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Resumen Oftalmo
Resumen Oftalmo
Resumen Oftalmo
Anatomia
ORBITA
Superior
o Placa orbitaria del H. frontal
o Ala menor del H. esfenoides
Medial
o Apofisis frontal del H. maxilar
o H.lagrimal
o Placa orbitaria del H. etmoides
o Ala menor del H.esfenoides
Inferior
o H. maxilar
o H.palatino
o Placa orbitaria del H. cigomatico
Lateral
o H. cigomatico
o Ala mayor del H. esfenoides
Capas
Externa
o Conjuntiva
o Esclera
o Cornea
Media
o Iris
o Cuerpo ciliar
o Coroides
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Interna
o Retina
Capa externa
Conjuntiva
Irrigada: A. ciliares anteriores (conjuntiva bulbar) y arcadas marginales palpebrales (conj. Tarsal)
Inervada V par
Epitelio estratificado con celulas caliciformes (ausentes en zona limbica)
Transparente
Muy vascularizada
Macrofagos, mastocitos, vasos linfaticos (CALT)
Esclera
Avascular: nuctricion por difusion desde coroides y vasos superficiales
epiesclerales
Inervada n. ciliares
4/5 posteriores de la superficie ocular
Blanquecina opaca
Abertura anterior cornea
Abertura posterior (fascia cribiforme) 1mm de grosor. N. optico
Limbo esclerocorneal
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Cornea
440-650 um
11,7 mm horixontal x 10,6 mm vertical
La lente mas potente del ojo 43D
Lente concavo-convexo: superficie posterior es mas curva , cornea central es mas delgada 0,5mm vs cornea
periferica 1mm
Avascular
Inervacion V par: estroma anterior, Bowman y epitelio
1. Epitelio corneal
Epitelio estratificado no queratinizado
En la periferia hay histocitos, macrofagos, linfocitos, melanocitos
Estrato superficial con microvellosidades: celulas unidas por zonulas ocluyentes, semipermeabilidad
Estrato basal: unido a su MB por uniones hemidesmosomales
2. membrana de bowman
capas de fibras de colageno aleatorias
no se regenera despues de una lesion, se recupera con fibrosis
3. estroma corneal
90% del grosor corneal
Capa de fibras de colageno uniformes (I, III, V, VI, VII), sustancia fundamental (proteoglicanos) y
queratocitos
Contribuye a la transparencia
4. Membrana de descemet
Membrana basal del endotelio corneal
Aumenta de grosor durante la vida
La capa + resistente
Colageno tipo IV
5. Endotelio
Monocapa de celulas
Disminuye su cantidad de celulas durante la vida
Deshidratacion y transparencia del estroma (uniones adherentes que forman una barrera)
Capa media
Uvea anterior
o Iris
o Cuerpo
ciliar
Uvea posterior
o Coroides
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
1. Iris
Capas pigmentadas anterior y posterior: muy vascularizada, se continua con epitelio no pigmentario del
cuerpo ciliar y hacia anterior con el mm dilatador
Estroma: celulas pigmentada, melanocitos, tejido conectivo y vasos
Mm dilatador (simpatico y parasimpatico)
Mm esfinter III par
Irrigado por arterias ciliares anteriores y posteriores, circulos mayor y menor
2. Cuerpo ciliar
Mm ciliar III par
o Longitudinal
o Radial
o Circular
Procesos ciliares
Epitelio ciliar no pigmentado y pigmentadi
Estroma (Coroides)
Secretan humor acuoso
Barrera hematoacuosa
Sosten para las fibras zonulares
3. Coroides
Entre la esclerotica (por fuera) y la retina (por dentro)
Supracoroides: fibras de colageno
Capas vasculares externa y media
Capa coriocapilar (interna), en contacto con la retina, grandes capilares fenestrados
Membrana de bruch: fusion de la MB del EPR y coriocapilar
Capa interna
Retina
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Papila:
Axones de las celulas ganglionares, nervio optico
1,5 mm horizontal x 1,75 mm vertical
Macula
Zona de mayor agudeza visual
1 sola capa de celulas ganglionares y conos
Fovea
Mayor concentracion de conos
Neuroepitelio
9 capas
Fotoreceptores
o Conos vision de dia y colores
o Bastones vision nocturna
Celulas bipolares primera neurona de la via optica
Celulas ganglionares segunda neurona de la via optica
Epitelio pigmentario retiniano
o Renovacion de los segmentos externos de los
fotoreceptores
o Absorcion de la luz (disminuye la dispersion)
o Captacion y transporte retinal
o Transporte de nutriente y desechos metabolicos de los fotoreceptores
o Detoxificacion de radicales libres
o Barrera hematorretineana externa
Vascularizacion de la retina
o Arterial
Coriocapilar (externa) + A. central de la retina (interna)
o Capilar
Red superficial (capa de fibras nerviosas) + red intrarretiniana (capa nuclear interna)
Vitreo
o 80% del globo ocular
o Gel transparente
o 99% agua, fibrillas de colageno tipo II y hialocitos
o Metabolismo del cristalino, cuerpo ciliar y retina
Cristalina 22D
o Avascular
o No inervado
Parasimpatico
o Contraccion pupilar + convergencia + acomodacion
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Capas
Externa o protectora
Media o vascular
Interna o sensorial
Globo ocular
Esferico
24 mm ant post, 23 mm transversal
Pesa 8 gramos
Vol 7 cm3
Capa externa ESCLERA
Fibrosa, resistente e inextensible
Funcion principalmente de proteccion
Fibras de colageno muy organizadas
Soporte estructural del ojo
Insertan mm extrinsecos
Menor grosor en la porcion media (ecuador)
Esta constituida por fibras de colageno y fibras elasticas, agrupadas en los fasciculos e distintas direcciones y de
diferente diametro que junto a la alta hidratacion que posee hace que no sea transparente (65-70%)
La ordencion se va hciendo mas regular a medida que llega al limbo esclerocorneal. Se nutre principalmente a
partir de la epiesclera y coroides al ser avascular
Si se inflama da escleritis, se pueden dar por gotas casi cualquier farmaco ya que la biofase es accesible
(corticoides y ATB en especial, la penetracion de ambos por las capas es muy eficiente). Origen bacteriano se
trata con ATB,si hay inflamacion se dan corticoides
Capa externa
Convexa y lisa (salvo inserciones mm)
Desde dentro hacia afuera:
o Epiesclera
o Capsula de tenon
o Conjuntiva bulbar
Cara interna
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Concava y lisa
Coloracion marron por estar recubierta por el tracto uveal (van vasos sanguineos)
Limita con la supracoroides o lamina fusca
Espacio supracoroideo
Extremo anterior
Modificado paulatinamente y se confunde con la cornea
Union de ambos se denomina limbo esclerocorneal
Debe ser transparente
Limbo representa la frontera entre 3 estructuras oculares
o Esclera
o Cornea
o Conjutiva
Orificio escleral posterior (pared posterior)
3 mm por dentro y apenas por encima del polo posterior, permite la salida del NO (nervio optico)
Canal por el cual dejan el ojo el NO y entra la vena central de la retina (salida sensorial y entrada y salida de la
nutricion)
Mide 1,5 a 2 mm interno y 3 a 3,5 externo
Recubierto por la lamina cribosa (especializaciones del tejido)
Orificio escleral anterior
Recubierto por la cornea (tejido colageno organizado para garantizar la transparencia, esto esta organizado
estructuralmente y por su hidratacion para asegurar la transparencia, si esto no ocurre habra perdida de vision.
Hay muchos mecanismos para mantener la transparencia)
Limbo esclerocorneal
Existe una zona especial de transicion entre esclera y cornea y constituye la
pared externa del angulo iridocorneal. A este nivel existen estructuras de
drenaje del humor acuoso (por un entramado se reabsorbe)
Limite anterior lo constituye la mbn de bowman y la de descemet,
delimitando su limite posterior un plano perpendicular a la superficie del ojo
que pasaria por el espolon escleral
Si hay una alteracion en la reabsorcion del humor acuoso, aumentara la PIO
con riesgo de glaucoma
Zona de produccion de humor acuoso en cuerpos ciliares y zona de reabsorcion raiz del iris con el nacimiento
corneal
Cornea
Estructura transparente que proporciona gran parte del poder refractivo necesario para enfocar la luz en la
retina
La cornea orienta los rayos luminicos, el poder refractivo corneal es por que separa dos medios de diferente
densidad optica lo que genera que el poder refractivo de la cornea se incremente. In vivo la cornea es el poder
refractivo mas importante en el ojo
Presenta una cara anterior convexa, recubierta constantemente por la pelicula lagrimal (su correcta funcion
depende de su indemnidad)
Diametro medio horizontal de 12 mm y uno vertical de 11 mm en el adulto
Separa el aire con un indice de refraccion de 1 y el humor acuso con un indice de 1,33 constituyendo la principal
estructura refractante del ojo (la diferencia entre medios le da este poder)
Se comporta como una lente convergente con un poder refractivo de aprox. 42 dioptrias
Radio de curvatura entr 7,5 y 8,5 mm en su cara anterior y de 7 mm en su cara posterior (es como un reloj de
arena, con una zona central mas estrecha para disminuir las aberraciones de primer y segundo orden)
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Cuerpo ciliar
Papel importante en la acomodacion, la nutricion del segmento anterior y la secrecion de humor acuoso
La vascularizacion esta a cargo principalmente por el circulo arterial mayor del iris. La invervacion la constituyen
plexos provenienes de los nervios ciliares cortos y largos
La cara posterointerna presenta 2 porciones:
o Pars plana
Zona lisa, que se extiende desde los procesos ciliares a ora serrata donde se continua con la
extrema periferia retiniana
Menos vascularizada, zona de ingreso quirurgico hacia el polo posterior del ojo
Los instrumentos quirurgicos se introducen en la cavidad vitrea de la pars plana situada a unos
3 a 4 mm, posterior al limbo esclerocorneal
o Pars plicata
Configurada por los procesos ciliares, que en un numero de unos 80 estan dispuestos en forma
radia. Su mision es la secrecion de humor acuoso por transporte activo principalmente
participando tambien mecanismo de difusion y ultrafiltracion
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la zonula (hilos proteicos que
comunican con el cristalino, modificando el grado de refraccion según se requiera), ligamento
suspensorio del cristalino. En el espesor del cuerpo ciliar, se encuentra el mm ciliar responsable
en gran medida de la acomodacion.
