UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE

PORRES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN
TURISMO Y PSICOLOGIA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

“TRASTORNO BIPOLAR”

CURSO:

PSICOPATOLOGÍA II

DOCENTE:

MGTR. ESQUIVIAS RAMIREZ, KAROL

PERTENECE A:
JARAMILLO RENTERÍA, DIEGO
PANCA LINARES, DARLY MAGGIE
 PARQUE MENDOZA, ALICIA

SEMESTRE: III

SECCIÓN: “GRUPO II”

AREQUIPA- PERÚ 2020

Índice

Introducción.............................................................................3
Marco teórico...........................................................................4
1. Definición.........................................................................4
2. Episodio maniaco..............................................................5
3. Episodio depresivo............................................................6
4. Episodio hipomaniaco......................................................8
5. Etiología............................................................................9
6. Tratamiento.....................................................................10
6.1 Tratamiento psicofarmacológico.............................10
6.2 Psicoeducación........................................................11
6.3 Intervención familiar...............................................11
6.4 Terapia interpersonal y de ritmos sociales..............11
6.5 Terapia cognitivo conductual..................................12
Conclusiones..........................................................................12
Caso clínico............................................................................13
Anexo (Articulo)....................................................................16
Referencias bibliográficas......................................................24

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Introducción

En la presente investigación desarrollaremos el trastorno bipolar, ya que en los últimos años

ha originado gran prevalencia en las personas, analizaremos sus principales causas, la
sintomatología que pueden presentar los individuos y los diagnósticos que se deben tener en
cuenta.

Aproximadamente, de acuerdo con el MINSA, son 23,196 personas padecen de Trastorno

Bipolar en el Perú y entre el 1% y 2% de la población mundial, afirmó Yuri Cutipé Cárdenas
Director de Salud Mental del Ministerio de Salud (Minsa).

El trastorno bipolar, denominado anteriormente como <<depresión maniaca>>, es un

trastorno el cual genera en las personas cambios extremos en su estado de ánimo esto quiere
decir que el individuo puede pasar de estar en un estado activo a sentirse completamente
deprimido.

De acuerdo con los Criterios de Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) y

los Criterios del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) los
periodos de hiperactividad que presentan los individuos se les llama manía, son de tipo I
(TBI) y los episodios tristeza o conducta desinhibida se le conoce como depresión, de tipo II
(TBII).

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Las causas de este trastorno no son del todo claras, pero existen factores que involucran el
desarrollo de esta enfermedad, factores psicológicos, hereditarios, hormonales, biológicos.

El tratamiento para las personas que padecen este tipo de trastorno, requieren tratamientos
farmacológicos, intervenciones psicoterapéuticas para que puedan mitigar las dolencias
subjetivas.

«La sabiduría inoportuna es una locura, del mismo modo que es imprudente la prudencia
mal entendida»

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 Marco teórico

6.1 Definición

El trastorno bipolar es un trastorno crónico y recurrente en el que existe una fluctuación de

nivel patológico en el estado de ánimo del paciente. Estas fluctuaciones van desde la manía o
hipomanía, si es menos severa, y la depresión. Los episodios que tiene la persona causan tal
desequilibrio que reduce la salud y la calidad de vida, malogrando su entorno y sus relaciones
interpersonales. (Martínez, Montalván, Izquierdo, 2019)

Según Colom y Vieta en el 2004, nos describen una breve sintomatología de las personas con
el trastorno bipolar cuando presentan una fase depresiva:

 Pérdida de interés en sus actividades habituales

 Falta de concentración
 Apatía intensa (cualquier pequeña tarea o contrariedad se convierte en un escollo
insalvable)
 Alteraciones de los sueños
 Alteración de los apetitos (tanto en el sentido de aumento como de disminución)

Y uno fase maniaca o hipomaniaca, donde se “sienten” capaces de lograr todo o cualquier
cosa:

 Gastan el dinero con profusión

 Hablan en exceso
 Se embarcan en numerosos proyectos
 Se molestan fácilmente cuando se les lleva la contraria

Entonces lo podemos definir como un trastorno grave del estado de ánimo caracterizado por
el vaivén de episodios depresivos y maniacos en mayor o menor medida, el cual llegan a ser
una complicación patológica por la reducción significativa de la calidad de vida del paciente,
por los inusuales cambios que a veces son extremos y radicales en su nivel de energía, en su
falta de concentración y en las actividades realizadas.

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6.2 Episodio maniaco

El episodio maniaco es un estado anormalmente alto, de hecho extremadamente eufórico,

del estado de ánimo que al menos debe durar una semana. La autoestima crece hasta la
grandiosidad delirante, creen saber de todo y más que nadie, algunos están convencidos de
tener poderes especiales. Los pensamientos van muy rápidos, más que el habla. El lenguaje
es literalmente un torrente, con un ritmo muy rápido y difícil de interrumpir. Se involucran
en muchas actividades lo que acarrea graves problemas prácticos. La necesidad de dormir
se reduce o desaparece completamente, sintiéndose en plena forma aun sin descansar,
muchas veces esto favorece la irritabilidad y el enfado fácil o incluso la aparición de
alucinaciones y delirios especialmente paranoicos ante la reacción negativa de los demás.
No habiendo una consciencia de problema (Sevillá, Pastor, 2009).

