ANTIHIPERTENSIVOS I

Q.F. Ernesto Torres Véliz.

Magíster en farmacología experimental. UNMSM.
Doctor en Farmacia y Bioquímica. UNMSM.
 Hipertensión arterial GUÍA EUROPEA HTA 2018

(Sentado y por
JNC 7 Reporte 2003, lo menos en
dos ocasiones GUÍA AHA HTA 2017
separadas por
un mínimo de
una semana
entre una
medición y
otra)

(JNC 8 Reporte 2014)

Los principales elementos que contribuyen a la
hipertensión son:
El volumen de sangre (Volemia)
El gasto cardíaco
La resistencia vascular periférica
Los factores que contribuyen al mantenimiento
de la presión sanguínea normal pueden
modificarse mediante medidas no
farmacológicas y fármacos que son usados
para tratar la hipertensión.

Sitios
anatómicos de
control de la
presión
arterial
 ALGUNOS DE LOS FACTORES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA P.A. Y QUE
INFLUENCIAN LA ECUACIÓN BÁSICA: FLUJO x RESITENCIA

PRESION = GASTO CARDIACO X RESISTENCIA PERIFERICA

Hipertensión = G.C. y/o  R.P.

 Pre carga  contractilidad Constricción Hipertrofia

funcional estructural

 volumen Redistribución
sanguíneo volumen
Alteración Hiper
membrana insulinemia
Retención
 Superficie Hiperactividad  Renina celular
renal de
de filtración simpática angiotensina
sodio

Excesiva
ingesta de Alteración Factores
genética Estress Alteración Obesidad
sodio derivados del
genética endotelio
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

 Disminuir la morbi-mortalidad asociadas a esta enfermedad.

 Prevenir la complicaciones asociadas a esta enfermedad.
 mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mm hg.
 Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Sitios de intervención Papel de sustancias químicas
farmacológica. producidas en endotelio vascular y su
influencia sobre el músculo liso vascular.
Oxido Nítrico.
Existen
aproximadamente 14 Existen 5 grupos farmacológicos de
mecanismos de primera elección para el manejo de
acción, por los cuales la hipertensión en la mayoría de
se puede disminuir la pacientes y algunos medicamentos
presión arterial para el manejo de condiciones
(desde un punto vista específicas relacionadas al
fisiopatológico). paciente hipertenso
 DIURETICOS. Diuréticos tiazídicos
 El efecto antihipertensivo esta relacionado a Indicaciones:
reducción del volumen sanguíneo (aumento  En la hipertensión (tratamiento crónico).
de la excreción de sodio y agua del organismo
mediante sus efectos sobre el riñón) y  En la insuficiencia cardíaca leve.
vasodilatación indirecta (apertura de canales  En el edema grave refractario.
de K+ dependiente de ATP).  En la prevención de la formación de litiasis en
 De primera elección. la hipercalciurea idiopática.
 Redujo los accidentes vasculares  En la diabetes insípida nefrogénica.
cerebrales en ensayos clínicos.
 Es barato.
 Cuando se asocia con IECA aumenta el efecto
antihipertensivo, por lo que debe ajustarse las
dosis.
 Efectos adversos (El mas seguro) (raros a
dosis bajas): Aumenta Frecuencia urinaria,
gota (secreción disminuida del ácido úrico),
intolerancia a la glucosa, hipopotasemia,
hiponatremia, trombocitopenia.
 DIURETICOS. Diuréticos de asa. (furosemida).

 Efecto antihipertensivo relacionado a disminución de volemia.

 Diurético de alta eficacia (“flujo torrencial de orina”).
 Uso en emergencia y urgencia hipertensiva.
 (ver clase diuréticos)

DIURETICOS. Diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triantereno)

Cuando hay pérdida excesiva de potasio (en algunas personas) o asociado con
diuréticos perdedores de potasio para evitar hipopotasemia. (ver clase diuréticos)

DIURETICOS. Antagonistas de aldosterona (espironolactona, eplerenona.

