El Proceso Evolutivo Del Ser Humano: Desde La Dependencia Adictiva Hacia La Autonomia

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EL PROCESO EVOLUTIVO DEL SER HUMANO: DESDE LA DEPENDENCIA ADICTIVA HACIA LA AUTONOMA*
Juan Larbn Vera**
En las dos situaciones que describo a continuacin creo que hay un ejemplo de lo que sera la anti-salud mental en la infancia. Poema de Heberto Padilla
A este hombrecito se le ha pedido su tiempo, su tiempo para unirlo al tiempo de la historia. Se le han pedido sus manos porque en una poca difcil no hay nada mejor que un par de buenas manos. Se le han pedido sus ojos, ojos a veces velados por las lgrimas, ojos para contemplar el lado limpio de la vida porque para el horror; un ojo extraado basta. Se le han pedido sus labios secos y cuarteados para afirmar; para erigir; con cada afirmacin, un sueo. Se le han pedido sus piernas, sus piernas duras y nudosas porque en tiempos difciles, hay algo mejor que un par de piernas para el acercamiento o la huida?
* Texto revisado y actualizado en septiembre de 2007, extrado de la conferencia pronunciada en la sala de cultura de Sa Nostra en Ibiza, el 29 de mayo de 1998 con motivo de la campaa de sensibilizacin que sobre salud mental e infancia, organiz APFEM, Asociacin Pitiusa (Ibiza y Formentera), de Familiares de personas con Enfermedad Mental y de nios con autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo. ** Psiquiatra y Psicoterapeuta. Correspondencia e-mail: juan.larban@gmail.com
CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2007; 43/44, 171-194
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Se le ha pedido el bosque que le aliment de nio con su rbol obediente. Se le ha pedido su seno, su corazn, sus hombros, y se le ha dicho, que todo era estrictamente necesario. Y se le ha explicado despus que todos estos dones seran intiles si no daba su lengua, porque en los tiempos difciles no hay nada ms til, para anudar el odio o la memoria. Y finalmente se le ha rogado, por favor; que empiece a caminar porque en los tiempos difciles, es sta sin duda ninguna, la prueba decisiva.
En este poema se puede ver cmo desde esa visin que tienen a veces los padres o la sociedad, visin del nio como de ese hombrecito o como de ese pequeo adulto, se le est quitando toda posibilidad evolutiva porque se le niega un tiempo y un espacio que le pertenecen para evolucionar y para desarrollarse. Creo que es un poema que expresa muy bien esto que les estoy diciendo. Es decir, cmo a ese nio se le desposee de todos sus atributos y derechos para evolucionar, para vivir, para desarrollarse, y cmo al final del poema se le pide que adems sea independiente. O sea, que se le quita todo lo necesario para desarrollarse y al final, se le pide lo imposible: que evolucione y que avance. Las declaraciones de la Coordinadora de las diferentes asociaciones cientficas de psiquiatra y salud mental de la infancia y adolescencia, que estn fechadas en 1990 y que actualmente siguen vigentes, constituyen tambin un ejemplo de cronificacin. No hay movimiento evolutivo, las cosas despus de ocho aos siguen siendo prcticamente las mismas que en el ao 90. Y lo que es peor, diez aos antes de 1990 tambin estaban igual o peor. Poco, muy poco se avanza en la prevencin, proCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2007; 43/44, 171-194
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mocin y atencin de la salud mental de nuestros nios y adolescentes; nuestros adultos y padres del maana. En diciembre de 2003 y septiembre de 2007, fechas de la revisin de este texto, la salud mental infante-juvenil sigue siendo doblemente marginada, tanto desde el sistema sanitario como de la salud mental (de adultos) en general. Las especialidades de psiquiatra infante-juvenil y psicologa clnica infante-juvenil todava no estn reconocidas en Espaa. nico pas de la Unin Europea en que esto ocurre. Los recursos profesionales son escasos y la mayora no especficamente formados. Los dispositivos asistenciales ambulatorios e intermedios (hospitales de da y centros de tarde) muy deficitarios en el primer caso y ausentes en el segundo caso en muchas comunidades autnomas de nuestro pas, como ocurre en Baleares y ms especialmente en Ibiza. Las hospitalizaciones siguen sin hacerse en pediatra como estipula la ley. Los mayores de catorce aos son hospitalizados en las unidades de hospitalizacin psiquitrica de adultos. Panorama desolador, gravemente cronificado y altamente cronificador que no parece tener expectativas de cambio. Los profesionales debidamente formados en psiquiatra infante-juvenil, aunque no acreditados oficialmente en Espaa, se encuentran con la paradoja y el inexplicable agravio comparativo de no poder trabajar en su especialidad en la Unin Europea, mientras que los especialistas de otros pases de la misma, s que pueden hacerlo en Espaa. En el Real Decreto 1691/1989, de 19 de diciembre (ley espaola), al referirse a las condiciones de formacin de los mdicos especialistas en psiquiatra infante-juvenil, se exige a los mdicos de la Comunidad Europea un mnimo de cuatro aos de formacin especializada para que dicho ttulo de la especialidad les sea reconocido a todos los efectos en Espaa. Lo que estipula una ley espaola para los ciudadanos de la Unin Europea, no lo hace ni lo ha hecho hasta ahora para los ciudadanos de su propio pas. En qu pas vivimos?
