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Editorial

Desarrollo de las Vías Clínicas en Medicina de Urgencias y

Emergencias
En la industria de los ordenadores, de la construcción y Hoy día puede haber alrededor de 1.500 vías clínicas es-
de las petroquímicas, hace más de treinta años, se empezó a tablecidas y la gran mayoría se han desarrollado para procesos
utilizar como método de trabajo las "vías de producción". El quirúrgicos, de gran volumen, alto riesgo y alto coste.
objetivo no era otro que el de disminuir la variabilidad en la
cadena de producción, minimizando al máximo los retrasos,
las improvisaciones y maximizando la calidad, mejorando el Etapas en el desarrollo de una vía clínica
uso de los recursos utilizados.
En 1980, Zander1 en el New England Medical Center de I.- Revisión bibliográfica.
Boston, comenzó a implantar "las vías clínicas" como herra- II.- Creación del equipo o grupo de médicos y enferme-
mienta de coordinación que solucione la variabilidad de la ros-as de los servicios clínicos implicados en la atención del
práctica clínica. enfermo con un diagnóstico clínico, junto con el coordinador
Las vías clínicas definen la secuencia, duración y respon- de calidad y el representante de la Dirección de la Institución.
sabilidad óptima de las actividades de los médicos, enferme- III.- Estrategia de elección de procesos para realizar vías
ros-as y otros profesionales para un diagnóstico o procedi- clínicas. Criterios de problema clínico de gran volumen, alto
miento en particular, minimizando retrasos, mejorando el uso riesgo y alto coste, junto con un curso predecible.
de recursos y maximizando la calidad de la asistencia. IV.- Diseño escrito.
Una vía clínica detalla las actividades del día a día en la V.- Propiciar el consenso entre los profesionales clave.
atención del enfermo con un diagnóstico específico. De esta VI.- Realizar ensayo piloto.
manera se consigue la optimización de los actos médicos, sin VII.- Análisis preliminar de resultados en cuanto a efecti-
dejar tiempos muertos ni retrasar decisiones clave del proceso vidad, eficiencia, seguridad y satisfacción de enfermos y pro-
por falta de información. fesionales. Para ello se han de utilizar indicadores.
Con todo ello, se puede definir la vía clínica como un VIII.- Ajuste y revisión de la vía clínica, previa evalua-
plan asistencial aplicable a un enfermo con una determinada ción de la misma, utilizando los indicadores ya establecidos.
patología y que presenta un curso clínico predecible. IX.- Implantación definitiva.
También se puede denominar "mapa de cuidados", "guía X.- Revisión y valoración continua dentro del Plan de Ca-
práctica", "atención coordinada" o "gestión de casos clínicos". lidad Total.
Una vía clínica, coordina y ensambla las dimensiones de
la calidad asistencial tanto en los aspectos que implican a los
profesionales sanitarios como a los enfermos y familiares y Composición completa de una vía clínica
los aspectos de eficiencia y gestión de costes.
La forma más común de presentar una vía clínica, es la • Matriz de la vía clínica.
de una matriz temporal, con divisiones por días e incluso ho- • Hoja de verificación de la vía clínica.
ras, donde se distribuyen todas las acciones. • Hoja de variación de la vía clínica.

Correspondencia: S. Cortés Bermejo. Servicio de Urgencias. Hospital

General SESCAM-La Mancha Centro. Avda. de la Constitución, s/n. Fecha de recepción: 7-11-2002
13600 Alcázar de San Juan (Ciudad Real). Fecha de aceptación: 20-11-2002
E-mail: scortes@hmct.insalud.es.

