NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Clase N° 2

Neumonía Si bien el principal mecanismo es la micro aspiración,

mediante el cual la microbiota y patógenos llegan al
Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar parénquima pulmonar, también existen otros como:
de origen infeccioso. Causado por múltiples
 Diseminación hematógena
microorganismos, puede comprometer en distintos
 Transmisión por contigüidad
grados al pulmón y presentarse en diversos contextos
 Macro aspiración
clínicos.
La macro aspiración está mayormente asociada a
Anatomopatológicamente, la neumonía se traduce en el
agentes anaerobios, que son los que tienden a producir
pulmón como un proceso de consolidación, que consiste
neumonías necrotizantes o abscesos pulmonares.
en un relleno alveolar con exudado, células inflamatorias
y fibrina. También, se debe considerar que existen bacterias con
factores de virulencia específicos:

 Chlamydia pneumoniae: factor ciliostático que

paraliza los cilios (factor protector importante de
la vía aérea)
 Mycoplasma pneumoniae: descamación de cilios
 S. pneumoniae y Neisseria meningitidis: proteasa
que puede escindir IgA secretora (mecanismo de
defensa importante del huésped)

Fisiopatología El aspecto microscópico de la neumonía bacteriana varía

según de evolución, tratamiento antibiótico y estado
Los pulmones están constantemente expuestos a inmunológico. De esta manera, existen fases de la
material particulado y microbios que están presentes en neumonía, que se diferencian por el contenido celular y
la vía aérea superior. Uno de los mecanismos más bacteriano:
aceptados, por el cual pudiese generarse este proceso
infeccioso de la vía aérea inferior, es la micro aspiración. 1. CONGESTIVA
- Exudado proteico
Está descrito que en la vía aérea inferior existen varias - Ingurgitación vascular
bacterias comensales: prevotella spp, veilonella spp y - Abundantes bacterias
streptococcus spp 2. HEPATIZACIÓN ROJA
Por otro lado, para que se produzca este proceso - Glóbulos rojos
infeccioso, debe haber un desequilibrio entre las - Polimorfonucleares
defensas locales y el microbioma pulmonar: - Algunas bacterias
3. HEPATIZACIÓN GRIS
 Defecto en la defensa del huésped, ya sea por - Lisis y degradación de glóbulos rojos
inmunosupresión o alguna patología que altere
- Aumento de polimorfonucleares
los mecanismos de defensa del huésped
- Aumento de fibrina
 Exposición a un microorganismo
- No hay bacterias
particularmente virulento
4. RESOLUCIÓN
 Otro factor relacionado es que el inóculo o la
- Aumento de macrófagos
carga bacteriana a la que se expone el huésped,
- No hay polimorfonucleares ni fibrina
sea bastante grande o extensa.
- Tos (restos)

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Etiología Los gérmenes mayormente asociados a pacientes con

