DISPOSITIVOS SUPRAGLOTICOS EN LA ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA

HÉCTOR LIRA MENDOZA

PARA OBTENER EL TÍTULO DE

TÉCNICO SUPERIOR UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN

PREHOSPITALARIA

SAN LUIS POTOSÍ, SAN LUIS POTOSÍ, MÉXICO.

 INDICE
INTRODUCCIÓN.....................................................................................................................2
2. ANTECEDENTES..............................................................................................................2
3. PROBLEMA.........................................................................................................................3
4. OBJETIVOS........................................................................................................................4
4.1 OBJETIVO GENERAL...............................................................................................4
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................................4
5. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................5
6. MARCO TEÓRICO.............................................................................................................6
6.1 Sistema respiratorio...............................................................................................6
6.1.1 Vía aérea..............................................................................................................6
6.1.3 Dificultad e Insuficiencia Ventilatoria...........................................................10
6.2. Dispositivos supraglóticos...................................................................................14
6.2.1 Objetivo de los Dispositivos supraglóticos...............................................15
6.3. Mascarilla Laríngea................................................................................................16
6.3.1. Indicaciones para el uso de la Mascarilla Laríngea.............................21
6.3.2. Secuencia para administrar la Mascarilla Laríngea............................21
6.3.3. Ventajas y contraindicaciones del uso de la LMA................................23
6.4. Tubo Laríngeo.........................................................................................................24
6.4.1. Indicaciones del Tubo Laríngeo..................................................................26
6.4.2. Técnica de Inserción del Tubo Laríngeo..................................................27
6.5. Intubación Endotraqueal en el medio prehospitalario...............................29
7. CONCLUSIONES.............................................................................................................31
8. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................33
 INTRODUCCIÓN

Héctor Lira Mendoza es el autor del presente trabajo titulado “Atención

Prehospitalaria de la vía aérea y ventilación” con el fin de obtener el título de
Técnico Superior Universitario en Atención Prehospitalaria otorgado por la
Secretaría de Educación Pública del Estado de Aguascalientes, teniendo los
estudios en el Colegio Latinoamericano de Educación Avanzada (CLEA).

El presente plantea la problemática que tienen los profesionales de la

salud al atender la vía aérea del paciente fuera del hospital y el tratamiento
recomendado para que la emergencia respiratoria sea atendida de forma
precoz.

La atención a la vía aérea es el primer eslabón en la cadena de

supervivencia prehospitalaria, a menos que el paciente necesite Reanimación
Cardio Pulmonar o haya que tratar una hemorragia externa masiva.

En condiciones donde el paciente no pueda mantener su vía aérea

patente o una adecuada ventilación, el profesional de la salud debe darle el
soporte, desde despejar secreciones, permeabilizar la faringe y ventilar de
forma adecuada evitando la distención gástrica, baro traumas en pulmón o
aumentar la presión intratorácica.

El manejo de la vía aérea y ventilación efectiva es muy común en las

urgencias médicas, ya sea en paciente de trauma o clínico, y en las escuelas
de técnicos en urgencias médicas o termino similar, no se enseña el manejo
adecuado, ni el reconocimiento de una vía aérea fallida o una falla
ventilatoria.

La investigación se realizó bajo revisión bibliográfica para dar soporte

teórico, de carácter descriptivo, aplicando técnicas vigentes y
recomendaciones dadas por el autor.
 2. ANTECEDENTES

La vía aérea no la ofrece el paciente, sino el personal que la maneja, y se

vuelve crítico cuando se enfrenta a una persona con alteraciones anatómicas
como trauma maxilofacial, obesidad mórbida, artritis reumatoidea,
alteraciones congénitas, etcétera. En estos pacientes la vía aérea debe ser
manejada con los conocimientos necesarios, especialmente en aquellos
pacientes catalogados como “no intubarles, no ventilables”, con todos los
agravantes que conlleva esta situación. De esta manera los médicos y el
personal, con buena formación y entrenamiento para resolver una vía aérea
difícil, harán que estos dispositivos tengan el valor adecuado en el momento
de una emergencia.

Los estudios disponibles en el manejo de la vía aérea (VA) y ventilación

en la atención prehospitalaria (APH), son escasos y presentan grandes
diferencias, ya que no se le ha dado la suficiente importancia para invertir en
ellos para determinar cual es el tratamiento adecuado o ideal ya que la gran
diferencia en la capacitación de los proveedores prehospitalarios es muy
amplia y la norma no se cumple como debería en el país. Por lo anterior los
estudios prehospitalarios son mínimos a comparación de los
intrahospitalarios.

Lo que sí sabemos es que, en el medio hospitalario, y más en el

extrahospitalario, existen muchas complicaciones a la hora de ventilar o
asegurar la vía aérea del paciente.

De acuerdo Rodríguez et. al. (2018), en una revisión sistemática de la

literatura, analizaron 34 estudios sobre las complicaciones en la vía aérea en
diferentes edades (pediátricos y adultos) en diversos escenarios intra y
extrahospitalarios, pusieron de manifiesto que la frecuencia de
complicaciones en el manejo de la vía aérea está entre el 1,6 % y el 57,3 %
del total de los pacientes estudiados, entre los que destacan un 16.2% de
complicaciones en politraumatizados, pacientes obesos y pacientes críticos,
concluyendo existe una necesidad de enfatizar la experiencia del operador, la

2
disponibilidad de recursos, el uso de algoritmos, para reducir las frecuencias
halladas.

3. PROBLEMA

La atención prehospitalaria, en México, sigue siendo un reto para los

sistemas de salud, si bien existen muchos Técnicos en Urgencias Médicas
(TUM), Técnicos en Emergencias Médicas (TEM) o Técnicos en Atención
Medica Prehospitalaria (TAMP); sólo los Técnicos Superiores Universitarios en
Atención Medica Prehospitalaria (TSUAP) o Licenciados en Atención
Prehospitaria (LAP) cuentan con Titulo y Cédula Profesional para poder
ejercer legalmente sus actividades como profesionales de la salud. La
realidad es que un porcentaje muy elevado de prestadores de salud no
cuentan con la educación ni preparación suficiente para la atención de
pacientes graves que necesitan un tratamiento invasivo.

