TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MEDICINA HUMANA

CONTENIDO TÉCNICAS QUIRÚRGICAS DE

(Volumen II)
ABDOMEN
1. TÉCNICAS OPERATORIAS DE ABDOMEN
A. CONSIDERACIONES GENERALES 1. CONSIDERACIONES GENERALES
a) Pared abdominal A. REGIÓN INGUINAL
b) Región inguinal  Su anatomía es importante en todas las patologías de
B. CONCEPTOS BÁSICOS esta región, sobre todo para las hernias.
a) Hernia  En la parte inferior de la pared anterior del abdomen
b) Eventración se encuentran, la región inguinal y la región femoral,
c) Evisceración las cuales están formadas principalmente por
aponeurosis y músculos.
 Elementos fundamentales:
❖ Pubis (tubérculo)
❖ Espina iliaca anterosuperior
❖ Ligamento inguinal: Tiene mucha importancia
clínica, quirúrgica, semiológica.
 Hay varios tipos de hernias:
❖ Hernia femoral o crural:
➢ Más frecuente en mujeres
➢ Frecuentemente se complican (estrangulación,
incarceramiento, etc.)
➢ Tiene alta morbimortalidad.
➢ A mayor edad, mayor necrosis.
❖ Hernia inguinal
 Estructuras:
❖ Pared abdominal:
➢ Formado por músculos y aponeurosis:
➢ Músculos: Oblicuo externo, oblicuo interno,
transverso abdominal, y recto anterior.
❖ 2 anillos inguinales:
➢ Superficial: Anterior, medial e inferior.
➢ Profundo: Posterior, lateral y superior.
❖ Cordón espermático
❖ Vasos:
➢ Circunflejos iliacos superficiales
➢ Epigástricos superficiales y profundos, separados
por el músculo recto anterior.
❖ Anillo femoral:
➢ Contiene los vasos femorales o crurales.
➢ La vena femoral recibe sangre de la gran vena
safena.
❖ Ligamentos:
➢ Lig. de Cooper
➢ Gimbernat

Anatomía de la región inguinal y femoral

PASIÓN POR EL ÉXITO… 2

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a) Plano superficial:  Ligamento umbilical intermedio: Arteria

 Superiormente se observa el músculo oblicuo umbilical obliterada.
externo hacia lateral, y hacia medial su  Ligamento umbilical lateral: Vasos epigástricos
aponeurosis, la vaina anterior d ellos rectos y la inferiores profundos.
línea alba.
 Inferiormente se observan el anillo inguinal Región inguinal (vista anterior y profunda)
superficial con el cordón espermático, los vasos
circunflejos iliacos superficiales, los vasos
epigástricos inferiores superficiales, el anillo femoral
recubierto por la fascia cribiforme atravesada por
la gran vena safena.

Región inguinal (vista anterior y superficial)

d) Vista posterior
 Los ligamentos umbilicales, internamente van a
delimitar 3-4 fosas:
 Fosa media o supravesical:
 Entre los lig. umbilicales, medio e intermedio.
 La presencia de hernias a este nivel es rara.
 Fosa intermedia:
b) Plano intermedio  Entre los lig. umbilicales intermedio y lateral.
 Superiormente se observa el músculo oblicuo  A este nivel se producen las hernias directas,
interno hacia lateral, y hacia medial su aponeurosis sobre todo en ancianos.
terminando en la vaina de los rectos.  Fosa lateral:
 Inferiormente se observan ambos anillos inguinales,  Se ubica lateralmente al lig. umbilical lateral.
el trayecto del conducto inguinal y su contenido, e  A este nivel se producen las hernias indirectas
inferiormente el anillo femoral ya la vena femoral (las más frecuentes), que se presentan a
recibiendo la gran vena safena. cualquier edad.
 Fosa femoral:
Región inguinal (vista anterior e intermedia)  Inferior a las fosas, intermedia y lateral.

Región inguinal (vista posterior)

c) Plano profundo:
 Superiormente el peritoneo parietal anterior, sobre
el cual se encuentran diversas estructuras:  Más internamente se observan:
 Ligamento umbilical medio: Uraco.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 3

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 Anillo inguinal profundo y su contenido (cordón  Más frecuente en mujeres mayores (> 65 años).
espermático). f) Cordón espermático
 Anillo femoral y su contenido (vasos femorales,  Elementos:
vena medial y arteria lateral).  Cordón espermático
 Triángulo de Hesselbach:  Arteria testicular
 Límites:  Nervios testiculares
❖ Borde lateral del recto anterior  Plexo venoso pampiniforme
❖ Vasos epigástricos profundos  Arteria deferente (vesical inferior)
❖ Ligamento inguinal  Músculo y fascia cremastérica
 Da origen a la hernia directa, más frecuente  Ganglios linfáticos
en ancianos, por esfuerzos.  Arteria cremastérica
 Triángulo de la muerte (de Doom):  Ramo genital del nervio genitofemoral
 Límites:
❖ Vasos testiculares y ramo genital del Elementos del cordón espermático
nervio genitofemoral.
❖ Conducto deferente.
❖ Pliegue posterior del peritoneo.
 Se denomina como tal, debido a que
contiene la vena y la arteria, iliacas.
 Orificio miopectíneo de Fruchaud:
 Límites:
❖ Superior: Músculos, oblicuo interno y
transverso del abdomen.
❖ Medial: Músculo recto abdominal, vaina
de los rectos.
❖ Lateral: Músculo iliopsoas.
❖ Inferior: Ligamento de Cooper.
 Contenido:
❖ Ligamento inguinal g) Región femoral
❖ Cordón espermático  Es la porción más inferior de la región inguinal.
❖ Vasos femorales  Tiene 2 componentes, separados por el arco o
ligamento ileopectíneo.
 Muscular:
Región inguinal (Vista posterior)  Se ubica inferior al ligamento inguinal, y
lateral al arco ileopectíneo.
 Contiene al músculo psoas iliaco, y al nervio
femoral.
 Vascular:
 Se ubica medial al arco ileopectíneo, inferior
al ligamento inguinal, y lateral al ligamento
lacunar o de Gimbernart.
 Contiene a la arterial iliaca externa (lateral),
vena iliaca externa (intermedio), y el anillo
femoral (medial).

