ECOGRAFIA - Residentes - II 2504

lo
imprescindible en
Ecografia
para un residente de
Rehabilitacion
Volumen I1
Busco lo que conozco, encuentro lo que busco
Coordinador/ Editor
Antonio Galván Ruiz
Médico Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
ISBN edición impresa: 000-00-000-0000-0
ISBN edición online: 000-00-000-0000-0
Impreso en España
2 Lo imprescindible en ecografía para un residente de rehabilitación

Índice
Índice de autores.................................................................................... 5
Prólogo..................................................................................................... 7
Médico especialista en Rehabilitación y Medicina Física
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
Profesor de Rehabilitación. Facultad de Medicina Universidad de Sevilla
Presentación............................................................................................ 9
Manuel Rodríguez-Piñero Durán
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Jefe de servicio de rehabilitación
Capítulo I.
CONCEPTOS BÁSICOS
EN INTERVENCIONISMO ECOGUIADO..............................................11
María José Tirado Ansino, Antonio Galván Ruiz
Capítulo II.
INTERVENCIONISMO EN HOMBRO I:
PRINCIPALES ABORDAJES DE INFILTRACIÓN.
HIDRODILATACIÓN CAPSULAR.........................................................23
Mari Paz Murciano Casas,
Teresa Crespo Rivero, Mª Oliva González Oria
Capítulo III.
INTERVENCIONISMO EN HOMBRO II:
LAVADO PERCUTÁNEO GUIADO
POR ECOGRAFÍA EN TENDINITIS CALCIFICANTE..........................37
Teresa Crespo Rivero, Maripaz Murciano Casas,
Aguas-Santas Jiménez Sarmiento
Lo imprescindible en ecografía para un residente de rehabilitación 3

Capítulo IV.
BLOQUEOS NERVIOSOS PRINCIPALES EN MIEMBRO
SUPERIOR: BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR.
BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR CIRCUNFLEJO.
INFILTRACIÓN ECOGUIADA DEL TÚNEL DEL CARPO...................49
Bárbara Sofia Delgado Spencer,
Elena Carvajal Ramos, Antonio Galván Ruiz
Capítulo V.
INTERVENCIONISMO EN CADERA:
ABORDAJE ARTICULAR Y PERIARTICULAR...................................63
Irene Corral López, Bárbara Sofía Delgado Spencer,
María Oliva González Oria
Capítulo VI.
INTERVENCIONISMO ECOGUIADO
EN LOS PRINCIPALES SÍNDROMES MIOFASCIALES:
SÍNDROME PIRAMIDAL. INFILTRACIÓN PUNTOS GATILLO
SÍNDROME MIOFASCIAL CERVICAL..................................................73
Elena Carvajal Ramos, Irene Corral López, Jorge Rodríguez García
Capítulo VII.
INTERVENCIONISMO EN RODILLA:
INFILTRACIONES ARTICULARES Y PERIARTICULARES.
DRENAJE QUISTE DE BAKER..............................................................90
Almudena Fernández Gómez, Virginia Toro Mendez
Capítulo VIII.
TALALGIA..............................................................................................104
Victoria Morales García, María Rodríguez Pérez
Capítulo IX.
INTERVENCIONISMO ECOGUIADO EN RAQUIS I:
BLOQUEO RAMO MEDIAL EN LOS SÍNDROMES
FACETARIOS LUMBARES...................................................................109
María Castro Agudo, Victoria Vidal Vargas
Capítulo X.
BLOQUEO EPIDURAL CAUDAL.........................................................132
Patricia Sánchez Sillero, Manuel Rodríguez-Piñero Durán

Índice de autores

María Oliva González Oria

Aguas Santas Jiménez Sarmiento

Manuel Rodríguez-Piñero Durán

Jefe de servicio de rehabilitación
María Rodríguez Pérez

Virginia Toro Méndez

Jorge Rodríguez García

Victoria Vidal Vargas

María José Tirado Ansino

Médico Residente.
Mari Paz Murciano Casas

Médico Residente.

Teresa Crespo Rivero
Médico Residente.
Elena Carvajal Ramos

Médico Residente.
Bárbara Sofía Delgado Spencer

Médico Residente.
Irene Corral López

Médico Residente.
Almudena Fernández Gómez

Médico Residente.
Victoria Morales García

Médico residente.
María Castro Agudo

Médico residente.
Patricia Sánchez Sillero

Médico residente.

Prólogo
Sevilla mayo de 2019

Dentro de la actuación del mé-
dico rehabilitador, el objetivo prin-
cipal es minimizar la discapacidad
que presentan nuestros pacientes
como consecuencia de las diferentes patologías que
los limitan en sus funciones principales. La Rehabilitación Inter-
vencionista constituye, desde hace años, un arma terapéutica de
primer orden para el control de síntomas como el dolor. Siempre
hemos infiltrado para tratar el dolor, la inflamación, la rigidez o la
espasticidad.
Estas técnicas que ya por referencia anatómica eran un arma
terapéutica bien dominada por los rehabilitadores, se han visto re-
forzadas de una manera definitiva por la incorporación a nuestras
consultas de los ecógrafos con una vertiente de uso diagnóstico
pero sobre todo para dar seguridad y eficacia a esas técnicas que
ya conocíamos y aplicábamos en el día a día. De forma llamativa,
el conocimiento del rehabilitador de la exploración, de la clínica y
la anatomía junto a la incorporación de la imagen, ha hecho que
en los últimos años hayamos mejorado las técnicas e incorporado
otras nuevas a nuestra cartera de servicios (más de 90 disponibles
en la actualidad) para tratar otros aspectos como la rigidez, la in-
continencia, la sudoración o la salivación excesiva.
Por otro lado, debemos tener claro que los conocimientos que
por la amplitud de la especialidad, nos aportan nuestra competen-
cia en la exploración clínica y el diagnóstico hacen que podamos
realizar indicaciones precisas de estas técnicas. Este punto, en mi
opinión, debe ser el eje central de nuestra intervención. Una técni-
ca bien indicada tiene éxito aunque la técnica con la que la realice-
mos no sea del todo buena, sin embargo una técnica bien hecha
paro mal indicada por un mal diagnóstico está condenada al fra-
caso.

Este libro completa un pequeño manual hecho con la intención
de formar a los que se incorporan a la especialidad de tal forma
que cada uno incorpore a su actividad diaria estas técnicas en cual-
quier ámbito de la rehabilitación y que cada especialista sea capaz
de realizar por si mismo lo que necesita en su quehacer diario evi-
tando la dependencia de otros compañeros de la misma o de otras
especialidades.
Siempre he pensado que la supervivencia y el crecimiento de
algo, en este caso de la especialidad de rehabilitación, pasa por
hacer cosas nuevas y por mejorar las ya existentes sin perder la
perspectiva de donde venimos y de el objetivo final de nuestra ac-
tividad médica. Nuestra meta no debe estar en superar la compe-
tencia con la prohibición o el enfrentamiento sino con la mejora de
nuestras capacidades.
“…..El progreso de la humanidad comienza cuando alguien piensa:

“…debe haber una forma mejor de hacer esto”.
No sé quién es el autor de la frase pero lleva razón.


Presentación
La incorporación de la ecografía
en estos últimos años ha supues-
to una revolución en el campo de
la Medicina Física y la Rehabili-
tación, y ha abierto un abanico
de nuevas posibilidades en el manejo
de las patologías que le son de interés.
Aunque la ecografía es una técnica de imagen incorporada a
la medicina desde mediados del pasado siglo, su uso dentro de
nuestra especialidad es relativamente reciente. Inicialmente la eco-
grafía se incorporó a la Rehabilitación médica como método de
guía para la administración de toxina botulínica, para posterior-
mente ayudar como guía a diversos procedimientos sobre la pato-
logía del aparato locomotor, que previamente o bien se realizaban
a ciegas o mediante escopia, mejorando la eficacia y seguridad
de los primeros y disminuyendo la complejidad de los segundos,
permitiendo trasladar su realización desde los quirófanos y clínicas
del dolor a nuestras consultas. De estos usos iniciales, su uso se ha
extendido de una forma natural hacia el diagnóstico de la pato-
logía del aparato locomotor, pues el intervencionismo eco guiado
requiere reconocer ecográficamente las lesiones que se producen
sobre las estructuras musculo esqueléticas de forma previa a inter-
venir sobre ellas. Esta dimensión clínica, diagnóstica y terapéutica
del ecógrafo esta permitiendo que nuestra especialidad incorporé,
como han hecho y están haciendo otras, el ecógrafo en su prácti-
ca diaria bajo el paradigma de lo que se ha venido a denominar
point-of-care-ultrasound (POCUS), es decir la atención ecográfica
en el lugar de la atención inicial del paciente, evitando demoras en
la misma y mejorando la eficacia y eficiencia del acto médico.
Este proceso ha hecho que distintas unidades, servicios y de-
partamento incorporen ecógrafos a su arsenal de herramientas
diagnósticas y terapéuticas, y que los médicos internos residentes
(MIR) que se incorporen a ellos formarse precisen adiestrarse en el

uso de esta nueva herramienta. Con el objetivo de cubrir esta ne-
cesidad surge este libro, segunda parte de uno previo, escrito por
MIR de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación bajo la
supervisión de tutores expertos en el uso de la ecografía en cada
uno de los temas propuestos. La idea es que sirva de consulta y
referencia a los MIR que se forman en nuestra especialidad, que
los pueda acompañar en las consultas y la atención diaria de los
pacientes, facilitándoles familiarizarse con el manejo de este dis-
positivo y sus aplicaciones. En este sentido debemos felicitar a los
editores del libro y los autores de los distintos capítulos, que de
una forma sucinta y clara dan información sobre los conocimien-
tos básicos que se requieren para actuar con la ecografía sobre los
distintos problemas propuestos.
Dr. Manuel Rodríguez-Piñero Durán

Jefe de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.
Hospital Universitario Virgen Macarena. UGC Rehabilitación Sevilla.

Capítulo I.
Conceptos básicos en intervencionismo ecoguiado
María José Tirado Ansino, Antonio Galván Ruiz
INTRODUCCIÓN
Las técnicas intervencionistas incluyen todos aquellos métodos

diagnósticos y terapéuticos mínimamente invasivos, aplicables al
abordaje de cualquier condición discapacitante que presentes lo
pacientes que acuden a la consulta de un médico rehabilitador.
Existen todo un arsenal de técnicas reproductibles y accesibles
al médico rehabilitador como: bloqueos, infiltraciones guiadas con
toxina, movilizaciones bajo anestesia, infiltraciones epidurales, ra-
diofrecuencia….
Podríamos definirla como: actividad clínica basada en técni-
cas mínimamente invasivas cuyo objeto es aliviar el dolor y/o
restituir las capacidades de los pacientes que sufren restricción
funcional.
Si revisamos las causas de consulta en el servicio de MFR con-
vencional se puede sugerir que entre la mitad y dos tercios de los
pacientes que acuden a consulta de un médico especialista en re-
habilitación podrían ser tributarios de técnicas intervencionistas.
A estas técnicas que ya se realizaban en gran número por refe-
rencias anatómicas se le ha unido en los últimos años la posibilidad
de disponer de la ecografía en las consultas. Esto supone un arma
muy útil para el estudio del sistema musculo-esquelético y como
guía para realizar procedimientos intervencionistas. Pero la incor-
poración del ultrasonido, requiere equipos de alta resolución con
sondas lineales de alta frecuencia, conocimiento de la anatomía
ecográfica regional normal, realizar un estudio sistemático (cortes
longitudinales, axiales y oblicuos) siguiendo una rutina exploratoria.
El uso de la ecografía musculoesquelética se ha impuesto a lo
largo de los últimos diez años como una prueba de imagen eficaz,

dinámica y no invasiva, a la vez que ha seguido siendo poco cos-
tosa. La posibilidad de guiar los actos intervencionistas constituye
una de sus principales ventajas. Esta innovación no solo ha mejora-
do lo que ya hacíamos sino que ha ampliado de forma muy signi-
ficativa nuestras opciones terapéuticas con técnicas como los blo-
queos anestésicos en el dolor o las hidrodilataciones en la rigidez.
En el debe de esta actividad esta claramente la curva de apren-
dizaje que habitualmente resulta prolongada y requiere un tiempo
de formación superior al de otras técnicas. En esta idea de mejorar
la formación y acortar plazos se encuentra este libra que pretende
ser un manual básico hecho por y para residentes.
TÉCNICAS DESCRITAS
En cada técnica debemos tener en cuenta elementos como:

■■ La frecuencia de la realización,
■■ La complejidad,
■■ El lugar específico de realización y la duración.
■■ El perfil de riesgos.
Estos elementos condicionan tanto en la capacitación para su
realización como en la infraestructura necesaria para cada técnica.
Según su complejidad podemos clasificarlas en:
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro:
■■ Bloqueo supraescapular con/sin axilar*
■■ Infiltración intrarticular glenohumeral
■■ Infiltración intrarticular acromio-clavicular
CAPÍTULO I.
12 Conceptos básicos en intervencionismo ecoguiado
■■ Infiltración en espacio subacromial
■■ Infiltración subcoracoidea*
■■ Infiltración de impingements internos anterior y posterior*
■■ Peritendinosa infraespinoso
■■ Peritendinosa subescapular
■■ Peritendinosa de porción larga de bíceps
■■ Peritendinoso de deltoides
■■ Hidrodilatación*
■■ Lavado tendinoso/borbotaje*
■■ Infiltración con TX en espasticidad*
■■ Drenaje de bursas
■■ Artrocentesis
Codo/antebrazo:
■■ Bloqueo mediano, cubital y/o radial
■■ Infiltración intrarticular codo
■■ Infiltración intrarticular cabeza radial
■■ Infiltración en epicondilitis
■■ Infiltración en epitrocleitis
■■ Tenotomías percutáneas/proloterapia
■■ Toxina botulínica en epicondilitis
■■ Peritendinosa bíceps distal
■■ Peritendinosa triceps
■■ Infiltración en bursa olecraniana
■■ Infiltración con TX en espasticidad

Muñeca/mano:
■■ Infiltración articular de radiocarpiana
■■ Infiltración articular de cúbitocarpiana
■■ Infiltración de radiocubital distal/fibrocartílago
■■ Infiltración selectiva de los 6 compartimentos extensores
■■ Infiltración selectiva de tenosinovitis de flexores en carpo
y mano
■■ Infiltración de la trapezo-metacarpiana (rizartrosis)
■■ Hidrodilataciones en metacarpofalángicas e interfalángi-
cas proximales y distales*
■■ Bloqueos selectivo/Infiltraciones en mediano (túnel carpia-
no),cubital (canal de Guyón) y ramo dorsal superficial del
radial (Sd De Wartemberg)*
■■ Infiltración de dedo en resorte
■■ Drenaje de gangliones*
■■ Infiltración con toxina en espasticidad*
MIEMBRO INFERIOR
Cadera/Muslo:
■■ Infiltración articular de cadera*
■■ Infiltración peritendinosa de psoas*
■■ Infiltración peritendinosa de adductores
■■ Infiltración en bursa trocantérica
■■ Infiltración en bursa isquiática
■■ Infiltración de sínfisis pubiana
■■ Bloqueo de nervio obturador*
■■ Bloqueo/infiltración de nervio fémoro cutáneo
CAPÍTULO I.
■■ Bloqueo de nervio safeno*
■■ Bloqueo interfascial en sd de glúteo profundo
■■ Infiltración en sd Piramidal*
■■ Infiltración selectiva peritendinosa de los tres gluteos*
■■ Hidrodilatación coxo-femoral*
■■ Artrocentesis*
■■ Infiltración de toxina botulínica en el muñon del paciente
amputado
Rodilla/pierna:
■■ Infiltración articular de rodilla
■■ Infiltración peritendinosa de cuadricipital/patelar
■■ Infiltración peritendinosa de bíceps/isquios
■■ Infiltración peritendinosa de gemelo proximal
■■ Infiltración peritendinosa de plantar largo/popliteo
■■ Drenaje de quiste de Baker*
■■ Infiltración en Hoffitis
■■ Hidrodilatación de rodilla*
■■ Bloqueo interfascial en “tennis leg”*
Tobillo/Pie:
■■ Infiltración articular de tibioperoneo-astragalina
■■ Infiltración articular subastragalina/seno del tarso

■■ Drenaje/Infiltraciçon de bursa calcánea
■■ Infiltración peritendinosa de aquilea
■■ Tenotomía percutánea/proloterapia en Aquiles*
■■ Infiltración peritendinosa de tibial anterior/posterior
■■ Infiltración peritendinosa de plantar largo/popliteo
■■ Infiltración en túnel tarsiano anterior y posterior
■■ Infiltración en sd de cola de astrágalo
■■ Infiltración de neuroma de Morton
■■ Bloqueo del nervio tibial en fascitis*
■■ Infiltración de toxina en fascitis plantar*
Raquis:
■■ Bloqueo del nervio de Arnold*
■■ Infiltración /bloqueo de nervio intercostal
■■ Bloqueos facetarios*
■■ Bloqueo de nervios cluneos*
■■ Infiltración de cuadrado lumbar
■■ Infiltración/punción seca de puntos gatillo en musculatura
raquídea
■■ Infiltración con toxina de cuadrado lumbar y psoas
■■ Bloqueo caudal epidural en lumbociatalgia uni o bilateral
refractaria a tratamientos conservadores, estenosis de ca-
nal y síndrome de cirugía fallida*
■■ Bloqueo interfascial en síndromes miofasciales de cintura
escapular*
CAPÍTULO I.
Cara:
■■ Infiltración de la articulación témporo mandibular*
La gran variedad y aplicabilidad de estas técnicas en nuestra ac-
tividad como rehabilitadores hacen que sea una importante arma
terapéutica en cualquiera de nuestras consultas por lo que estarían
indicadas independientemente de la disponibilidad de apoyo eco-
gráfico.
CONCEPTO TÉCNICO
Técnica general. Se debe colocar el transductor sobre la lesión

a tratar y se planifica el acceso en el plano de corte ecográfico
adecuado. Después, se introduce la aguja a través del punto de la
piel seleccionado y se dirige hacia la lesión, mostrándose la aguja
como una línea ecogénica brillante.
La valoración ecográfica de toda estructura debe realizarse en am-

bos ejes: longitudinal y transversal. La elección del eje transversal o
longitudinal para realizar la infiltración depende principalmente de
la localización del músculo diana, de la posición del paciente, de la
posición de la sonda y de la experiencia del médico. En general se
recomienda el uso del corte transversal.
Existen una serie de factores que condicionan la visualización
de la aguja:

■■ Abordaje: la infiltración ecoguiada puede realizarse en pla-
no (siguiendo el eje largo del transductor) o fuera de plano
(en eje corto). Utilizar uno u otro es una decisión individual
y variable en función de la ubicación del músculo diana, de
las características del paciente y la experiencia del médico.
En la ecografía ecoguiada en plano o seguimiento del eje
largo, pequeñas desviaciones de la aguja respecto al trans-
ductor, implican la visión parcial de la aguja pudiendo no
identificar la punta de la aguja y con el consiguiente riesgo
de dañar otras estructuras.
En la infiltración por eje corto o fuera de plano, visualiza-
mos la aguja cuando cruza el plano de sección de la sonda
ecográfica, lo que dificulta la identificación de la punta y su
localización precisa de cierta experiencia.
Como consejo general debemos decir:
■■ Si no ves la aguja, es la sonda la que localiza a la aguja y no
al revés. Debemos evitar “trastear con la aguja “ sin ver cla-
ramente donde estamos.
CARACTERÍSTICAS DE LA INFILTRACIÓN
SEGÚN EJE CORTO Y LARGO
Fuera de plano
En plano en eje largo
en eje corto
Sección de la aguja
Visión de la aguja En toda su longitud
(punto hiperecoico)
Mayor, mejor control Menor, dificultad identi-

Seguridad
punta de la aguja ficar punta de aguja
Recorrido Mayor (mayor inco-

Menor
de la aguja modidad paciente)
■■ Profundidad: independientemente del tipo de abordaje

(en eje o fuera de eje), la profundidad estará condiciona-
CAPÍTULO I.
da por la distancia entre el transductor y la aguja. Cuando
la aguja se encuentra insertada cercana al transductor, po-
dremos visualizarla en la parte superior de la pantalla (más
superficial), cuando la aguja se encuentre alejada del trans-
ductor (más profunda) podremos visualizarla en la parte in-
ferior de la pantalla, teniendo en cuenta que no superemos
el margen de profundidad con el que estemos trabajando
en ese momento.
■■ Localización: todo transductor tiene una muesca que siem-
pre indica la parte izquierda de la pantalla.
■■ Diámetro y angulación de la aguja: a mayor diámetro me-
jor visualización teórica de la aguja, aunque la inclinación
es un factor más relevante para la visualización de la aguja.
Recomendamos agujas 22-25G para infiltraciones duales y
21-23G si utilizamos estimulación.
■■ La aguja debería elegirse en función de la profundidad
de la estructura tras una primera exploración ecográfica
de localización del objetivo. Se recomienda coger agujas
de al menos 2.5 cm más que la profundidad de la estruc-
tura que queremos tratar si pinchamos en plano.
Es importante recordar que cuando los ultrasonidos inciden de
forma perpendicular en la aguja, la imagen de la misma es óptima.
Cuanto mayor es el ángulo entre la aguja y el transductor peor será
la imagen obtenida de la aguja. Ángulos de punción >30-45º impli-
can una gran dificultad para visualizar la aguja.
En general se recomiendan las infiltraciones en plano para es-
tructuras profundas y fuera de plano para las muy superficiales.
■■ Estrategias que facilitan identificar la punta de la aguja:
• Visualización directa de la punta hiperecogénica.
• Desplazamiento de los tejidos al introducir la aguja.
• Manipulación de los tejidos al realizar movimientos de
pequeña amplitud de la aguja.
• Desplazamiento de las facias al inyectar la toxina.