Cuando hay componente relacionado a exceso de aldosterona (mineralocorticoide) o
corticoides (prednisona)
 BETABLOQUEADORES. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR  ADRENÉRGICO.
 Atenolol (bloqueante beta1-
El efecto cardioselectivo), bisoprolol
antihipertensivo esta (bloqueante beta 1mucho mas selectivo
sin efecto B2) son los medicamentos
asociado a: de elección actualmente. Carvedilol
(Bloqueane B y alfa. Propranolol
 Reducción del gasto
(beta1 y beta 2) se utiliza actualmente
cardíaco. en profilaxis de migraña
 Reducción de la  Indicaciones a nivel cardiovascular
liberación de renina  Hipertensión arterial.
de las células  Angina de pecho.
yuxtaglomerulares
 Después de un infarto* de miocardio
del riñón. (protegen de la arritmias y los infartos
 Acción central que de repetición). El carvedilol que
tiene propiedades vasodilatadoras y
reduce la actividad antioxidantes, tiene ventajas frente a
simpática. otros fármacos.
 Arritmias cardíacas.|
 Antagonistas de receptor beta con acciones cardiovasculares adicionales:
Mecanismos propuestos que contribuyen a la acción vasodilatadora

Los principales riesgos y los

efectos indeseados son:
 Broncoconstricción (un riesgo
grave en pacientes asmáticos).
 Agravación de la insuficiencia
cardíaca.??
 Bradicardia (bloqueo cardíaco).
 Hipoglicemia.
 Fatiga física. (Intolerancia al
ejercicio por disminución de gasto
cardíaco)
 Extremidades frías. (Bloqueo B2
en musculo liso vascular de
extremidades)
 Depresión SNC (Liposolulubles
Atraviesan BHE)
Figura 12-4 Mecanismos subyacentes a las acciones de los betabloqueadores vasodilatadores en los vasos sanguíneos.
AC: adenilil ciclasa; sGC: guanilil ciclasa soluble; NO: óxido nítrico; ROS: especie reactivas de oxígeno; VGCC: canal de Ca2+ regulado por voltaje.
(Modificado con permiso de Toda N. Vasodilating β adrenoceptor blockers as cardiovascular therapeutics. Pharmacol Thr 2003;100:215–234. Copyright ©
Elsevier).
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ADRENÉRGICO 1.

 Inhiben la  Tiene la ventaja que disminuyen las LDL y aumento del colesterol HDL.
vasoconstricción  Son de elección en el tratamiento de la (Hipertrofia Benigna de Próstata (HBP).
 También están indicados en hipertensión secundaria por feocromocitoma junto con
mediada por la NA antagonistas beta adrenérgicos.
sobre los receptores
postsinápticos alfa1.
 La prazosina fue el
primero de ellos pero
con vida media corta.
 Actualmente son
preferibles los de
acción larga (permiten
una única dosis diaria)
doxazosina,
terazosina. Solos no
son de elección,
pueden ser utilizados
en combinación con
otros fármacos en el
manejo de la HTA.
 VASODILATADORES
CLASIFICACION
 Vasodilatadores arteriales y venosos:
Nitroprusiato. (emergencia hipertensiva)
Otros: nitroglicerina, Isosorbide, molsidomina.
 Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, minoxidil, fenoldopam, diazoxido

