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v. E.C. de Hospitalización
v. E.C. de Hospitalización
v. E.C. de Hospitalización
EXPEDIENTE CLÍNICO
DE HOSPITALIZACIÓN
i. Elementos de anestesia
- Nota pre-anestésica
- Hoja de registro anestésico
- Nota post-anestésica - Nota de recuperación
j. Elementos de enfermería
m. Documentos adicionales:
- Hoja de Servicios
- Certificado médico (copia)
- Recetas
- Formularios o fichas de programas específicos, si
corresponde. Ej: programas de tuberculosis, enfermedades
de transmisión sexual, desnutrición, AIEPI, Ficha de
Notificación y Referencia Maltrato y/o Abuso Sexual, etc.
- Ficha social, Papeleta de No Egreso, Papeleta de Egreso
(autorización que Servicio Social en casos especiales
derivados a Defensoría de la Niñez).
- Certificado de Defunción (copia)
- Protocolo de autopsia
- Informes de auditoría médica
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b. Procurar la excelencia en la comunicación entre el personal
médico y el personal de enfermería.
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h. Prevenir infecciones nosocomiales, incluyendo las medidas
de higiene y el retiro de catéteres innecesarios en
coordinación con el Comité de Infecciones nosocomiales.
B. Notas de Evolución
“Nota de la Visita”
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C. Indicaciones médicas
a. Esquema
˗ Fecha y hora
˗ Tipo de dieta y frecuencia de administración
˗ Signos vitales (temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardíaca, presión arterial)
˗ Limitaciones de la actividad del paciente
˗ Líquidos I.V., composición y ritmo de administración
˗ Medicamentos con nombre genérico, con dosis,
frecuencia y vía de administración
˗ Estudios complementarios: laboratorio y gabinete
˗ Instrucciones para enfermería (cuidados de sondas, de
sangrado de herida operatoria, de drenajes, control de
peso diario, etc.)
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Nota de la Visita
D. Firma y sello
E. Estudios complementarios
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F. Interconsultas
G. Junta Médica
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c. Nombre completo y especialidad de cada uno de los
profesionales asistentes
d. El motivo por el que se lleva a cabo la Junta Médica
e. Las determinaciones médicas y/o quirúrgicas que se han
tomado, en base a los datos clínicos y estudios
complementarios
f. Firma y sello (o aclaración de firma) de cada uno de los
profesionales asistentes a la Junta Médica
g. Hacer conocer al paciente y/o familiares las determinaciones
y conclusiones de la Junta Médica
h. El paciente y/o familiar deben firmar dicha Junta Médica,
expresando su conocimiento, aceptación o rechazo a los
procedimientos o intervenciones terapéuticas propuestas
H. Nota de Alta
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- La medicación con la que egresa: nombre genérico del
medicamento, dosis, intervalo de administración y tiempo de
duración.
I. Tipos de Alta
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e. Alta por Fuga: cuando el paciente huye o escapa del
hospital sin el consentimiento de sus médicos tratantes.
3. Epicrisis
4. Certificado de Defunción
d. En pacientes hospitalizados
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- En caso de que el deceso se haya producido en horas de la
noche, fines de semana y feriados, el Certificado de
Defunción será firmado por el Médico de Guardia de la
Unidad de Emergencias.
g. Se solicitará autopsia:
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5. Egreso de pacientes con diagnóstico de Maltrato Infantil
- Número correlativo
- Fecha y hora
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- Nombre completo del paciente
- Nombre completo del familiar al que se le entrega el cuerpo
- Número de cédula de identidad, verificado en la cédula
original, de la persona a la que se le entrega el cuerpo
- Grado de Parentesco
- Firma del familiar que recoge el cuerpo
1. Gráficas de temperatura
2. Órdenes médicas
3. Evolución
4. Informes de Laboratorio
5. Informe Quirúrgico
6. Informe de Anestesia
7. Informe de Anatomía Patológica
8. Notas de Enfermería
9. Hoja de Medicamentos
10. Historia y Examen Físico
11. Epicrisis
12. Informe de Ingreso y Egreso
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b. Orden del Expediente Clínico para su archivo luego del Alta
hospitalaria, según la Ley 3131:
1. Hoja de Servicios
2. Notas de Enfermería
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8. Informe de Anestesia
a. Tipo de dieta
b. Oxigenoterapia o Soporte ventilatorio (descripción de
modalidad y parámetros en caso de que el paciente requiera
apoyo de ventilación mecánica)
c. Soluciones intravenosas
d. Infusiones
e. Antibióticos
f. Medicamentos
g. Hemoderivados
h. Medicamentos especiales
i. Estudios de laboratorio y gabinete
j. Interconsultas
k. Medidas generales.
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Por este motivo se ha establecido el siguiente orden
modificado para el EC de UCIP:
1. Hoja de Servicios
2. Hoja de registro de signos vitales, administración de
medicamentos, balance hídrico y notas de Enfermería
3. Notas de evolución médica
4. Hoja de Indicaciones médicas
5. Nota de Internación e indicaciones médicas
6. Historia Clínica y examen físico
7. Informes de Laboratorio
8. Informe Quirúrgico
9. Informe de Anestesia
10. Informe de Anatomía Patológica, que por su tamaño
pequeño se pega en orden cronológico a los estudios de
laboratorio
11. Papeleta de Internación que por su reducido tamaño, va
pegada a la primera hoja de Informes de Laboratorio
12. Nota de Internación de la Unidad de Emergencias o de Sala
13. Epicrisis: la hoja en formato correspondiente se la obtiene
del SICE al egreso del paciente
14. Notas de consentimiento informado general y específicos.
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Todo esto con el tiempo necesario para que los familiares
consigan el financiamiento y logren la compra de dichos
medicamentos y/o insumos.
1. Epicrisis
2. Certificado de Defunción (si procede)
3. Historia Clínica y examen físico
4. Nota de Internación
5. Notas de evolución e indicaciones médicas
6. Informes de Laboratorio
7. Informe de Anestesia
8. Informe Quirúrgico
9. Informe de Anatomía Patológica (que por su tamaño pequeño
se pega en orden cronológico a los estudios de laboratorio)
10. Notas de Enfermería
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9. Diseño de la Hoja de Evolución y Tratamiento
a. Parte izquierda
b. Parte central
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- Evolución actual bajo el esquema SOAP adecuado a una
descripción detallada por SISTEMAS.
c. Parte derecha
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Las tres partes son de llenado obligatorio por la Unidad de Archivo
y Estadística; sólo en caso de que no existiera dicho personal
(noches, sábados, domingos y feriados), el personal médico
llenará las dos primeras partes, debiendo la Unidad de Archivo y
Estadística, complementar esta información el primer día hábil de
trabajo.
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