hidratación, la indumentaria y el calzado y demora la pérd ida de calor por conducción y
deportivo. convección en un ambiente frío.'
Hidratación Traje deporrlllo poro ambiente frío: el vestido

atrapa en sus fibras el aire y localienta: por ser mal
El consenso publicado por el ACSM en el 2007 conductor de calor la ropa causa una barrera a la
Insiste que para alcanzar el estado de ideal de pérd ida de calor. Entre mas gruesa es la capa de
hidratación, se debe comenzar con la ingesta de aire ,mapada entre la ropa y la piel, el aislamiento
IIquidos y electrolitos antes ~ inkiar el ejercicio. es mayor y entre mas capas de ropa delgada se
Prehidratar con liquidos en adición a las comidas coloque un individuo, mayor va a ser su prolec-
normales se inicia varias horas an tes del ejercicio, ción ante el frio comparándolo con una sola capa
para favorecer la absorci6n y disminuir las pér- gruew de tejido. la lana virgen y las fibras sinté·
dldas. la sed es un pésimo indicador del estado ticas como el pollpropileno aíslan bien y se secan
de hidratación, cuando ésta se produce ya hay rápidamente porque retardan la humedad desde
una pérdida del 1% del peso corpora l en agua. la la piel a la capa siguiente de tejido. Al mojarse la
me ta durante el ejercicio es prevenir una deshi· ropa, se pierde el 90% de sus propiedades aislan·
dratación excesiva (pérdida mayor que el 2% del tes porque el agua transporta el calor más rápido
a".Q~fm;:;e~O'J "'~~A/í " pdr~'''med

""'sItu~flO l'1a gran va rl:iJjili d'a'e Tal'tasas
i h rnc: li
Tra¡H eportivo para om fe~ có1;¡fo~ ropa
de sudor y del contenido de electrolitos presen· seca retarda más el Intercambio de calor que la
tes, se recomienda individualizar la prescripción ropa humeda, esto hace que la pérdida de calor
de la cantidad de liquidos a beber de acuerdo por evaporación solo se logra cuando toda la
al peso de la persona, con la misma cantidad de ro pa se humedece; cambiarse la vestimenta en
ropa en una báscula con una sensibilidad inferior la mitad de una sesión de entrenamiento solo
a 100 gramos, an tes y después de la ac tividad fi- prolonga el tiempo entre la producción de sudor
sica. Una opción al terna es controlar el estado de y el enfriamiento. La resis te ncia de la ropa a la
hidratació n utilizando la orina; el individuo real iza evaporación de sudor depende del área cubierta,
la autocalificación en la escala visual análoga del textu ra de la ropa, numero de capas y ensamble
color, además, se cuantifica la gravedad especifica de estas.
y la osmolaridad. Al terminar el ejercicio se debe Para escoger la Indumentaria adecuada para
reponer la pérdida de liquidos y electrolitos de realizar ejercicio en ambiente caluroso se debe te-
forma paulatina. La temperatura de la bebida que ner en cuenta:
se está recibiendo influye más en la palatabilidad
que en el vaciado gástrico. Cuando se realiza eje r- Superficie: lo cubierto debe ser lo mas peque-
cicio de alla intensidad al aire libre, por un perio- ño posible.
do mayor que sesenta minutos, en climas cálidos,
se deben consumir bebidas con electrolitos y car- Textura : el algodón absorbe fá cilmente la hu-
bohldratos......' medad, dándole ventaja sobre los pesados e
impermeables tejidos de nylon, que producen
Indumentaria para el ejercicio una elevada humedad relativa cercana a la de
la piel y evitan la evaporación del sudor. Sin
Sobre este tema hay muy poca literatura seria pu- e mbargo, cuando el algodón se compara con
blicada, escasos los estudios y ni hablar de meta- otro tipo de fibras sintéticas como el poliés-
análisis o de Medicina Basada en la Evidencia; son ter, es evidente que a los treinta minutos lue-
pocos los cambios en las recomendaciones que go de haber culminado el ejerckio el primero
el ACSM ha realizado desde el 2001 .'~ Salvo agra- continua reteniendo sudor, tornándose más
Actividad Física y Salud Cafdiovascuiar 63

pesado. Las texturas como la Iyero limitan la Reemplace el sostén cada año, pues su capaci-
convección libre de aire y no permiten la eva- dad de soporte se va perdiendo a medida que
poración de sudor. se usa.
Color: los tonos oscuros incrementan la ganan- Ca lzado deportivo

cia de calor radiante por mayor absorción del
espectro de luz que los colores daros. Muy poca evidencia cien tífica soporta el mito
asociado a la venta de zapatos deportivos. El uso
Ensamble: el atrape de aire entre múltiples y abuso de figuras de alto nivel deportivo es mar-
capas debe evitarse. cado para que las personas del común interpre-
ten que usando determinada marca podran ser
Peso: las telas sintéticas hacen que la ropa sea como sus Idolos. Para escoger adecuadamente un
mas liviana. calzado deportivo se deben seguir las siguientes
recomendaciones:
Sosten deporti vo
Comprar los tenis en un almacén reconocido,
Se trata este punto por considerarlo de vital im- hay que saber por lo que se esta pagando.
portancia; los profesionales de la salud están obli- Los tenis son la interfase entre el pie y el suelo,
gados a brindarle a la paciente la educación perti- por lo tanto invertir en ellos es invertir en salud.
nente. A la mujer se le debe instruir sobre la ropa Los tenis son de buena manufactura si cuentan
interior como un elemento de higiene y de protec- con acolchados por dentro, no tien en bordes
ción para evitar lesiones deportivas. El diseño de cortantes y se puede retirar la plan tilla para ob-
~;;~~~~~:' ~!S:'O~}:J~
horizon~grh}-femenino s~aSlllTlar fa piel. pélr~:~~~~ltt~'f~~~~
Para mujeres con glándula mamaria pequeña se talonera u ortesis especial, eSIa debe ser la ade-
recomienda un sostén deportivo que brinde com- cuada para hacer actividad fisica.
presión y con tela suave que no abrase el pezón. Los zapatos deportivos se deben ensayar ini-
Para mujeres con senos grandes (talla mayor que cialmente en un entrenamiento, no se compite
36), se les recomienda un sostén de tipo encap- estrenando tenis y menos se deben utilizar sin
sulable, que limite el desplazamiento del pecho usar medias; el roce de la piel con el material
a 2 cm en el plano vertical. Debe ser confortable favorece la aparición de ampollas.
tanto en reposo como durante la actividad flsica, El comprador no se puede dejar engañar por el
puede aparecer con soportes circunferenciales, comerciante, es una gran inversión y debe ha-
en cruzo en Y. Se recomienda aquellos que no tie- cerse de manera consciente. Las clasicas frases
nen aros, ganchos o costuras. A continuación se de los vendedores como "esos se le ven muy
describen las recomendaciones especificas sobre bien~ "esos tenis le ceden" o "le quedan mejor
el sostén que debe recibir toda mujer que realiza sin la plantilla" pueden no ser ciertas y solo es-
ejercicio: tan perjudicando al usuario.
La duración de un calzado deportivo en gene-
No compre el sostén por la talla, adquiéralo ral es de 1.000 millas o un año de utilización en-
por la comodidad. la talla cambia según la tre tres y cuatro veces por semana" . Asf se vean
oscilación del peso corporal y el ciclo mens- los tenis intactos por encima, estos requieren
trual. cambio porque la suela no absorbera adecua-
Escoja un sostén que permita tener la piel seca damente los impactos.
y fresca. Si el sudor queda atrapado, favorece la Los tenis se adquieren en horas de la tarde, en
fricción y la formación de ampollas. ese tiempo el pie estará mas edematizado, se
Al adquirir el sostén, midaselo y realice la mími- deben medir ambos tenis con los cordones ata-
ca del deporte, en tanto sea posible. dos y con las medias habituales para el ejerci-
El sostén debe ser confortable desde la primera cio; es posible que el usuario tenga un pie mas
postura. No adquiera los que clavan sus gan- grande que otro. En la puntera o caja de dedos
chos y costuras en la piel. debe entrar Mcilla mitad de la yema del dedo
64 ACfMdod F(s/CQ y SQ/ud Cordiolf05Culor

pulgar y en el alltepie se debe poder pellizcar el
material '1 hacer un pliegue. Hldroraclón, vesruoria y calzado deportivo
En el almacén se deben simular las maniobras son In"uene/odos por lo industrio; abun-
respectivas del deporte, no se deben §entir muy dan los textos promocionales y los propa-
ajustados en los lados o el alltepie. Al caminar gandas de las grandes y medianos cosos
y frenar súbitamente no deben contraerse de- comerciales e Internet es un caldo de culti-
masiado los dedos del pie. vo Ideal poro ellos. Es el médico quien debe
Son mejores los materiales III/Ianos, a prueba enseñarle o sus pocientes, cual es la mejor
de agua y que permiten Iiltranspiración nor- opción. Recuerde que si bien lo correcto In -
mal del pie. Es más casloso para el organismo gesto de liquidas y uno Indumentario ade-
cargar peso en sus pies y tobillos que llevar un cuada, no hacen al buen deportista, sIlo
peso similar en la espalda.' Pequeños cambios ayudan a permanecer sano.
en el peso y en el confort del zapato deportivo
producen cambios significativos en la econo-
mia de carrera; por ejemplo, adicionar 100 9 a
cada zapato (aus.a un incremento aproximado CONCLUSIONES
de un , 'lE. del va, durante una ca rrera modera-
da y un zapato con media suela blanda (Ons- la actividad fisi ca tiene un enorme impacto sobre
truida con poliuretano y erhyl vl/nll acerara la salud Individual y cole<riva. Estudios multicén-
(EVA) disminuye en un 2,4% el VO, comparatl- tricos, alea torios y bien controlados respaldados
vamente con un zapato de media suela rigida por grandes organizaciones internacionales, han
construida solo con EVA. demostrado co mo el ejercicio hace parte y ayu -
·~~,r.~~"2.'f~'$~~¡:~;p ~~~;:iam,~l¡~;~I(¡¡';;:;:
'"1~laaf~io~o J zapato ;;Js ti- '1ilIiM, m'n\e~~~n'fd !~Ju~atfque la
viano pero menos estable; la posibilidad de le- actividad f/sica le puede prestar a sus pacientes y
sionarse es obviamente mayor con el segundo. saberla prescribir, dando consejo efe<ti'lO y mo-
No es lo que usan los deportistas de alto rendi - tivación. la Medicina Basada en la Evidencia de-
miento, lo m,js nuevo, lo más caro o lo m.1s bo- muestra claramente que un individ uo con buena
nito, lo que siempre le conviene al pie de una condición física vive mejor, asunto que muy pocos
persona de la población general. medicamentos logran.
Tener en cuenta la superficie en la que se va
a jugar, tipo de deporte y las enfermedades
pree)(istentes; por ejemplo, si va a caminar, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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tenis cómodos sin mayores especificaciones; 3. Nelson ME, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan
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ActIvidad Fislco y So/ud Co,diovosculor 69

LA PRUEBA DE ESFUERZO:
IMPLICACIONES EN EL DIAGNÓSTICO
Y PRONÓSTICO CARDIOVASCULAR
. .
.... ...... .................................................
JQ;m~ A lb~,to Gallo Vil/ego!
Dognovar Arlstiz6bal OCClmpo
Mónica Clavljo Rodrfguez
Jogo/lo2000@)lohoo.com
ReSUMEN
La prueba de esfUl'!rzo o test dE! ejercicio evalüa 1M ajustE!s fisiológicos a un aumento en el metabolimm y
permite establecer el diagnóstico y pronóstico de diferentes enfermroades cardiovasculares. Aunque tK:-ne
limitaciones en la precisión diagnóstica. continua siendo el método diagnóstico de más fácil acceso y menor
costo para la evaluación Inicial de pacientes con dolor torácico o angina. La depresión en el segmento sr es el
hallazgo electrocardlográfico caracteristicode la Isquemia Inducida porel ejercicio y se relaciona con Isquemia
subendocárdica, Sin embargo, de la prueba de esfuerw se obtiene la respuesta hemodinámlca al ejercicio que
p~e indicar u.n aum.ent} del ries!¡o de eve~t0.s coron~riOS y muefle aú~ sin la eVrl~1!Itrocar~iográfica
a:~~:r.:"e~':ieml.t',mr.a~,:rsr.Je.""tu:t.:JrQ.s:"~
II: va a isquemia duran te el ejercicfo, puede ser men! s relevante en la predicción del riesgo de muerte súbita e
infaflo, que una placa inestable que produce una obstrucción menor. Por tal razón, la informadón derivada de
una prueba de esfuerzo actual debe Ir más allá del segmento SToAunque la mejor estrategia para estra tificar
el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosderótica es el uso de las tablas derivadas del modelo predictivo
de framingham, se plantea la posibilidad de utiliur la prueba deesfuel"lo eleetrocardiográfica, en individuos
asintomáticos con un riesgo intermedio para mejorar su capacidad predlctiva y optimizar las estrategias de
intervenci6n. Un programa de ejercicio que permita alcanzar el acondicionamiento fisico, puede mejorar la
respu@uahemodinámicaymodificarelpronósticocardiovascular.
ABSTRAer
Exerclse stress test evaluates the physiological changes tllat appear secondary to a ralse In metabolism, and
allows diagnoslng and maklng a prognostic of different cardiovascular dlseases. Although the diagnostic
preeision Is limited, is the mOSI accessible and less costly diagnostic method 10 evaluate palients wilh thoracic
paln or angina. ST segmen t depression 15 the cllaraCt@rl$ticelectrocardiographicfindingofexerciseinduced
ischemia and is r@lated to subli'ndocardic ischemia. Newrtheless, Ih@hemodynamicchanges lhatappearwi lh
e xerdse are evident with this test and can iIIuslrale an in<rement in the risk of coronary evenU and dead, even
without electrocardiographic evidence of miocardic ischemia. Maximal oxygen uptake has greater association
stren-gth with the risk of coronary events and dead than sr segment depresslon. An ObSlfuction that produces
symptoms and Ischemia durlng e xercise can be less relevanl 10 predict sudden dead and infarction risk than
an Instable atherosclerotic plaque with mlnor obstruction. Therefore, the information that arises from an
exercise stress leSI must go further than the sr segmenl. Even when the Framingham predictive model is
the best stralegy 10 stratify the ri .. kof atherosderolic cardiovascula r dlsease, Ihere is the possibility 10 use the
exercis@stress test with electrocardiographic monitoring in asymptomalic individuals with an inlermediate
risk 10 Improve the predictive capacity and oplimize inlervention slrategies. An exercise program tha t allows
to physical conditloning can improve hemodynamlc response and modify cardiovascula r prognostic.
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosclllor 71

INTRODUCCIÓN tran dichas si tua ciones la prueba de esfuerzo se
puede complementar con la utilización de técnicas
La prueba de esfuerzo electrocardiográfica o test de imagen como la ecocardiograffa y los métodos
de ejercicio es el estudio diagnóstico más amplia- de medicina nuclear para evaluar al teraciones en
mente utilizado para la evaluación de pacientes la contractilidad y defectos en la perfusión miocár-
con sospecha de enfermedad coronaria. Adicio- dica. Estas técnicas de imagen, combinadas con la
nalmente, puede ser utilizada para confirmar la prueba de esfuerzo convencional, permiten mejo-
presencia de isquemia y la severidad de la enfer- rar la precisión diagnóstica y ayudan a localizar las
medad coronaria, evaluar la capacidad de ejercicio arterias coronarias comprometidas.'
y proveer información pronóstica en individuos La utilidad clinica de la prueba de esfuerzo en
sintomaticos. individuos asintomaticos es un tema que continua
La incorporación de la prueba de esfuerzo o aún en discusión."'· Debido a las limitaciones en la
test de ejercicio en la evaluación de individuos con precisión diagnóstica y valor pronóstico la prueba
sospecha clínica de enfermedad coronaria, se basa de esfuerzo eleclrocardiográfica no se recomienda
en la observación empírica de la depresión del s!!9- de rutina en hombres y mujeres asintomáticos..... '·
mento ST en el electrocardiograma de pacientes En pacientes diabéticos quienes desean iniciar un
con episodios de angina. Bousfield, en 1918, fue el programa de ejercicio o en aquellos con múltiples
primero en registrar la depresión del segmen to Sr, factores de riesgo, como una guia para diseñar el
en tres derivaciones elecuocardiograficas, en un plan de intervención, la prueba de esfuerzo puede
paciente con angina.' Posteriormente Feil y Si!!gel, tener alguna utilidad.'''
en 1928, demostraron que cambios en el segmen - A pesar de sus limitaciones, la prueba de esfuer-
to ST y la onda T durante el ejercicio podrían estar zo con tinua siendo el método diagnóstico de mas
rela~~~~ ;;Q~e8~~:~VtJii n'~r.s:omª~f :r,rff,~~o,;

za creJ'~isterñ}¡tca para ~seJai1c;s cam- ~m'Si!d coronaria y que a su vez pu' g ten er
bios electrocardiograficos y evaluar los ajustes implicaciones en el pronÓstico.'.>AI Una respuesta
fisiológicos a diferentes demandas metabólicas hemodinámica anormal durante un test de ejerci-
que exceden los requerimien tos en reposo. l os cio en banda rodante puede indicar un aumento
protocolos de multiples etapas en banda rodante del riesgo de eventos coronarios y muerte aún sin
o bicicleta, son los más comunes donde, de forma la evidencia electrocardiografica de isquemia.u La
gradual, se aumenta la intensidad del ejercicio. duración de la prueba de esfuerzo, la respuesta de
La duración de cada etapa, el incremento en la la presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo du-
intensidad y la forma como se hace depende del rante el ejercicio tienen valor pronóstico.'"
protocolo utilizado.' Tradicionalmente, en la prueba de esfuerzo, la
Aunque en un principio el objetivo de realizar depresión del segmento ST en el electrocardio-
una prueba de esfuerzo fue la detección de isque- grama durante el ejercicio, ha sido el criterio diag-
mia en el electrocardiograma, en pacientes con nóstico más importante para evaluar la severidad
manifestaciones clínicas relacionada con la enfer- anatómica y funcional de la enfermedad coronaria
medad coronaria, actualmente tiene otras indica- y para la predicción del riesgo.'-"·" Sin embargo,
ciones." La prueba de esfuerzo permite establecer la depresión del segmento ST como único criterio
el diagnóstico y pronóstico de diferentes enferme - para el diagnóstico de enfermedad coronaria tiene
dades cardiovasculares, evaluar la efectividad de una baja sensibilidad para la detección de isque-
intervenciones terapéuticas, detectar alteraciones mia inducida por el ejercicio.""
en la respuesta del sistema card iorrespiratorio y Investigaciones recientes demuestran que pla -
definir la capacidad aeróbica funcional para una cas de ateroma en las arterias coronarias, que pro-
adecuada prescripción del ejercicio.>..S" ducen una obstrucción sintomatica y que llevan
La prueba de esfuerzo elect rocardiográfica tie- a isquemia inducida por el ejercicio, pueden ser
ne limitaciones en la precisión diagnóstica en la menos relevantes en la predicción del riesgo de
detección de isquemia en pacientes con sintomas, muerte subita e infarto que placas inestables que
en aquellos quienes tienen antecedentes de enfer- producen una obs tru cción menor." De hecho di-
medad coronaria o algunas alteraciones en el elec- fe rentes varia bles cardiovasculares observadas
trocardiograma en reposo.u Cuando se encuen- durante un test de ejercicio pueden ser superio-
72 ACfMdod F(slcCJ Y 5CJlud Cordiolf05Cu/or

fes en la predicción del riesgo de infarto y muer-
te que la misma depresión del segmento sr en el La respuesta hemodindm/ca al ejercIcIo
•
electrocardiograma.u durante la prueba de esfuerzo tiene va loren
Al menos el 25% de los pacientes (on enferme- el diagnóstico y pronóstico cardiovascular.
dad coronaria presentan muerte subila o infarto
no fatal sin manifestar síntomas previos." Por lo
tanto, es imporlante la búsqueda de pacientes con
enfermedad coronaria subclínica que podrían be- RESPUESTA CARDIOVASCULAR
neficiarse potencialmente de intervenciones más AL EJERCICIO
agresivils para el control de los factores de riesgo
cardiovascular. El ejercicio es un estrés fisiológico que permite
Actualmente, la mejor estrategia para estratifi- evaluar la integridad del sistema cardiovascular y
(ar el riesgo de enfermedad (oronaria y dirigir las delectar alteraciones que no se observan en re -
acciones de intervención, alrededor de los factores poso. las adaptaciones del sistema cardiovascular
de riesgo cardiovascular, es la utilización de tablas durante el ejercicio dependen de las demandas
derivadas del modelo multivariado predictivo del metabólicas '1 del adecuado funcionamiento del
estudio de Framingham.'J-" Este es el primer paso sistema nervioso autónomo.
para la valoración del riesgo, establecer las prio- A medida que se aumenta la carga de trabajo fí-
ridades de intervención '1 decidir la utilización de sieodurante una prueba de esfuerzo, se incrementa
otros métodos diagnósticos. Se plantea la posibi- el consumo de oxígeno (VO,). El aumento del VO,
lidad de utilizar la prueba de esfuerzo electrocar- se debe a un aumento del gasto cardíaco (O) yla
diográfica en individuos con un riesgo intermedio diferencia arteriovenosa de oxígeno (a-v O,) segun
d....'~
' d¡,2~~
O";iJI'~Og~')I\!\ '''l'i;'. I' W.d<. Fi'kdOOd~
VO O~'M'.J~
'd' "do·
~ , t I r
mOd car e pron s teo.~
st~liill! de ~ 1~~nY p;::~uls ~slstFfa}
'"fas demandas meta
v si r e1'I H n ~lIjltener
teas. Ilncremen o 1l'éI gasto
Teniendo en cuenta la importancia de la infor- cardiaco se relaciona con un aumento del volumen
mación que se obtiene, de la respuesta cardiovas - latido yla frecuencia cardíaca, '1 el incremento en
cular durante el ejercicio '1 las limitaciones de la la a-v O" se debe al aumento en la extracción de
prueba de esfuerzo electrocardiográfica, es nece- oxigeno del musculo esquelético.
sario tener en cuen ta algunos plan teamientos que En las primeras etapas de la prueba de esfuerzo,
llevan a mirar más allá del segmento ST: ¿es posi- el gasto cardíaco aumenta debido a un incremento
ble mejorar la capacidad diagnóstica de la prueba en el volumen latido (a través del mecanismo de
de esfuerzo electrocardiográ!íca?, ¿la respuesta Frank-$tarling) '1 la frecuencia cardíaca. El aumento
cardiovascular durante un test de ejercicio puede del gasto cardíaco a intensidades más altas depen-
tener implicaciones en el pronóstico '1 mejorar de de principalmente del aumento de la frecuencia
manera efectiva las estrategias de prevención de cardiaca.
eventos coronarios '1 muerte? A cargas submáximas por debajo del umbral
En es te capítulo se presenta la utilidad que ventilatorio, se alcanzan las condiciones de equi -
puede tener la prueba de esfuerzo electrocardio- librio a los pocos minutos de iniciado el ejercicio;
gráfica en la evaluación de personas sanas '1 con posteriormente, la frecuencia cardíaca, gasto car-
enfermedad ca rd iovascular, además, se presentan díaco, presión arterial y ventilación pulmonar se
algunas variables relacionadas con la respuesta mantienen constantes.
cardiovascular durante el ejercicio '1 la recupe- Durante un ejercicio de alta intensidad se au -
ración que podrian mejorar su capacidad diag- menta la descarga del sistema nervioso autóno-
nóstica y valor pronóstico. También, se muestra mo simpático '1 disminuyen los impulsos para -
la posibilidad de incorporar dichas variables en simpáticos, lo que resulta en vasoconstricción de
los modelos multivariados predictivos del riesgo la mayorfa de los lechos vasculares a excepción
de enfermedad coronaria, derivados del estudio de los musculos que se están utilizando, la circula-
de Framingham '1 sus implicaciones terapéuticas ción cerebral y coronaria. A medida que la intensidad
en el escenario clínico con el fin de mejorar las del ejercicio aumenta, se incrementa el flujO sanguí-
estrategias de intervención y el pronóstico car- neo muscular y la extracción de oxígeno. La resisten-
diovascular. cia vascular periférica total disminuye y la presión
Actividad Fislco y So/ud COTdiovosculof 73

arterial sistólica. presión arterial media y presión de menor en las mujeres con relación a los hombres y
pulso se incrementan, la presión arterial diastólica puede mejorar luego de un programa de en t rena-
puede mantenerse igualo disminuir un poco. mien to con ejercicio. Se han utilizado nomogramas
Durante el ejercicio los vasos sanguíneos pul- para predecir el va, máximo esperado, en hom-
monares presentan vasodilalación y redistribución bres y mujeres sanos segun la edad, en protocolos
del flujo sanguíneo lo que permite mejorar la re- de banda rodante. '"'' Estos nomogramas tambien
lación ventilación-perfusión. Estas adap taciones permiten calcular, segun el va, máximo alcanzado
permiten que el incremento delgilsto cardiaco no en la prueba, el porcentaje del VO, m¡bimo espera-
produzca un aumento importante en la presión do para la edad y sexo {figura 4-1 l.
arterial pulmonar. En sujetos sanos, esta situación
no es un factor determinante en la limitación de la
capacidad de trabajo físico. PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN
Con un ejercicio de alta intensidad en posición DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
vertical, el gasto cardiaco puede aumentar entre
cuatro y seis veces por encima de lo observado en En el 2001 la American Hearr Anoc;arion (AHA) y el
reposo, dependiendo de factores geneticos y del American Co/lege o( Cardiology (ACe¡ presentaron
entrenamiento físico. las ultimas guias sobre los procedimientos que se
En la fase de recuperación, luego de un esfuer- deben seguir durante la real ización de la prueba de
zo m.!!ximo, los cambios hemodin.!!micos que se esfuerzo electrocardiogrcilica y algunos aspectos
presen t aron durante el ejercicio regresan a los po- relacionados con el entrenamiento con ejercicio.'
cos minutos de terminada la prueba. En esta fase Para la real ización de la prueba de esfuerzo
se presenta una reactivación de los impulsos vase pueden utilizar diferentes ergÓmelros, sin em -
bargo, la bicicleta la ban a.Td f:!.e ta n sido los
~:'::1~~t"ª'y~~~i~r~~1:I
las pers~;~adas.la recuperaGl~ EYr~~
pa '6 do
i {.. h tf~ng6'8' o
cuencia ca rdiaca luego del esfuerzo es m.!!s lenta Edad Po . u ntaJ. d. la u pa dd a d fí.lu
(años) pre d e term inada p i .ataad a d METs
en personas con desacondicionamiento fisico o
enfermedad cardiovascular. 15
SS
"
CONSUMO MAxlMO DE OXIGENO
80
"11
75
Durante cada etapa de la prueba de esfuerzo el va, 11
70
au menta. Cuando se realiza ejercicio por debajo del 10
OS
umbral ventilatorio, el VO, se estabiliza al segundo 9
60
minuto de incrementar la intensidad. El va, maxi -
mo es la mayor cantidad de oxigeno que una per- SS
Hombres •7
sona puede extraer del aire inspirado, transportar SO
en la sangre y utilizar en el musculo esquelet ico. 6
El va, evalua la potencia aeróbica y es conside- 4S
S
rado la mejor medición de la condición cardiorres- <O 4
pira toria y la capacidad de trabajo fisico. De la ley 35 3
de Fick (Va, = Q x a-va) se desprende que el va,
m.!!ximo depende de la integridad de los sistemas 2
cardiorrespiratorio, de transporte de oxigeno en la
sangre y del metabolismo del musculo esqueletico.
El va, se puede expresar en ml • kg" , min" o M<l d;~<ad<l d~: Gultlll Al. BhJ(/o: HR, Sh<l ... U.~ ' <11. TI>f prognollÍ€
como el equivalente metabólico basa l (MET) que volUfl<lf <1 nom"9'am f(J( Uffl"i.., c"pocir1 in ..... m.n. N Engl J MM .
1005;3 5J 15J:>I6B~ 75.
es igual a 3,5 mL O, , kg" . min·'. El va, mciximo de-
pende de la edad, sexo, actividad fisica, factores Figuro 4-'.
Nomogromo del porcentoje de lo copocl·
genéticos y condición clínica del sistema cardio- dad físico predeterminada para lo edad en hombres y
vascular. El va, mciximo disminuye con la edad, es mujeres osintomátlcos.
74 ActMdod F(sl co y Salud Cordio"o5Culor

•
bicicleta ergomét rica es una bicicleta est,jtica con Durante las di ferentes etapas de la prueba de
freno mecanico o electrónico, La ca rg il de trabajo esfuerzo se recom ienda un a monitorización y re-
puede ser regulada en va tios o en kilopondios por gistro continuo del electrocard iograma, frecuencia
minu to (6 kp . m · mi n-'= l vatio). la banda roda n- cardíaca, presión arterial, percepción del esfuer-
t e utiliziI un mo tor eléctrico que permi te aumen - zo (escala de Borg), signos y slntomas (tablas 4-2
t ar la velocidad y la inclinación para incrementar y 4- 3).' l a ergoespirometria, en la (ual se utilizan
la carga de trabajo según el p rotocolo utilizado analizadores de gases, permite cuan t ificar di feren -
(tabla 4-1). Cuando la prueba de esfuerzo está tes p arámetros (VO" ventilació n pulmonar, cocien -
orientada a la eval uación de deport is tas se puede te respi ratorio, umbral ven tila torio, equivalen tes
disponer de ergómetfos espedficos que simulan ventila torios para el O, y el CD,. pulso de oxígeno)
el gesto deport ivo. que aportan mayor inform ación acerca del com -
Ante la p osibilidad de complicaciones es indis- portamiento del sis tema ca rd iorresp irat orio y del
pensable disponer de una camilla, o)(igeno, cardio- metabolismo energé t ico durante el ejercicio físico;
desfibrilador, medicamentos y otros implementos además, tiene aplicación en di ferentes áreas de la
para una adecuad a rea nimación cardiop ulmonar Medicina ((ardiologla, Neumología, Medicina De-
en caso que sea necesario. Es preciso qu e un médi- portiva y Medicina del Trabajo).'
co en frenado supervise la realización de la prueba Debido a la di ficultad práctic a para medir di-
de esfuerzo que a su vez es el respo nsable de la rec tamente el VO, máximo en una prueba de es-
interpretación de los síntomas, signos clínicos y del fuerzo, es posible expresarlo en MET a part ir de la
elec trocardiograma."" carga de trabajo má xima alcanzada dependiendo
Se debe inst rui r al paciente para que no con- del protocolo u tilizado (Bruce. Bolke, Noughron,
suma ca fé, alcoholo fume t res h oras antes de la El/estad, et c).' Ac t ualmente se disp onen de fórmu-
realización de la prueba. Se reco m ienda evi t ar la las de regresión lineal que permit en esti mar el VO,
realización de ac tividad física intensa doce horas máximo, validadas con diferentes protocolos y po-
antes del proced imien to, además, debe llevar ropa blaciones de estudio.' El protocolo más utilizado es
y calzado adecuad os. el de Bruce en banda rod ante, pero se d ebe elegir

Ta bla 4-1. Pra/ocolos poro lo reolizoción de lo pruebo de esfuerzo.
Clase Estado VO, . METs Protocolo

Pro tocolos e n banda roda nte METs
funcional d lnlco ml. kg-' . mln" e n blcideta
1 vatio=6 Bruce
8ruce ', d Noughron
kp·m . min ' 00
m ' coo I d' 2 " J
(estodio 3 m in) (estodio 3 min) esto 10 mm
Para 70 kg
Ml h
6
'"
22
M/ h
6
'"
22
M/ h
'"
de peso 5,5 20 5,5 20
corporal
Normal I
~
-3
Q.I
.¡;
't;\
56
52,S
49
16
1S
14
kp-m - mln '
1.500
S
4,2
18
16 4,2
S 18
16
l.
15
14
o
-g 45.5 13 1.350 13
.!II 42 12 1.200 12
] 38,S 11 1.050 3,4 14 3,4 14 11
1~.2
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31,S
10
9
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750
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g~
y ~~ e :~ e j ~~Wsi ~ ra:: r.ned l~ b ~6s

28 8
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"'-8 o 14 4 300 1,7 S 2 3,5 4
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,- : : 010'S 3 150 1,7 O 2 O 3
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7 2 1 O 2
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'" odlfic"do H' flffCMr GF. 8"Iodr GJ. Am.wdGm EA el al. EU ICM >1o"o,"d, fonnlitlg "nd rralllÍ1lg: a >1alemem lar hNlfhca,e pro(n ,jo",n, "am
1M AmMíoft He"'l """,,;ol;on. Grculalioll. 100 1: /().II 14): /694· 17<lO.
el más adecuado para cada individuo o grupo de las pruebas de esfuerzo subm¡bimas pueden ser
personas de acuerdo con el objetivo de la prueba de Ulilidad para determinar la condición fisica, en
(tabla 4 _1).' sujetos aparentemente sanos o individuos con en-
los protocolos pueden ser de intensidad cons- fermedad cardiovascular, en quienes el objetivo no
tante o incremental, donde el aumento de la ines una ellaluación diagnóstica.' En estas pruebas se
tensidad puede realizarse de forma continua, en pretende llevar al sujetoa una intensidad $ubmáKima
rampa, o discontinua. los protocolos discontinuos que puede ser predeterminada, para hacer la pres-
son siempre escalonados, tienen fases que gene- cripción del ejercicio aeróbico o valorar la ellolución
ralmente oscilan entre uno y tres minutos d e du- del programa de entrenamien to físico. Es necesario
ración. los protocolos en rampa tienen la ventaja resaltar la posibilidad que una prueba de esfuerzo
de evitar un compor tamiento en escalera de las submáxima no desencadene isquemia inducida por
variobles fisiológicas medidas, permiten una mejor el ejercicio ni cambios en el electrocardiograma u
adaptación fisica y psicológica y la intensidad se otras variables cardiovasculares, por lo ta nto no per-
puede ajustar de forma indillidualizada para que la mite estable<er un diagnóstico definitivo.
prueba de esfuerzo tenga una duración aproxima- las pruebas de intensidad cons tante y larga du-
da enlre seis y doce minutos.' ración, tipo contrarreloj o tiempo invertido en una
76 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfoscu/or

fobIa 4-2. Variables que se deben evaluar durante uno pruebo de esfuerzo eJeclTocordiogrófico.
•
Variables Descripción
Depresión del segmento 5T
Elevación del segmento ST
TIempo al inicio de los cambios en el segmen to sr
Pendiente de la depresión del segmento ST (ascenso, descenso, horizontal)
Numero de derivaciones que muestran los cambios en el ST
Duración de los cambios en el segmento 5T en la recuperación
Eledrocardiog,áfica s
Ajustes de la depresión del segmento ST a la fre<uencia cardIaca durante el ejercici o
y la recuperación.
Arrit mias '110 t rastornos de la conducción inducidos por el ejercicio o en la
recuperación.
Duración y amplitud del complejo QRS
Intervalo Ql y subintervalos de la onda T
Frecuencia cardiaca durante el ejercicio y la recuperación
Hemodln;1imicas
Presión arterial durante el ejercicio y la recuperación
Angina
Signos de disfunció n ven t ricular izquierda (mareo, palidez, diaforesis, cianosis)
Cllnicas Disnea
Claudicación
Modlfk<nlo H: fle rehef GF. Bolody Gl Am,r....dom U. ef 01. furdse .rondord. lo. rnring ottd rroWm}; o .rore"",nl lar /lNlrhco,", /lrofn>ionols
f«Jm /~~ AlMikon IfMfI AI,oci<Ilion. CJrculotiorl. 1OO1; HU{J4}, 1694· ' 74a KJig~fflt P. ¡""", M5. furCM ~Krrocor<Jlog,am re.,lng: blyond rM 51
K9m~nr , Circulo/Ion. 2006; 1 I4(19},107o- 2091. Hlgg;n, Jp. Hlggin, JA EI«/TIxo,diogroplli< e>:mM me., rn'in9: an updo/~ btrOnd 1M s r ~mtnt.
/nI JCord/ol. 1007; 116/J):l85·l99.
Tabla 4 ·3. Escalade percepci6ndfi esfuerza 8org. cantidad determinada de t raoojo, o bien el ejerci -
cio realizado en un t iempo determina do, como el
C,lIIlfiuclón Duc rlpclón resr de los seis minutos, se emplean para valorar el
6 rend imien to a int ensidades subm¡bimas. Este t ipo
7 Muy, muy suave de p ruebas permit en estimar d e m anera ind irec ta
,
8
Muy suave
el VO, máximo, a pa rti r de fórm u las d e regresión
lineal múltip le validadas.'
10
11 Algo suave
INDICACIONES y SEGURIDAD
12
DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
13 Algo duro
14 En el 2002 la AHA y el ACC act ualizó las guias para
"16
Dura la realización de la p rueb a de esfuerzo elecrroc ar-
d iográfica.' Se presen taron las recomendaciones,
17 Muydura indicaciones, contraindicaciones e in terpretación
18 d e la prueba de esfuerzo electrocardiográfica en el
19 Muy, muy dura escenario clinico y u tilizan d iferentes grados de re -
20 comend ación segú n la sig uiente clasificación:
/dad/ficHo d. , 'IItleh", Gf. Bolody GJ, An"'",dom EA el ol. llIt,clse Close 1: exist e evidencia y/o acuerd o general
,wndo,d! lar le,rjng ond I,oining; o jfO 'em<nt for healIIl<;Q,.
ptOfnsionDls from /M A"""Kan H""fI "" ..ocio'ion. Cilculorlon. en q ue el procedimiento o t ra tamiento es út il y
1001; HU( 14}: 1694·IUO, efec t ivo.
ActIvidad Física y Solud Co,diovosculor 77

Clase 1/: la evidencia es más discutible '110 Evaluación de la capacidad física en pacientes
existen divergencias en las opiniones sobre con falla cardíaca, en quienes se ha considera-
la utilidad/eficacia del procedimiento o tratado la necesidad de trasplante cardiaco. En ellos
miento. se emplea el test de ejercicio cardiopulmonar
con análisis de gases.
Clase 110: el peso de la evidencia/opinión está a
favor de la utilidad /efic acia. La AHA Y el ACC no recomiendan la prueba de es-
fuerzo electrocardiografica (recomendación grado
Cla se /lb : la utilidad/eficacia está menos fun- IIb o 111) en las siguientes situaciones:
damentada por la evidencia/opinión.
Pacientes asintomáticos sin enfermedad coro-
Clase 11/: existe evidencia o acuerdo general naria conocida.
en que el procedimiento o tratamiento no es Personas con múltiples factores de riesgo car-
útil y efectivo y, en algunos casos, puede ser diovascular.
peligroso. Hombres mayores de cuarenta años y mujeres
mayores de cincuenta años antes del inicio de
Las principales indicaciones de la prueba de esfuer- un programa de entrenamiento físico.
zo efectrocardiográfica y que cumplen con un grado Pacientes con alto riesgo de enfermedad co-
de recomendación I o lIa de la AHA y el ACC son: ronaria por la presencia de otras patologías
(ejemplo, insuficiencia renal crónica).
Diagnóstico de enfermedad coronaria en pa- Personas con actividad laboral de alto riesgo
cientes con una probabilidad pretest interme- (ejemplo, pilotos de aviones, conductores de
P ~l8i;l:;lm~eH "b ,.96"

~ d en rm ,~oro~a~ " "
E ti c ~ies~ pa~ ~\/t,
en me ad coronaria proba le J conoci~a,
1 '1uar su capaCldaJ'rTslCa.
como primera evaluación para determinar Evaluación de pacientes jóvenes con extrasis-
aquellos quienes tienen alto riesgo y se les toles ventriculares aisladas.
debe realizar una coronariografía, además, Pacientes con alteraciones electrocardiogra-
pacientes quienes presentan cambios en el ficas en reposo (síndrome de Wolff-Porkin-
estado clínico. son-White, ritmo de marca pasos ventricular,
Evaluación pronóstica después de un infarto depresión del segmento ST mayor que 1 mm,
del miocardio, para la prescripción de la acti- bloqueo completo de la rama izquierda del
vidad física, el ejercicio, la incorporación a un haz de His).
programa de Rehabilitación Cardiaca y para la
evaluación de la terapia médica prescrita. La prueba de esfuerzo también puede ser útil en
Post-revascularización miocárdica (angioplas- la evaluación de deportistas con manifestaciones
tia coronaria o cirugía de bypass coronario) si cardiovasculares y en atletas para la programación
reaparecen sfntomas que sugieren isquemia y del entrenamiento. En individuos activos o seden-
para prescripción de la actividad física, ejercicio tarios, con o sin enfermedades crónicas, un test de
o incorporación a un programa de Rehabilita- ejercido submáximo en banda rodante, bicicleta o
ción Cardiaca. de campo, permite hacer una adecuada prescrip-
Evaluación de personas diabéticas asintomáti- ción del ejercido.
cas antes de iniciar un programa de ejercicio. Aunque la prueba de esfuerzo es un procedi-
Evaluación de pacientes con insuficiencia aórti- miento seguro, es necesario tener en cuenta que
ca crónica para determinar la capacidad funcio- se pueden presentar complicaciones como el in-
nal y los sintomas cuando las manifestaciones farto del miocardio o la muerte con una frecuen-
clínicas son inespecíficas. cia de 1 en 2.500 test. ' Aunque las complicaciones
Evaluación de pacientes con arritmias induci- son poco frecuentes, la prueba de esfuerzo elec-
das por el ejercicio. trocardiográfica debe ser realizada por un médico
Evaluación de individuos con marcapasos que entrenado que conozca las contraindicaciones
se adaptan a la frecuencia cardíaca para una (tabla 4-4), asr como también los criterios para
programación adecuada. terminarla (tabla 4-5).'°
78 ACfMdod F(s/c(J y So(ud Cordiolfoscu/or

Tablo 4 -4. COn/raindicaclones absolulos y rekuivos paro la realización de la pruebo de esfuerzo.
•
Contra indicaciones absolutas Cont raindicaciones relativas
o Infarto agudo del miocardio (menos de t fes dlas) o Estenosis del tronco coronarlo izquierdo
o Angina ines table aún no estabililada con o Estenosis aórtica moderada
tratamiento médico. o Hiperlensión arterial severa (presión arterial sistólica
· Estenosis aórtica seve ra sinto mática mayor que 200 mmHg y/o presión arterial diastólica
• Insuficiencia cardiaca dE'scompensada mayor que 110 rnmHg).
• Tromboembolla pu lmonar o Mioca rdiopa tla hipertrófica obstructiva
• Arritmias ventriculares incon t rolables que causan o Bloqueo aurlculoventricula r de segundo o tercer
un deterioro hemodinámlco, grado.
o Miocardi t is o pericardi t is aguda o Alteraciones hidroelectrollticas
o Disección aÓrtica aguda o Taquiarritmia o bradiarritmia
o Incapadd ad fisica o psiqulca
M<>d/fieH<> d., f ~'cMr (ir, BiJIady GJ, AJrmmlDm EA. ~, al. l _ "Dnd<>rd, fo¡ 'ts,jng and ,m/nlng, a .MlfflWll fo¡ Milhlw:<>" pmm<ioflal. fmm
/1>0 ~""" I-IftIr, A.wclo,""'.arcilla,"",. 200 /i Hl4(l ~!: /6 ~ ./ 7 ~ (),
Tobla 4-5. Criterios p<Jru frnolizor lo pruebo de esfuerzo ele:ctrocordiogr6frco.
Criterios absolutos Crit erios relativos

o El d@st'Oreiteradodelsujetoded@l enerlaprueba o Disminudón de la presión arterial sistólica mayor qu@
o Angina moderada a s@veta 10 mmHg con relación a la basal o falta de aum@ntoa
c1p'Ot.tQ,p;dilt.:'~~'~w.t:y , éir:¡:~tl1b'ro5'"'''
a @ntoapesard@increm@ntar ' carga de trabaj o o Cambios @n el sr (d@preslón mayor que 2 mm @n
a(Ompañado de oua evidencia de iSQuemia. descenso u hori zontal) o del QRS (cambios impor-
o Taquicardia ventrlwlar sostenida tantes del eje).
Elevación d@1 segmento ST mayor que 1 mm Arrit mias d ifer@nt@s a taquicardia ventricular sosteni-
'"
o o
d@rivadon@s que no tien@n ondas Q (di f@ren t@s él da como@xt rélslslol@sven t ricularesfr@(uentes, triple -
AVRY V1). t as, de múlt iples focos, taquicardia su p raventricular,
o Sín tomas d@lsistema n@rviosocentral:a taxia,malt'O bloqu@osobradiarritmias.
o sincope. o Incf@mentoeneldolordep@cho
o Signos de mala perfusión: cianosis, palidez o Fa tiga, cansando, disnea y claudicación
o Mala s@ñalelectrocardlogrMicaquelmplda@I(Ontrol o Bloqut'O d@ramaqueslmuletaquicardlaventlicular
del trazado. o Respuesta hlpertensiva (sistólica mayor que 250
mmHg ylo diastólica m ayor qu@ 11 S mmHg).
M<>d/fieH<> d.: F~r<I!t:, (ir, BiJIady GJ, Amrrmlam EA. ~, al. lJ<tfd~ ""nd,,rdr for ' tsll"9 _ ,,,,;,,inq: Q 'Mfttrll'tll /(" MQ~he"" pmftsj/(lrIQl< fmm
,lit """""",,n I-IftIrr A<x>c/o,""'. arcilla,"",. 100 /i HJ~O ~): /6 !J4-ll~Q_
de enfe rmedad corona ria o eval uar la capacidad

Lo pruebo de esfuerzo e/ectrocQrdiogrdfica
f un cional, los cambios observados en el ele<trocar-
es el método diagnóstico de mds fdcil
diograma y la r@spuest a de la frecuencia card iaca,
acceso y ml!nor COJto para la evaluQción
presión arterial. p@rcepcióndelesfuerzo (@scalade
inicial dI! pacil!ntes con angina.
80rg), signos y síntomas ayudan a tomar la de<isión
de su spender el test (tabla 4-5 ).).,$
¿CUÁNDO SE DEBE SUSPENDER Aunque es común q ue la prueba de esfuerzo
LA PRUEBA DE ESFUERZO? sea terminada arbitrariamente cu ando el ind ivi-
duo alcanza la frecuencia ca rd iaca má xima pre-
Dependiend o del objetivo d e la prueba de esfu e r~ determi nada, actualmente se reconoce las limita-
zo esta p u ede ser máxima o submáxima. Si se de- ciones que esto puede t ene r como único criterio,
sea hacer u na prueba máxima para el diagnóstico Debido a la variabilidad individual de la fre< uen -
Actividad Fisleo y Solud Co,diovoseulor 79

cia ca rd iaca maxima, si se tiene en cuenta sólo el ción exacta de la región isquémica ni las arterias
dato d erivado de la regresión lineal, para algunos coronarias comprometidas.' los posibles mecanis-
sujelos es to puede significar un esfuerzo superior mos involucrados en la depresión del segmento ST
al criterio predelerminado o uno submáximo. ESle en el electrocardiograma. incluyen cambios en el
aspeclo puede afenar la precisión diagnóslica de potencial de membrana de las células del miocar-
la prueba de esfuerzo eleclrocardiográfica ...... dio producidos por modificaciones en la d uración
También exislen limilaciones con los individuos del potencial de acción en la región isquémica, así
que reciben ~-bloqueadores o aquellos quienes como un gradiente espacial del potencial de mem-
lienen un delerioro en la respuesta de la frecuen - brana de reposo entre la región isquémica y la no
cia cardiaca al ejercicio o un aumento rapido de la isquémica. También puede ocurrir, con menor fre-
misma.' La utiliZ<!ción de la escala de percepción cuencia, ascenso del segmen to ST igualo mayor
del esfuerzo de 80'g puede ayudar a evaluar la fa- que 1 mm que en ausencia de un Infarto del mio-
l iga del paciente cuando el objetivo es valorar la ca rd io previo, puede representar un vasoespasmo
capacidad funcional (tabla 4-]).' coron ario o enfermedad coronaria grave.
Si se conoce con claridad el objelivo de la prue-
ba de esfuerzo y la respuesta de las diferentes varia- Dolor en el tórax
bles observadas, se puede tomar la mejor decisión
con relación al momento oportuno para finalizar el Dolor en el pecho que se inicia durante o después
test. Este conocimiento contribuye a una adecuada del ejercicio y es descrito como angina o un equi-
evaluación y al mismo tiempo disminuye el riesgo valente anginoso, De los pacientes con una prueba
de complicaciones. de esfuerzo positiva, la mayoría presentan cam-
bios en el segmen to ST mientras que sólo un tercio
• •
r{~:f;:'foWJ;r"'fftP'i"~~~'
~na co n isquemia y e~rmtra~oronaria más
severa.1 En los pacientes diabéticos la aparición de
En la interpretación de una prueba de esfuerzo, se dolor es menos frecuente. l '
deben tener en cuen ta la capacidad fisica, la res-
puesta clinica, hemodinámica y electrocardiográfi - Complicaciones
ca,' La presencia de dolor torAcico isquémico com-
patible con angina, durante el test de ejercicio, es Aparición de alguna co ntingencia que obliga a
importante y puede ser un criterio para terminar la suspender la prueba de es fuerzo de forma pre-
prueba. Las alteraciones en la capacidad física, res- matura.
puesta de la presión arterial y frecuencia cardiaca
tambh~n se deben inlerpretar.' Otras alteraciones
La prueba de esfuerzo se debe reportar como
anormal,' si aparece alguna de las siguien tes al - También se puede observar alteraciones en la res-
teraciones: puesta hemodinámica durante el ejercicio que se
ca racterizan por cambios en la frecuencia cardiaca
Ele<trocardiográfica s o presión arterial.'
Se puede presentar incompetencia oonOl ró-
Depresión del segmento ST durante o después del pica que es definida como la imposibilidad de
ejercicio mayor o igual que O, 1 mV (1 mm) horizon- aumentar adecuadamente la frecuencia card íaca
talo en descenso con un segmento PR que es lso- durante el ejercicio a pesar de incrementar la car-
eléctrico con relación a la linea de base del electro- ga de trabajo. Se carac teriza por la dificultad para
cardiograma. La depresión del segmento ST se mide alcanZ<!r el 85% de la frecuencia cardiaca máxima
80 ms después del punto J (unión enlre el complejo esperada para la edad o cien latidos por minuto
QRS y el segmento ST) y debe estar presente al me- a una carga mAxima." Entre las causas de una In-
nos en tres la tidos consecutivos y en dos o mAs de- competencia cronotrópica se incluyen el síndrome
rivaciones electrocardiogrAficas contiguas. del nodo sinusal enfermo, insuficiencia cardiaca
Las derivaciones en las cua les se produce la congestiva compensada, efec to secundario de al-
depresión del segmento ST no señalan la 10caliZ<!- gunos medicamentos y edad avanZ<!da.

Un incremento rJpido de la frecuencia cardiaca
a bajas intensidades de ejercicio se puede obser-
to ST mayor o igual que O, 10 mV (1 mm) horizon tal
o en ascenso, medido 80 ms después del punto J
•
var en pacientes con desacondicionamiento fisico, y que se observa en 3 o más latidos consecutivos.
anemia, hipertiroidismo, hipovolemia, cardiomio- Esta elevación del segmento ST significa Isquemia
patia o fibrilación auricular." Estas personas tam- transmuralgrave, causada por una enfermedad co-
bien pueden presentar una lenta recuperación de ronaria severa o espasmo coronario observado en
la frecuencia cardiaca luego del ejercicio. Debido a la angina Variante o de Prinzmero/! A diferencia de
que la frecuencia cardiaca má~ima se alcanza rJpi- la depresión del segmento Sr, la elevación si locali-
damenle, toleran menores cargas de trabajo y ge- za la región isquémica y señala un mayor territorio
neralmente tienen una baja condición fisica . isquémico.'
Una baja respuesta de la presión arterial sis-
tólica (menor que 130 mmHg a una intensidad
maxima) o hipotensión durante el ejercicio refleja
lo depre$i6n del ugmento sr en el electro-
cardiograma, e$ el hallcuga coracferisr/ca
un inadecuado aumento del gasto cardiaco o una
de lo isquemia inducido por el ejercicio y se
reducción de la resistencia vascular periferica! La
relaciono con Isquemia subendocdrdica.
hipotensión con el ejercicio se puede observar
en individuos con enfermedad coronaria severa,
cardiomiopatia, arritmias, bajo efectos de medica-
mentos (vasodil atadores, diuréticos y agentes ino- MAs ALU DEL SEGMENTO ST
trópicos negativos), hipovolemia, quienes realizan ¿QUe: ES LO QUE SE ESTA OBSERVANDO?
actividades físicas de alta intensidad prolongadas
aquellos tienen una obstrucción del tracto Durante los episodios de isquemia miocárdica in-
,. I "",,,
obs-
I posi-
ejercicio una presión arterial sistólica mayor que blemente no limita el flujo en reposo. La isquemia
210 mmHg en hombres o mayor que 190 mmHg desencadenada por un aumento en la demanda
en mujeres.'" En individuos no hipertensos, una miocJrdica, se relaciona con hipoxia tisular, pre-
respuesta hipert ensiva durante el ejercicio o ci- dominio de la glucólisis anaeróbica, acumulación
fras altas aun a los tres minutos en la fase de re- de ácido láctico, descenso del pH y acidosis meta-
cuperación, aumen t a el riesgo de hiper tensión en bólica. La disminución en la disposición de energia
el fut uro." Esta respuesta es más común en los altera el transporte de iones, la función diastólica
ancianos, pacientes hipertensos mal controlados y sistólica. Los cambios en el metabolismo tisular,
yen aquellos que no toman sus medicamentos relajación y contractilidad miocárdica pueden ocu-
el día del examen. Una respuesta hipertensiva se rrir en ausencia de síntom as.
puede asociar con alteraciones en el nujo sanguí- la alteración de la función ventricular produ -
neo suhendocárdico que genera cambios en el ce dilatación y aumento de la presión de fin de
segmento ST en el electrocardiograma y falsos diástole del ven triculo izquierdo lo que hace que
positivos (figura 4-3)"" disminuya el !lujo sanguineo subendocárdico, se
La elevación del segmento ST puede ser un im- manifiesten las alteraciones electrocardiogr.1ncas
portante marcador de isquemia dependiendo de y posteriormente aparezcan los síntomas.
las derivaciones en las cuales se observe. No es un La depresión reversible del segmento ST, en el
signo de isquemia si se produce en las derivacio- electrocardiograma, es el hallazgo caraCleristico de
nes AVR, VI, o en una derivación con ondas Q! En la isquemia inducida por el ejercicio. La isquemia
una derivación que presenta ondas uta elevación inducida por el ejercicio se limita al subendocardio
del segmento puede reflejar alteraciones en el mo- y es proporcional al incremen to en las demandas
vimiento de la pared por un aneurisma y es asocia- miocárdicas de oxigeno. Las ondas electrocardio-
do con acinesia o disquinesia de la pared del ven- grJficas de la despolarización y repolarización ven-
triculo izquierdo, viabilidad residual de una zona tricular son el resultado neto de gradient es eléctri-
que presentó un in farto o isquemia peri-infar to." cos transmurales entre el miocardio del endocardio
El criterio de positividad de la prueba de esfuerzo y epicardio.' El segmento TQ y ST son isoeléctricos
eleClrocardiogrMica, es una elevación del segmen· en un individuo normal sin isquemia yesto se debe
ActIvidad Fis/co y Solud Cordiovoscu/or 81

200 ,
··
Ejercicio submblmo
·
Esfuer:r.o mhlmo Recuperilclón
·· ·• ·
·
·
•
·
"'"-" ~
·
'" percen/1 ---- ··· ·

·•
·
Frecuencia cardiaca'
·
·
· ·
·
·
150 ·, (la t idos por minuto)
~
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V ··• ···
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125 · ·
100 ~ce~tlll0 ···• ··

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•
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···
·
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···
7S
·· · · ·
·
·
·
· ·
Respuesta de un hombre sano al ejercicio en banda rodant e
200 Percentil9Ó
··
180
160
'" · Presión art'erial sistólica '(mm Hg)

· .
120 Percentill0
· .
120aporte de iewi paira rhedilibros
: : fr"esi6n arterial diastólica (mmHg) : : :
l00 tr--=~,,,,~·~"~"~';iI~9jO~~~~~'~~~~~~'~===J'====j'======'
80
I
1/ 3 m~ ~ imo
i
213 má~imo
====i'=j i
25 -34
'
35-44
I
45 -54 2min
•
5 min
,
Edad (años )
Modlfict><h> tU, rkrchn GF. 8lJla~ GJ, Am<fHdom lA, ~r al. f)¡HCi~ Jt<",dard. (O, r~ ring aM Irailling: a 'M WIl"'" (m MiJlthcaft! prok<.ional. from
rhe Ameriwn litof! Assocklrion. c;,rolofiotl. 100 1: 1/)4(1 4): 1694·! 740.
Figuro 4-3. Respuesto de lo frecuencia cord{oco ylo presión arterial,

enper5t:mas sonos. durante un test deejerdcio en bando (adame.
a que el potencial de membfanil en reposo y los presión del segmento ST en el electrocardiogra-

potenciales de acción en meseta del endocardio y ma, La magnitud d e la depresión del ST durant e
el epicard io son similares,' la isquemia se relaciona con fac to re s espaciales
Durante el ejercicio, la isquemia progresiva lleva y no espaciales," El factor espacial ti ene que ver
a cambios en el potencial de acción del endocard io con el área de la zona isquemica; a mayor área in-
en sístole y diástole, Un potencial de membrana de volucrada mayor será la depresión del segmento
reposo de la cel ula endocárdica menos nE'9alivo, ST," El prim er facto r no esp acial es la severidad
lleva a un flujo de corriente a Iraves de 105 limites fisiológica de la isquemia dentro del miocardio
de la zona isquemica durante la diástole y exp li- afectado, que pasa a ser progresivamente mayor
ca la elevación del sE'9mento la
en el electrocar- durante el ejercicio y es, en gran parte, el re spon-
diograma,' Un vol taje del potencial de acción en sabl e de los cambios en la magnitud de la depre-
meseta, de la celu la endocárdica más bajo, lleva a sión del segmen to ST durante la pru eba,' Otro
un flujO de corriente durante la sístole y explica la factor no espacial que puede afec ta r la depresión
depresión del segmento ST,' del segmento ST, durante la isquemia inducida
Los efectos com b inad os en la slstole y diásto- por el ejercicio, es el cambio en la conduc ta ncia
le de la isquemia subendocárdica, producen de- inlravenlricular,"
82 ACfMdod F{s/c(J y 50{ud Cordiolfoscu/or

Teniendo en cuenta los diferentes mecanismos
fisiopatológicos, que explican la depresión en el
prueba de esfuerzo electrocardiogr.!lfica tiene la
tendencia a identificar correctamente a individuos
•
segmento ST, existen múltiples variables de con - con una enfermedad coronaria multivaso proximal
fusión que pueden afectar la sensibilidad, especi- de alto grado, o del tronco principal izquierdo, pero
ficidad y valor predictivo de la prueba de esfuerzo incorrectamente a individuos con una enfermedad
elecrrocard iogr.!lfica para detectar la presencia de menos severa.
enfermedad coronaria, evaluar la anatomía y fun- Otra limitación importante en la interpretación
cionamiento de las arterias. de la prueba de esfuerzo e[ectrocardiografica es la
En\fe los factores potenciales de confusión es- utilización de la coronariografia como "go/d est.!ln-
!.!In la presencia de lesiones no obstr uctivas pero dar~ La coronariogr.!lfia evalúa el compromiso ana-
vulnerables en las arterias coronarias, el no alcan- tómico de las arterias coronarias en reposo. Pueden
zar el umbral en la severidad de la isquemia (por existir placas de ateroma, que tienen importancia
una inadecuada tolerancia al esfuerzo o bloqueo para el pronóstico del paciente, sin aún generar una
en la respuesta de la frecuencia cardíaca al ejerci- obstrucción hemodin.!lmica significativa. Algunas le-
cio), presencia de algún factor que aumenta el es- siones consideradas como mínimas, desde el punto
trés de la pared del endocardio y limita la reserva de vista anatómico, pueden producir isquemia bajo
en el flujo sanguíneo subendoc.!lrdico, el efecto de condiciones de estrés, inacH!cuada vasodilatación
electroli tos o medicamentos que afectan el po- coronaria o vasoconstricción paradójica. De esta for-
tendal de acción, así como también áreas discon- mi!, el valor pronóstico de un test Pilril un desenlace
tinuas de isquemia orientadas de forma opuesta clínico puede diferir notablemente de su sensibili-
que suprimen los cambios en el segmento ST,6 Es- dad y especificidad características, por la presencia
las consideraciones y la experiencia de los ultimos de una enfermedad obstructiva subyacente,
<Jc¡"l$t~~~~1'I' é"1~\lVr
~s)!s pruebas de'a1la~n05f no invasivas, Par mE~A'rcJR
¿
Ii b o
ni OIAGNfsTlCO~El
Al ES
como 105 métodos para la detección de enferme- ELECTROCARDIOGRAMA EN LA DETECCIÓN
dad coronaria, tienen limitaciones inherentes a la DE ISQUEMIA O ENfERMEDAD CORONARIA?
precisión diagnóstica.' A diferencia de la prueba
de esfuerzo ele<trocardiogr.!lfica las técnicas de Las pruebas de diagnóstico son un componente
imagen como la ecocardiografia y los métodos de fundamental de la pr.!lctica clínica; no solamente
perfUSión mioc.!lrdica permiten detectar isquemia para el diagnóstico, como lo indica su nombre, sino
inducida por el ejercicio y miran m.!ls all.!l de la de- también para el manejo a diario de los pacientes
presión del segmento ST; sin embargo, también y para la toma de decisiones relacionadas con el
presentan limitaciones para establecer el diagnós- pronóstico.
tico de enfermedad coronaria.' Las caracteristicas operativas tradicionales de
Los test deberían ser utilizados para las pobla- las pruebas diagnÓsticas (sensibilidad, especifici -
ciones en los cuales ellos fueron aplicados. Sin em- dad y valores predictivos) tienen algunas limitacio-
bargo la mayor parte de la literatura derivada de nes para su uso en la pr,!¡ctica clinica. Aunque en
investigaciones de métodos diagnósticos se basa ocasiones se utiliza sólo la sensibilidad yespecifici-
en muestras de pacientes de los cuales se dispone dad de una prueba para evaluar su utilidad, estos
tan to de la prueba de esfuerzo como de la coro- valores no brindan la información suficiente para
nariografia.' La precisión del método diagnóstico tomar una adecuada decisión clinica. Teniendo en
evaluado puede ser inexacta si el resultado de la cuenta sólo la sensibilidad o especificidad de una
prueba de esfuerzo influye en la decisión para ha- prueba, es imposible concluir si un paciente tiene
cer la coronariografia. Cuando la posibilidad de o no una enfermedad. La interpre tación del resul -
realizar el "gold est.!lndar" es influenciada por el tado de una prueba, en el contexto del diagnóstico,
resultado en el test que se est.!l evaluando, se pro- requiere el uso de [os valores predictivos positivos
duce un sesgo de verificación que sobreestima la y negativos que a su vez cambian, dependiendo
sensibilidad y subestima la especificidad. del escenario clinico, con la prevalencia o probabi-
La sensibilidad también depende de la pobla- lidad previa de la enfermedad.
ción de estudio y generalmente aumenta cuan- La mayorla de los estudios que han sido publi-
do la severidad de la enfermedad es mayor. Una cados sobre la capacidad diagnóstica de la prueba
Actividad Fis/co y So/ud Co,dioyoscu/or 83

de eifuerzo electrocardiogrMica nan incluido sólo Tabla 4-6_CauJQdt falsos positivos yfa/ros negatiVOS
hombres.$ Se ha reportado una sensibilidad del en la ptUtba dt tsfutrzo tlecfrocordiográfka.
72 % (rango entre 4S-92%) y una especificidad del
77% (rango entre 17-92%).$ ESlos resultados son Falsos positivos
dirtdles de interpretar debido a la utilización de Electrocard logr6ficu
varios puntos de corte para definir la positividad,
han sido realizados en diferentes poblaciones y · Alteraciones ba~ales del electrocardiograma
- Trastornos de la conducción
presentan multi p les sesgos. Cuando se ha defini-
• 51ndrome de preexcitaclón
do como positivo un lest, utiliza ndo el criterio de
una depresión del segmento ST mayor o Igual que Cardlopatlas
1 mm horizontal o en descenso, la sensibilidad es ·Vatvulopatias
del 60% y la especificidad del C)()%.' ·Prolapro mitral
·Miocardlopalfas
·Hipeftfofia venukular izquierda
Aunquft e' crit.rlo d. una depresión de' ·Enfermedades pericoirdicas
Hipertesl6n arte,lal
segmento sr mayor o igual que 1 mm ho-
r;;ronta/ o en descenso, tiene una sensibi- Alteraci ones meta b6licas y electrolíticas
lidad del 60% y una especificidad de' 90% Alteracio nes vasorreguladoras
poro la detección de isquemia Inducida por
el eJercicio, el valor predic,lvo cambia de - · Hiperventllaclón
• Ortostatismo
pendiendo del lugar donde seo apllcado_ • Ejercicio excesivo repentino
Un (;;&Qerot,Qru.sefu~ewi
card"':09&fca sig~:ka'ta presencia dMJ na rler:e~
m~n'we]LII nlllS
•
Otros
'I " ur" r , t
sión del segmento ST, en ausencia de una esteno-
sis significativa de una arteria coronaria epldrdka. · Anemia
los falsos positivos están awciados con situaciones · Hipoxemla
que llevan a un incremento en la masa del venlricu- • Pecfllm eXCOVOfum
lo Izquierdo, sobre<arga de presiÓf1 o de volumen, • Mujeres
aumento en los requerimientos de oxigeno que lle- , Oefectos té<nicos en la Interpretación
van a un imbala nce entre la oferta y demanda de Falsos negativos
flujo sanguíneo al subendocaroio. También se han Esfuer;ro Sllbmblmo
observado falsos positivos con la utilización de al- · No alcanzar la frecuencia cardiaca m.!lxlma
gunos medicamen tos, aumento en la estimulaci6n
limitaciones mU Ku losquel étlcas o vasculares
sim~ t ka, alteraciones hidroeleclroliticas o cambios
metabólicos que afectan el segmento 5T como un Personas con entrenam iento flsico (si se realln
incremento en la frecuencia cardiaca (tabla 4-6).' una prueba de esfu ftr;ro submixi mOll¡
Un folso negorivo signiñca la ausencia de cam- De origen coronarlo
bios en el segmento 5T en la prueba de esfuerzo
electrocardiogr.!lñca (test negativo) en presencia
· Enfermedad de un vaso
- lesiones de escaso slgniñcado
de una estenosis significativa de una arteria COTO- • Circulación colateral suficiente
naria epicárdica. l os falsos negativos son asociados Medicamentos
co n el géne ro masculino, enfermedad de un vaso, · Nitra tos
inhabilidad para alcanzar una adecuada carga de · p·bloqueadores
trabajo, medicamen tos que limi tan la ca rga de tra -
Aspectos técnicos en la evaluación
bajo mlocárdico con el ejercicio o mejoran el flujo
sangulneo miocárdico y una alta prObabilidad clí- · Número insuficiente de derivaciones
· Error en la interpretación
nica de tener enfermedad coronaria (tabla 4-6).'
Si se tiene en cuenta sólo un umbral en la de-
ModiI\t .."" ft: ~ JI. Hi9glm ~ Otc/roumho9f1;>phk ecttCM
presión del segmento 5T, para definir la presencia .rms mtlngl: <In 1IPd<>~ bt)'OtId 1M H ~l 11"11 J CotdGL
de isquemia miocárdica inducida por el ejercicio 2001; II6lJ):l'S·199.
. Actividad FIs/eo y Salud Cardlol/anulor

se disminuye la sensib ilidad de la prueba de es-
fuerzo electrocard iográ fi ca.' Si se uti liza sólo la
obstr ucción de las arterias corona rias epicárdic as
como de las demandas miocárd icas de oxigeno,
•
depresión d el segmento sr como una va riable Debido a que la frecuencia cardiaca se relaciona
contin ua, la m agnitud de la depresión en un escon las demandas miocárdicas de oxigeno a medi-
fuerzo maximo, limita la capacidad diagnóstica da que se incrementan las cargas de trabajo fisico,
d el test para d efinir la sensibili dad '1 especi fi cise ha planteado ajustar la depresión del segmen -
d ad .' El rendimiento diagnÓstico del test se po- to sr a la frecuencia card iaca. Se han utilizad o dos
dria mejorar con la incorporación adicion al de metodologias; la pendien te de la regresión lineal
información, que incluya nuevos criterios y com- entre la depresión del ST y la frecuencia cardiaca
binaciones de hall azgos, más allá d el segmento y la división en tre la depresión del ST y la fre<uen-
ST,' Para es to es necesario tener en cue nta los cia cardíaca (índice ST/FO," Se conside ra un índice
efec tos de la isquem ia inducida por el ejercicio en ST/ Fe anormal si es mayor q ue l,6 IJVll atidos por
el elec trocardiograma. l a respuesta de la frecuen - minuto (tabla 4-7 y tigura 4-4),' Ambas metodolo -
ci a ca rd iaca, cambios en la duración del complejo glas han mejorado la sensibilidad de la prueba de
QRS, ampli tud d el QRS, interva lo QT, di spersión esfuerzo el ectrocardiográfica para la detección de
d el QT y subintervalos de la repolarización como isquemia inducida por el ejercicio! '
la duració n desde el pico hasta el final de la onda
T, podrian mejoran la cap aci dad d iagnóstica de la Duración del QRS
prueba de esfuerzo electrocardiográfica para la
detección de isquemia inducida por el ejercicio y Un aumen to del tono simpát ico aumenta la velo-
enfermed ad coron aria.' cida d de cond ucción mien tras que la isquemia la
disminuye. En individuos con enfermedad corona-
jewi pq~~s~%~m.fttl!r~~~~~~
La depresión del segmento 5T durante la isq ue- con computadores q ue permi ta n obtener electro -
mia inducida por el ejercicio, depende tanto de la cardiogramas d igitales.
roblo 4-7. Recomendociones poro ojustor lo depresión del segmento sr o lo frecuencia cordiaco.
Recomendaciones para c..lcuhu ellndlce STfFC
1. La depresión del ST es medida en microvollios (IN),donde 1 mm 00,1 mVde depresiondel ST es igual a 100 IN.
Cuando se divide el grado de depresión del ST por el cambio en la frecuencia cardiaca, la cual generalmente es
menor que 120 latidos por minuto (frecuencia ca rdiaca má xima - frecuencia en reposo). el uso de la medición
en IN permite un valor resul tan te del lndice STIfC de un solo digito entre 0,0 y 6,0.
2. La depresión del ST debe ser medida a los 60 milisegundos después del punto-J, en la derivación con la
mhima depresión del ST al final del ejercicio, en comparación con el electrocardiograma basal en reposo,
). Para la determinación de la depresión adicional del ST, solo utilice los cambios en el nivel del segmento
por debajo de la linea de base. Todos los cambios en reposo o de elevación del ST al comienzo del ejercicio
(repolarización precoz) deben ignorarse (se asume como O).
4. La medición de la depresión del ST debe ser precisa, si es por ejemplo menos de 1,0 mm, no se debe asumir
como 0,0 porque este es el numerador y llevada a tener un resultado del indice ST/ FC de 0,0.
S. Todo descenso del ST debe ser tenido en cuenta, aun si es ascendente
fndic~ Sr/Fe: divi1ión en/re la depresión del sr y /o frecuencia cardioca.
MDdlfiCddD d.: Okln PM, KlIg~1d P. H."rr "'~ adju</mm I al sr ~~fII Mpff'11iDn and ~t ""'tnlJMt' DI 1M ~~,ci.. ~i« lt<K",di<Jgmm: a cri/ical
~ 1 1on. J 10m CtJIICatdiol. 1995;15(7);/7)6. 1735.
Actlvidod Fislco y Solud Cordiovoscu/or 8S

arritmias ventriculares relacionadas con el ejerci·
cio!' También se han utilizado mediciones de la
dispersión del intervalo QT y la duración del subin·
tervalo entre el pico y el final de la onda T para la
detección de isquemia durante el ejercicio."
.. ..
Depresión del segmento ST Metodos en la fase de recuperación
En pacientes que han desarrollado isquemia du-

rante el ejercicio se ha observado en la fase de
re<uperación, una resolución en la depresión del
segmento ST asimétrica con respecto a la frecuen·
cia cardiaca." Por esta razón, se ha planteado que
J';..-_ el patrón de cambio del segmento ST con relación
60 milisegundos a la frecuencia cardiaca durante la recuperación,
también puede tener valor diagnÓstico.l1
Poro mejorar lo capacidad diognósrica de lo

pruebo de esfuerzo electrocordiogratico se
Segmento ST normal delnrfo miror mas olió del segmento ST.
Figuro 4 -4 . Ejemplo de lo merc:10logfo ijpfO colculoe.
;:;:ap:a:tre.~:f.te~1eW'
1781oridos por minuto, FCM·FC8: 106/oridos por mi·
p
nu/o, descenso de/ST o los 60 milisegundos del punto
11 mm (100 ¡N)./ndice ST/FC= lOO IIV/l 06/otidos (JOr
Es importante diferenciar la Ulilidad que puede
minuto = ¡,88/Nllolidos por minuto.
tener la pruebo de esfuerzo en el diagnóstico o la
identificación de individuos con enfermedad coro·
Amplitud del QRS naria en el presente. de la capacidad de predicción
de eventos coronarios y mortalidad en el futuro.
La amplitud de la onda R se ha relacionado con el Es común que en la prueba de esfuerzo la precio
tamaño de las cavidades y la dilatación isquémi· sión diagnóstica se evalúe de manera separada de
ca del ventriculo izquierdo." En individuos sanos la precisión pronóstica. Mientras que la precisión
se presenta una disminución en la amplitud de diagnÓstica puede ser evaluada solamente en una
la onda R en las derivaciones precordiales en res- minoría de pacientes, a quienes posteriormente
puesta al ejercicio, mientras que en personas con se les realizan una coronariografia (el gold están·
isquemia no se observa dicha disminución o aún dar), la precisión pro nóstica puede ser evaluada en
se incrementa la amplitud de la onda R.6 Algunos un grupo grande de personas que se siguen en el
algoritmos que incluyen el anál isis del complejo tiempo para la dete<ción de algunos desenlaces
QRS durante el ejercicio, han mejorado la sensibi· c!inicos (o estándar de comparación).
lidad y especificidad del test de ejercicio electro· Aunque los marcadores de isquemia inducida
cardiográfico." por el ejercicio (depresión del segmento ST y an o
gina) son usados para diagnóstico. también tienen
Intervalo QT Y subintervalos de la onda T valor pronóstico.' Sin embargo. olras variables que
se estudian durante la realización de la prueba de
Aunque e~isten dificultades metodológicas para la esfuerzo pueden lener una mayor capacidad en la
medición del intervalo QT corregido a la frecuencia predicción de desenlaces clinicos ....
cardiaca durante el ejercicio, se ha observado un Actualmente, las alteraciones en el control au·
alargamiento de dicho intervalo cuando se pre· tonómico y la función cardiaca, que se caracterizan
senta isquemia, particularmente en pacientes con por un aumento de la actividad simpática y una
. ACfMdod F(s/co y Solud Cordiolf05Cu/or

disminución del control vaga!. tienen valor pro-
nóstico y se relacionan con una mayor mortalidad
angiografia, demos tró que la capacidad funcional
fue un mejor predictor de muerte que la severi-
•
cardiov3scular!' Diferentes marcadores del imba- dad angiográfica de la enfermedad coronaria y
lance autonómico, algunos de ellos observados la depresión del segmento Sr." Cuando se han
durante la respuesta cardiovascular al ejercicio, incluido la capacidad funcional y la presencia o
pueden contribuir a la estratificación del riesgo en ausencia de enfermedad coronaria por angiogra-
diferentes poblaciones." fia, solo la capacidad funcional fue predictor de
Entre las variables que se evaluan durante la muerte (figura 1_3)."
prueba de esfuerzo que han demostrado valor Teniendo en cuenta que la capacidad funciona l
pronóstico están la capacidad funcional, respuesta depende de la edad y sexo, no se deberia utilizar
cronotrópica. recuperación de la frecuencia cardia- un sólo valor de corte en los METs alcanzados en
ca, variabilidad de la frecuencia cardiaca, respues- el test de ejercicio para es tablecer el pronóst ico. Se
ta de la presión arterial, aparición de extrasfstoles sugiere la uti lización de un nomograma para deter-
ven triculares. angina, depresión del segmento ST minar la capacidad funcional en hombres y muje-
ajustada por la frecuencia cardiaca y utilización de res segun la edad (figura 4 -1 )." El alcanzar menos
métodos que combinan algunos parámetros a los del8S% de la capacidad funcional esperada para la
cuáles se les asignan puntajes.... edad y sexo, en un test de ejercicio má ximo. tiene
Un progra ma de ejercicio permite alcanzar el valor pronóstico."
acondicionamiento fisico y puede modifica r el
balance au tonómico al aumentar el tono parasim- Res puesta cron otró p ica
pático y disminui r la actividad simpática.' Durante durante el ejercicio
una prueba de esfuerzo se pueden observar las
~~1$~~~IB::~~'1Ji~~:p ~:r~"'~~m~$:~f.:'j~'~~
namPagrc~;;t~u~~Sri tener relacion con era IlTif¡Ciln ~lraslmpauca y posteriormen te del
un mejor pronóstico card iovascular.l.I,6.I aumento del tono simpático y las catecolaminas
circulantes.'
Una incompetencia cronouópica,definida como
Un progrQmQ d~ ~ntr~nQmiento fisico puede la imposibilidad para alcanzar el80%de la frecuen -
mejoror ~, pronóstico cordiOlfosculor 01 cia card íaca de reserva, predeterminada para la
modificor ~I bolonc~ outonóm/co, oum~nfor edad y segun la frecuencia cardiaca de reposo in-
lo copocidodfuncionoly meJororlo respuesto dividual, tiene capacidad pronóstica para eventos
hemodinómico 01 ejercicio. cardiacos y mortalidad total (figura 4-S ).J6..lI
La respuesta cronotrópica también puede te -
ner valor pronóstico en pacientes que reciben ~
Capacidad funcional bloqueadores. Aquellos pacientes que no alcanzan
el 62% de la frecuencia cardiaca de reserva tienen
La capacidad funcional o la capacidad de trabajo un aumen to en el riesgo de muerte.'o
fisico, que puede ser cuantificada en VO, o MET, es También, en pacientes con enfermedad corona-
el principal marcador pronóstico que se evalua en ria, un rtlpido incremento en la frecuencia cardiaco
una prueba de esfu erzo....... En estud ios de cohor- al minuto del inicio de un test de ejercicio, es pre-
te de ind ividuos asintomáticos. se ha demostrado dictor de eventos cardiacos adversos {figura 4 -6 )."
que la capacidad funcional es un predictor inde-
pendiente de mortalidad total y por enfermedad Recup eración de la frecu encia cardiaca
cardiovascular. " ....."
En un estudio que incluyó más de tres mil pa- La disminución de la frecuencia cardiaca. en los pri -
cientes, a quienes se les realizó un test de ejercicio meros treinta segundos o al minuto en la fase de
con imágenes de perfusión miocárdica, demos tró recuperación, está relacionada con la reactivación
que la capacidad funcional fue tan potente como del tono parasimpático.' Un deterioro en la recupe-
los defectos de perfusión en la predicción de mor- ración de la fre<uencia cardíaca luegode un test de
tal idad total." Otro estudio de cohorte de indi- ejercicio mtlximo, es predictor de eventos cardio-
vid uos a quienes se les realizó test de ejercicio y vasculares y mortalidad total, incluso muerte subi-
ActIvidad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or 87

No alcanzan la frecuencia
cardiaca má xima
0,06
,...
0,05 ,-J
Mortalidad
0,0< ~
acumulada
0,03
r-" Alcanzan Id frecuencia_
cardiaca má xima
0,Q2 J 7'
0,0 1
,..-f/
o
O , 4 , 8 10
Años de seg uim iento
M<><Iificada d ~: !.out, 1.15, Qtin PI.!, L"'$()1I MG. tI 01. Impoj~ h«Hr 'olt rt$pOtI~ lO <J!(},¡ro ~rci~ Prognolrk implkarionl 01 Ch!(}fI()lropk
Incomptltnct in II'H! ftamlngham lit,,,,
Srudy. CÑ<tJialion. / ~'9J (8): I 5](J-/516.
100,-----., ~=-~~~ < 12 latidos

por minuto
12·1Slatidm
Sobrevlda acumulada por minuto
libre de eventos [% ) 7S
> lSlatidos
por minuto
p<O,OO1
r"
SO
I I I I I I I I I
O 24 36 48 60 72 84 96 lOS 120
Tiempo (meses)
Modificada d~ , fakaM e 8wzi MP. K~"y C. tI al. RtJp/d Ma" ((Jlt IncltQlt al ""'fl al t nrcilt pttdkll tKNtr<t carril« t\lttIl< in palitnll >villl
CO<OtI<>f)' Otttt)' dl_~. CircuIllOOtt. 1005: r rJI 13): r 959-- r 964.
Figura 4-6. GróJico de Koplan ·Meier de la sobrevido libre de eventos (muerre cordfaca e fnforta de miocardio
no farol) de acuerdo al cambio de lo frecuencia cordfaco al minUIO uno del inicio del re$! de ejercicio.
88 ACfMdod F(s/ca y Salud Co,diovosculor

ta, tanto en individuos sanos como en aquellos con
enfermedad coronaria,""'"
En un estu dio que incluyó 1,335 individuos
(95% hombres, con una edad promedio de 58
•
Diferentes variables innuyen sobre la re< upera- años), con un seguimient o de cinco años en pro -
ción de la frecuencia cardíaca como la int ensidad med io, se evaluo la variabilidad de la fre<uencia
del ejercicio realmente alcanzada (máxima o sub- cardiaca durante el primer minuto y los ultimos
máxima). forma como se realiza la recuperación dos minutos del tes t de ejercicio, ademas, en los
(activa o en reposo) y la posición (sentado, de pie, primeros dos minutos de la recuperación. Diferen·
decubito supino), Aunque exis ten limitaciones, s.e tes marcadores del dete rioro de la variabilidad de
sugiere u tilizar diferentes valores umbral para con- la frecuencia ca rdiaca, medidos durante el ejercicio
siderar una re<uperación de la frecuencia cardiaca y la recuperación, fueron predictores in dependien·
anormal. En la posición de pie se debe lograr una tes de mortalidad total y ca rd iovascular."
disminución de al menos doce latidos por minuto
en el minuto 1, en decubito supino dieciocho lati- Respuesta de la presión
dos p or minuto en el minuto 1 y sen tado veintidós arterial durante el ejercicio
latidos por minuto en el minuto 2 (figura 4 · 7),·
Se considera que hay hipotensión duranteel ejerci·
Variabilidad de la frecuencia cardía ca cio cuando las cifras de presión arterial son meno·
res que las encontradas en reposo." Esta si tuación
La variabilidad de la frecuencia cardiaca se define reneja una diñcultad para aumentar el gasto caro
como la variación que ocurre en el intervalo de díaco y se asocia con enfermedad coronaria severa
tiempo, ent re latidos cardiacos conSe<utivos. La odisfunciónsistólicadelventrículoizquierdooam·
variabilidad de la frecuencia ca rd iaca es un mar· bas." En un estudio que incluyó 2.036 individuos, a
if~!~m:~~~y~~~I:~pq!~;:m~~~~l~:~*:~;~
card iovascular.1O la hipotensión durante el ej ercicio se asoció con un
..
10
9
'
.,"
..." ,
8
'."
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Quintil! \
6
~. Q:': : '~" "

Riesgo rel ativo S
3 ... ~ QUin'¡'l1'3"
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2
'-----•• , ___ • Quintil5
-"-..'.... ....--....
..---
-- ...-- .. --
o i-----r----,----~-----r----,_----r----,
o 5 10 15 20 30 3S
Recuperación de la frecuencia card iaca (latidos p or minuto)
ModlficlJdo d~: Co~ (JI, 8loch r.,..,., EH. Posh/a:Jw FJ. ~f oL IkcTNoft r«~'Y immtdiolrly oh", ~"ist o. o prtdiuor 01 m()I106ry. N E"9/ j Mtd.
/999;J4 1{ 1B):/l51-! J51.
Figuro 4· 7, Riesgo re/olivo de muerre a seis oños, de ocuerdo con los quinriles de recuperoción
de lo frecuenr:ia r:ordlar:o 01 minuto uno de terminado el tesl de ej err:icio.
Aa/vidod Fislr:o y So/ud Co,d;ovosr:ulor 89

aumento en el riesgo de even tos cardiovascula- tricular no sostenida. Actualmente existe contro-
res." Un metaanálisis que incluyó individuos luego ve rsia sobre su valor pronóstico. En una revisión
de presentar un infarto del miocardio, a quienes se reciente, que incluyó estudios en individuos sanos
les realizó un test de ejercicio, la capacidad funcio - asintomáticos y con enfermedad card iovascular,
nal y la hipotensión durante el ejercicio fueron los se encontró que en trece de veintidós estudios, las
únicos predictores del riesgo de muerte." extrasistoles ventriculares durante el ejercicio y/o
Una respuesta hipertensiva durante el ejercicio la recuperación fueron asociadas con un incremen-
se define como una presión arterial sistólica ma - to en el riesgo de muerte."
yor que 210 mmHg en hombres o mayor que 190 En un estudio que incluyó 6.101 individuos
mmHg en mujeres.'" Algunos estudios sugieren asintomáticos sin enfermedad cardiovascular,
que en personas sanas, una respuesta aumentada a quienes se les realizó un test de ejercicio, 2,3%
de la presión arterial durant e el ejercicio, i ncremen- presentaron extrasrstoles ventricula res prematuras
ta el riesgo de desarrollar hipertensión arteri al en (definida como mas del 10% de todos los latidos
el futuro....., También una respuesta hipertensiva ventricul ares) y 4.4% tenlan cambios en el elec-
durante el ejercicio aumen ta el riesgo de eventos trocardiograma durante el ejercicio indica tivos
cardiovasculares y muerte (figura 4-8).»''' de isquemia. El presenlar extrasístoles ventricula-
res frecuentes fue asociado con un riesgo alto de
Arritmia s ventriculares durante muerte de origen card iovascular en veintitrés años
el ejercicio y la recuperación de seguimient o, independien te de la isquemia ....
En otro estudio similar, luego de ajustar por poten-
Durante el t est de ejercicio o en la fase de recupe - ciales variables de confusión, sólo las extrasistoles
ración pueden aparecer ex tra sis toles ventriculares, ventriculares durante la recuperación se asociaron
d"p~'jja'rf~"°t1~qj~Wi
p <O,OOl
Pd"fd" frf~ITm[jf(),s
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(11 .. 1294) (11 .. 2161 (IIs 18S) (,.", 304) (,. .. 1294) ¡,... 216) ¡,. .. 18S) (,. .. 304)
<140 :'140 <140 :. 140 <1 40 ~140 <1 40 :. 140
<200 <200 :.200 ~ 200 <200 <200 :. 200 >2'"
Casual f Ej e rcicio (600 kp. m. min" ) Casual I Ejercicio (600 kp. m • min·' )
Presió n arlerial sistó lica (mmHg Presió n arte rial sistól ica (mmHg )
M Ddifi,.. d .. d* : Mullddl ~ ~¡.Id~ SE. S<'f!d,,1: L ~r dI. &.ffl:j~ l>Iood ",~surt p<~kl< motI dr.r:y Irom my«t>rdkJllnlt",rIott. Hy~n:Msk1tt 1996;170
Pr 1J;J2.·J29.
Figuro 4-8. Riesgode ;,.forto dem;ocordio y muerfe en 1.999hombresdeedod medio, en 16oñosde

seguimiento, de acuerdo o los cifras de presión orferio/siSfÓ/ico cosuol en leposo y en respuesto 01 ejercicio.
90 ACfMdod F(s/co y So/ud Cordiolfosculor

,,O
•
0,9
Sobrevida
0,8
0,7
Log-rank x' = 6, P = 0,01
0,0:1-------,,------,------,----------,
O 2 4 6
Años despu és de la prueba de esfuerzo
Numero en rie sgo

No extrasrsloles ven triculares 1072 1020 898 769 66' ,., 4" 378 267
Extrasístolesven triculares 1072 SOS
101 S 868 735 S94 406 309
'"
Figura 4-11. Grófico de Kaplon- Meier de la asociación entre los exlrasfs foles
ventriculares frecuentes en lo recuperación del ejercicio y la sobrevido.
Anginiil inducida por el ejercicio Métodos que incluyen información

del electrocardiograma y clinica
la angina de pecho puede apare<er durante el
ejercicio o en la fase de recuperación. La angina El valor pronóstico del test de ejercicio se ha me-
fue predictora de mortalidad cardiaca en la co- jorado con la inclusión de variables del electro -
horte original del estudio que permitió derivar cardiograma y clinlcas, para la obtención de un
elseore en banda ,odame de Duke.s.J Sin embargo, puntaje total a partir de la combinación de dichas
otros estudios de cohorte no han encontrado un variables.·' El scoreen banda rodanrede Duke es el
valor predictivo independiente de la angina indu- método más utilizado y simple e incluye ICl durCl-
cida por el ejercicio."'" ción del ejercicio, severid ad de la angina y depre-
sión del segmento ST.'" El score en banda rodame
Mediciones ajustadas a la frecuencia de Duke, al igual que otras metodologlas, tienen
cardiaca de la depresi ón del segmento ST valor pronóstico en la pred icción de mortalidad
total y cardlovascu lar..... w •
La relación entre la depresión del segmento ST y la
frecuencia cardiaca, es una medición sencilla Que
ha permi tido la evaluación del riesgo de forma re - la respuesta hemodindmica al ejercicio y
trospec tiva en estudios poblacionales." En el estu- la capacidad funcional pueden indicar un
dio de FrClminghClm, estCl relClción ha demostrCldo aumento del riesgo de eventos coronarios y
CClpacidad pro nóstica de eventos cardiacos defini- muerte, aún sin /0 evidencio elecuocardio-
dos como muerte subita, infarto del miocardio o grafica de isquemia miocardico.
Clngina de inicio reciente."

RESULTADOS ESPERADOS INCORPORACIÓN DE INFORMACIÓN DE LA
DE LA PRUEBA DE ESFUERZO PRUEBA DE ESFUERZO EN LA EVALUACiÓN
¿QUI: DEBERlA INCLUIR EL REPORTE? Del RIESGO CARDIOVASCULAR:
UN ABORDAJE COMPLEMENTARIO
La información que se obtiene de la prueba de
esfuerzo electrocardiogrMica debe ser recogida, En individuos asin tomáticos la estimación del ries-
registrada y almacenada adecuadamente. El repor- go card iovascular global es la mejor estrategia
te debe contener los datos necesarios para que el para establecer las acciones de intervención de los
médico que solicita la prueba tome la mejor deci- factores de riesgo cardiovascular.- La utilización
sión clinica, además cumple un doble propósito: de modelos multivariados de regresión, derivados
del estudio de Framingham, permi ten predecir la
Proporcionar información tecnica sobre el de- probabilidad de un individuo de desarrollar enfer-
sarrollo de la prueba que contenga los datos medad cardiovascular aterosclerótica y clasifica rlo
sobre los diagnósticos previos, si tuación clínica según el riesgo para guiar su tratamiento,''''''
y preparación previa del paciente; además, el A partir del es tud io de Framingham y de otras
protocolo utilizado, los datos obtenidos antes, investigaciones, se han desarrollado diferentes
durante y después de la prueba. modelos prediClivos que han sido evaluados con
Ofrecer una información concreta sobre el resul - relación a su capacidad de discriminación y calibra-
tado de la prueba que incluya tanto los hallaz- ción para ser aplicados en diferentes poblaciones
gos que tienen implicaciones en el diagnÓstico en el mundo.'lsl Dichos algoritmos han demostra-
como en el pronóstico del paciente. Teniendo do una buena capacidad predictiva del riesgo de
en cuen ta los avances recientes, el reporte de la enfermedad cardiovascular, pero en última instan-
~~t~~~!fra~I~~ ~:f,;;;a:¡f~1'í;trf.~~·
plicaciones ateroscleróticas que son promovidas
Tabla 4-8, Componen/es que st dtbtrran incluir en las conclusiones

en el informe dtuno prutba detsfuerzooc/uol
Componente Descripc:iÓn
Respuesta del seg mento ST al ej erc:iclo Negativa I positiva ' no concluyentt
Menorque l,61JV ¡latidos por minuto ausencia de enfermedad

La relación del segmento ST y la frecuencia coronaria obstructiva. Mayor que 1,6 IN 'la tidos por minuto
cardiaca ([ndice ST/frecuencia card iaca) presencia de enfermedad coronaria e Incremento del riesgo
cardlovascular.
Capacidad funcional Alto' bajo riesgo de mor talidad total
Alto I Intermedio / bajo riesgo de mortalidad total a cinco

Seore de Duke en banda rodante
años.
Al tofbaJo riesgo de mortalidad. Menor al 80% de la frecuencia

Respuesta eronotrÓplca cardiaca de reserva para quienes no toman ~-bloqueadores.
Menor al 62% para quienes toman ~ · bloqueadores.
RecuperaciÓn de la frecuencia cardiaca Alto' bajo riesgo de mor talidad
Extrasístoles ventriculares
Alto I bajo riesgo de mortalidad
durante la recupera ción
92 ACfMdod F(slco y Solud Cordio"os cu/or

por los factores de riesgo cardiovascular y mejorar
el pronóstico de los pacientes. "
similares también han sido reportados en mujeres,
con relación a la predicción de mortalidad por en-
•
Aunque la enfermedad cardiovascular es la fermedad cardiovascular y total."
principal causa de muerte en el mundo, la ma- En otro estudio que Incluyó 2.014 hombres
yoría de las personas adultas de la población asintomaticos, con edades entre cuarenta y sesen -
son clasificadas como de riesgo bajo o interme- ta años, a quienes se les realizó una prueba de es-
dio según las tablas derivadas de los algoritmos fuerzo en bicicleta y un seguimiento durante vein -
predictivos del estudio de Framingham.9 Según tiséis años, se comparó la capacidad predictiva del
un reporte del estudio de salud de los EE.UU, el modelo clásico con los factores de riesgo, con un
Narional Health and Nutrifion EKominafion Survey modelo que también incluía variables de la prueba
(NHANES), sólo e15% de los hombres y menos del de esfuerzo. Seencontró que la integración de múl -
1% de las mujeres presentan un riesgo de enfer- tiples parametros del test de ejercicio y los factores
medad coronaria a diez años alto, considerado de riesgo cardiovascular, mejora sustancialmente
como mayor que el 20%.61 Aunque muchos indi- la valoración del riesgo de enfermedad coronaria,
viduos, especialmente mujeres y personas jóve- espe<ialmente en fumadores con un alto valor de
nes, son clasificados como de riesgo bajo o inter- colesterol.'·
medio de enfermedad coronaria a diez años, una La incorporación de la prueba de esfuerzo en
gran proporción de ellos incrementa su riesgo iI la evaluación del riesgo cardiovascular. en indivi-
lo largo del tiempo." duos ilsintom.hicos, con un riesgo intermedio de
la prueba de esfuerzo electrocardiogr,jflca ha enfermedad coronaria a diez años, podría ser de
sido propuesta para identificar individuos con un utilidad para lograr una reclasificación que permita
riesgo intermedio de enfermedad coronaria. que establecer estrategias de intervención y metas más
~:i:'\~ft!~,~ª~~t~\~P'~ df,~~~ft\'~crfIT¡jf!5!j,jO'"
:Srfft1mero (le !n~~uos de unJ'o~Clón aSin-P
temática, con una respuesta isquémiciI en el elec-
trocardiograma clasificados como falsos positivos, lo pruebo de esfuerzo podrla mejorar lo co-
ha limitado dicha recomendación. 10 pocidad predictivo de los toblas de evalua-
Estudios recientes demuestran que p.lrámetros ción del riesgo cordiovosculor en odultos
no electrocardiográticos de I~ prueba de esfuer- osintomáticos con un riesgo intermedio.
zo, como la capacidad física y recuperación de la
frecuencia cardiaca luego de un esfuerzo máximo,
tienen una mejor capacidad predictiva que los
parametros elenrocardiograticos convencionales UTILIDAD DE LA PRUEBA DE ESFUERZO
que definen la isquemia inducida por el ejercicio." ELECTROCARDIOGRAFICA EN LA
Luego de las recomendaciones del 2002 de la ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO LUEGO
AHA y el ACC sobre la no indicación de la prueba DE UN INFARTO DEL MIOCARDIO
de esfuerzo electrocardiográfica en individuos
asintomáticos, han aparecido varias publicaciones En la estratificación del riesgo de nuevos eventos,
sobre la utilidad que pueden tener diferentes va - en pacientes que han presentado un infarto del
riables observadas durante la prueba de esfuerzo miocardio, la prueba de esfuerzo electrocardiogra -
para mejorar el valor pronóstico de los modelos fica tiene un alto valor predictivo negativo; pero
predictivos del riesgo cardiovascular.JJ.H-11 su valor predictivo positivo es bajo.'·' La estratifi -
En una cohorte de individuos asintomaticos a cación del riesgo de los pacientes luego de un in -
quienes se les realizó una prueba de esfuerzo en farto del miocardio ha cambiado debido al manejo
banda rodante (n::6.126, 46% mujeres, con un ries- ac tual que se hace de los eventos agudos; el pro-
go de enfermedad coronaria a diez años interme- nóstico de un paciente con infarto del miocardio
dio menor que el 20%) y un seguimiento de veinte es generalmente bueno.u Una tercera parte de la
años, se encontró que la cap~cidad fisica y fre- mortalidad en el primer año postinfarto, ocurre en
cuencia cardiaca durante la recuperación, agregan las primeras seis semanas. u
información al modelo de Framingham para pre- los factores que afectan la mortalidad son el
decir enfermedad cardiovascular fatat" Hallazgos sexo femenino, edad igualo mayor que setenta
ActIvidad Fislco y So/ud Cordiovosculor 93

años, presencia de diabetes mellitus, signos clini- Bajo
cos de falla cardíaca (crépitos), fibrilación auri-
cular, presión sistólica baja, taquicardia sinusal e Sin disfunción ven tricular (fracción de eyección
infartos de la cara anterior. Entre más factores de ~ SO%)
riesgo se encuentren presentes, peor es el pro- Sin isquemia en reposo ni i nducida por el ejer-
nóstico temprano, con una mortalidad a seis me- cicio, m<lnifest<lda por angin<l o cambios del
ses hasta del 17%.1.0 segmento Sr.
A manera de resumen, el riesgo de nuevos even- Sin extrasistoles ventriculares en reposo o in-
tos en el paciente que ha presentado un intarlo del ducidas por el ejercicio.
miocardio, se puede establecer con la prueba de Infarto no complicado o procedimien tos de re-
esfuerzo electrocardiográfica asl:' ,' vascularización sin complicaciones (angioplas-
tia, aterec tomia o bypass)
Bajo r iesgo C<lpacidad funcional > 6 METs en protocolo por
(eventos < 1 % por año) etapas. tres semanas o más post evento.
Mayor o igual que 8 METs, tres semanas post Intermedio

evento cardiaco.
No cambios del st!9mento STo Reducción leve a moderada de la función ven-
Sin sintomas. tricular (fracci ón de eyección entre 30-50%)
Capacidad funcional < 5-6 METs en protocolo
Riesgo intermedio por etapas, tres semanas o má s post evento.
(eventos > 2% y < 5% por año) Incapacidad para cu mplir con la intensidad del
eoort~"6.e,, "ewv~
card iaco.
Angina con ejercicio moderado o in tenso.
P áf~~:;'~bQj Ij"""'(leSóo
oel segme~J;:"~~ a~tos o Isqueml-
cos reversibles (electrocardiograma, ecocardio-
Historia de insuficiencia cardíaca congestiva. grafía de estrés o medicina nuclear).
Alto riesgo Alto

(eventos > 5% por año)
Reducción severa de la función ven t ricular
Menor o igual que 5 METs, tres semanas post (fracción de eyección < 30%).
evento cardíaco. Arritmia ventricular compleja en reposo, que
Isquemia inducida a una intensidad baja de aparece o aumenta con el ejercicio.
ejercicio (depresión del segmento sr ~ 1 mm). Reducción de la presión arterial sistólica > 15
Hipotensión inducida por el ejercicio. mmHg durante el ejercicio o falta de elevación
Persis t encia de la isquemia después del ejer- de la presión arterial con el aumento de las car-
cicio. gas de trabajo físico.
Arritmia sostenida. Sobreviviente de una muerte cardiaC<l subit<l
Infarto del miocardio complicado por insufi-
Desde un punto de vi sta global un paciente quien ciencia cardíaca congestiva, shock cardiogéni-
ha tenido un infarto del mi ocardio, debe se r esco o arritmia ventricular compleja,
tratificado no sólo basado en el resultado de la Enfermedad coronaria severa con inducción de
prueba de esfuerzo elec trocardiográfica, sino isquemia marcada con el ejercicio (depresión
mediante un conocimiento amplio de su historia del segmento sr > 2 mm).
clinica (evolución del infarto o angina inestable,
etc); sólo así se puede saber cual es la función
ventricular residual y el miocardio en riesgo.' ·• Al CONCLUSIONES
integrar la in formación de la prueba de esfuerzo
electrocardiografica y 1<1 hi storia clínica, se puede La prueba de esfuerzo utiliza el ejercicio para eva-
cla sificar de una man era más global, el riesgo de luar los ajustes fisiológicos a diferentes demandas
nuevos eventos asl:!.> metabólicas. El ejercicio es un estrés fisiológico
. ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfoscu/or

que aumenta el metabolismo y permite es table-
cer el diagnóstico y pronóstico de diferentes en-
El criterio de una depresión del segmento sr
mayor o igual que I mm horizontal o en descenso,
•
fermedades cardiovasculares, evaluar la efecti- tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad
vidad de intervenciones terapéuticas y detectar del 90% para el diagnóstico de isquemia inducida
alteraciones en la respuesta del sistema cardio- por el ejercicio. El valor predictivo positivo o ne(]a-
respiratorio. En este sentido, el test de ejercicio tivo cambia segun el escenario ctinico donde se
tiene utilidad en el diagnóstico de la enfermedad utilice la prueba de esfuerzo electrocardiográfica.
coronaria o en la predicción de even tos corona- Otras variables electrocardiográficas como la
rios y mortalidad. depresión del segmento sr ajustado a la frecuen -
Como todo método diagnóstico la prueba de cia cardíaca, los cambios en la duración del com-
esfuerzo electrocardiográfica tiene limitaciones en plejo ORS, la amplitud del ORS, el intervalo OT, la
la precisión diagnóstica. Este método puede me- dispersión del OT y los subintervalos de la repola-
jorar su capacidad, para la detección de isquemia rización pueden mejorar la capacidad diagnóstica
inducida por el ejercicio, si es complementado con de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica para
técnicas de imagen como la ecocardiografía y los la detección de enfermedad coronaria.
métodos de medicina nuclear. las alteraciones en el control autonómico y la
A pesar de las limitaciones, la prueba de esfuer- función cardíaca, que se caracterizan por un au -
zo electrocardiográfica continua siendo el método mento de la actividad simpática, tienen valor pro-
diagnóstico de más f.icil acceso y menos cos toso nóstico y se relacionan con una mayor mortalidad
para la evaluación inicial de pacientes con dolor cardiovascular. Un test de ejercicio desenmascara
torácico o angina. cambios en el balance simpático-vagal y pueden
El test de ejercicio con electrocardiografía está explicar la utilidad pronóstica de algunas varia-
~c ne:r~ :~~~!i1:~~j~!,~~~i:~pq~::~~lln~~~~~~~
r
miocardio o de un procedimiento de revasculariza- ta de la presión arterial y aparición de extrasistoles
ción miocárdica para establecer el pronóstico, rea- ventriculares durante la recuperación.
lizar la prescripción del ejercicio y evaluar la terapia Un programa de entrenamiento fisico con ejer-
médica prescrita. cicio podría cambiar el pronóstico cardiovascular,
la prueba de esfuerzo también puede ser util tanlO en individuos sanos como aquellos con en-
en la evaluación de deportistas con manifestacio- fermedad cardiaca, al modificar el balance autonó-
nes cardiovasculares, atletas para la programación mico, aumentar la capacidad funcional y mejorar la
del entrenamiento e individuos activos o sedenta- respuesta hemodinámica al ejercicio.
rios para la prescripción del ejercicio. El VD, máximo es una de las variables que se
Una prueba de esfuerzo anormal se define por evalúan durante la prueba de esfuerzo que pre-
la aparición de depresión del segmento sr en el senta mayor fuerza de asociación con el riesgo de
electrocardiograma, angina o alguna otra compli- eventos coronarios y muefle independiente de la
cación que amerita suspender la prueba. Sin em- edad, sexo y presencia de enfermedad coronaria.
bargo, es importante evaluar otras alteraciones en Idealmente, la información contenida en el re -
la respuesta hemodinámica durante el ejercicio. porte de una prueba de esfuerzo actual va más allá
la depresión en el segmento sr es el hallazgo del segmento STo Debe incluir tanto los hallazgos
electrocardiográfico característico de la isquemia relacionados con la presencia de isquemia en el
inducida por el ejercicio y se relaciona con isque- electrocardiograma como otros parámetros de la
mia subendocárdica. la presencia de lesiones no respuesta cardiovascular al ejercicio que tienen im-
obstructivas pero vulnerables, el no alcanzar el plicaciones en el diagnóstico y pronóstico.
umbral isquémico, una limitación en la reserva en la mejor estrate(]ia para estratificar el riesgo de
el flujo subendocárdico, cambios en los electroli- enfermedad cardiovascular aterosclerótica y dirigir
lOS, medicamentos y áreas discontinuas de isque- las acciones de intervención es la utilización de las
mia pueden afecta r la sensibilidad, especificidad y tablas derivadas del modelo multivariodo predicti-
valor predictivo de la prueba de esfuerzo electro- vo del estudio de Framingham. Se plantea la posi-
cardiográfica para detectar la presencia de enfer- bilidad de utilizar la prueba de esfuerzoelectrocar-
medad coronaria. diográfica, en individuos con un riesgo intermedio

de enfermedad coronaria a diez años. para lograr inasymptomatlc people: roleoft raditional risk
una reclasificación. optimizar las estrategias de in- factors aOO noninvasive cardiovascular tests.
tervención y modificar el pronóstico.. Sin embargo. Circulor/on.2001; 104(IS):1863·1867.
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Actividad Fislco y So/ud Co,dioyoscu/o, 99

LAS BASES MOLECULARES DEL EJERCICIO:
BIOQulMICA y DINAMICA DEL EFECTO PROTECTOR
Wilson MorrínfllZ VQ ,~fQ

wmvmd@lyoh oo.com
RESU M EN
La patogénesis de la Intolerancla al ejercido en los pacientes con enfermedades cardiovas.culares es m~s

complejo de lo que pare<e. En la enfermeda d arterial coronaria se creja que el grado de estenosis coronaria
se correlacionaba con la severidad de la Isquemia miodrdica, pero este no es el caso. Con los avances en
el conocimien to acerca de la disrun<;ión endotelial, es evidente que aún una estenosis leve puede causar
isquemia critica, cuando se combina con vasoconstricción endotelial patológica en respuesta a (atecolaminas
o I'xposición a tempera turas frias. La hipoperfusi6n miodrdica regional, en los pacientes con enfermedad
arterial coronaria, resulta de una combinación de cuatro componen tes pa togénicos básicos como son:
estenosis vascular, vasoespasmo coronario, alteraciones en la microrreologla y hemostasis y cambios en las
células progenitoras endoteliales, El ejercicio tiene el potencial de modificar favorablemente estos cuatro
a
'~'l!'i-¡)\i"q"tf:'~'.;6~ ~'\ 'l'~!"~
a
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I f~~en e <CSI01-'t!!\b'!l 611 s .a1'ci(!;!es i>1 ft l d +tt 9 evi 2)do
d ~¡s uncl6n venlricu ar izquiE!rGB no está re ac· ado con la IntoleranCia a ejercicio. Di erentE!S ac tores
periféricos talE!s como el sistema nE!urohormonat disfunción E!ndotE!lial y miopatia inflamatoria periférica,
jUE!gan un papel predominantE! que E!)(plican las limitaciones al E!jE!rcicio asociadas con falla cardiaca
congestiva. Los programas de entrenamiento fislco modifican favorablE!mE!nte la activación neurohormonal
por reducción dE! las catecolaminas circulantes, anglotensina 11 y aldosterona, además, mE!Joran la función
endotelial, disminuyen la resistencia vascular periférica, poscarga, activación inflama toria/ca tabólica y el
daño muscular. As!, los protocolos de entrenamiento de resistencia aeróbica tienen el potencial de Interferir
en el proceso patológico y meJorar el pronóstico. en los pacientes con enfermedad cardiovascula r.
ABSTRACT
Pa thogenesis of eXE!rcise intolE!rance is further complex than it seems. lhe extent of arterial obslruction
in coronary heart disease is not related to the severity of ischemia. Endothelilll dysfunction knowledge
evider'ICes that even small stenosis can cause critlcal ischemia when combined with pathological endothelial
vasoconstriction in response 10 catecholamines or exposure to low temperatures. RE!giooal mlocardic
hlpoperfusion, present In patlents whit coronary hearl dls.ease, resull In four basic events: vascular stenosis,
coronary vasospasm. microrheology and hemostasis dysfunction, and modifications in endothellal progenilor
cells. Exerclse has Ihe potential 10 favorably modify these componen ts. Although Ihe rE!gresslon of Ihe
atheromll is rarely seen, exercise dellrly relards its progresslon. ln congestivE! hear! failure, Ihe dE!grell of left
venl ricle dysfunction is nol rela led 10 E!xercise Inlolerance. PeriphE!ral f1Klors such as E!ndolhelial dysfunction.
neurohumoral system and peripheral inflammalory miopalhy play an im portant role to explain exercise
intolerance in congestlve heart fairu re. Adequate physical condi l loning programs positively modify I he
neurohumoral activation by reducing circulant cathecolamines, angiotensln 11 and aldosterone. Improving
endothellal functlon, reducing peripheral vascular reslstance, the afterload and the ca tabolic/inflammatory
process. dlscontinulng musculardamage. lherefore. aeroblc training protocols have the potential 10 Interfere
the pa thologic process in patients wil h cardiovascular disease and improve I heir prognostic.
ActIvidad Fislco y Salud CordiovosclI/or 101

INTRODUCCIÓN la capacidad de ejercicio maxima.' Ademas, en los
pacientes con falla cardíaca se presenta hipoperfu-
La actividad fisica es un factor importante en la pre- sión periférica a causa de: el daño de la vasodila ta-
vención y tratamiento de las enfermedades cardio- ción dependiente del endotelio," la reducción de la
vasculares_ Estudios clinicos grandes han demos- fuerza de los musculos respiratorios,' los cambios
trado una reducción en la morbilidad y mortalidad metabólicos y las alteraciones funcionales en los
en individuos activos físicamente comparados con músculos esqueléticos_ 'O
controles sedentarios.' En presencia de enferme-
dad arterial coronaria, hipertensión y falla cardíaca
congestiva, el ejercicio programado de forma con- La intolerancia al ejercicio es una caracte-
tinua, como prevención secundaria o como terapia rlstica comiln de la mayoría de los pacien-
adjunta al tratamiento farmacológico, fue asociado tes con enfermedades cardiovasculares.
con una reducción significativa de la morbilidad y Mientras los sin tomas son similares y se re-
mortalidad.'''' /ocionon con uno menor t:.apoe/dod de ejer-
La intolerancia al ejercicio es una característica cicio máximo, los met:.onlsmos que explit:.on
clave de la mayoría de los pacientes con enferme- /0 limitoe/ón poro hacer ot:.tivldodes f(silos
dades cardiovasculares_ Mientras los síntomas son son diferentes_
similares y se relacionan con una menor capacidad
de ejercicio maxima, los me<anismos que explican
la limitación para hacer actividades físicas son di-
ferentes cuando se comparan las enfermedades
mayores.
el ~~JSfe.r~t~(fZS~~i~linóticai
igu~}lntre la pe'riuslón mloc)rc¡ic~ Faaeman-
a
ADAPTACIONES ESPECiFICAS AL EJERCICIO
EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
ARTERIAL A lA
PEªr~~l vaa1evecolotn mrg~m-

da de oxígeno durante la actividad física. El inicio portante de la función y el tono vasomotor al sin-
de la isquemia miodrdica relativa determina la ca- tetizar y liberar óxido nitrico (ON)." La respuesta
pacidad de ejercido y es típicamente caracterizado vascular coronaria a la acetikolina depende de la
por el desarrollo de angina de pecho. Sin embargo, integridad del endotelio y de la vía del ON endote-
la estenosis coronaria no es la única fuente de is- lia!." La aterosclerosis coronaria se asocia con daño
quemia miocardica; frecuentemente la disfunción progresivo de la función endotelial. El ON derivado
endoteliallleva a una vasoconstricción, la cual pue- del endotelio es necesario para mantener una res-
de disminuir críticamente el flujO sanguíneo coro- puesta vascular adecuada cuando se incrementan
nario, causando una estenosis moderada.' las demandas del flujo sanguíneo durante el ejerci-
Se ha demostrado que una respuesta para- cio; la corrección de la disfunción endotelial es una
dójica a la acetilcolina produce un efecto vaso- meta del tratamiento. La vasodilatación coronaria
constrictor mayor cuando se compara con ambas dependiente del endotelio se ha mejorado con el
catecolaminas. La activación simpatica desenca- uso de inhibidores de la enzima convertidora de
dena una vasoconstricción coronaria epidrdica angiotensina, inhibidores de la p-hidroxi metil glu-
paradójica, que lleva a disfunción endotelial. Am- taril coenzima A reductasa y antioxidantes." Entre
bos mecanismos pueden explicar la angina de las opciones terapéuticas no farmacológicas, para
pecho en los pacientes con enfermedad arterial los pacientes con enfermedad arterial coronaria
coronaria estable.· estable, estan el ejercicio practicado de forma re -
En los pacientes con falla cardíaca crónica, la in- gular, ya que modifica algunos de los fac tores de
tolerancia al ejercicio ha sido tradicionalmente de- riesgo y mejora la capacidad funcional.
terminada como consecuencia de una falla anteró- En pacientes con enfermedad arterial corona-
grada, donde se presenta un inadecuado aumento ria sintomatica, el entrenamiento con ejercicio de
en el gasto cardiaco durante el ejercicio, o secun- resistencia aeróbica atenúa la depresión del seg-
dario a una falla retrógrada donde se observa con- mento ST durante el esfuerzo físico y disminuye los
gestión pulmonar y disnea. Sin embargo no existe defectos de perfusión en examenes realizados con
correlación entre el grado de disfunción ventricu- talio locual indica un posible incremento en la pero
lar izquierda (medida con la fracción deeyecciónl y fusión miocardica.'<'''
102 AC fMdod Ffs/c(J y Sofud Cordiolfoscu/or

La hipoperfusión miocárdica en los pacientes da de los tejidos neurales. Actualmente se sabe que
con enfermedad arterial coronaria resulta de una se distribuye ampliamente en diferentes tejidos
combinación de cuatro componentes patogéni- especialmente en el musculo esquelético. La iONS
cos: estenosis vascula r, vasoespasmo coronario, fue purificad a y clonada originalmente a partir de
movilización de células progenitoras endoteliales líneas celulares de macrófagos inmunoactivados.
(ePE), al teraciones en la microrreologia y hemos- Esta isoforma ha sido estudiada en diversas células
tasis. Algunos estudios han demostrado el efecto como 105 miocitos card iacos,lascélulas gliales y las
benéfico del ejercicio en la modificación de estos células del músculo liso vascular. La eONS fue en
cua tro componentes. un principio purificada y clonada en el endotelio
vascular, pero posteriormente se descubrió en los
miocitos card íacos, plaquetas sangulneas, cerebro
La hipoperfusión m;ocórdica en los pacien-
(hipocampo) y otros lugares.'·
tes con enfermedad arterial coronor;o resul- Los genes humanos que codifican las isoformas
to de una combinación de estenosis vascu- de ONS son el ONS 1 para la nONS, el ONS2 para
lar, vosOl!spasmo coronario, movilización la iONS y el ONS3 para la eQNS. las diferentes iso-
de células progenitoras endotelioles y alte-
formas de ONS comparten un esquema catalitico
rac;anes en la m;crorreo/ogla y hemostasis. similar que involucra la oxidación de cinco elec-
trones en la terminal guanido nitrógeno del ami-
noácido L-arginina para formar ON y ci trulina. Esta
Ej ercicio y regresión de es una reacción compleja que involucra oxigeno y
1.. pliilciil .. terosclerÓt iu NAOPH como cosubstratos. además, otros cofacto-
res redox, entre los que se incluyen enzimas liga-
~~
'~tW">t,,;gJ'lO~~'Ji':~'.1 A'" -i!'I),'IL\:,mMI\>o('JI!I<i'I't (lt':1tl~""h;.
a ~rc~~ et l o
e paca son variadas y con rol . ·toflas. S~lo
~~.r~,ón
al-P
af~terr1 (H~!,~~' 1-I
Para las tres ¡so ormas de
.u
, la sin esis de
gunos estudios, con limitaciones metodológicas, ON depende del complejo enzimático regulador
que incluyeron como intervención entrenamien- calcio ubicuo-calmodulina. Para la eONS y nONS,
to vigoroso, mostraron regresión de la placa ate- se requiere un incremento en la concentración del
rosclerÓtica. Sin embargo, el entrenamiento con calcio intracelular para ligar calmodulina y activar
ejercicio ha sido efectivo, en retardar la progre- el complejo. La iONS liga calmodulina con una ali -
sión de la enfermedad, como se demostró en un nidad extremadamente alta, incluso en presencia
es tudio de intervención de riesgo mult ifactorial de una baja concen tración de calcio. "
durante seis años, donde además se logró mejoría Se han encontrado alteraciones en la produc-
en los niveles de lipoproteinas y en la capacidad ción de ON ylo su biodisponibilidad, en experi -
de trabajo físico.' mentos con animales y humanos, en diversas con -
diciones como la hipertensión arterial. hipercotes-
Ej ercicio y regulació n terolemia, vejez. tabaquismo, diabetes y falla car-
de la función vasculiilr diaca." Los mecanismos que explican la disfunción
en la prod ucción ylo biodisponibilidad del ON son
Las alteraciones en el tono vascular y el vasoespas- variados y de carácter mult ifactorial. Las concen -
mo, que se presenta en los pacientes con ateros- tradones de ON se pueden afectar por alteraciones
clerosiscoronaria, pueden ser explicadas por la dis- en el substrato para la enzima ONS, en la expresión
función endotelial que lleva a una disminución en o estructura de la ONS, en la vla de señalización
las concentraciones de ON bioac!ivo en las células celular del ON, en la disponibilidad de tetrahidro -
del musculo liso vascular. El inadecuado funciona- biopterina y por una mayor destrucción de ON por
miento vascular puede ser modificado por estimu- especies reactivas de oxigeno (ERO).
los mecánicos y agonistas que faciliten la síntesis El substrato para la enzima ONS es el aminoá-
de ON endOlelial. cido básico L-arginina. la L-arginina es sintetizada
El ON es sintetizado en las células de los mamí- como producto del cido de la urea y circula en 1..
feros por una fa milia de tres óxido nítrico sintasas sangre en concentraciones de 100 101M. Sin embar-
(ONS). Las tres isoformas de ONS son nONS, iONS y go, en las cél ulas endo teliales las concentraciones
eONS. La nONS fue inicialmente purilicada y clona- de L-arginina se han estimado alrededor de dentas
ActIvidad Fislca y Salud Cordiovoscu/ar 103

Lumen vascular
eONS
lo' "~ . _..::::c.:~,\,...
. l -cltrulinll
Célula endotellal
•
Espacio extracelular
ERO
NAD (P)H o~idaslls mÚ S(1,1I0 liso

Xantina o~idasa
eONS no acoplado
u50; enzima superóxido dismotasa exrrocelular.
Figura 5- J. El óxido nitrlco (ON) se obriene de lo c~lula endatelial o partir del aminof¡ddo t ·arginina por inlermedio
de la enzima óxido n{trico sintasa endotelial (eONS). La disfunción endotelial se desarrolla como comecuena de varias
cambios: disponibilidad reducido en /0 (optación de L-orglnlna y substratos intracelulares, disminución de lo expresión
de lo eON5 e Inactivación extroce/ular del ON por incremento de los especies reactivos de oxigeno (ERO). Los mayores
fuentes de ERO en lo pared vascular son NAD(P)H oxldosos. xontino oxidoso y lo eONS no acoplado.
la~~n de [ '~Cilmbios~o-
~i~!t~1ul.r.{~~~~ Q;ii~~wi limorfisilllis,
n~ld~lesl rr~R:!S i ft>@ el
est~~~Ja ~~deFa't.-~ul¡n\.~ v t-'c~c'or. En pacientes con a erosc erosls se an
La disponibilidad de la L-arginl na en el sitio ac- descrito en años recientes diferentes polimorfis-
tivo de la eONS depende de varios factores como mos del gen de la eONS.los polimorfismos T768C
son la suplencia de L-arginina, acumulación intra- y el Glu298Asp se han asociado con un incremento
celular de l -a rginina, la cual depende de un tra nsen el riesgo para desarrollar enfermedad coronaria
portador transmembranoso regulado por citoqui- de forma prematura!'.n Los resultados de algunos
nas activas, degradación intracelular de l-arginina estudios que han utilizado el ejercicio como mo-
y síntesis de ON desde la L-arginina que puede ser dalidad de entre namien to y han evaluado de for-
bloqueada por su antagonista endógeno Asimétri- ma invasiva la función endotelial, sugieren que la
ca Dimeti! Arginina (ADMA}.'" mejorla en el control del l ona vascular después del
Diferentes estudios de intervención clínica con ejercicio, es atenuada o aún abotida en presencia
suplemen tación oral de L-arginina han documen- del polimorfismo T768C.>t Estos hallazgos tienen
tado una mejoría en la vasodilatación dependiente implicaciones importantes sobre las estrategias de
del endotelio en varias situaciones clínicas como la rehabilitación basadas en ejercicio.
hipercolesterolemia, la diabetes, la hipertensión y La fosforilación de la eONS juega un papel im-
la falla cardiaca crónica."·" El efecto sobre la fun- portante en la regulación a corto plazo de laactivi-
ción vascular de la suplementación con l -argi nina dad enzimatica en respuesta a condiciones de flujO.
es dosis dependiente. En estudios que han incluido Un aumento en las fu erzas de cizallamiento sobre
pacientes con enfermedad arterial coronaria esta- la pared endoteliallleva a un incremento en la fos-
ble, una suplementación de 9 g al día de L-arginina, forilación de la Ser1177 y a cambios conformacio-
no tiene efec to sobreel vasoespasmo; pero una do- nales consecutivos que favorecen un aumento en
sis de 21 g al día, logra una mejoría significativa en la generación de ON.)O
la vasodilatación dependien te del endotelio!'.ll Un factor que se afecta comúnmente, en dife-
OtrO factor que puede afectar la producción de rentes condiciones patológicas, es la via de señali-
ON endotelial. en varias condiciones fisiopatológi- zación celula r para la activación de la enzima ONS.
cas, es el nivel de e~presión de la eONS. Aunque la La va sodilatación dependiente del endotelio en
eONS se expresa de forma constitutiva, puede ser respuesta al Ión calcio A23187 no se ve alterada fre -
modulada según la presencia o no de algunos po- cuentemente, ya que és te libera ON debido al flujo
104 ACfMdod F(s/«(J y S(J /ud Cordiolfo5Culor

de calcio, de forma independiente a la activación ERO en la aterosclerosís, lleva a una desigualdad
del receptor endotelial. En las arterias coronarias entre el estrés o~idat ivo y la capacidad enzimáti-
humanas, la expresión de! receptor Gb: se altera ca an tioxidante, lo cual resulta finalmente en una
por la edad, hipertensión arterial e hipercoleste- disminución de la vida media del ON. Algunos es·
rolemia. Este defecto podría explicar cómo en di- tudios demuestran cómo el uso de an tioxidantes,
ferentes enfermedades, se altera la vasodilatación pueden mejora r la función e ndotelial. Por ejem-
dependiente del endotelio en respuesta a una va- plo, una infusión de ácido ascórbico (vitamina ( )
riedad de agonistas re lacionados con el receptor. l ' mejora la respuesta vascular a la acetilcolina en
La producción de ON también se puede afectar fumadores de cigarrillo, individuos diabéticos y
por una aheración en la d isponibilidad de la tetra hi- personas hipertensas.·'"
drobiopterina. la tetrahidrobiopterina es un cofac- El endotelio e~perimen ta un proceso constante
tor necesario para [a producción de ON debido a de deterioro celular, apop tosis y regeneración de
que contr ibuye en la capacidad de la enzima ONS células endoteliales.la regeneración de células en·
para ligar la arginina. En ausencia de tetrahidro- doteliales en áreas endoteliales dañadas o con en·
biopterina, la enzima ONS en vez de utilizar la ar- fermedad, ocurre no sólo desde las células e ndo-
ginina como substrato, transfiere electrones al oxí- teliales vecinas por división celular, sino también a
geno molecular produciendo anión superó~ ido.Jl partir de (PE circulantes, derivadas de la medula
Aunque los niveles de tetrahidrobiopterina no se ósea. Se ha documentado una disminución de las
han medido en el endotelio en varios estados pa- (PE circulantes en presencia de diferentes factores
tológicos, algunos estudios sugieren que la tetra hi- de riesgo cardiovascular.*' las (PE también están
drobiopterina puede estar deficiente en condicio- involucradas en la formación de colaterales. En
nes como la diabetes e hipercolesterolemia.n .... años recientes, se ha evidenciado que las (PE son
ªm~~~~~~~!~E~pá~~:~:~I~JYa~~:~:~uun~
endotelial depende de un balance intrínseco entre ción endotelial, ya que facilita el transporte de
la producción endotelial de ON y la degradación l-arginina, aumen ta la e ~presión de la eO NS y
extracelular de ON. Para causar vasodilataci6n, el disponibtlidad de ON, incrementa las (PE circu-
ON debe alcanzar las células del musculo liso vas- lantes y mejora la vasodilatación mediada por el
cular por medio de la difusión. En este proceso el endotelio.'
ON puede ser degradado de forma prematura en Durante el ejercicio se presenta un aumen to del
presencia de ERO (OH, H,O,) lo cual lleva a la for- flujO sanguineo que genera fuerzas de cizallamien-
mación de peroxinitrito que puede inducir daño to (fuerzas causad as por el roce de la sangre) sobre
celular endotelial yapoptosis. la membra na celular de las células endoteliales, lo
Se han identificado diferentes fuentes de ERO cual facilita un incremento en la captación y veloci-
en presencia de disfunción endotelial. Las NAOPH dad del sistema de transporte transmembrana de
o~ida sas de la adventicia, producen cantidades la l-arg inina."
suficientes de super6~ido para afectar la función las fuerzas de cizallamiento que rozan la pa-
endoteliaP' la xantina o~idasa (XO) contribuye a red endotelial, también aClivan unos meca no-re-
la generación de ERO especialmente en pacientes ceptores que inducen la tra nsducción de señales
con falla cardiaca congestiva. la inhibición de la celulares mediadas por integrinas.' que causan a
XO con alop urinol oral o ¡ntraarterial lleva a una su vez un incremento dramático en la actividad
mejoria no table de la vasodilatación dependien· de la eONS (hasta trece veces más que los niveles
te de l endotelio." los niveles e~tracelulares de las basales) en sólo sesenta min utos." El aumento en
ERO también pueden ser modulados por la enzi- la e~presión de la eONS fue demostrado en e~ pe -
ma superóxido dismutasa extracelular (ecSOO). la rimentos con células endoleliales, cultivadas des-
ecSOO actua como un antioxidante, es producida pues de e~ponerlas a las fuerzas de cizallamiento
por las células del musculo liso vascular y puede de un flujo laminar, y en estudios con animales
ser inducida por el ON en una dosis y tiempo de- (perros) en protocolos de entrenamien to con
pendientes (figura 5_1)." ejerciciO"'·"
A pesar del constante y ligero incremen to de E~isten varios sitios de fosforilación para la en-
la ecSOD, la presencia de gra ndes cantidades de zima eONS, algunos de ellos inhi bitorios (treoni·
ActIvidad Fis/co y So/ud Co,dioyoscu/or 105

na-49S, serina-116) y otros estimulatorios (se rina- eONS como de la ecSOD en una clase de ratones,
617, serina-63S y serina- l l77). En pacientes con mientras la ecSOD permaneció sin cambios en ra-
enfermedad arterial coronaria, se ha documenta- tones carentes de eQNS. Esto sugiere que el efecto
do un incremento en la fosfori1ación de la eONS en del entrenamiento en la ecSOD es mediado vla ON
el sitio serina-ll77 en anillos de la arteria mamaria derivado del endotelio. la producción de ERO tam-
interna izquierda, después de cuatro semanas de bién es modificada porel ejercicio;después de cua-
en trenamiento en un cicloergómetro.>O Basados tro semanas de entrenamiento en cictoergómetro,
en da t os de estudios clínicos y experimentos in la actividad y la expresión de los componentes de
vitro, las fuerzas de cizalla miento generadas dula NADPH oxidasa (una enzima ctave de las ERO ge-
rante el ejercicio, inducen fosforilación mediada nerada en la pared vascular) fueron reducidos en
por la vía del trifosfato de inositol quínasa y Akt forma significativa (fig .... r .. 5-2)."
(proteína quinasa Bl independientes del calcio y Diferentes estudios han comprobado que tan-
es mantenido por un largo periodo de tiempo, in- to el ejercicio agudo como crónico pueden mo-
cluso días." dificar los niveles circulantes de las (PE. En un
Aún es incierto porque el en trenamiento físico, estudio que incluyó pacientes con enfermedad
que aumenta tan to el consumo de oxígeno (VO,) arterial coronaria estenótica, documentada por
durante las sesiones de ejercicio, como la produc- angiografia e isquemia miocárdica inducida por
ción de ERO, mejora la función endotelial. Recien- un tes t máximo incremen tal progresivo en cidoer-
tes investigaciones han reportado como el ON gómetro, se demostró un aumento en las (PE cir-
derivado del endotelio, incrementa la expresión culantes. En individuos aparen temente sanos y en
de la ecSOD en las células del musculo liso vascu- pacientes con enfermedad arterial coronaria no
10 '() . 't) re ó" (jP~;óJ~Wl pcald"'ff¡°éOi'trfj'rod~d'

lar." los autores demostraron que el entrenamien- isquémica, no se demostró el incremento en las
Entren.. miento
Generación de ONS
•
• Expresión de eONS I
Gener..clÓ n de ON5 Estrés oxld .. tlvo
• Actividad de eONS I
• ADMA 1 Estrés oxidativo
• Expresión de eONS r • Geryeraciór ERO 1
• Actividad de eONS r • NAOPH oxldasa I
• Generación ERO \
- NADPH oxidasa r • AOMA r • Actividad (le ecSOO 1
\ / I
I
• ,,"ctividad I e ecSOD
I
:3
ADMA: Asimétrica Dime/iI Arginina. ecSOD: enzima sUplfÓxido dismu/asa exltace/ular.
ModlficIJ<h> dIt: Ka¡do G, Ham"'Khr R. MMU"" mKlloni<m. o, ",,,ro/o, oOO(;IIJlk"" /O ~~trl... Phf'kJJ1 ocfMty o. "" ~ffKI~ omiollldonl
(/wfopy! Cord.,.."" Rt<. 100$;61(2): /81· I 97.
Figuro S-2. Imbolance entre lo generación reducido de óxido nI/rico (ON) y el incremento en lo degradoclón de ON
como resullado de un airo eswh oxidarivo en la paredvascu/aren lo enfermedad arteria/ coronoria aterose/erÓtica. El
enrrenamwnto can ejercicio y las fuerzas de cizal/omiento sobre la pared endorelia/ aumentan la producción endoteliol
de ON par un incrementa en lo octlvidod y expresión de la óxido nitrico sintasa endotelial (eONS). La generación local
de especies reactivos de oxigeno (ERO) se reduce. con el entrenamiento con ejercicio, debido o lo bajo octividad y pro·
ducción de enzimas como NAD(P)H oxidosa y mejor protección onrioxidalivo.
"6 ActMdod F(slc(J y Solud Cordiovoscu/or

se incluyeron pacientes con enfermedad ar terial
oclusiva periférica, quienes realizaron un entrena· El entrenamiento con ejercicio mejoro lo
mien to con ejercicio, se encontró un incremento (unción endoteliol debIdo o que facilito el
en las (PE circulantes sólo de aquellos que reali· transporte de L-orginino, aumento lo ex·
zaron un entrenamiento fisico que desencadena- presión de lo enzimo óxido nitrico sintoso
ba isq uemia. En aquellos pacientes a quienes se y disponibilidod de óxido nltrico, además,.
les realizó una angioplastia percutánea exitosa y incremento los células progenitoras endote-
realizaron un entrenamiento con ejercicio no is- lioles circulantes y mejoro lo vosodilotoclón
quémico, no se demostró ningun efecto." mediado por el endotelio.
Los estudios que han sido diseñados para eva-
luar el efecto cardioprotector, de los protocolos de
ejercicio en los pacientes con enfermedad arterial
coronaria, han encontrado resultados contradic- ADAPTACIONES ESPECiFICAS Al EJERCICIO
torios. Los programas de ejercicio se han asociado EN LOS PACIENTES CON FALLA CARD IACA
con una mejoria en la perfusión miocárdica aun
en pacientes que han presentado una progresión El entrenamiento con ejercicio. como estrategia
de la aterosclerosis coronaria. En un estudio alea- de tratamiento en los pacientes con falla cardiaca,
torio que incluyó 19 pacientes con enfermedad es una intervención que modiñca varios órganos y
arterial coronaria y disfunción endotelial de las sistemas. El ejercicio en el paciente con falla cardía-
arterias coronarias epicárdicas, quienes presenta· ca mejora la salud mental debido a que aumenta la
ban vasoconstricción ano rmal inducida por ace· calidad de vida y disminuye la depresión; en elsiste·
ti lcolina, se demostró una mejorla parcial de la ma respiratorio aumen ta la fuerza de los músculos
I
"~.,
acti-
nes al dia de actividad fisica (diez minutos en un en el musculo esquelético aumenta la densidad mi-"
cicloergómetro), a una intensidad del 80% de la tocondrial, mejora el metabolismo oxidativo y dis-
frecuencia cardiaca máxima. Estos hallazgos pro- minuye la atroña; en los vasos sanguíneos mejora la
veen un marco ñsiopatol6gico para elucidar los vasodilatación dependiente del endotelio y dismi-
efectos positivos de la actividad física en la per- nuye la resistencia vascular periférica (figura 5-3).
fusión miocárd ica y hace énfasis en el potencial
terapéutico del ejercicio de resistencia aeróbica Adaptaciones ne urohormonales
para los pacientes con enfermedad arterial coro-
naria estable." Un programa de entrenamiento regular de resis-
tencia aeróbica, en pacientes con falla cardiaca,
Eje rcicio, microrreologia y h emostasis reduce la frecuencia cardiaca de reposo. lo cual
indica una reducción en la actividad del sistema
El entrenamiento con ejercicio tiene efeuos mor- nervioso autónomo simpático. Se ha reportado
fológicos y funcionales favorables sobre el lecho una disminución de las catecolaminas séricas; en
vascular; luego de un programa de ejercicio de un ensayo cHnico controlado que incluyó pacien-
resistencia aeróbica de 16 semanas, se presenta tes con falla cardiaca, se encontró una reducción
mejoría en la resistencia de los vasos sangurneos del 16% en la secreción de norepinefrina, des pués
y respuesta máxima a la adenosina, además, se inde ocho semanas de entrenamiento. Esta reduc-
crementa hasta en un 37% el área de sección trans- ción en el tono adrenérgico fue acompañada de
versal del lecho vascular total. Mientras sesiones un incremento en la variabilidad de la frecuencia
agudas de ejercicio pueden tener efectos adversos cardiaca..... En otro estudio donde los pacientes con
trombogénicos en individuos sedentarios, por un falla cardiaca, realiza ron ac tividades de resistencia
aumento en el numero y la actividad de las plaque- aeróbica, tipo caminata durante cuatro semanas,
tas; un programa de entrenamiento con ejercicio se presentó una reducción en las catecolaminas
atenúa dicha respuesta de la función plaquetaria circulantes y además, una disminución entre 2S y
al incrementar el contenido de GMPc plaquetario y 30% en los niveles de angiotensina 11, aldosterona,
disminui r la coagulabilidad." vasopresina y péptido natriurético auricula r."
Actividad Fislco y Salud Cordiovosclllor 107

te seis meses, hubo un aumento de la fracción de
-Calidad de vida 1 eyección, acompañada de una reducción en el diá-
· An~iedadldepresión metro de fin de diástole del ventriculo izquierdo.w
resplrltodo Adaptaciones del musculo esquelético

· Fuerza de los músculos
respirato rios , Los pacientes con falla cardiaca presentan altera-
· Volumen corriente, ciones en la morfologra, metabolismo y función
I del musculo esquelético, las cuales no son sólo
una consecuencia del desacondicionamiento flsl-
ca, sino también están relacionadas con cambios
intrinsecos inducidos por el s.istema neurohumoral
y la respuesta inflamatoria.-
Adaptaciones en el metabolismo aeróbico
Todas las características del músculo esquelético

• VasodilataciÓn dependiente pueden ser Influenciadas positivamente con progra-
del endotelio t
mas de entrenamiento con ejerckio. Desde un pun-
¡ vascular
to de viSla estructural, el volumen y densidad mito-
condrial aumentan, además. se incrementa la activi-
dad de la citocromo-C lo cual facilita la fosforilaci6n
• •
J O~~'f~:t1if¡':B'1¡~
I PanaerOblCa rá",da t,~ e ta Jr~;~ta tipo 1.
Estos halt.ugos se han realizado en biopsias de mús-
Fi gura S-J . Adapraciones de los diferentes sistemas, culo esquelétko, en pacientes con falla cardiaca,
luego de un programa de ejercicio de reslstencio aeró- después de seis meses de entrenamienlo.u
bica, en pacientes can falla cardiaca.
Balance anabólico-catabó lico
Adaptaciones vasculares
La asociación entre niveles bajos del factor de cre-
El ejercicio tiene efecto sobre la disfunción endotelial cimiento similar a la Insulina (IGF- l ) y la pé rdida
periférica en los pacientes con falla cardiaca. Se ha de masa muscular en pacientes con falla cardiaca,
observado mejoria en la producción basal de ON Y es causada por un imbalance entre las influencias
aumento en la vasodilatación periférica dependien- anabólicas y catabólicas en el músculo periférico."
te del endotelio." Exi<;te una correlación entre el in- En biopsias de músculo esquelético de pacientes
cremen!O en la dilatación dependiente del endotelio no caquécticos con faJla cardiaca, la expresión lo-
y el cambio en el VO, maximo, lo cual sugiere que la cal dellGF-l fue reducida, incluso en presencia de
hipoperfusión periférka juega un papel importante valores séncos de la hormona de crecimiento (HC)
que contribuye a la intolera ncia al eJercklo en los pa- y dellGF-l norma les. u Se ha demostrado COn ante-
clentescon falla cardíaca. Datos de experimentos en rioridad que el estado de resistencia a la He puede
animales sugieren que el ejercicio puede autorregu- desarrollar una caqu exia card iaca. Un prog rama de
lar la eONS y al mismo tiempo, reducir la destrucción ejercicio tiene la capacidad de potenciar un incre-
del ON lo que atenúa el estrés oxidativo."'" mento local en la expresión dellGF-l y detener el
ca tabolismo muscular.-
Adaptaciones urd íacas
Citoquinas e inflamación local
En un ensayo clínico aleatorio se encontró que el
ejerckio no tiene impacto negativo en la función En los pacientes con falla cardiaca avanzada, se
cardiaca. PoI' el contrario después de un programa observa una activación innamatoria con un incre-
de entrenamiento de resistencia aeróbica, duran- mento en los niveles $éricos de ci toqu inas, lo cual
108 Atl/I//dQd F/$l cQ '1 Salud Cardiol/Qstu/ar

se ha descrito como un factor imponanle para la ESTADO ACTUAL Y PERSPECTIVAS
progresión de la enfermedad. En análisis mulliva· EN INVESTIGACiÓN
riados, niveles elevados del factor de necrosis tu-
moral alfa (TNF-.x) e inlerleuquina-6 (Il~) fueron El ejercic io aff!(til virtualmente cada sistema or-
identificados como nuevos marcadores pronósti- gánico humano y la ciencia empieza a entender
cos de la enfermedad." la complejidad de los mecanismos involucrados.
Diferenteshaltazgosdemuestr/lnque lascitoqui- Dos nuevas fronteras están siendo Investigadas
nas actúan como factores catabólicos, Involucrados actualmente con un (red ente entusiasmo. En la
en la patogénesis del desgaste muscular periférico. enfermedad cardiaca Isquémica el papel potencial
que lleva a la atrofia muscular y caquexia cardiaca." de las (PE derivadas de la medula ósea, son el foco
Por ejemplo, un in<:remento en los niveles séricos de varios estudios. Además, después de demostrar
del TNF-a, fueron encontrados en pacientes con los benefl<:ios del ejercicio de resisten<:ia aeróbica
disminu<:ión del área de sección transversal de las y establecer esta estrategia de tratamiento en los
piernas y reducción de la fuerza muscular." pacientes con falla cardiaca, el interés de los inves-
las citoquinas pueden afectar el metabolismo tigadores se centra en los efectos potenciales aditi-
muscular y la fuerza por efectos directos sobre la vos de los trabajos de fuerza para lograr un mayor
expresión de la adenosin trifosfatasa y fosfolam- in<:remento en la masa muscular.
ban, lo cual altera el cakio en el retlculo sarcoplás- A pesar de 105 avances en los últimos años,
mico de los cardiomiodtos.las cltoqulnas también nuestro entendimiento de las complejas vlas de
Inducen otros factores patológicos como la iONS, señalización celular activadas por el ejercicio, se
la cual puede ser estimulada por la Interleuquina , encuentran aún en sus primeros pasos. Se nece-
beta (1l-1 ~) YeITNF-x por la vla de la activación del sitan diferentes Investigaciones coordinadas para
fen~e~ode
~err~€l &;;\,
pac.entescon fM
..· @>y. ~'"péfj ,~'~t1j1tt~ntn~~:,:;
iacaavanzada,
<al efectos benéfkos del entrenamiento con ejercicio
sino también en las biopsias musculares de pacien- y sus aplicaciones clinicas con el fin de mejorar el
tes con falla cardiaca moderada estable. En el mús- entendimiento fisiopatológico.
culo esquelético de los pacientes con falla cardiaca,
el Interlerón gama {lFN) e Il-I ~ activan de forma
potente la expresión de la iONS." la acumulación CONCLUSIONES
Intracelula r de ON es lo suficientemente alta para
Inhibir enzimas claves de la fosforilaci ón oxida ti va. los pacientes con enfermedad coronaria estable
En un ensayo clinicoaleatorlo, que Incluyóvein- y falla cardiaca, presentan alte raciones en la fun -
te pacientes con falla cardiaca estable, se evaluó el ción endotelial que de manera progresiva llevan a
efecto de un programa de ejercicio de resistencia un mayor deterioro, si ésta no es conHolada. Dife-
aeróbica en cic1oerg6metro durante seis meses. En rentes tratamientos farmacológicos son emplea-
este estudio se encontró que el ejercklo de resis- dos para tratar de controlar y mejorar la función
tencia aembica, es efectivo en reducir la expresión endotelial.
deITNF-a, Il-6e Il-' ~ en el músculo esquelético de Se han descubierto en los últimos años diferen-
pacientes con falla cardiaca estable. la reducción tes vlas moleculares, entre ellas aquellas que llevan
de los factores inflamatorios locales se correlacio- a la producción de ON, el cual es un vasodilatador
nó con la reducción en la expresión de la iONS y y protector del endotelio. Actualmente, se conoce
acumulación intracelular de ON." la Importancia del aminoácido arginina y la enzima
eONS que lleva a la producción de ON endotellal.
El ~~rc¡clo en el pacl~nt~ con falla cardiaca Diferentes protocolos de ejercicio de reslnencla
m~jarfJ la salud mental y la calidad d~ vida. aeróbica en animales y estudios clinicos en huma-
produce adoptocion~s ~n ~I slst~ma respl- nos. han demostrado que el ejercicio puede afectar
rotorio y músculOf!:squ~l~ticfJ, disminuye lo diferentes vlas de señaliZilción molecular, debido a
octivldod n~urohormfJnaf ~ inflamatorio y las fuerzas de cizalla miento que se generan sobre
m~Joro lo vosadilfJtación cklHndiente d~I
la membrana celular del endotelio, lo cual activa
endot~/jo,
mecano-receptOres que facilitan de forma progre-
siva la producción de ON y llevan a un balance oxi-
Actividad Física y SaludCardiovascuiar 109

dativo óptimo. El ejercicio mejora fa función endomyocardial perfusion defects. Circularion.
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ActIvidad Fis/co y So/ud Cordiovoscll/or 113

ACTIVIDAD FlsICA, UN ENFOQUE
PARA LA COMUNIDAD
Mar;oAndrés Quintero Velósquez

mqlllnt@lIne.net.co
RESUMEN
En el presente capítulo se revisa la información científica con respecto a la promoción de la

ac tividad flsíca, un aspecto vital como elemento de salud. Se inicia con un recuento histórico
que va desde la antigua China, pasando por la cuhura grecorromana y finaliza con los padres
de la epoca moderna, que, mediante investigaciones, le dieron claridad a la promoción de la
ac tividad f/' 3. Asr~ése analiza la importancia f e tiene las d ~" f~'~de llegarle a
q~~lm~~ p~ra qU~a~rson:tss;fJmªos ~:~m. ~~to, setpf~~l:~

características y las diversas estrategias usadas en un programa de actividad fisica comunitario
local: ~Po, su Solud, Muévase Pues : Indeporres, Anrioquia.
ABSTRAeT
This chapler review Ihe scienlific lilerature aboul physical aClivily promOlion, a vilal elemenl for
public heallh.l t SlarlS wilh a hiSlorical research from anlique China, over greco-roman culture, 10
Ihe falhers of rhe modern period, who gave clearness 10 promotion of physical aClivily by mulliple
invesligalions. Moreover, Ihe importance of Ihe differenl Slralegies 10 approach Ihe community
is analyzed, and Ihey will be described in accordance 10 scienlific evidence Ihal has been applied
to induce people 10 be le ss sedentary. Finally, Ihe characterislics and varied slrategies of the
local physical aClivity communily program: "Por su Salud, Muévase Pues (For your Healrh, Move.')",
Indeporres, Anrioquio are described.
Actividad Fis/eo y So/ud Co,diavoseu/o, 115

INTRODUCCiÓN la actividad fisica a lo largo de la historia ha ju-
gado un papel preponderante en la salud humana.
En los ultlmos años, diferentes investigaciones han En diversas culturas se han encontrado escritos so-
permitido recopilar una gran cantidad de datos, bre qué hadan. para desarrollar la actividad flsica
que dan el suslento cientlfico a la importancia que como un elemento de vida. Filósofos, clentlficos,
tiene la oKtividad física como estrategia de promo- medicas ye<!ucad()(e5 han promulgado la idea que
ción de la salud y prevención de la enfermedad. El la!> personas físicamente act ivas tienen una mej()(
sedenlarismo es un problema que agobia a nues- salud y un mejor funcionamiento fjsico y síquico,
tra cultura aClUal, y de nada siNe todo el conoci- que se traduce en más años de vida.
miento que existe sobre sus efectos deletéreos, si En la antigua China, (entre 3000 y 1000 aC) en
no se ejecutan las acciones pertinentes para que la el libro "Conon de Medicino Interno del Emperador
comunidad sea más activa. Amorillo"se describe cómo alcanzar la armonla hu-
Para entender en qué medida una comunidad mana mediante la prevención a lo largo de la vida.
sedentaria se transforma en una comunidad fisica - De ahi que el tradicional Tai en; chuon, un sistema
mente activa, primero recordaremos a los científi- de ejercicios armónicos que ha demostrado su va-
cos pioneros quienes dedicaron todo su esfuerzo a lidez como rutina fisica, al contribuir en la dism i-
las ciencias de la epidemiología y la salud publica, nución de la presión arterial y en la prevención de
desde las culturas orientales, pasando por Grecia y caidas en los adul los mayores, sea una práctica co-
mun entre el pueblo chino.')
Roma, hasta la edad moderna y los últimos sesenta
Por su parte, el Ajur Veda o "/0 clencio de lo
años de investigación en Occidente.
Posteriormente, se revisará un modelo local de vido" es el sistema médico tradicional de la India
promoción de la salud y prevención de las enfer- antigua y moderna. Consiste en una colección de
r{Sf~~~¡r.Ma€'r~liJ~t"5~~~
;~¿!port.e;:;d'e;:o~'e\.¡Jj ~ adecuada nutrl~n, prinCipiOs esenCiales del
de los que se encuentran una evaluaCión y segui-
diario vivir. la manifestación más concreta de este
miento continuo.
sislema, es lo que conocemos hoy como yogo, el
cual consiste en una serie de ejercicios de flexibi-
lidad y postura corporal.
De nodo $II'W todo el conocimiento que
Estas dos culturas han reconocido por más de
existe octuolmente sobre 10$ efecto$ deleté- cinco mil años la importancia de la 3Clividad físi -
reos del $edenrarismo, si no H ejecuton los ca en la salud de las personas, componente fun-
occlones pertlnente$ poro que la comunidod damental de la cultura, relig ión y la vida diar ia, y
jea m6$ octl",o. como una forma de lograr una vida longeva.
En una perspectiva histórica occidenlal es la
cultura griega quien ejerce gran influencia en los
lineamientos de la actividad fislca moderna; invo-
¿DE DÓNDE VENIMOS Y PARA DÓNDE lucró el conceplo de "higiene preven/lvo" en acti-
VAMOS EN LA PROMOCiÓN DE vidades de su vida diaria, además de hacer de los
LA ACTIVIDAD FlsICA? logros deportivos la esencia de su cultura. Estos
logros enaltecían tanto la fonaleza espiritual como
Es un hecho evolutivo que el hombre ha pasado física, acercándolos a sus dioses.
de un estilo de vida muy activo que exigia largas Varios historiadores están de acuerdo que la co-
caminatas y actividades fislcas in tensas como la nexión entre ejercicio y medicina empieza con !fes
agricultu ra y la caza, a una vida sedentaria, hecho grandes medicos: Herodicus, Hipócrates y Galeno.
que se hace más notorio en el ultimo siglo con el Herodicus, médico e Instructor de ejercicios,
advenimiento de tantas comodidades para el ser trabajó sobre la base de la gimnasia terapéutica
humano como el transporte, entretenimiento y llamada "medicino gimnástica". Hlpócrates, recono-
urbanismo. Vivir en grandes grupos comunitarios cido como el padre de la medicina preventiva, des-
ha fadlitado los estilos de vida sedentarios, que a cribe el cuerpo humano como una asociación de
su vez, han convertido esta cullUra en una cullUra cuatro humores:fiema (ag ua ), bilis amarilla (fuego),
inactiva. bilis negra (tierra), y sangre (ai re). la enfermedad,
"6 Actividad FIslco y SQlud CQrdiavQscu/Qr

en este esquema, se desarrolla por una pérdida del en 1956 un comité asesor para la actividad física
equilibrio entre estos humores, y, el mantenimiento de los jóvenes en Norteamérica, en el cual, par-
de la salud se efe<tua a Iravés de la dieta e higiene! ti(iparon un grupo de especialistas de diferentes
Por su parle. Galeno, médico griego autor de lIarios aéreas de la salud.'
libros, entre ellos M
Melhodo medendi" (sobre el arte Uno de los grandes pioneros en la ciencia de
de la curación), y "ta Higienft', recopila información la actividad física y la promoción de los estilos
sobre el ejercicio saludable y afirma que: ' rodos ne- de vida saludable es el epidemiólogo Ralph Pa-
cesiramos de ejercicio, aún los infames". ffenbarger, una persona dedicada no sólo a estu-
Durante el Renacimiento, etapa con gran in- diar la actividad fisica, sino también a practicarla.
f1uencia clásica humanista, el término del auto- Entre sus aportes se encuentra la realización de un
cuidado y de la responsabilidad personal tomó estudio de cohorte en los años sesenta llamado el
un gran valor, influenciados por las teorías de Hi- -College Alumni Health 5tudy-, también conocido
pócrates y Galeno. Cristóbal Méndez, médico es- como el estudio de Harvord. En esta investigación
pañol quien publicó en 1553 su libro -Del ejercicio participaron cerca de cincuenta mil alumnos de
corporoly sus provechos ", establece los fundamen- las universidades de Pensylvania y de Harvard; su
tos para la actividad física de tiempo libre y sus diseño es reconocido debido a la recolección de
diferencias con la actividad fisica laboral, además, datos para el análisis de la actividad física, salud y
indica pautas para realizar la actividad física de- longevidad, además por la inclusión de una gran
pendiendo de la edad y sexo. diversidad de variables sociales y económicas que
En 1713 el médico italiano Bernardino Rama- permitieron obtener conclusiones trascendentales
zzini, considerado como el padre de la salud ocu- para la formulación de políticas públicas en el área
pacional, escribió su libro -Enfermedades de los tro- de la promoción de la actividad física. A partir de
b~~
" '¡.~ h,~<¡o.¡' ;"t\li(;f 'd J;¡;" "¡U,,"d;AA'~'jIif'ít;¡~ ~~'~
.. OO.""
~ a r a l ! e ~~n ,~ le be p ~lf~to Trp. U1¡ElI s IVd t!1 nClón
com tra ajadores que pasan g FMI parte ce su ' 1e las enferm~a es, y se hiZO nfasis en e enten-
tiempo sentados en sillas ·sufren de uno acumula - dimiento de la conducta humana con relación al
ción de humores malsanas y mala salud debida a su sedentarismo.u
/rabaja seden/aria:' El propósito fundamental de la investigación
de Paffenbdrger fue evaluar si los individuos física -
mente activos vivían más y tenian un menor riesgo
La actividad físico a lo /or90 de la historio ha de enfermedad cardiovascular que las personas se-
jugodo un papel preponderonte en lo salud den tarias. Otro gran aporte del doctor Paffenbar-
humana. ger fue demostrar que los beneficios de la activi-
dad fisica se logran a cualquier edad de la vida.
El Doctor Paffenbarger también encontró una
En la era moderna, las investigaciones sobre ac- relación entre el gasto energético en kilocalorías
tividad fisica empiezan hacia los años cincuenta, por semana en actividades físicas (caminar, escalar
específicamente con los trabajos realizados por el y practicar algunos deportes) y la reducción en el
Dr. Je remy N. Morris. El Dr. Morris, en el estudio de riesgo de muerte. Un gasto energético en activida-
los conductores de bus de landres, demostró que des físicas de 500 kitocalorías por semana, reduce el
aquellas personas que trabajaban en los buses de riesgo de muerte. Las personas que tienen un gasto
dos pisos, quienes subian y bajaban escaleras para energético de 2.000 kilocalorias por semana, tienen
cobrar o pedir eltiquete y que caminabdn más del una reducción en el riesgo de muerte del 50%cuan-
90% del tiempo de su turno, tenlan un menor ries- do se compara con las sedentarias (figura 6·1).
go de enfermedad coronaria que los conductores En la actualidad se sigue usando la base de da-
que s610 manejaban. En este estudio el profesor tos de la investigación de Paffenbarger y se conti-
Morris y sus colegas. utilizaron análisis cuantitati- núa con la recolección de información por parte de
vos para demostrar que el ejercicio vigoroso prote- los exalumnos. Para profundizar en la historia de
ge contra la enfermedad cardiaca coronaria.' la actividad física se recomienda leer el estudia de
Después de la segunda guerra mundial resu rgió Harvord, diferentes articulas y libros que brindan la
el interés por el enlrenamiento físico. El presidente información sobre la importancia que tiene la acti-
de los ESlados Unidos Dwight D. Eisenhower, creó vidad física en la salud pública y en epidemiologla.
Actividad Fislca y So/ud Cardiavascular 11 7

•
<
Hizo énfasis en el concepto de los treinta minu-
,•, tosde actividad física a una intensidad modera-

da, preferiblemente todos los dlas de la sema-
•
"o na '1 con actividades cotidianas como caminar.
• •
.••,
Estos treinta minutos pueden ser acumulados
·8 en períodos de diez minutos a lo largo del dia .
<
•
• <
••< •<
Señaló que la inactividad fisica es responsable
de una gran cantidad de enfermedades con
•• altos costos para la salud '1 deterioro de la cali -
•,
,
"
•
dad de vida.
Hizo énfasis en que las personas de todas las
"
• edades se benefician de un programa de activi-
dad física regular.
Ene,gfa ga n adll e n ku llll mana Demostró que la actividad física reduce el ries-
(omInando, subiendo " 5calas y practicando deporte) go de morir prematuramente por enfermeda-
des como el cáncer de colon, diabe tes mellitus
tipo 2 '1 enfermedad coronaria.
Figura 6- J. Relación enrree/go5lo energético por sema-
no'l el porcen/aje de reducción en el riesgo de muerte. Si bien el concepto de treinta minutos diarios
de actividad física ha sido criticado desde su ini-
cio, tanto por ins tituciones de carác ter científico
- Cen tros para el Con trol '/ Prevención de Enfer-
n.~fc~:~~tl~1:'}.."~~O¡;~O
~Cló~unl'i:~Je~~l1o~:sfuto Na-
cional de Salud (NIH), Federación Internacional de
Medicina Deportiva (FIMS) '1 la Asociación Ameri -
cana del Corazón (AHA) - como en los reportes de
En 1996 se publicó el documento 'US Surgeon diferentes estudios, se ha llegado a liI conclusión
General Reporf on Physkal Activity ond Health", un que es te postulildo es adecuildo como estriltegia
texto fundamen tal y ampliamente aceptado en de salud pública.'
el ,irea de la ac tividad física y la salud pública. Su En un trilbiljo conjunto desarrollado entre el
importancia radica en que fue el primer escrito del COC '1 el ACSM, un grupo de cien tificos del área
gobierno de los Estados Unidos, dedicado exclu- realizilron v",ios talleres '/ discusiones, que die-
sivamente al papel que cumple la actividad física ron como resultado un documento publicado en
en la promoción y mantenimiento de la salud. El 1995 en la revista JAMA. Este panel de expertos
propósito principal de este repone fue sintetizar la tenia dos propósitos; El primero era recomendar
literatura existente en el lema de actividad física y la can tidild '/ los tipos de actividild física que ne-
prevención de ¿¡Iguna! enfermedades, más no en cesitan los adultos pilril una buena sillud, tenien-
la actividad fisica como herramienta terapéutica, do en cuenta las bilses científicas existentes para
de tratamiento '1 rehabilitación en personas que 'la ello. El segundo propósi to fue recomenda r las for-
tienen alguna enfermedad.'·' mas en que Iils organizaciones de sillud pública
En este reporte se presentan algunas conclu- '1 si stemas de salud, educadores, individuos '/ la
siones en el área de la actividad física: comunidad en general, debian realizilr los progra-
mas para faci litar que las personas fueran física-
Aumentó el campo de acción de otras especia - mente más activas."
lidades en la promoción de la actividad fisica Las conclusiones del panel de expertos fueron:
como son la arquitectura, recreación, medio am-
biente, planeación '1 transporte urbano. A todas Existe una gran cantidad de evidencia cientifica
estas especialidades, se les dio la importancia que demuestra que la actividad física regular
como parte de la estra tegia para que nuestras de intensidad moderada produce beneficios
sociedades sean físicamente más activas. en la salud.
118 ACfMdod F(s/c(J '1S(J/ud Cordio"oscu/o,

Cada persona debe realiza r mínimo treinta Una de las conclusiones más importantes, del
minutos de actividad física, de intensidad mo- panel de expertos del (OC y el ACSM, fue el de in-
derada, preferiblemente todos los días de la volucrar el concepto de los treinta minutos como
semana. un elemento de salud pública, en controversia al
La evaluación médica previa a la participación concepto an terior de can tidad y calidad de la aC li-
en programas de actividad fisica, sólo es nece- vidad fisica (veinte a sesenta minutos de duración,
saria si el individuo tiene un factor de riesgo o a una intensidad entre moderada y al ta, entre 60
una enfermedad crónica. La evaluación médica y 90% de la frecuencia ca rdIaca máxima). la reco -
previa también es necesaria en hombres ma- mendación anterior estaba muy ligada al concepto
yores de cuarenta años o mujeres mayores de del término en inglés llamado ñtneS5 (aptitud fisi-
cincuenta años que vayan a realizar actividad ca), una prescripción de dificil cumplimiento por la
fisica a una intensidad mayor del 60% del con- gran mayoría de la población. Para 1995, momento
sumo de oxigeno (VO) máximo. en el cual se escribió dicho reporte, el 65% de la po-
Para que una sociedad sedentaria se vuelva blación mundial era seden taria. Al hacer más ami -
activa, requiere que el mensaje de actividad fí- gable y con un buen susten to cientifico el concep-
sica moderada por treinta minutos, llegue a la to de los treinta minutos, la actividad fisica se hizo
mayor parte de las personas. Para lograresto es más accesible a la mayor parte de la población.
importante involucrar a las instituciones de sa- Toda esta historia de programas y principios ha
lud pública, profesionales del.irea de la salud, desbordado en una tendencia en los últimos diez
comunidades del sec tor educativo, familias e años, en la cual la actividad física surge como un
individuos. elemento prioritario de salud pública. Todos es-
tos hechos cien tíficos lo que pretenden es llevar
~~m~ Ir a a
,"~~gJ~
SI -r
O d~ "
SI t T tl- P
q~"j~'J.'.~rt"~d¡!O}{'¡Ii¡'id"O'
S-1ta IlIlspr~"~i fft1f''\!::I~to de
a e ac IVlda ISlca ( osis y I bene {lOS en a 50 u ~
la salud (respuesta) (figura 6-2). Las personas que El reto en el futuro tiene dos componen tes: l)
son activas de manera regular son las que mayores implementar programas e~itosos y basados en
beneficios obtienen, pero a su vez, si los activos se múltiples estrategias, ya que una sola no es sufi-
tornan en muy activos realmente son muy pocos ciente, para obtener el resultado deseado, que es
los cambios que se logran (figura 6-2). una comunidad físicamen te activa, 2) garantizar
que los programas tengan la sostenibilidad que les
permita pe rdurar a lo largo del tiempo.
respuesta Poro oumentor lo odherencia de lo comu-

nidod a la octivo ((sico, se necesito imple-
mentar, en el futuro, programas exitosos,
••
,•
"
~
basados en múltiples estrotegias y con una
constoncia que les permito perduror a lo
lorgo del tiempo.
LAS GUiAS DE ACTIVIDAD FlslCA
Cuando se habla del termino guias se refiere a

Bajo - - - - - - - - _. Alto las recomendaciones, que una vez, se plantean
E$tado de actividad con suficiente rigor cien tífico y se validan a lo
largo del tiempo por estud ios adecuados, estas
A: sedenrarismo. B: moderadamente activo. C: activa son implementadas como políticas públicas, por
instituciones de amplio reconocimiento mundial.
Figuro 6-2. Curvo dos/s-respueSIOde lo relación entre Diferentes ejemplos de es tas guías se encuentran
lo actividad fisico y los beneficios en lo salud. en el COC, ACSM y la OMS.
Acrlvidod Fislco y So/ud COTdiovosculor 11 9

