Plantilla Anamnesis Psicologica

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACION
Nombre: __________________________ Edad: ________ Sexo: ___ Grado de

instrucción: _________ Lugar y Fecha de Nacimiento: __________ Tiempo de
residencia en Lima: ______ N° de hermanos: _____ Lugar que ocupa: ___________
Madre: __________________ Edad: ____ Instrucción: _________ Ocupación: _______
Padre: __________________ Edad: ____ Instrucción: _________ Ocupación: _______
Estado civil de los padres: _____________ Domicilio: ________________________
Lateralidad: ___________ Teléfono: ______________
Informante: __________________________ Derivado por: _______________________
Examinador(a): ___________________________________ Fecha: ____________
II. MOTIVO DE CONSULTA
III. HISTORIA PERSONAL
Pre natal: ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado? ¿Qué tipo de atención recibió?
Médico, Partera, Otros _________________. Enfermedades, dificultades y/o accidentes
durante el embarazo: Vómitos, Nauseas, Mareos, Desmayos, Convulsiones,
hemorragias, Hinchazón de manos y pies, Aumentó o bajó demasiado de peso,
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo, Intoxicaciones, Tomó medicamentos
durante el embarazo, ____________________________ Le aplicaron inyecciones,
_________________________, Tuvo operaciones; _________________, Recibió
transfusiones de sangre, Alcohol, Cigarrillos, Drogas. Fue deseado: por la madre, por el
padre, ambos. Estado de ánimo recurrente: Triste, Alegre, Preocupada, Angustia,
Cansada, Otros: ______________. Ha tenido abortos: Espontaneo, Provocado.
Perinatal: El parto fue atendido por: Médico, Partera, Otros: ______________________.
Tiempo que duro el embarazo. Parto: Normal, Cesárea, Con Desgarramiento, Inducido,
¿Por qué? ___________________________________. ¿Se utilizo anestesia? _____
¿Local, General? Uso de instrumentos. Fórceps, Vacuna, __________ ¿por qué?
__________________. Peso y altura: ______________________. ¿Lloró al nacer? ____
Coloración _____________ ¿Necesito reanimación con oxigeno? ____ Incubadora ____
¿Por cuánto tiempo? ___________ ¿Tuvo convulsiones? ______ Edad al nacer el niño
del: Padre: _____ Madre: _____
Posnatal: Desarrollo motor- A qué edad sostuvo su cabeza _____ Se sentó solo _____
Gateo _____ Se paró _____ Camino _____ Corrió _____ Le salió los dientes: _______
Tendencia a caerse o golpearse? SI / NO Presencia de movimientos automáticos:
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balancearse, otros: _______________ movimientos agitados: sacude los brazos, estruja
las manos, ¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia? ______________________.
Habilidades para correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltando sobre un pie.
Dominancia lateral. Derecha / Izquierda.
Desarrollo del lenguaje: Edad a la que balbuceo _____ Primeras palabras _____,
¿Cuáles? ____________________. ¿De qué manera se hace entender su hijo: gestos,
gritos, hablando, llevando de la mano, balbuceando, otros:
_________________________.
¿Con qué frecuencia utiliza el habla? ___________. Dificultades para pronunciar:
omisión, sustitución, distorsión de fonemas. ¿Cómo es su pronunciación, se entiende,
articulación trabada? Describir: _____________________________________________
¿Cuántas palabras decía al año? _____ ¿Cuántas palabras decía al año seis meses?
_____ ¿Cuántas palabras decía a los dos años? _____ ¿Cuándo comenzó a utilizar
frases de 2 palabras? ______ ¡de tres? ______ Reacción cuando se le llama por su
nombre ____________________ ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO
¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO ______________ ¿La sonrisa
tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se
le habla? SI / NO. Habla demasiado: rápido, lento, normal. ¿Su voz es normal, alterada?
¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? _____________________________________________
¿Usó biberón? SI / NO ¿Consume alimentos líquidos, pastosos, sólidos? ¿Come bien?
¿Qué come con más frecuencia? ____________________________________________
Masticación (Hábitos: morder objetos, onicofagia, bruxismo) ¿Come con los labios
cerrados o abiertos? Oclusión buena o mala. ¿Recibe tratamiento ortodóncico u
odontológico? Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO. Dificultad para
respirar (Enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.)
_______________________________ Dificultades en los movimientos de la boca, SI /
NO _______________________________.
Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: ¿Materna? ¿Artificial? Duración
________ Tuvo dificultades para mamar SI / NO Se le quito el pecho bruscamente SI /
NO. Edad a la que empezó a darle alimentos sólidos _______ Tiene apetito SI / NO.
Come solo SI / NO. ¿Cuántas comidas recibe al día? ________ Mastica SI / NO.
Alergias alimentarias SI / NO. SI / NO. ¿Cuáles? _______________________________
Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales: Edad de comienzo ______ Manera en
que se condujo _____________________________. Reacción del niño _____________
Edad de control urinario: Diurno______ Nocturno _______ ¿Su hijo pide cuando quiere
hacer sus necesidades? SI / NO. ¿Con quien juega? ¿Cuántas horas juega? ¿Dónde?
¿Qué juega? ¿Sale de casa? ¿Con quien? ¿Con frecuencia? ¿Su hijo se asea solo? SI /
NO. Sí requiere ayuda. ¿Cómo? ______________________________________
Creencias de los padres sobre el control de esfínteres
____________________________________________________
Sueños: Duración _________. Temores nocturnos __________________ ¿Cuándo su
hijo estaba dormido: ¿habla, grita, se mueve, transpira camina?: ___________________
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IV. HISTORIA FAMILIAR
Nombre del padre. ¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años tiene?
¿Está sano? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la respuesta es
negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes? ¿Qué carácter
tenia? ¿Bebedor?
Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años