Si bien, todas las lesiones o enfermedades son importantes para su

atención; la vía aérea es la prioridad en pacientes con pulso.

El tratamiento de la vía aérea y ventilación es lo primero que se enseña

en las escuelas básicas para su atención siendo que en la actualidad existen
un buen número de dispositivos para poder asegurar la vía aérea sin
necesidad de tener un entrenamiento avanzado, en un tiempo menor y sin
necesidad de parar de hacer otras acciones, entre ellas, la Reanimación
Cardiopulmonar (RCP). te contradices

Existen muchas consecuencias por no conocer los dispositivos

supraglóticos en el medio extrahospitalario, la más común es que al tener
disponible un dispositivo y no saberlo usar, se coloca de forma incorrecta y
no se ventila adecuadamente al paciente, llevando esto a perder tiempo en
maniobrar una vía aérea fallida y perjudicar al paciente al no ventilarlo,
provocar distención gástrica, etc.

3
 La mortalidad en un paciente grave con insuficiencia ventilatoria crece
al no manejarla de forma rápida y fácil como es hacerlo con una mascarilla
laríngea, por ejemplo.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Explicar la importancia y eficacia del uso de los dispositivos en las

urgencias médicas prehospitalarias.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Definir la Dificultad ventilatoria y la Insuficiencia ventilatoria para la

ventilación adecuada.
 Mostrar la necesidad de proteger la vía aérea del paciente.
 Describir los dispositivos supraglóticos Mascarilla Laríngea y Tubo
Laríngeo y sus variantes disponibles en México.
 Explicar la eficacia del uso de los dispositivos supraglóticos en el
ambiente extrahospitalario.

4
 5. JUSTIFICACIÓN

La vía aérea es el primer eslabón en el tratamiento del paciente, cuando éste

tiene pulso, o no tiene una hemorragia exanguinante, ya que, si la hematosis
es pobre debido a que el paciente no tiene la capacidad para ventilar o
respirar adecuadamente, la atención activa es prioritaria para que el paciente
no caiga en paro ventilatorio o cardioventilatorio.

Los prestadores de salud prehospitalarios egresan, en su mayoría, de

la escuela de capacitación de la Institución de Cruz Roja Mexicana en donde
su bibliografía se basa en el manual “Urgencias Prehospitalarias” de Rivas M.
En su capítulo de vía aérea sólo se mencionan los dispositivos básicos como
la cánula orofaríngea y cánula nasofaríngea, no se mencionan los
dispositivos supraglóticos; esto trae como consecuencia que si no toman
cursos posteriores o una carrera avanzada no conocerán ni manipularán los
dispositivos como Mascarilla Laríngea o Tubo King. Lo que hace que la vía
aérea y ventilación del paciente no se atienda correctamente.

La mayoría de los prestadores de salud prehospitalarios tienen

formación básica y tienen mucha limitación en el reconocimiento y
tratamiento de una vía aérea, sea fácil o difícil. Por tal motivo, la importancia
de este trabajo se centra en abordar, en un lenguaje simple, y para todos los
prestadores de los servicios de salud, un documento donde se detalle el
reconocimiento de abordar la vía aérea y proveer ventilación, en caso
necesario, con dispositivos como son los supraglóticos; así ayudando a crecer
los conocimientos y capacitación de los miembros de los sistemas de
urgencias médicas.

5
 Los dispositivos supraglóticos nos brindan una solución eficaz a un
problema potencialmente mortal con el mínimo de tiempo requerido y con
una sencilla capacitación.

Álvarez et. al. (2002) menciona que “Podemos asentar que la mascarilla
laríngea es un recurso de manejo de la vía aérea sencillo y atraumático, que
proporciona vía aérea de alta calidad, con gran versatilidad y economía”. (p.
22)

6. MARCO TEÓRICO

6.1 Sistema respiratorio.

El sistema respiratorio es el encargado de la hematosis, es decir, del

intercambio gaseoso alveolo-capilar, en donde se entrega oxigeno del exterior
y se elimina el dióxido de carbono.
Para poder Oxigenar a una célula se requieren de tres procesos
fundamentales, el primero es la ventilación, que consiste simplemente en
meter aire a las estructuras más lejanas de la vía aérea (alvéolos) y sacar el
aire, es decir, la inhalación y exhalación, éste es un proceso activo por lo que
necesitamos energía para poder llevarlo a cabo mediante los músculos de la
ventilación. El segundo proceso es la respiración pulmonar en donde se hace
el intercambio gaseoso mediante un proceso pasivo, la difusión de gases
alveolo-capilar; por último, necesitamos del sistema circulatorio para el
último proceso, el transporte o perfusión, en donde entregamos a las células
el oxígeno.

Podemos decir que, para una buena oxigenación, necesitamos de tres cosas:
energía en los músculos ventilatorios, un paso libre sin obstrucción para la
hematosis y un sistema circulatorio adecuado para la perfusión (transporte)
con la hemoglobina necesaria para hacerlo.

6
6.1.1 Vía aérea.

La vía aérea consiste en un conjunto de estructuras que permiten el

paso del aire sin

interrupciones desde el exterior hasta donde ocurre la hematosis, la parte

más distal de la misma.

Imagen 1

7
 Vía aérea Superior

Imagen 2

Vía aérea inferior

El proceso inicia
con la inhalación,
cuando el diafragma, el
músculo localizado bajo
los pulmones se contrae y se
mueve hacia abajo. Eso
aumenta el espacio en la
cavidad torácica en el
cual sus pulmones se
expanden. El aire pasa por la
naso y orofaringe donde se humidifica y se filtra, posteriormente pasa por la
laringe: conjunto de estructuras cartilaginosas que ayudan a la fonación y al
8
impedimento de paso de elementos deglutidos y cuerpos extraños a la vía
inferior. Inferior a esta se encuentra la tráquea, formada de 16 a 20
cartílagos y musculo liso en forma de anillo flexibles para ayudar al paso del
aire. Una vez que el aire pasa por este conducto se encuentra con la Carina,
una división de dos partes para llevar el aire hacia los bronquios principales,
derecho e izquierdo, que están formados de tejido conectivo y cartílago que
permite una buena rigidez pero también una contractibilidad y dilatación,
después de los bronquios principales se forman los bronquios secundarios y
terciarios en donde encontramos una amplia red de caminos para llegar a los
bronquiolos en donde están los alveolos, estas estructuras formadas por
tejido endotelial y fibras musculares lisas, aquí existen neumocitos tipo 1 y
2, los primeros ayudan a la difusión simple (respiración) y los segundos a
crear surfactante para la expansión o elasticidad alveolar.

