Terapia de Esquemas - Una Guía para Profesionales

10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales
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TERAPIA DE ESQUEMAS
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TERAPIA DE ESQUEMAS
Una guía del practicante
JEFFREY E. JOVEN
JANET S. KLOSKO
MARJORIE E. WEISHAAR
LA PRENSA DE GUILFORD
Nueva York Londres
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A Debbie, Sarah y Jacob

—JEY
A mi mentor, el Dr. David H. Barlow.

Todas estas palabras no pueden expresar mi gratitud.
—JSK
A mis padres
-MAULLAR
© 2003 La Prensa de Guilford

Una división de Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, Nueva York, NY 10012
www.guilford.com
Reservados todos los derechos
Ninguna parte de este libro puede ser reproducida, traducida, almacenada en una recuperación
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autorización por escrito de la Editorial.
Impreso en los Estados Unidos de América
Este libro está impreso en papel sin ácido.
El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso
Young, Jeffrey E., 1950–

Terapia de esquemas: una guía para el profesional / Jeffrey E. Young,
Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar.
pags. cm.
Incluye referencias bibliográficas e indice.
ISBN 1-57230-838-9 (tapa dura: papel alcalino)
1. Terapia cognitiva centrada en esquemas. 2. Trastornos de la personalidad—
Tratamiento. I. Klosko, Janet S. II. Weishaar, Marjorie E. III. Título.
RC455.4.S36 Y68 2003
616.85 ′ 8—dc21 2002153858
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Sobre los autores
SOBRE LOS AUTORES
Jeffrey E. Young,
Universidad PhD, esTambién
de Colombia. profesor es
enelelFundador
Departamento de Psiquiatría
y Director de
de Cognitive
Centros de Terapia de Nueva York y Connecticut, así como el Esquema
Instituto de Terapia ( institute@schematherapy.com ). El Dr. Young ha dado conferencias
internacionalmente en terapias cognitivas y de esquemas durante los últimos 20 años. Él
ha capacitado a miles de profesionales de la salud mental y es ampliamente
reivindicado por sus destacadas dotes docentes.
Es el fundador de la terapia de esquemas, un enfoque integrador para
trastornos a largo plazo y para pacientes resistentes al tratamiento, y ha
publicado ampliamente en los campos de las terapias cognitivas y de esquemas,
incluyendo dos libros importantes: Terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad:
Un enfoque centrado en el esquema, escrito para profesionales de la salud mental, y
Reinventing Your Life (con Janet S. Klosko), un popular libro de autoayuda escrito
diez para el público en general. El Dr. Young también se ha desempeñado como consultor en
varias becas de investigación de terapia cognitiva y de esquemas, incluida la
Instituto Nacional de Salud Mental Estudio Colaborativo de Depresión, y
en los consejos editoriales de las siguientes revistas: Cognitive Therapy and
Investigación y Práctica Cognitiva y Conductual .
Janet S. Klosko, PhD, es codirectora del Centro de Terapia Cognitiva de

Long Island en Great Neck, Nueva York (516-466-8485), y es psicóloga senior.
cólogo en el Schema Therapy Institute en Manhattan y Woodstock
Salud de la Mujer en Woodstock, Nueva York (845-679-6699). Ella recibió
su doctorado en psicología clínica de la Universidad Estatal de Nueva York
(SUNY) en Albany e hizo una pasantía en la Facultad de Medicina de la Universidad de Brown.
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vi Sobre los autores
Mientras estuvo en SUNY, trabajó con David H. Barlow, investigando y tratando

desórdenes de ansiedad. Dr. Klosko ha ganado el Premio Albany a la Excelencia en
Investigación y el premio de disertación de la American Psychological As-
Asociación Sección de Psicología Clínica como Ciencia. ella tiene numerosos
publicaciones académicas y es coautor (con William Sanderson) de Cogni-
tive-Behavioral Treatment of Depression, y (con Jeffrey E. Young) del
popular libro Reinventar tu vida. También tiene una maestría en Ing-
literatura inglesa.
Marjorie E. Weishaar, PhD, es Profesora Clínica de Psiquiatría y Humanismo

Comportamiento en la Escuela de Medicina de la Universidad de Brown ( Marjorie_Weishaar@brown.edu ),
donde enseña terapia cognitiva a residentes de psiquiatría y a psiquiatras
becarios de posdoctorado y pasantes de cología. También ha recibido dos clases
ing premios de la Escuela de Medicina de Brown. El Dr. Weishaar se graduó de la
Universidad de Pensilvania y obtuvo tres títulos de posgrado de The
Universidad del Estado de Pensilvania. Fue entrenada en terapia cognitiva por
Aaron T. Beck, y en la terapia de esquemas de Jeffrey E. Young. ella es la au-
Thor de Aaron T. Beck , un libro sobre terapia cognitiva y su fundador, que
fue traducido recientemente al chino. El Dr. Weishaar da muchas conferencias y ha
escrito numerosos artículos y capítulos de libros sobre terapia cognitiva, en particular
larly en el área de riesgo de suicidio. Actualmente ejerce su práctica privada en Provi-
Denza, Rhode Island.
Para obtener información general sobre la terapia de esquemas:

Instituto de Terapia de Esquemas
36 Calle 44 Oeste, Suite 1007
Nueva York, NY 10036
Teléfono: 212-221-1818, ext. 5
Correo electrónico: instituto@schematherapy.com
Sitio web: www.schematherapy.com
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Prefacio
PREFACIO
Es difícil creer que han pasado 9 años desde que escribimos nuestro último
importante libro sobre la terapia de esquemas. Durante esta década de creciente interés
en este enfoque de terapia, continuamente se nos ha preguntado, "¿Cuándo estás
¿Vas a escribir un manual de tratamiento completo y actualizado? Con
alguna vergüenza, tuvimos que admitir que no habíamos encontrado el tiempo para
asumir un proyecto tan importante.
Sin embargo, después de 3 años de intenso trabajo, finalmente hemos escrito lo que
esperamos que se convierta en “la biblia” para la práctica de la terapia de esquemas. Nosotros
he intentado incluir en este volumen todas las adiciones y mejoras
de la última década, incluido nuestro modelo conceptual revisado, detallado
protocolos de tratamiento, viñetas de casos y transcripciones de pacientes. En particular,
hemos escrito capítulos extensos que describen una gran expansión de
Terapia de esquemas para los trastornos de personalidad borderline y narcisista.
Durante los últimos 10 años, muchos cambios en el campo de la salud mental
han tenido un impacto en la terapia de esquemas. Como practicantes de muchas orien-
taciones se han vuelto insatisfechos con las limitaciones de la terapia ortodoxa
pasteles, ha habido un interés correspondiente en la integración de la psicoterapia.
Como uno de los primeros enfoques comprensivos e integradores, la terapia de esquemas
ha atraído a muchos nuevos médicos e investigadores que han estado buscando
pidiendo tanto "permiso" como orientación para ir más allá de los confines de la existencia.
modelos
Un de ing.claro de este mayor interés en la terapia de esquemas ha sido
signo
el uso generalizado del Cuestionario de Esquema de Young (YSQ) por
cianos e investigadores de todo el mundo. El YSQ ya ha sido trans-
traducido al español, griego, holandés, francés, japonés, noruego, alemán,
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viii Prefacio
y finlandés, por citar sólo algunos de los países que han adoptado
mentos de este modelo. La extensa investigación sobre el YSQ ofrece importantes
soporte para el modelo de esquema.
Otra indicación del atractivo de la terapia de esquemas ha sido el éxito
proceso de nuestros dos libros anteriores sobre la terapia de esquemas, incluso 10 aos despus de su
publicación: Terapia cognitiva para los trastornos de la personalidad: un enfoque centrado en el esquema
Approach se encuentra ahora en su tercera edición, y Reinventing Your Life, que ha
vendió más de 125.000 copias, todavía está disponible en la mayoría de las principales librerías
y ha sido traducida a varios idiomas.
La última década también ha visto la extensión de la terapia de esquemas
más allá de los trastornos de personalidad. El enfoque se ha aplicado a una amplia variedad de
de problemas clínicos, poblaciones y trastornos, incluidos, entre otros,
ers, depresión crónica, trauma infantil, delincuentes, comer
trastornos, trabajo de pareja y prevención de recaídas por abuso de sustancias. A menudo
la terapia de esquemas se utiliza para tratar problemas caracterológicos predisponentes
en pacientes con trastornos del Eje I, una vez remitidos los síntomas agudos.
Otro desarrollo importante ha sido la combinación de esquema
Terapia con espiritualidad. Tres libros ( Alquimia emocional de Tara Bennett-
goléman; Orando a través de nuestras trampas vitales: un camino psicoespiritual para
Libertad de John Cecero; y El mito de más de Joseph Novello) que
combinar el enfoque del esquema con la meditación de atención plena o con la tradición
prácticas religiosas tradicionales ya han sido publicadas.
Un desarrollo decepcionante, que esperamos cambie en el futuro.
venidero, es el impacto de la atención administrada y la contención de costos en el
tratamiento de los trastornos de la personalidad en los Estados Unidos. se ha convertido en-
cada vez más difícil para los profesionales obtener el reembolso del seguro y
para que los investigadores obtengan subvenciones federales para los trastornos de la personalidad porque
El tratamiento del Eje II generalmente toma más tiempo y, por lo tanto, no se ajusta a un corto plazo,
modelo de atención administrada. Como resultado, Estados Unidos se ha quedado atrás en muchos
otros países para apoyar el trabajo sobre los trastornos de la personalidad.
El resultado de este apoyo reducido ha sido una escasez de bien diseñado
estudios de resultados con trastornos de la personalidad. (La notable excepción es
El enfoque de la terapia conductual dialéctica de Marsha Linehan para la personalidad límite.
trastorno de la sonalidad.) Esto ha hecho que sea extremadamente difícil para nosotros obtener
financiamiento para estudios que puedan demostrar apoyo empírico para el esquema
terapia.
Por lo tanto, nos dirigimos ahora a otros países para financiar este importante proyecto.
área de búsqueda. Estamos particularmente entusiasmados con un importante estudio de resultados, di-
corregido por Arnoud Arntz, casi terminado en los Países Bajos. Esta
estudio multicéntrico a gran escala compara la terapia de esquemas con la de Otto Kernberg
enfoque en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Los esperamos con ansias-
ing los resultados.
Para los lectores que no estén familiarizados con la terapia de esquemas, revisaremos
lo que consideramos las principales ventajas de la terapia de esquemas sobre otras
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Prefacio ix
terapias practicadas habitualmente. En comparación con la mayoría de los otros enfoques terapéuticos,
La terapia de esquemas es más integradora, combinando aspectos cognitivos, conductuales
moral, psicodinámico (especialmente relaciones objetales), apego y Gestalt
modelos La terapia de esquemas considera los componentes cognitivos y conductuales como
vital para el tratamiento, pero da el mismo peso al cambio emocional, experiencial
técnicas y la relación terapéutica.
Otro beneficio clave del modelo de esquema es su parsimonia y apariencia.
combinando la sencillez, por un lado, con la profundidad y la complejidad, por
el otro. Es fácil de entender tanto para los terapeutas como para los pacientes. El
El modelo de esquema incorpora ideas complejas, muchas de las cuales parecen
complicado y confuso para los pacientes que reciben otras formas de terapia, y
los presenta de manera simple y directa. Así, la terapia de esquemas
tiene el atractivo de sentido común de la terapia cognitivo-conductual (CBT), com-
combinado con la profundidad de los enfoques psicodinámicos y relacionados.
La terapia de esquemas conserva dos características vitales de la TCC: es a la vez
estructurado y sistemático. El terapeuta sigue una secuencia de evaluación
y procedimientos de tratamiento. La fase de evaluación incluye la administración
ción de una serie de inventarios que miden esquemas y estilos de afrontamiento.
El tratamiento es activo y directivo, yendo más allá de la introspección a lo cognitivo, emocional.
cambio tivo, interpersonal y de comportamiento. La terapia de esquemas también es valiosa
en el tratamiento de parejas, ayudando a ambos a comprender y sanar
sus esquemas.
Otra ventaja del modelo de esquema es su especificidad. El modelo
delinea esquemas específicos, estilos de afrontamiento y modos. Además, el esquema
La terapia es notable por la especificidad de las estrategias de tratamiento, incluyendo
directrices sobre cómo proporcionar la forma apropiada de reparentalización limitada para
cada paciente La terapia de esquema proporciona un método igualmente accesible para
comprender y trabajar con la relación terapéutica. Terapeutas
monitorear sus propios esquemas, estilos de afrontamiento y modos mientras trabajan con
pacientes.
Finalmente, y quizás lo más importante, creemos que el esquema que aparece
El enfoque es inusualmente compasivo y humano, en comparación con
“tratamiento como de costumbre.” La terapia de esquemas normaliza en lugar de patologizar
desórdenes psicológicos. Todo el mundo tiene esquemas, estilos de afrontamiento y
modos: son más extremos y rígidos en los pacientes que tratamos. El
El acercamiento también es comprensivo y respetuoso, especialmente hacia los más sensibles.
Veros pacientes, como aquellos con trastorno límite de la personalidad, que son
a menudo tratados con un mínimo de compasión y mucha culpa en otras terapias
tartas. Los conceptos de “confrontación empática” y “reparentalidad limitada”
terapeutas de tierra en una actitud de cuidado hacia los pacientes. El uso de modos
facilita el proceso de confrontación, permitiendo que el terapeuta aborde agresivamente
enfrentar comportamientos rígidos y desadaptativos, mientras conserva una alianza con
el paciente.
Para finalizar, destacamos algunos de los nuevos desarrollos en schema
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X Prefacio
terapia durante la última década: Primero, hay una versión revisada y mucho más
lista completa de esquemas, que contiene 18 esquemas en cinco dominios.
En segundo lugar, hemos desarrollado protocolos nuevos y detallados para el tratamiento de
Pacientes límite y narcisistas. Estos protocolos han ampliado la
alcance de la terapia de esquema, principalmente con la adición del modo de esquema
concepto. Tercero, hay un énfasis mucho mayor en los estilos de afrontamiento, especialmente
especialmente la evitación y la sobrecompensación, y sobre la alteración de los estilos de afrontamiento
a través de la ruptura de patrones. Nuestro objetivo es reemplazar los estilos de afrontamiento desadaptativos
con otros más saludables que permitan a los pacientes cumplir con su núcleo emocional
necesidades.
A medida que la terapia de esquemas se ha desarrollado y madurado, hemos colocado
mucho más énfasis en la reparentalización limitada con todos los pacientes, pero especialmente
especialmente aquellos con trastornos más severos. Dentro de los límites apropiados
de la relación terapéutica, el terapeuta intenta cumplir el pa-
las necesidades insatisfechas de la infancia del paciente. Finalmente, hay más enfoque en la terapia.
propios esquemas y estilos de afrontamiento de pist, especialmente en lo que respecta a la terapia
relación.
Esperamos que este volumen proporcione a los terapeutas una nueva forma de
acercarse a los pacientes con temas y patrones crónicos a más largo plazo, y
que la terapia de esquemas proporcionará beneficios significativos para aquellos extremadamente
pacientes difíciles y necesitados a quienes nuestro enfoque está diseñado para tratar.
EXPRESIONES DE GRATITUD
De todos los autores
Queremos agradecer a la gente de The Guilford Press que nos apoyó