Región femoral y su contenido

e) Tipos de hernias
 Hernia indirecta:
 En fosa lateral
 La más frecuente.
 Hernia directa:
 En el triángulo de Hesselbach.
 La 2da más frecuente.
 Más frecuente en ancianos.
 Hernia femoral:
 En fosa femoral.
 La más complicada.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 4

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h) Círculo de la muerte  También se denomina hernia incisional, post

 Es un anillo arterial, limitado por: operatoria, hernia cicatrizal, laparocele,
 Arteria iliaca común ventrocele.
 Arteria iliaca externa  Cuanto más grande es el defecto, se necesita una
 Arteria iliaca interna prótesis para reparar la solución de continuidad.
 Arteria obturatriz  En ocasiones, de acuerdo al tamaño del defecto y
 Arteria obturatriz aberrante al tiempo que las vísceras se encuentran fuera de
la cavidad abdominal, cuando el contenido
abdominal es devuelto a la cavidad, se producen
Anillo de la muerte problemas de presión abdominal, que pueden
afectar el sistema cardiovascular y respiratorio,
efecto denominado pérdida del derecho a
domicilio de las vísceras, que conllevan a un
sindrome compartamental abdominal con
repercusiones hemodinámicas en el paciente.

Eventración

i) Triángulo de la anestesia o analgesia

 Espacio limitado por el tracto iliopúbico, los vasos
gonadales, y un repliegue peritoneal.
 Contiene varios nervios:
 Nervio femoral
 Nervio cutáneo femoral externo
 Nervio cutáneo femoral anterior
 Rama femoral del nervio genitofemoral

Región inguinal y triángulo de la anestesia

b) Clasificación
 Según su etiología:
 Poslaparotomía (hernias incisionales PPD)
 Postraumática
 Por trocar
 Por tucker
 Según el tiempo de evolución:
 Aguda (reciente)
 Crónica (antigua)
 Según el número de loculaciones:
 Uniloculares
 Multiloculares
 Según el diámetro del anillo herniario:
 Pequeñas: < 5 cm.
 Medianas: > 5 y < 10 cm.
2. PATOLOGÍAS  Grandes: > 10 cm y < 20 cm.
A. EVENTRACIÓN  Gigantes: 20 cm.
a) Definición y características  Monstruosas: > 20 cm.
 Es la protrusión de vísceras a través de una herida  Según su localización:
previa (quirúrgica o traumática), que puede  Supraumbilicales: Medias y paramedianas.
contener o no vísceras o tejidos, que se produce 30  Infraumbilicales: Medias (más frecuentes). y
días después de producida la herida, por lo cual Paramedianas.
tiene un saco herniario.  De los cuadrantes abdominales:
 También se puede producir por una cirugía por  Superior: Derecho, izquierdo.
laparoscopía (hernia laparotómica), aunque es  Inferior: Derecho, izquierdo.
rara.  De la región lumbar
 Según su reductibilidad:
 Reductible

PASIÓN POR EL ÉXITO… 5

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 Irreductible
Evisceración (total)
 A) Predomina el tumor sin otros síntomas
(incarcerada crónica).
 B) Por pérdida de derecho a
domicilio (máxima expresión).
 C) Incarceración aguda: Produce clínica que
requiere cirugía.
 D) Compromiso vascular visceral y/o tisular
(estrangulación).
 Según el tránsito intestinal:
 Sin alteración del tránsito intestinal
 Con alteración del tránsito intestinal

c) Diagnósticos diferenciales
 Quistes sebáceos (punto de contacto con la piel)
 Lipomas (subcutáneos, subaponeuróticos o debajo
de musculares), lipomatosis dolorosa o enfermedad
de DERCUM.
 Hemangiomas y linfagiomas
 Tumores musculares
 Fibrosarcoma (duro, irreductible, crece
lentamente, recidivante)
 Procesos inflamatorios
 Traumatismos: Desgarros del recto anterior (tos o
un gran esfuerzo)
 Endometriosis