6.1.2. Fisiología de la respiración.

Durante la inspiración, el aire que ingresa, rico en oxígeno, se dirige a

los espacios alveolares del pulmón. Este difunde a través de la barrera
alveolo capilar en la luz de los capilares uniéndose a la porción de la
hemoglobina del eritrocito, formando oxihemoglobina. El CO2 sale de la
sangre difundiendo a través de la misma barrera y sale de los espacios
alveolares.

Para poder llevar a cabo el proceso de la ventilación, los pulmones

tienen la propiedad de expandirse y contraerse por medio de los músculos de
la respiración de dos maneras: La primera es mediante el movimiento hacia
abajo y hacia arriba del diafragma permitiendo alargar o acortar la cavidad
torácica. La segunda por medio de la elevación y descenso de las costillas,
aumentando o reduciendo el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica.

El volumen al que se expanden los pulmones se debe principalmente a

la elasticidad del tejido o compliance pulmonar. En el adulto sano la
compliance de los dos pulmones es en promedio de 500 ml de aire. Esto
depende mucho de la anatomía de la persona, la elastina y colágeno en el
pulmón y las fuerzas producidas en la inhalación.

9
 En el proceso de ventilación normal para la ventilación es necesario del
3 al 5% de la energía total del cuerpo. Sin embargo, si una persona tiene
alguna patología aguda o trauma como hemorragia, la cantidad de energía
necesaria aumenta hasta 50 veces. Esto lleva a que el paciente se “canse” de
ventilar y pierda la capacidad de oxigenar por lo que reconocer de forma
oportuna esta condición y darle un tratamiento es fundamental para la
sobrevida.

En una inhalación normal, como lo describe Hall & Guyton,

(2008) podemos ver tres fracciones:

El requerido para expandir los pulmones en contra de la fuerza elástica

del tórax y los pulmones denominado trabajo de distensibilidad o
trabajo elástico; el requerido para vencer la viscosidad de los pulmones
y las estructuras de la pared toráxico denominado trabajo de
resistencia tisular; y el preciso para vencer la resistencia de las vías
respiratorias durante el movimiento del aire a los pulmones
denominado trabajo de resistencia de las vías respiratorias. (p.467)

El volumen ventilatorio minuto, el aire “nuevo” que circula en el

cuerpo, es igual al volumen corriente por la frecuencia respiratoria por
minuto. Si el volumen corriente normal es de aproximadamente 500ml y la
frecuencia respiratoria de aproximadamente 12 respiraciones por minuto, el
volumen respiratorio minuto en promedio es aproximadamente de 6L/min.

El objetivo de la ventilación pulmonar es renovar constantemente el

aire de las zonas de intercambio gaseoso y a la velocidad que este proceso de
realiza se le denomina ventilación alveolar. Sin embargo, cuando una
persona inhala, nunca llega todo el aire a las zonas de intercambio gaseoso,
simplemente llena las vías aéreas como la nariz, la faringe y la tráquea,
llamado aire del espacio muerto ya que no es útil para el intercambio
gaseoso. En un varón adulto joven, su valor es de aproximadamente 150ml y
aumenta ligeramente con la edad.

El oxígeno se absorbe continuamente desde los alveolos hacia la sangre

y se respira desde la atmosfera hacia los alveolos. En cuanto más rápido se

10
absorba el oxígeno, menor será la concentración en los alveolos, y cuanto
más rápido sea inhalado desde la atmosfera mayor será su concentración.
Por lo tanto, la presión parcial del oxígeno está determinada por: La velocidad
de absorción del oxígeno hacia la sangre y la velocidad de entrada de oxígeno
nuevo a los pulmones por medio del proceso ventilatorio.

6.1.3 Dificultad e Insuficiencia Ventilatoria

Cuando hablamos de dificultad respiratoria o disnea y falla respiratoria

o insuficiencia respiratoria nos es muy similar a veces, pero es muy
importante conocer las diferencias para darle un tratamiento oportuno.

La dificultad respiratoria es la sensación de “falta de aire”, la necesidad

de usar músculos accesorios como los intercostales, supraesternales,
cleidomastoideos, etc.; Y también tenemos que recurrir a usar posiciones
como de “olfateo”, todo esto para compensar la necesidad de la captación
correcta de aire, ésta se debe a diversas patologías o eventos en el cual el
paciente tiene que recurrir a un extremo consumo de energía para una
inhalación y exhalación adecuada.

Como ya lo vimos antes, la dificultad “respiratoria” es un término

común, mas no es el correcto, ya que una persona tiene problema en la
ventilación, y ejerce un esfuerzo y consumo adicional de energía. Por lo cual
el termino correcto es “dificultad ventilatoria”.
Algunas de las causas agudas que generan una dificultad ventilatoria son las
siguientes:

-Obstrucción en la vía aérea inferior como puede ser asma, bronquitis,

bronquiolitis, colapso alveolar, EPOC exacerbado, Enfisema, entre otras.

-Obstrucción en la vía aérea superior como aspiración de cuerpo extraño,

anafilaxia, laringoespasmo, CRUP, etc.

-Problemas en el tejido o parénquima pulmonar por neumonía, SIRS, tóxicos,

neumonitis, pleuritis, neumotórax, etc.

11
-Problemas en el centro del control de la ventilación, por un traumatismo
craneoencefálico, problemas metabólicos, crisis convulsivas, sobredosis de
fármacos o drogas, entre otras.

-Otras como traumatismo torácico, SICA, tromboembolia pulmonar, estado

de shock, ansiedad, sobredosis de tóxicos, tirotoxicosis, taponamiento
cardiaco, etc.