Según Colom y Vieta (2004) la manía comporta graves consecuencias para el afectado:
 Deterioro social
 Endeudamiento
 Pérdida de trabajo
 Separaciones

En esta fase podemos ver los síntomas que se presentan en un estado anímico anormal que
conlleva a un grado de intolerancia e irritabilidad con las personas que los rodean. Al
presentarse esta fase como síntoma tiene una duración de una semana cíclica.

Criterios Diagnósticos según el DSM V

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado,

expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía dirigida
a un objetivo, que dura como mínimo una semana y está presente la mayor parte del día, casi
todos los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o actividad,

existen tres (o más) de los síntomas siguientes en un grado significativo:

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  Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
 Disminución de la necesidad de dormir
 Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
 Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
 Facilidad de distracción
 Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora
 Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas

C. La alteración del estado del ánimo es suficientemente grave para causar un deterioro
importante en el funcionamiento social o laboral, para necesitar hospitalización con el fin de
evitar el daño a sí mismo o a otros, o porque existen características psicóticas.

D. El episodio no se atribuye a los efectos fisiológicos de una sustancia o afección médica.

6.3 Episodio depresivo

La “fase depresiva” del Trastorno bipolar es similar a los demás tipos de depresiones,
especialmente aquellos tipos de depresiones en los que no hay una causa clara que la
desencadene. La persona afectada se encuentra apática, desmotivada cansada y sin ilusión por
nada. Cualquier acto sencillo o trabajo rutinario le cuesta un esfuerzo enorme y la situación
no parece tener salida. Se alteran el sueño, se altera el apetito y se altera la conducta sexual;
pierde todo interés. Nada parece tener sentido, ni siquiera seguir las normas higiénicas más
elementales. Algunos pacientes pueden notar ansiedad, o ideas repetitivas de tipo negativo,
con deseos de morir. En los casos graves, al igual que en la fase maníaca, aunque con menor
frecuencia, pueden darse ideas delirantes de contenido depresivo, de ruina o de culpa. Uno de
los principales problemas de la “fase depresiva” es que el afectado no es consciente de que su
estado es transitorio (Colom, Vieta, 2004)

Esta fase presenta síntomas más comunes como la depresión pero de forma muy extensa, su
permanencia es un periodo de dos semanas.

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Criterios Diagnósticos de una depresión mayor según el DSM V

A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período
de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los
síntomas es estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer

 Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se
desprende de la información subjetiva (tristeza, vacío o sin esperanza) o de la
observación por parte de otras personas.
 Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la
mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o
de la observación).
 Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento
del apetito casi todos los días.
 Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
 Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros; no
simplemente la sensación subjetiva de inquietud o enlentecimiento).
 Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
 Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante)
casi todos los días.
 Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi
todos los días.
 Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes
sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u

otras áreas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra

afección médica.

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6.4 Episodio hipomaniaco

Coryell en el 2018, nos menciona que “Un episodio hipomaníaco es una variante menos
extrema de la manía que involucra un episodio distintivo que dura  ≥ 4 días con conducta
que puede distinguirse del estado de ánimo no deprimido habitual del paciente, y que
incluye ≥ 3 de los síntomas adicionales mencionados anteriormente en la manía”.

Durante el período hipomaníaco, el estado de ánimo se exalta, disminuye la necesidad de

sueño y se acelera la actividad psicomotora. Para algunos pacientes, los períodos
hipomaníacos son adaptativos porque producen un aumento de la energía, la creatividad, la
confianza y un funcionamiento social supernormal. Muchos no desean abandonar este
estado eufórico placentero. Algunos funcionan muy bien, y en la mayoría el
funcionamiento no está muy alterado. Sin embargo, en algunos pacientes, la hipomanía se
manifiesta como distracción fácil, irritabilidad y estado de ánimo lábil, lo que el paciente y
los demás encuentran menos atractivo.

La fase hipomaniaca es una fase maniaca menos intensa que se caracteriza porque los
síntomas no son lo suficientemente fuertes para alterar o perjudicar la calidad de vida de
quien la padece.

Criterios Diagnósticos según el DSM V

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormalmente y persistentemente elevado,

expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que
dura como mínimo cuatro días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos
los días.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y la

actividad, han persistido tres (o más) de los síntomas siguientes en un grado significativo:

 Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

 Disminución de la necesidad de dormir
 Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.

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  Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
 Facilidad de distracción.
 Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
 Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas

C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es característico

del individuo cuando no presenta síntomas.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por

parte de otras personas.

E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del

funcionamiento social o laboral o necesitar hospitalización. Sin características psicóticas

F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento u otro tratamiento).