Despus de exponer estos dos ejemplos de anti-salud mental, tengo ahora en mis manos un folleto. Se titula Infancia y salud mental. Este folleto est editado por FEAFES (Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales) con motivo de la celebracin del pasado Da Mundial de la Salud Mental, el cual estuvo dedicado a la salud mental infantil. Pues bien, en este folleto he subrayado dos puntos que conviene aclarar porque se prestan a contradiccin y a dudas. Dice as el primero de ellos: El nio/a potencialmente enfermo/a: es un nio/a que no recibe afecto, al que se le ignora, al que no se le deja moverse, que nunca elige, solitario, que no juega, recibe contradicciones de los mayores, no se siente protegido, al que no se le ensea nada y no siente curiosidad por nada. El segundo punto dice lo siguiente: El nio/a sano/a: es un nio/a que recibe afecto, al que se le habla, se le escucha y se le estimula, al que se le da espacio y oportunidades para moverse, al que se le ayuda a saber elegir, que tiene amigos, al que le gusta jugar y utilizar su imaginacin, que no recibe contradicciones de los mayores, siente seguridad, se le ayuda a comprender el mundo que le rodea, siente la necesidad de descubrir y experimentar. He subrayado la palabra afecto. ste es un concepto muy amplio. A m me gustara aproximarlo a lo que yo entiendo que es la base primordial y primitiva de lo que es el amor, y lo que es el afecto en el ser humano. Dira que la base del afecto y del amor ms fundamental y primitivo, que se puede extender a todas las relaciones amorosas y afectivas, sera la necesidad de ser comprendidos por el otro como si ste nos acompaase interiormente en lo que estamos viviendo, sin confundirse con nosotros. Esa necesidad de comprensin interna, de empata, creo que estara en la base de la relacin afectiva profunda. Luego veremos que esto tambin tiene una gran importancia en el desarrollo y la capacidad, por parte del nio y del adulto, de poder estar a solas consigo mismo de
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forma creativa y sin sentirse desamparado interiormente. Si uno se siente acompaado interiormente desde pequeito, est alimentando y creando una presencia interna que luego le sirve en los momentos en los que est solo. Esto lo considero como uno de los elementos indicadores y potenciadores de salud mental de primer orden. La capacidad creativa de estar a solas consigo mismo, en el nio, se manifiesta sobre todo en la capacidad de jugar de forma simblica a travs de juegos donde los personajes simulan situaciones, etc. Es as como el nio aprende de la vida y crea un mundo imaginario. Adems, pasa de la inteligencia sensorial y motora a la inteligencia ms simblica y, por lo tanto, a todo aquello que tiene que ver con el lenguaje. Lo simblico es aquello que es ms importante por lo que representa que por lo que es. Por ejemplo, es la capacidad de un nio de ponerse a jugar con un lpiz haciendo como que es un avin. El objeto no es importante por lo que es, sino por lo que representa para el nio. Esta capacidad creativa de estar a solas consigo mismo difcilmente se puede conseguir cuando, desafortunadamente, los padres tienen poca receptividad y disponibilidad para hacer ese acompaamiento interior de sus hijos. El resultado es la sensacin o vivencia de que muchos nios y jvenes se sienten interiormente hurfanos a pesar de estar al lado de los padres. ste sera tambin uno de los elementos sociales que no sera potenciador de salud, sino todo lo contrario. La ausencia del otro, cuando lo hemos interiorizado de forma positiva, permite desarrollar la capacidad de estar a solas consigo mismo de forma creativa. El ser humano tiene la necesidad psicolgica de un tiempo y espacio de soledad (que no es lo mismo que la soledad), en equilibrio con la necesidad de apego, de vinculacin con el otro, para su sano desarrollo. Otro de los elementos, que tambin est relacionado con el anterior, que puede ser potenciador de salud y que considero
que es un elemento fundamental, es la capacidad (tanto del nio como del adulto) de llevar a cabo el proceso psquico de duelo; proceso psquico interno que uno experimenta cada vez que sufre prdidas, tanto internas como externas, de algo valioso psicolgicamente hablando para l. Estas prdidas dejan momentneamente un sentimiento de vaco, de soledad interior; es como si una parte de ti se fuese con lo que pierdes. Por tanto, si no tienes esa presencia interna de la que estbamos hablando anteriormente que te permite tolerar esos momentos de prdida, es como si t te fueses con lo que pierdes. En estos casos es cuando el duelo se convierte a menudo en depresin y, tambin, en angustia de aniquilacin, (dejar de ser, de sentirse existir), en los casos ms graves. Sobre esa base de desamparo interior es sobre la que se desarrolla una buena parte de la psico-patologa, desde la fbica a la obsesiva por ejemplo. Cuando hablas con una persona con una actitud fbica, ms que el miedo irracional que l tiene hacia algo, lo traumtico