• Activación del doppler sobre la imagen de la aguja per-
mite verla coloreada.
• Hidrolocalización o hidrodisección: al inyectar un pe-
queño volumen de suero fisiológico o toxina botulínica
se produce distensión de los tejidos.
• Utilización de agujas con punta hiperecogénica facilita
su visualización.
• Existe software específico que procesan la imagen para
facilitar la identificación de la aguja.
REQUISITOS PRELIMINARES
En la primera consulta se necesita una historia clínica detalla-

da con AP, alergias, susceptibilidad a sufrir síncopes vasovagales
que pueden intentar evitarse y evaluar pruebas complementarias
para poder establecer diagnóstico además de exploración clínica
cuidadosa.
Es importante informar de forma adecuada al paciente y fami-
liares acerca de las ventajas e inconvenientes del procedimiento e
informando de las posibles alternativas. Por los que es fundamen-
tal, antes de realizar la intervención, un acuerdo terapéutico en el
que quede reflejado cuales son los objetivos que queremos con-
seguir y cuales no pueden ser alcanzados con la terapia descrita.
Consentimiento informado. Solicitar CI para realizar una prue-
ba diagnóstica o terapéutica que pueda provocar algún riesgo, no
solo es una obligación ética de cualquier profesional de la salud,
sino también legal.
Precauciones. Se debe solicitar al paciente que informe de la
posible toma de medicación anticoagulante o antiagregante y la
existencia de diabetes o una infección conocida actual.
Asepsia. Desinfección transductor y protección física así como
lavado de manos y guantes estériles por parte del profesional.
CAPÍTULO I.
POSIBLES COMPLICACIONES
El tratamiento del dolor ha incorporado en las últimas décadas

procedimientos invasivos que aunque presentan una tasa baja de
complicaciones, pueden provocar ocasionalmente secuelas po-
tencialmente graves.
Complicaciones generales: síncope vasovagal, dolor (analge-
sia), infección (infecciones superficiales, artritis sépticas, artritis
aséptica), neumotórax, reacciones adversas a fármacos (anestési-
cos locales y corticoesteroides).
Complicaciones específicas de técnicas espinales: bloqueo mo-
tor excesivo, hipotensión y bradicardia, infección espinal (absce-
so epidural y subdural, meningitis, espondilodiscitis, osteomielitis,
sepsis), hematoma epidural, cefalea postpunción lumbar, pneu-
moencéfalo epidural y subaracnoideo, paraplejia y tetraplejia, infil-
tración subdural, intratecal y en pelvis.
Después del procedimiento. Debe realizarse un reposo relati-
vo de la articulación del miembro infiltrado durante 24 horas (no
existe respaldo bibliográfico de este dato) y citarse en consulta
para revisión.
¡A TENER EN CUENTA!
El éxito en los procedimientos intervencionistas a realizar de-

penderá de la indicación a través de un diagnóstico acertado y una
buena técnica. Un especialista que diagnostica y elige bien la técni-
ca tiene mucha más probabilidad de éxito que otro que sea bueno
en la técnica pero no defina bien el diagnóstico.

INDICACIONES PRINCIPALES
Dolor Rigidez Fuerza Función
• Infiltraciones • Hidrodilatacio- • Infiltración

corticoideas nes articulares muscular
con toxina
• Bloqueos • Infiltración
botulínica
nerviosos muscular
periféricos con toxina
botulínica
• Lavados
tendinosos
• Infiltraciones
musculares
con toxina
botulínica
• Infiltraciones
articulares y
perineurales
con toxina
CAPÍTULO I.
Capítulo II.
Intervencionismo en hombro I:
Principales abordajes de infiltración. Hidrodilatación capsular
Mari Paz Murciano Casas, Teresa Crespo Rivero, Mª Oliva González Oria
El objetivo de este capítulo es conocer las posibles vías de abor-

daje para realizar infiltraciones ecoguiadas de hombro. Paralela-
mente explicaremos la técnica de hidrodilatación capsular.
BREVE RESUMEN ANATÓMICO
El complejo articular del hombro se conforma de cinco articu-

laciones:
■■ Articulación glenohumeral: una articulación verdadera desde
el punto de vista anatómico. Es la más importante de todas.
■■ Articulación subdeltoidea: no es una articulación verdadera,
sin embargo, sí lo es desde el punto de vista fisiológico al es-
tar compuesta por dos superficies que se deslizan entre sí.
Está mecánicamente unida a la articulación glenohumeral.
■■ Articulación escapulotorácica: se trata de una articulación
fisiológica, mecánicamente unida a las dos siguientes, sin
las cuales no puede actuar.
■■ Articulación acromio-clavicular: articulación verdadera, lo-
calizada en la porción externa de la clavícula.
■■ Articulación esternoclavicular: articulación verdadera, loca-
lizada en la porción interna de la clavícula.
Las cinco articulaciones del complejo articular del hombro fun-
cionan simultáneamente y en proporciones variables.
El aparato capsulo-ligamentoso del hombro es lo suficien-
temente laxo para permitir su amplia movilidad por tanto por sí
solo no es capaz de garantizar su coaptación. Para ello precisa del

aparato muscular que citaremos más adelante. Dentro del aparato
capsulo-ligamentoso encontramos:
■■ Collarete capsular: rodea a la cabeza humeral y presenta
pliegues en el polo inferior, los frenula capsulae, que elevan
la cabeza.
■■ Ligamento coracohumeral: conformado por dos haces. Se
extiende desde la coracoides hasta el troquiter.
■■ Ligamento glenohumeral: conformado por tres haces que
en conjunto dibujan una Z. Existen tres puntos débiles entre
los haces: foramen de Witbrecht, el foramen de Rouvière y
el tendón de la porción larga del tríceps braquial.
■■ Ligamento humeral transverso: responsable de conformar
la corredera bicipital.
Como ya hemos citado, la coaptación articular del hombro no
puede recaer únicamente en los ligamentos, siendo indispensable
la acción de los músculos coaptadores:
■■ Músculos coaptadores longitudinales: Deltoides, Tríceps
braquial, Coracobraquial y Pectoral Mayor.
■■ Músculos coaptadores transversales: Supraespinoso, Infra-
espinoso, Redondo Mayor, el Subescapular y la parte intrar-
ticular de la porción larga del bíceps.
Por último, a los músculos citados con función tanto motora
como de coaptación glenohumeral, habría que añadir los siguien-
tes músculos con función puramente motora: Trapecio, Romboi-
des, Elevador de la Escápula, Serrato Anterior, Pectoral Mayor y
Subclavio.
PRINCIPALES ABORDAJES DE INFILTRACIÓN

ECOGUIADA DEL HOMBRO
El hombro doloroso es una de las patologías musculoesqueléti-

cas más frecuentes. Las causas de hombro doloroso son múltiples:
CAPÍTULO II.
24 Intervencionismo en hombro I: Principales abordajes de infiltración. Hidrodilatación capsular
por patología propia del hombro (tendinitis, tendinitis calcificada,
capsulitis adhesiva, artritis acromioclavicular…), por enfermedad
oligo o poliarticular, por dolor referido (cervical, pleuropulmonar)
u otras causas (traumatismos, tumores, Paget, distrofia simpática
refleja…).
La infiltración del hombro es una de las posibilidades de trata-
miento del hombro doloroso, considerándose de segunda elec-
ción tras el tratamiento conservador.
En función de la patología, la infiltración guiada por ecografía
será realizada por vía anterior o posterior. A modo de resumen pre-
sentamos el siguiente cuadro ejemplificando patología y vía de
abordaje:
PATOLOGÍA VÍA DE ABORDAJE
Impigement externo antero-superior

Anterior
(Subacromial)
Impigement externo antero-inferior
Anterior
(Subcoracoideo)
Impigement interno antero-superior
Anterior
(PLB/Subescapular)
Artritis Acromio-Clavicular Anterior
Impigement interno postero-superior
Posterior
(Infraespinoso)
Articulación glenohumeral Posterior
Material necesario:
■■ Ecógrafo con sonda lineal con una frecuencia > 10 Mhz.

■■ Antiséptico: clorhexidina o gel urológico con lidocaína.
■■ Agujas de 21 G de 0,8 x 40 mm.
■■ Jeringas de 5 ml.
■■ 2 ml de mepivacaina con 1 vial de 1 ml de triancinolona de-
pot (Trigon®) o betametasona (Celestone®).

Vía anterior
1. Impingement subacromial (tendinopatía del supraespinoso

y/o bursitis)
■■ Posición del paciente: sentado llevando la mano hacia atrás
a la altura de la cresta ilíaca, consiguiendo mantener el hom-
bro en rotación interna y exponiendo así el tendón.
■■ Localización ecográfica: se coloca la sonda en longitudinal
para ver el tendón en su eje corto hasta su inserción bus-
cando la típica imagen “en pico de loro” (figura 1). Se posi-
ciona la aguja paralela al plano desde el polo superior de la
sonda, con ligera inclinación, con el objetivo de ver la aguja
en todo el recorrido. Al realizar el procedimiento sobre una
bursitis, en función del volumen que contenga la bursa, se
debe intentar evacuar el contenido líquido previo al depó-
sito de corticoide.
POSICIONAMIENTO
Figura 1. En la imagen de la izquierda vemos cómo posicionar

la sonda y la aguja para realizar la infiltración.
A la derecha se observa la imagen ecográfica característica “ en pico de loro”
del tendón del supraespinoso sobre la cabeza humeral.
CAPÍTULO II.
2. Impingement Subcoracoideo (Bursitis Subcoracoideao tendino-
patia subescapular):
■■ Posición del paciente: el miembro superior habrá de colo-
carse en adducción, flexión de codo a 90º y ligera rotación
externa para mejor exposición de la bursa.
■■ Posición ecográfica: situamos la sonda en transversal y ex-
ploramos el tendón del subescapular en su eje largo, vien-
do una imagen convexa con mayor anchura en su porción
medial. Si nos dirigimos hacia medial vemos la apófisis co-
racoides como una estructura redondeada hiperecogénica
(figura 2). Si indicamos al paciente que haga rotación inter-
na observaremos cómo el subescapular se introduce bajo la
coracoides. Si la bursa tiene contenido líquido, veremos una
imagen hipoecoica/anecoica sobre el tendón del subesca-
pular y en posición lateral respecto a la apófisis coracoides.
El abordaje se realiza en plano y de lateral a medial. Al igual
que en el caso anterior, en función del contenido de líqui-
do intrabursal, es recomendable aspirar el contenido previo
depósito de corticoides.
Figura 2. A la izquierda cómo posicionar la sonda en transversal y cómo acceder

con la aguja por el polo lateral. A la derecha, imagen ecográfica del tendón
del subescapular sobre la cabeza humeral y bajo la coracoides.

3. Impingement interno antero-superior (Porción larga del Bí-
ceps (PLB)):
■■ Posición paciente: colocamos al paciente en sedestación
con el hombro en aducción y ligera rotación interna, el codo
en flexión y el antebrazo en supinación.
■■ Localización ecográfica: la PLB se explora inicialmente con
la sonda en transversal sobre la cara anterior del hombro. La
imagen que hemos de buscar es la del surco bicipital entre
troquiter (lateral) y troquín (medial). Dentro de este obser-
varemos una estructura hiperecoica redondeada u ovalada
que corresponde con el tendón de la PLB, el techo del surco
y la estructura fundamental para mantener el tendón en el
mismo, que es el ligamento coracohumeral, que se observa
como una banda hiperecogénica. La evaluación del tendón
precisa realizar un barrido cráneo-caudal (figura 3). Para
completar la evaluación colocamos la sonda en longitudi-
nal y valoramos el tendón en su eje largo (figura 4).
■■ Características de la infiltración: existen dos tipos de abor-
dajes, uno con la sonda en transversal introduciendo la
aguja fuera de plano, siendo el trayecto más corto y menos
inclinado pero más complejo al visualizar solo la punta de la
aguja; y otro con la sonda en longitudinal siendo el aborda-
je en plano de craneal a distal viendo el trayecto de la aguja
que se dirige a la zona peritendón.
CAPÍTULO II.
Figura 3. En la imagen de la izquierda vemos la posición del paciente
y el explorador colocando la sonda para el estudio de la PLB en transversal,
y a la derecha la imagen ecográfica correspondiente del tendón de la PLB.
Figura 4. A la izquierda cómo posicionar al paciente y al explorador

para el estudio de la PLB en longitudinal, a la derecha la imagen ecográfica
correspondiente al tendón de la PLB.

4. Artritis Acromio-Clavicular (AC):
■■ Material: puede utilizarse corticoide, anestésico o ácido hia-
lurónico. Dada la escasa profundidad de trabajo, podemos
utilizar una aguja de menor calibre y longitud, como las
de 25G de 0,5 x 16 mm.
■■ Posición del paciente: sentado con ambos brazos relajados
a lo largo del cuerpo.
■■ Localización ecográfica: para explorar la articulación AC se
coloca la sonda en plano coronal sobre el resalte óseo de
ambas estructuras en la cara superior del hombro. La eco-
grafía nos permite ver el estado de las corticales óseas de
ambos extremos articulares, el fibrocartílago articular y la
existencia de distensión capsular, considerándose fisioló-
gico una distensión de hasta 4 mm de la misma. La sonda
puede llevarse de delante a atrás para evaluar la presencia
de un Os acromiale. El abordaje puede realizarse en plano,
en dirección de lateral a medial o de medial a lateral siendo
más largo y doloroso, o bien fuera de plano como vemos en
la imagen (figura 5).
Figura 5. Colocación de la sonda en plano coronal accediendo

con la aguja por el centro fuera de plano, a la derecha visión ecográfica de la AC.
CAPÍTULO II.
Vía posterior:
1. Articulación Glenohumeral (Infiltración Intrarticular):

■■ Material: en este caso, además de las infiltraciones con
anestésico local y corticoide se puede infiltrar acido hialu-
rónico (ácido hialurónico 20 mg: 2 mL o hialuronato sódico
60 mg: 3,4 o 6 mL, según el tipo de presentación).
■■ Posición del paciente: colocamos al paciente en sedes-
tación, con la mano del hombro afecto apoyada sobre el
hombro contralateral (figura 6).
■■ Localización ecográfica: la cápsula articular se inserta en el
cuello anatómico del húmero y es laxa y redundante para
permitir el amplio arco de movimiento; debido a esta cua-
lidad, la capsula se pliega formando unos sacos o recesos
tanto a nivel axilar, como posterior y anterior. El abordaje
más cómodo es a través del receso posterior (figura 6) el
cual se visualiza colocando la sonda en transversal sobre el
infraespinoso. Es el espacio que queda comprendido entre
la glenoides y la cabeza humeral. La aguja se introduce si-
guiendo el plano axial de fuera a dentro, se atraviesa el in-
fraespinoso en dirección al labrum posterior e inyectamos
cerca del labrum sin contactar con el cartílago articular.

Figura 6. En la imagen de la izquierda vemos cómo posicionar la sonda.
A la derecha se observa la imagen ecográfica descrita.
2. Impingement postero-superior (Tendinopatia

del Infraespinoso)
■■ Posición del paciente: Colocamos al paciente con el brazo
en aducción, codo flexionado y antebrazo apoyado en el
muslo, o bien podemos pedirle que coloque la palma de la
mano sobre el hombro contralateal.
■■ Posición ecográfica: La sonda la colocamos en transversal
en la cara posterior del hombro, sobre la espina de la escá-
pula a la altura de la articulación glenohumeral. El acceso se
realiza desde el polo medial con una ligera inclinación de
la aguja (figura 7).
CAPÍTULO II.
Figura 7. A la izquierda cómo posicionar al paciente y la sonda para realizar
la infiltración. A la derecha la imagen ecográfica del infraespinoso
y estructuras circundantes.
LA HIDRODILATACIÓN
La capsulitis o rigidez articular es una de las manifestaciones de

síndrome de dolor regional complejo (SDRC) que cursa con dolor y
limitación articular por displasia fibrosa e inflamación de la cápsu-
la. No es infrecuente encontrar capsulitis adhesiva en las articula-
ciones, siendo la más común la capsulitis glenohumeral.
La presentación clínica del SDRC se realiza clásicamente en tres

fases superpuestas:
■■ Fase 1 (2-9 meses): fase dolorosa con endurecimiento pro-

gresivo y creciente dolor desproporcionado con el movi-
miento y en reposo, edema y trastornos del sueño.
■■ Fase 2 (4-12 meses): fase de congelación o rigidez con re-

ducción gradual de dolor hasta llegar incluso a desaparecer,
pero la rigidez persiste con restricción considerable.

