SOPAC

SOCIEDAD DE PSICOANÁLISIS DE LEÓN-MÉXICO, A.C.

MANUAL PARA LA ELABORACION

DE LA HISTORIA CLINICA PSICODINAMICA

ELABORÓ:

CARREON ANTE ELENA MARISOL

DIAZ TRUJILLO CLAUDIA GEORGINA

RODRIGUEZ PÉREZ MARTHA

En la materia de Entrevista Clínica II

Con la revisión de la maestra: Verónica E. Muñoz Lozano

León, Gto. 2013

1
 INTRODUCCIÓN
El siguiente manual tiene como finalidad servir como un instrumento de

apoyo para facilitar la elaboración de la historia clínica y unificar criterios sobre las

áreas de exploración durante las entrevistas diagnósticas que los estudiantes de

maestría en psicología profunda realizan para conformar el diagnóstico

psicodinámico de los pacientes, posibles candidatos a recibir atención psicológica

y tratamiento psicoanalítico en la clínica de la Sociedad de Psicoanálisis de León-

México, A.C.

Esta guía no pretende ser un documento rígido, sino una herramienta

flexible que permita organizar la información del paciente para elaborar su

diagnóstico psicodinámico.

MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DE LA

HISTORIA CLÍNICA PSICODINÁMICA

2013

I.- INTERROGATORIO

1.- Ficha de identificación: Este apartado permite tener una idea general de la

identidad del paciente y se completa con la información que el paciente

proporciona.

2
2.- Descripción del paciente: Aquí se incluyen aspectos descriptivos sobre el

paciente, tales como características físicas (sexo, edad aparente, complexión,

peso, estatura, color de piel, señales físicas particulares que presenta e integridad

corporal). La apariencia y aliño personal (forma de vestir y limpieza general del

paciente, tanto en su persona como en su vestimenta). El lenguaje corporal

(expresión facial-enojo, tristeza, indiferencia, ansiedad, etc.) y expresión general

del cuerpo (rigidez, inquietud, excitación, etc.).

3.- Motivo de consulta: En este apartado se escribe en forma literal lo que el

paciente manifiesta como causa del por qué acude a consulta y se recomienda

siempre entrecomillarlo para evitar confundirlo con el discurso del terapeuta.

Responde a las siguientes preguntas: ¿qué le sucede?, ¿por qué acude a buscar

ayuda terapéutica?, ¿qué lo motivó?, etc. Representa el contenido manifiesto de la

queja y/o los síntomas del paciente y permite evaluar el grado de conciencia de

enfermedad que éste tiene.

4.- Padecimiento actual: Se investiga cuidadosamente la evolución y desarrollo

de los síntomas o conflictos por los que el paciente solicita ayuda, desde su

aparición hasta el momento actual. Se describe la fecha de inicio, la sucesión de

aparición y circunstancias en las que se presentan haciendo preguntas como

¿desde cuándo le pasa?, ¿cómo se fue generando el problema?, ¿qué pasó para

que llegara a la situación actual?, ¿con qué periodicidad se presenta? Se indaga

qué acontecimientos predispusieron o desencadenaron el síntoma o conflicto, con

el fin de identificar qué fenómenos participaron en el rompimiento de su equilibrio

3
psíquico, es decir, cómo y bajo qué circunstancias comenzaron y se desarrollaron

los problemas del paciente. También es necesario investigar qué cambios ha

observado el paciente respecto a su personalidad a partir del problema, y cómo

actualmente éste ha afectado las actividades de su vida cotidiana y sus relaciones

personales.

Otro de los objetivos de este apartado es identificar el funcionamiento de los

recursos mentales del paciente, cómo enfrenta las situaciones traumáticas y cómo

estos recursos se han ido deteriorando. Así como, el por qué solicita ayuda ahora.

5.- Antecedentes: Se refiere a recabar información sobre posibles eventos,

médicos, neurológicos, psicofisiológicos, psiquiátricos y terapéuticos significativos

que tengan un impacto en el conflicto actual del paciente. Es decir, si ha padecido

o padece alguna enfermedad médica, si ha presentado algún evento psicológico

como ansiedad, stress, abuso de substancias, etc., si ha asistido a algún tipo de

consulta o tratamiento psicoterapéutico, psiquiátrico o con otros especialistas o

instituciones, los resultados de éstas, su duración, así como los motivos de la

suspensión y su opinión al respecto.

6.- Historia familiar. Este apartado es fundamental para la elaboración de la

psicodinamia. Aquí se recaban datos de las relaciones con sus objetos que son

fuente y génesis de los conflictos y problemas actuales del paciente. Se describen

las características de los padres, hermanos, abuelos, tíos y otras personas o

parientes significativos a lo largo de la vida del paciente. Así como el tipo de

relación establecida con ellos, el clima familiar presente en el momento en que se

4
inicia la vida del paciente, los antecedentes positivos y negativos de la familia que

condicionaron su desarrollo. Las actitudes de los padres hacia el sexo, trabajo,

enfermedad, religión, educación, ambición, dinero, independencia, el manejo

familiar de los afectos, etc. El entorno social, económico, cultural (tradiciones,

costumbres, hábitos) religioso, en el que se desarrolló. Los antecedentes

patológicos hereditarios o padecimientos específicos, así como los fallecimientos,

psicopatías, infidelidades, suicidios, divorcios, etc.

Para fines prácticos el desglose de los datos de este apartado se puede hacer por

cada figura relevante, por ejemplo:

Madre y padre: Edad, ocupación, estado de salud mental y física, principales

rasgos de personalidad, datos relevantes de su historia familiar y personal, la

manera como se relacionó con el paciente en la infancia y en los periodos

subsecuentes. Anotar si hubo periodos de separación temporal durante la infancia,

su duración y las circunstancias en que se llevaron a cabo. En caso de

fallecimiento, anotar la causa, forma y cuándo ocurrió, así como el efecto que tuvo

en el paciente.

Hermanos: Nombres, edades, orden cronológico de nacimiento, estado civil,

profesión y ocupación. Rasgos predominantes de personalidad, enfermedades

importantes que hayan padecido. Relatar la relación que guardan con el paciente

tanto en la infancia como en la actualidad. Si hay hermanos fallecidos anotar

causas y fechas de su muerte.