EPOC:
En un gran número de casos no es posible detectar el
 H. influenzae, Moxarella Catarrhalis y
patógeno causal, sobre todo, en las neumonías
bacteremias por neumococo son los más
adquiridas en la comunidad (NAC).
frecuentes.
Los gérmenes más frecuentes en todas las series es el  También se ha descrito un riesgo aumentado de
streptococcus pneumoniae. Sin embargo, se tiende a contagio de enterobacterias, pseudomona e
describir neumonías o infecciones polimicrobianas en un infecciones mixtas.
5.7 a 13% de los pacientes.
Por lo tanto, los pacientes con EPOC tienen un factor de
Por lo general, una neumonía que involucra una riesgo mayor para el desarrollo de infecciones
condensación es más frecuente de origen bacteriano, respiratorias polimicrobianas.
pero existen algunos virus que también pueden generar
Los factores de riesgo, la temporalidad y los gérmenes
condensación como el rinovirus y el virus de la influenza.
determinan la conducta a seguir. De esta misma manera,
Asimismo, bacterias atípicas como mycobacterias o casos
las neumonías se pueden clasificar, lo que también ayuda
de ricketsias, hongos y levaduras.
a precisar el manejo:
Distribución de las posibles etiologías de las NAC
 Neumonía adquirida en la comunidad
Comunidad Hospital UCI  Neumonía nosocomial
Microorganismo
(%) (%) (%)  Neumonía asociada a cuidados de salud
Streptococcus
14 25 17  Neumonía en paciente inmunodeprimido
pneumoniae
Mycoplasma Neumonía adquirida en la comunidad
16 6
pneumoniae
Virus 15 10 4 Infección aguda del parénquima pulmonar en un
Chlamydophila paciente que ha adquirido un patógeno fuera del
12 3
pneumoniae ambiente hospitalario o asociado a cuidados de salud.
Legionella spp 2 3 10 Corresponde a un proceso incubado en el ambiente
Haemophilus comunitario.
1 5 3
influenzae
Bacilos También, se puede definir cuándo se desarrolla en las
5
gramnegativos primeras 48 horas del ingreso hospitalario. Después de
Staphylococcus este período (o 72h) se denominaría neumonía
5
aureus nosocomial.
No identificados 44 37 41
La NAC es una infección común y potencialmente mortal.
Típicamente es producida por S. pneumoniae, H.
Existen casos especiales o ciertas patologías que influenzae y M. catarrhalis.
predisponen a ciertos tipos de gérmenes. Por ejemplo,
los pacientes con EPOC tienen una predisposición de Epidemiología
infección mayor que un paciente con pulmones  Incidencia anual:
completamente sanos. - Población general: 1,5-1,7 casos por cada
1000 habitantes
- Mayor de 65 años: 12,7-15,3 casos por
cada 1000 habitantes

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 A nivel mundial, las infecciones del tracto Es importante destacar que esta presentación clínica es
respiratorio inferior constituyen la cuarta causa de rápida instalación y, por lo general, en los primeros
de muerte. días (48-72h) el paciente decide acudir al médico debido
 En Chile, las enfermedades respiratorias al deterioro clínico.
constituyen la tercera causa de muerte y de estas
En la población general, la alteración del estado mental
el 50% son por neumonía.
es poco frecuente, pero es más frecuente en la población
 En pacientes mayores de 80 años, la neumonía
adulta mayor. Los ancianos, por lo general, presentan
constituye la primera causa específica de
fiebre, debilidad y alteración del estado de conciencia,
muerte.
muchas veces con confusión o desorientación.
 Cerca del 20% de los pacientes con NAC requiere
manejo hospitalario. Examen físico

Factores de riesgo Signos vitales alterados

 Edad > 65 años tiene mayor riesgo de infección y  Taquicardia

de complicaciones de neumonía  Fiebre (80%)
 Tabaquismo  Frecuencia respiratoria > 24 (45 a 70%)
 Alcoholismo
Inspección
 Contaminación ambiental
 Inmunodepresión en diversos grados  Disminución de la expansibilidad del tórax
- Pacientes con VIH
Palpación
- Esplenectomizados
- Usuario de medicamentos  Disminución de la expansibilidad del tórax
inmunodepresores  Puede haber algún tipo de asimetría,
 Comorbilidades que aumentan tanto el riesgo de dependiendo de la magnitud de la neumonía
infección como el riesgo de gravedad.  Aumento de vibraciones vocales
- EPOC
Percusión
- Enfermedad cardiovascular
- Diabetes mellitus  Si tenemos una neumonía importante, en cuanto
- Daño hepático crónico a tamaño, y con una relación directa con la pared
- Enfermedad renal crónica costal, puede obtenerse cierto grado de matidez
- Cáncer o submatidez. Lo mismo ocurre cuando se
acompaña de derrames pleurales.
Manifestaciones clínicas
Auscultación
Signos y síntomas
 Presencia de broncofonía
 Tos
 Crepitaciones finas
 Taquipnea
 Muchas veces, pero no siempre, sobre todo en
 Fiebre + escalofríos (40-50%)
las cercanas a la pared costal, puede hallarse
 Dolor pleurítico (30%)
pectoriloquia o pectoriloquia áfona
 Disnea
 Expectoración mucopurulenta (Frecuentemente Laboratorio
más asociado a neumonía bacteriana. El esputo
 Leucocitosis con desviación a la izquierda
más aguado o escaso sugiere germen atípico)
 Si hay leucopenia (<4000) indica peor pronóstico

