Terapia de Esquemas - Una Guía para Profesionales
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TERAPIA DE ESQUEMAS
Una guía del practicante
JEFFREY E. JOVEN
JANET S. KLOSKO
MARJORIE E. WEISHAAR
LA PRENSA DE GUILFORD
Nueva York Londres
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A mis padres
-MAULLAR
Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, traducida, almacenada en una recuperación
sistema, o transmitido, en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico,
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autorización por escrito de la Editorial.
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Jeffrey E. Young,
Universidad PhD, esTambién
de Colombia. profesor es
enelelFundador
Departamento de Psiquiatría
y Director de
de Cognitive
Centros de Terapia de Nueva York y Connecticut, así como el Esquema
Instituto de Terapia ( institute@schematherapy.com ). El Dr. Young ha dado conferencias
internacionalmente en terapias cognitivas y de esquemas durante los últimos 20 años. Él
ha capacitado a miles de profesionales de la salud mental y es ampliamente
reivindicado por sus destacadas dotes docentes.
Es el fundador de la terapia de esquemas, un enfoque integrador para
trastornos a largo plazo y para pacientes resistentes al tratamiento, y ha
publicado ampliamente en los campos de las terapias cognitivas y de esquemas,
incluyendo dos libros importantes: Terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad:
Un enfoque centrado en el esquema, escrito para profesionales de la salud mental, y
Reinventing Your Life (con Janet S. Klosko), un popular libro de autoayuda escrito
diez para el público en general. El Dr. Young también se ha desempeñado como consultor en
varias becas de investigación de terapia cognitiva y de esquemas, incluida la
Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Colaborativo de Depresión, y
en los consejos editoriales de las siguientes revistas: Cognitive Therapy and
Investigación y Práctica Cognitiva y Conductual .
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Prefacio
PREFACIO
Es difícil creer que han pasado 9 años desde que escribimos nuestro último
importante libro sobre la terapia de esquemas. Durante esta década de creciente interés
en este enfoque de terapia, continuamente se nos ha preguntado, "¿Cuándo estás
¿Vas a escribir un manual de tratamiento completo y actualizado? Con
alguna vergüenza, tuvimos que admitir que no habíamos encontrado el tiempo para
asumir un proyecto tan importante.
Sin embargo, después de 3 años de intenso trabajo, finalmente hemos escrito lo que
esperamos que se convierta en “la biblia” para la práctica de la terapia de esquemas. Nosotros
he intentado incluir en este volumen todas las adiciones y mejoras
de la última década, incluido nuestro modelo conceptual revisado, detallado
protocolos de tratamiento, viñetas de casos y transcripciones de pacientes. En particular,
hemos escrito capítulos extensos que describen una gran expansión de
Terapia de esquemas para los trastornos de personalidad borderline y narcisista.
Durante los últimos 10 años, muchos cambios en el campo de la salud mental
han tenido un impacto en la terapia de esquemas. Como practicantes de muchas orien-
taciones se han vuelto insatisfechos con las limitaciones de la terapia ortodoxa
pasteles, ha habido un interés correspondiente en la integración de la psicoterapia.
Como uno de los primeros enfoques comprensivos e integradores, la terapia de esquemas
ha atraído a muchos nuevos médicos e investigadores que han estado buscando
pidiendo tanto "permiso" como orientación para ir más allá de los confines de la existencia.
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modelos
Un de ing.claro de este mayor interés en la terapia de esquemas ha sido
signo
el uso generalizado del Cuestionario de Esquema de Young (YSQ) por
cianos e investigadores de todo el mundo. El YSQ ya ha sido trans-
traducido al español, griego, holandés, francés, japonés, noruego, alemán,
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viii Prefacio
y finlandés, por citar sólo algunos de los países que han adoptado
mentos de este modelo. La extensa investigación sobre el YSQ ofrece importantes
soporte para el modelo de esquema.
Otra indicación del atractivo de la terapia de esquemas ha sido el éxito
proceso de nuestros dos libros anteriores sobre la terapia de esquemas, incluso 10 aos despus de su
publicación: Terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad: un enfoque centrado en el esquema
Approach se encuentra ahora en su tercera edición, y Reinventing Your Life, que ha
vendió más de 125.000 copias, todavía está disponible en la mayoría de las principales librerías
y ha sido traducida a varios idiomas.
La última década también ha visto la extensión de la terapia de esquemas
más allá de los trastornos de personalidad. El enfoque se ha aplicado a una amplia variedad de
de problemas clínicos, poblaciones y trastornos, incluidos, entre otros,
ers, depresión crónica, trauma infantil, delincuentes, comer
trastornos, trabajo de pareja y prevención de recaídas por abuso de sustancias. A menudo
la terapia de esquemas se utiliza para tratar problemas caracterológicos predisponentes
en pacientes con trastornos del Eje I, una vez remitidos los síntomas agudos.
Otro desarrollo importante ha sido la combinación de esquema
Terapia con espiritualidad. Tres libros ( Alquimia emocional de Tara Bennett-
goléman; Orando a través de nuestras trampas vitales: un camino psicoespiritual para
Libertad de John Cecero; y El mito de más de Joseph Novello) que
combinar el enfoque del esquema con la meditación de atención plena o con la tradición
prácticas religiosas tradicionales ya han sido publicadas.
Un desarrollo decepcionante, que esperamos cambie en el futuro.
venidero, es el impacto de la atención administrada y la contención de costos en el
tratamiento de los trastornos de la personalidad en los Estados Unidos. se ha convertido en-
cada vez más difícil para los profesionales obtener el reembolso del seguro y
para que los investigadores obtengan subvenciones federales para los trastornos de la personalidad porque
El tratamiento del Eje II generalmente toma más tiempo y, por lo tanto, no se ajusta a un corto plazo,
modelo de atención administrada. Como resultado, Estados Unidos se ha quedado atrás en muchos
otros países para apoyar el trabajo sobre los trastornos de la personalidad.
El resultado de este apoyo reducido ha sido una escasez de bien diseñado
estudios de resultados con trastornos de la personalidad. (La notable excepción es
El enfoque de la terapia conductual dialéctica de Marsha Linehan para la personalidad límite.
trastorno de la sonalidad.) Esto ha hecho que sea extremadamente difícil para nosotros obtener
financiamiento para estudios que puedan demostrar apoyo empírico para el esquema
terapia.
Por lo tanto, nos dirigimos ahora a otros países para financiar este importante proyecto.
área de búsqueda. Estamos particularmente entusiasmados con un importante estudio de resultados, di-
corregido por Arnoud Arntz, casi terminado en los Países Bajos. Esta
estudio multicéntrico a gran escala compara la terapia de esquemas con la de Otto Kernberg
enfoque en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Los esperamos con ansias-
ing los resultados.
Para los lectores que no estén familiarizados con la terapia de esquemas, revisaremos
lo que consideramos las principales ventajas de la terapia de esquemas sobre otras
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terapias practicadas habitualmente. En comparación con la mayoría de los otros enfoques terapéuticos,
La terapia de esquemas es más integradora, combinando aspectos cognitivos, conductuales
moral, psicodinámico (especialmente relaciones objetales), apego y Gestalt
modelos La terapia de esquemas considera los componentes cognitivos y conductuales como
vital para el tratamiento, pero da el mismo peso al cambio emocional, experiencial
técnicas y la relación terapéutica.
Otro beneficio clave del modelo de esquema es su parsimonia y apariencia.
combinando la sencillez, por un lado, con la profundidad y la complejidad, por
el otro. Es fácil de entender tanto para los terapeutas como para los pacientes. El
El modelo de esquema incorpora ideas complejas, muchas de las cuales parecen
complicado y confuso para los pacientes que reciben otras formas de terapia, y
los presenta de manera simple y directa. Así, la terapia de esquemas
tiene el atractivo de sentido común de la terapia cognitivo-conductual (CBT), com-
combinado con la profundidad de los enfoques psicodinámicos y relacionados.
La terapia de esquemas conserva dos características vitales de la TCC: es a la vez
estructurado y sistemático. El terapeuta sigue una secuencia de evaluación
y procedimientos de tratamiento. La fase de evaluación incluye la administración
ción de una serie de inventarios que miden esquemas y estilos de afrontamiento.
El tratamiento es activo y directivo, yendo más allá de la introspección a lo cognitivo, emocional.
cambio tivo, interpersonal y de comportamiento. La terapia de esquemas también es valiosa
en el tratamiento de parejas, ayudando a ambos a comprender y sanar
sus esquemas.
Otra ventaja del modelo de esquema es su especificidad. El modelo
delinea esquemas específicos, estilos de afrontamiento y modos. Además, el esquema
La terapia es notable por la especificidad de las estrategias de tratamiento, incluyendo
directrices sobre cómo proporcionar la forma apropiada de reparentalización limitada para
cada paciente La terapia de esquema proporciona un método igualmente accesible para
comprender y trabajar con la relación terapéutica. Terapeutas
monitorear sus propios esquemas, estilos de afrontamiento y modos mientras trabajan con
pacientes.
Finalmente, y quizás lo más importante, creemos que el esquema que aparece
El enfoque es inusualmente compasivo y humano, en comparación con
“tratamiento como de costumbre.” La terapia de esquemas normaliza en lugar de patologizar
desórdenes psicológicos. Todo el mundo tiene esquemas, estilos de afrontamiento y
modos: son más extremos y rígidos en los pacientes que tratamos. El
El acercamiento también es comprensivo y respetuoso, especialmente hacia los más sensibles.
Veros pacientes, como aquellos con trastorno límite de la personalidad, que son
a menudo tratados con un mínimo de compasión y mucha culpa en otras terapias
tartas. Los conceptos de “confrontación empática” y “reparentalidad limitada”
terapeutas de tierra en una actitud de cuidado hacia los pacientes. El uso de modos
facilita el proceso de confrontación, permitiendo que el terapeuta aborde agresivamente
enfrentar comportamientos rígidos y desadaptativos, mientras conserva una alianza con
el paciente.
Para finalizar, destacamos algunos de los nuevos desarrollos en schema
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X Prefacio
terapia durante la última década: Primero, hay una versión revisada y mucho más
lista completa de esquemas, que contiene 18 esquemas en cinco dominios.
En segundo lugar, hemos desarrollado protocolos nuevos y detallados para el tratamiento de
Pacientes límite y narcisistas. Estos protocolos han ampliado la
alcance de la terapia de esquema, principalmente con la adición del modo de esquema
concepto. Tercero, hay un énfasis mucho mayor en los estilos de afrontamiento, especialmente
especialmente la evitación y la sobrecompensación, y sobre la alteración de los estilos de afrontamiento
a través de la ruptura de patrones. Nuestro objetivo es reemplazar los estilos de afrontamiento desadaptativos
con otros más saludables que permitan a los pacientes cumplir con su núcleo emocional
necesidades.
A medida que la terapia de esquemas se ha desarrollado y madurado, hemos colocado
mucho más énfasis en la reparentalización limitada con todos los pacientes, pero especialmente
especialmente aquellos con trastornos más severos. Dentro de los límites apropiados
de la relación terapéutica, el terapeuta intenta cumplir el pa-
las necesidades insatisfechas de la infancia del paciente. Finalmente, hay más enfoque en la terapia.
propios esquemas y estilos de afrontamiento de pist, especialmente en lo que respecta a la terapia
relación.
Esperamos que este volumen proporcione a los terapeutas una nueva forma de
acercarse a los pacientes con temas y patrones crónicos a más largo plazo, y
que la terapia de esquemas proporcionará beneficios significativos para aquellos extremadamente
pacientes difíciles y necesitados a quienes nuestro enfoque está diseñado para tratar.
EXPRESIONES DE GRATITUD
De todos los autores
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Prefacio xi
Jeffrey E. Young
Hay muchas personas a las que quiero agradecer que han jugado importantes
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roles en el desarrollo de la terapia de esquemas, en la escritura de este libro,
y en apoyarme a través de este proceso agotador.
A mis amigos más cercanos, por su amor y cuidado durante muchos años, y por
su ayuda en el desarrollo de este enfoque. Has sido como de la familia: Wendy
Behary, Pierre Cousineau, Cathy Flanagan, Vivian Francesco, George
Lockwood, Marty Sloane, Bob Sternberg, Will Swift, Dick y Diane
Wattenmaker y William Zangwill.
A mis colegas, que han avanzado en la terapia de esquemas en muchos aspectos diferentes.
maneras ent, tanto en los Estados Unidos y en el extranjero: Arnoud Arntz, Sam Ball,
Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Ohanian, Bill Sanderson, Glenn Waller,
y David Weinberger.
A Nancy Ribeiro, mi Administradora Ejecutiva, por su entrega en
ayudándome con cada proyecto, mientras soportaba mis peculiaridades en el día a día
base.
A mi padre, cuyo amor incondicional me brindó el modelo
para la crianza y la reparentalización.
Y, a mi mentor, Tim Beck, quien ha sido un amigo personal
y una guía a lo largo de mi carrera.
Janet S. Klosko
Marjorie E. Weishaar
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contenido
CONTENIDO
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Capítulo 10 Terapia de esquemas para el trastorno narcisista de la personalidad
Referencias 425
Índice 430
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TERAPIA
Modelo conceptual
DE ESQUEMAS
Capítulo 1
TERAPIA DE ESQUEMA:
MODELO CONCEPTUAL
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elementos cognitivo-conductuales, apego, Gestalt, relaciones objetales,
las escuelas constructivista y psicoanalítica en un conjunto conceptual rico y unificador.
y modelo de tratamiento.
La terapia de esquema proporciona un nuevo sistema de psicoterapia que es especialmente
especialmente adecuado para pacientes con trastornos psicológicos crónicos y arraigados.
ders que hasta ahora han sido considerados difíciles de tratar. En nuestra clínica
experiencia, pacientes con trastornos de personalidad en toda regla, así como aquellos
con problemas caracterológicos significativos que subyacen a su eje I dis-
órdenes, por lo general responden muy bien al tratamiento centrado en el esquema
(a veces en combinación con otros enfoques de tratamiento).
1 En esta sección, usamos el término “terapia cognitivo-conductual” para referirnos a varios protocolos
que han sido desarrollados por escritores como Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y
Barlow (Craske, Barlow y Meadows, 2000) para tratar los trastornos del Eje I.
( continúa en la página 2 )
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la guía delnecesarias
cursiones terapeuta, para
el paciente no los
mantener puede orquestar
logros la ex-
de su tratamiento.
Otros pacientes vienen inicialmente para el tratamiento cognitivo-conductual de Axis
Yo sintomas. Una vez resueltos estos síntomas, sus características
los problemas lógicos se convierten en un foco de tratamiento. Por ejemplo, un paciente masculino
se somete a terapia cognitivo-conductual para su trastorno obsesivo-compulsivo
Algunos terapeutas cognitivo-conductuales han adaptado estos protocolos para trabajar con dificultades.
pacientes de culto en formas que son consistentes con la terapia de esquemas (cf. Beck, Freeman, & Associates).
ates, 1990). Analizamos algunas de estas modificaciones más adelante en este capítulo (véanse las páginas 48–53).
Sin embargo, en su mayor parte, los protocolos de tratamiento actuales dentro de la terapia cognitivo-conductual
no reflejan estas adaptaciones.
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Modelo conceptual 3
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y registrar sus pensamientos y sentimientos. Sin embargo, los pacientes con car-
los problemas acterológicos a menudo son incapaces de hacerlo. A menudo parecen fuera de
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Modelo conceptual 5
Por las muchas razones que acabamos de describir, Young (1990, 1999) desarrolló
terapia de esquemas para el tratamiento de pacientes con problemas caracterológicos crónicos
que no estaban siendo adecuadamente ayudados por los tradicionales cognitivo-conductuales
terapia: los “fracasos del tratamiento”. Desarrolló la terapia de esquemas como un sistema
enfoque temático que amplía la terapia cognitivo-conductual al integrar
técnicas de rejilla extraídas de diferentes escuelas de terapia. Esquema
La terapia puede ser breve, intermedia o a más largo plazo, dependiendo del paciente.
tient. Se amplía la terapia cognitivo-conductual tradicional al colocar
mucho mayor énfasis en la exploración de los orígenes de la niñez y la adolescencia
de problemas psicológicos, sobre técnicas emotivas, sobre el terapeuta-paciente
relación paciente, y en estilos de afrontamiento desadaptativos.
Una vez que los síntomas agudos han disminuido, la terapia de esquemas es apropiada para
el tratamiento de muchos trastornos del Eje I y del Eje II que tienen un
base en temas caracterológicos de toda la vida. La terapia a menudo se lleva a cabo en
junto con otras modalidades, como la terapia cognitivo-conductual
y medicación psicotrópica. La terapia de esquemas está diseñada para tratar la
aspectos caracterológicos crónicos de los trastornos, no síntomas psiquiátricos agudos
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Pasamos ahora a una mirada detallada a las construcciones básicas que componen
teoría del esquema. Comenzamos con la historia y desarrollo del término
"esquema."
La palabra "esquema" se utiliza en muchos campos de estudio. En términos generales,
un esquema es una estructura, un marco o un esquema. En la filosofía griega primitiva,
Los lógicos estoicos, especialmente Crisipo (ca. 279-206 a . C. ), presentaron principios
ejemplos de lógica en forma de “esquemas de inferencia” (Nussbaum, 1994). En
filosofía kantiana, un esquema es una concepción de lo que es común a todos los miembros.
bras de una clase. El término también se usa en teoría de conjuntos, geometría algebraica, educación
ción, análisis literario y programación de computadoras, por nombrar sólo algunos de los
diversos campos en los que se utiliza el concepto de “esquema”.
El término “esquema” tiene una historia especialmente rica dentro de la psicología,
más ampliamente en el área del desarrollo cognitivo. Dentro del desarrollo cognitivo
esquema es un patrón impuesto sobre la realidad o la experiencia para ayudar a
los individuos lo explican, para mediar en la percepción y para guiar sus respuestas. A
El esquema es una representación abstracta de las características distintivas de un
evento, una especie de anteproyecto de sus elementos más sobresalientes. En psicología la
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Modelo conceptual 7
El término probablemente se asocie más comúnmente con Piaget, quien escribió en de-
cola sobre esquemas en diferentes etapas del desarrollo cognitivo infantil
ment. Dentro de la psicología cognitiva, un esquema también se puede considerar como un
plan cognitivo abstracto que sirve como guía para interpretar la información
y resolución de problemas. Así podemos tener un esquema lingüístico para entender
una oración o un esquema cultural para interpretar un mito.
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Pasando de la psicología cognitiva a la terapia cognitiva, Beck (1967)
se refirió en sus primeros escritos a los esquemas. Sin embargo, en el contexto de la psi-
psicoterapia, un esquema puede pensarse en general como cualquier
amplio principio organizador para dar sentido a la experiencia de vida de uno. Un
concepto importante con relevancia para la psicoterapia es la noción de que
los esquemas, muchos de los cuales se forman temprano en la vida, siguen elaborándose
y luego se superponen a experiencias posteriores de la vida, incluso cuando no son
ya aplicable. A esto se le llama a veces la necesidad de “capacidad cognitiva”.
consistencia”, para mantener una visión estable de uno mismo y del mundo, incluso
si es, en realidad, inexacto o distorsionado. Según esta amplia definición, un esquema
puede ser positivo o negativo, adaptativo o desadaptativo; los esquemas pueden ser
formado en la niñez o más adelante en la vida.
Young (1990, 1999) planteó la hipótesis de que algunos de estos esquemas, especialmente
esquemas que se desarrollan principalmente como resultado de experiencias infantiles tóxicas—
podría estar en el centro de los trastornos de la personalidad, un problema caracterológico más leve
y muchos trastornos crónicos del Eje I. Para explorar esta idea, definió un
subconjunto de esquemas que denominó Esquemas inadaptados tempranos.
Nuestra definición revisada y completa de un esquema de mala adaptación temprana es:
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8 TERAPIA DE ESQUEMAS
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el individuo podría haber estado completamente protegido y sobreprotegido
a lo largo de la infancia. Sin embargo, aunque no todos los esquemas tienen trauma
como su origen, todos ellos son destructivos, y la mayoría son causados por nox-
Experiencias divertidas que se repiten regularmente a lo largo de la infancia.
barrio y adolescencia. El efecto de todas estas experiencias tóxicas relacionadas es
acumulativos, y juntos conducen al surgimiento de un verdadero
esquema.
Los primeros esquemas desadaptativos luchan por la supervivencia. Como mencionamos oído-
Más bien, este es el resultado del impulso humano por la consistencia. el esquema es
lo que el individuo sabe. Aunque causa sufrimiento, es cómodo.
y familiar Se siente "bien". Las personas se sienten atraídas por los eventos que desencadenan su
esquemas Esta es una de las razones por las que los esquemas son tan difíciles de cambiar. Los pacientes consideran
esquemas como verdades a priori, y así estos esquemas influyen en el proceso-
de experiencias posteriores. Desempeñan un papel importante en la manera en que los pacientes piensan, sienten y
actuar y relacionarse con los demás y, paradójicamente, llevarlos a
crean en su vida adulta las condiciones en la infancia que fueron más dañinas
lleno a ellos.
Los esquemas comienzan en la primera infancia o la adolescencia como representaciones basadas en la realidad.
resentimientos del entorno del niño. Ha sido nuestra experiencia que en-
Los esquemas de los individuos reflejan con bastante precisión el tono de su entorno primitivo.
ment. Por ejemplo, si un paciente nos dice que su familia era fría y
poco afectuoso cuando era joven, por lo general es correcto, a pesar de que
puede no entender por qué sus padres tenían dificultad para mostrar afecto o
expresando sentimientos. Sus atribuciones por su comportamiento pueden estar equivocadas, pero
su sentido básico del clima emocional y cómo fue tratado es casi
siempre válido.
La naturaleza disfuncional de los esquemas suele hacerse más evidente
más adelante en la vida, cuando los pacientes continúan perpetuando sus esquemas en su
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Modelo conceptual 9
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La preocupación en este libro es la población de pacientes en psicoterapia con enfermedades crónicas.
trastornos en lugar de una población normal; por lo tanto, nos enfocamos principalmente
en los primeros esquemas desadaptativos que creemos que subyacen a los patrones de personalidad
thology.
Nuestra opinión básica es que los esquemas son el resultado de necesidades emocionales centrales insatisfechas en
infancia. Hemos postulado cinco necesidades emocionales básicas para el ser humano.
ings. 2
2 Nuestra lista de necesidades se deriva tanto de las teorías de otros como de nuestra propia observación clínica.
ción y no ha sido probado empíricamente. En última instancia, esperamos realizar una investigación sobre este
sujeto. Estamos abiertos a la revisión basada en la investigación y hemos revisado la lista a lo largo del tiempo. El
La lista de dominios (ver Figura 1.1 en las págs. 14-17) también está abierta a modificaciones basadas en criterios empíricos.
Hallazgos cal y experiencia clínica.
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10 TERAPIA DE ESQUEMAS
Creemos que estas necesidades son universales. Todo el mundo los tiene, aunque
algunos individuos tienen necesidades más fuertes que otros. psicológicamente
Un individuo sano es aquel que puede adaptarse de forma adaptativa a estos núcleos emocionales.
necesidades.
La interacción entre el temperamento innato del niño y el entusiasmo temprano
ambiente resulta en la frustración, en lugar de la gratificación, de estos ba-
necesidades sic. El objetivo de la terapia de esquemas es ayudar a los pacientes a encontrar adaptaciones
maneras de satisfacer sus necesidades emocionales fundamentales. Todas nuestras intervenciones son
medios para este fin.
Las experiencias tóxicas de la infancia son el origen principal de la mala adaptación temprana.
Esquemas. Los esquemas que se desarrollan más temprano y son los más fuertes típicamente
tienen su origen en el núcleo familiar. En gran medida, la dinámica de un niño
familia son las dinámicas de todo el mundo temprano de ese niño. Cuando los pacientes
se encuentran en situaciones adultas que activan su Desadaptación Temprana
Esquemas, lo que normalmente están experimentando es un drama de sus hijos.
campana, por lo general con uno de los padres. Otras influencias, como los compañeros, la escuela,
grupos en la comunidad, y la cultura circundante, se vuelven cada vez más
cada vez más importante a medida que el niño madura y puede conducir al desarrollo de
esquemas Sin embargo, los esquemas desarrollados más tarde generalmente no son tan generalizados
o tan poderoso. (El aislamiento social es un ejemplo de un esquema que suele ser
desarrollado más tarde en la niñez o en la adolescencia y que puede no reflejar la
dinámica de la familia nuclear).
Hemos observado cuatro tipos de experiencias tempranas de la vida que fomentan la
adquisición de esquemas. El primero es la frustración tóxica de las necesidades . Esto ocurre
cuando el niño experimenta muy poco de algo bueno y adquiere esquemas
tales como Privación Emocional o Abandono a través de déficits en el
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ambiente temprano. Al entorno del niño le falta algo importante.
como la estabilidad, la comprensión o el amor. El segundo tipo de vida temprana.
experiencia que engendra esquemas es traumatización o victimización. Aquí,
el niño es dañado o victimizado y desarrolla esquemas como Desconfianza/
Abuso, Defecto/Vergüenza o Vulnerabilidad al Daño. En el tercer tipo,
el niño experimenta demasiado de algo bueno: los padres proporcionan la
niño con demasiado de algo que, con moderación, es saludable para un
niño. Con esquemas como Dependencia/Incompetencia o Derecho/
Grandiosidad, por ejemplo, el niño rara vez es maltratado. Más bien, el niño es
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Modelo conceptual 11
mimado o mimado. Las necesidades emocionales fundamentales del nio para la autonoma o re-
No se cumplen los límites realistas. Por lo tanto, los padres pueden estar demasiado involucrados en la vida de
un niño, puede sobreproteger a un niño, o puede darle a un niño un grado excesivo de
libertad y autonomía sin límites.
El cuarto tipo de experiencia de vida que crea esquemas es la introspección selectiva.
externalización o identificación con otras personas significativas . El niño selectivamente
se identifica e internaliza los pensamientos, sentimientos, experiencias,
y comportamientos Por ejemplo, dos pacientes se presentan para recibir tratamiento, ambos
Víctores de abuso infantil. De niña, la primera, Ruth, sucumbió a
el papel de víctima. Cuando su padre la golpeó, ella no se defendió. Más bien, ella
se volvió pasiva y sumisa. Ella fue víctima de los malos tratos de su padre.
comportamiento, pero no lo internalizó. Ella experimentó la sensación de ser-
siendo una víctima, pero no internalizó el sentimiento de ser un abusador. El
El segundo paciente, Kevin, luchó contra su padre abusivo. él identificó
con su padre, interiorizó sus pensamientos, sentimientos y conductas agresivas.
ior, y eventualmente se volvió abusivo él mismo. (Este ejemplo es extremo. En
realidad, la mayoría de los niños absorben la experiencia de ser una víctima y
asumir algunos de los pensamientos, sentimientos o comportamientos del adulto tóxico).
Como otro ejemplo, dos pacientes presentan ambos con privación emocional.
esquemas de ción. De niños, ambos tenían padres fríos. Ambos se sintieron solos y sin-
amados como niños. ¿Deberíamos suponer que, como adultos, ambos se habían vuelto emocionales?
cionalmente frío? No necesariamente. Aunque ambos pacientes saben lo que significa
ser recipientes de frialdad, ellos mismos no son necesariamente fríos. Mientras dis-
discutir más adelante en la sección sobre estilos de afrontamiento, en lugar de identificarse con sus
padres fríos, los pacientes pueden hacer frente a sus sentimientos de privación
viniendo cariñoso, o, alternativamente, podrían hacer frente convirtiéndose en demanda-
ing y sentirse con derecho. Nuestro modelo no asume que los niños se identifiquen
con e internalizar todo lo que hacen sus padres; más bien, hemos observado
que se identifican selectivamente e internalizan ciertos aspectos de significación
no puedo otros. Algunas de estas identificaciones e internalizaciones se vuelven
esquemas, y algunos se convierten en estilos o modos de afrontamiento.
Creemos que el temperamento determina en parte si un individuo
se identifica e internaliza las características de un ser querido.
Por ejemplo, un niño con un temperamento distímico probablemente no
interiorizar el estilo optimista de los padres para afrontar la desgracia. Los padres
comportamiento es tan contrario a la disposición del niño que el niño no puede
asemejarlo.
Temperamento Emocional
Otros factores además del entorno de la primera infancia también juegan un papel importante en
el desarrollo de esquemas. El temperamento emocional del niño es espe-
cialmente importante. Como pronto se dan cuenta la mayoría de los padres, cada niño tiene un estilo único y
“personalidad” o temperamento distinto desde el nacimiento. Algunos niños son más
irritable, algunos son más tímidos, algunos son más agresivos. hay un gran
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12 TERAPIA DE ESQUEMAS
Lábil ↔ No reactivo
Distímico ↔ Optimista
Ansioso ↔ Calmado
Obsesivo ↔ Distraído
Pasivo ↔ Agresivo
Irritable ↔ Alegre
Tímido ↔ Sociable
Uno podría pensar en el temperamento como la mezcla única de puntos del individuo.
en este conjunto de dimensiones (así como otros aspectos del temperamento que
indudablemente ser identificado en el futuro).
El temperamento emocional interactúa con los eventos dolorosos de la infancia en
la formación de esquemas. Los diferentes temperamentos exponen selectivamente a los niños.
niños a diferentes circunstancias de la vida. Por ejemplo, un niño agresivo.
podría ser más probable que provoque abuso físico de un padre violento que un
niño pasivo y apaciguador. Además, los diferentes temperamentos hacen que los niños
niños diferencialmente susceptibles a circunstancias de vida similares. Dada la misma
trato de los padres, dos niños pueden reaccionar de manera muy diferente. Por ejemplo,
Considere dos niños que son rechazados por sus madres. el niño tímido
se esconde del mundo y se vuelve cada vez más retraído y dependiente
sobre su madre; el sociable se aventura y hace otros, más positivos.
conexiones tivas. De hecho, se ha demostrado que la sociabilidad es un
rasgo de niños resilientes, que prosperan a pesar del abuso o la negligencia.
En nuestra observación, un ambiente temprano extremadamente favorable o aversivo
ment puede anular el temperamento emocional en un grado significativo. por ejemplo
un ambiente hogareño amplio, seguro y amoroso puede hacer que incluso un niño tímido
bastante amigable en muchas situaciones; alternativamente, si el ambiente temprano es
rechazando lo suficiente, incluso un niño sociable puede volverse retraído. Similar,
un temperamento emocional extremo puede anular un entorno ordinario
y producir psicopatología sin justificación aparente en el pa-
la historia del paciente.
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Modelo conceptual 13
apoyo técnico para estos 18 esquemas más adelante en el capítulo. En esta sección nos
detalle los cinco dominios y enumere los esquemas que contienen. En figura
1.1, los cinco dominios del esquema están centrados, en cursiva, sin números
(por ejemplo, “ Desconexión y Rechazo ”); los 18 esquemas están alineados a la izquierda
y numerados (p. ej., “1. Abandono/Inestabilidad”).
Los pacientes con esquemas en este dominio son incapaces de formar seguros y satisfactorios
apegos a otros. Creen que sus necesidades de estabilidad, seguridad,
la crianza, el amor y la pertenencia no se cumplirán. Familias típicas de origen
son inestables ( Abandono/Inestabilidad) , abusivos ( Desconfianza/Abuso ), fríos ( Emo-
privación funcional ), rechazando ( defecto/vergüenza ), o aislado de la
mundo exterior ( aislamiento social/alienación ). Pacientes con esquemas en el
Dominio de desconexión y rechazo (especialmente los primeros cuatro esquemas)
suelen ser los más dañados. Muchos tuvieron infancias traumáticas, y como
adultos, tienden a precipitarse precipitadamente de una relación autodestructiva a otra.
otro o para evitar las relaciones cercanas por completo. La relación de terapia
suele ser fundamental para el tratamiento de estos pacientes.
El esquema de Abandono/Inestabilidad es la inestabilidad percibida de
la conexión de uno con otras personas significativas. Los pacientes con este esquema tienen la
sensación de que las personas importantes en su vida no seguirán estando allí
porque son emocionalmente impredecibles, solo están presentes
erráticamente, morirán, o dejarán al paciente por alguien
mejor.
Los pacientes que tienen el esquema Desconfianza/Abuso tienen la convicción
que, dada la oportunidad, otras personas utilizarán al paciente para su propio
fines egoístas. Por ejemplo, abusarán, lastimarán, humillarán, mentirán, engañarán o
manipular al paciente.
El esquema de privación emocional es la expectativa de que el deseo de uno
porque la conexión emocional no se cumplirá adecuadamente. Identificamos tres
formas: (1) privación de cuidados (la ausencia de afecto o cuidado);
(2) privación de empatía (la ausencia de escuchar o comprender);
y (3) privación de protección (la ausencia de fuerza o guía de
otros).
El esquema Defectuosidad/Vergüenza es el sentimiento de que uno es defectuoso, malo,
inferior, o sin valor y que uno no sería amado por los demás si ex-
planteado. El esquema generalmente implica un sentimiento de vergüenza con respecto a la propia persona.
defectos percibidos. Los defectos pueden ser privados (p. ej., egoísmo, impulsos agresivos,
deseos sexuales inaceptables) o pública (por ejemplo, apariencia poco atractiva, so-
torpeza social).
El esquema de aislamiento/alienación social es el sentido de ser diferente
de encajar o no en el mundo social más amplio fuera de la familia. Típicamente,
Los pacientes con este esquema no se sienten pertenecientes a ningún grupo o comunidad.
nidad
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FIGURA 1.1. Esquemas inadaptados tempranos con dominios de esquema asociados.
Desconexión y Rechazo
(La expectativa de que las propias necesidades de seguridad, protección, estabilidad, cuidado, empatía,
compartir sentimientos, aceptación y respeto no se cumplirá de manera predecible.
El origen familiar típico es indiferente, frío, rechazante, reservado, solitario, explosivo,
impredecible o abusivo).
1. Abandono/Inestabilidad
La inestabilidad percibida o falta de confiabilidad de aquellos disponibles para apoyo y
conexión.
Implica la sensación de que las personas significativas no podrán seguir brindando
apoyo emocional, conexión, fuerza o protección práctica porque son emo-
cionalmente inestable e impredecible (p. ej., tener arrebatos de ira), poco confiable o presente
solo erráticamente; porque morirán inminentemente; o porque van a abandonar el
individuo a favor de alguien mejor.
2. Desconfianza/Abuso
La expectativa de que otros lastimarán, abusarán, humillarán, engañarán, mentirán, manipularán o
Aprovechar. Suele implicar la percepción de que el daño es intencional o el resultado
de negligencia injustificada y extrema. Puede incluir la sensación de que uno siempre termina
ser engañado en relación con otros o "obtener el extremo corto del palo".
3. Privación emocional
La expectativa de que el deseo de uno por un grado normal de apoyo emocional no
ser satisfecha adecuadamente por los demás. Las tres formas principales de privación son:
A. Privación de cuidados: Ausencia de atención, afecto, calidez o com-
compañerismo
B. Privación de Empatía: Ausencia de comprensión, escucha, autorrevelación,
o el intercambio mutuo de sentimientos de otros.
C. Privación de Protección: Ausencia de fuerza, dirección o guía de
otros.
4. Defecto/Vergüenza
El sentimiento de que uno es defectuoso, malo, no deseado, inferior o inválido en importantes
respetos o que uno sería desagradable para otras personas significativas si se expusiera. Puede implicar
hipersensibilidad a la crítica, el rechazo y la culpa; timidez, comparaciones y
inseguridad alrededor de los demás; o un sentimiento de vergüenza con respecto a los defectos percibidos de uno. Estos
Los defectos pueden ser privados (p. ej., egoísmo, impulsos de ira, deseos sexuales inaceptables) o
público (p. ej., apariencia física indeseable, torpeza social).
5. Aislamiento/alienación social
La sensación de que uno está aislado del resto del mundo, diferente de los demás.
personas, y/o que no forman parte de ningún grupo o comunidad.
(cont.)
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choques, terremotos).
8. Enredo/yo no desarrollado
Excesiva implicación emocional y cercanía con una o más personas significativas
(a menudo los padres) a expensas de la plena individuación o el desarrollo social normal. A menudo
implica la creencia de que al menos uno de los individuos enredados no puede sobrevivir o ser
feliz sin el apoyo constante del otro. También puede incluir sentimientos de ser
sofocado o fusionado con otros o identidad individual insuficiente. A menudo experimentado
como una sensación de vacío y hundimiento, sin dirección, o en casos extremos
cuestionar la propia existencia.
9. Fracaso
La creencia de que uno ha fallado, inevitablemente fallará o es fundamentalmente inadecuado
en relación con sus compañeros en áreas de logro (escuela, carrera, deportes, etc.). A menudo
Implica creencias de que uno es estúpido, inepto, sin talento, de menor estatus, menos exitoso que
otros, y así sucesivamente.
Límites deteriorados
(Deficiencia en los límites internos, responsabilidad hacia los demás u orientación a metas a largo plazo.
Conduce a la dificultad de respetar los derechos de los demás, cooperar con los demás, hacer
compromisos, o el establecimiento y cumplimiento de objetivos personales realistas. El origen familiar típico es
caracterizada por la permisividad, el exceso de indulgencia, la falta de dirección o un sentido de
superioridad en lugar de confrontación apropiada, disciplina y límites en relación con
responsabilizarse, cooperar de manera recíproca y establecer metas. En algunos
casos, es posible que el niño no haya sido presionado para tolerar niveles normales de incomodidad o
es posible que no hayan recibido la supervisión, la dirección o la orientación adecuadas).
10. Derecho/Grandiosidad
La creencia de que uno es superior a otras personas; con derechos especiales y
privilegios; o no están sujetos a las reglas de reciprocidad que guían la interacción social normal.
A menudo implica la insistencia en que uno debería poder hacer o tener lo que quiera,
independientemente de lo que sea realista, lo que otros consideren razonable o el costo para otros; o
un enfoque exagerado en la superioridad (por ejemplo, estar entre los más exitosos, famosos,
rico) para lograr poder o control (no principalmente para atención o aprobación).
A veces incluye competitividad excesiva hacia o dominación de otros: afirmar
el poder de uno, forzando el punto de vista de uno, o controlando el comportamiento de otros de acuerdo con
los propios deseos sin empatía o preocupación por las necesidades o sentimientos de los demás.
(cont.)
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Otro-direccionalidad
(Un enfoque excesivo en los deseos, sentimientos y respuestas de los demás, a expensas de
propias necesidades para obtener amor y aprobación, mantener el sentido de
conexión o evitar represalias. Suele implicar supresión y falta de conciencia.
con respecto a la propia ira y las inclinaciones naturales. El origen familiar típico se basa en
aceptación condicional: los niños deben suprimir aspectos importantes de sí mismos en
para ganar amor, atención y aprobación. En muchas de estas familias, los padres
Las necesidades y los deseos emocionales, o la aceptación social y el estatus, se valoran más que
las necesidades y sentimientos únicos de cada niño).
12. Subyugación
Ceder excesivamente el control a los demás porque uno se siente coaccionado: someterse en
para evitar la ira, las represalias o el abandono. Las dos formas principales de subyugación
son:
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no es válido o importante para otros. Frecuentemente se presenta como cumplimiento excesivo, combinado
con hipersensibilidad a sentirse atrapado. Generalmente conduce a una acumulación de ira, que se manifiesta
en síntomas de mala adaptación (p. ej., comportamiento pasivo-agresivo, arrebatos incontrolados de
temperamento, síntomas psicosomáticos, retiro del afecto, “actuando”, sustancia
abuso).
13. Auto-sacrificio
Enfoque excesivo en satisfacer voluntariamente las necesidades de los demás en situaciones diarias en el
expensas de la propia gratificación. Las razones más comunes son: para evitar causar
dolor a los demás; para evitar la culpa de sentirse egoísta; o para mantener la conexión con
otros percibidos como necesitados. A menudo resulta de una sensibilidad aguda al dolor de los demás.
A veces conduce a la sensación de que las propias necesidades no se satisfacen adecuadamente y a
resentimiento de aquellos a quienes se cuida. (Se superpone con el concepto de codependencia).
Supervigilancia e inhibición
(cont.)
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Modelo conceptual 17
15. Negatividad/Pesimismo
Un enfoque generalizado y de por vida en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, pérdida, desamparo).
cita, conflicto, culpa, resentimiento, problemas no resueltos, posibles errores, traición,
cosas que podrían salir mal, etc.) mientras se minimizan o se descuidan los aspectos positivos o negativos.
aspectos optimistas. Por lo general, incluye una expectativa exagerada, en una amplia gama de
situaciones laborales, financieras o interpersonales, que las cosas eventualmente irán en serio
mal o que los aspectos de la vida de uno que parecen ir bien finalmente se derrumbarán.
Por lo general, implica un miedo excesivo a cometer errores que podrían conducir a problemas financieros.
colapso, pérdida, humillación o quedar atrapado en una mala situación. porque exageran
posibles resultados negativos, estos individuos se caracterizan con frecuencia por
preocupación, vigilancia, queja o indecisión.
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necesita lograr más.
18. Castigo
La creencia de que las personas deben ser severamente castigadas por cometer errores. Involucra el
tendencia a enojarse, ser intolerante, punitivo e impaciente con esas personas (incluyendo
uno mismo) que no cumplen con las propias expectativas o estándares. Suele incluir dificultad
perdonar los errores en uno mismo o en los demás debido a la renuencia a considerar atenuantes
circunstancias, permitir la imperfección humana o empatizar con los sentimientos.
Nota . Copyright 2002 por Jeffrey Young. Reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de los
autor está prohibido. Para obtener más información, escriba al Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street,
Suite 1007, Nueva York, NY 10036.
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18 TERAPIA DE ESQUEMAS
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Los pacientes con esquemas en este dominio no han desarrollado una inter-
límites finales en lo que se refiere a la reciprocidad o la autodisciplina. Pueden tener dificultades
cultad respetar los derechos de los demás, cooperar, cumplir los compromisos,
o cumplir objetivos a largo plazo. Estos pacientes a menudo se presentan como egoístas,
malcriado, irresponsable o narcisista. Por lo general, crecieron en familias.
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Modelo conceptual 19
que eran demasiado permisivos e indulgentes. (El derecho a veces puede ser
una forma de sobrecompensación por otro esquema, como el Deprimente Emocional
vación; en estos casos, la indulgencia excesiva no suele ser el origen principal, ya que
discutimos en el Capítulo 10.) Como niños, estos pacientes no estaban obligados a
seguir las reglas que se aplican a todos los demás, considerar a los demás o decidir
desarrollar el autocontrol. Como adultos, carecen de la capacidad para refrenar sus im-
legumbres y retrasar la gratificación en aras de futuros beneficios.
El esquema de Titularidad/Grandiosidad es la suposición de que uno es su-
ante otras personas y, por lo tanto, con derecho a derechos y privilegios especiales.
legiones Los pacientes con este esquema no se sienten obligados por las reglas de reciprocidad.
idad que guían la interacción social normal. A menudo insisten en que deben
ser capaces de hacer lo que quieran, sin importar el costo para los demás. Ellos
puede mantener un enfoque exagerado en la superioridad (por ejemplo, estar entre los
más exitosos, famosos, ricos) para alcanzar el poder. Estos pa-
Los pacientes suelen ser demasiado exigentes o dominantes y carecen de empatía.
Los pacientes con el esquema de autocontrol/autodisciplina insuficiente
no puede o no quiere ejercer suficiente autocontrol y tolerancia a la frustración
para lograr sus metas personales. Estos pacientes no regulan la expresión
sión de sus emociones e impulsos. En la forma más moderada de este esquema,
los pacientes se presentan con un énfasis exagerado en evitar las molestias.
Por ejemplo, evitan la mayoría de los conflictos o responsabilidades.
Los pacientes en este dominio ponen un énfasis excesivo en cumplir con los
necesidades de los demás en lugar de sus propias necesidades. Lo hacen para ganar
aprobación, mantener una conexión emocional o evitar represalias. Cuando en-
interactuando con los demás, tienden a centrarse casi exclusivamente en la re-
sponses de la otra persona en lugar de sus propias necesidades, y a menudo carecen
conciencia de su propia ira y preferencias. De niños, no eran
libre de seguir sus inclinaciones naturales. Como adultos, en lugar de ser di-
internamente, son dirigidas externamente y siguen los deseos de otros.
ers. El origen familiar típico se basa en la aceptación condicional: Hijos
deben refrenar aspectos importantes de sí mismos para obtener amor o
aprobación. En muchas de estas familias, los padres valoran su propio emocional
necesidades o "apariencias" sociales más de lo que valoran las necesidades únicas de
el niño.
El esquema de Subyugación es una entrega excesiva de control a otros.
ers porque uno se siente coaccionado. La función de la subyugación suele ser la de
evitar la ira, las represalias o el abandono. Las dos formas principales son: (1)
subyugación de necesidades: supresión de las preferencias o deseos de uno; y (2) sub-
jugación de las emociones: suprimir las respuestas emocionales, especialmente las an-
Ger. El esquema suele implicar la percepción de que las propias necesidades y
los sentimientos no son válidos ni importantes. Frecuentemente se presenta como excesiva com-
complacencia y el afán de complacer, combinados con hipersensibilidad a los sentimientos
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Modelo conceptual 21
Ilustración de caso
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esforzándose, Natalie había salido con un hombre emocionalmente más demostrativo, pero ella
no se sentía atraída sexualmente por él y se sentía "sofocada" por la expresión normal.
siones de ternura. Esta tendencia a sentirse más atraído por socios que
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desencadenar un esquema central es uno que comúnmente observamos en nuestros pacientes
(“química de esquemas”).
Este ejemplo ilustra cómo las privaciones en la primera infancia conducen a la
desarrollo de un esquema, que luego, sin saberlo, se desarrolla y se lleva a cabo.
petuado en la vida posterior, lo que lleva a relaciones disfuncionales y crónica
Síntomas del eje I.
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Modelo conceptual 23
Los esquemas condicionales a menudo se desarrollan como intentos de obtener alivio del
esquemas incondicionales. En este sentido, los esquemas condicionales son
ario.” Aquí hay unos ejemplos:
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validez convergente y discriminante en medidas de trastornos psicolgicos
estrés, autoestima, vulnerabilidad cognitiva a la depresión y personalidad
sintomatología del trastorno.
Los investigadores realizaron un análisis factorial utilizando datos clínicos y
muestras no clínicas. Las muestras revelaron conjuntos similares de factores primarios
que coincidía estrechamente con los esquemas clínicamente desarrollados de Young y su hy-
relaciones jerárquicas hipotéticas. Dentro de una muestra de estudiantes universitarios
universitarios, surgieron 17 factores, incluidos 15 de los 16 originalmente propuestos.
planteado por Young (1990). Un esquema original, Social Indeseable, hizo
no surgieron, mientras que otros dos factores no contabilizados sí lo hicieron. En un esfuerzo para
validar de forma cruzada esta estructura factorial, Schmidt et al. (1995) dio a los jóvenes
Cuestionario Schema a una segunda muestra de estudiantes universitarios tomados de
la misma población. Usando la misma técnica de análisis factorial, la investigación
cators encontró que, de los 17 factores producidos en el primer análisis, 13 eran
claramente replicado en la segunda muestra. Los investigadores también encontraron tres
distintos factores de orden superior. Dentro de una muestra de pacientes, 15 factores
surgieron, incluyendo 15 de los 16 propuestos originalmente por Young (1990). Estos
15 factores explicaron el 54% de la varianza total (Schmidt et al., 1995).
En este estudio, el Young Schema Questionnaire demostró conversión
gent validez con una prueba de sintomatología de trastorno de personalidad (Personal-
Cuestionario de Diagnóstico de la Ciudadanía—Revisado; Hyler, Rieder, Spitzer y Williams,
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Modelo conceptual 25
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Rittenmeyer (1997) examinó la validez convergente de Young's
dominios de esquema con el Maslach Burnout Inventory (Maslach & Jack-
son, 1986), un inventario de autoinforme diseñado para evaluar el impacto negativo
de eventos vitales estresantes. En una muestra de maestros de escuela de California, Ritten-
meyer (1997) encontró que dos dominios de esquema, Overconnection y Exag-
Estándares generados, correlacionados fuertemente con el Agotamiento Emocional
escala del Inventario de Burnout de Maslach. El esquema de sobreconexión hace-
principal también se correlacionó, aunque no tan fuertemente, con otros dos inventarios
escalas, Despersonalización y Realización Personal.
Carine (1997) investigó la utilidad de la teoría del esquema de Young en
el tratamiento de los trastornos de la personalidad utilizando Early Maladaptive
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26 TERAPIA DE ESQUEMAS
Los estudios sobre la biología del cerebro indican lugares en los que el esquema desencadena
Envejecimiento basado en eventos traumáticos de la infancia, como abandono o
el abuso puede ocurrir en el cerebro. En su resumen de la investigacin sobre la biol-
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ogía de los recuerdos traumáticos, LeDoux (1996) escribe:
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Modelo conceptual 27
3 En contraste con algunos científicos cognitivos, definimos el término “cognición” en esta sección como
pensamientos o imágenes conscientes , no como cogniciones “implícitas” o simples percepciones sensoriales.
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ción y que bien podría ser de por vida.
OPERACIONES DE ESQUEMA
Las dos operaciones fundamentales del esquema son la perpetuación del esquema y la
esquema de curación. Cada pensamiento, sentimiento, comportamiento y experiencia de vida
vant a un esquema puede decirse que perpetúa el esquema, elaborando
y reforzándolo —o curando el esquema— debilitándolo así.
Ilustración de caso
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Modelo conceptual 31
idad, no sabía cómo vestirme con mucho estilo. Lo único que tenía,
que era que yo era inteligente, no significaba nada para mi madre”.
Ahora Martine tiene 31 años. Tiene pocas amigas. Recientemente
su novio, Johnny, le presentó a las mujeres que estaban saliendo
sus amigos. A Martine le gustan mucho estas mujeres, pero, aunque
le han dado la bienvenida, se siente incapaz de entablar amistad
barcos con ellos. “No creo que les guste”, le explica a su terapeuta.
pis. “Me pongo muy nervioso cuando estoy con ellos. No puedo sentar cabeza y
relacionarse normalmente.”
Cognitiva, afectiva, conductual e interpersonal, Martine
actúa para perpetuar su esquema con estas mujeres. Cognitivamente, ella dis-
extrae la información para que mantenga el esquema. Ella descuenta los muchos
gestos de amistad que las mujeres le han hecho (“Son sólo
siendo amable gracias a Johnny. Realmente no les agrado.”) y falsamente in-
interpreta las cosas que hacen y dicen como evidencia de su desagrado. Por ejemplo,
cuando una de las mujeres, Robin, no le pidió a Martine que fuera dama de honor
en su próxima boda, Martine saltó a la conclusión de que Robin
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La "odiaba", a pesar de que había conocido a Robin por muy poco tiempo para
ser una probable candidata para dama de honor. Afectivamente, Martine tiene emociones fuertes.
respuestas cionales a eventos que se asemejan incluso un poco a su infancia
disparadores de esquema; ella se siente intensamente molesta ante cualquier rechazo percibido, no
importa cuán leve. Cuando Robin no le pidió que fuera dama de honor, por
Por ejemplo, Martine se sintió completamente inútil y avergonzada. "Me odio a mí mismo,"
le dijo a su terapeuta.
Martine gravita hacia relaciones que probablemente la repita
relación infantil con su madre. En el grupo de mujeres, Martine
ha buscado más activamente la amistad del que es más difícil de
complacer y criticar, y, al igual que hizo con su madre cuando era niña, Martine
se comporta con deferencia y disculpa hacia ella.
Casi todos los pacientes que presentan trastornos caracterológicos repiten
patrones creativos de su niñez en formas contraproducentes. Crónica y
De manera generalizada, se involucran en pensamientos, emociones, comportamientos y medios de
relacionales que perpetúan sus esquemas. Al hacerlo, sin darse cuenta mantienen
recreando en su vida adulta las condiciones que más les dañaron en
infancia.
Esquema de curación
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32 TERAPIA DE ESQUEMAS
Estilos de afrontamiento con patrones de conducta adaptativos. El tratamiento incluye, por tanto,
intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales. A medida que un esquema sana, se vuelve
viene cada vez más difícil de activar. Cuando se activa, el ex
La experiencia es menos abrumadora y el paciente se recupera más rápidamente.
El curso de la curación del esquema suele ser arduo y largo. Los esquemas son
difícil de cambiar Son creencias profundamente arraigadas sobre uno mismo y el
mundo, aprendido a una edad muy temprana. A menudo son todo lo que el paciente sabe.
Por destructivos que puedan ser, los esquemas brindan a los pacientes sentimientos
de seguridad y previsibilidad. Los pacientes se resisten a abandonar los esquemas porque el
los esquemas son fundamentales para su sentido de identidad. Es perturbador renunciar a un
esquema. El mundo entero se inclina. Bajo esta luz, la resistencia a la terapia es una forma
de autopreservación, un intento de aferrarse a un sentido de control y
coherencia. Renunciar a un esquema es renunciar al conocimiento de quién es uno
y cómo es el mundo.
La curación del esquema requiere voluntad para enfrentar el esquema y luchar.
con eso. Exige disciplina y práctica frecuente. Los pacientes deben sistema-
observar atentamente el esquema y trabajar todos los días para cambiar. A menos que sea cor-
rectificado, el esquema se perpetuará. La terapia es como hacer la guerra al
esquema. El terapeuta y el paciente forman una alianza para vencer al
esquema, con el objetivo de vencerlo. Este objetivo suele ser un
ideal realizable, sin embargo: la mayoría de los esquemas nunca sanan completamente, porque
no puede erradicar los recuerdos asociados con ellos.
Los esquemas nunca desaparecen por completo. Más bien, cuando sanan, se vuelven-
vienen activados con menos frecuencia, y el afecto asociado se vuelve menos
tensa y no dura tanto. Los pacientes responden al desencadenamiento de sus
esquemas de una manera saludable. Seleccionan parejas más amorosas y
amigos, y se ven a sí mismos de maneras más positivas. Damos un sobre-
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vista de cómo abordamos los esquemas de curación en una sección posterior de este capítulo.
Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativos en etapas tempranas de la vida.
para adaptarse a los esquemas, para que no tengan que experimentar la in-
emociones tensas y abrumadoras que los esquemas suelen engendrar. Es importante
Sin embargo, es importante recordar que, aunque los estilos de afrontamiento a veces ayudan
el paciente para evitar un esquema, no lo curan. Así todo desadaptativo
estilos de afrontamiento todavía sirven como elementos en el proceso de perpetuación del esquema.
La terapia de esquemas diferencia entre el esquema mismo y la estrategia.
estrategias que un individuo utiliza para hacer frente al esquema. Así, en nuestro modelo,
el esquema mismo contiene recuerdos, emociones, sensaciones corporales y
cogniciones, pero no las respuestas conductuales del individuo. El comportamiento no es
parte del esquema; es parte de la respuesta de afrontamiento . El esquema impulsa el
Página 46
Modelo conceptual 33
Todos los organismos tienen tres respuestas básicas a la amenaza: luchar, huir y congelarse.
Estos corresponden a los tres esquemas de estilos de afrontamiento de sobrecompensación ,
evitación y rendición . En términos muy amplios, la lucha es una sobrecompensación,
huir es evitar, y congelarse es rendirse.
En el contexto de la infancia, un esquema desadaptativo temprano representa
la presencia de una amenaza. La amenaza es la frustración de uno de los niños.
necesidades emocionales básicas (para un apego seguro, autonomía, autoexpresión libre).
sión, espontaneidad y juego, o límites realistas). La amenaza también puede incluir
el miedo a las emociones intensas que desencadena el esquema. frente a la
amenaza, el niño puede responder a través de alguna combinación de estos tres
Respuestas de afrontamiento: el niño puede rendirse, evitar o sobrecompensar. Todo
Los tres estilos de afrontamiento generalmente operan fuera de la conciencia, es decir, sin control.
conscientemente En cualquier situación dada, el niño probablemente utilizará sólo uno de
ellos, pero el niño puede exhibir diferentes estilos de afrontamiento en diferentes situaciones.
ciones o con diferentes esquemas. (Proporcionamos ejemplos de estos tres estilos
debajo.)
Así, el desencadenamiento de un esquema es una amenaza: la frustración de un núcleo
necesidad emocional y las emociones concomitantes, a las que el individuo
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responde con un estilo de afrontamiento. Estos estilos de afrontamiento suelen ser adaptativos en
niñez y pueden ser vistos como mecanismos saludables de supervivencia. Pero son-
se vuelven desadaptativos a medida que el niño crece porque los estilos de afrontamiento
continuar perpetuando el esquema, aun cuando las condiciones cambien y la in-
dividual tiene opciones más prometedoras. Estilos de afrontamiento desadaptativos en última instancia
mantener a los pacientes aprisionados en sus esquemas.
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34 TERAPIA DE ESQUEMAS
Entrega de esquema
Evitación de esquemas
Cuando los pacientes utilizan la evitación como un estilo de afrontamiento, intentan organizar sus
vive para que el esquema nunca se active. Intentan vivir sin
conciencia, como si el esquema no existiera. evitan pensar
sobre el esquema. Bloquean pensamientos e imágenes que probablemente desencadenen
ger it: Cuando tales pensamientos o imágenes se ciernen, se distraen o
sacarlos de sus mentes. Evitan sentir el esquema. cuando los sentimientos
superficie, reflexivamente los empujan hacia abajo. Pueden beber en exceso
toman drogas, tienen sexo promiscuo, comen en exceso, se limpian compulsivamente, buscan
estimulación, o convertirse en adictos al trabajo. Cuando interactúan con los demás,
puede parecer perfectamente normal. Suelen evitar situaciones que podrían
desencadenar el esquema, como las relaciones íntimas o los desafíos laborales.
Muchos pacientes evitan áreas enteras de la vida en las que se sienten vulnerables. A menudo
evitan participar en terapia; por ejemplo, estos pacientes podrían “olvidar”
para completar las tareas asignadas, abstenerse de expresar afecto, plantear
sólo cuestiones superficiales, llegar tarde a las sesiones o terminar prematuramente.
Sobrecompensación de esquema
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Modelo conceptual 35
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36 TERAPIA DE ESQUEMAS
Respuestas de afrontamiento
Las respuestas de afrontamiento son las conductas o estrategias específicas a través de las cuales el
se expresan tres amplios estilos de afrontamiento. Incluyen todas las respuestas a
amenaza en el repertorio conductual del individuo: todas las características únicas e idiosincrásicas
formas crticas en las que los pacientes manifiestan sobrecompensacin, evitacin y
Rendición. Cuando el individuo adopta habitualmente ciertas medidas de afrontamiento
respuestas, luego las respuestas de afrontamiento se adhieren a los “estilos de afrontamiento”. Así un afrontamiento
el estilo es un rasgo, mientras que una respuesta de afrontamiento es un estado. Un estilo de afrontamiento es una col-
lección de respuestas de afrontamiento que un individuo utiliza característicamente para
evitar, rendirse o compensar en exceso. Una respuesta de afrontamiento es la específica
comportamiento (o estrategia) que el individuo está exhibiendo en un punto dado en
hora. Por ejemplo, considere a un paciente masculino que usa alguna forma de evitación.
en casi cualquier situación en la que se desencadena su esquema de abandono.
enfadado Cuando su novia amenazó con romper con él, volvió
a su apartamento y bebió cerveza hasta que se desmayó. En este ejemplo,
la evitación es el estilo de afrontamiento del paciente ante el abandono; beber cerveza era
su respuesta de afrontamiento en esta situación con su novia. (Discutimos
esta distinción más adelante en la siguiente sección sobre modos de esquema.)
La tabla 1.1 enumera algunos ejemplos de respuestas de afrontamiento desadaptativas para
cada esquema. La mayoría de los pacientes utilizan una combinación de respuestas de afrontamiento y
estilos. A veces se rinden, a veces evitan y a veces
sobrecompensan.
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Modelo conceptual 37
De acuerdo con nuestro modelo, los esquemas internos se encuentran en el centro de la personalidad.
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Los trastornos de la personalidad y los patrones de conducta del DSM-IV son principalmente
responde a los esquemas básicos. Como hemos subrayado, los esquemas de curación
debe ser el objetivo central en el trabajo con pacientes a nivel caracterolgico
nivel. Eliminar las respuestas de afrontamiento desadaptativas de forma permanente es casi
imposible sin cambiar los esquemas que los impulsan. También porque
los comportamientos de afrontamiento no son tan estables como los esquemas, cambian dependiendo
sobre el esquema, la situación de vida y la etapa de vida del paciente: la
los síntomas del paciente (y el diagnóstico) parecerán estar cambiando a medida que uno intenta
para cambiarlos.
Para la mayoría de las categorías del DSM-IV, las conductas de afrontamiento son la personalidad
trastornos Muchos criterios de diagnóstico son listas de respuestas de afrontamiento. en con-
En contraste, el modelo de esquema da cuenta de caracterológico crónico y generalizado.
patrones en términos de esquemas y respuestas de afrontamiento; relaciona el
esquemas y respuestas de afrontamiento a sus orígenes en la primera infancia; y eso
proporciona implicaciones directas y claras para el tratamiento. Además, cada
Se considera que el paciente tiene un perfil único, que incluye varios esquemas y
respuestas de afrontamiento, cada una presente en diferentes niveles de fuerza (dimensional)
y no como una única categoría del Eje II.
MODOS DE ESQUEMA
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socios y permisos vulnerable y otros ("conseguir otros
abuso confiar en nadie; antes de que te atrapen”)
guarda secretos
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Modelo conceptual 39
autosacrificio Da mucho a los demás Evita situaciones Da tan poco a los demás
y no pide nada involucrando dar como sea posible
en cambio o tomando
Búsqueda de aprobación/ Actúa para impresionar a los demás.Evita interactuar Se sale del camino para
Reconocimiento- con aquellos cuya provocar el
Buscando la aprobación es desaprobación de los demás;
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p p
codiciado se queda en el
antecedentes
punitivo Se trata a sí mismo y a los demás. Evita a los demás por se comporta demasiado
en duro, punitivo miedo de forma de perdonar
manera castigo
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más sobre estos 10importante
Un objetivo modos en una
de lasección
terapia posterior.
de esquemas es enseñar a los pacientes cómo
fortalecer sus modos de Adulto Saludable, para que puedan aprender a navegar,
negociar, nutrir o neutralizar modos disfuncionales.
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Modelo conceptual 41
encontramos que, cuando les damos a los pacientes con TLP el Cuestionario de Esquema de Young-
naire, no es raro que obtengan una puntuación alta en casi todos los 16
esquemas evaluados. Descubrimos que necesitábamos una unidad de análisis diferente,
uno que agruparía los esquemas y los haría más manejables.
Los pacientes con TLP también eran problemáticos para el esquema original
modelo porque cambian continuamente de un estado afectivo extremo o
respuesta de afrontamiento a otro: En un momento están enojados; el siguiente ellos
puede estar triste, desapegado, evasivo, robótico, aterrorizado, impulsivo o lleno de
auto-odio Nuestro modelo original, porque se centró principalmente en el rasgo con-
estructuras —un esquema o un estilo de afrontamiento— no parecían suficientes para dar cuenta
para el fenómeno de los estados cambiantes.
Profundicemos más en esta distinción estado-rasgo en lo que se refiere a
teoría del esquema. Cuando decimos que un individuo tiene un esquema, no estamos
diciendo que en todo momento se activa el esquema. Más bien, el esquema es
un rasgo que puede o no estar activado en un momento dado. Del mismo modo,
Los individuos tienen estilos de afrontamiento característicos, que pueden o no ser
utilizando en un momento dado. Así, nuestro modelo de rasgos original nos habla de
el funcionamiento del paciente a lo largo del tiempo, pero no nos habla del
estado actual del paciente. Debido a que los pacientes con TLP son tan lábiles, decidimos
alejarse de un modelo de rasgos y acercarse a un modelo de estado en el tratamiento
ellos, con el modo de esquema como la construcción conceptual principal.
Cuando observamos cuidadosamente a pacientes individuales, observamos que sus
Los esquemas y las respuestas de afrontamiento tienden a agruparse en partes del
uno mismo. Ciertos grupos de esquemas o respuestas de afrontamiento se activan para:
juntos Por ejemplo, en el modo Vulnerable Child, el afecto es el de un
niño indefenso, frágil, asustado y triste. Cuando un paciente está en este
modo, esquemas de Privación Emocional, Abandono y Vulneración
La habilidad puede activarse simultáneamente. El modo Angry Child a menudo
se presenta con el afecto de un niño enfurecido que tiene una rabieta.
El modo Detached Protector se caracteriza por la ausencia de emociones.
combinación con altos niveles de evitación. Así, algunos de los modos
se componen principalmente de esquemas, mientras que otros representan principalmente
respuestas de afrontamiento.
Cada paciente individual exhibe ciertos modos de esquema característicos,
por lo que nos referimos a agrupaciones características de esquemas o respuestas de afrontamiento.
De manera similar, algunos diagnósticos del Eje II pueden describirse en términos de sus características típicas.
modos. Por ejemplo, el paciente con TLP suele presentar cuatro esquemas
modos y cambia rápidamente de uno a otro. Un momento en el que el paciente está
el modo Niño Abandonado, experimentando el dolor de sus esquemas; el siguiente
momento en que puede pasar al modo Angry Child, expresando rabia; ella podría
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luego cambieella
y finalmente al modo
puedePadre Punitivo,
retirarse castigando
al Protector al Niño
Separado, Abandonado;
bloqueando su emo-
ciones y desapegarse de las personas para protegerse a sí misma.
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42 TERAPIA DE ESQUEMAS
Disociado ↔ Integrado
No reconocido ↔ reconocido
Inadaptado ↔ Adaptativo
Extremo ↔ Leve
Rígido ↔ Flexible
Puro ↔ Mezclado
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Modelo conceptual 43
10 modos de esquema
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Esta breve descripción general del proceso de tratamiento presenta los pasos para evaluar
y esquemas cambiantes. Cada uno de estos procedimientos se describe en detalle en
capítulos posteriores. Las dos fases del tratamiento son la Evaluación y la Educación.
la Fase de Cambio y la Fase de Cambio.
En esta primera fase, el terapeuta de esquemas ayuda a los pacientes a identificar sus
esquemas y comprender los orígenes de los esquemas en la infancia y
adolescencia. En el curso de la evaluación, el terapeuta educa al paciente
paciente sobre el modelo de esquema. Los pacientes aprenden a reconocer su mala adaptación.
estilos de afrontamiento tivos (rendición, evitación y sobrecompensación) y para
ver cómo sus respuestas de afrontamiento sirven para perpetuar sus esquemas. Nosotros también
Enseñar a los pacientes más gravemente discapacitados acerca de sus modos de esquema primario.
y ayúdelos a observar cómo cambian de un modo a otro. Queremos
pacientes tanto para comprender sus operaciones de esquema intelectualmente como para
experimentar estos procesos emocionalmente.
La evaluación es multifacética, incluyendo una entrevista de historia de vida, varios
cuestionarios de esquema general, asignaciones de autocontrol y ex-
ejercicios que disparan esquemas emocionalmente y ayudan a los pacientes a tomar decisiones
vínculos entre los problemas actuales y las experiencias infantiles relacionadas. Por el
Al final de esta fase, el terapeuta y el paciente han desarrollado un completo
conceptualización del caso del esquema y han acordado un tratamiento centrado en el esquema
plan de desarrollo que abarque estrategias cognitivas, experienciales y conductuales.
así como los componentes curativos de la relación terapeuta-paciente.
Embarcacion.
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Modelo conceptual 45
Cambiar Fase
Técnicas Cognitivas
Mientras los pacientes crean que sus esquemas son válidos, no serán
capaz de cambiar; seguirán manteniendo visiones distorsionadas de ellos-
uno mismo y los demás. Los pacientes aprenden a construir un caso contra el esquema. Ellos
refutar la validez del esquema en un nivel racional. Los pacientes enumeran todos los
evidencia que apoya y refuta el esquema a lo largo de sus vidas, y
el terapeuta y el paciente evalúan la evidencia.
En la mayoría de los casos, la evidencia mostrará que el esquema es falso. El PA-
El cliente no es inherentemente defectuoso, incompetente o un fracaso. Más bien, a través
un proceso de adoctrinamiento, el esquema fue enseñado al paciente en la niñez-
capucha, al igual que la propaganda se enseña a la población. Pero a veces el
la evidencia por sí sola no es suficiente para refutar el esquema. Por ejemplo, pa-
de hecho, los pacientes pueden ser fracasos en el trabajo o en la escuela. Como resultado de la procrasti-
nación y evitación, no han desarrollado las competencias laborales pertinentes. Si
no hay suficiente evidencia existente para desafiar el esquema, entonces pa-
Los pacientes evalúan qué pueden hacer para cambiar este aspecto de sus vidas. por ejemplo
amplio, el terapeuta puede guiarlos para que luchen contra las expectativas de fracaso para que
pueden aprender habilidades laborales efectivas.
Después de este ejercicio, el terapeuta y el paciente resumen el caso.
contra el esquema en una tarjeta flash que componen juntos. Pacientes
lleve consigo estas fichas didácticas y léalas con frecuencia, especialmente
cuando se enfrentan a disparadores de esquema.
Técnicas Experienciales
Los pacientes luchan contra el esquema a nivel emocional. Usando tal experiencia
técnicas como imaginería y diálogos, expresan ira y tristeza
sobre lo que les sucedió cuando eran niños. En la imaginería, se enfrentan a
los padres y otras figuras significativas de la infancia, y protegen y
consolar al niño vulnerable. Los pacientes hablan de lo que necesitaban pero
no recibió de los padres cuando eran niños. ellos enlazan
imágenes de la infancia con imágenes de situaciones perturbadoras en su actual
vidas. Confrontan directamente el esquema y su mensaje, oponiéndose al
esquema y contraatacar. Los pacientes practican replicar a importantes
personas en su vida actual a través de imágenes y juegos de rol. este em-
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potencia a los pacientes a romper el ciclo de perpetuación del esquema en un nivel emocional
nivel.
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mentos, el paciente discute los resultados con el terapeuta, evaluando lo que
fue aprendido El paciente abandona gradualmente los estilos de afrontamiento desadaptativos en
favor de patrones más adaptativos.
La mayoría de estos comportamientos disfuncionales son, de hecho, respuestas de afrontamiento a
esquemas, y a menudo son los principales obstáculos para la curación de esquemas. Pacientes
deben estar dispuestos a renunciar a sus estilos de afrontamiento desadaptativos con el fin de
cambio. Por ejemplo, los pacientes que continúan rindiéndose al esquema—
permaneciendo en relaciones destructivas o no poniendo límites en su
vida personal o laboral – perpetúan el esquema y no son capaces de hacer
avances significativos en la terapia. Los sobrecompensadores pueden fallar en hacer prog-
reses en el tratamiento porque, en lugar de reconocer sus esquemas y
asumiendo la responsabilidad de sus problemas, culpan a los demás. o pueden ser
demasiado preocupado con la sobrecompensación, trabajando más duro, mejorando
ellos mismos, impresionando a otros—para identificar claramente sus esquemas y aplicarlos
mismos a cambiar.
Los evitadores pueden no progresar porque siguen escapando del
dolor de sus esquemas. No se permiten concentrarse en sus
problemas, sus pasados, sus familias o sus patrones de vida. cortaron
sus emociones o adormecerlas. Se necesita motivación para superar la evitación como
un estilo de afrontamiento. Debido a que la evitación es gratificante a corto plazo, los pacientes
debe estar dispuesto a soportar la incomodidad y a confrontarlos continuamente.
mismos con las consecuencias negativas a largo plazo.
