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    Anexo C - Ficha Epidemiologica Covid 19 v.1.2

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    ANEXO: FICHA EPIDEMIOLOGICA


    COVID-19 Página 1 de 2

    FICHA EPIDEMIOLOGICA
    1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    Nombre y Apellido..........................................................................Cédula de Identidad …………..…


    Fecha de nacimiento ........ /......... /......... Edad…… Sexo ….. Teléfono ...........................................
    Domicilio.............................................................................................................................................

    2.- SINTOMATOLOGIA
    ¿Usted ha tenido algunos de los siguientes sintomas en los últimos 14 dias?

    Tos Fiebre Manchas en la piel


    Dificultad respiratoria Dolor Muscular/Articular Dolor de cabeza
    Secreción Nasal Nauseas/ Vomito Ninguno

    3.- ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO


    Ocupación: ………………………………………Lugar de Trabajo: ……………………………………….
    Antecedentes de vacunación: ……………………………………………... Fecha: …..…/..….../…..…..
    Viajes y exposiciones a otros riesgos
    ¿Ha realizado viajes dentro o fuera del País en los últimos 14 dias?
    SI NO Ciudad………………………… País …………………………………
    Desde ………/…….. /…….. Hasta ……../………/………..
    ¿Usted ha estado en contacto con personas diagnosticadas con Covid-19?
    SI NO ¿Lugar de contacto? …………………………..……………………….
    ¿Ha concurrido a alguna Clínica, Hospital o Centro de Médico dentro de los últimos 14 días?

    SI NO Centro Salud: ……………………………………………………….


    Ciudad: …………………………………………………………. Fecha: ………/………/……….
    ¿Ha asistido a algún lugar de abastecimiento o de aglomeración de personas en los últimos 14 días?
    SI NO
    ¿Indique que medidas de prevención utiliza diariamente en su rutina? Indique cuales.
    Barbijo Gafas/Antiparras Cofia/Gorra Guantes
    Otros (especificar): …………………………………………………...........................................

    4.- IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE

    Nombre y Apellido: …………………………………………………….. Cargo: ………………………………….

    Lugar y Fecha …………………


    ;

    ANEXO: FICHA EPIDEMIOLOGICA


    COVID-19 Página 2 de 2

    Firma del Responsable

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