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conocimiento de ortodoncia

Expansor palatino rápido asistido por minitornillo (MARPE):

la búsqueda del movimiento ortopédico puro

Hideo Suzuki1 , Luna ganada2 , Luiz Henrique Preventente3 , Selly Sayuri Suzuki4, Aguinaldo Silva Garcez5 , Alberto Consolaro6

DOI: http:// dx.doi.org/ 10.1590/2177-6709.21.4.017-023.oin

La sutura palatina media tiene márgenes óseos con tejido conectivo grueso interpuesto entre ellos, y no representa solo la fusión de los
procesos palatinos maxilares, sino también la fusión de los procesos palatinos de los maxilares y las láminas óseas horizontales de los
huesos palatinos. Cambiarlo implica afectar áreas vecinas. Tiene tres segmentos que deben ser considerados por todos los análisis
clínicos, ya sean terapéuticos o experimentales: el segmento anterior (antes del agujero incisivo o segmento intermaxilar), el segmento
medio (desde el agujero incisivo hasta la sutura transversal al hueso palatino) y el segmento posterior (después de la sutura transversal al
hueso palatino). La expansión rápida del paladar podría recomendarse para pacientes en la etapa final de crecimiento puberal, además
de pacientes adultos con constricción maxilar. Representa una solución de tratamiento que potencialmente puede evitar la intervención
quirúrgica. Cuando se realiza en asociación con expansores palatinos rápidos, puede mejorar los efectos esqueléticos de estos últimos.
De los diversos diseños de aparatos de expansión, MARPE (expansor palatino rápido asistido por minitornillo) se ha modificado para
permitir que sus ventajas operativas y resultados se vuelvan familiares en la práctica clínica.

Palabras clave: Sutura mediopalatina. Rápida expansión palatina. Expansión palatina. MARPE.

La sutura palatina media tiene márgenes óseos interpuestos por tejido conectivo denso y representa no solo la unión de los procesos
palatinos del maxilar, sino también la de los procesos alveolares de los maxilares y las placas horizontales de los huesos palatinos.
Cambiarlo implica influir en otras áreas vecinas. Tiene tres segmentos a considerar en todos los análisis clínicos, terapéuticos y
experimentales: anterior (antes del agujero incisivo o intermaxilar), medio (desde el agujero incisivo hasta la sutura transversa con el
hueso palatino) y posterior (después de la sutura transversa ). con el hueso palatino). con el hueso palatino). La expansión maxilar rápida
puede estar indicada para pacientes que se encuentran al final de la fase de crecimiento de la pubertad, además de pacientes adultos con
atresia maxilar, lo que representa una solución de tratamiento, evitando posiblemente la intervención quirúrgica. Cuando se asocia con
aparatos de protracción maxilar, puede maximizar sus efectos esqueléticos. Entre los diversos diseños de dispositivos interruptores,
recientemente se ha modificado el MARPE (Expansor Palatino Rápido Asistido por Minitornillo) para que, en la rutina clínica, haya una
familiarización con sus ventajas operativas y los resultados obtenidos.

Palabras clave: Sutura mediopalatina. Expansión maxilar rápida. Disyunción palatina. MARPE

1
Profesor, responsable del Programa de Maestría en Ortodoncia, São Leopoldo Mandic, Facultad Cómo citar este artículo: Suzuki H, Moon W, Previdente LH, Suzuki SS, Garcez AS, Consolaro A. Expansor

de Odontología, Campinas, São Paulo, Brasil. palatino rápido asistido por minitornillo (MARPE): la búsqueda del movimiento puro o thopedic. Prensa dental

2 Profesor clínico asociado y director del Programa de Residencia de Ortodoncia, Universidad de California, J Orthod. 2016 julio-agosto;21(4):17-23.

Los Ángeles, EE. UU. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/2177-6709.21.4.017-023.oin

3
Profesor, São Leopoldo Mandic, Facultad de Odontología, Programa de Posgrado, Campinas, São Paulo,
Brasil. Recibido: 15 de junio de 2016 - Revisado y aceptado: 30 de junio de 2016
4
Profesor, São Leopoldo Mandic, Facultad de Odontología, Programa de Maestría en

Ortodoncia, Campinas, São Paulo, Brasil. » Los autores no informan ningún interés comercial, de propiedad o financiero en los
5 Profesor de Microbiología, São Leopoldo Mandic, Facultad de Odontología, Campinas, São Paulo, Brasil. productos o empresas descritos en este artículo.