En la actualidad las gulas del COC con relación lograr un objetivo en particular y no significa que
a cuánta actividad física mínima necesita un ser sea el único. Como demostró el Dr. Paffenberger
humano para mantener y preservar la salud, est án en sus trabajos, aquellos individuos que lienen un
dadas por pautas de salud pública donde se reco - gasto energético en actividades físicas alrededor de
mienda que un adulto debe realizar como mínimo 2.000 kilocalorías por semana, obtienen unos mejo-
treinta minutos de actividad flsica moderada en la res resultados. Por último, dan las recomendaciones
mayoría de los días de la semana (definido como básicas ampliamente aceptadas por los organismos
cinco o más). la actividad física necesaria para pre- internacionales de salud, lo que les da suficiente se-
venir la ganancia de pe~ es de sesenta minutos riedad y respaldo cientilico.
diarios, con las mismas caracterís ticas (intensidad Otra referencia para la salud pública son las
moderada), y para aquellos individuos con sobre- guías comunitarias, desarrolladas por un grupo de
peso y/u obesidad, se recomienda por lo menos trabajo en el tema de prevención para la comu-
noventa minutos diarios de actividad física a una nidad en los Estados Unidos, y publicadas como
intensidad moderada." MGufa de Servicios Preventivos · tambien conocida
las gulas referenciadas en la Estrategia Glo- como Community Guide. Community Guide consis-
bal de la Salud,' adaptadas por el ACSM y por la te en una evaluación de las estrategias basadas en
AHA,' o.» con respeto a la can tidad y tipo de acti - la evidencia que han sido útiles en la salud pública,
vidad fisica que requiere un ser humano, est able- uno de sus temas es la actividad física. '!.!)
cen un nivel mínimo para mantener y promover
una buena salud (tilblil 6-1).
Con respecto a las guías hay que considerar va-
rios puntos. Están construidas como recomenda-
:i~~ft~:St~~!1~2tj
seguimiento especial desde sus primeras fases y la Los individuos que presentan algunas enfer-
prescrípción del ejercicio debe ser realizada por un medades, requieren una evo/uoción especial
profesional del área idóneo como un especialista en y lo prescripción del ejercicio por parte de un
Medicina Deportiva. Las guias parten de la minima especialista en Medicino Deportiva.
actividad físka que requiere un ser humano para
Tabla 6 -1. Guías de actividad (isica adaptadas deJ ACSM y Jo AHA.
Edad Caracterl stlcas
60 minutos de actividad fisica, todos los días d@las@mana, aunaint@nsidad@ntremoderada

De 5 a 18 años
y vigorosa, y que s@tenga@ncu@ntalnvolucrarunagrancantldaddeactividades.
30 minutos d@actividadflsica.mlnlmocincodíasalasemana, a una intensidad moderada
De 18 il65 años o r@alizar20minutosdeactividad física vigorosa tres v@c@spors@mana. Sedebeteneren
cuenta entre 8 - 10 ejercicios de fortalecimiento, mlnlmo dos v@cespor semana.
30 minutos de actividad física, mfnimo cfnco dlas a la semana, a una Intensidad moderada
Mayores o realizar 20 minutos de actividad fisica vigorosa tres veces por semana. Se debe tener en
de 65 años cuenta en!re 8 - 10 ejerci(io§ de fortalecim iento, mínimo dos veces por semana. Adem,h,
también se debi! realizar ejercicios de nexibilidad, coordinación y equilibrio.
AC5M: Coleg jo Americano de Medicina Deportiva. AHA: Asociación Americana del Corazón.
lit odlfir"d<> d ~, Ho.uNWI. ~ 1M. PtJI~ RIl. ~r aL I'hy<"'ol « IMry 000 pobli< IIMIII>: updorM .w"mm~ndI!l iM fot odlJlr< from 1M Am~rlron (011#9~
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OM publi< Monh In old~ odlJllS: rn"m"",lIdo/¡on from 1M AnI6l<on Colkgt 01 Spo<r< MMI<:iM olld 1M Am~icon HftJtl A«ociolion. Cin:uk,,¡on.
lOOl; 1J6/9;·/094· J r05.
120 ActMdod F(s/co y Solud Co,diolfosculo,

LA ACTIVIDAD FlslCA un poco más esta paradoja es conveniente tene r
COMO UNA ESTRATEGIA DE en cuenta los conceplOs básicos que influyen en
INTERVENCi ÓN COMUNITARIA la participación en programas de actividad fisica
e impartirlos al momento de iniciar un programa
Las estrategias de promoción de la actividad fisica comunitario donde se vaya a promocionar cual-
se puede entender en dos conte)(tos: Uno marca- quier componente de un estilo de vida saludable.
do por una serie de postulados y normas de salud Los elementos que influyen en la participación en
pública, donde los principios básicos están plan- programas de actividad física se pueden enmarcar
teados para la atención comunitaria, es decir, don- en el modelo ecológico y las fases del cambio del
de las acciones van enfocadas a que una sociedad comportamiento humano.
mediante múltiples cambios en varios niveles
(educación, salud, medio ambiente, trasporte, Modelo eco lógico
etc.) logre convertirse en una sociedad físicamen-
te activa. Esto se puede relacionar con una visión El enfoque ecológico que se propone para la pro-
moderna de la salud pública. El segundo conte)(to moción de la salud y prevención de la enferme-
está dado por acciones que el personal de la salud dad, ha demostrado ser efectivo especialmente
debe tener en cuenta al momento de recomendar en el campo de la promoción de la actividad fi-
la cantidad, calidad y tipo de actividad física, a los sica. El punto básico del modelo ecológico parte
individuos con factores de riesgo establecidos o de que un problema de salud es multicausal, por
ya incluso con el desarrollo de enfermedades. ende su solución no se debe dar con una sola ac-
Las personas que trabajan en el sector de la ción que abarque todos los componentes, Si no
salud directamente con los pacientes, en este se- por el contrario debe involucrar estrategias de
~ do c~ ntext deben ;urntarlos-de forma más .....r~~ m~mt~~ . l t i~ci~~~n sólo
iC3Jd'a , q e¡c~ent~e~r\A,ido p af~a . .' ~t:fltn st ie~~ enfo-
pres~CI n m ica del eJerclCio~ue no es más can en el in IVlduo, en e~ am lente en que este
que tomar las guias generales de actividad fisica y vive y en sus condiciones sociales.
traducirlas a las necesidades del paciente, tenien-
do en cuenta su grado de entrenamiento previo y Estrategias de promoción
otras características que fueron analizadas en el ca- de la acti vidad física
pitulo 3 (Principios básicos en lo prescripción médico
del ejercicio: -/0 pfldofo mágico'). Se han establecido algunas Uneos de Referencia
En la actualidad existe muy buena evidencia para implementar los programas de actividad
sobre las estrategias de salud pública para que fisica, principios básicos para lener en cuenta al
una comunidad se torne cada vez más activa," ·" momento de realizar una intervención con la co-
y, para el segundo contexto, diversas publicacio- munidad (tabla 6-2)."
nes refuerzan el hecho que quienes trabajan en Uno de los puntos básicos de las Lineas de Re-
cuidado primario o en promoció n de la salud, son ferencia planteadas por el CDC, son las diversas
la piedra angular de las indicaciones para lograr estrategias exitosas en la promoción de la salud
que los individuos sedentarios sean físicamente mediante la pr.ictica de la actividad física. En la
activos.'"'' tabla 6-3 se agrupan las diferentes estrategias
La evidencia cientifica sobre la importancia orientadas a incrementar la aClividad fisica en la
que tiene la actividad física en la prevención de comunidad." ·"
ciertas enfermedades, especificamente las cróni- Las caracteristicas más importantes de estas
cas no transmisibles, es un tema de muy amplia estrategias basadas en la evidencia se resumen a
investigación y tratados, reflexión que suscita la continuación.
pregunta del por qué son tan pocos los indivi-
duos que la realizan.'" Estrategia de información: la comunicación para la
Se sabe que la proporción de individuos seden- salud est.i definida como un proceso para presentar
tarios en el mundo es del 65% en promedio !.egÚn y evaluar información educativa persuasiva, intere-
los estudios de la OMS. No sólo el saber acerca de la sante y atractiva que dé por resultado comporta-
actividad física es suficiente para que una comuni- mientos individuales y sociales sanos. Los progra-
dad !.e vuelva físicamente activa. Para comprender mas de comunicación en salud tienen como objeto
Actividad Fislco y So/ud Co,diovoscu/or 12 1

Tabla 6-2. Uneos de referencia del COC poro la Implemen/ación de programas de actividad fisica.
Linea de referencia Carac1erl"lcas

El desarroilo de trabajos con '\OCios de la comunidad, da un lide·
Desarrollar '1 mantener '\OCios en la comunidad
razgo '1 fortaleza a los programas de promoción '1 prevención.
Es Importante desarrollar programas o intervenciones con
Utilizar datos de salud pública como herramienta
base a evidencias existentes o recopilando los datos que no
de desarrollo de intervenciones en la comunidad.
existen; esto facilita la planeación estratégica.
Implementar estrategias de planeación La planeaclón de las acciones facilita el desarrollo de estas.
'1 evaluación. La buena planeaclón '1 evaluación crea evidencia nueva.
Estas estrategias en general se pueden agrupar en aquellas
Implementar estrategias basadas en
relacionadas con la información, '\OCiales·comportamentales,
la evidencia.
medioambientales '1 políticas públicas.
Desarrollar una estruc tura organlzacional Q""
contribuya al crecimien to del programa, fortale - Un trabajo en equipo que funcione bien y que le de soport e
ciendo el desarrollo profesional y facilitar una co - a la estructura de trabajo.
laboración dentro y fuera del sistema de salud.
CDC: Cen/ros poro el Can/rol y lo Prevención de Enfermedades de los ESlados Unidos.
TGbla 6-3 ~strategae.omaciÓf1 de la •

aa/SI si
~'" "" eWI ri~~'~~M.a' ~!fi~~~~'
compo~~t1e~ y re'orza~ !~noci;;;ren-
KPoc;e
btrateglas de promoción de la actividad IIslca
tos '1 actitudes previamente establecidas."'"
Técnicas de Información a la comunidad Los medios masivos de comunicación se han
para aumentar la actividad física usado desde hace mucho tiempo en el fOrlaleci-
· Publicidad y mensajes en punto de decisión miento y como estrategia de campañas de pro-
· Campañas comunitarias masivas moción de la salud '1 prevención de lo enferme-
·· UID de medios masivos de comunicación
Programa académico de información en educa-
dad.la sensibilización que la comunicación crea
en los seres humanos, es vital al momen to de lo-
ción lisica en los salones de clase. grar los objetivos de los programas; la importan-
Técnicas de Cilmblos del comportamiento y cia del proceso de comunicación en el área de la
transformaciones sociales para aumen1ar la salud es clara.
actividad 'Isica Existe una contradicción en tre los avances lo-
· Programas de educación Ilsica fuertes '1 consoli-
dados en las escuelas '1 colegios.
grados por lo medicina, donde se observa una gran
cantidad de publicaciones de articulas médicos, y
· Programas de educación en salud en las escue- lo aplicación de estos conceptos por el público en
·
las y colegios.
Programas escolares canalizados a reducir ,,, general. Mientras que los profesionales de la salud
tienen grandes conocimientos sobre la prevención
horas de televisión y de uso de videojuegos. de las enfermedades '1 la promoción de la salud, no
· Programas sociales de asesoría famil iar saben ne<esariamen te cómo comunicar efectiva-
· Creación de redes de apoyo social comunitarios mente esa información tan vital para la sociedad."
· Programas que ayudan a cambiar el comporta-
miento desde lo individual.
Generalmente la comunicación en el área de la
salud tiene las siguientes caracterlsticas: es com-
Enfoque de cambios en el medio ambiente y en pleja, está basada en aspectos técnicos, no es seg-
las polltlca publicas para aumentar la actividad mentada '1 en algunas oportunidades no se escoge
"slca el canal adecuado, por ende, requiere de profesio-
· (reación o aumento de los lugares publicos nales especializados en el área.
donde las personas puedan realizar actividades Existe evidencia científica que las campañas en
flsicas. los medios de comunicación pueden afec tar po·
122 Aa/v/dad F(s/ca y Salud Cardiolfas cular

si tivamen te el comporta mien to de 105 individuos, El proceso de la ComunicaCión social en el área
especialment e en las person as jóvenes." El prime~ de la salud tienen unas etapas como son: la planifi·
ro de los objetivos de una campaña de comunica- cación y sele<ción de estrategias, sele<ción de ca na-
ciones en Ja promoción de la salud, es aumen tar el les y materiales, elaboración de ma teriales y pruebas
conocimiento de las personas respecto alterna a preliminares, ejecución del programa, evaluación
tratar!' En la figura 6-3 se describe lo que se espe- de la efec tividad y retroalimentación (tabla 6-4)."
ra de una estrategia de información.'1 Los canales de comunicación están usualmente di-
vididos en: medios gráficos y audiovisuales, medios
de comunicación tradicionales y mediosa nivel per-
sonal. Cada uno ofrece ventajas y desventajas; algu-
¿Qué se espera?
nos de los medios más efectivos de comunicación
- para la salud se describen en la tabla 6-5.
Estrotegias cognitivas y de comportamiento: se

,
.:.
Aumentodeconodml.ntos
1
-- entiende por es te tipo de estrategias aquellas que
ayudan al cambio de comportamiento de un ind i-
viduo fren te a un hecho, en este caso, la inactivi-
dad fisica; estas acciones crean la cultura y generan
~.mblOd:~ efe<tos sostenidos a largo plazo.lO

En la ac tualidad no se sabe con exactitud cuá l
de las in tervenciones para fomentar la actividad
j 1-
aIlil [é :e ,·e ... •
fisica es más efe<tiva. Lo que si se reconoce es que
~ 'lItJlJl P'~i-\"P¡Jt'I
es~a!e~i~1 In ' o¡¡.jlIj'tj¡¡¡",""
rnv 8ei
d
P o '! n uado,
y entro dJ e~tas estrategias, las de tipo cognitivo
y comportamen tal asumen un rol trascenden tal
Figura 6· ] . Descripción de los aspecfos que en cualquier programa de promoción de la salud.
se esperan de una estrategia de información. Es de<ir, ante un problema de salud, si se quieren
Tabla 6-4. Etapas del proceso de comunicación social en lo promoción de la salud.
Etapa earacterlstlcas
Aqul se define el problema, se ubica en un contex to, se plantean unos objetivos

Planificación y selección
y unas metas, se hace una desuipción de la audiencia y se identifican algunas
de estrategias
actividades.
Aqul se prioriza materiales y mensajes. caracterlsticas de la audiencia, canales a

Selección de ca nales usar, costos, esta selección debe ser atractiva. Se analiza la efec tividad de cada
y materiales uno de los medIos según la Información a dar, asl mismo como el lenguaje a
utilizar.
Según el material escogido se debe hacer siempre pruebas a audiencias

Elaboración de materiales
especificas, estas ayudan a evaluar la comprensión, puntos fuertes y débiles,
y pruebas preliminares
además, miden los elem¡:mtos sensibl!~s y polémicos.
Ejecución del programa Materiales disponibles en cantidad suficient e con un cronograma de eventos
Evaluación de la efectividad Determinar si la audiencia aprendió, actuó o produjo algún cambio
Para mejorar el programa, revaluar metas y objetivos. asl mismo, se iden tifica
Re1roallmen1aclón cuales son los canales usados más eficientes. Se fe<om lenda redactar informes
y divulgar lo aprendido.
Actividad Fis/ca y Salud Cordiovasculor 123

Toblo 6-5_Medios de comunicación mós usados en salud.
Medio VentóllJ.u OesventóllJu
Te levisión A!cóllnce amplio '1 rapidez de penetración Costos
RólIdio Inmediato. con amplia cobertura '1 barato El 0'lente tiene que imaginarse la imagen
Video ExpreSil opiniones '1 fóllcilidad de exhibición Cobertura '1 costos
Revistu Buenóll segmentación de público '1 opción de releer Requiere alfabetización

Periódicos Renovación diaria, es económico '1 con credibllidad Requiere alfabetización
cambia r, adquirir o mantener los h~bitos de vida su propia salud, lo que se reflejar~ en una sociedad
saludable, este enfoque ser~ particularmente mas Silludable.
ú tiL"'" En la tabla 6-6 se resumen las diferen tes El trabajo en redes es una es trategia de cambio
ciases de intervenciones pertenecientes a la cate- del comportamiento v~lida para la promoción de
garfa de comportamien to '1 cognitivas. la actividad fisica. Segun el diccionario de la Real
Tanto para los trabajos comunitarios de salud Academi a de la l engua Española se define red
pública con grupos grandes o pequeños, así como como un "conjunto de elemenlos organizados paro
en los diversos programas de indole individual determinado fin:" Una de las carac teristicas m~s
(consultas médicas '1 de olros profesionales de la importantes para el trabajo en red es el deSilrro-
salud), las estrategias de lipo cognitivo-comporta- 110 de alianzas '1 coaliciones que generen una dis-
::~,r.l~=':~~,:;1~'W1
dadanoFmas parlicipativos '1 comprJ
etidos con ~:~~Jt!~~j~1~~~~~
Toblo 6-6. Tipos de intervenciones comporramentales poro la promoción de la actividad ({sica.
estrategia de
Cuaderlstku Ej emplos
Intervención
Entrega de material educativo: usualmente escrito. es Volantes. videos de ejercicios, infor-

Educació n barato '1 requiere poco tiempo. Es poco util si los pacien- mación sobre los beneficios de la
t es son analfabetas o tienen barreras para el lenguaje. Af.
Son instrucciones verbales o escritas pa~ aumentar los
niveles de AF. son baratas '1 requieren poco tiempo de Prescripción '1 metas a lograr dadas
Asesorlóll
explicación, tiene la desventaja que requieren que el de una manera escri ta.
paciente tenga un mínimo de educación.
Se le enseña a las personas a escribir la can tidad de AF Aquf son utiles los pasó me tros '1
que realiza en un periodo dado. Aqu í las personas par- otros elementos de medición de la
Automonitoreo
ticipan activamente; se vuelve Inefectivo si los ¡ndivi- AF. Algunos programas en páginas
duos no tienen buena memoria. web.
Intervención hecha cara a cara, se Identifican las

barreras '1 se hace un plan de acción, requiere alto
ConseJerlóll Consultas médicas '1 seguimientos
grado de conocimien to '1 de tiempo por parte del
profesional de la salud.
Seguim iento Llamadas telefónicas periódicas objeto de

telefón¡co motivar '1 realizar un seguimiento. ''" " Llamadas telefónicas
AF: aClividad fisica.
124 AC fl vldod Flslc(J y 5(Jlud Cordiovosculor

das estratégicas que realizan funciones semejan· Coordi nar el seguimiento de las actividades
tes, para favorecer a las comunidades a quienes relacionas con el Ola Mundial de la Actividad
finalmente van las acciones." Estas redes, deben Flsica· Agita Mundo.
funcionar siempre con el principio de inclusión, es Organizar la reunión anual RAFA.
decir, que convoquen de forma amplia para que no Apoyar ycoordinar los Cursos Internacionales de
se sien ta excluido ningún sector de la comunidad. Act ividad Fisica y Salud PUblica del COC, The In-
Uno de 105 ejemplos a resaltar en el trabajo de remarional Union for Healrh Promorion and Edu-
redes es "La Red de Actividad Física de las Américas caríon (JUHPE) y Agira Mundo en las Américas.
(RAFA) I The Physical Activiry Network af rhe Ameri· Promover la evaluación e investigación en acti-
cos (PANA)" creada en Sao Paulo, Brasil, en 1998 vidad fisica y salud en la región .
por representantes de varios paises de América. Construir alianzas estratégicas con otras redes
Tiene como objetivo integrar, fortalecer y divulgar regionales como el Conjun to de Acciones para
las politicas, estrategias y experiencias de las redes la Reducción Multifactorial de las Enferme·
locales y nacionales, para la promoción de un estilo dades Crónicas no Transmisibles (CARMEN),
de vida saludable. La red trabaja con sus miembros Ciclo Vias Unidas de las Américas, Red de Mu-
para desarrollar, compartir y coord inar estrategias nicipios Saludables, asi como con otras redes
que fortalezcan los esfuerzos e incrementen el co- internacionales de actividad fisica.
nocimiento, beneficios y los niveles de actividad fí-
sica en tre las poblaciones en las Américas. Adem,!¡s, Estrategias de politicas publicas y cambias en el
incluye miembros de instituciones públicas y pri- media ambiente: los cambios de comportamien-
vadas que inician o desarrollan programas de acti- to no se originan solamen te por cambios indivi-
vidad fisica, asl como organizaciones nacionales e duales, m,!¡s bien, el entorno de las personas inci-
~;!i~t~~:~~!J:sr~~:~Jr:pqri~n;~HitJ~~:~:~
trabajo y tiene las siguientes funciones: dentarias y atacar este factor de riesgo, es la pro -
moción de cambios de políticas y la formulación
Conectar y apoyar las redes nacionales para la de una política publica eficaz en el ,!¡rea de la pro -
promoción de la actividad física . moción de estilos de vida saludables, con énfasis
Facilitar el intercambio de políticas, programas en la alimentación, actividad física y el desestimulo
y estra t egias para la promoción de la actividad al consumo del tabaco ...."
fisica. Estas políticas favorecen un buen estado de sa-
Desarrollar un sitio web (www.rafapana.org) lud y deben clarifica r el papel y las funciones que
como mecanismo de información sobre la red, cada actor debe cumplir. Algunos ejemplos de po-
programas y eventos de actívidad física y salud. líticas públicas son: fortalecimiento de los serv icios
Ciudades • • Ministerio de los países
Presidente ejecutivo
/
,,!!¿;~!~~
P,omo, ion .nd Educ.';on
. al '"
PAHOIWHO~
ONG y redes •
Comit é ej ecutivo
"'- • Universidades
Figura 6-4. la ReddeAClividad Flsica delosAméricos

(RAFA) I The Physkal Acrivity Nerwork o( rhe Americas (PA NAl.
Actlvidod Fislco y Salud Cardiovascular 125

de salud para la prevención y el control integrados EViilluiilción de liils intervenciones
de las enfermedades crónicas; refuerzo de las com-
petencias del personal de la salud en el ambito de Los programas de actividad física se deben evaluar
la prevención y el control de las enfermedades cró- para reflejar el progreso realizado y compartir lo
nicas; creación de alianzas multisectoriales y redes que se aprende con los colegas y la comunidad,
de apoyo social; y fortalecimiento de la capacidad La evaluación de los programas ac tuales y de las
para generar información y gestionar conocimien - nuevas iniciativas es una fuente importante de in-
to sobre la inactividad física y su papel en las enfer- formación para que los ejecutantes conozcan las
medades crónicas,- mejores practicas en el desarrollo e implementa-
la participación de los individuos en activida- ción de programas de actividad física,"
des físicas esta también influenciada por el medio- La evaluación del programa se puede emplear
ambiente en el cual las personas viven, ya sea ar- para influir sobre los encargados de formular polí-
tificial o natural. Un ambiente adecuado garantiza ticas y sobre aquellos que linancian los programas,
mayores y mejores oportunidades para que las per- desarrollar la capacidad y el compromiso de la co-
sonas puedan realizar actividad física, Las personas munidad, compartir las ventajas y las desventajas
con desventajas flsicas y económicas tienden a ser observadas con otras comunidades y asegurar el
más sedentarias que las que no tienen dichas des- linanciamiento y sostenibilidad.
ventajas, La posibilidad de tener acceso a espacios Uno de los modelos más ampliamente usa-
públicos es menor, y, en algunas ocasiones, estos dos para la evaluación de las intervenciones es
espacios públicos son de regular calidad, el propuesto por el CDC en el documento "Ma-
Algunas investigaciones han demostrado que el nual de EvaluaciÓn de la Actividad ffsica : el cual
sólo hecho de iluminar un espacio público acompaña- mediante seis pasos, crea toda una estrategia de
dOd~i\!'~OCi~
las
' ~iII~,~m~
b i~f
''''' "m¡"l'I
e e io \it.a~<1 r{~~fo~,~'~~f1'M'P.oo::.
con ne e activlda lSKa, e ahl a i rancia de ~ a qUienes tengan programas d e activlClad
crear un ambiente propicio para la salud,",o física (tabla 6-7).
Tabla 6-7. Pasaspara la evaluación de las programas de actividad !isica.
Paso Características
El primer paso es identilicar a todos los interesados principales, ya sea que

Comprometer a los
actualmente estén involucrados o no. Un grupo heterogéneo de participantes
Interesados principal es
es crucial para alcanzar el é~ito.
Describir o planificar Hacer una descripción minuciosa del programa aS('9ura que todos compren -
el programa dan los mismos aspectos.
Se darilicartin los propósitos y 1m usos prindpales de la evaluación e identi·

licarán las preguntas más apropiadas que deben formularse. Se documenta
Enfocars e en la evaluaci ón
todos los aspectos de la implementación del programa de modo que se pueda
realizar ajustes. si fuera necesario, para mantenerlo bien orientado.
Reunir evidencia fehiilcl ente

Identilicar los Indicadores especílicos para responder las preguntas de ,.
evaluación. Por lo tanto, es preciso que los esfuerzos de la evaluación coincidan
con sus recursos.
las conclusiones extraidas de la evaluación serán fundamentadas mediante

la comparación de los resultados con los indicadores de rendimiento '1 otras
Fundamentar las conclu si ones
normas o valores acordados que hayan sido dispuestos. Este proceso inicia
con el análisis y la interpretación de los datos.
Asegurarel uso'lel lntercamblo los productos tangibles de la evaluación, como

de las lecciones aprendida s informes, se comparten con los interesados principales.
,.
recomendaciones e
126 Aa/v/dad F(s/cCJ y 5CJlud Cardiova5C¡¡lar

junto den lugar a una reducción de la morbilidad Y la
No s6Io.1 sOMr oc.rco rh lo actividad fisl- mortalidad asociadas a una alimentación poco sana.
co.s sulicient. poro que U/W comunidad s. a la falta de actividad fiska y al consumo de tabaco.
vu. /1Id flslcoment. activo. Es conwn/.nte Los objetivos de la estrategia global son:
Implementar estrategias que s. enfoquen
.n el Individuo, .n el ombl.nte en que este RedUCir los factores de riesgo de enfermedades
Individuo vive y en sus cond/cion.s sociales. no trasmisibles asociadas al reg imen alimenta-
rio y a la falta de actividad física.
Promover la conciencia y conocimiento gene-
ral sobre el potencial positivo de las interven-
INTERVENCIONES GLOBALES: ciones de prevenci6n.
ESTRATEGIA GLOBAL DE LA SALUD Fomentar el establecimiento. fortalecimiento y
aplicación de políticas y planes de acci6n.
Una de las intervenciones de caroicter internacio- Seguir de cerca los datos científicos y respaldar
nal asistida por la OMS que apoya la actividad física las investigaciones. especialmente las evalua-
como elemento de salud es la -Estrategia Globol de ciones de las intervenciones.
lo So/ud'. Esta estrategia surge debido al aumen- fortalecer el re<:urso humano ne<:esario para el
to de las enfermedades cr6nicas y a sus múltiples cambio.
causas, lo que convierte su abordaje e n algo com-
pleJo, no as! menos importante. La salud pública El fundamento esencial de La Estrategia Global de
moderna pregona que ante un problema de mul- lo Salud se basa en el apoyo a los es tilos de vida
tiples causas. su manejo debe hacerse desde una saludables, fa cilitaci6n de entornos mois sanos, el
"5'~~lt,'ee~irua.,U,o-péi' 11l:"MªmL ;3~~~;:;:~::

tWa~~~~ expertos y Ja~a"c~Jcer ciPa~n dr~ol~rofes.onafes'~Ta~~ OtrOS
en el -Inlormede Soluden elMundol00l: rtducir fos profesionales. Su aplicación requiere de un apoyo
riesgos y promover una vida sano~ Ginebra, Organl- no sólo financiero y técnko, sino ademois, de co-
zaclón Mundial de la Salud. Fue adoptada como es- operación in ternacional.
trategla en el foro de la 57G Asamblea Mundial de la la Organización Mundial de la Salud insta a los
Salud en mayo 22 de 2004. Asl mismo, la Organiza- países miembros a que:
cl6n Panamericana de la Salud (OPS) en su 26 G Con-
lerendo Sonitaria Panamericana, reconoció que las Elaboren, apliquen y evaluen las acciones re -
enfermedades crónicas son la causa principal de comendadas, teniendo en cuenla las ci rcuns-
muerte prematura y mortalidad en América la tina tancias locates.
y el Caribe. Dicho consenso regional fundamentó Promuevan los estilos de vida saludables don-
su quehacer en varias lineas boisicas de acción: la de se incluya el fomento de una alimentación
primera es considerar la vigilancia epidemiológica sana, desestimular el consumo de tabaco y
para las enfermedades cfÓnkas como un compo- aumentar el numero de personas que real izan
nente fundamental; la segunda es aceptar la nece- actividad física.
sidad de reorientar 105 sistemas de salud a fin de fortalezcan estructuras existentes y Cfear nue -
que respondan a las nuevas ne<:esidades de las vas, para vigilar y evaluar su eficiencia yorien -
personas que sufren ECNT; y la tercera es darle el tar ade<:uadamen te la inversión.
papel de importancia que debe tener la promo- Sean realistas en cuanto a metas, directrices y
ción de la salud y prevencl6n de la enfermedad en procesos de medición.
todo sistema de salud....' Promuevan una participaci6n amplia en el
Hay una necesidad de prever y comprender la re- proceso al Invol ucrar todos los grupos sociales
levancia de las enfermedades crónicas y de Intervenir y económicos In teresados, es de<:ir, inclui r aso-
urgentemen te corllTa ellas. Por tal razón, la meta ge- ciaciones clentlficas, entes no gubernamenta-
neral de la eSlrategia es promovery proteger la salud, les, voluntarios, se<:tor privado, sociedad civil,
orientada hacia la creación de un entorno favorable entre otros.
para la adopción de medidas sostenibles a nivel indi- Promuevan entornos que favorezcan la respon -
vidua~ comunitario, nacional ymundial, que en con- sabilidad individual.
Actividad Físico y SoludCafdiovascular 127

Estimulen politicas públicas en consonancia institucional que logró una c"racterística muy im-
con los acuerdos internacionales. portante, unir las Secret"rías de Deporte '1 Salud
Tengan en cuenta los riesgos de la aplicación del Departamento de Antioquia (Colombia), con el
de las estrategias en poblaciones muy vulnera - fin de promocionar estilos de vid" salud"bles, es-
bles y los efectos no intencionales de todo pro - peci"lmente 1" actividad física.
grama de promoción.
Historia
La Estrategia Global de la Sc!lud propone tres lineas
de trabajo: aumentar el nivel de actividad fisica, pro- El programa tiene su origen en 1997 cuando por
pender por una alimentación adecuada y disminuir iniciativa del gobierno departament,,1 se decide
el consumo de tabaco. Con respecto a la primera implementar un programa de capacitación en
linea se toman los postulados de que un Individuo temas de actividad física y salud, ejecutado por
debe realizar mrnimo treinta minutos diarios de ac- personal idóneo y con preparación en pedagogra.
tividad flsica de una manera continua o acumula- Su difusión es r.1pida. y ya para 1998 el programa
da," pero eso si, incluyendo una amplia gama de desarrollaba actividades en veinticuatro de los 12S
ejercicios y actividades de resistencia aeróbica, for- municipios del departamento de Antioqula, brin-
talecimiento muscular y estiramiento. Con respecto dando inicialmente un" capacitación dirigida al
a la alimentación el propósito es lograr un equilibrio personal del.1rea de recreación y depones.
energético y un peso normal, disminuir el consumo Luego de dos años de haberse iniciado, se re-
de azúcares libres, limitar la ingesta energética pro- cibe la visita y la asesoría de un funcionario del
cedente de las grasas, sustituir las grasas saturadas CDC. Mediante las orientaciones de este asesor se
por grasas insaturadas '1 tratar de eliminar los .1ci- implementa un marco conceptual, se establecen
:~:~~r~~,~:~~,~,~r~ ""~~ n~~~eg~1tm:Ye~~?~~

hm,~a i~!ira'~e ~' ~entarse como un proyecto IOter4ctoriat 'por
les Y'fr'u'i?ssecos. tam'trtn.
(sodio) de todas sus procedencias..... lo que se invitó a participar a la Secretaria Departa-
Para lograr este tipo de cambios se requieren mental de Salud. Dirección Seccional de Salud de
una serie de acciones coordinadas donde participe Antioqu ia (DSSA), en este programa. Era 1" primera
la sociedad en pleno, con todos sus actores, siem- vez que el Sistema de Deportes y una Secretaria de
pre ten iendo en cuent" 1" particip"ción comuni - S"lud se unían para adelantar un trab"jo conjunto.
taria, cre"ción de entornos favor"bles, asociación La Secretaria de Salud, no tenia entonces progra-
con organismos cl"ves donde se apoye la difusión mas especlficos de promoción de la actividad física
de 1" inform"ción y lider"zgo comunitario, adem.1s como parte de estilos de vida saludable.
de redes y grupos de "cción." Al principio de esta unión hubo grandes dificul-
tades, debido a que por parte del Sistema de De-
portes era la primera vez que se trabajaba con una
Debido 01 incremento en lo mortalidad y Secretaria de Salud y viceversa, pero estas dificulta-
los factores de riesgo asociados con los des fueron disminuyendo debido a los resultados
enfermedades crónicos no transmisibles, que el programa empezó a mostr"r. Se incrementó
lo Estrotegio Global de la Salud propone la cobertura en actividad física y aumentó el interés
aumentar el nivel de actividad físico , de la comunidad por el programa. Si bien, aún hoy
prO(nnder por uno alimentación ad«uodo se siguen presentando ciertas dificultades interins-
ydisminuir el consumo de tabaco. titucionales, el programa tiene reconocimiento lo-
cal. nacional e internacional como una 'estrategia'
exitosa de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad crónica, mediante la pr.1ctica de la
INTERVENCIONES LOCALES: actividad física.
" POR SU SALUD, MUtVASE PUES" En 2000 se crea ellogo que identifica el progra-
ma y se consolida la a¡¡"nza entre Indeportes y la
' Por su Solud, Muévose Pues' es el ejemplo de un DSSA A partir de esta alianza, el programa hace
programa regional de promoción de la salud y parte de otras estrategias de trabajo de la Secreta-
prevención de las enfermedades crónicas, de tipo ria de Salud descritas en la Carla de Onawa. espe-
128 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovosculor

citicamente donde se incluye la comunicación en nente cultural muy arraigado en las personas que
salud y la educación, Se enfocan los esfuerzos en la administraban el área depor tiva en los diferentes
comunicación lo que ha dado como resultado el re- municipios, y consistia que durante muchos años
conocimiento del programa por parte de la comu- el deporte se fomentaba sólo bajo la concepción
nidad, bajo el lema ' Por su Salud, Muévase Pues: del rendimiento deportivo. Se pensaba en admi -
Para 2003 se cuenta con un paquete de es- nistrar los escenarios para eventos deportivos,
trategias coordinadas entre si, que se refuerzan mejorar el rendimiento en la compet encia y en
unas a otras y que incluyen: creación de grupos la superación de las marcas. La palabra deporte
de actividad Hsica, uso de los medios masivos de sólo estaba ligada al rendimien to, a los atletas de
comunicación y la capacitación de los líderes co- competencia y a producir medallas, lo cual, no es
munitarios. Para tinales de 2003 y principios de malo y debe ser un componente de las políticas
2004, se inicia con una nueva estrategia llamada deportivas.
Centros de Promoción de Actividad Fisica, que con - A este nuevo concepto de asociar el deporte
siste en entr~ar a los municipios gimnasios con con la salud, habla quedarte otra dimensión donde
una dotación especialmente concebida para el era necesario cambiar esos esquemas cu lturales,
desarrollo de este programa. Entre 2006 y 2007, especialmen te en las personas que estaban en las
se suman dos nuevas estrat~ias: la investigación áreas administrativas y fomentar el deporte como
y la difusión. En la aClUalidad, se está trabajando concepto de ejercicio y no de competitividad.
en la integración de todas estas estra t~ias. El programa ' Porsu Salud, MuévasePues· empe -
zó a trabajar en cambiar la conciencia, mostrando
de qué manera las actividades fisicas y deportivas
alternativas, podian producir otro tipo de resulta-
de vido saludable, especialmente, o portir

P c1~~~:tmeMf ~~~~¡~~~~
~Eacion,
mente partia de muy poca
vamente fue ganando terreno en la mentalidad de
progresi -
de lo octividad '{siea. las personas.

En ese momento, dentro de los 125 municipios
que conforman el Departamento, se venian desa-
Milrco conceptua l rrollando desde algunos años <ltrás, de m<lnera in -
tuitiva y con buenas est r<lt~¡as, progr<lmas comu-
El marco conceptual del programa se estableció nitarios de promoción de la actividad fisica como
con base en las lineas descritas para este hecho en los grupos de aeróbicos barriales, las ciclovlas (ce -
la gulasde acción comunitaria del (DC que abarca rrando vías una o dos veces al mes), o agrupando
siete puntos: necesidades de la población, plantea- personas dos a tres veces por semana. Todos estos
miento de un programa por escrito, apoyo en las ejemplos hacian parte de una minoria en cuanto
políticas publicas, apoyo estatal, crear la identidad al numero de municipios, este hecho, hizo que en
del programa, hacer coaliciones y realizar el proce- I<ls r~iones no se p<lrtier<l de cero y sirvió de expe -
so de evaluación. r¡enel<l previ<l p<lr<l poder lIev<lrlo y extr<lpol<lrlo <1
otros municipios.
Necesidades de lo población: si bien, cuando se
inició el programa no se partió de un diagnósti- Programa por escrito: cuando se hizo necesario
co claro de qué tan sedentaria era la comunidad delimitar el programa ' Por su Salud, Mvévase Pues~
an tioqueña, si se conocian las consecuencias del de una manera institucional y se empezaron a con -
sedentarismo. Se observaba una alta tasa de mor- signar por escrito los diferentes alcances y procedi -
talidad por infarto agudo de miocardio y olras mientos, se presentó una silUaci6n que casi dio al
enfermedades cardiovasculares, que s~un datos traste con lo que apenas se iniciaba. Recién inicia-
de la DSSA para el 2000, era de S4,4 por 100.000 d<l 1<1 <lli<lnza mencion<ld<l entre el ente Deportivo
habitantes." y 1<1 Secretar;<I de S<llud se encontró que <lunque
El programa se inició para llegar a los diferentes ambas entidades eran del orden esta tal. tenían dos
municipios y zonas urbanas y ru rales, encon trándo- metodologías de trabajo diferentes. Al momento
se con un obstáculo inesperado. Existia un compo- de hacer la alianza la Secretaria de Salud estableció

unos criterios, los cuales se interpretaron por parte D5SA e Indeportes. Ambas pertenecen a la Go-
de la Secretaría de Deportes como trabas para po- bernación y por los beneficios que ha generado,
der realizar un trabajo conjunto creando un tire y el programa hace parte de las direclrices gene-
afloje que fue necesario superar. rales de los planes de gobierno de los diferentes
Esto se debia a una Ordenanza Departamental mandatarios.
(03E) de 1999, que indicaba que con dineros de Pero, la financiación estatal de los programas
la Secretaria de Salud (especifica mente de salud de promoción de la salud de indole comunitario,
pública), se debian cofinanciar con una cantidad ha recibido algunas críticas en la literatura inter-
determinada, programas de promoción de la acti- nacional, debido a que los recursos que aporta el
vidad fisiC<! del ente rector del deporte en Antio- estado, en algún momento, dependen del vaivén
quia, es decir, Indeportes. la destinación de estos de la política y podrían quedar desfinanciados y
recursos creó un fuerte escozor en salud pública, acabarse después de un largo esfuerzo de mon-
lo que generó un rechazo inicial que, fue necesario taje y desarrollo. De ahi nace la estrategia de los
superar en la medida en que se fueron mostrando ·dos sombreros~ una metáfora que significa que
los resultados y bondades del programa. En la ac- los programas deben tener varias opciones, sobre
tualldad el programa se encuentra escrito en una todo de indole económico, para que cuando fa-
metodologia general ajustada y está registrado en lle uno (generalmente los rf<UrSOS del estado), se
el Banco Departamental de Proyectos conjunta- tenga aira opción para cubrirse en un momento
mente entre la D55A e Indeportes. dificil."
Por otro lado, ha sido una prioridad la difusión
Apoyo o políticos públicos: aunque en la actua- del programa ·Por su Salud, Muévase Pues ·, para
lidad sólo existen pocas resoluciones del Minis- mantener informada a la comunidad y a los entes
:~~ii~:r!\fjn~i;~~C~~~JJ~ ~1n~1
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s l~fiU' I~ as,
blic~e este cap~o, se remIte J
11'
I'Si'Jafas t-'i~ue genera un sentl o e pertenencia en a co-
siguientes resoluciones: munidad y en las esferas administrativas, para que
comprendan la relevancia de mantenerlo vigente,
Reforma al articulo 52 de la Constitución de e incluso, impulsarlo cada día más.
Colombia, en la cual se incluyen el deporte y la
recreación como inversión social. Identidad del programo: se entiende por iden-
Decreto número 3039 de 2007, por el cual se tidad del programa, la creación de una imagen
adopta el Plan Nacional de Salud Pública. propia, como algunas marcas internacionales
Resolución número 0425 de 2008, por la cual de productos, que muchas veces con sólo ver el
se define la metodologla para elaboración, eje- lego los individuos saben 'la de qué se trala. En
cución, seguimiento, evaluación y control del el programa · Por su Salud, Muéllase Pues · se ha
Plan de Salud Terrilorial. trabajado para construir una imagen que sea f~
Ordenanza 03E de febrero de 1999 por medio cilmente identificable, que se diferencie de otras
de la cual se autoriza la destinación de recursos actividades similares y que cree ese sentido de
para la promoción de la salud y prevención de pertenencia que tanto se necesita para que cum-
las enfermedades. pla sus funciones. En el 2000, se creó la imagen
Informe de Salud en el Mundo 2002: reducir los gráfica con varios componentes, un personaje de
riesgos y promover uno lIida sana. Ginebra, Orga- características muy autóctonas de la región an-
nización Mundial de la Salud que fue adoptada tioqueña (que es el ~rea de influencia), el men-
como estrategia en el foro de la 57° Asamblea saje ·acumulo minimo 30 minu/os ... • que hace
Mundial de la Salud, mayo 22 de 2004. referencia a la caraclerística principal del progra-
ma, planleado internacionalmente en directrices
Apoyo estatal: · Por su Salud, Muéllase Pues · es un cientificas, de que treinta minutos diarios son la
programa que nace del estado, se ejecuta por el actividad física mínima que necesi ta un adulto
estado y beneficia a la población en general. En para tene r bienestar en la salud, y caracterizar el
la actualidad los recursos financieros, humanos, programa con el respaldo de las dos instituciones
tecnológicos y cientificos provienen del estado, que lo apoyan y soportan, la DSSA e Indeportes
representado por dos Instituciones como son la Antioquia (figura 6-S ).
130 ACfMdod F(s/c(J y S(Jlud Cordiol105Culor

POR 5U 5ALUD oo .
M\.tévose p\.tesf
t:ii\'NDEPoarES
~ ANf'IOOUIA
AntloqU¡~ ~~~~.
iIl14"" 1. ,,1
Figura 6·S.lmagen grdfica dl'l programa ' Porsu Salud Muévase Pues " ,
Coa/idón: una de las estrategias en todo progra- la difusión, promover la actividad física, e impartir
ma de salud, es buscar los actores conscientes e clases de gimnasia. Su pago en la mayoría de los
interesados en solucionar una situación adversa. municipios era realizado conjuntamente entre sa -
En la aClUalidad el té~mi o ingl~ slakeholders Jug..>: depo~eroj!1a1!¡lH"IOSmunicipios. bien
a~~ xi a A ¡a ~ev s a
SO(lo~~"'damen al e c~u¡J. programa de
0p;:U:r twr Qu ¡ir ~f~ue
1 e Ii
.....,e~ia'li1os recurs~ Yo ~ntrata-
para " acehc{ no
no
salud!' la salud publica actual requiere dentro de ban. Al conocer este confHno y analizar las po -
muchos principios involucrar a la comunidad, no sibilidades, se decidió involucrar como actor del
sólo como receptor de información o beneficios, programa a tos alcaldes '1 como estímulo para que
sino, como actor '1 dueño de su propia salud, '1, en se comprometieran, se dio la dotación de un gim-
ese papel de receptor, es donde se debe trabajar nasio municipal con algunas condiciones para el
para que el mensaje ayude a crear conciencia de comodato. Dentro de estas condiciones estaba
estar en situación de salud adversa '1 querer Ira- estipulado que el alcalde debia nombrar un coor-
bajar en solucionarla_" dinador (monitor), lo que dinamizó el programa '1
Cuando se inició el programa el primer ac tor le dio otra mirada '1 proyección vital en la rápida
al que se buscó fue al Gerenle del ente municipal consecución de los objetivos trazados.
de Deportes, que dada la estructura administrati-
va, era el director de deportes de cada municipio. Eva/uación: si bien en el programa se realiza una
A este se le presentó el programa, se le convenció evaluación permanente, la publicación de estos
de los beneficios de la promoción de la actividad resultados no se hace de una manera sistemática,
física como elemento de salud, '1 posteriormente, sino ocasional, este es uno de los puntos débiles
cuando 'la el programa se habla presentado a los que se tiene '1 que se espera subsanar en la me-
125 gerentes de los entes deportivos, se inició una dida en la que el programa avance '1 se consolide.
segunda fase que fue la búsqueda de los otros ac- Pese a este hecho, la información arrojada por esa
lores como los directores locales de salud. evaluación ha sido vital al momento de evaluar las
Al principio algunos de estos directores locales estrategias que se realizan en el programa '1 en el
de salud, estaban reacios debido al desconocimien- diseño de las campañas de comunicación.
to de la importancia de la actividad física en el ser En 1999 se tuvo la idea de saber cómo era el
humano, otros, simplemente por asuntos presu- sedentarismo en Antioquia, para lo cual, se realizó
puestales, no colaboraban. Pero, en todos los mu- un estudio y se utilizó como instrumento el Cues-
nicipios hubo un elemento común, el denominado tionario de 7 dfas de actividad ({slca." Este cuestio-
"monitor del programa", una pel'5ona encargada nario fue desarrollado para conocer el número
de liderar el proyecto con las funciones de hacer de kilocalorias que gasta un individuo al realizar
ActIvidad Física y Salud Cordiovoscu/o r 131

actividades fisicas y que tiene en cuenta tres con - fueron descri tos previamente. En la figura 6-6 se
dicionan tes básicas: actividad física de t ransporte, mues tra el paso uno de la evaluación que consiste
tiempo libre y laboral. Median te el análisis de los en "camprametera los interesados en el programo".
resultados se hizo el d iagnóstico: el sedentarismo
en Antioquia era del 67%, cifras muy similares a las Estrategias u sa das en el programa
encontradas en la mayor parte de los reportes po-
blacionales existentes (tabla 6-8). Conocedores de la complejidad para abordar el
En el 2006 se realizó conjuntamente con varios sedent arismo y las dificul tades para buscar su
funcionarios del COC de Atlanta, la evaluación del mitigación y disminución en el departamento de
programa usando el modelo propuesto por dicha Antioqu ia, donde la cultura es de tradiciones muy
Institución (Manual de Evo/uaCión de lo Actividad arraigadas y difíciles de cambiar, ~ planteó una
Flsica)." La evaluación se realiza en ~is pasos que estrategia de intervenciones múltiples basada en
Tabla 6-8, Descripción de 105 voriabJessocio-demogróficos según nive/de

octividod físico en el programo -Por su Salud, MutvosePues - en el l OO).
Nivel de activ idad física
Caract erlstl cu Activos (0= 292 ) Inactivos (0 : 598)
" " " "

~~port ~ de
'"
•
jE WI 'j)ar~ rned libms 14,5 2" 32,7
Ed ad (añ osl
18-25 93 10,4 "O 21,3
26-40 243
4 1,60 '" 12,1
'"
21,3
""
7,' 14,2
>60 2.4 37 4,2
Nivel socio-
econ óm ico
Muy bajo
Sajo
"96 5,7
10,8 '"
m
15,6
23,9
Sajo-medio m 13,8 2" 23,6
Medio 16 ," 17 L'
Medio-alto 2 0,2 2 0,2
Educa ció n
Menosde la
secundaria 70 7,'
'" 16,3
secundaria
Universitario
'"47 11,8
5,3
lB
77
35,2
',7
, ,6
Otro
Ninguno
4 0.4
"
Empleo
" L3 40 4,5
6, ,
Ama de casa
Estudian te
54
32 3,6 '"
49
12,8
5,5
Trabajador 166 18,] 376 42,2
Desempleado 32 3.6 54 6, 1
132 ACfMdod F(slcQ y Solud Cordiolfo5Culor

Indeportes DSSA
I I Nivel de gobierno
Programa
'Por su Salud, Mut!vase Put!s'
Alcalde Nivel local
Ente deportivo Secretaria local de salud Secretaria local de educación Alcalde
Coordinador
--------- - ~~~--- -- -- - - -- -
Uderes
Nivel comunitario
Comunidad
paso uno 'comprometera los interesadas enel pragrama~
dos propuestas como son la carta de Ouowa y el tividad física, gimnasios comunitarios, difusión y
modelo de trabajo de la OMS.'"'' eventos, investigación y evaluaci6n.
Se identificaron segmentos especificos de la
comunidad que conforman pequeños grupos na- Comunicación e información: en el programa
turales en ámbitos familiares, sitios de trabajo, es- ' Por su Salud, Muevase Pues' se han usado los
cuelas y corporaciones. Se diversificó la estrategia medios masivos de comunicación como una he-
buscando cumplir varios principios, descritos en rramienta eficaz para que la comunidad conozca
las recomendaciones del CDC:pararla prisa por 50- mejor el programa. sus servicios y los beneficios
lucionar 105 problemas, es decir, buscar una camisa de ser fisicamente activo. Se ha buscado por me -
que les quede bien a todos; mirar los datos epide- dio de diversas campañas que las personas iden-
miológicos y cientificos para determinar el plan de tifiquen el riesgo de ser sedentarias, tratando de
acción y ofr a los miembros de la comunidad y sus generar conciencia para el cambio. Estos medios
expectativas. :Ni son los audiovisuales, escritos y radiales, medios
A lo largo de estos años de trabajo se han uti- promocionales y la utilización de la web. En la ta -
lizado varias estrategias para llegar a la comuni- bla 6· 9 se muestran los medios de comunicación
dad, la mayor parte basadas en evidencia cienti- más usados y sus características adaptadas a la
fica. Actualmente, se está sistematizando la expe- cultura propia.
riencia acumulada con la creación de grupos de
actividad fisica y la dotación e implementaci6n Difusión y eventos: pese a que existe muy poca
de gimnasios comunitarios. Estos hallazgos ge- informaci6n cientifica del área de la salud, don-
nerarán las bases científicas sobre lo exitosas que de se encuentren evidencias de la importancia de
pueden ser dichas intervenciones. las estrategias las acciones de divulgación por parte de las ofi-
usadas en el programa son: la comunicación e in- cinas promotoras de salud, la importancia desde
formación, educación. creación de grupos de acel punto de vista de mercadeo de un programa
ActIvidad Fislca y Salud Cardiovoscu/or 133

Toblo 6-9. Medios de comunicación mds usados pare/ programo -Por su So/ud, Muévase Pues -.
Medios mis utilizados

o Notas en programa interno de dos a Hes minu tos, una vez por semana y comerciales de
Te leyisión
teleyisión de 30 segundos.
o Programa de 10 segundos.
Radio o Info-comerciales "pequeñas historias saludables" de cinco minutos de duración.
o Link en la p:'gina www.indeportesontioquio.gov.co, información comunitaria (cartillas e

w•• Im:'genes).
o Volantes y cartillas educa tivas.
herllos o Boletín, tres ediciones por año.
o Folletos.
o Ar ticulas de mercadeo generalmente deportivos.
o Articulas relacionados con actividades f1sicas como lazas para saltar, caramañolas para
Promoclon ales
hidratar se, 'risbel, en tre otros. con el fin de promocionar el programa.
o Globos inflables.
o Mediante una actividad de concu rso se enseña a los participantes la importancia de la
Puesta en escena actividad fisica, adem:'s, sus beneficios sobre los factores de riesgo para enfermedades
~ crónicas transll},isibles. • • •I
d por 11-' Le le' r 1 ~dl d 1111-'[ IIUIl) ....
como marca o como imagen, si está claramen - Es lógico pensar que 105 avances año tras año en el
te ident ificada para crear una recordación en el proceso de capacitación, se han dado por la mejo-
público objetivo. Para reali zar estas labores de ria en varios factores como son el aumento en las
promoción, las acciones que mayor impacto ge- capacidades logísticas, una mayor capacidad de
nera n son; los eventos masivos de presentación convocatoria, mayor cantidad de recursos para la
del programa, celebración del dla mundial de la estrategia y mayor conocimien to del programa por
salud (7 de abril), jornadas de salud ocupacional parte de la comunidad. Todas estas características,
en diferentes empresas, dias de la salud en diver- hacen que la estrategia "Educación" sea un eje im-
sas universida des y participa ción con stands en porta nte para el desarrollo de un p rog rama.
diversas ferias.
Creación de grupos de actividad fisica: los grupos
Educación: una carac terística importante para de actividad física fueron certificados inicialmente
cualquier programa de promoción, es que la edu- dentro de las acciones existentes al iniciar el progra-
cación como única estra tegia, nogarantiza ningún ma en 1997. Ya en esta época algunos municipios
cambio en el comportamiento, esto, debido a las ag rupaban a las personas en los llamados clubes de
diferencias culturales de las comu nidades. pero, la so/vd, que no son más que personas de caracte-
si se justifica como herramienta para aumentar la rísticas similares (personas en edades similares y en
información alrededor del tema." la capacitación algunos casos con enfermedades comunes). Estos
realizada por el programa va d irigida a diversos grupos, ta mbién han sido conocido!> como los clu-
públicos objetivo. Los contenidos son diferentes bes de /os advltos mayores y e/ubes de hiperteosas.
segun estén dirigidos a la comunidad en general, Cabe anotar que e ~ is te poca información en la
lideres comunitarios, directivos, ad minis tradores literalllra de salud pública, donde se relacione la
y personal cien tifico, aunque, la mayor parte de conformación de grupos de actividad física y las es-
la capacitación está dirigida a líderes comuni ta- trategias exitosas en la promoción de la salud. En la
rios. En la figura 6-7 se muestran los avances en actualidad, se est:' sistematizando la información
el proceso de educación, en cuanto al número de del programa para poder presen tar resultados con
lideres com unitarios capaci tad os. respecto a este tópico. Por ahora, se pueden tener
134 Aa/v/dad F(sic(J y S(Jlud Cordiovosculor

5.000
4.500
4.000 r-
3.500 r-
Númerode
personas
3.000 r-
capacitadas 2.500
.5
r-
2.000
.500 r-
>500 r-
'-000 .>4 r-
500
"9 632 r-
1335 I
O
2002 2003 2004 2005 2006 2007
Años de capacitación
Figura 6-7. Descripci6n del proceso de capacitación de 105 Ifd!!,,!s comunitarios
;mnrte M"~r~d'ñi~a!' Ii h ros

ae"" l~SWi/"dp
3~UAts ~i(adores de meJona y ~rtura en '11rid:ty la capac~d oler t)lCa~gunos benefICIos
.
el programa. En las estadísticas del programa se que se enconlraron, en los primeros municipios a los
tiene un comparativo donde se observa un au- que se les d io este gimnasio, fueron la mayor posibi -
mento del 4%, en la proporción de personas de la I¡dad de espdcio y el incremento en la diversidad de
población total que ingresó a grupos de activid<ld actividades físicas (diferentes a las que nadicional-
física entre 2003 y 2006. Estos datos nos permiten men te se venlan realizando como caminar, montar
concluir q ue est a estrategia es exitosa y se debe en bicicleta, nadar y las practicas deportivas).
profundizar mas en ella para comprender mejor las Un beneficio importante que también se ha
caracterlsticas que la hacen efectiva. detectado, es que con la implemen tación de estos
gimnasios los alcaldes y dirigentes politicos se em-
Creación de centros de promoción de lo actividad pezaron a interesar en el programa ' Por su Solud,
fisica: los centros de promoción de la actividad fí- Muévase Pues; lo que ha permitido ampliar las co-
sica no son otra cosa mas que gimnasios dot ados berturas, generar un sentido de pertenencia en las
por el programa, entregados a los municipios en regiones y asegurar un futuro con apoyo insti tucio-
comoda to, cuyo beneficiario final es la comuni- nal y estatal en los diferentes municipios del depar-
dad, sin discriminación, ni exclusiones. UnO de los tam ento; esto, generó un aumento en la demanda
principales determinan tes que expl ican el porqué para llegar con el programa a las otras regiones no
los seres humanos no realizan actividad fisica, es cubiertas. El nivel de compromiso institucional por
la fal t a de fac ilidades en el medio ambiente tanto parte del municipio aumentÓ en alto grado, aunque
natural como constituido.""'''' En este sentido el desafortunadamente es dificil de medirlo en cifras.
sólo hecho de brindar un si tio con las facilidades
adecuadas y el servicio correcto, hacen que esta Investigoción y evoluación: en la actualidad se
estrategia se convierta en una excelente allemati- vienen realizando diferentes investigaciones que
va de promoción de la actividad física. permitiran evaluar y mejorar las actividades rela-
Estos gimnasios en la mayoría de los casos, son cionadas con el programa, donde se estudian las
gratis o a bajos costos y tienen los equipos adecua- practicas, percepción y conductas de las personas
dos para poder desarrollar las tres carac terísticas que estas involucradas en los programas de activi-
fisicas mas importantes como son la fuerza, la nexi- dad física en los municipios.
Actividad Fislco y So/ud Cordiovoscu /or 135

Actualmente, está en cu rso el desarrollo de un Jeremy N Morris, OSe, DPH, FRCP. InI J Ep ide-
sistema de vigilanda epidemiológico de factores de miol.2oo1;30(5): 1184-1192.
riesgo para ECNT para An tioquia, para el cual se 5. Paffenbarger R. tifentan effecriveexerdsepro-
optó por el modelo 5repwise 123 promulgado por la grom for oprimol heallh ond longer life. Cham-
OMS y la OPS.>' Mediante este trahajo se pretende paign; 1996.
monitorear todas las acciones referentes a modificar 6. Lee 1M, Sesso HO, Oguma Y, Paffenbarger
dichos factores de riesgo, en periodos establecidos RS, Jr. The wweekend warrior wand risk of mor-
ya por la metodologia del sistema. También, hacia tality. Am J Epidemial. 2004;160(7):636-641 .
el futuro, se pretende participar y conducir estudios 7. Harold W, Lee 1, Vouri 1, Wheeler F, Bauman
clinicos en poblaciones especificas para evaluar es- A , Sal lis J, Physical Act ivity and Public Health:
tratf9ias de intervención que permitan establecer The Emergence of a subdisciptine-report from
conductas exitosas basadas en la evidencia. the Intern acional Congress on Physical Ac tivity
and Public Health April 17-21, 2006. Journol of
physicol Acrivity and Health. 2006;3:344-364.
CONCLUSIONES 8. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL,
Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger
La promoción de la actividad fisica es un elemento W, Heath GW, King AC, et al. Physical act ivity
fundamental en la salud pública moderna. and public heal th. A recommendation from
Logra r que una comunidad sea físic amente t heCenters forOisease Control and Prevention
ac tiva, es una tarea dificil, más no imposible, que and the America n College of Sports Medicine.
req uiere la combinació n de ciencia para diseñar JAMA. 1995;273(5);402-407 .
estrategias basadas en la evidencia, y tener en 9. Jaek L, Murkhtar Q. Martin M, Rivera M. Pro-
,"'~ 10 f~o re l;:geios d r ~d¡oi~ Sia de
cad ~ . s~ ele~ s
momen o de realizar cualqUier prog mol comu -
Va pa~~~nrl;f~~:
nitario con éxito. 10. Haskell WL, Lee 1M, Pate RR, Powell KE, Slalr
No se le debe tener temor a la evaluación de los SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW,
programas; las herramientas e~ istentes en la actuali- Thompson PO, Bauman A. Physical activity
dad son el soporte para lograrlo. Un buen programa and public health: updated recommendation
requiere de una buena evaluación; en la experien- tor adults from t he America n Collfge of Sports
cia del autor, los procesos de evaluación son losque Medicine and the Ame rican Heart Associat ion.
garantizan un mayor acercamiento a la comunidad, Circula/ion. 2007;116(9):108 1-1 093.
mayor empoderamiento, y hacen que las personas 11 . Nelson ME, Rejeski WJ, Blalr SN, Ounean
lo acojan y lo continúen a lo largo del tiempo. PW, Judge JO, King AC, Macera CA, Ca s-
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138 Aa/v/dad F/sl c(J y S(J/ud Cardiovascular

EL EJERCICIO COMO ESTRATEGIA DE MANEJO DE
LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
. . . . .. .....
CAPITULO 7
El ejercicio en el tratamiento de
la hipertensión arterial sisrémica.
Ne/son Rodrlguez Chovorro
CAPITULO S
¿Tiene el ejercicio efectos benéficos en la prevención
y tratamiento de la diabetes me/lirus?
aporte de jewi para meaíliDtngo Vélez

9.~UL09
Respuesra de fos /{pidos songu(neos al ejercicio.
Jaime Alberto Perez Giraldo
CAPITULO 10
El ejercicio como estrategia de tratamiento en
las personas con obesidad y sindrome metabólico.
Elkin Fernando Arongo Vélez
CAPITULO 11
Efecto del ejercicio sobre la depresión y ansiedad.
Carlos Alberto Palacio Acasta
CAPITULO 12
El ejercicio como estrategia de mantenimiento
del abandono del hábito del tabaco.
Angefa María Giralda Ramírez
Ana Maria Aco.sta robón
Amaury Montes de Oca
CAPITULO 13
Implicaciones cardiovasculares de lacontaminación atmosférica
durante la actividad física ¿hacemos o no hacemos ejercicio?
Jaíme Alberto Gallo Villegas
EL EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO DE
LA HIPERTENSiÓN ARTERIAL SISTÉMICA
.
. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nt/son Rodríguez Chava"o
nelsonro drlguez2000@yohoo.com
RESUMEN
El ejercicio hace parle fundamental de la prevención, tratamientoycontrol de la hipertensión arrerial

sistemicd. Prescribirle ejercicio al pacien te con hiperrensión arterial tiene similitud con formularle
medicamentos; la diferencia radica en que la actividad tisica es económica, tiene pocos efectos
secunda rlos dañinos y escasas contraindicaciones. Además de disminu ir las cifras de presión arterial,
porcentaje t
el ejercicio ayuda en el proceso de modificar otros factores de riesgo cardiovascular, disminuye el
grasa ~om¡nal . coadyuda ~n el tratamiento para dejar e~:VJ.I~ja el estrés. y
a~r,te~lkte:~¡s~~d:~1t~~~meU11tpfa05~::
el riesgo relativo de padecer patoJogla cardiovascuJar de origen isquémico. En la fórmula se deben
seguir todos los principios básicos para la prescripción de la actividad flsica; consignar frecu encia,
intensidad, duración y tipo de ejercicio, comenzar de menos a más y recomendar actividades
recreativas que sean agradables para el paciente, todo dentro del marco de la individualidad. La
frecuencia recomendada del ejercicio para disminuir las cifras de presión arterial es como mlnimo
cinco dlas por semana, a una intensidad moderada, durante treInta minutos o mas de trabajo
continuo, donde se involucren actividades de resistencia aeróbica y de fortalecimiento en general.
ABSTRAeT
Exercise is an essential part of prevention, treatment and control of systemic arterial hypertension.
To prescribe exercise 10 hypertensive patients is similarto medications, Ihe difference is that exercise
is cheaper and has few harmful side effects and contraindicationS.ln addition to the reduction of
blood pressu re levels, exercise helps fighting other modifiable cardiovascular risk factors by reducing
percentage of abdominal fat, lowering stress levels, raising self confidence and also assisting In Ihe
process of stop smoking. thus improving the qua lity of life of Individ uals who practice it. Hypotensive
response to exercise may be small in numbers, but this reduction is enough to decrease the relative
rlsk of ischemic cardiovascular disease. When prescribing, the physician must follow carefully the
basic princi pies of exercise prescription such as frequency, intensity, duration and Iype of exercise;
always increasing progressively and considering the palienl preferences, everything belween Ihe
principies of individualilY. The recommended frequency 10 lower blood pressure levels is al leasl
five days per week, al a moderate intensity, for thirty or more minutes of continuous activity that
¡neludes endurance and resistance training.
ActIvidad Fislco y So/ud Cordiovosculor 141

INTRODUCCIÓN sano, est.!! bien ponderado entre las estrategias
para prevenir y manejar la HTA. Este capítulo hace
La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo referencia acerca de la manera adecuada en que
m,!¡s sencillo de diagnosticar de todos los (Onoci- se debe prescribir la actividad física en personas
dos para la enfermedad cerebrovaswlar, infarto hipertensas."" ·"
agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca. Tie-
ne un amplio rango de opciones terapéuticas y la
mejor relación costo-beneficio, entre las eSlrate- El tratamiento de la hipertensión arterial
gias preventivas para enfermedad cardiovascular se baso en dos componentes: la modifica-
en salud pública.' .l,~· Los Mbitos de vida saluda- ción del estilo de vida y los medicamentos.
ble, el diagnÓstico oportuno y la intervención te- Los hábitos de vida saludables son el pri-
rapéutica de la HTA, ahorran hasta 38.000 dólares mer paso en el manejo de la hipertensión
por año de vida salvada; perteneciendo al grupo arterial; incluyen la pérdida de grasa cor-
que mayores dividendos arroja cuando se emplea poral, ejercicio regular, suspensión del ta-
como una política generalizada .... baco, disminuciÓn del alcohol y consumo
Con la modificación del estilo de vida, el pacien- de olimentos con poco sol y con un odecuo-
te ahorra dinero al disminuir el consumo de ciga- do aporte de potosio, magnesio y calcio. Si
rrillo y alcohol, la cantidad de medicamentos y los los cifras de presión arterial no disminuyen
costos de su seguridad social. Si bien se (Onsidera entre tres y seis meses, se deben prescribir
que todas los cambios que el pacien te haga para medicamentos sin deja' atrás lo que con-
obtener una vida saludable no tienen efectos suma- forma un estilo de vida saludable.
torios en cuanto al descenso de las cifras de presión
::~·€:i¡f:lOt't~~~~~·,i~W;· pa raHIDJE~,g H!l~.rOS

peso co~en el; poyo par; dejar dl fumary en
la liberación de un (actor que regula los agentesge- ¿QUt: TAN GRAVE ES EL PROBLEMA?
neradores de estrés psicosocial en el individuo, lo
cual, potencia su importancia (tabla 7- 1 )." ~'· La HTA tiene dos características: es unaenfermedad
La evidencia actual considera que el ejercicio ya la vez es un factor de riesgo cardiovascular ¡n-
bien realizado, como parte de un Mbito de vida dependiente y modificable. Es muy peligrosa para
Tabla 7· l. Modificaciones delestilode vida para el manejo de la hipertensión arterial.
Rango aproximado de
Modificación Recomendación
dlsmh1uclón de la presión aflerlal
Redu cciÓn Mantener un pe50 corporal normal (lMC 18,5 • 24,9
5 - 20 mmHg ·10 kg
de peso kg/m' ).
AdopciÓn del plan Oieta rica en frutas, vegetales y productos con bajo
8 · 14mmHg
alimentario DASH porcentaje de grasa saturada.
Disminución del Oismlnuir la ingesta de cloruro de sodio a 6 gramos
2 - 8mmHg
sodio en la dieta • día ' .
Ejercicio regular de intensidad moderada 30 minutos
Actividad físi ca 4 - 9mmHg
• dla ' cinco veces· semana ' .
Moderación en Limitarel consumo a dos bebidas alcohólicas _día ' en
el consumo de hombres (750 ce de cerveza, 300 ce de vino, O90 ce de 2,5 - 4 mmHg
alcohol whisky) y a la mitad en mujeres.
OASH: recomendaciones dietarios para detener lo hipertensión arterial,
ModlfictJdo de: ChobtJnfan A~ _ ti, GL 8ltJck Hit n tJI. 1M ~"rh iI' poIl tJI 1M )o/nI Nal i<N>tJlCommInH"" 1>m'M/;"n. o./K /i<m. EV<JIINJ/i<>n.
and T,t<1'~' 01 W9 h 8k»d fff¡, u,,: 1m JN( 1 1tp<1r!. JAMA }(J()J:189( I 'J):] S6()- 251].
142 Aalvldad F(s/c(J y S(Jlud Cardiova5Cu/ar

el organismo. y" que el individuo la puede presen·
tar muchos años an tes de referir algún síntoma, el
La publicación emitida por el Séptimo Reporte del
Comite Nacional para lo Prevención, Detección, Eva-
•
cual se puede atribuir a un daño en órgano blanco. luación y Tratamiento de lo Hipertensión Arterial
Definida de manera muy simple. consiste en una UNC 7) y las Guias paro el Manejo de la Hipertensión
elevación de la presión arterial sistólica (PASJ por Arterial redactadas por la Sociedad Europea de Hi-
encima de 140 mmHg o de la presión arterial dias- Pf>ffensión y la Asociación Europea de Cardiologio
tólica (PAD) por encima de 90 mmHg.' (E5H-ESC) en 2003 y 2007, son los documentos que
La HTA es una de las enfermedades más fre- fijan los lineamientos acluales sobre el manejo de
cuentes en todo el mundo, está implicada de mala HTA.U.'..,' En estos documentos, se hace énfasis
nera directa en el incremento de la incidencia de sobre el aporte que los cambios en el hábito de
enfermedad de origen cardiovascular, y es respon - vida pueden generar en el paciente hipertenso, in-
sable de más muertes que cualquier otro factor de cluyendo la actividad física.
riesgo modificable y no modificable.'6."·1I la HTA Del JNC 7 sobresalen las siguientes considera-
está presente en el 25% de los adultos de la po- ciones:
blación general. se encuentra en el 75% de adul-
tos con diabetes mellitus y de éstos, más del 90% En personas mayores de cincuenta años, la
tienen enfermedad renal crónica. " Se calcula que PAS por encima de 140 mmHg, tiene más peso
para el 2025 un tercio de la población puede estar como factor de riesgo cardiovascular que la
afectada por esta enfermedad!" Se estima que 66 elevación de la PAD.
millones de norteamericanos tienen HTA, de ellos, El riesgo relativo para enfermedad ca rd iovas-
el 63% tienen conocimiento de su enfermedad, el cular comienz.l en 115 /75 mmHg y se duplica
45% reciben tratamien to y sólo el 34% están bien con cada incremento de 20 / 10 mmHg.
<i~':Fte lare iiQ~ / - onpa r;~~~~~~~'1~~~~~:~

la eM~ndo mas comun en .Je~s que en b'iii~iad ~'rJe5arr~r ~Wn~'~un momento
blancos. La prevalencia cambia segun la edad y de su vida.
el género: para hombres entre dieciocho y treinta Personas con una PA5 de 120 a 139 mmHg o
y nueve años es del 15%, en aquellos con edades una PAD de 80 a 89 mmHg, se consideran pre-
entre cuaren ta y cincuenta y nueve años es del hipertensas y requ ieren actividades de promo-
30% y para los mayores de sesen tCl anos es del ción de la salud y prevención de la enfermedad
55%. En mujeres entre dieciocho y treinta y nue- cardiovascular con hábitos de vida sanos.
ve Clños es del 5%, entre CUClrentCl y cincuentCl y La terapia más efectiva, prescrita por el médi-
nueve años es del 30% y para mayores de sesenta co más cuidadoso, controlará la PA sólo si el
años es del 65%." paciente está motivado. La motivación mejora
En ColombiCl durClnte 2006, murieron 57.511 cuando el paciente tiene e)(periencias positi -
personas por enfermedades cardiovasculares, la vas y confía en su médico a través de la verdad
enfermedad isquémicCl del corazón fue la culpClble y la empalia.'
del 46,5% de los decesos. La ta!iCI de mortalidad por
enfermedad isquémica del corazón fue del 72,5 La evaluación inicial del paciente con HTA se debe
por cada 100.000 habitantes, superando de lejos acompañar de tres metas: medir adecuadamente
cualquier otra causa de mortalidad. En este país, la la PA, evaluar y asesorar completamente al pacien-
HTA tiene una prevalencia del 12,3%.''-'' te acerca del riesgo ca rd iovascular que posee y de-
tectar causas secundarias de HTA."'"
La paradojo trombótica de la hipertensión Medición adecuada

arterial (IX'radoja de 8irminghamJ consiste d e l a presión arterial
en que a pesar de que las vasos sangulneos
estón sometidos a una elevada presión in- La HTA se considera el asesillO silencioso; su hallaz-
terna, las principales complicaciones (infar- go muchas veces es casual, encontrando el faculta -
to de miocardio y enfermedad cerebrovos- tivo una cifra de PA elevada durante una consultCI
culor) son trombótlcos y no hemorrdglcos. aislada. Entre los factores que causan variabilidad en
las cifras de PA están la respiración, las emociones, el
Actividad Fislco y Solud Co,diovosculor 143

ejerci cio, las comidas, el tabaco, el alcohol, la tem· de la presión alta sobre órganos blanco y del efec-
peratura, la distensión vesical, el dolor, la edad, la to inflama torio aterogénico.',··n
raza y el ritmo circadiano. '6 Confirmar el diagnóstico Existen daños subclínicos y clínicos a órganos
requ iere una medición correcta de la PA en tres to- blanco; entre los primeros estan la hipertrofia de
mas de días diferentes o por registros ambulatorios ventriculo izquierdo (HVI) y la microalbuminuria y
de PA. El paciente no puede haber consumido café, entre los segundos, se encuentra la enfermedad
ni fumado en los treinta minutos previos; se reco- cerebrovascular, hemorragia cerebral, síndrome
mienda sentarlo en una silla que le permita apoyar coronario agudo, falla cardíaca, daño renal con
la eSpillda y repoSdf cinco minutos; el brazo debe protei nuria >300 mg • 24 h", enfermedad arterial
estar desnudo sin ropa constrict iva y al nivel del co- periférica, retinopa tía y papiledema,
razón, las piernas no pueden estar cruzadas; duran· Una vez se realice el diagnóstico y se estratifi-
te la medición se recomienda estar en silencio. que la persona, el seguimiento se debe realizar de
Con un esfigmomanómetro calibrado cuyo bra - la siguiente manera: a aquellas personas a quienes
zalete sea el adecuado para cada persona, usando se les encuentre la PA normal, cada dos años; si tie-
la técnica por los sonidos de Korotkoff se cuantifica ne la PA con valores de pre -hipertensión, cada año;
el nivel de presión arterial en milimetros de mercu - en estadio l de hipertensión, cada dos meses y en
rio (mmHg). Se mide en ambos brazos; una diferen- estadio 2 de hipertensión, cada mes. l as personas
cia mayor que 20 mmHg en la PAS y 10 mmHg en la que presentan una PA mayor que 180/ 110 mmHg
PAD, amerita descartar coartación aórtica. Tras cin- requieren seguimien to estrecho según la situación
co minu tos de pie, se toma para descartar hipoten- clínica y las complicaciones (tabla 7-2),' En el ca-
sión ort ostatica sobre todo en ancianos, personas pítulo 2 (Evaluación del riesgo cardiovoscular; in-
con diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson formación pora la acción) se pueden encontrar los
q"'~1'f~~~~;~~;,~t~ ~~ P;f.~::'~~j1I1Bró"'!j'O
Roc~9t~:e emplea un esfig J omanóme -
tro aneroide se considera el estandar de oro en el Detectar causas secundarias de HTA
diagnóstico de HTA; ahora bien, por más riguroso
que sea el evaluador, tiene amplios márgenes de El 96% de los pacientes cursan con una HTA esen-
error, la mayoría de ellos dependien tes del observa- cial, es decir sin causa aparente, el otro 4% tiene
dor." Se considera que la s té<nicas automatizadas un origen identificable, siendo el más fre<uen te la
en consultorio son mas exactas, ademas, los equi- en fermedad del parénquima renal, la cual muestra
pos que miden de forma ambulatoria la PA durante una mínima reversibilidad. Otras ca usas son la hi-
veinticuatro horas pueden llegar a describir mejor
la realid ad del paciente, esta té<ni ca lo evalúa en
Toblo 7·2. e/osificación de la
sus actividades de la vida diaria ydescarta la HTA de
hipertensión arteria/sistémico.
bata blanca. los equipos para la medición casera de
la PA a pesar de ser económicos, deben ser mirados Presión Presión
con cuidado debido a que requieren en trenamien- Clasificación
sistÓlica diastólica
t o, una buena calibración y en ningún momento
Normal < 120mmHg < 80mmHg
reemplazan el seguimiento médico.,·,>6-"
Pre-hlperten slón 120 - 139mmHg 80 - 89 mmHg
Asesorla del riesgo cardiovascular Hi pertensión
140 - 159mmHg 90 - 99 mmHg
estadio 1
los pacientes siempre se deben tratar de manera
Hipertensión
integral; en el manejo de la HTA las cifras de ten- ~ 160mmHg ~ 100 mmHg
estadio 2
sión arterial son sólo una de las t antas maneras
requeridas para con trolar el individuo. Tambien Hipertensi ón
~ 140mmHg < 90mmHg
es importante tener en cuen ta la presencia de sistólica aislada
o tros factores de riesgo cardiovascular modifica-
bles y no modificables, las complicaciones rena - Modl~CGdo dI' Chobanil>n AY. "'ktl, Gi. Bl«k HR, ~r al. TM Stwnrh
RepOn 0I ,~ JoInr Noricno¡ Commirrre on ""_nrion. l)et..:riOtl.
les, oculares, cerebrales y cardiovasculares, que fva¡lIGrlon, alld f/Mrml'nl of H;gh BJood Pre,,,~: 1M JNC ' ~pot l.
en su mayoría, se derivan de los efectos directos 1AMA 1OOJ;289(19):2560-1512.
144 Aa/v/dad F/s/cCJ y Solud Cardiova5Cular

pertensión renovascular, coartación de la aorta,
síndrome de Cushing, hiperaldosteronísmo pri-
Tabla 7-3. Cambios fisiológicos en e/anciano.
•
mario, feocromocitoma '1'.1 apnea del sueño. Con Cardlovascul. res
frecuencia estas patologías se descartan a través
Disminución del gasto cardiaco 20 a 30'*' a partir de
de la historia cUnica o se comienza a pensar en
los 65 afias.
ellas cuando se encuentra una HTA refractaria al
manejo convencional.'~ Elevación de la presiÓn arterial sistólica y diastólica
lOa 40 mmHg.
DisminuciÓn de la frecuencia cardiaca 10 latidos.
F ,SIOPATOLOGIA DE minuto ' · década ' .
LA HIPERTENSiÓN AR TERIAL
Disminución de la hemoglobina, el hematocrito y la
La HTA es el resultado de las interacciones entre masa de células rojas.
factores genéticos '1 ambientales. Son impor- Respiratorios
tantes la herencia, edad, exceso de grasa corpo-
Disminución de la capacidad vital 40 a SO'*' a partir
ral, seden tarismo '1 la ¡ngesta excesiva de sodio
de los 70 años.
'1 alcohol. Tener un familiar en primer grado de
consanguinidad con HTA, brinda un 50% de in- Musculoesquelétlcos
uemento en el riesgo de padecerla; los hombres P¡lrdida de la masa y de la fuerza muscular 15,*, •
desarrollan HTA a edades mas tempranas que las década ' a partir de los 50 años y 30% • década ' a
mujeres, ademas, las personas de raza negra tie- partir de 105 70 años.
nen una mayor incidencia de la enfermedad que
'~f~~c€i~~~:{JQ ci~e\hllfcopé
a 05 tienen un 1Je'
~ii~:itieaT}ri1F¿;S~~~~
¡je prob)y;:j¡dal! ser t iper-
tensas en algún momento de su vida. En ancianos P¡lrdlda de la elasticidad y de la viscosidad del
es mas frecuente la HTA; con la edad se presentan liquido sinovial.
muchos cambios fisiológicos que, de una u otra p¡lrdida de estatura en promedio entre los 65 a 74
manera, pueden alterar el buen funcionamiento de años de 4 cm. entre los 8S a 94 años de 7,5 cm.
todo el sistema cardiovascular. Es necesario resaltar
Slstem", nervioso centr",1
el reemplazo de las fibras eJasticas en las arterias
grandes, por un colageno '1 calcio menos distensi- Disminución en el numero de neuronas
ble que incrementan la PA5 '1 la presión del pulso." Retardo en la respuesta motora
Con la edad descienden la frecuencia cardiaca (FC)
maxima, el gasto cardiaco (Q), el volumen sistólico '1 P¡lrdida de masa cerebral
el consumo de oxígeno (VO,) máximo; la PAD puede
aumentar hasta 105 60 años '1 posteriormente em- Modi~<~dl> d~: (J(l' ryHC fO! ho",~ sw. &erd~ond ~ 11 ....... lo,
rM p,ocriti<>nf:'. M NJ e/In Not,h Am. 199ot;18!1¡,]51·Jl6.
pieza a disminuir. Estas variaciones son menos mar-
cadas en personas activas físicamente (tabla 7-3)."
La sal causa HTA por varios mecanismos entre cualquier incremento en el flujO hara elevar la PAS
los que se encuentran un incremento del liquido y un ascenso en la resistencia vascular periférica
circulante '1 un índice sodio:renina inadecuado. subira la PAD."
Una alteración en el índice sodio:renina se pre- En la PA influyen el volumen '1 la viscosidad de
sen ta por una falla de la renina para suprimir el la sangre, la temperatura corporal '1 los valores
incremento en el sodio intracelular, lo cual, pro- del potasio, dióxido de carbono '1 ácido láctico en
duce edema de las células endoteliales, que a su plasma. l '
vez, reduce el diámetro interior de las arteriolas '1 El estadio 1 de la HTA se caracteriza por un Q
origina elevación del calcio intracelular que con - y una FC altos en reposo, con o sin elevación del
trae el músculo liso vascular." VL; en esta fase no hay daño de órganos blanco.
La PA resulta de la siguiente ecuación; PA '" Q. En el estadio 2 se presenta un Q una FC y un VL
resistencia vascular periférica (RVP), donde Q '" FC normales, con una RVP alta en reposo; en esta fase
• volumen latido (VU, lo que equivale a decir que se pueden presentar una o varias de las siguien tes
Actividad Fis/co y Salud Cardiovascu/or 145

al teraciones : agrandamiento del corazón, estre" se debe su spender la prueba y desaconsejar el
chamiento ar terial en el ojo y niveles altos de pro- ejercicio a esa int ensidad hasta ob tener un mejor
ternas en orina. A una PAS mayor que 180 y PAD control de la PA. Si en la fase de recuperación, al
mayor que 110 mmHg (estadio 3 de la clasificación minu to 3, se encuenrra una PAS persistentemente
del JNC 6) se continua incrementando la RVP y se elevada, ta mbién se aumenta el riesgo de desarro-
produce una caida del Q secundaria al descenso llar HTA en el futuro." '"
del Vl, derivada del incremento en la poscarga del Entre los mecanismos que pueden explicar una
corazón; en es te estadio se presentan síntomas y respuesta exagerada de la PA con el ejercicio están
signos de lesión cardíaca, cerebral , ocular y renai.'" la acción cen tral y periférica de las catecolaminas,
una disfunción del sist ema nervioso autónomo,
una reducción en la dist ensibilidad miocMdica,
RESPUESTA DE LA PRESiÓN ARTERIAL una vasodilatación muscular disminuida, una alte-
AL EJERCICIO DINAMICO ración en los barorreceptores y la acción local de
las endotelinas. "
Es muy similar en personas normotensas e hiper- Si durante la prueba se presenta una caída de la
tensas en estadio 1. El Q se incrementa progresi - PA de 20 mmHg o las cifras son menores con rela-
vamente conforme se aumenta la intensidad del ción a la reportada en una carga de trabajo previa,
ejercicio, por la elevación de la Fe, el VL y la fuerza se debe considerar como una respuesta hi poten-
de con tractilidad del miocardio; el flujo sanguíneo sora inducida por el ejercicio y está asociada con
muscular se aumenta por vasodilatación local, un aumento en la mortalidad cardiovascular."'"
mientras el flujO sanguineo visceral se disminuye
p or vasoconstricción simpática, con un resultado
o,,~e e evación de ~AS~ un Pl RESPUE Sf f i' LAM'~Ó
pa r
ueño cam·
b;o ' ~e0tlo@ RV Q ~ U J ~' ,!Ó.,." ,
esta 10 ' el se incrementa normal ~ la res- ~~- ~~.,.
puesta de la PAS, PAD y RVP es mayor a cualquier la respuesta normal en isomeuía es un incremen-
nivel de ejercicio cuando se compara con la encon - to de la PAS y PAD, conocida como respuesta pre-
trada en las personas normotensas. En pacientes sora; est os cambios están mediados por un incre-
con HTA severa, el aumento del Q es inferior debi- mento reflejo del Q y la RVP. la elevación de la PA
do a un menor increment o del Vl durante el ejer- es proporcional al tamaño de la masa muscular y
cicio asociado con una mayor poscarga, además, la al porcentaje del esfuerzo má ximo empleado en
PAS, PAD y RVP se encuentran elevadas.lO la contracción isométrica. En los pacientes hiper-
tensos en estad ios 1 y 2, la respuesta presora al
ejercicio isométrico, es similar a la encontrada en
RESPUESTA DE LA PRESiÓN ARTERIAL los normotensos. A una PAS mayor que 180 y PAD
DURANTE UNA ERGOMETRfA mayor que 110 mmHg (estadio 3 en la clasificación
del JNC 6) la respuesta presora se asocia con un
la respuesta esperada de la PAS en sujetos sanos incremento en la RVP, debido a la incapacidad de
sometidos a una prueba de esfuerzo, es hacia un incremen tar el Q en presencia de HVI, o a una reac·
incremento que va entre un 40 y 80% en la fase de tividad ~·adrenérg ica disminuida con predominio
máximo esfuerzo, con respe<to a los valores obte· de la reactividad Cl-adrenérgica.'"
nidos en reposo. La PAD tiene una respuesta plana
o con una pequeña elevación. En personas con HTA
se encuentran incrementos mayores Influenciados MECANISMOS MOLECULARES
parla edad. ANTlHIPERTENSIVOS DEL EJERCICIO
Si en personas normotensas en algún momen to
del examen la respuesta de la PASes mayor que 220 El ejercicio disminuye la PA de forma multifac·
mmHg en hombres y 190 mmHg en mujeres, y la torial, están implicados d iferentes mecanismos
PAD aumen ta 10 mmHg por encima de 90 mmHg, anti -inflamatorios, neurohumorales, de adapta·
se considera una respuesta hipert ensiva durant e el ción estructural y genéticos que confluyen en
ejercicio que puede prede<ir el desarrollo de HTA una acción común, como la disminución de la
en el futu ro. Ante este incremento no fisiológico, RVP (figu r a 7_1).>0,)6
,.6 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfoscu/or

Ejercicio agudo
•
I Ejercicio crónico I
¡Vasodilatació n Cambios estructurales vasculares

Genética, raza,
dependien te del endotelio ¡ Innamación, J adiposidad
sexo, adiposidad,
I Inhibición simpática I SeMibilidad 11 la Insulina
estado d e salud
{vla barorreceptoresJ Factores psicosociales
1 ¡
Reducción de la presión arterial
l/ndico aumento. I indico disminución.
Figura 7- J. Lo integración de los mecanismos onri·hipertemivos agudos y CfÓnicos del ej ercicio.
~p'til;rfll~ ,;de jewi

Con la elevación de la PA se produce un incremento El mecanismo por el cual el ejercicio puede
de la actividad neuronal simpática, y tons.ecuen te, ejercer un efecto anti-inflamatorio, es la disminu-
un aumento en los niveles de catecolaminilS; éstas ción en el contenido plasmatico de noradrenalina
11 su vez, alteran la unión del leucocito al endotelio yendotelina 1, dos potentes vasoconstrictores, y el
y predisponen a una lesión tisular. Tal activación incremento en la producción de oxido nítrico, un
del sistema inmune causa elevación en los niveles vasodilatador dependiente del endotelio. Los nive-
de proteína e reactiva, liberación de citoquinas in- les de actividad física tienen una relación inversa,
flamatorias y disfunción endotelial con adhesión proporcional, dosis-dependiente, con los marca-
de moleculas solubles, las cuales son buenas pre - dores de inflamación sangufneos (figura 7-2)."
dictoras de morbimortalidad cardiovascular." Estudios controlados de actividad fisica, rea -
La proteína e reactiva se produce en el hígado lizada durante tres meses continuos, ademas de
y es estimulada por lo citoquina proinflamatoria demostrar reducciones en la PA en 16 / 1 1 mmHg,
interleuquina-6, Desde las cifras consideradas tamblen han reportado descensos en la proteína C
como de pre-hipertensión, se observa una ten- reactiva entre 0.7 a 0.9 mg • L" , sICAM-1 entre 20-
dencia hacia el incremento. 26 ng • mt', Interleuquina-6 entre 0,8-1,1 P9 • mL"
Las citoquinas inflamatorias Interleuquina-6, y en los valores del FNT-:x y el recuento de glóbu-
In lerleuquina - I ~ y el factor de necrosis tumoral", los blancos."-" Para efectos practicos los pacientes
(FNT-II) son secretadas por los leucocitos, las celu- que tienen unos valores plasmaticos de proteína C
las endoteliales y los adípocitos, y, se consideran reactiva mayores de 3 mg · L" , poseen un riesgo dos
marcadores primarios de inflamación debido a que veces mayor de enfermedad cardiovascular con re -
promueven la adhesión molecular y son quimio- lación a aquellos con niveles menores de 1 mg· L" .
otrayentes. Se elevan con el incremento en la PA.
Entre las molkulas solubles de adhesión celu- Efecto neurohumoriill
lar, se incluyen la molecula de adhesión interce-
lular 1 (sICAM -1; s(054), la molecula de adhesión La acción del sistema nervioso simpatico causa
vascu lar celular 1 (sV(AM- I; 5(0106). la sP-selec- un incremento en la vasocons tr icción periferica
tina (sCD62P) y la sE -selectina (sCD62E). 50n mar- (receptores 11), con la consecuente elevación de

Inflamación
H
r Citoqulnas t
Sensibilidad
p
r MAC Insul ina/Glucosa
E
R
t
SNS t
, PCR
T
E
t
Eje HHA t V0 2 máxlmo,
N
S
t
Presión arterial t IMC I
I
Ó
N
t Condición fislca
Adiposidad I
MAC: molécula de adhesión celulor. PCR: pro/efna e reactivo. Eje HHA : eje hipo/ólomo·hipófisis·odrenol. SNS: sis/emo
nervioso simpdr/co. /MC: indice de mosa corporal. V0 2mÓJllmo: consumo de oxigeno máximo. 1 : oumento. I : descenso.
Mo<IHic",*, H: CdwtJ,d¡ KM, Zl#:g~ MG. M¡U¡ I'J. rl>r pofttllW W'lfi.ifI fl" mmofO<)l ~~6 ,s ,,1Jmpro..;n9 p/I}'$k"¡ ~,~>S In h~ttnsÍ(:VI. J Ity~"e"~
2007;15(8):1 BN5.2.
Figuro ' -2. La asociación entre condición {{sico e inflamación y sus vias de coneJliÓn.
" R~ 1i)~~~N;I@d;j~
co y'cfel nlv~e las catecolaminas c¡J~tes en
,j
un ejercicio submá)(imo, puede ser el punto ctave
por el cual la actividad fís ica causa disminución
de la PA; esto se sustenta en la cuantiñcación Llew: a su paciente de la molécula al campo
disminuida de noradrenalina en plasma que se de juego. Enséñele a realizar el ejercicio
evidencia en individuos sometidos a planes de de manera segura, bien hidratado, con
entrenamiento. Ademas, con el ejercicio se logra lo ropa adecuado, sin fiebre ni molestar
una optimización de los mecanismos barorrefle- general. Que sepa /05 signos de o/arma
jos que regulan la PA y un aumento en la sensibili- cardiov05culor relacionados con lo
dad de los receptores periféricos a la insulina. que actividad f;sico, tales como eldolor torócico,
lleva a una mejor!a en la tolerancia a la glucosa y lo disnea y el mareo.
disminución de los niveles de insulina.!'
Adaptaciones estructurales
BIOMARCADORES EN
El ejercicio continuo y programado causa un pro - HIPERTENSION ARTERIA L
ceso de neovascularización y remodelación vas-
cular en las arterias y venas ya e)(istentes. Esto Los péptidos natriuréticos A (atriaQ y B (brain),
conlleva a un aumento en la longitud, diametro y codificados en el cromosoma 1, juegan un papel
área de sección transversal del lecho vascular con importante en la prevención del desarrollo de la
la consecuente mejoria en la compliance y dismi- hipertensión arterial sistémica y pulmonar; la ele-
nución de la RVP. " vación en las concentraciones sanguineas de am-
bos péptidos disminuyen de manera sustancial la
Factores genéticos PA. Teóricamente la variabilidad interindividual en
los niveles circulantes de los péptidos natriuréticos
Los factores genéticos son dificiles de valorar; has- puede estar afectada por i nfluencias genéticas, las
ta el momento se ha encontrado asociación entre que a su vez estan relacionadas con la susceptibili-
los cambios en la PA, tipos de entrenamiento y los dad de sufrir HTA e HVI.'·
148 ACfMdod F(s/c(J y So/ud Cordiovosculor

Péptido natriuréti co tipo A Otros biomarca.dores
•
Es un polipéptido c(clico de veintiocho aminoá- Polimorfismos en el gen que codifica el péptido
cidos, secretado por los cardiomiocitos del atrio natr/urético tipo C (CNP) ha sido asociado con HTA
en respuesta al estiramiento de la pared, en el esencia!." La urotensina es un vasoconstrictor muy
corazón normal del adulto, por el incremento en potente; los niveles en orina de este péptido están
el nujo sanguineo. La capacidad del péprido na- significativamente elevados en pacientes con HTA
triurérico tipo A (ANP) de defender al organismo al compararlos con personas normotensas. oOO
contra la HTA inducida por sal, reneja una com-
binación de las propiedades natriuréticas, diuré-
ticas, vaso-relajantes y simpático inhibitorias de EVALUACiÓN PARA LA PRESCRIPCiÓN
este péptido.
En el paciente con HTA se debe realizar una eva -
Péptido natriurético tipo B luación del sistema cardiovascular y una cuan tifi-
cación del gasto energético antes de iniciar el pro-
Es un polipéptido ciclico de 32 aminoácidos; pre- grama de ejercicio.
d ominan temente derivado del ventriculo izqu ier-
do del corazón, ha sido propuesto como tes t san- Examen del sistema cardiovascular
guineo por su alto valor predictivo negativo para
falla ca rd íaca secundaria a disfunción diastólica. Una vez se ha confirmado el diagnóstico de HTA
El péptidonatriurético tipo 8 (BNP) es innuenciado y se opta por el manejo inicial con actividad fí-
por factores demográficos y se encuentra Incre- sica, se debe realizar una prueba de esfuerzo
'1l<,o~o o ~ '"A'~' l~~O~'Y~". """,,"'d;O!l\'~ .• ~OB'Il\!'B-'~'~I"~' l.
ra (t 1 - ·e U t:: t::VV I p aiP.\'eJ ta e l i9 ~ ~ I i~19 uU!'1rc!Clo !
conl ieVa; esta prue a pue e ser necesafla si la
persona es un hombre mayor de cuarenta años
Tabla 7-4. Candicionesc/in;cas yfacrores demogrdficos o una mujer mayor de cincuenta años y presen -
asociodos con concentraciones elevadas del péptido tan varios factores de riesgo cardiovascular. 41 Los
narriurérica tipo 8. pacien tes deben ser evaluados sin suspenderles
sus medicamentos habituales, incluso si son anti-
Condiciones clínicas y 'ildores hipertensivos, y con mayor razón, si en el trata~
miento están recibiendo ~-bJoqueadores que
Insuficiencia cardiaca aguda y crónica descienden la FC"
TfOmboembolia pumonar El registro electrocardiográfico es útil para des-
callar isquemia y arritmias; sin embargo, se debe
Cor pulmonale tener en cuen ta que una HTA no controlada y la
Falla renal aguda y crónica ingesta de diuréticos no ahorradores de potasio,
causan respuestas falsamente positivas de depre-
Infarto agudo de miocardio sión del segmento ST, en un 30% de los pacientes
Angina inestable con HTA evaluados por este método.
Las medidas no electrocardiográficas son im~
portantes para la prescripción del ejercicio; el VO,
Diabetes meltitus pico y el VO, máximosirven para evaluar la capaci-
dad aeróbica del individuo. Con la monitorización
Ancianos
de la FC se obtienen los datos de la FC en reposo
Mujeres (FC reposo), FC máxima (FC máxima), FC de recu-
peración en los diferentes minutos (FC recupe-
Bajo (ndice de masa corporal
ración) y FC de reserva (Fe reserva ), útiles para
evaluar la respuesta cronotrópica al ejercicio. La
Moti/fiCHO d., KI<NJf'lund C, OmlDlltl T. IliIlIDgy DI NOIII<H«It: ~. escala de percepción del esfuerzo de Borg, el con·
'Ides. In: Morrow o. W. CaHlempOf<lfy COldiolDgy: COldkMJscullJl
BiDmorMf<. POfllophysiaJogyond Di_ .. Ma""9lMllMf. rOlO ....: HII- teo de paSOS por minuto y la visualización directa
mo"" ",.. .. Inc; 1006:147·171. del paciente a determinada intensidad, son otros
ActIvidad Fislca y Salud Cardiovascular 149

parámetros in teresantes que ayudan al médico a hora" (METs · hora" ), unidades de VO, relativas al
realizar una buena prescripción del ejercicio." peso por minuto (ml - kg" • mi n·'J. unidades de
VO, absolu tas por minuto (l - min·'). kilocalorfas
Va l oración del gasto energético (kc(1). o en kilocalorlas - kilogramos de peso cor-
poral " (kcal - kg" ) y debe ser estimado para aCli -
El gasto energético total (GET) est~ compuesto vidades especificas."
por la tasa metabólica basal (TMBI, el efecto tér- El nivel de actividad física (NAF) resulta de la re-
mico de los alimentos (ETAI,la termorregulacjón y lación GET· TMB" Y se califica asi:
la actividad física.
Un adewado cálculo del GET ayuda al médi- Sedentario: (NAf entre 1,0 y 1,39) con un gast o
co y al profesional en nutrición, a d imensionar inferior a 1,5 METs.
la intensidad del ejercicio y los requerimientos
alimentarios necesarios que le permitan a la Actividad ligero: (NAF entre 1,40 y 1,59) con un
persona hiperl ensa con sobre peso, modifica r su gasto entre 1,5 Y 3 METs. Conducir, digi tar, planchar,
composición corporal, obtener su peso saludable cocinar, lavar, asear la casa, caminar a menos de 5,0
y d isminuir su porcentaje de grasa de acuerdo a km - h" YJugar golf son actividades clásicas que re-
las necesidades individuales (tablas 7-S, 7 -6 y 7- quieren un VO, inferior a 10,5 ml· kg " min" .
7 ).' H! El gasto energético de una actividad está
directamen te relacionado con su intensidad, Actividad moderado: (NAF entre 1,60 y I,B9), ca-
puede ser cuan tificado en unidades metabólicas minilr a 6,5 km • h", bailar, jugar tenis en dobles y
• minu to·, (METs • mh'l. unidades metabólicas - ciclis mo recrea tivo gas tan entre 3 y 6 METs.
I • •
" ¡ I ros
aporre''''O'e'· 'ev'VT"pai'8 "mecftib b
Factor de mu ltiplicacl6 n para

Sujeto E<uadón
el nivel de ac tiv idad flsicl
1,00 si NAF equivale a 1,0- 1,39
(1,0 - 1,5 METs, sedentario)
1,11 si NAF está entre 1,4 - 1,59

662 - (9,53 · edad en años) + AF 1(15.91 • peso (1,5 Y3.0 MEls, a<:lividad leve)
Hombres
en kg ) + (539.6 · estatura en metros)] 1,25 si Af está E'ntre 1,6 - 1,89
(3,0 Y 6,0 MEls, actividad moderada)
1.48 si NAF está ente 1,9 - 2,5

(más de 6 MEls, actividad vigorosa )
1,OOsiNAfequivale a 1,0 - 1,39

(1,0 - 1,5 METs. sedentario)
1,12 si NAF está ('nlre 1,4 - 1,59

354 - (6,91 . edad en años) + AF [(9,36 · peso (1 ,5 y 3,0 METs, actividad leve)
Mujeres
en kg) + (726 . estatura en metros)] 1,27 si AF está entre 1,6 - 1,89
(3,0 Y 6,0 METs, actividad moderada)
1,45 si NAF eSlá ente 1,9 - 2,5

( m~s de 6 METs, actividad vigorosa)
NAF: nivel de actividad fisica. MET: tasa metabólica basal. AF: (actor de multiplicación poro el nivel de actividad física.
M odlfictJdo de, '"Uirur~ 01 MMicÍM of 1M NOI_ ~tJiHmin. f Mr!TI. mtJ<lOIIIIlMnl~ "",r ..., aM phy>ical tJ<rivity. In, on."..( PiUi J,IMytr, L ~~
ORI, Dit/tJ'1 Rrhrenc. In rc i<f.l. ~ 0$1.",..19uirh la ""Iritn¡ Itqurn""", ' ~ Wa<hhlgron. De: ~ /OImiQM! Acorlrmlts Prts 1; 1006:69· 166.
150 ACfMdod F(s/co y Salud Cordiovoscu/or

Tabla 7-6. Ejemplos de consumomelob6licodeocrivido· Activ/dod v/garoso : (NAF entre 1,90 y 2,5), trotar
~ "slcos moderados de fPS/slenckJ cordlovoscu/or aeró' y jugar fútbol son ejemplos de una actividad In-
blco (J o 6 METsJ que Untl (Hrsooo debe reo/izar m/n/mo tensa que requiere un gasto mayor que 6 METs o
ttrlmo m/nulOS poro el control de /o prni6n arterial. masde21 mL,kg·' .min '.
Consumo m.bbólico los métodos m.h exactos para cuantificar el gas·

Actlvld.d
.n METs to energético empleados durante la realización
Caminar entre 5 y 6,5 de di ferentes actividades físicas, son el agua do·
3,0-5,0 blemente marcada, los calorimetros, podómetros
kilómetros , hora '
y acelerómerros, entre otros. Estos elementos que
Natación en circuitos 6,0 si bien garantizan la precisión, son costosos y se
Ciclismo a 16 kilómetros direcciona su uso a la investigación (tabla 7· 8 )."
6,0
• hora '
Voleibol no competitivo 4,0
Motive bl.n o su poc~nte. los WlI/orn d.
Baloncesto recreativo 4,S presión orterlol retornan o los cifras pr...
Tenis en dobles 4,S ejercicio entre uno y dos semanas lu~o de
sus¡nnder el entrenamiento con ejercicio.
Trabajos pesados
3,0
de aseo del hogar
Bailar 3,0 · 4,5
FORMULAClON DEL EJERCICIO
~jeW'"F p;;.tia,mmeGitiQ '9S-'00

"1rfA se de~~ tener en (Ue~os componentes
b.isicos, princi pios, metodología y periodización
Tabla 7· 7. Ejemplos de comumo metobólico de octi· del entrenamiento.
vidodes ' is/cos vigorosos de reslstenclo cordlowlScu/or
aeróbico {mayor qlle 6 METsJ que uno persono debe Trabiljo de reslstenclil aeróbica
reo/izar m/nlma veinte m/nulos poro el control de lo o cardiovasculilr
presión arterial.
Son actividades que se pueden realizar al aire libre,
Consumo m.tebólico en el hogar o en un centro de acondicionamiento
Actividad físico. Su caracteristica principal es la movilización
.n METs
de grandes grupos musculares con el empleo de
TrOlar a una velocidad de
8,0 la vía metabólica aeróbica. Para su correcta preso
Bkilómetros · hora '
cripción se deben tener en cuenta los siguientes
Nalación Intensa 8,0 parllmetros generales:
Ckllsmo a 22 kil6metros
8,0 Intensidad: el ejercido vigoroso mayor o Igual
,hora '
que 6 METs (1 MET equivale a 3,5 mL · kg ' • mln '),
Voleibol competitivo 8,0
obtiene un mayor efecto benéfico cardloprotec·
Baloncesto competitivo 8,0 tor y mejora de manera más efectiva la condición
Transportar ob¡etos cardiovascular que el ejercicio moderado (3 a 6
8,0 METs), por una mayor disminución de la PAD, un
pesados
mejor control de la glucemia y obtención de un
Jugar fUlbol 7,0 mayor VO. malClmo. Cuando se comparan las dos
Tenis sencillos 8,0 intensidades sobre la disminución de la PAS, la
pérdida de grasa corporal y la mejoria del per-
fil lipldico, no hay diferencias estadisticamente
ModikHO M: Airu_rh BE. HoIW WL, WlllrI Me. If 01. Compm-
dOum 01 pIl(IiaJIOC1Mlin:on IIjlÓ«ttolOC1M"l)'codn ondMU"' __
significativas. Pensando en la adherencia del pa.
slfln. Mtd Sd Sporn &trc. XJOO;J1/9 Supj:II]:S.H·SOoI. ciente, se considera más f3dl el cumplimiento del
Actividad Físico y Sa/udCafd;avosculor 1S 1

Tabla ' -8. Ventajas y desventajas de los métodos de cuantificación del gasto energétíca.
Método Venüjas O1I!sventajas
Aguil doblemente Muyexilcto. Muy costoso.
marcada Valora periodos largos de tiempo (dlas-meses). Evaluación en laboratorio.
Muy costoso.
Calorlmetrla
MuyeKacto. Evaluación de laboratorio en espacio
directa
reducido.
Su precisión depende de la calibración
Calorlmetrla Se conoce el sustrato utilizado: carbohldratos,
del equipo y de liI interpretación del
Indirecta IIpidos.
resultado por el observador.
Económico.
Frecuencia Válido sólo en determinado rango, de
Aplicable en campo.
cardíaca acuerdo a lo obtenido en la ergometría.
Reproducible.
Información muy detallada.
Cuestionario s de Requiere memoria,
Económico.
actividad flslea Necesita habilidad al interrogar,
Reproducible.
Registro de Económico. Alterable por el des@Osocialdeun
actividad Útil en grandes poblaciones. modelo de actividad fisica del sujeto.
~~t
co a ..!!- "
; strg Qco
es sd ; 'Wi Daré ~:~edilibros
Económico. Desplazamiento vertical.
Podómetro
Portable. Exactitud y validez variables.
Acelerómetro Económico.
Exactitud y validez variables
uni y bia.iill Mide largos perfodos de tiempo.
Acel erómetro Es el más e.acto,

Costoso.
trlnial Mide largos periodos de tiempo.
ModHicdd<> dIt, Ptu lA N. G. VaJortJClón d~ 9"'10 ~~'9tficlJ M ~ ~jnr/c/o. fn: ~ J. f~ndnda A M. F,'¡oJog/o MI ~ddo. MtKI,id: fdirorlol
Mtdi(o """omtri(on<l; 2006:222·2]9.
ejercicio si este se realiza a una intensidad mode- tos en el descenso de la PA, entre cinco a siete s.e-
rada."-"' ·" siones de ejercicio· semana" a una intensidad mo-
derada, se consideran 105 rangos necesarios para
Duroción: un tiempo mayor que veinte minutos disminuir la PA,- ' "
a una intensidad vigorosa o superior a treinta mi-
nutos a una intensidad moderada, producen re- Tipo: en esencia se debe comenzar simultáneamen-
ducciones significativas en la PA.lshikilwa-Tilkata, te con un trabajo de resistencia cardiovascular ae-
en un estudio clásico demostró que independien- róbico, complementado con actividades de for tale-
te de la intensidad, realizar ejercicio a pilrtir de 60 cimiento que incluyan grandes grupos musculares.
minutos ' semana" sirve para disminuir la PAS y Si bien, la gran mayoria de estudios se realizan con
PAD.~ caminata o trote, una alternativa interesan te a te-
ner en cuenta es la natación y los hidro-aeróbicos.
Frecuencia: considerando el número de las sesio- Este tipo de actividades son muy útiles en personas
nes, cuando se hace a una intensidad vigorosa no que además de la HTA. presentan obesidad, enfer-
se encuentra diferencia entre hacer ejercicio tres o medades pulmonares como el asma, y problemas
cinco veces · semana" . Por la duración de los efe<- OSleomusculares como la osteoartrosis.
152 ACfMdod F(s/c(J y Salud Cordiolfosculor

En un centrodeacondicionamientofísico, exis-
ten diferentes tipos de actividades para las perso-
Luego de seis semanas guiadas de acondiciona-
miento en el gimnasio, se puede realizar un test
•
nas con HTA que desean hacer ejercicio; algunas de fuerza de 1RM. Al paciente se le debe indicar
de ellas se pueden clasificar como una buena o un trabajo que incluya entre ocho y diez grandes
mala elección. Entre las primeras se encuentran la grupos musculares, a una intensidad del 70% de
bicicleta estática, banda sinfín, elíptica '1 escala - la fuerza máxima, tres series, doce repet iciones a
d or; los aeróbicos '1 la danza son opciones inter- una velocidad moderada, en circuito continuo '1
medias que necesitan un control adecuado. Entre con un descanso de tres minutos an tes de iniciar
los ejercicios no aconsejados están el spinning o un nuevo grupo muscular. Se puede hacer un in-
indoor cycling en el cuál es difícil regular la inten- cremento en el peso o el numero de repeticiones,
sidad (tOlblOls 7-6 y 7-7)." entre un 2 y 10%, cada cua tro semanas, de acuer-
do a la tolerancia.
Metod%gio de/ entrenamiento: para personas El uso de pesos libres es complement ario '1
muydesacondicionadas, el trabajo de intervalos es debe ser realizado con precaución (30 a 60% de
una manera interesante para comenzar; en estas 1 RMj , empleando una velocidad de con tracción
metodologías se regula la intensidad, lo que per- rápida, con tres minutos de descanso entre series.
mite adquirir incrementos en el VO, mbimo y una Para trabajos de resistencia muscular localizada
mejoría más rápida en la capacidad de recupera - se recomienda ca rga s de ligera a moderada inten-
ción. Son pocas las diferencias que se encuentran sidad (40 a 60% de 1 RMj Y realizar más de quince
cuando se compa ra n los trabajos de ejercicio car- repeticiones con periodos cortos de descanso."
diovascular aeróbico de tipo continuo con los de
intervalos. El tipo de entrenamien to no es un fac tor Frecuencia: dos a tres veces por semana·' .
~~~r~~"
~n e;~,~'x~2S.tifi"'~mt"
gant la im¡o ~~lin~c;fnVde 1~:PqJ; ::;J~el esti~utr~h
oc~:n~~;ng~~~ e6 .
ci fras de PA absolutas. s1 grupos musculares, con las indicaciones hechas
anteriormente, requiere sesenta minutos aproxi -
Trabajo de fuerza dinámico madamente.
El estímulo muscular enfocado en la ganancia o el Tipo: en el trabiljo de la fuerzil se deben involu-

mantenimiento de la fuerza en el paciente hiper- crar contracciones excéntricas y concéntricas, de
tenso, es util para sustentar el trabajo cardiovascu- manera progresiva, iniciando con grandes grupos
lar aeróbico y para la prevención de lesiones osteo- multi-articulares y luego con pequeños músculos
musculares originadas por la práctica deportiva; mono-articulares; en una sesión de trabajo, se re -
para el descenso en las cifras de PA se considera comienda el empleo simultáneo de la mayor can -
una opción complementaria. tidad de grupos musculares posible, sin llevarlos
La fuerza se debe trabajar con contracciones hasta la fatiga extrema. Siempre se debe trabajar
musculares excéntricas y concéntricas bien realiza - en las máquinas donde se realizaron los test de
das; estas deben ser amplias en el ilrco de movili- fuerza; se prefiere el es tímulo en multifuncionales
dad articular, rítm icas con la respiración para evitar y aparatos de polea, por su seguridad y comodi -
una maniobra de Valsalva '1 con una velocidad mo- dad." Además, la fuerza se puede estimular con
derada. Las siguientes recomendaciones aplican el propio peso del cuerpo, con pesos libres y con
especialmente en pacien tes con HTA en estadio 1; bandas terapéuticas, siendo estas opciones facti -
en el estadio 2 la prescripción del trabajo de fuer- bles, económicas '1 portables para el público en
za debe ser absolutamente individualizada por la genera l. Sin embargo, el problema radica en lo
posible elevación de la RVP '1 consecuente daño en dificil que puede llegar a ser conlrolar una ade -
órgano blanco. cuada intensidad en estas opciones.
Inten sidad: los principiiln tes deben aprender el MetodologfCl del entrenClmiento: no hay diferen-
gesto deportivo, comenzando con ocho a doce cias estadis ticamente significiltivas en el descen-
repe ticiones calificadas por la percepción del es- so de las cifras de PA cuando el ejercicio de fuerza
fuerzo de 60rg entre 13'1 1S en la escala de 6 a 20. se realiza en circuilO o de manera aislada."

Trabajo de fuer:¡:a en isometria sidad del ejercicio. La ac tividad vigorosa confiere
beneficios adicionales cuando es comparada con
Conlleva un mayor esfuerzo del sistema cardiovas- actividad fisica moderada."
cular que el ejercicio dinámico; sin embargo. cuan- En general. la disminución del valor cuan tifica-
do se realiza por corto tiempo. la PA comienza a do en mmHg puede ser considerado modesto; sin
caer inmediatamente tras la contracción y llega embargo. descensos de 2 mmHg. reducen el riesgo
a los valores pre -ejercicio entre quince y treinta de enfermedad coronaria en un 9% y de enferme-
segundos.J<l dad cerebrovascular en un 14%. La reducción de
la PA es mayor en pacientes hipertensos. depen-
Trabajo de flexibilidad diendo de la etnicidad. disminución del sobrepeso.
tipo, intensidad y frecuencia del ejercicio."
El estiramiento como tal no requiere de una pres- De manera aguda en una sesión aislada, el ejer-
cripción especifica; como ya se mencionó en el cicio disminuye la PA entre S y 7 mmHg en prome -
capitulo 3 (Principios básicos en la prescripción dio; en hombres con HTA en estadio 1. a corto pla-
de/ ejercicio: "/a pi/dora mágica1. no se considera zo la actividad fisica disminuye la PA durante ocho
esencial para el mantenimiento de la salud. a di- a doce horas luego del ejercicio. y el promedio de
ferencia como si lo serian para el tratamiento de la PA en reposo permane<e más baja mientras se
algunas lesiones deportivas.lls. Como actividad realice actividad fisica de manera continua.<O
relajante al terminar la sesión de ejercicio. se pue- En su efecto (fónico, el ejercicio aeróbico regu-
de realizar de manera libre sosteniendo la extre - lar disminuye la PA como lo hace un medicamento
midad estirada en tre ocho y diez segundos. tres antihipertensivo clase 1; el efecto puede durar has-
repeticiones y en un arco de movilidad cómodo ta veintidós horas de predominio diurno.
q"'CIp5rte de jewi n _~~:5.b"~~.,~¡~ tpB't';0"

~an!Hi:~tnt~~fo~mt~~te~ ijanl~~!!
Medicar el ejercicio requiere el conocimien- asocia con una disminución en la HVI. a partir de la
to y la utilizaci6n de los componentes bdsi- semana 16 del programa de ejercicio.'"
cos de la prescripci6n: frecuencia (cuándo', La capacidad aeróbica de la persona se correla -
duración (tonto', intensidad (cuánto' y tipo ciona adecuadamente con la diminución de la PA
(cómo' y el empleo de los principios del en - en reposo. lo cual. sugiere que las caracteristitas
trenamiento: Individualidad, sabrfUarga, del entrenamiento son muy importantes. A altas
progresiÓn, ondulaciÓn, especificidad, re- intensidades de ejercicio la PA puede descender
versibilidad, mantenimiento y variabilidad; por la disminución en la resistencia vascular, afec-
aplicados en una metodologia del entrena- tando el sistema nervioso simpático y el eje reni -
miento continua o fraccionado. na-angiotensina. y el comportamiento alcanzado
en el Q.'9.19
Estudios de intervención. hablan de los efectos
crónicos que tiene el ejercicio de resistencia aeró-
¿EXISTe UNA DOSIS ÓPTIMA bita. sobre la PA en reposo y durante el ejercicio;
DE EJERCtCIO PARA PRODUCIR estos demostraron, que el entrenamiento induce
EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOS? cambios significativos de la PAS y PAD en reposo
de 3.0 1 2,4 mmHg (p<0,00 1) y en la actividad dia-
Basada en estudios observacionales. existe una cia- ria de 3.3 / 3.5 mmHg (p<0,01), respectivamente.
ra evidencia de la relación dosis-respuesta inversa- Se disminuye la resistencia vascular sistémica un
mente proporcional entre el volumen de actividad 7.1 % (p<0.05). la norepinefrina en plasma un 29%
fisica y todas las causas de morralldad en hombres (p<O.OOl ).la actividad de la renina plasmática un
y mujeres. jóvenes y ancianos. El cumplimiento de 20% (p<O.OS), el peso corporal en 1.2 kg (p<O.OOl ),
las recomendaciones dadas por el Colegio Ameri - el perímetro de cintura en 2,8 cm (p<O.OOl l. el
cano de Medicina Deportiva (ACSM) en sus gulas portentaje de grasa un 1,4% (p<0.001 ) y el ¡ndice
del 2007 está asociado con una reducción entre de resistencia a la insulina en 0.31 U (p<O,0 1); in-
un 20 y 30% de todas las causas de mortalidad, el crement.!indose las lipoproteinas de alta densidad
descenso es dire<tamente proporcional a la inten- (HDL) en 0.032 mmol· l ·' (p<O.OS)."·suo
154 ACfMdod F(sic(J y S(J/ud Cordiovosculor

Una actividad física de resistencia cardiovas-
cular aeróbica de moderada intensidad y alta fre-
Otras opciones propuestas son el manejo del
stress, meditación, yoga, terapias cognitivas, ejer-
•
cuencia (3·6 METs, S veces · semana) o un ejercicio cicios de respiración y retroalimentación; de las
de fuerte intensidad y baja frecuencia (mayor que cuales se obtienen pequeños descensos de la PA
6 METs, 3 veces · semana) producen mejorfa sig- con respuestas muy individuales."
nificativa de la condición cardiopulmonar. La com-
binación de estas frecuencias, duraciones, e inten-
sidades, garantiza la adquisición de la condición RECOMENDACIONES PARA
fisica y mejoría de 105 factores de riesgo cardiovas- LOS PACIENTES QUE RECIBEN
culares modificables a través del ejercicio,·''''' MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Con el en trenamiento de la fuerza dinámica, al -
gunos metaanálisis han encontrado una disminu- Sólo deben iniciar el ejercicio, Iras haber comen-
ción de la PA que va desde 3,2 a 6,0 mmHg en la zado un tratamiento farmacológico, los pacien -
PAS y 3,5 a 4,7 mmHg en la PAD....... Los resultados tes con valores de PA en estadio 2, aquellos con
de los trabajos sobre la fuerza, en contracción ¡so- valores pertenecientes al estadio 1 con daño de
métrica, no son concluyentes. órgano blanco, los que concomitantemente a la
HTA padecen de diabetes mellitus 2 y los que po -
seen un riesgo de enfermedad coronaria a diez
Todos los prescripciones médicos del ejer- años mayor que 20%. Posteriormente, se evalúa
cicio poro pocientes hipertensos, deben ser el impacto de las intervenciones y se le da el peso
vistos en el contexto de los meros indivi- respectivo a cada una de ellas,""
duales. capacidad fislca, estotus actual del En los individuos fisicamente activos los medio
hip!!',tensión
Jewl P áa~~~~¡~}e€r
cen~a R~
i~f~s:~~:s~
capaci~ y no menguar fa para rea -
lizar actividad física. Por sus mecanismos de acción
que incluyen propiedades anti-inflamatorias, los
ACTIVIDADES ADICIONALES A fármacos que parcialmente cumplen estos manda-
LAS QUE SE LES ADJUDICA UN mientos son los inhibidores de la enzima conver-
EFECTO ANTIHIPERTENSIVO tidora de angiotensina y los bloqueadores de los
receptores de la angiotensina 11, siendo éstos, los
El Taí Chi Chuan o Taí)í Quan, es un antiguo arte de elección en un paciente hipertenso que realice
marcial chino que combina movimientos sua- deporte competitivo."'"
ves, precisos y armoniosos, concentración rela - Los ~bloqueadores disminuyen la respuesta
jada, respiración fluida y focalización interna de de la FC durante el ejercicio má.imo y submáximo,
la atención para manejar lo que se denomina "qt atenuando la capacidad para el ejercicio, especial -
(especie de energía interna). Sus objetivos como mente en pacientes sin isquemia miocárdica.
los de cualquier arte marcial, no se basan en la Los ~-bloqueadores y diuréticos pueden trastor-
fuerza física muscular pdra la au todefensa, más nar la termoffegulación cuando se realiza el ejerci-
bien, buscan potenciar la salud tan to física como cio en ambientes húmedos y calurosos, además,
mental, armonizando ambos aspectos. Este arte pueden causar hipoglucemia. Los pacientes que
puede ser practicado por las personas a diferen- reciben estos medicamentos deben reconocer los
tes edades y en cualquier sitio, ya que no necesita síntomas del golpe de calor, la ropa a usar, saberse
mucho espacio ni equipos especializados. hidratar y cómo prevenir una hipoglucemia."
útudios de casos y controles han encontrado Los diuréticos no ahorradores de potasio, pue -
que los adultos que practican Tai Ch;, a largo plazo den originar arritmias y falsos cambios en el seg -
obtienen un mejorVO, má.imo, menor FC, descen- mento ST."
so de la PA y mayor flexibilidad que los individuos Los <1, -bloqueadores, <l.-bloqueadores, blo-
sedentarios.· ...' Sin embargo, a la luz de la medicina queadores de canales del calcio y vasodilatadores
occidental esto no ha sido completamente demos- pueden causar hipotensión post-ejercicio, en con-
trado; fal lan estudios que hagan del TaiChi una op' secuencia, requieren una vuelta a la calma más pro·
ción terapéutica central para el paciente hipertenso. longada tras la culminación de la actividad f[sica."
Actividad Fis/co y Solud Cordiovoscu/or 155

modifica la composición corporal del individuo
En los pac/!nt!s con hip! rr!ns/6n art! r/al ayud~ndole a disminuir su porcentaje de grasa
no complicada /0 capacidad poro hac!r abdominal. La actividad fisica proporciona protec-
! ¡ ! rcicio no !std afectada; d! sd! otro punto ción ante las manifestaciones cardiovasculares de
d! vista, los m! dicom!ntossipu! d!n Q/terar las situaciones de estres y depresión, al mejorar la
IQ hQbilidQd de la p! rsono poro r!o/izor /Q función serotoninérgica. Asimismo, al producir en-
octividQd fisico. docanabinoides apoya el funcionamiento cerebral
con elevación de la autoestima, causa una posible
mejoría de la vida sexual del paciente y se vuelve
coadyuvante de las terapias para dejar de fumar.
CONCLUSIONES El ejercicio din~mico aeróbico ca rdiovascular,
disminuye los niveles de PA en reposo en personas
La meta de cualquier tratamiento an tihipertensivo normotensas e hipertensas, siendo mayor el des-
en el paciente de bajo riesgo es tener unas cifras censo en las segundas. A intensidades moderadas
inferiores a 140 / 8S mmHg y en el paciente de alto y vigorosas, baja la PA por igual en hombres y mu-
riesgo inferiores a 130 / 80 mmHg. Jeres, de cualquier raza.
La interrelación entre enfermedad cardiovas- La reducción de la PA con el ejercicio cardiovas-
cular y cifras de PA es lineal. En estudios observa- cular dura hasta veintidós horas, siendo mayor la
cionales se ha encontrado que una reducción de disminución en los valores de PA diurnos, con poca
la PAS en S mmHg. causa descensos de un 14% en alteración de los valores nocturnos. Esta situación,
la mortalidad causada por enfermedad cerebro- en parte es explicada por que la acción simp~tica
vascular, 9% en la mortalidad originada por enfer- se encuentra disminuida cuando el paciente est~
j I+sre'§,'
~ot ras causas de
~ljº~J p.d5"P~!H~1 ~@i

medad cardiaca t f8 tod
a
mu~lQQncia v~sa que In a y comp~etamente

dWs no explicadas por las ca-
lugar privilegiado en el tratamiento de la HTA, al racterísticas de los principíos aplicables a la pres-
lograr disminuir las cifras tensionales en promedio cripción médica del ejercicio (intensidad, duración,
entre 4 y 9 mmHg. frecuencia y tipo); investigaciones a es te respecto,
En pocientes con HTA en estadio 1, el manejo deben ser llevadas a cabo para obtener conclusio-
inicial es la adquisición de un estilo de vida salu- nes finales acerca de variables demogr¡lficas, ét-
dable, que se debe intentar por tres meses como nicas, sexuales y etarias, asl como, de las va riables
terapia única. la prescripción del ejercicio en el es- inherentes al ejercicio, que causan que la respuesta
tadio 1 de HTA es muy similar a la que se realiza en de la PA de un individuo se modifique m~s f¡lcil-
individuos sanos. De no obtenerse control, se debe mente que la de otro_
comenzar manejo farmacológico continuando con Se necesita fortalecer los grandes grupos mus-
el ejercicio, la perdida de peso, una alimentación culares en el paciente hipertenso; este tipo de
saludable y la suspensión del h~bito del cigarrillo. trabajo, da las bases requeridas para tolerar las
Los pacientes con valores de PA en estadio 2, cargas de un plan de acondicionamiento cardio-
aquellos con valores pertenecientes al estadio 1 vascular aeróbico y le ayuda a prevenir lesiones
con daño de órgano blanco, los que concomi tan - deportivas.
temente padecen diabetes mellitus tipo 2 y los que El trabajo de fuerza din~m¡co con con tracciones
poseen un riesgo de enfermedad coronaria a diez musculares excéntricas y concéntricas, realizado
años mayor que 20%, requieren una prescripción adecuadamente, disminuye la PA en personas nor-
individualizada y sólo deben iniciar el ejercicio tras motensas e hipertensas en promedio 6,0 mmHg la
haber comenzado un tratamiento farmacológico. PAS y 4,7 mmHg la PAD; la hipotensión post-ejer-
En este tipo de personas, se debe tener extremo cicio es m¡ls marcada en personas con HTA. No
cuidado con el trabajo de fuerza por la posible ele- existen diferencias estadísticamente significativas
vación de la RVP y consecuente daño en órgano en el descenso de las cifras de PA, cuando se hace
blanco. el fortalecimiento general en trabajos de circuito
Si bien sobre las cifras de PA no hay efecto su- continuo o de forma aislada. Faltan estudios con-
matorio entre todos los h~bitos de vida saludables; cluyentes sobre la utilidad del trabajo en isometría
el ejercicio al adicionarse a una dieta balanceada, para disminuir la PA.
"6 ACfMdod F(s/CQ y SQ/ud Cordiolfoscu/or

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lO. ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolfo5Culor

¿TIENE EL EJERCICIO EFECTOS BENtFICOS
EN LA PREVENCiÓN Y TRATAMIENTO
DE LA DIABETES MELLITUS?
E/kin F~rnQndo A 'Qn go Vél~z

elkinorongo@yohoo.com
RESUMEN
la diabetes mellitus es una enfermedad que produce altera ciones en el metabolismo y modifica
en forma importante la calidad de vida tanto del paciente, como de las personas que lo rodean.
Actualmente, se esta dando en el mundo un incremento importante en la incidencia y la prevalencia
de esta condición; slwación que se ve potenciada por el aumento desmed ido en los niveles de
sedentarismo de las personas y los inadecuados hábitos alimentarios que forman parte de nuestra
vida diaria. Lo anterior, ha llevado a un incrementoen la proporción de seres humanos con trastornos
qf!~!~~~;1~~l~~~ti~i!~~~:~~~~~!!~~i'!~~~~
a que se haga el diagnóstico para darle un tratamiento, casi siempre tardío, a las personas que lo
padecen. Hoyes claro, que los cambios en el es tilo de vida de las personas y de las poblaciones,
pueden prevenir o retrasar la aparición de la diabetes mellitus; y, en aquellos individuos que ya la
desarrollaron, la intervención en el estilode vida es fundamental en el tratamiento de la enfermedad
y de los trastornos asociados a la misma. El ejercicio fJsico se convierte en parte fundamental y
necesaria en este tip o de pacien t es, debido a que existen suficientes reportes en la literat ura que
avalan su uso en el ámbito de la prevención, tra tamiento y rehabilit ación.
AB STRACT
Diabetes melli tu s is a disease with meta bolism affection that mod ifies the quality of life of the patient
and his fa mUy. Currendy, there has been an important increment of the i ncidence and prevalence of
this condition, facUitated by the raise in sedentarism and inadequate nourish habits. Thus, there is an
incremenl in Ihe number of persons with weight alterations and elevated total body and abdominal
fal (central obesity), which are directJy related to I he syndrome of insulin resis tance. The population
frequently thinks tha! diabetes i s not susceptible of prevention; diagnose is usually delayed and the
treatment is st arted behind schedule because this disease is asymptomatic on ini tial stages. Clearly.
life style modifications can prevent or reta rd development of diabetes and in those who already
have the diagnosis it is mandatory to establish these as part of the treatment of diabetes and its
associate pathologies. Physical exerclse is fundamen ta l in diabetic patients since there are enough
invesligallons and reports that support Its use in prevention, treatmenl and rehabilltalion of this
dlsease.

INTRODUCCIÓN Tercer Estudio Nacional de Salud y Nutrición, se
estimó que 15,6 millones de personas tienen de-
Un estilode vida fisicamente activo es importante terioro de la tolerancia a la glucosa y 13.4 millones
en la prevención y tratamiento de diversas enfer- tienen una glucemia en ayunas alterada. Alrededor
medades crónicas. Dentro de los cambios positi- de 11.9 millones de adultos con sobrepeso. entre
vos que se pueden lograr con el eJercicio, se en- los 45 y 74 años de edad, tienen ·prediabetes· y
cuentra la prevención de la diabetes mellltus tipo pueden beneficiarse de estrategias de prevención
2 (DM-2). y el tratamiento de las personas con dia- de ta diabetes.'
betes tipo 1 y 2.'" ESle problema no es sólo de los adultos. Es asl
la actividad fisica regular lleva a cambios fisio- como en Estados Unidos en el 2000, aproximada-
lógicos que afectan favorablemente la sensibilidad mente el 16% de los adolescentes tuvieron sobre-
muscular y hepática a la insulina. la captac ión y uti- peso, definido como un fndice de masa corporal
llza<ión de glucosa por el músculo, favoreciendo (lM() mayor del percentil 95 para edad y género.
en forma general el cootrolglucémlco. '.u la activi- Concomitantemente con el aumento del sobrepe-
dad flsica y el ejercicio, realizados en forma consis- so en los niños. se viene dando un aumento en la
tente pueden: mejorar el perfillipldico, contribui r incidencia de síndrome metabólico y DM-2 en este
al control del peso corporal. reducir el porcentaje grupo de edad. Antes de 1990 era raro encontrar
de grasa, reducir la presión sangulnea, reducir el niños con DM-2. pero en 1994 el 16% de los casos
riesgo de tromboembolia y hacer menos probable nuevos de diabetes mellitus en el área urbana fue-
una enfermedad cardioyascu lar. ' .. Esta reduuión ron debidos a DM-2 y en 1999 dicho proporción
en el ri esgo cardioyascular es de fundamental im- aumentó al 45%.'0
cuatro
m~Si=~
es la
"., :d:~o "I~M P
portancia en las personas con diabetes mellilus,
de :rn,;raa complica-
A" "h
d.l:"<ri;f·~U'1 ..,,;.;;~ 9
"'1o~r:p:so ~n~ 'Js";;r;tos, se v/;,;'; ~a~ un
ciones cardioyasculares al ser comparados con la aumento en la incidencia de sindrome me-
población general! tabólico y dlabet~s mellitus tipo 2 en este
grupo de edad.
La actividad tisica regular produce cambios

fisiológicos que aumentan la sensibilidad
muscular y hepática a la Insulina, la capta - ¿El EJERCICIO PUEDE MEJORAR
ción y utilización de glucoSQ por el mliscu/o. LA SENSIBILIDAD A LA ACCiÓN
En general, (avor«e el control glucémlco. DE LA INSULINA?
Numerosos factores metabólicos y hemodinámlcos

pueden contriblJir a los beneficios que sedan en la
DIABETES MELLlTUS homeostasis de la glucosa, luego de una sesión de
¿ ENFERMEDAD EN AUMENTO? ejercicio o con el entrenamiento crónico en indivi-
duos con resistencia a la acción de la inSulina. Estas
Con el Incremento en la preyalencia de la obesidad respuestas adaptativas Incluyen: mejoría de la ac-
en Colombia y en el mundo, se ha dado un marca- ción de la insulina sobre el sistema de transporte
do aumento en la incidencia de DM-2. En Estados de glucosa en el musculo esquelético, reducción
Unidos, se ha estimado que mas de 17 millones de de la estimulación hormonal para la producción
americanos (8% de los adultos) tienen DM-2; se hepática de glucosa, mejoria del flujo sangulneo
diagnostican entre 600.000-650.000 casos nuevos al músculo esquelético y normalización del perfil
cada año y m,As del 90% de ellos tienen DM·2. Da- lipidlco alterado."
tos recientes predicen que para el 2030, 366 millo- El transporte de glucosa dentro del miodto es
nes de personas en el mundo tendrán DM-2.u regulado agudamente por la insulina y por facto -
Entre el 5 y 10% de los indiYlduos con · pre- res semejanles a ella. a través de la activación de
diabetes· evolucionan a DM-2 cada año, segun la una serie de proternas intracelulares, lo cual en
predisposición genética! En Estados Unidos en el ultimo térm ino, lleva a la traslocación de una ¡so-
162 Actividad FIJlca y Salud Cordiovoscu/ar

forma proteica regulable para transportar glucosa mediado por insulina en individuos salu dables. la
(GlUT 4), lo que resulta en un aumento de la ca- expresión de la proteina GlUT 4 en respuesta al
pacidad del músculo esquelético para transportar ejercicio, parece jugar un papel importante en la
glucosa. El transporte de glucosa dentro del mús- capacidad del músculo esquelético para transpor-
culo, es también estimulado por un mecanismo tar glucosa en respues ta a la insulina, proceso que
in dependiente d e insulina, que es ac tivado por se potencia por las adaptaciones que sufren las en -
contracciones musculares, hipoxia, óxido nitrico y zimas que realizan las fosforilación y oxid ación de
bradiquinina, el cual también incremen ta la pro- la glucosa. Basado en estas observaciones, el ejer-
ducción de GlUT 4 (figura 8-1 J. En modelos de cicio representa una herramienta útil para mejorar
animales obesos, se ha encontrado que la expre- el es tado metabólico de las personas q ue cursan
sión de las GLUT 4 no se ve alterada, pero su ac- con resistencia a la acción de la in sulina."
ción si lo está, debido a que la cascada de señales Existe suficien te evidencia para afirmar que en
in tracelulares es defectuosa; hallazgos semejantes el transcurso de una sola sesión de ejercicio, se pro -
han sido reportados en el músculo esquelético de duce un efe<:to hipoglucemiante en los individuos
seres humanos con DM-2." diabéticos. Durant e la actividad fisica en aquellos
Actualmente, se sabe que la actividad lisica agu - individuos con DM-2, se presenta una reducción
da y la realización de entrenamiento de resistencia de la insulina plasmática, un efecto explicado por
aeróbica mejoran el metabolismo de la glucosa el aumento de la capacidad transportadora de glu-
a ~~~r¡ libros
o Gl ucógeno
o o
Fi guro 8 · 1. Mtconismos Involucrados tn lo tstimuloción del tromportt dt glucosa tn tI ejtrcicio agudo. Lo

contracción muscular induct la activación dt una serit dt prottlnos infrOctlulorts, lo cual lleva a la trom/ococión de
una isoforma profeica rtguloblt poro transporfor glucosa (GLUT 4) o lo mtmbrono plosmófico, lo que aumtnfa la
capacidad dtl músculo tsqutléfico poro transportar glucosa. El calcio introcelu/or, durante la con tracción muscular,
e
activo la proftln·qulnosa (PKC), lo cual aumtn/a lo t/(prtsión de GWT 4. Lo actividad contrócfil alttra la rtlación
°
AMP/ATP y enimula lo AMPK. Lo activación de lo AMPK,/Ieva un aumtnto en el /fanspOrle de glucosa por diferentes
mecanismos: fosforilación de la sintasa de óxido n(trico (NOS), aumento en lo producción de ó/(Ido nltrico (ON) y
fosforí/ación de lo p38 MAPK, que también aumentan lo e/(presión de GLUT 4.
Actividad Físico y So/ud Cordiovoscu/of 163

cosa en los miocitos relacionado con l a actividad En lo que respecta al entrenamient o crónico
co ntr.1ctil del músculo, que lleva a su vez, a una con ejercicio, se h an publicado estudios donde se
mejoría en la sensibilidad a la insulina, un efecto demuestra que el aumen to en la sensibili dad a la
que puede durar aproximadamen te veinte horas insulina, se debe en parte a la acción del sistema
después de terminada la sesión de ejercicio. de transporte de glucosa, b.1sicamente al produ-
Alguno s autores han reporlado que al termi- cir respuestas adaptativas que tienen que ver con
nar una sesió n de ejercicio (bicicleta, en tre 45 y la sobre-regulación en la expresión de la proteína
60 minutos de duración, a una intensidad entre Gl UT 4 Yla tra slocación de la misma; además, p or
el 60 y 70% del consumo de oxígeno m,bimo), se mejoría en el funcionamiento de la cascada de se-
p resenta un aumen to del 74 ± 20% en los GLU T flales intracel ulares, que incluyen el increment o del
4 de la m embrana plasm.1tica del músculo vast o RNAm, la expresión de proteínas y la funcionalidad
latera lis del cu.1driceps. Para que se presente esta del receptor de insulina {figura 8-2)." Se ha repor-
respu esta, se requiere que ocurra una depleción tado que la mejoría en la sen sibilidad a la acción de
de los depósitos de glucógeno, por lo que un la insulina, regresa a su estado previo, luego de 72
ejercicio de resi stencia aeróbica realizado a una horas de no realizar actividad física."
intensidad menor del 50% d el consumo de oxige- Los mecanismos moleculares que explican la
no (VO) m.1ximo es poco útil, debido a la baja uti- resi stencia a la acción de la insulina son complejos
lización de glucógeno que se da con una actividad y pueden variar de acuerdo a las condiciones y te-
física de estas ca racterísticas. " jidos. Existe evidencia que el factor de necrosis t u-
apo rte d~e'.-J-
~- ,
l).~, ~
~
',...,
Veskulas
deGLUT4
Figura 8·2. Mecanismos qul' innl'ml'ntan la acción de la imulina debido a las adaptocianl's del muscula I'squel~tico 01
entrenamiento con ejercicio. tste aumenta e/tramporte de glucosa en el muscu/o, relacionado con la estimu/ación por
la Imulina. Esta respues ta adap/ativa inva/uno una serie de señales in/race/u/ares o tfav~s de segundas mensajeros. En
el musculo entrenado 51' aumenta la au/ofoslo,ilación del recep tor de Insulina y la ac/lv,·dad de la Ilrosin -qulnasa, lo
cuallll'va a un in"emMto dI' la activación dI' lo fasfatidi/-inosiloI3 quinasa (PI3-quinoso) y Akl. Dicho ouml'nto en /0
trasducción dI' los señales Intracelulares, aumenta la /fanslacación es timu/oda por insulina de uno isoforma pro/eica
regu/oble porolranspof/arg/ucoso (GWT 4).
lO. ACfMdod F(s/ca y Salud Cordiolfoscu/or

mora! alfa (FNT <X) es importan te en el desarrollo de Toblo 8 -1. E5Wdi05 que mue5ffon 105 efec/05 de diver-
resistencia crónica a la insulina en individuos con 505 inlervenclone5 50bre /o prevención de lo diobele5
OM·2 y en obesos. " melliw5/ipo2.
Se ha encontrado una asociación inversa entre
el ejercicio, la actividad fisica y la OM -2, que per-
Reducción del
siste luego de ajustar por elIMe. Acorde con este
hallazgo, han sido identificados algunos meca-
Estudio Intervención
riesgo relati vo'*'
nismos biológicos que pueden dar cuenta de los DA QUING
Dieta y ejercicio 31 -46%
beneficios del ejercicio sobre el metabolismo de (1997)
la glucosa, independientemente de la grasa cor-
FOPS
poral. El ejercicio puede incrementar la srntesis de Dieta y ejercicio
glucógeno estimulada por insulina, a través de un
(2001 ) ""
aumento tanto del transporte de glucosa por me- OPP
Dieta y ejercicio
dio de GlUT 4, como de la actividad de la sintasa
de glucógeno. Además, la mayor capilarización
120021
""
(2002) Metformina
del mtisculo esquelético, el incremento en la masa
muscular y una mayor proporción de tipos de fi- TRIPOO
""
bras musculares más sensibles a la insulina, pue-
den contribuir a los efectos benéficos del ejercido
(2002)
STOP-NIDM
Troglitazona
""
Acarbasa
sobre la sensibilidad a la insulina (figUfil8-2)."
120021
""
,
a 9i e~CSe na Y'Ob19"l Pa.r.¡¡]mA"l€9·
Durante e':l,.. rcJcio, '~ntroccj6n muscula
I ,¡hf~~o,<;,
vi~ u~ ~i~IS d~r!S"ajo-'."
tmn ¡en pue';¡en favorecer el triJnsporte e como generaCfor Cfe
glucosa dentro del músculo, mediado por El primer estudio, con asignación aleatoria, para
un Incremento en lo expresión de GLUT 4, un la prevención de la diabetes mellitus fue realizado
meconismo independiente de lo insulino. en Malmo, Sueciil.'· Est e estudio demostró la nor-
malización de la glucemia en el 50% de 181 hom-
bres con alteración en la tolerancia a la glucosa.
Este logro se presentó después de un tratamiento
¿Es FACTIBLE EVITAR O RETRASAR LA dietario e incremento de la aClividad fisica (cami-
APARICiÓN DE LA DIABETES MElllTUS? nar, saltar y otras actividades deportivas recreacio -
¿EXISTE ALGUNA EVIDENCIA? nales, en sesiones de sesen t a minutos de duración,
dos veces por semana, durante un periodo de seis
Como resullado de diferentes investigaciones se años). El efecto protector en el desarrollo de dia-
ha propuesto que las modificaciones en el estilo betes mellitus, fue sugerido al comparar los resul -
de vida o las intervenciones farmacológicas que tados con un grupo de pacientes en quienes no se
reduzcan la hiperglucemia, debido a mejoria en la realizó liI in tervención. El estudio presentó proble -
sensibilidad a la insulina, pueden mejorar o preser- mas en su diseño, básicamente debido a que no se
var la fundón de las células ~ del páncreas y tener controló la intensidad del ejercicio.
algtin impacto a largo término sobre el desarrollo Como hallazgo importante, se encontró que la
de OM -2, bien sea al prevenir o retrasar la aparición progresión a diabetes meUitus fue menor en el gru -
en pacientes de alto riesgo {tabla 8-1)! n
po de intervención ,7%) comparado con el grupo
El primer estudio publicado sobre prevención control (4,6%). En esta investigación el incremenl o
de la diabetes mellitus fue realizado por Sanar y en la capacidad cardiorrespiratoria, determinada
colaboradores en 1980." Esta investigación reali- por un aumenlo en el VOz máximo, fue relacionado
zilda con una muestra no aleiltoria, sugirió que se con la mejoría en la tolerancia a la glucosa.""
podría prevenir la DM-2 con cambios en la alimen- Pan y colaboradores en 1997 reportaron los re-
tación, y aún más, con dieta y la utilización simultá- sultados de la investigación multicén trica Do Oing
nea de una sulfoniltirea (tolbutamida). los hallaz- IGT ond Diabetes Study," real izado en una ciudad
gos de este estudio fueron l imitados, entre otras industrial del Norte de China, considerado el pri -
Actlvidod Fislco y So/ud Cordiovosclllor 16S

mer estudio controlado, aleatorio para examinar el ejercicio, pero sin recomendaciones o sesiones
los efectos del incremento de la actividad física en individuales.
la prevención de la diabetes mellitus. Participaron La incidencia acumulativa de diabetes a los seis
577 pacientes de sexo masculino con deterioro de años fue 67,7% (le 95%: 59,8-75,2%) en el grupo
la tolerancia a la glucosa, quienes fueron asigna- control, y 43, 8% (le 95%: 35,5-52,3%) en el grupo
dos en forma aleatoria a un grupo controlo a uno de diet3, 41 , 1% (le 95%: 33,4-49,4%) en el grupo
de los tres grupos de tratamiento activo: dieta uni- de ejercicio, y 46% (le 95%: 37,3-54,7%) en el grupo
camente, sólo ejerc icio, o dieta y ejercicio. El segui- de diet3 y ejercicio. El grupo de diet3 experimentó
miento fue realizado cada tres meses durante seis un3 reducción del riesgo relativo de131% (p<0,03);
años; 530 sujetos fueron seguidos sistemáticamen- el grupo de ejercicio presentó una reducción del
te has ta que el desenlace se hubiese presentado o riesgo relativo del 46% (p<0,OOO5); y el grupo com-
hasta la terminación del estudio a los seis años. binado de dieta y ejercicio, tuvo una reducción del
Durante cada visita se midió la glucemia dos riesgo relativo del 42% (p<0,OO5) para el desarrollo
horas post-prandial, y los pacientes que tuvieron de diabetes mellitus. Los beneficios de las inter-
valores iguales o mayores de 200 mg/dL, fueron venciones no se rel3cionaron con cambios en el
remitidos para una prueba formal de tolerancia a peso corpor3!. Este fue el primer estudio grande,
la glucosa de dos horas. El diagnÓstico de diabe- con asignación 31eatoria que mostró el impact o de
tes mellitus fue realizado si el valor de glucemia 13 dieta yel ejercicio sobre el desarrollo de diabetes
en ayunas era mayor o igual que 140 mg/dL o una mellitus en individuos de alto riesgo. '"''
glucemia casual con un valor mayor o igual que El es tudio de Tuomilehto y colaboradores, in-
200 mg/dL, segun los criterios de la Organización cluyó a 522 pacientes de mediana edad con so-
Mundial de la 5alud (OMS) para 1985. Los pacien- brepeso, con det erioro en la prueba de toleran-
~~I~t&~It~/~'&'l~t"X" l r{~ r,~~~:i*i~~'tlJj'~ ~~~:;

~~po
Para de intervenci~ s iseñ~ ~a ~OIOS en el es tilo~ ~l'",~~ o a un grupo
dieta entre 25 y 30 calorias por kilogramo de peso control (0=257). Las person3s en el grupo de in-
corporal, que contenía entre un 55 y 65% de car- tervención, recibieron consejería individualizada
bohidratos, lOa 15% de proteínas y 25 a 30% de para lograr una reducción del peso corporal de al
grasas. A los pacientes se les animó a increment ar menos el 5%, una inges ta diaria de grasa menor 31
su ingesta diaria de vegetales, reducir el consumo 30% de las calorí3s totales, una ingesta de grasas
de azucares simples y controlar la ingesta de alco- saturadas menor al 10% de las calorías totales, un
hol. Fueron instruidos para reducir su ¡ngesta ca- consumo de libra de al menos 15 gramos por cada
lórica con el fin de perder entre 0,5-1 kg por mes 1.000 ca lorras, y realizar actividad flsica moderada
hasta lograr un IMe de 23 kg/m'. Los pacientes por lo menos treinta minutos al dla. Se recomen -
recibieron educación dietaria individual una vez dó la ingesta frecuente de granos enteros, frutas,
por semana durante un mes y luego mensual- vegetales, leche y carnes bajas en grasa, 3demás,
mente durante tres meses. el consumo de aceites vegeta les ricos en grasas
Para el componente de ejercicio, a los partici - monoinsatur3das.
pantes se les pidió que incrementaran su actividad La asesoría fue realizada por nu tricionistas en-
física en el tiempo libre en una 'unid ad ' por día, trenados, de acuerdo a un diario de alimentación
habiendo definido una 'unid ad ' como treinta mide tres días para cada individuo. A cada persona
nutos de actividad fisica suave (ejemplo: caminar del grupo de intervención se le ofreció asesoría
lentamente), vein te minutos de actividad mode- dietaria siete ve<es durante el primer año, y l uego,
rada (ejemplo: caminar más rápido), diez minutos cada tres meses durante la duración del estudio.
de actividad estresante (ejemplo: correr lentamen- Ellos también recibieron re<omendaciones indivi-
te), o cinco minutos de actividad muy estresante dualizad3s sobre el incremento de la actividad ti-
(ejemplo: saltar cuerda o nadar). sica, y se les ofre<ieron sesiones de entrenamiento
Aquellos que tenían menos de cincuenta años progresivas y supervisadas.
y no tuvieron histori3 de problem3S C3rdiovascu- La prueba de tolerancia or31 a la glucosa fue
lares, fueron animados a incrementar la actividad realizada anualmente y el diagnóstico de diabetes
fisica en dos ' unidades' por dia. El grupo control mellitus se realizó según los resultados de la gluce-
recibió información general acerca de la dieta y mia en ayunas, de acuerdo a los criterios conven·
"6 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordio"osculor

cionales de la de la OMS para 1985, además, fue dad es diferente de acuerdo a la edad, sexo, raza
confirmado con una nueva prueba. o grupo étnico?
Duran te el primer año de estudio, el peso cor- En esta investigación de cuatro años de dura-
poral disminuyó en promedio en el grupo de In- ción, que incluyó 3.234 pacientes de veintisiete
tervención 4,2 ± 5,1 kg Y en el grupo control 0,8 ± centros, quienes tenian alto riesgo de desarrollar
3,7 kg. La circunferencia de la cintura, la glucosa en diabetes mellitus (deterioro de la prueba de to-
ayunas y dos horas post-carga, también disminu- lerancia a la glucosa), fueron asignados en forma
yeron significativamente en el grupo de interven- aleatoria a uno de los siguientes tres grupos: mo-
ción comparado con el grupo control. dificación en el estilo de vida (1.079 personas), me-
Al final del seguimiento (3,2 años en promedio), tformina 850 mg dos veces día (1.073 personas) y
la incidencia acumulada de diabetes mellitus fue placebo (1.082 personas). El estudio inicialmente
menor en el grupo de intervención (11 %, IC 95%: incluyó un cuar to brazo, en el cual se usó la trogli-
6-15%) que en el grupo control (23%,IC 95%: 17- tazona a una dosis de 400 mg por día, pero este
29%). La diferencia en la incidencia acumulada en- medicamento fue discontinuado en 1998, debido
tre los dos grupos, fue significativa a los dos años a la hepatotoxicidad que llevó a falla hepática y a la
de seguimiento. muerte de un participante.
De acuerdoal análisis de riesgos proporcionales Los pacientes en el grupo de intervención en el
de Ca., la incidencia acumulada de diabetes melli- estilo de vida, fueron animados a lograr y mante-
tus se redujo en un 58% con la intervención (HR ner una reducción de por lo menos 7% del peso
0,4; IC 95%: 0,3-0,7; p<O,OOl ) y el beneficio fue lige- corporal, a través de una dieta saludable hipocaló-
ramente mayor en hombres (-63%) que en mujeres rica y baja en grasas, y a iniciar ac tividades físicas
(-54%). Cuando se clasificó de acuerdo al éxito en de moderada intensidad (ejemplo: caminarvigoro-
~~~?s!I~~:i~a:q~l~:pqf:~:~~~}fl~t~~::~
individuos en ambos grupos quienes habían logra- fuerzas que no están disponibles para la mayoria
do el mayor numero de metas en el estilo de vida, de los pacientes en la práctica. A ellos se les dieron
experimentaron la mayor protección contra el de- dieciséis sesiones individualizadas, nexibles, don-
sarrollo de la enfermedad. de se abordaron temas sobre la dieta, el ejercicio
El Finnish Diabetes Prevention Srudy, fue la pri- y modificaciones del comportamien to, durante
mera investigación que utilizó una metodología veinticuatro semanas.
adecuada para confirmar que una intervención, Posteriormente, las sesiones individuales se
q ue incluya cambios en el estilo de vida, es alta- realizaron mensualmente y las sesiones de grupo
mente efectiva en la prevención del desarrollo fueron usadas para reforzar los cambios en el com -
de diabetes mellitus, en pacientes son sobre peso portamiento. El desenlace que se evaluó fue el de-
de mediana edad y que tengan un deterioro en sarrollo de diabetes mellitui, que se definió segun
la prueba de tolerancia a la glucosa. Además, la la glucemia en ayunas realizada dos veces al año
relación entre el logro de varias metas en el esti- y usando IOi criterios diagnósticos de la American
lo de vida y el impacto sobre el riesgo de diabe- Diaberes Associotion de 1997 (glucemia en ayunas
tes mellitus, da evidencia convincente que dichas ~ 126 mg I dl) Y la prueba de tolerancia oral a la
estrategias individuales son importantes solas o glucosa cada año.
en conjunto. Sin embargo, la implementación de los pacientes del grupo de intervención en el
cambios en el estilo de vida en la práctica (fuera de estilo de vida, experimentaron una mayor pérdi -
un estudio clinico) puede ser dificil." da de peso (5,6 kg ) Y un mayor incremento en la
El Programa para la Prevención de la Diabe- actividad física que los participantes en los otros
tes (Diabetes Prevention Program), es el eiludio grupos. la incidencia de diabetes meltitus fue de
más grande que se ha realizado en este tema y 11 por 100 personas ' año para el grupo placebo,
fue disenado para responder las siguientes pre- 7,8 por 100 personas I año para el grupo de me-
guntas: ¿la intervención en el estilo de vida o el tformina y 4,8 por 100 personas l año para el grupo
tratamien to con metformina previene o retarda de estilo de vida.
el desarrollo de diabetes mellilus?, ¿la efectividad la incidencia acumulada de diabetes mellitus
de estas intervenciones es distinta?, ¿la efectivi - a los tres años fue de 28,9% en el grupo conlrol
Actividad Fisleo y So/ud Co,diovoseulor 167

(placebo), 21 ,7% en el grupo intervenido con me- 43%). Al comparar los dos grupos de interven-
tformina y 14,4% en el grupo de cambios en los ción, la incidencia de diabetes mellitus fue 39%
estilos de vida. la incidencia de diabetes meJlitus más baja (le 95%: 24 -51%) en el grupo que se
fue reducida en un 58% en el grupo de cambios intervino con modificaciones en el estilo de vida
en el estilo de vida (le 95% : 48-6611&) y en un 31% comparado con el grupo que recibió metformina
en el grupo que recibió metformina (le 95%: 17- (fi g ur", 8· 3 y tabla 8· 2).
40
Placebo
30
Inddend", ",cumul",d", Estilo de vida

de dl",betes (% ) 20
10
aporte d "libros
M odifi«,do d.: K""",k< WC, 8"'~fl' CarutOl f.. Fowt~r SE, ~,aI. Red<Klkm in r"" i,.ddMa of ry~ 2 c/~'~I wirlt lifesryk in'tnttnrkm '" m~"",min.
Nf "91 j Med. 1002:J46/61;J9 J -4() J.
Figura B-l ./ncidf>ncia acumulada dediaberes melliws tipo], en pacienres

intervenidos con placebo, rrnnformina y cambio! en tI t!tilo de vida.
Tabla B·2. Eftctos dt 105 cambios tn ti tstilo dt vida, En este eSlUdio se estimó que el numero de
comparodo con plactbo y mttformlna, tn la in,idtncla pacientes con ' prediabetes', que necesitaron ser
de diobetts mtfljws tipo ]. Oiabttts Prtvtnrlon Pro- tratados para prevenir un caso de diabetes me-
grom Re!tarch Graup, ]00]. lIilUs durante el periodo de eSlUdio, fue de siete
cuando se utilizó cambios en el estito de vida y ca-
torce cuando se usó la metformina. Estos efec tos
Estilo encontrados en los grupos de intervención fue -
Indlndor Placebo Metformlna
de vida ron independientes del género y del grupo racial
o étnico. la intervención que incluyó cambios en
Incidencia por
el estilo de vida fue efectiva en todos los grupos,
100 personas f 11 7,8 4,8
." aunque fue mejor en aquellos que tuvieron unos

niveles más bajos de glucemia a las dos horas en
Incidencia a t res la prueba de tolerancia oral a la glucosa. El efe<-
28,9 21,7 4,4
anos 1%) to de la metformina estuvo reducido en aquellos
quienes tuvieron un IMe y una glucemia en ayu-
Incidenci a
31 58 nas más baja. los beneficios logrados con cam-
comparada con - menor menor bios en el estilo de vida al ser comparados con
placebo 1%)
los obtenidos con la metformina, fueron más fre-
168 ACfMdod F(s/ca y Salud Cordiovo5Cu/or

cuentes en personas de mayor edad y en aquellos La probabilidad de revertir a un valo r normal la
con un IMC m<1s bajo, El efecto de la metformina, tolerancia a la glucosa, también fue mejorada sig-
fue menor en personas mayores que sesenta años ni/icativamente.
o en aquellos quienes tuvieron un IMC menor que Al igual que lo ocurrido con la metformina, los
30 kg/ m ' , ademas, su efectividad fue casi igual a pacientes que recibieron acarbosa y que posterior-
la obtenida con cambios en el estilo de vida, en mente se les ret iró el tratamiento, desarrollaron
los ind ividuos con edades entre los veinticinco y diabetes mellitus, lo cu al signi fica que la acarbosa
cuarenta y cuatro años o en quienes tuvieron un "enmascara" la diabetes mellitus en algunos pa -
IMC mayor que 35 kg/m'. cientes y no logra prevenirla."
Un hallazgo interesante de este estudio, fue Otros es tudios como el de Heyms/ield y cola-
que entre los individuos que tomaron metformi- boradores, que incluyeron en tota l 675 personas
na, al ser reevaluados con una prueba de toleran- obesas, realizaron un diseño con asignación alea-
cia oral a la glucosa, en tre a la primera o segunda toria, doble ciego controlado con placebo, con el
semanas después de suspender el medicamento, /in de evaluar el efec to de un inhibidorde la lipasa
una minoda desarrolló diabetes mellitus, sugi- intestinal (or/istat). Tan to el grupo que recibió la
riendo que la metformina, al menos en algunos intervención con orlista t como el grupo con tro l,
pacientes, puede ser un "enmascarador· de la siguieron una dieta baja en calorias. Una prueba
diabetes mellitus y no logra prevenirla. En lo re- oral de tolerancia a la glucosa se realizó al inicio
ferente a los eventos adversos, estos fueron m<1s y al final del periodo de seguimien to, que fue en
frecuentes en el grupo que recibió metformina, promedio de 582 días.
particu larm en te, srntomas gastrointestinales; sin Las personas que recibieron orUster perd ieron
embargo, la mortalidad y las hospitalizaciones en promedio 6,7 kg comparado con 3,8 kg del gru-
fS~~t~·~~~;~"i7hl+n_p ~;~~~~~~~~~~~:í
Jr!nJ?de Insuh.;}1~~ibf.¡M)/ fuecJis~ñado "1~lJitos tratado'&~rt1J: y e;\:~~rupo
para evaluar el efecto potencial de la acarbosa en que recibió el placebo progresaron a diabetes me-
la prevención de la diabetes mellitus, en pacientes lIitus. De los 67 sujetos con deterioro de la toleran -
que tuvieran deterioro de la prueba de tolerancia a cia a la glucosa tratados con orlistat, el 72% tuvo
la glucosa. Fue realizado en varios paises europeos, una prueba normal al/inal del estudio, en con tra ste
Israel y Canad<1 e incluyó a 1.429 pacientes que fue- con los 53 pacientes tratados con placebo, quienes
ron asignados al azar a terapia con acarbosa (100 únicamente el 49% tuvieron al final una prueba de
mg tres veces al día con las comidas) o placebo, tolerancia a la glucosa normaL"
Los pacientes fueron evaluados cada seis meses En lo que respecta a la evidencia actual, tanto
con una medición de la glucemia en ayunas, anual- el ejercicio aeróbico como anaeróbico han demos-
mente con una prueba de tolerancia oral a la gluco- trado estar asociados con la disminución del riesgo
sa, o antes, si la glucemia en ayunas era mayor que de pa decer DM-2. En un estudio prospectivo, por
126 mg/dl. La dosis promedio por dia de acarbosa cada incremento en el gasto de energia de 500
fue de 194 mg durante un periodo de seguimiento calorias por semana, se presentó una d isminución
de 3,3 años. El 25% de tos pacientes no lograron la del riesgo de DM-2 del 6% (RR 0,94; IC 95%: 0,90-
dosis recomendada debido a los efec tos adversos 0,98). Este beneficio fue particularmente evidente
gastroin testinales, 5e concluyó que los pacientes en personas con alto riesgo de desarrollar diabetes
que recibieron acarbosa, tuvieron una probabili- mellitus (personas con alto IMCl. Realizar actividad
dad 25% menor de desarrollar d iabetes mellitus física a una intensidad moderada, 2: 55 equivalen -
que aquellos del gru po placebo, efecto que se de- tes metabólicos (METsl. al menos cuarenta minutos
tectó al año de iniciado el estudio. por semana, y un VO, m<1ximo mayor que 31 mL·
Los bene/icios de la acarbosa se encontraron kg" • min" , son factores protectores, en hombres
en todos los pacientes, independientemente de la de edad media."
edad, género e IMC; la reducción del riesgo rela- Actualmente existe evidencia epidemiológica
tivo en el grupo intervenido fue del 32%, cuando (catf9oria Bj, derivada de estudios epidemiológi -
se utilizó como criterio una glucemia en ayunas cos observacionales de corte trasversal y retros-
2: 126 mg/dL. y del 36% cuando el criterio utiliza- pec tivos, que plantean que el en tre namiento fisico
do fue la prueba de tolerancia oral a la glucosa. previene o retrasa el desarrollo de DM·2. Aunque

se ha observado una asociación inversa en tre ac- para los individuos que caminaban. Es importan te
tividad fisica y DM-2, ha sido dificil establecer una destacar, que el beneficio fue independientemen-
relación causal. Además. en la mayorla de los este del sexo de las personas."
tudios no se ha Intentado establecer una relación
dosis-respuesta, entre la intensidad o duración del
ejercicio y la incidencia o desarrollo de diabetes ReG/izar actividad fisica a una intensidad
mellilus. Algunos estudios epidemiológicos pros- moderado (O! S,S METsJ, al menos cuarenta
peclivos, muestran una evidencia limitada, con minlltos por semana y un consumo de oxíge-
respecto a un efecto dosis-respuesta entre la acti- no mdximomayorque31 mL. kg' . min·', son
vidad física y la incidencia de DM-2." foctort!s protectores, en hombrt!s de edad
MansOn y colaboradores han conducido tres medio, poro lo aparición de diabetes mellitlJs
estudios prospectivos para evaluar la asociación tipo 2.
entre actividad fisica y el desarrollo de diabetes
mellil us. En el primer estudio, la frecuencia de un
ejercicio a una inlensidad ·vigorosa~ fue relaciona -
da con una disminución en la incidencia de diabe- ¿CÓMO BENEFICIA EL EJERCICIO A LAS
tes mellilus en una cohorte de 87.252 mujeres, en PERSONAS CON DIABETES MELlITUS?
un periodo de seguimien to de ocho años; en es ta
investigación, no se observó una clara relación do- Existen reportes en la literatura que demuestran
sis-respuesta entre la actividad física y el riesgo de que las personas diabéticas que realizan ejercicio
diabetes mellitus. En estudios subse<uentes, este durante ocho semanas, logran una disminución
mismo autor encon tró que el ejercicio ·vigoroso~ significativa de la hemoglobina glucosilada al
;:::;~~~~~~~'~~o~
elejercili?vlgo~t~~~reahzado sÓlot na vez por
pge co rr~rad i1n~
(r~ vep .l
s . rso~
it t
e no lo ha-
ia ~de
- , 4&, p <O,OOI. n con (aste ce Ic~h'a1t'az
semana.'1 go, no se han encontrado grandes diferencias en
Wannamethee y colaboradores, encontraron el peso corporal luego de la intervención en estos
que existe una disminución de la incidencia de individuos. A pesar de lo anterior, los beneficios
diabetes melUtus a medida que se incremen tan los logrados en la hemoglobina glucosilada, han sido
niveles de actividad fisica, que varia desde caminar independientes del cambio en el peso corporal.
regularmente, prac ticar ciclismo re(feacional hasta Es importan te resaltar, que algunos metaaná-
realizar deportes vigorosos. Después de ajustar por lisis han demostrado que la mejoría en el control
la edad y el lMC se observó una relación dosis-res- glucémico tiene una re lación directa con la intensi-
puesta en tre la actividad fCsica y el riesgode diabe- dad del ejercicio realizado, lo que ha permitido re-
les mellitus. La actividad física también disminuyó comendarles a las personas diabéticas, que incre-
el riesgo de hiperlnsulinemia y dislipidemia (con - menten la intensidad del entrenamien to con el fin
diciones asociadas al síndrome de resistencia a la de optimizar los beneficios para su salud. Además,
insulina) de una manera dosis-respuesta. los cambios favorables en la hemoglobina glucosi-
En un metaanálisis realizado por Jeon y colabo- lada, también pueden ser obtenidos Con ejercicios
radores, se encontró una asociaciÓn inversa sus- de fuerza, sin embargo, es difícil alcanzar los valo-
tancial entre la actividad física de intensidad mo- res observados en personas no diabéticas; incluso,
derada (3-6 METs) y el riesgo de desarrollar DM-2. en estudios en los cuales se han realizado trata-
Aquellos individuos que realizaron acti vidad fislca mientos intensivos, no se han reportado valores de
en forma regular, a una inlensidad moderada, pre- hemoglobina glucesilada menores que 7%......
sentaron una reducción del 30% en el riesgo de Algunos eSlUdios de cohorte han encontrado
padecer diabetes mellilus, cuando fueron compa - que un mayor grado de acondicionamiento fisico
rados con individuos sedentarios. Se observó un o actividad física, o ambos, eSIA asociado con una
beneficio similar cuando se analizó a las personas menor mortalidad por todas las causas y por las de
que sólo caminaban. Al ajustar por ellMCla reduc- origen card iovascular, que puede ser eICplicada en
ción del riesgo de diabetes permaneció sustancial- parte por unos valores de glucemia más bajo~ Chur-
mente menor (17%), tanlo para aquellos que reali - ch y colaboradores, encontraron que al d iscriminar
zaron ejercicio a una intensidad moderada, como el acondicionamiento físico por cuafliles, los hom-
170 ACfMdod F{s/c(J y 5(J{ud Cordiovoscu/or

bres ubicados en los valores más bajos, tenlan un y sus preferencias en la práctica de la ac tividad
mayor riesgo de muerte por todas las causas que fisica ....
aquellos que se encontraban en el cuartil más alto. Muchos tipos de actividad fisica, incluyendo las
Un mayor riesgo en el grupo de individuos con una del tiempo libre, juegos recreacionales, deportes,
menor condición fisica, se mantuvo incluso des- son apropiadas para las personas que tienen dia-
pués de ajustar por la edad, sexo, enfermedades betes mel1itus. Sin embargo, la iniciación del ejer-
cardiovasculares, IMe, dislipidemia, tabaquismo y cicio debe !ier precedida por una evaluación y una
valores de glucosa en ayunas.)"':' guia médica adecuadas, con el fin de integrar el
ejercicio al manejo integral de cada persona y lo-
grar un control metabólico óptimo!''>" El plan de
La m~Jorio ~n ~I control glucém/co, ti~n~ ejercicio debe hacer énfasis en actividades que se
uno r~loclón djr~cto con lo Int~nsldod d~1 rea licen en forma regular y sistemática, donde se
~j~rcicio ,~olizodo, lo qu~ ho p~,mitido r~ incluyan tanto ejercicios de resistencia aeróbica
com~ndar o los p~,sonas diabéticos qu~ in- como de fuerza .'.... "
cr~m~nten la int~nsidod d~1 entr~nami~nto, las personas que experimentan aumentos ex-
con el fin d~ optimizar los ben~ficios poro su cesivos de la glucemia luego de comer, pueden be -
salud. neficiarse de realizar ac tividad fisica moderada una
a dos horas después de ingerir alimentos, como
una estrategia para reducir los niveles de glucosa
y triglicéridos sanguineos.'
¿CUALES SON LAS RECOMENDACIONES Es importante tener en cuenta, que las perso-
QUE SE LE DE8EN HACER A UNA PERSONA nas diabéticas deben realizar un automonitoreo
a pu ~ OIABQ ES
~AR
E ~TYS' 'éRA
11:.1<10'> WI
•
P a~~;:"~~alt~~~~:~~;'
se'H~zaJa
nzaoon debe gra;mente antes
Las personas que padecen diabetes mellitus pue- del ejercicio, durante y después de una actividad
den y deben realizar ejercicio fisico, pero, debido prolongada o ·inusual ~ lo cual, permite detectar
al alto riesgo cardiovascular con el que viven, an - episodios de hipoglucemia o hiperglucemia que
tes de iniciar un plan de ejercicio fisico que sea generalmente ocurren durante o después de las
efectivo para ellas, deben tener en cuenta una sesiones de ejercicio, para reducir asi la aparición
serie de recomendaciones, tendientes a disminuir de complicaciones agudas. la monitorización de la
los riesgos de complicaciones derivadas del ejer- glucemia, también permite conocer su respuesta
cicio mal planificado y optimizar los logros que se ante la actividad realizada y ofrece una guia para
pueden obtener. ajustar las dosis del ejercicio y los medicamentos
La evaluación pre -participación y la estratifi- para cada persona.
cación del riesgo, pueden reducir la probabilidad Existe controversia sobre la necesidad de rea -
de presentar complicaciones relacionadas con el lizar, a las personas diabéticas, una prueba de es-
ejercicio, y mejorar la efectividad del plan que !ie fuerzo eleclfocardiográfica antes de iniciar un plan
diseñe para cada persona. Además, permite deter- de ejercicio. Parece que no existe una justificación
minar si un paciente en particular, requiere algu - suficiente para realizarla de forma rutinaria a todos
nos exámenes adicionales como pueden ser una los pacientes diabéticos; se ha encontrado que el
prueba de esfuerzo, una ecocardiografia, etc.... riesgo cardiovascular es diferente en cada uno de
Dentro de la evaluación pre-participativa, se enos, y, entre aquellos con un riesgo más bajo, se
deben incluir aspectos psicosociales, donde se pueden incrementar los resultados falsos positi -
determinen factores como el estado de cambio vos de dicha prueba, lo que lIevaria a la realización
en que se encuentra cada persona y la motiva- innecesaria de otros exámenes diagnósticos, en
ción, los cuales pueden en algún momento, evitar muchos casos, invasivos y costosos como son los
que el programa de intervención se lleve a cabo cateterismos cardiacos.
con éxito, sobre todo, en lo que tiene que ver con Existe un acuerdo para recomendar que los pa -
la adherencia, llevando al no cumplimiento de cientes con diabetes mellitus, que son sedentarios
los objetivos. Siempre se debe tener en cuenta el y desean iniciar un plan de ejercicio entre una in-
nivel de entrenamiento previo de cada persona tensidad moderada a vigorosa, deben ser someti -
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosculor 17 1

dos a una prueba de esfuerzo ele<trocardiográfica, con o Sin cetosis, se re<omienda no realizar ejerci-
al igual que los pacientes con sintomas sugestivos cio, más por pre<aución que por verdadera necesi-
de enfermedad coronaria, enfermedad cardiovas- dad, debido a que no existe evidencia que soporte
cular estable<ida, alto riesgo cardiovascular o que dicha conducta."
hubiesen padecido la enfermedad durante un pe - Existen complicaciones de la diabetes mellitus
riodo de tiempo largo (diez años o más)." que pueden contraindicar la realización de algu-
A las personas que se aplican insulina o toman nos ejercicios; es así como las personas con reti-
se<retagogos el ejercicio les puede causar hipoglu- nopatía proliferativa o no proliferativa severa, de-
cemia, por tal razón en algunas ocasiones se ne - ben evitar ejercicios aeróbicos y de fuerza de alta
cesita modificar la dosis de los medicamentos o el intensidad, debido a que se incrementa el riesgo
consumo de carbohidratos. La hipoglucemia puede una hemorragia vitrea o desprendimiento de
de ser mas fre<uente cuando la acción pico de los la retina."
medicamentos coincide con el ejercicio o la activi- En lo referente a la neuropatía periférica, una
dad física es muy prolongada. Por lo anterior, se ha complicación crónica frecuente de los individuos
re<omendado que si la glucemia previa al ejercicio diabéticos, no existen estudios que demuestren un
es menor que 100 mg/dL o si las personas utilizan mayor riesgo de lesiones, sin embargo, se puede
medicamentos, como la insulina o los secretago- aumentar la probabilidad de presentar lesiones en
gas, deben consumir carbohidratos o reducir la piel, infe<ciones y daño articular de Charco!. Por tal
dosis de los medicamentos. Esta re<omendación, motivo, se re<omienda que la s personas con neu-
no se aplica p ara quienes se tratan sólo con dieta o ropatla periférica, realicen ejercicios donde no se
re<iben metformina, inhibidores de la alfa glucosi- soporte peso en forma importante, como son la
dasa y tiazolidinedionas. N natación y la bicicleta."
aporte de jewi n~~: il;f~?l,W'~jif~~~

Las personas diabéticas que desean iniciar
~~nta el riesgo Feleslones f ¡li?u"cidas por el
ejercicio, debido a una reducción de la respuesta
un programa de ejercicio, deben tener una
cardiaca al mismo, llevando a hipotensión postu-
evaluación y una gula medica adecuado,
ral, deterioro de la termorregulación, fallas en la
con el fin de hacer del ejercicio una parte in-
visión nocturna (se<undario a mala reacción pu-
tegral del manejo de cada individuo, y así,
pilar) y mal funcionamiento del me<anismo de la
lograr un control metoltólico óptimo.
sed. Todo lo descrito anteriormente, aumenta el
riesgo de deshidratación y gastroparesia, con alte-
raciones no predecibles del flujO sanguineo a los
diferentes órganos.
¿EN CUÁLES CIRCUNSTANCIAS UNA Ademas, la neuropatia autonómica se ha aso-
PERSONA CON DIABETES MELLlTUS ciado con un incremen to del riesgo de enferme-
NO DEBERlA REALIZAR EJERCICIO? dad cardiovascular en las personas diabéticas. Se
re<om ien da que los individuos con esta condición,
En las personas con diabetes meltitus tipo 1 (i nsuli - sean sometidos a pruebas diagnósticas del funcio-
nodependiente) que no han recibido insulina en la namiento del sistema cardiovascular antes de ini-
últimas 12 a 48 horas y que tienen cetosis, el ejer- ciar un plan de ejercicio."
cicio les puede empeorar la cetosis y la hipergluce- Algunos autores han recomendado restricción
mia. Por tal razón, se sugiere evitar la participación del ejercicio en las personas diabéticas, debido a
en actividades fisicas, si la glucemia en ayunas es un mayor riesgo en el deterioro de la función renal
mayor que 250 mg/dL y ademas se presenta ce- y de proteinuria. Es verdad que el ejercicio físico
tosis; también, el ejercicio debe ser realizado con puede incrementar la excreción de proteínas por
precaución si la glucemia es mayor que 300 mgl vía renal, que depende en forma directa del au-
dL, incluso, si la cetosis no está presen te. Además, mento de la presión arterial durante la actividad.
algunos insisten en que se debe evitar el ejercicio Lo anterior, ha llevado a que se recomiende a los
vigoroso aunque sólo exista cetosis. pacientes diabéticos no realizar ejercicios de alta
En las personas con DM-2 (no insulinodepen- intensidad, que puedan llevar a incrementos de la
diente), con glucosa sérica mayor que 300 mg/dL presión arterial por encima de 200 mmHg.
172 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovoscu/or

Sin embargo, no existen estudios que demues· física realizada . Debido a que el incremento en la
tren que ejercicios de alta intensidad, aumentan la sensibilidad a la acción de la insulina no es mayor a
progresión del daño renal en los pacientes con dia- 71 horas, se recomienda que no deben pasar mas
betes mellitus. Por el contrario, en estudios realiza- de dos d las sin que una persona con DM-2 realice
dos en animales con diabetes y proteinuria, se ha aClividad física aeróbica (nivel de evidencia Al.'''''
documentado una disminución de la excreción re-
nal de proteinas con el ejercicio aeróbico, posible- Volumen
mente debido a un mejor control de la glucemia,
presión arterial y sensi bilidad a la insulina. Adem,!¡s, Para mejorar el control glucémico y reducir el ries-
el en trenamiento de la fuerza mejora la masa mus- go cardiovascular, se recomienda que se realice al
cular, la capacidad funcional y la tasa de filtración menos ISO minutos semanales de actividad física
glomerular. Se concluye, que no existe ninguna aeróbica. Diversos es tudios han documentado que
evidencia que permita contraindicar el ejercicio aquellas personas diabéticas que dedican cuatro o
en las personas con nefropatía diabética. Sin em- mas horas semanales al ejercicio, tienen una reduc-
bargo, se recomienda que las personas diabéticas ción significativa del riesgo cardiovascular, al ser
con microalbuminuria y proteinuria se sometan a comparadas con quienes dedican volúmen es más
una prueba de esfuerzo electrocardiogr,!¡fica, antes bajos (nivel de evidencia Al .
de iniciar un plan de ejercicio, ya que presentan un
mayor riesgo cardiovascular.'Ol.lI Intensidad
Para una mejoría en el con trol glucémico, se reco-

Las personas diabéticos deben evitar reali- mienda realizar ejercicio a una intensidad que va-
pqt~~:~Ee~:~ttt~rin~;n~l:
"(.II.'!i>i'l$dl!f!':' 'i~r?t,mlf~'VG
.s;e.~ 1u1..2em9"t1 #e!dDC
d ceros/s; a J'ltmds, It ItlltrciclrJslt It ; -
cltr con precouclón si la glucltmio ltS mayor trenados, se puede aumentar la intensidad hasta el
qult 300 mg/dL, incluso si la clttosis no Itstd 80 o 85% del VO, máximo o 90% de la Fe máxima
prltnntlt. (nivel de evidencia Al.
¿Es IMPORTANTE El TRABAJO DE

¿CÓMO DEBEN REALIZAR El EJERCICIO LA FUERZA EN LAS PERSONAS
AERÓBICO LAS PERSONAS DIABÉTICAS? CON DIABETES MElllTUS?
Antes de dar las pautas del ejercicio en las personas Desde hace varios años, ha aument ando la eviden -
diabéticas, es importante tener en cuenta que en los cia de la importancia que tiene el entrenamiento
individuos con deterioro de la glucemia en ayunas de la fuerza en las personas, lo que ha llevado a
o «prediabetes~ con el fin de prevenir el desarrollo que se recomiende ampliamente, la inclusión de
de diabetes mellitus, se recomienda un plan para el dicho trabajo en los planes de ejercicio en la gran
control del peso, el cual, debe incluir al menos 1SO mayoría de las poblaciones, incluyendo aquellas
minutos semanales de ejercicio a una intensidad personas jóvenes, adultos mayores e individuos
entre moderada y vigorosa, siempre acompañada diabéticos.
de restricción dietaria (nivel de evidencia A).~ Esta recomendación se sustenta en que con la
edad y el envejecimiento, los seres humanos su -
Frecuencia frimos un proceso de involución que conlleva una
pérdida progresiva de la masa muscular, conocida
Desde hace algunos años, se viene recomendando como sarcopenia, que se manifiesta con un de-
a las personas que realicen ejercicio al menos trein· terioro de la capacidad funcional, reducción del
ta minutos, la mayoría de los días de la semana. metabolismo basal e incremento en la adiposidad
Una sola sesión de ejercicio, aumen ta la sensibili- corporal y la resis tencia a la acción de la insulina.
dad a la insulina durante 48 a 72 horas, est o depen- En diversos estudios se ha demostrado que los
diendo de la duración e intensidad de la actividad ejercicios de fuerza, pueden tener un impac to fa-
Actividad Fislco y Solud Cordiovosculor 173

...arable en la sensibilidad a la acción de la insulina, pel que puede cumplir como componente claye de
que puede ser incluso lan buena como la alcanza- una intervención, que incluya cambios en el estilo
da con los ejercicios de tipo aerÓbico.).< de vida, modificación de los hábitos alimentarios y
En varios estudios realizados en personas diabé- la pérdida de peso corporal.
ticas, con una edad promedios de 66 años, quienes En lo referente al tratamiento de las personas
han recibido una intervención con un plan de ejer- con diabetes mellitus, se requieren más trabajos
cicios de fuerza, ejecutados tres veces por semana, que permitan conocer mejor la interacción entre
a una intensidad alta, han reportado disminución ejercicio y la terapia con insulina.
en la hemoglobina glucosilada entre 1,1-1,2%. Es Es una obligación del personal que trabaja en el
importante destacar, que los mejores logros fue - área de la salud, dar información suficiente y ade-
ron obtenidos con planes de ejercicio dirigidos. cuada, a las personas que tienen riesgo de desa-
El trabajo de fuerza en los pacientes diabéticos es rrollar diabetes mellitus y a los individuos que ya la
seguro. '1 no existe evidencia de un incremento padecen, sobre los beneficios que se pueden deri-
en el riesgo de isquemia miocárdicil, enfermedad var de la práctica del ejercicio. Dicho de otra forma,
cerebrovascular o hemorragia de la retina, incluso la actividad fisica y el ejercicio deben formar parte
cuando es realizado a una alta intensidad!' de las herramientas tanto de prevención como de
En ausencia de contraindicaciones, las perso- tratamiento de la diabetes mellitus.
nas con diabetes mellitus deben realizar ejercicios
de fuerza entre entre dos y tres veces por semana,
entre ocho y diez ejercicios por sesión, haciendo REFERENCIAS BIBlIOGRAFICAS
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Además, se recomienda entre dos y tres series, de 1. H AY~ S C, KIII S ~ AA. Role of physical activity in
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"6 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfoscu/or

RESPUESTA DE LOS LfPIDOS
SANGUfNEOS AL EJERCICIO
JQ;mr A lb~,to PI,~z Giraldo

perelja@medlcina.udla.Nu.co
RESUMEN
La concentración de los Ifpidos en sangre es el resul tado del balance entre la ¡ngesta diaria y la slntesls
corporal. En ciertos Individuos, a pesar de presentar una Ingesta adecuada a las necesidades corporales,
tienden a mantener una producción end6gena mayor de la que requieren; en o tros. por el contrario, el
balance se altera por una ¡ngesta elevada p ril'lCipalmente de carbohidralos y ¡¡p idas. En ambas condiciom'!s
se genera un increment o en las concentraciones plasmáticas de loslípidos lo que lleva a su acumulación en
las paredes de las arterias que finalmente com p romete la perfusión de los diferentes tejidos. De acue rdo
con Investigaciones recien tes, la probabilidad de acumulación de los IIpidos en las paredes de dichos vasos,
es estimulada por un proceso inflamatorio. Por otro lado, la inactividad física se relaciona estrechamente
aCM~t
lf'ilOOl'f~a
ió!;~?~r:~r~e;;~~t;~E
. .M!dt li .!Iobj
as P;ii~I~:~:~~~~jli;:~~~o;;
~e~aJ
IMd!pabli cl rd'¡f : l 'ul lJ' l ;JJic&J,.a,re
las concentraciones de los IIpidos y las lipoprote nas plasmát icas. Hasta el momen to se conoce que el
ejercicio de resistencia aeróbica es el más indicado para mantener las concentraciones plasmá t icas de los
lípidosdentro de los límites normales en individuos sanos, puede reducir los lipidos plasmáticos en aquellos
Individuos con concentraciones elevadas y, además. es una herramienta de intervención en pacientes con
enfermedad cardlovascular. Sobre la respuesta de los Ifpldos al ej-erclcio aeróbico surgen las siguientes
preguntas: ¿cuánta can tidad de ej-erclcio y cuál la es intensidad necesaria para lograr cambios favorables en
la salud y la enfermedad de los in dividuos?, ¿por cuánto tiempo es preciso sostener dicha actividad para que
se conserven las concentraciones normales o se logre man tener la red ucción de los lipidos plasmát icos?
ABSTRAeT
81ooc1 liplds concen tratlon resu lt from the care/ul balance between daily ingestlon and synthesis. Some
individuals seem to over produce lipids more ¡han t hey need, even inste ad of normal ingest ion; on ¡he
contrary, others exceed the ingenion of carbohydrates and lipids altering the normal balance. 80th
condi tions b ring an increment on plasma t lc lipid concentrations t hus accumulating on vessel waUs and
affecting perfuslon to different tissues. Recent Invest lgations show that Ihis accumulation in vessels is
stimulated by an inflamma tory process. On I he o t her hand, physicallnactivity Is related 10 some chronlde
dlseases t hat may be preventable. For Ihls reason, slnce 1955, physlologists, blochemistries, blologlsts,
physlcians, geneticists and epidemiologist s have been studying the role of exercise andl or sedeOlarism in
public health and cardlovascular disease, particularly, on blood IIpid levels and plasma lipoproteins. Up to
the moment, it Ts well known that endurance exercise Ts the most indicated IIctivity to keep normllllipid
levels in healthy individuals, and to reduce them in people with high bloocl lipids. )t is also an important
t ool to t reat patienl with cardiovascu lar disease. The response of blood lipids t o endurance exercise has the
following quest ions: ¿how much exerclse and what intensily Is necessary 10 reach the gools?, ¿how much
time mUS! be maintained thal exerclse to keep normal blood levels or reduce plasmatlc Ilplds?

