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Estrategia Cronicos y Pluripatologicos
Estrategia Cronicos y Pluripatologicos
Estrategia Cronicos y Pluripatologicos
Departamento de Salud
-2-
Departamento de Salud
2,5 %
-3-
Departamento de Salud
-4-
Departamento de Salud
MODELO DE
SEGMENTACIÓN
MODELO FUNCIONAL
DE ATENCIÓN
Despliegue
por Perfiles de
MODELO DE Pacientes
PATRONES DE
ATENCIÓN
• Pluripatológico
• Demencia
MODELO DE GOBIERNO
• Insuficiencia
MODELO DE Cardíaca
AUTOCUIDADOS • Etc
MODELO Despliegue
ORGANIZATIVO poblacional
por zonas
MODELO DE GESTIÓN
CLÍNICA POBLACIONAL
MODELO DE
FORMACIÓN E
INNOVACIÓN
Implementar
Elementos
Estructurales
MODELO
TECNOLÓGICO
EVALUACIÓN DE RESULTADOS
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
-9-
Departamento de Salud
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Departamento de Salud
Dos enferm.
1 Respir + Diabetes 1.794 671 375 2.840
crónicas 1 Cardcerebrvasc + Diabetes 5.434 2.115 1.289 8.838
1 Cardcerebrvasc + 1 Respir 2.422 1.060 685 4.167
Tres o más de las enfermedades crónicas
seleccionadas
1.552 881 1.064 3.497
Demencia sola o acompañada de otras
enferm. crónicas
4.748 1.672 1.073 7.493
TOTAL 82.036 26.499 12.249 120.784
Los atributos que debe cumplir el nuevo modelo deben tratar de conjugar:
• Su orientación al logro de resultados desde una concepción de calidad
integral (calidad técnica + calidad percibida + eficiencia). Ello implica
estandarizar en lo posible los procesos y basar las decisiones en la evidencia.
• Su orientación al paciente lo que implica personalización de la atención y
búsqueda permanente del valor añadido específico para cada paciente en
cada circuito asistencial, en cada tarea y en cada decisión clínica.
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Departamento de Salud
Identificar,
clasificar al Asignarle el Personalizar Aplicar el Evaluar
Paciente Patrón y su Patrón de Seguimiento sus
según perfil y Modalidad de Patrón de Atención Resultados
severidad Atención Atención
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∆ = Pacientes de especial complejidad:
Pluripatológicos, Mentales, Demencias
Departamento , etc.
de Salud
AUTOCUIDADO - AUTOCONTROL
Evaluación de la capacitación y
Recomendada Si Frecuente
habilidades para el autocuidado
Pactados con el Pactados con el Pactados con el
Autocontroles
paciente paciente paciente
Herramientas de Ayuda al Autocuidado / Valorar
Apps opcionales Apps opcionales
Autocontrol Telemonitorización
Historia Clínica Personal y/o Domiciliaria
- - Recomendable
(En la Web)
Identificar y formar al cuidador principal. - Si procede
-
Abordaje familiar. Si procede en ∆ Si en ∆
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∆ = Pacientes de especial complejidad:
Pluripatológicos, Mentales, Demencias , etc.
Departamento de Salud
Departamento de Salud
PAUTA DE DESCOMPENSACIÓN Leves Moderados Severos
Signos y síntomas de alarma y
Si Si Si
descompensación predefinidos.
Consejo Telefónico No Personalizado Teléfono de Consejo Teléfono de Consejo Teléfono de Consejo
(FAQ's) Sanitario Sanitario Sanitario
Según el caso
(Enfermera de AP o
Consejo Telefónico Personalizado Con su Enfermera AP Con su Enfermera AP Enferm Gestora Caso o
Efermera de
Referencia Hosp.)
Cita Día garantizada en Atención Primaria o Cita Día Médica
Cita Día Enfermera Cita Día Médica
S. Mental Cita Día en TM
Criterios predefinidos de derivación a
Si Si Si
Especialista Hospitalario o de S. Mental
Garantía de Consulta Urgente Hospitalaria
- Si en TMG y Cog Si
o de S. Mental
Con un Especialista
Interconsulta Telefónica Urgente Con Especialista de Con Especialista de
No
(Respuesta en una hora) Referencia en MP, TM Referencia
y Cog
Acceso directo a Hospitalización a Domicilio
Si está previsto en la Hª
sin pasar por Urgencias en caso de - -
Clª
Descompensación.