Otros familiares: Anotar datos significativos de abuelos, tíos, padrastros, etc. que

hayan convivido estrechamente con el paciente, ya sea en el núcleo familiar o

5
todas aquellas figuras significativas en la vida del paciente (maestros, vecinos,

amigos, etc.).

7.- Historia personal: En este apartado se escriben los eventos significativos de

la vida del paciente para ello se divide cronológicamente por etapas, a

continuación se ofrece una guía de posibles datos a considerar:

a) Del nacimiento a la pubertad:

- Historia del parto y embarazo: Es preciso explorar desde el momento de la

concepción, situaciones y condiciones que prevalecieron, aceptación o rechazo

del embarazo, vicisitudes a lo largo de este; el parto y las condiciones del

nacimiento.

- Etapa postnatal (0-2 años): Datos sobre lactancia, hábitos alimentarios

(problemas en el comer), destete, desarrollo inicial (andar, hablar, dentición),

desarrollo del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades no satisfechas,

pautas de sueño, constancia de objetos, ansiedad ante personas extrañas,

ansiedad ante la separación. Entrenamiento del control de esfínteres: edad, actitud

de los padres, sentimientos con respecto a esto. Enfermedades.

- Primera infancia (3-6 años): Datos sobre su actitud hacia los hermanos, los

padres y los extraños, problemas de comportamiento: succión del pulgar

berrinches, tics, cabezazos, terrores nocturnos, miedos, sueños o fantasías

primitivas o recurrentes. Enuresis y encopresis o nicofacia, masturbación.

Personalidad infantil: vergonzoso, inquieto, hiperactivo, retraído, abierto, tímido,

amigable, atlético, pausa de juego, respuestas hacia el nacimiento de otros

6
hermanos. Primera historia escolar: sentimientos ante el hecho de ir a la escuela,

adaptación inicial.

- Segunda infancia (7 a 11 años): Datos sobre su actitud a la disciplina externa, la

evolución de aptitudes psicológicas como su atención, memoria, imaginación,

cómo fue organizando sus sentimientos sociales, morales, religiosos, estéticos. Su

orientación hacia el juego, los deportes.

b) De la adolescencia a la juventud:

- Adolescencia (12 a 21 años): Cómo vivió la crisis de esta etapa, episodios de

rebelión o sumisión excesiva, conflictos entre la dependencia e independencia,

como se torna su comportamiento (inestable, desequilibrado, imprevisible,

hiperactivo, depresivo) crisis de identidad personal (figuras idealizadas y odiadas),

relación con la familia, amigos, autoridad, pareja (noviazgos), experiencias críticas,

uso y abuso de sustancias. Sus intereses sociales e intelectuales, elección de

carrera.

- Juventud (22 a 30 años): Datos sobre la necesidad de definir su vida (crisis

existencial). Elección de ocupación, formación, pareja. Sentimientos de ansiedad,

intereses sociales, intelectuales, económico, político-historia matrimonial si la hay

(edad, condiciones y circunstancias en las que se casó, edad, ocupación, rasgos

de la personalidad de su cónyuge). Si hay divorcios, separaciones, soltería, indicar

las circunstancias y conflictos de estos. Ejercicio de la paternidad y maternidad,

embarazos, abortos, defunciones.

c) Vida adulta:

7
- Madurez (31 a 50 años): Datos sobre su estilo de vida, desempeño profesional,

laboral, actividad social. Frustración ante metas no realizadas o alcanzadas.

Interés de tipo económico. Satisfacciones e insatisfacciones, sentimientos de

culpa.

- Vejez (50 años en adelante): Datos sobre la disminución de ciertas facultades

como la memoria, la sensibilidad, la coordinación motora, etc. Jubilación,

problemas de desocupación, productividad. Problema ante el nido vacío,

menopausia, andropausia, enfermedades crónicas, etc.

Pautas de ajuste a la vida adulta: Se entiende por ajuste (Sperling, 1981) a la

forma en que una persona llega a relacionarse efectivamente con su medio

ambiente.

II.- EXAMEN MENTAL

El examen mental desde la perspectiva de Velazco (1996) incluye los datos

observados durante el curso de la entrevista, sobre la conducta en general,

actividad motora, habla, estado de ánimo, alerta, ideas, actitudes y respuestas del

paciente. Lo que nos permite hacer una evaluación de su funcionamiento mental;

de cómo el paciente se relaciona con el mundo externo y qué tan correctamente

constata la realidad. Todo ello nos permite establecer el grado de

desorganización, alteración, disfunción o conservación que presenta el estado

mental del paciente.

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La finalidad de la exploración del estado mental consiste en valorar desde los

puntos de vista cualitativo o cuantitativo la amplitud de las funciones mentales en

un fenómeno específico.

1.- Aspecto general y conducta.

A) Apariencia: Es importante determinar la visión global del aspecto del

paciente durante el primer contacto. Se realiza una descripción completa y

cuidadosa de la apariencia del paciente, como es: color de piel, ojos y

cabello; altura, forma corporal, porte, cuidado personal y grado de aliño,

pulcritud, indumentaria, cicatrices, y tatuajes. Estimación de la edad

aparente en comparación con su edad cronológica. Apariencia afeminada,

masculina, apática, asustada, enfermiza, saludable, así como también se

registran los signos de ansiedad: manos húmedas, frente sudorosa,

inquietud, postura tensa, voz forzada, etc.

B) Conducta y actividad psicomotora: Se describe la marcha y libertad de

movimientos, la firmeza y fuerza de los mismos. La presencia de

movimientos involuntarios o anormales, tales como: temblores, tics,

manerismos, movimientos estereotipados, inquietud, rigidez, etc. se indica

la velocidad de los movimientos y el grado de agitación según se refleja en

la velocidad de la marcha y en el retorcimiento de las manos; ejemplo,

Abulia, situación en la que el sujeto queda sumido en la inactividad.