Cuando el paciente logra compensar esa falta de oxígeno, mediante sus

mecanismos compensatorios, no desatura y tiene el estado mental adecuado,
aunque se note el esfuerzo para ventilar, decimos que tiene dificultad
ventilatoria y se trata de primera instancia con oxigeno pasivo; pero si el
paciente se “cansa” de ventilar, sus músculos ventilatorios se fatigan,
mostrando ventilaciones superficiales, bradipnea, ventilaciones irregulares y
no puede compensar esa falta de aire, y el estado mental esta alterado
(somnolencia, letargo, amnesia, etc.) decimos que el paciente ya tiene
insuficiencia ventilatoria, y es aquí cuando tenemos que darle un apoyo
activo a la ventilación. En el cuadro 1 podemos observar de forma sencilla el
cómo tomar la decisión de intervenir con Ventilación a Presión Positiva (VPP)
al paciente que lo requiera.

12
 Cuadro 1.

Evaluación de la vía aérea

Existen muchos Indicadores pare el reconocimiento de la Insuficiencia

Ventilatoria, entre ellos se encuentran los siguientes:

-Taquipnea Grave
-Bradipnea grave
-Ventilaciones superficiales.
-Ventilaciones con patrones anormales como la de Biot, Cheyen-Stokes,
Kuissmaul, apneusica, agónicas, etc.
-Escala de Coma de Glaswog menos a 8 puntos.
-Traumatismo maxilofacial grave.
-Traumatismo Torácico contuso o penetrante.
-Ruidos Anormales ventilatorios como ronquidos, estridores inspiratorios,
sibilancias muy pronunciadas, acompañados de un estado de alerta
inadecuado.

13
-Indicadores de mala perfusión con estado mental alterado como cianosis
central, diaforesis, petequias, palidez.
-Sospecha de intoxicación por opiáceos o benzodenziapinas.
-Status Epiléptico no controlado.

Podemos decir en pocas palabras que la insuficiencia ventilatoria es el

colapso del sistema respiratorio para cumplir las demandas del cuerpo, ya
sea por exceso de CO2 o disminución de O2, La insuficiencia no es una
enfermedad en sí misma, sino la consecuencia final común de gran variedad
de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio sino también
cardiológico, neurológicos, tóxicos y traumáticos.

Entre las causas comunes de Insuficiencia Ventilatoria se encuentran:

-Enfermedades en el parénquima pulmonar.
-Alteración en la caja torácica
-Disminución del volumen tidal y/o minuto, principalmente por alteraciones
en SNC, trastornos como Guillain-Barré.
-Problemas pleuro-pulmonares, intoxicación medicamentosa, etc.
-Obstrucción en vía aérea alta o baja como EPOC, asma, enfisema.
-Aumento de producción de CO2 asociado a patologías pulmonares como
sepsis.
-Hiperventilación.
-Exceso de Hidratos de Carbono.
-Acidosis respiratoria.
-Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.
-Aspiraciones.
-Edema Agudo de Pulmón.

6.2. Dispositivos supraglóticos.

Los dispositivos supraglóticos (DSG) existen desde hace décadas y se

hicieron con el propósito de poder proveer al paciente un manejo adecuado
de la vía aérea sin la necesidad de usar un tubo endotraqueal o para que lo
usen proveedores que no tengan la capacitación en un manejo avanzado para
la misma.

14
 El primer dispositivo supraglótico en el mercado fue la mascarilla
laríngea, introducida a principios de los años 80´s en Inglaterra por el
anestesiólogo Archie Brain, el cual sustentó su invento en 1983, donde
menciona el beneficio de la mascarilla laríngea y concluyó lo siguiente: “La
máscara laríngea parece ser de particular valor cuando se experimenta una
dificultad para mantener las vías respiratorias, y ofrece una alternativa
menos invasiva a la intubación traqueal. También ha sido encontrada útil en
casos de intubación difícil”. (Brain, 1983, p. 803)

Desde ahí, diversos estudios como el publicado por Frass et. al.
menciona el uso efectivo del uso de dispositivos supraglóticos (especialmente
el combitubo) durante las compresiones torácicas y la correcta ventilación en
la reanimación (p.781-784) o el publicado por Hammargren et. al. En donde
encontraron en gasometrías arteriales en pacientes en paro
cardiorrespiratorio no hubo diferencias si se usaba un tubo esofágico
supraglótico o en un tubo endotraqueal (p. 953-958).

Analizando estos y otros estudios, en Europa, se empezaron a usar

los dispositivos supraglóticos en sus sistemas de urgencias médicas
prehospitalarias con gran éxito, creciendo poco a poco su uso en otros países
como Estados Unidos, que en 1991 la FDA aprobó su uso. Gracias al doctor
Mancha Castañeda, llegó a México en 1994 y de ahí se hizo famosa en
América latina. (Acosta, 1994, p.353)

En el presente, la mayoría de los Sistemas Prehospitalarios e

Intrahospitalarios usan dispositivos supraglóticos en pacientes de todas las
edades debido a un gran número de dispositivos disponibles y beneficios
obtenidos.

6.2.1 Objetivo de los Dispositivos supraglóticos.

Los dispositivos supraglóticos (DSG) son sistemas de ventilación que

tienen como objetivo el permeabilizar la vía aérea y lograr una ventilación,
oxigenación y administración de gases anestésicos sin lesionar las

15
estructuras anatómicas laríngeas con un ingreso a “ciegas”, ósea, sin la
necesidad de ver las cuerdas vocales, o si la intubación orotraqueal falla.

En un estudio realizado en cuba por el Fernández et. al. (2009), en

tres dispositivos supraglóticos (LMA, combitubo y COBRA), resultaron de
fácil colocación en un tiempo inferior a un minuto. Las presiones arteriales y
la frecuencia cardiaca, no sufrieron variaciones apreciables. La saturación
parcial de oxígeno, se mantuvo entre 95 y 100 %. En la mayoría de los
pacientes, la presión inspiratoria pico estuvo por encima de 25 cm de H2O
conclusiones del estudio: Los tres dispositivos empleados son una buena
opción para garantizar una adecuada oxigenación y ventilación.