No se puede intervenir, ya que se genera hemorragia, por ser zona de gran consumo de energia
donde se genera el humor acuoso
Coroides
Constituye la uvea posterior (la parte mas interna)
Situada entre la esclerotica por fuera y retina por dentro
De la esclerotica la separa un espacio virtual denominado espacio supracoroideo, que se termina por delante en
la insercion del mm ciliar en el espolon escleral y por detrás a 4 o 5 mm de la papila
Por su cara interna, la coroides se adhiere intimamente al epitelio pigmentario retiniano a traves de la mbn de
bruch
Capa vascular que proporciona aporte sanguineo al EPR y a la retina externa
Compuesta por capilares, arterias, venas y tejido conectivo (funcional y estructural)
Virtualmente compuesta por vasos sanguineos (es un gran sincicio)
Red organizada de tubos vasculres tejida en una estructura de tejido colageno-elastico
Celulas pigmentadas y no pigmentadas
Vasos fenestrados (alta concentracion de O2)
Estructura
o Capa vasos sanguineos:
Capa vascular externa (capas de
haller), son grandes venas que
van hacia las venas del vortex
Capa vascular media (sattler),
venas de mediano calibre y
algunas arteriolas
Coriocapilar, grandes vasos
fenestrados que forman una red
densa y plana
Aporte sanguineo
o Arterias ciliares posteriores cortas
o 2 arterias ciliares posteriores largas
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Retina
Deriva de la vesicula optica
Tunica nerviosa o sensorial del ojo
Estructura fina, transparente y muy bien
organizada
Capta, traduce y transmite el estimulo luminoso
al SNC
Limites
o Posterior NO
o Anterior ora serrata
Dos caras:
o Ext (convexa, en relacion con coroides)
o Int (concava, lisa, rosada y vascular.
Vitreo)
Central
o Papila optica 1.5 mm
o Vasos retinales
Perifovea 1.5 mm
Parafovea 0.55 mm
Fovea centralis
Foveola 0.35 mm centrales
Umbeo: centro de la foveola (4 mm temp. Y 0.8 mm debajo del NO)
Papila: axones de celulas ganglionares
Macula (nuestra vision central), siempre es temporal a la papila
o Diametro 5.5-6 mm
o Ubicación 4 mm temporal y 0.8 mm inferior al centro del disco optico. Aquí las celulas ganglionares son
una sola cap y en su centro los unicos fotorreceptores presentes son los conos
o Fovea: rodeada por halo o reflejo. Solo conos
o ZAF:
250-600 micrones
Area entre fovea y foveola
Depende de la coriocapilar de coroides
La retina esta constituida por dos grupos de capas: el epitelio pigmentario y el neuroepitelio, integrado por
nueve capas
El epitelio pigmentario retiniano esta compuesto por una sola capa de celulas, que se adhieren firmemente a
coroides a traves de la membrana de bruch y que emiten finas prolongaciones entre fotorreceptores adyacentes
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
EPR/ neuroepitelio
Las funciones del epitelio pigmentario son:
o Renovacion de los segmentos externos de los fotorreceptores
o Captacion y transporte retinal (derivado de la vit A y forma el pigmento visual)
o Transporte de nutrientes (coriocapilar) y desechos metabolicos de los FR
o Detoxificacion de los radicales libres
o Barrera hematorretineana externa
Neuroepitelio
o Compuesta por 3 elementos
Neuronas
Gliales
Vasculares
o El neuroepitelio esta constituido
por las siguientes capas:
1. Capa de fotorreceptores,
constituido por los
segmentos externos de
estos
2. Limitante externa, donde
se encuentran los
desmosomas entre las
celuas de muller y
fotorreceptores
3. Nuclear externa, capa de
los nucleos de los conos y
bastones
4. Plexiforme extern o capa
de henle, donde se
efectuan las sinapsis entra
las celulas bipolares y los
fotorreceptores
5. Nuclear interna, capa de nucleos de las celulas bipolares horizontales, amacrinas y de muller
6. Plexiforme interna, sinaptica entre las celulas bipolares y las ganglionares
7. Capa de celulas gamglionares
8. Capa de fibras del nervio optico, coonstituido por los axones de las celulas ganglionares
9. Limitante interna, membrana hialina de sosten, en contacto con hialoides posterior del vitreo
El componente celular esta constituido por elementos neuronales, gliales y celulas pigmentarias. Cada celula
pigmentaria se relaciona con los segmentos externos de 15 a 20 fotorreceptores
Entre los elementos neuronales se encuentran:
o Fotorreceptores: responsables de la absorcion de las radiaciones
luminosas y su transformacon en impulso bioelectrico (mediante las
cromoproteinas, rodopsina y yodopsina, que al modificarse por la luz
conduce a cambios de potencial de la membrana plasmatica).
1. Conos, encargads de la vision fotopica y de los colores, muy
abundantes en la fovea (150000/mm2), decreciendo rapidamente
a la periferia (6,3 a 6,8 millones)
2. Bastones, encargados de la vision en condiciones escotopicas,
mas abundantes que los conos y al reves que estos decrecem em
direccion a la macula (110 a 130 millones)
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Celulas bipolares, representan la primera neurona de la via optica, establecen sinapsis con los
fotorreceptores y con las celulas ganglionares respectivamente
o Celulas ganglionares, segunda neurona cuyo axon termina en el cuerpo geniculado eterno, formando
parte de la capa de fibras del nervio optico, del propio nervio optico, del quiasma y de las cintillas
opticas
o Neuronas de asociacion, celulas horizontales y celulas amacrians, establecen conexiones entre las demas
celulas. Los elementos gliales de la retina, que constituyen el entramado de sosten, son las celulas de
muller, los astrocitos, la glia perivascular y la microglia reticuloendotelial
o Gliales
Celulas de muller: va desde la membrana limitante externa a la membrana limitante interna.
Nucleo en capa nuclear interna (son celulas de sosten, se multiplican, son zonas de procesos
neoplasicos severos)
Astrocitos
Microglia
Funciones
o Soporte estructural
o Nutricion
Vasculares (para porcion sensitiva)
o Arterias:
2 fuentes : coriocapilar (porcion externa) y la arteria central de la retina (porcion interna)
o Capilares: red superficial (capa de fibras nerviosas) y red intrarretiniana (capa nuclear interna)
o Venas: a su paso por las meninges que rodean al NO, es sensible a la presion
Macula/papila
Los capilares retinianos se detienen alrededor de la fóvea en un área de unos 0’5 mm (3 mm temporal al disco y
8 mm por debajo del meridiano horizontal) denominada zona avascular foveal, punto de máxima discriminación
visual.
Esta zona se nutre exclusivamente, a partir de la coriocapilar. Desde la capa nuclear externa hacia dentro, las
capas de la retina central tienen un pigmento carotenoide amarillo, la xantofila.