B. EVISCERACIÓN Evisceración con dehiscencia incompleta

a) Definición y características
 Es la protrusión de vísceras a través de una herida
previa (quirúrgica o traumática), que puede
contener o no vísceras o tejidos, que se produce
inmediatamente o 30 días antes de producida la
herida.
 Se caracteriza por:
 Producida en el posoperatorio inmediato o
menor de 30 días.
 No tiene cubierta peritoneal (no hay saco
herniario).
 Las vísceras están cubiertas por TCS y la piel
(dehiscencia incompleta).
 Una evisceración total es una emergencia, la cual
debe ser reducida inmediatamente, o se puede
colocar una bolsa de Bogotá temporal cuando no
se puede cerrar el defecto.
Evisceración con dehiscencia completa (Grado I)
b) Clasificación
 Dehiscencia incompleta
 Las vísceras están cubiertas por piel y TCS.
 También se denomina evisceración contenida.
 Dehiscencia completa
 Las vísceras no están cubiertas por piel ni TCS.
 Tiene 3 grados:
 Grado I: Las asas contenidas permanecen en
el fondo del defecto.
 Grado II: Cuando el asa progresa, pero su
borde antimesentérico se encuentra a nivel
de la piel.
 Grado III: El asa se encuentra en el exterior.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 6

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Evisceración con dehiscencia completa (Grado II)

Evisceración con dehiscencia completa (Grado III)

 Las vísceras que protruyen más frecuentemente

son, el intestino delgado, epiplón y colon.
 Los pacientes con eventraciones deben ingresar a
sala de operaciones, debido a que a pesar de que
no se presente una hemorragia, internamente se
puede presentar perforación de víscera y
hemorragia.
 La sutura quirúrgica puede ser lesiva para las
vísceras que protruyen.

Dehiscencia completa (Grado II y III)

PASIÓN POR EL ÉXITO… 7

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HERNIAS
COMPONENTES DE LA HERNIA

LOCALIZACIÓN DE LAS HERNIAS

Las 3 juntas son la mayor cantidad de hernias presentes en cualquier ser humano a cualquier edad. La hernia
indirecta puede aparecer desde el nacimiento hasta antes de morir, la directa también y la crural qué decir.

Para la hernia indirecta estamos viendo la presencia de un anillo interno y un anillo externo donde emerge la hernia.
Con el numero 3 tenemos el cordón espermático que es el elemento más importante probablemente en una hernia
inguinal indirecta. Con el numero 4 estamos viendo a la arteria y vena femorales.

Entonces aquí tenemos la hernia indirecta (la más frecuente en general) que se encuentra por encima del ligamento
inguinal al igual que la hernia directa (frecuente en ancianos), estas son las dos hernias principales cruzando encima
del ligamento inguinal y hay solo una principal por encima de este ligamento y es a hernia crural o femoral (frecuente
en mujeres jóvenes… 40-50 años, grave ya q se complica en gran porcentaje).

HERNIAS ESPECIALES (preg examen)

• HERNIA POR DESLIZAMIENTO: El contenido del saco herniario está conformado por vísceras abdominales y/o
pelvianas. En la imagen vemos que el contenido son el ciego y el apéndice. Es raro ver esto pero hay que
tenerlo siempre presente

PASIÓN POR EL ÉXITO… 8

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• HERNIA DE RICHTER: Esta es más frecuente. Hernia estrangulada en la cual solamente el borde
antimesentérico intestinal se encuentra comprometido, existiendo compromiso vascular parcial, sin existir
compromiso de la luz intestinal (sin signos de obstrucción como vómitos, distención, etc). Generalmente las
hernias crurales tiene su manifestación clínica como si fuera una hernia de Ritcher. Otras veces tambien
podría obstruirse todo, en ese caso ya no es hernia de Ritcher sino un encarceramiento total de una hernia.

• HERNIA DE LITRE: El contenido herniario es un divertículo de Meckel por lo que la luz intestinal esta
permeable.

• HERNIA DE AMYAND: Contiene el apéndice cecal con o sin apendicitis. Parece una hernia indirecta
inguinoescrotal complicada ya que está eritematoso, el Dx es muy difícil.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 9

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• HERNIA DE GERENGEOT: Hernia femoral que contiene un apéndice cecal complicado (gngrenado), casi todas
las hernias femorales son complicadas.

• HERNIA DE SPIEGEL: Es otra hernia que se encuentra en la pared anterior. Protrusión a través del borde
externo del recto anterior del abdomen, en la inserción de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y
transverso.

• HERNIA FEMORAL Y SUS VARIANTES: Este tipo de hernias tiene muchas variantes, no se preguntará, pero
tenemos que tener idea de que existen tantas variantes. Lo que si se preguntará es por donde viene, como
sale y en quienes se presenta.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 10

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CUADRO CLÍNICO

Se debe realizar todo con guantes:

PALPACIÓN BILATERAL: Para evaluar las hernias hay que palpar toda la región inguinal de manera bilateral, hay
que palpar el contenido del escroto porque hay que hacer diagnósticos diferenciales.

PALPACION INGUINAL EN POSICIÓN VERTICAL: Coloque el dedo índice sobre la proyección esperada de una
hernia indirecta, el dedo medio sobre sobre la proyección esperada de una hernia directa, y el dedo anular sobre
la proyección esperada de una hernia crural; pida al paciente que tosa. Como alternativa, mantenga los dedos
juntos y se palpa un solo lugar. Se hace diagnostico diferencia de una hernia indirecta, directa y crural. En una
mujer hay que evaluar hasta los labios mayores, lo más frecuente es la hernia crural y este tipo de hernia casi
nunca se ve, se palpa.

EXPLORACIÓN DEL CANAL INGUINAL: El dedo se introduce por la piel escrotal a través del TCSC de la región
inguinal y se le pide al paciente que tosa (maniobra de Valsalva) y ahí se sentirá una masa que golpea al dedo,
esta maniobra solo sirve en caso de hernia indirecta (por la ubicación).

