FICHA DE DATOS PERSONALES

Fecha:___/___/_____

Alumno:______________________________________________Expediente:_________
Lic. en: ______________________________Sem:____ Grupo: ____ Periodo_________
Datos Personales del Alumno
Domicilio en Querétaro
Calle y Número:__________________________________________________________
Colonia: ________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________
Teléfono(s):______________________________________Email:___________________
C.P. ___________. Sexo: (M) (F) Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro ( )
¿Tienes hijos? Si ( ) No ( ) Cuántos ( )
¿ Depende(n) económicamente de ti? Si ( ) No ( )
Fecha de nacimiento (M/D/A):___/___/___ Lugar:_______________________________
___________________ RFC: ___________ CURP: _____________
Tipo de Sangre:___________Peso:__________Estatura:__________

Domicilio familiar (en caso de ser diferente al anterior)

Calle y Número:__________________________________________________________
Colonia: ________________________________________________________________
Ciudad: _________________________________________ Estado:_________________
CP.___________________________________________Tel________________________
Datos Escolares
Preparatoria (o equivalente) de Procedencia: ________________________________ Promedio: __________
Municipio y Estado: _______________________________________________________________________
Materias que se te dificultaron más:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Materias que se te facilitaron:________________________________________________________________

Trayectoria Escolar en el Bachillerato (Preparatoria):

___ Promedio Materias que se te dificultaron Materias que te fueron más sencillas
1er semestre
2° semestre
3er semestre
4° semestre
5° semestre
6° semestre

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 1

PROBLEMÁTICA PERSONAL MÁS IMPORTANTE :

¿Consideras que estás en riesgo por alguna(s) de las siguientes razones?

Concepto Marca Explica
Salud y/o Hábitos alimentarios

Adicciones

Área Emocional

Área Familiar

Área Académica

Habilidades sociales

Relación de pareja

Datos Familiares:
Nombre del Padre: Edad: Vive:
Grado de Estudios:
Actividad Laboral:
Situación laboral: Tiempo completo ( ) Medio tiempo ( ) Sin horario ( )
Nombre de la Madre: Edad: Vive:
Grado de Estudios:
Actividad laboral:
Situación laboral: Tiempo completo ( ) Medio tiempo ( ) Sin horario ( )

Condición Civil de los Padres

Casados ( ) Divorciados ( ) Unión Libre ( ) Madre/Padre Soltera(o) ( )

Número de Hermanos:______ ¿Qué número de hijo eres?______

Relación Familiar:

1. ¿Cuentas con el apoyo de tus padres para el estudio de este Posgrado?

Si ( ) No ( ) Por qué_______________________________________________
2. ¿Dependes económicamente de tus padres?
Si ( ) No ( ) De quién______________________________________________
3. ¿Cómo calificarías la relación que mantienes con tu familia?
Muy Buena ( ) Buena ( ) Conflictiva ( ) No tengo relación ( )
4. ¿Cómo consideras la situación económica de tus padres este último año?
Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Problemática ( )
5. ¿Quién es el principal sostén de tu familia?
Padre ( ) Madre ( ) Tutor ( ) Tú ( ) Otro, especifica:______________

¿Con quién vives actualmente?

( ) Con al menos uno de tus padres ( ) Con otro familiar
( ) Con tu pareja ( ) Con amigos
( ) Solo ( ) Otro, especifica:

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 2

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique la frecuencia con la que se realiza
la acción.
Siempre Casi siempre Nunca Rara vez
1. Mis padres están pendientes de lo que
me sucede
2. Demuestro afecto e interés por mis
padres
3. Mantengo una buena relación con los
miembros de mi familia
4. Cuento con el apoyo de mi familia
cuando tengo un problema
5. Respondo a una petición de ayuda de
algún miembro de mí familia
6. Se respetan las reglas de convivencia
en mi familia
7. El malestar de una discusión con mis
padres afecta mis actividades de
estudio y/o trabajo

¿Has recibido asesoría psicológica o psiquiátrica debido a tus problemas familiares?

Si ( ) No ( ) ¿Por qué?
_____________________________________________________________________

¿Has trabajado? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué:

______________________________________________________________________

¿Trabajas actualmente? Sí ( ) No ( ) Si es afirmativa, anota en qué::

______________________________________________________________________

¿El trabajo está relacionado con los estudios que cursas? ( ) Sí ( ) No

TIPO DE TRABAJO: Jornada laboral completa ( ) Entre 20 y 30 h./sem. ( ) Menos de 20 h./sem. ( )

Fines de Semana ( ); Fijo ( ) o Eventual ( ) ¿Cuántas horas?_______

En caso de trabajar y si éste interfiere con tus estudios, podrías dejarlo o cambiar turno u horarios?
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 3

Aspectos académicos

¿Consideras que tienes problemas académicos?