La relación terapeuta-paciente
El terapeuta evalúa y trata los esquemas, los estilos de afrontamiento y los modos como
surgen en la relación terapéutica. La relación terapeuta-paciente-
barco sirve como un antídoto parcial a los esquemas del paciente. El paciente
interioriza al terapeuta como un “Adulto Sano” que lucha contra los esquemas
y persigue una vida emocionalmente satisfactoria.
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Sin embargo, la terapia de esquemas no es una terapia ecléctica en el sentido de
procediendo por ensayo y error. Se basa en una teoría unificadora. La teoría
y las estrategias están estrechamente entretejidas en un modelo estructurado y sistemático.
Como resultado de esta filosofía inclusiva, el modelo de esquema se superpone
con muchos otros modelos de psicopatología y psicoterapia, incluyendo
cognitivo-conductual, constructivista, psicodinámico, relaciones objetales y
enfoques de la Gestalt. Aunque los aspectos de la terapia de esquemas se superponen con
estos otros modelos, el modelo de esquema también difiere en aspectos importantes.
Aunque la teoría del esquema contiene conceptos similares a los de muchos psiquiatras,
escuelas chológicas, ninguna escuela se superpone con esquema terapia com-
completamente.
En esta sección, destacamos algunas similitudes y diferencias clave entre
entre la terapia de esquemas y las formulaciones recientes de terapia cognitiva de Beck.
También mencionamos brevemente algunos otros enfoques de terapia que se superponen en
formas importantes con la terapia de esquemas.
Beck y sus asociados (Beck et al., 1990; Alford & Beck, 1997) han re-
vised terapia cognitiva para tratar los trastornos de la personalidad. La personalidad es de-
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borde que la relación terapéutica es un mecanismo válido para el cambio y
incluso que el trabajo de imaginería estructurada puede alterar las estructuras cognitivas
comunicándose “directamente con lo experiencial (sistema automático) [en su propio
medio, principalmente fantasía]” (p. 70). Pero no podemos encontrar detallada y distin-
estrategias de cambio tivo para esquemas o modos.
Finalmente, Beck et al. (1990) discuten los problemas cognitivos y conductuales de los pacientes.
las estrategias . Estas estrategias parecen equivalentes a la noción de terapia de esquemas.
de estilos de afrontamiento. Los individuos psicológicamente sanos se enfrentan a las situaciones de la vida.
ciones con estrategias cognitivas y conductuales adaptativas, mientras que psico-
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Modelo conceptual 49
Las personas con problemas lógicos utilizan respuestas inflexibles y desadaptativas dentro de
sus zonas vulnerables.
Conceptualmente, el modelo cognitivo revisado de Beck y la última afirmación de Young
ment de su modelo de esquema presentado en este captulo tienen muchos puntos de
semejanza. Ambos enfatizan dos amplias estructuras centrales: esquemas y
modos—en la comprensión de la personalidad. Ambas teorías incluyen la cognición,
motivación, la emoción, la composición genética, los mecanismos de afrontamiento y cultural
influencias como aspectos importantes de la personalidad. Ambos modelos reconocen
la necesidad de centrarse en los aspectos conscientes e inconscientes de la personalidad-
ity.
Las diferencias entre los dos modelos teóricos son sutiles y evidentes.
diez reflejan diferencias de énfasis, no áreas fundamentales de desacuerdo.
mentos. El concepto de Young de un esquema inadaptado temprano incorpora elementos
mentos tanto de esquemas como de modos, tal como los define Beck (1996). Joven
define la activación del esquema como la incorporación de emociones afectivas, motivacionales y
componentes conductuales. Tanto la estructura como el contenido de los esquemas que
Las discusiones de Beck se incorporan a la definición de esquemas de Young.
La activación de modo es muy similar al concepto de activación de esquema de Young.
ción. No está claro por qué Beck (1996) necesita diferenciar esquemas de
modos, basados en sus definiciones de estos términos. En nuestra opinión, su modo
el concepto podría ampliarse fácilmente para abarcar los elementos de un esquema
(o viceversa). Quizás Beck quiera diferenciar esquemas de modos a
enfatizar que los modos son mecanismos evolutivos para la supervivencia. La estafa-
concepto de un esquema, en el modelo revisado de Beck, permanece más cerca de su original
modelo cognitivo (Beck, 1976) y como tal está más estrechamente relacionado con otros
constructos cognitivos tales como pensamientos automáticos y creencias centrales.
El concepto de Young de un modo de esquema solo se relaciona marginalmente con el de Beck.
uso del término “modo”. Beck (1996) desarrolló su modelo de construcción para ac-
cuenta para reacciones psicológicas intensas que están relacionadas con la supervivencia y la meta
orientado Young desarrolló su concepto de modo para diferenciar entre
esquemas y estilos de afrontamiento como rasgos (patrones duraderos y consistentes) y
esquemas y estilos de afrontamiento como estados (patrones cambiantes de activación y
activación). En este sentido, el concepto de Young de un modo de esquema es más
relacionados con los conceptos de disociación y "estados del yo" que con el modo de Beck
concepto
Otra diferencia conceptual importante es el énfasis relativo
colocados en los estilos de afrontamiento. Aunque Beck et al. (1990) se refieren a mala adaptación
estrategias de afrontamiento, Beck no las incluyó como construcciones principales en su
formulación (Beck, 1996; Alford & Beck, 1997). El modelo de Young, en con-
contraste, asigna un papel central a los estilos de afrontamiento en la perpetuación de los esquemas. Esta
énfasis y elaboración en la rendición, evitación y superación del esquema.
la compensación contrasta marcadamente con la discusión limitada de Beck.
Otra gran diferencia es la mayor importancia otorgada al núcleo
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pensamientos y abordar las creencias fundamentales más tarde, si el paciente permanece en tratamiento
una vez que los síntomas han sido aliviados.
En la terapia de esquemas, este enfoque de abajo hacia arriba conduce a un cambio dramático
en el enfoque temprano en el tratamiento desde los problemas actuales hasta los patrones de toda la vida. Pelaje-
Además, en la terapia de esquemas, la mayor parte del tiempo se dedica a los esquemas,
estilos y modos de afrontamiento, mientras que estos suelen ser secundarios en el desarrollo cognitivo.
terapia. Este cambio de enfoque también lleva a los terapeutas de esquemas a imponer menos
estructura y una agenda menos formal en las sesiones. El terapeuta de esquemas necesita
la libertad de moverse con fluidez entre el pasado y el presente, de un esquema a
otra, dentro de una sesión y entre sesiones. En la terapia cognitiva, por
Por el contrario, los problemas actuales o conjuntos de síntomas claramente identificados tienen como objetivo
demandados constantemente por el terapeuta hasta que hayan remitido.
Además, debido a que los esquemas y los estilos de afrontamiento son más centrales para
el modelo, Young ha elaborado 18 esquemas tempranos específicos y tres amplios
estilos de afrontamiento que constituyen la base de gran parte del tratamiento. Estos esquemas
y los mecanismos de afrontamiento se evalúan y se refinan más adelante en el tratamiento.
apy para adaptarse mejor a cada paciente individual. Así, el terapeuta de esquemas tiene
herramientas valiosas para ayudar a identificar esquemas y comportamientos de afrontamiento que podrían
de lo contrario, se perderá a través de las técnicas normales de evaluación cognitiva. Un
excelente ejemplo es el esquema de privación emocional, que es rela-
relativamente fcil de descubrir usando imgenes enfocadas en esquemas, pero muy difcil de
reconocer preguntando por pensamientos automáticos o explorando as-
suposiciones.
Otra diferencia importante está en el énfasis puesto en la niñez
Orígenes y estilos de crianza en la terapia de esquemas. La terapia cognitiva carece
especificidad sobre los orígenes de las cogniciones, incluidas las creencias fundamentales. en con-
contraste, los terapeutas de esquemas han identificado los orígenes más comunes para cada
de los 18 esquemas, y se ha desarrollado un instrumento para evaluarlos.
El terapeuta explica estos orígenes a los pacientes para educarlos sobre el
necesidades normales de un niño y explicar lo que sucede cuando estas necesidades son
no se cumple y vincula los orígenes de la infancia con cualquier esquema de la lista
de 18 son relevantes para el paciente. Además de evaluar y educar
pacientes sobre los orígenes de sus esquemas, los terapeutas de esquemas guían a los pacientes
pacientes a través de una variedad de ejercicios experienciales relacionados con el malestar de los niños.
experiencias de campana. Estos ejercicios ayudan a los pacientes a superar problemas de adaptación.
emociones, cogniciones y conductas de afrontamiento. Por el contrario, la terapia cognitiva
Los pists generalmente tratan las experiencias de la infancia de manera periférica.
Una diferencia crucial entre los dos enfoques está en la importancia
ncia del trabajo experiencial, como las imágenes y los diálogos. Aunque un
Una pequeña minoría de terapeutas cognitivos ha comenzado a incorporar experiencias
trabajo esencial (Smucker & Dancu, 1999), la mayoría no ve esto como
fundamental para el tratamiento y el uso de imágenes principalmente para el ensayo de comportamiento.
En contraste, los terapeutas de esquemas ven las técnicas experienciales como una de
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Tanto en la conceptualización de un caso como en la implementación de estrategias de cambio,
Los terapeutas de esquemas están más preocupados por cambiar la disfunción a largo plazo.
patrones de vida cionales que con la alteración de comportamientos disfuncionales discretos en
la situación de vida actual (aunque ambas son necesarias). terapia cognitiva
Las pistas, debido a que se enfocan en la reducción rápida de los síntomas, son mucho menos
probable que pregunte sobre problemas a largo plazo como la pareja disfuncional
opciones, problemas sutiles con la intimidad, evitación de la vida importante
cambios o necesidades básicas insatisfechas, como la crianza y la validación. A lo largo de
En la misma línea, los terapeutas cognitivos generalmente no le dan una importancia central
ncia en la identificación y el cambio de estilos de afrontamiento de por vida, como el esquema
evitación, rendición y sobrecompensación. Sin embargo, en nuestra experiencia, es
exactamente estos mecanismos de afrontamiento, no simplemente las creencias básicas rígidas o
esquemas, que a menudo hacen que los pacientes con trastornos de la personalidad sean tan difíciles
para tratar.
Aludimos anteriormente en esta sección al concepto de modos. A pesar de que
Tanto las terapias cognitivas como las de esquemas incorporan el concepto de un modo,
los terapeutas cognitivos aún no han elaborado técnicas para alterarlos.
Los terapeutas de esquemas ya han identificado 10 estados de modo de esquema comunes
(basado en la definición de Young mencionada anteriormente en el capítulo) y han desarrollado
abrió una gama completa de estrategias de tratamiento, como diálogos de modo, para tratar
cada modo individual. El trabajo modal constituye la base de la terapia de esquemas para
Pacientes con trastornos de personalidad borderline y narcisista.
Enfoques psicodinámicos
La terapia de esquemas tiene muchos paralelos con los modelos psicodinámicos de terapia.
Dos elementos principales compartidos por ambos enfoques son la exploración de la
orígenes infantiles de los problemas actuales y el enfoque en la terapia rela-
relación. En términos de la relación terapéutica, la psicodinámica moderna
cambio hacia expresar empatía y establecer una relación genuina
(cf., Kohut, 1984; Shane, Shane y Gales, 1997) es compatible con nuestra
nociones de reparentalización limitada y confrontación empática. Tanto psico-
Los enfoques dinámicos y de esquema valoran la percepción intelectual. Ambos enfatizan la
necesidad del procesamiento emocional del material traumático. Tanto la terapia de alerta
temas de transferencia y contratransferencia. Ambos afirman la im-
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cumplir como inherentemente normal y saludable.
Finalmente, los terapeutas psicodinámicos tienden a ser menos integradores que
terapeutas de esquemas. Los terapeutas orientados psicodinámicamente rara vez asignan
deberes, ni es probable que utilicen imágenes o tecnología de juego de roles.
niques.
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La noción de modelos internos de trabajo de Bowlby (1973) se superpone con nuestra
noción de esquemas inadaptados tempranos. Al igual que los esquemas, la interacción de un individuo
modelo de trabajo final se basa en gran medida en los patrones de interacción entre el
el bebé y la madre (u otra figura de apego principal). Si la madre ac-
conoce la necesidad de protección del infante, al mismo tiempo que respeta
En función de la necesidad de independencia del bebé, es probable que el niño desarrolle una
modelo de trabajo externo del yo como digno y competente. si la madre
rechaza con frecuencia los intentos del infante de obtener protección o independencia
entonces el niño construirá un modelo de trabajo interno del yo
como indigno o incompetente
Utilizando sus modelos de trabajo, los niños predicen los comportamientos de at-
figuras de apego y preparar sus propias respuestas. Los tipos de trabajo
los modelos que construyen son, por lo tanto, muy significativos. Bajo esta luz, Early Mal-
Los esquemas adaptativos son modelos de trabajo internos disfuncionales, y los niños
Las respuestas características de los niños a las figuras de apego son su afrontamiento.
estilos. Al igual que los esquemas, los modelos de trabajo dirigen la atención y la información
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Procesando. Las distorsiones defensivas de los modelos de trabajo ocurren cuando el individuo
vidual bloquea la información de la conciencia, lo que impide la modificación en la re-
respuesta al cambio. En un proceso similar a la perpetuación del esquema, interna
los modelos de trabajo tienden a volverse más rígidos con el tiempo. Patrones de interacción
ing convertido en habitual y automático. Con el tiempo, los modelos de trabajo se vuelven menos
disponibles para la conciencia y más resistentes al cambio como resultado de la reciprocidad.
esperanzas rocosas.
Bowlby (1988) abordó la aplicación de la teoría del apego a la psi-
choterapia Observó que un gran número de pacientes de psicoterapia
patrones de juego de apego inseguro o desorganizado. Un objetivo principal de
La psicoterapia es la reevaluación del trabajo interno inadecuado y obsoleto.
modelos de relaciones con figuras de apego. Es probable que los pacientes mejoren
plantear modelos rígidos de trabajo de las relaciones de apego en las interacciones
con el terapeuta. El terapeuta y el paciente se enfocan primero en comprender
el origen de los modelos de trabajo internos disfuncionales del paciente; entonces la
El terapeuta sirve como una base segura desde la cual el paciente explora el mundo.
y reelabora modelos de trabajo internos. Los terapeutas de esquemas incorporan este
mismo principio en su trabajo con muchos pacientes.
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apy lo hace. El terapeuta comparte la conceptualización con el paciente, in-
incluyendo una comprensión de cómo el pasado del paciente condujo a los problemas actuales
y una lista de los diversos procedimientos desadaptativos que utiliza el paciente para
hacer frente a estos problemas. En la terapia cognitivo-analítica, el tratamiento principal
Las estrategias de ment son el trabajo de transferencia para aclarar temas y llevar un diario.
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58 TERAPIA DE ESQUEMAS
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Modelo conceptual 59
Dentro de esta tipología, Horowitz (1997) abarca muchos de los fenómenos en-
abarcado por la evitación del esquema, la rendición y la sobrecompensación.
Durante el tratamiento, el terapeuta apoya al paciente, contrarresta
evitación al redirigir la atención del paciente, interpreta disfuncional
actitudes y resistencias, y ayuda al paciente a planificar ensayos de nuevos comportamientos.
Como en el trabajo de Ryle (1991), el insight es la parte más vital del tratamiento. El
El terapeuta aclara e interpreta, enfocando los pensamientos y distracciones del paciente.
curso sobre modelos de rol-relación y procesos de control defensivo. El
El objetivo es que los nuevos esquemas "superiores" obtengan prioridad sobre los inmaduros.
y los desadaptativos.
En comparación con la terapia de esquemas, Horowitz (1997) no pro-
proporcionar estrategias de tratamiento detalladas o sistemáticas y no utiliza experiencia
técnicas esenciales o reparentalización limitada. La terapia de esquemas pone más em-
énfasis en la activación del afecto que el enfoque de Horowitz. el esquema
El terapeuta accede a lo que Horowitz (1997) denomina “estados regresivos”, y
lo que llamamos el modo Niño Vulnerable del paciente.
La terapia centrada en las emociones, desarrollada por Leslie Greenberg y sus colaboradores.
ligas (Greenberg, Rice y Elliott, 1993; Greenberg y Paivio, 1997)
se basa en modelos experimentales, constructivistas y cognitivos. como esquema
terapia, la terapia centrada en las emociones está fuertemente informada por el apego
Teoría y proceso de investigación de la terapia.
La terapia centrada en las emociones pone énfasis en la integración de
emoción con la cognición, la motivación y el comportamiento. El terapeuta activa
emoción para repararla. Se pone mucho peso en identificar y re-
emparejamiento de esquemas de emociones, que Greenberg (Greenberg & Paivio, 1997)
define como conjuntos de principios organizadores, idiosincrásicos en contenido, que se vinculan a-
juntos emociones, metas, recuerdos, pensamientos y tendencias de comportamiento.
Los esquemas emocionales emergen a través de una interacción de las emociones tempranas del individuo.
aprendiendo historia y temperamento innato. Cuando se activan, sirven como
poderosas fuerzas organizadoras en la interpretación y respuesta a los eventos
en la vida de uno. Similar al modelo de esquema, el objetivo final de emocionalmente
la terapia enfocada es cambiar estos esquemas emocionales. La terapia introduce
la conciencia del paciente “experiencia interna inaccesible . . . con el fin de
construir nuevos esquemas” (Greenberg & Paivio, 1997, p. 83).
Al igual que la terapia de esquemas, la terapia centrada en las emociones se basa en gran medida en
la alianza de trabajo terapéutico. La terapia centrada en las emociones utiliza este
alianza para desarrollar un “diálogo empático” enfocado emocionalmente que estimule
ula, enfoca y atiende las preocupaciones emocionales del paciente. Ser capaz
Para participar en este diálogo, los terapeutas primero deben crear una sensación de seguridad y
confianza. Una vez que este sentido está firmemente establecido, los terapeutas se involucran en un delirio.
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60 TERAPIA DE ESQUEMAS
RESUMEN
Young (1990) desarrolló originalmente la terapia de esquemas para tratar a pacientes que
no había respondido adecuadamente al tratamiento cognitivo-conductual tradicional.
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Modelo conceptual 61
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modelos codinámicos.
que la terapia Sin embargo,
de esquemas, ya sea enlatérminos
mayoríadel
de modelo
estos enfoques son omás
conceptual estrechos
el rango
de estrategias de tratamiento. También hay diferencias significativas en la terapia.
relación, el estilo general y la postura del terapeuta, y el grado de
actividad y dirección del terapeuta.
Los esquemas desadaptativos tempranos son temas o patrones amplios y generalizados.
con respecto a uno mismo y las relaciones de uno con los demás que son disfuncionales
en un grado significativo. Los esquemas comprenden recuerdos, emociones, cogniciones,
y sensaciones corporales. Se desarrollan durante la niñez o la adolescencia y
se elaboran a lo largo de la vida. Los esquemas comienzan como adaptativos y
representaciones relativamente precisas del entorno del niño, pero se vuelven
se vuelven desadaptativos e imprecisos a medida que el niño crece. Como parte del hu-
el hombre impulsa la consistencia, los esquemas luchan por la supervivencia. juegan un papel importante
papel en cómo los individuos piensan, sienten, actúan y se relacionan con los demás. Los esquemas son
desencadena cuando los individuos se encuentran con entornos que recuerdan a los
ambientes infantiles que los produjeron. Cuando esto sucede, el in-
individuo está inundado de intenso afecto negativo. Investigación de LeDoux (1996)
en los sistemas cerebrales involucrados con el condicionamiento del miedo y el trauma sugiere
un modelo para los fundamentos biológicos de los esquemas.
Los esquemas desadaptativos tempranos son el resultado de un núcleo emocional insatisfecho.
necesidades. Las experiencias infantiles aversivas son su principal origen. Otro factor
tores juegan un papel en su desarrollo, como el temperamento emocional y
influencias culturales. Hemos definido 18 Esquemas Inadaptados Tempranos en cinco
dominios Existe una gran cantidad de apoyo empírico para estos esquemas y
algunos de los dominios.
Definimos dos operaciones de esquema fundamentales: la perpetuación del esquema
y curación de esquemas. La curación de esquemas es el objetivo de la terapia de esquemas. Mal-
Los estilos de afrontamiento adaptativo son los mecanismos que los pacientes desarrollan temprano en la vida para
adaptarse a los esquemas, y dan como resultado la perpetuación del esquema. Tenemos identi-
identificó tres estilos de afrontamiento desadaptativos: rendición, evitación y control excesivo.
compensación Las respuestas de afrontamiento son los comportamientos específicos a través de los cuales
se expresan estos tres amplios estilos de afrontamiento. Hay afrontamiento común
respuestas para cada esquema. Los modos son estados, o facetas del yo, que implican
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TERAPIA DE
Evaluación de esquemas
ESQUEMAS y educación
Capitulo 2
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El terapeuta
a medida quedesarrolla hipótesis
se acumula basadas en A
más información. datos y ajusta
medida que estas hipótesis.
el terapeuta evalúa los patrones de vida,
esquemas, estilos de afrontamiento y temperamento, utilizando las diversas evaluaciones
modalidades descritas más adelante, la evaluación se fusiona gradualmente en una sola
conceptualización de casos centrada en esquemas.
Ahora proporcionamos una breve descripción de los pasos en la evaluación y
proceso educativo. El terapeuta comienza con la evaluación inicial. El
El terapeuta evalúa los problemas que presenta el paciente y los objetivos de la terapia.
y evalúa la idoneidad del paciente para la terapia de esquema. A continuación, la terapia
pist toma una historia de vida, identificando patrones de vida disfuncionales que previenen
que el paciente satisfaga sus necesidades emocionales básicas. Estos patrones por lo general en-
evolucionar a largo plazo, ciclos que se perpetúan a sí mismos en las relaciones y en el trabajo que
conducir a la insatisfacción y la sintomatología. El terapeuta explica el
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64 TERAPIA DE ESQUEMAS
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los casos que
mientras sencillos pueden requerir
los pacientes tan solo
que son más cinco sesiones de
sobrecompensados evaluación,
o evitativos generalmente
requiere más tiempo.
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Para desarrollar una conceptualización de caso efectiva, el terapeuta debe hacer una
evaluación precisa de los esquemas desadaptativos tempranos del paciente y afrontamiento
estilos. La conceptualización del caso tiene un gran impacto en el curso del tratamiento.
ment, proporcionando consideraciones tácticas y recomendaciones prácticas para
elegir objetivos de cambio e implementar procedimientos de tratamiento. Cor-
la identificación correcta del esquema guía las intervenciones, mejora la terapéutica
alianza al ayudar al paciente a sentirse comprendido, y anticipa áreas probables
de dificultad durante la Fase de Cambio.
Es importante que el terapeuta no saque conclusiones precipitadas sobre qué
los esquemas operan basados únicamente en el diagnóstico DSM-IV, historia de vida o re-
Responde a una única modalidad de evaluación. El mismo diagnóstico del Eje I podría
ser la manifestación externa de diferentes esquemas en diferentes personas. Alabama-
la mayoría de los esquemas pueden resultar en depresión, ansiedad, abuso de sustancias,
síntomas psicosomáticos o disfunción sexual. Incluso en un per-
diagnstico de personalidad como TLP, los pacientes pueden compartir algunos esquemas y no
otros.
Además, el terapeuta no puede asumir la presencia de un esquema
únicamente sobre la base de un análisis simplista de la experiencia infantil de un paciente
cias: Los pacientes pueden compartir circunstancias infantiles dolorosas similares, pero
terminar con diferentes esquemas. Por ejemplo, dos pacientes mujeres, ambas
1 Todos los formularios e inventarios mencionados en este libro se pueden comprar como un paquete de la
Instituto de Terapia de Esquemas. Consulte el sitio web www.schematherapy.com para obtener información sobre pedidos.
Estos formularios estarán disponibles en un próximo libro de trabajo para clientes de The Guilford Press.
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Información de contexto
Nombre del terapeuta: Rachel W. Nombre del paciente: Annette G.* Edad: 26
Estado civil: Soltero
Niños (Edades): Ninguno Ocupación: Recepcionista Origen étnico: Caucásico
Educación: Escuela secundaria completa
Esquemas relevantes
1. Privación emocional (de atención, empatía y protección)
2. Auto-sacrificio 3. Desconfianza/Abuso 4. Defecto/Vergüenza
5. Derecho/Grandiosidad 6. Insuficiente autocontrol/autodisciplina
Problemas actuales
Problema 1: Depresión
Enlaces de esquema: privación emocional, defectos, autosacrificio
(cont.)
Copyright 2002 por Jeffrey Young. Reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de
el autor está prohibido. Para obtener permiso y más información, escriba a Schema Therapy
Institute, 36 West 44th Street, Suite 1007, Nueva York, NY 10036.
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68 TERAPIA DE ESQUEMAS
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eventualmente se iría, ella evitaba las relaciones románticas por completo para es-
cabo dolor futuro.
En contraste, el segundo paciente tenía un padre que rechazaba hacia
todos los niños de la familia. Además, su madre (a diferencia del primer pa-
madre del paciente) fue una madre cálida y amorosa que compensó a su padre
la frialdad del otro brindando afecto y aceptación. el segundo paciente
atribuyó el rechazo de su padre a las limitaciones en la capacidad de su padre para
amor, ya que era igualmente frío con ella y sus hermanos. ella llego a creer
que algunos hombres no la querrían pero que otros sí, tenía que encontrar
los correctos Más tarde buscó hombres amorosos que sanaron aún más la
daño hecho por su padre. Aunque este paciente tenía un Abandono
esquema de gravedad baja a moderada, no desarrolló un defecto
esquema. Así, dos pacientes con padres que los rechazaban terminaron con problemas bastante diferentes.
diferentes esquemas y estilos de afrontamiento como resultado de elementos más complejos en
sus experiencias infantiles.
Otros factores también influyen en qué esquemas desarrolla un paciente y el
fuerza de esos esquemas. Muchos pacientes, como la segunda mujer que acaba de
descrito, tienen otras personas en sus vidas que contrarrestan un esquema por
proporcionando lo que el paciente necesita, evitando así que el esquema se desvíe.
desarrollándolo o debilitándolo. Los pacientes también pueden tener experiencias de vida posteriores.
ncias que modifican o curan el esquema. Por ejemplo, los pacientes pueden formar
relaciones amorosas sanas o establecer amistades cercanas y, por lo tanto, par-
sanar los esquemas en el reino de la Desconexión y el Rechazo. A veces un
el temperamento del paciente va en contra de la formación de un esquema. Algunas personas-
parecen ser más resilientes psicológicamente y no desarrollan fuertes
Los primeros esquemas desadaptativos, incluso en condiciones de considerable adver-
sity, mientras que otras personas parecen más psicológicamente vulnerables y de-
desarrollar esquemas desadaptativos con niveles relativamente leves de maltrato.
La identificación precisa de los esquemas es importante porque hay
intervenciones de tratamiento específicas e individualizadas para cada esquema. Para examen-
ejemplo, una paciente le pide repetidamente a su terapeuta que le dé consejos sobre problemas
lems con su novio. Sobre la base de estas y otras declaraciones similares, su
El terapeuta concluye erróneamente que el paciente tiene un esquema de Dependencia.
Porque la estrategia de tratamiento del esquema de Dependencia es aumentar
la autosuficiencia del paciente al hacer que tome sus propias decisiones, el tratamiento
pist se niega a darle consejos. De hecho, sin embargo, el paciente tiene un Emo-
esquema de privación nacional. Ella nunca ha tenido alguien fuerte a quien
ella podría ir en busca de orientación. La estrategia de tratamiento para la privación emocional
ción es volver a educar al paciente brindándole atención, empatía y orientación.
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ance: satisfacer, de manera limitada, las necesidades emocionales no satisfechas del paciente.
Al ver al paciente de esta manera, el terapeuta ofrece un consejo directo. Así cor-
la identificación correcta del esquema señala el camino hacia la intervención correcta.
La identificación precisa de los estilos de afrontamiento del paciente es igualmente importante.
correspondiente a la conceptualización del caso. ¿El paciente se entrega principalmente a,
evitar o compensar en exceso los esquemas? La mayoría de los pacientes usan una mezcla de
estilos de afrontamiento. Un paciente con un esquema de defectos podría sobrecompensar
saciarse en el lugar de trabajo superando los logros y compitiendo, pero evite la intimidad
relaciones en su vida personal y participar en actividades solitarias. Albardilla
Los estilos no son específicos del esquema: generalmente atraviesan los esquemas y pueden
servir como mecanismos de afrontamiento para las emociones angustiosas generadas por muchos
diferentes esquemas. Por ejemplo, las personas que juegan compulsivamente en
para escapar del malestar emocional puede hacerlo porque se siente abandonado,
abusado, rechazado o subyugado. Podrían apostar para evitar el dolor de al-
la mayoría cualquier esquema que les produzca sufrimiento psicológico.
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Es importante que el terapeuta valide el valor adaptativo temprano de
el estilo de afrontamiento del paciente. El paciente desarrolló el estilo de afrontamiento para un
buena razón, para hacer frente a una situación infantil difícil. Cómo-
Sin embargo, el estilo de afrontamiento es probablemente desadaptativo en el mundo adulto, en el que
el paciente tiene más opciones y ya no está a merced de los padres
maltrato o abandono. Si el estilo de afrontamiento es la evitación o la sobrecompensación,
entonces es probable que sea problemático en la terapia del paciente porque es
una barrera para el trabajo del esquema. Uno de los propósitos de estos estilos de afrontamiento es bloquear
el esquema de la conciencia, y el paciente tiene que volverse consciente de un
esquema para combatirlo. El estilo de afrontamiento también es problemático si reduce
la calidad de vida del paciente, como cuando el paciente pospone las cosas, aliena
come a los demás, se corta emocionalmente, gasta demasiado o abusa de las drogas.
Los pacientes pueden responder a las intervenciones terapéuticas que desencadenan su
esquemas con los mismos estilos de afrontamiento que utilizan en su vida exterior. Eso
Es importante reconocer los estilos de afrontamiento, porque el comportamiento que parece
saludable podría, de hecho, representar un estilo de afrontamiento desadaptativo. La calma de-
El desapego de un paciente con un estilo de afrontamiento evitativo podría parecerse al desapego.
significa un adulto sano, pero en realidad indica una apariencia disfuncional.
acercarse a las emociones.
Ver los comportamientos problemáticos como estilos de afrontamiento nos ayuda a comprender
por qué los pacientes persisten en comportamientos contraproducentes. La resistencia de estos pa-
pacientes al cambio indica su confianza continua en las respuestas que han
trabajado, al menos hasta cierto punto, en el pasado.
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70 TERAPIA DE ESQUEMAS
La evaluación inicial
Ilustración del caso . Marika tiene 45 años. Ella ha buscado terapia para
ayuda con los problemas matrimoniales que ella está teniendo. Los siguientes extractos están tomados
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de una entrevista con ella realizada por el Dr. Young. En el momento de la in-
entrevista, Marika había estado en terapia de esquemas con otro terapeuta durante 8
semanas.
En el primer extracto, Marika describe su relación con su marido.
banda, Jaime.
“He estado casada con James durante 7 años. Me casé a los 38 años. No tenemos
niños. Mi esposo y yo trabajamos. Administro una galería de arte, él es dueño
una empresa constructora. Tenemos dos carreras trepidantes, dos 'puedes
nunca lo hagas lo suficientemente bien' personalidades y carreras ocupadas.
“Siento que cuando me casé por primera vez, podía recuperarme de
peleas. Él es, creo, verbal y emocionalmente abusivo. Yo iba a
hacer lo correcto. Ahora siento que no tengo tiempo ni paciencia, pero
lo amo y quiero salvar el matrimonio”.
Todas las formas en que Marika ha tratado de mejorar su matrimonio han dejado de funcionar.
ing, y ella no puede reunir la energía para seguir intentándolo. Ella siente que su
necesidades emocionales no están siendo satisfechas y que su esposo es verbalmente abusivo.
sivo Su objetivo para el tratamiento es mejorar la calidad de la relación conyugal.
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La terapia de esquema no es adecuada para todos los pacientes; para algunos pacientes será
apropiado más adelante en la terapia, después de que las crisis agudas y los síntomas hayan desaparecido.
mejorado, pero no antes. La siguiente lista da algunas de las indicaciones
que la terapia de esquemas puede no ser adecuada o puede necesitar ser post-
puesto
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El paciente está bajo la influencia de drogas o alcohol durante las sesiones.
Inicialmente desarrollamos la terapia de esquemas como un tratamiento para la personalidad.
pero ahora se utiliza para muchos trastornos crónicos del Eje I como
bueno, a menudo junto con otras modalidades. Resistente al tratamiento o re-
la ansiedad y la depresión lapsos son a menudo objetivos apropiados para el esquema
terapia. Cuando un paciente parece no tener un trastorno claro del Eje I o ha sido
no responde a la terapia previa para un trastorno del Eje I, entonces el esquema
la terapia a menudo está indicada. Por ejemplo, un paciente masculino de 31 años en
terapia cognitivo-conductual para la depresión falla repetidamente en cumplir con
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72 TERAPIA DE ESQUEMAS
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El caso de Marika
En su entrevista con Marika (la paciente descrita por primera vez en la página 70), el Dr.
Young toma una historia de vida enfocada para determinar si sus dificultades
con James son exclusivos de su relación o parte de un patrón más amplio en su
vida. En el siguiente breve extracto, el Dr. Young pregunta sobre la relación anterior.
buques. Comienza con el presente y trabaja hacia atrás, quedándose con el in-
formación relevante para el problema que se presenta.
T HERAPIST : ¿Cómo eras con alguien que era agradable para usted? Qué
sobre los chicos buenos? Debe haber alguien que te haya tratado
bien.
M ARIKA : No duraron mucho. Lo terminé. Eran horribles.
T HERAPIST : eran demasiado agradable?
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74 TERAPIA DE ESQUEMAS
ESQUEMA DE INVENTARIOS
Formularios de evaluación de la historia de vida
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tiempo de terapia. Por ejemplo, el inventario le pide al paciente que enumere la infancia
recuerdos, y estos recuerdos son claves para los esquemas tempranos de mala adaptación.
(A veces los pacientes que no reportan abuso en la entrevista lo harán
en este cuestionario. No se atreven a decirle al terapeuta
cara a cara, pero pueden decirle al terapeuta por escrito cuando están
casa.) El terapeuta puede usar el material para formar hipótesis sobre la vida
patrones, esquemas y estilos de afrontamiento.
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reescribirlos o interpretarlos de manera muy personal o idiosincrásica.
El terapeuta aclara las discrepancias para asegurar un esquema correcto
identificación.
Algunos pacientes descubren que simplemente completar el cuestionario desencadena su
esquemas Pacientes frágiles, como aquellos con BPD que han experimentado
trauma temprano severo, puede experimentar emociones fuertes al responder
artículos y, por lo tanto, deben proceder lentamente. El terapeuta puede pedir a estos pacientes
pacientes para completar un cierto número de elementos cada semana, o el paciente puede
trabajar en el cuestionario con el terapeuta en la sesión. Algunos pacientes
puede responder a preguntas inquietantes evitando el cuestionario. Ellos
dejan elementos en blanco, siguen “olvidándose” de completar el cuestionario, o
califican los ítems superficialmente con puntajes bajos. Evitan el cuestionario en
para evitar enfrentarse a sus esquemas. Este tipo de respuestas apuntan a una
estilo de afrontamiento de evitación de esquemas. Si los pacientes muestran dificultad persistente
completar el cuestionario, el terapeuta no insiste. Más bien, el
El terapeuta explora las razones para no completar el cuestionario con el
paciente. Si no podemos superar estos obstáculos con relativa rapidez, por lo general
ven esto como una señal de que el paciente tiene problemas significativos de evitación
y confiar más en otras facetas del proceso de evaluación para determinar
qué esquemas se aplican.
Por lo general, dedicamos una o dos sesiones a repasar el
cuestionario con el paciente, dependiendo del número de puntuaciones altas
esquemas Debido a que a los pacientes se les permite cambiar la redacción de las preguntas
ciones, a menudo hay mucho que el terapeuta y el paciente pueden discutir.
Hablar sobre los ítems del cuestionario generalmente lleva a los pacientes a explorar aspectos importantes.
material necesario rápidamente. A medida que el terapeuta y el paciente revisan la pregunta,
naire, el terapeuta continuamente formula y revisa hipótesis sobre
los esquemas del paciente y vincula los esquemas con el problema que presenta el paciente.
problemas e historia de vida.
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desarrollo de esquemas. Al igual que el YSQ, el YPI utiliza una escala Likert de 6 puntos,
y los elementos se agrupan por esquemas. Generalmente damos el YPI a pa-
pacientes como tarea unas semanas después del YSQ, por lo general alrededor del quinto
o sexta sesión cuando discutimos los orígenes de los esquemas del paciente.
Si los pacientes tenían padrastros, abuelos u otros padres sustitutos
en casa cuando eran niños, pueden adaptar el cuestionario
agregando columnas para padres adicionales o padres sustitutos con quienes
vivieron como niños o adolescentes. Por ejemplo, un paciente vivía con
su madre y su padre, luego, después de que su padre muriera cuando ella tenía 5 años,
con su madre y su padrastro. Agregó una columna y calificó los elementos.
en el YPI para su madre, padre y padrastro.
El inventario es una medida de los orígenes más comunes que hemos ob-
servido para cada Esquema Inadaptado Temprano. Refleja el ambiente de la infancia.
mentos que, desde nuestra observación, es probable que den forma al desarrollo de
esquemas específicos. Sin embargo, es posible que el paciente haya experimentado la
ambiente infantil comúnmente asociado con un esquema particular
pero sin embargo no desarrolló el esquema esperado. esto podría pasar
por una serie de razones: (1) el temperamento del paciente impidió la
esquema de desarrollo; (2) uno de los padres o una persona importante en la familia del niño
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la vida compensaba al otro; o (3) el paciente, una persona significativa, o
un evento posterior en la vida curó el esquema.
El terapeuta califica el YPI de manera similar al YSQ. El ter-
apist encierra en un círculo todos los elementos calificados con 5 o 6 para cualquiera de los padres. (Suponemos que las puntuaciones
de 5 o 6 tienen una alta probabilidad de ser clínicamente significativos como orígenes para un
esquema particular.) Las únicas excepciones son los elementos 1 a 5, que as-
evaluar los orígenes de la privación emocional y se puntúan a la inversa: bajo
las puntuaciones significan la relevancia de ese origen para la Deprivación Emocional. Naciones Unidas-
como el YSQ, no es necesario tener más de una puntuación alta en un par-
esquema particular para que un ítem sea potencialmente significativo. aunque es verdad
que cuantos más puntajes altos haya para un esquema dado, más seguros estaremos
puede ser que el esquema sea relevante para el paciente, cualquier elemento de puntuación alta en
el YPI puede ser significativo como un origen de esquema. Por ejemplo, si un paciente en-
indica en un artículo de YPI que fue abusada sexualmente por uno de sus padres, es muy
probable que el paciente tenga un esquema de desconfianza/abuso, incluso si el paciente
calificó los otros orígenes para ese esquema muy bajo.
En la siguiente sesión, después de que el terapeuta haya revisado el estado del paciente
puntajes, el paciente y el terapeuta discuten juntos cualquier puntuación alta
elementos. El terapeuta anima al paciente a ampliar cada origen mediante
dando ejemplos de la infancia o la adolescencia que ilustren cómo el
padre manifestó el comportamiento. Esta discusión continúa hasta que el tratamiento
pist tiene una imagen completa y precisa de cómo cada padre contribuyó a la
desarrollo de los esquemas del paciente. El terapeuta le explica al paciente.
la relación entre cada origen y el esquema correspondiente, y
también cómo el origen y el esquema de la infancia pueden estar vinculados a la del paciente
presentando problemas.
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78 TERAPIA DE ESQUEMAS
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EVALUACIÓN DE IMÁGENES
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80 TERAPIA DE ESQUEMAS
La evaluación de imágenes que llevamos a cabo con los pacientes es similar a este ex-
ercise. Empezamos y terminamos con un lugar seguro. Pedimos a los pacientes que se imaginen por separado
calificar imágenes de situaciones infantiles perturbadoras con cada padre y cualquier
otros personajes significativos de su infancia o adolescencia. Entonces nosotros
instruir a los pacientes para que hablen con estas personas en sus imágenes, expresando lo que
están pensando y sintiendo y lo que desearían poder obtener de la
otra persona. Luego les pedimos a los pacientes que cambien a una imagen de su actual
vidas que se sienten igual que la situación de la niñez. Una vez más, los pacientes
entablar un diálogo con la persona de su vida adulta, diciendo en voz alta lo que
están pensando y sintiendo y lo que quieren del otro. Eran-
repetir este proceso hasta que hayamos cubierto todos los otros significativos en child-
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Ilustraciones de casos
Imaginería de la Infancia
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82 TERAPIA DE ESQUEMAS
y porque con frecuencia se ofrece a asumir tareas que otros prefieren hacer
evitar. Aunque ella funciona a un alto nivel, el terapeuta ha determinado
que su depresión es una señal de que su conducta laboral está impulsada por esquemas y
perjudicial para ella.
En la historia de su vida, Nadine describió haber crecido en una familia religiosa
en el que todos tenían prohibido expresar enojo excepto su padre.
Nadine era la mayor de cinco hermanos. Aunque su madre estaba enferma y
Nadine tenía mucha responsabilidad por sus hermanos menores, no estaba
permitido quejarse. Era su obligación sacrificarse por el bien de ella.
padres y hermanos, que estaban más necesitados que ella.
Haciendo un trabajo de imaginería sobre su infancia, Nadine relató una inci-
abolladura en la que fue acusada falsamente por su padre de darle a su madre
la medicina equivocada. En realidad, fue la hermana menor de Nadine quien tuvo
le dieron la medicina, pero Nadine sintió que estaba mal implicar a su hermana
y así asumió la culpa ella misma. Se paró frente a su iracundo padre, reprimiendo-
ing su ira por su auto-sacrificio. Cuando el terapeuta le pidió que se imaginara
una imagen de una situación actual que se sentía de la misma manera, apareció Nadine
con una imagen de asumir la culpa por el error de un subordinado en el trabajo.
El esquema de autosacrificio de Nadine la hace muy adecuada para la explotación.
en el trabajo. Como en su familia de origen, Nadine media en disputas absorbiendo
culpa y voluntariado para tareas no deseadas. Ella reprime su ira, pero
su depresión crece. Impulsada por su abnegación, ayuda a asegurar su
privación emocional. (Esto casi siempre es cierto: los pacientes que tienen auto-
Los esquemas de sacrificio también tienen esquemas de privación emocional, porque
se centran en satisfacer las necesidades de los demás en lugar de sus propias necesidades).
en casa y en el trabajo, Nadine cuida de los demás, pero nadie cuida de
ella. Las imágenes ayudan a Nadine a reconocer el origen de su esquema de autosacrificio
en su infancia y conectar el esquema a su depresión.
Diane es una mujer divorciada de 50 años que dirige su propio negocio exitoso.
ness. Refiere un historial de ansiedad que no ha respondido a anteriores
terapia. Llegó a su tercera sesión de terapia de esquemas sintiéndose ansiosa
y afirmando que no estaba segura de por qué. Cuando revisó los acontecimientos de la
semana, dijo que su hija de 17 años había llegado tarde a recogerla
en el trabajo la noche anterior. Racionalmente, había sabido que no había motivo para
alarma, pero emocionalmente se había sentido asustada. Su ansiedad había persistido
hasta ese momento.
El terapeuta le pidió a Diane que cerrara los ojos e imaginara una imagen de
la noche anterior, esperando a que su hija la recogiera. una vez diane
tenía una imagen vívida y podía recordar la sensación de miedo, el terapeuta preguntó
pídale que se imagine una imagen de una época en la que se sentía de la misma manera cuando era niña. Di-
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depresiva e incapaz
era un vendedor quede cuidarla
estaba de manera consistente
frecuentemente y suDiane
fuera de casa, padreestaba asustada
que nadie vendría por ella. Al ver que otros niños se iban con
sus padres, comenzó a caminar frenéticamente de un lado a otro. Eventualmente ella
era el único niño que quedaba. Esta imagen expresó el Abandono de Diane
esquema.
Luego, el terapeuta le pidió a Diane que continuara el ejercicio volviendo
a la imagen actual en la que esperaba que su hija la recogiera
arriba. Ahora Diane entiende por qué estaba tan asustada: su abandono
El esquema fue provocado por la tardanza de su hija. El trabajo de imágenes ayudó
ella identifica el esquema que subyace a su ansiedad. Cuando los pacientes tienen fuertes
emociones que no pueden entender, las imágenes a menudo pueden ayudarlos a descubrir
el esquema que se esconde debajo.
Los síntomas somáticos son frecuentemente signos de evitación del esquema. Cuando pa-
Los pacientes tienen síntomas somáticos, las imágenes a menudo pueden ayudarlos a superar
su evitación cognitiva y emocional con el fin de identificar el subyacente
esquemas de ing. Paul es un médico de 46 años. En total, ha gastado más
más de 20 años en terapia tratando de deshacerse de su miedo de que tiene un "mi-
tumor enrejado” en su cuerpo. A pesar de su conocimiento médico que le dice
que esto no es posible y a pesar de años de pruebas médicas que han fallado
para detectar cualquier anormalidad biológica, Paul persiste en temer que está terminando
nalmente enfermo y será asesinado por el tumor en cualquier momento.
En imágenes, el terapeuta le pide a Paul que identifique dónde está el tumor en
su cuerpo en ese momento. El terapeuta le pide que imagine una imagen del
tumor y describa su tamaño, textura, forma y color. El terapeuta en-
lo instruye para que hable con el tumor y le pregunte por qué está en su cuerpo y luego
toma el papel del tumor y responde. Hablando como el tumor, Pablo dice
que no ha estado haciendo su mejor trabajo y está muy mal. El tumor está en
su cuerpo para castigarlo. Paul haría mejor en trabajar más concienzudamente o el
el tumor lo matará.
Luego, el terapeuta le pide a Paul que imagine una imagen de alguien que
le hizo sentir lo mismo cuando era un niño. Pablo imagina una imagen
de sí mismo como un niño con su padre exigente. Su padre le está diciendo que
sus calificaciones escolares son inaceptables y que debe trabajar más duro. Como el
tumor, el padre encarna el esquema de las normas implacables de Paul. el im-
La edad ayuda a Paul a acceder al esquema que subyace a su síntoma somático y
comprender los orígenes del esquema en su relación infantil con
su padre.
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A menudo, el terapeuta puede resolver estas dificultades simplemente reafirmando la razón.
cional para el trabajo de imaginería y tranquilizar al paciente que las dificultades
se puede superar. El terapeuta también puede comenzar con una relación menos amenazante.
rial: Por ejemplo, el terapeuta podría comenzar con una impresión agradable o neutral.
edades y luego introducir gradualmente más imágenes perturbadoras.
Tenemos varios métodos para superar la evitación del esquema de imágenes.
muy trabajo. Los describimos con más detalle en el capítulo sobre tecnología experiencial.
niques (Capítulo 4), pero los enumeramos brevemente aquí. Incluyen:
Algunos pacientes tienen problemas para visualizarse a sí mismos como niños. Cuándo
esto sucede, puede ser útil que los pacientes se imaginen a sí mismos en el
presente, luego trabajar hacia atrás a la edad adulta temprana, la adolescencia, y luego fi-
finalmente a la niñez. También puede ser útil pedir a los pacientes que imaginen sus
padres o hermanos como eran cuando los pacientes eran niños. Algunos-
veces los pacientes no pueden visualizarse a sí mismos, pero pueden visualizar a otros
personas y lugares desde la infancia. Además, los pacientes pueden traer fotografías
tografías de sí mismos cuando eran niños para estimular la imaginación. El terapeuta y
el paciente puede mirar las fotografías juntos, y el terapeuta puede preguntar
preguntas como: “¿Qué podría estar pensando el niño? que es el niño
¿sentimiento? ¿Qué quiere el niño? ¿Qué sucede a continuación en la imagen?
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otros métodos
pacientes de evaluación.
seleccionados Sin embargo,
para informar es posible
sensaciones para traumatizados
y emociones o ne- para
que dan pistas
esquemas Por ejemplo, los pacientes pueden sentirse atrapados cuando cierran sus
ojos, o pueden informar sentirse solos. Estas sensaciones y emociones pueden
ayudar al terapeuta a construir hipótesis sobre los esquemas del paciente.
Los esquemas del paciente también aparecen en la relación terapéutica. (Por supuesto,
esto también es cierto para los esquemas del terapeuta: los propios esquemas del terapeuta
se activan. Discutimos este tema de la contratransferencia en el Capítulo 6 sobre
la relación terapéutica.) El desencadenamiento de los esquemas del paciente en el
relación de terapia representa una oportunidad para que el terapeuta recopile
más material de evaluación. El terapeuta y el paciente pueden discutir qué trans-
inspirado, trabajando para identificar esquemas, disparadores y pensamientos asociados y
sentimientos, cubriendo tanto la circunstancia actual como los eventos relacionados en el
pasado. El terapeuta pide a los pacientes que recuerden a otras personas que han
los llevó a sentir lo mismo.
Los esquemas inadaptados tempranos producen comportamientos característicos en la terapia.
apy. Por ejemplo, un paciente con un esquema de Dependencia podría repetidamente
pedir ayuda con cuestionarios y tareas asignadas; un paciente
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86 TERAPIA DE ESQUEMAS
Lábil ↔ No reactivo
Distímico ↔ Optimista
Ansioso ↔ Calmado
Obsesivo ↔ Distraído
Pasivo ↔ Agresivo
Irritable ↔ Alegre
Tímido ↔ Sociable
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Hay varias razones para evaluar el temperamento. Primero, el temperamento
es innato y siempre será una parte importante de cómo responde el paciente
para el medio ambiente. Aunque cada temperamento presenta algunos inconvenientes, es
también presenta algunos beneficios. El temperamento de cada persona tiene ventajas.
y desventajas. Los pacientes pueden aprender a aceptar y apreciar su naturaleza.
tures y todavía superar sus problemas. Conocimiento del propio temperamento.
puede ser esclarecedor. La gente no elige su temperamento. Ellas hacen
generalmente no eligen sentirse emocionales, agresivos o tímidos. tampoco es bueno
ni malo; es simplemente la forma en que son. Por ejemplo, reconocer su in-
Las naturalezas emocionalmente tensas a menudo pueden ayudar a los pacientes con TLP a construir auto-
estima. Pueden ver que no son “malos” por tener sentimientos intensos,
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Los esquemas a menudo se desencadenan de forma natural en el transcurso de la vida del paciente.
Los eventos actuales pueden desencadenar los esquemas de un paciente. El terapeuta y el paciente
puede observar casos en los que el paciente tiene una fuerte reacción emocional
ción a un evento actual y hablar de ello en la sesión. La terapia de grupo es
otro contexto en el que los esquemas del paciente pueden ser evidentes. Cómo
el paciente responde a otros miembros del grupo y a los temas discutidos puede
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proporcionar material valioso para las sesiones individuales. También se aplican esquemas
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88 TERAPIA DE ESQUEMAS
padre en los sueños. Los pacientes pueden registrar sus sueños, especialmente los recurrentes.
suenan los sueños y los sueños que involucran un fuerte afecto, y discútalos con
el terapeuta en sesiones posteriores. Los sueños a menudo retratan la
esquemas, y pueden ser un punto de partida para el trabajo de imágenes. Libros y
las películas pueden desencadenar esquemas. Los terapeutas pueden asignar libros o movimientos específicos
ies al paciente para este propósito, basado en las hipótesis del terapeuta
sobre los esquemas del paciente. Las reacciones del paciente pueden apoyar o des-
Confirmar las hipótesis del terapeuta.
Reinventando tu vida
Asignamos Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994) a los pacientes para ayudar
ellos aprenden sobre sus esquemas, denominados "trampas vitales" en el libro. El
El libro presenta extensos ejemplos de casos. Hemos encontrado que los pacientes se relacionan
bien a los personajes en estos ejemplos y así comprometerse emocionalmente con
el material. El libro explica la naturaleza de las "trampas vitales" y describe las
tres estilos de afrontamiento de rendición, evitación y sobrecompensación (llamados
“rendición”, “escape” y “contraataque”). El libro presenta a continuación el capitulo
ters en cada una de las 11 trampas vitales. Estos capítulos proporcionan su propia pregunta.
naires, que los pacientes pueden tomar para determinar si es probable que tengan
esa trampa vital. Luego, los capítulos describen los típicos orígenes infantiles de
la trampa vital; señales de peligro en socios potenciales (que perpetúan más bien
que curar la trampa vital); cómo se manifiesta la trampa vital en las relaciones,
particularmente románticos; y estrategias específicas para el cambio.
Recomendamos que los pacientes lean las primeras cinco breves instrucciones introductorias
capítulos y luego uno o dos capítulos sobre sus esquemas primarios. Incluso
si el paciente tiene muchos más esquemas, trabajamos solo el primario o
dos primeros. Podemos recomendar otros capítulos más adelante, a medida que los temas surjan de forma natural.
rally en la vida cotidiana del paciente o en las sesiones de terapia.
A medida que los pacientes aprenden acerca de sus esquemas, comienzan a observar la actividad de
sus esquemas en sus vidas actuales. Ellos mismos controlan sus esquemas y
estilos de afrontamiento utilizando el formulario Diario de esquemas. Decimos más sobre el auto-
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Como último paso antes de que comience la Fase de Cambio, el terapeuta resume
la conceptualización del caso para el paciente usando el Schema Therapy Case
Formulario de conceptualización. Esta conceptualización inicial está abierta a perfeccionamiento.
a medida que se desarrolla el tratamiento (ver Figura 2.1).
RESUMEN
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90 TERAPIA DE ESQUEMAS
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TERAPIA DE
Estrategias Cognitivas
ESQUEMAS
Capítulo 3
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ESTRATEGIAS COGNITIVAS
1 Con pacientes con TLP, el terapeuta no comienza con trabajo cognitivo sino que se enfoca en
lugar en la formación de un vínculo estable con el paciente. Esto se discute más adelante en el Capítulo 9.
91
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92 TERAPIA DE ESQUEMAS
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Cuando las estrategias cognitivas son efectivas, los pacientes obtienen una mayor
apreciación de cuán distorsionado es el esquema en realidad. han ganado
más distancia psicológica del esquema y dejar de verlo como un
verdad absoluta. Tienen una idea de cómo el esquema tuerce sus
percepciones. Comienzan a preguntarse si el esquema realmente tiene que funcionar—
y arruinar sus vidas. Se dan cuenta de que podrían tener una opción.
Los pacientes tratados con éxito han internalizado el trabajo cognitivo como
parte de un modo de Adulto Sano que contrarresta activamente el esquema con ratio-
Argumentos finales y evidencia empírica. Después de completar el cognitivo
componente de la terapia de esquema, los pacientes por lo general ya no son dependientes
en la ayuda del terapeuta para desafiar el esquema. Cuando un esquema es
activado en sus vidas fuera de la terapia, son capaces de luchar contra el esquema
utilizando las técnicas cognitivas. Aunque los pacientes todavía pueden sentirse como
aunque el esquema es verdadero, saben que no es factualmente verdadero. Ellos
tener una mayor conciencia intelectual de que el esquema es falso.
ESTILO TERAPÉUTICO
Llamamos a la postura primaria que el terapeuta de esquema toma a lo largo del tratamiento
ment “confrontación empática” o “prueba empática de la realidad”. En el cogni-
etapa tiva del tratamiento, la confrontación empática significa que el terapeuta em-
patiza con las razones por las que los pacientes tienen las creencias que tienen—
es decir, que sus creencias se basan en sus experiencias de la primera infancia—
al mismo tiempo que confronta el hecho de que sus creencias son inexactas
y conducen a patrones de vida poco saludables que los pacientes deben cambiar para mejorar
probar. El terapeuta reconoce a los pacientes que sus esquemas parecen correctos
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Estrategias Cognitivas 93
a ellos porque han vivido vidas enteras que parecen verificar sus esquemas
y que adoptaron ciertos estilos de afrontamiento porque era la única manera de
sobrevivir a las circunstancias adversas de la infancia. En consonancia con el constructivista.
modelos, el terapeuta valida los esquemas de los pacientes y los estilos de afrontamiento como
conclusiones aceptables basadas en sus historias de vida. Al mismo tiempo, el
el terapeuta recuerda a los pacientes las consecuencias negativas de sus esquemas
y estilos de afrontamiento desadaptativos. Sus esquemas y estilos de afrontamiento se adaptaron
tivos en la primera infancia, pero ahora son desadaptativos. Una postura terapéutica de
confrontación empática reconoce el pasado mientras distingue el re-
realidades del pasado de las realidades del presente. Apoya al paciente
capacidad de ver y aceptar lo que es.
La confrontación empática requiere un cambio constante entre la empatía
y la prueba de la realidad. Los terapeutas a menudo se equivocan en una dirección u otra. Ei-
son tan empáticos que no empujan a los pacientes a enfrentarse a la realidad, o
son demasiado conflictivos y hacen que los pacientes se sientan a la defensiva y mal
comprendido. De cualquier manera, es poco probable que los pacientes cambien. con empatía
confrontación, el terapeuta se esfuerza por lograr el equilibrio óptimo entre la empatía
tu y pruebas de realidad que permitirán a los pacientes progresar. Cuando el ter-
apist tiene éxito en este esfuerzo, los pacientes se sienten verdaderamente comprendidos y
firme, quizás por primera vez en sus vidas. Sintiéndose comprendidos, ellos
son más propensos a aceptar la necesidad del cambio, y son más receptivos
perspectivas alternativas saludables ofrecidas por el terapeuta. Más,
los pacientes experimentan al terapeuta como aliado de ellos contra el esquema.
En lugar de ver el esquema como una parte central de lo que son, comienzan
para verlo como extranjero.
El terapeuta explica a los pacientes que, dadas sus historias de vida, es
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tiene sentido que vean las cosas como las ven y se comporten como las ven. Cómo-
nunca, al final, las formas en que ven y se comportan solo han servido
para perpetuar sus esquemas. El terapeuta construye un caso a favor de la lucha.
sus esquemas con nuevas formas de comportarse en lugar de persistir en el
mismos patrones contraproducentes. El material recopilado en la Evaluación
Fase permite al terapeuta corroborar la destructividad de la
esquemas y estilos de afrontamiento en sus vidas. El terapeuta anima a los pacientes
para responder a los activadores del esquema de formas más saludables. Al hacerlo, pueden
eventualmente sanar sus esquemas y satisfacer sus necesidades emocionales básicas. El
siguiente extracto proporciona un breve ejemplo de confrontación empática y
está tomado de la entrevista que el Dr. Young realizó con Marika, una paciente
a quien presentamos en el Capítulo 2. Marika ingresó a terapia para mejorar su
matrimonio. Marika y su esposo, James, están atrapados en un vicioso y repetitivo
ciclo en el que ella se vuelve más y más agresivamente exigente de at-
atención y afecto, y se vuelve cada vez más retraído, indiferente.
ent, y frío. Después de explorar la relación de su infancia con su padre,
El Dr. Young habla con Marika sobre su acercamiento a James.
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94 TERAPIA DE ESQUEMAS
TÉCNICAS COGNITIVAS
El terapeuta generalmente pasa por las técnicas cognitivas con los pacientes.
en el orden en que los hemos enumerado aquí, ya que las técnicas se basan en uno y
otro.
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probar la validez de los pensamientos automáticos en la terapia cognitiva, excepto que
el terapeuta utiliza toda la vida del paciente como datos empíricos y no sólo la
circunstancias presentes. El esquema es la hipótesis a contrastar.
El terapeuta y el paciente hacen una lista de evidencias del pasado y
presente apoyando el esquema; luego hacen una lista de pruebas que refutan
el esquema Por lo general, a los pacientes les resulta notablemente fácil componer el primer
lista, evidencia que respalda el esquema, porque ya creen esto
evidencia. Lo han estado ensayando toda su vida. Generando evidencia
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Estrategias Cognitivas 95
que apoya el esquema se siente natural y familiar para ellos. A diferencia de,
los pacientes suelen encontrar extremadamente difícil componer la segunda lista,
dencia que refutan el esquema, y con frecuencia requieren una gran cantidad de información
del terapeuta, porque no creen en la evidencia contra el
esquema. Se han pasado la vida ignorando o minimizando esta evidencia.
dencia. No tienen fácil acceso a esta evidencia como resultado del esquema.
perpetuación, lo que los ha inducido continuamente a acentuar la información
mación que confirma el esquema y niega la información que contradice el
esquema. La discrepancia entre la facilidad del paciente para reproducir el esquema
lado y la dificultad de jugar el lado sano a menudo resulta muy instructivo
al paciente. El paciente observa de primera mano cómo funciona el esquema para
preservarse a sí mismo.
Para ilustrar esta técnica, examinamos la evidencia de un paciente con respecto a
ing su esquema de defectos. Shari tiene 28 años, está casada y tiene dos hijos.
niños, y trabaja como enfermera psiquiátrica. El origen de su esquema de defectos
nacida en su niñez con su madre alcohólica. (Su padre se divorció de ella
madre y dejó a la familia cuando Shari tenía 4 años. Aunque pro-
dado dinero, Shari rara vez lo vio después de eso.) A lo largo de su infancia,
su madre la humillaba frecuentemente mostrándose ebria en público
lugares. Una vez vino borracha a una de las obras escolares de Shari e interrumpió
el desempeño. Shari evitaba llevar amigos a casa por miedo a lo que
su madre podría hacer. Su vida hogareña era estéril y caótica.
Aquí está la lista de evidencia de Shari de que ella es defectuosa:
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96 TERAPIA DE ESQUEMAS
pensar en una única cualidad positiva para atribuirse a sí misma. El terapeuta tuvo que
sugerir cada uno.
El terapeuta hace preguntas capciosas diseñadas para sacar del paciente
prueba la evidencia contra el esquema. Por ejemplo, si un paciente tiene un De-
esquema de efectividad como lo hace Shari, el terapeuta podría preguntar: "¿Tiene alguna
¿Alguna vez alguien te amó o le agradaste? “¿Tratas de ser una buena persona?” "Es
¿Hay algo bueno en ti? "¿Hay alguien que te importe?"
“¿Qué te han dicho otras personas que es bueno acerca de ti?” Tales preguntas—
a menudo redactado de una manera extrema, incitar al paciente a generar
información. El terapeuta y el paciente desarrollan gradualmente una lista de los pa-
las buenas cualidades del paciente. Posteriormente, el paciente puede utilizar esta lista para contrarrestar la
esquema.
Aquí está la lista que Shari compiló con la ayuda de su terapeuta.
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Estrategias Cognitivas 97
A medida que avanza la terapia y el paciente desarrolla una mayor capacidad para formar
relaciones cercanas, el terapeuta y el paciente pueden agregar nueva información a
la lista de pruebas contra el esquema.
Como otro paso en este proceso de examen de la evidencia, los pacientes
mira cómo descartan la evidencia contra el esquema. Escriben
cómo niegan la evidencia. Por ejemplo, Shari enumeró las formas en que
descarta la evidencia contra su esquema de defectos.
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98 TERAPIA DE ESQUEMAS
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la familia que no hubiera sido aceptable en familias sanas. En anuncio-
condición, el terapeuta y el paciente consideran la salud psicológica y
carácter de los padres (y otros miembros de la familia) uno por uno. Hizo el
los padres realmente tienen en mente los mejores intereses del paciente? ¿Qué papel jugó el
los padres asignan al paciente? El terapeuta señala que los padres a menudo as-
Señalar papeles a los niños que no sirven a las necesidades de los niños sino a las necesidades
de los padres Estos roles no reflejan defectos inherentes en los niños, sino
en cambio, reflejan fallas en los padres. ¿Usó el padre al paciente en algún
¿forma egoista? El terapeuta continúa explorando de esta manera hasta que los pacientes
cambiar a una perspectiva más realista de su historia familiar. Dejan de ver-
ing sus experiencias de la primera infancia como prueba de sus esquemas.
Por ejemplo, un ítem en la lista de evidencia de Marika que apoya su De-
El esquema de efectividad era: "Mi padre no me amaba ni me prestaba atención".
Marika atribuyó la falta de amor de su padre a su inherente falta de amor: Él
no la amaba porque no era digna de amor. En su opinión, ella era
demasiado necesitado. El terapeuta dedicó tiempo a explorar los patrones en la familia de Marika.
ilia de origen. Entonces el terapeuta sugirió una explicación alternativa: Su
padre era incapaz de amar a sus hijos. De hecho, él no la amaba.
hermano, tampoco. Su padre no le mostró amor por su propia
limitaciones psicológicas, no porque ella no fuera amada. el padre de Marika
era narcisista e incapaz de un amor genuino. El no tenia la habilidad
ser un buen padre. Un buen padre la habría amado. Ella era una afec-
niña afectuosa que quería una relación cercana con su padre, pero él podía
no tener este tipo de relación.
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lo reformula. Si es una evidencia de la infancia, el terapeuta la reformula como una
problema con los padres o el sistema familiar. Si es evidencia del pa-
la vida del paciente desde la infancia, el terapeuta la reformula como un esquema perpetuado.
que ha convertido el esquema en una profecía autocumplida en el pa-
la vida del paciente.
T HERAPIST : Por lo tanto, sería bien con usted si se indican las ventajas y dis-
ventajas de su estilo de afrontamiento, de todas las formas en que evita obtener
cerca de los hombres y su historia de terminar relaciones prometedoras?
K IM : Sí. Eso suena bien.
T HERAPIST : Así que, ¿cuáles son las ventajas, qué te parece? que ganas
evitando a los hombres y terminando las relaciones prematuramente?
K IM : Eso es fácil. No tengo que pasar por el dolor de que me dejen. dejo
ellos para que no puedan dejarme.
Página 113
Con la siguiente técnica cognitiva, los pacientes aprenden a llevar a cabo diálogos
entre su “lado del esquema” y el “lado sano”. Adaptando la Gestalt “vacío
silla”, el terapeuta instruye a los pacientes a cambiar de silla a medida que
juegan los dos lados: en una silla juegan el lado del esquema, en el otro
juegan del lado sano.
Debido a que los pacientes normalmente tienen poca o ninguna experiencia expresando el
lado sano, el terapeuta primero juega el lado sano y el paciente juega
el esquema El terapeuta podría introducir la técnica diciendo: “Vamos a
tener un debate entre el lado del esquema y el lado sano. voy a jugar el
lado saludable, y juegas el lado del esquema. Intenta tan duro como puedas para probar
que el esquema es verdadero, y haré todo lo que pueda para demostrar que el
el esquema es falso.” Comenzar de esta manera le da al terapeuta la oportunidad de
modela el lado sano para el paciente y permite que el terapeuta surja
con respuestas a cualquier argumento que plantee el paciente mientras toca el
lado del esquema.
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T HERAPIST : Lo que me gustaría hacer ahora es tener lo que yo llamo un diálogo BE-
entre el lado del esquema, que siente que no se puede confiar en las mujeres y son
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no te va adeencontrar
tratando construiratractivo,
pero que ytodavía
luego este
no eslado
tan saludable que que
fuerte. Sabes eres
¿Estoy diciendo?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : así que voy a pedir que ir y venir. Tal vez tu puedas
Empieza como si estuvieras en una sala de baile a punto de acercarte a una mujer, pero
te sientes evasivo, quieres huir. Primero sea el lado del esquema que
quiere salir corriendo y decir lo que te da miedo.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “Estoy en un estado muy nervioso y estoy un poco
esperando que el baile no sea un éxito, y que, contrariamente a
lo que he oído, que siempre hay más mujeres que hombres en la
baila, que al revés será verdad, y eso me dará una razón
dejar."
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Aquí Daniel está usando su trabajo cognitivo previo contra el esquema. Dr.
Young saca más del lado del esquema:
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D ANIEL : ( como el lado sano ) “Yo creo que, llegado a ese punto, que yo
podría hacerlo muy bien dando afecto y siendo emocionalmente solidario
y ser sensible a la hora de tener intimidad sexual,
posiblemente. ( Habla vacilante .) No creo que eso sea un problema”.
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T ERAPEUTISTA : ( entrenando al paciente como el lado sano ) “Tengo que estar seguro de que
confía en la mujer antes de intentar hacer algo sexual”.
El terapeuta trata de obtener todos los contraargumentos que utiliza el esquema para
preservarse a sí mismo.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “No se puede confiar en las mujeres, y son muy poco-
razonable y errático, y será muy difícil descifrar solo
qué hacer. Y no creo que puedas hacerlo.
T HERAPIST : OK, ahora el otro lado.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “Las mujeres son personas como los hombres, y
pueden ser muy razonables y es muy agradable estar con ellos”.
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T HERAPIST : Existen varias técnicas que podemos utilizar para tratar de ayudarle
superar situaciones que tiendes a evitar. Uno es tarjetas flash. una tarjeta flash
es una tarjeta que lleva consigo que básicamente responde a muchas de las
miedos que tienes y los esquemas que surgen. De hecho, si quieres, yo
podría dictarte uno y tú podrías anotarlo. ¿Cómo sería eso?
¿ser?
D ANIEL : Eso sería maravilloso.
T HERAPIST : Tal vez vamos a elegir uno basado en lo que ya hemos hablado
aquí, como si estuvieras en uno de estos bailes y estuvieras tratando de encontrarte con un
mujer. ¿Cómo sería eso?
D ANIEL : Eso suena bien.
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Identificación de esquema(s)
Sin embargo, sé que este es probablemente mi
(esquema relevante)
esquema(s), que aprendí a través de
(origen)
.
Estos esquemas me llevan a exagerar el grado en que
(distorsiones del esquema)
.
Prueba de la realidad
aunque creo
(pensamiento negativo)
,
la realidad es que
(visión saludable)
Instrucción conductual
Por lo tanto, aunque siento que
(comportamiento negativo)
,
yo podría en su lugar
(comportamiento saludable alternativo)
.
Copyright 1996, 2002 por Jeffrey Young, PhD, Diane Wattenmaker, RN y Richard
Wattenmaker, PhD. Se prohíbe la reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de los autores.
prohibido. Para obtener permiso, escriba a Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street, Suite
1007, Nueva York, NY 10036.
T HERAPIST : Voy a dictar y que sólo puede apuntar hacia abajo. Puedes revisarlo si
no parece encajar.
T HERAPIST : ( dictado ) “En este momento me siento nervioso por acercarse a una
mujer porque me preocupa que no me encuentre deseable. es “deseo-
capaz” la palabra correcta? ¿Hay una palabra mejor?
D ANIEL : “Atractivo.”
T HERAPIST : “atractivo”? está bien. Y también, estoy tratando de llegar a la parte más profunda
de eso, como "No podré amarla lo suficiente" o "No podré
muéstrale amor”.
D ANIEL : “Capaz de ser amoroso.”
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El Dr. Young intenta usar las propias palabras del paciente mientras construye el flash.
tarjeta.
En este momento me siento nervioso acerca de acercarme a una mujer porque estoy
preocupada de que no me encuentre atractivo y de que no pueda amarla.
En g. También me preocupa no poder confiar en que ella sea honesta y digna de confianza.
Sin embargo, sé que estos son mis Defectos y Desconfianza/
Se desencadenan esquemas de abuso. Estos se basan en mis sentimientos acerca de
mi madre y no tienen nada que ver con mi valor o la confianza de esta mujer-
dignidad. La realidad es que soy una persona muy cariñosa capaz de
siendo cálido y amoroso. (Por ejemplo, soy una persona cariñosa con
mi hijo). Además, las mujeres pueden ser muy razonables y dignas de confianza,
como pueden ser los hombres.