También debemos tener en cuenta que no todo abultamiento en la región inguinal es una hernia.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DEL ANO CON METÁSTASIS A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS IZQUIERDOS

PASIÓN POR EL ÉXITO… 11

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EROSIÓN DE ADENOPATÍA INGUINAL EN PACIENTE CON LINFOMA DE CÉULAS B

ABSCESO OSIFLUENTE: Absceso producto de un mal de Pott, va hacia la región inguinal a través del psoas iliaco,
es un absceso frio.

Casi nunca se pide TAC para Dx de hernias, y si se pide debe ser por muy buenas razones

HERNIAS INGUINO ESCROTAL INDIRECTA GIGANTE

PASIÓN POR EL ÉXITO… 12

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HERNIA UMBILICAL: Se puede ver en obesidad, embarazo o ascitis.

DIATESIS DE RECTOS: Ocurre cuando el intestino delgado protruye a través de la separación entre los 2 músculos
rectos anteriores del abdomen. Esta aparece en la línea media abdominal. El bulto aparece solamente al esfuerzo
o la tos. Se hace más frecuente cuando el paciente levanta el torso superior a la mesa de examen. Coexistencia
con hernia umbilical. Casi siempre es hasta por encima del ombligo.

HERNIA EPIGÁSTRICA: A diferencia de la Diastasis de rectos que comprende un territorio grande (10-15 cm), la
hernia epigástrica es una cosa puntual, por encima del ombligo.

EPIDEMIOLOGÍA

• Sexo: varones (1/5), mujeres (1/50)

• Pared anterior: 9/10 hernias
• Hernias inguinales: 9/10
• Operaciones más frecuentes: hernioplastías y luego as histerectomías

PASIÓN POR EL ÉXITO… 13

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(preg examen)

La hernia umbilical es más frecuente en mujeres por el embarazo, a mayor cantidad de embarazo hay mayor
riesgo de tener hernia umbilical.

CLASIFICACIÓN

LOCALIZACIÓN

• Hernias inguinales
o Indirectas
o Directas
• Hernias umbilicales
• Hernias crurales
• H. epigástricas
• H. de Spiegel o anterolaterales

OTRAS, RARAS

HERNIA PERINEAL: Cerca al ano, por fuera del esfínter externo o interno, si aparece un bulto a ese nivel no
necesariamente es un absceso.

HERNIA OBTURATRIZ: Muy rara, sale por el agujero obturatriz, por debajo de la zona crural.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 14

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HERNIA LUMBAR: También muy rara, existen dos tipos, uno superior y otro inferior.

PRESENTACIPON CLÍNICA (Preg examen)

Cualquier tipo de hernia puede estar acompañad de estos otros Dx, estos Dx sirven para diagnosticar complicaciones
(H. umbilical complicada, encarcerada o gangrenada).En la región inguinal debemos poner por ejemplo: Hernia
inguinal directa o indirecta, derecha o izquierda, Hernia crural derecha, también se debe poner lo siguiente:

REDUCTIBLE: Se reducen con facilidad a la cavidad abdominal (el paciente puja y sale, se hecha en a cama o deja de
pujar y se reduce). No suponen una urgencia quirúrgica, producen molestias locales.

IRREDUCTIBLES: Reintroducción imposible en cavidad (el paciente puje o no, se heche o no la hernia sigue afuera)
por: volumen del contenido que dilata tanto que ya para volver es difícil, adherencias creadas por inflamación (lo fijan
al fondo del saco herniario), mecánicos, bragueros, traumatismos .Puede necesitar una cirugía de emergencia.

Si es irreductible y esta rojo, el paciente esta medio febril, medio séptico, sudoroso o en mal estado general ya está
complicada y más, eso hay q operar, no hay nada más que hacer. Pero si es irreductible y el paciente está como si
nada, no le duele, su hemograma está normal, no tiene fiebre ni nada podrías esperar, vigilarlo y no pasa nada.

HERNIA INCOERCIBLE: Contenido siempre extracavitario. Posible reducción/protrusión inmediata. NO urgencia. Este
término casi no se usa por que causa mucha confusión, NO entrará en el examen.

HERNIA CON PÉRDIDA DE DERECHO A DOMICILIO: Volumen importante que no puede ser reducida. Adaptación
cavitaria a su contenido actual. No espacio para las vísceras herniadas. NO urgencia.

HERNIAS COMPLICADAS: URGENCIA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• HERNIA INCARCERADA: No es reductible de forma espontánea, compromiso de la luz intestinal (oclusión

intestinal), tiene vómitos, distención abdominal pero su estado general a parte del dolor no es tan malo (no

PASIÓN POR EL ÉXITO… 15

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hay compromiso de estado general, no está sudoroso, diaforético ni nada). No compromiso vascular ni
isquemia intestinal. Pero puede evolucionar hasta en horas a una H. Estrangulada.
También se puede observar una hernia femoral izquierda encarcerada en la 3ra imagen.

• HERNIA ESTRANGULADA: No es reductible de forma espontánea. Compromiso de la luz (obstrucción) y

además compromiso vascular: Isquemia/Necrosis/Perforación/Peritonitis. Esto no puede seguir dentro del
paciente, tiene que ser extirpado después de haberlo compensado, hidratado, haberle dado ATB, etc.
Tiene signos locales como el eritema en piel, aumento de volumen, dolor localizado que se ve en la imagen, si
esto se acompañar de signos sistémicos como un hemograma anormal, leucocitosis, pac febril, en mal estado
general, sin duda es una hernia complicada, probablemente con compromiso vascular.

