FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

HEMORRAGIA POST PARTO

AUTORA:

● MONAR SANDOVAL, Geraldine

ASESOR:

DR. RONY HERMAN BENITES VALDERRAMA

TRUJILLO – PERÚ

2022
INDICE
I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................ 3
II. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................ 4
III. OBJETIVOS...................................................................................................................... 4
IV. MARCO TEÓRICO.......................................................................................................... 5
V. PREVENCIÓN................................................................................................................... 6
1) PREVENCIÓN PRIMARIA..........................................................................................6
2) PREVENCIÓN SECUNDARIA....................................................................................8
3) PREVENCIÓN TERCIARIA.......................................................................................11
VI. CONCLUSIONES........................................................................................................... 12
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................................14
I. INTRODUCCIÓN
Una de las tres principales causas de mortalidad materna a nivel mundial y una de
las complicaciones obstétricas más temidas es la hemorragia posparto. La pérdida
hemática superior a 500 ml después de un parto vaginal o superior a 1000 ml
después de una cesárea es la definición estándar. La hemorragia posparto
temprana (EPH, por sus siglas en inglés), que generalmente ocurre dentro de las
primeras 24 horas después del parto, es el tipo más peligroso. La EPH puede ser
provocada por atonía uterina, traumatismos o laceraciones, retención de materiales
fetales y cambios en la coagulación, siendo la atonía la causa más común. El
diagnóstico es clínico y el curso de acción recomendado implica medidas generales
de soporte vital e intervenciones etiológicas adicionales más especializadas. 1

Los obstetras y ginecólogos continúan enfrentando dificultades significativas para

estimar con precisión la pérdida de sangre, identificar los factores de riesgo y
reconocer rápidamente la hemorragia posparto. Es importante revisar los métodos
para estimar y cuantificar la pérdida de sangre periparto, la importancia de las
herramientas de evaluación de riesgos y las dificultades en la detección temprana
de signos y síntomas clínicos de hemorragia posparto. 2

La hemorragia post parto es típica en aquellas pacientes sin factores de riesgo de

hemorragia. Para disminuir su incidencia, se debe utilizar el tratamiento activo de
rutina de la tercera etapa del trabajo de parto. El aspecto más significativo y útil de
este procedimiento es el uso de oxitócicos después del parto. Para la prevención y
el tratamiento de la atonía uterina, la oxitocina es más eficaz que el misoprostol y
tiene menos efectos secundarios. Las episiotomías no deben realizarse de forma
rutinaria para prevenir la laceración anal y la pérdida de sangre. Un diagnóstico
temprano y un curso de tratamiento son necesarios para el manejo adecuado de la
hemorragia posparto. 3
Las cuatro causas más prevalentes de hemorragia posparto pueden identificarse y
tratarse utilizando la nemotécnica de las Cuatro T (atonía uterina [Tono]; laceración,
hematoma, inversión, ruptura [Trauma]; tejido retenido o placenta invasiva [Tejido]; y
coagulopatía [Trombina] ). Independientemente de la fuente, la terapia pronta en
equipo reduce la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la hemorragia
posparto. Los protocolos de transfusión masiva brindan una respuesta rápida y
eficaz a las hemorragias que resultan en una pérdida de sangre de más de 1500 ml.
Afortunadamente, la mayoría de las veces se puede prevenir con un plan de
defensa activo adecuado.3

II. JUSTIFICACIÓN

La discusión sobre la hemorragia posparto continúa como una de las principales

causas de morbilidad y mortalidad materna tanto en los países en desarrollo como
en los países desarrollados. De las 529.000 muertes relacionadas con el embarazo
en todo el mundo, la HPP sigue siendo un problema grave y representa del 25 % al
30 % de estas muertes en los países en desarrollo. En términos absolutos, unos 14
millones de mujeres presentan hemorragia posparto cada año en todo el mundo. Y
no debemos olvidar que a pesar de que la hemorragia posparto es un grave
problema no resuelto en países del tercer mundo, en países desarrollados o en
países en vías de desarrollo, con altas tasas de natalidad en establecimientos
especializados y en presencia de personal capacitado, la hemorragia posparto
continúa siendo un problema serio. Una causa importante de morbilidad y
mortalidad materna.4