a lo largo de este largo y difícil proyecto: Kitty Moore, editora ejecutiva,
quien nos brindó valiosos consejos editoriales y ayudó a dar forma al libro; ana
Nelson, editor de producción, quien supervisó la producción del libro tan
fue un placer trabajar con él; Elaine Kehoe, quien editó
el libro tan bellamente; y todo el resto del personal que trabajó con nosotros.
Nos gustaría agradecer especialmente al Dr. George Lockwood, quien
nos proporcionó muchas ideas valiosas y anécdotas históricas sobre
enfoques psicoanalíticos y que donaron gran parte del material en
Capítulo 1 sobre otras terapias integradoras. Es un placer trabajar con usted, y
esperamos futuros esfuerzos de colaboración.
Nos gustaría agradecer al personal del Schema Therapy Institute en
Manhattan, especialmente Nancy Ribeiro y Sylvia Tamm. Gracias por hacer-
gran parte del trabajo que apoyó nuestros esfuerzos. Eres cálida y confiable.
puertos capaces en una tormenta.
Finalmente, agradecemos a nuestros pacientes, quienes nos han enseñado sobre la transfor-
transformación de la tragedia en esperanza y curación.
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Prefacio xi
Jeffrey E. Young
Hay muchas personas a las que quiero agradecer que han jugado importantes
roles en el desarrollo de la terapia de esquemas, en la escritura de este libro,
y en apoyarme a través de este proceso agotador.
A mis amigos más cercanos, por su amor y cuidado durante muchos años, y por
su ayuda en el desarrollo de este enfoque. Has sido como de la familia: Wendy
Behary, Pierre Cousineau, Cathy Flanagan, Vivian Francesco, George
Lockwood, Marty Sloane, Bob Sternberg, Will Swift, Dick y Diane
Wattenmaker y William Zangwill.
A mis colegas, que han avanzado en la terapia de esquemas en muchos aspectos diferentes.
maneras ent, tanto en los Estados Unidos y en el extranjero: Arnoud Arntz, Sam Ball,
Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Ohanian, Bill Sanderson, Glenn Waller,
y David Weinberger.
A Nancy Ribeiro, mi Administradora Ejecutiva, por su entrega en
ayudándome con cada proyecto, mientras soportaba mis peculiaridades en el día a día
base.
A mi padre, cuyo amor incondicional me brindó el modelo
para la crianza y la reparentalización.
Y, a mi mentor, Tim Beck, quien ha sido un amigo personal
y una guía a lo largo de mi carrera.
Janet S. Klosko
Además de lo anterior, me gustaría agradecer a mis colegas por su apoyo

puerto, especialmente el Dr. Jayne Rygh, el Dr. Ken Appelbaum, el Dr. David Bricker, el Dr.
William Sanderson y Jenna Smith, CM. También me gustaría agradecer a mi
familia y amigos, especialmente Michael y Molly, por proporcionar el servicio
cura base sobre la que he construido mi carrera.
Marjorie E. Weishaar
Agradezco a mis maestros, especialmente a Aaron T. Beck, MD, por su sabiduría y

Guia. Agradezco a mis colegas y estudiantes por su considerable ayuda,
y agradezco a mi familia—las cuatro generaciones—por su humor, optimismo,
probidad y amor sustentador.
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contenido
CONTENIDO
Capítulo 1 Terapia de esquemas: modelo conceptual 1
Capitulo 2 Evaluación de esquemas y educación 63
Capítulo 3 Estrategias Cognitivas 91
Capítulo 4 Estrategias Experienciales 110
Capítulo 5 Romper patrones de comportamiento 146
Capítulo 6 La relación de terapia 177
Capítulo 7 Estrategias detalladas de tratamiento de esquemas 207
Capítulo 8 Trabajo en modo esquema 271
Capítulo 9 Terapia de esquema para el trastorno límite de la personalidad306
373
Capítulo 10 Terapia de esquemas para el trastorno narcisista de la personalidad
Referencias 425
Índice 430
xi
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TERAPIA
Modelo conceptual
DE ESQUEMAS
Capítulo 1
TERAPIA DE ESQUEMA:
MODELO CONCEPTUAL
La terapia de esquemas es una terapia innovadora e integradora desarrollada por Young

y colegas (Young, 1990, 1999) que amplía significativamente la tradición
conceptos y tratamientos cognitivo-conductuales. La terapia combina
elementos cognitivo-conductuales, apego, Gestalt, relaciones objetales,
las escuelas constructivista y psicoanalítica en un conjunto conceptual rico y unificador.
y modelo de tratamiento.
La terapia de esquema proporciona un nuevo sistema de psicoterapia que es especialmente
especialmente adecuado para pacientes con trastornos psicológicos crónicos y arraigados.
ders que hasta ahora han sido considerados difíciles de tratar. En nuestra clínica
experiencia, pacientes con trastornos de personalidad en toda regla, así como aquellos
con problemas caracterológicos significativos que subyacen a su eje I dis-
órdenes, por lo general responden muy bien al tratamiento centrado en el esquema
(a veces en combinación con otros enfoques de tratamiento).
LA EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA A LA DE ESQUEMAS
Una mirada al campo de la terapia cognitivo-conductual 1 ayuda a explicar la

razón por la que Young sintió que el desarrollo de la terapia de esquemas era tan importante
1 En esta sección, usamos el término “terapia cognitivo-conductual” para referirnos a varios protocolos
que han sido desarrollados por escritores como Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y
Barlow (Craske, Barlow y Meadows, 2000) para tratar los trastornos del Eje I.
( continúa en la página 2 )
Página 15
2 TERAPIA DE ESQUEMAS
tant. Los investigadores y profesionales cognitivo-conductuales han hecho excelentes

avanzó en el desarrollo de tratamientos psicológicos efectivos para el Eje I
trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, sexuales, alimentarios, somatomorfos y
trastornos por abuso de sustancias. Estos tratamientos han sido tradicionalmente cortos
término (aproximadamente 20 sesiones) y se han centrado en reducir los síntomas,
desarrollar habilidades y resolver problemas en la vida actual del paciente.
Sin embargo, aunque estos tratamientos ayudan a muchos pacientes,
muchos otros no lo son. Los estudios de resultados del tratamiento generalmente informan un alto éxito
tasas de cess (Barlow, 2001). Por ejemplo, en la depresión, la tasa de éxito es
más del 60% inmediatamente después del tratamiento, pero la tasa de recaída es de alrededor del 30% después del tratamiento.
ter 1 año (Young, Weinberger y Beck, 2001), dejando un número significativo
número de pacientes tratados sin éxito. A menudo, los pacientes con per-
los trastornos de personalidad y los problemas caracterológicos no responden plenamente a
tratamientos cognitivo-conductuales tradicionales (Beck, Freeman, & Associates,
1990). Uno de los desafíos que enfrenta la terapia cognitivo-conductual hoy en día es
desarrollar tratamientos efectivos para estos pacientes crónicos y difíciles de tratar.
Los problemas caracterológicos pueden reducir la efectividad de los métodos tradicionales.
terapia cognitivo-conductual de varias maneras. Algunos pacientes presentan
para el tratamiento de los síntomas del Eje I, como la ansiedad o la depresión, y
no progresar en el tratamiento o recaer una vez que se suspende el tratamiento. Para
ejemplo, una paciente femenina se presenta para un tratamiento cognitivo-conductual de
agorafobia. A través de un programa que consiste en el entrenamiento de la respiración, desafiando
pensamientos catastróficos persistentes y exposición gradual a situaciones fóbicas.
ciones, ella reduce significativamente su miedo a los sntomas de pnico y supera
su evitación de numerosas situaciones. Sin embargo, una vez que finaliza el tratamiento, el
la paciente vuelve a caer en su agorafobia. Una vida de dependencia, junto
con sentimientos de vulnerabilidad e incompetencia, lo que llamamos su De-
pendencia y esquemas de vulnerabilidad—le impiden aventurarse en
el mundo por su cuenta. Carece de confianza en sí misma para tomar decisiones y
no ha logrado adquirir habilidades prácticas como conducir, navegar por su
redondeos, manejo de dinero y selección de destinos adecuados. Ella prefiere
en lugar de dejar que otras personas importantes hagan los arreglos necesarios. Sin que
la guía delnecesarias
cursiones terapeuta, para
el paciente no los
mantener puede orquestar
logros la ex-
de su tratamiento.
Otros pacientes vienen inicialmente para el tratamiento cognitivo-conductual de Axis
Yo sintomas. Una vez resueltos estos síntomas, sus características
los problemas lógicos se convierten en un foco de tratamiento. Por ejemplo, un paciente masculino
se somete a terapia cognitivo-conductual para su trastorno obsesivo-compulsivo
Algunos terapeutas cognitivo-conductuales han adaptado estos protocolos para trabajar con dificultades.
pacientes de culto en formas que son consistentes con la terapia de esquemas (cf. Beck, Freeman, & Associates).
ates, 1990). Analizamos algunas de estas modificaciones más adelante en este capítulo (véanse las páginas 48–53).
Sin embargo, en su mayor parte, los protocolos de tratamiento actuales dentro de la terapia cognitivo-conductual
no reflejan estas adaptaciones.
Página 16
Modelo conceptual 3
der. A través de un programa conductual de exposición a corto plazo combinado con

prevención de la respuesta, elimina en gran medida los pensamientos obsesivos y com-
rituales pulsivos que habían consumido la mayor parte de su vida de vigilia. Una vez que su Eje I
sin embargo, los síntomas han disminuido y tiene tiempo para reanudar otras actividades,
debe hacer frente a la ausencia casi total de una vida social que es el resultado de su
estilo de vida solitario. El paciente tiene lo que llamamos un "esquema de defectos",
con los que se las arregla evitando situaciones sociales. Él es tan agudamente sensible
a los desaires y rechazos percibidos que, desde niño, ha evitado
interacción más personal con los demás. Debe lidiar con su patrón de toda la vida.
tern de evitación si alguna vez va a desarrollar una vida social gratificante.
Aún otros pacientes que acuden para recibir tratamiento cognitivo-conductual carecen
síntomas específicos para servir como objetivos de la terapia. Sus problemas son vagos.
o difusa y carece de precipitantes claros. Sienten que algo vital es
equivocados o perdidos en sus vidas. Estos son pacientes cuya presentación
problemas son sus problemas caracteriológicas: Vienen en busca de trata-
ment por dificultades crónicas en sus relaciones con otras personas significativas
o en su trabajo. Porque no tienen síntomas significativos del Eje I
toms o tiene tantos de ellos, la terapia cognitivo-conductual tradicional es
difícil aplicarles.
Supuestos de la Terapia Cognitivo-Conductual Tradicional

