TRASTORNOS DE ELIMINACION

GENERALIDADES

-1-3 años de edad el niño debe tener el control vesical

La encopresis (emisión repetida de heces en lugares inapropiados)

-se caracteriza por un patrón de eliminación de las heces en lugares inapropiados,
por lo menos una vez al mes durante 3 meses consecutivos, e
independientemente de que dicha eliminación sea involuntaria o intencionada

La enuresis (emisión de orina en la cama o con la ropa puesta)

-dos veces por semana durante al menos 3 meses, o ha de producir un malestar
clínicamente significativo o una alteración social o académica

ENCOPRESIS
Epidemiologia
Los varones tienen una probabilidad de presentarla unas 6 veces superior que las
niñas.

DX y cuadro clínico
Según el DSM5 se diagnostica cuando: cuando se evacuan las heces en lugares
inapropiados de forma regular (al menos una vez al mes), durante 3 meses

-Episodios esporádicos de encopresis en situaciones de estrés: el nacimiento de

un hermano
-Algunas veces, la evacuación involuntaria se debe a la retención crónica de las
heces, lo que origina una defecación por rebosamiento. En casos excepcionales,
el rebosamiento involuntario de las heces aparece como consecuencia de causas
psicológicas de diarrea o de síntomas de un trastorno de ansiedad.
-El DSM-5 incluye dos especificadores de encopresis: con estreñimiento e
incontinencia por rebosamiento, y sin estreñimiento ni incontinencia por
rebosamiento. Para ser diagnosticado de encopresis, el niño debe tener una edad
cronológica o evolutiva de al menos 4 años

Exploracion física y pruebas analíticas

-Se debe descartar la presencia de una afección médica, como la
enfermedad de Hirschsprung
-valorarse si la retención fecal es la responsable de la encopresis acompañada de
estreñimiento e incontinencia por rebosamiento; está indicado realizar una
exploración física abdominal, y una radiografía del abdomen puede ayudar a
determinar el grado de estreñimiento presente
Dx diferencial
El problema fundamental en el diagnóstico diferencial es el megacolon
agangliónico o enfermedad de Hirschsprung, en el que el paciente puede tener
una ampolla rectal vacía y no sentir deseo de defecar, pero a pesar de ello mostrar
rebosamiento de heces. Este trastorno aparece en 1 de cada 5000 niños, con
signos que lo identifican poco después del nacimiento.

Tratamiento

-administración oral de laxantes, como polietilenglicol (1 g/kg de peso/día)

-desimpactación quirúrgica bajo anestesia general antes de la administración de
laxantes
-intervención cognitivo-conductual
La psicoterapia de apoyo y las técnicas de relajación pueden resultar útiles par
tratar la ansiedad y otras secuelas en niños encopréticos, como la baja autoestima
o el aislamiento social

Recomendaciones
-asegurarse un cambio frecuente de la ropa interior con el mínimo alboroto
posible.

ENURESIS

Epidemiologia
-La prevalencia de la enuresis es del 5% al 10% en los niños de 5 años; del 1,5%
al 5% en los de 9 y 10 años, y de un 1% en los adolescentes de 15 años o más.
-La enuresis diurna también es más frecuente en el sexo masculino y afecta a
niños que difieren el vaciado hasta que ya es demasiado tarde.

DX y cuadro clínico
Para establecer el diagnóstico, el niño debe presentar una edad
cronológica o evolutiva de al menos 5 años. De acuerdo con el DSM-5, esa
conducta debe aparecer como mínimo dos veces por semana durante un período
de, al menos, 3 meses, o producir malestar y originar una alteración en el
funcionamiento.
Únicamente se diagnostica enuresis si la conducta no se debe a una afección
médica.
-El DSM-5 y la CIE-10 clasifican el trastorno en tres tipos: solo nocturno, solo
diurno, y nocturno y diurno.
Exploración física y pruebas analíticas
-Se debe descartar factores orgánicos, como la presencia de infecciones
Urinarias

DX diferencial
-Los síndromes orgánicos, como las infecciones de las vías urinarias, las
obstrucciones o los problemas anatómicos
-Las características de organicidad hacen referencia a afecciones de la vía
genitourinaria (estructurales, neurológicas e infecciosas), como la uropatía
obstructiva, la espina bífida oculta y la cistitis; otras alteraciones orgánicas que
pueden producir poliuria y enuresis, como ladiabetes mellitus y la diabetes
insípida; alteraciones de la conciencia y el sueño, como las crisis epilépticas, la
intoxicación y el sonambulismo

