FISIOPATOLOGÍA

No. Teórica: 14 Rote: 2  Zona 1: Bien ventilada y mal perfundida. Hay más
Fecha: 24/07/18 oxígeno que sangre (normalmente la tuberculosis
Docente: Dr. Cabrera se instala en los ápices).
 Zona 2: La ventilación y la perfusión es igual.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)  Zona 3: Mal Ventilada y bien perfundida.
(Metástasis, cáncer, las patologías hematógenas
EPOC: tienen preferencia por el medio y las bases).

Enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo, no

es modificable y es usualmente progresivo. Se asocia con
una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la
vía aérea, cuyos factores de riesgo más importantes son:
exposición a partículas nocivas y gases.

Tiene como marcador a la hipertensión arterial pulmonar.

Entonces, existirá crecimiento de las cavidades derechas. 1
Recordamos: Si crecen las cavidades izquierdas por
ejemplo por hipertensión arterial, el VI se hipertrofia y
dilata, hay una insuficiencia cardíaca izquierda. El
paciente tendrá disnea rápida que puede desencadenarse
en edema pulmonar.
En el lado derecho no hay disnea, si hay hipertensión de
la arteria pulmonar y la presión también aumenta en AD y Índice ventilación / perfusión = 0.8-1
VD, habrá ingurgitación yugular, hepatomegalia,
esplenomegalia, ascitis, signo de medusa en el ombligo e Resulta de la división de la capacidad pulmonar total entre
hinchazón de miembros inferiores. el gasto cardíaco:
*Existe HTA pulmonar de manera crónica en  Capacidad pulmonar = 5 L o 4 L
enfermedades como el Core pulmonale (patología en la  Gasto Cardíaco =5 L
vasculatura o parénquima pulmonar que puede ocasionar 5/5= 1, pero existe variación ya que la capacidad
insuficiencia cardíaca derecha) ya que el asma y la pulmonar es variable (4/5=0.8).
bronquitis son enfermedades crónicas.
CAUSAS DE TEP:
El EPOC presenta: Generalmente a causa de una trombosis venosa
o Cor pulmonale periférica, estos coágulos pueden venir de:
o Hipertensión arterial pulmonar  94% de la vena cava inferior: Donde
o Dilatación de cavidades derechas desembocan las venas pelvianas y las venas
iliofemorales (Las venas pelvianas se inflaman en
Tromboembolismo pulmonar: el embarazo). TVP.
 3,2% del corazón: Ej: Por enfermedades o
Entidad clínico-patológica que se presenta por una alteraciones endocárdicas DERECHAS (recordar
obstrucción parcial o completa de la arteria pulmonar o las que las válvulas del lado derecho no son
arterias pulmonares a causa de la migración de un generalmente afectadas por la endocarditis
coágulo que se forma en el sistema venoso periférico reumática como las del lado izquierdo).
(generalmente). Este proceso se instala de forma  2,8% de la vena cava superior: Por alteración de
AGUDA. su endotelio. Entonces debemos tener cuidado si
Relacionado con la hipertensión arterial pulmonar aguda ponemos un catéter (cuando queremos colocar
por la obstrucción de la arteria pulmonar. un catéter venoso central o un marcapaso),
Se da cuando existe algo que obstruye la arteria pulmonar debemos anticoagular al paciente o si ya existen
como un coágulo. Los coágulos pueden venir de usar fibrinolíticos o trombolíticos.
miembros inferiores (de las trombosis venosas profundas,
no de las várices porque estas son superficiales. Pero Factores predisponentes para trombosis venosa
también tener en cuenta la comunicación de ambos profunda:
sistemas por las venas comunicantes).
La triada de Virchow (pregunta de examen):
Los coágulos obstruirán a las ramas de las arterias  Lesión endotelial
pulmonares más pequeñas (microvasculatura pulmonar).  Éstasis sanguínea (más frecuente en miemb. Inf.)
Si se taparan las arterias de mayor calibre los pulmones  Hipercoagulabilidad
se afectarían en su totalidad y no existirá ventilación.
Por eso es más probable que suceda en personas que
La obstrucción se producirá de forma segmentaria
están de pie mucho tiempo, viajeros, en ellos se
tomando en cuenta la relación
desarrollan várices (lesiones de las válvulas). Veamos
VENTILACIÓN/PERFUSIÓN (zonas descritas por
cada uno de los factores de la triada:
West)

