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FT-SST-138 Formato Preoperacional Montacargas

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N.A.C EQUIPOS Y OPERACIONES INDUSTRIALES S.A.

S COD: FT-SST-138

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO FECHA: 19- Nov-2019

FORMATO PREOPERACIONAL MONTACARGAS VERSIÓN: 01

MAQUINA REFERENCIA: FECHA DESDE:_________________ HASTA:__________________

LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM

ASPECTOS A REVISAR ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO


OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OBSERVACIONES
DE LIMPIEZA E HIGIENE
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1. Cabina

2. Carroceria

3. Cubierta del techo

4. Asiento

5. Llantas

6. Mastil

LUN MAR MIER JUE VIE SAB DOM


ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO ESTADO
ASPECTOS A REVISAR OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OPTIMO OBSERVACIONES
DE LIMPIEZA E HIGIENE
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1. Estado de llantas

2. Extintor

3. Cinturon de seguridad

4. Seguro de uñas

5. Nivelacion de uñas

6. Desgaste de uñas

7. Luces frontales

8. Luces direccionales

9. Luces de retroceso

10. Circulina

11. Espejos retrovisores

12. Claxon

13. Alarma de retroceso

14. Frenos

15. Freno de mano


Pedal y cable de
16.
acelerador
17. Mangueras hidráulicas

18. Sistema de dirección

19. Batería

Manguera de
20.
abastecimiento de gas

Soportes de balones de
21.
gas

He inspeccionado el (los) equipos(s), certifico que conozco, entiendo y acepto la responsabilidad por asegurar que se han tomado todas las precauciones para ejecutar la tarea de manera adecuada

DIA1 DIA2 DIA3 DIA4 DIA5 DIA6 DIA7

NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

NOMBRE OPERADOR NOMBRE SUPERVISOR:

FIRMA OPERADOR FIRMA SUPERVISOR:

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