FARMACOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

Dr. Francisco Rojas Castañeda

USMP-2020
 FISIOLOGIA DE HEMOSTASIA
Hemostasia:
 Sistema biológico de
defensa donde inter vienen
múltiples elementos
celulares y plasmáticos
Objetivos: Sistemas o eventos
Anti-coagulantes
Sistemas o eventos
Pro-coagulantes

 Evitar la perdida de sangre

 Mantener la sangre en
estado liquido.
 Reparar el tejido dañado.
 FASES DE LA HEMOSTASIA

COMPONENTES DE HEMOSTASIA PRIMARIA

LA HEMOSTASIA: Participa después de una injuria vascular

1. Vaso sanguíneo.
1. Vaso sanguíneo. Participan las plaquetas para el tapón
2. Plaquetas.
plaquetario
2. Plaquetas.
3. Factores de la
coagulación. HEMOSTASIA SECUNDARIA
4. Fibrinolisis 3. F. de coagulación
Participan factores de coagulación para que el tapón
plaquetario se consolide y forme un coagulo de fibrina

➢ CELULA ENDOTELIAL:
“Directora de la orquesta”
Para la hemostasia
 FASES DE LA HEMOSTASIA
1. Fase Vascular : tiene que ver con vasoconstricción,
2. Fase plaquetaria : se produce la agregación, el factor
seguido a la injuria vascular el endotelio del capilar y el de Von Willebrand acoplado al endotelio activa a las
factor de Von Willebrand van a producir un efecto plaquetas para este proceso
simpatico inmediato, las plaquetas al adherirse liberan
tromboxano y serotonina que también tienen un
potente efecto vasoconstrictor

3. Fase de coagulación(formación del

coagulo o trombo: para esta fase ya
participa la vida intrínseca y la vía
extrínseca y la vía común, en la vía
común con la participación de la vía
intrínseca y extrínseca la protrombina
por la acción de la tromboplastina y
calcio se transforma en trombina

4. Fase : tiene que ver con la FIBRINOLISIS, está la

retracción del coagulo y la destrucción del coagulo Trombina va a degradar al fibrinógeno y si se va formar
Aquí termina la HEMOSTASIA fibrina formando un coagulo/trombo más resistente
Es necesario fluidez en los vasos sanguíneos
 FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Los factores de la coagulación se han designado con FACTOR NOMBRE SINONIMO
números romanos del I al XIII, de acuerdo al orden I FIBRINOGENO
de descubrimiento. II PROTROMBINA
III FACTOR TISULAR TROMBOPLASTINA
IV IONES CALCIO
Cada factor también tiene uno o más V PROACELERINA LABIL
nombres comunes o sinónimos. VII PROCONVERTINA ESTABLE
VIII ANTIHEMOFILICO
IX COMPONENTE CHRISTMAS/ANTIHE
Cuando un factor se activa tiene actividad TROMBOPLASTINICO DEL MOFILICO B
enzimática y la letra “a” acompaña al PLASMA
numero romano.

El factor VI se considera la variante activada X STUART POWER

del factor V. XI ANTECEDENTE ANTIHEMOFILICO C
TROMBOPLASTINICO DE
PLASMA
• El factor IIa es mejor conocido como trombina.
• Al fragmento del fibrinógeno se
denomina fibrina. XII HAGEMAN DE GLASS
• La tromboplastina y el calcio no XIII ESTABILIZADOR DE FIBRINA LAKI-LORAND
tienen variante activada. PRECALICREINA FLETCHER
CAPM
 CASCADA DE LA COAGULACIÓN
XII~ Xlla Traumatismo
Vía intrínseca Puede
+ El evaluarse por El TP normal
es 13 – 15
XI~
tromboplastina tiempo de Fx tisular
~ca++ protrombina segundos
Puede evaluarse normal es 25 –
(TP) Vlla ~ VII
por tiempo
Xla
+ IX~ IXa 35 segundos
parcial de
tromboplastina I Vía extrínseca f
Complejo VIII: Cuando queremos
(VIiia, IXa, I monitorizar la terapia
Polímeros , _X_a_ anticoagulante podría
Fosfolípidos)de
fibrina usarse el INR

•E- (Va, Xa, ca--'-,

Fosfolípidos)