Estupor se acompaña de disminución de la actividad general, que puede

llegar en casos severos, al mutismo. La hiperquinesia o hiperactividad

dificultad para el descanso y la relajación. La agitación es el grado máximo

9
 de inquietud. En el negativismo el enfermo hace exactamente lo opuesto a

lo que se le pide. La ecopraxia es la imitación de los actos simples que se

contemplan. Los tics son contracciones involuntarias repentinas, los

movimientos coreicos son sacudidas bruscas parecidas a fragmentos de

los movimientos expresivos y defensa instintiva normales. En los

movimientos atetósicos la motilidad espontánea resulta lenta, tortuosa,

reptante y contorsionada, lo que produce posturas extrañas del cuerpo

principalmente de las manos. Los movimientos estereotipados consisten

en la repetición reiterada aparentemente innecesaria, sin propósito y

absurda de ciertos actos que se llevan a cabo periódicamente. El

intercalamiento de gestos innecesarios constituyen los manerismos. En la

catalepsia los pacientes permanecen horas sin hacer el menor movimiento.

C) Actitud hacia el examinador: En este apartado se registrará la forma en

que el paciente reacciona ante el entrevistador, como el grado de

amabilidad, si se muestra cooperador, amistoso, sumiso, servil, pedante,

arrogante, antagonista, amenazante, vago, franco, atento, interesado,

sincero, seductor, defensivo, hostil, perplejo, apático, bromista, cauteloso,

congraciador, evasivo, en guardia, etc.

2.- Estado del Sensorio y la Cognición.

A) Atención: La evaluación de esta función junto con la percepción,

pensamiento y memoria, ayudan a valorar adecuadamente el acto de

conciencia de sí mismo y del medio ambiente. Es importante observar si su

capacidad de concentrar la actividad psíquica sobre un determinado objeto,

o parte del campo perceptual, es rápida o lenta y si puede dirigirla hacia el

10
 entrevistador. 1) Dirigida al exterior: es cuando la atención activa se ve

disminuida impidiendo que la persona se concentre en algún tema y la

atención pasiva está aumentada, lo que provoca que la persona capte en

rápida sucesión los innumerables estímulos banales, haciendo la persona

referencia a ellos. Con frecuencia este tipo de atención también se le

conoce como hiperalerta (la atención excesiva que en situaciones

extremas puede llevar a la incapacidad de concentrarse durante el tiempo

necesario). 2) Dirigida hacia sí mismo: la atención se encuentra dirigida

hacia el mundo interno de la persona y sus problemas personales, y

disminuida la atención en cuanto a los acontecimientos del mundo que lo

rodea.

B) Concentración: Es la capacidad para conservar la atención durante un

periodo más prolongado, se puede llamar “concentración o vigilia”.

C) Orientación: La orientación refleja la capacidad del paciente de saber

quién es, dónde está, qué fecha y hora es, así como sus circunstancias

actuales. Abarca la orientación en: Tiempo; si el paciente identifica

correctamente la fecha, si puede decir aproximadamente la hora del día

(¿en qué día, mes y año estamos?). Lugar: si sabe o no sabe dónde está

(¿dónde está ahora? ¿qué lugar es éste?). Espacial: si la persona tiene

idea exacta de las proporciones y distribución de los objetos que tiene ante

su vista. Persona: si sabe o no quién es el examinador, si conoce los roles

y nombres de las personas con las que está en contacto. (¿quién es usted?

¿quién soy yo?).

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D) Nivel de consciencia: Es la propiedad de percatarse de sí mismo y del

medio ambiente. Somnolencia y letargo son estados menos obnubilados

en los que los pacientes soñolientos, inactivos o indiferentes reaccionan a

la estimulación de manera retrasada e incompleta. El estado de vigilia

alerta se caracteriza por reacciones inmediatas y apropiadas a los

estímulos, táctiles y visuales. La obnubilación el individuo se percibe a sí

mismo y al mundo externo en forma confusa y borrosa, se caracteriza por

dificultad para concentrar la atención. En la confusión mental, el sujeto no

es capaz de diferenciar la realidad de sus fantasías, ilusiones y

alucinaciones. Los llamados estados crepusculares estrechamiento en el

campo de la consciencia, el sujeto actúa como autómata, con la mirada en

el vacío, hay una cierta incoherencia, tropieza con los objetos, y en algunos

casos puede realizar actos complejos e incluso viajes en forma automática,

y generalmente con amnesia casi total de lo realizado durante este estado.

En los estados oniroides, el paciente está desorientado en tiempo y

espacio, es incapaz de distinguir entre sus imágenes mentales y sus

percepciones, existen alucinaciones e inquietud. Esta situación se presenta

en casos de delirium tremens u orgánicos.

E) Percepción: Está constituida por la integración de los estímulos

sensoriales, para formar una imagen, cuya configuración e interpretación

tiene que ver con las experiencias pasadas. Para una percepción adecuada

es necesario el correcto funcionamiento de los órganos de los sentidos y

sus vías correspondientes. Estas funciones se pueden afectar por conflictos

psíquicos, que dan por resultado: ceguera, sordera, anestesia, anosmias

12
(pérdida o disminución del olfato) y ageusias (pérdida parcial o total del

gusto), o hiperestesias (sensibilidad excesiva o dolorosa) o parestesias

(trastorno de la sensibilidad, sensaciones espontáneas). Por igual

padecimientos psicógenos y orgánicos, provocan cambios en la percepción

visual. En la micropsia el paciente ve los objetos más pequeños de lo que

en realidad son, mientras en la macropsia parecen más grandes. Ambas

condiciones se presentan en algunos episodios de desrealización, y

también en padecimientos de la retina y del lóbulo temporal.

Despersonalización, sensación de que uno es irreal. Esta sensación de

despersonalización puede progresar hacia una clara desrealización (un

sentimiento de extrañamiento de uno mismo o de estar muerto). Ilusiones,

distorsiones de los estímulos externos reales, alucinaciones que son

percepciones de origen externo que se supone son proyecciones en el

mundo exterior de necesidades mentales internas. Las alucinaciones

pueden ser visuales, auditivas, táctiles, gustativas y olfatorias. Otras

distorsiones perceptivas se producen en el momento de caer dormidos, las

alucinaciones hipnagógicas o al despertar, alucinaciones hipnopómpicas.