1. TRIÁNGULO LUBAR INFERIOR DE PETIT

2. TRIÁNGULO LUMBAR SUPERIOR DE GRYNFELT

Son muy raras.

FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA: Tendencia familiar en 25% de los casos

EDAD:

H. Indirecta: 1er año de vida y 15-20 años

PASIÓN POR EL ÉXITO… 16

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H. Directa: Adultos y raros en niños

GÉNERO:

H. Indirecta: Varón/Mujer = 9/1

H. Directa: Rara en mujeres

H. Crural: Frecuente en mujeres

OBESIDAD: Deterioro muculoaponeurótico

FACTORES DESENCADENANTES

AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL: Estreñimiento, prostatismo, EPOC, embarazo, ascitis, ICC.

DIAGNÓSTICO

Toda hernia que va a ser operada debe entrar previa reposición de electrolitos, uso de ATB, uso de analgésicos, con
todos sus exámenes de laboratorio, puede ser con sonda Foley, sonda nasogátrica, etc.

ANAMNESIS

• Valsalva (carga de peso, esfuerzo defecatorio, traumatismo)

• Dolor
• Estreñimiento
• No emisión de gases y heces
• Nauseas, y vómitos.
• Fiebre

Duración: > 24 horas contraindica la reducción (estrangulación)

EXPLORACIÓN

• Signos locales inflamatorios

• Equimosis
• Consistencia blanda o dura
• Reductibilidad o no
• Indolora o dolorosa a la palpación

Explorar todos los orificios herniarios (Dc/hernias concomitantes

LABORATORIO

• Hemograma completo y Grupo-Factor

• Pruebas de coagulación
• Glucosa, urea y creatinina

PRUEBAS DE IMAGEN:

• Radiografía de abdomen: Signos radiológicos de obstrucción intestinal o presencia de asas a nivel de la

tumoración.
• Ecografía de pared abdominal: Valorar contenido del saco herniario:intestinal vs epiploico; signos locales de
sufrimiento intestinal, etc.

TRATAMIENTO

PASIÓN POR EL ÉXITO… 17

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• Dieta por vía oral suspendida

• Reposición hidroelectrolítica
• Analgesia intravenosa
• SNG: Nauseas o vómitos

CIRUGÍA UREGENTE!!!!!!!!!!!

• Sospecha de hernia estrangulada

• Sospecha de hernia incarcerada
• Hernia + Sintomas sistémicos + Alteración laboratorial aguda
• Más de 24 horas de evolución de la incarceracion
• Si la reducción manual no es posible
• Hernia crural (alto riesgo de estrangulación).

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGÍA

• Expectativa de vida corta

• Enfermedades múltiples
• Infección local ó sistémica
• Obesidad severa
• Ascitis
• Tos severa
• Infarto agudo de miocardio < de 6 meses de evolución

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

• Hidrocele
• Hidrocele enquistado del cordón
• Varicocele
• Orquiepididimitis
• Torsión del testículo
• Testículo no descendido
• Testículo ectópico
• Tumor testicular
• Pseudohernia
• Aneurisma de la arteria femoral
• Varicocele de la safena
• Lipoma del cordón espermático
• Linfadenopatía inguinal

PASIÓN POR EL ÉXITO… 18

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• Linfadenitis purulenta inguinal

• Absceso de psoas
• Lesiones cutáneas (quiste sebáceo, tumor de la piel)

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
HERNIA UMBILICAL

H. UMBILICAL PEQUEÑA: Contiene epiplón, con el defecto central en la placa umbilical y está completamente
cubierto por la piel umbilical.

H. PARAUMBILICAL CRÓNICA: Contiene grasa preperitoneal, situada en la placa superior y umbilical, parcialmente
cubierta por la piel y la grasa subcutánea.

H. UMBILICAL INCARCERADA: Paciente con cirrosis, con decoloración de la piel secundaria a una isquemia del
intestino estrangulado.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 19

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REPARACIÓN DE LA HERNIA UMBILICAL

TÉCNICA DE MAYO: Aquí se colocan puntos en U para formar una especie de cartera.

TÉCNICA DE MORESTIN: Aquí se colocan puntos simples abajo y por encima puntos de Lembert

PASIÓN POR EL ÉXITO… 20

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TÉCNICA DE MC LEAC: También llamada técnica en estrella.

A) B)

C) D)

COLOCACIÓN DE MALLA GOROTEX: Casi todas las hernias se operan utilizando malla, pero esta malla es especial,
tiene dos caras:

Una que se le presenta al intestino y peritoneo los cuales no van a reaccionar al estar en contacto con esta
cara de la malla

Otra cara que si es altamente reactiva (si está en contacto con el intestino o peritoneo va a reaccionar, se
formarán adherencias, se puede perforar, lo tratará como un cuerpo extraño) por eso esta cara se presenta
hacia la pared.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 21

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HERNIA DE SPIEGEL

Esta hernia como yahabíamos mencionado es lateral a la vaina de los rectos que se señala con las estrellitas

REPARACIÓN DE LA HERNIA DE SPIEGEL

PASIÓN POR EL ÉXITO… 22

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Aquí se ven las formas de presentación de la Hernia de Spiegel

LINEA DE SPIEGEL

Localizada en la región anterolateral, en la intersección de las aponeurosis de los músculos oblícuo externo,
transverso y oblícuo interno (1), (2) y (3).