Por lo tanto, debo acercarme a esta mujer, aunque me siento nervioso.
vous, porque es la única forma de satisfacer mis necesidades emocionales.
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Diario de esquema
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Trigger: Jane dijo que quiere reunirse conmigo a las tres en punto este
tarde.
Emociones: Siento miedo y quiero esconderme.
Pensamientos: Me regañará y no sabré qué hacer. no puedo soportar
hasta ella
Comportamientos reales: Acepté reunirme con ella. Estoy llenando este formulario así que
puede averiguar qué hacer.
Esquemas: Recuerdo tener que estar disponible para mi padre y mi primer
esposo y cómo tenía que tener cuidado de no molestarlos. Cuando ellos
se enojó, cuidado. Incluso ahora, dejo que mi segundo esposo me diga qué hacer.
hacer, y él es agradable. Mi esquema de Subyugación me hace querer darle a Jane
lo que ella quiera para no enfadarse conmigo.
Visión Saludable: No
sé para qué quiere reunirse Jane. De todos modos, yo
no tienes que darle lo que ella quiere. merezco respeto y puedo
termine la reunión si ella se vuelve abusiva.
Preocupaciones realistas: Jane
es muy intimidante con la gente. Ella podría gritarle
yo. No soy perfecto en este trabajo, pero estoy mejorando. yo se que ella puede
encontrar algo que hice mal si ella realmente quiere.
Reacciones exageradas: Salté
a dos conclusiones. La primera es que Jane
quiere regañarme y la segunda es que no hay nada que pueda
hacer al respecto Eso me hace sentir pasivo e indefenso, como el mejor que
puede hacer es simplemente sobrevivir a la reunión. Esta actitud me paraliza.
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RESUMEN
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TERAPIA DE
Estrategias Experienciales
ESQUEMAS
Capítulo 4
ESTRATEGIAS EXPERIENCIALES
Las técnicas experienciales tienen dos objetivos: (1) desencadenar las emociones con-
conectado a esquemas tempranos de mala adaptación y (2) para reparentalizar al paciente en or-
para curar estas emociones y cumplir parcialmente con el niño insatisfecho del paciente.
necesidades de la campana. Para muchos de nuestros pacientes, las técnicas experienciales parecen
producir el cambio más profundo. A través del trabajo vivencial, los pacientes
puede hacer la transición de saber intelectualmente que sus esquemas son
falso a creerlo emocionalmente. Mientras que el cognitivo y el conductual
Las técnicas extraen su poder de la acumulación de pequeños cambios.
logrado a través de la repetición, las técnicas experienciales son más dramáticas
matic Obtienen su poder de unos pocos correctivos profundamente convincentes
experiencias emocionales. Las técnicas experienciales capitalizan la hu-
capacidad del hombre para procesar la información con mayor eficacia en presencia de af-
fect.
Este capítulo describe las técnicas experienciales que utilizamos más
a menudo en la terapia de esquemas. Presentamos las técnicas experienciales para la
Fase de Evaluación y luego para la Fase de Cambio.
Nuestra principal técnica de evaluación experiencial son las imágenes. Esta sección
describe cómo introducir el trabajo de imágenes a los pacientes y cómo realizar
una sesión de evaluación de imágenes, pasando de una imagen relajante a una perturbadora
imágenes de la infancia hasta imágenes perturbadoras de la vida actual del paciente. Nosotros
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mostrar cómo los terapeutas de esquemas utilizan estrategias experienciales para identificar
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Presentación de la justificación
En este punto del tratamiento, los pacientes han completado una revisión de su vida y han
completaron y discutieron el Cuestionario de Esquema de Young y el Cuestionario de Young
Inventario de crianza. Los pacientes están comenzando a construir una comprensión intelectual.
permanente de sus esquemas. El terapeuta y el paciente han discutido la hi-
hipótesis sobre los esquemas centrales del paciente y cómo se desarrollaron en
infancia.
El trabajo de imaginería es una técnica poderosa con la que continuar esta historia.
pruebas de potesis porque desencadena esquemas en la oficina, a menudo de una manera
que permite que tanto el paciente como el terapeuta los sientan . es una cosa
para que los pacientes vean racionalmente que pueden tener ciertos esquemas de
su infancia y otra cosa que sientan los esquemas, que se acuerden
ber cómo era cuando eran niños, y para conectar este sentimiento
a sus problemas actuales. El trabajo de imaginería mueve la comprensión de la
esquema de lo intelectual a lo emocional. convierte la idea de
el esquema de una cognición “fría” a una “caliente”. Discutiendo lo que pasó -
durante una sesión de imágenes ayuda a educar más a los pacientes sobre
esquemas y sus propias necesidades insatisfechas como niños.
La justificación del trabajo de evaluación de imágenes es, por lo tanto, triple:
Por lo general, presentamos una breve justificación a los pacientes para hacer la imagen.
cada trabajo de evaluación. La mayoría de los pacientes no requieren más. Te explicamos que
el propósito de crear imágenes es permitirles sentir sus esquemas y
comprender cómo sus esquemas comenzaron en la infancia. Imágenes tan profundas
ens la comprensión intelectual que derivaron del trabajo cognitivo
con comprensión emocional.
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Imágenes iniciales
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Inicialmente, comenzamos y finalizamos las sesiones de imágenes con una imagen de un lugar seguro.
Esto es especialmente importante para pacientes frágiles y pacientes traumatizados.
Comenzar con una imagen de lugar seguro es una forma simple y no amenazante de presentar
producir trabajo de imaginería. Comenzar de esta manera también proporciona al paciente una
oportunidad de practicar haciendo imágenes antes de entrar en más significativo,
material cargado emocionalmente. Al final de una sesión de imágenes, volviendo a
el lugar seguro brinda a los pacientes un refugio cuando el material de imágenes se ha ido
ellos molestos.
En este ejemplo, el terapeuta y el paciente generan una imagen de lugar seguro.
Héctor tiene 42 años y entró a terapia por insistencia de su esposa,
Ashley, que amenaza con divorciarse de él. Sus principales quejas son que él
es distante, frío y propenso a arrebatos de ira. Al comenzar el extracto, el
El terapeuta ya le ha dado a Héctor la justificación para hacer imágenes y está
avanzando hacia la construcción de una imagen de lugar seguro.
H ECTOR : Sí.
T HERAPIST : ¿Cuántos años tienes?
H ECTOR : Oh, tengo unos 7 años.
T HERAPIST : ¿En qué estación es?
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casa.
T HERAPIST : ¿Qué más ves?
H ECTOR : Veo a mi abuelo parado al costado de nuestra casa tomando nuestro
imagen. Veo la calle, los árboles y mi barrio. Todos
las casas son iguales, y están juntas, cada una con su pequeño
trozo de césped.
T HERAPIST : ¿Qué sonidos escuchas?
H SECTOR : ( pausa ) Me oír el tráfico, y las voces de las personas. Y el canto de los pájaros.
T HERAPIST : Ahora me gustaría que da vuelta y mira alrededor del interior del árbol
casa. ¿Que ves?
H SECTOR : Bueno, veo esta pequeña habitación de madera. Está construido a partir de estos desiguales
tablones, y hay huecos por donde puedo ver. esta en medio de un
árbol grande, y las ramas llegan hasta el suelo. es una luz-
tle oscuro por dentro. Afuera es de día, pero nadie puede ver adentro. Y si
Estamos tranquilos, nadie puede decir que estamos aquí.
T HERAPIST : Y ¿qué es lo que se oye en allí?
H ECTOR : Es muy, muy tranquilo. Solo escucho el susurro de las hojas una vez en un
mientras, y el viento silbando.
T HERAPIST : Y ¿tiene un olor?
H ECTOR : Sí. Huele a pino. Y como la tierra.
T HERAPIST : Y ¿cómo se siente allí?
H SECTOR : Buena. Me siento bien. Siento que es un lugar secreto, un secreto especial
lugar. Se siente muy tranquilo aquí.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente tu cuerpo?
H ECTOR : Relajado. Mi cuerpo se siente relajado.
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no hay peligro”, dice el terapeuta, “estás a salvo”; en lugar de decir: “Tú eres
libre de ansiedad”, dice el terapeuta, “te sientes tranquilo”. El terapeuta guía
el paciente lejos de temas con carga psicológica, luchando por imágenes
que son cálidos, edificantes y reconfortantes.
Algunos pacientes, generalmente aquellos que han tenido experiencias traumáticas de
siendo abusados o abandonados cuando eran niños, son incapaces de generar un lugar seguro
imágenes por sí solas. Es posible que nunca hayan tenido un lugar seguro. el terapeuta
ayuda a estos pacientes a construir imágenes seguras. Bellos escenarios naturales
como playas, montañas, prados o bosques a veces funcionan bien.
Sin embargo, incluso con nuestra ayuda, algunos pacientes no pueden imaginar ningún lugar
donde se sientan seguros. Cuando esto sucede, el terapeuta puede intentar usar la of-
fice como el lugar seguro: El terapeuta orienta a los pacientes a los alrededores en
la oficina al principio y al final de las sesiones de imágenes. El terapeuta pregunta
pacientes miren a su alrededor y describan todo lo que ven, oyen, sienten, hasta que
reportan sentirse tranquilos. A veces tenemos que posponer las imágenes hasta que
más adelante en la terapia, cuando el paciente se sienta seguro con el terapeuta y pueda ver
la oficina como un lugar seguro.
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Imágenes de la infancia
Descripción general
Ahora que hemos proporcionado una justificación y presentado imágenes de lugares seguros para
pacientes para que se sientan cómodos, nos trasladamos a la imaginería infantil.
Nuestro propósito es observar el afecto del paciente y los temas que emergen,
para identificar esquemas y comprender sus orígenes.
Generalmente obtenemos las siguientes imágenes de los pacientes en el orden
presentado (por lo general, trabajamos en una sola imagen en una sesión determinada).
Ilustración de caso
El siguiente extracto está tomado de una sesión de imágenes que el Dr. Young con-
canalizado con Marika, una paciente presentada en el capítulo anterior, que
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Buscó terapia para que la ayudara con sus problemas maritales. Ella afirma que hay un
falta de intimidad en el matrimonio y que su esposo, James, es distante, crítico
ical, y emocionalmente abusivo.
En sus cuestionarios, Marika escribió que su padre era "distante" y
"sarcástico" y que, con él, "las migas tendrían que hacer". Ella tenía al-
ready practicó una imagen de lugar seguro con su terapeuta. En este extracto, el
El terapeuta le pide a Marika que imagine una imagen perturbadora de su padre cuando
era un niño.
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jugó con nosotros. Pero nunca quisiste jugar con nosotros.
Lo primero que uno nota sobre esta sesión de imágenes con Marika es
lo rápido que cambia su afecto. Tan pronto como cierra los ojos y las imágenes
su padre, ella comienza a llorar. Este cambio rápido del afecto del paciente es
común cuando se trabaja con imágenes.
La emoción predominante que expresa Marika en la sesión es el duelo:
Página 131
Su llanto expresa pena por las necesidades emocionales no satisfechas por su padre.
El tema central es la privación emocional: su padre se resiste a pagar
atención hacia ella y darle cariño físico, y le falta empatía
por sus sentimientos Él parece desinteresado en ella. Esta es la esencia de Emo-
Privación funcional: el padre está emocionalmente desconectado del niño.
El niño sigue intentando que el padre se conecte, pero el padre rara vez
lo hace.
Otros dos esquemas relacionados son Subyugación y Desconfianza/Abuso. Ev-
Todo está en los términos del padre: Él se digna a dejar que Marika se suba a su
vuelta; leen las historias que él quiere leer. Cuando ella está con él, debe
hacer lo que él quiere hacer. Él tiene el control; ella no tiene poder para llamar la aten-
ción y el afecto que ella quiere de él. Ella tiene que "hacer las paces" para ser ac-
aceptado, incluso después de que su padre le dobla los dedos hacia atrás, ella tiene que aceptar
maltrato si quiere la atención de su padre.
Un tema más sutil pero aún importante es la deficiencia. La mayoría ne-
los niños desatendidos tienen la sensación de que la razón por la que sus padres no están pagando
atención a ellos es que son de alguna manera indignos. El padre de Marika en-
diferencia para ella es rechazar, y el tema del rechazo es parte del De-
esquema de efectividad. Marika quiere ser digna de su amor y, cuando
ante la incapacidad de su padre para darle amor, siente que debe ser
el que tiene la culpa. Ella se siente desagradable. (Este tema surge más
claramente a medida que avanza la sesión.)
Después de explorar una imagen significativa de la infancia, una que provoca afecto negativo,
relacionado con un esquema desadaptativo temprano: el terapeuta le pregunta al paciente
para cambiar a una imagen de una situación actual o adulta que se siente igual. En
De esta manera, el terapeuta establece un vínculo directo entre la memoria de la infancia
y la vida adulta del paciente.
El siguiente ejemplo es una continuación de la sesión de imágenes con
Marika. El Dr. Young le pide a Marika que se imagine una imagen de sí misma con su esposo.
banda, James, que siente lo mismo que la imagen con su padre. el terapeuta
luego le pide a Marika que hable con James en la imagen, para decirle a James lo que ella
quiere de él.
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Casi todo lo que Marika le dice a James en esta imagen, podría haberlo
dijo a su padre. Los temas son los mismos. Existe el Deprimente Emocional.
vación: Marika quiere que James le preste atención, la escuche, se divierta
con ella. Está la Subyugación: James establece los términos de la relación.
Debido a que trabaja tan duro, puede determinar cuándo muestra afecto.
Marika no tiene derecho a hacer demandas. Y ahí está la Defectuosidad:
Marika quiere que James la encuentre atractiva y disfrute estar con ella, en-
en lugar de comportarse de manera rechazante.
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A medida que el terapeuta describe los temas que surgieron durante la sesión de imágenes
sión, relaciona estos temas con ejemplos de la vida actual de Marika. Haciendo
entonces, ayuda a Marika a ver el funcionamiento de su esquema en su vida cotidiana.
Al igual que Marika, la mayoría de los pacientes tienen esquemas que están conectados con la infancia.
experiencias con los padres, y las imágenes de los padres son casi siempre las
Lo más significativo. Sin embargo, también exploramos otras mejoras infantiles relevantes.
edades: exploramos cualquier imagen que hipoteticemos como más central para la
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desarrollo de los esquemas del paciente. En la mayoría de los casos, estos involucran a los padres,
pero a veces involucran a hermanos, miembros de la familia extendida, compañeros,
maestros, o incluso extraños. Si creemos a partir de la obtención de la historia de vida
que algún otro individuo de la infancia o adolescencia del paciente
desempeñó un papel importante en el desarrollo de un esquema, entonces incluimos
imágenes del paciente con esa persona también. Por ejemplo, si conocemos un
paciente fue abusado por su hermano cuando era niño, también decimos: “Cierra los ojos
ahora e imagina una imagen tuya de niño con tu hermano”; o si
sabemos que una paciente fue objeto de burlas por parte de sus compañeros en la escuela, decimos: "Cierre su
ojos e imagina una imagen tuya de niño en el patio de la escuela”.
Hacer trabajo de imaginería para la evaluación ayuda tanto al terapeuta como al paciente.
ciente para identificar y sentir esquemas centrales, para comprender sus orígenes en
capucha, y vincular estos orígenes a los problemas actuales del paciente. Más,
El trabajo con imágenes enriquece tanto la comprensión del terapeuta como la del paciente.
de los esquemas del paciente, ayudándolos a pasar de reconocer los
esquemas intelectualmente a experimentarlos emocionalmente.
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serie de recuerdos traumáticos; (5) escribir cartas como tareas para el hogar;
y (6) imágenes para romper patrones.
Razón fundamental
La razón fundamental del trabajo experiencial es luchar contra los esquemas afectivamente. En este
punto en el tratamiento, el terapeuta y el paciente ya han examinado la evolución
idencia a favor y en contra del esquema y construyó un caso racional en su contra. Después
Al completar esta etapa cognitiva, el paciente a menudo dice algo como: "Yo
Entiendo en un nivel racional que mi esquema no es cierto, pero todavía siento la
mismo camino. Todavía siento que mi esquema es verdadero”. Es principalmente la experiencia
trabajo (en combinación con una reparentalización limitada) que ayuda al paciente
luchar contra el esquema en este nivel emocional.
Diálogos de imágenes
Los diálogos de imágenes son una de nuestras principales técnicas de cambio experiencial.
Instruimos a los pacientes para que realicen diálogos en imágenes, tanto con las personas
quienes provocaron sus esquemas en la infancia y con las personas que los refuerzan
sus esquemas en sus vidas actuales. Los diálogos imaginarios que describimos en
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esta secciónposterior.
un capítulo son una forma simplificada
Utilizamos de modo
tres modos de versión
en esta trabajo,simplificada:
que elaboramos en
el Vul-
Niño nerable, el adulto sano y el padre disfuncional.
Como hemos señalado, la mayoría de las veces las figuras significativas de la niñez son
padres, y los padres son los primeros personajes que usamos para los diálogos de imágenes.
Pedimos a los pacientes que cierren los ojos y se imaginen con uno de sus padres
en una situación perturbadora. A menudo, estas imágenes son iguales o similares a
recuerdos que surgieron en la imaginería para su valoración. Luego nos enfocamos en ayudar-
Incitar a los pacientes a expresar un fuerte afecto hacia el padre, en particular la ira.
Ayudamos a los pacientes a identificar las necesidades que no fueron satisfechas por sus padres, y
los ayudamos a enojarse con el padre de la imagen por no cumplir con estos
necesidades.
¿Por qué queremos que el paciente, el niño de la imagen, se enoje con
el padre cuyo comportamiento causó el esquema? La razón no es simplemente
hacer que el paciente se desahogue, aunque desahogar la ira es en sí mismo catártico y
de algún valor. Nuestros objetivos principales son empoderar al paciente para que se defienda.
contra el esquema y distanciar al paciente del esquema. es em-
poder para que los pacientes expresen su enojo y defiendan sus derechos con
el padre ofensor. La ira proporciona fuerza emocional para luchar contra el
esquema. El esquema representa un mundo que salió mal, y la ira establece el
mundo bien de nuevo. Cuando los pacientes dicen: “No dejaré que abuses de mí nunca más”,
“No dejaré que me critiques”, “No dejaré que me controles”, “Necesitaba amor
y no me lo diste”, “tenía derecho a enfadarme” o “tenía derecho a
a una identidad separada”, se sienten revividos y valiosos. validan
Página 137
sus propios derechos como seres humanos. Afirman que se merecían algo mejor
que lo que les sucedió de niños.
Lo que estamos tratando de transmitir al paciente es un sentimiento de derecho
a los derechos humanos básicos. El terapeuta educa a los pacientes sobre lo que somos.
creen que son las necesidades universales y los derechos básicos de los niños. Por ejemplo,
enseñamos al paciente con un esquema de defectos que todos los niños son enti-
a ser tratado con respeto. Enseñamos al paciente con Deprivación Emocional
que todos los niños tienen derecho al afecto, la comprensión y la protección.
ción. Enseñamos al paciente con un esquema de Subyugación que todos los niños son
derecho a expresar sus sentimientos y necesidades (dentro de límites razonables). Nosotros
diles que, de niños, ellos también tenían derecho a estas cosas. Nuestra
La esperanza es que, cuando los pacientes abandonen la sesión y salgan al mundo,
se llevarán con ellos algo de este sano derecho que no
aprender como niños.
Expresar enojo con los padres en las sesiones es de suma importancia.
en esta etapa del trabajo experiencial. A veces los pacientes tratan de hablar el
terapeuta de hacer este trabajo. Dicen que han resuelto su enfado
ya en terapia previa. Dicen: “Ya superé esto. he tratado con mi
enfado. Entiendo a mis padres. Los perdono. Sin embargo, hemos encontrado
que cuando tomamos tales afirmaciones al pie de la letra, por lo general nos equivocamos. Más tarde
nos damos cuenta de que el paciente nunca ha experimentado realmente una ira genuina hacia
tutelar al padre. Si los pacientes no han hecho esta parte de la experiencia
trabajo, si no se han enojado con el padre de una manera significativa, ya sea
en terapia o en sus vidas reales, entonces no han pasado por
este escenario. (Por lo general, desalentamos a los pacientes a que no expresen su enfado).
directamente a sus padres "en la vida real" a menos que hayamos sopesado cuidadosamente la
pros y contras con el paciente.) Más adelante en el tratamiento, el terapeuta y
el paciente hablará sobre si el paciente puede o no perdonar al padre.
Más tarde, el terapeuta ayudará al paciente a ver los buenos aspectos del padre.
y aceptar las limitaciones de los padres. Sin embargo, para pasar de ser
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agraviado al perdón
los pacientes primeroy deben
a avanzar contra
pasar por laelira.
esquema,
Para la la mayoría
mayoría de los pacientes, expresar el an-
ger en la terapia es crucial. Sin ella, los pacientes todavía creen emocionalmente que
el esquema es verdadero, aunque ellos puedan saber intelectualmente que es
no.
A veces los pacientes dicen que se sienten demasiado culpables de hacer este ejercicio.
Creen que está mal enfadarse con sus padres. Ellos creen que
de alguna manera su ira lastimará a los padres, que están traicionando a sus
padres haciendo el ejercicio, o que sus padres no merecen el an-
ger porque “hicieron lo mejor que pudieron”. Cuando esto sucede, le decimos a pa-
cientes que es sólo un ejercicio. Además, no estamos condenando la
padres como malas personas al enojarse con ellos en imágenes; estamos recibiendo
enojados por errores particulares en su crianza.
También es importante que los pacientes expresen su pesar por lo que les sucedió.
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Ilustración de caso
Los siguientes extractos son de una entrevista que el Dr. Young realizó con
Daniel, un paciente que presentamos en el Capítulo 3. Daniel había estado en
terapia cognitiva funcional con otro terapeuta durante aproximadamente 9 meses para so-
ansiedad social y problemas de manejo de la ira. Tiene 36 años y es el
padre soltero de un hijo pequeño. Hace cinco años se divorció de su esposa después de separarse
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cubriendo
su hijo, ha que había
estado estado
solo desdeteniendo aventuras
entonces. en secreto
El objetivo con otros
de la terapia hombres.
a largo Excepto
plazo de Danielpor
es
establecer una relación íntima exitosa con una mujer.
La infancia de Daniel fue traumática. Su padre era un alcohólico que
Página 139
bebía en los bares de barrio todas las noches. Daniel puede recordar incluso como un
niño pequeño caminando solo por la ciudad en la noche para encontrar a su padre y
traelo a casa. Mientras su padre estaba bebiendo, la madre de Daniel se quedó
en casa entreteniendo a sus novios, bebiendo y teniendo sexo con ellos
mientras Daniel estaba allí. Cuando no había novio disponible, Daniel's
madre le mostró su cuerpo desnudo de una manera sexualmente provocativa,
bajo el pretexto de educarlo sobre el sexo. Además, la madre de Daniel
abusaba física y verbalmente de él.
Como cabría esperar de su historia, el esquema central de Daniel, en particular
larly en lo que respecta a las relaciones íntimas con las mujeres—es Desconfianza/Abuso.
La madre de Daniel abusó sexual, física y verbalmente de él, y ambos
los padres lo utilizaron para sus propios fines. Como dijo el mismo Daniel, “La gente
me usará y abusará de mí”. Esta es su creencia básica. Una serie de otros esquemas
agruparse alrededor de este núcleo. Como la mayoría de las víctimas de abuso, Daniel se siente defectuoso.
El abuso de su madre y la negligencia de su padre lo dejaron sintiéndose inadecuado,
avergonzado, inútil y desagradable. Además de la Defectuosidad, Daniel
también tiene fuertes esquemas de Subyugación e Inhibición Emocional.
En este extracto, el Dr. Young instruye a Daniel para que continúe con el diálogo de imágenes.
logues con su madre y luego su ex esposa. El propósito del Dr. Young es ayudar
Daniel expresa enojo hacia las personas en su pasado que lo han lastimado y
para hacer valer sus derechos. Cuando comienza el extracto, Daniel está describiendo una imagen de
una situación inquietante de la infancia con su madre.
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T HERAPIST : ¿Puede decirle lo que necesita de ella en este momento? Dile a ella
lo que realmente necesitas que sea como madre, a pesar de que
no se lo habría dicho, por supuesto, cuando era niña. Pero trata de imaginar, en este
imagen, que como un niño le dices lo que necesitas de ella.
D ANIEL : (de niño, a su madre ) “Estás mal que me uses de esta manera.
Ya es bastante malo que tenga que lidiar con los problemas de papá. tengo muchos problemas -
problemas como tú tienen muchos problemas. Y realmente necesito que lo hagas,
tipo de, estar ahí para mí, para ayudarme a lidiar con mis problemas de vez en cuando
mientras. No para que hagas esto. Necesito que seas un padre, un compren-
padre amable y afectuoso al que siento que puedo recurrir. Y en cambio, eres un lit-
niña tú mismo, ni siquiera un adulto. Siento que ni siquiera puedo tener un feliz
infancia."
T HERAPIST : ¿Qué dice ella de vuelta?
D ANIEL : ( como su madre ) “Todos tenemos problemas, y yo tengo más problemas
de lo que tienes. Deberías sentirte afortunado de tener una casa para vivir”.
( Pausa .)
T HERAPIST : Quiero que mantengas esta imagen, y ahora quiero que traiga
en la imagen un Daniel diferente, el Daniel enojado, el Daniel que está
enfurecido con ella por tratarte de esta manera. ¿Puedes obtener una imagen de
Daniel enojado, ¿quizás está fuera de control y enojado con ella?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : ¿Qué ves?
D ANIEL : Me veo gritándole.
T HERAPIST : ¿Puedo oírlo?
D ANIEL : ( Habla fuerte .) ¡No eres más que una maldita zorra y una puta! I
¡te odio! Desearía tener a alguien más por madre. tengo un padre que
Ni siquiera puedo lidiar con ti, y tampoco puedo lidiar contigo.
T HERAPIST : Voy a ser ella, y quiero que siga recibiendo enojado. ( como el
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madre ) “Mira, todos tenemos problemas. Mis problemas son peores que
tuya. Tienes suerte de tener una casa para vivir.
D ANIEL : ¡Estás lleno de tonterías! Soy el niño en esta casa. es tu responsabilidad
posibilidad de protegerme y asegurarse de que tenga lo que necesito.
T HERAPIST : ( como la madre ) “Tengo que pensar en mí, su padre no lo hace.”
D ANIEL : Eso es todo lo que haces es pensar en ti. Siempre estás poniendo tu
maldito maquillaje puesto, tu apestoso tinte para el cabello, y pensando en los hombres.
Y me quedo solo en casa. Y tengo que ver toda esta mierda. y estoy enfermo
y cansado de eso! Estoy harta y cansada de él y de ti, y, si tuviera elección,
Yo no estaría aquí.
T HERAPIST : ( como la madre ) “No me gusta cuando gritas así. voy
para tirar de tu cabello y arrastrarte. . . . ”
D ANIEL : ¡Será mejor que no me jales más el cabello porque estoy cansado! Vamos
golpear a alguien de tu tamaño.
T HERAPIST : ( como la madre ) “Trato de hacer cosas buenas para usted, como mostrar
tu mi cuerpo ¿No te hace sentir bien si te enseño sobre
¿sexo?"
D ANIEL : Sí, cosas bonitas. ¿Qué pasa, los hombres no son suficientes para
¿Uds? Los hombres tienen que entrar y salir a escondidas, no te basta con
¿Tienes eso, y ahora también tienes que tenerme a mí? Bueno, estoy harto de eso, estoy
harto de tu repugnante cuerpo. Puedes guardarlo para ti porque yo
no quiero verlo!
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T HERAPIST : ¿Qué dice ella en la imagen? Sé ella, y di lo que ella dice.
D ANIEL : ( como su ex esposa ) “Bueno, no es gran cosa. Todo el mundo lo está haciendo hoy.
No tienes ningún control sobre mí. Puedo hacer lo que quiera, puedo ir
donde quiero! ¿Quién diablos eres tú para decirme qué hacer?
T HERAPIST : respuesta de la espalda.
D ANIEL : Soy tu marido. Y me casé contigo, para bien o para mal, para
el propósito de estar juntos. Y estoy realmente decepcionado de ti, eso
fuiste infiel Y no creo que lo aguante. estoy
no voy a aguantarlo.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente ahora que usted está diciendo esto a ella?
D ANIEL : Bueno, siento que estoy afirmando apropiadamente mi ira. es un poco
de un alivio para hacer esto.
El trabajo de imaginería para volver a ser padres es especialmente útil para pacientes con la mayoría de
los esquemas en el dominio Desconexión y Rechazo (Abandono,
Desconfianza/Abuso, Privación Emocional y Defectos). Cuando estos
los pacientes eran niños, su capacidad para relacionarse con los demás y sentirse seguros, amados,
nutrido, o digno fue en gran parte destruido. A través de la reparentalización en la imagen
En todo su trabajo, el terapeuta ayuda a los pacientes a volver a ese modo infantil y a
aprender a obtener del terapeuta, y luego de sí mismos, algo de lo que
Ellos perdieron. Este enfoque es una forma de “reparentalidad limitada”.
Al igual que con los diálogos de imágenes que hemos descrito hasta ahora, el
El trabajo de reparentalización en imágenes que describimos aquí es una forma simplificada de
modo de trabajo. Usamos los mismos tres modos del Niño Vulnerable, Mal-
Padre adaptativo y Adulto Sano, pero ahora traemos el Adulto Sano
en la imagen para defender al niño contra el padre disfuncional y para
nutrir al Niño Vulnerable.
Los tres pasos en este proceso son los siguientes: (1) El terapeuta pregunta
permiso para entrar en la imagen y hablar directamente con el Vulnerable
Niño; (2) el terapeuta reparentaliza al Niño Vulnerable; y (3) más tarde, el
El Adulto Sano del paciente, modelado a partir del terapeuta, vuelve a ser el padre del
Niño Vulnerable.
Página 143
Primero, el terapeuta debe acceder al modo Niño vulnerable del paciente. Hacer
esto, el terapeuta pide a los pacientes que cierren los ojos y se imaginen una imagen de
su modo de niño pequeño, ya sea ahora o en alguna situación pasada. el terapeuta
luego lleva a cabo un diálogo con el Niño Vulnerable del paciente, utilizando el
paciente como intermediario. En lugar de hablarle directamente al niño, el
El terapeuta le pide al paciente que transmita mensajes.
He aquí un ejemplo con Héctor, el paciente que describimos anteriormente que
ingresó a terapia ante la insistencia de su esposa, quien amenazaba con irse
él. Héctor generalmente se presentaba de manera distante y tenía algunos problemas.
ble adaptarse al trabajo de imaginería. Incluso después de varias sesiones de práctica de imágenes
siones, le resultaba difícil concentrarse en las imágenes negativas de la infancia.
La madre de Héctor es esquizofrénica, y ella estaba dentro y fuera de los trastornos mentales.
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hospitales a lo largo de su infancia. Él y su hermano menor pasaron tiempo
en casas de acogida. Esta imagen expresa su Abandono y Desconfianza/
Esquemas de abuso.
T HERAPIST : ¿Puede obtener una imagen de sí mismo como un niño en uno de los fos
ter casas?
H SECTOR : Sí.
T HERAPIST : ¿Qué ves?
H ECTOR : Me veo a mí ya mi hermano en un dormitorio extraño, sentados en la cama.
T HERAPIST : ¿Qué ves cuando miras a poco a Héctor en la imagen?
H ECTOR : Parece asustado.
Página 144
T HERAPIST : ¿Por qué no confiar Poco Héctor me? ¿Qué tiene miedo de que me vaya?
¿hacer?
H SECTOR : El piensa que va a hacerle daño.
T HERAPIST : ¿Cómo piensa que le había hecho daño?
H ECTOR : Cree que vas a ser malo con él y burlarte de él.
T HERAPIST : ¿Está de acuerdo con él? ¿Crees que así es como yo realmente
¿trata lo? ¿Que sería mala con él y me burlaría de él?
H ECTOR : ( pausa ) No.
T HERAPIST : Bueno, entonces, ¿podría decirle eso a él? ¿Podrías decirle que
¿Soy una buena persona que ha sido buena contigo y que no le haré daño?
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Una vez que el terapeuta tiene permiso para hablar directamente con la vulnerabilidad del paciente,
niño capaz, el terapeuta entra en la imagen y vuelve a ser el padre del niño.
Página 145
Después de volver a ser padres del Niño Vulnerable, les pedimos a los pacientes que accedan a un centro de crianza.
ing parte de sí mismos, siguiendo el modelo del terapeuta, que puede hacer lo mismo.
A menudo esperamos hasta una sesión posterior para hacer esto, cuando el paciente está sano
lado es más fuerte.
El objetivo es que el Adulto Sano del paciente satisfaga las necesidades emocionales
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del Niño Vulnerable en el imaginario. Hacer este ejercicio ayuda a los pacientes
construir una parte de sí mismos que pueda satisfacer sus necesidades emocionales no satisfechas
y así combatir sus esquemas.
El trabajo de reparentalización de imágenes también cumple un propósito importante para
las sesiones de terapia que vienen después. Una vez que el terapeuta ha hablado di-
directamente al Niño Vulnerable del paciente, el terapeuta puede apelar a este
modo en sesiones posteriores cada vez que el paciente se corta en un evitativo o
modo compensatorio. El terapeuta puede llegar a la parte vulnerable del paciente.
paciente que se esconde detrás de la evitación o compensación. Lo siguiente es un examen-
con Héctor, quien a menudo asistía a las sesiones de terapia de forma distante.
Página 146
Recuerdos traumáticos
Esta sección presenta una discusión de diálogos de imágenes para pacientes que tratan
con recuerdos traumáticos, generalmente de abuso o abandono. Imágenes de
recuerdos traumáticos difiere de otras imágenes de las siguientes maneras: es
más difícil de soportar para los pacientes; el afecto que genera es más ex-
treme; el daño psicológico es más severo; y los recuerdos son
más a menudo bloqueado
Tenemos dos objetivos cuando realizamos imágenes de recuerdos traumáticos.
El primer objetivo es lograr que el paciente libere el afecto bloqueado, el "estrangulamiento".
duelo tardío” asociado con la experiencia del trauma. El terapeuta ayuda
el paciente revive el trauma, sintiendo y expresando todos los sentimientos asociados
emociones Nuestro segundo objetivo es brindar protección y comodidad al paciente.
paciente en la imagen trayendo al Adulto Sano. Al igual que con las otras im-
diálogos que hemos descrito, los diálogos que describimos en esta sección
ción son una forma de trabajo de modo, utilizando los tres personajes principales de la
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Otra técnica experiencial que solemos dar a los pacientes como tarea
tarea es escribir cartas a sus padres o a otras personas significativas
que les hicieron daño cuando eran niños o adolescentes. Los pacientes traen el
cartas a las sesiones posteriores y léelas en voz alta al terapeuta. (Pensilvania-
Los pacientes en realidad no envían las cartas a sus padres, excepto en raras ocasiones.
posturas, como discutiremos en breve.)
La razón fundamental para escribir cartas a los padres es resumir lo que
el paciente ha aprendido sobre el padre como resultado de hacer el cognitivo y
trabajo experiencial. Los pacientes pueden usar las letras como oportunidades para expresar
sus sentimientos y hacer valer sus derechos. El terapeuta puede sugerir que
abordar ciertos temas: lo que el padre hizo (o no hizo) que fue perjudicial
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136 TERAPIA DE ESQUEMAS
ing en la infancia del paciente; cómo se sintió el paciente al respecto; que pa-
paciente deseaba en ese momento del padre; lo que el paciente quiere de
el padre ahora.
En la mayoría de los casos, recomendamos a los pacientes que no envíen
las cartas. Ocasionalmente, los pacientes deciden enviarlos, pero solo después de
hemos pasado mucho tiempo repasando todas las posibles repercusiones. Para
ejemplo, los pacientes pueden enfurecer a sus padres; los padres pueden volverse de-
presionado; los pacientes pueden sentirse culpables más tarde; o los pacientes pueden alienar a sus hermanos
niños y terminan excluidos de sus familias. El terapeuta tiene cuidado de
cubrir todos los escenarios posibles a fondo antes de que un paciente realmente envíe un
carta.
Este es un ejemplo de una carta escrita por una paciente llamada Kate, una mujer de 26 años.
joven de un año que escribe textos para una agencia de publicidad. Kate
buscó tratamiento para la depresión y la anorexia nerviosa. Su esquema central es
defectos Kate escribió esta carta a su madre, quien fue crítica y
rechazando cuando era una niña.
Querida mamá,
Página 150
me estás ayudando. Crees que lo haces todo por mí. si mando esto
carta, probablemente no sabrás de lo que estoy hablando. solo te enojarás
a mi. Desearía que pudieras entender, pero, si pudieras, probablemente no lo haría.
estar escribiendo esta carta en primer lugar.
Su hija,
Kate
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Esta carta resume los elementos esenciales del desarrollo cognitivo y ex-
trabajo experiencial que Kate había hecho hasta ahora en el tratamiento con respecto a su
mamá. La carta expresa cómo la madre de Kate la lastimó cuando era niña. Como-
sirve el derecho de Kate a sentir y expresar su enojo por lo que pasó y a
espera que su madre se comporte apropiadamente de ahora en adelante. Aunque Kate
nunca le envió la carta a su madre, escribirla ayudó a Kate a luchar contra sus esquemas
y aclarar los problemas en su relación.
También usamos técnicas de imágenes para ayudar a los pacientes a superar su afrontamiento.
estilos de evitación y sobrecompensación para descubrir nuevas formas de relación.
En g. Los pacientes imaginan comportarse de manera saludable, en lugar de retirarse a
sus estilos típicos de afrontamiento. Por ejemplo, un paciente con un esquema de fracaso
imagina algo que normalmente evitaría, como pedirle a su jefe una
tarea importante; o un paciente con un esquema de Defecto imagina
relacionarse de manera vulnerable con su cónyuge en lugar de compensar en exceso
adoptando una postura superior. Las imágenes ayudan a estos pacientes a enfrentar sus
esquemas y combatirlos directamente.
El siguiente extracto involucra a Daniel, el paciente descrito anteriormente.
mente cuyo padre era alcohólico y cuya madre era sexual y
físicamente abusivo. En el extracto, practica imágenes para patrones.
rotura. El objetivo de la terapia a largo plazo de Daniel es establecer una relación íntima.
ción con una mujer. En este extracto, el terapeuta le pide a Daniel que cierre
sus ojos e imagina estar en un baile con mujeres solteras. Él entonces en-
instruye a Daniel para que lleve a cabo un diálogo entre su Desconfianza/Abuso y De-
esquemas de efectividad, que lo presionan para que abandone la situación, y
su Adulto Sano, que le está animando a quedarse y dominar la situación.
ción. Luego, el Dr. Young le indica a Daniel que se imagine quedándose en el baile y
rompiendo su evitación.
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D ANIEL : Me siento un poco incómodo porque siento que no puedo ser real, que si soy
Es posible que no te guste.
T HERAPIST : ¿Qué te dijo?
D ANIEL : ( pausa ) Me dice que ella también se siente así.
T HERAPIST : Acerca de sí misma?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : Y ¿cómo se siente cuando dice que?
D ANIEL : Me hace sentir un poco más relajado.
T HERAPIST : Dile las cosas que le da vergüenza o miedo de que va
para descubrir, que no puedes mostrárselo.
D ANIEL : ( a la mujer en la imagen ) Me siento incómodo diciendo esto, pero, incluso
aunque quiero ser emocionalmente solidario y cariñoso con un
mujer, no estoy seguro si puedo, y me temo que vas a sentir
esta.
T HERAPIST : hablarle de su ira hacia las mujeres.
D ANIEL : Y por algunas de las cosas que le pasaron a mi niño-
capucha con mi madre, tengo mucha rabia hacia las mujeres.
T HERAPIST : ¿Cómo reaccionó?
D ANIEL : ( pausa ) Me dice que tiene algo de rabia hacia los hombres por
algunas de las cosas que le han pasado.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente cuando dice que?
D ANIEL : Un poco más relajado. Un poco más a gusto, porque ella está siendo
honesto conmigo.
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Tenga en cuenta que el terapeuta no le está pidiendo a Daniel que ensaye lo que
en realidad le diría a una mujer en un baile. Más bien, el terapeuta está preguntando
Daniel para luchar contra sus esquemas y su estilo de afrontamiento evitativo. En vez de
cerrándose emocionalmente y retirándose en sí mismo como lo haría
normalmente lo hacen, perpetuando así su Desconfianza/Abuso y Defectos
esquemas: el terapeuta ayuda a Daniel a imaginarse acercándose a mujeres y
hablando de una manera más genuina y vulnerable. La suposición de un
actitud más abierta hacia las mujeres se opone a sus esquemas y conduce a una
mejor resultado El ejercicio ayuda a Daniel a construir la parte de sí mismo.
que es capaz de comportarse constructivamente en situaciones sociales con mujeres.
Las imágenes también ayudan a Daniel a ver que sus temores sobre las mujeres no son
son realistas pero están basados en esquemas. Esto reduce algo de su vergüenza y por lo tanto
su evitación.
Habiendo dado voz al esquema de Defecto de Daniel, el terapeuta
pasa a su esquema Desconfianza/Abuso.
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D ANIEL : Sí.
Una vez más, el objetivo del terapeuta no era que Daniel practicara lo que
en realidad diría en una situación social con una mujer. Más bien, su objetivo era
para que Daniel luche contra sus esquemas reconociendo que sus miedos impulsados por esquemas
son poco realistas.
Página 154
La mayoría de los pacientes adoptan rápidamente las imágenes. Producen fácilmente imágenes claras
y entablar diálogos, involucrarse con ellos a nivel afectivo,
y requieren un mínimo de indicaciones y asistencia. Sin embargo, un mi-
La mayoría de los pacientes necesita más ayuda: sus imágenes son vagas, escasas o
inexistente, o parecen emocionalmente separados de sus imágenes.
La evasión de esquemas es el obstáculo central para hacer trabajo experiencial.
El trabajo con imágenes es doloroso y muchos pacientes actúan de forma automática e inconstante.
conscientemente para evitar ese dolor. Cierran los ojos y dicen: "No veo nada".
cosa”, “Solo veo una pantalla en blanco”, “Veo una imagen pero es vaga y no puedo
hacerlo fuera." El terapeuta puede utilizar varias estrategias para superar el esquema.
evitación.
El trabajo con imágenes evoca un afecto doloroso y el paciente necesita una buena razón para hacerlo.
aguántalo. Cuando los pacientes evitan hacer trabajo experiencial, primero nos aseguramos
que entiendan la razón. Te presentamos todas las ventajas. Nosotros con-
contrastar la comprensión intelectual con la comprensión emocional y decir a los pacientes
que el trabajo experiencial es más potente en la lucha contra el esquema en un
nivel emocional. Explicamos que los esquemas cambian más rápidamente cuando pa-
Los pacientes reviven sus experiencias infantiles en imágenes. Les decimos que, un-
hasta que hagan el trabajo experiencial, seguirán creyendo que el esquema es
verdadero. Nos solidarizamos con el hecho de que el trabajo experiencial es difícil, pero
señalar los costos y beneficios de la misma manera.
El terapeuta también puede dar permiso al paciente para generar cualquier imagen en
todo.
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Página 155
T HERAPIST : No importa qué tipo de imagen que es. no tiene que ser
verdadero. Puede ser una fantasía. Pueden ser colores, formas, luces.
Medicamento
A veces, los pacientes están demasiado deprimidos o son lábiles para manejar el trabajo de imágenes:
El trabajo de imaginería activa emociones poderosas, y es difícil para el paciente.
paciente a liberarse de estas emociones después de salir de la sesión. Su
las emociones se sienten atemorizantes e inmanejables para ellos. Esto le sucede a menudo a
pacientes traumatizados. A veces, los medicamentos pueden ayudar a contener el efecto para que
estos pacientes pueden continuar con el trabajo.
Un peligro es que la medicación puede disminuir tanto el efecto
que el paciente se adormece y no puede hacer los ejercicios. el gol con
medicación es alcanzar un nivel óptimo de excitación en el que los pacientes pueden
todavía sienten la emoción, pero no con tanta fuerza que se sientan incapaces de hacerle frente. Si pa-
Los pacientes están demasiado excitados, se sienten demasiado abrumados por la experiencia.
técnicas ciales; si no están suficientemente excitados, son incapaces de generar
generar suficiente afecto para beneficiarse de las técnicas.
trabajo corporal
Cuando los pacientes tienen dificultad para sentir o expresar emociones, el terapeuta
a veces puede ayudar enfocándolos en sus cuerpos. El terapeuta puede
agregar sonidos o movimientos al sentimiento. Por ejemplo, el terapeuta puede decir
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pacientes que hablen más fuerte o que golpeen una almohada mientras intentan
ira de prensa; o el terapeuta puede instruir a los pacientes para que asuman ciertas posiciones
ciones, como una posición fetal, una posición abierta o una posición atrapada.
Por ejemplo, en la ilustración anterior con el paciente Daniel,
cuando el terapeuta alentó a Daniel a expresar su enojo por su sexualidad
madre abusiva, el terapeuta podría haberle indicado que golpeara una almohada
o el sofá con el puño mientras le hablaba.
T HERAPIST : Poco Héctor es tan enojado y quiere expresarlo. ¿Por qué no?
¿Dejas que exprese su enfado? Sé el lado tuyo que quiere parar
él de mostrar ira.
H SECTOR : ( como separada del protector ) “Bueno, ¿y si poco a Héctor lo siente, lo
puede hacer al respecto de todos modos? No hay nada que pueda hacer de todos modos, ¿y qué?
¿Es bueno que él lo sienta?
T HERAPIST : Bueno, el valor es que ahora estamos aquí para ayudarlo, y podemos
protégelo, y es seguro para él expresar su ira. tiene derecho a
sentir su ira. Tiene derecho a expresar su enfado.
H ECTOR : ¿Y si se sale de control? ¿Qué pasa si se sale de control?
y lastima a alguien?
T HERAPIST : ¿Alguna vez ha hecho eso? ¿Alguna vez ha perdido el control y
¿lastimar a alguien?
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T HERAPIST : ¿Qué tal si intentamos un experimento? ¿Qué tal si intentas dejar-
¿Hacer que exprese un poco de ira y ver cómo se siente? mira si el
Se siente mejor.
H ECTOR : ( pausa ) OK.
Hasta que entendamos por qué el modo Protector Separado del paciente está activado.
interfiriendo, no sabemos cómo responder. Una vez que le damos al Separado
Protector una voz, podemos saber por qué el paciente no puede sentir o expresar el
emoción. Entonces estamos en condiciones de razonar y negociar con el Pro-
tector
Discutimos este tipo de modo de trabajo más adelante en este libro. Sin embargo, esto
El ejemplo muestra una forma en la que el modo de trabajo puede ser útil. tomando un
estilo de afrontamiento evitativo y convirtiéndolo en un modo, le damos voz a
con los que podamos hablar y con los que podamos negociar.
Si, después de todo este trabajo, los pacientes siguen insistiendo en que no pueden hacer imaginería,
probamos una última técnica. Les decimos a los pacientes que un porcentaje abrumador-
edad de los pacientes que dicen que no pueden hacer imágenes en realidad son capaces de hacerlo. Nosotros
luego pídales que prueben un experimento: mirar al terapeuta durante un minuto completo.
ute, luego cierre los ojos e intente imaginar al terapeuta en una imagen. Alabama-
la mayoría de los pacientes dicen que pueden ver al terapeuta. Este experimento ilustra
que la mayoría de los pacientes son capaces de ver imágenes. Es la Protección Separada
tor que está impidiendo que el paciente los vea.
RESUMEN
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Página 159
TERAPIA
Romper patrones
DE ESQUEMAS
de comportamiento
Capítulo 5
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parte más crucial
los pacientes de una
tienen la terapia
idea dedesus
esquemas. Sin
esquemas ella, es probable
inadaptados que haya
tempranos, una recaída.
e incluso si Incluso si
han hecho el trabajo cognitivo y experiencial, sus esquemas
afirmarse si los pacientes no cambian sus patrones de comportamiento. El
el progreso que han hecho se erosionará, y eventualmente retrocederán
bajo el dominio de sus esquemas. Para que los pacientes alcancen y mantengan la plena
ganancias, es esencial que cambien sus patrones de comportamiento.
De los cuatro principales componentes de cambio en la terapia de esquemas, el comportamiento
la ruptura de patrones suele ser la última en la que se centra el terapeuta. Si
el paciente no ha progresado adecuadamente a través de la cognitiva y la experiencia
etapas riential, es poco probable que el paciente logre cambios duraderos en esquema-
conducta impulsada. Las otras partes del tratamiento preparan al paciente para el
tarea de cambio de comportamiento. Le dan distancia psicológica al paciente
del esquema, ayudándole a ver el esquema como un intruso
más que como una verdad central sobre el yo. Lo cognitivo y lo experiencial.
etapas fortalecen el lado sano del paciente, especialmente la capacidad de
el lado sano para combatir los esquemas del paciente. Una vez que la parte conductual de
el tratamiento está en marcha, ayudan al paciente a superar los bloqueos en el comportamiento.
al cambio.
Así, la etapa conductual del tratamiento tiene lugar dentro del marco
trabajo del modelo de esquema e incorpora las otras estrategias de esquema,
como tarjetas didácticas, imágenes y diálogos. En su caso, el terapeuta
también utiliza técnicas conductuales tradicionales, como el entrenamiento de relajación, as-
146
Página 160
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
La ruptura de patrones conductuales apunta a los estilos de afrontamiento: los comportamientos que son
el foco del cambio son los que los pacientes usan para rendirse, evitar,
y sobrecompensar sus esquemas tempranos de mala adaptación. Estos son los
comportamientos autodestructivos que los pacientes emplean para hacer frente cuando sus esquemas son
desencadenado: las acusaciones celosas infundadas del paciente con un abandono
esquema de donación, los comentarios autocríticos del paciente con un De-
esquema de efectividad, la solicitud de consejo del paciente con Dependencia
esquema, la obediencia del paciente subyugado; la evitación fóbica de
el paciente que tiene un esquema de Vulnerabilidad al Daño o a la Enfermedad. Estos sur-
Las conductas de rendición, evitación y sobrecompensación sirven en última instancia para
perpetuar esquemas. Los pacientes deben cambiar sus estilos de afrontamiento para
sanar sus esquemas y así llenar las necesidades insatisfechas que los trajeron a
terapia.
Ilustración de caso
Una joven llamada Ivy acude a una terapia de esquemas. Ella se siente frus-
trabados e infelices en muchas áreas de la vida. El patrón es el mismo: en su familia
ily, en su vida amorosa, en el trabajo, con sus amigos, asume un rol de cuidadora
sin pedir prácticamente nada para sí misma. Como ella dice: “Me ocupo de todo”.
todos, pero nadie me cuida”. Ella está deprimida, abrumada, ex-
agobiado y resentido. En la fase de evaluación, Ivy y el terapeuta
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está de acuerdo
siguiendo en que Ella
el esquema. ella cuida
tiene un
de esquema
los demásdepero
Auto-Sacrificio. Suotros
no permite que principal estilo de afrontamiento es la entrega.
lo hagan.
cuidar de ella.
Ivy se encuentra con su mejor amigo Adam para cenar cada pocas semanas. el di-
Los ners siguen el mismo patrón: Adam le pregunta a Ivy sobre su vida, y Ivy le da
respuestas cortas y positivas, básicamente transmitiendo, "Todo está bien", y luego
le pregunta a Adam sobre su vida. Adam responde planteando un tema preocupante en su
propia vida, y los dos pasan el resto de la cena discutiendo el tema que tiene
elevado. ¿Por qué Ivy no comparte nada importante sobre ella con
¿su amiga? La respuesta es que las preguntas de su amiga desencadenan su Auto-
Esquema de sacrificio. Ivy se siente culpable y egoísta al hablar de sí misma. Ella
hace frente a la activación de su esquema dando rápidas no-respuestas y
cambiando el enfoque de nuevo a Adán. Ivy termina sintiéndose emocionalmente privada
Página 161
(casi todos los pacientes con esquemas de Auto-Sacrificio han vinculado De-
esquemas de privación).
En la parte conductual del tratamiento, Ivy decide aportar mayor equilibrio
ance en sus relaciones íntimas. Decide empezar con su relación.
ción con Adán. Para prepararla, el terapeuta le pide que cierre los ojos.
e imagine una imagen de sí misma sentada en la cena con Adam y diciéndole
sobre su vida. En las imágenes, Ivy lleva a cabo un diálogo entre su Self-
Sacrificar el esquema, que le dice que cambie el enfoque de nuevo a Adam, y
su lado sano, que promulga la sabiduría de compartir un problema con
su amiga. A continuación, cambiando las sillas entre el "esquema" y el "saludable".
lado”, Ivy se enfada con su esquema, afirmando su derecho a que la cuiden.
por otros. En imágenes, conecta la situación con su infancia con su
madre frágil y necesitada. Ella le dice a su madre: “Me costó demasiado tomar
te quiero. Me costó mi sentido de identidad”.
A continuación, en imágenes, visualiza compartir un problema con Adam, lidiando con
con todos los obstáculos que se presenten.
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Cuídame. Todavía les gustaré. Está bien llorar con un cierre
amigo."
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Página 163
(cont.)
Página 164
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(cont.)
Página 165
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muy controlado, plano como expresar amor o influencia de
manera; no mostrando miedo) o desinhibiendo
mostrar espontáneo requiriendo desinhibido sustancias tales como
emociones o comportamiento. comportamiento (como alcohol).
bailando).
Búsqueda de aprobación/ Llama la atención de Evita las relaciones Actúa flagrantemente para ganar
Reconocimiento- otros a su con admirado la desaprobación de
Buscando logros individuos por miedo individuos admirados.
relacionado con el estatus. de no ganar su
aprobación.
Página 166
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esquema de gación puede ser pasivo con figuras de autoridad pero dominante y
controlar con hermanos menores o niños; o un paciente puede tener un De-
esquema de efectividad que se activa al encontrarse con extraños en una situación social.
uación, pero no cuando se encuentran con otras personas significativas uno a uno.
Ilustración de caso
Una paciente joven llamada Daphne llega a una sesión e informa que
tuvo una pelea con su esposo la noche anterior. Dafne tiene un
Esquema de abandono/inestabilidad como resultado de crecer en un hogar
lleno de lucha. Sus padres peleaban casi todas las noches, a menudo hasta el punto
de amenazar con el divorcio. Daphne recuerda verlos gritarle
entre sí y sintiéndose impotentes para detenerlos, luego se esconden en su armario con
sus manos sobre sus oídos. Ahora está casada con Mark, médico residente.
Trabaja muchas horas y llega a casa demacrado y agotado. Su casa-
venir provoca una pelea casi todas las noches.
Página 167
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D APHNE : Dijo
también que no
trabaja era su culpa que el bebé llorara y que él
duro.
T HERAPIST : ¿Qué pasó después?
D APHNE : Le dije: “Nos dejas solos todo el día y la noche. eres un podrido
esposo y padre.”
T HERAPIST : ¿Cómo te sentiste en ese momento?
D APHNE : enojado. Realmente enojado y asustado. Tenía miedo de que no le importara
sobre mí y el bebé y podría dejarnos para siempre.
T HERAPIST : ¿Qué hay de la marca? ¿Qué crees que estaba sintiendo?
D APHNE : En ese momento pensé que no podía importarle menos, porque dejó el
habitación. Más tarde me dijo que estaba devastado porque dije que era un podrido
esposo y padre.
Página 168
Daphne perpetúa su esquema. Ella termina sintiendo aún más miedo de que
Mark la dejará, recreando el tipo de atmósfera inestable que
la asustaba tanto cuando era niña.
Si los pacientes tienen dificultad para recordar detalles de una situación problemática,
el terapeuta puede ayudarlos a usar imágenes para reproducir la situación. El tera-
pist les pide que cierren los ojos y se imaginen una imagen de la situación.
El terapeuta hace preguntas sobre lo que está sucediendo en la imagen, persuadiendo
ing a los pacientes a recordar los detalles de su comportamiento. El terapeuta dice,
"¿Qué estás pensando? ¿Que estás sintiendo? que te deseas
¿podría hacer? ¿Qué vas a hacer después?" A través de las imágenes, los pacientes a menudo pueden ac-
cesar pensamientos, sentimientos y comportamientos que antes eran inaccesibles.
Ilustración de caso
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haciendo su trabajo escolar.
Página 169
H ENRY : Estoy en mi habitación. Es bastante desordenado, con papeles por todos lados. I
tener mis libros frente a mí y mi computadora a un lado. ( Pausa .)
T HERAPIST : ¿Qué ocurre cuando se empieza a pensar en hacer su
¿trabajo?
H ENRY : Bueno, es un poco tarde. Me dije todo el día que podía trabajar más tarde. Ahora yo
Tengo un trabajo pendiente y ni siquiera he comenzado.
T HERAPIST : ¿Qué estás pensando?
H ENRY : No quiero hacer mi trabajo. Estoy demasiado nervioso para concentrarme. Yo no
saber por dónde empezar. Sólo de pensarlo me da dolor de estómago. Identificación
Prefiero jugar juegos de computadora, así que lo hago.
T HERAPIST : ¿Qué pasa después?
H ENRY : Juego juegos de computadora por un tiempo y luego escucho música. Por
entonces es muy tarde y sé que tengo que trabajar.
T HERAPIST : ¿Qué se siente?
H ENRY : Ansioso y deprimido. Cuanto más ansioso me pongo, más difícil es
concentrado.
T HERAPIST : ¿Qué pasa por la cabeza?
H ENRY : Es demasiado tarde.
T HERAPIST : Es demasiado tarde para escribir el papel?
H ENRY : No, es demasiado tarde para obtener una A. Podría haber obtenido una A si lo hubiera hecho.
la obra. ¿Cual es el uso? Ya he fallado.
T HERAPIST : ¿Qué hacer?
H ENRY : puse mi despertador a las cuatro de la mañana, pensando que me levantaría entonces.
y escribir el papel. Duermo a través de la alarma y a través de todos mis
clases al día siguiente.
Henry utiliza estrategias conductuales de evitación, como la distracción, para sobrellevar la situación.
con su creciente ansiedad. Tenga en cuenta que, mientras investigaba el comportamiento de Henry,
iores, el terapeuta también obtiene información sobre sus cogniciones y emociones
ciones. Cuanto más vívidamente el paciente recuerda la imagen, más claramente está
capaz de recordar comportamientos específicos.
La relación de terapia
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Ilustración de caso
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esquema de privación emocional del paciente). Sin embargo, pronto quedó claro
que Alicia asumió que el terapeuta la condenó por el sobrepeso.
Sus esquemas de Defectuosidad y Castigo estaban siendo disparados. alicia
estaba confesando al terapeuta como le había confesado su "mal" comportamiento a
su madre cuando era niña. Al darse cuenta de esto, Alicia se echó a llorar y dijo:
ing que había estado considerando abandonar la terapia. La pérdida de peso fue
no era su objetivo, era el objetivo de su madre. Alicia creía que, si no hacía
lo que su madre dijo que debía hacer, ella era una mala persona. Pérdida de peso
Era una promesa a su madre que tenía que cumplir. Otro lado de ella,
sin embargo—su Niña Vulnerable—sentía que comer era su único placer,
y ella no podía soportar limitarse a sí misma. (Comer era una forma de sobrecompensación).
sación para sus esquemas de Privación Emocional y Auto-Sacrificio.) Re-
transmitiendo su comida al terapeuta, Alicia convirtió al terapeuta en otro
figura punitiva en su mente, una que tenía que trabajar sin cesar para complacer.
El terapeuta ayudó a Alicia a descubrir otras áreas de su vida en las que
ella “confesó” su “mal” comportamiento bajo el supuesto de que el otro
persona la estaba juzgando negativamente. Cambiar este patrón se convirtió en uno de
sus objetivos en la ruptura de patrones de comportamiento.
Ilustración de caso
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T HERAPIST : ¿Por qué cree que no tendrá relaciones sexuales con usted?
M onique : No sé.
T HERAPIST : Si tuviera que adivinar?
M onique : No sé. Simplemente no es una persona sexual.
Monique dice que le ruega a su esposo: “Le digo que me siento sola. digo
él lo extraño.” La investigación adicional determina que los dos tenían una
buena vida sexual antes de casarse. Ella está segura de que no hay nadie.
else: Ni ella ni su esposo tienen una aventura. Hasta donde ella sabe,
su esposo no está enojado con ella. De hecho, ella es la que está enojada con
él por abandonar su vida sexual. Monique está luchando con la temp-
tentación de engañar a Lawrence. El terapeuta es incapaz de aprender de ella por qué
Lawrence parece tan desinteresado en el sexo con ella.
El terapeuta pregunta si Lawrence puede venir solo para una sesión.
Monique está de acuerdo y entra su esposo. Lawrence informa que Mo-
nique critica su desempeño sexual y compara su habilidad como amante
desfavorablemente a otros amantes que tuvo antes de casarse. Sobre el
años, esto lo ha hecho sentir cada vez más ansioso e inadecuado como
amante. Por lo tanto, ha tomado la ruta de evitar tener relaciones sexuales con ella. Por lo tanto, la terapia
pist aprende qué comportamientos problemáticos por parte de Monique están contribuyendo
a la ruptura de su relación sexual.
Inventarios de esquema
Una vez que el terapeuta y el paciente hayan hecho una lista de conductas problemáticas
y patrones de vida, deliberan sobre cuáles son los más importantes y
que deben ser objetivos de cambio. Mirando el problema más significativo
comportamientos lemáticos, exploran cuál sería el comportamiento saludable para el
paciente en cada caso. A menudo, los pacientes no son conscientes de que sus comportamientos son
problemático, y no saben lo que son los comportamientos saludables. El tera-
pista y paciente generan comportamientos alternativos, discutiendo las ventajas
y desventajas de cada uno. Proponen respuestas saludables a
reemplazan a los inadaptados, y estos se convierten en los objetivos conductuales para el tratamiento.
ment.
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como dejar un matrimonio o un trabajo. (Esto, por supuesto, no se aplica a dan-
situaciones peligrosas o intolerables, como un cónyuge abusivo.) Cambiar de
comportamientos implica permanecer en una situación y aprender a responder más apropiadamente
priatamente Creemos que los pacientes tienen mucho que ganar si primero aprenden a
manejar una situación difícil antes de decidir si dejarla. En vez de
saltar a conclusiones sobre la imposibilidad de cambio, los pacientes primero
asegurarse de que no pueden obtener lo que quieren del estado actual de las cosas
mejorando su propio comportamiento. Además, desarrollan habilidades para el futuro.
situaciones difíciles. Si, después de mejorar su comportamiento, los pacientes eventualmente
deciden salir de la situación actual, pueden hacerlo sabiendo que tienen
hecho su parte en tratar de hacer que funcione.
Página 174
Una vez que el terapeuta y el paciente se han decidido por una conducta objetivo específica,
el terapeuta trabaja para ayudar al paciente a desarrollar la motivación para el comportamiento
cambio.
Para ayudar a los pacientes a sentirse más empáticos y comprensivos con ellos,
mismos y, por lo tanto, más capaces de hacer cambios positivos, el terapeuta ayuda
vinculan la conducta objetivo con sus orígenes en la infancia. Pacientes bajo
entender por qué se desarrolló el comportamiento en primer lugar y aprender a perdonar
mismos en lugar de culparse a sí mismos por el comportamiento. Por ejemplo, un
paciente que está a punto de dejar el alcohol puede relacionar el impulso de beber con
su esquema de la Defectuosidad, que se inicia en la niñez con su capacidad crítica y
rechazando al padre. Es escapar de los sentimientos de inutilidad y falta de amor.
que el paciente bebe. En lugar de verse a sí mismo como débil por volverse
un alcohólico, el paciente puede entender por qué sucedió. beber era
su forma de evitar las emociones dolorosas conectadas con su Inadaptación Temprana
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Esquema tivo.
Además, vincular el comportamiento a la infancia ayuda al paciente a
conectar el componente conductual al conocimiento previo cognitivo y experiencial
trabajo.
Ilustración de caso
Página 175
El terapeuta y el paciente a menudo componen una tarjeta flash para el paciente con respecto a
ing el comportamiento problemático. Pueden usar Schema Therapy Flash
Tarjeta como guía, adaptándola para que se centre más específicamente en el comportamiento. El
tarjeta flash describe la situación, identifica los esquemas que se han
provocada, establece la realidad de la situación y describe la salud
conducta.
Ilustración de caso
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acciones con su padre tiránico. Ella está comprometida para casarse con Richard, quien es
amorosa pero dominante, como su padre. Justine está trabajando para reemplazar
su respuesta excesivamente agresiva a la "mandona" de Richard con más efectivo,
Comportamiento menos conflictivo. A continuación se muestra la tarjeta flash Justine y su
terapeuta desarrollado para ayudarla a cambiar su estilo sobrecompensatorio a uno
de asertividad adecuada.
En este momento siento que Richard me está controlando, diciéndome qué hacer,
y no escucharme. Quiero gritarle que me deje en paz; yo quiero
lanzar cosas; Quiero correr al dormitorio y dar un portazo; yo quiero
golpealo. Sin embargo, sé que estoy exagerando debido a mi Subyugación.
esquema, que aprendí de niña con mi padre dominante. Incluso
aunque creo que Richard está ignorando intencionalmente mis sentimientos, en realidad-
mente, solo está siendo él mismo y no tiene la intención de lastimarme. aunque me siento
como gritarle y lastimarlo, en cambio le voy a decir tranquilamente
Página 176
cómo me siento y qué quiero hacer. voy a decir lo que quiero en una madura
manera que no me arrepentiré más tarde.
Los pacientes pueden leer la tarjeta flash cuando se están preparando para una situación y
quieren recordarse a sí mismos por qué cambiar su comportamiento es importante o
cuando están en la situación y tienen la urgencia de volver al viejo mal-
Comportamiento adaptativo.
El paciente practica conductas saludables en las sesiones de terapia, utilizando tanto im-
edad y juego de roles. El paciente recorre ensayos de imágenes de la
situación problemática y dramatiza la situación con el terapeuta. El
el paciente visualiza el manejo de la situación en imágenes, navega con éxito
obstáculos potenciales. A continuación se muestra una escena de imágenes con
Justine.
T HERAPIST : Cierra los ojos y obtener una imagen de Richard volver a casa.
Llega tarde y el bebé está llorando y tú estás al final de tu cuerda. Poder
¿lo ves?
J USTINE : ( con los ojos cerrados ) Sí.
T HERAPIST : ¿Qué está pasando?
J USTINE : Estoy esperando por él, caminando, mirando el reloj.
T HERAPIST : ¿Qué se siente?
J USTINE : Un minuto me siento miedo a la muerte que está sin llegar nunca
casa, al minuto siguiente quiero matarlo por hacerme esto.
T HERAPIST : ¿Qué pasa cuando se entra por la puerta?
J USTINE : Me da esta mirada, cuestionando, para ver de qué humor estoy.
en.
T HERAPIST : ¿Qué desea hacer?
J USTINE : no sé si quiero gritar a él y se golpeaba el pecho con mi
puños, o correr hacia él y abrazarlo.
T HERAPIST : ¿Cómo manejan las dos partes?
J USTINE : Bueno, hablar con la parte enojado. Le digo: "Escucha, amas a Richard,
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y no quieres hacerle daño. Solo estás molesto porque pensaste
ya no iba a volver a casa, pero aquí está! Puedes ser feliz."
T HERAPIST : ¿Y qué hace la parte posterior enojado decir?
J USTINE : Ella dice: “OK”. Ella se siente bien.
Página 177
Al hablar con su lado enojado, Justine está haciendo un trabajo de modo. ella esta conduciendo
un diálogo entre los modos Angry Child y Healthy Adult.
En los juegos de roles, el terapeuta típicamente modela el comportamiento saludable primero,
con el paciente jugando a la otra persona en la situación problemática.
Luego, el terapeuta y el paciente intercambian roles, con el paciente practicando el
comportamiento saludable, mientras que el terapeuta juega el otro papel. el terapeuta
trabajo y paciente a través de los obstáculos más probables para que el pa-
paciente se siente bien preparado.
El siguiente paso es que el terapeuta y el paciente acuerden una tarea para casa.
signo relevante para el nuevo patrón de comportamiento. El paciente acepta
llevar a cabo la conducta saludable en una situación de vida, registrando lo que sucede.
El paciente escribe la tarea asignada, manteniendo el original.
final y entregando una copia al terapeuta. La tarea es concreta y
específico. Por ejemplo, una tarea para el hogar podría ser: “Esta semana voy a
Voy a preguntarle a mi jefe si puedo tomar mis vacaciones a fines de mayo. Ser sólo-
Antes de preguntarle, voy a leer mi tarjeta flash y luego visualizaré preguntando
él, tal como lo planeé. Después, voy a escribir lo que pasó,
cómo me sentía, qué estaba pensando, qué hice y qué hizo mi jefe”.
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Adulto Sano en Alecentonces
Niño Abandonado, puede satisfacer parcialmente
su Niño Vulnerable no las necesidades
tendrá que ir enemocionales
busca insatisfechas del
de Joan para cubrir estas necesidades.
Para preparar aún más a Alec para el cambio de comportamiento, el terapeuta le pregunta
para llevar a cabo un diálogo entre el lado del esquema, que quiere que se quede
centrado en Joan, y su lado sano, que quiere que se olvide de Joan, fo-
cus en su trabajo, y tratar de conocer a nuevas mujeres disponibles. alec juega
ambos lados, intercambiando sillas para indicar el cambio. Cuando comienza el extracto, el
El terapeuta le ha pedido a Alec que imagine estar en el trabajo, luchando contra el deseo de
busca a Juana.
A LEC : ( como lado del esquema ) “Ve a buscarla. Cuando estás con ella, puede sentirse tan
bien. Se siente mucho mejor que cualquier cosa durante tanto tiempo.
Vale la pena perder algo de tiempo de trabajo, incluso puede valer la pena perderlo todo.
cosa: estar con ella una vez más.
T HERAPIST : OK, bueno, ahora jugar el lado sano.
A LEC : ( cambiando de silla ) OK. ( como lado sano ) “Te equivocas. no se sentirá
bien. Se sentirá mal. Peor que cualquier cosa que hayas sentido durante mucho tiempo.
No hay nada allí para ti, excepto más soledad”.
T HERAPIST : Y ahora la parte del esquema.
A LEC : ( cambiando de silla, como lado del esquema ) "¿Sabes cómo es tu vida?"
¿sin ella? Bueno, te lo diré. Es aburrido, eso es lo que es. hay
nada que esperar. Estás más muerto que vivo.
T HERAPIST : Y ahora el lado sano.
A LEC : ( cambiando de silla, como lado sano ) “No, te equivocas. no tiene
ser de esa manera. Podrías conocer a alguien más, alguien que regrese
tus sentimientos."
El diálogo continúa hasta que Alec siente que el lado sano ha vencido.
el lado del esquema.
La primera tarea de Alec para romper patrones de comportamiento es
detener sus actividades "centradas en Joan", reemplazándolas con leer su flash
tarjeta y escribir diálogos. Tiene un éxito moderado con esta casa.
trabajo asignado. En su próxima sesión, informa que pudo detener
muchas de las actividades que estaba haciendo desde su escritorio, tales como llamadas y e-
enviando correos a Joan. Sin embargo, aunque todas las mañanas Alec se prometía
que él no la buscaría, al final de casi todos los días, él había
se retractó de esta promesa y arregló algún pretexto para verla. El
El terapeuta ayuda a Alec a superar su bloqueo para cambiar este comportamiento.
Alec enumera las ventajas y desventajas de seguir buscándola.