para l es la situacin de desamparo que vive frente a su propio miedo y que le deja indefenso e impotente ante l. Muchas de las obsesiones que vive el sujeto obsesivo, estn destinadas a llenar un vaco o una soledad interior. Es a travs de las obsesiones que intenta tapar ese agujero, llenar ese vaco, como las piezas de un puzzle que finalmente no encajan ni lo llenan porque no son las apropiadas. Esa soledad interior, ese sufrimiento, ese duelo por la prdida, ese vaco que deja lo que pierdes, no lo puedes llenar ms que con cosas tuyas, personales e internas, incluso con los propios sentimientos de vaco, de soledad, de desesperanza, de rabia, etc. Eso es lo que va llenando progresivamente ese vaco, porque eso que lo llena forma parte de tu ser. Contino con otro elemento importante para la salud mental: la capacidad de privilegiar el bien ser sobre el bien estar. El bien ser ira frecuentemente asociado al bien estar, pero tambin ocurre que es muchas veces antagnico y conflictivo, pues con frecuencia estamos ms tentados de elegir el bien
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estar que el bien ser. Por ejemplo, los momentos de sufrimiento, de pena, de malestar, de no aceptacin de aspectos de nosotros mismos que queremos evitar, rechazarlos, alejarlos, ignorarlos, negarlos, etc. Todos esos momentos nos llevan muchas veces a buscar otras cosas para sentirnos mejor, cuando en realidad estamos huyendo de nosotros mismos. Estamos facilitando un bienestar que va en contra del bien ser. Piensen en todo lo que representa la actual cultura del bienestar, incluida la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuando habla del concepto de salud en trminos de bienestar bio-psico-social. Piensen en toda la publicidad alrededor del bienestar y en cmo nos van encaminando en un sentido contrario al de la salud. Piensen en el consumo de medicacin para cualquier tipo de dolencia o sufrimiento. Vuelvo a este escrito sobre la salud mental y la infancia para subrayar la indicacin, tanto en positivo como en negativo, de la frase, que recibe contradicciones de los mayores o que no recibe contradicciones de los mayores. Aqu, la palabra contradicciones la pondra entrecomillada y dira que se trata de ms bien, de proyecciones, conscientes e inconscientes, expectativas y vivencias internas de los padres y adultos cuidadores que, a menudo, proyectadas sobre el nio obstaculizan, dificultan, e incluso paralizan y destruyen, sus posibilidades de desarrollo. Del mismo modo, tambin hay otras proyecciones de los padres y la familia que lo facilitan y favorecen. Aqu estara representado el interesante tema del patrimonio psico-gentico del que depende el nio al nacer, puesto que su vida y desarrollo est en manos de los padres y su entorno. Los padres a su vez, estn condicionados por sus experiencias previas con sus propios padres y familia de origen; con la imagen interior que poseen de su propia infancia; con esos padres, no solamente reales, sino tambin los interiorizados (que forman parte de su propio mundo interno) y que guan muchas de sus acciones, haciendo que muchas veces seamos
incapaces de cuidarnos de nosotros mismos, aunque lo deseemos, y que reproduzcamos sin querer, el modelo que hemos mamado y vivido, aunque lo hayamos detestado en nuestros propios padres y familia. El nio al que le gusta jugar y utilizar su imaginacin. Creo que tiene que ver con lo que les deca antes de la capacidad creativa de estar solo; de los juegos simblicos de los nios y de la capacidad del adulto de estar solo de forma creativa. Aspecto que les comentaba de la necesidad de mantener un equilibrio ms o menos estable o inestable ante la necesidad de cambio, tanto interno como externo del ser humano, y en el que la estabilidad vendra solamente a consolidar e integrar esos momentos de cambio, de aprendizaje y de enriquecimiento de la experiencia gracias al exterior y gracias al otro. De cmo, en esos momentos de estar consigo mismo, lo que recibimos, captamos o aprendemos del otro y del exterior, lo vamos haciendo nuestro, recibindolo, asimilndolo, olvidndolo y hacindolo formar parte de nosotros, del ncleo del s mismo, del ser. Me permitir, a costa de parecer reiterativo, recordar las dos definiciones de salud y de salud mental para que cada uno de nosotros pueda hacer su propio balance sobre qu capital de salud tiene segn estas definiciones. Qu capital de salud tiene, ha tenido y puede transmitir a los que le rodean, sean familiares o no. El binomio salud-enfermedad, sera un proceso dinmico que requiere un espacio y un tiempo de evolucin. Pueden ser vistos como un proceso evolutivo y dinmico consciente e inconsciente, en equilibrio ms o menos estable, relacionado con la forma de ser y de vivir de la persona, con su personalidad, con su biografa, y en estrecha interaccin con su medio familiar, ambiental y social. Pensemos en nuestra forma de ser y de vivir, en el grado de salud que tenemos, y lo que somos capaces de conseguir o no, en este sentido indicado.
