MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION

OFICINA DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA PUBLICA

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 015 - ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

ACTIVIDAD: "MANTENIMIENTO Y DESCOLMATACION DEL SISTEMA DE EVACUACION DE AGUAS PLUVIALES EN EL RADIO URBANO DE LA CIUDAD DE
QUILLABAMBA DEL DISTRITO DE SANTA ANA - LA CONVENCION - CUSCO"

TRABAJO A REALIZAR: DESCOLMATACION DE SUMIDEROS

LUGAR: QUILLABAMBA

FECHA: HORA VERSION: 001 Nº de ATS:

Jefe de cuadrilla: Maestro de Obra:

CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA DE ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO RIESGO POTENCIALES
ITEM CONDICION INSEGURA
MEDIDA PREVENTIVA
(PROCEDIMIENTOS ) (CONSECUENCIA)
PROTECTIVOS REACTIVOS

Caidas al mismo nivel, Caminar por sitios seguros, usar zapatos y/o
1 Desplazamiento al lugar de trabajo
golpes, rasguños botas de seguridad
Caidas al mismo nivel,
Usar guantes de cuero y/o jebe, usar zapatos y/o
heridas, cortes a las manos,
botas de seguridad, adoptar posturas adecuadas
2 Traslado de materiales al lugar de trabajo Pizada sobre clavos u otros
durante el traslado de materiales, caminar por
objetos punzocortantes,
sitios seguros
sobreesfuerzos
Tropiezos, Caidas al mismo
3 Verificacion del lugar del trabajo nivel, Golpes, Rasguños, Usar zapatos y/o botas de seguridad
Cortes
Tropiezos, Caidas al mismo Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
4 Orden y limpieza del lugar de trabajo
nivel, golpes, Rasguños seguridad
Inhalacion de polvo por la
excavacion, enfermedades a Usar mascarilla para polvo, usar polosmanga
5 Descolmatacion de sumideros los pulmones, quemadura en larga, bloqueador, tapa sol, adoptar posturas
la piel por exposiciona la adecuadas
radiacion solar

Tropiezos, Caidas al mismo

Retiro de materiales, equipos y herramientas del lugar de Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
6 nivel, golpes, Rasguños,
trabajo seguridad
heridas punzocortantes

Tropiezos, Caidas al mismo Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
7 Orden y limpieza del lugar de trabajo
nivel, golpes, Rasguños seguridad
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en altura c)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, zapatos con puntera de acero, guantes) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP SI NO ESPECIFICAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO
OJOS Lentes de seguridad transparentes x PICO, PALA, MACHETE X
ROSTRO Careta proteccion facial transparentes x
OIDOS Tapones auditivos x ESPECIFICAR S/EPC SI NO
NASAL Respirador media cara con cartuchos o mascarilla N95 x
MANOS Guantes de cuero, jebe y/o latex x
BRAZOS Camisa manga larga x
PIERNAS Pantalon de trabajo x EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SI NO
CUERPO Arnes de Seguridad de cuerpo completo x Extintores
PIES Botas y/o zapatos de seguridad con punta de acero x Botiquín de primeros auxilios
CABEZA Casco de Seguridad x Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI [ ] NO [ X ]
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI [ X] NO [ ]
ESPECIFIQUE: LLUVIAS TORRENCIALES
EQUIPO RESPONSABLE QUE ELABORÓ EL ATS
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

YAHAIDA ABARCA SAEZ 47140093 PREVENCIONISTA

DIFUNDIDO A:/ O REPASO REALIZADO POR (TODOS LOS INTEGRANTES DE LA CUADRILLA)

Nº PERSONAL FIRMA Nº PERSONAL FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

FIRMA Jefe de cuadrilla FIRMA Prevencionista FIRMA del responsable /maestro de obra
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
OFICINA DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA PUBLICA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 015 - ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

PROYECTO: "MATENIMIENTO DEL SISTEMA DE RIEGO DEL SECTOR DE PARAISO - DISTRITO DE SANTA ANA - PROVINCIA DE LA CONVENCION -
DEPARTAMENTO DE CUSCO"

TRABAJO A REALIZAR: EXCAVACION PARA LINEAS DE CONDUCCION

LUGAR: SECTOR PARAISO

FECHA: HORA VERSION: 001 Nº de ATS:

Jefe de cuadrilla: Maestro de Obra:

CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA DE ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO RIESGO POTENCIALES
ITEM CONDICION INSEGURA
MEDIDA PREVENTIVA
(PROCEDIMIENTOS ) (CONSECUENCIA)
PROTECTIVOS REACTIVOS

Caidas al mismo nivel, Caminar por sitios seguros, usar zapatos y/o
1 Desplazamiento al lugar de trabajo
golpes, rasguños botas de seguridad
Caidas al mismo nivel,
Usar guantes de cuero y/o jebe, usar zapatos y/o
heridas, cortes a las manos,
botas de seguridad, adoptar posturas adecuadas
2 Traslado de materiales al lugar de trabajo Pizada sobre clavos u otros
durante el traslado de materiales, caminar por
objetos punzocortantes,
sitios seguros
sobreesfuerzos
Tropiezos, Caidas al mismo
3 Verificacion del lugar del trabajo nivel, Golpes, Rasguños, Usar zapatos y/o botas de seguridad
Cortes
Tropiezos, Caidas al mismo Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
4 Orden y limpieza del lugar de trabajo
nivel, golpes, Rasguños seguridad
Inhalacion de polvo por la
excavacion, enfermedades a Usar mascarilla para polvo, usar polosmanga
5 Excavacion para lineas de conduccion los pulmones, quemadura en larga, bloqueador, tapa sol, adoptar posturas
la piel por exposiciona la adecuadas
radiacion solar

Tropiezos, Caidas al mismo

Retiro de materiales, equipos y herramientas del lugar de Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
6 nivel, golpes, Rasguños,
trabajo seguridad
heridas punzocortantes

Tropiezos, Caidas al mismo Usar guantes de cuero, usar zapatos y/o botas de
7 Orden y limpieza del lugar de trabajo
nivel, golpes, Rasguños seguridad
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en altura c)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, zapatos con puntera de acero, guantes) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP SI NO ESPECIFICAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO
OJOS Lentes de seguridad transparentes PICO, PALA, MACHETE X
ROSTRO Careta proteccion facial transparentes
OIDOS Tapones auditivos ESPECIFICAR S/EPC SI NO
NASAL Respirador media cara con cartuchos o mascarilla N95
MANOS Guantes de cuero, jebe y/o latex
BRAZOS Camisa manga larga
PIERNAS Pantalon de trabajo EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SI NO
CUERPO Arnes de Seguridad de cuerpo completo Extintores
PIES Botas y/o zapatos de seguridad con punta de acero Botiquín de primeros auxilios
CABEZA Casco de Seguridad Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI [ ] NO [ X ]
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI [ X] NO [ ]
ESPECIFIQUE: LLUVIAS TORRENCIALES
EQUIPO RESPONSABLE QUE ELABORÓ EL ATS
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

DIFUNDIDO A:/ O REPASO REALIZADO POR (TODOS LOS INTEGRANTES DE LA CUADRILLA)

Nº PERSONAL FIRMA Nº PERSONAL FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

FIRMA Jefe de cuadrilla FIRMA Prevencionista FIRMA del responsable /maestro de obra
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
OFICINA DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUTURA PUBLICA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 015 - ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

ACTIVIDAD: "MANTENIMIENTO Y DESCOLMATACION DEL SISTEMA DE EVACUACION DE AGUAS PLUVIALES EN EL RADIO URBANO DE LA CIUDAD DE
QUILLABAMBA DEL DISTRITO DE SANTA ANA - LA CONVENCION - CUSCO"

TRABAJO A REALIZAR:

LUGAR:

FECHA: HORA VERSION: 001 Nº de ATS:

Jefe de cuadrilla: Maestro de Obra:

CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA DE ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO
ITEM CONDICION INSEGURA
MEDIDA PREVENTIVA CARGO RESPONSABLE
(PROCEDIMIENTOS ) PROTECTIVOS REACTIVOS

Caidas al mismo nivel, golpes, Caminar por sitios seguros, usar Zapatos y/o Botas
1 Desplasamiento al lugar de trabajo
rasguños. de Seguridad.

Usar Guantes de Cuero y/o Jebe, usar Zapatos y/o

Caidas al mismo nivel, heridas, cortes
Botas de Seguridad, adoptar postura adecuada
2 Traslado de material al lugar de trabajo a las manos, pisadas sobre clavos u
durante el traslado de materiales y caminar por
otros objetos punzo cortantes.
sitios seguros.