Página 181
T HERAPIST : Entonces, ¿qué es lo que quieres que la actividad sea? ¿Dónde podrías encontrarte?
una mujer que te gustara?
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Un LEC : No sé. Ha pasado tanto tiempo desde que he ido a otro lugar que no sea
Mi oficina.
T HERAPIST : Bueno, ¿qué le gustaría pasar el fin de semana haciendo?
A LEC : ¿Además de trabajar? ( Risas .)
T HERAPIST : Sí. ( Risas también .)
A LEC : A ver, viendo un partido. Ir a un bar y ver un partido,
quizás. Pero no es probable que me encuentre con nadie allí.
T HERAPIST : Algo más que le gustaría hacer?
A LEC : Tal vez andar en bicicleta. Si está bien afuera. . . .
T HERAPIST : ¿Dónde hacerlo?
A LEC : Podría ir al parque.
T HERAPIST : ¿Le gustaría eso?
UN LEC : Sí. Me gustaría eso. Algunas personas en el trabajo se reúnen los sábados por la mañana para ir
cabalgando juntos Nunca he ido con ellos.
T HERAPIST : ¿Por qué no?
A LEC : No sé, me siento raro.
T HERAPIST : ¿Qué te recuerda? ¿Puedes conectar ese sentimiento de vuelta?
a la infancia?
UN LEC : Sí. Solía quedarme en el salón de clases durante el recreo y trabajar en su lugar.
de jugar afuera. Se siente así.
T HERAPIST : Bueno, dime, si usted fuera a entrar en el aula que a medida que
eres ahora, como un adulto, y ves a tu "yo niño" sentado allí durante la re-
mientras todos los demás niños jugaban afuera, ¿qué le dirías a
¿el niño?
A LEC : Yo diría: “¿No quieres salir a jugar? no quieres
estar afuera con los otros niños?
T HERAPIST : Y lo que hace que la respuesta del niño?
Página 182
A LEC : (de niño ) “Oh, quiero hacerlo, pero siento que no pertenezco”.
T HERAPIST : Y ¿qué decir de vuelta?
A LEC : ( como adulto ) Digo, “¿Qué tal si te acompaño? Si los otros niños tienen
de conocerte, seguro que les gustarás. Iré contigo y te ayudaré.
descúbrelo.
T HERAPIST : ¿Y qué dice el niño?
A LEC : El niño dice: “OK”.
T HERAPIST : OK, ahora recibe una imagen de bienestar en el trabajo, pedir a alguien acerca
andar en bicicleta. ¿Que ves?
A LEC : Me acerco a Larry en el almuerzo y le digo: "Larry, estoy pensando en unirme a
ing el paseo en bicicleta este sábado. ¿Podría decirme los detalles? Ese es
todo lo que tendría que hacer.
T HERAPIST : ¿Qué hay que hacer para hacer la tarea?
Un LEC : OK.
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Cambiar los comportamientos basados en esquemas es difícil y, a pesar de la voluntad del paciente.
padre para cambiar, el proceso tiene muchas trampas. Esquemas inadaptados tempranos
están profundamente arraigados e impulsan patrones de vida completos. Luchan por sobrevivir en
formas tanto obvias como sutiles. Hemos desarrollado varios enfoques para
superación de obstáculos para el cambio de comportamiento.
entender el bloque
Una vez que los pacientes se han comprometido a romper patrones de comportamiento,
todavía pueden tener dificultades para iniciar nuevos comportamientos. Cuando los pacientes hacen
no cumplir con las asignaciones de tarea de comportamiento, el primer paso es
para entender por qué. ¿El paciente es consciente de la naturaleza del bloqueo? Algunos-
veces los pacientes saben lo que les impide cumplir con los
deberes, y pueden decirlo directamente. Si no, el terapeuta puede hacer preguntas.
ciones. ¿El paciente tiene miedo de las consecuencias del cambio? es el paciente
enojado porque el cambio es necesario o tan difícil? ¿El paciente tiene problemas para
¿Errar la incomodidad o la lucha involucrada en el cambio? ¿El paciente
descubrir creencias o sentimientos que son difíciles de superar? ¿El paciente
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Imágenes
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Niño Vulnerable. Por lo tanto, las imágenes se pueden utilizar tanto para descubrir la naturaleza de
bloqueos y superarlos.
Página 184
Tarjetas flash
El terapeuta y el paciente pueden escribir una tarjeta flash que aborde el bloque. En
la tarjeta flash, luchan contra los esquemas relevantes y el afrontamiento desadaptativo
estilos. Por ejemplo, si el bloqueo del paciente consiste en ira, la tarjeta flash
podría leer: "En este momento me siento demasiado enojado para practicar ser menos agresivo en
mis relaciones cercanas, como acordé hacer en mis sesiones de terapia”. El flash
tarjeta resume las ventajas y desventajas de continuar el mal-
estilo de afrontamiento adaptativo, explica el comportamiento saludable y proporciona soluciones
ciones a problemas prácticos. Para la ira, la tarjeta flash podría sugerir auto-
técnicas de control: “Tomo respiraciones lentas y profundas hasta que me siento tranquilo, y luego
Me imagino haciendo el comportamiento saludable”. La lectura de la tarjeta flash da la
paciente la oportunidad de trabajar a través de la ira antes de responder en
la situación.
Reasignar la tarea
Una vez que el terapeuta y el paciente hayan identificado el bloqueo y hayan intentado
trabajar a través de él, entonces el paciente intenta el nuevo comportamiento de nuevo como un hogar-
trabajo asignado. El terapeuta puede considerar reducir la dificultad de la
asignación o dividir la asignación en pasos más pequeños y graduados. Si, af-
Después de reasignar la tarea, el paciente aún no puede cumplir, el
el terapeuta puede cambiar el enfoque a otro patrón de comportamiento y regresar
a este después. Sin embargo, es importante que el terapeuta no se vuelva
desviados en la búsqueda del cambio de comportamiento. Pase lo que pase, el
El terapeuta continúa utilizando la confrontación empática para impulsar la conducta.
cambio. A veces puede ser bastante difícil para el terapeuta mantener
confrontar empáticamente la dificultad del paciente para hacer cambios conductuales
cambios.
Contingencias
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trabajo asignado. Lo que sirve como recompensa varía de un paciente a otro,
dependiendo de lo que el paciente considere placentero. Algunas posibilidades en-
Página 185
incluir comprarse un pequeño regalo, participar en una actividad divertida o hacer algo
cosa de autocuidado. Un reforzador especialmente poderoso para muchos pacientes
está llamando al terapeuta y dejando un mensaje en el contestador automático
portando que la tarea está completa.
Si el paciente parece inalterablemente resistente al cambio de comportamiento durante un
largo período de tiempo, la última contingencia es que el terapeuta sugiera
un descanso de la terapia. Por ejemplo, el terapeuta puede introducir la idea
de un esfuerzo de tiempo limitado: El terapeuta y el paciente deciden cuánto tiempo más
para trabajar en el cambio de comportamiento y, si no se produce ningún cambio durante
ese período, acuerdan suspender la terapia temporalmente. El terapeuta deja que el
el paciente sepa que la terapia puede reanudarse tan pronto como el paciente esté listo para
tentar el cambio de comportamiento. El terapeuta presenta esto como un tema de “preparación”.
ness”—el terapeuta esperará a que el paciente indique que está listo para
cambio. Esta es una medida extrema que debe tomar el terapeuta y está destinada
para casos extremadamente resistentes. A veces los pacientes simplemente no están listos para
cambio. Necesitan que pase el tiempo o que cambien las circunstancias de la vida antes de arriesgarse.
ing nuevos comportamientos. A veces necesitan experimentar un mayor nivel de
angustia. Quedarse atascado debe sentirse peor que cambiar ante algunos pacientes
puede reunir suficiente motivación para cambiar.
Es importante señalar que sopesamos cuidadosamente si hay
otros beneficios de permanecer en terapia, como volver a criar a un paciente con
BPD: eso podría compensar la ausencia de un cambio de comportamiento. Así nosotros
a veces continuar el tratamiento durante un período de tiempo considerable sin
cambio de comportamiento si hay una razón convincente para hacerlo con un par-
paciente especial.
El terapeuta podría introducir la idea de un esfuerzo de tiempo limitado siguiendo
bajado por un descanso de la siguiente manera:
“Creo que te estás esforzando mucho, pero tus esquemas son muy poderosos. Por-
tal vez en este punto hemos ido tan lejos como podemos ir en términos de
cambio. A veces ocurren eventos de la vida que permiten a las personas cambiar sus
conducta. ¿Cómo te sentirías con esta idea? Podríamos continuar
reunirse por un mes más para ver si puede hacer algún cambio. Si
no, podríamos dejar de reunirnos por un tiempo, y podrías llamarme
cuando se sienta listo para reanudar el tratamiento y trabajar en estos comportamientos
cambios. ¿Qué piensas sobre esto como un posible plan?
Ilustraciones de casos
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Los pacientes se sienten uno con sus esquemas inadaptados tempranos: sus esquemas
son parte de lo que son. Creen en la verdad de sus esquemas hasta tal punto
a tal punto que muchas veces no pueden captar la posibilidad de cambio. En
En algunos casos, el paciente aún no se ha enfadado lo suficiente con el esquema.
En otros casos, como sucede a menudo con los pacientes con personalidad narcisista,
trastorno de la sonalidad, las desventajas de los comportamientos disfuncionales no son
suficientemente motivador. Muchos comportamientos narcisistas molestan a otros significativos.
ers mucho más de lo que molestan a los pacientes mismos, y los pacientes no son
motivado a cambiar hasta que una persona importante hace algo drástico, como
amenazando con terminar la relación. El terapeuta aborda este problema.
problema enfatizando las consecuencias negativas a largo plazo de mantener
la conducta narcisista.
Rina tiene un esquema de derechos. Habiendo sido mimada de niña, ella
cree que merece un trato especial. Entre los privilegios que concede
consigo misma pero no con los demás es explotar de ira cada vez que no
salirse con la suya. Acude a terapia porque su prometido, Mitch, la amenaza.
cancelar su compromiso a menos que aprenda a controlar su temperamento. rina
experimenta dificultad para llevar a cabo la tarea conductual asignada
mentos. Por ejemplo, ella y el terapeuta acuerdan que se tomará un “tiempo
salir” cuando está a punto de perder los estribos con Mitch, pero cada vez que
decide que lo que ella quiere en ese caso es más importante. "Quiero
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Incluso cuando los pacientes cambian con éxito sus comportamientos, una situación problemática
La situación puede seguir siendo dolorosa y destructiva. En tales casos, los pacientes pueden de-
decidir que son necesarios cambios importantes en la vida, como cambiar de escuela o
trabajos, encontrar nuevas carreras, mudarse a nuevos lugares, desconectarse de la familia
miembros o amigos, o poner fin a relaciones románticas. El terapeuta pro-
brinda apoyo mientras los pacientes eligen el camino correcto para ellos.
Cuando los pacientes contemplan dejar una situación problemática, es im-
importante para el terapeuta determinar si sus razones para irse son
saludables o basados en esquemas. Las razones impulsadas por esquemas suelen ser formas de
evitación o sobrecompensación. Por ejemplo, un paciente varón joven
llamado Jim decide dejar su trabajo en el distrito financiero y mudarse al
playa. Aunque esta mudanza es financieramente posible para él, pensándolo bien,
se da cuenta de que está impulsado por su esquema de Subyugación. El movimiento representa
tanto la evitación del esquema como la sobrecompensación: al moverse, Jim podría
evitar enfrentarse a conflictos con sus clientes y compañeros de trabajo, y podría
compensar su esquema haciendo lo que quiere hacer. jim reconoce
que, si no tuviera los conflictos con clientes y compañeros de trabajo,
quiere permanecer en su trabajo.
Siempre que los pacientes introduzcan cambios en la vida que parezcan drásticos o repentinos,
den, el terapeuta debe evaluar la situación cuidadosamente. El “vuelo a
salud” señalado en la literatura de psicoterapia es probablemente esquema de superación
compensación Incluso si sus comportamientos parecen saludables, los pacientes pueden estar comportándose
de una manera poco característica sin la preparación suficiente. De tal
casos, el terapeuta confronta empáticamente la evitación del esquema y
compensación excesiva.
Si el cambio que propone el paciente no parece ser una manifestación
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cambiando. A veces, la decisión se basa en consideraciones pragmáticas. Poder
el paciente pagar el cambio financieramente? ¿Es probable que el paciente encuentre un
otro, mejor trabajo? ¿Encontrará el paciente una relación más satisfactoria? Poder
la persona obtiene los recursos necesarios para llevar a cabo el cambio?
El terapeuta ayuda a los pacientes a prepararse para los desafíos de la vida principal.
cambios. Estos incluyen dificultades potenciales tales como tolerar la frustración
y desilusión, lidiando con la desaprobación de otras personas significativas,
y lidiar con problemas imprevistos.
RESUMEN
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Página 190
TERAPIA
La relaciónDE
de terapia
ESQUEMAS
Capítulo 6
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
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hijos que los pacientes perpetúan sus esquemas mientras simultáneamente
frente a la necesidad de cambio. La reparentalización limitada implica proporcionar,
dentro de los lmites apropiados de la relacin de terapia, qu pa-
Los pacientes necesitaban pero no recibieron de sus padres cuando eran niños.
En este capítulo se describe la relación terapéutica en la terapia de esquemas. Nosotros
centrarse en cómo la relación de terapia es útil primero en la evaluación de
esquemas y estilos de afrontamiento y segundo como agente de cambio.
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esquemas y estilos de afrontamiento. Cuando se activa uno de los esquemas del paciente
En la relación terapéutica, el terapeuta ayuda al paciente a identificar el
esquema. El terapeuta y el paciente exploran lo que sucedió, qué acciones
del terapeuta desencadenó el esquema y lo que el paciente pensó, sintió,
y lo hizo. ¿Cuál fue la respuesta de afrontamiento del paciente? ¿Era el estilo de sur-
prestación, elusión o sobrecompensación? El terapeuta utiliza imágenes para
ayudar al paciente a relacionar el incidente con la infancia, de modo que el paciente se dé cuenta
Página 192
Ilustración de caso
Presentamos un extracto de una entrevista que el Dr. Young realizó con Dan-
iel, un paciente discutido en capítulos anteriores. En el momento de la entrevista,
Daniel había estado en terapia de esquemas con otro terapeuta, llamado Leon,
durante aproximadamente 9 meses. Desconfianza/abuso de Daniel, deficiencias y
Los esquemas de subyugación ya habían sido identificados. Él típicamente utilizaba
la evitación de esquemas como su estilo de afrontamiento.
Durante la sesión, el terapeuta guía a Daniel a través de una serie de
ejercicios de imaginacion En los últimos 20 minutos de la entrevista, el Dr. Young pregunta
Daniel sobre su relación terapéutica con Leon. Luego, el Dr. Young ex-
Preocupa si los esquemas de Daniel se activaron durante la inter-
vista. El terapeuta comienza preguntándole a Daniel sobre su Desconfianza/Abuso.
esquema.
D R. Y OUNG : La primera vez que comenzó a trabajar con su terapeuta, León, hizo
¿Sientes desconfianza hacia él?
D ANIEL : Siempre me he sentido confiado y aceptado por Leon. me irrito
momentos en los que trata de obligarme a alejarme de mi evitación, porque
porque en la terapia evito incluso hablar de algunas de estas cosas. Entonces el
trata de ponerme de nuevo en el camino, y a veces eso me molesta, pero yo
sé que estoy perdiendo el tiempo cuando solo divago sobre otros
cosas. Intenta que haga el trabajo que tengo entre manos.
D R. Y OUNG : ¿Alguna vez se siente controlado por León, al igual que te está empujando y
tratando de controlarte. . . .
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Porque uno de los esquemas aquí ( señala el Esquema de Young
Cuestionario ) es Subyugación. . . .
D ANIEL : Sí.
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tiempo, ¿qué hubiera dicho? ¿Podrías ser el lado irritado, solo para que yo
puede escuchar lo que diría?
D ANIEL : ( como el “lado irritado”, hablando con desdén ) “No me gusta que me
obligados a participar en este jueguito tonto que estamos jugando aquí.
D R. Y OUNG : Y lo que diría el otro lado? El lado sano. . . ?
D ANIEL : Um, diría que ( como el "lado saludable" ) "Esto es importante
cosas, es importante para tu crecimiento como persona enfrentar tus miedos y
enfréntate a las cosas que son desagradables, para que puedas vencerlas”.
D R. Y OUNG : ¿Y qué decir del lado del esquema de nuevo a ese?
D ANIEL : ( como el "lado del esquema", hablando con frialdad ) "Eso es un montón de tonterías,
porque no va a funcionar de todos modos. Obviamente, no has estado demasiado
exitoso hasta ahora, y quién puede decir que va a ser más exitoso
¿Después de esto? Y además, ¿quién es él para decirte lo que necesitas o
¿Qué necesitas hacer?"
D R. Y OUNG : También, en la forma en que ha dicho, “tonto pequeño juego,” había una sensación
que podría estar manipulándote, si lo escuché bien. ¿Había un ele-
ment de sentirse manipulado en eso?
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : como si fuera un juego . ¿Cuál hubiera sido el juego? Ser el
parte sospechosa de ti por un segundo. . . .
D ANIEL : El juego estaría creando artificialmente una escena social, que es
irreal.
D R. Y OUNG : ¿Era como si fuera para mi beneficio y no para el suyo, o
de alguna manera fue para lastimarte?
D ANIEL : Para destaparme.
D R. Y OUNG : Para exponer usted?
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : De una manera que no iba a ayudar?
D ANIEL : Sí. De una manera que me haría daño al exponerme.
D R. Y OUNG : Casi como humillándote.
D ANIEL : Sí.
El terapeuta relaciona lo que Daniel sintió durante la sesión con otros encuentros.
en su vida.
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D R. Y OUNG : Así que no había casi una sensación momentánea, cuando empecé a preguntar
que hagas un trabajo de imágenes, que podría estar tratando de exponerte
y humillarte, aunque solo fue un sentimiento fugaz.
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Y entonces fueron capaces de anular eso y decir: “No, es para
mi propio bien”, pero aún queda esa parte de ti. . . .
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Y eso es lo que estás tener que lidiar con todos los días cuando
te encuentras con mujeres o conoces gente, ese lado esquemático tuyo, que incluso en
unos segundos desconfía o se siente controlado o se siente inseguro, y estás
no siempre está seguro de cómo responder a ella.
D ANIEL : Sí.
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Ilustración de caso
Jasmine es una mujer joven que comienza la terapia temerosa de volverse "dependiente".
mella” en el terapeuta. Ella le dice a su terapeuta que acaba de empezar a col-
lege y está acostumbrada a tomar sus propias decisiones sin depender de
sus padres o cualquier otra persona en busca de orientación. Ella no quiere que eso cambie.
En las primeras semanas de terapia, se hace evidente que el núcleo de Jasmine
esquema es la Privación Emocional como resultado de su infancia con emo-
padres cionalmente fríos que la avergonzaban cuando pedía ayuda. “Ellos ex-
esperaba que me ocupara sola de mis problemas”, dice. La orientación es ex-
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exactamente lo que Jasmine necesita de su terapeuta: es una de sus necesidades insatisfechas.
necesidades emocionales. Para Jasmine, la reparentalidad limitada implica darle
parte de la orientación que nunca recibió de sus padres cuando era niña. reconocer-
nizar su esquema de privación emocional ayuda al terapeuta a saber qué
forma de reparentalización que necesita. (Una de las barreras para volver a ser padres de Jasmine
será ayudarla a aceptar la ayuda y el cariño, ya que ha aprendido que es
vergonzoso hacerlo.)
¿El terapeuta de Jasmine le había tomado la palabra y había visto su problema
como uno de preservar su independencia, el terapeuta podría haberse abstenido
de darle la guía que necesitaba. Jasmine no era demasiado dependiente.
Más bien, nunca se le había permitido ser lo suficientemente dependiente. emo-
cionalmente, siempre había estado sola. Reparentalizándola de acuerdo con ella
esquema básico de mala adaptación temprana, el terapeuta podría ayudarla a reconocer que
sus necesidades de dependencia eran normales y que establecer la autonomía era un
proceso gradual.
La flexibilidad es una característica clave del terapeuta de esquema ideal. porque el tipo
de reparentalidad limitada requerida depende del niño único de cada paciente.
historia de la campana, los terapeutas deben ajustar sus estilos para adaptarse a la emocional
necesidades del paciente individual. Por ejemplo, dependiendo del paciente
esquemas, el terapeuta tiene que centrarse en generar confianza, proporcionar estabilidad,
dando cuidado emocional, fomentando la independencia o demostrando
perdon. El terapeuta debe ser capaz de proporcionar en la terapia rela-
ción lo que sea es un antídoto parcial para el núcleo del paciente Early Maladap-
Esquemas tivos.
Como buen padre, el terapeuta de esquemas es capaz de satisfacer parcialmente
ing—dentro de los límites de la relación terapéutica—la base del paciente
necesidades emocionales que describimos en el Capítulo 1: (1) apego seguro; (2) au-
tonomía y competencia; (3) autoexpresión genuina de necesidades y emociones
ciones; (4) espontaneidad y juego; y (5) límites realistas. El objetivo es para el
paciente a internalizar un modo de Adulto Saludable, modelado a partir del terapeuta,
que pueden combatir esquemas e inspirar comportamientos saludables.
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Ilustración de caso
Lily tiene 52 años y sus hijos ya son adultos y están fuera de la casa. Ella
Tiene un esquema de privación emocional. De niño, nadie se conectaba con
ella emocionalmente. Se volvió cada vez más retraída, prefiriendo estudiar
o tocar su violín en lugar de interactuar con los demás. Tenía pocos amigos y
no estaban realmente cerca. Lily ha estado casada con su esposo, Joseph,
por 30 años Ha perdido interés en su matrimonio y pasa la mayor parte de su
tiempo en casa aislada con sus libros y su música. En la Evaluación
Phase, Lily y el terapeuta están de acuerdo en que su esquema central es Destrucción Emocional.
privación y que su principal estilo de afrontamiento es la evitación.
A medida que pasan las semanas, Lily comienza a tener sentimientos sexuales por su hombre.
terapeuta. Se da cuenta de cuán emocionalmente vacía está su vida. No largo-
ger satisfecha de leer y tocar música sola, comienza a querer más.
Alarmada y avergonzada de sus necesidades, se las arregla retirándose psicológicamente.
del terapeuta. El terapeuta observa su retirada. El teo-
reconoce que su esquema de privación emocional se ha activado en el
relación de terapia y que ella está respondiendo con la evitación del esquema.
Conocer su esquema central y su principal estilo de afrontamiento señala el camino para comprender
de pie para el terapeuta.
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El terapeuta señala el retraimiento de Lily y la ayuda a explorarlo. Alabama-
aunque no puede hablar sobre sus sentimientos sexuales, puede decir que
está experimentando sentimientos de cariño por el terapeuta y que esto está haciendo
ella extremadamente incómoda. Ella realmente no se ha preocupado por nadie por un
largo tiempo. El terapeuta le pide a Lily que cierre los ojos y vincule el sentimiento de
incomodidad con él a veces en el pasado que ella tenía sentimientos similares. Ella
conecta el sentimiento primero con su esposo en los primeros días de su matrimonio
y luego a su padre cuando era una niña. Ella recuerda caminar a casa
de la escuela y ver a un niño pequeño correr a los brazos de su padre y sentir una
ola de anhelo de hacer lo mismo con su propio padre remoto. En su memoria
ory, Lily subió a su habitación cuando llegó a casa y pasó el resto del día
día practicando su violín.
El terapeuta ayuda a Lily a ver la distorsión impulsada por el esquema en su punto de vista.
de la relación terapéutica. A diferencia de su padre, el terapeuta le da la bienvenida.
sentimientos de cariño (cuando se expresan dentro de los límites apropiados de
la relación terapéutica). En la relación de terapia, se le permite
cuidar y querer cuidar; el terapeuta no la rechazará por ello. ella es al-
le permite hablar de sus sentimientos directamente y no tiene que retraerse.
Aunque este tipo de comunicación no era posible con su padre, era
es posible con el terapeuta y, por implicación, con otras personas en el
mundo. (Animamos a los pacientes a verbalizar sus sentimientos sexuales al terapeuta
también, aunque gentilmente, sin rechazo, indicamos que actuar en
estos sentimientos con el terapeuta no es posible. Hacemos hincapié en que pa-
Página 198
Los pacientes pueden eventualmente compartir estos mismos sentimientos con alguien en sus vidas.
quién estará en posición de responder en especie)
Cuando un paciente se involucra en comportamientos durante la sesión que reflejan
sobrecompensación, el terapeuta de esquemas responde de manera objetiva y
apropiadamente, utilizando la confrontación empática. El terapeuta expresa
comprensión de las razones por las que el paciente se comporta de esa manera, pero
señala las consecuencias de la conducta en la relación terapéutica
y en la vida exterior del paciente. El siguiente ejemplo lo ilustra
proceso.
Ilustración de caso
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sesión, Jeffrey
madre que relataemocionalmente
rechaza un incidente de(de
la infancia relacionado
quien Jeffrey con él y suseparado).
está actualmente
El terapeuta comenta que, en base a este incidente, parece que Jeffrey
amaba a su madre, aunque estaba enojado con ella cuando era niño. jeffrey
arremete contra el terapeuta, llamándolo "niño de mamá". En un tono serio,
el terapeuta se inclina hacia adelante y le pregunta a Jeffrey por qué arremetió como
ese. ¿Qué estaba sintiendo debajo? Cuando Jeffrey niega sentir algo...
debajo, el terapeuta sugiere que Jeffrey puede haberse sentido vulnerable
ble “Entiendo”, dice el terapeuta. “De niño amabas a tu madre.
Yo también amaba a mi madre cuando era niña. Es natural que los niños amen a sus
madres. No es un signo de debilidad o insuficiencia”. El terapeuta comunica
nica que Jeffrey no tiene que sentirse inferior a nadie, incluido el
terapeuta, por amar a su madre. A continuación, el terapeuta transmite que Jeffrey
la sobrecompensación, arremetiendo contra el terapeuta, tiene el efecto de hacer
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Ted llega a su primera sesión de terapia diciendo que quiere ayuda en su carrera como
un corredor en el distrito financiero. Quiere desarrollar el enfoque y la disciplina.
líneas que cree que son necesarias para que tenga éxito. Ted es amigable y habla-
activo. Cuenta historias divertidas sobre su vida. Felicita al terapeuta.
y no se queja, incluso cuando el terapeuta pronuncia mal su última
nombre dos veces. El terapeuta siente que todo es "demasiado": Ted es demasiado amigable, también
hablador, demasiado elogioso. (Esta sensación de “demasiado” es a menudo una señal
esquema de sobrecompensación.) En lugar de sentirse cálido y cercano a Ted como
lo que cabría esperar de una persona amistosa, el terapeuta se siente desconcertado.
El terapeuta plantea la hipótesis de que debajo del estilo afable de Ted hay una Temprana
Esquema desadaptativo. A medida que avanzan las semanas, se hace evidente que la terapia
La hipótesis de apist es correcta. Debajo de la amabilidad de Ted, se siente inse-
cura y solo. Tiene un esquema de Aislamiento Social, por lo que supera
pensa con "hiperamistad".
Las reacciones del terapeuta hacia el paciente pueden ser un recurso valioso en
evaluar los esquemas del paciente. Sin embargo, los terapeutas deben ser capaces de distinguir
guir su intuición válida sobre un paciente a partir de la activación de su propia
esquemas Al comienzo de la terapia, es importante que los terapeutas tomen conciencia de
sus esquemas con respecto al paciente individual. Conocimiento propio
los esquemas y estilos de afrontamiento pueden ayudar a los terapeutas a evitar errores. Terapeutas
pueden hacerse preguntas básicas sobre el paciente. ¿El terapeuta
realmente se preocupa por el paciente? ¿Si no, porque no? está trabajando con el pa-
paciente desencadenando alguno de los esquemas del terapeuta? ¿Cuáles? Cómo es el
afrontamiento del terapeuta? ¿El terapeuta está haciendo algo que sea potencialmente dañino?
al paciente? ¿Cómo se sentiría el terapeuta al hacer un trabajo de imágenes?
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con el paciente?
las emociones ¿Cómo
crudas delsepaciente,
sentiría como
el terapeuta al tratar
el pánico, la iracon
y eleldolor?
paciente?
¿Puede el terapeuta
confrontar empáticamente los esquemas del paciente tal como aparecen? ¿Puede el tera-
pist proporcionar el tipo de reparentalización limitada que necesita el paciente?
Página 200
1. Los esquemas del paciente chocan con los esquemas del terapeuta. Un riesgo es
que los esquemas del paciente pueden chocar con los esquemas del terapeuta de tal
una forma en que se disparan entre sí en un bucle que se perpetúa a sí mismo. Aquí están
algunos ejemplos de choques de esquemas entre terapeuta y paciente.
Ilustración de caso
Maddie tiene un esquema básico de privación emocional. ella hace frente a ella
esquema al volverse demasiado exigente; es decir, ella sobrecompensa
a través de su esquema de derechos.
Maddie comienza la terapia con un terapeuta masculino con Subyugación
esquema. Maddie es una paciente exigente en muchos sentidos. ella llama con frecuencia
entre sesiones, sigue cambiando la hora de su cita y hace otras
solicitudes de tratamiento especial. El terapeuta accede a sus demandas, su
Esquema de sometimiento que le impide poner límites. Interiormente se siente
una creciente sensación de resentimiento. En las sesiones con Maddie, se convierte en
distante y retraído (empleando un estilo de afrontamiento de evitación de esquemas).
Esto desencadena aún más el esquema de privación emocional de Maddie, y ella se convierte en-
llega aún más exigente; el esquema de Subyugación del terapeuta se vuelve
reactivado, y así sucesivamente, en un desencadenamiento recíproco de esquemas con el po-
potencial para demoler la alianza terapéutica.
Si el terapeuta reconoce que su esquema de Subyugación está siendo desencadenado,
en sus sesiones con Maddie y le impiden responder a
ella terapéuticamente, entonces él puede trabajar para corregir el problema. él puede establecer
límites apropiados y transformar su respuesta de afrontamiento desadaptativa de
evitación en uno de confrontación empática. Él puede decirle a Maddie que no-
Comprende que, en el fondo, se siente emocionalmente privada en su relación.
nave con él, tal como lo hizo en la infancia; sin embargo, la forma en que ella es
expresar sus sentimientos está teniendo el efecto contrario al que ella
quiere. Está haciendo que sea más difícil para el terapeuta brindarle la crianza
ance ella necesita.
Ilustración de caso
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Página 201
Ilustración de caso
Alana, una paciente más joven, comienza la terapia con una terapeuta mayor.
apista Alana tiene un esquema de desconfianza/abuso, que comenzó en la infancia como un
resultado de los contactos con su tío abusivo sexualmente. Su principal estilo de afrontamiento es
rendición de esquema: Ella asume repetidamente un papel de víctima con los demás. Ella
El terapeuta tiene un esquema de Subyugación. Como terapeuta, su principal estilo de afrontamiento es
compensación excesiva. Domina a los pacientes para hacer frente a los problemas subyacentes.
sentimientos de estar demasiado controlado en otras áreas de su vida, como su
matrimonio y familia de origen.
A medida que avanza la terapia, Alana asume un papel cada vez más pasivo,
y el terapeuta llega a dominarla cada vez más. El terapeuta obtiene
placer de controlar a Alana, y Alana, que nunca aprendió a
sist, se somete a lo que el terapeuta exige. El terapeuta desconoce-
usa a Alana para reducir sus propios sentimientos de subyugación, en última instancia, re-
reforzar el esquema de desconfianza/abuso de Alana.
Numerosas variaciones de choques de esquemas surgen en la relación terapéutica.
Embarcacion. El paciente puede tener un esquema de Dependencia y el terapeuta uno
Esquema de autosacrificio. El terapeuta hace demasiado por el paciente, manteniendo
tención de la dependencia del paciente. Alternativamente, el paciente puede tener un
El esquema de fracaso y el terapeuta un esquema de Normas implacables. El
El terapeuta tiene expectativas poco realistas de lo que el paciente debe realizar.
plish, comunica sutilmente la impaciencia, y confirma el sentido del paciente de
falla. O el paciente puede adoptar un afrontamiento obsesivo y controlador.
estilo con el fin de compensar en exceso por una Negatividad/Pesimismo subyacente
esquema, mientras que el terapeuta tiene un Autocontrol Insuficiente/Auto-
esquema de disciplina. El terapeuta parece desorganizado e impulsivo,
haciendo que el paciente se preocupe. El paciente eventualmente deja la terapia incluso
más desmoralizados y abatidos.
2. Existe un desajuste entre las necesidades del paciente y las del terapeuta
esquemas o estilos de afrontamiento. El paciente puede tener necesidades que el terapeuta está
no poder reunirse. Debido a los propios esquemas o estilos de afrontamiento del terapeuta,
el terapeuta no puede darle al paciente el tipo adecuado de reparentalización. (A menudo
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Ilustración de caso
Ilustración de caso
Ilustración de caso
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Para evitar el conflicto, ella no lo confronta ni establece límites. Ella no puede
darle la estructura que necesita y así perpetuar, en lugar de curar,
su esquema.
Ilustración de caso
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Ilustración de caso
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El terapeuta masculino de Leigh tiene un esquema de autosacrificio. El terapeuta tiene
agregó a Leigh a un horario ya abarrotado de pacientes. Además,
él está haciendo casi todo el trabajo de la casa, compras y cocina para su
esposa embarazada. Confrontado con la ferocidad del dolor de Leigh y el enorme
de sus necesidades emocionales, se siente abrumado. Está demasiado agotado para
estar allí para ella. Se cierra emocionalmente. Él no puede soportar experimentar
La necesidad de Leigh, por lo que la ignora. Él le niega el foro que necesita
expresar su dolor. Sintiendo que no se preocupa por ella, Leigh deja la terapia.
después de unos meses.
Ilustración de caso
Hans tiene 55 años. Acaba de perder su trabajo como ejecutivo en una pequeña empresa.
poración Aunque ganaba cientos de miles de dólares cada año
durante los 3 años que ocupó el cargo, no ahorró dinero. De hecho, él
está endeudado. Hans tiene un historial de ser despedido de trabajos. Su principal problema
está manejando su ira. Hans tiene un esquema de defectos, y cada vez que
se siente criticado, lo compensa en exceso haciendo comentarios fuertes y cortantes. Ser-
porque él a menudo percibe desaires donde ninguno es intencionado, casi todo el mundo
encuentra eventualmente cae presa de su comentario sarcástico e insultante.
mentos.
Hans acude a terapia en busca de ayuda para superar su enfado por
ser despedido y establecerse para encontrar un nuevo trabajo. En sus sesiones va
en largas diatribas sobre la serie de eventos que llevaron a su despido
y sobre las personas en el trabajo que lo traicionaron y conspiraron contra él. Su
la ira parece ilimitada.
Cuando pasa el tiempo y no es capaz de establecerse y buscar trabajo,
también se enfada con el terapeuta. Comienza a pasar sesiones
enojado con el terapeuta por no ayudarlo. El terapeuta, que tiene un Subju-
esquema de gación, no puede resistir la fuerza de la ira de Hans y se convierte en
Página 205
defensivo. Cuanto más a la defensiva se pone el terapeuta, más enojado está Hans.
se convierte.
Cuando un paciente es muy vulnerable o está enojado la mayor parte del tiempo, el tratamiento
pist corre el riesgo de participar en algún tipo de comportamiento de evitación. Esto es
especialmente propenso a suceder con pacientes con TLP cuando el terapeuta puede
no tolerar el intenso afecto y las tendencias suicidas del paciente. el terapeuta
se retira, desencadenando el esquema de abandono del paciente, y por lo tanto más
aumenta la intensidad del afecto del paciente y la tendencia suicida en un círculo vicioso
elemento que puede convertirse rápidamente en una crisis. Este tema se discute más adelante en
Capítulo 9.
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Ilustración de caso
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Ilustración de caso
Ilustración de caso
7. El paciente satisface las necesidades impulsadas por esquemas del terapeuta. Terapeutas
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que no supervisan sus propios esquemas corren el riesgo de explotar inadvertidamente
pacientes. En lugar de centrarse en el bienestar del paciente, estos terapeutas
utilizar intencionalmente a los pacientes para satisfacer sus propias necesidades emocionales no satisfechas.
Ilustración de caso
Página 207
Ilustración de caso
Un terapeuta masculino está tratando a Beth, una joven paciente con TLP que está
presionada por su relación con su novio, Carlos. Beth está obsesionada
con carlos Cuando comenzó la relación, Beth y Carlos estaban in-
separable. Gradualmente, Carlos comenzó a querer más "espacio" y Beth se convirtió en
frenético. Se volvió pegajosa y controladora, y se enfadaba cada vez que Carlos
quería separarse y exigiendo una contabilidad de todo su tiempo fuera de
ella. Cuando comenzó la terapia, estaba claro que Carlos quería dejar
la relación, pero Beth no lo dejaba ir. Más bien, ella estaba llamando
repetidamente, llorando, prometiendo cambiar, rogándole que lo reconsidere.
Carlos le habló, pero se negó rotundamente a volver con ella y
empezó a salir con otras mujeres
El terapeuta tiene un esquema de Dependencia/Incompetencia. Nervioso, el
intenta ayudar a Beth a dejar ir a su novio. Señala cómo la autodestrucción
tivo es tratar de aferrarse a Carlos, y Beth está de acuerdo. el le enseña
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técnicas de detención de pensamientos y distracción para usar cuando está obsesionada
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9. Los esquemas del terapeuta se activan cuando el paciente tiene crisis, como
como alta suicidalidad. Las crisis tienen una alta probabilidad de desencadenar la
esquemas Ponen a prueba la capacidad del terapeuta para hacer frente de manera positiva.
Ilustración de caso
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Ilustración de caso
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Ilustración de caso
Bruce comienza la terapia con una terapeuta llamada Carrie. Bruce tiene desconfianza/
Esquema de abuso, basado en su infancia con un hermano mayor sádico. Cuándo
Bruce era vulnerable cuando era niño, su hermano aprovechó la oportunidad para tor-
torturarlo y humillarlo. Ahora, siempre que Bruce se sienta vulnerable en la ses-
sión con Carrie, comienza a bromear. Es divertido y hace reír a Carrie.
Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, Bruce continúa evitando volverse vulnerable.
en terapia Por fin Carrie le dice que va a tratar de no reírse de él.
sus chistes nunca más en sesión cuando los está usando para evitar importantes
material. Aunque ella aprecia sus bromas, y aunque entiende
entiende por qué es difícil para él ser vulnerable, ella también sabe que la vulnerabilidad
niño nerable en él merece la oportunidad de hablar.
Ilustración de caso
Página 211
con su esposa, sus hijos, sus hermanos, su mejor amigo, pero su agresividad
manera sively optimista no permite la apreciación de estas pérdidas. Ed, el
terapeuta, intenta reformular el problema que se presenta para incluir la interpretación
relaciones personales, pero Clifford se resiste. "Estoy pagando las cuentas aquí", dice,
Elegiré de qué hablamos. En la segunda sesión, Ed vuelve a plantear la cuestión.
demanda de las relaciones interpersonales, incluidos ejemplos de cómo Clifford
lo trató en la primera sesión. Ed le dice directamente al paciente: “Aunque
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crees que lo que tienes es un problema de confianza en ti mismo, lo que tienes es un
problema más profundo. Se llama narcisismo y evita que te acerques
a los demás y de conocer tus verdaderas emociones.” Para este paciente, el uso de
el término diagnóstico “narcisismo” fue útil. De hecho, Clifford dijo que
otros terapeutas habían dejado de trabajar con él sin decirle nunca
por qué. (Para otros pacientes que están menos defendidos, un diagnóstico puede sentirse
peyorativo y ser perjudicial en lugar de útil.)
Más adelante en el tratamiento, Ed consideró necesario decirle a Clifford que estaba
No voy a permitirle pasar el tiempo de la sesión contando los logros de su carrera.
complementos Comprendió que los logros de Clifford eran importantes.
importante para él, pero debido a que el enfoque de la terapia eran las relaciones íntimas,
este tipo de engrandecimiento personal no era un uso productivo del tiempo de la sesión.
Durante la Fase de Cambio, el terapeuta continúa confrontando las necesidades del paciente.
Esquemas desadaptativos tempranos y estilos de afrontamiento en el contexto de la
relación de terapia. La confrontación empática y la reparentalización limitada son
las dos formas principales en las que la relación terapéutica fomenta el cambio.
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punto, utilizando la lógica y la evidencia empírica. El terapeuta ofrece una alternativa
interpretación tiva, a menudo utilizando la autorrevelación acerca de la interacción. El
El terapeuta y el paciente evalúan las reacciones del paciente a la situación de la terapia.
ción. Este proceso generalmente produce un núcleo de verdad combinado con una
distorsión impulsada por esquemas.
Ilustración de caso
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Ilustración de caso
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Al final de la primera sesión, Eliot, el terapeuta, le da a Bill la tarea como-
firma de llenado del Cuestionario de Esquema Joven. Bill llega a la
próxima sesión con la tarea deshecha. Entra en la sesión con un bel-
actitud alegre, paseándose furiosamente y poniendo excusas.
Eliot espera un rato hasta que Bill se calma lo suficiente como para participar en una dis-
cusión Analizan lo que acaba de pasar. "Pensé que ibas a
gritarme”, explica Bill. Eliot luego explora los orígenes de esta expectativa.
en la infancia de Bill y sus efectos en su vida laboral. Bill creció en una granja,
y, de niño, su padre lo castigó duramente por no completar su
tareas lo suficientemente rápido. (Bill también tiene un esquema de castigo).
pist simpatiza con la experiencia de la niñez de Bill. Debajo de su enojo
exterior, hay un niño vulnerable que tiene miedo de fallar y recibir castigos.
ished. Eliot luego ayuda a Bill a rastrear los efectos de sus esquemas en su vida laboral.
Resulta que Bill tiene un historial de antagonismo con compañeros de trabajo y jefes,
obstaculizando así el crecimiento de su carrera. Una vez que Bill entiende su entendimiento
esquemas mentirosos (Fracaso y Castigo) y su estilo de afrontamiento desadaptativo
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La reparentalización limitada es especialmente valiosa para los pacientes que tienen esquemas
en el dominio de Desconexión y Rechazo; es decir, pacientes que estaban
abusados, abandonados, privados emocionalmente o rechazados en la niñez. El
Cuanto más grave es el trauma, más importante es el aspecto de reparentalización de la terapia.
se convierte en apy. Sin embargo, los pacientes con esquemas en otros dominios también
beneficiarse de la reparentalidad limitada. Con estos pacientes, reparentalización limitada
se centra en cuestiones como la autonomía, los límites realistas, la autoexpresión, la reci-
procidad y espontaneidad.
La reparentalización es "limitada" en el sentido de que el terapeuta ofrece una aproximación
ción de experiencias emocionales perdidas dentro de la ética y profesional
límites. El terapeuta en realidad no trata de convertirse en el padre, ni
¿Él o ella hace retroceder al paciente a la dependencia infantil? Más bien, limitado
reparentalización es una forma consistente de interactuar con un paciente que está
firmado para curar los esquemas de mala adaptación tempranos específicos de ese paciente.
Para adaptar el estilo de reparentalidad al paciente individual, la terapia
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pist debe tener en cuenta la etapa de desarrollo del paciente. Pacientes
con TLP tienen necesidades más infantiles. Al perder la constancia del objeto, frecuen-
frecuentemente requieren contacto adicional en forma de citas adicionales o
llamadas telefónicas entre sesiones. Los terapeutas deben equilibrar las necesidades del paciente.
con sus propios límites y modelar el establecimiento de límites saludables. Discutimos el límite
más adelante en el Capítulo 9.
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esa
han conversación, y no ganaste¿Te
salido de la conversación. nada. Hablemos
gustaría hacerdealgunas
cómo podrías
imágenes?
sobre eso? Cierra los ojos e imagina una imagen de conocer a tu amigo y
atascarse en la conversación”.
RESUMEN
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TERAPIA DE
Estrategias detalladas
ESQUEMASde tratamiento de esquemas
Capítulo 7
ESQUEMA DETALLADO
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Estos pacientes esperan constantemente perder a las personas más cercanas a ellos. Ellos
creen que estas personas los abandonarán, se enfermarán y morirán, los dejarán para
otra persona, comportarse de manera impredecible o desaparecer repentinamente de alguna manera.
Por lo tanto, viven con un miedo constante y siempre están atentos a cualquier señal.
que alguien está a punto de dejar sus vidas.
207
Página 221
Las emociones comunes son la ansiedad crónica por la pérdida de personas, la tristeza
ness, y la depresión cuando hay una pérdida real o percibida, y la ira en
las personas que los han dejado. (En formas más intensas, estas emociones se
vienen el terror, el dolor y la ira.) Algunos pacientes incluso se alteran cuando la gente
por favor, déjelos por períodos cortos de tiempo. Los comportamientos típicos incluyen aferrarse
a otras personas significativas, ser posesivo y controlador, acusar a otros de
abandonarlos, los celos, la competitividad con los rivales, todo para evitar el
otra persona de salir. Algunos pacientes con un esquema de Abandono
evitar las relaciones íntimas por completo, para evitar experimentar
lo que anticipan que será el inevitable dolor de la pérdida. (Un paciente con
este esquema, cuando se le preguntó por qué no podía comprometerse con el
mujer que amaba, respondió: "¿Y si ella muere?") De acuerdo con la
proceso de perpetuación del esquema, estos pacientes típicamente eligen signos inestables
otros significativos, como socios no comprometidos o no disponibles, que son un
muy probable que los abandone. Suelen tener una química intensa con
estas parejas, y a menudo se enamoran obsesivamente.
El esquema de abandono se vincula con frecuencia con otros esquemas. Eso
se puede vincular con el esquema Subyugación. Los pacientes creen que si lo hacen
no hace lo que la otra persona quiere, entonces él o ella los dejará. Puede
también estar vinculado con el esquema Dependencia/Incompetencia. Los pacientes son-
Creo que si la otra persona se va, no podrá funcionar en el
mundo por su cuenta. Finalmente, el esquema de abandono se puede vincular con
el esquema de defectos. Los pacientes creen que la otra persona se enterará.
cuán defectuosos son y se irán.
Uno de los objetivos del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser más realistas sobre el
estabilidad de las relaciones. Los pacientes que han sido tratados con éxito por
un esquema de abandono ya no te preocupes todo el tiempo que significado confiable
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otros no están
aprendido a punto dea desaparecer.
a internalizar En términoscomo
los otros significativos de relación
objetos de objeto,son
estables. tienen
mucho menos
Es probable que magnifique y malinterprete los comportamientos como signos de que otras personas están
va a abandonarlos.
Sus esquemas vinculados también suelen estar disminuidos. porque se sienten
menos subyugado, o dependiente, o defectuoso, el abandono no es tan aterrador.
ening para ellos como solía ser. Se sienten más seguros en sus relaciones,
para que no tengan que aferrarse, controlar o manipular. Están menos enojados.
Seleccionan a otras personas significativas que siempre están allí para ellos, y no
ya evitar las relaciones íntimas. Otro signo de mejora en pa-
pacientes con este esquema es que son capaces de estar solos durante periodos prolongados
mucho tiempo sin ponerse ansioso o deprimido, y sin tener
para comunicarse de inmediato y conectarse con alguien.
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aprieta la ira contraluego,
niño abandonado; el padre
los que actuó ingresan
pacientes de manera irresponsable
a la imagen comoy consuela al
Adultos Sanos y no
lo mismo. Expresan enojo con el padre que los abandonó y se
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fuerte el Niño Abandonado. Por lo tanto, los pacientes gradualmente se vuelven capaces de servir
como sus propios Adultos Saludables en las imágenes.
Conductualmente, los pacientes se enfocan en elegir parejas que sean capaces de
haciendo un compromiso. También aprenden a dejar de alejar a sus parejas con
comportamientos que son demasiado celosos, apegados, enojados o controladores. Ellos se graduaron
Aprende a tolerar estar solo. Contrarrestando su atracción impulsada por esquemas
ción a la inestabilidad, aprenden a alejarse de las relaciones inestables
rápidamente y sentirse más cómodo en relaciones estables. Ellos también
sanan sus esquemas vinculados: dejan de permitir que otras personas los controlen;
aprenden a ser más competentes en el manejo de los asuntos cotidianos, o
trabajar en sentirse menos defectuoso.
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Desconfianza/Abuso
Presentación típica del esquema
Los pacientes con el esquema Desconfianza/Abuso esperan que los demás mientan, manipulen,
engañar, o de otras maneras para aprovecharse de ellos, y en los casos más extremos
forma del esquema, tratar de humillarlos o abusar de ellos. Estos pacientes no
confiar en que otras personas sean honestas y directas, y que den lo mejor de sí
intereses de corazón. Más bien, son cautelosos y desconfiados. ellos algunos-
veces creen que otras personas quieren lastimarlos intencionalmente. A lo mejor,
sienten que las personas solo se preocupan por sí mismas y no les importa lastimar
otros para obtener lo que necesitan; en el peor de los casos, están convencidos de que la gente está
malévolo, sádico y obtiene placer de lastimar a otros. En el extremo
forma, los pacientes con este esquema pueden creer que otras personas quieren torturar
torturarlos y abusar sexualmente de ellos. (Isaac Bashevis Singer [1978] escribió sobre
el holocausto—una expresión masiva del esquema Desconfianza/Abuso—en su
libro Shosha : “El mundo es un matadero y un burdel” [p. 266].)
Por lo tanto, los pacientes con este esquema tienden a evitar la intimidad. Ellas hacen
no compartir sus pensamientos y sentimientos más íntimos ni acercarse demasiado a los demás;
y, en algunos casos, acaban estafando o abusando de otras personas en una especie de
de ataque preventivo (“Los atraparé antes de que ellos me atrapen”). Hablando en general,
los comportamientos típicos incluyen comportamientos de víctima y abusador. Algunos pacientes
elegir parejas abusivas y permitirse ser física, sexual o
abusado emocionalmente, mientras que otros pacientes se comportan de forma abusiva hacia otros
ers. Algunos pacientes se convierten en el “salvador” de otras personas maltratadas, o expresan
indignación contra las personas que perciben como abusadores. Pacientes con este esquema
a menudo dan la impresión de ser paranoicos: constantemente organizan pruebas y
reunir evidencia para determinar si otras personas son dignas de confianza.
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engañar a otros porque esperan ser engañados. Con individuos que son-
vienen sus parejas o amigos cercanos, los pacientes se vuelven más auténticos.
Comparten muchos de sus secretos y están dispuestos a ser vulnerables. Ellos
eventualmente encontrarán que, si se comportan abiertamente, las personas confiables generarán
aliado, trátalos bien a cambio.
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niño. Los pacientes también trabajan en imágenes para encontrar un lugar seguro, lejos del
abusador. Esta podría ser una imagen del pasado del paciente, o una imagen del
terapeuta y paciente construyen juntos, tal vez de un hermoso natural
escena o de luces y colores relajantes. Finalmente, los pacientes los visualizan-
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ser abiertos y auténticos con otros significativos dignos de confianza. Una vez
Una vez más, la idea central del tratamiento es ayudar a los pacientes a hacer el diagnóstico agudo.
distinción entre las personas en el pasado que merecen la ira, y las personas
en el presente quien no; luego, para ayudar a los pacientes a expresar la ira en la terapia
sesiones hacia las personas en el pasado que lo merecen, mientras se trata bien
aquellas personas en su vida actual que los tratan bien.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes aprenden gradualmente a confiar en las personas honestas. ellos en-
aumentar su nivel de intimidad con otras personas significativas apropiadas. Cuando ap-
apropiado, comparten sus secretos y recuerdos de abuso con su parte-
ner o amigos cercanos. Consideran unirse a un grupo de apoyo por abuso
supervivientes. Eligen parejas no abusivas. Los pacientes dejan de maltratar a otros
ers y establecer límites con personas abusivas. Son menos punitivos cuando otros
la gente comete errores. En lugar de evitar las relaciones y permanecer
solo, o evitar encuentros íntimos y mantenerse emocionalmente distante
de las personas, permiten que las personas se acerquen y se vuelvan íntimas. Ellos
dejar de recopilar pruebas y llevar la cuenta de las cosas que otras personas
han hecho para hacerles daño. Dejan de probar constantemente a otras personas en relación
relaciones para ver si se puede confiar en ellas. Dejan de aprovecharse de los demás.
personas, incitando así a otros a responder de la misma manera.
Las relaciones íntimas del paciente son un foco importante del tratamiento.
ment. Él o ella aprende a volverse más confiado y a comportarse de manera más adecuada.
principalmente con otras personas significativas, como amantes, amigos y compañeros de trabajo (como
suponiendo que la otra persona es digna de confianza). Los pacientes se vuelven más selectivos,
tanto en quien eligen como en quien confían en sus vidas fuera de sesión.
siones. A menudo es útil traer a la pareja a la terapia también, para que el
El terapeuta puede dar al paciente ejemplos de cómo el paciente está malinterpretando
el compañero. Algunos pacientes con este esquema se han vuelto tan abusivos que
están maltratando gravemente a los demás. Estos pacientes necesitan que el terapeuta
servir como modelo de moralidad y para fijar límites. Lograr que los pacientes dejen de equivocarse
tratar a los demás es una meta conductual importante.
En términos de la relación terapéutica, el terapeuta trata de ser lo más honesto
y genuino posible con el paciente. Él o ella pregunta sobre problemas de confianza.
regularmente, discutiendo cualquier sentimiento negativo que el paciente tenga hacia la terapia.
pis. El terapeuta se mueve lentamente, posponiendo el trabajo experiencial, mientras
generando suficiente confianza. El empoderamiento del paciente es un principio fundamental.
forma de tratar este esquema. El terapeuta trata de devolverle al paciente la
sentido de un yo fuerte, activo y capaz que fue quebrantado por el abuso.
El terapeuta fomenta la independencia y le da al paciente una gran medida.
seguro de control sobre el curso del tratamiento.
El abuso rompe el vínculo entre el individuo y otros seres humanos.
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fuerte y sin prejuicios. El terapeuta está dispuesto a compartir la experiencia emocional.
carga del trauma, sea lo que sea. A veces el terapeuta debe presenciar
la vulnerabilidad y desintegración del paciente en condiciones extremas, o
la capacidad del perpetrador para el mal. Además, la mayoría de los sobrevivientes de abuso
lucha con cuestiones morales. Están obsesionados por sentimientos de vergüenza y
culpa por lo que hicieron y sintieron durante el abuso. Quieren comprender
asumir su propia responsabilidad por lo que les sucedió, y llegar a un acuerdo
juicio justo y moral de su propia conducta. El papel del terapeuta no es
proporcionar las respuestas, sino proporcionar un lugar seguro para que los pacientes encuentren sus
propias respuestas (corrigiendo distorsiones negativas en el camino).
A través de la “reparentalidad limitada”, el terapeuta se esfuerza por lograr una
conexión con el paciente. En lugar de relacionarse como un experto impersonal,
el terapeuta es una persona real que se preocupa por el paciente y a quien el
el paciente puede confiar. El hecho de que el terapeuta se esfuerce por lograr un estrecho contacto emocional
vínculo con el paciente no significa que el terapeuta exceda los límites
de la relación terapeuta-paciente. Más bien, los límites de la relación
Proporcionar un lugar seguro para que tanto el terapeuta como el paciente realicen el trabajo de
curación. Mantenerse dentro de estos límites es esencial para los terapeutas cuando trabajan.
con sobrevivientes de abuso, porque el trabajo puede ser emocionalmente excesivo.
abrumador Tratar a sobrevivientes de abuso es enfrentar oscuras verdades sobre la humanidad.
fragilidad en el mundo y el potencial humano para el mal.
El tratamiento de sobrevivientes de trauma puede en sí mismo ser traumatizante. Algunas veces
los terapeutas incluso comienzan a experimentar los mismos sentimientos de miedo, rabia y
duelo que siente el paciente. Los terapeutas pueden experimentar postraumáticos
Síntomas de estrés como pensamientos intrusivos, pesadillas o flashbacks.
(Pearlman y MacIan, 1995). Los terapeutas pueden caer en los sentimientos de los pacientes.
de impotencia y desesperanza. Atrapado en todos estos síntomas y
sentimientos, un terapeuta puede verse tentado a exceder los límites del terapeuta:
relación con el paciente y convertirse en el “salvador” del paciente. Sin embargo, esto
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motivo tivo. Cuando el paciente tiene conductas compensatorias fuertes, esto puede
ser un esquema muy difícil de superar.
En un nivel menos serio, los pacientes pueden no querer que el terapeuta tome
notas, puede no estar dispuesto a llenar formularios, o puede retener información importante
mación porque tienen miedo de que de alguna manera el material se utilice
contra ellos. Creemos que el terapeuta debe adaptarse a estas solicitudes.
tanto como sea posible, pero también señalarlos a los pacientes como ejemplos de
perpetuación del esquema.
Privación emocional
Este es probablemente el esquema más común que tratamos en nuestro trabajo, aunque
los pacientes frecuentemente no reconocen que lo tienen. Pacientes con este
esquema a menudo ingresan al tratamiento sintiéndose solos, amargados y deprimidos, pero por lo general
aliado sin saber por qué; o se presentan con síntomas vagos o poco claros
que luego resultan estar relacionados con el esquema de Privación Emocional. Estos
los pacientes no esperan que otras personas, incluido el terapeuta, los alimenten,
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para conseguir nada en absoluto. Una minoría de pacientes con la Deprivación Emocional
esquema de ción fueron complacidos de otras maneras cuando niños: fueron mimados
materialmente, no obligado a seguir las reglas normales de comportamiento, o adorado por
algún talento o don, pero no recibieron amor genuino.
Otra tendencia en un pequeño porcentaje de pacientes con este esquema es
estar demasiado necesitado. Algunos pacientes expresan tantas necesidades tan intensamente que
se muestran aferrados o indefensos, incluso histriónicos. Ellos quizás tengan
muchas dolencias físicas —síntomas psicosomáticos— con la segunda
ganancia diaria de lograr que las personas les presten atención y los cuiden
(aunque esta función casi siempre está fuera de su conciencia).
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Uno de los principales objetivos del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser conscientes de sus emociones.
necesidades nacionales. Puede parecerles tan natural tener sus necesidades emocionales
ir insatisfechos que ni siquiera son conscientes de que algo anda mal. Otro
El objetivo es ayudar a los pacientes a aceptar que sus necesidades emocionales son naturales y
derecho. Todos los niños necesitan cuidados, empatía y protección y, como
adultos, todavía necesitamos estas cosas. Si los pacientes pueden aprender a elegir
personas apropiadas y luego pedir lo que necesitan de manera apropiada,
entonces otras personas les darán emocionalmente. No es que otras personas
son inherentemente privativos; es que estos pacientes han aprendido conductas
que los llevan a elegir personas que no pueden dar, o los desalientan
personas que pueden dar a partir de la satisfacción de sus necesidades.
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sis en las relaciones íntimas del paciente. El terapeuta y el cuidado del paciente-
estudiar completamente las relaciones del paciente con otras personas significativas. Los pacientes trabajan
en elegir socios apropiados y amigos cercanos, identificando sus propios
necesidades, y pedir que se satisfagan estas necesidades de manera apropiada.
Cognitivamente, el terapeuta ayuda a los pacientes a cambiar sus exageradas
sensación de que otras personas significativas están actuando de manera egoísta o les están privando. A
contrarrestar el pensamiento de "blanco o negro" que alimenta las reacciones exageradas, el paciente
aprende a discriminar grados de privación—a ver un continuo
en lugar de dos polos opuestos. Aunque otras personas pongan límites
en lo que dan, todavía se preocupan por el paciente. Los pacientes identifican el
necesidades emocionales insatisfechas en sus relaciones actuales.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes aprenden a elegir compañeros y amigos afectuosos.
Piden a sus parejas que satisfagan sus necesidades emocionales de manera apropiada.
y aceptar la crianza de otras personas significativas. Los pacientes dejan de evitar la inti-
macy Dejan de responder con ira excesiva a niveles leves de privación.
ción y retraimiento o aislamiento cuando se sienten abandonados por los demás.
En la relación de terapia, el terapeuta proporciona una atmósfera enriquecedora.
esfera con atención, empatía y guía, haciendo esfuerzos especiales para
demostrar implicación emocional (p. ej., recordar el nacimiento del paciente).
día con tarjeta). El terapeuta ayuda al paciente a expresar sentimientos de deprivación.
vación sin exagerar o permanecer en silencio. El paciente aprende a ac-
aceptar las limitaciones del terapeuta y tolerar algunas privaciones, mientras
apreciando la crianza que el terapeuta proporciona. El terapeuta ayuda
el paciente conecta los sentimientos en la relación de la terapia con la memoria temprana
rías de privación, y trabajar en esos recuerdos experiencialmente.
El problema más común es que los pacientes con este esquema son tan frecuentes
inconscientemente de ello. Aunque la Privación Emocional es una de las
tres esquemas más comunes con los que trabajamos (Subyugación y Defectuoso-
esquemas de ness son los otros), las personas a menudo no saben que lo tienen.
Debido a que nunca lograron satisfacer sus necesidades emocionales, los pacientes a menudo no
incluso darse cuenta de que tienen necesidades emocionales insatisfechas. Por lo tanto, ayudar a los pacientes
hacer una conexin entre su depresin, soledad o sntomas fsicos
toms por un lado, y la ausencia de crianza, empatía y protección.
ción por el otro es muy importante. Hemos encontrado que pedir a los pacientes que
lea el capítulo de Privación emocional de Reinventing Your Life (Young &
Klosko, 1993) a menudo puede ayudarlos a reconocer el esquema. Pueden identificar
tificar con algunos de los personajes o reconocer el comportamiento de una privación
padre.
Los pacientes con este esquema a menudo niegan la validez de su emocional
necesidades. Niegan que sus necesidades sean importantes o valiosas, o se vuelven
Creo que las personas fuertes no tienen necesidades. Consideran que es malo o débil
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pedir a los demás que satisfagan sus necesidades y tienen problemas para aceptar que hay un
Niño solitario dentro de ellos que quiere amor y conexión, tanto desde el
terapeuta y de otras personas significativas en el mundo exterior.
Del mismo modo, los pacientes pueden creer que sus seres queridos deberían saber
lo que necesitan, y que no deberían tener que pedir. Todas estas creencias
van en contra de la capacidad del paciente para pedir a otros que satisfagan sus necesidades.
Estos pacientes necesitan aprender que es humano tener necesidades y saludable
pide a otros que se reúnan con ellos. La naturaleza humana es ser emocionalmente vulnerable.
Lo que buscamos en la vida es un equilibrio entre la fuerza y la vulnerabilidad, por lo que
que a veces somos fuertes y otras veces somos vulnerables. a solo
tener un lado, solo ser fuerte, es no ser completamente humano y negar un
parte fundamental de nosotros mismos.
Defecto/Vergüenza
Los pacientes con este esquema creen que son defectuosos, defectuosos, inferiores,
malo, inútil o desagradable. En consecuencia, a menudo experimentan
sentimientos de vergüenza acerca de quiénes son.
¿Qué aspectos de sí mismos ven como defectuosos? Podría ser al-
casi cualquier característica personal: creen que están demasiado enojados, demasiado
necesitado, demasiado malvado, demasiado feo, demasiado perezoso, demasiado tonto, demasiado aburrido, demasiado extraño, también
autoritario, demasiado gordo, demasiado delgado, demasiado alto, demasiado bajo o demasiado débil. Podrían
tener deseos sexuales o agresivos inaceptables. Algo en su propio ser-
ing se siente defectuoso: no es algo que hacen , sino algo que sienten
que son . Temen las relaciones con los demás porque temen lo inevitable.
momento de la mesa en que se expondrá su defecto. En cualquier momento,
otras personas podrían ver de repente a través de ellos el defecto en su
corazón, y se llenarán de vergüenza. Este temor puede aplicarse a la vida privada.
o mundos públicos: los pacientes con este esquema se sienten defectuosos en su intimidad
relaciones o en el mundo social más amplio (o ambos).
Los comportamientos típicos de los pacientes con este esquema incluyen la devaluación
ellos mismos y permitir que otros los devalúen. Estos pacientes pueden permitir
otros a maltratarlos o incluso abusar verbalmente de ellos. Suelen ser hipersensibles.
tivos a la crítica o al rechazo, y reaccionan con mucha fuerza, ya sea volviéndose
triste y abatido o enojado, dependiendo de si se están rindiendo
al esquema o sobrecompensando por ello. Secretamente sienten que son
culpables de sus problemas con otras personas. A menudo cohibidos, ellos
Tienden a hacer muchas comparaciones entre ellos y los demás. Ellos
Sentirse inseguro con otras personas, en particular con aquellas percibidas como “no de-
defectuosos”, o aquellos que podrían ver a través de sus defectos. Que puede
ser celoso y competitivo, especialmente en el área de su defecto sentido,
y a veces ven las interacciones interpersonales como un baile de "uno arriba, uno
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
220 TERAPIA DE ESQUEMAS
abajo." A menudo eligen socios críticos y que rechazan, y pueden ser críticos.
cal de las personas que los aman. (Groucho Marx expresó este último sentimiento
ment cuando dijo: "No me gustaría pertenecer a un club que tendría
yo como miembro”). Muchas de las características de los pacientes narcisistas—
como la grandiosidad y los estándares implacables—pueden ser manifestaciones de una
Esquema de defectos. En muchos casos, estas características sirven para com-
compensar los sentimientos subyacentes de defecto y vergüenza.
Los pacientes pueden evitar las relaciones íntimas o situaciones sociales, porque
la gente podría ver sus defectos. De hecho, creemos que la personalidad evitativa
trastorno es una manifestación común del esquema de defectos, con
la evitación como principal estilo de afrontamiento. Este esquema también puede conducir a sub-
abuso de postura, trastornos alimentarios y otros problemas graves.
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no son fallas en absoluto, sino más bien manifestaciones de un exceso de crítica. Nosotros
han encontrado que la mayoría de los pacientes con este esquema en realidad no tienen graves
defectos, simplemente padres extremadamente críticos o que rechazan. E incluso si el paciente
tiene fallas, la mayoría de ellas pueden abordarse en terapia o a través de
otros medios; si no pueden, no son tan profundos como el paciente considera
ers ellos. Las técnicas cognitivas ayudan al paciente a reatribuir sentimientos de
fecundidad y vergüenza a la crítica de otros significativos en la infancia.
Las tarjetas flash que enumeran las buenas cualidades del paciente son muy útiles con este
esquema.
Experimentalmente, es importante que los pacientes descarguen su ira ante sus críticas.
cal, rechazando a los padres en imágenes y diálogos. El terapeuta entra en el niño-
imágenes del capó del padre criticando y rechazando al paciente, y el
El terapeuta confronta al padre y consuela, protege y elogia al Re-
Niño expulsado. Eventualmente, los pacientes pueden desempeñar este papel por sí mismos:
Entran en la imagen como el Adulto Sano que se enfrenta a la crítica
padre y consuela al Niño Rechazado.
Las estrategias conductuales, en particular la exposición, son importantes para tratar
ment, especialmente para los pacientes evitativos. Mientras los pacientes con Defectuoso-
esquemas de ness evitan el contacto humano ntimo, sus sentimientos de defecto
permanece intacto. Los pacientes trabajan para entrar en situaciones interpersonales que tienen
el potencial para mejorar sus vidas. Las estrategias conductuales también pueden ayudar a los pacientes.
Los pacientes corrigen algunos defectos legítimos (es decir, pierden peso, mejoran su estilo de
vestirse, aprender habilidades sociales). Además, los pacientes trabajan en la elección de
Piense en otros que son de apoyo en lugar de críticos. Ellos tratan de seleccionar parte-
ners que los aman y los aceptan.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes también aprenden a dejar de reaccionar exageradamente a las críticas. Ellos
aprender que, cuando alguien les da una crítica válida, la respuesta apropiada
su respuesta es aceptar las críticas y tratar de cambiarse a sí mismos; cuando algunos-
uno les da una crítica que no es válida, la respuesta apropiada es
simplemente expresar su punto de vista a la otra persona y afirmar internamente
que la crítica es falsa. No es apropiado atacar a la otra persona; eso
no es necesario responder en especie o pelear para probar a la otra persona
incorrecto. Los pacientes aprenden a establecer límites con personas hipercríticas y dejan de tolerar
comer maltrato. Los pacientes también trabajan en la autorrevelación más para
no pueden otros en quienes confían. Cuanto más puedan compartirse a sí mismos y todavía
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Muchos pacientes que tienen este esquema lo desconocen. Muchos pacientes son
evitando o sobrecompensando el dolor de este esquema, en lugar de sentir-
ing ese dolor. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad son un ejemplo.
de un grupo con una alta probabilidad de tener el esquema de defectos y
una baja probabilidad de ser consciente de ello. Los pacientes narcisistas a menudo son atrapados
competir con o denigrar al terapeuta en lugar de trabajar en
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cambio.Los pacientes con un esquema de defectos pueden retener información
sobre sí mismos porque están avergonzados. Puede pasar mucho tiempo -
Por lo tanto, estos pacientes están dispuestos a compartir plenamente sus recuerdos, deseos,
pensamientos y sentimientos.
Este esquema es difícil de cambiar. Cuanto antes y más grave sea la
críticas y el rechazo de los padres, más difícil es curar.
Aislamiento social
Los pacientes con este esquema creen que son diferentes a otras personas.
No se sienten parte de la mayoría de los grupos y se sienten aislados, abandonados
afuera, o “afuera mirando hacia adentro”. Cualquiera que crezca sintiéndose diferente
podría desarrollar el esquema. Los ejemplos incluyen personas dotadas, aquellas de fa-
familias numerosas, personas con gran belleza o fealdad física, hombres homosexuales y
mujeres, miembros de minorías étnicas, hijos de alcohólicos, supervivientes de traumas
vivientes, personas con discapacidad física, huérfanos o adoptados, y personas
que pertenecen a una clase económica significativamente más alta o más baja que los
alrededor de ellos.
Los comportamientos típicos incluyen permanecer en la periferia o evitar
grupos en total. Estos pacientes tienden a participar en actividades solitarias:
La mayoría de los “solitarios” tienen este esquema. Dependiendo de la severidad de la
esquema, el paciente puede ser parte de una subcultura pero aun así sentirse alienado
del mundo social más amplio; él o ella puede sentirse alienado de todos los grupos
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El objetivo básico del tratamiento es ayudar a los pacientes a sentirse menos diferentes de los demás
personas. Incluso si no son parte de la corriente principal, hay otras personas
parecido a ellos. Además, en el fondo, todos somos seres humanos, con
las mismas necesidades y deseos básicos. Aunque tenemos muchas diferencias,
somos más parecidos que diferentes. (“Nada humano me es ajeno”,
[Terrence, trad. 1965, I, i].) Puede haber un segmento de la sociedad en el que
el paciente probablemente nunca encajará, como un paciente gay en un fundamental-
ist grupo religioso, pero hay otros lugares donde el paciente encajará.
El paciente debe alejarse de los grupos poco acogedores y encontrar personas
que son más similares o que aceptan. A menudo, el paciente debe hacer la vida importante
cambios y superar la evitación extensiva para lograr esto.
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expresar su soledad. Los pacientes luchan contra los prejuicios sociales hacia
personas que son diferentes. (Esta es una de las ventajas de la concientización
grupos: Enseñan a los miembros del grupo a luchar contra el odio de los demás.
ers.) Los pacientes también pueden usar imágenes para imaginar grupos de personas con quienes
podrían encajar.