Estas alucinaciones son con frecuencia auditivas como oír que se le llama

por su nombre; aunque también pueden ser visuales o ir asociadas a otras

sensaciones. Se producen ocasionalmente en personas que no padecen

trastornos psiquiátricos, e individuos por lo demás sanos. Cuando existen

trastornos del esquema corporal (de la representación mental del cuerpo),

el enfermo puede percibir en su cuerpo elementos que en realidad no tiene.

13
F) Memoria: Es la capacidad para fijar, conservar y evocar experiencias. La

hipermnesia es la facilidad para evocar recuerdos y acompaña

frecuentemente a los estados maniacos. La amnesia es la pérdida o

disminución de la memoria. En la histeria se pierden segmentos completos

de la experiencia en forma selectiva e incompleta llamada amnesia

lacunar; atañe a situaciones de alto contenido afectivo. La amnesia

retrógrada afecta los recuerdos anteriores al accidente, debido al trastorno

de la función de conservación o retención. La amnesia anterógrada, es el

resultado de la falla en la elaboración de las huellas mnémicas presentes.

Los recuerdos falseados reciben el nombre de Paramnesias, incluye la

falsificación retrospectiva, consistente en la modificación de los recuerdos

con finalidades defensivas. Dentro de este rubro se incluyen los recuerdos

encubridores mediante los cuales se sustituyen situaciones traumáticas

por otras banales. Son también paramnesias los fenómenos de lo ya visto y

lo nunca visto, así como también lo es la confabulación, existen lagunas

en la memoria que son llenadas con hechos inventados que la persona cree

que sucedieron realmente por tanto se recuerdan, sucesos que

corresponden en la realidad a sueños y fantasías. La memoria remota es

el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida; la

memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de

los últimos días o meses; la memoria inmediata o a corto plazo es la

capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho minutos antes y

que se le ha indicado que recuerde.

14
G) Capacidad de abstracción: Normal) es cuando están conservadas la

capacidad de realizar operaciones aritméticas y determinación de

situaciones específicas en tiempo, distancia y espacio; así como la

capacidad de generalizar el pensamiento y formar ideas que trascienden los

casos particulares a los objetos materiales no concretos. Nota: ambas

capacidades deben ser valoradas de acuerdo al nivel de información, nivel

cultural y económico-social. Excelente) es cuando se encuentra en un nivel

óptimo la capacidad de cálculo y abstracción. Deficiente) es cuando se

encuentran disminuida la capacidad de realizar operaciones aritméticas y

manejo de situaciones específicas.

H) Inteligencia: Es la capacidad de adaptar el pensamiento a las necesidades

del momento presente; facilita el pensar, actuar racional y lógicamente. La

historia del sujeto y la forma en que se comporta durante la entrevista, en

relación con la compresión de las preguntas y observaciones del

entrevistador, aportan datos sobre su inteligencia, que se complementa

evaluando además de su vocabulario y rango de información, su memoria y

el juicio (habilidad para usar todos los recursos intelectuales en la solución

constructiva de los problemas que deben enfrentarse) que es el resultado

final de una serie de funciones psíquicas, que en última instancia permiten

captar situaciones, evaluar alternativas y seleccionar el modo más

adecuado de acción. Constituyen funciones mentales destinadas a la

adaptación a la realidad y a la solución de situaciones problemáticas. El

caudal de conocimientos es apreciable a través de la amplitud con que

contesta el entrevistado a las preguntas y el tipo de lenguaje que usa. Ante

15
la presencia de un profesionista con importantes logros académicos, se

puede considerar que el nivel intelectual es superior al término medio.

Mientras el haber completado solamente primaria, en ausencia de

inferencias económicas, socioculturales, etc. apuntarían a la existencia de

un nivel intelectual normal bajo. Las dotes intelectuales especiales gracias

a las cuáles se logran adquisiciones sociales, culturales, ocupacionales y

artísticas, generalmente son indicios de niveles superiores de inteligencia.

3.- Pensamiento.

a) Curso y forma: A través del lenguaje se expresa el pensamiento, cuyas

perturbaciones acompañan a veces a las del lenguaje, mientras en otras

ocasiones quedan independientes. Se registra la cantidad y velocidad de

los pensamientos de los pacientes. Observa los dos extremos tanto si

hay escasez como un exceso del pensamiento. Observa si hay retraso o

lentitud; si el paciente habla espontáneamente o sólo cuando se le

hacen preguntas. Examina la direccionalidad y la continuidad del

pensamiento: si el paciente responde realmente a las preguntas

formuladas; si estas respuestas están dirigidas a fines y son relevantes

o irrelevantes; si hay asociaciones libres; si hay una falta de relaciones

causa-efecto en las explicaciones del paciente; si son sus afirmaciones

ilógicas, tangenciales, vagas, evasivas, si hay bloqueo o distracción.

Entre las alteraciones de este tipo se incluyen: la circunstancialidad es

un trastorno de la comunicación en el cual se interrumpe la cadena de

asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de

dirección, incorpora detalles superficiales e innecesarios y tiene

16
dificultades para llegar a un punto final. En la tangencialidad el paciente

hace divagaciones sobre el tema que se está tratando e introduce

pensamientos que parecen no estar relacionados con aquel y son

irrelevantes. Un cese repentino a la mitad de una frase sin que el

paciente pueda recuperar lo dicho o completar sus pensamientos

constituye un ejemplo de bloqueo. Las anomalías importantes de los

procesos del pensamiento incluyen neologismos “palabras nuevas”

inventadas, con significados nuevos que se forman a menudo al

combinar elementos de otras palabras; ensalada de palabras es una

mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido que hace

sospechar de esquizofrenia. Asociaciones sonoras las conexiones

entre los pensamientos pueden ser tenues y el paciente utiliza rimas y

juegos de palabras, la ecolalia describe la repetición irrelevante de lo

que ha dicho otra persona y la perseverancia se refiere al hecho de que

el paciente repite la misma respuesta ante una diversidad de cuestiones

y temas siendo incapaz de cambiar sus respuestas o pasar a otro tema.