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En la aproximacin a la comprensin del concepto de salud y, en especial, de salud mental les deca que se poda considerar la salud mental como la capacidad de adaptacin, de integracin, de superacin de las experiencias de crisis y, personalmente he aadido algo que considero muy importante, de duelo; de cambio, tanto interno como externo, consciente e inconsciente, que forman parte del proceso evolutivo del sujeto y de su desarrollo en estrecha interaccin con el medio en el que vive. Esto tambin nos interpela sobre nuestro grado de cronificacin en segn qu aspectos de nuestra vida, de nuestra personalidad y de nuestra forma de ser. Voy a entrar de lleno en lo que he preparado para la charla de hoy. La verdad es que no ha sido fcil porque he intentado colocarme en este caso, a diferencia de otras veces donde he hablado de enfermedad, de deteccin precoz y de prevencin, del lado de la salud. Ya han visto alguna de las concepciones y factores potenciadores de la salud mental que antes les he comentado. He elegido una serie de distintos ejes, algunos de los cuales les comentar ms en profundidad y otros ms brevemente. El tema que les estoy comentando lo he subtitulado as: Desde la dependencia adictiva hacia la autonoma. El proceso evolutivo del ser humano. Hablo de dependencia adictiva, es decir, que partimos de entrada con lo que podramos considerar, en trminos de salud, como una adiccin. Qu quiere decir esto? Pues que el pequeo humano con las condiciones de vulnerabilidad y de inmadurez con las que nace necesita establecer una relacin de dependencia adictiva con su madre o con la persona que hace la funcin de madre. De la misma manera que la madre tiene que establecer una relacin adictiva similar con el hijo. Entiendo por relacin adictiva, vlida para cualquier adiccin (juego, sexo, televisin, drogas, etc.): una relacin pasional (y, por tanto, irracional; que escapa a la voluntad y a la lgica de la razn), exclusiva (al final acabas buscando y necesitando
slo eso), y excluyente (de todo lo dems y vendra a completar lo dicho anteriormente). Es decir, el nio necesita centrarse, sentir el vnculo de pertenencia con una persona que le cuida; ocurre lo mismo en el caso de la madre, la cual durante algn tiempo est obsesionada por el hijo. Cuando est con las amigas no habla ni piensa en otra cosa que en el hijo/a. Ese vnculo es necesario porque en l se juega la supervivencia y el desarrollo precoz de ese hijo o hija. Imagnense el largo recorrido que tiene que hacer ese pequeo ser humano para alcanzar una autonoma relativa. Por eso digo en el subttulo desde y hacia, porque la autonoma considerada como autosuficiencia, aparte de ser un mito o un ideal y algo irrealizable e inalcanzable, pienso que es tambin una fuente de patologa porque significa negar la necesidad del otro para continuar evolucionando. El ser humano, durante toda su vida, para evolucionar, tiene que intentar conciliar y, sobre todo, integrar, la necesidad de dependencia con el deseo de independencia. Observen que en un caso digo necesidad y en el otro deseo. Con la necesidad de dependencia se nace; la independencia sin embargo se conquista progresivamente pero sin negar que siempre dependeremos de algo o de alguien. El problema es cmo dependemos y si es en una sola direccin excluyente de otras o en varias, y si es una dependencia creativa o destructiva. Ese proceso evolutivo del ser humano consistira en pasar de la dependencia adictiva a una separacin y diferenciacin cada vez mayor de las personas que lo cuidan para lograr un mayor grado de individuacin y autonoma. Para lograr con xito este objetivo, es necesario desarrollar la capacidad creativa de estar a solas consigo mismo. El nio que puede interiorizar los cuidados que ha recibido en la relacin, en ausencia de quien le cuida y los encuentra interiormente, puede recordar y puede recrear esa experiencia, puede aprender de otras experiencias anteriores, puede desplazar esa experiencia a otras situaciones que le pueden dar sensaciones e impresiones semejantes a las vividas cuando est cuidado y amparado por
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su madre o cuidador; esa capacidad del nio de crear y recrear esa experiencia en su interior y poder desplazarla de lo que es a lo que la representa es fundamental. Es la que permitir al adulto encontrarse solo y no desamparado. Como comprendern, esto permite que sea mucho ms fcil ese proceso de separacin-diferenciacin del que estbamos hablando antes. Individualizacin gracias a una separacin progresiva, a una diferenciacin, hasta llegar a una autonoma relativa. La capacidad de duelo de la que les hablaba viene a representar lo mismo. La persona que es capaz, a travs de su proceso evolutivo, de integrar o de guardar en su interior algo de lo que pierde, de aceptar que algo pierde y que algo le faltar siempre; esa persona est en condiciones de hacer ese camino evolutivo que no es sino un encadenamiento de prdidas, de poder superarlas y de poder avanzar. Es ms, muchas depresiones tienen su origen en duelos no vividos y acumulativos. Es decir, muchas personas depresivas tienen el fantasma de que cualquier sentimiento que se aproxime a la tristeza o a vivencias de tipo depresivo, les va a sumir y hundir en una grave depresin. Probablemente ellos han vivido algo as anteriormente y, luego, es como si temiesen repetir la experiencia al no haber podido superarla ni integrarla. A veces es porque no se les ha permitido vivir esa experiencia de duelo. Muchas veces la familia y los propios padres no le han permitido al nio vivirla porque ellos mismos no han podido desarrollar esa capacidad de duelo. Son esos momentos en que los nios pequeos cuando se separan las primeras veces de la madre, o mejor dicho, cuando la madre se separa de ellos, se quejan, se lamentan, no encuentran todava un objeto externo al que agarrarse que recree y recuerde la presencia de la madre. Y algunas madres no les dejan vivir ese momento porque les cogen en seguida en brazos, les presentan un objeto que les calme y les distraiga y, as les van impidiendo inconscientemente que en ese momento del encuentro con la soledad, el nio, si la relacin es suficientemente buena, pueda encontrar algo en su interior que le pueda llevar a la capacidad
de recordar y de crear, y luego desplazar esas propiedades a otros objetos y situaciones. Si no es as, el nio depender del cuerpo fsico y de la presencia real de la madre, o de objetos que simplemente son meros sustitutos de su presencia real y de los cuales no se puede separar. Nosotros los llamamos consoladores. Son esos objetos que el nio necesita que le acompaen a todos los lados. El nio no puede desplazar las cualidades que le dan seguridad a otros objetos porque ese objeto, como la madre, es el que tiene las cualidades y no l, no pudiendo desarrollar su potencial creativo. Otro eje que puede ser indicativo de la capacidad de crear un potencial de salud o de enfermedad vendra dado por lo que es la evolucin de la capacidad de expresin del ser humano. En los estadios primitivos del pequeo ser humano, la nica capacidad de expresin es la somtica. Quiero decir que todas las situaciones de tensin, malestar, excitacin y de conflicto, todas las problemticas relacionales con el medio y con la persona que hace la funcin de madre, el beb lo expresa en trminos de alteraciones somticas. Trastornos del sueo, de la alimentacin (vmitos, diarreas, dolores de tripa, etc.), de la piel. Es la nica forma que el beb tiene de expresar lo que le pasa, es la expresin somtica. Conforme va avanzando en su desarrollo y la motricidad adquiere un papel fundamental, desarrolla otra capacidad de expresin y de comunicacin que podramos llamar motora o conductual. Todos tenemos la experiencia de que hay momentos en los que somatizamos y en los que no se puede hacer otra cosa que somatizar (un dolor de espalda, de cabeza, de estmago). Hay otros momentos en que situaciones de tensin o de conflicto nos llevan a no estar quietos, a tener que descargar esa tensin emocional a travs de la motricidad. Expresin conductual, comportamental, o motora. Un grado ms avanzado de evolucin se logra cuando la expresin y la comunicacin, tanto consigo mismo como con el exterior, se hace a nivel psquico. Se consigue a travs de los miedos que implican en el nio el desarrollo progresivo de la capacidad de simbolizacin.