( ) Sí ( ) No

1.- ¿Qué áreas son las que más se te facilitan y por qué ?

2.- ¿En qué áreas te sientes más débil y por qué

3.- ¿ En general, cómo ha sido tu relación con los maestros?

4.- ¿En general cómo es tu desempeño en clase?

5.- En qué situaciones tu desempeño no es el adecuado?

_________________________________________________________________________
6.- ¿Cómo son tus hábitos de estudio ?
a).- Tiempo
b).- Lugar
c).- Método
7.- ¿Cuáles son tus hábitos en la vida cotidiana ?
a).- Higiene
b).-Alimentación
c).- Descanso
8.- Principales obstáculos (sociales, familiares, etc.) que impiden tu buen desempeño académico.

¿Qué tan hábil te consideras para hacer lo que se especifica?

Nada Poco Hábil Muy
hábil hábil hábil
1. Entender las exposiciones de los ponentes en la clase
2. Expresar mis ideas y mis puntos de vista en clase
3. Utilizar estrategias que faciliten el aprendizaje
4. Realizar las tareas encomendadas y cumplirlas
5. Trabajar en colaboración con otros
6. Relacionarte con tus compañeros y maestros
7. Expresar tus opiniones, aunque sepas que los otros
estarán en desacuerdo.
8. Exponer a tus maestros dudas o problemas escolares.
9. Hablar en público.
10. Adaptarte al ambiente Universitario
11. Integrarte el grupo

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 4

¿Qué herramientas necesitas para mejorar tu desempeño académico (biblioteca, Internet, manejo de
herramientas de cómputo, lectura etc.) ?_________________________________________________
_________________________________________________________________________________

En caso de que detectes problemas académicos, ¿cuál crees que sería la causa?
________________________________________________________________________

Debido a tus problemas académicos, ¿has recibido asesoría psicopedagógica o académica?

Si ( ) No ( )

EXPECTATIVAS PROFESIONALES

8. ¿Cuáles son tus expectativas en este Posgrado?

________________________________________________________________________________________

9.- Metas a corto y mediano plazo

a).- Corto

b).- Mediano

10.- Metas a futuro

11.- Actitud ante el trabajo

a).- ¿Qué habilidades de liderazgo crees poseer?

b).- ¿Cuentas con iniciativa para el desarrollo de actividades? ¿En qué sentido?

c).- ¿Cómo evalúas tus habilidades de comunicación?

USO DE TIEMPO LIBRE

12. ¿Practicas algún deporte? Si _____ No _____

¿Cuál? _______________Con qué frecuencia_________________________________________________
Me gustaría practicar alguno_______________________________________________________________
¿Participas en competencias? _____ si tu respuesta es afirmativa, ¿a qué nivel?_______________________

13. ¿Cuáles son tus pasatiempos regulares y cuáles son tus actividades culturales?
(Tocar algún instrumento, Internet, lecturas, amigos, pareja, juegos de mesa, juegos al aire libre, fiestas, bares,
discos, conciertos, exposiciones de arte, cine, teatro, conferencias, etc.)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

14. ¿Con qué frecuencia te ocupas en ellos?

________________________________________________________________________________________

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 5

Salud física
Responde a las preguntas indicadas en el cuestionario, solamente marca un espacio.

¿Qué trastornos has padecido en los últimos seis meses y con qué frecuencia?
6 meses Actualmente
Si No Si No
1. Gastrointestinales

2. Respiratorios

3. Circulatorios

4. Hormonales o Metabólicos

5. De la piel

6. Neurológicos

7. Genitourinarios

8. Intervenciones quirúrgicas
Especifica:
9. Alergias
Especifica:

¿Estás bajo algún tratamiento médico? ( ) Sí ( ) No

Especifica:_______________________________________________________________________
Anotaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Hábitos alimentarios
¿Cuántas veces comes al día?_______
¿A qué hora consumes por lo general, tu primer alimento?________
¿Es antes de ir a la Universidad? Si No
¿Es dentro de la Universidad? Si No
¿Qué tipo de golosinas consumes?____________________________________________
¿Consumes los siguientes alimentos? ¿Cuantas veces a la semana o al mes?
Frecuencia
semana mes
1. Leche
2. Carne (cualquier tipo)
3. Huevo
4. Verduras
5. Frutas
6. Cereales/pan/pastas

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 6

A continuación se te presenta una serie de enunciados, indica cuáles de ellos llevas a cabo y cuál es el motivo.

S No MOTIVO
i
1. Deseo ser más delgado(a)
como soy ahora.
2. Tengo un sentimiento de
culpa cuando como
demasiado.
3. Paso muchas horas sin
probar alimento alguno.
4. No controlo mis impulsos
de comer
5. Lo más importante para mi
es mi apariencia.
6. Hago mucho ejercicio para
mantenerme en forma.
7. Me salto comidas
8. Como sin horario fijo
9. Creo que tengo problemas
de alimentación
10. Considero que requiero
orientación alimentaria

Por cuestiones de alimentación, ¿Has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez?