Atención en Hospital de Día - - Si procede
Hospitalización preferente en Centros de
- - Si
Media Estancia
CIRCUITO ASISTENCIAL HOSPITALARIO
Circuitos internos. Sistema de multicitas.
Modalidades de interconsulta. Adecuación - Si precisa Si
de las agendas
Unidad Multidisciplinar Especializada.
- - Si en MP y Cog.
Circuitos asistenciales hospitalarios.
Consulta Multidisciplinar y de Alta
Resolución. Sistema Multicita. Patrón - - Si
específico predefinido según procesos
Nuevas modalidades, circuitos y servicios
- Si precisa Si
presenciales y no presenciales.
Adecuación de Agendas de Consulta
Especializada para garantizar los nuevos - Si precisa Si
servicios y modalidades asistenciales
PAUTA POSTHOSPITALIZACIÓN
“Planificación del alta” desde el momento
- Recomendable Sistemática
del Ingreso Hospitalario
Plan de Cuidados posthospitalización* - Recomendable Sistemática
Consulta de At. Primaria en 24-48 h
- Recomendable Sistemática
(Concertada desde el Hospital)
Conciliación de la medicación tras Alta
Si Si Sistemática
Hospitalaria. Receta electrónica
Nuevo Diagnóstico Integral tras
- Si en TM y Cog Si
descompensación
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* Pautas de predicción y prevención de Reingresos
Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
Médico de Familia
Con carácter general el Médico de Atención Primaria es el responsable principal del
plan de atención integral al paciente crónico. Actùa con la en colaboración con la
Enfermera asignada al “cupo” y contando para ello con las atribuciones requeridas
para ello.
Corresponde al Médico de Familia estratificar el nivel de severidad y realizar la
asignación al paciente del plan integral de atención y su personalización así como
determinar el nivel de intervención de los especialistas hospitalarios en función de
la complejidad del paciente y de su situación evolutiva.
Enfermera de Atención Primaria
El papel de la enfermera de Atención Primaria es crucial para el éxito de la
estrategia de crónicos. Es corresponsable junto con el Médico de A.P. de los
pacientes crónicos de su cupo y asume el papel central en el diseño, adecuación,
seguimiento y actualización de los planes de cuidados personalizados. Asumirá la
gestión de casos de los pacientes severos de su cupo contando con el apoyo de la
Enfermera Gestora de Casos para el seguimiento de los pacientes de especial
complejidad.
Médico de Asistencia Especializada
Los distintos niveles de implicación de la Atención Especializada serán:
Especialista consultor. Actúa puntualmente en una interconsulta
Especialista de referencia. Los pacientes crónicos severos continuarán
dependiendo de Atención Primaria pero además tendrá asignado un médico de
referencia con nombre y apellidos en AE que garantizará una atención
personalizada en el ámbito ambulatorio y supervisará los episodios de
hospitalización.
Especialista de atención personalizada. En casos de excepcional complejidad
(esclerosis múltiple, diabetes tipo I, esquizofrenia, etc.) será el Especialista de
atención personalizada” quien asuma la responsabilidad principal del plan de
atención del paciente
Médico especialista en Geriatría / Medicina Interna
Este profesional será el especialista de referencia para los enfermos crónicos
pluripatológicos. Con carácter general los Médicos de Atención Primaria tratarán de
evitar la derivación directa de estos pacientes a diversas especialidades y confiarán
esa decisión al Especialista de Medicina Interna /Geriatría.
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Departamento de Salud
Trabajadores Sociales
Tanto las Trabajadoras Sociales de Atención Primaria como las del ámbito
Hospitalario desarrollan el llamado “Trabajo Social Sanitario” y actuarán como
referentes para la atención de los problemas y riesgos psicosociales de los pacientes
crónicos, garantizando la continuidad . De esta manera se garantiza la atención
integral a la salud del paciente/familia al abordar los problemas sociales, junto con
los biomédicos, los psicológicos y los de cuidados.
Enfermera de Atención Especializada
Progresivamente la Enfermera de Atención Especializada asumirá un papel más
proactivo y autónomo en la atención de los pacientes crónicos, especialmente en el
ámbito ambulatorio y en la unidades de hospitalización en las que predomine este
perfil de paciente. En determinadas áreas o servicios podrá contar además con el
apoyo de una Enfermera de Enlace.
Farmacéuticos
El rol de los Farmacéuticos tanto de Atención Primaria como del Hospital resulta
esencial en relación con la conciliación de la medicación, efectividad y seguridad del
plan terapéutico. Se contará también para ello con la colaboración de los
farmacéuticos con Oficina de Farmacia.