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Con los miedos, puedes ver representado aquello que temes, en diferentes objetos internos y externos que, a veces, no tienen nada que ver con lo temido porque hay un desplazamiento simblico. Por ejemplo: es mucho ms fcil para un nio tener miedo a la oscuridad que tener miedo a lo que l est sintiendo interiormente a nivel inconsciente y que muchas veces en los nios se aproxima a lo que narran los cuentos infantiles (cuentos de hadas). Me refiero a los cuentos clsicos tradicionales y originales, no a las nuevas versiones que en muchos casos, han sido edulcoradas y maquilladas por los adultos para proteger a los nios. Cuentos clsicos como los de los hermanos Grimm, los de Andersen y de Perrault. En estos cuentos est expresado lo que vive un nio, sus fantasas y miedos de abandono, de devoracin, de desamparo, de venganza, etc., todo esto est expresado en ellos y es lo que permite a un nio, a travs de esos cuentos y de la identificacin con sus personajes principales, que tambin son nios o personajes que los representan, afrontar sus miedos y superarlos, como ocurre en los cuentos que se le cuentan, y adems, lo hacen sin la ayuda de los adultos. El nio encuentra en ellos una representacin externa de lo que vive interiormente. Contarles cuentos a los nios es ayudarles a crecer y a ganar en salud. Deca que un miedo a la oscuridad puede ser, desde el punto de vista psquico, algo econmicamente ms rentable para un nio que un miedo a lo que ocurre en su interior. La oscuridad se la encuentra ocasionalmente y, a menudo, basta con dejar la luz encendida para afrontarlo y superarlo. Luz encendida que como comprendern y recordarn, reclaman casi todos los nios en un momento dado de evolucin. De la misma forma, tambin puede ser econmicamente muy til (de ah la ventaja del desarrollo del funcionamiento psquico para un nio), el tener miedo a un animal en lugar de tener miedo de un personaje prximo, familiar, como puede ser el padre o la madre. Entonces, qu pasa?
El potencial de salud estara relacionado con la capacidad de utilizar como medio de expresin lo psquico ms que lo conductual y lo somtico. Esto quiere decir que las personas que somatizan y no encuentran otra va de expresin que no sea la del cuerpo, la somtica y/o conductual, y no pueden utilizar la va de expresin de lo psquico, estn mostrando fijaciones y obstculos importantes en su evolucin. Por lo tanto, estn indicando que tienen un potencial de salud no suficientemente desarrollado. Podra hablarles ahora de los diferentes estadios evolutivos del ser humano, desde beb hasta la adolescencia y el joven adulto; los cambios internos y externos que debe afrontar y cmo esos cambios pueden ser generadores de salud o de enfermedad. No obstante, no voy a entrar con detalle en este tema porque podra ser muy largo ya que tendra que hablarles de lo que es el estadio oral, narcisista, anal, flico, edpicogenital, etc. Estoy empleando ahora palabras tcnicas cuando habra que explicarlo ms en detalle y con palabras accesibles. Me refiero a esos primeros momentos en que el nio explora el mundo y su mundo a travs de la boca y que por eso llamamos la oralidad o estado oral del desarrollo. Tambin nos encontramos en estos primeros estados del desarrollo precoz del ser humano con la necesidad que tiene el nio de crear su propia imagen a travs de la mirada del otro, lo que llamamos la fase especular o narcisista. En ella, el nio necesita captar su propia imagen en la mirada, la actitud y los cuidados del otro y ensimismarse a continuacin para interiorizar e integrar esa imagen (0 a 3 aos). Luego hay una fase ms avanzada que tiene que ver con la motricidad, el dominio del cuerpo, el control de esfnteres; sera la etapa anal (2 a 4 aos). Las desviaciones patolgicas que se derivan de estas dos primeras fases, oral y narcisista, como comprendern, son las ms graves porque en ellas es donde el ser humano vive inicialmente la confusin entre lo interno y lo externo, donde la imagen de s mismo y del otro se percibe de forma parcial y