HIDRALAZINA Los mecanismos potenciales incluyen la inhibición de la liberación de Ca2+ inducida por
trifosfato de inositol desde sitios de almacenamiento intracelular, apertura de canales de K+ activados por Ca2+ de
alta conductividad en células del musculo liso y activación de la vía de acido araquidónico, COX y prostaciclina
que explicaría la sensibilidad a NSAID (Maille et al., 2016). La vasodilatación inducida por hidralazina se asocia
con una potente estimulación del sistema nervioso simpático, probablemente debido a reflejos mediados por
barorreceptores, lo que da como resultado un aumento de la frecuencia cardiaca y la contractilidad, aumento de la
actividad de renina plasmática y retención de liquidos.
 VASODILATADORES. MECANISMO DE ACCIÓN
NITRATOS, NITRITOS, El
nitroprusiato es un
nitrovasodilatador que actúa
liberando NO. El NO activa la
ruta de la guanililciclasa-
guanosina monofosfato ciclico-
proteina cinasa G, lo que lleva a
la vasodilatación, imitando la
producción de NO por las
células endoteliales vasculares,
que esta alterada en muchos
pacientes hipertensos. El
mecanismo de liberación de NO
a partir de nitroprusiato no es
claro y probablemente involucre
vías enzimáticas y no
enzimáticas. Se desarrolla
tolerancia a la nitroglicerina
pero no a nitroprusiato.
 Control de la contracción del músculo liso y
sitio de acción de los fármacos que bloquean
los canales de calcio. La contracción se
desencadena por la entrada de calcio (que
puede ser bloqueada por los bloqueadores de
los canales de calcio) a través de los canales de
calcio transmembrana. El calcio se combina con
 cGMP calmodulina para formar un complejo que
convierte la enzima miosina quinasa de cadena
ligera en su forma activa (MLCK *). Este último
fosforila las cadenas ligeras de miosina,
iniciando así la interacción de miosina con
actina. Los agonistas beta2 (y otras sustancias
que aumentan el AMPc) pueden causar
relajación en el músculo liso al acelerar la
inactivación de MLCK (flechas pesadas) y al
facilitar la expulsión de calcio de la célula (no se
muestra).
Respuestas compensatorias a los
vasodilatadores; base para el tratamiento
combinado con beta bloqueadores y
diuréticos. 1. efecto bloqueado por los
diuréticos. 2. Efecto bloqueadopor los
betabloqueadores
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO
 Evitan la apertura de los canales de Ca2+ regulados
por voltaje de tipo L y, recientemente los de tipo T.
 Afectan principalmente el corazón y el músculo liso
vascular (dihidropiridinas), donde inhibe la entrada
de Ca2+ causada por la despolarización de estos
tejidos.
 Selectividad entre el corazón y varios músculos
lisos: el verapamilo es relativamente
cardioselectivo; el nifedipino es relativamente
selectivo para el músculo liso; el diltiazem es
intermedio.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO. BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

 El efecto vasodilatador (principalmente de las

dihidropiridinas) se produce en especial sobre la • Las indicaciones clínicas incluyen
resistencia vascular: tratamiento antiarrítmico
(principalmente verapamilo, sobretodo
 reducen la poscarga. en taquicardia auriculares), angina (al
 Los antagonistas de calcio también dilatan los reducir el trabajo cardíaco) e
vasos coronarios, lo cual es importante en la angina hipertensión.
variante. • Los efectos indeseados incluyen
cefalea, estreñimiento (verapamilo) y
Para el tratamiento antihipertensivo se utilizan CA
edemas maleolares (dihidropiridinas).
dihidropiridínicos de acción prolongada (amlodipino)
Existe riesgo de fallo cardíaco o
o nifedipino retard (liberación prolongada).
bloqueo cardíaco, sobre todo con
 Efectos cardíacos (verapamilo, diltiacem): verapamilo y diltiacem .
 efecto antiarrítmico (principalmente en
taquicardias auriculares) secundario al trastorno
de la conducción AV y disminución de la
contractilidad.
 Sistema Renina –
Angiotensina -
Aldosterona (SRAA) y
su relación con
enfermedades
cardiovasculares

La liberación de renina desde la

corteza renal es estimulada por:
• Presión arterial renal
disminuida,
• Estimulación neural simpática
• Liberación de sodio reducida o
• Concentración de sodio
aumentada en túbulo renal
distal.
Como neutralizar el
SRAA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
Evitan la conversión de angiotensina I en
angiotensina II. Al disminuir la Angiotensina II,
disminuyen las acciones de la angiotensina II:
 Resistencia periférica alterada
 Función renal alterada
 Estructura cardiovascular alterada
(revisar grafico anterior)
También disminuyen la inactivación de la
bradicinina ( oxido nítrico)
Difieren entre ellos en la duración de su acción,
pero comparten la mayoría de los efectos
farmacológicos.

 Su efecto es mucho mayor en pacientes hipertensos especialmente en los que la secreción de renina esta
aumentada.
 Impiden la perdida de K+ (Diuréticos perdedores de K+ )
 Producen beneficio adicional en diabéticos insulinodependientes con proteinuria, tras IM, y en pacientes con
insuficiencia cardíaca.
 Produce regresión de la hipertrofia ventricular ( angiotensina II).
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
CLASIFICACIÓN

• Se clasifican en tres grandes grupos basados ​en la estructura química:

• Inhibidores de la ECA que contienen sulfihidrilo relacionados estructuralmente
con captopril.
• Inhibidores de la ECA que contienen dicarboxilo, relacionados estructuralmente con
enalapril (lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, trandolapril, perindopril), y
• Inhibidores de la ECA que contienen fósforo estructuralmente
relacionados con fosinopril.