Igualmente la colaboración de los farmacéuticos con Oficina de Farmacia se
extenderá a asesorar a pacientes y cuidadores en el autocuidado de su salud,
prestando soporte técnico y ayuda en las actividades de autocontrol, en la detección
de efectos adversos y en el apoyo y supervisión del cumplimiento terapéutico.
Servicios de Rehabilitación
Los Servicios de Rehabilitación formarán parte de los equipos multidisciplinares de
atención a pacientes crónicos. Progresivamente ampliarán su campo de acción al
ámbito domiciliario, la rehabilitación funcional y la evaluación de la atención
sociosanitaria. Promoverán una actuación protocolizada y progresivamente
autónoma de las situaciones más frecuentes por parte del personal de enfermería,
fisioterapia y terapeuta ocupacional.
Personal de admisión
Además de las tareas tradicionales el personal de admisión contará con
instrumentos para identificar a los pacientes severos y podrá tendrá asignadas la
realización de determinadas tareas proactivas: recordatorios, comprobaciones
(preguntas para conocer la situación del paciente), anticipar citaciones, etc.
Salud Pública
Los Servicios de Salud Pública asumen un papel crucial en actividades de
comunicación social, promoción de estilos de vida saludable, intervenciones
comunitarias y de apoyo a la entidades sociales y dan soporte técnico a la estrategia
de autocuidados asumiendo la formación de los profesionales y la elaboración de
protocolos y materiales de apoyo.
Otros Servicios de apoyo a la Atención Primaria
Adicionalmente, la atención a pacientes crónicos y pluripatológicos puede requerir
el desarrollo progresivo de Servicios de nutrición, Servicios de rehabilitación y
Servicios de apoyo psicológico
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Departamento de Salud
CONSEJO
Teléfono de Consejo Sanitario que progresivamente se
TELEFONICO
ampliará a las 24 h y ofrecerá diversas modalidades de
contacto (Contact center)
La Enfermera de Consejo Telefónico tratará de asegurar a
los pacientes crónicos la continuidad asistencial fuera del
horario habitual de funcionamiento de los centros.
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Departamento de Salud
* Capacitar a los pacientes severos para reconocer sus signos de alarma. La pauta de
actuación en caso de descompensación debe constar en su Hª Clínica .
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
Total €
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
Incluirá recordatorios y
criterios de alarma
Adecuar el Patrón al nivel
de Severidad
El Patrón propuesto es un
instrumento de ayuda que el
clínico deberá personalizar
para cada paciente
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Departamento de Salud
Registro de Severidad y
Ayuda a la
Estado actual
CODIFICACIÓN
Acceso directo a
Planes de Cuidados
Vinculación bidireccional a
Historia de Primaria y de
Especializada
A
CIA CARDÍAC
INSUFICIEN
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Departamento de Salud
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Formación y gestión del conocimiento
Departamento de Salud
Un elemento esencial para la gestión del cambio es la formación que deberá promover el
cambio cultural en la organización para posteriormente centrarse en el desarrollo de las
nuevas competencias requeridas.
Pero la formación clásica no es suficiente. La evolución del conocimiento en el sector sanitario
es de tal magnitud que sin una estrategia activa de gestión del conocimiento por parte de la
organización es prácticamente imposible garantizar una actualización continuada basada en la
evidencia. (al año se publican un millón y medio de artículos)
Por ello y para garantizar la formación la actualización de conocimientos e impulsar la
investigación e innovación en el ámbito de la cronicidad se prevén las siguientes acciones:
1. Plan Plurianual de Formación por competencias
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Modelo de gobierno
Departamento de Salud
Nivel Estratégico
Comité Director
Responsable
Responsable del
del Programa
Programa
Nivel Táctico
Comité Técnico
Perfiles de paciente
Grupos de
Trabajo
Equipos Virtuales de
Gestión de Casos
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Departamento de Salud
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Pactos de Gestión Clínica de carácter poblacional
Departamento de Salud
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Departamento de Salud
Se prevé que en el plazo de cinco años la puesta en marcha del Plan de Acción
requerirá una inversión superior a los 11 millones de euros que se desglosan en:
Necesidades de inversión
Costes Anuales 2013 2014 2015 2016 2017
Recursos Humanos 75.000 1.000.000 1.250.000 1.750.000 2.500.000
% Pacientes con Barthel y Euroqol 5D /EVA realizados % descompensaciones resueltas por Atención Primaria
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