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fragmentada hasta que el proceso de maduracin y desarrollo del beb le va permitiendo una separacin y diferenciacin progresivas entre lo interno y externo. Con la ayuda del entorno cuidador, el beb toma conciencia progresivamente de sus lmites y los del otro, tanto corporales como psquicos. Esto permite al beb salir de la confusin en que estaba y adquirir una visin ms global del otro y de s mismo. En esta etapa evolutiva se pueden rastrear los orgenes de las grandes depresiones, de las psicosis, de las adicciones ms graves y destructivas y de las enfermedades psicosomticas graves. Si avanzamos ms en el desarrollo nos encontramos en el estadio motor, la etapa anal, el control de esfnteres y ah vamos a encontramos con toda una capacidad creativa del ser humano a nivel motor, capacidad de desarrollo, de experimentacin y de exploracin. Pero tambin, y segn como se desarrolle, esta etapa puede dar lugar a una desviacin hacia los trastornos del carcter y hacia la conducta oposicionista de los nios. La conducta oposicionista del nio en el momento del control de esfnteres puede convertirse en un rasgo de la personalidad. Seran esas personas de mal carcter, que nunca estn contentas con nada, que se oponen a todo. Establecen sobre todo relaciones de poder, de dominacin-sumisin con el otro. Aqu estara incluida la patologa de la conducta, del comportamiento, y estara tambin lo que sera el grupo de las perversiones. En esta fase se anudan y cimientan ese grupo de patologas. En la siguiente etapa del desarrollo, llamada flica o flicoedpica (4 a 6 aos), el nio/a desplaza su inters como zona ergena del ano a sus genitales que son investidos de forma especial y diferente por el chico y la chica. Como resultado de los gigantescos avances conseguidos en tampoco tiempo y en etapas anteriores de su desarrollo, esta etapa est marcada por lo grande y poderoso, que puede convertirse fcilmente en grandioso y omnipotente. Los chicos muestran, por desplazamiento simblico, gran inters por las llaves, bolgrafos, etc. de
los padres, objetos a los que atribuyen un especial significado de poder. Las chicas se interesan especialmente por los atributos femeninos y juegos maternales. En ambos casos como vemos, esta etapa contribuye de forma importante a la diferenciacin psico-sexual antes de que se produzca una diferenciacin biolgica propia de la pubertad. La patologa propia de esta etapa flico-edpica, como vemos, tiene que ver con los complejos de superioridad e inferioridad, con problemas y confusiones en cuanto a la sexualidad y la diferenciacin psico-sexual entre chicos y chicas. Lo que aqu estoy expresado de forma separada, en la realidad evolutiva del ser humano, cada etapa se desarrolla sobre la anterior, con la cual est mezclada e imbricada. Si avanzamos un poco y entramos en la fase edpica-genital (5 a 7 aos), que es cuando el nio ya empieza a reconocer en su padre y en su madre el hombre y la mujer que son, cuando sus fantasas tienen un carcter ms sexual, ms ertico, donde el amor se mezcla con el deseo, donde el nio vive esa experiencia edpica de amor y de deseo, donde luego hay un miedo a lo que sera la castracin simblica (es decir, miedo a la reaccin del rival, con la limitacin que eso supone). Miedo y angustia que provoca la necesidad de desplazar eso investido en la persona de los padres hacia otro territorio, otros objetos, como pueden ser los estudios o la novieta que se hace en el colegio. Todo esto sera, en la medida en que lo va superando el nio, lo que formara parte de bloque evolutivo ms maduro y que posteriormente organizara la estructura neurtica de la personalidad. Fracasos amorosos repetitivos, disfunciones sexuales, dificultad de aceptar lmites, sentimientos patolgicos de celos y de exclusin as como problemas de integracin grupal tienen que ver con perturbaciones ligadas a esta fase evolutiva. Los trastornos que no son psicticos, pero que tienen algo de ello, y que tampoco son neurticos, a pesar de presentar
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una pseudoneurosis en el desarrollo del ser humano, estaran en esa franja intermedia que constituyen las personalidades fronterizas o lmites. Son una organizacin de la personalidad y no son una estructura. Tiene que ver con un estadio de la evolucin en el que la persona que le cuida y el nio se ven como seres completos y separados el uno del otro, pero la necesidad que tienen del otro es de tipo adictivo. Lo que pasa con este tipo de personalidades, es que establecen relaciones adictivas con las personas y con los objetos porque el otro no es percibido como una persona autnoma e independiente y es necesario todava para sobrevivir; es como la viga maestra de un edificio que si se resquebraja y se rompe, hace caer todo el edificio. As viven estas personas las prdidas, las ausencias y las rupturas con las personas en que se apoyan. Son fantasas de aniquilacin y de destruccin muy importantes que hacen que muchas personas se peguen (de pegamento) al otro, sufran lo indecible en una relacin frustrante, insatisfactoria e, incluso, de maltrato, pero no pueden dejarla, no pueden cortarla ni cambiarla. Son personas en las que su proceso de desarrollo ha quedado interrumpido en mayor o menor medida en las etapas anteriores a la que designbamos como edpica-genital. En los tres primeros aos de vida se constituyen los cimientos del ser humano y en los seis