6 Profesor Titular, Universidad de São Paulo (USP), Facultad de Odontología, Departamento de Ortodoncia, Dirección de contacto: Alberto Consolaro

Bauru, São Paulo, Brasil. Profesor de la Universidad de São Paulo (USP), Facultad de Odontología, Correo electrónico: consolaro@uol.com.br

Programa de Posgrado, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

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Tanto las morfologías macroscópicas como microscópicas el maxilar.19 El paladar primario establece una vista palatina de
de la sutura palatina media fueron descritas por Ennes,13 Ennes la sutura entre el premaxilar y el maxilar con el paladar
et al12 y Ennes y Consolaro14 en 2004 y 2004, incluyendo sus secundario,27 sin dejar signos o marcas en el individuo adulto. El
cambios morfológicos en función de la evolución cronológica de mismo proceso no se aplica al hueso palatino con el que la sutura
humanos, primates, conejos y ratas. está bien establecida.

Comprender los eventos biológicos implicados en los El proceso osteogénico en la sutura palatina media es similar
procedimientos ortodóncicos, ortopédicos y quirúrgicos realizados al crecimiento y remodelado óseo que proporciona el periostio en
en el tercio medio facial requiere conocer las estructuras de la otras superficies óseas, y satisface los requerimientos de los
sutura palatina media vertical y horizontalmente en diferentes tejidos adyacentes mediante estímulos externos también conocidos
grupos de edad. como demandas funcionales.9

La sutura palatina media está arrugada y dispuesta en un La sutura palatina media no es un centro de crecimiento óseo
patrón superpuesto y sinuoso, con márgenes óseos con tejido maxilar,11,20,25 pero responde a estímulos osteogénicos.
conjuntivo grueso interpuesto entre ellos en tres a cinco capas.
Cabe destacar que la sutura mediopalatina: CRONOLOGÍA DE SUTURA MEDIOPALATAL SEGÚN
GRUPO DE EDAD

1) No representa únicamente la fusión de los procesos Las fases de desarrollo cronológico de la osificación de la
palatinos maxilares, sino también la fusión de los procesos sutura palatina media humana fueron estudiadas
palatinos alveolares de los maxilares y las láminas óseas microscópicamente en 24 individuos, con edades comprendidas
horizontales de los huesos palatinos. Cambiarlo implica afectar entre los 15 y los 35 años, por Persson y Thilander29 en 1977.
áreas vecinas (Fig 1). La osificación de la sutura comienza en la región posterior por
2) Tiene tres segmentos (Fig. 1) que deben ser considerados medio de puentes mineralizados formados de posterior a anterior,
por todos los análisis clínicos, ya sean terapéuticos o variando según la edad cronológica en que se forman, en
experimentales: consonancia con el final de la etapa de crecimiento y desarrollo
» el segmento anterior: antes del agujero incisivo, facial, bajo la influencia ejercida por la maduración ósea.
o segmento intermaxilar;
» el segmento medio: desde el agujero incisivo hasta la sutura Tras analizar la edad esquelética de las suturas palatinas de
transversal al hueso palatino; 186 cráneos humanos, Mann et al2 identificaron, en 1991, la
» el segmento posterior: después de la sutura transversal al siguiente secuencia de osificación:
hueso palatino. 1. Comienza con la sutura incisiva.

Los abordajes morfológicos y clínico-terapéuticos suelen 2. Seguido por el segmento posterior de la sutura palatina
apuntar a la sutura palatina media, pero no incluyen su segmento media.
anterior. Asimismo, ocasionalmente apuntan a su segmento 3. Seguido de la sutura transversa palatina.
posterior. 4. Finalmente, le sigue el segmento medio de la sutura palatina
La influencia ejercida por la expansión maxilar rápida (RME) media.
sobre otras estructuras en relación con la sutura palatina media La osificación de la sutura se ha considerado como un factor

rara vez se estudia con cuidado.31 ¿Hasta qué punto la sutura limitante para la rápida expansión palatina, y parece existir
(Figs. 1 y 2) transversal al hueso palatino disminuye las fuerzas consenso en que se inicia en el segmento posterior32.

aplicadas por la expansión maxilar? aparatos de sión, dado que

representa una interrupción de una estructura sólida continua? El diagnóstico por imagen del cierre u osificación de la sutura
mediopalatina sigue siendo limitado2,12,13,14 en radiografías
El paladar se desarrolla desde el sexto hasta el 12 oclusales o cortes tomográficos, especialmente si consideramos
semana de vida embrionaria. El paladar primario es el centro de que los pequeños puentes formados se identifican
osificación secundario del maxilar, que surge de los procesos microscópicamente, pero no necesariamente resultan en imágenes
nasales mediales en el segmento intermaxilar. Durante la octava visibles. La longitud y/o el grosor de los huesos pequeños no se
semana de desarrollo intrauterino, los centros de osificación se pueden detectar mediante un examen de imágenes, especialmente
fusionan para formar si se consideran la calibración y la resolución de los aparatos modernos.