6.5 Etiología

Como muchos trastornos mentales no existe una causa principal o fundamental para el
desarrollo del trastorno bipolar, muchos estudios sugieren causas tanto ambientales como
orgánicas, algunos sugieren que existe un cambio en los neurotransmisores. Y otros hablan de
un factor genético.

La herencia desempeña un papel importante. También existe evidencia de una

desregulación de la serotonina y la noradrenalina. También puede haber implicados factores
psicosociales. Algunos eventos vitales estresantes se asocian con el desarrollo inicial de
síntomas y las exacerbaciones posteriores, aunque no se ha establecido relaciones causa-
efecto. Ciertos fármacos pueden desencadenar exacerbaciones en algunos pacientes con
trastorno bipolar (Coryell, 2018)

6.6 Tratamiento

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El tratamiento del trastorno bipolar está enfocado principalmente en recibir un tratamiento
psicofarmacológico como estabilizadores, antipsicóticos y antidepresivos, se usan estos
distintos fármacos para tratar los episodios de depresión y de manía o hipomanía. Puede estar
acompañado también de una terapia psicológica por los diversos estudios realizados del
factor ambiental en el trastorno bipolar y que ningún tratamiento psicofarmacológico es
100% efectivo a la hora de evitar recaídas.

Vieta y su equipo (2005), sugieren que la combinación de psicofármacos y terapia

psicológica es la opción con mayor efectividad y que adicionalmente protege de las recaídas
y de la recurrencia característica de este trastorno. (Vieta E, 2005)

6.7Tratamiento psicofarmacológico

Sevillá y Pastor en el 2009 nos habla sobre tres fases del tratamiento psicofarmacológico en
el trastorno bipolar las cuales son: “La fase aguda que se aplica en pleno episodio maníaco,
hipomaníaco o depresivo, y cuyo objetivo es cortar y reducir la drástica alteración del estado
de ánimo y devolver a la persona al estado asintomático. Suele durar entre seis semanas y seis
meses. La fase de estabilización, que tiene como objetivo mantener el estado de ánimo
asintomático, sin que haya recaídas. Suele durar entre cuatro y nueve meses más. Y la fase de
mantenimiento cuyo objetivo sería reducir todo lo posible la aparición de nuevos episodios. A
menudo se intenta reducir la medicación hasta un punto que siga siendo activa pero que
provoque los efectos secundarios más ligeros”.

Vicente Caballo en su manual psicopatológico del 2004 nos dice que: “Los estabilizadores
del estado de ánimo: el litio, el ácido valproico, la carmabacepina y la nueva hornada de
anticonvulsivos, como la lamotrigina, son el tratamiento de primera línea. El objetivo, como
su nombre indica, es mantener el estado de ánimo estable. A menudo, es un tratamiento de
por vida. Los antipsicóticos, tanto los clásicos como los atípicos, se usan para controlar fases
maníacas e hipomaníacas fundamentalmente. No son un tratamiento a mantener durante
largos períodos. Los antidepresivos de cualquier tipo, pero, especialmente, los inhibidores
selectivos de la re captación de la serotonina, son el tratamiento de elección para superar
fases depresivas, añadidos siempre a un estabilizador del estado de ánimo.”

6.8 Psicoeducación
La psicoeducación tiene como objetivo principal que el paciente obtenga una información
profunda y precisa sobre su trastorno, para afrontarlo mejor y conocer las consecuencias y

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perjudicaciones que el trastorno puede generar en su vida interna como externa. Pero también
ayuda a concientizar sobre como el tratamiento tanto farmacológico como psicológico en las
estrategias brindadas para la capacidad de sobrellevar de una manera más adecuada el
trastorno. Elementos importantes en la psicoeducación según Pujals en el 2009:

 Transferencia de información.
 Descarga emocional.
 Apoyo con medicina o tratamiento psicoterapéutico
 Apoyo para la autoayuda

6.9 Intervención familiar

En el tratamiento de muchos trastornos siempre se ha recalcado la importancia que tienen los
familiares cercanos en el desarrollo del paciente. Un paciente que se siente apoyado y
comprendido por su familia aumentará el porcentaje de poder sobre llevar el trastorno, ya que
se les brinda conocimientos y estrategias para el manejo de este. Cuando hay apoyo siempre
se promueve la relación y colaboración del paciente, profesionales de la salud y los
familiares.

En la GPC del trastorno bipolar brindada por la Universidad el Alcalá y la AEN (asociación
española de neuropsiquiatría) nos dice que existen diversos formatos para que la
administración de las intervenciones “unidad familiar o en grupo; con el paciente y la familia
(más frecuentemente) o sólo con los familiares; y en diferentes contextos (hospitalización,
domicilio, centros de salud mental o de rehabilitación)”

6.10 Terapia interpersonal y de ritmos sociales

Esta terapia es muy buena para aplicar a personas que viven solos o que no les gustar tener
una terapia en grupo. Como su nombre lo indica se basa en dos aspectos básicos: Las
interacciones personales (afrontamiento de evento problemáticos) del paciente para que no
exista complicaciones ni problemas en estas. Y establecer rutinas cotidianas (ritmos de vida
diaria y regulación del sueño) porque las alteraciones pueden causar recaídas en los episodios
maniacos y depresivos.