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Neumonía atípica Coxiealla burnetii (Fiebre Q)

Francisella tularensis (Tularemia)
Agentes típicos: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Hongos endémicos (sub aguda o crónica)
Streptococcus grupo A, M. catarrhalis, anaerobios y - Histoplasma capsulatum
aerobios gram negativos. - Cryptococcus neoformans
- Coccidiodies immitis
Agentes atípicos: Legionella spp, Mycoplasma Mycobacterias: tuberculosis y no tuberculosis
pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia psitacci.

La presentación de la neumonía atípica es subaguda y Manejo inicial

frecuentemente indolente.
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral
Tiene una clínica más sutil y el infiltrado pulmonar no es
el típico de una condensación, sino que es multilobar y TAC de tórax: tiene un nivel diagnóstico superior a la
puede ser incluso bilateral. radiografía en detectar lesiones y alteraciones
anatómicas. Para la mayoría de los pacientes la
Por otro lado, tiene mayor tendencia a compromiso radiografía es aceptable para hacer un diagnóstico de
extrapulmonar con múltiples presentaciones: neumonía. La TAC está indicada mayormente para
 Diarrea pacientes inmunodeprimidos que, por lo general, no
 Otalgia hacen condensaciones importantes. La presentación
 Confusión, cefalea clínica radiológica tiene características diferentes.
 Mialgias Solicitar Gram y/o cultivo de la expectoración. Si el
 Dolor abdominal paciente tiene mayores síntomas sistémicos (fiebre,
 Rash compromiso del estado general) se puede solicitar
 Faringitis no exudativa hemocultivo.
 Esplenomegalia
Panel bioquímico completo: hemograma, electrolitos,
Los gérmenes productores de neumonía atípica más BUN, enzimas hepáticas, ácido láctico, PCR, LDH,
frecuentes son el m. pneumoniae y la c. pneumoniae. Los procalcitonina.
virus respiratorios tienden a producir mayor
Si sospechamos ciertos gérmenes por ciertas
sintomatología extrapulmonar y de hiperreactividad
características epidemiológicas, de presentación clínica o
bronquial. Asimismo, hay hongos involucrados.
radiológicas, también existen tests específicos,
Microorganismos atípicos de neumonía dependiendo de la disponibilidad:
Mycoplasma pneumoniae - Test de antígenos urinarios para s. pneumoniae
Chlamydia pneumoniae y legionella.
Legionella pneumophila - Estudio serológico: M. pneumoniae, C.
Virus respiratorios - Coronavirus pneumoniae, bordetella pertussis.
- Influenza A y B - Hantavirus - Estudio molecular: PCR
- Rinovirus - VEB
- VRS - CMV Radiografía
- Metapneumovirus - Virus Herpes
- Adenovirus 4 y 7 simplex La presencia de infiltrado de condensación en radiografía
- Virus parainfluenza - VHH 6 de tórax simple es el gold estándar para el diagnóstico de
- Coxsakie - Virus varicela- neumonía.
- Echovirus zóster

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Las guías clínicas de IDSA/ATS recomiendan realizar En esta radiografía, desde PA, se puede interpretar un
radiografía de tórax en todos los pacientes para infiltrado en el lóbulo inferior, pero en la lateral se ve en
diagnóstico de certeza de NAC. Si no hay condensación el lóbulo medio, que está anterior, por lo que
radiológica en un paciente que cumple con el cuadro de corresponde a una neumonía de lóbulo medio.
sintomatología clásica, no puede catalogarse como
neumonía.

Por otro lado, la radiografía ayuda a descartar

“imitadores” como ocurre en el cáncer pulmonar o la
embolia.