■■ Fase 3 (12 a 42 meses): resolución o fase de descongelación,
mejoría en la amplitud de movimiento con la resolución de
la rigidez.
El tratamiento va a depender de la fase en la que se encuentre
el paciente habiendo demostrado la hidrodilatación o distensión
ecoguiada (intracapsular) del hombro un adecuado nivel de evi-
dencia en el tratamiento de esta patología en la fase 2 ó 3. Tras la
misma se recomienda realizar movilizaciones pasivas y activo-asis-
tidas del hombro.
Material necesario:
■■ Ecógrafo con sonda lineal con una frecuencia > 10 Mhz.

■■ Antiséptico: Clorhexidina o gel urológico con Lidocaína.
■■ Agujas de 21 G de 0,8 x 40 mm (en ocasiones, en función de
la profundidad son necesarias agujas espinales).
■■ Jeringas de rosca 10 ml.
■■ Suero salino fisiológico 0,9% hasta un volumen máximo
de 40 ml, siempre en función de la tolerancia del pacien-
te a la técnica. En ocasiones se puede introducir anestési-
cos locales y/o corticoides.
■■ Posición del paciente: Se coloca al paciente en sedestación
con el brazo en aducción, a ser posible con la mano del
hombro afecto en el lado contralateral ó, en decúbito late-
ral sobre el lado no afecto y el brazo en aducción (con esta
posición evitamos caídas por sincope vasovagal derivados
del dolor) (figura 8).
■■ Localización ecográfica: El abordaje se realiza vía posterior,
colocando la sonda en transversal sobre el infraespinoso,
dirigiéndonos hacia el labrum posterior (igual que en la in-
filtración intrarticular explicada previamente).
■■ Características de la infiltración: El abordaje se realiza de la-
teral a medial y se inyecta entre 20-40 ml de suero salino
CAPÍTULO II.
fisiológico intentando conseguir la máxima distensión cap-
sular; si añadimos corticoides de depósito posteriormente a
la distensión disminuiremos el dolor a corto plazo y podre-
mos conseguir una mayor mejoría funcional.
Figura 8. Paciente posicionado en decúbito lateral con la mano del lado afecto
sobre el hombro contralateral, vemos cómo posicionar la sonda en transversal y
cómo acceder desde el polo superior con una ligera inclinación de la aguja.
A la derecha imagen ecográfica de la aguja en la articulación
y de la aguja accediendo.
IMPRESCINDIBLES SEGÚN LOS AUTORES
■■ Las vías de abordaje ecoguiado de hombro son dos: ante-

rior y posterior.
■■ Cada tendón debe evaluarse en dos planos, y si existen du-
das debe visualizarse el hombro contralateral.
■■ Se pueden realizar barridos cráneo-caudales o medio-la-
tearles según proceda.
■■ Las infiltraciones se realizan con anestésico local y antiin-
flamatorio corticoideo.

■■ La capsulitis o rigidez articular es una de las manifestacio-
nes de síndrome de dolor regional complejo que puede
abordarse mediante hidrodilatación siempre que nos en-
contremos en la fase 2 ó 3.
■■ La hidrodilatación se realiza con suero salino fisiológico
0,9%, y posteriormente se puede introducir un anestésico
local y/o corticoide.
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1ª edición. Elsevier; 2014.
CAPÍTULO II.
Capítulo III.
Intervencionismo en hombro II:
lavado percutáneo guiado por ecografía en tendinitis calcificante
Teresa Crespo Rivero, Maripaz Murciano Casas, Aguas-Santas Jiménez Sarmiento
La tendinopatía cálcica del maguito de los rotadores es una

causa frecuente de síndrome de dolor subacromial. Se origina por
el depósito de cristales de hidroxiapatita, siendo el tendón más
frecuentemente afectado el supraespinoso, siguiéndole el infraes-
pinoso y el redondo menor (1-6). Se trata de una patología con pre-
dominio en mujeres, durante la cuarta y quinta décadas de vida.
Hasta en un 20% de los casos se presenta de forma bilateral. De
etiología aún incierta, se postulan varias hipótesis fisiopatológicas.
Se ha hablado de la existencia de una transformación de los tenoci-
tos en condrocitos, lo cual induce a la formación de la calcificación
dentro del tendón. Otros relacionan su patogénesis con una natu-
raleza degenerativa del proceso, donde se produce una hipovascu-
larización del tendón, fibrosis y necrosis.
Se ha considerado la tendinopatía cálcica del manguito como
un proceso autorresolutivo, que pasa por tres etapas. En la ETAPA
DE PRECALCIFICACIÓN se produce una metaplasia de los tenoci-
tos, que se transforman en condrocitos. Durante la ETAPA DE CAL-
CIFICACIÓN distinguimos dos fases; la fase formativa, donde los
cristales de calcio se depositan formando depósitos y la fase de
resorción, donde aparece vascularización alrededor del depósito,
y donde posteriormente estos serán fagocitados. En la ETAPA DE
POSTCALCIFICACIÓN el tejido de granulación, fibroblastos nuevos
y conductos de neoformación ocuparán el espacio de la calcifica-
ción a medida que esta va desapareciendo.(7,8)
Clínicamente también distinguiremos los tres estadíos de la
enfermedad (3-6). En el estadío de precalcificación, los pacientes se
encuentran asintomáticos. La fase formativa del estadío de calci-
ficación, puede presentarse con un mínimo dolor, mientras que
en la fase de resortiva el dolor puede llegar a ser muy intenso y

discapacitante, es lo que se ha venido a llamar “ crisis cálcica”. Por
último, en el estadío de postcalcificación, el dolor remite en gran
medida. La historia natural de la tendinopatía calcificante va hacia
la autolimitación que puede prolongarse desde meses hasta años.
Además, puede cursar de forma asintomática o con un mínimo do-
lor hasta en un 20% de los casos.(5,9)
La clasificación de Gärtner y Simons diferencia tres tipos de cal-
cificaciones según criterios radiográficos (10); la Tipo I, de contornos
bien definidos, consistencia densa y textura homogénea; la Tipo II,
con contornos bien definidos, consistencia densa y textura hete-
rogénea (Imagen 1); y la de Tipo III, con contornos mal definidos,
consistencia algodonosa, transparente y textura heterogénea.
Imagen 1. Calcificación Tipo II (flecha azul)

en tendón supraespinoso en radiografía simple.
Respecto a los hallazgos ecográficos, la clasificación de Bianchi

y Martinoli (11) describe tres tipos de calcificaciones, dependiendo
de la cantidad de calcio que contengan. Las Tipo I, aparecen como
una imagen hiperecogénica con sombra acústica posterior bien
definida, lo que traduce una sustancial cantidad de calcio, este tipo
correspondería a la la fase formativa de la etapa de calcificación.
Las Tipo II aparecen también como una imagen hiperecogénica
CAPÍTULO III.
38 intervencionismo en hombro II: lavado percutáneo guiado por ecografía en tendinitis calcificante
pero con una sombra acústica posterior menos intensa, que nos
indica un decremento en la cantidad de calcio (Imagen 2). En las
Tipo III la calcificación aparece prácticamente isoecoica respecto al
tendón, no existe sombra acústica posterior. Estos dos últimos tipos
corresponderían a la fase resortiva de la etapa de calcificación.(12)
Imagen 2. Calcificación Tipo II (flechas azules)

en tendón supraespinoso en ecografía.
En la mayoría de los casos el tratamiento de esta patología se

realiza de forma conservadora, utilizando para el control del dolor
medidas analgésicas orales (AINES, analgésicos), electroterapia y
medidas mínimamente invasivas como las infiltraciones subacro-
miales.(5)
Las ondas de choque han demostrado conseguir un alivio del
dolor y una mayor fragmentación de los depósitos cálcicos, con
la consecuente mejoría del cuadro clínico. Existe cierta evidencia
de que asociadas a la técnica de lavado percutáneo ecoguiado
contribuyen a un mayor éxito terapéutico (13), aunque actualmente
este aspecto es cuestionable ya que al fragmentar la calcificación
mediante ondas de choque los restos de fragmentación son difícil-
mente lavables y le aportan una mayor complejidad a la técnica y
peores resultados.

La técnica de lavado percutáneo en las tendinopatías calci-
ficantes, también llamado barbotaje, es un procedimiento tera-
péutico desarrollado por Comfort y Arafiles en 1978. Consistía en
la punción percutánea y aspiración de la calcificación guiada por
fluoroscopio. Es en 1995 cuando se comienza a utilizar la ecografía
como guía para la técnica.
El procedimiento se realiza mediante la punción del depósito
de calcio, la cual se puede realizar con una aguja, instilando el sue-
ro y realizando múltiples emboladas en el interior de la calcifica-
ción, consiguiendo así su fragmentación y salida hacia la misma
jeringa que contiene el suero, o con dos agujas de forma simultá-
nea, entrando el suero por una y aspirando por la otra, buscando
el mismo objetivo. En nuestra experiencia la técnica con una aguja
es de más sencilla ejecución, más aséptica (pues limita a un solo
punto de punción) e igualmente efectiva.
Se recomiendan tratar las calcificaciones que se encuentren en
fase resortiva, esto es, las Tipo II y Tipo III. Las calcificaciones de
tipo I tienen mayor densidad cálcica, por tanto dureza y son menos
lavables, si bien deberán tratarse siempre y cuando provoquen sin-
tomatología, principalmente compresiva, aunque eso sí, el éxito de
la técnica puede variar según la dureza de la calcificación. No de-
ben tratarse con esta técnica las calcificaciones de origen degene-
rativo (entesofitos), artrósico o los focos calcificados por cambios
metaplásicos de roturas tendinosas.(5,9)
La opción quirúrgica se contemplará cuando el resto de medi-
das no hayan tenido éxito en la resolución del cuadro. La ventaja
que plantea la artroscopia es que además de evacuar la calcifica-
ción puede asociar otros procedimientos terapéuticos tales como
la descompresión subacromial y/o la limpieza articular.(14,15)
MATERIAL NECESARIO. (Imagen 3)
■■ Ecógrafo con sonda lineal de 8-14 MHz.

■■ Guantes estériles.
CAPÍTULO III.
■■ Cubresondas.
■■ Antiséptico cutáneo (clorhexidina al 2%).
■■ 2-4 jeringas roscadas de 10 mililitros.
■■ Agujas de 18, 20, 21G.
■■ Anestésico local (mepivacaína o lidocaína).
■■ Suero salino fisiológico.
■■ Gasas y apósito.
Imagen 3. Material necesario para realizar

la técnica de aspiración y lavado cálcico.
PROCEDIMIENTO
El objetivo del procedimiento es el de movilizar y deshacer los

depósitos de calcio peritendinoso mediante el efecto de ‘arrastre’
al instilar el suero fisiológico en su interior y poder así extraer el
calcio disuelto.(17)

Colocaremos al paciente sentado o semitumbado en decúbito
supino, con el brazo en rotación interna y con la mano en la espal-
da a la altura del glúteo. Previa esterilización del lugar de punción
y del facultativo que vaya a realizar la técnica, se coloca la sonda
en la cara anterior del hombro (Imagen 4) y se procede a infiltrar
anestésico (1-2 ml) en la bursa subacromial (Imagen 5). También se
podría realizar un bloqueo anestésico del nervio supraescapular,
aunque éste no ha demostrado superioridad en cuando al efecto
anestésico durante y tras el procedimiento en comparación con
la infiltración anestésica intrabursa. En caso de utilizar jeringas de
mayor grosor (18-20G) recomendamos realizar infiltración anesté-
sica de la piel.
Imagen 4. Posición de inicio para la realización

de la técnica en tendón supraespinoso.
CAPÍTULO III.
Imagen 5. Infiltración anestésica intrabursa.
Transcurridos unos 15 minutos necesarios para inicio de acción

del anestésico local iniciáremos el procedimiento.
Con la sonda longitudinal al tendón, visualizando el eje largo del
mismo, introduciremos la aguja desde caudal a craneal situándola
intracalcificación (Imágenes 6, 7 y 8). También podemos realizar el
procedimiento en eje corto al tendón, entrando con la aguja desde
lateral hacia medial o al revés, según la zona donde encuentre el
foco cálcico.

Imagen 6. Introducción de la Imagen 7. Imagen 8.
aguja en plano longitudinal
desde caudal a craneal.
La punción siempre se realizará en plano a la sonda para ver

todo el trayecto y la punta de la aguja (Imagen 9).
Imagen 9. Se visualiza la aguja en plano, con efecto de reverberación

dentro de la calcificación. Efecto cola de cometa.
CAPÍTULO III.
Una vez dentro situados en el sitio correcto, procederemos a
instilar una pequeña cantidad de suero en su interior y comenza-
remos a realizar emboladas cortas y relajando la presión para con-
seguir que el suero refluya una y otra vez al interior de la jeringa
arrastrando consigo el calcio (Imágenes 10 y 11). Si al realizar estos
émbolos notamos que el suero no refluye hacia la jeringa y se intro-
duce en el tejido donde nos encontremos, es que probablemente
no estemos en el sitio adecuado. En ese caso deberemos recon-
ducir el trayecto de la aguja, comprobando siempre por medio de
estas emboladas que nos encontramos en el lugar exacto. Es fre-
cuente la obstrucción de la aguja por el calcio, por lo que debere-
mos comprobar de forma continua la permeabilidad de la misma,
haciendo pequeñas instilaciones de suero en caso de no conseguir
evacuar material cálcico a la jeringa. En caso de obstrucción se
puede cambiar de aguja o intentarla desobstruir mediante intro-
ducción de otra aguja de calibre inferior.
Imagen 10. Imagen 11.
Cuando notemos que el suero de la jeringa se vuelve muy tur-

bio, deberemos cambiarla por otra, desenroscándola con cuidado

y dejando la aguja en el lugar en el que se encuentra. Es habitual
tener que utilizar entre 2 y 4 jeringas en total, aunque esto es muy
variable.
Realizaremos el procedimiento hasta que no se obtenga más
calcio y observemos en la ecografía que el tamaño de la calcifica-
ción ha disminuido de forma considerable.
En ocasiones, por la dureza de la calcificación, no conseguimos
evacuar el material cálcico. Debemos recordar que esto no se ha
relacionado con un peor pronóstico de la técnica. En estos casos,
la técnica favorece la autoresorción de la calcificación por micro-
fragmentación de la misma. Recomendamos hacer punciones de
la bursa para favorecer migrado del calcio hacia la misma.
Imagen 12. Depósito de calcio en la jeringa tras el procedimiento.
Finalmente, procederemos a infiltrar con corticoide depot (triam-

cinolona 1 ml) con o sin anestésico local (mepivacaína 2 ml) en la
bursa subacromial.
CAPÍTULO III.
Tras la técnica, el paciente suele experimentar un incremento
del dolor en las siguientes 24-48 horas, lo que debemos informar al
paciente y prescribiremos la analgesia pertinente.(10, 16, 17)
Es importante señalar que en torno a las 6 semanas del procedi-
miento, tras una mejoría clínica evidente, un porcentaje no despre-
ciable de pacientes presenta dolor, probablemente coincidiendo
con la pérdida de efecto del corticoide de depósito. En esos casos
recomendamos realizar nueva infiltración intrabursa o bien repetir
el lavado en caso de que existan restos cálcicos evidentes.
Las precauciones y contraindicaciones de esta técnica son las
mismas que en el resto de infiltraciones musculoesqueléticas en
relación a la punción, uso de anestésicos locales y corticoesteroi-
des depot. No requiere inmovilización posterior, rehabilitación ni
absentismo laboral más allá de 24-48 horas tras el procedimiento.
Se trata de una técnica de fácil ejecución, que como cualquier
otro procedimiento requiere de una curva de aprendizaje para rea-
lizarla con pericia. No podemos olvidar que el principal aspecto
que contribuye al éxito terapéutico no son las manos expertas que
la realicen sino una correcta evaluación clínico-ecografica previa
que contribuya a realizar una adecuada indicación.
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CAPÍTULO III.
Capítulo IV.
Bloqueos nerviosos principales en miembro superior:
Bloqueo del nervio supraescapular. Bloqueo del Nervio axilar
circunflejo. Infiltración ecoguiada del túnel del carpo
Bárbara Sofia Delgado Spencer, Elena Carvajal Ramos, Antonio Galván Ruiz
BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR
INTRODUCCIÓN
La omalgia es uno de los motivos de consulta más frecuentes

a los que atiende un médico Rehabilitador. Afecta a pacientes de
todas las edades siendo su prevalencia en la población adulta en-
tre un 15-30%. Según la gravedad del dolor puede ser muy inca-
pacitante para el paciente, afectando a sus actividades básicas e
instrumentales del día a día, su bienestar físico y mental así como
sus actividades laborales. Disponemos de un arsenal de técnicas
intervencionistas útiles para esta patología, siendo una de ellas el
bloqueo de N. Supraescapular, descrito en 1941, indicado cuando
la analgesia oral no es suficiente para el control del dolor.
El mecanismo de acción es la interrupción de las señales noci-
ceptivas continuadas, de forma a cortar con la cadena que tiene
como producto final la sensibilización central del dolor. El bloqueo
se consigue de forma transitoria, mediante la utilización de anesté-
sicos locales y/o corticides o de forma más prolongada con rafio-
frecuencia o agentes neurolíticos.
Se puede realizar mediante técnicas indirectas o directas (con
localización) con ecografía, neuroestimulación, TAC o radioscopia.
La técnica mediante apoyo de la ecografía, es fácil y segura de
realizar, en una consulta de patología musculoesquelética.

