Formato de Entrevista Inicial

CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DE YUCATÁN
Formato de Entrevista Inicial
Fecha: _________________________
Nombre:
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Edad: ____________________________
Ocupación: _______________________
Domicilio: ______________________________________
¿Cómo te enteraste de CAPY?:

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Motivo de consulta:
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Teléfono: __________________________
PSICOGRAMA
Llena el siguiente cuadro con las personas que viven contigo
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESCOLARIDA CARÁCTER SENTIMIENTO RELACIÓN

D ¿CÓMO TE ¿CÓMO ES TU
HACE RELACIÓN
SENTIR? CON EL O
ELLA?
Frecuencia, duración, intensidad.
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
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CUADRO CLINICO
Desde cuando empezó el problema
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________
¿Como fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?

_________________________________________________________________________
___________________________________________________________
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¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación?

_________________________________________________________________________
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¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)
Factor asociado Descripción

FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FÍSICA
SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)
Autovaloración:
_________________________________________________________________________________________________
Sueños y fantasías más frecuentes:

_________________________________________________________________________________________________
Satisfacción conyugal o de pareja:

_________________________________________________________________________________________________
Satisfacción laboral o de estudios:

_________________________________________________________________________________________________
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:
_________________________________________________________________________________________________
Actividades gratificantes que realiza:
_________________________________________________________________________________________________
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES
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MARTES
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MIERCOLES
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_________________________________________________________________________________________________
JUEVES
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_________________________________________________________________________________________________
VIERNES
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_________________________________________________________________________________________________
SABADO
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
DOMINGO
_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONTEXTO DE VIDA: Describe cada elemento de acuerdo a tu desarrollo evolutivo.
INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA JUVENTUD ADULTEZ

(13 A 18 AÑOS)
(0 – 6 AÑOS) (7- 12 AÑOS) (18 A 35 AÑOS) 35 AÑOS O +
Salud Física
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad.
CONCLUSIONES EVIDENTES: Lo que probablemente tienes claro
DINÁMICA (EXPLICACIÓN)
Descripción ¿Por qué se generó? ¿Por qué se mantiene? Relación entre los diferentes
Causas, antecedentes Factores involucrados problemas.
Dimensión principal Duración, históricos.
frecuencia, intensidad.
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
PRONÓSTICO A (SIN IR A PSICOTERAPIA)
FACTORES PLAZO ESCENARIO 2 (EN EL PLAZO
RELEVANTES TENDENCIAS MEJOR DE LOS CASOS)
ESCENARIO 1 (LO -CORTO (- 3 meses) -CORTO (- 3 meses)
(ejemplos la final del
MAS PROBABLE) -MEDIANO (4 – 6 meses) -MEDIANO (4 – 6 meses)
documento)
-LARGO (+ 6 meses) -LARGO (+ 6 meses)
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
PRONÓSTICO B (CON PSICOTERAPIA)
FACTORES
RECURSOS PLAZO PLAZO
RELEVANTES ESCENARIO 3 (Lo ESCENARIO 4 (Lo
POSITIVOS -CORTO (- 3 meses) -CORTO (- 3 meses)
ideal a lograr con mínimo que se espera
(ejemplos la final del -MEDIANO (4 – 6 meses) -MEDIANO (4 – 6 meses)-
psicoterapia) lograr con psicoterapia)
documento) -LARGO (+ 6 meses) LARGO (+ 6 meses)
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
EJEMPLO DE TENDENCIAS:
(Hacia donde se dirige)
1. PROCLIVE:Propensoaalgomejor
2. ESTANCADO:Sinmovimiento
3. DECLIVE:Propensoaalgoreprobable
EJEMPLOS DE RECURSOS POSITIVOS:
RECURSOS POSITIVOS
-PERSONALES: Afectivo Alegre
Cariñoso
-FÍSICOS: Integro Conformado
Alineado Limpio
-EMOCIONALES: Confiado Interesado
Satisfecho Amable
Cooperador Conciente
Orientado Ecuánime
-INTELECTUALES: Capacidad de análisis y síntesis, concentrado
coherente
-SOCIALES: Relaciones interpersonales Familia Amigos
-MATERIALES: Recursos económicos Contar con lo necesario

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Frecuencia, duración, intensidad.

Desde cuando empezó el problema

¿Como fue la ultima ocasión en que ocurrió el problema?

¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación?

¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (núcleo)

Factor asociado Descripción

SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)

Sueños y fantasías más frecuentes:

Satisfacción conyugal o de pareja:

Satisfacción laboral o de estudios:

Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:

Actividades gratificantes que realiza:

CONTEXTO DE VIDA: Describe cada elemento de acuerdo a tu desarrollo evolutivo.

INFANCIA NIÑEZ ADOLESCENCIA JUVENTUD ADULTEZ

CONCLUSIONES EVIDENTES: Lo que probablemente tienes claro

PRONÓSTICO A (SIN IR A PSICOTERAPIA)

PRONÓSTICO B (CON PSICOTERAPIA)

(Hacia donde se dirige)

EJEMPLOS DE RECURSOS POSITIVOS:

-PERSONALES: Afectivo Alegre

-FÍSICOS: Integro Conformado

-EMOCIONALES: Confiado Interesado

-INTELECTUALES: Capacidad de análisis y síntesis, concentrado

-SOCIALES: Relaciones interpersonales Familia Amigos

-MATERIALES: Recursos económicos Contar con lo necesario

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