Su diámetro real es de 1 - 1’5 mm aunque en la observación oftalmoscópica parezca mucho mayor. Dado que la
papila carece de neuronas neurosensoriales, es un área ciega que se traduce en el campo visual en forma de
escotoma fisiológico o mancha ciega
Cristalino
Lente biconvexa, con poder de convergencia variables (aprox +22 dioptrias) dependiendo de la traccion que
ejerzan las fuerzas zonulares sobre su ecuador
Tiene menor poder dioptrico que la cornea por que separa 2 medios similares
Avascular
La capsula o cristaloides, la capsula anterior es la membrana basal del epitelio anterior del cristalino; es la
membrana basal mas gruesa del organismo
El epitelio subcapsular, ocupan la cara anterior y el ecuador
Las fibras del cristalino, se superponen las unas a las otrs formando dos suturas: una anterior con forma de Y y
otra posterior con la misma forma invertida
La zonula o ligamento suspensorio, se extiende desde los procesos ciliares al ecuador del cristalino,
manteniendolo en su lugar y transmitiendole las contracciones del mm ciliar. Con la edad disminuyen en numero
y resistencia
El cristalino es avascular y no posee inervacion
Cristalino dañado va a generar una enorme reaccion inflamatoria, por que lo que contiene el saco critaliniano no
es reconocido por nuestro sistema inmune
La principal funcion es la acomodacion. Cuando el mm ciliar se contrae (fibras circulares), relaja las fibras
zonulares y el cristalno tiende a hacerse mas convexo y de esta forma aumenta su potencia
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
En la acomodacion hay que incluir dos procesos paralelos: la convergencia (para la fusion de las imágenes
retinianas) y la miosis (que disminuyen las aberraciones de los cambios de la curvatura del cristalino). Estos tres
fenomenos estan modulados por el parasimpatico
Desde los 60 años disminuye la movilidad del cristalino
Vitreo
Gel transparente, gelatinosos y avascular, compuesto en un 99% de agua, colageno y acido hialuronico
Consistencia relativamente firme
Ocupa el 80% del globo ocular
Importante para el metabolismo de los tejidos intraoculares
Absorbe shock
Se inserta en nervio optico y ora serrata
Tiene unas zonas de adherencia que son:
o La base del vitreo, a nivel del cuerpo ciliar
o El ligamento hialoideo-cristaliniano de wieger, con la cara posterior del cristalino. Muy solida en el niño
con la edad llega a desaparecer
o El area de marteginani, alrededor de
la papila del nervio optico. De
menor intensidad son las
adherencias que siguen los vaos de
la retina. Si el humor vitreo
degenera y se colapsa
(desprendimiento vitreo), las
uniones filamentosas se pueden
adherir a la retina sensitiva y
producir un desgarro retiniano que
puede conducir a un
desprendimiento de retina
VIA VISUAL
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Referencias:
- T: Temporal
- P: Parietal
- I: Inferior
- S: Superior
- “Abajo” y
“arriba”: Hace
referencia a la
dirección del
trayecto en las
que siguen las
fibras que parten
desde la corteza
visual.
En esta primera imagen (perdón por mi horrible dibujo) intento esquematizar la región de la corteza
occipital donde se encuentran las áreas visuales. Como les había comentado en la clase, se puede dividir
a la misma en 4 cuadrantes, tomemos como ejemplo la corteza visual del hemisferio cerebral derecho.
Entonces, desde acá van a partir haces de fibras nerviosas hacia el Núcleo geniculado lateral (NGL),
como se muestra en la foto, las fibras de color rojo corresponden a la información que se va a tomar
respecto a la parte inferior tanto de la mácula como de la periferia.
Pongamos un ejemplo..
Un paciente que sufre una caída de propia altura y
golpea su cabeza con la parte occipital en el suelo,
puede alterar la parte posterior de la corteza visual (que
corresponde al campo visual de la MÁCULA)
entonces esto nos daría como resultado un ESCOTOMA
CENTRAL (si se afectó sólo el área
correspondiente a la mácula) BILATERAL
Veamos otro ejemplo…
Si se lesiona la parte anterior del área visual de la
corteza occipital derecha, vamos a tener como
resultado una HEMIANOPSIA HOMOLATERAL que
RESPETA la MÁCULA (es el ejemplo de la
“ALTERACIÓN E” del gráfico de abajo) ya que el polo
posterior que alberga a la región correspondiente a
la mácula no se ve afectada.
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
En la “ALTERACIÓN D” ´sólo se están alterando las fibras TEMPORALES que parten desde la corteza
visual hacia el NGL, por lo tanto si repasan la primera foto de este documento podrán observar que si se
lesionan esas fibras, vamos a tener una alteración en la PERIFERIA y en la MÁCULA del lado IZQUIERDO
(porque la lesión de estas fibras son a nivel del hemisferio cerebral derecho) y SUPERIOR, porque como
nombras en clase, la visión del ser humano es “cruzada e invertida” entonces me quedaría una
CUADRANTANOPSIA SUPERIOR IZQUIERDA, como se muestra en la figura.
A continuación, agrego otro gráfico que hice para que puedan comprender mejor esto.
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Como mencionábamos en clase, nuestro campo visual (el izquierdo y el derecho) se superponen en la
zona media o nasal para que de esta manera no tengamos un “bache” visual en esa dirección
correspondiente a ese campo. Dentro de esa zona donde se superponen los territorios correspondientes
a los campos nasales se encuentra el territorio perteneciente a el campo visual de la mácula,
representada con un círculo de color verde, ya
que esta es la que nos provee de la visión central.
Referencias:
- TS: Temporal Superior
- TI: Temporal Inferior
- NS: Nasal Superior
- NI: Nasal Inferior
VIA VISUAL
Es una via sensitiva por la que viajan los
impulsos electricos que recogen la
informacion visual hasta alcanzar las
diferentes partes del cerebro donde esta
informacion se integrara y en referencia
a lo recibido se emitira una respuesta
Fototransduccion energia luminica pasa a
energia electrica y quimica
En la retina es donde se hace el proceso
de fototransduccion
1era neurona: celula bipolar
2da neurona: celula ganglionar
3ra neurona: cuerpo geniculado lateral
Retina:
Epitelio sensorial especializado
Contiene fotorreceptores y a otras
celulas
Tiene 10 capas
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Fotorreceptores
SE: segmento externo
o Discos con las proteinas de los
pigmentos
SI: segmento interno
TS: terminal sinaptico
Neuronas especializadas, sensibles a la luz
60 millones de bastones
3.2 millones de conos
Conos: mayor densidad en la FOVEA
Bastones: periferia
12-14 bastones /a cono, excepto en la macula
El procesamiento de colores es de los conos (rojo, azul y verde) y de la luz la van a hacer los bastones
Celulas bipolares
Funcion: transmiten señales verticalmente desde los bastones, los conos y las celulas horizontales a la capa
plexiforme interna, donde forman sinapsis con las celulas ganglionares y amacrinas
Sus prolongaciones axonicas se dirige al encuentro con la 2da neurona (celulas ganglionares)
Sus prolongaciones dendriticas se conecta con los conos y bastones
Tienen centros on-off
Celulas ganglionares
Funcion: transmitir señales desde la
retina a traves del nervio optico al
encefalo
Sus prolongaciones axonicas forman
el NO
Reciben impresiones de las celulas
bipolares
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Cintillas opticas
Origen: en la zona inmediatamente posterior del quiasma
Se extienden dorsolateralmente y ligeramente hacia arriba
Cada cintilla optica contiene las fibras nerviosas provenientes de la retina temporal ipsilateral y las de la retina
nasal contralateral
Cuerpo geniculado lateral
Pequeño engrosamiento ovalado de la zona pulvinal del talamo
Consta de 6 capas de celulas, en las que se establecen sinapsis con los axones del tracto optico
Los axones de las celulas nerviosas dentro del cuerpo geniculado, lo abandonan para formar la radiacion optica
Corteza visual
Corteza visual primaria
o Occipital (cisura calcarina)
Area 17 de brodmann
o 2 franjas
Dorsal
Ventral
o Recibe las fibaras desde la mitad temporal de la retina ipsolateral y la mitad nasal de la retina
contralateral
Corteza visual secundaria
o Rodea a la corteza visual primaria
o Occipital
Areas 18 y 19 de brodman
o esta relacionada con la informacion visual que se recibe por el area visual primaria en relacion con las
experiencias visuales en el pasado permitiendo, en consecuencia, que el sujeto reconozca y aprecie lo
que esta viendo
Conceptos importante
Escotoma: es un área de pérdida de visión parcial («escotoma relativo») o total («escotoma absoluto»)
rodeada por una zona con visión.
Ceguera Circunferencial: puede estar causada por histeria o por neuritis óptica.(hay indemnidad central y
ceguera periferica)
Ceguera Total Monocular: se produce después de la sección completa de un nervio óptico.
Hemianopsias Nasal: puede ser secundaria a una lesión parcial del quiasma óptico en su parte lateral.
Hemianopsias Bitemporal: puede ser consecuencia de una sección sagital del quiasma óptico. habitualmente
está producido por un tumor de la glándula hipófisis que ejerce presión sobre el quiasma óptico.
Hemianopsias Homónima Contralateral: se origina por la división del tracto óptico o la radiación óptica o
la destrucción de la corteza visual en un lado; la lesión produce la misma hemianopsia en ambos ojos, es decir,
hemianopsia homónima.
Cuadrantanopsia: Ceguera que afecta ¼ parte del campo visual.