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TABLA 1. Matriz de la vía clínica tradicional

Día Primero
Urgencias Día Segundo Día Tercero Día Cuarto
Evaluaciones
Asistencias
Determinaciones
Test
Tratamientos Médicos-
Cuidados enfermería
Medicación
Actividad
Dieta
Información Apoyo Familiar
Criterio de Alta

• Hoja informativa del paciente y familiar sobre la vía clínica. • Se echa de menos en estas matrices de vías clínicas, la
• Encuesta de satisfacción. actuación de los profesionales de Urgencias Extrahospitalaria,
• Bibliografía utilizada. así como la clasificación de pacientes, la evolución-observación
Matriz de la Vía clínica Tradicional (Tabla 1). de los mismos, la información a los familiares y un sin fin de
En ella se establecen los procedimientos por días, consi- aspectos asistenciales inherentes al campo asistencial de la Me-
derando el paso o estancia en Urgencias en el día primero. dicina de Urgencias y Emergencias, como la priorización, esta-
bilización inicial, interconsultas con otros especialistas, etc…
• Uno de los problemas que nos vamos a encontrar a la
LAS VÍAS CLÍNICAS EN URGENCIAS Y hora de desarrollar una vía clínica en Urgencias y Emer-
EMERGENCIAS gencias es que los procesos de nuestro ámbito de trabajo
no siempre se inician con un diagnóstico claro y además
Después de realizar una revisión detallada de multitud de existe una gran variabilidad en la resolución de los pacien-
vías clínicas publicadas2-9 y tras unos meses en los que los tes.
componentes del Grupo de Trabajo han llevado a cabo un aná- • Por ello es fundamental en el desarrollo de las vías clí-
lisis exhaustivo sobre la utilidad que podrían tener las vías clí- nicas en Medicina de Urgencias, analizar procesos definidos
nicas en Urgencias, se ha llegado a las siguientes conclusiones: en un primer momento de Clasificación Clínica y este tiempo
• Hasta ahora las vías clínicas se han desarrollado funda- o paso, es determinante para adscribir a un paciente a un de-
mentalmente para pacientes con patologías quirúrgicas. terminado proceso.
• Hasta ahora se han desarrollado para procesos clínicos • Lejos de lo que inicialmente puede parecer un inconve-
que tengan poca variabilidad, alta frecuencia y alto coste, con niente, veremos más adelante, que esta variabilidad detectada
el fin de reducir la estancia media y los gastos. únicamente con esta herramienta, servirá para enriquecer cien-
• En algunas de las vías clínicas revisadas de procesos tíficamente la vía clínica de ese proceso y con ello mejorarlo,
que se inician en Urgencias, como la "Neumonía adquirida en además de apoyar aún más si cabe la singularidad de nuestro
la comunidad con criterio de ingreso" y la "apendicitis agu- ámbito de trabajo y con ello el contenido doctrinal de nuestra
da", lo que se hace con el paciente en Urgencias-Emergencias futura especialidad.
viene, en la matriz de la vía clínica, en el día primero del in- • El Grupo de Trabajo cree que en Urgencias y Emergen-
greso, y a juicio del Grupo no queda reflejada la actividad de cias atendemos procesos que se pueden estandarizar y que a
todo lo que se ha realizado con el paciente y sus acompañan- priori deberían tener poca variabilidad y quizás cuando se co-
tes en Urgencias ni tampoco se contempla a todos los que in- miencen a desarrollar veamos más claro otros que ahora nos
tervienen en el proceso. resultan más difíciles.

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TABLA 2. Matríz vía clínica en Medicina de Urgencias y Emergencias

Asistencia in situ Unidad Primera Asistencia Evolución Resolución

transporte Asistencia Espera Orientación
Observación Transferencia

Ubicación Circuito Asistencial del Circuitos de pacientes Ubicación para la Ubicación del paciente Recorrido y ubicación
paciente y los profe- por procesos Asistencia después de y su acompañante du- del paciente en la re-
Recorrido
sionales. Circuitos de familiares la primera valoración. rante la espera-obser- solución del proceso
Aspectos relacionados por procesos-grupos Recorrido del acompa- vación después de la (transporte, hospitali-
con el transporte del de pacientes (criterios ñante durante la asis- Asistencia. zación…)
paciente. establecidos) tencia.
Ubicación para la cla-
sificación.