La prolijidad es una variante de la perseverancia, el paciente pierde la

facultad de distinguir lo principal de lo accesorio, debido a perturbación

de la función sintética del yo. Cuando los pensamientos son tan rápidos

que el examinador tiene dificultades para seguirlos, se pone de

manifiesto una fuga de ideas.

Otro trastorno posible del pensamiento es su rigidez, incapacidad para

plantearse explicaciones o respuestas alternativas. El prejuicio es un

resultado de lo anterior. En el extremo opuesto se encuentra la

17
 sugestibilidad, gracias a la cual la persona cambia continuamente de

opinión.

b) Contenido: Para valorar el contenido del pensamiento, el examinador

observa preocupaciones, ambiciones, fobias y alteraciones

perceptuales, así como fantasías, sueños, empobrecimiento, contenidos

hipocondriacos, histéricos, sociopáticos, depresivos (pesimismo,

autodevaluación, autorrecriminaciones, ideas de muerte, ideas suicidas,

planes suicidas). Entre los trastornos del contenido del pensamiento se

encuentran: preocupaciones o ideas dominantes o hipervaloradas,

ideas muy cargadas afectivamente, que ocupan el pensamiento durante

algún tiempo y son reconocidas por el paciente como propias. Las

obsesiones son pensamientos insistentes que dominan al sujeto en

forma intermitente, aunque los considere injustificados y absurdos y

luche por librarse de ellos (el paciente reconoce la irrealidad de sus

ideas, aunque sea incapaz de librarse de ellas). Las fobias son temores

irracionales, patológicos e incontrolables a un ser, objeto o situación.

Las compulsiones, es un fenómeno paralelo que consiste en conductas

estereotipadas, repetitivas que el paciente se siente impelido a realizar

de modo ritualista, incuso reconociendo su irracionalidad y absurdidad.

El delirio es una creencia falsa fijas que no tienen ningún fundamento

racional en la realidad y que no son aceptadas en la cultura del paciente.

Cuando el delirio no puede entenderse mediante otros procesos

psicológicos, se denomina delirio primario. Ejemplos de delirios

primarios incluye la inserción y emisión de pensamientos, y las

18
 creencias de destrucción del mundo. Los delirios secundarios se

fundamentan en otras experiencias psicológicas. Estos incluyen los

delirios derivados de las alucinaciones en otros delirios y en estados

afectivos mórbidos. Los tipos de delirios comprenden: de persecución,

celotipia, grandeza, erotomanía, de pobreza, somático, nihilista, etc.

Además de describirlos, el examinador evalúa el grado de organización

de los delirios.

c) Afectividad. Son estados de excitación concomitante a cambios

fisiológicos que aparecen como respuestas a algún suceso o fantasía y

se acompañan de una experiencia subjetiva de tinte agradable o

displacentero. Por las facies, la postura, movimientos, cambios en el

tono, ritmo y contenido de la comunicación, podemos detectar la

presencia de diversos estados afectivos por ejemplo; tristeza, depresión.

alegría, euforia, manía, miedo, angustia, pánico, enojo, coraje, rabia,

resentimiento, celos, envidia. Además es preciso determinar qué

despierta la emoción, hacia quién se dirige, cómo intenta controlarla y

como es el humor prevalente, movilidad, congruencia, intensidad,

profundidad, superficialidad y el afecto inapropiado. La variabilidad en el

estado de ánimo tiene dos extremos patológicos: la rigidez (incapacidad

de modificar el estado de ánimo) y la labilidad (se caracteriza por la

existencia de variaciones bruscas, inmotivadas, de gran intensidad y

escasa duración). El embotamiento afectivo se manifiesta por una

pérdida de la resonancia interna de los afectos, debido a represión de

los mismos. El aplanamiento afectivo transmite una sensación de

19
 lejanía y finalidad afectiva. Apatía estado en el cual permanecen casi

inmóviles, con una pobre respuesta a los estímulos del ambiente. En la

exaltación o elación, el sujeto se encuentra alegre y optimista, con

profunda sensación de bienestar y satisfacción de sí mismo eufórico. En

el éxtasis existe una sensación de bienestar y gracia extremos (el

pensamiento gira alrededor de la unión con Dios o con el infinito). La

tristeza, la postura encorvada, las facies desencajadas, el abatimiento,

el pesimismo, el desánimo, etc. caracterizan a la depresión y a la

melancolía. La angustia o miedo irracional, se caracteriza por unas

facies tensas y actitud expectante, frecuentemente se acompañan de

diversos síntomas somáticos: temblores, palpitaciones, etc. La

perplejidad es un estado de desconcierto, indecisión o asombro.

III.- ANÁLISIS ESTRUCTURAL Y CLAVE PSICODINÁMICA

1.- Análisis estructural del aparato mental.

Yo y superyo.

a) Se examinará y evaluará la integridad o los defectos de los mecanismos

yoicos que sirven a la percepción, la memoria, la movilidad, etcétera.

b) Se examinará y evaluará en detalle la eficiencia o las fallas actuales de las

funciones yoicas (memoria, prueba de realidad, síntesis, control de la movilidad,

lenguaje, proceso secundario, etc.). En lo posible se comparará su estado actual

con su funcionamiento antes del comienzo del trastorno.

20
c) Se observará si el yo siente el peligro como proveniente del mundo externo, del

ello o del superyó y si, por consiguiente, experimenta la ansiedad

predominantemente en términos de temor a la aniquilación, angustia de

separación, temor a la pérdida de amor, temor a la castración, culpa, etcétera.

d) Se examinará en detalle el estado de la organización defensiva, tomando en

cuenta:

- si la defensa es utilizada específicamente contra determinados impulsos, afectos

y ansiedades (en cuyo caso éstos deben ser identificados), o de manera más

general contra la actividad impulsiva y la satisfacción instintiva como tal;

- si la organización defensiva es madura; es decir, si depende de la estructura

superyoica del paciente;

- si ha permanecido inmadura o ha regresado a etapas presuperyoicas; es decir,

si el control del ello depende del mundo de los objetos;

- si los mecanismos defensivos predominantes son arcaicos o más evolucionados

(por ejemplo negación y proyección en el primer caso, o formación reactiva y

sublimación en el segundo);

- si la organización defensiva es equilibrada; en otras palabras, si el yo dispone de

toda una gama de los mecanismos importantes o si se limita al empleo excesivo

de los más primitivos;

- si las defensas resultan eficaces, en especial para enfrenar la ansiedad, y si

producen equilibrio, desequilibrio, labilidad, movilidad, rigidez o formación de

síntomas en la estructura.

