Esquema de Estudio de Caso

Carrera de Psicología
Curso: Psicología Clínica

Docente: Dra. Ps. Janeth Molina Alvarado
INFORME DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : M. L. V. C.
Edad : 19
Sexo : Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: 01/04/2003
Grado de Instrucción : Nivel básico
* Institución Educativa : Universidad
* Grado/ Año y Sección : Segundo ciclo
Ocupación : Estudiante
Estado Civil : Soltera
Procedencia : Lima
Domicilio Actual : Av. Lima altura de Av. perú 32
Lugar de examen : Av. Lima altura de Av. perú 32
Fechas de atenciones : Miércoles 16:00 pm - 18:00 pm
Fecha de informe : 10/11/2022
Estudiantes : Barrera Adrian Jamin Abigail
Bustamante Rodríguez Jimena
Muñoz Calderón Nikol Andrea
Rubio Sáenz Sebastián Manuel
Valenzuela Cruz Margiory Nicols
Docente : Dr. Ps. Janeth Molina Alvarado
II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

Su motivo fue sobre la inseguridad que tenía el paciente, priorizando
primero su bienestar, tratamos de brindarle una solución.Siendo
necesario delimitar las áreas de evaluado y el tipo de acción profesional.
Esto es, si se trata de un estudio para un diagnóstico.
III. PROBLEMA ACTUAL: JIMENA

El problema actual que presenta la paciente es el de no tener confianza
y se siente minimizada en cada ocasión que intenta interactuar con su
entorno social, y se da desde la edad de 12 años, se inició cuando
intentó entablar una amistad con una de sus compañeras en la escuela y
no le resultó de manera positiva como ella esperaba; en la muestra de
signo-síntoma en el inicio, comentó que solía sudarle las palmas de las
manos, se tronaba los dedos de manera muy seguida y le temblaba la
voz, no presenta ningún antecedente médico, tampoco presenta
antecedentes psiquiátricos, y tampoco antecedentes psicológicos ya que
hasta el momento no ha sentido la necesidad de asistir a uno
personalmente.
La paciente expresó verbalmente que el problema que tenía de no tener
confianza, podía tratarlo y no lo veía de manera negativa sino que en el
contexto social donde ella se encontraba no le era agradable, y lo más
factible a mencionar fue que comenzará asistir a terapia para trabajar
con respecto a la desconfianza que presentaba y así ganar más

seguridad de por medio.
IV. TÉCNICAS e INSTRUMENTOS:

A. Técnicas
● Observación
● Entrevista
● Anamnesis
l
B. Instrumentos Aplicados:
● Salamanca
● Mini Examen Cognoscitivo
● Apgar Familiar
V. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

● Descripción Física del ambiente:
La entrevista fue tomada mediante manera virtual, por la

plataforma de zoom se ve de fondo el comedor que está unida
con su sala es muy amplio aprox. 15 metros cuadrados, tiene una
buena iluminación ya que cuenta con 3 focos, hay un espejo
grande, hay dos escritorios color balnco en cada esquina, una
televisión de plasma, no se escucha los ruidos del exterior y color
de pared blanca.
● Descripción Física del examinado:
Se puede puede ver al examinado de tez trigueño, ojos color

negros, cabello color negro, alto aprox. 1.65,contextura delgada,
sus manos son largas, piernas largas, cejas pobladas, uñas
mordidas, labios gruesos, nariz pequeñas y pestañas largas
De acuerdo a su vestimenta estaba con una polera negra , gorra
color marrón y con buzo vestida de acuerdo a la temporada.
● Observaciones De Conducta:
Al iniciar la prueba Melani se mostró incómoda al comienzo ya

que era la primera vez que le hacían un entrevista psicológica
pero dijo que lo haría me pregunto cuántas preguntas eran y le
explicamos cada cosa de la cual tendría dudas. Durante la sesión

demoraba en contestar unos segundos algunas preguntas ya que
tenía ciertas distracciones como el de jugar con sus manos por en
nerviosismo y los tronaba de manera consecutiva, pensaba
mucho algunas preguntas ya que se le hacían incómodas. Al
finalizar se mostró más tranquila ya que se habían acabado las
preguntas y se despidió cordialmente.
VI. ANTECEDENTES RELEVANTES:
● Historia familiar:
La paciente vive en Lima al lado de su padre y sus hermanos con

los cuales se lleva bien. Su madre falleció, de parte de la familia
de su mamá hay enfermedades nerviosas. Su crianza fue de
manera tranquila y de un ambiente comprensivo.
● Niñez:
De niña era muy reservada, fue una niña sana sin enfermedades
fuertes. Se le hacían recurrente las pesadillas era una niña
educada.
● Educación:
Comenzó la guardería a los 3 años, no le gustaba ir al colegio ya

que no tenía amigos me gustaria ser medico. después de acabar
el colegio estudiaba inglés y fotografía.
● Trabajo:
No ha trabajado hasta el momento.
● Accidentes y enfermedades:
Sufrió un accidente con el cual salió lastimado su pie sufre de

