BREASTFEEDING MEDICINE

Volumen 9, Número 5, 2014

Protocolo de la ABM
© Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2014.9984

Protocolo clínico de la ABM n.º 4:

Mastitis, modificado en marzo de 2014

Lisa H. Amir,1,2 y el Comité de protocolos de la Academy of Breastfeeding Medicine

Uno de los objetivos fundamentales de la Academy of Breastfeeding Medicine es la elaboración de protocolos

clínicos para tratar problemas médicos frecuentes que pueden influir en el éxito de la lactancia materna. Estos
protocolos solo sirven a modo de directrices para la asistencia de las madres lactantes y los lactantes amaman-
tados y no definen un tratamiento exclusivo ni sirven como normas de asistencia médica. Puede resultar apropia-
do hacer modificaciones del tratamiento en función de las necesidades de cada paciente.

Introducción • Pezón dañado, sobre todo si está colonizado por Sta-

phylococcus aureus
L a mastitis es un trastorno frecuente en mujeres
lactantes; las estimaciones de estudios prospectivos
varían entre el 3% y el 20%, dependiendo de la definición y
• Tomas infrecuentes o frecuencia o duración programa-
das de las tomas
la duración del seguimiento después del parto.1–3 La mayoría • Omisión de tomas
de los casos se producen en las 6 primeras semanas, pero • Agarre deficiente o succión débil o descoordinada que
puede sobrevenir una mastitis en cualquier momento durante motiva una eliminación ineficaz de la leche
la lactancia. Se han realizado pocos ensayos de investigación • Enfermedad de la madre o el bebé
en este campo. • Suministro excesivo de leche
Se indica entre paréntesis en este documento la calidad de • Destete rápido
los datos (de grados de comprobación científica I, II-1, II-2, • Presión en la mama (p. ej., sujetador apretado, cinturón
II-3 y III) para cada recomendación según la definición del de seguridad)
Preventive Services Task Force, Apéndice A Task Force • Punto blanco en el pezón o un poro o conducto de pezón
Ratings.4 obstruido: perla de leche (respuesta inflamatoria
localizada)9
• Estrés y cansancio maternos
Definición y diagnóstico
La definición clínica habitual de mastitis es una zona de Pruebas complementarias
mama dolorosa, caliente, hinchada y con forma de cuña
acompañada de una temperatura de 38,5 °C o superior, esca- No se necesitan ni realizan habitualmente pruebas analíti-
lofríos, dolores pseudogripales y enfermedades sistémicas.5 cas y otros procedimientos diagnósticos para la mastitis. La
Sin embargo, la mastitis significa literalmente, y se define publicación sobre mastitis de la Organización Mundial de la
aquí, como una inflamación de la mama; esta inflamación Salud indica que «se deben realizar un cultivo de leche
puede o no implicar una infección bacteriana.6,7 Puede haber materna y pruebas de sensibilidad si
enrojecimiento, dolor y calor cuando una zona de la mama • no hay respuesta a los antibióticos en 2 días
está congestionada u “obstruida”/”taponada”, pero no nece- • reaparece la mastitis
sariamente hay una infección. Parece ser un proceso continuo • es una mastitis intrahospitalaria
que va de la congestión mamaria a la mastitis no infecciosa, a • la paciente es alérgica a los antibióticos terapéuticos
la mastitis infecciosa y al absceso mamario.7 (II-2) habituales o
• se trata de casos graves o inusuales»7. (II-2)
Factores predisponentes
El cultivo de leche materna puede obtenerse recogiendo
Los siguientes factores predisponen a una mujer lactante una muestra limpia de la mitad del chorro extraída con la
al desarrollo de mastitis.7,8 Aparte de que estos son factores mano en un recipiente de orina estéril (es decir, se desecha
que provocan estasis de la leche, las pruebas de estas asocia- una pequeña cantidad de la leche extraída inicialmente para
ciones no suelen ser concluyentes (II-2): evitar la contaminación de la muestra con microflora cutánea

1
Judith Lumley Centre (antes Mother & Child Health Research), La Trobe University, Melbourne, Australia
2
Royal Women’s Hospital, Melbourne, Australia.