Las estrategias conductuales se centran en ayudar a los pacientes a superar su evitación.
ance de las situaciones sociales. El objetivo es que los pacientes comiencen a asistir gradualmente.
grupos de formación, conectarse con la gente de allí y cultivar amistades. En orden
Para trabajar hacia este objetivo, los pacientes se someten a una exposición gradual a través de un
serie de tareas para el hogar. El control de la ansiedad puede ayudar a los pacientes
hacer frente a su generalmente considerable ansiedad social. Entrenamiento de habilidades sociales
puede ayudarlos a trabajar para corregir cualquier déficit en las habilidades interpersonales. Donde
necesario, se puede agregar medicación para disminuir la ansiedad del paciente.
Por supuesto, es positivo cuando los pacientes con este esquema tienen una estrecha
relación con el terapeuta. Sin embargo, a menos que los pacientes también se centren en
estrategias cognitivas y conductuales para superar su evitación social
situaciones, la relación de terapia probablemente no les va a ayudar
suficientemente. A veces, los pacientes con este esquema pueden conectarse al
terapeuta, y aun así seguir sintiéndome diferente a los demás. se des-
depende de la severidad del esquema: Para pacientes en el extremo final,
la relación de terapia puede contrarrestar sus sentimientos de absoluta soledad y
se Importante. Pero en la medida en que los pacientes ya pueden conectarse a
individuos pero no pueden conectarse a grupos, la relación de terapia por sí misma
probablemente no será especialmente valioso como una experiencia emocional correctiva
encia La terapia de grupo puede ser extremadamente útil si el grupo acepta
del paciente; por esta razón, los grupos de “interés especial”—que contienen
miembros que son similares al paciente de alguna manera significativa (es decir,
hijos de alcohólicos, sobrevivientes de incesto, grupos de apoyo para personas con sobrepeso
pacientes): pueden ser muy valiosos.
El problema más común es que los pacientes tienen dificultad para superar
su evitación de situaciones y grupos sociales. Para hacer frente a la
situaciones que temen, los pacientes deben estar dispuestos a tolerar un alto nivel de
malestar emocional. Por esta razón, su patrón de evitación es resistente.
tant de cambiar. Cuando la evitación bloquea el progreso en el tratamiento, el modo de trabajo
a menudo puede ayudar a los pacientes a construir la parte de sí mismos que quiere el
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esquema para cambiar y responder al esquema. Por ejemplo, los pacientes
podrían imaginar una situación de grupo en la que recientemente se sintieron alienados. El
terapeuta entra en la imagen como el Adulto Sano, que aconseja al Aislado
Niño (o Adolescente) sobre cómo integrarse al grupo. Más tarde pa-
Los pacientes ingresan sus imágenes como su propio Adulto Sano, para ayudar a los Aislados
El niño domina y disfruta de las situaciones sociales.
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Dependencia/Incompetencia
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Los objetivos del tratamiento son aumentar el sentido de competencia del paciente.
y disminuir la dependencia de otras personas. Aumentar el sentido del paciente de
la competencia generalmente implica desarrollar tanto la confianza como las habilidades; disminuir-
controlar su dependencia implica superar la evitación de tareas difíciles
solo. Idealmente, estos pacientes pueden dejar de depender de otras personas para
un grado poco saludable.
Abandonar la dependencia es la clave del tratamiento. el terapeuta
guía a los pacientes a través de una especie de prevención de respuesta: los pacientes los detienen.
de buscar ayuda en los demás, manejar las tareas por su cuenta, aceptar
que equivocándose es como aprenderán, perseverar hasta tener éxito.
cessful, y probarse a sí mismos que eventualmente pueden generar su
propias soluciones a los problemas. A través de prueba y error, pueden aprender a confiar
su propia intuición y juicios en lugar de ignorarlos.
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cionando de forma
A veces, independiente.
el terapeuta involucra a miembros de la familia en el tratamiento si
siguen fomentando la dependencia en el paciente, especialmente cuando el pa-
paciente vive con ellos. Los miembros de la familia pueden ser una parte importante de la
tanto el problema como la solución al esquema. Si el paciente es capaz de
manejar adecuadamente a los miembros de la familia solo, entonces el terapeuta no cumple
con ellos. Sin embargo, como suele ocurrir, si el paciente no puede dejar de
miembros de la familia de reforzar el esquema, entonces el terapeuta considera
interviniendo
En la relación terapéutica, es importante resistir los intentos de los pacientes.
pacientes a asumir un papel dependiente con el terapeuta. Más bien, el terapeuta
debe alentar a los pacientes a tomar sus propias decisiones, brindándoles ayuda
Solo cuando sea necesario. El terapeuta también debe recordar reconocer
pacientes cada vez que progresan por su cuenta.
Estos pacientes viven sus vidas creyendo que la catástrofe está a punto de ocurrir
en cualquier momento. Están convencidos de que algo terrible va a suceder.
les suceda que está más allá de su control. De repente serán golpeados
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“señales deestos
ers. Todos seguridad”, como una persona
comportamientos tienen elde confianza,
objetivo una botella
de evitar que lo de agua o tranquilizantes.
malo
sucediendo.
Los objetivos del tratamiento son hacer que los pacientes reduzcan sus estimaciones de la
probabilidad de eventos catastróficos y elevar sus evaluaciones de su
capacidad de hacer frente. Idealmente, los pacientes llegan a reconocer que sus miedos son
exagerados y, incluso si ocurriera una catástrofe, serían
capaz de afrontarlo adecuadamente. El objetivo final del tratamiento es con-
persuadir a los pacientes para que dejen de evitar y sobrecompensar el esquema, y
para hacer frente a la mayoría de las situaciones que temen. (Por supuesto, no alentamos
pacientes a enfrentarse a situaciones verdaderamente peligrosas, como conducir en vehículos pesados
tormentas o nadar en el océano demasiado lejos de la costa).
Los pacientes exploran los orígenes infantiles del esquema y rastrean su patrón.
a través de sus vidas. Cuentan los costos del esquema. Los pacientes exploran
los cambios que harían en sus vidas actuales si no estuvieran demasiado
temeroso. Es importante dedicar tiempo a motivar al paciente para
cambio. El terapeuta ayuda al paciente a mantenerse enfocado en la negación a largo plazo.
consecuencias negativas de vivir un estilo de vida fóbico, como la pérdida de oportunidades
para la diversión y la autoexploración; y sobre los beneficios positivos de moverse más
libremente en el mundo, como una vida más rica y plena. El modo de trabajo es especialmente
útil para combatir la resistencia del paciente al cambio, ayudando al paciente
construir un Adulto Saludable que quiera progresar, y que pueda guiar al
Niño asustado a través de situaciones desafiantes. Sin suficiente moti-
vación, los pacientes no estarán dispuestos a soportar la ansiedad de renunciar a su
dispositivos de afrontamiento desadaptativos. Estrategias cognitivas y conductuales para sobre-
la ansiedad inminente y la evitación son el foco central del tratamiento.
Las estrategias cognitivas ayudan a los pacientes a reducir su estimación de la probabilidad
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ciones.La relación terapéutica no es el aspecto crucial del tratamiento con
estos pacientes. Lo más importante es que el terapeuta constantemente
adoptar una actitud de confrontación empática hacia la confianza del paciente
sobre la evasión y la sobrecompensación, y proporcionar tranquilidad tranquilizadora de que
el paciente podrá hacer frente de manera más saludable. Además, el terapeuta
modela formas no fóbicas de ver y manejar situaciones que contienen
niveles aceptables de riesgo.
El mayor problema es que los pacientes tienen demasiado miedo para dejar de evitar y
sobrecompensar Se resisten a renunciar a estas protecciones contra la ansiedad.
idad del esquema. Como mencionamos anteriormente, el modo de trabajo puede ayudar a los pacientes
fortalecer la parte sana de ellos que anhela una vida más plena.
Enredo/Yo no desarrollado
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hermano, jefe o mejor amigo. Los pacientes con este esquema sienten una extrema
implicación afectiva y cercanía con la figura parental, al ex-
penso de la plena individuación y el desarrollo social normal. (Uno de esos pa-
paciente, enredado con su madre, le dijo a su terapeuta cómo su madre, tratando
para disuadirlo de casarse, dijo: “Yo sé lo que es mejor para ti,
hijo. Después de todo, he estado entrando y saliendo de muchas mujeres contigo.”)
Muchos de estos pacientes creen que ni ellos ni la figura paterna
ure podría sobrevivir emocionalmente sin el apoyo constante del otro,
que se necesitan desesperadamente. Sienten un vínculo intenso con este
figura paterna, casi como si, juntos, fueran una sola persona. (Pacientes
pueden sentir que pueden leer la mente de la otra persona, o sentir lo que el
otra persona quiere sin que el otro tenga que pedir.) Creen que es
mal establecer límites con la figura paterna, y sentirse culpable cuando-
alguna vez lo hacen. Le cuentan todo a la otra persona y esperan del otro
persona para contarles todo. Se sienten fusionados con esta figura paterna
y puede sentirse abrumado y asfixiado.
Las características discutidas hasta ahora representan el "Enredo"
parte del esquema. También está el “Yo subdesarrollado”, una falta de individualidad.
identificación dual, que los pacientes a menudo experimentan como una sensación de vacío.
Estos pacientes a menudo transmiten una sensación de un yo ausente, porque tienen
renunciaron a su identidad con el fin de mantener su conexión con el pa-
figura de alquiler. Los pacientes que tienen un yo subdesarrollado se sienten como si
están a la deriva en el mundo sin dirección. no saben quienes son
son. No han formado sus propias preferencias o desarrollado su
dones y talentos únicos, ni han seguido su propia inclinación natural.
ciones, en lo que naturalmente son buenos y les encanta hacer. En casos extremos,
pueden cuestionar si realmente existen.
Las partes de "Enredo" y "Yo no desarrollado" del esquema de-
diez, pero no siempre, van juntos. Los pacientes pueden tener un yo subdesarrollado
sin enredo. El yo subdesarrollado puede desarrollarse por otras razones
que el enredo, como la subyugación. Por ejemplo, los pacientes dominaron
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como los niños pueden nunca haber desarrollado un sentido separado de sí mismos, porque
se vieron obligados a hacer lo que sus padres exigieron. Sin embargo, los pacientes
que están enredados con un padre o figura paterna casi siempre tienen una
yo subdesarrollado como consecuencia. Sus opiniones, intereses, elecciones y
los objetivos son meros reflejos de la persona con la que se fusionan. Está
como si la vida de la figura paterna fuera más real para ellos que la propia: la
la figura paterna es la estrella y ellos son el satélite. Del mismo modo, los pacientes con
Yoes subdesarrollados pueden buscar líderes de grupo carismáticos con quienes
pueden enredarse.
Los comportamientos típicos incluyen copiar los comportamientos de la figura paterna,
hablando y pensando en él o ella, manteniéndose en contacto constante con el
figura paterna, y suprimiendo todos los pensamientos, sentimientos y comportamientos que
son discrepantes de la figura principal. Cuando los pacientes intentan separarse
de la persona enredada de ninguna manera, se sienten abrumados por la culpa.
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El objetivo central del tratamiento es ayudar a los pacientes a expresar sus sentimientos espontáneos,
seres naturales: sus preferencias, opiniones, decisiones, talentos y
inclinaciones naturales, en lugar de suprimir su verdadero yo y simplemente
adoptando la identidad de las figuras parentales con las que se enredan.
Los pacientes que han sido tratados con éxito por problemas de enredamiento no son
centrado en un grado poco saludable en una figura paterna. ellos estan en el centro
de sus propias vidas. Ya no están fusionados con una figura paterna y son
conscientes de en qué se parecen a la figura paterna y en qué se diferencian
diferente. Marcan límites con la figura paterna y tienen un pleno sentido
de su propia identidad.
Para pacientes que han evitado la cercanía como adultos para evitar
enredamiento, el objetivo del tratamiento es que el paciente establezca una conexión
ciones con otros que no son ni demasiado distantes ni demasiado enredados.
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cifras, como negarse a divulgar información o a dedicar más tiempo a
juntos El Adulto Sano, interpretado primero por el terapeuta y luego por el paciente.
paciente, ayuda al Niño Enredado a lograr la separación.
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Falla
Los pacientes que tienen un esquema de fracaso creen que han fracasado en relación con
sus compañeros en áreas de logro tales como carrera, dinero, estatus, escuela o
Deportes. Sienten que son fundamentalmente inadecuados en comparación con otros.
a su nivel: que son estúpidos, ineptos, sin talento, ignorantes o sin
exitosos, y que inherentemente carecen de lo que se necesita para tener éxito.
Los comportamientos típicos de estos pacientes incluyen la entrega al esquema
saboteándose a sí mismos o realizando comportamientos de evitación a medias
como postergar o no hacer la tarea en absoluto, y sobrecompensar
Comportamientos como trabajar sin parar o sobreactuar de otra manera. Encima-
Los compensadores con esquemas de falla creen que no son tan inteligentes o
talentosos como otras personas, pero pueden compensarlo trabajando con más diligencia.
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suavemente. A menudo tienen bastante éxito, pero todavía se sienten fraudulentos. Estos pa-
Los pacientes parecen tener éxito en el mundo exterior, pero por dentro sienten que
están al borde del fracaso.
Es importante distinguir entre el Fracaso y el Implacable.
Esquemas de normas. Los pacientes con el esquema Unrelenting Standards se
creen que no han cumplido con sus propias expectativas (o las de sus padres)
pero reconocerán que lo han hecho tan bien o mejor que
la persona promedio en su misma ocupación. Pacientes con el Fracaso
esquema creen que han hecho peor que la mayoría de los demás en su ocupación-
ción, y muy a menudo tienen razón. La mayoría de los pacientes con el esquema de falla
no han logrado tanto como la persona promedio en su grupo de pares.
El fracaso se ha convertido en una profecía autocumplida en sus vidas. También es importante
importante distinguir entre el esquema de Fallo y el de Dependencia/In-
esquema de competencia, que tiene más que ver con el funcionamiento diario que
con logro. El esquema de Fracaso involucra dinero, estatus, carrera,
deportes y escuela; el esquema Dependencia/Incompetencia implica todo
toma de decisiones diarias y cuidado de uno mismo en la vida diaria. La falla
El esquema a menudo conduce a un esquema de defectos vinculado. Sentirse como un fracaso
en áreas de logro, la persona se siente defectuosa.
El objetivo central del tratamiento es ayudar a los pacientes a sentirse y volverse tan exitosos como
exitosos como sus compañeros (dentro de los límites de sus habilidades y talentos). Esta
por lo general implica uno de los tres escenarios. El primero es aumentar su nivel de
éxito mediante el desarrollo de habilidades y confianza. En segundo lugar, si son, de hecho, suc-
exitoso en relación con su potencial, implica elevar sus valoraciones de su
nivel de éxito o percepciones cambiantes de su grupo de pares. La tercera escena-
nario implica que los pacientes acepten limitaciones inmutables en sus capacidades.
lazos, sin dejar de sentir que tienen valor.
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Alternativamente, los padres del paciente pueden no haber querido que el paciente
triunfar. Aunque los padres no lo sabían, no lo sabían.
quiere que el niño tenga demasiado éxito. Tenían miedo de que el niño
los superaría o los abandonaría. Los padres le dieron al niño un mensaje sutil.
sabios que lo rechazarían o se retirarían emocionalmente si el
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niño se volvió demasiado exitoso. El niño desarrolló un “miedo al éxito”. Ex-
Las técnicas experienciales ayudan al paciente a identificar este tema y relacionarse con él.
emocionalmente. Enfadarse con el Padre Socavador ayuda al paciente
entender que este era un mensaje malsano, y uno que el paciente
ya no es necesario creer. Los padres sanos no castigan a sus hijos por
subsiguiente. Enfadarse puede ayudar a los pacientes a combatir la opinión de que la gente
rechazarlos si tienen demasiado éxito. El trabajo modal ayuda a los pacientes a desarrollar una
Modalidad de Adulto Sano que puede incentivar y orientar al Niño Fracasado. Primero
el terapeuta, luego el paciente, juega al Adulto Sano en imágenes del pasado
y situaciones de rendimiento actuales.
La parte conductual del tratamiento suele ser la más importante. No
importa cuánto progreso hagan los pacientes en las otras áreas, si no
detener sus comportamientos de afrontamiento desadaptativos, van a seguir reforzando
el esquema El terapeuta ayuda a los pacientes a reemplazar los comportamientos que los entregan.
para, evitar o sobrecompensar el esquema, con un comportamiento más adaptativo
iores Los pacientes establecen objetivos, establecen tareas graduadas para alcanzarlos y luego llevan a cabo
las tareas como deberes. El terapeuta ayuda a los pacientes a superar
bloques para completar la tarea. Si es un problema de habilidades, el terapeuta
ayuda al paciente a desarrollar habilidades. Si es un problema de aptitud, el terapeuta
ayuda al paciente a cambiar a un trabajo más apropiado. Si es un problema de ansiedad
lem, el terapeuta le enseña al paciente el manejo de la ansiedad. Si es un problema -
lem con la autodisciplina, el terapeuta ayuda al paciente a crear una estructura para
superar la procrastinación y construir disciplina. El terapeuta puede ayudar
los pacientes superan los bloqueos con el ensayo conductual. Usando imágenes o roles
técnicas de juego, pueden trabajar a través de cualquier bloqueo de forma natural
surgir.
En términos de la relación terapéutica, el terapeuta modela comportamientos
que son contrarias al esquema: Si el terapeuta establece metas realistas, trabaja
constantemente para alcanzarlos, piensa en los problemas de antemano, persiste
a pesar del fracaso, y reconoce el progreso, entonces la propia profesión del terapeuta
la vida emocional puede servir de antídoto al esquema. (La profesión del terapeuta
El éxito profesional también puede tener el efecto contrario, haciendo que el paciente se sienta
inadecuada en relación con el terapeuta. El terapeuta debe estar alerta a esta posibilidad.
sibilidad La clave es que el terapeuta modele un enfoque saludable del trabajo,
no es que el nivel real de éxito del terapeuta importe.) El terapeuta
también reparenta a los pacientes proporcionando estructura, apoyando sus éxitos,
reconocerlos cuando lo hacen bien, establecer expectativas realistas y
estableciendo límites.
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Estos pacientes se sienten especiales. Creen que son mejores que otros
personas. Debido a que sienten que son parte de alguna "élite", se sienten con derecho a
derechos y privilegios especiales, y no se sienten obligados por los principios de
reciprocidad que guían las interacciones humanas saludables. Intentan controlar la
comportamiento de los demás para satisfacer sus propias necesidades, sin empatía ni
preocupación por las necesidades de los demás. Se involucran en actos de egoísmo y
grandiosidad. Insisten en que deberían poder decir, hacer o tener lo que
quiere, sin importar el costo para otros. Los comportamientos típicos incluyen exceso
competitividad, esnobismo, dominación de otras personas, afirmación
poder de una manera hiriente, y forzar el punto de vista de uno sobre los demás.
Distinguimos entre dos tipos de pacientes con Derecho
esquemas: aquellos con "derecho puro" y aquellos que son típicamente
descrito como "narcisista" en la extensa literatura sobre trastornos de la personalidad.
ders. Los pacientes narcisistas se comportan de una manera autorizada para sobre-
compensar los sentimientos subyacentes de deficiencia y deprivación emocional.
vation. Nos referimos al narcisismo como "derecho frágil". el foco de
el tratamiento se basa en la privación emocional y la deficiencia emocional subyacentes
esquemas Establecer límites es importante, pero no es tan central. (Discutimos
cómo tratar los derechos frágiles en detalle más adelante en el Capítulo 10.)
Por el contrario, los pacientes con "puro derecho" simplemente fueron malcriados y
consentidos de niños y continúan actuando de esa manera como adultos. Su derecho-
ment no es una sobrecompensación de los esquemas subyacentes, no es una forma de
hacer frente a una amenaza percibida. Para los pacientes con "derecho puro", hay
no suelen existir esquemas subyacentes a tratar. Poner límites es la parte central
del tratamiento En esta sección, nos enfocamos en el “derecho puro”, aunque
muchas de las estrategias también pueden ser útiles como complemento en el trabajo con
Trastorno narcisista de la personalidad.
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Para ayudar a los pacientes a mantener la motivación para cambiar, el terapeuta
destaca continuamente todas las desventajas del esquema de derechos. De-
diez, estos pacientes no han venido a terapia voluntariamente. Han venido
porque alguien los está obligando, o porque están enfrentando algo negativo
consecuencia de su derecho—pérdida de su trabajo, ruptura del matrimonio
niños que han dejado de hablarles o sentimientos de soledad
y vacío. Es muy posible que estén experimentando un dolor genuino por un im-
pérdida pendiente. El terapeuta descubre qué les está causando dolor y por qué.
han venido a terapia, y los usa como palanca para mantener estos pa-
pacientes en terapia. El terapeuta sigue diciendo, en esencia: “Si no das
aumentar su derecho, si no está dispuesto a cambiar, la gente seguirá
tomar represalias contra ti o marcharte, y seguirás sintiéndote infeliz”.
El terapeuta sigue recordando a los pacientes cuáles serán las consecuencias si
no están dispuestos a cambiar.
Trabajar las relaciones interpersonales y la relación terapéutica.
nave son las estrategias de tratamiento más importantes. El terapeuta estimula
pacientes a sentir empatía y preocupación por los demás, a reconocer el daño
lo hacen cuando abusan de su poder sobre los demás. Cognitivo-conductual
Las estrategias como el manejo de la ira y el entrenamiento en asertividad son importantes.
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también, para que el paciente pueda aprender a reemplazar los aparatos demasiado agresivos
se acerca a otros con enfoques más asertivos. Si el paciente está en un
relación de amor con una pareja, entonces a menudo es útil llevar a la pareja
en algunas sesiones de terapia. El terapeuta puede entonces trabajar con la pareja.
detener el comportamiento correcto del paciente y ayudar a la pareja a establecer límites, de modo que
que cada miembro de la pareja equilibre sus propias necesidades con las
necesidades de la otra persona.
Los pacientes con este esquema han pasado su vida enfocándose selectivamente
sobre sus activos y minimizando sus defectos. no tienen un realismo
vista de sus propias fortalezas y debilidades. no entienden o
aceptar que tienen fragilidades y limitaciones humanas normales, como todos nosotros.
El terapeuta utiliza estrategias cognitivas para ayudar a los pacientes a desarrollar una
visión realista de sí mismos, considerando tanto sus fortalezas como sus debilidades.
nesses. Además, el terapeuta utiliza estrategias cognitivas para desafiar
su visión de sí mismos como especiales, con derechos especiales. Pacientes con derecho
Tienes que aprender a seguir las mismas reglas que los demás. tienen que tratar
las personas con respeto, como iguales. El terapeuta y el paciente miran situaciones pasadas.
ciones en las que el paciente se comportó de manera legítima y experimentó
consecuencias negativas.
El terapeuta utiliza estrategias experienciales para ayudar a los pacientes a expresar
conocimiento del comportamiento excesivamente indulgente de sus padres con sus hijos.
capucha. El terapeuta entra en la imaginería como el Adulto Sano que
enfrenta al Niño con Derecho empáticamente y enseña el principio de
reciprocidad. Eventualmente, los pacientes ingresan las imágenes como su propia salud.
Modos para adultos.
El terapeuta observa el comportamiento correcto en la relación de terapia.
y confronta cada instancia a través de la confrontación empática. El tera-
pist reparents estableciendo límites cada vez que el paciente se comporta de una manera intimidante
o degradante, o expresa la ira de manera inapropiada. El terapeuta utiliza
la relación de terapia para apoyar a los pacientes cada vez que admiten un defecto,
ven a otras personas como iguales, o experimentan sentimientos de inferioridad. El ter-
apist elogia a los pacientes cuando expresan sentimientos de empatía por los demás,
y los reconoce cuando refrena sus impulsos destructivos y
contener la ira irrazonable. Finalmente, el terapeuta desalienta a los pacientes
Énfasis excesivo en el estatus y otras cualidades superficiales al juzgarlos.
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uno mismo y los demás.
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Autocontrol/autodisciplina insuficientes
Los pacientes que tienen este esquema normalmente carecen de dos cualidades: (1) auto-
control—la habilidad de refrenar apropiadamente las emociones e impulsos propios;
y (2) autodisciplina: la capacidad de tolerar el aburrimiento y la frustración
el tiempo suficiente para realizar las tareas. Estos pacientes son incapaces de contener
sus emociones e impulsos adecuadamente. tanto en su vida personal como
vidas laborales, muestran una dificultad generalizada para retrasar la gratificación a corto plazo
ficación en aras de cumplir objetivos a largo plazo. Parece que no aprenden
suficientemente de la experiencia, de las consecuencias negativas de su
conducta. No pueden o no quieren ejercer suficiente autocontrol o
autodisciplina. (En Postales desde el borde Carrie Fisher [1989, p. 9] cap-
cultivó esta sensibilidad cuando escribió: “El problema con la gratificación inmediata
La razón es que no es lo suficientemente rápido.”)
En el extremo del espectro de este esquema están los pacientes que
parecen niños pequeños mal educados. En formas más suaves del esquema,
los pacientes muestran un énfasis exagerado en evitar molestias. Ellos
prefieren evitar la mayor parte del dolor, conflicto, confrontación, responsabilidad y
sobreesfuerzo, incluso a costa de su realización o integridad personal.
Los comportamientos típicos incluyen impulsividad, distracción, desorganización,
falta de voluntad para persistir en tareas aburridas o rutinarias, expresiones intensas de
emoción, como berrinches o histeria, y retrasos habituales o
fiabilidad. Todos estos comportamientos tienen en común la búsqueda de objetivos a corto plazo.
gratificación a expensas de los objetivos a largo plazo.
El esquema no se aplica principalmente a los adictos o abusadores de sustancias.
El abuso de sustancias no está en el quid de este esquema, aunque a menudo acompaña.
lo panea. Comportamientos adictivos en sí mismos, como drogas o alcohol.
abuso, comer en exceso, apostar, sexo compulsivo: no son lo que es este esquema
destinado a medir. Las adicciones pueden ser formas de hacer frente a muchas otras
esquemas, no solo este: pueden ser una forma de evitar el dolor de todos
casi cualquier esquema. Más bien, este esquema se aplica a pacientes que tienen dificultades para
controlando o disciplinándose a sí mismos en una amplia gama de situaciones.
ciones. No logran imponer límites a sus emociones e impulsos en muchos
áreas de su vida y exhiben una amplia gama de problemas de autocontrol en
varias áreas, no sólo comportamientos adictivos.
Creemos que todo niño nace con un modo impulsivo. Natural
parte de cada ser humano, es la falta de llevar la impulsividad bajo suficiente
control eficiente y aprender autodisciplina que es desadaptativa. Los niños son, por
naturaleza, descontrolada e indisciplinada. A través de experiencias en nuestra familia
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A veces, el esquema parece tener una base biológica y, por lo tanto, muy
difícil de cambiar con la terapia sola, por ejemplo, cuando el paciente tiene una
problema de aprendizaje como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Si el
esquema tiene una base biológica, incluso cuando los pacientes están muy motivados
y gastan un gran esfuerzo, pueden ser incapaces de desarrollar suficiente autoconfianza
control y autodisciplina. En la práctica, a menudo no está claro cuánto
esquema está vinculado al temperamento y cuánto se relaciona con insuficiencia
límites en la infancia. Se debe considerar la medicación para los pacientes que
tener dificultad persistente para luchar contra el esquema a pesar de un compromiso aparente
ment a la terapia.
Estos pacientes permiten que otras personas los dominen. Se rinden con-
controlar a los demás porque se sienten coaccionados por la amenaza del castigo
o abandono. Hay dos formas: La primera es el sometimiento de las necesidades , en
qué pacientes suprimen sus propios deseos y en su lugar siguen las demandas
de otras personas; y el segundo es el sometimiento de las emociones , en el que pa-
Los pacientes reprimen sus sentimientos (principalmente la ira) porque tienen miedo de los demás.
la gente tomará represalias contra ellos. El esquema implica la percepción de que
las propias necesidades y sentimientos no son válidos ni importantes para otras personas.
El esquema casi siempre conduce a una acumulación de ira, que se manifiesta
se manifiesta en síntomas desadaptativos tales como comportamiento pasivo-agresivo,
arrebatos de ira controlados, síntomas psicosomáticos, retirada del afecto
fección, actuación y abuso de sustancias.
Los pacientes con este esquema suelen presentar un estilo de afrontamiento de
interpretación al esquema: Son excesivamente obedientes e hipersensibles.
tivo a sentirse atrapado. Se sienten intimidados, acosados e impotentes. Ellos
se experimentan a merced de las figuras de autoridad: El autor
las figuras de la autoridad son más fuertes y poderosas; por lo tanto, los pacientes
debe ceder ante ellos. El esquema implica un nivel significativo de miedo. En el
núcleo, los pacientes temen que si expresan sus necesidades y sentimientos, algún
algo malo les va a pasar. Alguien importante va a conseguir
enojarse con ellos, abandonarlos, castigarlos, rechazarlos o criticarlos. Estos pacientes
presionar sus necesidades y sentimientos, no porque sientan que deben reprimir
ellos, sino porque sienten que tienen que reprimirlos. su sometimiento
no se basa en un valor interiorizado o un deseo de ayudar a los demás; más bien, es
basado en el miedo a las represalias. En contraste, el Auto-Sacrificio, Emocional
Los esquemas de inhibición y estándares implacables son todos similares en el sentido de que
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El objetivo básico del tratamiento es lograr que los pacientes vean que tienen derecho a
tener sus necesidades y sentimientos, y expresarlos. En general, la mejor manera
vivir es expresar adecuadamente necesidades y sentimientos en el momento en que se
ocurrir, en lugar de esperar hasta más tarde o no expresarlos en absoluto. Mientras tanto
como los pacientes se expresan adecuadamente, es saludable expresar necesidades
y sentimientos, y las personas sanas por lo general no tomarán represalias contra ellos.
cuando lo hacen Las personas que constantemente toman represalias contra ellos cuando
expresar sus necesidades y sentimientos no son personas beneficiosas para ellos
elegir para involucraciones cercanas. Alentamos a los pacientes a buscar relaciones
navega con personas que les permiten expresar necesidades y sentimientos normales,
y evitar relaciones con personas que no.
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figuras de autoridad. A menudo, los pacientes con este esquema tienen problemas para expresar
ira, especialmente hacia el padre que los subyugó. el terapeuta
debe persistir con el trabajo experiencial hasta que los pacientes puedan desahogarse
ger libremente en imágenes o ejercicios de juego de roles. Expresar la ira es crucial para
superación del esquema. Cuantos más pacientes se pongan en contacto con su ira
y desahogarlo en ejercicios de imaginería o juegos de roles (particularmente en el control
padres), más podrán luchar contra el esquema en su día a día.
vidas. El propósito de expresar esta ira no es puramente ventilatorio,
sino más bien para ayudar a los pacientes a sentirse empoderados para defenderse a sí mismos. Un-
ger proporciona la motivación y el impulso para luchar contra la pasividad que al-
casi siempre acompaña a la subyugación.
Una estrategia conductual vital es ayudar a los pacientes a seleccionar relativamente no
socios controladores. Por lo general, las personas subyugadas se sienten atraídas por controlar
socios. Si pueden experimentar atracción por una pareja que quiere tener
una relación igualitaria, eso es lo ideal. Sin embargo, más típicamente, estos pacientes
es probable que seleccionen a alguien que está controlando, para que puedan obtener la
“química de esquemas”. Esperemos que la pareja no sea tan controladora de ese pa-
Los pacientes no pueden expresar sus necesidades y sentimientos en absoluto. Si el socio es
dominando lo suficiente como para crear algo de química, pero dispuesto a tomar el pa-
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en cuenta las necesidades y sentimientos del paciente, entonces esto puede proporcionar una solución a
el esquema Hay suficiente química para sostener la relación, pero también
suficiente esquema de curación para que el paciente viva una vida saludable. Los pacientes también
trabajar en la selección de amigos no controladores. Las técnicas de asertividad pueden
ayudar a los pacientes a aprender a hacer valer sus necesidades y sentimientos con su pareja y
otros.
Cuando hay un yo subdesarrollado como consecuencia del esquema—
cuando los pacientes han atendido las necesidades y preferencias de otros con tanta asiduidad
conscientemente que no conocen sus propias necesidades y preferencias—entonces pa-
Los pacientes pueden trabajar para individualizar. Tecnología experiencial y cognitivo-conductual.
niques pueden ayudar a los pacientes a identificar sus inclinaciones naturales y practicar
actuando sobre ellos. Por ejemplo, los pacientes pueden hacer ejercicios de visualización para recrear
comían situaciones en las que reprimían sus necesidades y preferencias. En el
imágenes, los pacientes pueden decir en voz alta lo que necesitaban y querían hacer. Ellos
puede imaginar las consecuencias. Los pacientes pueden hacer un juego de roles expresando sus
necesidades y preferencias con los demás en las sesiones de terapia, y luego expresar
ellos en vivo en las asignaciones de tareas.
La mayoría de los pacientes subyugados inicialmente perciben al terapeuta como un autor.
figura de la ciudad que quiere controlarlos o dominarlos. Perciben la terapia
pist como controlador incluso cuando el terapeuta no lo es. De una reparentalidad
punto de vista, es importante que el terapeuta sea comprensivo en lugar de
sobredirectiva. El terapeuta pretende ser lo menos directivo posible, permitiendo
hacer que los pacientes tomen decisiones a lo largo del proceso de tratamiento: qué
problemas que quieren abordar, qué técnicas quieren aprender y
qué tareas escolares quieren realizar. El terapeuta también
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cuidado de señalar cualquier comportamiento deferente por parte de los pacientes con
confrontación empática. Finalmente, el terapeuta ayuda a los pacientes a reconocer y
expresar enojo hacia el terapeuta, a medida que se acumula, antes de que llegue al
punto de ruptura.
A medida que los pacientes experimentan con la expresión de sus necesidades y sentimientos, a menudo
hacerlo imperfectamente. Al principio, es posible que no se afirmen
lo suficiente como para ser escuchados, o podrían cambiar al extremo opuesto y volverse
venir demasiado agresivo. El terapeuta puede ayudar a los pacientes a anticipar que es
va a tomar algún tiempo para encontrar el equilibrio adecuado entre la supresión y
expresando sus necesidades y sentimientos, y que no deben juzgarlos-
demasiado duramente para esto.
Cuando los pacientes subyugados primero intentan expresar sus necesidades y sentimientos,
a menudo dicen algo como: “Pero no sé lo que quiero. No sé
Lo que yo siento." En casos como estos, donde la Subyugación está vinculada a un
auto esquema desarrollado, el terapeuta puede ayudar a los pacientes a desarrollar un sentido de
mostrándoles cómo monitorear sus deseos y emociones. Imágenes
Los ejercicios pueden ayudar a los pacientes a explorar sus sentimientos. Eventualmente, si se resisten
subyugar y continúan enfocándose hacia adentro, la mayoría de los pacientes llegan a reconocer
nizar lo que quieren y sienten.
Debido a que a algunos terapeutas les gusta la calidad deferente exhibida por sub-
pacientes jugados, sin darse cuenta podrían reforzar la subyugación. Está
fácil confundir a un paciente subyugado con un buen paciente. Ambos son compli-
hormiga; sin embargo, no es saludable que los pacientes subyugados sean demasiado complacientes.
hormiga. Esto perpetúa en lugar de curar sus esquemas de subyugación.
Hemos encontrado que, en la mayoría de los casos, este es un esquema relativamente fácil de
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tratar. Clínicamente, tenemos una alta tasa de éxito con problemas de subyugación.
autosacrificio
Estos pacientes, al igual que aquellos con el esquema de Subyugación, muestran un exceso de
Se centran en satisfacer las necesidades de los demás a expensas de las propias.
necesidades. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con el esquema de Subyugación, estos pacientes
Los pacientes experimentan su autosacrificio como voluntario. Lo hacen porque ellos
quieren evitar que otras personas experimenten dolor, hacer lo que deben hacer
cree que es correcto, para evitar sentirse culpable o egoísta, o para mantener una conexión
con otros significativos a quienes perciben como necesitados. El autosacrificio
El esquema a menudo resulta de lo que creemos que es un temperamento altamente empático.
amento: una sensibilidad aguda al dolor de los demás. Algunas personas sienten la
dolor psíquico de los demás tan intensamente que están muy motivados para aliviar
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ent; con indefenso,
infantil, el esquemaenfermo
de Auto-Sacrificio,
o deprimido.elAsí,
padreel es típicamente
primero débil, necesitado,
se desarrolla a partir de inter-
acción con un padre que es demasiado fuerte, y este último con un padre que es
demasiado débil o enfermo. También es común que un niño, que de adulto desarrolle una
Esquema de autosacrificio, para asumir el rol del “niño parentificado” (Earley
& Cushway, 2002) desde temprana edad.
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Un objetivo principal es enseñar a los pacientes con el esquema de Auto-Sacrificio que todos
las personas tienen el mismo derecho a satisfacer sus necesidades. Aunque estos pa-
Los pacientes se sienten más fuertes que los demás, en realidad, la mayoría de
ellos han sido privados emocionalmente. se han sacrificado
y no han obtenido sus propias necesidades satisfechas a cambio. Por lo tanto, son
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necesitados, tan necesitados como la mayoría de las personas "más débiles" a las que dedican-
sí mismos para ayudar. La principal diferencia es que los pacientes con un Self-
esquema de sacrificio no experimentan sus propias necesidades, al menos no con-
conscientemente Por lo general, han bloqueado la frustración de sus propias necesidades.
para seguir abnegando.
Un objetivo importante del tratamiento es ayudar a los pacientes con un Auto-Sacrificio
esquema para reconocer que tienen necesidades que no están siendo satisfechas, incluso
aunque no sean conscientes de ellos; y que tienen tanto derecho a conseguir
sus necesidades satisfechas como cualquier otra persona. A pesar de cualquier ganancia secundaria que el
esquema podría traer, estos pacientes están pagando un alto precio por su auto-
sacrificio. No obtienen algo que necesitan profundamente, que es ser
cuidados por otros seres humanos.
Otro objetivo del tratamiento es disminuir la sensación de exceso del paciente.
responsabilidad. El terapeuta muestra a los pacientes que a menudo exageran la
fragilidad e impotencia de otras personas. La mayoría de las otras personas no son como
frágiles e indefensos como el paciente cree que son. Si el paciente fuera a
dar menos, la otra persona por lo general todavía estaría bien. En la mayoría de los casos, el
otra persona no se derrumbará ni experimentará un dolor insoportable si la
el paciente da menos.
Otro objetivo del tratamiento es remediar los problemas emocionales asociados de los pacientes.
privación. El terapeuta alienta a los pacientes a que se ocupen de sus propios
necesidades, dejar que otras personas satisfagan sus necesidades, pedir lo que más quieren
directamente, y ser más vulnerable en lugar de parecer fuerte más de la
hora.
Los cuatro componentes de cambio son importantes con este esquema. En términos de
estrategias cognitivas, el terapeuta ayuda a los pacientes a probar su rendimiento exagerado
concepciones de la fragilidad y la necesidad de los demás. Además, el terapeuta
ayuda a los pacientes a aumentar la conciencia de sus propias necesidades. Idealmente pacientes
se dan cuenta de que tienen necesidades —de cuidado, comprensión, protección,
y orientación, que no se han cumplido durante mucho tiempo. están cuidando a los demás
pero no permitir que otros se encarguen de ellos.
Además, el terapeuta ayuda a los pacientes a tomar conciencia de otros
esquemas que subyacen a su autosacrificio. Como hemos señalado, los pacientes con
El esquema de autosacrificio casi siempre tiene algún grado de emoción subyacente.
privación cional. La defectuosidad es también un esquema vinculado común: Estos
los pacientes “dan más” porque sienten que “valen menos”. El abandono puede ser un
esquema vinculado: el paciente se autosacrifica para evitar que la otra persona
de abandonarlos. La dependencia puede ser un esquema vinculado: los pacientes se
sacrificio para que la figura paterna se mantenga conectada con ellos y se mantenga
cuidándolos. La búsqueda de aprobación puede ser un esquema vinculado: Pacientes
cuidar de los demás para obtener aprobación o reconocimiento.
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profesionales
factor que los en el campo
motivó de la
a elegir susalud mental,
trabajo. Si el un esquema
terapeuta y eldepaciente
Auto-Sacrificio fue uno
paciente ambos tienen el esquema, un problema potencial es que el terapeuta
podría, sin darse cuenta, modelar un comportamiento que es demasiado sacrificado. tanto en el
relación de terapia y cuando se habla de otras áreas de sus vidas, la terapia
Los pistas muestran que aunque dan, no se niegan a sí mismos. El
El terapeuta tiene necesidades y derechos en las relaciones y afirma apropiadamente
ellos.
Es importante que los terapeutas sean muy generosos con los pacientes con este
esquema, porque sus padres y otros les han dado muy poco.
Es importante que los terapeutas se preocupen y no permitan que el paciente
cuida de ellos. Cada vez que un paciente abnegado trata de cuidar de
el terapeuta, el terapeuta señala el patrón a través de la con-
fachada. El terapeuta anima al paciente a confiar en él o ella como
tanto como sea posible. Algunos de estos pacientes nunca han confiado en otro humano.
ser hombre. El terapeuta valida las necesidades de dependencia del paciente y
alienta al paciente a dejar de actuar tan fuerte y como un adulto, y en su lugar a
ser vulnerable y, a veces, incluso infantil con el terapeuta.
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Prisioneros de la Infancia . Muchos de los casos que presenta son individuos en
el fin narcisista de este esquema. De niños, aprendieron a esforzarse por
reconocimiento, porque eso era lo que sus padres animaban o empujaban
que hacer. Los padres obtuvieron gratificación vicaria, pero los hijos
se alejó cada vez más de su yo genuino, de su núcleo
necesidades emocionales e inclinaciones naturales.
Los sujetos en el libro de Miller tienen tanto la privación emocional
y los esquemas de búsqueda de reconocimiento. La búsqueda de reconocimiento es a menudo, pero
no siempre, vinculado con el esquema de Privación Emocional. Sin embargo,
algunos padres son tanto cariñosos como buscadores de reconocimiento. En muchas familias
mentiras, los padres son muy cariñosos y orientados hacia los niños, pero también muy
preocupado por las apariencias externas. Los niños de estas familias se sienten amados,
pero no desarrollan un sentido de sí mismo estable y dirigido hacia el interior: su sentido de
El yo se basa en las respuestas de otras personas. Tienen un desarrollo
yo falso, o falso, pero no es un yo verdadero. Los pacientes narcisistas están en el
extremo de este esquema, pero hay muchas formas más suaves en las que pa-
Los pacientes son más sanos psicológicamente pero todavía se dedican a buscar
prueba o reconocimiento en detrimento de la libre expresión.
Los comportamientos típicos incluyen ser obediente o agradar a la gente para
para obtener la aprobación. Algunos Buscadores de Aprobación se colocan a sí mismos en un subordinado
papel para obtener la aprobación. Otras personas pueden sentirse incómodas alrededor
ellos porque parecen tan ansiosos por complacer. Los comportamientos típicos también incluyen
Poniendo mucho énfasis en la apariencia, el dinero, el estatus, los logros.
ment, y el éxito con el fin de obtener el reconocimiento de los demás. Reconocimiento-
los buscadores pueden pescar cumplidos o parecer engreídos y alardear de
sus logros. Alternativamente, podrían ser más sutiles y envolventes.
Manipular con repugnancia la conversación, para que puedan citar sus fuentes.
de orgullo
La búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es diferente de otros esquemas
que podría resultar en un comportamiento de búsqueda de aprobación. Cuando los pacientes muestran ap-
comportamiento de búsqueda de aprobación, es su motivación la que determina si el
la conducta es parte de este u otro esquema. Aprobación-Búsqueda/Reconocimiento-
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reconocimiento de otros. Por lo tanto, estos pacientes son frecuentemente dependientes de
la aprobación de otras personas por su autoestima.
El esquema de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es a menudo, pero no
siempre, una forma de sobrecompensación por otro esquema, como Defec-
tividad, privación emocional o aislamiento social. Aunque muchos pa-
Los pacientes usan este esquema para compensar otros problemas, muchos otros pacientes
Los pacientes con este esquema buscan aprobación o reconocimiento simplemente porque
fueron criados de esta manera; sus padres pusieron un fuerte énfasis en la aprobación o
reconocimiento. Los padres establecieron metas y expectativas que no estaban basadas en
las necesidades inherentes del niño y sus inclinaciones naturales, sino más bien en los valores
de la cultura circundante.
Existen formas sanas y desadaptativas de búsqueda de aprobación.
Este esquema es común en personas muy exitosas en muchos campos, como
política y entretenimiento. Muchos de estos pacientes son hábiles para intuir
lo que les ganará la aprobación o el reconocimiento y pueden adaptar su comportamiento
de una manera camaleónica, para hacerse querer o impresionar a la gente.
por favor
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sentido.
Las estrategias experienciales pueden ser útiles, especialmente el modo de trabajo. El AP-
proval-Seeker es un modo que el paciente aprendió en la infancia. el terapeuta
ayuda al paciente a identificar al Buscador de Aprobación y al Niño Vulnerable
modos (usando cualquier nombre apropiado para el paciente). El paciente revive
incidentes de la infancia de buscar la aprobación de un padre, y alterna entre
entre el modo de búsqueda de aprobación y el niño vulnerable, expresando
cada lado en voz alta. ¿Qué necesitaba realmente el paciente en momentos significativos de
¿infancia? ¿Qué pensó realmente el niño? ¿Sentir? ¿Quiero hacer? quiero el
padre que hacer? Lo que se exigió del niño por parte del padre y otros
¿figuras de autoridad? El niño expresa enojo con el Padre Exigente, y
se aflige por una infancia que se perdió por la búsqueda de aprobación. el saludable
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Adulto, interpretado primero por el terapeuta, luego por el paciente, ayuda al niño
luchar contra el Buscador de Aprobación y comportarse de acuerdo con el Niño Vulnerable.
Los pacientes pueden realizar experimentos de comportamiento para explorar su estado natural.
inclinaciones. Pueden autocontrolar sus pensamientos y sentimientos, y utilizar
técnicas conductuales para practicar actuar según sus inclinaciones naturales más
frecuentemente en sus vidas. Aprender a tolerar la desaprobación de otras personas.
ple es una meta conductual importante. Los pacientes practican la aceptación de situaciones.
en el que otras personas no les dan aprobación o reconocimiento. al ex-
tienda de que la búsqueda de aprobación se ha convertido en una adicción, los pacientes aprenden a
renunciar a la adicción, tolerar la retirada de la aprobación o el reconocimiento
ción, y luego sustituir otras formas más saludables de gratificación. este pro-
El proceso puede ser doloroso para los pacientes, especialmente al principio, y el terapeuta ayuda
adoptando una postura de confrontación empática. El componente conductual
nente es crucial para el éxito del tratamiento. Si los pacientes en realidad no
cambiar su enfoque lejos de lo que otras personas piensan, hacia convertirse en
más fieles a sí mismos en situaciones cotidianas, especialmente en las relaciones
con otras personas significativas, entonces las otras estrategias no van a funcionar en un
forma duradera.
En la relación de terapia, es importante que el terapeuta observe
para instancias en las que el paciente trata de obtener aprobación o reconocimiento.
Este patrón casi siempre emerge en la terapia con estos pacientes. Cuándo
lo hace, el terapeuta señala el comportamiento a través de la confrontación empática.
ción y alienta al paciente a ser abierto y directo en lugar de ocultar
reacciones negativas.
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ellos, pero si lo que hacen se basa en un yo falso en lugar de uno verdadero, entonces
es un impedimento para su progreso.
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Negatividad/Pesimismo
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El objetivo básico es ayudar a los pacientes a predecir el futuro de manera más objetiva, que
es, más positivamente. Algunas investigaciones sugieren que la forma más saludable de ver
la vida es con un “resplandor ilusorio” (Alloy & Abramson, 1979; Taylor & Brown,
1994), es decir, ligeramente más positivo de lo que es realista. Una visión negativa
no parece ser tan saludable o adaptable. Tal vez esto se deba a que, en general,
En términos generales, si uno espera que las cosas salgan mal y es preciso, uno no
no me siento mucho mejor. No ha ayudado mucho imaginar lo peor. Eso
probablemente sea más saludable pasar la vida esperando que las cosas salgan bien, como
siempre y cuando las expectativas de uno no estén tan en desacuerdo con la realidad que uno
constantemente tiene grandes decepciones.
No esperamos de manera realista que la mayoría de los pacientes con este esquema sean-
ven despreocupado y optimista; pero al menos pueden alejarse de la ex-
extremo negativo extremo hacia una posición más moderada. Algunas señales de que pa-
Los pacientes con este esquema han mejorado es que se preocupan con menos frecuencia,
tener una perspectiva más positiva y dejar de predecir constantemente lo peor
resultado y rumiando obsesivamente sobre el futuro. ya no son
concentrado tan obsesivamente en tratar de evitar cometer errores. Más bien, ellos
hacer un esfuerzo razonable para evitar errores y centrarse más en cumplir
necesidades emocionales y siguiendo sus inclinaciones naturales.
Las estrategias cognitivas y conductuales suelen ser las partes principales del tratamiento.
ment, aunque las estrategias experienciales y la relación de la terapia pueden ser
útil también.
Muchas técnicas cognitivas pueden ser útiles con este esquema: identificar
distorsiones cognitivas, examinando la evidencia, generando alternativas
tivos, usando tarjetas flash, dirigiendo diálogos entre los esquemas
y los lados saludables. El terapeuta ayuda a los pacientes a hacer predicciones.
sobre el futuro y observar con qué poca frecuencia sus expectativas negativas
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ciones se hacen realidad. Los pacientes autocontrolan sus pensamientos negativos y pesimistas.
ing, y practicar mirar sus vidas más objetivamente, basado en la lógica
y evidencia empírica. Aprenden a dejar de exagerar los negativos.
y centrarse más en los aspectos positivos de sus vidas. Los pacientes anotan correspondencia
ing cambios en el estado de ánimo.
Cuando los pacientes tienen antecedentes de eventos negativos, las tecnologías cognitivas
niques pueden ayudarlos a analizar estos eventos y aprender a distinguir los
presente y futuro del pasado. Si un evento pasado negativo fuera controlable,
entonces el terapeuta y el paciente pueden trabajar juntos para corregir el problema
que no vuelva a pasar. Si el evento no era controlable, entonces el
evento no tiene relación con el futuro. Lógicamente, no hay base para pesi-
mism sobre un evento futuro, incluso si el paciente ha experimentado descontrol-
etiquetar eventos negativos en el pasado.
Cuando el esquema cumple una función protectora, la tecnología cognitiva
niques pueden ayudar a los pacientes a desafiar la idea de que es mejor asumir una
perspectiva negativa y pesimista, para que no se sientan defraudados. Esta
idea suele ser incorrecta: si los pacientes esperan que algo salga mal y
sale mal, no se sienten mucho mejor preocupados por ello;
si esperan que algo salga bien y, en cambio, sale mal, no
siento mucho peor. Cualquier cosa que ganen al anticipar resultados negativos
viene no supera el costo de vivir día a día con preocupación crónica
y tensión. Los pacientes enumeran las ventajas y desventajas de asumir
lo peor. Experimentan con ambas posiciones, observando los efectos sobre
su estado de animo
Algunos pacientes muestran lo que Borkovec llama “la magia de la preocupación”
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky y DePree, 1983). Ellos creen que el trabajo
rying es un ritual mágico que puede evitar que sucedan cosas malas: como
mientras estén preocupados, lo malo no sucederá. (Como un paciente
con este esquema dijo: “Al menos cuando me preocupo, estoy haciendo algo ”).
Esta postura es una forma de tratar de obtener control sobre los resultados negativos.
Sin embargo, en realidad, muchos objetos de su preocupación están más allá de su
controlable o no controlable por la preocupación. Los pacientes también pueden realizar dia-
diálogos entre su lado negativo, pesimista y su lado positivo, optimista.
lado tic, que la terapia está ayudando a desarrollar. De esta manera, vienen a ver
los beneficios de tomar una postura más positiva hacia la vida.
Las técnicas experienciales ayudan a los pacientes a conectarse con su Niño Feliz
modo. Si el origen del esquema era un padre pesimista y negativista, pa-
Los pacientes pueden realizar diálogos con este padre en imágenes. como el saludable
Adulto, primero el terapeuta, luego el paciente, entra en imágenes infantiles donde
el padre pesimista desinfló el entusiasmo del niño. El adulto saludable
desafía al Padre Negativo y tranquiliza al Niño Preocupado. El niño
expresa enojo con el Padre Negativo por ser tan negativo y estresante.
presencia plena.
Los terapeutas pueden usar técnicas experienciales para ayudar a los pacientes a resolver problemas.
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Los pacientes pueden realizar experimentos de comportamiento para probar sus distorsionados,
creencias negativas. Por ejemplo, pueden predecir el peor resultado y
medir cuánto tiempo tienen razón; pueden probar la hipótesis
que preocuparse conduce a un mejor resultado; o pueden probar si predecir
ing resultados negativos o resultados positivos se siente mejor.
Los terapeutas pueden enseñar a los pacientes con un esquema de negatividad/pesimismo
técnicas de "prevención de respuesta" para reducir su sobrevigilancia
cometiendo errores. Los pacientes aprenden gradualmente a ser menos obsesivos con
evitar errores y participar en menos comportamientos innecesarios diseñados
para prevenir errores, y luego observar el aumento en la satisfacción y el placer
Seguro que ganan con la implementación de estos cambios.
Instruir a los pacientes para que no se quejen con los demás puede ser un comportamiento útil.
tarea oral para casa. Cuando el esquema es una sobrecompensación de
el esquema de privación emocional, el terapeuta puede enseñar a los pacientes a pedir
otros más directamente para satisfacer sus necesidades emocionales en las relaciones. Muchos
de estos pacientes negativos y pesimistas, especialmente los que los terapeutas
llamados “quejosos que rechazan la ayuda” (Frank et al., 1952)—son extremadamente difíciles
culto para tratar y, a menudo, tienen un esquema de privación emocional debajo.
Sin ningún conocimiento consciente, se quejan como un medio para obtener
personas para cuidarlos. La razón por la que las quejas crónicas que vemos en
estos pacientes es tan poco sensible a la persuasión lógica y la evidencia a la
contrario es porque el problema central es la privación emocional: los pacientes son
quejándose para ganar cariño y empatía, no porque quieran practicar
soluciones o consejos técnicos. El aspecto contraproducente de sus quejas es
que, después de un tiempo, otras personas se cansan de sus quejas y
ven impaciente o evítalos. Sin embargo, en el corto plazo, la com-
las quejas a menudo ganan la simpatía y la atención de los pacientes. Si aprenden a preguntar
más directamente por cuidar en lugar de buscarlo a través de quejas, entonces
pueden comenzar a satisfacer sus necesidades emocionales de manera más saludable.
Limitar el tiempo dedicado a preocuparse programando "tiempo de preocupación" es una
estrategia conductual que ayuda a muchos de estos pacientes. Aprenden a notar
cuando están preocupados, y luego posponer la preocupación hasta el pre-
tiempo escrito. Muchos de estos pacientes también se benefician de programar más actividades.
actividades para divertirse. A menudo, las personas con este esquema tienen vidas orientadas en torno a
supervivencia más que placer. La vida no se trata de obtener "cosas buenas", es
sobre la prevención de "cosas malas". Lograr que los pacientes programen un horario placentero
actividades pueden ser un antídoto para su tendencia a pasar tanto tiempo trabajando
llorando Al igual que con el tratamiento de la depresión, aumentar la actividad placentera
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Este suele ser un esquema difícil de cambiar. A menudo, los pacientes no pueden recordar
ber un momento en que no se sintieron pesimistas, y no pueden imaginar sentirse
de lo contrario. El trabajo de modo puede ayudarlos a liberar su modo de niño feliz,
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largo tiempo enterrado bajo montañas de preocupación. El adulto saludable—primer papel-
interpretado por el terapeuta, luego el paciente- entra en imágenes de perturbación
situaciones pasadas y presentes, y ayuda al Niño Preocupado a tomar una posición más
visión tiva de ellos.
Los terapeutas deben tener cuidado de no caer en el papel de discutir con los pacientes.
pacientes sobre su pensamiento negativo. En lugar de que el terapeuta repetidamente
jugando el lado positivo y el paciente jugando el lado negativo, es im-
importante que el paciente juegue en ambos lados. Cuando el terapeuta y el paciente
asumen lados opuestos, las sesiones tienden a parecerse demasiado a los debates, y
la relación es propensa a volverse antagónica. Si el paciente juega ambos
lados, el terapeuta puede entrenar el lado sano cuando sea necesario. El tera-
pist puede ayudar al paciente a identificar dos modos, el Pesimista y el Optimista.
niebla, luego llevan a cabo diálogos entre ellos.
Puede haber una gran ganancia secundaria para el esquema si el paciente
Recibe atención por quejarse. El terapeuta debe tratar de alterar estas con-
contingencias tanto como sea posible. El terapeuta puede reunirse con miembros de la familia.
que están reforzando las quejas del paciente y enseñándole una respuesta más saludable
respuesta El terapeuta puede ayudarlos a aprender a ignorar a los pacientes cuando se
sencillo, premiando en cambio las expresiones de confianza y esperanza.
Cuando el esquema es difícil de cambiar como resultado de una historia de ex-
eventos vitales extremadamente negativos, a menudo es útil que los pacientes se aflijan por
pérdidas. El duelo genuino puede aliviar la presión de quejarse. Afligido
ayuda a los pacientes a separar el presente, donde (presuntamente) están seguros y
seguros, del pasado, donde sufrieron pérdidas o daños traumáticos.
Como hemos dicho, para algunos pacientes, puede haber un componente biológico.
nente a los que se preocupan, y la medicación es una adición potencial a su tratamiento.
ment. A veces hemos encontrado medicamentos antidepresivos, especialmente
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, para ser bastante útil.
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Inhibición emocional
Presentación típica del esquema
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énfasis en la racionalidad sin tener en cuenta las necesidades emocionales.
Los pacientes con el esquema de Inhibición Emocional frecuentemente cumplen con el di-
criterios agnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Además de-
ción a estar emocionalmente constreñidos, tienden a estar excesivamente dedicados a la
corum a expensas de la intimidad y el juego, y son rígidos e inflexibles
más que espontáneo. Los pacientes que tienen tanto la Inhibición Emocional
y los esquemas de Normas implacables son especialmente propensos a cumplir con el diagnóstico
criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, porque los dos
los esquemas juntos incluyen casi todos los criterios.
El origen más común para el esquema de Inhibición Emocional es ser-
avergonzados por los padres y otras figuras de autoridad cuando, de niños, pa-
Los pacientes mostraban emociones espontáneamente. Esto es a menudo un esquema cultural, en
la sensación de que ciertas culturas otorgan un gran valor al autocontrol. (Un pa-
paciente contó el siguiente chiste para ilustrar la moderación emocional de su
Herencia escandinava: “¿Oíste hablar del hombre escandinavo que
amaba tanto a su esposa que casi se lo dice?") El esquema a menudo
familias. La creencia subyacente es que es “malo” mostrar sentimientos, hablar
sobre ellos o actuar sobre ellos impulsivamente, mientras que es "bueno" seguir sintiendo-
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ings en el interior. Los pacientes con este esquema por lo general parecen tener autocontrol,
sin alegría y sombría. Además, como resultado de un reservorio de an-
Más aún, con frecuencia son hostiles o resentidos.
Los pacientes con el esquema de Inhibición Emocional a menudo se vuelven románticos.
involucrados con socios que son emocionales e impulsivos. Creemos
esto se debe a que hay una parte sana de ellos que quiere de alguna manera dejar
el Niño Espontáneo dentro de ellos emerge. (Una paciente mujer, que
le enseñaron que estaba mal "presumir", se casó con un hombre al que le encantaba usar
ropa elegante e ir a lugares caros: “Cuando estoy con él, se siente como
Se me permite disfrazarme”, explicó.) Cuando las personas inhibidas se casan
personas emocionales, la pareja a veces se polariza cada vez más
tiempo extraordinario. Desafortunadamente, a veces a los socios les empieza a disgustar
otro por las mismas cualidades que primero los atrajeron: el compañero emocional
desprecia la reserva del inhibido, y el socio inhibido desdeña
la intensidad del emocional.
El objetivo básico del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser más emocionalmente
expresivo y espontáneo. El tratamiento ayuda a los pacientes a aprender cómo apro-
discutir y expresar con discreción muchas de las emociones que están reprimiendo.
Los pacientes aprenden a mostrar enojo de manera apropiada, participan en más actividades
para divertirse, expresar afecto y hablar de sus sentimientos. Aprenden a valorar
tanto las emociones como la racionalidad, y dejar de controlar a las personas que nos rodean.
ellos, humillando a otros por expresar emociones normales y sintiéndose
vergüenza de sus propias emociones. En cambio, se permiten a sí mismos y a otros
ers para ser más emocionalmente expresivos.
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El trabajo experiencial puede permitir a los pacientes acceder a sus emociones. en im-
edades de la infancia, el Adulto Sano ayuda al Niño Inhibido a expresar la
emociones que los pacientes reprimieron cuando eran niños. Primero el terapeuta, luego el
paciente, juega al Adulto Sano. El Adulto Sano confronta al In-
Padre inhibidor y alienta al niño a expresar sentimientos como la ira.
y amor. En imágenes de situaciones actuales y futuras, el Adulto Sano
ayuda al paciente a articular emociones y animar a otras personas a
articular sus emociones también.
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La relación de terapia también puede ser muy útil para sanar el Emo-
esquema de inhibición nacional. Un terapeuta que generalmente es más expresivo y
emocional puede “reparentar” al paciente y proporcionar un modelo. (Sin embargo, un
terapeuta altamente racional e inhibido podría, sin darse cuenta, fortalecer la
esquema.) La reparentalización podría implicar ocasionalmente hacer algo espontáneo.
en la sesión solo por diversión (p. ej., contar un chiste, discutir un frivo-
tema pésimo, utilizando el humor) para romper el tono serio. Más importante,
el terapeuta refuerza al paciente por expresar en lugar de restringir
emociones Si el paciente tiene fuertes sentimientos hacia el terapeuta, entonces el
El terapeuta alienta al paciente a expresarlos en voz alta.
Las estrategias cognitivas ayudan al paciente a aceptar las ventajas de ser
más emocional, y por lo tanto tomar la decisión de luchar contra el esquema. El
El terapeuta presenta el proceso de lucha contra el esquema como una búsqueda de equilibrio.
en un espectro de emotividad más que como un todo o nada. el objetivo no es
que los pacientes pasen al otro extremo y se emocionen impulsivamente.
cional; más bien, el objetivo es que los pacientes alcancen una posición intermedia.
Finalmente, las estrategias cognitivas pueden ayudar a los pacientes a evaluar las consecuencias
consecuencias de expresar sus emociones. Los pacientes con este esquema tienen miedo
que, si expresan sus emociones, algo malo sucederá. A menudo,
lo que temen es que serán humillados o avergonzados.
Ayudar a los pacientes a ver que pueden usar su buen juicio al expresar
emociones, por lo que esto no es probable que suceda, les permite sentirse más
cómodo y dispuesto a experimentar.
Las estrategias experienciales ayudan a los pacientes a acceder y expresar
emociones agudas de la infancia, como el anhelo, la ira, el amor y la felicidad. En
imágenes, los pacientes reviven situaciones importantes de la infancia, esta vez expresando
ing sus emociones. Dicen en voz alta los sentimientos que inhibieron en el
hora. Primero el terapeuta, luego el paciente, entra en la imagen como el Sano
Adulto y ayuda al Niño Inhibido. El Adulto Sano premia al niño
por expresar sentimientos en lugar de humillar o avergonzar al niño, como
las figuras paternas lo hicieron. El Adulto Sano confronta a los padres y los consuela.
y acepta al niño. El paciente expresa enfado y tristeza por su
o su Hijo Espontáneo perdido.
Hay una gran cantidad de posibles juegos de roles conductuales y tareas
asignaciones. Los pacientes pueden practicar hablar de sus sentimientos con otras personas.
por ejemplo, expresar apropiadamente sentimientos tanto positivos como negativos, jugar
y ser espontáneo, y hacer actividades diseñadas para divertirse. Podrían
tomar una clase de baile o experimentar sexualmente, o hacer algo en el impulso de
el momento. Pueden expresar agresión con sus cuerpos, por ejemplo.
Por ejemplo, practicando deportes competitivos o golpeando un saco de boxeo. Si es necesario
rio, el terapeuta puede calificar las tareas conductuales en términos de dificultad, de modo que
los pacientes abandonan gradualmente su exceso de control. Trabajar con el socio puede
sé útil. El terapeuta alienta tanto al paciente como a la pareja a ex-
presionar los sentimientos de manera constructiva. Finalmente, los pacientes diseñan pruebas de sus
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Cuando las personas han estado emocionalmente inhibidas durante prácticamente todo su
vidas, es difícil para ellos comenzar a actuar de manera diferente. Expresando emoción
se siente tan extraño para los pacientes que tienen este esquema, es tan contrario a lo que
se siente como su verdadera naturaleza, que experimentan una gran dificultad para hacerlo.
El modo de trabajo puede ayudar a los pacientes a acceder a su lado sano que quiere
luchar contra el esquema y expresar emociones más abiertamente.
Estándares implacables/Hipercriticidad
Los pacientes con este esquema se presentan como perfeccionistas y motivados. Ellos son-
Creo que deben esforzarse continuamente para cumplir con estándares extremadamente altos.
Estos estándares están interiorizados; por lo tanto, a diferencia de la búsqueda de aprobación /
Esquema de búsqueda de reconocimiento, pacientes con los estándares implacables
esquema no alteran tan fácilmente sus expectativas o comportamientos basados en el
reacciones de los demás. Estos pacientes se esfuerzan por cumplir con los estándares principalmente porque
porque "deberían", no porque quieran ganarse la aprobación de otros
personas. Incluso si nadie lo supiera, la mayoría de estos pacientes
todavía se esfuerzan por cumplir con los estándares. Los pacientes a menudo tienen tanto el Implacable
Estándares y esquemas de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento, en los que
caso, buscan tanto cumplir con estándares muy altos como ganar
aprobación. Normas implacables, búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento,
y el derecho son los esquemas más fácilmente observables en el narcisista
personalidad (aunque los esquemas de Privación Emocional y Defectos
subyacen a menudo a estos esquemas compensatorios). Discutimos esto más adelante en
Capítulo 10 sobre el tratamiento de pacientes narcisistas.
La emoción más típica que experimentan los pacientes con el Unrelent-
El esquema de estándares de ing es presión . Esta presión es implacable. porque per-
la perfección es imposible, la persona debe esforzarse perpetuamente más. debajo de todo
el esfuerzo, los pacientes sienten una intensa ansiedad por fallar, y fallar significa
obtener un "95" en lugar de un "100". Otro sentimiento común es hiper-
crítica, tanto de sí mismos como de los demás. La mayoría de estos pacientes también
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siente mucha presión de tiempo: hay tanto que hacer y tan poco tiempo.
Un resultado común es el agotamiento.
Es difícil tener estándares implacables, y a menudo es difícil
estar con alguien que tiene estándares implacables. (Como uno de nuestros pacientes
dijo acerca de su esposa, que tiene estándares implacables: “Esto no es bueno, y
Eso no es bueno. Nunca nada es bueno.”) Otro sentimiento común en pa-
Los pacientes con este esquema es la irritabilidad, por lo general porque no se está recibiendo lo suficiente.
hecho lo suficientemente rápido o lo suficientemente bien. Otro sentimiento común es com-
petitividad La mayoría de los pacientes que se clasifican como "tipo A", es decir, como dem-
Mostrando una sensación crónica de presión de tiempo, hostilidad y competitividad.
(Suinn, 1977) tienen este esquema.
A menudo, los pacientes con el esquema de Normas Implacables son
holicos, trabajando incesantemente dentro de los reinos particulares a los que pertenecen.
ejercer sus normas. Los reinos pueden ser variados: escuela, trabajo, apariencia,
el hogar, el rendimiento atlético, la salud, la ética o el cumplimiento de las normas y el arte.
tic rendimiento son algunas posibilidades. En su perfeccionismo, estos pa-
Los pacientes a menudo muestran una atención excesiva a los detalles y a menudo subestiman
cuánto mejor es su desempeño en relación con la norma. Ellos tienen
reglas rgidas en muchas reas de la vida, tales como un alto nivel tico, cultural poco realista
normas culturales o religiosas. Casi siempre hay una cualidad de todo o nada.
lidad a su pensamiento: los pacientes creen que han cumplido con el estándar
dard exactamente o han fallado. Rara vez disfrutan del éxito,
porque ya están enfocados en la siguiente tarea que deben cumplir.
perfectamente.
Los pacientes con este esquema no suelen ver sus estándares como
perfeccionista. Sus estándares se sienten normales. Ellos solo están haciendo lo que es
esperado de ellos. Para calificar como poseedor de un esquema desadaptativo, el
el paciente debe tener algún deterioro significativo relacionado con el esquema. Esta
podría ser una falta de placer en la vida, problemas de salud, baja autoestima,
satisfactorias relaciones íntimas o de trabajo, o alguna otra forma de disfunción
ción.
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los estándares de préstamo cuestan más de lo que ganan: Al tratar de hacer una situación
ligeramente mejor, están empeorando muchas otras situaciones.
Las estrategias de tratamiento cognitivo y conductual suelen ser las más importantes.
tant. Aunque las estrategias experienciales y la relación terapéutica pueden ser
útiles, por lo general no son fundamentales para el tratamiento de este esquema.
El terapeuta utiliza estrategias cognitivas para ayudar a los pacientes a desafiar
su perfeccionismo. Aprenden a ver el desempeño como si estuviera en un espectro
de pobre a perfecto, con muchas gradaciones intermedias, en lugar de como
un fenómeno de todo o nada. Llevan a cabo análisis de costo-beneficio de
petuando sus estándares implacables, preguntándose: “Si tuviera que hacer
cosas un poco peor, o si tuviera que hacer menos cosas, ¿cuál sería el
¿Son los costos y los beneficios?” El terapeuta destaca las ventajas de bajar
sus estándares, todos los beneficios que se acumularían para su salud y bienestar.
ternura, todas las formas en que están sufriendo como resultado de su implacable
dardos, y todas las formas en que el esquema está dañando su disfrute de la vida y
relaciones con otras personas significativas. El costo del esquema es mayor que
los beneficios: Esta conclusión es el apalancamiento que puede motivar a los pacientes a
cambio. El terapeuta también ayuda a los pacientes a reducir los riesgos percibidos de im-
perfección. La imperfección no es un crimen. Cometer errores no tiene la
consecuencias negativas extremas que los pacientes anticipan.
El esquema de Unrelenting Standards parece tener dos orígenes diferentes.
ginebras, con diferentes implicaciones para el tratamiento. La primera y más común.
origen es la internalización de un padre con altos estándares (la Demanda-
modo para padres). Cuando este es el origen, los ejercicios experienciales ayudan a pa-
Los pacientes construyen una parte de sí mismos que puede luchar contra la exigencia interiorizada.
Padre. Este es el Adulto Sano, interpretado primero por el terapeuta, luego por el
paciente. Los pacientes expresan enojo por la presión y el alto costo de la
normas de los padres; han pagado un alto precio por internalizar esos estándares.
