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    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida a nombre de Valeriana Perez De Atencio. Autoriza el Laboratorio A.b.b.a. Clinico Microbiologico E Industrial Ltda a realizar exámenes de creatinina en suero y uroanálisis. La autorización fue generada automáticamente y cubre el 100% del valor de los servicios autorizados hasta un tope de $3.500. Fue expedida por Viviana Mercedes Cervantes Barraza de la UT_Uba_Prado_Cbe.

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    Título original

    22323004 LAB VSS

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    Centro: 25266 Ordenamiento :1848 Orden :1

    AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


    ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: UT_Uba_Prado_Cbe Código:
    ANEXO TÉCNICO No. 4
    MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

    Numero de Solicitud
    Numero Autorización Fecha y Hora Fecha y Hora
    Origen
    214450689 23/06/2021 15:52:36 212557421 2021-06-22 17:51:00
    INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)
    Nombre: Laboratorio A.b.b.a. Clinico Microbiologico E Industrial Ltda No. Identificación: NIT - 890113919 - 8 Contratación: Pago Prospect Por Result
    Dirección: CARRERA 58 NO 74 -70 - BARRANQUILLA - ATLANTICO Teléfono: (5 )953567024 Código: 80010003001
    DATOS DEL PACIENTE

    Afiliado: Perez De Atencio Valeriana

    No. Identificación: CC-22323004 Fecha de Nacimiento: 1939/09/15 Dirección de Residencia habitual: Cr 76 No 84 45 LAS 3 AVE MARIAS Régimen Contributivo
    Teléfono Celular: 3145094156 Teléfono: 3090843 Correo Electrónico: mariang530@yahoo.es Plan Complementario:
    Departamento: ATLANTICO Municipio: BARRANQUILLA IPS Afiliado: Consalud Ut Villa Santos - P E R Oficina: Barranquilla
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: CONSULTA EXTERNA Diagnóstico: E112 Finalidad: Enfermedad General
    Tipo Código Código Descripción Cantidad
    CUPS 903895 Creatinina En Suero U Otros Fluidos 1
    CUPS 907106 Uroanalisis 1
    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo de Recobro : Ninguno
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago : 100
    Observaciones:
    Concepto Valor en Pesos (a cancelar por el Paciente) Valor Máximo (Tope de esta autorización) Autorizacion generada automaticamente por la
    Cuota Moderadora 3,500 3,500 funcionalidad del decreto 4747 para la solicitud de
    Recaudo Del Prestador
    Copago 0 0 autorizacion de servicios AT3 con codigo (212557421).
    Cuota de Recuperación 0 0 [Reimpresión DRORTIZ = lab ] Solicitud POS

    INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


    Nombre de quien Autoriza: Viviana Mercedes Cervantes Barraza Cargo: Auxiliar Central Autorizaciones Ut Uba Prado Del Caribe Teléfono: 3683645
    Facturar a: UT_Uba_Prado_Cbe

    Los Pagos Moderadores NO se han cancelado


    Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama
    Esta autorización es valida por 60 días a partir de la fecha de expedición.
    EPS-FT-063 Mod. Sep/2013

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