Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632
revistapap@pap.es
Asociación Española de Pediatría de
Atención Primaria
España

del Rosal Rabes, T.; Baquero-Artigao, F.; García Miguel, MJ.

Leishmaniasis cutánea
Pediatría Atención Primaria, vol. XII, núm. 46, abril-junio, 2010, pp. 263-271
Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria
Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=366638723008

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Leishmaniasis cutánea
T. del Rosal Rabesa, F. Baquero-Artigaob, MJ. García Miguelb
aPediatra. Hospital Infanta Elena. Valdemoro, Madrid. España.
bPediatra. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

Resumen
Las leishmaniasis son enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania. Es-
paña es uno de los países en los que la leishmaniasis es endémica. Los casos adquiridos en
nuestro país (tanto cutáneos como viscerales) se deben a Leishmania infantum, pero puede
haber otros causados por otras especies en viajeros o inmigrantes. Las lesiones cutáneas apa-
recen fundamentalmente en áreas expuestas y tienden a la curación espontánea dejando ci-
catriz. El diagnóstico es difícil por la inespecificidad de la clínica y el lento crecimiento del
parásito en cultivo. Existen distintas opciones terapéuticas, por lo que cada caso debe ser va-
lorado individualmente según las características de la lesión, la especie causante y el poten-
cial de afectación mucosa. En nuestro país, la primera línea de tratamiento está constituida
por los antimoniales pentavalentes intralesionales. En casos refractarios o con riesgo de dise-
minación mucosa debe emplearse un tratamiento sistémico.
Palabras clave: Leishmania. Leishmaniasis cutánea. Tratamiento sistémico. Tratamiento
tópico.

Cutaneous leishmaniasis

Abstract
Leishmaniasis are a group of diseases caused by protozoa of the genus Leishmania. Spain
is one of the countries where leishmaniasis is endemic. All cases acquired in our country
(both cutaneous and visceral) are caused by Leishmania infantum, although cases due to ot-
her species may appear in travelers or immigrants. Cutaneous lesions appear mainly in expo-
sed areas and tend to heal spontaneously leaving scars. Diagnosis is often difficult due to the
non-specific clinical manifestations and the slow growth of the parasite when cultured. The-
re are different available treatment options and each case should be individually considered,
taking into account the characteristics of the lesion, the species of Leishmania and the poten-
tial for mucosal spread. In Spain, intralesional pentavalent antimonials are the first-line the-
rapeutic option. In those cases at risk for mucosal dissemination or refractory to local the-
rapy, systemic treatment must be given.
Key words: Leishmania. Cutaneous leishmaniasis. Systemic treatment. Topical treat-
ment.

Teresa del Rosal Rabes: teresadelrosal@yahoo.es

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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Introducción liensis y L. guyanensis). Las espe-

La leishmaniasis está constituida por cies de Leishmania del Viejo
un grupo de enfermedades causadas Mundo suelen producir lesiones
por varias especies de protozoos del gé- cutáneas benignas y autolimita-
nero Leishmania, que son transmitidos das, mientras que las del Nuevo
a los humanos por dípteros flebotomi- Mundo pueden causar lesiones
nos hembra (Phlebotomus y Lutzo- graves, incluyendo la afectación
myia). El reservorio del parásito está mucosa4. Las especies del subgé-
formado bien por mamíferos domésti- nero L. viannia se asocian a cua-
cos o salvajes, bien por el ser humano dros más graves y prolongados y
(en regiones endémicas)1. presentan el riesgo de desarrollar
La leishmaniasis puede clasificarse en el futuro leishmaniasis mucosa,
según2,3: por lo que siempre deben recibir
– Las manifestaciones clínicas que tratamiento sistémico5. En el Viejo
produce: lesiones ulcerativas en el Mundo los vectores pertenecen al
lugar de la picadura (leishmaniasis género Phlebotomus y en el Nue-
cutánea localizada), múltiples nó- vo Mundo, a Lutzomyia.
dulos no ulcerativos (leishmaniasis – La taxonomía (subgénero, com-
cutánea difusa), destrucción de las plejo y especie).
mucosas (leishmaniasis mucosa) e
infección visceral diseminada Epidemiología
(leishmaniasis visceral). La leishmaniasis cutánea es endémica
– La distribución geográfica: Viejo en más de 70 países del mundo, inclu-
Mundo (Europa, Asia y África) y yendo España. Aparece principalmente
Nuevo Mundo (Centroamérica y en trópicos, regiones subtropicales y
Suramérica). Las especies princi- cuenca mediterránea. Más del 90% de
pales en el Viejo Mundo son L. los casos aparecen en Arabia Saudí,
major y L. tropica. En el Nuevo Irán, Afganistán, Brasil y Perú2. Se esti-
Mundo se distinguen dos subgé- ma que anualmente se producen 1-1,5
neros: L. leishmania (incluye, en- millones de casos, principalmente en
tre otras, L. mexicana, L. amazo- personas que viven en áreas endémi-
nensis y L. chagasi) y L. viannia cas6. Sin embargo, también puede afec-
(incluye L. panamensis, L. brazi- tar a viajeros7,8. La incidencia en España