Violado por Pacientes Caracterológicos
La terapia cognitivo-conductual tradicional hace varias suposiciones sobre

pacientes que a menudo resultan ser falsos de aquellos pacientes con caracterolgica
problemas. Estos pacientes tienen una serie de atributos psicológicos que
distinguirlos de los casos sencillos del Eje I y hacerlos menos
candidatos adecuados para el tratamiento cognitivo-conductual.
Una de esas suposiciones es que los pacientes cumplirán con el tratamiento
protocolo. La terapia cognitivo-conductual estándar asume que los pacientes son
motivados para reducir los síntomas, desarrollar habilidades y resolver su problema actual.
problemas y que, por lo tanto, con un poco de insistencia y refuerzo positivo,
cumplirán con los procedimientos de tratamiento necesarios. Sin embargo, para
muchos pacientes caracterológicos, sus motivaciones y enfoques terapéuticos
son complicados y, a menudo, no quieren o no pueden cumplir
con procedimientos de terapia cognitivo-conductual. Es posible que no completen
asignaciones de tarea. Pueden demostrar una gran renuencia a aprender.
estrategias de autocontrol. Pueden parecer más motivados para obtener consuelo
del terapeuta que aprender estrategias para ayudarse a sí mismos.
Otra suposición de este tipo en la terapia cognitivo-conductual es que, con
entrenamiento breve, los pacientes pueden acceder a sus cogniciones y emociones e informar
ellos al terapeuta. Al comienzo de la terapia, se espera que los pacientes observen
y registrar sus pensamientos y sentimientos. Sin embargo, los pacientes con car-
los problemas acterológicos a menudo son incapaces de hacerlo. A menudo parecen fuera de
Página 17
contacto con sus cogniciones o emociones. Muchos de estos pacientes participan en

evitación cognitiva y afectiva. Bloquean pensamientos perturbadores e im-
siglos. Evitan mirar profundamente dentro de sí mismos. Evitan los suyos
recuerdos perturbadores y sentimientos negativos. También evitan muchos de los
comportamientos y situaciones que son esenciales para su progreso. Este patrón de
la evitación probablemente se desarrolla como una respuesta instrumental, aprendida porque
se ve reforzada por la reducción del afecto negativo. emociones negativas tales
ya que la ansiedad o la depresión se desencadenan por estímulos asociados a la infancia
recuerdos, provocando la evitación de los estímulos para evitar la emoción.
ciones. La evitación se convierte en un hábito y extremadamente difícil de cambiar.
estrategia para hacer frente al afecto negativo.
La terapia cognitivo-conductual también asume que los pacientes pueden cambiar
sus cogniciones y comportamientos problemáticos a través de prácticas como em-
análisis pírico, discurso lógico, experimentación, pasos graduales y
etición Sin embargo, para los pacientes caracterológicos, a menudo este no es el caso.
En nuestra experiencia, sus pensamientos distorsionados y comportamientos contraproducentes son
extremadamente resistente a la modificación únicamente a través de cognitivo-conductual
técnicas. Incluso después de meses de terapia, a menudo no hay una mejora sostenida.
proveimiento
Debido a que los pacientes caracterológicos suelen carecer de flexibilidad psicológica,
son mucho menos sensibles a las técnicas cognitivo-conductuales y
con frecuencia no hacen cambios significativos en un corto período de tiempo.
Más bien, son psicológicamente rígidos. La rigidez es un sello de personalidad.
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994, p. 633). Estos pacientes
tienden a expresar desesperanza acerca del cambio. su carácter
Los problemas son egosintónicos: sus patrones autodestructivos parecen ser tan
gran parte de lo que son que no pueden imaginar alterarlos. Su
Los problemas son fundamentales para su sentido de identidad, y renunciar a ellos puede
parece una forma de muerte, la muerte de una parte del yo. Cuando es desafiado,
estos pacientes se aferran rígida, reflexiva y a veces agresivamente a lo que
ya creen que es verdad acerca de sí mismos y del mundo.
La terapia cognitivo-conductual también supone que los pacientes pueden participar en
una relación de colaboración con el terapeuta en unas pocas sesiones. difícil
Las culturas en la relación terapéutica no suelen ser un foco importante de atención.
tratamientos cognitivo-conductuales. Más bien, tales dificultades son vistas como ob-
obstáculos a superar para lograr el cumplimiento por parte del paciente de
procedimientos de tratamiento. La relación terapeuta-paciente generalmente no es
considerado como un “ingrediente activo” del tratamiento. Sin embargo, los pacientes con
Los trastornos caracterológicos a menudo tienen dificultad para formar una alianza terapéutica.
cia, reflejando así sus dificultades para relacionarse con otros fuera de la terapia.
apy. Muchos pacientes difíciles de tratar han tenido relaciones interpersonales disfuncionales.
relaciones que comenzaron temprano en la vida. Perturbaciones de por vida en las relaciones.
con otras personas significativas son otra característica de los trastornos de la personalidad
(Millón, 1981). A estos pacientes a menudo les resulta difícil formar un tratamiento seguro.
Página 18
Modelo conceptual 5
relaciones péuticas. Algunos de estos pacientes, como aquellos con borderline

o trastornos de personalidad dependientes, con frecuencia se vuelven tan absortos en intentar
tratando de conseguir que el terapeuta satisfaga sus necesidades emocionales que son incapaces
centrarse en sus propias vidas fuera de la terapia. Otros, como los que tienen
Trastorno de personalidad narcisista, paranoico, esquizoide u obsesivo-compulsivo.
a menudo son tan desinteresados u hostiles que son incapaces de colaborar.
ora con el terapeuta. Debido a que los problemas interpersonales son a menudo el núcleo
problema, la relación terapéutica es una de las mejores áreas para evaluar
y el tratamiento de estos pacientes, un enfoque que con mayor frecuencia se descuida en
terapia cognitivo-conductual tradicional.
Finalmente, en el tratamiento cognitivo-conductual, se presume que el paciente
tienen problemas que son fácilmente discernibles como objetivos de tratamiento. En el
caso de pacientes con problemas caracterológicos, esta presunción es a menudo
no se cumplen. Estos pacientes comúnmente presentan problemas que son
vaga, crónica y generalizada. Son infelices en áreas importantes de la vida y
han estado insatisfechos desde que tienen memoria. tal vez tienen
no ha podido establecer una relación romántica a largo plazo, no ha podido
alcanzar su potencial en su trabajo, o experimentar sus vidas como vacías. Ellos
están fundamentalmente insatisfechos en el amor, el trabajo o el juego. Estos muy amplios,
temas de la vida difíciles de definir por lo general no hacen objetivos fáciles de abordar para
tratamiento cognitivo-conductual estándar.
Más adelante veremos cómo los esquemas específicos pueden dificultar que los pacientes
pacientes se beneficien de la terapia cognitivo-conductual estándar.
EL DESARROLLO DE LA TERAPIA DE ESQUEMAS
Por las muchas razones que acabamos de describir, Young (1990, 1999) desarrolló
terapia de esquemas para el tratamiento de pacientes con problemas caracterológicos crónicos
que no estaban siendo adecuadamente ayudados por los tradicionales cognitivo-conductuales
terapia: los “fracasos del tratamiento”. Desarrolló la terapia de esquemas como un sistema
enfoque temático que amplía la terapia cognitivo-conductual al integrar
técnicas de rejilla extraídas de diferentes escuelas de terapia. Esquema
La terapia puede ser breve, intermedia o a más largo plazo, dependiendo del paciente.
tient. Se amplía la terapia cognitivo-conductual tradicional al colocar
mucho mayor énfasis en la exploración de los orígenes de la niñez y la adolescencia
de problemas psicológicos, sobre técnicas emotivas, sobre el terapeuta-paciente
relación paciente, y en estilos de afrontamiento desadaptativos.
Una vez que los síntomas agudos han disminuido, la terapia de esquemas es apropiada para
el tratamiento de muchos trastornos del Eje I y del Eje II que tienen un
base en temas caracterológicos de toda la vida. La terapia a menudo se lleva a cabo en
junto con otras modalidades, como la terapia cognitivo-conductual
y medicación psicotrópica. La terapia de esquemas está diseñada para tratar la
aspectos caracterológicos crónicos de los trastornos, no síntomas psiquiátricos agudos
Página 19
toms (como depresión mayor en toda regla o ataques de pánico recurrentes).

La terapia de esquemas ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la depresión crónica y la ansiedad.
desórdenes alimenticios, problemas de pareja difíciles y dificultades de larga data.
Cultes en el mantenimiento de relaciones íntimas satisfactorias. también ha sido
útil con los delincuentes y en la prevención de recaídas entre la sustancia
abusadores.
La terapia de esquemas aborda los temas psicológicos centrales que son típicos
cal de pacientes con trastornos caracterológicos. Como discutimos en detalle en
en la siguiente sección llamamos a estos temas centrales esquemas tempranos de mala adaptación.
La terapia de esquemas ayuda a los pacientes y terapeutas a dar sentido a las situaciones crónicas,
problemas generalizados y organizarlos de manera comprensible.
El modelo rastrea estos esquemas desde la primera infancia hasta el presente, con
especial énfasis en las relaciones interpersonales del paciente. Utilizando el
modelo, los pacientes adquieren la capacidad de ver sus problemas caracterológicos como
ego-distónicos y, por lo tanto, se vuelven más empoderados para renunciar a ellos. El
terapeuta se alía con los pacientes en la lucha contra sus esquemas, utilizando cognitiva,
estrategias afectivas, conductuales e interpersonales. Cuando los pacientes repiten
patrones disfuncionales basados en sus esquemas, el terapeuta empáticamente
los confronta con las razones del cambio. A través de “reparentalidad limitada”
ing”, el terapeuta proporciona a muchos pacientes un antídoto parcial para las necesidades
que no se cumplieron adecuadamente en la infancia.
ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS

Historia de la construcción de esquema
Pasamos ahora a una mirada detallada a las construcciones básicas que componen
teoría del esquema. Comenzamos con la historia y desarrollo del término
"esquema."
La palabra "esquema" se utiliza en muchos campos de estudio. En términos generales,
un esquema es una estructura, un marco o un esquema. En la filosofía griega primitiva,
Los lógicos estoicos, especialmente Crisipo (ca. 279-206 a . C. ), presentaron principios
ejemplos de lógica en forma de “esquemas de inferencia” (Nussbaum, 1994). En
filosofía kantiana, un esquema es una concepción de lo que es común a todos los miembros.
bras de una clase. El término también se usa en teoría de conjuntos, geometría algebraica, educación
ción, análisis literario y programación de computadoras, por nombrar sólo algunos de los
diversos campos en los que se utiliza el concepto de “esquema”.
El término “esquema” tiene una historia especialmente rica dentro de la psicología,
más ampliamente en el área del desarrollo cognitivo. Dentro del desarrollo cognitivo
esquema es un patrón impuesto sobre la realidad o la experiencia para ayudar a
los individuos lo explican, para mediar en la percepción y para guiar sus respuestas. A
El esquema es una representación abstracta de las características distintivas de un
evento, una especie de anteproyecto de sus elementos más sobresalientes. En psicología la
Página 20
Modelo conceptual 7
El término probablemente se asocie más comúnmente con Piaget, quien escribió en de-
cola sobre esquemas en diferentes etapas del desarrollo cognitivo infantil
ment. Dentro de la psicología cognitiva, un esquema también se puede considerar como un
plan cognitivo abstracto que sirve como guía para interpretar la información
y resolución de problemas. Así podemos tener un esquema lingüístico para entender
una oración o un esquema cultural para interpretar un mito.
Pasando de la psicología cognitiva a la terapia cognitiva, Beck (1967)
se refirió en sus primeros escritos a los esquemas. Sin embargo, en el contexto de la psi-
psicoterapia, un esquema puede pensarse en general como cualquier
amplio principio organizador para dar sentido a la experiencia de vida de uno. Un
concepto importante con relevancia para la psicoterapia es la noción de que
los esquemas, muchos de los cuales se forman temprano en la vida, siguen elaborándose
y luego se superponen a experiencias posteriores de la vida, incluso cuando no son
ya aplicable. A esto se le llama a veces la necesidad de “capacidad cognitiva”.
consistencia”, para mantener una visión estable de uno mismo y del mundo, incluso
si es, en realidad, inexacto o distorsionado. Según esta amplia definición, un esquema
puede ser positivo o negativo, adaptativo o desadaptativo; los esquemas pueden ser
formado en la niñez o más adelante en la vida.
Definición de Young de un esquema
Young (1990, 1999) planteó la hipótesis de que algunos de estos esquemas, especialmente
esquemas que se desarrollan principalmente como resultado de experiencias infantiles tóxicas—
podría estar en el centro de los trastornos de la personalidad, un problema caracterológico más leve
y muchos trastornos crónicos del Eje I. Para explorar esta idea, definió un
subconjunto de esquemas que denominó Esquemas inadaptados tempranos.
Nuestra definición revisada y completa de un esquema de mala adaptación temprana es:
• un tema o patrón amplio y generalizado

• Compuesto por recuerdos, emociones, cogniciones y sensaciones corporales.
ciones
• con respecto a uno mismo y las relaciones de uno con los demás
• desarrollado durante la niñez o la adolescencia
• elaborado a lo largo de la vida y
• disfuncional en un grado significativo
Brevemente, los esquemas desadaptativos tempranos son emocionales y contraproducentes.

patrones cognitivos que comienzan temprano en nuestro desarrollo y se repiten a lo largo
fuera de la vida. Tenga en cuenta que, de acuerdo con esta definición, el comportamiento de un individuo es
no es parte del esquema mismo; Young teoriza que los comportamientos desadaptativos
se desarrollan como respuestas a un esquema. Por lo tanto, los comportamientos están impulsados por esquemas.
pero no forman parte de los esquemas. Exploramos más este concepto cuando dis-
hable sobre los estilos de afrontamiento más adelante en este capítulo.
Página 21
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS
Examinemos ahora algunas de las principales características de los esquemas. (Desde

