Ulceras por presión

La úlcera por presión (UPP) es una lesión de origen Son un problema grave y frecuente en personas de edad
isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes avanzada, representan una de las principales
con pérdida de sustancia cutánea producida como complicaciones de las situaciones de inmovilidad y su
consecuencia del aplastamiento tisular entre una manejo adecuado constituye un indicador de calidad
prominencia ósea y la superficie externa durante un asistencial, el mejor cuidado de las UPP es su prevención,
período prolongado. estimándose que al menos el 95% de las mismas son
LA PRESIÓN Y EL TIEMPO SON INVERSAMENTE evitables.
PROPORCIONALES Presión capilar máxima en torno a los 20 mm /Hg y
la presión tisular media entre los 16-33 mm/Hg.

Pueden aparecer por PRESIÓN,

FRICCIÓN o PINZAMIENTO
VASCULAR.
 PINZAMIENTO
PRESIÓN FRICCIÓN
VASCULAR
Es la fuerza ejercida por unidad Es una fuerza tangencial que
de superficie perpendicular a la Combina los efectos de presión y
actúa paralelamente a la piel,
piel; debido a la gravedad, fricción; por ejemplo, la posición
produciendo roces por
provoca aplastamiento tisular de Fowler que provoca presión y
movimiento o arrastre. La
que ocluye el flujo sanguíneo con fricción en sacro.
humedad aumenta la fricción
posterior hipoxia de los tejidos y
aparte de macerar la piel.
necrosis si continúa. Representa
el factor de riesgo más
importante.
FACTORES DE RIESGO
 FISIOPATOLÓGICOS
• Lesiones cutáneas: envejecimiento y patológicas.
• Trastornos del transporte de oxígeno: Insuficiencia vascular periférica,
estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
• Déficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, hipoproteinemias.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteraciones del estado de conciencia: fármacos, confusión, coma.
• Déficit motor: ACV (accidente cerebrovascular),fracturas.
• Déficit sensoriales: pérdida de la sensibilidad térmica y dolor.
• Alteraciones de la eliminación: urinaria y fecal.
 DERIVADOS DE
TRATAMIENTOS
• Inmovilidad impuesta por
tratamiento.
• Tratamiento inmunosupresor:
radioterapia, quimioterapia.
SITUACIONALES
• Sondajes con fines diagnósticos o
tratamiento • Falta de higiene.
• Arrugas en la ropa.
• Objetos de roce.
• Inmovilidad por dolor, fatiga.
 DEL ENTORNO
• Falta o mala utilización del material de prevención.
• Desmotivación profesional por falta de formación
y/o información específica.
• Sobrecarga de trabajo.
• Falta de criterios unificados en la planificación de
las curas.
• Falta de educación sanitaria de cuidadores y
pacientes.
• Deterioro de la propia imagen de la enfermedad.
VALORACIÓN
CLÍNICA
 VALORACION DEL PACIENTE
Las úlceras por presión no cicatrizan La escala de Braden y la escala de Norton son los
a menos que las causas de fondo instrumentos más utilizados para identificar a los
sean tratadas eficazmente. Una pacientes de edad avanzada con riesgo de desarrollar
valoración general debe incluir la escaras. Las pruebas imprescindibles de laboratorio
identificación y el tratamiento
efectivo de la enfermedad, los incluyen: hemograma, coagulación, VSG y bioquímica.
problemas de salud, el estado
nutricional, el grado de dolor y los
aspectos psicosociales que puedan
haber situado a la persona en riesgo
de desarrollar UPP. Todos los
pacientes deber ser evaluados
mediante escalas de valoración de
riesgo con el objetivo de iniciar
cuanto antes las medidas de
prevención. Este riesgo debe ser
revalorado a intervalos periódicos y
cuando se produce algún cambio en
el nivel de actividad o movilidad.
 VALORACION DE LA LESIÓN
Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una
valoración integral y llevar a cabo un enfoque
sistemático que incluya:

Localización y
número de lesiones
Los trocánteres, el sacro,
glúteos y talones son las
localizaciones más frecuentes.
 ESTADIO
Estadio I: eritema Estadio II: úlcera Estadio III: pérdida total Estadio IV: pérdida total del
cutáneo que no superficial que tiene del grosor de la piel que grosor de la piel con
palidece. En paciente de aspecto de abrasión, implica lesión o necrosis destrucción extensa,
del tejido subcutáneo, necrosis del tejido o lesión
piel oscura observar ampolla o cráter
en músculo, hueso o
edema, induración, superficial. Pérdida de que puede extenderse
estructura de sostén. En
decoloración, calor local. piel de espesor parcial hacia abajo, pero no por este estadio, como en el III,
que involucra la la fascia subyacente. pueden presentarse
epidermis, dermis o lesiones con caverna,
ambas. tunelizaciones o trayectos
sinuosos.
Secreción de Tejido existente en
la úlcera el lecho ulceral
Secreción de la úlcera: si existe tejido de epitelización, de
estimar la cantidad, granulación, esfacelado y/o
identificar el grado de necrótico, y tunelizaciones o
olor y purulencia. fístulas.