o siete primeros aos de vida, las bases del desarrollo de su personalidad. De los seis o siete aos a la pubertad, en la llamada fase de latencia, el chico/a desplaza sus investimientos de la familia al grupo de iguales y del conocimiento al saber facilitando estos movimientos psquicos la socializacin y la escolaridad. Se le llama de latencia porque todo el dinamismo pulsional del nio en las etapas anteriores se vuelve ms interiorizado y simbolizado, preparndolo para asumir mejor la crisis adolescente. En la fase de latencia, el chico/a suele distanciarse de sus deseos edpicos y desplazarlos al grupo o pandilla, apareciendo en l los primeros amores platnicos, gracias a una nueva capacidad que desarrolla en su funcionamiento psquico, la
sublimacin. Se distancia y se diferencia tambin del padre de distinto sexo para identificarse ms y mejor con el modelo de identificacin parental del mismo sexo, etc. La sublimacin es la capacidad del ser humano de desplazar sus tendencias pulsionales (instintivas) hacia objetivos valorados socialmente, tales como actividades humanitarias, artsticas, deportivas, etc. En el chico/a en fase latencial esto empieza a verse en la preocupacin que pueden tener por la pobreza, la guerra, la contaminacin, etc. Posteriormente en la adolescencia, parece ser que en nuestra cultura esta tendencia se aborta lamentablemente y muchos de nuestros jvenes dejan sus actividades deportivas, solidarias, etc. para encerrarse en un mundo egocntrico del que les cuesta salir. Reflexionar sobre cmo y porqu esto es as, sera materia de debate para otra charla. Como ven, esta fase evolutiva aparentemente silenciosa, es de gran valor estructurante interno y una fase importante en el proceso de separacin-diferenciacin-individuacin del ser humano. Es en esta fase que pueden presentarse o acentuarse los trastornos del comportamiento, hiperactividad, retraso escolar, dificultades de socializacin, la dependencia e inhibicin, etc. Ahora podemos comprender mejor, tras lo expuesto anteriormente, cmo la llamada fobia escolar (miedo a ir al colegio y angustia acompaada de somatizaciones), a esta edad no es ms que un desplazamiento hacia el colegio de la verdadera angustia que provoca los sntomas y que es la angustia de separacin del regazo materno simblico que sera el hogar, la familia. Para el nio que la padece sera una reactivacin de la angustia del extrao que vive el nio a los siete-nueve meses cuando alguien lo intenta separar de su madre, mostrando as, no el miedo al extrao, sino a lo que le angustia y teme de verdad, que es quedarse desamparado e indefenso al separarse y perder a su madre. Con este ejemplo vemos cmo el ser humano, en la interaccin con el medio que neceCUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2007; 43/44, 171-194
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sita para sobrevivir y desarrollarse, tiene mltiples ocasiones para repetir o cambiar. Si nos damos cuenta de esto, veremos las repeticiones como ocasiones y oportunidades para el cambio, tanto para el ser humano como para su entorno ms inmediato y cuidador. De la pubertad y adolescencia habra mucho que decir y no bastara probablemente con una charla como sta. No obstante, pasar a exponerles brevemente lo siguiente: En la crisis de la adolescencia, en el perodo de cambio de la pubertad y adolescencia, se puede re-escribir y reorganizar el mundo interno infantil o hacerse ms patolgico. Como ven, es una etapa de suma importancia para el futuro adulto. Sin embargo, el adolescente en el plano asistencial se encuentra como le pasa a l: en tierra de nadie. Ya no es un nio, pero tampoco un adulto. Hablar ahora de unos aspectos que me parecen importantes como vectores o indicadores de salud mental en la adolescencia, los cuales tambin se pueden aplicar a los adultos. Pensemos si en ese sentido hemos avanzado lo suficiente o todava seguimos siendo adolescentes. Un momento importante para el adolescente, en su evolucin, en su desarrollo y creacin de salud mental es cuando el adolescente, en psicoterapia o en el seno de su familia, se hace responsable de su destino, de su vida y de su futuro, y asume su pasado. Es decir, es ese momento en que el adolescente o joven adulto ya no dice solamente esto es lo que han hecho conmigo, soy vctima de lo que me han hecho, los culpables son los otros. Yo, pobre vctima, no tengo ninguna responsabilidad en lo que me pasa. De este modo se desperdicia toda posibilidad de cambio, al negarse, para protegerse, su propia responsabilidad. Madurar es llegar al momento en que el adolescente se dice a s mismo: Bueno, esto es lo que han hecho conmigo, todo eso est dentro de m. Puedo cambiarlo con mi esfuerzo y, si es necesario, con una ayuda psicoteraputica apropiada?
