Exodont ia: consejos y

técnicas para mejorar

Resultados
Harry Dym, DDSa,*, Adam Weiss, DDSB

PALABRAS CLAVE

Periotomo motorizado Piezocirugía Implantes inmediatos

Injerto óseo Pinzas de física

La exodoncia es un procedimiento que a todos los dentistas se les enseña a realizar en la escuela de
odontología y que la mayoría de los médicos generales utilizan en su práctica. Con el crecimiento de la
odontología de implantes debido a su alta tasa de éxito y previsibilidad, ahora se extraen para la colocación de
implantes dientes más cuestionables que en el pasado pudieron haber sido rescatados mediante
procedimientos extremos de endodoncia o periodoncia. Por lo tanto, un buen conjunto de habilidades en
exodoncia básica y compleja es esencial para los dentistas generales bien capacitados que desean participar
clínicamente en esta faceta de su práctica.
Este artículo revisa y destaca los consejos de exodoncia, así como las nuevas técnicas para
realizar una exodoncia simple y compleja (Caja 1) más predecible y eficiente con mejores
resultados para los pacientes. En este artículo se incluye una discusión sobre un periotomo
motorizado que se ha desarrollado para ayudar en la extracción atraumática de los dientes.
Este instrumento es particularmente útil para la colocación de implantes inmediata o retardada.
Otro dispositivo nuevo, la piezocirugía, también se utiliza cada vez más para procedimientos de
cirugía oral ambulatoria, incluida la exodoncia compleja. La naturaleza precisa y sin esfuerzo de
la piezocirugía se ha utilizado en la extracción de dientes rotos difíciles y en el injerto óseo.
También se incluye en este artículo sobre exodoncia básica y compleja una breve discusión
sobre las pinzas de física, un nuevo tipo de pinza de exodoncia, que utiliza mecánicas de
palanca de clase 1 para extraer los dientes sin tener que usar una fuerza excesiva o un
movimiento de compresión.

PRINCIPIO DE EXTRACCIÓN SIMPLE

En el proceso de una extracción simple, los cirujanos deben ejercer mucha delicadeza y un
cierto grado de fuerza controlada para poder realizar una extracción dental simple.

a Departamento de Odontología / Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center, 121 DeKalb
Avenue, Brooklyn, NY 11201, EE. UU.
B División de Cirugía Oral y Maxilofacial, The Brooklyn Hospital Center, 121 DeKalb Avenue,

Brooklyn, NY 11201, EE. UU.

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: hdymdds@yahoo.com

Dent Clin N Am 56 (2012) 245–266 doi:

10.1016 / j.cden.2011.07.002 dental.theclinics.com
0011-8532 / 12 / $ - ver el documento preliminar 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
246 Dym y Weiss

Caja 1
Exodoncia: básica y compleja

Definición

1. Exodoncia básica: técnicas simples de luxación, expansión ósea y parto con fórceps

2. Exodoncia compleja: técnicas utilizadas para extraer los dientes que no sean mediante una simple luxación y un parto
con fórceps.

Si los cirujanos se encuentran en una situación en la que tienen que ejercer un grado
significativo de fuerza para poder extraer un determinado diente, deben detenerse y reevaluar
la situación antes de reanudar.
Un proceso de extracción simple implica una pequeña expansión del hueso alveolar, la
separación del ligamento periodontal (PDL) y la extracción del diente con fórceps coronal
simple. Las extracciones exitosas también dependen de la comprensión completa y detallada
del cirujano de la anatomía de los dientes involucrados, la forma de la raíz, la angulación, la
unión de los dientes al aparato periodontal y la estructura ósea subyacente.1
La experiencia mejorará el sentido táctil del cirujano. A medida que se extrae el diente, el
cirujano podrá apreciar las fuerzas laterales aplicadas sobre las raíces del diente y su efecto
sobre el hueso alveolar. Este reconocimiento conduce a evitar cualquier fuerza excesiva que
produzca fracturas de la raíz y del hueso alveolar.
El paciente debe colocarse en el sillón dental para permitir el control y la visibilidad óptimos
del cirujano. Cuando se realizan extracciones en el arco inferior, es preferible que la mandíbula
del paciente se coloque en una línea paralela al suelo. Luego, la altura del paciente debe
ajustarse hacia arriba y hacia abajo para permitir que la mandíbula se coloque al mismo nivel
que el codo del cirujano, de modo que cuando el cirujano realice la extracción, el antebrazo
también esté paralelo al piso. Al extraer un diente maxilar, el plano oclusal maxilar del paciente
debe caer en un ángulo de casi 60 ° con el piso.

La posición del cirujano, en relación con la posición del paciente, también varía, dependiendo
del diente que se extraiga, y también depende de la mano dominante del cirujano (Figura 1).1

El uso de la instrumentación especializada adecuada facilita el procedimiento y lo hace más

predecible. Por lo general, el cirujano comienza separando la parte superior de la PDL y luego
subluxando con un elevador. La elección de las pinzas adecuadas es importante para poder
agarrar la porción cervical del diente y colocarla lo más apicalmente posible para intentar
desplazar el centro de rotación hacia la raíz. Este posicionamiento permite el movimiento de
expansión del hueso central más efectivo y la prevención de la fractura de raíces o corona al
mismo tiempo. Los elevadores y fórceps afilados son siempre más deseables de usar porque
enganchan el diente de una manera más firme y predecible y evitan el deslizamiento y / o la
falta de aplicación eficiente de la fuerza.
De acuerdo con la separación del PDL, se debe encontrar un punto de compra apropiado
para el ascensor. El médico debe intentar colocar el elevador entre la pared ósea del alvéolo y el
propio diente y dirigir el elevador en una dirección apical tratando de subluxar la raíz y
empujarla coronalmente. La mayoría de las veces, una elevación eficaz evita lesiones en los
dientes adyacentes, mantiene la integridad de la estructura ósea alveolar y hace que la entrega
del fórceps sea extremadamente sencilla. Durante la introducción del elevador, la mano libre
del cirujano debe, si es posible, sujetar siempre la apófisis alveolar con el pulgar de un lado y el
índice del otro lado y tratar de detectar y dirigir el grado y la dirección de la fuerza que se aplica
al alveolar. proceso del dienteFigura 2).1
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 247

Figura 1. Posición de sillón para extracciones dentales. (A) La fuerza controlada se administra de forma más
eficaz cuando se utiliza una silla en posición vertical baja para la extracción de dientes mandibulares. Se utiliza
una posición de silla más alta y más reclinada para la extracción de los dientes superiores. (B) La mayoría de
los instrumentos de extracción están diseñados para usarse desde la ubicación del sillón delantero derecho (o
izquierdo). (De Pederson GW. Extracción sin complicaciones. En: Cirugía bucal. Filadelfia: WB Saunders;
1998.)