INDICACIONES
Está indicada en la mayoría de las omalgias, tanto en las cróni-

cas como en las agudas, de diferentes etiologías:
■■ Postquirúrgica.
■■ Postraumática.
■■ Síndrome subacromial.
■■ Capsulitis adhesiva en las fases I y II.
■■ Omartrosis severa.
■■ Artritis rematoidea.
■■ SDRC.
■■ Hombro doloroso en el paciente hemipléjico.
■■ Neuropatía por atrapamiento del N. supraescapular.
El nervio supraescapular es un nervio sensitivo motor que se

origina a partir de las raíces C5-C6 del plexo braquial y una con-
tribución variable de la raíz C4. Sus fibras motoras inervan a los
músculos supraespinoso e infraespinoso y es responsable por el
80% de la sensibilidad de la articulación del hombro, siendo el otro
responsable el N. axilar.
Durante su trayecto de craneal a caudal cruza el triángulo pos-
terior profundo del cuello, por debajo del músculo omohioideo y
del trapecio hasta llegar al borde superior de la escápula donde se
introduce por la escotadura escapular, inferior al ligamento trans-
verso superior de la escápula, introduciéndose en la fosa supraes-
pinosa. Posteriormente el nervio gira alrededor del borde lateral
de la espina de la escápula y se pasa por la escotadura espinogle-
noidea alcanzando la fosa infraespinosa. Durante su recorrido, el
N. supraescapular se acompaña del paquete vascular formado por
la arteria y la vena supraescapulares que, al contrario del nervio
CAPÍTULO IV. Bloqueos nerviosos principales en miembro superior: Bloqueo del nervio
50 supraescapular. Bloqueo del Nervio axilar circunflejo. Infiltración ecoguiada del túnel del carpo.
homónimo se localizan en la parte superior al ligamento transver-
so, aunque siempre habrá que considerar variantes anatómicas.
TÉCNICA
Materiales
■■ Aguja espinal 20 G o 22 G.
■■ Jeringa de 5 o 10 ml.
■■ Guantes estériles y antisépticos (clorexidina o povidona
yodada).
■■ Antiséptico local.
■■ Sonda lineal 10-15 MHz.
■■ Protector de sonda estéril y gel conductor estéril.
■■ Anestésico local (bupivacaína, mepivacaína, lidocaína).
Procedimiento
El paciente se encuentra en sedestación con el brazo en aduc-
ción y el localizador se coloca de pie, detrás del mismo. Utilizando
como guía un ecógrafo de sonda lineal 10-15 MHz, se coloca la son-
da de forma transversal, anterior a la espina de la escápula, locali-
zando así el borde superior de la misma y la escotadura o fosita es-
capular, por debajo del ligamento transverso. En la parte superior
de la pantalla visualizaremos en trapecio y el músculo supraespi-
noso. Encontraremos al N. supraescapular profundo al ligamento,
estructura lineal hiperecoica. Antes de elegir la aguja para realizar
la técnica hay valorar la profundidad ya que se realiza en eje largo
y se suelen necesitar más de 3-4 cm de longitud. Es recomendable
insertar las agujas espinales con guía.
Se introduce la aguja en eje largo la sonda ecográfica des-
de medial, siguiendo un trayecto oblicuo y una vez nos asegura-
mos que estamos bajo el ligamento (muchas veces se nota una

pequeña resistencia), y evitando la A. supraescapular, introduci-
mos 4-8 ml de mezcla de anestésico local (preferentemente bupi-
vacaína o ropivacaina) y suero fisiológico según la concentración
que pretendamos conseguir, así nos aseguramos un bloqueo sola-
mente sensitivo evitando complicaciones por exceso de dosis.
Ilustración 1. Trayecto de la aguja hacia la escotadura escapular.
Ilustración 2. Deltoides; SE- Músculo Supraespinoso;

Estrella: Ligamento transverso; Flecha: escotadura escapular.
Este bloqueo se puede repetir un número indeterminado de ve-
ces si hay mejoría en el EVA que refiere el paciente a las 2 semanas
de al menos 2 puntos. El objetivo es conseguir un EVA inferior a 4.
La técnica debe ser realizada, tras C.I del paciente y bajo con-
diciones de asepsia mediante desinfección del lugar de punción y
utilización de guantes y material estéril.
Se recomienda al paciente reposo funcional durante 24-48 horas.
Efectos adversos de la técnica:

■■ Síncope vasovagal por lo que se recomienda monitorizar
con pulsioxímetro al paciente durante la técnica ya que los
episodios de bradicardia extrema en técnicas de hombro
son relativamente frecuentes.
■■ Neumotórax- riesgo anecdótico con la localización en tiem-
po real mediante ultrasonografía, más frecuente en técni-
cas por referencia anatómica.
■■ Infección.
■■ Hematoma.
VENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES
Ventajas:
■■ Técnica segura y fácil.
■■ Acorta los plazos de tratamiento fisioterápico y mejora la
tolerancia al mismo.
■■ Disminuye la necesidad de fármacos orales para el control
del dolor.
■■ Disminuye las secuelas.
■■ Alternativa a la cirugía cuando otros tratamientos conserva-
dores han fracasado.

Contraindicaciones:
■■ Alergias medicamentosas a los fármacos utilizados.
■■ Contraindicación relativa el uso de anticoagulación.
■■ Infección local.
■■ Cardiopatia severa.
■■ Proceso oncológico activo.
■■ Aprensión del paciente.
OTRAS TÉCNICAS
■■ Técnicas directas: localización mediante TAC, neuroestimu-

lación, radioscopia.
■■ Técnicas indirectas o por referencia anatómica:
- Técnica de Dangoisse.
- Técnica de Wetheim- Rovenstine.
- Técnica de Wassef.
ALTERNATIVAS PARA CUANDO FRACASA LA TÉCNICA
■■ Infiltración subaromial o intrarticular con corticoides.
■■ Hidrodilatación en la capsulitis adhesiva.
■■ Radiofrecuencia pulsada en el nervio supraescapular.
■■ Tratamientos quirúrgicos (manipulación bajo anestesia,

desbridamiento artroscópico, capsulotomía selectiva ar-
troscópica).
BLOQUEO DEL NERVIO AXILAR CIRCUNFLEJO
Para conseguir un mayor efecto analgésico tras el bloqueo del

N. supraescapular, se puede realizar otro bloqueo a nivel del N. axi-
lar o circunflejo, encargado del restante 20% de la sensibilidad de
la articulación del hombro. Es un nervio mixto, que posee fibras de
las raíces C5 y C6 del plexo braquial inerva motoricamente los mús-
culos deltoides y redondo menor, y recoge la sensibilidad de la cara
lateral superior del brazo.
Discurre lateral al nervio radial y pasa por debajo de la articu-
lación escapulohumeral a través del espacio cuadrilátero delimita-
do por la cabeza larga del tríceps, el músculo redondo mayor, el
cuello humeral y los músculo redondo menor y subescapular por
arriba (cuadrilátero de Velpeau) para situarse posterior a este. Dis-
curre acompañado de la arteria y vena circunflejas que se sitúan
por debajo del nervio, y rodean el cuello quirúrgico del húmero,
distalmente a la cápsula glenohumeral. Su abordaje se realiza me-
diante ecografía colocando la sonda lineal de forma longitudinal,
paralela al eje longitudinal del húmero a aproximadamente 2 cm
por debajo de la porción postero-lateral del acromion en la cara
posterior del brazo. Se objetiva al cuello quirúrgico y la arteria hu-
meral circunfleja posterior (mediante el doppler). Se introduce la
aguja en eje largo desde craneal y se coloca la punta de la aguja
justo encima de la arteria humeral circunfleja por debajo de la fas-
cia del músculo redondo menor.
IMPRESCINDIBLE SEGÚN EL AUTOR:

■■ El bloqueo del N. supraescapular es una técnica fácil de rea-
lizar y muy efectiva para las omalgias cuando ha fracasado
el tratamiento con analgésicos orales
■■ La técnica mediante guía ecográfica (Sonda lineal 10-15
MHz) consigue un óptimo abordaje y seguro, minimizando
los riesgos de la técnica.
■■ Si se realiza con anestésicos locales se puede repetir en va-
rias ocasiones, consiguiendo un mayor control del dolor.

■■ El bloqueo de N. axilar (circunflejo) se puede realizar de for-
ma coadyuvante, optimizando el resultado.
INFILTRACIÓN ECOGUIADA DEL TÚNEL DEL CARPO
INTRODUCIÓN
El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por atra-

pamiento más frecuente del Miembro Superior. Se produce por
atrapamiento del N. mediano en su paso por la muñeca al pasar
por el túnel carpiano, formado por los huesos del carpo y el liga-
mento anular del carpo. Es más prevalente en mujeres y por encima
de los 40-50 años, con actividades que exigen trabajos manuales
repetitivos y en la mano dominante. La causa puede ser primaria
(idiopática) lo más habitual, o secundaria. Las causas secundarias
más frecuentes son: tenosinovitis por embarazo, enfermedades
reumáticas (AR, Lupus) endocrinológicas (Diabetes Mellitus, hi-
potiroidismo) y causas traumáticas como las fracturas de muñeca
(fractura de extremo distal de radio). El comienzo es de carácter
insidioso, con aparición de síntomas sensitivos al principio y sínto-
mas motores a medida que aumenta la duración e intensidad de la
compresión. El bloqueo del N. mediano es un procedimiento sen-
cillo y fácilmente accequible en una consulta de Rehabilitación. Se
puede realizar por referencia anatómica, con localización con guía
EMG y guiada por ecografía, técnica que ofrece mayor precisión y
de seguridad. Es efectivo en pacientes con STC leve-moderado y
para la realización de técnicas intervencionistas y procedimientos
dolorosos en la mano y en la muñeca.
INDICACIONES:
■■ STC leve- moderado pre o post cirugía.

■■ Paso previo a la cinesiterapia tras cirugía tendinosa de la
mano.
■■ Colocación de ortesis posturales activas.
■■ Curas de heridas y quemaduras.
■■ Procedimientos intervencionistas (suturas, infiltración de
toxina botulínica en hiperhidrosis palmar, tratamiento per-
cutáneo de enfermedad de Duputryen, dedos en resorte,
gangliones).
BREVE RECUERDO ANATÓMICO

El N. Mediano entra en el antebrazo entre las dos cabezas del
pronador redondo y discurre a lo largo del antebrazo sobre el flexor
común profundo de los dedos y cubierto y en ocasiones rodeado
por el flexor común superficial de los dedos. A unos 5 cm del inicio
del túnel del carpo se localiza en el borde radial del flexor común
superficial y se dirige hacia el lado radial junto a los tendones de
este musculo y los palmares. El túnel del carpo se localiza en la cara
volar de la mano, distalmente al pliegue de la muñeca. Sus límites
óseos son: a nivel cubital el ganchoso, piramidal y pisiforme; a nivel
radial escafoides y trapecio y por su cara posterior el semilunar y el
grande. Por su cara anterior está delimitado por el retináculo flexor
que se inserta en su porción más distal en el trapecio y el ganchoso
y en su porción más proximal en el escafoides y el piriforme. Super-
ficialmente al retináculo flexor encontraremos de radial a cubital:
la arteria radial, el flexor radial del carpo y el palmar largo. En su
interior, encontraremos al N. mediano y los 9 tendones flexores (4
del Flexor común superficial o Flexor digitorum sublimis, 4 del fle-
xor común profundo o flexor digitorum profundus y el tendón del
flexor largo del primer dedo o Flexor pollicis longus).
El N. mediano se encuentra entre el retináculo y los tendones
flexores del 2º y 3er dedos. Inerva en la mano a los músculos de la
eminencia tenar (excepto el aductor del primer dedo) y los lumbri-
cales laterales del 2º y 3er dedos. Es responsable de la sensibilidad
de las caras plantares de los tres primeros dedos, la cara lateral del
4º y de la mitad distal de la cara dorsal de los mismos dedos. Sus ra-
mas principales son el interóseo anterior y el cutáneo palmar (que
aporta la sensibilidad de la región palmar central).

TÉCNICA
Materiales
■■ Jeringa de 2 cc.
■■ Aguja subcutánea 25 G (color naranja).
■■ 1 ml de anestésico local + 1 m de corticoideo depot (triamci-
nolona acetónido o equivalente).
■■ Ecógrafo con Sonda lineal 10-15 MHZ.
■■ Gel conductor estéril.
■■ Funda protectora de sonda.
■■ Anestésico local con o sin corticoides 1:1 (máximo 2 ml)
para el STC. Para el bloqueo anestésico 3-7 ml de anesté-
sico local.
Procedimiento
Posición del paciente: sentado con el codo extendido, el ante-
brazo en supino y la cara volar de la mano expuesta con la muñeca
en posición neutra o ligeramente extendida. Colocamos la sonda
transversalmente sobre la el pliegue palmar distal y en la pantalla
del ecógrafo se selecciona una profundidad de 2-3 cm. Localiza-
mos el nervio muy superficial en la cara volar de la muñeca junto
al flexor superficial de los dedos y el flexor largo del pulgar que
podemos mover para facilitar la localización. Se localiza profundo
y lateral al Palmar Largo. El nervio mediano posee una estructura
elíptica, bien diferenciada y con su aspecto de “panal de abejas” o
“mórula”. Al contrario que los tendones adyacentes no tiene aniso-
tropía y no se mueve con los movimientos de flexo-extensión de
los dedos. Si persisten dudas se puede realizar un barrido con la
zona en transversal hacia proximal observando como los tendones
se funden con sus respectivos vientres musculares.
Ilustración 3. Posición del explorador con respecto al paciente.
Ilustración 4. NM: Nervio Mediano, FLP: flexor largo del pulgar,

Flexores superficiales de los dedos (S), Flexores profundos de los dedos (P),
Escafoides (E).
Lo más cómodo técnicamente y para el paciente es hacer un abor-

daje de la aguja en eje corto, perpendicularmente al plano de la
sonda. Una vez se localiza la punta de la aguja se procede a inyec-
tar el preparado perinervio.

Ilustración 5. Aguja a 45º con respeto a la sonda.
La técnica debe ser realizada, tras C.I del paciente y bajo con-
diciones de asepsia mediante desinfección del lugar de punción y
utilización de guantes y material estéril. Se recomienda al paciente
reposo funcional durante 24-48 horas. El paciente debe evitar mo-
vimientos excesivos de muñeca y dedos durante al menos 2 sema-
nas y evitar los traumatismos mientras la mano esté anestesiada.
Efectos adversos de la técnica:

■■ Cuadro vagal.
■■ Parestesias, hematoma.
■■ Síndrome compartimental y posterior distrofia (para evi-
tar este cuadro no usar más de 1,5 ml de medicación en el
radial).
■■ Infrecuentes: punción accidental del nervio, toxicidad sisté-
mica por el anestésico, infección.
VENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES
Ventajas
■■ Técnica de bajo nivel de dificultad.
■■ Efectos a corto y medio plazo.
Contraindicaciones
■■ Alergias medicamentosas a los fármacos utilizados.
■■ Contraindicación relativa el uso de anticoagulación.
■■ Proceso infeccioso local activo.
■■ Aprensión del paciente.
ALTERNATIVAS SI NO FUNCIONA
■■ Liberación quirúrgica del Nervio Mediano.
OTRAS TÉCNICAS
■■ Por guía EMG: Se utiliza registro EMG o estimulador. Es muy

infrecuente
■■ Por referencia anatómica: El antebrazo en supino, se pide al
paciente que cierre el puño para identificar los tendones de
los músculos palmar mayor y Flexor radial del carpo. El pun-
to de entrada es entre las dos líneas cutáneas de flexión de
la muñeca, entre el tendón del FRC y del PM. Se introduce la
aguja con ángulo de 45º y dirección cefálica, introduciendo
solamente 1 cm de profundidad.
IMPRESCINDIBLE SEGÚN EL AUTOR
■■ En el STC leve y moderado la infiltración corticoidea del N.

mediano ecoguiada consigue mejorías sintomáticas a corto
y medio plazo.

■■ Además de STC, el bloqueo del N. mediano en el túnel del
carpo es útil para cuando se vayan a realizar procedimien-
tos terapéuticos en la mano y en los dedos que puedan re-
sultar dolorosos para el paciente.
■■ Se trata de una técnica sencilla de realizar y con un alto per-
fil de seguridad.
■■ Mediante la ecografía se pueden realizar maniobras diná-
micas que permiten una mayor fiabilidad de la localización
ecográfica.
BIBLIOGRAFÍA
■■ Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus: texto y atlas de anatomía.
Tomo I. 1ª Edición, Buenos Aires. Madrid: Médica Paramericana. 2007.
■■ Climent JM, Fenollosa P , Martín del Rosario FM. Rehabilitación intervencionista:
Fundamentos y Técnicas. Madrid. Ergon. 2012.
■■ Jiménez Sarmiento, A; Galván Ruiz, A. Lo imprescindible en ecografía para un
residente de Rehabilitación. Volumen I. España. 2017.
■■ Galván Ruiz, A. Bloqueos Nerviosos Ecoguiados de extremidad Superior. Máster
en Ecografía Musculoesquelética e Intervencionismo Ecoguiado. CEU. 2017
■■ Galván Ruiz A, Rodriguez Pajuelo N, Díaz Cano Carmona I, Alarcón Mora, LE. Blo-
queo ecoguiado del nervio supraescapular en la casulitis adhesiva de hombro.
Rehabilitación. Vol 49. Núm 3, páginas 129-196. Elsevier.2015. DOI: 10,1016/j.
rh.2015.03.001.
■■ Ortigosa E, García Molina C, Vazquez M, Estrada J. Bloqueo del Nervio Supraes-
capular. Página Web: Arydol. (Citado 25/09/18) Disponible en:URL:http://arydol.
com/temas/dolor/dolor-cronico/bloqueo-nervio-supraescapular.
■■ Dolopedia. Bloqueo del Nervio Axilar o circunflejo. (Actualizado el 19/06/17-
Citado el 26/09/18.)Disponible en : URL: https://dolopedia.com/articulo/blo-
queo-del-nervio-axilar-o-circunflejo-1#.W6Oene1MXIU.
Capítulo V.
Intervencionismo en cadera: abordaje articular y periarticular
Irene Corral López, Bárbara Sofía Delgado Spencer, María Oliva González Oria
El objetivo de este capítulo es mostrar cómo se realiza la infiltra-

ción de la articulación coxo-femoral guiada por ecografía, señalan-
do en qué tipo de patologías está indicado y qué consideraciones
debemos tener al respecto. Además en este mismo apartado tam-
bién veremos los diferente abordajes utilizados para alcanzar las
diferentes estructuras periarticulares de la cadera.
La articulación de la cadera es una enartrosis de tipo esferoidal

constituida por la pelvis y el fémur. La parte de la pelvis que articula
con la cabeza femoral es el acetábulo, que se encuentra a su vez
rodeado por el rodete acetabular, que engloba casi la totalidad de
la cabeza femoral. La cápsula articular está formada por fibrocartí-
lago que recorre el borde de la cavidad cotiloidea y se inserta en el
cuello anatómico del fémur. Dentro de este capítulo una estructura
a destacar es el trocánter mayor del fémur, que a su vez se encuen-
tra en relación con la inserción de los tendones de los músculos
glúteo medio y glúteo menor, y con la bursa trocantérea. En rela-
ción a las bursas de esta región destacar la existencia de dos ma-
yores (entre el glúteo medio y el trocánter mayor; y entre el glúteo
mayor y el tendón del glúteo medio), y una menor (que se sitúa
entre el trocánter mayor y el glúteo menor).
En cuanto a las estructuras vasculo-nerviosas decir que el pa-
quete femoral se encuentra en una posición más medial a las es-
tructuras que vamos a manejar en este capítulo por lo que el riesgo
de lesión es mínimo.