Es importante considerar que, ante la duda, puede

solicitarse una tomografía, que permite determinar
diagnósticos diferenciales. El síndrome de consolidación radiológico evidencia una
Si un paciente consulta muy precoz (día 1) puede no radio opacidad heterogénea con broncograma aéreo en
observarse el infiltrado, por lo que se debería repetir el su interior.
examen en 24h. Aunque la mayoría de los pacientes En este caso, se observa una neumonía bilateral. Esas
consulta a las 48-72h cuando se instala el cuadro con áreas o ramificaciones oscuras, que realmente son los
mayor severidad. bronquios, corresponden a un broncograma aéreo.

Esta es la presentación radiológica de una neumonía

Siempre solicitar radiografía PA y lateral, ya que por atípica por mycoplasma pneumoniae. No se ve la
ejemplo en la siguiente imagen, en la proyección condensación en un sitio, sino que hay infiltrados
posteroanterior se puede indicar que no hay neumonía, pequeños y un aumento de la densidad en el campo
levemente se aprecia algo posterior a la silueta cardíaca. pulmonar derecho como también en el izquierdo.
Sin embargo, en la proyección lateral se puede
evidenciar claramente que hay un aumento de la radio
opacidad, lo que indica, definitivamente, una neumonía.

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En esta radiografía, también se ven infiltrados en todos En pacientes hospitalizados es recomendable realizar
los campos pulmonares. Generalmente, así se presentan cultivos de expectoración, hemocultivos y los necesarios
estas neumonías atípicas, ya sea por este tipo de según la clínica del paciente.
gérmenes o virales.
Lo más importante es que no se debe retrasar el inicio
de la terapia antibiótica. Ante la sospecha clínica y
radiológica de neumonía deben iniciarse los antibióticos
y la toma de cultivos. Posteriormente, el diagnóstico
microbiológico ayuda a dirigir la terapia antibiótica y
mejorar los resultados.

Procalcitonina y PCR

Por lo general, la procalcitonina y PCR son marcadores

que se elevan en presencia de procesos infecciosos.

Procalcitonina: biomarcador que se eleva en presencia

Diagnóstico diferencial de infección bacteriana. No está recomendado para
hacer diagnóstico, pero se usa para evaluar respuesta a
Si la clínica no es compatible con el cuadro de neumonía, tratamiento antibiótico y, sobre todo, durante las
pero la radiografía si la sugiere, deben buscarse otras primeras 48h.
causas:
PCR: es de utilidad limitada y se debe interpretar según
 Maligna el contexto clínico del paciente. Valores > 40 mg/L tiene
 Hemorragia una S 70% y E 90% para neumonía bacteriana.
 Edema pulmonar
 Embolismo pulmonar Determinación del sitio de tratamiento (gravedad)
 Inflamación secundaria a causas no infecciosas
Se debe establecer la gravedad de la condición para
Por otro lado, si la clínica es muy sugerente de neumonía, determinar el manejo. Hay muchas maneras en que se
pero la radiografía no, se puede interpretar como un puede clasificar la neumonía, lo que puede determinar
falso negativo y se debe progresar en el estudio con una pacientes de alto o bajo riesgo, o si se tienen que
tomografía axial computarizada. En este tipo de casos, manejar de manera ambulatoria u hospitalizados, o si
puede tratarse de una neumonía atípica, donde el esta hospitalización será en sala de hospitalización o en
infiltrado no es clásico de una condensación. una unidad de cuidados intermedios o intensivos.

Diagnóstico microbiológico (cultivos) Hay una gran inconsistencia en los criterios para decidir
hospitalizar a un paciente con neumonía.
Las recomendaciones mundiales de manejo de NAC
Por otro lado, se sobreestima la mortalidad a corto plazo,
(IDSA/ATS), describe que, para aquellas neumonías leves,
incluso en pacientes de bajo riesgo. Esto aumenta las
que requieren manejo ambulatorio, la toma de cultivos
hospitalizaciones innecesarias, con aumento en gastos,
para determinar la microbiología puede ser opcional. Por
riesgos y comorbilidades.
lo general, se usa, sobre todo, en pacientes con riesgo
epidemiológico de otras enfermedades como
tuberculosis (BK y cultivo de koch).

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Estratificación de riesgo Escala PSI

 ¿Casa, sala medicina o PUC?