tiene? ¿Está sana? ¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene? ¿Bebe mucho? Si la
respuesta es negativa ¿A qué edad murió? ¿De qué? ¿Qué enfermedades tuvo antes?
¿Qué carácter tenia? ¿Bebedora?
¿Tiene Ud. hermanos? En caso afirmativo interrogar por cada uno de ellos
cronológicamente y anotar los datos numerando los hermanos. ¿Ha habido enfermos
mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas “raras”? ¿Ha vivido
siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha sido Ud.
criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por qué?
¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos? ¿Quién lo engreía más? ¿A
quien quería más? ¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?
¿Cómo se llevaban sus padres?
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V. EDUCACIÓN
¿A qué edad fue al jardín? ¿colegio? ¿Cómo fue se adaptación? ¿rendimiento?
¿Alteraciones de conducta? Tiene dificultades con la maestra? Compañeros? ¿Amigos?
¿Se muestra expectante y/o comunicativo? Dificultades de aprendizaje? Es surdo?
Diestro? Conducta en el salón de clase? En el recreo? Ha repetido algún año? Cuál?
¿Tiene dificultades en algún curso? ¿Cuál? ¿Hábitos de estudio? ¿Tiene muchos
amigos? Qué grado de instrucción ha terminado: P, Se, Su. ¿Abandono el colegio?
¿Volvió a retomar? ¿Qué aspiraciones tiene? Historia de la actitud de los padres y
familia hacia la conducta escolar del hijo.
VI. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo

reacciono ante ello? ¿Vacuna? ¿Alergias? ¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia?
¿Tuvo caídas? ¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello? ¿Estrés psicológico?
¿Ha tenido enfermedades contagiosas? ¿En la familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?
Narración de un día de vida: _______________________________
Narración de un día de fiesta: _______________________________
VII. ASPECTOS SEXUALES

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¿Tiene conocimiento de cómo hacen y nacen los niños? ¿Cómo le llama al genital
masculino? ¿Al femenino? ¿Por qué? ¿Ha visto a personas adultas desnudas? ¿Se
baña con algunos de sus padres?
VIII. HABITOS E INTERESES
¿Qué hace Ud. cuando no estudia? Si no hace nada ¿Por qué? ¿En que ocupa sus días
libres? ¿Tiene Ud. amigos? ¿Íntimos? ¿Qué hace en compañía de ellos? Si no los tiene
¿Por qué? ¿Es Ud. religioso? ¿bebe licor? ¿Fuma? ¿Otras drogas? ¿Qué opinan tus
padres o familia de las actividades que realiza?
IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
¿Con quién vive Ud.? ¿Vive con sus padres? En caso negativo ¿Por qué? ¿Con quién
vive? ¿Por qué? ¿Con que otras personas vive? ¿Por qué? ¿Vive Ud. tranquilo en su
casa? ¿Qué relaciones tiene Ud. con el resto de su familia?
X. ASPECTOS DE LA VIVIENDA
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¿Casa? ¿Departamento? ¿Cuarto? Alquilada, Propia, Otros, ¿Cuál? Adobe, Material noble, Otros,
¿Cuál? N° de habitaciones, N° de dormitorios, N° de miembros de la familia, ¿Con qué servicios
básicos cuenta?: Agua, Desagüe, Luz, Teléfono. Servicios higiénicos: Wáter, Silo, Otros. Animales
domésticos? ¿Cuál/es? Se siente cómodo en su casa? ¿Qué piensa de su hogar y su familia?
¿Condición socioeconómico? ¿Aporta madre, padre, otros? ¿Ingresos aproximadamente? ¿Nivel
de economía?
XI. CONCLUSIONES

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Nombre: ____________________ Edad: Sexo: _ Grado de

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA PERSONAL

Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa. ¿Cuántos años

VI. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad? ¿Cómo

VII. ASPECTOS SEXUALES

VIII. HABITOS E INTERESES

IX. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

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