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 6.11 Terapia cognitivo conductual
Sevilla y Pastor en el 2009, nos que la terapia cognitivo conductual se centra en: “Educar a
los bipolares y a sus familiares sobre el trastorno bipolar, su tratamiento y las principales
dificultades; Enseñar a los clientes bipolares estrategias para poder autoevaluar la ocurrencia,
severidad y curso de su trastorno; Facilitar la adhesión al tratamiento farmacológico;
Adiestrar al cliente en estrategias cognitivo conductuales para luchar contra su problema
directamente y Enseñar a los clientes a afrontar estresores ambientales que podrían provocar
recaídas.”

Conclusiones

Los trastornos bipolares constituyen un grupo de desórdenes mentales crónicos y recurrentes,

con un gran impacto a nivel social y familiar. La evidencia científica en la psiquiatría, ha
demostrado que resulta una patología que exige sumo interés en el campo de la investigación

El trastorno bipolar suele manifestarse en miembros de una misma familia en algunos casos,
Los antecedentes familiares de abuso de drogas también aumentan el riesgo de desarrollar
este síndrome.

Todas las personas responden de manera distinta a los tratamientos, por lo que quizá tenga
que probar varios de ellos hasta poder encontrar el adecuado. El tratamiento es más eficaz
cuanto más pronto se inicie, muchos pacientes tienen buena evolución y pueden llevar una
vida plena, aunque deben ser conscientes de su enfermedad y poder manejar los riesgos

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 Caso clínico

INFORME DE CASO CLINICO

I. DATOS PERSONALES:

Nombre y Apellido: A.C.R

Lugar de nacimiento: Córdoba.
Edad: 27.
Sexo: Femenino.
Lugar de procedencia: Córdoba.
Lugar que ocupa en la familia: La quinta de siete hermanos.
Estado Civil: Casada sin hijos.
Grado de instrucción: Superior.
Ocupación: Enfermera.
Religión: Musulmán.
Con quien vive: Solo con su Esposo.
Informante: Su esposo.

II. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La paciente es traída por el esposo, refiere que después de tener una discusión, decidió ir a
la mezquita a rezar toda la noche, regresó en la mañana a su casa donde la discusión fue más
fuerte, el esposo le dijo que mejor se vaya a vivir a la mezquita, su esposa se fue a la casa de
su mamá donde comenzó a perturbarse más y más, se encontraba muy excitada y
verborràgica no podía dormir , se rehusaba a comer y rezaba fervientemente mezclando
palabras, acusaba a numerosas personas de pecar, su madre llamo inmediatamente a su
esposo, al rehusarse la paciente a ir al hospital, el esposo refiere que la trajo en contra de su
voluntad.

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 III. HISTORIA CLÍNICA

La paciente se interesó por la religión desde muy pequeña. A los siete años se mostró muy
entusiasta en el leer el Corán memorizando todas las lecciones del libro. Tenía una hermosa
voz y frecuentemente la invitaban a eventos sociales para demostrar su talento en el canto, se
integraba fácilmente a los grupos sociales lo cual le permitía hacer fácilmente amigos, pero
refiere que a veces se sentía deprimida. Tuvo un accidente de tránsito a los nueve años
rompiéndose el brazo, después de algunos años la diagnosticaron con bocio, con un nódulo
palpable en el lóbulo izquierdo de la tiroides. Se casó a los 21 años, duro pocos meses porque
su esposo se fue a trabajar a otro país y no volvió a oír de él nunca más. A la edad de 22 años
tuvo un largo episodio de depresión, el motivo la disolución de su primer matrimonio estuvo
muy triste, no quería cantar en los eventos que estaba acostumbrada a asistir, tenía
dificultades para dormir y se levantaba muy temprano sintiéndose cansada todo el día, no
consultó a un médico decidiendo ella continuar con sus estudios logrando así el
licenciamiento en enfermería, recobro poco a poco el entusiasmo. Se volvió a casar a los 27
años, su esposo actual tiene 34 años, de la misma religión los dos muy devotos. No tienen
hijos causando mucha tensión en el matrimonio.

IV. RESULTADO DE LAS PRUEBAS APLICADAS:

EN CUANTO A SU EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO: EEG y pruebas de laboratorio,

incluyendo las de función tiroidea, eran normales.

V. DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO:

Accediendo a la información personal de la paciente y recabando más datos de su

sintomatología, incluye un humor expansivo, marcada verborragia, hiperactividad, insomnio
y aparente grandiosidad, no se observan síntomas psicóticos , se evaluaron la presencia de los
indicadores del DSM-V. Los indicadores presentes del Trastorno Bipolar en el paciente son:

1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.

2. Disminución de la necesidad de dormir

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 3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran
velocidad.
5. Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.

