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PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN EL ABORDAJE PRIMARIO

DEL PACIENTE CON QUEMADURAS

OBJETIVO:
 Estandarizar el proceso de enfermería en el abordaje primario del paciente con
quemaduras para otorgar una atención de urgencia oportuna.
 Establecer las intervenciones de enfermería que contribuyan a la disminución de la
movilidad y mortalidad del paciente quemado

ALCANCE:
 Personal de enfermería que participa en las intervenciones en el abordaje primario de
pacientes quemaduras de los diferentes turnos del Centro Médico Lic. Adolfo López
Mateos
 Personal de enfermería en formación (pasantes y estudiantes de Enfermería) que
realizan los procedimientos bajo vigilancia del personal adscrito.

REFERENCIAS:

 Ley General de Salud, Título I, Capítulo Único Disposiciones Generales, Artículos 2 y 3. Título
Tercero, Capítulo I Disposiciones Comunes, Artículo 27, Fracción I; D.O.F. 16/05/2022
 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Diario Oficial de la
Federación, 15 de octubre de 2012.
 Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema
Nacional de Salud. Diario Oficial de la Federación, 02 de septiembre de 2013.
 Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de las infecciones nosocomiales. Diario Oficial de la Federación, 8 de diciembre de 2005.
 Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA2-2011, Para la vigilancia, prevención y control de la
intoxicación por picadura de alacrán. Diario Oficial de la Federación, 8 de diciembre de 2011
 Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambiental-
Residuos peligrosos biológico infecciosos- Clasificación y especificaciones de manejo. Diario Oficial
de la Federación, 17 de febrero de 2003.

RESPONSABILIDADES

La Jefe de Departamento de Enfermería deberá:

 Gestionar los insumos necesarios para poder llevar a cabo el procedimiento del abordaje
primario del paciente con quemaduras

La Jefe de Gestión del Cuidado deberá:

 Determinar las estrategias para mantener el procedimiento actualizado, así como realizar el
análisis en caso de presentarse algún evento adverso conforme a AESP 7, AESP 8

La jefe de Coordinación de Enseñanza de Enfermería deberá:

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 Elaborar el programa de capacitación continua para el personal de enfermería adscrito a la

unidad, del mismo modo para el personal de nuevo ingreso tanto personal adscrito como
personal en formación (pasantes).

El personal de Supervisión de Enfermería deberá:

 Supervisar de manera periódica el correcto abordaje y apego al procedimiento.

La Jefe de Enfermería de Servicio deberá en conjunto con las responsables de los diferentes
turnos:
 Solicitar los insumos necesarios para el correcto apego al procedimiento
 Realizar el proceso de ingreso del paciente a nivel administrativo.
 Supervisar el adecuado apego al procedimiento
 Realiza vigilancia del registro clínico de enfermería corroborando que el personal de
enfermería operativo realice los registros correspondientes teniendo principal énfasis en las
intervenciones prioritarias

El personal Operativo de Enfermería deberá:

 Llevar a cabo la valoración integral del paciente
 Llevar a cabo el procedimiento con apego a las intervenciones descritas
 Realizar el correcto registro de la intervenciones realizadas el paciente, complicaciones y
efectos tanto deseados como secundarios
 Informar el médico adscrito alteraciones y respuesta del tratamiento

DEFINICIONES:
Aminas: son un tipo de neurotransmisores que contiene el grupo radical NH2, comprende las
catecolaminas (dopamina, adrenalina, noradrenalina) los índoles (serotonina), la acetilcolina y la
histamina.
Electrocardiograma (EKG): registro grafico de las corrientes eléctricas producidas por la
actividad del corazón, es una herramienta de ayuda a detectar cardiopatías recientes o antiguas.
Escala de EVA: escala visual análoga, es una escala de respuesta psicométrica. Consiste en una
línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas del
dolor. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho de mayor
intensidad
Primer grado: se refiere a lesión por quemadura superficial en que solo se afecta la epidermis. Se
presenta eritematosa, dolorosa y ligero edema local
Reanimación: reposición de líquidos intravasculares perdido durante la etapa posquemadura.
Puede llevarse a cabo con cristaloides o coloides.
Segundo grado: característicamente rojas, ampollas producidas por contacto breve al calor o con
una fuente moderada de calor
Tercer grado: quemaduras de mayor severidad, involucrando la mayor de la epidermis y dermis.
Produce efectos sistémicos si es extensa y produce diferentes grados de amputación

