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10.10.2017. VF - HCU - Form 80 Retiro Estad
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C. ANTECEDENTES DE TRABAJO
1. ACCIDENTES DE TRABAJO ( DESCRIPCIÓN)
Observaciones:
Detallar aquí en caso se presuma de algún accidente de trabajo que no haya sido reportado:
Observaciones:
Detallar aquí en caso de que se presuma de alguna enfermedad relacionada con el trabajo que no haya sido reportada:
Pelvis
Tórax
Oído
Piel
Extremidades
Piel y Faneras Tímpanos Mucosas Vísceras Vascular
Abdomen
Miembros
Párpados Labios Senos paranasales Pared abdominal
superiores
Conjuntivas Lengua Tiroides / masas Flexibilidad Miembros inferiores
Oro faringe
Cuello
Ojos
Desviación
Neurológico
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR Reflejos
4. OBSERVACIONES:
CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO MI ESTADO ACTUAL DE SALUD Y LAS RECOMENDACIONES PERTINENTES.
1. NOMBRE Y
2. FIRMA Y SELLO
APELLIDO