Puede
evaluarse por
tiempo de El tiempo de
trombina trombina es 15 –
20 segundos
 F. DE LA COAGULACIÓN.
FACTOR NOMBRE VIDA MEDIA CONCENTRACIÓN
(HRS) EN PLASMA
(mg/L)
I FIBRINOGENO 72-120 2500-3000

II PROTROMBINA 67-106 70-150

III FACTOR TISULAR

IV IONES CALCIO

V PROACELERINA 12-36 4-14

VII PROCONVERTINA 4-6 0.5

VIII ANTIHEMOFILICO 10-14 0.1

IX COMPONENTE 18-40 4
TROMBOPLASTINIC
O DEL PLASMA
X STUART 24-60 10

XI ANTECEDENTE DE 48-84 2-7

TROMBOPLASTINICO DE
PLASMA
XII HAGEMAN 52-60 27-45

XIII ESTABILIZADOR DE FIBRINA 72-168 1

PRECALICREINA 50

CAPM 70-90
ANTICOAGULANTES

ttPARINA
SOOICA
$800 U I lml
lrr"'1CYOS~
S ml
to
~
''
DROGAS Y COAGULACIÓN
a. ANTICOAGULANTES: Evitan la
formación y extensión de trombos, al
inhibir los factores de coagulación.
Heparina, heparina de bajo peso
molecular, warfarina.
b. MEDICAMENTOS ANTIPLAQUETARIOS:
Reducen el riesgo de formación de
coágulos al inhibir las funciones
plaquetarias. Aspirina.
c. AGENTES FIBRINOLÍTICOS: disuelven
los trombos ya formados.
estreptoquinasa
 ANTICOAGULANTES
Interfieren con factores de la
cascada de coagulación.

Principalmente
▪ Heparinas:
• Heparina no fraccionada.
• Heparina de bajo peso
molecular.
▪ Antagonistas de la Vitamina K:
• Warfarina.
• Acenocumarol.
Antes de usar los fármacos anticoagulantes nuestro organismo comienza a secretar sustancias
para desaparecer o degradar el trombo ahí tenemos:
1. ANTICOAGULANTES
NATURALES
a. El sistema antitrombina.
b. El sistema de la proteína C.
c. El inhibidor de la vía
extrínseca (TFPI).
d. El inhibidor de proteasas
dependiente de proteína Z
(ZPI).
HISTORIA DEL DESARROLLO: ANTICOAGULANTES
ACTUALES APROBADOS POR LA FDA

1930s 1950s 970s

1 1980s 1990s 2002 2010-12

Heparina Warfarina LMWHs DTIs Inhibidor DTI e

Factor Xa Inhibidor
Enoxaparina Argatroban Factor Xa
Dalteparin Bivalirudin Fondaparinux
Lepirudin Dabigatran
Tinzaparin
Iprivask Rivaroxaban
Apixaban
2. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES.
USO VÍA PARENTERAL

❖ INHIBIDORES INDIRECTOS DE
TROMBINA: (Factores II (protrombina),
IX, X, XI y XII quedan inactivados).
▪ Heparina sódica
▪ HBPM Heparina de bajo peso molecular / fraccionada
▪ Fondaparinux
▪ Danaparoide
❖ INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
TROMBINA
▪ Lepirudina
▪ Bivalirudina
▪ Argatroban
2. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES.
USOS VÍA ORAL
❖ INHIBIDORES DE LOS FACTORES
DEPENDIENTES Vit. K :
▪ Warfarina
▪ Acenocumarol
▪ Derivado de la Indandiona:
Fenindiona
❖ INHIBIDORES DIRECTOS DE LA
TROMBINA:
▪ Dabigatrán
❖ INHIBIDORES DIRECTOS DEL
FACTOR Xa:
▪ Rivaroxabán
 WARFARINA
▪ Hidroxicumarina, derivado del heno.
▪ Impide la formación en el hígado de
factores activos de la coagulación II,
VII, IX y X; así como la proteína C y la
proteína S.
▪ Bloquea a la EPOXIDORREDUCTASA
de vitamina K (INHIBE LA CONVERSIÓN
DE VITAMINA K OXIDADA EN SU
VARIEDAD REDUCIDA). Es la necesaria para activar otros
factores de coagulación
 ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K:
Superficie MECANISMO DE ACCIÓN
de contacto
Daño tisular
XII XIIa
TF
XI XIa TF + VIIa VII
+ Ca
IX IXa + VIIIa Vit. K
TFPI
Ca, FL VIIa
VIIIa Antitrombina III VITAMINA K: Participa en la
Vit. K formación de protrombina,
X Xa factor X, VII y IX
Va, FL WARFARINA al inhibir a VIT K:
Ca inactiva a la protrombina,
factor VII, IX y X
Protrombina TROMBINA Si no hay TROMBINA no hay
Warfarina formación de PROTEINA C
Acenocumarol Fibrinógeno Deterioro en la formación del
Fibrina coagulo con FIBRINA
PROTEÍNA C
 ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K:
MECANISMO DE ACCIÓN
Factores no funcionales Factores funcionales
COO-
Proteina-CH2-CH2-COO- Proteina-CH2-CH
COO-

