Auto

Carátula de Póliza
01 800 900 1292 Individual/Tradicional/Motocicleta

Datos del Asegurado Póli

Nombre: CARLOS ANTONIO NUÑO CONTRERAS za

Domicili INDUSTRIA 85A

110210209100
o:
Col. Bosques de Tonalá C.P.45416 Tonalá Vigencia
R.F.C.: NUCC9711254V9 Teléfono: 4776773299 Desde: 28/Ene/2021 a las 15:00
hrs
Hasta: 28/Ene/2022 a las 15:00
Datos del Vehículo hrs
Vehícul HONDA GL150 CARGO Emisión: 28/Ene/2021
o: Moneda: Pesos
Motor: KA02E5053640 Modelo: 2021
Seri 3H1KA0541MD800 No. ocupantes: 1 Endoso
e: 922
Plac 07CJV7
as: Normal
Forma de Pago
Datos Adicionales
Contado en Efectivo
Agente: AGT00522170 JUAN FERNANDO ALAMILLA AVALOS
No. de Cliente

Conductores
Nombre: Edad: Sexo:
CARLOS ANTONIO NUÑO CONTRERAS 23 M

Coberturas
Coberturas Amparadas Suma Deduci Prima
Asegurada ble
Daños Materiales 18,000.00 1,800.0 1,181.84
0
Rotura de Cristales Amparada 20% 0.00
Robo Total 18,000.00 1,800.0 739.15
0
Responsabilidad Civil por Daños a Terceros 750,000.00 896.23
Responsabilidad Civil Personas en Exceso 750,000.00 94.33
Defensa Legal Amparada 128.87
Prima neta 3,040.42
Tasa de financiamiento 0.00
Gastos por expedición 430.00

I.V.A. 555.27
Precio Total 4,025.69

AXA Seguros, S.A. de C.V.

Xola 535, piso 27, Del Valle, 03100 México, D.F. Tel. 51 69 10 00 axa.mx
México, D.F., a 28 de agosto de 2014. Este documento no es válido como recibo de pago.
Apoderado
 2/2

Auto
Carátula de Póliza
01 800 900 1292 Individual/Tradicional/Motocicleta

Datos del Asegurado Póli

Nombre: CARLOS ANTONIO NUÑO CONTRERAS za

Domicili INDUSTRIA 85A

110210209100
o:
Col. Bosques de Tonalá C.P. 45416 Tonalá Vigencia
R.F.C.: NUCC9711254V9 Teléfono: 4776773299 Desde: 28/Ene/2021 a las 15:00
hrs
Hasta: 28/Ene/2022 a las 15:00
Datos del Vehículo hrs
Emisión: 28/Ene/2021
Vehícul HONDA GL150 CARGO
o: Moneda: Pesos
Motor: KA02E5053640 Modelo: 2021 Endoso
Seri 3H1KA0541MD800 No. ocupantes: 1
e: 922
Plac 07CJV7
as: Normal Forma de Pago
Datos Adicionales
Contado en Efectivo
Agente: AGT00522170 JUAN FERNANDO ALAMILLA AVALOS
No. de Cliente

Notas Importantes
Daños Materiales. En pérdidas parciales o totales se aplicará el deducible fijo de 1,800.00 a la fecha del siniestro. Robo
Total. En pérdidas parciales o totales se aplicará el deducible fijo de 1,800.00 a la fecha del siniestro.
La Suma Asegurada es el límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora para cada cobertura.
“AXA Seguros, S.A. de C.V.", que en lo sucesivo se llamará la Compañía, asegura de conformidad con las cláusulas de esta póliza y durante la vigencia establecida, el
vehículo arriba descrito bajo las coberturas y límites máximos de responsabilidad mencionados, que aparecen en este documento.
Con la recepción de la póliza el Asegurado se da por enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y Especiales que rigen este Seguro.
Si el contenido de la póliza no concordare con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza.
* Consulta las condiciones generales para conocer el significado de las abreviaturas.
La póliza sin pago de prima, cesará sus efectos automáticamente y se requerirá al Asegurado, el pago del periodo en el que estuvieron vigentes las coberturas. Este
documento y la nota técnica que lo fundamenta, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36,
36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros por registro DVA 238 / 98 del 18 de mayo de 1998 para el producto
denominado Autobuses, Microbuses, Minibuses, Motocicletas

Esta hoja 2 de 2 pertenece al contrato de seguro No. de Póliza 110210209100 de fecha 28 de agosto de 2014, celebrado entre AXA Seguros S.A. de C.V. y GLADYS
RUIZ HERNANDEZ.
 RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE
PRIMAS

Auto
AXA Seguros, S.A. de C.V. Individual/Tradicional/Motociclet
a
Xola 535, piso 27
Del Valle, 03100 México, D.F.
Tel. 51 69 10 00
RFC: ASE931116231
www.axa.mx

DATOS DEL CONTRATANTE DATOS DE LA PÓLIZA

Nombre: CARLOS ANTONIO NUÑO CONTRERAS Número Póliza: 110210209100
de

RFC: NUCC9711254V9 : Contado

Calle: INDUSTRIA 85A Tipo de
Pago
Colonia: Bosques de Tonalá CP: 45416 28/Ene/202

Municipio: Vigencia 1
del al
28/Ene/2022
Tonalá
Vehículo
Estado: HONDA GL150
:
CARGO

Jalisco
País: MEXICO
2021
Mod
3H1KA0541MD800922
elo:
Serie
:
DATOS DEL AGENTE

Número Nom No de Centro de Oficina Iniciale %

bre Prom s
AGT005221 otor Costos Partic
JUAN FERNANDO ALAMILLA PRM000610
70 AVALOS 26 CPR0061542 ipació

8 n 100
LEYENDAS
Se recomienda no entregar ningún pago de primas, sin haber recibido el comprobante de pago respectivo. Conserva tu comprobante de pago para posibles aclaraciones futuras.
Le recomendamos efectuar los pagos de prima mediante cheque a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., o transferencia electrónica en los bancos que se indican en el Recibo de
El pago del recibo actual no exime al contratante de adeudos anteriores de conformidad con el artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro y con la cláusula referente al pag
DATOS DEL DOCUMENTO

Folio Unico: 711404208592 Periodo cubierto: Del 28 de enero de 2021 al 28 de

Conceptoenero de 2022
Importe
Forma de Pago: Pago en una Moneda: Pesos Prima Neta
sóla 3,040.42
exhibición
Serie del documento: 101 Conducto de Cobro: Agente Tasa de Financiamiento
Identificador: 711404208592 0.00
Fecha de Expedición de
la Gastos por Expedición
Liquidación: 28/Ene/2021
430.00
I.V.A. 16% 555.27
Total a Pagar

4,025.69
***( cuatro mil veinticinco pesos 69/100 M.N.)***

FORMATO DE PAGO

Banco Convenio Linea de Captura Concepto

Banamex B-125402 01712971140420859299624253 4,025.69
BBVA Bancomer CIE-916757 71140420859299624255 4,025.69
HSBC RAP 1420 71140420859299624255 4,025.69
ScotiaBank Inverlat 3545 71140420859299624255 4,025.69
Santander 2364 71140420859299624255 4,025.69
Banorte EMP:68526 71140420859299624255 4,025.69

Para que este documento haga prueba de su pago, deberá estar sellado por el Banco y/o firma del Agente.
Este recibo es una referencia de pago, por lo que carece de efectos fiscales. El comprobante fiscal deberá solicitarlo a su agente. Sello y/o firma del agente