Información Apoyo del teleopera- Hoja de Información Información y apoyo Información y apoyo al Tipo de Información y
dor-Médico coordina- General al usuario de que reciben el pacien- paciente y familiar du- apoyo que es necesa-
Apoyo
dor al paciente, prime- Urgencias y específica te y acompañante du- rante la espera, pasos rio administrar para el
Familiar ros intervinientes y a en determinados pro- rante la Asistencia. a seguir y motivos. enfermo y familiar an-
Profesional los profesionales que cesos. Identificación del per- tes de abandonar el
realizan la Asistencia. sonal que realiza la servicio de Urgencias
Identificación del per-
Asistencia y en relación al Proce-
Apoyo al equipo de sonal que realiza la
so asistencial.
Emergencia Extrahos- clasificación.
pitalaria.

Evaluaciones Evaluaciones y medi- Inicio de la Asistencia Evaluaciones, Trata- Evaluaciones, trata- Tipos de Cuidados ge-
Tratamientos das de tratamiento y por procesos. miento médico, Cuida- mientos y cuidados nerales, tratamientos
cuidados de enferme- dos de Enfermería y que el paciente recibe médicos y aspectos
Cuidados Inicio de Cuidados Ge-
ría que han de reali- de Auxiliares, que reci- durante la espera u relacionados con la
nerales y evaluación
zarse en cada proce- be el paciente depen- observación del proce- enfermería que debe
general del paciente.
so, antes de diendo del proceso so. recibir el enfermo al
transporte y durante el que se trate. abandonar el área de
transporte. Urgencias, según el
Proceso asistencial
que se trate

Determinaciones Pruebas complementa- Primeras pruebas, de- Determinaciones, test, Determinaciones, Pruebas complementa-
rias, test, determina- terminaciones, Test pruebas complementa- pruebas complementa- rias y otro tipo de de-
Test
ciones con reactivos dependiendo de cada rias que han de reali- rias, controles que se terminaciones o segui-
Pruebas (química seca, tóxi- proceso. zarse según lo que se van a realizar con el mientos que debe
Complementarias cos…), ECG, ECO haya determinado me- fin de aclarar el diag- recibir el enfermo al
Prueba Radiológica
portátil, etc… que han diante consenso en el nóstico o estabiliza- abandonar el Área de
Asociada a Procesos
de realizarse por el proceso. ción del proceso. Urgencias.
Traumatológicos Leves
equipo de Urgencias
Extrahospitalaria.

Ayudas Algoritmos, protocolos, Preguntas Clave a rea- Ayudas mediante pro- Escalas de gravedad o Criterios de alta, ingre-
Diagnóstico guías y ayudas basa- lizar por procesos para tocolos, algoritmos, cualquier tipo de ayu- so, de cirugía, de
das en la evidencia priorizar la Asistencia: guías, que apoyen da diagnóstico-tera- tiempos de estan-
Terapéuticas 1 (Aguda / Crítica), 2 científicamente las ac- péutica que sirva para cias…..según el proce-
científica que ayuden
a la toma de decisio- (Aguda / No Crítica) y tuaciones a seguir en la toma de decisiones so que se trate y que
nes. 3 (No Aguda / No Crí- la vía clínica del pro- en el proceso. nos sirvan de ayuda
Criterios de derivación, tica). ceso. para decidir el destino
traslado… del paciente y familiar.

Documentación Hoja de Verificación y Hoja de Variación. Documentación clínica Documentación clínica Documentación clínica
Clínica Variación del proceso. Ayudas para priorizar utilizada o apoyo infor- o apoyo informático utilizada para finalizar
Apoyo informático de por procesos. mático en la Asisten- utilizado en este tiem- la Asistencia en Ur-
Apoyo cia. po asistencial. gencias (normas de
la vía.
Informático observación…). En-
cuesta.

