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C O N S T A N C I A
Por m e d io d e la presente, d e jo c o n s ta n c ia d e h a b e r re c ib id o los siguientes d o c u m e n to s d e
la Empresa SERVICIOS PETROLEROS Y CONSTRUCCIONES SEPCON SAC, c o m p ro m e tié n d o m e
a c o n o c e r y d a r cu m p lim ie n to a todos los puntos estipulados en ella.

a. IPER - FUNCIONES Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN (PSPC-100-X-PR-005-FR-003 -Revisión 0)

b. R e gla m en to Interno d e Seguridad y Salud SEPCON (PSPC-900-X-RG-001 - Revisión 0)
c. R e gla m en to Interno d e Trabajo (PSPC-900-X-RG-002 - Revisión 3)
d. C artilla in fo rm a tiva d e Política In te g ra d a , visión, misión y valores.
e. C o p ia d e Examen M é d ic o O c u p a c io n a l (EMO)
f. Boletín Inform a tivo en S eguridad Social en Salud
g. Boletín Inform a tivo d e l Seguro d e V id a Ley
h. Política Salarial (PSPC- PSPC-610-X-PR-008 - Revisión 0)
i. Política d e A lco ho l y dro ga s (PSPC-900-X-PO-003 - Revisión 0)
j. C ó d ig o d e Ética (PSPC-900-X-PO-004 - Revisión 0)
k. Proced. d e Inve stig ació n y sanción d e l H ostigam iento Sexual(PSPC-610-X-PR-004 - Revisión 0)
l. D escripción y análisis d e puesto
m. Boletín in fo rm ativo a c e rc a d e las ca ra cte rística s d e SPP y SNP
n. Usuario y C ontrase ña d e la p la ta fo rm a virtual d e Recursos Humanos.
o. Plan p a ra la V ig ila n cia , P revención y C ontrol d e COVID-19 en el tra b a jo Oficinas-Sedes-Proyectos.

Asim im o autorizo el uso de l corre o personal registrado en mi fic h a d e ingreso p a ra el envío d e l exa m e n m é d ic o
o c u p a c io n a l (*).
N o ta (*):
La entrega de los resultados de los exámenes médicos ocupacionales y su historia clínica ocupacional se realizarán a través del
area de Salud O cupacional de la empresa.

En caso de sufrir un accidente de trabajo/enferm edad ocupacional, podra acceder a los resultados e Informes de investigación comunicándose
con el área de SSMA.

NOMBRES Y APELLIDOS BASAURI M O N TA N O G YA N CARLO

NUMERO DE D.N.I./CE 44093447

FECHA DE INGRESO 2 0 /0 9 /2 0 2 1

F e c h a d e E ntrega: 18/09/2021
 BOLETA DE INGRESO A OBRA
CLIENTE: Pluspetrol Perú C o rp o ra tio n S.A. RUC 203041775S7

PROYECTO: 283000 PPC - PROCESOS VARIOS MALVINAS - D oto.C usco. Prey. La C o n ve n ció n . Dist. M a a a n to n i

A p e llid o s y Nom bres : BASAURI MONTANO GYAN CARLO

DNI/C.E. : 44093447 C ó d ig o 010022

C a rgo : Peón

Fecha N a cim ie n to : 04/01/1987

Fecha Ingreso : 20/09/2021

R Ó S A C H A V E Z H ." '
J e te C o rp o ra tiv o RR HH
SERVICIOS PETROlEROS V
CONSTRUCCIONES SEFCON S a .

N ota.- Esta Boleta será e n tre g a d a a l responsable d e RRHH. Luzmery C a ta c o ra | M a rc o Delfín | Felim ón José y puesta en
c o n o c im ie n to a s u je te in m e d ia to

t•

*
 AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIONES ELECTRÓNICAS

Por medio de la presente, autorizo a SERVICIOS PETROLEROS Y CONSTRUCCIONES SEPCON SAC ("SEPCON"),
para que, a partir de la fecha, todos los documentos laborales establecidos por Ley (Reglamento Interno de
Trabajo, Boletas de Pago, Reglamento de SST, Etc.), así como, aquellos emitidos por SEPCON en su facultad de
dirección, sean notificados vía electrónica a través de la plataforma virtual de Recursos Humanos
(www.sepcon.net), declarando para tal efecto, haber recibido la capacitación, el nombre del usuario y
contraseña para mi acceso a dicha plataforma.