VI. PSICOTERAPIA

 Terapia cognitivo-conductual.
 Presencia de fármacos, en este caso los medicamentos son administrados de por vida,
antipsicóticos como: olanzapina (Zyprexa), risperidona (Risperdal), quetiapina (Seroquel),
aripiprazol (Abilify), ziprasidona (Geodon), lurasidona (Latuda) o asenapina (Saphris).
 Terapia centrada en la familia.
 Cambios en su estilo de vida (hacer ejercicio frecuentemente, comidas programadas, tener un
horario de dormir adecuado, evitar la presencia de alcohol.).

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Anexo (Articulo)

LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN EL TRATAMIENTO

DE LA DEPRESIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR TIPO I

Salud Mental, vol. 37, núm. 2, marzo-abril, 2014, pp. 111-117 Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Distrito Federal, México

Chávez-León, Enrique, & Benitez-Camacho, Erika, & Ontiveros Uribe, Martha Patricia
(2014).

La terapia cognitivo conductual en el tratamiento de la depresión del trastorno bipolar tipo I.

Salud Mental, 37(2) ,111-117

. [Fecha de Consulta 16 de agosto de 2020]. ISSN: 0185-3325. Disponible en:

https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=582/58231307004

INTRODUCCIÓN

“La enfermedad maníaco depresiva es compleja en su origen, diversa en su expresión,

impredecible en su curso, severa en su recurrencia y a menudo fatal en su evolución”.

El 1.3% de la población mexicana puede padecer trastorno bipolar tipo I alguna vez en la
vida, afectando más a los varones (1.6%) que a las mujeres (1.1%).2 La Asociación
Psiquiátrica Americana incluye en el DSM-IV-TR3 al trastorno bipolar tipo I en la categoría
de los Trastornos bipolares y en el DSM-5, dentro de los Trastornos bipolares y otros
relacionados. 4 Este trastorno se caracteriza por la presencia de episodios maníacos, mixtos y
depresivos, aunque para su diagnóstico requiere de la presencia de uno o más episodios
maníacos (siempre y cuando éstos no formen parte del trastorno tipo bipolar). Los episodios
maníacos y los episodios depresivos pueden tener o no características mixtas, psicóticas o
catatónicas; los episodios depresivos pueden, además, mostrar o no síntomas atípicos o
síntomas de melancolía.4 Los episodios depresivos son mucho más frecuentes que los
episodios maníacos, con el consiguiente impacto en la vida de la persona. Por eso
diagnosticar y tratar a la depresión bipolar constituye una situación clínica frecuente en el
caso de estos pacientes.

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MÉTODO

Este trabajo tuvo como objetivos demostrar, por medio de la revisión de los ensayos clínicos
controlados, la importancia y la utilidad de la terapia cognitivo conductual (TCC) como
tratamiento coadyuvante del manejo farmacológico de la depresión en el trastorno bipolar
tipo I en aquellos ámbitos que no pueden ser resueltos por el tratamiento farmacológico
(síntomas residuales, adherencia y cumplimiento del tratamiento, conciencia y comprensión
del trastorno bipolar, identificación temprana de los síntomas de los episodios afectivos y
desarrollo de habilidades de afrontamiento).5 Para ello se consideraron parámetros
trascendentales para la práctica clínica psiquiátrica: El efecto sobre la adherencia del paciente
al tratamiento farmacológico, la disminución en el número, la intensidad y la duración de los
episodios depresivos, el aumento en el tiempo de duración de los períodos de eutimia y la
mejoría en la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial.

RESULTADOS

El uso de estabilizadores del ánimo, la combinación de olanzapina con fluoxetina y la

quetiapina son alternativas de tratamiento farmacológicas aceptadas en el paciente con
depresión en el trastorno bipolar tipo I.

La psicoterapia debería constituir parte del plan de tratamiento debido a las consecuencias
psicosociales de los episodios depresivos y maníacos sufridos en el pasado, la vulnerabilidad
de la persona a sufrir nuevos episodios en el futuro y a la persistencia de síntomas residuales
significativos. La psicoterapia es muy a menudo una fuerza estabilizadora en la vida de los
pacientes La mayoría de aquéllos que no están en psicoterapia no sienten la necesidad de
reflexionar acerca de sus sentimientos ni de sus acciones, no se toman tiempo para identificar
sus problemas y por eso no establecen metas para mejorar. La terapia cognitivo conductual
(TCC) al enfocarse al monitoreo y la solución de los síntomas y a evitar nuevos episodios de
enfermedad bipolar, provee al paciente de una estructura sólida que favorecerá su bienestar

Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

La TCC es una forma de psicoterapia breve y de objetivos limitados, creada por Aron Beck
hace cerca ya de 50 años. Inicialmente propuesta para el tratamiento de la depresión, ha

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resultado útil dentro de la terapéutica de distintos trastornos mentales. El foco primario de
este modelo terapéutico es identificar y cambiar los patrones mal adaptativos de
procesamiento de la información y del comportamiento. Aunque su marco teórico es
totalmente psicológico, esta psicoterapia es completamente compatible con las teorías y
terapéuticas biológicas. La intervención cognitivo conductual adicional genera mejores
resultados que administrar medicamentos únicamente

