EVENTOS ADVERSOS

Evento Adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional

produjo daño.

Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que

no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de
atención.

Cuasi incidente: Pudo ser un error, pero nadie lo percibe

LOS EVENTOS ADVERSOS PUEDEN SER:

-Prevenibles: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado.
-No Prevenibles: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial

● Evento adverso centinela: Es el evento en el cual se produce la muerte o una

discapacidad importante al paciente.
● Evento adverso trazador: Las causas que lo originan pueden estar asociadas a
deficiencias en el cumplimiento de uno o varios de los estándares de acreditación.

Efecto Adverso Grave: Ocasiona muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que
requirió intervención quirúrgica.
Efecto Adverso Moderado: Ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de 1
día de duración.
Efecto Adverso Leve: Ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia
hospitalaria.

★ Seguridad del paciente

Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas
en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

★ Tecnovigilancia
Tecnovigilancia es un Sistema de vigilancia postmercado de dispositivos médicos (DM) que
identifica, recolecciona, evalúa, gestiona y divulga los eventos o incidentes adversos que
presentan los dispositivos médicos (DM) durante su uso, para mejorar la protección de la
salud y la seguridad de los pacientes.
 ❖ CINCO PRINCIPIOS BÁSICOS QUE CARACTERIZAN UNA ORGANIZACIÓN DE ALTA
CONFIABILIDAD (OAC):
Ser obsesivos con la falla: Significa que el personal involucrado en la atención del paciente
consideren previamente la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un
paciente, independiente de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para
prevenirlo.
Evitan simplificar: Mirar la situación presentada como un proceso integral sistémico y no
solamente del simple hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se
está analizando.
Ser sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Ser conscientes que existen
fallas latentes embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la falta de
verificación y la falta de control propenden al error. Lo que implica la necesidad de
discusión, análisis de casos, de la necesidad de planes de mejoramiento y el cumplimiento
de estos.
Ser comprometidos con el aprendizaje de los errores: En la cultura de seguridad del
paciente los errores deben ser vistos como oportunidades de mejoramiento para entregar
un cuidado médico más seguro.
Dar prioridad a la experticia: Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la persona
con el mayor conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de su rango, y
no por la persona con la mayor experiencia.

★ MODELO ANCLA
NIVEL I

NIVEL II
NIVEL III

NIVEL IV

NIVEL V

MÉTODOS DE ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS

-Facilidad de uso por el equipo de trabajo

-Integración a las metodologías de gestión ya implementadas en la organización
-Eliminación del problema de origen que evite la ocurrencia nuevamente del evento
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
Es una metodología que se emplea en las probabilidades de errores que pueda tener en una
empresa
hay dos tipos
Método reactivo: En el momento que ocurre el error se busca la forma de resolverlo
Método proactivo: Antes de que suceda el error se visualiza cuál podría ser el evento
adverso, y se saca una posible solución antes de que suceda

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA OCURRENCIA DE UN ERROR

MANO DE OBRA:Es el trabajo que el personal debe realizar eje.Los trabajadores de la
central no realicen sus actividades de la manera correcta genere un evento adverso por
ejemplo una de las empleadas trapeando no avise a los demas trabajadores para que esten
precavidos y puedan caerse
MATERIA PRIMA: El estado de los materiales ej.en este caso de la central cuando se
derrocha en material (genera gasto a la institución y si hay pocos recursos van a quedar sin
material de trabajo.
MÉTODO: estrategia que emplea para realizar las actividades eje. como el personal de la
central empaca el instrumental ( retrasa la cirugía)
MAQUINA: Equipos que se utilizan para realizar en trabajo eje. Daño en el autoclave ( causa
atraso de cirugías o que no esterilice)
MEDIO AMBIENTE: Sitio en donde se realizan las actividades ej. ( no hay aire acondicionado)
causa enfermedad en empleados
MEDIDA: Esto se puede ver reflejado en:
Horario de trabajadores ej. (horarios extensos y cometan errores) desempeño de los
trabajadores
Preparación de los trabajadores ej. ( Que no estén capacitados de la manera adecuada para
realizar la labor)

Para ser eficaz, este tipo de análisis debe realizarse de forma sistemática quiere decir en
orden, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