Presencia o
Estado de la piel perilesional
ausencia de dolor
Diferenciar la celulitis del eritema circunferencial
que rodea la mayoría de las heridas en vías de relacionado con
cicatrización; buscar dolor, calor y
enrojecimiento. la lesión
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se realizará con respecto a

otras enfermedades que
cursan con ulceración
de tejidos epidérmicos
 COMPLICACIONES COMPLICACIONES
PRIMARIAS SECUNDARIAS
a) Locales: originadas por la progresión de la necrosis Algunas son de origen económico, como la mayor
llegando a afectar a las articulaciones y originar fístulas y estancia hospitalaria y el aumento del costo asistencial;
hemorragias graves. La infección se deberá sospechar en
y otras de tipo clínico, como el retardo en la
toda úlcera grado III y IV y en las superficiales con
enrojecimiento de la piel en la zona que rodea la úlcera o recuperación y rehabilitación, las infecciones
la supuración de la herida. Los patógenos más frecuentes nosocomiales y la yatrogenia.
son gérmenes gramnegativos, anaerobios y staphilococo
aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe
sospechar ante úlceras de evolución tórpida, sepsis,
leucocitosis sin otra causa o VSG mayor o igual a 120
mm/h. Otra de las complicaciones que puede condicionar
el manejo y tratamiento es el dolor.

b) Sistémicas: entre las que debemos destacar la anemia,

sepsis, amiloidosis secundaria, endocarditis, tétanos,
carcinoma de células escamosas, fístulas, complicaciones
del tratamiento.
CUIDADOS DE LA PIEL:
PREVENCION
• — Inspección sistemática de la piel una vez al día por lo menos.

• — Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la irritación y resequedad de la
piel.

• — Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel (baja humedad < 40% y
exposición al frío).

• — Tratar la piel seca con agentes hidratantes.

• — Evitar el masaje sobre las prominencias óseas.

• — Evitar la exposición de la piel a la orina, materia fecal, transpiración y drenaje de la herida

mediante el uso de pañales desechables que se cambiarán con frecuencia, hidratantes y barreras
para la humedad.

• — Reducir al mínimo la fricción y rozamiento mediante técnicas adecuadas de posición,

transferencia y cambios de posición.

• — Tratar la desnutrición y mejorar la movilidad.

• — Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir la presión sobre
prominencias óseas.
 CARGAS MECÁNICAS SUPERFICIES DE APOYO

La cabecera de la cama debe encontrarse en el A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe colocársele un
grado más bajo de elevación posible compatible dispositivo de apoyo que disminuya la presión. Existen dos tipos:
con los problemas médicos. El uso de ropa de
cama para mover al paciente disminuye las Estáticas: hule espuma, aire estático, gel o agua o su
fuerzas de fricción y rozamiento. Deben combinación.
realizarse cambios posturales cada dos horas Dinámicas: aire alternante, pérdida limitada de aire, aire
evitando el contacto directo entre las fluidificado.
prominencias óseas con almohadas o cualquier
otra superficie blanda. Los pacientes sentados Los dispositivos estáticos son menos costosos y se consideran
deben cambiar el lado que soporta el peso cada apropiados para la prevención de las UPP. Se tomaría en
15 minutos si lo pueden realizar por sí mismos. consideración una superficie dinámica ante dos situaciones:
Si no fuera así, se debe hacer sistemáticamente
Tocar fondo: cuando la superficie estática comprimida mide
cada hora. El uso de flotadores o similares para
sentarse está contraindicado. menos de 2,5 cm.
Paciente con alto riesgo de UPP y con hiperemia reactiva en una
prominencia ósea, a pesar del uso de una superficie estática de
apoyo.
 CURAS
Dependen del estadio de la lesión, la presencia o no de infección o de cavitación.
Hay una gran variedad de productos en el mercado, y muchas veces es más
decisiva y curativa la experiencia y conocimientos del personal que la realiza que
el producto en sí. Hay que revisarla cada vez, aunque conviene mantener el
mismo tipo de cura una o dos semanas antes de ver si ésta es efectiva o no, y
valorar situaciones concomitantes que retrasen la buena evolución de la úlcera.