INSUMOS:
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DOCUMENTALES
 Indicaciones medicas por escrito o en caso de urgencia indicaciones verbales con apego a
la AESP 2
 Registro de la información por medio de la hoja “SAER” o Realizar el correcto llenado del
Registro Clínico, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería, según
corresponda.
 Realizar el registro en el SIAH (sistema integral de administración hospitalaria) en el
formato de Valoración Clínica, Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería
MATERIALES
 Monitor de signos vitales
 Electrodos
 Electrocardiógrafo
 Guantes estériles
 Torundas de algodón alcoholadas
 Catéter para venoclisis de poliuretano radiopaco con aguja
 Llave de tres vías
 Equipo normogotero
 Apósito transparente auto adherible estéril
 Soluciones parenterales
 Material para la colocación de acceso venoso central (en caso de ser necesario)
 Mascarilla o catéter para suministro de oxigeno
 Material para el manejo avanzado de la vía aérea (en caso de ser necesario)
 Jeringas
 Medicamentos para el manejo inicial (antibióticos, analgésicos, protectores de mucosa
gástrica, opioides de ser necesario)
 Ropa estéril de cama para la protección del paciente

RESULTADOS:
Brindar la atención de enfermería correcta e inmediata al paciente con quemaduras, mejorar el
aislamiento, disminuir el riesgo de infecciones y la mortalidad.

INTERACCIÓN CON OTROS PROCEDIMIENTOS:

 Ingreso de paciente
 Resguardo de pertenencias
 Monitorización no invasiva de signos vitales
 Toma de electrocardiograma
 Instalación de acceso venoso periférico
 Instalación de acceso venoso central
 Manejo de la oxigenoterapia
 Manejo avanzado de la vía área
 Instalación de sonda vesical
 Manejo de infusiones
 Ministración de medicamentos
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 Instalación de sonda nasogástrica

POLÍTICAS
El personal de enfermería deberá:
 Llevar a cabo manejo estricto de aislamiento del paciente
 Llevar a cabo manejo de paciente con técnica estéril
 Proteger al paciente de causas externas que incrementen el riesgo de infección
 Identificar de manera inmediata la sintomatología que sugiere presencia de infección
 Mantener un monitoreo hemodinámico no invasivo estricto en pacientes con quemaduras
por electricidad
 Mantener apego a las AESP1 en todo momento
 Mantener un apego a la AESP2 con el área médica para el manejo de urgencia
 Mantener apego a los 10 correctos en la ministración de medicamentos

DESARROLLO

PROCEDIMIENTO: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN EL ABORDAJE

INICIAL DEL PACIENTE CON SINDROME CORONARIO
No. UNIDAD
ADMINISTRATIVA/ DESCRIPCIÓN
PUESTO
1 Médico adscrito al área de Realiza la identificación correcta del paciente AESP 1
urgencias identificando presencia signos y síntomas que sugieren
quemaduras así como su causa.
2 Médico adscrito al área de Informa a la jefe de servicio de enfermería y/o responsable
urgencias del turno el ingreso del paciente
3 Jefe del servicio de Identifica al paciente con apego a la AESP 1, AESP 8.
enfermería y/o Asigna la unidad e informa al personal operativo de
responsable de turno enfermería responsable del paciente
4 Jefe del servicio de Realiza el proceso administrativo de ingreso
enfermería y/o
responsable de turno
5 Personal Operativo de Realiza higiene de manos adecuadamente AESP.5A, B,
Enfermería AESP.7, AESP.8 recibe e identifica al paciente
correctamente AESP.1A, B, C, AESP.8 lo instala en la
unidad.
Médico adscrito al área de Evalúa la causa de las quemaduras, extensión de las zonas
urgencias lesionadas con la regla de los nueve, evalúa la profundidad
de las mismas y determina la extensión, profundidad y
gravedad (primer, segundo y tercer grado)
6 Personal Operativo de Coloca monitor de signos vitales no invasivo, en caso
Enfermería necesario informa al médico adscrito, corrobora indicaciones
médicas AESP.2D
7 Personal Operativo de Realiza higiene de manos adecuadamente AESP. 5A,B,
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Enfermería AESP.8. Prepara el material y lo lleva a la unidad del