Tratamiento
1. revisar si el entrenamiento en el uso del aseo ha sido adecuado. Si no se ha
intentado enseñar el uso del aseo, debe guiarse en este sentido tanto a los
padres como al paciente.
2. Mantener un registro de los episodios ayuda a determinar la situación
inicial y el seguimiento del progreso
3. Intervenciones con la terapia de alarma: La alarma es un aparato que
funciona con pilas, que puede introducirse en la ropa interior o un
empapador. La alarma se dispara tan pronto como empieza la micción,
emitiendo un fuerte sonido que despierta al niño. El éxito de este método
se basa en la capacidad del niño de despertarse deprisa y responder a la
alarma levantándose y yendo al baño, por lo que debe tener, como
mínimo, 6 o 7 años
4. Terapia conductual: El condicionamiento clásico con la campanita (o un
zumbador) y el dispositivo (alarma), entrenamiento de la vejiga (animar o
premiar el retraso de la micción para ir alargando los intervalos en las
horas de vigilia

TTo farmacológico SOLO SI: cuando la enuresis provoca

disfunciones sociales, familiares y escolares, y si las intervenciones
conductuales, dietéticas y de restricción de líquidos no han sido eficaces

Desventaja: problema a menudo reaparece tan pronto como se suspende la

medicación.
-desmopresina:
Efecto adverso: efectos adversos que pueden aparecer con el empleo de este
fármaco son: cefalea, congestión nasal, epistaxis y dolor de estómago. El efecto
adverso más grave documentado fue la aparición de una crisis epiléptica
secundaria a hiponatremia en un niño.

-Reboxetina: inhibidor de la recaptación de noradrenalina con un perfil de efectos

adversos no cardiotóxicos (administrar entre 4 y 8 mg de reboxetina al acostarse)

Psicoterapia
La psicoterapia puede ser útil para tratar los problemas psiquiátricos coexistentes,
así como las dificultades emocionales y familiares que surgen de manera
secundaria a la enuresis crónica.

TOD (TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE)

-Patrón persistente y repetitivo de conducta antisocial, agresiva y desafiante

-la gran mayoría de estos pacientes son hombres.
-Muchos no denotan culpa o remordimiento.
-Es frecuente la comorbilidad con depresión.
-En la adultez pueden adquirir hábitos, como tabaquismo, abuso de alcohol y
SPA, promiscuidad sexual y falta de consideración por los sentimientos, deseos o
bienestar de otras personas.
-Es frecuente que los niños con trastorno oposicionista y de conducta
oculten una baja autoestima detrás de su fachada de “dureza” o despiadada
brusquedad

TDAH
GENERALIDADES
- afecta a preescolares, niños, adolescentes y adultos
- se caracteriza por un patrón de falta de atención sostenida y un comportamiento
más impulsivo o hiperactividad
- Se ha implicado la corteza prefrontal del cerebro por su elevada utilización de
dopamina y sus interacciones recíprocas con otras regiones cerebrales
relacionadas con la atención, la inhibición, la toma de decisiones, la inhibición de
la respuesta, la memoria de trabajo y la
vigilancia
- El TDAH se asocia con frecuencia a trastornos comórbidos, como trastornos del
aprendizaje, de ansiedad, del estado de ánimo, disruptivos y de la conducta.
EPIDEMIOLOGIA
- Es más prevalente en los niños que en las niñas
- Los familiares de primer grado (p. ej., hermanos de niños con TDAH) presentan
un alto riesgo de desarrollar este y otros trastornos psiquiátricos, como trastornos
disruptivos de la conducta, de ansiedad y depresivos.

ETIOLOGIA

-factores genéticos
- En algunos casos pueden contribuir factores favorecedores,
como la exposición a sustancias tóxicas, el nacimiento prematuro o la lesión
mecánica del sistema nervioso fetal durante el período prenatal.

-Factores neuroquímicos
Los psicoestimulantes, que se sabe que son los fármacos más efectivos para el
tratamiento del TDAH, actúan tanto sobre el sistema adrenérgico como sobre el
dopaminérgico, apoyando la hipótesis basada en una alteración de dichos
neurotransmisores que puede incluir la disfunción de ambos sistemas. Los
psicoestimulantes aumentan las concentraciones de catecolaminas, al favorecer
su liberación y bloquear su recaptación.

Factores evolutivos. Se han hallado índices elevados de TDAH en niños nacidos

prematuramente cuyas madres presentaron infecciones durante el embarazo.
Lesiones cerebrales perinatales durante los primeros años de vida causadas por
infección, inflamación o traumatismos pueden ser, en algunos casos, factores
contribuyentes en
la aparición de síntomas del trastorno.