Al extraer uno de los incisivos maxilares anterior lateral y central y / o premolares

mandibulares, la fuerza de extracción predominante es principalmente rotacional con el uso de
un fórceps maxilar universal No. 150 para los dientes superiores y un fórceps Asch para los
dientes inferiores (Fig. 3).1
Los caninos maxilares y los dientes anteriores inferiores, sin embargo, parecen tener raíces
más planas y requieren la aplicación de más fuerzas laterales vestibulares y linguales en el
proceso de extracción primero. Los premolares superiores pueden tener raíces delgadas. Por lo
general, se utiliza un fórceps universal maxilar para extraer estos dientes. El fórceps se coloca
para sujetar la porción de la corona del diente y se asienta lo más apicalmente posible. La
fuerza lateral en forma bucal se aplica primero y luego en la cara palatina con sumo cuidado
para evitar fracturar esas raíces delgadas. Se realiza una cuidadosa repetición del mismo
movimiento hasta que el diente se subluxa. El hueso alveolar se expande y el diente se puede
extraer coronalmente (Figura 4).1
También se utiliza una técnica muy similar para los molares superiores. Se debe prestar
mucha atención para no causar una fuerza excesiva, que podría fracturar la placa vestibular. Se
ha diseñado una variedad de otras pinzas maxilares para permitir que las roturas de las pinzas
de extracción entren entre las 2 raíces bucales, como en un cuerno de vaca maxilar (Figura 5).1

La extracción de molares inferiores podría ser la extracción más difícil en la boca debido a la
densidad de la mandíbula posterior, la forma de la raíz de los molares inferiores y la proximidad
a estructuras anatómicas vitales. Es mejor utilizar un fórceps universales inferior núm. 151. Se
utiliza una variedad de pinzas de cuerno de vaca para permitir que los picos se asienten en la
furca con una presión digital muy suave. Una vez que los picos de cuerno de vaca se asientan
en la furca, se realiza una aproximación suave de los mangos de las pinzas. Ese proceso luxa el
diente coronalmente, y luego sigue el parto simple del diente. Aún así, se debe prestar mucha
atención para evitar dañar el tejido blando que rodea el diente extraído (Figura 6).1

La pérdida ósea después de la extracción de un diente sin reemplazo es un fenómeno bien

documentado. Un cirujano experto debe evitar cualquier extracción traumática que conduzca a
248 Dym y Weiss

Figura 2. Utilización de elevador recto para extracciones dentales. El elevador está forzando la raíz hacia arriba y hacia
afuera a medida que su hoja es forzada apicalmente hacia el encaje. A medida que aumenta la experiencia del cirujano,
estas fuerzas se pueden utilizar para dirigir la salida del diente. Tenga en cuenta que el dedo índice está extendido y se
puede utilizar para controlar las fuerzas necesarias para eliminar la raíz. (Modificado de
Peterson LJ, editor. Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. 3ª edición. San Luis (MO): Mosby; 1998; con
permiso.)

más remodelación ósea y, en última instancia, más reabsorción ósea. Si el cirujano espera una
extracción traumática con posible remoción excesiva de hueso, entonces se debe asesorar al
paciente sobre la necesidad de preservación de la cavidad y procedimientos de aumento
extensos mediante las diversas técnicas de injerto actualmente disponibles.

EXODONCIA COMPLICADA

La exodoncia complicada implica técnicas para extraer dientes que no sean la simple luxación
del diente y el parto con fórceps. Como todos los dentistas saben, no todas las extracciones
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 249

Fig. 3. Uso de pinzas de extracción. (Panel superior) La rotación se realiza con un fórceps n. ° 1 o con un
fórceps n. ° 150 (maxilar universal). El fórceps está asentado contra el diente (A) y luego forzado apicalmente.
Se aplica presión apical continua y comienza la luxación bucal (B),
seguida de luxación palatina. Una vez que se nota algo de movilidad, la raíz cónica de los dientes superiores
anteriores permite que se utilicen las fuerzas de rotación. El diente se gira distalmente (C) y luego mesialmente
(D). El proceso se repite hasta que el diente pueda salir de su alvéolo (E, F).
Esta técnica se puede utilizar para el incisivo lateral superior y el canino. Sin embargo, el canino a menudo
requiere una mayor fuerza y esfuerzo para sacarlo de su cavidad. (Panel inferior)
Las pinzas ideales para la extracción de premolares mandibulares son las pinzas English / Asch o las pinzas
núm. 151 (mandibular universal). Todos los dientes mandibulares anteriores se pueden extraer de manera
similar con esta técnica. Las pinzas se colocan y se asientan apicalmente (A), y luego se usa una ligera luxación
para empujar el diente bucalmente (B), seguido de cerca por movimientos linguales (C). Se pueden utilizar
movimientos de rotación porque las raíces suelen ser de naturaleza única o cónica (D-F). Se debe tener
cuidado al evaluar estos dientes radiográficamente porque están muy próximos al agujero mentoniano. Se
debe determinar la ubicación del foramen para evitar una posible compresión del nervio.

se puede hacer simplemente agarrando el diente con fórceps y expandiendo el hueso alveolar
para sacar el diente. Condiciones como caries avanzada, morfología radicular anormal o
ubicaciones anatómicas difíciles pueden complicar la extracción de un diente y requerir una
extracción quirúrgica con técnicas especializadas.
La experiencia ha demostrado que cualquier extracción simple planificada puede desarrollar
complicaciones que conducirán a una extracción quirúrgica, por lo que el cirujano oral debe estar
250 Dym y Weiss