INTRODUCCIÓN poproteínas en sangre, mediante una intervención
primaria cent rada en la promoción de la salud y la
prevención de la ECV. Se utilizan diferentes medios
La concentración de los lipidos y las lipoprotelnas terapéuticos. uno de ellos es el ejercicio, el cual, se
en plasm a es uno de los indicadores del estado ha demostrado que mantiene las concentraciones
de salud o enfermedad cardiovascular en los inde los lipidos en sangre en individuos sanos y logra
dividuos, por tanto, es necesario conocer dichas reducirlos en aquellos con concentraciones eleva-
concentraciones para establecer las condiciones das sin evidencia clínica de ECV; además, el ejercicio
en que se encuentra un individuo en un momen- se ha convertido en una herramienta terapéutica
to determinado. Si se quiere observar dichas con- para el manejo y control de los individuos con ECV.
centraciones en el tiempo, es necesario realiza r un
monitoreo mlnimo cada tres años para observar su
estabilidad o variación. LIPOPROTEINAS:
Di ferentes va riables se asocian con el aumento DEFINICiÓN Y CLASIFICACiÓN
en la concentración de los lipidos y lipoproteinas
en plasma; en especial. 105 factores genéticos que Las lipoproteinas son macromoléculas compues-
están involucrados en la aterosclerosis coronaria tas de lipidos y proteínas, con densidad, peso mo-
severa. causan te de muerte prematura por infarto lecular, tamaño y composición característica, que
agudo del miocard io. Otras variables son los facto- se encargan del transporte de los lipidos insolubles
res ambien ta les tales como el e~ceso en la ingesta en el plasma, los cuales provienen de los alimen-
de macronutrientes, el consumo de grasas satu - tos (exógenos) y de los sintetizados por el propio
radas por encima del 10% de los requeri mientos organismo. que posteriormente son transportados
caló~
los ti
·<O~ la f r' q0mo s~atiza la~
n s, aS es a @ Jla
o ción de
y la IS ¡nUCI n progresiva e la acti da flsica .
I sl
P
~~~~t;::'$ ~;En
ct:ne~o J:r
rl'rm::)c~es:
t:P'
y1 no se reconocen cuatro
El aumento gradual de las concentraciones de lipoproteinas de alta densidad (HOLl. densidad
lipidos y lipoproteínas en plasma, es tá asociado (d): 1,063 - 1,210; lipoproteinas de baja densidad
con la presentación de la enfermedad ateroscle- (LOL), d: 1,0 19 - 1,063; lipoproteinas de densidad
rótiea, cuya lesión inicial esta presente desde los intermedia (tOL), d: 1,006 - 1,019, Y lipoproteína de
primeros años de vida y se va instalando silencio- muy baja densidad (VLOL), d: 0,9S - 1.006. Luego
sa y progresivamente, tardando años, hasta llegar de una ingesta de alimentos aparecen moléculas
a ocasion ar signos y sintomas de en fermedad car- de lipidos mas pequeñas y menos densas conoc i-
diovascular (ECV) con el consecuente incremento das como quilomicrones con d: <0,95.
de su morbilidad y mortalidad. Las lipoprotelnas presen tan contenido variable
La incidencia de la ECV va en descenso en los de triglicéridos {TGJ, fosfolipidos. colesterol libre y
países desarrollados, como consecuencia de la in- colesterol esterificado. El mayor con tenido de TG se
tervención sobre los factores de riesgo modifica- encuentra en los quilomicrones y las VLOl, los pri-
bles. tales como: mejorar los hábitos alimentarios, meros, son el resultado de la ingesta de los alimen-
reducir el tabaquismo, man tener un peso corporal tos y las VLOL tra nsportan los TG desde el hígado
adecuado para la estatura con unos bajos depósi- hacia el tejido adiposo y el musculo; por esta razón
tos de grasa cen tral, aumen tar el grado de activi - se piensa que pueden ejercer un papel muy impor-
dad fisica y reducir el estrés; lo contra rio viene ocu- tante en el metabolismo energético muscular. d u-
rriendo en los palses en vla de desarroUo, donde rante el ejercicio. ' El mayor contenido de colesterol
la morbilidad y mortalidad por ECV se incremen ta plasmatico se encuentra en las LDL con un 45%. en
dia a dia, con el consecuente dete rioro de las sa - tanto que las HDL transportan el 25%.
lud cardiovascular de los individuos, el aumen to La porción proteica e hidrosoluble de las ti-
en la incapacidad laboral y el impacto económico, poproteinas se conocen como apolipoproteinas,
debido a que son enfermedades de alto costo que son responsables de la estabilidad de las mismas
requieren la destinación de grandes recursos para y permiten el transporte del colesterol y TG por el
su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. torrente sanguíneo. Se conocen cinco principales
Por lo anterior, se hace necesario atacar el pro - apolipoproteinas de la A-E. sin tetizadas en su mil-
blema del incremento progresivo de los lipidos y li· yoria en el hlgado y en el Intestino: la apolipopro-
178 ACfMdod F(slcCJ Y5CJlud Cordiolfoscu/or

teína A (Apo Al es la principal proteína de la frac- tienen Apo A-I, mientras que las HDL, son ricas
ción HDl; la apolipoproteina B (Apo B) es la prin- en partículas que contienen Apo A-I y Apo A-U. En
cipal protelna de las fracciones LOl, IDL YVLOL, y pacientes con ECV ambos tipos de partlculas están
su concentración está fuertemente asociada con red ucidas, cuando se compara con los controles
el riesgo de sufrir ECV, ya que actúa como ligan- sanos.' La aterogenicidad por concentraciones ba-
do de las LOL al receptor de la célula endotelial.' jas de HDL está asociada con factores ambientales
La Apo C se encuentra fundamentalmente en las y genéticos.'
VLDl, HOL y quilomicrones; la Apo C-II, es un acti- Un grupo de experlos de Europa, Australia y
vador de la enzima lipoproteina lipasa encargada Estados Unidos, reunidos en Naples (Florida), en
de la degradaci6n de los ¡¡pidos, una deficiencia 2000, aceptó que tener una concentración baja de
de dicha fracci6n puede dar lugar a la acumula- HOL puede ser un marcador de síndrome me tabó-
ción de quilomicrones y TG. La Apo O, s610 se ha lico y de aumento de enfermedad aterosclerótica,
encontrado en las HOL, pero no se conoce su fun- condiciones que están asociadas con una respues-
ción. La Apo E, hace parte de los q uilomicrones ta al terada a la insulina, hipertrigliceridemia y obe-
encargados del transporte de los TG, y al parecer, sidad abdominal.'
está comprometida en la protección contra el de- Aunque los estudios poblacionales han encon-
sarrollo de la aterosclerosis. trado asociación entre el colesterol HDL y un me-
nor riesgo para el desarrollo de ECV, las concentra-
Lipoproteinas de ciones altas de HOl, no ne<esariamente conñeren
baja densidad (LOL) cardioprotecci6n. La enfermedad de Tangier, una
patología que afecta el gen de la proteína trans-
Las LDL son las principales lipoprotelnas transpor- portadora cosselte unida al ATP 1 (ABO), se mani-
¡~~ti~!~m~~~~~Pqt~~aW~~~~!t~~~:~~~
cia de su acumulaci6n en las paredes de las arte- Hawaiano, la mutación del gen de la proteína que
rias. En general, un incremento del! % en las LOL transfiere ésteres de colesterol ¡CETP) desde las
esta asociado a un incremento del riesgo de ECV HOL hacia las lipoproteinas ricas en TG, resulta en
del 2 al 3%, según las conclusiones del Programa una elevación de las concentraciones de HOL'
de Educación del Colesterol Nacional Segundo
Panel de Expertos (NCEP ATP-U), referenciado por Lipoproteínu de muy
León (tabla 9-1).'-' baja de nsidad (VlDl)
Lipoprotelnas de las VlDl se sintetizan en el hígado y son responsa-

alta d ensidad (HOL) bles del transporte de los TG y del colesterol endó-
geno hacia los tejidos periféricos, donde son libe-
A las HDL se les atribuye la capacidad transpor- rados para proporcionar la energía ne<esaria para
tadora de regreso del colesterol sintetizado y de- el metabolismo celular. El valor normal esta entre
positado en los tejidos periféricos, hacia el hígado 5 - 40 mg/dL
para ser eliminado a través de las sales biliares, de
am su función card ioprotectora.' Se clasifica como Lipoproteínu de
normal una concentración de HOL O!: 45 mg/dL en densidad Intermedia (lDl)
hombres y O!: 55 mg/dL en mujeres. El riesgo de ECV
se incrementa cuando las concentraciones en plas- las IOl son el resultado de la degradación de los
ma de HOl, están por debajo de dichos valores. quilomicrones y las VlOL, están implicadas en el
El complejo de las HDL comprende cinco sub- re<iclaje del colesterol por el hígado y en la forma-
clases, las más importantes desde el punto de vis- ción de las lDL en la sangre.
ta de prote<ción cardiovascular son: las HOL, y las
HOl,. las H0 l. son particulas de gran tamaño y Triglicé ridos (TG)
de baja densidad (d:l ,063- \,025 ), en tanto que las
HOL, son más pequeñas pero más densas (d:l , 121- Los TG estc1n constituidos de un carbohidrato y
1,025). Las HOl, son ricas en partlculas que con- el glicerol, al que se unen tres ácidos grasos: es la

principal forma en que se transportan las grasas en Colesterol total (CT)
el organismo. los TG se sinte tizan en el enterocito
y el hígado, desde allí son liberados hacia el torren- las concentraciones de CT están asociadas estre-
te sanguíneo en forma de quilo micrones y VLDl, chamente con la severidad de la aterosclerosis y
respectivamente. En la sangre las concentracio- con el desarrollo de ECV (tabla 9-1). la ateroscle-
nes de TG cambian segun la ingesta de alimentos. rosis y la ECV son procesos en continua progresión
Para evitar dichas variaciones, en la medición de la que pueden estar relacionados con concentracio-
concentración plasmática de los TG, la valoración nes de colesterol total incluso por debajo de los
siempre se debe hacer luego de un período de 180 mg/dl (4,65 mmolll).
ayuno de doce horils (tabla 9-1).
La hipetrigliceridemia es una forma común de
disfipidemia, que frecuentemente se asocia con Los lípidos, los lipoproteínos y sus subfroc-
enfermedad arterial coronaria prematura, la cual, clones seosocíon con lo enfermedad (ordío-
ocurre an tes de los SS años, en los hombres, y de vascular. Portal rozón, es necesorio conocer
los 65 años, en las mujeres; el limite superior de la sus concentraciones plasmótícas, en el mo-
edad de presentación de la enfermedad se incremento de realizar uno evaluación del riesgo
menta entre cinco y diez años en individuos no fu- cardiovascular, con el/in de establecer los
madores, tanto en hombres como en mujeres. Se- metas de tratamiento.
gun Bruce: la hipertrigliceridemia se correlaciona
fuertemente con la presencia de LDl de partículas
pequeñas y densas, y con la reducción de las HDl,.
ambas situaciones, asociadas con la presencia de LA ATEROSClEROSIS:
""~~ .+
ECVEl' ta á s¡s.1.:Qca o 8ustlQ1 fr! . . !J,a(r.Llll ~~J,!lIDJ;:QS"
posten men e, el tra~o re rospectiJ, ~Jeppe
,~
UN FENÓMEN0Jq FUMATORIO
sen y colaboradores en 1998, lograron demostrar lación de IIpidos, dentro de la pared de las ar te-
que la concentración elevada de TG estaba asocia- rias, que ocurre principalmente en los vasos de
da con un mayor riesgo, independientemente de mediano y gran tamaño, tanto en arterias elás-
sufrir enfermedad coronaria. Ademas, encontraron ticas como musculares, y que puede conducir a
que los TG ensamblados en el intestino y en el hl- isquemia e Infarto del corazón, cerebro yextremi-
gado, pueden penetrar la pared arterial e iniciar o dades, principalmente.o la aterosclerosis puede
agravar la aterosclerosis.' es tar presente a lo largo de la vida, y de hecho,
Ta bla 9- J. C/asificación delATP 111 de! co/es/eral LDL. HD/.. la/o/y "i9/ictridos.
Clasificación lDl (mg/dll HDl (mg ldl) CT (mg /dl ) TG (mg/dl )
Bajo <40
Óptimo <100'
Cerca a l ó ptimo l00a 129 <200 s iSO
Um ltrofe alto 130 a 159 200·239 150·199
Alto 160a 189 >60 >240 200·499
Mu y alto ;¡, 190 ,'00
ATP: Pont! dt Tratamitnto dt/ Adulto. lDl: lipoprott/na dt baja dtmidad. HDl: /ipoprott/na dt alta dtnsidad. CT:
co/tsttro/ total. TG: triglictridos . • Dtbe tstar por dtbajo dt 70 mgldL tn personas con anttctdtntts dt cardiopatía o
en oqUt/los con un ritS90 muy airo dt enftrmtdod OltroscltfÓrica.
Modlficddo d#: c- ~ riw S~mm"')' ofTM TNtd Rq>o<r d I TM Na/ioIIal Ch... r~rol fd~<a riotl l'ro9fam INCfPJ c.. ~fI PaMl oro o./«tiolt. [va/IUJ·
rio<l. And T,ec r~"r Gf HigI> B/ood Ch<Jim ffl)/ '" Adu/1I (Mu// TIf"<Itmttll P<>nt/ NI). JAMA JOO I:185(1 9):1486·2491.
180 AcrMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfosculor

aparece desde los primeros años en forma de una evita que las LOl sean reconocidas por sus recep-
lesión conocida como estria grasa. Dicha altera· tores, lo cual favorece la unión a los macrófagos de
ción, se considera que tiene características infla- una forma no regulada. los receptores de limpieza
matorias por la presencia de monocitos derivados de los macrófagos tales como el C036, al parecer,
de macrófagos, además de linfocitos T." juegan un rol fundamental en el desarrollo de las
Son muchos los factores implicados en el pro- células espumosas ateroscJeróticas por su habili-
ceso inflamatorio de la aterosderosis, tales como: dad para fijar e internalizar oxLOL
el aumento en la concentración de las lDL '1 más El C036 se expresa en algunas células impor-
especiñcamente de las LDL o~idadas (oxLDL); el in- tantes involucradas en la progresión de la ateros-
cremento de radicales libres producto del cigarri- clerosis, como son los monocitos o macrófagos,
llo; ¡ngesta elevada de carbohidratos y grasas sa tu· células dendríticas, células del endotelio microvas-
radas; diabetes e hipertensión arterial; alteraciones cular, adipocitos, células de músculo esquelético y
genéticas; concentración elevada de homocislerna células epiteliales, y su expresión está incrementa-
en plasma; ¡nf('(ciones por microorganismos (Her- da en las células con lesión aterosclerótica.' la so-
pes virus y Chlamydia pneumoniae) y la combina- bre-estimulación y el aumento en la expresión del
ción de estos y otros factores .... mRNA del receptor C036, también tiene beneficios
La migración de las células inflamatorias y su anti-ateroscJerótic05, debido a que sus ligandos
multiplicación dentro de la lesión, pueden provo- han mostrado que reducen las concentraciones de
car la liberación de enzimas hidro!iticas, citoqui- colesterol plasmático.
nas, quimoquinas y factores de crecimiento que
conducen a daño y, posteriormente, a necrosis Biomiilrudores de 101 infliilmiild6n
local. Si la lesión continúa y se perpetúa, el ciclo
~~~l"~~:~~~~'ti5'f!~¡:~PcW~'d ~~"~~J!;S~~~::~::;
la ponerior lr~aclon de una cá;t,ntY~X que
ocaslonadl'~~l~M causa" a?po:1?a~vación
cubre un centro lipidico y tejido necr6tico, a la que de los receptores de las lipoproteinas de baja den -
se denomina lesión avanzada o complicada; en sidad oxidada 1 similar a la ledtina (LOX-1), que
este momento, la arteria no puede compensar la son los responsables de la fijaciÓn, internalización
pérdida de la luz vascular con vasodilatación, y en y degradación de las oxLDL en la célula endotelial.
consecuencia, se disminuye el flujO sanguíneo ha- Dicho receptor, además de ser el mayor destina-
cia los tejidos con las implicaciones adversas como tario de oxLOL en la célula endotelial. también se
la isquemia, necrosis e infarto del área, segmento expresa en los macrófagos y en las células del mús-
corporal u órgano comprometido.' culo liso vascular (SMCs). Por la habilidad de unirse
La adherencia de los monocitos a la pared en- a productos que inducen inflamación, la expresión
dotelial y la migración al espacio subendotelial. en elevada de los LOX-1 está presente en la lesión ate-
respuesta a factores quimo-atrayentes, es la clave rogénica, tanto en los estadios iniciales como en
para el desarrollo de la aterosclerosis, lo que pue- los avanzados de la enfermedad. u
de provocar una masiva acumulación de coleste- Otro sistema implicado en la disfunción endo-
rol en 105 macrófagos, que caracteriza a las células telial es el plasminógeno J plasmina, encargado
espumosas. Concomitante con la migración de los de la fibrinolisis (degradación del coágulo) en los
monocitos desde la circulación hada el espacio su- vasos lesionados, el cual es inactivado por el inhi-
bendoteliaJ, ocurre un proceso de diferenciación bidor del activador tisular del plasminOgeno tipo 1
dentro de los macrófagos, que involucra la acción (PAI-l ), producido en la célula endotelial y el tejido
de varios factores de transcripción nuclear, Jos cua- adiposo y codificado por un gen que se ubica en el
les incluyen el receptor activador y prolifera dar de brazo largo del cromosoma 7.
peroxisomas (PPAR) y el receptor hepático X (LXR). Varios factores regulan la expresión del PAI-
El PPARy promueve el gen que codifica el C036, 1, como son: el factor de necrosis tumoral alfa
un receptor de lipidos en las células de limpieza, (TNF..), factor de crecimiento lfansformante beta
con la habilidad de reconocer e internalizar formas 1 (TGFI3, ), insulina J proinsulina, angiotensina 11,
modificadas de LOL que se denom inan oxLOL La ácidos grasos libres y TG. En los individuos obe-
sobre-estimulación del receptor C036 conduce al sos con resistencia a la insulina, se observa un au-
incremento en el consumo de oxlOL la oxidación mento en la concentración de glucosa, TG, ácidos
ActIvidad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or 1 B1

grasos libres, TNFa, TGF.B,. los cuáles estimulan la Algunos estudios func ionales realizados en ra -
expresión del PAI_'. El incremento en la expresión tones, han demostrado que una mayor actividad
del PAI-' esta relacionada con el aumento en la de la protelna lXR" aumenta las concentraciones
lesión vascular, por la poca eficacia en la degrada- de HDl e inhibe la absorción intestinal de coles-
ción del trombo, '1 en consecuencia, se aumenta terol. EllXR" es un factor de trascripción que per-
el riesgo de ¡ntarlo del miocardio. IOo " tenece a la superfamilia de receptores nucleares y
Contrario a los anteriores, la insulina es un fac- tiene un papel fundamental como regulador del
lor anli -inflamatorio porque suprime la transcrip- metabolismo de los lipidos en el hígado, tejido
ción de varios agentes pro-inflamatorios, como adiposo y macrófagos. El LXR" es activado por
son: el factor de transcripción kappa beta (NFx.B), ligandos endógenos; el gen del lXR" tiene en el
el factor de respuesta al crecimiento temprano 1 promotor elementos de respuesta al PPARy, cuyos
lEgr-, ) y la proteína activadora 1 (AP-' ) y sus genes agonistas podrían favorecer el transporte de co-
reguladores correspondientes. La insulina tambien lesterol desde los tejidos hacia el hlgado, donde
suprime la generación de espe<:ies reactivas de es utilizado en di ferentes vlas metabólicas, condi -
oxigeno (ROS) induciendo un efecto antioxidante ción que disminuye la probabil idad de aparición
al inhibir la expresión del p47- , un complejo de de la aterosclerosis. 14."."
enzimas encargadas de la producción de radicales EllXR" también está involucrado en el control
superó.ido. u de la respuesta inflamatoria debido a que dismi-
La acción anti -inflamatoria de la insulina está nuye la expresión de IL- l ,B, IL-6, ciclooxigenasa
demostrada en dos trabajos: uno en el cual se re - 2 (COX-2) y matriz me t aloproteinasa 9 (MMP-9),
porta una marcada reducción de la proteína C implicadas en el desarrollo de la aterosclerosis.
reactiva (PCR) y del PAI-l , dos factores pro-inflama- En consecuencia, el lXR" actúa en los dos com-
:~;:~~~ d;t~:~~"'i~~°.q;¡
do Y e Rbservó un marc~ ¡ncre~Te'es-
105 factores pro-inflamatorios en pacientes con
hiperglucemia, los cuales disminuyeron luego del La protei na e reactiva y el riesgo
tratamiento con insulina; estudios reportados por de sufrir enfermedad cardiovascular
Takebayashi y Stentz en el 2004, respectivamente
y referenciados ambos por Oandona." La PCR es producida por las células endoteliales y
Por otro lado, trabajos experimentales realizados se encuentra normalmente en el plasma, en una
en corazones de ratas, se encontró que la insulina concentración de O a 1 J.lg/ ml (1 mg/ l ), además,
reduce la concentración de otros factores prO -infla- se le reconoce como un reactante de fase aguda,
matorios como son la Interleuquina 1 beta (lL- I ~l. el cual se eleva por encima de dichos valores, en
interleuquina 6 (ll-6), MIF- I Y TNF" . Además del casos de inflamación sistémica e infección. El in -
erecto anti-inflamatorio, se observó que la insulina cremento en la concentración plasmática de la
tenia un efecto anti -apoptótico, en ratas con infarto PCR puede llegar hasta 100 J.lg/ mL o más, en ca-
agudo del miocardio, debido a que mejoró la reper- sos de infección por bacterias, enfermedades au -
fusión y disminuyó el área infartada en un 50%, en toinmunes o cáncer.
aquellas a quienes se les aplicó insulina. Este efecto En el 2002, Ridker y colaboradores, en un traba-
cardioprotector también fue reportado por Chaud- jo que incluyó 27939 mujeres, demostraron que la
huri, referenciado por Oandona," al perfundir por PCR es mejor predictor del riesgo de sufrir eventos
vla intravenosa a pacientes con infarto agudo del cardiovasculares que las l Dl, porque encontraron
miocardio con bajas concentraciones de insulina, que algunos individuos presentaban eventos ate-
acompañado de agentes tromboliticos y heparina. rolrombóticos en ausencia de hiperlipidemia. In-
El receptor hepático X O'. (LXR,,) tiene un efecto cluso, llegaron a establecer el riesgo de sufrir ECV
benéfico en la via inversa del colesterol y revierte de acuerdo con las concentraciones de dicha pro-
algunas anomalías del metabolismo lipidico rela- teína, y consideran que los individuos tienen un
cionadas con el riesgo cardiovascular. Su actividild bajo riesgo si las concentraciones de PCR están por
es en parte modulada positivamente por los ago - debajo de I J.lg/mL. riesgo medio si las concentra-
nistas del receptor nuclear PPARy, utilizados para la ciones están entre 1 y 2,99 J.lg/ mL. riesgo alto entre
terapia de la diabetes tipo 2." 3 y ID J.lg/ ml. Además, definieron que en aquellos
182 ACfMdod F(slc(J y 5(J(ud Cordiolfoscu/or

individuos con concentraciones de PCR por enci- LA DISLlPiDEMIA, EL SINDROME
ma de 10 IJg!mL. se debe repetir el examen para METABOLlCO V LA ENFERMEDAD
descartar infecciones ocultas o procesos inflama- CAROIOVASCUlAR
torios sistémicos (figura 9-1)."
De las diferentes moléculas que se producen El síndrome metabólico (SM) es un problema de
durante el proceso inflamatorio, la PeR sobrepa- salud caracterizado por la presencia de obesidad,
sa a los o tros biomarcadores debido a su estabili- dislipidemia, hiperglucemla e hipertensi6n arte-
dad cuando se deposita por un largo periodo de rial; los cuales pueden progresar, con gran fre-
tiempo, por su larga vida media, la ausencia de cuencia, hacia la diabetes meUitus tipo 2 y la ECV.
variaciof'les diurnas y porque sus concentraciones De acuerdo con los reportes de salud pública de
no cambian con la edad y son similares en ambos la India, el 32% de la poblaci6n urbana presenta
géneros. SM; en Estados Unidos entre 1999 y 2002 afect6
al 34% de la poblaci6n adulta. Con relación a la
alta proporción de personas con SM en Estados
La ~nferm~dCld at~ro$Cle,6tlca es 'a conse- Unidos, la prevalencia de diabetes mellllUs au-
cu~nc;a de la acumulacl6n de lipldas en la
mentó de 4,9% a 7,3%, entre 1990 y 2002, Y fue
pared de las arteriolas y de la Inflamaci6n.
la diabetes mellitus tipo 2 el 90% de los casos re -
Esta ultima, se 'avo,ec~ " no por 'a acci6n
portados."
de lIorlos factores de transcripci6n ~n las
Según Rellly, el SM afecta en Es tados Unidos,
cllu/as Inflamatorias, algunas d~ 'as cuales
aproximadamente al 2S% de la poblacl6n mayor
pueden serlllr para ~I diagn6stlco y e/ pro-
de veinte años y el 4S% de los mayores de cin-
n6st/co d~ la ~n'~rm~dad cardlOllOsculor.
cuenta años." Al parecer, la resistencia a la insull-

Protelna C reOill ctlvOill Col est erol LDL
Probabilid ad de
sobrevldOillllbre
de eventos
0,96 0,96
O,oo+---~~~-~~
o,oo,-I--~-~_-~
O 2 , 6 8 O 2 4 6 8
Añ os de seguimiento Años de seguimiento
" .. di/ic".. th, R!dlw nA, MDI N. R<>H l. IN <JI. c""'p«Í>CII '" C..,.,"'~ ptfJWtI O"" ,.,....~uhy /IpopIMtIn cJw>mlfflJllnM In rtw pndicrlon '"
mI c<Ndio<loKIÑ<JI twnll. N [ngI J Mto1 lOO1;~7IlO)" n7· ISM.
Figur" 9- J. Probabilidad de sobrevido libre de eventos segtln los quinriles de /os concen/rociones
de /o pro/eíno e reactivo y /o lipoprotefno de bojo densidad {LDLI.
Actividad F(sle" y Salud C"rdi"voscu/"r 183

na es la base de la mayoría de los rasgos presentes las complicaCiones metabólicas y card iovascula-
en el SM. la hiperinsulinemia, la intolerancia a la res secundarios a la obesidad."
glucosa, la diabetes mellitus tipo 2, la hiperlrigli- Se considera que el tejido adiposo es un órgano
ceridemia y la disminución en la concentración de secretor a(livo, porque libera una cantidad varia-
las HDL, se pueden considerar por la acción que da de sustancias conocidas como adipocitoquinas,
tiene la resistenc ia a la insulina sobre el melaba- dentro de las que se encuentran el TNF<I, Il-6, la
lismo de los carbohidratos y los lipidas." leptlna, la adiponectina y la resistina, que pueden
Stern referenciado por Shaw, estableció que mediar muchos de los cambios metabólicos pre-
los individuos con SM tienen cuatro a cinco veces sentes en el SM, e incluso, algunos pueden ser di-
más probabilidad de desarrollar diabetes mellitus rectamente aterogénicos.
tipo 2, en tanto que la probabilidad de presentar la leptina plasm.!ltica se deriva en gran parte
ECV es de dos a tres veces," Aunque no hay una del tejido adiposo, aumenta en la obesidad y en
prueba terapéutica especifica para el manejo del estados de resistencia a la insulina. la deficiencia
SM, cambios en el estilo de vida, tales como la de leptina protege a las ratas de la aterosclerosls,
modificación en los hábitos y comportamientos aunque te ngan obesidad extrema; adem.!ls, se
alimentarios, programas de reducción de peso y encontró que las concentraciones de leptina en
el aumento de la actividad fisica, podrían reducir plasma son predictores de eventos card iovascula-
el riesgo, por lo tanto, vale la pena iden tificar los res, independientemente de los factores de riesgo
individuos susceptibles. tradicionales. Por el contrario, las concentraciones
Para ReiUy y de acuerdo con estudios epide- plasmáticas de adiponectina est.!ln disminuidas
miológicos, se sugiere que el SM es t.!l caracteriza- en las personas con obesidad y diabetes mellitus
do por la obesidad central, resistencia a la insuli- tipo 2. Segun algunas evidencias, la adiponec tina
~a'i ~~~a~~;:~~~;~me~¡¡
cióJ!f~ Pafit)flnoliSlS_ Sin embargol s gUIas de
manejo clínico del SM no incluyen los factores
~"'~'''AA}l¡"m
le er a "*\JX~
'
,~ ~ a ~ s. d "',.
por esta ecer SI la medlci n de a aClivi a or-
tá
monal del tejido adiposo, es superior a la medi-

proinflamatorios, ni los hemost.!lticos. Por ello, se ciones anatómicas (pe rímelro abdominal ) como
plantea que para la evaluación del riesgo global marcador de riesgo de ECV."
es necesario tener en cuenta, adem.!ls de los cri-
terios tradicionales, los biomarcadores de la infla-
mación. El slndrome metabólico, como su nombre lo
la obesidad es uno de los criterios para diag- Indico, es uno oheroclón metobó/ico que se
nosticar el SM, pero hay controversia en cuanto a caracterizo por un estado pro -int1omotorio
cu.!ll es el mejor método para observar la relación crónico que favorece lo formación de lo pla-
entre ambas condiciones, porque se han dado ca- co de oteromo y, en consecuencia, aumento
sos de individuos obesos que nunca desarrollaron lo probabilidad de presentar enfermedad
resistencia a la insulina, y de otros casos opuestos, cordiolloscu/or_
en donde la resistencia a la insulina estuvo pre-
sente en sujetos delgados.
las investigaciones dirigidas a establecer cu.!ll
es el indicador de obesidad que mejor se relaciona ¿ CÓMO INFLUYE EL EJERCICIO
con el SM, han encontrado que el índice de masa SOBRE LOS LlplDOS EN LA SANGRE?
corpora l (I MC) es poco sensible para establecer la
relación con el riesgo de anormalidades metabó- león y colaboradores, en el 2001, reportaron un
licas y cardiovasculares, cuando se compara con metaan.!llisis producto de SI articulos originales,
la medición de la obesidad central o abdominal, a publicados desde 1987 hasta el 2000, en lengua in-
Iravés del perímelro abdominal. El perímetro ab- glesa, resultado de estudios en los cuales sometie-
dominal es un reflejo de la grasa subcut.!lnea del ron a individuos a ejercicio de resistencia aeróbica,
abdomen, del tejido adiposo visceral del abdo- durante un perrodo de tiempo ent re doce y veinti-
men y es un indicador de la masa grasa del tronco cuatro meses. En este metaan.!llisis se encontró que
(central ). El tejido adiposo visceral del abdomen, sóloel21%de los trabajos evaluados involucró a las
se ha propuesto como el mayor determinante de personas en direrentes Intensidades de trabajo.
184 ACfillldod F(s/CQ y So/ud Cordiolloscu/or

En los resultados observaron un incremento A su vez Kraus, en su estudio sobre la influencia
de las HOl en el 50% de los programas y reduc- de la cantidad e intensidad del ejercicio sobre las
ción del el, lOl y en menor frecuencia de los TG. lipoproteínas plasmáticas, refiere que la literatura
También encontraron que cuando los programas reporta pocos efectos del ejercicio sobre las con-
de ejercicio iban acompañados de dietas bajas en cen traciones de eT y lOl, y solamente, se encuen-
grasas saturadas o dietas carenciales, había una tra un efe<:to positivo mínimo sobre las HOl, res-
reducción significativa en las lOl, TG e incluso de puesta que incluso fue inconsistente en muchos
las HOl, en tanto que la reducción del eT no fue de los trabajos, afirmación que está de acuerdo
significativa. l a disminución de las HOl se observó con lo reportado por león.lO
principalmente cuando la reducción de peso fue Kraus también expresa que a la hora de esta-
mayor o igual a 4 kg. Esta reducCión en las HOl, se blecer los beneficios del ejercicio sobre los lípidos
atenúo cuando, adem~s de la dieta, se sometía a sanguíneos se observa mucha ligereza al sacar las
las personas simult~neamente a un programa de conclusiones porque: 1) hasta este momento se
enrrenamien to aeróbico." carecla de estudios prospectivos, aleatorios que
Al pare<:er, el factor que m~s conrribuye para evaluaran diferentes intensidades de ejercicio y
que las respuestas esperadas de los lípidos al ejer- 2) las modificaciones ocasionadas por el ejercicio
cicio no se presenten, está dado en parle porque se apre<:ian mejor en las l Ol de parliculas peque-
los individuos que part icipan en los programas ñas, las HOl de panículas grandes y las partículas
de entrenamiento, reducen considerablemente de las VlOl, más que en los elementos tradicio -
la actividad física de tiempo libre, condición que nales del perfil lipidico, e incluso, se afirma que
se corrobora, cuando se realiza el cuestionario los primeros son mejores indicadores del riesgo
sobre actividad física de tiempo libre en dife- cardiovascular.>O
''''''Jlfi' J!l~~' ~.!W.mi;mPO' ';¡'o,

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I s ír trt lp i Ii ue
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af~tos
P ciso porque etermino i eren es intenst ades y
realizando antes de iniciar los programas de enla duración de cada sesión de entrenamiento; fue
trenamiento y de esta forma poder observar las bien diseñado porque controló las variables de
respuestas esperadas." confusión desde el diseño al obtener una muestra
los resultados del Herirage Family 5tudy, reali- aleatoria. En este estudio se incluyó tanto hombres
zado en 675 hombres y mujeres sanos, blancos y como mujeres, blancos y negros, con grupo con-
negros, entre 17 y 65 años de edad, intervenidos trol y grupo experimental. la intervención se inició
con un programa de entrenamiento de resisten- luego de un programa previo de ejercicio progresi-
cia aeróbica en ciclo-ergómetro, a una intensidad vo de dos a tres meses de duración, para provocar
entre el 55 y 75% del consumo de oxigeno (Va) adaptaciones antes de iniciar el programa de en -
máximo, durante veinte semanas, indican un in- trenamiento propiamente dicho. la intervención
cremento estadísticamen te significa tivo en las tuvo una duración de seis meses, con el propósito
HOl, en los hombres de 1,2 mg/dl (0,031 mmoll de observar los efectos que tiene el ejercicio de re-
L. o 3,4%; p<O,OO1) y en las mujeres de 1,4 mg/dl sistencia aeróbica sobre los lípidos plasmáticos.
(0,038 mmolll, o 3,8%; p<O,OOI l. El grupo experimental se dividi6en tres subgru-
E! incremento en la HOl ocurrió a expensas pos los cuales fu eron sometidos a: 1) ejercicio de
de la HOl'y de la Apo A-l, además, hubo reduc- baja cantidad e intensidad moderada, equivalente
ción significativa de los TG de las VlOl (6,9 mg/dL. a gastar 14 kcallkg de peso corporal por semana, a
p <O,O(1). No se observó reducción significativa una intensidad entre el 40 y SS% del va, máximo,
en el eT, la l Ol, ni en las Apo B. En este estudio 2) ejercicio de baja cantidad e intensidad vigorosa,
se introdujo una modificación en el momento de equivalente a gastar 14 kcallkg de peso corporal
evaluar el efecto de! ejercicio sobre los lípidos por semana, a una intensidad entre el6S y 80% del
plasmáticos, como fue el resultado sobre las dife- VO, máximo y 3) ejercicio de alta can tidad e inten-
rentes fracciones de las lipoproteinas. Se demos- sidad moderada, equivalen te a gastar 23 kcaUkg
tró una acción positiva sobre las fracciones HOl, de peso corporal por semana, entre el65 y 80% del
yApa A-l de las HOl, las cuales son cardioprotec- va, m~ximo.>O
toras, en tanto que, no se observó ningún efecto Al revisar los resultados se encontró que el
sobre la Apo B! tiempo de la sesión de ejercicio fue más importan -
Actividad Fislco y So/ud Cordiovosculor 18S

te que la intensidad del ejerciCio, a la hora de eva- son m~s importantes para determinar el riesgo de
luar los efe<tos sobre los Ifpidos plasm~ticos, ECV (figuras 9-2, 9-3 '1 9 _4 ),>0
En cuanto a los efectos sobre los lipidos se Actualmente parece existir una relación dosis-
observó un aumento significativo de las HDL respuesta entre el volumen '1 la intensidad de las
(p<O,0167). reducción de 10sTG en cada uno de los actividades físicas aeróbicas '1 las concentraciones
grupos de ejercicio (p<O.OO6, p""O,07 '1 p<O,OOl ) '1 plasm~ticas de HDL '1 TG, Sin embargo, no es posi-
de los TG de las VLDL (p<O,OO4. p""O,04 '1 p <O,OOl), ble establecer una relación causal debido al gran
Al igual que león, Kraus '1 colaboradores no en- numero de variables d e confusión presentes en los
contraron efectos significativos del entrenamien- diferentes estudios, '"
to sobre el CT '1 las LDL; sin embargo, observaron
efectos importantes sobre las sub-fracciones de
las LDL como son una reducción de las LDL de EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA
particulas pequeñas e incremento del tamaño SOBRE LA RESPUESTA DE lOS
promedio de las LDL. >O Estos resultados refuerzan LlPIDOS PLASMÁTICOS Al EJERCICIO
la necesidad de evaluar m~s que el perfil lipidi-
co tradicional, las diferentes sub-fracciones de A pesar del acuerdo, en cuanto a las inconsisten-
las lipoproteinas, porque los efectos sobre ellas, cias sobre la respuesta de los lipidos al ejercicio
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]OOJ;J~ m 9}:I 48J ·1 49].
Figura 9-2. EfeClo de diferentes In tensidades de ejercicio sobre los subfrocciones de lipoproteinos. A) Cambios en lo
concentroción del colesterol de los lipoprote{nos de bojo densidod (L OL) pequeños. B) Combios en lo concentroción en
los portfculos de LOL. C) Combios en eltomoño de los portfculos de LDL. O) Combios en lo concentroción en los lipopro -
reinos de densidod intermedio (lOu.
"6 ACfMdod F(s/ca y Sa(ud Cordiolo'oscu/or

, ducci6n del 1% de las lDL eSI:; asociada con una
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0 -
disminución del riesgo de ECVenlre el2 y 3%."
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,,~
1S
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Según las primeras revisiones, el ¡ncremen-
-e
0 -
e~ • 10 de las HOl inducido por el entrenamiento
en las mujeres, era menor al ser comparado con
,
00
o :
u_
, T T los hombres. Posteriormente, el metaantilisis de
.,
~
o • , León sugiere que la respuesta al entrenamiento
-- ...- --
es similar en los adultos de ambos géneros (e vi-
--
o •
:Aa
e•
-, 1 dencia calegarla Bl." La edad tampoco parece
~~
ser un factor que sea capaz de predecir la res-
~~ '~"II-
puesta de 105 Hpldos al entrenamiento (evidencia
(alegorla Bl.
Mod/II ....... IN: 1Cmu. WE. Houmord Jo\ 0u:sd>cI1Q ff lit flf«fJ al la perdida de peso (()(poral que se logra con el
mt _ ..nd 1tIItmi/¡r al f!Mtd<#on pIolIfNI ~If. N bttJI J
lMd. 1OtU;J4l(1!11: l'i8J·/491.
ejercicio, manteniendo constante la ingesta ener-
gética, tiene un efecto favorable sobre el perfil de
Fi gura 9-3. Comparación del eftcla de dlferMlts inten- los Upidos y las lipoproteinas (evidencia categoría
Jidodes de ejercicio Jobrl /0 concentración dl /01 lipa- Al. Una concentración baja de las HDL antes del
proltlrnls de olla densidad (HDU. entrenamiento, es un indicador de una respuesta
!T1()(!erada al entrenamiento, mientras que las con -
_ centraciones basales de LDL se asociaron Inversa-
.. ~ mente con los cambios del eT luego del entrena -
-; ~ 0,15 miento (evidencia categoria S).
fin pa;tf~:~€f,¡IJ~f~;~~";
~!t-d:o 1~_~__L_--.J2:::JL1_l J'~men representadó en el gasto eoergTtíco por
.: ~ 0.00 semana, no hay datos concluyentes que permitan
~ ~ -o.os establecer una relación dosis- respuesta, porque
~ !: la mayorla de los estudios no han incluido en sus
D
~
v<;:
':tª
.!!
-0.15 c.- -- Iojoo-
- - ..-..- -
--
.~"-
__ •• _.
-
programas de ejercicio, diferentes intensidades de
entrenamiento.
De los estudios revisados, en la mayorla se
observa que el ejercicio a una intensidad entre
moderada a fuerte, al menos treinta minutos,
Modl/i",do H: Krou. WE, H"""",td JA, DIIKfIo a~ ff fIt lit,," 01
tres ve<es por semana, pueden aumentar las
!lit _ n. ,,,ttllnrlM>iry al rurciu on pIosm/l ~o<~n~ 1/ fngl J
lMd. 1001",341(1 9/: r-fJlJ-/491. HOL (evidencia categorla SI. Hay poca evidencia
de los beneficios adicionales que pueda tener el
ejercicio de Intensidad mas elevada (evidencia
Fi gura 9· ... Comparación dl/lftclO ciediftrmres inlM-
categorla e j. También hay poca evidencia que el
Jidodts de e~rckio sobre ellamaño dl /as lipoprole(-
ejercicio de Intensidad ligera pueda ser tan efec-
nal dl o/la dlnsidad (HDU.
tivo como el ejercicio de intensidad moderada en
aumentar la concentración de las HOL (evidencia
categorla e). No se ha encontrado asociación en -
de resistencia aeróbica, la evidencia disponible tre la duración del programa de en trenamiento
soporta tal hipótesis. El cambio más frecuente- (> 12 semanas) y la respuesta de las HOL (eviden -
mente observado es el incremento de las HDL, cia categoria B).
un factor protector con tra la EeV (evidencia ca- Las actividades no estructuradas o relacionadas
tegoda B). Se estima que por cada 0,026 mmoVL con el estilo de vida. tienen poco o ningún impacto
(1 mgfdL) de incremento de las HDL. el riesgo de sobre el perfil de los ¡¡pidos en la sangre (evidencia
eventos cardiovasculares se reduce en un 2% en categorla 8). No se ha encontrado correlación sig-
los hombres y en un 3% en las mujeres. La reduc · nificativa entre el incremento del VD, máKimo y el
ción del eT, LDL y TG también puede ocurrir con cambio en las HDL con el entrenamiento (eviden -
el entrenamiento (evidencia categorla BI. Una re - cia ca tegada A).
Act(vldad Física y Salud Cafdiavascular 187

DIFICULTADES PARA VALIDAR lOS ESTUDIOS T"bl" 9-2. Facroles que conrrlbu~n a kl variclbilid"d
ACERCA DE LA INFLUENCIA DEl EJERCICIO en los reportes de lo respuesto de los Ifpldos songu(-
DE RESISTENCIA AERÓBICA SOBRE neos 01 ejerckkl.
lOS llplOOS EN LA SANGRE
Factores biológicos
Para l eón, las principales dificultad6 para validar
la mayorla de los estudios que pretendían evaluar · Diferencias genéticu
la influencia del eJercklo aeróbko sobre los Upidos · Razaletnicidad
en sangre, están dadas por fa llas metodológicas · Edad
tales como: 1) ausencia de grupo control, 2) fluc- · ""0
tuaciones de acuerdo a la estación, 3) toma de las · Estado hormonal
muestras de sangre an tes de vei nticuatro horas · I/pidos sangurneos.
Fluctuaciones día a día y estacionales en los
de finalizada la última sesión de ejercicio, porque
su resultado sólo da cuenta del cambio agudo su- Caracte,lnlcas del comporUlmlento '1 del
frido por la última sesión de ejercicio, y no, como estilo de vida (basales y cambios durante
resultado del programa de entrenamiento, en es- el entrenamiento)
pecial, por mod ificaciones metabólkas y por la
carda del volumen plasmático, 4) ausencia de 105 · Estado socloeconómlco
ajustes necesarios para la reducción del volumen · Ingesta
Hábitos dietarios
plasmá tko, 5) no tener en cuenta la fase del ciclo · de alcohol
me nstrual para la toma de las muestras de sangre y • Tabaquismo
6) Inadecuado control de los hábitos alimentarios, • Uso de medicamentos
:;~nar.te:~d~: ·~ti ~:"m~u 11tt1ro5'°

to (actiJ;~es de tiempo lib re). Adem1 s de las an- ·
Actividad física aparte del programa de entrena-
teriores se deben tener en cuenta otras situaciones miento.
que aparecen en la tabla 9-2.
Car.cterlstlclJ fislol6glcas
Iba5.lles '1 camIMos con el entren. miento)
¿El EJERCICIO DE RESISTENCIA AERÓBICA · Concentración de IIpidas en sangre

SIEMPRE CONDUCE A UNA REDUCCiÓN · Peso corporal masa grasa y su distribución
DE lOS llplDOS y LAS lIPOPROTEINAS · VO, máximo '1 capacidad de eJerckio subm,bimo
EN SANGRE? Diseño deles1udio
Algunos autores han observado resu ltados con- · Adecuación para el tamaño relativo de la muestra
trad ictorios sobre el efecto del ejercicio de resis- y heterogeneidad de los efectos del estudio.
ten cia aeróbica en los IIpldos sanguíneos. león, al
evaluar 105 51 estudios que tuvo en cuenta para
·· Grupo control y aleatorio
Prescripción del ejercicio que Incluya Intensidad.
re alizar su metaanálisls, encontró una marcada duración. volumen del ejercicio por semana y du-
heterogeneidad en los resultados al analizar la raciÓn del programa de entrenamiento.
res puesta de los Individuos en los diferent es e s- · Alcance de la supervisión y adherencia al entrena-
tudi os. En algunos trabajos, observó una reduc- miento, constancia en los hábitOS de vida. uso de
ción en la concentración d e las HOl luego de un medicamentos.
programa de ejercicio de resistencia aeróbica,
respuesta completamen te adversa a pesar que va, mdxi mo: consumode OJ/fgeno mdximo.
el promed io de la concentración de las HOl au-
mentó en los Ind ividuos, como era lo esperado.
Según estos hallazgos. se plantea la necesidad igualmente, se sugiere que se reancen estudios
para futura s investigaciones, que tengan en cuen- de biologia molecular para establecer marcadores
ta estudios metabólkos adicionales para definir genéticos de las HOL de individuos que responden
mejor e l cambio de los Ilpldos al entrenamiento; y no responden al entrenamiento.
188 Actividod Fis/co y S"fud CordiovQJcu/or

Al final del programa de ejercicio se observó,
El e~rcíclo, de moderodo intensldod y IDrgo en el grupo experimental, una reducción signifi-
durtu.lón, provoco combios positivos sobre cativa del eT (pre-ejercicio: 5,n± 1,39 mmolll,
los HDL., TG Y los VLDL., en tonto que el efec- post-ejercicio: S,32 ± 1,28 mmoVL) y un aumento
to es menor sobre el CT y los LDL. Se plon- significativO de las HOl (pre-ejercicio: 1,46± 0,47
teo que, odemós de los modifiCQclones que mmolll, post-eJercicio: 1,S6± 0,50 mmolfL), no se
ocu"en sobre el perfil lipldlco trodiclonol, observó una reducción signi ficativa en los TG, ni
su efecto es oún mayor sobre lo densldod, el en las LDl; en el grupo control los Upidos y las 11-
tomoño y los subfroclones de los lipoprote/- poprotelnas plasmallcas permanecieron sin cam-
nos, o los que se les hQ demostrodo un e'ecto bios significativos.'
cordioprotector. Ademá s de las Upoproteínas, se evaluó el efe<-
10 del ejercicio de resistencia aeróbica de baja in-
tensidad, sobre las concentraciones plasmáticas
de oxLDl y la expresión del mRNA del receptor
¿El EJERCICIO PUEDE AFECTAR C036, del PPARy y del LXR~, luego de cuatro se·
lA CONCENTRAClON DE L!PIDOS manas de iniciado el programa y al final del en-
EN LA SANGRE Y lOS FACTORES trenamiento.
PROINFLAMATORIOS? A las cuatro semanas de iniciado el programa
de ejercicio se observó un incremento de las oxl-
El Incremento de las condiciones hlpóxicas y el Ol en un 31%, las cuales descendieron a concen-
aumento de la actividad metabólica durante el traciones cercanas a los valo res iniciales, al fina l
ejercicio, pueden aumentar el estrés oxidativo en del entrenamiento; en tanto que el grupo control
a
elor anismo cortoS~¡odos d~ tiemP9, Hes-
xi ti e ~¡ d Q un W
la pr uccló Ade peróxi o i::I~drógeno, especies
en p
....{'<¡..J~ C m~g~
u r ;o9;SA " a '
' 6 )O i~'lJ~}l.Pl {fi -
p w~~~ento,
es~ a Isticamente Slgm cativo, en la expresión
reactivas de oxigeno y radicales libres, situaciones del mRNA del C036, PPARy, y delLXR:., tanto a la
que favorecen la oxidación de las lOL. conocidas cuarta como a la octava semana de entrenamien-
como oxlOL Ln oxlDl son factores qulmo-atra- to {figura 9-SB).la expresión del mRNA del gen
ventes potentes, que promueven el proceso atero- de las protelnas transportadoras cassette unidas
génico, debido a que facilitan la migración de los al ATP conocidas como ASCA 1 y ASCG 1, aumen-
monocitos hacia el espacio subendotellal.' ta ron al final del programa de ejercicio, las cuales
En el estudio de intervención de Sutcher, se están Involucradas en el transporte Inverso del
evaluó si el ejercicio de baja intensidad modu- colesterol desde las células periféricas hacia el hi-
la el metabolismo de los lipidos y los factores de gado (figuras 9-6A y 9 -6B),'
transcripción del PPARy y el lXR:., responsables El incremento en la expresión del mRNA de los
del transporte inverso del colesterol. Se incluyeron C036 podría sugerir un Importante riesgo atero-
adultos (dieciocho hombres y dieciséis mujeres) génicoasociado con este t¡po de ejercicio, porque
con una edad promedio de 4S,6± 11,1 años de el incremento de las oxlOl., aumenta la probabili-
edad. En este trabajo se excluyeron aquellos indivi- dad de inducir la formación de células espumosas
duos con historia de ECV, quienes tenlan un estilo a partir de los macrófagos, un hecho crucial para
de vida físicamente activo, que estuvieran toman- la formación de la placa aterosclerÓtica.1 Pero
do algún tipo de medicamentos en los nes meses también, el aumento en la expresión del mRNA
previos al estudio, a las personas fumadoras o made los C036 podría ac tuar en sentido contrario, al
yores de sesenta años de edad, acoplarse a la protelna transportadora inversa del
los participantes se dividieron al azar, en un colesterol (RCT), la que a su vez en conjunto co n
grupo control y un grupo experimental. las perlas HOl., protegen contra el desarrollo de la ate-
sonas que pertenecían al grupo experimental se rosclerosis, al transportar el colesterol desde los
sometieron a un programa de caminata en banda tej idos periféricos hacia el hígado para su poste-
rodante, en el cual debían cumplir diez mil pasos rlor catabolismo y excreción.
por sesión. tres ve<es por semana. durante ocho Un componente esencial de la RCT es ellXR2,
semanas. El grupo control permane<ió con su esti- que media la expresión de genes que regulan la
lo de vida sedentario durante el estudio. excreción de colesterol por las células perlféri-
Actividad Físico y SoludCardiovascuior 189

<>00-
o oxLDL ejerckio
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O , o (D36, ejercicio 0
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oxLDL control •t O (D36, con! ~I
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M odllic.. d<I d ~, B<JldJ~ tI!, 1'homII, A. 80<1", 1(, ~, <>i /J:lW'¡nrtn,lty ~J1~tch~ ~m bl!nrlki<J1 ~~l< on pl<t<mo 11pid' vio PPARgtlmmll. MM Sel Spom
mrc.l00B;4<N.7}:1 MH210.
Figuro 9·5. Efecfo del ejercicio sobre los concentrociones de la ¡¡popro/elna de boja densidad olridada (oxLDL) en
plasmo y lo expresión del mRNA del gen del C036. A) El cambio en los O)(LDL en el grupo de ejercicio fue signlficolivo
~~~~W'~r-é~:~~I~l~W r ~~6r~"lfl~tl'm5'f"'tj"S d,
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ModifictJdo IH: Bul<h~ t/l. 1homa. A. 8ock>l K. ~I aL Low·¡"rttl'ily ~ulci'UHf/J bf!nd!c/al ~ff«.u on p/o."", lipidfVfD PPARgammll. _ Sel SPOII>
fMrt;. 100(J;4f)(7):! UN 170_
Figuro 9-6. Efecto del ejercicio en las prote(nas transportadoras CClssette unidas al ATP conocidas como A8CA I YA8CG ,.
El entrenamiento con ejercicio Incrementa a los 8 semanas, la expresión del mRNA del gen de las pralelnas transporta·
doras cassette unidos alATP A8CA' (A) y A8CGI (8) comporado con conuoles sedentarios.
19. ACfMdad F(slcCJ y 5CJlud Cardiolfa5Cular

cas a través de las ABCA 1 y ABCG l . Las ABCA I y tensidad de ejercicio, equivalente a caminar 19
ABCGl son proteínas que transportan coles terol km/semana, entre el40 y 55% del VD, máximo, 2)
y lipoprotelnas a través de la membrana celular subgrupo de baja cantidad e intensidad vigorosa
en el hfgado y en las células periféricas. las cuales de ejercicio. equivalente a trotar 19 km/sema na,
incluyen los monocitos y macrófagos, y pueden entre el 65 y 80% del VD, máKimo y 3) subgrupo
reducir la carga de lipidos en las células espu- de alta cantidad e intensidad vigorosa de ejerci -
mosas, y de es ta forma, permiten la captación de cio. equivalente a trotar 32 km/ semana, entre el
colesterol por las HDL, condiciones que tienden 65 y 80% del VD, máximo.
a reducir las concentraciones de lípidos plasmá- los resultados del estudio demuestran que
ticos y en consecuencia disminuyen el riesgo de comparado con el grupo control, el grupo que
sufrir ECV.· realizó ejercicio de moderada in tensidad en una
cantidad equivalente a caminar 19 km!semana en
promedio, que demandó un tiempo de aproxima-
El ejercicio de moderado Intensidad y largo damente 170 min por semana, tuvo una mejorra
duraci6n o pesar de provocar efectos posi- significativa en el SM, lo que podria dar respuesta
tivos sobre las HDL y el Cr. puede ocasio- a la pregunta de cuánta cantidad y con qué inten-
sidad se debe realizar el ejercicio para obtener be-
nar inicialmente un efecto adverso, como
es el aumento en la concentraci6n de los neficios en la salud de los individuos.
Estos hallazgos conducen a respaldar la posi-
oJtLDL. Estos combios, se estabilizan pos-
ción del Centro de Control y Prevención de Enfer-
teriormente con lo progresi6n del entrena-
medades de los Estados Unidos ((OC) y del Co-
miento, e incluso, tienen efectos positivos
legio Americano de Medicina Deportiva (ACSM),
sobre algunos factores de tron scripcl6n,
""";bl:otb:;:,m~:·¡e1.1.1ri
ri fe ricos y, en especial, el depositado en los
pq:~~~t~!f!fJ~!ft~®o~~::~
da intensidad la mayoría de los días de la semana
celulas espumosas.
(preferiblemente lodos los días).'w
Sorprende que el grupo que realizó igual can-
tidad de ejercicio, pero a una intensidad vigorosa,
no presentó diferencia significativa con el grupo
EFECTO OE LA INTENSIDAD Y CANTIDAD control; probablemente el mayor tiempo de ejer-
DE EJERCICIO SOBRE LOS LlplOOS cicio y un mayor número de sesiones, requerido
PLASMATlCOS EN PACIENTES CON para realizar el mismo trabajo en el grupo de ejer-
SINDROME METABÓLICO cicio de moderada intensidad, provocó una mayor
utilización de sustratos energéticos procedentes
Investigadores de la Universidad de Duke en Ca- de los depósitos de grasa y, en consecuencia, un
rolina del Norte, liderados por Johnson, realiza- mayor efecto sobre los factores de riesgo presen -
ron el estudio STRRIDE/' en el cual evaluaron el tes en los individuos con SM. El ejercicio de mode-
efecto de la intensidad y la cantidad de ejercicio rada intensidad y larga duración aumentó la con-
sobre el SM. Se incluyeron 334 individuos des- centración de las HDl (3.6 ± 6,B mg/dL, p<O,OOI) y
entrenados, escogidos al azar, con edades entre redujo los TG (-19,2 ± 35,4 mg/dL, p<O,OOI).
cuarenta y sesenta y cinco años. El programa de la fortaleza del trabajo STRRIDE, además de
ejercicio fue finalizado por 227 individuos. 171 de ser un estudio de intervención aleatorio y tener
los cuales, cumplran los cinco criterios según la un grupo control, está dada por: 1) hubo verifica -
clasificación del SM establecidos por el Programa ción de la duración y la intensidad del ejercicio, 2)
de Educación del Colesterol Nacional Tercer Panel la cantidad e intensidad del ejercicio fue cuidado-
de Expertos (NCEP ATP-lIl).' samen te definida y controlada y 3) se incluyeron
Los participantes del estudio fueron divididos mujeres (SO%) y a minorías étnicas (30%). Por el
en un grupo con trol y un grupo experimental. El diseño y tipo de estudio, los resultados se pueden
grupo experimental recibió ocho meses de entre- aplicar a la población general, pero a pesar de
namiento de resistencia aeróbica y se repartieron ello, no se deben extrapolar a pacientes hiperten-
asf: 1) subgrupo de baja cantidad y moderada in- sos, diabéticos o con ECV.

EFECTO DEL EJERCICIO A LARGO PLAZO
SOBRE LOS LlpIOOS, EL SINDROME
METABOllCO y LA ENFERMEDAD ,
o Anol
C!!!I Año 2
...
CARDIOVASCULAR
Son clásicos los trabajos de Paffenbarger sobre los

beneficios de la ac tividad fisica '1 el ejercicio sobre
la salud, la morbilidad y la mortalidad en gene-
,
...
ra1."'" A mayor grado de actividad física y mejor 2,6
co ndición física de los individuos se observa una ,
m enor morbilidad '1 morta lidad por ECV, indepen-
d iente de o tros factores de riesgo como tabaq uis-
Alu In,..." " A".'n,onUdod B.¡'lnt~n._
mo, obesidad, hipertensión arterial,lípidos en sue- - u.......' - "'.kt.doo........ -".'~o4o en ....
ro, estado socioeconómico y diabetes.'"
King y colaboradores, en 1995, realizaron un Modi~cado d~: /Gng!oC. HoIkU WL YO<ing DR. ~ I oL Loog-Ietm
~KU 01 ""'Y1ng In r~n<lri,., _ fotmar. 01 phy<icQ/ Q,,;vil)' en parr!.
ensayo clínico aleatorio que incluyó 149 hombres cipdt""" m,,.,, 6rMl~ "nd 6pq>m'tin< in m"""M ""111M "9~ salO
y 120 mujeres sedentarios, con edades entre 55 '1 6S JIN"- Cúc~lorion. i995;gi( Hi}:2SI16-~.
65 años_ La intervención consistió en ejercicio de
resis tencia aeróbica de intensidad variable, con se- Figura 9-7. Efecto del entrenamiento con ejercicio o
siones de sesenta minutos de duración, tres veces diferentes intensidades, en casa o grupol, en lo lipa·
proteina de airo densidad {HDLI. El grdlico de borras
por semana, durante dos años.
mueSlfO el porcentaje acumf"!;EOS cambios del
¡~
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entr ,to qe~~ e, " r, g , n1l!i '" !!!?I "rll'l''''~i''
1-"'*09'&ntlAe elltrl n&;"'iQfno 'I'!
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"'"""
I U ~ ~
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73'1 el . máxlmo,2)grupo e e trenamien -
to de alta intensidad, rea lizado en casa, entre el 73
'188% del VO, máximo, 3) grupo de entrenamien to veinticuatro horas de finalizada la ultima sesión de
de baja intensidad, realizado en casa, entre el 60 y ejercicio, para evitar errores en la interpretación
73% del VO, máximo. El grupo cont rol no realizó de los re5u ltados; si no se tienen en cuenta estas
ejercicio el primer año, pero en el segundo año re- recomendaciones dichos valores en las concentra-
ci bió un programa de entrenamiento dirigido. ciones de las lipoproteinas pueden ser el resul tado
Al final del p rimer año no se observaron d ife- de la última sesión de ejercicio o de la h emocon~
rencias significa tivas en las concentraciones de cen tración, o de ambas:'
HDL. LDL Y TG entre los tres grupos de ejercicio En el Uppsalo Longitudinal 5tudy of Adulr Men
co n respec to al grupo control. Pero al final de los (UlSAM) realizado entre 1971 y 1991, se invitó
dos años del estu dio se encontró que los mayores a 2841 personas, mayores de cincuenta años de
incrementos porcentuales en el coles terol de las edad, de la población de Uppsala a que participa-
HDl se observaron en aquellos que realizaron el ran en un est udio de salud. Al ingreso se evaluaron
entrenamiento en casa, tanto de alta intensidad 2322 personas '1 finalizaron 168, d urante el periodo
(p<O,OI), como en el prog rama de baja intensidad de seguimiento murieron 422 personas.
(p<O,OOO2¡ (figura 9-7). los autores no observaron El estudio se realizó mediante encuesta sobre
cam bios en las concentraciones de lDl y TG. las actividades realizadas por los individuos duran·
Al revisar la metodologia de este estudio se ente el tiempo libre, lo cual, permitió clasificarlos en
cuentra que la toma de la muestra d e sangre, para sedentarios, moderadamente activos, regularmen-
determinar las concentraciones de lipoproteinas te activos e individuos atléticos, y, encontraron que
producto del entrenamiento, fueron realizadas an- entre mayor era el tiempo y la intensidad de la ac-
tes de las veinticuatro horas de finalizada la ultima tividad fisica realizada por los participantes, menor
sesión de ejercicio (entre doce y dieciséis horas sin fue el riesgo de mortalid ad por ECV.
activid ad fisica ). En aquellos que realizaron ac tividad física de
Teniendo en cuen ta las recomendaciones ac- moderada intensidad, disminuyó el riesgo en un
tuales sobre la toma de sangre para realizar las 25% cuando se compa ró con los individuos seden,
mediciones de los lípidos, se debe hacer luego de tarios, pero no fue esta dlstlca mente significa tivo
192 ACfMdad F(slcCJ y 5CJlud Cardiolfascular

(HR: 0,75: le 95%: 0,52-1 ,08). En tanto que, en aque- ficarlos: el NCEP-ATP 111, el Grupo Europeo para el
llOS con actividad física regular '1 actividad atlética, Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) '1 la
se asociaron con una reducción significativa del Federación Internacional de Diabetes (lDF). Al ana-
riesgo en un 54% (HR: 0,66; IC 95%: 0,46-0,94) en lizar la información encontraron que el 5M estuvo
los primeros '1 del71 % (HR: 0,29; le 95%: 0,12-0,74) presente en el 13% de los hombres '1 en el 7% de
en los segundos. las mujeres, de acuerdo a los criterios del EGIR; en
En el mismo sentido, el riesgo de mortalidad el 15,2% de los hombres '1 en eI8,7% de las mujeres
por diferentes causas se redujo en la medida que de acuerdo con los criterios del NCEP-ATP 111 '1 en
se incrementó la actividad risica '1 el ejercicio. En- el 17,9% de los hombres '1 en el 11,2% en mujeres
tre los individuos que realizaron actividad risica a según la IDF.
una intensidad moderada la reducción del riesgo Durante los nueve años de seguimiento el 55%
de muerte fue del 16% (p<0, 173), en aquellos cla- de los hombres '1 el 62% de las mujeres, fueron
sificados como regular la reducción fue del 26% clasificados como persistentemente inactivos; el
(p<0,016) '1 en los individuos con actividad atlética 19% de los hombres '1'6% de las mujeres, como
la reducción fue del 54% (p<0,004). cada vez menos activos; el 5% de los hombres '1 el
En cuanto al cambio presentado en los lipidos 10% de las mujeres, como cada vez más activos; el
'1 las lipoproteinas se observó una reducción de 21% de los hombres '1 el 12% de las mujeres como
los lG (-3,5%, p<0,078) '1 un aumento de las HDL persistentemenle activos. Los investigadores ob-
(+4,2%, p<0,002); no hubo cambios en el Cl, ni en servaron al inicio '1 al final del seguimiento, que los
las LDL Cabe anotar que en este estudio los indi- individuos más activos tuvi eron una menor preva-
viduos se hicieron más activos en la medida que lencia de SM que la contraparte de indjviduos me-
avanzaron en edad, a pesar de que los participan- nos activos (figuras 9-8, 9-9 '1 9-10).
:!l", ~~'f,~~:~~:j~~Wi"·pa(.~;¡;¡m~ ~m~~ad~;:;~:

~lr!u parte ~'h?rd¡o\lOscurarR:lkm Young h n- en ~os sex05.~ue 05 Inalvlduo~'m\cados
ns 5tudy, fue realizado para evaluar el efecto de la como persistenlemente activos, presentaron una
actividad física sobre el SM a largo plazo. En este menor prevalencia de SM cuando se compararon
estudio se revisaron seis cohortes nacidas en 1962, con los persistentemente inactivos. Los resulta-
1965,1968, 1971 , 1974 '1'977, incluyó 3596 par- dos permanecieron estadísticamente significati-
ticipantes, escogidos al azar, de las universidades vos al controlar por edad, tabaquismo '1 nivel de
finlandesas '1 con seguimiento médico en 1980, educación.
1983. 1986, 1989, 1992 '12001. En 1980 las cohor- Los hallazgos sugieren que mantener altos ni-
tes ten lan 3. 6, 9, 12, 15 Y 18 años de seguimiento veles de actividad física a lo largo de la vida, pue -
mientras que en el2QOl tenian 24, 27, 30, 33, 36 '1 de disminuir la prevalencia de SM, no solamente a
39 años, respectivamente. corto, sino también a largo plazo. Es por ello, que
Durante el seguimiento, se realizó un cuestio- las personas deben ser motivadas para que parti-
nario para el autorreporte de la actividad física que cipen en programas de actividad física regular, tan
evalúo la frecuencia, intensidad, duración de las temprano como sea posible, para prevenir el ries-
sesiones '1 participación en grupos de <lctividad fí- go de des<lrroll<lr SM, y posteriormente, di<lbetes
sica organizada, además, se aplicó un test '1 re-test mellitus tipo 2 y EeV.'"
para evaluar la confiabilidad de lo reportado. De
acuerdo con estos resultados, se estableció un In-
dice de actividad física (PAI) en el cual se agruparon E/ ejercicio de moderado intrnsidod y /or-
los individuos en: 1) activos, aquellos ubicados en go duración, rro/izodo rrgu/armrnte, tienr
los percen tiles superiores, 2) moderad<lmente acti- rfrctos positivos sobre la salud de los indi-
vos, los ubicados en los percentiles medios, 3) inac- viduos, 01 disminuir las concentraciones de
tivos, los ubicados en los percentiles más bajos. Se l/pidas rn sangre, modificar lo s alteracio-
les <lsignó un valor de 12 <l 15 para los 'activos~ 9 <l nrs metabólicas asociadas con rl sindrome
11 para 105 "moder<ldamente activos' 'I Sa 8 par<l metabólico y lo diabetes mellitus tipo 2, y
los'inact¡vos~ disminuir el riesgo de presentar enferme-
El SM se definió por los critedos establecidos dad cordiovosculof.
por los tres consensos internacionales para cali-
Actividad Fislco y So/ud COtdiovoscu/or 193

30
Hombres Mujeres o EGIR
O NCEP
25 • IDF
20
#
••" 15
••
•<>
10
,
O~
activo activo
Niveles de actividad f lslc3 en la linea de bill se
Figura 9-8. Prevalencia del síndrome melabólico en hombres y mujeres, segun el nivel de actividad f{sica en lo lineo
de bos", poro Jos constnms EG/R, NCEP y IDF. SI' observo un aumento en Jo prevalencia del slndrome ml':/Gb6lico en
ambos suos, (1 medida que disminuye lo actividad f/sico.
30 Hombres Mujeres O EGIR
25 O NCEP
~
• 20 • IDF
~ •" 15
•
•<> 10
,
O
~,~ Mod~,;>da~nt~ In..""", Activo M"""rad.m~n,e Inactivo
~"" activo
Nive les de activ idad 'jsiea durante el se gu im ie nto en el 2001
EGIR: Grupo Europeo paro el Estudio de lo Reslslencio o la Insulina. NCEP: Programo de Educación del Colesterol Nocional
Tercer Panel de Experlos. /OF: Federación InrernDf:lonal de Diabetes.
Mt>dlfi."do d,., rang X, T~loma R; HI1WtI'aIo M, ~,<I¡ ~ 1o"9jrudino¡ r /(<<:" of pIIy<ico! octMty hlnOtY0n mt/aboik ,~nd"""". MM Sel Sp<>m
fR'," 1008;44(8):/414-101.
Figura 9-9. Prevolencia de/sindrome me/abólleo en hombres y mujeres, según el nivel de oClividad física en elseguímíen/o
poro los consensos EGIR, NCEP y IDF. Se observa un aumento en lo prevalencia del slndrome metabólico en ambos sexos, a
medida que disminuye la actividad física.
19. ActMdad F(s/cCJ y 5CJlud CardiolfCJscular

Hombres Mujeres o Per~istentemente
activo
~
.., O (recientemente activo
• Decrecientemente activo
~ o.os • Perslstentemente Inactivo
••
E
.t-.--.--
•E
~
2 -O.os
~
•
•
,
~
•
S
Seguimiento de la ac:tlvldad lislca por grupos
Modlll(<><Io de: Yang Jo: r~/arna R. _",lo M, tr DI. 1M Iot>girudjna/ d«n DI pllyok<JJ ocrllrily /tillO')' on lMfabolic ,yndromo. Mm Sel Spom
fu rc. Jf)fJ'i4O(,¡,r4U·IO l.
F1911ft! 9- '0. Promedios ajustados (le 9596) del z-score del sindrome me/aMI/ca poro los cuatro grupos de oC/iv/dad
flslco en un perioda de seguimien to de nueve años, (diferencio estadis ticomen te signlficalivo con el grupo persis ten/e·
dpt51t~ ..tf~]~VVi para medilibros

LINEAMIENTOS GENERALES SOBRE ción nOl'leamericana presenta cada vez. una me-
LAS RECOMENDACIONES PARA nor partici pación en act ividades de tiempo libre,
REALIZAR ACTIVIDAD FlslCA como lo reportó el COC, referenciado por Haskel
y colaboradores."
En 1995, el COC y el AC5M publicaron las Gulas l as re<:omendaciones sobre actividad flsica
para la Actividad Fisica y Salud Pública, aprobadas para los adultos. publicadas por el ACSM y la AHA,
por el Comité de Actividad Flsica y Rehabilitación fueron ac tualizadas para los adultos mayores. los
Cardiaca de la Asociación Americana del Corazón adultos mayores presentan algunas caracterlstl-
(AHA), las cuales se tuvieron en cuenta para pres- cas especiales como son el grupo de edad menos
cribir el ejercicio hasta el 2007, año en el que el activo, la presencia fre<:uente de enfermedades
ACSM y la AHA. las actualizaron e hicieron aclara- crónicas, la pobre condición fisica o limitaciones
ciones con respecto al t ipo y cantidad de ejercicio funcionales.JI
ne<:esarios para mejorar y mantener la salud en los El adulto mayor con una o más condiciones
adultos sanos." médicas, que se beneficia de la actividad fisica
El propósito de las re<:omendaclones publica- como medio terapéutico, deben hacer ejercicio de
das en 1995 era que cada adulto de Estados Uni- tal forma que sea efectivo y seguro al real izarlo."
dos acumulara treinta min utos o más de actividad En el adulto mayor se debe establecer un plan de
flsica de moderada intensidad, en la mayorla y actividad f(slca que integre la prevención y el tra-
preferiblemente todos 105 d las de la semana. Para tamiento en forma regular, de acuerdo con sus ha-
lograrlo, tanto el COC como el ACSM pretendian bilidades y limitaciones, tend iente a abolir el estilo
que fuera a través de un mensaje de salud publica de vida sedentario.
claro y pre<:iso, que pudiera entusiasmar a esa gran El plan de actividad fisica debe ser gradual me-
masa de población sedentaria de 105 Estados Uni- diante el uso de múltiples cargas d e ejercicio, con
dos. para que ingresaran a programas de actividad una duración mayor o Igual a diez minutos varias
fislca regular!> ve<:es al dla, hasta lograr una carga continua de
A pesar de las recomendaciones planteadas y mfnimo treinta minutos al dia, cuando sea apro-
las campañas adelantadas al respe<:tO, la pobla- piado. En ocasiones es necesario mantener cargas
Actividt!d Flslct! y Salud Cardlovascular 195

bajas de ejercicio durante varios meses, en aque- se determinó con la escala de 10 puntos (Escala
llos adultos mayores con una condición física muy de 80rg), la intensidad moderada corresponde a
pobre, en los que el incremento debe ser mucho una calificación de 5 (50%) y la intensidad vigo-
más gradual. rosa corresponde a una ca lificación de 9 (90%)_ La
calificación del esfuerzo durante la actividad física
debe estar entre 5 y 6 (o entre 7 y 8), de la escala
¿CÓMO DEBE SER EL PROGRAMA de 10 puntos. la percepción subjetiva del esfuer-
DE EJERCICIO? zo está en relación con la medida del esfuerzo,
pero no es lineaL"
El programa de ejercicio debe incluir tanto el tra- De acuerdo a la condición fisica del adulto ma-
bajo de resistencia aeróbica como el de fortaleci- yor que inicia un programa de ejercicio, caminar
miento muscular. lento puede significar un esfuerzo moderado,
mientras que para otros posiblemente requieran
Ejercicio de resistencia aeróbica caminar más rápido. Ejemplos de algunas activi-
dades de intensidad moderada son: caminar alre-
Las recomendaciones para adultos mayores es- dedor de la casa, en la oficina, caminar alrededor
tablecen que un mayor volumen de actividad de la cuadra o la manzana, caminar hasta el par-
física aeróbica ayuda a prevenir la ganancia de queadero, entre otras. En el caso de los adultos
peso no saludable. Se recomienda realizar mini- mayores se recomienda que al inicio, realicen el
mo treinta minutos de actividad fisica aeróbica programa de ejercicio supervisado con el propó-
de intensidad moderada, cinco días a la semana sito de que aprendan a calificar la intensidad de
(recomendación 1, evidencia A}_" En igual senti- su esfuerzo!'
~~e~~UiS?~~~t€1sai~ni~~i p~
ferm"'éclk'A)fer¡al "toro nana u'erra ~"Fe1;J!.1aJ
.;;';. eailibros
Arteriosc1erótica Vascular, publicada en el 2006 El ACC y la AHA expresan que trabajos de fuerza
por la AHA y el Colf9io Americano del Corazón especificos de grupos musculares (fortalecimiento
(ACC ) y aprobada por el Instituto Nacional del Co- muscular), prescrito ade<uadamente y supervisa-
razón, Sangre y Pulmones de los Estados Unidos do, mejoran la fuerza muscular y la resistencia aeró-
(NHLBl}.'" Recomiendan realiza r una prueba de bica, la función cardiovascular, el metabolismo, los
esfuerzo para realizar la prescripción del ejercicio factores de riesgo coronario y el bienestar psico-
(recomendación 1, evidencia B). social."·" Tan to el ejercicio de resistencia aeróbica
Se recomienda actividad fisica de resistencia como el de fuerza muscular, mejoran la condición
aeróbica de intensidad moderada (caminata vigo- fisica y los factores de riesgo cardiovascular, como
rosa ), entre treinta y sesen ta minutos por sesión, la dislipidemia, entren otros (tabla 3-1)."'"
siete días a la semana o mínimo cinco_ Además, se El ACSM y la AHA recomiendan actividades de
plantea la necesidad de suplementar este trabajo fortalecimiento muscular con una carga de in!en-
con algunas actividades de la vida diaria, como son sidad moderada."'>w El entrenamiento de alta
caminar durante los momentos de interrupción de intensidad se permite sólo para aquellos adultos
la jornada laboral, tareas en casa y cuidados del jar- mayores con una buena condición física, con ex-
dln (recomendación 1. evidencia B}_'" periencia previa y familiarizados con el trabajo de
La intensidad del ejercicio aeróbico debe estar la fuerza. Algunos que no han realizado entrena-
acorde con la condición fisica de cada persona, miento con pesas propiamente dicho, pero si tie-
porque si bien, para adultos se recomiendan activi- nen experiencia con trabajos manuales en ca!oil, en
dades de Intensidad moderada que se encuentren la finca o por su actividad laboral (trabajadores de
entre 3 y 6 unidades metabólicas basales (METsl, la construcción, jornaleros. entre otros), el ACSM
para aquellos adultos mayores con una pobre con- propone trabajar al menos una serie de ejercicios
dición fisica, se hace ne<esario Irabajar con intensi- que involucren el mayor número de grupos mus-
dades más bajas. culares, entre ocho y diez repeticiones cada uno,
El ACSM recomienda una intensidad entre el dos a tres días ala semana, en dias no consecutivos
55-85% del consumo de oxigeno de reserva yes- (recomendación lIa, evidencia A!l Los expertos,
tablece que si la intensidad máxima de ejercicio contrario a lo establecido por el ACSM, recomien-
'96 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordiolfosculor

dan entre diez y quince repeticiones por serie para das elásticas, o ambos, donde se incluya el mayor
los adultos mayores. número de grupos musculares. Un resumen de las
La intensidad del esfuerzo, en los trabajos de recomendaciones sobre la actividad fisica en adul-
fuerza, debe serde moderada a alta; se calinca cero tos mayores se puede ver en la ta bl a 9-3.
cuando no hay movimiento y 10 para el maximo El entrenamiento de la fuerza realizado dos a
esfuerzo de un grupo muscular. Un esfuerzo mo- tres veces por semana durante seis meses, puede
derado es aquel que se calinca entre 5 y 6 duran- mejorar la fuerza muscular entre un 25- 100%, de-
te su eje<ución y la intensidad más alta entre 7 y pendiendo del estimulo del entrenamiento y del
8." La actividad de fortalecimiento muscular debe estado inicial de la fuerza del individuo que se so-
incluir un programa de entrenamiento progresivo mete al programa de en trenamiento." El ACC y la
con pesas, con el propio peso corporal o con ban- AHA establecieron, por consenso, que el entrena-
Tabla 9-3. Resumen sobre los recomendaciones poro lo actividad lisico en

adultos mayores y niveles de evidencio de los mismos ("ACSM -··AHA, 2007).
Recom endadon es para la actividad f¡siu en el adulto mayor
Promover y mantener una buena sa lud. los adultos mayores deberán mantener un estilo de vida activo
(recomendación 1, evidencia Al.
Ellos deberán realizar actividad física aeróbica de moderada intensidad por lo menos 30 minutos diarios,
durante cinco días a la semana o actividad física aeróbica de intensidad vigorosa. durante 20 minutos, tres
aI o 1."". ~'.',~I;i~~í;;''¡&~~~~~9Oio"w.¡...r,¡l,iJ.~~~,""..
di...
,l,.,•. M,¡"". !I. ""'Y.~"lid,¡,(\," I!,Md.J~o!lt.d~ ~.rolJ,/;¡;"\ditJ".,
a las actividades ligeras que realizan los adultos mayores durante la vida diaria (ejemplo, actividades de
autocuidado, lavar los platos de la comida), o actividades de Intensidad moderada de 10 minutos de duración
o menos (sacar un balde afuera, caminar para ir al parqueadero del almacén o la oficina ).
Adicionalmente, los adultos mayores deberían realizar al menos dos veces a la semana ejercicios de
fortalecimiento muscular, utilizando el mayor numero de grupos musculares del cuerpo para mantener
la fuerza muscular y la resistencia (recomendaciÓn lIa. evidencia AJ. Se recomienda realizar entre a a 10
ejercicios. dos veces por semana en días no consecut ivos. MaKimizar el desarrollo de la fuerza mediante una
carga que le permita entre 10 a 1S repeticiones con cada ejercicio. El nivel de esfuerzo durante el desarrollo
de la fuerza muscular debe ser de moderado a alto.
Las personas mayores que desean en el futuro mejorar su condición físka, reducen el riesgo de enfermedades
crónicas e incapacidad, o reducen la ganancia de peso no saludable, del cual se beneficiaran si exceden el
mlnlmo de actividad física recomendada (recomendación 1, evidencia Al.
Mantener la fleKibilidad para regular la actividad fí~ica y la vida diaria; 105 adultos mayore~ deberfan realizar
actividades que mantengan o incrementen la fleKibilidad al menos do~ días a la semana, mlnimo 10 minutos
cada día (recomendaci6n IIb, evidencia Bl.
Reducir el riesgo de lesiones por caldas. mediante ejercicios que mantengan o mejoren el equilibrio
(recomendaCión lIa, evidencia Al.
Los adultos mayores con una o más condiciones médicas, en las cuales la actividad física es terapéutica,
deberlan real izar ejercicio de tal manera que sea efectivo y seguro para tratar dicha condición (recomendación
lIa, evidencia A).
Los adultos mayores deberlan tener un plan para aumentar su gasto energético, dirigido a cada tipo de
actividad física recomendada {recomendación lIa, evidencia (j .
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ActIvidad Fislco y So/ud Co,diovoscu/o f 197

miento de la fuerza muscular dos dias por semana, regula r, comen cinco o más porciones de frutas y
puede ser utilizado en los programas de preven· verduras al dla y tiene un peso corporal saludable
ción se<undaria del paciente con ECV {recomenda- (definido como un IMC entre 18,S·2S kg/ m ')!'
ción IIb, evidencia C).>O Hay una fuerte evidencia de que la falta de acti·
El ejercicio de fuerza muscular aumenta la res · vidad fisica incrementa el riesgo de mortalidad pre·
puest a presora de los vasos sanguineos, la cual es matura por muchas enfermedades crónicas, inclu·
proporcional al porcentaje de la contracción vo· yendo la ECV, enfermedad cerebrovascular trom·
luntaria m¡bima (máxima fuerza ejercida o máxi· boembólica, hipertensión arterial, diabetes melli·
mo peso levantado) y a la masa muscular involu- tus tipo 2, colesterol elevado, entre otras. El COC
crada. Con el entrenamiento, se logra modular el y el ACSM re<omiendan actividades de moderada
aumento de la presión arterial a una carga deter- intensidad como caminar, mínimo treinta minutos
minada, de esta forma, en consecuencia, el riesgo diarios o fragmentarla en episodios de diez minu-
de una respuesta hiper tensiva disminuye, situa· tos, como una forma de actividad física saludable.
ción que no sólo es común durante las sesiones de Sesso y colaboradores, en el Harvard Alumni
ejercicio, sino tambh~n en diferentes situaciones Hea/rh 5tudy referenciado por lee," reporta que
de la vida diaria. " los hombres que caminaron entre 5 y menos de
10 km/ semana presentaron un riesgo más bajo
de enfermedad coronaria (13%), cuando se com·
La evidenda actual demuestra que el ejer· paró con los que caminaron una menor distancia;
ddo de resistendo aer6bica- de moderada sin embargo, con el aumento de la distancia cami·
intensidad, tiene efectos positivos sobre lo nada por semana (de lOa menos de 20 km! sema-
so/ud de las personas. Se recomienda una na y ?: 20 km/ semana) no se observó una mayor
:.,a;;:ar,sfr,@:r~om1~f;$.co,
m~J;fa )f'os'}iosae la semono:l~po.
i '~r..."d'mO,
ppor~u~r d" "e
persona f iW o t ten nr! u ª ! !;::
ñodo de un programo de fortalecimiento a una intensidad Mmoderada o vigorosa: tienden
muscular, dos sesiones por semana, en dios a incrementar su gasto energético cuando lo utili·
no con secutivos. zan como medio de transporte. El caminar emerge
como una modalidad terapéutica, debido a que las
personas que lo realizan regularmente a una in·
tensidad · vigorosa: controlan mejor la glucosa en
¿CAMINAR PRODUCE EFECTOS sangre, como lo demuestra el trabajo de Knowler y
S08RE LOS LlPIDOS EN LA SANGRE? colaboradores, referenciado por Lee."
En un ensayo c¡¡nico aleatorio y con trolado, una
El autor Lee, en su articulo M
io importancia del ca· caminata Mvigorosa" de 150 minutos por semana,
M
minar poro la salud pública se pregunta: ¿podria
, redujo el riesgo de progresión de intolerancia a la
ser, algo tan común como caminar, de gran im· glucosa hacia la diabetes mellitus, en el SO% de los
portancia para la salud pública? y su respuesta es participantes en el estudio.u
si. Refiere que se conocen comportamientos no Caminar también produce un incremento en el
saludables, tales como el tabaquismo, la dieta, el gasto calórico, convirtiéndose en una herramienta
abuso de alcohol y la inactividad física, los cuales para mantener el peso corporal, cuando se hace en
son responsables de las principales enfermedades sesiones relativamente largas o cuando se realizan
crónicas prevenibles, que ocasionan la mayoria de varias sesiones cOfias. La obesidad es una epide·
la morbilidad y mortalidad en los paises desarrolla- mia silenciosa, se calcula que es el producto de un
dos." El NUfses Hea/rh SWdy, referenciado por Lee, exceso calórico diario tan modesto como de 10·
reportó que el 82% de los eventos coronarios en 50 kcal/dia; por esta razón, el COC y el AC5M re·
una cohorte de mujeres fue auibuido a estos com· comiendan caminar como una herramienta para
portamientos no saludables." mantener el peso corporal y promover la salud,
Además, señala que solamente el 3% de la po. durante espacios de diez minutos como minimo,
blación de los Estados Unidos tiene los cuatro indi· debido a que puede ser más factible que realizarlo
cadores de un estilo de vida saludable: no fuman, durante largos periodos de tiempo, como treinta
se Involucran en programas de actividad física minutos o más." ·>J
'98 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiov05Culor

efecto que tienen los radicales libres, producto de
Caminar es una actividad lisica popular las reacciones oxida tivas derivadas del ejercicio
muy utilizada por la población general. Se aeróbico. sobre la disfunción del endotelio vascu-
convierte en una herramienta rerapéutica lar y su efe<to pro-inflamatorio: ¿serán suficientes
útil, electivo y económica poro mantener los antimtidan tes end6genos para prevenir esta
lo salud y producir cambios positivos en los alteración?, ¿cuál es la can tidad y la intensidad de
¡¡pidas de lo sangre. ejercicio requerida para evi tar el afecto adverso
de los radic ales libres y en consecuencia reducir
el riesgo de ECV?, ¿el ejercicio tiene algún efec to
posi tivo o negativo sobre los factores pro-infla-
¿REQUISITOS QUE DEBEN CUMPLIR LOS matorios yanti-inflama torios?
PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA LOGRAR
RESULTADOS Y MANTENER LA ADHERENCIA?
CONCLUSIONES
En su artículo 'la importancia de caminar para la sa-
lud p(¡blica~ Lee y Buchner plantean los elementos Sobre la respuesta de los lipidos y las lipoproter-
que debería ten er una actividad física para lograr nas al ejercicio, podemos concluir que definitiva-
los resultados esperados y mantener la adherencia mente existe una influencia favorable del ejercicio
en el tiempo: 1) popular, poralogrilr una buena ad- de moderada intensidad y relativa larga duración
herencia por parte de la población, podo cual, pro- sobre las HDL, los TG y las LDL, el cual, se debe
pone caminar, dado que es la ac tividad fisica más realizar como mfnimo treinta minutos, cinco dias
popular, dicha actividad, aumenta en la medida ala semana.
~ ~~ r~en edad~ ) asequib~~ p'or ello, E ~ ercicio a~b!g1 tBf bm n tie~U!l...efec to
~f1~ve'eQ,in r, ~ ¡e'tf ·r'. i~ad p a o~le m~
untversal, aproPlacla''para am os gJneros, di eren-
1; r i n rn:
protemas, tanto de alta como e aja enslélad, en
lipo-
tes grupos étnicos, edades, grado de escolaridad especial, al reducir el número de las LDL pequeñas
y nivel de ingresos; 3) no requiera de equipos cos- ydensas, q ue son francamente aterogénicas y rela-
tosas, habilidades o facilidades especiales; 4) q ue cionadas con un alto riesgo de ECV.
pueda ser realizado bajo techo (caminar en un cen- El ejercicio aeróbico de baja intensidad puede
tro comercial o en banda rodante) o al aire libre," tener un efecto adverso al aumentar los radicales
libres, las especies reactivas de oxfgeno y como con-
secuencia Incrementar las oxLDL la expresión del
PERSPECTIVAS mRNA del CD36, el PPARy y el L.XR,.. Sin embargo,
producto de un programa de entrenamiento con
Cuando se revisa la literatura respecto al ejercicio ejercicio de varias semanas de duración, también se
y su efecto sobre el perfil de los fípidos sanguíneos aumen ta la expresión del mRNA del gen de las pro-
tradicionales, pareciera que todo está dicho: el ejer- teínas ABCA 1, ABCG \, Ra y del L.XR,., las cuales, es-
cicio aeróbico de moderada intensidad y larga du- tán involucradas en el transporte inverso del coles-
ración tiene un efecto positivo sobre las HDL y los terol desde los tejidos periféricos ha<:ia el hígado,
TG, pero no se ha demostrado que produzca una Además del ejercicio de resistencia aeróbica, el
reducción significa tiva del a y las LDL. Sin embar- en trenamiento específico de grupos musculares,
go, surgen investigaciones que demuestran que a con trabajos de fu erza muscular a una inten sidad
pesar del poco efecto del ejercicio sobre algunas moderada, también ejerce un efecto positivo sobre
de las lipoproteínas, e incluso, sobre aquellas que las HDL y las LDL.
se mejoran, el cambio que se presenta es más evi-
dente y ejerce un mayor efecto protector sobre la
enfermedad card iovascular, cuando se producen REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
modificaciones en el tamaño de las fracciones de
las diferentes lipoproteínas y se reduce el número ,. Jeukendrup AE. Silris WH, Wilgenmilkers AJ.
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EL EJERCICIO COMO ESTRATEGIA DE
10 TRATAMIENTO EN LAS PERSONAS CON

OBESIDAD Y SINDROME METABÓLICO
. .
. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
E/kln F~rnQndo A 'Qn go Vé lrz
elklnorongo@yohoo.com
RESUMEN
Hoy m~s que nunca en la historia de la humanidad, se hace imprescindible la búsqueda de eSlfategias
que disminuyan el aumento tanto de la prevalern::la como de la Incidencia del sobrepeso-obesidad en
el mundo y en Colombia. Se deben buscar estrategias de abordaje para estas personas que permitan
un diagnóstico claro de su si\ua<ión, hacif'ndo especial ¡Ionfasis en las medidas de prevención primaria y
secundaria. Para esto se deben conocer los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso-obesidad,
y las condiciones asociadas, las cuales. en conjun to, incrementan las posibilidades de que una persona
padezca una enfermedad cardiovascular, lIev.indola, en el peor de los casos, a disminución o pérdida de su
autonomla, con el consiguiente deterioro de su calidad de vida, Es preocupante el grado de sedentarismo
que est.in alcanzando 10l
diversos segmentos de la población, y el desconocli lto de los profesionales
aprJtte;,~t'Ja;~eMlli:pa!:a:~Il:1e j;!itl;r:O$~:
se hace, generalmente se lleva a cabo de forma Inade<uada. El ejerci<io tiene efectos comparables a los
medicamentos prescritos para el tratamiento de enfermedades crónicas, y en algunas ocasiones, superior a
muchos de ellos. En eSle capItulo, se encontrar.i una visión de lo que el ejercicio flslco puede ofrecer como
herramienta de prevención y de intervención para en frentar el problema del sobrepeso-obesldad, adem.is,
se hace énfasis en la Importancia de un abordaje muhidisclplinario, teniendo en cuenta las dificultades que
se presentan para alcanzar los objetivos, lo cual requiere tiempo, paciencia y perseverancia. En las siguientes
pAginas el leclor encontrará algunas respuestas a las preguntas m.is comunes que surgen alrededor de
este tema: ¿cu.into ejercicio se requiere para controlar el peso?, ¿qué tipo de ejercicios se deben utilizar? y
¿cómo se debe prescribir el ejercicio para que sea seguro y efectivo?
AB STRACT
Now a day 15 indispensable 10 find strategle5 thal reduce the incldence and prevalence of overweight and
obesity around the world and, as part of il, in Colombia. The strategles must allow a dear dlagnostlc, focusing
on prlmary and Se<ondary prevention, The rlsk factors for overwelght, obesity and related condltlons
incremenl the probability of developing cardlovascular disease that, in Ihe worsl scenario, carries loss of
autonomy deterioral ing quality of life. The raising lellE'ls of sedentarism are perturbing and Ihe laek of
knowledge thal heaith eare professionals hallE' aboul the importance of eneouraging physical aetivity and the
corre<1 manner of prescribing e~ercise is even more disquieting. Exercise is comparable to some medications
Ihal help conl rolling chronlde diseases, and is somelimes superior 10 many of them. This chapter analyzes
e~erclse as an important tool for preventlon and treatmen t of overweight and obesllY, emphasizing 01'1
multidisclplinary approach, taking in to accoont that for most patients is not easy to reach the 9OOls, whlch
requires time, patience and perseverance. In the following pages, the reader wi!1 find some answers lo the
common questions t hat emerge abou l this issue: ¿how much e~ercise is required 10 control body weight?,
¿what kind of exercises mus! be prescribed?, ¿how to prescribe ~ure and effective e~ercise?
Actividad Fislco y So/ud Cordiovoscu/or 203

INTRODUCCIÓN corporal (IMC), definido como el peso corporal (en
kilogramos) dividido por la estatura (en metros)
la obesidad es el problema nutricional mas co- elevada al cuadrado. Se co nsidera, que aquellas
mún y que mas costos genera a las sociedades personas con un IMC mayor o igual a 25 tienen so-
desarrolladas, es asl como en Estados Unidos brepeso '1 aquellas con un IMC mayor o igual a 30
afecta a mas de una tercera parte de la población padecen de obesidad (t abla 10· 1)." ·"
adulta.'·' En el mundo, se ha calculado que más la Organización Mundial de la Salud (OMS). re-
de 1 billón de adultos tiene sobrepeso y más de fiere que el incremento dramático en la prevalen-
300 mlllones son obesos, con un incremenlO en cia de la obesidad en el mundo, se debe en g ra n
la prevalencia de esta patología de más del 50% parte a la combinación de un estilo de vida seden-
en tre 1995 y 2002.u tario con malos hábitos alimentarios. En diversos
Esta situación es alarmante, debido a que la estudios, se ha encontrado una fuerte relación
obesidad tiene una fuerte asociación con enfer~ entre la cantidad de tiempo que las personas in-
medades crónicas, entre las que se destacan la dia- vierten viendo televisión y la prevalencia de obe-
betes mellitus tipo 2, la enfermedad corona ria, la sidad y diabetes mellitus. El Centro de Control y
dislipidemia, la hipertensión arterial. el síndrome Prevención de Enfermedades de ESlados Unidos
metabólico, el slndrome varicoso, la apnea del sue- (COC), propone que cerca del 80% de los adultos
ño, la enfermedad cerebrovascu lar, la arlrosis, par- con sobrepeso de este país, son completamen-
ticularmentede la rodilla, '1 algunos tipos de cáncer te sedentarios. A pesar de lo anterior, sólo el 42%
como el de seno, colon '1 útero.'..... '· Ademas, los de las personas obesas han sido animadas por los
individuos obesos generalmente son sometidos a profesionales de la salud para que pierdan peso, al
estigmatización, discriminación social '1 t ienen un 30% de los pacientes sedentarios se les aconseja
;""~'~P\.'U;~¡~d' ')lI/'~." .
~
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oíi";<W{m " u ~l~lt
:i c h~'}Ii""
~i!9~f1á ~a<tU¡ a d Q~A~ -'1
las personas con o sldad, es e InciJe'ife masa
'a SjIl}I.1
un Incremento en la activl a
n ~~ y
íSlCa. f..
Toblo JO- l . Recomendaciones poro el trotomiento de personas con sobrepeso y obesidod.
Indlce de
DIOIgn65t lco TrOltamlento
mil,. corporOlI
Modificación en el estilo de vida (plan alimentario + ejercicio

2 5 - 26, 9 Sobrepeso
fisico).
Sobrepeso Modificación en el estilo de vidOl (plan alimentario + ejercicio

27 - 29,9
(sin comorbilidades) (Jsico).
Sobrepeso Modificación en el estilo de vida (plan alimentario + ejercicio

27 - 29,9
(con comorbilidad@s) físico) + medicamentos (sibutramina, orlistat).
Obesidad grado 1 Modificación en el estilo de vida (plan alimentarlo + ejercicio

30 - 34,9
(con o sin comorbilidades) físico) + medicamentos (sibl.ltramina, orlistat).
Obesidad grado 2 Modificación en el enilo de vida (plan alimentario + ejercicio

35 - 39, 9
(sin comorbilidades) físicO) + medicamentos (sibutramina, orlistat).
Obesidad grado 2
35 - 39, 9 lo an terior + cirugia bariá trica
(con co morbilidades)
Obesidad grado 2
," (con o sin comorbilidades)
lo anterior + cirugía bariá trica
204 ACfMdod F(slco Y So/ud Cordio"o5Cu/or

La gran mayor(a de fas personas con so-
En un estudio realizado por Wang '1 colabora-
dores, se muestra como las personas mayores de
•
brepesa son completamente sedentarias. sesenta y cinco años que realizan ejercicio físico
A pesar de la anterior, 5610 el 4296 de las al menos una vez por semana tienen menos pro -
personas obesas han sido animadas por los blemas de salud, y cuando los presentan, dichos
profesionales de la salud para que pierdan problemas son menos graves que los observados
peso, 013096 de los pacientes sedentarios se en las personas sedentarias. Además, los costos
les aconsejo realizar ejercicio y únicamente de atención en los servicios médicos presentaron
el 1096 han realizado en (armo simultóneo una relación inversa con los niveles de actividad
uno restricción calórico y un incremento en fisica, es decir, aquellos que más ac tividad fisica
la actividad fisica. hicieron, requirieron menos gastos relacionados
con los servicios de salud y acudieron con menos
frecuencia a ellos.'6
OBESIDAD DalOs de estudios longitudinales. han mostrado
¿MAs QUE UN PROBLEMA DE PESO? una relación en forma de "j o en forma de "(J" en -
tre la mortalidad absoluta y elIMe. EIIMC que lIe-
La obesidad es una enfermedad crónica compleja vó a un menor riesgo de mortalidad estuvo en los
multifactorial, que se desarrolla de la interacción rangos normales para los hombres y en los rangos
entre el genotipo y el ambiente en el que est.1 in- normales yde sobre peso para las mujeres. El riesgo
merso el individuo. Aún no es completamente ende morbilidad se incrementó en forma lineal con
tendido cómo y por qué se produce la obesidad, el IMe siendo m.1s fuerte para las enfermedades
pero se sabe que tiene que ver con la integración cardiovasculares. También, se ha encontrado un au-
~~~6:fof,2'.I~~~J¡lm'1"'e\~/'tpdf,~~ ~~nmf,9~''';·
t\Fcfa ro, que~~si~"~ya pro~eta de la obe17Ja11it~ i~~ada como una
proporciones epidémicas en pr.1cticamente todos causa mayor, potencialmente prevenible de mor-
los segmentos de la sociedad! Afecta especial- bHidad y muerte prematura. Sin embargo, es dificil
mente a personas con bajos ingresos y menor nivel estimar el impacto en la salud pública del sobrepe-
educativo." so-obesidad, debido a las complejas interacciones
La obesidad en las personas adultas se asocia con la edad, el tabaquismo y los factores de riesgo
con una disminución en la capacidad funcional asociados, tales como la diabetes, la hipertensión
que lleva a pérdida de la autonomla y de la cali- arterial y las dislipidemias."
dad de vida. Una menor capacidad funcional, se Aún existen controversia con respecto a si la
debe en parte a que en estas personas, el exceso edad modifica la relación existente entre ellMe y la
de masa grasa generalmente se acompaña de una mortalidad. El estudio realizado por Stevens ycola-
disminución relativa de la masa muscular. Es así boradores, mostró que un IMe elevado, se relado-
como un IMe alto a los cuarenta años, se convierte na con una mayor mortalidad por cualquier causa
en un predictor de mayor discapacidad, que afecta y por patologías cardiovasculares, en las personas
en forma importante la movilidad de las personas, entre los 30 y 74 anos de edad; en los individuos de
especialmente a las mujeres.'·'"'' mayor edad, el riesgo relativo (RR) se hizo menor,
los costos médicos en Estados Unidos para los lo cual permitió concluir que el RR de muerte es
pacientes obesos, son de 51.486 dólares m.1s por mayor en personas de menor edad.'·
año cuando se compara con personas que tienen Existen estudios, que muestran cómo los niños
un peso normal.' Otros, han estimado que los cos- obesos (lMe > percentil 95) tienen una menor au-
tos directos de los pacientes con esta patologia, al- toestima que aquellos con un peso normaJ, y tie-
canzan el 5-10% del total de los gastos anuales en nen un mayor riesgo deconsumir cigarrillo y licor.'·
salud de dicho país." los costos debidos a enfer- Adem.1s, los niños y niñas con obesidad al ser com-
medades cardiovasculares esperados a lo largo de parados con aquellos sin este trastorno, presentan
la vida, se incrementan en un 20% en las personas aumentos significativos en los valores de presión
con obesidad grado 1, en un SO% en aquellas con arterial tanto sistólica como diastólica, los triglicéri-
obesidad grado 11 y cerca de un 200% en aquellos dos séricos, el colesterolLDl (clDl), la insulinemia,
con obesidad grado 111.' y disminución del colesterol HOl (cHOl), lo cual
ActIvidad Fislco y Salud Cordiovoscu/or 205

lleva en conjunto a un riesgo mois alto de padecer dependiente de mortalidad por todas las causas
problemas cardiovasculares en el futuro.1e (OR 1.83; IC 95% 1,23-2,73),"
Algunos autores reportan, que un IMC mayor
del 28, estoi asociado con una mayor morbilidad
La obesidad en los personas adultos se por patologias como la enfermedad cerebrovascu-
asocio con uno disminuci6n en la copacl- lar. enfermedad isquémica del corazón y diabetes
dad funcional, lo cuolllevo o p*rdido de lo mellitus. Dicho aumento es tres a cuatro veces el
ouronom/o y de lo calidad de vida_Este de- riesgo que tiene la población general. Una distri·
terioro en lo capacidad funcional, se debe bución central de la grasa, tiene una clara asocia·
en porte 01 eKceso de maso groso que gene - ción con un Incremento del riesgo de morbilidad
folmente se acompaño de uno dlsmlnuci6n y mortalidad, al ser comparado con personas con
relativo de la maso muscular. una distribución de la grasa mois periférica, por lo
que puede ser tomado como un mejor indicador
del riesgo, superando a la grasa corporal total.'
Aunque es dificil definir el peso ideal de las
¿SER OBESO INCREMENTA personas, un IMC igualo por encima de 30, se ha
El RIESGO CARDIOVASCULAR? encontrado asociado a una mayor probabilidad de
muerte por todas las causas y muerte por enferme·
Cada vez es mois clara la relación existente entre dad cardiovascular. El perimetro de la cintura, es un
el grado de obesidad y los riesgos para la salud, predictor independiente de estos resultados, razón
principalmente cuando se tiene un exceso de gra- por la cual debe ser medido en todas las personas!
.m~
se
H
' ",
sa visceral. En algunas investigaciones que han
'
t
rai flas ~vez:adas d~
O ~Slts
'-' ~ot
sa en I os no a lpoSOS como on musculo y
i oi eneSl'1
•
En un estudio realizado por Díaz y colaborado-
~FtP~~\~m'.&~ ~
KPo'como un fMr!,~~estan aSOCladós en for-
el hlgado, lo cual también puede llevar a un riesgo ma independiente con el aumento de factores de
alto para el deterioro de la salud! biste una fuerte riesgo cardiovascular, como son hiperinsulinemia y
evidencia de que la pérdida de peso en las perso- proteina C reactiva alta. Además, ellMC se encontró
nas con sobrepeso-obesidad, reduce el riesgo de asociado con un incremento en el índke arterial (ClI
padecer diabetes mellitus y enfermedades cardio- cHOL). Al comparar la prevalencia de estos factores
vasculares, al parecer asociado a disminución de la de riesgo cardlovascular en personas con diferentes
presión sanguínea, reducción de los triglicéridos categorlas de acondicionamiento fisico, se halló que
y aumento del cHDL, y una leve disminución del independientemente de la condición fisica, un ma-
colesterol total (Cl) y cLDL." yor peso corporal lleva consigo un aumento de los
Los hombres obesos, al ser comparados con factores de riesgo cardiovascular evaluadosP
aquenos con un peso normal, presentan un riesgo Es importante resaltar, que se ha encontrado
dos veces superior de sufrir un evento cardlovas.cu- una asociación entre ellMC en la niñez y el ries-
lar mayor o una discapacidad del aparalo locomo- go de padecer alguna enfermedad cardiovascular
tor. El 60% de los casos de resistencia a la Insulina, cuando se es adulto, lo que es corroborado por el
mois de la tercera parte de los casos de diabetes estudio realizado por Baker y colaboradores."
mellitus e hipertensión arterial y una cuarta parte La obesidad incrementa el riesgo de enfer-
de las personas con discapacidad del aparato loco- medad cardlovascular en adultos y ha sido fuer-
motor, han sido atribuidos a la obesidad,' temente asociada con resistencia a la insulina en
La grasa visceral, mois que la grasa subcutoinea, personas normoglucémicas y en individuos con
ha sido Involucrada en el aumento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2. Datos del estudio de Fra·
padecer enfermedades cardiovasculares como son mingham, han establecido un incremento en la
la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebro- incidencia de eventos cardiovasculares, tanto en
vascular y la enfermedad arterial periférica oclusi- hombres como en mujeres, a medida que aumen-
va, complicaciones que se desarrollan en diversos ta el peso corporal. Este incremento del riesgo, se
grupos étnicos y raciales.' El estudio realizado por ha visto no sólo asociado al grado de obesidad
Kuk y colaboradores, en 291 hombres, mostró que sino también, a la distribución de la grasa. Asl, las
el aumento de la grasa visceral es un predictor in- personas con mayor obesidad central tienen un
"6 Actividad F(slca y Solud CardlovOSfular

mayor riesgo cardiovascu lar que aquellas con dis-
tribución periférica de la misma,"'''
o
O
Delgados
Normal
•
El estudio realizado por Kotsis y colaboradores, • 50brepeso
muestra como a medida que aumenta ellMC se en- • Obesos
cuentra una relación intima-media de las arterias
carótidas inlemas de mayor grosor, 10 cual puede
significar que las personas con obesidad tienen un
mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis carolidea
y sistémica. Estos cambios pueden estar relaciona-
dos con un estado proinflamatorio y de resistencia a
la insulina con la que cursan dichos pacientes,"
Es de agregar, que el ser obeso fuera de incre-
mentar el riesgo de sufrir trastornos cardiovascula-
res, también disminuye el numero de años de vida
Mujeres
libres de dichas enfermedades y aumenta la canti-
dad de años que una persona vive con ellas." Modifkado d~: Oíeda G, OrdoM l M. Ochoo L E",~ro Noclonol ~
DM>agml\Q y smud. Bogo/a; 1005.
La grasa visceral, m6s que la grasa subcu- Figuro 10- / . Preva/encia de sobrepeso y obesidad en
t6nea, ha sido involucrada en el aumento Colombia en personas de /8 o 64 om>!.
del riesgo de padecer enfermedades car-
diovasculores como son la enfermedad co- ill iguill que el sobre peso (33, 1% venus 29,8%), La
ronor~/a IUIfermedad cerebrovascular r
aptt.r V4 d~o;m"Mlt¡m'~~~;;~~
de!@re a , g'ir oc
compllcaC/o~s que se ";)¡sartol/an en di-
venas grupos itnicos y (ocia/es,
P presentaron dicha alteración, mientras que el l1%
de las personas con educación superior fueron
obesas. Al evaluar por el indice de riqueza, se de-
terminó que a mayor riqueza, se encuentra una
mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en liI
¿QUÉ TAN GRAVE ES EL PROBLEMA poblilción colombiilna; el 26% de las personas con
DE LA OBESIDAD EN COLOMBIA? un índice de riqueza más biljo tuvieron sobrepe-
so y el 9,1% obesidad, en cambio aquellos con un
En la Encuesta Nacional de Demografia y Salud, [ndice más allo, presentaron sobrepeso el 35,7% y
realizada en Colombia en el 2005, se encontró un obesidad el 16, 1%,"
aumento importante en la prevalencia de sobrepe-
so y obesidad. Es asi como al evaluar eI IMC, una
tercera parte (32,3%) de la población colombiana ¿DE QUE SIRVE DETECTAR A LA5 PERSONAS
entre los 18 y 64 años tiene sobrepeso, y son obe- CON SINDROME METABÓLICO?
sos, el 13,7% (figura 10-1 ). Dicho hallazgo tiene
unil relilción dire<la con la edild; en el grupo de El sindrome metabólico es una condición de re-
18 a 22 años la prevalencia de sobrepeso fue del ciente descripción en la medicina y en si misma
15% y la obesidad alcanzó el 3%, mientras que en no es considerada una enfermedad. 5e han pro·
las personas entre 60 y 64 años, la prevalencia de puesto diversos criterios diagnósticos con el fin de
sobrepeso fue de141 % y la obesidad fue del 31,4%. re<onocerlo, los cuales están basados en factores
Las mujeres presentaron una mayor fre<uencia, de riesgo como son: la resistencia a la insulina, la
cuando fueron comparadas con los hombres. obesidad central, el deterioro en la tolerancia a la
En las mujeres la previllencia de sobrepeso fue glucosil, li1 hipertensión ilrteriill y la dislipidemia.>t
del 33% y de obesidad del 16,6%, mientras que Un estudio reillizildo por'liln Guilderycolilboril-
en los hombres, liI previllenciil de sobre peso fue dores, en el cual se involucraron personas con peso
del 31,1% y de obesidad llegó a ser del 8,8%. En normal, obesos sin sindrome metabólico y obesos
las zonas urbanas, comparada con las rurales, la con sindrome metabólico, se encontró que los
obesidad fue más frecuente (1 4,4% versuS 11,5%) marcadores de inflamación sistémica como son la
Actividad Fislco y Salud Co,diovasculor 207

protelna e reactiva, el factor de necrosis tumoral alfa ¿ EL EJERCICIO TIENE EFECTOS
(FNT 0:), las interleuquinas 6 y 18, el cLDl oxidado, DIFERENCIALES SOBRE LA GRASA
tuvieron unos valores significativamente mas altos VISCERAL Y LA GRASA SUBCUTÁNEA?
en los individuos obesos con síndrome metabólico
que aquellos sin esta condición. De lo anterior, se Existen estudios, en los cuales se reporta que un
concluyó que las personas con síndrome metabóli- plan de actividad física , incluso sin restricción ca-
CO, tienen un estrés oxidatillo e inflamatorio mayor lórica, puede llevar a una reducción de la grasa
que las personas obesas que no cumplen con loseri- visceral abdominal y mejorar la resistencia a la
terios para este síndrome, haciéndolos más suscep- insulina.'
tibles de padecer enfermedades (ilrdiov3Sculares.'" Resultados de investigaciones a corto térmi-
La aplicación de los criterios para el diagnósti- no, generalmente menores de dieciséis semanas,
co de síndrome metabólico, sirve como una herra- muestran que un incremento en la actividad física
mienta sencilla y poco costosa para detectar per- está asociado positivamente con una reducción en
sonas con un alto riesgo para desarrollar diabetes la grasa total en forma directa, hallazgo que no se
mellilus y enfermedad coronaria, particularmente repite en los estudios a largo plazo de más de vein-
para aquellos que no están dentro de las catE'90- tiséis semanas de duración. En los estudios a corto
rias de riesgo tradicionales. Dentro de las catE'90- plazo, el 85% de la pérdida de peso está dada por
rias de riesgo no tradicionales se destacan el cLDL masa grasa.
anormalmente oxidado, los niveles de adiponectl- Aún es difícil est ablecer, si existe una relación
na y proterna C reactiva. En última instancia, la de- dosis-respuesta entre el ejercicio realizado y la gra-
tección del síndrome metabólico permite predecir sa abdominal. Existen publicaciones, en las cuales
el riesgo cardiovascular en una persona. la reducción de la circunferencia de la cintura no
f~si,9)1iü{ativa en J~ru OSJli ,..e(~~'
",~°i;~,leí1~~:~H:'j:l5'r~'1
al om-
n;;¡t.~ I~m A i~ Ef I 51 ue
sindroWm'g¡1;ico tienen un 'M d' l : ) il pa- t-'e~erctclo disminuye a grasa visceral, se escono-
decer una enfermedad coronaria, un RR de 2,63 ce cuál es el umbral que induce dicho cambio; es
para infarto al miocardio '1 un RR de 2,27 para en - decir, aún no existe evidencia suficiente que deter-
fermedad cerebrovascular, mientras que una per- mine una relación dosis-respuesta entre la dismi-
sona obesa sin síndrome metabólico dicho RR es nución de la grasa visceral '1 el ejercicio. 1O
de 1,44, 1,31 '1 1,26, respectivamente. En un estudio experimental aleatorio, se en-
Además, se ha reportado en la li teratura que las contró que las personas que pierden peso induci-
personas obesas que cumplen con al menos cuatro do por el ejercicio, presentan una reducción de la
de los criterios diagnósticos de síndrome metabó- grasa corporal total, la grasa abdominal y visceral,
lico, tienen un incremento de !res veces el riesgo situación que también se observó en las personas
de desarrollar isquemia cardiaca, comparadas con que realizan ejercicio pero que no lograron pér-
aquellos individuos con un IMe menor que 25. En dida de peso. En este estudio se observó que una
prevención secundaria, la detección del sindrome pérdida de 6 kg de peso, se correlacionó con una
metabólico es útil para identificar a las personas disminución del 30% en la grasa visceral.
que tienen un riesgo alto de presentar un evento Otros da tos sugieren que un plan de ejercicio
cardíaco mayor. Un ejemplo cla ro es que las perso- aeróbico realizado diariamente, con una duración
nas que tienen una enfermedad coronaria detecta- por sesión de cuarenta a sesenta minutos, a una
da por angiografia, '1 a su vez presentan srndrome intensidad entre el 65 '180% de la frecuencia car-
metabólico, tienen una razón de peligro de 4,93." diaca máxima, sin restricción calórica al imentaria,
es tá asociado con una reducción sustancial en la
obesidad '1 en la grasa visceral, independiente-
La5 personas con síndrome metabólico mente del sexo de los individuos. En las perso-
tienen un estrés oxídatilfo e inflamatorio nas que realizan ejercicio y no logran pérdida de
mayor que la5 personas obesos que no peso, se halló una reducción de la grasa to t al del
cumplen con los criterios poro este s/ndrome, 7%, la grasa abdominal del 10% '1 la grasa visceral
haciendolos más susceptibles de podecer del 18%. Fue sorprendente encon t rar, que en el
enfermedades cordiolfasculares_ grupo de personas que perdieron peso, debido
a una intervención sólo con dieta, no se mejoró
208 ACfMdod F(s/cCJ y 5CJlud Cordiolfo5Culor

en forma Significativa la resistencia a la Insulina, de personas con obesidad, debido a que incremen-
mientras que en el grupo que perdió peso debido ta el gasto energético. puede prevenir la perdida
al ejercicio, se evidenció una disminución del 32% de masa magra y la disminución del metabolismo
en la resistencia a la insulina.)'.l) basal, que se observa en las personas que sólo son
tratadas con un plan alimentario.
Adem,b, el ejercicio ha sido asociado a una me·
¿EL EJERCICIO ES UNA HERRAMIENTA jor adherencia a la dieta, debido a que reduce el
TERAPtUTICA EFICAZ PARA LAS PERSONAS estrés, la ansiedad y la depresión, que en muchas
CON OBESIDAO y SINDROME METABOllCO? ocasiones lleva a sobrealimentación.
¿out TANTO ES SUFICIENTe? Por todo lo anterior, la combinación de dieta y
ejercicio lleva a una mayor pérdida de peso (om-
Existen reportes en la literatura que relacionan un parado con Intervenciones basadas sólo en dieta
pobre desempeño en las pruebas de condición o ejercicio. Se ha encontrado que sólo con dieta, el
fisica con un IMe elevado, lo cual se ha encontra- 25% del peso perdido es masa magra, yeco remic-
do incluso en los niños..' En un estudio realizado ciones calóricas extremas. el metabolismo basal se
por Kim y colaboradores, se encontró que los ni- puede reducir hasta en un 45%. Diversos estudios,
ños y niñas con una baja condición física, medida han mostrado que la adherencia al ejercicio y la
mediante pruebas de fuerza, resistencia aeróbica, actividad frsica diaria, son los principales determl-
nexibilidad, etc., se asociaba con un mayor IMe. nantes del mantenimiento de peso luego de la re -
Los niños y niñas en riesgo de sobrepeso (lMC ducclón del mlsmo.l.t·,)·IV4
~ percen til 85 y s percentll 95) y con sobrepeso la actividad física diaria juega un papel critico
(lMC > percentil 95) presentaron un menor desen el balance energético, el control del peso y en
w.-W i ,'pétFct~::M~
a~H~":e~,;,tJc~es "'kS?r~~:,~:~:
to loS nlñO~ com~~~tos ~rian re'ilzar un
ejerJcfo:'afenuan'ntuchos d}-r'os de r.es-
go para la salud asociados con el sobrepeso-obe- mlnimo de una hora de actividad fisica cada dla, a
sldad. Como ejemplo de esto, los Individuos obe- una intensidad moderada.
sos que son activos tienen una menor morbilidad El tiempo de ejercicio se puede fraccionar en
y mortalidad que las personas de peso normal y varias sesiones al dla, ademds, la evidencia hasta
que a su vez, llevan una vida sedentaria. Hoyes ahora acumulada, sugiere que el volumen de ejer-
claro, que un incremento en la actividad (¡sica lIe- cido es mucho mt.s importante que la forma en
va a una disminución en la adipoSidad corporal y que dicha actividad es realizada. Aunque, el hecho
a un mejor acondicionamiento físico, ambos ele- de realizar 2,5 horas de ejercicio o actividad flslca
mentos de suma importancia para la mejorla de la por semana, se ha asociado con beneficios para
salud publlca.'l la salud. Algunas investigaciones indican que una
Las metas del tratamiento de las personas con progresión gradual hasta lograr un volumen de 3,3
obesidad se deben dirigir a lograr perder peso, a 5 horas por semana, facilita el mantenimiento
mantener la pérdida de peso, reducir el riesgo de de la pérdida de peso a largo termino. la actM-
padecer enfermedades asociadas y evitar el de- dad fiska de Intensidad moderada, es aquella que
terioro de la capacidad funcional. Se deben esta- implica un gasto energétko entre 3 y 6 METs (tasa
blecer unos objetivos que se puedan cumplir, por metabólica basal), el equivalente a caminar a una
medio de cambios en el estilo de vida, como son velocidad entre 3 a 4 millas por hora.u
la combinación de restricción calórica, incremen- Ross y colaboradores mostraron que un déficit
to en la actividad fisica y modificación del com - energético de 700 calorlas diarias por medio del
portamien to. Estos cambios han demostrado ser ejerciciO, combinado con una ingesta de energla
ef«tivos para la pérdida de peso, mantenimiento constante, puede producir una pérdida de peso de
del peso corporal y mejorfa en la calidad de vida 7,6 kg en un periodo de tres meses. Es importante
de las personas."·" decir, que esto se logró con un programa de ejer-
El ejercicio, definido como un movimiento cor- cicio estrictamente supervisado, realizado diarla-
poral repetitivo. planeado y estructurado para me- mente durante sesenta minutos.. ..
jOJar o mantener la condición flsica, es de crucial DiPietro y co1aboradOJes, examinaron la asocia-
importancia en un programa para el tratamiento ción entre cambios en el peso corporal y el acon-
Activida d Físico y SaludCardiovascuiar 209

dicionamiento cardiorrespiratorio, en un grupo de dio de ejercicio por semana, permitió una pérdida
4.599 hombres durante 7,5 años de seguimiento. de peso de aproximadamente 13 kg durante una
Ellos observaron una relación dosis-respuesta en- intel'llención de dieciocho meses. Esta cantidad
Ire el cambio en el tiempo de duración de la prue- de peso perdido fue significativamente mayor que
ba en una banda rodanle y el peso corporal; los los 6,S kg y los 3,5 kg logrados, durante el mismo
hombres que presentaron una disminución en el periodo de tiempo, con yolúmenes de ejercicio en-
tiempo en la banda, ganaron en promedio 2 kg de tre 150 y 200 minutos y menos de 150 minutos de
peso; los que no presentaron cambios en el tiempo ejercicio semanales, respec tivamente.
en la banda rodame, IUvie ron un incremento en el Además, las personas que realizaron 280 m i-
peso corpor.. 1 de 0,6 kg. Aquellos que permanecie- nutos por semana de ejercicio, no rewperaron
ron por un minuto más en la banda, no registraron el peso hasta dieciocho meses de iniciado el tra-
cambios en el peso y los que aumentaron más de tamiento, mientras que los que dedicaron menos
tres minutos el tiempo en la prueba, disminuyeron de 200 minutos por semana, recuperaron peso en
su peso corporal en 1,2 kg." forma significativa durante este tiempo." Autores
En un estudio realizado hace varios años por como Schoeller y colaboradores han mostrado que
Skender y colaboradores, que incluyó en total la rea lización de 65 minutos diarios de actiYldad rí-
cien personas entre hombres y mujeres con un se- sica a una intensidad moderada, se asocia con el
guimiento a dos años, se eyaluó la eficacia de una mantenimiento del peso a largo plazo.'$.¡'
intervención basada sólo en dieta o ejercicio, y la El Colegio Americano de Medicina Deportiya,
combinación de ambos, en la pérdida de peso, recomienda que para inducir pérdida de peso, las
Se repor t ó que aunque las personas sometidas a personas deben realiza r entre 200 y 300 minutos
sólo dieta, y la combinación de dieta más ejerci- semanales de ejercicio, siempre acompañado de
"o~~
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a final (lel segundo año; en .... grupo so-
n~' ~~~;~,ª4~1~~~~;
~onas con ttl'~~ se sugiere que los progra-
metido sólo a dieta se observó una tendencia a mas prescritos deben inducir un gasto calórico en-
recuperar el peso perdido.'$.)6 !fe 3.000 y 3.550 calorias semanales, lo cual puede
Cuando se ya a prescribir ejercicio con el fin de ser logrado realizando ejercicio de resistencia ae-
perder peso, se deben tener en cuenta siempre: el róbica, durante cua renta y cinco y sesenta minutos
yolumen (can tidad de ejercicio), la intensidad (qué por sesión, la mayoría de los días de liI Semilnil, a
t an fuerte), la frecuencia (cuántas veces por sema- una intensidad del 60% del consumo de oxige -
na) y el tipo de ejercicio (que se debe realizar), Es de no (VO,) máximo o 70% de la frecuencia ca rdíaca
anotar que la cantidad de ejercicio necesario, para máx:ima {FC máxima),"
mejorar la condición fisica, puede ser diferente a la En un estudio realizado por Williams y colabo-
cantidad req uerida para lograr la pérdida de peso radores, se encontró una relación dosis-respuesta
a largo término. ' 1 entre la distancia que corrian las personas semanal-
mente y el peso corporal que perdían. Es así como,
Vo lumen del ejercicio en las personas que dejaron de correr durante 7,4
años, se notó un aumento signi ficativo en el peso
La recomendación actual desde la salud pública, corporal, ellMC y la circunferencia de la cintu ra, en
es que las personas deben realizar al menos trein ta forma proporcional al cambio en la distancia reco-
minutos de actividad física a una intensidad mode- rrida, afectando t anto a hombres como a mujeres.
rada, preferiblemente la mayoría de los dias de la Cada disminución en la distancia recorrida en 16
semana, lo cual equiyale a realizar un minimo de km por semana, se asoció con un aumento signifi-
1SO minutos de ejercicio por semana. Sin embar- «ltiYO del peso y elIMe. En este estudio, un grupo
go, la evidencia cientifica sugiere que se requiere de individuos que incrementó la distancia recorrida,
un yolumen de ejercicio mayor para el manteni- durante el tiempo de seguimiento, logró un menor
miento de la pérdida de peso a largo término. Es aumento en el peso corporal, ellMC y el perímetro
asi, como algunos estudios aleatorios en mujeres abdominal; además, los que más kilómetros sema-
con sobrepeso, en las cuales se realizaron modi- nales recorrieron, tuvieron uno mejor resultado. JI
ficaciones dietarias, se mostró que la adopción y En un es tudio transyersal real izado en casi
mantenimiento de más de 280 minutos en prome- 42.000 mujeres, Williams y colaboradores encon-
210 ACfMdod F(s/c(J y 5(J(ud Cordiolfoscu/or

tra ron que, independientemente de la edad, la dis-
tancia recorrida semanalmente se correlacionócon
mujeres con un IMe cercano a 41 kglm' , se enCOn-
tró que aunque la pérdida de peso fue semejante
•
un menor IMe. Es así como, las mujeres que cardan en los grupos de baja y alta intensidad, el progra-
masde 16 km por semana, lograban un menor IMe. ma de ejercicio de alta intensidad mostró mejoria
Se observó una relación dosis-respuesta; es decir, en el acondicionamiento fisico y una mayor mo-
a mayor distancia recorrida menor IMe. Dicho ha- tivación para realizar actividad fisica espontánea,
llazgo, fue semejante al encon trado en este mismo comparado con el grupo de intensidad baja. '$,J(I
grupo de mujeres, en el perlmetro abdominal. Es
de anotar que el perimetro abdomi nal disminuyó Ejercicio intermitente
con la edad en mujeres que corrian al menos 40
km por semana." Son pocos los estudios que han evaluado los
efectos del ejercicio intermi tente en los progra-
mas para perder peso. El ejercicio in t ermitente
Los individuos ob.sos qu. son activos ti.n.n se ha definido como la acumulación de treinta a
una m.nor morbilidad y mortalidad qu.las cuarenta minutos de ejercicio por dia, divididos
p.rsonas d. peso normal y qu. a su v.z, en varias sesiones de diez a quince minutos cad a
IIwan una vido s.d.ntario. una. Se propuso es ta modalidad, debido a que en
algunos estudios se mostró mejorla de la capaci -
dad cardiorrespiratoria y una evoluciÓn favorable
Intensidad del ejercicio de los factores de riesgo para enfermedades ca r-
diovasculares.
Existen pocos estudios que hayan examinado en Hasta hoy no existe evidencia, que permita
;~~~~~:~ ~ \ltr~ p ~~ ~~e~~1tg)1~~~~~~;

aparPen reportes en los cua~ se,~~ene el vo- \..fa compoSICi n corporal. lo que SI s:?aYo;,rado
lumen de ejercicio constante y se manipula la inten- con sesiones de actividad fisica continua. El ejer-
sidad del mismo. Duncan hizo eSlo en mujeres con cicio intermitente. ha mostrado ser una estrategia
sobrepeso duran te vein l icualfO semanas, encon- efectiva para aquellas personas sedentarias, que
trando que la intensidad afectabil principalmente están iniciilndo un plan de entrenamiento, debi-
liI cap<lcidad aeróbica, es decir. q ue a milyor inten- do iI que se logra una mejor adherenciil y dismi-
sidad más grande es el cambio en el VO, máximo. nuye las deserciones tempranas. '~"
Sin embargo, la intensidad del ejercicio no llevó a
un efecto diferencial sobre el peso o la composición Ejercicio de fuerza
corporal durante el tiempo de seguimiento. '...., versus pérdida de peso
Datos observilcionales del Norionol WeighrCon -
/(01 Regisrry, sugieren que el manteni miento a lar- Cada vez más estudios demueslran las ventajas,
go plazo de la pérdida de peso puede ser optimiza- de incluir el trabajo de fuerza en los tratamientos
do si al menos el 26% del ejercicio se realiza a una para la pérdida de peso y disminuciÓn del porcen -
intensidad vigoro~ ." Otros estudios demuestriln, taje de grasa corporal. El trilbajo de fuerzil es un
que el ejercicio realizado a una intensidad modera- potente estímulo p<lra ilumentar la masa l ibre de
da (55 a 69% de la Fe máxima) puede ser benéfico grasa o masa magra, la fuerza y la potencia muscu-
para el manejo del peso corporal. " lar, lo cual optimiza la pérdida de tejido graso. Sin
Algunos estudios prospectivos, sugieren que la embargo, se debe tene r en cuenta, que los ejerci -
actividad fisicil de intensidad moderada, realizada cios de fuerza combinados con restricción dietaría,
durante ochenta minutos por dia, o actividades tienen pocos beneficios en la disminución de peso
vigoro~s como correr, realizadas durante treinta absoluto.
y cinco minutos por dia. las cuales lIeviln a un gas- Uno de los estudios más largos que se han rea -
to calórico de cerca de 2.500 calorias por semana, lizado para evaluar los beneficios de la fuerza, en
protegen contril la recuperilción de peso una vez la pérdidil de peso, fue llevado iI (ilba por Wadden
este 51' ha perdido.'.l' y colaboradores. Demostró que un programa de
En un estudio publicado en 1'12003, en el cual se entrenamiento de la fuerza sólo o en combina-
comparó la intensidad del ejercicio en hombres y ción con ejercicios de resistencia aeróbica, durante

cuarenta semanas, no mejoró la pérdida de peso
comparado con trabajos de resistencia aeróbi~
ca. " ·" Ademas, existen reportes en la literatura
que dan cuenta de la reducción del metabolismo
basal, debido tanto a la pérdida de peso como de •
la masa magra, mientras que un aumento en el
peso corporal se acompaña de un metabolismo
basal mayor.vs ",
Byrne y colaboradores, mostraron que un pro-
grama personalizado durante 32 semanas para AC l lv ld~ d fl slc ~ Tie mpo dedlu do 3 ve.
perder peso es m.1s efectivo que los tratamien tos /minulos/semana) lele vislón. vide os o usar el
est.1ndar. Es asi como en su estudio los individuos com pul3do. (ho.a .fd r~ )
a quienes les dieron unas metas a lograr en lo re -
feren te a: gasto calórico semanal, monitorización Modl~ CGdo d., f<>ld E50 KDhI HW. lrd, Mo/cdod AH. tf Ql S_ora,),
de la frecuencia cardíaca durante el trabajo físico, ~hal'ior, 'ynd""""
phyJico/ QCtIvil)', ond .1It' merQlIoJ1c omong U.5o
od<Jh Obt. Rn. ]Q/}j; rJW."608-614.
contacto frecuente (entre el personal médico y el
paciente) y utilización de monitores para el conteo
calórico, lograron una pérdida de peso dos veces Figura 10-2. Prevalencia del srndrome metabólico
mayor, que aquellos sometidos a los cuidados olllSlado por edod, niveles de actividad fisica y tiempo
donde sólo se les daban unas instrucciones bási- dedicado a ver lelevisión y al compUlador, en personas
cas sobre alimentación y se les animaba a realizar mayores de veinte anos en Estados Unidos.
ejercicio.
li,.~~,f,~~"';ri'B'~~~i\r 11:0,
por~~rasa corpor~rf~~rJ,~~de la t-'~onas con ffi9d "a"
~I~br.<€)r.:,"
slndrome metab6tii{1'~n estudio
cintura. La disminución en el perimetro de la cin - realizado por Bertrais y colaboradores en Francia,
tura es importante debido a que una pérdida de encontró que las personas entre los 50 y 69 años
2 kg de peso se acompaña de una reducción del de edad, que realizan actividades físicas vigorosas
7% en la grasa visceral. Otros han reportado que durante el tiempo libre, tenían una prevalencia
una disminución de 6 kg de peso inducidas por el menor de los diversos criterios diagnósticos, se-
ejercicio, conllevan a una reducción del 30% de la gún el ATP-III (Panel de Tratamiento del Adulto HI),
grasa visceral.'· para síndrome metabólico. Dicho hallazgo se ob-
Ford y colaboradores reportan cómo el volu- servó en forma similar tan to en hombres como en
men de ejercicio realizado semanalmente, se re - mujeres. Participar en actividades f¡sicas vigorosas
laciona en forma inversa con el riesgo de sufrir disminuye la probabilidad de presentar síndrome
síndrome metabólico. En su estudio encontró que metabólico en un 55 a 65%. A su vez, en este mis-
las personas que no realizaban ejercicio tenían mo grupo de personas, se halló una asociación di-
una prevalencia del 31,7% de síndrome metabó- recta enlle el tiempo dedicado a ver televisión, el
lico, mientras que aquellos que dedicaban entre uso del computador y la prevalencia de síndrome
1 y 1SO minutos semanales al ejercicio, dicha pre- metabólico, siendo mayor dicha asociación en la
valencia bajó al 25,7%, y los que se ejercitaban mujeres."
mas de I SO minutos, el síndrome metabólico se The Heritage family 5tudy, un estudio multicén·
encontró en el 22, 1%. trico realizado en los Estados Unidos y publicado
En ese mismo estudio se midieron las horas en 2003, fue diseñado para investigar la con tribu-
dedicadas a ver televisión o al computador. Se ción del ejercicio regular sobre el sindrome me-
encontró que aquellos que dedicaban menos de tabólico. La muestra estuvo conformada por 621
una hora diaria a dichas actividades sedentarias personas de raza negra y blanca, y entre ellas, se
tenían una prevalencia de síndrome metabólico encontró una prevalencia de síndrome metabólico
del la,5%, mientras que las personas que dedica- del 19,6%.
ban más de cuatro horas, el diagnóstico de srn- Estos individuos fueron sometidos a un plan
drome metabólico se encon tró en el 35% de ellos de entrenamien to de resistencia aeróbica duran-
(figura 10-2)." te vein te semanas, cinco veces por semana, con
212 ActMdad F(s/ca y So/ud Cardiovascular

una duración de cincuenta minutos por sesión en
un cicloergÓmetro. Al fi nalizar las vein te semanas
4_ Gu O, He J, Ou¡m X, Reynolds K, Wu X, Chen
J, Huang G, Chen CS, Whelton PK. Body
•
de entrenamiento, fueron evaluados nuevamen- weight and mortality among men and women
te, encontrand o que el 30% de las personas con in China. JAMA. 2006;295(7):776-783.
criterios de slndrome metabólico al inicio del es - S. Seres L, Lopez-Ayerbe J, ColI R, Rodriguez
tudio, ya no cumplian con dichos criterios. Se en- O, Vila J, Formiguera X, Alastrue A, Rull
contró, que el 43% de los individuos disminuye- M, Valle V. Increased exercise capacity after
ron los triglicéridos, 38% disminuyeron la presión sUfgically induced weight loss in morbid
arterial, 9% mejoró el deterioro de la glucosa en obesity. Obesity (Si/ver Spring). 2006;14(2):273-
ayunas y el 28% logró reducir su circunferencia de 279.
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días de la semana, además, es una estrategia útíl ín older adults: a systematic review of the
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0 -1709.
Actividad Físico y So/ud Co,diovosculor 215

EFECTO DEL EJERCICIO SOBRE
LA DEPRESiÓN Y ANSIEDAD
. .
.. . .. .. .. . . .. .. . . .. .. . .... .. . ... . .. . .. .. .. . . . .. .. . ... . .. .. .
Corlos Alberto Poloclo Acosla
cpalocjo@une.net.co
RESUMEN
Los trastornos mentales tienen una alta prevalencia en la población general; según informes de la
Organización Mundial de la Salud son la segunda causa de morbilidad en el mundo después de los
problemas cardioyasculares. El trastorno depresivo es la principal alteración de los trastornos del afecto, con
una frecuencia de presentación del 10%. El trastorno de ansiedad varIa según su presentación drnica; en
general su prevalE!ncia se estima en el 6%, El avance sobre el cOnocimi@nlodesusetiolog1as'l mecanismos
psicológicos y !isiopatológicosoperantes pE'rmit e una seriedealternativas tera~uticas.ent,e ellas psicoterapia
y pskofarmacologia, que mejoran el pronóstico de recuperación. Sin embargo, se est~ lejos de alcanzar una
e~celente respuesta terapéutica, por dificultades referentes a la falta de sensibilización y capacitación del
personal de la salud en los servicios de atención primaria respecto a los problemas de salud mental, debido
ar~~j.i2;~1:f~~E;~;~ ~~;;::am;:;;;;ei?'i'I¡"¡t'..~~~~;:o;
nU I.d@l! il~t - s~ sVlclttJ¡izat, a ~ma:ne . stem"i<l!litloll;¡;~t\¡¡:Lya ;)los
esquemas de t ratamientos de estos trastornos. Sólo en las ultimas décadas ha surgido un cfl~dente interés por
encontrar evidencia que lo soporte y recomiende su uso. En el momento no son concluyentes los hallazgos
Investlgativos; se encuentran t rabajos que son difíciles de comparar por la variedad de diseños utilizados, los
diferentes criterios dlagnóstkos establecidos para las alteraciones mentales y los diversos tipos de ejercicio
utilizados como terapia. Se presentan en este capitulo las generalidades sobre las alteraciones mentales asl
como los resultados encontrados que sean relevantes en la relación ejercicio y tras tornos depresivo yansioso,
para utilidad del personal de la salud con respecto a su implementación como opción terapéutica.
ABSTRAeT
Mental disorders have a high prevalence i n general population. lhe World Heahh Organization Informs
that Ihey Me Ihe Sl!cond cause of dead after cardiovascular dlseases. Depressive d isorder is the principal
affeclion disorder and its prevalence is abou t 10%, while anxiety disorder va ries according to iti clinical
presen l al ion; t he eSl imated prevalence is 6%. lhe current knowledge aboul lIetiology, physiopathology
and psychological opera ting mechanisms allows differeot therapeutic alterna tives, such as psychotherapy
and psychopharmacology thal improves tlle prognosis. Nevertheless, it Is difficull 10 reach an excellen t
therapeutic response because lack of tralnlng In th ls Issue and sensitizatlon of heath care personnel that
attend In primary levels of the health cale system. Another complex sltuation Is the hard access 10 health
services and Ihe stigma or myths related to antldepreslve and ansiolllic medications. Although the practlce
of physklll exercise has been correlated lo physical and men tal wellness since a thousand years ago, It has
nOI been used syslemalically as an allerative or adjuncl Iherapy for I he Ireatment o f these disorders. Only in
the last decades It has ra¡sed a g rowing inl erest In !inding evldence t hat support and recommend exercise
for mental dlsorders. lhe resulls are not yel concluslve, the investigations are difficult to compare beca use
of the variety of sludy designs, dlfferent dlagnostic cl iterla, and the diverse types of exerclse employed as
therapy. Thls chapter approaches some generalities of mental disorders as well as Ihe relevan t results found
in the literature abou t exerclse and depresslve and anxiely disorders in order 10 deliver useful information
10 health care providers abou l exercise as a Iherapeulic tool in ment al heallh.
Actividad Fis/co y So/ud COldiovoscu/o, 21 7