239
240 PROTOCOLO DE LA ABM

y se extrae posteriormente leche en el recipiente estéril, pro- Tratamiento farmacológico

curando no tocar el interior del recipiente). La limpieza del
Aunque las mujeres en período de lactancia a menudo se
pezón antes de la recogida disminuye aún más la contamina-
muestran reacias a tomar medicamentos, se debe recomendar
ción cutánea y reduce al mínimo los resultados falsos positi-
a las mujeres con mastitis que tomen los medicamentos ade-
vos de los cultivos. Se ha observado una relación entre cuados según esté indicado.
síntomas más intensos y mayores recuentos bacterianos o
bacterias patógenas.10 (III) Analgesia. La analgesia puede facilitar el reflejo de emi-
sión de leche y debe recomendarse. Un antiinflamatorio como
ibuprofeno resulta más eficaz para aliviar los síntomas infla-
Tratamiento
matorios que un analgésico simple como paracetamol. No se
Eliminación eficaz de la leche detecta ibuprofeno en la leche materna después de dosis de
hasta 1,6 g/día y este medicamento se considera compatible
Dado que la estasis láctea suele ser el factor iniciador en la con la lactancia materna.13 (III)
mastitis, el paso más importante del tratamiento es la elimi-
nación frecuente y eficaz de la leche: Antibióticos. Si los síntomas de la mastitis son leves y han
estado presentes durante menos de 24 horas, puede ser sufi-
• Hay que recomendar a las madres que den el pecho con ciente un tratamiento conservador (extracción eficaz de la
más frecuencia, empezando por la mama afectada. leche y medidas de apoyo). Si los síntomas no mejoran en
• Si el dolor dificulta la secreción de la leche, la alimenta- 12–24 horas o si la mujer está gravemente enferma, deben
ción puede comenzar en la mama no afectada, para instaurarse antibióticos.7 En todo el mundo, el patógeno más
luego cambiar a la mama afectada en cuanto se logre la frecuente en la mastitis infecciosa es S. aureus resistente a
secreción. penicilina .14,15 Con menos frecuencia, el organismo es Strep-
• Se debe colocar al lactante en la mama con la barbilla o tococcus o Escherichia coli.11 Los antibióticos preferidos
la nariz apuntando a la obstrucción para ayudar a eva- suelen ser penicilinas resistentes a la penicilinasa,5 como
cuar la zona afectada. dicloxacilina o flucloxacilina 500 mg por vía oral cuatro
• También es útil masajear la mama durante la toma con veces al día,16 o según lo recomendado por las sensibilidades
un aceite comestible o un lubricante no tóxico en los locales a antibióticos. (III) Las cefalosporinas de primera
dedos para facilitar la eliminación de la leche. El masaje, generación también son aceptables, en general, como trata-
por la madre o un ayudante, debe dirigirse desde la zona miento de primera línea, pero pueden ser menos preferidas
obstruida hacia el pezón. debido a su espectro de cobertura más amplio. (III)
• Después de la toma, la extracción de la leche con la Cefalexina suele ser segura en mujeres con sospecha de
mano o un sacaleches aumenta la evacuación de la leche alergia a penicilina, pero se recomienda el uso de clindami-
y acelera la resolución del problema.11 (III) cina en caso de hipersensibilidad grave a penicilina.16 (III)
Un método alternativo para la tumefacción de la mama es Parece que la tasa de acontecimientos adversos hepáticos es
la movilización de líquidos, que tiene por objeto favorecer la menor con dicloxacilina que con flucloxacilina.17 Muchos
evacuación del líquido hacia los ganglios linfáticos axilares.12 expertos recomiendan un ciclo de antibióticos de 10–14
La madre se reclina y unos movimientos suaves de las manos días18,19Sin embargo, esta recomendación no ha sido objeto
comienzan a acariciar la superficie cutánea desde la areola de ensayos controlados. (III)
hasta la axila.12 (III) S. aureus resistente a penicilinas resistentes a penicilinasas
No se ha demostrado que el lactante a término sano corra (S. aureus resistente a meticilina [SARM], también denomi-
un riesgo al seguir mamando de una madre con mastitis.7 Las nado S. aureus resistente a oxacilina) se ha aislado cada vez
mujeres que no puedan continuar con la lactancia materna con más frecuencia en casos de mastitis y abscesos mama-
deben extraer la leche de la mama con la mano o el sacale- rios.20–22 (II-2) Los médicos deben ser conscientes de la pro-
ches, ya que la interrupción brusca de la lactancia materna babilidad de que esto ocurra en su comunidad y deben pedir
entraña un mayor riesgo de formación de abscesos que el un cultivo de leche materna y un análisis de sensibilidad a
mantenimiento de la alimentación.11 (III) antibióticos cuando la mastitis no mejore 48 horas después de
iniciar el tratamiento de primera línea. Hay que tener en
Medidas de apoyo cuenta los patrones locales de resistencia de SARM al elegir
un antibiótico para estos casos sin respuesta, mientras están
El reposo, una cantidad adecuada de líquidos y la nutrición pendientes los resultados del cultivo. SARM puede ser un
son medidas importantes. Puede ser necesaria ayuda práctica microorganismo extrahospitalario y se ha descrito que es un
en casa para que la madre tenga un descanso adecuado. La patógeno frecuente en casos de absceso mamario en algunas
aplicación de calor, por ejemplo, una ducha o una bolsa comunidades, especialmente en los Estados Unidos y Tai-
caliente en el pecho justo antes de la toma facilita la secreción wán.21,23,24 (I, II-2) En este momento, la incidencia de SARM
y el flujo de la leche. Después de la toma o de que se extraiga es baja en otros países, como el Reino Unido.25 (I) La mayo-
leche de las mamas, se pueden aplicar bolsas de hielo en las ría de las cepas de estafilococos resistentes a meticilina son
mamas para aliviar el dolor y el edema. sensibles a vancomicina o trimetoprima/sulfametoxazol, pero
Aunque la mayoría de las mujeres con mastitis pueden tra- es posible que no sean sensibles a rifampicina.26 Hay que
tarse de forma ambulatoria, debe considerarse el ingreso hos- señalar que se debe suponer que SARM es resistente al trata-
pitalario de las mujeres enfermas, que precisen antibióticos miento con macrólidos y quinolonas, con independencia de
por vía intravenosa o que no reciban asistencia de apoyo en los resultados de las pruebas de sensibilidad.27 (III)
casa. Es obligatorio alojar al lactante con la madre para que Al igual que ocurre con otros usos de antibióticos, los
pueda continuar la lactancia. En algunos hospitales, el aloja- ciclos repetidos aumentan el riesgo de infecciones mamarias
miento requiere la hospitalización del lactante. y vaginales por Candida.28,29
PROTOCOLO DE LA ABM 241

