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    Consentimiento Informado

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    Jesús Hernández Coronel
    Este documento presenta un formato de consentimiento informado para un estudio que evaluará el nivel de conocimiento sobre el VIH en hombres de 25-29 años en la Unidad de Medicina Familiar 21 en la Ciudad de México. El estudio se llevará a cabo de enero a marzo de 2022 aplicando un cuestionario de 10 minutos. El participante podrá retirarse en cualquier momento y su información se mantendrá confidencial.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
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    Consentimiento Informado

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    Jesús Hernández Coronel
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    Este documento presenta un formato de consentimiento informado para un estudio que evaluará el nivel de conocimiento sobre el VIH en hombres de 25-29 años en la Unidad de Medicina Familiar 21 en la Ciudad de México. El estudio se llevará a cabo de enero a marzo de 2022 aplicando un cuestionario de 10 minutos. El participante podrá retirarse en cualquier momento y su información se mantendrá confidencial.

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    Consentimiento informado

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    Este documento presenta un formato de consentimiento informado para un estudio que evaluará el nivel de conocimiento sobre el VIH en hombres de 25-29 años en la Unidad de Medicina Familiar 21 en la Ciudad de México. El estudio se llevará a cabo de enero a marzo de 2022 aplicando un cuestionario de 10 minutos. El participante podrá retirarse en cualquier momento y su información se mantendrá confidencial.

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    Jesús Hernández Coronel
    Este documento presenta un formato de consentimiento informado para un estudio que evaluará el nivel de conocimiento sobre el VIH en hombres de 25-29 años en la Unidad de Medicina Familiar 21 en la Ciudad de México. El estudio se llevará a cabo de enero a marzo de 2022 aplicando un cuestionario de 10 minutos. El participante podrá retirarse en cualquier momento y su información se mantendrá confidencial.

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    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

    UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN


    Y POLITICAS DE SALUD
    COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
    Carta de consentimiento informado para participación en protocolos de
    investigación (adultos)
    Nivel De Conocimiento Sobre Infección Por El Virus De Inmunodeficiencia Humana En Hombres 25-29 Años De La Unidad De Medicina Familiar 21
    Nombre del estudio:
    No aplica
    Patrocinador externo (si aplica):
    Aplicación en unidad de Medicina Familiar 21 de Enero a Marzo 2022, CDMX.
    Lugar y fecha:
    Sin registro
    Número de registro institucional:

    Justificación y objetivo del estudio: El investigador me ha informado la importancia de conocer sobre VIH y que a falta de conocimiento de el mismo condiciona una mayor cantidad de infectados, así como las medidas preventivas que
    puedo utilizar para evitar esta enfermedad.

    Estoy enterado de que se me aplicara un cuestionario para conocer que tanto se sobre el VIH, que tiene una duración de 10 minutos. En caso de tener bajo conocimiento, el investigador me
    Procedimientos: proporcionara un tríptico en el cual puedo conocer más sobre el tema.

    Posibles riesgos y molestias: Entiendo que puedo desconocer algunos términos, para lo cual el investigador me explicara. Estoy consciente que puedo sentir enojo, molestia, incomodad, tristeza.

    Obtendré información sobre VIH, y también observare si mi conocimiento en VIH es bajo. En caso de ser así, el investigador me brindara información y me dará un tríptico.
    Posibles beneficios que recibirá al participar en el
    estudio:
    Sé que puedo consultar al investigador en todo momento, sobre mis resultados al realizar la encuesta. En caso de sentir dudas, puedo preguntarle al investigador en todo momento.
    Información sobre resultados y alternativas de
    tratamiento:
    Mi participación es completamente voluntaria, por lo que poder retirarme del estudio en cualquier momento, sin que esto afecte mi vida diaria, o mis derechos en el instituto.
    Participación o retiro:

    Privacidad y confidencialidad: Se me ha asegurado que no se proporcionara mi nombre o algún dato que pueda identificarme, procurando mi anonimato, seguridad y confidencialidad en el mismo.

    Declaración de consentimiento:
    Después de heber leído y habiéndoseme explicado todas mis dudas acerca de este estudio:

    No acepto participar en el estudio.

    Si acepto participar y que se tome la muestra solo para este estudio.

    Si acepto participar y que se tome la muestra para este estudios y estudios futuros, conservando su sangre hasta por ____ años tras lo cual se destruirá la misma.

    En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:


    Investigadora o Investigador Responsable: Beatriz Martínez Lara. Médico Especialista En Medicina Familiar Adscrita A La Unidad De Medicina Familiar 21. Matricula 99387566. Teléfono 57686000 Fax: sin fax.

    Colaboradores: Hernández Coronel Jesús. Médico Residente de Medicina Familiar. Lugar de trabajo Unidad de medicina Familiar 21 Matricula 97389931. Teléfono 57686000 Fax: sin fax.

    En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comité Local de Ética de Investigación en Salud del CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión
    21230, correo electrónico: comité.eticainv@imss.gob.mx

    Nombre y firma del participante Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento


    8 Hernández Coronel Jesús

    Testigo 1 Testigo 2

    Nombre, dirección, relación y firma Nombre, dirección, relación y firma

    Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de investigación, sin omitir
    información relevante del estudio.
    Clave: 2810-009-013

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