CO2 .glutamil
carboxilasa

Vitamina K reducida Vitamina K oxidada

Impide que VIT K oxidada
VKOR1 pase a VIT K reducida
Vitamina K
Epóxido-reductasa
Si no hay VIT K reducida se
INHIBE bloquea gamma glutamil
carboxilasa y los factores de
Warfarina coagulación no funcionales
Acenocumarol no pasaran a ser funcionales
así tiene mecanismo
anticoagulante.
 (INR) normal es entre

WARFARINA
11 – 13 segundos Para ver en
INR entre 1.5 -2.5 no es más cuanto está
en tiempo de
protrombina y
el (INR)
▪ Necesidad frecuente de VIGILAR LA
COAGULACIÓN y ajustar la dosis.
▪ El tiempo de protrombina (TP) es
sensible a los cambios en la
protrombina, el factor VII, el factor
IX y el factor X.
▪ Puede usarse el INR en el monitoreo
de terapia anticoagulante.
LIMITACIONES DE LOS
de los AVK
facilmente

1.Reducido margen
nos podemos
ir a los efectos
adversos
terapéutico.
2.Relación variable entre
la dosis y la respuesta
de una persona a otra.
 HEPARINAS
1. Heparina no
fraccionada
2. Heparinas de
bajo peso
molecular
3. Heparinoides
NO INCLUYE
HEPARINA
CLASICA
 HEPARINAS:
MECANISMO DE ACCIÓN
Heparina
Heparina de bajo
clásica es
peso molecular es
antitrombina
antitrombina y anti
factor Xa
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
▪ La heparina se obtiene, principalmente,
a partir del intestino de cerdo.
▪ La HNF consiste en una mezcla de
glucosaminoglucanos sulfatados de
longitudes y pesos moleculares
variables.
▪ La HNF desactiva varias de las
enzimas de la coagulación, como los
factores IIa (trombina), Xa, IXa, XIa y
XIIa, uniéndose al cofactor ATIII.(Antitrombina 3)
HEPARINA DE BAJO PM (HBPM)

▪ Las heparinas de bajo peso molecular

(HBPM) se obtienen mediante
despolimerización de la HNF.
▪ Al igual que la HNF, las HBPM desactivan
varias de las enzimas de la coagulación al
unirse a la ATIII, pero tienen menor
afinidad por otras proteínas diferentes a
la AT.
▪ las HBPM han ido reemplazando
gradualmente a la HNF para la mayoría de
las indicaciones.
Actualmente pacientes que tienen riesgo de formación de
coagulo prefieren la HBPM antes que la clásica y fraccionada
 BENEFICIOS DE HBPM
▪ Far macocinética más predecible.
▪ Menor incidencia de
trombocitopenia inducida por
heparina.
▪ Facilidad de administración
inyección(Subcutánea)
s / c. No es necesario
monitorear.
▪ Posible mejora en los resultados de
los síndromes coronarios agudos.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

▪ Enoxaparina
▪ Dalteparina
▪ Tinzaparina
▪ Ardeparina
▪ Nadroparina
▪ Reviparina
 FONDAPARINUX
▪ Pentasacárido clave de las heparinas
▪ Inhibidor indirecto del factor Xa
▪ Potencia la tasa de neutralización del
factor Xa por parte de la antitrombina
y, no anula la actividad de la
trombina.
▪ Biodisponibilidad completa tras
inyección SC y t 1/2 de 17h.
▪ Contraindicado en insuficiencia renal.
 HEPARINA:EFECTOS ADVERSOS