Aunque en la actualidad el Combitubo y la cánula Cobra ya no están

en el mercado, las variantes de la LMA y el TL han tenido mejores resultados
todavía que los estudios previos.

Las ventajas de los dispositivos supraglóticos frente al tubo

endotraqueal son:

1. Fácil y rápida inserción.

2. Capacitación rápida para su uso.

3. Es mínimamente invasivo.

4. Produce pocos cambios a nivel pulmonar.

5. Cambios mínimos en la fisiología cardiovascular.

6. Menos resistencia al flujo de aire.

7. Se reduce la incidencia de laringoespasmo.

9. Se tiene un manejo del CO2 similar con menos agresión.

6.3. Mascarilla Laríngea

16
 La mascarilla Laríngea (LMA), como ya
se mencionó, fue el primer dispositivo
supraglótico diseñado como una
alternativa al tubo endotraqueal (TET).
Es un dispositivo constituido por una
mascarilla elíptica suave con borde inflable que se conecta con un tubo
flexible para permeabilizar la vía respiratoria. La mascarilla cubre la y
el globo ocluye el esófago.

Imagen 3.

Dispositivo Mascarilla Laríngea

Imagen 4.

MLA Vista por dentro de la faringe.

17
 Cuadro 2
LMA Mascarilla simple,
clásica consta del adaptador
universal de 15mm, el tubo
de diametro variable y la
bolsa distal para la olcusión
perilaríngea, con su
respectiva perilla de inflado.
LMA Con las
proseal caracteristicas de la MLA
clasica, con un protector
para evitar mordidas y un
tubo anexo que permite que
el líquido regurgitado pase
por el tubo de drenaje sin
filtrarse hacia la glotis.
LMA Al igual que la
Supreme Proseal, cuenta con un tubo
posterior de drenaje que se
puede usar para introducir
una sonda gástrica bien
lubricada hasta el estómago
y ofrecer un acceso sencillo
para la evacuación de los
contenidos gástricos.
LMA Está diseñada como
Fastrach guía para la intubación a
ciegas de la tráquea sin
mover la cabeza o el cuello,
y permite una ventilación
continua entre los intentos
de intubación.

Tipos de la MLA y su descripción.

18
 Aunque el LMA no asegura una protección completa contra la
aspiración, los estudios han demostrado que la regurgitación gástrica es
menos probable con el LMA que con el dispositivo de la Bolsa Válvula
Mascarilla (BVM) y que el LMA proporciona una protección más segura y
eficaz que la máscara facial y la aspiración es poco frecuente con su buen
uso.

Existen en el mercado varios tipos de mascarillas laríngeas, la LMA

clásica es la más común, pero hay variaciones como la Prosear, Supreme,
Fastrach, etc. (cuadro 2) Éstas realizan un sellado neumático perilaríngeo
gracias a su globo inflable.

A parte de la LMA clásica y sus variaciones, el dispositivo iGel,

mascarilla laríngea sin globo inflable, realiza el sellado mediante su forma
anatómica. Así mismo, la técnica de colocación de las primeras es más
compleja y similar entre ellas que la de la iGel, que es una evolución de las
mismas y que es más intuitiva y fácil de emplear.
Este informe de caso detalla el uso de una talla cuatro

En un caso de paro cardiaco en el 2008, publicado por Nolan (2008) se

demostró que el i-gel, se pudo colocar correctamente en la glotis del paciente
en menos de 10 segundos desde la apertura del empaque. El autor pudo
ventilar los pulmones correctamente con el i-gel conectado a una BVM
asincrónicamente durante las compresiones torácicas sin fugas. No hubo
evidencia de aspiración.

Imagen 5

19
 MLA I gel

Imagen 6

I GEL por
dentro de la faringe.

La revista Resuscitation and Emergency Medicine bibliography (2020),

muestra en un estudio que se hizo en 100 reanimados con la mascarilla Igel
del número 4. En 98 casos, se introdujo al primer segundo intento
correctamente, solo en un caso se vio sangrado faríngeo al retirar el
dispositivo, hubo un caso de regurgitación, el fluido se ventiló con éxito a

20
través del puerto de drenaje esofágico sin ninguna evidencia de aspiración.
Esto demuestra la eficacia del dispositivo.

La mascarilla laríngea clásica, en alguna de sus variaciones o la I Gel

se comercializa del tamaño 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4 y 5. (Cuadro 3.) El tamaño a
elegir depende del peso en kilogramos del paciente.

En pacientes pediátricos, incluyendo neonatólogos, este dispositivo es de

gran utilidad debido a sus resultados favorables, dentro y fuera del hospital.

Cuadro 3
Longitud Tamaño
Peso Volum
Tamaño Grupo del tubo máximo
(kg) en (ml)
(mm) TET
1 Neonatal <5 4 108 3.5
1.5 Infante 5-10 7 135 4.5
2 Niño 10-20 10 140 5.0
2.5 Niño 20-30 14 170 6.0
3 Adolescente 30-50 20 200 6.5
4 Adulto 50-70 30 205 6.5
5 Adulto 70-100 40 230 7.0

Tamaños de la LMA. Brimacombe (1995)

 De acuerdo a Qureshi M (2018) la LMA puede lograr una ventilación

efectiva durante la reanimación neonatal en un marco temporal consistente
con las guías actuales. Es más eficaz que la ventilación con bolsa y máscara
porque los tiempos de reanimación y ventilación son más cortos, y reduce la
necesidad de intubación endotraqueal.

6.3.1. Indicaciones para el uso de la Mascarilla Laríngea.

Como se mencionó antes, la insuficiencia respiratoria, clínica, o por

trauma, ya sea pasando por disnea o una insuficiencia aguda, es un factor

21
determinante para la atención de la vía aérea y la ventilación adecuada en el
paciente, por lo que un dispositivo supraglótico precoz ayuda a brindar esta
atención fácilmente.

Otra indicación es cuando se tiene un paciente en Reanimación

Cardiopulmonar y se tiene que asegurar la vía aérea, evitar ingurgitación
gástrica y poder medir la calidad de las compresiones torácicas mediante la
Capnografia cuantitativa.