Figura 4. Extracción de premolares superiores. El premolar maxilar tiene 2 raíces delgadas y delgadas. Estas
raíces se pueden fracturar fácilmente si no se utiliza la técnica adecuada. Para esta extracción se utiliza un
fórceps No. 1 o No. 150. Inicialmente, el fórceps se coloca y se empuja apicalmente (A). Luego, el diente se luxa
bucalmente para comenzar la expansión alveolar (B), y luego se empuja palatalmente (C). Esto se repite de
manera deliberada. De vez en cuando, se pueden utilizar figuras hasta que se extraiga el diente de su alvéolo (
D).

preparado para convertir rutinariamente al uso de técnicas especializadas que se discuten en esta
sección. Aunque la exodoncia quirúrgica complicada a menudo proviene de intentos de extracción
simple con fórceps, es mejor cuando se planifican extracciones quirúrgicas. En la mayoría de los casos,
un diagnóstico adecuado y una planificación quirúrgica cuidadosa antes del inicio del procedimiento
ahorran tiempo, disminuyen la morbilidad y aumentan la eficiencia.

INDICACIONES

Las indicaciones comunes para las extracciones quirúrgicas se enumeran en Recuadro 2.

La extracción quirúrgica generalmente implica 3 o más de los siguientes pasos:

1. Elevación de un colgajo mucoperióstico

2. Ostectomía
3. Seccionamiento del diente
4. Luxación y eliminación de raíces.
5. Eliminación de afección patológica radicular cuando está presente
6. Desbridamiento del campo quirúrgico y eliminación de bordes óseos afilados
7. Cierre de heridas.

Como es obligatorio para las extracciones simples, las radiografías de buena calidad para visualizar
la caries, la morfología de la raíz, las condiciones patológicas intraóseas y la aproximación a
estructuras anatómicas críticas son aún más críticas para las extracciones quirúrgicas. En general, la
radiografía panorámica es la modalidad de imagen preferida para la exodoncia compleja porque
muestra todas las áreas que contienen dientes, la extensión completa de cualquier condición
patológica intraósea que pueda estar presente, junto con su relación con las estructuras anatómicas
vitales. Cuando se utilizan radiografías periapicales, deben ser de buena calidad y mostrar todo el
diente junto con estructuras anatómicas cercanas. Para algunos no erupcionados
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 251

Figura 5. Técnica de extracción de molares superiores. Los molares superiores suelen estar muy próximos a
los senos maxilares, y una interpretación radiográfica cuidadosa puede prevenir la posible afectación del
antral. Estos dientes se extraen con unas pinzas n. ° 150 (maxilar universal), n. ° 210, n. ° 53 o n. ° 88. Su
naturaleza de 3 raíces puede hacer que una extracción de apariencia relativamente simple sea más compleja
debido a dilaceraciones o diligencia de las raíces. El paso inicial es asentar las pinzas y aplicar fuerza apical. (A)
El siguiente paso es aplicar fuerzas lentas y deliberadas en las direcciones bucal y palatina, lo que permite la
expansión inicial del alvéolo. (B) Debido a que el hueso maxilar es menos compacto, las fuerzas iniciales
grandes pueden resultar en fracturas de la placa vestibular y ocasionalmente fracturas de la tuberosidad. Las
fuerzas y los movimientos más grandes siguen en una dirección bucal y lingual, lo que permite una mayor
expansión del hueso (CD). Luego, el diente se extrae cuidadosamente de la boca por vía bucal. (MI) Si la encía
comienza a desgarrarse, detenga la extracción para que la posible fractura de la placa vestibular que la haya
causado se pueda disecar y liberar de la encía.
252 Dym y Weiss

Figura 6. Técnica de extracción de molares mandibulares. Los molares mandibulares son a menudo los dientes
más difíciles de extraer debido a varios factores, y pueden tener la mayoría de las complicaciones debido a
consideraciones anatómicas. Es mejor quitarlos con las pinzas n. ° 151 (universal) o n. ° 23 (cuerno de vaca).
Una vez que el fórceps está asentado (A), se aplica una fuerte presión apical. Si se utiliza una pinza de cuerno
de vaca, las puntas de los picos deben encajarse en la furca del diente apretando los mangos del instrumento
y balanceando suavemente los picos en su posición (ANTES DE CRISTO). Una vez que los picos están
firmemente asentados alrededor de la corona, se produce una gran luxación del diente en dirección bucal y
lingual (D, E). Cuando el diente es lo suficientemente móvil, se puede usar un movimiento de meneo para
extraerlo del alvéolo (F). En este punto también se utiliza la técnica de la figura de ocho y, mientras tanto, se
aplica presión apical.

Los dientes, la radiografía panorámica o la única radiografía periapical no proporcionarán

información completa o precisa sobre la posición de los dientes, y se necesitan radiografías de
localización para determinar correctamente su posición.

DISEÑO DE SOLAPA

En la exodoncia quirúrgica, un colgajo mucoperióstico de espesor total es el tipo de colgajo que se

utiliza para facilitar la extracción del diente o fragmento de raíz deseado. Las razones para reflejar el
colgajo son

1. Permitir una visualización completa del campo operatorio

2. Evite traumatismos innecesarios en el tejido blando adyacente al extraer huesos o dientes.

3. Proporcionar un área de trabajo adecuada que permita la eliminación completa de las condiciones
patológicas intraóseas cuando estén presentes.
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 253

Recuadro 2

Indicaciones de extracciones quirúrgicas.

Fractura accidental de la corona durante una extracción simple que deja la raíz enterrada en la cavidad

Raíces retenidas

Dientes muy cariados que se fracturarán con la extracción con fórceps

Dientes tratados con endodoncia

Dientes con reabsorción interna

Dientes con raíces divergentes

Dientes con raíces dilaceradas o muy curvadas

Dientes ectópicos en posiciones donde no se pueden usar fórceps

Dientes que están colocados cerca de estructuras anatómicas vitales

Dientes no inervados que no sean terceros molares

Hipercementosis

Dientes anquilosados

Tercer molar mandibular en el segmento proximal de una fractura de la región del ángulo mandibular

Dientes multirradiculares ubicados en áreas de la mandíbula donde la preservación del hueso es fundamental para la colocación de
implantes.

