PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO

HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 133 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
27 7 19 27 7 19 3 8 19
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: NAVE DE SOLDADURA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARAN TRABAJO DE RELEVADO DE EZFUERZO A JUNTAS DE SOLDADURA DE LA COMPAÑÍA DIAVAZ

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA ü TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE:

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco ü Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
ü PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: JUAN CARLOS OCHOA NOMBRE: ALICIA WOOD CASAS

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 092 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
10 11 16 11 11 16 13 11 16
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE RADIOGRAFIA A SPOOLES DE DIAVAZ

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA ü APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE:

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
ü PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: GENARO HERNANDEZ C. NOMBRE: SUP DE SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 088 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
16 11 16 17 11 16 20 11 16
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE RADIOGRAFIA A TRAMPAS DE DIABLOS HR-2100-K-100 DE SAPURA KENCANA

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA ü APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE:

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
ü PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: GENARO HERNANDEZ C. NOMBRE: SUP DE SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 149 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
2 7 20 2 7 20 9 7 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE RADIOGRAFIA A SPOOLES DE LA COMPAÑÍA DIAVAZ.

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA ü APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE:

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
ü PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA M. NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 160 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
9 9 20 9 9 20 16 9 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE RADIOGRAFIA A CUPONES PARA CALIFICACION DE SOLDADORES.

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA ü APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE:

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
ü PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 162 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
30 9 20 30 9 20 7 9 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE ULTRASONIDO (UT) Y PARTICULAS MAGNETICAS (MT) AL PROYECTO 162 PERMADUCTO

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: ULTRASONIDO Y MT

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
1 6 20 1 6 20 7 6 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE ULTRASONIDO (UT) AL PROYECTO CICCSA (CARSON)

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: ULTRASONIDO

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 156 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
5 8 20 5 8 20 12 8 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE PARTICULAS MAGNETICAS A PROYECTO 156 ESTRUCTURAS DE SAPURA

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: PM

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA M. NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 149 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
20 3 20 20 3 20 27 3 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: PATIO MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE ULTRASONIDO A PROYECTO 149 ESTRUCTURAS Y SPOOLES DE DIAVAZ.

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: PT

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 156 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
5 8 20 5 8 20 12 8 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: PATIO MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE LIQUIDOS PENETRANTES A PROYECTO 156 ESTRUCTURAS PANELES SAPURA.

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: PT

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 149 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
7 2 20 7 2 20 14 2 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: PATIO MINATITLAN
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE ULTRASONIDO A ESTRUCTURAS DE LA COMPAÑÍA DIAVAZ

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: UT

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA. NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 119,121 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
14 11 18 14 11 18 21 11 18
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:
SE REALIZARA INSPECCION CON PMI A ELEMENTOS PRINCIPALES DE LAS TRAMPAS DE DIABLOS DE LOS PROYECTOS 119 Y
122 SAPURA KENCANA Y MACDERMOTT

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: PMI

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: JUAN CARLOS OCHOA S. NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 119,121 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
12 12 18 12 12 18 19 12 18
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:
SE REALIZARA INSPECCION CON EQUIPO DE DUREZA A ELEMENTOS PRINCIPALES DE LAS TRAMPAS DE DIABLOS DE LOS
PROYECTOS 119 Y 122 SAPURA KENCANA Y MACDERMOTT

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: DUREZA

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: JUAN CARLOS OCHOA S. NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 164 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
7 11 20 7 11 20 14 11 20
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE LIQUIDOS PENETRANTES (PT) AL PROYECTO 164 PMV CALIFICACION DE PROCEDIMIENTO.

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA ü OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: LIQUIDOS PENETRANTES

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE: AARON GAMBOA MORENO NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00
 PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO
HSE ( Gestión de la Seguridad, Salud y Entorno Ambiental)

N° PROYECTO (S): 169 N° FOLIO:

FECHA DE
VALIDO DESDE: VALIDO HASTA:
ELABORACIÓN
7 4 21 7 4 21 14 4 21
EQUIPO/INSTALACION /LUGAR: TALLER ICACSA MINATITLAN VER.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL TRABAJO A REALIZAR:

SE REALIZARA PRUEBAS DE RADIOGRAFIAS (RT) AL PROYECTO 169 CALIFICACION DE SOLDADORES

TIPO DE TRABAJO A REALIZAR

TRABAJOS DE CORTE Y CONFORMADO TRABAJOS ELÉCTRICOS
TRABAJOS DE SOLDADURA TRABAJOS ESPACIOS CONFINADOS
TRABAJOS DELIMPIEZA MÉCANICA PRUEBAS HIDRÓSTATICAS
TRABAJOS DE APLICACIÓN DE PROTECCIÓN ANTICORROSIVA ü APLICACIÓN DE RADIOGRAFIAS
TRABAJOS EN ALTURA TRATAMIENTO TERMICO
ARMADO DE ANDAMIOS TRABAJOS DE MANIOBRA DE IZAJE
TRABAJOS DE MANTENIMIENTO A LA OTROS:
INFRAESTRUCTURA ESPECIFIQUE: RADIOGRAFIA

NOTA: PARA CADA TRABAJO SELECCIONADO DEBE ADJUNTARSE SU RESPECTIVO CHECK LIST
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Y ELEMENTOS DE SEGURIDAD REQUERIDOS
ü Casco Guantes ü Extintores PQS y CO2
ü Lentes de Seguridad Peto ü Cintas de Señalización y acordonamiento
ü Protección Auditiva ü Overol Algodón Avisos, vallas, iluminación
Protección Respiratoria ü Calzado de Seguridad Eslingas,grilletes,estrobos
Careta para soldador Arnés con cable de vida Punto Fijo o Linea de Vida
Protector Facial Multidetector de Gases Otros Especifique:
PRE -Plan de Respuesta ü Botiquin de Primeros Auxilios
ante Emergencias

SOLICITANTE AUTORIDAD DEL ÁREA APROBACIÓN

NOMBRE: JUAN BEDOLLA FLORES NOMBRE:ERIZNET MARQUEZ NOMBRE: SUP.SEG.EN SITIO

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

RESPONSABLE DE LOS TRABAJOS SUPPTE. PRODUCCIÓN RESPONSABLE HSE

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES :

INCIO DE LOS TRABAJOS FIN DE LA JORNADA LABORAL

STATUS FECHA SOLICTANTE AUTORIZA SOLICTANTE AUTORIZA
VALIDACIÓN
1ER REVALIDACIÓN
2do REVALIDACIÓN
3er REVALIDACIÓN
4to REVALIDACIÓN
5to REVALIDACIÓN

F-HSE-05 REV. 00