USUARIO: GCBASAURI
CONTRASEÑA: 010022

Asimismo, autorizo a SEPCON para consignar su firm a digitalizada y /o electrónica en mi boleta de pago.

N ota:

* La contraseña es de uso personal e intra nsferib le y deberá ser m odificada de form a obligatoria desde el prim er
ingreso a la plataform a.

* En caso de olvido de la contraseña, deberá solicitar una nueva contraseña a través del correo
notificaciones_rrhh@ sepcon.net o llam ando a núm eros 950680100 o al 959652974.

A p e llid o s y n o m b re s: BASAURI MONTANO GYAN CARLO

DNI/C.E.: 44093447 f
Fecha de Ingreso: 20/09/2021

Lima, 20 d e S etiem bre d e 2021

 PSPC-100-X-PR-006-FR-003
Rsvivor 01
FUNCIONES Y MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y PREVENCIÓN Emaón 06/09/2020
Pagvir 1 de 1

SECTOR OPERACIONES
PUESTO DE TRABAJO Peón OTRA DENOMINACION Peón local 1Ayudante general l Operario de Limpieza

FECHA DE ELABORACIÓN 2<Y09/2020

OTROS DATOS

FUNCIONES PELK5RO/RIESGO ACCIONES CORRECTIVAS / CONTROL DE RIESGOS

Control de energía mecánica mediante sistemas de bloqueo
Contacto con Energía Mecámca/Gdpes, atrapa miento aplastamiento Uso de EPP para el personal (lentes, zapatos de seguridad, casco)
Pausas actvas. capacitación de ergonomia
Uso de objetos pesados Capacitaron de levantamiento de carga
• Apoyo a las diferentes áreas que se les sea asignada. Terreno irreguiar/Caidas al mismo mvd Orden y limpieza en las Areas de Irabaio. uso de zapatos de segundad, y EPP completo
Movimientos repetitivos levantamiento de cargas/Lesiones Rotar al personal cada dos horas/Capacltacidn sobre nesgos ergonómicos
osteomusculares por riesgos ergonómicos Control dé peso máximo a levantar por cada persona (25 k)
EJtrabajo solo puede ser realizado por personal especialista.
Trabajos a distinto nivel / Caídas a distinto nivel Uso de EPP especifico, si se trata de trabajos en altura
Terreno irregJar/Caldas al mismo nivel Orden y limpieza en las áreas de trabajo uso de zapatos de segundad, y EPP completo

Trabajo en la intempene: Exposición a diferentes temperaturas, inhalación Capacitar al personal sobre acciones adecuadas en trabajos a temperaturas extremas para prevenir los
de polvo y/o radiación solar. nesgos por calor o trio extremo Uso de epp, bloqueada- solar u otros de acuerdo a recomendación de SSMA
Pausas activas, capacitación de ergonomia.
Uso de objetos pesados Capacitación de levantamiento de carga
• Segundad >aai en labores de Obra. Movimientos repetitivos, levantamiento de cargas/Lesiones Rotar al personal cada dos horas/Capacitación sobre nesgos ergonómicos
osteomusculares por nesgos ergonómicos Contra dé peso máximo a levantar pa cada persona (25 k)
Uso de Paletas de PARE Y SIGA
Atrópelos Conos
Ropa con cinta de alta visibdidad
Control de energía mecánica, mediante sistemas de bloqueo.
Contacto con Energía Mecánica/Gdpes, atrapa miento, aplastamiento Uso de EPP para é personal (lentes, zapatos de segundad, casco)
Terreno iiregular/Caldas al mismo nivel Orden y limpieza en las áreas de trabajo, uso de zapatos de segundad, y EPP completo
Orden y limpieza en las áreas de trabajo, uso de zapatos de segundad y EPP completo inspección de
herramientas.
Manipulación de herramientas / Golpes por objetos Capacitar al personal sobre la limpieza diana de su herramientas
Lavarse las manos después de coger las herramientas u otros materiales para evitar adquihnr cualquier tipo ce
virus
• Mantener el área de trabajo fcmpra y ordenada No tocarse el rosto para evitar adquinr enfermedades
Expoaaon a materiales contamnados (Wdogico) Lavarse las manos después de ordenar y limpiar su zona de trabajo
Espado reduddo Asegurarse de que la sala tenga un adecuado nivé de ventilación
Movimientos repetitivos, levantamiento de cargas/Lesiones Rotar é personal cada dos horas/Capacitación sobre nesgos ergonómicos
osteomusajares por nesgos ergonómicos Contra dé peso máximo a levantar pa cada persona (25 k)
Traslado por pasillos / Caídas al mismo nivel Orden y limpieza en el lugar de trabajo Pasadizos (tires de obstáculos