Si el medio familiar y los padres son lo suficientemente flexibles en su personalidad, el beb, el nio y el adolescente tienen una capacidad extraordinaria para transformar y cambiar a la familia y a los padres. Pero hace falta que haya la receptividad y la flexibilidad suficiente para que eso se produzca. El beb no es un ser indefenso que no ejerce su influencia y su capacidad de cambio sobre los padres. Ser padres tambin se lo debemos a nuestro hijos porque ellos nos cambian y hacen padres. Nos cambian la vida, pero tambin nos cambian a nosotros mismos. Pero hace falta que estemos en condiciones de hacerlo. Vuelvo a lo que deca anteriormente el adolescente: Este ha sido mi pasado, esta ha sido mi vida, estas son las influencias positivas y negativas que he tenido; pero, qu estoy haciendo yo con todo esto?. Cuando l se puede plantear esta pregunta, est asumiendo ya la parte que le corresponde de responsabilidad en su pasado, su presente y su futuro. El segundo aspecto es lo que llamara responsabilidad tica en la relacin con uno mismo y con el otro. Es un momento importante tambin en la vida del adolescente y del adulto. Es la capacidad de sentirse responsable de lo que se dice y de lo que se hace, y tambin de los efectos que lo que dices y haces tienen sobre el otro. Aqu es donde insisto siempre en mi trabajo con la familia de los pacientes. No se trata de culpabilidad, se trata de responsabilidad. La culpabilidad lleva a la bsqueda del castigo o auto-castigo, para expiar la culpa. La responsabilidad, por el contrario, lleva a la reparacin del dao, del error. El tercer punto sera un momento clave: la emancipacin, que desde el punto de vista psicolgico desarrolla el adolescente y el joven adulto. Pensemos si nosotros lo hemos logrado o no. Sera la capacidad del adolescente o joven adulto de abandonar a sus padres sin sentirse interiormente desamparado. Esto supone, a su vez, que sus padres permitan que se les abandone sin sentirse desamparados ellos tambin. Como
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ven, se trata de un proceso interactivo en el que no es slo cuestin del hijo, sino tambin de la familia y de los padres. Es introducir una dimensin positiva y creativa en lo que es la vivencia de abandono. Tenemos tendencia a identificar el abandono como algo negativo ya que lo confundimos con desamparo e indefensin. Emanciparse es abandonar progresiva y gradualmente las expectativas infantiles que tenemos hacia el otro y las que suponemos que el otro tiene hacia nosotros, para construir nuestras propias expectativas de futuro. No puedo terminar esta exposicin sin decirles algo a propsito de la prevencin, tema de esta campaa divulgativa de APFEM. En el campo de la prevencin terciaria, es decir, de la lucha contra la progresin cronificante e invalidante de los trastornos psquicos, aqu en Ibiza estamos prcticamente a cero pues faltan estructuras intermedias como el hospital de da y centros teraputico-educativos de tarde. Tampoco hay programas teraputico-educativos mixtos que impliquen a los profesionales, tanto del mbito socio sanitario como educativo. Respecto a las posibles hospitalizaciones, ya les he comentado antes lo que hay. En lo referente a la prevencin secundaria, es decir, poder detectar e intervenir precozmente en el origen y desarrollo de los trastornos psquicos, habra que desarrollar considerablemente los recursos profesionales ambulatorios de salud mental e incrementar la coordinacin con la red de educacin, los servicios de pediatra, atencin primaria, proteccin de menores y servicios sociales. Si pensamos en trminos de prevencin primaria, todo est por hacer. La modificacin de las condiciones de vida e interacciones precoces del nio con su entorno para evitar la aparicin de trastornos psquicos y de trastornos de la personalidad, es un campo virgen aqu en Ibiza, y lamentablemente en casi todo nuestro pas. Que yo sepa slo existe, desde hace bastantes aos, un programa de prevencin materno-infantil
desarrollado por el ayuntamiento de Madrid de forma limitada y con insuficientes recursos. Un programa de prevencin primaria en salud mental infante-juvenil requiere la colaboracin multiprofesional e interdisciplinar entre gineclogos, obstetras, comadronas, pediatras, enfermeras puericultoras, servicios sociales, guarderas, equipos de atencin temprana de Educacin, los profesionales del equipo de salud mental infante-juvenil y asociaciones de familiares y usuarios con sus respectivos profesionales. La colaboracin estrecha entre APFEM y otras asociaciones de discapacitados, nos parece imprescindible en todos los mbitos comentados de la prevencin, ya que son los principales interesados en el cambio y los destinatarios del trabajo de los profesionales. Respecto a esto no piensen que les estoy hablando de un espejismo. Se hace, que yo sepa, en Madrid y en otros pases de nuestro entorno europeo. Para conseguirlo se requiere un esfuerzo de inversin en medios econmicos y profesionales, pero sobre todo, un trabajo de colaboracin e interaccin entre los distintos mbitos profesionales implicados. A mi juicio, en lo que se refiere a la prevencin primaria en salud mental estamos bastante confundidos y parcializados. Todos los esfuerzos fragmentados, sintomticos y centrados en la conducta que se estn haciendo hasta ahora en prevencin primaria, no tienen en cuenta la posibilidad de abordarlos, como hemos visto, en funcin de los orgenes y las bases constitutivas de la personalidad del sujeto. Los programas de prevencin primaria de las personas adictivas, de las violentas, de las maltratadoras, de las que tienen embarazos no deseados en la adolescencia, de las que fracasan en sus estudios, de las que cometen delitos, etc., formaran parte, segn mi modo de ver el problema, de un programa global de prevencin primaria en salud mental infantil. Programa centrado en los indicadores evolutivos que actualmente nos dan pistas muy valiosas sobre las bases del desarrollo de la personalidad y sus
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posibles desviaciones ms o menos graves, que puede padecer el nio pequeo en su interaccin con el medio familiar y posteriormente tambin escolar. Como ejemplo, dir que ms que hablar de prevencin de conductas adictivas, hablara de prevencin de la evolucin de nios que presentan una personalidad dependiente de tipo adictivo, mucho antes de hacerse adictos. Nos ahorraramos as mucho esfuerzo, sufrimiento, dinero y fracasos.

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