Factores psicosociales. El abuso crónico grave, el maltrato y la falta de cuidados

se asocian con determinados síntomas conductuales que se superponen con el
TDAH, incluidos la baja atención y el poco control de los impulsos. Pueden ser
factores predisponentes el temperamento del niño y factores genéticos y
familiares.
DIAGNOSTICO

La exploración del estado mental en un niño con TDAH que está preocupado por
su incapacidad puede reflejar un estado de ánimo desmoralizado o deprimido; sin
embargo, no son habituales las alteraciones del pensamiento o de la percepción
de la realidad. El niño puede mostrar una gran distraibilidad, perseveración e
indicios de problemas de percepción visual o auditiva, o trastornos del
aprendizaje basados en el lenguaje. La exploración neurológica puede poner de
manifiesto alteraciones o inmadurez visual, motora, perceptiva o de la
discriminación auditiva, sin signos claros de afectación de la agudeza visual o
auditiva. Los niños con TDAH a menudo presentan problemas de coordinación
motora y dificultad para copiar figuras apropiadas para su edad, de alternancia
rápida de movimientos y de diferenciación izquierda-derecha, pueden ser
ambidiestros, tener reflejos asimétricos y una gran variedad de signos
neurológicos no focales (signos menores). Ante la posibilidad de que existan
crisis de ausencia, los médicos deben obtener una evaluación neurológica y un
EEG para descartar los trastornos convulsivos. Los niños con un foco epiléptico
no identificado en el lóbulo temporal pueden presentar alteraciones de la
conducta, que pueden parecerse a las del TDAH.

CUADRO CLINICO
Las características más referidas en niños con TDAH son, por orden de
frecuencia, la hiperactividad, el déficit de atención (escasa capacidad de atención,
distracción, perseveración, incapacidad para finalizar tareas y escasa
concentración), impulsividad (actuaciones sin pensar, cambios bruscos de
actividad, falta de organización, no estar quietos en clase), problemas de
memoria y pensamiento, anomalías específicas del aprendizaje, y déficits del
habla o la audición. A menudo se aprecia déficit perceptual motor, labilidad
emocional y trastorno del desarrollo de la coordinación. Un porcentaje
significativo de niños con TDAH muestra síntomas conductuales de agresividad
y rebeldía. Los problemas escolares, tanto referentes al aprendizaje como a la
conducta, se asocian con frecuencia al TDAH.

EXPLORACION FISICA Y PRUEBAS ANALITICAS

1. Historia psiquiátrica y medica: información de los períodos prenatal,
perinatal y lactante, así como posibles complicaciones durante la
gestación.
2. Sintomas parecidos al TDAH: crisis de ausencia, discapacidad auditiva y
visual, anomalías tiroideas e
hipoglucemia.
3. historia cardíaca completa: historial de sincopes, muertes súbitas
familiares y exploración cardiaca del niño
4. una electrocardiografía (ECG) antes del tratamiento, si existe algún factor
de riesgo cardíaco es obligatorio realizar una consulta y una exploración
cardiológicas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Hay que valorar el grado de ansiedad en un niño, ya
que puede acompañar al TDAH como síntoma o como trastorno comórbido, y
puede manifestarse por hiperactividad y alta distraibilidad
2. La manía y el TDAH comparten numerosos rasgos cardinales, como la
verbalización excesiva, la hiperactividad motora y un alto grado de distraibilidad.
Además, en los niños con manía predomina la irritabilidad sobre la euforia.
3. el TDAH puede coexistir con trastorno negativista desafiante o alteraciones de
la conducta, y de ser así hay que diagnosticar ambas situaciones
4. Es necesario distinguirlo también de varios tipos de trastornos específicos del
aprendizaje; un niño puede ser incapaz de leer o hacer cálculos debido a un
trastorno del aprendizaje, y no por un déficit de atención. El TDAH a menudo
coexiste con uno o más problemas del aprendizaje, entre ellos los que comportan
dificultades en la lectura, las matemáticas o la expresión escrita.

TRATAMIENTO
TTO FARMACOLOGICO
-primera línea : estimulantes del SNC Están contraindicados en los niños, los
adolescentes y los adultos con riesgos y trastornos cardíacos.
- Las estrategias actuales favorecen el empleo una vez al día de las
preparaciones estimulantes de liberación prolongada por su comodidad y sus
limitados efectos adversos de rebote.
- Los agentes no estimulantes aprobados por la FDA para el tratamiento de
TDAH incluyen la atomoxetina, un inhibidor de la captación de noradrenalina. A
diferencia de los estimulantes, la atomoxetina lleva una advertencia por el posible
incremento de pensamientos suicidas, por lo que en los niños con TDAH deben
investigarse estos síntomas, al igual que en los que reciben antidepresivos Los α-
agonistas, incluidas la clonidina y guanfacina
- No psioestimulantes

- Fármacos psicoestimulantes

 Las preparaciones de metilfenidato han demostrado ser muy eficaces en

más de tres cuartas partes de los niños con TDAH, con relativamente
pocos efectos adversos.( en dosis cada 10 o 12 h se administra una vez al
día por las mañanas y es efectiva durante las horas escolares y hasta la
tarde-noche)

 El metilfenidato se ha demostrado eficaz en mejorar las puntuaciones de

los niños con TDAH en tareas de vigilancia, pruebas de cálculo aritmético,
la actividad continuada o las asociaciones emparejadas.
  La dextroanfetamina y la combinación de dextroanfetamina con sales de
anfetamina suelen ser los fármacos de segunda elección cuando el
metilfenidato no es efectivo.