Diente que se utilizará para autotrasplante

Se debe prestar especial atención a la posición de las incisiones y al tipo y forma del colgajo.
Las siguientes son pautas para el diseño de colgajos para extracciones quirúrgicas:

Las incisiones deben colocarse sobre el hueso que no se planea remover.

La incisión debe ser lo suficientemente larga para permitir un colgajo que dé una
visualización clara y adecuada del tejido duro y permita una fácil retracción sin desgarro.
La base del colgajo debe ser más ancha que el margen libre reflejado para asegurar un
suministro de sangre adecuado al tejido blando reflejado.
Las incisiones no deben colocarse sobre estructuras vitales (agujero mentoniano y nervio
lingual).

La configuración de la solapa de tejido blando puede tener 3 diseños básicos: la solapa del sobre, la solapa
triangular y la solapa trapezoidal.
El colgajo más utilizado en la exodoncia es posiblemente el colgajo del sobre. La incisión se
realiza con una hoja del n. ° 15 alrededor del cuello de los dientes dentro del surco dentario,
incluidas las papilas interdentales. La longitud de la incisión generalmente involucra de 3 a 4
dientes, pero la longitud debe ser la que proporcione un acceso adecuado al área de
intervención sin la necesidad de una retracción excesiva. La elevación del colgajo se inicia en la
incisión surcular, donde se utiliza un elevador perióstico agudo para levantar firmemente los
márgenes gingivales libres y las papilas dentales incisas. El periostio a lo largo de las
estructuras supraperiósticas se eleva suavemente del hueso (Figura 7).1 Los procedimientos que
involucran más de un diente o en los que el nivel de la cirugía se ubica más allá de los ápices del
diente requieren incisiones de liberación verticales para mejorar el acceso. Primero se hace la
incisión circundental horizontal; luego, el brazo o los brazos verticales se agregan de una
manera que permita que una cantidad suficiente de papila permanezca intacta (Figura 8).1
254 Dym y Weiss

Figura 7. Creación de una solapa de sobre. La solapa del sobre realizada con un elevador perióstico. (De
Costich ER, Blanco RP. Fundamentos de la cirugía oral. Filadelfia: WB Saunders; 1971; con permiso.)

Esta papila intacta sirve como punto de anclaje para las suturas y tiene la menor contracción
de la herida al cierre. La incisión de liberación nunca debe colocarse en la cara facial del diente
en el área medioulcular porque esto con frecuencia da como resultado un defecto periodontal.

Cuando sea necesario un acceso de trabajo adicional, la incisión sulcular se puede alargar o
se puede agregar una segunda incisión vertical ahusada en la dirección opuesta para convertir
el colgajo triangular en un colgajo trapezoidal (Figura 9).1

EXTRACCIÓN DE HUESO

En ocasiones es necesario retirar el hueso alveolar de la corona del diente o formar la raíz retenida
para facilitar su extracción. Esta extracción se realiza con mayor frecuencia con una fresa dental en
una pieza de mano de alta velocidad con irrigación constante. En algunos casos, se puede utilizar una
gubia. La extracción del hueso alveolar debe ser lo más conservadora posible, eliminando

Figura 8. Colgajos con incisiones liberadoras. (A) Una incisión sulcular con liberación vertical. La liberación
vertical se realiza en la mucosa alveolar y se estrecha para proporcionar una base amplia para el colgajo que
se elevará del hueso. La incisión vertical se une a la incisión sulcular de forma que se salve la papila
interdental. La papila fija proporciona un punto estable sobre el que se puede anclar el colgajo reposicionado. (
B) Un colgajo mucoperióstico con una incisión de liberación de base anterior. La base del colgajo se mantiene
más grande que el ápice para asegurar un suministro de sangre adecuado. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de
cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001, con autorización [A]; y Costich ER, White RP. Fundamentos
de la cirugía oral. Filadelfia: WB Saunders; 1971, con autorización [B].)
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 255

Figura 9. Colgajos con incisiones liberadoras. Una incisión sulcular en la mandíbula posterior con liberaciones
verticales anterior y posterior. La liberación vertical en la parte anterior debe realizarse en el área del canino o
del incisivo lateral para evitar lesiones en el nervio mentoniano. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía menor y
oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)

sólo la cantidad de hueso necesaria para lograr el acceso que se necesita para extraer el diente
o las raíces. La cantidad de hueso extraído depende del estado físico de la corona o raíz y del
nivel en el que se produjo la fractura de la raíz. La ostectomía debe exponer suficiente
estructura radicular para permitir la elevación sin desmoronarse. En general, la remoción de
hueso bucal debe realizarse para exponer entre el 20% y el 40% de la longitud restante de la
raíz. El hueso también se puede quitar dentro del encaje para permitir la introducción de un
elevador estrecho (Figura 10).1

SECCIONAMIENTO DE DIENTES Y EXTRACCIÓN

Cualquier diente que demuestre radiográficamente una morfología radicular anormal que
impida su extracción, o un diente que requiera una fuerza excesiva para elevarse o luxarse,
debe seccionarse quirúrgicamente para proporcionar una ventaja mecánica. Seccionar el diente

Figura 10. Eliminación de las puntas de las raíces dentales. (A) Los dientes a menudo se fracturan durante la
extracción, dejando fragmentos de raíces en el hueso alveolar. Primero se debe establecer un acceso
adecuado mediante un sobre o una solapa triangular de 3 esquinas. La placa bucal se retira con una fresa para
exponer el fragmento de la raíz. Debe dejarse espacio para permitir la introducción de un ascensor estrecho. (
B) La raíz se extrae con un elevador encajado entre la raíz y el hueso alveolar. Se realiza una luxación
controlada para evitar el desplazamiento de la raíz y la lesión de los tejidos blandos. (De Dym H, Ogle OE. Atlas
de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)
256 Dym y Weiss

en múltiples segmentos permite al cirujano extraer fragmentos de dientes como varios dientes de una
sola raíz, mejorar el apalancamiento y minimizar el trauma en el hueso adyacente.
Cuando un diente multirradicular se fractura en la unión amelocementaria y deja las raíces
unidas, debe seccionarse y luego retirarse con fórceps o elevadores. Hay varias pinzas de punta
de raíces disponibles para este propósito. La sección del diente molar mandibular en dirección
vestibulolingual permite una extracción fácil en la mayoría de los casos (Figura 11).1