El segundo origen del esquema de Unrelenting Standards es como una combinación
compensación por el esquema de defectos: los pacientes se sienten defectuosos y luego
sobrecompensar tratando de ser perfecto. Cuando este es el origen, ayudar
los pacientes toman conciencia del esquema de deficiencias subyacente es un im-
parte importante del tratamiento. Las estrategias experienciales pueden ayudar a los pacientes a acceder
la vergüenza subyacente. Todos los ejercicios de imaginería que se aplican a la Defecación
esquema de tividad se vuelven relevantes. Los pacientes también pueden visualizar su perfección.
lado sionista (un paciente llama a la suya "Miss Perfect": "Ella tiene sus manos en
sus caderas y una mirada severa y decepcionada en su rostro”). En la imaginería, la
el modo perfeccionista puede hacerse a un lado y dejar hablar al Niño Vulnerable.
Las estrategias conductuales pueden ayudar a los pacientes a reducir gradualmente su irresponsabilidad.
normas de préstamo. El terapeuta y el paciente diseñan experimentos conductuales.
ayudar a frenar el perfeccionismo: hacer menos y hacerlo menos bien. Algunos
ejemplos de experimentos de comportamiento incluyen programar cuánto tiempo
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punitivo
Estos pacientes creen que las personas, incluidos ellos mismos, deben ser
severamente castigados por sus errores. Se presentan como moralistas e intolerables.
y les resulta extremadamente difícil perdonar los errores de otras personas o
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Estándares
y castigarseyadefectos.
sí mismosCuando
por nolos pacientesen
cumplirlos, tienen
lugarestándares implacables
de simplemente sentirse
imperfectos, tienen tanto las normas implacables como el castigo.
esquemas Cuando se sienten defectuosos y se castigan por ello, como op-
expuestos a sentirse simplemente deprimidos o inadecuados, tienen tanto la defec-
esquemas de punibilidad y punitividad. La mayoría de los pacientes con trastorno límite
tienen esquemas tanto de Defectuosidad como de Punitividad: Se sienten mal cuando-
alguna vez se sienten defectuosos y quieren castigarse a sí mismos por ser malos.
Han internalizado a su Padre Punitivo como un modo, y castigan
ellos mismos por ser defectuosos, así como los padres solían castigarlos:
Se gritan a sí mismos, se cortan, se mueren de hambre o
imponer el castigo. (Discutimos el modo “Padre punitivo” más adelante en
el Capítulo 9 sobre el tratamiento de pacientes con TLP).
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Estrategias enfatizadas en el tratamiento
Las estrategias cognitivas son importantes para motivar a los pacientes a
cambio. La estrategia principal es educativa: los pacientes exploran las ventajas
y desventajas del castigo versus el perdón. Ellos enumeran tanto el
consecuencias de castigar a una persona y de ser más indulgente y en-
alentar a la persona a reflexionar sobre el comportamiento. Explorando las ventajas
y desventajas ayuda al paciente a aceptar intelectualmente que el castigo
no es una forma efectiva de lidiar con los errores. Los pacientes conducen diálogos
entre el lado punitivo y el lado perdonador, en el que los dos lados
debatir entre sí. Inicialmente, el terapeuta juega el lado sano y el pa-
paciente juega el lado malsano; eventualmente, el paciente juega ambos lados en
El diálogo. Convencerse a nivel cognitivo de que el costo de la
esquema es mayor que el beneficio puede ayudar a fortalecer la resolución del paciente
para luchar contra el esquema.
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cusado en los
autoestima costos y los
y relaciones beneficios delmás
interpersonales esquema en términos de mejora
armoniosas.
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TERAPIA
Trabajo en DE
modo
ESQUEMAS
esquema
Capítulo 8
271
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¿Cuándo podría un clínico optar por utilizar un enfoque modal en lugar del
enfoque de esquema más simple descrito hasta ahora? En nuestra práctica, cuanto mayor sea
funcionamiento del paciente, más probable es que enfaticemos "estándar"
terminología de esquemas (como se describe en los capítulos anteriores de este libro); el
más gravemente trastornado el paciente, más probable es que enfaticemos
terminología y estrategias del modo. Para pacientes en el rango medio de fun-
miento, tendemos a mezclar los dos enfoques juntos, refiriéndose a
esquemas, estilos de afrontamiento y modos.
Podríamos pasar de un enfoque de esquema simple a un enfoque de modo
cuando la terapia parece atascada y no podemos romper con el paciente
evitación o sobrecompensación de los esquemas subyacentes. Esto podría
ocurrir con un paciente que es muy rígido y evitativo o casi continuo
mente en un modo de sobrecompensación, como los pacientes con obsesivo-
probable que lo sean los trastornos compulsivos o narcisistas.
También podríamos cambiar a un enfoque de modo cuando el paciente está rígidamente
autopunitivo y autocrítico. Por lo general, esto es una indicación de un problema interno.
padre disfuncional que está castigando y criticando al paciente. El
el médico y el paciente pueden entonces unir fuerzas, aliándose contra esta Parálisis Punitiva.
modo ent. Etiquetar el modo de esta manera ayuda al paciente a exteriorizar el
y hacerlo más egodistónico.
Podríamos cambiar a modos con un paciente que aparentemente tiene un problema sin resolver.
conflicto interno capaz: por ejemplo, en quien dos partes del yo están encerradas
en oposición sobre una decisión importante de la vida, como si dejar una larga
relación de término. Cada parte del yo se puede etiquetar como un modo, y el
entonces, dos modos pueden dialogar y negociar entre sí.
Finalmente, generalmente enfatizamos modos con pacientes que muestran frecuentes
fluctuaciones en el afecto, como ocurre a menudo con los pacientes con TLP que
cambia repetidamente de la ira a la tristeza, al autocastigo y al entumecimiento.
Como se señaló en el Capítulo 1, hemos identificado cuatro tipos principales de modos: Niño
modos de afrontamiento inadaptados, modos de padres disfuncionales y el
Modo Adulto Saludable. Cada tipo de modo está asociado con ciertos esquemas
(excepto el Adulto Sano y el Niño Feliz) o encarna ciertas estrategias de afrontamiento
estilos.
En pacientes con trastornos límite y narcisistas, los modos son
relativamente desconectada, y la persona es capaz de experimentar sólo una
modo a la vez. Los pacientes con BPD cambian rápidamente de un modo a otro.
Otros pacientes, como aquellos con trastorno de personalidad narcisista, cambian
con menos frecuencia y puede estar en un modo durante mucho tiempo. Por ejemplo, un paciente
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Los modos Niño son más claros en pacientes con TLP, que son ellos mismos tan
muy parecido a los niños. Hemos identificado cuatro modos de Niño: el Vulnerable
niño, el niño enojado, el niño impulsivo/indisciplinado y el niño feliz
Niño (ver Tabla 8.1). Creemos que estos modos Child son innatos y
que representan la gama emocional innata de los seres humanos. Qué
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Un paciente en el modo Niño Vulnerable puede parecer asustado, triste,
abrumado o indefenso. Este modo es como un niño pequeño en el mundo.
que necesita el cuidado de los adultos para sobrevivir pero no lo está recibiendo
cuidado. El niño necesita desesperadamente un padre y tolerará casi
cualquier cosa para conseguir uno. (Marilyn Monroe capturó la indefensión de
el Niño Vulnerable). La naturaleza específica de la herida a la Vulnera-
ble Niño depende del esquema: El padre deja al niño solo por
largos periodos de tiempo (el Niño Abandonado), golpea excesivamente al niño
(el niño abusado), retiene el amor (el niño privado), o duramente
critica al niño (el Niño Defectuoso). Otros esquemas que pueden ser as-
asociados con este modo incluyen Aislamiento Social, Dependencia/Incompetencia
tenencia, Vulnerabilidad al Daño o Enfermedad, Enredo/Yo No Desarrollado,
y Fracaso. La mayoría de los esquemas forman parte del modo Vulnerable Child. Para
Por esta razón, consideramos al Niño Vulnerable como el modo central para el
propósitos del esquema de trabajo. En definitiva es el modo que más nos
preocupada por la curación.
El niño enojado se ha enfurecido. Prácticamente todos los niños pequeños
enojarse en algún momento cuando no se satisfacen sus necesidades básicas.
Aunque el padre puede castigar al niño o sofocar de otro modo el
respuesta, la ira es una reacción normal para un niño pequeño en esta situación.
Los pacientes en el modo Angry Child descargan su ira directamente en respuesta a
necesidades insatisfechas recibidas o trato injusto relacionado con esquemas asociados,
incluyendo Abandono, Desconfianza/Abuso, Privación Emocional y
Subyugación, entre otros. Cuando se activa un esquema y el paciente
se siente abandonado, abusado, privado o subyugado, el paciente se vuelve
furioso y puede gritar, arremeter verbalmente o tener fantasías violentas y
impulsos
El Niño Impulsivo/Indisciplinado actúa impulsivamente para llenar necesidades y
perseguir el placer sin tener en cuenta los límites o la preocupación por los demás. este modo
es el niño en estado natural, desinhibido e “incivilizado”, irresponsable
y gratis. (Peter Pan, el niño eterno, encarna este modo).
El niño sensible/indisciplinado tiene poca tolerancia a la frustración y no puede retrasar
gratificación a corto plazo en aras de objetivos a largo plazo. una persona en este
puede parecer malcriado, enojado, descuidado, perezoso, impaciente, desenfocado o
fuera de control. Los esquemas asociados pueden incluir Titularidad e Insuficiencia.
autocontrol/autodisciplina eficiente.
El Niño Feliz se siente amado y contento. Este modo no está asociado
asociado con cualquier esquema desadaptativo temprano porque las necesidades básicas del niño
se están cumpliendo adecuadamente. El modo Niño Feliz representa la salud
ausencia de activación del esquema.
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Los modos de afrontamiento desadaptativos representan los intentos del niño para adaptarse a
vivir con necesidades emocionales insatisfechas en un ambiente dañino. Estos policías
modos de ing eran adaptativos cuando el paciente era un niño pequeño, pero son
a menudo desadaptativos en el mundo adulto más amplio. Hemos identificado tres amplias
tipos: el Rendidor Complaciente, el Protector Destacado y el Over-
compensador (ver Tabla 8.2). Corresponden, respectivamente, al afrontamiento
procesos de rendición, evasión y sobrecompensación.
La función del Renuncia Complaciente es evitar más errores.
tratamiento. La función de los otros dos modos, el Protector Separado
y el Sobrecompensador, es escapar de las emociones perturbadoras generadas
por erupción del esquema.
El Rendidor Complaciente se somete al esquema como un estilo de afrontamiento.
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Los pacientes en este modo parecen pasivos y dependientes. Hacen lo que sea
terapeuta (y otros) quieren que hagan. Individuos en el Cumplido
El modo de rendición se experimenta a sí mismo como indefenso frente a una situación más
figura poderosa. Sienten que no tienen más remedio que tratar de complacer a esta persona.
hijo para evitar conflictos. Son obedientes, tal vez permitiendo que otros abusen
descuidarlos, controlarlos o devaluarlos para preservar la
conexión o evitar represalias.
El protector independiente utiliza la evitación de esquemas como un estilo de afrontamiento. El
El estilo de afrontamiento es de retraimiento psicológico. Individuos en el De-
Modo Protector separado separarse de otras personas y apagar su emo-
ciones para protegerse del dolor de ser vulnerable. El
El modo es como una armadura protectora o un muro, con los modos más vulnerables
escondido dentro. En el modo Protector separado, los pacientes pueden sentirse entumecidos o
vacío. Pueden adoptar una postura cínica o distante para evitar invertir emociones.
cionalmente en personas o actividades. Los ejemplos de comportamiento incluyen el aislamiento social.
abstracción, autosuficiencia excesiva, adictivo auto-calmante, fantasear, com-
distracción pulsiva y búsqueda de estimulación.
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la debida precaución.
1 Los estándares implacables y de derechos son esquemas que a menudo funcionan como formas de
compensación. Sin embargo, también pueden ser esquemas “puros” en lugar de formas de sobrecompensación.
sation.
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Padre disfuncional
modo Descripción Esquemas asociados comunes
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ellos mismos cuando no los cumplen.
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tener un modo adulto sano más fuerte; pacientes con trastornos más graves
generalmente tienen un modo de adulto saludable más débil. Los pacientes con TLP a menudo tienen
casi ningún modo de Adulto Sano, por lo que el terapeuta debe aumentar o ayudar a
crear un modo que está extremadamente subdesarrollado.
Como buen padre, el modo Adulto Sano sirve a los siguientes tres
funciones básicas:
Durante el curso del tratamiento, los pacientes internalizan el comportamiento del terapeuta.
ior como parte de su propio modo de Adulto Saludable. Inicialmente, el terapeuta atiende
como Adulto Sano siempre que el paciente sea incapaz de hacerlo. por ejemplo
ejemplo, si un paciente es capaz de luchar contra el Padre Punitivo por sí mismo, el
apist no interviene. Sin embargo, si el paciente no puede luchar contra el
Padre punitivo y, en cambio, se ataca a sí mismo sin cesar sin defenderse.
él mismo, entonces el terapeuta interviene y lucha contra el Padre Punitivo por
el paciente. Gradualmente, el paciente asume el Rol de Adulto Sano. (Esta
es lo que queremos decir con “reparentalidad limitada”).
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Ilustramos los siete pasos del trabajo en modo esquema con el caso de
Annette. Los siguientes extractos son de una entrevista de consulta del Dr.
Young realizó con Annette, quien ya estaba siendo tratada por otro
terapeuta de esquemas llamada Rachel. En el momento de la entrevista, Annette había
He estado en terapia con Rachel durante unos 6 meses.
Annette es una mujer de 26 años. Ella es soltera y vive sola en un
apartamento en Manhattan, donde trabaja como recepcionista. Al inicio de
terapia, sus problemas de presentación fueron depresión y abuso de alcohol. Ella
también reportó un historial de problemas en las relaciones y en el trabajo: Tenía
se desplazó de una relación a otra y de un trabajo a otro y
tenía problemas para disciplinarse a sí misma para completar tareas en el trabajo.
Hasta ahora en la terapia, Rachel ha abordado el tratamiento de Annette con una
combinación de estrategias cognitivo-conductuales para su depresión y alcoholismo.
abuso de vacaciones (en combinación con Alcohólicos Anónimos) y terapia de esquemas
apy. Rachel ha tenido un éxito limitado. Annette se ha dado cuenta de que ella es
emocionalmente desconectada de otras personas y que usa la bebida
y fiestas para borrar sus sentimientos y llenar el vacío. aunque ella
ha ganado en autoconciencia, todavía está deprimida y continúa
tienen episodios de abuso de alcohol.
Consideramos a Annette una buena candidata para el trabajo de modo, principalmente porque
porque la terapia parecía atascada. El modo Protector Independiente de Annette era
tan fuerte que no podía reconocer ningún sentimiento vulnerable. Ella en-
capacidad de acceder a sus sentimientos vulnerables, sus esquemas, estaba bloqueando el
terapia. Este es un ejemplo de un tipo común de caso en el que la terapia
pist puede avanzar a través del trabajo en modo esquema: el paciente es altamente
evitativo o sobrecompensado y no puede acceder a los esquemas emocionalmente. En
En la siguiente entrevista, el Dr. Young usa el trabajo modal para abrirse camino
Protector Destacado y llegar a los esquemas subyacentes de los Vulnerables
Niño.
En este primer segmento, Annette describe sus objetivos actuales en la terapia.
T HERAPIST : ¿Me puede contar un poco acerca de sus objetivos en la terapia ahora?
A NNETTE : Bueno, me gustaría ser feliz. Estoy deprimido.
T HERAPIST : Ya veo. Entonces, ¿es sobre todo el sentimiento de depresión lo que te molesta?
Un NNETTE : Sí. Estoy tratando de cambiar mi estilo de vida.
T HERAPIST : ¿Usted sabe de qué se trata su vida que le está haciendo de-
¿presionado?
A NNETTE : Bueno, ahora sí.
T HERAPIST : ¿Qué ha aprendido que es?
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T HERAPIST : Ya veo. Otra cosa que mencionaste fue no sentirte bien acerca de
tú mismo.
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : ¿Cuáles son algunas de las formas en las que no se siente bien consigo mismo?
A NNETTE : Bueno, cuando me deprimo, bebo.
T HERAPIST : Ya veo.
A NNETTE : No me siento bien conmigo misma.
T HERAPIST : Si deja de beber, ¿cree usted entonces sentirse bien
¿acerca de ti mismo?
A NNETTE : Bueno, ahora no estoy bebiendo, pero no me siento bien con mi...
uno mismo.
T HERAPIST : Entonces, ¿qué es? ¿Qué crees que hay debajo de lo que eres?
¿No estás contento contigo mismo?
A NNETTE : Es como, ya sabes, mi familia y amigos, y solo, como, mi
estilo de vida. Es realmente patético.
T HERAPIST : Ya veo.
A NNETTE : Necesito cambiarlo.
Annette continúa describiendo su vida romántica. Ella había estado teniendo un af-
justo con un hombre casado pero lo rompió, y ahora está saliendo con un hombre que
es estable y cariñoso pero que la aburre: “Sí, es como estable y normal
y pierdo interés.”
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T HERAPIST : ¿Así que quiere comer algún tipo de estimulación todo el tiempo?
Un NNETTE : Ajá.
T HERAPIST : Siempre que las cosas sean nuevas y diferentes. Cuando usted
comienza a sentirse realmente aburrido, ¿cómo se siente eso? ¿Alguna vez lo has dejado
pasar el tiempo suficiente para sentir esa emoción?
A NNETTE : Estoy como muy hiperactiva. Quiero decir que me enfado. like si me quedo
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casa, digamos, todo el fin de semana.
T HERAPIST : Sí. Digamos que te quedaste en casa todo el fin de semana.
Un NNETTE : Sí. Eso lo hice el fin de semana pasado.
T HERAPIST : ¿Cómo fue eso?
A NNETTE : Estaba como un poco deprimida. Estaba perdiendo la cabeza.
T HERAPIST : Ya veo. Entonces, lo interesante es que me estabas diciendo que estabas
aburrido, pero ahora dices que estabas muy deprimido.
A NNETTE : Bueno, yo era ambos.
T HERAPIST : Sí, me pregunto si “aburrido” es el término que se utiliza para
mismo para no tener que reconocer el hecho de que realmente estás
presionado debajo?
Un NNETTE : Probablemente.
"Annette malcriada"
T HERAPIST : Así que lo que está sucediendo es que, cuando las cosas son demasiado tranquilo, no hay
tiempo para pensar en los sentimientos depresivos que hay debajo. cuando las cosas
son activos y estimulantes, de alguna manera te alejan de tener que
Piensa en esas cosas dolorosas.
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A NNETTE : Bueno, ¿no vas a estar de acuerdo?
T HERAPIST : Usted mencionó que ambos padres le permiten hacer cualquier cosa que
quería hacer. Pero dijiste que te diste cuenta de que no estaba bien.
A NNETTE : No lo haría si tuviera un hijo; No lo haría ahora porque puedo
ver el daño.
T HERAPIST : Pero, a pesar de que intelectualmente se ve el daño, emoción-
aliado, todavía tienes la sensación de que no deberías tener que hacer nada
no quieres
A NNETTE : Sí, porque tengo mal genio. Es como, si no consigo lo que quiero, yo
solo tienes, como, un ataque.
T HERAPIST : veo, como un niño hace un berrinche.
A NNETTE : Yo no ando tirando cosas.
T HERAPIST : ¿Qué será?
A NNETTE : Si no puedo salirme con la mía, como con mis padres, simplemente no iré con
ellos. Me iré solo.
T HERAPIST : Al igual que los está castigando?
A NNETTE : ( animada ) Sí, eso es todo. Los castigo. Eso es exactamente.
T HERAPIST : Ya veo. Los castigas porque no te dan lo que
¿usted quiere?
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Un NNETTE : Sí. Exactamente. Quiero decir, solo me fastidio a mí mismo. Sufro por eso, nadie
otra cosa lo hace, pero yo lo hago de todos modos.
T HERAPIST : Así que hay una parte de ti, no quiero que escuchen esto como una criti-
cismo, pero suena como una parte mimada de ti.
A NNETTE : ( Risas .)
T HERAPIST : ¿Le parece, sensación, ¿verdad? Hay una parte de ti que te siente
debe ser capaz de hacer lo que quiera?
A NNETTE : ( Risas ) ¿Estás diciendo que soy una mocosa?
T HERAPIST : No, no estaba diciendo un palo de golf. Estoy diciendo que hay una parte de ti que
fue echado a perder por su. . . .
A NNETTE : ( Interrumpe .) Oh, sí, estaba un poco malcriada, supongo.
T HERAPIST : Yo no estaba diciendo que es la única parte de ti, porque estamos go-
Estoy deseando hablar de las otras partes de ti. Pero es una parte de ti.
Un NNETTE : Sí, sin duda.
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"Anette dura"
A medida que avanza la entrevista, surge un segundo modo que resulta ser tanto
más difícil y más importante que Spoiled Annette. este es el modo
el terapeuta llama "Tough Annette", una variante del protector independiente.
En el primer segmento siguiente, el terapeuta continúa hablando con
Annette malcriada. En el extracto siguiente, el terapeuta trata de acceder
Vulnerable Child, pero Tough Annette bloquea el camino.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente acerca de tener que hacer esta forma? Hizo eso, también,
¿Se siente como una pérdida de tiempo? ¿Aburrido?
A NNETTE : Simplemente sentí, “¿Por qué tengo que llenar otro formulario?” Llené
formularios que ya tienes que mirar.
T HERAPIST : Así se sintió resentida?
A NNETTE : Lo hice, pero, ya sabes, fue difícil empezar.
Página 298
T HERAPIST : Por lo que empujó a sí mismo a hacerlo porque sabía que estaban
¿supone?
A NNETTE : Bueno, porque, ya sabes, estaba siendo amable. Estaba siendo amable be-
porque Rachel [su terapeuta] quiere que sea amable.
T HERAPIST : Usted sabe, usted tiene este tipo de un acto difícil. no se que
quieres llamarlo, pero te encuentras un poco duro.
A NNETTE : Soy dura. No es un acto.
T HERAPIST : Ya veo. Pero, por otro lado, también te ves un poco nervioso.
A NNETTE : ( más vulnerable ) Estoy nerviosa.
T HERAPIST : Así que debe haber otra parte de ti que no lo hace por debajo
siéntete tan duro como pareces. Así que siento que tu dureza es en parte un acto
o en parte un mecanismo para parecer fuerte a otras personas.
A NNETTE : Es justo a lo que estoy acostumbrada. Siempre he hecho esto.
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2 Esta creencia de que el “Niño Vulnerable” es el modo central de la persona es una afirmación filosófica.
supuesto de nuestro modelo. Reconocemos que no es una verdad universal.
Página 299
Como parte del segundo paso en el trabajo de modos, el terapeuta ayuda a los pacientes a
comprender y empatizar con sus modos. Juntos, el terapeuta y el pa-
paciente explore el origen de cada uno y la función que ha cumplido. Muchos
modos han tenido algún valor adaptativo para el paciente. El terapeuta pregunta
preguntas para guiar al paciente: “¿Cuándo recuerda haber sentido esto por primera vez?
¿camino?" "¿Por qué crees que desarrollaste este modo cuando eras niño?" "Como es
el modo que afecta tu vida ahora?
Volvamos ahora a Annette para ilustrar este segundo paso. Tener iden-
tificada Tough Annette, la terapeuta ayuda a Annette a explorar la infancia
Orígenes del modo.
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Página 300
Es importante mostrar a los pacientes cómo sus modos están creando problemas en
sus vidas actuales y cómo sus modos están vinculados a su presentación
problemas. Esto da a los pacientes una justificación para el tratamiento y ayuda a construir mo-
tivación al cambio.
Por ejemplo, si un paciente dice que viene a tratamiento porque está
bebiendo demasiado, entonces el terapeuta relaciona este problema con el Desapego
Modo protector. El terapeuta dice que beber es una de las formas en que el paciente
paciente evita experimentar su ira por el abandono, abuso o desprecio
privaciones que sintió de niño. El paciente bebe para evitar su
sentimientos negativos y cambiar al modo Protector Independiente. Si el
El terapeuta y el paciente pueden trabajar con el Vulnerable o el Enfadado del paciente.
modos de niño, entonces el paciente puede aprender a hacer frente a sus emociones y obtener
sus necesidades satisfechas. Entonces tendrá mucha menos necesidad de beber para evitar sus emociones.
ciones, su bebida impulsada por el esquema se reducirá. (El terapeuta aboga por
cate Alcohólicos Anónimos además, porque muchos componentes de al-
el coholismo no está basado en esquemas y debe abordarse de forma independiente).
Annette conecta a Annette consentida con sus dificultades para mantener un trabajo,
y el terapeuta usa esto como una oportunidad para vincular el modo a su actual
problemas de alquiler en el trabajo.
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Página 301
T HERAPIST : OK, voy a tratar de jugar este tipo de lado “sano”. quiero
usted para hacer el mejor caso que pueda para este lado más autorizado, por lo que puedo
escuchar lo que realmente diría. OK, primero voy a ser como el jefe
diciéndote lo que tienes que hacer. quiero que me digas lo que eres
pensando en mi interior mientras digo estas cosas, ¿de acuerdo?
Un NNETTE : OK.
T HERAPIST : ( como jefe ) “Bueno, Annette, usted sabe que tiene que conseguir estas cosas
hecho. Es parte de tu trabajo. Te estamos pagando dinero aquí, y tú estás
simplemente no trabajar lo suficientemente duro”.
( como terapeuta ) Entonces, ¿qué está pasando por tu mente? Quiero que lo hagas
di en voz alta lo que estás pensando. Dime lo que estás pensando
tú mismo.
A NNETTE : Simplemente pensaría, como, ya sabes, "¿Por qué tengo que trabajar en
¿general? Quiero decir, todo es aburrido de todos modos”, ¿sabes?
T HERAPIST : Está bien, ahora voy a ser esta otra voz de, más o menos, “salud”
y entonces diré, “Bueno, mira, así es el mundo. El mundo es
configurado para que, si quieres conseguir algo, tienes que dar algo-
cosa. Lo llamamos reciprocidad. Si esperas que la gente te dé,
hay que devolverles algo. Entonces, ¿por qué deberías conseguir ropa,
comida y un buen lugar para vivir si no le devuelve nada a la
¿mundo? Es justo que tengas que trabajar para contribuir con tu parte”.
Haga el mejor caso de por qué eso no es cierto.
A NNETTE : No lo entendería. Solo diría: “¿Por qué? ¿Por qué?
tiene que ser asi? ¿Por qué tengo que hacer las cosas? Puedo obtener cosas de
mis padres."
T HERAPIST : Sí, bueno, tal vez sus padres no estará vivo para siempre? Uno de
tus miedos es que tu madre muera. Creo que dijiste eso.
Un NNETTE : Probablemente.
T HERAPIST : Así que hay una verdadera lucha. Porque hay una parte muy fuerte de
tú que realmente crees que deberías poder divertirte y hacer
Lo que quieras.
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A NNETTE : Por eso estoy tan aburrida últimamente.
T HERAPIST : ¿Por qué?
Un NNETTE : ( de mala gana ) no puedo hacer ninguna de esas cosas. tengo que ir a trabajar y
Solía faltar al trabajo mucho, mucho. Ahora estoy como allí, y lo odio.
T HERAPIST : Sí, suena como si hubiera sido impuesta a usted, de la manera que acaba
dijo ahora: "Se supone que no debo hacerlo".
A NNETTE : ( Risas .)
T HERAPIST : Parece que alguien tiene suerte de que te empuja, te obligó.
Un NNETTE : Me pregunto que que sería? (Se ríe y mira a Rachel ).
T HERAPIST : ¿Es que Rachel?
A NNETTE : Ella me ha empujado.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Sientes que lo haces para complacerla o
sientes que es lo correcto y por eso lo haces?
A NNETTE : No, quiero decir, no sé qué es exactamente lo correcto, pero estoy deprimida.
así que tengo que cambiar, ya sabes. Quiero ser diferente. porque si me quedo
lo mismo, voy a seguir siendo miserable.
T HERAPIST : Así que la parte sana de ustedes sabe si va en la dirección que
ibas, te pondrías cada vez peor y te sentirías miserable. Pero
esta parte titulada más consentida siente que no deberías estar haciendo
ese. Es una pérdida de tiempo y deberías poder divertirte y divertirte.
Un NNETTE : Derecha.
T HERAPIST : Y estos lados están en conflicto. Los dos lados en ti están peleando-
unos a otros.
Un NNETTE : Todo el tiempo.
T HERAPIST : Todo el tiempo. ¿Y qué lado gana la mayor parte del tiempo últimamente?
A NNETTE : Últimamente me estoy portando bien. Voy a trabajar y no salgo y tengo
cualquier diversión No es que no me divierta, pero no salgo con ninguno de mis
amigos. Sabes, ese lado está ganando últimamente, pero no estoy exactamente
emocionado al respecto. No es tan divertido.
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¿ella?
Un NNETTE : perdida de ella.
T HERAPIST : Sí.
A NNETTE : No está en ninguna parte.
T HERAPIST : ¿Pueden sentir en absoluto?
Un NNETTE : A veces.
T HERAPIST : ¿Cuándo se puede sentir su? ¿Puedes sentirla ahora mismo?
Un NNETTE : Un poco. Soy un poco vulnerable en este momento porque acepté
ven aquí.
T HERAPIST : Sí, bueno, Echemos un vistazo a esa idea de que todo está bien con
ellos, sin embargo. Dijiste que tu madre se está aprovechando de todo el
tiempo por la gente. Tu padre es cerrado, inhibido y crítico con los demás.
personas. Están peleando todo el tiempo. Eso no suena tan bien.
A NNETTE : Correcto, pero ellos no parecen deprimirse como yo.
Página 304
T HERAPIST : Sí, porque lo dejan fuera todo el tiempo a través de su ira; entonces,
Quiero decir, han cambiado un conjunto de síntomas por otro.
A NNETTE : ( enojada consigo misma ) Simplemente lo aceptan, como, por lo que es, y yo
no Esa es la diferencia.
T HERAPIST : ( pausa ) ¿Qué es lo que creo que es probablemente mal con la forma en que
¿creció?
Un NNETTE : ¿Qué opinas?
T HERAPIST : Sí, ¿qué es lo que está mal?
A NNETTE : Bueno, mis padres, nunca hablaron sobre cómo se sentían o. . . I
Le dije a Rachel que no recuerdo una sola vez en que mi madre me abrazó. Nosotros
Ni siquiera, ni siquiera me acerco a ellos. Quiero decir que ni siquiera voy tan cerca
a ellos porque me siento extraño al respecto.
Pero por la forma en que lo veo ahora, mi madre era solo una niña
ella misma cuando se casó y tuvo hijos. ¿Cómo puede un niño cuidar de
¿un chico?
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Las necesidades son válidas.
T HERAPIST : Derecha. Así que ese es el problema. No había nadie allí para tomar
te quiero. Pero es tu culpa que no haya nadie a quien cuidar
usted, o es eso. . . ?
A NNETTE : ( Interrumpe .) No, no es mi culpa.
T HERAPIST : Así que usted ha sido víctima de los padres que no pudieron adecuadamente
cuidar de sus necesidades emocionales. Creciste sin cariño,
sin empatía, sin alguien que te escuche y comprenda
Uds. Entonces creciste solo, aislado en una habitación. eso es muy, muy dificil
porque realmente las necesidades más básicas de los niños, además de la alimentación y
ropa, deben ser sostenidos, amados y cuidados. Así que tu más básico
las necesidades emocionales nunca fueron satisfechas cuando eras un niño. Así que no es de extrañar
eres infeliz debajo. Y no es de extrañar que sea difícil para ti alcanzar
a otras personas. ¿Tiene eso sentido para ti?
A NNETTE : Sí, tiene sentido.
Página 305
el paciente de modificar o renunciar a los modos que están interfiriendo con ac-
ceso al Niño Vulnerable.
La imaginería a menudo demuestra ser la forma más efectiva para que el terapeuta establezca
establecer una línea de comunicación con el Niño Vulnerable. El terapeuta pregunta
el paciente para acceder a una imagen del Niño Vulnerable; entonces el terapeuta
entra en la imagen como el Adulto Sano y habla con el Vulnerable
Niño. El terapeuta ayuda a los pacientes en el modo Niño Vulnerable a
expresar sus necesidades insatisfechas mientras el terapeuta trata de satisfacerlas.
necesidades —seguridad, cuidado, autonomía, autoexpresión, límites— a través de
ited reparenting.” (Utilizamos este mismo ejercicio de forma rutinaria, incluso cuando estamos
no está haciendo trabajo de modo "formal").
El terapeuta le pide a Annette que forme una imagen de la pequeña Annette, la
Niño Vulnerable, pero Annette se niega. El terapeuta la ayuda a identificar el
Fuentes de su resistencia: Annette mimada y Annette dura se niegan.
La mimada Annette no quiere trabajar en algo desagradable; Difícil
Annette cree que es débil ser vulnerable y está bloqueando las emociones dolorosas.
ciones para proteger a la pequeña Annette. El terapeuta usa el trabajo de modos para romper
a través de estos dos modos desadaptativos para acceder al Niño Vulnerable
modo.
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problema.
Todo lo que tenemos que hacer ahora es descubrir qué te hace resistir.
eso. No necesariamente tenemos que superarlo hoy. Incluso si pudiera
entender por qué es difícil para ti hacer las imágenes, eso sería
servicial. ¿No le gustaría ayudarme a tratar de explorar por qué es difícil
hacer imágenes para usted?
Un NNETTE : supongo.
T HERAPIST : OK, así que lo que estás sintiendo en este momento?
A NNETTE : Simplemente no me gusta hacerlo.
T HERAPIST : Sea ese lado de ti que no quiere hacerlo para que pueda oírlo.
Un NNETTE : No sé. Simplemente no quiero hacerlo. no me gusta hacer cosas
que realmente no quiero hacer.
Página 306
Como ella se niega a probar la imaginería, Annette alterna entre ser ent-
llada y siendo dura, sin reconocer a su Niño Vulnerable, que
ella piensa que es una parte mala de ella. Su sentimiento de que su lado vulnerable es malo es
procedente de su esquema de defectos. El terapeuta persiste, sin embargo,
menos. En la siguiente sección, el Protector Destacado demuestra ser el principal ob-
obstáculo que dificulta la conexión con el Niño Vulnerable. el separado
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Protector
lastimarlano quiere que ella parezca débil ante los demás, porque podrían
Página 307
A NNETTE : No sé, solo cosas malas. Me siento lo suficientemente mal, ¿por qué quiero
¿recuérdalo?
T HERAPIST : Debido a que la única forma en que va a mejorar es imprescindible adquirir a
conocer esos sentimientos y tratar de curarla. Mi sentimiento es que Duro
Annette no está permitiendo que la pequeña Annette permita que nadie la ame o esté cerca de ella.
ella. Ese es su papel.
A NNETTE : ( Suspira profundamente .)
T HERAPIST : mantener todo el mundo de distancia de ella. Así que la pequeña Annette sigue sintiéndose
solo, perdido y desatendido. A menos que pueda ayudar a Tough Annette a dejar
levanta un poco, no hay forma de que la pequeña Annette obtenga el amor que ella
necesidades de las personas. Seguirá sintiéndose sola. Así que la única manera
realmente ayudar es convencer a Tough Annette de que se aparte un poco
para que podamos encontrar a la pequeña Annette y conseguirle lo que necesita. pero duro
Annette no quiere mirar a Little Annette.
Así que quiero que sueltes a Tough Annette lo suficiente como para hacer el ejercicio.
cortar Y lo que creo es que Tough Annette no quiere hacer la ex-
ejercicio porque no quiere que vea a la pequeña Annette.
Un NNETTE : ¿Y si no es ninguna pequeña Annette?
T HERAPIST : Entonces usted no estaría deprimido y que sería como el resto de
Tu familia. Todo saldría bien. Sabemos que tiene que haber un Lit-
tle Annette o no te sentirías solo y deprimido. Tu no estarías
en terapia La pequeña Annette es la parte de ti que está triste. Difícil
Annette no está triste. La mimada Annette no está triste. Así que el único que queda es
sentirse triste es la pequeña Annette.
A NNETTE : ( Suspira profundamente .)
T HERAPIST : Pero no quiero mirarla, a pesar de que tiene toda la
dolor. Ella carga con todo el dolor que estás sintiendo.
A NNETTE : No es que no quiera mirarla; no la conozco Yo no
saber dónde está.
T HERAPIST : Al resistir haciendo imaginería, estás resistiendo mirarla. Y
Te estoy diciendo que la sueltes un poco. Veamos cómo es ella.
No luches contra ella tan duro. Nada tan terrible va a pasar por
mirarla y ver cómo es. creo que no va a ser como
malo como crees que va a ser mirarla y descubrir qué
ella se siente Podríamos intentarlo.
Un NNETTE : supongo.
El paciente finalmente accede a intentar visualizar una imagen de la pequeña Annette. Nota
cómo el terapeuta continúa presionando a Annette para que llegue a este punto, no
criticándola, pero continuando convenciéndola—a través de la con-
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T HERAPIST : Muy bien, entonces, voy a pedirle que cierre los ojos, y estoy
Te voy a pedir que los mantengas cerrados durante cinco minutos.
Un NNETTE : ( Cierra los ojos ).
T HERAPIST : OK. Después de 5 minutos, si desea abrirlos, está bien. Pero en
al menos durante 5 minutos, trate de obligarse realmente a ponerse en contacto con ella.
Cierra los ojos y obtén una imagen de Little Annette, la absoluta joven-
gest que usted puede imaginarla. Este eres tú mismo de niño. Sólo dime
lo que ves, ¿de acuerdo?
A NNETTE : ¿Cómo qué veo, cómo?
T HERAPIST : sólo tratar de obtener una imagen como si estuviera mirándola como un poco
niño. Ella no tiene que estar haciendo nada. Solo tipo de imagen de ella
la cara o la imagen de su cuerpo. Solo imagínala de alguna manera, imagina una foto-
grafica si no puedes obtenerla como una persona viva.
Un NNETTE : OK.
T HERAPIST : ¿Qué ves?
A NNETTE : Veo a alguien como, tal vez, de 5 años.
T HERAPIST : ¿Dónde está ella ahora? ¿Puedes ver dónde está?
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T HERAPIST : ¿Se puede dejar que su madre entra en la habitación ahora y dime
que ves que pasa?
A NNETTE : Su madre está molesta. Ella siempre está molesta.
T HERAPIST : Trastorno como triste o molesto como enojado?
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Página 311
Una vez que el Niño Vulnerable y el Adulto Sano se establecen como car-
actores en la imaginería del paciente, el terapeuta trae la otra del paciente
modos en las imágenes y establece diálogos. El terapeuta ayuda al
modos de comunicarse y negociar entre sí. por ejemplo, el
El adulto saludable podría hablar con el padre punitivo o el niño vulnerable
podría hablar con el Protector Destacado. El terapeuta sirve como el saludable
Adulto (o padre sano) siempre que los pacientes no puedan hacerlo por sí mismos.
propio.
Para repasar, el Adulto Sano cumple varias funciones en este modo
diálogos: (1) para nutrir, afirmar y proteger al Niño Vulnerable; (2) a
establecer límites para el niño enojado y el niño impulsivo/indisciplinado; y
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(3) parapaternos
Modos combatir,opcionales.
eludir o modular el Afrontamiento
Todo esto se puede hacerdesadaptativo
en imágenes, yo la
el Disfunción.
terapeuta puede
utilizar la técnica Gestalt de cambiar de silla. El terapeuta puede asignar cada
modo a una silla y haga que el paciente cambie de silla mientras juega el papel
modos. Una vez más, el terapeuta juega al Adulto Sano cada vez que el paciente
paciente no puede hacerlo. (El terapeuta usualmente juega al Adulto Saludable para
varios meses antes de que el paciente pueda asumir este rol).
En el siguiente segmento, continuación del anterior, el
el terapeuta ayuda al paciente a llevar a cabo un diálogo entre el Adulto Sano
y el Niño Vulnerable. Cuando comienza el segmento, la paciente todavía está en su
dormitorio con su madre cuando era niña. El terapeuta le pide a Annette que
llevar a Rachel a la imagen para hablar con el Niño Vulnerable en lugar de
él mismo, porque Rachel tiene una conexión mucho más fuerte con Annette af-
Después de muchos meses de trabajar juntos. El terapeuta hace el papel de Ra-
chel, a pesar de que Annette se siente incómoda mostrando su vulnerabilidad.
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T HERAPIST : ¿Qué está sintiendo? ¿Puedes verbalizar lo que siente?
A NNETTE : Simplemente piensa: "¿Por qué se merece todas esas cosas?".
T HERAPIST : Muy bien, ahora voy a ser Rachel: “Porque eres un buen
muchacha. Te esfuerzas tanto por ayudar a todos. Eres una chica adorable.
Eres una buena chica y te esfuerzas mucho por ayudar al resto de tu familia.
ly y protege a tu madre. Mereces que te cuiden y que te
te tratan muy bien y te mereces cariño. Todos los niños se lo merecen, y
eres un niño particularmente bueno.
A NNETTE : Tal vez no soy tan buena. Tal vez soy malo.
T HERAPIST : ( como Rachel ) “Si usted fuera tan malo, que no estaría tratando tan duro
para proteger a tu madre. Si fueras tan egoísta, estarías pensando solo
acerca de ti mismo. Estarías recibiendo justo lo que necesitabas. Pero eso no es
lo que está sucediendo. En realidad te estás sacrificando por ella, para mantener
ella segura. Eso es lo que hace un niño muy, muy sensible y afectuoso. Asique
No creas que eres un niño malo en absoluto. Tal vez tengas un lado mimado de
Página 313
tú cuando estás comprando cosas, cosas que puedes comprar; pero cuando llega
a las cosas emocionales, no eres egoísta en absoluto. De hecho, eres muy sacrificado-
En g. De hecho, eres tú el que ha sido engañado emocionalmente. Ustedes
no has conseguido lo que te mereces. No tienes mucha emoción-
aliado." ¿Qué estás sintiendo ahora?
A NNETTE : Me siento confundida. No entiendo.
T HERAPIST : ¿Mi explicación se siente bien a usted?
A NNETTE : No.
El terapeuta interpreta los papeles que Annette tiene más dificultades para desempeñar: el
Niño Vulnerable y Adulto Sano.
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A NNETTE : ( como Tough Annette ) "Es un defecto".
T HERAPIST : ¿Qué es un defecto?
A NNETTE : ( como Tough Annette ) "Ya sabes, ser tan necesitado".
T HERAPIST : No, es parte de la naturaleza humana. Todo el mundo es así. Tienes
visto alguna vez a un niño pequeño que no quería ser ayudado o no necesitaba
celebrarse? ¿Diría usted que cada niño que quiere ser sostenido es
defectuoso? ¿Todo infante es un infante defectuoso porque él o ella quiere ser
¿sostuvo?
Un NNETTE : No, creo que no.
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El paso final es ayudar a los pacientes a generalizar trabajando con sus modos.
en sesiones para trabajar con sus modos cuando surgen en sus vidas fuera de
sesiones paralelas. ¿Qué sucede cuando el paciente cambia a la Unidad Separada?
¿Protector o el padre punitivo o el niño enojado? ¿Cómo puede el paciente
mantenerse centrado como el Adulto Saludable?
El terapeuta utiliza la autorrevelación sobre su propia infancia para ayudar a
Annette acepta su lado vulnerable y está más dispuesta a expresarlo.
Annette comenta que su Niño Vulnerable está demasiado necesitado.
T HERAPIST : ¿Cree que la pequeña parte del niño que es tan diferente
¿De mi parte de niño pequeño, o de la parte de niño pequeño de Rachel?
Un NNETTE : Tal vez. Tal vez tuviste cariño, y es diferente.
T HERAPIST : Yo no tenía mucho afecto ya sea como un niño. Por eso yo
Sé lo importante que es conseguir ese cariño. Sé lo que significa
no tener cariño.
A NNETTE : ( Habla acusadoramente .) Solo dices eso para que me identifique.
T HERAPIST : Usted no me cree. No digo cosas solo para manipularte,
créame. Te estoy diciendo algo que es verdad. yo no tenia ese ei-
otro, y sé lo que se siente no tenerlo. y te lo digo
que todo el mundo lo necesita. Crecí creyendo que yo no lo necesitaba. Que todos
lo que tenía que hacer era ser bueno en la escuela, y ser bueno con otras personas, y
ser socialmente apropiado, y hacer todas las cosas correctas, y eso es todo lo que quiero
necesito ser feliz
Annette luego le dijo a su terapeuta, Rachel, que esta era la más importante
parte de la sesión para ella. La auto-revelación del terapeuta sirvió como un poder-
forma completa de reparentalización.
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T HERAPIST : Así que cuando alguien te abraza, se siente incómodo. se siente como si fuera
no está bien. Tienes que superar ese sentimiento por completo.
Un NNETTE : ¿Cómo? ¿Cómo lo superas?
T HERAPIST : Al permitir que alguien lo haga y tratando de mantenerse allí y diciendo a
usted mismo, “Esto no se siente cómodo, pero es lo que necesito. es lo que es
derecho."
A NNETTE : ¿Aunque te asuste ?
T HERAPIST : Será asustarte al principio, porque nunca lo ha tenido. En
menos no desde que puedas recordar.
A NNETTE : Tengo pesadillas de gente abrazándome.
T HERAPIST : No lo dudo. Y te digo, si superas eso, si
dejarías que algunas personas lo hicieran y te quedarías allí y te dirías a ti mismo,
“Esto no me resulta familiar, pero lo necesito de todos modos. Si pudiera quedarme
con eso el tiempo suficiente, lo superaré. Si dejo entrar el afecto, entonces sentiré
mejor." Y solo luchas contra la parte de ti que se siente incómoda
con eso.
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304 TERAPIA DE ESQUEMAS
RESUMEN
Página 318
y la protección del Niño Vulnerable; (2) establecer límites para el niño enojado
y el Niño Impulsivo/Indisciplinado, de acuerdo con los principios de
reciprocidad y autodisciplina; y (3) combatir o moderar el Mal-
Modos adaptativos de afrontamiento y padres disfuncionales. Durante el curso de
tratamiento, los pacientes internalizan el comportamiento del terapeuta como parte de su propio
Modo Adulto Saludable. Inicialmente, el terapeuta actúa como el Adulto Sano
siempre que el paciente sea incapaz de hacerlo. Poco a poco el paciente toma
sobre el rol de Adulto Sano.
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Hemos desarrollado siete pasos generales en el trabajo en modo esquema: (1)
identificar y etiquetar los modos del paciente; (2) explorar el origen y (cuando
relevante) valor adaptativo del modo en la infancia o adolescencia; (3) enlace
modos desadaptativos a los problemas y síntomas actuales; (4) demostrar
las ventajas de modificar o renunciar a un modo si interfiere con
acceso a otro modo; (5) acceder al Niño Vulnerable a través de imágenes;
(6) conducir diálogos entre los modos; (7) ayudar al paciente a generalizar
Modalidad de trabajo ante situaciones de la vida fuera de las sesiones de terapia.
En el siguiente capítulo, aplicamos modos a la evaluación y tratamiento
del trastorno límite de la personalidad.
Página 319
TERAPIA
Terapia de esquema
DE ESQUEMAS
para el trastorno límite de la personalidad
Capítulo 9
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Los esquemas desadaptativos tempranos son los recuerdos, emociones, sensaciones corporales,
y cogniciones asociadas con los aspectos destructivos del individuo
experiencia infantil, organizada en patrones que se repiten a lo largo de la vida. Para
pacientes caracterológicos y más sanos, los temas centrales son la
mismo: Son temas como Abandono, Maltrato, Privación Emocional.
ción, defectos y subyugación. Los pacientes caracterológicos pueden tener
más esquemas y sus esquemas pueden ser más severos , pero no generan
Generalmente tienen esquemas diferentes . No es la presencia de esquemas lo que diferencia
diferencia a los pacientes caracterológicos de los pacientes más sanos, sino más bien la
estilos de afrontamiento extremos que emplean para hacer frente a estos esquemas y la
modos que cristalizan a partir de estos estilos de afrontamiento.
Como hemos explicado, nuestro concepto de modos surgió en gran parte de nuestra
experiencia clínica con pacientes con TLP. Cuando intentamos aplicar
el modelo de esquema a estos pacientes, encontramos consistentemente dos
problemas. En primer lugar, los pacientes con TLP suelen tener casi todos los 18 esquemas
(especialmente Abandono, Desconfianza/Abuso, Privación Emocional, Defecación)
autocontrol insuficiente, subyugación y punitividad). Trabajar
con tantos esquemas utilizando simultáneamente nuestra aplicación de esquema original
proach resultó difícil de manejar. Necesitábamos una unidad de análisis más funcional. Segundo-
segundo, en nuestro trabajo con pacientes con TLP, nosotros (como muchos otros médicos)
306
Página 320
Hemos identificado cinco modos principales que caracterizan al paciente con TLP:
1. Niño abandonado
2. Niño enojado e impulsivo
3. Padre punitivo
4. Protector Separado
5. Adulto sano
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Resumimos los modos brevemente para proporcionar una visión general, luego
escriba cada uno más completamente.
El modo Niño Abandonado es el niño interior que sufre. es la parte de
el paciente que siente el dolor y el terror asociados con la mayoría de los
esquemas, incluyendo Abandono, Abuso, Privación, Defectos y
Subyugación. El modo Niño enojado e impulsivo es predominante cuando
el paciente se enfurece o se comporta impulsivamente, porque su 1 emocional básico
las necesidades no están siendo satisfechas. Se pueden activar los mismos esquemas que en el
Modo Niño Abandonado, pero la emoción experimentada suele ser la ira.
El modo Padre Punitivo es la voz internalizada del padre, criticando
y castigar al paciente. Cuando el modo Punitive Parent está activado,
el paciente se convierte en un cruel perseguidor, generalmente de sí mismo. En el Separado
Modo protector , el paciente apaga todas las emociones, se desconecta de los demás,
1A lo largo del capítulo, usamos “ella” y “ella” para referirnos a pacientes con TLP ya que la ma-
La mayoría de estos pacientes son mujeres.
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Este es el modo que los profesionales de la salud mental parecen considerar con mayor frecuencia.
relacionarse con pacientes con TLP, aunque es el que, en nuestra experiencia,
encia, los pacientes típicos experimentan con menos frecuencia. La mayoría de los pacientes con TLP que son
atendidos en entornos ambulatorios pasan la mayor parte de su tiempo en el destacamento
Modo protector: este es su modo "predeterminado". Con frecuencia se voltean en el
Modos padre punitivo o niño abandonado. Con mucha menos frecuencia, cuando
ya no pueden contenerse más, pasan al modo Angry Child, ventilando el
furia que han contenido y actuando impulsivamente para satisfacer sus necesidades.
Los modos Protector Separado y Padre Punitivo funcionan para mantener
la mayoría de las necesidades y sentimientos del paciente suprimidos, bloqueando efectivamente
las necesidades y sentimientos del modo Niño Abandonado. Después de un tiempo, estos
las necesidades y los sentimientos se acumulan, y el paciente siente una creciente sensación de in-
presión interna. El paciente puede decir algo como: "Siento que algo se está construyendo".
creciendo dentro de mí. (El paciente puede empezar a soñar con di-
sásteres, como maremotos o tormentas.) La presión aumenta, algunos “últimos
paja” ocurre (quizás una interacción problemática con el terapeuta
o un compañero), y el paciente cambia al modo Angry Child. El paciente
de repente se siente furioso.
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Cuando los pacientes están en este modo, descargan su ira de manera inapropiada.
formas. Pueden parecer enfurecidos, exigentes, devaluadores, controladores o
abusivo. Actúan impulsivamente para satisfacer sus necesidades y pueden parecer
manipulador o imprudente. Pueden hacer amenazas suicidas y participar en
conducta parasuicida. Un paciente podría, por ejemplo, afirmar que va a
suicidarse o cortarse a menos que la persona haga lo que quiere. (Un paciente, re-
actuar ante los sentimientos de abandono provocados por el final de una sesión,
cambió al modo Angry Child y salió diciendo: "Estoy en camino
al baño para cortarme los tobillos”). En el modo Angry Child, los pacientes
puede hacer demandas que parecen legítimas o malcriadas y que alienan a otros.
Sin embargo, sus demandas no reflejan realmente el derecho, sino que son
intentos desesperados de satisfacer sus necesidades emocionales básicas.
Cuando los pacientes están en este modo, la estrategia general del terapeuta es establecer
límites y enseñarles formas más apropiadas de lidiar con su ira
y satisfacer sus necesidades.
Excepto en los casos graves, los pacientes con TLP normalmente pasan la mayor parte de su
tiempo en el modo Protector Separado. La función de este modo es cortar
desconectarse de las necesidades emocionales, desconectarse de los demás y comportarse sumisamente en
para evitar el castigo.
Cuando los pacientes con BPD están en el modo Protector separado, ofre- cen
diez parecen normales. Son “buenos pacientes”. Ellos hacen todo lo que son
debe hacer y actuar apropiadamente. Llegan a sus sesiones a tiempo,
hacer su tarea y pagar puntualmente. No actúan mal ni pierden la conciencia.
control de sus emociones. De hecho, muchos terapeutas refuerzan erróneamente este
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modo. El problema es que, cuando los pacientes están en este modo, se cortan
de sus propias necesidades y sentimientos. En lugar de ser fieles a sí mismos,
están basando su identidad en obtener la aprobación del terapeuta. Ellos son
haciendo lo que el terapeuta quiere que hagan, pero en realidad no están conectados
ing al terapeuta. A veces, los terapeutas dedican sesiones completas de tratamiento
con un paciente sin darse cuenta de que el paciente ha estado en el destacamento
Modo protector casi todo el tiempo. El paciente no da importancia
no puede progresar, pero simplemente flota de una sesión a otra.
Los signos y síntomas del modo Protector Separado incluyen
sonalización, vacío, aburrimiento, abuso de sustancias, atracones, automutilación
ción, quejas psicosomáticas, "vacío" y conformidad robótica.
Los pacientes a menudo cambian al modo Protector separado cuando su sensación
Los pensamientos se agitan en las sesiones para cortar los sentimientos. Cuando pa-
los pacientes están en el modo Protector Independiente, la estrategia general del terapeuta es
para ayudarlos a experimentar las emociones a medida que surgen sin bloquearlas, para
conectarse con los demás y expresar sus necesidades.
Es importante darse cuenta de que un modo puede activar otro modo.
Por ejemplo, un paciente puede expresar una necesidad en el Niño Abandonado
modo, cambie al modo Padre punitivo para castigarse a sí misma por expresar
la necesidad, y luego cambie al modo Protector separado para escapar de la
dolor del castigo. Los pacientes con TLP a menudo quedan atrapados en estas vi-
ciclos cious, con un modo desencadenando otro en un ciclo de autoperpetuación.
Si tuviéramos que clasificar los modos en términos de salud psicológica
a través de una amplia gama de pacientes con BPD, el adulto sano y el Vul-
Niño nerable son los más sanos; luego el Niño Enojado, que experimentó
ence emociones y deseos genuinos; luego el Protector Destacado, que
mantiene el control sobre el comportamiento del paciente. Finalmente, el padre punitivo
no tiene características redentoras en absoluto. El Padre Punitivo es el más de-
constructivo para el paciente a largo plazo.
Factores biológicos
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grupo infradiagnosticado. Los hombres manifiestan el trastorno de forma diferente a las mujeres
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hacer. Los hombres
ser dominante tienden
en lugar a tener temperamentos
de obediente másde
y actuar en contra agresivos y son
los demás más propensos
en lugar de a
que contra ellos mismos. Por lo tanto, es probable que sean más propensos a ser
diagnosticados con trastornos de personalidad narcisista o antisocial (Gabbard,
1994), incluso cuando los modos y esquemas subyacentes son similares.
Factores ambientales
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La tabla 9.1 enumera los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TLP emparejados con los
modo(s) de esquema. Incluimos cuatro modos: el Niño Abandonado, el Enojado
El niño, el padre punitivo y el protector separado.
Cuando un paciente con TLP es suicida o parasuicida, el terapeuta
debe reconocer qué modo está experimentando el impulso. viene el impulso
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del modo Padre Punitivo y diseñado para castigar al paciente? o es
el impulso que viene del modo de Niño Abandonado como un deseo de poner fin a la
dolor de insoportable soledad? ¿Viene del Protector Destacado?
modo en un esfuerzo por distraer el dolor emocional a través del dolor físico o
para perforar el entumecimiento y sentir algo? ¿O viene del An-
¿Modo de niño enojado en un deseo de vengarse o lastimar a otra persona? El PA-
paciente tiene una razón diferente para querer intentar suicidarse en cada uno de los
modos, y el terapeuta aborda el impulso suicida de acuerdo con el
modo particular que lo está generando.
Ilustración de caso
Problema de presentación
Kate es una paciente de 27 años con TLP. Los siguientes extractos son de un
entrevista que el Dr. Young realizó con ella como parte de una consulta. (El PA-
El paciente había comenzado recientemente la terapia con otro terapeuta de esquemas.)
Kate vio a su primer terapeuta a la edad de 17 años. Este extracto ilustra
la vaguedad característica de su problema actual en ese momento.
T HERAPIST : ¿Qué fue lo que te trajo a la terapia cuando llegó por primera vez
en tratamiento?
K ATE : Eso fue hace unos 10 años. Estaba muy, muy infeliz. era
simplemente extremadamente deprimido y confundido y enojado, y yo estaba hav-
pasando por un momento muy difícil para funcionar: levantarse por la mañana y
hablar con la gente, y simplemente caminar por la calle. Yo estaba muy arriba-
fijo y enojado y triste.
T HERAPIST : nada había sucedido en ese momento para provocar esa reacción?
K ATE : No, fue solo un montón de cosas que se estaban acumulando.
T HERAPIST : ¿Recuerdas qué cosas fueron acumulando?
K ATE : Solo problemas en casa. Problemas conmigo mismo y con mi identidad. No
encajando en cualquier lugar. Solo sentimientos negativos generales.
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TABLA 9.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad y
Modos de esquema
1. Esfuerzos frenéticos para evitar situaciones reales o imaginarias. Modo niño abandonado.
abandono.
2. Un patrón de inestabilidad e intensidad Todos los modos. (Es el cambio rápido del modo
relaciones interpersonales caracterizadas al modo que crea la inestabilidad y
alternando entre los extremos de intensidad. Por ejemplo, el Niño Abandonado
idealización y desvalorización. idealiza a los cuidadores, y el niño enojado
los desvaloriza y los reprocha.)
4. Impulsividad (p. ej., gastar dinero, una. Modo Niño enojado e impulsivo (para
sexo promiscuo, abuso de sustancias, expresar enojo o satisfacer sus necesidades).
conducción temeraria, atracones de comida). B. Modo protector separado (para calmarse a sí mismo)
o romper el entumecimiento).
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p g
amenazas o conductas de automutilación.
9. Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés Cualquiera de los cuatro modos (cuando el afecto se vuelve
o síntomas disociativos severos. insoportable o abrumador).
T HERAPIST : Pero nada hubiera pasado, como si alguien murió o alguien dejó
¿Uds?
K ATE : No.
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Historia de la infancia
Cuando recurrimos a la historia de Kate, vemos que su infancia estuvo marcada por
los cuatro factores ambientales predisponentes que nombramos anteriormente: Su
El entorno familiar era inseguro, emocionalmente privativo, severamente punitivo,
y sometimiento de sus sentimientos.
El siguiente extracto (una continuación del anterior) ilustra
La privación de la infancia de Kate. Ella no tenía a nadie que la nutriera, empático
thed con ella, la protegió, o la guió.
K ATE : Derecha.
T HERAPIST : Al igual que nadie se preocupaba lo suficiente. . .
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El entorno de la infancia de Kate también era inseguro. Su hermano mayor estaba diag-
olfateada con trastorno por déficit de atención y con frecuencia abusaba de ella físicamente
y sexualmente. Ninguno de los padres la protegió. Estaban emocionalmente
se mudó y ambos padres la culparon por el mal comportamiento de su hermano.
K ATE : Bueno, mi hermano era hiperactivo. Supongo que mis padres acaban de gastar tanto
mucho tiempo observándolo y temiéndolo. No estaba tomando medica-
ción, por lo que estaba fuera de control.
T HERAPIST : Se puso toda la atención porque estaba enfermo?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : Y no quedaba nada para usted?
K ATE : Sí, en su mayor parte. Creo que mi padre estaba en su propio mundo. Él
en realidad no estaba mucho en casa. Estaba muy deprimido. Él siempre lo fue, y yo
Creo que fue demasiado para él.
T HERAPIST : Así que eso es todo lo que su padre era como? Fuera por su cuenta
¿mundo?
K ATE : Sí. Todo el tiempo.
T HERAPIST : Por lo tanto, parecía que estabas solo?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : ¿Y tu madre?
K ATE : Ella y yo no nos llevábamos bien. Era muy infeliz, y eso re-
aliado la molestaba. Así que había mucha tensión. ella no apreció
el hecho de que yo no era solo una persona feliz y despreocupada, ella no podía
entender porqué. Ella pensó que algo andaba mal conmigo, y
ella no sabia que hacer conmigo, y yo no le gustaba mucho
mucho.
T HERAPIST : ¿Estaba rechazando o crítica?
K ATE : Sí, ella era muy crítica, especialmente a medida que crecía. siempre estuvimos
lucha. Ella me dijo que no le agradaba, que no tenía remedio, que yo
era tan miserable que no podía soportarlo. ( Llora .)
T HERAPIST : ¿Cómo te hace sentir cuando se utiliza para referirse a usted que
¿camino?
K ATE : Oh, simplemente lo creí, porque era verdad.
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El entorno de la infancia de Kate era subyugante. A pesar de que ella era ex-
Sufrió grave abandono y abuso, no se le permitió estar triste o angustiosa.
triste por lo que le estaba pasando. Tales manifestaciones de emoción en-
enfureció a sus padres y desencadenó el abuso de su hermano hacia ella.
Una forma en que Kate trata de reprimir sus sentimientos es cambiando al Pun-
Modo padre activo cada vez que se enfada con los demás.
T HERAPIST : El lado enojado, la parte que siente que fue maltratado, perso-
Por favor, no estuviste allí para ella, ¿alguna vez sentiste ese lado?
K ATE : Sí. Siento eso, pero luego siento que me lo merecía, que la gente tenía
derecho a tratarme de esa manera. Y luego me enfado porque pienso que,
pero . . . ( pausa ).
T HERAPIST : ¿Podría ser que, a continuación, se convierte en el padre que castiga y cas-
ish el niño pequeño por estar enojado? ¿Se siente como lo que estás haciendo?
¿En g? Como si estuvieras diciendo: "Eres malo, ¿quién eres tú para pensar que eres
¿Tienes algún derecho?
K ATE : Sí. Eso es lo que me impide defenderme y tomar
cuidar de mí mismo, porque simplemente no siento que tenga el derecho. Y yo no
Pienso que cualquiera tiene derecho a querer cuidarme, porque yo
no lo mereces
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K ATE : Recuerdo el primer terapeuta que vi. Lo vi durante unos cinco años,
y me ayudó con algunas cosas. Pero, no sé, yo también estaba
ocupado tratando de complacerlo. Realmente quería que él me quisiera, y yo
estaba tan asustado que me estaba juzgando. Él dijo que no lo era, pero yo creía
me estaba juzgando. Solo quería que me aceptara.
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T HERAPIST : Así que en un sentido que estaba haciendo con él lo que has hecho con
otras personas en tu vida, que es no compartir lo que realmente sientes y
quien realmente eres.
K ATE : Sí.
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Este segmento ilustra lo importante que es para el terapeuta distinguir
Guíe al Protector Separado del modo Adulto Sano. Muchas terapias
pistas, como el que describió Kate, creen erróneamente que el paciente es im-
demostrando o saludable cuando, de hecho, el paciente ha cambiado a la Separada
Modo protector.
Cuando los pacientes están en el modo Adulto saludable, pueden experimentar
y expresar necesidades y sentimientos. Cuando están en el Protector Destacado
modo, están desconectados de sus necesidades y sentimientos. Pueden ser-
tener apropiadamente, pero es sin afecto y sin tener en cuenta su
propias necesidades Los pacientes con TLP no son capaces de participar en relaciones íntimas auténticas.
relaciones cuando están en el modo Protector Independiente. Podrían
estar en una relación, como Kate estaba con su terapeuta anterior, pero no son
actuando de una manera íntima y vulnerable. El cuerpo está presente, pero el alma está
desaparecido.
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La mayoría de los pacientes con TLP no pueden hablar o recordar fácilmente su Angry
Modo infantil. Por lo tanto, a menudo utilizamos técnicas de imágenes para acceder a él.
El terapeuta le pide a Kate que genere una imagen de su Angry Child.
T HERAPIST : ¿Sería demasiado miedo para obtener una imagen de Kate enojado como un niño
y ver lo que parece?
K ATE : No, tengo una imagen.
T HERAPIST : ¿Y qué enojado Kate parece?
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K ATE : Solo destruyo mi habitación.
T HERAPIST : Y ¿por qué está destruyendo?
K ATE : Porque está tan enfadada. Está enfadada con todo el mundo.
T HERAPIST : ¿Puede obtener una imagen de los locos de ella en?
K ATE : Su padre y su hermano.
T HERAPIST : ¿Puede ser ella ahora y tienen a expresar su ira en voz alta
a ellos, mientras están parados allí? Pídele que les diga por qué es tan
enojado con ellos?
K ATE : No.
Este modo contiene la “identificación” del paciente con los aspectos punitivos
de sus padres, ahora interiorizados y generalmente autodirigidos. En el siguiente
segmento, el Dr. Young ayuda a Kate a vincular la voz de su modo de padre punitivo
a la voz de su padre. Este segmento es la continuación del anterior.
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T HERAPIST : A continuación, ser tu padre ahora, y lo tiene decir que a usted, que
no tienes derecho a enfadarte. Dilo para que pueda escuchar lo que dice.
K ATE : Él simplemente dice: “Siempre provocas a tu hermano y lo haces
enojado. Sabes que está enfermo, pero lo enojas. Solo quiero que solo
siéntate en tu habitación y cállate .
Los profesionales de la salud mental tienden a tener una visión negativa de los pacientes con
TLP, y hablar de ellos en términos peyorativos. Los profesionales a menudo
Considere a estos pacientes como personas manipuladoras y egoístas. Esta visión negativa de
pacientes con TLP es destructivo para su tratamiento. Tan pronto como el tratamiento
pist ve al paciente negativamente, el terapeuta alimenta a uno de los pa-
modos disfuncionales del esquema del paciente. A menudo, el terapeuta se convierte en el castigador.
Padre tivo, enojado con el paciente, crítico y rechazante. No hace falta decir que este
tiene un efecto dañino en el paciente. En lugar de construir el paciente
Adulto Sano y la curación del Niño Abandonado, el terapeuta continúa
refuerza el modo de padres punitivos del paciente.
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Trabajar con pacientes con TLP es tumultuoso e intenso. A menudo el
se desencadenan los propios esquemas del terapeuta. Más adelante en este capítulo discutiremos cómo
Los terapeutas pueden trabajar con sus propios esquemas cuando tratan a pacientes con
DBP.
Desde nuestro punto de vista, la forma más constructiva de ver a los pacientes con TLP es tan vulnerable
niños nerables. Pueden parecer adultos, pero psicológicamente son
niños abandonados en busca de sus padres. Se comportan de manera inapropiada.
mente porque están desesperados, no porque sean egoístas: son
"necesitados, no codiciosos". Están haciendo lo que hacen todos los niños pequeños cuando
no tienen a nadie que los cuide y se asegure de que estén a salvo. La mayoría pa-
Los pacientes con TLP se sentían solos y maltratados cuando eran niños. No había ninguno
quien los consoló o protegió. A menudo no tenían a quién acudir excepto
las mismas personas que los estaban lastimando. Al carecer de un adulto sano,
podrían internalizar, como adultos carecen de los recursos internos para sostener
ellos mismos; cuando están solos, sienten pánico.
Cuando los terapeutas se confunden en su tratamiento de pacientes con
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Los pacientes con TLP casi siempre necesitan más de lo que el terapeuta puede proporcionar.
Esto no significa que el terapeuta deba intentar dar a estos pacientes
todo lo que necesitan Por el contrario, los terapeutas también tienen derechos. Tera-
Los pistas tienen derecho a mantener una vida privada, a ser tratados con respeto y
establecer límites cuando los pacientes infrinjan estos derechos. Esto no significa
que los terapeutas tienen que enfadarse cuando los pacientes infringen sus derechos,
sin embargo. Los pacientes con TLP no infringen los derechos de los terapeutas para
atormentarlos, sino porque están desesperados.
La relación de terapia existe entre dos personas, ambas
tienen derechos y necesidades legítimos. El paciente con TLP tiene los derechos y
necesidades de un niño muy pequeño. El paciente necesita un padre. Porque la tera-
pist solo puede proporcionar al paciente una "reparentalización limitada", es inevitable
que habrá un abismo entre lo que el paciente quiere y lo que el terapeuta
apist puede dar. Nadie tiene la culpa de esto. No es que el pa-
paciente quiere demasiado y que el terapeuta de esquema da muy poco; está
simplemente que la terapia no es una forma ideal de volver a ser padres. Así hay certeza de
existir conflicto en la relación terapeuta-paciente. El conflicto es inherente a la
hecho de que el paciente con TLP siempre tendrá mayores necesidades que el terapeuta
apist puede cumplir. Como era de esperar, el paciente se sentirá frustrado con la
terapeuta. Por lo tanto, los pacientes con TLP tienden a ver los límites profesionales
como frío, indiferente, injusto, egoísta o incluso cruel.
En algún momento de la terapia, muchos pacientes con TLP tienen la fantasía
que vivirán con el terapeuta, tal vez el terapeuta adopte
casarse con ellos o vivir con ellos. Esto no suele ser principalmente un
fantasia sexual Más bien, lo que el paciente quiere es un padre que siempre esté
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disponible. Los pacientes con TLP buscan un padre en casi todas las personas que conocen.
conocer—y en cada terapeuta. Quieren que su terapeuta sea su sustituto.
padre tutor. Tan pronto como el terapeuta trata de ser algo diferente a esto
padre, los pacientes a menudo cambian de modo y se enojan, se retraen o se van. Nosotros
Creo que el terapeuta debe aceptar este papel de padre hasta cierto punto. Esto es
nuestro reto como terapeutas: equilibrar los derechos y necesidades del paciente con
nuestro propio, encontrando una manera de convertirnos en el padre sustituto del paciente para un pe-
período de tiempo, manteniendo al mismo tiempo la santidad de nuestras vidas privadas y
sin convertirse en víctimas del agotamiento.
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El progreso del paciente en el tratamiento en algunos aspectos es paralelo al desarrollo del niño.
opment. Psicológicamente, el paciente crece en terapia. El paciente se-
gins cuando era un bebé o un niño muy pequeño y, bajo la influencia del ther-
crianza de apist: madura gradualmente hasta convertirse en un adulto saludable. Este es el
razón por la que el tratamiento eficaz del paciente con TLP a un nivel profundo puede
no seas breve. El tratamiento completo de este trastorno requiere un tratamiento relativamente a largo plazo.
(al menos 2 años y, a menudo, más). Muchos pacientes con TLP permanecen en
tratamiento indefinidamente. A pesar de que mejoran dramáticamente, siempre y cuando
las circunstancias lo permiten, continúan asistiendo a la terapia. La mayoría de los pacientes pueden
solo terminan una vez que han establecido una relación estable y saludable
Con un socio. Incluso cuando el paciente deja la terapia, es probable que el terapeuta
conservar el papel de figura paterna, y hay muchas posibilidades de que algún día
el paciente contactará al terapeuta nuevamente.