INTRODUCCIÓN otros a sufrirlas; las relaciones familia res y los vín-
culos sociales, que permiten la construcción de
En los ultimos cincuenta años la salud mental ha adecuadas redes de interacciones personales y
comenzado a tenerse en cuenta en las políticas sociales de apoyo, fundamen tales en la estructu-
de salud por su alta morbilidad, sus allos casIos ración sicológica del sujeto; y la presencia o no de
socio-económicos y las secuelas que deja en las eventos vitales.
personas y familias que los padecen, entre ellos
el sindrome depresivo y los trastornos de ansie-
dad, son considerados los más importantes. Las Entre los factores de riesgo mds importan-
depresiones son al teraciones del estado de áni- te poro lo presentación de lo depresión y lo
mo que varían en intensidad y forma de presenta- ansiedad se encuentran lo predisposición
ción clínica, tienen una prevalencia del 10% en la genético, los relaciones familiares, 10$ vfn-
población general y se estima que en la consulta cu lO$ sociales y lo presencio o no de even-
médica general de 30 a 40% de las personas ma- tos vitales.
nifiestan síntomas de cambios en su estado anl-
mico. Los trastornos ansiosos varlan igualmente
en su presentación cUnica, y se acompañan con Los mecanismos neuro-bioquímicos involucra-
mayor frecuencia que las depresiones de sínto- dos en los slndromes depresivos y ansiosos, se
mas somáticos, lo que lleva a un mayor numero relacionan ampliamente con sistemas cerebrales
de pacientes a consultar en los servicios de aten- de catecolaminas, especialmente con los neuro-
ción primaria.' transmisores serotonina y norad renalina. A partir
de estos hallazgos se ha logrado un mejor pronós-
~ato~~ft~::xte,7~ m:,- i P.t~It~:;~~~lt~W'f~~;

to/idad en el mundo_
y mom~ nto podamos1ili'pactar de manera po'sftiva
la salud mental de la población. Múltiples facto-
res inciden en ello, entre los que se encuentran, la
falta de integraUdad e interdisciplinariedad en los
Aunque los criterios diagnósticos de las enferme- tratamien tos que lleven a utilizar todas las alter-
dades mentales están claramente establecidos na tivas que estan a disposición y la dificultad en
tanto por la Clasificación In ternacional de Enfer- mantener la adherencia a los tratamientos. Solo
medades en su versión 10 (ClE-10) y por el Manual entre el 30 y 40% de los pacientes están tomando
de Clasificación de Enfermedades Mentales en su el antidepresivo a las tres semanas de iniciado.
versión IV-Revisada (DSM-IV-R),'" aún e_isten mu- Otros factores que influyen en la salud mental
chas imprecisiones diagnósticas desde el punto de la población son el pobre acceso a los servicios
de vista clínico e investigativo. Diferentes estudios de salud mental, de la mayoria de personas que
realizados en los servicios de atención primaria han tienen estos padecimientos, y la escasa sensibili-
mostrado cómo el personal de salud no posee el zación y capacitación, respecto a la enfermedad
suficiente entrenamiento, ni para el diagnóstico ni mental, en el personal que trabdja en salud.
para el manejo de las al teraciones mentales, ade- La actividad física si bien de manera empírica
más, en los procesos investigativos, la consolida- ha estado ligada positivamente a la conserva-
ción de resultados se complica an te la diversidad ción de la salud física y mental, es poco el cono-
de los criterios utilizados. cimiento válido y confiable que se tiene hasta el
El avance en la precisión de los factores de ries- momento de su beneficio en los problemas de la
go asociados a la depresión y ansiedad, así como esfera mental.
el conocimiento actual sobre 105 mecanismos De todas las modalidades de ejercicio, la más
neuro-fisiopatológicos de estos trastornos, ha lo- estudiada es el ejercicio de resistencia aeróbica,
grado proporcionar alternativas de tra tamiento prescrita de manera regular con sesiones que van
para ellos. Se ha establecido que entre los facto- de treinta a sesenta minutos, mínimo tres veces
res de riesgo con mayor peso en estas condicio- por semana; pero son pocos los estudios que tra-
nes mentales estan: la predisposición genética, tan de cuantificar el efecto dosis- respuesta o de
que hace a unos individuos más vulnerables que medir la utilidad de actividades flsicas a una mayor
218 ACfMdod F(s/co y S(I(ud Cordiolfoscu/or

intensidad o aquellas relaCionadas con actividades
ocupacionales entre otras. los mecanismos nl!uro -bioquimlcos In -
El efecto positivo del ejercicio de resistencia ae- valucrados I!n los sindromes dl!prl!sivos y
róbica prescrito regularmente ha sido documen- onsiosos ti! relacionon amplioml!ntl! con
tado en tres metaanálisis que soportan su utilidad sistl!mas cl!rl!bra/I!s dI! cotl!c%minos es-
como terapia en personas con síntomas depresivos pecialmente con los neurotronsmisores se-
y ansiosos. Los autores de dichos estudios tuvieron rotonino y norodrenolina.
serios tropiezos en tratar de hacer homogéneos los
diferentes estudios, por motivos como: la diversi-
dad de diseños epidemiológicos seguidos por los
investigadores; ambigüedad en la utilización de DEPRESiÓN
criterios diagnósticos, de inclusión y eKclusión; la
poca uniformidad en la implementación del ejer- La depresión es un trastorno del estado de ánimo
cicio y la definición del desenlace en términos de caracterizado por cuatro grupos sintomáticos: sln-
cambio positivo en la reducción de los síntomas tomas somáticos como son los cambios en el ciclo
depresivos y ansiosos."" vigilia- sueño, cambios en la conducta alimentaria,
Han sido varios los mecanismos propuestos dolores musculares y cefalea; síntomas afec tivos:
para explicar la utilidad del ejercicio físico en los sentimientos de tristeza, irritabilidad y angustia;
trastornos depresivos y ansiosos, se agrupan en síntomas ideatívos: culp¡!, minusvalía, auto-me-
efectos sicológicos y efectos neurofisiológicOs. nosprecio, ideas de muerte y de suicidio; y sinto-
En los primeros, el concepto de ejercicio se hace mas cognitivos: déficit en atención, concentración
equivalente a ·virtud"lo que genera una retro-ali- y memoria inmediata.
~O~
U
'ó .' 'v~ ovj,Qje~ d~~¡i.'S,OfIas
n a J~ e t!l~as ~w~~es
aum ntanaosuau o-estlmayau -conceptotan P
acif~smlnucion
E~isten Rmes a5fiia~.It~storn.o ~e-
s co 91'r
en su capacl ad e
a
~rutelahza-
y
comprometida en estos casos, distrae de esque- placer, seclentarismo, que agravan notoriamente la
mas cognitivos negativos ya establecidos en los calidad de vida de los deprimidos; es una enferme-
individuos deprimidos y ansiosos y, por tanto, da dad con una alta morbilidad y mortalidad. 6 Hace
paso a sentimientos de auto-control en estados parte de los trastornos del afecto. descritos por
como la ira y hostilidad y posibilita mejores vin- Emil Kraepelin a finales del siglo XIX, donde exis-
culos sociales para el establecimiento de redes de te un amplio espectro: en un extremo el trastorno
apoyo sólidas necesarias en estos tratamientos. afectivo bipolar o enfermedad maniaco-depresiva
Los segundos se asocian a cambios que presen- yel trastorno depresivo mayor hasta manifestacio-
tan las personas que realizan ejercicio en el eje nes sub-clínicas o leves pasando por el trastorno
hipotálamo-hipófisis-adrenal y, por tanto, en la ciclotimico y dislimia o depresión menor.
producción de cortiso!, citoquinas, catecolaminas El perfil epidemiológico del trastorno depresi-
y péptidos opioides; de igual forma, se encuen- vo se caracteriza por: su presentación en mujeres
tran modificaciones en los sistemas de serotonina es el doble que en hombres, con una razón 2:1 ; su
y noradrenalina. edad de inicio es más frecuente en adultos jóvenes
La tendencia actual está dirigida a plantear in- entre los veinte y treinta años de edad y no exis-
vestigaciones rigurosas que permitan evidenciar ten diferencias significativas por raza, nivel socio-
el efecto ya sea positivo o negativo del ejercicio económico, aunque la presencia de eventos vitales
físico sobre la depresión y ansiedad, corrigiendo precipita en un 50% de los individuos vulnerables
todos los problemas encontrados en los trabajos el trastorno.'.l l a prevalencia de la depresión en la
anteriores, a propiciar un conocimiento amplio población general colombiana es de 6 al 10%, la
sobre los mecanismos implícitos a nivel neurofi- prevalencia durante la vida es del 20%,' similares a
siológico de los sujetos que practican ejercicio y las presentadas en otros estudios poblacionales.
sufren un trastorno mental, para contribuir a un La depresión tiene una alta comorbilidad con
tratamiento oportuno, integral y adherente de las enfermeclades cardiovasculares (30%), neuro-
los pacientes deprimidos y ansiosos y así contro- lógicas (35%), oncológicas (25%), metabólicas y
lar las secuelas y el deterioro en la calidad de vida endocrinas (30%); en la consulta médica general
de ellos. los slntomas depresivos están presentes en el 40%
Actividad Fis/co y Salud Cordiovoscu/or 21 9

de los pacientes con la grave si tuación originada rebra les: noradrenalina y serotonina, y otros pép-
en el sub·diagnÓstico y m.1s aun en los deficientes tidos como el GABA, glutamato y dopamina; los
Iratamientos instaurados por el personal médico sistemas cerebrales de estos neurotransmisores
en aquellos sujetos que logran ser diagnosticados (NT) se encuentran disminuidos, hallazgo realiza·
oportunamente." do a partir de la acción de los fármacos antidepre·
sivos, los cuales en términos generales inhiben la
Criterios diagnósticos recaptación de los NT.las hipótesis actuales com·
prometen de una manera importante cambios en
Los criterios diagnósticos establecidos para el trasla neurona post·sináptica, y el eje hipotálamo·hi·
torno depresivo mayor en el DSM·IV·R son simila· pófisis-adrenal (HPA), opioides, hormona adreno-
res a los del (lE-' Oy son los siguientes: corticotrópica (ACTH) y COrtisol."·"
los factores sicológicos tienen un peso no me-
Cinco o m.1s de los siguientes síntomas deben nor en la causa de los trastornos depresivos, la pre -
haber estado presentes por un periodo mínimo sencia de eventos vitales desde la infancia termi-
de dos semanas y representan un cambio en el nan siendo significativos en la estructura mental
funcionamiento previo; al menos uno de estos del individuo; el abuso sexual, la violencia intrafa-
síntomas: afecto depresivo o pérdida de interes miliar y las pérdidas afectivas son algunos de ellos.
o placer. El modelo aceptado en la actualidad para indi-
Afecto depresivo (la mayor parte del dial. viduos que sufren un trastorno depresivo corres-
o Disminución de interés o placer en la mayo· ponde a presentar una vulnerabilidad genética,
ría de actividades del día. que asociada a una estructura sicológica poco
o Significativo cambio en el peso (aumento o consistente desencadene los cambios cerebrales
"
~~~
~~clón
;s °.ae
o retamo pSlcomotOJ
J"ewi
Fatiga o pérdida de energfa. Tratamiento
Sentimientos de desesperanza o culpd ex-
cesiva. El tratamiento de la depresión puede ser realizado
Disminución en su capdddad de concentra· por el servido de atención primaria de manera am-
ción. bulatoria, combinando medicamentos antidepre-
o Continuos pensamientos de muerte o de sivos y sicoterapia en alguna de sus modalidades;
suicidio. la remisión al psiquiatra sólo se justifica en casos
los síntomas no son debidos a trastorno bipo· de severidad de la enfermedad, ideas de suicidio,
lar. presencia de síntomas psicóticos y resistencia al
los síntomas originan alteración del funciona · tratamiento convencional.
miento. las modalidades psicoterapéuticas mas es tu-
los sintomas no son debidos al consumo de diadas son la cognoscitiva y la interpersonal y son
sus tancias psicoactivas.>·' sustancialmente titiles en las depresiones leves o
moderadas; el médico general no entrenado en
Etio logía este tipo de intervención debe ofrecer a su pacien-
te una adecuada relación terapéutica con un buen
Existe un componente genético demostrado en apoyo, psico-educación yacompañamiento.'
los estudios familiares y de pedigrf, el lraSlorno El tratamien to farmacológico debe ser indicado
depresivo mayor es \,5 a 3 veces más común en previo a una correcta psico-educación, para dismi-
los familiares biológicos de primer grado de per- nuir los mitos existentes respecto a éste (adicción,
sonas que sufren éste, que en la población gene· sedación, toxicidad). El 70% de los pacientes mejo-
ral. La concordancia en gemelos homocigóticos ran con el tratamiento antidepresivo; hay que te-
es mayor que en dicigóticos, así como la hereda· ner en cuenta, el periodo de latencia para el efecto
bilidad en diferentes estudios se calcula que est.1 clínico de cuatro di seis semanas y el sostenimiento
entre 36y 75%.'''''' de la terapia no menor de nueve meses. En estos
Desde el punto de vista neuro-bioquímico se dos puntos el ejercicio físico ha demostrado utili-
han encontrado cambios en las monoaminas ce- dad en acelerar la respuesta de mejoría clínica y en
220 AC fMdod F(s/c(J YSo/ud Cordio"osculor

lograr man tener adheren te al pacien te." La elec- es frecuente en adultos jóvenes lo que represen-
ción del medicamento corresponde a la situación ta déficit en el funcionamiento personal, familiar y
cllnica del paciente, en la actualidad el grupo de laboral de quienes lo sufren, derivándose en altos
inhibidores selec tivos de la recapt ación de seroto- costos socio-económicos.
nina (lSRS) son los mas utilizados.
Etiol og ía
LCI d~pr~sjón ~$ un rrClsrorno d~1 ~stCldo de La etiología de los trastornos ansiosos ha sido me -
dnimo cClrClcr~rjzCldo por slnromClS $Clmdri- nos estudiada que los trastornos depresivos, t an to
cos, Clfectivos, Ideori vo$ y cognit lvos. en los aspectos biológicos como en los psicoló-
gicos. Se conoce que estos síndromes tienen un
componente genético por los estudios familiares,
de concordancia y pedigrís; a nivel neuro-bioquí-
TRASTORNO DE ANSIEDAD mico se reporta disminución de actividad en el sis-
tema de receptores GABA, específicamente en los
El trastorno de ansiedad es una alteración mental sitios benzodiacepinicos; alteración en los circuI -
que se caracteriza por ansiedad cognitiva e~cesi tos de neurolransmisores como la serotonina, áci -
va y sín tomas físicos generalizados y persistentes. do glutámico, y el faclor liberador de cor ticotropi-
En las clasificaciones actuales estos trastornos han na, los faclores sicológicos tienen relación con la
dejado de considerarse neurosis a part ir de los ha- estruc tura mental del sujeto a parlir de in t eraccio-
lIazgos en las investigaciones que muestran una nes vitales y si tuaciones aprendidas, los eventos
etiología con componentes orgánicos además de estresantes juegan el papel de precipitantes en los
'~t,' ;<0,; , oQ€le;t9>~ ' " ::i'fdo' m~ dilibros

form ~e presen ~n ~ca: ~storn~el Pá- P
nico (TP) caracterizado por crisis súbitas de mie-
Y-ratam ient o
do in tenso y una gran descarga disautonómica; el El objetivo del tratamiento consiste en la reduc -
trastorno de ansiedad general izada (lAG) presenta ción de los sín tomas a un nivel tolerable que per-
e~cesiva ansiedad cognitiva entendida por preocu- mita una buena adaptabilidad del individuo, Si los
pación o temores injustificados y a menudo ansie- sintomas son leves y se asocian con factores estre-
dad anticipatoria; el trastorno fóbico cuyo síntoma santes psicosociales, el manejo no farmacológico
fundamental es el miedo a una si tuación o condi- puede ser suficiente. Para slntomas más severos o
ción que no lo ameritan; el trastorno obsesivo com- duraderos es necesario combinar el tratamienlo
pulsivo (TOC) que tiene presencia de dos síntomas farmacológico.
fundamentales las ideas obsesivas que originan la psico-educación consiste en comunica r un
ansiedad en el sujeto y los actos compulsivos: el diagnÓstico especffico que no debe expresarse en
trastorno por estrés post-traumatico que requiere terminos como "usted no tiene nada" o "son sólo
la presencia de un evenlo vital que derive en sín- sus nervios~ o emplear alguna vaga y ambigua re -
tomas ansiosos asociados a esta; por último en los lación con el "estrés", Se debe e~plicar el diagnósti-
trastornos disociativos y soma tomorfos se encuen- co de impresión, en este caso el de trastornode an -
tran e~presiones sintomáticas de orden somático y siedad, e~ pl icando sencillamente de qué se trata,
perceptual respecto a la imagen corporal! evitando culpabilizar al paciente y ofreciendo un
El comportamien to epidemiológico de los tras- pronóstico alentador. "
tornos de ansiedad muestra su importancia como la psicoterapia de apoyo presupone una buena
verdadero problema de salud pública, en la pobla- relación médico -pacienle e incluye la oportunidad
ción general la prevalencia a un año ha sido de S%, de que éstee~prese sus preocupaciones sobre pro-
y para toda la vida de 7%. El se~o femenino es más blemas familiares, económicos o de salud e~plo
afectado, cerca de dos terceras partes de los ca- rando las relaciones entre éstos y los síntomas.
sos. En Colombia elTercer Estudio de Salud Mental Otras opciones terapéuticas incluyen la relaja -
mostró una prevalencia en el último ano de 11 ,7%, ción muscular, la biorretroallmentación y la medi-
en la vida fue de 19,3%, siendo mayor en mujeres," tación. El ejercicio físico regular es otra estra tegia
Al igual que en los trastornos depresivos, su inicio útil en estos pacientes, al igual que en el trastorno
Actividad Fis/co y So/ud Cordial/oscu/or 221

depresivo existe poca evidencia, sobre su eficacia algunos estudios son realizados en personas con
terapéutica, algunas razones son: la falta de clari~ manifestaciones sub-clínicas o trastornos leves
dad sobre el constructo diagnóstico de ansiedad, que no abarcan todo el espectro de severidad de
las dificultades en la medición del desenlace mela enfermedad; la medición del desenlace para
joria en el trastorno, diseños metodológicos poco definir mejoría varía en los diferentes trabajos: las
apropiados, y aplicación de indicaciones de ejerci- exposiciones a los distintos tipos de ejercicio fí-
cio físico poco consistentes. sico dificultan su comparación; y las variables de
El tratamiento farmacológico considera los confusión como edad, sexo, clase social, estrato
amiolíticos benzodiacepínicos fBZO) como las socio-económico y enfermedad física no son con-
drogas más prescritas en esta entidad y tienen troladas. Con las dificultades de estos estudios
además una mayor evidencia de efectividad. integrativos es complicado tener una evidencia
Aproximadamente el 7(}% mejoran al tomar la concluyente sobre el efecto del ejercicio flsico en
medicación. los trastornos mentales, más lejos todavía se está
de medir el efecto dosis-respuesta.
Existe un amplio uso del ejercicio físico como
El trastorno de ansiedad es una aheración terapia adicional para la depresión y ansiedad,
mental que se caracterizo por ansiedad cog- dos metaan.!llisis encuentran que el ejercicio pue-
nitivo excesivo y síntomas f(sicos generali- de ser tan efectivo como las psicoterapias; sin em-
zados y persistentes. bargo, estos metaanálisis incluyeron estudios no
controlados y no aleatorios, además, estudios que
comparaban ejercicio físico contra ningún trata~
miento, y ejercicio flsico contra otros tipos de tra-
EJERCICIO ~ ICO
oesªl?eQlr~J~os~S;~ciJ G~J
.
unido al concepto de ·virtud" y por lo tanto su

•
psóo¡:ltg:: ca~
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c
a
Uf'tf.T~s ~'lli.""
Rtales
e investigaciones en a parte
clínica.'
asociación como un hábito de vida saludable está
presente en diferentes momentos y en la gran ma- Efecto del ejercicio físico en e l
yoría de las culturas. la evidencia es alta e indiscu- tratamiento de la depresió n y ansiedad
tible cuando se asocia su utilidad con una serie de
enfermedades físicas: hipertensión arterial, enfer~ los trastornos depresivos y ansiosos son una im-
meda des cardiovasculares, osteoporosis, artritis portante causa de morbilidad y mortalidad a lo lar-
degenerativa y diabetes. go de la vida, a pesar que el tratamiento farmaco-
En los últimos cuarenta años el interés sobre lógico tiene una eficacia del 70%, existen múltiples
el beneficio del ejercicio físico en el tra ta miento dificultades con los pacientes por la poca accesibi-
de los trastornos mentales se ha incrementado de lidad a los medicamentos y la pobre adherencia al
manera importante, apareciendo un buen núme- tratamiento; sólo entre el 30 y 60% de los sujetos
ro de investigaciones que intentan demostrar su a quienes se les inicia el antidepresivo, continúan
eficacia, m.!ls aún, existen hasta el momento tres tomándolo a las tres semanas.'
metaanálisis en tal sentido; la falta de homoge- Al revisar los diferentes estudios se observa que
neidad entre los distintos trabajos hace difícil el existe una tendencia de la evidencia a mostrar que
análisis y la sumatoria del efecto para concluir su la actividad física regular de tipo aeróbico es eficaz
validez y confiabilidad. Son varios los problemas como coadyuvante en el tratamiento de las mani-
encontrados en estos trabajos: los diseños me- festaciones sub-cllnicas o leves de los trastornos
todológicos de las investigaciones son diversos depresivos y ansiosos, adicionalmente, reduce el
y, en algunos de ellos, no corresponden al mejor tiempo de latencia en la respuesta clínica que es
método para encontrar eficacia o efectividad del de dos a cuatro semanas. Este efecto proviene de
ejercicio físico y los trastornos depresivos yansio- adaptaciones morfológicas y funcionales del cere-
sos; los tamaños mues trales son pequeños e insu- bro, mejorando su plasticidad y adaptabilidad. El
ficientes para mostrar la diferencia que se preten- ejercicio aumenta la expresión de factores de cre-
de; los criterios diagnósticos en ambos construc- cimiento (insulina, ACTH) las cuales derivan en la
tos no son uniformes ni bien realizados, inclusive producción de protelnas como señales en las cas-
222 ACfMdod F(s/c(J y So/ud Cordio"osculor

(adas de transducción. Además, existen hallazgos lo que lleva a una disminución en el consumo de
en animales de experimentación relacionados oxígeno máximo."
con el incremento en la capilaridad cortical, el au- Existen estudios de tipo prospectivo y longitu-
mento en el numero de conexiones sinaptiCilS y dinal que exploran la relación con actividad fisiea
el desarrollo de nuevas neuronas, especialmente de tiempo libre y ocupacional y todos muestran
en el hipocampo;"'" también se han encontrado mejoria sintomática. sin diferencias entre ambos
modificaciones en el eje hipotálamo-hipófisis- tipos de actividad fisica, tampoco se evidenciaron
adrenal. En los sistemas de monoaminas, se re- diferencias transcullurales.'w
porta un incremento en la síntesis de serotonina
con el esfuerzo intenso" y en el sistema de dopa-
mina se activan las aereas de placer y satisfacción El ejercicio de resistencia aeróbico es el'icoz
iI través de las ¡¡-endorfinas.'9 en reducir sIntamos depresivos y ons/osos;
Psicológica y socialmente el ejercicio físico re- odemós, disminuye el tiempo de latencia
fuerza su efecto terapéutico positivo en las enfer- en lo respuesto e/inico; su efecto positivo es
medades men tales, a través de estrategias com- explicable por cambios neurobioquimicos y
pensatorias; permite al individuo adquirir ideas psico-socloles.
de auto-control, controlar sus sentimientos de
ira y hostilidad, disminuir la percepción de baja
auto-estima, distraer los esquemas negativos que Efecto dosis-respuesta
se estructuran de manera patológica, y constituir
redes de apoyo social que retro-alimentan positi- No existen hasta el momento publicaciones que
vamente, en resumen mejora la calidad de vida de hayan examinado el efecto del ejercicio fisico y
ICff\oa rff5 en
Las dVerentes m~lidaéles

er~ónj~Wi páry~ar~im~~~sR3f~.S;~~:~
es\~~s han co~~~YJ~erentes ig nsldades.
de ejercicio fisico y su efecto Sexton y colaboradores. exploraron la reducción
de slntomas asignando un grupo de pacientes a
Como ya se describió, la pobre calidad de la evi- trote fuerte y otro grupo a sólo caminar, ambos
dencia disponible es preocupante y no permite mostraron igual reducción de slntomas pero el
tener unos los resultados válidos y reproducibles. grupo de trote fuerte tuvo significativamente más
Una de las limitaciones observadas tiene relación deserciones,"
con el tipo o modalidad de ejercicio implementa- Otros estudios han comparado ejercicio de alta
da en el estudio; en algunos trabajos se compara y baja intensidad y reportaron, en ambos grupos,
ejercicio frente a ningún tratamiento. en otros. mejoria de las alteraciones sintomáticas sin dife-
ejercicio fisico contra otros tipos de tratamiento rencias estadisticas.l ' En cuanto a la frecuencia. un
(farmacológico. sicoterapéutico) y algunas investi- trabajo analizó el efecto del ejercicio de resistencia
gaciones comparan ejercicio físico aeróbico frente aeróbica !i-Ometiendo a un grupo de pacientes a
al anaeróbico. sólo una sesión por semana y a otro grupo a tres
No se han encontrado diferencias signilicalÍ- sesiones por semana: el efecto fue mejor en el se-
vas, desde el punto de vista estadístico. en la gran gundo grupo." Los trabajos especificas de fuerza y
mayoría de estudios; sin embargo, aquellos que el ejercicio de resistencia aeróbica fueron compa-
muestran resu ltados positivos encuentran una rados en dos investigaciones, el entrenamiento de
mayor asociación con el ejercicio de resistencia la fuerza mostró un mejor efecto."-'''
aeróbica. estructurado durante el tiempo libre. En resumen no se han encontrado hasta el
consistente en treinta minutos de caminata. tro- momento diferencias enlre la actividad fisica de
tar, o montar en bicicleta mínimo tres veces por tiempo Ubre y la ocupacional, como tampoco en la
semana. Al comparar el ejercicio de resistencia intensidad del ejercicio prescrito, o ejercicio de re-
aeróbica con placebo o ningún tratamiento, esta sistencia aeróbica y entrenamiento de la fuerza; to-
modalidad fue superior" y resultó igual a otros dos reducen síntomas ansiosos y depresivos. Esta
tratamientos farmacológicos o psicoterapéuticos; evidencia proviene de categorlas B y C requirién-
la explicación está sustentada en la relación entre dose en el futuro estudios cHnicos controlados con
depresión y ansiedad con pobre actividad fisica medición estricta de la intensidad y el volumen.
Actividad Fislco y Salud Cordiovosculor 223

Se ha intentado estudiar el pronóstico del ejer- la terapia antidepresiva y ansiolítica aún no tiene
cicio en términos de la relación dosis-respuesta la evidencia suficiente sobre su eficacia y efec ti-
para trastornos depresivos y ansiosos. La intensi- vidad. No obstante, el ejercicio ffsico mostro ser
dad baja o moderada de ejercicio de resistencia eficaz en reducir slntomas depresivos y ansiosos
aeróbica, es mejor que los programas de entrena- en personas voluntarias en corto tiempo. Su efec-
miento con una demanda tradicional. explicable to positivo es explicable por cambios neuro-bio-
en términos del funcionamiento psicológico. químicos y psico-sociales, por estos motivos Jos
En los diseños metodológicos de tipo longi- médicos y las guias de prác tica c¡¡nica en los ser-
IUdinal, llamados de causalidad, donde se logran vicios de atención primaria deberian recomendar
definir factores de riesgo, con control de algunas ejercicio físico a las personas motivadas a rea l iza r-
variables de confusión como edad, sexo y estrato lo, habrá que tener presente que de ninguna ma-
socio-económico, personas sometidas a ejercicio nera reemplaza el tratamiento convencional esta-
de resistencia aeróbica, se mantienen libres de blecido sobre todo en las personas severamente
depresión y ansiedad en veinticinco años de se- deprimidas y ansiosas.
guimiento, lo que indica que el ejercicio físico es
un factor protector para estos trastornos.IO.:'
Con el deporte competitivo los efectos sobre REFERENCIAS BIBLlOGRAFICA5
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oi~::t:r~ffi@4~ltt·ipg{°rQ~an
HW /nremationa1"1tamticY t lass¡f¡cation
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Actividad Fis/co y So/ud Cordiovoscu/or 225

EL EJERCICIO COMO ESTRATEGIA DE
12 MANTENIMIENTO DEL ABANDONO

DEL HABITO DEL TABACO
An ge¡a Marfo Gira/do Ro mirtz

Ana Morío Acosto To bó n
Amallry Montes de Oca
omgiraldoram@hotmoil.com
RE SUMEN
Durante las últimas décadas, el tabaquismo se ha convertido en uno de 105 problemas de salud más
severos en todo el mundo; actualmente se considera como una pandemia. Es una enfermedad de
riesgo voluntario, difícil de controlar y abandonar, y hace parte del estilo de vida de quien la padece.
~Jt~~~:~~~~~~i~:e~~~~~¡~~~~!~~~~I~:
factores de riesgo que contribuyen dedsivamente al desarrollo de esta enfermedad. El tabaquismo
interviene en todas las etapas de la aterosclerosis al favorecer la disfunción endotelial, aumentar la
innamación, la trombosis y la oxidación del colesterol de la lipoprotelna de baja densidad, que llevan
a la formación de la placa de ateroma. El ejercicio f1sico de moderada intensidad, durante treinta
minutos y por cinco días a la semana, liene evidencia en la disminución del deseo de fumar y en los
síntomas negativos de abstinencia. El objetivo de este capítulo es describir el efecto del cigarrillo
sobre el sistema cardiovascular, endotelial, sislema nervioso autónomo y sistema de la coagulación,
y la evidencia que hay sobre el papel del ejercicio físico en la cesación y el mantenimiento de la
suspensión del uso del cigarrillo.
ABSTRACT
During Ihe last decades, smoking has raised as one of Ihe mosl important health issues in the whole
world; currently il is considered as a pandemic, a disease of volunta ry risk, difficu lIto control and leave
because it becomes parl of Ihe life slyle of the person who suffers il. Cigarette causes irreversible
damage in almost al! organs and predisposes to diverse chronicle diseases such as cardiovascular
diseased. Atherosclerosis is the principal cause of dead in western societies and smoking habit is
one of the risk factors todevelop il by produdng endothelial dysfunction, inflammation, thrombosis
and low density lipoprotein o)(id~tion, finally creating an atheroma plaque. E)(erdse of moderate
intensity, during thirty minu tes and five days per week has the evidence to reduce the desire to
smoke and the negative symptoms of abstinence. This chapter describes the effecI of cigarene
over the cardiovascular, endothelial, homeostasis and autonomous nervous systems, and illustrales
current evidence of the role of e)(ercise in the cessation and maintenance of SIOP smoking.

INTRODUCCIÓN tema de la norepinefrina, involucradas en el esta-
do de alerta y de vigilia, al producirse liberación de
Cada año, según la Organización Mundial de la Sa· neurotransmisores, los cuales son responsables de
lud (OMS), el cigarrillo ocasiona cuatro millones de los múltiples efe<tos sistémicos del cigarrillo.
muertes en el mundo, lo que significa que cada día El ejercicio estimula la liberación de ~-endor
mueren diez mil personas por enfermedades aso- finas y de otros opioides que se producen de
ciadas al tabaquismo. La severidad del problema forma endógena en la parte anterior de la glán-
va más allá del daño ocasionado a su consumidor dula pituitaria; actúan como neurotransmisores
directo, debido a que llega a producir efectos no· con receptores especificos. los más potentes de
civos, igualmente import an tes, en los que com· estos péptidos opioides son: la ~-lipo t ropina, las
parten el hábitat con el fumador y que se conocen ~-endorfinas y la dinorfina, los cuales tienen fun-
como fumadores pasivos. 'J ciones neurohormonale5 y de neurotransmisores
Según estudios epidemiológicos, el hábito de que interfieren con la liberación y regulación de
fumar, tanto en hombres como en mujeres, aumen- otras hormonas entre las que encuentran las ca-
ta en un 80% la incidencia de infarto de miocardio tecolaminas y el cOrlisol P
(1M) y enfermedad coronaria (EC) en los fumadores La concentración en suero de ~-endorfinas y
activos y un 30% en los fumadores pasivos! ~- lipotropina aumentan generalmen te casi cinco
Se ha demostrado que fumar altera el perfilli· veces como respuesta al ejercicio, tanto en hom-
pidico, al aumen tar en plasma el colesterol total bres como en mujeres, pero se presume que sus
(CT), el colesterol de la lipoproteina de baja densi- concentraciones son mucho más altas a nivel ce-
dad (LOl), los triglicéridos (TG) y disminuye el co· rebral, aunque la respuesta varia de un individuo
lesterol de la lipoproteina de alta densidad (HOll; a otro, según la intensidad del ejercicio y el grado
'd'~~
d ·fica la oXidac~
ión'de los Ilr idos~
la re ·
~
g"'. m R€d " 'Qf1'm,¡,Q I ''lll'''lm'm"",~q'fí'
I ,v~s , I ~
~'.IjW,?~p,·
.ir¡ir , r rp~ las
ción p uetaria, la m ooulacl n'a'e lalirittraccl n sensaciones p acenteras e ~uerpo.
linfocito-endotelio y plaqueta -endotelio, y puede Se ha comprobado que cuando se realiza eJerci-
llevar a disfunción endotelial! cio se producen en el cerebro endorfinas (concre-
El óxido nítrico (ON), un radical libre, es el prin· tamente en el núcleo accumbem). Se conocen los
cipal vasodilatador. En varios estudios, el hábito de buenos efectos del entrenamiento aeróbico sobre
fumar se asoció con una disminución en la dispo· el sistema cardiopulmonar, el sistema circulatorio,
nibilidad de ON, debido a la alteración en la expre- el sistema inmune, entre otros. Por estos y otros
sión y la actividad de la enzima óxido nítrico sin- efectos es recomendable para el mantenimiento
tasa endotelial. Es una molécula vasorregu ladora, de la abstención del uso del tabaco.'
que ayuda a controlar la inflamación, la adhesión Algunos estudios consideran que es necesario
de leucocitos, la activación plaquetaria y la trom - un programa de ejercicio con una intensidad en-
bosis. Por tanto, una alteración en la biosintesis del tre moderada a alta y con una frecuencia mfnimo
ON puede tener efectos primarios y secundarios de cinco veces a la semana, para lograr adhesión
en la iniciación y progresión de la aterosclerosis y y por consiguien t e el abandono del hábito del
en los eventos trombóticos.... cigarrillo.
La reacción entre los radicales libres como el
super6xido y el ON, no s610 disminuye la disponi-
bilidad de ON, sino también genera peroxinitrito y MECANISMOS ADICTIVO S
la pérdida del efecto protector del ON celular y del Del TABACO
equilibrio proaterogenico-protrombótico, lo que
favorece aún más el estrés oxidativo celular.' Los efe<tos farmacológicos inducidos por la nico-
La nico tina está involucrada en la dependen- tina tienen lugar a través de la activación de los
cia psicoactiva del cigarrillo, cuya acción consiste receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs).
principolmente en la activación de dos centros ce· Estos se encuentran ampliamente distribuidos en
rebrales: el sistema dopaminérgico, que es consi· el sistema nervioso central (SNC) y t ambién en la
derado como el centro cerebral del placer y de la periferia, además, pertenecen a la familia de recep-
gra tificación y su estimulación es responsable de tores acoplados a canales iónicos que se activan
la farmacodependencia; y el /ocus ceru/eus y el sis- mediante la unión de un ligando.

Mediante la estimulación de los nACnRs cen- EFECTOS DEL TABACO SOBRE
trales, la nicotina es capaz de afeClar una gran EL SISTEMA CARDIOVASCULAR
variedad de procesos tisiológlcos y fislopatoló-
91(05, entre los que cabe destacar la transmisión A continuaciOO se presentan los efectos del ciga-
del dolor, el control del movimiento, los procesos rrillo en el endotelio, sistema nervioso autónomo
de aprendizaje y memoria, las respuestas emo- yen la hemorreologia. Se hace énfasis en la impor-
cionales y también la inducción de fenómenos tancia que tiene el tabaco en la nsiopatologra de la
de adicción, aterosclerosls.
la nicotina se une a 105 receptores en el cerebro
yestimula la liberación de neurotransmisores como Cigarrillo, endotelio yaterosclerosis
la dopa mino, elevando sus niveles. la dopamioa es
liberada I'Iacia la sinapsis y se une a los receptores la aterosc.lerosis es la principal causa de muene en
de la siguiente neurona, pero rápidamente se reab- las sociedadM occidentales y el habito de fumar es
sorbe o se elimina por la enzima monoaminooxi- uno de los factores de riesgo que contribuyen de-
dasa (MA01_ Sin embargo, cuando se Introduce la clslvamente a su desarrollo." La aterosclerosis es
nicotina al fumar, se estimula la liberación de do- un proceso inflamatOl'io crónico, donde se presen-
pamlna, mientras que otra sustancia presente en el ta disfunción endotelial, proliferación de las células
humo del cigarrillo, bloquea la acción de la MAO. musculares Usas y un aumento en 105 depósitos de
la nicotina responsable de la nicotino-depen- lípidos en la capa media de las arterias de mediano
dencia puede ser definida como una sustancia Ygran calibre produciendo una obstrucción al flujo
psicoactlva cuya acción consiste principalmente sangulneo. El hábito de fumar aumenta la inclden-
en la activación de dos centros cerebrales: 1) el cia de 1M y EC en las personas fumadoras activas y
~r=r~tB~r • ;p;rr:Cl~:t~~~m~f~ abor-

~:~ral del placer y de la tificación y su "1ar ~nori¡~g a' sotMo:s Jilt'i(del fu -
estimulación es responsable de la farmacodepen- mar en los componentes de la aterogenesis..
dencia, en la cual el sujeto Intenta encontrar el la respuesta inflamatoria es un componente
efe<.to euforizante (crav;ng), y 2) el /(xIlS cerlllpus y esencial en la Iniciación y la evolución de la ate-
el sistema de la noreplnefrina, que es responsable resclerosis. Varios estudios han Indicado cómo el
del estado de alerta y de vigilia, (produciendo Ii- hábi to de fumar Incrementa entre un 20 y 2S%
beraclón de neurotransmisores como dopamina, el numero de leucocitos, basónlos, monocitos y
péptidos, opiáceos, serotonlna. glutamato, ácido granulocitos neutrófilos en la sangre periférica;
gama amlnobutirico (GASA), norepinefrina, va- además se ha asociado con un aumento de mul-
sopresina, y ,-endornnas). Su estlmulación por tiples marcadores Inflamatorios incluyendo la pro-
parte de la nicotina mejora las funciones C09nOS- telna C reactiva (PCR), interleuquina 6 (ll-61. factor
cjtivas, la capacidad de concentración, el desem- de ne<.rosis tUmoJal (1 (FNT..... ). ieucotrienos B4 y 04,
peño Intelectual y al mismo tiempo puede reducir y un efecto indirecto sobre la quimiotaxisde las cé·
las reacciones de estrés, lo que proporciona una lulas polimOl'fonucleares, tanto en mujeres como
impresión de seguridad y de relajación en las si. en hombres.EI reclutamiento local de leucocitos en
tuaclones criticas, elementos importantes en el la superficie de las células endoteliales es un even-
slndrome de abstinencia.'" to temprano en este proceso.
Igualmente se observan elevaciones de diver-
sas citoquinas proinflamatorias, aumento en la
interacción celular para el re<.lutamlento de leu-
Lo n/cotlno, sustancia ps/coact/vo, fespon- cocitos, niveles superiores de moléculas de ex-
mble de lo nlcotino -dependencla. activo dos presión endotellal como molecula de adhesión
centros cerebro/es: el sistema mesoUmblco intercelular- J (VCAM-J), molecula de citoadheslón
dopomlnlrgico o centro cerebral del plocer, vascular-I (lOM·J). E-sele<.tina, y las intf9rinas del
comprometido con la farmacodependencla. antigeno de función ¡infocitaria-l (lFA-l, COlla,
y el/oclls ceruleus con lo norep;nmino, res· CDI8) sobre los leucocitos y monocitos, y activa-
ponsoble del estado de alerto yde vigilia. ción de moléculas proaterogenicas que conducen
a la alteración Intercelular....."
Actividad F¡slea y So/ud Cordlovascular 229

bres pueden derivarse de: 1) el gas o la fase de al-
La aterosclerosis es un proce$o inflamo torio quitrán del humo del cigarrillo, 2) los ci rculantes en
crónico que genera obstrucción 01flujo son- la sangre que activan neutrófilos y macrófagos, y
guineo. Se coracteriza por dis función endo· 3) fuentes endógenas de producción de especies
telio/, proliferación de células musculares li- reactivas de oxigeno que desempeñan un papel
sas y aumento en los depósitos de lipldos en central en la inflamación vascular.
la capa media de las arterias de mediano y Es importante destacar que las especies reac-
gran calibre. El desarrollo de la ateroselero- tivas de oxigeno, incluyendo el anión superóxido
sis estd ligado ai estrés oxidativo dado por y el peróxido de hidrógeno (H,G,), están implica-
la producción de radicales libres. das en la génesis de la aterosclerosis. La hipótesis
se fundamenta en q ue los componen tes del humo
del cigarrillo hidrosolubles aumentan la genera-
La disfunción vasomotora es otra manifestación de ción de especies reactivas de oxigeno en el endo-
la aterosclerosis. En los fumadores se ha demos- telio o en las células musculares lisas, incrementan
trado una disminución en la producción y función la producción de H,o,. activa el factor nuclear ka-
de los vasodilatadores. El ON, un radical libre, es el ppa-~ (NF-K ~) Y aumenta la expresión de citoqui-
principal vasodilatador. En varios estud ios, el hábi- nas proinflamatorias como la Il- !, Il -6 Y el FNT..... 'o
to de fumar se asoció con una disminución de la Además, producen apoptosis y disminución en la
disponibilidad de ON porque se altera la expresión concen tración de las células endoteliales.4," ·14
y la actividad de la enzima óxido nitrico sin tasa en - El cigarrillo puede promover la aterosclerosis,
dotelia!. El ON es una molécula vasorreguladora en parte, por sus efec tos sobre el perfillipidico. Los
que ayuda a con trolar la inflamación, la adhesión fumadores tienen concen traciones más altas de CT,
:sl~~f.~~~:lltJ~~l~~~¡ Rtt~s~:~!~fl~l~~~~~!:
puest;i:';~~~tos primarios y secu ooaflos en la
iniciación y progresión de la aterosclerosis y en los El humo del cigarrillo aumenta la acumulación
eventos trombóticos.1 ' de lipidos en los vasos sanguíneos y provoca la
La disfunción endotelial se ha demostrado acumulación de macrófagos en la capa sub-endo-
en una amplia gama de trastornos vasculares in- tellal de las arterias. Esta acumulación de macrófa-
cluyendo la aterosclerosis. En vista de las nume- gos y la presencia de los lípidos, son pasos cl aves
rosas acciones fisiopatológicas del ON, las anor- en el inicio de la formación del ateroma. La proteí-
malidades podrían ocurrir en muchos si tios: 1) na quimiotáctica de monocitos-l (MCP-I) es, po-
deterioro en los receptores de membrana en la siblemente, una molécula moduladora clave en el
pared arterial que interactúan con los agonistas inicio de eSle proceso. En la formación de la placa
o estimulos fisiológicos capaces de generar ON, de aleroma, la MCP-l atrae monocitos que migran
2) reducción de las concentraciones o perjuicios a través de la capa endotelial, activa los m acrófa-
en la utilización de la L-arginina, 3) reducción de gos en las paredes arteriales y facilit a la ingestión
la concentración o ac tividad de la óxido nítrico de IIpidos oxidados, los cuales se acumulan en la
sintasa endo telial, 4) problemas en la liberación capa media de las arterias que, posteriormente,
del ON desde un endotelio aterosclerótico da- obstruyen el flujO sanguíneo. También puede estar
ñado, S) problemas de difusión del ON desde el relacionada con moléculas secretadas por el tejido
endo telio vascular a las cél ulas musculares lisas y adiposo como la adiponectina, la cual es un impor-
una disminución de la sensibilidad a su acción va- tante modulador del metabolismo de la glucosa
sodil atadora, 6) una mayor degradación local de y de los 1ipidos, y además, una poten te molécula
ON por el aumen to en la generación d e radicales anti -inflamatoria y anti-aterogénica. Es importante
libres y 7) alteración de la interacción del ON con resaltar, que en los fumadores, la adlponectina se
la guanilato ciclasa y la consiguiente limitación en ha encontrado d isminuida (figura 12_1).'\.1'
la producción d e GMP ciclico.'·u Con respecto al sistema inmunológico, aClUal-
En la ac tualidad, se cree que un paso funda- mente se conoce que las células T están p resentes
mental para el desarrollo de la aterosclerosis es la en el ateroma, y son responsables de la respuesta
prod ucción de radicales libres a través del estrés inmune mediada por célul as d urante el proceso de
oxidativo." En el hábito de fumar, los radicales lila aterosclerosis. l a mayoría de las células T que
230 ACfMdod Fisic(J y S(Jlud Cordiolfosculor

~) ,) )
Humo lateral I
~~
Corrien tE' principal dE! humo
.. ~ ..
I Fumador aelivo -r Fumador pasivo
1 1
I Fase sólida
I Fase gaseosa I
I Componentes del humo del cigarrillo 1
depositados en el pulmón
456i'!'' . :3'. ¡¡: ~~dITIif~~~'

1 • 1
1Citoquinas
- ION, generación y
biodisponibilidad
i Estrés oxidativo
(O" H,O,. ONOO -) I
1 Activación de la inflamación I
I
Activación de ¡ Moléculas de Proliferación

Disfunción ¡ Fael. protrombóticos ¡ Peroxidación
plaquetas y inflamación y del músculo
vasomotora ! Factores fibrinollt icos lipldica
leucocitos ad hesión liso
Predisposición genética a ot.os factores de riesgo

cardioyascular Incluida la resistencia a la insulina
Iniciación y progresión de
enfermedades aterotrombótkas
M"dlfic"do d., Amb",~.lA" Ba"", R5. "'" parhoplly<i%g)' al 6gtJ ~rr. s""'''II9 DM ca,d/<MJ<l:u!m di _s., an <JpOO r~. J Am CoN CDrdiol.
1OO4:'J{/O):1 7J l· r1J1.
Figura 12- 1. Mecanismos potenciales delefecra de/ humo de/cigarrillo

sobre la función endoteliol y el siStema cardiovosculor.
Actividad Fislco y Salud Cordiovosculo r 231

se encuentran en las lesiones ateroscleróticas son a través de una acción acetilcolinérgica directa so-
C04 (tipo Th). En las personas fumadoras se ha en· bre ellos. La acción estimulante se produce, asi mis-
contrado un aumento en la Il-12 la cual estimula mo, sobre la médula suprarrenal, SNC, '1 el sistema
el centro de la inmunidad Thl,la diferenciación de cardiovascular (liberación de catecolaminas)." Esta
las células Th 1 yla expresión de otras citoquinas fase estimulatoria es breve '1 va seguida del blo-
cómo el FNT..,.." queo prolongado (acción paralítica) de los ganglios
del SNA '1 de la transmisión neuromuscular, debido
a una despol<lrización persistente.'"
Los fumadores ti.n.n una alt.ración .n la Como resultado de fumar se incrementan los ni-
(unción vasodilatadora .ndot./ial d.bido veles de norepinefrina en plasma, esto puede expli-
a una disminución .n la disponibilidad d.1 carse por medio de los efectos directos de la nko-
óKido nitrico y d.la actividad d.la .nzima tina en las terminales nerviosas simpáticas, debido
6xido nitrico sintasa. a un incremento en la liberación de catecolaminas,
llevando a taquicardia, aumento de la presión arte-
rial, '1 a un aumento en el consumo deoxigeno mio-
Cigarrillo '1 sistema nervioso autónomo cárdico; efectos que son más intensos en los prime-
ros cinco minutos '1 persisten por lo menos treinta
El sistem<l nervioso autónomo (SNA) es la via me- minutos más. También se observan alteraciones en
diante la cual se transmiten impulsos desde el tallo la contf<lctilidad ventricular y en la función diastóli-
cerebral hacia la periferia, Es un medio de conduc- ca, Otros mecanismos de incremento de la presión
ción extenso que está implicado en la mayoría de arterial con el tabaquismo incluyen la vasoconstric-
las enfermedades orgánicas. El sistema nervioso ción mediada por los recep tores adrenérgicos, la
autónomo es elfs~~ ro sistema visceral, e~
1~t~~~~2R~~i~~s§~:
~nÚª~s~~~s ~om~ls~n e@:t:l~e~tj p.mtnución (te la comp~n~rterialfu~~1Iferación
simpático o adrenérgico '1 el sistema parasimpáti- en la sensibilidad de los barorreceptores.»-11
co o colinérgico.
El sistema nervioso simpátko o <ldrenérgko
cuenta con neurotransmisores de catecolaminas, El efecto agudo cardiovoscular de lo
tales como la adrenalina, la norepinefrina '1 la do- nicotina en el sistema nervioso central y
pamina, Son sustancias que ayudan a controlar la sistema nervioso aut6nomo se debe a la
reacción del cuerpo ante el estrés. En el sistema pa- .stimu/ación d. los ganglios simpaticos,
rasimpático o colinérgico el neurotransmisor impli- t.rminol.s n.rvioS4s simpáticos yola
cado es la acetilcolina. su función es conservar los d.scorgo de cot.colaminas d. lo mfidu/o
recursos del organismo para restaurar el equilibrio suprarrenal, que generan vosoconstricción,
en estado de reposo. taquicardia, aumento de lo presión arterial,
la nicotin<l produce un estimulo pro-simpático aumento del gasto cardiaco y disminución
en el SNC '1 el SNA; su efecto se concentra princi· del flujo coronario.
palmente en las neuronas dopaminérgkas de la
vía nigro-es triada. A través de su acción sobre Jos
receptores colinérgicos nicotlnlcos post-sinápti- Consumo de cigarrillo '1 trombosis
cos, modula la liberación de numerosos neuro-
transmisores '1 hormonas. la eSlimulación de re- Diferentes estudios palo!ógicos, en casos de muer-
ceptores pre-sinapticos conduce a la liberación de te súbita por enfermedad coronaria, indican que
acetilcolina, noradrenalina, dopa mina, serotonina, fumar cigarrillo aumenta el riesgo de ruptura de la
vasopresina, hormona de crecimiento '1 hormona placa <lterosclerótica. En los hombres, el cigarrillo
adrenocort icotrópica (ACTH)," promueve el desarrollo de ateromas de capa del-
la nicotina actúa sobre el SNA, tanto simpátko gada, ricos en ¡¡pidos, vu lnerables a la ruptura y a
como parasimpático, pero también sobre la sinapsis la trombosis aguda subsecuente, En las mujeres fu-
neuromuscular, el SNC '1 las glándulas suprarrena- madoras es más frecuente la erosión de una placa
les.lnicialmente, aunque por poco tiempo, es timula de ateroma que lIella a la trombosis, un fenómeno
los ganglios del SNA '1 de la sinapsis neuromuscular denominado trombosis por taponamiento.
232 ACfMdod F(s/c(J yS(Jlud Cordiolfoscular

Fumar promueve la trombog énesis '1 altera la ción de la respuesta aguda fibrinolitica, todo esto
fibrinÓlisis. El mecanismo exacto no es bien co- relacionado con la disfunción endoteliat.n ...
nocido, pero los fumadores tienen hiperagrega- El t-PA tiene una función muy importante en el
bilidad plaquetaria. disminución del ON y menor proceso de la fibrinolisis yestá involucrado en la re -
respuesta al ON exógeno. Además, en los fumado- perfusión espontánea en las primeras doce horas
res, el equilibrio entre los factores antitrombóticos luego de un infarto agudo del miocardio. ..... ' En el
y protrombóticos esta alterado en favor de estos plasma de los fumadores, se encuentra concomi-
últimos.l l.1' tantemente una disminución dell-PA y un aumen-
El efecto protrombótico del cigarrillo puede ser to del inhibidor del activador tisular del plasminó-
explicado por alteraciones en la función plaque- geno-l (PAI-l 1, lo cual altera la relación t-PA I PAr-l,
taria, en el factor regulador de la antitrombosis y que favorece la formación de trombos e interfiere
protrombosis '1 en la IíbrinÓlisis. con la disolución efectiva de los mismos.-
El cigarrillo incrementa la actÍllación y la adhe-
sión de las plaquetas a partir del aumento de las
catecolaminas, de los niveles de trombina '1 dismi- Fumar promueve lo trombogénesis y altero
nución de la disponibilidad de ON producido por lo fibrinolisis. El hóbito del cigarrillo tiene
las plaquetas. El fumar también altera la sensibili- relación con un oumento del fibrinógeno
dad de las plaquetas al ON exógeno, modifica la en el plasmo, hiperogregobil/dod plaque-
función de la membrana de las plaquetas '1 genera torIo y disminución del óxido nitrico, ode-
hiperagregabilidad, especialmente en los sitios de mós, altero el equilibrio entre los foctores
estenosis vascular o ruptura de placas.'"'' ontitrombóticos y protrombóticos.
Los fumadores tienen un aumento en el fibri-
nTh
s~I~~ft~:~!~~~f:1p VIªNCrn~AWLIDEt JJO~15ICO lúE
número de cigarrillos que se consumen al dia; EN El MANTENIMIENTO DE LA ABSTENCiÓN
además, presentan un aumento leve del factor DEL USO DE TABACO
tisular (TFI y disminución del factor tisular inhi-
bitorio-l (TFPI-1I, que como consecuencia incre- Diferentes estudios del Reino Unido y Norteamé-
menta el potencial trombótico.'.... También, hay rica, fueron concluyentes en demostrar que un
mayor concentración de glóbulos rojos, mayor programa de ejercicio de moderada intensidad es
viscosidad sangulnea '1 por consiguiente, un pro- efectivo para disminuir y evitar los slntomas del
ceso inflamatorio potencial protrombótico.""" slndrome de abstinencia, posterior a la cesación
La nicotina también tiene efeClos trombogé- del hábito de fumar. Adicionalmente, disminuye la
nicos debido a su interacción con el metabolismo intensidad del deseo de fumar, y por lal razón, la
de las prostaglandinas. En modelos animales. la probabilidad de las recaídas en el hábito.
nicotina inhibe la sintesis de prostaciclinas '1 se Según el equipo de la Universidad de Exeter,
ha observado un aumento relativo de tromboxa- dirigido por el doctor Adrían H. Taylor, -debería re-
no A,. Es te desequilibrio de las prostaglandinas comendarse dosis relativamente bajas de ejercicio
conduce a un estado protrombótico y favorece la para ayudar a los fumadores a controlar el deseo
formación del factor de Von Willebrand. La alte- de fumar y los síntomas del abandono". AsI, varios
ración de la relación prostaciclina I tromboxano estudios demuestran cómo el ejercicio reduce el
A, (con aumento de éste último) y la expresión deseo tanto o más que el chicle de nicotina. El
del factor de Von Willebrand, potencian el efecto ejercicio triplica el tiempo que les lleva a (as per-
trombogénico. sonas a encender el siguiente cigarrillo. Según es-
En el suero de los fumadores crónicos se en- tos expertos, lo más probable es que una sesión
cuentra una inhibición de la sustancia P-estimu- de ejercicio controla el deseo urgente de fumar al
lante. la inhibición de la sustancia P-estimulante reducir el estrés y mejorar el estado de ánimo.......
disminuye la actividad de la óxido nitrico sintasa e En dos ensayos clínicos controlados aleatorios
interfiere con la liberación del activador tisular del realizados en el Reino Unido. que incluyeron 580
plasminógeno (t-PA) por el endotelio, lo cual incre- hombres '1 mujeres, quienes realizaron ejercicio
menta el riesgo de aterotrombosis por disminu- de moderada intensidad para dejar de fumar,
Actividad Fis/co y Solud Co,diovoscu/or 233

durante treinta minutos, cinco días a la semana, tes por enfermedades relacionadas con este hábito
mostraron una proporción de cesación del hábito y aumenta la incidencia de 1M y Ee. Es una enferme-
del 39,6% a las seis semanas y del 9,1% a las doce dad de riesgo voluntario difícil de controlar y aban-
semanas. Luego de un año de seguimiento no se donar, pero existe evidencia de cómo el ejercicio
mantuvo la proporción de abstinencia, reportada puede ayudar tanto para su abandono cómo para
en las primeras semanas de la in tervención, posi - el manejo del síndrome de abstinencia que surge
blemente por la falta de adherencia al programa como consecuencia del cese de este hábito.
de ejercicio al final de la supervisión. Estos estu- El hábito del cigarrillo altera el perfil lipídico,
dios plan tean la necesidad de un seguimiento, por modifica la oxidación del colesterol LDL y estimula
períodos de tiempo m¡h prolongados, para lQ9rar la acumulación de macrófagos. Dichos efectos es-
mantener la cesación,""" tán relacionados con el inicio de la placa de ate-
Diferentes ensayos clínicos controlados aleato- roma. Fumar cigarrillo disminuye la disponibilidad
rios, realizados en ESlados Unidos, que incluyeron del ON, una molécula vasorreguladora que ayuda
entre 142 a 978 participantes, demostraron que a con t rolar la inflamación, la adhesión de los leu-
un programa de ejercicio a una intensidad en - cocitos, la actividad plaquetaria y la trombosis.
tre moderada a alta, combinado con tratamiento Por tal motivo la alteración en su biosíntesis y en
no farmacológico (conductual o cognitivo) o con su biodísponibilidad tiene efectos primarios y se-
tratamiento farmacológico (parches de nicotina) cundarios en la progresión de la aterosclerosis y
facilita la cesación del Mbito de fumar, mejora la en el desencadenamiento de eventos !fombólicos.
capacidad funcional 'levita la ganancia de peso en Fumar activa la trombogénesis y altera la fibrinó-
las personas que abandonan el hábi to."'" lisis. Los fumadores tienen mayor concent ración
El ejercicio a una in tensidad adecuada aumenta de fibrinógeno en plasma y hematocrito lO que
~;~~t~~$~~~q~ssAK· <~'Ii''''"" ~~OJll.'}Il

nwP\Tg~ab, R1M1~"il!'J1.',W';>l!'JÍII'"
1, ~IPU~:!} la
dePflva~ ~icotlf1a. ~~fClcio'J'smlf1uye la t-'r~uesta al O ena~no y ex geno y, por ende,
respuesta psicológica y fisiológica al estrés, y lleva un proceso inflamatorio potencial prot rombótico.
a los exfumadores a encon trar un comportamiento La nicotina estimula los ganglios autonómicos,
al ternativo para combatir el estrés. En un estud io la unión neuromuscular, el sistema nervioso sim-
español se concluye que un programa de ejercicio pático con la consiguiente liberación de catecola-
de intensidad alta es más efectivo que el de inten- minas que elevan la presión arterial, la frecuencia
sidad moderada para abandonar el hábito de fu- ca rd íaca y el consumo miocárdico de oxigeno.
mar y mantenerse en abstinencia." También, se observan alteraciones en la contracti-
Sin embargo, hasta este momento no hay es- lidad ventricular, incremento en la resistencia arte-
tudios que reporten una relación dosis-respues ta rial vascu lar, lo cual disminuye el flujo sanguíneo
del efecto del ejercicio en la cesación y el manteni- coronario.
miento del abandono del hábito del tabaco. El ejerc icio estimula la liberación de ~-endorfi
nas y o tros opiodes, que elevan los niveles de do-
pamina, reforzando de esta manera las sensaciones
El t!/t!rclclo dt!pt!ndit!ndo dt! su Intl!nsldod y placenteras del cuerpo. El ejercicio de in tensidad
frl!cut!nclo sirn poro t!Viror y disminuir los moderada por un periodo de tiempo corto dismi-
sintamos dt!1 slndromt! dt! abstint!ncio; adl!- nuye el deseo intenso de fumar y los slntomas del
más, put!dt! facilitar lo ct!sación dt!1 habito síndrome de abstinencia, además, puede ayudar
dt! fumar, mt!jora lo capacidad funcional y en el control del aumento de peso.
t!viro lo ganancia dt! pt!so t!n los personas El programa de ejercicio debe ser estructura-
qut! abandonan t!1 hábito. do, con una intensidad entre moderada a alta, con
una duración de treinta minutos y una frecuencia
de cinco veces a la semana, para logra r adhesión
y por consiguiente el abandono del hábito del ci-
CONCLUSIONES garrillo. El ejercicio a una intensidad entre mode-
rada a alta aumenta el gasto cardiaco, in terviene
El tabaquismo es un problema de salud pública en en el metabolismo, adicionalmente mejora los sln-
todo el mundo, ocasiona cuatro millones de muer- tomas de depresión y ansiedad, relacionados con
234 ACfMdod F(s/CQ y SQ(ud Cordiolfoscu/or

la deprivación de nicotina. Por tal razón, se sugiere Original%20trabajo%2OCongresoMauricioHer
como una alternativa en el manejo del síndrome rera.htm.
de abstinencia. El ejercicio disminuye la reacción 10. Oro5% Z, Csiszar A, labinskyy N, Smith
psicológica y fisiológica frente el estrés, lleva a los K, Kaminski PM, Ferdinandy p. Wolin MS,
exfumadores a encontrar comportamientos alter- Rivera A, Ungvari Z. Cigarette smoke -induced
nos para controlar y mantener el propósito de ce- proinflammatory altera tions in the endothelial
sación del hábito de fumar. phenotype: roleofNAD(P)Hoxidaseactivation.
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de moderada intensidad, durante treinta minutos, H 130-139.
cinco días a la semana, ha demostrado una propor- " . CsordilS AWG, Laufer G., Bernhard O. An
ción de cesación del 39,6% a las seis semanas y del evaluation of the clinical evidence on the
9,1% a las doce semanas. role of inflammation and oxidative stress in
Aún no hay estudios que reporten una rela - smoking -mediated cardiovascular disease.
ción dosis-respuesta del efecto del ejercicio en la Biomarkers insights. 2008;3:127- 139.
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;:¡ '{!}f, !;5::;;~ ~worbW1'd pa r$'':~~~in~~;:;~:

1f. t ssher M, vie~~, ~wen A"Ta'yror A, Step- ~5;;t;f~~H2.
ActIvidad Fislco y Salud Cordiovosculor 237

IMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DE LA
13 CONTAMINACION ATMOSFÉRICA DURANTE LA ACTIVIDAD

FlslCA ¿HACEMOS O NO HACEMOS EJERCICIO?
. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
JQ;m ~ A lb~,toGa llo Vil/ego!
j Qgo/lo20 00@YQh oo.com
RESUMEN
La contaminación atmosférica Incluye una mezcla de compuestos microscópicos en forma de líquidos.

gases y sólidos suspendidos en el aire. El tamaño y la composición de los compuestos microscópicos
determinan su comportamiento, permanencia en la atmósfera y sus efectos potenciales para el
ambiente y la salud. Por su posible efecto en la salud cardiovascular, han recibido un interés especial.
el mon6xido de carbono, óxido de nitrógeno. dióxido de sulfuro, ozono y el material parliculado. Se
ha encontrado una asodación causal entre la contaminación atmosférica y la morbimortalidad por
enfermedad cardiovascular lo que ha llevado a esfuerzos de la comunidad internacional para controlar
y mejorar la calidad del aire en zonas urbanas con una alta concentración de particulas suspendidas.
la actividad fisica y el ejercicio regular lienen efectos favorables sobre la salud y disminuyen el riesgo
~e. e~f~~s ca~vasculares Sin emba~ mUCha ~ vece~ ~~-' ,ea ~ a ~~ es
al IC ~ s abt l
a ª nos potencia es quec §
n !
~raer s~e i€~ a'TT'I~tt fi~~os
11=
para u sa . Durante el ejercICIo se presen a un aumento
en la ventilación, el gaslo cardíaco y la capacidad de difusión que pueden facilitar la entrada de
IIquidos, gases y sólidos suspendidos en el aire lo que incrementa la toxicidad y los efectos delet éreos
en 105 sistemas cardiovascular y respiratorio. En este capitulo se presenta la evidencia epidemiológica
de la asociación entre la contaminación atmosférica y la enfermedad cardiovascular, los mecanismos
biológicos potenciales que explican dicha asociación y las implicaciones cardiovasculares de la
con taminación atmosférica durante la actividad fisica.
ABSTRAeT
Environmental pollution indudes a mixture of microscopic liquid, gaseous and solid compounds
suspended in the air. The size and composition of these compounds determine its behavior,
permanency in the atmosphere, and potential effects for the environmenl and health. Because of
its potential effect in cardiovascular health, there is special interest on carbon monoxide, nitrogen
oxide, sulphur dioxide, ozone and microscopic materials. There is a cause-effect association between
environmental pollutlon and morbi·mortality for cardiovascular diseases whlch has made the
international community 10 Join forces to control and improve Ihe air quality in urban zones wilh
a high concenlralion of suspended particles. Physlcal aClivily and regular exercise have favorable
effects on heallh and dlminish Ihe risk of cardiovascular diseases. Nevertheless, oflen, people
exercise in open places wilh high degree of atmospheric pollulion nOI knowing Ihe polential
harmfu l effects Ihis could bring to health. During exercise there is an ¡ncrease in ventilalion, cardiac
OUlput and diffusion capacily that can facilitate the entry of liquids, gases and solids suspended
in Ihe air which ¡ncreases the IOxicity and delelerious effeCls in the cardiovascular and respiratory
systems. In this chapter, epidemiological association evidence between atmospheric pollution and
cardiovascular disease is shown, as well as the potential biological mechanisms that explain this
association and the cardiovascular lmplicalions of atmospheric pollution during physical aClivily.
Actividad Fis/co y So/ud Co,dioyoscu/or 239

INTRODUCCIÓN construcción, la agricultura, 105 volcanes, el movi-
miento de la gente, el cocinara el barrer. El tamaño
La enfermedad cardio ... ascular es la primera cau- y su composición son qu izás los paráme tros más
sa de muerte en el mundo.',l En Colombia, en el importantes que determinan su comportamiento.
2002, la tasa de mortalidad por enfermedades permanencia en la atmósfera. y sus efectos poten·
cardio ... asculares fue de 127,8 por cien mil habi- ciales para el ambiente y la salud. De especial inte-
tantes, seguida de las causas ... iolentas con 78,6 rés, por su posible efecto en la salud cardiovascu·
por cien mil habitantes.' El 44,3% del total de lar, se incluyen el monóxido decarbono (CO), óxido
muertes de origen cardio... ascular se atribuyeron de nitrógeno (NO), dióxido de sulfuro (SO,), ozono
a la enfermedad coronaria, el 93% ocurrieron en (O,) y el material particulado (PM). ''''1>
personas mayores de 45 años y el 50,5% se pre-
sentaron en hombres.'
La aterosclerosis es la causa subyacente que En el aire contaminado se encuentro uno
expresa la mayor parte de la morbimortalidad car- mue/o de compuestos microscópicos en for-
dio ... ascular.·.. Este proceso, generalmente trans- mo de liquidos, gases y sólidos suspendidos
curre en forma insidiosa y silenciosa por ... arios en el oire; el tamaño y lo composición deter-
años, hasta terminar en el desarrollo de síntomas minan el comportamiento, permanencia en
o aparición aguda de un cuadro clínico cardio ... as· lo atmósfera. os, como sus efectos potencia-
cular especifico, como un accidente cerebro ... as- les poro el ambiente y lo salud.
cular, infarto del miocardio u obstrucción arterial
periférica.· ..
De todas las posibles complicaciones cardio- Desde los inicios de la contaminación, ocurridos
~
cerebro ... ascularrr~fermedad coronaria ate· rinci ~s d~Om ' ~ versas ciudades
ros~@ c men~ás
su a~ l'itcuencla. · s a e~ ~sa rinclpal ce
:Wi . ~ seri~ 11 d
f Ji e ~0.Gar.
tKU as suspencicas en e atre am ie~te. ''1:1ás
muerte en la mayoria de paises industrializados y recientemente se han estudiado utilizando la taxi·
ocasiona una carga económica importan te a los cología y la epidemiología ambiental, con el objeto
sistemas de salud.'''·' de encontrar los mec3nismos biológicos yfisiológi-
Debido a los hallazgos del estudio de Framing· cos del daño que ocasionan en la salud cardiovas·
ham, realizado desde los años cincuenta, diferentes cular, además de las propiedades responsables de
factores de riesgo se han asociado de manera cau- 105 mismos." Actualmente, existe evidencia sobre
sal con el desarrollo de las enfermedades cardio... as- la asociación entre la contaminación atmosférica
culares." Entre los factores de riesgo cardio ... ascular y las enfermedades cardiovasculares, tanto en el
más importantes se encuentran el tabaquismo, la desarrollo de manifestaciones crónicas como de
hipertensión arterial, la dislípidemia, la diabetes eventos cardiovasculares agudos.''''''
mellitus, el sedentarismo, los inadecuados hábitos Ahora se observan esfuerzos de la comunidad
alimentarios, el sobrepeso y la obesidad, la edad internacional para controlar y mejorar la calidad
a...anzada, los antecedentes familiares, la homocis- del aire en zonas urbanas con alta concentración
teina, los factores protrombóticos, los marcadores de partículas suspendidas.'· En vilrios países,
inflamatorios y diferentes factores sicosociales.1..1·· como Estildos Unidos, hay normilS sobre liI cali-
Sin embargo, comparativamente, poco se ha in ... es- dad del ilire para particulilS suspendidas y otros
tigado sobre el efe<to potencial de la exposición a contaminantes, asl como mecanismos de res·
productos qu lmicos y otras sustancias ambien tales puesta y programas de pre ... ención para asegurar
en la salud cardio ...ascular. mejoras en la calidad del aire. En este sentido, la
Partículas suspendidas. aeroparticulas y aero· Agencia para liI Protección del Medio Ambien te
soles, son algunos de los términos utilizados para de Estados Unidos (EPA), en coordinación con
nombrar a la mezcla de compuestos microscópicos otras instituciones interesadas, lleva a cabo di ... er·
o muy pequeños en forma de liquidos, gases y só· 50S proyectos para dar sustento técnico y cienti-
lidos suspendidos en el aire. Su origen es diverso, fico a las normas, programas y estrategias para el
ya que pueden provenir de emisiones de vehícu- manejo de la calidad del aire.'·
los automotores, plantas de generación eléctrica, En Colombia, desde hace varias décadas, se rea·
procesos fotoquímicos. procesos me<ánicos, la liza la medición de las partrcu!as suspendidas tOla·
240 ACfMdod F(s/co y So/ud Cordiolfoscu/or

les (PST), Actualmente, sólo en algunas ciudades. pregunta: ¿cuo!iles son tos cuidados y las mejores
se cuenla con la tecnología necesaria para medir condiciones atmosféricas que se deben tener
la s particulas mel"lOfes de 10 ¡,lrn (PM,J. a pesar de para obtener los beneficios del ejercicio y evitar
la evidencia actual en el mundo de los efectos no- los efe<tos potenciales dañinos de la contamina-
civos de las part[culas más pequeñas sobre la salud ción del aire sobre el sistema cardiovascular?
cardiovascular.
En Medellin la Red Aire. opera y controla la red
de monitoria de la calidad del aire urbana en el
COMPONENTES DE
Valle de Aburr.!!, la cual tiene veintiuna estaciones
LA CONTAMINACiÓN ATMOSF~RICA
de medición. Se mide en forma programada y
slstemoi tica PST con equipos de mueSlreo d e alto
volumen en quince sitios, PM .. en tres sitios, 0 , la composkl6n química del aire contaminado de-
en una estación, y CO en dos estaciones. la Red pende de variables geográficas, meteorológicas y
Aire, además, hace campañas de monitoria com- caracterlSlicas especificas inherentes a cada com-
pleta de faClores climatol6gicos, paniculas y ga- ponente. En el aire contaminado se encuentra una
ses de interés con una eslación móvil, desarrolla mezcla de partkulas Inorganicas (sulfatos, nilratos,
proye<tos de investigación relacionados con la amonio), organicas (hidrocarburos aromaticos po-
calidad del aire y publica boletines informat ivos liclclicos), carbono organico y elemental, compo-
trimestrales con los resultados de la monitoria de nentes biológicos (polen, bacterias, esporas), me-
la calidad del aire en su pagina web (http://ww w, tales (hierro, cobre, niquel, zinc, vanadio) y gases
unalmed.edu.co/redairet). (CO, NO, SO,. 0 1)" ·
El Gobierno Nacional, a través del Ministerio El PM consiste en una mezcla heterogénea de
~~efnti ~~Ol~~ ~'torial,-ex- p.articulas sólidas y~is,b:ndi~as en el
Pe~~ esta ~e nuevo:)~ estrt:p~~ ~m gstijJ;d!~.oL:~
par.imetros para garantizar la calidad del aire. En partfculas primarias son emitidas dire<lamente a
este de<reto se incluyó la necesidad de monitori- la atmósfera como el humo del diese/, mientras
zar el PM,. y cambió los limites permisibles para el que las parlfculas secundarias se crean a partir
PM. Aunque estas medidas son Interesantes y res- de la transformación frsicoquímica de gases, tales
ponden a la problem.itlca actual, est.in lejos de su como el nitrato y el sulfato, derivados del dióxido
cumplimiento debido a los re<ursos, las restrlccio- de nitrógeno (NO,) y S0" respec tivamente.'"
nes y las dificultades técnicas actuales de los entes El tamaño de las partículas suspendidas varía
encargados de hacer el control. desde 0,005 hasta 100 jJm de di.imetro aerodlna-
Por otra parte, la actividad física y el ejercicio mico, esto significa, desde unos cuantos atomos
regular tienen efe<tO'i favorables sobre la salud hasta el grosor de un cabello humano. El cono·
y disminuyen el riesgo de enfermedades cardio- cimiento cientlfico sobre los efe<los potenciales
vasculares.""" Actualmente se recomiendan pro- para el medío ambiente y la salud, de las panl-
gramas de ejercicio como una estrategia de pro- culas suspendidas en el aire, ha evolucionado
moción de la salud, prevención y tratamiento de notablemente." Hasta hace unos quince años, el
diferentes enfermedades crónicas, en particular estudio y la regulación ambiental se centraban en
las cardiovasculares!'" la medición de las P5T que son aquellas menores
Sin embargo, muchas veces, las personas rea- que 100 jJm de di.imetro aerodinamico. Posterior-
lizan ac tividades físicas en espacios abiertos con mente, se empezó a estudiar el PM,. y sus diferen-
altos grados de contaminación atmosférica, des- tes subfracclones. El PM,. se puede dividir, por su
conociendo los efectos dañinos potenciales que tamaño, en las fracciones gruesa, fina y ultrafina;
esto puede traer para su salud. Durante el ejercí- la fracción gruesa est.i compuesta por partlculas
cio se presenta un aumento en la ventilación y en cuyo di.imelro aerodinámico se encuentra entre
el gasto card Iaco que pueden facilitar la entrada 2,5 y 10 jJm (PM,...,), la fracción fina incluye aque-
de Ilquidos, gases y sólidos suspendidos en el Itas partlculas con di.imetro aerodin.imico menor
aIre, produciendo efectos deletéreos en los siste- que 2,5 jJm (PMul, y finalmente, la fra cción ultra-
mas cardiovascular y respiratorio.''''' Teniendo en fina la conforman las partlculas menores que 0,1
cuenta estas consideraciones, surge ta siguiente jJm (PM.,) (figura 13-1).'0
Actividad FIslca y So/ud Cordlavosculor 241

Glóbulos
Moléculas Virus Bacterias Células Polen Alfiler Pelo
I I I I
0,05 um 0,5 um 51.lm 50 Mm
0,01 ¡.1m 0,1 ¡.1m 10¡.lm limi te de 100 ¡.1m
la visión
PM ,.
PM,ou
--- _ _ .J Fracción gruesa
PM u
Partfculas finas
Fi gu ro 13-1. Distribución del/amaño del material po,/icu/odoen lo con/omlnoción atmosférico,
EPIDEMIOLOGIA OE LA CONTAMINACiÓN tre la concentración de particulas en el ambiente y

ATMOSF~RICA y LAS ENfERMEDADES la mortalidad cardiovascular.''' '''' ·~1 También, se ha
CARDIOVASCULARES encontrado relación entre la coo taminación atmos-
férica y las admisiones hospitalarias, visitas a sala de
Los efectos de la contaminación atmosférica en la emergencias y exacerbación de los sintomas. ,...,¡
salud de la población se han documentadoamplia- Las investigaciones que se han realizado en el
mente durante más de setenta años." Las primeras mundo han utilizado principalmente dos tipos de
evidencias surgieron de los episodios de contami- diseños epidemiológicos (estudios de series de
nación del Valle del Mosa, Bélgica en 1930, Dono- tiempo y cohorte) para evaluar la asociación entre
ra, Pensilvania, Estados Unidos, en 1948 y Londres, la contaminación atmosférica y la morbimortali-
Inglaterra en 1952. AlU se hizo eviden te la asocia - dad cardiovascular.
ción entre exposiciones extremadamente elevadas Los estudios de series de tiempo generalmente
a PM y SO. Y la morbimortalidad por enfermedad se utilizan para evaluar la exposición aguda a PM.
cardiovascular.' 1-11 Este tipo de método permite es ta blecer la asocia-
La experiencia de dichos incidentes, relacionados ción entre cambios en la contaminación atmosfé-
con una alta contaminación atmosférica, ha llevado rica y las nuctuaciones diarias en la incidencia de
a la aplicación de medidas y programas de control eventos cardiovasculares, admisiones hospitalarias
para la prevención de la contaminación, los cuales, o defunciones, En el estudio de los efect os agudos
han permitido que la calidad del aire haya mejorado de la contaminación atmosférica sobre el sistema
en algunas ciudad~ del mundo. No obstante, la meca rd iovascular, recientemente se han implemen ta-
joria en la calidad del aire, los hallazgos de estudios do otras metodologias analiticas como es el diseño
epidemiológicos recient~ muestran asociación en- caso -crossover.
242 ACIMdod F(s/cQ y 5Qlud Cordlolo'os cu/or

Por su parte, los estudios de cohor te permiten 8,111 adultos, con un seguimien to entre catorce y
hacer un seguimientoa través del tiempo, a un gru- dieciséis aiios, Se utilizaron cuestionarios anuales,
po de individuos previamente seleccionado, para se registraron las fechas de falledmiento y se rea-
evaluar la asociación entre la exposición crónica a lizaron en forma paralela monitoreos atmosféricos
PM y la morbimortalidad cardiovascula r. de PM "" PM,.., so" 0 , y sulfatos. Con un modelo
Aunque los hallazgos de diferentes estudios ajustado por potenciales variables de confusión,
demuestran consistencia en la asociación entre la se encontró asociación entre el PM y la mortalidad
contaminación atmosférica y la enfermedad car- cardiovascular. la ciudad más contaminada mos-
diovascular, existen algunas limitaciones relacio- tró una mortalidad total 26% mayor, que la encon -
nadas con la posibilidad de errores en la medición trada en la ciudad menos contaminada.'6
de la exposición, debido a la variabilidad temporal El otro es tudio incluyó 552.138 adultos de 151
y espacial de la contaminación atmosférica y a [os áreas metropolitanas, de los cincuenta estados
cambios individuales en los microambientes rela- de Estados Unidos, con un seguimiento de diez
donados con el movimiento de las personas.'· años. la exposición se midió utilizando los datos
de sulfatos y PM,.. de la es tación de monitoreo
Efectos de la contaminadón ambiental fija más cercana. luego de hacer el
atmosférica a corto plazo análisis, teniendo en cuen ta diferentes variables
individuales, se encontró una asociación entre el
la exposición a corto plazo a altos grados de con- PM,.. y mortalidad por causas cardiovasculares.
taminación atmosférica, incrementa la morbilidad, Cuando se comparó las áreas más contaminadas
expresada en el aumento en las admisiones hos- con las menos contaminadas, el riesgo rela tivo
pitalarias. Un incremento en 10 ¡.lg!m' en las con- de mortalidad total fue 1, 15 Y 1,17 para sulfatos y
im!t!~~~fit~::~~)t~Epa~,pm~t~m ibros
también contribuye a la presentación de eventos Existe evidencio epidemiológico que de-
coronarios agudos, especialmenle en personas muestro uno reloclón dosis-respuesto entre
con enfermedad coronaria!' lo contominoción atmosférico ylo morbimor-
Con relación a los efectos de la cOnlaminación tolidod por enfermedod cordiovoscu/or, Por
atmosférica a corto plazo en la mortalidad, un es- su posiblr efecto en la salud cardioVQsculor,
tudio realizado en veinte ciudades de Estados Uni- rl monóxido de corbona, óxido dr nitrógrno.
dos, que incluyó alrededor de cincuenta millones dióxido dr sulfuro, ozono y el material porti-
de personas, encontró que por cada incremento cu/ado, han recibido un interes especial,
°
en 1 ¡..Lg!m ' en las concentraciones de PM,o' se au-
mentó en 0,21 % y 0,31% la mortalidad total y car-
diopulmonar, respectivamente.'t El estudio de las ¿Quiénes son los más susceptibles1
veintinueve ciudades de Europa, que incluyó más
de 43 millones de personas, encontró que por cada Actualmenle existe suficien te evidencia de la aso-
incremento en 10 ¡..Lg! m ' en las concentraciones de ciación entre la exposición a corto plazo y crónica
PM,O' se aumen tó en 0,6% y 0,69% la mortalidad a la contaminación atmosférica y la enfermedad
total y ca rdiovascular, respectivamente.'· cardiovascular." Sin embargo, hay poca informa-
ción con relación a caracteris ticas individuales que
Efectos de la contaminación aumentan el riesgo a la exposición. Algunos estu-
atmosférica a largo plazo dios muestran que [as personas de mayor edad y
aquellas con un nivel sociocultural bajo, pueden
Dos grandes estudios longitudinales han evalua- ser mas susceptibles.'6,11,J1 Ademas, la presencia
do los efectos a largo plazo de la exposición a PM. de enfermedad card iovascular, enfermedades
Estos estudios se han convertido en el centro del respiratorias y falla tardíaca pueden aumen ta r el
debate de las políticas ambientales y de salud pú- riesgo de eventos cardiovascula res.".l· También
blica, principalmente en los EE,UU. El Estudio de se ha encon trado un mayor riesgo de muerte por
las Seis Ciudades se realizó en la Escuela de Salud causa cardiovascular, asociada con la contamina-
Pública de la Universidad de Harvard, se incluyeron ción atmosférica, en pacientes diabéticos,'" Se ha
Actividad Fislca y So/ud Cordiovosculor 243

observado que el cigarrillo puede interactuar con estimar cuál seria el efeclo potencial al remover el
la contaminación atmosférica y aumentar el ries· factor en estudio de la población.
go de muerte." Aún no se ha demostrado que los la fuerza ele asociación, expresado como el ries-
OtrOS factores de riesgo cardiovascular como la go relativo, en tre la contaminación atmosférica y
obesidad, la hipertensión arterial o la disllpidemia, la enfermedad cardiovascular es débil comparada
aumenten el riesgo de eventos asociados con la con la reportada para los otros factores de riesgo
contaminación atmosférica.'· cardiovascular. ',l.• " Sin embelrgo, debido al enorme
número de personas que pueden estar expuestas al
¿La disminución en la contaminaci6n faclor, una débil fuerza de asociación, se traslada a
atmosférica cambia la mortalidad un sustancial aumento en la mortalidad tOlal y por
cardlovascularl enfermedad cardiovascular en toda la población.
Expertos de todo el mundo afirman que la infor-
A pesar de las limitaciones de los estudios, que mac16n disponible a la fecha, no permite estable-
han encontrado una asociación entre la contami· cer un valor umbral de exposición, en el cual no se
nación atmosférica y la enfermedad cardiovascu· presenten efectos dañinos en la salud.'o Análisis de
lar, los hallazgos son consistentes. Teniendo en estudios recientes, sugieren que aun niveles belJos
cuenta los criterios de causalidad, además de la de particulas suspendidas, ya sean PST a concen-
co nsistencia y la relación dosls·respuesta, también naciones menores que 100 jJglm' o PM,. por de-
existe evidencia expe rimental, que demuestra una bajo de los limites mobimos permisibles, se asocian
disminución de la mortalidad cardlovascular al con efectos deletéreos sobre la salud y aumentan
modificar la contaminación atmosférica. el riesgo de la población."
En Dublin durante un "experimento na tu ral: En Colombia, aunque existen muchos datos so·
~~ii~~n~~~f¡~~~~~
:;i1ttOO!~~~~1~t~3
realizado en el valle de Utah se encontró que una
t--'s)d",a~rd hly \-Sfu~,bM~e ),irl'nilan
establecer la asociación entre la exposición aguda
reducción en 15 jJg/m' del PM,.. durante un perio· o crónica a la contaminación ambiental y las enfer-
do de seguimiento de 13 meses, fue asociado con medades cardiovasculares. Debido a que las enfer-
una disminución en un 3,2% en la mortalidad to· medades cardiovasculares representan un impor-
tal.oo En el Estudio de las Seis Ciudades, una reduc- tante problema de salud publica en el mundo y en
ción en 1 jJg/m' en el PM"., durante dieciséis años Colombia, es necesario establecer polltlcas claras
de seguimiento, fue asociado con una disminución acerca del control del aire para incidir favorable-
en un 3% en la mortalidad total." mente en la prevención de dichas enfermedades.
los anteriores hallazgos soportan la posibilidad la evidencia aClual derivada de los diferentes
de una asociación causal entre la contaminación estudios en todo el mundo es contundente en
atmosférica y la enfermedad cardiovascular, ade- demostrar la asociación entre la contaminación
más Justifican la necesidad de implementar medi- atmosférica y la enfermedad cardiovascular, ¿Es
das de control del aire, con el fin de modificar el necesario seguir invirtiendo dinero y esfuerzo en
pronóstico cardiovascular. investigaciones locales que demuestren dicha aso-
ciación?, ¿no ser.1 mejor apl'ovechar los pocos re-
Sign ificado de los hallazgos epidemiológ icos cursos que se disponen en la acción?
¿Existe algun umbral en el riesgo?
El ringo atribuible poblac1onol ~11JJ1k nt/-
El riesgo atribuible poblacional (RAP) permite es- mor /o proporción del riesgo de /o población,
timar la proporción del riesgo de la población, de que n uplkado por /o oposición al factor
presentar la enfermedad, que es explicado por la utudiQdo, Aunque la fuerzo de lo asoclación
exposición al factor estudiado. Responde a la pre- entn la contamirnlción atmosUrico y lo enfer·
gunta: ¿qué porcentaje de la población enferma es medad cordiOlffUCu/ar n cUbi~ la gran cont/-
consecuencia de la exposición al factor? El RAP es dodde~mMO$ que est6n u puestos al factor,
una medida que depende tanto de la prevalencia se trawda en un aumento de la morbimorta-
del factor estudiado como de la fuerza de asocia- lidod cardiovascular en tada la población.
ción, y desde una perspectiva poblacional, permite
24. Atl/v/dad F/$Ica 'ISa/ud Card;avastu/ar

POSIBLES MECANISMOS BIOLOGICOS pueden atravesar la barrera alveolo<apilar, alcan-
QUE EXPLICAN LA ASOCIACiÓN ENTRE zar la circulación sangulnea y llegar a ouos órga-
LA CONTAMINACiÓN ATMOSFtRICA y nos (figura 13-2)."
LA ENFERMEDAD CARDlOVASCULAR
Estrés oxidati vo pulmonar
Existe evidencia experimental, sobre algunos y sistémico, e Inflamación
mecanismos biológicos plausibles, donde el PM
puede tener el pote nci al para causar y e xacerbar la in halación de ai re con taminado induce un estrés
la enfermedad cardiovascular.'OH Un mecanismo o~idativo pulmonar e inflamación.'I." La inflama-
Inicial se relaciona con la generación de estrés ción puede es tar mediada por los radica les libres
QKldativo pulmonar y sistémico e Innamación,"'" de o~igeno o por la misma exposición del pulmón
Subsecuentemente, se presenta una cascada de a PM y 0 , ,'1.4' El estrés oxidativo activa factores de
respuestas fisiológicas que pueden llegar hasta transcripción especlficos que regulan la e~presión
el desarrollo de eventos cardiovasculares. JJ Estas de genes de las citoquinas, quimoquinas y otros
incluyen al teraciones en la hemoHeologla sanguí- mediadores inflamatorios..... las endotoxinas pre-
nea que favorece la trombosis, arritmias ca rd iacas, sentes en el aire, también pueden inducir la pro-
disfunción eodotelial y vascular, inestabilidad de la ducción de citoquinas proinflamatorlas."' El PM
placa de ateroma, y a largo plazo, aceleración del puede facilitar la liberación de neuropéptldos que
proceso de la aterosclerosis...... Adicionalmen te, se favorecen la liberación de citoquinas, la vasodilata-
puede observar al teraciones en el balance autonó- ción y la producción de moco," Los neu ropéptldos
mico por arcos reflejos neurales pulmonares, por también ayudan en la amplificación de la respuesta
efecto del PM u otros componentes del aire co n~ inflamatoria, aumen tando la activación de las célu-
'''lI'~~1!O!Wl'\<O~~'''i's-I.'''
e'f!l~ré l~U~, Yl~'-
nI
én
'.p-l'Il'~"''IJltiI'')lIi.nH~1..¡¡¡¡·~A!'i'I'''~'''
OIc5terMPf~trrr~ JI ~qulna
Material particulado del amb~nte
I Reflejo pulmonar I •
I Inflamación pulmonar
? ?
¡ ¡
I Sistema nervioso au tónomo ~ .,J'1'1 Inflamación sistémica
~
¡ ¡ ¡
Automatismo
Conducción
btrés
o~idativo
.- Disfunción
endotelial r·- Activa<:16n
de leucocitos
Repolarización y plaquetas
Frecuencia catdla<:a
Progresión de
I / Reactantes de fase aguda y
\
( Ritmo .1
la aterosc!erosls e
inestabilidad de la placa
+- factores de la coagulación
¡ ¡
I Arritmia I Ruptura de placa Trombosis
I Infarto del miocardio I

Modi8c"". . ., BIOOk IW, FrontIin 8. Ctnda W. tf 01. J.¡, poAIlion ond ~"... ~ .. Jlllr_ r fot 1t«Jhhr;0ff! proInliontJlJ from ~
c..p.m I'I>MI"" Popu/or"", ..r>tI~,- ~ oI~ AInmr<H> HNn "'-«<>6dr1rln. GwfcII'-. 2Q:N;'f1IJ(1 ,,U65:S·167 r.
Fi gura' J-2. PoJibl~ meconismos biológicoJ qut rr/acionan tI moterial porticuJodo

dt /o contaminación almas/ético con /o tnfermr:dad cardiovoKulor.
Actividad FIslca y Salud Cardlovascular 245

6, interleuquina 8, factor de necrosis tumoral y la ¿Es PELIGROSA LA EXPOSICiÓN A
proteína C reactiva (PCR) (figura 13-2)," LA CONTAMINACIÓN ATMOSF~RICA
DURANTE LA ACTIVIDAD FlsICA?
Efectos de la Inflamación, del estrés oxldativo
y alteraciones en la hemorreologia Actualmente existe suficiente evidencia sobre los
efectos benéficos del ejercicio regular sobre la
La e)(posición a la contaminación atmosférica in- salud cardiovascularp·" Diferentes profesionales
duce inflamación alveolar que e)(acerba el daño recomiendan el ejercicio de resistencia aeróbica
pulmonar, altera la hemorreología y aumenta el para mantener la salud y ta mbién como una es tra-
riesgo de eventos cardiovascula res.'"'' La exposi- tegia de intervención en pacientes con diferentes
ción a PM aumen ta el fibrinógeno, un factor impor- enfermedades crónicas-"~' Sin embargo, muchas
tante en la cascada de la coagulación, la agrega- personas activas realizan sus programas de ejerci-
ción plaquetaria y el principal determinante de la cio al aire libre, en áreas urbanas, ce rca a las carre-
viscosidad sangulnea.'~" teras y muy próximos alos vehiculos automotores,
El aumentoen la interleuquina 6'1 la PCR,contri- en un medioambiente con altos grados de conta-
buyen al desarrollo y progresión de la aterosclero - minación atmosférica, en contacto con particulas
sis al favorecer la formación de células espumosas, y gases que se han asociado con enfermedades
el reclutamiento de monocitos en la pared arterial, cardiovasculares, respiratorias y cáncer. 'O.60
la estimulación de factores tisulares protrombó- El realizar ejercicioen un ambientecontaminado
ticos, la expresión de moléculas de adhesión y al puede aumentar el riesgo de eventos cardiovascu-
disminuir la actividad de la sintasa de ó)(ido nitri- lares, principalmente en personas susceptibles.""'·
ca.· .... Diferentes estudios han demostrado que .. En deportistas se ha observado una disminución
"hu 'll1I'~
' '6N~~m;~
~ , \:.1l a e~ Ila c
;6 e"~
" 'i'l ~~~ ~r~~rn; ~~~~~:
endotel , y en mooe os anima es, i rementa la ~ respiratorio que se presentan en respuesta
severidad de las lesiones ateroscleróticas."~·~ a la actividad fisica, como son un aumento de la
ventilación y de la capacidad de difusión, la con-
Alteraciones en el sistema cenlfación de las particulas inspiradas se puede
nervioso autónomo incrementar.>U6 Las personas que hacen ejercicio
en ambientes contaminados 3umentan el depósi-
La regulación de la variabilidad de la frecuencia to de PM en los pulmones el cual está relaCionado
cardíaca (VFC) y la presión arterial dependen del directamente con la ventilación minuto.'''''
adecuado funcionamiento del sis tema nervioso Daigle y colaboradores reportaron que la canti-
autónomo. Una disminución de la VFC es predictor dad tOl al de PMo.,' depositado en el tracto respira-
de morbimortalidad cardiovascular." La exposi- torio de humanos durante ejercicio de moderada
ción a PM disminuye la VFC e incrementa la presión intensidad, fue cinco veces la encontrada en repo-
arterial sistólica y diastólica."·'" La alteración en la 50. 6 $Adicionalmente, la cantidad de particulas que
regulación del sistema nervioso autónomo asocia- penetran al pulmón es mayor cuando la respiración
da con la contaminación atmosférica, puede expli- es bucal en comparación con la nasal." La respira-
car el aumento en el tono simpático y la predispo- ción bucal es más frecuente durante un ejercicio a
sición al desarrollo de arritmias (figura 13-2), alta intensidad, lo cual incremen ta la carga de los
tóxicos ¡nhalados.'$.>6
Entre los posibles mecanismos biológicos La ca rga pulmonar total de partículas inhaladas
que e1Cplicrm lo asociación entre la conto- aumenta, en la medida que se incrementa la con-
minación atmosférica y la enfermedad car- centración en los contaminantes a ! mosféricos.'~"
diovascular, se encuentron lo generación de Los niveles sangulneos de toxinas pueden alean-
estrés oxldot/vo, inflamación, olterociones zar niveles peligrosos rápidamente. En un estudio
en lo hemorreologla, dlsfunc/ón endotellol, realizado en la ciudad de New York, se observó un
inestabilidad de lo placo de ateroma, acele- aumento agudo en la concent ración de la carbox;-
ración del proceso oterose/erótico yoltera - hemoglobina (COHb) en la sangre de 1,7% a 5, I %,
ciones en el balance autonómico. en individ uos que trotaron durante trein ta minutos
cerca a una autopista." Este aumento en la COHb
246 ACfMdod F/s/co y Solud Cordiolfo5Culor

sanguinea es similar al encon trad o en fumadores ción nasal de partículas grandes y vapor soluble; 3)
regulares. se incrementa la velocidad del flujO de aire, lo que
Durante el ejercicio, una baja concentración lleva a que se depositen partrculas en lo profundo
de 0 , y NO, en el ambiente, puede producir un del tracto respira torio; 4) se aumentan la capaci-
daño pulmonar similar al alcanzado con altas dad de difusión de los gases y SI en algunos atletas
concentraciones de dichos gases en reposo." En de fondo se presenta un deterioro del mecanismo
la figura 13-3 se observan las implicaciones car- mucociliar nasal!$.06
diovasculares de la exposición a la contaminación Los gases inhalados se pueden dividir en aque-
atmosférica durante el ejercicio. llos que logran un equilibrio en la concentración en
la membrana alvéolo-capilar y aquellos que reaccio-
AtletilS de illto rendimiento nan con componen tes del sistema respiratorio. La
captación de los gases en equilibrio, se puede afectar
Los atletas presentan algunas condiciones especia- por la solubilidad del gas en la sangre, el gasto car-
les que hacen que aumente el riesgo de presentar diaco, la diferenciade concentración entre el alvéolo
efectos deletéreos, relacionados con la toxicidad y el capila r que, a su vez. depende de la concentra-
de los componentes de la contaminación atmos- ción del gas en el aire inhalado y la ventilación. Los
férica durante el ejercicio: 1) se observa un incre- factores que influyen en la reacción de los gases con
mento proporcional en la can tidad de partlculas y el tracto respiratorio son: la morfología, las propie-
gases inhalados con el aumento en la ventilación dades físico-químicas de los gases, tejidos, sangre,
minuto durante el ejercicio; 2) la mayor parte del mucosas, el patrón de la ventilación (nasal o bucal),
aire inhalado durante el ejercicio ingresa por la el volumen corrien te, la frecuencia respiratoria y los
boca por lo cual se pierde el mecanismo de filtra- patrones de difusión de los gases (tabla 1 3 - 11."
• •
aporte edilibros
Material particulado (PMo." . )
SO" CO.NO " O,
Hidrocarburos aromáticos polie/clicos
Compuestos orgánicos volá tiles
Aterosclerosis Cilmbi os hemo dlnám icos y neurilles

T Inflamación Efectos cardiovasculares Remodelamiento vascular
T Estrés oxida tivo ! Vasodilatación (endotelio)
r Oxidación de LDL t Vasoconstricción
1 Biodisponibilidad del ON f Presión arterial
r Plaquetas e inestabilidad Alteración del control autonómico
t Poscarga miocárdica
Ejercicio
t Captación respiratoria de toxinas
t Difusión de las toxinas
T Toxicidad
r Riesgo cardiovascular
SO,: dióxido de sulfuro. CO: monóxido de carbono. ON.: óxido! de nitrógeno. O,: ozono. LDL: lipoproreino de baja
densidod. ON: óxido n/rrico. PM: morerío/ parricu/ado.
Modlfíc<ldo d~: Shotmon lE. (oc /<crofi JR. (<><>me." JS. c/},diovoKulo, implicalion. of ~~pow", la I'O~ o;" poJluri"" durinq uerdst. QJM.
JOO4; 9lO0}:fiJ7-64J.
Fi gura 13-1.lmp/icociones cordiovasculores de lo exposición

a lo contaminación atmosférica durante el ejercicio.

Tab /a 13- 1_ FOClores que influyen en el oumenro de la La exposición a PM es mayor en aquellas per-
capacidad de difusión y en lo loxicldod de los gases du- sonas que hacen ejercicio cerca a las carreteras,
ranlt e/tjtreieio. con relación a aquellas sedentarias o quienes
hacen actividad fisica en áreas rurales." Aunque
no se ha demostrado que el PM afecte el rendi-
fletares
miento atlético, sr tiene un efecto deleléreo en la
Gases que alca nzan el equilibri o en la salud.lO El plomo se relaciona con el PM y su de-
con centración alvéolo-ca pilar: CO pósito en el pulmón, se asocia con la ventilación
• Solubilidad en la sangre y la intensidad del ejercicio." Los atletas de fondo
• Gasto cardIaco (ciclista s '1 corredores) de zonas urbanos, tienden
• Diferencia arterio·venosa a acumular plomo de una forma más rápida, lo
• Aumento en la \t('ntilación cual puede afec ta r la salud debido a la exposición
• Pérdida de la filtración nasal crÓnica. u
• Deterioro del mecanismo mucociliar nasal
• Aumento de la \t('loddad del flujo y de la Personas con enfermedad
presión parcial en el alvéolo. cardiovascu l ar
• Aumento de la capacidad de difusión
las personas que ya presentan una enfermedad
Gases que rea ccionan con comp onentes del
cardiovascular son más susceptibles a los efectos
sistema respiriUo'¡o : O" NO, Y SO,
de la contaminación atmosférica, '1 más aún, cuan-
• Morfologla y propiedades flslcoquím lcas del
do realizan ejercicio!'''' En pacientes con enferme-
gas, tejidos, sangre y mucosas.
dad ca rd iovascular que asistian a un programa d e
• Patrón de la ventilación (buc, 1o nasa ~ ,
:a"OOtte:;m::" i'C'Nl Rmf~~~~~l~~r~~

Milis '1 colaboradores, realizaron un ensayo cli-
nico, controlado, doble ciego, crossover, en vein-
CO: monóxido decorbono. O.:ozono. NO.: óxido de ni-
trógeno. 50,: dióxido de sulfuro. te hombres con una hist oria previa de infaflo de
miocardio, quienes fueron eKpuesl os al humo del
ModifiCQdo de: C",Ü,1t AJ, Shorp Ne. E~T<iK 0I>d oufdoof ombknf diesel o aire filtrado, en dos sesiones separadas,
a l, poIJurlOfl. BI J !;poli< M~ lOO! ; Jj (~ /:1 / 4·111. durante una hora, en reposo y en ejercicio a una
inl ensidad moderada. El objetivo del estud io fue
evaluar el efecto de la e~posición al humo del die-
El CO es un gas 16Kico sin olor ni color que causa se/ en la función fibrinolltica, vascular y miocárdi -
hipoKia por va rios mecanismos como son la forma- ca. Se observó una mayor ca rga isquemica (m ayor
ción de COHb, disminución de la en trega de o~ ige depresión en el segmento ST en el electrocardio-
no a los tejidos e inhibición de las citocromo o~i grama inducido por el ejercicio) duranl e la e~po
dasas. El ejercicio en un ambienle contaminado, a sición al humo del diese/o Plan teon que estos ha-
una alta intensidad, durante treinta minutos, puede lla zgos se pueden eKplicar en parte por mecanis-
incrementar la COHb hasta diez veces, lo que equi - mos i squémicos (vasoconstricción) y l rombóticos
vale a fumarse diez cigarrillos!' Diferentes estudios tran sitorios, relacionados con el humo del diese/'
experimentales han demostrado que la e~posición que pueden predisponer a los pacientes con en·
a CO disminuye el rendimiento deportivo '1 el con- fe rmedad coronaria a la ap arición de eventos
sumo má~imo de oKlgeno." cllnicos cuando realizan ejercicio en ambientes
El 0 J' NO, NO, 'ISO, tienen una alta to~icidad y contaminados."
pueden producir irri tación farfngea, tos '1 disnea. En el estudio de Pekkanen y colaboradores,
Estos gases predisponen a infecciones por alte- en pacientes con en fermedad coronaria estable,
ración del mecanismo mucociliar y aumentan la también se encontró asociadón entre diferentes
resistencia de la vla aérea (en ocasiones broncoes- componentes de la contaminación atmosférica
pasmo), lo cual deteriora el rendimien to. las perso - (PM, N02 '1 COl y la ocurrencia de depresión en el
nas asmáticas son más vulnerables a la e~posición segmento ST en el ele<trocardiograma durante la
a estos gases.>UJ" realización de un test de ejercicio.6 '
248 ACfMdod F(s/c(J y 5(J lud Cordio"os culor

Durante el ejercicio se presenta un aumento No se debe suspender la práctica del ejer·
en la ventilación, el gasto cardiaca ylacapo · cicio regular, por el contrario, se debe pro·
cidad de difusión que facilitan la entrada al mover la participación en programas de
organismo de liquidas, gases y sólidos sus· octividod fisica debido o que los beneficios
pendidas en el aire. superan los riesgos.
CONTAMINACiÓN ATMOSFERICA y RECOMENDACIONES PARA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR LA REALIZACiÓN DE ACTIVIDADES
¿El EJERCICIO MODIFICA El EFECTO? FlslCAS EN ESPACIOS ABIERTOS
Aunque el ejercicio regula r tiene beneficios en El personal del área de la salud no debe persuadir
la salud a lo largo de la vida,"'·w también se co- a las personas para que suspendan la práctica del
nacen los efectos potencialmente dañinos en ejercicio regular, por el conuario, se debe promo·
la salud cardiovascular de las personas, cuando ver la participación en programas de actividad
se realiza actividad fisica en ambientes con una fisica, debido a que la evidencia epidemiológica
alta contaminación atmosférica.'· Debido a que indica que los beneficios superan los riesgos po-
tanto la exposición a la contaminación atmos- tenciales."
férica, como la inactividad fisica son dos causas Sin embargo, debido a la evidencia actual so-
principales prevenibles de enfermedad y muerte bre la relación existente entre la contaminación
m>.10 es_ ~es~ hacer es fuerz~sr. ra
p.:remJtur a t mo~ éric~ml1 nfer edad ~diovascu~r,''''" y
';;" n r fo(~iel\tI~e in" SV'V1tre paf
esto os ac tores y la re raoon ri@sgo-benetfcio.
Sri~lor a Ttii21 06 §stóxi-
cos e ai re contamina o durante el eJercICio,'''''
Estudios que evalúen la interacción entre la conse recomienda evitar o minimizar la exposición a
taminación atmosférica y el ejercicio, permitirian particulas y gases potencialmente dañinos.
generar pol(ticas en el control del aire y en la Se debe recomendar la ejewción de los progra-
promoción de la actividad física, especialmente, mas de ejercicio al aire libre en parques, .ireas ru-
en lugares donde la contaminación atmosfé rica rales y zonas recreativas lejos de autopistas y sitios
es alta o est.i en aumento como en la ciudad de industriales. Hay una disminución exponencial de
Medellfn. las concentraciones de los contaminantes a medi·
El estudio de Wong y colaboradores, es el da que aumenta la distancia de las carreteras."'"
único trabajo hasta el momento publicado, Se debe considerar las variaciones regionales
que evaluó la modificación del efecto del ejer- y locales de los niveles de contaminación atmos-
cicio habitual en la mortalidad re lacionada con férica, según la época del año y la hora del dia.
la contaminación almosférica. En este estudio Es necesario tener en cuenta que las condiciones
realizado en Hong Kong, se incluyeron 24.053 geogr.ificas, d im.iticas y el viento puede modificar
individuos quienes murieron a la edad de treinta las concentraciones de los contaminantes. En la
años o m.is en 1998. En las personas con sesenta p.igina web de la Red Aire, se publican los repor tes
y cinco años o m.is y calegorizados en el grupo sobre las condiciones climatológicas y medioam·
de no ejercicio, se encontró un exceso en el ries- bientales del Valle de Abu rrá (http://www.unalmed.
go de mortalidad para todas las causas naturales edu.co/ redaire/}.Las sesiones de ejercicio se deben
atribuibles al NO" 0 , YPM,o. Cuando el grupo de realizar preferiblemente a la hora del dia donde el
no ejercicio se comparó con el grupo de ejerci- aire está menos contaminado (las primeras horas
cio, el exceso de riesgo fue de un 4,31 % (le 95%, de la mañana). Si no es posible hacer ejercicio, en
2,57%-6,03%), 1,75% (IC 95%, 0,2S%-3,23%) y horas del dia donde la calidad del aire es buena, se
3,06% (le 95%, 1,74%-4,37%), respectivamente. recomienda hacerlo en sitios cerrados.'''''
Los hallazgos de este estudio soportan la evi- Otro factor importan te que se debe tener en
dencia que el ejercicio habitual puede prevenir cuenta es la intensidad y la duración de la sesión de
las muertes prematuras atribuibles a la contami- ejercicio. A mayor intensidad y duración del ejerci-
nación atmosférica." cio en ambien tes contaminados, puede aumen tar

el efecto tóxico del PM y los gases. Se debe tener ocasiones se realiza en espacios abiertos con am-
en cuenta una adecuada prescripción del ejerci~ bientes contaminados que exponen al individuo
cio y las condiciones en las cuales se realiza!' ,l6 a los efectos dañinos potenciales. Durante el ejer-
Las personas más susceptibles a la contamina- cicio se presenta un aumento en la ventilación, el
ción atmosférica (ancianos, diabéticos y pacientes gasto cardiaco y la capacidad de difusión que fa-
con enfermedades cardiovasculares o respiratorias) cilitan la entrada al organismo de liquidos, gases y
deben recibir recomendaciones especiales con re- sólidos suspendidos en el aire.
lación a la prescripción del ejercicio y las condicio- Las personas de mayor edad, aquellas con un
nes ambientales para realizarlo.' <.l6 nivel sociocultural bajo, quienes presentan enfer-
Las personas asmáticos son más vulnerables medades cardiovasculares, respiratorias, diabetes
a los gases irritantes, los cuales pueden generar o son fumadores, son más susceptibles a los efec-
broncoespasmo. Se recomienda antes de hacer tos de la contaminadón atm osférica, y requieren
ejercicio, utilizar los medicamentos (inhalador) si recomendaciones especiales, con relación a la
es necesario, y llevarlo consigo mien tras realiza ac- prescripción del ejercicio y a los ambientes en los
tividad fisica en espacios abiertos! <,l6 cuales lo realizan.
Una alimentadón saludable que incluya ~-ca Los atletas también presentan algunas con-
roteno y otros antioxidantes, en forma de frutas y diciones especiales que hacen que aumente el
verduras, pueden oyudor en disminuir los efectos riesgo de presentar efectos deletéreos durante el
tóxicos de olgunos goses.",l6 ejercicio, relacionados con la toxicidad de los com-
ponentes de la con taminación atmosférica.
No se debe persuadir a las personas para que
Debido 01 auml:ntodl: los l:'l:cros tóxicos dl:l suspendan la práctica del ejercicio regular, por el
•
I ~'f::;t~,~~€ilJ~~t~~o
~,os eJerc?c~'i;~;i;1ru:1
superan los"'rrésgos. l l
dañin os. puede prevenir las muertes prematuras atribuibles
a la contaminación atmosférica.
Debido a la evidencia actual sobre la relación
existente entre la contaminaci ón atmosférica y la
CONCLUSIONES enfermedad cardiovascular, y ante la posibilidad
del aumento de los efectos tóxicos del aire conta-
Actualmente existe evidencia epidemiológica sufi- minado durante el ejercicio, se recomienda evitar
ciente que demuestra una relación dosis-respuesta o minimizar la exposición a partfculas y gases po-
entre la contaminación atmosférica y la morbimor- tencialmente dañinos.
talidad por enfermedad cardiovascular.
Aunque la fuerza de la asociación entre la con-
taminación atmosférico y lo enfermedad cardio- REFERENCIAS BIBLlOGRAFICA5
vascular es débil, un enorme numero de personas
están expuestas a este factor, y un riesgo relativo 1. Preventive Cardiology: How can we do Better?
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Unidad 111
EL DEPORTE, EJERCICIO Y ACONDICIONAMIENTO FlslCO
EN PERSONAS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
. . . .. . ........... ...... . . .... ........ .. ...... . .. .
CAPITULO 14
Ejercicio y enfermedad coronaria: uno modalidad
de trotamiento que no se debe desconocer.
Jaime Alberto Gallo Villegos
CAPITULO 15
El ejercicio en e/tratamiento de la falla cardiaca
¿controvertido o convencional?
aporte de jewi para m @a~;iSra99:~:~

CAPITULO 16
El ejercicio en el tratamiento de
la claudicación intermitente.
Jaime Alberto Gallo Viflegas
CAP/TULO 17
¿El ejercicio es úrif en 1m personas con
enfermedades valvulares cardiacas?
Julián David FigueroQ Suárez
E/kin Fernando Arango Vélez
CAPITULO 18
Sexualidad, actividad {¡sira y riesgo cordiovasculor.
Gabriel Jaime Montoya Montaya
CAPITULO 19
El corazón del arieta.
CAP{TUL020
Muerte súbita en el atleta competitivo con enfermedad cardiovascular:
prevención, tamización preparricipativa y elegibilidad.
Fabian Andrés Gorda Cruz
EJERCICIO y ENFERMEDAD CORONARIA:
14 UNA MODALIDAD DE TRATAMIENTO

QUE NO SE DEBE DESCONOCER
Joimt Alberto Gollo Villego5

jQgo/lo2QOO@YQhoo.com
ReSUMEN
~ enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en el mundo y las intervendones dirigidas a

modificar su pronóstico se han centrado en la identificación y tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular y en la revascularización de las arterias comprometidas. El ejercicio es una estrategia
fundamen tal para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad cardiovascular. Actualmente.
existe suficiente evidencia de su efecto sobre algunos de los factore5 de riesgo cardiovascular,
ademas se ha observado una relación inversa dosis-respuesta entre la actividad física y la enfermedad
coronaria. El ejercicio en los pacientes con enfermedad coronaria aumenta la capacidad fisica, mejora
la calidad de vida y disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Un programa de entrenamiento
ercicio se
físico cont t ': ~nvierte en un modelo de preacondicionamien a "t""~ 'co, mejora la
::J<A~ i ,jlll;J, h UloI ~'::¡" " ~; "' ~""" ¡I\<. ~,¡¡;; , '11 i o 4r..¡;r¡ 'Y
f"
Y rjt/nbt., n tt~rib cbn~h:teMsYabor~MIgcf'drdi~lsctlaf.'1 rlL'~ a , ' n~ 'Pisar
de la evidencia actual, su utilización como estrategia de tratamiento en los pacientes con enfermedad
coronaria es baja. El ejercicio, al igual que el control de los factores de riesgo cardiovascular, se debería
desarrollar en los programas de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria, es seguro y costo-
efectivo. En este capítulo se hace una descripción de los beneficios funcionales del ejercicio, 105
potenciales mecanismos fisiopatológicos que explican la mejoría y 105 principios generales para la
prescripción del ejercicio en los pacientes con enfermedad coronaria.
ABSTRAeT
Coronary heart disease is the first cause of mortality around the world and the interventions directed
to modify its prognostic have centred on identification and treatment of cardiovascular risk factors
and revascularization of compromised arreries. Exercise is an importanl stralegy to promote health
and prevent cardiovascular disease; nowadays there is enough evidence of its effecl on sorne of
the cardiovascular risk factors, besides an inverse dose-response retation between physical aClivity
and coronary heart disease has been found. Exercise in coronary disease patients increases physical
capacity, improves quality of life and reduce cardiovascular morbi-mortality. Adequale physícal
programs turns into a model of isquemic preconditioning traíning, improves endolhelial function,
hemorreology, autonomous nervous system function, reduce intlammatory factors and helps to
conlrol cardiovascular risk factors. Unfortunately, in spite of current evidence, exercise as a strategy of
treatment in coronary heart disease patients is low. Exercise, as the cardiovascular risk factors control,
should be developed inside of secondary prevention and cardiac rehabilitation programs because
11 is secure and cost-effeClive. In this chapter there is a descriplion of the benefits of exercise, the
potential physiopathological mechanisms thal explain the improvement and the general prescription
principies in patients with coronary heart disease.

INTRODUCCiÓN la función del endotelio vascular de las arterias
coronarias, el metabolismo de los miceltos y los
La enfermedad coronaria es la primera causa de mecanismos de protección an te los episodios de
muerte en el mundo en hombres mayores que isquemia-reperfusión. U · '6
cuarenta y cinco años y mujeres mayores que cin- luego de una oclusión trombótica aguda de
cuenta y cinco años.' Según las estadlsticas del una arteria coronaria la estrategia mas efectiva
OANE, en Colombia para 2002, la tasa de morta- para limitar el tamaño final del infarto del mio-
lidad por enfermedad coronaria en personas ma- cardio es la restauración tempra na del flujo san-
yores que cuarenta y cinco años fue de 267,1 por guineo del miocardio Isquémico por medio de la
cien mil habitantes.' reperfusión, utilizando la trombolisis o la ACTP
El aumen to en la prevalencia de los factores primaria. la ACTP reduce la incidencia de muerte
de riesgo cardiovascular, en niños, adolescentes y e infarto del miocardio en pacientes con un sln-
adultos jóvenes, puede estar relacionado con un drome coronarlo agudo.'
incremento en la incidencia de enfermedad coro- El tratamiento de los pacientes con enferme-
naria en edades más tempranas de la vida. Este dad coronaria estable, debe ser en esencia, una
fenómeno se puede explicar parcialmente por la terapia médica óptima que incluya el ejercicio.
transición epidemiológica que a su vez conlleva Como estrategia de manejo inicial, en pacientes
a una mayor prevalencia de las enfermedades con enfermedad coronaria estable, la ACTP no re-
crónicas, en particular de la enfermedad cardio- duce el riesgo de muerte, infarto del miocardio u
vascular, las cuales comparten factores de riesgo otros eventos cardlovasculares mayores." A pesar
comunes. El aumento en la morblmortatidad por de dicha evidencia, en Estados Unidos el 85% de
enfermedad coronaria, en la cuarta y quinta dé- las ACTP se realizan en pacientes con enfermedad
cada de~ vi a, h iJ!!~do a un ¡nCreme o de la
' 't'e' ,O .!!. ,J IN (lr~~:ffhi~ ; Uti}r,~t:,O
d;o@ ;
las pers nas. J
Las intervenciones dirigidas a modificar el
~os casos se desconocen los beneficios de la tera-
pia médica óptima, la rehabilitación cardiaca y el
pronóstico de la enfermedad coronarla se han ejercicio (figura 14-1).
centrado en la identificación y tratamiento de los la estrategia fundamental del manejo de los
factores de riesgo cardiovascular; además, en la pacientes con enfermedad coronaria es la pre-
revascularización de las arterias comprometidas vención de subsecuentes eventos coronarlos y
por medio de la angioplastia coronaria translu- el man tenimiento de la capacidad física. En este
minal percutánea (ACTP) o la clrugla de byposs sentido la prevención secundaria y los programas
coronario.u de rehabilitación cardiaca son una parte esencial
El ejercicio es una estrategia fundamen tal para del cuidado contemporáneo del paciente con en-
la promoción de la salud y prevención de la enfermedad cardiovascular.'·1t
fermedad cardiovascular, también e)tiste suficien- En este capitulo se hace énfa ~s en 105 bene-
te evidencia de su efecto sobre algunos de los ficios de la actividad fisiu y sus mecanismos po-
factores de riesgo como la hipertensión arterial, tenciales de cardioprotección, en los pacientes
diabetes, dislipidemia y obesidad .... Se ha obser- con enfermedad coronaria, cuando participan en
vado una relación inversa dosis-respuesta entre programas de rehabilitación cardiaca y prevención
la actividad física y la enfermedad cardlovascular secundaria.
tanto en hombres como mujeres.·'· Asimismo,
e)tiste una relación causal e inversa entre la acti-
vidad física y el riesgo de muerte por enfermedad
coronarla." En los pacientes con enfermedad co- Laenferme dadcoronarioeslaprimeracouso
ronaria la mortalidad disminuye si participan en de muerte en el mundo. Las inte rve nciones
programas de rehabilitación cardiaca basados en dirigidos a modlflcor su pronóstico se han
ejercicio.'.' o.u centrado en la Identificació n y trotomlento
la actividad fisica y el ejercicio pueden cam- de los focto res de riesgo cordiovoscu/or
biar el inicio y la evolución de la enfermedad co- y en lo revascu/arlzac1ón de los orterlas
ronaria no solamente modificando los factores de comprometidas,
riesgo cardiovascular sino también mejorando
2S8 Actividad F(s/co y So/ud Cordlollanu/Qr

1,0
•
! ...., ... ,. Tratamiento m!!dico Óptimo
•
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0,5
Hazard ratio: 1,05 IC: 95% (0,87-1,27) p= 0,62
-8
•
oí I
I
I 1 1 1
5
1 1
7
° 2 3
Año s
4 6
Numero en riesgo
Tratam iento médico 1138 1017 959 834 638 408 "2 30
IC' 1149 1013 952 833 637 417 200 35
Figuro 14· 1, Curvo de supervivencia de Kaplan- Meier, la rasa esrimada promedio de desenlaces primarios compues·
ros de muerte por alguna causo yde inforrode miocardio no foral, en 4,6 anos de seguimiento fue 1996 en el grupo de
intervención coronaria percutdnea (lCP) y 8,596 en el grupo de tratamiento m¿dica óptimo (p=O,62),
REHABILITACiÓN CARDiACA: de Mallory y colaboradores en 1939, quienes des-

EVOLUCiÓN DEL CONCEPTO cribieron el proceso de cicatrización post infarto
del miocardio y determinaron una duración de
Los reportes mas antiguos donde relacionan la ac- cuatro a seis semanas!·
tividad fisica con !a salud, aparecen en e! 2500 aC En 1944 Samuel Levine inició en Boston, en el
en los libros sagrados de!a China, El (ong Fu hace Hospital Peter Sent Brigham, los que pueden con-
referencia a un ritual prescrito por sacerdotes de siderarse primeros desarrollos en rehabilitación
posiciones y movimientos para aliviar e! dolor, cardiaca, cuando empezó a sentar en un sinón a
La primera descrip<ión directa que se conoce sus pacientes con infarto del miocardio por una a
con relación a los efectos favorables del ejercicio en dos horas diarias al día siguiente de su admisión,
la enfermedad coronaria la hizo Heberden en 1768 Levine demostró, venciendo la oposición inicial de
en su disertación en el Royal CoJ/ege al Physicians y muchos de sus colegas, los beneficios en la recu ·
despu!!s publicada en Londres en 1802 en su libro peración fisica y psicológica de estos pacientes y la
'La Historia y CUfO de los Enfermedades', cuando co- ausencia de consecuencias delet!!reas,"
municó: ' yo supe de un paciente que padecia de Desde esa época se despiefla e! inter!!s en co-
angor pectoris que se dedicó a diario a aserrar ma- nocer los efectos del ejercicio, tantoen el individuo
dera y después de algún tiempo se alivió'," sano como en aquellos con enfermedad coronaria,
En la segunda década del siglo XIX los pacientes lo que originó el desarrollo de los primeros progra-
con infarto del miocardio, eran sometidos a reposo mas de rehabititación cardiaca en 1960, en los Esta-
en cama prolongado durante seis a ocho semanas dos Unidos, Canada y algunos paises europeos,"
siguiendo las recomendaciones de Lewis. Esta con- Aunque los primeros esfuerzos fueron orienta·
ducta permaneció apoyada por las observaciones dos a estructurar programas de ejercicio dirigidos

a pacientes que sufrieron un infarto del miocardio, Entre los factores relacionados con la no inclu-
con el objetivo de la reintegración precoz a la vida sión de los pacientes al programa de rehabilitación
laboral y cotidiana, hoy en día se tienen en cuenta cardiaca se encuentran la baja remisión de perso·
a los pacientes con angina estable, luego de que se nas de edad avanzada, el sexo femenino, las mi-
les realiza una cirugia de revascularización, angio - norias étnicas, la presencia de comorbilidad (falla
plastia o aquellos con múltiples factores de riesgo cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular,
cardiovascular.'·'~ diabetes mellitus y cancer), falta de motivación del
Además, el concepto de rehabllitación cardíaca paciente, inadecuado reembolso de los servicios
ha evolucionado. Actualmente, no se incluye sólo de salud, limitaciones geográficas y pobre reco-
el ejercicio sino otros componentes y se ha conver- nocimiento de la importancia de la rehabilitación
tido en el primer eslabón de la prevención secun- cardíaca por parte del equipo médico.".l t "
daria de la enfermedad coronaria." ''''' los programas de rehabilitación cardíaca y
El término más actual de rehabilitación cardia - prevención secundaria hacen parte del manejo
ca hace referencia a intervenciones coordinadas, integral de los pacientes con enfermedad corona-
multifacéticas y multidisciplinarias designadas para ria, además son reconocidos y recomendados por
llevar al paciente con enfermedad cardiovascular al su utilidad y efectividad (recomendación clase 1)
mejor estado posible, en el aspecto físico, psicoló - por la American Hearl Associorion (AHA) y el Ame-
gico y social, además, de estabilizar, disminuir o aún rican College ofCardiology (ACC ).'·"
regresar la progresión de la enfermedad reducien- En 2005, la AHA y el ACC publicaron una revi-
do la morbilidad y mortalidad." sión actualizada sobre los componentes centrales
re<omendados que deben incluir los programas
de rehabilitación cardiaca y prevención secunda-
fa.L.o~ R!,\II~..?-{oth~
sd'I;l~f~s I t
;t ción'C~\.o~ •
clo tr1f!i'JI n~~1.~m3~fm~~~;~
Ilotvo .0/ poclotntot con otn otrmot od «Jronorlo ~:esgo carlot~~~'¡entar conductas sa-
01 motjor otstodo posible, fisico, psicológico y ludables y evaluar su cumplimiento, también se
socio/. Adotmós,. Sot busco otstobilizor, dismi- busca reducir la discapacidad y promover un esti-
nuir a aún regresar la progresión dot la otn- lo de vida activo."
fermedod fXlro reducir la moro/mortalidad. En 2007, la AHA y la AmericanAssociarian ofCar-
diovascular aod Pulmonary Rehabilifaríon (AACVPR)
presentaron información actualizada sobre la eva-
los programas de rehabilitación cardiaca ofre<en luación, intervención y resultados esperados con
un enfoque educativo multidisciplinario orientado relación a cada uno de fas componentes centra·
principalmente a la prevención secundaria de la les (evaluación del paciente, consejo nutricional,
enfermedad coronaria, motivan y guian para indu- manejo del peso corporal, presión arterial, Iípidos,
cir cambios en los hábitos y conductas relaciona - diabetes, hábito dellabaco, factores sicosociales,
das con el estilo de vida, permiten iniciar a los pa- actividad física y ejercicio) de los programas de
cientes en actividades físicas y ejercicio para lograr rehabilitación cardíaca y prevención secundaria
el acondicionamiento y brindan la oportunidad de (tabla s 14-1,14-2, 14-3 y 14-4).'
monitorear factores de riesgo cardiovascular des-
pués de un evento coronario como la presión arte-
rial elevada, el colesterol incrementado, el hábito ACTIVIDAD FISICA, EJERCICIO y
del tabaquismo, la obesidad y la diabetes."" ENFERMEDAD CORONARIA
Infortunadamente, a pesar de los benelicios
de los programas de rehabilitación cardiaca en la tecnología, la industria y la automatización in-
la morbilidad y mortalidad de los pacientes con fluyen en el desarrollo de un estilo de vida seden-
enfermedad coronaria, existe una subutilización tario. Solamente entre el 20 y 30% de la población
con una baja participación. En Estados Unidos en Estados Unidos, Colombia y en algunas regio-
sólo participan el 13,9% de los pacientes que pre- nes del mundo realiza actividad fisica regular. Di-
sentan un infarto del miocardio y e131 % de los cha situación se relaciona con el aumento en la
pacientes a quienes se les realiza una cirugia de prevalencia de la obesidad, sobre peso y síndrome
revascularización coronaria byposs." cardiometabólico.' ..,.
260 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiolfo5Culor

Tabla 14- 1. Componentes cen/fales de los programas de rehabilitación cardiaco y prevención
secundaria: voloración del pociente. 05e50110 nutricional y monejo del peso corporal.
•
• Histo r ia tl lnica: revise los diagnóstkos cardiovasu,lares, procedimientos médkos y quir¡jr.
gicos (incluyendo la func ión ventricular izquierda ), comorbilidades, sintomas de enfermedad
cardiovascular, medicamentos, fecha de la última vacuna contra la gripe, perfil de riesgo car·
Evaluación diovascular. balll!ras y preferencias educa tivas.
• Eumen tls lco: sistema cardiopulmoflar, sitios dI! punciófl y herid as, condición os!eomuscula r.
nl!urológlca y función cognitiva.
• Pruebas: electrocardiograma de doce derivaciones en reposo y determine la calidad de vida
• Oi/ija el plan de tr~tamiento con e~trate9ias de intervención para la ,edUCCión del riesgo y lograr
las melas a largo plazo.
• Comunique los planes del tr..! .. miento al pacien te y a los miembros de la familia
Inlervendones • En acuerdo con el (a,diólogo tratame, asegurese que el pacleme esta lomando la dosis apropiadas
de medicamentos como aspirina, dopidogret (!- bloqueado res, hipolipemiantes, inhibldon~s de
la enzima con~e rl jdora de angiotensinil o inhibidores de los receptores de angiotensina según la
AHAlACC y que est~ vacunado contra la gripe.
Resultado s
esperados
~adas.
• Detl!rmlne los objl!tivos de la intl!rvención nutricional

• Prescriba las modificacionesalimentariasespecíficaslndivlduallzadas. Se recomienda: "Therapeulic
Lifesryle Chonge die/ :
Intervenciones
• Eduque y asesore al paciente y a los miembros de la familia para el logro de las metas
, Incorpore el modelo de los estadios de cambio en el com por tam ien to
• Adherencia del pacien te a la dieta prescrita
Res ultado s
• El paciente comprende los principios básicos del contenido de los alime ntos
esperados
· Proporcionar un plan para tratar los problemas relacionados con los hábitos alimentarios
Manejo del peso corporal
Evaluació n • Mida el pero, la estatura y la circunferencia de la cin tura. Calcule ellMC
• En pacientes con IMe mayor que 2S kg/m' y/o cin tura mayor que 90 cm en hombres y 80 cm en
mujeres.
• Establezca ml!tas a corto plazo individualizadas. Reducción del S% al 10% del peso corporal.
Intervenciones
aproximadamente 2 kg por me s duran te 6 meses .
• DesarfOlle un plan alimen tario. promueva el aumento de la actividad fisiea y el ejercicio
• Obtenga un déficit calórko adaptado para alcanzarlas metas del peso (ejm, 500·1.000 kealldia)
• A corto pino: continúa el seguim~nto y se modifican las Intervenciones hasta alcanzar las
Res ultad os metas.
esperados • l argo pi no: el pacie nte se adhiere a la dieta, actividad física o programa de ejercicio di rigido al
logro de la meta del peso corpo.al establecido.
AHA: American Heort Assoclallon. ACC: American College 01 Cardiology. IMC: (ndice de maso corporal.
Moti/fiCHO d., BlliDdy GJ. Wi/lillm. MA lldi'< PA, n <11. c~ """¡><>Mil!, '" ",rdiD< "'htJbili'orlr>N'«<ondDI)' pu""fion program" 1001 updDI.' a
..:;..,.& l/off",.,,,r from I~ Afflt,rico" ~'I "'"",Iofion f><o,rci><, Co,dlo< Rthobi~'o'k)ll. ond P",~nrion Commilfft'. I~ C""ndJ on Q;nJc¡¡1 C4,.
diolDgy:"'<1 C"""d1. on C4rdiowKulo, NU'<ing. Epld<!miDIDgy ond _,,110 ... OM Nutrir Ion, Phy<icol AlIMI)'; ond M<lloboll<m: ond 1M IImm",,,
II..",irlfion '" Co,d/a",,,,,,,"', ond i'<Jlm",,~1)' RfllabiJiroriM. Circulo/Ion. 1007;1 IS(10):1615 ·1681.
ActIvidad Fislco y Salud Co,diovascular 261

Tabla 14-2. Componentes centrales de 105 progromas derehabiljración cardiaco y
prevención secundario: manejo de lo presión arterial, lipidos y diabetes mellirus.
Milnejo de 10lI presión uterlOllI
· Medir 10lI presión arterial §entado. en ambos brazos y en dos ocasiones
EVOll luOllClón · Pa ra evitar la hipoteMión ortostálica. medir la presión anerial ~entado

y de pie al ingre§O ~I
programa y luego de hacer los aju~ tes en lo~ medkamento~ antihipertensivos.
· Determine el tratamiento actual, cumplimiento y uso de otros medicamento\
· SiMonitorice el su ministro de los medicamentos

· Sela requieren
o
presión arterial sistólica eSlá en tre 120·139 mm Hg o la diastólica entre 80-89 mmHg:
modificaciones en el estilo de vida
Intervenciones Olo$ pacientes con diabetes mellitus. falla cardíaca o insuficiencia renal crónica requieren
medicamentos para man tener las cifra\ de presión ar terial menores que 130/80 mmHg.
· Si la presión arterial es mayor que 140/90 mmHg:
o Se requieren mod ificaciones en el estilo de vida y tratamiento farmacológico
· decorto
A plazo: continue el seguimiento y modifique las intervenciones hasta la normalización
las cifras de presión arte rial en pacientes prehiperten§Os, menos que 140/90 mmHg en
ResultOlldos
hipertensos y menos que 130/80 mmHg en hipertensos con diabetes mellitus, falla cardiaca
espe rOlldos
o insuficiencia renal.
· largo plazo: mantenga la presión arterial en la meta propuesta
d
pon
.
•
Repi ta
,g( el ~Ilip
.
e~erfi'r1ipldlCo
.
Manejo de losl/pldos
o, e
.6 semanas
ta i ~I
!;t$i :t~~X:':'i~Clón
..
~
y dos meses
n
de~pUE!s
del
EVOlI luOllCión inicio o cambio en los medicamentos.
· Determine los niveles de creatin·fosfoquinasa y la función hepática en los pacientes que
toman medicaciones pa ra la disminución de los 1ipidos segun lo recomendado por el NCEP.
· Proporcione asesorfa nutrlcional consistente con las recomendaciones de:

Ufestyle Changedier:
"Therapeuric
Intervenciones · In tensifique
100mg/dl.
ellra tamien lO con medicamen tos en aquellos pacientes con coleste rol l Dl >
· Supervise el suministro de medicamentos. Se recomienda sl:'9uir lu gulas de la AHA!ACC y

NCEP.
Resultados · colesterol
corto plazo: continue determinando y modificando las intelvenciones hasta lograr un
A
LDl < 100 mg/dL y el colesterol no HDl < 130 mg/dL.
esperOlldos
· lOllrgo plazo: colesterollDl < 100 mg/dl y el colesterol no HDl < 130 mg/dl
Manejo de la d iabetes mellitus
· Confirme la presencia o la ausencia de la diabetes y la presencia de complicaciones
(enfermedad cardiovascular, retinopa tla, nefropatia, al teraciones de los pies y neuropatia
autonómica o periférica).
· De la entrevista inicial revise 105 slntomas relacionados con las complicaciones, episodios de
hlperglucemia o hipoglucemia.
Eva luación · Identifique el manejo médico de la diabetes y la adherencia a las recomendaciones y
tratamiento prescrito (medicamentos. alimentación y monitorización de la glucemia),
· Antes de comenzar el programa de ejercicio revise (a ultima glucemia en ayunas y la
hemoglobina glucosllada (HbA 1c).
· ConsIdere estratificar el paciente a la ca tegorla de riesgo elevado debido a la mayor
probabilidad de complicaciones durante el ejercicio.
Continua,
262 Aa/v/dad F/s/ca y Salud Cardiova5Cu/ar

Continuación. Tabla 14-2 .
•
· Eduque al paciente y al personal del programa sobre los slntomas de hipoglucemia o
hiperglucemla.
· Enejercicio
quienes utilizan insulina o secretagogos de la insulina se debe recomendar evitar el
en los picos de la acción de la Insulina.
m~ x lmos
Intervenciones ·
la insulina se debe aplicar en el abdomen y no en un músculo que se utilizará durante el
ejercicio.
· Evaluar la glucemia prey pos ejercicio, incentivar la hidratación y adver tir al paciente que los
niveles de glucemia pueden aún disminuir 24-48 horas luego de la realización del ejercicio.
· Enseñe habilidades de automonitorización duran te el ejercicio no supervis.ado y remita al
nutricionista.
· laA corto plazo: ajustes de los medicamentos para el control de la diabetes mellitus y confirmar
capacidad del paciente para reconocer sintomas y automonitorizarse.
Resu ltados
esperados · largo plazo: lograr glucemias en ayunas entre 90· 130 mg/dl, HbAlc < 7%. disminuir el
riesgo de complicaciones. episodios de hipoglucemia o hiperglucemia en reposo o durante
el ejercicIo y man tener las cifras de presión arterial menores de 130/80 mmHg.
NCEP: National Cha/esterol Education Programo AHA: American Heart Anaciation. ACC: American Callege af
Cardialagy. IMC: Indice de masa carpora/.
Diferentes estudios epidemiológicos hiln mos- Cuando se define la can tidad de ilctividad físi-
trado que la actividad física regular promueve la ca o ejercicio, existe una relación importa nte entre
salud cardiovascular, modifica favorablemente los la dosis total de ac tividad y la in tensidad a la cual
factores de riesgo. aumenta la capacidad flsica, re - dicha actividad se realiza. Dosis se refiere a la can·
duce los síntomas y mejora la calidad de vida de tidad total de energía gastada en la realización de
105 pacientes con enfermedad coronaria!'''' Estos la actividad física. mientras intensidad reneja la tasa
beneficios se logran en la medida que se alcanza del gasto energético durante esta actividad.
un mayor acondicionamiento físico. lo que reneja la intensidad puede ser definida en términos
una relilción dosis-respuesta.>UO absolutos o relativos. la in tensidad absoluta es
En las últimils cUiltro décildils se observiln en liI usuillmen t e e xpresildil en términos de MET (uni-
literiltura, diferentes publicaciones que eVillúan la dad metabólica basal) y la intensidad relativa se
relilción entre la ac tividild física. el ejercicio. el acon- refiere al porcentaje de la potencia aeróbica uti-
dicionam iento físico y liI salud card iovasculilr.".." ,moo lizada durante el ejercicio y puede ser expresada
la actividad {(sica es definidil como cualq uier como un porcentaje de la frecuencia ca rd iaca
movimien to producido por el músculo esquelético má xima, reserva o consumo de oxigeno (VO,)
que lIevil iI un aumento del gasto de energía. máximo.
El ejercicio es un tipo de actividild fisicil plilneil- Di fe rentes metaanálisis que separan los estu -
do y estructurildo cuyo objetivo es mejorilr o miln- dios de ac tividad físicil y acondicionamiento físico,
tener el ilcondicionilmiento fisico. demuestran que el riesgo de enfermedad corona -
El acondicionamiento flsko hilce referenciil iI los ria y enfermedad cilrdiovasculilr d isminuye a me -
atribu tos que Iils personilS tienen o alcanzan. rela- dida que aumenta la actividad física y el acondicio-
cionados con la habilidad para realizar ac tividad fí- namiento físico (figura 1-2)," Además. existe una
sica e incluyen el acondicionamiento ca rd iorrespi- relación inversa dosis· respues ta en tre actividad fí-
ra torio. la fuerza muscular, la composición corporal sica y mortalidad para enfermedad cardiovascular
y la flexibilid ad. y enfermedad coronaria.'O
Actividad Fis/co y So/ud Co,dio voscu/o r 263

Tabla J 4-3. Componentes centrales de los programas de rehabilitación cardiaca y prevención
secundaria: cesación del hábito del tabaco y manejo de los aspectos slcosocioJes.
C~Ulclón d~1 hábito d~1 tableo

En (u~ntro Inldal :
Pr~unte al paciente si l uma o utiliza otros productos del tabaco. Identifique si es lumador
ac tivo, exru mador o nunca ha l umado. E~pe<ifique la cantidad de cigarrillos que fuma por dla
Evaluatión y la duración del Mbito en al'los. Pregunte si es fumador pasivo en la casa o en el trabajo.
Determine el estadIo de cambio preguntando si está listo a dejarlo
Determine lo~ factores sicosoclale~ que pueden impedir el éxito
S~guiml~nto; verificar en cada visita si ha dejado el hábitO
Identifiq ue si el paciente está preparado para el cambio. Motive y as¡~ta al paciente para
que fije una fecha para dejar de fumar y seleccione estraleg ias apropiadas de tratamiento
(pre pa/aclón);
Minima ¡cortll
Educación individual y asesoria del personal del programa
Soporte social
• Prevención de la reuida: Solucionar el problema, anticipe amenaza~ y prktlca de
Int~rv~ n do n~s e~cenar¡os.
Óptima (l nten sal :
Asesorla individual por largo tiempo y terapia de grupo
• Ayuda fa rmacológica: terapia de r~mplazo de la nicOl ina o dorhidralO de b upropion
• Estrategias complementarias si se desea (ejemplo: acupuntura e hipnosis)
Si el paciente ha dejado de fumar recien temente enfatice en las habilidades para la prevención
"
que continuarl f umarldo tienen mayor probabilidad de abandonar los

programas de reh abil itación card iaca y prevellción se<und aria.
A corto plazo: el paciente demontará la preparación al cambio expresando la de<lslón de
dejarlo y ~lec(Íona una fe<ha para hacerlo. Po~teriorm e nte el paciente deja de fumar y ~e
Result ados
adhiere a la terapi a farmacológica (si está prescrita) mientras practica estralegias de prevención
~sperados
de las recaldas. El paciente reasumirá el plan de cesación lo más rápido po5ible cuando ocurre
una recalda temporal.
• Largo plazo ;completa abs tinencia del uso del tabaco porlo menos doce meses (mantenimiento).
Ninguna exposición al humo del tabaco en el trabajo y en la casa.
Man ~Jo d~ los UP~(IOS sl(osoclal~s
Identifique alteraciones psicológicas como depresión, ansiedad, ira, hoslilidad, aislamierlto

evaluación sociaL disfunción familiar, disfunción sexual y abuso de sustancias.
Identifique el uso de medicamentos psicouópicos
Ofrezca educación individual y de grupo. AU'soria para la adaptación, manejo del enré5 y
cambio~ en el e~l ilo de vida relacion ado~ con la salud. Cuando ~ea posible Incluya a lo~ miembro~
de la familia .
Int~rv~nclon~s Desarrolle recunos de apoyo en el programa de rehabilitación y en la comurlidad para aUmerllar
el soporte social.
Erlser'le y apoye estrategias de au toayuda
SI es necesario, remisiórl a Un especialista en sa lud mental para eva luadórl y tratam iento
Bienestar emocional Indicado por allsencia de alteraciones psicológicas, aislamiento social o
dependencia a droga s.
R ~sultados El pacien te demllema respon~bilidad para cam biar condUelas relaciorlada~ con la sa lud,
lI$p~r.dos habmdades para la relajación y manejo de esués, sopor1e social, adherencia al tratamiento con
medicamerltos psicotrópicos si son prescritos y di5mirlución o ellm irlación del consumo del
tabaco. cafelrla, alcohol u ot ras droga~ p~icoac tivas.
Modlfi,..,*, d.: BokJdr GJ. WWiGm.!dA ""... AA. el (1/. Cale componen/> of cardJoc lthabJ!iro¡/on/w;arnJal)' p1rVtIIlion fJI09l1Jm" 2007 upda'~"
fCH:nfiflr: n"rom.",r Irom rl>o Amme"" //«111 As>odotion ex.relR. Cardi« fIM<>bj~lorion. ond Iffwnrion Commlllno rl>o C""ncH "" C!irlkol Caro
dlology: rM C""MiI< "" COIdioOftJfCultJI NIN1irtg, EpldHnlology 000 ""...... n/ion. o"d Nwilion. Phydcol AcrMr)\ _ M.raboli<m;ond rM A1MtictJn
A"oóor!Qn of C"ffPow",ulul "nd PuI_I)' R.I>of¡iJjlOr!Qn. Cit",ltJrion. 1007; I 15(}()):1675· 268l.
264 ACfMdod F(s/CQ y SQlud Cordiovosculor

Toblo J4-4. Componentes cen/fo/es de/os programas de rehabilitación
cardiaco y prevención secundario: asesada de la oClividad (isita y ejercicio.
•
AseiOrla de la actividad fisln
Cuantifique la aClividad física actual {ejem plo: cuestionario y podómetro) y determine I
actividades en caSi!, ocupacionales y recreativas.
Eval':'!! las actividades relevantes para la edad, género y de la vida diaria, tales "m" I
conducir, actividad se.ua!. deportes, jardinerfa y tareas en la casa.
Determine la preparación para el cambio. confianza en si mismo. baHeras para ,",m.,"" "" I
actividad I I social para realizar cambios posi tivos.
Proporcione ayuda, soporte y asesarla sobre las necesidades con relación a la
fisiea.
Anime cons tantemente al paciente para que acumule entre 30-60 minutos al día
act ividad física de moderada int ensidad, cinco días por semana (;;;::.;:,~~~:~,:~:: ,:~:~~::
los días). hplore los horarios para sugerir cómo Incorporar actividades flsicas en la
I
diaria.
Aconseje la actividad aeróbica de bajo impacto para reducir al m!nimo el riesgo
lesiones musculoesqueli!ticas. Recomiende el aumento gradual en el volumen de
actividad flsica.
Evitar actividades físicas de alta Intensidad si el paciente aún no tiene la preparación 11",,, I
adecuada.
El paciente demuestra aumento en la participación en actividades físicas en
, 1,
paciente demuestra mejor!a en la capacidad , i i corporal

de los factores de i estilo
Prueba de esfuerzo, antes de la participación en el programa de rehabilitación

basada en ejercicio, si está indicada. los parámetros evaluados i I
Y el ritmo, signos y sín tomas, cambios del sE'9men to
hemodintimicos, percepción del esfuerzo y capacidad de trabajo físico.
Estratificar el riesgo del paciente de complicaciones durante la actividad ti"", "..,,,.1,,,, I
el grado de supervisión durante el entrenamiento. Utilice el
estratificación del lo recomendado I
Prescripción del ejercicio individualizada teniendo en cuenta el entrenamiento
resistencia aeróbica y de fuerza S('(]un la estratificación del riesgo, cO~:íO~i',:bi,iIi~d:'~d~':':~f~;
enfermedad arterial perifi!rica y con diciones musculoesqueli!ticas) y las I
I
yel programa. l a prescripción del ejercicio debe especificar la frecuencia (f ),1
duración (O), modalidad (M) y progresión (P).
Para el ejercido de resistencia aeróbica: F=3-5 dlas/semana, 1=50·80% ~:':::?.;.~::";:~
0 =20·60 minutos y M= (aminar, banda rodante, bicicleta, elíptica etc. (¡
I
involucren grandes grupos musculares).
Para el ejercicio de fuerza: F=2-3 días/semana, 1= 30-50% de 1 repetición má.ima, 12-15 I
repeticiones, 1-2 series, 8-1 0 ejercicios diferentes de miembros superiores e inferiores.
bandas elásticas, halteras, pesos libres o m~quinas para trabajar la fuerza.
Incluya los ejercicios de calentamien to, enfriamien to y flexibilidad en cada sesión
ejercicio.
P= aumentos progresivos de las cargas de entrenamiento en la prescripción del 'j."""", I
según los cambios en el estado cllnlco.
I I i con el aumen to en la actividad flsica.
Continua.
Actividad Fisleo y So/ud Cord/ovoseulor 265

Continuación. Tabla 14-4.
El paciente comprende los aspectos relacionados con la seguridad del ejercicio, incluyendo
signos y slntomas de alarma.
El paciente aumenta la capacidad cardiorresplratoria, flexibilidad y fuerza muscular.
Resultados El paciente disminuye los síntomas, mejora la respuesta fisiológica a las cargas físicas y
esperados aumenta el bienestar sicosocial.
El paciente disminuye el riesgo cardiovascular global y la mortalidad como resultado de
un programa integral de rehabilitación cardiaca y prevención secundaria que incluye el
ejercicio.
AHA: American Heorr Associorion, AACVPR: American Associotion o{Cordjovoscu/or and Pulmonory Rehabllirorion,
M<tdlfl."d<¡ d.: Btlladr GJ, Wi//i(lm, AlA. Adtl AA. t I al. CO<t ,om~"" of '(lfdK1(: nUlabi/i,arlO<l!«<OIIda!)' ~liOll PI09"'n>S: 2007 upda't:"
Kl<lnri"" "o ,.~ r from 'M Amtricon Htorr A>1oci.. rion fu,d~ C.. ,di« Rth,n,i/iroriol!, ond ~n rion Comm/lf.... rM C<XJMH "" C/micol Ca,·
dlolagy: 'M C<XJMiI< t)(I CO,diaOfd"-ukJ, NIJNing. EpidHnlology ond P' _Mi<><>, ond Nwfflon. l'tIyJlcol AlrM I')', tJfId M"obo6<m;otld 'M ArM/icon
"',«>do/ÍOI> of Cordiovo«uloT ond fu/mono!)' Rth,n,iJjlorÍOl>. Co"rculolioo. 2001; I J5(}(}):2615· 2681.
to del volumen latido, disminución de la poscarga

Diferentes estudios epidemiológicos obser· y aumento del gasto cardíaco. Una mayor diferen·
vocionoles demuestran uno relación inveNO cia arterio·venosa de oxígeno y gasto cardíaco,
dosis·respuesto, entre acondicionamiento ante una carga máxima, explican un aumento del
fisico yenfermedad coronaria. VO, m,bimo.'
La mejoria en la capacidad de tra bajo físico au-
r.;'..folfote.,.s €l,,~e '$ji ~:¡¿~~d~J~l::Iltit;ff~~':;

L, "'"
ca e~a l>fe~ctón y tratamIento deJA s enferme- P f , !lona con'J~r~uencla cardiaca y pre·
dades cardiovasculares, sugiere a los profesiona· sión arterial ante cargas submáximas lo que dismi·
les de la salud implemen tar programas de activi- nuye los requerimientos de oxígeno del miocardio
dad física para sus pacientes e identificar áreas de en las actividades de la vida diaria y permite realizar
investigación en el futuro.'· la mayoría de sus tareas sin tener síntomas, " El au·
mento de la fuerla muscular con el entrenamiento
también disminuye las demandas metab ólicas del
BENEFICIOS FUNCIONALES miocardio durante las actividades cotidianas."
DEL EJERCICIO La capacidad de trabajo fisico medida en MET
tiene valor pronóstico independiente de la presen·
El ejercicio y la actividad fisica de la vida diaria cia de otros factores de riesgo cardiovascular. Una
son elementos esenciales para mejorar el acondi· mejor cond ición física card iorrespira toria, evalua·
cionamiento risico del paciente con enfermedad da en una prueba de esfuerzo, se asocia con una
coronaria. Un programa de ejercicio supervisado reducción en el riesgo de subsecuentes eventos
durante tres a seis meses aumenta el VO, máximo cardiovasculares fatales y no fata les."
entre un 11 y 36%; se observa un mayor porcen· Aunque la mejoría en la capacidad funcional,
taje de incremento en las personas más desacon- relacionada con el ejercicio y la disminución de los
dicionadas." lO síntomas cardiorrespiratorios, puede aumentar la
Las adaptaciones fisiológicas al ejercicio aeróbi- capacidad del pacien te con en fermedad coronaría
co que explican un aumento en el VO, máximo en para realizar tarea s físicas re lacionadas con el tra·
los pacientes con enfermedad coronaria incluyen bajo, existen otros factores no relacionados con la
adaptaciones periféricas (músculo esquelético y condición tisica que influyen en el reinicio de las
vasos sanguíneos) y centrales (corazón). Se obser- actividades laborales. Los factores más importan·
va un aumento en la diferencia arterio·venosa de tes son los socioeconómicos, el esl ado de empleo
oxígeno relacionada con una mejoría del metabo· previo y las condiciones relacionadas con el sitio
lismo oxidativo, aumento en la densidad capilar de trabajo. "
y vasodilatación dependiente del endotelio en el La educación y el acompañamiento ocupacio-
músculo esquelético; además, se produce aumen- nal como componen tes del programa de rehabi·
"6 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordiolo'oscu/or

litación cardiaca, ayudan al paciente a reiniciar su
vida laboraL"
nos de vasoconstricción, agregación plaquetar;a,
adhesión de leucocitos, retención de monocitos y
•
macrófagos, coagulación y proliferación celular."
El ejercicio como parte integral de un programa
El e~rcldo en los pacientes con enfermedad de rehabilitación cardiaca disminuye la progresión
coronarlo aumento lo capacidad físico, mede la aterosderosis coronaria y reduce la severidad
joro lo calidad de vida y di$tTIinuye lo mo,- de los síntomas de los pacientes con enfermedad
bimorta/idad cordiovascular. Infortuna- coronaria.'·11.19JI Se han definido diferentes meca-
damente su utilización com o estrategia de nismos que contribuyen, de manera directa e indi -
tratamiento es boja. rec ta, al efecto antiaterosc!erÓtico. Estos mecanis-
mos incluyen adaptaciones fisiológicas, metabóli-
cas y en la función autonómica,').>'
El estímulo repetitivo producido por el ejerci-
MECANISMOS DE CARDIOPROTECClÓN cio en un programa de acondicionamiento físico,
DEL EJERCICIO: CUANDO EL ENDOTELIO origina adaptaciones en los diferentes sistemas
MEJORA SU FUNCiÓN para aumentar la capacidad del flujo y la perfu-
sión muscular." Estas adaptaciones vasculares
La patogénesis de la aterosclerosis coronaria es periféricas inducidas por el entrenamiento pue-
un proceso complejo que involucra una activa den resultar de modificaciones estructurales (re-
interacción entre los lipidos plasmáticos y las célu- modela miento voscular, crecimiento y angiogé-
las de la pared vascular. Los diferentes factores de nesis) o alteraciones en el control del tono vascu-
riesgo cardiovascular llevan a una disfunción de la lar (figura 14 -2)." '"
~
"~
a ndol~a!1! ran~o la funciones cons~tu- ~~L.eilré ~ e.lfe;if~ ¡a'Sp~ r~~ ' luJlll nal de
v @.r tt;'q1Je r e ¡;QJeft~cvón p a ~ eT1t1~m1 ~l!1 lc , ~ueve
ye sarrollo de la placa e a erorda~ulnd'o hay el UJO sangumeo muscular y mejora la unción en-
una disfunción endotelial se disminuye la produc- dOlelial, al aumentar la sintesis, liberación y dura-
ción de ó~ido nitrico y predominon los fenóme- ción de la acción del ó~ido nítrico. u
Regresión de las lesiones coronarias

y formación de colaterales
Perfusión
mlod rd lCll
Mejorla en la función endotelial

(arterias epicárdicas y arteriolas)
"-_____________________________________________ Tiempo
semanas meses años
Figuro 14-2 . Evolución de los posibles mecanismos involucrodosen lo mejoría de lo perfusión miocórdico relacionados
con el ejercicio en lo enfermedad coronarlo. El ejercicio Induce mejoría en lo función endoreliol y aumento en lo forma-
ción de copilares, (Jero el efecto en /0 regresión del oreromo y formación de coloreroles es controversio/.
Actividad Físico y Salud Cardiovascu/or 267

El óxido nítrico es el responsable de la vasodila· incrementar el flujo sanguíneo coronariO al mejorar
tación mediada por el endotelio e inhibe diferen· la complionce o elasticidad de las arterias corona-
tes procesos relacionados con la aterosclerosis '1 la rias y la vasodilatación dependiente del endotelio,
trombosis, previene que las plaquetas '1 las células también puede aumentar el área luminal de los va·
inflamatorias se adhieran a la superficie vascular; sos a través del remodelamiento o arteriogénesis y
además, disminuye la proliferación del músculo la densidad capilar por angiogénesis.'·
lisovascular. En el endotelio se presenta un proceso pero
En pacientes con enfermedad coronaria un ejer- manente de envejecimiento celular, apoptosis y
cicio de resis tencia aeróbica a intensidad moderada regeneración de las células endoteliales. Estudios
es suficiente para aumentar la vasodilatación me- redentes demuestran que la función vascular no
diada por flUjO." Un estudio realizado en pacientes sólo depende de las células endoteliales que re"
con enfermedad coronaria '1 disfunción endotelial, siden en los vasos sanguíneos sino que puede ser
que utilizó un programa de ejercicio de resistencia modulada por las células progenitoras endotelia·
aeróbica de cuatro seman as, aumentó la vasodilata- les ((PE) circulantes de la médula ósea.'H' Las (PE
ción mediada por el endotelio de las arterias coro· pueden aumentar la angiogénesis, promover la
narias epicárdicas (figura 14-3)." El ejercicio puede reparación celular, mejorar la función endotelial,
inhibir la aterosclerosis e incrementar la función
ventricular luego de un infarto del miocardio.)4-" El
Grupo de entrenamiento con ejercicio
'00 ejercicio puede aumentar el número de (PE circu·
..·,
lantes en los pacientes con enfermedad coronaria
'00 y a través de este mecanismo mejorar la función
endotelia!."·"
•••
, el n.~r~:,;. ;¡ '6 ;~~W~:t;~~;;
"
ewi
_... . __ . KPn:~fermed~d~oron3S f..! proteína cge'activa,
i u n marcador no especifico de inflamación, se asocia
~
•• · '00 con un aumento en el riesgo de enfermedad coro·
•• naria.''''' El acondicionamiento cardiorrespiratorio
• Grupocontrol con actividades de resistencia OIeróbica disminuye
•
~
•
'00
105 niveles de protelna (reactiva lo cual sugiere un
efecto antiinflamatorio del ejercicio. 1t~'
••• '00
El ejercicio también contribuye al control de
• los factores de riesgo cardiovascular, en los pa'
-
~ '00
E
u• , 1 :::; __.
.....1
cientes con enfermedad coronaria, como la obe·
sidad, hipertensión arterial, dislipidemia, '1 diabe·
tes mellitus tipo 2.0.'·"/'"
·'00 Inicio del Seguimiento a El ejercicio y la actividad física regular llevan
estu di o las cuatro semanas a una reducción moderada de la masa corporal y
adiposid ad."-"·" Un metaanálisis reciente demos·
Modificodo d~: Hom/wchr 11. WoIf A. Giekr> S. ~ r ot Uf«r 01 tJ<rfC;.., tró una relación dosis-respuesta entre la actividad
on COIOIIQf)' MdorMlla/ Iu",róon '" ""riHIt< wlrh C""""''Y olmydl· física de resistencia aeróbica y la reducción de la
""'0; N Cnglj MM 1OOQ;j41m:4S4~
grasa viscera!."' Se necesita un volumen mfnimode
ejercicio de resistencia aeróbica de 10 METs · hora
Figuro 14-3. Cambios individuales en el flujo sangul· • sem" para observar una disminución de la grasa
neo coronario en pacientes can enfermedad coronaria
visceral en personas obesas.
en respuesta a una dosis de ocetiJcolino de 7,2 IIg por
minuto en la linea de base y a las CUOlro semanas luego Diferentes estudios epidemiológicos sugieren
de la Intervención con ejercicio. Se observan diferencias una relación inversa entre la actividad fisica regular
en el porcentaje promedio entre 105 grupos de ejercicio y y la presión arteria!..... ' Algunos metaanálisis que
controlo las cuatro semanas dela intervención (p<O.O I}. han incluido ensayos clínicos controlados, utilizan·
Codo lineo represento el combio de un sujeto en el flujo do el ejercido de resistencia aeróbica como inter-
sangu{neo coronario, y los puntos con sus barras mues· vención, demuestran una disminución de las cifras
tron el promedio del grupo y la desviación eSldndor. de presión arterial en los pacientes hipertensos....
'68 ACfMdod F(s/c(J y So/ud C,udio"osculor

Un metaanálisis en la cual se inctuyeron 44 in-
vestigaciones aleatorias controladas (que involu·
teracciones con la alimentación. Se encontraron 51
estudios, de los cuales veintiocho fueron investiga·
•
cró 68 grupos de estudio y 2.677 sujetos, hombres ciones aleatorias controladas, con un programa de
y mujeres entre los 21 a 79 años de edad) demos- acondicionamiento fisico mayor que doce semanas
tró que el entrenamiento aeróbico regular, a una que incluyeron cerca de 4.700 individuos entre los
intensidad entre el 30 y 85% de la capacidad de dieciocho y ochenta años de edad, de los cuales el
trabajo má~ima reduce la presión arterial sistólica 1 60% fueron hombres. En 10 estudios involucraron
diastólica (- 2,6 /- 1,8 mmHg en dividuos normoten- sujetos con un peso corporal normal con un índi -
sos y -7,7 1-5,8 mmHg en individuos hipertensos). ce de masa corporal (lMe) <; 25 kg/m', veinticinco
Análisis de metarregresión no mostraron aso- estudios fueron realizados en sujetos con sobre pe-
ciación entre el cambio de la presión arterial y la so (lMe entre 25-29,9 kg/m ' ) y catorce estudios en
intensidad y en tre el cambio de la presión arterial sujetos obesos (IMe > 30 kg/ m'). Solamente ocho
y el tiempo de duración de cada sesión de entre- estudios fueron realizados en personas con hiper-
namiento. Sin embargo, la duración del programa colesterolemia o hipertrigliceridemia, o ambas.
de acondicionamiento fisico si tiene una relación El programa de actividad fisica utilizado fue un
dosis-respuesta con la presión arterial si stól ica. trabajo aeróbico, a una intensidad entre eISO-80,*,
Este metaanálisis demostró que actividades físicas del VO, máximo o porcentaje de la frecuencia car-
aeróbicas al 50% de la capacidad de trabajo físi - diaca de reserva, tres a cinco veces por semana,
co son efec tivas para disminuir la presión arterial, de treinta a sesenta minutos de duración con un
y un nivel de intensidad mayor, no da beneficios gaslO energético de 500 a 5.000 kcal por sema-
adicionales." na. El acondicionamiento fisico aumentó en pro-
Entre los multiples mecanismos propuestos, medio el VO, máximo en un 16%. El cambio más
~~i~~~~r~!!v:t~~~J;:.p~r~~:~d~m~fl~~~~~~~~
particularmente el aumento del colesterol HDL el coles te rollDL (lDL) (-3,7%), triglicéridos (-5%)
(HDL) Y la disminución en los triglicéridos. Estudios y colesterol total (- 1% no significativo) cambios
de corte transversal, epidemiológicos longitudina- que fueron menos consisten t e que el aumento en
les y experimentales que soportan esta evidencia, el colesterol HDL""
han involucrado personas sanas, con peso normal, Teniendo en cuenta los resultados de est e me -
obesas, hombres y mujeres de todas las edades, así taanálisis y otros ensayos ctínicos controlados, ac -
como también pacientes con diabetes mellitus, hi- tualmente hay suficiente evidencia para establecer
pertensión arterial y enfermedad coronaria. una relación enlre la actividad fisica de resistencia
Algunos estudios de carie transversal han in- aeróbica, de intensidad moderada a alta, ycambios
ctuido hombres '1 mujeres de todas las edades favorables en los lípidos sangulneos y los niveles
que realizan una variedad de actividades aeróbi - de lipoproteínas. 500
cas y han planteado una posible relación dosis- la resistencia a la insulina y la diabetes melli tus
respuesta entre el volumen y fa intensidad de las tipo 2 son factores de riesgo importantes para el
3ctividCldes aeróbicas con los cambios observa- desarrollo y la progresión de la enfermedad coro-
dos en el perfillipidico. Sin embClrgo, una relación naria. Se ha observado que el ejercicio de resisten -
de causalidad no ha sido probada y multiples cia aeróbica disminuye la resistencia a la insulina y
estudios también muestran hallazgos inconsis- mejora la homeostasis de la glucosa, que sumado
tentes debido a la gran cantidad de variables de a una disminución de la masa corporal, reducen
confusión, las cuales incluyen factores genéticos el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en individuos
que contribuyen a un perfillipidico favorable, au - con intolerancia a la glucosa.'"
t oselección de un estilo de vida activo y un bajo El ejercicio de resistencia aeróbica modifica fa -
peso corporal y tejido graso abdominal en indivi- vorablemente todos los componentes del síndro -
duos más activos que aumenta el colesterol HDL me cardiometabólico y es esencial como terapia de
y disminuye los triglicéridos. pri mera linea para modificar los factores de riesgo
Un metaanálisis evaluó los efectos del acondi- en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfer-
cionamiento fisico aeróbico en los Jipidos sanguí- medad cardiovascular. El ejercicio va más allá de los
neos valorando la relación dosis-respuesta '1 las In- beneficios sobre el control de la glucemia al mejo-

rar muchas de las anormalidades cardiovasculares muestran un menor incremento cuando se com-
relacionadas con la diabetes como la disfunción paran con individuos sedentarios. Estos hallazgos
diastólica del ventriculo izquierdo, disfunción en- demuestran que el acondicionamiento físico, ob-
dotelial e inflamación sistémica." tenido por el entrenamiento, disminuye la adhe -
En los pacientes con enfermedad coronaria es sión y agregación plaquetaria en reposo y su au -
frecuente encontrar alteraciones del estado de mento es menor en respuesta a actividades físicas
animo y ansiedad. Los individuos que realizan ac- intensas.')
tividad fisica regular, son menos propensos que El acondicionamiento físico también atenúa la
las personas sedentarias, a desarrollar alteracio- función plaquetaria al incrementar el GMPc, dis-
nes en el estado de Animo." El acondicionamien - minuye los factores de la coagulación como el fl-
to fisi co aeróbico durante seis ti doce semanas brinógeno, factor VIII:(, von Willebrand, vn:c y el
mejora los síntomas de depresión y ansiedad y es complejo trombina-antitrombina 111 y prolonga el
comparable a los beneficios obtenidos por algu- tiempo parcial de tromboplastina tisular (TPT )."
nos agentes farmacológicos." Se ha observado El ejercicio de resistencia aeróbica a altas in-
una relación dosis-respuesta entre el ejercicio y tensidades incrementa la actividad flbrinolitica al
la disminución de los sintomas de depresión en aumen tar la slntesis endotelial del activador tisu -
pacientes con episodios de depresión mayor. s, El lar del plasminógeno y reducir los niveles de su
aumento del flujo sanguíneo cerebral, la influen- inhibidor, el inhibidor 1 del activador tisular del
cia sobre algunas monoamínas cerebrales, la libe- plasminógeno {PAI-1). "
ración de endorflnas y el efecto del aumento de la
temperatura corporal pueden explicar la mejoría
del estado de ánimo, la depresión y la ansiedad,
rela~
n a n.¡J je¡·cio~
"
El'
el riesg
r ir n b o ~ié';l~ ~
•
e muerte sú ¡ta de ¡dO'á tac!Ularritmlas

•
p
ventriculares al disminuir la actividad simpática y El ejercicio aeróbico tiene un efecto antiisqué-
aumentar la actividad parasimpática (vaga1) como mico y se convierte en un modelo fisiológico de
se evidencia por un aumento de la variabilidad de preacondicionamiento." El preacondicionamien-
la frecuencia cardíaca y un incremento en la sen- to isquémko es un fenómeno relacionado con
sibil idad ba rorrefleja.'" periodos cortos y repetitivos de isquemia separa-
La trombosis es un evento común en la flsío- dos de manera intermitente por reperfusión los
patología de las complicaciones cardiovasculares cuales llevan al miocardio a una mayor resis tencia
agudas como el infarto del miocardio. Sin embar- a subsecuentes episodios de isquemia prolonga-
go, el efecto del ejercicio sobre la función plaque - dos." En modelos animales la protección miocar-
taria, la coagulación sanguinea y la flbrinolisis han dica del preacondicionamiento isquémico, indu-
recibido menor atención cuando se compara con cido por el ejercicio, limita el tamaño del infarto,
los otros factores de riesgo cardiovascular. disminuye la incidencia de arritmias ventriculares
El entrenamiento aeróbico tiene efectos favora - asociadas con la isquemia-reperfusión y mejora
bles en la hemostasia al reducir el riesgo de oclu- el rendimiento miocárdico durante los episodios
sión trombótica de las arterias coronarias luego repetitivos de isquemia."
de la disrupción de una placa vulnerable. El efecto Se han descrito dos ven ta nas de protección
antitrombótico incluye incremento en el volumen miocárdica en el preacondicionamiento isquémi-
plasmalico, reducción en la viscosidad sangurnea, co; una fase temprana en las primeras tres horas
disminución de la agregación plaquetaria y au- y una fase tardía entre 24 y 72 horas. Los mecanis-
mento en la capacidad lrombotítica." mos involucrados en ambas fases de protección
La adhesión plaquetaria ha sido estudiada incluyen una cascada de transducción de señales
durante la actividad fisica utilizando técnicas de celulares donde intervienen la adenosina, bradi-
anticuerpos monoclonales contra receptores lo- quinina, óxido nítrico, norepinefrina, protein-quí-
calizados en la superflcie de las plaquetas. Se ha nasa e y un ca nal de potasio. La segunda ventana
observado un aumen to de la adhesión plaqueta - de protección tardia requiere señales intracelulares
ria durante actividades fisicas de alta intensidad. para la trascripción de mediadores y efectores dis-
Sin embargo, los individuos flsicamente activos tales tales como la sin tasa de óxido nrtrico, supe-

róxido dismutasa, cic!ooxigenasa 2 '1 las proteínas
de shock térmico,'''''
EFECTO DEL EJERCICIO EN
•
EL PRONÓSTICO CARDlOVASCULAR
Similar al estrés termico, tanto el ejercicio agudo ¿SE DISMINUYE LA MORBIMORTAlIOAO?
como crónico puede inducir la expresión de proteí-
nas de shock térmico.'" En ratas sometidas a un test Múltiples estudios cientificos han demostrado
de ejercicio máximo, en banda rodanle, se observó que las modificaciones de los factores de riesgo
un aumento en el RNAm y proteína de shock térmi - cardiovascular reducen el riesgo de desarrollar en -
eo HSP 72 en el músculo esquelético, miocardio e fermedad coronaria, y en los pacientes con enfer-
hígado." Los mecanismos que pueden explicar el medad coronaria, se ha evidenciado un aumento
incremento de las proteínas de shock térmico en de 1" calidad y expecta tiva de vida.''''
respuesta al ejercicio son un aumento de la tem- Hoy en día se acepta que la actividad física re-
peratura, estrés oxidativo. depleción de glucosa y guIar reduce las tasas de mortalidad al íncluirtodas
de los almacenes de glucógeno. isquemia. hipoxia. las causas.'· Existe una relación inversa dosiHes-
aumento del calcio en el citoplasma y disminución puesta entre la ac tividad física y el riesgo de de-
del pH intracelular." sarrollar enfermedad coronaria.'O El ejercicio físico
Un programa de ejercicio en banda rodante de tiene un papel preventivo y terapéutico y. por tal
diez a doce semanas. de sesenta minutos de dura- razón. hace parle integral de los programas de pre -
ción por sesión, a una intensidad entre el 65 y 75% vención prímaria y secundaria de la enfermedad
del 110, máximo incrementó en un 500% la proteí- coronaria. "'" Cada día hay mayor evidencia de los
na de shock térmico HSP 72 en el miocardio de ra - posibles me<anismos biológicos plausibles a tra -
tas," Los miembros de la familia de las proteínas de vés de los cuales la actividad física, de intensidad
shock térmico de 7Q-kDa (particularmente la HSP moderada, disminuye el riesgo de eventos corona-
~!~~:~i~~~~l:::Pcl~tiE~~rrJt!(~:s::~~~
ge al miocardio ante el fenómeno de isquemia-re- lados, algunos metaanálisis se han realizado para
perfusión al aumentar la liberación de la superóxi - evaluar el papel del ejercicio, sólo o como parte del
do dismutas.il intracelular y al inducir la expresión programa de rehabltitación cardiaca, en las tasas
de proteínas de shock térmico en especial la HSP de morbilidad y mortalidad de los pacientes con
72. - El entrenamiento a corto plazo (días) o a lar- en fermedad coronaria. "
go plazo (semanas) facilita la re<uperación miocár- Metaanálisis de estudios realizados en los años
dica ante episodios de isquemia-reperfusión al au- setenta y ochenta, revisados por la AHA, demostra-
mentar la presión desarrollada por el ventrículo iz- ron que los programas de rehabilitación cardíaca
quierdo y reducir el daño oxidativo del miocardio." basados en ejercicio disminuyen la mortalidad to-
En presencia de una enfermedad coronaria avan- tal y cardiovascular." Sin embargo, no se observó
zada, el preacondicionamiento isquémico induci- disminución en los eventos cardiovasculares no
do por un programa de ejercicio, puede explicar el fatales. Los individuos involucrados en estos es-
aumento del umbral de fa angina, disminución del tudios fueron personas predominantemente de
daño miocárdico y riesgo de taquiarritmias ventri- bajo riesgo, edad media, hombres de raza blanca
culares potencialmente letales en pacientes con sobrevivien tes de infarto del miocardio. Mujeres,
angina estable.'''' ancianos, minorías étnicas y pacientes sometidos
a procedimientos de revascularización o con otros
diagnósticos cardiacos fueron excluidos o no fue -
Un progromo de entrenomiento flsico con ron representativos en estos estudios."
ejercicio es un modelo de preocondicio- Los avances en el manejo de los pacientes con
nomiento isquemico, permite mejoror lo enfermedad coronaria en los años noventa, han
función endotelio/, /0 hemorre%glo, el planteado interrogantes sobre los resultados de
funcionomiento del sistemo nervioso ou- metaanálisis realizados inicialmente con relación
tónomo, disminuye lo inflomoción y con- al efecto del ejercicio, como un componente de
tribuye 01 control de los foetores de riesgo los programas de rehabilitación cardíaca contem -
eordiovoscu/or. poráneos, en la morbilidad, mortalidad y otros
desenlaces.

Estos avances médicos incluyen la atenuación número de estudios incluidos en este metaaná-
del daño miocárdico residual de una oclusión co- lisis, también muestran cambios favorables en
ronaria aguda por intervenciones médicas emer~ algunos factores de riesgo cardiovascular y en la
gentes y tratam ientos farmacológicos para redu- calidad de vida en el grupo de ejercicio."
cir las demandas miocardicils de oxigeno, uso de Un ensayo clinico controlado, comparó el ejer-
antiagregantes plaquetarios y ant¡coagulantes, cicio con la ACTP con slenl en pacientes con en-
revascularizilción coronaria mediante trombolisis fermedad coronaria estable. El ejercicio se asoció
o intervenciones percutáneas y la utilización más con una mayor sobrevida libre de eventos (88%
frecuente de los procedimientos de revasculariziI- versus 70%), aumen to del VD, máximo (16%), ma-
ción y nuevos medicamentos cardioprotectores. yor costo-efec tividad, menor número de rehospi-
Teniendo en cuenta estos avances tecnológicos talizaciones y procedimientos de revasculariza-
y médicos, aún no es claro el efecto adicional del ción (figura 14-4 ),6>
ejercicio en las lasas de morbilidad y mortalidad La importancia del entrenamiento con ejer-
en los pacientes con enfermedad coronaria que cicio en pacientes mayores que sesenta y cinco
participan en los programas de rehabilitación años es soportada por un estudio reciente en el
cardiaca ac tuales. que se incluyeron 772 personas con enfermedad
Un metaanálisis reciente de 48 ensayos cllni- coronaria. Caminar, al menos cuatro horas por se-
cos, con una duración en promedio de seis meses, mana fue asociado con una reducción en la mor-
comparó los desenlaces del programa de rehabi- talidad totaL"'
litación cardíaca basado en ejercicio con el cuida-
do usual. Este metaanálisis, actualiza un estudio
previo del investigador, para un total de 8.940 pa- PRESCRIPCiÓN DEL EJERCICIO EN LOS
~~n~~~eu~~t;S~i\}1
a CIENTES CON ENFER EDAD CORONARIA
te), perifn~s mayores que sesenta ~~anos P La P[ ªciD J ~rClCJ llRrQe~on

enfermedad coronaria debe ser individualizada,
y pacientes sometidos a procedimientos de re-
vascularización. La rehabilitación cardíaca basada según las caracteristicas clinicas de cada paciente
en ejercicio muestra una disminución en la tasa como factores de riesgo, edad y estado funcional.
de mortalidad total y cardiovascular comparada El programa debe incluir los diferentes compo-
con el cuidado usual. 20 y 26% respe<tivamen- nentes de la actividad física relacionados con la
te, lo cual está en concordancia con los estudios salud como son el aeróbico, fuerza, flexibilidad y
previos (tabla 14_5)," Los datos de un limitado la composición corporal.
Toblo 14-S. Efecrode /0 rehobilitoción cordioco bosodo en ejercicio en

el pronóstico cordiovosculor en pacientes con enfermedod coronorio,
DesenlACes Diferencia promedio (%) Intervalo de confianza al95 % VAlorp

Mortalidad tota l -20 7% a 32% 0,005
Mortalidad
-26 IO%a29% 0,002
cardiovaseular
1M no fatal -21 43%a9% 0,150
Byposs coronario -13 35%a 16% 0,400
ACT' _" 51%a34% 0,400
La diferencio promedio es el porcentaje de diferencia entre el grupo de ejercicio y el grupo control.

1M; infarto de miocardio, ACTP; angioplostio coronario transluminol perculáneo,
Modlficddo d#, raylot R~ Brown A. E""'hln> ~ tf dI. EUICM·b<J<N rmal>i/irdrlon (01 polltnU wirfl COfOll/J"I "'Off di• ..,~ .ysrtmQtic . - ond
"",ro'Qooly<i< ,,¡ ,ondomind contmllM /(iDl~ Am J MM. 1004; 1/6( I 0).-681.,<;91.
272 Actlvldod Flslco y So/ud Cordiovasculor

'00
L~
•
80
60
Sobrevida libre
de eventos (%)
40
Lag-Ronk", 5,2
20 p=O,OB
0+-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-
Pacientes en rlugo O 2 6 8
"
Grupo de ACTP I SIen! 50
Grupo de ejercicio
"48 35
45
Seguimiento (meses)
e
Motl/fíeodo de: HambRdu R. Wa l rh~ Mobiu.-Winkhv S. el 01. hr<U/OMOII' ","'",,,)' anglop/a.1y <ompo,N ..illt ~U,dH r,oining in pa lienr.
with sr oblt! a>tOn<1I'f al Mfy dI_ H :" mndomiH<J lIltJl. Citc<Jlm k",. 2OCU; HJ9( I , ); 137 , . I J 78.
a-,pr.J*~'mj:e.V(d:~'Pft~a:~alecti±tbl~~:::~
percuránM (AGP), fue superior en e/grupo de ejercicio (8896 versus 7(96) (teude log-rank: S,2, p",O,01J).
La AHA, ACC, AA(VPR y el American CoIlege of En el en trenamiento de la fuerza, la magnitud

Sporu Medicine (ACSM) h<ln presentado Iils guías de la carga o intensidad usualmente es referen-
para la prescripción del ejercicio aeróbico y de fuer- ciada a la fuerza máxima o al peso m¡!¡ximo que el
za en los pacientes con enfermedad coronaria.Tam- individuo levanta en un ejercicio. Los parámetros
bién se muestran las recomendaciones especificas adicionales relacionados con el volumen incluyen
para mujeres, adultos mayores. pacientes con falla el número de repeticiones realizadas. el número
cardiaca u otra condición ca rdiovascular.' ·'''''·'' de series en cada sesión y la frecuencia como el
El ejercicio de resistencia aeróbica y los traba- número de sesiones p or semana. El aumento en el
jos de fuerza mejoran el funcionamiento ca rd io- rendimien to muscular depende del estrés aplicado
vascula r y el rendimiento muscular por la ' sobre- al músculo.
carga' o estrés que se genera de manera transi- En genera l, el in cremento en la fuerza y el tama -
t ori a en los respec tivos sistemas. Para el ejercicio ño muscular es mayor cuando se trabaja a in ten si-
aeróbico la magni tud de la carga es cuan tificada dades al tas con pocas repeticiones, y el aum ento
por la intensidad medida en un porcentaje del en la resistencia es mayor, cua ndo el número de
VO, máxi mo o de la frecuencia cardiaca máxima, repeticiones y series es i ncrementado a bajas in -
la duración medida como el tiempo, y la frecuen- tensidades. La recomendación del en trenamiento
cia medida como el número de sesiones por sede fuerza p ara pacientes con enfermedad corona -
mana. El incremento en alguno de estos paráme- ria es una inten si dad entre 1'130 y SO% de una re -
tros amplifica la respues ta al entrenamiento. La pet ición máxima, doce a quince repeticiones, una
mayor ia de tos estudios de ejercicio en pacientes a dos series, dos a tres veces por semana. Es ne-
con enfermedad coronaria, con pocas excepcio- cesario tener en cue nta que este tipo de trabajos
nes, realizan programas con una frecuencia de al con máquinas, pesos libres o bandas el¡!¡s ticas son
menos tres veces por semana, de al menos veinte actividades que se pueden clasifica r según el me-
minutos de duración a una in t ensidad entre el 50 tabolismo como aeróbicas, por la baja int ensidad
y 80% del VO, máximo {tabla 14_4).1,19,>' a la cu al son real izadas (tabla 14-4)." "'"
Actividad Fis/co y So/ud Co,diovoscll/o, 273

gicas, en pacientes con enfermedad coronaria,
La prncrlpclón del ejercicio deN ser indlvl· sobre la modificación de los factores de riesgo
duolizado e inc/u~ ejercicio de resistencia cardiovascular y la reducción de la mortalidad!'
aeróbica o uno intensidad entre el 50 y 8 096 La AHA, ACC y AACVPR han publicado las gulas
del consumo de oxigeno mdxlmo, m(nimo basadas en la evidencia para controlar los factores
veinte minutos de duración y tres veces por de riesgo cardiovascular y prevenir el infarto del
semana. Se recomiendo adicionar trobajos miocardio y muerte en pacientes con enfermedad
de fortalecimiento muscular especificos en- cardiovascu[ar.'·'....'
tre el JO y 50% de uno repetición md¡rima, La asesoria nutrkional es importante para la pre-
doce o quince repeticiones, una a dos series, vención y manejo de los factores de riesgo cardio-
dos a tres veces por ~mono. vascular." La AHA presentó las recomendaciones
alimentarlas para la modificación de dichos facto-
res.... En Estados Unidos también se han publicado
las gulas nacionales para el manejo de la dislipide-
SEGURIDAD DEL EJERCICIO EN LOS mia," hipertensión arterial," obesidacfW y diabetes
PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA mellitus," ademas, para la cesación del habi to de
fumar y la prevención de las recaldas."' Tamblén es
En los programas de rehabilitación cardiaca con necesario recordar la importancia del trata miento
supervisión y dirigidos por médicos qu e siguen las farmacológico en los pacientes con enfermedad
recomendaciones de la AHA existe una alta segu- coronaria donde hay suficiente evidencia del efecto
ridad. La ocurrencia de eventos eard iovasculares del uso de la aspirina com binada con el clopidogrel
mayores du rante ejercicio supervisado en pro - y otros ant iagregantes plaquetarlos, estatinas, Inhi-
g,,~
, "' m~~~, ~~t". '~O.OOO b~~~B~1ri'P.lf:'~~"'
1/1 20: V"
el -e
even o al reporta o por
d i o]
.
~
~en es-hora
1
•
R~ovaSCUla~{~!bfa'R~'lZ~I;it)). o ad
de ejercicio.'· El programa para la reducción del riesgo car-
Ac tualmente los procedimientos de estratifica- diovascular se inicia durante la nospitalización de
ción del riesgo, para el manejo de los pacientes con un primer evento coronario. La enfermera de car-
enfermedad coronarla, ayudan a Identificar aque- diologia preventiva o rehabilitación cardiaca inicia
llos quienes tienen un alto riesgo de eventos eardio- inmediatamente los esfuerzos para ayudar al pa-
vascula res relacionados eoo el ejerckio y requieren ciente a abstenerse de fumar, asesoria nutricional e
una mayor monitorización cardiaca y supervisión in te rvenciones que permitan modificar el estilo de
médica {tablas 14-6, 14-7, 14-8, Y14-9)." vida, disminuir los lipldos sanguíneos, cootrolar el
peso corporal presión arterial y manejar sintomas
psicológicos (tablu 14-1, 14-2, 14-) Y 14_4)."'9,6'
MODIFICACIÓN DE LOS FAaORES
DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Ademds del ejercicio los poclentes con en-
Ademas del eJercicio, los pacientes con enferme- fermedod coronarlo r/!quieren un programo
dad coronarla requieren un programa de preven- de prevencl6n secundarlo poro el manejo
ción secundarla para el manejo adecuado de los adecuado de los factores de riesgo cordlo-
factores de riesgo cardiovascular que incl uye la vasculor y monitorizar lo odhuencla 01 tro-
asesorla nu tricional, manejo del peso corporal y tomiento farmacológico prescrito.
adherencia al tratamiento farmacológico prescrito
(tabla 14-1).""'"
La prevención secunda rla se enfoca en la re -
ducción del riesgo de eventos card iacos recurren- COSTO-EFECTIVIOAD DE LOS PROGRAMAS
tes y muerte por causas cardiovasculares, en 105 OE REHABILITACIÓN CARDIACA
pacientes con enfermedad coronaria!' Y PREVENCIÓN SECUNDARIA
En las últimas dos décadas algunos e nsayos
cHnicos han demostrado el efecto de diferentes En Suiza se han realizado diferentes ana lisis ex-
intervenciones farmacológicas y no farmacoló- haustivos de los costos de la rehabilitación cardla-
274 Actividad Flslea "Y Salud Cardlovascular

robla 14-6. Clasificación del riesgo del entrenomietlfo con ejercicio; close A: individuos aparentemente son05,
•
Clase A. Esta dasificac:l6n Incluye:
1,Niño, adolescente, hombre < que 45 años y mujer < que SS años. quienes no tienen sín tomas, enfermedad
coronaria" factores de riesgo coronarios mayores.
2.Hombre ~ que 45 años y mujer ~ que 55 afios, quienes no tienen síntomas o enfermedad coronaria pe ro con
menos de dos factores de riesgo (ardiovaseular.
3.Hombre 2: que 4S años y mujer 2: que 55 años. quienes no tienen sín tomas" enfermedad coronaria pero con
mois de dos factores de riesgo cardiovascular.
Guías de actividad: no restricciones diferentes de las gulas básicas
Supervisión requerida: ninguna"
Manltorluclón (on EKG y presión ",rterlal: no requerida
' Se sugiere que las personas dosificadas cama clase A·l, y particularmente aquellas dase A -J, se les realice una evalua-
ción mMica y posiblemente necesitan una prueba de esfuerzo antesde iniciar un programa de ejercicio vigoroso.
MOdlfr<t>do tU: FI~rcht, GF, Bdkldr GJ, Am¡r ....d<lm fA. ~r dL btrt:1~ ,,,,rlddrd' lo< ft< rUlg dnd uaJnj,u}-' o Slortrntnt for Md! lI<o,~ proft<$ionol:< from
l/Ir A"""icol! ImIn Arn>elorlot>. Circular;"". 100 ri HJ4(1 4}: 1694-17~Q,
Toblo J 4-7. Clasificación del riesgo del entrenamiento con ejercicio; dose B: indiuiduos con enfermedad cordiovoscu-
lar estable, con boja riesgo de complicaciones cardiacas durante el ejercicio vigoroso, pero mayor que los individuos
aparentemente sano$.
" ' = = ==
1. Ee (1M, bypass, ACTp, angina, tes de ejercicio anJ rmal, coronariagrafía anormal) estable y quienes t iene las
caracterís ticas clínicas definidas a continuaci6n.
2, Enfermedad valvular cardiaca, se excluye estenosis valvular severa o Insuficiencia y quienes tiene las
caracte rís ticas dinicas definidas a continuaci6n.
3. Enfermedad ca rdiaca congénita; la est ra tificaci6n del riesgo se debe dirigir st{Jun la 27a Conferencia de
Bethesda.
4, Cardiomlopatia: fraccl6n de eyeccl6n:s: 30%; se incluyen pacientes estables con falla ca rdiaca quienes tiene las
caracterlsticas ellnicas definidas a continuaci6n pero no presentan cardiomiopa tla hipertr6fica o miocardi tis
recien te.
5. Alteraciones en el test de ejercicio pero sin los criterios de alto riesgo de la clase C
Caracterlstlcu cI(nlea s (se deben Incluir todulu sl guientesl:
1. Clasificaci6n de la NYHA 1 61
2. Capacidad de ejercicio ¡¡, 6 METs
3. No evidencia de falla cardiaca congestiva
4, No evidencia de isquemia mioc~rdlca o angina en reposo, o durante el test de ejercicio, por debajo de 6 METs
5. Incremento adecuado de la presi6n arterial durante el ejercicio
°
6. Ausencia de taquicardia ventricular sostenida no sostenida en reposo o durante el ejercicio
7. Capacidad de au tomonitorizaci6n de la In tensidad de la actividad
Guias de actividad: ac t ividad individualizada, prescripci6n del ejercicio adecuada
Supervlsi6n req verida: supervisi6n méd lea durant e la sesi6n de presc ripcl6n inicial. Supervisi6n por personal no
médico entrenado durante las sesiones de ejercicio hasta la adquisici6n de habilidades de automonitorizaci6n. El
personal médico debe tener entrenamiento en Soporte Vital Avanzado, y el no médico, en Soporte Vital B~sico.
Monitorización con EKG y presl6n arterial: d urante la fase de prescripci6n in¡cial, 6-12 semanas
fe: enfermtdad coronaria. 1M: infarto del miocardio. ACTP: angioplastio caronoria tranJluminal percutónea. NYHA:
New York Heart Associa tion.
Modlficodo de: fkrch .... Gf. 8<JI<Jdr GJ. Am<! ....dGm fA. ~r di. furcM <!anddrd, frl( ft< lórIg dnd IroInlng: o <!Q(trntnl 10, hNlrll<",~ proft<<i<HI<JIJ from
'M Aflltrieon HM" A".,.klrlott Clt<u/QriM. lOO 1i HUII ~ !: 16 94--,740,
Acrlvidod Fislco y Salud Cordiovosculor 275

Tabla 14-8. Clasilicación del riesgo del entrenamiento con ejercicia;e/ase C: individuos con moderado o airo riesgo de
complicaciones cardiacos duranreel ejercicio y/o incapaz de auracanrralar lo aClividad, ti el no enrendimienta del nivel
de actividad fisico recomendado.
ClII", e. Esta d llsifrUl<ión inciuye individuos con IIlguno de los siguientes d ia gnósticos:
1. Ee quienes tiene las características cl!nicas definidas a contlnuacíón
2. Enfermedad valvular cardiaca, se excluye estenosis valvular severa o insuficíencía y quienes tiene las caracte·
rísticas clínicas definidas a continuación.
3. Enfermedad cardiaca congénita; la estra t ificación del riesgo se debe dirigir segun la 27a Conferencia de
Bethesda.
4. Cardiomiopat ia: fracción de eyecciÓn < 30%; se incluyen pacien tes estables con falla cardiaca quienes tiene las
característ icas cllnicas definidas a continuación pero no presentan cardiomiopatia hipertrófica o miocarditis
reciente.
5. Arritmias ventriculares complejas no controladas
eara cterlsticas dln lcas (alguna de las siguientes):
1. Clasificación de la NYHA 3 ó 4
2. Resultado del test de ejercicio: capacidad de ejercicio < 6 METs, angina o depresión del sf!9mento ST a una
carga < 6 MEls, calda de la presión arterial sistólica durante el ejercicio menor que la encontrada en reposo,
taquicardia ventricular no sostenida durante el ejercicio.
3. Episodios previos de paro cardiaco primario (ejemplo, paro cardiaco que no ocurrió en presencia de 1M o
dura nte un procedimien to cardiaco).
4. Algun problema médico que amenaza la vida
Gulas de acti vidad : activid t : fdiVidualilada, preSClipclón del ejercicio ade<uada
S~~~"P m'1' ;tmodw~1:'fladjffi~l

~dad¡, u ual~;:O~:::iones.' !.!l-.ar, .1 . n n a d.
,
s . nI" d
knSi'u-
TlI 9i,ti1
EC: enfermedad coronario. NYHA : New YO/k Herut A$5ociotion.

• Los pacientes e/ose C, quienes realizan de uno manero sO/isfacrorio la serie de sesionl's dI' I'jercicio supervisado, PUl"
den ser ree/asilicodos o clase Bdonde se estableel' lo seguridad de lo intl'midad del ejercicio que SI' prescribe y el pocien·
te presema hobjJidades de ouromonirarizaclÓn.
MDdllic"¡jo . : 'kfchv GF. 8clody GJ. ilmswdom EA. re al. E>cerdse s'and'uds lo< rt>firlg ond rroining: o na'"",~nr 10<htolr/t«Jre proImiOflals from
rM Am«k"n HftJrr A«ociorion. Ur",ltJriotl. lOO 1: t 04(1 ~}: 1694· 1740.
Tabla 14-9. Clasilicación del riesgo del entrenamiefllO con eiercicia; e/ose D: individuos con enfermedad inestable con
reSlri"ión de lo actividad fisico·.
CllIle D. Esta clllslfiución Incluye Individuos con alguno de los siguientes d iagnóst icos:
1. Isquemia ines table.
2. Estenosis valvular sintomá tica y severa o insuficiencia.
3. Enfermedad cardíaca congéni ta : criterios para riesgo, donde se debería prohibir el ejercicio, segun la 27a
Conferencia de Bethesda.
4. Falla cardiaca descompensada.
5. Arritmias no con troladas.
6. Otra condición médica que se empeora por el ejercicio.
Gulas de actividad: no se re.::omlenda la actividad física. Se debería dirigir la atención a! tratamiento del pacien-
te para llevarlo a clase C.liIs actividades diarias se deben prl'snibir segun la valoración individual por parte del
médico del pacien te .
• No se recomiendo el ejercicio poro esta (ondi,ión.

Modfflca'¡" tH: flffchv G/. 8clodr GJ. Am,,«dom EA. re CJI. E.,dse nandard. for rnri,,!! and "oining:" na,,,,,,,,,,r "" htolrhcore proIn.ionol, from
rM iIm«icon HMrr A«ocltJ,itJn. G,,,,ltJlioII. lOOl; 104(1~}:1694 · 1140.
276 Actividad F(slca y Salud Cardiovoscu/or

ca luego de un infarto del miocardio o cirugía de
bypass coronario!' En cinco años de seguimiento,
y adherencia a los componentes del programa.
Estas incluyen evaluaciones de intervenciones
•
los pacientes que ingresaron al programa de reha- basadas en la comunidad, hogar, internet y del
bilitación cardíaca presentaron menos rehospita- manejo por parte del personal de los progra-
lilaciones relacionadas con eventos cardiovascu- mas que complementan los servicios médicos.
lares, y una mayor proporción de ellos, reiniciaron
su vida laboral cuando fueron comparados con un Diseñar nuevos estudios, debido al aumento en
grupo control (S3% versus 38%). los costos medicas, que comparen diferentes
En el análisis total, los costos relacionados con alternativas como los programas supervisados,
la enfermedad fueron menores en el grupo de pa- ejercicio en casa e intervenciones educativas
cientes que ingresaron al programa de rehabilita- con relación a la mejoría en la capacidad funcio-
ción cardíaca. Los costos de la rehabilitación car- nal, autoeficacia, independencia, modificación
díaca fueron compensados por un menor número de factores de riesgo, cumplimiento a largo pla -
de hospitalizaciones e incremento en la producti- zo, rehospitalizaciones y calidad de vida.
vidad laboral. lo que llevó a un ahorro en los costos
a cinco años de $12.000 dólares por cada paciente Hacer investigaciones que estudien los be-
para el Sistema de Cuidados de Salud de Suiza!' neficios del ejercicio de resistencia aeróbica
En Estados Unidos, la atención medica y el y los trabajos de fuerza en la modificación de
seguro de desempleo se encuentran de manera los factores de riesgo cardiovascular, el efe<:lo
separada y los costos efectivos se expresan usual- en los diferentes mecanismos patofisiológicos
mente como dólares por año de vida salvado. En implicados en la aterogénesis, la isquemia del
un ensayo cllnico aleatorio la costo-efe<tividad miocardio, la trombosis y las arritmias ventri-
~~~~~~(;~~~Il:&r¡J·~;pa r~::'~SI'9,;¡~~Ir.~~'~~
~" mientras que en otro e:~~,~osto- funció~~~Io~~ reactlvldad vascular, as-
::
efectividad fue $4.9S0 dólares por año de vida sal - pectos reo lógicos, marcadores inflamatorios,
vado!' Ambos, hallazgos son comparables con la proteínas de adherencia endotelial, funciones
costo-efectividad de otras mediciones preventivas neurohormonales y del barorreceptor, agrega-
en cardiología, con excepción de la cesación del ción de las plaquetas y otros factores implica-
hábito de fumar." dos en la coagulación de la sangre y fibrinoli -
Otro ensayo clínico aleatorio, publicado resiso Estos estudios son necesarios debido a que
cientemente, que comparó el programa de reha- aun las investigaciones son insuficientes, para
bilitación cardíaca en casa con el realizado en el evaluar la relación dosis-respuesta entre el
hospital, en pacientes que presentaron infarto del ejercicio y los diferentes desenlaces descritos,
miocardio, no encontró diferencias en los análisis en pacientes con enfermedad coronaria.
de costo-efe<tividad." Se plantea la necesidad de
realizar evaluaciones económicas acwales tenien- Elaborar ensayos clinicos aleatorios, para eva-
do en cuenta la evolución en los tratamientos re- luar el efecto del ejercicio en la mejoría de la
lacionados con los avances tecnológicos, además, capacid<ld funcional, reducción de los sínto-
que comparen diferentes modelos de programas mas cardiovasculares y calidad de 1<1 vid<l, en
de rehabilitación cardíaca. algunos subgrupos espe<íficos de pacientes
con enfermedad coronaria, especialmente en
ancianos, mujeres y minodas étnicas.
RECOMENOAClONES DE LA AMERICAN
HEART ASSOCIAnON PARA EL DESARROLLO Evaluar la viabilidad de ensayos clinicos mul-
DE INVESTIGACIONES EN EL FUTURO ticentricos que permitan determinar la con -
tribución independiente del ejercicio en la
Elaborar evaluaciones económicas para deter- morbilidad y mortalidad en pacientes luego
minar la eficacia y seguridad de una variedad de un infarto del miocardio, procedimientos
de acercamientos diseñados para aumentar de revascularización de las arterias coronarias
las remisiones, accesibilidad, ingreso de los pa- y de pacientes con angina estable o isquemia
cientes al programa de rehabilitación cardíaca miocárdica silenciosa.