INFILTRACIÓN DE ARTICULACIÓN COXOFEMORAL
Se trata de una infiltración compleja, debido fundamentalmen-

te a tres aspectos: la profundidad de las estructuras (no siendo po-
sible su palpación), el pequeño tamaño del espacio para acceder a
la cavidad articular (ya que está rodeada por la cavidad cotiloidea),
y la cercanía de las estructuras vasculares y nerviosas.
Indicaciones
Diagnóstica:
■■ Prueba anestésica mediante infusión de anestésico para
diagnóstico diferencial de dolor referido.
■■ Realización de artrografías, mediante la inyección de con-
traste en la articulación.
■■ Artrocentesis diagnósticas para evacuación y estudio del
líquido sinovial.
Terapéutica:
■■ Procesos inflamatorios de etiología reumática o mecánica:
artrosis, artritis crónica juvenil, artritis reumatoide…
Técnica
Posición del paciente: decúbito supino con la pierna extendida

en posición neutra o ligera rotación externa.
Material necesario:
■■ Antiséptico: Clorhexidina. Gel urológico estéril.
■■ Agujas 19 a 23G (de 63 o de 90 mm).
■■ Jeringas de 5 mL.
■■ Medicación: nno existe una dosificación estandarizada para
la articulación de la cadera, ya que ésta varía en función de
CAPÍTULO V.
64 Intervencionismo en cadera: abordaje articular y pe-riarticular
la patología y el fármaco utilizado. Se acepta que el volu-
men recomendado de infiltración en la cadera es de 2,5 a 6
ml. Teniendo esto en cuenta las dosis de cada tratamiento
que recomendamos serían:
• En caso de prueba anestésica diagnóstica: una je-
ringa de 2-3 mL de lidocaína al 2% o mepivacaína
al 2%.
• En caso de infiltración terapéutica: 2 mL de lidocaína al
2% o de mepivacaína al 2% + triamcinolona acetónido
1 mL (40 mg) o betametasona 2 mL (6 mg).
• Infiltración de ácido hialurónico: En cuanto a la infiltra-
ción de ácido hialurónico decir que su uso es controver-
tido y no hay una evidencia clara que respalde su utili-
zación. En cualquier caso las dosis utilizadas son: ácido
hialurónico 20 mg: 2 mL o hialuronato sódico 60 mg:
3,4 o 6 mL, según presentación.
Localización ecográfica: para localizar la articulación se sitúa el
transductor en posición transversal sobre el tercio medio de muslo
objetivándose el fémur (la cortical ósea presenta forma convexa),
una vez ahí se asciende hasta que la cortical del hueso se aplana.
En este punto se visualiza el trocánter mayor. Desde esa posición
se gira la sonda colocándose en dirección oblicua hacia el ombligo,
sobre la región inguinal, encontrando ahí el cuello femoral en un
corte longitudinal, obteniendo la siguiente imagen (figuras 1 y 2).
Una vez situados sobre el punto de infiltración podemos calcular
la profundidad a la que se encuentra la cápsula, y que nos indicará
la longitud necesaria de la aguja. No debemos olvidar sumar 1 o
1,5 cm debido a la angulación de 45-60° con que acometeremos
el abordaje.

Figuras 1 y 2. En ambas imágenes se observa un corte longitudinal de la
articulación coxo-femoral. En la imagen de la izquierda se observa un corte más
craneal y medial, donde se puede distinguir el vientre muscular del músculo
ileopsoas y su tendón, y a mayor profundidad la cabeza femoral. En la imagen
derecha se observa una imagen más caudal y lateral donde aparecen el cuello
femoral y el receso anterior que se corresponde con la cápsula articular.
Características de la infiltración: Existen dos tipos de aborda-

jes de la articulación, el primero se dirige a la cabeza femoral, sien-
do el trayecto más corto y menos inclinado, pero con el riesgo de
dañar el rodete acetabular; en cuanto al segundo se dirige al cuello
femoral, el trayecto es más profundo e inclinado, pero no conlleva
riesgos de lesión del rodete acetabular.
CAPÍTULO V.
Figuras 3 y 4. A la izquierda se observa imagen ecográfica de articulación de la
cadera, se objetiva el cuello femoral señalado con el número 1, la cabeza femoral
con el número 2 y el músculo iliopsoas con el 3. Con el cuadrado y el asterisco se
señalan los dos tipos de abordaje que se pueden realizar.
El punto de entrada de la aguja es distal siguiendo el eje ma-

yor del transductor, es decir, dentro de plano (Figura 5 y 6). Se
debe inclinar la aguja unos 60° sobre la piel hasta alcanzar el cue-
llo femoral. En su recorrido, atraviesa el músculo iliopsoas y tras
este músculo llegamos a la cápsula articular. Podemos encontrar
una resistencia importante al atravesar el potente ligamento ileo-
femoral.
Una vez llegamos a la cápsula, lo primero que hay que hacer

aspirar para asegurarnos de que no nos encontramos en la luz de
la arteria circunfleja femoral lateral (rama de la arteria femoral, que
rodea el cuello femoral), y después se introduce el fármaco, siendo
un criterio de éxito la distensión de la cápsula articular a nivel del
cuello femoral.

Figuras 5 y 6. Colocación de la sonda y aguja para infiltración.
Se recomienda reposo del miembro, tras la intervención, de

hasta 48 horas por tratarse de una articulación de carga, indicando
a la persona que esté el mayor tiempo posible en decúbito.
Información adicional: Por último, mencionar en este apartado
que, entre los diagnósticos diferenciales de coxartrosis se encuen-
tra la tendinopatía del iliopsoas. Como se ha comentado previa-
mente a la hora de realizar la infiltración de la cadera es una estruc-
tura que se debe atravesar, por lo que ante esta patología la técnica
de infiltración sería la misma que la explicada en este apartado,
solo que en lugar de llegar hasta el fémur, habría que profundizar
menos, aspirando e infiltrando a nivel peritendinoso, ya que no se
debe infiltrar el tendón por riesgo de rotura.
INFILTRACIÓN PERIARTICULAR DE LA CADERA
En lo referente a la infiltración periarticular de la cadera resaltar

que esta técnica se utiliza para aquellas patologías que se englo-
ban bajo la denominación de síndrome de dolor del trocánter ma-
yor. La ventaja que nos ofrece la infiltración ecoguiada frente a la
infiltración guiada por referencias anatómicas es la mejora de la
precisión de la técnica, pudiendo alcanzar las estructuras concre-
tas causantes de la patología.
CAPÍTULO V.
Indicaciones
De forma terapéutica esta infiltración está indicada para:
■■ Bursitis trocantérea.
■■ Tendinopatía glúteo medio (tanto de la lámina lateral
como del tendón principal).
■■ Tendinobursitis del glúteo menor.
■■ Bursitis del glúteo medio.
■■ Punción-lavado de calcificaciones peritrocantéreas.
Técnica
Posición del paciente: Se coloca a la persona en decúbito late-
ral sobre el lado no afecto, con la pierna que queda debajo apoya-
da en flexión para obtener una postura cómoda.
Material necesario:
■■ Antiséptico: Clorhexidina. Gel urológico estéril.
■■ Aguja de 21G (cabezal verde), aunque hay que tener en
cuenta que según el grosor del tejido celular subcutáneo
será preciso el uso de agujas espinales.
■■ Jeringas de 5 mL.
■■ Medicación: 2 mL de lidocaína al 2% o de mepivacaína al
2% + triamcinolona acetónido 1 mL (40 mg) o betameta-
sona 2 mL (6 mg).
Localización ecográfica: Se palpa el trocánter mayor para po-
sicionar la sonda sobre él, obteniendo un corte longitudinal (Fi-
gura 7). En la imagen que obtenemos encontramos una imagen
hiperecoica en la profundidad, con forma triangular que se corres-
ponde al trocánter mayor. En este punto, si se desplaza la sonda
hacia craneal, dejando abajo esta imagen, se pueden observar los
vientre musculares del glúteo medio y su inserción tendinosa y de-
bajo de este el glúteo menor, a su vez con su inserción tendinosa.
En esta misma imagen también podemos apreciar la bursa trocan-
térea (Figura 8).

Figura 7. Posición del transductor sobre el trocánter mayor.
Figura 8. Muestra un corte longitudinal de la región trocantérea

en la que el número 1 identifica el trocánter mayor femoral, y en el número 2
la bursa trocantérea, justo por encima identificado con el número 3
se encuentra el músculo glúteo medio.
CAPÍTULO V.
Características de la infiltración: la aguja se introduce en el
extremo más craneal en dirección paralela a la sonda hasta alcan-
zar la bursa trocantérea, que es la estructura más frecuentemente
afectada. En el caso de las tendinopatías de la musculatura glútea
se sigue el mismo principio, hasta alcanzar la estructura deseada.
Es importante resaltar que hay que evitar la punción intratendinosa
por el riesgo de rotura.
Por último en la tendinopatía calcificante, el procedimiento
para hacer lavado-aspiración de calcificaciones:
1. En primer lugar se infiltra la bursa trocantérea con 10cc de
lidocaína al 0,5% + corticoide. Es importante purgar bien la
jeringa para evitar la inyección de aire.
2. Se introduce la aguja buscando el centro de la calcificación,
una vez localizada se realizan movimientos de vaivén con
la jeringa, cargada con una segunda dosis de lidocaína al
0,5% + suero fisiologico que se inyecta en la calcificación y
posteriormente se aspira el líquido. Este procedimiento se
repite hasta que en el líquido aspirado no se observen res-
tos de calcio.
3. Para finalizar se administran 40mg de triamcinolona en el
lugar del procedimiento.
IMPRESCINDIBLE PARA LOS AUTORES

Sobre la infiltración de la articulación coxo-femoral:
■■ Es una técnica compleja debido a la localización y las carac-
terísticas de la articulación.
■■ Existen dos abordajes, siendo el más utilizado el abordaje
del cuello femoral.
■■ Calculamos con el ecógrafo la longitud necesaria de la agu-
ja, sumando 1 - 1’5cm, debido a la angulación del abordaje.
■■ Previo a la infiltración debemos asegurarnos que no nos en-
contramos en la luz de la arteria circunfleja femoral lateral.

■■ Un criterio de éxito la distensión de la cápsula articular a ni-
vel del cuello femoral.
Sobre la infiltración periarticular de la cadera
■■ Esta técnica se utiliza para el síndrome de dolor del trocán-

ter mayor.
■■ El objetivo más frecuente suele ser la bursa trocantérea,
aunque gracias a la imagen ecográfica se pueden alcanzar
otras estructuras tendinosas.
■■ Además de las infiltraciones de medicamentos, otra técnica
a realizar es la punción-lavado de calcificaciones peritro-
cantéreas.
PARA SABER MÁS

■■ Jiménez A, Galván A. Lo imprescindible en ecografía para un residente de rehabi-
litación. Volumen 1. 1ª edición. Grunenthal; 2017.
■■ Guerini H, Drapé J. Infiltraciones ecoguiadas en patología musculoesquelética.
1ª edición. Elsevier; 2014.
■■ Climent J, Fenollosa P, Martín del Rosario F. Rehabilitación intervencionista, fun-
damentos y técnicas. 1º edición. Ergon; 2012.
CAPÍTULO V.
Capítulo VI.
Intervencionismo ecoguiado en los principales síndromes
miofasciales: síndrome piramidal. Infiltración puntos gatillo
síndrome miofascial cervical
Elena Carvajal Ramos, Irene Corral López, Jorge Rodríguez García
INTRODUCCIÓN
El “síndrome de dolor miofascial” (DMF) hace referencia al esta-

do de dolor crónico que tiene su origen en el músculo y su tejido
conjuntivo (fascia). Se trata de un trastorno no inflamatorio espe-
cífico, que se diferencia de otros procesos dolorosos de los tejidos
blandos. El DMF tiene como característica la presencia de uno o
más puntos gatillo miofasciales (PGM).
Los PGM se definen como nódulos hiperirritables bien delimita-
dos localizados en el interior de bandas tensas musculares. El dolor
miofascial se origina en puntos gatillo activos causantes de dolor
en el tejido adyacente, así como en lugares distantes con patro-
nes de dolor referido específicos. Dichos PGM activos causan dolor
tanto espontáneo como a la presión directa sobre el nódulo. Cuan-
do no existe dolor espontáneo pero sí a la presión nodular habla-
mos de PGM latentes. En ambas circunstancias las consecuencias
clínicas son la disfunción muscular, la debilidad y la consecuente
pérdida de funcionalidad.
Las técnicas intervencionistas en los principales síndromes mio-
fasciales de raquis y pelvis tienen su indicación en caso de fracasar
las medidas conservadoras farmacológicas y físicas destinadas a
promover el correcto estiramiento muscular o las técnicas analgé-
sicas como la electroterapia. Las diferentes técnicas y fármacos
empleados (toxina botulínica, anestésicos locales o corticoides)
tienen el fin de disminuir la hiperactividad muscular, inhibir la acti-
vidad espontánea eléctrica de los puntos gatillo, y además juegan
un papel en la reducción de la neurotransmisión nociceptiva local.

PRINCIPALES SÍNDROMES MIOFASCIALES
1. Síndrome piramidal
Se trata de un cuadro clínico producido por la compresión del

nervio ciático entre los músculos piriforme y gémino superior, de-
bido a modificaciones en el músculo piriforme por diversas cau-
sas (traumatismos, variantes anatómicas, sobrecarga, dismetría de
miembros o cirugía de cadera). El dolor se localiza a nivel de glúteo
presentando una irradiación característica hacia cara posterior de
muslo sin sobrepasar hueco poplíteo en la mayoría de ocasiones.
Se trata de un dolor de tipo neuropático que empeora con la se-
destación y se reproduce con la presión de puntos gatillo específi-
cos y con la realización de maniobras específicas que incrementen
la tensión muscular (abducción y rotación externa de cadera).
El tratamiento intervencionista de este síndrome se basa en la
inyección mediante guía ecográfica de tóxina botulínica a nivel de
espesor muscular del músculo piriforme con el objetivo de dismi-
nuir la hiperactividad de éste y secundariamente la compresión ciá-
tica producida. Previo a esta técnica puede realizarse un bloqueo
anestésico local en el espesor muscular del piriforme, con objetivo
diagnóstico-terapéutico.
1.1. MATERIAL
■■ Antiséptico cutáneo (clorhexidina o yoduro potásico).
■■ Suero fisiológico, gasas y apósitos.
■■ Jeringa de 2 ml.
■■ Aguja intramuscular de carga (verde). Aguja espinal 22GA,
0,7x90 mm.
■■ Toxina botulínica tipo A.
■■ Ecógrafo y transductor o sonda tipo convexa de baja fre-
cuencia (2-5MHz). Gel y funda estéril.
CAPÍTULO VI. Intervencionismo ecoguiado en los principales síndromes miofasciales:
74 síndrome piramidal. Infiltración puntos gatillo síndrome miofascial cervical
1.2. TÉCNICA
Paciente colocado en decúbito prono, empleándose almohada
entre pelvis anterior y camilla para corregir la lordosis lumbar. Con
el transductor colocado en posición transversal se localiza como
referencia ósea el hiato sacro y posteriormente se desplaza la son-
da lateralmente y en oblicuo hacia trocánter mayor hasta visualizar
el borde lateral del sacro. A continuación se toman como referencia
el trocánter mayor y el hueso iliaco, observándose a este nivel el
músculo piriforme en un corte longitudinal como una banda hipe-
recoica profunda al glúteo mayor. Para comprobar la correcta lo-
calización se puede emplear maniobras dinámicas de rotación ex-
terna e interna de la cadera con la rodilla del paciente flexionada.
En un plano inferior al músculo piriforme se localiza el nervio
ciático; en proximidad a la tuberosidad isquiática en la línea que
une ésta con el trocánter mayor. Se identifica como una estructura
ovalada de predominio hiperecoico, asemejándose a un panal de
abejas. Tan solo en un 10% de los casos este nervio se encuentra
alojado en el músculo piriforme (cuando éste presenta una varian-
te anatómica bífida). Adyacente al ciático se encuentra la arteria
glútea inferior.

GM: glúteo mayor. PR: piriforme. C: ciático.
La infiltración se realiza en eje longitudinal, desde medial hacia

lateral para mayor seguridad teniendo el cuenta el recorrido del
nervio ciático; si bien algunos autores la describen desde lateral
hacia medial. La dosis de toxina botulínica a infiltrar es variable,
empleándose por lo general una dosis de inicio de 100 U diluidas
en 2 ml de suero fisiológico y administrados en un solo punto.
2. Síndrome miofasciales cervicales
Dentro del dolor cervical inespecífico se puede hacer una ma-

yor orientación clínica desde la perspectiva miofascial mediante la
búsqueda sistemática de puntos gatillo en los diferentes músculos
cervicales. Esto nos permite aumentar las alternativas terapéuticas
entre las que incluimos las técnicas intervencionistas. Los procedi-
mientos más comunmente realizados en las consultas de rehabili-
tación son la punción seca/húmeda, los bloqueos interfasciales y la
infiltración con toxina botulínica.
Los principales músculos cervicales en los que se originan PGM
son:
■■ Trapecio: es el principal músculo implicado en el SDM cer-
vical. Presenta un patrón de irradiación del dolor hacia nuca
y a nivel cefálico. En él se han descrito hasta 7 puntos gati-
llo (4 musculares, 2 insercionales y 1 cutáneo). Teniendo en

cuenta su localización superficial, para su visualización eco-
gráfica se toman como referencia las eminencias óseas que
conforman sus puntos de origen o inserción: En su porción
superior (descendente) la protuberancia occipital externa y
la apófisis mastoides; en su porción media (transversa) el
ángulo superior y espina de la escápula; y en su porción in-
ferior (ascendente) el borde medial de la espina de la escá-
pula y las apófisis espinosas desde D4 a D12.
TPZ: trapecio. Corte longitudinal, porción media.
■■ Elevador (o angular) de la escápula: segundo músculo

más implicado en el dolor miofascial cervical. Se encuen-
tra localizado profundamente al trapecio. Para su locali-
zación ecográfica se toma como referencia su inserción a
nivel del ángulo superior de la escápula y parte del borde
medial de ésta. A este nivel se presenta su principal punto
gatillo insercional escapular que se conoce como entesitis
específica. Posteriormente se puede seguir el recorrido de
su espesor muscular longitudinal en dirección ascendente
hacia su origen en las apófisis transversas C1-C4. Esta posi-
ción ascendente y vertical lo diferencia del Trapecio, que se
encuentra más superficial y oblicuo.
TPZ: trapecio, porción media. EE: elevador de la escápula. Corte longitudinal.
■■ Músculo esplenio: se trata de un músculo implicado en el

dolor cervical nucal, así como en la cefalea. Las fibras cra-
neales (Splenius capitis) se visualizan como un cuerpo mus-
cular aplanado que se inserta en los dos tercios laterales de
la linea occipital y en cara lateral del proceso mastoideo,
quedando lateral y profundo a la inserción superior del
trapecio. Las fibras cervicales (Splenius cervicis) ascienden
desde las apófisis espinosas D3-D6 hasta los procesos tras-
versos C1-C3.

TPZ: trapecio, porción descendente. EC: esplenio capitis. Corte transversal.
■■ Romboides: músculo que consta de dos vientres, mayor

y menor, en los cuales se originan PGM que presentan un
patrón de dolor referido de predominio dorsal, si bien en
ocasiones se encuentran asociados a los del Elevador de la
escápula. Se toma como referencia ósea la inserción en el
borde medial y ángulo inferior de la escápula (porción ma-
yor) y superiormente en el borde medial a nivel de la espina
(porción menor). Se sigue su espesor en dirección medial,
oblicua y ascendente hasta su origen en las apófisis espino-
sas D1-D5 en el caso del romboides mayor, y C6-C7 en caso
de la porción menor.

Rm: romboides menor. RM: romboides mayor.
Ee: espina escapular. Corte transversal.
TPZ: trapecio. R: romboides. AC: arcos costales. Corte longitudinal.