21
e) Se detectarán todas las interferencias secundarias de la actividad defensiva con

el funcionamiento yoico, que constituyen el precio que el paciente debe pagar por

el mantenimiento de su organización defensiva.

f) Se estudiará el estado del superyó en relación con:

- el nivel de estructuración (detenido, deficitario, maduro, etc.);

- sus fuentes (cuando resulten obvias);

- sus funciones (de crítica, de determinación de finalidad y dirección,

de satisfacción);

- su eficiencia (respecto del yo y del ello);

- su estabilidad (bajo el impacto de presiones internas y externas);

- el grado de su participación secundaria sexual o agresiva (en el masoquismo, en

la melancolía, etc.)

ELLO

Se evaluará:

- si el paciente ha sido capaz de elegir su pareja sexual y en qué medida esa

pareja satisface sus necesidades objetales;

- si ha logrado la actitud necesaria para la maternidad o la paternidad y en qué

nivel;

- si han sido superados los vínculos edípicos infantiles o si estos aun ocupan el

primer plano;

- qué participación tienen otras relaciones humanas, como, por ejemplo,

amistades, vinculación con grupos (o evitación de tales vínculos), relaciones de

trabajo, etcétera;

22
- sobre todo, qué participación tienen, por una parte, las catexias objetales

heterosexuales y, por la otra, las catexias objetales homosexuales;

- si hay un excesivo retiro de libido del mundo de los objetos reales y si se busca

la satisfacción sexual por medio de la masturbación (acompañada de fantasías

dirigidas a los objetos);

- en qué medida el paciente está ligado a objetos tales como animales,

posesiones, dinero, etc., que actúan como sustitutos o extensiones de vínculos

con otros seres humanos.

Agresión.

Se observará en qué medida la agresión se halla bajo control, mientras al mismo

tiempo está puesta al servicio de la personalidad en lo que se refiere a la vida

sexual, el trabajo y las actividades sublimatorias.

Se indagarán los datos pertinentes mediante el examen de las defensas contra la

agresión. Por lo tanto, ésta debe ser evaluada:

a) cuantitativamente, es decir, de acuerdo con su presencia o ausencia en el

cuadro manifiesto;

b) cualitativamente, es decir, de acuerdo con su correspondencia con una

determinada posición de la libido;

c) de acuerdo con su dirección o distribución, es decir, hacia el mundo de los

objetos (dentro o fuera de la familia), hacia el sí mismo o hacia ambos. En el caso

de la agresión dirigida hacia el sí mismo, se determinará si se orienta al cuerpo o,

a través del superyo; hacia el yo;

d) de acuerdo con los métodos y actividades defensivas empleados para

enfrentarla.

23
2.- Paradigma transferencial y reacción contratransferencial.

A) Paradigma Transferencial

Transferencia es tener pulsiones, sentimientos, actitudes, fantasías y defensas

respecto de una persona actual que no le corresponden sino que son repetición de

reacciones formadas en la relación con personas importantes de la primera

infancia y desplazadas inconscientemente a figuras actuales. Las dos

características sobresalientes de una reacción de transferencia son la repetición y

la impropiedad.

Algunas formas y tipos de transferencia:

 Transferencia positiva: está caracterizada por los sentimientos de

cariño, confianza, gusto, admiración, idealización positiva y respeto

hacia el entrevistador. En muchas ocasiones esta transferencia

positiva puede ser defensiva contra impulsos regresivos no

expresados al entrevistador.

 Trasferencia negativa: se refiere a la transferencia acompañada de

sentimientos hostiles hacia el entrevistador y hacia la entrevista;

pueden emerger como resistencia defendiendo al paciente contra los

deseos libidinales positivos hacia el entrevistador. Y podría hacer

peligrar la continuidad del proceso si el entrevistador no se da

cuenta.

 Trasferencia erótica: en este tipo de transferencia se revive

regresivamente el vínculo con objetos catectizados libidinales. Esto

24
 implica una liga amorosa acompañado de fantasías, sus

manifestaciones van desde sueños eróticos con el entrevistador,

hasta verbalizaciones de intentos de seducción o provocaciones e

incluso intentos abiertos de contacto físico.

 Transferencia agresiva: van desde las reacciones reprimidas de

enojo y rabia que se presenta aisladamente y ante hechos o

situaciones de poca importancia durante las sesiones, hasta la

agresión más sistematizada en forma de reto y provocación o bien de

acting-out agresivo o el intento de agredir físicamente al

entrevistador.

B) La contratransferencia

Son las experiencias tanto conscientes, como inconscientes del entrevistador ante

un paciente; experiencias totales que incluyen todos los pensamientos y

sentimientos que el entrevistador experimenta como reacciones a la interacción

(Heimann, 1950, en Velazco, 2011).

- Posibles experiencias del entrevistador hacia el paciente:

 Reacciones afectivas: ansiedad, celos, envidia, rabia, miedo, tristeza,

enojo, simpatía, antipatía, terror, alegría, soledad, violencia, ternura, odio,

pena, indiferencia, frialdad, abandono.

25
  Reacciones cognitivas: aburrimiento, distracción, inercia, desorientación,

confusión, desinterés, interés excesivo, admiración, inundación, evocación

de fantasías.

 Reacciones corporales: recuerdos, hambre, cefalea, excitación sexual,

gestos, somnolencia, nauseas, parestesias.

 Reacciones isomórficas: actitudes, afectos o conductas complejas que

comprenden casi todo el listado anterior.

 Reacciones complejas: actuaciones de roles específicos. (Velazco, 2011)

3.- Clave Psicodinámica

Es el informe escrito de la evaluación diagnóstica, que implica un ejercicio mental

de síntesis, creatividad y organización de la información obtenida en la entrevista,

ordenada dentro de un sistema teórico, donde se mezclan los conocimientos de

psicopatología con los diferentes conceptos teóricos que se han incorporado o sus

combinaciones para dar como resultado final una explicación dinámica de la

impresión diagnóstica hipotética del paciente.