PASIÓN POR EL ÉXITO… 23

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MEDICINA HUMANA

PASIÓN POR EL ÉXITO… 24

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MEDICINA HUMANA

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
PARA REPARACIÓN DE
HERNIAS

ANATOMIA INGUINAL NORMAL

MC VAY
 Chester Mc Vay, 1967
 Se une el tendón conjunto con el ligamento de
Cooper.
❖ Se usa puntos simples.
 Complicaciones 7-15%
 Recidivas 15-20%
Anatomía Inguinal Normal: Hay que tener en  Se usa en:
consideración las estructuras 2, 3, 8. ❖ Hernias Inguinales grandes
❖ Hernias Inguinales Directas
CLASIFICACIÓN DE LAS TECNICAS ❖ Hernias recurrentes
A. TECNICAS CON TENSIÓN
 Bassini
 Mc Vay
 Shouldice
C. TECNICAS SIN TENSION
 Stoppa
 Lichtenstein
 Gilbert
 Laparoscópica
Se diferencian por cómo se repara la pared posterior, los
demás planos se cierran igual.

BASSINI
 Edoardo Bassini, 1890
 Fue la primera técnica descrita.
 Se une el tendón conjunto con el ligamento inguinal.
❖ Se usa sutura separada simple. SHOULDICE
 Complicaciones 7-10%  Edwar Early Shouldice, 1945.
 Recidivas 15-25%  Disección del saco y resección en su base.
❖ Alta tasa de recidivas, incluso hasta un 40%.  Apertura de fascia transeversalis del anillo hasta el
❖ Ya casi no se usa. pubis.
 Sutura continua en 4 planos, con hilo metálico o vicryl:
❖ Primer plano: fascia transversalis + fascia
transversalis
❖ Segundo plano: fascia transversalis + ligamento
inguinal
❖ Tercer plano: aponeurosis del oblicuo mayor +
oblicuo menor
❖ Cuarto plano: aponeurosis del oblicuo mayor +
oblicuo menor
 Complicaciones 5-10%.
 Recidivas 1%, en su clínica; 10% con otros cirujanos.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 25

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS MEDICINA HUMANA

LICHTENSTEIN
 Irving Lichtenstein, 1974
 Se usa actualmente.
 Se usa mallas de prolipropileno.
 Técnica libre de tensión.
 Une el tendón conjunto con el ligamento inguinal,
pero sin acercarse, solo se une a través de la malla.
❖ Se tiene que realizar una ventana para que pase el
cordón espermático, sin estrangular las estructuras
que contiene.
 Complicaciones 1.1-7%
 Recidivas 0.1-2% 3
❖ Es la técnica más usada actualmente.

Pasos:

PASIÓN POR EL ÉXITO… 26

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GIBERT
4  Arthur Gilbert, 1997
 Casi exclusivo para hernias crurales.
 Libre de tensión
 Se coloca conos de malla de polipropileno, para que
el contenido de la hernia no se salga.

LAPAROSCOPÍA
 Desde su introducción en el 2005, ha revolucionado
el manejo de las hernias.

Vista Laparoscópica desde atrás, desde

donde están los riñones.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 27

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Triangulo de Doom y Hesselbach. Hay que tener

cuidado con el triangulo de Doom o triangulo de
la muerte, ya que si cortas o quemas en esta zona
dañaras a la arteria y vena iliaca externa.
 Técnicas:
❖ Inserción de trocars de 10-15 mm.
❖ Insuflación con CO2.

LAS FIJAS DEL EXAMEN ….

Triangulo de Doom o de la muerte.
Entre los vasos gonadales por fuera y el deferente por
dentro, que contiene los vasos ilíacos
Triangulo de Hesselbach.
tiene los siguientes limites: los vasos epigástricos
profundos en su borde superior o lateral; la vaina de los
rectos como borde interno o medial y el arco crural como
borde lateroinferior. En esta área se exteriorizan muchas
de las hernias inguinales supravesicales directas y
externas. Sin embargo, el borde interno o medial es la
única estructura adecuada para la hemiorrafía.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 28

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TORACOCENTESIS
Se deben seguir las normas de bioseguridad para evitar que el paciente se contamine, se infecte o empeore su
enfermedad.

CONCEPTO: Introducción percutánea de catéter y/o una aguja: espacio pleural, para extraer aire o líquido, con fines
diagnósticos o terapéuticos.

La primera pregunta que haga el asistente después de que extraigan el líquido, del pulmón o de cualquier sitio, será:
¿Es Trasudado o Exudado? ¿Cuáles son las diferencias? (preg. examen).

INDICACIONES

 Derrames de causa desconocida o de evolución tórpida.

 Insuficiencia cardiaca + derrame unilateral + dolor torácico y fiebre.
 Neumonía + derrame no resuelto con tratamiento médico.
 Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.
 Insuficiencia cardiaca, renal o hepática + si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria.
 Toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna como tratamiento paliativo.