Es por ello que se plantea en este proyecto el reconocimiento temprano de los

factores asociados a una hemorragia posparto para evitar más muertes maternas ya
que según el boletín epidemiológico del 2016 Las principales causas de muerte
materna directa son las hemorragias (36.5%), siendo las hemorragias del tercer
período del parto (alumbramiento), inercia uterina, embarazo ectópico, hemorragias
postparto inmediatas y placenta previa las que concentran el mayor número de
casos. Las enfermedades hipertensivas del embarazo representan el 31.5 %, siendo
la preeclampsia severa la patología con mayor número de casos. 5

III. OBJETIVOS

● Identificar los factores de riesgo para producir una hemorragia posparto.

● Prevenir las hemorragias posparto.
IV. MARCO TEÓRICO

En nuestro país durante el año 2020 se registraron aproximadamente 429 muertes

maternas, un aumento del 42,1% en comparación con 2019, el nivel promedio del
número de muertes para la semana es 8.1, mínimo y máximo de 2 a 18. Las
regiones que ocupan el primer lugar en cuanto al número de muertes maternas son
Lima Metropolitana, Loreto, Ucayali, Junín; libertad, Lambayeque, Cajamarca y
Cuzco. Las madres se caracterizan por entre 20 y 59 años (51,3%) y menores de 18
(41,5%). El momento de la muerte fue en el puerperio (63,3%), no tenían atención
prenatal (65,6%) y aquellas que recibieron atención prenatal inadecuada (64,5%);
Entre las causas directas está la hemorragia posparto 26%, un aumento del 8,1% en
comparación con 2019 que tuvo 18.1% 6

Huiñocana L (Puno-2019) Realizó un estudio cuantitativo para mostrar los factores

de riesgo relacionados con el sangrado posparto en 60 pacientes posparto. El
73,3% son precoces, caracterizadas por oscilar los 20-34 años (46,7%), embarazos
múltiples (38,3%), antecedentes de aborto (55%), Atonía uterina (66,7%), laceración
perineal (41,7%), placenta retenida (68,3%), APN completa (48,33%),
macrosomicos (56,7%). También encontro en la historia de las pacientes que las
cesárea, abortos, PIC, desgarros, APN, etc. se asociaron con sangrado posparto. 7

Córdova R (Tumbes-2018) realizó una investigación descriptiva desarrollada-no

experimental para establecer factores asociados al sangrado inmediatamente
después del parto, fueron 38 pacientes atendidas. Los factores asociados fueron:
multípara (50%) anemia (47%), APN inadecuada (29%), hipertensión sin
preeclampsia (21%), sangrado posparto y preeclampsia (8% cada uno). Factores de
sangrado posparto durante el puerperio: macrosomía fetal (63 %), laceración
perineal (61 %), laceración cuello uterino (47 %), episiotomía (45 %), retención de
placenta (24 %), oxitoconduccion (13 %), parto inminente (11 %), RPM (8 %),
expulsivo prolongado (3%) trabajo de parto prolongado (3%). 8

Ponce de Leon Galarza (2019) en su estudio buscó determinar la relación entre los
indicadores clínicos y epidemiológicos de la madre y el feto y la presencia de atonía
uterina en el puerperio posterior a la cesárea en una clínica privada. De los 318
pacientes del estudio, la media de la edad fue de 30,87 ± 0,298 años, de los
controles fue de 28 ± 0,423 años mientras que de los casos 33 ± 0,168 años. Las
variables asociadas en el análisis bivariado a atonía uterina fueron la edad mayor de
30 años, gestación múltiple, polihidramnios, bajo peso al nacer y macrosomía.
Mientras que en análisis multivariado fueron polihidramnios (OR: 5,973 IC95%:
2,443-14,603) y macrosomía (OR: 6,280 IC95%: 2,307-17,095). Concluyó que, se
encontró asociación de atonía uterina con los indicadores de polihidramnios y
macrosomía fetal. 9