■■ Supraespinoso: si bien se trata de un músculo con función
abductora y estabilizadora del húmero, su espesor muscu-
lar a nivel de su origen en la fosa supraespinosa es una loca-
lización frecuente de aparición de PGM; con un territorio de
irradiación dolorosa que se extiende por la cara lateral del
brazo y parte del antebrazo. Se localiza en la fosa supraespi-
nosa tomando como referencia ósea la espina escapular, y
visualizándose profundo al músculo trapecio.
TPZ: trapecio, porción media. EE: elevador de la escápula.

SE: supraespinoso. Corte longitudinal
2.1. MATERIAL
Junto al material expuesto anteriormente, en este caso se em-
plean agujas de acupuntura con guía (diámetro 0,32-0,35 mm) y
longitud 25-40 mm para la realización de punción seca; anestésico
local (lidocaína) y corticoide de depósito (triamcinolona 1 ml) en
el caso del bloqueo interfascial. La sonda ecográfica en este caso
será de tipo lineal de alta frecuencia.

2.2. TÉCNICAS
2.2.1. Punción seca

Para la realización de esta técnica se marcarán los puntos ga-
tillo en la región anatómica explorada de acuerdo a cada patrón
de irradiación y los músculos cervicales. Siguiendo las referencias
ecográficas descritas para cada músculo, los PGM pueden locali-
zarse como zonas redondeadas en el espesor de la fibra muscular,
hipoecogénicas. La estimulación palpatoria a dicho nivel puede
desencadenar una respuesta espasmódica en la región estudiada
que se visualizará en el monitor ecográfico.

Tras limpieza con solución antiséptica y localizado el punto de
introducción, desde el eje corto se coloca la aguja de acupuntura
con guía y se da un pequeño golpe sobre la misma, quedando in-
troducida unos 4mm. Posteriormente se dirige hacia la localización
del punto gatillo visualizado o en su defecto hacia la banda tensa
delimitada durante la exploración. La respuesta local espasmódica
se obtiene estimulando el punto mediante movimientos giratorios
lentos de la aguja o bien mediante la técnica “fast in and out” (en-
trada y salida rápida), con lo que se consigue el agarre de la aguja
coincidiendo con una leve transmisión nociceptiva. Tras obtener
una respuesta simpática en la zona de punción y una liberación del
fenómeno de agarre muscular, se finaliza la técnica.
2.2.2. Punción húmeda
Se lleva a cabo el mismo procedimiento de localización de es-
tructuras musculares de forma ecográfica, empleándose en esta
ocasión anestesia local (lidocaína) y una aguja convencional intra-
muscular. Tras localizar el PGM se infiltra el mismo en eje largo pa-
ralelo al transductor ecográfico.
2.2.3. Bloqueo interfascial

La infiltración de anestésico local (asociando o no corticoide)
en este espacio juega un papel diagnóstico-terapéutico debido
a la disposición anatómica de las fascias musculares. Debido a la
composición histológica de éstas, desempeñan una función pro-
pioceptiva coordinando la actividad muscular, y están involucra-
das en la etipatogenia de síndromes de dolor extraarticular. To-
mando como referencia las imágenes anteriores de localización
muscular, se realizará el bloqueo a nivel de el espacio interfascial

comprendido entre el trapecio y el resto de grupos musculares.
Bajo condiciones de asepsia se inyecta 1 ml de lidocaína + 1 ml de
triamcinolona, utilizando una aguja intramuscular que se introdu-
ce desde lateral hacia medial empleándose el eje largo. Al introdu-
cir el líquido se observará la separación de las fascias y la difusión
del fármaco como un aumento de volumen hipoecoico que diseca
dicho espacio, lo que denota la correcta localización.
2.2.3. Infiltración con toxina botulínica

Esta técnica se emplea con mayor frecuencia para el músculo
trapecio, si bien suele realizarse la infiltración simultánea de otros
músculos cervicales. La dosis empleada de toxina tipo A no es es-
tándar; se suelen emplear 10-30U por punto gatillo inyectable (di-
lución 1-2 ml). No se deben superar las 150U totales en caso de in-
filtración en varios grupos musculares.
Previa localización de los puntos gatillo y bajo condiciones de
asepsia se realiza la infiltración en eje longitudinal, teniendo en
cuenta que en trapecio superior se debe realizar en dirección crá-
neo-caudal y en trapecio medio en oblicuo hacia lado externo. El
trapecio inferior debe infiltrarse en plano oblicuo, tangecialmente
y hacia medial desde el borde muscular, evitando así el riesgo de
acceso a la pleura.

Tpz: trapecio. EE: elevador de la escápula. Línea amarilla: espacio interfascial.
PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS
De forma general todos los procedimientos descritos son segu-

ros y presentan una baja tasa de eventos adversos; destacando el
papel de la guía ecográfica que permite la localización de estructu-
ras vasculo-nerviosas a evitar durante la intervención.
En los procedimientos intervencionistas para el tratamiento del
dolor miofascial se describen complicaciones tanto generales (sín-
cope vaso-vagal, dolor, infecciones de la piel o tejido subcutáneo
o hematomas) como específicas de la técnica o los fármacos em-
pleados:
■■ Derivadas de la toxina botulínica: el efecto adverso más
común es la aparición de síntomas como adormecimiento,
fatiga general, febrícula y síndrome pseudogripal. De forma
infrecuente en el caso de la inyección cervical puede produ-
cirse excesiva difusión del fármaco y originar disfagia. Las
dosis excesivas o muy repetidas en el tiempo tienen como

resultado la debilidad muscular. Situaciones más graves
suelen ser debidas a hipersensibilidad al fármaco.
■■ Derivadas del procedimiento: en el caso del síndrome pira-
midal, se puede producir la punción accidental del nervio
ciático, que requerirá una valoración neurológica y obser-
vación médica con tratamiento analgésico y corticoideo IV
pautado. En los procedimientos de inyección cervical, aun-
que es infrecuente, puede producirse el acceso al espacio
pleural con la consecuente producción de neumotórax. No
obstante este riesgo se reduce de forma considerable visua-
lizando la longitud del espacio mediante la guía ecográfica.
■■ Reacciones adversas a anestésico local o corticoides: la in-
yección en el espacio intravenoso de los anestésicos locales
puede producir toxicidad cardiovascular (arrtimias e hipo-
tensión). Es aconsejable la monitorización de la frecuencia
cardiaca para detectar alteraciones en el momento de la
inyección. En caso de hipotensión o bradicardia grave se
debe colocar al paciente en posición de Trendelemburg y
administrar fármacos vasopresores. La guía ecográfica y la
aspiración previa a la inyección disminuyen este riesgo. En
cuanto a los corticoides, los efectos adversos suelen ser ra-
ros, incluyéndose cefaleas, mareos, rash cutáneo, hiperten-
sión, alteraciones glucémicas, etc.
BIBLIOGRAFÍA
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Capítulo VII.
INTERVENCIONISMO EN RODILLA:
INFILTRACIONES ARTICULARES Y PERIARTICULARES.
DRENAJE QUISTE DE BAKER
Almudena Fernández Gómez, Virginia Toro Mendez
La rodilla es una articulación de carga, no presenta una gran

congruencia ósea pero posee un importante complejo cápsulo-li-
gamentoso que le otorga estabilidad, además es movilizada por
grandes grupos musculares, con sus respectivos tendones. Esto
hace que esta articulación sea asiento frecuente de patología de
estas partes blandas, en las que el intervencionismo diagnóstico y
terapéutico juega un importante papel.
DRENAJE E INFILTRACIÓN
DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla, está compuesta por el fémur distal,

la tibia y fíbula proximal y la rótula. Existen tres articulaciones den-
tro de la rodilla: la femorotibial, la patelofemoral y la tibiofibular.
Siendo las dos primeras de mayor interés al momento de infiltrar
la rodilla.
Existen diversas vías de acceso al espacio intrarticular de la ro-
dilla ya sea para su infiltración o drenaje. La punción ecoguiada
permite un acceso eficaz y seguro al receso suprapatelar, indepen-
dientemente de que exista o no derrame articular. 
CAPÍTULO VII.
90 Intervencionismo en rodilla: infiltraciones articulares y periarticulares. Drenaje quiste de Baker
Figura 1. Abordajes de la inyección intrarticular de la rodilla a nivel
de la articulación femoro-tibial. Flecha roja: abordaje superolateral,
flecha verde: abordaje lateral, flecha blanca: abordaje medial.
En presencia de derrame, el acercamiento superolateral es mas

obvio y directo, lo que permite al médico una posición más ergonó-
mica. Si no hay derrame, puede usarse anestesia local, como medio
de contraste a medida que la aguja avanza y la capsula articular es
separada del tendón del cuádriceps suprayacente y la almohadilla
grasa prefemoral subyacente.
Preparación para el procedimiento:
■■ Posición del paciente: decúbito supino con una toalla enro-
llada bajo la rodilla, en ligera flexión.
■■ Posición de la sonda: eje corto al tendón del cuádriceps dis-
tal (para realizarlo en el mismo plano). Podemos realizar un
barrido cráneo-caudal para localizar el lugar donde el rece-
so se ve con un mayor volumen
■■ Acercamiento de la aguja: desde lateral hacia medial, angula-
da, ligeramente posterior dependiendo del punto de entrada.

Se intenta entrar con la aguja lo más paralela posible a la son-
da para favorecer su visualización. La visualización del fárma-
co durante la infiltración y/o la distensión capsular nos asegu-
ran la infiltración intrarticular. El procedimiento es más difícil
sin derrame, debido a que los tejidos evaluados son isoecoi-
cos. Se debe avanzar la aguja (A) hasta que se encuentre bajo
el tendón del cuádriceps (TC) para asegurarse de que haya
penetrado lo suficiente hasta la envoltura sinovial.
■■ Aguja: 22g, con jeringa de 6-12 cc para derrames de peque-
ña o mediana cuantía. 18-21 g, con jeringa de 12-25 cc para
derrames de mayor cuantía.
■■ Infiltrar: 2-3 mL de anestesia local y 1-2 mL de corticoesteroi-
de inyectable o 2-6 mL de ácido hialurónico.
Figuras 2 y 3. Sonda transversal. Abordaje en plano del receso suprapatelar.
■■ El acceso fuera de plano se realiza con la sonda en longitu-

dinal (colocada sobre el tendón del cuádriceps (TC) en eje
largo) y la aguja (A) en perpendicular, que puede introdu-
cirse por medial o lateral según convenga por cercanía al
receso. Es importante realizar un barrido mediolateral con
la sonda para localizar el lugar donde el receso se visualiza
de mayor tamaño.
CAPÍTULO VII.
La aguja se introduce lentamente hasta visualizar un punto hi-
perecogénico, que corresponde a un corte axial de la aguja, una
vez que visualizamos la aguja en el interior del receso articular, la
retiramos lentamente hasta dejar de verla, en ese momento volve-
mos a reintroducirla muy lentamente hasta volver a visualizarla, de-
tenemos su reintroducción y podemos realizar la infiltración, pues
tenemos la seguridad que la punta de la aguja se encuentra en el
interior del receso.
Figuras 4 y 5. Infiltración de receso suprapatelar fuera de plano. Se visualiza la

aguja como punto hiperecogénica en el centro del espacio hipoecogénico que
representa al receso suprarrotuliano.
INFILTRACIONES PERIARTICULARES
CARA ANTERIOR
INFILTRACIÓN DEL TENDÓN CUADRICCIPITAL
E INFILTRACIÓN DE TENDÓN ROTULIANO
El tendón rotuliano y el tendón cuadriccipital son tendones sin
vaina de grosor y longitud importante, en los que es frecuente que
las tendinopatías se presenten como focos de tendinosis localiza-
das, por lo que la infiltración ecoguiada nos permitirá depositar el
fármaco en la posición más cercana a la lesión.

La infiltración la realizamos habitualmente en plano con la son-
da colocada en longitudinal o transversal, depositando el corticoi-
de en el paratenon superficial y profundo, hay que evitar realizar
una infiltración intratendinosa y los posibles efectos indeseables
locales de los corticoides sobre el tendón.
La infiltración con la sonda en transversal presenta la ventaja
de poder acceder al paratenon profundo sin tener atravesar el es-
pesor del tendón, por lo que para algunos autores sería la vía de
acceso de elección.
■■ Posición del paciente: decúbito supino con una toalla de-
bajo de la rodilla para colocarla en flexión de aproximada-
mente 30 grados.
■■ Posición de la sonda: plano anatómico transversal sobre el
tendón rotuliano proximal (TR), otra opción seria plano sa-
gital sobre el tendón.
■■ Orientación de la aguja: en plano, desde medial o lateral y
confirmando mediante ultrasonido la localización de la pa-
tología, colocándola lo mas paralela posible a la sonda para
su visualización (A), se deposita en dos pinchazos el corti-
coide en el paratenon superficial y profundo.
Figuras 6 y 7. Tendinosis focal proximal de tendón rotuliano (longitudinal).

En la segunda imagen observamos con eco doppler el foco tendinósico.
CAPÍTULO VII.
Figuras 9 y 10. Abordaje en plano de tendón rotuliano, con sonda en transversal,
con aguja en paratenon superficial y profundo.
DRENAJE Y/O INFILTRACIÓN DE LA BURSITIS SUBROTULIANA

La bursitis subrotuliana puede ser superficial, por encima del
tendón rotuliano, o profunda, si está por debajo. Además pueden ir
asociadas a las tendinopatías rotulianas o presentarse en ausencia
de patología de dicho tendón.
En primer lugar, para su localización se colocaría la sonda en
longitudinal sobre el tendón rotuliano, evitando ejercer presión
alguna con la misma para evitar el colapso de la bursa. Habitual-
mente no alcanzan un tamaño suficiente comaopara obligar a su
drenaje, estando este indicado si son de gran tamaño o si existen
dudas diagnósticas acerca de su etiología.
■■ Posición de la sonda: eje corto del tendón rotuliano, confir-
mando con una vista en eje largo. También se puede con la
sonda en longitudinal, las profundas es preferible infiltrar-
las con la sonda en transversal para evitar tener que atrave-
sar el tendón con la aguja.

■■ Orientación de la aguja: en el mismo plano, realizando un
acercamiento cefálico a caudal (en el caso de realizarlo en
eje largo) o lateromedial (en el caso de realizarlo en eje cor-
to) hacia la bursa infrapatelar.
Figura 11. Bursitis infrapatelar superficial.
Figuras 12 y 13. Bursitis infrapatelar profunda en transversal.
CAPÍTULO VII.
CARA MEDIAL
INFILTRACIÓN DE LA TENDINOPATÍA DE LA PATA DE GANSO

Y BURSITIS ANSERINA
■■ Posición del paciente: decúbito supino, cadera en rotación
externa y rodilla en ligera flexión.
■■ Posición de la sonda: en longitudinal en la cara medial de la
rodilla, tras localizar la concavidad tibial donde se insertan
los tendones de la pata de ganso (PG).
■■ Orientación de la aguja (A): el acceso se realiza en plano
desde craneal o caudal, depositando el fármaco entre los
tendones o en las bursas distendidas.
Figura 14. Imagen longitudinal bursitis anserina.

Figuras 15 y 16. Infiltración de bursitis de pata de ganso
con sonda en longitudinal sobre concavidad de la tibia.
INFILTRACIÓN DE LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL

■■ Indicación: bursitis del ligamento colateral medial o cal-
cificación de la inserción en el cóndilo del ligamento tras
traumatismo en la cara interna de la rodilla (síndrome de
Pellegrini-Stieda), esto produce un dolor crónico de la cara
interna de la rodilla, la infiltración corticoidea bajo guía eco-
gráfica seria una opción terapéutica.
■■ Posición del paciente: decúbito supino con cadera en rota-
ción externa y rodilla en flexión 20-30º
■■ Se realiza con la aguja en plano y con la sonda en longitu-
dinal sobre la interlinea articular interna, el ligamento se
caracteriza por presentar dos bandas hiperecogénicas y en
medio una banda hipoecogénica de tejido más laxo, en la
imagen objetivamos contenido hipoecoico en su interior
correspondiente a la bursitis (flecha) por lo que realizaría-
mos una infiltración y /o drenaje usando esta via, visuali-
zando la aguja en plano. En el caso de calcificación puede
intentarse la fragmentación y lavado del deposito cálcico.
CAPÍTULO VII.
Figuras 17 y 18. Corte longitudinal en cara medial,
la flecha señala la bursitis en el ligamento colateral medial.
M: cuerno anterior del menisco medial. T: platillo tibial. F: cóndilo femoral.
CARA LATERAL
INFILTRACIÓN DE LA CINTILLA ILIOTIBIAL

El síndrome de fricción de la cintilla iliotibial, también conocido
como rodilla de corredor, se produce en la zona condilar de la rodi-
lla donde la cintilla contacta con la cara lateral, moviéndose hacia
delante en extensión y hacia atrás con la flexión, en esta localiza-
ción existe una bursa sinovial interpuesta entre ambas estructuras
que ayuda a disminuir la fricción. Esto puede producir una serie de
cambios en el área, incluyendo: bursitis con cambios inflamatorios,
tendinopatías crónicas o una combinación de ambos (ecográfica-
mente se puede ver engrosamiento del tracto, cambios hipoecoi-
cos alrededor del mismo irregularidades corticales en el cóndilo
femoral lateral y/o distensión de la bursa).
■■ Posición del paciente, decúbito lateral, rodilla flexionada
20-30º.

■■ Posición de la sonda: en longitudinal sobre la cintilla ilioti-
bial, visualizando esta y el cóndilo femoral (es más fácil su
visión ecográfica que con la sonda en transversal).
■■ Orientación de la aguja: se realiza en plano o fuera de plano,
descendiendo la misma para ir entre el tracto iliotibial y el
cóndilo femoral lateral.
Figuras 19 y 20. Abordaje de síndrome de cintilla iliotibial.
CARA POSTERIOR
DRENAJE E INFILTRACIÓN DEL QUISTE DE BAKER

Para su localización, colocamos la sonda en longitudinal so-
bre la región medial de la cara posterior de la rodilla, donde ob-
servamos como el tendón del semimembranoso (SM, superior en
la imagen) se introduce bajo el gemelo medial (Gm, inferior en la
imagen), en su decusación veriamos el quiste de Baker o bursa gas-
trocnemio-semimembranoso, anecoico. El quiste puede aspirarse
para el diagnóstico (análisis del líquido) y reducir las molestias en
la cara posterior de la rodilla, al disminuir la presión ejercida por el
quiste. Posteriormente se realiza la infiltración de esteroides para
prevenir recidiva y tratar síntomas crónicos.
■■ Posición del paciente: decúbito prono.
CAPÍTULO VII.
■■ Posición de la sonda: cuando hay quiste o bursa distendida,
se coloca en longitudinal, en eje largo a la bursa, medial o
lateral al tendón del gastrocnemio medial, distal al tendón
del semimembranoso.
■■ Orientación de la aguja : en el mismo plano, realizando un
acercamiento desde distal hacia proximal. Visualizando la
aguja en el plano, puede ser redireccionada para romper
septos y aspirar líquido. Tras la aspiración, manteniendo la
aguja en el interior, cambiar la jeringa con corticosteroide/
lidocaína e infiltrar.
Figuras 21 y 22. Abordaje de quiste de Baker.

