Relaciones Objetales: Rara Vez 2 A Veces 1 A Menudo 0 NR

Paciente: Fecha
Entrevistador: Edad Sexo
RELACIONES OBJETALES Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Tiene problemas para decidir si algo sucedió
realmente, fue un sueño o solo su imaginación?
2 ¿Ve cosas que otras personas no pueden ver?
3 ¿Escucha cosas que otras personas no pueden oir?
4 ¿Las personas le han dicho que está usted

confundido acerda de dónde esta?
5 ¿Las personas le han dicho que está confundico
acerca de quién es usted?
6 ¿Está confundido acerca de quién es?
7 ¿Está confundido acerca de dóndes está?
8 ¿Las personas malinterpretan lo que está tratando
de decirles?
9 ¿Las personas le dicen que lo que platica no tiene
sentido?
10 ¿Las personas le dicen que está imaginando sus
malestares?
Calificación total
Calificación global: 1 2 3 4 5 6 7
Deficiente Excelente
JUICIO Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Hace usted cosas peligrosas?
2 ¿Hace usted cosas que otras personas consideran
peligrosas?
3 ¿Se decepciona de las amistades que hace?
4 ¿No funcionan las cosas del modo que usted
esperaba?
5 ¿Se encuentra usted en situaciones peligrosas?
6 ¿La gente malinterpreta las cosas que usted hace?
7 ¿Siente usted que puede hacer cosas que otras

personas no pueden?
8 ¿Encuentra usted que corre demasiados riesgos?
9 ¿Se sorprende de encontrar que ha impresionado a

las personas de manera equivocada?
10 ¿Siente que confia usted demasiado en las

personas?
Calificación total
Paciente: Fecha
SENTIDO DE LA REALIDAD Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Siente usted que hay partes de su cuerpo que no le
pertenecen?
2 ¿Los ambientes familiares le parecen extraños?
3 ¿Piensa en usted mismo como en dos o más

personas?
4 ¿Tiene la sensación de que el mundo será destruido o
que explotará?
5 ¿Tiene la sensación sorpresiva de que algo que
sucede le ha sucedido antes?
6 ¿Hay partes de su cuerpo que siente extrañas o
irreales?
7 ¿Siente su cabeza u otra parte de su cuerpo más
grande o más pequeña que lo usual?
8 ¿Siente como si su cuerpo estuviera vacio?
9 ¿Siente que la vida es como un sueño o una película?
10 ¿Siente que usted no es la misma persona hoy que

la que era ayuer o antier?
Calificación total
REGULARIDAD Y CONTROL DE INSTINTOS, AFECTOS E IMPULSOS Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Tiente usted un fuerte impulso de estar físicamente
activo?
2 ¿Tiene que estar ocupado todo el tiempo?
3 ¿Tiende a ser emotivo y excitable acerca de las
cosas?
4 ¿Tiene cambios rápidos en sus estados de ánimo?
5 ¿Es usted una persona impaciente?

6 ¿Se ha sentido tan enojado que ha deseado poder
matar a alguién?
7 ¿Siente una necesidad irresistible de suicidarse?
8 ¿Tiene el impulso de hacer ciertos actos sexuales que

considera malos?
9 ¿Se siente incapaz de controlar cualquiera de sus
necesidades o impulsos?
10 ¿Tiene usted arranques de ira que parece no poder
controlar?
Calificación total
Paciente: Fecha
RELACIONES OBJETALES Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Siente que nadie es en realidad su amigo
2 ¿Siente que las demás personas no le son realmente
necesarias?
3 Si usted establece una relación íntima con alguien,
¿Se rompe rápidamente?
4 En general, ¿desea que las personas permanezcan
emocionalemente alejadas de usted?
5 ¿Le atrae la misma clase de persona con la que ha