dermatitis atópica que es que su piel sea sensible.
● Vida sexual:
Comenzó a menstruar a la edad de 12 años estaba preparada ya

que sabía de ello no es regular. No ha tenido ni tiene enamorado
pero ya que prefiere sus estudios.
● Hábitos e intereses:
Le gusta escuchar música, tiene una amiga cercana, no fuma , no

consume alcohol y solo ha llegado a tomar poco vino pero a lado
de la supervisión de su padre.
● Actitud para con la familia:
La paciente vive con su papá y hermanos, se muestra tranquila y

cómoda viviendo con ellos por una buena comunicación .
● Actitudes frente al problema:
Por haber tenido problemas en el colegio al relacionarse con sus

compañeros pero con la ayuda de su familia lo superará.
● Sueños:
La paciente sufre de insomnio ya que al dormir tiene pesadillas

por lo que ha pasado pero mayormente no los recuerda bien.
VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN: (JIMENA)
6.1. Área de Personalidad
En el área de personalidad los resultados presentados indican

que la paciente tiene una personalidad dependiente y ansiosa ,
esta se caracteriza por reflejar comportamientos donde se sienta
incómoda o abandonada cuando se encuentra sola, debido a sus
temores exagerados a ser incapaz de cuidarse por sí mismo y
muestra sentimientos constantes de tensión emocional y temor
con las decisiones dadas, presenta también preocupación
excesiva por ser criticada o rechazada por la sociedad.
6.2. Área Cognitiva
En el área cognitiva los resultados presentados la paciente no

presenta ninguna alteración y denota cierta dificultad en el área
de memoria y cálculo.
6.3. Área Familiar
En el área familiar los resultados presentados por la paciente

sugiere una difunción familiar leve y denota dificultad en el área
de afecto , sin embargo a pesar de todo refiere adaptación,
participación, crecimiento y adecuados recursos donde hay
compromiso y determinación a los miembros de familia .
VIII. CONCLUSIONES:
● La paciente se distrae con facilidad en la entrevista incluso se pone

nerviosa cuando se le hace las preguntas o hace pausas al momento
de responder y desvía la mirada
● La paciente necesita sesiones con un profesional para que pueda

resolver lo que le molesta o inquieta por lo menos 3 veces a la
semana hasta que vaya mejorando.
● La paciente presenta problemas para dormir por lo que ha pasado por

momentos muy dolorosos lo cual no encuentra forma de poder
sentirse mejor y poder solucionar su problemas para dormir a sus
horas.
IX. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Diagnóstico Multiaxial: (DSM IV)
Eje I: Trastornos de ansiedad.

.
Eje II: Trastorno antisocial de la personalidad, Trastorno paranoide
de la personalidad.
Eje III: No presenta ninguna
Eje IV: Problemas relativos al ambiente social.
Eje V: Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio

ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por
ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en
general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas
2. Diagnóstico Funcional:
MODELO
3. Fundamentación Teórica:
Según los ejes:
Eje I: La paciente al momento de querer interactuar se queda corto

de palabras y después se siente tímida e incómoda al no poder
socializar y lo lleva a deprimirse.
Eje II: Se le ha detectado estos trastornos ya que la paciente al no

poder socializar como se debe pues ya no quiere intentarlo hasta
que se le pasa y quiere volver a intentarlo
Eje lll: No presenta ninguna.

Eje IV: Se concluyó esto porque la paciente tiene problemas

alrededor de cada ámbito y no puede ser capaz de socializar ya sea
por miedo, timidez o porque no quiere.
Eje V: Al final , la paciente presenta problemas de comunicación o

falta de poder socializar con los demás que la hace pensar que no
tiene solución, aún así quiere poder intentar solucionarlo.
X. PROPUESTA DE UN ENFOQUE CLÍNICO:
Nuestra propuesta es la de implementar la terapia de aceptación y

compromiso ya que esta se basa en abrirse a la experimentación
de sensaciones, pensamientos y recuerdos. Queremos hablar
sobre este último, sobre los recuerdos ya que nuestra evaluada
tiene dificultad para hablar sobre los recuerdos que tenían con su
madre, ya que esta falleció, la evaluada trata de evitar el tema, los
recuerdos especialmente ya que estos le producen incomodidad,
tristeza y notamos unos ligeros movimientos ansiosos cuando
habla de eso. Lo que queremos hacer con la terapia de
aceptación y compromiso es que la evaluada acepte lo que ha
pasado en su entorno, lo que ha sucedido, lo asimile y pueda
seguir adelante ya no ocultándose o evitando el problema. Ella
tiene que abrirse emocionalmente para que pueda vivir bien su
duelo, aceptar las emociones desagradables que vienen con este.
No tiene por qué aguantarse o resignarse a vivir así, sino que
puede centrarse en que esas emociones se pueden controlar e
intentar no controlar lo que no se puede, como reprimir el llanto, la
ira o la frustración debido a su pérdida.
El propósito de esta terapia es poder sobrellevar el sufrimiento que le
producen ciertos recuerdos buscando formas de como aliviar
estos.
XI. RECOMENDACIONES:
(Recomendaciones para las redes de apoyo del evaluado).
● Persona
● Se le recomienda a la evaluada realizar ejercicios de respiración