V. PREVENCIÓN

1) PREVENCIÓN PRIMARIA

Los factores para que se produzca una hemorragia posparto son diversos,
entre los cuales tenemos: edad de la madre, tabaco, drogas, cirugías previas,
el embarazo no deseado, obesidad, paridad, Intervalos intergenésicos cortos,
embarazo adolescente, falta de manejo prenatal, preeclampsia, placenta
previa, RPM, HIG, macrosomía fetal, falta de conocimiento sobre signos de
alarma del embarazo, retrasos en acudir a un centro médico para ayuda
después del parto y posparto. Sin embargo, también se pueden clasificar en
factores de riesgo sociales, económicos, ambientales, educativos, culturales,
10
biológicos y otros. es por lo que a continuación explicare que podemos
realizar en caso de prevención primaria:

● La prevención de nuevas hemorragias comienza con la identificación

de los factores de riesgo durante la atención prenatal y la obtención de
un historial médico completo que identifique condiciones hemorrágicas
como: Una parte importante de la prevención es el manejo activo del
trabajo de parto, la tercera etapa del parto. Este manejo activo
consiste en la administración intravenosa de 10 unidades de oxitocina
diluida. 11
● Administrar 10U de oxitocina IV en 10 ml de cristaloide o músculo,
pinzar el cordón umbilical según protocolo y realizar tracción
controlada; cada 15 minutos durante la primera hora realizar por 5
 minutos masaje uterino, después del parto. Como alternativa a la
oxitocina en pacientes con factores de riesgo como embarazo
gemelar, sobredistensión uterina, miomas uterinos y desprendimiento
de placenta se les puede administrar carbetocina. Finalmente, esto se
puede prevenir monitoreando a la paciente inmediatamente después
del parto o después de una cesárea.

Evalúe la tensión, el sangrado uterino y los signos vitales durante las

primeras 2 horas de parto, generalmente durante los períodos de
sangrado más frecuente.11

● Implementar la vigilancia comunitaria de la muerte materna para

identificar áreas de alto riesgo. Fortalecer los sistemas de vigilancia
epidemiológica de muerte materna de los establecimientos de salud.
Desarrollar acciones para mejorar el acceso a la atención calificada del
parto, tales como: capacidad resolutiva de los establecimientos,
competencias técnicas de los recursos humanos, transporte,
humanización del parto, casas de espera y procesos de mejora
continua de la calidad, entre otros. 10
● Se recomienda que todos los partos usen agentes uterotónicos para
prevenir la HPP durante el trabajo de parto. La oxitocina (10 UI, IV/IM)
es el agente de contracción uterina recomendado para la prevención
de la HPP. Si no se dispone de oxitocina, se recomienda el uso de
otros fármacos uterotónicos inyectables (ergometrina/metilergometrina
si procede). O una combinación de oxitocina y ergometrina (fármaco
fijo) o misoprostol oral (600 μg). En lugares donde no se dispone de
parteras capacitadas y no se dispone de oxitocina. Administración de
12
misoprostol (600 mcg po.) por profesionales de la salud
● Trabajadores de salud comunitarios y generales para la prevención de
la HPP. Si tiene personal de salud capacitado y cree que es importante
para su proveedor de atención médica y la mujer que da a luz reducir
moderadamente la pérdida de sangre y el tiempo de parto, le
12
recomendamos la TCC para el parto vaginal.
 ● No se recomienda el pinzamiento temprano del cordón umbilical en
entornos donde no se dispone de parteras capacitadas. Se
recomiendan pinzamientos de código diferidos (realizados de 1 a 3
minutos después del nacimiento) para todos los partos tan pronto
como se inicie la atención neonatal incidental requerida. No se
recomiendan las pinzas tempranas del cordón (menos de 1 minuto
después del nacimiento) a menos que el recién nacido esté asfixiado y
requiera traslado inmediato para reanimación. (Recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada) No se recomienda el masaje uterino
continuo como una intervención para prevenir la HPP en mujeres que
reciben oxitocina profiláctica. Se recomienda una evaluación
abdominal de la tensión uterina postparto para todas las mujeres para
detectar la tensión uterina de manera temprana. La oxitocina (IV o IM)
es el agente de contracción uterina recomendado para la prevención
de la HPP en las cesáreas. La tracción controlada del cordón umbilical
es el método de extracción recomendado de la placenta durante la
cesárea. 12