tenido problemas antes?
6 ¿Es usted capáz de ponerse ene l lugar de los demás
y sentir lo que ellos sienten? 0 1 2
7 Cuando alguien importante para usted está ausente
¿Siente que se ha ido para siempre?
8 ¿Es usted sobredependiente de alguna relación o se
aferra a ella?
9 ¿Se siente rechazado si alguien importante para
usted no le está proporcionando toda su atención?
10 ¿Obtiene satisfacción personal ayudando a los

demás? 0 1 2
Calificación total
PROCESOS DEL PENSAMIENTO Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Hay acontecimientos o ideas que interfieren su
capacidad para concentrarse?
2 ¿Le es imposible recordar incluso cosas simples?
3 Cuando está perturbado emocionalmente ¿le es

dificil recordar las cosas?
4 ¿Se le dificulta poner atención a las cosas?
5 ¿Usa usted palabras que otras personas no pueden
entender?
6 ¿Cambia de un tema a otro en sus conversaciones?
7 ¿Sus pensamientos parecen correr por sí mismos sin

su control?
8 ¿Siente que sus pensamientos están puestos en su
cabeza desde afuera?
9 ¿Tiene usted pensamientos que cree que otras
personas no entenderían?
10 ¿Cuando está hablando tiene problemas para
terminar lo que esta tratando de decir?
Calificación total
Paciente: Fecha
RASY Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Es usted capaz de liberarse y tener pensamientos
extraños sin sentirse trastornado o amenazado?
2 ¿Tien usted fantasías que pueden ser usadas como

base para produccione so actividades artísticas?
3 ¿Se relaja y pasa un buen momento sin preocuparse

por no estar haciendo nada importante?
4 ¿Disfruta cuando sueña despierto?

5 ¿Actúa espontáneamente?
6 Cuando está trabajando en un pasatiempo (cocina,
carpintería, modelado) ¿disfruta desviándose de las
instrucciones?
7 ¿Disfruta usted haciendo cosas creativas (por
ejemplo, pintar, modelar barro, escribir?
8 ¿Piensa usted en situaciones divertidas o graciosas?
9 ¿ Disfruta uste participando en juegos?

10 ¿Le es fácil reír cuando alguien cuenta un chiste?
Calificación total
FUNCIÓN DEFENSIVA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Las cosas lo trastornan fácilmente?
2 ¿Se siente usted intranquilo o nervioso y no sabe por
qué?
3 ¿Es usted una persona ansiosa?
4 ¿Se siente usted como si se estuviera desbaratando?
5 ¿Se le dificulta comprender los chistes que escucha?
6 ¿Tiene pesadillas?
7 ¿Se preocupa usted por lo que otras personas dicen
acerca de usted?
8 ¿Cruzan por su mente ideas extrañas o
amenazadoras?
9 ¿Siente que no puede manejar los problemas que
surgen en su vida diaria?
10 ¿Cree que si no piensa en sus problemas
desaparecerán por sí solos?
Calificación total
Paciente: Fecha
BARRERA A LOS ESTÍMULOS Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Es usted especialmente sensible a la luz, el sonido o
los cambios de temperatura?
2 ¿Es usted irritable o nervioso cuando hay mucho
ruido a su alrededor?
3 Cuando las cosas son demasiado para usted
¿acostumbra ensimismarse?
4 ¿Siente que su piel es particularmente sensible?
5 ¿El más ligero sonido o luz tenue lo mantienen

despierto por la noche?
6 ¿Tiene dolores y malestares físicos menores?
7 ¿Tiene dolores de cabeza?
8 ¿Pierde la calma con facilidad cuando muchas cosas
suceden al mismo tiempo?
9 Después de una vacaciones ¿le toma mucho tiempo
reincorporarse a su trabajo?
10 ¿Tiene el sueño ligero?
Calificación total
FUNCIÓN AUTÓNOMA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Se le traba la lengua?
2 ¿Su habla se vuelve confusa cuando esta turbado?
3 ¿Se siente usten tan carente de energía que no

puede realizar las cosas que usualmente hace?
4 ¿Se le dificulta comenzar algo que desea hacer?
5 ¿Considera que usted es perezoso?