6.3.2. Secuencia para administrar la Mascarilla Laríngea.

La secuencia de manejo de la MLA convencional sería la siguiente:

(imagen 7)

El paciente debe estar preoxigenado al 100% con BVM, a menos que la

vía aérea lo impida y se tenga que insertar rápidamente la mascarilla.

1. Desinflar completamente la MLA, inflar para verificar alguna fuga de

fábrica y volver a desinflar haciendo presión sobre una superficie firme con el
globo hacia abajo hasta conseguir forma de “cuchara.
2. Lubricar la parte posterior para evitar el bloqueo de la apertura o la
aspiración de dicho lubricante.

22
3. Coger la MLA con una mano, con el dedo índice situado en la unión del
tubo y la mascarilla.

4. Con la cabeza ligeramente extendida, introducir y deslizar suavemente la

MLA contra el paladar duro y blando siguiendo la dirección de la pared
posterior de la hipofaringe.

Imagen 7

1y2

Secuencia de administración de la LMA

23
5. Mantener suavemente la presión del tubo con la otra mano, mientras se
retira el dedo índice con el que se introdujo el dispositivo.

6. Sin sujetar el tubo, inflar la mascarilla justo con el aire suficiente para
obtener el sellado o con el volumen del fabricante o modelo. Nunca inflar en
exceso para no romper el globo.
7. Confirmar la correcta colocación del dispositivo con auscultación y
dispositivos detectores de CO2.

6.3.3Ventajas y contraindicaciones del uso de la LMA

Las ventajas del uso de la LMA son muchas, de acuerdo con estudios,
como los ya mencionados, y la práctica personal, se pueden resumir en los
siguientes:
-Manejo muy sencillo
-No invade la vía aérea
-No pasa ni cuerdas bucales ni esfínter esofágico superior
-Reducción en ventilación controlada de la necesidad de empleo de
relajantes
-Disminución del riesgo de barotrauma
-No requiere el uso de Laringoscopio y sus posibles complicaciones
-Mínima repercusión local y sistémica
-Disminución de requerimientos anestésico
-Se evita el dolor clásico por intubación
-Único dispositivo supraglótico que se puede colocar en lactantes.

Como hemos visto, las ventajas son muchas, pero existen

condiciones en las cuales se debe evitar el uso de este dispositivo y
optar por otro, algunas contraindicaciones son:

-Edema o fibrosis pulmonar conocida.

-Trauma torácico grave.

-Obstrucción glótica o subglótica.

24
 -Apertura bucal limitada.

-Patología faríngea.

Si se identifica alguna contraindicación, lo apropiado sería optar por

un tubo endotraqueal (TET) si se esta capacitado, de lo contrario se prefiere
una ventilación activa con Ventilación Bolsa Válvula Mascarilla (BVM).

6.4. Tubo Laríngeo

El Tubo Laríngeo (TL) o tubo King (TK) es un dispositivo supraglótico

que constituye una alternativa para el abordaje y rescate de la vía aérea
rápido y eficaz, para el mantenimiento de la ventilación espontánea o
controlada que puede utilizarse a ciegas.

Este dispositivo supraglótico nos ayuda a la evacuación de la presión

gástrica, evitando distención gástrica y que el contenido pueda penetrar en el
sistema respiratorio.

Otra ventaja es que realiza un mejor sellado a comparación de la LMA y

una colocación más sencilla.

Mas conocido en el medio como tubo King (TK), el tubo laríngeo (TL) se
creó en 2002 en Alemania y sus versiones han ido mejorando, existiendo
variantes desechables y otras reutilizables mediante esterilización química o
física.

El TL no es “laríngeo” como su nombre lo indica ya que se ubica en el

esófago o faringe, y gracias a sus dos balones, crea un buen sello para la
ventilación laríngea. Es un dispositivo supraglótico de una sola luz con dos
balones.

Este dispositivo, variante del Combitubo (casi inexistente), tiene un

balón faríngeo que estabiliza el tubo y bloquea la nasofaringe y la orofaringe,
y el balón esofágico que bloquea la entrada del esófago, reduce la ventilación
en el estómago y evita la regurgitación gástrica. (imagen 8)

25
 Imagen 8

Tubo laríngeo

Imagen 9

Tubo Laríngeo visto por dentro de la faringe,

alojada en esófago.

Con base en  Gaitini et. al. (2008) el TL produce un sellado de la vía

digestiva frente a la respiratoria, sin haber regurgitación, aún en posiciones
de Trendelembourg de 35 a 45°, que permite la oxigenación y ventilación
adecuadas en pacientes pediátricos y adultos con alta impedancia, al evitar
el roce con la epiglotis.

6.4.1. Indicaciones del Tubo Laríngeo.

Las indicaciones para el uso del TL son las mismas que la mascarilla
Laríngea, agregándole que este dispositivo puede ser de primera elección en

26
pacientes que tienen alguna patología pulmonar como asma o
hiperreactividad alveolar.

De acuerdo con el Asai et. al. (2005), El tubo King “garantiza con el
neumotaponamiento, la impermeabilidad de la vía respiratoria protegiéndola
de la aspiración de contenido gástrico. Así mismo produce una menor
invasión, un menor estrés, y, por consiguiente, una menor respuesta
hemodinámica y endocrino-metabólica”. (p.825)

Imagen 10

Presión
Peso (kg) o Volumen de recomendada
Tamaño TL Pacientes
altura (cm) inflado en balones
(cmH2O)
O Recién <5kg 10 60
nacidos
1 Infantes 5-12kg 20 60
2 Niños 12-25kg 35 60
3 Adolescentes >155cm 60 60
4 Adultos 155-180cm 80 60
5 Adultos >180cm 90 60
Tamaños del TL.