❖ SANGRADO:
▪ Mayor: 0 a 7%
▪ Fatal: 0 a 3%
• Riesgo:
Edad, genero, falla renal, bajo peso, excesivo
consumo de alcohol.
❖ TROMBOCITOPENIA (<150.000): 1-
En sala de operaciones en pacientes
5%: que reciben heparina es
▪ Uso mas de 1 mes trombocitopenia con sangrado
▪ 30% disminuyen niveles de plaquetas
▪ Asociada a heparina Vs. inducida por heparina
❖ OSTEOPOROSIS:
▪ Fx. vertebral: 2%
(Fractura)

Curr Emerg Hosp Med Rep (2013) 1:83–97 Pharmacotherapy: A pathophysiologic approach.
 HEPARINOIDES
▪ El DANAPAROIDE, disponible en varios
países, está clasificado como
HEPARINOIDE.
▪ Compuesto por GLUCOSAMINOGLUCANOS
SULFATADOS, y puede utilizarse como
alternativa a la heparina en pacientes que
padezcan una forma mediada por
anticuerpos de trombocitopenia inducida
por heparina.
Solución en caso de ya no usar heparina
LEPIRUDINA, ARGATROBÁN,
BIVALIRUDINA

▪ inhibidor selectivo directo

de la trombina
▪ Se prefieren en reemplazo de
las heparinas en pacientes
con trombocitopenia.
▪ Se monitorizan con el TTPA.
▪ Uso parenteral.
 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:
MECANISMO DE ACCIÓN.

F XIII FXIII
Fibrina

OXABAN
RIVAR
XABAN
X t
Fibrinógeno
Trombina
API
Trombin
a

Inhibidores de
IX factor Xa directos Protrom
bina
que da como
resultado NO
FORMACIÓN DE
TROMBINA
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:
MECANISMO DE ACCIÓN.

F XIII FXIII
Fibrina

DABIGATR AN
X t
Fibrinógeno
Trombi Es ANTITROMBINA
na y de esa manera
Trombin
impide coagulación
a

IX
Protrom
bina
USOS CLÍNICOS
(interacciones ) •
Interacciones
Grupo Potencian Inhiben Recomendados
Antibióticos Clotrimazol Rifampicina Amoxicilina
Cefalosporinas Eritromicina,cloxacilina
Aminoglucósidos Mebendazol
Anti Alopurinol -- Paracetamol
inflamatorios AAS, Salicilatos Codeína,
Si se necesita para
analgésicos AINES Diclofenacoel dolor, fiebre,
lbuprofeno inflamación
lnmunosupresores Ciclofosfamida -- Meloxicam
--
tamoxifeno
Otros Disulfiram Antihistamínicos Difenhidramina
. .
unco suncos Anticonceptivo
sorales
Vit K, Xantinas
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
Fármacos son importantes para prevenir la agregación
plaquetaria en situaciones de injurias vasculares

Antiagregantes plaquetarios
Injuria – se activa sistema simpático – vasoconstricción – se adosa al colágeno del endotelio
el factor de Von willebrand y se adosa a la plaqueta para activarlo y liberar tromboxano que
es un potente vasoconstrictor y serotonina también
▪ La activación y agregación de plaquetas
es un componente importante de la
trombosis, especialmente en las arterias.
▪ Objetivos para las drogas inhibidoras de
plaquetas:
a. Inhibición del metabolismo de las
prostaglandinas a través de la
inhibición de la ciclooxigenasa Ciclooxigenasa
especialmente
I