A veces, puede ser necesario eliminar el hueso alrededor de las raíces como se mencionó
anteriormente. En los casos en los que el hueso interradicular está presente, esta extracción
puede eliminarse para facilitar la extracción de raíces con este-oeste, pica grúa u otros tipos de
elevadores (Figura 12).1
Los puntos de compra dirigidos hacia el ápice de la raíz también se pueden colocar con la broca
para mejorar el apalancamiento durante la elevación. Un diente mandibular con raíces muy
divergentes se puede seccionar y extraer como 2 premolares individuales (Figura 13).1

En algunos casos, se debe realizar una modificación del procedimiento quirúrgico abierto,
cuando se intenta quitar las puntas radiculares pequeñas restantes, con el fin de preservar el
hueso crestal cortical vestibular. En los casos en los que se planifica un implante endoóseo o en
extracciones bicúspides para ortodoncia planificada, se utiliza una técnica de “ventana”. En este
procedimiento, se perfora y abre una pequeña ventana en la placa vestibular adyacente al
fragmento de la raíz y luego se inserta un instrumento fino en la ventana y la raíz se empuja
hacia afuera a través del alvéolo (Higos. 14y 15).2
Al igual que los dientes mandibulares multirradiculares, los molares superiores y los primeros
premolares también se pueden seccionar en raíces individuales para facilitar la extracción.
Dependiendo de la morfología de la raíz de los molares superiores, sus raíces se pueden dividir en una
configuración de T o Y utilizando un instrumento rotatorio (Figura 16). Las raíces bucales deben
eliminarse primero. Se debe tener mucho cuidado para evitar empujar las raíces hacia el seno maxilar.
El riesgo es mayor con los dientes del segundo premolar, primer molar y segundo molar del maxilar.
La compresión de las placas vestibular y lingual debe ser mínima y debe evitarse en
extracciones de ortodoncia y sitios potenciales de implantes. La extracción agresiva del hueso
interseptal o interradicular conduce a una mayor reabsorción ósea posoperatoria y también
debe evitarse.
Al finalizar el procedimiento, el alveolo de extracción y el espacio debajo del colgajo de tejido blando
deben irrigarse generosamente para eliminar el polvo óseo y las partículas dentales que puedan estar
presentes. Dejar polvo de huesos y sangre coagulada debajo del colgajo podría provocar una
infección. El cirujano debe tener en cuenta que la elevación de un colgajo y el corte del hueso serán
traumatismos quirúrgicos adicionales que resultarán en hinchazón adicional y posiblemente

Figura 11. Seccionamiento de un molar mandibular. Si el diente molar inferior resulta difícil de extraer, se
secciona a través del área de bifurcación, lo que da como resultado 2 dientes de una sola raíz. (DeDymH,
OgleOE. Atlas de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 257

Figura 12. Uso del elevador de este a oeste para eliminar las puntas de las raíces. Una vez que se ha extraído
una raíz de las raíces de los molares, el elevador Cryer (este-oeste) se coloca en la cavidad mesial vacía y se
gira con una punta afilada, enganchando el hueso interseptal y la raíz para elevar la raíz distal restante. (De
Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)

Figura 13. Seccionamiento de un molar mandibular. Un colgajo mucoperióstico expone la cara vestibular del
molar que requiere ser seccionado. El diente se secciona de vestibular a lingual a través de la furca (A). Esto
permite la extracción del diente con simple elevación y luxación (B). (DeArcher WH, editor. Cirugía oral y
maxilofacial, vol. 1. 5ª edición. Filadelfia: WB Saunders; 1975; con permiso.)
258 Dym y Weiss

Figura 14. Creación de ventana ósea para eliminar la punta de la raíz. En un intento por mantener la placa
vestibular y el hueso alveolar, se puede abrir una ventana ósea en el área de la raíz apical con una fresa. (De
Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)

un aumento del dolor postoperatorio y debe hacer que el paciente sea consciente de estas
consecuencias. En los siguientes recuadros se proporciona un resumen de las técnicas para ayudar en
la exodoncia segura y eficaz. Después de todos los procedimientos de exodoncia, ya sean simples o
complejos, el paciente debe recibir instrucciones posoperatorias verbales y escritas junto con los
números de contacto de emergencia del médico / consultorio (Casillas 3 a 5).

PERIOTOMO

Un periotomo es un instrumento quirúrgico que se puede utilizar para cortar el PDL del diente
antes de la extracción, con el tejido circundante sujeto a menos trauma y, en muchos casos,
permite la colocación inmediata de un implante. Para usar un periotomo, la hoja del
instrumento se coloca en el surco, cortando el PDL. A continuación, se saca la hoja del surco y
se repite el proceso, moviéndose circunferencialmente alrededor del diente. Este procedimiento
corta el PDL excepto donde se conecta en

Figura 15. Extracción de la punta de la raíz a través de una ventana ósea. Se utiliza un elevador de punta de raíz en
ángulo para impulsar la raíz apicalmente a través de la ventana en el hueso, lo que ayuda a preservar la placa
vestibular. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía menor y oral. Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)
 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 259

Figura 16. Separación y extracción de las puntas de las raíces de los molares superiores. Luego, las raíces
bucales se separan y se entregan con un elevador recto. (De Dym H, Ogle OE. Atlas de cirugía menor y oral.
Filadelfia: WB Saunders; 2001; con permiso.)

la parte más apical del diente. Posteriormente, se utilizan un elevador perióstico y unas pinzas
de extracción de la forma atraumática habitual.