6.4.2. Técnica de Inserción del Tubo Laríngeo

La técnica de colocación del tubo laríngeo, puede seguir la siguiente

secuencia (imagen 10):

27
 1. Tras la preoxigenación, y escogiendo un tubo acorde con el paciente
(imagen 9) se coloca la cabeza en hiperextensión, en posición de
olfateo-Magill
2. Con la mano libre se abre la boca y se asegura que la lengua no se
pliega hacia el reverso durante el movimiento descendente del tubo
laríngeo. Nunca se debe violentar la maniobra.
3. Se presiona sobre la parte trasera del tubo laríngeo, con la punta
apoyada sobre el paladar duro del paciente en la línea media, y
deslizarla suavemente hacia la hipofaringe hasta que la línea negra del
medio esté a nivel de la arcada dentaria.
4. Se insuflan los valones con jeringa con el volumen especificado.

Se debe lubricar siempre justo antes de insertarlo para que el lubricante no

se seque. No se debe usar lubricantes con base de silicona puesto que
deterioran los componentes de los dispositivos. Los lubricantes que
contienen lidocaína no son recomendables. Nunca se debe sobre inflar el
balón después de insertarlo.

Los balones se deben inflar, si se dispone de una bomba con manómetro,

hasta una presión límite de 80 cmH2O, idealmente 60cmH2O.Una vez
insertado el Tubo Laríngeo, debe verificarse la ventilación porauscultación,
empezando por el epigastrio, ápices y bases pulmonares, por visualización de
los movimientos del tórax, dispositivos colorimétricos de detección de CO2 y
por capnografía cuantitativa.

imagen 9

28
 Colocación del Tubo Laríngeo

6.4.2. Ventajas y contraindicaciones del Tubo Laríngeo.

A diferencia del gran numero de ventajas del uso de la Mascarilla Laríngea,

tenemos aún más en el Tubo Laríngeo, entre las mas destacadas se
encuentran:

-Permite su introducción por personal con poca experiencia.

-Evita la excesiva manipulación del cuello

-Estudios han demostrado su efectividad en pacientes con vía aérea difícil

-El dispositivo produce el mínimo de estímulos hemodinámicos y

respiratorios.

-Se ha demostrado un mejor sellado esofágico y menor posibilidad de

regurgitación.

- Es raro instalarlo en forma errónea.

- Permite colocarlo incluso en posición no optima.

- Posibilidad de instalación en casos de secreciones (sangre, vómito) en que la

laringoscopía sería ciega.

- Baja posibilidad de insuflación gástrica debido a su salida distal.

- Posibilidad de aspiración de contenido gástrico

29
 Las contraindicaciones del TL son prácticamente las mismas que la
LMA. Y la principal complicación es la Lesión o parálisis de los nervios
a consecuencia de la presión sobre los tejidos por los balones del tubo.

6.5. Intubación Endotraqueal en el medio prehospitalario.

Se podría hablar mucho sobre los grandes debates que desde años se
han presentado en el país y en el mundo sobre la utilización de medios
avanzados intratraqueales, pero los estudios demuestran la realidad.

Las complicaciones de intubar a un paciente fuera del entorno

hospitalario, controlado y con manos expertas son muchas.

Según Cortellazi P., et al. (2015) se determinó que eran necesarias 76

intubaciones en promedio para que un residente de urgencias, en un entorno
controlado y con laringoscopio de fibra óptica, tuviera más del 90% de
probabilidades de éxito en su primer intento. Esto nos habla de que la tasa
de éxito en proveedores prehospitalarios que no realizan intubaciones
frecuentes, ni el equipo adecuado, tendrán pocas posibilidades de
intubaciones exitosas.

Diversos cursos, como el PHTLS, el ITLS, el AMLS, EMPACT, entre

otros, hablar de la entubación prehospitalaria y la secuencia rápida de
intubación (SRI), más no mencionan el porcentaje de éxito de hacerlo en la
calle.

Aunque en el mercado existen gran variedad de dispositivos como

laringoscopios convencionales, con cámara inbtegrada, fibra óptica, entre
otros, que permiten visualizar la glotis de manera menos complicada; los
costos son muy altos y no se disponen comúnmente en ambulancias
publicas ni privadas.

Si hablamos de otros tipos convencionales de Intubación como el uso

de guías “bouguies”, “estiletes” etc., que son económicos y útiles, las

30
complicaciones de usarlos son demasiadas.

Rodríguez et. al. (2018) concluyó que, en 5 estudios analizados, el 37%

de los pacientes necesitó más de un intento para ser intubado. Las
complicaciones graves se definieron como hipotensión (presión arterial
sistólica<70 mmHg), hipoxia (saturación de oxígeno<80%) y paro cardíaco o
muerte dentro de los 30 minutos siguientes a la intubación. También se
incluyeron otras complicaciones como aspiración, intubación esofágica,
neumotórax y lesiones dentales.

Otra de las complicaciones que nos encontramos en el medio son el

daño a la columna cervical, trabajar con poca iluminación o espacios
confinados o con pacientes atrapados, en donde no se puede asegurar una
buena ventilación a diferencia de una LMA o TL.

31
 7. CONCLUSIONES.

En base en los estudios analizados y planteados se puede concluir lo

siguiente.

El dispositivo a usar depende de ciertos factores como lo son:

1. Con qué dispositivo se cuenta.

2. La finalidad del uso del dispositivo (queremos ventilar y permeabilizar la
vía o pasaremos a intubar)
3. La anatomía del paciente.

4. La causa para permeabilizar y ventilar al paciente (paro

cardiorrespiratorio, traumatismo facial, disautonomía ventilatoria por
fármacos o por problemas neurocríticos, etc.).
5. Anticiparse a una vía aérea difícil (anafilaxia o angioedema agudo).

A comparación de la intubación endotraqueal, las ventajas del uso de

un dispositivo supraglótico son amplias en el ambiente extrahospitalario, el
poder hacer una inserción sin visualizar la glotis y en pocos segundos es una
ventaja considerable.

Se concluye que es, en el ambiente prehospitalario, ampliamente

recomendado el uso de la Mascarilla Laríngea y el Tubo Laríngeo versus el
tubo endotraqueal por tener menos complicaciones traumáticas, mínima
invasión a la vía aérea, menor descarga adrenérgica y menor
manipulación del nervio vago, teniendo menor variaciones hemodinámicas
como bradicardias, taquicardias, incremento de presiones intracraneales,
sistémicas, entre otras.