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Lesión endotelial: El endotelio normalmente es  Déficit de proteína S
antitrombótico, cuando se daña existe exposición del  Desfribrinogenemia
tejido subendotelial y comienza la coagulación. Se inicia  Déficit de plasminógeno
con la adhesión plaquetaria, liberación de ADP,
tromboxanos (TXA2) y agregación plaquetaria. FISIOPATOLOGIA DEL TEP
Éstasis: La inmovilización prolongada impide la buena La oclusión aguda parcial o total de la circulación arterial
depuración hepática (los factores de la coagulación pulmonar produce:
vitamino k dependientes: II, VII IX y X no se depuran) y  Aumento del espacio muerto (Alteración Va/Q,
facilita la interacción de los elementos de la sangre con la mayor a 1)
pared vascular.  Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
Hipercoagulabilidad: Estimula las vías extrínseca e (broncoconstricción)
intrínseca. Porque se expone el factor tisular. Exposición  Hipoxemia (PaO2< 60 mmhg, si la PO2 es menor
de la tromboplastina tisular, activación del factor X a Xa se a 40 mmmHg ya debemos pensar en intubar al
convierte la protrombina en trombina y el fibrinógeno en paciente).
fibrina. También existe alteración de la antitrombina III,  Hiperventilación (al inicio, luego hipoxemia)
ausencia de las Proteinas C y S.  > de la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) 2
 Sobrecarga y falla ventricular derecha.
En algunas enfermedades como el LES, los coágulos de
miembros inferiores se dan a causa de anticuerpos Obstrucción
>poscarga Isquemia VD
antifosfolipídicos, el síndrome antifosfolipídico se vascular pulmonar
caracteriza por eso.

Dilatación de
VD < GC

Falla derecha por restricción.

Desviación septal

Afectación VI

Factores de riesgo para TEP:

Fuertes La obstrucción vascular de arteria pulmonar lleva a un
 Fractura de cadera o miembros pélvicos aumento de la poscarga en el ventrículo derecho, esto
(ancianos, politraumatizados, dar anti- produce una dilatación en el mismo, lo que lleva a falla
coagulación con heparina de bajo peso molecular: derecha de tipo restrictiva y desviación septal. Como se
CLEXANE). desvía el septo hacia la izquierda, el VI ya no puede
 Reposo postoperatorio prolongado eyectar toda la sangre que debería, es una insuficiencia
 Reemplazo de cadera o rodilla (también prótesis) global y evidentemente hay disminución del GC. El bajo
 Lesión de la medula espinal (de ambos miembros gasto cardíaco y la poscarga aumentada sobre el VD
inferiores, paraplejia) produce isquemia por aumento de la musculatura
 Traumas mayores ventricular derecha.
Moderados SINTOMATOLOGÍA
 Catéteres venosos centrales No hay signo ni síntoma especifico.
 Quimioterapia Los síntomas y las alteraciones hemodinámicas
 EPOC dependerán de:
 Core pulmonale o Tamaño del trombo (más grande, más grave)
o Porcentaje de la vasculatura comprometida
 Terapia anticonceptiva oral (frecuente en mujeres
o Reserva cardiopulmonar del paciente (patología
entre los 22 y 28 años. Aparecerá insuficiencia
cardíaca de base, no es lo mismo un TEP en un
respiratoria y posible TEP)
paciente con una cardiopatía crónica que en un
 Embarazo/puerperio
paciente sin ella).
Débiles
 Reposo en cama > 3 días. Al 3er día de El TEP masivo (aquel que tapa a una arteria gruesa)
postoperatorio movilizar al paciente, empezar produce:
fisioterapia. o Síncope
 Obesidad o Hipotensión
 Reposo prolongado (ancianos) o Hipoxemia
o Shock cardiogénico
FACTORES DE RIESGO HEREDITARIOS PARA TEP o Paro cardiorespiratorio (PCR)
 Déficit de antitrombina III
 Déficit de proteína C
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Síntomas más frecuentes:
 Paro cardiorespiratorio (PCR) EXAMENES COMPLEMENTARIOS BASICOS EN TEP:
Síntomas más frecuentes de EMBOLIA PULMONAR:
Síntoma Frec. mínima Frec. máxima  Gasometria arterial: Buscar hipoxemia-
Disnea 71 % 91% hipercapnea, transtornos ácido-base.
Dolor pleurítico 47% 76%  ECG: En un 26 % se produce el siguiente patrón
de ECG: Onda S en DI, onda Q en DIII. Como
Taquicardia 33% 55%
existe hipertrofia de cavidades derechas y la onda
Fiebre 27% 43% S representa cavidades derechas (onda R para
Hemoptisis 14% 30% cavidades izquierdas), al tomar:
Tos 7% 53% DI (Diferencia brazo derecho e izquierdo)
Shock 13% 12% veremos:
 R pequeña
 S profunda
SCORE DE PREDICCION CLINICA DE T.E.P (ESCALA
DIII:
DE WELLS). (Preg. de examen)
 Q 3
 A veces también se altera onda T
ESCALA DE WELLS
Puntos Patrón electrocardiográfico de TEP: (SIQ3T3).
Síntomas de TVP (Edema en 3 En la derivación I onda S, en DIII ondas Q y T.
miembros inferiores, en pantorrillas, (Pregunta de examen)
 Rx tórax:
dolor en los mismos.)
 Derrame pleural
Otras causas menos probables de 3  Atelectasia
TEP (catéter, marcapasos, etc.)  Ensanchamiento del cono pulmonar (lo
FC >100 lpm 1,5 más característico). Se verá en una PA de
Inmovilización o cirugía en 1,5 tórax, si hay obstrucción e hipertensión
de la arteria pulmonar, el cono
Últimas 4 semanas
aumentará.
TVP o TEP previo 1,5 Si encontramos estas características
Hemoptisis 1 confirmamos TEP pero si Rx ES NORMAL NO SE
Malignidad (Algún tipo de CÁNCER 1 DESCARTA TEP.
como antecedente).  Gammagrafía pulmonar: Valora la ventilación y
la perfusión, relación Va/Q, usando sustancias
radioactivas.
 >6 puntos: riesgo elevado de tener Para la ventilación:
TEP (78,4%) 1.º Hacer antes que la perfusión
 2 a 6 puntos: riesgo moderado (27,8%) 2.º Se usa Xenón 133 (Gas radioactivo)
 <2 puntos: riesgo bajo (3,4%) 3.º El paciente respira el gas, mientras
respira podemos escanearlo y observar
en el monitor qué regiones son ventiladas
SCORE DE WELLS PARA T.V.P. (Preg. de examen)
de los pulmones, cuánto ingresa de aire.
Para la perfusión:
Parámetros clínicos Punto
1.º Inyectar vía endovenosa albúmina
s
marcada con Tecnecio 99.
Cáncer activo (quimio o radioterapia en 1 2.º Se observará en una pantalla la
últimos 6 meses) gammagrafía de perfusión.
Parálisis, inmovilización de m. inferiores 1 Este procedimiento no se lo realiza en cualquier
Postración en cama > 3 días posterior a la 1 lugar, sino en lugar protegidos contra la radiación.
cirugía (aún más en cirugías de huesos Si el paciente está en shock o demasiado grave
largos, cadera) para movilizarlo ya no se puede realizar la
Sensibilidad aumentada en trayecto de venas 1 gammagrafía pulmonar y se realiza el angiotac.
profundas (flebitis, signo de Hommans +)  Angiotac: Angiografía pulmonar por tomografía
Hinchazón completa del miembro 1 helicoidal con contraste, nos muestra que rama
de la arteria está obstruida.
Edema unilateral de la pantorrilla >3 cm 1  RNM (resonancia nuclear magnética) No tiene
Venas superficiales colaterales distendidas 1 gran ventaja sobre el angiotac.
 Arteriografía pulmonar: Es la más adecuada
para DX de TEP. Consiste en visualizar el árbol
 > 3 p: riesgo elevado para tener TVP (75%) arterial pulmonar por medio de contraste.
 1 a 2 p: riesgo moderado(17%)
 <1 p: riesgo bajo de TVP (3%) El diagnóstico debe ser complementado con la presencia
del dímero D.