Se deberán incluir inferencias a cerca de los antecedentes de los traumas

infantiles tempranos, la historia de aprendizajes patogénicos, las influencias

genéticas, biológicas o socioculturales, así como las influencias actuales, los

esquemas de malas adaptaciones, y las distorsiones en las creencias sobre sí

mismo y sobre los otros; además habrá de evaluarse el sistema defensivo; la

evaluación de los afectos, tanto en la transferencia / contratransferencia como en

los problemas actuales; la evolución de las identificaciones; la evaluación de los

26
patrones relacionales, la autoestima y, por último la evaluación de las creencias

patológicas.

Para denominar formulación o clave psicodinámica, ésta deberá basarse en la

metapsicología, término que significa lo que está más allá de la experiencia

consciente e incluye cinco grandes postulados también llamados tópicas.

Rapaport (1959) es quien viene a sistematizar la metapsicología agrupando las

tópicas en los siguientes puntos de vista: dinámico, económico, estructural,

genético y adaptativo.

La perspectiva dinámica, considera los fenómenos psíquicos como resultantes del

conflicto y de la composición de fuerzas que ejercen un determinado empuje

siendo éstas, en último término, de origen pulsional: ¿Cuáles son las fuerzas

psicológicas implicadas en el fenómeno? ¿Hacia dónde están dirigidas? ¿Qué

fuerzas psicológicas actúan simultáneamente, sumándose o uniendo sus

tendencias? ¿Qué pulsiones actúan de manera disociada, sin unirse sus fuerzas,

fines u objetos?

La tópica económica: Consiste en considerar las catexis en su movilidad, sus

cambios de intensidad, las oposiciones que se establecen entre ellas (concepto de

contracatexis), transformación de la energía libre en energía ligada, aplazamiento

de la descarga, elaboración psíquica de las excitaciones, etc. (Greenson, 1989).

 ¿Qué tipo de energías están involucradas en el fenómeno?

 ¿A través de qué canales se están descargando las energías?

 ¿Qué fenómenos psicológicos se encuentran bajo el proceso primario?

27
  ¿Cuáles fenómenos psicológicos se encuentran bajo el proceso

secundario?

 ¿Qué procesos han seguido una formación de compromiso?

 ¿Qué energías y qué fenómenos han sufrido una neutralización

(desexualización, desagresivización) o ligazón?

 ¿Cuáles energías se observan como libres o desneutralizadas

(sexualizadas o resexualizadas, agresivizadas o reagresivizadas).

La tópica estructural señala que los fenómenos psicológicos están formados por

estructuras que intervienen en los mismos fenómenos.

 ¿Qué papel están jugando las estructuras psíquicas en el fenómeno

psicológico?

 ¿Cuál es la gestación o desarrollo que han ido sufriendo estas estructuras

(defensas, procesos, hábitos, etc.)?

 ¿Cuál es el estado de las relaciones (coherencia, integridad intraestructural)

de cada estructura hacia el interior de sí misma, y en relación a las otras

estructuras (conflictos y relaciones interestructurales)?

 ¿Qué estructuras se encuentran en dominio de otras?

 ¿Cuáles están gobernando el comportamiento o fenómeno psíquico y

cuáles están siendo gobernadas?

La tópica genética explica los fenómenos psicológicos con propuestas relativas a

su origen psicológico y a su desarrollo, donde el pasado tiene una importancia

crucial en los actos de la conducta actuales y en la sintomatología.

28
  ¿Cuál es el origen y el desarrollo que han sufrido los fenómenos

observados (en relación a las fuerzas, energías y estructuras)?

 ¿En qué proporción y combinación (series complementarias) están

interviniendo aspectos innatos, experienciales (incluidos los sociales),

accidentales en el fenómeno?, ¿de qué manera se potencializan o

neutralizan unos a otros?

 ¿Qué formas psicológicas pasadas son importantes actualmente en

términos del fenómeno psicológico (regresión, puntos de fijación, regresión

patológica, regresión adaptativa)?

 ¿Qué formas psicológicas pasadas se encuentran actualmente presentes –

y de qué manera y en qué medida se han combinado- para dar origen a

pautas de comportamiento psicológico actuales?

La tópica adaptativa reconoce la posibilidad de adaptación del ser humano a la

sociedad en cualquier momento de la vida y entiende a la persona como un ser

eminentemente relacional que requiere de la madre para su desarrollo psicológico.

Para ello se sugiere evaluar los siguientes puntos:

 ¿Qué procesos de adaptación están implícitos en el fenómeno estudiado

(relación pulsión-objeto, proceso primario-secundario, descarga-defensa,

etc.)?

 ¿Cuál es la relación entre adaptación autoplástica y aloplástica (incluidas

las relaciones entre angustia tóxica y angustia señal)?

 ¿Cuál es el estado general de adaptación al medio (vía la internalización de

las normas de una sociedad en el superyó)?

29
  ¿Cuál es el grado de interdependencia y mutualidad entre el sujeto y su

medio, qué características tiene y cómo se ha ido formando (es decir, de

qué manera los procesos psicológicos personales han ido condicionando

cambios en el medio, que a su vez han ido condicionando cambios

psicológicos en el sujeto)?(cita).

IV.- DIAGNÓSTICO

1.- Evaluación diagnóstica. Clasificación multiaxial (DSM IV)

a) EJE I: SÍNDROMES CLÍNICOS Y OTRAS CONDICIONES QUE

REQUIEREN ATENCIÓN O TRATAMIENTO

El eje I se usa para reportar todos los trastornos mentales excepto los

trastornos de personalidad y retraso mental. Cuando hay más de un

diagnóstico en este eje, el diagnóstico principal o el motivo de consulta se debe

poner en primer lugar.

Se asume que el diagnóstico principal está en este eje, a menos que el

diagnóstico del eje II vaya seguido de la leyenda “diagnóstico principal” o

“motivo de consulta”.

b) EJE II: TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y RETRASO MENTAL

En este eje se reportan únicamente los trastornos de personalidad y retraso

mental. También se puede usar para mencionar características no adaptativas

de la persona y los mecanismos de defensa que utiliza primordialmente.