Un ensayo cllnico multicéntrico de rehabili- el resto del mundo. Se desconocen las estadís ticas
tación cardíaca y prevención secundaria para en Colombia y o tros países subdesarrollados. To-
pacientes con enfermedad coronaria, que dos los pacientes hospitalizados con diagnóstico
compare intervenciones con y sin el com- de enfermedad coronaria deberían ser evaluados
ponen te de ejercicio, durante un periodo de de manera sistemática por el personal de los pro-
tres a cinco años de observación, requiere de gramas d e rehabilitación cardiaca y prevención
4.000 a 4.500 pacientes para tener una po- secundaria.
tencia estadística que permita demostrar una La realización de dicho programa debe hacer-
reducción en la mortalidad en un 20% en el se con el acompañamiento del médico tratante e
grupo de ejercicio. Los desenlaces secunda- integrado a los programas de prevención y pro-
rios deben incluir eventos card iovasculares no moción de las Empresas Prestadoras de ServiCiOS
fatales, condiciones para los procedimientos de Salud EPS. Dicha es trategia podrla disminuir la
del revascularización, progresión o regresión probabilidad de subsecuentes eventos coronarios
de la enfermedad, según la arteriografía co- y aumentarla la capacidad funcional y calidad de
ronaria cuanti tativa, ultrasonido de la arteria vida de las personas.
carótida o nuevas tecnologlas. La intensidad del programa depende de la ac-
titud del paciente para modificar sus conductas
Diseñar estudios que permitan clarificar la in- y habitos relacionados con el estilo de vida, su
dependencia y ven tajas adicionales de la mo- estado emocional, ademas, de las características
dificación del estilo de vida, m~s al!~ de los clinicas y demogr~ficas del pacien te. Mientras que
procedimientosde revascularización coronaria algunos pacientes ancianos requieren programas
y tra tamientos farmacológicos, individualmen- de ejercicio supervisado y asesoría en el cent ro de
'~'~?':~fl:n;V~:;
~@~t~~~~~dj~R¡ Practore~ r;1s~~~i~~ular combinado con
un programa de ejercicio en casa o en un centro
Encaminar la investigación hacia la evaluación de acondicionamiento físico, dependiendo de las
del uso de programas de rehabilitación cardía- preferencias, para lograr una mayor adherencia.
ca como centros para el manejo intensívo del La evaluación médica inicial antes de ingre-
estilo de vida para perder peso, modificar la sar al programa, permite detectar los faClores de
ac tividad fisica, nutrición y sopor te sicológico riesgo card iovascular del paciente y evaluar la
para personas con condiciones médicas cróni - capacidad física, adem~s, es el punto de par tida
cas, como diabetes mellitus tipo 2, sindrome en el seguimiento para la toma de decisiones con
metabólico y otros estados de resistencia a relación a la utilización y ajuste de las dosis de los
la insulina. La prevención de estas condicio- medicamentos como aspirina, clopidogrel, ~- blo
nes en el seguimien to del curso natural de la queadores, inhibidores de la enzima convertidora
enfermedad cardiovascular aguda y crónica de angiotensina y medicamentos para disminuir
podría salvar muchas vidas y traer beneficios los ¡¡pidos.
económicos. El programa de ejercicio debe ser individua-
lizado y debe considerar si el objetivo es mejorar
la capacidad funcional, modificar los factores de
CONCLUSIONES riesgo cardiovascular, perdida de peso corporal o
prevención en general.
La evidencia actual plantea la importancia que tie- El equipo de reha bilitación cardiaca debe esta-
ne la actividad física para red ucir la incidencia de las blecer los objetivos de la rehabilitación a partir de
enfermedades cardiovasculares y cambiar su evolu- la evaluación de la capacidad fisica, conductas re-
ción, especialmen te la enfermedad coronaria. lacionadas con el estilo de vida y factores de riesgo
A pesar del conocimiento actual sobre los be- cardiovascular, además la medición de los resulta-
neficios de la par ticipación en los programas de dos. Si esto se realiza de manera efectiva la combi-
rehabilitación cardiaca y prevención secundaria, nación de la rehabili tación cardiaca y la prevención
de los pacien tes con enfermedad coronari a, ésta secundaria seria lo ideal en el cuidado del paciente
aún continúa siendo baja en Estados Unidos y en con enfermedad coronaria.

Debido a que las enfermedades cardiovascula-
res son la primera causa de muerte en el mundo,
9. Taylor BV, Oudit GY, Evans Mf, Walking or
vigorous exercise? Which best helps prevent
•
se necesita que los trabajadores del área de la sa- coronary heart disease in women? Can Fam
lud promuevan, implemenlen y mantengan pro- Physician.2oo0;46:316-318.
gramas de ejercicio para sus pacientes a través de 10. Kohl HW, 3rd. Physical aerivity and cardiovas-
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282 Aa/v/dad FlslcQ y SQ/ud Cardiolfascular

EL EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO DE LA FALLA
15 CARDIACA ¿CONTROVERTIDO O CONVENCIONAL?
Mónica Cla vija Rodr(gur z

)o;m t Alor , to Ga l/o Villrgos
monicoPQolac@lyohoo.com
RESUMEN
El ejercicio es un componente fundamental en el tratamiento de la falla cardiaca. Es importante

conocer la forma adecuada de prescriblrlo para lograr el máximo beneficio con el mfnimo riesgo
posible. Mulliples investigaciones han demostrado que un programa de ejercicio prescrito
(UidadOSrt~ te pe: r te no sólo la r,'ia~ ~fla(i~~Cienle con falla (a ~Gilf¡ .. ~d; diaria sino
a~t~~~H :e:~j~~!t~e~.t~:OO~~etAltyfr~~~
de la actividad fisica en estos pacientes conlleva a desacondicionamiento fisico y aumento de la
morbilidad. La controversia actual se encuentra en establecer la dosis que permita obtener los
beneficios del ejercicio, teniendo en cuenta aspectos relacionildos con la seguridad durante el
entrenamiento.
ABSTRAe T
Exercise is fundilmental in the treiltment of heart fil¡¡ure. It is important to learn the suitable
way of prescribing 11 to achieve the maximum benetit with the mínimal risk. Multiple researches
demonstrate that a cautiously prescribed exercise program allows the patient to readapt to
common daily activities and produce different ildaptations including hemodynamic, respiratory
and oSleomuscular systems improving exercise tolerance without deleterious effects. Furlhermore,
there has been proposed tha! the restriction of physical aClivity In patients with hear! failure induce
physical deconditioning and increases morbidity. Actual controversy is about establishing the dose
of exercise that allows optimal benefits with maximum security.

INTRODUCClON la FC se puede definir como un slndrome cUnl-
ca complejo, debido a un Irastorno cardiaco fun -
La faUa cardiaca (FC) es un slndrome clínico, con cional o estrUClural que deteriora la capacidad de
una fisiopatologla compleja, en el cual terminan Uenado o de eyección ~ntrkular, limita al corazón
los pacientes con diferentes enfermedades que para bombear sangre de acuerdo con las deman-
producen una sobrecarga mednica sobre el co- das de los tejidos y conlleva a síntomas como la
razón, lesión miodrdica directa y trastornos del fatiga. disnea y edema.'" Constituye un proble-
llenado venlricular (figura 15-1)_ '.1 ma importante de salud publica en aumento; se
la sobrecarga cardiaca crónica lleva a disfun- estima que 23 millones de personas en el mundo
ción ~ntricular, disminución del gasto cardiaco y tienen FC......... En Estados Unidos se calcula que
del llenado arterial lo que origina una respuesta afecta a cinco millones de personas y cada año se
neuroendocrina compensadora que aumenta la presentan SSO.OOO casos nuevos.'..l.4 Los pacientes
resistencia vascular para mantener la presión arte- con FC generan entre 12 y 15 millones de consul-
rial. Estos mecanismos compensadores sumados a tas y 3,6 millones de hospitalizaciones cada año.' .....
una respuesta inflamatoria son deletéreos a largo Los costos directos e indirectos relacionados con la
plazo y terminan por deteriorar aun más la función atención de los pacientes con FC se aproximan a SS
vent ricular {figura 15-2 ).1 billones de dólares anuales en Estados Unidos.'''''
Disfunción medlnlnl por

50brec~rga de presión
Disfunción mednlu
. Hipertensión arterial por sobrecarga de volumen
if;t..;::d'e" e .:8~:emevaiITBl~' s
El proceso Lesión celutard¡reCl~
fislop~IOlógico
Trastorno del llenado urd laco Infarto del miocardio.
Enfermedad del pericardio Miocardiopatla
Hipertrofia ventricular Miocarditis
Restrkclón mlocillrdka Inducida por toxin;JS o fármacos
Estenosis de la villlvula mitrar o tricüspide Efecto de enfermedad sistémica
Figuro J S· J. Clalifitatión tk la enfermedades cardiovosculores que

pu«len l/evor a la fa/lo cardloca segun el proceso fis/opata/óglca.
r Sobrecarga crónica I
1
..-orI Depresión de la función ventricular"
1RMI"'~:':::
.. pulslón ventricular
y ... po....
In• ~malorlOill
~"-----
11 Gasto cardiaco• II
I 1 Resistencia vOillsculOill, Respuesta neuroendocrlnOill I

Figura JS·2. Fisioparo/ogia de la fallocardfaca.
284 Actividad Fis/ca y Salud Cardiovascular

La presentación de la Fe está en estrecha rel a- mujeres. mueren a los ci nco anos del inicio de la
ción con la edad. la prevalencia de dic ha enferme- aparición de los síntomas {figura' S-3).'las princi-
dad en la población gene ral, está ent re el 1 y 2%. pales características demogrMicas de los pacientes
mientras q ue en las personas mayores de sesenta con Fe en tres estud ios realizados en el mundo. se
y cinco años, la padecen en tre el6 y 10%.' l a mor- observan en la tabla' S_l .'"
talidad de los pacientes con Fe aumen ta depen- la Fe es una de las princ ipales causas de mor-
d iendo de la severidad de la enfermedad. Aproxi- bilidad y mortalidad por año; la mayoria de los
madamente, el 69% de los hombres y el 45% de las pacientes que sobreviven a una hospitalización
so Mecanismos d e mu erte
Muerte subita 40'1&
Empeoramiento de la falla cardiaca 40%
40 Otros {em bolia. Isquemia)
lO
•,
=
20 Mas daflo ""ntrkular
• PROGRESiÓN
Tensió n e.ceslVi de la P'lred
Activación nemohormonal
Mayor frecuencia cardiaca
Isquemia
e j ewi papa medilibros Años
Figura 15·3. Hi5torio nOl uroly mor talidad de la falla cardiaca.
robla 15· 1. Epidemiologladela falla cardiaco. CaraClerlsticos demogrdficos yOnllKedenles personales de los
pacientes hospitalizados con falla cardiaca aguda descompensada de Ires eSludios realizados en el mundo.
Caracterbtlcas ADHERE (n=-' 10.000) Euro-HF (" =11.000) OPTIMIZE·HF (n=48 .612)
Edad promedio (a ños )
Muje res(%)
75
52
"47 7l
52
Falla card iaca conocida 1%1 75 6S 87
Enfermedad co ronarla (%1
" 68 SO
Hipertensión arterial (%)
Diabe tes melllt us (% )
Fibrilación au ricular (% )
..
72
31
53
27
43
"
"
31
Insuficiencia renal (%) 30 17 30
EPOC (%) 31 ... 28
ADHfRf: Acul e Dtcompemorl'd Htorl Fai/uft Notional Rtgislfy. Euro·HF: Euro·HF SUfVty. OPTlMIZf·HF: Orgonizl'd
Progrom to ¡niliatt UFtsaving rftotmtn t in Hospiloliztd Palitnls wilh Htart Fai/uft. EPOC: tnftrml'dod pulmonar obs-
IfUc,ivo (fónico.
Morllficorlo de: GMorgI>i<>M lo!. Zonnorl F. SopJro G. tf o/. kutt Mari foj!un .ynrlfOlnn: <""...11Iort anrl framnvork lar furun m_ch. Circuloriolr.
1005;"21151:3958-3968
Actlvidod Fislco y Solud Cordiovosculor 285

continuan presentando síntomas incapacitantes En la Fe sistól ica se presenta una disminu-
que limitan su calidad de vida a pesar del trata- ción de la fracción de eyección menor q ue 45%
miento, el cual tradicionalmente se ha centrado y puede comprometer a uno o ambos ven trícu -
en la utilización de medicamentos '1 dispositivos los. La causa más común es la isquemia cardíaca,
p ara mejorar la función ventricular.'" aunque también se produce en casos de cardio -
Es interesante recordar, cómo a comienzos del mlopatia dilatada de origen no isquémico como
siglo XIX, los pacientes que padedan patotogras en la hipertensión arterial, alcoholismo, miocar-
cardiacas eran tratados con Ilmitación de la aetivi- ditis, valvu lopatías, quimioterapia y enfermedad
dad física y, según lewis en 1937, ·reposo para el tiroidea. ''>
cuerpo, la mente y el corazón".'" Para 1950 se en - En la Fe diastólica se observa un trastorno de
contraba contraindicado el ejercidO,9hasta que en la relajación yl o distensibilidad, que ocasiona un
la década de los anos ochenta, los investigadores aumen to de las presiones de llenado ventricular y
Franciosa y Sullivan afirmaron que los sín tomas y de cuña pulmonar. Se puede presentar de forma
la capacidad física del paciente, no tenian ninguna aislada o coexis tir con Fe sistól ica y es muy común
relación con la fracción de eyección del ventricu- en pacientes hipertensos o diabéticos.' En la figu.
lo izquierdo.'o El hallazgo de estos investigadores ra 15·4 se muestran la secuencia de eventos que
justificó la realización de estudios, en los cuales se pueden ocurrir en el paciente con Fe sistólica.
incluía el ejercicio, como parte del tratamiento. Para realizar el diagnÓstico de Fe se deben
Hace varios años, se están realizando estudios clí- cumplir los siguientes criterios:
nicos que demuestran la utilidad del ejercicio como
estrategia de tra tamiento en los pacientes con FC, el Srntomas de Fe en reposo o durante el ejerci-
cual permite mejorar la capacidad física y su pronós- cio.
:~,O~~~~~O~~~&'l.~~l . ''Iil'OIl.' ;' ~~

.. dH1'1'°~ ól'l'Il'lO. '"
la crra~lfa~i~a ': iraVés H pract~l ~~Yar de
la actividad fisica. Actualmente, el ejercicio dirigido
Pa Tti (s~t~li~
por ecocaraiogra la.
~11Itvqett11n.ida
a los pacientes con Fe, es uno de los componentes Un criterio adicional, pero no obligatorio, es la
fundamentales del tratamiento y se realiza en los respuesta al tratamiento específico para Fe. Ade ·
programas de rehabilitación cardiaca," más, cuando se hace el diagnÓstico de Fe, es i m·
por tante establecer el estadio clínico en el que se
encuentra el paciente, según la siguiente clasifi-
EI.J.rciclo.s unQ .strQt.glo útil . n . 1trQtQ · cación: '
mi. nto d. IQS PQci.nt.s con fQIIQ cordlQcQ
qu.l.s p.rmit. m.jorQr su CQp<J cidQd tisicQ EstQdio A: alto riesgo de desarrollar Fe, asin·
y pronóstico. tomático.
EstQdio B: en fermedad estructural del cara·

La Fe crónica se presenta con sintomas como di s- zón, asin tomático.
nea en reposo o disnea de pequeños esfuerzos,
asi como disnea con el ejercicio, disnea paroxísti- EstQdio C: enfermedad estruc tural del cora·
ca nocturna, edema de miembros inferiores, he- zÓn. síntomas previos o regulares.
p atomegalia e ingurgi tación yugular. También se
pueden observar signos de bajo gasto cardíaco EstQdio D: enfermedad refrac tar ia al trata-
como fatíga e íntolerancia al ejercicio. La Fe pue- miento, requiere manejo especial.
de ser exacerbada por episodios agudos, en 105
que se pueden presentar, signos de congestión La clasificación del estadio clínico del paciente
pulmonar (edema pulmonar, disnea) o signos de con Fe, permite defini r las diferentes estrategias
shock cardiogénico (hipotensión, oliguria y di smi- terapéuticas de in t ervención.' En la figura 15·5
nución de la perfusión periférica). Iguillmente, se se muestran los es tad ios clínicos de los pacientes
puede presentar disfunción sistólica o diastólica, con Fe, además, el proceso de evolución a través
derecha o izquierda, dependiendo del ven triculo del tiempo cuando no se realiza un tratamiento
comprometido.'..t" adecuado.' Es importante resal ta r que los pacien-
286 ACfMdod F(s/CQ y SQ/ud Cordiolfoscu/or

Bajo gasto urdlaco
I Aumento de la poscarga f--- "1 Aumento de la precarga I
I I Norepinefrina I I , Sodio circulante I I Insuficiencia mi tral I
1 ! Flujo renal I 1 , Vasoconstricdón I I Dilatación cardiaca y remodelación I

¡
I , Eje renlna -angiotenslna - aldosterona I 1Presión de llenado cardIaco I
Lesión del miocardio (isquemia,
I I Volumen drculante
miocaldi tis, indudda por fármacos etc)
Fi gu ra 15-4. 5ecuenciade eventos en el desarrollo de/o folla cardIaca sistólico.
Fa ctores d e riesgo 11 Fi siopatologla ce l ular 11 Remodelamlento ventricular 11 Disfundón ventricular
WI
• Hipertensión
• Tabaquismo • Hipertrofia
• Hipertrofia • Sistólica
Dislipidemia • Infarto
• Diabetes f---~" . Apopt osis f-----..¡. Dilatación • Diastólica
• Ambos • Ambos
• Obesidad • f ibrosis
• Toxinas
• Genes
Enfermedad cardiaca estructural sin síntomas falla cardiaca sintomática
Est adio A Est adio B Estadio Cy D
<1"""",'"
"'t>dlfi<" dt> por. 5d1o<.I:I'n on IlHIjDmln f.J. Fonamw GC KIum/tolz HM,", <JI. Puwn,ion 01 11M" f"iII.J~ , ,, «~nri~< from 1M ..o.m.",,,,,
HNrI ,oI'><><ÍGlion COIJlKiI> "" Cpichmiology and Pr.wmk",. CMical CDldiology. Co,dÍ<M>><IJJof NONJk>g. ond lIigh /JIood F'rn'IJ'" Resft1",h; 0006·
ry '" COf. ond Ot¡tro",.., R"""""h Inmdi«:!pIirIQry W..oong GtoIJp: ond FlJlKllonal Gmomia ond T,an>l,,¡1otro1 BIoIogy Inr""Ji'dp/in<Ny Worl<lng
GtoIJp. OrclJJofÍOn. 2008;! ¡ l/I9J:2544-25óS.
Flgurtl 15-5. Estad,·os de fo/lo cardIaco y su evolución.
t es con f C ag uda, se deben estabilizar antes de ¿POR QUÉ SE FATIGA EL PACIENTE

iniciar o reingresar a un programa de ejercicio. CON FALLA CAROiACA?
De acuerdo con la definición de f C, exist en diver-

El paciente con ftll/tl cardiaco agudo se debe sos fact ores que afect an la toleranci a al ejercicio.
estabilizar antes de iniciar o reingresar o un Estos se clasi fi can en dos grandes grupos como
programa de ejercicio. son los de origen central y periféricos. " Son preci·
samenl e estos dos factores los que se al teran en el
Acrlvidtld Fislctl y Stl/ud Cordiovosculor 2B7

paciente con Fe y ocasionan la fatiga e intolerancia La incapacidad para aumen tar el gast o car-
al ejercicio (figura 15-6}." diaco también está relacionada con una menor
frecuencia cardiaca máxima secundaria a la edad,
Facto res ce ntrales que se alcanza rápidamente con menores cargas
de trabajo. '~" Cuando el ventriculo presenta hi-
La capacidad de aumentar el gast o cardiaco y la pertrofia, se presenta restricción del llenado ven-
extracción de oxigeno por parle de los tejidos ac- tricular durante la diastole y cuando el ventriculo
tivos, determinan el consumo de oxígeno (VO,) se encuentra dilatado, también se puede alterar
m,bimo; es decir, la capacidad de realizar ejerci- la contractilidad. Ambas condiciones disminuyen
cio de resistencia aeróbica. '6 Teniendo en cuenta la capacidad de aumentar el volumen latido y el
los valores en reposo, las personas sanas durante gasto cardiaco en respuesta al ejercicio.''>'''' Las
un esfuerzo máximo pueden aumentar el gasto limitaciones de los pacientes con Fe. para au-
cardiaco en tre cuatro a seis veces, la frecuencia mentar el gasto cardiaco dura nte el ejercicio, son
cardiaca entre dos a cua tro veces y el volumen el resultado de una disminución de la contracti-
latido entre un 20 a 50%.'" Los mecanismos que lidad y de la respuesta ~- adrenérgica. aumento
permiten este tipo de adaptaciones son princi- de la resistencia vascular periférica debida a in-
palmente el aumento del volumen diastólico fi- cremento de la actividad simpática y del sistema
nal y la disminución del volumen sistólico final, renina -ang iotensina-aldos t erona, as t como una
así como un aumento de la contractilidad cardia- disminución de la respuesta vasodilatadora con
ca y la vasodi latación periférica. Estos factores se el ejercicio.''''''
ven modificados por la edad, el género y la con- Existen enfermedades asociadas que empeo-
dición física .'" ran el escenario, como son el caso de la enferme-
P,,~rf~':ª' ~ :~~~'¿1 nd~r.e§~;;iMmii ¡§~fo~'::

inca~ti~er en marclla e~~ ~Jones t-"i squemia miocárdlca o regurgitaCión ~~e
durante el ejercicio y, por tanto, el flujo s.anguineo gún lo anterior, es claro que un mecanismo fun-
hacia el musculo esquelético no es el adecuado damental que le permite al corazón en falla au-
para suplir las demandas." Es así como solo se pue- mentar el gasto cardiaco, es el incremento de la
de alcanzar menos del 50% del gasto cardíaco y 50 frecuencia cardiaca la cual se encuentra aumen-
a 65 mL de volumen latido, comparado con suje tos tada desde el reposo. De este modo, la capacidad
sanos durante un esfuerzo máximo." aeróbica se encuentra disminuida, y en ocasio-
Ventrfculo izquierdo
Disfunción sistólica y diastólica
Cambios pulmonares
Hiperventilación
Alteraciones hemodlnámicas ActivaciÓn neurohormonal 1
Baja capacidad física,

Vascular periférico
disnea, fatiga.
DisfunciÓn endol elial
desacondicionamien to
/
(PSicOSOCiales
Cambios del músculo esquelético 1'".-
Figuro 15-6. Factores que afee/on lo capacidad poro

hacer ejercicio en los poden/es con follo cordfoco.
288 ACIMdod Ffslco y So/ud Cord;ovo5Cu/or

nes, se observa un VO, m:iximo tan bajo como de puede aumentar la formación y liberación de 6)(1·
lOa 20ml . kg" . min ' , do nítrico y mejora la vasodilataci6n dependiente
Aunque el tratamiento farmacológico y la uti- del endotelio.J'
lización de dispositivos de estimulación biventri- En los pacientes con Fe se presenta un aumen -
cular, pueden mejorar la respuesta cardiovascu- to en el esués o)[idativo." Actualmente, existe
lar durante el ejercicio de los pacientes con Fe. evidencia del aumento en la producción de radi -
no reemplazan los efectos benélicos que se ob- cales libres capaces de alterar diversas moléculas
tienen con un programa de en trenamiento con ofg.1nicas como los IIpidos, proteínas y ;kidos nu·
eJercicio, uS."," clekos, debido a que no son contrarrestados ade-
cuadamente por los sistemas antiollidantes. Esto
factores periféricos tiene mulllples efectos en la estructura y función
miocárdlca, aunque el rol que juegan en el corazón
En los pacientes con Fe la limitación en el aumen- con falla aun no ha sido dilucidado claramente.
10 del flujO sanguíneo al músculo esquelético Por ahora se sabe que las especies reactivas
durante el ejercicio. no se debe solamente a un de oxigeno. particularmente el anión superóxido
menor gasto cardiaco. sino también a disfunción (0 ,-1. tienen un papel importante como mediado-
endote!!a!, al teración de la activación ergorrefle- res de la anglotenslna 11. la cual aumenta la pro-
Ja. de la capacidad vasodilatadora y de la dimibu- ducción de 0 ,- en la vasculatura y en el sistema
clón del gasto cardiaco,"'" En el paciente con FC nervioso central. También. producen alteración
se produce vasocons tr icción reneJa. retención de en la regulación del sistema nervioso simp:itlco,S
agua y sodio. con ellin de aumentar el volumen Con respecto a los marcadores inflamatorios,
plasm:itico que se encuentra disminuido por la estudios realizados en la última década, demues-
an~I!1:~uanR.C{~:iewi~'~ p =t1Pa:5:~rm~~14~~~~~;
estuli'fr ~h~s "rac ores~'fdi' a ~e eXiste poca \..fF~;'~y JJi;~res'irfla apoptosis, que podrian
correlación entre la función sistólica y la capaci- estar relacionados con la intolerancia al ejercicio y
dad aeróbica,'o adem:is, aunque los f¡!irmacos me- el deterioro clinico en los pacientes con FC"
Joran r:ipidamente las variables hemodln:imicas, El tono simp:itico mediado por baroreceptores
la capacidad aeróbica tarda semanas e incluso se encuentra aumentado en los pacientes con dis -
meses en mejorar_'"'' función ventricular, lo cual conduce a un aumento
la vasodilatación periférica que normalmente de la contractilidad miocárdica, taquicardia y va-
se observa con el eJercicio, se ve restrin gida de- soconstrlcción arterial y venosa, lo cual explica un
bido a un aumen to del tono simp:itico, de los ni- aumento de la poscarga y la precarga.') También
veles de endotelina, un potente vasoconstrictor, y algunos estudios han reportado una regulación a
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, que la baja o anormalidades en la transducción de se-
favorecen la retención de sodio.'''' También se ha ñales, de los receptores ¡i-adrenérgicos cardiacos
postulado la hipótesis del ·desacondk ionamienro 1 y 2, lo cual altera su función efectoraY El au-
vascular" como un mecanismo explicativo debido mento en los niveles circulantes de noreplnefrina
al desuso y a la alteración de la capaCidad vasodi- contribuye al desarrollo de hipertrolia cardiaca, a
lata dora, A su vez. el entrenamiento con ejercicio, través de la activación de receptores 11-' o ¡3-adre-
localizado en ciertas zonas. puede incrementar la nérgicos o por aClivación del eje renlna-anglo-
respuesta vasodilatadora,l<)S tensina-aldosterona,') Además, la noreplnefrlna
El endotelio, encargado de regular la liberación tiene un efecto tóxico directo sobre el mlocilo
de sustancias vasodila tadoras y vasoconstrictoras mediado por sobrecarga de calcio, inducción de
en respuesta a diversos estimulos qulmlcos, far- apoptosis o ambos.'....
macológicos y mec:inicos se encuentra alterado En los pacientes con FC se ha observado una
en los pacientes con FC'''''' Se ha encontrado dis- alteración del metabolismo muscular." Se ha re -
minución de la liberación de óxido nltrico en res- portado, cómo el metabolismo anaeróbico, se
puesta al ejercido, lo que produce reducción en convierte en una fuente energética preponderan-
la perfusión tisular.'U<.>6 Esto se relaciona con el te de forma temprana, en la obtención de ener-
grado de intolerancia al ejercicio y la clase funcio- gla," Esto es independiente del flujo sangulneo
nal. ' .... El entrenamiento de resistencia aeróbica muscular y se ha correlacionado con una dismlnu-
Activida d Físico y SaludCardiovascuiar 289

ción marcada de las fibras musculares tipo 1, enzi- vación del simpAtico mediada por una respuesta
mas oxidativas (como las enzimas mitocondriales ergorreneja inadecuada.'..........
y las necesarias para la .s-oxidación de tos ácidos
grasos) e isoformas de cadenas pesadas de miosi-
na tipo I. n.... Tambien, se ha descrito aumento de ¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DEL
las fibras tipo It (glucoliticas) y del lactato sanguí- ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO EN
neo durante el ejercicio subm.!iximo." LOS PACIENTES CON FALLA CARDIACA?
Es posible que los pacientes con Fe más afecta-
dos, presenten una respuesta angiogenica inade- Diferentes ensayos clínicos controlados aleatorios
cuada con el ejercicio.'" Se ha observado el aumen- demuestran que un programa de ejercicio estructu-
to de la densidad capilar, antes que se presenten rado puede mejorar diferentes variables fisiológicas
otros cambios musculares primordiales." Estos ha- como son el VO, mAximo, la distancia recorrida en
llazgos en conjun to. sugieren una alteración en la el test de los seis minutos. la función endotelial, el
utilización de los sustratos energéticos y en la ex- metabolismo muscular. la respuesta inflamatoria,
tracción de oxigeno en el músculo esquelético, los las catecolaminas, la función del sistema nervioso
cuales contribuyen a la baja tolerancia al ejercicio autónomo, algunos parA metros estructurales y fu n-
en los pacien tes con FC.'s cionales cardíacos y la calidad de vida de los pacien-
La redistribución del flujo sanguíneo durante tes con FC." A continuación, se hace una descrip-
el ejercicio, un mecanismo esencial para garanti- ción de los diferentes beneficios de un programa de
zar la en trega de oxigeno a los tejidos activos, se ejercicio, en los pacientes con FC (figura 15-7).
encuentra también alterada." En personas sanas,
hasta un 80 a 8S% del flujO sangurneo es desviado Capacidad lisica
~:~~:d't&~';~~";5W.J~
un~'a¡U?nuCló:rJT'1Fujo sangUlneol~~Ya~ de
forma desproporcionada con respecto al deterio-
~r~:jl~~;U~~l~i~~~
Se ha observado un aumento en la resistencia ae-
ro del gasto cardiaco.J4.l' Esto es debido a la alte- róbica (duración de una sesión de ejercicio a una
ración en la vasodilatación de los músculos que carga submáxima) y en la potencia aeróbica (VO,
estAn siendo utilizados y el flujo sanguíneo hacia máximo); dichos hallazgos son independientes de
los tejidos inactivos se mantiene, a expensas de la la edad y el género." Los diferentes estudios varian
hipoperfusión de los tejidos mAs activos." respecto a la duración del programa de en trena-
En el músculo esquelético existen receptores mien to (entre ocho y doce semanas), el tipo de
(ergorreceptores) que responden a estímulos me- ejercicio (resistencia aeróbica o trabajos específi -
cAnicas como el trabajo muscular y a estimulas cos de fuerza muscular) y el ambiente en que se
químicos relacionados con el metabolismo. Los realiza {en casa o supervisado)."
ergorreceptores son estimulados por la acidosis El aumento de la potencia aeróbica depende
metabólica, desarrollada a medida que aumenta de la adherencia al programa de ejercicio. Se ha
la intensidad del esfuerzo, y que a través de fibras descrito un aumento entre el 12 y 31% en el VO,
aferentes envian la información al sistema nervio· máximo." Se ha encontrado un mayor aumen to,
so central. La respuesta que se produce es de ca· delve, mAximo, en la tercera semana de en trena-
rActer hemodinAmico, ventilatorio y autonómico miento, pero continúa su incremento hasta los seis
y permite el buen desempeño del organ ismo ante meses de iniciada la intervención con ejercicio."
las exigencias del ejercicio. Los pacientes con FC Igualmente, el mayor cambio se observa cuando
presentan una alteración de la actividad ergorre- se combinan trabajos que incluyen ejercicio de re-
neja expresada por un aumento en la actividad sistencia aeróbica y fortalecimien to muscular. Este
del sistema nervioso autónomo simpAtico.'''''' El hallazgo se relaciona con otros elementos, como
incremento en la actividad simpAtica explica el son el aumento de las mitocondrias en la célula
aumento de la frecuencia cardiaca, la hiperven· muscular y una disminución de la ventilación."
tilación y la vasoconstricción periférica, la cual El paciente con Fe también tiene limitación en
contribuye a la disminución de la perfusión mus- la capacidad física, debido a alteraciones en la ven·
cular.».JI En los pacientes con Fe. el entrenamien- tilación, que se relacionan con una disminución en
to de resistencia aeróbica, puede atenuar la acti- elve, máximo, un aumento en la producción de
'90 ACfMdod F(slcCJ y SCJ/ud Cordiolfo5Culor

Slstemóll Slstemóll nervlO$O Musculóllf Slslemóll VólIsculóllf
respirólltorlo • S¡mp~tico 1 • CólIpacldad oxidadóll , neuroendocrino • Función
• Fuerza musculos • Parasimp~lico , • Estrés oxidalivo 1 • Aldosterona I endotelial ,
respiratorios, • Citoquinas inftamatorias I • Angiotensina I • Estrés
• Estrés oxidativo I oxidativo 1
• Citoquinas
inflamatorias I
PER I FtiRICAS
Remodelamiento vascular 1 Remodelamiento cardiaco y vascular I

IRetorno venoro , I FCj
RVS 1 RVS I RVS 1
e
E +
N LLenado ven tricular izquierdo T
T Contractilidad, ?
•
A I
L
E
Fracción de eyección, I
s
Figuro 15-7. Adoplaclones periftrÍ(OS y centra/es del entrenamiento

con ejercicio en /01 pocienles con fol/o cordioco.
ácido I~ctico a intensidades bajas, un incremento rios. ''''' Un es tudio realizado en pacientes con Fe.
desproporcionado de la ventilación con respecto una intervención que incl uyó el entrenamien to
a la ca rga de trabajo fisico realizado y un aumen- de los músculos respiratorios durante tres meses,
t o del espacio muerto pulmonar. " Los anteriores demostró una disminución en la percepción de la
hallazgos llevan al paciente con Fe a tener una disnea, mejoría de la ventilación pulmonar máxi-
respiración más rápida y superficial durante el ma (48,6 a 76,9 L· min" ) y del VO, máximo (11,4
ejercicio. Con un programa de entrenamiento, el a 13,3 mL ' kg" • min" ), sin cam bios en el grupo
paciente con Fe, puede mejorar su respuesta ven- control."
tilatoria en respuesta al trabajo físico. "
la mejoría en el VO, máximo se explica prin· VólISOS sanguíneos
ci palmente por adapt aciones periféricas. El en·
trenamiento con ejercicio en el paciente con Fe. El ejercicio mejora la función endolelial y la va·
mejora el metabolismo oxidativo, disminuye la sodilatación arterial dependiente d e flujo debido
acumulación de lactato sangurneo, mejora la rela- a un Incremento en la formación y liberación de
ción ventilación-perfusión pulmonar y disminuye óxido nitrico que facilita la perfusión del músculo
la activación efgorrefleja.1\ esquelético.u" l'" Dichas adaptaciones han sido
En los pacientes con Fe, además del desacon- observadas tanto en la arlerias de los miembros
dicionamiento de los músculos esquelé ticos, t am- superiores e inferiOres como en los vasos sanguí-
bién se encuentra alteraciones me tabólicas en los neos epicárdicosP··""
músculos respiratorios. '"'' Algunos estudios su- En los pacientes con Fe. intervenidos con un
gieren una mejoría funcional luego de un progra- programa de ejercicio, se ha demostrado una dis-
ma de entrenamiento de los músculos respirato- minución de la resistencia vascular p eriférica tan-
Actividad Fislco y So/ud COTdiovosculof 291

to en reposo como durante el ejercicio,"' La dismi- duración, en bicicleta estc1 ti ca, cinco veces a la se-
nución de la resistencia vascular periférica tiene mana, treinta minutos por sesión, a una in tensidad
un efecto central sobre la poscarga y se puede entre el 60 y 80% de la frecuencia cardíaca máxima.
explicar por una mejoría en la función endotelial Igualmente, se encontró un aumento del VO , máxi-
y una dísminución de la actividad del sistema ner- mo (16,3±O,7 mL · kg ' • min" versus 18,7±O,87 mL ·
vioso autónomo:' kg" • min" ) que se correlacionó con la disminución
Actividades físicas a alta intensidad se asocian de las citequinas proinflamatorias. n
con un incremento subilo en el conteo de las pla- En diferentes estudios, la respuesta de las ca-
quetas, mientras que una actividad fisica de mo- tecolaminas, luego de un programa de entrena-
derada inlensidad tiene un efec to reguladorsobre miento en pacientes con FC, ha sido variable, En
la fibrinólisis, la Irombogénesis y disminuyen la términos generales, se espera que con el ejerci -
posibilidad de una obs trucción vascular," El efec- cio disminuyan las catecolaminas debido a un
to del entrenamiento físico sobre la hemorreolo- aumen to del tono vagal y disminución del tono
gía, podría explicar parcialmente la disminución simpático"" Sin embargo, los resultados no son
de eventos agudos en pacien tes con enfermedad consis t entes, en algunos estudios se reporta dis-
cardiovascular, minución de las catecolaminas en reposo, pero en
otros no se ha encontrado ningún cambio"" Para
Musculo esquelético est ablecer con certeza el efecto del ejercicio en
las catecolaminas en FC, es importante diseñar
Los pacientes con FC presentan una al teración estudios clínicos que controlen el tipo de en tre-
en el metabolismo oxida tivo de la fibra muscular, namiento, etiologla, duración y severidad de la FC
debido en parte al desacondicionamiento físico, e de los participantes, adem.1s los medicamentos
~:~~~~~t~~i1~'~"iS~l:ll
con~ se observa un incremento en i1. ~:s'~u
;cttocl' 'm~a'i
a~~momoIibros
P Slstema nervIoso
coUticas o tipo 11 y una disminución de las fibras
tipo I y enzimas oxidativas del músculo esquelé - En los últimos años, se ha reconocido la relación
tico,JJ..l1 En los pacientes con FC el entrenamiento existente entre el funcionamiento del sistema
con ejercicio de resistencia aeróbica incrementa nervioso autónomo y la morta lidad cardiovascu -
las fibras oxidativas o tipo l." El entrenamiento de lar, incluyendo los eventos de muerte súbita, '" El
resistencia aeróbica permite aumen ta r la capaci- aumen to del t ono simpc1tico, en los pacientes con
dad oxidativa del músculo esquelético debido a Fe, lleva a inestabilidad eléctrica y a una mayor
la biogénesis mitocondrial, angiogénesis, mejor probabilidad de desarrollar arritmias letales.'" La
control de los radicales libres de oxigeno y de la variabi l idad de la frecuenc ia ca rd iaca, un método
react ividad vasomotora," Un aumento de la ca - que permi t e evaluar la función autonómica, ha
pacidad aeróbica, le permite al pacientes con FC, sido utilizado para inves tigar el efecto del ejerci-
mejorar la tolerancia a las actividades fisicas de la cio en el balance simp.1tico -vagal en los pacientes
vida diaria y la calidad de vida,' con FC,I'.$l El entrenamiento (¡sico en pacientes
con FC crónica, produce un aumento en el tono
Marcadores inflamatori os y catecolaminas vagal y en la variabilidad de la frecuencia cardia-
ca, lo cual podria explicar un menor riesgo de
Se ha observado que un programa de ejercicio arritmias, y a largo plazo, el retraso en la progre-
continuo, con una duración entre 4 a 6 meses, en sión de la cardiopatla .>O,>,·n
pacientes con Fe, puede disminuir las c¡toquinas También se ha demostrado, tanto en animales
proinflamatorias y sus receptores solubles," - como en humanos, que un programa de ejercicio
En un estudio realizado en el Reino Unido en de resistencia aeróbica, regula la función del sis-
pacientes con FC, con una clase funcionallHII de tema nervioso autónomo e incremen ta la función
la "New York Hearl Anoeialion" (NYHA) y fracción barorrefle;a arterial, a través del mecanismo de
de eyección menor que 25%, se encontró dismi- regulación a la o/la de la expresión de la superóxi-
nución del FNT-o:, interleuquina 6 y sus respecti- do dismutasa y disminuye la actividad simpa tica
vos receptores, después de un programa de en- renal. Esto a su vez, disminuye la acción de la an-
trenamiento con ejercicio de doce semanas de giotensina 11, una hormona que aumenta la pro-
ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovosculor

ducción de radicales libres y produce vasocons- minución de la resistencia vascular periférica y la
tricción de la arteria rena!.·.... Dichos hallazgos, poscarga.
demuestran los efectos benéficos del ejercicio so- Un ensayo clínico controlado aleatorio multi-
bre la regu lación del sistema nervioso autónomo, céntrico, realizado en pacientes con disfunción
en los pacientes con Fe" sistólica estable, evaluó el efecto de un progra-
ma de ejercicio de resistencia aeróbica sobre la
Adaptaciones centrales estructura y la función cardiaca, El programa de
entrenamiento se realizó durante seis meses, con
A pesar de que la mayoría de los estudios sugie- una frecuencia de tres a cinco veces por semana,
ren que la mejoría en la capacidad física es debida a una intensidad del 60% del VD, máximo, en bi-
a las adaptaciones de carácter periférico, algunos cicleta estatica y con una duración de treinta mi-
trabajos también han encontrado adaptaciones nu tos por sesión de forma supervisada. Adicional·
centrales benéficas sobre el miocardio y las arte- mente, los pacientes debían realizar diariamente
rias coronarias en pacientes con Fe·'..•..·... en casa, ejercicios de calentamiento y caminata
El entrenamiento con ejercicio en pacientes durante sesenta minutos.
con FC, mejora el gasto cardíaco máximo, el lIe- En el grupo de intervención se encontró una
nado ventricular y el VD, máximo. También se ha disminución delS% y 9% en el volumen diástolico
observado disminución de la frecuencia cardiaca final y el volumen sistólico final, respectivamen-
en reposo y durante el ejerCicio."'" te. La fracción de eyección aumentó en un 16%,
Sin embargo, los estudios son inconsistentes mientras q ue en el grupo control se observó un
al demostrar cambios en la fracción de eyección, aumento de los diámet ros del ventriculo izquie r-
volu men sistólico final y volumen diastólico fina!. do sin cambios en la fracción de eyecciÓn. Igual·
~:tl~po~~;:\i~~~~Y~:Ji~pé{{~~~~~rJ~l~{~:t~ ::
en la vasodilatación periférica.· ...s.H Dichos hallazgos han llevado a plantear un
Hambrecht y colaboradores, realizaron un efecto antiremodelamienlo del ejercicio en los
ensayo clínico controlado aleatorio en pacientes pacientes con Fe Los posibles mecanismos que
con FC crónica y disfunción vent ricular modera- pueden explicar el efecto antiremodelamiento
da a severa, para evaluar el efe<to del ejercicio de son una disminución de la frecuencia cardíaca y
resistencia aeróbica durante seis meses, sobre al- de la presión arterial en reposo y ante cargas sub-
gunos parámetros centrales de la estructura y la máximas. así como una mejoría de la capacidad
función ventricular. luego del programa de entre- oxidativa del músculo esquelético y de la función
namiento se encontró un aumen to de la fracción endotelial, lo cual podría favorecer el aumen to
de eyección y una disminución del volumen y el del volumen sistólico al incrementar la perfusión
diámetro diastólico final del ventriculo izquierdo. miocárdica y también una mejoría local y global
No se observó modificación delgasto cardíaco en de la función ventricular."
reposo y durante el ejercicio, mientras que la re- Un metaanálisis publicado recientemente,
sistencia vascular periférica disminuyó en el ejer- confirma el efecto antiremodelamiento del ejer-
cicio máximo. cicio de resistencia aeróbica en los pacientes con
También se observó mejoría en la vasodilata- Fe; sin embargo, no se observó dicho fenómeno
ción dependiente del endotelio lo cual sugiere cuando se evaluó el efecto combinado del ejerci-
que un programa de entrenamiento con ejercicio cio de resistencia aeróbico y trabajos específicos
de resistencia aeróbica por un periodo prolonga- de fuerza muscular,"
do de tiempo (mayor que seis meses), en pacien- Otros estudios también han demostrado dis-
tes con Fe crónica, se asocia con una disminución minución del proceso de remodelación miocá r-
de la poscarga.·' dica. que se observa en los pacientes con disfun-
Algunos investigadores plantean que los cam- ción sistólica luego de un infarto, cuando realizan
bios en la función sistólica y la estructura ventri- ejercicio."
cular. producto del entrenamiento en pacientes La determinación de biomarcadores, como el
con Fe. pueden estar relacionados con el aumen- péptido natriurético cerebral (PNC), puede ayu-
to en la vasodila tación periférica que lleva a dis- dar en el diagnóstico y pronóstico de los pacien-

tes con FC'M' El precursor del PNC y la porCión tes e incrementan las señales celulares que llevan
N-terminal del pre-péptido natriurético cerebral a la expresión de genes implicados en la regula-
(NT-pre-PNC), son secretados durante el estrés ción del flujO simp.1tico, la producción de óxido
hemQdinámico (dilatación ventricula r, hipertro- n[trico y de proteinas de shock térm ico....' ...
lia o tensión de la pared) y podrian ser Ulilizados En un estudio realizado en pacientes con car-
como un indicador de los efectos hemodinámicos diomlopatia dilatada y con una fracción de eyec-
centrales del ejercicio en los pacientes con FC&> ción del 29±10% en promedio, se evaluó simul -
Cambios en el valor absoluto del NT-pre-PNC se táneamente el efecto de un programa de en tre-
relacionan con modificaciones en la fracción de namiento de ocho meses de duración, sobre el
eyección del ventriculo izquierdO,· '·M Sin embar- metabolismo energético y la función del miocar-
go, aunque algunos estudios han demostrado un dio con espectroscopia de resonancia magnét ica
aumento de la fracción de eyección con un pro- nuclear con fósforo 31 e im.1genes de resonancia
grama de ejercicio en pacientes con Fe. los resul- magnética. l a efectividad de la intervención se de-
tados son inconsistentes con relación a los efec- mostró por un aumento en el va, m.1ximo en un
105 sobre el PNC." Algunas investigaciones han 17%. El programa de ejercicio mejoró el volumen
encontrado disminución del PNC, luego de un sistólico final y la fracción de eyección del ventri-
programa de entrenamiento fisico, mientras que culo izquierdo sin alteraciones en los fosfa tos de
otras no han demostrado cambios.$~ 64-6(; alta energía del miocardio, lo cual demuestra la
En pacientes con disfunción diastólica aisla- utilidad del ejercicio en los pacientes con cardio-
da aún no hay ensayos clínicos controlados que miopatía dilatada sin consecuencias negativas en
demuestren cambios en la evolución y en los el metabolismo mioc.1rdico."' '''
desenlaces cuando realizan ejercicio regular. No El ejercicio no tiene ninguna aplicación tera-
:~b~°i$~f.~~~:~~~¿¡~ ~1 ~r~:,!l~~J!!it~~~~~
srntomp ., 2 'nos ~diOS exper¡;;l~es su -
gieren que un programa de ejercicio puede pro - pacientes con FC y valvulopatia leve o moderada.
ducir beneficios en los pacientes con disfunción Tampoco existen datos especificas acerca del en -
diastólica." La disfunción diastólica puede ser trenamien to en pacientes con cardiomiopatla di-
una consecuencia de la hipertrofia cardíaca, is- latada e insuficiencia mitral secundaria, sus efe< -
quemia, envejecimiento o una combinación de tos sobre la geometría del ventriculo izquierdo
múltiples factores. Actualmente, se conoce que y el volumen de eyección, Los datos disponibles
un programa de entrenamien to con ejercicio tie- presentan gran variabilidad, con respe<to a la
ne efectos favorables sobre las condiciones que respuesta a diferentes cargas de ejercicio, debido
pueden nevar a la disfunción diastólica." Aunque probablemente a las diferencias en las poblacio-
faltan estudios que confirmen estos hallazgos, se nes estudiadas. De acuerdo con esto, aún no es
considera razonable prescribir ejercicio de resis- claro si el entrenamiento de forma crónica puede
tencia aeróbica supervisado en este tipo de pa- empeorar la insuficiencia mitralleve o moderada.
cientes, controlando estrictamente la intensidad Sin embargo, algunos pacientes que presentan
para evitar la disnea o la congestión pulmonar." FC después de cirugia valvular (debido a disfun-
El ejercicio también puede mejorar la toleran- ción ventricular previa) pueden mejorar con el
cia mioc.1rdica a la hipoxia e isquemia al favorecer ejercicio!'
una adecuada utilización del oxigeno, un fenÓ· Cuando se confirma una FC secundaria a val-
meno denominado preacondicionamiento isqué- vulopatía, el ejercicio debe posponerse." Igual-
mico de las células mioc.1rdicas! ' El preacondicio - mente, cuando la valvulopatia no es quirúrgica,
namiento isquémico ocurre cuando hay una car- pero la Fe se encuentra controlada, no se reco-
diopatia isquémica de base y consiste en utilizar mienda el ejercicio por falta de in formación acer-
el entrenamiento de resistencia aeróbica de alta ca de la seguridad y la eficacia. En dichos casos
intensidad pero de forma intermitente, con el fin se recomiendan ac tividades de baja intensidad
degenerar en el organismo una respuesta amplifi- menor a145% de la frecuencia cardiaca de reserva
cada de sus adaptaciones biológicas.61 El ejercicio para mantener la actividad física, evitar la atrofia
aumenta la liberación de radicales libres de oxige- muscular y controla r el peso corporal en pacien-
no, los cuales estimulan los sistemas antioxidantes obesos o diabéticos.'$
'94 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordio"osculor

Calidad de vida cual debe ser estudiado a través de estudios de
mortalidad de caracter prospectivo, aleatorios y a
Los estudios que han evaluado el efe<to del ejer- gran escala.'''''
cicio en la calidad de vida, de los pacientes con Actualmente se avanza en el diseño y ejecu-
Fe. son limitados y han obtenido resultados in- ción del estudio "Heort failureanda controlled trial
consistentes debido a la va riabilidad de los instru- invescigocing outcomes of exercise training (HF-AC-
mentos de medición_ Se han preferido las escalas nON) ; que permitir¡!¡ evaluar el efecto del ejerci-
que evalúan la función emocional y el control de cio en diferentes descenlaces cllnicos incluyendo
los sintomas con el fin de obtener la respuesta a la mortalidad, en pacientes con falla cardiaca.
la intervención. Hasta este momento, solo se tienen los resulta -
Entre las escalas m¡!¡s utilizadas se encuentran dos de un metaan¡!¡lisis, publicado en 2004, deno-
los siguientes: Ncuestionario de Minnesoto viviendo minado el NExercise Iroining mela-anolysis of Idals
con falla cordlaca", Nperfil del impacto en la enfer- in palienlS Wifh chronic heart failure (ExTraMATCHI:
medad" y "esco/a del sentido de coherencio", que incluyó nueve ensayos clinicos controlados
En los estudios que han utilizado el entrena- aleatorios, de entrenamiento con ejercicio en pa -
miento con ejercicio como Intervención, en pa - cientes con Fe. En el ExTraMATCH, se encontró me-
cientes con FC, se ha encontrado aumento del VD, joría en la sobrevida y en las admisiones hospitala-
máximo, mejoria de la capacidad física y de OlfOS rías, en pacientes con disfunción sistólica del ven -
parámetros como la variabilidad de la frecuencia triculo izquierdo, que participaron en programas
cardiaca. la ventilación. el control autonómico, de entrenamiento con ejercicio (figura 15-8). En
la función diastólica y la respuesta cronotrópica este metaanálisís el riesgo relativo de muerte, en
durante el ejercicio. En estos mismos estudios los pacientes con FC que recibieron la intervención
~~w.t;?f'2!\":~~~r;~i~'~~n~:páf,~i:~.H5~~i'1~f~§~,~~
meJFa~a dJrd~ de~a evalJ~ través de necesario a trala;¡:N't1iu~'tJe'~clsielepacientes
diferentes escalas de medición."·I' para prevenir una muerte cada dos años, el cual es
comparable con el NNT de los inhibido res de la en -
zima convertidora de angiotensina (lECA), de die-
¿EL EJERCICIO MODIFICA EL PRONÓSTICO cinueve." Sin embargo, el mecanismo por el cual
DE LOS PACIENTES CON FALLA CARDIACA? aumenta la sobrevida aún está por esclarecer.
Con respecto al pronóstico. aún faltan estudios

mullicéntricos controlados aleatorios, que de- ¿ EXISTE ALGÚN RIESGO RELACIONADO CON
muestren el efecto del entrenamiento con ejerci- EL EJERCICIO EN LOS PACIENTES CON FALLA
cio a largo plazo y la mejoria en la sobrevida de CARDIACA? ¿SE PUEDE DISMINUIR?
los pacientes con FC," Aunque las investigaciones
han encontrado cambios favorables en diferentes Actualmenle, no e~isten reportes de muerte sú -
variables fisiológicas , no han incluido un número bita o necesidad de reanimación cardiopulmonar,
suficiente de pacientes que permitan demostrar durante la realización de ensayos clinicos cuando
cambios en la mortalidad.6 se utiliza el ejercicio como estrategia de interven-
Hasta ahora, los estudios muestran disminu- ción, en pacientes con FC Aunque esto puede
ción en las admisiones hospitalarias e incidencia ser debido al pequeño número de paciente-hora
de eventos cardiacos fatales y no fatales en pa- acumuladas de e~posición y al cuidadoso control
cientes con FC que se han incluidos en programas de las condiciones en los estudios, existe una evi -
de entrenamiento con ejercicio supervisado, con dencia creciente que demuestra una menor mor-
una duración mayor que doce meses, con una fre- talidad de los pacienles con FC que se incluyen
cuencia promedio de tres veces por semana y a en programas de ejercicio cuando se comparan
una intensidad del 60% del VD, máximo." Aun - con personas inactivas.'m La ocurrencia de even-
que estos estudios no demuestran disminución tos cardiovasculares mayores, durante ejercicio
de la mortalidad. debido a que no fueron diseña- supervisado en programas de rehabilitación car-
dos para evaluar tal efecto, si muestran una ten- diaca, va desde 1 en 50.000 a 1 en 120.000 pacien-
dencia positiva del ejercicio en la sobrevida. lo tes-hora de ejercicio, con solo dos eventos fatales

0' o Ejercicio ,; 0 1
o Ejercido
"
El Control ~!! 0.9
'6•,
El Control
~ 0,9 -------- ~
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~
• 400 500 600 700
o 100 200 300
100 200 300 400 500
"'" Dla
""s Olas
Hum .... • n ,It<go Hum . . ..." , I" go
E;'f<klo 18l lOl 267 186 In 159 148 E¡erclclo III 250 118 148 135 In 111
Conu 04 375 291 257 184 169 152 Il5 (oo¡roI 3)3 244 203 ISO 135 120 104
Modlfir,.<h> d.: PWpoI/ MF. 0<1",. C. ',aMi, DI', ~r al. fMt<i~ I,QWng mrM-o",,/yfJ' of lrial. In 1"''-''1< wlrh chr<>nk Mml fQiIu~ (fJtrloMATCH).
BMJ. 1004;)]8/74311: r89.
FlgUf(l I S-B. Curva de supervivencia de Koplon- Meler del efecto del ejercicio en el pronóstico
de los pacientes con folla (ordloco. A) 5obrevido. BI 50brf!vido libre de hospitalizaciones.
ejercicio." tensión postejercicio, arritmias auriculares o ven·

los factores que pueden aumen tar el riesgo triculares y aumento de los síntomas de Fe. Debí·
de presentar complicaciones durilnte el ejercicio do a la posibilidad de complicaciones durilnte el
son la severidad de la enfermedad cardíaca y la ejercicio, es importilnt e una adecuada selección
intensidad del ejercicio!' Como es conocido, la de los pacientes Cilndida tos a participar en los
muerte súbi ta es rara en personas aparentemente programas, además se debe realizar un control y
sanas. Sin embargo, los individuos con enferme- seguimien to estricto.
dad cardiaca presentan mayor riesgo de muerte Para comenzar el entrenamiento con ejercicio,
súbita durante el ejercicio cuando se realiza a una en los pacientes con Fe, se recomienda el ingre·
alta intensidad. La incidencia de complicaciones so a un progrilma de rehilbi!itación ca rd íacil que
card íacas mayores en los programas de rehabili· permita liI supervisión inicial para establecer la
ta ción cardiaca es baja debido al con trol indivi· seguridild, para dar instrucciones de automoni·
dualizado de la intensidad y la monitorización del torización, aumen tar la autoconfianza y la capaci·
ejercicio." dad de hacer ejercicio de forma segura, antes de
Debido a que los pacientes con FC presentan continua r con la actividad física en casa {tabla s
una mayor morbilidad y mortalidad, que la perso· 14-6 , 14·7, 14·8 , Y 14-9)."·"
nas sanas o con otros tipos de enfermedad cardio- En la tabla 15-1 se describen las contraindica·
vascular, éstos se encuentran estratificados como ciones absolutas y relativas, también, las razones
de alto de riesgo de complicaciones durante el para diferir el programa de entrenamiento con
ejercicio. Aunque aún no existen estudios dise· ejercicio en los pacientes con FC'I Entre las con·
ñados espedficamen te para evaluar las posibles traindicaciones relativas se encuentran una clase
complicaciones relacionadas con el entrenamien- funcional IV de la NYHA, igualmente, se deben te·
to en los pacientes con FC, el rie sgo de eventos ner precauciones en los pacien tes con clase fun ·
adversos durante el ejercicio es bajo, tanto cuan- cional 111 o en aquellos quienes presentan arrit·
do es realizado en los programas de rehabilita · mias. El ejercicio no se encuentra contraindicado
ción ca rdíaca o cuando se continúa en casa luego en los pacientes con FC que tienen marca pa sos o
de una prescripción adecuada. cardiodesfibrilador implantable. Tampoco la edad
ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolfoscu/or

'"
Toblo J S-2. Contraindicaciones rtlotlVflJ y obsolutoJ ¿ COMO PRESCRIBIR EL EJERCICIO EN
poro realizar ej ercicio en pcK~nteJ con fol/o cordroco. LOS PACIENTES CON fALLA CARDIACA?
R.lltivn El ejercicio está recomendado en los pacientes con

FC eSlableyl La principal meta en el tratamiento
· Aumento de 1,8 kg enlrt 1-3 dlas previos de la Fe debe ser la dism inución del estrés sobre
· Tratamiento con dobutamlna continua Inter- ° la pared del ventrfculo. aumentar el gasto ca rdia -
mllente, co y di sminui r la poscarga. Como se ha revisado, el
· Disminución en la presión arlerlalslstólica con el
eJercicio.
ejercicio puede ayudar en el logro de estas metas.
Hasta este momento los diferentes estudios. no
· Clase IV de la NYHA han demostrado un efecto deletéreo del ejercicio
· Arritmiu W'ntriculares complej.as en reposo o
que aparf!cf!n durante el ejercicio.
en los paciente con Fe, sobre las diferentes varia-
bles hemodinámicas.'" Aun no hay un consenso
· frecuf!ncia cardíaca en reposo mayor que 100
latidos por minuto.
uniV('fsal acerca de la prescri¡x:ión del ejercicio en
los pacientes con Fe, sin embargo, existen algu-
· Coomorbilldades preexistentes. nas recomendaciones que permiten individualizar
cada caso en particular.'"
Absolutls
· disnea
Empeoramiento de la tolerancia al ejercicio o la
en reposo o durante el f!Jerclclo en los 3-5 la principal mera en el tratamiento de la fa-
dias previos. lla cardiaco debe ser lo disminución dellu-
· Isquemia a bajas cargas de trabajo (2 METs o 50 tréJ Jobr" lo porrd del ventriculo, aumentar
~tt¡::::Qej,~wi J ant meC1lioFOs·

·· Tromboflebitis
Embolismo recientf! Al iniciar con un programa de ejercicio en personas
con Fe, que han sido sedentarias, se debe tener un
· Estenosis
Pericarditis o miocarditis activa oJdecuado control y vigilandoJ, debido al may01' ries-
· Insuficiencia valvular que re<:¡uierf! clrugla
aór tica moderada o sevf!ra go de complicaciones. 19uoJlmente, se debe moti-
· Infarto del miocardio f!n la tres Sf!manas previas var al paciente. explicar los beneficios del eJercicio,
· fibrilación auricular de inicio reciente signos de alarma, educar acerca de su enfermedad
· y los riesgos Inherentes al proceso!~n
Es aconsejable realizar una prueba de campo o
NYHA: New York Heorl Auoclolion. laboratorio antes de comenzar el entrenamiento
paroJ conocer loJs CoJracteristicas basales del pacien-
M ....IlI... da de:MyenJ. PriIIc.... aI~Sf pmcripI_lotpmionrs te con respecto a su condición fisica, en especial la
_ 1'1
"",11 c/ltoRlc lIt<I<t foi/Iu. Foil Rnr. 1OOII," :U IbS I'"- coJpacidad aeróbica y la respuestoJ hemodinámlcoJ,
con el fin de monitorizar el estado funcional del
o la fracción de eyección son criterios para contra- paciente. Es Importante evaluar los signos vitales,
indkar el ejercicio. ritmo cardiaco. sin tomas durante la prueba y segu-
Debido a la falta de información sobre la seguridad de la actividad como la estabilidad durante
ridad del ejercicio y sus efectos en la mortalidad. la marcha."
sobrevida y admisiones hospitalarias, en los pa- Se recomiendan los protocolos en ram pa, aque-
cientes co n fe. el Insti tuto Nacio nal del Corazón. llos cuya intensidad la de<ide el paciente o en los
Pulmón y Hematologia (N HLBI) de Estados Unidos qu e se realizan pequeños incrementos en la carga
ha diseñado el estudio HF-ACTION. Este es un ende trabajo, como el de Bruce modificoJdo o el de
sayo clinlco con trolado aleatorio. que permitirá Naughton. La idea es llevar al paciente hasta una
evaluar la seguridad y el efecto de un programa intensidad donde la aparición de síntomas limite
de ejercicio de 36 semanas. en diferentes desenla- la actividad, pero lograr un esfuerzo suficiente que
ces clínkos en tres mil pacientes con Fe, con una permita hacer una adecuada evaluación." Igual-
fracción de eyección menor que 35% y una clase mente, esta prueba permitira determinar !.i se en-
funcional 11 a N de la NYHA." cuentra COntraindicado el ejerc icio."
Activida d Flslca y SoludCordiovoscuior 297

La necesidad de monitorización continua du· Y 70% del VD, máximo, aunque en pacientes con
rante el ejercicio aun no se ha estudiado de forma una muy baja condición física o que no están
sistemática. La Asociación Americana de Rehabi - acostumbrados a hacer ejercicio pueden comen-
litación Cardiovascular y Pulmonar recomienda zar a una intensidad más baja.'),'"
la monitorización y supervisión durante las pri- Un parámetro util en el control de la carga, en
meras sesiones de ejercicio. En estas sesiones no los pacientes con FC, es la escala de percepción
sólo se debe instruir con respecto a la intensidad del esfuerzo de Borg, que permite establecer la
adecuada y seguridad del ejercicio, sino tambien intensidad del trabajo de acuerdo a la percepción
acerca de los signos y síntomas de alarma, reco - del paciente. Se utiliza una escala de 6 a 20 que
mendaciones nutricionales, la historia natural de tiene correlación con la frecuencia cardíaca a di-
la enfermedad y la importancia de la adherencia fe rentes intensidades. La escala de percepción del
al ejercicio.'" esfuerzo de Borg es un instrumento válido para el
Pos teriormente, es posible continuar con un control de la intensidad en los pacien tes con FC El
plan de ejercicio en casa de acuerdo con cada umbral anaeróbico y ventilatorio se alcanza gene-
caso, sobretodo en pacientes estables y con un ralmente cuando el paciente califica la escala de
tratamiento farmacológico adecuado que sigue Borg entre 13 y 1S; por tal razón, una intensidad
las instrucciones de prescripción. Es prudente de trabajo entre 12 y 13 es usualmente bien tole-
monitorizar aquellos que han presentado arrit- rada por la mayoría de los pacientes estables."
mias inducidas por el ejercicio y los pacien tes que El ejercicio de resistencia aeróbica se puede
presen tan estadios más avanzados de la Fe debi- realizar de forma continua o en intervalos. El mé-
do a que estos pacientes no han sido incluidos en todo continuo debe realizarse a intensidades mo-
los ensayos clínicos disponibles." deradas y la duración de cada sesión de ejercicio
m;,~ ~fl!~:;~¿r:.¡~;ti ri'!.rfr~'~m~mfjf~~:;

el acon~miento aer~~rtjleClmlento ~aJos por penocos cortos, de quince minutos
muscular, flexibilidad o mantenimiento de los ar- o menos, e incrementar lentamente de forma gra-
cos de movimiento articular y la composición cor- dual cada semana hasta lograr un volumen míni-
poral. El trabajo de resistencia aeróbica y el forta - mo de treinta minutos por sesión.'"
lecimiento muscular, a una intensidad adecuada El método de intervalos no solo ha demostrado
de acuerdo con el objetivo, permitirá mejorar la ser seguro en pacien tes con FC luego de un infar-
composición corporaL'" to de miocardio, sino que también es superior al
Los diferentes componentes que permiten al- método continuo al generar mayores incremen-
canzar el acondicionamiento físico se deben tra- tos en la capacidad funcional y la calidad de vida.
bajar de forma conjunta en el paciente con FC Lo Esto es debido a un mayor efecto sobre el estrés
más importante es la individualización de la pres- oxidativo y la reducción de radicales libres de oxi-
cripción de acuerdo a las limitaciones que cada geno. ' Wislof y colaboradores, realizaron un ensa-
persona presenta.'" yo clínico controlado aleatorio, en veintisiete pa -
La sesión de ejercicio siempre debe comen- cientes con FC luego de un infarto del miocardio,
zar con un calentamiento adecuado, entre diez y para comparar el efecto de un programa de ejer-
quince minutos, en el que se realicen movimien- cicio de resistencia aeróbica utilizando el método
tos amplios de la mayoría de las articulaciones." continuo y por intervalos. El grupo asignado al
La sesión de ejercicio puede durar entre treinta método continuo, lo realizó a una intensidad del
y cuarenta minutos, a una intensidad moderada, 70% del VD, máximo, 47 minutos por sesión en
de acuerdo con la condición fisica previa de cada promedio. El grupo asignado al método de inter-
paciente.'" valos, realizó un Irabajo de cuatro minutos a una
La evaluación de la frecuencia cardiaca, pará- intensidad entre el 90 y 95% del VD, máximo se-
metro usual para el control de la intensidad del guido por tres minutos a una intensidad entre el
ejercicio, puede ser inadecuada en pacientes con 50 y 70% del VD, máximo, 38 minutos por sesión
FC avanzada que utilizan medicamentos como en promedio.
los ~ -bloqueadores, debido a que alteran su pro- Después de doce semanas de entrenamiento
gresión durante el ejercicio. Por esto se prefiere se encontró un mayor aumento en el VD, máKi-
trabajar a una intensidad moderada, entre el 60 mo en el grupo de intervalos con respecto al gru-

po que utilizó el método continuo (46% versus físicas, como caminar al ai re libre, los días en los
14%). El grupo de pacientes con Fe asignado al que no realiza la sesión de entrenamiento,"
trabajo de intervalos también presentó cambios Debe realizarse un periodo de enfriamiento o
favorables en el remodelamiento del ven triculo · vuelta a la calma", entre diez y quince minutos, al
izquierdo. El volumen distólico final y sistólico fi- final de cada sesión de ejercicio, cuyo propósito
nal disminuyó sólo en el grupo de intervalos. 18% es lograr un retorno de las variables hemodin.!!ml-
y 2S% respectivamente. De igual modo, en este cas y respiratorias al estado de reposo de forma
grupo mejoró la fracción de eyección, la función paulatina."
endotelial y mitocondrial del musculo vasto la- El entrenamiento de la fuerza, en pacientes con
teral. Ambos programas de ejercicio de resis ten- Fe, aún no posee bases suficientes con respecto a
cia aeróbica, tanto el mé todo continuo como el su seguridad y efectividad; sin embargo es de vi-
de intervalos, mostraron mejoría en la calidad de tal importancia debido a que permite el fortaleci-
vida en los pacientes con FC'" miento de grupos musculares especlficos, como
Este estudio demuestra que un programa de los músculos de los miembros superiores, que se
ejercicio de resistencia aeróbica a altas intensida- utilizan en las actividades de la vida diaria!" Se
des, por cortos periodos de tiempo a través del recomienda trabajos especificas de fuerza a una
método de intervalos. es factible y útil en pacien- intensidad entre el 30 y 40%, mediante el uso de
tes con Fe. También muestra cómo la intensidad pesos libres, bandas el.!!sticas oautocargas, a través
del ejercicio es un factor determinante para logra r de circuitos que combinen diferentes grupos mus-
los beneficios y plantea la necesidad de realizar culares, ocho a diez ejercicios, dos a tres veces por
estudios mul ticéntricos que corroboren 105 an te- semana, entre dos y tres series y de doce a quince
riores hallazgos."" repeticiones.U,"
· ':~;:~~~,f~f~~~o~~~:
q¡'~JeQ!!~srerct~ró ·c§~1 p
reolizor de formo continuo o en interllOlos. El
Si~:~ bajas, P!~~~j'!i'~ena'iilcados cieSde un
punto de vista metabólico, como de resistencia ae-
ejercicio de resistencia aeróbico en interva- róbica. 1I Es importante resaltar que un programa
los es seguro, ha demostrado cambios más de entrenamiento de la fuerza a intensidades ba-
rclpidos en el consumo de ox(geno m6ximo jas, también mejora la capacidad aeróbica al incre-
y mayores beneficios en el m~tabofismo oxi- mentar la producción de ATP en las mitocondrias
dativa yel remodelomiento ventricular. del músculo esquelético."
El trabajo de fuerza a altas intensidades puede
inducir la maniobra deValsalva, con serias repercu-
La selección del método de enlrenamiento tam- siones hemodin.!!micas de car.!!cter centrales, moti-
bién depende del individuo. por tal razón es im- vo por el cual no es recomendado.·J.1I
portante tener en cuenta sus preferencias. limita- El trabajo de flexibilidad debe hacerse como
ciones y necesidades para lograr una a adecuada parte del proceso de enfriamiento, para mantener
adherencia al ejercicio."" los arcos de movilidad articular y en la mayor can-
La modalidad m.!!s utiliZilda es la caminata en tidad de articulaciones posibles. El rango de mo-
banda rodan te o la bicicleta est.!!tica: sin embargo, vimiento trabajado no debe producir dolor y cada
si el paciente no tiene restricciones desde el pun- estiramiento se debe sostener durante diez a quin-
to de vista osteomuscular puede realizar cualquier ce segundos, como mínimo. En la tab la 15-3 se re-
otro tipo de actividad de resistencia aeróbica. sume las características generales de un programa
mientras mantenga una intensidad moderada." de ejercicio en los pacientes con Fe!'
La frecuencia de entrenamiento debe ser entre El seguimiento continuo permite establecer los
tres y cinco veces por semana, la duración es varia- beneficios del ejercicio en el programa en casa, de-
ble, dependiendo de cada paciente y el volumen tectar algún problema nuevo durante el entrena-
IOtal est.!! alrededor de 120 minutos por semana. miento y aumen tar las cargas de trabajo físico de
Los pacientes que presentan fatiga después de manera progresiva,
una sesión de entrenamiento requieren un dla de En el paciente con Fe se recomienda la conti-
reposo entre las sesiones. También, es importante nuidad del programa de entrenamiento de forma
motivar al paciente a que realice otras actividades indefinida, mientras exista estabilidad, para evitar
ActIvidad Fislco y So/ud Cordiovoscu/or 299

Tabla 15-3. Componentes de lo prescripción del ejercicio en pacientes con follo cardiaca.
Componentes Descripción
· Principalmente ejerckiode resistencia aeróbica en el que se utilicen varios grupos musculares

(caminata, banda rodante, bicicleta estatlca). El trabajo especifico de la fuerza (levantamiento
~po
de pesos libres, bandas elasticas, autocargas) s@ debe realizar con un alto numero de
repeticiones y a una baja intensidad.
Frecuencia · Tres a cinco veces por semana
· 60-70%
Por debajo del umbral ventilatorlo
Intensidad
·· Escala dedelpercepción
consumo máximo de oxigeno
del esfuerzo Borg entre 12·13
Duración · SeAumentar
puede iniciar entre 10·20 minutos por sesión
· progresivamente entre 30·40 minutos por sesIón
· Considerar comenzar el programa de entrenamiento en un ambiente hospitalario, supervisado

por personal m~ico
capacitado en reanimación cardiaca avanzada.
lugar · Continuar con el programa en casa, con instrucciones precisas sobre los cuidados y signos
de alarma. No hacer ejercicio solo, debe haber una persona responsable del paciente que lo
pueda asistir en caso de complicaciones.
Modlfic",*, de, M)WI 1. """'/,.. oIaffl:/H: pmcriplitNI te.- par .."" wi!h cllfonl< Mt>U ("ilur~ ~rr ft>/J Rev. 100B;1 J/I}:6 1-68.
p,,ªIp'Qd;ej;t~,.j~.Y.t.j pa r ",[!I~gjllP"r.9S
lar. Los estudios que muestran mejores resultados
han sido realizados minimo durante seis meses de 1. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J
entrenamiento. Lo ideal es que los p3cientes disfru· Med.2oo3;348(20):2oo7-2018.
ten con el ejercicio y deseen conlinU3r con él. ..·» 2. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and
hemodynamics in heart failure. N Engl J Med.
1999;341 (8):577-585.
CONCLUSIONES 3. Hunt SAo ACCJAHA 2005 guideline update
for the diagnosis and management of chronic
El ejercicio como estrategia de prevención secun- heart failure in the adult: a report of the
daria, realizado de forma sistemática, a inlensida- American College of Cardiology/American
des adecu3das y de forma constante y permanente, Heart Association Task Force on Pr3ctice
en pacientes con FC estable, mejoro. la capacidad Guidelines (Writing Committee to Update
3eróbica, 13 estructura y función del musculo es- the 2001 Guidelines for the Evaluation and
quelético, el flujo sanguineo periférico, la función M3nagemenl of Heart Failure). J Am ColI
endOl elial y del sistema nervioso autónomo, los Cardio/.2oo5;46(6):e l -82.
volumenes cardiacos y las variables hemodinámi- 4. Schocken DO, Benjamin EJ, Fonarow GC,
caso Se requieren más y mejores estudios que eva- Krumholz HM, levy D, Mensah GA, Narula
lúen los efectos del ejercicio sobre la morbilidad J, Shor ES, Young JB, Hong Y. Prevention
y mortalidad en estos pacientes, asl como inves- of heart failure: a scientific sta tement from
tig3Ciones que permitan establecer la seguridad the American Heart Association Councils
en individuos con estadios más avanz3das de la on Epidemiology and Prevention, Clinical
enfermedad. Cardiology, Cardiovascular Nursing, and High
Lo. evidencio. actual demuestra que los benefi - Blood Pressure Research; QU31ity of Care and
cios, de un programa entrenamiento con tinuo a Outcomes Rese3rch Interdisciplinary Working
través del tiempo, superan los riesgos. Por tal ra- Group; and Functional Genomics and
zón, el ejercicio debe hacer parte del plan de trata- Translationa!BiologylnterdisciplinaryWorking
miento convencional de los pacientes con FC Group. Circulation. 2ooB;1 '7( 19):2544-2565.
300 ACfMdod F(s/c(J y Solud Cardiolo'auular

5. 8el;Hdinelli R. Exercíse traíníng in chronic 14_ Remme WJ. Swedberg K. Guidelines for the
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16 EL EJERCICIO EN EL TRATAMIENTO
DE LA CLAUDICACiÓN INTERMITENTE
.
. . . . . . . .. . . . . . . . . ... . . . . .. . . . . . .. . .. . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . . .
Jaimll! Alberto Gollo VillegQ$
jogollo2000@yohoo.com
RESUMEN
la enfermedad arterial periférica es una mani festación de la aterosclerosis sistémica que afecta el
flujo sanguíneo a t ravés de los vasos sangufneos. El srntoma principal es la claudicación intermitente,
definida como el dolor de los miembros inferiores, principalmente en las piernas. desencadenado
al caminar '1 que mejora con el re poso. l a claudicación intermitente afena la calidad de vida de las
~rm:'Ge:i~W+::~~~a'n~~reiH9r~8~~
""1&fc¡~e pa'ra~sencaaenar ¡J }r.;'tomas, intPmil tnt\ con pe' lo1dJ s'ére reposo, con una Yuraclón
entre treinta a sesenta minutos por sesión, !res veces por semana durante doce a veinticuatro
semanas. En este capitulo se presentan los beneficios funcionales del ejercicio y los mecanismosque
influyen en la mejoría de los sintomas en los pacientes, adem,!¡s, se presentan las recomendaciones
actuales para la prescripción del ejercicio y algunos puntos de controversia sobre el ejercicio que
ameritan investigaciones en el futuro.
ABSTRAeT
Peripheric arterial disease is a systemic atherosclerosis sign whlch affects blood flow across blood
vessel s. The principal symptom is intermin ent claudication defined as the pain in lower eXlremities,
principally legs, unleashed by walking and that improves with rest.lnterminent claudicatlon allers
peoplequali tyof li feand its prevalence increases wi th aging. Supervised exercise is Ihe principa l and
most effeclive !reatment modality, and ineludes walking o n treadmill or outdoors, at an inl ensity
enough to produce claud ication, ¡nterminenl wit h periods of rest, wi th a duration among 30 to 60
minutes per session, 3 times per week, during 12 l o 24 weeks. This chapter presents the funcl ional
beneli ts of exercise and mechanisms that improve symp toms.1 n addition, current reco mmendations
for prescription of exercise are related, and some controversy issues that deserve future rese arch are
discussed.
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosculor 30S

INTRODUCCIÓN fermedad coronaria la primera causa de muerte.'
De alll se deriva la importancia de un diagnóstico
La claudicación intermitente es el principal srnto - adecuado y de la busqueda de signos y sin tomas
ma de la enfermedad arterial periférica. Se define de la aterosclerosis en otros órganos.
como el dolor de los miembros inferiores, principal- Debido al deterioro funcional y en la calidad de
mente en las piernas, desencadenado al caminar y vida que se observa en estas personas: el eJerci-
que mejora con el reposo. La enfermedad arterial cio aparece como una alternativa de tratamiento
periférica es una manifestación de la aterosclerosis diferente en el abordaje de esta enfermedad. Hoy
sistémica, que afecta a veintisiete millones de per- en día, existe suficiente evidencia de su beneficio,
son<ls en Estados Unidos y Europa.' La prevalencia derivada de ensayos clínicos controlados y debe
en adultos, ajustada para la edad, de la enferme- hacer parte del manejo integral de los pacientes
dad arterial periférica es del 12.2 % e incrementa a con enfermedad arterial periférica.
un 23.2 % en personas mayores de setenta años.' Las guias de de la Asociación Americana del
La claudicación in termitente está presente entre el Corazón y el Colegio Americano de Cardiologla re-
15 y 40% de las personas con enfermedad arterial comiendan un programa de ejercicio supervisado
periférica y se asocia con discapacidad y un dete- como modalidad de tratamiento inicial en los pa-
rioro importante en la calidad de vida. t - cientes con claudicación intermitente {recomen-
La aterosclerosisis es un proceso inflamatorio dación clase 1, nivel de evidencia Al.' Los estudios
crónico donde se present<l disfunción endotelial, que soportan esta recomendación han sido rea-
proliferación de las células musculares lisas y un lizados en personas con enfermedad arterial pe-
aumento de los depósitos de lipidosen la capa me- riférica segun la clasificación de Fontaine lIa y IIb
dia de las arterias de mediano y gran calibre produ- (tabla 16-1).'
ciendo una obstruoción al fl ~ ' O sanguíneo
pa ra,o medmbrDs
•
a~l! atis tlexi~~~1
ciones Ma~t:raclones en os vasoJ'~J~:;;s
de la enfermedad arterial perif~rica.
yen el corazón que pudieran corresponder a este
fenómeno, pero solo hasta el siglo XIX y XX se hace
referencia a sus implicaciones fisiopatológicas. Clasificación Descripción
Arist óteles habló de -hueso en el cofOz6n y otros Fontaine I ASintomático
lugares · lo cual sugiere el fenómeno de la ateros-
clerosis; lo consideró como una consecuencia na- Fontaine 11 Claudicación
tural del proceso del envejecimiento y no pensaba Claudicación a una distancia mayor
Fontalne lIa
que tuviera alguna trascendencia en las funciones que 200 metros.
fisiológicas o fuera causa de muerte.
Claudicación a una distancia menor
El índice tobillo -brazo. una relación entre la pre - Fontaine IIb
que 200 metros.
sión arterial sistólica del tobillo y el brazo obtenida
a partir de un esfigmomanómetro de mercurio y Fontalne m Dolor en reposo
un equipo Doppler, es de utilid<ld par<l el diagnós-
Fontalne IV Ulceración o gangrena
tico de la enfermedad arterial periférica. Una re-
lación menor que 0,9 indica una obstrucción del
flujO sangurneo.'
El tratamiento de esta condición se ha enfocado BENEFICIOS FUNCIONALES DEL EJERCICIO
en la disminución del deterioro funcional relacio - ¿SE PUEDE AUMENTAR LA DISTANCIA
nado con los síntomas de claudicación y en la pre- DE LA CAMINATA?
vención de eventos cardiovasculares isquemicos a
partir del control de los factores de riesgo cardio - La claudicación intermitente que se presenta en
vascular como la diabetes mellitus, hipertensión los pacientes con enfermedad arlerial periférica
arterial. dislipidemia y el t<lbaquismo.' limita su capacidad para caminar y realizar fas ac-
La sobrevida de una persona con manifestacio- tividades de la vida cotidiana.' Esta situación lleva
nes clínicas de la enfermedad arterial periférica dis- a desacondicionamiento físico progresivo que de
minuye. La mortalidad a cinco años entre las per- manera dclica limita aun más la posibilidad de to-
sonas con claudicación es del 30%, siendo la en- lerar distintas cargas fisicas."
306 ACfMdod F(s/c(J y S(Jlud Cordio"oscu/or

La disminución de la actividad física promue-
ve el desarrollo y la progresión de los diferentes
menor actividad física, independiente de otras
variables de confusión! En o tro estudio, un pro·
•
factores de riesgo cardiovascular que deterioran grama de ejercicio supervisado en pacientes con
la función vascular y favorecen la progre sión de la enfermedad arterial periférica, ta mbién demostró
aterosclerosis. Además, se presenta una alteración mejoría en la sobrevida. l uego de un seguimien-
en el metabol ismo oxidativo relacionado con fe- to de 5,4 años en promedio, la sobrevida libre de
nómenos inflamatorios que disminuyen la capaci- eventos fue más alla en aquellos pacientes que
dad aeróbica, resistencia y la fuerza muscular que cumplieron el programa de ejercicio supervisado
limitan aún más la actividad física.6 Los programas (80,5% versus 56,7%)."
de ejercicio, en los pacientes con claudicación, in- En la litera tura aparecen diferentes estudios
fluyen favorablemente sobre es te ciclo de disca- que ut ilizan diversos programas de ejercicio y mé-
pacidad y claudicació n (figura 16-1).''' todos para hacer la prescripción del ejercicio lo
que ha llevado también a variabilidad en los resul -
tados obtenidos.' En un metaanálisis publicado re -
La claudkación Intermitente es el dolor en cientemente, para evaluar los beneficios del ejerci-
las piernas al caminar que mejora can el cio en la claudicación, en el cual se incluyeron diez
reposo. Es la principal manifestación de la ensayos con un total de 250 pacientes, se observó
enferm edad arterial periférica, se asocia una mejoría en el tiempo máximo de caminata de
co n discapacidad y deterioro de lo calidad un 150% (rango entre 74-230%).'· Otros estudios
de vida. han mostrado un aumento en la habilidad para
realiza r las actividades de la vida diaria. actividad
fisica autoreportada y calidad de vida, "'"
~~~jtt€:~~~~~'~Wi;~
t,en~s eventos carCliovasJ ares y morta-
p~~~~~~~C~~~;~i!~:
el ejercicio es super,or a la ang,oplastia y s,milar al
lidad comparados con las personas q ue tienen bypass en la capacidad para caminar (tabl a 16-2).'0
¡ I
Enfermedad arterial periférica ..... Disfunción ..... Isquemia- .... Innamaclón sistémica
Reducción en la liberación de O, endotelial reperfusión Radicales libres
··
. . Denervación y atrofia de la
· Desacondicionamiento
.- . . fibra muscular
· Obesidad
Efectos del ejercicio
Alteración de la e~presión de
·
·
··
Hipertensión
Disllpldemla
Hiperglucemia
Riesgo de trombosis
."'" en la fislopatologla
de la claudicación
mioslna
·
Alteración del
metabolismo muscular
.
•
. Deterioro en la habilidad para caminar . Disminución de la capacidad aeróbica
. .
____ o_o
Disminución de la calidad de vida Reducción de la fuerza y la resistencia aeróbica
- - Hay evidencia de mejorla - -- --- Alguna evidencia de mejoría - - - - Puede empeorar
Figuro 16- 1. Efeclos de/ejercicio en e/ cic/ode/o discopacidad

050ciado a la enfermedad orlerial periftrico y lo claudicoción.
Actividad Fislca y Salud Cardiavascular 307

Ta bla 16-2_Trotomlentos para lo claudicación.
Tratamiento Dosis o Intervención Eficacia Seguridad

EJerc!c!o .Supervisado. 30-45 min
· Mejoría en la distancia de caml- • Bien tolerado, las compli ·
• Clase I .Tres veces por semana nata 100-150%. caciones son raras .
• Nivel de evidencia A • 12 semanas · Calidad de vida
Angiopla sUa Basado en la anatom/a.
· Distancia inferior al ejercicio a -
seis meses.
< 0,5% morbilidad y mor-
talidad .
· Calidad de vida igual a bypan
· Mejor/a en la distancia de cami- - 2-3% mor talidad
Bypau Basado en la anatomía. nata 75-100%.
· 5-10% morbilidad
· Calidad de vida
Farmacoterapla
200 mg/ dla. oral · Mejor/a '"
,. distancia d,
· Cefalea. diarrea, palpita·
clones y mareos.
• Cilostazol caminata 54%.
· 0,6% mortalidad, versus
0.5% en el placebo.
Además, los programas de ejercicio supervisados '" 160%

producen mayores cambios en la distancia máxi- !
~E t-
ma de caminata que los tratamientos farmacológi-
cos con pentoxilifina O cilostazol (figura 16-2 ).'
.
-~ :::
140%
120%
)$=
t-
,Poi "gtl~QJt~ .lli,}!Yi p~ ra

•
m-p(' . "lr
de tratamiento inicial en los pacientes con
claudicación intermitente. El entrenamiento
.2 E
~
E"c:
..
. 60%
40%
t-
t-
con ejercicio influye favorablemente en el
cie/o de discapacidad yclaudicación, mejoro
V.i
~
20% - t-
la distancia de caminat(J móxima y la c(J/idod
de vida de l os pacientes. El (Jumento en la Pen toxifilina Cilostazol Ejercicio
actividad '¡sico y el ejercicio también mejoro supervisado
la sobrevido. Tratamiento
Figuro 16-2. Cambio promedio en lo distancio máximo

Los pacientes con claudicación que ingresan a de caminara del ejercicio supervisado, pentox;fjlina y e/.
programas de ejercicio supervisado son un gru- los/azo/ en e/ tralamiento del paciente con claudicación.
po heterogéneo y reciben diferentes intervencio-
n es. " La mejoria en la dis t ancia recorrida hasta el rar la funcionalidad, calidad de vida y el pronósti -
inicio de la claudicación, la dis t ancia máxima de co ca rdiovascular.
caminata y la calidad de vida es independien t e de
los factores de riesgo y de la utilización de otras
intervenciones." ¿CÓMO SE PUEDE EXPLICAR LA MEJORIA?
Los mayores beneficios del programa de ejerci-
cio en los pacientes con claudicación se observan El programa de entrenamiento con ejercicio en
luego de doce semanas y cuando se realizan de los pacien tes con claudicación sigue un patrón de
manera supervisada; además, los beneficios fun- intervalos con periodos cortos de caminata que
cionales se pueden sostener hasta tres años si se desencadena el dolor de la claudicación seguido
man tiene el programa de ejercicio.'''''''· por periodos de reposo. Los cam bios fisiológicos,
Estos hallazgos demuestran la importancia de met abólicos y mecánicos que ocurren durante el
los programas de ejercicio supervisado en los pa- ejercicio estimulan una respuesta adaptativa que
cientes con claudicación intermitente para mejo- en ultima instancia reduce los sln tomas de claudi-
308 AcrMdad F(slco y Salud ',,,diovascula,

cación. Diferentes estudios en animales y humanos
sugieren diversos mecanismos que explican [os
para caminar; lo cual plantea que, aunque puede
ser un factor potencial, fa mejoría clínica se explica
•
beneficiosclinicos (figuras 16-1 y 16-1 ). principalmente por otros mecanismos."
Formadón de colaterales Cambios en la microcirculadón

e incremento del flujo y l a función endotelial
Se ha planteado que la angiogénesis y el incre- Durante el ejercicio se presenta un aumento del

mento en el flujo sanguíneo al músculo esqueléti- gasto cardiaco y flujo sanguineo muscular. Un au -
co, distal al sitio de la obstrucción arterial, son una mento en el flujo incrementa el estrés de la pared
adap tación potencial al ejercicio; sin embargo, el sobre la superficie luminal de las células endote-
principal estímulo angiogénico es la hipoxia. liales y actúa como un estímulo mecanico que
Aunque en humanos sanos una sesión de ejer- promueve, aún mas, el flujo sanguíneo muscular,
cicio puede aumentar el ARNm del faClor de cre- facilita la redistribución del gasto cardiaco al teji -
cimiento del endotelio vascular, los estudios son do muscular activo y mejora la función endotelial
limitados e Inconsistentes al considerar el fenóme- al aumentar la sintesis, liberación y duración de la
no de angi09énesis en pacientes con enfermedad acción del óxido nitrico.n
arterial periférica. " En un modelo animal de oclu- El óxido nítrico es el responsable de la vasodi -
sión de la arteria femoral se observó un aumento latación dependiente del endotelio e inhibe dife-
de [a actividad mitótica de las células endoteliales rentes procesos relacionados con la aterosclerosis
desencadenado con el ejercicio."" En humanos no y la trombosis. Debido al estrés repetitivo de la
se ha visto aumento dellndice tobillo-brazo ni se pared de las cél ulas endoteliales, durante el ejer-
~f5~fL~d6a'~ 0 1"éWir'd páiréi '"m'é'dTrr5ftr~'''i

Sintasa de óxido nltrico I
I Mejoría en la función endotelial I
I Prostaclclina I
Radicales libres Reducción en la inflamación I
Factor de crecimiento
del endotelio vascular
Posible angiogénesis vascular I
I Acond icionamiento IIsico I Capacidad oxldativa muscular
Mejorra en el
Actividad enzimática muscular metabolismo muscular
Homeostasls acilcarnitina muscular !
Viscosidad sangurnea I
I Mejoria en la hemorreologia I
Agregación de glóbulos rojos
Figuro 16-3. Efecros favorables del ejercicio sobre las células

y las tejidas en 105 pacientes con claudicación.
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosculo, 109

do nítrico y mejora la v¡¡sodilat<lción dependiente glóbulos rojos, lo cual facilita la extracción deoxige-
del endotelio 'J la hiperemia mediada por nujo." ",. no por los músculos,"" la información actual sugie-
En pacientes (on enfermedad arterial periférica re que el ejercicio puede modificar favorablemente
el deterioro en la slnlesis y liberación del óxido nilas alteraciones hemorreológicas observadas en los
trico puede estar relacionado con la claudicación y pacientes con enfermedad arterial periférica, pero
la capacidad para realizar ejercicio. Se ha demos- se desconoce la magnitud de la contribución de es-
trado deterioro en la vasodilatación dependiente tos mecanismos en la mejoría clinica.
del endotelio en pacientes con enfermedad ¡merlal
periférica y en personas con diferentes factores de Cambios en el metabo lismo
riesgo cardiovascular como diabetes mellilus tipo muscular y extracción de oxígeno
2, hipertensión, dislipidemia, obesidad, resistencia
a la insulina y síndrome metabólico," Estos factores los pacientes con claudicación presentan un im-
de riesgo cardiovascular también son frecuentes balance entre la demanda y el aporte de oxigeno
en pacientes con enfermedad arterial periférica y en los músculos de las piernas inducido por el
claudicación! ejercicio. la isquemia crónica lleva a un aumen -
Un estudio en pacientes con claudicación in- to en la acumulación del lactato y de productos
termitente, que incluyó un programa de ejercicio intermedios del metabolismo oxidativo como la
aeróbico durante meses y evaluó la función endo - acilcarnitina de cadena corta. " En los pacientes
telial de la arteria braquial, demostró una mejoria con enfermedad arterial periférica, adem,ls de las
en la vasodila tación dependiente del endotelio. " alteraciones en el metabolismo oxidativo, tambi én
Es ne<esario resaltar que adem,ls de la regu- se ha observado cambios en la expresión de las
lación del tono vascu lar, el endotelio cumple una isotormas de la cadena pesada de miosina, tipo de
~~:~n~~~~~~fst~;a:i~\FoI¡
como s~~~~ce entre fa1¡brlnól¡ls~os rac- ~~E~m~!l111Tjrr~:Su~:
los ,lcidos grasos a través de la membrana de las
tores protrombóticos, el control de la respuesta
inflamatoria y el cre<imiento y proliferación de las mitocondrias de la fibra muscular para la .B-oxi-
células musculares lisas de los vasos sanguíneos. dación. Debido a la alteración del metabolismo
oxidativo los pacientes con enfermedad arterial
Mejoría de la hemorreología periférica presentan un aumen to en la acilcarniti-
na de cadena corta en sangre,'" la acilcarnitina de
la hemorreologla es la ciencia que estudia la cir- cadena corta en sangre se correlaciona de manera
culac ión sanguínea y los factores que influyen en inversa con la capacidad de caminata.'"
sus propiedades. Hace referencia al comporta - En un estudio se encontró que los pacientes
miento del flujo de la sangre a través de los va- con enfermedad arterial periférica presentaban
sos sanguíneos y a su interacción con las células una menor proporción de las fibras tipo 1, mayor
en los tejidos para proveer oxigeno, nutrientes, proporción de las fibras tipo IIA, disminución del
hormonas y vitaminas, Se ha observado asocia - area de sección transversal de la fibra tipo I y tipo
ción en tre la actividad física y diferentes factores IIA y aumento de la densidad capilar en el múscu-
hemorreológicos, la actividad física muestra una lo gastrocnemio que los individuos que sirvieron
relación inversa dosis-respuesta con el fibrinóge- como grupo control." Estos hallazgos sugieren
no, viscosidad sanguínea y plasm,ltica, recuento que la isquemia muscular es un factor importan-
de plaque tas, factores de la coagu lación como el te como causa de adaptaciones en el músculo es-
VIII, IX, van Willebrand, dímero D y el activadordel quelético en los pacientes con enfermedad arterial
plasminógeno tisular. l a asociación en tre la acti - periférica.
vidad física y la hemorreología se ha presentado los pacientes con claudicación intermiten te,
ta nto en hombres como mujeres y en personas luego de un programa de ejercicio de caminata en
con o sin enfermedad ca rdiovascular.'6 banda rodame de doce semanas de duración, pre-
En pacientes con claudicación intermitente in- sentan mejoría en el metabolísmooxidativo, ex trac-
cluidos en programas de ejercicio también se han ción de oxigeno y disminución de la acilcarni tina,"
observado cambios favorables en la viscosidad san- El entrenamien to con ejercicio aeróbico aumen-
guínea y plasm,ltica, mejoría en el transporte de los ta la expresión de las enzimas del ciclo de Krebs lo
310 ACfMdod F(s/cCJ y 5CJ/ud Cordiolfoscu/or

cual ellplica en parte la mejoría en el metabolismo
oxidativo. El aumento en la elltracción de oxígeno
disminución de los marcadores de inflamación
sistémica, isquemia y a una mejoría en la carga de
•
puede estar relacionado con un mayor numero de trabajo alcanzada.'J,.>O
capilares por libra, lo que facilita la difusión del
oxigeno a la mitocondria muscular. El aumento Eliciencia en la marcha
en la distancia de caminata se correlaciona inver-
samente con la concentración de acilcarnitina de En los pacientes con claudicación intermitente se
cadena corta en plasma y musculo lo cual también observa una alteración en la biomecánica de la
refleja cambios favorables en productos interme- marcha y aumento del consumo de oxigeno ante
dios del metabolismo oxida tivo." Estos hallazgos cargas submáximas." los pacientes con daudica-
demuestran que los cambios metabólicos del mus- ción presentan una disminución en la eficiencia
culo esquelético relacionados con la isquemia, en de la marcha; cambian su patrón disminuyendo la
los pacientes con enfermedad arterial periférica y longitud, cadencia y velocidad del paso, pero au-
claudicación, se pueden mejorar con un programa mentan la estabilidad."
de entrenamiento con ejercicio. luego de un programa de ejercicio de dieciséis
semanas, los pacientes con claudicación disminu-
Inflamación y daño muscular yen el consumo de oxígeno, frecuencia cardíaca,
cociente respira torio y lactato sanguíneo ante car-
En los pacien tes con claudicación intermitente los gas submáximas.'" la mejoria en la economía de
episodios repetitivos de isquemia-reperfusión ge- la marcha se presenta probablemente por dismi-
neran estrés oxidativo y una respuesta inflamatoria nución del dolor relacionado con la claudicación.
con la liberación de radicales libres de oxígeno, ac- Estos resultados soportan el concepto que un pro-
tiva~ión d.e n.rlt.l~s y ~
a - o del endotelio mcu- --i~,..~de ~~.rI.~~~ ~ud.ica·
la i~ etClb a Q nfll Q W f de p a ,¡ nC]Jort n s ! ' I P¡ s tp,,!j mlOa-
emlJ¡fra}ta atero~erosls y a fuJ:~ muscular, ta y la eliciencia meta ica.
se ha planteado que el ejercicio bajo estas condi-
ciones pudiera ser dañino. Sin embargo, la mayoría Aterosclerosi s y factores
de tos estudios demuestran que el entrenamiento de riesgo protrombótlcos
con ejercicio a largo plazo causa atenuación de la
respuesta inflamatoria! .... En el tratamiento de los pacientes con enfermedad
En un estudio se encontró que el ejercicio, en arterial periférica y claudicación es importante la
los pacientes con claudicación, disminuye marca- modificación de los factores de riesgo para ate ros·
dores inflamatorios como el amiloide sérico, pro- clerosis y la inclusión de medicamentos antipla-
teína e reactiva y ta retación albumina-creatinina quetarios.' Actualmente, las guías para el manejo
urinaria.)) de la dislipidemia! ' hipertensión arterial"" y diabe-
Se ha encontrado que un programa de ejercicio tes meltitus" clasifican a los pacientes con enfer-
de caminata en banda rodame de doce semanas de medad arterial periférica como de al to riesgo para
duración en pacientes con claudicación intermiten- eventos coronarios y hacen énfasis en la importan-
te puede aumentar la distancia máxima de c<lminata cia de un trat<lmiento agresivo con medicamentos
pero al mismo tiempo puede aumentar el numero para lograr las metas en el control de los diferentes
de libras denervadas en el musculo gastrocnemio!' factores de riesgo cardiovascular.
Sin embargo, el ejercicio no exacerba el desarrollo Se ha observado que el ejercicio tiene un efecto
de neuropatia en los pacientes con claudicación, lo benélico sobre los factores de riesgo cardiovascular
que sugiere una respuesta adaptativa a largo pla- al aumentar la capacidad física, favorecer la pérdida
zo. Aunque existe un riesgo potencial de daño de de masa corporal y adiposidad, mejorar la sensibi -
la fibra muscul<lr esquelétic<l éste es mínimo y son lidad a la insulina, controlar la glucemia y las cifras
m<lyores tos benelicios que se observan como es el de presión arterial."" También tiene un efecto posi-
aumento en la capacidad de c<lmin<lta. tivo sobre el perlillipídico al aumentar el colesterol
la evidencia actual demuestra que aunque una HOl y disminuir los triglicéridos sanguíneos..... Se
sesión de ejercicio aumenta el estrés oxidativo y la ha observado que puede disminuir algunos facto-
respuesta inflamatoria, en los pacien tes con clau- res de la cascada de la coagulación, inflamatorios,
dicación, a mediano y largo plazo se produce una mejorarel perlillibrinolíticoy diversos mecanismos

protrombóticos.U6.0'·" También el ejercicio puede de rehabilitación cardiaca, es apropiado para la
modificar favorablemente la regulación del siste- mayoría de los pacientes con claudicación intermi-
ma nervioso autónomo aumentando la variabi- tente. Teniendo en cuenta los criterios de causali-
lidad de la frecuencia cardiaca en pacientes con dad cuando se evalúa una intervención, como lo es
enfermedad cardiovascu lar;'" asimismo, mejora el el ejercicio, se debe establecer una relación dosis-
control del estrés y los síntomas de depresión y respuesta óptima para obtener los beneficios.
ansiedad (tabla 16-3}." La búsqueda de la relación dosis-respuesta per-
mite tener las bases científicas sólidas para la pro-
gramación del ejercicio en los pacientes con clau-
Tob/oI6-3. Efectos de/ejercicio en los factores de riesgo
dicación. En la planifiCoción del ejercicio se deben
cardiovascu/ar.
considerar los diferentes elementos que hacen par-
te de una adecuada prescripción, como son el tipo
helor de riesgo Efecto de ejercicio, frecuencia, duración de cada sesión,
Capacidad Aumento d" consumo d, intensidad, densidad, duración total del programa,
f ísi ca oxígeno máximo. volumen, progresión y mantenimiento, que permi-
Aumento de las HOL y dismi- ten obtener los beneficios anteriormente descritos.
Di slipldemla En uno investigación, donde se realizó una revi-
nución de los trigllcéridos.
sión sistemática e incluyeron veintidós es tudios, se
Disminución de la adiposidad reporta la dosis óptima para lograr la mejoria fun-
Obesidad
y la obesidad central. cional definida por el porcentaje de cambio en la
Hipertensión Disminución de las cifras de capacidad de caminata libre de dolor y absoluta.
ilIrterlilll presión arterial. En este estudio se encontró que con un programa
MU-crl,lO
~
infl:J r (lo e:l1e el
'eW ~~tiiIm~~l¡a fJlt~~~:
Mejoria del balance simpático- nas, y con un volumen total de entrenamiento en-
Función del slstemill
vaga!. Aumento de la variabili - tre 1.500 y 2_500 minutos, se oblienen los mayores
nervi oso autónomo
dad de la frecuencia cardíaca. beneficios (figura 16-4)."
Disminución de los factores de Con relación o la in tensidad se debe buscar la
Hemorreología la coagulación y la viscosidad. carga individual que induce los sintomas de clau-
Mejoría de la fibrinolisis. dicación en cada paciente para realizar un trabajo
intermitente (a lternando los periodos de camina-
Re slnencia Aumento de la sensibilidad a
ta con el reposo)." Un metaanálisis reportó que la
ilIlilI Insullnill la insulina.
capacidad para caminar no mejora a menos que
Depresión y el paciente se entrene a una carga por encima del
Disminución de los slntomas
ansiedad umbral de la caminato libre de dolor, lo cual sugiere
que la caminata a una intensidad ycon unas distan-
cias de recorrido libres de dolor, no son efectivas."
Aún no hay estudios que compd ren diferentes
En 105 pacientes con claudicación, el ejerci- protocolos con relación a la densidad del entrena-
do mejoro /0 microdrculoción, fundón en- miento (relación en tre los periodos de caminata
doteliol, hemorreologio, metabolismo dl!l y reposo). las investigaciones en el futuro deben
músculo esque/et/co y contribuye 01 control apuntar hacia comparar diversos programas de
de los factores de riesgo cordiovosculor. prescripción del ejercicio donde se varre los pro-
tocolos de isquemia -repe rfusión. 51' desconoce la
relación óptima entre el tiempo del estimulo y el
periodo de reposo en cada sesión de caminata in-
¿CUAL ES LA DOSIS OPTlMA? termiten te para lograr los mayores beneficios. Sin
embargo, se recomiendo emplear cargas de trabo-
Ac tualmente, la información derivada de diferen- jo que el paciente tolere alrededor de tres a cinco
tes investigaciones clinicas dan las bases cientificas minutos con períodos de descanso en tre uno y
para considerar que el ejercicio, en los programas dos minutos hasta que desaparezcan los srntomas.
312 ACfMdod F(s/co y So/ud Cordiovoscu/or

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Figura 16-4. Reloción dosis-respuesto entre un programo de ejercicio supervisado y la mejorfo funcional definida por el
porcenlojede cambloen la capacidad de caminaro libre dedolory obro/utoen pacif!ntes con cloudicoc:ión (n=12 estudios).
A) frtc:utncia del entrenamiento en díos por semana, B) Duración de la sesión de tnlFenomienlo in minuto~ e) Duración
10101 del entrenamiento en semanas y D) Valumen total del entrenamiento en minutos. La lineo discontinua y con tinua re-
presenta la regresión polinomial paro lo mejorlo en la capacidad de camina/a libre de dolor y absoluto, respectivamente.
Además, ~ debe tener en cuenta los principios tener mayores beneficios en la capacidad de cami-
de la teoria del entrenamiento con relación a la nata y mantener la adherencia en el tiempo.9. lO
progresión de las cargas '1 el mantenimiento para En diferentes metaanálisis, publicados reciente -
mejorar la distancia de la caminata '1 sostener los mente, que comparan los programas de ejercicio
beneficios en el tiempo (tabla 16-4). supervisado con no supervisado, en pacientes con
Actualmente se necesitan también investiga- claudicación, demuestran una diferencia de 150
ciones que comparen el ejercicio con las otras al- metros en la distancia de caminata máxima entre
ternativas de tratamiento, en los diversos estadios los dos grupos a favor del programa de ejercicio
clinicos de la enfermedad arterial periférica, antes '1 supervisado.9.16
después de procedimientos quirúrgicos '1 estudios los beneficios funcionales del programa de
de evaluación económica de costo-efectividad. ejercicio en los pacientes con claudicación se
pueden mantener en el tiempo. Un estudio que
utilizó un programa de ejercicio supervisado en
¿CÓMO HACER El PROGRAMA DE EJERCICIO pacientes con claudicación demostró el mante-
PARA LOGRAR LOS RESU LTADOS nimiento de los beneficios hasta tres años." Sin
Y MANTENER LA ADHERENC IA? embargo, es necesario resaltar la importancia del
mantenimiento del estimulo con ejercicio para
Uno de los principales hallazgos en los últimos observar dichos resultados.
años, con relación al ejercicio en los pacientes con la principal dificultad en los pacientes con clau-
claudicación, es la necesidad de la supervisión en dicación es la baja adherencia al ejercicio. En una
los programas de rehabi litación cardiaca para ob- investigación que demostró el efecto de un pro-
Actividad Fislco y So/ud Co,dioyoscu/or 313

Tabla 16 -4. Prescripción del ejercicio en pacientes con claudicación.
Componente Descripción
o Caminata en banda rodante y en campo

Tipo de ejercicio o los trabajos de fuerza y flexibilidad, son un complemento para lograrel acon·
dicionamiento físico.
o Individual, caminata intermitente con una carga (velocidad e inclinación) que
Intensidad genere los sín tomas y sea tolerada dUriln te tres a cinco minutos.
o Reposo de uno a dos minutos hasta que los síntomas desaparezcan
Frecuencia o Tres veces por semana
Duración de la sesión o 30 a 60 minutos
Dura ción d el entrenamiento o 12 a 24 semanas
Volumen del entrenamiento o 1.500 a 2.500 minutos

o Aumento progresivo de las cargas, Inicialmente la Intensidad (para generar
Progresión
los slntomasJ y posteriormente la duración.
Man ten i miento o Es necesario mantener el estimulo para evitar la pérdida de las adaptaciones
S"~po rte e¿~:'i~,iü~Eata;:'ñ~éCHff';:.o5::

grama de ejercicio de veinticuatro semanas, al au- los pacientes con enfermedad ilrterial periférica
mentilr la distilnciil de cilminata, tilmbién se pudo tienen un milyor riesgo de enfermedad Corona-
observar la pérdida de dicha adaptación a los 5,5 ria y even to s cardiovasculares mayores debido a
años luego de que se re<omendó a los pacien tes la asociación con la aterosclerosis.J En la medida
que co ntinuaran con el programa de ejercicio en que los pacientes mejoriln los sintomas de claudi-
casa." la más probable explicación a este hallaz- cación aumen tan la velocidad de la camina ta y las
go es la pobre adherencia al ejercicio debido a que demandas miocárdicas de oxigeno. l a supervisión
el entrenamien to desencadena dolor relacionado permite la moni torización del paciente con el fin de
con la claudicación y los pacientes tienden a evitar- detectar signos y síntomas de alilrma queameritan
lo, además, disminuyen su participación en activi- una valorilción (tablas 14-6, 14-7, 14-8, Y 14-9).
dildes físicas lo que lleva a desacondicionamiento. En liI ac tualidad, los estudios demuestran que
El programil de ejercicio supervisado permite veri- los prOgrilmas de ejercicio en los pacientes con
ficarel cumplimien to con relación a la prescripción claudicación deben ser supervisados."'6 Estos pro-
del ejercicio realizada. gramas son costo-efectivos, seguros, se logra una
mayor adherencia y ben eficios funcionales en el
tiempo al permitir aumentar, progresivamente, la
En fos poclentn con claudicación e/ progra· velocidad y la inclinación de la banda rodante de
mo de ejercicio debe ser supervisado. Se re· acuerdo a las necesidades del paciente."''''''''.so-"
comiendo caminata a una intensidad que
desencadene lo claudicación, intermitente
con perrodos de reporo, con uno duración en- CONCLUSIONES
tre treinta y sesenta minutos por sesión, tres
veces por semana con un periodo de entre- Un programa de ejercicio supervi sado es la moda-
namiento de doce o veinticuatro semonas- lidad de tra ta miento inicial en los pacientes con
claud icación intermitente. los programas de ejer-
314 ActMdod F(s/c(J y So/ud Cordiolfos culor

cicio, influyen favorablemente en el ciclo de disca-
pacidad y claudicación, mejoran la distancia de ca-
Task Force on PraClice Guidelines (writing
committee to develop guidelines for the
•
minata máxima re<orrida, eficiencia de la marcha, managementofpatientswithperipheral arterial
calidad de vida y la sobrevida de los pacientes. disease)-summary of recommendations. )
El ejercicio produce cambios favorables en la Vasc Inrerv Radiol. 2006;17{9):1383-1397; quiz
microcirculación, mejora la función endotelial, he- 1398.
morreologia y el metabolismo del músculo esque- 4. McOermottMM,GuralnikJM, TIan l , Ferrucci
lético. El ejercicio tiene efe<los benéficos sobre los l,liu K, liao V, Criqui MH. Basefinefunetional
faclores de riesgo cardiovascular al mejorar el con- performance predicts Ihe rate of mobility 1055
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Actividad Fislco y Solud Cord;ovosculor 317

17 ¿EL EJERCICIO ES ÚTIL EN LAS PERSONAS CON
ENFERMEDADES VALVULARES CARDIACAS?
. . . . .
.... ...... ...... ...... ...... ............................
JuUdn David Figu r roa Sudrez
El kln Fernando Arongo Vllez
jdfsl S@hofmoil.com
RESUMEN
El ejercicio como herramienta terapéutica, cada vez es más utilizado en el manejo integral de las
personas con diversas enfermedades crónicas, en las cuales, mantener o recuperar la condición
física es de vital importancia. Las enfermedades valvulares cardiacas son de curso crónico y pueden
llegar a comprometer la funcionalidad y la aUloestima de las personas. En las guías de la American
Hearr Association sobre las enfermedades valvulares, se incluye un apartado donde se aborda la
~!~"I~ ~~;1'~Wt~~Ei·~'t('§,':r,¡;n~ti~tiY't~:;
......~Fapoblación activa, con to~s los benefici~e el ejercicio trae, tanto en el aspecto personal
como en el social. Para lograr los beneficios derivados del ejercicio, se deben tener en cuenta las
Indicaciones y contraindicaciones precisas del mismo en estos pacientes, una muy buena evaluación
preparticipativa y conocimientos suficientes de la prescripción del ejercicio. El ejercicio en los
pacientes con cirugia valvular no varia en gran manera de la condición prequirúrgica de la enfermedad
valvular, estos pacientes también tienen sus indicaciones y contraindicaciones establecidas de
cuando realizar ejercicio. Se debe efectuar una muy buena valoración preparticipativa, e inciuir
siempre una ecocardiografía post-operatoria para valorar la funcionalidad de la nueva v;!lvula,
teniendo en cuenta recomendaciones particulares para cada paciente con relación al procedimiento
quirúrgico practicado.
ABSTRAeT
Exercise, as a therapeutic tool, is more often used forthe treatment of chronic diseases, where it is vital
to maintain or recover the phY5ical capacily. Valvu lar heart diseases are one of Ihese chronic states thal
can compromlse functionality and self esteem in patients. American Heart Association guidelines for
valvular hearl diseases have an statement aOOm exercise in population with this issue, which shows
the growing interest of medical community in keeping this patients active with 0111 the consequent
personal and social benefits. II is important 10 determine by a carefu l pre participative examination,
the indications and possible contraindica l ions of exercise, paying special attenlion to the prescription
principies features. Exercise in patients with surgical valvular Irealment .lIso has specific indications
and contraindications that must be analyzed. Besides Ihe complete pre participative examinatlon, it
mus! be induded a post-operative echocardiography to approoch the functionality of the prosthesis,
with particular recommendation s depending on the surgical procedure.
Actividad Fislco y So/ud Co,diovosculor 31 9

INTRODUCCION la incidenc ia de fiebre reumática aguda en los
paises industrializad os ha caidoa 1 por 100.000 ha-
La medicina ha dado cambios importantes en la bitantes! cifra que contrasta con lo encontrado en
forma como aborda a los pacientes. Son muchas algunas partes del mundo como Sudan, donde lie-
las cosas que aun no se conocen, y a veces. parece ga a ser de 100 por 100.000 habitantes; esto refleja
que se ha avanzado poco en el conocimiento, sobre la diferencia entre el diagnóstico, la efectividad de
todo, en las soluciones que se dan a los problemas los antibióticos y los serotipos de virulencia en esta
como los producidos por las enfermedades de las enfermedad. 1 Antes de la década de los cincuenta.
válvulas cardíacas. Aun hoy, no se ha superado el la enfermedad valvular más comun era la relacio-
desconocimiento que tienen las personas que tra- nada con el estreptococo y la fiebre reumática. de
bajan en el área de la salud, sobre estas patologías, a hí, el gran impacto de la profilaxís con penicilina,
lo cua l ha llevado a que muy pocos se atrevan a la cual redujo sustancialmen te la Incidencia de en-
realizar una Intervención adecuada. El miedo y los fermedad reumática. La válvula más afectada era la
mitos, han hecho que se recomiende a estas per- mitral, por ello, la comisurotomla mitral fue el pri-
sonas guardar reposo, basados en el supuesto q ue mer procedimiento intervencionista exitoso, que
el ejercício y la actividad nsica. tienden a agravar la se realizóen los pacientes con esta patologla en los
situación clinlea, negándoles .151. la poSi bil idad de años cincuenta. En 1958 se reconoció el prolapso
mejorar su capacidad funcíonal. su condición física de válvula mitral como una e tlologla Importante
y su calidad de vida. de insuficiencia mitra!. El dla9nóstlco complemen-
Este capitulo pre tende sensibilizar a los pro- tario al examen clinico representaba Igualmente
fesi onales. que t ie nen contacto con personas un problema, se proponlan diferentes Interven-
que padecen enferm edades o trasto rnos de la ciones diagnósticas, una de ellas, la cateterización
n?~f~,;m,ª(1i#m~~~~'
;:::a'crQ:ttQ,~t!'S~j,QW: ~rafla
del eje~:o como herramienta te;'/Péutica en
en insuficienc ia aórtIca y pufmonar.
estas patologlas. Los med icamentos y los proce- Antes de los años cincuenta. las enfermedades
dimientos qu irurglcos, no son los unicos medios valvula res eran patologlas con etiologlas d iferen-
válidos para intervenir a estos pacientes; el ejer- tes, en las cua les se utilizaban métodos d iagnósti-
cicio y la actividad (jsica, deben ser parte inte(J ral cos y te rapéuticos distintos a los actuales. las cau·
d el abordaje. sas comunes de insuficiencia aórt ica eran la slfilis
terc ia ria y la enfermedad reumática, patologlas
que con la aparición de nuevos antibióticos ya no
¿CuAL ES LA IMPORTANCIA son tan prevalentes. Desde los años cincuenta a
EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD la epoca actual, se han dado cambios enormes,
VALVULAR CAROfACA? no solo en las caracte rfsticas de las valvulopatias,
sino también en los métodos diagnósticos y de ci-
En los países Industr ializados las valvulopatias son rug ía cardiovascular. En 1964 aparece un estudio
menos frecuentes que la enfermedad coronaria, la q ue reporta la importancia de la profilaxis con pe-
falla cardíaca y la hipertensíón arterial, sin embar- nicilina para la enfermedad reumática, un trabajo
go, son patologlas que generalmente requieren realizado en 405 nH'jos donde se encontró una
intervención y seguimiento estricto. para estable- recurrencia anual de 0,4% pa ra la profilaxis con
cer el momento en que el tra tamiento amerite una penicilina G Benzatlnica a dosis de 1'200.000 uni-
intervención quirU rgica. dades intramusculares cada 4 semanas; con estos
En los últimos al'los la población con esta e nfer- resultados la American Heort Assoclotlon (AHA) es-
medad ha variado. debido e n parte, a los mejores tablece la reco me ndación de profilax is contra la
protocolos de profilaxis antibiótica contra los es- fiebre reumá tica.
treptococos, lo q ue ha disminuido la inciden cia de En cuanto a la clrugla valvula r. se han dado
enfermedad reumática valvular; pero también, se grandes avances en los procedimientos. desde la
debe tener en cuenta, que el aumento en la expec- comis urotomia cerrada que se realiza ba en los al'los
tativa de vida de las personas, hace que Jos pade- cuarenta para insuficiencia mitral pasando por el
cimientos valvulares degenerativos sean cada vez byposs intra cardiaco en 1954, la comlsurotomla
más frecuentes.' abierta en 1956, y ya en la década de los sesenta, se
32. Actividad Fis/ca y Salud CafdiavaJculaf

comienzan a realizar reemplazos valvulares, tanto la prevalencia de la insuficiencia aórtica, tanto
mecánicos como biológicos. En los años setenta, se aguda como crónica, no se encuentra bien defi-
reconoce el problema del tromboembolia con las nida en la literatura. En un estudio derivado de la
válvulas mecánicas y la corta duración de las válvu- cohorte de Framingham, se realizó ecocardiogra-
las biológicas, debido a la degeneración secunda- fía Doppler a 2.881 sujetos (1.336 hombres y 1.545
ria de la misma. Todavía se reconoce la falta de es- mujeres), con una edad promedio de 54 años. Se
tudios que indaguen sobre el momento indicado encontró una prevalencia de 13% en hombres y
para llevar a cirugía a los pacientes asintomáticos 8,5% en mujeres, la mayoría de los casos clasifi-
o minimamente sintomáticos, el p,lpel de la cirugía cados como leves." la etiología de la insuficiencia
ideal minimamente invasiva, la implantación per- aórtica es múltiple, destactlndose la vtllvula bicús-
cutánea de válvulas protésicas y el rol de la cirugía pide, degeneración aterosclerótica, endocarditis
robótica en personas con estos trastornos. infecciosas, enfermedad reumtltica, síndrome anli-
El uso de la ecocardiografia Doppler, ha cam- fosfolípido, uso de drogas para disminuir el apeti-
biado sin duda alguna el diagnóstico de múltiples to o enfermedades como el síndrome de Marfan,
enfermedades. los pacientes con valvulopatias se Ehlers-Danlos y otras enfermedades del colágeno.
han beneficiado por la utilización de este método la insuficiencia aórtica aguda es generalmente se-
diagnóstico no invasivo. las primeras mediciones cundaria a endocarditis infecciosa bacteriana, di-
se hicieron en tos pacientes con estenosis mitral; sección aórtica y trauma cardíaco. l a insuficiencia
en los años setenta se estableció como metodo aórtica crónica tiene diferentes causas y su preva-
diagnóstico no invasivo en los pacientes con en- lencia es mucho más alta, variando de acuerdo a
fermedades valvulares, lo cual redujo la necesidad las condiciones demográficas, edad, localización
de cateterismo cardíaco, al permitir medir de ma- geográfica y estatus socioeconÓmico.9 las caracle-
~~~fst~ée~!o~~~~i~ u fs:~pá~d~~~~~1 rJria~órtica

f gIPta~ien~'a represen i"iao 1 gran avance la causa pred'i>iñinante J e estenosIs mitral es
en la cirugia valvular.' la carditis reumática. la estenosis mitral aislada,
las causas más comunes de estenosis aórtica se presenta en un 40% de los pacientes y se pue-
son la calcificación de la válvula y la vtllvula bicús- de identificar una hislOria de fiebre reumática en
pide congénita. la enfermedad reumática es rara el 60% de ellos; la relación mujer/ hombre es de
y esttl acompañada generalmente de lesión en la 2:1 , siendo las malformaciones congénitas raras.
válvulamitraLlaesclerosisaórtica,definidacomo los pacientes no tratados con estenosis mitral,
un espesor irregular de la valvula, sin obstrucción sintomaticos, tienen una sobrevida entre el 50-
a la salida del flujo del ventriculo izquierdo, esta
presente en un 25% de las personas mayores de
Tabla 17· l . Progresión de lo Insuficiencioaórtica
65 años y se asocia con el sexo, la hipertensión ar-
terial, el consumo de cigarrillo, las lipoproteínas
de baja densidad, la lipoproteina (a) y la diabetes Hlslorl¡l na1t.mll de la Insuficiencia aÓf1lca
mellitus,' Pacientes asinlom;h icos con
Existen estudios que han encontrado asocia- función ventricular izquierda normal
ción, entre la ap,lrición de esclerosis aórtica en la
ecocardiografiagrafía y el aumento en un 50% en
· Progresión a sintomático, disfunción ventricular,
o ambos, menor del6% año.
el riesgo de infarto del miocardio y muerte car-
diovascular. En los pacientes con estenosis aórtica
· Progresión a asintom.litlco con disfunción ventri-
cular, menor de13,5'l6 año,
severa, se ha reportado asociación con sangrados,
epistaxis o equimosis en un 20% de ellos, secunda- · Muerte súbita, menor del 0,2% año
rio a anormalidades en la coagulación, dadas por la Aslntomih kos con disfunción vent ricular
disminución de la función plaquetaria y del fac tor • Progresión a sintom.litico, mayor del 25% año
de Von Willebrand,' Otra de las relaciones más te- Pacientes sintom.litlcos
midas, y que han sido reportadas desde los años • Tasa de mortalidad mayor del tO'l6 año
cincuenta, es la muerte súbita,' sin embargo, es un
evento poco común, estimado en menos del 1% Modi ~CG"G"' fHurfl1jltJn It GrG)'butn /lO\. VaIV<IIGr Matl <1I<ftJJe
por año de seguimiento.· G(lrr/c rt9"'<,/;' orion. Circul",ion. 1005: I ! 21 1): I 25·) 34.
Actividad Fis/co y Salud CordiavoscII/o, 321

60% a 10 años, mientras que en los asintomáti- ¿Qut CAM810S SE PRODUCEN DURANTE
cos es del 80% a 10 años. El 60% de los pacien- El EJERCICIO EN LOS PACIENTES CON
tes permanecen sin progresión de los síntomas, VAlVUlOPATIAS CARDIACAS?
pero una vez aparecen los srntomas limitantes,
la sobrevida disminuye dramáticamente entre el El ejercicio produce cambios en el sistema cardío-
0-15% a 10 años. La mortalidad de los pacientes vascular para favorecer el suministro de oxigeno a
no tra tados esta dada por congestión sistémica los tejidos, muchos de estos cambios son alterados
y pulmonar en un 60-70%, embolismo sistémico por la disfunción que apare<:e en las valvulopatias.
en el 20-30%, embolismo pulmonar en el 10% e Durante la actividad fisica aeróbica se observa un
infección entre el '-5%. aumento en el volumen de eyección, y a medida
En una cohorte de 2.281 personas derivadas que se incrementa la intensidad del trabajo, tam-
del estudio fram ingham, se revisó la prevalencia bién aumenta el consumo de oxígeno (VO,).'o En
de la insuficiencia vall/u lar. La prevalencia de la los pacientes con estenosis mitra!, se ha encontra-
insuficiencia mitral fue del 87,7% en hombres y do una limitación en la capacidad para aumentarel
del 91,5% en mujeres, siendo esta la insuficiencia volumen de eye<:ción con un ejercicio incremental,
valvular mas frecuentemente encontrada en este y esto, se ha asociado a una incapacidad para au-
eSlUdio, en donde la mayoría de los casos fueron mentar el ditimetro de la válvula con relación a un
clasificados como una insuficiencia mitral minima. mayor trabajo cardiaco. "·" En el caso de la insufi-
Al considerar, la regurgitación leve o mayor que ciencia mitral sin me<:anismos compensadores (in-
leve, la prevalencia fue del 19% en ambos sexos." suficiencia mitral aguda), el volumen de eyección y
Las etiologfas mtis frecuentes de la insuficiencia el gasto cardíaco tienden a caer."
mitral, fueron el prolapso de la vtilvula mitral, la En las personas con estenosis aórtica, es carac-
~nf~~uF · ~:, ~i;~1~~N!' r{~:r~:,m"~~Tf,~~~~'

col~tos ';~amenlos. 'j e ~ (jurante el ejerCIcio, se comporte' ';r?S'ma
En la insuficiencia mitral aguda, se produce un similar a los sanos," pero, conforme la estenosis
aumento del volumen de la aur1cula y del ventrí- progresa, este mecanismo se hace insuficiente y
culo izquierdo, que generalmente no es soportado lleva a que los pacientes no logren aumentar el vo-
sin las adaptaciones ne<:esarias (hipertrofia excen- lumen de eyección con el ejercicio, ni posterior a el,
trica ventricular), !levando a descompensación he- siendo este un indicador de mal pronóstico. ".'"''
modintimica y requiriendo reemplazo valvular de En condiciones normales durante el ejercicio,
urgencia. En la insuficiencia mitral crónica, los pala respuesta de la frecuencia cardiaca tiene una
cientes tienen cambios y adaptaciones, por lo cual, relación lineal con la intensidad del trabajo aeró-
son asintomtiticos por un tiempo. Sin embargo, bico;'oen las personas con valvulopatías cardíacas,
diversos estudios han demostrado que los pacien - la respuesta de la fre<:uencia cardiaca al ejercicio
tes con insuficiencia milral crónica, tienen una alta es muy variable y depende de la valvulopatía y de
probabilidad de desarrollar disfunción ventricular los me<:anismos compensadores de la misma.
izquierda en el curso de 6-10 años. La incidencia Los casos que mtis requieren atención, son
de muerte súbita en los pacientes asintomtiticos aquellas valvulopatías que se relacionan con
varía según los estudios, es así como, en aquellos arritmias cardiacas, en las cuales un aumento de
con insuficiencia mitral severa asociada a lesión de la frecuencia cardiaca puede estar asociado al de-
la valva posteriorde la vtilvula, el 90% mueren o re- sarrollo de alteraciones del ritmo cardiaco, pero
quieren ser operados a los 10 años. Otros factores se debe aclarar, que no ha sido comprobado que
que predicen un mal pronóstico son una fracción el ejercicio desarrolle estas arritmias, sino que
de eyección menor que 60% y la aparición de sin- en personas con tendencia a desarro!larlas se-
tomas severos." cundario a su traslorno valvular, el aumento de
la fre<:uencia cardiaca podría provocarlas. Entre
ellas, las mtis comunes son las arritmias auricula-
Los pocientes con va/vu/opotías requieren res como la fibrilación auricular, que se asocia a
un seguimiento estricto, poro establecer el la insuficiencia mitral y la estenosis mitral; de los
momento de unQ intervención quirúrgico. pacientes con estenosis mitral sintomtiticos, en·
tre un 30 y 40% desarrollan fibrilación auricular,"
322 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolo'os culor

debido al aumento de la presión sobre la aurícula fiSiOlógiCOS, cuando se incluyen en programas de
izquierda, lo que lleva a dilatación y posterior al - entrenamiento."·ll)' Umitaciones éticas y metodo-
t eración en su excitabilidad. lógicas, en los es tudios de ejercicio que incluyen
Con el ejercicio agudo se disminuye el tiempo a pacientes con enfermedades valvulares, han im-
de diástole, con lo cual en leorla, se disminuirla pedido que la evidencia en este tema sea conclu -
el tiempo de regurgitación en las insuficiencias yente; a pesar de esta situación, los conocimientos
valvulares; con es ta lógica, el entrenamiento pro- fisiológicos y las investigaciones que se han realiza-
duce bradicardia, aumento del tiempo de diást ole do sobre el tema, permiten dar recomendaciones y
(no hay estudios que sustenten esta teoria desde pautas generales sobre los privilt!9ios que ofrece el
un pun to de vista fisiopatológico)," y disminu- ejercicio en estas personas.
ción de la resistencia vascular periférica, que en Las personas con estenosis mitral, pueden per-
las insuficiencias va lvulares, predominantemente manecer asintomaticas cuando realizan ejercicio
en la insuficiencia aórtica, causaría disminución a una alta intensidad;' quienes presentan esta en -
de la presión y vol umen de regurgitación, por lo fermedad, en grados moderados a severos, toleran
cual, decrecerla la presión sobre el ventrfculo iz- el aumento de la frecuencia cardiaca y de la pre -
quierdo y se mejorarla el volumen de eyección en sión en la auricula izquierda, pero, con el ejercicio,
estos pacientes. 'u,." las presiones pueden aumentar acercandose a los
Otro de los cambios, con el entrenamiento fisi - umbrales para el desarrollo de edema pulmonar,
co aeróbico de mayor intensidad, es el aumento en los cuales se encuentran por encima de 35 mmHg
el grosor de la pared y tamaño de las cavidades car- en la presión capilar pulmonar y por encima de 50
diacas.".lO En el caso de los pacientes con es tenosis mmHg en la presión sobre la arteria pulmonar.
mitral, se promueve una dilatación de la aurrcula Estudios como el de Kasalicky en 1968, mues-
d.<l,.'\!l¡ ~:\l!'f'~ d';'¡~'iOi)l\V02" i'" -{,1il.>l\mO ~~~6nI:'l'~ .w:~'i'i<iO d,

~~l nt eltr\ ; ! a, seaJl~i ~na Q"fac!da I ~+ 'itJ~q e eYxlmar
hlper:t rofia de la aUflcula y de ve rlculo iZqUler- P a este umbra.' " I eJercICIO no se e e restrin -
do para soportar el aumento de volumen; en los gir en las personas con estenosis miualleve y sin
pacien tes con estenosis aórtica, ocurre una hiper- arritmias. " En los individuos con una alteración de
!rofia cardiaca del ventriculo izquierdo, que puede mayor grado, la participación en actividades físi -
llevar a una disminución del área de esta válvula, y, cas, depende de los sintomas del paciente. Un pro-
en la insuficiencia aórtica, se produce una hipertro- grama de ejercicio es recomendado para mantener
fia del ventriculo izquierdo tanto excéntrica como la capacidad cardiovascular, pero se debe tener en
concéntrica, debido al aumento de las presiones cuenta. la aparición de cualquier alteración como
de los volúmenes! disnea o la falta de tolerancia a cargas físicas que
realizaba habitualmente."
En los pacientes con insuficiencia mitral, el
Duronte el ejercicio el sistemo cordiovoscu- ejercicio ha mostrado ser una buena alternativa
lor responde poro focilitor el suministro de para mantener la capacidad cardiovascular; estos
ox(geno o los tejidos; sin emborgo, dichos pacientes con grados leves a moderados de la en -
adoptociones se pueden comprometer debi- fermedad y sin cambios en el diámetro del ventri-
do a uno disfunción valvular. culo izquierdo, ni alteraciones en la presión de lilo
arteria pulmonar, no tienen restricción para hacer
ejercicio; sin embargo, el ejercicio está tico que in-
crementa la presión arterial puede ser deletéreo.
¿TIENE ALGÚN 8ENEFIClO EL EJERCICIO Se debe tener en cuenta también. la etiologra
EN LAS PERSONAS CON UNA de la insuficiencia para hacer la prescripción, ya
VALVULOPATIA CARDIACA? que las personas con valvulopatias que están aso -
ciadas a endocarditis o ruptura de cuerdas tendi-
El ejercicio ha demostrado beneficios en los pacien- nosas, t eóricamente pueden ser lesionadas por
tes con diferentes enfermedades cardiovasculares, el aumento del /lujo que se presenta durante el
como la enfermedad coronaria y la falla cardiaca ." ejercicio intenso."
En las personas con estas entidades, se ha reporta- Los pacientes con insuficiencia mitral leve, no
do mejorla en diferentes parámetros funcionales y tienen restricción para el ejercicio. los que tienen
Actlvidod Fislco y So/ud Cordiovosculo r 323

una insufiCienCia mitralleve a moderada sin alte- ca, como con la disminución del tiempo de diásto-
raCiones del ritmo y sin aumento del diámetro del le.'l los pacien tes con insuficiencia aórtica leve o
ventriculo izquierdo, pueden hacer cualquier tipo moderada, sin ca mbios significativos en el tamaño
de ejerciCio aeróbico, pero sólo hasta un nivel model ventriculo izquierdo, pueden realizar todo tipo
derado de ejercicio estático. " En un estudio sobre de ejercicio sin limitaciones; aquellos con aumento
un programa de entrenamiento, a doce semanas, moderado del tamaño venlricular, pueden partici-
en personas con prolapso de la válvula mitra!, se par de todo tipo de ejercicio dinámico aeróbico de
documentó mejoda en la capacidad aeróbica, sin- intensidad modera.da.
lomatologia clinica y funcionalidad, esto, asociado Por otro lado, tos pacientes clasificados en gra-
a un aumento en los niveles de endorfinas." do severo o con dilatación de la aorta, y enferme-
La estenosis aórtica es una de las patologías dades con riesgo de disección aórtica, no deben
más estudiadas con relación al ejercicio. Desde participar en programas de ejercicio. II Los pacien-
principios del siglo XX, se encuentran investiga- tes con valvulopatías clasificadas como severas o
ciones donde se asocia la estenosis aórtica con moderadas en situaciones particulares, cuando
episodios de muerte subita." La sobrevida de los su estado es critico, no deben realizar actividades
pacientes con estenosis severa asintomática, es del que aumenten la demanda cardiovascular. Estos
80% a diez años. La sobrevida se disminuye a dos o pacientes deben ser llevados a procedimientos
tres años, cuando aparecen los síntomas, y presen- quirurgicos ya sea para reparación o reemplazo
tan una alta probabilidad de muerte subita.6 valvular.
Estudios en pacientes con estenosis mitralleve, Los ultimas avances en la cirugía cardíaca
demuestran que los cambios que se presentan con demuestran excelentes resultados en la recons-
el ejercicio, son similares a los de una persona sana. trucción valvular. Debido a esto, cada vez más, se
~!¡~l~~tla~~bf!~~l~~ r{~~: ~'~(1:¡.+~f~~O

~~os, princiP~ente enj'~nes con una
más, las personas con esta valvulopatia, antes de buena condición de salud, antes de tener algún
iniciar cualquier programa de ejercicio, deben te- compromiso estructural o funcional cardiaco. Pos-
ner los estudios diagnósticos adecuados para una teriormente, luego de la cirugía, el entrenamiento
buena clasificación. con ejercicio permite que se reintegren más rápido
En los pacientes con estenosis aórtica, tratándo - a sus actividades cotidianas. '6
se de una enfermedad progresiva, se deben hacer
controles aunque se encuentren asintomáticos,
mínimo una vez al año. los pacientes con estenosis EL ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO
aórtica leve, no tienen reSlricción para el ejercicio; EN El PACIENTE CON LESiÓN
en el caso de la estenosis moderada, los pacientes VALVULAR QUIRÚRGICA
no deben participar de actividades fisicas deman-
dantes, pero pueden participar de actividades ae - La reha.bilitación cardiaca es parte vital en el ma-
róbicas, dinámicas o estáticas de moderada inten- nejo integral de los pacientes con diferentes enfer-
sidad, toda vez que se les hayem realizado los estu- medades cardiovasculares. Se han realizado pocos
dios pertinentes; se debe tener en cuenta que los estudios desde el punto de vista de la rehabilita-
pacientes con alguna arritmia o estenosis aórtica ción cardiaca, en quienes padecen enfermedades
severa no deben participar de ninguna actividad valvulares.
física. " los pacientes con estenosis aórtica deben Entre los pacientes incluidos en un estudio
evitar ejercicios isométricos. Diversos estudios han multicéntrico realizado en Francia, que evaluó la
demostrado que estos ejercicios, aumentan la pre - seguridad de la rehabilitación cardíaca en pacien-
sión de fin de diástole sobre el ventriculo izquierdo, tes luego de cirugía cardiovascular, se incluyeron
aumentando el riesgo de complicaciones." 25.420 pacientes, de los cuales el 34,3% habia sido
En los pacientes con insuficiencia aórtica leve a sometidos a bypass coronario, el 21,6% a interven-
modera.da, a diferencia. de los clasificados como se- ción percutánea coronaria, el 18,4% a cirugia val-
veros, durante el ejercicio se ha mostrado disminu- vular (4.350 individuos), el 13,2% a otras ciruglas
ción del volumen de regurgitación, asociado tanto coronarias y el 12,5% a cirugías no coronarias. Se
con disminución de la resistencia vascular periféri- encontró que la tasa de eventos adversos cardía-
324 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordiolfos cu/or

cos fue de 1 por cada 8.484 pacientes a quienes La Sociedad Europea de Cardiología expone las
se les realizó una prueba de esfuerzo y 1 por cada recomendaciones sobre el en trenamiento con ejer-
49.565 pacientes-hora de entrenamiento;'" estas cicio en el periodo pre y post-quirúrg ico temprano:
tasas, son similares a las reportadas en otros estu- mencionan que se beneficiarían más aquellas per-
dios que evaluaron esta misma variable," corrobo- sonas que van a ir a ci rugía, en q uienes el periodo
rando la seguridad de la rehabilitación cardiaca en post-operatorio se puede complicar con falla car-
todos los grupos de pacientes. diaca. Se debe determinar si los pacientes van a
En otro estudio, se demostró el efecto de tres recibir el entrenamiento hospitalizados o de forma
meses de rehabilitación cardíaca, en la mejoria ambulatoria, dependiendode su estado yde las fa -
en el VO , m.iximo en un 25,9%, en pacientes con cilidades del cumplimiento del programa: se debe
diferentes patologías cardíacas: en la muestra se realizar ecocardiografía pre y pos t-rehabilitación,
encontraban 69 pacientes con cirugla valvular, en con el fin poder comparar los hallazgos, dar indi-
los cuales, la mejoría fue similar a la encon trada caciones precisas al paciente sobre su tratamiento
en los otros pacientes con enfermedad co ronaria (anticoagulación e interacciones), as! como el reco -
(figura 17· 1 )." Estud ios como es tos, muestran la nocimiento de sintomas de alarma.
utilidad y seguridad de intervenciones como la Se debe tener en cuenta, que en pacientes con
rehabilitación cardíaca en pacientes con va lvulo- cirugia valvular mitral, la tolerancia al ejercicio es
patias. mucho menor que la de aquellos con reemplazo
Pocos estudios se encuentran con relación al fe- valvul3f 3ónico, especialmente, si presentan hi-
nómeno del preacondicionamiento, que se puede pertensión pulmonar residual. la Sociedad Euro-
lograr con el ejercicio antes de la cirugia de reem- pea de Cardiología considera a los pacien tes con
plazo o reparación valvular, porque muchas veces,
Ii-i¡'~
~I
' ,( .",¡?'II' A'<til!,l .~
le, y
ti
O' '~"dimi,r¡o,.
r l~oe 11 ~Mrn- p al
s personas con inestab, I(!ad, emo<J i'n'1mica
r
como
"'¡'j)li"
insuficiencia aórtica y función ventricular normal, y
I
~~'~~¡'I'~'j).¡'ei'~~",."
e¡<i'P'f f mt11ri~~rmal,
uenos can Ida os para un programa de en -
y funcional no deben participar en programas de trenamiento con ejercicio. Entre las recomendacio -
ejercicio. nes, hacen referencia sobre la utilidad de pruebas
Cambio en el consumo
de oxígeno mbimo (%)
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El test de Tukey fue usado para comparaciones past hoc, p menor que 0,005. BAC: bypau arterial coronario. 1M: infarto
del miocardia. /VA: implantación de vólvulo artificial. AP: angina. HTX: trasplante cardiaco. ACTP: ongiaplaJfia coro-
nario tramlum inol percutÓneo. -Diferencia significotl"vo. NS: no hay diferencio significativo.
M"dlfic"d" d.: v""_ L SI"""'" A ScM ¡>H< D. ~ I DL aer.... minanr< of rh • • ~f' o ( pII )'SÍCol ftoinlng ond 01 fhnompliaJ fion. '~ 1J1ring ,nu,cifo'
tion dlPing o=Í<e in por;"nr. wilh c",dicvasculo, di.t<>oe. Eu' J C!:rrdicwr>sc "'rv Rehobil. .zoo,: f 11~1:3()4-J 11,
Figuro J 1- J. Comparación del efecto del entrenamiento soore el consumo de OJ/rgeno mÓJ/rmo
en pacientes con diferentes patalogros cordraco5, expresado como cambio relativo.
Actividad Fislc" y Salud C"rdiovoscul", 325

de esfuerzo subm<1ximas, dos semanas después de bias positivos en el grupo de ejercicio, tanto en la
la cirugía, con el fin de dar índícaciones sobre la calidad de vida como en la tolerancia al ejercicio."
prescri pción del ejercicio." En un estudio m<1s reciente, se evalúo la se-
guridad de un programa de entrenamiento con
Entrenamiento con ejercicio en el ejercicio temprano, luego de procedimientos qui-
paciente luego de una cirugía va lv ular rúrgicos de reparación valvular mitral, tanto en pa-
cientes hospi talizados como ambulatorios, donde
La mejoría de 105 par<1metros hemodinámicos, pos- se tuvieron en cuenta los cambios fisiológicos y
terior a la cirugía, depende del grado de lesión val- ecocardiogr<1ficos. En este estudio, el ejercicio no
vular y del tipo de lesión. los pacientes luego de un tuvo una influencia negativa sobre la remodelación
reemplazo valvular mitral, tienen una menor recu- cardiaca; la mejoría en 105 par<1metros ergométri-
peración de su capacidad cardiovascular. Entre el cos, fue similar a lo encontrado en pacientes con
40 y 60% de los pacientes, luego de un reemplazo otras pato logias cardiacas, como falla cardiaca o
valvular mitra!, tienen par<1metros hemodin<1micos enfermedad coronaria; la fril(ción de eyección del
normales en reposo, adem<1s, sólo el 2S% de ellos ventriculo izquierdo retornó a su valor antes de la
tienen una respuesta hemodin<1mlca normal duran- cirugía, luego del entrenamiento con ejercicio; y lo
te el ejercicio. Comparados con 105 pacientes quie- más importante, se demost ró que el ejercicio es se -
nes recibieron un reemplazo valvular aónico, 105 pa- guro y no t iene efectos deletéreos sobre la función
cientes con estenosis mitral, presentan luego de la cardiaca de estos pacientes.'"
cirtlgía, una disminución súbita de la presión capilar Con esta información, se puede asumir que el
pulmonar y de la presión arterial pulmonar; la forma ejercicio es una in tervención apropiada para es-
como disminuyen dichas presiones se deben tener tos pacientes, y aunque fal t an estudios sobre los
:::,~~fWff,i::1!l~~,'i~t~ b~'r.~~~([il m:r~~~;

de I~~'~ ventricu'far'y l rvoVrn'eJde regurgi - ~enamlento con eJerCICIO, como una mterven-
tación residual. especialmente en aquellos con re- ción que no sólo es segura, sino que, probable-
emplazo valvular mitral por insuficiencia, para hacer mente, ayuda a recuperar la capacidad física de
el programa de entrenamiento con ejercicio. " forma m<1s r<1pida; además, ofrece beneficios en la
calidad de vida, en la autoimagen, mejora los sín-
El ejercicio en persona s luego tomas de depresión y tiene acciones ansiolíticas.
d e una cirugla va l vular mitral En los pacientes con estenosis mitral se puede
realizar una valvulotomía percutánea con balón,
Actualmente, existe controversia respecto al en- en individuos sintom<1ticos o asintomáticos, con
trenamiento con ejercicio, en aquellos pacientes presión arterial sistólica de la arteria pulmonar
a quienes se les realizó una cirugia de reparación mayor que SO mmHg en reposo y mayor que 60
de la v<1lvula mitral por insuficiencia. Algunos estu - mmHg durante el ejercicio, clasificados como de
dios, que han evaluado sólo el efecto de la cirugia, moderada a leve, sin trombos en las cavidades
reponan que cuatro meses después se producen cardiacas y en ausencia de regurgitación mitral. Si
cambios positivos en la capacidad de trabajo aeró- la morfología de la válvula lo permite (cuando no
bico, la fracción de eyección del ventriculo izquier- hay calcificación entre las valvas y mlnima fusión
do y en el pulso de oxigeno pico." subvalvularl la valvulotomia es el procedimiento
En un estudio no aleatorio, real izado en pacien- preferido como abordaje quirúrgico en estos pa-
tes a quienes se les realizó un reemplazo o repara - cientes; en manos expertas es un procedimiento
ción quirúrgica tanto de la v<1lvula mitral como de sencillo y con mínimas complicaciones.' En estos
la aónica, no encontró diferencias entre el grupo casos el ejercicio ha demostrado mejorar el VD,
que realizó un programa de entrenamiento con m<1ximo y disminuir la sintomatología.
ejercicio a tres meses y el grupo control.'" En un estudio realizado en Corea, trece pacien-
En un trabajo en el 2004, realizado en 64 pa- tes con estenosis mitral, luego de una valvuloplas-
cientes, luego de una cirugía abierta de la v<1lvula tia percut<1nea con balón exitosa, se dividieron en
mi tral y aórtica, quienes fueron divididos en dos dos grupos; un grupo fue asignado a un programa
grupos, uno sometido a un programa de ejercicio de ejercicio durante tres meses y el otro sirvió como
y el otro como grupo control, se encontraron cam- grupo control. En el grupo de ejercicio se observó
326 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordiovosculor

una mejoria más rápida en el VD, máximo, el cual los pacien tes que presentan in suficiencia de
se relacionó con la mejoría en los síntomas. los la válvula mitral aislada, que son llevados a ci ru-
anteriores hallazgos sugieren que un programa de gía de reparación de la válvula, y que no presen -
ejercicio debe ser util izado como terapia adjunta tan complicaciones en el post-operatorio. pue-
posterior a la valvuloplastia percutanea con balón. den ser incluidos en los programas de ejercicio
en los individuos con estenosis mitral, por el bene- temprano. '"
ficio que tiene tan to sobre el VD, maximo como en En los pacien tes con estenosis mi tral o lesión
los síntomas de los pacientes (figura 17-2).1' combinada valvular. generalmente su manejo es
más complejo, debido a la baja tolerancia al ejerci -
cio an t es y después de la ci ru gía. Es tos pacientes,
35 pueden tener di ferentes complicaciones como
una insuficiencia valvular residual y arritmias ca r-
• díacas. Dichas complicaciones deben ser maneja-
•o 30
• dos de forma farmacológica y la intervención con
·,
e<• "-<
.g' ~' 20
• JI!
2S
•
ejercicio, debe ser enfocada de forma similar al
trabajo en pacientes con falla cardíaca o arritmias
cardiacas conlfoladas, teniendo en cuen t a todas
••
,, E
las indicaciones y con traindicaciones especiales
o lS
para cada caso. '6
<
.3 10 El ej ercici o en pacientes luego
de una ci r ugía valvular aórti ca
s •
pQorte 'oe jewtpqf~:~~:~~~;:~i?:: :a~
r<
160 ~ dentes con cirugía valvular aórtica. Luego de una
cirugía valvular aórtica la función cardiaca presen-
,•
~ 140
ta mejoría independiente de olras intervenciones.
,,•
•
120
100
Iwasaka '1 wlaboradores, en 1993, realizaron
un estudio en el (Ual ¡nduyeron doce pilcient es
•• 80 luego de una ci rugía de la válvula aórtica; a cin-

••,• 60
co pacientes se les hizo reemplazo valvular por
estenosis y a siete pacientes se les realizó un re-
40
,•• 20
emplazo valvular por insuficiencia. Los estudios
de angiografia con radionudeósidos luego de la
•• cirugía, tanto en reposo como durante el ejercicio,
" O
8a,al 1 ,emana 1 meS demostraron un incremen to de la presión sistólica
de fin de sístole en el ven lriculo izquierdo, en los
• Grupo de entrenamiento pacientes con estenosis aó rt ka, y un ilumento del
• Grupo control volumen de fin de diástole del ventriculo izquier-
do, en los pacien t es con insuficiencia aórtica."
"p menor que 0,05.•"p menor que O,OQ l.
Una de las principales manifestaciones clí-
Modlfícfldo de: l im HY. 1.« cw. Parle Sw. ti 01. Cff«r. of pncufaM' nicas en las personas con estenosis aór tica es el
011< balloon mirml..,lvulop/IJ<ty ond UHci<~ IItJ1n1ng "" rM ~ iM rl" sincope, el cual puede estar asociado o no con
of r«fNf:ry ~ , "". <Jfflplior> of¡~r ~~~rri~ in po rirm. wirh mirrol la actividad física. En un estudio de seguimiento
fI~no<I~ CUI Ham j. r998;l 9(r1!t r865·I SlI.
a un año, luego de la cirugía va lvular aórtica por
Figuro J 7-2. Efectos del en frenomiento con ejercicio en estenosis, en pacientes con episodios sincopales,
el comumo de oxigeno máximo y en el tiempo medio aquellos que hacia n síncope con el esfuerzo, an-
de recuperoción en los pocitntes con es tenosis mitral tes del procedimiento quirurgico, no los volvían a
sometidos o volvu/oplostio percutdnea con bolón. (A) presentar luego de la cirugía. mientras que aque-
Comblos en el comumo de oxigeno móximo. (8) Tiempo llos con síncopes no relacionados con el esfuerzo,
medio de recuperociÓn. los seguían presentando luego de la cirugra. Este
ActIvidad Fis/co y Salud Cordiovosculor 327

hallazgo demuestra la poiibilidad de otras causas PuntaJe tOlal
de sincope no relacionados con la estenosis aórti-
ca, aspecto que plantea la necesidad de un enfo-
que diferente.'"
"
64
62
los estudios sobre programas de enlrenamien-
to en pacientes con patologías aórticas, se han en- 60
focado princi palmente, en el efecto del ejercido 58 ,
_____ •• -<;1
Juego de un reemplazo valvular aórtico por insu- 56 -------- , ,
ficiencia. Aunque algunas investigaciones no s.on 54 "
concluyentes. la mayorla no demuestran compli- 52
caciones en estos pacientes. Jo En un estudio que 50
evaluó el efecto de un programa de ejercicio du-
48
rante seis meses, en un grupo de 64 pacientes, a
Antu da la drug r. 1 ma, ] masu 'masn
quienes se les realizó una eirugla abiena valvular
por insuficiencia aórtica, demostró mejoría en 105 PuntaJe toulll durAnte el est ud io
slntomas y en la toleranc.ia al ejercicio, en aquellos
pacientes asignados a la intervención con ejerci- p menor qu e O,OS
cio. los Individuos en el grupo de ejercicio, tam- Puntaje total
bién mejoraron la calidad de vida y el VD, máximo 22,5 ---
-<>- "'
h+ -
en el primer, tercer y sexto mes de Iniciada la inter- 20,0
vención (figuras 17-] y 17 -4 ).1> 17,5
Con esta evidencia se puede afirmar que el ejer- 15,0
12,5
~:~~~~ tq;ff;m~~l~
valvUfaritllca, que st'ece cam~ J ~~J!jn par:a m dilibros
5,0
,
o,,
cla al ejercicio, calidad de vida y funcionalidad.
2.5
los pacientes que presentan de forma aislada o
una estenosis aórtica o una insuficiencia aórtica, -2,5
pero con función ventricular normal, tanto antes ·5
como después de la clrugla, pueden ser candidatos En Ex·
para ingresar a un programa de ejercicio. luego de 6. Total
una intervención quirúrgica exitosa.'·
(PuntaJe total a 105 seis mesu- punUlje totAlbASIII)
EJt. +: grupo de entrenomiel1lo.