Si ( ) NO ( ) Hace cuánto tiempo________________________________________

Consumo de substancias
ALCOHOL
¿Consumes bebidas alcohólicas? ( ) Sí ( ) No

¿Con qué frecuencia consumes bebidas alcohólicas? __________________________

Durante los últimos 6 meses ¿cuantas veces consideras haberte emborrachado?

( ) Nunca ( ) 1 ocasión ( ) 2-3 ocasiones ( ) 5 o más ocasiones

¿Consideras importante el consumo de alcohol en las fiestas o reuniones sociales?

a) Absolutamente si b) Casi siempre c) En ocasiones d) No necesariamente

TABACO
¿Actualmente fumas tabaco? ( ) Sí ( ) No: Pasa a la siguiente sección

¿Cuántos días a la semana fumas?

( ) 1 o 2 veces por ( ) 3 o 4 días a la ( ) 5 días (cuando ( ) Todos los días

semana semana vengo a la escuela)

En promedio ¿cuántos cigarros fumas al día?

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 7

 ( )1 ( )2-7 ( ) 8-14 ( ) Más de una cajetilla

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 8

DROGAS
En cada una de las preguntas, indica la respuesta.

Si No
1. ¿Has consumido algún tipo de droga?
2. ¿Te han ofrecido droga en alguna
fiesta o reunión?
3. ¿Te han censurado tus amigos por
haber rechazado consumir droga?

Algún familiar ha sufrido de alguno de los siguientes padecimientos

Sí No
1. Drogadicción
2. Alcoholismo
3. Tabaquismo

¿Qué piensas de ello?

__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Área emocional
¿Qué tan frecuentemente se presenta lo siguiente?

Nunca Algunas Frecuentemente Casi

veces siempre
1. Pensamientos absurdos o negativos respecto
a tu persona
2. Inseguridad para realizar efectivamente tus
actividades académicas
3. Deseos de abandonar todo lo que haces
4. Alteraciones en tu estado de ánimo que se
manifiestan como mal humor o intolerancia
a los demás
5. Tristeza y melancolía

En cada uno de los siguientes enunciados, selecciona la opción que indique tu grado de aceptación.

Aceptable Poco Nada No lo he

aceptable aceptable considerado
1. Mis condiciones de vida
2. Las metas y logros que he
alcanzado
3. La manera de relacionarme con
los demás
4. La manera de expresar mis
sentimientos y emociones

Debido a tus problemas emocionales, ¿has recibido tratamiento psicológico o psiquiátrico alguna vez?

( ) Nunca ( ) Una vez ( ) Dos veces ( ) Tres o más veces

Comentarios y observaciones:

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 9

HÁBITOS CONDUCTUALES SI NO
1.- ¿Tienes problemas de sueño?

2.- ¿Te sientes fatigado la mayor parte del

tiempo?

3.- ¿Has perdido tu motivación?

4.- ¿Te irritas fácilmente?

5.- ¿Tienes dificultad para hacer amigos?
6.- ¿Tienes dificultad para integrarte a un
grupo de estudio?

7.- ¿Tienes dificultad para concentrarte?

8.- ¿Tienes problemas con la mayoría de

las personas que te rodean?

9.- ¿Cambias de estado de ánimo muy

fácilmente?

10.- ¿Has tenido problemas con algún

maestro?
11.- ¿En ocasiones tienes conductas
violentas?

12.- ¿Durante la mayor parte del tiempo te

sientes

¿Tienes pareja actualmente? ( ) Sí ( ) No

Respecto a tu relación de pareja:

Siempre Casi siempre Nunca Rara vez

1. ¿Tu relación de pareja es estable?
2. ¿Compartes con tu pareja planes a futuro?
3. ¿Tus relaciones interfieren en tu desempeño
académico?
4. ¿Los problemas con tu pareja se arreglan
satisfactoriamente?
5. ¿Tus relaciones de pareja te hacen perder
amistades?
6. ¿Piensas en las repercusiones que puede tener
una relación sexual?
7. ¿Usas métodos anticonceptivos?

8. ¿Usan métodos de protección contra

enfermedades de transmisión sexual?
9. ¿Estás consciente de los riesgos de una relación
sexual sin protección?

Debido a algún problema con tu vida sexual o relación de pareja, ¿Cuántas veces has consultado a un
especialista?

( ) Nunca ( ) Una vez ( ) Dos veces ( ) Tres o más veces

Comentarios y observaciones:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

NUM. DE EXPEDIENTE_____________________ GRUPO: ___________ 10