Tropiezos, caidas al mismo nivel,

3 Verificacion del lugar de trabajo Usar Zapatas y/o Botas de Seguridad.
golpes, rasguños, cortes.

Tropiezos, caidas al mismo nivel, Usar Guantes de Cuero, Usar Zapatos y/o Botas de
4 Orden y limpieza del lugar de trabajo
golpes, rasguños, cortes. Seguridad.

Poner en Zonas Estrategicas los conos de

Transitabilidad de vehiculos de
5 Ubicación de conos de seguridad en zona de trabajo seguridad y Salvaguardar la Vida de los
mayores y menores tonelajes.
trabajadores.

Corte del mal uso de las diferentes Verificar las Herramientas de trabajo que se
Uso correcto de la herramientas a usar en el trabajo: Pico,
6 herramientas, por no encontrarse en encuentren en Optimas condiciones para no tener
Pala, Lampa, Carretilla y Otros.
optimas condiciones. ningun tipo de accidentes.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en altura c)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, zapatos con puntera de acero, guantes) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP SI NO ESPECIFICAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO
OJOS Lentes de seguridad transparentes
ROSTRO Careta proteccion facial transparentes
OIDOS Tapones auditivos ESPECIFICAR S/EPC SI NO
NASAL Respirador media cara con cartuchos o mascarilla N95
MANOS Guantes de cuero, jebe y/o latex
BRAZOS Camisa manga larga
PIERNAS Pantalon de trabajo EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SI NO
CUERPO Arnes de Seguridad de cuerpo completo Extintores
PIES Botas y/o zapatos de seguridad con punta de acero Botiquín de primeros auxilios
CABEZA Casco de Seguridad Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
EQUIPO RESPONSABLE QUE ELABORÓ EL ATS
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

DIFUNDIDO A:/ O REPASO REALIZADO POR (TODOS LOS INTEGRANTES DE LA CUADRILLA)

Nº PERSONAL FIRMA Nº PERSONAL FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

FIRMA Jefe de cuadrilla FIRMA Prevencionista FIRMA del responsable /maestro de obra
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
OFICINA DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUTURA PUBLICA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 015 - ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

ACTIVIDAD" : MANTENIMIENTO DE LAS AREAS VERDES DE LAS PLAZAS, PLAZOLETAS, PARQUES, CALLES Y EVENIDAS DE LA CIUDAD DE
QUILLABAMBA - DISTRITO DE SANTA ANA - PROVINCIA DE LA CONVENCION - DEPARTAMENTO DE CUSCO"

TRABAJO A REALIZAR:

LUGAR:

FECHA: HORA VERSION: 001 Nº de ATS:

Jefe de cuadrilla: Maestro de Obra:

CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA DE ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO
ITEM CONDICION INSEGURA
MEDIDA PREVENTIVA CARGO RESPONSABLE
(PROCEDIMIENTOS ) PROTECTIVOS REACTIVOS

Caidas al mismo nivel, golpes, Caminar por sitios seguros, usar Zapatos y/o Botas
1 Desplasamiento al lugar de trabajo
rasguños. de Seguridad.

Usar Guantes de Cuero y/o Jebe, usar Zapatos y/o

Caidas al mismo nivel, heridas, cortes
Botas de Seguridad, adoptar postura adecuada
2 Traslado de material al lugar de trabajo a las manos, pisadas sobre clavos u
durante el traslado de materiales y caminar por
otros objetos punzo cortantes.
sitios seguros.

Tropiezos, caidas al mismo nivel,

3 Verificacion del lugar de trabajo Usar Zapatas y/o Botas de Seguridad.
golpes, rasguños, cortes.

Tropiezos, caidas al mismo nivel, Usar Guantes de Cuero, Usar Zapatos y/o Botas de
4 Orden y limpieza del lugar de trabajo
golpes, rasguños, cortes. Seguridad.

Poner en Zonas Estrategicas los conos de

Transitabilidad de vehiculos de
5 Ubicación de conos de seguridad en zona de trabajo seguridad y Salvaguardar la Vida de los
mayores y menores tonelajes.
trabajadores.