 Depende de la severidad de la enfermedad, pero
también se deben considerar otros factores:
o Capacidad de recibir terapia oral
o Enfermedad mental
o Limitación mental o física
o Situación social y vivienda

Se deben evaluar otros factores; el paciente presentarse

con una neumonía leve que debe manejarse de forma
ambulatoria. Sin embargo, si el paciente presenta una
enfermedad mental, física o condiciones sociales que lo
limitan a seguir el tratamiento es necesario dejarlo
hospitalizado, aunque se trate de una neumonía de
menor severidad.

También ocurre con pacientes con limitaciones para

recibir terapia oral y que haya que darles tratamiento por
Una de las mas usadas para estimar el riesgo junto a la
vía endovenosa, aunque la neumonía no tenga criterios
CURB65, está considerado por varios parámetros
de hospitalización.
demográficos, por eso la importancia de tomar estos
Se han diseñado diversas escalas: exámenes en un inicio del cuadro clínico. Dependiendo
de las puntuaciones se determina el grado de riesgo, y
De estratificación de riesgo
este dice como y donde manejar al paciente. El puntaje
 IPS mas bajo corresponde al 1 (manejo ambulatorio) siendo
 CURB65, CRB65 el mas alto >130 donde habría que hospitalizar,
 Otros definiendo, según los parámetros, si será en una sala de
hospitalización o de cuidados intensivos. También
De estratificación de gravedad estima, a un mes, el porcentaje de mortalidad.
 ATS (Sociedad americana del tórax)
Escala CURB65
 SMART-COP
 SCAP

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 FR > 30 x min
 T° < 36°
 Confusión mental
 PAFI < 250
 Compromiso radiográfico multilobar
 BUN > 20mg/dl
 Leucopenia < 4.000
 Trombocitopenia < 100.000
Usa menos parámetros, es mas corto y didáctico por lo
que se usa más en urgencias o en un primer
enfrentamiento con el paciente. El mayor riesgo es
mayor a 65 años. Brinda un puntaje que da una
recomendación de manejo y así también una mortalidad
estimada a un mes.

En la PUC se desarrolló en 2004 el Índice Pronóstico, por

Saldías y cols.

 Primer intento de regla de predicción de Neumonía grave

gravedad NAC a nivel nacional
 Similar a ATS Definida como una neumonía que requiere manejo y
monitorización en UCI, pudiendo requerir o no
ventilación mecánica invasiva y soporte hemodinámico.

Representa aproximadamente de un 10 a 30% de

pacientes hospitalizados.

En por lo menos el 50 % no se logra identificar etiología.

De estos pacientes hospitalizados el 22% corresponde a

una infección poli microbiana. S. pneumoniae es el
principal agente, seguido por microorganismos atípicos,
virus, H. influenzae, enterobacterias, pseudomona y S.
aureus (ambos son los mas frecuentes en las neumonías
También incluye factores de riesgo como comorbilidad, nosocomiales.
temperatura, entre otros. La categoría que da permite
saber la letalidad o que tan mortal puede ser a 30 días. Tratamiento

Criterio de gravedad de ATS Se utiliza la Guía nacional, que separa en 4 grupos:

Criterios mayores:

 Necesidad de ventilación mecánica

 Presencia de shock séptico

Criterios menores:

 PAS < 90 mmhg

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Recomendación de la guía nacional: La sociedad británica tiene otras recomendaciones. Se

divide en baja severidad de manejo ambulatorio, baja
Estos se encuentran en la guía y es importante saberlos.
severidad de manejo hospitalario, moderada severidad y
Se dividen por grupos según diversos criterios.
alta severidad. El tratamiento de preferencia es similar al
En el primer grupo se utiliza amoxicilina, a medida que se utilizado en Chile.
avanza en los grupos se observan combinaciones de
fármacos y generaciones de antibióticos (por ejemplo, la
cefalosporina se va haciendo de 3ra o 4ta generación). En
el último grupo (neumonía grave) se usa generalmente
una cefalosporina combinada con un macrólido y otros
fármacos que son quinilonas respiratorias. Es importante
saber bien estas tablas igual que los regímenes
alternativos.