Causas de perdida de la vision
Transitoria monocular
o Embolia circulatoria Retinal
o Migraña/Vasoespasmos
o Hipoperfusión (hiperviscosidad, hipercoagulabilidad, hipotensión)
o Ocular (Edema de papilla, hipema)
o Vasculitis (arteritis de células gigantes)
Transitoria binocular
o Migraña
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
CORNEA
o Secreta su
membrana basal
durante toda la
vida
o El estrato
superficial tiene
microvellosidades:
celulas unidas por
zonulas ocuyentes
(uniones
ocludens/estrechas) para proteccion, para evitar el pasaje de agentes extraños al ojo, es la real barrera
o Celulas basales son las unicas mitoticamente activas adheridas a la mbn basal por hemidesmosomas
o Celulas alares son las en proceso de maduracion
o Las celulas superficiales tienen las microvellosidades, se descaman y solo cumplen funcion de proteccion
o Estrato basal: unido a su membrana basal por uniones hemidesmosomales
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Regla X Y Z: las celulas basales salen de las stem cells que esta en el limbo. “Y“ las stem cells de la periferia al
centro van a ir llenando los huecos con celulas basales (configuracion centripeta hacia el centro), cuando
llego al centro esas celulas basales van a intentar subir “X” y se descaman despues de 7 -14 dias en el estrato
superficial “Z” (cuando tengo una ulcera el proceso se acelera”
Membrana de bowman
o Estroma anterior (es colageno), en la practica no es colageno ya que las fibras no estan dispuestas
organizadas
o Capa de fibras de colageno I y III aleatorias
o Sintetizada por queratocitos estromales
o No se regenera despues de una lesion (fibrosis)
Estroma corneal
o 90% del grosor corneal (se barre parte durante una cirugia laser)
o Capa de fibras de colageno uniformes (I, III, V, VI, VII), sustancia fundamental (proteoglicanos 65%
queratansulfato) y queratocitos 2%
o Los proteoglicanos atraen agua, pero esta debe estar en su justa medida, para evitar alteraciones de la
agudeza visual
o El colageno uniforme es una de las causas de las 42 D de la cornea
o Contribuye a la transparencia (por ser uniforme)
o Queratocitos:
Similares a fibroblastos
Forman el colageno, son el 2% pero estan en todos lados y conectados entre si
Se activan ante injuria corneal; miofibroblastos
Matriz extracelular
Enzimas
Metaloproteasas
Citoquinas
o Injuria estromal
Apoptosis de queratocitos
Celulas inflamatorias
Proliferacion y migracion de queratocitos
Activacion de queratocitos y diferenciacion a queratocitos activados
Sintesis y remodelacion de MEC
Membrana predescemet
o Sexta capa
o Colageno igual al del estroma, mas homogeno y concentrado
Membrana de descemet
o Membrana basal del endotelio corneal, colageno tipo IV y VIII
o Aumento de grosor durante toda la vida
o Esta invertida (en comparacion a otras membranas basales)
o La capa + resistente (cuando esta por perforarse, es lo que mas cuesta de perforar)
o No se regenera
Endotelio
o Monocapa de celulas poligonales (hexagonales)
o No tiene mitosis, no se regenera
o Disminuye su cantidad de celulas durante la vida (jovenes 3500 cel/mm2) (en la cirugia de cataratas se
reduce el numero de estas celulas, por eso deben ser estudiadas antes de la cx, se ven cambios en su
hexagonalidad)
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Neurotrofica
Defecto en la cicatrizacion de la cornea que lleva a perdida de la sensibilidad corneal
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Causas: VVZ, HSV; cirugia ocular, uso cronico de lentes de contacto, DBT, etc..
Tto: ATB topico
Se observa borde gris sobreelevado, en la mitad inferior de la cornea, ovalada, mayor diametro
horizontal.
o Micotica
No filamentosa
Candida (mejor)
Filamentosa (peor)
Fusarium
Aspergillus
Principal causa: lente de contacto)
Inyeccion conjuntival, defecto epitelial, reaccion en
camara anterior, margenes difuminados y sobreelevados,
coloracion gris/marron, lesiones satelites, disminucion de
la sensibilidad corneal
En general presenta afectacion difusa, genera anillo de
wessely (inmunologico)
Infiltrado marron es caracteristico
Efecto tindal importante (presencia de celulas
inflamatorias)
Tto: ATB topico
o Acanthamoeba
Principal factor de riesgo: uso de lentes de contacto blandas y mala higiene, traumatismo con
exposicion al agua
Temprana epitelitis con pseudodendritas, remolinos, crestas epiteliales, microquistes
Tardia: infiltrado corneal anular
CATARATAS
Cristalino:
Lente biconvexa, elastica, transparente, incolora,
consistencia firme
Avascular, nutricion a expensas del humor acuoso. Sin
inervacion
Funcion de mantener la transparencia de los medios y
suma dioptrias por la acomodacion
Se encuentra suspendido en el humor acuoso
Contribuye con 15 a 20 dioptrias de 60 dioptrias totales
del ojo humano
Crece durante toda la vida
El cristalino es avascular, se nutre a expensas del humor
acuoso
No cuenta con inervacion
Flexible
Anatomica
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Capsula anterior y posterior que tiene la funcion de mantener la consistencia y cubrir el cristalino, ser
flexible para extenderse durante la acomodacion, esta compuesta
de colageno tipo iv
o Iris
o Epitelio
o Corteza y nucleo. Hay fibras lenticulares que se compactan en el
nucleo
o Al cristalino lo atraviesa el eje optico
Fisiologia
o Normalmente el epitelio del cristalino mantiene el interior del
cristalino deshidratado parcialmente, por lo cual las proteinas
conservan su organización, se conserva su transparencia y su
capacidad de modificar el poder de refraccion
o En la region germinal hay celulas germinativas, que van al eje de elongacion celular y ahí pasan a ser
fibras lenticulares que se van hacia el centro y pierden componentes, lo que permite mejorar la
refraccion de la luz, a medida que se comprimen se forma el nucleo
Metabolismo
o su objetivo es mantener la transparencia del cristalino
o la produccion de energia depende, principalmente de la glucosa
o la glucosa entra al cristalino por medio del humor acuoso
o la glucosa ingresa y puede ir a glucolisis anaerobia 75-80%o a glucolisis aerobica que es 20 % aprox, 5 %
via de las pentosas y un 5% a la via del sorbitol
Cataratas
opacidad parcial o total del cristalino.
La opacidad genera que la luz se disperse dentro del ojo y no se pueda enfocar en la retina , creando imágenes
difusas
1era causa de ceguera prevenible es el tto qx
Tto quirurgico (siempre)
Fisiopatologia senil
Esclerosis nuclear (opacificacion del cristalino)
Cambios estructurales/quimicos en las cristalinas (proteinas hidrosolubles del cristalino que son el 90% del
cristalino)
Pigmentacion de las proteinas
Cambios ionicos
< glutation y el potasio
> sodio y calcio (arratre de agua que aumenta la tumefaccion del cristalino)
Clinica
o Vision borrosa (lejos/cerca)
o Deslumbramiento/fotofobia
o Dificultad visual con poca luz (mas en la noche)
o Perdida de la sensibilidad al contraste/color (no discriminan bien las sombras)
o Diplopia (por que se forman las cataratas de forma asimetrica y se modifica el indice de refraccion)
o Aumento AV cerca/ cambio Refractivos
o Leucocoria (opacidad blanquecina de la pupila)
Catarata cortical
Alteracion estructural locales de las fibras maduras del cristalino
Bilaterales, asimetricas
Pacientes mayores
Deslumbramiento de fuentes focales intensas
Comienzas como vacuolas que se van formando de forma radial, toman coloracion blanca
Afeccion eje según crecimiento (buena AV hasta afectar el eje)
Catarata nuclear
Pacientes seniles
Excesiva esclerosis nuclear
Progresan con lentitud
Mayor afectacion de la vision lejana que de la cercana
En las primeras etapas se da la miopia lenticular; en la hipermetropia “segunda vision”
Catarata subcapsular posterior
En pacientes mas jovenes, pueden ser congenitas o no
Suelen ser axiales
Primer indicio brillo posterior // opacidades granulares // opacidad en placa
Deslumbramiento
La AV cerca se reduce mas que la lejana (se reduce mucho la vision cercana, por eso el paciente se da cuenta
antes)
Cataratas congenitas
Se producen en 1/2000 NV
2/3 son bilaterales
Unilaterales: mas ambliopizantes
1/3 transtornos metabolicos o anomalias geneticas
1/3 rasgo hereditario aislado
1/3 causas desconocidas
Catarata traumatica
No es solo por trauma sino que tambien puede ser por radiacion UV, etc
Pueden presentarse de forma aguda o tardia
En roseta se presentan de forma tempran a
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Catarata metabolica por diabetes (hay otras patologias que la pueden generar, pero esta es la mas comun)
Aumento de la glucemia
Parte de la lucosa se transforma en sorbitol (forma alcoholica de la glucosa)
Aumento resultante de la presion osmotica y aflujo de agua
El sorbitol se metaboliza lentamente
Tumefaccion de las fibras del cristalino
> velocidad de progresion
Catarata en copo de nieve: catarata diabetica aguda (jovenes con DBT no controlada)
Policromatica “arbol de navidad”
Variante senil (raro) o c/ distrofia miotonica
Hay ptosis palpebral, hay afecciones cardiacas, etc.