Figuras 23, 24 y 25. Drenaje de quiste de Baker con sonda colocada
en longitudinal y aguja en plano, en la tercera imagen
se observa el drenaje total del quiste.
ENTESOPATÍA BÍCEPS FEMORAL

■■ Posición del paciente: decúbito prono o lateral con la rodilla
en flexión de 10 grados.
■■ Posición de la sonda: en longitudinal con el extremo distal
sobre la cabeza del peroné, basculamos hacia atrás para vi-
sualizar el tendón del bíceps femoral y el área afectada.
■■ Posición de la aguja: en el mismo plano, en el caso de la
entesopatía se dirige de proximal a distal hacia la inserción
distal del bíceps femoral en la cabeza del peroné.
CAPÍTULO VII.
Figuras 26 y 27. Imagen del corte lontitudinal, con entesopatía en inserción
del tendón del bíceps femoral en la cabeza del peroné.
BIBLIOGRAFÍA
■■ Malanga G, Mautner K. Atlas de infiltraciones Musculoesqueléticas Guiadas por
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Capítulo VIII.
Talalgia
Victoria Morales García, María Rodríguez Pérez
En este capítulo se engloban dos entidades: la infiltración de la

fascitis plantar y el bloqueo sensitivo del nervio tibial posterior.
FASCITIS PLANTAR
Criterios ecográficos: engrosamiento de la fascia plantar mayor

de 4 mm, áreas de hipoecogenicidad debido a la pérdida de la es-
tructura normal, edema perifascial.
Indicaciones de infiltración: entesopatía de la aponeurosis plan-
tar refractaria a otros tipos de tratamientos.
Material: antiséptico tópico, jeringa de 5 ml, aguja de 21G, gasas
estériles, aposito.
Figuras 1 y 2.
CAPÍTULO VIII.
104 Talalgia
Colocación del paciente y vías de abordaje: si la infiltración se
realiza por vía lateral-medial, el paciente se coloca en decúbito su-
pino o decúbito prono, con el pie elevado sobre una cuña mirando
hacia el lado del medico. Se coloca el traductor (sonda lineal de
7.5-10 Mz) en plano y buscamos como referencia la imagen hipe-
recogénica que corresponde a la cortical del calcáneo, por enci-
ma de este encontramos la imagen de inserción de la aponeurosis
plantar. (Figura 1 y figura 2).
Si la infiltración se realiza por vía plantar (directa), el paciente se
coloca en decúbito prono con la rodilla a 90º, exponiendo toda la
planta del pie. El traductor se coloca en posición longitudinal sobre
la planta del pie, incluyendo la cara plantar del calcáneo. (Figura 3
y figura 4).
Figuras 3 y 4.
Una vez seleccionada la vía de entrada (lateral-medial o plan-

tar) y localizada la fascia plantar, la aguja entrará en plano, parale-
la al eje mayor del traductor, una vez dentro hemos de localizar el
espacio virtual de la bursa, para depositar la medicación en dicho
espacio (Figura 5).

Figura 5.
Posología: 1 ml de corticoide (triamcinolona acetato) más 1 ml

de anestésico local (mepivacaína al 2%).
Precauciones: no depositar el fármaco en zona grasa para evitar
atrofia de la misma.
Evitar sobrecarga de la zona infiltrada durante las primeras 24 h.
BLOQUEO SENSITIVO DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR
Se trata de un nervio de características mixtas, se origina de las

ramas terminales del nervio ciático. Inerva las estructuras profun-
das de la cara plantar del pie.
Indicaciones de infiltración: dolor postoperatorio después de ciru-
gía distal del pie (cirugía de pie diabético, cirugía de hallux valgus…).
Material: antiséptico tópico, jeringa de 5 ml, aguja, gasas esté-
riles, apósito.
Colocación del paciente y vías de abordaje: el paciente se co-
loca en decúbito supino, con la rodilla flexionada levemente y la
CAPÍTULO VIII.
106 Talalgia
cadera en rotación externa, exponiendo el borde interno del pie
(Figura 6).
Figura 6.
Se coloca la sonda lineal de manera transversal en la zona pos-

terior al maleolo interno, se identifica la arteria y venas satélites
(pueden ser de 1 a 3), el nervio se encuentra posterior a la arteria
tibial posterior (Figura 7).
Figura 7.

Introducimos la aguja paralela a la planta del pie, el nervio tibial
se encuentra posterior a la arteria (localizamos el pulso arterial), el
bloqueo se realiza proximal a la prominencia del maleolo medial.
Posología: 5-10 ml de anestésico local (mepivacaína al 2%, lido-
caína al 2%, bupivacaína al 0.25%).
Precauciones: realizar aspiración cada 2 ml de anestésico infil-
trado para evitar infiltración intravascular debido a la proximidad
de los vasos tibiales posteriores.
Reposo relativo de la zona infiltrada durante las primeras 24 h.
BIBLIOGRAFÍA
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5. III Máster en Ecografía Musculoesquelética e Intervencionismo Ecoguiado
CAPÍTULO VIII.
108 Talalgia
Capítulo IX.
Intervencionismo ecoguiado en raquis I:
Bloqueo ramo medial en los síndromes facetarios lumbares
María Castro Agudo, Victoria Vidal Vargas
INTRODUCCIÓN
El dolor de espalda y en espacial el dolor a nivel lumbar, afecta a

un alto porcentaje de la población y tiene un alto impacto socioe-
conómico .En torno al 70-80% de la población de países desarro-
llados ha padecido alguna vez en su vida lumbalgia o lumbociatal-
gia, constituyendo el motivo de consulta más frecuente tanto en
atención primaria y en otras espacialidades como Rehabilitación,
Cirugía Ortopédica y Reumatología.1
En concreto el Síndrome de Dolor Facetario Lumbar (SFL) o Sín-
drome de la Raíz Dorsal Lumbar (dolor es consecuencia de irrita-
ción de los ramos mediales del nervio espinal dorsal), se encuentra
dentro de las etiologías estructurales del dolor de espalda y pre-
senta una prevalencia en torno al 15-31%2, con una incidencia a lo
largo de la vida de hasta el 52% en algunas series.3
RECUERDO ANATÓMICO
La columna lumbar está formada por 5 o más raramente 6 ver-

tebras. Dichas vertebras están formadas por un cuerpo y un arco
posterior. El arco está compuesto por los pedículos que lo unen al
cuerpo, las láminas, los procesos transversos y el proceso espino-
so; por último cada vértebra tendrá 4 procesos articulares, 2 supe-
riores y 2 inferiores, para unirse entre ellos (fig.1).

Las articulaciones facetarias están formadas por la confluencia
de los procesos articulares superiores de la vértebra inferior (situa-
dos lateralmente) y los inferiores de la superior (situados medial-
mente). Dicha articulación está envuelta con una cápsula articular
y posee una membrana sinovial (fig. 1).
Figura 1. Recuerdo anatómico de la columna vertebral.
Las articulaciones facetarias limitan y controlan el movimiento de

flexión, extensión y rotación axial y participan en la redistribución
de fuerzas transmitidas a la columna. En reposo, el 16% de la car-
ga axial que soporta la columna es transferida a estas estructuras,
pudiendo soportar en extensión hasta el 47% de esta, también
cuando el espacio discal esta disminuido o existen alteraciones
degenerativas disminuyen la carga absorbida por los discos inter-
vertebrales, por lo que impiden que los discos sufran movimiento
excesivo, protegiendo el anillo fibroso en las rotaciones y flexiones,
por medio de los ligamentos capsulares.4
Los nervios raquídeos de cada segmento lumbar salen del ori-
ficio intervertebral donde se dividen en una rama ventral y otra
dorsal. La rama dorsal se divide a su vez en ramo medial, interme-
dio (musculatura) y lateral (cutánea). El ramo medial (con un diá-
metro de 1-2 mm) recoge la inervación sensitiva de la articulación
CAPÍTULO IX. Intervencionismo ecoguiado en raquis I:
110 Bloqueo ramo medial en los síndromes facetarios lumbares
facetaria por encima y por debajo (fig.2), por lo que cada articu-
lación esta inervada por dos ramos mediales consecutivos. Estos
discurren en la articulación entre la apófisis articular superior y la
apófisis transversa de la vértebra correspondiente, cubiertos por el
ligamento mamilo-accesorio y al salir se separan en ramificaciones
nerviosas articulares, ascendentes y descendentes que se distribu-
yen por la lámina hacia arriba y hacia abajo. Al salir se sitúan leve-
mente a craneal y dependiendo del nivel, más laterales. La rama
dorsal de L5 es algo diferente, ya que se divide únicamente en un
ramo medial y otro intermedio, y el ramo medial se sitúa entre el
pilar articular de S1 y el ala del sacro, pudiendo existir variaciones
anatómicas con frecuencia.4
Figura 2. Inervación de los procesos articulares lumbares.
Todo esto nos lleva a que cuando tratamos el dolor de origen face-
tario, con técnicas intervencionistas (bloqueo del ramo medial) se
deban abordar dos niveles, el doloroso y el inmediatamente supe-
rior, para cubrir todo el cuadro doloroso.

CLÍNICA
No existen actualmente criterios diagnósticos aceptados, por

ello existen autores que prefieren obviar el término de síndrome y
denominarlo únicamente dolor de origen facetario. Se trata de un
diagnóstico por exclusión, basándonos en lo que el paciente nos
cuenta, lo que nosotros vemos a la hora de explorar y lo que nos
aportan las pruebas complementarias, llegando así al diagnóstico
de SFL, descartando previamente otras etiologías de dolor lumbar
(hernias discales, dolor miofascial, compromisos neurológicos,
fracturas, discitis….).
Las características clínicas del SFL (fig.3):
■■ Dolor irradiado a nalgas, región inguinal o caderas.
■■ Irradiación a miembros inferiores de forma inespecífica, por
cara posterior de muslo, rodillas, incluso piernas pero nunca
hasta los pies.
■■ Características mecánicas: cambia con el movimiento y con
los cambios de posición. Aumenta con la sedestación y con
la bipedestación prolongadas.
■■ Mejora con el reposo.
■■ Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, es-
pecialmente en la extensión y en la extensión más rotación
especialmente.
Hallazgos al examen físico:
■■ No hay radiculopatía ni claudicación neurógena.
■■ Ausencia de déficit neurológico específico.
■■ Exclusión de lumbalgia de otra etiología.
■■ Dolor a la palpación de las carillas articulares.
■■ Provocación positiva a la extensión y la rotación lumbar.
■■ Signo de provocación facetaria5 (fig.4):
• Fase I: paciente en supino con piernas en reposo.
• Fase II: flexión forzada de caderas con rodillas en exten-
sión, tomando como apoyo la parte más inferior de la
pierna.
• Fase III: se le pide al paciente que haga fuerza hacia
abajo y nos oponemos al movimiento pedido.
• Fase IV: examinador interrumpe de forma súbita la re-
sistencia aplicada, ocasionando la caída brusca del
miembro inferior.
• Fase V: antes de que la pierna toque la camilla, impedi-
mos el contacto de la pierna y la camilla, sosteniendo
nuevamente el miembro por su parte más inferior.
• Fase VI: obtendremos un signo positivo si aparece dolor
paravertebral lumbar a nivel de las carillas dolorosas.
Figura 3. Distribución del dolor de origen facetario.

Figura 4. Signo de provocación facetaria.
Las pruebas complementarias como Rx, TAC RM o gammagra-

fía, pueden detectar cambios degenerativos facetarios y/o disca-
les, pero con escasa correlación clínico-radiológica, ya que con
frecuencia aparecen en personas asintomáticas, por lo que, la no
presencia de alteraciones radiológicas,no permite excluir el diag-
nóstico de SFL.
PROCEDIMIENTO
Siempre es conveniente iniciar el tratamiento del SFL con me-

didas conservadoras como analgésicos, AINEs, terapia física, orté-
sis,… y cuando no hay una buena respuesta o los síntomas son muy
intensos se recurrirá a procedimientos más específicos, encamina-
dos al alivio del dolor, teniendo como primera opción el bloqueo
facetario lumbar.
La introducción de la ecografía musculoesquelética como guía
para técnicas intervencionistas, ha puesto al alcance de médicos
rehabilitadores, estas actuaciones intervencionistas antes restrin-
gidas a unidades específicas (Unidad del dolor, COT,….).6
Previo a la realización de los diferentes abordajes facetarios
lumbares, tanto intraarticulares como el bloqueo del ramo medial
es preciso conocer minuciosamente la sonoanatomía raquídea y
desarrollar una sistemática de exploración ecoguiada previa al pro-
cedimiento, ya que va a proporcionar información relevante res-
pecto a ecogenicidad individual, ecopalpación dolorosa, espesor
del tejido adiposo, identificación de las diferentes estructurasvas-
culonerviosas y óseas, valorará la posibilidad o no de la realización
del procedimiento, e incluso descartar otras patologías.
Sonoanatomía
Las estructuras que idealmente podríamos identificar con eco-

grafía serían:6
1. Superficies óseas (con su correspondiente sombra acústi-
ca posterior): Apófisis espinosas, lámina vertebral, proceso
articular, apófisis transversa, superficie ósea de la cara pos-
terior del cuerpo vertebral y superficie ósea del hueso sacro
y cóccix (fig.5).
2. Estructuras ligamentosas:
• Ligamento amarillo: casi siempre se parecía línea hipe-
recoica al mismo nivel de la línea que forman las apó-
fisis transversas. Difícil de diferenciar de la duramadre
posterior que se encuentra unida al ligamento amarillo,
también hiperecoica (fig.6).
• Ligamento posterior longitudinal, va a formar un con-
junto con la superficie ósea de la cara posterior del cuer-
po vertebral, también línea hiperecoica, junto al cual se
encuentra unida la duramadre anterior.
• Ligamento interespinoso e intertransverso.
3. Estructuras musculares: musculo erector de la columna,
musculo cuadrado lumbar, músculo psoas, y más lateral
músculos de pared abdominal (oblicuo interno, oblicuo ex-
terno y transverso).

Figura 5. Estructuras óseas.
Figura 6. Imagen de ligamento amarillo (flecha).
Sistemática exploratoria previa al proceso:6, 7, 8
1. Posicionamos al paciente en decúbito prono siempre que

sea posible, con una almohada o cojín debajo del abdomen
para reducir la lordosis lumbar (fig.7). Si no fuera posible
también se podría explorar en decúbito lateral con caderas
y rodillas flexionadas.
Figura 7. Posicionamiento del paciente.
2. Marcaremos la línea de Tuffier (línea que une ambas crestas

iliacas y que correspondería con los espacios intervertebra-
les L4-L5 (fig.8), usaremos sonda de baja frecuencia (3-5
MHz) tipo convexa, y se ajustará la profundidad de la misma
en torno a 7-10 cm, según la constitución del paciente.
Figura 8. Línea de Tuffier.

3. Con sonda en longitudinal:
• Empezamos la exploración en el sacro con el transduc-

tor en posición longitudinal en línea media (figuras 9),
pudiendo marcar en piel puntos de referencia anatómi-
cos de los diferentes niveles de la columna vertebral. A
este nivel se aprecian imágenes hiperecoicas con som-
bra posterior con forma de onda correspondiente a la
cortical del sacro y a las apófisis espinosas de vértebras
lumbares (figura 10).
Figura 9. Posición de sonda. Figura 10. SA (sacro), Asteriscos

(procesos espinosos lumbares).
• Desplazando la sonda lateralmente (fig. 11) (parame-

dial sagital) nos encontramos imagen hiperecoica en
“dientes de sierra”(fig. 12) que corresponde a las lámi-
nas vertebrales, en esta misma posición ysin desplazar
la sonda la colocamos ligeramente oblicua a medial así
obtendremos la misma imagen, pero visualizando las
estructuras durales como líneas hiperecoicas sin sombra
posterior en profundidad.

Figura 11. Posición de sonda. Figura 12. Imagen en “dientes de sierra”.
• Desplazando la sonda lateralmente (fig. 13), se aprecia-

ran los procesos articulares unos sobre otro(paramedia
sagital), buscando una imagen en “jorobas de camello”
(fig. 14).
Figura 13. Posición de sonda. Figura 14. Imagen en “joroba de camello”.
• Finalmente desplazando aún más la sonda a lateral (fig.

15), obtendremos la visión de los procesos transversos

a unos 3-4 cm de la línea media, buscando el “signo
del tridente” (fig. 16), que representa la sombra acústi-
ca formada por los procesos transversos y entre estas
sombras se aprecia el músculo psoas, como estructura
hiperecoica.
Figura 15. Posición de sonda. Figura 16. Imagen en “signo del tridente”.
4. Con sonda en transversal:

Tras la exploración en longitudinal, volvemos a colocar la
sonda en sacro (fig. 17), en posición transversal y realizar
un barrido axial en esta posición. Se visualizará la primera
protuberancia ósea lineal, imagen hiperecoica (fig. 18), co-
rresponde a la cresta del sacro, movemos desde esta posi-
ción el traductor a craneal, hasta una estructura hiperecoi-
ca más profunda que corresponde al espacio intratecal L5/
S1 (fig. 19).

Figura 17. Posición de sonda. Figura 18. Imagen sacra. Figura 19. Imagen espacio.
A partir de esta posición se desplazará lentamente la sonda a

craneal, recorriendo toda la columna lumbar (fig. 20), buscando
una imagen típica en “tres escalones” (fig. 21): imagen hiperecoi-
ca con sombra posterior a nivel central correspondiente al proceso
espinoso vertebral, a ambos lados tenemos la visión de sus dos lá-
minas, posición lateral y caudal (escalón central) y más lateral y pro-
fundo está el tercer escalón correspondiente al proceso transverso.
Figura 21. Imagen en “ tres escalones”:

Figura 20. Posición de sonda. PE (proceso espinoso); L (láminas);
PT (proceso transverso).

Si desplazamos ligeramente hacia lateral (fig. 22) podemos ver
aparecer al acabar el proceso transverso el músculo cuadrado lum-
bar y en profundidad al psoas (fig. 23).
Figura 22. Posición de sonda. Figura 23. Imagen musculatura.
Procedimiento: técnica de bloqueo6, 7, 8
Material necesario para el procedimiento (fig. 24 y 25):

■■ Ecógrafo y sonda de baja frecuencia tipo convexa (3-5
MHz).
■■ Agujas desechables, espinales de 22G (80-100mm)
■■ Jeringas desechables
■■ Gasas estériles
■■ Paños estériles de campo quirúrgico
■■ Guantes estériles
■■ Antisépticos
■■ Anestésico local:mepivacaina, lidocaína, bupivacaína.
■■ Corticoide: celestone, trigón depot.
■■ Gel y protector estéril de sonda.
Figuras 24 y 25. Material necesario para el procedimiento.
Colocamos al paciente en decúbito prono, con almohada o

soporte bajo su abdomen (fig 7), para disminuir lordosis lumbar,
tras la adecuada asepsia en el paciente, el ecógrafo y médico que
realiza la técnica, procedemos a la exploración sistemática descrita
previamente, siendo recomendable que marcáramos los diferen-
tes niveles en los que vamos a intervenir.
Técnicas de bloqueo facetario-intraarticular o periarticular:
Una vez establecido la correcta posición de cada nivel median-

te localización paramedial sagital (fig. 26), colocamos la sonda en
posición transversa (fig. 27) para localizar la articulación facetaria
correspondiente (figuras 28 y 29), mediante marcaje cutáneo y/o
posicionando en posición longitudinal la articulación en el centro
de la pantalla y girando entonces la sonda sin perderla de vista en
el centro de la pantalla, localizamos la articulación diana.