Modelo cognitivo de la depresión en el trastorno bipolar: Un modelo explicativo, no

etiológico

La TCC se basa en el modelo cognitivo en donde la interpretación de los eventos influye

sobre las emociones y los comportamientos de la persona; los sentimientos y las conductas
dependen de la forma en que las personas interpretan las situaciones. Para la TCC el trastorno
bipolar consiste en un círculo vicioso en el que los síntomas depresivos producen cambios en
la cognición y en el comportamiento, dando lugar a mal funcionamiento con los consecuentes
problemas psicosociales. El incremento en el nivel de estrés dará lugar a nuevos episodios
sintomáticos, depresivos o maníacos. Un modelo cognitivo más complejo incluye a los
factores biológicos —diátesis, hereditaria o predisposición genética— del trastorno bipolar,
en interacción constante con los eventos de la vida; los mecanismos de afrontamiento del
paciente no son lo suficientemente fuertes y adaptativos debido a su estilo de interpretación
(cognitivo) tornándolo vulnerable a recaer y a presentar nuevos episodios afectivos.

La TCC modifica los elementos cognitivos, conductuales y afectivos ayudando así al paciente
al manejo de su enfermedad, retrasando o deteniendo su progresión.

La TCC, al igual que otras formas de psicoterapia para el trastorno bipolar, comienza con la
psicoeducación acerca de este padecimiento y la manera en que los factores ambientales y los
pensamientos (cogniciones) y comportamientos del paciente afectan el curso de la
enfermedad. Son varios los fines de incluir esta parte psicoeducativa dentro del marco de la
TCC: 1. Si el paciente conoce las manifestaciones de la fase depresiva y maníaca del
trastorno bipolar puede desarrollar la capacidad de detectar tempranamente los síntomas. La
emergencia de síntomas subclínicos de manía y depresión indican la recurrencia o la recaída

La utilidad de la TCC depende en mucho de la solidez de la alianza terapéutica. La confianza

del paciente en el terapeuta es crítica pues cuando los síntomas reaparezcan es indispensable
que el paciente se sienta confiado de hablar de ellos y acepte las propuestas del terapeuta. Por
otro lado, éste último debe aceptar que el curso de la terapia no es el tradicional, pues además

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de ayudar al paciente a lograr la mejoría del cuadro depresivo y a manejar las repercusiones
psicosociales de la enfermedad, debe también prepararlo para los nuevos episodios. Las
visitas, en un principio semanales, se harán posteriormente quincenal y mensualmente de
acuerdo a la evolución del cuadro, pero con el retorno de los síntomas por los eventos
estresantes y las transiciones a lo largo del ciclo vital, se hacen necesarias visitas más
frecuentes. Una diferencia fundamental en el tratamiento con TCC en el caso de la depresión
“unipolar” y la bipolar es la duración del tratamiento (20 sesiones o 12 semanas en el primer
caso, no definido en el segundo caso). Otra diferencia importante se da debido a los síntomas
del paciente y su “funcionamiento” en las sesiones de psicoterapia: Es diferente cuando el
paciente está en un episodio depresivo, enlentecido en la ideación y en la conducta, que
cuando se encuentra maníaco o hipomaníaco.

Contenido cognitivo del pensamiento depresivo (y maníaco) del paciente con trastorno
bipolar

Los esquemas cognitivos, las estructuras mentales funcionales que interpretan cualquier
situación, dan lugar a pensamientos espontáneos, rápidos y breves, o a pensamientos
producto de la deliberación y el razonamiento; el término creencia central puede utilizarse, en
la práctica, como sinónimo de esquema.15 Los pensamientos influyen poderosamente, tanto
en las emociones como en los comportamientos del sujeto. Éste evalúa constantemente los
eventos internos propios y los externos relacionados con la situación, aun sin proponérselo.
Los pensamientos, producto de los esquemas, cuando no son producto de la deliberación o
del razonamiento, se denominan pensamientos automáticos. Así, de acuerdo a la
circunstancia de la persona pueden aparecer pensamientos automáticos de amenaza y peligro,
dando lugar al miedo (emoción normal) o la ansiedad (emoción anormal). Si la circunstancia
evaluada a través de los esquemas da lugar a pensamientos de humillación y dominio, dará
lugar al enojo (emoción normal) o a la rabia (emoción anormal); los pensamientos de pérdida
y abandono darán lugar a tristeza (emoción normal) o a depresión (emoción anormal), y los
de capacidad, logro y oportunidad a alegría (emoción normal) o a euforia (emoción anormal).
Los pensamientos automáticos, además de aparecer espontáneamente y parecer plausibles,
también tienen un peso importante en las emociones y el comportamiento Los pensamientos
automáticos, además de aparecer espontáneamente y parecer plausibles, también tienen un
peso importante en las emociones y el comportamiento. Cuando tienen tal fuerza en el sujeto
que llegan a desplazar a otros pensamientos razonables y adaptativos, se denominan
hipervalete. Los pensamientos automáticos son “filtrados” a través de supuestos optativos o