Cristales corneales hiperreflectivos iridiscentes
Evaluacion preQX
Agudeza visual (resta calidad de vida)
Tamaño pupilar dilatada
Claridad, espesor y salud corneal
Estabilidad del cristalino (zonular)
Profundidad CA
Indemnidad NO y retina
Manejo
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
RETINA
La retina es la que
registra lo que vimos y
va a transducir la
informacion
Membrana limitante
interna marca el borde
anterior del ojo
Fotorreceptores
Se nutren por medio de difusion de nutrientes provenientes de las arteriolas de la capa coriocapilar
Bastones
o Vision en blanco y negro (nocturna)
o Mayor poder de discriminacion
o 75-150.000.000 distribuidos
o Conexión en paralelo
o Vision periferica, acromatica y escotopica
Conos
o Vision en color (diurna)
o 6-7.000.000 (en fovea)
o Mas sensible
o Conexiones nerviosas 1:1
o Vision fototopica y de detalle
OCT TC de coherencia optica, da una imagen similar a l
histologica de la retina
Epitelio pigmentario
Absorbe las radiaciones luminosas
Permite el intercambio metabolico entre el
neuroepitelio y los capilares de la coroides
Mbn de BRUCH: mbn basal del EPR
Fondo de ojo
Gotas 15- 30 minutos
En general tropicamina
Luego de dilatar se lleva a la lampara de
hendidura con un lente de 90D
Se divide en 4 cuadrantes
Papila
Mide 1 a 1,5 mm
Zona ciega, carece de fotorreceptores
Es donde se reunen las fibras nerviosas dando
origen al segundo par craneal
Color rojo-anaranjado (papila glaucomatosa
es palida)
Bordes bien delimitados
Excavacion excentrica fisiologica (zona palida en el lado temporal de la papila, no debe sobrepasar la mitad del
diametro pupilar)
Macula
Centro de mayor agudeza visual
2 y medio 3 diametros papilares de la papila
5 a 6 mm de radio
Se situa en el centro del polo posterior
A 4 mm hacia temporal
0.8 mm debajo del centro del disco optico
Mayor concentracion de conos
Vision diurna y percepcion de colores
Tiene una fovea central (con solo conos) y foveola
Si hay edema se va a alterar la agudeza visual
Desprendimiento de retina
Cuando la retina se desprende, el paciente ve manchas flotantes y lineas o destellos de luz en el campo visual
Vision borrosa
Deterioro progresivo de la vista
Sensacion de tener una cortina o velo que cubre el campo visual
´puede ser transitorio, por eso es importante buena anamnesis y hacer seguimiento
Hacer fondo de ojo con OBI con el paciente dilatado se acuesta en camilla y se observa con lente de 20D (es mas
especifico (fondo de ojo normal paciente sentado lampara de hendidura y lente de 90D; en cambio OBI paciente
acostado lente de 20D)
Sintomas
o Flotadores o moscas volantes
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Centellos
o Signos de hemorragia interna
o Zonas de obstruccion visual
o Distorsion visual (metamoropsia)
Tratamiento
o Qx
Sacar humor vitreo y lenar con aceite de silicona o gas (para llevar el desprendimiento a su lugar
normal
Generar quemaduras cuando hay zonas pequeñas de desprendimiento para fijar la zona
desprendida
Retinopatia diabetica
RDNP (no proliferativa)
o Microaneurismas
Primeros signos oftalmoscopicos de RD
Puntos rojos, redondos, con bordes lisos bien definidos
Capilares venosso, adyacentes a areas sin perfusion,
alrededor de exudados blandos (se tapa el vaso y se van
haciendo exudados)
Son las mas comunes pero no son patognomonicas
Primero en area macular
Dilataciones saculares de los vasos por perdida de los
pericitos
Lesiones mas precoces y mas comunes de la RD pero no son patognomonicas
Aumentan al avanzar la enfermedad
o Hemorragia intraretiniana
Por ruptura de microaneurismas, capilares o venulas
Su forma depende de la localizacion en las capas de la
retina
Profundas: mas frecuentes y tipicas de la DBT
Superficiales: en llama (capa de fibras nerviosas)
o Exudados duros
Depositos blanco amarillentos
Predileccion por macula
Aislados o agrupados en forma de anillo o estrella (los
vasos o aneurismas en el centro)
Meses o años
Histoquimica: depositos extracelulares de lipidos y lipoproteinas
Gravedad edema macular
o Exudados blandos
Formaciones redondeadas, blanco amarillentas, bodes imprecisos,
localizadas en capa de fibras
Cerca del NO
Infartos isquemicos focaes de la capa de fibras (por oclusion brusca de
arteriolas precapilares)
Persisten semanas o meses y pueden resolver sin dejar huellas
o Arrosamiento venoso
Venas retinianas de calibre irregular con zonas sucesivas de dilatacion y
estenosis (aspecto de salchicha o rosario)
Se asocia con alta probabilidad de progresion a retinopatia proliferativa
o Anormalidades intraretinianas (AMIR)
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Retinopatia hipertensiva
Alteraciones retinianas
secundarias a HTA
No es lo mismo una maniobra de
valsava que es un aumento
transitorio de la TA que un
aumento constante
Dependientes de:
o Duracion
o Nivel
o Estado previo de vasos
retinianos
o Rapidez de instauracion
Alteraciones en las arterias
o Estrechamiento
o Reflejo arterial en hilo de plata/cobre
o Cruces arteriovenosos (importante)
Alteraciones en las venas
o Dilatacion
o Tortuosidad
o Cruces arteriovenosos
Alteraciones en el parenquima
o Hemorragias
o Exudados
Orbita
Cavidad craneal bilateral, que se encuentra a
ambos lados de las fosas nasales y superior a
la cavidad oral e inferior a la boveda craneana
Protege el contenido orbitario
7 huesos: maxilar, lagrimal, frontal, etmoides,
esfenoides, cigomatico, palatino
Volumen: 30 cc (el globo ocular solo ocupa
una quinta parte)
Abertura 24 mm x 35 mm
Profundidad 24 mm
Contenido orbitario (preseptal / postseptal)
o Anterior: grasa preseptal, globo
ocular, conjuntiva, parpados, aparato
lagrimal
o Posterior: grasa orbitaria, PO (porcion
orbitaria) glandula lagrimal, mm
extraoculares, vasos y nervios
oftalmicos
Tiene forma de piramide con vertice truncado, cuya base es anterior y el vertice es posterior
Techo
o Frontal
o Ala menor Esfenoides
o Hacia medial y anterior se ubica la glandula lagrimal
Piso
o Palatino
o Cigomatico
o Maxilar
o Es la cara mas pequeña de la orbita
o Esta la fisura orbitaria inferior con el n. cigomatico, el n. maxilar que va a dar una rama que es el
infraorbitario y tambien pasa la vena oftalmica inferior
o Esta el conducto lacrimo nasal
Pared lateral
o Cigomatico
o Esfenoides
o La mas fuerte de la orbita
o Fisura orbitaria inferior atraviesa el n infraorbitario acompañado de vasos infraorbitario (da sensibilidad
a parpado inferior, mejilla y labio superior)
Pared medial
o Etmoides con la lamina papilacea el cual es muy debil
o Lagrimal
o Maxilar
o Esfenoides
o Maxilar y lagrimal forman el conducto lagrimal
o El foramen etmoidal anterior atravesada por el nervio nasal y arteria etmoidal anterior;y el foramen
posterior por arteria etmoidal posterior
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Vertice
o Ala menor del esfenoides
Determina el agujero optico
o Ala mayor del esfenoides
o Entre ambos la hendidura etmoidal
Anillo tendinoso comun (anillo de Zinn)
o Salida de los mm extraoculares y dividen la
hendidura esfenoidal en 3 partes en
superior, dentro e inferior
o Anillo de Zinn esta constituido por los rectos
y el oblicuo superior
o Fisura orbitaria superior (hendidura
esfenoidal)
o Superior al anillo
Nv troclear IV
Nv forntal oft-V
Nv lagrimal oft-V
V oftalmica superior
o Dentro del anillo
Nv nasociliar oft-V
Nv motor ocular comun III
Nv motor ocular externo IV
o Inferior al anillo
V oftalmica inferior
Ejes de FICK Mm extraoculares
o Mm de contraccion voluntaria
o Movimientos ejes de FICK
Eje vertical (eje Z)
Permite movimiento de izquierda a
derecha
Eje transversal (eje Y)
Permite movimientos de rotacion
interna y externa (intorsion y
extorsion)
Eje horizontal (eje X)
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Tarso
o Conjuntiva
Aparato lagrimal
o Porcion secretora
Glandula lagrimal
Ubicación techo de la
orbita
Tiene una porcion
orbitaria y una
porcion palpebral,
dividido por una
aponeurosis del
elevador del parpado
superior
Funcion secrecion
basal y refleja de
lagrimas
Basal lubricacion
corneal, defensa
ocular, nutricion y
optica
Inervacion Nv lagrimal (sensitiva) y N facial (motora)
Glandulas anexas
Glandula meibomio: gl sebacea
Glandula de Zeeiss: gl sebaceas
Glandulas de Moll: gl sudoriparas (no se sabe bien la funcion)
Glandulas caliciformes: secrecion mucinosa
Glandulas de Krausse y wolfring: secrecion acuosa (en el fondo de saco conjuntival)
o Porcion excretora
Canaliculos
Saco lacrimal
Conducto lacrimonasal drenan en el meato inferior
Procesos inflamatorios
Blefaritis
o Blefaritis anterior (infeccion por bacterias)
S aureus
Dermatitis seborreica
Demodex folliculorum longus
o Blefaritis posterior
Disfuncion de glandulas de meibomio (tarso del parpado)
Demodex ffolliculorum brevis
o Tratamiento
Medidas de higiene (lavar 2 veces por dia con shampoo