(aspirina).
b. inhibición de la agregación plaquetaria
inducida por la vía ADP (ticlopidina).
 Antiagregantes plaquetarios
Y la agregación /adhesion
▪ Evitar la unión de plaquetas con
la consecuente for mación de
trombo. plaquetario
▪ Su administración es por vía
oral.
LOS MAS UTILIZADOS SON:
• Ácido acetilsalicílico (aspirna,
ASA).
• Clopidogrel.
 FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS
INHIBIDORES DE LA
INHIBIDORES DEL TXA2: GPIIb/IIIa:
▪ Inhibidores de la COX-1. ▪ Antagonistas del receptor.
▪ Inhibidores de la tromboxano ▪ Inhibición de su
sintasa. exteriorización (ADP).
▪ Bloqueantes de los receptores
del TXA2. ESTIMULANTES DE AMPC Y
▪ Duales. GMPC:
▪ Estimulantes de la adenilciclasa.
▪ Estimulantes de la guanililciclasa.
Antagonistas
del ADP Moduladores

▪ Inhibidores de las fosfodiesterasas.

Bloqueantes
GPIIb/IIIa OTROS:
▪ Hemorreológicos, antioxidantes,
acidos grasos, electrófilos,
anestésicos,....
Inhibidores del
TXA2
•
 FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS

Aspirina:
actúa en
inhibe COX 1
Colageno y y evita la
Evita la trombina formación
agregación y actúa en de TXA2
adhesion
También
actúan en:
CLOPIDOGREL
actúa en el Gp
Iib/IIIa

Antiplaquetarios en sus distintos mecanismo lo que va evitarse es la

formación de un coagulo plaquetario
 ÁCIDO ACETIL
Personas lo toman como cardioprotector
SALÍCICO
Algunos lo toman porque dicen que reduce la formación de canceres a nivel digestivo
Ahora parece que previene problemas de coagulación de COVID 19 (faltan estudios)

▪ Antiplaquetario económico y eficaz.

▪ Inhibidor irreversible de la COX.

▪ Impide síntesis de TXA2.

Medicina Interna de Harrison. Antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. Pág. 736

Ácido acetíl salicílico (AAS o Aspirina) Inhibidores de la Cicloxigenasa

Fibrinógeno/FvW
ASPIRINA:
Inhibe COX 1, no se forma
TXA2 y se bloquea la GPII b-IIIa
famosa agregación
plaquetaria

COX-1
AMPc
Ca++ AA

GPIb-V-IX GPIa-IIa
GPIV
GPVI
Colágeno
A dosis bajas 80 – 100 es antiagregante
A dosis altas ya se agrega el otro efecto que es vasoplejico porque reduce la prostaciclina I2
ASA: INHIBIDOR DE SÍNTESIS DEL TXA2

▪ Acetilación irreversible e inhibición de

la ciclooxigenasa plaquetaria (7-10
duración
días).
▪ A dosis elevada (1gr/dia) también inhibe la
COX2 que incita la síntesis de
prostaciclina (vasodilatador e inhibidor de
la agregación plaquetaria).
▪ Reduce un 25% riesgo de morir por
complicaciones cardiovasculares.
▪ Indicación para la prevención secundaria
de complicaciones cardiovasculares-
Paciente toma aspirinas antes de un procedimiento quirurgico se sugiere
suspender la aspirina por lo menos 5 a 7 días porque si no va haber sangrado
ACIDO ACETILSALICÍLICO (ASA, ASPIRINA)
▪ Forma parte de la familia de los AINES (ibuprofeno,
naproxeno, etc.)

▪ Tiene efectos antipiréticos, analgésicos, y

antiinflamatorios.

▪ Dosis antiplaquetaria:
Diaria 75-325 mg.
Usualmente 100
mg al dia.
▪ Tiempo:
indefinido.

▪ Riesgos:
Hemorragia gastrointestinal.
 CLOPIDOGREL
▪Bloquea receptores de la membrana plaquetaria
(evitando su unión y consiguiente formación de
coágulo).

▪ Dosis inicial: 300mg VO.