Exposaon a aglomeración de personal ( probabildad de contagio de Realizar las reuniones de manera virtual o en campo abierto con é distanciamiento correspondiente
• Participar activamente en d programa de observación preventiva enfermedades como Covtd-19) Usar mascadlas de forma conecta (de acuerdo a las recomendaciones de SSMAj
(TOP).
Traslado por pasllos / Caidas al mismo nivel Orden y limpieza en el lugar de trabajo. Pasadizos libres de obstáculos.
f

★
 FUNCIONES PEUGRO/RIESGO ACCIONES CORRECTIVAS / CONTROL DE RIESGOS

Terreno irregular/Caídas al mismo nivel Orden y limpieza en las áreas de traba|o. uso de zapatos de segundad, y EPP completo
• Inspeccionar en forma diaria sus herramientas de trabajo antes de Orden y limpieza en las áreas de trabajo, uso de zapatos de seguridad, y EPP completo, inspección de
Manipulación de herramientas / Golpes por objetos herramientas
iraaar sus labores
No tocarse el rosto para evitar adquirir enfermedades.
Exposición a matenales contaminados (biológico). Lavarse las manos después de ordenar y limpiar su zona de trabajo
Terreno itregular/Caídas al mismo nivel Orden y limpieza en las áreas de trabajo, uso de zapatos de segundad, y EPP completo
• Cuidar y mantener las herramientas y equipos requeridos para
desempeñar su función Orden y limpieza en las éneas de trabajo uso de zapatos de seguidad y EPP completo, nspecaón de
Manipulación de herramientas / Golpes por objetos herramientas
Movimientos repetitivos, levantamiento de cargas/Lesiones Rotar al personal cada dos horas/Capacitación sobre riesgos ergonómicos
osteomusai ares por riesgos ergonomicos Control del peso máximo a levantar por cada persona (25 k)
Realizar oiras labores que le sean asignadas por su superior en
materia de su competencia. Paallos/Terreno irregular/Caidas ai mismo nivel / Orden y limpieza en las áreas de trabajo uso de zapatos de segundad, y EPP completo

Manipulación de herramientas / Golpes por objetos Orden y limpieza en las áreas de trabajo, uso de zapatos de seguridad, y EPP completo, nspecaón de
herramientas

Exposición a aglomeración de personal ( probabilidad de contagio de Realizar las reuniones de manera virtual o en campo abierto con el distanclamienlo coirespondiente
enfermedades como Covtd-19). Usar mascarlas de forma correcta (de acuerdo a las recomendaciones de SSMA).
• Participar activamente en las criarlas de 5 minutos de SSMA.
Traslado por pasillos / Caídas al mismo nrvei Orden y limpieza en el lugar de trabajo. Pasadizos libres de obstáculos

Posición sentado frente al escntono durante la jomada de trabajo/Probiemas Realizar pausas activas durante la lomada de trabajo
Ergonómicos CapacitaoCn en Ergonomla, para optar por posiciones adecuadas en el lugar de trabajo
• Conocer, cumplir y hacer cumplir las normas reglamentos,
procedimientos y otras en general que impiemente la empresa Exposición a la pantalla de la computadora / Cansancio visual Realizar pausas activas durante la jomada de trabajo

Traslado por pasillos / Caídas al mismo nivel Orden y limpieza en el lugar de trabajo Pasadizos libres de obstáculos

Lavado de manos mínimo 20 segundos, varias veces al día

Desinfección de mueblería al iniciar las labores,durante y al finalizar
Uso de alcohol 70 * y/o hiploclorito de sodio al 0 . 1% para desinfección de superficies.
Actividades en general Exposición a personas o materiales con COVJD 19 Uso de mascarilla durante la jomada de trabajo, evitar tocarse el rosto y ojos.
Completar la ficha sintomatotogrca enviada por el área de Salud ocupacional
Desinfección de manos, cambio de mascarilla,, toma de temperatura, uso de pediluvio al ingresar a
las sedes.

