FO-SIG-012 Investigación y Análisis de Accidentes y Casi Accidentes o Incidente V4

FORMATO CÓDIGO: FO-SIG-012
Fecha de aprobación: 29/06/2017

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES
Versión: 4 Pág. 1/1
Se anexa en la fila la identific
casilla incidente como casi ac
Tipo de evento Accidente Casi accidente guía RUC.
Fecha en que se envía la Investigación a la

ARL
Coordinador Delegado: Cargo
1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA Y/O PROYECTO
Nombre o Razon Social NIT Proyecto
Dirección Teléfono Fax
Actividad Económica Departamento Municipio
2. INFORMACIÓN PERSONA AFECTADA
Personal Involucrado Propio Contratista Aprendiz Terceros
Nombres Apellidos Sexo F M
Identificación CC Fecha De Nacimiento Edad
Dirección Teléfono Fecha Ingreso Empresa
Cargo En La Empresa Tiempo En El Cargo
3. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO
Fecha Hora Dia de La Semana Lugar
Jornada Normal Extra ¿Estaba Realizando su Labor Habitual? SI NO CUAL?
Sitio Ocurrencia Dentro Fuera De La Empresa
Tipo De Evento Muerte Caso con tiempo perdido No Dias ( ) Caso Sin tiempo perdido
Oficio desempeñado al momento del Evento:
La actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? SI ( ) NO ( )
La actividad estaba autorizada en el momento del evento? SI ( ) NO ( )

Nombre completo y cargo de quien autorizó la tarea
3.1. SITIO DEL EVENTO
Almacences o Depositos Trabajo en Campo Oficinas

Parqueaderos / Áreas de Circulación Corredores o Pasillos Otras Áreas Comunes
Áreas Recreativas o Deportivas Escaleras Otros
¿Cuales?
3.2. TIPO DE LESIÓN
Fractura (10) Trauma supercifcial (Incluye (50) Efecto de la electricidad (82)

rasguño, punción o pinchazo y lesión
en ojo por cuerpo extraño)
Luxación (20) Golpe o contusión o (55) Efecto nocivo de la (83)

aplastamiento radiación
Torcedura, esguince, desgarro muscular, (25) Quemaduras (60) Lesiones Múltiples (90)
hernia o laceración de musculo o tendón sin
herida
Envenenamiento o intoxicación (70) Otro (99)
Conmoción o trauma interno (30) aguda o alergia
Amputación o enucleación (Exclusión o perdida (40) Efectos del tiempo, del clima u (80) ¿Cual?:
del ojo)
otros relacionados con el
ambiente
Herida (41) Asfixia (81)
3.3. PARTE DEL CUERPO AFECTADO
Cabeza (1) Tórax (3.32) Miembros Inferiores (5)
Ojo (1.12) Abdómen (3.33) Pies (5.56)
Cuello (2) Miembros Superiores (4) Ubicaciones Múltiples (6)
Tronco (Incluye espalda, columna vertebral, (3) Manos (4.46) Lesiones Generales u otras (7)
médula espinal, pelvis)
3.4. AGENTE DE LA LESIÓN (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)
Maquinas y/o Equipos (1) Materiales o Sustancias (4) Otros agentes no (5.6)
clasificados
Medios de transporte (2) Radiaciones (4.4) Animales (Vivos o Productos (6)
Animales)
Aparatos (3) Ambiente de trabajo (Incluye (5) Agentes no clasificados por (7)
superficies de transito y de trabajo, falta de datos
muebles, tejados, en el exterior, interior
Herramientas, Implementos o Utensilios (3.36) o subterráneos)
3.5. MECANISMOS O FORMA DEL EVENTO
Caída de personas (1) Exposición o contacto con (6)

temperatura extrema
Caída de objetos (2) Exposición o contacto con la (7)

eléctricidad
(3) Exposición o contacto con (8)
Pisadas, Choques o Golpes sustancias nocivas o radiaciones o
salpicaduras
Atrapamientos (4) Mecanismo en movimiento (9)
Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo ó Falso (5) Otros (10)
Movimiento
¡Cuales?
4. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (Describa detalladamente lo sucedido, responda a preguntas como Qué paso, Cuándo, Dónde, Cómo y Por qué)
5. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI ( ) NO ( )
Nombres Completos Documento De Identidad Tipo Cargo Telefonos
Declaraciónes
Firmas:
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________
Cargos:
6. PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)
Nombres Completos Tipo Documento De Identidad Cargo Firma Fecha del Informe
7. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS U OBSERVACIONES ENCONTRADAS (Condiciones, ubicación, documentos por Coordinador SIG, Jefe Inmediato y COPASST)
8. ANALISIS DE CAUSALIDAD MÉTODO CAUSA-EFECTO
9. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
CONDICIONES SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES
10. ACCIONES CORRECTIVAS o PREVENTIVAS

TIPO DE CONTROL
ACTIVIDADES RESPONSABLE FECHA REALIZACIÓN FECHA SEGUIMIENTO
Fuente Medio Individuo
11. REGISTRO FOTOGRAFICO
12. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

Nombres Completos Documento De Identidad Cargo Firma
REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA
PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA EN S.O NUMERO EXPEDIDA POR FIRMA
COORDINADOR SIG DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA
REPRESENTANTE COPASST DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

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Fecha de aprobación: 29/06/2017

Fecha en que se envía la Investigación a la

Coordinador Delegado: Cargo

1. INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA Y/O PROYECTO

Nombre o Razon Social NIT Proyecto

Dirección Teléfono Fax

Actividad Económica Departamento Municipio

2. INFORMACIÓN PERSONA AFECTADA

Personal Involucrado Propio Contratista Aprendiz Terceros

Nombres Apellidos Sexo F M

Identificación CC Fecha De Nacimiento Edad

Dirección Teléfono Fecha Ingreso Empresa

Cargo En La Empresa Tiempo En El Cargo

3. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

Fecha Hora Dia de La Semana Lugar

Jornada Normal Extra ¿Estaba Realizando su Labor Habitual? SI NO CUAL?

Sitio Ocurrencia Dentro Fuera De La Empresa

Oficio desempeñado al momento del Evento:

La actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? SI ( ) NO ( )

La actividad estaba autorizada en el momento del evento? SI ( ) NO ( )

3.1. SITIO DEL EVENTO

Almacences o Depositos Trabajo en Campo Oficinas

Fractura (10) Trauma supercifcial (Incluye (50) Efecto de la electricidad (82)

Luxación (20) Golpe o contusión o (55) Efecto nocivo de la (83)

3.4. AGENTE DE LA LESIÓN (CON QUÉ SE LESIONÓ EL TRABAJADOR)

3.5. MECANISMOS O FORMA DEL EVENTO

Caída de personas (1) Exposición o contacto con (6)

Caída de objetos (2) Exposición o contacto con la (7)

5. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

8. ANALISIS DE CAUSALIDAD MÉTODO CAUSA-EFECTO

9. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES

10. ACCIONES CORRECTIVAS o PREVENTIVAS

11. REGISTRO FOTOGRAFICO

12. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

REPRESENTANTE LEGAL DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA EN S.O NUMERO EXPEDIDA POR FIRMA

COORDINADOR SIG DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

REPRESENTANTE COPASST DOCUMENTO IDENTIDAD FIRMA

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