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se desconoce, ya que actualmente no producen las manifestaciones clínicas

es una enfermedad de declaración obli- de la enfermedad en humanos.
gatoria1.
Se han identificado más de 20 espe- Clínica11
cies de Leishmania que pueden originar La mayoría de infecciones son asinto-
una patología en humanos. Algunas es- máticas. El período de incubación va de
pecies causan enfermedad cutánea, una semana a varios meses12.
otras visceral y otras ambas9. L. infan-
tum es la única especie endémica en Es- 1. Leishmaniasis cutánea
paña y su principal reservorio es el pe- localizada (botón de Oriente)
rro1,3. Los casos diagnosticados en nues- La lesión comienza como una pequeña
tro país producidos por otras especies zona de eritema en el lugar de la picadu-
suelen ser consecuencia de viajes a ra que evoluciona a pápula y aumenta
otras zonas endémicas. de tamaño. Posteriormente, puede ulce-
rarse en el centro y presentar un borde
Ciclo vital y patogénesis2,10 sobreelevado, bien definido e hiperpig-
El parásito presenta dos formas: mentado. Las úlceras pueden ser secas o
amastigote (forma redondeada que exudativas. En otras ocasiones la lesión
parasita el sistema mononuclear fago- no se ulcera, pero puede desarrollar hi-
cítico de los mamíferos) y promastigo- perqueratosis o evolucionar a una forma
te (forma flagelada que aparece en el nodular. Son frecuentes las lesiones saté-
vector). lite2,10. La mayoría de las veces se ven
Cuando el mosquito pica a un hués- afectadas las zonas expuestas, no hay
ped infectado, ingiere células parasita- clínica sistémica ni dolor local. Pueden
das por amastigotes. En el intestino del aparecer adenopatías regionales5. Las le-
vector, los amastigotes pasan a promas- siones del Viejo Mundo suelen curar es-
tigotes, se multiplican y migran a la zo- pontáneamente en 6-12 meses y dejan
na bucal. Si el mosquito pica a un ser cicatriz. La complicación más frecuente
humano, le inocula promastigotes que es la sobreinfección bacteriana10.
entran en las células del sistema mono-
nuclear fagocítico y se convierten en 2. Leishmaniasis recidivans
amastigotes. Los amastigotes, parásitos Se trata de una infección cutánea re-
intracelulares obligados, son los que currente poco habitual. Sólo se ha des-

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crito asociada a infecciones por L. tropi- Diagnóstico3,11,14