para calmar su ansiedad.
● Se le recomienda también asistir a sesiones psicológicas para
hablar más del tema y poder brindarle mejor ayuda.
● Familia
● Establecer fechas y horarios donde se dé a cabo las terapias

familiares que requiere la paciente.
● Llevar a cabo un plan de acción, donde se observa los avances

progresivos que se está brindando en las terapias familiares.
● Docentes
● Se le recomienda a los docentes tener paciencia con la evaluada

ya que está pasando un proceso difícil el cual requiere
comprensión y apoyo.
● Recomendarles también brindar apoyo emocional y motivación a
la evaluada en ciertos temas que ella no pueda comprender ya
que se distrae muy rápido y tiene problemas para concentrarse.
XII. REFERENCIAS:
Vargas, L., & Ramírez, R. (2012). Terapia de aceptación y compromiso:

descripción general de una aproximación con énfasis en los valores
personales. Revista de Ciencias Sociales (Cr), vol. IV, núm. 138, pp.
101-110 Universidad de Costa Rica San José.
Jimena B, Jamin B, Margiory V, Nikol M, Sebastian R. (2022). Esquema

de estudio de Caso.Docx. Google Docs.
https://docs.google.com/document/d/1z_tXhqDC4rW-
i_K9aY0ofG_copl75dJy/edit
Lima, 09 de Noviembre del 2022
__________ _________________
Estudiante Docente del Curso
ANEXOS:
A. Informe y el esquema de Anamnesis
INFORME DE ANAMNESIS
ESQUEMA DE ANAMNESIS
B. Informe de cada Pruebas aplicadas (3)
PRUEBA MINI EXAMEN COGNOSCITIVO
PRUEBA DE SALAMANCA
PRUEBA DE APGAR FAMILIAR

C. Consentimiento Informado

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INFORME DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

II. MOTIVO DE CONSULTA O DE DERIVACIÓN:

III. PROBLEMA ACTUAL: JIMENA

con respecto a la desconfianza que presentaba y así ganar más

IV. TÉCNICAS e INSTRUMENTOS:

V. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

La entrevista fue tomada mediante manera virtual, por la

● Descripción Física del examinado:

Se puede puede ver al examinado de tez trigueño, ojos color

Al iniciar la prueba Melani se mostró incómoda al comienzo ya

explicamos cada cosa de la cual tendría dudas. Durante la sesión

VI. ANTECEDENTES RELEVANTES:

La paciente vive en Lima al lado de su padre y sus hermanos con

Comenzó la guardería a los 3 años, no le gustaba ir al colegio ya

No ha trabajado hasta el momento.

Sufrió un accidente con el cual salió lastimado su pie sufre de

Comenzó a menstruar a la edad de 12 años estaba preparada ya

Le gusta escuchar música, tiene una amiga cercana, no fuma , no

● Actitud para con la familia:

La paciente vive con su papá y hermanos, se muestra tranquila y

● Actitudes frente al problema:

Por haber tenido problemas en el colegio al relacionarse con sus

La paciente sufre de insomnio ya que al dormir tiene pesadillas

VII. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN: (JIMENA)

6.1. Área de Personalidad

En el área de personalidad los resultados presentados indican

6.2. Área Cognitiva

En el área cognitiva los resultados presentados la paciente no

6.3. Área Familiar

En el área familiar los resultados presentados por la paciente

● La paciente se distrae con facilidad en la entrevista incluso se pone

● La paciente necesita sesiones con un profesional para que pueda

● La paciente presenta problemas para dormir por lo que ha pasado por

IX. APRECIACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial: (DSM IV)

Eje I: Trastornos de ansiedad.

Eje III: No presenta ninguna

Eje IV: Problemas relativos al ambiente social.

Eje V: Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio

Según los ejes:

Eje I: La paciente al momento de querer interactuar se queda corto

Eje II: Se le ha detectado estos trastornos ya que la paciente al no

Eje lll: No presenta ninguna.

Eje IV: Se concluyó esto porque la paciente tiene problemas

Eje V: Al final , la paciente presenta problemas de comunicación o

X. PROPUESTA DE UN ENFOQUE CLÍNICO:

Nuestra propuesta es la de implementar la terapia de aceptación y

● Se le recomienda a la evaluada realizar ejercicios de respiración

● Establecer fechas y horarios donde se dé a cabo las terapias

● Llevar a cabo un plan de acción, donde se observa los avances

● Se le recomienda a los docentes tener paciencia con la evaluada

Vargas, L., & Ramírez, R. (2012). Terapia de aceptación y compromiso:

Jimena B, Jamin B, Margiory V, Nikol M, Sebastian R. (2022). Esquema

Lima, 09 de Noviembre del 2022

A. Informe y el esquema de Anamnesis

B. Informe de cada Pruebas aplicadas (3)