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• Aunque la vía clínica desarrollada en su totalidad sea 2. Las vías clínicas por sí mismas llenan de contenido a
un trabajo arduo y complicado, puede resultar muy útil a la una especialidad o a un área de trabajo o de capacitación.
hora de gestionar o revisar casos clínicos, ya que contem- 3. La vía clínica nos permite detectar la diversidad.
plan todos los aspectos del proceso asistencial en Urgen- 4. Como método de gestión de casos clínicos, puede re-
cias. sultar muy ventajoso analizar un caso clínico o una patología
• Antes de entrar a detallar las ventajas e inconvenientes determinada a través del tiempo.
que podrían tener las vías clínicas en Urgencias, es preciso 5. Una vía clínica desarrollada evita retraso en las deci-
dejar claro que lo que pretendía Zander en los años ochenta, siones o decisiones prematuras.
era que "todo proceso asistencial puede ser prediseñado y 6. La implantación de vías clínicas mejora el ambiente la-
estandarizado con el objetivo de reducir al máximo la im- boral. Delimita las responsabilidades de cada profesional que
provisación y la dependencia de factores ajenos al proceso interviene en la atención del enfermo.
para que éste culmine de forma favorable y prevista". 7. Proporciona a los profesionales seguridad legal y asis-
tencial ante cualquier práctica clínica, ya que están respal-
En Urgencias, hasta ahora, hemos utilizado protocolos, dadas por la Dirección del Centro y la Comisión de Calidad.
guías de actuación, recomendaciones, algoritmos, etc. que 8. Son una poderosa herramienta formativa y educativa
tendrán su cabida en las vías clínicas; a nuestro juicio en to- para todos los profesionales que intervienen en Urgencias,
das estas herramientas de ayuda a nuestro trabajo se olvidan tanto si es utilizada como gestión de casos clínicos como si se
o no tienen cabida las siguientes cuestiones que son esencia- adopta una vía clínica en concreto.
les: 9. Son una valiosa forma de informar al paciente y sus fa-
• Existen otros profesionales que intervienen en el proceso miliares del proceso asistencial en Urgencias.
asistencial y que no se contemplan en estas herramientas, ade- 10. Permite igualar las condiciones en las que se presta
más de no contar con ellos para su confección y desarrollo. una determinada asistencia, pudiendo comparar centros y ser-
• El proceso clínico en Urgencias depende del diseño y vicios con el fin de mejorar la calidad y optimizar los recursos.
organización de los servicios de Urgencias, por lo que algunas 11. Permite la coordinación entre niveles asistenciales,
de estas herramientas pueden ser muy útiles en la teoría, pero siempre y cuando en el desarrollo de una vía clínica se impli-
difíciles de llevar a la práctica en algunos Servicios u Hospi- que a todos ellos.
tales. 12. Sirve de método de unificación de criterios clínicos,
• Tanto en los ingresos como en las altas, el paciente es re- asistenciales, utilización de pruebas complementarias y de trata-
mitido a otro nivel asistencial al que hay que tener en cuenta. mientos, y con todo ello, de optimización de todos los recursos.
• Si algo no se ajusta al protocolo o guía, esta circunstan- 13. Permite analizar un proceso asistencial desde todos
cia no queda reflejada en ningún lugar y por lo tanto no se los puntos de vista, incluyendo la vía clínica dentro del Plan
puede revisar ni mejorar. de Calidad del Servicio.
• No se contempla al familiar o acompañante del paciente Inconvenientes:
de Urgencias. 1. De todos es conocida la gran variabilidad de los proce-
• Los protocolos y las guías no sirven para comparar dis- sos que se atienden en Urgencias.
tintos servicios de Urgencias y Emergencias. 2. Los pacientes no siempre vienen a Urgencias con un
• Una modificación en un protocolo o guía no contempla diagnóstico previo claro.
en qué afecta al resto del proceso asistencial. 3. Existe una carga de trabajo añadida a la hora de im-
• Tampoco tienen cabida en los protocolos o guías lo que plantar una vía clínica.
opinan los pacientes y familiares de lo que hacemos con ellos.
OBJETIVOS
Por todo ello las cuestiones son las siguientes ¿son útiles
las vías clínicas en la Medicina de Urgencias y Emergencias?, Los objetivos del Grupo de Trabajo para el Desarrollo de
¿Son posibles? la Vías Clínicas en Medicina de Urgencias y Emergencias
Para el Grupo de Trabajo las ventajas e inconvenientes del dentro de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
desarrollo de las vías clínicas en Urgencias y Emergencias son: Emergencias son los siguientes:
Ventajas: I.- Diseñar una matriz temporal de vía clínica para TO-
1. Se reduce la diversidad no deseada en la asistencia de DOS los procesos asistenciales en Medicina de Urgencias y
un enfermo. Emergencias que se base en la secuencia temporal que sigue
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un paciente y su acompañante desde que se inicia el proceso Además habrá una Hoja de Variación de la vía clínica por
hasta que resuelve o se orienta-transfiere. cada "tiempo" para justificar los motivos por los que se ha va-
Además la Matriz contemplará a todos los que intervienen riado lo que se tenía planificado con el fin realizar una revi-
en el proceso asistencial de manera que cuando se diseñe se sión y un plan de mejora de la vía clínica.
tenga en cuenta. II.- Elegir los procesos susceptibles de desarrollar con el
Dicha matriz servirá de guía para las que se vayan desarro- modelo de vía clínica, basándose en que sean procesos es-
llando en el futuro y como matriz de inicio proponemos la defini- tandarizables y fácilmente identificables en la Primera Asis-
da en la Tabla 2. tencia.
Anticipamos dos variantes de Matriz Temporal para procesos La experiencia del Servicio de Urgencias del Hospital Ge-
de Urgencias y Emergencias: Matriz Temporal para procesos que neral SESCAM-La Mancha Centro de Alcázar de San Juan,
se establezcan a priori como candidatos a permanecer en Unidades desde al año 1999, cuyos resultados han sido publicados y ex-
de Corta Estancia (U.C.E.) gestionadas por el personal de Urgen- puestos en distintos foros10-15, servirán de guía para iniciar la
cias y Matriz Temporal para el proceso asistencial del Politrauma. implantación y desarrollo de esta herramienta.