• Muchos inhibidores de la ECA (cuales) son ésteres que contienen profármacos que son 100
- 1000 veces menos potentes, pero tienen una mejor biodisponibilidad oral que las
moléculas activas.
• En la actualidad, 11 inhibidores de la ECA están disponibles para su uso clínico en los
EE.UU.
• Ellos difieren en cuanto a potencia, si la inhibición de la ECA es ante todo un efecto directo
de la droga en sí o el efecto de un metabolito activo, y la farmacocinética.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)
CLASIFICACIÓN

• Con la excepción de fosinopril y espirapril (que muestran eliminación equilibrada por el

hígado y los riñones), los inhibidores de la ECA se eliminan fundamentalmente por
los riñones.
• La insuficiencia renal disminuye significativamente el aclaramiento
plasmático de los inhibidores de la mayoría de los ECA, y las dosis de estos
medicamentos debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal.
• Elevada actividad de la renina plasmática vuelve hipersensible a los pacientes
por lo que los IECA pueden provocar hipotensión, y las dosis iniciales de todos
los inhibidores de la ECA debe reducirse en pacientes con niveles
plasmáticos elevados de renina (por ejemplo, los pacientes con insuficiencia
cardiaca y pacientes bajos de sal en la dieta).
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II SUBTIPO 1 (AT1) (ARA-II).
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA ANGIOTENSINA II SUBTIPO 1 (AT1)
(ARA–II) (SARTANES)

 Los inhibidores de la ECA bloquean solo la vía renina-angiotensina, mientras que los ARA
antagonizan la angiotensina II generada por cualquiera de las rutas. Los ARA II bloquean
directamente la angiotensina II tipo 1 receptor que media los efectos de la angiotensina II.
 A diferencia de los IECA, ARA II no bloquean la degradación de la bradicinina. Aunque esto
explica la falta de la tos como un efecto secundario, puede haber consecuencias negativas ya que
algunos de los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA puede ser debido a un
aumento de los niveles de bradicinina (oxido nítrico)
 Es útil en pacientes hipertensos que experimentan este efecto colateral con IECA y que lo
encuentran inaceptable.
 La experiencia con los antagonistas AT1 acumulada hace que para muchas enfermedades
cardiovasculares se inicie con IECA o ARA-II

 Reacciones adversas:
Tienen una baja incidencia de efectos secundarios, parecidos los IECA.
Frecuentes: astenia, fatiga, vértigo.
Poco frecuentes: trastornos gastrointestinales, hiperpotasemia (hipercalemia), angina de pecho,
palpitaciones, disnea, dolor de cabeza, trastornos del sueño, angioedema, urticaria, prurito, erupción cutánea,
fibrilación auricular, insuficiencia renal, Los ARA II están contraindicados en el embarazo.
 INHIBIDORES DE LA RENINA. Aliskireno

El mecanismo consiste en la
competición con el
angiotensinógeno por la unión
al sitio activo de la renina; sin
embargo la renina no es capaz
de utilizar estos análogos del
angiotensinógeno como
sustratos para producir
angiotensina I y, por lo tanto se
bloquea la activación del
sistema renina -angiotensina.
Observándose disminución de
la actividad de la renina
plasmática y de las
concentraciones plasmáticas
de angiotensina I,
angiotensina II y aldosterona Figura 28.2 Aparato yuxtaglomerular. Las secciones de corte muestran las células granulares que
contienen renina alrededor de la arteriola aferente y las células de la mácula densa en el túbulo
contorneado distal. El cuadro muestra las relaciones generales entre las estructuras. G, glomérulo; TD,
túbulo distal. (Modificado de Sullivan y Grantham, 1982.)
 ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN CENTRAL
AGONISTAS DEL RECEPTOR 2 PRESINÁPTICO

 Clonidina, Metildopa (que se metaboliza

en -Metilnoradrenalina liberado como un
falso trasmisor ), son agonistas de
receptores 2 a nivel central.
 Producen una disminución de la presión
arterial, en parte por la inhibición de la
liberación de la noradrenalina y en parte
por un acción central. La
metilnoradrenalina se ha concebido como
un falso transmisor de la metildopa,
desarrollado como un fármaco hipotensor,
actualmente restringido a hipertensión en
gestante.
 Su abrupta descontinuación puede
producir hipertensión de rebote
Algoritmo de tratamiento de la
hipertensión arterial (JNC 8,
2014)