ca. Se considera una reacción de hiper- 1. Obtención de muestras de piel. Se
sensibilidad crónica en la que aparecen puede realizar raspado o biopsia de la
lesiones satélite en los márgenes de le- lesión (del borde de la más reciente y
siones primarias en resolución. Puede activa) o aspirado (inyectar suero salino
durar hasta 20 años. estéril y obtener 3-5 muestras de luga-
res distintos).
3. Leishmaniasis cutánea difusa 2. Técnicas diagnósticas:
Es una infección diseminada de curso – Examen microscópico: tinción con
recurrente o crónico, con engrosamien- Giemsa para identificar amastigo-
to cutáneo en forma de placas, pápulas tes.
y/o nódulos, principalmente en la cara – Estudio histopatológico de mues-
y las extremidades. Las lesiones suelen tras fijadas.
ser asintomáticas y no presentan ten- – Cultivo en medio NNN. Se debe
dencia a ulcerarse. Es poco frecuente y mantener al menos 4 semanas,
se produce por anergia a antígenos de pues el crecimiento puede ser len-
Leishmania. Se observan niveles bajos to, principalmente en casos con
de IFN-γ y TNF-α13. baja carga parasitaria.
– Identificación de la especie aislada
4. Leishmaniasis mucosa con anticuerpos monoclonales,
o espundia análisis de isoenzimas, hibridación
Es una forma casi exclusiva de Sura- con sondas de ácido desoxirribo-
mérica (L. braziliensis) y resulta poten- nucleico o reacción en cadena de
cialmente muy grave. Las lesiones mu- la polimerasa (PCR). En nuestro
cosas aparecen meses o años después medio resulta importante especial-
de que las lesiones cutáneas se hayan mente en viajeros a Centroaméri-
curado por diseminación hematógena o ca y Suramérica para descartar
linfática. Inicialmente se ve afectada la una infección por L. braziliensis.
mucosa nasal y se producen la ulcera- La PCR también es muy útil para
ción y la destrucción progresivas del ta- el diagnóstico en casos con baja
bique nasal, el paladar, los labios, la fa- carga parasitaria.
ringe y la laringe si no se trata. Nunca La serología no es útil en el diagnós-
se cura espontáneamente3. tico de leishmaniasis cutánea, ya que

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es poco sensible y específica, y la ma- tamaño (> 4-5 cm), lesiones con reper-
yoría de pacientes no desarrolla una cusión estética o funcional (en la cara o
respuesta humoral significativa. Sin cercanas a las articulaciones) y lesiones
embargo, sí puede apoyar el diagnósti- causadas por especies de Leishmania
co de leishmaniasis mucosa. La intra- con potencial de diseminación mucosa
dermorreacción de Montenegro no se (Nuevo Mundo, subgénero L. viannia).
emplea actualmente. También está indicado en leishmaniasis
cutánea difusa y mucosa3,11. Cada caso
Diagnóstico diferencial3,11 debe valorarse individualmente, por lo
En Atención Primaria debe sospechar- que es necesario remitir al paciente a un
se leishmaniasis cutánea en lesiones en centro experimentado en el manejo de
áreas expuestas que no responden al leishmaniasis cutánea.
tratamiento con antibiótico ni corticoi- No existe ningún tratamiento óptimo.
des (tabla 1). Se han realizado múltiples estudios, pe-
ro los datos son difíciles de valorar por
Tratamiento la tendencia a la curación espontánea,
La leishmaniasis cutánea tiende a cu- la inclusión de pocos pacientes, la falta
rar espontáneamente en varios meses y de control con placebo o tratamiento
deja cicatriz. El tratamiento mejora la ci- estándar y los cambios en la respuesta a
catrización y previene la diseminación cada fármaco según la especie de
parasitaria y las recaídas. Suele indicarse Leishmania3,15,16. Los antimoniales pen-
en casos persistentes (duración superior tavalentes, parenterales o intralesiona-
a 6 meses), lesiones múltiples o de gran les, han sido durante décadas el único

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de leishmaniasis cutánea

• Picaduras de insecto
• Úlceras traumáticas
• Nódulos piogénicos
• Granulomas por cuerpo extraño
• Infecciones por micobacterias: tuberculosis cutánea y micobacterias atípicas
• Infecciones fúngicas: paracoccidioidomicosis e histoplasmosis en viajeros a zonas endémicas
• Lepra
• Sarcoidosis
• Esporotricosis
• Sífilis
• Tumores cutáneos