CONTRAINDICACIONES

 Diátesis hemorrágica/sangrado no controlable

 Liquido pleural escaso o neumotórax escaso, que no causa compromiso respiratorio

CONSIDERACONES ESPECIALES: En quienes hay que tener mucho cuidado

 Pacientes anticoagulados o con coagulopatias

 Pacientes en ventilación mecánica: con guía ecográfica
 Pacientes con grave compromiso hemodinámico, se hace si es muy necesario.
 Pacientes con derrames tabicados: con guía ecográfica
 Pacientes con infección de la piel o TCSC o procesos inflamatorios, contraindicación relativa, es bien difícil su
manejo.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 29

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Esta es una toracocetesis, es coger una jeringa hipodérmica, tener las normas de bioseguridad locales, asepsia
antisepsia, colocarse guantes, no contaminar la punta de la aguja, limpiar la piel y punzar, se debe obtener la
mayor cantidad posible de líquido según sea la necesidad o el objetivo, con qué fin se está haciendo la
Toracocentesis: si es para DX (se saca 20 mL), si es para Tto le sacaré mucho más (1L, más de 1L es un poco
peligroso pero viendo siempre el compromiso o no del paciente)

QUILOTÓRAX

CAUSA: Ruptura del conducto torácico, pero se produce muy pocas veces y es de muy difícil manejo.

Sin bien es cierto no es un líquido irritante pero puede comprometer el estado hemodinámico y función
pulmonar del paciente, si fuera bilis ahí sí sería una desgracia porque es un líquido sumamente corrosivo,
destruye todo, cocina páncreas, cocina intestino, lo peor que puede pasar.

MATERIALES

 Gasas, campos quirúrgicos, solución antiséptica y guantes

 Jeringas y agujas para anestesia
 Anestésico local (Lidocaína 1% o 2%)
 Isodine, OH yodado, bencina
 Aguja 18 g. con mandril
 Jeringa de 35 cc. o mas (Dx: 20 mL, Tto: 60 mL, depende)
 Llave de triple vía
 Sistema de drenaje/aspiración de alta presión
 Frascos para toma de muestras: 2-3

PASIÓN POR EL ÉXITO… 30

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PROCEDIMIENTO (Preg. examen)

 Sitio de inserción: Dos costillas por debajo del límite superior

 No sobrepasar la 9º costilla para evitar dañar el diafragma.
 Extracción aire utilizaremos el 2º o 3º Espacio intercostal, Línea medio clavicular.
 Extracción líquidos: 5 y 10 cm por fuera de las apófisis vertebrales
 Toma de muestras para análisis: 20-50 ml.
 Conexión a la llave de triple vía con el sistema de aspiración
 Evitar durante el procedimiento la entrada de aire a cavidad pleural
 No evacuar más de 1500 cc. de líquido pleural porque puede provocar compromiso hemodinámico del
paciente.
 Retirar la aguja con el paciente en expiración
 Radiografía de tórax de control

COMPLICACIONES: Como todo procedimiento médico tiene cosas positivas y negativas, a pesar de que este es un
procedimiento casi inocuo.

 Hemorragia (siempre a la cabeza en cualquier procedimiento quirúrgico, 2do lugar las infecciones): Lesión de
vasos intercostales (para evitar esto se entra por encima del borde superior de costilla)
 Neumotórax (para evitarlo no hay que meter mucho la aguja, hay q meter poco a poco y aspirando hasta que
llegue el momento en que empiece a salir lo q queremos evacuar y ahí nos quedamos, es muy raro que haya
hemotórax porque la aguja es muy fina así que si se presenta es por iatrogenia, probablemente han
manipulado o han movido y han lacerado un pulmón)
 Punción hepática o esplénica: por debajo del 8º Espacio intercostal
 Hipotensión: Formación de novo del derrame
 Edema de pulmón ex vacuo: 1-1,5 litros por vez
 Infección
 Reacción vagal: Posición de trendelemburg, sólo al cambiar de posición se puede provocar una reacción vago
vagal, siempre tener atropina al lado.
 Dolor torácico (complicación no deseable pero no es tan importante)
 Tos: Extracción de grandes cantidades de liquido

DRENAJE TORÁCICO
Saber hacer este procedimiento es muy importante porque salva vidas. Es un procedimiento mediano, no es fácil
hacerlo.

CONCEPTO: El drenaje torácico es un procedimiento frecuente en tórax, se utiliza una sonda de caucho o silastic, que
se introduce en la cavidad pleural con el fin de drenar: aire, sangre, líquido seroso o pus. ¿Por qué debe drenarse?
Piotórax, restricción pulmonar.

MIN 26:02

Donde hago el Drenaje de un hemotorax, neumotórax?

Linea y espacio

PASIÓN POR EL ÉXITO… 31

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Como se maneja la trampa de agua?

En el drenaje torácico podemos extraer aire y sangre, aire y sangre juntos (hemoneumotorax), liquido seroso por un
proceso viral, secundaria a rx toxica de un medicamente, NM, pus (piotorax).

El aire no es mucho problema, la sangre ya es más complicado (fibrosis, recctriccion pulmonar), la pus tiene más
complicaciones aun.

El piotorax puede producir restricción pulmonar además compromete el estado general del px es como tener pus en
el colédoco es peligroso.

INDICACIONES

Neumotórax a tensión, postraumático, postquirúrgico, yatrogénico (vía central), neumotórax en ventilación

mecánica, neumotórax espontaneo > 20% o clínica comprometida

Hemotórax / Quilotórax

Empiema, líquido pleural con pH < 7.0, pus o infección

Efusión pleural

Pregunta de examen

El drenaje torácico se hace cuando no hay indicación de toracotomía.