Los terapeutas con frecuencia se sienten frustrados cuando tratan a pacientes con
DBP. Como hemos señalado, no importa cuánto le dé el terapeuta, todavía
está por debajo de lo que el paciente requiere. Si el paciente se vuelve exigente
u hostil, existe el riesgo de que el terapeuta tome represalias o se retire y
contribuyendo así a un círculo vicioso con el potencial de destruir la terapia. Como
notado, cuando los terapeutas se frustran de esta manera, sugerimos que
tratar de recuperar la empatía mirando a través del exterior adulto del paciente al
Niño abandonado en el centro.
Para ser eficaz, la relación entre el terapeuta y el paciente
debe caracterizarse por el respeto mutuo y la autenticidad. el terapeuta
realmente debe preocuparse por el paciente para que la terapia funcione. Si el terapeuta hace
realmente no se preocupa por el paciente, el paciente se dará cuenta y actuará o
salir. El terapeuta debe ser real, no un actor que desempeña el papel de un terapeuta.
pis. Los pacientes con TLP suelen ser muy intuitivos e inmediatamente
detectar cualquier falsedad por parte del terapeuta.
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Con el fin de dar a los lectores una visión general de la terapia de esquemas para el paciente con
BPD, describiremos brevemente el curso completo del tratamiento a lo largo del tiempo. En
esta sección, presentamos los elementos del tratamiento aproximadamente en el orden
en el que se los presentamos al paciente. En la siguiente sección, presentamos
una descripción más detallada de los pasos involucrados en el tratamiento.
Reflejando el desarrollo infantil temprano, el tratamiento tiene tres principales
etapas: (1) la etapa de Vinculación y Regulación Emocional, (2) el Esquema
la etapa de Cambio de Modo, y (3) la etapa de Autonomía.
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El terapeuta enseña al paciente técnicas de afrontamiento para controlar los estados de ánimo
y Calmar la Angustia por Abandono . El terapeuta enseña al paciente a afrontar
técnicas para contener y regular el afecto lo antes posible en la terapia.
Cuanto más graves sean los síntomas del paciente (especialmente los suicidas y
comportamientos parasuicidas), cuanto antes el terapeuta introduce estas tcnicas
niques. Muchas de las habilidades aclaradas por Linehan (1993) como parte de la dialéctica
terapia de conducta conductual (DBT, por sus siglas en inglés), como la meditación consciente y la angustia
tolerancia—puede ser útil para reducir estos comportamientos destructivos.
Sin embargo, hemos encontrado que la mayoría de los pacientes con TLP pueden
no aceptar ni beneficiarse de las técnicas cognitivo-conductuales hasta que
confiar tanto en el terapeuta como en la estabilidad del vínculo de crianza. Si el
terapeuta introduce estas técnicas demasiado pronto, tienden a no ser eficaces.
tivo Al principio del tratamiento, el enfoque principal del paciente está en el terapeuta:
vínculo paciente, en asegurarse de que el vínculo todavía está allí, y ella carece del
atención libre para centrarse en la mayoría de las técnicas cognitivo-conductuales. A pesar de que
algunos pacientes con TLP pueden usar las técnicas al principio del tratamiento,
muchos más las rechazan por ser demasiado frías o mecánicas. Siempre que el terapeuta
trae a colación las técnicas, estos pacientes se sienten emocionalmente abandonados y
di algo como, “Realmente no te importo. no soy una persona real
para ti." A medida que los pacientes confían cada vez más en la seguridad y la estabilidad de la terapia
apy relación, se vuelven más capaces de aliarse con el
terapeuta en la búsqueda de objetivos terapéuticos.
Hay otro peligro en la introducción de técnicas cognitivas demasiado pronto:
El paciente puede hacer un mal uso de las técnicas para fortalecer el Pro- Detached Pro-
modo tector. Muchas técnicas cognitivas pueden convertirse en buenas estrategias para
desprendimiento de la emoción. Al enseñar las técnicas al paciente, el
el terapeuta corre el riesgo de reforzar el modo Protector Separado. Porque el sobre-
montar objetivo de la terapia es obtener y tratar todos los modos en las sesiones, si
el terapeuta enseña al paciente técnicas que suprimen al otro
modos—el Niño Abandonado, el Niño Enojado e Impulsivo, y el
Padre punitivo: entonces el terapeuta finalmente socava este objetivo.
Cuando decidimos que el paciente parece susceptible a la tecnología cognitiva
técnicas, por lo general comenzamos con técnicas diseñadas para mejorar la
autocontrol de los estados de ánimo y auto-calmante. Estos pueden incluir im-
ansiedad, autohipnosis, relajación, autocontrol de pensamientos automáticos, flash
tarjetas y objetos de transición, lo que más atraiga al paciente. El
El terapeuta también educa al paciente acerca de los esquemas y comienza a cuestionar
los esquemas del paciente utilizando las técnicas cognitivas que describimos en el capítulo
ter 3. El paciente lee Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1993) como parte
de este proceso educativo. A través de estas técnicas de afrontamiento, el terapeuta
busca reducir las reacciones exageradas impulsadas por esquemas y construir el autocontrol del paciente.
estima.
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Etapa 3: Autonomía
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A continuación presentamos una descripción más detallada de nuestro tratamiento del paciente.
con BPD, enfatizando las estrategias para trabajar con cada uno de los modos.
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puede
viendofortalecer el vínculo
que el terapeuta haciendo
quiere declaraciones
escuchar todo lo quedirectas al paciente
el paciente con-
tiene que decir,
entiende lo que está sintiendo y la apoya. Esencialmente, es por
preocuparse por el paciente que el terapeuta facilita la reparentalización
vínculo.
En todo momento, el terapeuta alienta al paciente a hablar libremente.
sobre sus necesidades y sentimientos con respecto al terapeuta. El terapeuta es di-
recto, honesto y genuino y alienta al paciente a ser el mismo.
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El terapeuta pregunta sobre la vida del paciente, enfatizando los primeros años del paciente.
experiencias de la infancia en la familia y con los compañeros. Procediendo informalmente,
el terapeuta toma una historia. El terapeuta evalúa si los cuatro pre-
factores de eliminación identificados anteriormente en este capítulo estaban presentes en el pa-
entorno de la primera infancia del paciente, especialmente dentro de la familia: (1) abuso
y falta de seguridad; (2) abandono y privación emocional; (3) someter
gación de necesidades y sentimientos; y (4) castigo o rechazo. El tera-
pista y paciente comienzan a identificar temas y factores desencadenantes.
Los pacientes que están dispuestos a hacerlo completan gradualmente la siguiente evaluación:
instrumentos de ment para la tarea:
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en total.hacerlo
porque Completar losdesencadenar
puede formularios puede ser angustiante
recuerdos y emocionespara muchosOtros
dolorosas. pacientes, ya que
pacientes
con BPD encuentran que llenar cuestionarios es demasiado mecánico. Muchos de estos pa-
Los clientes llenarán los formularios más tarde, sin necesidad de ser presionados, ya que
volverse más capaces de lidiar con sus emociones y modos.
Hemos encontrado que, de todas las formas, la que suele ser más
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El Young Parenting Inventory es útil para los pacientes con TLP. En esto
cuestionario, la paciente califica a su madre y a su padre en una variedad de
menciones El paciente llena el inventario para la tarea y lo trae
a la próxima sesión. El terapeuta utiliza el inventario como punto de partida para
una discusión sobre los orígenes infantiles de esquemas y modos. el terapeuta
no "puntúa" el inventario, pero señala los elementos con puntuaciones altas y
pide al paciente que hable más sobre ellos. Discutir los elementos ayuda a pa-
Los pacientes comienzan a explorar su niñez y a entender los orígenes de
sus problemas. También ayuda a los pacientes a comenzar a ver a sus padres de forma más objetiva.
tivamente y de manera realista.
El Cuestionario de Esquema de Young es útil principalmente para el diagnóstico
propósitos Debido a que la mayoría de los pacientes con TLP tienen casi todos los esquemas y
debido a que completar el cuestionario puede ser molesto para ellos, administramos
Escúchelo solo cuando el diagnóstico de TLP no esté claro. Si el diagnóstico es claro, el
cuestionario no arroja mucha información adicional.
El terapeuta discute las formas con el paciente de manera personal.
La forma en que el terapeuta presenta las formas determina en gran medida cómo
el paciente les responderá. Si el terapeuta los presenta en un mecanismo
manera cal, lo más probable es que el paciente no los acepte. Si el terapeuta usa
las formas como una forma de conectarse emocionalmente con el paciente, entonces muy probablemente
el paciente les responderá positivamente.
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amable, sensible, creativo, empático, apasionado o leal. Si el terapeuta
espera a que el paciente identifique sus activos por sí mismo, probablemente
nunca suceda Cuando los terapeutas les dicen a los pacientes lo que admiran de ellos,
los pacientes casi siempre niegan que sean dignos de admiración. El
el paciente cambia del modo de niño abandonado al modo de padre punitivo,
y el Padre Punitivo niega el elogio. Sin embargo, a pesar de que el Pun-
El Padre activo niega el elogio, el Niño Abandonado aún lo escucha. Meses
más tarde, el paciente puede traer a colación lo que ha dicho el terapeuta, aunque
ella lo descontó en ese momento.
Mediante el uso de la reciprocidad y la autorrevelación, el terapeuta utiliza
la relación terapéutica para modelar para el paciente cómo respetar los derechos
de los demás, expresar emociones adecuadamente, dar y recibir afecto, afirmar
necesidades y ser auténtico. Es importante que los terapeutas estén dispuestos a compartir
sus reacciones personales con los pacientes. No pretendemos dar a entender que la terapia
Las pistas deben compartir detalles íntimos de sus vidas personales. Cualquier tipo de auto-
la divulgación es útil, no tiene que ser muy profunda. Podría tratarse de un
asunto trivial, como una interacción con un extraño en la calle o un ex-
experiencia con un vendedor en una tienda. Los terapeutas reconocen su vulnerabilidad
lado nerable a los pacientes. Al hacerlo, modelan cómo ser vulnerable, ac-
aceptar sus sentimientos y compartir sus sentimientos con otro ser humano.
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sentimientos y deseos conflictivos que tiene en cada modo; entonces, a través del modo
dialoga, negocia una respuesta sana a la situación.
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el terapeuta en situaciones perturbadoras. Por ejemplo, un paciente con TLP
que sufría de ataques de pánico le dijo a su terapeuta que leer tarjetas
en situaciones fóbicas fue útil porque las tarjetas la hicieron sentir conectada
al terapeuta. Para hacerlo aún más personal, el paciente puede hablar con el
terapeuta en la situación perturbadora, ya sea en su mente o con lápiz y papel
por.
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El modo Protector Separado sirve para cortar las emociones del paciente y
necesidades para proteger al paciente del dolor y mantenerlo
del daño apaciguando y apaciguando a los demás. Este modo es un vacío
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caparazón del paciente, que actúa para complacer automática y mecánicamente.
El Protector Separado hace esto porque, en este modo, el paciente se siente
que no es seguro ser verdaderamente vulnerable con el terapeuta (o con otros
personas). El Protector Destacado existe para proteger al Niño Abandonado.
Pasando por alto el protector separado . Hay varios pasos para pasar por alto
el Protector Destacado. El terapeuta comienza etiquetando el Pro-
modo protector, ayudando al paciente a reconocer el modo e identificar el
señales que lo activan. A continuación, el terapeuta analiza el desarrollo de la
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T HERAPIST : Cierra los ojos. ( Pausa .) ¿Recuerdas que hablé sobre el abandono?
niño hecho? Ya sabes, Little Kate, la niña que quiere ser
amado. Imagínate a ti mismo como una niña. ( Pausa .) ¿Puedes imaginarte tu-
¿uno mismo? ¿Puedes conseguir una imagen de Little Kate?
K ATE : Sí, tengo una fotografía mía, y eso es lo que estoy mirando.
T HERAPIST : ¿Y qué es lo que busca como en la foto? ¿Puedes ver lo que Lit-
¿Qué siente Kate?
K ATE : En esa foto estaba feliz y tenía cuatro años.
T HERAPIST : Así que es una imagen feliz de la pequeña Kate. ¿Puedes obtener una imagen de
¿La pequeña Kate donde no es tan feliz? Imagínala donde está triste o
solo. Tal vez ella está en la casa y nadie le presta atención,
tal vez su padre está en su propio mundo. ¿Puedes obtener alguna imagen como
¿ese?
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K ATE : Sí, un poco. Creo. No sé.
T HERAPIST : ¿Es lo que realmente sabe, pero tiene miedo de decirlo, o es que
no quieres mirarlo?
K ATE : Supongo que no quiero mirarlo. Pero también me olvido de cosas. es dificil
para mí.
T HERAPIST : Esto es lo que llamo el modo Independiente protector. ese es el lado
de ti que está tratando de protegerte de estos sentimientos, y está saltando
en este momento y diciendo: "Kate, no te permitas pensar en estos
cosas o mira estas cosas, porque a ti también te va a doler
mucho." ¿Es posible que eso sea lo que está pasando?
K ATE : ( Llora y asiente con la cabeza .)
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Trabajo experiencial . Una vez que el terapeuta ha pasado por alto el Pro-
tector, el trabajo de imaginería puede comenzar. A partir de este punto del tratamiento,
el terapeuta por lo general puede utilizar el trabajo de imaginería para pasar por alto el proceso separado.
tector Encontramos que la mejor estrategia individual para lograr que un paciente con TLP
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fuera del modo Protector separado es trabajo de imágenes, particularmente imágenes
trabajar utilizando modos. Cuando le pedimos a los pacientes con TLP que cierren los ojos
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T HERAPIST : Ahora quiero que tratar de ser enojado Kate. Habla con tu fa-
y dile: “Estoy harto de que mi hermano reciba toda la atención. I
merecen algo, también.
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porque estoy tan enojado contigo por hacer esto.”
K ATE : Solo quiero que todos ustedes mueran.
T HERAPIST : Ok, eso es bueno que se dice que, Kate. Ahora, ¿te sientes
mal contigo mismo por decirlo, o se siente como un alivio?
K ATE : No. ( Llora .) Está mal.
T HERAPIST : ¿Puede ser la parte de ti que se siente que está mal en este momento? Es
que tu padre ahora, diciéndote eso?
K ATE : ( Asiente con la cabeza .)
T HERAPIST : ¿Puede ser tu padre ahora, que le dice que está mal?
K ATE : ( como padre ) “Está mal que pienses esas cosas y sientas esas
cosas, y estar enojado, y quererme muerto, querernos muertos. Nosotros tomamos
te quiero."
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T HERAPIST : ¿Puede usted en la imagen ahora imagina darse algún tipo
de pared o algo para protegerse de él en la imagen? Qué
podrías darte?
Este segmento con Kate demuestra la rapidez con la que los pacientes
con modos de giro BPD. Kate cambia de Angry Child a Punitive Par-
ent (para castigar al Niño Enojado) al Niño Abandonado (que tiene miedo de su
hermano tomará represalias por su ira). Para los pacientes con TLP, este tipo de
El cambio rápido de modos no ocurre solo en imágenes. Así es como la mayoría
de estos pacientes viven sus vidas, con el mismo cambio rápido de modos.
El segmento anterior ilustra la estrategia de ubicar lo punitivo
voz en el personaje del padre en la imagen. Siempre que el paciente
cambia al modo Punitive Parent, el terapeuta identifica el modo
con el padre que lo modeló. El terapeuta dice: “Sé tu padre diciendo
eso para ti.” Ya no es la voz del paciente, es la voz de los padres. Ahora
el terapeuta puede unirse al paciente en la lucha contra el padre.
Como en el segmento anterior, la mayoría de los pacientes con TLP necesitan el tratamiento
pist para intervenir y luchar contra el Padre Punitivo. Al comienzo del tratamiento, la mayoría
los pacientes están demasiado intimidados y temerosos del padre punitivo para contraatacar
en imaginería. Más tarde, a medida que los pacientes internalizan la voz del terapeuta y de-
desarrollan un modo adulto saludable más fuerte, se vuelven más capaces de luchar contra el
Padre punitivo por su cuenta. Al principio del tratamiento, el paciente es esencialmente
esencialmente un observador de la batalla entre el Padre Punitivo y el
pis. El terapeuta utiliza todos los medios necesarios para ganar esta batalla con-
abrumando al paciente. Una vez más, el objetivo es expurgar el
Padre punitivo lo más completamente posible, para no integrarlo con el otro
modos.
Los terapeutas no llevan a cabo diálogos de imágenes en los que los pacientes representan
ture a sí mismos como el punitivo; más bien, los pacientes siempre imaginan uno de
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El paciente puede escribir estas cartas como tareas para casa y luego leerlas.
en voz alta al terapeuta en sesiones posteriores.
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paciente a los propios problemas de los padres. Aquí hay un ejemplo del Dr. Young's
entrevista con Kate. Kate está describiendo cuánto le desagradaba su madre.
por ser "infeliz" y "perra".
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hijos por maltratarlos, son más capaces de romper el vínculo afectivo
entre el trato de sus padres hacia ellos y su autoestima. Ellos aprenden
que, a pesar de que sus padres los maltrataron, eran dignos de amor
y respeto.
El paciente que lucha por hacer esta reatribución se enfrenta a un dilema. En
culpar y enojarse con el padre, el paciente corre el riesgo de perder al padre,
ya sea psicológicamente o en la realidad. Este dilema pone de relieve una vez más la
importancia de la relación de reparentalidad. A medida que el terapeuta se convierte en el
Página 360
Trabajo conductual . Los pacientes con TLP esperan que otras personas los traten
de la misma manera que sus padres los trataban. (Esto es parte de la Punitividad
esquema.) Su hipótesis implícita es que casi todo el mundo es, o será-
ven, el Padre Punitivo. El terapeuta establece experimentos para probar esto.
hipótesis. El propósito es demostrarle al paciente que expresar
necesidades y emociones de manera apropiada por lo general no conducirá al rechazo o la re-
taliación por personas sanas. Por ejemplo, un paciente puede tener la asignación
de pedirle a su pareja o a un amigo cercano que la escuche cuando está desilusionada.
preocupado por el trabajo. El terapeuta y el paciente dramatizan la interacción.
hasta que el paciente se sienta lo suficientemente cómodo para intentarlo, y luego el paciente
paciente lo lleva a cabo como tarea. Si el terapeuta y el paciente
haber elegido sabiamente a su pareja, entonces el paciente será recompensado
por sus esfuerzos con una respuesta positiva.
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la ira suele estar justificada con respecto a la infancia, en la vida adulta este modo de
la expresión es contraproducente. La ira del paciente abruma y aliena
otras personas y por lo tanto hace que sea aún más improbable que la emoción del paciente
finalmente se satisfarán las necesidades nacionales. El terapeuta vuelve a ser el padre del niño enojado por
establecer límites en el comportamiento enojado, mientras que al mismo tiempo validar el pa-
necesidades subyacentes del paciente y enseñándole maneras más efectivas de expresar
ira y satisfacer sus necesidades emocionales.
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el modo Angry Child y no comportarse de manera abusiva, entonces el terapeuta vuelve a
responde siguiendo estos cuatro pasos en orden: (1) ventilar; (2) empatizar;
(3) prueba de realidad; y (4) ensayar. Describimos estos pasos uno por uno.
Página 364
Que estas diciendo. Todo lo que puedo oír es que me estás gritando y quiero
que te detengas.
4. Ensayo de asertividad adecuada . Si la ira del paciente ha disminuido
disminuido considerablemente después de los primeros tres pasos, terapeuta y paciente
pasar al paso final, que es practicar la aserción apropiada. El ter-
apist le pregunta al paciente: “Si pudieras hacerlo de nuevo, ¿cómo te
presiona tu ira contra mí? ¿Cómo podrías expresar lo que necesitas y sientes en
una manera de que yo, u otras personas, podamos escuchar y no ponernos a la defensiva?” Si
necesario, el terapeuta modela el comportamiento y luego el paciente practica
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eso. El terapeuta
maneras ayuda
apropiadas al paciente a aprender cómo expresar la ira de una forma más
y asertivas.
Trabajo experiencial . En el trabajo experiencial, los pacientes desahogan la ira por completo
hacia los otros significativos en su infancia, adolescencia o vida adulta
que los maltrataba. El terapeuta los alienta a desahogarse de cualquier manera.
les gusta, incluso imaginarse atacando a las personas que les hacen daño. (La ex-
cepción, por supuesto, es el paciente previamente violento: los terapeutas no deben
animar a los pacientes que tienen un historial de comportamiento violento a imaginar violencia
fantasías prestadas.)
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TLP no tienen antecedentes de violencia.
conducta; la mayoría tiene un historial de victimización. En lugar de dañar a otros -
ers, han sido dañados. Ayuda a estos pacientes a expresar su ira.
en imágenes: imaginarse luchando contra las personas en sus primeros años de vida
quienes los victimizaron. Al hacerlo, se sienten empoderados en lugar de ayudar.
menos. Dar rienda suelta a la ira les ayuda a liberar el afecto estrangulado y colocar el
Situación actual en perspectiva. Los pacientes pueden hacer juegos de rol con la terapia.
pista en la que practican la descarga de la ira, y pueden escribir cartas de enojo
dirigida a personas en sus vidas que les han hecho daño (aunque
generalmente no envía las cartas). Los pacientes también pueden usar puntos de venta físicos para
alivian su ira mientras hacen un trabajo experiencial, como golpear una almohada
o un mueble blando.
Los pacientes practican formas más saludables de expresar la ira en sus vidas actuales.
Utilizan imágenes o juegos de roles con el terapeuta para trabajar en la construcción.
Maneras creativas de comportarse en situaciones problemáticas. Haciendo trabajo de modo, ellos con-
negociaciones de conductos entre el Niño Enojado y el Adulto Sano y otros
modos de encontrar compromisos. Usualmente el compromiso es que el paciente
Puede expresar enojo o hacer valer sus necesidades, pero debe hacerlo de una manera apropiada.
manera. Por ejemplo, la paciente no puede gritarle a su novio, pero puede
dígale en voz baja por qué está molesta.
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En este momentoEstoy
inmediatamente. estoy molesto
enojado porque
porque lo
acabo de llamar
necesito a Alan
y él no y no
está ahí memí.
para devuelve
Si él la llamada.
podría hacerme esto, creo que ya no se preocupa por mí. siento
miedo de que vaya a romper conmigo. Quiero seguir buscándolo
una y otra vez hasta que me responde. Quiero regañarlo.
Sin embargo, sé que este es mi esquema de abandono que se activa.
enfadado Es mi esquema de abandono lo que me hace pensar que Alan se va
dejarme La evidencia de que el esquema está mal es que he pensado
Alan me iba a dejar un millón de veces antes y siempre he estado
incorrecto. En lugar de llamarlo una y otra vez o regañarlo, voy a
darle el beneficio de la duda y confiar en que tiene una buena razón
por no devolverme la llamada enseguida y que me va a devolver la llamada
cuando puede Cuando finalmente me alcance, voy a responderle en un
forma tranquila y cariñosa.
Página 366
Peligros en el tratamiento del niño enojado . Cuando los pacientes están enojados
Modo niño, existe un riesgo particularmente alto de que el terapeuta se comporte
contraterapéuticamente. Un peligro, ya mencionado, es que el tratamiento
pist podría volverse demasiado defensivo y negar los componentes realistas de la
queja del paciente. Los terapeutas necesitan trabajar en sus propios esquemas para que
están preparados para responder terapéuticamente cuando sus esquemas son activados.
gered por el niño enojado.
Un peligro más serio es que el terapeuta pueda contraatacar. Si el
terapeuta toma represalias atacando al paciente, esto desencadenará la
Padre punitivo, y el paciente se unirá al terapeuta en el at-
virar.
Otro peligro es que el terapeuta pueda retraerse psicológicamente.
Cuando los pacientes con TLP están en modo Niño enojado, los terapeutas a menudo
cerrarse emocionalmente, retirándose a su propio "protector separado"
modos. El retraimiento psicológico por parte del terapeuta es problemático.
porque le da al paciente el mensaje de que el terapeuta no puede
contener la ira del paciente. Además, es probable que la abstinencia desencadene el pa-
esquema de abandono del paciente, ya que el terapeuta se desconecta emocionalmente
del paciente
En el otro extremo, el terapeuta puede permitir que el paciente vaya demasiado lejos en
expresando ira, hasta el punto en que el paciente se vuelve realmente abusivo.
Tal comportamiento por parte del terapeuta refuerza el sentimiento de ira del paciente.
Niño de maneras poco saludables. El terapeuta da permiso al paciente para llevar
su ira a extremos abusivos y no establece límites apropiados. si el paciente
deja la sesión sintiendo que su enfado estaba totalmente justificado, entonces la terapia
pist probablemente no ha hecho suficientes pruebas de realidad o establecimiento de límites.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 317/390
10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
modoOtro riesgo
después de es que el paciente
la sesión pueda por
para castigarse convertirse
enfadarseencon
el padre punitivo
el terapeuta.
Es importante que la paciente escuche que no es “mala” por haber tenido-
diez enojado, que el terapeuta no quiere que ella se castigue después,
y que el terapeuta quiere ayudarla. El terapeuta dice: “No estás
malo por enfadarte conmigo, así que no quiero que te castigues después de la
sesión. Si tu padre punitivo comienza a castigarte, debes detenerlo.
[o ella]; y, si no puedes, tienes que llamarme para que pueda detenerlo [o
ella]. No quiero que te lastimes de ninguna manera por lo que pasó en nuestra
sesión de hoy”.
Un peligro final es que el paciente pueda suspender la terapia porque
ella está enojada con el terapeuta. Sin embargo, hemos encontrado que, en la mayoría de los casos, si
el terapeuta permite que el paciente se desahogue completamente dentro de los límites apropiados y
expresa empatía, el paciente no abandona la terapia. el paciente se siente
validado y aceptado, y por lo tanto se mantiene.
Página 367
La meditación de atención plena es un tipo particular de meditación que ayuda a los pacientes a
Los pacientes se calman y regulan sus emociones (Linehan, 1993).
En lugar de cerrarse o sentirse abrumado por las emociones, el
El paciente observa las emociones pero no actúa sobre ellas. El paciente fo-
se centra en el momento presente, atendiendo a los aspectos sensoriales de la actualidad
experiencia. Se instruye a los pacientes para que permanezcan enfocados en la meditación de atención plena.
hasta que se calmen y puedan pensar racionalmente en la situación.
De esta manera, cuando actúen, lo harán de forma reflexiva, más que impulsiva.
camino.
Por ejemplo, el paciente puede practicar el uso de la meditación de atención plena
como una técnica de afrontamiento para calmarse a sí mismo. Cuando te enfrentas a una situación inquietante,
uación, ella usa la meditación como una herramienta para calmarse lo suficiente como para pensar
a través de la situación. Se enfoca en el momento presente, observa su
emociones sin actuar sobre ellas, y observa sus pensamientos. sintiéndome arriba-
El conjunto es la señal que alerta al paciente para que realice el ejercicio de meditación.
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Tarjetasdeflash
para muchos . Las pacientes
nuestros tarjetas didácticas
con TLP.son
Loslapacientes
estrategiallevan
de afrontamiento
estas tarjetasmás
con útil
leerlos cada vez que se sientan molestos y uno de sus modos ha
sido activado. El terapeuta compone las tarjetas flash con las del paciente.
ayuda. Las tarjetas pueden estar escritas a mano por el terapeuta, o el paciente puede
Página 368
escríbelas. Los terapeutas suelen componer diferentes tarjetas para diferentes disparadores.
situaciones, como cuando el paciente se enoja, un amigo lo decepciona,
su jefe está enojado con ella, o su pareja necesita algo de espacio aparte de ella.
Además, disponemos de una o varias cartas para cada uno de los cuatro modos.
Para ayudar a los terapeutas a redactar tarjetas didácticas, proporcionamos una plantilla
(ver Figura 3.1). Lo que sigue es una tarjeta flash de muestra, escrita usando el
plantilla como guía, para que un paciente lea cuando su terapeuta está de viaje
catión. El terapeuta personaliza la tarjeta flash para el paciente individual.
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 319/390
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Establecer límites
Directrices básicas
1. Los límites se basan en la seguridad del paciente y la seguridad personal del terapeuta.
derechos . Al tomar decisiones sobre límites, el esquema de dos preguntas
Los terapeutas se preguntan son: "¿Estará a salvo el paciente?" y "¿Me resentiré
lo que estoy de acuerdo en hacer?” (El terapeuta también pregunta sobre la seguridad de
otros, aunque esto es un problema menos frecuente con los pacientes con TLP).
La seguridad del paciente es la primera consideración. El terapeuta tiene que hacer
lo que sea necesario para asegurarse de que el paciente esté seguro, ya sea el tratamiento
pist lo resentirá o no. Si el paciente está realmente en peligro (y si el terapeuta
apist ya ha probado otras estrategias), el terapeuta debe establecer algún límite
que proporciona seguridad. Incluso si el paciente llama en medio de la noche
o durante las vacaciones del terapeuta, el terapeuta debe tomar medidas para salvar el
paciente (es decir, notifique a la policía, luego permanezca en el teléfono con el paciente sin
hasta que llegan).
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https://translate.googleusercontent.com/translate_f 320/390
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Sin embargo, si el paciente está seguro pero le pide al terapeuta que haga algo
cosa que al terapeuta le molestará hacer, el terapeuta no debe aceptar hacer
eso. El terapeuta debe expresar la negativa de manera personal, como explicamos
más tarde.
2. Los terapeutas no deben empezar a hacer nada que no puedan seguir haciendo
para el paciente a menos que expresamente manifieste que sólo seguirá haciéndolo
por un período de tiempo especificado . Por ejemplo, el terapeuta no debe, como mat-
Por supuesto, lea los correos electrónicos largos del paciente todos los días durante los primeros 3
semanas de tratamiento y luego anunciar abruptamente que leer correos electrónicos es
ahora en contra de la política del terapeuta y tendrá que parar.
Sin embargo, si el paciente está pasando por una crisis, el terapeuta podría
acuerde consultar con el paciente todos los días hasta que pase la crisis, explicando
diciéndole al paciente que esto continuará por un período de tiempo limitado. Para
Por ejemplo, el terapeuta podría decir: "Durante la próxima semana, quiero registrarme
contigo todas las noches durante unos minutos mientras pasas por esto
crisis."
Es importante que los terapeutas determinen sus límites con anticipación y
luego adhiérase a ellos. En el calor del momento, el terapeuta lo hace mejor
tener límites ya en mente que tratar de resolverlos en el acto.
3. El terapeuta establece límites de manera personal . En lugar de usar imper-
explicaciones personales de los límites (es decir, “Es política de nuestro centro prohibir
conducta suicida”), el terapeuta se comunica de manera personal
(es decir, “Por el bien de mi tranquilidad, tengo que saber que estás a salvo”).
El terapeuta utiliza la autorrevelación de intenciones y sentimientos siempre que sea posible.
posible y evita sonar punitivo o rígido. Cuanto más da el terapeuta
razones personales para los límites, más pacientes los aceptarán y tratarán de
cumplir con ellos. Esta política está en consonancia con nuestra postura general de limitación
reparentalización
4. El terapeuta introduce una regla la primera vez que el paciente la viola .
A menos que el paciente tenga un funcionamiento extremadamente bajo o esté hospitalizado, los terapeutas
no recitan sus límites antes de tiempo a los pacientes, ni establecen un
contrato explícito (excepto en casos excepcionales). Tal lista o contrato suena
demasiado rígido y clínico en el contexto de una reparentalización limitada. Más bien, el
el terapeuta establece y explica un límite la primera vez que el paciente lo sobrepasa
y no impone ninguna consecuencia hasta la próxima vez que el paciente
sobrepasa el límite. Explicamos este proceso con más detalle más adelante.
El terapeuta explica la justificación para imponer el límite y la empatía.
thizes con la dificultad del paciente para mantenerse al límite. el terapeuta
utiliza la autorrevelación personal para enfatizar la importancia del límite,
compartir sentimientos de preocupación o frustración. El terapeuta intenta comprender
soporte la causa de la violación del límite y los modos relevantes.
5. El terapeuta establece consecuencias naturales por violar los límites . Cuándo-
siempre que sea posible, los terapeutas establecen consecuencias para las violaciones de límites que siguen
naturalmente de lo que hizo el paciente. Por ejemplo, si el paciente llama al
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sist, luego el terapeuta sale de la oficina por un período de tiempo o resta el
tiempo de una sesión futura. Si el paciente es persistentemente autodestructivo (por
por ejemplo, abusando de las drogas), entonces el terapeuta insiste en que tome medidas para
garantizar su seguridad, como aumentar su nivel de atención.
El simple hecho de saber que el terapeuta está molesto con el paciente suele ser una
poderoso disuasivo. Cuando el terapeuta dice: “Lo que estás haciendo te molesta
conmigo”, o “Me siento enojado por lo que estás haciendo”, muchas veces esto será
suficiente. Cuando no lo es, el terapeuta impone otras repercusiones. por ejemplo
Por ejemplo, si el paciente sigue llamando al terapeuta diciendo que tiene tendencias suicidas, el
El terapeuta dice: "Si sigues llamándome demasiado, tendremos que ponernos de acuerdo".
otro procedimiento que debe seguir si tiene tendencias suicidas, como ir a
una sala de emergencias”.
Cuando tratamos a pacientes con TLP, tendemos a imponer límites más
estrictamente a medida que avanza la terapia. Somos menos estrictos al inicio de la terapia,
antes de que el paciente haya formado un vínculo fuerte con el terapeuta. Gen-
En general, cuanto más fuerte es el apego al terapeuta, mayor es el interés del paciente.
motivación para adherirse a los límites que el terapeuta ha establecido.
La segunda vez que se rompe el límite, el terapeuta expresa un firme descontento.
aprobación, sigue adelante con la consecuencia prometida y explica el
resultado la próxima vez que se viole el límite. Esta última consecuencia debe
ser más grave que la que sigue a la primera violación del paciente de los
límite. Si el límite violado es serio, puede ser necesario escalar
las consecuencias rápidamente. El terapeuta debe hacer lo necesario para mantener
la seguridad del paciente, incluida la hospitalización del paciente. Una vez que el terapeuta ha
asegurada la seguridad del paciente, el terapeuta vuelve a explorar las causas de la
la violación de los límites en términos de esquemas y modos.
La tercera vez que se rompe el límite, el terapeuta impone aún más
graves consecuencias para la próxima infracción, como una interrupción temporal
terapia por un tiempo definido o transferencia temporal a otra terapia.
pis. El terapeuta podría advertir sobre la terminación permanente si se viola el límite.
tardó una cuarta vez, con derivación a otro terapeuta.
Hay cuatro áreas en las que los terapeutas frecuentemente necesitan establecer límites para
pacientes con TLP. En esta sección, explicamos cómo las pautas generales
enumerados aquí se pueden aplicar a cada área.
Limitación del contacto con el exterior . La primera área limita al terapeuta externo:
contacto con el paciente. Creemos que los terapeutas que trabajan con pacientes con
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El BPD debe, en ocasiones, estar preparado para dar a los pacientes tiempo adicional fuera de la sesión.
siones. ¿Pero cuanto? ¿Cómo aclaran nuestras directrices este tema?
Nuestra primera directriz establece que, una vez que los terapeutas se han asegurado
seguridad del paciente, no deben aceptar hacer nada por el paciente que
le molestará hacerlo más tarde. En otras palabras, los terapeutas deben hacer lo que sienten
cómodo haciendo: Deben dar a los pacientes tanto contacto externo como sea posible.
pueden dar sin enfadarse. Los pacientes generalmente pueden beneficiarse de
todo el contacto que los terapeutas puedan darles: están realmente necesitados de
un alto grado de reparentalización. La pregunta que los terapeutas deberían hacerles:
mismos es, "¿Cuánto estoy dispuesto a dar a este paciente sin convertirme en
¿resentido?" Para responder a esta pregunta, los terapeutas deben conocerlos:
bien. Los límites relativos al contacto con el exterior son un asunto personal y
varían de terapeuta a terapeuta. Por ejemplo, algunos terapeutas permiten pa-
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clientes a dejar mensajes en sus contestadores automáticos cuando estén
disgustado. Siempre que los pacientes no abusen del privilegio saliendo con frecuencia
mensajes extremadamente largos, estos terapeutas se sienten cómodos. Otras terapias
Las pistas no se sentirían cómodas con este arreglo y, por lo tanto,
no debe estar de acuerdo con ello.
Los terapeutas no deben iniciar ni permitir ninguna forma de contacto externo.
que no van a poder seguir dando indefinidamente salvo por
un período de tiempo circunscrito y explícito. Por ejemplo, el terapeuta debe
No empiece a hablar con el paciente todas las noches por teléfono y luego de repente
Dígale claramente al paciente que hablar por teléfono todas las noches es demasiado.
y tiene que parar. Si el terapeuta siente la necesidad de consultar con el paciente
frecuencia, entonces el terapeuta puede instituir este procedimiento para un período preestablecido
riod de tiempo, como un día o una semana.
Los terapeutas deben informar a los pacientes acerca de sus límites cuando los pacientes primero
sobrepasarlos, y deben hacerlo de manera personal. Por ejemplo, un pa-
El paciente puede iniciar más contacto telefónico de lo que el terapeuta se siente cómodo.
donación. El terapeuta habla en términos de sentimientos personales en lugar de pro-
reglas profesionales, diciendo algo como:
“Si desea un contacto telefónico adicional de 10 minutos a la semana además de nuestra sesión,
siones, me siento cómodo con eso. Eso está bien para mí, y estaré encantado de
hablar contigo. Pero ahora has estado llamando dos o tres veces por semana,
y no me siento cómodo con eso. Siento que es demasiado para mí, dado
mis otros compromisos, y no quiero empezar a resentirme contigo.
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novio llega tarde a una cita). El terapeuta le ha pedido al paciente que use el
localizador sólo en casos de emergencia. Antes de establecer una consecuencia, la terapia
pist empatiza con los sentimientos que el paciente debe haber tenido durante el
semana por haber usado el localizador con tanta frecuencia. El terapeuta dice: “Has estado pag-
hablándome mucho la semana pasada, y sé que es porque sientes que estás en
crisis, y te están pasando muchas cosas perturbadoras”.
A continuación, el terapeuta explica de manera personal lo que está mal con el
comportamiento del paciente:
“Aunque me preocupo por ti, fue demasiado estresante para mí la semana pasada.
para ser paginado tan a menudo. Me estaba haciendo enojar contigo, y yo no
quiero sentirme así. Si sigues buscándome con demasiada frecuencia [aquí el terapeuta
especifica la cantidad aceptable], voy a dejar de responder a su
páginas, y vamos a tener que configurar otra forma para que usted maneje
emergencias, como ir a la sala de emergencias. no quiero que esto
ocurrir. Quiero ser el que esté ahí para ti en una emergencia. Poder
¿Entiendes cómo me siento?
Los pacientes con TLP suelen ser empáticos y pueden comprender los deseos del terapeuta.
punto de vista cuando se presenta de manera personal. el terapeuta
ayuda al paciente a encontrar un reemplazo para el comportamiento problemático: “¿Están
Hay algún otro arreglo que podamos hacer para ayudarte cuando estés en
crisis, como dejarme un mensaje en mi contestador automático o llamar a un
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línea directa de crisis?
Además de establecer un límite y modelar una afirmación adecuada, el
el terapeuta está transmitiendo al paciente una lección sobre la naturaleza de la ira.
Esto ayuda a la paciente a comprender su propio patrón, que su propio
la ira presionada se acumula hasta que cambia al modo Angry Child, y cómo
superar el patrón abordando las fuentes de molestia de manera asertiva,
antes de que tengan la oportunidad de generar ira.
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a salvo. Me provoca demasiada ansiedad y no puedo trabajar de esa manera”.
Limitación de los comportamientos autodestructivos impulsivos . Los pacientes con TLP pueden
volverse tan inundado con afecto insoportable que impulsivo, autodestructivo
conductas negativas como cortarse o abusar de las drogas parecen ser las únicas
formas viables de liberación. Enseñar a los pacientes habilidades de afrontamiento, como las que
descrito anteriormente, puede ayudar a estos pacientes a aprender a tolerar la angustia, pero
a veces se sienten demasiado abrumados para beneficiarse de su afrontamiento
habilidades. Hasta que el vínculo de reparentalidad esté firmemente establecido, el terapeuta
probablemente no sea capaz de lograr que el paciente detenga por completo todos los auto-
conductas destructivas. El terapeuta intenta establecer límites firmes pero se da cuenta
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sesiones en situaciones extremas (por ejemplo, enfermedad, el funeral de alguien cercano
ellos, una tormenta de nieve cerrando la ciudad).
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Si los pacientes persisten en faltar a las sesiones, el terapeuta impone una consecuencia.
secuencia por perderse más sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede
decir: "Si se pierde otra sesión, voy a interrumpir el contacto con
fuera de nuestras sesiones durante una semana”, “Si vuelve a fallar, vamos a
tiene que tomar un descanso de la terapia durante una semana”, o “Si pierde una sesión,
toda la próxima sesión se centrará solo en por qué te la perdiste”.
El terapeuta impone el límite de una manera que suena cariñosa y no
que punitivo. El terapeuta dice: “No estoy haciendo esto para castigarte o
porque creo que eres 'malo'. Lo hago porque la única forma en que puedo ayudarte
es si vienes a nuestras sesiones, aunque estés molesto. si no vienes
a nuestras sesiones, no puedo ayudarte. Así que tengo que imponerte un límite para conseguir
que vengas incluso cuando realmente no quieras estar aquí”.
Su incumplimiento de los pacientes con TLP generalmente no es parte de la
Modo niño abandonado. La excepción es contactar al terapeuta con demasiada frecuencia.
consecuentemente porque el paciente siente ansiedad por separación. El niño abandonado
Depende del terapeuta y confía en el terapeuta para su orientación y
por lo tanto, es probable que cumpla. El incumplimiento suele provenir de
uno de los otros modos: el protector separado, el padre punitivo o
el niño enojado e impulsivo. Con el fin de superar la no-
cumplimiento, el terapeuta trabaja con estos modos hasta que el paciente cumple
por los límites.
Por ejemplo, el terapeuta puede pedirle al paciente que lleve a cabo un diálogo
entre el modo no compatible (como el protector independiente) y el
Adulto sano. El terapeuta podría pedirle al niño enojado que descargue su ira en
el terapeuta sobre el límite, luego empatiza y prueba la realidad. el terapeuta
podría pedirle al paciente que represente cada modo a su vez, expresando sentimientos sobre
el límite.
En última instancia, la capacidad del terapeuta para establecer límites se basa en la fuerza de
el vínculo reparental. Este vínculo es la palanca del terapeuta para persuadir
pacientes a seguir las reglas. El paciente por lo general acepta seguir las reglas fuera
de respeto por los sentimientos de la terapeuta, incluso si ella no siempre puede comprender
Hend la razón de las reglas.
Los terapeutas siguen una jerarquía de pasos cada vez que un paciente borderline es adecuado.
cidal o parasuicida.
Este es el primer paso y muy importante; por lo general, el contacto con el terapeuta es el
antídoto más eficaz contra la tendencia suicida del paciente. Si el terapeuta se registra
con el paciente unos minutos cada día hasta que la crisis haya pasado, es of-
diez suficiente. La crisis suicida pasa, y el terapeuta no tiene que
ir más alto en la jerarquía.
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Cuando un paciente está en una crisis suicida, el terapeuta evalúa la tendencia suicida cada
tiempo que él o ella habla con el paciente. El terapeuta dice: "¿Cuál es el verdadero
riesgo de que te lastimes entre ahora y la próxima vez que
¿hablar?" El terapeuta puede pedirle al paciente que califique el riesgo en una escala de “alto”,
“medio” y “bajo”. Si el nivel de suicidalidad es alto, entonces el terapeuta
va al siguiente paso en la jerarquía, que es obtener permiso para
contactar a otras personas significativas.
El terapeuta dice,
"Solo tenemos unas pocas opciones en este momento, porque eres tan agudamente su-
cida O tienes que ir a un hospital, o tenemos que encontrar a alguien.
quién puede quedarse con usted, un amigo o familiar que lo vigile
y hacerte compañía hasta que la crisis haya pasado. Hay alguien
¿Puedes quedarte temporalmente o quién puede quedarse contigo? Si no lo hace
quieres ir al hospital, entonces vas a tener que dejarme hablar con
alguien cercano a ti, porque no me siento seguro de que puedas ir de
ahora hasta nuestro próximo contacto sin hacerte daño.”
( Nota : la familia de origen debe usarse solo como último recurso si la familia
el ambiente era lo que en gran medida formaba los esquemas del paciente.)
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puede interceder. Los terapeutas que tratan a pacientes con TLP pueden trabajar juntos
y apoyarse unos a otros sirviendo como coterapeutas entre sí.
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paciente trabaja a través del trauma en un nivel cognitivo antes de intentar el
trabajo experiencial. En tercer lugar, creemos que los terapeutas deben obtener ayuda
formación avanzada en el trabajo con el trauma antes de aplicar la tecnología de imágenes
niques al material traumático.
Las características definitorias del trauma son el miedo, la impotencia y el horror.
ror (DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Las emociones con-
conectadas con los recuerdos traumáticos no son emociones ordinarias, sino emociones extremas.
unos. Superan la capacidad humana común para soportar las emociones.
Trauma provocado por el hombre, que ocurre temprano en la vida y se repite a lo largo de un
período prolongado de tiempo es especialmente devastador, características que son
desafortunadamente, a menudo es cierto en el caso del abuso y la negligencia infantil.
El terapeuta ayuda al paciente a contener las emociones asociadas con
el trauma dentro del contexto de la relación terapéutica, de modo que el
el paciente no tiene que experimentarlos solo. En última instancia, es la seguridad
lidad del vínculo terapeuta-paciente que permite al paciente soportar la emoción
ciones y vivir a través del trauma de nuevo. El vínculo terapeuta-paciente cuenta
interactúa con el significado que el paciente suele atribuir al original
trauma: que ella es inútil, indefensa y sola. Por el contrario, la terapia
vínculo permite que el paciente se sienta valorado, protegido y conectado con otros
seres humanos, a pesar de la experiencia traumática.
Presentación de la justificación
Debido a que los recuerdos del abuso pueden evocar emociones dolorosas, es importante
dar a los pacientes una razón convincente para revivirlas. sin el contexto
de una buena razón, revivir el abuso en imágenes puede volver a traumatizar
en lugar de curar. Puede lastimar en lugar de ayudar al paciente.
El terapeuta presenta la justificación en forma de “realidad empática”.
pruebas." El terapeuta empatiza con el dolor del paciente al recordar
el abuso, expresa comprensión de su deseo de evitarlo, pero lo confronta
la realidad de la situación. Cuanto más evita el paciente recordar el
abuso, más dominará el abuso la vida del paciente; mientras que el
cuanto más procese el paciente el abuso, menos poder tendrá el abuso
sobre su vida. Mientras el paciente continúe disociando los recuerdos,
los recuerdos seguirán abrumando la vida del paciente en forma de
síntomas y conductas autodestructivas; mientras que si el paciente puede recordar
e integrar los recuerdos, el paciente finalmente se liberará de
síntomas.
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está listo para comenzar las imágenes. Para aumentar la sensación de seguridad del paciente
control, el terapeuta comienza explicando lo que va a suceder. El
terapeuta dice,
“Te voy a pedir que cierres los ojos y te imagines una imagen del abuso
(o abandono) del que me hablaste antes. Cuando llega la imagen, yo
quiero que me cuentes lo que está pasando con tanto detalle como puedas. Hablar
en tiempo presente, como si estuviera sucediendo ahora mismo. Si te vuelves
asustado y quiere huir de la imagen, te ayudaré a quedarte
con él, pero, si quieres parar en cualquier momento, levanta la mano, y vamos a
detener. Después, te ayudaré a hacer la transición de regreso desde la imagen.
ry al momento presente, para que podamos hablar de lo que sucedió en
la imagen. Podemos hablar de ello todo el tiempo que quieras.
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K ATE : Puedo decir que tengo una fuerte convicción o me siento muy fuerte acerca de
algo, pero, en el siguiente minuto, simplemente se ha ido. Es raro, pero un co-
Hace unos meses descubrí cuál era mi color favorito y estaba
tan emocionada ( risas ). Porque tenía un color favorito. Y fue algo-
cosa que en realidad señalé.
T HERAPIST : Y usted sabía que era usted .
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K ATE : Sí. ( Llora .) Yo tenía 27 años y eso fue todo. Este es el color que
Me gusta mucho, no porque alguien diga que es el color que me gustaría, o
a alguien a quien quiero parecerle le gusta, es solo que, para mí , es muy
agradable. Así que estaba muy orgulloso de mí mismo ( risas ).
T HERAPIST : Eso es maravilloso. Entonces fuiste capaz de encontrar la parte de ti mismo
eso es real, a diferencia de la parte que intenta ser lo que todos los demás
quiere que seas
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K ATE : Sí.
T HERAPIST : Y eso es algo que no han sido capaces de hacer durante gran parte de
su vida.
K ATE : Y es gracioso, pero cada vez que veo ese color, solo quiero aguantar.
porque es algo que sé que me gusta y es importante
yo. Porque hay tan pocas cosas que sé que me gustan y que
desear.
Debido a que sus modos cambian continuamente, los pacientes con TLP no
tener una imagen interna estable del terapeuta. En cambio, su imagen del
el terapeuta cambia junto con sus modos. En el modo Niño Abandonado, el
El terapeuta es un cuidador idealizado que podría desaparecer repentinamente o que
podría engullir al paciente. En el modo Angry Child, el terapeuta es un deval-
ued privador. En el modo de Padre Punitivo, el terapeuta es un crítico hostil.
En el modo Protector Independiente, el terapeuta es una figura distante y remota.
Las percepciones del paciente sobre el terapeuta cambian perpetuamente.
Estos cambios pueden ser muy desconcertantes para el terapeuta. Terapeutas que
son el objeto de estas evaluaciones cambiantes son propensos a una variedad de intensos
reacciones contratransferenciales, incluyendo sentimientos de culpa, fantasías de rescate,
deseos enojados de tomar represalias, transgresiones de límites y sentimientos profundos
de impotencia
Enumeramos brevemente algunos de los peligros a los que se enfrentan con más frecuencia los terapeutas
en el tratamiento de pacientes con TLP. Los peligros están ligados a la del terapeuta.
propios esquemas y estilos de afrontamiento particulares.
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Un peligro para los terapeutas con esquemas de Auto-Sacrificio (y casi todos los
pists tienen este esquema, en nuestra experiencia) es que permiten demasiado
contacto externo con los pacientes y luego se vuelven resentidos. Subyacente a la mayoría
El autosacrificio de los terapeutas es un sentido subyacente de privación emocional.
ción: muchos terapeutas les dan a los pacientes lo que desearían que les hubieran dado
ellos mismos como niños. El terapeuta da demasiado, se acumula resentimiento,
y eventualmente el terapeuta se retira o castiga al paciente.
La mejor manera para que los terapeutas con este esquema manejen la situación.
es conocer sus propios límites con anticipación y adherirse a ellos fielmente.
Los terapeutas con cualquiera de estos esquemas corren el riesgo de sentirse inadecuados cuando el paciente
El paciente con TLP no progresa, recae o critica al terapeuta. Está
importante que los terapeutas con estos esquemas recuerden que el curso
del tratamiento con un paciente con TLP se caracteriza por desalentar peri-
recaídas y conflictos, incluso en las mejores circunstancias con el
mejor de los terapeutas. Tener un coterapeuta y una buena supervisión puede ayudar
Los terapeutas mantienen una visión clara de lo que es realista lograr en lo que
periodo de tiempo.
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CONCLUSIÓN
La terapia con un paciente con TLP es un proceso a largo plazo. Para que un paciente
lograr la individuación e intimidad con los demás, 2 o 3 años de tratamiento
a menudo se requieren, tal vez más. Pero los pacientes generalmente muestran importantes
mejora a lo largo del camino.
Sentimos una sensación de optimismo y esperanza acerca de utilizar la terapia de esquemas.
con pacientes con TLP. Aunque el tratamiento suele ser lento y difícil para
tanto para el paciente como para el terapeuta, las recompensas son grandes. Hemos encontrado
que la mayoría de los pacientes con TLP logran un progreso significativo. En nuestra opinión, la
Los elementos curativos esenciales de la terapia de esquemas para estos pacientes son la
"reparentalización limitada" que proporciona el terapeuta, modo de trabajo y progreso
a través de la terapia en las etapas que hemos descrito.
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TERAPIA
Terapia de esquemas
DE ESQUEMAS
para el trastorno narcisista de la personalidad
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Capítulo 10
Hemos observado tres modos primarios que caracterizan a la mayoría de los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad (además del Healthy Adult
modo, que el terapeuta trata de aumentar):
373
Página 387
1. El niño solitario
2. El que se engrandece a sí mismo
3. El auto-chupete separado
No todos los pacientes con trastorno de personalidad narcisista tienen los tres modos,
y algunos tienen otros modos. Sin embargo, estos tres modos son, con mucho, los
los más comunes. A medida que discutimos los tres modos, los vinculamos con el
los esquemas y estilos de afrontamiento que teorizamos constituyen el narcisismo.
En nuestra experiencia, estos pacientes son generalmente incapaces de dar y devolver
recibir amor genuino (con la excepción ocasional de sus propios hijos).
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Los
ness,esquemas centrales
que son parte del narcisismo
del modo son laElprivación
Lonely Child. esquema emocional
de derechosy es
la deficiencia.
una sobrecompensación de los otros dos esquemas y es parte del Self-
Modo agrandador. Debido a que la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
orden no son capaces de experimentar el amor genuino, es probable que perpetúen
sus esquemas de Privación Emocional y Defectos a lo largo de su
vidas. Aseguran a través de su propio comportamiento que siguen siendo incapaces de
amar o ser amado, a menos que se sometan a terapia o participen en algún otro
relación sanadora.
El Niño Solitario casi siempre tiene un esquema de Privación Emocional
con un estilo de afrontamiento de Sobrecompensación. Para compensar el esquema,
los pacientes llegan a sentirse con derecho. Exigen mucho de, y dan poco a,
las personas más cercanas a ellos. Debido a que esperan ser privados, se vuelven-
tienen de manera exigente para asegurar que sus necesidades sean satisfechas. Es suyo
Esquema de privación emocional que hace que estos pacientes exageren
cuánto son descuidados e incomprendidos.
El esquema de la Defectuosidad suele estar presente en el narcisismo. La mayoría pa-
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad se sienten defectuosos. Por esta razón
no dejan que otras personas se acerquen demasiado a ellos. Pacientes con narcissis-
trastorno tic de la personalidad son ambivalentes acerca de la intimidad: Simultáneamente
lo anhelan ansiosamente y se sienten incómodos y lo evitan cuando comienzan
para recibirlo (Uno podría considerar esto la tensión entre su Emo-
esquemas de privación y deficiencias. Su sentido de privación
los motiva a acercarse a los demás, pero su sentido de defecto mo-
los motiva a alejarse.) Creen que la exposición de cualquier defecto es
humillante y finalmente conducirá al rechazo. Siempre que públicamente
no cumplen con los estándares altos, colapsan de la grandiosidad a la inferioridad
y sentir vergüenza. Tales fallas a menudo producen depresión u otras fallas del Eje I.
síntomas como ansiedad o trastornos psicosomáticos. Además falla-
Los cambios suelen precipitar esfuerzos renovados para compensar en exceso.
En la práctica real, a menudo ajustamos o alteramos los nombres de los modos
para adaptarse mejor a cada paciente individual. Por ejemplo, podríamos nombrar el
Niño Solitario, el “Niño Rechazado”, el “Niño Ignorado” o el “Niño Inadecuado”.
niño cuádruple”; podríamos llamar al que se engrandece a sí mismo el "Competidor" o
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Otros esquemas
Desconfianza/Abuso
Aislamiento Social/Alienación
Falla
Insuficiente autocontrol/autodisciplina
Subyugación
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento
Estándares implacables/Hipercriticidad
punitivo
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Debido a que utilizan
Los pacientes la sobrecompensación
con trastorno y la evitación
narcisista de la personalidad como estilos
desconocen en de afrontamiento,
gran medida sus pa-
esquemas la mayor parte del tiempo.
Este modo es la versión del modo Vulnerable Child que se encuentra en los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad. En el fondo, la mayoría de estos pacientes
sentirse como niños solitarios que son valorados solo en la medida en que pueden engrandecer
sus padres. El paciente, sin embargo, por lo general tiene poca conciencia de este
sentimiento central. Porque las necesidades emocionales más importantes del niño tienen
Generalmente no se ha cumplido, el paciente suele sentirse vacío y solo. El
El terapeuta forma el vínculo más profundo con el modo de niño solitario del paciente.
En este modo, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo se sienten
indigno de amor. El Niño Solitario se siente no amado y desagradable. Muchos
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad creen que tienen algo
cómo han sido capaces de tener éxito a un nivel mucho más allá de su verdadera capacidad. Algunos-
cómo han engañado a todo el mundo o han tenido una suerte increíble. Así ellos
normalmente sienten por debajo que no pueden estar a la altura de las expectativas que
otras personas han establecido para ellos y que parecen en la superficie para ser
reunión. Sienten que no podrán seguir cumpliendo con estas expectativas.
taciones durante mucho más tiempo. La mayor parte del tiempo, estos pacientes tienen la comprensión
sensación mentirosa de que las áreas de la vida en las que sobrecompensan para ganar
El conocimiento y el valor están al borde del colapso.
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El modo de auto-engrandecimiento
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
especialmente alrededor de otras personas: Es el modo en que los pacientes con personalidad narcisista
experiencia del trastorno de alidad la mayor parte del tiempo. Por lo general, pasan a la De-
Modo de chupete incorporado cuando están solos durante períodos prolongados.
periodos, y rara vez pasan al modo de niño solitario.
Debido a que el Niño Solitario (usualmente) se siente defectuoso, el Engreído
trata de demostrar superioridad. En este modo, los pacientes a menudo anhelan admiración.
ción y volverse crítico con los demás. Son propensos a tales comportamientos competitivos.
comportamientos como hablar en un tono condescendiente, tomando represalias con ira a realizar
recibido desaires, superioridad y siempre tener que tener razón. Estos
comportamientos son compensatorios: Debajo, estos pacientes se sienten infecciosos.
rior e insultado. El esquema también se manifiesta en tal intimidad-evitar
comportamientos como expresar ira cada vez que se sienten vulnerables y control-
alejar el flujo de la conversación del material emocionalmente revelador (como
Carl, el ejemplo de caso que presentamos más adelante en este capítulo, intenta hacer).
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Agresión y Hostilidad
Dominancia y autoafirmación excesiva
Reconocimiento y búsqueda de estatus
Manipulación y Explotación
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
tendencia a intimidar a otros para mantener el control sobre las situaciones.
Los pacientes que utilizan esta estrategia de afrontamiento pueden comportarse como tiranos. Ellos a menudo
intento de sobresalir por encima de los demás física o psicológicamente con el fin de in-
intimidarlos. Intentan ser el "alfa" y, por lo tanto, obtener su emoción.
Página 391
necesidades nacionales satisfechas o establecer su superioridad. Hacen esto cada vez que uno
de sus esquemas subyacentes se desencadena (generalmente Privación Emocional o
defectos).
La búsqueda de reconocimiento y estatus es un fuerte deseo de obtener admiración.
ción de los demás, y es un componente dominante de casi todos los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad. Los pacientes dan una importancia exagerada
importancia en los signos externos de éxito, como el estatus social, alto
logros, apariencia física y riqueza. casi siempre lo hacen
esto para hacer frente a los sentimientos subyacentes de defecto. porque se sienten
“uno abajo”, dan fe de que son “mejores que”. En el Auto-Engrandecimiento
modo dizer, la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista son envi-
ous de los éxitos de otras personas, incluidos los de las personas más cercanas a
ellos- y con frecuencia buscan destruir o disminuir el logro-
mentos de otros.
El estilo de afrontamiento de Manipulación y Explotación es la tendencia a
usar a los demás para la propia gratificación. En el extremo, los pacientes que adoptan
este estilo de afrontamiento son despiadados. Harán cualquier cosa para conseguir lo que quieren,
cualquiera que sea el costo para los demás. Tienen poca empatía y ven a otras personas
como objetos para usar para su propia satisfacción más que como individuos en
por derecho propio. Se sienten con derecho a compensar en exceso sus
Sentimientos de privación emocional. (De hecho, varios esquemas son narcisistas).
sobrecompensaciones sistémicas: derecho, estándares implacables, reconocimiento
ción-búsqueda.)
Algunos pacientes son "narcisistas de armario". tienen los mismos tres
modos, pero el modo de auto-engrandecimiento existe en la fantasía en lugar de la realidad.
Al igual que el manso personaje del título en "La vida secreta de Walter" de James Thurber
Mitty”, no es obvio para el mundo exterior que se ven a sí mismos como
especiales o fantasean con otra vida. Para el mundo exterior, armario narcis-
Los sists pueden parecer modestos o incluso agradables a la gente. Sin embargo, en su
vidas de fantasía, son superiores a la mayoría de las personas. Estos pacientes tienen muy
estructuras de personalidad similares a las de los individuos más excesivamente narcisistas
als, pero no muestran abiertamente el modo de auto-engrandecimiento alrededor
otra gente.
Mientras están con otras personas, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
El orden suele estar en el modo de autoengrandecimiento. Cuando estén solos, corta
fuera de la admiración que derivan de la interacción con los demás, por lo general
ally cambia al modo de chupete automático separado. En este modo se apagan
sus emociones participando en actividades que de alguna manera calmarán o disuadirán
sacarlos del sentimiento. Los pacientes pasan al modo de chupete autónomo separado
cuando están solos porque, sin otras personas que los impulsen,
cambiar al modo de niño solitario. Empiezan a sentirse vacíos, aburridos y desanimados.
presionado. En ausencia de fuentes externas de validación, el Niño Solitario
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empieza a salir a la superficie; el modo de chupete autónomo separado es una forma de evitar el dolor
del Niño Solitario.
El auto-chupete separado puede tomar muchas formas, todas representando
Mecanismos de evitación de esquemas. Los pacientes a menudo participan en una variedad de ac-
actividades para estimularse. Estos comportamientos se llevan a cabo generalmente en
una forma adictiva o compulsiva. Con algunos pacientes, el modo toma la
forma de adicción al trabajo; con los demás, toma la forma de comportamientos tales como
juegos de azar, inversión bursátil especulativa, deportes peligrosos como las carreras de autos
o escalada en roca, sexo promiscuo, pornografía o cibersexo, o drogas
como la cocaína. Estas actividades proporcionan estimulación y emoción.
Otro grupo de pacientes se involucra compulsivamente en intereses solitarios
que son más relajantes que autoestimulantes, como jugar
juegos de computadora, comer en exceso, mirar televisión o fantasear. Estos com-
intereses pulsivos enfocan su atención lejos del dolor de su Emo-
esquemas de privación y deficiencias, lejos de la soledad
Modo infantil. Todas las actividades son básicamente formas de evitar sentimientos de
vacío e inutilidad.
Los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno narcisista de la personalidad son
la enumeró. Tenga en cuenta que todos ellos se centran en uno solo de los tres modos, el
Auto-engrandecedor.
• Tiene un grandioso sentido de la importancia personal (p. ej., exagera los logros).
dotes y talentos, espera ser reconocido como superior sin
logros correspondientes).
• Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez.
Liance, la belleza o el amor ideal.
• Cree que él o ella es “especial” y único y solo puede ser
entendido por, o debe asociarse con, otros especiales o de alto estatus
personas (o instituciones).
• Requiere admiración excesiva.
• Tiene un sentido de derecho, es decir, expectativas irrazonables de espe-
trato especialmente favorable o el cumplimiento automático de sus
Expectativas.
• Es interpersonalmente explotador, es decir, se aprovecha de los demás para
lograr sus propios fines.
• Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o identificarse con los sentimientos.
ings y necesidades de los demás.
• Suele envidiar a los demás o cree que los demás le envidian a él
o ella.
• Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, altaneras.
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Somos críticos con estos criterios del DSM-IV porque se centran casi exclusivamente
exclusivamente en los comportamientos compensatorios externos de los pacientes y no
centrarse en los otros modos que creemos que son fundamentales para los problemas de
estos pacientes. Además, al centrarse únicamente en el autoengrandecedor
modo, DSM-IV lleva a muchos médicos a tener una visión antipática de pa-
pacientes con trastorno de personalidad narcisista en lugar de uno de empatía
y preocupación por el nivel más profundo de dolor que la mayoría de estas personas
Cuota. Finalmente, creemos que los criterios diagnósticos para la persona narcisista
trastorno de la personalidad, al igual que con muchos otros trastornos del Eje II, no conducen a
tratamientos tivos. Los criterios describen sólo los estilos de afrontamiento del paciente y
no guíe a los médicos para que comprendan los temas subyacentes relevantes o
esquemas, que estamos convencidos deben cambiar para que los pacientes del Eje II
lograr una mejora duradera.
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tividad. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes necesitan alguna combinación de establecimiento de límites
y modo de trabajo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
orden que buscan tratamiento tienen un componente frágil significativo; ellos tienen
entran porque una de sus sobrecompensaciones se ha derrumbado y
están deprimidos La mayoría de estos pacientes requieren el enfoque principal del tratamiento
ser modo trabajo. El establecimiento de límites es parte del tratamiento, pero no es un tratamiento primario.
parte.
Cuando los expertos en narcisismo escriben sobre pacientes con personalidad narcisista
trastorno de sonalidad, por lo general se refieren a más frágiles, compensados
pacientes en lugar de aquellos que tienen esquemas de derechos puros. Nosotros ad-
aderece este capítulo al tratamiento de los pacientes frágiles. No hay ningún punto en
haciendo el trabajo de modo que describimos en este capítulo con pacientes que tienen
esquemas de titularidad puros porque no hay subyacentes desadaptativos
Modos de llegar. Solo existe el esquema de Titularidad, y el terapeuta
Su papel es enseñar al paciente los límites adecuados y la reciprocidad. (Esto puede hacerse
con una forma más simple de trabajo de modo: la realización de diálogos entre los
“Niño Mimado” y “Adulto Sano”).
1. Soledad y aislamiento
2. Límites insuficientes
3. Historial de uso o manipulación
4. Aprobación condicional
Soledad y Aislamiento
La mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad se sentían solos como niños.
hijos No fueron amados de alguna manera significativa. La mayoría soportó significativa
privación emocional. La madre (u otra figura principal de cuidado) puede
Les he prestado mucha atención, pero no solía mostrarles afecto físico.
comido o demostrativo. Había una falta de empatía y sintonía en el
parte de la madre, así como una ausencia de amor genuino y de actitud emocional.
apego Además, muchos pacientes se sintieron rechazados o diferentes de
colegas. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienen antecedentes infantiles.
que incluyen esquemas tales como privación emocional, deficiencias,
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y Aislamiento Social. Por lo general, los pacientes no son conscientes (o sólo vagamente)
consciente) de estos esquemas.
Límites insuficientes
A la mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad no se les proporcionó suficiente
límites eficientes como niños y por lo general fueron complacidos. Sin embargo, no estaban
complacido emocionalmente; más bien, fueron complacidos en formas materiales o per-
se comprometían a comportarse como querían sin tener en cuenta los sentimientos de los demás.
Tal vez se les permitió maltratar a otros o se les permitió
cada vez que tenían "berrinches". Es posible que hayan sido en gran parte poco
perseguida, excepto en lo que respecta a las fuentes de gratificación narcisista para sus
padres—en actividades como las tareas del hogar o los toques de queda. un sentimiento de
La "especialidad" sirvió como sustituto del amor: fue lo mejor que obtuvo el niño.
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Estos pacientes tienen historias infantiles que incluyen esquemas tales como Enti-
autocontrol/autodisciplina insuficiente.
La mayoría de los pacientes fueron usados o manipulados de alguna manera cuando eran niños, generalmente
por uno de sus padres. Por ejemplo, un padre podría haberlos usado sexualmente.
aliado, los manipuló para cumplir el papel de un cónyuge sustituto, o empujó
ellos para llenar vicariamente la necesidad de los padres de logro, éxito, estatus,
o reconocimiento. Cuando eran niños, muchos de estos pacientes estaban acostumbrados a
compensar los esquemas de los padres: satisfacer las necesidades no satisfechas de los padres de
gratificación, apoyo emocional (el esquema de privación emocional), o
Sentimientos de inadecuación (el esquema de defectos).
Por lo general, esto sucedió en gran medida fuera de la conciencia del niño. pacientes de-
diez comienzan el tratamiento diciendo: “Tuve una gran infancia; mis dos padres eran
maravilloso." No se dan cuenta conscientemente de que algo andaba mal.
Sin embargo, cuando el terapeuta mira más de cerca la infancia de tales
pacientes, el terapeuta encuentra padres que no entendían las necesidades de
sus hijos, sino que satisfacían sus propias necesidades a través de sus hijos.
A menudo, el terapeuta encuentra padres con un trastorno de personalidad narcisista.
De niños, la mayoría de estos pacientes vivieron una situación confusa.
Recibieron atención, elogios y admiración; y todo esto se sintió bien,
por eso creen que fueron amados. Pero, por lo general, carecían de una crianza básica:
No fueron tocados, no fueron besados, no fueron abrazados. Ellos
no fueron reflejados ni entendidos, no fueron "vistos" y fueron
no escuchado." Así obtuvieron aprobación pero no experimentaron amor genuino:
Fueron utilizados, en el sentido de que se les prestó atención sólo cuando
se desempeñaron hasta ciertos estándares. Sus historias de infancia a menudo in-
incluir esquemas tales como Desconfianza/Abuso y Subyugación. En estos casos,
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alguien, generalmente uno de los padres, los usaba o dominaba, como si fueran
objetos destinados únicamente a la gratificación de los padres.
Aprobación condicional
La mayoría de los pacientes recibieron aprobación condicional cuando eran niños, en lugar de
amor genuino y desinteresado. (Es difícil decir si el padre “amaba” al
niño—si los sentimientos de los padres en realidad constituían amor. como un pa-
paciente dijo: "Sí, mi padre me amaba, como el lobo ama al cordero").
niños, se sentían especiales cuando cumplían con algún estándar alto impuesto por
el padre; de lo contrario, fueron ignorados o devaluados por ese padre. El
El padre enfatizó las "apariencias" a expensas de la verdadera felicidad y la
intimidad El niño trató de ser perfecto para ser digno de los padres.
aprobación y evitar las críticas y demandas de los padres. El niño
no pudo desarrollar un sentido estable de autoestima; más bien, la auto-
la estima pasó a depender de la aprobación de los demás. Cuando otros ap-
probado, el niño se sintió momentáneamente valioso; cuando otros desaprobaban,
el niño se sentía inútil. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienen
historias de la infancia que incluyen esquemas tales como defectos, implacable-
ing Estándares, y Aprobación-Búsqueda.
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trastorno de sonalidad. Estos son patrones comunes pero no universales en
narcisismo. Un gran número de pacientes tenían un padre cariñoso en la infancia
quienes los trataban preferencialmente, como si fueran “especiales”, y establecían pocos límites
su. Por lo general, este padre era la madre, pero a veces era el padre.