Si el diagnóstico principal está en este eje es necesario indicarlo con la leyenda

correspondiente “diagnóstico principal”.

c) EJE III: CONDICIONES MÉDICAS

30
En este eje se reportan las condiciones médicas que son relevantes para

entender él o los trastornos mentales, o bien, cuando estas condiciones

médicas son importantes para el tratamiento. También puede haber varios

diagnósticos en este eje. Las condiciones médicas pueden estar relacionadas

con un trastorno mental de diferentes maneras:

 La enfermedad física puede ser el factor etiológico que provoca o

exacerba el trastorno; los mecanismos implicados en este efecto son

fisiológicos. en este caso, en el eje I se debe diagnosticar “trastorno

mental debido a una condición médica” agregando la enfermedad física

existente.

 La enfermedad física puede tener importancia para la comprensión o

tratamiento del individuo. Por ejemplo, un trastorno del eje I (depresión

mayor), puede ser una reacción psicológica a un trastorno del eje III

(cáncer).

 A veces los diagnósticos del eje I y II no tienen relación, pero este último

es importante en el pronóstico, o bien, tiene implicaciones importantes

para el tratamiento.

d) EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES O AMBIENTALES

En este eje se reportan los problemas psicosociales o ambientales que pueden

afectar el diagnóstico, tratamiento o pronóstico de los trastornos mentales.

Estos pueden ser un acontecimiento negativo, una dificultad o deficiencia

ambiental, un estrés familiar o interpersonal o insuficiencia en el apoyo social o

los recursos personales. Los estresores positivos (por ejemplo, casamiento,

31
 ascenso laboral, graduación, etc.) se reportan únicamente en aquellos casos

en que den lugar a un problema.

Los problemas psicosociales se relacionan con los trastornos mentales de la

siguiente manera:

 Puede jugar un papel importante en la iniciación o exacerbación de un

trastorno mental.

 Puede ser consecuencia del trastorno mental.

 Pueden ser importantes al considerar el tratamiento.

Se deben registrar aquellos estresores que aparecieron o que han estado

presentes durante el último año (previo a la consulta). Sin embargo, en los casos

en los que este problema haya contribuido de manera importante a la aparición del

trastorno mental o que los estresores hayan llegado a ser el foco del tratamiento

deberán reportarse aunque se hayan presentado años antes.

Cuando un problema psicosocial es el foco de la atención clínica también se debe

reportar en el eje I como “problemas adicionales que pueden ser objeto de

atención clínica”.

Los problemas psicosociales están agrupados en las siguientes categorías:

1. Problemas con el grupo de apoyo primario.

2. Problemas relacionados con el medio social.

3. Problemas educativos.

4. Problemas laborales.

5. Problemas de vivienda.

6. Problemas económicos.

32
 7. Problemas en el acceso a los servicios médicos y de asistencia.

8. Problemas con el sistema legal – criminal.

9. Otros.

Al hacer el diagnóstico en el eje IV se deben identificar las categorías y los

problemas o factores específicos que se observan en cada una de estas áreas.

e) EJE V: EVALUACIÓN GLOBAL DEL FUNCIONAMIENTO.

En este eje se incluyen la opinión del clínico acerca del nivel de funcionamiento

general del individuo; esto se puede hacer utilizando la Escala de Evaluación de

Actividad Global (EEAG) propuesta en el manual y que evalúa el funcionamiento

psicológico, social y laboral. La evaluación de este eje es útil para planear el

tratamiento, medir su impacto y predecir la evolución del caso.

La mayoría de las veces se reporta el nivel del funcionamiento actual (al momento

de la evaluación). En ocasiones es útil reportar el nivel del funcionamiento al

momento de admisión y de alta de una institución; o bien, se puede únicamente

proporcionar el mejor nivel del funcionamiento durante el año previo a la consulta.

V.- PLAN TERAPÉUTICO

1.- Potencialidades intactas que pueden ser explotadas en la terapéutica.

En este apartado se determina la modalidad de tratamiento a seguir (psicoanálisis,

psicoterapia psicoanalítica (expresiva o de apoyo), psicoterapia breve dinámica,

terapia de pareja, familiar o de grupo, etc.) Esta elección del tratamiento

recomendado determina parte del encuadre (como frecuencia de sesiones,

33
duración probable de la terapia, etc.). Es importante que esa recomendación esté

avalada por los resultados de la evaluación psicodinámica. También en la medida

de lo posible se deben establecer algunos de los principales objetivos y problemas

a trabajar a corto, mediano y largo plazo.

2.- Indicaciones:

Por último, se harán aquellas recomendaciones que se consideren pertinentes

para el mejor manejo del tratamiento del paciente en los siguientes rubros:

a) Hospitalización

b) Psicofarmacológicas

c) Psicoterapéuticas

d) Terapia ocupacional

e) Terapia recreativa

3.- Diagnóstico, pronóstico y tratamiento: Los anteriores elementos nos

permiten concluir el trabajo psicodinámico con el establecimiento de estos tres

rublos. Además nos marcan con qué recursos cuenta el paciente y cuál es el

camino a seguir en su próximo tratamiento así como las posibilidades de éxito de

este.

BIBLIOGRAFÍA

BUENO BELLOCH, M. (2010). Diagnóstico y evaluación psicológica en psicoanálisis y terapia psicoanalítica.

DSM-IV. (2002). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona,
España.

KERNBERG, O.F. (1987). Trastornos graves de la personalidad. Manual Moderno. México.

34
VASCO DE QUIROGA, UNIVERSIDAD. Guía para examen mental. Facultad de Psicología. Maestría en
psicoterapia psicoanalítica de la infancia y adolescencia, sede León, Gto.

VÁZQUEZ GARCÍA, L. (2001). Manual para la elaboración de una psicodinamia. Tesis de Grado. México.
Recuperado el 13 de septiembre de 2013 en:
http://www.uaeh.edu.mx/docencia/Tesis/preparatotia2/docs/psicodinamia.pdf

VELASCO ALVA, Félix. 2011. Psicoterapias psicoanalíticas. ETM. México.

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