Los pacientes con enfermedades valvulares, EJt.-: grupo de no enfrenamiento.
que no rengan conrroindlcaciones poro rea-
ModifKfldo., IInhlmlllt ",,,,,,,ral.
~ItIN, ftoLf~nof_
lizar oct/vldod '¡s/co, deben ser integrados
° un programo de eJercicio, que les permito
~ ,m..u.9 ""tr "9f"Il>f<Irt Wf9tq.", quo/,ry "'/M.md u.t'CM
r,*",,,,~ ... porknn wif/l mJrmllft}utg¡ratlOtl DI _tic 'f9I'tgltg';"'"
Jpn 11M" J. ~; 45/S1:l89-197.
ganar o conservar su capacidad flsico, mejo-
rar su funcionalidad yca/ldod de vida.
Figura 17-3. Efectos del entrenamlenfo con ejercicio
en lo calidad de vida en poc/el1les sometidas a c¡rugra
valvular obi"rfo.
¿ CUALES SON LOS RIESGOS Y

LAS CONTRAINDICACIONES DEL anamnesis completa, con énfasis en el tiempo de
EJERCICIO EN LAS PERSONAS CON evolución de la enfermedad, causa, slntomatolo-
ENFERMEDADES VALVULARES? gia, comorbilidades asociadas, medicamen tos que
toma actualmente, historia de sIncope, angina,
A los pacientes que presen tan una enfermedad disnea o sensación de palpitaciones relacionadas
valvular cardiaca y desean iniciar un programa de o no con la actividad fisita. Además, se debe eSlra-
ejercicio, se les debe realizar siempre una valora- tifiear el riesgo que tiene el paciente de sufrir un
ción pre·participativa, en la cual se incluya una evento cardiovascular y el estadio con relación a
328 Actividad Fis/ca y SQlud CQrdiavQscular

12.6 .... EH modi!lámlca del paciente, manifestaciones ortos-
t.1tkas. pre'.lencia de crepitas o e'.Itertores finos en
.o- "'. la auscultación pulmonar, además, examinar la cir-
<
E 12.0 culaciOn e irri!)ación periférka, y, rea lizar una valo-
~/ .' ,.' ,, raciOn del equilibrio y problemas osteomusculare-s,
.
~
¡::-o"~.._
. t'.. _... _.~··'· 1 que pudieran impedir el desempeño en el progra-
ma de ejercicio. SI todo esto no se realiza de forma
-
E
, •
,
,
,
, minuciosa, es dificil establece r el verdad ero riesgo
de las personas con enfermedades v<llvulares.
•
10,6L_ __ __ _ _ _ _ _ _....L los pacientes con estenosis aórtica requieren
6muII
una atención especial, debido a la asociación entre
"nt" d. l . drug l. 1 mil ) mlln
estenosis aórtica y muerte subita. Es importante
Umbral anaeróbico durante el eJtudlo clasificar bien a cada paciente que va Ingresar al
....
.o-
h •
h ·
p meno, que 0 ,01
programa de ejercicio. Se debe realizar un examen
físico riguroso, en busqueda de cualquier altera·
ción hemodin.1mica que demuestre la presencia
de sintomas. la severidad de la estenosis aórtica
-
'.. ,-
E
-~
1
,8
puede ser valorada por ecocardiografia Doppler,
en caso contrario, se debe valorar por medio de un
cateterismo card iaco.'
la actividad ffsica no est.1 restrin gida en los pa-
~
,4 cientes con estenosis aórtica leve asintom.1 tlcos.
Pq~
'i,"~~mtl~'~d' "?
ap ealff
l d. n estos ~clentes
reefTf'CI al tens,-
se rJomienda rea ,zar ac-
tividades de intensidad moderada y un<l prueba de
~
E•• E.- esfuerzo, antes del ingreso <11 programa de ejerci-
cio, con el fin de medir la tolerancia y 1<1 posibilidad
1::1 Umbrlll a naeróblco
de complicaciones durante la actividad lisica como
(UA a 105 tres mues - UA blSIU son: arritmias, Isquemia mioc.1 rd ica y bajo gasto.
EK+ : grupo de entrenamiento. Ex·; grupo de no entre-

Tabla 17-1. Closificoción de los soplos card/ocos.
namiento. UA: umbral onoeróblco.
M"difictldo IH' UMlmo 1(, I(omala J. Kobo]ollll H, ~ aL rlf«u 01 o· Cluifiudón de las soplos cardiacos
m:1u r~ ahNOf»" '-ti .1Jt9n"f .... quo/ily oIliff " ..... ~jw
IO/mmc. '" palionro widl m41Tt11 ~;rQtion IX 0,,"1r ff9IJIgIIar/otl. Soplos sistólicos
Jptt HtQ,r J. 2OCU;45(Jklll9-191.
· Soplo holoslstólico (pansist6Iico)
Fi gura 11-4. Efectos delenlrtnamltn fOCon ejercicio en · Soplo mesosist61icos (soplo de eyecclOn)
· Soplo sist61ico temprano
el umbral onaf'róbko ln pocirnles sometidos (1 cirugia
valvular abierto. · Soplo mesoslstóllco a telesistólico
Soplos diastólicos
la evolución de 5U enfermedad, a partir de exáme- · Soplo diastÓlicos tempranos de tono alto

·, Soplo mesodlastólicos
nes recientes como la eC0C3rd iografia Doppler; en Soplo preslstó!lcos
algunos casos, también puede ser necesaria la rea-
Iizaci6n de una prueba de esfuerzo o cateterismo Modl~<ddo de: _110. C"",/¡ftla IIA. C1tar~,jn 1(. fr 01 ACC/
AHA 1006 ~¡¡¡," /o< rM "",~r 01 parie,'" wlrIt .... MISo,
cardiaco. espedalmente en el paciente con eSleno-
sis aórtica (tablas 14-6, 14-7, 14-8, Y14-9).
,.por'
IIf<Irr tIt'H<e: d o/1M -'mericar> Cdl/t9f 01 CQtd/ok>gyI_
11<"" _ " A!JOClorlon r"st rotr:e "" ",,,,'ia GuiM/iIon fwrir"'9
El examen fisico debe ser realizado en forma CommIfIH ralln/<e 1M 1993 ~ lo< 1M""""'9f1lMn1<JIP'"
minuciosa con énfasis en la iden tificación de las lomn ....If~ """"""" Iwdtl tIMase, d",.1opftj ir> Cd/krtIotdIIorl _
!he Srxlrly .,¡ C"r<Nco<GoevIot Ann'IItiid/oo¡i<n ~ndOnH lIy 1M
características del soplo (tablas 17-2 y 17-3). Se Socífty /o< C~1dr ÑI9"'9raphy dfId /rrfmtenl_' <Md ~
necesita evaluar cualquier tipo de alteración he- SocifI~ <JI l1w>trxic Sul9f""'~ J A.m Co/I Cm_.1006;' "J/:e ,. , ...
Activ/d"d Físic" y SaludCardiovasculor 329

Tabla 17-3. Intervenciones usados poro olleror lo Intensidad de 105 soplos cardiacos.
Intervenciones usadas parallterar la Intensidad de los soplos cardiacos
Respiración: los soplos cardíacos de las cavidades derechas generalmente se aumentan con la inspiración y
los soplos cardiacos de las cavidades izquierdas generalmente se hacen más audible s con la espiración.
Maniobra de Va l sa l va : la mayorla de los soplos disminuyen tanto en Intensidad como en duración, dos ex-
cepciones son, los soplos por CMH y PVM, los cuales usualmente se hacen más audibles y largos. Una vez se
libera la maniobra de Valsalva los soplos de cavidades derechas tienden a volver mas rápido a su estado basal
que los de cavidades izquierdas,
EJercicio: los soplos producidos por flujo a través de una válvula normal u obstruida (ejemplo, SP, SM) gene·
ralmente se h acen más audibles con ejercicios isotónicos o isométricos (mancuernas); los soplos por 1M, DSV,
lA, también se incrementan con el ejercicio con mancuernas.
Cambios posicionales: al ponerse de pie la mayorla de los soplos disminuyen, con dos excep<ioneS,los so-
plos por CMH los cuales se hacen más audibles y los soplos de PVM,los cuales se hacen mas largos e intensos.
Con una sen tadilla rápida, la mayor/a de los soplos se hacen más audibles, pero aquellos relacionados con
CMH y PVM usualment e se hacen más suaves o desapare<en; la elevación pasiva de la pierna puede producir
el mismo efe<to que el de la sentadllla.
Latidos postventrlcul ares tempranos o fibri lación auricula r: los soplos originados en una válvula semilunar
normal o estenótica, incrementan en intensidad durante el cido cardiaco posterior a un LVT o en el latido, pos-
terior a un ciclo largo en duración en la FA. En cambio, los soplos sistólicos debidos a insuficiencia valvular atrio-
ventricular, n~ cam ~ian, disml yen (disfunción de los músculos papilares) o se hacen ~ Qr s (PVM).
Inl r n s.fa l . ura t

plos de 1M, DSV, e lA disminuyen, mi tras que tos so los por EA, incrementan debido a un aumento en el
volumen de eyección. Durante la fase de taquicardia t ardia, los soplos de EM y de defectos cardiacos derechos
también incrementan; est as intervenciones ayudan a diferenciar los soplos del fenómeno Austin·Flint de la
EM; la respuesta en el PVM, es bifásica (primero suave y luego fuerte comparado con el control ),
Oclusi ón arterial transitoria: la compresión arterial transitoria de ambos brazos, con insuflacion bilateral del
mangui to, 20 mmHg por encima de la presión sistólica pico, aumenta los soplos de la 1M, DSV y lA, pero no 105
soplos por otras causas.
FA: fibrilación auricu/ar. /A : Insuficiencia oor/ico, EA: es tenosis aórtico, CMH: cordiomiopotlo hipertrófico, 1M: insufi·
ciencia mitrol. EM:estenosis mitro/. PVM: prolapso de la vdlvulo mitrol. EP: e5tenosis pulmonar. LVT: lO/ido venrricular
temprano. DSV: defeClo seplOl ventricular.
Mr>dlftc"do d~: Bo"" ... RO, COlobdlo 8A Cho rr. I/« ¡(, 01"t ACCII4I11o 2006 guid~jne, for rho monO'J<'mrnr ar pori.nI, ... irh VlJlvulor htolr di·
... 0 ••:" rrptJl/ of th. Am<'ricon CoI/rg#: 01 Cord/ologylAmrIlcan Hl!01l "nodo/Ion To.k foK. "" Pr<xric. Guldl'Nne. ¡",rl/jng CommillH ro Ro"¡.o
rho 1998 guldrfin~ 101 Iho monogrmom al pollom, ...irh valvular htol! disto,") drwlop<!d In <oII<Il>olorlon ...irtl l/'tf Socltey 01 Cordi(NO<culol
AnnlM./oIogiJ/J r ndorud by rM Soxieey for COldlovaKUlol Anglography ond Inl. ,.,.."ri"". ond rM Soxltty of rhorocic SUl9«'"" J /un Col!
COldiol. lOO6;48{J ):.1 . J48.
Aquellos pacientes que durante la prueba de estes que tienen una estenosis aórtica severa o aque-
fuerzo, o en reposo, desarrollen taquicardia supra- llos sintomáticos, el ejercicio está contraindicado
ven tricular o taquiarrit mias ventriculares comple- mien tra s se realiza el procedimiento quirúrgico
ja s, no deben realizar actividad fisica de intensidad correspondiente. "
moderada. En estos casos sólo se permi te la reali - No exist e información que indique que el ejer-
zación de actividades físicas de baja intensidad," cicio puede causa r un aumento de la progresión
Aquellos pacien tes con otras complicaciones, de- de la insuficiencia aórtica. los pacientes con insufi-
ben ser evaluados con estudios complementarios, ciencia aórtica leve con función ventricular normal,
estabilizados, y luego deesto, valora r la posibilidad no tienen ninguna contraindicación con respecto
del ingreso al programa de ejercicio. En los pacien- a la participación en programas de ejercicio. Los
330 ActMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovosculor

pacientes deben evitar realizar ejercicios de fuerza insuficiencia moderada a severa y función ventri-
isométricos," debido al aumento de la frecuencia cular normal. con leve aumento del diámetro del
cardiaca, la presión arterial y el volumen de regur- ventriculo izquierdo menor que 60 mm, pueden
gitación, la cua l ha sido evaluada por medio de la rea lizar ejercicios estaticos, sólo con C<lrgas a una
ecocardiografia Doppler.'" intensidad en tre baja a moderada, sin otras restric-
Los pacientes con insuficiencia aórtica, con un ciones. Los pacientes con insuficiencia mitral se-
aumento del diámetro del ventriculo izquierdo en vera, aumento de la cavidad ventricular izquierda
diástole entre 60 a 65 mm, sólo se pueden incluir o hipertensión pulmon<lr, no deben participar en
en ejercicios clasificados como estáticos, a una in- ningún t ipo de actividad física. "
tensidad baja o moderada, según la clasific<lción de Con respec to a los riesgos que se pueden tener
los deportes establecida por el Colegio Americano en la rehabilitación cardíaca posterior a la cirugía
de Cardiologra (tabla 19-1). Las personas con insufi- valvular, el estudio de Vanhees y colaboradores, eva-
cienci<l <lórtica sever<l y con un aumento del diáme- luóla inciden cia de complicaciones que requirieron
tro del ventriculo Izquierdo en diástole mayor que reanimación cardiopulmonar, desde 1979 hasta
65 mm, no deben participar en programas de ejer- 2000. Durante este periodo, lograron incluir una
cicio; además, aquellos con insuficiencia aórtica y muestra de 1909 pacientes, de los cuales el 3,61 %,
una dilatación de la aorta ascendente mayorque45 eran personas que se encontraban en el post-ope-
mm, sólo deben realizar actividades físicas de inten- ratorio de una cirugla valvular. La toma de medica-
sidad leve. En los pacientes que presentan síndrome men tos antiarrítmicos y la presencia de depresión
de Marfan o disección aórtica, cuya probabilidad de del segmen to ST en el electrocard iograma mayor
ruptura de la aorta o aumento de la disección es que 1 mm, fueron asociados de forma positiva con
alta, está contra indicada la actividad física." complicaciones (OR de 5,5 y 1,6 respectivamente).
a~~:~~'5r~):i ~pa('~~~¡~~Tm:~'h~~;
ten~~:~ue el aumento l 'la mtensiitad una tasa muy sim'ft;r~1 reportaija por otros estu -
del ejercicio, incrementa la presión capi lar pulmo- dios. Cantwell en 1993, reportó una tasa de eventos
nar y esto puede llevar a edema pulmonar, que al de I por cada 31.226 pacientes-hora," lo que repre-
progresar, en la mayoría de los casos, se manifies ta senta que un programa de ejercicio bien estructu-
con intolerancia al ejercicio. rado y con trolado, puede tener un bajo riesgo de
En la mayoría de los pacientes la actividad fí- complicaciones en los pacientes que se encuentran
sica depende de la aparición de los sín tomas,' las en el post-operatorio de una cirugía valvular."
personas clasificadas con estenosis mitral leve y
sin alteraciones del ritmo cardíaco, pueden parti-
cipar sin problemas de un programa de aClividad En los poclentes con volvu/opof{os, poro lo-
física; los pacientes q ue presentan una estenosis grar los Inneficios derivados de/ejercicio con
mitral moderada, pueden hacer actividad física a un minimo riesgo, se deben tener en cuento
una in tensidad entre baja a moderada. Si la pre- los indicaciones y contraindicaciones. Se ne-
sión capilar pulmonar aumen ta por encima de 50 cesito uno adecuado evaluación preportici-
mmHg durante el ejercicio o la estenosis mitral se potivo y conocimientos sobre los principios
clasifica como severa, el paciente no debe partici- bdsicos de lo prescripción del ejercicio.
p ar en ningún tipo de actividad fisica. En aquellos
pacien tes con fibrilación auricular que están en
manejo con anticoagulantes, se debe verificar que
la anticoagulación está adecuad amen te controla- ¿CÓMO SE DEBE PRESCRIBIR EL EJERCICIO
da, también se debe restringir la participación en EN UNA PERSONA CON UNA VALVULOPATIA
actividades de contacto físico.'! CARDIACA? ¿EXISTE ALGUNA RELACiÓN
Para los pacientes con insuficiencia mitral, tan- DOSIS-RESPUESTA?
10 leve como moderada, no existe contraindica-
ción con relación a la actividad física que pueden Como se ha revisado hasta ahora, la actividad físi-
realizar, siempre y cuando, la presión de la arte ria ca en los pacientes con enfermedad val vu lar ca r-
pulmonar sea normal, al igual que el tamaño y la diaca, tiene indicaciones muy precisas que deben
función del ventriculo izquierdo. Los pacien tes con ser tenidas en cuen ta para una adecuada pres-

cripción del ejercicio. Aunque no existe suficiente estado físico actual, sino también, para establecer
evidencia para establecer una relación dosiHes- qué actividades le son familiares al paciente, En los
puesta, los estudios que se encuentran disponi- individuos que reciben anticoagulación, se debe
bles establecen la seguridad de la intervención evitar el riesgo de choque o de impacto, por tal
con ejercicio, y en algunos casos, se logra eviden- razón, los deportes de contacto físico no son reco-
ciar los beneficios hemodinámicos, funcionales y mendados. También, se debe evitar el ciclismo si la
psicosociales en estos pacientes. persona no está familiarizada con dicha práctica,
La Sociedad Europea de Cardiologla da las debido al riesgo de caídas y traumatismos.
pautas necesarias sobre las recomendaciones en En el caso de la natación y las actividades fí-
el manejo y cuidado de los pacientes con enfer- sicas en la piscina, si las personas no tienen una
medad valvular, que es tán involucrados en acti· técnica ni una preparación previa adecuada, se
vidad física tanto recreativa como competitiva convierten en actividades de una alla intensidad,
(tabla 17-4),<> A pesar de que estas recomenda - e incluso pueden predisponer a alleraciones del
ciones están más enfocadas hacia las actividades ritmo cardiaco en pacientes con riesgo de arrit-
competitivas, permite hacernos una idea de los mias, debido a la respuesta fisiológica del cuerpo
tipos de deportes en los que el paciente puede ante ambientes fríos y húmedos, por un aumen-
participar en medio de su programa de entrena- to en la liberación de noradrenalina, para activar
miento; además, esta guia estratifica el paciente, la grasa parda y producir lipólisis con el fin de
establece los exámenes paraclinicos que se deben provocar calor,"' En los pacientes en el post-ope-
solicitar, 105 grados de actividad fisica y 105 tipos ratorio de una cirugía valvular, se pueden iniciar
de actividades que pueden realizar. La clasifica- actividades acuáticas después de dos a tres me-
ción de 105 deportes, establecida por el Colegio ses, cuando la herida quirúrgica haya cicatrizado
p,ªr.~::m~gHiºf.:OS
Amw<,~" ;,~ I, ~ bA 1 .;'HiI' ~ ;¡~
dlfl~ 5 UI e t ~ e~ l?efson t ~,
ingresa a un programa de entr~ milnto físico.
Se debe tener en cuenta que, aunque estas
ayudas facilitan el enfoque y prescripción del Se deben cumplir las recomendaciones estable-
ejercicio, es necesario considerar las direc trices cidas por el American (ollege o, 5pom Medicine
comunes, con relación a la enfermedad del pa- (ACSM) con reladón a un ejercicio de resistencia
ciente, debido a que en muchas ocasiones las per- aeróbica a una intensidad moderada, entre el 50
sonas no van a practicar un deporte en particular, y 85% del VO, máximo, o entre el SO y 85% de
si no que van a iniciar un programa de ejercicio la frecuencia cardiaca de reserva o entre el 60 y
cuidadoso, estructurado e individualizado. 90% de la frecuencia cardiaca máxima. El ACSM,
también clasifica la intensidad de las actividades
¿Que tipo de ejercicio puede realizar dependiendo de la equivalencia en MET (tasa
una persona con valvulopatia? metabólica basal). En este caso las más indicadas
serían aquellas actividades que implican un gas-
E~isten varios tipos de ejercicios de resistencia ae- to energético equivalente a 6 METs, aunque esto
róbica re<omendados para los pacientes con val- depende del resullado de la evaluación, clasifica-
vulopatias como la caminata, el trote, la bicicleta ción y valoración del riesgo, que se haga de forma
de ruta, la bicicleta estática, la eliptica y la natación, individual, en cada paciente (t,b l, 17-4 ),"
etc. Se deben tener en cuenta las características in- Otras formas más subjetivas de medir la In-
d ividuales de cada paciente para escoger el tipo tensidad, es a través de la escala de percepción
de actividad física adecuada. En personas muy del esfuerzo o escala de 80rg, la cual, considera
desacondicionadas, se re<omienda comenzar con una calificación por parte del individuo entre 12
una fase de fortalecimiento muscular, que le per- y 16, como un ejercicio de resistencia aeróbica.
mita desarrollar posteriormente las actividades de Algunos autores, también recomiendan el Talk
resistencia aeróbica con mayor facilidad, rest, que está basado en la teoria del umbral res-
Generalmente, cuando un individuo sedentario piratorio, e indica que si una persona es capaz de
va a comenzar un programa de ejercicio, se debe mantener una pequeña charla, es porque se en-
considerar la actividad física previa de cada per- cuentra realizando un ejercicio a una intensidad
sona, no sólo para hacer una comparación con el moderada," La evaluación subjeliva del esfuerzo,
332 ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovoscu/or

10blo 17-4 . Actividad fisica recomendoda poro pocientes con enfermedad valvu/or.
lesión ev.lu.clÓn C,lterlo de eleglbmd.d Recomend.clones Seguimiento
Todos los deportes excepto

ESlenosis leve con rilmo sinusa l los dinámicos intensos o es- Anual
táticos in te nsos (lIIC).
Dinámicos bajos a modera-

Estenosis Historia. EF. Estenosis leve con FA yanticoagu - dos y está ticos bajos a mode -
Anual
ml tr.1 EKG. TE, ECO laciÓn. rados (IA,B+IIA.B), no depor-
tes de contaclO.
Bajos tanto dinámicos como

Estenosis moderada a severa (con
estáticos (lA), no deportes de Anual
ritmo slnusal o FA).
contacto.
Insuficiencia leve a moderada. ritmo

sinusal, función y tamañodelVl nor- Todos los deportes excepto
Anual
mal. test de ejercicio normal, si tiene los de contacto.
FA. En anticoagulaclÓn.
Insuficiencia leve a moderada, con Dinámicos bajos a modera-

Insuficiencia Historia, EF. dilatación leve del VI (volumen de fin dos y está ticos bajos a mode - Anual
mltral EKG. TE, ECO de sístole menor que 26mUm' ). rados (lA.B+IIA, B).
~CI ~ fr~CCi6nrd~ ~omediHb ros

apo te d;'l:G~:4mp'a~" m'} sfunclón del
eyecci6n menor que 50%).
Insuficiencia severa No deportes compe tit ivos
Estenosis leve. con t amaño y fun-

Dinámicos y está ticos bajos a
clón normal del V!. En reposo y es- Anual
moderados (lA,B +l IA,B).
Irés no hay arritmias significativas.
Estenosis m oderada con función del Dinámicos y es tát icos bajos

Estenosis Historia, EF, VI normal al reposo y en estrés. Anual
(lA).
aórtica EKG, TE. ECO
Estenosis moderada con disfunción
delVI en reposo y bajo est rés. slnto- No deportes competi ti vos
mátlco.
Estenosis severa No deportes competitivos
Insuficiencia leve a moderada. ritmo

sinusal con función del VI normal y Todos los deportes Anual
TE sin arrit mias significa t ivas.
Insuficiencia leve a moderada, pero Dinámicos y es tát icos bajos

An ual
Insuficiencia Historia, EF. con dila tación del VI progresiva. (lA).
aórti ca EKG, TE, ECO Insuficiencia leve a moderada con
arritmias ven triculares significativas
No deportes competitivos
en reposo o bajo estrés y dilatación
de la aorta ascendente.
Insuficiencia severa No deportes competitivos
Continúo

COlltilluoclÓII de lo Tabla 1' -4.
Enfermedad
Historia. EF,
mul tl - Ver defecto más relevante.
EKG. TE, ECO
va lvu l ar
Funcionamiento normal de la válvu · Dinámicos y es táticos bajo

Bioprotesis
aórtica y
Historia, EF, la y del VI, ritmo sinusal estable. moderados (IA,B+IIA.B). " Anual
EKG. TE. ECO
m ltral Si está an t¡coagulado. No deportes de contac to. Anual
Vá l vula pro-
Oinámicos y es táticos bajo
ttb iea (artlfi- Historia. EF, Funcionamiento normal de la válvu -
dal) mitral °EKG, TE. ECO la y del VI yan(icoagulado.
moderados (IA.B+IIA,B) y 00 " Anual
deportes de con tacto.
aórt ica
Pos- valvl.!- Historia, EF, Medir la severidad residual de la Dinámicos y estáticos bajo
loplastla EKG. TE. ECO EMVy la IMV. moderados (IA.B+IIA.B). " Anual
SI tiene historia de sincope súbito, o

de muerte súbita en la familia. arrit-
Prolapso de mias supravenuiculares complejas o No debe practicar deportes. Anual
la válvula TE yECO ventriculares, o intervalo QT prolon-
mitral gado o iMuficiencia mi tral severa.
• •
~~
Re o!fst e- TE ECO
~'I "ii, t~~tl!ªl
O:~diJd~el de;~to sidual.
~ 'O1 1 l'
~
~
dón mltral y
FA: 6brilación auricular. EKG; electrocardiograma. ECO; ecocardiogra6a. TE: test de ejercicio. VI; ventriculo izquierdo.
/MV; IMu6ciencia mltral valvular. EMV; estenosis mltrol valvular. EF: examen físico.
ModifiCQtI<> " ' MrI/w1g XP. VGII Buu,,"n f. Gohlke·fl<HrwoIf C. ~t al. RrcQtl1metl ootion. fo< the m<1lK1genlfmt of ifldMdlJQ/o w;,h Qcquired IIC1Ivv/of
hMfI di_H. wllo a,," Imi'OIwd In 1ft<1If~ 'U"", phyoktJl IKIM lift O< com pt ljfj~ 'POI rO. l Uf J emdirNaoc Prrol ~hQbiI. ]008: 15(1).'95· 103.
es una estrategia util para es tablecer la intensidad ¿Cuanto debe ser l a duración del ejercicio en
del ejercicio en los pacientes que están tomando las personas con valvu lopatias cardíacas?
~ -bloqueadores, en los programas de rehabilita-
ción card iaca. La duración de la activid ad física es uno de los pa-
rámetros que m.1s se correlaciona con la tolerancia
¿Con q u é frecu encia se al ejercicio. En pe~on as que se clasifican con una
debe realizar el eJer cicio? valvulopatia leve. asin tomáticas y menores de 6S
años, sin contraindicación alguna p.lra hacer ejerci-
La frecuencia recomendada actualmen te por el cio.lo más Indicado 'ierla seguir las recomendacio-
ACSM para personas sanas, es de tres veces por nes del ACSM, en las cuales, se menciona que para
semana para actividades de moderadas a inten- ejercicios de moderada intensidad, la duración de
sas y de cinco VE'<es por semana para actividades cada sesión debe ser igualo mayor que treinta
moderadas. En las personas con valvulopa tias car- minu tos, y en ejerc icios de intensidad moderada
diacas, es adecuado iniciar con frecuencias bajas a alta, la duración recomendada debe ser igualo
y segun la t olerancia de cada persona al ejercicio, mayor que veinte minutos por sesión."
se va incrementando el numero de sesiones por No ob stante, en algunos casos como en las
semana. personas con estenosis e insuficiencia mitral, an -
334 Aa/v/dad F(slcCJ y SCJ/ud Cardiovascular

tes y después de cirugía, en individuos con en· cánicas requieren anticoagulación oral de por vida,
fermedades multivalvulares, que tienen una baja con las re<omendaciones que esto implica."
tolerancia al ejercicio, la duración de cada sesión la re<onstrucción de la válvula mitra!. es el tra-
de ejercicio depende de los slntomas. En estos tamien to de ele<ción en pacientes con insufIcien-
pacientes, se sugiere empezar el ejercicio a una cia mitral por prolapso; la mayorfa de los pacientes
intensidad inferior a lo recomendado (40 a 60% quedan en ritmo sinusal posterior a la cirugía. los
del VO, máximo). y de manera progresiva, lograr anticoagulantes orales no se requieren en los tres
una duración total por sesión de treinta minutos, meses iniciales del post-operatorio. la prescripción
bien sea de forma acumulada o fraccionada. Ha· del ejE'fcicioen estas personas, depende del resulta-
bitualmente esta acumulación se realiza durante do de la cirugía y del defecto valvular remanente."
el día, ya sea con intermedios en el momento en En los atletas con estenosis aórtica severa, sin
que el paciente tenga síntomas, o lo que es m~s enfermedad del tejido conectivo, Sindrome de
recomendado, dividir el ejercicio en sesiones de Marfan, ni válvula aórtica bicúspide, se ha sugeri-
diez minutos tres ve<es al día para empezar. Poste- do el procedimiento quirúrgico de Ross, que con-
riormente, si la tolerancia al ejercicio lo permite, se siste en cambiar la válvula aórtica por la válvula
le puede ir aumentando la duración, hasta lograr pulmonar y parle proximal de la arteria pulmonar
sesiones continuas de ejercicio iguales o mayores del propio paciente. En el sitio de la válvula pul-
de treinta minutos." monar se implanta una válvula aórtica, con parte
de la aorta proximal de un donante compatible.
¿Cuáles son las recomendaciones especiales Posteriormente a este procedimiento, los pacien·
para los pacientes que han sido sometidos a tes no requieren anticoagulación y las contraindi·
cirugía valvular? caciones para la participación en algunos depor·
da t± · . á~t!i"im~ªr1;·ff)·f,'~ i'"to
~~~~ v~~~itral o~ó;:l~~ ten1~e~p ren~~~I:~:t. n~tt eslU~~Pes::~~ pero aún,
una función ventricular normal, el entrenamiento miento a largo plazo. la intensidad del ejercicio
puede empezar dos semanas después de la ciru- que puede realizar el atleta posterior a la cirugía,
gla, a una intensidad que no aumente la frecuencia depende de la evaluación de la función ventricular
cardíaca a más de cien latidos por minuto. El incre- y de la presencia o no de arritmias."
mento en la intensidad y el volumen de entrena·
miento debe serde forma progresiva. En pacientes ¿las personas con valvulopatlas cardiacas,
que presentan una disfunción del ventrículo iz- puede n re alizar trabajos de fu erza muscular?
quierdo, posterior a la cirugía, el entrenamiento se
debe posponer hasta después de la tercera sema- En muchas ocasiones, cuando los pacientes con
na. En pacientes muy ansiosos o que requieren un valvulopatías están muy desacondicionados física -
seguimiento más cuidadoso durante la rehabilita- mente, se recomienda iniciar con trabajos de for-
ción cardíaca, se recomienda utilizar un monilor de talecimiento muscular que les permitan un mejor
frecuencia cardiaca para uso en casa, que permita desempeño durante los ejercicios de resistencia
una progresión de la intensidad del entrenamiento aeróbica. los ejercicios de fortalecimiento muscu-
de forma más controlada." lar con pesos libres, elásticos o aparatos, si se reali-
las personas con una intervención para recam- zan a una intensidad baja, con un alto número de
bio valvular, ya sean bioprótesis o válvulas mecá- repeticiones y poco tiempo de recuperación, son
nicas, mejoran los slntomas y el pronóstico; sin trabajos de resistencia aeróbica. Este tipo de activi-
embargo, la expe<taliva de vida es menor que la dades físicas mejoran en el individuo, no solamen-
encontrada en la población general. Después de la te la condición del sistema osteomuscular, sino
cirugía, se puede encontrar un gradiente residual tambien la capacidad cardiorrespiratoria.
transvalvular en reposo, producido por estenosis la mayoria de los estudios que evalúan el efec-
leves. Por tal razón, la función de la válvula y del to de los trabajos de fuerza sobre el sistema car-
ventriculo izquierdo se debe evaluar con ecocar- diovascular, se han realizado en personas con en-
diografia, tanto en reposo como durante el ejerci- fermedad coronaria; actualmente, existe poca evi-
cio, a una intensidad similar al entrenamiento que dencia en pacientes con enfermedades valvulares.
se va a desarrollar. los pacientes con válvulas me- Marzolinl y colaboradores en el 2008, publicaron

un en sayo dlnico cont rolado alea torio, realiza- los programas de ejercicio para personas con yal-
do en pacientes con enfermedad coronar ia, para yulopa tias cardiacas , Dichos programas de ent re -
compara r el efecto del ejercicio de resist encia nam iento deben tener en cuen ta las cara cterísticas
aeróbica, el ej ercicio de resistencia aeró bica más ind iyiduales de cada persona y seguir unas especi-
entrenamiento de la fuerza con una sol a serie por ficaciones m uy claras sobre sus directrices.
g rupo muscular, y, el ejercicio de resistencia aeró- La recomendación del AC5 M, sobre el fortale-
bica más el en trenamiento de la fuerza con múl- ci m ien to muscular en p acientes con enfermedad
tiples series p or g rupo mu scular, d urante yeinti- cardioyascul ar, es re alizarlo con una frecuencia
cuatro sem anas. de dos a tres veces por seman a, ocho a diez ejer-
En est e estud io se demostró un aumento del cicios que inyolucren los gran des grupos m u scula-
VO, máximo en los tres grup os de investigación, res, comenzando con una serie de ocho a quince re-
pero el in cremento fue mayor en los individ uos peticiones con ca rgas moderadas (40 a 50% de una
q ue reali zaron el fortalecim iento m u scular con contracción Yoluntaria máxima); las series deben ir
m últiples series. La fu erza muscular sólo mejoró progresando según la tolerancia del paciente."'
en los g rupos en los cuáles se i m plement ó el tra- Lo más di ficil de establecer, según est as reco-
b ajo d e fort alecimi ento mu scular, pero el incre- mendaciones, es la int ensidad de la carga con la
mento fue mayor en los ind ividuos que real izaron q ue se ya a trabaja r_Existen diferentes form as para
múl tiples series (tabla 17-5)."' eyalu ar la inten si dad, en tre las q ue se destacan: la
A p art ir de est udios de este tipo, se recomienda repetición má xima, la contracc ión yolu ntaria máxi-
la inclusión de los tra bajos de fuerza muscular en ma o las fórm ulas de eq uiyalenci a a la repetición
Dltos de los t est clrdiopulmonlr y de fuerza
Grupo de EA In:14) Grupo de EA/ En (n:18) Grupo de EA/En In:18)

Variables
Basal final Basal final Basal Final
VO, máximo
21,4 +/_0,9 23,4+/-1,2t 20,3+/-1,3 B,4+/- 1,3t 19+/-1,0 22,3+/- 1,lt
ImL. kg-' . m ln-' )
VO, máximo
1,66+/-0,10 1,83+/-0,121 1,67+/-0,10 1,88+1-0, lIt 1,44+/-0,11 1,69 +1-0, 1 2~
(L· mln" )
VO, UV 1,2+/-0,1 1,3+1-0,1 1,3+/ -0, l' 1,3+/-0,1 1,06+/-0,1' 1.2+I- O,l t
Frecuencia
128+1-4 131 +1-5 125+1-5 131 +/-5t 119+1-6 124+1-6
cardiaca mbima
fu erza en exten sión

96, 1+1-6,8 102+/-7,7 101 ,8+/- 7,3- 121,1+/- 7,ot; 81 ,1+/-6,3" 94,1+1-6, l t
de rod1l1a IN. m)
Fuerza en flexión
61+/-5,4 67+1-4,9 65,6+1-4,8' 76,1+1-4,7t 51,4+1-3,9" 6O,3+1-3,8t
de rodilla IN • m)
EA : entrenamienlo aeróbico. EA/ET1 : en/renamiento aeróbico con entrenamiento de fuerza uno serie. EA/ET3 : enlre -
nomiento oe,obko con en/renomiento de fuerzo multiseries. Los volofes son dados +/- error es tándar de lo medio. VO,
máltimo: consumo de oltfgeno máltimo. VO, UV: consumo de oxigeno en el umbral ven/llatorio. • Diferencia significa -
tivo con la Ifneo de base (p menor que O,OOS). tDiferencio significativo desde el v%r inicial entre los grupos (p menor
que 0,05). /Diferencio significativa dl'sde el valor inicial entrl' los grupos (p menor que 0,00 1).
ModlfictJdo de: Mo,zoIinl So Oh PI. l1N>m<:I. 5G. or ol Mrobit: ond tni</o",o I,ojnjng In co,on,uf dl<N~ <lnglr ~ "u. mlJlt/p1r ..l<. Mrd 5c15porN
fu ... JOO6;4O(9):! SS7·/564.
336 ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolfasculor

m,hima, Una de las maneras más sencillas y prác- bien apoyados -si es el caso- y la cabeza en posi-
ticas para determinar la intensidad del trabajo de ción anatómica.
fuerza, es la propuesta por Bird y colaboradores,
quienes plantean que una actividad de fortaleci- ¿Existe alguna restricción en el
miento a una intensidad moderada o trabajo de entrenamiento de la flexibilidad en 105
resistencia aeróbica muscular, es igual a la ejecu- pacientes con valvulopatias cardiacas?
ción de quince a veinte repeticiones máximas,
siendo una repetición máxima, aquella serie en la Con respecto a la flexibilidad como capacidad
cual se realizan repeticiones hasta que la persona condiciona l, no existen restricciones de ningún
no pueda continuar con el movimiento por fatiga tipo en las personas con valvulopatías. La forma
muscular." Con estos fundamentos, se recomienda de entrenamiento más recom endada es el esti-
que los pacientes con enfermedad valvular oen re- ramiento estático, el cual es más seguro. El esti-
habilitación cardiaca por cirugía valvular, pueden ramiento se debe mantener durante un periodo
realizar ejercicios de fuerza así: que varía entre diez y treinta segundos. Los ejer-
cicios de estiramiento realizados correctamente,
Frecuencio: al menos dos a tres veces por semana pueden ayudar a mejorar la amplitud de los mo-
para cada grupo muscular. vimientos de una articulación o de una serie de
articulaciones." Se recomienda realizar el estira-
Volumen: inicialmente una serie de ocho a quince miento de la siguiente forma:
repeticiones, progresando hasta veinte repeticio-
nes máximas. la velocidad de ejecución del movi- Frecuencia: al menos dos veces por semana.
miento debe ser un segundo en la fase excéntrica y
~~~t~~~(f~~~'¡~~li'~~pá r~~:m~~Ri.f~f~~~r:
~es con inS~¡:ncla ~al Ja"frr7c~\. am-
baso La recuperación debe ser de treinta a sesen- • Duroción: entre diez a treinta segundos por es-
ta segundos entre cada serie. Comenzar con una tiramiento, en cada segmento corporal.
serie de ocho a diez ejercicios que involucren los
grandes grupos musculares. Intensidod: hasta lograr sensación de tirantez,
sin dolor.
Progresión: luego de dos semanas, dependiendo de
la tolerancia de cada persona, se podrla aumentar el
número de series hasta tres a cinco por sesión. CONClUSIONES
Modalidad: con el peso del cuerpo, mancuernas, El ejercicio se ha convertido en parte fundamental
bandas elásticas (therabond), pesos libres yapara- del manejo de personas con diferentes enfermeda-
tos de gimnasio. des cardiovasculares. A pesar de que en la li teratu-
ra no se encuentra una relación dosis-respuesta en
En las primeras semanas del entrenamiento de la los pacientes que padecen valvulopatias cardíacas,
fuerza, se presen ta n las adaptaciones a los nue- la evidencia permite justificar la intervención con
vos movimientos y se le permite al individuo co- ejercicio en dkhas patologías.
nocer los aparatos, las pesas o bandas que se van Existen estudios que demuestran alteraciones
a utilizar en las diferentes actividades. Es muy imen la tolerancia y la respuesta al ejercicio en las per-
portante en los pacientes con valvulopatlas car- sonas con valvulopatías. Generalmente el ejercicio
diacas, ta nto en estenosis como en insuficiencias no está contraindicado en pacientes con enfer-
(en particular en estas últimas), evitar la maniobra medades valvulares leves a moderadas, siempre y
de Valsalva, la cual, aumenta la resistencia vascu- cuando, se realice una buena clasificación y valora-
lar periférka. El paciente debe inspirar durante la ción del paciente, la cual permite implementar un
fase excén trica del movimiento y espiraren la fase programa de ejerckio seguro y eficaz,
concéntrka del mismo. Se recomienda agarrar Aún exis te controversia respecto a la mejorla
las pesas de forma cilíndrica completa y siempre de la capacidad aeróbica, de las personas con en-
realizar los ejercicios con la espalda reCIa, los pies fermedades valvulares, Intervenidas con progra-
Actividad Fislco y Salud Cordiovosculor 337

mas de ejercicio estructurados, Algunos estudios 5. Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, Gardin JM,
muestran grandes mejorias mientras que OtrOS no. Gottdiener JS, Smith VE, Kitzman DW, Otto
Sin embargo, ninguno de estos trabajos han de- CM. Clinical factOf5 associated with calcinc
mostrado efe<:los deletereos en los pacientes. Es aortie valve disease. Card iovascular Health
importante resallar que el ejercicio no sólo trae 5tudy.J Am ColI Cordial. 1997;29(3):630-634.
beneficios en la capacidad aeróbica, sino tam- 6. Bonow RO, Cara bello BA. Chatterjee K. de
bién, en la capacidad funcional, la calidad de vida, Leon AC,Jr., Faxon DP, Freed MD, GaaschWH,
la autoestima y en muchos alros contextos. Lytle BW, Nishimura RA. O'Gara PT, O' Rourke
Para implementar programas de actividad física RA, 000 CM, Shah PM, 5hanewise JS, Smith
y ejercicio, en personas con valvulopatias cardiacas, SC, Jr., Jacobs AK, Adams CO, Anderson JL,
se requiere un amplio conocimiento de las técnicas Animan EM, Fuster V, Halperin Jl., Hiratzka
de prescripción del ejercicio, seguir las recomenda- LF, Hunt SA, Nishimura R, Page Rl, Riegel B.
ciones según la clasificación de la severidad de la ACC/AHA 2006 guideli ne5 for the management
valvulopatia, y en algunos casos especiales, contar of patients wilh valvular heart disease: a
con examenes complementarios como pruebas de report of the American College of Cardiologyl
estrés, que permitan conocer la respuesta hemodi- American Heart Association Task Force on
námica y física de los pacientes ante el ejercicio. PraClice Guidelines (wriling Cornmittee to
En los pacientes a quienes se les realiz6 un pro- Revíse I he 1998 guideline5 forthemanagement
cedimiento quirúrgico valvular, se deben tener en of p.ltients with valvular heart disease)
cuenta algunas recomendaciones. Sin embargo, devefoped in collaboration with the Sodety
el programa de ejercicio es muy similar al que se of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed
realiza en los pacien tes que aún no han sido inter- by the Sodety for Cardiovascular Angiography
;:~~:I:'i~f~~~~~~~~f~'I¡'Jl
J'
criPCloJi?e1eJerciCIO.
Los pacientes con enfermedades valvulares o
P af~~t~~l,fªfl~Y,e~"
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anxiety complicating aortie stenosis. Am J
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ci6n para la actividad física, deben ser integrados a 8. Singh Jp, Evans JC, Levy D, Larson MG,
un programa de ejercido, que les permita ganar o Freed LA, Fuller DL, Lehman B, Benjamin
conservar su capacidad física, mejorar su funciona- EJ. Prevalence and clinical determinants of
lidad y calidad de vida, y con esto lograr el máximo mitra!, tricuspid, and aortle regurgitation
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SEXUALIDAD, ACTIVIDAD FlslCA
18 y RIESGO CARDIOVASCULAR
.
. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabriel Jaime Montoyo Montoya
so/udmen folyseKuo/@gmo il.com
RESU M EN
la sexualidad es una de las dimensiones básicas del ser humano. está profundamente integrada al
bienestar global en lo referente ti la salud y la calidad de vida. En este capitulo se exponen tres lineas
de argumen tos para abordar la relación entre sexualidad. actividad fislca y riesgo cardiovascular:
en la primera se muestra la respuesta sexual humana frente iI los estimulas sexuales y describe las
distintas f~~ del (¡~ PSi(oñsioI6~~o. III se{9nda linea hace énfasis e~ oel ti~6n flsic ~ ue
arittgo .' ·em tl e" J~~1If+
r.;'b(3caratovascular. "-' 11. aroa 1, m€tlh i~f0':!!t' y
AB STRACT
Sexuality is one ofthe basic dimensions of human being, is profound Iy integrated to global wellbeing
talking about healt h and quality of life. In this ehapter are exposed three different arguments to
approaeh the relationship between sexuallty, physieal aetivity and eardiovascular risk. The firs t
one shows the human sexual response to sexual stimull and describes the differen t phases of
the psyehophysiology eyele. The se<ond emphasizes in the physieal ae tivation Iha! allows sexual
exehange, and Ihe third explains the relalíon between sexual actívily and cardiovascular risk.
Actividad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or 34 1

INTRODUCCIÓN
Lo su uolidod es uno de los dimensiones
El encuentro sexual hace parte de las actividades basicos del ser humono, esta profundomente
de la vida diaria y requiere unas condiciones bá - integrodo 01 bienestor g/obo/ en lo referente
sicas del aparato cardiovascular y de los demás o /0 so/ud y lo colidod de vido.
sistemas orgánicos, para una eje<ución sana y sa-
tisfactoria. Así, un buen desempeño sexual refleja
también el es tado de salud fisica de las personas. La literatura biomédica ha ido ofreciendo argu-
La sexualidad también abarca el bienestar psicoso- mentos para considerar que el cambio en los há-
cial: la funcionalidad de la pareja y de las relaciones bitos de vida sumado a la atención en salud sexual
interpersonales, en general, es el primer insumo de las comunidades lleva a prácticas sexuales más
para el encuentro sexual placentero y edificante. seguras y gratificantes. De tal manera que aquellas
La función sexual humana se halla en una lla- modificaciones que contribuyan a aminorar el im-
mativa interfase: la psicosomática. Se produce un pacto de los factores de riesgo cardiovascular se
doble flujo de lo orgánico que tiene repercusio - traducirán no sólo en un mayor tiempo libre de in -
nes en lo psicológico, por ejemplo una disfunción farto y eventos cardiovasculares, sino también en
eréctil que baja la autoestima y predispone a los una vivencia más plena y constructiva de la sexua-
trastornos depresivos; y en sen tido inverso, lo lidad. El individuo que deja de fumar y reduce el 50-
psíquico que altera el funcionamiento orgánico, brepeso, además de contribuir significativamente
como en aquellas mujeres con bajo deseo por su a su salud cardiovascular, también está abonando
pareja que tienen dificultades para man tener su el terreno para un mejor desempeño sexual, con la
nivel de lubricación. ventaja que esto también se traduce en bienestar
ha ~~~ 't~:~oo:~a~~i rl'd~'~:m@@~W~F€)5"-

sex:sf~ntex1~e i-J~un!a Jel ~f:cto d~ activ;~
la atencióJ c'!tñ: ca; sin acerca sexual sobre
embargo, re<ientemente ha surgido un creciente la salud en general y si realmente puede tener los
interés por el estudio de las diversas esferas de la mismos efectos reductores de riesgo de la activi-
sexual idad y su relación con el bienestar biopsico- dad física. Este punto carece de suficiente eviden-
social de los seres humemos. cia; no obstante, es posible afirmar que definitiva-
Se distinguen varios factores que contribuyen mente conviene tener sexo por su efecto protec-
a un mayor estudio acerca de lo sexual en el con- tor de la au toestima y promotor de las relaciones
texto de la atención clinica: 1) el conocimiento interpersonales. Para algunas personas el coito es
crecien te de las bases fisiológicas de la respuesta una actividad de alta demanda energética, sin em-
sexual y su diferenciación para el hombre y la mu- bargo, resulta imprudente afirmar que sea la única
jer; 2) la apertura al análisis del complejo psicoso - via para el acondicionamiento fisico. No obstante,
mático que representa el funcionamiento sexual y es aconsejable desarrollar fuerza, velocidad y flexi-
su conexión con elementos subjetivos psicológi - bilidad para el intercambio sexual. Curiosamente,
cos; 3) los aportes de las neurociencias que progre - en los últimos años ha tomado fuerza en Estados
sivament e han ido postu lando elementos para la Unidos y especialmente en New York la práctica
comprensión de fenómenos tan complejos como del Po/e dancing litoen, en el que se propone un
el deseo sexual y de mecanismos reflejos como el conjunto de ejercicios en el tubo empleado por
orgasmo y, 4) la li teratura cientifica -cada vez más las bailarinas de strep tease con la perspectiva de
abundante - respecto a la relación entre disfunción mejorar el desempeño físico en la vida cotidiana,
endotelial y disfunción eréctil. incluyendo por supuesto la intimidad sexual.
En es tos momentos, se ha dado una fractura
significativa en el análisis clínico de la dimensión
sexual humana: ya no se ve el funcionamiento E/ encuentro sexuol hoce porte de los octivi·
sexual, por ejemplo la ere<:ción, como un fenóme - dodes fisicos de lo vido diorio. Requiere unos
no circunscrito a los genitales y encadenado a la condiciones básicos del oPDroto cordiovos-
libido sino como la expresión de la integridad de culor y de los demas sistemos organicos
los sistemas cardiovascula r, nervioso y endocrino y poro un desempeño sano y satisfactorio.
de la salud mental.
342 Aa/v/dad F/s/c(J y S(Jlud Cardiolfascular

CICLO PSICOflSIOlOGICO DE niente y actual hablar de un ciclo psicofrsiológico
LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA: de la respuesta sexual humana.
DEL ANÁUSIS LINEAL Al CIRCULAR En la década de los años sesenta los trabajOS
pioneros de Masters y Johnson dieron importan-
tísimos datos para la comprensión de cómo hom-
Para la Organización Mundial de la Salud, se de-
bres y mujeres responden a los estímulos sexuales
fine la Sexualidad como · una dimensión funda-
y de qué manera sus cuerpos se activan fisiológi -
men tal del hecho de ser humano: basada en el
camente durante el encuentro sexual o coito. Su
sexo, Incluye el género, las iden tidades de sexo
trabajo describió una respuesta de cuatro fases, a
y género, la orientación sexual, el erotismo, la
saber: excitación, meseta, orgasmo y resolución.
vinculación afe<tiva, el amor y la reproducción.
Con los aportes de Helen Kaplan en 1979 se llegó
Se experimenta o expresa en forma de pensa-
a un modelo de tres etapas: deseo, excitación y
mientos, fantasfas, deseos, creencias, actitudes, orgasmo_ Posteriormente, la evolución concep-
valores, actividades, práCficas, roles y relaciones. tual fue mostrando la necesidad de incluir la fase
la sexualidad es el resultado de la interacción de
de satisfacción sexual.'
factores biológicos, psicológicos, socioeconómi-
En el momento se considera que las fases de
cos, culturales, éticos y religiosos o espirituales.
ciclo psicofisiológlco son: deseo sexual, excita-
SI bien la sexualidad puede abarcar todos estos
ción, meseta, orgasmo, resolución {con periodo
aspectos, no es necesario que se experimenten ni
refractario incluido) y satisfacción sexual. J
se expresen todos_ En resumen, la sexualidad se
practica y se expresa en todo lo que somos, senti- Deseo sexual
mos, pensamos y hacemos':'
• El deseo sexual es el reSI.J ~r~ la int~ridad de
1I
••
la Sflxualidad como "una dimflnsJón fundo-
Par";¡" ;fflS(¡J,ff!t1.f Gi &;;no'6
glco.~a fase compr~e esenClalme};fe ~nterés
por iniciar y continuar la actividad sexual asl como
o
mflntcr/ dfll h«ho de ser humano: basodo fln la presencia de fantasías sexuales. Se requiere la
fll HKO, induye e/glnero, los idflntldodes de participación de la corteza cerebral en la percep-
JflKO y glnero, /0 orientación n1tual, fll ero- ción y elaboración de los estimulos que pueden ser
tismo, la vinculación afectivo, fll amor y lo procesados como de contenido erótico. Igualmen-
reproducclón~ te entran en Juego estruCfuras del sistema Umblco
como el dngulo, la amígdala, el hipocampo y el
hipotálamo. La integración de múl tiples modali-
El mismo organismo internacional define como dades de estimulación como la visión, el olfato, el
erotismo a "la capdcidad humana de experimen- tacto, el gusto y la audición tiene el potencial de
tar las respuestas subjetivas que evocan los fe - multiplicar el Interés por lo sexual.
nómenos fisicos percibidos como deseo sexual, En lo hormonal, se entiende que los niveles de
excitación sexual y orgasmo, y, que por lo gene- tes tosterona determinan en hombres y mujeres el
ral, se ide ntifican con placer sexual. El erotismo se deseo sexual y la frecuenc ia de la actividad sexual.
construye tanto a nivel individual como social con Este efecto hormonal se adjudica esencialmente
significados simbólicos y concretos que lo vincu- a los niveles de la porción libre de testosterona.
lan a otros aspectos del ser humano". Esta defini- Cuando se produce una hiperprolac tlnemia se
ción de erotismo incursiona en una de las dimen- disminuye el deseo sexual.
siones más complejas de la sexualidad humana: El deseo sexual se construye en cada individuo
la correlación entre los fenómenos biológicos de a partir de las experiencias sexuales y del nivel de
activación y excitación sexual con la subjetividad gratificación obtenido con las misma~ PlJedeverse
y el procesamiento psicológico. perturbado por la acción de trastornos depresivos
los estudios que se proponen estudiar y des- o ansiosos. Entre las disfunciones sexuales feme-
cribir la respuesta sexual humana han tenido ninas, el bajo deseo sexual es la mils fre<uente_El
una evolución semejante: han partido de hechos agotamiento de,ivado del trabajo excesivo o el 50-
biológicos para tratar de correlacionarlos con la breentrenamiento en los deportistas también pue-
vivencia psicológica. Por tal razón, resulta conve- den comprometer el deseo sexual.
Actividad Fislca y Sa/udCafd;avascular 343

Excitació n La lubricación vaginal se produce esencial-
mente por un proceso de t rasudado en las pare -
Al percibirse un estimulo o situación como poten - des vagina les, se origina de igual forma a partir
cia lmente erótico se producen, en hombres y mu- de la relajación del músculo liso vascu lar. No obs-
jeres, dos reacciones fisiológicas básicas: vasocon- tante, es significa tivo el aporte de los estrógenos
gestión y miotonia. La vasocongestión se explica para garantizar la permanencia del proceso. De
por un incremento en el aporte sanguíneo arterial ahí que se encuentre sequedad o baja respuesta
con disminución del retorno venoso, tal fenóme- de lubricación en [as muj eres postmenopáusicas.
no se produce en va rios tej idos del organismo y Igualmente, tienen comp rometida su capacidad
se visualiza en la erección del pene, la lubricació n lubricatori a aquellas mujeres con descenso exce-
vaginal, la tumefacción del clítoris, el aumen to del sivo en su peso corporal por cuadros de anorexia,
tamaño de los labios vaginales e incluso en el co - sobreen trenamien to o intervenciones hormonales
lor de los lóbulos de las orejas. La miotonía, por no controladas por médico.
su parte, corresponde a un aumento progresivo y
genera lizado de la tensión muscular, se eviden cia Meseta
además en las contraccion es semiespás ticas de
los músculos faciales, abdominales e intercostales Esta fase se traslapa con la excitación. Compren -
durante la activida d sexual. de el incremento progresivo de la tensión se xual
Las principales manifestaciones de la fase de hasta el nivel más alto cercano al orgasmo. En
excitación son la erección del pene en el hombre el hombre. la erección alcanza su nivel más alto
y la lubricación vaginal en la mujer. Esta fase tiene de rigidez, se produce la secreción de la glándu-
duración variable de minutos a horas. Produce un la de Cowper, los testrculos se conges tionan por
:;~:S:P.!f~~'f.>~~~~g:,~i;~~4'1 r{3\~~:;~~i,~:~~r~:::
me~l?r~90~'~~mmHg~~stól'ca enr re 1 ~ ~~o:Pa:enf¡1n t,~~ se acumulYnForma
y 40 mm Hg. La frecuencia respiratoria también se generalizad a. Se pueden presen tar contracciones
incrementa. En el hombre los test ículos aumen- musculares involuntarias y espasmos.
tan un 50% su tamaño con respe<to al estado de En las mujeres. la fase de meseta se dist ingue
re poso. En las mujeres, las mamas aumentan de por la formación de la plataforma orgásmica que
tamaño un 25% respecto a su tamaño original, corresponde a la congestión del tercio externo
también se incremen ta el tamaño del clítoris. l os vaginal. Además el glande del clítoris se retrae bajo
labios menores triplican su tamaño y cambian su el capuchón y se intensifica el color de los labios
color a rojo oscuro. En ambos sexos se prod uce menores.
rubefacción sexual en la cara, el cuello y el pecho,
este fenómeno suele darse en ap roximadamente Orga smo
e1 75% de las personas.
A nivel molecular la erección se explica por la De continuarse la estimuladón sexual que se ve-
relajació n del músculo liso que rodea las arteriolas nía dando en la fase de meseta. se llega al org asmo
de los cuerpos cavernosos. Ante el estímulo se xual que corresponde a la contracción rítmica, cada 0,8
el nervio cavernoso y el endotelio liberan el neuro- segundos. de los músculos del piso pélvico; esto va
transmisor óxido nítrico, que en la célula del mús- acompañado de la sensación subjetiva de bienes-
culo liso aumenta los niveles de GMP ciclico me- tar, placer y relajadÓn. la duración es variable en-
diante la acción de la guanilato ciclasa. Finalmente, tre tres y q uince segundos. En el hombre. se da una
se p rod uce disminución del calcio intracelular y re- fase inicial de emisión en la que se colecta el liqui-
lajaciÓn de la célula muscular. la ere<ción se acom- do seminal en el bulbo de la uretra y se experimen-
paña de un mecanismo ven oclusivo que impide ta la sensación de inevitabilidad del orgasmo. Pos-
el escape de la sangre, pero que a la vez garantiza teriormente, viene la fase de expulsión que implica
la circulación sanguínea sin llegar a la necrosis. En la salida del semen a través de la uretra mediante
la producción de la erección se requiere la integ ricon tracciones musculares. A 105 dieciocho años
dad de un endotelio que genere adecuadamente el semen puede proyec ta rse entre 30 y 50 cm, tal
el óxido nítrico. Todo factor que altere el endotelio distancia va declinando con [a edad y a los setenta
perjud icará el proceso de la erección. años puede manifestarse como un simple goteo.
344 ACfMdod F(s/cCJ y 5CJlud Cordiolfoscu/or

En el orgasmo la frecuencia cardíaca aumenta En este punto, se aplica la propuesta de Basson
hasta 180 latidos por minuto. la presión arterial sobre una respuesta sexual humana circular.' Se
aumenta de 40 a 100 mmHg la presión sistólica y trata esencialmente de un modelo que Integra los
de 20 a 50 mmHg la presión diastólica. la respira- elementos orgánicos y psíquicos y que logra aba r-
ción puede aumentar hasta 40 ciclos por minuto. car la complejidad del fu ncionamiento sexual.
En la mujer, el tercio externo de la vagina tiene Considera que las personas normales tienen de
entre tres y quince contracciones a intervalos de base una neulralidad sexual con actitud positiva
0,8 segundos. Se produce, asimismo, taquicardia e por el encuentro sexual. Si se presenta la pareja,
hiperventilación. en las condiciones adecuadas, se produce una ac-
tivación que permite integrar de una mane ra po-
Resolución sitiva los cambios fisiológicos y el procesamiento
cognitivo de la situación sexual. Este hecho lleva
Corresponde a la desaparición de la congestión a la percepción de satisfacción con la experiencia
vascular en los genitales y al retorno a los niveles sexual, Independientemente de que se produzca
basales de funcionamiento orgánico. En los hom- el orgasmo. Esta satisfacción tiene la característi-
bres se produce un periodo refractario que puede ca de desencadenar nuevos ciclos de activación
du rar de minu tos a horas, durante el cual no se da sexual y retroalimentar positivamente a diversas
una respuesta a los estímulos que desencadena- fases de l ciclo de respuesta sexual, no sólo al final
rían un nuevo orgasmo. En las mujeres se cuenta del sistema.
con la posibilidad de obtener otros orgasmos, si se
conserva una buena fuente de estimulación sexual;
esta cualidad mul tiorgásmica ha sido atribuida a En ef ciclo psleofislo/óglco de lo respuesto
rtU{t~
_O
' es tru,~~co~ e~ito~
el o r~~p~~dO
fase e resofucion puede Clurar
' 1¡lI,n¡<¡ G.
r¡~ la pa fOC1:
diez a quince
m
se~ol humon~ se . ('r~:fi~s. ~u~ res
,lIJO: o V!Yto,
orgasmo, reso uc/ n y sor' s 0(( ón sexual.
minutos, en caso de ausencia de eyaculación este
periodo puede ser hasta de veinticuatro horas. En
la mujer se produce un fenómeno similar ante la
ausencia de orgasmo que puede extenderse tam- ACTIVIDAD SEXUAL Y
bién por vein ticuatro horas y ser acompanado de ADAPTACiÓN CARDIDVASCULAR
sensación de congestión y dolor pélvico con irri-
tación an te pequenos estimulas de la vulva y el la aClividad sexual representa una de las princi-
clltoris. pales actividades de la vida cotidiana, implica un
grado de activación del sistema cardiovascular
Satisfacción que permita el desempeño satisfactorio tanto en
el preámbulo como en el coito. Está acompañada
la satisfacción hace referencia a la evaluación por la aClivación simpática y por un aumento ge-
subjetiva de la calidad del encuentro sexual y al neralizado del tono muscular. Explorar la relación
cumplimiento de las expectativas. Esta fase es nu- entre actividad sexual y adaptación cardiovascular
clear para la continuidad de la actividad sexual en implica tam bién identificar los elementos psicofi-
próximos acercamientos. Una valoración negativa siológicos que de terminan el desempeño sexual
se traducirá en pérd ida de interés y desmotivación funcio nal. Una persona que se siente motivada a
para la actividad sexual. Por el contrario, una eva- tener relaciones sexuales requiere ta mbién que
luación positiva consolidará el vínculo erótico en- su cuerpo responda acorde con la expectativa de
tre las personas parlicipantes_ placer que experimenta.
Durante años, la respues ta sexual o el ciclo psi- Se ha encontrado que en las fases iniciales de
cofisiológico sexual han sido abordados de una la actividad se~ual, la frecuencia cardíaca se incre-
perspectiva lineal y secuencial, es decir, se debe menta entre 30 y 140 latidos por minuto. Durante
cumplir completame nte una fase para poder in- el coito, la máxima frecuencia cardíaca del hombre
gresar a la siguiente. Esto dejaba el interrogante llega a ser, en promedio, de 126 latidos durante un
respecto a los feedback o retroalimentaciones lapso de dos minutos, que por lo general coincide
que se pueden presentar en el interior del ciclo. con el máximo nivel de excitación y el orgasmo.

Este incremento es similar al obtenido COn otras vida cotidiana. Por ejemplo jugar tenis de campo
actividades de la vida diaria,' demanda 6,8 METs o caminar a una velocidad de
A la fe<ha. uno de los estudios más completos 5 kmJhora gasta 3,2 METs. Un VO, de 3,3 METs es
respecto a los cambios fisiológicos producidos por similar al requerido para subir por escaleras a un
la actividad sexual es el de Bohlen y colaborado- segundo piso. En consecuencia, se afirma que una
res.' Ellos estudiaron diez parejas casadas -jóvenes persona que alcanza 5 a 6 METs en una prueba de
y saludables-, usando el registro etectfocardiográ- esfuerzo sin presen tar signos de isquemia, arritmia
tico y el monitoreo de presión arterial, antes y du- o ascenso inadecuado de la presión arterial puede
rante la actividad sexual en cuatro modalidades: tener actividad sexua1.'
autoestimulad6n (masturbadón), estimulación
por la Pilreja, coito con el hombre arriba de su pi!'
reja y coito con el hombre debajo de su pareja. Du- R IESGO CARDIOVASCULAR
ran te la autoestimulación la fre<uencia cardiaca se y ACTIVIDAD SEXUAL
incrementó sólo un 37% respe(lO a la linea baSilI,
mientras que en el coito con el hombre arrib.'l el la relación sexual represen ta un reto físico para la
ascenso fue de 51%; asimismo, la demanda meta - persona con cardiopatía de cualquier origen y, a
bólica se incrementó un 25% en la autoestimula- menudo, es ta acompañada de temores sobre sus
ción comparada con un 57% durante el coito con efectos en la salud del ap.arato cardiovascular. los
el hombre arriba. pacientes con infarto de miocardio suelen expre-
Sin embargo, existe discusión respecto a las sar sus dudas acerca de la conveniencia de iniciar
diferencias en gasto energ ético según la posición los encuentros sexuales cuando se están en la fase
de los amantes. Para algunos exper tos no hay de rehabilitación cardíaca.
~:m~\SMr.t'~',,'~1'i~ ~W,l n ? En~té~ino~~ffJ.

es el "' ¡~le muert.s.P0r
¡c¡ald~ a ti l e it flbl~te
man quPeI ejercicio regular p~ af~r estas t-'baJo. \ e a que menos el1 e total ' te infar-
respuestas hemodinamicas durante el coito y, en tos ocurren durante la actividad sexual, ademas
consecuencia, reducir el riesgo cardiaco que tiene sólo el 0,6% de las muertes súbitas de causa car-
la actividad sexual.' diaca pueden ser relacionadas con las relaciones
El Myocordiol Inforaion Onsel 5rudy mostró sexuales.'o Ahora esto no descarta que la actividad
que la actividad física regular, por encima de 6 sexual pueda tener un efecto gatillo en el infarto
METs (un MET equivale al consumo de oxígeno de de miocardio.
3,5 ml • kg" , min" de una persona en completo La muerte durante el coito ha sido explicada por
reposo sentada en una silla), disminuye el riesgo infarto de miocardio o una arritmia súbita como
relativo de infarto asociado a la actividad sexual. taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. El
El riesgo relativo de los hombres que realizan ac- estudio mas citado respecto a la muerte coital es
tividad física menos de una vez por semana es 3,0, el de Ueno publicado en el Japones€' Joorno/ of Le-
si lo hacen dos veces por semana es de 1,9 y si go/Medicine." En esta investigación se recogieron
practican ejercicio más de tres veces por semana da tos sobre 5.559 muertes súbitas de las que sólo
es de sólo 1,2.' 34 (0,6%) ocurrieron durante la relación sexual; de
En el hombre que tiene actividad sexual con este total, 27 muertes ocurrieron en encuentros ex-
su pareja estable, el preambulo y la estimulación tramaritales. No obstante han surgido críticas so-
sexual previa al orgasmo tienen mínimos efectos bre estos resultados, donde se presume que hubo
en la frecuencia cardiaca y la demanda miocardio un infra-reporte de la conexión entre actividad
ca de oxigeno. Estos dos valores se incrementan al sexual y muerte; ademas se considera que pudo
máximo en el momento del orgasmo. haberse sobredimensionado el efecto de las rela-
El maximo costo metabólico se obtuvo con el ciones ex tramaritales. En otro eSlUdio adelantado
coito, principalmen te con el hombre en posición por Hellerstein y Friedman, la incidencia de muerte
superior. En este ca50el consumo de oxígeno (VD) súbita durante el coito fue de 1%."
fue hasta 3,3 METs. Con la actividad sexual vigorosa Según el estudio Framingham, el riesgo de
el incremento puede ser hasta 6 METs. De tal ma - infarto de miocardio en un hombre saludable de
nera que el gasto energético de la actividad sexual cincuenta años es del 1% al año, o dicho de otro
resu lta modesto al iado de otras actividades de la modo, tiene una probabilidad de una en un millón

por hora. La actividad sexual multiplica el riesgo re- A partir de las dudas clínicas generadas por la
lativo de infarto de dos a tres. pero s610 en las dos conexión entre disfunción sexual y riesgo cardiaco
horas siguientes al encuentro sexual. surgió la necesidad de contar con unas gulas clini-
En un hombre saludable de cincuenta años. cas para la clasificación y abordaje de las personas
sin enfermedad arterial coronaria conoc ida, la con enfermedad cardiovascular en lo relativo a su
actividad sexual semanal incrementa su riesgo actividad sexual. La respuesta más difundida has-
anual de infarto de miocardio de 1,0% a 1,01%.11 ta el momento ha sido el Consenso de Princeton,
Esta cifra ha servido de base para argumentar que su primera versión se presentó en el año 2000. La
realmente el efecto de la actividad sexual en la in- segunda versión se publicó en 2005."
ducción de infarto o event os (Oronarios es muy El Consenso de Princeton reconoce la necesi-
bajo, por lo que las restricciones a los encuentros dad de llevar hábitos de vida saludable, incluida la
se)(uales, que en otra epoca se formulaban , no actividad física, como una de las mejores alterna-
tienen mucha sustentación. Por el contrario, se ha tivas para controlar el riesgo cardiovascular y, por
vislo como las personas (on actividad sexual y ac- ende, para elevar el funcionamiento sexual. Clasifi -
titud optimista suelen recuperarse mejor después ca a los pacientes en tres grupos de riesgo, segun
de un infarto de miocardio." sus condiciones clínicas y posibilidades para recibir
La conexión entre salud cardiovascular y salud tratamiento farmacológico para la disfunción eréc-
sexual se consolidó a partir del descubrimiento til, en: bajo, alto e indeterminado.
de las propiedades erectogénicas del sildena-
ti l (Viagra·). Este medicamento fue inicialmente Riesgo bajo
empleado como hipotensor y antianginoso. No
obstante, el curso de las investigaciones con los A esta categorla perlenecen los siguientes pa -
~~f,(~~:,~~':ra,iJ,';~1;~:
~e enco~r ~tar'a
investlga90res que de- P
efra m ~ilibro
• menos~e
Personas as;Q ,wti cas con tres
volución del medicamento en prueba a los partici - factores de riesgo cardiovascu/or: los factores
pantes se resistfan a hacerlo. Indagando profunda- de riesgo mayores para enfermedad cardiovas-
mente se encontró que los pacientes habian des- cular que considera son: edad, género mascu-
cubierto como el sildenafil mejoraba sus ereccio- lino, hipertensión arterial, diabetes mellitus,
nes aunque no estabiliZ<lra sus cifras tensionoles o fumar cigarritto, dislipidemia, estilo de vida se-
sus síntomas anginosos como se esperaba. dentario y una historia familiar de enfermedad
Este salto en el conocimiento sexológico, per- arterial coronaria prematura.
mitió el inicio de abundantes inves tigaciones
acerca del mecanismo subyacente que favorecía • Hipertensión arterial controlada: corresponde
la presencia de las erecciones. Los resultados fue- a aquellos que reciben uno o más medicamen-
ron mostrando progresivamente que el endotelio tos antihipertensivos. Llama la atención sobre
libera un neutransmisor gaseoso, el óxido nitri- aquellos que reciben ~-bloqueadores y diuréti-
co, que desencadena una cascada de segundos cos tiazidicos por el riesgo de disfunción eréctil
mensajeros y finolmente lleva o la relajación del que suele acompañar a estos medicamentos.
musculo liso vascular en los cuerpos cavernosos
del pene. • Angina estable y moderado: considera que en
La investigación sexológica de los ultimas diez la mayoría de estos pacientes la reserva funcio-
años ha venido confirmando que la disfunción nal que poseen es mayor que la requerida para
eréctil es en esencia una disfunción endotelial. Las la actividad sexual. Sin embargo recomienda la
arterias del pene también sufren procesos de arte- evaluación clínica con el fin determinar las con-
rosclerosis al Igual que las coronarias. Es más, la dis- diciones fisiológicas para el encuen tro sexual.
función eréctil se considera como un ·centinela" de
inforto de miocardio y de alfas eventos cardiovas- Pocientes con cirugia de revascu/oriza ción:
culares. Bajo estas condiciones, la idea de aplicar atirma que el riesgo cardíaco de la actividad
los cuidados clásicos de disminución de hábitos de sexual luego de la cirugía de bypass coronario
riesgo cardiovascu lartiene cabida en la promoción depende precisamente de los resultados ade-
y prevención de la salud sexual. cuados de la misma. Recomienda una prueba

de esfuerzo para evaluar la extensión y severi· nerar arritmias, El periodo critico de riesgo son
dad de la isquemia residual. las dos semanas siguientes al Infarto
Pacientes con historio de infarto de miocardio Otros condiciones cardiacos selieros o no con -
°
de hace seis ocho semano5: los pacientes asin - tra/odas: comprende aquellos pacienles con
tomáticos pueden reiniciar su actividad sexual. arritmias malig nas o de alto riesgo, cardiomio-
El consenso señala como el entrenamiento con patía hipertrófica obstructiva '1 enfermedad
ejercicio luego del infarto de miocardio mejora valvular de severa a moderada, especialmente
la eficiencia cardiovascular y reduce el consumo estenosis aórtica.
miod rd ico de oxigeno durante las actividades
habituales. incl uyendo la actividad sexual. El Riesgo intermedio o indeterminiildo
programa de ejercicio de la rehabilitación ca r-
diaca es útil para reducir los sintomas duranle el Esta categoría acoge pacientes cuyo riesgo no ha
coito yla frecuencia cardiaca duranle el mismo. sido establecido con confianza, po r lan lo se re-
q uiere una evalu ación detenida de los factores de
Otros situaciones cfinicas controladas medi- riesgo '1 de su condición clinica para reaslgnartos
comente: enfermedad va lvular moderada, dis- a la categoría de al to o bajo riesgo. Se incluyen los
función ventricular izquierda con clase funcio - siguientes pacientes:
nall de la New York Heatr Associo!ion (NYHA).
Pacientes con tres o mds factores de riesgo
Riesgo a lto cordiOVCJ$cu/ar (sin ine/uir el género): la pre-
sencia de tres o más factores de riesgo para
Páf<d,d:mue~~~e
M~~ ~r@~~;
E"'-'(¡O~
' ;\)I\\'>'H "~'~'"l",~dj¡;~'
nese¡ o s r'ee lo~ le ~rewl
,as o In ab es como para consl er ue la acti- miocardio '1 caso se recomien-
vidad sexual represen ta un riesgo significativo. En da una prue ba de esfuerzo. Es llamativo como
ellos la evaluación especializada por el cardiólogo el Consenso de Princeton señala que el estilo
determinará el momento adecuado para el rein i- de vida sedentario es uno de los mayores facto-
cio de los encuentros sexuales. Comprende los res de riesgo cardiovascular '110 relaciona con
pacientes con las siguientes condiciones: deterioro en la salud sexual.
Angina pe ctoris refractario o inestable: inclu- Angina de pecho maderada o estable: se re -

ye aq uellas personas con angina de reciente quiere igualmen te una prueba de esfuerzo
apa rición, severa, acelerada, refractaria o de para estratificar el riesgo del paciente.
presentación en reposo. la angina inestable
representa una de las condiciones de mayor Historia de infarto de miocardio hace mas
riesgo para infarto duran te el coito. de dos semanas y menos de seis semanas: las
personas con este anteceden te tienen todavía
Hipertensión arterial no contra/oda: com- riesgo de rein farto '1 de Isquemia inducida por
prende aquellos pacientes con hipertensión no el coito. Se requiere la prueba de esfuerzo para
tratada, mal controlada, acele rada o hiperten- valorar el riesgo.
sión maligna. No sólo tienen riesgo de infarto
durante el COIIO, sino también, de eventos ce- Otras condiciones cUnicQs: se incluyen en este
rebrovasculares. grupo pacienles con disfunción ventricular iz-
quierda, falla ca rdiaca congestiva clase 11 NYHA
Follo cardiaco congestiva (NYHA e/ase 111 o IV): '1 personas con secuelas no card iacas de enfer-
en estos pacientes la actividad sexual puede medad arteriosclerótica. Se recomienda la eva-
disparar una descompensación cardiaca. luación cardiológica para definir el riesgo.
Infarto de miocardio reciente de hoce menos A partir de la clasificación del riesgo, el Consenso
de dos semanas: en ellos el coito puede reln- de Prince ton recomienda realizar los siguientes pa-
duci r el infa rto, provocar ruptura cardiaca o ge- sos en el manejo de los pacientes:
348 ACfMdod F(s/CQ ySQ/ud Cordioliosculor

Poso 1: realizar una evaluación de la función como la frecuencia cardiaca, la frecuencia respira-
se~ual en el contex to de la valoración clínica toria y la presión arterial. No obstante, tal ascenso
de los pacientes. Para asignar una estra tifica- se ajusta a las demandas energéticas habituales
ción inicial del riesgo cardiovascular asociado de un individuo sano. la actividad fisica regular
a la actividad se~ual se recomienda realizar la favorece una respuesta adaptativa a las necesida-
hisloria clinica, el e~amen físico y las pruebas des propias del encuentro se~ual.
de laboratorio relevantes para la situación del El conlfol de los fa ctores de riesgo de la en fer-
paciente. las pruebas cardiológicas especiali- medad cardiovascular también tiene un impacto
zadas se recomiendan sólo para reclasificar a en la mejoria del desempeño se~ual. La disfun-
los pacientes en riesgo intermedio. ción eréc til representa en muchos hombres un
heraldo de la en fermedad arterial coronaria; en
Poso 2: la mayoría de los pacientes con riesgo consecuencia, se recomienda realizar una evalua-
bajo pueden tener actividad se~ual o recibir ción clínica y cardiológica de aquellos pacientes
tratamiento para la disfunción eréctil. Aque- con factores d e riesgo card iovascular que cons ul-
llos con riesgo alto deben ser es tabilizados tan inicialmente por esta disfunción.
por cardiología antes de tener intercambios
se~ua les. En todo caso, es recomendable la
evaluación periódica para realizar un segui - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
miento cercano de las manifestaciones pre-
sen tadas durante el coi to. ,. World Health Organization. Defining Sexual
Health: report of a technical consultation on
Poso 3: se recomienda realiza r una evaluación sexual health. Geneva, 2006.
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La relación en tre sexualidad, act ividad física y ries- 2005; 17: 54-56
go cardiovascular ha ganado un terreno significa- 8. Muller JE, Mittleman MA, Maclure M,
¡ivo en la discusión clínica. la incursión de la medi- SherwoodJB,ToflerGH _Triggering myocardial
cina sexual en diversos ambi tos de la atención de infarel ion by se~ u al aClivily: tow absolute risk
las personas ha permi tido considerar que la salud and prevention by regular physicat e~ercise.
sexual también hace parte de las metas en una JAMA. 1996; 275: 1405-1409.
atención integral. 9. Jackson G. Erectife dysfunct ion and
La actividad sexual, entendida como uno ac- card iovascular disease. Int ) Clin Procc. 1999;
tividad fisica más de la vida cotidiana, demanda 53: 363-368
un estado de activación cardiovascular, que se re- 10. Reffelmann T, Kloner RA. 5e~ual function in
fleja en el incremento de paráme tros fisiológicos hypertensive patien ts re<eiving treatment.
Actividad Fislco y Salud Cordiovoscular 349

Vascular Heallh and Risk Management. 2006; 14. 5teinke EE, Wright OW. The role of se)(ual
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3SO Aa/v/dad F(s/c(J y S(J/ud Cardiolfascular

19 EL CORAZÓN DEL ATLETA
Joim e Alberto Gollo Villego5

jQgo/lo2QOO@YQhoo.com
RESUMEN
Con el entrenamiento f{sleo se logran adaptaciones estructurales, funcionales. bloqulmiCilS y metabólicas

en el miocardio. El aumento de la masa ventricular Izquierda y derecha como resultado del entrenamiento
es lo que se conoce como el corazón del atleta. En los deportes de resistencia aeróbica se observa una
sobrecarga de volumen que lleva a una hipertrofia exC!!nlriciI mientras qu@ los deportes de potencia
¡¡naeróbica la sobrecarga de presión conlleva a una hipertrofia conci!nlric,}.las adaptaciones estructurales
se presen tan li'n las cavidades izquierdas y derechas y son debidasa la interacción de folClores mecánicos y
neurohormonales. El remodelamiento mioc.irdico es producto de diferentes variables medioambientales
y genéticas. Con la ecocardlografia y la resonancia magnética nuclear no se han demostrado alteraciones
~~E~n~~~~;EEP.~~~~~1~!~~~~;:
de taml~ación Inicial antes de la participación en competencias. luego de confirmar alguna enfermedad
cardiovascular en el atleta, las gulas de la 36' Conferencia de Bethesda dan las pautas necesarias para tomar
una conducta con relación a la participación en actividades deportivas competi t ivas. las adaptaciones
fisiológicas que se encuentran en el cora~ón del atleta se pierden cuando cesa el estimulo. Actualmente,
se desconocen las implicaciones cllnicas patológicas a largo plazo de la hipertrofia cardiaca residual luego
del desacondicionamlento físico y el papel que pueda cumpl i r la utili~aclón de esteroldes anabólicos y
otras hormonas durante la vida deportiva.
ABSTRACT
Physlcal t raining produces sorne strUCl ural. functional. blochemlcal and metabolk adaptatlons of Ihe hear!.
The Increase on rlght and lefl ventricular mass as a result oftralning 15 known as the athlete's heart. Endurance
(aeroblc) sports have volume overload that Induce eccentllc hypertrophy IVhlle resistance (anaeroblc) sports
have pressure overload wlth concentric hypertrophy. Structural adaptations are presented In both, right
and left cavilies. and are secondary lo mechanic and neurohumoral factors. Myocardlal remodelalion is due
to genell, and environmental variables. There are no aheral ions in syslolic and diaslolic functions in athletes
during rest demonstrated byechocardiography and magnetic nuclear resonance. To differ among physiologic
and pathologic hypertrophy and prevent sudden dead, il is recommended 10 perform a complele physical
eKamination by the Sports Medicine Specialist, as an screening before competing. When a cardiovascular
disease is diagnosed In an athlete, the 36'" Belhesda Conference delivers the guidelines to decide the
partlcipation in competitlve events. The physiological adaptations of the athlete's heart afe lost when
detralning happens. The pathological cOflsequences of residual cardiac hypertrophy after deconditloning
are stlll unknOIVn as IVell as the role of anabolic and other hormone lI1egal use In spor!s IIfe.
Actividad Fisl,o y Solud Cordiovosculor 351

INTRODUCCIÓN cilitar las adaptaciones biológicas para mejorar el
rendimiento en tareas especificas. las adaptacio-
El corazón del atleta (C del A) es uno de 105 temas nes cardiovasculares al entrenamiento fisico están
de investigiKión mas antiguos y apasionantes en asoc iadas con cambios morfológicos, hemodina-
Medicina Deportiva y Cardiologia. Su historia re- micos, funcionales, metabólicos y bioqulmicos.
fleja la controversia entre los beneficios y los ries- Una sobrecarga de presión o volumen, o ambos,
gos potenciales del ejercicio vigoroso, el enlre- sobre el corazón genera una hipertrofia cardiaca,
namiento deporrivo y la competencia, un debate caracterizada por un aumento del tamaño de la
eKlstente desde la antigua Grecia. El riesgo de de- cavidad ventricula r izquierda y derecha, engrosa-
porte, Imaginado o real, es descrito en la historia miento de las paredes y aumento de la masa mio-
de Pheidippides, un ateniense que en el 490 aC cardíca.' El aumento de la masa ventricular izquier-
corrió desde Maratón a Alenas. anunció la victoria, da y derecha como resultado del entrenamiento es
colapsó y murió.' En eSla leyenda se hace una des- lo que se conoce como el C del A_ Morganroth y
cripción dramática del posible daño relacionado colaboradores fueron los primeros en postular dos
con actividades físicas vigorosas y eKlenuantes. formas mo rfológicas diferentes del C del A: C del A
El efecto de la actividad física sobre el corazón de resistencia aeróbica y e del A de potencia.'
fue demostrado inicialmente por Bergmann en la Diferentes aspectos del entrenamiento como
última década del siglo XIX quien observó un co- son el tipo, asl como también la intensidad, du -
razón mas grande, con relación a su masa corporal, ración y frecuencia, influyen en la respuesta fi -
en los animales salvajes que en los domésticos.' siológica. Los principios basicos de la teorla del
En la evaluación del e del A siempre hubo una entrenamiento ayudan en la planificación de este
discusión científica entre quienes pensaban que proceso. OtrOS aspectos, aparte de la condición fl-
:::-";\~M~: ~~:t~W~ ,~~~·"~~at~r~!i°'

qU;~~~ia a un corazón t>nferJori""en el 11- P '"1os feTermlflantes m'it;mporrantesYela res·
mire de lo patológico. la descripción inicial del C puesta cardiovascular son el tipo y la intensidad
del A en humanos la hizo Henschen en 1899 con del ejercicio real izado. las modalidades deporti-
la ayuda de una lecnica diagnóstica física simple vas se han clasificado como dinamicas yestaticas,
como lo es la percusión. Determinó el tamaño del según el tipo de movimiento y el efecto que se
corazón de esquiadores de cros5-counfry antes y logra sobre la fibra muscular,' Aunque esta clasifi-
después de las carreras por medlode la percusión.' cación es utilizada con frecuencia tiene sus limita-
Posteriormente, en 1949, investigadores escandi- ciones, debido a que la mayorla de las actividades
navos como Kjellberg y colaboradores utilizaron deportivas no son e~clusivamente dinamicas o
técnicas radiológicas para estudiar el tamaño del estaticas, sino una combinación de ambas, yade-
corazón de algunos atletas.' En 1960 Reindell y más el cambio sobre la longitud y la tensión de la
colaboradores establecieron una relación entre el fibra muscular, que define el tipo de actividad, no
tamaño del corazón y el rendimiento.' es del todo eKacto,
la aparición en los años setenta de nuevas téc- El ejercklo dinamico produce cambios en la
nicas de imagen como la lomograffa computariza- longitud de la fibra muscular esqueletica con po-
da, ecocardiografia y posteriormente la resonanda cos cambios en la tensión,' También es llamado
magnética nuclear, cambió el curso de las ilWesti- ejercicio isotónico. Un ejemplo, son los corredores
gaciones aumentando los conocimientos acerca de fondo,
de la eSlrUClUra, funcionamiento y metabolismo En el ejercicio estatlco se presenta poco cam-
del miocardio del deportista tanto en reposo como bio en la longitud de la fibra muscular esquelética
durante el eJercicio. con un marcado incremento en la tensión.' Tam-
bién es llamado ejercicio isometrlco. El levanta-
miento de pesas, flsicoculturismo, lucha y los lan-
CLASIFICACiÓN DE lOS DEPORTES zamientos en el atletismo, son ejemplos de este
V El CORAZÓN DEL ATlETA tipo de actividad.
En el ciclismo. remo, y esqui de CfOSS-COUnlry,
El entrenamiento lisico conlleva cambios fisiológi- estan involucradas tanto actividades estaticas
cos en todo el organismo. Su objetivo final es fa - como dinamicas. Son deportes en los cuales se han
3S2 Atl/,,/dQd F/JIcQ ,/SQ/ud CQrdiovostu/Qr

encontrado adaptaciones cardiacas observadas en
los dos tipos de ac tividades.'
Es importante resal t ar que los términos di-
námico y estático, que carac terizan el tipo de ac-
•
Desde el punto de vista metabólico las activida- tividad segun la acción mecánica del musculo
des fisicas y deportivas también se pueden clasifI- involucrado, son diferentes a los términos aeróbico
car como anaeróbicas alácticas, anaeróbicas lácti- y anaeróbico, que ca racteriza n el tipo de actividad
cas y aeróbicas, segun la intensidad '1 duración del segun el metabolismo. Ejercicios dinámicos de alta
esfuerzo que se realiza. Actividades que implican intensidad por largo tiempo, son realizados princi -
ejercicios de máxima intensidad y corta duración palmente por el met abolismo aeróbico. Ejercicios
son consideradas anaeróbicas. Si son menores de estáticos de alta intensidad por corto tiempo, se
diez segundos se denominan anaeróbicas alácti- hacen principalmente por el metabolismo anae-
cas y los sustratos energéticos utilizados son el ATP rÓbico. Sin embargo, algunos ejercicios dinámicos
y la fosfocreatina. Si están entre diez segundos y como las caneras cortas o los saltos en el atletismo,
dos minu tos de duración son anaeróbicas lácticas. son realizados de manera anaerÓbica.
En este tipo de actividad se desdobla la glucosa Debido a las demandas cardiovasculares simila -
hasta convert irse en ácido liictico. Actividades de res, los ejercicios dinámicos con un componente de
baja intensidad y larga duración (mayor que tres fuerza muy alto son considerados como estaticos
minutos) son consideradas como aeróbicas e im- de alta intensidad. En la tabla 19-1 se muestra la
plican un aumento en el transporte y la utilización clasificación de los deportes segun el componen -
del oxígeno. Para obtener la energía a partir del te dinámico o estático, además se tiene en cuenta
metabolismo aeróbico, se requiere la presencia de la intensidad de la actividad que define el tipo de
oxigeno en las mitocondrias. Es necesario tener en metabolismo u tilizado predominan temente!
cuen ta que siempre existe una sobreposición de En los deportes, considerados como dinamicos
~t;\'i$Jf,t~;~€$~; $i~t ' ~' cf~~·':~~~J~r~f~§'::~:

IIsm~~;~ante (fig ura ~; )J p oxigeno (JO!~iona~o con un aumento del
gaslo cardiaco (al y la diferencia arteriovenosa
de oxígeno (a-v O) . VOl = Q x a-y 0 ,. los princi-
........ ...... ~,
pales hallazgos hemodinámicos son un aumento
de la frecuencia cardiaca 'J del volumen sistólico,
que explican un aumento del g¡¡sto card iaco y unil
disminución de la resistencia vascular periférica
con un aumento moderado de la presión arterial
media.' En este tipo de actividades se presenta
\ principalmente una sobrecarga crónica de volu -
\\. men, producto del entrenamiento, que lleva a un

aumento del diámetro del ventriculo izquierdo y
". "
derecho y a un incremento proporcional delgfo-
sor de la pared. Este tipo de adaptación se conoce
como hipertrofia excén tr ica (fig ura 19-2).
Además, se observa un aumento del VO, máxi-
mo, relacionado con un aumento del volumen sis-
\
tólico máximo y de la diferencia a-v O, . También se
10 seg 30 seg 2 mln 5min presentan en el musculo esquelético adap tacio·
Tiempo nes en el metabolismo oxidativo con un aumen to
en el tamaño y el numero de las mitocondrias y
Anatróbico oldctico - - •• un incremento en el numero de capilares. Estos
Anotróbico Itletico cambios contribuyen a una mayor diferencia a-v
Aeróbico O, en los atletas!
En los deportes, considerados como estáticos
Figuro J 9-1. Los tres sis temas de tronsferencia de ener- de alta intensidad y corta duración o de potencia
g{o y su porcentaje de contribución 01gasto energérlco anaeróbica, se observa un aumento de la presión
rotal con relación o lo duración del ejercicio. intramuscular durante la contracción y una dismi·
Actividad Físico y Salud Cordiovoscu /or 353

Tab/a '9- '_ Clasificación de los deportes según el componente dinámico
o estático y lo intensidod con/o clJol se realizo dlJronre lo competencia.
A. Dln'mlco bajo B. Dln'mlco mod. rado C. Dln'mlco alto

Clasificación
< 40% del va, m'xlmo 40·10% del va, mbimo > 10% del va, mbimo
• Billar · Badmin ton

• Bolos
• Béisbol
· Hockey de campo
l. Est'tlco bajo
< del 20% d.la CVM
• Golf
•
•
5óftbol
Tenis de mesa
·· Futbol
Atlel ismo de fondo
• nro
• (ricket
• Voleibol · Squosh
• Tenis de campo
• Esgrima
• 5all os
• Arco • Esqui de cro5s -colJntry
• Patinaje 3rtistico
• Buceo • Básquetbol
11. Estát ico moderado • Footboll (Americano)
• Automovilismo • Hockey en el hielo
20-50% de la CVM • Rugby
•
•
Motocicllsmo
Equitación
• Carreras de sprint · Na tación
• Balonmano
• Surfmg
• Nado sincronizado
• Lanzamientos
• Bo~eo
• Gimnasia
ew I :pa UaOme dilbros

• • Karalt • •
:~:..:p\'rrS I I . ~~fte;.J
• Patinaje de velocidad
• Levantamien to de pesas
' Triatlón
• EsquI en el agua
Lo intensidad en el componente dinámico es definido en f~rminos del porcentaje de VD, máximo (consumo máximo
de oxigeno). Lo intensidad en el componente es/ático es definido en términos del porcentaje de lo CVM (contracción
voluntario mÓximo).
/JI odifieodo de, Mi/eh'" 1M. H<JsJ<.1I W. SMn P. ., <11. To,~ Fon:. 8: eIGssif>co Ik>n 01 JpC>Its. J 11m (011 (o,di<>l. JOO5;45{8/, I 364· I J67.
nución del fluto sanguineo. Consecuentemente, del grosor de la pared ventricular sin cambiar el
un ejercicio isométrico prolongado depende de diámetro in terno. Este tipo de adaptación se co-
mecanismos anaeróbicos para poder obtener la noce como hipertrolia concéntrica (figura 19-2).
energia sin un aumento importan te del consumo Además, se observa poco o ningún incremento en
de oxigeno y del gasto cardíaco. luego de suspen- el VO, má ximo y adaptaciones en el musculo es-
der un ejercicio iso métr ico se aumen ta de manera quelético, con mejoras en el metabolismo anaeró'
transi toria el VO, y el gasto ca rd iaco. El aumen to bico y la glucólisis y aumen to en el volumen de la
del gasto cardiaco se da a expensas de un incre- fibra muscular.'
mento de la frecuencia cardiaca con poco cambio
en el volumen sis tólico. Además, se presenta un Dependiendo del tipo de deportese presentan
aumento del tono simpático con vasoconstricción dihlrentes demondos metabólicos /os clJOles
sistémica, lo que puede aumen tar considerable-
influ~n sobre /0 respuesto estructuro/, fun-
ment e la resistencia vascular sist émica y la presión ciono/ y bioqu(mico del miocordio. E/oumen-
arterial media.'
to de lo maSQ ventriculor izquierda y derecho
En este tipo de actividades se presenta princi-
producto del entrenamiento fisico, es lo que
palmente una sobrecarga crónica de presión, pro·
se conoce como el corozón delotleta.
duClO del entrenamiento, que lleva a un aumento
354 ACfMdod F(slco Y So/ud Cordiolfo5Culor

Normal Diversos factores neurohormonales pueden
estar involucrados en la respuesta fisiológica que
•
conduce a la hipertrofia cardiaca en el atleta. Se
han considerado las catecolaminas, el eje renina -
angiotensina -aldosterona y la angiotensina 11. El
genotipo de la enzima convertidora de angioten -
sina DO (ECNDD) y el polimorfismo M23ST del
gen del angiotensinógeno se han asociado a una
mayor mas.a ventricular izquierda entre atletas de
resistencia aeróbica. '0-11
El crecimiento cardíaco est.!i determinado por
factores que mantienen una ade<:uada relación
entre el tamaño del corazón y el.!irea de superficie
corporal, y entre el tamaño del corazón y el traba -
Hipertrofia exdntrica Hipertrofia concentrlca
jo o la sobrecarga crónica. Por tal razón, la masa
de los ventriculos de los atletas que participan en
VI: ventdeu/o izquierdo. VD: ventdeulo derecho. diferentes modalidades deportivas puede estar
relacionada con las características físicas antro -
Figuro J9-2. Esquema de las adaptociones estructura- pométricas, y además, por el impacto que tiene el
les que se presentan en el corazón del orlera. Hipertrofia deporte como tal relacionado con la sobre<:arga
exc~nI(ica del arlera de (f'simmcia aeróbica (izquierda). hemodin<\mica impuesta." De ahi se deriva la im~
Hipertrofia conc~ntr¡ca de/arlera depoltncia anatrób¡· portancia de normalizar las diferentes lIariables al
'a'p
'~o rte de J"ewi ~'r.~'"m'"
pqo!~~y,S5 'tl"h
~luJeres' entJ~~~Jl~~!~
BIOLOGIA MOLECULAR DE LA HIPERTROFIA (24 años en promedio) de 38 modalidades depor-
CARDIACA FISIOLÓGICA tivas, los principales determinantes del tamaño de
la cilvidad ventricular izquierda fueron el área de
Las técnicas de biologia celular y mole<:ular han superficie wrporal y la pdrticipación en ciertos de-
enriqUe<:ido considerablemente en los ultimas portes de resistencia aeróbica wmo ciclismo,esqui
años, los conocimientos de la hipertrofia cardiaca de aoss-countryy remo."
fisiológica y patológica.' Existe la posibilidad de El crecimiento del tamaño del corazón se da
comprender mejor los me<:anismos básicos por a expensas de un aumento de la slntesis de pro-
medio de los cuales un estimulo físico, como lo es telnas contráctiles (hipertrofia). El fenómeno de
una sobre<:arga hemodinámica o factores neuro- hiperplasia sólo ocurre en fas primeras cuatro se-
hormonales, se conviene en señales intracelulares manas posteriores al nacimiento. El miocito tiene
que llevan a la expresión de protei nas contráctiles un diámetro de S micras al momento del naci -
asociadas con la hipertrofia y de proteinas involu- miento y puede crecer en tre 14 y 18 micras en la
cradas en el metabolismo que explican una mejo- vida adulta. En un corazón s.ano no se presenta
ria en la función. muerte celular y hay una organización estructural
Un estimulo me<:ánico, originado a partir de adecuada de las pro ternas contráctiles, mien tras
una sobrecarga de presión y/ o volumen, puede que en un corazón hipertrofiado de manera pa t o-
ser detectado por las integrinas o proteinas es- lógica, como el que se observa en la falla cardiaca,
tructurales de la membrana celular, que aumen- se presenta un desorden en la arqui t e<:tura de la
tan la expresión de los genes encargados de la sarcómera; además, hay miocitolisis y aumento
sintesis de proteinas de la miofibrilla. Una sobreen la síntesis de tejido fibroso.'
carga de volumen o una de presión originan una El corazón normal crece hasta equilibrar la car-
disposición de las miofibrillas en serie o paralelo ga de trabajo a la que está sometido el ventriculo.
respectivamente y pueden explicar la hipertrofia Por tal razón, hay una reladón directa entre el ta-
excéntrica que se observa en los atletas de resis- maño del corazón y la sobrecarga mecánica, que
tencia aeróbica y la hipertrofia concéntrica de los se mantiene en toda la escala biológica incluyendo
atletas de potencia anaeróbica. ' el humano, cuyo corazón crece desde la vida fetal
ActIvidad Fislco y So/ud Co,diovosculo, 355

haSla la vida adulta." También, es necesario tener Área de superficie
OIfOS 25%
en cuenta que el 50% de las protelnas conlrtictiles corporal SM6
se renueva cada semana, lo que puede explkar la
regresión de la hipertrofia fisiológica cua lldo cesa
el eSlímuto.
La tensiÓfl de la fibra miocárdica según la /eyde
Laplace, la relación volumen I masa y la fracción de
eye<cl6n son consta ntes en toda la escala biológi-
ca, desde el ratón hasta la ballena. " El corazón del
ralón tiene una frecuencia ca rd iaca de 650 latidos
por minuto y su peso es de 0,14 gramos aproxima-
damente, mientras que la ballena tiene una fre-
cueocla cardiaca de quince latidos por minuto con
Género 7'110 Edad 4'110
un COrazón que pesa 631 kilogramos.
los eilUdíos de biología comparada se relacio-
ModdicoIH . , Mo>tvo"I JJ. I'ItIIkdo A tIwt Mon '" '",/Md mhltrft:
nan con lo observado en el humano, en quienes rnrdidl: tt_,.." 0IId 1M riso '" .pom, hdudiftg wddtt> Mllh.
la hipertrofia cardíaca es una respuesta de adap- CimIJooo...1OOo5, 11.11 SI: 161)·1 6(4.
tación al aumento del trabajo del corazón, como
ocurre en el deportista. La actividad flslca es un Figura 19-J .lmpaaode diferentes votioblesclinicos en
regulador de la expresión de genes estructurales y lo dimensión de fin de dióstole de lo covidod ventr/culor
metabólicos tanto en el músculo cardiaco como el izquierdo en uno población de hombres y mujeres otle-
esquelt~tlco. El estimulo mecanico es directo. mien- tOJ . El impacto re/otlvo de /Ds variables se el/preso como
~::~~~'fc'E~~~J~O~Yi
~mOd~mlentS-~ ~ntr~ ,~ulerdOque
pafá~Meenj'DrC)'S"
se observa en el C del A es un fenómeno com plejo
donde interactúan tanto factores medioambien- OtrOS estudios muestran un aumento en la ex-
tales como genéticos. Aunque algunos genotipos presión de las protelnas de shock térmico como
se han asociado con el remodelamiento ventricu - la HPS72, lo que disminuye el daño celular rela-
lar estos solo explican el 25% de la variabilidad cionado con el fenómeno de isquemia-reperfu-
total de las dimensiones del ventriculo izquierdo. sión. " Algunos trabajos evidencian que el ejer-
El 75% de la variabilidad de las dimensiones del cicio puede modular la expresión de fact ores
ventriculo Izquierdo es atribuida a otros fa ctores de crecimiento circulantes como el fac tor de
no genéticos como el area de superficie corporal, crecimiento similar a la insulina 1 (FGl-ll, que
tipo de deporte, género y edad (figura '9-3)." aumenta la expresión de proteinas contrác tiles,
Diferentes eSlUdios en animales han demos- y en consecuencia incrementa la contractilidad
trado los beneficios del ejercicio en la expresión y la hipertrofia cardlaca. '9 Adem,h hay evidencia
genética cardiaca producto del entrenamiento tan- de disminución o Influencia positiva sobre ci lO-
to en condiciones fisiol6gicas como patol6gicas. ,,... quinas como la Interleuquina I (Il-I ), el factor de
Se ha observado un aumento de la expresión del necrosis tumoral alfa (FNTIlII y la in terleuquina 6
5ERCA2a, un gen que codifica la ATPasa de calcio (ll-6)." Se han reponado otros efectos vasculares
del retfculo sarcopl3smico. Además, un incremen to del ejercicio, como un aumento en la expresión
de la expresión de la citocromo oxidasa y la adenil- de la sintasa de óxido nitrlco. El óxido nltrlco es
ciclasa del miocardio.'· En un trabajo se mostró una considerado un Important e vasodilatador coro·
atenuación en el aumento de la protelna Gh en el nario que puede estar involucrado en el metabo-
miocardio de los ancianos que haclan ejercicio con lismo miocárdlco y en la función diastólica ven-
regularidad." También se ha visto una mejoria en uicular.'oo.)oU1 SI estas adapta ciones se presentan
el remodelamiento miocárdico luego de un infar- en el humano, pueden estar relacionadas con una
to, modulando la expresión de las Isoformas de mejoria en la función y en el rendimiento en el C
mioslna. Se observó una atenuación en el aumento del A y además explicar los beneficios del ejerci-
anormal de la miosina de cadena pesada", en ratas cio en diferentes condiciones patológicas como
luego de un Infarto del miocardio." la falla cardiaca (t .. bl .. 19-2).
356 Atl/'II/dod F/$/(a 'ISo/ud Cardiovastular

Tabla '9-1. Beneficios del ejercicio en la expresión to en el volumen Incre menta la presión de fin de
~Mtlca cordfoca pmdI.Kto del enlreoom/enlo en condi~stole. que a su vez aumenta la tensión sobre
diciones fisiológicos y fXllológicos. la pared ventricular o pre<arga. (amo respuesta,
cre<e el diámetro de la cavidad ventricular para
disminuir la presión y mantener la tensión de la
Aumento en liI expresión del gen
pared.
• Enzima convenidola de anglotenslna (ECA/DD) En los at letas de potencia anaeróbica se produ·
• Anglotensinógeno polimorfismo M23ST ce principalmente una sobrecarga de presión que
• SERCA2a origina una hipertrofia concéntrica. Un aumento
• (Itoeromo oxidasa de la presión Incrementa la tensión sobre la pared
• Adenikldasa durante la slstole o poscarga. Como respuesta, se
• Proteina de shock térmico HPS72 incrementa el grosor de la pared sin disminuir el
di~metro de la cavidad ventricular, para mantener
• Sin tasa de óxido ni"ko
la tensión.
Oi,minudón en liI expresión del gen
• Poteina GI~
• Mloslna de coldena pesada IX Una sobrecarga de presión 1/ Q volumen so-
• Interleuqulna 1 (Il-l) bre el corazón genero uno hipertrofia cor·
• Factor de necrosis tumoral alfa (FNTIX) dlaco, caracterizado por un oumento de/
• Interleuqulna 6 (lL·6) tamaño de /0 cavidad l/entriculQr izquierdo
y der«ho, engrosamiento de IQS poredes y
aumenta de lo mOJO miocÓrdica. General·
aonu.e".d.ed.lewI PaIP
tructurales y funcionales que se presentan
m~!, tle QI ~ t jj n~~~..!' lcO
nt! n u "ert~f x t'1í le '!!ien-
tms que los de potencio onoerób ca mues-
tran uno hipertrofio conclntrico.
en el miocardio, se deben o lo interacción
de diferentes variables medloombientales y
genltlco$. Un estimulo mecdnico repetitivo la mayorfa de los estudios que han investigado
1/0 Influencio neurohormonaf QumentQn lo los cambios estructurales y funcionales en el e
expresión de genes que explican IQ meJorlo del A se han realizado con e<ocardiograffa y pos-
en el rendimiento en el Qtleto 1 los benefi- teriormente han sido confirmados con resonancia
cios del ejercicio regular en pacientes con magnética nuclear. Se ha observado alguna varia-
enfermedad cQrdiovoscu/or. bilidad en 105 hallazgos reportados debido a las
diferenc ias en el estimulo de entrenamiento, la
técnica de medición y la utilización de normaliza·
ción al .1rea de superficie corporal. Estos estudios
ADAPTACIONES ESTRUCTURALES Y son de corte transversal lo que limita la interpre-
FUNCIONALES EN El CORAZÓN DEL ATlETA tación de los resultados por la imposibilidad de
tener el criterio de temporalidad para establecer
los cambios en el d¡~me t ro de la cavidad ventri- una relación causa-efecto.-
cular y en el grosor de las paredes que se presen- las adaptaciones estructurales y lunclonales
tan en los deportis tas como producto de su en- dependen del tipo de deporte, adem~s de la Inten-
trenamiento, ocurren para normalizar la tensión sidad, la frecuencia y duración del entrenamiento.
de la pared ventricular por la sobrecarga de volu- Se ha visto que es necesario mas de tres horas por
men y/o presión y responden a la ley de Laplace,) semana de ejercicio para lograr cambios en la freo
donde la tensión (T) es igual a la presión (P) por el cuencia cardiaca, la potencia aeróbica valorada por
radio (r) dividido por el grosor de la pared (h): T = el VOl m.1Kimo y la masa ventricular."
(Px r)/2h. Hay varios estudios que comparan los hallaz-
En los atletas de resistencia aeróbica se pro- gos ecocardiogr.1ficos y diferentes par.1melros
duce principalmente una sobrecarga de volumen funcionales de atletas de resistencia aeróbica con
que origina una hipertrofia excéntrica, Un aumen- individuos sedentarios incluidos como controles.
Actil/idQd FíslCQ y SoludCardiovascuiar 357

Los atletas muestran un VO, máximo 40% mayor, ventriculo izquierdo siendo mayor para el grupo
una frecuencia cardiaca menor y un diámetro, ende entrenados en deportes combinados de resis-
grosamiento de la pared y una masa del ventrículo tencia aeróbica y potencia anaeróbica (S6,2 mm,
izquierdo mayores que los individuos sedentarios p<O,OOl), lo mismo que el engrosamiento de la
controles.'" pared posterior (p<O,OOlj y el engrosamien to del
En un metaanálisis, se compararon los dalos septum interventricular (p<O,OOl ).
ecocardiográficos de la estructura y función (ardio- Además, los entrenados en resistencia aeróbica
vascular de atletas masculinos de actividades de difieren de los entrenados en potencia anaeróbica
resistencia aeróbica (corredores de fondo). atletas en el grosor promedio relativo de la pared del ven-
de potencia ¡¡naeróbica (levantamiento de pesas, fi- triculo izquierdo (0,39 mm versus 0,44 mm, p=O,OO6)
sicoculturismo, lucha y lanzamientos en atletismo), y engrosamien to del septum interventricular (IO,S
atletas entrenados en deportes combinados de re- mm versus J 1,8 mm, p=O,OOS); también presentan
sistencia aeróbica y potencia anaeróbica (ciclismo una tendencia a ser diferen tes en el engrosamien-
y remo) e Individuos sedentarios que sirvieron de to de la pared posterior (10,3 mm versus 11,0 mm,
con troles. Se incluyeron 59 estudios publicados en - p=0,078) y en el diámetro interno del venlriculo iz-
tre 1975 y 1998 con un total de 1.451 atletas. quierdo (S3,7 mm versus S2, 1 mm, p-=O,OSS).
El grosor promedio relativo de la pared del ven- Con respecto a la función cardiaca, no se en -
trículo izquierdo de los individuos controles fue contraron diferencias significa tivas entre los atle-
(0,36 mm) menor que el encontrado en los atletas tas y los controles en la fracción de eyección, frac-
de resistencia aeróbica (0,39 mm, p=O,OOl), atle- ción de acortamiento y la relación de la onda E !
tas entrenados en deportes combinados de resis- onda A de flujo a través de la válvula mitral. Este
tencia aeróbica y potencia anaeróbica (0,40 mm, metaanálisis confirmó la hipótesis de las adapta-
~~~~~1:r,;'€4~:'~~ '
¡ji1 ',).~d,,~,~,un~
1ego ~i ~
· . " ~JIi,d,·
IVf . m s Yl1s
I ~ ás 1,
ci~r~l~~rel<?s ;;es grupos ~~~:s ¡~, demostr una función car laca SIS óllca y diastó-
grupo control con relación al diámetro interno del lica normal en el C del A en reposo (tabla 19-3).'
Tab/a J9-3. E/ corazón de/atleta. Un metoond/isisde la estructura y la función.

Comparación entre atletas e individuos sedentarias controles.
Atletas de resistencia Atletas de resistencia Atletas de

Variable Controles Valor p
aeróbica aeróbica y pot encia potencia
GPR 0,389 0,398 0,442 0,356 <0,001

DDFVI, mm 53,7 56,2 52,1 49,6 <0,001
GPPD, mm 10,3 11 ,0 11,0 8,8 <0,001
G5ID, mm 10,5 11 ,3 11,8 8,8 <0,001
MVI, 9 249 288 267 174 <0,001

FEVI, % ..> 66, 1 66,3 67,2 0,68
FAVI, % 34,4 34,7 35,7 34,4 0.50

Relación E/A 2,2 1,89 2,11 1,84 0,41
GPR: grosor de lo pared relativo ((GPPO+ GSJO)! OOFVI). DDFV/: diámetro diastólico final del venlrfculo izquierdo.
GPPO: grosor de la pared posterior en diástole. GS/D: grosor del septum intervenlricuJar I'n diástole. MV/: masa del
ventriculo Izquierdo. FEV/: fracción de eyección del ventriculo Izquil'rdo. FAV/: fracción dI' acortamiento del ventriculo
°
izquierdo. Relación E/A: relación dI' lo onda Eyonda A de flujo trovts de lo válvula mltro/.
M odlfictJtH> de, Pluim Blof, Zw jnd~tntJn AH, wm rHr La...... A. ~r aL 1M a rh" f~i hN'L A _ la'a""l)'ol< 01ca_ mlKf u~ and fufIC.fioll. CirculatiOfl.
JOOO;IQIIJ¡:H 6-344.
358 Aa/v/dad F/s/ca y So/ud Cardiovasc¡¡lar

Otra adaptación estructural fisiológica obser-
vada frecuentemente en el C del A es el remode-
resonancia magnética nuclear confirmó un au-
mento en el diámetro y en la masa del ventriculo
•
lamiento de la aurlcula izquierda, más comun en izquierdo en atletas de resistencia aeróbica, com-
atletas que participan en deportes que combinan parado con el de individuos sedentarios. Además,
actividades de resistencia aeróbica y potencia demostró un aumento en el vol umen diastólico
anaeróbica. Dicha adaptación puede ser explica- final y en la masa del ventrrculo derecho del 25%
da por un aumento de la cavidad del ventriculo y 37% respectivamente. La relación entre los di-
izquierdo y por la sobrecarga de volumen. Aunque ferentes parámetros del ventrículo izquierdo y
un incremento en el diámetro transversal de la au- derecho fue similar en ambos grupos. El au tor
rrcuta izquierda (mayor que 40 mm) está presente concluye que el entren<lmiento de resistencia ae-
en el 20% de los atletas, la frecuencia de fibrilación róbica regular resulta en un aumento balanceado
auricular es baja (menor que 1%) (figura 19-4 )." del tamaño del corazón (figura 19-5 )."
Estudios real izados en mujeres atletas, utilizan-
do la ecocardiografía, reportan un menor diáme tro
de la cavidad ventricular izquierda y grosor de las En el corazón del atleta no se han demos-
paredes cuando se comparan con los hombres." trado alteraciones en lo (unción sistólico y
Un estudio realizado en ciclistas utilizando la diastólico en reposo. Luego de eventos de
resonancia magnética nuclear para valorar la hi- ultrorresistencio los otletos hon mostrodo
pertrofia cardiaca, no encontró alteraciones en la oumento de marcadores de doña miocórdi-
función ni en el metabolismo." ca y alteraciones en lo (unción ventricular
Nuevas técnicas como la ventriculog rafia con de manera trans;torlo. Se desconoce los 1m-
radionucleótidos y la ecocardiografia Dopplerhan plicociones fisloporo/óglcas a largo plazo de
~~&<t~~,~B:':~~~l\Ii~~
meJ~unclon ~"stóXca
suglPeuna durante el P
ar~tfñ'ed ¡libros
ejercicio en los atletas de resistencia aeróbica
comparada con la de individuos sanos sedenta- ADAPTACIONES ELECTROFISIOLOGICAS
rios controles, condición que favorece un ade-
cuado llenado ventricular cuando el periodo de El <lcondkion<lmiento fisico induce un<l serie de
diástole se acorta a medida que aumenta la fre- adaptaciones cardiovasculares, que incluyen una
cuencia cardíaca." menor frecuencia cardíaca y presión arterial en
Algunos estudios en practicantes de tria tlón reposo, un mayor vol umen latido y gasto cardíaco
y otros deportes de ultrarresistencia, regist ran el durante un ejercicio máximo y un incremento en el
fenómeno de la Mfatigo cord{oco Men actividades tamaño y la masa de la cavidad ventricular.'"
fisicas de más de cuatro horas de duración. Esta Una menor frecuencia cardiaca en reposo pue -
faliga se caracteriza por un aumento en los mar- de estar relacionad<l con un aumento en el volu-
cadores de daño miocárdico como la crealin-fos- men pl<lsmá tico y en el tono parasimpático, y una
foquinasa fracción MB (CPK- MB) y la troponina I y disminución del tono simpático y de 1<1 frecuenci<l
troponina T cardiacas, con valores inferiores a los c<lrdi<lca intrinseca del nodo sinusal."'"
encontrados en un síndrome coronario agudo, y Es posible que estas adaptaciones sigan un
un incremento del péptido natriurético atrial y ce- proceso evolutivo en el tiempo. Se ha descrit o un
rebra P .... También se han observado alteraciones aumento en el volumen plasmático después de
en diferentes parámetros de la función sistólica y algunas semanas de entrenamiento; al cabo de
diastólica durante las primeras veinticuatro horas algunos meses de ejercicio regu lar, el reporte es
después del ejercicio."'" Se desconocen las impli- de un aumento del tono parasimpático con dismi-
caciones clínicas a largo plazo de estos cambios nución del tono simpático, y luego de varios años
transitorios. de entrenamiento se h<l registrado una disminu-
La mayoria de los estudios no habían t enido ción de 1<1 frecuend<l c<lrdiaca intrínseC<l del nodo
en cuenta las posibles ad<lpt<lciones estructur<lles sinusal."
y funcionales del ventríc ulo derecho debido a las En 1982, el estud io de Ka tona y colaboradores
dificul t ades t écnicas en su valoración por medio utilizó un bloqueo dual del sistema nervioso autó-
de la ecocardiografia. Un estudio reci ente con nomo y un modelo matemático, y demostró que la

• Hombre
O Mujer 14%(:::60mm)
•
Numero de
Atletas
Oljmetro dlast611co final del VI (mm )
Numero de
• Hombre
O Mujer
. -----==:::=...-
20% (:::-4Ornm)
2'!6(:::4Smm)
Atletas •
aporte ilibros
OIjmelro transversal de la aurlcula Izquierda ¡mml
lOO
• Hombre
2,. O Mujer
200
Numero de
Atl etAs
NI (::: I3mm)
, , , , 9 10
" del VI (mm) "
Engrou.miento mb.imo de la pared
11 1] 14 15
VI, venrrfwlo IlqU~,do.
IModi1icado 1M: M<JfOII 1.), fIdicd<I A. TM Mon oIlrQ~ QI/IIt{e; CDfdKx mnt><kIitog DIld ,~riob 01 JpQIU. incJuding AAkIttI dNth. a.r""/on.
'6U.
XI06:'/4(ISJ=. 6Jj ·
Figura f 9-4. Dlstribucl6n de las dlmenslonfl ca,dfaca$ en una pob/oci6n de hombres y mujeres o/fe/os.
l6. Actividad Física y Salud CordlovosclI/af

cia card iaca intrínSe<a de descarga? " Es posible
que una adaptación metabólica de la célula mio-
•
cárdica lleve a una generación o utilización más
eliciente de la energia. Un incremento en la activi -
dad de la trifosfatasa de adenosina de la actomio -
sina es una adaptación bioquímica del miocardio
al entrenamiento."
Estos hallazgos han sido confirmados reciente -
mente por un trabajo de investigación donde se
realizaron estudios ele<:trolisiológicos de atletas
de resistencia aeróbica utiliz.:rndo un bloqueo dual
del sistema nervioso autónomo. Se evidenciaron
cambios en el automatismo del nodo sinusal y en
la conducción del nodo auriculoventricular relacio -
nados con adaptaciones lisiológicas intrinsecas y
Atleta de resistencia ae ró b ica no con influencias autonómicas..·' Asi, es probable
que tanto factores mecánicos como metabólicos
contribuyan a una disminución de la frecuencia
cardiaca intrínseca y a otras adaptaciones electro-
lisio lógicas observadas en los atletas.
Las adaptaciones estructurales, funcionales y
electrolisiológicas que se observan en el corazón
Pcw.~~~~~f;jJr§~:~
en la conducción auriculovenlricular, alteraciones
morfológicas de la onda P y el complejo QRS, arrit-
mias ventriculares y cambios en la despolariz.:rción
y repolarización ventricular (tabla 19-4)."
Para acl¡Har el significado clinico de los patro-
nes ele<trocardiográlicos anormales en atletas,
Co ntrol sed e ntario Pelliccia y colaboradores compararon los hallazgos
Modlfjcfldo . : SchOlhog J, Sch ~ldn" G. u,t>ou_ A er 01 ,.!/l>h!re1 electrocardiográlicos con los cambios morfológi-
/IN,r: righr ond 1m WflUiaJM' ""''' Of!d funcfiM In ""'~ MdufOna cos por medio de la ecocardiografía en reposo en
orh~/e. ond UnlfO~ Individual. dmrmlnftl by ""'9nnk tnOn<In'
1.005 atletas que participaban en 38 modalidades
c~ 1""'9Ing. J Ñn CaIJ Catdlol. lOOJ:oWl ID}: 185ft. 1861.
deportivas. Hicieron una clasilicación de los atletas
Figuro J9-5. Resonancia mognérico nucleor del coro- basados en diferentes criterios ele<trocardiografi-
zón en /in de diósrole. eje corro de un Ollero de resislen - cos oEl examen se enconuó muy anormal en e114%
cio aeróbico (A} yun individuo control sl'dentorio (B}. Se de los particip<lntes, moderadamente anormal en
observo un mayor volumen y maso mlocórdica en am - el 26% y normal o con alteraciones menores en el
bos ventriculos en e/arieto de resis tencia aeróbico. 60%. Los electrocardiogramas anormales fueron
asociados con el sexo masculino. menor edad. de-
portes de resistencia aeróbica y mayor tamaño del
disminución de la frecuencia cardiaca en reposo en corazón. La enfermedad cardiovascular estructu -
un grupo de remeros de alto rendimiento estaba ral fue poco frecuente en los atletas con patrones
relacionada con una disminución de la frecuencia electrocardiográlicos anormales. Se concluyó que
cardiaca Intrínseca del nodo sinusal y no con un los hallazgos elecuocardiográlicos pueden ha-
aumento del tono parasimp.itico. cer parte del e del A. Su va lor predictivo positivo
La pregunta desde entonces es: ¿cómo una es bajo y el valor predictivo negativo es ¡¡Ito. Los
adaptación estructural como la hipertrolia cardía- electrocardiogramas normales en atletas tienen un
ca puede generar un estimulo mecánico sobre las alto v¡¡lor predictivo de ausencia de anormalidades
células del nodo sinusal e influir sobre la frecuen- cardiovasculares (figura 19-6)."
Actividad Fislco y Salud Co,diovosculor 361

Tabla J 9-4_Alteraciones eleC/focardiogrd"cas malidades cardiovascu lares (figura 19-7). Ade-
frfflJentes en el corazón del arlera. más, no tienen implicaciones patológicas o clíni-
cas adversas y probablemente no justifican una
Alte .... ciones en el ri tmo descalificación para la realización de actividades
deportivas competitivas.· .......'
Bradicardia sinusal
Durante el ejercicio aumenta el tono simpático
Arritmia sinusal f1'!lacionada con la respiración
y disminuye el tono parasimpatico. Las alteracio-
Pausas sinusales con latido de escape ectópico
nes en el ritmo (bradicardia sinusal, paro sinus.al
Marcapasos atrial migratorio
Otros ritmos como el de la unión aurlculo-ven- y marcapasos migratorios), los defectos en la con-
tritular. ducción auriculoventricular, las extrasístoles ven-
triculares y las anormalidades en la repolarización
Bloqueos aurlculo-ventriculares se normalizan durante la actividad fisica." Estas
Primer grado observaciones, además de los efectos de agentes
• Segundo grado Mobitz 1o tipo Wenckebach farmacológicos como la atropina y otras interven-
• Disociaci6n aurlculo -ventricular ciones como la maniobra de Valsalva, han lleva-
do a concluir que los cambios observados en el
Alteracione s morfológi cas
electrocardiograma corresponden a adaptaciones
Aumento en la amplitud de la onda P funcionales.
Onda P mellada Sin embargo, un estudio publicado reciente-
Aumenlo en el voltaje del complejo QRS mente que hizo el seguimiento durante nueve años
Bloqueo de rama derecha incompleto de atletas que tenian alteraciones importantes en
Eje del QRS entre O - 90- la repolarización, encontró el desarrollo de cardio-
"
Depresión del segmento ST
R:at~E{!~;~ttltl~fr:~:~~~
aparentemente sanos, esto puede corresponder
Ondas T altas y picudas
a una e~pre5ión inicial de una cardiomiopatía que
Ondas T melladas
Ondas T de baja amplitud o isoelé<tricas se hace manifiesta posteriormente y se asocia, en
Ondas T bifásicas algunos casos, con resultados adversos. Los atletas
Ondas T bifásicas con negatividad terminal con estos patrones electrocardiográficos deberian
Ondas T Invertidas continuar bajo vigilancia clínica,"
Arritmias supraventrlculares
• Extraslstoles supra ventriculares Los cambios observados en el corazón del

atleta no tienen implicaciones potológicos
Arritmias ventriculares
cuando no existen sintamos, el rendimiento
• Extrasistoles ventriculares deportivo es normal y no hay de base uno
enfermedad cordiovascular. Aunque la ma-
Modlficlldo " ., Hall¡ HG. ShaHrQrh JD, 11m. rm/<lm EA [J«lraca,tIIa· yoria de los cambios electorcardiográficos
g'opIIic olr~M r",n, o,<Odc!,.d w;.h 'M Motu Qf o.hltttl. Spo"¡ Med. encontrados en reposo desaparecen duran-
I rl98;15/J¡,llII-l48.
te lo actividad física, los atletas que tienen
alteraciones Importantes en lo repolarizo-
Otros estudios han valorado el significado cllnico clón ameritan un seguimiento c/lnlco_
y pron6stico de las arritmias ventriculares y de los
cambios marcados en la repolarizaci6n en reposo
en el e del A. La realizaci6n de test de ejercicio,
ecocardiografia, imágenes de perfusi6n miocárdi- DIAGNÓSTICO: HIPERTROFIA FISIOLÓGICA
ca y la valoración de la an timiosina, asociados con VERSUS HIPERTROFIA PATOLÓGICA
pocos eventos en muchos años de seguimiento,
han determinado que estas arritmias ventricula- El atleta joven es considerado parte especial de la
res y los cambios en la repolarización en reposo sociedad por su estilo de vida único y por la per-
generalmente no están relacionados con anor- cepción que el mundo tiene de él, al considerar
362 ACfMdod Fls/co y Salud Cordiolfoscu/ar

Ciclismo
Esqui
•
Tenis
Remo
8l squetbol
Rugby
Fútbol
Natación
80xeo
Voleibol
8~lsbol
Esgrima
Gimnasia
Waterpolo
Hockey
Ti.o
lucha
Judo
Esquldlplno
Eq uitación
o so 100
10 20 30 40
Po rcentaje de atletlls en CIIdll deporte
60 70
'" 90
Mt>dlfi<"t> " ' PtlIi«ÍQ A, MDIOII /!J, C<II<I«o F. tI o!. CIInkrlI <Jgnlllrunu of olmo((",,1 tIH-'lOCotdiograplli< porlffl" In '''''.... d orhlnK ClfC<II<Il itln.
]()()(); /011J):U8· 284.
Figuro 19-6, Relación de lo disciplino deportivo con los porrones erecrrocordlogrólicos en 1.005 011elos,
que refleja la salud y la invulnerabilidad. Sin em- arterias coronarias (tabla 19-5).'" En atle tas ma-
Dargo, el deporte de alto rendimiento no es salud, yores que treinta y cinco años la principal causa
y cuando no se hace un diagnóstico acertado en el es la enfermedad coronaria." Hacer la distinción
momen to de diferenciar una adaptación fisiológica entre el e del A y las condiciones patológicas tie-
al entrenamiento de una hipertrofia patológica, se ne implicaciones criticas para el deportista entre-
pone en riesgo la vida del atleta con la probabilidad nado. Si se hace e l diagnóstico de una hipertrofia
de que se presente una muerte súbita. patológica se puede llegar a tomar la decisión de
Una muerte súbita en un atleta eS una cat.1s- retirar al atleta del deporte competitivo para dis-
trofe que continúa ocurriendo, usualmente en minuir el riesgo de muerte súbita o progresión de
ausencia de slntomas previos, y tiene un consi- la enfermedad cardiovascular. En el otro extremo
derable impacto emocional en la sociedad y en la está el sobrediagnÓstico, que genera restriccio-
comunidad médica. nes innecesarias y priva al atleta de los beneficios
La incidencia de muerte súbita en actividades sic asociales y económicos del deporte.
deportivas en EE.UU, es baja. Se calcula que exis- las adaptaciones morfológicas del e del A se-
ten 25 millones de atletas competitivos y se han mejan enfermedades cardiovasculares y llevan al
estimado entre uno a cinco casos de muerle súbita diagnóstico diferencial, que incluye la cardiomio-
por un millón de atletas al año," la principal cau- patia hipertrófica, la cardiomiopatía dila tada y la
sa de muerte súbita en atletas menores de treinta cardiomiopatia arri tmogénica del ventrículo dere-
y cinco años es la cardiomiopatía hipertrófica, se- cho. Las dificul tades diagnósticas aparecen cuan-
guida por el trauma torácico y las anomalías de las do los valores del tamaño de la cavidad ventricular
ActIvidad Fis/co y Salud Cordiovoscu/or 363

Modificado th: "",/11<:<;0 A. Maron 8J, Cu.mo f, ft oL Ch'nico/ 1ign¡~ cao><~ of obnotmol M/rocaldioglophic po/TUn. in rro/Md arhifl/n. Circula/1M.
1000; I D]IJ):J 78· 284
Figuro 19-7. Elecrrocardiograma anormal de un hambre de /9 años de edad j ugador de fútbol. Se observo inversión
de la ando T(desde VI a V6, D!': !f/ y AVF)¡,odemás R>
.30 mm (V4 y VS) y bloqueo incomf.:y~f 1ryamo derecho del
::;;a,tff:U:te;~j.:t,e"j'ev.n'I'P'ara'''rlri'ernl'fEiT'O'S' "
izquierda y del grosor de la pared están por fuera izquierdo por movimiento anterior de la válvula
de los parámeuos aceptados clínicamente (tama- mitral durante la sístole (figura 19-10). la obs-
no de la cavidad venuicular izquierda de 55 mm trucción del flujo en el tracto de salida del ven-
y grosor de la pared de 12 mm) (figura 19-8). El triculo izquierdo o la isquemia miocárdica por un
2% de los atletas hombres tienen un grosor de la flujO sanguíneo coronario intramural inade<uado,
pared entre 13 a 15 mm (figura 19-4)." las muje- incrementan el riesgo potencial de arritmias le-
res y los adolescentes tienen valores de corte metales. Algunos hallazgos clinicos y mé todos diag'
nores (hombres adolescentes 12 mm y mujeres nósticos permiten diferenciar entre una hipertro-
adolescentes 11 mm)."'''' Un engrosamiento de fia fisiológica y una cardiomiopatia hipertrófica
la pared ventricular izquierda enue 13 a 15 mm (tabla 19· 6).'· En algunos atletas se ha encontra -
es considerado la wzono gris ·, que puede corres- do una alteración importante en las dimensiones
ponder a una expresión extrema del e del A o una del corazón.
cardiomiopatía hipertrófica moderada. Hasta el 14% de los atletas altamente entrena-
Diferentes aspectos de la historia cHnica y el dos tienen un aumento de la cavidad ventricular iz-
examen fisico, asl como hallazgos electrocardio- quierda con un diámetro diastólico final de 60 mm
gráficos y ecocardiográficos, permiten diferenciar o más, similar al que se observa en la cardiomio-
una hipertrofia fisiológica de una cardiomiopatla patia dilatada; dicha condición es dificil de diferen-
hipertrófica cuando se encuentra en la wzona grls W
ciar de un estado patológico, sobre todo cuando la
(figura 19· 9) .....• En la cardiomiopatia hipertrófica fracción de eyección está en el limite inferior de lo
se presenta un ventriculo izquierdo hipertrofiado normal (figura 19-4).
de manera asimétrica. no dilatado, con un engro - Esta observación ha llevado inevitablemente a
samiento de la pared entre 15 a 50 mm; además, plantear la siguiente pregunta: ¡las adapt aciones
hay una disminución del volumen de la cavidad cardiacas relacionadas con el ejercicio son verda -
ventricular con deterioro de la función diastólica. deramente fisiológicas y benignas~ En un estudio
Algunos individuos experimentan una obstruc- longitudinal con ecocardiografia se demostró una
ción del flujO en el tracto de salida del ventriculo regresión Incompleta con una di1atación residual
364 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud C(Jrdiolfasculor

To bla 19-5. Causos de muerte súbita en 387 orle ros jóvenes.
•
Cau sa Núm e ro d e a tl etas Po ru ntaJe
Cardiomiopatla hipertrófica 102 26,4
Trauma torácico 77 19,9
Anomalías de las arterias coronarias 53 13,7
Hipemofia ventricular izquierda de causa indeterminada 29 7,5

Miocarditis 20 5,2
Ruptura de aneurisma aórtico (slndrome de Marfan) 12 3,1
Cardiomiopatía arritmogénlca del ventrkulo dere<ho 11 2,8
Puente Intramiocflrdico 11 ,.
Estenosis de la v~lvula aorta 10 2,'
Enfermedad coronaria 10 2,'
Cardiomiopatía dilatada 9 2,3
Degeneración mixomatosa de la válvula mitral 9 2,3
. 11-'
Asma (u olra condición pulmonar)
Abu o de drogas
Otras causas cardiovasculares

(lP ~I 1ar 1 rnP(1I
8
,
,
, 2,1
1r~ ~
1,0
1,0
Síndrome de QT prolongado 3 0,8
Sarcoidosis ca rdiaca 3 0,8
Trauma cardIaco estructural 3 0,8
Ruptura de una arteria cerebral 3 0,8
Modl liclJdo d ~: M""", BJ. Suddrn dw,h In ""'''9 odde'fS. N f"9/ JMtd. 1003;349(1//: /064· 1075.
sustancial en 20% de los atletas élite retirados ya culares «silentes« que podrían progresar o causar
desacondkionados. El autor plantea que aunque muerte súbita. De hecho, la identificación de pa -
la evidencia ac tual aún es pobre, existe la posibi- cientes asin tomáticos con enfermedades genéti-
lidad de que un remodelamiento ventriwlar ex- cas como la cardiomiopatra hipertrófica, la cardio-
tremo asociado con el entrenamiento intensivo miopatía arritmogénica del ventrfwlo derecho, el
pueda tener consewencias clínicas adversas a srndrome del aT prolongado o el srndrome de
largo plazo." Brugada ha tomado una gran importancia desde
que exis te la posibilidad de implantar un cardio -
desfibrilador para prevenir la muerte súbi ta. Sin
EVALUACiÓN CARDIOVA5CULAR embargo la implantación de un cardiodesfibrila -
PREPARTICIPAClÓN DEL ATLETA dor no es muchas veces una razón suficiente para
COMPETITIVO que el atleta retorne a la competencia.
El mayor obstáculo para implementar una ta-
El obje tivo de una evaluación médica sistemática mización cardiovascular es la gran cantidad de
en una gran población de atletas antes de la com- atletas, con los costos que esto genera, y la baja
petencia es detectar enfermedades cardiovas- prevalencia de la muerte súbita cardíaca.

Q Cavidad del ventriculo izquierdo, Extra~istole5 ventriculares ~
U. S6-70mm frecuentes . U
Cardlomlopatla
dilatilda
( MiocarditiS )
Corazón
Cardiomiopa tla
hipert rófica o
d,' lonll Ca rdiomiopatla
gris Cardiomiopa tla
at leta
arritmogénlca del hipertrófica
ventriculo derecho
Grosor de la pared del

Electrocardiogra ma anormal ventriculo izquierdo, 13-15 mm
"'<ldifi,,,'*'
de: Moron IIJ, ""Hice;" A TM Mari of lraiMd olhlnn: C<lfdioc. rMIOd~jng OM 1M ,100 01 spofr~ It!c.W""} ~() dNr~. C;r<uk"ion.
1006;1 !4( 15}:163J- 1644.
Figura 19-8. ·Zono gris"; corazón del arlela versus cordiomiopo r"os, Irn:/uyendo miocarditis, cordiomloporlo di/arado,
cordiomioporlo hipertrófico, y cordiomiopotlo orrirmogénica del ventriculo derecho,
•
I
d,'
atleta
Grosor de la pared del VI,

13-15mm
• ~Ipert,o~a con un palrón asimétrico

• Cavidad ventllculo Izquierdo" 45 mm
Normol Cordiom/opot/o h ipertrófico
Cav idad ventllculo I:qulerdo > SS mm •
• Aurlcula Izquierda dilatada
FI9uro 19-10. Esquema de un corazón normal (Iz-
• Patrón ele,uocardiográ~co bizarro
quierdo) y un corazón con cardiomloparfo hipertrófico
• Llenado del ventriculo Izquierdo anormal
(derecho). En lo cordiomiopotio hiper/rófico se observo
• Género femenino
un oumenlo en el grosor de 105 paredes, principolmen-
• Olsmlnuye el9rosor con el d~,acondldonamlenlo .¡.
+ Hluorla familiar de cardlomlopa l la hlpertró~ca /1' delseplUm y uno oOS/fucción del tracto de salido del
• VO, mAxlmo > 45 mL.k9 '.ml" '. > 110% del predlcho+ venlrlculo izquierdo.
Teniendo en cue nta los aspectos económicos, la

VI: venir/culo Izquierdo. prevalencia del problema y las consideraciones
éticas, ll'9a1es y médicas, y conociendo además la
Modifi'<Jdo d.: Mororr BJ. Ptllicci<J A 1M 11M" 01 rraiMd GI~krn;
aJrdkx ff'trIOtHIing GI>d rI... ,;,/U 01 <pOIr~ Induding ,uddln <k<>rh. efectividad y las limitaciones de los métodos diag-
Cir<~IG rion. 1006; 1140 5): 1633· 1644. nósticos no invasivos. la Asociación Americana del
(orazó n actualizó en 2007 el repo rte sobre las re-
Fi guro 19· 9. "Zona gris": corazón del afielO versus comendaciones del panel de expertos para la eva-
cordiomiopolio hlper/rófico. Grosor de lo pared en/re luación card iovascular preparticipación en atletas
IJ- 15mm. competitivos.
"6 ACIMdod F/s/,o y Solud C,udiovosculor

Toblo J 9-6. Hallozgos cllnicas y en los mtrodos diagnósticos que permiten
diferenciar entre uno hipertrofia fisiológica y uno cordiomiopo!lo hipertrófica.
•
Hallazgos Hipe rtrofia fisiológica Cardlomiopatl. hipertrófica
· Soplo sistólico de eyección en la • Soplo sistólico en el ápe~ que aumenta con ¡as
base. maniobras que disminuyen el re torno venoso.
Ausculta(ión
·· Desdoblamiento del 52.
El 53 es comun.
· tr/culo
Engrosamiento de la pared del ven- · Engrosamiento asimétrico de las paredes en
izquierdo usualmente < de promedio> que 20 mm.
Ecoca rd iog ráficos
12mm. · Cavidad ventricular izquierda < que 45 mm.
· Cavidad ventricular > que SS mm. · Movimiento anterior de la valva anterior de la
· Función sistólica y dias tólica nor- válvula mitra!'
mal.
· Disfunción diastólica,
· Bradicardia sinusal. · carga
Aumento del vol taje del QRS. Patrón de sobre-
· Arritmia sinusal. ventricular. Ondas a septales profundas.
Electrocardiogn\ficos · Bloqueo aurículo-ventrlcular. T Invertidas profundas.
·· Cambios
Bloqueo de rama derecha.
en la repolarización.
· Taquicardia ventrkular. fibrilación atrial.
Dopp/er de tejidos - Intensidad de la señal normal - Aumento en la in tensidad de la señal.
frlodlfícfJdo de: ' f f i o lG. "'8,g . _b

11. Sud<Wn dtofh ¡" or¡yr..:on updofe. SporrsMw. r998;26lSJ:J1
é\RQcomte~a la utQ cJ
electrocardiograma, la ecocardiografia o el test
dl
~YaYa te! pqrs~tJl)~ores!J oncJ:Q?se sos-
pecha por la historia clinica o el examen fisico la
de ejercicio para la detección de enfermedad presencia de enfermedad coronaria oculta con
cardiovascular. Se hace énfasis en la necesidad base en la presencia de manifestaciones cHnicas
de una evaluación médica cardiovascular prepar- o factores de riesgo.
ticipación, por un especialista en Medicina De- Cuando una anormalidad cardiovascular es
portiva que incluya una historia clinica personal identificada o se sospecha su presencia. el atleta
y fami liar, ad emás de un examen físico completo debe ser remitido a un especialista cardiovascu-
para detectar alteraciones card iovasculares que lar para continuar con la evaluación o confirmar el
causan muerte subita o enfermedad progresiva diagnóstico. Las anormalidades cardiovasculares
(tabla 19-7)." Teniendo en cuenta los resultados identificadas de manera definitiva deben ser eva-
de los estudios italianos, el consenso Europeo re- luadas teniendo en cuenta las guias de la 3& Con-
comienda la utilización del electrocardiograma ferencía de Bethesda, para determinar la conduela
de rutina." final con relación a la participación en actividades
Las guias norteamericanas describen la nece- deport ivas competitivas!'"''''
sidad de repe tir la evaluación cada dos años in-
cl uyendo la historia cHnica y el examen físico. En
atletaS que aun están en el colegio, cada año se Poro lo pntwmclón de lo muerte subito de
debe realizar una revisión de la historia cllnica y los atletas es Importante uno evaluación
tomar la presión arterial. >6 En atletas mayores que por un especialista en Medicino Deportiva,
treinta y cinco años se deben buscar manifesta- como estrategia de tomizocion ¡nicio/ an-
ciones clinicas de la enfermedad coronaria como tes de lo porticipoción en competencias. Se
disnea o dolor precordial con el ejercicio. Además. recomiendo uno historio e/inico personal y
e n la historia personal es preciso rastrear fa ctores familiar y un examen físico completo. Lo 36-
de riesgo para enfermedad coronaria o historia Conferencio de Bethesdo do los lineamien-
fami liar de enfermedad card íaca isquémica pre· tos poro el manejo de los arietas con enfer-
matura. Puede ser necesaria la utilización del test medad cordiovoscu/or.
de ejercicio en hombres mayores que cuarenta
Actividad Fislco y Solud Cordiovosculor 367

Tabla 19-7_ Evaluación cOldioV(l5CUJOI prefXIrOcipa- estímulo. Hickson y colaboradoresencontraron una
ción del atleta competitivo. reducción del 60% en la masa cardíaca de ratones
con dos semanas de inaClividad. El tiempo medio
de regresión de la hipertrofia cardiaca con relación
Historia d l nlca cardloYilScular
a la masa cardiaca fue de cinco días y con relación
o Dolor precordial con el ejercicio al contenido total de protelnas del miocardio fue
o Disnea o fatiga con el ejercicio de 5,5 días. Subsecuentemente, la reducción en la
o lipotimia o sincope maso miodrdica fue lenta, tomando siete semanas
o Historia de soplo card iaco para llegar a la linea de base."
o Historia de hipertensión arterial Estudios en humanos mues tran unos hallazgos
o Historia fam iliar de muerte prematura (súbita o no) similares. Al suspender el entrenamiento de resis-
o H15torla familiar de enfermedad cardiovascular en
tencia aeróbica se observa una respuesta bifásica
menores de cincuenta años.
caracterizada por una disminución inicial rápida
o Historia familiar de cardiomiopatia hipertrófica,
en el volumen diastólico final, que alcanza una
cardiomiopatía dilatada, slndrome de Ql prolon -
meseta luego de dos semanas de inactividad; pos-
gado. síndrome de Marfan o arritmias de impor-
tanc ia clinica. teriormente se registra una reducción gradual del
engrosomiento de la pared ventricular izquierda.
Examen f lslco cardloYilSCular La disminución en el grosor de la pared ven tricular
o Auscultación precordial en la posición supino y de izquierda por la inactividad es exponencial, con un
pie. tiempo medio de cinco dias similar al reportado en
o Valoración de pulsos femorales ratas. A pesar de estos cambios estructurales, no se
o Evaluación de signos flslcos caracterfsticos del presenta un deterioro en la función cardiaca en re-
~~tt\~f~e aG e Ij ew-i Rf!~~im~~Itlit(f~::

miento en atletas de alto rendimiento se presenta
Mot;l;t;,,,do d~, Maron BJ. rhomp_ PO. Ackt1tm<J(J Mi. ~ r al. R~·
una reducción en la masa ventricular izquierda. asi
comll"lMdmlon. af!d cotl,id.P/ar;o", IHIrM la PRfH"II6p<l flon como en el tamaño y el grosor de las paredes, con
<CfftrWIg fo< <<lid...,.",,,""" abnGm><>fjrit:, in <om~ rjf;w, O,l>Ief~' pérdida del remodelamiento ventricular izquierdo
l OO1 updo f~ a K~1!!1IIc <!aflffllfflr from r/lr AmnKol! Hfoaf! A.<ac/a·
1m Cauncll"" Nu/tlt/(Jrt, Phy$ICal Acrlvi!)', alld M~,ab<>Ji",,: ffldt>t- fisiológico.'"·71 A pesar de que no existen estudios
ud ti)' ~ Amrrica" CaIkg~ of Ca1di%gy foondoricHr. Cltculoriotr. de seguimiento con resonancia magnética nuclear,
](}(}l,115Pl!:160' r455. es muy probable que estos cambios estructurales
también se presenten en el ventriculo derecho
luego de suspender el entrenamiento.
¿QUE PUEDE OCURRIR CUANDO Además, cuando se suspende el enlrenamien -
TERMINA LA VIDA DEPORTIVA? to en atletas de resistencia aeróbica se presenta
una disminución progresiva del va , m.iximo has-
Los diferentes cambios estructurales y funciona - ta del 7% en dos semanas y del 16% luego de tres
les evidenciados por medio de la ecocardiografia, meses de inactividad. Esto se puede explicar por
la electrocardiografía y otrOS métodos diagnósti- una disminución del gasto cardiaco m.iximo rela-
cos en el e del A no tienen mayores implicaciones cionada con una reducción del volumen sistólico
clínicas patológicas, siempre y cuando el indivi- máximo, un aumento de la frecuencia cardiaca
duo no presente slntomas cardiacos, muestre un ante cargas submáximas y una reducción en la
rendimiento físico normal para su nivel de entre- diferencia a-v 0 , con el ejercicio. La disminución
namiento y no exista de base una enfermedad en el VO, máximo se presenta inicialmente por los
cardiovascular. cambios en los diferentes parámelros centrales y
Estudios en animales demuestran que las adap- posteriormente por el deterioro de las adaptacio-
tadones estructurales en el corazón inducidas por nes periféricas. "
el entrenamiento revierten CUondo se suspende la Pelliccia y colaboradores evaluaron el efecto del
actividad física." El 50% de las proteínas contr.icti - desacondidonamiento fisico en un grupo de cua-
les se renueva cada semana y puede explicar la re- renta atletas hombres, quienes presentaban una
gresión de la hipertrofia fisiológica cuando cesa el cavidad ventricular izquierda mayor que 60 mm,
'68 ActMdod F(slc(J y Salud Cordiovosculor

un engrosamiento de las paredes mayor que 13
mm, o ambos. En un periodo de seguimiento de
importante sobre el miocardio al generar miocar-
diopatiasque acarrean innumerables riesgos como
•
5,6 años en promedio (rango de 1 a 13 añosl se la presencia de arritmias ventriculares malignas y
presentó una disminución en las dimensiones de la posibilidad de muerte subita. Se desconoce el
la cavidad ventricular izquierda; ademas, el engro- efecto a largo plazo que. sumado al entrenamien-
samiento maximo de la pared se redujo en un 15% to, puedan tener estas hormonas sobre la hipertro-
Y la masa miocardica normalizada para la estatu- fia cardiaca; ademas, se ignora lo que pueda ocurrir
ra en un 28%. Sin embargo. un 22% de los atletas luego de la suspensión de la ac tividad física.
conservaron un aumento del tamaño de la cavi- Por todas estas razones son necesarios mas es-
dad ven tricular mayor que 60 mm. En contraste, el tudios que determinen a largo plazo las implicacio-
grosor de la pared regresó a valores normales en nes clinicas patológicas de la hipertrofia cardíaca
todos los atletas. El analisis estadistico multivaria- del ventriculo izquierdo residua l, luego del des-
do demos tró que una regresión incompleta en el acondicionamiento físico.
diametro de la cavidad ventricular izquierda pue-
de ser explicado hasta en un 50% por la masa cor-
poral y por la participación en actividades fisicas Los adaptaciones estructurales y funcio-
recreativas en el periodo de seguimiento. Ningun nales en el corazón, inducidos por el entre-
atleta desarrolló sintomas cardiacos, deterioro im- namiento, revierten cuando se suspende lo
portante en la tolerancia al ejercicio ni evidencia actividad " siea. Se desconoce las impfica-
de disfunción cardiaca (figura' 9-' ' l." d ones e/lnicas patológicos a largo plazo de
En los ultimos años se ha presentado un in- la hipertrofia cardiaca residual luego del
cremento en la utilización de hormonas como desocondlclonamlento "slco y el efecto de
~~~~~~i,h§~"~5, ~~f.:
mlerlt'~s s~~'anC!as pue~ tJ'erun Impacto P
afi€i~;m EtffiTiDrosid'
FC 56 lati dos por m ln FC 57 1ati dos por m i n FC 64 latidos PDrmi n
50mm/st g · IOOmm/seg · IOOmm/stg *