Figura 26. Posición en longitudinal.
Figura 27. Posición en transversal.

Figura 28. Articulación facetaria (asteriscos). Dirección de aguja en
infiltración(flecha roja fuera de plano, flecha verde en plano).
Figura 29. Articulación facetaria (asteriscos). Dirección de aguja en infiltración.
Localizada se procederá a infiltrar piel y tejido celular subcu-

táneo, con anestésico local, avanzaremos la aguja guiada con la
ecografía, en la que se apreciará imagen hiperecoica lineal en

movimiento dirigiéndose hacia la articulación. La infiltración in-
traarticular en este caso es bastante complicada por la propia
patología facetaria y lo que se puede realizares una infiltración
periarticular (1cc de anestésico local + 1 cc corticoide aproxima-
damente).
Otra manera de abordaje de las articulaciones facetarias es
realizarlas en plano parasagital (imagen en jorobas de camello), la
ventaja seria poder abordar varias articulaciones en un solo pin-
chazo, sin embargo el abordaje intraarticular en este plano es más
difícil y nos obligaría a realizar una infiltración periarticular.
A continuación se muestran los diferentes abordajes, tanto para
la infiltración intraarticular como para el bloqueo del ramo medial
que se explicará posteriormente, que tendrá una diana diferente
(fig. 32, 33 y 34).
Figura 32. Abordaje fuera de plano

(usado en infiltración intra o periarticular facetaria).

Figura 33. Abordaje en plano parasagital (usado en intra
y periarticular facetario y bloqueo de ramo medial)..
Figura 34. Abordaje en plano transversal (usado en intra

y periarticular facetario y bloqueo de ramo medial).

Bloqueo de ramos mediales lumbares L1-L4 y posterior de L5.
La otra opción, cada vez más extendida su realización para el
SFL, es el bloqueo de los ramos mediales que recogen e inervan
la sensibilidad de las articulaciones facetarias. Hay que tener en
cuenta, que en esta intervención, debemos de bloquear el ramo
medial correspondiente doloroso y el inmediatamente superior
para bloquear por completo el nivel a tratar.
Con el paciente en la misma posición (fig.7) y tras una adecuada
desinfección cutánea lumbar y sacra del paciente y con las medi-
das de asepsia pertinentes y con todo el material necesario prepa-
rado para el procedimiento, se realiza la exploración sistematizada.
Cuando obtengamos la imagen parasagital en “dientes de sie-
rra”, descrita anteriormente, nos movilizamos hacia caudal buscan-
do el sacro, obteniendo imagen hiperecoica continua , mientras
que las láminas se verán discontinuas hasta sacro, y con estas refe-
rencias podremos distinguir y marcar a nivel craneal los diferentes
niveles lumbares y localizar la zona a intervenir.
Localizado el nivel a tratar, cambiamos de sagital (fig.26) de
nuevo a posicionar la sonda a transversal (fig 27), visualizando el
punto de unión entre la base el proceso articular superior y el bor-
de superior del proceso transverso, estas referencias anatómicas
son la guía de infiltración, ya que no son apreciables los ramos me-
diales, y esta localización será el punto diana para el bloqueo del
ramo medial (fig.35).

Figura 35. Bloqueo del ramo medial, apreciese la imagen hiperecoica lineal
que marca flecha naranja, que corresponde a la aguja(recorrido marcado
con línea discontinua naranja) para llegar a la referencia anatómica
donde se sitúa el ramo medial (asterisco).
Localizado el punto, se infiltra piel y tejido celular subcutáneo

con anestésico y se avanza con la aguja (22G), en plano a la sonda,
con una angulación de unos 45º (fig. 34) respecto a piel, para ver
su recorrido, de medial a lateral hasta contactar con el hueso en el
punto mencionado anteriormente, y cuando vemos la punta de la
aguja en dicha localización (puede ser útil la hidrodilatación con
suero fisiológico, 0.5 ml, para localizar la punta si no se visualiza
correctamente) procedemos a la infiltración del anestésico con o
sin corticoide.
Otras manera de abordar el ramo medial, al igual que en la infil-

tración articular, es en plano parasagital (fig. 33), donde se locali-
zará la imagen en “jorobas de camello” antes descrita (fig.13 y 14),
en este caso la zona diana se encuentra en el valle de las colinas de
los procesos articulares, que es la localización anatómica por don-
de discurre el ramo medial para la inervación de la faceta (fig. 36).

Figura 36. Bloqueo del ramo medial en plano parasagital, apreciamos imagen
lineal hiperecoica (flechas rojas), correspondiente a la aguja, en dirección
al valle diana, por donde anatómicamente debe pasar el ramo medial camino
de la articulación facetaria (asterisco)..
Por otro lado, la localización del ramo medial de L5 puede ser

muy difícil por las variaciones anatómicas y su compleja distribu-
ción, por ello en L5 se prefiere tratar el ramo dorsal común. El abor-
daje es similar al previo pero buscamos el borde superior del sacro
en lugar de la transversa y teniendo presentantes la proximidad y
la relación con la pala iliaca, pudiendo dificultar la vía de entrada.
Todos estos procesos tienen a considerar algunas limitaciones
(8): la falta de técnica, ecogenicidada individual, deformidades
vertebrales, cirugía de columna, tejido adiposo abundante, con
IMC > 36, el bloqueo de la rama dorsal de L5 puede verse dificulta-
da por la cresta iliaca que se interpone en el ángulo de entrada de
la aguja, o la propia de una inyección intravascular o propagación
foraminal.
A pesar de todo ello, es una técnica relativamente segura, re-
quiriendo una curva de aprendizaje importante, pero que alivia el
dolor a los pacientes si está bien indicada. Esta medida puede ser
suficiente , pero en muchas ocasiones hay que recurrir a la aplica-
ción de radiofrecuencia de los ramos mediales, también bajo guía
ecográfica , pues proporciona respuesta satisfactoria más prolon-
gadas en el tiempo.
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Capítulo X.
Bloqueo epidural caudal
Patricia Sánchez Sillero, Manuel Rodríguez-Piñero Durán
1. INTERÉS EN NUESTRO MEDIO
La alta prevalencia de dolor lumbar con irradiación radicular,

convierta a la infiltración epidural vía hiato sacro, en una alternati-
va terapéutica cuando han fracasado los tratamientos analgésicos
conservadores, incluso en aquello pacientes intervenidos quirúrgi-
camente en los que no se ha conseguido disminuir el dolor lumbar
irradiado a miembro inferior a un nivel aceptable (Síndrome de Ci-
rugía Fallida o Síndrome Postlaminectomia).
Con esta técnica se consigue un efecto antiálgico mediante el
bloqueo de las vías nociceptivas que consigue del anestésico, jun-
to al efecto antiinflamatorio local que provoca el corticoide.
El acceso por hiato sacro supone una serie de ventajas respec-
to al acceso tradicional lumbar, como la localización más sencilla,
especialmente en pacientes posquirúrgicos y/o con deformidades
vertebrales importantes, y el menor riesgo de afectación meníngea
y medular. Por el contrario, parece que puede ser menos efectiva
cuando la radiculopatía afecta a raíces lumbares altas (L3 superior).
Clásicamente ésta la infiltración epidural por hiato sacro se rea-
lizaba bajo guía fluoroscópica, pero actualmente se usa cada vez
más la ecografía como guía por sus múltiples sus ventajas: no irra-
dia, menor coste, facilidad de la técnica.
2. REGIÓN SACROCOCCÍGEA
A. RECUERDO ANATÓMICO
El hiato sacro-coccígeo es una escotadura en forma de V inver-

tida de la pared posterior del conducto sacro.
CAPÍTULO X.
132 Bloqueo epidural caudal
Resulta de la falta de fusión del quinto y a veces, del cuarto e in-
cluso del tercer arco posterior sacro (láminas y apófisis espinosas).
Su aspecto es triangular de base inferior y de vértice superior. A
nivel de su vértice superior se suele observar un tubérculo saliente
que corresponde a la apófisis espinosa de la cuarta vértebra sacra.
Sus bordes laterales son romos y terminan distalmente en las astas
o cuernos posteriores del sacro.
Este hiato sacro está cubierto por la membrana sacrococcígea
(continuación de los ligamentos vertebrales anteriores y posterio-
res) y ligamentos sacrococcígeos que conectan el coccix con el sa-
cro.
Es importante tener en cuenta que existe una gran variabilidad
en la conformación del hiato. Así, cuando están presentes las lá-
minas de S5, puede ser tan pequeño como de 1 a 2 mm haciendo
imposible la introducción de la aguja o estar completamente obtu-
rado haciendo imposible su localización.
En términos generales, la distancia intercornal media es de 17
mm (10-39 mm), la profundidad del espacio caudal de 3,5 mm (1-8
mm) y la distancia de piel a la pared anterior del canal caudal de 21
mm (10-39 mm).
El saco dural alcanza el nivel S2 a los dos años de edad, pudien-
do variar la distancia entre el hiato sacro y el saco dural entre 20 y
75 mm.
El espacio peridural caudal al igual que el lumbar está ricamen-
te vascularizado, las venas carecen de válvulas; por lo tanto, la in-
yección intravascular inadvertida puede causar toxicidad sistémica
rápidamente.
B. IDENTIFICACIÓN SONOANATÓMICA
Para la identificación ecográfica del hiato sacro emplearemos

una sonda lineal o convex, en aquellos casos en los que la distan-
cia entre el ligamento sacrococcígeo y la superficie de la piel sea
superior a 4 cm.

En la mayoría de los casos, dada la escasa profundidad, se po-
dría visualizar con sonda líneal, aunque la sonda convex ofrece en
su posición longitudinal una imagen más amplia del canal del sa-
cro que facilita la realización de la técnica.
La principal estructura a localizar para la realización de la pun-
ción son los cuernos sacros, para lo que dispondremos la sonda en
posición transversal.
Entre ambos cuernos podemos visualizar el ligamento sacro-
coccigeo como una línea hiperecoica, apareciendo en profundi-
dad a dicho ligamento la cara dorsal del sacro como una imagen
lineal hiperecoica más gruesa, y entre ambos se dispone el hiato
sacro. Figuras 1 y 2.
Figura 1. Corte transversal hiato sacro.
CAPÍTULO X.
Figura 2. Identificación de estructuras en imagen ecográfica en eje corto.
Tras localizar dicha imagen en eje corto, colocaremos la sonda a

posición longitudinal para poder objetivar el canal del sacro en su
longitud. El saco dural suele terminar a nivel de S2 por lo que no se
recomienda sobrepasar con la aguja la “sombra acústica” formada
por la pared posterior del canal sacro. Figuras 3 y 4.
Figura 3. Corte longitudinal hiato y canal sacro.

Figura 4. Identificación de estructuras en imagen ecográfica en eje largo.
3. INFILTRACIÓN POR HIATO SACRO
A. LA TÉCNICA PASO A PASO:
1. Colocación del paciente. Decúbito prono.

2. Asepsia de la región. Aplicación de povidona iodada (beta-
dine) y posteriormente aplicación de paño estéril con orifi-
cio que permita acceder a la región sacro-coccígea.
3. Localización ecográfica de hiato sacro con sonda en po-
sición transversal, tomando como referencia los cuernos
sacros.
4. Cambio de posición de la sonda a longitudinal para poder
objetivar el hiato sacro en toda su longitud.
5. Penetración de la aguja en un ángulo inferior a 20° sobre
la horizontal para introducirla suavemente en el canal sacro
sin notar resistencias. Figura 8.
CAPÍTULO X.
• Si se notan resistencias, la dirección de la aguja no ha
sido la correcta. Sacaremos parcialmente la aguja y
cambiaremos la dirección.
Figura 5. Identificación de aguja

durante infiltración epidural caudal a través de hiato sacro.
6. Comprobación de no punción de duramadre: Aspiramos

con una jeringuilla vacía observando si sale sangre o líqui-
do cefalorraquídeo.
7. Difusión lentamente de anestésico local solo o con corti-
coides.
• El paciente suele refirir sensación de adormecimiento
y/o parestesias en extremidades inferiores. Puede pre-
sentar una duración de una o dos horas y es signo de
situación adecuada de la aguja.
• El paciente deberá permanecer en consulta hospitalaria
2-3 horas para controlar situación tras infiltración.

B. MATERIAL NECESARIO:
■■ Aguja espinal de 22 G y 8,8 cm.
■■ Jeringas de diferentes capacidades.
■■ Ecógrafo con sonda convexa.
■■ Viales de corticoide y anestésico local.
■■ Paños y guantes estériles.
■■ Clorhexidina y povidona yodada.
■■ Protector para sonda.
■■ Apósitos.
C. FÁRMACOS EMPLEADOS:
Se pueden emplear diferentes corticoides y anestésicos locales,

puesto que no existe un concenso al respecto:
Anestésicos locales:
■■ Bupivacaína al 0,25%.
■■ Lidocaína al 0,5%. Ampollas de lidocaína al 2%.
• Volumen entre 20 y 50 ml.
Corticoides:
■■ Acetato y fosfato de betametasona 6-12 mg.
■■ Acetónido de triamcinolona 40-80 mg.
CAPÍTULO X.
D. DURACIÓN DEL EFECTO:
El efecto es variable en función de los fármacos empleados
LIDOCAÍNA BUPIVACAÍNA ROPIVACAÍNA

ANESTÉSICOS
1-3 HORA 3-9 HORAS 3-9 HORAS
LOCALES
PREDNISOLONA Y
TRIAMCINOLONA DEXAMETASONA BETAMETASONA
METILPREDNISOLONA
CTC 12-36 HORAS 12-36 HORAS 36-54 HORAS 36-48 HORAS
E. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:
A. INDICACIONES:
La principal indicación para las infiltraciones epidurales a través
del hiato sacro-coccígeo sería, pacientes que tienen dolor lumbar
irradiado a extremidades inferiores, y que tras haber sido tratados
por métodos conservadores (medicación y fisioterapia) no evolu-
cionan satisfactoriamente.
Estos pacientes además del dolor irradiado, pueden presentar
signo de Lasségue positivo, disminución de reflejos osteotendino-
sos y trastornos sensitivos.
Si se observan déficits motores objetivos, se debería plantear la
opción quirúrgica como primera elección.
La causa más frecuente de infiltración epidural en los Servicios
de Rehabilitación serían las lumbo-radiculalgias asociadas a con-
flictos de espacio medios o paramedios, a un canal lumbar estre-
cho, a discopatías, o en pacientes que sufren fibrosis post-opera-
torias.
Principales criterios sintomáticos:
■■ Dolor en región lumbar irradiado a una o ambas extremida-
des inferiores.

■■ Dolor de más de 6 meses de evolución.
■■ Dolor que incrementa con la bipedestación
y/o deambulación.
■■ Dolor refractario a tratamiento no invasivo (fármacos y tera-
pia física rehabilitadora).
Principales criterios a la exploración:
■■ Ausencia de claudicación neurológica.
■■ Ausencia de déficit neurológico especifico.
Criterios por imagen:

Signos degenerativos con estenosis de canal lumbar. Estenosis
en alguno de los forámenes en TC (Tomografía Computarizada)
y/o RM (Resonancia Magnética).
B. CONTRAINDICACIONES:
■■ Infección dérmica próxima al punto de infiltración.
■■ Coagulopatía o uso de tratamiento anticoagulante.
• El uso de antiagregantes plaquetarios, no es contraindi-
cación absoluta.
• Suprimiéndolos durante una semana puede realizarse la
técnica.
■■ Procesos alérgicos a cualquiera de los anestésicos locales
y/o corticoides.
■■ Enfermedades sistémicas:
• Hipovolemia y trastornos hemodinámicos o cardiacos.
• Enfermedades desmielinizantes evolutivas.
• Hipertensión endocraneal.
■■ Malformaciones óseas de la columna vertebral.
■■ Antecedentes de cirugía del canal medular.
CAPÍTULO X.
F. EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES:
Los efectos adversos secundarios a infiltración epidural vía hia-

to sacro son menos frecuentes que utilizando otras vías de infil-
tración.
INMEDIATAS:
■■ Inyección subcutánea.
■■ Punción vascular.
■■ Inyección intratecal.
■■ Inyección intraósea-subperióstica.
■■ Inyección intrapélvica-intrarrectal.
■■ Ruptura o acodamiento de la aguja o catéter.
■■ Osteomielitis sacra.
INFRECUENTES:
■■ Hipotensión arterial.
■■ Cefaleas, náuseas y vómitos.
■■ Temblores.
■■ Toxicidad de anestésicos locales.
■■ Complicaciones sistémicas de los corticoides: miopatía
proximal regresiva, retención hídrica, hipertensión arterial,
edema facial, descompensación de paciente diabético.
■■ Hematoma epidural (0,001%). A pesar de ser una complica-
ción muy poco frecuente, es muy importante por las graves
secuelas neurológicas que produce.
■■ Infección, excepcional con correctas medidas de asepsia.
■■ Rotura accidental de la duramadre que cursa con cefaleas
y fuga de líquido cefalorraquídeo, que desaparecen en de-
cúbito.

4. BIBLIOGRAFÍA
1. Kao SC, Lin CS. Caudal Epidural Block: An Updated Review of Anatomy and Tech-
niques. BioMed Research International. Volume 2017, Article ID 9217145.
2. Reginald Edward. Ultrasound-guided Caudal Epidural Injection Anesthesiology
3 2005, Vol.102, 693.
3. Akkaya T, Ozkan D, Kertmen H, Sekerci Z. Caudal Epidural Steroid Injections in
Postlaminectomy Patients: Comparison of Ultrasonography and Fluoroscopy.
Turkish Neurosurgery. 2017;27(3):420-425.
4. Park GY, Kwon DR, Cho HK. Anatomic Differences in the Sacral Hiatus During
Caudal Epidural Injection Using Ultrasound Guidance. Journal of Ultrasound in
Medicine. 2015 Dec;34(12):2143-8.
5. Howe D1. Caudal epidural injection. Canadian journal of rural medicine.2012
Fall;17(4):145-7.
6. J.M. Climent, P. Fenollosa, F.M. Martín del Rosario. Rehabilitación Intervencionis-
ta. Fundamentos y técnicas. Majadahonda (Madrid): Ergón Creación, [2012] Pag
416-420.
7. III Edición Máster ecografía musculoesquelética e intervencionismo ecoguiado.
Bloque 9: Intervencionismo en raquis lumbosacro y cintura pelviana. Tema 2: In-
filtración epidural vía hiato sacro.
CAPÍTULO X.

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