paciente, se coloca guantes, canaliza dos accesos venosos
periféricos de grueso calibre preferentemente, se toman
muestras de laboratorio. Inicia reanimación hidrica según
requerimiento e indicaciones médicas, teniendo precaución
de no exceder el requerimiento.
8 Personal Operativo de Realiza valoración neurológica, valora escala del dolor de
Enfermería EVA, valora patrón respiratorio detectando datos de
dificultad respiratoria y coloca oxigeno suplementario en
caso de presentar saturación parcial de oxigeno menor a 90%
y en caso de requerirlo realizar intubación endotraqueal
9 Médico adscrito al área de Solicita valoración de Cirugía general y si el porcentaje de
Urgencias quemaduras excede el 70% (gran quemado) a la Unidad de
Cuidados Intensivos
Médico adscrito al área de Valora pase a quirófano para lavado quirúrgico, retiro de
Cirugía general tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes
10 Personal Operativo de Ministra medicamentos bajo los diez correctos (antibióticos,
Enfermería analgésicos, protectores de mucosa gástrica) siempre
verificando se encuentren bajo prescripción médica.
AESP.1D, AESP.2D, AESP.4B
11 Médico adscrito al área de Indica colocación de sonda vesical y sonda nasogástrica (si
Urgencias la vía aérea no se encuentra comprometida)
12 Personal Operativo de Coloca sonda vesical y sonda nasogástrica con apego a
Enfermería protocolo institucional establecido
16 Personal Operativo de Cubre al paciente con ropa estéril, de no contar con ella con
Enfermería ropa limpia y cambiarla por estéril a la brevedad
17 Personal Operativo de Mantiene monitoreo hemodinámico continuo con toma de
Enfermería tensión arterial cada 15 minutos, oximetría pulsátil y EKG
continuo en DII
21 Médico adscrito al área de Valora estabilidad hemodinámica e indica manejo de aminas
Urgencias
23 Personal Operativo de Mantiene vigilancia estrecha del estado hemodinámico,
Enfermería neurológico, térmico y respiratorio del paciente, así como de
control estricto de líquidos.
24 Personal Operativo de Deja cómodo al paciente, aplicando las barreras máximas de
Enfermería seguridad AESP 6
25 Personal Operativo de Realiza reporte de constantes vitales, medicamentos
Enfermería ministrados, soluciones intravenosas en el registro
correspondiente. Así como la nota detallada de los
procedimientos realizado
26 Jefe del servicio de Evalúa el apego del personal operativo de enfermería antes,
enfermería y/o durante y después del manejo así como registros físicos y
responsable de turno electrónicos
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DIAGRAMA DE FLUJO

MEDICIÓN
Indicador para la medición de intervenciones de enfermería en el abordaje primario de pacientes con
quemaduras

Número de personal que realiza correctamente las

intervenciones de enfermería en el abordaje primario % mensual de intervenciones
de pacientes con quemaduras de enfermería en el abordaje
X 100 al
Número de personal supervisado que realiza las primario de pacientes con
mes=
intervenciones de enfermería en el abordaje primario quemaduras correctamente
de pacientes con quemaduras

REGISTRO DE EVIDENCIAS:
Las intervenciones de enfermería en el abordaje primario de pacientes con quemaduras queda registrada en
los formatos de Trasferencia de Información para Enfermería a través de “SAER”, Registro Clínico,
Esquema Terapéutico Intervenciones de Enfermería y/o el Registro electrónico: Valoración Clínica,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería.

FORMATOS E INSTRUCTIVOS:

Nombre de la bitácora.

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