Seguimiento o traumatismo local del pezón. Cuando se obtienen cultivos

de heridas a partir de fisuras del pezón, suele crecer S.
La respuesta clínica al tratamiento anterior suele ser rápida
aureus.35–37 (I)
y espectacular. Si los síntomas de la mastitis no se resuelven
Una investigación reciente de mujeres con estos síntomas
en los días siguientes a un tratamiento adecuado, incluidos
los antibióticos, debe considerarse un diagnóstico diferencial típicos, en la que se utilizaron cultivos de leche materna
más amplio. Pueden ser necesarias más pruebas complemen- después de limpiar los pezones, reveló que no creció Can-
tarias para confirmar bacterias resistentes, formación de abs- dida en ninguno de los 35 cultivos del grupo de control de
cesos, una masa subyacente o un carcinoma inflamatorio o mujeres, mientras que solo creció en uno de los 29 del grupo
ductal. Más de dos o tres recidivas en el mismo lugar también sintomático.38 (I) Tampoco hubo diferencias significativas
justifican una evaluación para descartar una masa subyacente en la medición de un subproducto de crecimiento de Can-
u otra anomalía. dida [(1,3) ß-d-glucano] entre los grupos.38 Sin embargo,
los datos son contradictorios, ya que en otro estudio reciente
sobre cultivos de leche se observó que el 30% de las madres
Complicaciones sintomáticas estaban infectadas por Candida, mientras que
Interrupción prematura de la lactancia este porcentaje era del 8% en las mujeres del grupo asinto-
mático.39 (I)
La mastitis puede producir síntomas agudos agobiantes Las mujeres con dolor urente en el pezón y las mamas
que motivan que las mujeres consideren la interrupción de la también tienen más probabilidades de obtener un resultado
lactancia. Sin embargo, la eliminación eficaz de la leche es la positivo en el análisis de Candida en el pezón con torunda de
parte más importante del tratamiento.7 La interrupción aguda algodón mediante reacción en cadena de la polimerasa.40 Uti-
de la lactancia materna puede agravar realmente la mastitis y lizando técnicas moleculares y cultivos convencionales, en
aumentar el riesgo de formación de abscesos; por tanto, en un extenso estudio de cohortes de mujeres objeto de segui-
este momento es importante un tratamiento eficaz y el apoyo miento durante 8 semanas después del parto se observó que el
de los profesionales sanitarios y la familia. Es posible que ardor del pezón con mastalgia tenía que ver con especies de
haya que tranquilizar a las madres diciéndoles que los anti- Candida, pero no con S. aureus.41 (II-2)
bióticos que están tomando son seguros de utilizar durante la Se precisan más investigaciones sobre esta materia.
lactancia. Hasta entonces, un tratamiento con antifúngicos, con o sin
cultivo, es la recomendación actual de consenso de los
Absceso expertos. (III)
Si una zona bien definida de la mama sigue estando dura,
enrojecida y dolorosa a pesar de un tratamiento adecuado, Prevención (III)8
hay que sospechar un absceso. Esto ocurre en un 3% de las
mujeres con mastitis.30 (II-2) Los síntomas generales inicia- Tratamiento eficaz de la plenitud y la congestión
les y la fiebre pueden haber desaparecido. Una ecografía mamarias
diagnóstica de las mamas identificará una acumulación de • Hay que ayudar a las madres a mejorar el agarre de los
líquido. Esta acumulación suele evacuarse mediante aspira- lactantes a la mama.
ción con aguja, que puede ser diagnóstica y terapéutica. Pue- • Las tomas no deben restringirse.
den ser necesarias aspiraciones seriadas con aguja.31–33 (III) • Se debe enseñar a las madres a extraerse la leche con la
En algunos casos se requiere una guía ecográfica para la aspi- mano cuando las mamas estén demasiado llenas para