ANEXO 1. Grupo de Trabajo VICUE

Coordinador del Grupo: Santiago Cortés Bermejo.
Secretario: José María Alises Moraleda.
Webmaster: Oscar Talavera Encinas.
Asesor y Consultor: Idelfonso González Solana.

Vocales:
José Ramón Aguilar, Juan Bertos Polo, Úrsula Cortés Ramos, Mercedes Elizondo Giménez, Carlos García Fernández, Josep Gómez Jiménez, Mi-
guel Ángel González Canomanuel, Puy López Quintana, Francisco Javier Lucas Inbernon, Julián Morales Moreno, Manuel S. Moya Mir, Andrés Pa-
checo Rodríguez, Pascual Piñera Salmerón, Ricardo Rubini Puig, Juan Mari Sancho Piedras, Alfredo Serrano Moraza, Juan Tomás Vicente Carrero.

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13- Leal Eizaguirre R, Cortés Bermejo S, Pacheco Rodríguez A, 15- Talavera Encinas O, Cortés Bermejo S, Pacheco Rodríguez A,
Pinardo Zabala A, García García E, Davila Martínez Z. Resulta- González Gómez A, Calderón Caballero P, Mazón Fuentes S. Re-
dos de la aplicación de la vía clínica en pacientes con hemorragia sultados de la aplicación de la vía clínica en pacientes con esguin-
digestiva alta en un servicio de urgencias hospitalario. Emergen- ce de tobillo en un servicio de urgencias hospitalario. Emergencias
cias 2001;13:218. 2001;13:219.
14- Vargas Padial C, Sánchez de la Nieta Pérez R, Legido Re-
vuelta B, López Romero A, Cortés Bermejo S, Pacheco Rodríguez
A. Vía clínica para el paciente con lesión traumática de tobillo.
Emergencias 2001;13:218-9.
S. Cortés Bermejo, J. M. Alises Moraleda, O. Talavera
Encinas, A. Pacheco Rodríguez, M. A. González Canoma-
nuel, U. Cortés Ramos, por los Investigadores del Grupo
de Trabajo de las Vías Clínicas en Medicina de Urgencias
y Emergencias (VICUE)*
Servicio de Urgencias. Hospital General SESCAM-La Man-
cha Centro. Alcázar de San Juan (Ciudad Real) y Sociedad
Española de Medicina de Urgencias y Emergencias-SEMES.
*(Ver Anexo 1).

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