1984 (]20ñ05) 1988 (260ñ05) 1998 {36añosl
Iniciode comperencim juegos Olímpicos Seis alÍas después de
nocionales suspender el entrenamiento
": velocidad del popel. FC: frecuencia cardiaca.
Modlficodo de: Pfolll<:do A, Moron BJ, o. Luco It n oL RMloMIl"'} of k ft ....",'i<ul/ll ~y,H' I"'Phy 1ft ~ 1¡l t 0 11>100/.. ofttt kNIg 'l fflTI dHondir;oning.
Cir<ulmion. ]001; I05(BJ9-U-SI49.
Figuro 19-11 . Serie de ecocordiogrofías en modo M, de un atleto mosculina de remo antes y despu~s del desacondicio-
nomiento fisico. Se observa uno disminución del diÓmetro de fin de dióstole de la cavidad ventricular izquierdo, y del
grosor del seplUm interventriculor, luego del desacondicionamiento fisico.
Actlvidod Físico y 50l ud Cardiovascula r 369

CONCLUSIONES Es necesario diferenciar la hipertrofia fisiológi-
ca de la hipertrofia patológica, con el objetivo de
Cuando se realiza un entrenamiento fisico de su- detectar enfermedades cardiovasculares y preve-
ficiente intensidad y duración, se pueden lograr nir la muerte subi ta. Para ello, no se recomienda la
unas adaptaciones estructurales, funcionales, bio- utilización de métodos diagnósticos de rutina. Una
químicas y metabólicas en el miocardio. los depor- historia clínica personal y familiar, unida a un exa-
tes de resistencia aeróbica generan principalmen- men fisico completo practicado por un especialista
te una sobrecarga de volumen sobre el corazón y en Medicina Deportiva, hacen parte de la tamiza-
llevan a una hipertrofia excéntrica. los deportes de ción inicial de un atleta antes de la participación
potencia anaeróbica generan principalmente una en competencias.
sobrecarga de presión sobre el corazón y llevan a Son muchas las manifestaciones que hacen
una hipertrofia concéntrica. pensar en la presencia de una enfermedad car-
El ciclismo, el remo y el esqui de aoss-counrry diovascular y no en un C del A: un engrosamiento
son deportes que incluyen tanto actividades de asimétrico de las paredes del ventrícu lo izquier-
resistencia aeróbica como de potencia anaeróbi - do, una dismi nución del tamaño o una dilatación
ca, lo que genera una hipertrofia e xcéntrica con un importante de la cavidad ventricular asociados
aumento important e del grosor de las paredes del con disfunción diastólica o sistólica, una disminu-
ventriculo. En este tipo de deportes se han encon- ción en el rendimiento deportivo y la presencia
trado las m<lyores dimensiones en la cavidad ventri- de sín tomas cardíacos.
cular izquierda. Estas adaptaciones es tructurales se Si se presentan anormalidades cardiovascula-
presentan tanto en el ventriculo izquierdo como en res se recomienda la utilización de las guías de la
el derecho. Factores mecánicos y neurohormonales 36' Conferencia de Bethesda para la determina-
es~~ ' . i~v lucradEl~ ~~n ~~de ~ ~¡trofia ' iiU' ~ 1i.,¡00iJ!¡!¡ I"C~
' ' il"~' .~~
; . ~óo
fis! ! a. r~~e t!I~s gtre~
tura es . unc!onales puede explicar el.a\Jmen o ~e
id:' nit¡:iv
p é ln e~turo
deldflfe s fl !t s :l
se necesita acer es u ios ongi tu-
rendimiento en el atleta y los beneficios del ejerci- dinales a largo plazo que evaluen las implicaciones
cio regular en diferentes condiciones patológicas. clínicas patológicas de la hipertrofia cardiaca resi-
No se han observado alteraciones en la fun- dual luego del desacondicionamiento físico y su
ción sistólica y diastólica durante el reposo en los relación con la utilización de ayudas ergogénicas
atletas. Con los avances crecientes en biología ce- como los esteroides anabólicos.
lular y molecular se debe con tinuar la exploración
de los diferentes factores genéticos involucrados
en el C del A. Asi mismo, las nuevas técnicas de REFERENCIAS BIBlIOGRAFlCAS
imagen y de evaluación del metabolismo miocár-
dico deben ser utilizadas para ampliar nuestros 1. Thompson PO. O. Bruce Oill Historical
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370 ACfMdod Flslc(J y S(J/ud Cordiolfosculor

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MUERTE SÚBITA EN EL ATLETA COMPETITIVO CON
20 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: PREVENCiÓN,

TAMIZACIÓN PREPARTICIPATIVA y ELEGIBILIDAD
Fobla n A nd'~5 Garcio Cruz

Joime Alber to Gol/o Villegos
an dresgc@emcoU.net.co
RESUMEN
En el deporte, la aparición de un evento como la muerte súbita por una enfermedad cardiovilsculaf
su byacente no detectada previamente, constituye una calastrafe de gran magnitud para la comunidad
atlética. Si bien, esta entidad data desde los tiempos de la antigua cultura griega, los avances
tecnológicos actuales, permiten que se logre intervenir de manera exitosa en multiples etapas de la
historia natural de este grupo de enfermedades cardiacas silentes cuya manifestación sinlomatica
inicial es el propio desenlace fatal. Afortunadamente, los esfuerzos en conjunto de la cardiología y
las ciencias el depo~ciPillmente en.Eur~n. Estados Unidos, ha.rf~~ a tamización
~:filec s : ~~~c~~~~~~t~~f~;am~~iii;gf~dl~
simplificación de las secuencias '1 de los ins trumentos, han incrementado la posibilidad de sobrevivir
a un paro cardiocerebrorrespiratorio que ocurre en el escenario prehospitalario.la intención principal
de la prevención en el grupo de deportistas en riesgo, es la detección precoz de daño estructural del
corazón o perturbaciones del ritmo antes de que presenten un desenlace fatal. Hay un sinnúmero
de entidades cardiovasculares que son seguras para la práct ica deportiva, a pesar de lo complejo
que puedan parecer en su presentación clinica. La 36' Conferencia de Bethesda, se pronuncia al
respecto, con recomendaciones amplias '1 especificas que cubren un gran espectro de afecciones
cardiovasculares comunes, facilitando la elegibilidad '1 seguridad del atleta competitivo con
enfermedad cardiovascular.
AB5TRACT
In sportS life, sudden cardiac dead secondary to previous non detected cardiovasculardisease is a catas-
trophe for athlelic community. This is an anlique issue that can be successfully approached in different
stages by lhe currenl technological advances. knowing that Ihis silent group of cardiac diseases have
as inilial manifeslation the fatal end point per se. Fortunately, cardiology and sport sciences together,
especiall'l in Europe and United States, have made and effort to ft>9ulate pre compelitive screening to
identify athletes in risk, optimizing economk resources. Furthermore, the availabiUty of equipments for
resuscitation and the simplification of the sequences and instruments have increased the possibility to
survive a cilrdio respiratory heart a!tilck that happens in pre hospital scenaries. The prifICipal objective
for prevention in 5ports i5 the detection of an 5tructural or rh'lthm heart disease, and it i5 important to
mentian thal there are many cardiovascular issues that are compatible and safe with ~rtS participa-
tion. The 36'" Bethesda Conference delivers specific guidelines for a great spectrum of cardiovascular
common affeclions, facilita ting the eligibility and safety of Ihe athlete wilh cardiovascular disease.
Actividad Fislco '1 So/ud Co,diovosculor 375

INTRODUCCiÓN vascular predeterminada? La profundización en
estas preguntas permitirá la explora<ión de múlti-
ples detalles concernientes a datos epidemiológi-
Desde las últimas dé<adas el ejercicio se ha acom- cos, cllnicos y paraclinicos que lleven a conductas
pañado de una connotación fuertemente adherida congruentes y seguras en cuanto al diagnÓsticO,
a la salud individual. Sin embargo, sucesos esporá- manejo y seguimiento del atleta competitivo con
dicos y recientes, en justas deportivas difundidas enfermedad cardiovascular, e n el marco de una
masivamente por los medios periodísticos, han adecuada racionalización de los recursos.
sembrado duda y miedo entre los espectadores,
con el gran Impacto que ocasiona la muerte súbita
de un Jugador de alto rendimiento deportivo du- MUERTE SÚBITA EN
rante un encuentro. Muchos me<lios de comunica- EL ATLETA COMPETITIVO
ción sugieren que el ejercicio (de forma global y sin
discriminación) se muestra como un Interrogante Desde la antig üedad, la medicina se encargaba de
para el desarrollo y la preservación de la salud po- los atletas en Grecia. Existen reportes desde el año
blacional, teniendo como ejemplo los decesos de 490 aC, cuando el soldado griego Pheidippides fa -
jugadores de fútbol profesional. Desde el "q ueha· lleció a su llegada a Atenas, después de correr 35
ce,· de la Medicina Aplicada a la Actividad fisica y kilómetros desde la ciudad de Maratón para anun-
el Deporte, esta perspectiva tiene una tendencia ciar la victoria de los griegos contra Persia. Justo
estrecha y tubular. después de dar a conocer la derrota persa, el joven
Son múltiples los factore s que intervienen en soldado murió sú bitamente.' Aunque no está clara
la aparición de una muerte súbita en el terreno la causa de la muerte del atleta de Maratón, ni los
~1:~~M~e ~~~:~~,sa~~JJ n.~I','3:'m~~· ~~&i¡é'~::;

pre~~·tri\Mrll m~ch:1a a 1 1s a ~Pogión gen~ como e~'I~'J';tas.
racterlsticas del atleta. Una adecuada educación La Asocia<ión Americana del Coraron (AHA)
del deportista y todos sus acompañantes ajenos define la muerte súbita en la población general,
al campo de la salud y principalmente la prepara- como el paro abrupto del corazón en una vfctima
ción para enfrentar adecuadamente la aparición diagnosticada previamente o no con enfermedad
de un evento fulminante, son determinantes fun- cardiovascular, de forma inesperada, con slntomas
damentales del desenlace. o sin ellos y que es la consecuencia subyacente
Dicho lo anterior, puede surgir una tendencia más común de enfermedad coronaria! Esta de-
más agresiva, con fundamento en el miedo y el finición varia un poco en las gulas europeas, en
desconocimiento de la fisiopatologla y las ten- donde se agrega el concepto de muerte na tural,
dencias estadisticas de las diferentes entidades para separarla de las causas evidentes en los casos
cardlovasculares, que acechan como una amena- de trauma; además que limita la duración de los
za laten te determinando a sl que, todo deport ista sintomas (si los hay) a menos de una hora!
con anomalías o patologías cardiovasculares no La muerte súbita se puede clasificar en diferen-
debeda ser recibido o considerado para la prácti· tes formas, dependiendo del punto de vista que se
ca o la competencia de alto rendimiento. A pesar estudie. De acuerdo a la etiologia se divide en:
de la extrema seguridad que ofrecerla esta con-
ducta, muchos deportistas con enfermedades o J . Cerrero: aquellos casos en los cuales, duran-
condiciones cardiovasculares, pueden participar te la necropsia se identifique una evidencia
de forma segura y con garantía de un máximo anatómica obvia como su causa; por eJem-
desempeño sin poner en peligro su vida. plo, un infarto agudo del miocardio o la rup-
Derivado de las premisas anteriores, se deter- tura aórtica.
minan los Interrogantes que serán contestados en
las siguientes páginas del capitulo: ¿qué tipo de 1_ Probable: en los sujetos que se encuentra un
patologlas cardiovasculares son seguras para que cambio anatómico que pudiera causar altera-
un deportista avance en su rendimiento y desem· ciones secundarias, tales como la hipertrofia
peño?, ¿qué tipo de prácticas deportivas son segu· concéntr Ica del ventriculo izquierdo o la en-
ras para un deportista con una condición cardio- fermedad coronaria.
"6 Actividad F(s/ca y Salud CardlovaSfular

3. Presumible: aquellos casos en los cuales no se
identifica una causa que involucre dire<ta men-
de treinta y cinco años, siendo la miocardiopatia
hipertrófica asimétrica, la que con mayor frecuen -
•
te a la muerte súbi ta; por ejemplo. prolapso de cia es observada en dichos suje tos. También, se
la voilvula mitral.·'· encuentran otras patologias como la displasia
arritmogénica del ventriculo dere<ho, anomalias
Otra clasificación importante es la que divide coronarias congénitas e hipertrofia idiopoitlca del
el suceso de acuerdo a la edad en que aparece, ventriculo izquierdo. las clasificadas como otras
as!, las causas de la muene súbita en mayores de causas corresponden a un porcentaje del 6%, sin
treinta y cinco años, son diferentes de aquellas en embargo, estas causas corresponden a situacio -
los menores de es ta edad, como se desuibe en la nes prevenibles y controlables como crisis asmoi-
tabla 20-1.' lica, el consumo de sustancias de dopaje o golpes
Las enfermedades cardiacas congénitas, son de calor, que alteran la fisiología cardiovascular
la causa principal de muerte súbita en menores y ponen en peligro a sujetos susceptibles. Ade -
mois otras causas no cardíacas en su origen como
aneurisma cerebral o rasgo falciforme, pueden
Tabla 20- J. ftiologlo de lo
estar presentes como factor etiológico de muerte
muene súbita según la edad. subita.'
Menores de 3S .. ños
lo etiologlo de lo muerte subit(l' en depor-
Mlocardiopatia hipertrófica
"" tistas, depende de lo edad de aparición. En
e "' · .
Anomalías congénitas de
, , , o ~~d'L t::
ven Iculo Ixqulerdo.
J~"!"
Pa
menores de treinta y cinco años lo principal
causo es lo mlocard "'H'.tio :.;:,ertrófico,
Fa rras u Q qy. re ~t("
ocoslan~d'o pi1nclpoimen MP
dad coronario aterose/erotico.
..Q. es
lov"tifme-
Arteria coronaria descendente

anterior en túnel.
'" Miacardiopatia hipert rófica
Ruptura de aorta
Estenosis aórtica
'" Es un trastorno hereditario del musculo cardiaco,
Miocarditis
'" causado por mutaciones en genes que codifican
proteinas sarcoméricas. Patológicamente se ca -
Miocardiopatia dilatada
'" racteriza por hipertrofia miocárdica, alteración de
Displa sia arritmogénica

'" los miocitos y fibrosis. Estos cambios contribuyen
a un gran espectro de anomalias funcionales como
del ventriculo dere<ho.
'" isquemia miocárdica, disfunción diastólica y obs-
Prolapso de la v~lvula minal
Enfermedad aterosclerótica coronaria
".
,,,
trucción al flujo de salida del ventriculo izquierdo,
resultando en falla cardiaca congestiva, arritmias
(como fibrilación auricular) y en algunos pacientes,
Otras causas muerte subita.
Mayores de 3S años
'" A pesar de décadas de investigación, múltiples
interrogantes y desafios persisten en cuantoal ma-
Enfermedad aterosclerótlca coronaria nejo, y principalmente, para identificar aquellos
Enfermedad valvular
"" pacientes con mayor riesgo de muerte súbita.) Se
Enfermedades no cardiacas
'" encuen tran ciertos factores de riesgo para muer-
te súbita, en los que se encuentran: la edad, pues
Arritmias
'" el riesgo de muerte súbi ta es significativamente
Mlocardiopatia hipertrófica
'"
,,, mayor en niños y jóvenes, disminuyendo en eta-
pas posteriores de la vida; asf mismo. el tener una
historia familiar de miocardiopatia hipertrófica,
Modlficodo d.: Bu,,., AP. fo,b A. Vitm",,1 1l (OU ... of ,lJddffl d~ lh
aumenta la probabilidad de presentar una muerte
In mh!e,t$. Q" dioJC1in. 1992;10(1),303·3 11. súbita pre<oz.
ActIvidad Fislca y Salud Cardiovascu/ar 377

Noexiste relación entre la severidad de los sínto- Frecuentemente existen, además, anormalida-
mas y el riesgo de muerte súbita, únicamente el sín- des en las coronarias intramura les hasta en el 80%
cope recurrente parece tener significado en niños y de los casos estudiados en necropsias. l as arterias
jóvenes con miocardiopatía hipertrófica! En algu- tienen engrosadas las pared es (por aumento de la
nos estudios, se ha identificado el ejercicio como in tima y de la media) y su luz está reducida, afec-
factor desencadenante de muerte súbita por dife- tando la irrigación de grandes zonas miocardicas.'
re ntes mecanismos: aumen to del lona adrenérgico Se han podido identificar algunas alteraciones
con mayor obs!rucción de salida del ventriculo iz- electrocard iográficas en este tipo de pacientes, ta-
quierdo;taquicardia y vasodilatación periférica,con les como datos de crecimiento ventricular izquier-
mayor dificultad al llenado diastólico, e inestabili- do, alteraciones de la repolarización con ondas T
dad eléctrica. También, es importante recalca r que isoeléctricas, PR corto, arritmias ventriculares y su-
la mitad de las muerte sú bitas en atletas jóvenes praventriculares. u_"
se deben a la miocardiopatía hipertrófica!" Como Existe una relación entre la actividad flsica y la
resultado de estudios realizados en pacientes con muerte súbita en los sujetos que padecen card io-
miocardiopatía hipertrófica, considerados como de miopatia hipertrófica!''''''''>'''''' Por lo anterior, se
alto riesgo, se han podido identificar varios meca- debe diagnosticar en forma oportuna esta enfe r-
nismos potenciales que solos o combinados, pue- medad, para poder prevenir el mayor número de
den dar lugar a mue rte súbita; estos mecanismos muertes posibles, limitando los riesgos de acuer-
no son los mismos en todos los pacientes, y probado a los lineamientos propuestos por la 36' Con-
blemente, son diferentes en niños y en adultos. As! ferencia de Beth esda!"
mismo, algunos pueden tener una base hemodiná-
mica mientras otros son arrítmicos. Anomalías congé nitas
~~~ ~v:~ti:lC~i~~~~~~~~~l d~'r~tm2!ltl

PE iIOb
Hoque se refiere !'ra's anoma ros
L s congemtas de
lar) causantes de colapso cardiaco, c) bradicardias, las arterias coronarias, que constituyen la segun-
d) isquemia severa (debida en parte a la escasa re- da causa de muerte súbita en atletas menores de
serva coronaria secundaria a las alteraciones en los treinta y cinco años, dichas anomalias, pueden ser
pequeños vasos coronarlos intramiocá rdjcos), e) en su origen asi como en su trayecto; además, en-
conducción auriculo-ventricular rápida (debida a contrar esta enfermedad precozmente en un pa-
la presencia de vias accesorias o no) y trastornos de ciente, es un evento raro, pues de lo contrario, se
la conducción.""'" Por otra parte, en el estudio de podrfa intervenirde manera temprana para preve-
Yoshlda y colaboradores, proponen una relación nir la muerte." Se presenta con una frecuencia de
entre 105 cambios electrocardiográficos sugestivos 0,2 a 1,4% de la población sometida a coronario-
de isquemia subendocárdica durante el ejercicio y grafia;" pero, en estudios de necropsia general se
una respuesta anormal en la presión arterial, igual- aprecia con una frecuencia hasta del 2,2%/' sien-
mente durante la actividad física. " do más al ta en hombres, encontrándose hasta en
Las consecuencias hemodinámicas de estas un 81%," Es causante de muerte súbita en depor-
anomaJias electrofislológicas, pueden verse au- tistas con un porcentaje variable; según reportes,
mentadas por la presencia de obstrucción suba- puede ir desde un 12 a 14%.' o hasta un 19%, de
órtica, alteraciones de la función diastólica, por la acue rdo a lo reportado por Maron. n De los casos
respuesta a una arri tmia o a la propia taquicardia con anomalías de la coronaria Izquierda, el 57%
sinusal fisiológica, que puede estar modulada por presenta muerte súbita, en contraste con las ano-
la anormal respuesta vascular periférica ide ntifica- malías de la coronaria derecha que solamente el
da en un 30 a 40% de los pacientes jóvenes, que 2S% presentan muerte inesperada,'"
presentan hipotensión de esfuerzo, a pesar de au- La anomalia más frecuentemente observada en
mentar normalmente el gasto cardiaco! este grupo de patologías, es el origen de la corona-
Además de los factores hemodinámicos,la ines- ria izquierda y derecha a partir del seno de Valsalva
tabilidad eléctrica del miocardioes un determinan- derecho," Existen otras formas de presentación,
te importante de muerte súbita, esto, Influenciado en donde también se observan como causas de
probablemente por el grado de desorganización muerte súbita, las arterias coronarias en túnel, las
de las fibras miocárdicas!""''' hipoplásicas y las que se encuentran con fistu las."
378 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordio"osculor

En un estudio de Steínberg se presentó una aso-
ciación entre las anormalidades de las coronarias
de la miocardiopatía hipertrófica, dejando una
-zona gris· entre los dos grandes grupos, constitu-
•
y la miocardiopatia hipertrófica en un 16%, en yendo un circulo de riesgo aumentado para poder
personas entre uno y veintiún años de edad, que definir entre lo patológico y lo fisiológico. Típica -
murieron súbi tamente.'" mente, presentan un grosor del séptum interven-
Aunque no se ha identificado totalmente el tricular mayor que 15 mm con disminución de la
mecanismo de muerte súbita, en los deportistas cavidad ventricular izquierda, no congruente con
que presentan este tipo de anormalidades coro- el otro parámetroY
narias, se ha propuesto varias teorías: a) compre-
sión de la coronaria entre la aorta y el tronco de Displa sia arritmogénica
la artería pulmonar, b) el acoda miento de la coro- del ventriculo derecho
naria, y c) espasmo arterial, llevando todo lo an-
terior, a la presentación de arritmias ven triculares Por otra parte, esta enfermedad es una impor-
secundarlas a isquemia miocárdica aguda."'" tan te causa de muerte súbita en el mundo, sobre
todo en Europa, y especialmente en Italia en la re -
Hipertrofia idiopática d el gión de Veneto. Existe un estudio del norte de Ita-
ventriculo izquierdo lia, en donde analizan las causas de muerte súbita
en menores de treinta y cinco años desde 1979
La hipertrofia idiopática del ventriculo izquierdo hasta 1996, y encontraron que la displasía arrit-
es la tercera causa de muerte súbita dentro de los mogénica del ventriculo derecho es la patologia
deportistas y se identifica por presentar un exa- más frecuente con el 22,4%, por encima de la
gerado crecimiento de las paredes ventriculares, miocardiopatia hipertrófica (2%) y las anomalias
~;~I;'l':ª~~~~:'V.:iW;i';:pcff~::'M'~n~fo~~):;;:':
trlc~'f?sV,J~l; ser una vanan J ma mlocar- y coiaboraClores e~Fsgana, • enco~5l que esta
diopatia hipertrófica, y en algunas ocasiones, se le causa de muerte súbi ta en menores de treinta y
ha asociado a una hipertensión no diagnosticada cinco años, represen ta sólo el 6,8% de los casos
previamente!' revisados entre 1991 y 1997. En dicho estudio,
En un estudio realizado por Maron y colabo- se reportó una predominancia muy marcad3 en
radores," en atletas que murieron súbitamente, el género masculino (95,2%), con un3 rel¡¡ción
encontraron una frecuencia de presentación del ¡¡proximada de 2:1 .
10%, que se asemeja a lo reportado por Maron y La displasia arritmogénica del ventriculo dere-
la AHA," aunque existen reportes desde el 3,2% cho, es una enfermedad del músculo cardi¡¡co de
hasta el 18% de frecuencia como causa de muer- etiologla desconocida, caracterizada por inestabili-
te súbita en atletas. Hay que hacer diferencia de dad eléctrica, debido 31a presenci3 de 3trofia mus-
la hipertrofia encontrada como una adaptación cular y reemplazo del miocardio ventricul3r dere-
al ejercicio, loO y la observada en esta forma de cho por tejido ¡¡diposo o fibrO<ldiposo ..... ' Aunque
patologla; aunque, la originada por la actividad I¡¡ etiologi¡¡ es desconocid¡¡, se ha encontr¡¡do Un¡¡
risica también es importante por las dimensio- relación de tipo f¡¡mili¡¡r, por lo que ¡¡Igun¡¡s investi-
nes que puede alcanzar, el grado de hipertrofia gaciones han podido identific¡¡r un defecto dentro
encontrada en la idiopática, es hasta de 600 gra- del cromosom¡¡ 14q23-q24 .....'
mos, superando lo previsible para un alto nivel Las car¡¡cteristicas anatómicas en autopsias
de entrenamiento!""'" han observado disminución de los elementos
De igual manera, Maron relaciona diversos cri- contrác tiles de 13 pared ventricular derecha y su
terios para distinguir entre la hipertrofia encontra- sustitución por tejido adiposo, apareciendo fun -
da en el -corazón del arlela· y en la miocardiopatia damentalmente en el subepicardio del ápex, el
hipertrófica,'" en donde valora los patrones inusua- infundíbulo y la zona subtricusprdea del mismo
les de hipertrofia ventricular izquierda, dimensión ventriculo, form¡¡ndo elll¡¡m¡¡do ·/riángulo de la
de la cavidad ventricular izquierda, patrones elec- di5pla5ia Se h¡¡n distinguido dos tipos histop¡¡-
N
•
trocardiográficos, dimensión de la aurícula izquier- tológicos: la lipomatosa y la fibrolipomatosa, esta

da, género femenino, disminución de la hipertrofia última, asociada a dilataciones aneurismaticas, ci-
con el desacondicionamiento y la historia familiar catrices y adelgazamiento de la pared."
Actividad Fi5le., y Solud Cordiovoseulor 379

Muerte subita en el atleta su participación en competencias, debido a algu·
mayor de treinta y (in(o años na condición cardiovascular en 621 casos (58,7%),
ortopédica en 134 (12,7%), oftalmológica en 130
En las personas mayores de treinta y cinco años, (12,3%). neurológica en 46 (4,3%l, respiratoria en
la principal causa de muerte es la enfermedad ar- 37 (3,5%), renal en 34 (3,2%), otorrinolaringológica
terial coronaria de origen aterosclerótico. En este en 22 (2,1 % ), endocrina en 22 (2,1 %) Yalguna otra
grupo de edad, la miocardiopatia hipertrófica, la causa en 12 at letas (1,1 %). A continuación en la ta o
enfermedad valvular y las arritmias cardiacas diag' bla 20-2, se describen en detalle las condiciones
nosticadas, mn menos frecuentes que en el grupo cardiovasculares, con sus respe<tivas fre<uencias,
de menores de treinta y cinco años; sin embargo, que generaron descalificación para participar en
estas causas dan cuenta del 80% de los epimdios competencias deportivas.
de muerte súbita. Por otra parte, es importante resaltar, que los
Otras causas menos frecuentes pero importan· datos del estudio de Corrado y colaboradores en
tes, corresponden al prolapso de la valvula mitral, Italia, provienen de la región de Veneto, donde la
la estenosis aór t ica, la miocarditis, el sindrome de prevalencia de displasia arritmogénica del ventricu·
Marfan, el síndrome de células falciformes, los tras· lo dere<ho es alta, comparado con otras zonas del
tornos del sistema de conducción cardiaco, arri t- mundo, inclusive del mismo continen te europeo.
mias, el uso de cocaina o esteroides, la sarcoidosis, Infortunadamente, no existen este tipo de registros
la conmoción cardiau, la enfermedad de Kawasa· en atletas colombianos o inclum latinoamericanos,
ki, los accidentes ce rebro·vasculares, el golpe por sin embargo, datos estadounidenses reportan que
calor y las enfermedades pulmonares. incluyendo la mayor causa de muerte súbita en los deport istas
el asma y los tumores intracardiacos." se debe ala miocardiopatia hipertrófica.
• •
WI n.~,~;;'~~~~~~;
~~s (oJJí~~ pu~ln s~stlmar
baja
Es importante destacar que aproximadamente un la realldad de los profesionales del deporte, pues,
2% de los atletas jóvenes, que mueren de forma múltiples estudios demuestran, que aún en países
súbita, tienen reportes de una estructura cardiaca industriallzados que promueven el deporte como
normal en los informes convencionales de las au- los Es tados Unidos, los métodos de tamización se
topsias. Muchos de estos casos, probablemente quedan cortos para dar cubrimiento al total de la
son causados por entidades que originan distur- población atlética, tanto de educación Se<undaria
bios a nivel molecular, como trastornos de los ca· como a nivel universitario,'"
nales iónicos (sindromes de QT largo y de Bruga-
da, y taquicardia polimórfica catecolaminérgica); Toblo 20·2. Condiciones cordiovosculores que llevaron
sindrome de Wolff· Parkinson-White; vasoespasmo o /0 descalificación de los competencias deportivos o
arterial coronario o anomalias del sistema de con · 621 Olleros en Poduo, desde /979hoSlo 1996.
ducción y de la microvasculatura."
Numero total
Condi(lón
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD
lO"
CARDIDVASCULAR EN EL ATLETA Anomalías del rirmo y de la con ·
238 (38,3)
COMPETITIVO ducción.
Hipertensión arterial 168 (27,1)

Los datos que muestran las frecuencias de enfer-
medadescardiovasculares en atletas, varian con las Enfermedad valvular (incluyendo
133 (21.4)
prolapso valvular minal).
diferentes poblaciones y sus métodos particulares
de tamización. El trabajo de Corrado y colaborado· Míocardiopatía hipertrófica 22 (3,5)
res en Italia," ilustra que durante la pesquisa pre-
Otras causas 60 (9,7 )
participativa que se realizó durante diecisiete años
( 1979·1996), se encontró que de los 33,735 atletas
jóvenes eKilminados en el centro de Medicina De·
Modi~ cado de: C4<,gdo Q 8<,,$0 e Se/do""", lA, ~I o( S<,«ning
for hYP6lrop1lic rardiom'fOPOlhy 1n)'OU"!I Ql h~ln. N EngI J MM.
portiva de Padua, 1.508 fueron descalificados de I9'98;JJ9{6}:Uf· 169.
380 AC fMdod F(slco y So/ud Cordiolfosculor

MUERTE SÚBITA EN El ATLETA COMPETITIVO muertes en tre 1,4 millones de es tudiantes partici-
pando en veintisiete deportes).
•
¿MUY FRECUENTE O M UY IMPACTANTE?
Oentro de las investigaciones europeas. Corra -
Si bien no hay un dato certero de la prevalencia do y colaboradores. en un tra bajo reciente reporta-
de enfermedades ca rd iovasculares. debido a las ron una incidencia de 2,3 por 100.000 atletas jóve-
grandes dificultades que requiere un cubrimien- nes (menores de 35 años), un poco mas del doble
to completo de la población atlética para esta- que los reportes norteamericanos." El riesgo de
blecer dichas cifras; las diferentes estadisticas. muerte en atletas es bajo pero se incrementa con
revelan información similar con relación a la in- la edad; en trotadores mayores de treinta y cinco
cidencia de muerte súbi ta no traum,hica en sus años, la incidencia de muerte súbita reportada es
deportistas. de 1 en 15.000 y de 1 en 50.000 maratonistas.....'
Aunque cada even to de muerte súbita en la Además, este even to fatal . es más común en hom-
población atlética es impactante y dramático en bres que en mujeres con una razón de 10:1.'
su aparición. realmente su frecuencia es baja y el Es importante resal tar que aunque la inciden-
riesgo es mlnimo, si pensamos en la cantidad de cia de muerte súbi ta es mayor en hombres que en
sujetos que participan en ac tividades deportivas mujeres. los hombres part icipan m,lis en eventos
de alto rendim iento. Los datos de series america- competitivos comparados con las mujeres, adicio-
nas y europeas son similares y comparables, ade- nalmente las cargas de entrenamiento que sopor-
más. existe una tendencia hacia la disminución tan son más intensas y adem,lis. alcanzan un nivel
de la incidencia. debido a la disposición de me- m,lis avanzado de logros en justa s deportivas. Es
jor tecnología aplicada para refi nar la tamizadón más. el sexo masculino se reportó como un fac -
precompetitiva (figu ra 20-1)." tor de riesgo para muerte súbita reladonada con
SE!!~~1k~It~:l~~~s~pqt~~!~tftl~~~~~~:~~~
cular por enfermedad no detectada en tamización atletas jóvenes que los pone en riesgo de arrit-
previa, en atleta s de educación b,lisica secundaria mias inductoras de paro. sumado al mayor riesgo
de 1:200.000 atletas por año (basado sólo en tres de enfermedad coronaria prematura."
o ,,S
•-••
~
4,0
3,S
Atletas tamizados
Sedentarios no tamizados
S
•" ~
3,0
• 2,S
~
•
~
2,0
[" 1,S
• 1,0 .'- . , " . -_. -. _- -. ----.- --'-
:S
-••,
"
e
O,S
o
1979· 1981 . 1983· 1985- 1987· 1989· 1991 - 1993- 1995· 1997· 1999- 2001· 2003·
• 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992
Años
1994 1996 1998 2000 2002 2004
Modlft<odo d~: Co,rodo D. 80s ... C. Powi JI. Mkhld P. Schla""" M, fhlr.... G. Tt~nds In wd<Jtn <o,diovasculor ,xorh in)'OUtI<} <om~lIti.., olhkln
ofw imp.lMllMlorlon 010 prqxJttl< Ipmion SCIl'lMú>g plOjIfom.1AMA lOO6:1960 ]I: ! 59]· 16O !.
Fi gura 20- 1. Tosas de incidencia anual de muerte súbito cordiovosculor en otleros tom'·lodos
y sedentarios sin tomiloción de /1-35 años en lo región de Veneto, Irolio (l979-1004J.
Actividad Fislco y Salud Co,diovosculor 38 1

Sin embargo, en un est udio realizado por Corra - principal síntoma que generalmente revela una
do y colaboradores, se encontró un riesgo similar cardiopa tía fatal subyacen te, la mejor estrategia
en hombres y m ujeres en atletas jóvenes, en un de tratamiento y abordaje es idealmente la pre -
estudio prospectivo de veintiun años en la región vención. La intervención preventiva puede cubri r
de Veneto. '" Aunque en este estudio, es destacable múltiples niveles, incluyendo el desenlace fata l
que el riesg o fue del doble para los atletas, compa- (ligura 20-2).
rados co n los que no practicaban deportes, los in- El en foqu e preven tivo inicia de forma paradó-
vestigadores interpretaron estos resultados, de tal gica, lejos de los escenarios deportivos y del per-
manera que el deporte no consti tuia una causa de sonal de salud; la prevención de las secuelas del
aumento en la mortalidad por si mismo, sino más paro y de la muerte subita, se enfoca en la educa-
bién, un evento 'ga tilla- en el at leta afectado por ció n de t odo el equipo que rodea a un deportista.
una condición cardiovascular no diagnosticada." El concepto de la cadena de supervivencia de las
guias de reanimació n de la AHA, asegura que el
75% de las acciones destinadas a mejorar la sobre-
La muerte súbita en el atleta competitivo vida del paciente que colapsa en el ambiente pre-
es poco frecuente, pero muy impactante. hospitalario, pueden ser administradas de forma
El riesgo es minimo si se tiene en cuenta la inmediata y segura por un testigo presencial, con
cantidad de deportistas que participan en un entrenamiento sencillo en rean i mación básica,
actividades de alto rendimiento. que incluya las maniobras de resuci tación cardio-
pulmonar esenciales y el manejo de un desfibrila-
dor automático externo (liguriil 20-3).'
El concepto de cadena de supervi vencia, agru-
rl~f,a··:~~l'l¡;r~~:
~a atención de' pacien te que present~~;
Es impacta nte que una serie de entidad es de so subito de origen no traumático en el campo ex-
predominio ca rd iovascular, sólo den aviso de trahospitalario. Seg ún las guias de reanimación del
su presenci a en una población potencialmente 2005 de la AHA, cada año se presen tan 1,2 millo-
sana como los deportistas, con un even t o ta n ca- nes de infartos en la p obl ación genera l de Estados
tastrófico como la muert e subi ta. Siendo este el Unidos, de los cuales, fallecen 500.000, y de esta s
Prevención de la muerte
súbita en el atle ta
¡ ¡
I Detección previa del evento I I Preparación para el evento I I Atención del evento I
¡
· Tamización pre·participativo Educación sobre soporte
· Desfibrilador externo automático
· Educación sobre síntomas de alarma vi tal básico: escuelas, ligas,
· Cardlo-desfibrilador implantable
Red de urgencias
· Con trol del uso de sustancias ilegales deportistas, entrenadores,
· Cubrimien to por personal médico y
·· Equipo deportivo adecuado
Ambiente adecuado: temperatura,
fisioterapeu tas,
· para médico en even tos depor tivos
kinesi6logos, etc.
humedad, altitud
j
Descalificación y protección Asegu ra r atención Mejorar la supervivencia
del atleta en riesgo inmediata y las secuelas del paro
Figuro 20-2 . NiveleJ de inrerwmclón para prevenir la muerre JúbilOen deportinas.
382 Aa/v/dad F(slca y So/ud Cardiolfoscu/or

•
Acceso Resucitación Desfibrilaci6n Intervención pre<:oz del

t emprano precoz temprana equipo médico avanzado
Figuro 20-1, Cadena de supervivencia.
muertes, más de la mitad ocurren por fuera de las la red de urgencias local, para solicitar los po-
instalaciones hospitalarias." Con esta información, sibles recursos que garanticen la atención in-
cabe esperar que el enfoque educativo, intluya al tegrill y expedita del pil(iente en paro: servicio
personal lego que tiene mayor probabilidad de de ambulancias, destibrilador externo auloma-
presenciar una situación de colapso repentino,
para que sea capaz de iniciar la secuencia de aecio'
~
s, ue favorecen la s~r}i:(.enci8 del paciente
-. r ercl!:!Q,rrs ~riolAlAII
paoenie en paro car iaco q ul ~eTinlerve-
par¿ci,
adecuado.
ó
ª..
tico, recepción oportuna en el nivel de salud
~
0 ; 1 d; g ¡ ~Qfuldebe
a continu ~clón va orar el~es aJo ~a victima
nido con maniobras básicas de reanimación, dismi- para apoyar la respiración y la circulación, se-
nuye su probabilidad de sobrevivir de 7 a 10%, por gun lo necesi te el paciente (el «A-B-e" del so-
cada minuto que transcurre hasta que sea atendi- porte vital tMsicoJ, hasta que llegue el equipo
do por el personal médico o paramédico que logre de salud o se tenga acceso a un desfibrilador
tener acceso a la victima, por lo cual. transcurridos eKterno automático.
diez minutos la mortalidad alcanza prácticamente
un 100% (70- 100%). Sin embargo, en un paciente • Destibrlloción temprano: el concepto de ac-
que recibe soporte básico de vida, su oportunidad ceso publico a la desfibrilación, promueve
de sobrevivir solo se merma de un 3 a 4% por cada la idea de difundir la distribución y el uso de
minuto, lo cual permite que pasados diez minutos, desfibriladores con ordenadores integrados,
la supervivencia del paciente esté entre un 60-70%. capaces de analizar ri tmos cardiacos y facilitar
La cifra de los diez minmos, obedece al sistema una descarga elé<trica para los pacientes con
médico de emergencias estadounidense, que ase- arritmias que reviertan con esta intervención.
gura que es el tiempo promedio ideal. que debe La toma de dedsiones semiautomática del
ofrecer una buena red de urgencias para contactar dispositivo, elimina la necesidad inicial de la
una victima de paro en el ámbito prehospitalario.' asistencia del personal de salud y permite que
La cadena de supervivencia, corresponde a testigos presenciales, puedan operar el desfi-
cuatro acciones con un orden secuencial, que ase- brilador diseñado para uso eKtrahospitalario,
guran que se brinde la atención óptima y eKacta con un mfnimo de entrenamiento.
que garantice el menor desperdicio de tiempo po-
sible en la atención de una victima con un colapso 4. Intervención precoz del equipo médico avan-
cardiovascular. Las secuencias incluyen: zado: el primer paso de la cadena de supervi-
vencia, asegura que duran te la reanimación
Acceso temp","o: el testigo presencial, debe inicial del paciente, se preserven de forma
inmediatamente asegurar la escena donde mínima las funciones vitales con la reanima-
tra nscurre el evento, contactar la vlctima y al ción, se administren las descargas que pro-
corroborar su inconciencia solicitar ayuda de bablemente puedan revertir arri tmias fatales,
Actividad Fislco y So/ud COTdiovosculor 383

mient ras acude el equipo médico a apoyar y Tabla 20 -3. Recomendación de ramizaclón prepartl·
trasladar el paciente. cipotivo de doce pol OS, paro atletas de educación se-
cundario y universitarias. según las guros de lo Socie-
dad Americana de/ Carozó n.
Lo cod~no d~ sup~rllill~ncio p~rmlt~ brin -
dar uno ot~nc/ón oportuno y óptimo o uno Historia ml!dlca p~rsonal
lI{ctimo d~ un colapso cardiollosculor, ~
1. Dolor o molestia torácica con el ejercicio
inc/uy~ cuatro occion~s: occ~so r~mprano,
2. Sincope o pre-slncope
r~suciración pr~coz, d~s(jbriloción t~mpra 3 Disnea o fatiga excesiva injustificada con el eJer-
no ~ Interll~nción pr~coz d~1 equipo médico cicio.
ollonzodo. 4. Antecedente de soplo cardíaco
s. Hipertensión arterial
HistorIa médica familiar
Con esta secuencia de acciones, es claro que la es-
trategia preventiva inicia con la difusión de esta 6. Muerte prematura por enfermedad cardiovas-
información en todas las personas que rodean los cular.
escenarios deportivos: jugadores. entrenadores, Discapacidad por enfermedad cardiovascular en
7.
fisioterapeutas, kinesiólogos, e incluso el propio <SOaños de edad.
público. Esta modalidad preventiva se está ponien- 8 Cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopalla di -
do en práctica, lo que permite que estudiantes de latada, slndrome de Marfán, arritmias, canalopa-
secundaria reciban entrenamiento en soporte vital tía (síndrome de Ql prolongado familiar).
básico y el uso del desfibrilador automático exter- Eu,men I¡,¡co
:o~" f, ""~tt&~:a~':,!i~~~l ~
arl!::~m.ed l Jaros"
trenar rsonas Jóvenes, para permitir.J~e este co- {coartación de aorta ).
nocimiento se vuelva natural y universal, de forma 11. Sígnos clínicos del síndrome de Marfán
que, el más beneficiado sea el paciente en situación 12. Presión arterial en la arteria braQuial
de emergencia cardiovascular.50
Nlo di~""do d. : M<JrOt18J. Thomp<Oll PO, Puff~T JC. ~r Ql Ca,di""", -

culG, Pff'p<Wi<ipaliotl "fft,,;"9 of comptlilfw Qrhl~r~,. A • ror~~1
¿CÓMO DETECTAR EL ATLETA COMPETITIVO
rn, IIMllh proIt"lGrw. fTom I~ Sud<1M ~olh CommInH (dlnkal
CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR? cQ'dialo9rJ <md Congmil,,1 C",dio. lkf«(. CommirtH {.",diawJ,·
culG, dilN~ In I~ yo<mgJ. AlMfi<on IIMII o4."o<;"lio<>. GrculGlio<>.
r'}%;')4{4}:8SO-8S6. Cr¡¡wf",d MH. Scfft ning "r hl~leI /o< ~lU r di,·
Una vez preparados de antemano para el evento, ... ~. H ... rr. 1OO7;'JJ(1}:875·879.
el siguiente punto en la prevención de la muerte
súbita del deportista, es lo referente a la detección
precoz de enfermedades cardiovasculares en los finen el atleta como aquel individuo Que participa
atletas de competencia. en un deporte organizado individual o de equipo,
l.d primera pregunta que surge al respecto es: que asiste a competencias regulares contra otros,
¿existe una forma adecuada de realizar una tamiza- gana premios y requiere entrenamiento sistemáti-
ción preparticipativa. para que no se pase por alto co. Con respecto a la edad, se considera el atleta
un atleta con riesgos potenciales?; y si existiera una mayor o -senior· aquel que sobrepasa los treinta
forma completa e integral de hacerlo. ¿es costo-efi- y cinco años. siendo en su mayor la. hombres que
ciente? l.d AHA. propone en 1996 una serie de doce superan los 45 a SO años de edad; aunque en al-
pasos. que pueden ser realizados por diferentes gunas ligas de natación este rango de edad pue-
profesionales de la salud. como enfermeros profe- de ser más bajo, empezando desde los veinticinco
sionales y otros no médicos (mejorando los costos) años. No son muchos los cambios realizados en la
para evaluar la población atlética de secundaria y tamización preparticipativa, sin embargo en este
universitaria (tabla 20-3»'" grupo etarlo, cambian las prevalencias de las enfer-
Más adelante en el 2001 . se publicaron unas medades cardiovasculares causantes de la muerte
guias enfocadas en la tamización del atleta mayor, súbita, y la enfermedad coronaria toma un papel
según recomendaciones de la AHA. Estas gulas de- protagónico (tabla 20-4)."
384 ACfMdod F(slco y So/ud Cord;ovo5Culor

Tabla 20-4. Recomendación de tomizoción preporti-
cipotivo de doce pOl OS poro el arlero mayor, según 10$
prematura hasta miocadiopatía hipertrófica), si h a
estado presente en algún familiar en primera línea
•
gulas de lo Soc;Mod Americono del (orazón. de consang uinidad, más aún, si está acompañado
de la presencia de muerte súbita.
Hbtorl¡a médlu pers.on¡al En los antecedentes personales, es de gran i m-
portancia descartar la presencia de signos y sínto -
t. Soplo ca rdiaco mas asociados con condiciones cardiovasc ulares
2. HiperteMión arterial sistémica
mortales, que pueden dar una clínica premonitoria
,
3. Fa tiga
Síncope
como síncope o pre -sincope, dolor torácico, dis-
nea no justificada por el ejercicio y fat igabilidad
S. Disnea con el ejercicio
6. Dolor torácico con el ejercicio en el adulto mayor. Estos h all azgos, pueden ser un
anuncio de una enfermedad metabólica o n euro-
Hist oria médiu famlll¡a, lógica subyacen te, sin embargo, están presentes
7. Muerte súbita prematura en algunos trabajos como fu ertes predictores de
8. Enfermedad cardiovascular en familiares sobre - mortalidad, asociados a muerte subita, cuando se
vivientes. presentan durante o después del ejercicio."»'
En lo q ue co rresponde al examen físico, la ade -
Exam en físíco
cuada auscultación card iaca ta nto con el paciente
9. Soplo ca rd íaco sedente como en decúbito supino, de los cU iltro
10. Pulsos femorales y radiales focos en d iferentes fases de la respiración, permite
11. Signos clínicos del síndrome de Marfán identificar soplos patológicos asociados con valvu-
12. Presión arterial en la arteria braquial lopatras u otros daños estructura les del corazón no
rt rin· . ci~dt;'~"~~H~~(¡)~dO"'
mO~~t~{g;:~~:Ji~r&rP cuerpo
rn,dirwtJ<cuSQ, di_~ in mo.m< D rhlt r~" tJn odvI""Y {o, MtJI ,I!'D~.
~:tpeno'!í1ñ~~r. pu~;a:ln~i~S~~
..
prot'nskmol, from r"" W()(kinggfoop.ofrhf: WorldHnlrr FedetCflion. aneu rismas o de (Oandelon de aorta. La toma de
rllt Inlttno,/onQ/ f _rorlotl 01 sporrs MPdiclne and 1M IImtti<an signos vi tales, incluida la presión arterial, también
Ht<J" hk>CiGrionCornmitr«on fxvci~CQrdio,Rd>obi/irQ!ion,Qnd revela datos importantes más allá del d iagnóstico
_nrlon.Clrc~/atlOfl. 1OO ':IOJW:J1l-jJ4. de hipertensión, como arritmias, entre otros. La
búsqueda del sindrome de Marf<Jn, debe estar pre-
sente en el examen físico, no solo por los cambios
Ler fase /nicierl de ler termiz:erción pr«ompe- en los huesos y las art iculaciones, sino también,
ririver comprende únieermente uno buener por las implicaciones cardiovasculares que acom-
historier clinieo y un dererllerdo exornen f¡sieo. pañan comúnmente este síndrome (tabla 20-S).
Lo Asoc/erciOn Americoner del Corcrzón reco- Hay otros datos importa ntes que aunque
miendo una serie de doce pasos poro hacer no se mencionan en estas recomendaciones de
la pesquisa inicial de un atleta, bien seo jo- pesquisa, son de u til idad para indagar signos de
ven o moyor_ alarma importantes, relacionados con muerte Sú -
bi til. Estos diltos son el mareo dUfilnte o después
del ejercicio, los equiv alen tes ilnginosos (dolor
En la historia clínica del deportista, los tres ejes en miembro superior izquierd o, mandíbula, es-
principales de enfoque son: al antecedentes per- palda), palpitaciones, p alpación de pulsos caro-
sonales y fa mi liares, b) la revi sión de síntomas por tideos, palpación del punto de máximo impul so
sis tema y e} el examen físico; se dirigen para resal - apical y el uso o ilbuso de susta ncias de dopilje o
tar detalles que puedan orientar al examinador a ·recreativos·.
patologías no d iagnosticadas ni tratadas que pon- Si bien, todos estos datos son meramente clí-
gan en peligro la vida del atleta al someterse a las nicos, surge el interrogante: ¿dónde quedan tos
cargas del entrenamiento o de liI competencia. métodos paradínicos como la electroca rd iografía
Las pregunta s que corresponden a dat os fami- e imaginología? En las guíilS americanas y asiá -
liares, derivan del riesgo aument ado por h erencia, ticas, la realización del elec trocardiograma no
de padecer una enfermedad cardiovascu lar parti- es rut inaria, y sólo est á reservada para aquellos
cula r (desde enfermedad aterosc!erótica coronaria depotllstas que repo rtan hallazgos p ositivos en

TQb /Q20-5. Cllleríos diognóstlcos en el slndrome de MorfÓn.
Órgllno-slSlema Manifestación fenotlplu

Hipe.laxitud a.ticula., talla al ta, tó.ax excavalUm, disminución de la cifosis to.ácica, escolio-
Esquelt!tko sis, a.acnodactilia, dollcos tenomelia (exlfemidades desp,opOfcionadamen te la.gas compa -
.adas al tronco), tó.ax ca.inatum, efosión de v,hteb.as lumbosacras por ectasia dural.
Miopía, desprendimiento retiniano, globo ocular elongado, catara tas precoces, luxación
Ocular
del lente.
Prolapso de la válvula milfal, endocarditis, arritmias, dilatación del anillo mitral,lnsuficiencia

CardiovlScular mitral, prolapso de la válvula tricuspídea, insuficiencia aórtica, disección aórtica, dilatación
aneurismática de la aorta.
Pulmonar Bulas aplcales, neumotórax espontáneo
Piel y tegumentos Hernias Inguinales, hernias incisionales, estrla s atróficas
Sistema nervioso Trastorno del déficit de la atención e hiperactividad, trastornos del leng uaje, ectasia dural y
central meningocele pélvlco anterior.
la tamizadón precompetitiva, bien sea al examen entrenadores y demas personal involucrado en el

físico o al interrogatorio. equipo atlético, para dar a conocer los signos de
Desde 1982 en Italia la ley ordena incluir en la alarma y los antecedentes relevantes, junto con la
~~~~~f.t€:~~é~~~'f~'\f/i
aunH~robado
tica
~~r,~~;~f:T'¡:lr~;ri"í'Sd'
~r~;tectar t·. n "1ltra mquietud que puroe surgir, en ' &nora-
sus ventajaS
deportistas con cardiomiopatia hipertrófica, que ma clinico de la tamizaciÓn preparticipativa, es la
es la causa mas comun de muene subíta no trau- utilización de la prueba de esfuerzo electrocardio-
mática en la población atlética anglosajona, pues gráfica. La prueba de esfuerzo eteclfocardiografi-
segun Maron, una de las grandes autoridades en ca, bien sea realizada en un protocolo en banda ro-
muerte súbitil en la poblilción atl étkil del hemis- dante o cicloergómetro, es ampliamente u tilizilda
ferio norte, es ta estra tegia lIevaria a muchos falsos para el diagnóstico de enfermedad arterial corona-
positivos y evaluaciones seriadas que t endrfan un ria, pero también, puede tener imptlcaciones en el
impacto negativo en los recursos económicos, sin pronóstico del paciente.
hablar de la carga psicológica que representarla La prueba de esfuerzo es relativamente efecti-
para el atleta, su familia y equipo deportivo. va y económica para el diagnÓstico de enfermedad
Por tal raZÓn, aunque la inclusión del electrocar- coronaria en una población síntomatica con un
diograma puede ser adecuada en Europa (tambien riesgo cardiovascular moderado a alto. En la inter-
promovidil por el Comi té Olimpíco Internadonal), pretación de la prueba se utiliza la capacidad fisíca
no es ideal para el sistema americano; todilviil fal ta y la respuesta clinica, hemodinámica y electrocar-
mejorar muchos aspec tos antes de implemen t ar diográfica al esfuerzo f¡sieo. Aunque el riesgo abso-
esta medida, como son los obstaculos del sistema luto de un evento cardiovascular mayor, durante la
de salud y las tendencias socioculturales," Si bien, actividad fisica es bajo en pacientes asintomáticos,
esteeselcasoamericano, el panorama para Colom· es deseable realizar una prueba de esfuerzo electro-
bia es incluso inferiOf, donde la Medicina Deportiva cardiográfica, en aquellos atletas hombres mayores
es aun una ciencia incipiente, el cubrimiento a los de cuarenta y cinco años o mujeres por encima de
deportistas es precario y el servicio de salud tiene los cincuenta años de edad, que desean participar
infinidad de aspectos por mejorar. en competencias vigorosas, y en quienes su perfil
Por tanto, la mejor recomendación es una bue- de riesgo cardiovascular, incluya uno o más fac l o-
na tamizadón preparticipativa que incluya un am- res independientes para enfermedad coronaria.
plio interrogatorio y un excelente examen fisico. Por otra parte, se recomienda esta prueba para
Ademas, es necesario ampliar la difusión por me- cualquier atleta de cualquier edad con sintomas
dio de politicas educativas para los deportistas, sugestivos de enfermedad coronaria o para todas
"6 ACfMdQd F(s/cQ y So /ud CQrdiolo'QsculQr

las personas mayores de sesenta y cinco años, aún
en ausencia de marcadores clínicos o síntomas de
prueba de esfuerzo positiva, tienen una mayor
incidencia de eventos coronarios a futuro, tales
•
riesgo. Debido a que la mayoría de estas pruebas como angina pe<toris, infarto ag udo del miocar-
se realizan en adultos con síntomas de enferme- dio y muerte súbita; tan alto como quince veces en
dad coronaria sospechada o conocida, el uso de la hombres y cinco veces en mujeres.......
prueba en poblaciones asintomaticas es complejo; Otro metodo diagnÓstico paraclínico imagino-
hay limitantes preocupantes con respecto a su va- lógico importante, es la ecocardiografía transtorá-
lor predictivo negativo y en cuanto a su exactitud, cica. Está indicada cuando hay hallazgos clinicos,
cuando se utiliza para enfermos coronarios sin ma- históricos (antecedentes), o del examen físico que
nifestaciones clínicas, pues rara vez, estos sujetos sugieran la posibilidad de enfermedad valvular,
son sometidos a estudios de anatomía y perfusión, disfunción ventricular, dilatación aórtica, cardio-
que permitan dilucidar el comportamiento de la miopatla hipertrófica o displasia arritmogénica del
prueba en individuos con enfermedad silente. Se- ventriculo derecho, y en aquellos con ante<eden-
cundari o a esta aseveración, el uso de pruebas de tes de infarto del miocardio.'"
esfuerzo en poblaciones de bajo riesgo, se asocia los demás metodos diagnÓsticos especializa-
con una bajo valor predictivo positivo, ademas, dos, están reservados para los casos en que los
los falsos positivos pueden impactar de forma ne- paraclinicos tradicionales, o la sintomatologia del
gativa la esfera psicológica del deportista, sin ha- deportista, no permiten esclarecer el diagnÓstico
blar, del incremento en los costos; por lo tanto, el definitivo o defi nir la seguridad de su participación
uso ru tinario de pruebas de esfuerzo para atletas en las competencias. lo fundamental al practicar
asintomáticos, sin factores de riesgo, no se re<o- la tamización preparticipativa, es un ade<uado
mienda según las guias del Colegio Americano de examen físico acompañado de un buen interro-
~~f~~, c,i.o, ,'¡e ,t+,op ::f~~:~tll;¡' t~é~~;~~,~

M~c,ón ~úl~~actAres de ~iesgo ~e los recursos y garanuzanE "s! guiicfad del
(MRFIT) y el Vigilante del Corazón de Seattle, que atleta, para que continúe con sus entrenamientos
sugieren que poblaciones asintomáticas, con una y competencias (figura 20-4).
I Atleta candidato a competen cias I

¡
Historia clfnlca: antecedentes
familiares, personales y e~amen fis lco
I
I Hallazgos negativos Hallazgos positivos o
fuerte sospecha
¡
Uso racional de paraelrnicos segun hallazgos:
I Elegible para competencias I EKG, ecocardiografía, prueba de esfu erzo, moni-
,••· toreo EKG de 24 horas, angiografia, EEF, RMN

¡
·
1 Consideraciones eI/nlcas, éticas y legales I
1 Enfermedad cardiovascular 1
J
I Tra tamiento segun diagnÓstico I
EKG; electrocardiograma. EEF; estudia elecrrofisia/6gico. RMN; resonancia magnética nuclear.
Figura 20-4. Diagrama de fluja poro e/rom/loción precompetirivo del OIleto y lomo de decisiones.
Act/vidad Física y Solud Cordiovosculor 387

ATENCiÓN DEL EVENTO uisiana, Estados Unidos. Esta reunión es un con-
senso de expertos, que se unió para considerar
Si a pesar de la tamización preparticipativa, un at~ aspectos significativos con respecto a la practica
leta colapsa durante una competencia, el principal de la medicina cardlovascular, en asuntos que in-
objetivo de la prevención se<undaria, es asegurar volucran el cuidado de los atletas, investigación
los recursos necesarios para una adecuada aten- y entrenamiento en áreas donde la Informilción
ción del evento catastrófico. está incompleta o es no concluyente. Tuvo la
Todo inicia con la preparación de los escenarios participilción de instituciones tan importantes
deportivos, asegurando la presencia de equipos mé- como la Fundación del Colegio Americano de
dicos o para médicos con experiencia en el campo Cardiologia. En estas guias, se hacen recomenda-
prehospitalario, y particularmente, en el cubrimien- ciones acerca de la tamización precompetitiva, y
to de eventos deportivos. Este equipo debe contar se estable<en parámetros claros para considerar
con todos los recursos ne<esarios para atender un la participación o la descalificación de atletas con
paro cardiocerebrorrespiratorio: dispositivos bási- diferentes condiciones cardiovasculares, con o
cos, avanzados y al ternativos de vra aérea; equipos sin tratamien to, según la clasificación de los de-
de acceso venoso periférico; medicamentos comu- portes (tabla 19_1).'°
nes y también prioritarios para reanimación; moni-
tor desfibrilador, o, en su defe<to, un desfibrilador
automático externo; equipos de inmovilización, em- La 36' Conferencia de Bethesda, establece
paquetamiento y traslado en bloque; sistema de ra - las recomendaciones acerea de fa ramiza-
diocomunicaciones y oxigeno portátil, entre otros. clón precompetlrlva y los parómetros para
Además de la logística implicada, es imperati- considerar la participación o la descalifica-
~:erm~~~r:i~~~~~~
considerando las evenlUalidades, no sólo cardio-
vasculares, sino también, de trauma. La consecu-
ción de estas unidades de atención, no sólo recae CARDIOPATIAS CONGtNITA5
en los organizadores del evento, sino que debe
estar incluido en las exigencias mlnimils, que de- Con relil(Íón a los individuos con cardiopatias con-
ben hacer las ligas deportivas y los atletas para génitas la 36' Conferencia de Bethesda recomienda:
garantizar la seguridad de todos los participantes
y asistentes. Defectos del séptum atrial
Más allá de estas medidas preventivas, hay
otras recomendaciones que ayudan a aquellos at- Atletas con pequeños defectos, volumen ven-
letas en riesgo, aún no diagnosticados, para que tricular derecho normal y sin hipertensión
no se sometan a extremos innecesilrios. Dentro de pulmonar, pueden participar en todos los de-
estas recomendilciones están el uso del equipo deportes.
portivo ildecuildo para cadil disciplina; hidriltilción Atletas con defectos grandes y presión pul -
durante y después de la competencia; regulación monar normal, pueden participar en todos los
de los sitios de competencia, con respecto a climas deportes.
demasiado calientes o frios; altitud; control del uso Atletas con un defecto del séptum atrial e hi-
de sustancias ilici tas; orden público y contención pertensión pulmonar leve, pueden participar
de los fanáticos, etc. en depones de baja intensidad clase lA (tabla
19·1).
Pacientes con enfermedad obstructiva vas-
RECOMENOAClONES PARA cular pulmonar que tienen cianosis y una co-
LA ELEGIBILIDAD OEL ATLETA COMPETITIVO municación auricular de derecha a izquierda
CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR grande, no pueden participar en deportes de
competencia.
La 36' Conferencia de Bethesda, fue realizada el Aquellos con reparación quirúrgica del de-
seis de noviembre del 2004 en Nueva Orleáns, lo- fecto, abiena o por cateterismo, luego de tres
388 ACfMdod Fls/cCJ y SCJ/ud Cordiolfoscu/or

a seis meses, pueden participar en todos los
deportes, a menos que tengan alguna de las
Estenosis de la válvula pulmonar
•
siguientes condiciones: los deportis tas con gradiente sistólico pico
Evidencia de hipertensión pulmonar. menor que 40 mmHg y función ventricular de-
Taquiarritmias auriculares o ventriculares recha normal, pueden participar en todos los
sintomáticas. deportes de competencia, si no tienen sinto-
Bloqueo aurkulo-ventricular de tercer grado. mas. Se recomienda una evaluación de control
Evidencia de disfunción miocárdica. anual.
Atletas con un gradiente sistólico pico mayor
Defectos del séptum ventricular que 40 mmHg, pueden participar en deportes
competitivos de baja intensidad (clase lA y
Atletas con defectos del séptum ventricular y lB) (tabla 19-1 ). Pacientes en esta categoda,
presión arterial pulmonar normal, pueden par- usualmen te son candidatos a valvuloplastia
ticipar en todos los deportes. con balón o valvulotomla operatoria, antes de
Defectos grandes que no tengan una eleva- participar en deportes competitivos.
ción marcada en la resistencia pulmonar, son En tre dos a cuatro semanas después de la val-
candidatos para reparación y podrán participar vuloplastia con balón, los participantesdecom-
normalmente en competencias después de un petencias con estenosis residual leve, y que se
cierre quirúrgico exitoso. encuentren asintomáticos, pueden participar
Tres a seis meses después de la reparación qui- de todos los deportes. Si la corrección se hace
nirgica, los atletas sin defecto o con un orificio de forma quirúrgica, es adecuado un intervalo
pequeño residual, pueden participar en todas de tres meses, antes de reiniciar la participación
a~m ~é,s~~~~~J~~pa (i~i~~a~t!tWm~:;~

Aquellos, que a pesar de la cirugía, persistan participar en deportes de baja intensidad (cla-
con hipertensión pulmonar severa, no podrán se lA y lB) {tabla 19-' J, al igual, que aquellos no
participar en deportes de competencia. intervenidos.
los atletas con incompetencia pulmonar seve-
Ductus arterial persistente ra, caracterizada por un crecimiento ventricular
derecho marcado, pueden participar en depor-
Atletas con un ductus arterial persistente pe- tes de competencia clase lA y lB (tabla 19-1).
queño y dimensiones de las cavidades cardia-
cas izquierdas normales, pueden participar en Estenosis va lvular aórtica
todos los deportes de competencia.
Aquellos con un defecto persistente modera- Atletas con estenosis aórtica leve, pueden par-
do o grande, que causa hipertrofia ventricular ticipar en todos los deportes de competencia,
izquierda, deben someterse a cirugía o catete- si tienen un electrocardiograma normal, ade-
rismo, antes de ser admitidos sin restricciones a cuada tolerancia al ejercicio y no reportan ante-
competencias. cedentes de dolor torácico relacionado con el
Cuando se cierra el defecto, tres meses des- ejercicio, sincope o taquiarritmias ventriculares
pués, los pacientes asintomáticos con examen asociadas con síntomas.
cardiaco normal y sin evidencia de hiperten- los que tengan una clasificación moderada de la
sión pulmonar o crecimiento ventricular iz- estenosis aórtica pueden participar en deportes
quierdo, pueden participar en todos los de- de clase lA, lB Y IIA (tabla 1 9- l ), siempre y cuan-
portes competitivos. do cumplan con las siguientes condiciones:
Hipertrofia ventricular izquierda leve o au-
sente, documentada por ecocardiografia.
VALVULOPATIAS • Ausencia de patrón de sobrecarga ventri-
cular izquierda en el electrocardiograma.
Con relación a los individuos con valvulopatias la • Prueba de esfuerzo normal, sin evidencia
36" Conferencia de Bethesda recomienda: de isquemia, ni taquiarritmias auriculares o

ventriculares, con una duración normal del ticipar en deportes lA (tabla 19-1 ). Sin embar-
ejercido y respuesta normotensiva. go, estos criterios no aplican pa ra los pacientes
los que presenten taquicardias supraven- con síndrome de MarMn e insuficiencia, pues,
triculares o taquiarritmias ventriculares el riesgo de ruptura es mucho mayor en este
complejas o mul liples, en reposo o (on el grupo, y, el grado de dilatación no es releyan-
ejercicio, pueden participar solamente en te para definir la restricción en la participación
deportes clase lA o lB (tabla 19-1). deportiva, dado que la sola presencia de la en-
Ausencia de slnlomas. fermedad ya es una contraindicación indepen-
Lo deportistas con una estenosis severa, no de - diente del estado momen t.1neo de su aorta.
ben participar en competencias.
Los que se someten a reparación quirurgiCi! Vályula aórtica bicúspide con
que persisten con estenosis leve, moderada o di latación de la ra íz aórtica
severa, deben seguir las mismas recomenda-
ciones que los no tralados. Par ticipantes con y.1lyulas aórticas bicúspides,
los atletas operados que queden con regurgi- sin dilatación de la ra iz aórtica mayor que 40
tación aórtica, deben seguir las recomendacio- mm (o su equiyalente a la superficie de atea
nes para la enfermedad valvular. corporal en niños y adolescentes ), y sin es te-
Debido a la predisposición de la recurrencia nosis o insuficiencia aórtica significativa, pue-
de obstrucción al flujo de salida del yentrículo den participar en todos los deportes de com-
izquierdo, en la estenosis subaórtica postope- petencia.
ratoria, estos pacientes, requieren seguimiento En deportistas con y.1lyula bicúspide y dilatación
continuo y re-eyaluación anual para las reco- aórtica entre 40 y 45 mm, pueden participar en
~"~~r.~~~~~:~f'~~
reparaaas. J~ P6~~~~~0~isitrl:a:~~~~
Aquellos atletas con Y.1lyula aórtica bicúspide
Insuficiencia aórtica y dilatación de la raiz mayor que 45 mm, sólo
pueden participar en deportes de baja inten-
Aquellos atletas con insuficiencia leye o mode- sidad (clase lA) (tabla 19-1).
rada que tengan tamaño yentriculilf izquierdo
de fin de di.1stole normal, o mínimamente au - Insuficiencia tricuspldea
mentado secundario al entrenamiento, pueden
participar en todos los deportes. Atletas con insuficiencia tricuspídea prima ria, in-
En casos seleccionados, cuando el crecimien- dependiente de la severidad que tengan en la fun-
to yentricular izquierdo sea moderado (60-65 ción del yentriculo derecho, con presión auricular
mm) el deportista puede participar en actiYida- derecha menor que 20 mm Hg, y sin eleyación
des tipo lA, lB, IC, IIA, IIB YIIC (tabla 19-1); siem- sistólica de la presión yentricular derecha, pueden
pre y cuando, en las pruebas de esfuerzo, que participar sin restricciones en todos los deportes
semejen los limites competitivos, muestren de competencia.
ausencia de síntomas o arritmias yentriculares.
Aquellos que presenten taquicardia Yentricular Estenosis tricuspídea
no sostenida en reposo o con el ejercicio, po-
dr.1n competir en deportes de baja intensidad Esta entidad es principalmente causada por enfer-
(únicamente lA) (tabla 19-1). medad reum.1tica y es casi siempre acompañada
los atletas con insuficiencia severa y una hi- de estenosis mitral. En dicho caso, el paciente ser.1
pertrofia yentricular mayor que 65 mm, o con tratado de acuerdo a las recomendaciones hechas
clasificación leye a moderada, mas síntomas in- pa ra estenosis mitral y la severidad de esta. la este-
dependiente del grosor yentricular, no deben nosis tricuspídea aislada es un evento poco usual,
pa rt icipar en competencias. estos pacientes, debe r.1n ser sometidos a pruebas
Si la insuficiencia aórtica se acompaña de dila- de esfuerzo, que se aproximen a los niyeles seme-
tación aórtica descendente proximal, los que jantes a su especialidad deportiva, y si est.1n asin-
padezcan esta combinación, solo pod r.1n pa r- tomáticos, podrán competir sin restricciones.
'90 ACfMdod F(slc(J Y5(J(ud Cordiolfoscu/or

Enfermedad de múltiples válvulas atletas pueden participar en deportes lA y en
casos seleccionados en lB y IIA (tabla 19-1).
•
Cuando hay múltiples lesiones valvulares de mo-
derada severidad, pueden tener un efecto aditivo
que perturba la fisiología normal cardiovascular; CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
en general. estos atletas con enfermedad valvular
múltiple significativa, no deberian participar en Atletas con diagnóstico confirmado o probable
ningún deporte competitivo. de cardiomiopatía hipenrófica, deben ser e~
cluidos de la gran mayoría de los deportes de
Prótesis Cilrdiilca s villvulilre s competencia, con las posibles e~cepciones de
los de clase lA (tabla 19-1). Esta recomenda-
Competidores con válvula mitral bioprotésica ción es independiente de la edad, el se~o y la
sin anticoagulación, con función valvular nor- apariencia fenotipica y no hay diferencia para
mal y función ventricular izquierda normal o los asintomáticos, ni para el grado de obstruc-
casi normal, pueden participar en deportes de ción de salida del ventriculo izquierdo o para
clase lA. lB, !lA, Y IIB (tabla 19-1). los que reciben tratamiento farmacológico o
Atletas con un reemplazo mecánico o bioproté- que han sido sometidos a cirugia, ni a ablación
sico de la válvula aórtica, con función valvular y septal con alcohol, ni marca paso o cardio-des-
ventricular izquierda normal, pueden partici- fibrilador implantado.
par en competencias de clase lA. lB y itA (tilblil Aunque el significado clinico y la historia natu-
19-1J. Los deportistas en competencias tipo lB ral de los individuos genotípicamente positivos
y IIA (tabla 19-1), deben someterse a pruebas y fenotípicamente negativos, permanece sin
~:~tI~~~~::l~!t~~pa ri~~!~Hl{1m:~~:~~:~
dinámica a este. cardiacos o historia familiar de muerte súbita.
Independiente de otras consideraciones, los
atletas con reemplazo valvular mecánico o bio-
protésico, que toman medicamentos anticoa- PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL
gulantes, no deben participar en deportes con
riesgo de contacto corporal e impacto. Pueden participar en todos los deportes de
competencia, los atletas con prolapso valvu-
Reparaci ón valvular o valvulotomla lar mitral, que no presenten ninguno de los si-
mitral percutánea con balón guientes signos o slntomas:
• Sincope de origen arritmogénico.
En pacientes con estenosis mitral con repara- Taquicardia supraventricular sostenida o no
ción quirúrgica e~itosa, las recomendaciones sostenida frecuente.
de participación en competencias deportivas, Taquiarritmias ventriculares complejas o
se basan en la severidad residual de estenosis frecuentes.
o insuficiencia valvular, al igual, que pora los • Todas las anteriores demostradas por moni-
deportistas no intervenidos. La capacidad para toria cardiaca ambulatoria de 24 horas.
participaren deportes, se debe evaluar con una • Insuficiencia mitral moderada o severa de-
prueba de esfuerzo que se apro~ime al nivel de mostrada por Doppler de /lujo.
la actividad deportiva. Aquellos que padezcan • Disfunción sistólica del ventriculo izquierdo
disfunción ventricular izquierda, deben estar (fracción de eyección menor que 50%).
restringidos de la participación en competen- Evento embolico previo.
cias deponivas, al igual, que aquellos que no Historia familiar de muerte súbita y prolap-
hayan sido operados. so valvular mitral.
Los deportistas con reparadón quirúrgica de Aquellos que tengan prolapso valvular mitral y
una insuficiencia mitral, no deben participar en cualquiera de los puntos anteriormente men-
deportes con riesgo o probabilidad de contacto cionados, pueden participar en deportes tipo
o trauma, que pueda alterar la reparación. Estos lA (tabla 19-1).

MIOCARDITIS de crecimiento aórtico ascendente, no deben
participar en deportes de contaClo_
los deportistas con evidencia definitiva o pro-
bable de miocarditis, deben ser retirados de
todos los deportes de competencia y some- DISPLASIA ARRITMOGtNICA
terse a un periodo de convalecencia de seis OEL VENTRICULO DERECHO
meses, desde el momento de la aparición de
los sintomas_ los atletas con diagnóstico probable o definitivo
los atletas pueden retornar a entrenamientos de displasia arritmogénlca del ventriculo derecho,
y competencias solo si cumplen con todos los deben ser retirados de todas las competencias de-
siguientes puntos: portivas, con la posible excepción de aquellos de-
" la función ventricular izquierda y las dimen- portes clase lA (tabla 19-1).
siones cardiacas regresan a la normalidad
(demostrado por ecocardiografia o por es-
tudios de medicina nuclear), tanto en repo- HIPERTENSiÓN ARTERIAL
so como en ejercicio.
" Arritmias clinicamente relevantes, como la- Previo inicio del entrenamiento para la inclu-
tidos ectópicos ventriculares o complejos sión en las competencias, los Individuos par·
supraventrlculares frecuentes, están ausen- ticipantes deben someterse a un cuidadoso
tes en la monitoria cardiaca de 24 horas y en examen de presión arterial; los deportistas con
las pruebas de esfuerzo. lecturas Iniciales mayores que 140190 mmHg,
los niveles séricos de marcadores de inna- deben realizarse mediciones por fuera del con-
sultorio para descartar i.f1fsión arterial "de
~tl't;:m:;;j; ~wi
~~~allza. la persisten~a de altera- Pq,~~:, I~ mm g;, Jle~[~~~~
ciones menores del trazado electrocardio- dos a modificar su estilo de vida, pero no deben
gráfico, como los cambios del Sr. no son en ser retirados de las competencias. los que pre-
si mismos, un indicador de restricción de senten hipertensión arterial sostenida deben
las competencias. ser sometidos a ecocardiografia; si se encuen·
tra hipertrofia ventricular izquierda, mas alltl de
los limites comunes para el corazón del atleta,
SINDROME DE MARFÁN las competencias se deben detener, hasta que
los niveles de tensión arterial se normalicen
los atletas con slndrome de Marftln pueden adecuadamente con farmacoterapia.
participar en deportes clase lA y IIA (tabla 19- la presencia de hipertensión arterial en estadio
1) siempre y cuando no tengan uno o más de 1 con ausencia de compromiso de órgano blan-
los siguientes puntos: dilatación de la raíz aór- co, no debe limitar la elegibilidad para ningún
tica, insuficiencia mltral moderada o severa, lipo de deporte competitivo. Una vez iniciado
antecedente fam iliar de disección aórtica o el programa de entrenamiento, el atleta hi-
muerte súbita en un familiar con síndrome de pertenso debe realizarse controles de presión
Marfán. De todas formas, los atletas aprobados arterial cada dos o cada cuauo meses (i ncluso
para competencias deben ser evaluados cada mas frecuente si se requiere), para monitorear
6 meses con ecocardiografla para un eSlfiClO ellmpaClO del ejercicio.
seguimiento del crecimiento aórtico. los atletas con hipertensión más severa (esta-
los deportistas con dilatación aórtica, recons- dio 2), inclusive sin evidencia de órgano blanco,
trucción quirúrgica de la ralz aórtica, disección deben ser restringidos de la actividad competi·
crónica de aorta o de otras arterias. sólo pue- tiva, principalmente de deporles clase lilA. IIIB
den participar en deportes competitivos clase Y lile (tabla 19-1). hasta que su hipertensión
lA (tabla 19-1). se controle, con modificaciones en el estilo de
Igualmente los deportistas con slndrome de vida o terapia farmacológica .
Marttln, disección o aneurisma aórtico familiar, Todos los medicamentos tomados para el uata-
vtllvula aórtica bicúspide con cualquier grado miento de la hipertensión arterial, deben estar
,., Actividad Fislca y SQlud CQfdiavQ$culQf

adecuadamen te registrados con los organis-
mos reguladores, para obtener una adecuada
alto rendimiento pueden menospreciar los sín-
tomas que ocurren con el ejercicio.
•
excepción terapéutica. los competidores con un infarto redente o con
Si la hipertensión arterial se acompaña de otras revas(ularización, deben cesar las actividades
enfermedadescardiovasculares,los criterios de deportivas, hasta que su recuperación sea com-
elegibilidad para participación en competen- pleta; este tiempo es variable enlre pacientes y
cias, se har~n de acuerdo al tipo de enferme- depende de la severidad del evento coronario
dad y a su severidad. y el grado de éxito del procedimiento de re-
vascularización. Estos pocientes, se benefician
enormemente de programas de reh3bilitación
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA cardíaca, durante el periodo de re<uperación,
ATEROSCLERÓTICA No existen gulas definitivas o con buena evi-
dencia que dictaminen cuanto tiempo debe
Los atletas con un leve incremento en Jos fae- pasar un deportista antes d e reiniciar la activi-
tores de riesgo cardiovascular, pueden partíci- dad física vigorosa, pero en general. los pacien-
par en deportes clase lA y IIA (tabla 19-1). pero tes después de una angioplastia coronaria con
deben evitar situaciones competitivas de alta srenr, por una angina estable, deben evitar la
intensidad. Se debe reconocer que atletas sele<- realización de actividad fisica vigorosa duran-
cionados con riesgo cardiovascular ligeramente te cuatro semanas aproximadamente. Los pa-
aumentado, se les puede permitir competir en cientes con procedimientos percut~neos para
deportes de altos niveles de intensidad, cuan- angina inestable, también deben esperar cua~
do su perfil clínico sugiera muy bajo riesgo de tro semanas. Los pacientes sometidos a cirugía
a~fn~~~~Ge°c~iQcular~~~pa r~~PO.AA~Ifr~~~~:~:
~sclerci'S?'coronana, e~senle 5010 soporlTrra ~~í~lca'.'l?ueg~'r~riodo
en una IOmografía computariza, realizada con de recuperación, se debe hacer una reclasifica-
propósitos de tamización y cuyo resultado en el ción del riesgo, para definir el nivel deactividad
puntaje de acúmulo de calcio, es relillivamente que debe ser recomendado.
bajo (menor que 1Sl. Cantidades mayores de cal- Todos los atletas con enfermedad coronaria
ciocoronario, indicadoras de una mayor carga de aterosclerótica deben ser tratados de formil
enfermedad aterosclerótica, se deben asumir de ag resiva para cada uno de sus factores de ries-
forma más cautelosa, sobretodo, si los niveles de go, pues los estudios sugieren que una redu c-
calcio est~n por encima de lOO. Todos los atlelas ción integral del riesgo, tiende a estabilizar las
deben entender que el riesgo de un infarto con lesiones coronarias y puede reducir la aparición
el ejercicio, se aumenta una vez que, la enferme- de eventos relacionildos con el ejercicio.
dad coronaria de cualquier estadio de severidad
esta presente. Los atletils de riesgo levemente
aumentado, que participan en competencias ARRITMIAS
deportivas, deben someterse a reclasificación
del riesgo anualmente. Con relación a los individuos con arri tmias la 36'
Los competidores con riesgo coronario aumen- Conferencia de 8ethesda recomienda:
tado, deben ser limitados a deportes de baja in-
tensidad (clase lA) (tabla 19-1l. Perturbaciones de la función
Todos los atletas deben ser informados de los del nodo sinusal
síntomas prodrómicos: dolor o malestar tor~ci
co, irradiado a brazo izquierdo, hombro o man- Los atletas con un corazón estruct uralmen te
díbula, adem~s, dificul tad respiratoria inusual normal o anormal, en quienes la bradicardiil
con el ejercicio; la inSlrucción debe ser acompa- desaparezca al iniciar la actividad física, pueden
ñada del pronto retiro de la actividad deportiva participar en todos los deportes de competen~
y el contacto precoz con el equipo médico si los cia, de acuerdo a las limitaciones dadas por su
síntomas aparecen. l os médicos del deporte, enfermedad o anomalía estructural de base.
deben tener presente que los deportistas de Los deportistas debe valorarse periódicamente

para determinar que el entrenamiento no esta da, a menos que el deportista permanezca sin
agravando la bradicardia, episodios de aleteo por dos a tres meses con
Los deportista que presenten sincope o pre- o sin el uso de medicamentos. Es imperativo
síncope. no deben participar de competencias recordar que los ~-b loqueadores est<ln prohibi-
donde la probabilidad de perder la conciencia dos en algunos deportes de competencia.
resulte peligrosa. hasta que la causa del sinco- Los atletas con enfermedad cardiaca estruc-
pe se encuentre y se trate. tural y aleteo auricular, pueden participar en
Los pacientes con deterioro de la conciencia, deportes clase lA (tab l a 19-1), sólo, después
o fatiga secundaria a las arritmias de base, de - de transcurrir entre dos a cuatro semanas sin
ben ser triltados y cuando hayan permanecido episodios de aleteo.
asintomaticos por dos a tres meses, pueden Los atletas sometidos a técnicas de ablación o
reiniciar las competencias después de una ex- cirugía para eliminar el aleteo auricular, pueden
haustiva e\laluación medica. Los atletas con participar de todos los tipos de competencias,
slndromes de bradi -taquicardia o taquicardia pasadas dos a cuatro semanas sin recurrencia
sinusal ¡napropiada, deben recibir tratamiento. de síntomas, o, pasados varios días, después
Si no hay enfermedad cardiaca estructural y el que un estudio electrofisiológico muestra que
deportista permanece asintomático por dos a no se puede inducir el aleteo auricular en la pre-
tres meses, pueden participar en todos los de- sencia de bloqueo bidireccional del istmo.
portes de competencia sin restricciones. Los atletas que requieran anticoagulación, no
Los deportistas con marca pasos, no deben par- pueden participar en competencias en donde
ticipar en deportes de contacto o con riesgo de exista el riesgo de colisión o impacto.
colisión pues un traumatismo direc to puede
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-"e 1)Ii¡"Ill ;""E"W'~
da r a e vi' t T
''';X~
d e
' l
ma rác1(o airecto es parte el sto epor-
tivo, por ejemplo, el fútbol americano, el rug- Los atletas con fibrilación auricular asintomática
by, el boxeo, las artes marciales y el hockey. Se en ausencia de enfermedad cardiaca estructural,
recomienda el uso de almohadillas protectivas que mantienen una frecuencia cardiaca adecua-
para otros deportes como el fútbol, el Msquet- da para las demandas de la actividad física, y con
bol, el béisbol y el softbol. donde el trauma es una recuperación normal comparable a la fun-
posible en menor grado. ción normal de un nodo sinusal, y que reciban
o no medicación bloqueadora de la conducción
Latidos auriculares prematuro s del nodo aurículo-ventricular, pueden participar
sin restricciones de todos los deportes de compe-
Los deportistas con latidos auriculares prematuros tencia. Se debe tener presente que los ~bloquea
pueden participar sin reSlricción en los deportes dores eitán prohibidos en algunos deportes.
de competencia. Los deportistas con fibrilación auricular y la
presencia de enfermedad cardiaca estructu-
Aleteo auricular en ausencia del ral, que mantienen una frecuencia ven tricular
síndrome de Wolff-Parkinson-White comparable a la producida por la actividad físi-
ca en el nodo sinusal, con o sin medicamentos
los atletas con aleteo auricular, en ausencia de bloqueadores del nodo aurrculo-ventricular,
enfermedad cardiaca estructural, cuya frecuen- pueden participar en los deportes, según las
cia cardíaca se incrementa y se disminuye apro- limitaciones por la presencia de enfermedades
piadamente con la actividad física, comparable estructurales del corazón.
a la respuesta del nodo sinusal normal, sin te - Los atletas que requieran anticoagulación, no
rapia o con terapia de medicamentos que blo- pueden participar en competencias en donde
quean la conducción aurkulo-venuicular, pue- exista riesgo de colisión o impacto.
den participar de deportes clase lA (tabla 1 9- ' ) Los atletas sin daño estructural cardíaco some-
con el cuidado que una conducción r<lpida uno tidos a t é<:nicasde ablación o cirugía para elimi-
a uno puede ocurrir. Cabe resaltar que la parti- nar la fibrilación auricular, pueden participar de
cipación sin restricciones, no debe ser permiti- todos los tipos de competencias, pasadas dos
'94 ACfMdod F(s/cCJ Y5CJlud Cordiolfos cu/or

a seis semanas Sin recurrencia de los sintomas,
o, pasados varios días, después que un estudio
incluir un electrocardiograma de doce derivacio-
nes. En algunos atletas una monitoria electrocar-
•
electrolisiológico muestre que no se puede in- diográlica de veinticuatro horas, que idealmente
ducir la fibrilación auricular. incluya la actividad deportiva, será necesaria, al
igual, que la ecocardiografia y la prueba de es-
Re-entrada del nodo sinusal, taquicardia sinusal fuerzo electrocardiográfica.
inapropiada y taquicardia auricular en ausencia
de síndrome de Wolff-Parkinson-White Atletas con un corazón estructuralmente nor-
mal y una respuesta adecuada de la frecuencia
la re-entrada del nodo sinusal, la taquicardia sinusal cardiaca a la actividad física, sin evidencia de
inapropiada y la taquicardia auricular, deben ser taquicardia sostenida, pueden participar en to-
evaluadas de igual manera que la fibrilación auricu- dos los deportes sin restricciones,
lar. los atletas asintomaticos que tienen episodios Atletas con un corazón anormal, pueden parti·
de taquicardia, de cinco a diez segundos, que no se cipar en deportes segun el tipo y gravedad de
incrementa en duración durante el ejercicio, pueden la enfermedad subyacente.
p.lrticipar en todos los deportes sin restricciones..
Taquicardia no parolCÍstica de
Deportistas con re-entrada del nodo sinusal, ta- la un ión auriculo-ventricular
quicardia sinusal inapropiada y taquicardia au-
ricular, en ausencia de enfermedad cardiaca es- Deportistas sin enfermedad cardiaca estructu-
tructural,quemantienenunafrecuenciacardiaca ral, ni síntomas, que mantienen una frecuen-
adecuada para las demandas de la actividad fisi- cia cardiaca adecuada para las demandas de
ac~~~~g~~~~~:~ pa r~~~~~{3l n~rn~~~:I:

J?o~el~~~"~~n partidpar sin restric- y que reCiban o no medicación, pueaen par-
ciones de todos los deportes de competencia. ticipar sin restricciones de todos los deportes
Aquellos que tengan cardiopatías estructu- de competencia.
rales de base, sólo pueden part icipar en los Los atletas asintomáticos con compromiso es-
deportes que les permita su enfermedad y su tructural del corazón o con frecuencias ventrí-
estado clínico. culares controladas de forma parcial, pueden
Los atletas sin enfermedad cardíaca de base, a participar en deportes clase lA (tabla 19-1),
quienes se les elimina la arritmia por ablación o segun la naturaleza y la severidad de la cardio-
cirugia, pueden participar en todos los depor- patla y de la frecuencia ventricular.
tes de competencia, pasadas de dosa cuatrose- Atletas con frecuencias ventriculares r;~pidas
manas sin recurrencias, o, varios días después, inapropiadas con o sin cardiopatía, deben ser
que un estudio electrofisiológico muestre que considerados para Ifatamiento que controle
no se puede inducir la taquicardia. la respuesta ven tricular, antes de participar
en cualquier deporte; una vez verificada la
Ritmo o latidos de escape de eficacia del tratamiento, utilizando métodos
la un ión aurícula-ve ntricular paraclinicos adecuados, pueden competir de
acuerdo a las limitaciones dadas por su enfer-
Estos ritmos son comunes en atletas. Las implica- medad cardíaca.
ciones clínicas y las recomendaciones, son iguales
que las dadas para los atletas con perturbaciones Taquicardia supraventricular
del nodo sinusal que están sintomáticos.
Atletas sanos y asintomáticos, con taquicardia
Complejos prematuros de supraventricular inducida por el ejercicio y de-
la unión auriculo-ventricular mostrada, una vez prevenida por farmacotera -
pia y ve rificada la eficacia del t«lIamien to con
Si el atleta está asintomático, a e)(cepción de episo- los e)(ámenes adecuados, pueden participar
dios aislados de palpitaciones, que no sugieren una de todas las modalidades deportivas de com-
taquicardia sostenida, la evaluación sólo necesita petencia.

Aquellos que no tienen taquicardia supraven- minar el intervalo mas corto entre cada com-
tricular inducida por el ejercicio, pero experi- plejo QRS sobre la vla accesoria, durante la ad-
mentan recurrencias esporádicas, deben recibir ministración de isoproterenol, o mejor aún, con
tratamiento. Sin embargo, debido a la naturale- la implementación de ejercicio; estos atletas en
za impredecible de los paroxismos, las metas donde el ciclo más corto es menor que 250 mi-
de manejo para una terapia adecuada pueden lisegundos deben someterse a ablación de la
ser difíciles de alcanzar. De cualquier manera, via accesoria.
una vez controlada la situación, los atletas po - Los deportis tas con ñbrilación o aleteo auricu-
drán participor de todas las variedades de com- lar que presenten sincope o pre-sincope, en
petencias deportivas, de acuerdo a su estado quienes la máxima frecuencia ventricular de
cardiovascula r. Los atletas asintomáticos con reposo, sin tratamiento farmacológico, exceda
episodios de taquicardia supraventricular, de los 240 latidos por minuto, son candidatos a te-
cinco a quince segundos de duración, que no rapia de ablación por cateterismo de la vía ac-
se prolongan durante el ejercicio, pueden par- cesoria, antes de continu ar con las compe ten-
ticipar de todos los deportes, de acuerdo a sus cias. Si el atleta tiene una frecuencia ventricular
limitaciones cardiovasculares de base. men or que 240 latidos por minuto, despues de
Los atletas sintomáticos o que presenten sinco- la administración de isoproterenol, y no pre-
pe o pre-sincope secundario a arritmia, o con sentan episodios de sincope o pre -síncope, se
compromiso estructural cardiaco asociado, no interpretan como individuos con bajo riesgo
pueden participar en competencias deportivas, de muerte súbita.
ª. .
hasta que reciban tratamiento y se encuentren Los atletas que no t engan compromiso estruc-
libres de recurrencias, por lo menos, entre dos tu ral cardíaco, que hayan sido sometidos a
I \>'l.fl pq~~:'~~J~ftr~~n~
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~~1"l!e, e ',~gtca,
p I
It o a a lación por ca eter o
I
y
que se encuentran asintomáticos, sin indicios ducibles por seguimiento eJeClroñsiológico,
de inducción de arri tmias por el seguimien- pueden participar en todas las competencias,
to electroñsiológico, se les permite participor luego de varios días. Los que no tengan estu-
en las competencias, luego de varios días del dios electroñsiológicos y que no presenten re-
procedimiento. Si no se realiza un seguimiento currencias espontáneas de la taqu icardia, por
electrofisiológico, se permite la participación dos a cuatro semanas despues de la ablación,
completa en competencias entre dos a cuatro tambien podrán participar en todas la ac tivi-
semanas posterior a la ablación. dades deportivas.
Pre-excitación ventricular Complejos ve ntriculares prematuros

(Síndrome de Wolff-Parkinson -White)
Los atletas sin enfermedad cardiaca de base
Los atletas sin cardiopatía estruClural, sin his- con complejos ven triculares prematuros en
toria de polpitaciones ni taquicardia (princi- reposo y durante el ejercicio, demostrados du-
palmen te entre veinte y veinticinco años de ran te una prueba de esfuerzo que alcance in-
edad o mayores), pueden participar de todos tensidades semejantes al deport e praClicado,
los deportes competitivos. En competidores de pueden participar en todas las competencias
menor edad, una evaluación mas profunda es sin restricciones. En caso que los complejos
recomendable, an tes de la participación en de- prematuros se aumenten durante el ejercicio,
portes de moderada a all a intensidad. a tal magnitud que produzcan síntomas como
Atletas con episodios de taquicardia auricu - alteración del estado de conciencia, fatiga sig -
lo-ventricular reciproca, deben ser manejados nificativa o disnea, el atleta sólo podrá partici-
de forma igual a los pacientes con taquicardia par en deportes clase lA (tabla 19-1).
supraventricular. Cabe anotar que, estos pa- Los atletas con cardiopatías en grupos de alto
cientes pueden desarrollar fibrilación auricular riesgo, que te ngan complejos ventriculares
de respuesta rápida; se recomienda inducción prematuros con o sin tratamiento, s610 pueden
eléctrica de la fibrilación auricular, para deter- participar en deportes clase lA (tabla 19-1).
lO. ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud Cordiolfosculor

Si los complejos ventriculares prematuros se
encuentran controlados con medicamentos,
¡n",asillas. Este grupo de atletas pare<e no tener
un aumento del riesgo de muerte súbita. Si du-
•
demostrado por una monitoria electrocardio- rante la prueba de esfuerzo se comprueba la
gr<1lica de veinticuatro horas, sólo podr<1n par- no aparición de la taquicardia ventricular, o un
ticipar en deportes clase lA (tabla 19-1). empeoramiento significativo comparado con la
arritmia de base, estos atletas no parecen tener
Taquicardia ventricular un incremento en el riesgo de muerte súbita.
Si la prueba de esfuerzo demuestra la no apari-
Los atletas sin daños estructurales del corazón ción de la taquicardia ventricular, o sólo un em-
y con una taquicardia ventricular monom6rfica peoramiento no significativo con respe<to a la
sostenida o episódica, que puede ser localiza- arritmia de base, se permite la participación en
da en un sitio especifico del corazón, son can- todo tipo de competencias deportivas.
didatos a terapia de ablación por cateterismo El deseo del atleta de continuar participando
que les ofrezca una cura delini tiva. Luego de en las competencias, no representa la indica-
un procedimiento exitoso de ablación, donde ción primaria para usar un cardio-deslibrilador
no es posible Inducir de nuevo la taquicardia implantable. La elicada con la cual estos dispo-
ventricular durante un estudio electrolisiológi- sitivos terminan una arritmia potencialmente
co, con o sin isoproterenol, brinda al atleta la fatal, es inciena bajo las condiciones extremas
posibilidad de participar en cualquier compe- de las competencias deportivas, asociadas a
tenda, en un plazo entre dos a cuatro semanas. cambios metabólicos y autonómicos. Adem<1s,
Un manejo m<1s conservador se recomienda los deportes de contacto fisico pueden desen-
para los deportistas que eligen la terapia far- cadenar daño del cardio-deslibrilador implan-
~~~', ~ª::~~i:~pa
~c:m~ y reprodu~r<;?u'evamente
~~~o~r ~:f~~Q~~~t~~
portadores ~e esta ayuaa. solo s:?es permite
la taquicardia ventricular. En tal caso. el atleta participar en los deportes clase lA (tabla 19-' );
no debe participar de ninguna competencia. la competencias cuya intensidad es moderada
luego de dos a tres meses del último episodio o alta, se encuentran contraindicadas.
de la taquiarritmia. Si el atleta no ha tenido re-
currencias y la taquicardia ventricular no es in- Aleteo y librilació n ventricular
ducible por el ejercicio o en un estudio electro-
lisiológico, y no hay evidencia de enfermedad Los atletas con condiciones cardiovasculares que
cardiaca estructural, es permitido participar de terminen en paro cardiaco con o sin presencia de
todas las competencias deportivas. Es impor- cardiopatia,setratangeneralmenteconcardio-des-
tante destacar que. el desacondicionamiento libriladores implantables y no pueden participar
puede llevar a la pérdida o a la disminución de en competencias de moderada o alta intensidad.
las arritmias ventriculares. por lo que un perio- Sin embargo, los participantes con cardio-deslibri-
do de desacondicionamiento y descanso debe lador implantable, que no reciban descargas para
ser considerado para algunos atletas. ritmos de paro en seis meses, pueden participar en
Para los atletas con cardiopatía estructural y ta- deportes clase lA (tabla 19-' ).
quica rdia ventricular. las competencias deporti-
vas de moderada o alta intensidad estan contra-
indicadas, a pesar de que la arritmia haya sido co- UTILIZACiÓN DE DROGAS V SUSTANCIAS
rregida con medicamentos o ablación. Sólo son QUE MEJORAN EL RENDIMIENTO
permitidos los deportes clase lA (tabla 19-1). ¿AFECTAN LA SALUD CARDIOVASCULAR?
Una excepción a la recomendación anterior.
es el atleta asintomático con episodios breves Infortunadamente, el usode sustancias o de meto-
y no sostenidos de taquicardia ventricular (en dos para mejorar el rendimiento deportivo es co-
general menos de ocho o diez latidos consecu- mún en atletas, no sólo en los de alto rendimien to
tivos), con una frecuencia menor que 150 lati- sino también. en los recreativos. La consecuencia
dos por minu to. y en ausencia de daño estruc- más severa de este abuso, es generalmente el des-
tural demostrado por pruebas invasivas y no conocimiento de efectos secundarios. tanto agu-

dos como crónicos; sin contar con los atletas que escenarios competitivos; es mas, en un pequeño
tienen en fermedades o condiciones ca rd iovascu~ porcen taje, es responsable de las muertes súbitas
lares, que incrementan de forma severa el riesgo como se mencionó anteriormente en este capi-
de muerte súbita es esta población suscepti ble. tulo. Muchas de las sustancias prohibidas tienen
Desde 1967, el Comité Olimpico Internacional, efectos cardiovasculares potencialmente morta-
creó una lista de susta ncias prohibidas, que se ha les, bien sea a corto plazo o con el uso contin uo,
actualizado y adaptado a los cambios en el uso de promoviendo alteraciones en la estruclUra o en
las ayudas para mejorar el rendimiento. el funcionamiento del sistema cardiovascular. Un
El dopaje se define como la presencia de una claro ejemplo de esta silUación son los es teroides
sustancia prohibida, sus metabolitos o sus marca- anabólicos androgénicos, que poseen efectos
dores en el espécimen corporal de un atleta; tam- aterogénicos, protrombóticos, vasoconstrictores
bién, se considera dopaje utilizar un método prohi- y m iocardio-lesivos;'" todos es tos factores, alte-
bido o incluso el intento de utilizarlo para mejorar el ran el perfil de riesgo cardiovascular, es timulando
desempeño competitivo. Desde el 2004, la Agencia la aparición precoz de enfermedad corona ria y
Mundial An ti-Dopaje (WADA), ha estado coordinan- predisponiendo a arritmias o a otros cambios es-
do la lucha contra el uso de este tipo de sustancias, truclUrales del sistema card iovascular. En la tabla
actualizando la lista cada año, vigilando ayudas tra - 20-6 se muestran los efectos cardiovasculares de-
diclonalmente ergogénicas y regulando el uso de letéreos, que pueden aumentar la susceptibilidad
medicamentos, que pudieran ac tuar como poten- cardiovascular de un atleta cardiópata, cuando
ciadores o mejora dores del rendimien to." usa sustan cias com unes de dopaje.
A pesar de la normatividad, la vigilancia y las No sólo las susta ncias de dopaje pueden traer
diferentes organizaciones reguladoras, la practica consecuencias adversas con su uso; ayudas ergo-
d" ~~~rrL~O "a'éO T~Wl ¡1~rd"m~tlmf)f'a~"

Tabla 20-6. Efec/Of cordlovosculares de los sustancias prohibidos.
Sustancia HTA Arritmias HVI EAC IAM FC MS

Esteroides a nabólicos a ndrogénicos + + + + + + +
Hormona del crecimiento + + + +
Erltropoyet lna + +
Agonistas de receptores ~2 + + + +
Diuréticos +
Anfetaminas + + + + +
Cocalna + + + + + +
Efedrlna + + + + +
Narcóticos +
Canabinoides + + +
Glucocortico ides + +
Al co hol + + + + +
+ Indico que hoy un efecto de lo sus/anclo sobre el pordmetro mencionado. HTA : hipertensión arterial. HV/: hiper/rolio
ventricular izquierdo. EAC; enfermedad arterial coronarlo. fAM: inforlo agudo del miocardio. FC: folla cordioco. MS:
muerle súbilo.
Modlfict>'¡" H: ~Ig¡annjf "- Bjom<lod H. Ca,~ F. HtldbucMl H. Koo;d; E. Ponh"ynn.(;oft/koop 11M. PigauJ f. SchtJnu, W, Vanllfts L ESC .1<Jdy
group or$p<)rl' ca'di%gy p<>,lrkm pofN' "" odwrw ca,dÍOV<l<c"lar ~lftcrs 01 dap;ng 1<> Olhlel .... (u, J e",diovosc lWv RehoM. 1006;13(5/:681·694.
'98 ACfMdod F(s/c(J y S(J(ud C(Jrdiovo5C¡¡lor

pueden ser dañinos o comprometer la salud car-
diovascular. Por ejemplo, el consumo crónico de
RelaciÓn médico-atleta: una adecuada relación
profesional es necesaria para evitar demandas
•
alcohol, tabaco masticable o cafelna, pueden, en por negligencia y mala práctica. la comunica-
cantidades exageradas, resultar en efectos adver- ción es primordial, fundamentada en la clari-
sos cardiovasculares o precipitar condiciones po- dad de conceptos y toma conjunta de decisio-
tencialmente fatales." nes que comprometan la carrera del deportis-
Es parte de la responsabilidad del equipo médico ta, incluyendo la exhaustividad de los análisis,
del atleta, supervisar el adecuado consumo de ayu- junto con las inlerconsultas apropiadas, an tes
das ergogénicas, y educar a todos los participantes de descalificar un atleta de las competencias, o
del entrenamiento y la asistencia de los deportistas, por el contrario, permitir su participación.
acerca del uso y abuso de sustancias de dopaje y las Tamización preparticipativa: en este aspec to,
consecuencias sobre la salud fisica y cardiovascular, existen todavía muchos espacios por esclarecer,
más allá, de las implicaciones legales y éticas que pues aun no existen leyes claras sobre el proce-
sobrevienen para la carrera del atleta. so de tamizaciÓn. En la literatura, sólo existen
recomendaciones y los protocolos varían con el
tipo de depone, la región y los recursos con que
El uso de sustancias o de metodos poro cuentan las diferentes instituciones medico-de-
mejorar el rendimiento deportivo, es uno portivas. En este punto, es ideal contar con un
prdctico comun que puede ofector fa mlud formato que cumpla con las recomendaciones
cordiovosculor de los at/etos. internacionales y que cuente con algoritmos
claros, que permitan tomar decisiones con res-
pecto al seguimiento y exámenes paraclínicos
a • •
a rf'l~~j:f$~T~l~f~~s~esulta-
P ~ d,a~~~~t
• p':ra tratar o desca; car at-
letas con enfermedad cardiovascular: en caso
Es común encontrar en la práctica médica, ocasio- de duda de un diagnóstico potencialmente fa -
nes en las que se tienen que dar noticias catastró- tal en un atleta, es recomendable suspender el
ficas a pacientes y familiares; sin embargo, la de- entrenamiento y las competencias, hasta que
cisión de finalizar una carrera deportiva afecta no se cuenten COn 10$ elementos suficientes para
sólo al atleta, sino también a su equipo, sus patro- confirmar el estado de salud del deportista y
cinadores, su familia e incluso a los fanáticos de la tomar las medidas pertinentes, con respecto
región o del pals. Es por esto, que la descalificación a su par!icipación en justas competitivas. Tam-
de un deportista debido a una enfermedad cardio- bien, es recomendable no alterar el tratamien-
vascular, es un asunto de extrema delicadeza que to prescrito a un competidor, para mejorar su
involucra aspectos eticos y legales. desempeño o acelerar su retomo al terreno de
Desde el punto de vista etico, prima la vida por juego. las presiones impuestas por los miem-
encima de cualquier otro intereso Sin embargo, tam- bros directivos de un equipo o liga, e inclusive,
bién está presente el derecho del paciente a que los propios familiares del paciente, no son ele-
guardemos en secreto la información resultante del mentos suficientes para decidir la elegibilidad
acto médico, Es aquí donde se cruzan los intereses y seguridad de la participación de un atleta en
personales y la seguridad del paciente, sin mencio- competencias; se aconseja que la toma de de-
nar que existen implicaciones legales en caso que cisiones se realice a partir de protocolos claros
se presente un desenlace fatal. El consentimiento locales o que sigan las recomendaciones actua-
informado y un adecuado análisis de la situación, lizadas y avaladas internacionalmente, como
deben quedar claramente descritos en la historia en le caso de la 36' Conferencia de Bethesda.
clinica del atleta, para cubrir los aspectos legales Como resultado de la descalificación de un
que surjan como consecuencia de la inadecuada deportista, de manera paradójica, algunas de-
decisiÓn del deportista, que decide favorecer su ca- mandas surgen debido a la decisión de impe-
rrera, por encima de su seguridad y bienestar. dir que un atleta participe de las competencias,
Las causas más comunes de pleitos legales en- estoen pro de su bienestar y seguridad. Al igual
tre la medicina y el deporte se deben 0'1:61 que para los otros casos, la responsabilidad de

continuar una prác tica deportiva, a pesar de Se deben toma r todas las medidas necesarias
portar una enfermedad cardiovascular po- en caso que se presente una fatalidad durante un
tencialmente fatal. recae únicamente sobre el encuentro, para asegurar que aquellos casos que
jugador; sin embargo, el equipo médico debe no se diagnosticaron o no se lograron retirar opor-
dejar constancia de t odo lo encontrado y de tunamente de las competencias, cuenten con un
lo informado, y a través de la historia clinica, minimo de condiciones para sobrevivir.
debe aclarar siempre que las decisiones to -
madas no tienen intereses económicos o per-
sonales. Desde otro punto de vista, en otras REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS
ocasiones se t oma ra n decisiones para prote -
ger una institución de posibles consecuencias 1, Estes NA, 3rd. Sudden death in young
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La decisión de finalizar lino carrera departi- Bossaert ... Breithardt G, Brugada P, Camm
va de IIn atleta con lino enfermedad cardio - AJ, Cappato R, Cobbe SM, Di Marioe, Maron
vasclllar, tiene implicaciones éticas y lega - BJ, McKenna WJ, Pedersen AK, Ravens
les. Lo decisi6n no solo afecta al atleta, sino U, Schwart:¡: PJ, Trusl:-Gh,u:a M, Vilrdas P,
también a Sil eqllipo, SII5 patrocinadores, Sil Wellens HJ, Zipes DP. Task force on Sudden
familia, e inclllSo, %S fan6ticos de lo regi6n (ardiac Death of the European Society of
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ta mas apropiada para comenzar a descartar los E. [Cardiomyopathies (VII). Natural his tory
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nicos elaborados y complejos se reservan para los 11 . Yo shida N, Ikeda H, Wada T, Matsumoto
casos sospechosos, o en quienes se debe definir A, Maki S, Muro A, Shibata A, Imaizumi T.
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Rturamaa :'"t"eisure -t1'ñre pliy~a aClivity
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ActIvidad Fislco y So/ud Co,diovosculo, 403

GLOSARIO DE rtRMINOS
A mo oxidativo, aumen ta la acilcarni tina de cadena

corta en sangre.
AcorboJo. Es un medicamento utilizado para el t rata -
miento de la diabetes mellitus tipo 2. Actúa Inhibien - Acondi(ionamlento 'Islco. Incluye los atributos que
do la a -glucosidasa, una enzima entéri~ que libera la las personas tienen o alcanzan, relacionados con la
glucosa a partir de hid ratos de carbono complejos. habilidad para realizar activid ad física. Incluye el acon·
dicionamiento cardiorrespira torio, la fuerza muscular,
Acciden te cerrbrolfoscular, Alteración permanen te la composición corporal y la ne~ ibil¡dad.
o transitoria de la función cerebral, que aparece de
forma aguda como conSe<:uencla de un trastorno ci,- Actividad f/slea. Cualquier movimiento fisico produ·
culatorio de los vasos cerebral@s o por alteraciones cido por la contracción del músculo esquelt! tico que
sanguíneas. Esto incluye los episodios hem orr,'¡gicos incrementa el gasto calórico por encim a de su nivel
y los procesos isquémicos. basal.
Acelerómetro. Instrumento que mide la distancia re · Actlvldodes flslca$ en el tiempo libre. Agrupa aque o
corr!da y los cambios de velocidad e~ un movim! en. Uas ac tividades fisicas ~ue i ~crementan de forma
GportE~" tle']'ew r'par~:~':\;,¡~~j ~tlmsi';,d~' bit!n se denominan como recreativas, deportivas de

Acldo gama omlnobutlrleo. Ácido y·aminobutirico, tipo no competi tivo o de esparcimiento activo.
GA6A. Principal neurotransmiso r inhibi torio cerebral.
Se deriva del ácido glutámico, mediante la desear· Adenilclcloso. Enzima liasa, que cataliza la conve r·
bo~lIación realizada por la glu tamato·descarbo~ ilasa. sión de ATP a AMPc.
luego de la in teracción con sus receptores especifi·
COS, el GA6A se capta y metaboliza aClivamen te en la Adenos/n tr/(os(oto. Tambit!n denominado ATP. Es
te rminación nerviosa. una molécu la de alta energia producida en un 90%
por la mit ocondria, requerida para todos los procesos
Ac/do láctico. Es un ácido carboxilico muy impor tan te de fosforilación o~ idativa. Es el combustible base de
en las vfas metabólicas Invol ucradas en la producción la via anaeróbica aláct ica.
de energla. Su forma ionizada es el lactato, produClO
de la glucólisis, se forma y degrada con tinuamente en Ad/po cltoqu/n as. El tejido adiposo abdominal secre·
condicionl!s aeróbicas y anaeróblcas. ta pt!p tidos bioactivos, llamados adipocitoquinas,
las cuales actúan local y dist almentl! de forma au to·
Acldos grosos. Son molkulas orgánicas que consti· erina, paracrina y endoerina. Se incluyen el factor de
luyen la bicapa lip fdica de todas las membranas ce- necrosis tumoral Q, lept lna, adiponectlna, resistina,
lulares. Hacen parte de los fosfolipidos y glucolfpidos. inhibidor del activador tisular del plasmlnógeno,
En el ser humano la mayor parte de los ácidos grasos adipslna, angiotensin6geno, aroma tasa, y la 11 - hi·
se encuentran en forma de triglict!ridos, 105 cuales son d ro~iesteroi de deshidrogenasa. Posel!n múltiples
almacenados en el tejido adiposo. A travt!s de la o~ i · funcion es tales co mo: mantenimiento del balance
dación de los ácidos grasos se produce energía (ATP). en t re la ingesta y el gasto energt!tico, Inmunidad,
sensibilidad a la insulina, angi09t!nesis, presión san·
Acilcornitlno. La enzima carni tina palmi toiltraM fe· guinea, metabolismo lipldico y homeostasis; pue·
rasa " unl! una molt!cula dI! acil·CoA a la carnitina den mediar I!n muchos dI! los cambios metabólicos
originando la acilcarnitina. Su función es in tervenir presentes en el sin dro me ml!tabólico.
en el transporte de los ácidos grasos a travt!s de la
membrana de las mitocondrias de la fibra muscular Adiponec"no. Tambit!n llamada protelna relaciona·
para la p ·o~ idación. Una alteración en el me ta bolis· da con el complemento (Acrp30J por su homologla
40S
con el factor del com plemento Clq. La adiponectina la hipertensión arterial. el vasoespasmo, enfermedad
está presente en el suero y se exp resa en mayor grado vascular periférica, shock y feocromocltoma
@n el tejido adiposo visceral. Los niv@le§ circulant es
de adipone<tina son inversa men te proporcionales al Alopurinol. Es un compuesto químico empleado
porcentaje de grasa corporal. La adipone<tina pro- como medicamento contra la hiperuricemia y la gota.
mueve la acción de la AM PK en hepa toci tos y el mús- Es un Isómero de la hlpoxantina (una purina que se
culo esquelético, además, estimula los receptores encuentra de forma natural en el cuerpo) y un i nhibi-
PPARo y ac tiva el MAPKp38, los cuales incrementan dorenzimático de la xantina oxidasa.la inhibición de
el consumo de glucosa en el músculo esquelético, la xantina oxidasa con alopurinol ora l o in tra ·arterial,
disminuyen la gluconeogénesis hepá tica e incremen - lleva a mejoría de la vasodilatación dependiente del
tan la o xidación de los ácidos grasos en el hígado y el endotelio.
músculo esquelé tico.
Aml/oldosls. Es una alteración multislstémica en
Agonistos de l os receptores /J,. Un agonist a ~, es la cual las fibrillas de amiloide se depositan en va·
aquel medicamento que es capaz de incrementar la rios órganos como el corazón, riñones, nervios pf!'
actividad del recept or adrenérgico ~,. En el pulmón, ri féricos y el t racto gastrointestinal. las fibrillas de
los agonistas selectivos del receptor ~,. índucen la amiloide están compuestas por proteinas, algunas
producción de AMPc, el cual causa relajación del de ellas relacionadas con las cadenas livianas de las
músculo l iso, lo que origin a broncodilatación y va - inmunoglobulinas (cadenas Al) y otras con las protel-
sodilatación. Son útiles en el tra tamiento del asma y nas ~ricas (prot@lnaAA).
la enfermedad pulmonar obstruc tiva crónica. Entre
los medicamen tos agonistas de los receptores ~, se AMP cícl/co. Ad@nosínmonofosfat oclelico. Esun nu-
incluyen: formotero!, salbutamol, salmeterol y ter- c1eótido qu@funciona como sf!9undo m@nsajero en
::~g:Rºr!ºdO. ggdstºl~j ~~~~OOW1Rr!¡~~

do estándar de oro para valora r el gasto energético monofosfato.
de las actividades. Requiere la ¡ngesta de deuterio
y oxigeno (' H,," O¡. Estos lsotopos se distribuyen a Anóllsls de riesgos proporc/orlales de Cox. Técnica
través de todos los fluidos corporales y se eliminan aplicada con el fin de evaluar el efecto de multiples
posteriormente como H,O, en sudor, orina y vapor variables, en términos de la duración de la supervi·
de agua de la respiración, y el re§to, como oxígeno y vencia o tiempo de recaida en un grupo de pacien tes.
dióxido de carbono. Al cuan tificar estos elementos se De esta manera, la variable dependiente es el tiempo,
ob tiene información de la oxidación de los macronu - a diferencia de otros modelos estadisticos que cen-
trientes en el metabolismo energético. Su principal tran su atención en una enfermedad.
ventaja radica en que el sujeto sigue realizando sus
ac tividades de la vida diaria durante la evaluación. Anólisis de superviv.mcla. Se deriva del método ac·
Sin embargo, la principal limit ación @selaltocosto. tuarial, qu@ permit@analizar @I comportami@nto de
la supervivencia, aun, cuando no se ha observado el
Aleteo a"ricu/ar. También conocido como flutter desenlace en todos los pacientes de la muestra y en
auricular. Es una arritmia originada en la aurlcula; se la medida que los sujetos ingresan al estudioen tiem-
considera una causa de taquicardia supraventricular. pos diferentes, situación caraClerfstica en los estudios
Es frecuente en Individuos con card iopalla, como la de cohor te.
hipertensión arterial, cardiop atía isquémica o mio-
cardiopatía, pero puede ocurrir espontáneamente en A"'e fom i",u. También denominadas · pildoras del
personas con un cora zón estructuralmente sano. Por ánimo·, son compuestos farmacológicos que ejercen
lo general, no es un ritmo estable y fre<uentemente un efe<to estimu lante sobre el funcionamiento del
degenera a una fibrilación auricular. sistema nervioso central. las más usadas son la an-
fetamina (Benzedrine-¡ y dextroanf@lamina(Dexedri·
Alfa-bloqueadores. Medicamentos que se unen, ne-). Estos compues tos son considerados simpatico-
pero que no activan, a los re<eptores a-adrenérgicos mimé ticos e imi tan las acciones de las hormonas sim-
bloqueando de esta manera las acciones de agonis- paticas epinefrina y norepinefrina, las cuales aumen-
tas adrenérgicos endógenos o exÓgenos. Los o-anta- tan la presión arterial, el gasto cardiaco, la frecuencia
gonistas adrenérgicos se utilizan en el tratamiento de cardiaca y respiratoria y el metabolismo. Aparte de
"6
aumentar el tono sjmp~tjco, las anfetaminas Incre- vla aérea superior Que ocurre mientras la persona
mentan el estado de alerta y la capacidad de trabajo, afec tada duerme. Esto provoca colapso, bien sea
al contrarrestar las sensaciones de fatiga muscular_ reducción (hipopnea) o la de tención completa (a p -
nea) del nujo de aire hacia los pulmones, y puede
Angina dt pecho. También conocida como angor o producir, en tre otros efeclos, una disminución del
ongor pectoris. Es un dolor, generalmente de carácter oxigeno y un aumento del dióxido de carbono en la
opresivo, localizado en el Mea retroesternal, ocasio - sangre, asl como un pequeño despeltar, a menudo
nado por un aporte insuficiente de sangre y oxigeno subconsciente (arousal), que permite recuperar la
al miocito. Es causada por una obstrucción un es -° respiración normal has ta que se produce el siguien -
pasmo de las arterias coronarias. te episodio. Los pacientes presentan somnolencia
excesiva durante el dla, trastornos respiratorios, car-
Angina variante. También conocida como angina de diovasculares, psicológicos e intelectuales.
Prinlmetal, en honor al médico Que la describió. Es un
trastorno card íaco poco frecuente, que se caracteriza Apolipoproreino. Es la porción proteica e hidrosoluble
por ciclos de angina relacionada con vasoespasmo, de las lipoproteinas. Son responsables de la establlidad
m~s Que por obstrucción. de las mismas y permiten el transporte del colesterol y
los triglicéridos por el torrente sanguíneo. Se conocen
Anglop/astla tran s/umlnal percutdnea. Es una técnica clncoapolipoprotelnas principales (A, B, C, D, El sinteti-
que aparece en la década de los ochenta,queconslste zadas en su mayoria en el higado y en el intestino.
en introducir un catéter a través de la arteria femoral.
cerca de la ingle, con el fin de hacerlo llegar a la arteria Apoptosis. Es una modalidad especifica de muerte
coronaria, donde se ha producido una obstrucción al celular programada, est~ involucrada en el control
nujo sangulneo por acumulación de grasa o trombos. del desarrollo y el crecimiento.
~~t)"ll~~';' ~d'j'~ar
~est!Eere:1 ~Uj~ S3ng~:~Pa'!~ se pug e u;.;; P
una fina malla metálica, conocida como s/ent.
cifr~~tl~ffi~~l~f~r~§r:~i:~
o conducción del impulso eléctrico.
Anión super6xldo. Las especies reactivas de OJIígeno, Arrlcll/acl6" de Charcor. La neuroartropatía de Char-
palticularmente el anión superóxido (O,), tienen un cot es un proceso destructivo de las articulaciones del
papel importante como mediadores de la anglotensi· pie y del tobillo, donde se presentan microfracturas y
na 11, la cual a su vel aumenta la producción de O; en disrupción tisular. Se observa dai'lo neurosensorial y
la vasculatura y en el sistema nervioso central. Tam· afecta al 13% de todos los pacientes diabéticos con
bién, producen alteración en la regulación del siste - daño neurop~tico.
ma nervioso s¡m~tico, implicada en la génesis de la
aterosclerosis. A,rri' is reumoloide. Es la segunda forma más común
de Innamación articular o artritis crónica; afecta el
AnomoNo cong~n;lo dt los orttr;os (oronar;as. Es 1% de la población mundial adulta. TIene un origen
una malformación congénita Que se caracteriza por desconocido, aunque la existencia del aloantigeno
una alteración en el origen, curso o disposición ana - HLA-DR4 en el 70% de los pacientes y la demostra-
tómica de las arterias coronarias. Es poco frecuente, ción en tos mismos de autoanticuerpos frente a cier-
pero conlleva un aumento del riesgo de arritmias, an - tas sustancias, se sugiere la intervención de procesos
gina, infarto y muerte súbita. genéticos e inmunológicos. Su signo carac teristico es
la sinovitis persistente y simétrica de la§ articulacio-
Anticoogulaci6n. Es un efecto terapeútico Que se nes afectadas.
basa en i nhibir la cascada de la coagulación pordiver-
sos mecanismos. Es muy efectiva en la prevención y Asma. Enfermedad de las vlas respiratoria de media -
tratamiento de la tromboembolla venosa, para la pre- no y pequeño calibre, se carac terila por accesos ordi -
vención y tratamiento de los trombos intracardiacos, nariamente nocturnos e infebriles de respiración difi-
en pacien tes con prótesis valvulares, tromboembolia cil y anhelosa, tos, expectoración escasa y espumosa,
pulmonar, embolia cerebral y en fibrilación auricular. y estertores sibilantes. Se produce por un estrecha-
miento de las vlas aéreas. Que están innamadas. lo
Apnea del sueño. Esta enfermedad se debe a epi- que ocasiona obstrucción reversible al nuJo de aire a
sodios repetidos de obstrucción o colapso de la través de los pulmones.
407
Asociación_Descripción del grado de relación entre utero y la vasculatura del musculo liso y musculo car-
una variable dependiente y una o más variables ex- diaco, mientras que el receptor P. es tá localizado en
plicativas_la fuerza de una asociación se expresa por el tejido adiposo. Los p -bloqueadores son antagonis-
medio del riesgo relativo, indicador que contrasta la t as de las acciones endógenas de las catecolaminas
incidencia entre expuestos y no expues tos_ Desde un adrenalina y noradrenalina, en particular sobre el re-
enfoque estad/stlco, se habla del grado de correla - ceptor adrenérgico-p. Algunos de estos medicamen-
ción en tre dos variables, con el fin de evaluar si existe tos son; esmolol, propranolol, atenolol, metoprolol y
relación directa o Inversa. bisoprolol.
Aterose/erosis_ Es un proceso i nflamatorio crónico Befo-oxidación de los dcidos grosos. Proceso ca ta·
donde se presenta disfunción endotelial, prolifera - bólico de los ácidos grasos en la mi tocondria, en el
ción de las células musculares lisas y un aumento de cual durante cada ciclo de o xidación, se presenta li·
los depósitos de Irpidos en la capa media de las arte - beración repet ida en grupos de dos carbonos, hasta
rias de mediano y gran calibre; se produce una obs- que el ácido graso se descompone por completo en
trucción al flujo sanguineo. forma de moléculas de acil-CoA, que posteriormente
t ambién son oxidadas para generar energla (ATP).
Arp_Adenosln trifosfato. Es un nucleót ido fundamen -
tal en la obtención de energla celular. Está formado Bloprótesls volllulor_ Pieza de tejido animal destina-
por una base nitrogenada (a denina) unida al carbono da para reparar o susti tu ir una válvula cardiaca.
1 de un azucar de tipo pentosa, la ribosa, que en su
carbono 5 tiene enlazados tres grupos fosfato. Se en - Bloqueadores de los canales de calcio. Medica·
cuentra incorporada en los ácidos nucleicos. Se pro- mentas que inhiben la entrada a la célula de calcio
duce durante la fotoslntesis y la respiración celular, y ex tra celular, a través de los canales locali zados en la
rI"f \9PJiI¡"i\¡l"
::~~~;<n~'" jt!Wl ~~
_. Al M"~' ¡ ;!
o !:j eO I! a rt=91t1"' ~~ye
la uerza e con t ra ~ci n. sl án Indicados en angina
Aufomoni torización. Proceso adelan tado por el pa - estable, angina de Prinzmeta l, hipertensión arterial y
cien te con la in tención de registrar el comportamien - como anl iarritmicos. A este grupo pertenecen el ve·
to de una variable o condición de salud de manera rapamllo, nifediplno, amlodlplno y diftlazem.
autónoma. Para este propósito, se utilizan equipos de
monitoreo elec t rónico programables. Bloqueadores de los receptores de lo onglotensino
11. Inhiben el receptor de la angiotensina 11 (AT,) y,
por l al razón, bloquean los efectos contráctiles de la
angiotensina 11, lo que evita las respuestas preso ras
6
r~pidas y lentas, los efectos estimulantes sobre el siso
tema nervioso periférico y sus acciones en el sistema
Bororreceptores. Terminaciones nerviosas sensibles nervioso central. El losart~n, valsa rtán e ibesart~n,
a los cambios de la presión arterial sistémica. pertenecen a este grupo de medicamentos.
Benzodloceplna. Medicamento utilizado para dismi- Bloqueo ourlculovef!tr/culor_ Retardo o interrup·

nuir la ansiedad, generar amnesia y sedación. Además, ción en la conducción entre las aurlculas y los ven·
tienen un potencial anticonvulsivante y de relajación !frculos. Puede ser debida a: lesiones en las vías de
muscular_ Segun la dosis, su efecto farmacológico va conducción, aumento en el periodo refractario en
desde alivio de la angustia a un coma profundo. Ac- una porción de la vía de conducción o p or acorta-
tuan al unirse de forma reversible al receptor GASA. miento de la longi t ud del ciclo supraventricular, fre o
para aumentar su afini dad por el neurotransmisor cuencias auriculares rápidas, con alarga miento del
GASA. A eSl e l ipo de medicamen tos pertenecen el perlado refractario normal.
diazepam, lorazepam, f1unitrazepam, midazolam y
brol izolam. Bradicardia sinusol. Consiste en una disminución
de la frecuencia de despolarización auricular debido
Beta-bloqueadores_ Existen tres tipos de receptores a lentitud en el nodo sinusal. Puede ser secundaria
p, designados como p " p. y p,. El receptor p, está lo- a una enfermedad del nodo slnusal, Incremento del
calizado principalmente en el corazón y los riñones, tono parasimpá tico o efecto farmacológico (digi tal,
el P, en los pulmones, traCi a gastrointestinal, hígado, propranolol o verapamilo).
"6
Brad/qulnlna. Es un mediador quimko, poten te va · a la vez muy cos tosos. La calorimetrla directa se rea ·
sodila tador de~ndiente del endotelio, que provoca liza en una cámara respiratoria de Atwater· Rosa, en
la wnnacdón dE! musculo liso no vascular y aumenta una habi tación cerrada donde el individuo realiza su s
la permeabilidad vascular. Tambien E!stá relacionado ac tividades, con las obvias limi tantes del reducido
con el mE!canismo del dolor. espacio. En la calorimetría Indirecta, se utilizan los re ·
sultados obtenidos en una ergoesplrome t ria de labo·
Broncot$posmo. Contracción involuntaria de la mus· ratorio, para calcular la energla producida a partir de
culatura lisa bronquial, producida generalmente por los su stratos utilizados (carbohid ratos o lipidos).
un mE!<anismo rE!nE!jo que genera innamación.
Canab/naidt. Compuesto químico que ac tiva los re-
Buprop/6n. Medicamento que potencializa el efecto ceptores canabinoides en el organismo humano. Se
de la norepinefrina y la dopamlna, actuando como un reconocen t res tipos generales: sin tetizados na t ural-
debil inhibidor de su recaptación neuronal. En el siso mente por las plantas, aquellos en dógenos produci-
tema nervioso cennal tiene una acción similar al de la dos por organismos animales y por el cuerpo huma-
nicotina, y actua como su sti tu to de esta en la terapia no y los sintet icos generados en laboratorio. En t re los
para dejar de fumar. Sus efE!<t os cola terales incluyen usos terapeuticos de los canabinoides se mencionan
agitación e insomnio. el tra tamien to del glaucoma, de los vómitos induci-
dos por quimioterapia y como analgesico en el tra -
tamiento del cáncer y de la esclerosis mulliple, sin
( embargo, es tos son usos ex~rimentales. Además,
tiene efE!Clos psicoactivos, en t re los que se incluyen
Cadtna dt supt rv¡vt nc/o. En el Consenso de la Aso· los de tipo afE!< tivo (euforia), somático (somnolencia.
ciaclón Americana del Corazón (AHA), se refiere a descoordlnación motora), sensorial (alteraciones en
) .· 'S'"'' y
~~
fa n " a d n, ue~"o~-~"~
' ~~'-pa'¡2;p,,~~
yocm o(ll p e , ~It~:r,
l, n i ~
ma
e ci te una secuencia de cuatro a,¡: ionE!s que ase·
guran el má ximo ahorro de tiempo, en la atención
• • •
Capacidad física. Para el Colegio Am~ricano dE! ME! -
de un paciE!n!E! que prE!senta un colapso súbito dE! dicina Deport iva es "la ap titud para realizar una acti -
origen no traumático en el campo extrahospitalario. vidad lislca entre moderada y moderada-Intensa sin
Estas acciones Incluyen: acceso precoz al sistema de fatiga e~cesiva, y la capacidad para mantener dicha
emergencias medicas, reanimación cardiopulmonar, aptitud, a lo largo de la vida". los individuos que rea li-
uso de cardiodesfibrilador y 5Oporte vital avanza do. zan actividad fisica regular para conseguir resistencia
ca rdiorrespirat oria, capacidad músculoesquelet ica y
Calibraci6n (modtfos muWvar/ados}. Proceso reali - obtener un adecuado porcentaje de grasa corporal,
zado pa ra verificar que tan probables son los resulta - mejoran la disponibilidad de energia y se sitúan en
dos obtenidos en el modelo final. Para este propósito, un menor riesgo de presentar enfermedades cróni-
se adelan tan pruebas de bondad de ajuste. Con fre - cas. De manera Similar el Colegio Americano de Medi·
cuenda se realiza la calibradón en una submuestra, cina Deport iva define la capacidad física relacionada
para IUE-go aplicar el modelo obtenido al los dat os con la salud como:"un est ado caract erizado por la ca-
restan tes, observando asl, que tan bien ajusta lo ob· pacida d de ejecutar las actividades diarias con vigor y
servado con respecto a lo esperado. una demostración de los rasgos y capacidades que se
asocian con un bajo riesgo de enfe,m~dad asociada a
Colidad dt vido. Conjun to de condiciones que con· inact ividad física prema t ura~
trib uyE!n a hacer agra dable y valiosa la existencia del
ser humano. Capacidaddttjtrc¡cio. Esfru tode la relación de loob-
tenido realmente en una prueba de esfuerzo y lo pre-
Calmodullna. Es una proterna que liga calcio y está visto por edad y sexo. Se calcula con la fórmula (M ETs
Involucrada en los efectos biológicos, de este mismo obtenidos - METs predichos ' ) • 100. l a capacidad de
ion, en numeroso§ sist~mas. Se encuent ra en toda§ las ejercicio predicha en METo;, en ~rsonas sedent arias,
celulas eucariotas y lleva a cabo su acción a t raves de se calcu la con la fórmula 16,6 - (0,16 · edad).
una serie de proteínas quinasas dependientes de ella.
Capacidad discrlmlnarlva. Ter mino empleado en las
Colo,imtt,la. Metodos útiles pala cuantificar el gasto pruebas diagnóstIcas, con la Intensión de describir el
energet ico de una ac tividad. Son muy exac tos, pero grado de sensibilidad o es~cificidad de un test; asr,
'09
una prueba tendra una buena capacidad discrimlnati- hipertrofia. Es la principal causa de muerte súbita en
va, en la medida que permite clasificar correClamente deportistas menores de 3S años. Sus caracterlsticas
a 1m sujetos que presentan la enfermedad '1 aquellos son: incremen to en @I ta maño d@ los miocitos (hi-
que no la presentan. pertrofia), aumento en el numero d@ fibroblastos y
producción de colageno (fibrosis) y alteración en la
Copocidodes fislccl$ condlclonoles. Para valorar la arquitectura de las sarcómeras.
capacidad flslca global, pensando en la salud, hay
que comprobar de forma independien te cada uno Cotu%m lnos. Son un grupo de sustancias que in-
de sus componentes e incluirlos luego en la preso cluyen la adr@nalina, noradrenalina y dopamina, las
cripclón del ejercicio. la condición musculoesque - cuales son sintetizadas a partir del aminoácido tirosi-
letica, cardiovascular y la composición corporal, son na. Contienen un grupo catecol y un grupo amino, y
los elementos que conforman las capacidades físi - pueden ser producidas en las células cromafines de la
cas condicionales '1 permiten clasificar el estado de médula adrenal y en las fibras post-ganglionares del
salud de una persona. sistema nervioso simpático.
Corboxihemoglobina. Se forma cuando la hemoglo- Causalidod. Apartado de la investigación etiológica,

bina entra en contacto con el monóxido de carbono. orientado a la determinación de los faClores asocia-
la afinidad de la hemoglobina por el monóxido de dos con la ocurrencia de un problema de salud. En
carbono es mayor que la del oxigeno. la intoxicación epidemia logia la determinación de la causalidad, de-
por monóxido d@carbonocausaanoxiad@bidoaque pende del grado de cumplimiento de los dire.:trkes y
la carboxihemoglobina formada no permit@ que la @Iniveldeevid@nciaquearrojacadadiseño.
hemoglobina se combine con el oxígeno, y el que se
une, no se libera fácilmente en los tejidos. En Indivl- CI'ulos progenitoras endotelio/es. Son células que
1"";~~1t!~ "t1~"j ~W1 ~:~~s~m~~!f}if~::~

CordiodesfibrUodor imp/ontoble. Dispositivo pIl - relacionados con la función endo terial y el riesgo
queño, parecido a un marca pasos, que se implanta cardiovascular.
debajo de la piel, en la zona del hombro, justo por
d@baJodelaclavlcula,quetienela capacidad de mo- Cetos/s. Trastorno metabólico del organismo origi-
nitorizar la aClividad eléctrica del corazón '1 producir nado por un déficit en el aporte de carbohldratos,
una descarga, en caso de una arritmia maligna, para lo qu@ induce el catabolismo de las grasas, a fin de
prevenir la muerte sub ita en pacient@sdealtoriesgo obt ener energía. generando cuerpos ce tónicos. La
(aquellos con antecedentes de arritmias y muerte su- cetosis se produce en la diabetes mellitus tipo 1, por
bita, enfermedad coronaria y falla cardiaca, displasia la ausencia de insulina que Impide la utilización ce-
arritmogénica del ventriculo derecho, slndrome del lular de la glucosa circulante, asl como en situacio-
QT largo, sindrom@d@Brugada). nes de ayuno prolongado o Juego del consumo de
las llamadas d ietas cetogénicas.
Cordiomiopatia dilorada. Slndrome caracterizado
por dilatación del ventriculo izquierdo o biventricular Clc/o de Krebs. También conocido como el ciclo
'1 baja fracción de eyecciÓn. Aunque puede ser idlo- del ácido ascórbico o de los acidos trlcarboxllicos.
pática, existen patologlas que predisponen a dicha Se denomina asr por su descubridor Sir Hans Adolf
condición como son: la@nferm@dadcoronaria,valvu - Kr@bs quien obtuvo@1 Premio Nob@1 d@ Fisiología '1
lar, alcohólica e hip@rt@nsiva,@1 embarazo y algunas Medicina en 1953. El ciclo de Krebs ti@nelugaren
infecciones. Todos estos pacien tes tienen una mayor la matriz mitocondrial de las células eucariotas. En
susceptibilidad de presentar muerte súbita. organismos aeróbicos, es parte de la vla catabólica
que realiza la oxidación de glucidos, ácidos grasos
Cordiamiopot(o hipertrófico. Según la Organización '1 aminoacidos has ta producir dióxido de carbono,
Mundial de la Salud@lu!rminocardiomiopatia hiper- liberando energía en forma de ATP.
trófica sirve para describir una enfermedad g@nética,
carac terizada por un proceso único de hipertrofia CIc/oolligen asa -2. Enzima que acelera la formación
muscular primaria, que puede existir con o sin obs- de sustancias que causan Inflamación '1 dolor. Asi-
trucción dinamica del tracto de salida del ventriculo mismo, se encuentra Implicada en la aterosclerosis
izquierdo, sin encontrar una causa identificable de la '1 puede hacer crecer las células tumorales. Algunos
410
tumores tienen concentraciones altas de ciclool(ige - piemas, desencadenado al caminar y que mejora con
nasa-2 y, al bloquear su actividad, se puede reducir el reposo. Es el sln toma principal de la enfermedad
el crecimiento del tumor. Tambi!!n se llama COX-2 y arterial periférica, una manifestación de la alerescle ·
prost aglandina-endoperól(ido sintasa 2. rosis sist!!mica.
Cilostozo/. El cilostazol y sus metabolitos activos, Clopldogrr/. Es un medicamento derivado tienopiri-

Inhiben la actividad de la fosfodiesterasa tipo 111 (o dlnl(o, an tiagregante plaquetario, que actua median-
tambi!!n llamada fosfodiesterasa del AMPc), supri - te un antagonismo no competitivo del receptor de
miendo de esta manera la degradación del AMPc. Al adenosin difosfato (ADP) en la plaqueta. En combina·
disminuir la degradación del AMPc, se produce un ción con el ácido acetil salidlico, se con sidera como
incremento de las concent raciones de AM Pc en las esencial en la profila ~ is contra la trombosis del slenl
plaquetas y en los vasos sanguineos, con lo cual se y como tratamiento adicional en la enfermedad car-
Inhibe la agregación plaquetarla y se produce vaso - diaca isquémica.
dilatación perif!!rica.
Coorloción dr lo oorlo. Es una en fermedad cong!!ni·
Cirugía dr purntrs (aronor;os. l ambi!!n denomina- ta que se caract eriza por un estrechamiento localiza-
da en ingl!!s bypass. Es una cirugia que se realiza en do del arco aórtico. distal al origen de la ar teria sub-
pacientes con aterosclerosis coronaria, para restable - clavia Izquierda. En la coartación de la aorta se pre -
cerel nujo sanguineo coronario, a partirde una nueva senta un aumento de la presión arterial en sus ramas
vla, que se implant a alrededor del área obstru ida de prol(imales y una disminución en las ramas distales.
la arteria coronaria comprometida. Se puede hacer El tratamiento de elección es la resección del si tio de
a partir de una arteria de la pared del tóra~ o de un coa rtación.
injerto de un segmento de vena de la piema, que se
""'in·W
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UI II Ut: '·e
CIto amo oxidosa. nzima queenec~
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·· ,1"i'IMtJP.~'''d'
I nu~~ d y Icam-
io en el va'or de la valla le dependien te , por cada
se ó~ido- reductasa y ca taliza el ultimo paso en la ca· unidad de ca mbio en la variable eKplicativa Xc
dena de transporte de electrones. Está formada por
un dlmero que se e.tlende desde la matriz hasta el Colrsterol toto/. Es un alcohol esteroldlco, blan -
espacio intermembrana o el citosol, atravesan do la co e insoluble en agua, esencial para la vida, que
membrana. participa en la eSlfuct ura de algunas lipoprotelnas
plasmáticas y forma parte de las membrana s celu·
Citoerom o ,C. Proteína com ponente- de- la cadena lares; su presencia en exceso contr ibuye a la g!!nesis
respira toria mitocondflal de la mayoría de las c!!lulas de la aterosclerosis.
eucariotas. Se encuentra situado en la membrana ml -
tocondrial interna, el(pues to hacia el lado inl ermem - Complejo QRS. Es una estructura en el electrocardio·
brana. Contiene- el grupo hemo C. que a diferencia de grama que corresponde en el tiempo. a la despola·
los otros hemos, se une directamen te (y no por enla· rización de los ven trículos. Consta de tres vectores,
ces coordinados) a la proteína, concretamente a tra - nombrados segun la nomenclatura descrita por
v!!s de dos cisternas que forman sendos enlaces tiol. Willem Einthoven. Q R Y S.
Citoq ulno s. l as cltoquinas o Interleuquinas son pro - Complejo tromblno-ontltromblno 111. la ant¡trom -
telnas de bajo peso molecular esenciales para la co· bina 111 (Al· lII) es una glucoprot elna de un peso
municación in tercelular; son producidas por varios molecular de 58 kD. normalmen t e- presente en el
tipos de c!!lulas. principalmente por las del sistema plasma humano en una concen tración de unos 12.5
inmune. Estos mediadores solubles controlan mu - mg/ dL. Es uno de los inhibidores más impor t antes
chas funciones fisiológicas "Iticas tales como: dife- de la 1Iombina. Esta inhibición tiene lugar debido a
renciación y maduración celular, inflamación y res ' la formación de un enlace covalen te entre la trombi -
puesta inmune local y sist!!mica. reparación tisular, na y la AT·III en una proporción 1:1, ocasionando un
hemat opoyesis, apoptosis y muchos otros proce-sos complejo ínactivo.
biológicos.
Complloncr. Elasticidad o distensibllidad de las arte -
Cloudlco ,16n Intrrmi tr nte. Es definida como el do- rias. Inversamente proporcional a la elastancla o du-
lor de los miembros in feriores, principalmente en las reza arterial.
411
Composlci6n corporol. Hace referencia a la composI - Caranarlografla. Técnica imagino lógica Invasiva
ción qulmica del cuerpo. Su valoración permite cuan - radiográfica, que permite visualizar el árbol corona-
tificar y analizar los componentes de un individuo rio, a partir de la introducción de un caté ter por via
según el método empleado. Se puede analizar por Intravascular en un arteria femoral o del brazo, por
medio de métodos directos, indirectos y doblemente medio de la inyección de un medio de con traste ra-
indirectos; dentro de estos últimos se encuentra la va - diopaco.
loración antropométrica, que se basa en la medición
de pliegues cutáneos para cuantificar el porcentaje COftlsol. Es el principal glucocorticoide segregado
de gras.a, perímetros musculares para medir la masa por la coneza suprarrenal humana y el esteroide
muscular, anchuras grandes y pequeñas para definir más abundante en la sangre periférica. Es importan -
diámetros óseos, y el peso y la talla, necesarios para te en el metabolismo de los carl>ohidratos, l/pidas y
obtener el índice de masa corporal. protelnas, Inhibe la utilización periférica de glucosa
y causa un aumento en la producción de glucóge-
Consumo de oxIgeno máximo. Es la mayor cantidad no en el hlgado. Por su acción mineralocorticoide
de oxfgeno que una persona puede extraer del aire est á involucrado en la homeostasis del agua y los
inspirado, transportar en la s.angre y utilizar en el electr6litos.
musculo esquelético. Depende de la edad, sexo, con -
dición flsica, genética y el estado general del sistema Costo -benelicio. Técnica empleada en economla de
cardiorresplratorio. la salud para valorar las utilidades, ganancias o bene-
ficios de una intervención especifica, en términos de
Contominoclón otmosf~ rico. Alteración nociva de unidades monetarias del costo neto.
la pureza y las condiciones normales del medio am -
biente por agentes qulmicos y /Is;cos. Costo -efectlvldod. Técnica empleada en economla
Ca"" ~ft9m;Ge jewi ~~~"~~<rI'i<~'i>')P<p.o.-

0T'1 ~¡ j s ,; r I~ r , so ~a
capacida ,resultados Igua es, coosi erando los cos-
Controcción mUfCu/or dinámico. Es uno de los meca - tos incrementales y los resultados incrementales.
nismos para desarrollar la fuerza muscular; an tes lla-
mada fuerza Isotónica. En este ejercicio se evidencia Costo -eliciencio. Es una variaci6n de la técnica de
un desplazamiento al vencer la carga, la cual puede costo· efectividad. En esta, los resultados incorporan
ser de manera concéntrica, si se está acercando el la duración y la calidad de los años de vida ganados
pero hacia el eje del cuerpo con acortamiento mus· con una intervención especifica.
cular, o de forma excéntrica, si lo est á alejando con
elongación muscular. Creotin -fosfoquinaso. La creatlnquinas.a o creatin-
fosfoqulnasa es una enzima que cata liza la fosfori-
Coordinación. Con la velocidad, la agilidad, la cines- lación reversible de la creatina para la formaci6n de
tesia y el equilibrio, hace parte de las capacidades ATP. Su mayor actividad se encUlmtra en el musculo
condicionales con relación al deporte practicado. Se esquelético cerebro, próstata, tracto gastrointestinal
refiere a la capacidad de valorar y analizar las infor- y tejido cardiaco. Se considera un biomarcador que
maciones (estimulas) que llegan desde el exterior, aumenta en las siguientes situaciones: necrosis o
para dar una respuesta en forma de movimien to, el daño agudo del musculo estriado, luego de proce-
cual debe ser organizado y técnico de acuerdo a la dimientos quirurgicos, en enfermedades como Par-
orden neuronal emi tida. kioson, accidente cerebrovascular, hlpotiroidismo
cardiogénico, alcoholismo, embarazo, hipertermia
Corpulmonole. Corazón pulmonar. Hace referencia a maligna, en fermedades cardiacas, dosis elevadas o
una hipertensión pulmonar de etiología no cardíaca Inadecuadas de estatinas o en com binación con otros
que produce un deterioro de la función ventricular fármacos hipollpemiantes.
derecha y que se manifiesta con dilatación o hipertro·
fia de las cavidades derechas. Este fenómeno puede Curvo U-shaped. Se presen ta cuando el riesgo no res-
ser agudo o crónico. ponde a una relación de tipo lineal. De esta manera,
las medidas del riesgo difieren según valores de la va-
Coro:6n del atleta. Es el aumento de la masa ventri- riable independiente, pudiéndose constatar valores
cular Izquierda y derecha como resultado del entre - criticas en donde el efec to protector ode incremento
namiento fisico. del riesgo desaparece.
412
o factores heredados como ambientales hacen parte
de esta condición. En la diabetes mellitus tipo 2 se
Doño de órgano blanco, Compromim dE! la microri, - presenta la culminación de dos procesos fisiopaloló·
culación en sitios ana tómicos susceptibles a la h iper- gicos claves, la resist encia a la insulina y la deficiencia
t ensión arterial. Los ó rganos comprometid os pueden rela t iva a ella.
ser: cerebro. cora zón, riñones. arterias periféricas y
retina. Diognós tlco. Arte o acto de conocer la naturaleza de
una enfermed ad mediante la observación de sus sin·
Defecto del septum atri%~~ Cardiopa tía congénita tomas y signos.
donde se presen ta un orificio en el tabique ¡nterilu -
ricular, que origina un carl a circuito de izquierda a Didmetro diostó/ico finol. Par:'me tro fisiológico del
derecha. ciclo cardIaco medible por ecocardiografía. Es el di:'·
metro del ventriculo izquierdo al final de la di:'stole y
Defecto del septum ventrlculor. Condición que se ca - est;! relacionado con la distensibllidad.
rac teriza por un orificio en el tabique intl!rventrkula r
de origen congéni to. Puede ser de ta mano variable, Diferencio orteriovenos" de oxígeno. Hace referen-
único o múl tiple (variedad "queso suizo"). Son el 20% cia a la diferencia entre el cont enido arterial y venoso
de todas las cardlopatlas congéni tas y la que mas fre - mezclado de oxIgeno. Depende principalmente del
(uenlemente se In te rviene de manera quin,i'gica. Su transpor te de oxIgeno en la sangre y del metabolis-
existencia genera una comunicación interven tricular, mo. Es un factor determinante del consumo de oxi·
y consecuente falla cardiaca izquierda. geno m;!ximo.
Deporte. npo de activIda d frsica, ejercida por com - Dióxi do de sulfuro. Es un gas soluble Incoloro e irrl-
::;~~t~
p tCIT>'
'"cr~""'i~Wi'"-pá'f~~"~~l!'ttI1~r~~:';:"'
J ~7=i~=~~~e'fallse tacto con convie rte en óxido
Depresi ón . Se define como una disminución del de azufre, un producto intermedio en la formación de
tono vita l, que cursa con sensación de tristeza, des· :'cido su lfurico, irritante para los ojos, las mucosas y
moralización y pérdida de la autoestlma e In terés. Es la piel.
el t rastorno psiqui:'trico m:'s comunmente observa -
do en los pacientes con trastornos cardiovasculares. Dlscopocidod. Segun el Ministerio de la Prote<clón
Su es pec t ro incluye el trast orno afectivo bipolar o Social de Colombia. se considera a la condición de
enfermedad manlaco·depresiva, el t rastorno depre· discapacidad y al riesgo de padecerla, como el con-
sivo mayor, el trastorn o ciclotímico, y la distlmia o junto de condiciones ambientales, físicas. biológicas,
depresión menor. cul t urales, e<onómicas y sociales, que pueden afe<tar
el desempeño de una aClivida d individual, familiar o
Duocondiclonomi ento fislco. Síndrome que se ca · social en algun momento del cido vital.
rac teriza por atrofia muscular y ósea, íntolerancia al
esf uerzo, hipotensión post ural, rigidez de las articula· Disección oórllca, Es un desgarro de la intima aórt ica
ciones y una disminución en el control neural de los a través del cual la sangre penet ra en la pared aórtica
reflejos del equilibrio. Estos cambios est:'n asociados desprendiendo la media de la adventicia, una enti-
con el sedentarismo y la edad avanzada. dad al tamente letal.
Dl sfibrilador utemo outomdtico. Se refiere a desfi· Diseño coso· crossover, VariaciÓn del diseño de ca ·
briladores que analizan el ri t mo, en el electrocardio - sos y controles que se implementa cuando una ex-
grama de superficie del paciente. para dete<tar fibri - posición corta causa un Incremento transitorio del
lación ventricular o taquicardia ventricula r r;!plda. La liesgo para presenta r una enfermedad aguda poco
In formación que proporcionan, es la indicación o no frecuente.
de descarga, dejando su eje<ución al operador.
Disln os epidemiológicos. Conju nto de procedimlen'
Diabetes mellllus. Enferm edad meta bólica produ - tos sus ten tados en el método cientifico que son apli-
cida por una deficiencia en la cantidad o en la utili - cados pa ra el estudio de los problemas de salu d. Se
zación de la In sulina, lo que produce un exceso de clasifican de manera general como estudios observa -
glu(o'l<l en la 'I<Ingre. Existen la tipo I Y l ipo 2. tanl O cionales o de intervenciÓn. Difieren en la manera en
41l
que se configuran los grupos, tipo de análisis '1 acer- Dlsploslo orrltmogénlco del ventriculo derecho.
camiento a la causalidad. En tidad que se transmi te de forma aUl osómica do-
minante con expresión '1 p@netrancia variabl@s. Su
Disfunción diastólica. Alteración de la relajación ven - característica es la Infiltración grasa del ven trfculo
tricular que dificulta el llenado ventricular; ello con - derecho, fibrosis, adelgazamiento de la pared con di-
lleva a un aumento súbito de la presión intraventr;cu- latación de la cámara. Es la causa más frecuente de
lar con acortamiento de la fase de llenado rápido. las muerte súbita cardiaca en atletas jóvenes en Italia.
causas más frecuentes de disfunción diastólka son la
hipertensión arterial yla miocardiopatia hipertrófica, Dispositivos de estimuloción biventriculor. Equi-
aunque también puede observarse en la cardiopatia pos empleados para la terapia de resincronización
isquémica o asociada a disfunciÓfl sistólica. cardíaca. Se emplean en enfermos con falla cardiaca
'1 con cardlomiopatía dilatada, para mejorar la sin-
Disfunción endotellal. Efecto que causan los dife- cronización de la actividad eléctrica aurlculoventri·
ren tes factores de riesgo cardiovascular en la célula cular yla despolarización simultánea de ambos ven·
endotelial alterando las funciones constitutivas del trlculos, con el fin de mejorar la función ven trkulary
endotelio, promoviendo la presentación y el desa- la t olerancia al ejercicio.
rrollo de la placa de ateroma. En una disfunción en -
dotellal se disminuye la producción de oxido nltrlco Diurético. Medicamentos con la propiedad de au'
'1 predominan los fenómenos de vasoconstricción, mentar la eliminación de agua '1 electrolitos a través
agregación plaquetarla, adhesión de leucocitos, re · de la orina. Pueden ser de varias clases: de asa (por
tención de monocitos '1 macrófagos, coagulación y actuar en el asa de Henle renal), tiazldicos (derivados
proliferación celular. de la tiazida), inhibidores de la anhidrasa carbónica,
ahorradores de potasio '1 osmóticos. Son considera-
D"'''''fl~
'' "1t>'¡!lIJ.)"",iN'i'I'''~'JI.I.~;i'l
del ~ o a tnt.ld er~el
ner una "" aci n sexual.
\tl>W ¡1ct~,::mªmfl't}rd~r
Doble ciego. Estrategia aplicada en los ensayos cli·
Disfunción sistólica. Disminución de la función de nicos cont rolados, con la finalidad de evitar sesgos
bomba del corazón que se presenta como un défi- potenciales. En es t a modalidad, el observador '1
cit de la contractilidad del miocardio. Puede ser una el observado, desconocen el grupo al cual fueron
consecuencia de una lesión directa sobre el músculo asignados.
cardiaco o secundario a una sobrecarga impuesta al
corazón. Se puede evaluar por medio de la ecocardio- Dobufamino. Amina simpaticomimética sintéticlI,
grafia con la fracción de eyección. que estimula los receptores 0, '1 a, adrenérgicos en el
miocardio '1 ejerce efectos inotróplcos potentes.
Dis/ipidemla. Trastorno caracterizado por la eleva -
ción d@loslipidosen la sangre. Dopaje. Empleode cualquiersu§tanciaométodofisio,
lógico o sin tético, con la in tención de artificialmente
Disnea. Sensación subjetiva de"falta de aire~ Respira - e injustamente, incrementar el rendimiento. Se consi-
ción con dificultad. dera una violación a la ética en la actuación deportiva
'1 es sancionada drásticamente por la Agencia Mun-
Disnea paroJ/istico nocturna. Es una manifesta- dial AntidopaJe (WADA).
ción clinica d@ la falla cardiaca. (onsiste en crisis de
disnea durante el sueño, que obligan al paciente a Dopamino. la dopamina es un precursor quimico
tomar la posición or topnoica. Se explica por varios de la norepinefrinll que estimula los receptores do-
factores: disminución de la actividad del centro res- pamlnérglcos p, '1 o-adrenérgicas dependiendo de la
piratorio durante el sueño, aumento del volumen dosis. la dopamina también estimula la liberación de
sangulneo '1 de la presión del capilar pulmonar en noreplnefrina.
decúbi to '1 que s@acentúaporreabsorcióndeede·
mas duran te la noche, m@cánica respi ratoria más Dosis -respuesto. El aumento de la exposición se rela-
pobre, disminución del tono simpático, etc. Puede ciona con un Incremento en el riesgo de presentar la
presentarse como tos nocturna '1 ocasionalmente enfermedad o evento. Puede presentarse de manera
como episodios de broncoespasmo debido a ede - directa o inversa. la ausencia del cumplimiento de
ma bronquio lar. este criterio, no significa ausencia de relación causal,
414
dado que no todas las asociaciones responden a un mina. la hace muy popular y es utilizada para promo-
comportamiento lineal. ver la pérdida de peso y mE'jorar el dE'sempeño fisico
atlE!t ico. l os efe<: tos simpaticomimE!ticos de la efedra
DuctUJ arteria/ persistente. El ductus arterial es una resultan de la estimulación dire<:t a de los re<:eptores
estructura fetal normal que comunica la arteria pul - P adrenE!rgicos, esto conlleva a un incremen to de la
monar con la aor ta descendente, cuya función es per- presión sangulnea, gasto cardiaco y frecuencia car-
mitir el paso hasta del 60% del volumen sangulneo dlaca. lncrementa el flujo sangulneo al cerebro, cora -
desde el ventriculo dere<:ho hacia la aorta. Su persis- zón y musculo esquelE!tico, mientras que disminuye
tencia en la E!poca pos na ta l obedece a una deficien - la circulación renal e intestinal.
cia genE!t icamen te determinada del musculo liso, la
inmadurez y las bajas concentraciones de oxigeno. Eje hipotd/amo -hipdfisls-midu/o odrena/. Hace
referencia a un conjunto complejo de Influencias
Duración. Principio baslco de la prescripción de la ac - direc tas e interacciones retroalimentadas entre el
tividad fisica. Se considera el t iempo que transcurre hipotalamo, la glandu la pituitaria, y la glandula
entre el comienzo y el fin de una sesión de E'jercicio. suprarrenal. las interacciones homeostaticas finas
en tre es tos tres órganos const ituyen el eje, siendo
, este una parte esencial d el sistema neuroendocrino

que controla las reacciones al estrés y regula varios
procesos del organismo com o la digestión, el slste -
Ecocardiograf(a. Técnica de imagen, que se basa en ma inmune, las E'mociones, la conducta sexual y @I
la ecografía, bidimensional t ranstaracica o transeso - me tabolismo energE!t lco.
lagica del corazón. Sirve para evaluar el tamaño y la
forma del corazón, su capacidad de bombeo, la loca - Eje ren lna-anglotenslna-aldos terona. Es una ca -
I"",<~
. ""~,.. " >"I'jor,d.;W l":.~,.'i'¡o,. -I'~,m~'J".l"I'l~'l'¡'¡¡II>~¡O ,1m
'a e ~f'tlt!!..'en t!Ji~óstil:~VV1er-
m@d es valvular@s, para evaluar alttracion@s en la
contractilid ad y d@fectosenla pE'rfusión miocardica.
P
a t>re.!ln trF~l~tj1' ~tXI a ~ rcor-
poral. la r@nina es sec r@ta a por las c ulas yuxta -
gloffiE'rulares en el tubulo contorneado dist al de las
nE'fronas renales. Esta E'nzima cataliza la convE'rsión
Edema pulmonar. Es la infiltración del Intersticio del angiotensinógE'no (protE'fna secretada en E'I hf-
pulmonar con un liquido seroso debido a que la pre· gado) en angiotenslna I que, por acción dE' la enzima
sión en los capilares pulmonares es mayor que en los convertidora de angiotensina (ECA). la cual E'S secre -
alvéolos. El liquido se mezcla con el aire formando tada por las células endoteliales de 105 pulmones,
espuma, y aparece cianosis, disnea y expectoración es convE'rtida en el vasoconst ric tor mas pot en te del
blanque<:ina o rosada. El tra tamiento se basa en ox!- organismo: la angiotenslna 11. AdE'mas, estimula la
genoterapia y diuréticos. secrE'ción dE' ADH (también llamada VasoprE'slna, u
hormona antidiurética) por la neurohlpófisis, la cual
Educación selfua/. Formación Impartida por los pa - estimula la reabsordón renal de agu a y produce la
drE's, los programas escolares o las campañas desalud sensación de sed; y de la hormona aldos te rona (E'n
pública qUE' hace referencia a la instrucción aCE'rca de las glandulas suprarrE'nales) con lo qUE' produce la
la sexualidad humana, E'I aparato reproductor fE'me - rE'absorción de sodio rE'nal.
nino y masculino, la orientación sexual, las relacionE'S
s@ xuales,el uso de anticonCE'ptivos, el sexo seguro, y EJercicio. Es un tipo de actividad fisica planeada y
la reproducción. estructurada cuyo objetivo E'S mejorar o man tener @1
acondicionamiento fisico.
Efectividad. Se rE'fierE' al grado de resultado o bE'nE'fi -
cio qUE' se obtiene, luego de aplicar una intervendón Elec trocardiograma. Ayuda diagnóstica no invaslva,
E'n condicionE'S realE's -no controladas-, en una pobla· que utiliza un aparato para rE'gislrar en un papel, la
ción o grupo dE'terminado. actividad eléctrica dE'l músculo cardiaco. En doce de -
rivaciones se observan ondas denominadas P,Q,R,S,T
Efedr lna. La efedra (Ma Huang) ha sido usada medi - y los sE'gmentos, complejos E' intervalos qUE' se for-
cinalmE'n tE' desde la antigüedad y muy conocida en man de E'lIas las cualE's reflejan difE'rE'ntE's E'stadios dE'l
la medicina china. FuE' introducida a la medicina occl - ciefo cardiaco. Útil para hacer el diagnóstico dE' en-
den tal Iniciando el siglo XX y ha sido utilizada en dife· fermedad cardiaca isquémlca, arritmias y bloqueos,
ren tes enfermedades. Su actividad como una anfeta - en t re omn patologias.
415
Electrofisiologl a. Es la ciencia que estudia los meca· dad cerebrovascula r \fae como consecuencia pro·
nismos, funciones y desempeño de la actividad eléc· cesos isquémicos o hemo rr~glcos, causando o no la
trica en regiones específicas del corazón. El estudio subsecuente aparición de sintomatología y secuelas
electrofisiológico es un mé todo lnvasivo, debido a neurol6gicas. La hipertensión arterial es el principal
que requiere la introducción de un catéter en el siso factor de riesgo de esta enfermedad.
tema circulatorio para registrar la ac tividad espon·
t~nea y las respuestas cardiacas a la estlmulación Enftrmedod (oronorlo. En tidad producida prlnci·
eléctrica programa da. Es tos estudios son realizados palmente por la aterosclerosis que afecta a las arte-
para evaluar arritmias complejas, aclarar sintomas, rias coronarias.. Cuando el flujo sanguíneo se ve muy
evaluar cambios elec t rocardiográficos anormales, el disminuido o cuan do se genera una t rombosis agu-
riesgo de desarrollar arritmias en el fu t uro, y el t,a· da por ruptura de un placa de ateroma, la arteria se
tamiento asignado. Estos procedimien tos también ocl uye (accidente de placa ) y compromete el flujo,
incl uyen la ablación con radiofrecuencia de focos causando una detención en la circulación, y por lo
arrl tmogénicos. tanto, una injuria en el musculo cardiaco por el des·
equilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno.
Endocarditis infteciosa. Infección endovascu lar mi· Se puede presen tar angina de pecho, infarto agudo
crobiana, producida generalmente por el Estafiloco· de miocardio y arri tm ias ventriculares graves, que lIe·
cos oureus, un microorganismo Que areCla las estruc· van a taqu icardia ventricular, fibrilación ventricular, y
t uras intracardiacas en contacto con la sangre, y que por consiguiente, al paro cardiorrespiratorio que se
incluye las infecciones de los grandes varos in t rat orá - manifiesta clínicamente como una muerte subita.
cicos y cuerpos eK traños in tracardlacos. Tiene una alta
mortalidad si no se realiza el tra tamiento adecuado. Enfermtdad de Kawasakl, Es una enfermedad mul·
tisistémlca, i d iop~tlca, que afecta predominan te·
:~:iJi'~E~~::\~p~~j~~J3 ~~e~m~qe~~n~~~::
endotelina 1, un potente vasoconst rictor y estimulan' libre, con alta frecuencia compromete las arterias
te del crecimiento del músculo liso, es sintetizada por coronaria s, y se suele asociar a algun síndrome muo
el endotelio vascular en respuesta a una serie de fac · cocut~neo. La enfermedad aguda presenta fiebre,
tores como son: la angiotensina 11, insulina y las eleva· eri tema, erosión conjuntival, oral, edemas en miem·
ciones severas de la presión, entre otros. bros inferiores, eril ema en plantas y manos, erupcio-
nes cutáneas e hiperplasla de los ganglios linfáticos
Endott /io, Tejido formado por células aplanadas y cervicales, y ocasionalmen te, lnnamación cardiaca y
dispues tas en una sola capa , que reviste in t eriormen· de las articulaciones mayores.
te las paredes de los varos sangulneos y las cavidades
cardiacas. Enfermedades crónicas no transmisibles. Patologias
carac terizadas por la au~encia de un microorganismo
Enftrmtdad afltrlal ptrif~rica. Ver aterosclerosis y causal, presencia de factores de riesgo multiptes, la·
claudicación intermitente. tencia prolongada, larga duración con periodos de re·
misión y recurrencia, donde los factores relacionados
Enferm tdad (ardlova$culaf. Segun la Organización con el estilo de vida y el ambiente (fisico y social) son
Mundial de la Salud las enfermedades cardiovascula· Importantes, que traen conse<:uencias a largo plazo
res, es decir, del corazón y de los vasos sanguineos, [minusvalias fisicas y men tales). Estas incluyen las en-
incluyen: la enfermedad coronaria, enfermedad cere- fermedades cardiovascu!ares, enfermedades cerebro-
brovasculal, arteriopatía periférica, cardiopatía reu· vasculares, c~ncer, enfermedad pulmonar obstructiva
mátlca, cardiopatla congénit a y la trombosis venosa crónica, cirrosis, obesidad, diabetes mellitus, hiperten·
profunda y embolia pulmonar, sión arterial, enfermedades men tales, osteoporosis y
diversas condiciones mÚsculoesqueleticas.
Enftfmtdad ctrebrovascular, Conjunto de trastor-
nos de los vasos sangulneos del cerebro que con ' Ensayo clinico controlado, Estudio de in tervención
llevan a una disminución del flujo sangulneo con la donde el investigador asigna de manera alea toria a
consecuente afección, de forma transitoria o perma· los pacientes a un grupo e~perimental [tratamiento) o
nente, de la función de una región generalizada del grupo control (placebo), Son estudios con el m~s alto
ce rebro o de una zona pequeña o focal. la enferme - nivel de evidencia, en virt ud al potencial de control de
"6
sesgos y variables de confusión. Se aplican pilra deter- Er90rrtfleJo. Es un efecto presor reflejo a partir del
minar la eficacia y segurida d de medidas terapéu ticas. estimulo (mecánico o qulmico) de receptores locali -
zados en el musculo esquelético y el aumento de la
Enzima óxido nitrico sin toso. Es la enzima encargada ac tividad del sistema nervioso autónomo simpático.
de producir el óxido nítrico a pilrtlr del aminoácido
arginlna. Se conocen tres lsotormas de eSla enzima: Erltropoytfino. Protelna que se produce en las célu -
la neuronal (nNOS). la Inducible (iNOS) y la endOlelial las peritubulares renales y es regulada segun la pre -
(eNOS). la óxido nilrlco sinlasa endotelial es una enzi - sión parcial de oxigeno en la sangre. la eritropoyeti-
ma muy compleja, que emplea cinco coractores redox: na en la medula ósea estimula unidades formadoras
NAOPH, FAO, FMN, hem y tetrahidrobiopterina (H,B). de colonias que progresan a eri troblastos, los cuales
posteriormente maduran y salen a la circulación. la
Enzima suptr6xldo dlsmutoso txt roctlulor. Cataliza administración de erit.opoyetina exógena puede
la dismu tación de superóxido en oxigeno y peróxido aumentar los niveles de hemoglobina un 11 %, en
de hidrógeno. Es una defensa antioxidante importan- promedio.
te en la mayoria de las células expuestas al oxigeno.
En humanos existen tres Isoformas de superóxido Esñgmoman 6metro. Tensiómetro.lnstrumento mé -
dismutasa. la SO01 se encuentra en el citoplasma, dico usado para la medición de la presión arterial.
la 5002 en las mitocondrias y la 5003 en el liquido Puede ser de varios tipos: de columna de mercurio,
extra celula r. la primera es un dímero (consiste en dos los aneroides (de aguja en un dial circular) y los di-
subunidadesl. mien tras que las otras dos son te tr~ gitales. Con estos instrumentos se puede medir la
meros (cua tro subunldades). 5001 y 5003 con tienen presión o tensión arterial de manera indirec ta, ya que
cobre y zinc, mien tras que la S002 tiene manganeso comprimen externamente la arteria y los tejidos ad -
en su centro reactivo. Sus genes se encuentran locall- yacentes, y se supone que la presión necesaria para
9:Qo~rtQ:~:~istI~~lt~~pqr~sr::llX~t~tlr;¿ e~l?r::a~ti_
distribución y los determinantes de losestados de sa - vas del oxígeno incluyen iones de oxigeno, radicales
lud y enfermedad en las poblaciones humanas, con la libres y peróxidos tanto inorgánicos como orgánicos.
Intención de aplicar medidas orientadas al control de Son generalmen te moléculas muy pequeñas alta-
la enfermedad y mejorar el estado de salud. mente reactivas debidoa la presencia de una capa de
elec trones de valencia no apareada. Estas especies se
Epistaxis. Hemorragia nasal. forman de manera natural como subproduc tos del
metabolismo normal del o~ígeno, tienen un papel
Equimosis. Mancha lívida, negruzca o amarillenta de importante en la señalización celular y pueden aca -
la piel o de los órganos internos, que resulta de la su - sionar daños a las estructuras celulares.
fusión de la sangre a consecuencia de un golpe, de
una fuerte ligadura o de otras causas. Esptclflcidad. Proporción de personas identificadas
como sanas (verdaderos negativos) en un grupo de
Ergoespirometr¡a. Prueba de esfuerzo de laboratorio estudio, IU(>9o de la aplicación de una prueba. Es una
o de campo, en la cual el individuo realiza ejercicio medida de la probabilidad de arrojar un resultado ne-
bajo un protocolo establecido mientras está conec - gativo en sujetos exentos de la enfermedad.
tado a un analizador de gases. Permite cuantificar di-
ferentes parámetros como son: consumo de oxigeno, Estenosis va/vular. Se refiere a los cambios patológi -
ventilación pulmonar, cocien te respiratorio, umbral cos, fisiopatológkos y clínicos que se asocian a la dis-
ventila torio, equivalentes ventilatorios para el oxíge - minución del área valvular aórtica, mitral, tricuspide
no y el dióxido de carbono, pulso de oxigeno. Es equi - o pulmonar. Su etlologra es variada, siendo las más
valente a una calorimetrra indirecta para cuantificar frecuentes las de origen congénito, las secundarias a
el gas to energético. una enfermedad reumática y las estenosis calcifica -
das del adulto mayor.
E'90rreceptor. Receptor funciona l del musculo es-
quelético que responde de forma proporcional al tra- ESferoides aflabólicos ofldrogl fl/cos. Son derivados
baJo realizado (tasa metabólica). Son estimulados por de la testosterona, la cual tiene dos funciones prima -
la acidosis metabólica, generando respuestas de tipo rlas: androgénicayanabólica.ComofuncIÓnandrogé -
hemodinámico, ventllalorio y autonómico. nica es responsable de los cambios en los caracteres
417
se~uales primarios y se<undarios en el hombre. Como de interés. Los grupos son seguidos durante un perio-
función anabólica es responsable de acelerar el cre<i- do de tiempo, con el propósito de evaluar las diferen-
miento de los tejidos muscular y óseo. asi como tam - cias en las tasas o proporciones de incidencia, de ahl.
bién.la masa eritrocitaria y ayuda al desarrollo de vías que también sean llamados estudios de incidencia o
neurales. Los esteroides sin téticos presentan estruc- de tipo prospectivo.
turas qulmicas semejantes a los na t urales. aunque
con algunas diferencias que condicionan sus caracte - Estudio de Fromlnghom_ Estudio pionero en la inves-
rísticas y propiedades. Se consideran doping y entre tigación sobre fac tores de riesgo para enfermedades
sus efec tos adversos se encuentran: hormonas repro- cardiovascu lares, iniciado en 1948 bajo la dirección
ductivas disminuidas. atrofia testicular. gine<omast ia, del Instit uto Nacional del Corazón, Sangre y Pulmo-
masculinización en atletas femeninas, hirsutismo. nes de los Estados Unidos y la Universidad de 80ston.
engrosamiento de la voz. hipertrofia del clltoris, irre - Es una cohorte representativa de adultos, habitantes
gularidades menstruales, maduración acelerada en del pueblo de Framingham, estad o de Massachu-
los jóvenes, cierre prematuro de las placas de creci- setts. Ha involucrado a tres generaciones durante el
miento, incremento en el riesgo de lesiones mlhculo- seguimien to. Entre los principales aportes sobresale
tendinosas. acné, caida del cabello, di smin ución del el conocimiento sobre el papel que tienen los lipi-
colesterol HDL. aumento del colesterol LDl.. hiperten- dos, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y el
sión arterial, enzima s hepaticaselevadas, ictericia por tabaco en el desarrollo de la enfermedad coronaria
colestasis, comportamiento agresivo. disminución de aterosclerÓt ica.
la libido, tensión nerviosa, edema, espasmos muscu-
lares e hipertrofia del muscu lo cardiaco_ Estudio descriptivo. Diseno epidemiológico cuya
objetivo fundamental es caracterizar la situación de
Esfl/o de vldo sQludQble_ Actividades que conllevan salud o la presentación de un even to segun varia-
.1b·~~~'iJfi'J-\omi~·'~'~'¡ ""'1
que \!!1't
e ~~nt 1
quismo. obesidad, sedentarismo_

fac
go car i vascular de tipo mo I ca le
Isl
str s, ta ¡¡ - ~~tow:~~~f~!~t!t~~~
su magnitud y dis tribución. Son e~tudios genera-
dores de hipót esis, insumo clave para los diseños
EstrotegiQ globol de lo so lud_ Es una estrategia de analít icos.
intervención de caracter internacional, asistida por la
Organización Mundial de la Salud, que apoya la acti- Estudio ecológico. Diseno ep¡demiológico observa-
vidad fiska como elemento de salud. Esta est ra tegia cional en el cual la5 unidades de análisis son pobla-
surge debido al aumen to de las en fermedades cróni - ciones o grupos de personas. más que individuos.
cas y a sus mul tiples causas. Su fundamento esencial Suelen comparar unidades geograficas segun indica-
se basa en el apoyo a los estilos de vida saludables. dores de resumen global.
facilita ción de entornos mas sanos. el buen sopolle
median te la in formación y participación de los ser- Estudio experimental. Segun criterios de inclusión.
vicios de salud publica, y el acompanamien to de los una población es seleccionada con el propósi to de
profesionales del area de la salud. evaluar el efecto de una intervención controlada. los
sujetos son asignados a un grupo e~per¡mental (re-
Estudio de cosos y 'Onfro/es_ Estudio analltico que ciben el tratamiento o programa) y un grupo control
surge de la conformación de los grupos a partir de (también denominado placebo o tratamiento con -
la presencia de la enfermedad (casos) o su ausencia vencional). Existen varias modalidades como son: lo~
(controles). Se aplican para identificar los factores ensayos comunitarios, los estudios cuasi -experimen·
asociados de manera retrospe<tiva con la ocurrencia tales y los ensayos clinicos aleatorios.
de un evento de salud. Son utiles para el estudio de
enfermedades poco frecuentes y su aplicación de- Estudios onalltlcos observaclona/es_ Oiseños epi-
manda poco tiempo. Requieren especial atención demiológicos en los que el investigador, evalúa la in-
durante el diseno y analisis, debido a que son suscep- fluencia de una o mas variables sobre un fenómeno
tibles a una variedad de sesgos. de interés (enfermeda d). Su caracterfstica principal es
que observan a los grupos en condiciones naturales,
Est udlo de cohorte_Estudio analftico en el que los su - sin la necesidad de efectuar una Interven ción. los di-
jetos de una población definida. son Identificados a senos de cohorte y de casos y controles, son ejem plos
partir de la presencia o ausencia de una exposición de esta modalidad.
418
EJ(',,,s(s ,,,I~. latido anormal e irregular del corazón. pli",r en más alto grado 1" v"ri"bilid"d del evento
seguido de una pausa en las contra<clones. Si se ori· de Interés.
gina por encima de 1m ventriculos se denomina su·
praventricular. Si el latido ectóplco es originado en F", '''' d. ,/~Jgo meno, o nuevo. Promolores de 1"
los ventriculos se llama extraslnole ventricular, cuya ap"rklón de condiciones subdinicas que evoluclo·
c"racte rlstic" electro",rdiográfiu. es un complejo nan h"sta la fase clinlc" de 1" enfermedad. En térmi·
QRS "ndlO y un" ond" T "norm,,!. nos de su c"pacidad explic"tlv", se conslder"n como
v"riables que contribuyen de m"ner" discreta par" la
predicción de un even to en salud. Entre los f"ctores
F de riesgo menores o nuevos para el desarrollo de en·
fermedad coron"ri,) se encuentran: la homOCis teln",
F" ,m'"cl6n neu,,,muscul,,, p'''pl''ceptlv" . Método el fibrinógeno, las subd"ses de LDL (LDl peque"as y
ter"péu tko utilizado con el fin de obtener respuest"s densas), lipoprotelna (a). proteln" ( re"ctiva, Inhibi·
espedfic"s del sistem" neuramuscular a p"rtlr de 1" dor del "ctlvador tisular del pl"sminógeno 1, factor
estimulación de los propioceptores orgánicos. lisular, viscmld"d pl"smátiu aumentad", "nticuer-
pos anlifmfollpldo, In fe<clones por Chlomydio pnte)·
Foctorde crecimien to. (Itoquinas na tur"les produci· moniae, Helicobocfer pylori, herpes simple y citome'
das por el cuerpo p"r" estimular el crecimiento y la galovlrus.
d iferencl"ción de los diversm tipos de célul"s. Entre
ellas se encuentra n los denominados factores eSli· F"ctor p,otector. (ar"cterlstica cuy" presencl" dls·
mulantes de colonias, como el G·(SF, que promueve minuye 1" frecuencl" de presen tación del evento
el cre<imien to de las células bl"nc"s de 1" sangre, y el estudiado. En 1" Investigación causal consti tuyen
GM·(SF, que estimul" el cre<imlento de los glóbulos aquellas variables que se encuentran "sociadas con
iP.'9,!:!i:~~~~¡~J:::pdf.~:M~amfjré5!;""'·
de cre<imiento simil"r" 1" insulin", el fa<tor de creei· Foctores d. (oogulo(/6n. Son proteínas pl"sm6tk"s
miento tr"nsformante 11,. el factor de cre<imiento de· especializad"s que participan en la formación del
riv"do de I"s plaquetas y la proteln" morfogenética coágulo. Se conocen trece fa<tores principales, que
óse", que estlmul" la formación de hueso y 1" liber,,· se designan con numeros romanos y que requieren
ción de otras interleuqulnas. 1" presencia de ciertos co/actores par" su act¡v"elón
(nlclo, fosfoUpidos).
Foctorde necrosis tumo, ,,1 o. (Itoqulna que estimu·
I"n la fase "guda de la reacción Innam"torl". Es un" Follo cordl" c" . Srndrome clfnlco complejo, secu n·
hormona, un glucopéptido form"da por 185 amlnoá· d"rio a un trastorno ordlaco funcion,,1 o estructural
cidos. que procede de un propéptido form"do por que deterior" 1" capacidad de llen"do o de eye<clón
212 aminoácidos. ventrlculal, limita ,,1 corazón para bombear sangre de
acu@rdoconl"5dem"ndudelostejidosyconllev""
F"cror de riesgo. CaraclerlSliu cuya presencia o sintomas como la f"tig", disnea y edema.
"usenci" modifica la frecu.mcla de present"clón del
evento eswdi.wo. Aspecto del estilo de vid" o cu"l· F"I/" renol. Trutorno de 1" función len,,1 c",actenz" ,
quier vari"ble "mbient'" o intrlnsee" cuya present,,· do por una "Iteración en el fillrado glomerol"r y. por
ción se encuentr" "sociad" con el Incremen to de la consiguiente, por una Inca pacidad d@losrlñonespar"
probabilidad de presentar una enfermedad o daño. @xcrel" rlosproductosdedesechonitrogenados.con.
servar los electrólitos y conseguir un" adecuada con·
Focto' d~ riesgo m" yo,. (ar"ctefÍs!ica que de pre· centr"ción de la orina. Puede ser "gud" y crónica.
sentarse sola o "comp"ñad" tiene la potencialidad
de gen@rar daño si no es trat"d" o Intervenida. En F"lso neg"tlvo. Resultado errado de un" prueba al
el análisis de riesgos y prioriUlclón en salud, se d@· d"sifior " un sujeto enfermo (caso) como una pero
nomina factor de riesg o m"YOI " aquell" variable sona sana.
que se encuentr" "soci"d" de maner" signlfintlv"
con la ocurrenci" de la enfermed"d. También, desde Folso positiv". Rewlt"do e""do de un" prueba al
un enfoque predictivo, se denomln" como f"ctores d"sificar" un sujeto sano (no ",so) como una perso,
m"yores aquel grupo de varl"bles que permiten@JI.· na enferm".
419
Fatigo cardiaco. Alteración transitoria de la función Infección orofarrngea por el estreptococo del grupo
cardiaca que se presenta en actividades deportivas A, que luego de un perrodo de latencia de aproxima-
de más de cuatro horas de duración asociada a la ex- damente nes semanas, produce una reacciÓn infla-
posición prolongada de ca tecolaminas. Se caracteriza matoria que involucra varios Órganos, entre ellos el
por un aumento leve en los marcadores de daño mio- corazón, las articulaciones y el sistema nervioso cen-
cárdico como la creatin-fosfoqulnasa fracción MB, la tral. En el corazón se presenta fibrosis de las válvulas
troponlna I yT cardiacas. card iacas que llevan a insuficiencia o estenosis, y pos-
teriormente, enfermedad cardiaca crónica.
F~ocromocitomo. Tumor de la glándula adrenal que
secreta las hormonas epinefrina y norepinefrina. Ocu - Flov(n odenln dinuc/eótido. Es un coenzima que
rren más frecuentemente en adultos jóvenes y de puede dar o aceptar electrones y protones (poder
mediana edad, entre 30 y 60 años, El 10% de los indi - reductor) en reacciones metabólicas redox; su esta-
viduos afectados son niños que, en general, manilies- do oxidado se abrevia con la sigla FAO, y su estado
tan los slntomas entre los 6 y 14 años. Es una causa reducido, con la sigla FAOH " ya que ha aceptado
secundaria de hipertensión arterial. dos átomos de hidrógeno (ca da uno formado por un
electrón y un protón).
Fibras musculor~s tipo /, Fibras rojas o fibras lentas.
Son ricas en miogloblna, pobres en glucógeno y su Flexlbllldod. Se define como la capacidad funcional
colo r es rojo oscuro. Están adaptadas para la contrac- de las estructuras móviles en las articulaciones diar-
ción repetitiva. Su energía procede principalmente trÓ$icas para recorrer un arco de movimiento. Es una
de la fosforilación oxidativa de los ácidos grasos. cualidad especílica de cada articulación del cuerpo,
las cuales pueden realizar movimientos de flexión,
Fibras musculares tipo 11. Fibras blancas o fibras rá- extensión, rotación, abducción y aducción. los mús-
~:~~;~~t:~;;~;~f~W~
su ~~;itrOjO c'~ ;~, dependen p~i~ent: de la
glucólisis para la obtención de energia, por lo que po-
~~~~:~lm~:~J~~~~~~
posición corporal, la actividad profesional, el seKO
seen grandes depósitos intracelulares de glucógeno. (es mejor en las mujeres con relación a los hombres)
y otros factores extrlnsecos e Intrinsecos como son:
Fibrilación ourlculor_ Arritmia muy frecuente de baja la temperatura, humedad, calentamiento, variación
mortalidad y alta morbilidad cuyas características circadiana, e$trés y la ejecución pasiva o activa del
electrocardiográficas son: frecuencia auricular que movimiento.
oscl1a entre 400 y 700 por minuto, frecuencia ventri-
cular ent,e 160 a 180 por minuto, ritmo ventricular Fórmulo de Korvonen. Es un modelo matem~tico que
irregular (intervalo R-R variable), no hay ondas P y permi te calcular la intensidad del entrenamiento ae-
como expresión de la actividad eléctrica caótica, sue - róbico cuando se realiza la presClipción del ejercicio.
len observarse ondas f, el complejo QRS es normal. a TIene en cuenta la frecuencia cardIaca de reserva que
menos que exista un trastorno en la conducción ven - se obtiene a partir de la diferencia entre la frecuencia
tricular aberrante o fibrilación auricular preexcitada. card iaca má~ima y la frecuencia cardiaca de reposo.
Fibrlnógtno. Ellibrlnógeno es un complejo polipep - Fosfocreorlno_ Sustrato de gran importancia en el