▪ Mantenimiento: 75 mg al día.
▪ Duración: Aproximadamente 12 meses.
 Clopidogrel: Mecanismo de Acción
Va actuar en
el receptor Fibrinógeno/FVW
ADP
Va inhibir
agregación GPII b-IIIa
plaquetaria

AMPc
Ca++
GPI b-V-IX

GPIb-V-IX
GPIa-IIIa
GPIV
GPVI
Colágeno
FIBRINOLÍTICOS
 FIBRINOLISIS
▪ Mejora la DEGRADACIÓN DE
COÁGULOS.
▪ Activación de la proteasa
endógena.
▪ El PLASMINÓGENO (for ma
en

inactiva) se convier te en
PLASMINA (for ma activa).
▪ La PLASMINA descompone los
COÁGULOS DE FIBRINA.
ESTREPTOQUINADA, ANISTREPLASA activadores de PLASMINOGENO para formar PLASMINA y
producir una degradación del trombo de fibrina
 CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA:
Secuencia
cronología de 1. FIBRINOLÍTICOS DE 1ª GENERACIÓN:
su aparición y ▪ Estreptoquinasa (SK)
uso clínico ▪ Uroquinasa (UK)
▪ Estafiloquinaza
2. FIBRINOLÍTICOS DE 2ª GENERACIÓN:
▪ Activador tisular del plasminógeno (t-PA) y
alteplasa (rt-PA).
▪ Complejo activador de SK-plasminógeno
acilado o anistreplasa (APSAC).
▪ Uroquinasa de cadena única: prouroquinasa
(pro-UK) y saruplasa (rscu - PA).
3. FIBRINOLÍTICOS DE 3ª GENERACIÓN:
▪ Reteplasa (r-PA)
▪ Tenecteplasa (TNK-tPA)
▪ Lanoteplasa (n-PA)
 FIBRINOLÍTICO
❖ CONVIERTEN PLASMINÓGENO
EN PLASMINA:

▪ ESTREPTOQUINASA
▪ ANISTREPLASA
▪ UROCINASA
▪ ALTEPLASA
 FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
F. INESPECÍFICOS O F. DE ESPECIFICIDAD F. ESPECÍFICOS O
PROPIAMENTE DICHOS: INTERMEDIA: TROMBOLÍTICOS:
▪ Uroquinasa (UK) ▪ Complejo estreptoquinasa- ▪ rt-PA
▪ Estreptoquinasa (SK) plasminógeno (APSAC) ▪ proUK

FIBRINOLÍTICOS

PAI:
α-globulina
Inhibidores de la K
tPA Calicreína Uroquinasa (UK)
UTILIZACIÓN CLÍNICA:
F XII Estreptoquinasa (SK)

▪ Cuadros trombóticos recientes

PLASMINÓGENO PLASMINA (isquemias cerebrales, infar tos de
miocardio, embolias pulmonares)

REDES DE FIBRINA FIBRINA

PI:
Antiplasmina α1 y ▪ Reacciones adversas: hemorragias
F XIIIa
α2 Antitripsina α1
AT III
(locales o generales)

Productos van a terminar activando al

plasminógeno para formar plasmina es la que va
a degradar el trombo de fibrina
 FIBRINOLÍTICOS Activador de
plasminógeno
Alteplase 1 tisular
Estreptoklnasa 1 Reteplase Tenecteplase
(r-PA) (TNK)
(régimen acelerado)
(SK)
unidades
1.500.000 UI en
Hasta 100
10Ulpor2 30-50 mg
Dosis 30- mg en 90
veces (según
60 minutos minutos peso)
(según peso)
Administración Infusión Infusión Bolo Bolo

Antigénico Si No No No

Reacciones
adversas Si No No No
(Hipotensión)

*Flujo TIMI 3 (o/o) 32 54 60 63

Costo$ + +++ +++ +++

Único barato
Efectos de las
drogas
Contraindicaciones Absolutas Contraindicaciones Relativas
fibrinolíticas

Antecedente enfermedad
cerebrovascular Sospecha clínica disección
aórtica
hemorrágica o de origen desconocido

Enfermedad cerebrovascular mica < 6

isqué Crisis isquémica transitoria < 6 meses
meses

Neoplasia intracraneana o
malformación Reanimación cardiopulmonar < 2
a rteriovenosa semanas

Neurocirugía < 6 meses Puntos vasculares no

compresibles

Traumatismo craneano o facial grave<

3 Embarazo o e 1 semana post
parto
meses

Hemorragia activa (no úlcera péptica activa

menstrual)

Hemorragia gastrointestinal < 6 Terapia anticoagulante

semanas oral

Hipertensión refractaria (PAS > 180 o PAD

Alteración coagulación conocida
> 110
mmHg)

Cirugía o trauma mayor< 2

semanas