A partir de este punto, utilizamos los términos “esquema” y “esquema desadaptativo temprano”
virtualmente indistintamente.) Considere a los pacientes que tienen uno de los cuatro
esquemas más poderosos y dañinos de nuestra lista de 18 (ver Figura 1.1
en las págs. 14-17): Abandono/Inestabilidad, Desconfianza/Abuso, Depresión Emocional
privación y defectos/vergüenza. Cuando eran niños pequeños, estos pacientes
fueron abandonados, abusados, descuidados o rechazados. En la edad adulta su
los esquemas son desencadenados por eventos de la vida que perciben (inconscientemente) como
similar a las experiencias traumáticas de su niñez. cuando uno de estos
se activan los esquemas, experimentan una fuerte emoción negativa, como
pena, vergüenza, miedo o rabia.
No todos los esquemas se basan en traumas o malos tratos infantiles.
De hecho, un individuo puede desarrollar un esquema de Dependencia/Incompetencia
sin experimentar un solo caso de trauma infantil. Bastante,
el individuo podría haber estado completamente protegido y sobreprotegido
a lo largo de la infancia. Sin embargo, aunque no todos los esquemas tienen trauma
como su origen, todos ellos son destructivos, y la mayoría son causados por nox-
Experiencias divertidas que se repiten regularmente a lo largo de la infancia.
barrio y adolescencia. El efecto de todas estas experiencias tóxicas relacionadas es
acumulativos, y juntos conducen al surgimiento de un verdadero
esquema.
Los primeros esquemas desadaptativos luchan por la supervivencia. Como mencionamos oído-
Más bien, este es el resultado del impulso humano por la consistencia. el esquema es
lo que el individuo sabe. Aunque causa sufrimiento, es cómodo.
y familiar Se siente "bien". Las personas se sienten atraídas por los eventos que desencadenan su
esquemas Esta es una de las razones por las que los esquemas son tan difíciles de cambiar. Los pacientes consideran
esquemas como verdades a priori, y así estos esquemas influyen en el proceso-
de experiencias posteriores. Desempeñan un papel importante en la manera en que los pacientes piensan, sienten y
actuar y relacionarse con los demás y, paradójicamente, llevarlos a
crean en su vida adulta las condiciones en la infancia que fueron más dañinas
lleno a ellos.
Los esquemas comienzan en la primera infancia o la adolescencia como representaciones basadas en la realidad.
resentimientos del entorno del niño. Ha sido nuestra experiencia que en-
Los esquemas de los individuos reflejan con bastante precisión el tono de su entorno primitivo.
ment. Por ejemplo, si un paciente nos dice que su familia era fría y
poco afectuoso cuando era joven, por lo general es correcto, a pesar de que
puede no entender por qué sus padres tenían dificultad para mostrar afecto o
expresando sentimientos. Sus atribuciones por su comportamiento pueden estar equivocadas, pero
su sentido básico del clima emocional y cómo fue tratado es casi
siempre válido.
La naturaleza disfuncional de los esquemas suele hacerse más evidente
más adelante en la vida, cuando los pacientes continúan perpetuando sus esquemas en su
Página 22
Modelo conceptual 9
interacciones con otras personas a pesar de que sus percepciones ya no son

preciso. Los primeros esquemas desadaptativos y las formas desadaptativas en las que
los pacientes aprenden a lidiar con ellos, a menudo subyacen a los síntomas crónicos del Eje I,
como ansiedad, depresión, abuso de sustancias y trastornos psicosomáticos.
ders.
Los esquemas son dimensionales, lo que significa que tienen diferentes niveles de separación.
idad y omnipresencia. Cuanto más severo es el esquema, mayor es el número
de situaciones que la activan. Así, por ejemplo, si un individuo experimenta
críticas que llegan pronto y con frecuencia, que son extremas y que se dan
por ambos padres, entonces es probable que el contacto de ese individuo con casi cualquier persona
para desencadenar un esquema de defectos. Si un individuo experimenta críticas
que viene más tarde en la vida y es ocasional, más leve y dado por un solo
padre, entonces es menos probable que ese individuo active el esquema más adelante en la vida;
por ejemplo, el esquema puede activarse solo al exigir autoridad
cifras del sexo del progenitor crítico. Además, en general, cuanto más se-
Según el esquema, más intenso es el afecto negativo cuando el esquema es
activado y cuanto más dure.
Como mencionamos anteriormente, hay esquemas positivos y negativos, como
así como esquemas tempranos y posteriores. Nuestro enfoque es casi exclusivamente en Early
Esquemas desadaptativos, por lo que no detallamos estos esquemas posteriores positivos
en nuestra teoría. Sin embargo, algunos escritores han argumentado que, para cada uno de nuestros
esquemas inadaptados tempranos, hay un esquema adaptativo correspondiente (ver
la teoría de la polaridad de Elliott; Elliott y Lassen, 1997). Alternativamente, considerando
etapas psicosociales de Erikson (1950), se podría argumentar que el éxito
resolución de cada etapa da como resultado un esquema adaptativo, mientras que la falla
resolver una etapa conduce a un esquema desadaptativo. Sin embargo, nuestra con-
La preocupación en este libro es la población de pacientes en psicoterapia con enfermedades crónicas.
trastornos en lugar de una población normal; por lo tanto, nos enfocamos principalmente
en los primeros esquemas desadaptativos que creemos que subyacen a los patrones de personalidad
thology.
LOS ORÍGENES DE LOS ESQUEMAS

Necesidades Emocionales Básicas
Nuestra opinión básica es que los esquemas son el resultado de necesidades emocionales centrales insatisfechas en
infancia. Hemos postulado cinco necesidades emocionales básicas para el ser humano.
ings. 2
2 Nuestra lista de necesidades se deriva tanto de las teorías de otros como de nuestra propia observación clínica.
ción y no ha sido probado empíricamente. En última instancia, esperamos realizar una investigación sobre este
sujeto. Estamos abiertos a la revisión basada en la investigación y hemos revisado la lista a lo largo del tiempo. El
La lista de dominios (ver Figura 1.1 en las págs. 14-17) también está abierta a modificaciones basadas en criterios empíricos.
Hallazgos cal y experiencia clínica.
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1. Vínculos seguros con los demás (incluye seguridad, estabilidad, cuidado,

y aceptación)
2. Autonomía, competencia y sentido de identidad
3. Libertad para expresar necesidades y emociones válidas
4. Espontaneidad y juego
5. Límites realistas y autocontrol
Creemos que estas necesidades son universales. Todo el mundo los tiene, aunque
algunos individuos tienen necesidades más fuertes que otros. psicológicamente
Un individuo sano es aquel que puede adaptarse de forma adaptativa a estos núcleos emocionales.
necesidades.
La interacción entre el temperamento innato del niño y el entusiasmo temprano
ambiente resulta en la frustración, en lugar de la gratificación, de estos ba-
necesidades sic. El objetivo de la terapia de esquemas es ayudar a los pacientes a encontrar adaptaciones
maneras de satisfacer sus necesidades emocionales fundamentales. Todas nuestras intervenciones son
medios para este fin.
Experiencias de vida temprana
Las experiencias tóxicas de la infancia son el origen principal de la mala adaptación temprana.
Esquemas. Los esquemas que se desarrollan más temprano y son los más fuertes típicamente
tienen su origen en el núcleo familiar. En gran medida, la dinámica de un niño
familia son las dinámicas de todo el mundo temprano de ese niño. Cuando los pacientes
se encuentran en situaciones adultas que activan su Desadaptación Temprana
Esquemas, lo que normalmente están experimentando es un drama de sus hijos.
campana, por lo general con uno de los padres. Otras influencias, como los compañeros, la escuela,
grupos en la comunidad, y la cultura circundante, se vuelven cada vez más
cada vez más importante a medida que el niño madura y puede conducir al desarrollo de
esquemas Sin embargo, los esquemas desarrollados más tarde generalmente no son tan generalizados
o tan poderoso. (El aislamiento social es un ejemplo de un esquema que suele ser
desarrollado más tarde en la niñez o en la adolescencia y que puede no reflejar la
dinámica de la familia nuclear).
Hemos observado cuatro tipos de experiencias tempranas de la vida que fomentan la
adquisición de esquemas. El primero es la frustración tóxica de las necesidades . Esto ocurre
cuando el niño experimenta muy poco de algo bueno y adquiere esquemas
tales como Privación Emocional o Abandono a través de déficits en el
ambiente temprano. Al entorno del niño le falta algo importante.
como la estabilidad, la comprensión o el amor. El segundo tipo de vida temprana.
experiencia que engendra esquemas es traumatización o victimización. Aquí,
el niño es dañado o victimizado y desarrolla esquemas como Desconfianza/
Abuso, Defecto/Vergüenza o Vulnerabilidad al Daño. En el tercer tipo,
el niño experimenta demasiado de algo bueno: los padres proporcionan la
niño con demasiado de algo que, con moderación, es saludable para un
niño. Con esquemas como Dependencia/Incompetencia o Derecho/
Grandiosidad, por ejemplo, el niño rara vez es maltratado. Más bien, el niño es
Página 24
Modelo conceptual 11
mimado o mimado. Las necesidades emocionales fundamentales del nio para la autonoma o re-
No se cumplen los límites realistas. Por lo tanto, los padres pueden estar demasiado involucrados en la vida de
un niño, puede sobreproteger a un niño, o puede darle a un niño un grado excesivo de
libertad y autonomía sin límites.
El cuarto tipo de experiencia de vida que crea esquemas es la introspección selectiva.
externalización o identificación con otras personas significativas . El niño selectivamente
se identifica e internaliza los pensamientos, sentimientos, experiencias,
y comportamientos Por ejemplo, dos pacientes se presentan para recibir tratamiento, ambos
Víctores de abuso infantil. De niña, la primera, Ruth, sucumbió a
el papel de víctima. Cuando su padre la golpeó, ella no se defendió. Más bien, ella
se volvió pasiva y sumisa. Ella fue víctima de los malos tratos de su padre.
comportamiento, pero no lo internalizó. Ella experimentó la sensación de ser-
siendo una víctima, pero no internalizó el sentimiento de ser un abusador. El
El segundo paciente, Kevin, luchó contra su padre abusivo. él identificó
con su padre, interiorizó sus pensamientos, sentimientos y conductas agresivas.
ior, y eventualmente se volvió abusivo él mismo. (Este ejemplo es extremo. En
realidad, la mayoría de los niños absorben la experiencia de ser una víctima y
asumir algunos de los pensamientos, sentimientos o comportamientos del adulto tóxico).
Como otro ejemplo, dos pacientes presentan ambos con privación emocional.
esquemas de ción. De niños, ambos tenían padres fríos. Ambos se sintieron solos y sin-
amados como niños. ¿Deberíamos suponer que, como adultos, ambos se habían vuelto emocionales?
cionalmente frío? No necesariamente. Aunque ambos pacientes saben lo que significa
ser recipientes de frialdad, ellos mismos no son necesariamente fríos. Mientras dis-
discutir más adelante en la sección sobre estilos de afrontamiento, en lugar de identificarse con sus
padres fríos, los pacientes pueden hacer frente a sus sentimientos de privación
viniendo cariñoso, o, alternativamente, podrían hacer frente convirtiéndose en demanda-
ing y sentirse con derecho. Nuestro modelo no asume que los niños se identifiquen
con e internalizar todo lo que hacen sus padres; más bien, hemos observado
que se identifican selectivamente e internalizan ciertos aspectos de significación
no puedo otros. Algunas de estas identificaciones e internalizaciones se vuelven
esquemas, y algunos se convierten en estilos o modos de afrontamiento.
Creemos que el temperamento determina en parte si un individuo
se identifica e internaliza las características de un ser querido.
Por ejemplo, un niño con un temperamento distímico probablemente no
interiorizar el estilo optimista de los padres para afrontar la desgracia. Los padres
comportamiento es tan contrario a la disposición del niño que el niño no puede
asemejarlo.
Temperamento Emocional
Otros factores además del entorno de la primera infancia también juegan un papel importante en
el desarrollo de esquemas. El temperamento emocional del niño es espe-
cialmente importante. Como pronto se dan cuenta la mayoría de los padres, cada niño tiene un estilo único y
“personalidad” o temperamento distinto desde el nacimiento. Algunos niños son más
irritable, algunos son más tímidos, algunos son más agresivos. hay un gran
Página 25
gran cantidad de investigaciones que respaldan la importancia de los fundamentos biológicos

de personalidad Por ejemplo, Kagan y sus colegas (Kagan, Reznick y
Snidman, 1988) han generado un cuerpo de investigación sobre los rasgos temperamentales
presentes en la infancia y han encontrado que son notablemente estables a lo largo del tiempo.
A continuación se presentan algunas dimensiones del temperamento emocional que
hipótesis podría ser en gran parte innata y relativamente inmutable a través de
psicoterapia sola.
Lábil ↔ No reactivo
Distímico ↔ Optimista
Ansioso ↔ Calmado
Obsesivo ↔ Distraído
Pasivo ↔ Agresivo
Irritable ↔ Alegre
Tímido ↔ Sociable
Uno podría pensar en el temperamento como la mezcla única de puntos del individuo.
en este conjunto de dimensiones (así como otros aspectos del temperamento que
indudablemente ser identificado en el futuro).
El temperamento emocional interactúa con los eventos dolorosos de la infancia en
la formación de esquemas. Los diferentes temperamentos exponen selectivamente a los niños.
niños a diferentes circunstancias de la vida. Por ejemplo, un niño agresivo.
podría ser más probable que provoque abuso físico de un padre violento que un
niño pasivo y apaciguador. Además, los diferentes temperamentos hacen que los niños
niños diferencialmente susceptibles a circunstancias de vida similares. Dada la misma
trato de los padres, dos niños pueden reaccionar de manera muy diferente. Por ejemplo,
Considere dos niños que son rechazados por sus madres. el niño tímido
se esconde del mundo y se vuelve cada vez más retraído y dependiente
sobre su madre; el sociable se aventura y hace otros, más positivos.
conexiones tivas. De hecho, se ha demostrado que la sociabilidad es un
rasgo de niños resilientes, que prosperan a pesar del abuso o la negligencia.
En nuestra observación, un ambiente temprano extremadamente favorable o aversivo
ment puede anular el temperamento emocional en un grado significativo. por ejemplo
un ambiente hogareño amplio, seguro y amoroso puede hacer que incluso un niño tímido
bastante amigable en muchas situaciones; alternativamente, si el ambiente temprano es
rechazando lo suficiente, incluso un niño sociable puede volverse retraído. Similar,
un temperamento emocional extremo puede anular un entorno ordinario
y producir psicopatología sin justificación aparente en el pa-
la historia del paciente.
DOMINIOS DE ESQUEMAS Y ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS
En nuestro modelo, los 18 esquemas se agrupan en cinco amplias categorías de un-