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Figura 1 - Sutura palatina media y sus tres segmentos (anterior, medio y posterior) que están en relación con otras estructuras, por ejemplo, la
sutura palatina transversa y los huesos nasales.

A pesar de los avances de los últimos diez años, las 1) Mediante el uso de modernas herramientas de
conclusiones a las que llegaron Ennes,13 Ennes et al12 diagnóstico, es imposible realizar con precisión y
y Ennes y Consolaro,14 en 2002 y 2004, con estudios seguridad análisis clínicos y radiográficos del inicio de la
realizados sobre la morfología de la sutura mediopalatina osificación de la sutura mediopalatina y su grado de
en diferentes estadios de desarrollo, siguen siendo implicación estructural. Es posible afirmar que cuanto
válidas . , especialmente en lo que se refiere a lo siguiente: mayor es el paciente, mayor es la probabilidad de que la
sutura palatina media y las interrelaciones maxilares se osifiquen.

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considerado inapropiado por los colegas de Angell que fueron

influenciados por los temores de los rinólogos.
Los ortodoncistas europeos, entusiastas de la Ortopedia
Maxilar, recuperaron la técnica basándose en los trabajos de
Derischsweiler (1953) y Korkhaus18 (1960). American
Orthodontics se interesó en él cuando Haas,15 en 1961, realizó
el procedimiento en cerdos y demostró la existencia de los
eventos microscópicos implicados. La técnica empleada en
pacientes con maxilar atrófico logró resultados positivos y el
procedimiento se consideró seguro y como alternativa para
casos más complicados, como maloclusión Clase II asociada a
mordida cruzada posterior.

A partir de ese momento, se propusieron otros diseños de

aparatología con el mismo fin: como alternativa para corregir las
maloclusiones asociadas a la atrofia maxilar. Si el paciente
realiza 2/4 de vuelta todos los días, la expansión se produce en
una o dos semanas. Se logra la extensión deseada, incluyendo
sobrecorrección y recidiva. Esto último suele ocurrir por falta de
equilibrio o tensegridad entre las piezas que forman el tercio
medio facial7.
El aparato ortopédico de expansión, con o sin tornillo fijado

Figura 2 - Sutura mediopalatina: obsérvese que el canal incisivo distingue los a un soporte de resina adaptado a la mucosa palatina, ejerce
segmentos anterior y medio. Va en dirección posterior y ascendente. El canal una fuerza sobre los dientes de soporte, lo que provoca una
incisivo tiene vasos, nervios, glándulas salivales y restos del canal nasopalatino.
El segmento posterior es relativo a la sutura transversal al hueso palatino. disminución del flujo sanguíneo en el periodonto bucal y, al
mismo tiempo, forma extensas áreas hialinas8 en las que se dan
las condiciones para la recuperación de unidades de modelado
óseo, indispensables para que se produzca el movimiento
dentario dentro del hueso, son inexistentes. La reabsorción ósea
2) En el ser humano, la osificación de la sutura palatina se produce a distancia y a un ritmo más lento, manteniendo los
media ocurre en el período que va desde la edad adulta hasta la dientes de apoyo en posición hasta que la sutura cede ante la
vejez; sin embargo, es probable que la fragilidad primaria de los fuerza resultante.
puentes de osificación no nos permita responsabilizarlos por los Una vez evidenciada la expansión, mediante la apertura del
resultados fallidos de algunos procedimientos de expansión diastema entre los incisivos centrales maxilares, el siguiente
intermaxilares. Si ese fuera el caso, se recomienda reevaluar los paso es lograr la sobrecorrección de la mordida cruzada, para
factores inherentes a la técnica y la osificación de otras suturas evitar la recidiva. En esta etapa, el dispositivo de expansión se
faciales. inactiva durante tres meses. Después de este período, se instala
una retención y se mantiene durante seis meses. En los casos
Es decir, se debe fomentar la búsqueda de nuevos medios en los que la expansión maxilar no se logra con éxito mediante
y aparatos destinados a realizar la expansión palatina, para que procedimientos de ortodoncia, se puede recomendar la cirugía
podamos avanzar cada vez más en esta técnica en pro de los para una expansión rápida del paladar.
mejores resultados para los pacientes. Los efectos indeseables incluyen molestias en las regiones
de los incisivos o sutura nasal y ulceración o necrosis de la
EXPANSIÓN RÁPIDA PALATAL Y MARPE mucosa palatina. Puede haber algo de hinchazón en la sutura
El primer dispositivo de expansión palatal fue desarrollado del paladar medio, sobre todo poco después de la expansión.
por Angell3 en 1860. En ese momento, el procedimiento no se Puede ocurrir isquemia y necrosis de la mucosa palatina cuando
incorporó a la práctica de ortodoncia, ya que era la sutura no cede a las fuerzas aplicadas por el