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creencias intermedias consistentes en reglas, actitudes, presunciones e imperativos, rígidas,
no realistas y aplicadas sin importar las dificultades ni los riesgos. Los esquemas (belleza-
fealdad, éxito-falla, capacidad incapacidad y conocimiento-ignorancia), los supuestos mal
adaptativos y los pensamientos automáticos dominan el panorama durante los episodios
depresivos y maníacos; los pensamientos automáticos van a estar distorsionados
cognitivamente hacia lo negativo/depresivo o hacia lo positivo/ maníaco. Dentro de las
distorsiones cognitivas se encuentran la adivinación, la lectura de la mente, el etiquetamiento,
el restar importancia, la exageración de fallas y logros y el razonamiento emocional Así, el
pensar que la persona va a ser rechazada es un pensamiento automático con la distorsión
cognitiva denominada “adivinación” y el pensar que es fea, con la del “etiquetamiento”. La
creencia de que los demás la suponen incapaz o tonta es una manifestación del pensamiento
automático distorsionado cognitivamente por la “lectura de la mente”. Otras ideas de tipo
depresivo corresponden a los pensamientos automáticos distorsionados por la
personalización, la sobre generalización, la abstracción selectiva y el pensamiento dicotómico
(blanco o negro)

Plan de tratamiento

El plan general de tratamiento de la depresión del trastorno bipolar I incluye: Una evaluación
inicial, entrevista con la familia y las personas cercanas al paciente, explicación al paciente
del proceso de tratamiento y propiamente la intervención y manejo de los síntomas
depresivos (disminuir la desesperanza, monitorear el afecto, la activación conductual,
determinar y modificar las distorsiones cognitivas y la protección, “inoculación o
vacunación” contra futuros pensamientos depresivos). Además, debe propiciarse la
adherencia y el cumplimiento del tratamiento. Las estrategias conductuales siguen dos
lineamientos fundamentales: 1) Adicionar comportamientos positivos y 2) para lograr que las
cosas vayan bien, primero hay que evitar que empeoren. Por ello se recomienda aumentar el
nivel de actividad del paciente, al principio hacer lo que pueda o lo que es indispensable
hacer, sin forzarse y evitando la culpa por la inercia, para posteriormente asignar tareas
progresivamente mayores.13 Vale la pena empezar con las denominadas lista A y lista B. En
la lista A se incluye lo que es necesario realizar ese día; en la lista B las actividades que no
son prioritarias. También deben evitarse los factores que puedan empeorar a la depresión. Por
ejemplo, deben corregirse la ausencia de actividades agradables, la falta de trato con personas
que estiman al paciente pero también la exposición a estímulos negativos, como noticieros,
música y películas tristes, alternar con otras personas deprimidas o con aquellas que hacen

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comentarios críticos o desagradables, y escuchar acerca de problemas económicos. También
es indispensable restablecer el patrón de sueño (dormir ocho horas y no desvelarse)

¿El aumento en la adherencia y el cumplimiento terapéutico explica la utilidad de la

TCC?

En un estudio de un año de duración en el que el cumplimiento del tratamiento llegó al 90%

se observó que los pacientes tratados con la adición de TCC: 1) Tendieron a tener menos
síntomas depresivos, 2) a que en el 80% de los casos los médicos tratantes bajaran las dosis
de los antidepresivos administrados, 3) tuvieron 50% menos de días con síntomas depresivos
a lo largo del mes y 4) el efecto de la TCC se extendió por seis meses después de haberla
administrado

¿Para la depresión del trastorno bipolar tipo I es tan útil la TCC como otras
psicoterapias?

1) del trastorno bipolar, la adherencia al tratamiento y el manejo del estrés,

2) una agenda diaria para evitar la inactividad o reducir la sobre-estimulación,

3) restructuración cognitiva,

4) entrenamiento para resolver problemas,

5) estrategias para la detección e intervención tempranas de los episodios afectivos

6) intervenciones selectivas para el manejo de la comorbilidad.

En las primeras sesiones se monitoreaba la actividad y se cuestionaban los pensamientos

negativos, en las posteriores se cuestionaban las creencias disfuncionales. Los pacientes
deprimidos no correspondieron en su totalidad al trastorno bipolar tipo I, pues un 31% tenía
trastorno bipolar tipo II, cerca del 70% había tenido más de diez episodios maníacos y más de
diez depresivos a lo largo de su vida y un 29% eran rápidos. Los pacientes que recibieron
alguna de las psicoterapias mencionadas se recuperaron con más frecuencia (64.4% vs.
51.5%) y en menos tiempo. A lo largo de un año los pacientes se recuperaron del episodio
depresivo cuya duración en promedio había sido de alrededor de 200 días al ingresar al
estudio, con la terapia familiar focalizada en un 77%, con la psicoterapia interpersonal y
ritmo social en un 64.5% y con la TCC en un 60%. El cuidado colaborativo permitió la
mejoría sólo del 51.5%. El tiempo promedio para recuperarse fue de 103 días para la primera,
127 días para la segunda y para la TCC de 112 días. Una observación importante es que los

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pacientes que se recuperaron correspondían a los que contaban con familiares cercanos y fue
mayor en los meses finales del estudio.