Necesidades emocionales satisfechas que llamamos "dominios de esquema". Revisamos el empir-
Página 26
apoyo técnico para estos 18 esquemas más adelante en el capítulo. En esta sección nos
detalle los cinco dominios y enumere los esquemas que contienen. En figura
1.1, los cinco dominios del esquema están centrados, en cursiva, sin números
(por ejemplo, “ Desconexión y Rechazo ”); los 18 esquemas están alineados a la izquierda
y numerados (p. ej., “1. Abandono/Inestabilidad”).
Dominio I: Desconexión y Rechazo
Los pacientes con esquemas en este dominio son incapaces de formar seguros y satisfactorios
apegos a otros. Creen que sus necesidades de estabilidad, seguridad,
la crianza, el amor y la pertenencia no se cumplirán. Familias típicas de origen
son inestables ( Abandono/Inestabilidad) , abusivos ( Desconfianza/Abuso ), fríos ( Emo-
privación funcional ), rechazando ( defecto/vergüenza ), o aislado de la
mundo exterior ( aislamiento social/alienación ). Pacientes con esquemas en el
Dominio de desconexión y rechazo (especialmente los primeros cuatro esquemas)
suelen ser los más dañados. Muchos tuvieron infancias traumáticas, y como
adultos, tienden a precipitarse precipitadamente de una relación autodestructiva a otra.
otro o para evitar las relaciones cercanas por completo. La relación de terapia
suele ser fundamental para el tratamiento de estos pacientes.
El esquema de Abandono/Inestabilidad es la inestabilidad percibida de
la conexión de uno con otras personas significativas. Los pacientes con este esquema tienen la
sensación de que las personas importantes en su vida no seguirán estando allí
porque son emocionalmente impredecibles, solo están presentes
erráticamente, morirán, o dejarán al paciente por alguien
mejor.
Los pacientes que tienen el esquema Desconfianza/Abuso tienen la convicción
que, dada la oportunidad, otras personas utilizarán al paciente para su propio
fines egoístas. Por ejemplo, abusarán, lastimarán, humillarán, mentirán, engañarán o
manipular al paciente.
El esquema de privación emocional es la expectativa de que el deseo de uno
porque la conexión emocional no se cumplirá adecuadamente. Identificamos tres
formas: (1) privación de cuidados (la ausencia de afecto o cuidado);
(2) privación de empatía (la ausencia de escuchar o comprender);
y (3) privación de protección (la ausencia de fuerza o guía de
otros).
El esquema Defectuosidad/Vergüenza es el sentimiento de que uno es defectuoso, malo,
inferior, o sin valor y que uno no sería amado por los demás si ex-
planteado. El esquema generalmente implica un sentimiento de vergüenza con respecto a la propia persona.
defectos percibidos. Los defectos pueden ser privados (p. ej., egoísmo, impulsos agresivos,
deseos sexuales inaceptables) o pública (por ejemplo, apariencia poco atractiva, so-
torpeza social).
El esquema de aislamiento/alienación social es el sentido de ser diferente
de encajar o no en el mundo social más amplio fuera de la familia. Típicamente,
Los pacientes con este esquema no se sienten pertenecientes a ningún grupo o comunidad.
nidad
Página 27
FIGURA 1.1. Esquemas inadaptados tempranos con dominios de esquema asociados.
Desconexión y Rechazo
(La expectativa de que las propias necesidades de seguridad, protección, estabilidad, cuidado, empatía,
compartir sentimientos, aceptación y respeto no se cumplirá de manera predecible.
El origen familiar típico es indiferente, frío, rechazante, reservado, solitario, explosivo,
impredecible o abusivo).
1. Abandono/Inestabilidad
La inestabilidad percibida o falta de confiabilidad de aquellos disponibles para apoyo y
conexión.
Implica la sensación de que las personas significativas no podrán seguir brindando
apoyo emocional, conexión, fuerza o protección práctica porque son emo-
cionalmente inestable e impredecible (p. ej., tener arrebatos de ira), poco confiable o presente
solo erráticamente; porque morirán inminentemente; o porque van a abandonar el
individuo a favor de alguien mejor.
2. Desconfianza/Abuso
La expectativa de que otros lastimarán, abusarán, humillarán, engañarán, mentirán, manipularán o
Aprovechar. Suele implicar la percepción de que el daño es intencional o el resultado
de negligencia injustificada y extrema. Puede incluir la sensación de que uno siempre termina
ser engañado en relación con otros o "obtener el extremo corto del palo".
3. Privación emocional
La expectativa de que el deseo de uno por un grado normal de apoyo emocional no
ser satisfecha adecuadamente por los demás. Las tres formas principales de privación son:
A. Privación de cuidados: Ausencia de atención, afecto, calidez o com-
compañerismo
B. Privación de Empatía: Ausencia de comprensión, escucha, autorrevelación,
o el intercambio mutuo de sentimientos de otros.
C. Privación de Protección: Ausencia de fuerza, dirección o guía de
otros.
4. Defecto/Vergüenza
El sentimiento de que uno es defectuoso, malo, no deseado, inferior o inválido en importantes
respetos o que uno sería desagradable para otras personas significativas si se expusiera. Puede implicar
hipersensibilidad a la crítica, el rechazo y la culpa; timidez, comparaciones y
inseguridad alrededor de los demás; o un sentimiento de vergüenza con respecto a los defectos percibidos de uno. Estos
Los defectos pueden ser privados (p. ej., egoísmo, impulsos de ira, deseos sexuales inaceptables) o
público (p. ej., apariencia física indeseable, torpeza social).
5. Aislamiento/alienación social
La sensación de que uno está aislado del resto del mundo, diferente de los demás.
personas, y/o que no forman parte de ningún grupo o comunidad.
Deterioro de la autonomía y el rendimiento
(Expectativas sobre uno mismo y el entorno que interfieren con la percepción

capacidad de separarse, sobrevivir, funcionar independientemente o desempeñarse con éxito. Típico
el origen familiar está enredado, socavando la confianza del niño, sobreprotector o
no reforzar al niño para que se desempeñe de manera competente fuera de la familia).
(cont.)
Página 28
FIGURA 1.1. (cont.)

6. Dependencia/Incompetencia
Creencia de que uno es incapaz de manejar sus responsabilidades diarias de manera competente.
manera, sin ayuda considerable de los demás (por ejemplo, cuidarse a sí mismo, resolver problemas
problemas, ejercitar el buen juicio, abordar nuevas tareas, tomar buenas decisiones). A menudo
se presenta como impotencia.
7. Vulnerabilidad al daño o enfermedad

Miedo exagerado de que en cualquier momento ocurra una catástrofe inminente y que uno
ser incapaz de impedirlo. Los temores se enfocan en uno o más de los siguientes: (A) Médico
catástrofes (p. ej., ataques cardíacos, SIDA); (B) Catástrofes emocionales (p. ej., volverse loco); (C)
Catástrofes externas (p. ej., ascensores colapsados, victimización por delincuentes, aviones
choques, terremotos).
8. Enredo/yo no desarrollado
Excesiva implicación emocional y cercanía con una o más personas significativas
(a menudo los padres) a expensas de la plena individuación o el desarrollo social normal. A menudo
implica la creencia de que al menos uno de los individuos enredados no puede sobrevivir o ser
feliz sin el apoyo constante del otro. También puede incluir sentimientos de ser
sofocado o fusionado con otros o identidad individual insuficiente. A menudo experimentado
como una sensación de vacío y hundimiento, sin dirección, o en casos extremos
cuestionar la propia existencia.
9. Fracaso
La creencia de que uno ha fallado, inevitablemente fallará o es fundamentalmente inadecuado
en relación con sus compañeros en áreas de logro (escuela, carrera, deportes, etc.). A menudo
Implica creencias de que uno es estúpido, inepto, sin talento, de menor estatus, menos exitoso que
otros, y así sucesivamente.
Límites deteriorados
(Deficiencia en los límites internos, responsabilidad hacia los demás u orientación a metas a largo plazo.
Conduce a la dificultad de respetar los derechos de los demás, cooperar con los demás, hacer
compromisos, o el establecimiento y cumplimiento de objetivos personales realistas. El origen familiar típico es
caracterizada por la permisividad, el exceso de indulgencia, la falta de dirección o un sentido de
superioridad en lugar de confrontación apropiada, disciplina y límites en relación con
responsabilizarse, cooperar de manera recíproca y establecer metas. En algunos
casos, es posible que el niño no haya sido presionado para tolerar niveles normales de incomodidad o
es posible que no hayan recibido la supervisión, la dirección o la orientación adecuadas).
10. Derecho/Grandiosidad
La creencia de que uno es superior a otras personas; con derechos especiales y
privilegios; o no están sujetos a las reglas de reciprocidad que guían la interacción social normal.
A menudo implica la insistencia en que uno debería poder hacer o tener lo que quiera,
independientemente de lo que sea realista, lo que otros consideren razonable o el costo para otros; o
un enfoque exagerado en la superioridad (por ejemplo, estar entre los más exitosos, famosos,
rico) para lograr poder o control (no principalmente para atención o aprobación).
A veces incluye competitividad excesiva hacia o dominación de otros: afirmar
el poder de uno, forzando el punto de vista de uno, o controlando el comportamiento de otros de acuerdo con
los propios deseos sin empatía o preocupación por las necesidades o sentimientos de los demás.
11. Insuficiente autocontrol/autodisciplina

Dificultad generalizada o negativa a ejercer suficiente autocontrol y tolerancia a la frustración
para lograr los objetivos personales de uno o para restringir la expresión excesiva de las propias emociones
(cont.)
Página 29
dieciséis TERAPIA DE ESQUEMAS
FIGURA 1.1. (cont.)

e impulsos. En su forma más leve, el paciente presenta un énfasis exagerado en
Evitar el malestar: evitar el dolor, el conflicto, la confrontación, la responsabilidad o
sobreesfuerzo a expensas de la realización personal, el compromiso o la integridad.
Otro-direccionalidad
(Un enfoque excesivo en los deseos, sentimientos y respuestas de los demás, a expensas de
propias necesidades para obtener amor y aprobación, mantener el sentido de
conexión o evitar represalias. Suele implicar supresión y falta de conciencia.
con respecto a la propia ira y las inclinaciones naturales. El origen familiar típico se basa en
aceptación condicional: los niños deben suprimir aspectos importantes de sí mismos en
para ganar amor, atención y aprobación. En muchas de estas familias, los padres
Las necesidades y los deseos emocionales, o la aceptación social y el estatus, se valoran más que
las necesidades y sentimientos únicos de cada niño).
12. Subyugación
Ceder excesivamente el control a los demás porque uno se siente coaccionado: someterse en
para evitar la ira, las represalias o el abandono. Las dos formas principales de subyugación
son:
A. Subyugación de necesidades: Supresión de las preferencias, decisiones y deseos de uno.

B. Subyugación de las emociones: Supresión de las emociones, especialmente de la ira.
Suele implicar la percepción de que los propios deseos, opiniones y sentimientos son
no es válido o importante para otros. Frecuentemente se presenta como cumplimiento excesivo, combinado
con hipersensibilidad a sentirse atrapado. Generalmente conduce a una acumulación de ira, que se manifiesta
en síntomas de mala adaptación (p. ej., comportamiento pasivo-agresivo, arrebatos incontrolados de
temperamento, síntomas psicosomáticos, retiro del afecto, “actuando”, sustancia
abuso).
13. Auto-sacrificio
Enfoque excesivo en satisfacer voluntariamente las necesidades de los demás en situaciones diarias en el
expensas de la propia gratificación. Las razones más comunes son: para evitar causar
dolor a los demás; para evitar la culpa de sentirse egoísta; o para mantener la conexión con
otros percibidos como necesitados. A menudo resulta de una sensibilidad aguda al dolor de los demás.
A veces conduce a la sensación de que las propias necesidades no se satisfacen adecuadamente y a
resentimiento de aquellos a quienes se cuida. (Se superpone con el concepto de codependencia).
14. Búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento

Énfasis excesivo en obtener la aprobación, el reconocimiento o la atención de otras personas.
o en encajar a expensas de desarrollar un sentido seguro y verdadero de sí mismo. el sentido de uno
de estima depende principalmente de las reacciones de los demás más que de las propias
inclinaciones naturales. A veces incluye un énfasis excesivo en el estatus, apariencia, social
aceptación, dinero o logro como medio para obtener aprobación, admiración o
atención (no principalmente para poder o control). Con frecuencia resulta en decisiones importantes de la vida.
que son inauténticos o insatisfactorios o en hipersensibilidad al rechazo.
Supervigilancia e inhibición
(Énfasis excesivo en suprimir los propios sentimientos, impulsos y elecciones espontáneos

o en el cumplimiento de reglas y expectativas rígidas e interiorizadas sobre el desempeño y
comportamiento ético, a menudo a expensas de la felicidad, la autoexpresión, la relajación, la cercanía
(cont.)
Página 30
FIGURA 1.1. (cont.)