Protocolo de londres:
Se enfoca en las causas de los errores que se puedan dar en un organización en general,
aquí se reúnen todos esos problemas para encontrar las causas reales de los errores que se
puedan dar , pero aquí involucra todos los niveles de la organización, incluyendo la alta
dirección porque allí se toman todas las decisiones que impactan directamente en los
puestos de trabajo y que facilitan la aparición de más errores que lleven a eventos adversos.
ej. la falta de recursos económicos afecta toda la institución llevándolo a la central la falta
de recursos hace que no haya materia prima y que no se puedan esterilizar elementos que
se necesiten en alguna cirugía
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE EVENTOS ADVERSOS
los factores contributivos y las acciones inseguras son las que pueden llevar a un evento
adverso
Los factores contributivos son los que están ligados al paciente,tarea y tecnología,
individuo, equipo y ambiente,estos son los factores que pueden hacer que se de un evento
adverso y estas serían las fallas latentes que son los que pueden permanecer por un tiempo
determinado hasta causar un accidente
Las acciones inseguras Que son las conductas que tienen los trabajadores durante la
realización de sus actividades, usualmente por omisión o negligencias durante su trabajo y
estas son las fallas activas que son las que abarcan los actos inseguros que causan un error o
accidente

PARA ESTO SE IMPLEMENTAN LAS BARRERAS Y DEFENSAS

físicas:Que el servicio en este caso la central esté en óptimas condiciones para realizar bien
sus actividades
Tecnológicas:Que el servicio cuente con todas las tecnologías apropiadas para que se tenga
un servicio con calidad
Administrativas:Que se cuente con estrategias para garantizar el buen trabajo de sus
empleados como por ejemplo: bonificaciones, horas extras que no se extienda tanto el
horario de trabajo, días de descanso,para ayudar a que los empleados se sientan bien en su
trabajo y así mejorar la calidad del servicio
Humanas:Que se contrate personal capacitado para cumplir y satisfacer las necesidades del
servicio
Naturales: Condiciones naturales externas ajenas al ser humano, contar con las condiciones
óptimas para la construcción de la organización estas son las prácticas seguras

MODELO DEL QUESO SUIZO

Es un metodo que se utiliza para el analisis de los eventos adversos, donde mira el proceso
de atencion para analizar las posibles fallas que se puedan dar,en este caso en un sistema
de salud
en la imagen se puede ver un ejemplo
como en cada uno de los sistemas hay una posibilidad de que se pueda generar un evento
adverso los agujeros se alinean y esto es lo que nos indica que se puede generar un error o
un evento adverso

AQUI SE EXPLICA MEJOR EL MODELO DEL QUESO SUIZO

AGUJEROS Y CORTES: representan las debilidades en partes individuales del sistema y
varían0 en su tamaño y posición a través de las cortes. El sistema produce fallos cuando los
agujeros en cada rebanada se alinean , y lo que permite ver esque hay oportunidad de
accidente", entonces peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, y esto
conduce a un fallo.

FALLAS ACTIVAS Y LATENTES: Las fallas activas abarcan los actos inseguros que pueden estar
directamente vinculadas a un accidente, como por ejemplo en la central sacar la carga sin
los elementos de bioseguridad puede causar una quemadura osea un accidente en el
trabajador.Las fallas latentes son todos los factores contributivos que pueden permanecer
durante días, semanas o meses hasta causar un accidente por ejemplo cuando no hay
supervisión durante dias, semanas o meses los trabajadores no usan gafas para lavar el
instrumental y le pueda caer en el ojo detergente enzimático y le cause irritación.

INVESTIGACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES

1-HISTORIA CLÍNICA del paciente que es la Primera fuente de información.
• Elaborar un resumen que contenga las fechas y los aspectos clínico.
• Debe estar disponible al momento del análisis del evento.
2-ENTREVISTA:la realizan los Involucrados donde se mira la versión de lo sucedido
• Si es posible, hablar con el paciente y la familia.
• Indagar acción insegura y los factores que contribuyeron para que sucediera
• 3-DISPONIBILIDAD: se debe Verificar si el día que ocurrió el evento se encontraba todo
el personal del servicio o si hubo algún cambio en el personal o ausencia de alguno de
los trabajadores.
• 4-INDAGACIÓN; investigar más a fondo sobre lo sucedido por medio de guías,
protocolos y procedimientos relacionados con barreras de seguridad.
5-VERIFICACIÓN: Se verifica que si haya Tecnología adecuada.
que tenga un Correcto funcionamiento.
que Cuente con el mantenimiento preventivo para evitar errores
y que el Personal ha sido entrenado para el uso de la tecnología.