2) PREVENCIÓN SECUNDARIA
● Se recomienda el masaje uterino para el tratamiento de la HPP. Si una
mujer no responde al tratamiento con contracciones uterinas, o si las
contracciones uterinas no están disponibles, se recomienda usar un
taponamiento con balón intrauterino para tratar la HPP debido a la
tensión uterina. Si otras medidas fallan y se dispone de los recursos
necesarios, se recomienda utilizar la embolización de la arteria uterina
para tratar la HPP con atonía uterina. Se recomienda la intervención
quirúrgica si el sangrado no se detiene a pesar del tratamiento con
contracciones uterinas y otras intervenciones conservadoras
disponibles (p. ej., masaje uterino, taponamiento con balón). Se
recomienda el uso de la compresión uterina con las dos manos como
medida temporal hasta que se disponga de la atención adecuada para
el manejo de la HPP debido a la tensión uterina después del parto
vaginal. (Como medida temporal hasta que se disponga de la atención
adecuada, se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el
 tratamiento de la HPP por atonía uterina después del parto vaginal.
Temporal hasta el tratamiento adecuado. Como medio, se recomienda
el uso de compresión aórtica no neumática resistente a impactos Se
12
recomienda ropa disponible.
- Manejo minuto 0: Se basa en la activación del código tras la identificación
de una hemorragia post parto y la posterior clasificación del choque
hipovolémico que presenta la paciente. El método de activación es diferente
dentro de cada una de las instituciones de salud, debe ser exclusivo y
estandarizado para el personal y todos deben conocerlo. Una vez se activa,
se realiza la determinación del sensorio, la perfusión, el pulso, la presión
arterial y la oximetría, lo que permite establecer la clasificación del grado del
choque hipovolémico actual de la paciente. Dependiendo de la institución de
servicio de salud y de la complejidad de esta, se alertarán diferentes
prestadores de salud; “en un código rojo en baja complejidad se debe alertar
al operador de radio, enfermera jefe, primer y segundo médico, auxiliares de
enfermería, laboratorio clínico”, mientras que, “en un código rojo en mediana
y alta complejidad, se debe alertar al ginecólogo, anestesiólogo, segundo
médico, enfermera jefe, auxiliares de apoyo, laboratorio clínico, camillero,
banco de sangre”. 11
- Minuto 1 a minuto 20: Es el proceso de reanimación de la paciente a través
de diferentes acciones como lo son: evaluar el ABC (permeabilidad de vía
aérea, ventilación y circulación), inicio de oxígeno por cánula nasal a 3 litros
minuto, elevación de miembros inferiores a 15 grados, canalización de 2
venas periféricas con catéteres número 14 o 16 e inició infusión de 500 cc de
cristaloides calientes, continuando líquidos basales con bolos de 300 a 500
cc de acuerdo con la respuesta hemodinámica que se observe, evitar la
hipotermia con cobijas y/o líquidos endovenosos precalentados, y de tener la
disponibilidad, colocar traje antichoque no neumático 9 . Adicionalmente, se
debe pasar una sonda vesical a cistoflo y tomar muestras sanguíneas para
estudios bioquímicos como: cuadro hemático, hemoclasificación, tiempos de
coagulación y fibrinógeno. Por otra parte, una vez activado el código por
cualquier profesional de la salud debe iniciarse el masaje uterino bimanual,
siendo labor del médico tratante o del ginecólogo, la pertinencia de una
 revisión uterina bajo anestesia general que ayude a identificar de manera
más concreta la causa del sangrado
- Tratamiento farmacológico: Una de las partes más importantes de esta
etapa es la administración de medicamentos, en el esquema de código rojo
son 3 los medicamentos de primera línea usados por la guía de la Secretaría
Distrital de Salud y la FLASOG: oxitocina, misoprostol y metilergonovina. El
misoprostol debe ser utilizado únicamente en casos en los que la oxitocina no