relaciones o salud. El origen familiar típico es sombrío, exigente y, a veces,
punitivo: desempeño, deber, perfeccionismo, seguir reglas, ocultar emociones y
Evitar errores predomina sobre el placer, la alegría y la relajación. Suele haber un
trasfondo de pesimismo y preocupación de que las cosas puedan desmoronarse si uno no logra
vigilante y cuidadoso en todo momento.)
15. Negatividad/Pesimismo
Un enfoque generalizado y de por vida en los aspectos negativos de la vida (dolor, muerte, pérdida, desamparo).
cita, conflicto, culpa, resentimiento, problemas no resueltos, posibles errores, traición,
cosas que podrían salir mal, etc.) mientras se minimizan o se descuidan los aspectos positivos o negativos.
aspectos optimistas. Por lo general, incluye una expectativa exagerada, en una amplia gama de
situaciones laborales, financieras o interpersonales, que las cosas eventualmente irán en serio
mal o que los aspectos de la vida de uno que parecen ir bien finalmente se derrumbarán.
Por lo general, implica un miedo excesivo a cometer errores que podrían conducir a problemas financieros.
colapso, pérdida, humillación o quedar atrapado en una mala situación. porque exageran
posibles resultados negativos, estos individuos se caracterizan con frecuencia por
preocupación, vigilancia, queja o indecisión.
16. Inhibición emocional

La inhibición excesiva de la acción, el sentimiento o la comunicación espontáneos, generalmente
para evitar la desaprobación de los demás, los sentimientos de vergüenza o perder el control de los propios impulsos. El
las áreas más comunes de inhibición incluyen: (a) inhibición de la ira y la agresión; (B)
inhibición de impulsos positivos (p. ej., alegría, afecto, excitación sexual, juego); (c) dificultad
Expresar vulnerabilidad o comunicarse libremente sobre los propios sentimientos, necesidades, etc.
adelante; o (d) énfasis excesivo en la racionalidad sin tener en cuenta las emociones.
17. Estándares implacables/Hipercrítica

La creencia subyacente de que uno debe esforzarse por cumplir con estándares internalizados muy altos de
comportamiento y rendimiento, por lo general para evitar las críticas. Generalmente resulta en sentimientos de
presión o dificultad para ralentizarse y en hipercrítica hacia uno mismo y hacia los demás.
Debe involucrar un deterioro significativo en el placer, la relajación, la salud, la autoestima, el sentido de
realización o relaciones satisfactorias.
Los estándares implacables típicamente se presentan como (a) perfeccionismo, atención excesiva a
detalle, o una subestimación de cuán bueno es el propio desempeño en relación con la norma;
(b) reglas rígidas y “debería” en muchas áreas de la vida, incluyendo una moral muy alta poco realista,
preceptos éticos, culturales o religiosos; o (c) preocupación por el tiempo y la eficiencia , la
necesita lograr más.
18. Castigo
La creencia de que las personas deben ser severamente castigadas por cometer errores. Involucra el
tendencia a enojarse, ser intolerante, punitivo e impaciente con esas personas (incluyendo
uno mismo) que no cumplen con las propias expectativas o estándares. Suele incluir dificultad
perdonar los errores en uno mismo o en los demás debido a la renuencia a considerar atenuantes
circunstancias, permitir la imperfección humana o empatizar con los sentimientos.
Nota . Copyright 2002 por Jeffrey Young. Reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de los
autor está prohibido. Para obtener más información, escriba al Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street,
Suite 1007, Nueva York, NY 10036.
Página 31
Dominio II: Deterioro de la autonomía y el rendimiento
La autonomía es la capacidad de separarse de la propia familia y de funcionar de forma independiente.

pendientemente comparable a la gente de la misma edad. Pacientes con esquemas en
este dominio tienen expectativas sobre sí mismos y el mundo que inter-
fer con su capacidad para diferenciarse de las figuras de los padres y
funcionar de forma independiente. Cuando estos pacientes eran niños, por lo general sus
los padres hacían todo por ellos y los sobreprotegían; o, por el contrario,
sitio (mucho más raro) extremo, casi nunca atendido o vigilado
ellos. (Ambos extremos conducen a problemas en el ámbito de la autonomía.) A menudo
sus padres socavaron su confianza en sí mismos y no lograron reforzarlos
para desempeñarse competentemente fuera del hogar. En consecuencia, estos pa-
Los pacientes no son capaces de forjar sus propias identidades y crear sus propias vidas.
No son capaces de establecer metas personales y dominar las habilidades requeridas. Con
con respecto a la competencia, siguen siendo niños hasta bien entrada su vida adulta.
Los pacientes con el esquema de Dependencia/Incompetencia se sienten incapaces de
cumplir con sus responsabilidades diarias sin la ayuda sustancial de otros.
Por ejemplo, se sienten incapaces de administrar el dinero, resolver problemas prácticos,
usar el buen juicio, emprender nuevas tareas o tomar buenas decisiones. El
El esquema a menudo se presenta como una pasividad o impotencia generalizada.
La vulnerabilidad al daño o la enfermedad es el temor exagerado de que la catástrofe
golpeará en cualquier momento y será incapaz de hacerle frente. Foco de miedos
en los siguientes tipos de catástrofes: (1) médicas (por ejemplo, ataques al corazón,
facilidades como el SIDA); (2) emocional (p. ej., volverse loco, perder el control); y
(3) externo (por ejemplo, accidentes, delincuencia, catástrofes naturales).
Los pacientes con el esquema de enredo/yo no desarrollado a menudo son
demasiado involucrado con uno o más seres queridos (a menudo los padres) a la
en detrimento de su plena individuación y desarrollo social. Estos pa-
Los pacientes creen con frecuencia que al menos uno de los individuos enredados
no podría funcionar sin el otro. El esquema puede incluir sentimientos de
ser asfixiado o fusionado con otros o carecer de un claro sentido de identidad
y dirección
El esquema de fracaso es la creencia de que uno inevitablemente fracasará en áreas de
logro (por ejemplo, escuela, deportes, carrera) y que, en términos de logro-
ment, uno es fundamentalmente inadecuado en relación con sus compañeros. el esquema
a menudo implica creencias de que uno es poco inteligente, inepto, sin talento o sin éxito.
exitoso.
Dominio III: Límites Deteriorados
Los pacientes con esquemas en este dominio no han desarrollado una inter-
límites finales en lo que se refiere a la reciprocidad o la autodisciplina. Pueden tener dificultades
cultad respetar los derechos de los demás, cooperar, cumplir los compromisos,
o cumplir objetivos a largo plazo. Estos pacientes a menudo se presentan como egoístas,
malcriado, irresponsable o narcisista. Por lo general, crecieron en familias.
Página 32
que eran demasiado permisivos e indulgentes. (El derecho a veces puede ser
una forma de sobrecompensación por otro esquema, como el Deprimente Emocional
vación; en estos casos, la indulgencia excesiva no suele ser el origen principal, ya que
discutimos en el Capítulo 10.) Como niños, estos pacientes no estaban obligados a
seguir las reglas que se aplican a todos los demás, considerar a los demás o decidir
desarrollar el autocontrol. Como adultos, carecen de la capacidad para refrenar sus im-
legumbres y retrasar la gratificación en aras de futuros beneficios.
El esquema de Titularidad/Grandiosidad es la suposición de que uno es su-
ante otras personas y, por lo tanto, con derecho a derechos y privilegios especiales.
legiones Los pacientes con este esquema no se sienten obligados por las reglas de reciprocidad.
idad que guían la interacción social normal. A menudo insisten en que deben
ser capaces de hacer lo que quieran, sin importar el costo para los demás. Ellos
puede mantener un enfoque exagerado en la superioridad (por ejemplo, estar entre los
más exitosos, famosos, ricos) para alcanzar el poder. Estos pa-
Los pacientes suelen ser demasiado exigentes o dominantes y carecen de empatía.
Los pacientes con el esquema de autocontrol/autodisciplina insuficiente
no puede o no quiere ejercer suficiente autocontrol y tolerancia a la frustración
para lograr sus metas personales. Estos pacientes no regulan la expresión
sión de sus emociones e impulsos. En la forma más moderada de este esquema,
los pacientes se presentan con un énfasis exagerado en evitar las molestias.
Por ejemplo, evitan la mayoría de los conflictos o responsabilidades.
Dominio IV: Dirección hacia el Otro
Los pacientes en este dominio ponen un énfasis excesivo en cumplir con los
necesidades de los demás en lugar de sus propias necesidades. Lo hacen para ganar
aprobación, mantener una conexión emocional o evitar represalias. Cuando en-
interactuando con los demás, tienden a centrarse casi exclusivamente en la re-
sponses de la otra persona en lugar de sus propias necesidades, y a menudo carecen
conciencia de su propia ira y preferencias. De niños, no eran
libre de seguir sus inclinaciones naturales. Como adultos, en lugar de ser di-
internamente, son dirigidas externamente y siguen los deseos de otros.
ers. El origen familiar típico se basa en la aceptación condicional: Hijos
deben refrenar aspectos importantes de sí mismos para obtener amor o
aprobación. En muchas de estas familias, los padres valoran su propio emocional
necesidades o "apariencias" sociales más de lo que valoran las necesidades únicas de
el niño.
El esquema de Subyugación es una entrega excesiva de control a otros.
ers porque uno se siente coaccionado. La función de la subyugación suele ser la de
evitar la ira, las represalias o el abandono. Las dos formas principales son: (1)
subyugación de necesidades: supresión de las preferencias o deseos de uno; y (2) sub-
jugación de las emociones: suprimir las respuestas emocionales, especialmente las an-
Ger. El esquema suele implicar la percepción de que las propias necesidades y
los sentimientos no son válidos ni importantes. Frecuentemente se presenta como excesiva com-
complacencia y el afán de complacer, combinados con hipersensibilidad a los sentimientos
Página 33
atrapado. La subyugación generalmente conduce a una acumulación de ira, que se manifiesta en

síntomas de mala adaptación (por ejemplo, comportamiento pasivo-agresivo,
arrebatos de tentación, síntomas psicosomáticos o abstinencia afectiva).
Los pacientes con el esquema de Auto-Sacrificio satisfacen voluntariamente las necesidades de
otros a expensas de su propia gratificación. Hacen esto con el fin de
evitar el dolor de los demás, evitar la culpa, ganar autoestima o mantener una relación emocional
conexión con alguien que ven como necesitado. El esquema a menudo resulta de
una aguda sensibilidad al sufrimiento de los demás. Implica el sentido de que
las propias necesidades no se satisfacen adecuadamente y pueden dar lugar a sentimientos de
resentimiento. Este esquema se superpone con el concepto de 12 pasos de "co-
dependencia."
Pacientes con el valor de esquema de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento
obtener la aprobación o el reconocimiento de otras personas sobre el desarrollo de un se-
cura y sentido genuino de uno mismo. Su autoestima depende de la reacción
ciones de los demás en lugar de sus propias reacciones. El esquema a menudo en-
Incluye una preocupación excesiva por el estatus social, la apariencia, el dinero,
o el éxito como medio para obtener aprobación o reconocimiento. Con frecuencia re-
resulta en decisiones importantes de la vida que no son auténticas e insatisfactorias.
Dominio V: Sobrevigilancia e Inhibición
Los pacientes en este dominio suprimen sus sentimientos espontáneos e im-

pulsos. A menudo se esfuerzan por cumplir reglas rígidas e interiorizadas sobre su
propio rendimiento a expensas de la felicidad, la autoexpresión, la relajación-
ación, relaciones cercanas o buena salud. El origen típico es un niño-
barrio que era sombrío, reprimido y estricto y en el que el autocontrol y
la abnegación predominaba sobre la espontaneidad y el placer. Como niños,
a estos pacientes no se les animó a jugar y buscar la felicidad. Bastante,
aprendieron a estar hipervigilantes ante los eventos negativos de la vida y a considerar la vida
como sombrío. Estos pacientes suelen transmitir una sensación de pesimismo y preocupación,
temiendo que sus vidas puedan desmoronarse si no están alertas y cuidadosas
en todo momento.
El esquema de negatividad/pesimismo es un enfoque generalizado de por vida en el
aspectos negativos de la vida (p. ej., dolor, muerte, pérdida, desilusión, conflicto,
traición) minimizando los aspectos positivos. El esquema por lo general en-
Incluye una expectativa exagerada de que las cosas eventualmente irán en serio.
mal en una amplia gama de situaciones laborales, financieras o interpersonales.
Estos pacientes tienen un miedo desmesurado a cometer errores que puedan conducir a
al colapso financiero, pérdida, humillación o quedar atrapado en una mala situación.
Debido a que estos pacientes exageran los posibles resultados negativos, son
frecuentemente caracterizado por preocupación, aprensión, hipervigilancia, com-
llanto e indecisión.
Los pacientes con Inhibición Emocional restringen su ac-
ciones, sentimientos y comunicación. Suelen hacer esto para evitar ser
criticados o perdiendo el control de sus impulsos. Las áreas más comunes de
Página 34
la inhibición implica: (1) inhibición de la ira ; (2) inhibición de im- positivo