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Del equipo de trabajo: tendríamos los trabajadores de salud, en este caso el jefe de central
de esterilización y los auxiliares de enfermería

· Comunicación ausente o deficiente del equipo de trabajo con el que se presta el

servicio. Ej: entregar turno sin comunicar los eventos importantes como que se acabo el
papel mixto de celulosa.

· La falta de supervisión, Ej: que el jefe no esté pendiente de que los trabajadores no
usen los elementos de protección individual

· La falta de liderazgo del equipo, Ej: el jefe permite que los trabajadores lleguen
tarde

· Disponibilidad de soporte, Ej: que los trabajadores tengan alguna duda y nadie se las
soluciones.

Del ambiente: el ambiente físico contribuye al error

· Deficiencia de la infraestructura, Ej: que no se cuente con una zona de

almacenamiento fresca.

· La sobrecarga de trabajo, Ej: mucho trabajo y poco personal.

 · Mezcla de habilidades, Ej: personal que no cuente con la suficiente preparación.

· Ambiente físico, Ej: poca ventilación donde está la zona de óxido de etileno.

· Patrón de turnos, Ej: el trabajador x le pongan el turno en la noche, y al otro día le

toque en la mañana.

Registro de los factores en la espina de pescado: (diagrama de causa y efecto) se deben

poner los factores contributivos y los que pudieran haber contribuido

Priorización de los factores: de acuerdo con los criterios de probabilidad e impacto.

Ej: el trabajador no coloque el indicador interno en el paquete por el cansancio, entonces

aquí se entraría a estudiar la sobrecarga laboral y la falta de supervisión.

EJEMPLO:

Demora en el despacho de los pedidos, como sería el inst. de laparoscopia y los cables, y se
está demorado el envío en este caso por la falta de organización, porque ponen muchas
cirugías laparoscópicas y solo cuentan con uno o dos equipos

La falta de comunicación de los servicios, y también se analizaría si los trabajadores están

capacitados y la deficiencia de la materia prima.

Definición del plan de mejoramiento:

Para esto se deben priorizar los factores contributivos, que tengan calificación de 25 o
mayor de 25, esta se saca haciendo la fórmula de multiplicar probabilidad x impacto, EJ: la
probabilidad 1 es baja, 2 y 3 media y 4 y 5 alta, el impacto 1 es bajo, 2 y 3 medio, 4 y 5
impacto alto, de acuerdo a esta multiplicación ya entraríamos a mirar si cumple con la
calificación para ver si toma inmediatamente medidas preventivas y de mejoramiento, y
esto se debe hacer con el ciclo PHVA.

Procedimiento para el reporte y gestión de eventos adversos relacionados con la atención

del paciente:

Cuando se detecte el evento adverso se debe tener en cuenta lo que dice el reporte de
procedimiento y gestión de la atención del paciente.
 · ¿Qué hacer ante un incidente o evento adverso? Se le debe brindar al paciente la
atención médica necesaria, registrar en la historia clínica los tratamientos suministrados

· ¿Qué se debe reportar? Si es indicio de atención insegura, si es un evento adverso,

evento centinela o accidente

· ¿Quién debe reportarlo? Cualquier persona del personal de la salud que

identifique el incidente o evento adverso y no necesariamente tiene que ser personal de
la salud, también puede ser del personal administrativo.

· ¿A quién se debe reportar? Al líder del programa

· ¿Cuándo se debe reportar? Todos los incidentes se deben reportar en un tiempo

max de 24 horas

· ¿Como se debe de reportar? El reporte se diligencia en un formato llamado:

reporte de eventos relacionados con la atención del paciente

¿Como se asegura la confidencialidad del reporte?

estos son solo manejados por el líder del programa de seguridad (Del pte) y solo tienen
conocimiento el grupo investigador y las personas implicadas en el hecho.

¿Qué hacer con los reportes recibidos?

El líder de programa de seguridad del paciente clasificara el evento de acuerdo al nivel de

análisis, la frecuencia con la que ocurre el evento adverso, la severidad y la prevención. Y
todos estos datos se ingresan al reporte de base de datos de eventos relacionados con la
atención del pte.

