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Formato Permiso de Ingreso A Áreas Restringidas

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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

FORMATO

PERMISO DE INGRESO - ÁREA RESTRINGIDA

MTE00922: MANTTO MULTIDISCIPLINARIO MECÁNICO, ELÉCTRICO E INSTRUMENTACIÓN SISTEMA DE BOMBEO DE


Proyecto:
RELAVES
Área a ingresar: SALA ELECTRICA ER-044

Fecha:

RELACIÓN DE PERSONAL (Use hoja adicional de ser necesario)

Nº Apellidos y Nombres DNI Cargo Hora de Ingreso Hora de Salida Firma

10

OBSERVACIONES:

Nº ACTIVIDADES A REALIZAR (Use hoja Adicional de ser necesario)


1

EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PRINCIPALES

Nº Descripción Cant. Nº Descripción Cant.

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

SUPERVISOR DE MANTENIMIENTO
LÍDER DE GRUPO: SUPERVISOR RESPONSABLE DEL TRABAJO:
ANTAMINA:
Nombre/Cargo: Nombre/Cargo: Nombre/Cargo:

Firma: Fecha: Firma: Fecha: Firma: Fecha:

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