ESTADIO I ESTADIO II
Limpieza de la lesión. Ácidos grasos hiperoxigenados Si flictena perforar con seda. Algunos autores
Mepentol. Evitar la presión. También están indicadas las sugieren que la irrigación con fenitoína podría
barreras líquidas o los apósitos semipermeables, si alto mejorar la evolución de la úlcera.
riesgo de ulceración poner hidrocoloides.
 Estadio III y IV
Desbridamiento: El tejido necrótico en las úlceras favorece la
infección e impide la curación, por lo que retirarlo es
primordial. Hay distintos métodos no excluyentes entre sí, que
se pueden usar concomitantemente.
• Cortante o quirúrgico: requiere técnica estéril. Deberá • Químico o enzimático: en pacientes que no toleren el
realizarse por planos y en diferentes sesiones (salvo el anterior. Agentes proteolíticos y/o fibrinolíticos como la
desbridamiento radical en quirófano), siempre colagenasa, que favorece el desbridamiento y coagulación.
comenzando por el área central, procurando lograr Se recomienda proteger la piel perilesional y cura húmeda
tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en sobre el agente desbridante.
uno de los lados de la lesión. Si sospecha de infección y • Autolítico: se realiza con cualquier apósito de cura húmeda y
ante el riesgo de bacteriemia usar antiséptico tópico en especial los hidrogeles. Factores que favorecen la
antes y después del desbridamiento. Dejándolo actuar actuación de fibrinolíticos y colagenasas sobre los tejidos
al menos durante tres minutos, pueden disminuir la desvitalizados. Representa un desbridamiento más lento y
acción de la lidocaína. Prevenir el dolor con analgésico menos molesto al paciente y no requiere personal
tópico, p. ej., gel de lidocaína. De haber riesgo de especializado.
sangrado local, hacer hemostasia con compresión o
• Mecánico: en desuso por ser traumático y poco selectivo. Se
epinefrina al 1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar
trata de curas secas con arrancamiento del tejido al
cura seca de 8 a 24 horas.
retirarlas, fricción, irrigación, etc.
 Estadio III y IV
Prevención y abordaje de la infección:
Aunque todas las úlceras están en principio
contaminadas, en la mayoría de los casos,
una buena limpieza y el desbridamiento
pueden prevenir la infección. Si a pesar de
éstos persiste más de dos-cuatro semanas,
se recomienda iniciar cura con antibiótico
tópico sulfadiacina argéntica, AC fusídico,
metronidazol o con apósito de plata con
malla de carbón activado. De persistir
sobreinfección más de dos semanas, se
recomienda realizar cultivos bacterianos con
aspirado con aguja fina o biopsia cutánea y
Limpieza de la herida: Siempre con suero salino
valorar tratamiento específico según el isotónico. No usar nunca antisépticos tópicos; son
paciente, su estado y el de la lesión. Estaría productos citotóxicos para el nuevo tejido y su uso
indicado el tratamiento sistémico si hay continuado puede provocar problemas sistémicos por
bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u su absorción. Evitar la fricción en la limpieza y el
osteomielitis. secado. Presión de lavado entre 1 y 4 kg/cm2.
 ESTADIO III y IV
Cura húmeda: Las evidencias científicas disponibles Situaciones especiales
muestran mayor efectividad clínica y relación coste-
Reparación quirúrgica: de las úlceras en heridas III y IV que no
beneficio de la cura en ambiente húmedo, frente a la cura
responden a tratamiento habitual, siempre valorando las
tradicional. El ambiente húmedo previene la deshidratación
perspectivas futuras del paciente y su riesgo quirúrgico,
tisular y la muerte celular; promueve la angiogénesis,
estimula la eliminación de fibrina y tejido muerto y permite posibilidades de apoyo y cuidado postoperatorio, etc.
la interacción celular y de factores de crecimiento para la Paciente terminal: valorar más las molestias que podemos
cicatrización. De nuevo, para elegir el apósito, hay que causar que la definitiva curación de las heridas,
valorar el paciente y la úlcera, sobre todo la presencia de recomendándose el tratamiento con desbridamiento
infección (no están indicados las curas oclusivas enzimático, apósitos de larga duración, carbón activado, etc.
impermeables al gas), cavitación y/o tunelización y cantidad
de exudado. Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y Dolor en las úlceras: por presión: no todos los pacientes
tres cuartas partes (nunca más, pues hemos de contar con el experimentan dolor. Su valoración es difícil sobre todo si hay
exudado que aumentará el tamaño del apósito) con deterioro cognitivo; además puede tener otros componentes,
productos de cura húmeda, para evitar que se formen como ansiedad, miedo, tristeza, agitación, que hay que valorar
abscesos o cierre en falso. La frecuencia del cambio de y tratar si es preciso. El dolor que se produce durante los
apósito dependerá de sus características, recursos al alcance cambios de apósito es el más frecuente. Cuando no es tratado,
y exudado de la úlcera. Algunos productos pueden perjudica la cicatrización de la herida y repercute sobre la
combinarse entre sí. No existe el producto ideal. calidad de vida del paciente.
Cuidemos a nuestros
pacientes! Gracias