johnson/jabon blanco, calor local, masajes para favorecer el
drenaje de las glandulas )
ATb, corticoide (ungüento oftalmico de ciprofloxacina/dexametason cada 6 hs por 7 a 10 dias),
lagrimas cada 4 hs (o cuando le moleste)
Suplementos de aceites vegetales y de pescado (omega 3)
Orzuelo
o Tipos
Externo: inflamacion aguda del foliculo de la pestaña y glandula de zeis (secrecion sebacea)
Interno inflamacion aguda de glandula de meibomio
o Tratamiento
Fomentos calientes (drenaje)
Ungüento con ATB (idem blefaritis)
Chalazion
o Inflamacion cronica de la glandula de meibomio (es un orzuelo que se cronifica)
o Se obstruye el conducto y se reemplaza tejido glandular por material de granulacion
o Se observa tumefaccion
o La diferencia con el orzuelo es que el chalazion no tiene eritema
o Tto: qx
REFRACCION
Agudeza visual: capacidad de percibir y diferenciar dos estimulos separados por un angulo determinado a 6 mts de
distancia
3 sensaciones
Minimo visible: representa la unidad espacial mas pequeña que el sistema visual es capaz de percibir
Minimo separable: es la habilidad de ver 2 objetos muy proximos
Minimo reconocible: representa la capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer correctamente formas
u objetos o su orientacion
Factores que afectan la AV
Iluminacion de la sala: vision fotopica (vision diruna), mesopica (intermedia) y escotopica (niveles bajos de
iluminacion)
Optotipos (figuras para medir la agudeza visual)
Densidad y disposicion de los fotorreceptores
Motilidad ocular
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Miopia
Condicion refractaria de un ojo sin acomodar donde los rayos de luz
se enfocan delante de la retina
Tipos
o Axial: aumento del eje anteroposterior
o De curvatura: en cornea o cristalino
o De indice: aumento del indice de refraccion
o De posicion: posicion anormalmente anterior del cristalino
Clinica
o Vision lejana borrosa pero vision cercana respetada
o Efecto estenopeico:mejora la vision al aumentar la
profundidad de foco y disminuir las aberraciones
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Paciente retraidos
o La vision empeora al anochecer
o La presbicia se presenta en forma tardia
o Biomicroscopia: camara anterior profunda, habito midriatico, ojo grande y prominente
Miopia degenerativa
o 4% de todas las miopias
o Comienza en la infancia y evoluciona progresivamente hasta la adultez
o Bilateral
o Mujeres ++
o Evolutiva y hereditaria
o Se asocia con cambios degenerativos a nivel del polo posterior
o Complicaciones frecuentes: desprendimiento de retina, degeneracion vitrea,
neovascularizacion coroidea, cataratas, glaucoma
o FO miopia degenerativa
Cono miopico y atrofia peripapilar
Alteraciones corioretinianas: atrofia coroidea, obstruccion vascular,
hemorragias
Estafiloma posterior
Lesiones maculares: mancha de fuchs
Retina atigrada
Degeneracion vitra y DPV
Degeneraciones, microagujeros y desgarros en retina periferica
o Tratamiento
Higienico profilactivo
Optico (mas usado)
Correcion con lentes esfericas concavas (negativas/divergentes)
abre los rayos de luz para que el foco llegue a la retina
Anteojos/lentes de contacto
Tto qx
Hipermetropia
o Condicion refractaria de un ojo sin acomodar donde los rayos de luz enfocan por detrás de la retina
o Tipos
De curvatura: aumenta radio de curvatura de cornea/cristalino
De indice: disminucion IR de H acuoso/cristalino, aumento IR h. vitreo
Axial: disminuye eje anteroposterior del ojo, aumenta distancia entre cornea y cristalino
o clasificacion
total
latente error corregido por acomodacion y no medido por refraccion
Manifiesta no se puede acomodar el error hipermetropico, se ven sintomas
facultativa se puede corregir con lentes positivos y con la acomodacio
absoluta solo puede corregirse con
lentes
o Clinica
Fotofobia
Cefaleas frontales
Astenopia acomodativa, requiere un
efuerzo acomodativo
Falsa miopia por espasmo
acomodativo de mm ciliares
Nauseas
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Transtornos asociados
Estrabismo convergente, mas en niños
Glaucoma, por disminucion del eje AP
Conjuntivitis y blefaroconjuntivitis cronicas
o Fondo de ojo
Tortuosidad vascular (por eje AP
disminuido)
Pseudopapiledema mas drecuente
en hipermetropia
o Acomodacion: mecanismo mediante el cual
el cristalino modifica su espesor y posicion
para aumentar su poder dioptrico
o Tto
Lentes esfericas positivas,
biconvexas, convergentes
Convergen los rayos de luz
Astigmatismo
o Defecto refractivo en el cual el ojo no presenta
el mismo poder refractivo en todos sus
meridianos
o Los rayos no logran converger en un punto
focal, hay 2 lineas focales en vez de uno
o Clasificacion
Según perpendicularidad y regularidad
Regular
o Igual poder dioptrico
en toda la extension de
los meridianos
Irregular
o Dos meridianos principales, uno mas curvo que otro, perpendiculares entre si
Según la curvatura y orientacion de sus meridianos
A favor de la regla
En contra de la regla
Oblicuo
Asimetrico
Simetrico
Según ametropia
Hipermetropico simple / compuesto
Miopico simple/compuesto
Mixto
o Astigmatismo simple: una de las focales
esta situada en la retina y la otra por
detrás o por delante
o Astigmatismo compuesto : ningun
meridiano focaliza en retina (ametropicos)
dentro de la misma modalidad
Anamnesis: semiologia del dolor, carácter, localizacion, irradiacion, intensidad, inicio y evolucion, factores
modificadores (atenuantes/desencadenantes), sintomas asociados, manejos previos, traumas
Evaluacion
o Inspeccion visual comparativa
o Determinar agudeza visual
o Test de colores
o Exploracion de mOE,
parpados,
transparencia corneal
o Examinar secreciones
o Determinar de forma
orientativa presion
intraocular
o Examen de pupilas
(antes de la lampara
de hendidura)
o Lampara de hendidura
y tincion con
fluorescencia (defecto
epitelial en la cornea
Blefaritis son muy comunes y generan el ojo rojo, se da mucho en paciente mayor.
Agudo
Indoloro
o Unilateral Mas frecuente hemorragis subconjuntival, mas en pacientes añosos con HTA descontrolada
o Bilateral blefaritis
Doloroso
o Abrasion corneal (golpe /cuerpo extraño)
o Glaucoma agudo
o Post qx
o Celulitis
25% de las patologias a nivel mundial tratables son ojo seco
Ojo rojo que no duele y mantiene agudeza visual, pensar en patologias mas sencillas
Todos los traumatismos oculares se derivan de urgencia
Si sospechamos estas patologias, derivar:
Glaucoma agudo
Uveitis
Patologia corneal: ulcera corneal, absceso, queratitis, herpes
Escleritis
Endoftalmitis
Celulitis orbitaria
Traumatismo ocular
Ojo rojo
Signos de alarma (derivar)
o Perdida de agudeza visual
o Dolor ocular
o Inyeccion ciliar
o Pupilas de tamaño y reactividad anormales
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Alteraciones corneales
o Hipertonia o hipotonia del globo ocular
Diagnostico diferencial
o Son muchos, importante una correcta evaluacion,
para saber cuando derivar
o Dependiendo de la profundidad de los vasos, veo
la gravedad del compromiso
o Inyeccion conjuntival
Muy superficial
Rojo intenso ladrilllo mas en fondos de
saco
Vasos superficiales
Proceso banal
Parpados
Conjuntivas
o Inyeccion ciliar
Rojo vinoso
Mas alrededor de limbo
esclerocorneal
Vasos mas profundos y mas
tortuosos
Patologia mas grave del segmento
anterior
Cornea
Iris
Cuerpo ciliar
o Inyeccion mixta
Rojo oscuro violaceo
Vasos superficiales y profundos
(todo el ojo). Los profundos estaran
tan marcados que haran resaltar a
los vasos superficiales
Proceso grave
Endoftalmitis
Ojo rojo no doloroso y/o buena agudeza visual
Conjuntivitis, blefaritis
Paciente hipertenso, no controlado
Gente mayor
Aumento de la presion ocular
Hemorragia conjuntival
Ojo rojo no doloroso y/o perdida de agudeza visual
Ojo rojo doloroso y/o perdida de agudeza visual
Con perdida de AV pensar en alteracion de la cornea
Ver patologia mas profunda
Ej abceso corneal
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Glaucoma agudo
Dolor ocular intenso, acompañado de cefalea hemicraneal (puede o no)
Vision borrosa (muy caracteristico de glaucoma agudo)
Percepcion de halos alrededor de las luces
Suele ir acompañado de nauses, vomitos y sudoracion
Exploracion clinica
o Edema corneal
o Hiperemia ciliar y conjuntival
o Midriasis hipo/arreactiva
o PIO (presion intraocular) muy elevada
Tto glaucoma agudo
o Objetivos
Disminuir PIO y el dolor
Lograr una cornea mas transparente para poder realizar la IP
Indentacion corneal con lente de 4 espejos (dg y tto)
o Topico (marcados son los que se dan en glaucoma agudo en una urgencia , rapidamente)
B-bloqueante timolol
Dorzolamida IAC
Brimonidina (ag alfa 2) disminuye sangrado durante IP
Acetato de prednisolona 1% sin fenilefrina c/ 5 min 3 veces y luego cada hora (baja inflamacion)
Pilocarpina 1% c/15 min 2 veces y 1 gota en el ojo contralateral (aumenta flujo de salida)
ORAL