En el siguiente cuadro se encuentran las

recomendaciones de la ATS.

Criterios de estabilidad clínica para decidir cambio

a terapia oral

Son los criterios para definir que existe una evolución

clínica satisfactoria y que entonces se puede hacer el
cambio de terapia endovenosa a oral.

1. Signos vitales estables durante 24 h: frecuencia

cardíaca -100 lat/min, presión arterial
sistólica ³90 mmHg, frecuencia respiratoria -24
resp/min, temperatura <37,8°C.
2. Mejoría significativa y/o resolución de los
síntomas respiratorios.
3. Ausencia o disminución de los requerimientos de
oxígeno.
4. Estado mental normal o retorno a la condición
basal.

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5. Tubo digestivo funcionante o capaz de ingerir el Por lo general luego del Rx del primer día no se repite de
antibiótico vía oral. forma rutinaria en Rx de tórax, sin embargo, si presenta
un deterioro clínico pasadas 72 hrs del primer Rx se
Antibióticos prescritos en el cambio vía oral:
puede solicitar otro para observar una progresión de la
Son los que se utilizan para hacer el cambio y continuar enfermedad, no para ver mejoría. Las imágenes Rx tienen
con estos. una tendencia para persistir por mas de 4 a 6 semanas.

 Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8

h o 875/125 mg cada 12 h.
 Cefuroxima 500 mg cada 12 h.
 Claritromicina 500 mg cada 12 h.
 Levofloxacina 500 mg/día.

Criterios de estabilidad clínica para decidir el alta

hospitalaria
Prevención
Son aquellos para establecer que el paciente puede dejar
la hospitalización y seguir el tratamiento en casa. Es el mejor tratamiento que existe para todas las
1. Haber cumplido los criterios de cambio a la vía patologías.
oral.  Abandono habito tabáquico (sobre todo con
2. SaO2 ³90% respirando aire ambiente o con bajo enfermedades respiratorias)
flujo de oxígeno.  Vacunación (sobre todo en enfermedades
3. Las comorbilidades deben estar compensadas. respiratorias crónicas).
4. Ausencia de factores psicosociales que
contraindiquen el manejo ambulatorio. Se cuenta con 2 vacunas:

 Vacuna 23: vacuna neumococica polisacaridia 23

Falla clínica o fracaso de tratamiento – Valente (pneumo 23) 88% cepas productoras
neumonía
Criterios para determinar que el paciente presenta falla o Previene la infección neumococica
clínica o fracaso de tratamiento: invasiva
o No ha demostrado gran impacto en
 Si el paciente no presenta mejoría luego de 72 prevenir neumonía en general.
horas de tratamiento antibiótico.  Prevenar 13: 2010. Vacuna 13 Valente,
 Persiste febril (>38°C) conjugada. 50% cepas culpables.
 No presenta mejoría significativa de clínica o 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F Y 23F
neumonía o 1, 3, 5, 6ª, 7F Y 19ª
 Deterioro progresivo del intercambio gaseoso o Buena cobertura en niños y adultos
(requiere mayores concentraciones de O2) o con mayores.
necesidad de ventilación mecánica o Produce efecto rebaño.
 Desarrolla shock o sepsis grave o 46% reducción NAC, 75% reducción
 Presenta rápida progresión de los infiltrados infección invasiva
pulmonares a la Rx.

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 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Clase N° 2

El uso de estas es prevenir la infección neomococica

invasiva. La ventaja de la Prevenar 13 es que también
reduce la existencia de neumonías en un 46%.

Recomendación de vacunación

Aquí las distintas situaciones para las que se recomienda

cada vacuna:

Polisacárida 23 Valente:

Recomendaciones ACIP

 >65 años
 Enfermedades crónicas CV
 Enfermedades pulmonares crónicas
 Alcoholismo
 Cirrosis
 DM

Conjugada 13 Valente:

Recomendaciones ACIP

 >65 años
 Asplenia funcional o anatómica
 Fístula LCR
 Implante coclear
 VIH
 ERC o Síndrome nefrótico
 Leucemia, linfoma, EH, MM, TOS
 Inmunosupresión

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