¿Hay estudios negativos acerca de la utilidad de la TCC?

En un estudio alemán, cuando se comparó la TCC con la terapia de apoyo y se siguió a los
pacientes a lo largo de dos años, se observó que ambas terapias tenían un efecto similar y que
la recurrencia de los episodios afectivos ocurría en ambos grupos de pacientes alrededor de la
semana 66, la de los episodios depresivos en la semana 87 y los episodios maníacos poco
antes y poco después de la semana 100. La muestra tenía tratamientos diversos (litio,
valproato, carbamazepina, antidepresivos y antipsicóticos) e inclusive, al inicio, cerca del
30% tomaba sólo antidepresivos o ningún fármaco. Los grupos estuvieron constituidos por
poco más de 30 pacientes; no se dieron mayores datos acerca de la TCC ni en qué consistió la
terapia de apoyo. Aunque es un detalle, en una de sus figuras en donde anotan los episodios
presentes a lo largo del estudio, no corresponde la suma en el grupo de pacientes en TCC
(total de episodios afectivos 12, episodios depresivos siete y maníacos/hipomaníacos 10) ni
en el de la terapia de apoyo (total de episodios afectivos 20, depresivos 14 y
maníacos/hipomaníacos 8), tampoco se analizó si la diferencia fue significativa en el número
de recaídas

CONCLUSIONES

La adaptación del modelo de Beck para la depresión constituye un marco teórico que permite
comprender a la depresión del trastorno bipolar y las razones por las que la modificación de
las cogniciones y de los comportamientos complementa el efecto de los fármacos
estabilizadores del ánimo. En este trabajo se presentó la evidencia acerca de la utilidad y, por
ello, la necesidad de incluir dentro del esquema terapéutico a las distintas psicoterapias como
coadyuvantes del tratamiento con estabilizadores del ánimo y otros psicofármacos en el caso
de los pacientes con un episodio depresivo debido al trastorno bipolar tipo I. La adición de la
TCC disminuye el número y duración de los episodios depresivos, los síntomas residuales o
inter episódicos y también la necesidad de hospitalización. De igual forma tiene un efecto
positivo en el funcionamiento psicosocial. Lo interesante de este hallazgo es que el efecto en
general se extiende de seis y hasta 24 meses más, después de haber terminado la intervención

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cognitiva. La TCC es efectiva en los pacientes recuperados, en aquellos con síntomas
depresivos subsindromáticos y que no han tenido más allá de doce episodios afectivos a lo
largo de la evolución del padecimiento. Obviamente su utilidad disminuye cuando existe
mayor comorbilidad y cronicidad. Sin embargo es necesario considerar que aun con
tratamientos óptimos combinando psicoterapia y farmacoterapia, el 50% a 75% de los
pacientes presentan recurrencias a lo largo de un año.23 El resultado de un meta-análisis del
uso de la TCC en el trastorno bipolar llegó a conclusiones parecidas: “claro impacto sobre los
síntomas y en los mecanismos etiopatogénicos Los hallazgos descritos en este trabajo señalan
la necesidad de mantener un esquema medicamentoso con TCC adicional a largo plazo,
propuesta lógica considerando que el trastorno bipolar tipo I persiste a todo lo largo de la vida
del paciente

COMENTARIO

En el caso de los pacientes con un episodio depresivo debido al trastorno bipolar tipo I. La
adición de la TCC disminuye el número y duración de los episodios depresivos la terapia
cognitivo conductual (TCC) como tratamiento del manejo farmacológico de la depresión en
el trastorno bipolar tipo I en aquellos ámbitos que no pueden ser resueltos por el tratamiento
farmacológico

Para poder ayudar al paciente debemos empezar Una evaluación inicial, entrevista con la
familia y las personas cercanas al paciente, explicación al paciente del proceso de tratamiento
y propiamente la intervención y manejo de los síntomas depresivos el cumplimiento del
tratamiento. Las estrategias conductuales siguen dos lineamientos fundamentales: 1)
Adicionar comportamientos positivos y 2) para lograr que las cosas vayan bien, primero hay
que evitar que empeoren. Por ello se recomienda aumentar el nivel de actividad del paciente,
al principio hacer lo que pueda o lo que es indispensable

La TCC se basa en el modelo cognitivo en donde la interpretación de los eventos influye

sobre las emociones y los comportamientos de la persona; los sentimientos y las conductas.
Es por ello que la TCC es muy importante va de la mano con los tratamientos farmacológicos
y hospitalización del paciente para que no vuelva a caer en los mismos episodios para que
pueda llevar una vida normal, es muy importante que el paciente no renuncie a su tratamiento
para ver su mejora.

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