PERIOTOMO ACCIONADO

Los medios tradicionales de extracción de dientes que a menudo implican la creación de un colgajo
mucoperióstico, elevación y luxación con fórceps a menudo resultan en fracturas o deformaciones del

Recuadro 3

Instrucciones para el paciente después de la extracción

Instrucciones siguientes a las extracciones

1. Evite el ejercicio vigoroso

2. No fumar durante 3 días

3. No enjuagar ni escupir durante 24 horas.

4. No beber con pajitas

5. No beber alcohol mientras esté tomando medicamentos narcóticos.

6. Descanse el resto del día.

7. Eleve la cabeza durante 24 horas.

8. Tome los medicamentos según las instrucciones.

9. Alimentos blandos y líquidos durante 24 horas

10. Mantenga la gasa en su lugar durante 2 horas al salir de la oficina.

11. Compresas de hielo para afrontar 20 minutos de encendido y 20 minutos de descanso durante 1 día.

12. Llame al número de emergencia si ocurre algún problema

260 Dym y Weiss

Recuadro 4

Exodoncia: consejos y estrategias

La oficina debe estar bien equipada para cualquier exodoncia, simple o compleja. Nunca asuma que un
diente saldrá fácilmente.

Utilice siempre una pieza de mano quirúrgica especializada cuando realice una exodoncia quirúrgica (evite el enfisema
aéreo).

Tenga disponible una pieza de mano de respaldo.

Siempre busque preservar el hueso alveolar al realizar la exodoncia. Suponga que todos los pacientes pueden
solicitar la reconstrucción del implante en una fecha posterior.

Tenga disponible material hemostático en caso de supuración o sangrado graves.

Esté preparado para dejar un fragmento de raíz (4 mm o menos) si la extracción provocará un trauma
significativo o un daño potencial al paciente.

Haga que el paciente muerda el soporte bucal para ayudar a evitar el dolor de la articulación

temporomandibular. Realice siempre una irrigación vigorosa del sitio quirúrgico después de la extracción

quirúrgica. Nunca comience completamente una exodoncia sin una radiografía de diagnóstico reciente.

Analice las instrucciones de cuidado en el hogar después de la exodoncia. Dé instrucciones escritas e incluya el
número / contacto de emergencia.

Sepa cuándo derivar al cirujano oral y maxilofacial. Es mejor no comenzar un procedimiento si no está
seguro de si terminará.

complejo dentoalveolar.2 Este trauma podría provocar defectos en el reborde, haciendo que la
colocación de implantes sea muy difícil o incluso imposible en algunos casos. Además, la
elevación del mucoperiostio puede comprometer el riego sanguíneo perióstico al alvéolo, lo
que lleva a la pérdida del hueso alveolar marginal incluso en extracciones relativamente
atraumáticas. Además, si los dientes adyacentes al diente que se va a extraer tienen
restauraciones extensas o cobertura de corona, el periotomo motorizado elimina la necesidad
de elevar y posiblemente dañar estas restauraciones.
Un periotomo motorizado (Powertome 100S, Westport Medical Inc., Salem, OR, EE. UU.), Como se
muestra en Figura 17, ha sido desarrollado que permite la extracción precisa de un diente al tiempo
que produce una pérdida ósea alveolar mínima o nula. Este medio atraumático de extracción dental
conserva la arquitectura ósea y gingival y le da al médico la opción de colocar implantes futuros o
incluso inmediatos. El periotomo motorizado funciona mediante el uso de mecanismos de
acuñamiento y corte para ayudar en la extracción del diente.3 Como se muestra en Figura 18, Estos
instrumentos están hechos de hojas de metal muy delgadas que se acuñan suavemente en el espacio
PDL de manera circunferencial. Este dispositivo corta las fibras de Sharpey, que funcionan para
asegurar el diente dentro de la cavidad alveolar. Después de que la mayoría de las fibras de Sharpey se
han cortado de la superficie de la raíz, un movimiento de rotación suave con una presión lateral
mínima facilita la extracción del diente.
Un periotomo motorizado es una unidad eléctrica que contiene una pieza de mano con un
periotomo que se activa mediante un control de pie. Este dispositivo permite un control preciso sobre
la cantidad de fuerza que ejerce la punta del periotomo y la distancia que recorre en el espacio PDL.
Este instrumento tiene un actuador operado por microprocesador que elimina la incertidumbre al
extraer un diente. Como se muestra enFigura 17, este dispositivo viene con una caja de control que se
puede ajustar a 10 configuraciones de energía diferentes. Además, el uso del sistema Powertome 100S
frecuentemente permite la extracción de dientes sin colgajo, lo que disminuye el dolor y la
incomodidad posoperatorios mientras se mantiene el suministro de sangre perióstica al alvéolo.4

El sistema de periotomo motorizado automatizado también reduce la preocupación por la fractura de

 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 261

Recuadro 5

Instrumentos básicos para la exodoncia compleja

Técnica Instrumentos
Retracción de mejillas y Espejo bucal, retractor ancho (Seldin No. 23, Minnesota) Mango
visualización de la de bisturí con hoja No. 15
incisión del área quirúrgica
Desarrollo del colgajo y Elevador perióstico No. 9, Woodson, Molt
reflexión
Retracción del colgajo Retractor ancho (Seldin No. 23, Minnesota)
Extracción de hueso Piezas de mano: pieza de mano quirúrgica de alta velocidad (sin aire en el
campo quirúrgico), pieza de mano recta de 2 velocidades (utilizando la velocidad
más alta), pieza de mano recta quirúrgica (utilizada por muchos cirujanos orales)