pulsos (p. ej., alegría, afecto, excitación sexual, alegría); (3) dificultad
expresar vulnerabilidad ; y (4) énfasis en la racionalidad sin tener en cuenta
emociones. Estos pacientes a menudo se presentan como planos, constreñidos, retraídos,
o frío.
El esquema de estándares implacables/hipercriticidad es el sentido de que
uno debe esforzarse por cumplir con estándares interiorizados muy altos, generalmente para
para evitar la desaprobación o la vergüenza. El esquema típicamente resulta en sentimientos de
Presión constante e hipercrítica hacia uno mismo y hacia los demás. Ser - estar
considerado un esquema desadaptativo temprano, debe haber un deterioro significativo
en la salud del paciente, la autoestima, las relaciones o la experiencia de
Placer. El esquema típicamente se presenta como: (1) perfeccionismo (p. ej., la necesidad
hacer las cosas "bien", atención excesiva a los detalles o subestimación
el nivel de rendimiento de uno); (2) reglas rígidas y “debería” en muchas áreas de
la vida, incluidos los estándares morales, culturales o religiosos irrealmente elevados;
o (3) preocupación por el tiempo y la eficiencia .
El esquema de la punitividad es la convicción de que las personas deben ser
severamente castigado por cometer errores. El esquema implica la tendencia
estar enojado e intolerante con aquellas personas (incluido uno mismo) que no
no cumplir con los estándares de uno. Suele incluir dificultad para perdonar los errores.
porque uno es reacio a considerar circunstancias atenuantes, a permitir
por la imperfección humana, o para tomar en cuenta las intenciones de una persona.
Ilustración de caso
Consideremos una breve viñeta de caso que ilustra el concepto de esquema. A

una joven llamada Natalie viene a recibir tratamiento. Natalie tiene un Emo-
esquema de privación funcional: su experiencia predominante de relación íntima
relaciones es que no se satisfacen sus necesidades emocionales. Esto ha sido cierto desde
NIñez temprana. Natalie era hija única de padres emocionalmente fríos.
Aunque satisfacían todas sus necesidades físicas, no la nutrían ni la cuidaban.
prestarle suficiente atención o afecto. No trataron de entender
quien era ella En su familia, Natalie se sentía sola.
El problema que presenta Natalie es la depresión crónica. Ella le dice a su tera-
Pist que ha estado deprimida toda su vida. Aunque ella ha estado en y
fuera de la terapia durante años, su depresión persiste. Por lo general, Natalie ha sido
atraídos por los hombres que privan emocionalmente. Su esposo, Paul, encaja en este patrón.
Cuando Natalie acude a Paul en busca de cariño o simpatía, él se irrita y
la aleja. Esto desencadena su esquema de privación emocional, y ella
se enfada. Su ira está parcialmente justificada pero también parcialmente es una reacción exagerada.
ción a un marido que la ama pero no sabe cómo demostrárselo.
La ira de Natalie aliena aún más a su esposo, y él se distancia
de ella aún más, perpetuando así su esquema de privación. El
el matrimonio está atrapado en un círculo vicioso, impulsado por su esquema. En su mar-
riage, Natalie sigue viviendo las privaciones de su niñez. antes de mar-
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esforzándose, Natalie había salido con un hombre emocionalmente más demostrativo, pero ella
no se sentía atraída sexualmente por él y se sentía "sofocada" por la expresión normal.
siones de ternura. Esta tendencia a sentirse más atraído por socios que
desencadenar un esquema central es uno que comúnmente observamos en nuestros pacientes
(“química de esquemas”).
Este ejemplo ilustra cómo las privaciones en la primera infancia conducen a la
desarrollo de un esquema, que luego, sin saberlo, se desarrolla y se lleva a cabo.
petuado en la vida posterior, lo que lleva a relaciones disfuncionales y crónica
Síntomas del eje I.
Esquemas condicionales versus incondicionales
Originalmente creíamos que la principal diferencia entre Early Maladaptive

Los esquemas y los supuestos subyacentes de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery,
1979) fue que los esquemas son incondicionales, mientras que los supuestos subyacentes
ciones son condicionales. Ahora vemos algunos esquemas como condicionales y otros.
ers como incondicional. En general, los esquemas que se desarrollan antes
y están más en el centro son las creencias incondicionales sobre uno mismo y los demás.
ers, mientras que los esquemas que se desarrollan más adelante son condicionales.
Los esquemas incondicionales no ofrecen ninguna esperanza al paciente. No importa qué
el individuo lo hace, el resultado será el mismo. El individuo estará en-
competente, fusionado, desagradable, un inadaptado, en peligro, malo, y nada puede
cambialo. El esquema encapsula lo que se le hizo al niño, sin la
niño habiendo tenido alguna opción en el asunto. El esquema simplemente es. A diferencia de,
los esquemas condicionales ofrecen la posibilidad de la esperanza. El individuo podría
cambiar el resultado. El individuo puede subyugar, sacrificarse, buscar
probar, inhibir las emociones o esforzarse por cumplir con altos estándares y, al hacerlo,
tal vez evitar el resultado negativo, al menos temporalmente.
esquemas incondicionales esquemas condicionales

Abandono/Inestabilidad Subyugación
Desconfianza/Abuso autosacrificio
Privación emocional Aprobación-Búsqueda/Reconocimiento-
defectos Buscando
Aislamiento social Inhibición emocional
Dependencia/Incompetencia Normas implacables/
Vulnerabilidad al daño o enfermedad Hipercriticidad
Enredo/Yo no desarrollado
Falla
Negatividad/Pesimismo
punitivo
Derecho/Grandiosidad
Insuficiente Autocontrol/Auto-
Disciplina
Página 36
Los esquemas condicionales a menudo se desarrollan como intentos de obtener alivio del
esquemas incondicionales. En este sentido, los esquemas condicionales son
ario.” Aquí hay unos ejemplos:
Normas implacables en respuesta a las deficiencias. El ser individual-

cree: “Si puedo ser perfecto, entonces seré digno de amor”.
Subyugación en respuesta al Abandono. El individuo cree: “Si
haz lo que la otra persona quiera y nunca te enojes por eso,
entonces la persona se quedará conmigo”.
Auto-sacrificio en respuesta a la defectuosidad. “Si me encuentro con todos estos individuos
necesidades del otro e ignorar las mías, entonces el individuo me aceptará
a pesar de mis defectos, y no me sentiré tan desagradable”.
todo elPor lo general,

tiempo. es imposible
Por ejemplo, satisfacer
es difícil las demandas
subyugarse de los
uno mismo esquemas
totalmente y condicionales.
nunca te enojes Es difícil ser lo suficientemente exigente para satisfacer todas las necesidades
satisfechas o sacrificadas lo suficiente como para satisfacer todas las necesidades del otro individuo. En
la mayoría de los esquemas condicionales pueden adelantarse a los esquemas básicos. el individuo-
ual está destinado a quedarse corto y por lo tanto tiene que enfrentarse a la verdad del esquema central
una vez más. (No todos los esquemas condicionales se pueden vincular a los anteriores.
Estos esquemas son condicionales sólo en el sentido de que, si el niño no
lo que se espera, las consecuencias temidas a menudo se pueden evitar).
Cómo interfieren los esquemas con los tradicionales

Terapia de conducta cognitiva
Muchos esquemas inadaptados tempranos tienen el potencial de sabotear la tradición.

terapia cognitivo-conductual tradicional. Los esquemas dificultan a los pacientes
cumplir con muchos de los supuestos de la teoría cognitivo-conductual tradicional.
tratamiento mencionado anteriormente en este capítulo. Por ejemplo, en lo que respecta a la
suposición de que los pacientes pueden formar una alianza terapéutica positiva bastante
rápidamente, los pacientes que tienen esquemas en la Desconexión y Rechazo
(Abandono, Desconfianza/Abuso, Privación Emocional, Defecación)
tividad/vergüenza) pueden no ser capaces de establecer este tipo de
unión positiva en un corto período de tiempo. Del mismo modo, en términos de la pre-
Suposición de que los pacientes tienen un fuerte sentido de identidad y objetivos de vida claros.
para guiar la selección de objetivos de tratamiento, pacientes con esquemas en
el dominio Deterioro de la Autonomía y el Rendimiento (Dependencia, Vulnerabilidad
habilidad, Enredo/Yo no desarrollado, Fracaso) pueden no saber a quién
son y lo que quieren y, por lo tanto, es posible que no puedan establecer un tratamiento específico
objetivos.
La terapia cognitivo-conductual asume que los pacientes pueden acceder a
niciones y emociones y verbalizarlas en terapia. Pacientes con esquemas
en el dominio de Direccionamiento hacia el Otro (Subyugación, Auto-Sacrificio, Aprobación-
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Buscando) puede estar demasiado centrado en determinar lo que el terapeuta quiere

mirar dentro de sí mismos o hablar sobre sus propios pensamientos y sentimientos.
Finalmente, la terapia cognitivo-conductual asume que los pacientes pueden cumplir con
procedimientos de tratamiento. Pacientes con esquemas en el Dominio de Límites Deteriorados.
principal (derecho, autocontrol insuficiente/autodisciplina) puede ser demasiado
desmotivado o indisciplinado para hacerlo.
APOYO EMPÍRICO PARA LOS ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS
Se ha realizado una cantidad considerable de investigación sobre el mal temprano de Young.

esquemas adaptativos. La mayoría de las investigaciones realizadas hasta ahora se han realizado utilizando
la forma larga del Young Schema Questionnaire (Young & Brown,
1990), aunque se están realizando estudios con la forma abreviada. El joven
Schema Questionnaire ha sido traducido a muchos idiomas, incluyendo
francés, español, holandés, turco, japonés, finlandés y noruego.
La primera investigación exhaustiva de sus propiedades psicométricas.
fue realizado por Schmidt, Joiner, Young y Telch (1995). Resultados de
este estudio produjo coeficientes alfa para cada Esquema Inadaptado Temprano
que osciló entre .83 (Enredo/Yo no desarrollado) a .96 (Defectuoso-
ness/Shame) y coeficientes test-retest de .50 a .82 en un no clínico
población. Las subescalas primarias demostraron una alta confiabilidad test-retest.
dad y consistencia interna. El cuestionario también demostró una buena
validez convergente y discriminante en medidas de trastornos psicolgicos
estrés, autoestima, vulnerabilidad cognitiva a la depresión y personalidad
sintomatología del trastorno.
Los investigadores realizaron un análisis factorial utilizando datos clínicos y
muestras no clínicas. Las muestras revelaron conjuntos similares de factores primarios
que coincidía estrechamente con los esquemas clínicamente desarrollados de Young y su hy-
relaciones jerárquicas hipotéticas. Dentro de una muestra de estudiantes universitarios
universitarios, surgieron 17 factores, incluidos 15 de los 16 originalmente propuestos.
planteado por Young (1990). Un esquema original, Social Indeseable, hizo
no surgieron, mientras que otros dos factores no contabilizados sí lo hicieron. En un esfuerzo para
validar de forma cruzada esta estructura factorial, Schmidt et al. (1995) dio a los jóvenes
Cuestionario Schema a una segunda muestra de estudiantes universitarios tomados de
la misma población. Usando la misma técnica de análisis factorial, la investigación
cators encontró que, de los 17 factores producidos en el primer análisis, 13 eran
claramente replicado en la segunda muestra. Los investigadores también encontraron tres
distintos factores de orden superior. Dentro de una muestra de pacientes, 15 factores
surgieron, incluyendo 15 de los 16 propuestos originalmente por Young (1990). Estos
15 factores explicaron el 54% de la varianza total (Schmidt et al., 1995).
En este estudio, el Young Schema Questionnaire demostró conversión
gent validez con una prueba de sintomatología de trastorno de personalidad (Personal-
Cuestionario de Diagnóstico de la Ciudadanía—Revisado; Hyler, Rieder, Spitzer y Williams,
Página 38
1987). También demostró validez discriminante con medidas de depresión.

sión (Inventario de Depresión de Beck; Beck, Ward, Mendelson, Mock, &
Erbaugh, 1961) y autoestima (Cuestionario de autoestima de Rosenberg;
Rosenberg, 1965) en una población universitaria no clínica.
Este estudio fue replicado por Lee, Taylor y Dunn (1999) usando un
Población clínica australiana. Los investigadores realizaron un análisis factorial
hermana De acuerdo con hallazgos previos, 16 factores surgieron como principales
ponentes, incluidos 15 de los 16 propuestos originalmente por Young. Solo el
No se apoyó la escala de indeseabilidad social. (Desde entonces hemos eliminado
Indeseabilidad social como un esquema separado y lo fusionó con Defectuoso-
ness.) Además, un análisis factorial de orden superior ajusta de cerca algunos de los
dominios de esquema propuestos por Young. En general, este estudio muestra que la
Young Schema Questionnaire posee muy buena consistencia interna y
que su estructura de factor primario es estable en muestras clínicas de dos
diferentes países y para diferentes diagnósticos.
Lee y sus colegas (1999) discuten algunas razones por las que los dos estudios
ies produjeron estructuras factoriales algo diferentes dependiendo de si un
se utilizó población clínica o normal. Concluyen que el estudiante
muestras probablemente tenían efectos de rango, ya que era poco probable que muchos de los estudiantes
Las abolladuras sufrían formas extremas de psicopatología. Los autores
afirman que la replicación de la estructura factorial depende de la suposición de que el
esquemas que subyacen a la psicopatologa en poblaciones clnicas tambin se
en una muestra aleatoria de estudiantes universitarios. Young sugiere que Early Mal-
Los esquemas adaptativos están de hecho presentes en las poblaciones normales, pero que
volverse exagerada y extrema en poblaciones clínicas.
Otros estudios han examinado la validez de los esquemas individuales
y qué tan bien apoyan el modelo de Young. Freeman (1999) exploró la
uso de la teoría del esquema de Young como un modelo explicativo para no racional
procesamiento cognitivo. Usando participantes normales, Freeman descubrió que
respaldo más débil de Early Maladaptive Schemas fue predictivo de
mayor ajuste interpersonal. Este hallazgo es consistente con el de Young
principio de que los esquemas desadaptativos tempranos son, por definicin, negativos y
funcional.
Rittenmeyer (1997) examinó la validez convergente de Young's
dominios de esquema con el Maslach Burnout Inventory (Maslach & Jack-
son, 1986), un inventario de autoinforme diseñado para evaluar el impacto negativo
de eventos vitales estresantes. En una muestra de maestros de escuela de California, Ritten-
meyer (1997) encontró que dos dominios de esquema, Overconnection y Exag-
Estándares generados, correlacionados fuertemente con el Agotamiento Emocional
escala del Inventario de Burnout de Maslach. El esquema de sobreconexión hace-
principal también se correlacionó, aunque no tan fuertemente, con otros dos inventarios
escalas, Despersonalización y Realización Personal.
Carine (1997) investigó la utilidad de la teoría del esquema de Young en
el tratamiento de los trastornos de la personalidad utilizando Early Maladaptive
Página 39
Esquemas como variables predictoras en un análisis de función discriminante. espe-