VARIABLES

Ej.: en evento, caída del personal en área húmeda, aquí ya pondríamos la frecuencia alta,
media o baja, en este caso digamos que es media porque de los 8 trabajadores 4 se han
caído en el área húmeda; en la severidad es leve porque no ha causado mayor daño, y la
posibilidad de prevención, es prevenible, colocando antideslizantes en el suelo

Nivel 1: rango de 3 a 4

Nivel 2: 5 a 6

Nivel 3: 7 a 9
ANÁLISIS DE GESTIÓN DE LOS EVENTOS RELACIONADOS CON SEGURIDAD SEGÚN EL NIVEL:

Nivel 1 y 2: es responsable el coordinador y líder del proceso, en este se deben establecer

acciones de mejoramiento, correctivas y preventivas debe haber un formato de reporte de
eventos relacionados con la atención del paciente.

Nivel 3: responsable la unidad de análisis “comité de seguridad del pte”, este se haría con el
modelo ancla de ICONTEC, y se registraría en el formato de comité de seguridad del
paciente y gestión clínica y unidad de análisis.

¿Como se analiza el evento?

Se tomará como referencia el modelo ancla de Icontec y se deben determinar los factores
contribuyentes, se identifican actos inseguros, las precondiciones para los actos inseguros,
la supervisión de influencias organizacionales y la influencia de la legislación y el estado
como una herramienta para definir las recomendaciones adecuadas y su respectivo plan de
acción.

Para realizar la investigación de un evento adverso se debe tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:

· Si está involucrado en el evento debe declararse impedido. No puede participar en

la investigación

· Debe haber honestidad, ante todo

· Contar los hechos tal cual pasaron

· Debe haber confidencialidad absoluta

· Tener como objetivo que el evento adverso no se vuelva repetir

· Deben de ser eventos concretos y confiables

ANÁLISIS DE EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES:

Para esto se deben seguir los siguientes pasos:

a. Invitación al comité: se invitan todos los miembros y las personas relacionadas con el
evento.
b. Lectura del resumen de la investigación: equipo referente para la seguridad del paciente
va a realizar la lectura de los resultados de la investigación.
c. Se realiza el análisis: para esto, el referente inicia haciendo una serie de preguntas a los
participantes del comité: de cómo cada factor contributivo hizo que se presentara una falla
activa o acción insegura?”, a uno por uno de los participantes

QUIEN ANALIZA EL EVENTO

Una vez clasificado y notificado el reporte, el equipo de la Unidad de Análisis es el

responsable de acuerdo con el nivel de clasificación y priorización realizan la investigación,
análisis y proyección del plan de mejoramiento. Los eventos adversos ocurridos y el análisis
que se hace de ellos, se dan a conocer a todo el personal periódicamente, como estrategia
para prevenir la ocurrencia de errores en la atención y evitar que se repitan los que ya han
ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados.

COMPONENTES DE UN PLAN DE MEJORA

● HALLAZGOS: Debe expresarse con claridad y sencillez en qué consiste. Ejemplo

“ausencia de protocolo”, “falta de capacitación”, “no adherencia a guía de manejo”,
etc.
● EVIDENCIADA A TRAVÉS DE: se debe referenciar la fuente de los hallazgos: auditoria
interna, auditoria externa, autoevaluación, buzones, etc.
● ACCIÓN DE MEJORAMIENTO: Son las actividades y tareas que permitirán reducir la
brecha entre la situación actual y la situación deseada. Las acciones de mejora
planteadas deben ser evidenciadas y soportadas físicamente.
● RESPONSABLE: En este se debe detallar los responsables de cada una de las acciones
o actividades del plan a realizar.
● CUANDO: Cada acción planteada en el Plan de Mejoramiento debe establecer un
intervalo de tiempo determinado para su realización, por tanto, es necesario definir
cuándo comienza y cuándo termina la actividad.
● SEGUIMIENTO: El Seguimiento corresponde a una revisión constante y periódica, de
la ejecución de cada una o del conjunto de las actividades establecidas en el Plan de
Mejoramiento. Se requiere establecer fechas de control El seguimiento a las
acciones relacionadas con el Reporte de Fallas en la Atención, y análisis de eventos
relacionados con la atención del paciente serán efectuadas de manera mensual a
través del Comité de Seguridad del Paciente y gestión Clínica, según lo descrito en el
Procedimiento reporte y gestión de eventos relacionados con la atención del
paciente de la Institución.

COMO SE ESTIMULA EL REPORTE

Las Directivas y Coordinadores de área del hospital deben demostrar y ser explícitos en el
compromiso con la seguridad del paciente como estrategia indispensable para un entorno
seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad. Es necesario
promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y
circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que
vea en la aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora. Instituir una
cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no
fomente la irresponsabilidad. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la
seguridad del paciente. Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al
personal acerca de la importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que
no se denuncia a las personas sino los hechos.

VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO

El paciente como primera víctima del evento adverso: Si sobrevive al evento adverso, sus
trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad
que se le haya generado, pero dependen también del tipo de personalidad que tenga, del
tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como
caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de
sus funciones como tal.

El médico como segunda víctima de su propio evento adverso: El médico es también una
segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la primera
víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.:
El sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la
índole del entorno en el cual se mueve.

Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso: No cabe
duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento
adverso por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia
que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica
para superar los estragos del trauma.
El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la
imagen que tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una
confianza y una autoestima profesionales.

Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso: Las instituciones que
cuentan en su nómina al médico son también víctimas. En efecto uno de los problemas que
se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y lograr poner en su puesto a otro
que efectivamente lo reemplace.

¿QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VÍCTIMA Y SU EQUIPO CLÍNICO

ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO?

1. Socialización del evento adverso al equipo de la especialidad par fortaleciendo la Política

de seguridad del Paciente
2. Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse.
3. Desarrollo de acciones educativas, entre ellas:
Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas con el
Evento.
Campañas de sensibilización a su equipo clínico y a la Institución.
Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a procedimientos,
protocolos y/o guías clínicas.
4. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso
5. Acompañamiento Institucional por Asesoría jurídica si el evento adverso es centinela.
En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano
especialmente por el mismo personal de salud se tomarán acciones relacionadas en la
evaluación de desempeño institucional.
El objetivo de la notificación y el análisis del evento es el aprendizaje a partir de la
información recibida, la mayoría de los eventos adversos atribuibles a la atención en salud
no deberían ser tributarios de acciones legales, ya que en sus causas no se puede identificar
intencionalidad o negligencia.

CARACTERÍSTICAS DEL REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

Es importante tener en cuenta las siguientes características del sistema de reporte de
eventos adversos:
● NO PUNITIVO: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o
castigo como resultado del reporte.
● CONFIDENCIALIDAD: la identificación del paciente, el notificador y la institución
nunca deben ser reveladas a terceras personas.
● INDEPENDIENTE: el sistema es independiente de cualquier autoridad con poder de
castigar a la institución o al reportante.
● ANÁLISIS A TIEMPO: los informes son analizados pronto y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya
riesgos graves.

CUANDO EDUCAR Y CASTIGAR ANTE UN EVENTO ADVERSO

Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio ambiente
institucional libre de culpa, donde las personas sientan confianza de comentar libremente
sus errores porque no serán objeto de castigo, pero a la vez llena de responsabilidad y
compromiso con el mejoramiento continuo.

CÓMO ABORDAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN E.A

Ante un evento adverso el no ofrecer una explicación oportuna, ha sido un factor que ha
contribuido a que los pacientes y sus familias inicien un proceso legal que generalmente se
da por una o más de las siguientes razones:
o No están conformes con el resultado del proceso de atención
o No ha habido una comunicación efectiva medico paciente
o Quieren evitar que el evento se repita
o Desean que alguien sea castigado
o Buscan tener un beneficio económico

¿PORQUE DEBEMOS COMUNICARNOS CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO

ADVERSO?

• Porque ser honestos es uno de nuestros valores

• Porque hace parte de la política de seguridad del paciente
• Porque la comunicación efectiva médico-paciente-institución genera confianza
• Porque el compartir el evento permite al médico-paciente tomar futuras decisiones
en el cuidado de la salud

QUIEN SUMINISTRA LA INFORMACIÓN DEL E.A AL PACIENTE Y LA FAMILIA

El médico tratante y/o la segunda víctima, con su equipo clínico o el equipo

interdisciplinario involucrado en la atención del paciente (según sea el caso), con el apoyo
de un profesional en psicología (en caso de ser necesario)

QUÉ INFORMACIÓN SUMINISTRAR AL PACIENTE Y A LA FAMILIA ANTE UN EVENTO

ADVERSO

Una vez efectuada la revisión del caso con la segunda víctima y su equipo clínico y definida
la necesidad de informar el evento adverso al paciente y su familia, se procede a dar la
información, para lo cual debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta
práctica le ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los
derechos de los pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos
usualmente no entienden términos médicos.
3. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso
4. Siempre de una explicación sobre lo que paso y porqué pasó. Su silencio puede ser
interpretado por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.