32
 El tiempo de capacitación para el uso del LMA o TL es menor, y
aunque la práctica debe de ser necesaria constantemente, no se compara
con la destreza o dominio del laringoscopio.

En mi experiencia con los Dispositivos Laríngeos he visto que su

manipulación es sencilla, eficaz, rápida, se pueden administrar en
pacientes no supinos por atrapamientos y el éxito de la ventilación es
buena con poco riesgo de regurgitación gástrica.
En la Reanimación Cardiopulmonar, ya sea intra o
extrahospitarariamente, el uso del LMA o TL es bastante bueno, ha
permitido la ventilación sin interrupción de compresiones con
ventilaciones controladas, sin hipervolumen de aire, poca distención
gástrica, que gracias a su lumen se ha podido aspirar y drenar la presión,
no se ha causado neumotórax y el uso de la capnografía ha sido efectiva.

Comparando las ventajas de los dispositivos supraglóticos con el

tubo endotraqueal vamos a encontrar bastantes ya que en el medio
prehospitalario, no se tiene el tiempo, la destreza suficiente, el ambiente
deseado, las manos disponibles y las complicaciones son bastantes.
Como lo hemos visto, el tubo endotraqueal trae bastantes complicaciones
como son grandes respuestas hemodinámicas, aumento metabólico con
necesidad de más consumo de oxígeno, isquemia tisular, grandes
reacciones en el sistema respiratorio y efectos intracraneales que pueden
empeorar gravemente la condición del paciente.

En el caso de accidentes con múltiples heridos, el triage (clasificación

de heridos según su gravedad y atención) se puede modificar ya que un
paciente con falla ventilatoria o problemas en vía aérea se suele catalogar
como “paciente no rescatable”, ya que un tubo endotraqueal implica muchos
recursos materiales y humanos. Esto cambiaría en la implementación del
uso de Dispositivos supraglóticos en los que se puede asegurar la vía aérea y
ventilar en segundos, usando pocos recursos y un reanimador, pasando este
paciente a categoría “grave con tratamiento inmediato.

33
 Analizando todo esto, la intubación endotraqueal se tiene que dejar a
un lado, dándole paso a dispositivos rápidos, seguros y disponibles.

Por todo esto el reconocimiento de una falla ventilatoria o compromiso

en vía aérea es fundamental para el tratamiento rápido y eficiente, yendo de
menos dispositivos a más, en donde más, lo ideal, es el uso de dispositivos
supraglóticos.

8. BIBLIOGRAFÍA

Acosta V., Ramírez A. (1994). Inovaciones en el manejo no invasivo de la via

aérea. Anestesia en México; p. 353-354.disponible en
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cma091e.pdf

Álvarez J., Vaneas M., Cano G., López A, Prado T., Zuñiga G. (2002). Empleo
de la mascarilla laríngea LMA en cirugía general. Rev. Mex. Anest. Vol. 25 -
No. 1. pp 20-23. Disponible en
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2002/cma021d.pdf

Asai T., Matsumoto S., Shingu K., (2005). Use of the laryngeal tube after
failed laryngeal mask airway. Anaesthesia. 60:825-6. Disponible en
https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/
toc/13652044/2005/60/8

Brain A. (1983). The laryngeal mask a new concept in airway management. Br

J Anaesth. 1983 Aug;55(8):801-5. Disponible
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6349667/

Brimacombe, J. (1995). "Cánula de mascarilla laríngea" Clinicas de

anestesiologia de norteamérica. Interamericana.

Calder I. (2011). Core topics in airway management. Second Edition.

Cambridge.

Cortellazi P., et al. (2015). Defining and developing expertise in tracheal

intubation using a Glidescope for anesthesists with expertise in Macintosh
direct laryngoscopy: an in-vivo longitudinal study“.Anaesthesia, 70, 290-295.

34
Disponible en https://anestesiar.org/2016/intubacion-glidescope-la-
experiencia-grado/

Fernández H., Pozo J., Correa M. (2009) Dispositivos supraglóticos:

comportamiento de algunos parámetros de monitorización cardiorespiratoria.
Rev. Cubana de Anestesiología y Reanimación, Vol.8. No. 1. Disponible en
http://revanestesia.sld.cu/index.php/anestRean/rt/printerFriendly/
243/240

Frass M., Rauscha R., Schuster E., Glogar D. (1988) Promptness and
Effectiveness. Annals of Emergency Medicine. Volume 22, Issue 10. p.781-
784

Gaitini V., Capdevila M., Ariño J. (2008). El tubo laríngeo. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2008;55:232-41. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-el-tubo-laringeo-
S0034935608705541

Hall, J., & Guyton, A. (2008). Guyton & Hall Compendio de fisiología

médica (11a. ed.). Barcelona. Elsevier.

Hammargren Y., Clinton J., Ruiz E. (1993) A standard comparison of

esophageal obturator airway and endotracheal tube. Annals of Emergency
Medicine. Volume 22, Issue 10. (p. 953-958).

Nolan J., Neumar R., Adrie, C., Aibiki, M., Berg, R. (2008). Post-cardiac arrest
syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. The
Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation, 79(3),
350–379. Disponible en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18963350/

Resuscitation and Emergency Medicine bibliography. (2020) Volume 1, Issue

2 Disponible en
http://media.intersurgical.com/global/documents/Resuscitation_and_Emer
gency_Bibliography_issue1.pdf

35
Rodríguez J., Melo A., Rodríguez D., Artega J. (2018). Frecuencia de
Complicaciones en el Manejo de la vía Aérea: Revisión Sistemática de la
Literatura. Archivos de medicina. Vol. 14 No. 4:7 doi: 10.3823/1405.
Disponible en file:///Users/magdamendoza/Downloads/Dialnet-
FrecuenciaDeComplicacionesEnElManejoDeLaViaAerea-6804258.pdf

Qureshi M., Kumar M. (2018). Vía aérea con mascarilla laríngea versus
ventilación con bolsa y mascarilla o intubación endotraqueal para la
reanimación neonatal. Disponible en
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003314.
pub3/full

36