La madre los mimaba y los mimaba, pero su comportamiento se basaba en su
propias necesidades, no sus necesidades. La madre buscó satisfacer sus propias necesidades de
estatus y reconocimiento a través de ellos. Ella los idealizó y puso muy alto
expectativas a cumplir. Con el fin de mantenerlos en línea con su de-
señores, ella podría ser manipuladora y controladora. Le faltaba empatía por
sus necesidades y sentimientos y no les dio afecto físico (excepto
tal vez frente a otros, para mostrar, o cuando ella lo deseaba). La otra par-
ent también desempeñó un papel importante. Para la mayoría de estos pacientes, el otro
padre estaba en el extremo opuesto. Tenían padres que estaban ausentes,
pasivo, distante, rechazante, crítico o abusivo. Así, de niños, estos pa-
Los pacientes a menudo recibían dos mensajes claramente opuestos de sus padres:
Uno de los padres infló su valor, mientras que el otro padre lo ignoró o lo devaluó.
los usé.
Muchos pacientes con trastorno de personalidad narcisista estaban dotados en
De alguna manera cuando eran niños: eran brillantes, hermosos, atléticos o artísticos.
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Por lo general, uno o ambos padres los presionaron mucho para obtener elogios a través de
este talento Cuando se destacaron en sus logros o apariencia en un
manera que se reflejó positivamente en los padres, fueron colmados de adop-
ración y atención; de lo contrario, se les dio poco o nada—ellos
fueron ignorados o devaluados. Trabajaron para seguir mostrando su don para
en aras de la aprobación de los padres, porque temían que, si
detenido, el padre retiraba abruptamente la atención o los criticaba.
Había una discrepancia entre su especialidad en una situación, cuando
estaban mostrando su don y su inutilidad en otra situación.
ción—cuando eran niños ordinarios.
De manera similar, algunos pacientes con trastorno de personalidad narcisista crecieron
en familias que otros consideraban especiales. Quizás la familia era más rica.
que otras familias, uno de los padres era famoso o muy exitoso, o el
la familia era de alguna otra manera más alta en estatus. De niños, estos pacientes
aprendió: “Soy especial porque mi familia es especial”. Sin embargo, dentro del
familia era diferente, dentro de la familia eran ignorados o rechazados. En-
lado de la familia, aprendieron que los niños que recibieron elogios y atención
fueron los que sobresalieron. Los niños que eran promedio eran invisibles.
Una vez más, hubo una tensión entre su alto valor en una situación -out-
lado de la familia—y su bajo valor en otra situación—dentro de la familia.
ilía
Otro origen infantil común del narcisismo es el rechazo social o
alienación. Algunos pacientes eran queridos y valorados dentro del hogar, pero fuera
lado de la familia, fueron rechazados por sus compañeros o se sintieron diferentes en algún sentido.
no puedo. Tal vez eran poco atractivos para el sexo opuesto, poco atléticos o
no tan ricos como los niños que los rodean. Como adolescentes, no eran
popular o parte de la “multitud”.
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necesidades satisfechas, tanto en la terapia como en el mundo exterior. El objetivo es ayudar
el niño solitario. Expresado en términos de modos, el objetivo del tratamiento es ayudar
el paciente incorpora el modo Adulto Sano, modelado en el terapeuta,
para reconocer y nutrir al Niño Solitario, ayudar al Niño Solitario
dar y recibir amor, y tranquilizar, y poco a poco reponer, el Desapegado
Modos Self-Soother y Self-Agrandizer. Para hacer esto, el ter-
apist debe explorar lo que hacen los pacientes en sus relaciones íntimas para causar
sus propias necesidades básicas y las necesidades básicas de su pareja quedan insatisfechas. El PA-
Las relaciones íntimas del paciente son, por lo tanto, un foco central del tratamiento.
Describimos algunas características que a menudo muestran los pacientes con
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El amor genuino es tan extraño para los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
que son incapaces de absorberlo. Cuando alguien trata de expresar empatía.
o nutrirlos, simplemente no pueden asimilarlo. Pueden aceptar aprobación,
pueden admirar, pueden captar la atención, pero no pueden
tomar en el amor Esta incapacidad para absorber el amor perpetúa su Deterioro Emocional.
esquemas de privación y defecto.
Incluso en las relaciones más íntimas del paciente con parejas románticas
y cónyuges, la admiración se convierte en el sustituto del amor genuino. Esto es
una de las principales razones por las que los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad
son a menudo tan infelices: sus necesidades básicas de amor no se satisfacen, incluso en
sus relaciones más íntimas.
Muchos de estos pacientes eligen parejas que son ellos mismos emocionalmente
distantes y tienen dificultad para dar amor. Esta es la perpetuación del esquema: ellos
se sienten atraídos por parejas que son como el padre que emocionalmente privado
ellos. Se sienten cómodos al no ser amados y están dispuestos a tolerarlo.
(generalmente porque no son conscientes de lo que se están perdiendo). Otros pa-
Los pacientes seleccionan socios que son cálidos y generosos y proceden a tomar todos los
cosa y no dar nada a cambio. Estos pacientes no establecen límites sobre cuánto
toman; si la pareja no pone límites, tomarán interminablemente, con-
fuera recíproco.
empatía limitada
En gran parte debido a la privación de empatía que soportaron cuando eran niños.
niños, muchos pacientes no son empáticos, especialmente hacia las personas que son
más cercano a ellos. Debido a que ellos mismos recibieron tan poca empatía,
No saben cómo sentir o expresar empatía por otras personas significativas.
Curiosamente, cuando estos pacientes están en el modo de niño solitario,
a menudo puede ser bastante empático. Es cuando están en los otros dos modos—
el que se engrandece a sí mismo y el que se calma a sí mismo desapegado—que estos pacientes
son los más poco empáticos. Parece que la mayoría de los pacientes son capaces de empatía.
pero que cuando están sobrecompensando o evitando su subyacente
esquemas, pierden su capacidad de empatía. Así, los pacientes con narcisismo
El trastorno de personalidad tic a menudo presenta una imagen mixta en lo que respecta a la empatía.
Por ejemplo, un padre con trastorno de personalidad narcisista podría ver un
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Envidia
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad con frecuencia sienten envidia de
otros a quienes perciben como superiores de alguna manera. La razón de esto
envidia es que cuando alguien más obtiene la aprobación, estos pacientes sienten como si
algo les ha sido quitado. Sienten que no hay
suficiente cariño, atención o admiración para todos. Si alguien mas
obtiene algo, luego sienten que les queda menos. ellos cambian a
el modo de niño solitario y sentirse engañado, sin amor, privado y envidioso.
O se deprimen o lo más probable es que se movilicen y hagan algo.
cosa para restaurar su posición como el centro de atención. Es decir, se voltean
en el modo de auto-engrandecimiento.
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mejor y así dejar al paciente. Cada vez que uno de los imperfectos de la pareja
ciones se expone, el paciente se vuelve crítico o despectivo. Algunos pa-
Los pacientes se vuelven sádicos y humillan a sus parejas. Eventualmente disminuyen
ish los socios hasta que los socios tienen poco o ningún valor para ellos. En este
punto los socios ya no son valiosos como fuente de aprobación.
Si la pareja responde a este tratamiento esforzándose más por complacer al
paciente, como sucede a menudo, la estrategia suele fracasar. Cuanto más
socio trata de complacer al paciente, más el paciente devalúa la parte-
ner. Cuanto más trata la pareja de apaciguar, empatizar o hacer ex-
excusas para el paciente, más devaluada se vuelve la pareja. En general,
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad solo respetan a las personas que
hacerles frente y contraatacar. Cuanto más se defiende el compañero, más
más valorará el paciente a su pareja, y más valorará el paciente
la aprobación del socio.
El esquema de derechos de estos pacientes suele ser el resultado directo de haber sido
mimado como un niño por uno de los padres. También sirve como una fuente adicional de
validación. El paciente razona: “Si mi pareja me trata de manera especial,
entonces tengo valor. Cuanto más especial me tratan, más valor tengo”. Pensilvania-
Los clientes exigen que casi todos los aspectos de la relación sirvan para satisfacer
ellos. Intentan ejercer control sobre el medio ambiente y sobre el
comportamiento de los socios para satisfacer sus propias necesidades y deseos (al igual que un
los padres a menudo les hacían en la infancia).
A medida que estos pacientes devalúan a sus parejas con el tiempo, comienzan a distanciarse
de sus parejas y se involucran más en el bienestar solitario.
comportamientos A medida que los socios pierden la capacidad de servir a la función de engrandecimiento
ción, estos pacientes se aíslan cada vez más de sus parejas
pasando al modo de chupete autónomo separado. Para evitar el dolor de la
Modo de niño solitario, los pacientes recurren a adicciones solitarias, comportamiento compulsivo.
comportamientos o búsqueda de estimulación en lugar de recurrir a sus parejas.
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388 TERAPIA DE ESQUEMAS
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Otra razón por la que estos pacientes pueden buscar tratamiento es una sensación de vacío.
ness. A pesar de que tienen los adornos externos del éxito, sus vidas
frecuentemente carecen de un sentido de significado interno. En el centro de sus vidas, hay
es un vacío: las necesidades emocionales insatisfechas del Niño Solitario. Aunque estos
los pacientes pueden parecer tenerlo todo, sus vidas carecen tanto de intimidad
conexiones con los demás y la verdadera autoexpresión.
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Somos los hombres de peluche
apoyándonos juntos
Tocado relleno de paja. ¡Pobre de mí!
Nuestras voces secas, cuando
susurramos juntos
Son silenciosos y sin sentido
Como el viento en la hierba seca
O patas de rata sobre vidrios rotos
En nuestra bodega seca.
—TS E LIOT , “Los hombres huecos”
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Estos son algunos de los sentimientos típicos que experimentan los terapeutas cuando
Trabajar con pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. Sin embargo,
Los terapeutas no deben cometer el error de tratar de competir o mejorar
presionar al paciente. Tal comportamiento solo refuerza el narcisismo del paciente.
e incita al paciente a devaluar al terapeuta con el tiempo.
Después de reunirse con Leah, el Dr. Young comenzó su consulta con Carl.
En el siguiente segmento, Carl le cuenta al Dr. Young sus razones para iniciar el tratamiento.
ment. Él está experimentando serios problemas tanto en su matrimonio como en su
vida laboral.
C ARL : Tengo 37 años, estoy casado, tengo dos hijos. Crecí en Los
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Ángeles, y actualmente estoy entre carreras.
D R. Y OUNG : Y estás planeando comenzar una segunda carrera, o simplemente que
disfrutando de no tener uno en este momento?
C ARL : Sin duda estoy disfrutando de no tener una carrera, y puede que empiece una segunda.
carrera profesional. Esto es parte de lo que estoy haciendo ahora, tratando de averiguar qué
hacer.
D R. Y OUNG : Veo. ¿Y cómo se llama tu esposa?
C ARL : Danielle. Llevamos casados unos 9 años.
D R. Y OUNG : ¿Me puede decir cuáles son sus objetivos actuales en la terapia son? En
este punto en particular, ¿por qué crees que estás en tratamiento?
C ARL : Bueno, ahora mismo diría que todavía no he podido demon-
cualquier dominio de lo que, en términos generales, yo llamaría
control de los impulsos. En términos prácticos, me gusta quedarme despierto toda la noche y dormir.
durante el día, a pesar de que tengo la idea de que esto podría
no ser la mejor manera, porque interfiere de muchas maneras con mi vida.
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estaban
tachado en
en pie de igualdad,
su manera, no como un de
y su descripción paciente que vieneera
sus problemas enalgo
busca de ayuda. Él estaba de-
auto-engrandecimiento. Un tono y una actitud arrogantes suelen ser la primera pista de que
un paciente es narcisista.
Carl describe varias razones para buscar tratamiento. El primero es su
falta de control de los impulsos. Este es su autocontrol/autodisciplina insuficiente
esquema, y es parte del modo de auto-engrandecimiento. No puede poner limites
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sobre su propio comportamiento. La segunda razón es su dificultad para relacionarse con otros
personas. Este es un problema común entre los pacientes con personalidad narcisista.
Trastorno de sonalidad: Carl es al menos consciente de esta dificultad, a diferencia de muchos
otros pacientes. La tercera razón es su "parálisis de la voluntad", la depresión
sión que siente cuando no está recibiendo suficiente estimulación o aprobación. Nota
que Carl no entiende este síntoma, aunque es consciente de que
está deprimido Más tarde, el entrevistador intentará conectar su depresión con su
Modo niño solitario.
En el siguiente segmento, Carl analiza las razones por las que tiene problemas
llevarse bien con la gente. Comienza explicando por qué cree que la gente
podría encontrarlo aburrido. El segmento muestra que tiene una idea de su
conducta.
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D R. Y OUNG : ¿Qué tal con su esposa? ¿Cómo te sientes con ella? Uno de
lo que dijiste aquí ( señala los cuestionarios ) fue que una de
sus deseos serían “comerciar con su esposa”.
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : Así que debe haber algunos sentimientos negativos sobre la PARENTESCO
barco, alguna decepción. . . .
C ARL : Ella está haciendo un poco mejor ahora. Estamos un poco mejor. tengo mas o
menos movido más allá de eso.
D R. Y OUNG : ¿Cuál fue la decepción en ella? ¿De qué manera fue ella
¿decepcionante?
C ARL : Bueno, ella fue decepcionante en su nivel de integridad, su nivel de
compromiso con la verdad, su nivel de compromiso con la autoconciencia y
su capacidad intelectual.
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Como suele suceder con los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, Carl
eligió una mujer para casarse que reforzó su sentido infantil de emocional
privación.
El terapeuta se esfuerza por mantener a los pacientes en contacto con su sufrimiento emocional.
ing porque tan pronto como el sufrimiento desaparece, es probable que abandonen el tratamiento.
ment. Cuanto más el terapeuta mantenga a los pacientes conscientes de su vacío interior,
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apalancamiento para mantenerlos
en un estado de angustia en este
emocional, tratamiento. Si el paciente
estado puede entra
servir como en tratamiento
palanca para mantener el
paciente motivado para permanecer en tratamiento y tratar de cambiar. El terapeuta también
se centra en las consecuencias negativas del narcisismo del paciente, tales como
rechazo de los seres queridos o reveses en la carrera.
La mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad no acuden a
tratamiento con el objetivo de trabajar en sus sentimientos subyacentes de emo-
privación y deficiencias cionales. Más bien, su objetivo es recuperar algunos
fuente de aprobación que han perdido o para librarse de alguna nega-
consecuencia tiva de sus comportamientos de auto-engrandecimiento o auto-consuelo.
Vienen en busca de ayuda para reforzar su auto-engrandecimiento y auto-desapego.
Modos relajantes. Una vez que queda claro que el terapeuta no servirá a la
intereses de estos dos modos, algunos pacientes se enojan y deciden
dejar el tratamiento. Sin embargo, si el terapeuta puede mantener a estos pacientes conscientes de
su sufrimiento emocional y de las inevitables pérdidas de vida y las consecuencias negativas
secuencias si no cambian, entonces estas pueden ser razones para quedarse. El
conexión emocional con el terapeuta y el miedo a las represalias de los demás son
los principales motivadores para continuar en terapia. Si el terapeuta puede mantener el
paciente en el modo de niño solitario y cuidar al paciente, entonces el paciente
es probable que permanezca en el tratamiento, aunque, en los otros modos, el paciente
no quiere quedarse.
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patía y comprensión del punto de vista del paciente, pero corrige cualquiera de
Las ideas distorsionadas del paciente de que el terapeuta es egoísta, privativo, devaluador.
ing, o controlando. Si el paciente nota una crítica válida, pero en una forma degradante,
manera, entonces el terapeuta afirma el derecho a ser valorado no obstante. El
El terapeuta da el mensaje: “Todos merecemos que nos cuiden, incluso cuando somos im-
Perfecto." El terapeuta señala cómo la conducta devaluatoria hace que el
siente el terapeuta y cuál sería su impacto en otras personas fuera de la terapia.
apy. El terapeuta también ayuda al paciente a superar el incidente para
Comprender en términos de modo, por qué el paciente se involucra en el comportamiento.
Tarde o temprano, la mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad comienzan
tratar a sus terapeutas de la misma manera que tratan a todos los demás, en un
manera descendente o desafiante. El paciente comienza a devaluar la terapia.
apista Es importante que el terapeuta haga frente al paciente cuando este
sucede, o de lo contrario el terapeuta perderá el respeto del paciente.
Confrontar a estos pacientes es a menudo difícil para los terapeutas, especialmente
porque, en nuestra experiencia, tantos terapeutas tienen Auto-Sacrificio o Sub-
esquemas de jugación. Estos esquemas tienden a hacer asertividad frente a
el narcisismo una tarea formidable. Si estos pacientes se asemejan a uno de los
los padres de pist de una manera importante, por ejemplo, si son exigentes,
crítico o controlador, entonces el terapeuta corre el riesgo de reanudar la mala adaptación.
comportamientos de afrontamiento de la infancia en lugar de hacer lo que es mejor para el pa-
tient. Por ejemplo, los terapeutas pueden ceder a solicitudes o sugerencias irrazonables.
comportamiento autorizado.
Los terapeutas deben estar alertas a la activación de sus propios esquemas en
su tratamiento de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. el gatillo
La alteración de los esquemas del terapeuta puede conducir a respuestas contraproducentes,
como tomar represalias o competir, que dañan en lugar de ayudar a los pacientes.
Los terapeutas con esquemas de Auto-Sacrificio o Subyugación generalmente tenían un
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paciente que era frío, necesitado o controlador, de modo que los comportamientos de los pacientes
con trastorno de personalidad narcisista a menudo replican lo que hizo ese padre
eso era doloroso cuando eran niños. Estos terapeutas corren el riesgo
volver a sus estrategias de afrontamiento de la infancia con estos pacientes, en lugar de
que reparentalizar al paciente.
Es importante que el terapeuta haga frente al paciente, pero a través de
confrontación empática. El terapeuta puede hacer afirmaciones como la
siguiente:
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El terapeuta señala la conducta desvalorizadora del paciente, mostrando desvalorización.
comprensión de por qué el paciente se está comportando de esta manera, y aun así dejar que
el paciente conoce las consecuencias negativas de la conducta en rela-
barcos—con el terapeuta y con otras personas en la vida del paciente.
En el siguiente segmento, el Dr. Young comienza a confrontar el auto-agrecimiento de Carl.
Modos grandizing y Separated Self-Soother. En el contexto de una discusión
sión sobre la relación temprana de Carl con su esposa Danielle, Dr. Young
señala que Carl se está comportando de forma devaluatoria hacia él.
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C ARL : ( Interrumpe .) Bueno, se ajustan lo suficientemente cerca . Y ella estaba interesada en mí,
y yo estaba listo. Quiero decir, hay una confluencia de factores aquí.
D R. Y OUNG : ( pausa ) Una cosa que se siente como que hablamos, Carl, es que
cuando digo algo que está un poco fuera de lugar, tal vez como un grado
fuera de la base de lo que sientes, te das cuenta y luchas como
si estuviéramos en una discusión. ¿Sabes lo que quiero decir? En vez de
diciendo: "Sí, tienes razón, así es, pero no es así", dices,
"Eso está completamente apagado".
C ARL : ( molesto ) No me veo como un grado fuera. yo no diria ni un grado
apagado, pero yo diría que cinco grados, lo veo diferente. estoy muy
quisquilloso de esa manera, ¿no?
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corrección.
D R. Y OUNG : Bueno, creo que podría alterar otras personas que corregir cada
vez que dijeron algo. Soy psicóloga, y entiendo eso,
con el tipo de problemas que tiene, siendo perfeccionista y cada vez más
todo bien en el blanco es muy importante, por lo que puedo decir: "Bueno,
desde su perspectiva, la tarea de hacer todo bien es crucial y
importante."
C ARL : ( Interrumpe .) Sólo parece ser crucial o importante para mí en un con-
versation.
D R. Y OUNG : Sí, pero lo que estoy diciendo es, con alguien que no es un psi-
cólogo tratando de entender tu maquillaje, si haces lo mismo,
la persona lo va a vivir, yo creo que como una especie de crítica, eso
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C ARL : Entonces, lo que me estás señalando, que creo que es una observación útil
ción, es que tengo una tendencia a contextualizar todas las interacciones como este
tipo de juego, podrías llamarlo un juego, donde el objeto es una especie de
intelectualización. Así que es un contexto muy estrecho para cualquier interacción.
ción está pasando.
D R. Y OUNG : Lo que hace es que tiene el efecto de cortar sentimientos.
Cualesquiera que sean los sentimientos que estoy teniendo sobre ti, o que podrías estar teniendo
sobre mí, como perderse en la verborrea. Es como leer un libro
eso es tanto acerca de las palabras que no hay suficiente emoción.
C ARL : Quizás es mi patrón. Tal vez sea mi patrón cortar la emoción.
ción.
D R. Y OUNG : Una de las cosas Leah había mencionado era este “baile de
dominación”—ese es uno de sus temas.
C ARL : ( ríe burlonamente .) Pensé que era algo que recogiste
sobre. No sé si es uno de mis temas. Es una frase pegadiza.
D R. Y OUNG : Sí, lo mencionó, pero parece que podría ser relevante en
este contexto. Puede ser que en las conversaciones intelectuales haya un
subtexto de dos personas que compiten a nivel intelectual para ver quién es
más listo, o a ver quién es más preciso.
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C ARL : ( desafiante
tango . ) Sí, sí. Y si te fijas, que se necesitan dos para
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se pone a la defensiva o ataca de vuelta, entonces el terapeuta está jugando con el paciente
“juego”, y el paciente está controlando la sesión. Más bien, el terapeuta
se mantiene enfocado en el proceso de lo que está sucediendo, que el paciente está
devaluar al terapeuta para evitar sus propias emociones y sigue
confrontar empáticamente al paciente sobre las consecuencias de este
conducta.
3. Los terapeutas hacen valer sus derechos de forma no punitiva . Cuando los pacientes violan
los derechos del terapeuta, el terapeuta, nuevamente utilizando la confrontación empática,
lo señala. El terapeuta dice algo como: “Sé que estás probando
afortunadamente no pretendes lastimarme, y en el fondo lo que sientes es un malentendido.
entendido, pero no me siento cómodo con la forma en que me hablas
ahora."
4. Los terapeutas no se dejan intimidar por los pacientes para que hagan
cosas que no quieren hacer . Más bien, los terapeutas establecen límites claros basados en
lo que se siente cómodo y justo para ellos, independientemente de las presiones del pa-
paciente trae para soportar. Por ejemplo, los terapeutas no permiten que los pacientes realicen
persuadirlos para que reprogramen constantemente, repasen el tiempo de la sesión, analicen
amantes o rivales potenciales para ayudar a los pacientes a manipularlos o ganar poder
luchas, o de otra manera exceder los límites de la relación terapéutica-
Embarcacion. Además, los terapeutas no intentan intimidar a sus pacientes.
5. Los terapeutas establecen que la relación terapéutica es mutua, basada en
reciprocidad, no en un principio de amo-esclavo . Cuando el paciente trata el ter-
apist de manera autorizada, el terapeuta lo señala. El terapeuta dice
algo como: "Sé que tienes miedo y necesitas que te ayude
ahora, pero siento que me estás tratando como a un sirviente, y eso me empuja
lejos” o “Me estás tratando irrespetuosamente y eso me dificulta
estar allí para ti en la forma en que quiero estar allí, ya que sé que estás su-
fering debajo.
A menudo, el paciente responderá: "Te estoy pagando". El terapeuta puede re-
Responder: “Estás pagando por mi tiempo, no por el derecho a tratarme irrespetuosamente-
completamente." El terapeuta comunica que los únicos términos aceptables para el
relación son las de iguales. El hecho de que el paciente esté pagando el
terapeuta no da derecho al paciente a maltratar al terapeuta, ni tampoco
obligar al terapeuta a cumplir con todas las demandas del paciente.
6. Los terapeutas buscan evidencia de vulnerabilidad subyacente y la señalan
sale cada vez que ocurre . El terapeuta busca al Niño Solitario en el pa-
paciente y atrae la atención del paciente hacia el modo cada vez que surge.
Dichos signos incluyen expresiones de ansiedad, tristeza o vergüenza; admisiones
de debilidad; y el reconocimiento de las necesidades insatisfechas. El terapeuta alienta
envejece al paciente para permanecer en el modo de niño solitario tanto como sea posible y
reparenta al paciente.
7. Los terapeutas se elevan por encima de incidentes específicos y le piden al paciente que explore
la motivación detrás del estado autorizado, autoengrandecido, devaluador o evitativo
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Una de las mejores formas en que los terapeutas pueden mostrar a los pacientes con personalidad narcisista
trastorno de la personalidad que es aceptable ser vulnerable es ser vulnerable ellos-
ellos mismos En lugar de parecer perfectos, los terapeutas reconocen su vulnerabilidad.
bilidad. Los terapeutas modelan la vulnerabilidad: Reconocen cuando sus sentimientos
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sugiriendo que los terapeutas comparten con los pacientes los sentimientos vulnerables que
rally surgen en el transcurso de la sesión de terapia. En general, es mejor para el tratamiento
pistas para mostrar más vulnerabilidad a medida que avanzan las sesiones en lugar de hacia
el comienzo del tratamiento. Si los terapeutas muestran demasiada vulnerabilidad al principio
encendido, el paciente puede malinterpretarlo en el sentido de que el terapeuta es demasiado débil para
manejar el comportamiento difícil del paciente. El terapeuta tiene que venir de un
lugar de fortaleza, habiendo ya demostrado la capacidad de establecer límites. Por lo tanto
lo que el terapeuta está tratando de transmitir es realmente una mezcla sutil de confianza,
fuerza y vulnerabilidad.
En el siguiente segmento, el terapeuta expresa vulnerabilidad en or-
der para animar a Carl a hacer lo mismo. Al comenzar el segmento, el terapeuta
le está sugiriendo a Carl que su competitividad (el "juego") está impulsada por
sentimientos subyacentes de inadecuación de los que en gran parte no es consciente. Es decir,
Carl está compensando los sentimientos del Niño Solitario volteándose en
el modo de auto-engrandecimiento.
D R. Y OUNG : Jugar este juego, lo que la función de qué le sirve para usted? Qué
Cuál es la función subyacente de jugar un juego como este con alguien?
C ARL : ( molesto ) No sé. Es simplemente una manera naturalmente estimulante de ser.
D R. Y OUNG : Se siente como si hubiera una respuesta más profunda a esa pregunta.
C ARL : Sí, ¿cuál sería el propósito de jugar ese juego en general? Si yo
puedo pensar en un momento en que ese es el tipo de juego que jugaría, que
sería el propósito. Pero si miro específicamente por qué comenzaría
jugando ese juego contigo. . . ( pausa ). Si en efecto me despega
del contenido de la interacción, entonces es una forma de controlar
la conversación, y alejándola quizás de lo emocional
contenido, que puede ser un poco incómodo, a una esfera que es
más cómodo.
D R. Y OUNG : Sí, que se siente bien para mí. Eso se siente como lo que estaba sucediendo.
¿Tiene una idea de lo que podría estar tratando de evitar?
eso es incomodo? ¿Cómo sería no jugar ese juego en
todos, y ser completamente emocionales el uno con el otro? Tú podrías
comparte tus reacciones emocionales sobre mí, y yo podría compartir mi emo-
reacciones nacionales sobre usted. Podría hacerte preguntas sobre qué
te sientes a un nivel emocional, y simplemente discutirías abiertamente
eso.
C ARL : Creo que sería difícil.
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Luego, el terapeuta comienza a abordar el modo de niño solitario de Carl más di-
correctamente. El terapeuta se refiere al hecho de que la entrevista está siendo grabada
y le pregunta a Carl sobre sus sentimientos. Carl responde negando cualquier vulnerabilidad
sentimientos por su parte. El terapeuta responde expresando su propia vulnerabilidad.
bilidad.
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D R. Y OUNG : ¿Cómo se siente estar aquí conmigo, o estar aquí, en este sen-
uación que se está grabando? Aparte del análisis intelectual de la misma, ¿qué hay
su sentimiento visceral acerca de estar en esta situación?
C ARL : Creo que soy capaz de ignorarlo.
D R. Y OUNG : No hay reacción o contenido emocional?
C ARL : ( pausa ) ¿De mi parte o de tu parte?
D R. Y OUNG : Ambas partes. Ciertamente tengo una reacción emocional. Aquí estoy,
haciendo una cinta de video que la gente estará mirando. . .
C ARL : ( Interrumpe .) Bueno, usted es mucho más relevante de lo que soy, porque soy una
paciente anónimo más o menos, y usted es la persona que está con-
canalizando esto ( risas ). No seré juzgado por lo que está pasando aquí, tú
será juzgado. Eso es algo que está en su conciencia. Eso
no tiene que estar en mi conciencia.
D R. Y OUNG : Intelectualmente ese sentido marcas, pero de alguna manera, a nivel intestinal, lo
no lo creas Creo que cualquiera que esté en esta situación
tienen una respuesta emocional debajo.
C ARL : ( molesto ) ¡Por qué no hablas de cómo te sientes!
D R. Y OUNG : Bueno, creo que lo hice. Yo estaba diciendo: a mí, me siento un poco ner-
vous porque, aquí estoy en una situación en la que tengo grandes expectativas
para mí, la gente que esté mirando tendrá grandes expectativas, y
existe una posibilidad real de que pueda cometer un error, podría salir mal, y
sería vergonzoso.
C ARL : ( Interrumpe .) Pero no se ve, no hay posibilidad de que podría hacer una mis-
llevar. yo soy el paciente Puedo hacer y decir lo que quiera. ( Risas triunfo-
fantasmalmente .)
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D R. Y OUNG : No estoy diciendo que están equivocados, pero ¿estás seguro que es lo
te sientes por debajo, que no hay otro nivel de ansiedad o con-
¿Te preocupa cómo te ven los demás?
C ARL : Tal vez eso sea difícil de entender para ti, porque ex-
Esperar que la gente sea consciente de sí misma.
D R. Y OUNG : Sí. Particularmente tú: Mencionaste que tenías timidez.
C ARL : Sí, pero se da la circunstancia de que realmente no estoy consciente de sí mismo.
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¿Estás en sesión con ella? ¿Es diferente o es lo mismo que aquí?
C ARL : Bueno, creo que trato de traer todas las capacidades que he aprendido
en mis sesiones con Leah, para intentar y poder aplicarlas aquí.
D R. Y OUNG : No, quiero decir, cuando estás en sesiones con Leah, lo emo-
ciones tienes? ¿Qué emociones están pasando en ti cuando estás en
una sesión con Lea?
C ARL : Bueno, trato de mantener un semblante distante, y ser consciente y tener en cuenta
lleno de las emociones a medida que surgen.
D R. Y OUNG : Pero hay un cierto sentido de no querer perderse en las emociones,
¿No quieres quedar demasiado atrapado en ellos?
C ARL : Bueno, no necesariamente. A veces creo que me gusta quedar atrapado en
mis emociones y descubrirlas y sentirlas.
D R. Y OUNG : Pero, ¿por qué tratar de mantener un aire independiente?
C ARL : No, creo que el semblante distante es simplemente mi estado natural. Ese es
el estado natural de Carl.
D R. Y OUNG : Independiente.
C ARL : Sí.
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Una vez que el paciente es consciente de los modos, el terapeuta pasa a explorar
los orígenes de los modos en la infancia, especialmente el Niño Solitario del paciente
modo. Hemos encontrado que la mejor manera de lograr esto es a través de la
uso de imágenes. Sin embargo, primero el terapeuta casi siempre debe superar
la oposición del paciente a hacer imaginería.
En el siguiente segmento, el terapeuta explora los orígenes de Carl's
modo separado. El terapeuta le pide a Carl que haga un ejercicio de imágenes, pero Carl
primero expresa una variedad de reservas acerca de proceder y luego se resiste
el proceso de imaginería.
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D R. Y OUNG : ¿Usted estaría dispuesto a hacer un ejercicio de visualización para llegar a lo
eras como antes? ¿Puedo pedirte que cierres los ojos y te imagines?
vuélvete como ese niño de 3 años, antes de separarte, para que yo pudiera
tener una idea de cómo era esa parte emocional de ti en ese momento,
antes de apagar? ¿Estarías dispuesto a probar eso y decirme qué
¿verás?
C ARL : Podrías intentarlo, pero no sería muy esperanzador, sobre niños de 3 años.
( risas ).
D R. Y OUNG : Bueno, intenta conseguir la edad más temprana que puede imaginarse.
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C ARL : Sabes, creo que volver atrás es como, había una vez un pozo que se desbordaba.
los años, el clima y la suciedad lo han llenado, y si quieres conseguir
hasta el fondo, simplemente no puedes mirar hacia abajo, tienes que cavar
toda esta suciedad primero, eso es lo que siento para mí.
D R. Y OUNG : Sí, veo lo que quieres decir. La imagen parece difícil de alcanzar. Pero
intentemos. ( Pausa .) Ahora cierra los ojos y obtén una imagen del pequeño Carl,
como un niño, y dime lo que ves. Trate de mantener los ojos cerrados hasta que
Terminamos el ejercicio. Otra cosa es intentar hacerlo en imágenes. no
analizarlo, o comentarlo, trate de decirme lo que ve, como
aunque es una película que pasa por tu cabeza.
C ARL : Bueno, en términos generales, no veo imágenes.
D R. Y OUNG : So-mantener los ojos cerrados, a medida que tratan de imaginarse como Carl
niño, en realidad no ves nada?
C ARL : Derecha. No veo una imagen, una imagen cognoscible.
D R. Y OUNG : ¿Qué es lo que realmente se ve cuando se mira hacia atrás allí?
C ARL : Bueno, intentaré dar alguna impresión.
D R. Y OUNG : Sí, eso sería bueno.
C ARL : Intentaré tomar lo que sea. Pero no será en forma de
imagen que realmente puedo ver.
D R . Y OUNG : Bueno, lo más cerca que podía llegar a eso estaría bien.
Carl todavía se resiste, pero al menos está dispuesto a empezar. porque dijo
estaba teniendo problemas para generar una imagen de sí mismo cuando era niño, Dr. Young
sugiere que, en cambio, obtenga una imagen de su madre cuando era niño.
(Ofrecer al paciente tareas cada vez más fáciles es una estrategia para contrarrestar
la resistencia del paciente a hacer imaginería.)
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D R. Y OUNG : Él no sabe.
C ARL : No, él no entiende.
D R. Y OUNG : Sólo pierde tanto?
C ARL : Sí, y él ha sin entender por qué.
D R. Y OUNG : ¿Está solo? ¿Se siente aislado o solo?
C ARL : Se siente solo por su madre.
Carl indica que tiene un esquema de privación emocional, pero no un esquema de privación emocional.
esquema de efectividad. Se siente solo, pero no personalmente deficiente.
El terapeuta educa a los pacientes sobre los modos de esquema. Dr. Young pre-
le da los modos a Carl, usando los propios modos de Carl para ilustrar.
El Dr. Young continúa explorando los otros esquemas de Carl. Citando la pregunta de Carl
tionnaires, intenta determinar si Carl tiene un mis-
esquema confianza/abuso. Le pregunta a Carl si ve a otras personas como tratando de equivocarse.
trata lo.
D R. Y OUNG : Siento que, con Independiente Carl, desde las cosas que dijo en
los inventarios, que hay una visión más malévola de otras personas,
también. No es solo una opinión de que la gente no te dará amor, suena como
hay opiniones de otras personas que son aún más negativas: la idea
que están tratando de rebajarte, exponerte o vencerte,
que significa "ganar" sobre ti.
C ARL : Bueno, creo que Independiente Carl desarrolla una compensación para tener una
vida y eso implica competencia.
D R. Y OUNG : Y eso le da un sentido de valor y el propósito?
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : La competencia es el valor.
C ARL : Sí. Y entonces esta competencia, creo, existe en muchos planos, no
solo en la arena de los juegos, donde es obvio, pero también en la interacción
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Carl responde que no ve a otras personas como abusivas. Más bien, ¿qué
lo que lo motiva a jugar el juego es la satisfacción de ganar. principal de Carl
el esquema parece ser Privación Emocional, no Desconfianza/Abuso. Juega
el juego para llenar el vacío de su privación emocional, más que para
protegerse de la crueldad o la humillación.
C ARL : Creo que puedo ponerme en contacto con Carl, un Destacamento de nueve años.
D R. Y OUNG : OK. ¿Cómo es él?
C ARL : Oh, es algo impermeable. Creo que él ve a este niño pequeño siendo muy
triste, y reconoce que una vez estuvo triste. si el piensa en
él también podría ponerse triste, pero no quiere.
D R. Y OUNG : Él no quiere pensar en ello?
C ARL : Bueno, no tiene por costumbre pensar en eso, no. el tiene la costumbre
de no pensar en ello.
D R. Y OUNG : ¿Qué cosas hace para distraerse?
C ARL : Ah, le gusta leer cómics, jugar al ajedrez y ver la televisión. ( Pausa .)
No creo que necesite hacer nada especial para ser desapegado.
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D R. Y OUNG : ¿Es más con la gente o más aislado, o puede ser él, ya sea en
¿lugar?
C ARL : Puede estar en cualquier lugar.
D R. Y OUNG : No se siente más seguro, o cualquier menos cómodo, de una manera u
¿el otro?
C ARL : No, no. Él es impermeable.
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D R. Y OUNG : Bueno, aquí están, leyendo cómics, jugar al ajedrez, ver
TELEVISIÓN. ¿Cómo te hace sentir eso?
C ARL : ( pausa )
D R. Y OUNG : Qué te gusta hacer esas cosas?
C ARL : ( Habla en un tono molesto .) Bueno, en cierto modo me parece que tu pregunta es
tonto.
D R. Y OUNG : OK. ¿Por qué no se te ocurre uno mejor? Reformularlo a
hacerlo más razonable, para que se ajuste mejor a la situación.
C ARL : Estas son cosas que me gusta hacer. ¿Por qué no me gustaría hacerlos?
D R. Y OUNG : Así suena como Independiente Carl, a continuación, tiene un poco argumen-
sabor característico para él?
C ARL : ( sonidos molestos .) Oh, él no entiende. El no entiende-
soportar lo que quieres decir.
D R. Y OUNG : Pero parece que hay un poco de rabia en la voz
tono, que él también está sintiendo algo. . .
C ARL : ( Interrumpe .) ¿Está usted preguntando Independiente Carl tener algunos sentimientos ?
D R. Y OUNG : Estoy preguntando si tal vez él tiene algunos sentimientos de enojo, pero no el
sentimientos tristes
C ARL : ( Interrumpe .) Creo que está enojado si se le pregunta a centrarse en sí mismo.
D R. Y OUNG : Sí, eso es lo que quiero decir. Así que está enojado.
C ARL : Sí, se enfada si quieres que mire lo que está haciendo o pensando.
sobre lo que está haciendo.
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entender
comprendercómo se siente
cómo y operaCarl
el Separado Carlafecta
el Separado, un pasosuimportante
negativamente hacia
vida a largo plazo
correr.
Cabe señalar que Carl describe tanto la función de afrontamiento evitativo
de Detached Carl y la función de sobrecompensación. Como hemos dicho, De-
tached Carl es a la vez un Self-Soother Desapegado y un Auto-Engrandecedor. Una
modo cumple estas dos funciones distintas: Indiferente Carl evita su propia
emociones negativas, y se ve a sí mismo como superior a otras personas.
Curiosamente, una vez que el terapeuta identifica a Carl Separado y hace
él un personaje en la imaginería, la actitud de Carl hacia el terapeuta
cambios. Sale de sus modos de Auto-Engrandecimiento y Auto-Calma.
Solo se involucra superficialmente en una "danza de dominación" con el terapeuta.
Solo compite a medias y empuja al terapeuta. Teniendo
se le ha dado una voz como un modo, Separado Carl ya no necesita demostrar
demostrar su superioridad al terapeuta, y ya no necesita distanciarse
del terapeuta en el mismo grado.
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D R. Y OUNG : Entonces vamos Poco Carl decir: “Me gustaría tratar de estar más cerca de
Danielle. ¿Qué responde el Destacamento Carl?
C ARL : ( pausa larga ) Creo que está bien con el Destacamento Carl, realmente lo está.
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D R. Y OUNG : Pero hay algunos problemas que vienen, no hay? No es
yendo totalmente sin problemas. Así que necesitas hablar sobre lo que está interfiriendo
con eso, cómo el Destacamento Carl está interfiriendo.
C ARL : Sí, tienes razón. Hay problemas. Separado La vida de Carl está siendo
amenazado.
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D R. Y OUNG : Sí, por lo que decir que a Little Carl, porque has llevado en un sepa-
Califique persona ahora, y usted también quiere sobrevivir. No eres solo su ser-
van más.
C ARL : ( como Destacado Carl, hablando con el pequeño Carl ) “Sí, Danielle es la indicada.
Pero, ya sabes, no voy a renunciar a mi vida. Yo también tengo una vida”.
D R. Y OUNG : Dile acerca de que la vida, y las partes buenas de él.
C ARL : “Sabes, tengo que jugar al ajedrez. Tengo que mantener el viejo estímulo cerebral.
ulado No querrás aburrirte, ¿verdad? Querrías
para aburrirte, pequeño Carl, ¿quieres?
D R. Y OUNG : Y ¿qué dice?
C ARL : (como la Pequeña Carl en voz provisional) “Uh, no, no.”
D R. Y OUNG : Suena como Independiente Carl él un poco es la intimidación.
C ARL : ( Risas .)
D R. Y OUNG : Let Poco Carl ser un poco más fuerte. Que crezca un poco,
tal vez, por lo que todavía tiene esos sentimientos, pero es un poco más inteligente que
ese.
C ARL : OK. ( como Little Carl, más enérgicamente ) "Está bien, gran matón, escucha
yo. . . . ”
Detached Carl es mucho más fuerte que Little Carl. El terapeuta se alía con
El pequeño Carl para equilibrar las cosas. Él provee al Niño Vulnerable
con más municiones contra Destacado Carl. Va a ser una pelea justa,
no una paliza.
Con Little Carl así fortalecido, Little Carl y Detached Carl con-
seguir negociando. Carl juega en ambos lados, con el Dr. Young actuando como entrenador.
C ARL : ( como Destacado Carl, hablando con el pequeño Carl ) “Sí, sí, está bien, tienes razón,
estás bien. La familia es importante, Danielle es importante. Pero ¿eso
significa que tengo que renunciar a todo? ¿Tengo que renunciar a todo?
¿No puedo quedarme con algo?
D R. Y OUNG : Eso es bueno. Dale un ejemplo al pequeño Carl, algo que
quisiera conservar, sin tener que conservar toda la bola de cera. Nordeste-
negociar
C ARL : ( como Carl Destacado ) “¿Puedo quedarme con mis galletas y mi chocolate y
¿Pizza? ¿Puedo seguir jugando al ajedrez en la computadora toda la noche?
D R. Y OUNG : ¿Qué tal jugar dos horas cada noche?
C ARL : Eso no es suficiente!
D R. Y OUNG : tratar de negociar un poco aquí. No seas tan duro con
él.
C ARL : Estoy negociando con Little Carl?
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D R. Y OUNG : Sí.
C ARL : ( como Destacado Carl ) “Escucha, nos quedaremos con la familia, pero esto es lo que yo
necesitar." ( Habla enojado ) “Necesito que me dejes en paz, yo me encargo
de la familia."
D R. Y OUNG : Y lo que es poco decir Carl de vuelta?
C ARL : ( tan pequeño Carl, hablando con tristeza ) “¿Lo haces? ¿Estás tomando-
cuidado de la familia? Te dejo en paz si te ocupas de la familia,
si te cuidas. ¿Lo estás haciendo?"
Tenga en cuenta que, en este punto, Little Carl es en realidad una combinación de los
Modos de niño solitario y adulto saludable. El pequeño Carl se ha hecho cargo de la te-
el papel de apist de confrontación empática. Se enfrenta al Destacamento Carl con
el estado actual de las cosas: tanto el pequeño Carl como Danielle se sienten solos y necesitados.
glected
El terapeuta ayuda al Niño Solitario a conectarse con otras personas significativas en imágenes.
ery. El Dr. Young trabaja para convencer al Destacamento Carl de que deje que el Pequeño Carl "venga".
salir” más con Danielle para dar y recibir amor. Esto es para Detached Carl's
ventaja también, porque el amor es algo que él quiere incluso más de lo que
quiere jugar y ganar. (En nuestro modelo, el Afrontamiento desadaptativo
modos—en este caso, el Self-Soother Separado y Self-Engrandecer—
también quiero amor. Estos modos desadaptativos no están ahí para dañar el
paciente, sino más bien para proteger al paciente. Cuando estos modos están convencidos
que el Niño Vulnerable está a salvo, permitirán que el Niño Vulnerable
superficie.)
D R. Y OUNG : ¿Qué hay de tener Independiente Carl paso a un lado por un tiempo, y
dejar que el pequeño Carl y Danielle se conecten un poco? Cierra los ojos y deja que Little
Carl y Danielle conectan un poco, solo para que pueda ver qué pasa.
cuando los dos están allí sin Detached Carl en la imagen.
¿Qué ves que sucede ahora?
C ARL : ( pausa ) Físicamente, ¿qué sucede?
D R. Y OUNG : Sí. ¿Que ves? ¿Cómo se relacionan entre sí?
Mira al pequeño Carl, pero hazlo un poco mayor, para que no tenga tres años.
C ARL : Sí, está bien, seguro.
D R. Y OUNG : ¿Qué ves con Little Carl y Danielle? Cómo son
interactuando?
C ARL : Uh, bueno, simplemente se sube a su regazo.
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Carl puede ver que realmente quiere acercarse a Danielle, algo que
no había reconocido antes. Es acercándose a Danielle que Vulner-
El niño capaz puede satisfacer sus necesidades emocionales básicas. El terapeuta trae De-
incorporó a Carl a la imagen.
La parte final del tratamiento es ayudar a los pacientes a generalizar a partir de la terapia.
Ejercicios de relaciones e imaginería en sesiones para relaciones externas con
otros significativos. El terapeuta ayuda al paciente a seleccionar a otras personas significativas.
que tienen el potencial para el cuidado mutuo y para conectarse emocionalmente con
ellos. El terapeuta anima al paciente a dejar que el Niño Solitario salga a la superficie.
en estas relaciones, dar y recibir amor genuino.
En el siguiente segmento, el Dr. Young ayuda a Carl a aclarar cómo generalizar:
Pasar del modo trabajo a la vida fuera de la terapia.
D R. Y OUNG : ¿Cuál cree usted que es el siguiente paso para los “Carls” en este momento,
en términos de progreso en la terapia?
C ARL : Bueno, mi opinión es que tenemos que tenerlo para que el pequeño Carl pueda
sal y quédate fuera. Creo que tenemos que centrar nuestra atención en
y ten más cuidado con el Destacamento Carl. Creo que la dicotomía de
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Little Carl and Detached Carl es muy poderoso con respecto a mi propio
conciencia de sí mismo. Y en la medida en que tenemos al pequeño Carl allí, De-
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tached Carl no necesita estar allí.
D R. Y OUNG : veo, usted piensa Independiente Carl realidad retrocederá automática-
¿Por el hecho de tener al pequeño Carl allí?
C ARL : Eso es correcto.
D R. Y OUNG : Y en consonancia con eso, parece diferente ahora hablar
para mí de lo que parecías al principio. Ahora mismo pareces
más vulnerable, están surgiendo más emociones de las que sentí antes.
de derecha, y no estás debatiendo los pequeños puntos del lenguaje de ninguna manera.
más.
C ARL : Eso es lo que tiene que hacer Carl el Destacamento.
D R. Y OUNG : Sí, exactamente, así que lo que usted ha descrito ya ha sucedido justo
aquí. Ahora eres menos de ese Separado Carl de lo que eras antes. Entonces
conectarse con Little Carl claramente cambia a Detached Carl.
C ARL : Derecha. Conectando con Little Carl y conectando con mis emociones
en general es algo que no tengo la costumbre de hacer y no estoy acostumbrado
hacer—pero es importante para mí tener la facilidad de hacer. Y como
en lo que respecta al pequeño Carl, creo que realmente tiene que venir
fuera y quédese fuera.
Una vez que el paciente permite que el Niño Solitario emerja y se conecte con
otros, entonces los otros modos comienzan a retroceder. Sus funciones como protectores
del Niño Vulnerable se vuelven cada vez más obsoletos. Por supuesto, estos
Los modos resurgirán con el tiempo, pero cuanto más emerja el Niño Solitario
y se conecta a otros, menos los otros modos ejercerán la presión para
aparecer.
Ayudar a los pacientes a generalizar los cambios en la terapia a sus parientes externos.
relaciones, a menudo encontramos que la terapia de pareja es una adición útil, especialmente en
esta etapa del tratamiento. Además, utilizamos el hogar cognitivo-conductual
asignaciones de trabajo para ayudar a los pacientes a trabajar en sus relaciones con la familia
miembros, socios y amigos.
Aunque el ejemplo del caso no ilustra esta parte del tratamiento, las primeras
en el terapeuta introduce estrategias cognitivas y conductuales. Estos
estrategias pueden ayudar a los pacientes con trastorno de personalidad narcisista en ambos
las Fases de Evaluación y Cambio. Tarea cognitiva-conductual as-
Los signos son esenciales para ayudar a los pacientes a superar la conducta evitativa y
estilos de afrontamiento sobrecompensatorios que perpetúan sus esquemas. Si los pacientes
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criminar tonos de gris y responder de formas más moduladas a per-
recibido desprecios. Los pacientes llevan a cabo debates entre el autoengrandecedor y
los modos Adulto sano o Niño solitario.
2. Distorsiones sobre ser devaluado o privado por otros. el terapeuta
enseña a los pacientes a corregir sus distorsiones acerca de cuánto otras personas,
especialmente otros significativos, los están devaluando o privando. El tera-
pist proporciona un "control de la realidad" para los pacientes cuando se sienten ofendidos y asombrados.
Sirve el principio de reciprocidad: los pacientes no deben esperar de los demás
lo que ellos mismos no están dispuestos a dar. El terapeuta guía a los pacientes.
buscar la igualdad en las relaciones en lugar de sentirse superior o especial.
3. Perfeccionismo. El terapeuta enseña a los pacientes a desafiar su desempeño.
feccionismo al establecer expectativas más realistas para el desempeño, tanto para
ellos mismos y para los demás. Con la relación de terapia sirviendo como un
modelo, los pacientes aprenden a ser más indulgentes con los defectos humanos. El tera-
pist ayuda a los pacientes a identificar su voz interna perfeccionista como la voz de
el Padre Exigente, que nunca estaba satisfecho.
4. Enfatizar demasiado la gratificación narcisista sobre la realización interior. El
El terapeuta ayuda a los pacientes a examinar las ventajas y desventajas de em-
enfatizando el éxito, el estatus y el reconocimiento sobre el amor genuino y la autoestima
expresión. De manera similar, el terapeuta guía a los pacientes para que examinen los avances
tages y desventajas de mantener su derecho de pensamiento y comportamiento
por encima de adoptar una postura de empatía y reciprocidad. El terapeuta con-
canaliza los debates entre los esquemas y el Adulto Sano.
Al trabajar con pacientes, el terapeuta construye tarjetas didácticas que
Los pacientes suelen ser conscientes de las consecuencias negativas de su narcisismo.
y las consecuencias positivas de practicar la “bondad amorosa” en sus
vive fuera de la terapia. El terapeuta ayuda a los pacientes a diseñar y realizar
experimentos conductuales, investigando las consecuencias de derecho versus
conducta amorosa en sus relaciones íntimas. El terapeuta reconoce
al paciente por comportarse de una manera amorosa, por elegir el “amor verdadero”
sobre satisfacciones narcisistas temporales.
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La técnica de la “flecha vertical” (Burns, 1980) es útil para ayudar a los pacientes a
Los pacientes identifican las creencias subyacentes que impulsan su interminable búsqueda de narraciones.
gratificación cisista. El terapeuta ayuda a los pacientes a resolver "qué pasaría si"
como, "¿Qué pasaría si no fueras perfectamente hermoso, brillante, rico, exitoso-
¿Feliz, famoso o de alto estatus? ¿Qué significaría eso para ti? ¿Qué haría
¿ocurrir? ¿Cómo imaginas que sería tu vida?”. Procesando
estos “qué pasaría si” con los pacientes es otro camino hacia el Niño Solitario. Cuándo
contemplando cómo sería la vida sin sus dones narcisistas, pa-
Los pacientes a menudo llegan al lugar sin amor de su privación emocional y
Esquemas de defectos.
Entre sesiones, los pacientes leen tarjetas didácticas para recordar lo que
han aprendido haciendo el trabajo cognitivo. El punto de las tarjetas flash
a comportamientos saludables que curan, en lugar de perpetuar, su Emo-
esquemas de privación y deficiencias.
El terapeuta combina el trabajo cognitivo con el conductual.
asignaciones de trabajo. Por ejemplo, el terapeuta pide a los pacientes que pasen tiempo
solo para la tarea, sin calmar y sin estimular, para conocer y des-
Entiende al Niño Solitario. Los pacientes escriben o graban en cinta sus
pensamientos y sentimientos y luego llevarlos a su próxima sesión. El tera-
El terapeuta y el paciente hablan sobre lo que pasó, y el terapeuta toma la opción.
oportunidad de volver a educar al paciente.
Los pacientes aprenden a reemplazar autodestructivos impulsivos y compulsivos
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conductas con cercanía emocional y autenticidad. En situaciones sociales,
los pacientes llevan a cabo experimentos en los que se resisten a cambiar a la Self-
Modo de engrandecimiento. Adoptan un papel de observador durante una noche, o se enfocan
en escuchar a los demás, o abstenerse de hacer comentarios diseñados para provocar
admiración.
Finalmente, y quizás lo más importante, los pacientes con personalidad narcisista
El trastorno de la personalidad trabaja en el desarrollo de sus relaciones íntimas. Ellos llevan
realizar tareas para nutrir a los demás y practicar la empatía. Ellos
reducir el tiempo que dedican a impresionar a los demás y aumentar el tiempo
se dedican a mejorar la calidad emocional de sus relaciones cercanas.
Dejan salir al Niño Solitario en encuentros íntimos adecuados para conseguir
necesidades emocionales básicas satisfechas. Observan lo que sucede cuando reemplazan
conductas adictivas y tranquilizadoras con amor e intimidad.
Página 435
Estos pacientes tienen más probabilidades que la mayoría de los demás pacientes de abandonar el
tratamiento, especialmente en las primeras sesiones. Podrían abandonar los estudios por un número
número de razones. El autoengrandecedor en el paciente podría ser incapaz de
comprender el objetivo de la terapia: establecer una relación basada en el cuidado
en lugar de especialidad, especialmente si el paciente nunca ha experimentado
verdadero cariño El que se engrandece a sí mismo puede no estar dispuesto a tolerar la terapia.
frustración del pist de las necesidades narcisistas del paciente de derecho o
especialidad, y no hay nada que el terapeuta pueda hacer para mantener al paciente en
tratamiento a menos que satisfaga las necesidades narcisistas del paciente, lo que
ser destructivo tanto para el terapeuta como para el paciente.
Los pacientes pueden abandonar el tratamiento para evitar experimentar el dolor de
el niño solitario. Es posible que no estén dispuestos a permitir que se vuelvan vulnerables.
capaz de confiar y apegarse al terapeuta. si entraron
tratamiento durante una crisis, corren un alto riesgo de irse una vez que la crisis haya terminado.
resuelto.
El autoengrandecedor podría rechazar al terapeuta como "no lo suficientemente bueno"
de alguna manera: no lo suficientemente rico, lo suficientemente inteligente, lo suficientemente bien educado,
suficientemente exitoso, suficientemente famoso, etc. Alternativamente, esto podría
ocurrir más tarde en el tratamiento. Habiendo idealizado primero al terapeuta, el paciente
luego lo devalúa.
¿Qué influencia tiene el terapeuta para mantener al paciente en tratamiento?
ment? ¿Qué tiene el terapeuta que quiere el paciente? como tenemos
señaló, una fuente de apalancamiento son las consecuencias negativas de la
narcisismo. El terapeuta sigue recordando a los pacientes que, a menos que
cambio, seguirán pagando un precio por su narcisismo en su amor
y vida laboral. Una segunda fuente de influencia es la relación terapeuta-paciente.
relación. Si el terapeuta mantiene al paciente en el modo de Niño Solitario y
reparentaliza al paciente, entonces el apego del paciente al terapeuta puede ser-
llegar a ser una razón para permanecer en tratamiento.
RESUMEN
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evitación. Los pacientes a menudo participan en una variedad de actividades para autoestimularse.
Estas actividades proporcionan drama y emoción. Otro grupo de pacientes
participa compulsivamente en actividades solitarias que son más relajantes que
auto estimulante. Estos intereses compulsivos desvían su atención
del dolor de sus esquemas de Privación Emocional y Defecto.
Hemos encontrado cuatro factores que suelen caracterizar el en-
entornos de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad: (1) soledad
y aislamiento; (2) límites insuficientes; (3) historial de uso o manipulación
lated y (4) aprobación condicional.
En las relaciones íntimas, los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad
der típicamente muestran comportamientos característicos. Generalmente son incapaces de
absorber el amor y ver las relaciones como fuentes de aprobación o validación.
Son poco empáticos, especialmente con las personas más cercanas a ellos.
ellos. Con frecuencia sienten envidia de otros a quienes perciben como uno.
arriba de alguna manera. Los pacientes a menudo idealizan sus objetos de amor en la primera
etapas de la relación; y luego, a medida que pasa el tiempo, cada vez más
valora a los socios. Finalmente, los pacientes muestran un patrón de derecho en su
relaciones íntimas.
Para evaluar el narcisismo, el terapeuta puede observar lo siguiente: (1) el
comportamiento del paciente en las sesiones de terapia; (2) la naturaleza de la pre-
envío de problemas e historial; (3) la respuesta del paciente al ejercicio de imágenes
ejercicios y preguntas sobre la infancia (incluido el Young Parenting In-
ventorio); y (4) el Cuestionario de Esquema de Young del paciente.
Nuestro tratamiento de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad centra-
ters sobre la crianza del Niño Solitario y la conducción del trabajo de modo. El
El terapeuta ayuda al paciente a construir un modo de Adulto Saludable, modelado en el
terapeuta, que es capaz de reparentalizar al Niño Solitario y regular
los modos de autoengrandecimiento y autochupete separado. el terapeuta
establece las quejas actuales como apalancamiento y comienza “limited re-
paternidad” del Niño Solitario. Cuando se trata a pacientes con narcisismo
trastorno de la personalidad, es importante que los terapeutas enfrenten con tacto el
estilo desvalorizador o desafiante del paciente y hacer valer sus derechos siempre que
el paciente las viola. En lugar de parecer perfectos, los terapeutas
conocimiento de su vulnerabilidad.
El terapeuta introduce el concepto del modo del Niño Solitario y
ayuda al paciente a reconocer el autoengrandecimiento y el autodesapego
Modos de chupete. El terapeuta explora los orígenes infantiles de los modos.
a través de imágenes. (Por lo general, el terapeuta primero debe superar considerables
resistencia por parte del paciente.) El terapeuta guía al paciente
a través del modo de trabajo. El modo Adulto Sano lleva a cabo negociaciones
entre los modos, para: (1) ayudar al Niño Solitario a sentirse nutrido
y entendido y para nutrir y empatizar con los demás; (2) confrontar
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el autoengrandecimiento para que el paciente renuncie a la necesidad excesiva de
prueba y trata a los demás con base en los principios de respeto y reciprocidad, como
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ÍndiceI
ÍNDICE
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
309–310, 321, 348–353, 354–363 relación, 178
descripción, 41, 43–44, 273 t , 274 reparentalización, 182–186
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento pasos, 63–64
esquema; véase también Esquemas condicionales; relación terapéutica, 206
Dominio de direccionamiento hacia otros esquemas y estilos de afrontamiento de los terapeutas,
patrones de comportamiento, 152 t 186-197
respuestas de afrontamiento, 39 t Teoría del apego, 54–56
descripción, 16 f , 20, 251–255 Evitación; ver también Estilos de afrontamiento
crianza limitada, 204 ruptura de patrones de comportamiento, 46, 147–
con otros esquemas, 249 149, 150 t –152 t
430
Página 444
Índice 431
ilustración de caso, 38 t –39 t , 155–156, 164– Cambio de Fase; ver también Comportamiento
169, 179–182, 187, 190 técnicas; Técnicas cognitivas;
pacientes caracterológicos, 3–4 Técnicas experienciales
descripción, 34 descripción, 62
estrategias experienciales, 141–144 estrategias experienciales, 122–125, 129–
imágenes, 84–85, 137–140 133, 133–135, 135–137, 137–140,
cambios importantes en la vida, 174–175 144–145
modo trabajo, 272 ejemplo de estrategia experiencial, 125–129
superación, 84–85 crianza limitada, 201–206
terapeutas', 190–191, 371–372 relación terapéutica, 198–206
Inventario de evitación de Young-Rygh, 78 tratamiento, 45–47
Modos para niños, 43–44, 273 t –274, 304; ver
Rompimiento de patrones de comportamiento; ver también también Modos
Cambiar Fase Experiencias de la infancia, 10–11, 312–313,
ilustración de caso, 164–169 381–384
estilos de afrontamiento, 147–149, 150 t –152 t Terapia cognitivo-analítica, 56–57
definición de objetivos para, 152–159 Terapia de conducta cognitiva
descripción, 46, 146–147, 175–176 suposiciones de, 3–5
tarjetas didácticas, 162–163 ruptura de patrones de comportamiento, 149, 160
deberes, 164 trastorno límite de la personalidad, 354–356
cambios importantes en la vida, 174–175 interferencia de esquemas, 23–24
motivación, 161–162 Distorsiones cognitivas, 420
superación de bloqueos, 169–174 Técnicas cognitivas; ver también Cambiar
priorización, 159–160 Fase
preparación para, 152 trastorno límite de la personalidad, 336,
ensayo, 163–164 340, 345–347, 351–352
Técnicas conductuales estilos de afrontamiento, 99–100
trastorno límite de la personalidad, 336, descripción, 45, 92, 108–109
340–341, 347–348, 352–353 diálogos entre esquemas, 100–104
trastorno narcisista de la personalidad, 419– formularios diarios, 107, 108 f
421 tarjetas didácticas, 104–107, 105f
Visión biológica de los esquemas, 26–30, 311–312 trastorno narcisista de la personalidad, 419–
Trastorno límite de la personalidad 421
ilustración de caso, 194–195, 313–318 propósito de, 91
diagnóstico, 313, 314 t apoyar un esquema, 97–99
Autocontrol/autodisciplina insuficientes estilo terapéutico, 92–94
esquema y, 242 validez de los esquemas, 94–97
intimidad, 369–370 Terapia cognitiva, 1–3, 48–53
reparentalización limitada, 201 Modo de entrega compatible, 43, 275 t ; ver
modos, 40–41, 272–273, 307–311, 318– también modos de afrontamiento desadaptativos;
322, 334–337, 337–341, 341–348, Modos
348–353 Esquemas condicionales, 22–23
orígenes de, 311–313 respuesta de afrontamiento
Modo de padres punitivos, 276–277 ruptura de patrones de comportamiento, 46
Esquema de punitividad y, 268 descripción, 36, 61–62
conceptualización del esquema, 306–307 ejemplos de, 38 t –39 t
establecimiento de límites, 356–363 modos y, 40–41
tendencias suicidas, 363–365 estilos de afrontamiento
esquemas de terapeutas y, 370–372 diagnóstico del eje II, 36–37
recuerdos traumáticos, 366–369 ruptura de patrones de comportamiento, 147–149,
tratamiento, 322–324, 324–325, 325–330, 150 toneladas –152 toneladas
330–334, 354–356 trastorno límite de la personalidad, 354–363
modelo cognitivo, 49
Conceptualización del caso, 65, 66 f –67 f , 68– en comparación con las respuestas de afrontamiento, 36
69, 153, 178–182 descripción, 32–36
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434 Índice
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Imágenes (continuación) Configuración de límites, 201, 328, 349, 356–363
vinculando el pasado con el presente, 118–119 reparentalización limitada; véase también Individuo
modo de trabajo, 294–297 esquemas ; reparentalización; Terapéutico
trastorno narcisista de la personalidad, 389– relación
390, 407–409 evaluar la necesidad de, 182–186
rompe patrones, 137–140 trastorno límite de la personalidad, 324,
reparentalización, 129–133 330, 346–347
recuerdos traumáticos, 367–369 Fase de cambio, 201–206
desencadenar eventos, 155–156 descripción, 47, 52, 177, 206
evaluación de imágenes; véase también Evaluación imaginería, 129–133
evitación, 84–86 modo Niño solitario, 374, 375–376; ver también
ilustración de caso, 81–83 Modos
descripción, 79–81, 110–111
relación terapéutica, 85–86 Modos de afrontamiento desadaptativos, 43–44, 275t–
Deterioro de la autonomía y el rendimiento 276, 304; ver también Modos
dominio; véase también Dominios, esquemas Medicación, 142, 260, 340, 365
esquema de dependencia/incompetencia, Memorias, 28, 133–135
225–228 Meditación de atención plena, 354
descripción, 14 f –15 f , 18 esquema de desconfianza/abuso; ver también
Enredo/Esquema del yo no desarrollado, Dominio de Desconexión y Rechazo;
230–233 esquemas incondicionales
Esquema de falla, 233–237 patrones de comportamiento, 150 t
Esquema de vulnerabilidad al daño o enfermedad, ilustración de caso, 116–118, 179–182,
228-230 188, 197
Dominio de Límites Deteriorados; véase también Dominios, características, 8
esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
terapia cognitivo-conductual, 24 descripción, 13, 14 f , 211–215
descripción, 15 f –16 f , 18–19 ejemplo de diálogo, 101–104, 125–129
Esquema de titularidad/grandiosidad, 237– ejemplo de imágenes, 137–140
240 reparentalización limitada, 202, 203, 205
Autocontrol/autodisciplina insuficientes modo de trabajo
esquema, 240–243 ventajas de modificar un modo, 289–294
Modo de niño impulsivo/indisciplinado; ver ilustración de caso, 279–281
también modos para niños descripción, 271, 304–305
trastorno límite de la personalidad, 307, diálogo, 298–302
308, 309–310 explorando los orígenes de, 286–287
descripción, 43–44, 273 t , 274 generalizar más allá de la sesión, 302–304
Autocontrol/autodisciplina insuficientes identificación, 281–285
esquema; ver también Límites Deteriorados imaginería, 294–297
dominio; esquemas incondicionales vinculando el pasado con el presente, 287–289
patrones de comportamiento, 151 t pasos, 278
ilustración de caso, 155–156, 189–190, 193 cuando usar, 272
respuestas de afrontamiento, 39 t Modos; ver también Modos individuales
descripción, 15 f –16 f , 19, 240–243 trastorno límite de la personalidad, 307–
crianza limitada, 204 311, 318–322
con otros esquemas, 235 modos niño, 273 t –274
Modelos de trabajo internos, 55–56 modelo cognitivo, 47–49
Interiorización, 11 descripción, 37, 40–44, 61–62, 272–273,
Intimidad, 369–370, 396; ver también 304–305
Relación DSM-IV y, 314 t
Inventarios, 74–79; véase también Evaluación Modos parentales disfuncionales, 276–277 t
Modo adulto sano, 277–278
Cartas a los padres, 135–137 Modos de afrontamiento desadaptativos, 275 t –276
Formularios de evaluación del historial de vida, 74–75; ver trastorno narcisista de la personalidad, 407–
también Inventarios 417, 422–424
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Índice 435
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
419–421, 422–424 esquemas incondicionales
obstáculos al tratamiento, 421–422 patrones de comportamiento, 152 t
esquema de negatividad/pesimismo; ver también ilustración de caso, 157–158, 200–201
Dominio de sobrevigilancia e inhibición; respuestas de afrontamiento, 39 t
esquemas incondicionales descripción, 17 f , 21, 267–270
patrones de comportamiento, 151 t crianza limitada, 204
respuestas de afrontamiento, 39 t
descripción, 17 f , 20, 256–260 Relación; véase también Terapéutico
crianza limitada, 204 relación
pacientes caracterológicos, 4–5
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, Dominio de Desconexión y Rechazo, 13
261, 273 trastorno narcisista de la personalidad, 384–
Orígenes de los esquemas, 9–12 387, 423
Dominio de direccionamiento hacia otros; ver también esquema quimico, 22
dominios, esquemas terapéutico, 46–47
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento Reparentalización. ver Reparentalización limitada
esquema, 251–255
terapia cognitivo-conductual, 23–24 Modo de autoengrandecimiento, 376–378
descripción, 16 f , 19–20 Autorrevelación, 200, 202
Esquema de autosacrificio, 246–251 Autoobservación, 88–89
Esquema de subyugación, 243–246 esquema de autosacrificio; ver también Condicional
Compensación excesiva; ver también Estilos de afrontamiento esquemas; Dominio de direccionamiento hacia otros
ruptura de patrones de comportamiento, 46, 147– patrones de comportamiento, 151 t
149, 150 t –152 t ilustración de caso, 147–149, 157–158,
ilustración de caso, 185–186, 187, 188, 164–169, 191, 193–194
192, 201 en comparación con la búsqueda de aprobación/
descripción, 34–35 Esquema de búsqueda de reconocimiento, 253.
ejemplos de, 38 t –39 t respuestas de afrontamiento, 39 t
imaginería, 137–140 descripción, 16 f , 20, 246–251
cambios importantes en la vida, 174–175 reparentalización limitada, 204, 206
modo trabajo, 272 comportamiento de sesión, 182
trastorno narcisista de la personalidad, 374; terapeutas', 190, 192–193, 371
terapeutas', 192, 371 Establecer límites, 328, 349, 356–363
Inventario de Compensación Joven, 78– Severidad de los esquemas, 9
79 esquema de aislamiento/alienación social; ver también
Modo sobrecompensador, 43, 275 t , 276; ver Dominio de Desconexión y Rechazo;
también modos de afrontamiento desadaptativos; esquemas incondicionales
Modos patrones de comportamiento, 150 t
Dominio de sobrevigilancia e inhibición; ver ilustración de caso, 164–169
también Dominios, esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
descripción, 16 f –17 f , 20–21 descripción, 13, 14 f , 222–224
esquemas en, 256–260, 261–264, 264– reparentalización limitada, 203
267, 267–270 terapeutas', 194
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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
Temperamento Vulnerabilidad, modelada por el terapeuta, 403–
evaluando, 86–87 405
estilos de afrontamiento, 35–36 Esquema de Vulnerabilidad al Daño o Enfermedad;
experiencias de la primera infancia, 10–11 ver también Deterioro de la autonomía y
emocional, 11–12 dominio de rendimiento; Incondicional
papel de, 68 esquemas
Relación terapéutica; véase también Individuo patrones de comportamiento, 150 t
esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
evaluar, 85–86 descripción, 15 f , 18, 228–230
teoría del apego, 54–55 crianza limitada, 204
ruptura de patrones de comportamiento, 156– Modo Niño Vulnerable; ver también Niño
158 modos; Modos
trastorno límite de la personalidad, 323, trastorno límite de la personalidad, 322–323
330, 334–335, 337, 342, 349–351 descripción, 41, 43–44, 273 t , 274
conceptualización de casos, 178–182 imaginería, 123–129, 129–133, 133–135,
Fase de cambio, 198–206 144–145
modelo cognitivo, 4–5, 48–49, 52, 56–57
descripción, 46–47, 206 Inventario de Compensación Joven, 78–79,
educar a los pacientes, 197–198 159, 390; ver también Inventarios
terapia centrada en las emociones, 59–60 Inventario de padres jóvenes, 76–78, 331–
confrontación empática, 92–94 332, 390; ver también Inventarios
evaluación de imágenes, 85–86 Inventario de evitación de Young-Rygh, 78, 159;
crianza limitada, 182–186 ver también Inventarios
modelo psicodinámico, 53–54 Cuestionario de esquema joven, 75–76, 159,
relación, 178 332, 390; ver también Inventarios
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