t[dico del plasma, que por acción enzimática de la metabolismo energético, tanto durante la con n ac-
nombina, se convierte en librina, y que jun to con las ción del músculo esquelético como en la fase de
plaquetas, permi te la formación de la red del coágu- recuperaciÓn, luego de un esfuerzo fisico de corta
lo de sangre. También es un reactante de fase aguda duración y alta Intensidad, debido a su capacidad
que aumenta en procesos de daño tisular o inflama- para a!macenar energía. Este compuesto es el res-
ción y uno de los principales determinantes de la eri- ponsable de la resrntesis de ATP a partir de AOP por
IrosedimentaciÓn. medio de una reacción calalizada por la enzima
creatin·fosfoquinasa.
Fiebre reumática, Enfermedad colágeno vascular,
considerada la principal causa de enfermedad ca ,día - Fosforiloc/ón ox/datlva. Cadena de transporte de
ca en niños y adultos jóvenes en el mundo. la carac - eleelrones. Proceso metabólico final de la respiración
terlstica anatómica es el daño de las fibras de coláge - celular, la glicólisls y el ciclo de Krebs. Se produce
no y la sustancia del tejido conectivo. El origen es una transferencia de electrones de los equivalentes redu-
420
cidos NADH, NADPH, FADH, obtenidos en la glicólisis aumento del tono slmp<itico. Es diferente de la medi-
yen el ciclo de los <icidos trlcarboxilicos hasta el o xI- ción de la frecuencia cardliKa basal, pues es ta requiere
geno molecular, acoplado con la sin tesis de AT!>. Este de condiciones especiales para su medición.
proceso metabólico está formado por un conjunto
de enzimas que catalizan varias reacciones de óxido - Frt!Cuencia cardíaca d~ reserva. Diferencia entre la
reducción, donde el o xIgeno acepta elec t rones y se frecuencia cardiaca m<ixima y la frecuencia cardiaca
forma agua, de reposo. La frecuencia cardiaca de reserva, se utiliza
en la fórmula de Karvonen, para obtener el rango de
Frocclón otribuibl~ ~n ~xpu~stO$. Riesgo atribuible la frecuencia cardiaca de entrenamiento aeróbico.
en expuestos. Denominada también fracción etioló-
gica. Medida de impacto epidemiológico que indica Frecuencia cardíaca m6xlma. M<iximo valor de la
la proporción de la incidencia en el grupo de perso - frecuencia cardíaca obtenida durante la realización
nas expuestas que se anibuye a una exposición es- de una ergometrla de campo o de laboratorio. Pue -
pecifica. Tiene gran valor cllnico, dado que expresa el de ser menor, igualo mayor a la predicha de mane-
potencial de reducción de la incidencia que se podría ra teórica. Se ve limi tada por fac tores tales como la
lograr al eliminar la exposición en un grupo de pa - edad, género, nivel de condición física y calidad del
cientes o personas con el factor de riesgo. esfuerzo realizado.
Frocclón otrlbulbl~ pobloclonol. Riesgo atribuible Fuerza. Se puede definir como toda acción o influen-
poblacional. Denominada también fr.ilcción preveni· cia capaz de modificar el es tado de movimien to o de
ble. Expresa la proporción de la incidencia to ta l (po- reposo de un cuerpo (imprimii'ndote una aceleración
blacional) que es atribuible a una exposición específi - que modifica el módulo, la dirección, o el sentido
ca, por lo tanto, tiene gran aplicación en salud publl- de su velocidad), o bien de deformarlo. En el ser hu-
"'d~¡."<"JI'.,,,~ , A.o"<!p}l;.1'1'I\;ÓO -r1l''lJI " I'I>{'JI'I'li'l H ' M· Il~.iI<fd.d"
~ I ~Sia tt;rc:: Pct'...tcte!:!: totl l~!J"J1lna
una poSición espeCifica. J P
O st''El re er~~1 1!Jt r~k, lar de
superar una resistencia externa o Interna gracias a la
con tracción muscular, de forma est át ica {fuerza iso-
Fracción d~ acorramí~nro. Valor calculado de datos métrica) o dinámica (fuerza isotónica). Es la expresión
e<ocardiográficos, a partir del diámetro en diástole del de la tensión muscular t ransmitida al hueso a través
ventrículo izquierdo (DdVI) y en slstole (DsVI), Indica- del tendón y se puede medir objetivamente utilizan-
dor de la función sistólica, con valores de referencia en· do una dinamometria isomi'trica, una dinamografia
tre 28·41%. Su fórmula es (DdVI - DsVl1 DdVI) x 100. isomi'trica, un t est de fu erza de pesos conocidos con
con tracción concéntrica o excén trico ·concén trica y
Fracción d~ eyección. Valor calculado de datos eco - por medio de una dinamometría isocinét ica.
cardiogrMicos. a partir del volumen diastólico final
del ventrículo Izquierdo (VTDVI) y sis tólico final Fuerza d~ osocloclón. Dire<t riz empleada para el es-
(VTSVI ). El valor de referencia está en t re el 50·70% y tudio de la causalidad. La fuerza de una asociación se
su fórm ula es (VTDVI- VTSVl NTDVI) x 100. mide mediante el riesgo rela t ivo, indicador epidemio-
lógico que evalúa las diferencias en el riesgo en t re
Fr~cu~ncío. Se refiere al numero de sesiones de ejer- personas e~ puestas y no e~puestas; de esta forma, si
cicio realizadas en un intervalo de tiempo. Se expresa la varia ble participa como factor de riesgo, la posibi-
en unidades de entrenamiento por semana. lidad de ocurrencia de la enfermedad en las personas
expuestas será superior que en las no expuestas.
Fr~cu~ncio cardíaco de r~cuperac/ón. Ob tención
de la cantidad de pulsaciones por unidad de t iempo, Fuerza isocinrtlca. Trabajo muscular realizado en
luego de haber realizado un esfuerzo fi~ico. Se mide equipos especializados que garantizan un desplaza-
al minuto uno, dos. tres, cuatro y cinco. Depende del miento de la extremida d Implicada a una velocida d
balance simpli tico-vagal y es un indicador pronóstico angular cons tante
del riesgo de muerte de origen cardiovascular.
Fuerza ;somrrrico. Se carac teriza por una con t racción
Frecu~ncla cardiaca di! r~poso. Medición de la canti- sin desplazamiento muscular eKtemamen te visible.
dad de pulsaciones por unidad de tiempo en completo
reposo, Refleja el estado del sistema nel vioso autóno- Fuerzo Isotónico. Vi'ase contracción muscular diná-
mo; cuando está eleva da el individuo puede tener un mica
421
Fuerzas de clza/lamlenta. Fuerza Interna que desa· la acidez de la uretra antes del paso del semen en la
rrolla un cuerpo como respuesta a una fuerza cortan · eyaculación.
te y que es tang@ncial a la sup@rfici@sobre la que ae·
tua. También lIamada@sfuerzocortante;en@lcu@rpo G/ucoeorticoldes. Son hormonas que r@gulan el m@-
humano@ste conc@pto se aplica a las fu@rzascausa· tabolismo y la r@sist@ncia al @strés. los principal@s
das por@1 roce de la sangr@. glucocorticold@s son la hidrocortisona (cortlsol), la
cortlcosterona y la cortisona. El primero es el m~s
Fumador activo. Individuo que inhala el humo del abundante y supone el 95% de la actividad glucocor-
cigarrillo d@forma voluntaria. El humo del cigarrillo ticoide. los glucocorticoid@sestáninvolucradosenel
con t iene más de 4.000 compon@nt@s, d@ los cuales catabolismo de las protelnas y la neoglucogénesis, la
más de 30 son dañinos para la salud y pueden cau · lipólisis, la resistencia al @strés, @I manteniml@nto de
sar cánc@r pulmonar, bronqui t is crónica, @nfis@ma la presión arterial normal, y además, poseen un efec-
pulmonar, perturbaciones de la función pulmonar, to antiinflamatorlo.
dncer de la rlno ·faringe, de la cavidad oral. del esófa·
go, del@stómago,gastritis,úlceragástrica,cánc@rd@1 Gluc6/is ls. 5@cuencia especifica de reacciones catali-
riñón, de la v@jiga, enf@rmedad coronaria, jnfarto d@1 zadas por @nzimasqu@ transforman y descomponen
miocardio, muert@subita, hlpertensiónart@rial, trom · la glucosa utilizando o~íg@no para obten@r en@rgía.
boangeitis obl iterante, trombosis y embonas.
GLUT 4. Transportador de glucosa tipo 4. Proteina
Fumadarpasiva. Persona que no fuma, peror@spirael transportadora de glucosa regulada por la insulina,
humo producido por quien@sfumanasualrededor. que se localiza en los adipocit os, @n el músculo @s-
quelético y cardíaco. E195% del GlUT 4 re encu@ntran
en el citoplasma, y luego del@stlmuloconinsulina, se
GO'ª'º,º !:t~it~t~j~.'Cii
b@a@!corazón por unidad de ti@mpo.Depended@la
~~::WMf~:f~r@;¡~'
frecuencia cardiaca y d@1 volum@n latido, y g@neral - GlufamatO. Aminoácido no@sencial,producidoenel
mente, re e~presa @nlitrosporminuto. organismo humano; re encuentran casi dos kilogra·
mos de glutamato natural en los musculos, el encé-
Gasta energlltlco. Cantidad de energra gastada por falo, los riñones, el hlgado y otros órganos y tejidos.
unidad de tiempo. El gasto energét ico total (GEl) Además el glutamato, s{' encu@n t ra en abundancia
@stá compuesto por la tasa met abólica basal (TMB), @nlalechamaterna,aunaconcentracióncasidiezv@-
@lefecto térmlcodelosalimentos(ETA), latermorr@- c@smayorquela r@gistradaen la leche d@vaca.
gulación y la actividad física. los métodos más e.ac -
tos para cuan t ificar el gasto energético, empleado GMP ele/leo. Guanos!n monofosfa to cíclico. Derivado
en la realización de diferentes actividades f1sicas, cíclico d@1 nucle6tido I ri fosfato GTP, generado por
son el agua doblement@ marcada y la calorimetría m@diación d@ la enzima guanilalo ciclasa, implicado
directa. El gasto @nergét ico de una actividad está como segundo m@nsajero @n las rutas de transduc-
directam@nter@lacionadocon su int@nsidad, pu@d@ ción de la s@ña!esc@lulares.
s@rcuantificadoen unidades metabólicas , minuto '
(METs • mln '), unidades metabólicas . hora ' (METs· Go/d es t6ndar. Método, medición o procedimiento
hora ' ), unidades d@consumo de o~igeno (V02) rela · aceptado como el más vátido para diagnosticar la
tivas al peso por minu to (ml · kg ' • min ' ), unidades presencia de la@nfermedad. Es la prueba con la ma·
d@VO, absolutas por minuto (l • min ' ), kilocalorias yor sensibil¡dad, dado que puede det@ctar corr@cta-
(kcal ), o@n kilocalorlas· kilogramos de peso corpo - ment@a los casos verdaderos. En los@studios d@va-
ral ' (kcal. kg ') Y debe ser es t imado pa ra actividades lidación de mé todos diagnósticos, es usado como el
especificas. punto de referencia para comparar el nuevo test.
Gl6ndu/as bu/bautetrales de Cawper. Son dos glán· Gofpe de (a/or. Es una condición médica, caract@ri-
dulas exocrinas del sistema f@productivo masculino zada por la @Ievaclón d@ la t@mperatura c@ntral del
humano. Descritas por primera v@z por William Cow- cuerpo, por encima de los 40' C, originada por una
per, se encuentran debajo de la próstata y su función Incapacidad de disipar el cator; causa una severa dis-
es secretar un liquido alcalino que lubrica y neutraliza función del sistema nervioso central.
422
GrQsQ corporal. Cantidad de tejido graso presente HI!PQtoml!gQllo . Aumento patológico del tamaño
en el organismo, que se e.presa generalmente como del hlgado.
un porcentaje del peso corporal, y se mide de mane·
ra lndire<ta con la utilización de un adip6n'K'tro. Una Hidro-or r6bieos. Actividad flslca realizada en el agua
mayor distribución anatómiCa central o visceral tiene que Involucra elementos de coordinación, desarrollo
relación con el riesgo de desarrollar complicaciones de la fuerza y de resistencia cardiorrespiratorla.
ca rd iOY a scu La res.
HiperQldostl!ron lsmo primario. Slndrome de Conn.
Grosos solurodcu. los distintos ácidos grasos qUI! Patologia más fre<uente en las mujeres que consis-
forman las grasas y aceites dietétiCos contil!nl!n entre te en una secre<ión e.ceslva de la aldosteronOl. pro-
8 y 24 átomos de carbono (siempre en numero par); ducidOl por unOl hlperplOlsla de la corteza SUprOlrre1101I
se pueden clasificar en sa tu rados o insaturados. Esto o un <ldenomOl. CUnicamente se manifirsta por una
describl! la qulmlca de la cadena del carbono del iki· OIlterOlción del ftlncionamiento normOlI del riñón que
do graso. En los ikldos grasos saturad os tod os los car- origina una elimin<teión eKcesivOl de iones potOlslo y
bonos llevan su cuota completa de átomos de hidró - una elev<teión de la presión arterial.
geno. y sólo hay enlaces simples, entre los titamos de
carbono. los ácidos grasos con sólo un enlace doble Hipercolrstrro/rmla. Es la presencia de niveles ele -
se llaman monolnsaturados; los que tienen doso mtis vados de coleste rol en la sangre; un trastorno meta -
enlacl!s dobles se llaman polllnsaturados. las grasas bólico que contribuye a la formación de la placa de
saturadas suelen Incrementar la concentración deco- ate roma. La hlpercolesterolemla familiar es cau sad a
lesterol en la sangre y con Vlbuyen en el desarrollo de por un defec to genético en el cromosoma 19, lo Que
la aterosclerosis. hace que el organismo sea Incapn de eliminar el
coles terol lDl del torre nte sanguineo; est o lleva a
aporte -I'~""'''m·~~i'lI¡~'WI'A'¡4.
P
a ficct6n s t 'JI
'd. l'
d IT ~ r t r\8f~ca de
p: dres a hi os en orma autos mica dominante, lo
cual significa que la persona sólo necesi ta recibir el
HQzord rOlio. Medida de la fuerza de asoci<teión que gen anormal de uno de los padres para heredar la
se obtiene al aplkar el modelo de riesgos proporcio· enfermedad.
nales de Co • . Es el producto de comparar dos tasas
Instan ttineas del evento. con el propósito de indicar Hiperglucl!miQ. Aumento d~ los niveles sangulneos
la diferencia en el riesgo de mortalidad o presenta· de glucosa. lo Que puede dañar Irreversiblemente el
ción del evento entre los grupos comparados. endotelio vascular por diferentes me<anismos como
son: inCJemento en el nujo de glucosa al Interior de
Hl!modindm/o. Rama de la fisiologla cardiaca que las células lo cual compromele su membrana, au -
estudia las rel.a<:lones que e.isten entre las car<te te· mento del proceso de glucosilaclón no enzlmátlca y
rlstkas flskas de la sangre. La presión, elllujo y la re· estrés o.idativo.
sistencia.
Hiprrinsulin~m¡a. la hlperinsulinemia es el I!Kceso
Hrmogloblna glucosllado. HbA.l y HbAlc. Hetero· de insulina en la sangre. Cuando los t ejidos presentan
pro telna de la sang'eque resulta de la unión de la he - resistencia a es ta normona, la Insulina es secretada en
moglobina con carbohidratos libres. unidos a cadenas e.ceso.
carbona das. con funciones ácidas en el ca rbono 3 y 4.
Su medición de laboratorio es muy utilizad a debido a Hipertrnsl6n ortrrlol. Es una condición médica ca -
que permite conocer, la calidad del tratamien to para racterizad a por un Incremento continu o en las cifras
controlar las ci fras de glucemia en la diabetes melli· de presión arterial por encima de 135/85 mmHg. Es
tu s. en los ul tlmos lfes meses. considerada un problema im portante de salud pu -
blica que afecta a cerca d~ mil millones de personas
Hrmorragla vilrto. Presencia de sangrado en el hu - en el mundo. La hipertensión arterial es una enfer-
mor vlueo del ojo. medad aslntomática y Ucil de del e< tar, sin embar-
go, cursa con complicaciones graves y letales si no
Hrmostosis. HrmoJtaslo. Es el conjun to de mecanis· se trata a tiempo. la hipertensión arterial. de mane-
mos con los que se controla la pérdida de sangre en ra silente, produce cambios nemodinámlcos, macro
el organismo. y mi<:rovasculares, causados a su vez por disfunción
423
del mismo endotelio vasco lar y el remodelado de la Hipotensión Inducido porel~Jerclc/o. En una prueba
pared de las arteriolas de resistencia, responsables de de esfuerzo, calda de las cifras de presión arterial de
mantener el tono vascular periférico. 10 mmHg o más, con relación a las cifras en reposo.
Está asociada a mortalidad de origen ca rd iovascular.
Hlp~rt~nslón inducida por~1 ~j~,cicio. Elevación de
la presión arterial sistólica, durante una prueba de Homocistt(no. La homocistelna es un aminoácido
esfuerzo, por encima de 220 mmHg en hombres y que se origina a partir de la desmetilación sucesiva
190 mmHg en mujeres, o aumento de 10 mmHg por de la me tionina, a través de dos pasos metabólicos.
encima de 90 mmHg en la presión arterial diastóli· Inicialmente la me t ionina es desmetilada a 5·adeno·
ca. Es un factor pronóstico de hipertensión arterial silmetionina, pasando luego a 5·adenosilhomocisteí-
y mortalidad. na, para finalmente transformarse en homocistelna. A
finales de la década de los sesenta, Mc Culiy describió
H/perten$lón pulmonar. Es una en tidad con múltl· la asociación entre los niveles elevados de homocls-
pies or{genes entre los que se encuen tran {as fases teína y el daño vascular.
terminales de patologías cardíacas y pulmonares. Su
principal ca racterfst ica es el hallazgo de un aumento Hormona adrenocorticotróplco. Hormona polipep-
de la presión en la arteria pulmonar por encima de 20 tidica, producida por la hipófisis y que estimula a dos
mmHg en reposo y 30 mmHg durante el ejercicio. de las tres zonas de la corteza suprarrenal que son: la
zona fascicular, donde se secretan los glucocorticoi-
H/pertr/g/iceridemio. Elevación en la concentración des (cort isol y corticosterona), y la zona reticular, que
de los triglicéridos séricos por encima de 150 mg/ dL produce andrógenos como la dehidroepiandros tero·
Su origen puede ser genético, donde se afecta a va · na y la androstenediona.
rlos miembros de una misma familia, pero también,
:,:~~~9":(l~"léWl ~l"·.¡i:'·~i5'H* $[j:~~~r~:::

~ po~adJ~l1;,~ pr~uc- respuesta a la
Hipertrofio de If~ntriculo ¡zqui~rdo. Aumento del ción del factor liberador de hormona del crecimien -
grosor de la pared del ventrfculo izquierdo por diver- to en el hipotálamo. La deficiencia de la hormona
sas causas, en respuesta a estlmulos mecánicos, he· de crecimiento produce retardo en el crecimiento y
modinámicos, neurohumorales, o patológicos, entre su exceso gigantismo o acromegalia. Su secreción
las que se encuentra la hipertensión arterial. se produce en picos y es regulada por la ingesta ali·
mentaria y el sueño.
Hipertrofio miocórdico concl!ntrico. Aumen to del
espesor de la pared y de la masa cardiaca sin modio
ficaciones de la cámara ventricular y del volumen. Se
observa en los deportes de potencia anaeróblca por
sobrecarga de presión. Incldenclo_Indicador epidemiológico de la presenta-
ción de los casos nuevos de una enfermedad, a lo lar·
Hip~rtrofio mlocórdica ~}{cl!ntrica. Aumen to de la go de un periodo de t iempo y en un lugar especifico.
masa ca rd iaca con aumento de la cámara ventricular.
Se observa en los deportes de resistencia aeróbica. Incomp~t~ncio cronorróplco. Imposibilidad de au-
mentar adecuadamente la frecuencia cardiaca du-
Hipog lucemia. Concentración de glucosa en sangre rante el ejercicio, a pesar de incremen tar la carga de
inferior a 60 mg/dL Entre las manifestaciones clini · trabajo fisico. Se caract eriza por la diñcultad para al·
cas se incluyen: nerviosismo. sudor, temblores, poli· canzar el 85% de la frecuencia cardiaca máxima es-
fagia (hambre e.cesival, confusión, dolor de cabeza. perada para la edad o 100 latidos por minuto a una
pérdida de la memoria, desorientación, diaforesis carga máxima.
(sudoración fria), visión borrosa y sensación de fa ·
tiga. Si es prolongada se pueden producir convul · ¡ndlce de maso corporal. Indicador antropomét rico
siones. pérdida de la conciencia, coma e incluso la del riesgo cardiovascular que relaciona el peso con la
muerte. talla elevada al cuadrado.
H/pol/¡nmlante. Sustancia o medicamento que dis· ¡ndlce Sr/Fe. Relación ajustada de la depresión del
minuye los niveles de lípidos en la sangre. segmento ST a la frecuencia cardIaca. Se considera
424
un Indice ST/FC anormal si es mayor que 1,6 f.lV/la - suficiencia cardiaca crónica, y forman parte de la inhi-
tidos por minuto. Es útil para mejorar la sensibilidad bición de una serie de reacciones en el sistema renina-
de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica para la angiotensina·aldosterona. A este grupo farmllCológico
detección de isquemia inducida por el ejercicio. pertenecen el captopril, enalapril, lisinopril y ramipril.
'ndlce lobl/lo I brolo. Es la relación entre la presión Inh/b/dores de lo fJ h/droKI meO/ glutorll coenllmo A
arterial sistólica del tobillo y el brazo, obtenida a par- redu cfoso. Conocidas como estatinas, son un grupo
tir de un esfingomanómetro de mercurio y un equipo de sustancias semisin téticas y sintéticas, derivadas
Doppler. Es de utilidad para el diagnóstico de la enfer- de los metaboli tas de algunas especies de hongos
medad arterial periférica. Una relación menor que 0,9 (Penlciflium clfrinum, AspergiJ/us ferreus y Nocardio ou-
indica una obstrucción del flujo sanguíneo. totrophico), utilizadas en el tra tamiento de las disllpi-
demias. Su actividad la ejercen inhibiendo de forma
Individualidad. Principio básico de la prescripción competitiva, parcial y reversible, la 3·hidroxi-3-metil -
médica del ejercicio que basa su premisa en la idea glutaril·coenzlma A reductasa, enzima Implicada en
que cada ser es único y tiene consideraciones médi - la biosinlesis del colesterol.
cas. biológicas, genéticas y sociales distintas que ha-
cen que requiera una formulación diferenciada. Inh/bldores Sf:lectivos de lo recoptoc/ón de seroto-
n;no. Son un grupo de medicamentos que aumentan
In'orto agudo de miocardio. Necrosis miocárdica de los niveles extracelulares del neurotransmisor sero'
origen isquémico, generalmente consecuencia de tonina, al inhibir su rKaplaci6n por la neurona pre·
una oclusión trombótica coronaria. El infarto no Q sináptica. Incrementan, de eSla forma, la serotonina
transmural y la angina inestable, hacen parle del sin - disponible para unirse con su receptor post-sináptico.
drome coronario agudo. TIenen diferentes grados de selectividad para otros
:e~e~~~:~:~~!:~p~rªEm~H!12t~~~:~~;
el sistema de la vena cava superior. Se presenta en la tratamiento de la depresi6n, trastorno de ansiedad y
trombosis de la vena cava superior, pericardi tis y falla algunos trastornos de la personalidad.
del corazón derecho,
Insuficiencia cord(oca congestivo. Ver falla cardIaca.
Inhlbldor del oetlvodor tisular del plosminógeno
tipo 1. Es el principal inhibidor del activador del plas- Insufic/f!:nclo renal. Ver falla renal.
minógeno tisular, enzima clave en la fibrinolisis. Un
aumento de sus niveles plasmáticos se asocia con Insuficiencia valvular. Las válvulas cardiacas son
una función fibrlnolftica deficiente. Se han observa - unas estructuras tisula/es localizadas en los conduc-
do niveles elevados en la enfermedad trombolitica, tos de salida de las cuatro cavidades del corazón,
el Infarto agudo de miocardio. la trombosi§ venosa donde cumplen la finalidad de dejar pasar la sangre
profunda, asi como también, en el embarazo normal en la dirKCión correcta y evitan que ésta nuya hacia
yen la sepsis. atrás. Su función es poder mantener aislado por un
instante el flujo sangulneo en alguna de las cuatro
Inhlbldores de lo CI -glucosldafo. Medicamentos an - cavidades. En presencia de una Insuficiencia valvular,
t¡diabéticos orales que disminuyen la absorción de la válvula es dura, poco nexible y n.o permite un cierre
carbohidralos d@sde el tracIa digestivo, reduciendo adecuado, bajo@stacondición se presenta regurgita -
asi los picos en los niveles de glucosa después de las ción de la sangre.
comidas. Son la acarbosa y el migli tol. La acarbosa es
un ollgosacárido de origen microbiano. y el miglitol, Intensidad. Hace refefencia al esfuerzo realizado
Inhibe de manera competitiva a la glucoamilasa y a durante el ejercicio; en el caso de actividades fJsicas
la sacarosa. También, disminuyen lasconcentraciones aeróbicas, se puede expresar como una proporción
de la hemoglobina glucosilada en pacientes con dia· del consumo de oxigeno máximo, de la frecuencia
betes mellitus tipo 2. ca rdiaca mbima o como un pun taje en la escala de
percepción del@sfuerz080rg.
Inh/bldores de lo enllmo conve,tldoro de anglo len-
sin o. Medicamentos que se emplean principalmente Interacción. En un estudioanalitico de asociación en-
en el tratamiento de la hiper tensión arterial. y de la in· tre una variable X, y un evento Y{ se dice que un te rcer
42S
Z.
fac:tor interaC:lUa con X, si la exposic:ión slmult~nea Kilopondio. Unidad de fuerza del Sistema Métrico De-
a estos dos fac:tores, produce un efKto que es mayor cimal, equival@ntealafut'fZilqueactuasobrelamasa
al que c:orresponderfa a la simple c:ombinación de 105 de un kilogramo sometido a la acción d@lagravroad.
efKtos In.dividuales dE! cada uno de ellos.
Interleuquln a. Conjunto de c:ltoqulnas (protelnas que L

actuan como mensajeros qulmlcos a cor ta distanda)
que son sintetizadas principalmente por 105 leucod- L-or9 ;n;no. La arglnlna, en su Isómero óptico "I@vógi-
tos, aunque también se originan en las c:élulas endo" ro' (denominado L-arglnlna).@sunod@los 20 amlno~
tellales, del estroma del timo o de la médula ósea. Su cidos que se encuen t ran de forma natural en la TIerra,
principal func:ión es regular los eventos relatlonados formando parte de las protelnas. En tejidos extrahe-
con las fundones de las células del sistema Inmune. p~ticos. la arginlna puede ser sintetizada en el ciclo
como la activación, dife.el'lClaclón o proliferación, la d@1a ornitina (o cldo de la urea). Este amin~cldo se
SKrKlón dE! anticuerpos, la quimiOtaxis y la regula- encuentra involucrado en mIKhas de las actividades
c:lón de otros fac:tores y citoquinas. de las g~ndulas en.docrinas '1 es el precursor para la
formación del óxido n ltrico.
Intervalo de confionzo. Estimación del rango de va ·
lores de una variable de estudio, que Indica la proba· L-c/trulino. Amlr"lOácldo no esencial prec::ursor de la
bllidad de Indulr el verdadero parámetro pobladona!. arginina. La ci t rullna puede proveerse d@ multlples
Los niveles de confianza más utilizados para construir fuentes como son: la arglnlna vla óxido nít rico slnta-
los Intervalos son del95 y 99%. sa, la ornltlna vla catabolismode la prolina o de la glu-
tamina! glutamato '1 la dimetilarginina asimétrica.
Intervalo QT. Es la medida del tiempo entre el co-
ml."!j ~1'1'I"I4<~",14 ~'I"d
t ro«tj~~ ~olbVndU t¡Wpo
~·
r
despola A;:ación y repolarización ventri aro
par~rtiediitbr.t1S:';
gen llamado ob, de las palabras en inglés obesitymlce.
Grcula parcl¡,lmente ligada a proteinas del plasm. e
Isquemia subendocárdico. Desequilibrio entre el ingresa al sistema nervioso central por difusión '1 trans-
aporte y el requ@rimi@nto de sangr@ para suplir las porte. En el hipotálamo. al unirse a su rec::eptor. regula
necesidades metabólicas en@l subendocardlo (t@rcio @i apetito. adem~s, reduce los lipidas int racelulares en
Interno de la pared del ventrIculo). @Imusculoesquelétko,hlgad0'llas células ~ del p~n
creas, por lo tanto. mejora la sensibilidad a la Insulina.
Isquemia-rtprrfuslán. Fenómeno que ocurre en los
tejidos, durante episodios transitorios de cese del nu - Libido. Deseo sexual.
Jo sangulneo y post@rior re¡)('rfuslón. Se caracteriza
por un dar'lo tisular provocado principalmente por la L/pidos. Los Ilpidos son un conjunto de moléculas or-
generación de radicales libres dE! oxigeno como pe- g~nicas.la mayorla blomoléculas, compuestas princi-
róxido dE! oxigeno. radicales hidroxilos. y peroxinitri- palmente por carbono e hidrógeno, que tienen como
tos. la injuria celular se produce por la peroxidaclón caracterlstica principal el ser hidrofóblcas o Insolu-
de los Hpldos de las membranas celulares. degrada- bles en agua.
ción de los ácidos nIKleicos '1 activación de los letlco-
citos polimorfonudeares con dE!granulaclón '1 libera - Lipoprotr(no. Son macromoléculas compuestas dE!
clón de proteasas. lipidos'l protelnas, con denSidad. peso molecular, ta-
maño y composición carac terística, que se encargan
del transpon@d@los I¡pldos insolubles en el plasma,
los cuales provienen de los alimentos (exógenos) '1 de
K
la slnl esis del propio organismo.
Klloc%rlo. Unidad de medida que expresa el poder

energético de los alimentos. Es la energla calorífica
nKesaria para elevar en un grado Celsius la tempe- M
ratura de un kilogramo de agua, representa 4,1858
kiloJulios. No pertenec::e al sistema Internacional de Malformoclón con9~nfto. Tranorno generado du-
unidades. rante el desarrollo embrionario o durante el parto.
"6
Puede ser consecuencia de un defecto hereditario o de la glandula de Cowper, los test/culos se conges-
de fac tores ambientales. tionan por completo y se elevan. La presión arterial
y la frecuencia cardIaca y respiratoria continúan en
Maniobra de Valsa/va. Aumen to de la presión en la aumento. La tensión muscular se acumula en forma
cavidad torácica origi nada por el intento de e~halar generalizada. Se pueden presentar con l racciones
el aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz musculares Involuntarias y espasmos. En las mujeres,
cerradas. Como efecto, se reduce el retorno venoso la fase de mese ta se distingue por la formación de la
(y por lo tanto el gasto cardiaco), además, aumenta la plataforma orgásmica que corresponde a la conges-
resistencia vascular aórtica. tión del tercio e~terno vaginal. Además, el glande del
clít oris se retrae bajo el capuchón y se in tensifica el
Manten imiento. Principio de la prescripción del color de los labios menores.
ejercicio que hace referencia a la necesidad de con -
tinuar con la actividad fisica para sostener los efec - Mttoondlisls_ Metodologla cuanti tativa que combi-
tos alcanzados. na los resultados de estudios Independientes, con
la finalidad de obtener una medida ponderada del
Marcapasos. Apara tos que lienen la capacidad de efecto de una variable de exposición, una interven·
generar impulsos eléctricos. que son llevados al co - clón o medida terapéutica. Son aplicados principal·
razón por medio de electrodos, para desencadenar la mente en ensayos cllnicos controlados y estudios de
despolarización de las células y la subsecuente con - cohorte.
Iracción cardiaca. Se utilizan en el tratamiento de al·
l eraciones elect rofisiológicas cardíacas. Metabolismo basal. Componente del gasto energil·
tico, el cual comprende el consumo calórico durante
Moterlol portlculodo. Compleja mezcla de partlculas el manteni mien to de las funciones celulares vitales,
~1'i1"¡,~,,s:;{;~ :lf~iÁlj':: ::i1'~ ~'rrr~ n iIi b r

:i?e~)fe~~~endo su~:n~l~emisiones.P'"'Letformlna. 't¡IPog~icemianteQ ~
de
Las particulas primarias son emilidas directamente a
Agente fami·
tia de las biguanidas, derivado de la guanidina, una
la atmósfera como el humo del diesel, mientras que sustancia que está naturalmen te en la planta Galega
las partlculas secundarlas se crean a partlrde la transo officina/is, utilizada en la Europa medioeval como ano
formación fislcoqulmica de gases, tales como el nitra· tldiab¡\tica. Indicado en (a diabetes mellitus tipo 2,
to y el sulfa to. El tamaño de las partfculas suspendi· principalmente en pacientes obesos con Inade<:uado
das varia desde 0.005 hasta I 00 ~m de diámetro aero· control de la glucemia con die ta y ejercicio. Puede
dinámico, esto significa, desde unos cuantos átomos ser usado como monoterapia o en combinación con
has ta el grosor de un cabello humano. otros an tidlabéticos orales o Insulina.
Meconlsmo de Franlc.·Starflng. Adaptación que reali · Mlltodo continuo_ TIpo de entrenamiento de la resiso
za el corazón a volúmenes crecientes de flujo sangul· tencia aeróbica, en la cual no hay periodos de recupe ·
neo, es decir, cuanto más se llena de sangre un ven - ración intercalados y es de larga duración, trein ta mi -
triculo durante la diástole, mayor será el volumen de nutos a dos horas, a una intensidad entre el 60-80%
sangre expulsado durante la slstole. Esto significa que del consumo de oxigeno má ximo y puede ser contl·
la fuerza de contracción aumentará a medida que el nuo extensivo, intensivo, variable o fortlek .
corazón es llenado con mayor volumen de sangre y
ello es consecuencia directa del efecto que tiene el Mlltodo de Koplan ·Meier. Análisis empleado para
incremento de la carga sobre la fibra muscular. estimar la probabilidad dE' supervivencia individual
acumulada a lo largo del tiempo. Es una técnica no
Medicino nue/eor. Área especializada de la radiologla paramiltrica similar al análisis actuariaL Como su·
que utiliza cantidades muy pequeñas de sustancias puesto principal requiere que las censuras no sean
radioactivas, o radiof~ r macos, p.ara examinar la fun · informativas, esto quiere decir que, tos sujetos censu -
ci6n y estructura de un órgano. rados se habrian comportado del mismo modo que
las personas seguidas hasta el even to. Con frecuencia
Mesefa. Fasedel coi to que consiste en un incremento los análisis de supervivencia, se presentan por medio
progresivo de la tensión sexual hasta el nivel más alto de la curva de Kaplan -Meler, la cual permite represen·
cercano al orgasmo. En el hombre, la erección alean· tar como va cambiando la probabilidad de sobrevivir
za su mayor grado de rigidez, se produce!a secreción en el tiempo.
427
Método 'rocclonodo. Metodologia del entrenamien· las Interacciones especificas célula ·cE!lula y célula-
to aeróbico en el tual se alternan periodos de trabajo matriz. Todas las funciones biológicas parecen re·
mn periodos de descanm, esto permite acumular a querir, o son innuenciadas, por estas interacciones,
lo largo de la sesión mayor intemidad con mayor duo especialmente la embriogénesis, la forma celular,
ración. Puede ser de Intervalos largos, medios, cortos el desarrollo tisular, la adhesión celular, la migra-
o in termitente. ción de células, los procesos Innamatorios e Inmu-
nológicos, entre otros. Estructuralmente existen
Metod%glo de/ en trenamiento. Planificación y eje· cinco familias como son: cadherinas, del supergen
cución del en trenamiento, teniendoen cuenta la con· lnmunoglobulinas, in tegrinas, selectinas y proteo·
dición física y la edad de los Individuos, de manera gllcanos. Algunas de las moléculas de adhesión ce·
que permita lograr el desarrollo óptimo de las capad· lular son solubles, debido a un proceso proteolitico
°
dades del deportista de la persona activa. que las libera del endotelio. Se incluyen; la molE!cula
de adhesión intercelular l, la molécula de adhesión
METs. Unidad metabólica basal. que corresponde al vascular celular 1, la sP· selectina y la sE· selectina.
gasto energE!tico de un individuo masculino de 70 Son marcadores vasculares de innamación que se
kilogramos en reposo sentado, con un consumo de elevan durante la hipertensión arterial, aterosclero-
o~ígeno de 3,5 mL·kg '· min ' en promedio. sis y el daño vascular.
Microolbuminurlo. Es una elevación persiste en la Monóxido dI!: carbono. Gas inodoro, incoloro, Inna·
concen tración de albumina en la orina en tre 30-300 mable y altamente tóxico. Puede causar la muerte
mg/dL en 24 horas. Es un indicador de daiío renal cuando se respira a altas concen traciones. Se pro-
inicial y se observa frecuentemente en pacientes con duce cuando se queman materiales combustibles
diabetes mellitus e hipertensión arterial. como gas, gasolina, keroseno, carbón, petróteo, ta-
M¡·;;;).,¡';¡}@d;e" GQ· .i@'~J,i ¡1d~"m"é't1'f115rerSd'

debi~}¡fna Inf!'J:n VIral, bact;rran~J por causas
inmunológicas, que genera síntomas como dolor en Morbilidad, Estudio de la frecuencia y distribución de
el pecho. signos repentinos de insuficiencia ca rdiaca, las causas de enfermedad en un grupo de población.
arritmias y muerte subita. En AmE!rica del Sur la enfer·
medad de (hagas, causada porel parásito Tryponoso· Mortalidad. Estudio de la frecuencia y distribución
ma cruzi, es una causa Importante de miocardi tis. de las causas de muerte en un grupo de pobla<iÓn.
Modelo predic:t;vo. Tocnica de análisis multivariado Muerte subito. Episodio en el <ual la persona afec-
que permite predecir la variabilidad de un fenómeno tada pierde el pulso, la respiración y la conciencia de
o evento de Interés a partir del comportamiento de una forma repentina e Inesperada, originada por cau-
un grupo de variables explicativas. Son aplicados a sa natural, es decir, sin que participen mecanismos
preguntas de investigación pro nósticas. violentos (homicidio, suicidio, ¡nto~icación o trauma),
y del cual solo podrfa recuperarse si se efectuan ma-
Modelos muJt;variadas. Se refiere a un grupo de tE!c- niobras médicas adecuadas. Su causa más frecuente
nicas cuyo propósito es estimar, proyectar o describir es de origen cardiovascular.
el mmportamiento de una variable dependiente en
función de otras variables independientes.
N
Modificación del efecto. TE!rmino empleado en el
análisis de la asociación entre dos variables, para re · Nefropotio diabético. Daño renal que se mani-
ferirse a la Innuencia que una tercera variable puede fiesta como proteinuria o elevación de la aeat'na
generar sobre la medida de la asociación. Las varia· plasmática en pacientes diabéticos, en ausencia de
bies modificadoras del efecto, pueden generar efec· otra patologJa renal demostrada.
taS de interacción o mnfusión de la asociación.
Neuroparfo autonómico. La neuropada autónoma
Moléculas de adhesión celular. Son glucoprotelnas es una forma de neuropat!a periférica y correspon-
ubicadas en la superficie cel ular que constituye re · de a un grupo de slntomas, no a una enfermedad
cep tores celulares, aunque también se encuentran especifica. Existen muchas causas como la atcohó-
en la ma triz tisular, y mediante las cuales se efectúan lica o la diabética. Se puede manifes tar como una
428
disminución de la motllidad gástrica o alteración en o
la regulación de la presión arterial y la temperatu ra
corporal. Obesidod. Factor de riesgo cardiovascular caracteri-
zado por un exceso de peso de la masa grasa. Según
Nruropat/a prrlfülca. Los nervios periféricos trans- medidas antropométricas se puede delimitar como
miten mensajes desde el cerebro y la médula espinal una persona con un alto (ndice de masa corporal y un
has ta los músculos, órganos y otros tejidos corpora - exceso en el porcentaje de grasa corporal.
les. La lesión o enfermedad de estos nervios se deno·
mina neuropatla periférica. Obesidad central. Grasa visceral obesidad abdomi-
naL Acumulación de grasa en el tronco y abdomen.
Nrurotransmlsor. Sustancia que transmite los impul- Se puede cuantificar Indirectamente con el perímetro
sos nerviosos en la sinapsis. Por ejemplo: serotonina, abdominal.
ácido glutámico, factor liberador de corticotropina,
GA6A, noreplnefrina y vasopresina. Onda R. Primera onda positiva del complejo QRS en
el electrocardiograma. El complejo QRS corresponde
NicotlnDm /dD adenina dlnuclrótido fosfato. NA · a la despolarización ventricular y tiene una duración
OPH. 6iomolécula relacionada con el poder reductor, menor que 120 milisegundos.
es la forma reducida en la reacción de óxldo·reduc·
ción (redox) del NADP+. Implicada en el anabolismo Ondulación. Principio del entrenamiento relaciona-
celular, interviene en la slntesis de ácidos nudeicos y do con la progresión de la carga. Esta puede tener
de Ifpidos. Es una coenzima que en el dclo de Calvin, ascensos y descensos; se van dando pequeños incre·
con gasto de ATP, fija el dióxido de carbono en ca rbo - mentas paulatinos en las cargas de trabajo, que pue -
no orgánico con liberación de oxigeno. El NADPH se den ser semanales, hasta lograr la meta buscada.
;~~~. ~:a' <t¡l'\\X~i';'

las ~WtO~~~far~~'~n~:~~dayee wt. depqva~a'"'> ~~fl?~n!)
ven~af:~~;~ ~=:
n entre l os
estudios de casos y con troles es el cociente entre las
NicotlnD. Alcaloide liquido, oleaginoso, incoloro y ventajas a favor de la exposición en los casos y los
tóxico, contenido en el tabaco, que pasa de amarillo controles. En los estudios de cohortes y trasversales
a pardo en contacto con el aire, desprende vapores es el cociente entre las ventajas a favor de la enferme -
muy acres y se disuelve fácilmente en agua o alco· dad en los expuestos y los no expues tos.
hol. l a nicotina favorece la liberación de algunos
neurotransmisores cerebrales como la dopamina y O'9Dsmo. Culminación del placer sexual.
la norepinefrina que generan sensaciones de placer
y alerta. O,listat. TetrahidrollpostDtlna. Medicamento em-
pleado para disminuir la absorcl6n de las grasas de
Nodo s;nusa/ enfermo. Es un trastorno funcional los alimentos; produce inhibición local de la lipasa,
del nodo sinusal debido a procesos degenerativos dentro del tracto gastrointestinal, luego del consumo
idiopáticos del sistema de conducción. Entre otras de una dosis oral; su principal medio de eliminaci6n
causas del slndrome del nodo sinusal enfermo se es a través de las heces.
encuentran: enfermedad isquémlca cardiaca, mio·
carditis, cardiopatla, reumática, desórdenes y dege· Osteoorlrosls. Patologla caracterizada por pérdida
neración del tejido conectivo (con la edad aumen ta progresiva del canflago articular, di5minuci6n del
el contenido de colágeno del nodo sinusal y dismi· espacio articular con cambios reactivos en los már·
nuye el número de elementos celulares), traumatis - genes de las articulaciones y en el hueso subcondral
mo, miocardiopatla infiltrativa y bloqueo A-V con - y formación de osteofitos. El sobrepeso influye sobre
génito. articulaciones que lo soportan y también hay relación
con la ocupación y actividades como deportes y há·
Número necesario de pacientes a trata,. Indica el bitos posturales.la osteoartrosis se desarrolla en dos
numero de pacientes con una condición especifica condiciones: cuando las propiedades bioestructura-
que se deben tratar durante un periodo de tiempo, les del cartllago y del hueso subcondral son normales
con el propósito de prevenir un resultado adverso. Se pero las cargas artlculares excesivas inducen los cam -
calcula al dividir la unidad sobre la reducción absolu· bios (isulares; o cuando la carga es razonable pero la
ta del riesgo. estructura cartilaginosa y ósea son deficientes.
429
OSlfloporosls. Patologla diagnosticada por denll to- las papilas de ambos ojos se pueden observar levan-
metría ósea, caracterililda por una disminución en la tadas. con pérdida de sus bordes, ausencia de exca-
densidad miM'ral, pl!rdida de la resistencia del hueso vación fisiológica, tortuosidad venosa y hemorl3glas
trabecular y reducción de la zona cortical. Se presenta en llama. La agudelil visual se puede comprometer
por un defe<to en la absorción del uklo, lo que lleva según la sl'Vt'rldad.
a huews fr~glles y susceptibles de fracturas,
Pa" l culos Ino,gónicos. Pequeños elementos sus-
Óxido dfl nllrógeno. Se aplica a varios compuestos pendidos en el aire como sulfatos, nitratos, amonio,
qulmicos binarios gaseosos formados por la como originadas por descomposición de rocas y suelos.
binación de oxigeno y nitrógeno, los óddos de ni·
trógeno son liberados al aire por los vehlculos mo- Portfcu/oJ orgónlcoJ. Hidrocarburos aromáticos po-
torludos, la combustión del carbón, petróleo o gas ¡¡cíclicos que hacen parte del aire, lesivos para la vlas
natural, y durante procews tales como la soldadura, aérea bajas.
galvanoplastia, grabado de metales y detonación de
dinamita. También son producidos comercialmente Parrlcu/os JUJplndldoJ 10Ia/fls.. E5 el total de ele -
al ha<er reaccionar 1'1 ~cido nluico con metall's o mentos suspendidos en el aire en forma de liquidas o
con celulosa. sólidos, con un diámetro aerodinámico inferior a 100
~m . Ver material particulado.
Óxido nlt,ico. El oxido nltrico es un gas simple que
se libera a partir de la conversión de L-arglnlna en Penicllino. Antlblótlcosdel grupo de los ~-Iactámlcos
L-cltrullna por la enzima óxido nltrlco slntasa. Tam - empleados en el tratamiento de Infecciones provoca-
bién se requie¡e de la presencia de calmodullna y de das por bacterias sensibles. La mayoría de las peni-
cuatro cofactores como son: flavin mononúcleotido, cilinas son derivados del ácido 6-aminopenicilánlco,
:~¡n nH~¡:d'(§\d;;t:;Wj ~r-dn~;mM1I'Ir5Fbsn.

prodU(;fo'~1 endotelio, es el res~sable de la
respuesta vasolidatadora esencial para la regulación Penloxi(¡Uno. Medicamento derivado de liIS metll-
de la presión arterial, inhibe la agregación plaqueta- xantinilS, que tiene la capacidad de mejorar el flujo
rla, disminuye la proliferación del músculo liso vas- sangulneo periférico, en enfermedades circulatorias
cular, protege contra la hipoxia pulmonar, controla caracterizadas por fenómenos obstructlvos. Su me-
la circulación colateral y participa en la fislologla de canismo de acción consiste en mejorar la reo logia
la erección del pene. de los hematfes y disminuir su capacidad de agre-
gación, reduciendo asl la viscosidad de 111 SlIngre y
0101'1 0 .Es una sustancia cuya molécula está com - aumentando su fluidez.
puesta por tres átomos de oxigeno. El ozono es un
gas de olor acre Y generalmente incoloro, pero a altas Pl p,ldoJ nOlrlurl l lcos. Son hormonas que se en-
concentraciones puede volverse ligeramente azu - cuentran en distintos tejidos, pero principalmente
lado. Es formado a partir de procesos naturales y en son sintetiudas y almacenadas en los miocitos auri-
las actividades humanas. En la troposfera, el 0101'10 se cutares y ventriculares. Se unen a rec:eptores esped-
forma por acción de los rayos ultravioleta sobre los ficos en las células endotellales y fibras musculares
óxidos de nitrógeno l' hidrocarburos reactivos, am- lisas, activan la enzimll guanilato ciclasa para au -
bos emitidos por los vehkulos y procesos Industria- mentar la producción de GMPc intracelular, la cual
les. Su formación fotoqulmlca aumenta los dlas calu- media los efe<tos entre los que se encuentran: el
rosos y soleados. SI se respira a altas concentraciones, incremen to del filtrado glomerular, la excreción de
es tóxico y puede provocar la muerte. sodio, la vasodlla taclón periférica y la atenuación de
los sistemas renlna -angiotensina-aldosterona, adre -
nérglco y endotelinas. Se han descrito el péptldo
natriurético auricular. ~ptido natriurético cerebral
p yadrenomedulina.
Poplledemo. Condición patológica caracterizada por Pl ptidos oplades. Son neuropéptidos con propie·
edema de la papila, unilateral o bilateral visualizada dades neuromoduladoras y M'urotransmisoras. Son
en el fondo de ojo. Dependiendo del grado de com- producidos en la hipófisis y el hipotálamo; se parecen
promiso (incipiente, establec:ido, crónico y atrófico), a los op¡~ceos en su habilidad para producir analge-
430
sia y una sensación de bienestar. A este grupo perte - Plousibmdod biológIco. Oirectriz de causalidad que
necen la ~-lipotropina, ~-endorflnas y d inorfina. hace referencia a la coherencia con el conocimiento
biológico act ual. permi tiendo explicar los mecanis-
Plucenti/es. Es un estadístico de posición. Divide mos subyacentes al proceso pa tológico.
la serie de datos en 100 partes iguales. Se utilizan a
menudo para compa rar el valor de un Individuo con Podómetro. Pequeño apara to portoitil usado para
respecto al valor normal. medir el número de pasos; Indirectamente calcula la
distancia, velocidad y cadencia del caminar de una
Percepción del esfuerzo. Hace referencia a la aprecia- persona. Estos elementos son ut iles para cuan tificar
ción que tie(\{' el individuo de la intensidad del esfuer- el gasto energético.
zo que esta realizando. La escala mas conocida utiliza
la calificación designada por el slcólogoGunnar 60rg. Poscorga. Tensión generada en las paredes de los
ventrlculos durante la slstole. Está determinada prin-
Perfusión mi ocórdica. El estudio de la perfusión mio - cipalmente por la resis tencia vascular periférica y la
drdica es util en la valoración de pacientes con enfer- presión arterial. pero también depende de otras va-
medad corona ria. La técnica de SPECT sincronizado riables, como son el diámetro y el espesor de la pared
(Galed SPECT¡ permite valorar simultanea mente la ventricular.
perfusión y la función ventricular, la movilidad pa -
rietal y el engrosamiento sistólico, obtener en forma Preocondlcionam l~nto Isquémlco. El preacondiclo-
au tomática la fracción de eyección, volúmenes ven - namiento isquémico es un fenómeno relacionado
triculares y la evaluación de la dilatación isquémica con períodos cortos y repetitivos de isquemia, sepa -
transitoria post-esfuerzo del ventriculo izquierdo. fados de manera intermitente por reperfusión. los
cuales llevan al miocardio a una mayor resistencia a
P"'l'~'Ji';..~l"I"fl'JIl!'l'f ~A'f'i ~".. "'¡"l?1"!1'"'~"'~ I'i'm P'\:'~ ,d".

ra1!2l~~cil~excfd.l:~ en ~'d~~da, p a1"5eIO I '!!H1-fE!1F.e'~fa con
que postE!normenl e, pue~ lIevar "gfo'\amienlo I!I preacan iclonamlenlo isquémlco limit a-¡r tama ·
y fibrosis de dicha membrana. lo cual da lugar a una ño del in far to, disminuye la Incidencia de arri tmias
enfermedad de curso crónico. ventriculares asociadas con la isquemia-reperfusión
y mejora el rendimiento miocoirdico durante los epi·
Per/metro abdomlnol. Es una medida antropomé - sodios de Isquemia repetitivos inducidos por el ejer-
trica indicadora de la acumulación de grasa visceral cicio. Se han descrito dos ven tanas de prote<:ción
asociada con el riesgode enfermedad cardiovascular. miocárdica en el preacondicionamiento isqm!mica,
Se realiza con el individuo en posición de pies, con una fase temprana en las primeras tres horas y una
una cinta métrica, en el sitio más estrecho entre el re- fase ta rdía entre 24-72 horas. Los mecanismos Invo-
borde costal y las crestas iliacas. lucrados en ambas fases de protección incluyen una
cascada de transducción de señales celulares donde
Peroxlni/ri/o. Es un anión, isómero de valencia ines- intervienen la adenosina, bradlquinlna, óxido nitrico,
table del nitrato, el cual posee idén t ica fórmula pero norepinefrina, protein-quinasa C y un canal de pota -
una estructura diferente. La reacción entre los radica - sio. La segunda ventana de protección tardia requiere
les libres superóxldo y óxido nltrico, no sólo disminu - señales Intracelulares para la trascripción de media-
ye la disponibilidad de óxido nltrico, sino también ge - dores y efectores distales tales como la sintasa de óxi-
nera peroxinitrito, el cual puede inducir daño celular do nltrico, superóxido dismutasa, clc!00xigenasa -2 y
endotelial yapoptosis. las protelnas de shock térmico. El entrenamien to con
ejercicio puede ser un modelo flsiológico de preacon-
Plan alimentarlo DASH. Die/ Approaches Stop Hyper- dicionamiento isquémlco en pacientes con enferme -
tensión. Dieta desarrollada por el Instituto Nacional dad coronalia.
del Corazón, Sangre y Pulmones de los Estados Uni-
dos, se fundamenta en una alimentación baja en gra - Precorgo. Tensión generada en las paredes del ven-
sas satu radas, colesterol y grasas totales. Hace énfasis triculo al final de la diástole ventricular. Está determi-
en el consumo de frutas, vegetales y lácteos bajos en nada principalmente por el volumen diastólico flnal.
gra sa, también Incluye granos, pescado, aves o pollo
y nueces. Es red ucida en carnes rojas. dulces y bebi - Predioberes. Condición prevIa al diagnóstico de una
das azucaradas. Es rica en magnesio, potasio y calcio, diabetes meUilUS tipo 2. Los valofes normales de una
asr como también, en proteínas y fibra. glucemia medida en ayunas deben estar entre 70 y
'"
100 mq/dl. Silos valores se encuentran entre 101 y Procedimiento quir(¡rglca de Ross. La clrugla de Ross
125 mg/ dL. se debe considerar como una glucemia consiste en un Injerto ¡¡utopulmonar en pacientes con
en ayunas alterada. patologla aórtica. Está indicada en niños, adul tos me·
noresde 70aoos, pacientes con endocarditis en la vál-
Prehlputensión arterial. Pacientes con cifras de pre - vula aórtica sin extensión a otras válvulas, disfunción
sión arterial sistólica entre 120-139 mmHg o diastóli - de una prótesis aórtica mecánica biológica, y en pa-
ca entre 80-89 mmHg. Los Individuos con esta condi - cientes Jóvenes o atletas en los que está contraindica-
ción tienen un mayor riesgo de desarrollar hiperten - da la ¡¡nticoagulaciÓn. Es este procedimiento se trasla·
sión arterial en el futuro. da la válvula pulmonar sana del enfermo a la posición
de la válvula aórtica alterada. En el lugar de la válvula
Prescripción del ejercicio. Arte y ciencia de emplear pulmonar extraída, se inserta una válvula pulmonar
el conocimiento, aplicado a una persona, para que a humana de cadáver preservada en nitrógeno.
través de la aCllvidad fisica alcance y mantenga su es-
tado de salud. Progresión. Principio del entrenamiento que habla
sobre el incremento gradual de las cargas de acuerdo
Presión arterial. Presión que ejerce la sangre contra a los resultados obtenidos.
la pared de las arterias. Es imprescindible para que la
sangre circule por los vasos sangulneos y depende de Prolapso valvular, Cardiopatla valvular caraCleriza-
la resistencia vascular periférica y del gasto cardiaco. da por el desplazamiento de una valva de la válvula
anormalmente engrosada. En el caso del prolapso de
Presión de pulso. Es la diferencia ent re la presión arla válvula mitral, se produce una protrusión cóncava
terial sistólica y diastólica. Es un indicador de la dis- hacia la cámara de la auricula izquierda durante la srs-
tensibilldad arterial. tole. Pueden ser causa de regurgitación mitral, endo-
p,~lil@Fte;doo" iaw~
total de' ~os eXistentes (denommado,..!asos preva· p:~l~rJTI~t!l11º [Q?,O"
lentes) de una enfermedad en un punto o periodo de caminadas a mejorar y mantener la salud. Focaliza
tiempo y en una población específica. No distingue en- medidas relacionadas con los estilos de vida, mejora-
tre casos nuevos ydiagnosticados en otros periodos. miento ambiental y la provisión de servicios de salud
preventivos de calidad.
Prevención primaria. Involucra las acciones en salud
aplicadas a pe~onas que aun no han desarrollado Pronóstico. TE!rmino aplicado para precisar las varia·
la en fermedad. La protección específica por medio bies y condiciones clinicas relacionadas con un tipo
de vacunas y las acciones de promoción de la salud, de desenlace de interE!s, como en el caso de la proba-
como las campañas de educación en salud, son medi - bilidad de supervivencia o recaída de un paciente.
das que se aplican en este nivel.
Prostaglandina. Conjunto de sustancias que perte-
Prevención secundaria. Incluye las acciones en sa lud necen a los ácidos grasos de 20 carbonos (eicosanoi-
aplicadas para realizar un diagnostico precoz de las des), que contienen un anillo ciclopentano y hacen
enfermedades, con la Intención de reducir la severi- parte de una familia de mediadores celulares.
dad, complicaciones, secuelas y la muerte.
Prote/na e reactiva. Proteín¡¡ plasmática, reaClante
Prevención terciaria. Efectua acciones de rehabilita · de fa~e aguda producida por el hígado y por los ¡¡di·
ción y tratamiento una vez establecida la patología, poeltos. Es miembro de la familia de las pentraxlna§.
con la in tención de evitar las complicaciones, reducir Sus valores aumentados se asocian con un mayor
las sl!<uelas y garantizar la inserción oportuna en la riesgo de enfermedad cardlovascular.
vida cotidiana y laboral del paciente.
Prole/na qulnasa B. Akt. Es una serlna/treonina
Principias del entrenam lenta. Cada una de las pri· quinasa que es activada por una gran variedad de
meras proposiciones o verdades fundamentales por factores de crecimiento de manera dependiente e
donde se empieza a realizar una adecuada prescrip- independiente del fosfoinositol 3 qulnasa. la Akt
ción del ejercicio. Son la individualidad, progresión, en el musculo esquelE!tico, media diferentes efectos
ondulación, especificidad, reversibilidad, manteni- celulares de la Insulina, como son el crecimiento y el
miento y variabilidad. metabolismo.
432
Prole/no que tronsfitre ésrltres de colesterol. los és- Gráfenberg. Es una pequeña zona del área geni t al de
teres del colesterol de las HDL se pueden transferir las mujeres localizada detrás del pubis y alrededor de
a las VLDl y lDL por acción de la enzima, ¡Hadada la uret ra.
al HOL, protejoa que t ransfiere ésteres de colesterol.
Esto tiene el efecto agregado de permitir que el e~ce
so del colesterol de las células sea devuelto al higado
Q
a través del receptor dellDl, as! como también, por
medio del receptor de las HDL.
Qui/om;crones. lipoproteínas sint etizadas en el epi -
telio del in testino, carac terizadas por tener la más baja
Prottína transportadora casstttt unido o/ ATP 1. densidad (Inferior a 0.94) y el mayor diámetro (en t re
Proteina de alto peso molecular, con 12 domi -
75 y 1.200 nm). Son grandes partlcutas esféricas que
nios hidrofóbicos que se Insertan en la membrana
recogen los triglicéridos y el colesterol introducidos
plasmá tica. Su función es translocar colesterol libre
en la dieta desde el in testino dl'lgado, IIl'vándolos
desde la cara interna a la cara externa de la membra -
hacia los tejidos, median te 1'1 sistema linfá t ico. Están
na (act úa como una -fljpasa1, con lo cual permite la
compuestos en un 90% por t riglicéridos, 7% por fos-
eliminación del exceso de colesterol celular, que es foUpidos, 1% por colesterol. y un 2% por protelnas
recogido por las HDL especializadas,
Pror~¡nas dlt shock térmico. Son protelnas presentes

Qulmoqulnas, Polípéptidos relacionados est ructural -
en todas las células que interviem'!n@n la función de
mente que tienen un papel crít ico en el reclu tamien-
sintesis proteica, se unen a las pro teinas nacientes
to selectivo de su bpoblaciones de leucoci tos hacia
para dirigir su plegamiento, lo que garantiza su es-
sitios de Innamaclón.
tructura tridimensional y con ello su funcionamiento
:-5:'R~iJll..'i'\ "~W "'.i'Ri'¡¡'~P'

~i~TdC~ d,~~p;Jqo9,fsJores,
'pQJ~:J
. r:.·lrlli~a\~UtIJIt'
11MI'' '' '''''''i-ljl",
NI !o'i"'l '"
AldItDs ~IM' ~e~:;
I
faol ndo m rep<lracI6n o egradaG n. o igual a una cifra determinada.
Prottlnurlo. Presencia de proteinas en la orina en

una cuantla superior a 1 SO mg en 24 horas, puede ser
transitoria, permanente, ortostática, monoclonal o de R
sobrecarga.
Rtceptor actlvodor y prol/ftrador dt p troJllsomaJ.
Prutba dt t5futrzo.la prueba de esfuerzo o t es t de PPAR. Son receptores nuclearesque actúan como fac-
ejercicio es una evaluación dinámica en labora torio tores de transcripción sobre numerosos genes "blan-
del estado de salud cardiovascular de un Individuo, co"luego de la heterodimerizaclón con el receptor de
que permite conocer los ajustes fisiológicos a un retinoides X. PPARo y PPARV pueden ser activados por
aumento en el metabolismo y es ta blecer el diag - diferen tes agonistas; sin embargo, los ligandos endó-
nóstico y pronóstico para diferentl'5 enfermedades genos son desconocidos. No obstante que PPARo
cardiovasculares , participa principalmente en la o xidación de ácidos
grasos y está expresado en el hígado, riñón y mús-
Prul'bodt tO/l'ronclo o lo 9'uco$0. Medición de la glu - culo esquelético, y que PPARy es tá vinculado con la
cemia posterior a la ingesta dI' 75 g dI' glucosa. Pl'rmitl' diferenciación de adlpoci tos y con la sensibilidad a la
conocer si existe un detl'rioro en la tolerancia a la glu - insulina, ambos están expr@sadosen la\ células mus-
cosa o I'stablecer el diagnóstico dI' diabE'tes ml'lIitus. culares lisas de los vasos sanguíneos.
Putnte In tromloc6rdlco. Anomalía congénita en Receptor de íl1$ullno. Glucoprotelna que pertene -

que u n segmento de una arteria coronaria epicárdica ce a la clase de receptores tiroslna quinasa; funcio -
transcurre en el espesor del miocardio. Aunque suele na como rec@p tor transmembrana que @s activado
tratarse dI' un hallazgo casual, en ocasiones puede por la Insulina transfiriendo grupos fosfato desde el
comprometerse el nujo sangulneo al segmento distal ATP a ciertas proteínas especificas den t ro de la cé -
de la arteria, lo cual ocasiona slntomas. lula. Esto conlleva a un incremen to del transporte
de moléculas de glucosa desde la circulación san -
Punto G. Punto de Grafenberg, llamado asl en ho- guinea al Interior de los miocitos y los adlpocitos, y
nor de su descubridor, el ginecólogo alemán Ernst por lo tanto, un incremento en la concentración d e
433
glucosa en el interior de las células del músculo y del lar al mejor estado posible, en el aspe<:to fisico, sico-
tejido adiposo. lógico y social, además, de es tabilizar, disminuir o aun
regresar la progresión de la en fermedad reduciendo
Receptor h epá tico X a y (J. los receptores nucleares la morbilidad y mortalidad.
hepáticos constituyen una superfamilia de factores
de transcrip.ción dependientes de ligando que regu - Re/llc/6n a/blimfnQ-creot/nino u,inar/a. Cociente
lan diferentes elementos de la homeostasls y el desa- entre la concentfaclón urinaria de albúmina y crea-
rrollo. Ejercen acciones en el equilibrio de los lipid os tinina. Se considera anormal, si en una muestra de
y son importantes en la prevención de la formaci6n orina ocasional. es superior a 30 mg/g. Esta relación
de las células espumosas a partir de los macr6fagos ofrece una est imación precisa de la excreci6n urinaria
residentes en la pared arterial. de proternas o albúmina en 24 horas y es un marca-
dorde daño renal yde riesgocardiovascular, más pre -
Receptor (J-QdrenérgICQ. Receptores asociados a la coz que la medida de la pro teinuria, especialmente
proteina G, los cuales son ac t ivados por las cateco- en pacientes diabéticos e hipertensos.
laminas adrenalina (epinefrina ) y noradrenalina (no-
repine frina). El ~ , es el receptor predominante en el Reloci6n t emporQ/. Principal dir&triz de causalidad
corazón y produce efec tos inotrópicos y cronotrópi- que indica como la exposición (causa) antecede al
cos positivos. EI~, es un receptor polimórfico predo - efecto (enfermedad).
minante en el músculo liso y causa vasodila tacl6n. El
~, tiene acciones en el metabolismo como la estimu - Relacián ventilQc/ón-perfus/ó n. Cociente adimensio-
lación de la lipólisis en el tejido adiposo. nal entre la ventilación alveolar y el volumen sangui-
neo. Un valor global de 0.8 en reposo, no es uniforme
ReceptQres nlcotfnlcos de Qcet llcQUnll. Pertenecen a ni tija en las diferentes pa rtes del pulm6n, debido a
::g;a:~~)";;t~;~~:,'.i~Wl p:gr~trnliLt.(m!lrO's:"
de cincPubuni~a~es cada uno con cua'1~minlos
transmembrana. Están involucrados en varias funCio- partes que forman el miocardio. Está determinada
nes centrales, entre las cuales se Incluyen: control vo- por el proceso de adaptación de los miocitos y los ti-
luntario del movimiento, memoria y atención, sueño broblastos.
y alerta, dolor y ansiedad.
Reo/Qgfa . Estudio de los principios físicos que regu-
Reen tradQ nQda/. Es la arri t mia paroxrstica supraven - lan el movimiento de 105 fluidos.
t ricular más frecuente y explica en t re 1"160·65 % de las
taquiarritmias supraventriculares. Se produce por un Rtpet ici6n mó .... imQ . 1 RM . Máximo peso que el indivi-
fenómeno de conduccl6n aberrante a través de dos duo es capaz de levantar sin dañar el gesto y sin posi-
vlas: una rápida y una lenta. la ablación con ca téter bilidad de volver a repetirlo inmediatamente. Equivale
de la reentrada nodal, por medio de un estudio elec- al 100% de la fuerza muscular del gesto evaluado.
trofisiológico. est á indicada en los pacientes con t a-
quicardia sintomática sostenida que sean resistentes Rt po/llrizQc/ón. Proceso por el cual la célula fecu-
a los medicamen tos, que no toleren el t ra tamiento o pera su potencial de reposo. En el electrocardiogra-
que no deseen recibir fármacos por largos perrodos. ma la onda T corresponde a la fase de repolarizaclón
ventricular.
Regreslán IineQ/. Estrategia que evalúa el poder pre -
dictivo de un conjunto de variables. usualmen te con - ReproducibilidQd. Un test o medici6n es repfodu-
t inuas, sobre una variable dependiente continua. cible si sus resu ltados son Idénticos o muy similares
cada vez que se repiten las mediciones.
Regresión /og{stlca. Técnica estadlstica utilizada cuan-
do se desea conocer como una serie de variables, con- RtsistenclQ Q /0 fUtfZQ. TIpo de entrenamien to de la
t inuas o categóricas, influyen sobre una variable cua - fuerza. que consiste en levant ar una carga en tre livia-
lit ativa dicot6mica, por ejemplo. estar sano o en fermo. na y moderada un número alto de veces.
RehQbllitQc/ón cQrdlllclI. Intervenciones coordina - Resls tt nclQ a IQ ¡mulinQ. Se define como una dismi-
das, mul t ifacéticas y multidisciplinarlas designa das nución de la capacidad de la Insulina para ejercer sus
para llevar al paciente con enfermedad cardiovascu - acciones biológicas. sobre los tejidos sensib les a ella.
43.
(músculo. hlgado. adipocitos y células endoteliales) y Riesgo absoluto. Es la probabilidad de que ocurra un
se caracteriza por un aumentoen sus niveles circulan - evento en una población bajo estudio.
tes para man tener la homeostasis metabólica. El con-
cepto de resistencia a la insulina debe aplicarse a cual - Riesgo atribuible en fI1CpuflStoS. Ver fracción atribui-
quiera de las acciones biológicas de la insulina, donde ble en expuestos.
se Incluye su efecto sobre el metabolismo de los car-
bohidratos.llpldos. proteinas.la función del endotelio Riesgo otribulble poblaclono/. Ver fracción atlibu/-
vascular y la expresión genética. la resistencia a la in - ble poblacional.
sulina se asocia con la obesidad y es uno de los com-
ponentes principales del síndrome cardiometabólico. Riesgo cordiovosculor global. Método matemático
En la resistencia a la insulina se observa un defecto en que estima la probabilidad que tiene un individuo de
la captación y utilización de la glucosa lo cual origina presentar una enfermedad cardiovascular en un pe -
una reducción del depósito de glucógeno en el mús- ríodo de tiempo determinado. y que está basado en
culo y en el hígado. El mecanismo responsable es u n la cohorte del estudio de Framingham.
bloqueo en el transporte y la fosforilación de la gluco-
sa. Este defecto tiene un componente genético que se Riesgo re/otivo. Medida epidemiológica de la fuer-
manifiesta por una reducción de la movilización del za de la asociación. Se obtiene al comparar las tasas
tlansportador GlUT 4 en las células musculares. o proporciones de incidencia entre expuestos y no
expuestos.
Resistenc/acardiorrflSpiratoria. Es la capacidad para
continuar o man tener una carga de trabajo físico mo - Ruptura de cuerda tendinoso. Daño del cordón ten -
derada. donde se ínvolucran grandes grupos muscu - dinoso que se ex t iende desde los músculos papila -
lares, durante un período de tiempo prolongado. Es res del corazón has ta la inserdón de las valvas de las
~~~~t'I'::~S~W~Ó""
sum~~eno ~,mn~e:l~a
p3t.a:~'t'rt!'dil'fbmSi,"'"
erg ometrla.
permite conocer las adaptaciones al entrenamiento
aeróbico y la resistencia cardiorrespiratoria.
s
Resistencia voscular periférica. Es la fuerza que se
opone al flujo sangulneo: es Inversamente proporcio· Sarco/dosis. Enfermedad granulomatosa sistémi-
nal al diámetro de las arteriolas y es controlada princi· ca. de carácter autoinmune, de causa desconocida.
palmente por el sistema nervioso au tónomo. Afecta principalmente a adultos entfe 20 y 40 años.
de Inicio insidioso. manifestada en cualquier órgano
Res/st/no. Adipocitoqulna relacionada con la obesi - del cuerpo. con mayor frecuencia en el pulmón ygan·
dad y la diabe tes tipo 2: sus niveles circulantes se han glios intralorácicos. También es frecuente el compro-
encontrado elevados en animales obesos y con resis- miso ocular. cutáneo y hepático.
tencia a la insulina y su expresión disminuye luego de
la administración de fármacos antidiabéticos. Sorcopenla. Pérdida degenera t iva de la masa muscu-
lar y la fuerza. al envejecer o relacionada con el se -
Resolución. Periodo refractario luego de la fase de dentarismo.
orgasmo en el coito.
Sat/sfacci6n sexual. Evaluación subjetiva de la ca-
Respuesto Cfonotrópica. Es la respuesta de la fre - lidad del encuentro sexual y al cumplimiento de las
cuencia cardiaca a diferentes estimulas. expectativas.
Retlnoporio. Alteración de los vasos sangulneos pe - Score en bando rodonte de Duke. Puntaje obtenido
queños de la retina causada por múltiples entidades de la prueba de esfuerzo. que induye información del
como la hipertensión arterial y la diabetes. En el fondo electrocardiograma y cllnica. con el fin de mejorar el
de ojo de pueden observar hemorragias y exudados. valor pronóstIco con relaelón a mortalidad total y car-
diovascular.
Reverslbilldod. Principio del entrenamiento que de -
termina que lo ganado con el entrenamiento se pue - Secretogogo. Cualquier agente que induce secreci6n
de perder si este se suspende. exocrina, endocrina o paranina.
43S
Sedentorismo. Dicho de un oficio o de un modo de pareja y de las relaciones Interpersonales, en general,
vida: de poca agi tación o movimiento. es el primer insumo para el encuentro sexual placen-
t ero y edificante.
Segmento ST. Es el segmen to entre el complejo QRS
y la on da T en el elec trocardiogra ma. Se pueden pre · Shock cardlogl nJco. Es tado de hipoperfusión tisu -
sentar cambios en el segmento ST en presencia de lar debido a disfunción cardiaca. El infar to agudo
isquemia, aneurisma ventricular, pericardi tis, repola· del miocardio es la principal causa de shock cardio-
rización precoz, alteraciones estructurales y en el siso génko.
tema de conducción cardiaco, y en los electrolitos.
Sildrnafil. Poten te y selectivo inhibidor de la enzima
Srnslbllldod. Proporción de casos verdaderos de fosfodiesteresa tipo 5, responsable de la degradación
una en fermedad en un grupo de estudio, que son del GMPc en los cuerpos cavernosos. la inhibición
iden tificados como enfermos, luego de la aplicación de esta enzima, facilita las acciones del óxido nltrlco
de una prueba; t ambién se denominan como verda· durante la estimulación se xual, lo cual produce in·
deros posit ivos. Es una medida de la probabilidad cremento del GMPc, relajación del musm lo liso y au·
de arrojar un res ultado posi tivo en suje tos que pre· mento del flujo sanguineo intracavemoso.
sen tan la enfermedad.
Sfncope. Es la pérdida transitoria del conocimlento,la
Señalización ,elular. Proceso de comunicación entre mayorla de las veces se debe a hipOJ(ia secundaria a
las células donde se comparten una serie de camct e· una disminución del flujo sangulneo cerebral, gene·
rfsticas generales comunes como son: reconocimien ' ralmen te debida a la suspensión subl ta y moment á·
to de los estlmulos. transferencia de la señal a través nea de la acción del cora zón.
de la membrana, transmisión de la señal a los efec to·
'" '::í'tltj'n:~
SER~2 • . Gen que cok
ne· e'!:te.i
a la\1pasa dJ aiclo
n'w.1~~~"í'!~ti~~;::
~i:les o de peqU~~, mor~ñ;~'S'en lo~
treu lo sarcoplásmico. embara zos (abort os o pérdidas fet ales recurrentes) y
alteraciones hema tológicas (trombocitopenia o ane-
Srroronlno. S·hldrOJ(itriptamina o S· HT. Es una mo· mIa hemolltlca), asociados a la presencIa de anticuer-
noamina neurotransmisora sintetizada en las neuro· pos antifosfolipldicos.
nas 5(>rotoninérglcas en el sistema nervioso cent ral y
las células en terocromafines (células de Kulchitsky) Sfndrome de Qbstinencia. Conjun to de sintomas
en el tracto gastrointestinal de los animales y del ser provoca dos por la reducción o suspensión brusca de
humano. Cumple un papel Importante como neufO' la dosis habitual de una sus tancia de la que se tiene
transmisor, en la inhibición del enfado, la Inhibición dependencia.
de la agresión, la regulación de la temperatura co ro
poral, el humor, el sueno, el vómi to, la seJ(ualidad, y el S(ndrome de Brugado. En tidad que cursa con blo·
apetit o. Estas inhibiciones est án relacionadas direct a- queo de rama derecha y elevación del segment o ST
mente con síntomas de depresión. en las derivaciones V1 a V3 del electlocardiograma.
los pacien tes que la padecen pueden presentar epi-
Sesgo. Cualquier tendencia en el diseño, recolec - sodios de sincope y muerte subi ta con un corazón
ción, an¡1lisis e interpretación de los datos que pue· estructuralmente sano.
de generar una desviación o di ferencia sistemá tica
del valor verdadero. Como resultado de un sesgo, se Sfndrome de Ehlers -DonloJ. Es el nombre p or me·
obtienen estimaciones que tienden a sobreestimar o dio del cua l se conocen un grupo heterogéneo de
subvalorar el verdadero efecto. enfermedades heredi tarias del tejido conectivo,
caracterizadas por h lperla~i t ud articular, hipereJ(-
Sexualldod. la 5(>J(ualidad es el conjunto de condicio· te nsibillda d de la piel y fragili dad de los tejidos. En
nes anal ómicas, fisiológicas y p sicológico·afec tivas el sist ema cardiovascular se presen t a el prolapso
que carac teri zan cada sexo. la sexualidad es una de de la válvula mi t ra l y de la tricuspide. Tambien to r-
las dimensiones básicas del ser humano, est á profun - tuosidad de la aor ta y de sus principales divisiones,
damente integrada al bienestar global en lo referente Incluyendo las arterias coronarlas, estenosis de las
a la salud y la calidad de vida. la seJ(ualidad también arterias pulmonares, dilataciones de la ralz aórtica y
abarca el bienest ar psicosocial: la funcionalid ad de la disección de la aorta.
436
Síndrome de Morfan. Enfermedad hereditaria auto - músculo liso en varios órganos, acomodación visual,
sómica dominante que se asocia al gen F6N 1 del cro - tamano pupilar y secreción de glándulas exocrinas y
mosoma 15. El F6NI codifica una protelna llamada endocrinas, regulación de funciones tan importan tes
fibrilina, que es esencial para la formación de fibras como la digestión, circulación !Kinguinea, respiraciÓn
elásticas del tejido conectivo. Esta enfermedad afec - y metabolismo.
ta el esqueleto, pulmones, ojos, corazón y vasos san -
guineos; se puede producir ruptura de las paredes Sobrecorgo. Principio del entrenamiento que plan-
arteriales y aneurismas. tea la necesidad de Incrementar la carga por encima
de lo que la persona está acostumbrada a realizar.
Síndrome de WoIH-Porklnso n-White. Es un sln dro-
me donde se presenta una alteración en el sistema Sobrecorgo cord(oco crónico, Es el exceso de carga
de conducción cardiaco, en el cual los impulsos su - de presiÓn o devolumen sobre el corazón, que lleva a
praven triculares son tran smitidos a los ventrículos disfunción ventricular, disminución del gasto cardía-
simultáneamente por medio del nodo sinusal y una co y del llenado arterial, lo que origina una respuesta
vla accesoria anómala. los Impulsos atriales plee.- neuroendocrina compen!Kidora que aumenta la re -
citan los ventrlculos a través de una fibras llamadas sistencia vascular para mantener la presión arterial:
haz de Kent que hacen un bypOH, de modo que los estos mecanismos no son eficientes a largo plazo y
impulsos llegan a los ventrículos an t es que la senal pueden culminar en una falla cardiaca.
eléctrica del haz de His. En el electrocardiograma se
observa un acortamiento del Intervalo poR y un alar- Sobrepeso, Segun la clasificación del Instituto Na-
gamiento del Intervalo QRS. cional del (orazón, Sangre y Pulmone s de los Esta-
dos Unidos, se considera en sobrepeso a una perso-
aíii{i;~t1e:jew't;pai~~~~il1~dl11Eros'g;:,:
conJ uce a serios defectos estructurales en los ca -
nales de potasio que no permiten la trasmisión del Soplo cordioco. Signo semiológico obtenido con
impulso eléctrico a través del corazón. Esto conlleva la auscultación. Se define como un sonido sibilante
a problemas en la repolarlzación que originan ani t - durante los latidos del corazón. Se pueden presentar
mlas, sincope y muerte. en la slstole o la diástole. o durante todo el ciclo. Este
sonido puede atribuirse a la generación de turbulen-
S(ndrome me tobó/ico. Síndrome cardiometabó - cia cuando pa!Ki la !Kingre por las válvulas. las cuales
Ilco. Se define como un conjunto de alteraciones se pueden cerrar de manera incorrecta, o presentar
metabólicas y cardiovasculare s que aparecen rela- alguna estrechez.
cionadas con un estado de resistencia a la insulina
y obesidad abdominal. En él hay una asociación de Stent.lmpIClnte endoyosculor. Disposi tivo metálico ci-
hallazgos cllnicos y de laboratorio, tales como acu - ¡¡ndrico, que se coloca en el interior de una arteria,
mulaciÓn de grasa visceral, in tolerancia a la glucosa, para mantenerla permeable luego de retirar una ob\-
dislipidemia (aumento de triglicéridos, disminuciÓn trucclón por medio de procedimientos invasivos.
del coles terol HDl y aumento del colestero l lDl),
hipertensión, aumento de factores protrombóticos. Sfreetching. Tipo de actividad física que busca me -
antifibrinoliticos e Inflamatorios. Las personas que lo Jorar la fl exibilidad de la persona llevando la ar ticula -
padecen tienen un alto riesgo cardiovascular y son ción a su rango máximo de movimiento.
objeto de estrategias agresivas de intervención con
tratamientos farmacológicos y no farmacolÓgicos Sulfonillirf! o. Medicamento de administración oral
para el tratamientod e la diabetes mellitus tipo 2. Exis-
Sis tema ner"losa autónomo, Sistema eferente e inten tres generaciones, con diferentes propiedades
voluntario que transmi te impulsos desde el sistema farmacocinéticas. Actuan aumentando la liberación
nervioso central hasta la periferia estimulando o inde Insulina por parte de las células Pdel páncreas.
hibiendo diferentes órganos y sistemas. Estas accio -
nes incluyen: el con trol de la frecuencia cardiaca y la Suscepfibilldod. Indica el mayor riesgo de presen ta-
fuerza de contracción, la contracción y dilatación de ción de una enfermedad en una per'iOna o grupo po-
los vasos sanguineos, la contracción y relajación del blacional que poseen una caracterlstica determinada.
437
5usp~nJlón de la uposicl Ón. Directriz de causa lidad conversión de fenilalanlna a tiroslna), la t lrosina· J·
en el cual la eliminación o reducción de la exposición, hidroxilasa (p ara la conversión de tirosina a L· dopa),
s@traduc@@n un d@scensode la incidencia de la en· y la tr iptófano-5·hidroxilasa (para la co nversión de
fermedad. trip tófano a S·hidroxitr iptófano). También es esen-
cial para la síntesis de óxido nítrico median t e la en-
zima óxido nltrlco sintasa.
T
Tlalalldln edianas. Hlpoglucemiantes ora les para el
Tabaquismo. Intoxicación crónica producida por el tratamiento d@ la diabe tes mellitus tipo 2, cuyo me-
abuso del t abaco. canismo de acción principal es el aumen to en la s@n '
sibilidad a la insulina. Pertenecen a este grupo la tro-
Tam/lacIÓn. Acción de prev@nciónsecundaria,orien· glitazona (ya retirada del mercado), la rosiglitazona y
tada a identificar los sujetos a riesgo de presentar una la pioglitazona.
enfermedad o traSl orno. Un resultado positivo de
una prueba tamil, exige la realización de una prueba TIempo parcial de trombaplastina tisular. Pru@ba
diagnóstica confirmatoria. de labora torio que evalúa la vía int rlnseca de la coa-
gulación.
Taquicardia. Aumento súbitode la frecuencia cardía·
ca, Según el sitio d@origen puede ser sinusal. supra· Tloles. Compuesto que contiene un grupo fu ncional
ven tricular o ventricular. formado por un átomo d@azufr@ y un átomo de hi-
drógeno (-SH).
Técnica no ¡nvasiva. Procedimiento que no at raviesa
la barrera d@la piel. Tlpologla dr fa actividad ffsica_ Características del
r.... e€)r.T.Q.. OOo:.ew4

don~slliahza P:~~~~d.
p;r.a,~m~ttiimros"
Transición epidemiológico. Teorla que explica las va-
Trs t mÓlfimo. Cuando una persona realiza un test riaciones en el perfil epidemiológico de una población.
físico al IImit@ d@ sus posibil idades y finaliza total· En el proceso se pueden identificar tres etapas, rela-
mente exhausta, La manera de determinar si una cionadas con las va riaciones en las principales causas
prueba es máxima es haciendo que cuantifique el de monalidad (componente clave de la transkión de·
esfuerzo mediante la escala de percepción de Borg. mográfica), asr: 1) etapa d@lasepidemias,lasen ferme-
S@ considera una prueba má xima si la calificación dades materno-perinatales y carenciales, 2) etapa del
@n la escala de percepción del esfuerzo es ma yor descenso de las pandemías y 3) etapa del incremento
que 17, o más exacto aún, si se alcan za el B5% de la de las enferm edades crónicas degenera tivas.
frecuencia cardíaca máxima. SI se hac@ una esgoes·
plrometrla, la aparición de una meseta en la curva Trastorno de ansiedad. S@osación de inquietud, zo-
del consumo de o xigeno y un cocien te respiratorio zobra y angustia. Entre los trastornos d@ansiedad se
mayor qu@ 1,1 S, pueden ser d@utilidad. encuentran las fobias, el trastorno obsesivo·compul-
sivo, el trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno
Test sub·mólfl mo. Evaluación que busca obtener In· por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad
formación de un individuo sin llevarlo hasta el máxl· gen@ralizada.
mo de sus capacidades.
Trastorno de ansiedad generalizada . Patologia
Tr stostrrona. Hormona sintetizada en las células de siquíátrica con múl t iples mani festaciones somáti-
Leydig del testlculo a partir del colesterol. también cas. Se caracteriza por un patrón de preocupación
se puede sintetizar en la zona rugosa de la corteza y ansiedad frecuente y persis tente respecto de una
suprarrenal, en las células l ecales del ovario y en la varieda d de even tos o actividades. Los slntomas de -
placenta. Tiene acciones fundamentales sobre los ór- ben extenderse al menm por seis meses para pod@r
ganos reproductores y el metabolismo. efectua r el diagnóstico. Los síntomas psicológicos
son: preocupación crónica y eKagerada, agitación,
T@trahl drobloptrri na_SapropterinaoBH•. Es un co · tensión e Irritabil idad. aparentemente sin causa al-
factor esencial de las tres hidroxllasas de amlnoácl· guna, o más Intensas de lo que serIa razonable en
dos aromá ticos: la fenilalanina ·4·hidroxilasa (pa ra la esa situaciÓn en particular.
438
Trostorno de estrés postroumdtico. Ansiedad que TromboemboUa pulmonor. Migración de coágulos
sobreviene como consecuencia de la exposición a originados en la circulación venosa sistémica. prin·
un even to traumático que involucra un dano físico. cipalmen te en el sistema venoso profundo de los
El factor estresan t e puede Involucrar la muerte de miembros inferiores, que llega al corazón derecho y
alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de de ahí a las ramas de la arteria pulmonar. Se produce
alguien más, un grave dano físico, o algún otro tipo por estasis venosa. dano vascular y estados de hiper·
de amenaza a la Integridad fisica o psicológica, a un cuagulabilidad.
grado tal, que las defensas mentales de la persona
no pueden asimilarlo. Trombolisis. Acciones dirigidas a la destrucción o li·
sis de un trombo que genera la interrup<ión del flujo
Trostorno de p6nico. El trastorno de pánico es un sanguíneo a un órgano.
trastorno de ansiedad que se caracteriza por episo·
dios Inesperados y repetidos de intenso miedo en Trombosis I/oscu/or. Formación de un coagulo san·
ausencia de estim ulos externos que puedan desen· guineo al interior de un vaso, que obstruye y genera
cadenarlos, acompal'lados por sin tomas fisicos que isquemia !ocal. Si dicho trombo migra se denomina
pueden induirdolor en el pecho, palpitaciones, fal ta émbolo.
de aire, mareos. angustia o molestia abdominal.
Tromb oxono A,. Agente formado a partir de la libe-
Trostorno depresivo. Conjunto de slntomas que ración de ;kido araquidónico, de los fosfolipidos de
afectan principalmente la esfera afectiva: la tris t eza la membrana plaquet aria. la enzima cielooxigenasa
patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un tras· transforma el ácido araquidónico en endoperóKidos
torno del humor que puede disminuir el rendimien ' delicos. a partir de los cuales, se forma el tromboxa·
to en el trabajo o limitar la ac tividad vital habitual. no A, mediante la acción de la enzima tromboxano
~lYarr~mit1~tal~wrci'pqt~:~~~~f~:t~:::~
Trastorno (óblco. Patologia emocional que se carac· ción plaquetaria.
teriza por un miedo intenso y desproporcionado an te
objetos o situaciones concretas como. por ejemplo. Troponino, La troponlna es una prOle/na globular
a los insectos (entomofobia) o a los lugares cerrados de gran tamaño, contiene tres subunidades poli·
(claustrofobia). peptldicas: troponlna C (fijadora de calcio), tropo·
nina I (inhibidora de la interacción actina·miosina)
Trostorno obsesivo· compu/sivo. Slndrome de an° y troponina T (fijadora de tropomiosina). Cuando se
siedad con dos componentes: en el primero se pre- necrosan las células del tejido mioc.irdico pierden la
sentan las obsesiones que son ideas. pensamientos, integridad de la membrana celular y las moléculas
Imágenes o impulsos recurrentes y persistentes que intracelulares difunden hacia la mlcrocirculación y a
son egodistónicos. y en el segundo, se presen tan las 105 lin fáticos. Estas macromoléculas se detectan en
compulsiones, conductas repetitivas yaparentemen· la circulación perif~rica y constituyen los marcado·
te linalistas, que se realizan según determinadas re · res bioquímicos especificas de daño miocárdico.
glas de forma estereotipada.
Trlgllcérldos. Acilgllceroles, formados por una molé·

u
cula de glicerol, que tiene esterilicados sus tres gru·
pos hidroxilo por tres ácidos grasos, saturados o in·
Umbro/ventllotorio. Pun to en el cual se intensilica la
saturados. Son fuente energética: el exceso de ¡¡pidas
ventilación de forma desproporcionada con relación
es almacenado en grandes depósitos en los animales
al consumo de oxIgeno.
en los tejidos adiposos.
Troglitozono. Fármaco con estructura del tipo de la

tiazolidinediona, que posee un marcado efecto sen ' v
sibilizador a la acción de la insulina en el receptor, y
de los mecanismos post' receptor en el tejido hepá· Validez externo. se refiere a la capacidad de Inferen-
tico y periférico, Retirado del mercado por toxicidad cia de los resultados derivados de una muestra, con
hepática. respecto a la población total.
439
Validez Interna. Es el grado en que los resultados de Variable de Interacción. Un factor que modifica el
un estudio son corre<:tos para la muestra de pacien· efe<:lo de una asociación estudiada. la interacción es
tes que han sido estudiados. detec tada por medio de la evaluación de los cambios
en la asociación en t re la variable de exposición y la
Volor p. Es la probabilidad de rechazar incorre<:t a· variable dependiente. según niveles o estratos de
mente la hipótesis nula en una prueba de hipótesis. una tercera variable.
También puede Interpretarse como la probabilidad
de que el resul tado observado en un estudio pueda Variable dependiente. Es la variable principal de un
haber ocurrido por efecto del azar. estudio analítico, la cual depende del efecto de ouas
variables independientes o explicat ivas.
Vólvulo mecónico. Prótesis valvulares de titan io o
carbono conocidas por su excelente durabilidad y Variable Independiente. También denominada va·
capacidad de aceptación por parte del cuerpo. Est<in riable explicativa. En un estudio analítico, es una va·
diseñadas para durar toda la vida, requieren la anti· riable que se encuentra asociada con el incremen to
coagulación del paciente para poder evi ta r la forma · del riesgo de presentar la enfermedad.
ción de coágulos de sangre.
Vasoconstricción. Estrechamiento de un vaso san·
VÓlvula proréslca artificial. Son v<ilvulas de reempla· guineo que se manifiesta con una disminución del
zo cuando se presenta un daño en una natural. Pue· volumen e incremento en la presión.
den ser bioprótesis (de tejido) o mecánicas.
Vasodilafación. Aument o en el diámetro de un vaso
Vo/vu/oplostio p ercufdn eo con bolón. Procedimien· sanguíneo. Los vasos sangulneos tienen la capacidad
to no quirúrgico que se realiza para abrir una v<ilvula de dilatarse frente a estimulas qulmicos secretados
:;';~~'~rfS::'l¡f?S,:,~'2:lí1¡l ¡jdf;~;~m~~:rntjft5S0}'
ingle o ~o, s~ce~~ast ~~~rrz~~.
y
Una vez se alcanza la válvula estrecha, se infla rápl· Vasoespasmo. Es un est rec hamiento espasmódico
damente el balón situado en la punta del catéter. El de las arterias, causado por la contracción del múscu·
balón ejerce presión contra las valvas de la v<ilvula es· lo liso de la pared del vaso.
t recha, lo cual separa y estira la abertura de la misma
y aumenta el flujo de sangre. Vasopreslna. Hormona antidiurética. Hormona libera·
da de la neurohipófisis, principalmente en respuesta
Voriabilidad. Principio del entrenamiento, se trata a cambios en la osmolaridad sérica o en el volumen
de la versatilidad que se le debe ofrecer al pacien· sanguineo. Hace que los riñones conserven agua me·
te para hacer m<is lúdico el ejercicio y lograr mayor diante la concentración de la orina y la reducción de su
adherencia. volumen, además. estimula la reabsorción de agua.
Variabilidad de la frecu ene/a card(aca. Se defi· Vía metabólica. Sucesión de reacciones quimicas que
ne como la variación que ocurre en el intervalo de conducen de un sustrato inicial a uno o varios produc·
tiempo, entre latidos cardiacos consecu tivos. La va · tos finales, a t ravés de una serie de meta bolitas inter·
riabllldad de la frecuencia cardiaca es un marcador mediarios. las Y/as para la producción de energla son:
del funcionamiento del sistema nervioso autónomo anaeróbica al<ic tica, anaeróbica Iactica y aeróbica.
que tiene implicaciones en el pronóstico cardiovas ·
cular tanto en individuos sanos como en aquellos Vigiloncla epldf:miológlca. Proceso sistemático de
con en fermedad cardiovascular. recolección, an<ilisis e interpretación de la informa·
ción, sobre eventos prioritarios y factores de riesgo,
Variable de confusión. Es una variable que puede cuyo propósito central es valorar la magnitud, dis·
causar o prevenir la enfermedad de Interés, además, tribución y tendencia de las enfermedades, con la
no es una variable intermedia en la causalidad y se intención de definir acciones para su prevención y
encuent ra asociada con la exposición estudiada. Al control. Un sistema de vigilancia epidemiológica es
no ser con troladas (ajusta das) se genera un efe<:to información para la acción.
que distorsiona la verdadera asociación.
Volumen. Componente ~sico de la prescripción del ejer·
Variable de explicativa. Ver va riable Independiente. cicio. Es determinado parla fre<:uencia y la intensidad.
44.
Volumen diastólico linol. Volumen de sangre que se en· de catalizar la oxidación de xantina en ácido Orico. la
cuentra en la cavidad ventrkular al final de la diástole. inhibición de la xanlina o xidasa con alopurinol oral o
intraarterial, lleva a una mejoría en la vasodila tación
Volumen latido. Volumen expulsado durante cada dependiente del endotelio.
latido.
Volumen sistólico linal. Remanente sangulneo ven·

z
tricular que queda al final de la eyecclÓn.
Zono gris. Territorio intermedio entre un es tado de
normalidad y ot ro de alteración del estado de salud.
x Por ejemplo, un engrosamiento de la pared ventri·
cular izquierda enlre 13 y 15 mm, es considerado la
Xant;no oxidasa. Enzima que calaliza la oxidación de zona gris entre el corazón del atleta y la cardiomio·
hipoxantina a xanlina, además, posteriormente pue· palía hiper trófica.
44 1
íNDICE ANALITICO
f: figura, t : tabla Agregación plaquetaria, 32t, 267, 270, 277

Agua, 15,63,65, 116. 151, 152,289,3541
doblemente marca da, 151, 152\
A Alcohol, 22, 23f, 39f, 75, 142, 144, 145, 166, 1881. 198,
2641,391,3981,399
Acarbosa, 1651, 169 consumo, 14,20, 23f, 43,1421
Accidente, Alcoholismo, 22, 286
cerebrovascula r, 301, 34, 35, 240 Aldos teTona, 101. 107, 287f, 288, 289, 291f, 355
de tránsito, 19, 30t Aleteo ilurlcular, 394, 396, 397
Acelerometro, 7, 151, 1521 Alopurlnol, lOS
At etlltonna, 102, 105, 228, 232, 268f Alto riesgo, 34f, 36,42, 43, 78, 94,156, 165· 167, 169.
199,208, 27 4· 276t, 286,] 11 ,348,378,396
AdICllrnitina,309f-311
" ' ,of"15ICO" 3 15245058
Acon d IClonamlen • , , • , 71 , 74 , cardlovascu la r,55,171,172,348
ª'P~lt:t.e.:r.re~j eW¡67pdr.:~·:,· J,I~l.i 'iU5ros

ACTH , 220, 222, 232 Aneurisma , 53, 81, 3651, 377, 379, 385, 3861, 392
Anfetaminas, 3981
Actividad,
Angina, 35. 4 3, 53, 71, 72, 771. 791-81, 87, 91. 94-95.
física,
1491. 260. 270.271.275 1-277. 325 /, 328. 34 7, 348, 393
gulas. 119, 120t
de pecho,80,91,102,3 48
regula r. 3. 15. 161,47.118,162,193,
pecto ris, 348, 387
195, 198, 222, 260, 263, 268· 270,
variante, 81
346,349
Ang lop!astia, 43, 78, 94, 107, 258, 2721, 273 f, 2751,
sexual, 2651, 34 1-349
307,3081,3251,393
Acupuntura, 2641
Angiolensina, 321, 101, 102, 107, 148, 154, 155, 181.
Adaptaciones, 26 11,274,278, 287f-289, 291f, 292, 295, 355, 3571
estruClU rales. 148, 351, 3551, 357, 359, 361,
Anomalias cong é nilas, 3771, 378
368-370
Anorexia, 344
funcionales, 36 2 Ansiedad, 161, 62, 841, 108f, 209, 217-2 19, 221 -224,
Adherencia , 234,2641,270,31 21
a la dieta, 209 Antagonista , 104
al ejercicio, 209, 298. 299. 313,31 4 Antlagregantes plaque tario s, 272, 274
Ad ipocitoquinas, l84 Antiarrllmico, 331
Ad lponec:tina, 184, 230 Antibiótico, 320
ADMA,l 04,I06f Anticoagulació n, 325, 331 -3331, 335, 391, 394
Adolescencia , 7 Anticoagulanles, 272, 331,335,391
Adrenalina , 23 2 Anticonceptivos, 1661
Adulto mayor, recomendaciones para la actividad Antidepresivos, 841, 217, 220
f lslca, 197\ Antihipertensivo{s ), 35, 146, 154, 155, 156, 262t. 347
443
Antloxldantels ), 102, 105, 110, 182, 199, 250, 289, 8Iom",rcadores, 148, 149, 181, 183, 184, 293
294 Bioprótesls, 33-41, 335
ApoUpoprotelnu, 32t, 178, 179 Bloqundores,
Apoptosls, 105, 230, 268, 287f, 289 de canales del calcio, 155
Arrltmlals), 53, 77t-79t, 81, 86, 90, 94,149,155, 245f, de los recep tores de la angiolensina 11, 155
246,250, 276t, 292, 296, 298, 322-324, 327, 329, 332- Borg, 48, 55, 57, 75, 77 \, 79, 60, 149, 153, 196, 298,
335, 346, 348, 3621, 3671, 3681, 377-381, 383-3861, 300t,332
390-3981 6r",dlurdla, 323, 378, 393, 394
auriculares, 296 sinUSill, 3621, 3671
supraventriculares, 362t, 378 8radlqulnina, 163, 165, 270
venlriculares, 791. 86, 90, 270, 271, 276t, 277, BroncOtlspumo, 248, 2SO
297t, 330, 333t, 3621, 369, 378, 379, 390, 397
Arterl.,
braquial, 310, 384t, 385\
e
cerebral,365t
coronaria, 8 1, 84, 258, 3771
Caden", de supervlvencl"" 382-384
femoral,309
Calcio, 103-106, lOO, 142, 145, 163f, 271 , 289, 344,
pulmonar, 323, 326, 331, 335, 379
Artritis, 222 356,393
:::,;tXl " 6Lde jewi para::fñed°libros

Asm., 152, 365t, 380 C",hdad de vid., S, 6, lO, 18,24,44,491. 107-110, 141,
Asp lrJn"" 261t 274, 278 161,174,203,206,209,219,223,257,258, 261t 263,
Aterosc1erosls, 17,29,30,321, 34f' 39, 102, 104, 105, 266,267,272,277. 278, 286, 290, 292-295, 298, 299,
107, 147f, 178-182, 184,207,227- 230, 234, 240, 245f, 305-3OSt 315, 320, 326, 328f, 338, 341, 342
247f, 267, 268, 305-307, 309·31 1, 314, 393 Calmodulin"',103
f",ses,32t Calorlmelr¡"', 1521
rastreo,38f Caludo deportivo , 6)·65
Atletismo, 352-3541, 358 ten is, 64, 65
ATp, 163f, 179, 18Ot, 189, 19Of, 299, 353 Camln",t"',9, 20, 55, 57, 61, 107, 116, 152, 189, 196,
IIU5,51,53,62, 180t, 191, 193,212 198,223,293, 299, 300!, 305'308f, 31 G-315, 332
Automon ltori.uci6n, 2631, 275t 276t, 2961 Canablnoldes, 156, 3981
C4lnur,
de colon, 62, 118
B de mama (seno), 6, 205
de pulmón, 10, 14, 15
Band. rod ante, 72, 74-76t, 78, 82f, 89, 91 , 93, 189, Ca pacidad,
199,210, 265t 271. 299, 300t 305, 310,311,3141, de ejercicio, 19, 57, 72, 102, 1881, 2751, 276\
lIS fiska, 9, 18f, 19, 24, 47, 51, 55, 74f, 78, 80, 93,
BilIrorreceptores, 146, 147f, 232 155,257,258,263,267,278,286, 288f, 290,
Beneficios deleJerdclo, 9,174,185,241,277,356, 293,295,298,311, 312t 316, 318, 338, 386
370 CarbohldrUos, 32, 33t63, 151t 166, 172, 177, 181,
Beta-bloqundores, 80, 841, 87, 92t 149, 155, 261t 184
274,278,298,334,347,394 Carboxihemogloblna, 246
444
Cardlopatla(s), 18Ot, 292, 29~ , 346, 382, 395, 396, Compllonc., 38f, 1~8, 232, 268
397 Component.,
con9é nitas,388 dinamleo, 353, 3S41
Cardloprotecclón, 179, 258, 267 e51"llco,3541
Carga de enfermfed",d, ~, 2~, 3Ot, 393 Composición corpor.l, 16, 491, 50, 52, 23, 59, 62f,
Casos y controles, 111, 12t, I~, 22, ~3, 155 150, 156, 211, 263, 2651, 272. 298
C.tecolamlnu, 35f, 87, 101, 102, 107, 146- 148, 218, Comunicación sod",l, 1231
219, 228, 232, 233, 290, 292, 355, 356, 397 Condición c",rdlopulmonar, 53, SS, 59, 155
Caus",lId",d, 3, 4, Ilt-1S, 23, 24, 32, 224, 24~, 269 Consumo,
Cetosll, 172, 173 de ",leohol, 1~, 20, 23f, ~3, 1 ~ 2t
Ciclismo, 65, 1SO, 151t, 170, 332. 352, 35~t, 355, 358, de oxigeno máximo, ~91, 57, 71, 1~8f, 164,
363f, 370 1881. 223, 27~, 299, 3121. 325(, 327f, 3361
Ciclo de Krebs, 310 Contaminación .tmodéri"" 39t, 239, 2~1 - 250
Clcloergómetro, 55, 74, 106, 107, 109,213,386 Conlr",cdón mU5Cular, 57, 58, 163f, 165
Ciclooxigenas., 182, 271 Conlraindicaclones, 48, ~ 9, 53, 58t, 77-79t, 1~ 1, 1N ,
Cigarrillo, 15, 43, 105, 1~1, 156, 181, 205, 227- 23~,
296,2971,319,320,327,328,331,335
24~, 248, 2641, 321, 347
Control gludmico, 162, 170, 171, 173
(llostuol,308(&t Corpulmonol., 1491
Cirrosis, 14 Coruón del al1eta,35 1-374,379,392
o.de,de jewi p cO:~;::u:f.I~tHWí),¡;G)s

cardiovascular, 320, 324
valvular, 294, 319, 320, 321, 32~-329f, 331,
o
332, 335, 337
Cltocromo,
Def.cto septal, 3301
C, I08
Depresión, 161, 156, 209, 217-224, 234, 2641, 270,
oMidasa, 356, 357t
312t,326
Cltoqulnu, 104, 108-110, 1~7, 1481, 181 , 219, 229,
del s~men to 5T, 71, 72, 771, 78, 80-87, 91,
2311, 2~ 5, 289, 291 1, 292, 356
94, 95, 2761,331,3621
C!¡lIUdlcaclón, 71t, 791, 3061-315
mayor, 301, 270
in termitente, 35,305-314 Des¡,condldon.mlento, 74, 81, lOO, 283, 288f, 289,
Clopldogrel 261 t, 274, 278 292, 306, 307f, 314, 351, 366f-370, 379, 397
Cocalna, 380,398t Deseo 5.xu",I,342, 343, 345
Co.ficlentes, 40 DesfibrU.dón, 383
Cohorte, estudios, 11, 13, 17-19, 23, 24, 43, 91,170, Deshldrat.clón, 63, 172
'43 Diabetes m.llltus, 31t, 47, 94, 10, 1 ~4, 149t, 155,
ColeSlerol, 161 -176, 183, 184, 198, 204, 206, 208, 240, 260, 262t,
HDL 31t, 331, 36, 37t, 39·42 t, 62f, 179, 187(, 2631, 269, 27~, 278, 2851. 306, 311, 321, 347
192f, 205, 230, 269,311,315 tlpo/,I72
LDL 391, lSOt, 183f, 284, 262t, 269 tipo 2, 52t, 62, 118, 156, 162, 165t, 168(&t,
total, 31,34-37, 39-42t, 180, 206,228,269 170,183, 184, 193, 206, 268, 269, 278, 310
Compl.jo, Diámetro,
QR5, 77t, 80, 85, 86, 95, 361 , 362t, 396 afllodlnámlco, 2~1
trombina-antl!romblna 111. 270 del ventriculo Izquierdo, 324, 331 , 353
44S
diastólico final, 293, 358t, 3601", 364 Orogu, 222, 264t, ]21 , 365t, 397
Interno, 354, 358 Ouc:tus arterial peulslente, 389
transyersal, ]59, ]6Of Duke, seore, 91 , 92t
Oilrrea, ]Ot, 3081 Duración del e nlre na mlento, 314t, 357
Olislole, fin , 324, 327, 356f, 361f, 390
Dieta, 35f, 39f, 117, 1421, 156, 1651·167, 169, 172, 185,
198,208·210, 261t E
Dime ns iones cardiacas, 36Of, 392
Oló. ido,
Ecocardlogr,fla, 72, 8], 94, 95, 171 , 286, 319, 321 ,
de ca rbono, 145
325, 329, 331 , 335, 351, 352, 357, 359, 361 , 362, 364,
de nitrógeno, 241
]67·]69f, 387f, 389, 392, 395
de sulfuro, 243, 247, 248
Edema, 145, 284, 286, 323, ]]1
Oi,capacldad, 4, 6, 10, 19, 20, 22, 24, 61 , 205, 206,
EfectiYld,d, 19, 23, 42-44, 72. 95, 123, 167, 169, 111 ,
258,260, 265t, 306·308, 3841
222, 224,260, 274, 277, 294, 299, 313,320, 366
Disfunció n,
Efeclos del eJe rcicio, 185, 211, 259, 277, ]00, 307f,
endotelia!, 39f, 101, 102, 104f. 105, 107, 108,
312t
147,181,227·230,233, 245f, 246, 250, 267,
Efedrlnl, 3981
268,270, 288r. 289, ]06, ]07f, 342, 347
EJerclclo(sl,
familiar, 2641
",,"'bI¡!1;.1.6·,l,!~"'1 ~~)J..'s177.
I" app'f,re"Q.e j,ew,j ParQ]I. I j6~~hlt¡}~ 1W
D
184, I96, 204, 205, 207, 24O, 244, 258, 268, 274, 287f,
anaeró bico, 353'
306, 30n 310-]12t, 347 de fortalec imiento, 9, 1201. 197t, 335
Disnea, 771, 791, 102, 148, 248, 284, 286, 288f, 291 , de fuerza, 49, 153, 170, 173, 174, 198, 211 ,
294,2971, 323,328,367, 3681. 3841, 3851, ]96 2651,33 1, 337
D1splu l¡l,379 de resistencia, 102, 107, lOOr, 109, 154, 164,
arritmogénica del Yentrlculo derecho, 377, 171 , 177, 184, 188, 192, 196,210,218,219,
]79,380,387, 392 223, 224,246, 2651, 268-270,273, 277, 290,
Diuréticos, 81 , 84t, 149, 1SS, 347, 3981 292, 293, 294, 298-3001, 332, ]]6
Do bulam lnl, 2971 dinámico, 146, 154, 156, ]24, 352
Dolor, 80, 144, 154, 229, 259, 299, 305-308, 311 ·313f, flsko, 59, 60, 75, 161 , 171 , 172. 203, 204t, 217,
337, 345 21').224, 227, 233, 271
de pecho, 79t isomélr ko, 146, 324, ]52,]54
mus(U lar, 58, 219 máximo, 87, 1SS, 271 , 293, 359
torácico, 71, SO, 95,148, 384t, 3851, 389, 39] moderado, 94, 151
OOPIJe, ]77, ]85, 398, 399 regular, 22, 23f, 62, 142t, 212, 2]9, 241, 246,
Oopamlna, 220, 228, 229, 232 250,294,346,357, ]59, 370
Doppler, 306, 321 , 329, ]31, ]59, ]67t, 391 supervisado, 107, 196, 266,274, 276t, 278,
Dosis-respuesta, re lación, 3, 4, 14, 16, 17f, 20, 24, 50, 295, 305-308r, 312, 31 ]f, ] 14
62f, 119, 170, 208, 210, 211, 224, 234, 235, 243, 244, vigoroso, 117, 151 , 170, 172, 2751, 352
250, 263, 268-270, 277, 312, 313f, 331 , 332, 337 El ect roca rd logrifi ca (s ¡,
Yefecto an lihipertensiYO, 154 alteraciOnes. 78, 80, 3621, 378
y salud cardioyaKular, 62 prueba de esflll!fZo, 71 · 74, 771- 86, 91 -95,
y yalYulopa lias, 331 172, 173, 386, 395
44'
Electrocardiograma, 36, 72, 73, 75, 76, 80-85, 90, 91, fisico, 74, 76, 78, 841, 87, 95, 101 , 106, 107,
94, 95, 248, 26 I t. 265t, 275t. 276t, 331, 3 33t, 3341. 361· 117, 169, 257, 271, 292, 294, 332, 351, 352,
364f, 366f, 367, 385-387f, 389, 392, 395 354,370
Embarazadas, 52 progresivo,197
Embara:r.o, 10 En:r.ima,
Embolia, 285f convertidora de anglotenslna, 321, 102, 148,
Embolismo, 2971, 322 155,2611, 274,278,295,355,3571
Endocarditis, 323, 386 óxido nilrico sintasa endote!ial, 103, l04f,
Infecciosa, 321,322 228,230,232,233
Endorfinas, 228, 270, 324 superóx ido dismutasa eXlracelular, 104· 106f,
Endotelina, 146, 147, 289 292
Endotelio, 34f, 102· 109, 147f, 181, 199, 228-230, 233, Ep ldemiologia, 3, 4, 10, lit, 14, 24, 116, 117, 240,
246, 247f, 258, 266-268, 289, 293, 309f-31 1, 344, 347 242, 2851
Epistaxis, 321
Endoto.i nas, 245
Equimosis, 321
Enfermedad(es),
Ergometrla, 53, SS, 59, 146, 149, 152t
arter ial,
Erg ómetro, 75f, 185
coronaria, 101 -104, l06f, 107, 180,
Eritropoye t ina, 398t
196,347-349,380,386,393,398t
Escala de 80rg , 75, 79, 196,298,332
periférica, 35, 144, 206, 207, 2651,
a P!lcte:~d'e.:jewi56'páf·~:;mea' 1"15'1'05,·, 2 Estatlnas, 274

174,198,204,206,207,260
Estenosis,
coronaria, 5, 17f, 321, 40, 4 11, 72, 83, 257-282,
aórtica, 53, 791, 81, 297, 32 1-324, 327-330,
3651
3331,335,348, 3771. 380, 389, 390
estable, 109,248,258, 273f
mitral, 321 -324, 326, 327f, 3301, 331, 333t,
crónicas, 4,5, 8-10, 15, 24, 47, 78, 126-129, 334t, 390, 391
134t, 177, 195, 1971, 198, 203, 227, 241, 246, tricuspldea,390
258,319 valvular, 275, 2761, 389
de Kawasakl, 380 Esteroides anabólicos, 351,369,370,380,3981
deParkinson, 144 Estilo(s) de vida ,
deTangier, 179 saludable, 59, 65, 121, 125, 129, 142, 198
respiratorias, 243 sedentario, 10, 195, 347, 348
valvulares, 319, 320, 323, 324, 328, 329, 335, Estrategia global de la sa lud, 127, 128
337,338 Estrés oxldatlvo, 105, l06f, 108, 189, 208, 228, 230,
Entrenamiento, 23 1f, 245f-247f, 250, 271,289,29",298,311
aeróbico, 55, 185, 228, 269, 270, 3361 Estudlo(sl.
con ejercicio, 74,102,103,105-107,109,151, de casos y conlroles, 22
164f, 190f, 192f, 199. 268f, 275t, 276t, 289, de cohorte, 12,87, 11 7
290, 291f·296, 308, 310, 311,324-3291,348 de Framing ham, 31, 34, 35, 371, 39-411, 73,
crónico, 162, 164 92,93,95,240
de fuerza, 273, 336t descriptivos, 10
de resistencia aeróbica, 51, 101, 108, 110, epide miológicos, 30, 169, 170,228, 242,263,
163, 185,212,2651. 271, 289, 290, 292, 294, 266,268
'l6 experimental, 12, 13, 208
447
Exdtadón, 343-345 291 f, 292-294, 297, 299, 322, 326, 3331, 356,
Expectativa de vida, 29, 30, 271, 320, 335, 345 3581,364,391
Expresión genética, 356, 357t etiol6gica, 12t, 21
Extraslstoles, 78, 79t, 87, 90, 91f, 92t, 94, 95, 362t, prevenible,21
36M Fractura, 57, 342
Framingham, 31, 34, 35, 37t, 39-41t, 73, 92, 93, 95,
240
F Frank-Starling,73
Frecuenda cardiaca,
Factor(es), adecuada,394,395
de crecimiento similar a la insulina, 356 de leposo, 49t, 55, 87,107
de crecimiento transformante beta, 181 de reserva, 48, 56, 59, 87, 921, 269, 294, 332
de necrosis tumoral alfa, 109, 147, 164, 181, intrlnseca, 359, 361
208,229,246,289,356,357t má~ima, 48,55,79,80,81, 84t-86f, SSf. 107,
protec tor, 11, 187, 224 119,210, 263,273,288,292,332,336t

FAD,103 Frutas y verduras, 4, 23f, 178, 198, 250
Falla, Fueru,
cardiaca, 44, 55, 78, 101, 102, 104, 105, 107- decizallamiento, 104-106, 109
109, 144,149,243,260, 262t, 273, 2751, 283- isocim!tica,59
a"'iPlrte'ue
:b , ~~I 'j.ewi par~·"'f.'IDd ili b r"c
Y scJ a}, lsl:-s , @, ' 4 ,1':16~/~63,
renal,149t 2661,290,293,307, 335, 336
Falsos, Fumador, 231, 264
negativos, 841 Fundó n{esl,
positivos, 81 , 84t, 93, 386, 387 cardiaca, 86, 95, 108, 286, 293, 326, 327, 358,
Fa rmacoterap la, 3081, 392, 395 368,369
Fatiga, 791,80, 153,220,284, 286' 2SSf, 299, 359, 3681, cogniliva, 2611
370,3841,385,394,396 endotelial, 33, 39f, 101-110, 231f, 232, 257,
muscular, 337 267f, 268, 271, 277, 290, 291 f, 292, 293, 299,
Feocromodtoma, 145 300,3091,310,315
Fibrilación, vascular, 33, 34f, 103, 104,268,307
auricular, 43, 94, 285t, 2971, 378, 394-396 ventricular, 81, 94, 261t, 268, 284f, 286, 293,
ventricular, 346, 397 321t, 325, 326, 328, 330, 335, 359, 389, 391,
Fl ujo sanguineo, 74, 83, 105, 146, 181, 268f, 270, 289, 392
290,364 Fútbol, 15 11, 3541, 363f, 364f, 376, 394
FMN,103
Footboll,3541
Fortalecimiento mu scular, 9, 49, 196-198, 274, 290, G
298,332,335,336
FosfocreaU na, 353 GASA, 220, 221, 229
Fracció n, Gasto,
atribuible, 121, 21 cardiaco, 73, 81, 89, 1451, 232, 234, 239, 241,
de acortamiento, 3581 2481·250,266, 284f, 286'·290, 297, 309, 322,
de eyección, 94, 102, 108, 275t, 276t, 286, 353,354, 359, 378
448
durante el ejercicio, 102, 288 Hlperlnsullnem la, 33f, 170, 184,206
en reposo, 49\, 293 Hlperlipidemla, 35f,44, 182
mii~ imo, 293, 368 Hipertensión arter ial, 5,6,10,20,22,311, 33f, 34f,
energético, 14, 16, 20, 49, 57, 62, 117, 118f, 38f, 39f, 43, 44, S0, 521, 53, 56, 57, 791, 90, 103, 105,
120,149,150, 152t, 187, 197t, 198, 209, 263, 141 -160,181,192,198, 2()4-207, 240, 244, 258, 268,
269,332,346,353f 269, 274, 284f-286, 311, 3 12t, 320, 347, 348, 368\,
Gimna sia, 52, 116, 131, 3541, 363f 38Ot, 3841, 3851, 392, 398t
Glóbulos rojos, 233, 242f, 309f, 310 clasificación, 144t
Glucemia, 33f, 151, 162, 165-174, 2621, 2631, 269, 311, modificaciones del estilo de vida, 142t
315 Hlpertlrold lsmo,81
Gluco co rtlcoldes, 3981 Hipertrlgllcerldemla, 33f, 179, 180,269
Glucosa , 16\,33f,40,49t, 148f, 162-169,171,172, 181, Hipertrofia,
184,198,207,213,230,269,271,353 cardiaca, 289, 294, 352, 355, 356, 370
GLUT 4, 163f· 165 concéntrica, 355f, 370, 376, 379
Glutamato, 220, 229 e~centrica, 353, 355f, 370
Go lpe por CIIlor, 380 fisiológica, 356, 362, 364, 370
Grasa (s), patológica, 362, 363, 370
corporal, 161, 47, 52, 541, 151, 161, 206, 208, Hiperventilació n , 841, 288f, 290, 345
211 -213 Hipoglucemia, 155, 163, 171,172, 262 t, 263t
a ~~~d~,,,· 6l"~{81pa:r , :,81r'f1~tim~rbs

185,261t clinica, 0, 94, 145, 2611, 349, 351, 364, 367,
3681,370,385, 387f, 399, 400
natural 7, 10,38, 39f, 285f, 298, 321 t, 375, 391
H Hormona de l creci miento , 398t
Hueso, 306, 385
Ho::ord ratio, 37t, 259f Humo de l cigarrillo, 229-231f, 264
HDl, 31 t, 33f, 36, 371, 39-<121, 62f, 179, 187f, 192f, 205,
230,269,311,315
Hemog lobina, 145t, 246
glucosllada, 170, 174,2621
Hemorreolog fa, 229, 245, 246, 250, 257, 271, 292, IEeA,295
309f, 31 O, 3121, 315 IL· ,
Hemostasis, 101, 103,107 1,109,182,230,356,357t
Hepatomegalla,286 6,109,1 82,184,229,230,356, 357\
Hernia s, 3861 12,232
Herpes, 32t, 181 IMe, 35, 52 t, SS, 142t, 148f, 162, 165, 166, 168-171,
Hidratación, 53, 63, 65, 263 t, 388 184, 198, 204-211. 2611, 263t, 269
Hielo, hockey, 3541 Implicaciones cardlovasculOillres, 239, 247f, 385
Hlglene,64,1I6,1I7 InOillctivldOilld fisicOill , 7, 8f, 22, 47, 117, 118, 126, 177,
HlperactlvldOilld,386\ 198,249
Hlperaldosteronismo primario, 145 Incidencia,
Hipe rcolesterolemia, 42·44, 104, 105,269 de diabetes mellitus, 167, 1681, 170
HiperglucemiOill, 39f, 165, 171, 182, 183, 262t, 263 t, de enfermedad coronaria, 22
307f de muerte subítOill, 322, 346, 363, 381
...
Indludores,4, 10-12t, 15, 20, 36, 1261, 135, 178, 185 mloc~rdica, 71, 72, 81, 84, 91, 101, 102, 106,
Indlce, 1SS, 174, 275 t, 277. 287, 288, 329, 364, 377.
de masa corporal IIMC), 20, 35, 52t, 148f, 379
1491, 162, 184, 2041, 2611, 2631, 269 muscular, 310
ST/Fe, 851, 86f subendocárdica, 71, 81, 82, 95, 378
IndlYldualldad, SO, 141, 154
Inestabilidad, 245f-247(, 292, 325, 378, 379
Infarlo de mioca rdio, 35f, 88f, 9O f, 228, 248, 259f, J
2721,298,346-348
agudo, 6, 22, 23f, 129, 142, 1491" 348 Juegos Olimpicos, 369f
pulmonar, 53
Infecclón(es ), 172, 18 1-183, 248, 322
Inflamación, 181, 182, 228, 247f, 268, 270, 311, 392 K
Inhibidores ,
de la a lfa glucosidasa, 172 Kaplan·Meier, 88f, 91 f, 259f, 273f, 296f
de la enzima conver tidora de angiotensina, Karyonen ,56
102,155,26H,278,295 Kitopondio, 75, 76t
Inmunldad,232
Insuficiencia,
a a: rli: a, 7rst e241t'a e5, U7

ewi
~87f, 294, 320, 324, 335,1 7, 391, 392
renal, 78, 2851 L-citrulina,I04f
tricuspidea, 390 Latidos auricu lares prematu ros, 394
valvular, 327, 391 LOL, 311, 321, 361, 38f·40, 178·183f, 185· 187, 189, 192,
Insulina, 32t-34f, 36, 491, 53, 62,108, 147f, 148f, 154, 193, 199,205,228, 230,234, 247f, 2621, 269
161-165, 169,170,172-174,179,181 , 182,184,193, o xL DL 181, 189, 190f, 191,199
194f, 206-209, 222, 231f, 263, 269, 278, 310-3121, 356 Leptina,l84
Intensidad del ejercicio, 48, 72, 73, 89, 94, 146, 1SO, Lesiones deportivas, 58, 64, 154, 156
165, 17 1, 185, 186, 191, 196, 211 , 223, 228, 248, 2761, Leucocitos, 147, 228·231f, 245f, 267
296,298,299, 331,334,335,352 Ley,
Interacción, 4, 7, 13, 17, 35f, 48, 145, 174,205,218, de Fick, 73, 74
228-230,233, 249, 267,269,310,343,35 1,357 de Laplacl!, 356, 357
Interleuquina, 321, 109, 147, 182,208,229, 245, 246, Llpidos, 321, 40, 491, 51, 1521, 177-189, 191 ,193, 198,
292,356,3571 199,228-230,232,260,2621,267,269,274,278,289,
Intervalo QT, 771, 85, 86, 95, 3341 306
Intole rancia, Llpoprotelna(sl, 16, 311, 321, 34, 371, 38f, 4().43, 491,
a la glucosa, 33f, 184, 198, 269 62,103,154,177·181, 183f, 185· 193, 199, 227, 228,
a los ca rbohidralos, 35f 247f, 269, 32 1
al ejercicio, 101 , 102, 108, 286, 288, 289, 331
isquemia,
cerebral. 35 M
durante el ejercicio, 71, 86
inducida por el ejercicio, 71, 72, 76, 81 ·86, Mala ria, 5
93·95,348 Maniobra de Valsalya, 58, 153, 174,299, 33Ot, 337, 362
450
Marcapaso(sl. 18, 296, 3621, 391, 394 Monóxldo de car bono, 239, 240, 243, 24](, 248t
Marfán, slndrome, 321, 331. 335, 3651 3681, 380, Morbilidad, 6, 43, 44,102,121, 178,192,198,205,
3841-3861,390,392 206,209,211,2 11-219, 222,224,243,260,271,272,
Masa muscular, 491, SO, 51, 60, IOS-110, 146, 165, 214,217,283,296, 300,3081
113. 198,205,206,369 Morblmorta lidad, 24, 43, 141, 239, 242, 243, 246,
Malerial particulado, 239, 240, 242f, 245f, 247f 250,257,258,260,211
Mecanismo de Frank-5tarling, 13 Morta lidad,
Medicina nuclear, 72, 94, 95, 392 cardiaca, 91
Medios de comunicación, 6, 122·124t, 133, 134t, cardiovascular, S, 18, 19, 81, 95, 146, 24 2-244,
376 212t, 214, 292
Menopausia,43,145t general. 19, 21
Meseta, 82, 343·345, 368 prema lura, 3, 4, 19,22,24,44
Metaanállsls, 111, 19, 0, 611, 63, 90,155,110,180, tasa, S, 143, 240, 212, 3211
184,181, 188,219,222,263,268,269.211 , 212,293, lotal, 81, 89, 92t, 243, 244, 250, 212t
295,301,3 12,313,358 t Muerte súbita, 11-13, 91, 210, 285f, 292, 295, 296,
Metabolismo, 32 11, 322, 324, 329, 331, 334t, 346, 35 1, 363, 3651, 361,
aeróbico, 108, 353
369,310,315-403
anaeróbico, 289, 353, 354 Múscu lo esquelético, 16, 13, 14, 103, 101-110, 162-
basal,I13,209,212
a PttC::'e5,~de';j:ew i
o~ida t ivo, 107, 108f, 291, 292, 299, 307, 310,
pata''m'éditiD'r:oS" 315,
311,353
N
Metformlna, 165t, 161-169, 172
Método,
con tinuo, 51,298,299 NADPH, 103, 105, 106f, 231f
fraccionado, 51 Narcóllcos, 3981

Natación, 151 1, 152, 112. 332, 354t, 363f, 384
Metodologra del entrenamiento, 51, 153
MEls, 6, 1, 18f, 19, 41-50, 57, 161, 87, 94,1501,1511, Neurohormona l(es), 101 , 107, 109, 110, 228, 271,
155,169,170, 196, 209, 213, 268, 275t, 276t, 297t, 332, 2851,2881,351,355,351,310
346 Neurotransmlsor(es), 219-221, 228, 229, 232, 344

MicroalbumlnurJa, 32t, 144, 113 Nicotina, 228, 229, 232-235, 2641
Mlcrorreologra, 101, 103, 101 Nitratos, 841, 241, 330t
Miocardiopatía,284f Nivel,
dilatada,371t de ac tividad flsica, 1, 14, 16, 11,23, 49,128,
hipertrófica, 191, 81, 3711-38Ot 132t, 1SOl, 185, 194f, 2161
Miocarditis, 53, 19t, 21St, 2161, 2841, 281f, 291t, 3651, de evidencia, 10, 13, 24, 43, 611, 113, 114,
366f, 3171, 380, 392 306,3081
Mitocondria(s), 108, 290, 299, 310, 311 , 353 Nodo sinusa l, 359, 361, 393-395
Mitocondrial, 1OSf, 290, 292, 299 enfermo, 80
Modelo, Nomograma, 1M, 81
ecológico, 121 Noradrenalina, 141, 148, 218-220, 232, 332
mu ltiva riado, 13, 95 Norepinefrina, 101, 154,228,229, 232, 210,2871,289
predicllvo, 11 Nutrientes, 2611, 31 O
451
o Plldor., m'glu,41.121. 154
Plan alimentarlo. 1421, 204t, 209, 261 t
Obesidad,7, 10,22, 35f, 38f-40, 44, 521, 62, 120, 152, Plaquetas, 103, 231 f. 233, 245f, 247f, 268, 270, 277,
162.183.184,192,198,203-215,240,244,258,260, 292,310
268,274, 287f, 307f, 31 0, 3121 Pl;lIUslbllldad blológlu, 15, 17
abdominal, 22, 33f, 36, 179 Podómetro (s), 1S 1, 1521,2651
central, 161, 184, 206, 207, 3121 Porcentaje de grasa corporal, 52, 541, 161, 212
Onda, Posca rga, 101. 146, 247f, 266, 287f. 289, 292. 293.
P, 361, 3621 297,357
R,S6 Potasio, 331, 142, 145, 149, lSS, 270
l, 72, 771, 85, 86, 364f Potencia aeróbica, 16,561, 74, 263, 290, 357
Ondulación, 50. 154 Prea condicionamlento, 257, 270, 271, 294, 325
Organización mundial de la ~Iud . 24, 127, 130, 166, Precarga, 287f. 289, 357
204,217,228,343 Pre d ia betes, 162, 168,173, 174
Or915mo,]42·346 Prescripción del ejercicio, 15,48, 56, 59, 601, 63, 72,
Orlistat, 169, 2041 78,95,120,149, ISO, 154, 156, 1881, 196, 203, 250,
Osteo¡utrosls, 49, 152 257,2651,272-2761,297,3001,305,307,312,3141,
Osteoporosis, 47, 62. 145t. 222 319,326,331,332,335,338
Oxido, Presió n arterial,
a PM\tJ!;,d,e;~j,eY.\(j pa r~;,~m,edWb ros

165,228,230,232,233,247/,267, 268,270, media, 353, 354
289,29I,294,309~310,344,347,356,3571 sislólica, 35, 39, 56, 791, 81, 82f, 9Of, 94, 143,
Ozono, 239, 240, 243, 247f, 2481 1451,246,2621,269,2761,2971,326,344
Prevendón,
primaria, 5, 7, 34, 37, 43, 203
p se<undaria, 102, 196, 208, 257, 258, 260-262,
2641-2661,214,278,300,388
Papl ledema, 144 Prin cipios del entrenamiento, 50
Pen icili na, 320 Proceso aterosderótlco, 321-34f, 246
Péptido natriurétlco, 107, 149, 293, 359 Pro9ramasde ejerc:icio, 107,110,185,187,199,241,
Percentil, 82f, 162, 193, 205, 209 259, 278, 279, 295, 299, 307, 308, 310, 313, 314, 324,
Percepció n del esfuerzo, 55, 57, 59, 75, 771, 79, 80, 325,327,330,336
149, 153, 2651, 298, 300!, 332 Progresión, 50, 57, 101, 107, 109, 154, 173, 180, 181,
Perfil, 191, 198, 209, 228, 230, 23", 234, 245f, 246, 260, 2651,
epidemiológico, 4, 24 267,278, 285f, 292, 298, 307, 312, 3141, 321 1, 322, 330,
fibrinolítico, 311, 3' 5 337,363
lipldico, 185, 186, 228, 269, 311 Prolapso valvular, 3801, 391
Perfusió n miocá rdica, 72, 83, 87, 102, 107, 267f, 293 Promoció n de la salud, 8,116,117,121 ,123,128-
Perlcardlo,284f 130,134,178,241,257,258
Per ica rditis, 53, 79t, 2971 Pronós tico cardloyascular, SS, 71, 73, 87, 89, 95,
Perímetro abdominal, 33, 521, 53, 184, 210, 211, 213 244,271,2721
Perox in itrito, 104', 105,228 Proteína,
Pesas, 196, 197,337,352,3541,358 animal,331
4S2
e reactiva, 161. 31. 321. 381, 39f, 147, 148f, 182, 18.11,193, 194f, 206-209, 23If, 269, 278,310,
183f, 206, 208, 246, 268, 311 , 3121 312t
vegetal, 331 Reslstina, 184
PrOUlnurll, 144, 172, 173 Resonancia ma9nft ica, 38f, 294, 351, 352, 357, 359,
Pruebl, 361f,368,3871
de eduerzo, 71 -99, 149, 172, 173, 386, 395 Respuesta,
de tolerancia a la glucosa, 166-169 cronotr6plca, 87, 921, 95, 149, 295
Punto G, 345 fisiológica, 332, 352, 355
hemodln~mlca, 16, 55, 71 -73, SO, 87, 91, 95,
297,326,338
Q Revasculullldón, 78, 94, 95, 257, 258, 260, 271 , 272,
277, 278,393
ORS, 771, 791, 80, 85, 86, 95, 361, 3621, 3671.396 Reversibilidad, 50, 144
QT,
Ries90,
Intervalo, 771. 85, 86, 95, 3341
absolulo, 20, 29· 311, 39-42
prolongado, 3651, 38.11t
atribuible, 2Q.22, 36, 37, 244
Qullomlcronu, 178-180
cardlovUcular,
Quimioterapia, 286
evaluación, 29-46, 92, 93, 144, 180
Oulmoqulnas, 181,245
910bal, 31, 34-37t, 266
Ou lntll, 18f, 21, 89f, 183f
aporte de jewi pa ra d,,~~n!¡?,,~97~ 27"

R
relativo, 111. 121. 171, 18r, 30, 31 l. 421, 56, 62,
89f, 141, 143, 1651, 166, 169, 170, 205, 243,
Ra dica les libres, 181, 182, 189, 199, 228, 230, 23lf,
250,295,346,347
245,289,292-294,298, 30n 309f, 311
Receptorles ),
actlvador y proliferador de peroxlsomas
(PPAR ), 181 s
colinér9ico(sl, 232
Salud men", l, 6Ot, 107, 109, 217, 218, 221, 2641, 342
de insulina, 164
GABA..221 Sarcoldosll, 3651, 380
hepático, 181, 182 Sarcopenla,l73
Recuperaci6n de la fre<uen cl l cl rd rlca, 74, 81, 87, Sa tisfl cdón sexual, 343, 345
89f, 92t, 931. 95 Scorlr en banda rodlnte d e Duke, 91
Rehabllltaci6n cardiaca, 18, 78, 195,248,258-2621, Sedentarlsmo, 3-10, 13, 16,22·24, 38f, 57,62, 116,
2641-267,271. 2721, 274, 277, 278, 286, 295, 296, 312, 117, 119f, 129, 131, 132, 145, 161 , 203,219,240
313,324,325,331,337,338,346,348,393 Segmento ST, 71 ·73, 77t-87, 91, 921, 94, 95, 149,248,
Re modelamlento, 247f, 268, 2871, 2911, 293, 299, 265 t, 2761, 331, 3621
351,356,365,368 Señales Intracelulares, 163, l64f, 270, 355
Renlna, 145, 154, 287f, 288, 289, 355 Serolonln., 218-221 , 223, 229, 232
Repolarllld6n , 81, 851. 95, 24sf, 361 , 362, 3671. 378 Ses90111, 12, 14· 16, 24, 83, 8.11
Requerimientos ener9 f tlcos, 1SOl StKu.lld.d, 341 ' 343, 349
Resistencia, Shock, 94, 271, 286, 294, 356, 3571
a la fuerza, 57, 60 Sibutra mln., 2041
a la insulina, 33f, 34f, 36, 53,62, 154, 170, 181, SIDA.. 5
4S3
Slnd,ome, T"mluc!ón, 43, 44, 96, 351, 367, 370, 375, 376, 380-
o'diometabólico, 33f, 53, 62, 260, 269 382f , 384·388, 393, 399, 400
de abstinencia, 229, 233·235 Taquica,dla,
de Ehle,s·DanIO'i, 321 aUlkular, 39S, 396
de Ma,fán, 321, 331, 335, 3651 3681, 380, slnuYI, 94, 378, 394, 395
384t-386t, 390, 392 sostenida, 395
de QT prolongado, 365t, 3681, 3841 sup,aventrlcular, 791, 330, 390, 391, 395, 396
de Wolff-Pa,kinson-White, 78, 380, 394-396 ventricular, 791, 90, 27st, 276t, 346, 367t, 390,
metabólico, 38(, 162, 179, 183, 184, 191-195(, 397
203, 204, 207· 209, 212f, 213, 278, 310 Tempe,atu,a co'po,,,I, 53, 145, 270
Sistema, Tendlnitis, 65
o,diovascular, 73, 74, 14S, 149, 172, 227, Tenis,
229, 231f, 232, 241 , 242, 345, 398, 400
de campo, Islt, 346, 354t, 363f
clrculatorio,228
demeY, 3s 4t
Inmune, 147, 228,245
Test,
ne,vloso autónomo, 55, 73, 89, 107, 146, 227,
de campo, 55
229,232, 245f, 246, 257, 290, 292, 293, 300,
de (oope" SS, 56!
312,361
de eJe,ciclo (de esfuerzo), 18, 71 -99, 248,271,
nervioso cen tral, 791, 1451, 228, 232, 289,
Q - 275t, 2761, 3331, 3341, 362, 367
a~~orio, ~~~:7,12~::1 wi para:r:uedilibros

29O,386i ; t
TestoSle,ona, 343
Slstole, 82, 327, 333t, 357, 364
Tet",hld,obiopterlna, lOS
Sob'.UI,ga, so, 84, 154,273, 284f, 289, 351 -355, 357,
359, 370, 389 TherClpeutlc I/feJIy/e chClngt diet, 261 1, 2621
Sobrtpeso,4, 10, 14, 521, 150, 154, 162, 166, 167, Tinolldlnedlonas, 172
203·207f, 209-211, 213, 240, 260, 269 Tiempo,

Sodio, 33t, 128, 142t, 145, 261t, 287, 289 de dlastole, 323, 324
Soplos ca,dlacos, 329t, 3301 parcial de IromboplaSlina tisular, 270
Srent, 272, 273f, 393 Tioles, 103
Srrte Uhing, 52 Tipolog la, 111
Sulfonllúrea, 165 Tole,andil iI lil glucosa, 16t, 40, 148. 162, 165-167,
SuptrÓ)lldo, 169, 207

anión, 105, 230,289 Tonometrlil, 38f
di1l1'lutaY, 100(-I06f, 292 T,astorno,
Suspensión de la exposición, 15 de ansiedad, 217, 221, 222
bipolar, 220
depresivo, 217, 21 9, 220
T Tratamiento 'iI,macológlco, 102, 155, 156,220' 222,
234,2621, 274,289, 298, 347, 391 , 396
Tabaco, 14, 23f, 125, 127, 128, 144, 227-229, 233-235, Traumil, 50, 321 , 363, 365t, 376, 388, 390, 391 , 394
260, 264t, 399 T,lglld,ldos, 33f, 35, 39f, 49t, 62f, 171 , 178· 18Ol, 206,
Tabaquismo, 4, 8, 10, 13, 19, 20, 22, 30, 311, 38, 39(. 213, 228, 269, 311 , 3121, 315
43, 44, 103, 171, 178, 188t, 192, 193, 198, 205, 227, T,oglltnona, 1651, 167
232, 234, 240, 260, 287f, 306 Tromboembollil, 79t, 149t, 162, 321
454
Trombolis ls, 258, 272 Velocida d ,
Trombosis, 3\, 321, 34f, 227, 228, 232-234, 245f, 268, de contracción, 153
270,277, 307f, 309 del flujo de aire, 247, 2481
Troponina, 359 Ventilación, 74, 841, 239, 241,246·250,290,291,295
Tumores, 380 minuto, 246, 247
pulmonar, 73, 75, 291
V1H,5
u Vitamina e , lOS
VO ,. mbimo, 491, 55, 57, 74, 75, 95, 148f, \ 53, 164,
Ultraso nido, 38f, 278 169, 185, 187, 192, 21 O, 2651, 269, 273, 289, 290, 292-
Umbral ventilatorio, 48, 73-75, 3001, 3361 295,298,325,326,327,332,335,353,358
Volumen,
de actividad fisica, 62f, 154, 196
v latido,73, 145,266,288,359
Valsalva, maniobra, 58, 153, 174,299,3301, 337, 362

Villvula, w
aórtica, 320, 327, 335, 390, 391, 392
minal, 284f, 320-327, 3301, 3341, 335, 358t, Wolff-Parklnson-Wh lte, 78, 380, 394-396
a pt¡lt~~;z!(2 3]'E!wi
pulmonar, 284f, 335, 389
para medilibros X
Iricuspide, 284f, 386t
Valvulopatia(s), 841, 286, 294, 319·325, 331 ·335, 337, XanUna oxidasa, 100f, 105,231 f
338,389
Valvuloplastia, 326, 327f. 389
Vaso co nstr icción, 34f, 73, 83, 101 , 102, 107, 146, 147, z
232, 247f, 248, 267, 287f, 289, 290, 293, 354
Vasodilataclón, 74, 83, 102, 104, 105-109, 146, 147f, Zinc, 241
181,246, 247f, 266, 268, 288-290, 293, 310, 378 Zona,
Vasoespasmo, 34f, 80, 101, 103, 104,380 isquémica,82
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