Codigo : MDN-QHSE-RG-3026

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Versión : 00 Fecha : 01/04/2020
Datos del Empleador
Domicilio (Dirección,Distrito,
Razon Social ó Denominación Social RUC Actividad Económica N° de trabajadores en el centro Laboral
Departamento,Provincia)
Calle Bellavista 274, of. 501,
MDN TEC PERU SAC 20601091730 Automatizacion y Control 10
Miraflores,Lima, Peru

Marca X
Tipo de Equipo de Seguridad ó Equipo de Emergencia Entregado
Equipo de Protección Personal (EPP) Equipo de Emergencia
Nombre(s) del (los) Equipo(s) de Seguridad ó Emergencia Entregado y Epp Covid19

Línea de enganche con amortiguador de

Calzado de seguridad punta de acero
Sobrelente de seguridad luna oscura
Sobrelente de seguridad luna clara

Respirador de media cara de doble vía

Arnés de seguridad contra caídas

Lentes de seguridad: luna oscura

Cartucho para vapores orgánicos

Calzado de seguridad dieléctrico
Camisa de algodón manga larga

Cartucho para humos metálicos

Lentes de seguridad: luna clara
Pantalón jean o drill de trabajo

Mascarilla con filtro para polvo

Orejeras tipo copa para casco
Fecha de entrega/
Polo de algodón manga larga

Tapones protectores de oido

Botas de PVC anti deslizante

impacto y doble mosquetón

Renovación de EPP/

Guantes de nitrilo anticorte

Traje Antiflama con Logo

Equipo de Emergencia. Firma de conformidad
Nº de entrega o

Filtro para partículas

Guantes dieléctricos
Casco de seguridad
Pantalón dieléctrico
Marcar con una X dentro del Camisa dieléctrica renovación

Guantes de cuero
Chaleco reflectivo

Guantes multiflex

Guantes de jebe
casillero si es Primera Entrega ó

Lentes antiparra

Poncho de PVC
Traje tipo Tyvek

Protector facial

Alcohol en Gel
Renovación (PE/R)

Cortaviento
Barbiquejo

Mascarilla
Chompa
Casaca

1 14 / 07 /2022 PE R x x x x x x x x x x x x x x x

2 / / PE R

3 / / PE R

4 / / PE R

5 / / PE R

6 / / PE R

Nombres y apellidos del trabajador Daniel Palomino Cama DNI Área Comercial Puesto Ingeniero de Operaciones
70655213
Lugar de entrega/dirección Cercado de Lima, Zorritos 1399

Observaciones:

Responsable del Registro

Nombre Cargo Fecha Firma

Christiam Cañari Diaz Analista HSE 7/14/2022

Nota: La renovación del EPP se realizará de acuerdo al ratio de tiempo de uso y/o deterioro. La pérdida total o parcial de los EPP, será responsabilidad del personal que los usa.