Corte del mal uso de las diferentes Verificar las Herramientas de trabajo que se
Uso correcto de la herramientas a usar en el trabajo: Pico,
6 herramientas, por no encontrarse en encuentren en Optimas condiciones para no tener
Pala, Lampa, Carretilla y Otros.
optimas condiciones. ningun tipo de accidentes.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en altura c)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, zapatos con puntera de acero, guantes) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP SI NO ESPECIFICAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO
OJOS Lentes de seguridad transparentes
ROSTRO Careta proteccion facial transparentes
OIDOS Tapones auditivos ESPECIFICAR S/EPC SI NO
NASAL Respirador media cara con cartuchos o mascarilla N95
MANOS Guantes de cuero, jebe y/o latex
BRAZOS Camisa manga larga
PIERNAS Pantalon de trabajo EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SI NO
CUERPO Arnes de Seguridad de cuerpo completo Extintores
PIES Botas y/o zapatos de seguridad con punta de acero Botiquín de primeros auxilios
CABEZA Casco de Seguridad Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
EQUIPO RESPONSABLE QUE ELABORÓ EL ATS
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

DIFUNDIDO A:/ O REPASO REALIZADO POR (TODOS LOS INTEGRANTES DE LA CUADRILLA)

Nº PERSONAL FIRMA Nº PERSONAL FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

FIRMA Jefe de cuadrilla FIRMA Prevencionista FIRMA del responsable /maestro de obra
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION
OFICINA DE MANTENIMIENTO DE INFRAESTRUCTURA PUBLICA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FORMATO N° 015 - ANALISIS DE TRABAJO SEGURO - ATS

ACTIVIDAD : "MANTENIMIENTO DE CANAL DE RIEGO EN EL SECTOR DE GARAVITO DEL DISTRITO DE SANTA ANA, LA CONVENCION, CUSCO"

TRABAJO A REALIZAR: MANTENIMIENTO DE CAMINO DE ACCESO PARA EL TRANSPORTE MANUAL DE MATERIAL

LUGAR: GARAVITO

FECHA: HORA VERSION: 001 Nº de ATS:

Jefe de cuadrilla: Maestro de Obra:

CONTROLES REQUERIDOS
SECUENCIA DE ETAPAS DEL TRABAJO PELIGRO RIESGO POTENCIALES
ITEM CONDICION INSEGURA
MEDIDA PREVENTIVA
(PROCEDIMIENTOS ) (CONSECUENCIA)
PROTECTIVOS REACTIVOS

1 ORDEN Y LIMPIEZA DE AREA DE TRABAJO Resvalones, caidas. Fracturas, ematomas, Charlas y uso adecuado de EPPs

MANTENIMIENTO DE CAMINO DE ACCESO PARA EL Corte, golpe. Lucsaciones. Verificacion de herramientas de

2 Sangrado, necroccis (muerte de los tejidos)
TRANSPORTE MANUAL DE MATERIAL Insolacion trbajo

Inalacion de polvo, Uso de mascarillas, hidratacion

3 ORDEN Y LIMPIEZA DE AREA DE TRABAJO Problemas respiratorios, desmayos.
agotamiento de calor. continua.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

SI NO SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos Otros:
Bloqueo señalización a)
Ingreso a espacios confinados b)
Trabajos en altura c)
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) - SISTEMAS/EQUIPOS DE PROTECCION COLECTIVA (SPC)
El EPP Básico (casco, zapatos con puntera de acero, guantes) es obligatorio en todas las actividades
ESPECIFICAR EPP SI NO ESPECIFICAR HERRAMIENTAS Y EQUIPOS SI NO
OJOS Lentes de seguridad transparentes
ROSTRO Careta proteccion facial transparentes
OIDOS Tapones auditivos ESPECIFICAR S/EPC SI NO
NASAL Respirador media cara con cartuchos o mascarilla N95
MANOS Guantes de cuero, jebe y/o latex
BRAZOS Camisa manga larga
PIERNAS Pantalon de trabajo EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS SI NO
CUERPO Arnes de Seguridad de cuerpo completo Extintores
PIES Botas y/o zapatos de seguridad con punta de acero Botiquín de primeros auxilios
CABEZA Casco de Seguridad Camilla rigida
Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿SE REQUIERE ENTRENAMIENTO ESPECIAL? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
¿LAS CONDICIONES CLIMATICAS PUEDEN AFECTAR EL TRABAJO? SI [ ] NO [ ]
ESPECIFIQUE:
EQUIPO RESPONSABLE QUE ELABORÓ EL ATS
NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

DIFUNDIDO A:/ O REPASO REALIZADO POR (TODOS LOS INTEGRANTES DE LA CUADRILLA)

Nº PERSONAL FIRMA Nº PERSONAL FIRMA

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

FIRMA Jefe de cuadrilla FIRMA Prevencionista FIRMA del responsable /maestro de obra