Acetazolamiza 500 mg (2 comp) disminuye produccion de humor acuoso
Esperar 1 hora
Analogo de pg primera linea para bajar la PIO en glaucoma cronico, baja alrededor del 35% de la
PIO (se busca la PIO target, PIO que debe tener el paciente para no dañar el nervio optico)
o SI LA PIO DESCIENDE:
Con córnea clara y poca inflamación: IP con YAG (tto definitivo)
Con córnea opaca o mucha inflamación: diferir la IP 1-5 y mientras tanto mantener al paciente
con medicación tópica y VO* (Tb se puede intentar con glicerina tópica 10%)
o SI LA PIO NO DESCIENDE:
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Repetir tratamiento tópico y administrar Manitol EV (1.0-1.5 gr/kg) o Glicerol VO(1.0-1.5 gr/kg)
o Si sigue sin bajar(luego de 2 ciclos de tto médico máximo):
IP con Yag láser si hay buena visibilidad
Si no se puede o no se tiene : Paracentesis > Iridectomía quirúrgica> Cirugía filtrante
TRAUMA ORBITARIO
o Siempre que tenemos una herida medial al punto lagrimal tenemos que asumir que tiene dañado el
canaliculo= esto es qx si o si
o No es emergencia, ideal 24-48 hrs (a veces 4-5 dias) resolucion QX
SHAKEN BABY
Por sacudidas (mecanismo de aceleracion y desaceleracion)
Lactantes <3 años
Hemorragias oculares (retinales) e intracraneales (subdural)
Compromiso ocular y neurologico (obnibulados y respuesta visual pobre)
Sin signos marcados de violencia
Descartar siempre ante hemorragia retiniana en lactantes <1 mes con hemorragias retinales
Pacientes internados en terapia
Hemorragias pre, intra o subretinales en polo posterior
Alto indice de mortalidad (29%) y secuelas neurologicas (paralisis/convulsiones)
GLAUCOMA
Neuropatia optica degenerativa multifactorial caracterizada por la perdida de celulas ganglionares con daño objetivable
en nervio optico y campo visual (destruccion de las celulasgnaglionares,que son las celulas de la ultima capa de la retina,
las cuales van a formar el nervio optico)
Epidemiologia:
2da causa mundial de ceguera prevenible (1era cataratas, 3era nefropatia dbt)
FR: pacientes añosos, mayor riesgo en asiaticos (angulo cerrado) e hispanos (angulo abierto), ojo pequeño
Tonometro de goldman: una de las formas de medir la presion dentro del ojo. Me permite inferir la PIO
FSP
Alteracion anatomica del trabeculado 1era yuxtacanalicular, aumento de resistencia, aumento PIO
Teoria mecanica: la alteracion aumenta la R al drenaje del humor acuoso lo que genera presion e isquemia a
nivel axonal
Teoria vascular:hay nervios mas sensibles que otros por irrigacion propia (un nervio con una irrigacion normal
sufre con una presion normal)
Rango de PIO 10-21 mmHg
Variaciones diarias normales 2-6 mmhg (aumenta en la noche), es significativo cuando el paciente tiene valores
muy altos de PIO
Hay un ritmo circadiano de la PIO ( el pico de presion suele ser cercano a las 6 am)
secundario es asociado a
alguna enfermedad sistemica
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
La malla trabecular
El humor acuoso mantiene el tono, ademas de hidratar y nutrir. Se produce en el cuerpo ciliar (con mucha glucosa y
mucho oxigeno), discurre por hacia la cara posterior de la cornea hasta la malla trabecular donde se reabsorbe o drena
ppor la via convencional.
Esta malla tiene 3 capas uveal, corneoescleral y
yuxtacanalicalos, desembocan en el canal de
schlemml.
Sitios de resistencia del drenaje del humor
acuoso estan a nivel
Pre trabecular
Trabecular
Post trabecular
Angulo iridio corneal confluencia de iris con
cornea, por gonioscopia puedo ver si el angulo
esta abierto o cerrado.
La gonioscopia permite mediante lupas (lente de
goldman, usamos el lente azul) ver el angulo
esclero corneal y determinar si el angulo esta
abierto o cerrado y si es un angulo sano o
patologico.
Curvatura anterior se termina de ver donde
aparece la esclera
Fondo de ojo
Palidez papilar
Evaluacion de la macula
Relacion copa/disco
Aumento excavacion (muerte de celulas ganglionares)
Disminucion neuroglia y tejido conectivo en lamina cribosa
Vasos en bayoneta (vasos hacen cambio de direccion)
Nasalizacion de vasos
Vasos circumlineales
Adelgazamienot arteriolar difuso
Zona alfa: centro hiperpigmentado me habla que las celulas estan muriendo
Beta: palidez que habla de atrofia
Estudios complementarios (determinar cuanto del daño se refleja en la vision del paciente
Campo visual computarizado
o Sensibilidad a la luz
o Cuanto campo visual esta conservado (con glaucoma se pierde primero la periferia)
o Para seguimiento del paciente
Tc de coherencia optica OCT
o Evalua el grosor de las capas de la retina
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Tipos de glaucoma
Glaucoma primario angulo
abierto
o Neuropatia optica sin
causa conocida que
cursa con angulo
abierto y es
lentamente progresiva
con alteraciones del
nervio optico y campo
visual
o El drenaje del humor
acuoso esta
conservado
o Epidemiologia
Cara genetica
Latinos y
afroamericanos
o Clinica
1º asintomatico o sintomas inespecificos
Ausencia del dolor,ojo rojo, vision borrosa, cefalea
Lentamente progresivo
Bilateral y progresion asimetrica
Gonioscopia normal
Defectos del campo visual
Perdida de vision en caño de escopeta (se conserva la macula)
o Dg
Sintomas inespecificos
Agudeza visual
Forma escotomatosa clasica
Conserva macula
AV conservada
Vision de colores y contraste conservados
Papila con adelgazamienot del anillo neurorretinal
Asintomatico= HALLAZGO
Toma de PIO
Fondo de ojos control, gonioscopia
Hacer el dg de un glaucoma de angulo abierto por la excavacion de la papila es como dg
una enfermedad por la rigidez cadaverica
o Seguimiento y pronostico
Control periodico
Lentamente progresivo
Bilateral y asimetrico (+PIO=+daño)
Fondo de ojos
Campo visual (va perdiendo periferia)
Gonioscopia
OCT capa de fibras nerviosas
Glaucoma primario de angulo cerrado
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Grupos farmacologicos
o Analogos de pg (PF2alfa) LATANOPROST
Drogas de 1ª linea
Descenso de 25 a 35% PIO
Posologia cada 24 horas
Prodrogra: se hidroliza en cornea
Mecanismo de accion
Aumenta el drenaje por la via uveoescleral (convencional), aumenta el drenaje del
humor acuoso
Efectos adversos
Locales
o Enfermedad de superficie ocular
o Hiperemia conjuntival
o Pigmentacion cutanea periocular y de iris (aumenta la melonogenesis)
o Aumenta crecimiento de pestañas
Sistemicos
o Sd gripal
o Infecciones respiratorias
o Dolor precordial tipo angor, taquicardia, HTA
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UVEITIS
Clasificacion anatomica
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
El herpes no se presenta
como intermedia
Intermedia involucra
principalmente el vitreo
post es cuando tengo
involucrado retina y coroides
el fondo de ojo tiene que ser
siempre con dilatacion, para
observar correctamente las estructuras (en especial para ver uveitis de camara posterior)
con hendidura se puede ver uveitis anterior e intermedia
pauveitis es cuando se involucran todas estas zonas
Etiologica
Idiopatica
Infecciosa, mas frecuente por toxoplasmosis
Asociacion sistemica (reumatologicas)
Neoplasias, sd de enmascaramiento
Traumatismos
Otras clasificaciones
Según evolucion
o Aguda
o Cronica
Persistente vuelve dentro de los 3 meses
Recurrente vuelve despues de 3 meses
Histologica (en lampara de hendidura)
o Granulomatosa
o No granulomatosa
Según PIO
o Hipo/normotensivas (afectacion de cuerpo ciliar puede disminuir la secrecion)
o Hipertensivas
Clinica
o Sintomaticas
o Asintomaticas
o Fotofobia
o Vision borrosa (la conjuntivitis no tiene afectacion de la agudeza visual y no suele cursar con fotofobia)
o BMC (biomicroscopia)
Tyndal (celulas inflamatorias en el humor acuoso del ojo) habla de inflamacion
Sinequias, iris se paga al cristalino por inflamacion (se altera la forma de la pupila)
Flare turbidez del humor vitreo
Nodulos busacca y koeppe, de patologias mas cronicas
Hipopion, presencia de fibrina en camara anterior, puede ser o no infeccioso, su forma permite
acercarme a la etiologia
Importante clasificarlo, con el tratamiento deberian ir desapareciendo
Heterocromia (pocas patologias)
o Fondo de ojo
PIO frecuentemente baja
UVEITIS ANTERIOR CRONICA
Menos frecuente
Unilaterales
Comienzo insidioso
Granulomatosas/no granulomatosas
No presentan gran sintomatologia
Relacion con transtornos sistemicos
Nodulos de koeppe mas asociado a
patologia cronica
UVEITIS INTERMEDIA
El sitio principal de inflamacion es el
vitreo (no incluye la camara anterior)
Prolongada con reagudizaciones
Solo unos pocos tienen evolucion benigna
con resolucion espontanea
Asociada a enfermedades sistemicas
Clinica: moscas volantes (condensaciones
del vitreo que viajan dentro del ojo), vision borrosa
o Signos
Hebras vitreas
Snowbanks (vitreo condensado, bien periferico, dificil de encontrar al fondo de ojo a veces se
hace identacion o apretar al ojo para encontrarlo.