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tratamiento disponible, pero en los últi- fármaco en el lugar de la infección y se

mos años han aparecido nuevas alter- reducen la toxicidad sistémica y los cos-
nativas: amfotericina B, pentamidina, tes derivados del tratamiento. Es el tra-
miltefosina y termoterapia3. tamiento de elección de la leishmaniasis
En el Medical Letter se recomienda el cutánea localizada en nuestro medio,
tratamiento con antimoniales pentava- pero debe ser realizado por personal
lentes (estibogluconato sódico o anti- con experiencia4. Se administran 0,2-1
moniato de meglumina) por vía paren- ml inyectándolos en varios puntos de la
teral en dosis de 20 mg/kg/día durante lesión y se repite la administración cada
20 días, o miltefosina oral en dosis de 1-3 semanas, con un número de dosis
2,5 mg/kg/día durante 28 días. Como variable según la evolución. Sólo puede
alternativas aparecen la pentamidina y emplearse en leishmaniasis cutánea del
la paromomicina tópica17. Viejo Mundo y en infecciones por L.
Los antimoniales pentavalentes –es- mexicana cuando las lesiones son úni-
tibogluconato sódico (Pentostam ®) y cas y pequeñas. En el resto de especies
antimoniato de meglumina (Glucanti- del Nuevo Mundo o cuando las lesio-
me®)– pueden tener efectos adversos nes son múltiples o de gran tamaño
graves, aunque habitualmente éstos (mayores de 5 cm), hay diseminación
son reversibles (dolor musculoesqueléti- metastásica o fracasa el tratamiento lo-
co, fracaso renal, toxicidad hepática y cal, debe emplearse un tratamiento pa-
cardíaca) cuando se administran por vía renteral1,4,20.
parenteral. Para intentar disminuirlos se La pentamidina se asocia frecuente-
han propuesto pautas de tratamiento mente con efectos secundarios (náu-
más cortas (10 días) en casos sin riesgo seas, anorexia, mareo, prurito, hipo-
de diseminación mucosa3,18. En los últi- tensión, necrosis en el lugar de pun-
mos años han aumentado los casos de ción, alteraciones hematológicas y
fracaso terapéutico por resistencia para- electrolíticas), principalmente cuando
sitaria a los fármacos19 o por inmunosu- se administran dosis elevadas. Por este
presión del paciente3. motivo se reserva para casos refracta-
La administración intralesional de an- rios o cuando no hay otros tratamien-
timoniales pentavalentes puede ser tos disponibles. Al igual que ocurre con
muy efectiva y tiene muchas ventajas: los antimoniales, están aumentando los
se alcanza una alta concentración del casos resistentes21.

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La paromomicina tópica (Leshcutan®) menos tóxicas y han demostrado efica-

no está disponible en España ni en Esta- cia en el tratamiento de leishmaniasis
dos Unidos y debe reservarse para los visceral4. Su coste ha limitado su uso en
casos sin riesgo de afectación mucosa17. leishmaniasis cutánea. Existen pocos es-
La miltefosina sólo ha sido ensayada tudios, pero parece que podrían ser úti-
en pacientes de más de 12 años y de- les tanto por vía tópica como por vía
muestra una efectividad variable según parenteral con escasos efectos secunda-
la especie de Leishmania. Sus efectos rios24-28.
secundarios más frecuentes son náu- Otros posibles tratamientos que se
seas, mareo, dolor de cabeza y aumen- han empleado son el imiquimod tópico
to de creatinina. Su principal ventaja es (habitualmente en asociación con otros
la administración oral22. tratamientos), la termoterapia y la crio-
Los azoles orales (fluconazol, itraco- terapia20,29-32. No se recomienda la esci-
nazol) son una alternativa en lesiones sión quirúrgica por el alto riesgo de re-
complejas o con potencial de afectación caída local y desfiguración, con la ex-
mucosa. Se toleran muy bien pero sólo cepción de la biopsia-extirpación de le-
son efectivos frente a algunas espe- siones pequeñas que no hayan podido
cies4,5,23. diagnosticarse con el frotis1,9.
La amfotericina B deoxicolato es acti-
va frente a Leishmania, pero los efectos Prevención10
adversos son frecuentes (hiperpirexia, En la actualidad no existe una vacuna
malestar general, hipotensión, trombo- disponible, por lo que la prevención se
flebitis, daño renal, hipopotasemia, basa en las medidas frente a picaduras
anemia y hepatitis). Las formulaciones de mosquitos en viajeros y el control de
lipídicas de amfotericina B son mucho reservorios animales.

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