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aparato dentario-mucoso-soportado.30,34 La lesión mucosa cuerpo del tornillo de expansión, paralelo a la sutura
resultante de la disminución del flujo sanguíneo -causada por mediopalatina y a sí mismo. Más recientemente, Suzuki et
la fuerza resultante- hace inviable el procedimiento en caso al35 cambiaron el aparato de expansión rápida maxilar,
de ocurrir antes de la expansión. Los dientes de soporte fijándolo mediante minitornillos (MARPE); sin embargo, con
pueden sufrir reabsorción dental en la superficie bucal de las un diseño diferente (Peclab, Belo Horizonte, Brasil) (Fig. 3).
raíces.8,28 El nuevo diseño de MARPE se ha utilizado en una serie de
Los resultados de la expansión palatina varían desde el pacientes con maxilar atrófico, tanto pacientes jóvenes en
fracaso hasta una ganancia horizontal de 4 mm. El fracaso crecimiento como adultos.
se ha atribuido a: madurez esquelética del paciente;36,37 En el aparato desarrollado por Lee et al21, los minitornillos
variación en la medida transversal, según el momento se fijan al llave en mano mediante prolongaciones soldadas
postratamiento en el que se recogieron los datos; y retención,33 al tornillo de expansión y unidas con resina fotopolimerizable.
identificándose la recaída de las medidas horizontales y el Con los minitornillos alejados de la sutura palatina media,
movimiento del maxilar hacia abajo — con el maxilar, aumenta el riesgo de perforar estructuras subyacentes (como
posteriormente, permaneciendo sin cambios o con su posición canales y nervios tanto en la región anterior como posterior),
primaria restaurada.4,5,6,17,37 así como en los laterales, lo que es aún más grave, ya que
Para potenciar cada vez más el procedimiento de expansión hay Serian cuatro sitios a elegir individualmente. Alves et al1
palatina, se busca mejorar o innovar la aparatología utilizada. mapearon las áreas de riesgo implicadas en asegurar
En 2010, Lee et al21 trataron a un paciente de 20 años con minitornillos en el paladar humano. En los aparatos MSE26,35
discrepancia transversa grave y prognatismo mandibular. y MARPE10,35 , los minitornillos se utilizan como soporte para
Antes de la cirugía ortognática, el paciente utilizaba un el tornillo de expansión (Fig. 3) y se asegurarían de manera
dispositivo de expansión asegurado al paladar por medio de más uniforme paralela a la sutura, con miras a apuntar a un
minitornillos (expansor palatal rápido asistido por minitornillos, área ósea más gruesa , para aumentar la estabilidad primaria
o MARPE). La expansión se logró con un daño mínimo en los y proporcionar una propagación más eficiente de las fuerzas
dientes y el periodonto, con resultados estables confirmados al complejo nasomaxilar.
por el examen clínico y radiográfico. Los autores concluyen
que es una modalidad de tratamiento eficaz para la corrección La sutura palatina media se ubica justo detrás del agujero
transversal y que podría eliminar la necesidad de algunos incisivo, que representa la desembocadura de un canal que
procedimientos quirúrgicos en pacientes con discrepancias sube en dirección posterior. Puede tener una abertura en la
craneofaciales, aprovechando así las posibilidades que ofrecen cavidad nasal, tan alta como la línea tangente a las superficies
las suturas. distales de ambos caninos maxilares (Fig. 2).
El riesgo de que los tornillos afecten a esta estructura es
Recientemente, basándose en los estudios de Lee, Park y pequeño, aunque puede ocurrir ocasionalmente.
Hwang,10,21 Moon26 y MacGinnis et al23 desarrollaron el Asimismo, a la altura de los caninos, en la región palatina
expansor esquelético maxilar (MSE, Biomaterial Korea, Seúl, lateral, se encuentra el plexo nervioso y vascular, con
Corea del Sur) con cuatro minitornillos instalados en el anastomosis entre vasos que salen de la