Vitreitis (inflamacion de vitreo)
Snowballs
UVEITIS POSTERIOR
Afectacion de retina y/o coroides
Sintomas
o Fotopsias / miodesopsias (rayos de luz)
o Vision borrosa
o Escotomas (zonas de falta de campo)
o Miodesopsias (rayos de luz)
Signos
o Infiltrados coroideos / retinales (se diferencian por que la retina esta sobre la coroides, entonces vemos
donde pasa el vaso de la retina sobre la mancha )
o DR desprendimieto de retina
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o Vitreitis
o Envainamiento vascular
o Papilitis/papiledema
o Estrella macular
DIAGNOSTICO
Radiografia de torax frente
PPD 2UI
Laboratorio: hemograma,ESD, ionograma, glucemia, urea, creatinina, hepatograma, coagulograma, colesterol
total, HDL y LDL, trigliceridos, LDH, FR, FAN, ANCA-C, ANCA-P, ECA, anti DNA, VDRL, C3 y C4, Ag. HBS, Ag. HBC,
ELISA HIV, Ac. HCV, toxoplasmosis IgG/IgM, Chagas (Elisa y HDI), CMV IgG/IgM, EBV IgG, HLA B27-DR4-B51-B29,
orina completa
TRATAMIENTO
Midriaticos y ciclopejicos
o Alivian el espasmo del mm ciliar y del esfinter pupilar
o Rompen sinequias posteriores y evitan su formacion
o Tropicamida (6hs), ciclopentolato tiene mucho efecto inflamatorio (24 hs), atropina (hasta 2 semanas,
cada 12 horas )
Corticoides topicos
o No alcanzan valores terapeuticos por detrás del cristalino
o Acetato de prednisolona (+fenilefrina), acetato de fluorometolona, dexametasona
Hipotensores oculares
o No dar prostaglandinas (son proinflamatorias)
o Se suele dar timolol
o En caso de hipertensivas
+/- tratamiento de la causa
o Enfermedad reumatica
Artritis idiopatica juvenil
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriasica
Artritis asociada a enteropatias
Artritis reactiva
Enfermedad de bencet
Algunas vasculitis sistemicas
Sarcoidosis
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TUMORES EN OFTALMOLOGIA
Parpados
o Hemangioma capilar
Recien nacidos
Mujer: hombre 3:1
Predileccion por parpado superior
Mancha rosada, blanda, se aclara con la presion
Tratamiento (no se realiza tto en todos los casos)
Laser
Corticoides
Interferon
Reseccion local
Se indica cuando hay
o Ambliopia (compromiso de la via visual por falla en la maduracion por estimulo
deficiente)
o Compresion del nervio optico (se puede presentar lagoftalmo, que es falla en el
cierre de la hendidura palpebral)
o Queratopia por exposicion
o Mancha antiestetica grave, necrosis o infeccion
o Xantelasma
Frecuentes
Edad mediana y ancianos
Asociado a aumento del colesterol sanguineo
Histocitos cargados de colesterol
Multiples placas subcutaneas amarillentas
Tratamiento
Laser
Extraccion quirurgica
o Carcinoma basocelular
Neoplasia humana mas frecuente
90% cabeza y cuello, 10% en parpados
Generalmente parpado inferior
Crecimiento lento, localmente invasivo
Rara vez dan metastasis
Tratamiento
Reseccion quirurgica
Radioterapia
Crioterapia
Conjuntiva
o Nevus
Similar a nevus cutaneos
Lesion bulbar intraepitelial pigmentada, bien delimitada y
aplanada (criterios de benignidad)
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Orbita
o Hemangioma cavernoso
Tumor benigno orbitario mas frecuente
70% mujeres
Entre la cuarta y quinta decada de la vida
Unilateral
Proptosis axial (desplazamiento del globo ocular hacia anterior)
Compresion del nervio optico y puede dar afectacion neurologica
por afectacion de pares craneales
Tto qx
o Adenoma pleomorfico de glandulas lagrimales
Tumor benigno mas frecuente en glandula lagrimal
Segunda a quinta decada de la vida
Masa no dolorosa en fosa lagrimal
Distopia (desplazamiento hacia abajo del globo ocular)
Proptosis
Oftalmoplejia (tambien lo puede dar el hemangioma cavernoso)
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Tto reseccion qx
o Carcinoma de gladulas lagrimales
Tumor poco frecuente
Alta morbi-mortalidad
Durante la cuarta o quinta decada de la vida
Distopia
Dolor (diferencia con el edema)
Proptosis
Edema periorbitario
Oftalmoplejia
Hipoestesia de la region del nervio lagrimal
Tumefaccion del nervio optico
Tto
Reseccion glandular
Radioterapia
Enucleacion
Pronostico de vida malo
o Glioma del nervio optico
Tumor benigno frecuente en la primera decada de la vida (mas en niñas)
Glioma maligno poco frecuente se da en adultos y es de mal pronostico
30% de los casos asociados a neurofibromatosis (mejor pronostico)
Proptosis
Distopia
En fondo de ojo nervio optico atrofico (mal delimitado, sin
bordes netos, las estructuras propias del nervio se desorganizan)
Disminucion lenta y progresiva de la agudeza visual
Retina y coroides
o Nevus coroideos
5% de personas raza blanca
Asintomaticas, se detectan por fondo de ojo
No disminuyen la vision
Lesion ovalada de bordes netos de color azulado o gris
Tto
No requieren ningun tto especial
Solo control en casos sospechosos
o Melanoma coroideos
Neoplasia uveal mas frecuente 90%
Neplasia intraocular mas frecuente en adultos
Da metastasis en higado principalmente, rara vez en pulmon
Masa sobreelevada sub-retiniana, con o sin pigmentacion
Cuando rompre membrana de bruch, toma forma de boton de
camisa (cuando el tumor esta en la coroides)
Produce pliegues coroideos, hemorragias, rubiosis (produccion
vasos sanguineos en iris), glaucoma, cataratas y uveitis
Desprendimiento de retina exudativo
Disminucion brusca de AV
Se requiere ecografia, RNM, TC y retinofluoresceinografia, para su dg
Dg diferencial con MTS de pulmon y mama
Tto
Braquiterapia con rutenio 106 (+usado)
Radioterapia (+ usado)
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Termoterapia transpupilar
Enucleacion
o Retinoblastoma
Neoplasia intraocular mas frecuente en niños. 3% de todos los
canceres infantiles
Crecimiento endofitico (vitreo) y exofitico (invade nervio optico)
Puede ser hereditario 40 % de los casos (bilateral) y no hereditario
Leucocoria (reflejo rojo en la retina), estrabismo, glaucoma secundario,
proptosis por invasion de la orbita (casos avanzados)
Desprendimiento de retina (como
el melanoma coroideo)
Ecografia, TC, RNM, estudios geneticos
Tto
Fotocoagulacion
Crioterapia
Quimioterapia
Enucleacion
NEUROFTALMOLOGIA
Papila
o Mide 1 a 1,5 mm
o Zona ciega, carece de
fotorreceptores
o Es donde se reunen
las fibras nerviosas
dando origen al
segundo par craneal
o Color rojo
anaranjado y bordes
bien delimitados
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
o Excavacion excentrica fisiologica, zona palida en el lado temporal de la papila, no debe sobrepasar la
mitad del diametro papilar
Neuropatias opticas
Los distintos procesos patologicos que afectan al nervio optico se pueden clasificar según su causa
o Inflamatoria (neuritis optica)
o Isquemica (AION)
o Papiledema (HTE
o Otras causas (hereditaria, nutricional y toxica, traumatica, compresiva e infiltrativa)
NEURITIS OPTICA Proceso inflamatorio, infeccioso o desmielinizante que afecta al nervio optico
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
Clinica (desmielinizantes)
o 20-50 años
o Disminucion agudeza visual (unilateral)
o Dolor (aumenta con movimineot hacia arriba y adentro)
o Discromatopsia
o DPAR+
o Alteraciones del CV (campo visual)
Parainfecciosas
o Asociado a infecciones virales
o Mas frecuente en niños
o Bilateral
o Papiltis (neuroretinitis)
o Buen pronostico
Diagnostico
o Anamnesis
o Evaluacion oftalmologica y neurologica
o RMN encefalo y orbita con supresion grasa c/gadolinio (T1 T2)
o Laboratorio (VSG, ECA, VDRL)
o Rx torax o TAC de torax
Tratamiento
Oftalmologia, Hospital de San Isidro
PAPILEDEMA
Presencia de tumefaccion de la cabeza del nervio optico secundaria a aumento de la presion intracraneal PIC
Papiledema agudo
o Edema de la cabeza del nervio opttico secundaria a hipertension intracraneal
o PIC vn 80-220 mmh20 (10-15 mmhg)
o Aumento mayor a 240 mmh20
o Clinica
Oftalmologia, Hospital de San Isidro