6 ¿Puede mantener el control cuando otras personas
parecen perderlo? 0 1 2
7 ¿Se tropieza con los objetos?
8 ¿Cuándo está haciendo algo tiene dificultad para
terminarlo?
9 ¿Tiene usted problemas para poner atención a
alguién o algo (televisión, libro) durante cualquier
tiempo?
10 ¿Olvida usted cosas como nombres o lugares?
Calificación total
Paciente: Fecha
FUNCIÓN SINTÉTICA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Se adapta usted con facilidad a los cambios en su
rutina?
2 ¿Puede hacer las cosas que se supone debe hacer
aún cuando no le agraden?
3 ¿Con frecuencia cambia sus sentimientos respecto a
las personas o a las ideas? 2 1 0
4 ¿Es usted predecible en las cosas que hace o dice?
5 ¿Es usted organizado en su vida diaria?

6 ¿Le gusta hacer planes para el futuro?
7 ¿Es usted capaz de manejar más de una tarea al
mismo tiempo?
8 ¿Puede organizar su vida de manera que no se
pierdan sus propósitos?
9 ¿Aprende usted de sus errores pasados?
10 ¿Es capaz de llevar a cabo sus planes?
Calificación total
DOMINIO- COMPETENCIA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

1 ¿Funciona usted tan bien como cree ser caaz de
funcionar?
2 ¿Le agrada a usted estar a carto de las cosas?
3 ¿Vive usted de acuerdo con sus propias expectativas
de sí mismo?
4 ¿Siente que usted puede hacer las cosas tan bien
como la mayoría de las personas?
5 ¿Siente que puede cambiar las cosas que le suceden
y que no le agradan?
6 ¿Toma usted decisiones sin mucha dificultad?
7 ¿Cuándo tiene mala suerte siente que puede hacer
algo para ayudarse a sí mismo?
8 ¿Las personas lo elogian por hacer un buen trabajo?
9 ¿Establece o ha establecido objetivos para su vida?
10 ¿Cree usted que uno es dueño de su propio

destino?
Calificación total

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RELACIONES OBJETALES Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

4 ¿Las personas le han dicho que está usted

JUICIO Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

7 ¿Siente usted que puede hacer cosas que otras

9 ¿Se sorprende de encontrar que ha impresionado a

10 ¿Siente que confia usted demasiado en las

SENTIDO DE LA REALIDAD Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

3 ¿Piensa en usted mismo como en dos o más

10 ¿Siente que usted no es la misma persona hoy que

REGULARIDAD Y CONTROL DE INSTINTOS, AFECTOS E IMPULSOS Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

5 ¿Es usted una persona impaciente?

8 ¿Tiene el impulso de hacer ciertos actos sexuales que

RELACIONES OBJETALES Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

5 ¿Le atrae la misma clase de persona con la que ha

10 ¿Obtiene satisfacción personal ayudando a los

PROCESOS DEL PENSAMIENTO Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

3 Cuando está perturbado emocionalmente ¿le es

7 ¿Sus pensamientos parecen correr por sí mismos sin

RASY Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

2 ¿Tien usted fantasías que pueden ser usadas como

3 ¿Se relaja y pasa un buen momento sin preocuparse

4 ¿Disfruta cuando sueña despierto?

9 ¿ Disfruta uste participando en juegos?

FUNCIÓN DEFENSIVA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

5 ¿Se le dificulta comprender los chistes que escucha?

BARRERA A LOS ESTÍMULOS Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

5 ¿El más ligero sonido o luz tenue lo mantienen

FUNCIÓN AUTÓNOMA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

3 ¿Se siente usten tan carente de energía que no

5 ¿Considera que usted es perezoso?

FUNCIÓN SINTÉTICA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

5 ¿Es usted organizado en su vida diaria?

DOMINIO- COMPETENCIA Rara vez 2 A veces 1 A menudo 0 NR

9 ¿Establece o ha establecido objetivos para su vida?

10 ¿Cree usted que uno es dueño de su propio

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