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DÍMERO D b) Viajeros
c) Cirujanos
Producto de degradación de la fibrina (representa a los d) Atletas
monómeros de fibrina que fueron hidrolizados de la e) Todos son correctos
molécula de fibrina) puede estar elevado en el TEP pero
también en otras patologías.
Su utilidad es debe a su alta sensibilidad, pero su valor
predictivo no es muy bueno.
Valor predictivo: 500 ng/ml + SOSPECHA CLINICA
BAJA
Es un buen criterio diagnóstico, reduce el tiempo
empleado y los costes de exámenes, se debe pedir junto
una gammagrafía.
Aunque si se tiene sintomatología y dímero D positivo la
gammagrafía saldrá posiblemente igual positiva.
4
PREGUNTAS TIPO PARCIAL
Paciente llega con traumatismo pélvico, luego de un
accidente de moto, se procede a hacer una cirugía y pasa
las siguientes 3 semanas en cama. Al realizar la
anamnesis, descubre que su paciente tuvo TEP en el
pasado. En la visita médica tres semanas después sus
signos vitales son:
FC: 110 lpm FR:22 Rpm PA:130/90
Síntomas clínicos que presenta son: Disnea, edema
completo en los miembros inferiores, hemoptisis, test de
Olow y Hommans positivo.

1. Bajo la ESCALA DE WELLS PARA TEP SU PACIENTE

ESTA:

a) B y D
b) Riesgo moderado
c) Riesgo bajo
d) Riesgo elevado
e) Ninguno
2. Bajo la ESCALA DE WELLS PARA TVP SU PACIENTE
ESTA:

a) Riesgo moderado
b) Riesgo bajo
c) Riesgo alto
d) No corresponde
e) Ninguno

3. El dímero tiene sirve para el Dx de TEP cuando:

a) Es producto de degradación de fibrina

b) Su valor predictivo es < 500 ng/ml junto a una
sospecha clínica baja riesgo bajo
c) A y B
d) Ninguno
e) No tiene sentido lo que me preguntas D 5.
E 4.
4. Corresponde a la triada de Virchow: B 3.
a) Lesión endotelial C 2.
b) Estasis sanguínea D 1.
c) Hipercoagulabilidad
d) AyB
e) TODAS
5. Es más probable el TEP los siguientes casos, excepto:
a) Embarazadas
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