está disponible, y el ácido tranexámico debe aplicarse durante las 3 primeras
horas posteriores al trabajo de parto. La oxitocina es un medicamento que se
puede utilizar tanto en la prevención como en el manejo de la hemorragia
post parto, tiene efectos estimulantes uterinos, vasopresores y antidiuréticos;
su mecanismo de acción se basa en la activación de receptores acoplados a
proteína G de las miofibrillas uterinas, la activación de estos desencadena
aumentos en los niveles de calcio intracelular dentro de estas, lo que resulta
en contracciones uterinas. Adicionalmente aumenta la producción local de
prostaglandinas, lo que conlleva a una progresión de las contracciones del
miometrio. En el esquema del código rojo está indicada la administración de
30 UI de oxitocina diluidas en 500 mililitros de cristaloides, en una infusión de
24 horas y 80-160 miliunidades minuto en bomba de infusión según lo
propuesto por la FLASOG. La metilergonovina es un fármaco que actúa
produciendo vasoconstricción, lo cual ayuda a aumentar la fuerza, duración y
frecuencia de las contracciones uterinas, esto a su vez disminuye el flujo
sanguíneo del útero, favoreciendo el cese del sangrado. Se debe administrar
1 ampolla de 0,2 mg por vía intramuscular de este medicamento al activarse
el código, repitiendo otra dosis a los 20 minutos de ser necesario, y
continuando la misma dosis cada 4-6 horas, sin superar 5 dosis en un rango
de 24 horas. El misoprostol es un análogo sintético de prostaglandina E.
Produce procesos de maduración, dilatación y reblandecimiento cervical por
disminución de la cantidad de fibras de colágeno. Adicionalmente, aumenta la
frecuencia e intensidad de la contracción del miometrio, facilitando que se
haga expulsión del contenido intrauterino. Se deben administrar 4 tabletas de
200 microgramos por vía sublingual en el caso en el que no se cuente con los
dos medicamentos anteriormente mencionados. De igual manera, se indica el
inicio de transfusión sanguínea en un choque moderado o un índice de
 choque mayor de 1 (frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica). Se debe
iniciar transfundiendo dos unidades de glóbulos rojos sin cruzar, si no se
dispone de estos, se puede utilizar O positivo, siempre recordando que si se
transfunden seis unidades o más de glóbulos rojos, se debe conservar la
relación 1:1:1, es decir una unidad de plasma y una de plaquetas por cada
unidad de glóbulos rojos. El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que
cumple su función a partir del desplazamiento del plasminógeno de la fibrina.
Es un medicamento de primera línea en muchas instituciones para el manejo
de la hemorragia post parto, como lo es la FLASOG. 11
- Minuto 20 a minuto 60: La tercera etapa del código rojo va de los minutos
20 al 60, recibe el nombre de estabilización y consiste en conservar el
volumen circulante de la paciente, con el inicio de inotrópicos y vasoactivos si
persiste la hipotensión. Además, se pueden usar dosis adicionales de los
medicamentos de primera línea según sea considerado. 11
- Manejo complementario y/o quirúrgico: A partir de estas tres etapas,
existen 2 escenarios posibles para la paciente; el primero es que mejore con
el manejo, si esto sucede, se debe mantener vigilancia de signos vitales,
sensorio, perfusión, tono y sangrado uterino cada 15 minutos por 4 horas,
continuar uterotónicos por 24 horas, mantener la oxigenación y determinar la
necesidad de transfusión (resultado de hemoglobina <7). Por otra parte, si la
paciente persiste inestable se debe decidir la pertinencia de llevar a un
manejo quirúrgico como lo es una histerectomía abdominal total o subtotal y
empaquetamiento con tracción. Si se cumplen más de 60 minutos se
considera que la paciente cursa con una coagulación intravascular
diseminada de consumo y se debe iniciar plasma fresco y plaquetas en
11
relación 1:1:1 con los glóbulos rojos.