ración con aguja. El líquido o pus aspirado debe enviarse para que el lactante se agarre o el lactante no alivie la pleni-
cultivo. También hay que tener en cuenta la existencia de tud mamaria. También se podrá usar un sacaleches, si se
microorganismos resistentes en función de la incidencia de dispone de él, para estos fines, pero todas las madres
microorganismos resistentes en ese entorno concreto. Puede deberán ser capaces de extraer la leche manualmente, ya
ser necesario un drenaje quirúrgico si el absceso es muy que la necesidad de utilizarla puede surgir de forma
grande o si hay múltiples abscesos. Después del drenaje qui- inesperada.
rúrgico, hay que continuar con la lactancia materna en la
mama afectada, incluso si hay un drenaje, con la condición de Atención inmediata a cualquier signo de estasis de la leche
que la boca del lactante no entre en contacto directo con
secreción purulenta o tejido infectado. Después del drenaje • Se debe enseñar a las madres a explorar sus mamas en
del absceso, hay que administrar un ciclo de antibióticos. (III) busca de bultos, dolor o enrojecimiento.
En una revisión de 2013 realizada por Kataria y cols. se • Si la madre nota cualquier signo de estasis de la leche,
pueden ver fotografías de abscesos mamarios y de aspiración debe descansar, aumentar la frecuencia de la lactancia
percutánea.34 materna, aplicar calor a la mama antes de las tomas y
masajear cualquier zona con bultos como se describe en
Infección por Candida la sección Eliminación eficaz de la leche.
• Las madres deben ponerse en contacto con su médico si
La infección por Candida cursa con ardor del pezón o los síntomas no mejoran en un plazo de 24 horas.
síntomas de dolor mamario irradiado.18 El diagnóstico es
difícil, ya que los pezones y las mamas pueden verse norma-
Atención inmediata a otras dificultades en la lactancia
les en la exploración y el cultivo de leche puede no ser fiable.
Hay que hacer una evaluación minuciosa de otras causas del Se necesita ayuda especializada para las madres con pezo-
dolor mamario, prestando especial atención a si el agarre es nes dañados o un lactante descontento e inquieto o las que
adecuado y descartando fenómeno de Raynaud/vasoespasmo crean que su suministro de leche es insuficiente.
242 PROTOCOLO DE LA ABM

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tis, los profesionales sanitarios deben recomendar a las
madres lactantes un reposo adecuado. También es útil que los 8. Walker M. Mastitis in lactating women. Lactation Consultant
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debe pasarse por alto la importancia de una buena higiene de 1988;67:723–726.
las manos.14,42 Es importante que el personal del hospital, las 11. Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treat-
nuevas madres y sus familias practiquen una buena higiene ment of milk stasis, noninfectious inflammation of the
de las manos. El equipo del sacaleches también puede ser una
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fuente de contaminación y debe lavarse a fondo con jabón y
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agua caliente después de utilizarlo.
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ción óptima del tratamiento. Es necesario determinar la utili- 15. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, et al. The role of
dad de los probióticos en la prevención y el tratamiento. Por bacteria in lactational mastitis and some considerations of the
último, hay que aclarar la utilidad del masaje para prevenir y use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J 2008;3:6.
tratar la congestión e infección de las mamas. 16. Antibiotic Expert Group. Therapeutic Guidelines: Anti-
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