A B C

Figura 3 - Aparato MARPE en el que se incorporan minitornillos al diseño de soporte del tornillo, con medidas determinadas en base a la morfología de la región
palatina paralela a la sutura mediopalatina: A) Aparato de expansión MSE (expansor esquelético maxilar, Biomaterial Korea, Seul, South Corea, desarrollado
por Moon et al26,35); B) Aparato MARPE modificado por Suzuki et al10,35 (Peclab, Belo Horizonte/MG, Brasil). C) tomografía computarizada después de la
expansión (en B).

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hay nervios y vasos que emergen de los agujeros palatinos

(Fig. 4).
Colocar los minitornillos lejos del cuerpo del tornillo de
expansión permite un uso más efectivo; sin embargo, con
mayores riesgos. Los minitornillos pueden contextualizarse y
pasar a formar parte del tratamiento ortodóncico y ortopédico
realizado con elásticos y alambres, además de ser útiles como
unidades de anclaje. Siempre que se internalicen, como en el
diseño de Suzuki et al10,35 (Fig. 3B), esas posibilidades no
son aplicables.
El expansor palatino rápido asistido por minitornillos
(MARPE) se caracteriza por una disminución en la carga
excesiva que ejercen los aparatos convencionales sobre el
ligamento periodontal bucal de los dientes a los que están
anclados, lo que resulta en una reabsorción múltiple y plana en
sus raíces. Sin embargo, clínicamente hablando, no implica
ningún riesgo para los pacientes. También se produce una
disminución considerable del movimiento accidental de los
Figura 4 - Vasos y nervios de la región palatina, relativos, directa o indirectamente,
a la sutura mediopalatina. En la región de los caninos, se forma sobre la
dientes de anclaje, ya que con el uso de MARPE el soporte de
submucosa un plexo que comprende dichas estructuras.
la expansión palatina ya no es dentario, sino óseo.

Estudios más recientes han recomendado MARPE

foramen incisivo y, en dirección hacia adelante, desde los para tratar pacientes en crecimiento con deficiencia maxilar
forámenes palatinos (Fig. 4). transversa y anteroposterior y recomendación de protracción
Mientras tanto, en el paladar duro posterior, hay una sutura maxilar. Los minitornillos MARPE potenciarían los efectos
transversal entre los procesos palatinos maxilares y las láminas esqueléticos producidos por el avance maxilar, ya que están
óseas horizontales del hueso palatino. anclados en el hueso basal del maxilar, dando como resultado
Los minitornillos asegurados demasiado posteriormente podrían un movimiento ortopédico puro y minimizando los efectos
estar ubicados en esa estructura. Aunque este último no producidos en los dientes.22
experimenta un movimiento natural, es un tejido conjuntivo
fibroso bajo la influencia de la remodelación debido al CONSIDERACIONES FINALES

procedimiento de expansión. En este contexto, podría no ser La expansión rápida del paladar podría recomendarse para
conveniente añadir la presencia de fijación de un minitornillo, pacientes en la etapa final de crecimiento puberal, además de
aunque no existen estudios que evalúen la potencial pacientes adultos con constricción maxilar.
conveniencia biológica. Representa una solución de tratamiento que potencialmente
En continuidad con el paladar blando, el paladar duro puede evitar la intervención quirúrgica. Cuando se realiza en
posterior tiene varias glándulas salivales pequeñas. Minis asociación con expansores palatinos rápidos, puede mejorar
tripulaciones colocadas demasiado posteriormente pueden los efectos esqueléticos de estos últimos.

afectar dichas glándulas, provocando así fenómenos de El aparato MARPE modificado por Suzuki et al10,35 tiene
retención de moco, similar a lo que ocurre con el mucocele oral como objetivo adecuar su uso a la práctica clínica, de modo
y/o la sialometaplasia necrosante.30 En la porción posterolateral que las ventajas operativas y los resultados sean familiares
del paladar duro, cerca del proceso alveolar posterior, para todos.

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