Fresas: fisura cónica de corte transversal (702, 558); corte transversal no ahusado
fisura; ascensores redondos (las fresas de alta velocidad deben ser de
longitud quirúrgica) y elevadores rectos, como los ascensores 301 y 34 o
34S y Cryer East-West
Luxación y seccionamiento
Extracción de dientes Fórceps como los n. ° 150 y n. ° 151
Corte de sutura, distal Tijeras quirúrgicas, como Dean
escisión en cuña,
corte de tejido fibrótico
Atado de suturas, tracción en Portaagujas, como Mayo-Hegar 6
folículo eliminando piezas
sueltas de dientes
Material de sutura Sutura de tripa crómica o de seda 4-0 o 3-0 con un círculo de 3/8 al revés
aguja de corte
Folículo de curado o Cureta quirúrgica de cuchara
infección
Succión Punta de succión quirúrgica, preferiblemente cónica, de plástico o de metal
Irrigación Dispositivo: (1) a través de la pieza de mano, (2) con jeringa de 3 vías
(medio de irrigación de un reservorio), (3) jeringa de irrigación de
15 a 30 ml con una aguja de irrigación roma, (4) jeringa de pera o
(5) jeringa de irrigación de plástico
Medio: solución salina estéril o agua estéril

hueso lingual o placa bucal durante extracciones difíciles. El uso de un periotomo estándar es
un proceso mucho más tedioso y en realidad puede causar molestias innecesarias al paciente,
especialmente si también se necesita un mazo para separar el diente del hueso.
Cuando se usa el periotomo motorizado, los autores han descubierto que el inicio
interproximal parece funcionar de manera más eficiente debido al grosor del hueso
interproximal. Es importante mantener la hoja paralela a lo largo del eje longitudinal del diente
que se extrae. La hoja debe seguir la anatomía del diente circunferencialmente en una dirección
apical en incrementos de 2 a 3 mm. Al extraer un diente de múltiples raíces, los autores han
encontrado que es más eficiente seccionar el diente y tratar cada raíz seccionada como un
diente de una sola raíz.5 Este instrumento tiene una curva de aprendizaje muy pequeña y ha
sido utilizado tanto por médicos generales como por residentes de cirugía oral para
extracciones dentales. En este artículo se muestran fotografías de un caso clínico tomadas en la
clínica de los autores (Higos. 19y 20).
El uso clínico de los autores ha demostrado que este producto funciona de manera eficiente para
proporcionar un alveolo de extracción intacto con una excelente aceptación por parte del paciente y, al mismo
tiempo, agrega poco o ningún tiempo adicional en comparación con otras técnicas de extracción quirúrgica.6

Este dispositivo y técnica utilizada también es muy fácil e intuitiva con un aprendizaje muy rápido.
262 Dym y Weiss

Figura 17. Periotomo accionado.

curva, por lo que incluso el principiante puede sentirse muy cómodo con la técnica casi de
inmediato.
Independientemente de si un implante se coloca inmediatamente después de la extracción o si el
encaje se injerta en preparación para la futura colocación del implante, la preservación del hueso
alveolar permite restauraciones con implantes más estéticas y funcionales. Los milímetros sí cuentan
cuando se trata de implantes.

PIEZOCIRUGÍA

La piezocirugía se introdujo en 1988 y se ha mejorado desde entonces. La piezoscirugía es una

técnica innovadora de cirugía ósea que produce una frecuencia ultrasónica modulada de 24 a
29 kHz y una amplitud de microvibración entre 60 y 200 mm / s.7
La amplitud de las vibraciones creadas permite un corte quirúrgico muy limpio y preciso. La
piezocirugía es muy eficaz en la creación de osteotomías porque actúa de forma selectiva, sin dañar
los tejidos blandos como los nervios y los vasos sanguíneos, incluso con el contacto accidental con la
punta de corte.8 Esta es una gran ventaja sobre el uso de fresas y sierras quirúrgicas que tienen el
potencial de causar destrucción de los tejidos blandos. En comparación con las microsierras oscilantes,
la oscilación de la punta del bisturí de la piezocirugía es muy pequeña, lo que permite realizar
ostetomías más precisas y seguras.9 Las fresas y microsierras tradicionales no distinguen entre tejidos
blandos y duros.10 La piezocirugía también da la

Figura 18. Instrumento de periotomo eléctrico.

 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 263

Figura 19. Caso clínico intraoperatorio.

operador un campo de visión más claro al producir una región sangrienta muy restringida. Además,
como se muestra enFigura 21, el control quirúrgico del dispositivo es sencillo en comparación con las
fresas rotacionales o las sierras oscilantes porque no hay necesidad de una fuerza adicional para
oponerse a la rotación u oscilación del instrumento.11

En un estudio reciente de Sortino y colegas,7 Se compararon las técnicas rotativas y

piezoeléctricas en términos de resultado posoperatorio. El tiempo medio de cirugía fue un
25,83% mayor con la técnica piezoeléctrica en comparación con la técnica rotatoria. A pesar del
mayor tiempo del procedimiento, los investigadores también notaron que la osteotomía
piezoeléctrica redujo la hinchazón facial posoperatoria y el trismo.

La capacidad de la piezocirugía para permitir cortes precisos y selectivos hace que esta sea
una técnica útil cuando se realiza una cirugía cerca del haz neurovascular alveolar inferior y / o
las raíces de los dientes adyacentes. La extracción del cuerpo del hueso cortical lateral de la
mandíbula con instrumentación piezoeléctrica permite un acceso adecuado al área quirúrgica,
excelente visibilidad, mínima pérdida ósea, capacidad de corte preciso y protección del nervio
alveolar inferior (IAN) al preservar el tejido blando durante la osteotomía. se realizó a ciegas.12
Debido a que la capacidad de corte óseo es tan precisa con una mínima pérdida ósea, los
investigadores que utilizan esta técnica han encontrado fácil readaptar las ventanas óseas a su
ubicación anterior y fijarlas.11

Figura 20. Caso clínico intraoperatorio.

264 Dym y Weiss

Figura 21. Piezocirugía utilizada para extraer la muela del juicio afectada.

Por el contrario, los instrumentos manuales y / o mecánicos utilizados en las proximidades

de estructuras delicadas (vascular, tejido nervioso) no permiten el control de la profundidad de
corte y pueden dañar estas estructuras por contacto accidental.7 Esta nueva técnica de párpado
óseo descrita utiliza el dispositivo de piezocirugía para cortar y elevar un párpado óseo definido
con precisión en la cortical lateral de la mandíbula para proporcionar acceso a los dientes que
necesitan extracción o incluso una lesión que necesita ser extirpada. A continuación, se eleva la
ventana ósea con la ayuda de un osteótomo curvo. El diente o la lesión se puede ver y
posteriormente extraer de forma atraumática, ya sea mediante corte con piezocirugía o
piezoosteotomía circular. Después de la confirmación visual de un IAN intacto y los tejidos
adyacentes, el párpado del hueso se volvió a colocar en su posición original y se fijó con
miniplacas absorbibles.