3) PREVENCIÓN TERCIARIA
● Se transfieren productos de sangre según el grado de pérdida de
sangre y la presencia de signos clínicos de shock. Se puede
considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma
fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de
consultar con expertos hematólogos y con el banco de sangre. Los
centros médicos deben desarrollar protocolos para la transfusión
masiva.13
VI. CONCLUSIONES

Debido a que existen casos en los que no existen factores de riesgo o previas
hemorragias, la prevención primaria está enfocada más a la prevención de todos los
factores de riesgo, pero sobre todo a la atención prenatal. Durante la pandemia por
covid-19 la APN fue dejada de lado obviando así el riesgo que muchas gestantes
tienen. Es importante recalcar que las hemorragias que ocurren en áreas rurales
deben ser transferidas de inmediato por lo que la coordinación continua con
hospitales de altos niveles, así como el transporte seguro y rápido con carreteras
adecuadas es imperativo cuando se trata de salvar una vida materna.
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. H. Karlsson, C. Pérez Sanz Hemorragia posparto Navarro 2009. Disponible

en from: https://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/obstetricia6.pdf
2. Gonzalez-Brown V, Schneider P. Prevention of postpartum hemorrhage.
Semin Fetal Neonatal Med [Internet]. 2020 [cited 2022 Jul 15];25(5):101129.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32782215/
3. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: Prevention
and treatment. Am Fam Physician [Internet]. 2017 [cited 2022 Jul
15];95(7):442–9. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28409600/
4. Crespo Antepara D, Mendieta Toledo LB. Contexto de las hemorragias, en el
puerperio inmediato. Mem Inst Investig Cienc Salud [Internet]. 2019;17(3):5–
9. Available from: http://dx.doi.org/10.18004/mem.iics/1812-
9528/2019.017.03.05-009
5. Epidemiológico B, Lima -Perú (., Presentación ). Gob.pe. [cited 2022 Jul 15].
Available from:
https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2016/04.pdf
6. Ch S. Perú retrocedió en 2020 ocho años en los niveles de mortalidad
materna [Internet]. swissinfo.ch. 2021 [cited 2022 Jul 15]. Available from:
https://www.swissinfo.ch/spa/per%C3%BA-maternidad_per%C3%BA-
retrocedi%C3%B3-en-2020-ocho-a%C3%B1os-en-los-niveles-de-mortalidad-
materna/46496276
7. Huiñocana L. Factores de riesgo asociados a hemorragia post parto en
pacientes atendidas en el Hospital Carlo Monge Medrano Juliaca 2018 [Tesis
de título]. Juliaca: Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez; 2019.
8. Córdova R. Factores asociados a hemorragia posparto inmediato en
puérperas atendidas en el Hospital Saul Garrido Rosillo II-1 Tumbes 2015-
2016 [Tesis de licenciatura]. Tumbes: Universidad Nacional de Tumbes;
2018.
9. Ponce de León Galarza, M. Y. INDICADORES CLÍNICO-
EPIDEMIOLÓGICOS MATERNO-FETALES DE ATONÍA UTERINA EN
PUÉRPERAS POST CESÁREA PRIMARIA EN UNA CLÍNICA PRIVADA DE
 AGOSTO 2017 – AGOSTO 2018. Revista de la Facultad de Medicina
Humana,. https://doi.org/10.25176/rfmh.v19.n2.2072
10. Materna M. Gob.pe. [cited 2022 Jul 15]. Available from:
http://www.dge.gob.pe/buho/buho_mmaterna.pdf
11. Alejandra M, Fernandez G, David A, Morales A. FACTORES DE RIESGO
PARA HEMORRAGIA POSTPARTO: UNA REVISIÓN NARRATIVA ENTRE
LOS AÑOS 2008 A 2018 [Internet]. Edu.co. [cited 2022 Jul 15]. Available
from:
https://repositorio.unbosque.edu.co/bitstream/handle/20.500.12495/3299/
Garcia_Fernandez_Maria_Alejandra_2019.pdf?sequence=1&isAllowed=y
12. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la
hemorragia posparto [Internet]. Who.int. [cited 2022 Jul 15]. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/141472/9789243548500_spa.
pdf?sequence=1
13. Manuales MSD. Cómo reparar un desgarro de vagina de segundo grado.
2022