♦
 T-Registro: Registro de Prestadores
A sunat

CONSTANCIA DE ALTA DEL TRABAJADOR

Formulario 1604-1
Comprobante de Información Registrada
Con el numero de ticket 653286 y el número de orden 120286704 se realizó satisfactoriamente el registro del trabajador el 18/09/2021 a las 14:1:16, según el siguiente
detalle:

EMPLEADOR
Número de RUC: 20504898173 Nombre o razón socisá: SERVICIOS PETROLEROS Y CONSTRUCCIONES
SEPCON S.A.C.

TRABAJADOR - Datos de identificación

Tipo y número de documento: L E / DNI-44093447 Fecha de nacimiento: 04/01/1987

Pais emisor del documento: PERÚ

Apellidos y nombres: BASAURI MONTANO. GYAN CARLO

Sexo: MASCULINO Estado civil: SOLTERO Nacionalidad: PERU

Teléfono: 945631741 Correo electrónico: gyanbasauri18@gmail.com

Primera dirección: MZ.N LT.20 SECTOR 3 GRUPO 18 LIMA-LIMA-VILLA EL SALVADOR

Segunda dirección:

Referente para Centro Asistencial EsSalud: MZ.N LT.20 SECTOR 3 GRUPO 18 LIMA-LIMA-VILLA EL SALVADOR

TRABAJADOR - Datos laborales

Periodos laborales:

Fecha de inicio Fecha de fin Motivo de baja

20/09/2021

20/04/2021 02/08/2021 rERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

13/11/2020 22/03/2021 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

03/05/2019 11/03/2020 ÍERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

06/03/2017 21/11/2017 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

22/09/2016 12/12/2016 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

01/05/2016 24/07/2016 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

17/03/2016 30/04/2016 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

14/07/2015 26/01/2016 TERMINACIÓN DE LA OBRA O^ERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

19/03/2014 23/04/2015 TERMINACIÓN DE LA OBRA O SERVICIO O VENCIMIENTO DEL PLAZO

08/09/2013 21/12/2013 TERMINACIÓN DE LA OBRA 0 SERVICIO 0 VENCIMIENTO DEL PLAZO

27/07/2012 26/12/2012 TERMINACIÓN DE LA OBRA 0 SERVICIO 0 VENCIMIENTO DEL PLAZO

Tipos de trabajador:

Fecha de inicio Fecha de fin Tipo de trabajador

20/09/2021 CONSTRUCCIÓN CIVIL

20/04/2021 02/08/2021 CONSTRUCCIÓN CIVIL

13/11/2020 22/03/2021 CONSTRUCCIÓN CIVIL

03/05/2019 11/03/2020 CONSTRUCCIÓN CIVIL

06/03/2017 21/11/2017 CONSTRUCCIÓN CIVIL

22/09/2016 12/12/2016 CONSTRUCCIÓN CIVIL

01/05/2016 24/07/2016 CONSTRUCCIÓN CIVIL

Generado el 18/09/2021 a las 14:01:16 Pag. 1 de 3

 T-Registro: Registro de Prestadores
A sunat vacwt k vm «tü» s m m

Fecha de inicio Fecha deTin Tipo de trabajador

17/03/2016 30/04/2016 EMPLEADO

14/07/2015 26/01/2016 CONSTRUCCIÓN CIVIL

19/03/2014 23/04/2015 CONSTRUCCIÓN CIVIL

08/09/2013 21/12/2013 EMPLEADO

27/07/2012 26/12/2012 EMPLEADO

Establecimientos donde labora:

RUC del empleador Codigo Tipo Establecimiento

20304177552 0004 S.PRODUCTIVA KM. SN CAMPAMENTO PETROLERO CUSCO LA CONVENCION MEGANTONI

20258262728 0006

Régimen laboral: CONSTRUCCION CIVIL Categoría ocupacional: OBRERO

Ocupación: PEON, TAREAS DIVERSAS Tipo de contrato: OBRA DETERM 0 SERV ESPEC

Tipo de pago y periodicidad de Ingreso: DEPÓSITO EN CUENTA - QUINCENAL Remuneración básica inicial: 50 8