CONTRAINDICACION RELATIVAS

Coagulopatía grave

Hay diferencia con respecto a la toracocentesis aquí no entra una aguja, aquí se abre es una minitoracotomia de 2 –
3 cm.

Siempre por el polo sup en lo posible, el px puede estar sentado de preferencia echado identificamos la línea axilar
media e identificamos el espacio intercostal cuarto o quinto, línea axilar media en el varon está a la altura del pezón
en la mujer depende de su anatomía.

En la mujer hay que contar los espacios.

Se infiltra lidocaína a nivel de cuerpo de la costilla no en el borde sup de la costilla, y después se bordea el borde sup,
algunos ponen lidocaína en el espacio

PASIÓN POR EL ÉXITO… 32

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Despues se hace el corte, después se penetra por el borde superior respetando

el paquete vascular.

Se hace el despegamiendo de todos los elementos adheridos a la costilla.

Llegamos ahí y de una sola entramos con la pinza y la fuerza adecuada por el
dolor.

No necesariamente se mete el dedo pero si debe clampar el tubo de drenaje

con la pinza, SINO empeoramos el neumotórax, siempre!!

Es mas debería tener 2 el primero te indica hasta donde debe llegar y el otro es que asegura no entrara ahira

Con lo único que te debe estar el tubo es con la bomba de aire, yo prefiero camplar con la parte media para no dañar
el tubo.

Se tiene que estar seguro q todo los orificios están en la cavidad pleural no fuera para evitar enfisemas.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 33

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El tubo debe estar en la trampa de agua, el tubo que está en la trampa de agua es el que esta conectado con el agua.

Hay dos tubos

El tubo que esta en la trampa de agua esta conectado con el torax.

Cuando la trampa jale, jala la sangre y se llena el frasco, el frasco trae 700 ml.

Cuando haya aire salen burbujas, después de unos pocos minutos ya no sale nada porque se soluciona rápido.

Una vez que han colocado de la manera correcta y están seguros descampan.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 34

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COMPLICACIONES

Colocar el tubo en el tej celular subcutáneo en gordos.

Orificios fenestrados estén en la pared torácica.

Orificio del tubo de torax este mal conectado

Vidrio se rompio o no esta hundido en el agua y se debe clampar urgente doblándolo con espadradrapo para evitar el
neumotorax.

Hemorragias

Colocar dentro del abdomen

Perforar el hígado y otros órganos cuando haces debajo del quinto espacio intercostal sexto séptimo, etc

Edema de pulmón

Obstrucción

Celulitis.

Para la obstrucción se debe saber ordeñar el tubo de drenaje como una vaca, eso se debe aprender sino funciona se
cambia el tubo.

MANEJO

Rx diarias especialmente en hemotorax.

El neumotórax en 3 - 5 min ya esta bien, se debe esperar al cirujano para sacarlo.

En hemotorax demora 2 – 3 dias para evacuar todo.

Ejercicios respiratorios, inspirando.

Uso de analgésicos.

Si después de una hora, 2 horas, 4 horas sigue burbujeando el neumotórax entonces tienes una fistula porque lesiono
un bronquio entonces puede cerrar solo muy raro o una toracotomía para cerrarlo.

Si hay oscilaciones de la columna de aire se deja el drenaje se puede cambiar el frasco en 48 h esto es relativo
depende del hospital.

El tubo de latex se puede doblar y no permitir el paso.

Si es muy corto o largo el tubo de latex limita la movilización, entonces debe ser una longitud intermedia.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 35

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Puede haber obstrucciones por tampones de moco, sangre, pus etc.

Todo procedimiento de cambio de tubo se hace con el tubo camplado.

Si el px camina se le debe avisar por si lo rompe para q lo doble.

Que vamos a preguntar?

Cuando debes retirar el tubo

1° Vigilar al px que este estable.

2° si ves que en la trampa de agua no haya oscilación, no hay burbujeo no hay sangre probablemente ya se
reexpandio le auscultas y para mayor seguridad le tomas una placa de torax, no hay apuro que este 24 – 48 hrs.

TORACOTOMIAS( no entra en el examen)

Es cortar el torax, abrir el torax es como una laparotomía.

Para esto usamos el quinto espacio del borde superior de la costilla igual que el drenaje torácico solo que con un
corte mucho mas grande, desde la punta de la escapula hasta la línea axilar anterior a veces mas .

INDICACIONES

PASIÓN POR EL ÉXITO… 36

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Hay varias formas de toracotomía

- Puras: no se compromete otra región.

- Ampliadas

Ahora ya no hacemos eso, lo hace el cirujano de torax.

La posterolateral es la estándar para casi todo.

Esta es la que les digo que empieza en la punta de la escapula viene por el quinto espacio y llega casi hasta la línea
axilar anterior o puede pasar y llegar incluso al esternón y para esto usamos los separadores de finochieto.

Las indicaciones no es pregunta de examen no se preocupen lo que si es pregunta de examen es drenaje torácico.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 37

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Hay esternotomias también.

Toracotomia posterolateral es la universal en torax estudio de vasos sanguíneos, traqueosplastia, qx esófago,

cardiocirujias, etc

Se debe saber más que nada las indicaciones no la técnica uds no son cirujanos.

PASIÓN POR EL ÉXITO… 38