Fármacos no psicoestimuantes
 El clorhidrato de atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de
noradrenalina que ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento del
TDAH en niños a partir de los 6 años.
 Los niños que recibieron la combinación de atomoxetina mostraron
mayores aumentos de la presión arterial y del ritmo cardíaco que los que
recibieron atomoxetina sola
 La atomoxetina se absorbe bien en el tubo digestivo, y las concentraciones
plasmáticas máximas se alcanzan entre 1 y 2 h después de la ingestión. Ha
demostrado su eficacia en la falta de atención y la impulsividad en niños y
adultos con TDAH.
 Los α-agonistas, de acción corta, y las formas de liberación prolongada del
clorhidrato de clonidina y guanfacina están aprobados por la FDA para el
tratamiento del TDAH en niños y adolescentes a partir de los 6 o 7 años de
edad.
 Los agentes α-adrenérgicos, incluidas las preparaciones de liberación corta
y prolongada de guanfacina y clonidina, son a menudo el tratamiento
preferido en niños con TDAH y trastornos de tics comórbidos que se han
exacerbado mientras tomaban estimulantes.

Intervenciones psicosociales

 incluyen psicoeducación, refuerzo de las habilidades de organización

académica, entrenamiento parental, modificaciones conductuales en la
clase y en casa, terapia cognitivo-conductual y entrenamiento en
habilidades sociales.
 Uno de los objetivos habituales del tratamiento consiste en ayudar a los
padres de niños con TDAH a reconocer y promover la idea de que,
aunque el niño no muestre «voluntariamente» los síntomas de TDAH,
sigue siendo capaz de responsabilizarse de cumplir unas expectativas
razonables.
 AUTISMO

las principales alteraciones diagnósticas radican en dos ámbitos: déficits

en la comunicación social y conductas limitadas y repetitivas. El deterioro del
lenguaje deja de considerarse una característica principal del trastorno El
trastorno del espectro autista suele evidenciarse durante el segundo año de vida y,
en los casos graves, se observa una falta de interés por las interacciones sociales
incluso en el primer año de vida.

Los niños con un trastorno del espectro autista a menudo muestran un interés
idiosincrásico intenso por una serie limitada de actividades, se resisten a los
cambios y no responden al entorno social como lo hacen sus compañeros.
PSICOSIS INFANTIL
TICS
 (Trastorno de tics motores o vocales persistente
(crónico))

Presencia de tics motores o vocales, pero no de ambos a la vez. Los tics pueden
ser fluctuantes pero deben persistir durante más de 1 año desde el inicio para
cumplir los criterios diagnósticos. De acuerdo con el DSM-5, el trastorno debe
aparecer antes de los 18 años de edad, y no puede establecerse si se cumplen los
criterios de trastorno de la Tourette.

Epidemiologia
Los niños varones en edad escolar presentan el máximo riesgo

Etiologia
importancia de los factores hereditarios en la transmisión de los trastornos de
tics.

Diagnostico y cuadro clínico

 Aparecen al principio de la primera infancia
 Los tics vocales crónicos son considerablemente menos frecuentes que los
motores y, en ausencia de tics motores, son mucho menos llamativos que
los del trastorno de la Tourette. Los tics vocales suelen ser de baja
sonoridad, y no se generan en las cuerdas vocales, sino que consisten en
gruñidos u otros sonidos producidos por contracciones torácicas,
abdominales o diafragmáticas.

Diagnostico diferencial
El trastorno de tics motores o vocales crónico debe distinguirse de otros
movimientos anormales, como los movimientos coreiformes, las mioclonías, el
síndrome de las piernas inquietas, la acatisia y las distonías. Las expresiones
vocales involuntarias pueden producirse también en otros trastornos
neurológicos, como la enfermedad de Huntington y la de Parkinson.

Tratamiento
Depende de: depende de diversos factores, como la gravedad y la frecuencia de
los tics, del malestar subjetivo que provocan al paciente, de su efecto sobre el
rendimiento escolar, laboral y social, así como de la presencia de otras
alteraciones mentales concomitantes.

-psicoterapia: disminuir los problemas emocionales secundarios causados

por los tics graves
-terapia conductual: (reversión del habito)
- tics graves:uso de antipsicóticos atípicos como la risperidona que, de no ser
eficaz, puede sustituirse por antipsicóticos típicos como la pimozida y el
haloperidol.

Las intervenciones conductuales son el tratamiento de primera elección.

DISCAPACIDAD INTELECTUAL (RETRASO MENTAL)