USO DE FÓRCEPS FÍSICOS PARA LA EXTRACCIÓN DE DIENTES

Las pinzas de física13 utiliza mecánicas de primer nivel para extraer de forma atraumática un
diente de su alvéolo. Como se ve enFigura 22, una manija del dispositivo está conectada a un
"parachoques", que actúa como punto de apoyo durante la extracción. Este parachoques
generalmente se coloca en la cara facial del alvéolo dentario, típicamente en la unión
mucogingival. Es fundamental que el lado del parachoques de las pinzas siempre se asiente
más alto que el lado del pico antes de comenzar la extracción.

Figura 22. Pinzas de física.

 Consejos y técnicas para obtener mejores resultados 265

El pico del extractor se coloca con mayor frecuencia en la raíz lingual o palatina del diente y
en el surco gingival.14
A diferencia de las pinzas convencionales, solo se hace un punto de contacto en el diente que
se extrae. Juntos, el diseño de pico y parachoques actúa como una simple palanca de primera
clase. No se debe utilizar un movimiento de presión con estas pinzas. Por el contrario, los
mangos se giran en realidad como una unidad utilizando una fuerza de rotación constante pero
suave con solo el movimiento de la muñeca. Una vez que se afloja el diente, se puede extraer
con instrumentos tradicionales como pinzas convencionales o pinzas gubias. Con esta técnica,
no se requiere el uso previo del elevador antes de intentar la extracción y se necesita usar un
colgajo nomucoso. El dentista requiere algo de práctica antes de lograr un dominio completo
en el uso de las pinzas de física porque la técnica es significativamente diferente de la que se
utiliza para las extracciones con fórceps convencionales; sin embargo, una vez cómodo,

RESUMEN

Los dentistas generales están incorporando los procedimientos quirúrgicos orales en su práctica diaria, incluida la exodoncia compleja, más que nunca. El simple hecho de extraer todo el diente ya no es el único objetivo de la exodoncia; En

el entorno actual de la implantología, el objetivo final es la preservación del hueso alveolar después de la extracción de todos los dientes. Obviamente, este objetivo implica una mayor conciencia de las nuevas técnicas y dispositivos

quirúrgicos que pueden utilizarse para hacer que este aspecto de la odontología sea más predecible, menos traumático para el paciente y menos angustioso para el dentista tratante. Una variedad de nuevos instrumentos y técnicas

permiten a los cirujanos brindar servicios a los pacientes en un período más corto y con mayor precisión. El periotomo motorizado funciona ayudando al cirujano a extraer dientes de forma atraumática, que permite la colocación inmediata o

tardía del implante en un encaje conservado. La piezocirugía también se está utilizando ya que muchos cirujanos aprovechan su naturaleza precisa y sin esfuerzo. Este tipo de cirugía proporciona al paciente un procedimiento seguro y

preciso porque el tejido blando permanece ileso. Además, se han inventado las pinzas de física, que permiten a su operador extraer los dientes sin el uso de fuerza excesiva o movimientos de tracción. Independientemente de la técnica que

se utilice, el dentista debe abordar todos los procedimientos de exodoncia en el consultorio preparado y confiado, con la habilidad clínica necesaria, el equipo quirúrgico apropiado y la base de conocimientos para que los procedimientos de

exodoncia sean eficientes y menos traumáticos tanto para el paciente como para el médico. La piezocirugía también se está utilizando ya que muchos cirujanos aprovechan su naturaleza precisa y sin esfuerzo. Este tipo de cirugía

proporciona al paciente un procedimiento seguro y preciso porque el tejido blando permanece ileso. Además, se han inventado las pinzas de física, que permiten a su operador extraer los dientes sin el uso de fuerza excesiva o movimientos

de tracción. Independientemente de la técnica que se utilice, el dentista debe abordar todos los procedimientos de exodoncia en el consultorio preparado y confiado, con la habilidad clínica necesaria, el equipo quirúrgico apropiado y la base

de conocimientos para que los procedimientos de exodoncia sean eficientes y menos traumáticos tanto para el paciente como para el médico. La piezocirugía también se está utilizando ya que muchos cirujanos aprovechan su naturaleza

precisa y sin esfuerzo. Este tipo de cirugía proporciona al paciente un procedimiento seguro y preciso porque el tejido blando permanece ileso. Además, se han inventado las pinzas de física, que permiten a su operador extraer los dientes

sin el uso de fuerza excesiva o movimientos de tracción. Independientemente de la técnica que se utilice, el dentista debe abordar todos los procedimientos de exodoncia en el consultorio preparado y confiado, con la habilidad clínica

necesaria, el equipo quirúrgico apropiado y la base de conocimientos para que los procedimientos de exodoncia sean eficientes y menos traumáticos tanto para el paciente como para el médico. Se han inventado las pinzas de física, que

permiten a su operador extraer los dientes sin el uso de fuerza excesiva o movimientos de tracción. Independientemente de la técnica que se utilice, el dentista debe abordar todos los procedimientos de exodoncia en el consultorio

preparado y confiado, con la habilidad clínica necesaria, el equipo quirúrgico apropiado y la base de conocimientos para que los procedimientos de exodoncia sean eficientes y menos traumáticos tanto para el paciente como para el médico.

Se han inventado las pinzas de física, que permiten a su operador extraer los dientes sin el uso de fuerza excesiva o movimientos de tracción. Independientemente de la técnica que se utilice, el dentista debe abordar todos los

procedimientos de exodoncia en el consultorio preparado y confiado, con la habilidad clínica necesaria, el equipo quirúrgico apropiado y la base de conocimientos para que los procedimientos de exodoncia sean eficientes y menos

traumáticos tanto para el paciente como para el médico.

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