Entidad financiera: BANCO DE CREDITO DEL PERU Número de cuenta: 1919426688507

¿Persona con discapacidad? No ¿Sindicaiizado? No Jomada laboral: Jornada de trabajo máxima / Jornada atípica o
acumulativa

Situación especial: NINGUNA Situación: Activo

TRABAJADOR - Datos de seguridad social

Régimen de aseguramiento de salud:

Régimen de salud Fecha de inicio Fecha de fin Entidad Prestadora de Salud

ESSALUD REGULAR 20/09/2021 -

ESSALUD REGULAR 20/04/2021 02/08/2021

ESSALUD REGULAR 13/11/2020 22/03/2021

ESSALUD REGULAR 03/05/2019 11/03/2020

ESSALUD REGULAR 06/03/2017 21/11/2017

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ESSALUD REGULAR 22/09/2016 12/12/2016

f

ESSALUD REGULAR 01/05/2016 24/07/2016

ESSALUD REGULAR 17/03/2016 30/04/2016

ESSALUD REGULAR 14/07/2015 26/01/2016

ESSALUD REGULAR 19/03/2014 23/04/2015

ESSALUD REGULAR 08/09/2013 21/12/2013

0 *
ESSALUD REGULAR 27/07/2012 26/12/2012

Generado el 18/09/2021 a las 14:01:16 Pag. 2 de 3

 T-Registro: Registro de Prestadores
A sunatA; !-' mutiwji UÜCM. te ( C » ’. 'ÍC Í» HfclW *

Regimen pensionario:

Régimen pensionario Fecha de inicio Fecha de fin CUSPP

SPP INTEGRA 20/09/2021 - 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 20/04/2021 02/08/2021 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 13/11/2020 22/03/2021 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 03/05/2019 11/03/2020 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 06/03/2017 21/11/2017 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 22/09/2016 12/12/2016 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 01/05/2016 24/07/2016 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 17/03/2016 30/04/2016 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 14/07/2015 26/01/2016 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 19/03/2014 23/04/2015 617791GBMAT4

SPP INTEGRA 08/09/2013 21/12/2013 617791GBMAT4

SPP HORIZONTE 27/07/2012 26/12/2012 617791GBMAT4

Aporte ai SC TR : SI

Cobertura pensión: Seguro Privado

Cobertura de salud:

Fecha de inicio Fecha de fin Cobertura de salud

20/09/2021 . EPS

TRABAJADOR - Datos de la Situación Educativa

Situación Educativa: EDUCACIÓN SECUNDARIA COMPLETA
r

TRABAJADOR - Datos adicionales referidos al ingreso

Número de RUC (CAS): - ¿Percibe rentas de 5ta exoneradas (Inc. e) Art 19 de la LIR? No

¿Aplica convenio para evitar doble imposición? No

Generado el 18/09/2021 a las 14:01:16 Pag. 3 de 3

 DECLARACION JURADA DE CUARENTENA OBLIGATORIA

Sábado, 18 de S e tie m b re del 2021

Yo: BASAURI MONTAÑO GYAN CARLO

Identificado con Documento de Identidad Nro.: 44093447

trabajador del proyecto WHCP21 - CASHIRIARI WELLHEAD COMPRESSION, en aplicación del "PLAN
PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE COVID -19 EN EL TRABAJO. OFICINAS-SEDES-
PROYECTOS" de SEPCON y el de su cliente PLUSPETROL, a fin de evitar posibles contagios del virus
COVID-19 en el campamento del proyecto, me COMPROMETO a guardar absoluta cuarentena en el
hospedaje dispuesto por mi empleador antes del ingreso al proyecto WHCP21 - CASHIRIARI
WELLHEAD COMPRESSION , por el periodo que al efecto se me comunique.

Asimismo, en caso de haber perdido o perder uno o más cupos de ingreso a estas cuarentenas, sea
por motivos personales o que no se encuentren justificados por las disposiciones laborales vigentes,
AUTORIZO expresamente a SEPCON a efectuar los descuentos sobre mis remuneraciones (o, cuando
sea el caso, sobre mi Liquidación de Beneficios Sociales), que pudieran corresponder por los gastos de
hospedaje perdido (no show) y pérdida de vuelo.

Atentamente,

Nombres y Apellidos: BASAURI MONTAÑO GYAN CARLO

DNI: 44093447