Específicamente, Carine analizó si la presencia de los esquemas de Young dis-
pacientes criminalizados con psicopatología del Eje II del DSM-IV de pacientes
con otros tipos de psicopatología. Carine encontró que el miembro del grupo-
nave en el cúmulo del Eje II se predijo correctamente el 83% de las veces. En
apoyo de la teoría de Young, Carine también encontró que el afecto parece ser un
parte intrínseca de los esquemas.
Aunque el Young Schema Questionnaire no fue diseñado para medir
ciertos trastornos de personalidad específicos del DSM-IV, aparecen asociaciones significativas
entre los esquemas desadaptativos tempranos y los síntomas del trastorno de personalidad
(Schmidt et al., 1995). La puntuación total se correlaciona altamente con la puntuación total
sobre el Cuestionario de Diagnóstico de Personalidad—Revisado (Hyler et al., 1987),
una medida de autoinforme de la patología de la personalidad del DSM-III-R. En este estudio, el
esquemas de Insuficiente Autocontrol/Autodisciplina y Defectos tenían
las asociaciones más fuertes con los síntomas del trastorno de la personalidad. Individual
Se ha encontrado que los esquemas están significativamente asociados con teóricamente
trastornos de personalidad relevantes. Por ejemplo, Desconfianza/Abuso es muy asociado.
asociado con el trastorno de personalidad paranoide; La dependencia está asociada con
trastorno de personalidad dependiente; Insuficiente autocontrol/autodisciplina es
asociado con el trastorno límite de la personalidad; y estándares implacables
se asocia con el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (Schmidt et al.
al., 1995).
LA BIOLOGÍA DE LOS ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS
En esta sección proponemos una visión biológica de los esquemas basada en

investigación sobre la emoción y la biología del cerebro (LeDoux, 1996). Nosotros
enfatizar que esta sección avanza hipótesis sobre los posibles mecanismos de
desarrollo y cambio de esquemas. Todavía no se han realizado investigaciones para
establecer si estas hipótesis son válidas.
Investigaciones recientes sugieren que no hay un solo sistema emocional en el
cerebro sino varios. Diferentes emociones están involucradas con diferentes supervivencias.
funciones: responder al peligro, encontrar comida, tener relaciones sexuales y encontrar
compañeros, el cuidado de la descendencia, la vinculación social, y cada uno parece ser medi-
por su propia red cerebral. Nos enfocamos en la red cerebral asociada
con condicionamiento del miedo y trauma.
Sistemas cerebrales involucrados en el condicionamiento del miedo y el trauma
Los estudios sobre la biología del cerebro indican lugares en los que el esquema desencadena
Envejecimiento basado en eventos traumáticos de la infancia, como abandono o
el abuso puede ocurrir en el cerebro. En su resumen de la investigacin sobre la biol-
ogía de los recuerdos traumáticos, LeDoux (1996) escribe:
Página 40
Durante una situación de aprendizaje traumática, se establecen recuerdos conscientes

por un sistema que involucra el hipocampo y áreas corticales relacionadas, y un-
recuerdos conscientes establecidos por los mecanismos de condicionamiento del miedo que operan
ing a través de un sistema basado en la amígdala. Estos dos sistemas operan en par-
alel y almacena diferentes tipos de información relevante para la experiencia.
Y cuando los estímulos que estaban presentes durante el trauma inicial son más tarde
contrarrestado, cada sistema puede potencialmente recuperar sus recuerdos. En el caso
del sistema de la amígdala, la recuperación da como resultado la expresión de respuestas corporales
que se preparan para el peligro, y en el caso del sistema del hipocampo, con-
se producen recuerdos conscientes. (pág.239)
Así, según LeDoux, los mecanismos cerebrales que registran, almacenan,

y recuperar recuerdos del significado emocional de un evento traumático
son diferentes de los mecanismos que procesan los recuerdos conscientes y
cogniciones sobre el mismo evento. La amígdala almacena la memoria emocional.
memoria cognitiva, y el hipocampo y la neocorteza almacenan la memoria cognitiva.
Las respuestas emocionales pueden ocurrir sin la participación de los superiores.
sistemas de procesamiento del cerebro—aquellos involucrados en el pensamiento, el razonamiento,
y conciencia.
Características del sistema de la amígdala
Según LeDoux, el sistema de la amígdala tiene una serie de atributos que

distinguirlo del sistema del hipocampo y de las cortezas superiores.
• El sistema de la amígdala está inconsciente. Las reacciones emocionales pueden ser

formado en la amígdala sin ningún registro consciente de los estímulos.
Como afirmó Zajonc (1984) hace más de una década, las emociones pueden existir sin
cogniciones 3
• El sistema de la amígdala es más rápido. Una señal de peligro pasa por el tálamo.
tanto a la amígdala como a la corteza. Sin embargo, la señal llega al
amígdala más rápidamente de lo que llega a la corteza. Para cuando la corteza
ha reconocido la señal de peligro, la amígdala ya ha comenzado a
respondiendo al peligro. Como también afirmó Zajonc (1984), las emociones pueden existir
antes de las cogniciones.
• El sistema de la amígdala es automático. Una vez que el sistema de la amígdala hace
una apreciación del peligro, las emociones y las respuestas corporales ocurren automáticamente
cally. Por el contrario, los sistemas implicados en el procesamiento cognitivo no son tan
estrechamente relacionado con las respuestas automáticas. La característica distintiva de la cognición
el procesamiento es flexibilidad de respuesta. Una vez que tenemos cognición, tenemos
elección.
3 En contraste con algunos científicos cognitivos, definimos el término “cognición” en esta sección como
pensamientos o imágenes conscientes , no como cogniciones “implícitas” o simples percepciones sensoriales.
Página 41
• Los recuerdos emocionales en el sistema de la amígdala parecen ser permanentes.

LeDoux escribe: “Los recuerdos de miedo inconscientes establecidos a través de la
la amígdala parece estar indeleblemente grabada en el cerebro. probablemente son
con nosotros de por vida” (p. 252). Hay un valor de supervivencia en no olvidar nunca el dan-
estímulos gerosos. Estos recuerdos son resistentes a la extinción. Bajo estrés,
incluso los temores que parecen extinguirse a menudo se repiten espontáneamente. Ex-
tinción previene la expresión de respuestas condicionadas de miedo pero no
No borre los recuerdos que subyacen a las respuestas. “Extinción. . . en-
convierte el control cortical sobre la salida de la amígdala en lugar de un barrido
limpio de la pizarra de memoria de la amígdala” (p. 250). (Así decimos que los esquemas
probablemente no se puede curar por completo.)
• El sistema de la amígdala no hace discriminaciones finas. el amig-
sistema dala está sesgado hacia la evocación de respuestas de miedo condicionadas a trau-
estímulos máticos. Una vez que un recuerdo emocional se almacena en la amígdala, más tarde
exposición a estímulos que incluso ligeramente se asemejan a los presentes durante el
el trauma desencadenará la reacción de miedo. El sistema de la amígdala proporciona un
imagen cruda del mundo exterior, mientras que la corteza proporciona más de-
representaciones detalladas y precisas. Es la corteza la que se encarga de
supresión de respuestas basadas en evaluaciones cognitivas. La amígdala evoca
respuestas; no los inhibe.
• El sistema de la amígdala es evolutivamente anterior a las cortezas superiores.
Cuando un individuo se enfrenta a una amenaza, la amígdala dispara una respuesta de miedo
que ha cambiado muy poco a través de los eones y que se comparte a través de la
reino animal y tal vez incluso en especies inferiores. El hipocampo es
también parte de la parte evolutivamente más antigua del cerebro, pero está conectado a
la neocorteza, que contiene las cortezas superiores que se desarrollan más tarde.
Implicaciones para el modelo de esquema
Consideremos algunas posibles implicaciones de esta investigación para el esquema.

teoría. Como hemos señalado, definimos un Esquema Inadaptado Temprano como un conjunto
de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones que giran
en torno a un tema de la infancia, como el abandono, el abuso, la negligencia o el rechazo.
ción. Podríamos conceptualizar la biología cerebral de un esquema de la siguiente manera:
Las emociones y sensaciones corporales almacenadas en el sistema de la amígdala llevan todo el
atributos enumerados anteriormente. Cuando un individuo se encuentra con estímulos remi-
niscente de los eventos de la infancia que condujeron al desarrollo del esquema,
se activan las emociones y sensaciones corporales asociadas al evento
por el sistema de la amígdala inconscientemente; o, si el individuo es consciente de
ellos, las emociones y sensaciones corporales se activan más rápidamente que
las cogniciones. Esta activación de emociones y sensaciones corporales es auto-
mático y es probable que sea una característica permanente de la vida del individuo, al-
aunque el grado de activación podría disminuir con la curación del esquema. en con-
contraste, los recuerdos conscientes y las cogniciones asociadas con el trauma son
almacenada en el sistema del hipocampo y en las cortezas superiores.
Página 42
El hecho de que los aspectos emocionales y cognitivos de la experiencia traumática

ence están ubicados en diferentes sistemas cerebrales puede explicar por qué los esquemas son
no modificable por métodos cognitivos simples. En un punto relacionado, el cog-
Los componentes significativos de un esquema a menudo se desarrollan más tarde, después de las emociones.
y las sensaciones corporales ya están almacenadas en el sistema de la amígdala. Muchos
Los esquemas se desarrollan en una etapa preverbal: se originan antes de que el niño tenga
lengua adquirida. Los esquemas preverbales surgen cuando el niño es
tan joven que todo lo que se almacena son los recuerdos, las emociones y el cuerpo
sensaciones Las cogniciones se agregan más tarde, cuando el niño comienza a pensar y
hablar en palabras. (Este es uno de los roles del terapeuta: ayudar al paciente a
asociar palabras a la experiencia del esquema.) Así, las emociones tienen primacía
sobre las cogniciones al trabajar con muchos esquemas.
Cuando se desencadena un esquema de mala adaptación temprana, el individuo es
inundado de emociones y sensaciones corporales. El individuo puede o puede
no conectar conscientemente esta experiencia con el recuerdo original. (Esto es
otro de los roles del terapeuta: ayudar a los pacientes a conectar las emociones y
sensaciones corporales a los recuerdos de la infancia.) Los recuerdos están en el corazón
de un esquema, pero por lo general no están claramente en la conciencia, incluso en la forma
de imágenes El terapeuta brinda apoyo emocional a medida que el paciente lucha.
gles para reconstruir estas imágenes.
Implicaciones para la terapia de esquemas
El primer objetivo de la terapia de esquemas es la conciencia psicológica. el terapeuta

ayuda a los pacientes a identificar sus esquemas y tomar conciencia de la infancia
recuerdos, emociones, sensaciones corporales, cogniciones y estilos de afrontamiento asociados
ciado con ellos. Una vez que los pacientes entienden sus esquemas y afrontan
estilos, entonces pueden comenzar a ejercer cierto control sobre sus respuestas.
Pueden aumentar el ejercicio de su libre albedrío con respecto a sus esquemas.
LeDoux dice:
La terapia es solo otra forma de crear potenciación sináptica en el cerebro.

vías que controlan la amígdala. Los recuerdos emocionales de la amígdala,
como hemos visto, se queman de forma indeleble en sus circuitos. Lo mejor que podemos esperar
hacer es regular su expresión. Y la forma en que hacemos esto es obteniendo
la corteza para controlar la amígdala. (pág. 265)
En este sentido, el objetivo del tratamiento es aumentar el control consciente sobre

esquemas, trabajando para debilitar los recuerdos, emociones, sensaciones corporales,
cogniciones y conductas asociadas a ellas.
El trauma de la primera infancia afecta otras partes del cuerpo. Primates separados
calificados por sus madres experimentan niveles elevados de cortisol en plasma. Si
las separaciones se repiten, estos cambios se vuelven permanentes (Coe,
Mendoza, Smotherman y Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener y Levine,
1983). Otros cambios neurobiológicos de larga duración que resultan de la
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separación de la madre incluyen cambios en la catequesis de las glándulas suprarrenales

enzimas sintetizadoras de láminas (Coe et al., 1978, 1983); e hipotalámico
secreción de serotonina (Coe, Wiener, Rosenberg y Levine, 1985). Primate re-
búsqueda también sugiere que el sistema opioide está involucrado en la regulación de
ansiedad de separación y que el aislamiento social afecta la sensibilidad y el número
fibra de receptores opiáceos del cerebro (van der Kolk, 1987). Evidentemente, la separación temprana
Las experiencias emocionales resultan en cambios físicos que afectan la función psicológica.
ción y que bien podría ser de por vida.
OPERACIONES DE ESQUEMA
Las dos operaciones fundamentales del esquema son la perpetuación del esquema y la
esquema de curación. Cada pensamiento, sentimiento, comportamiento y experiencia de vida
vant a un esquema puede decirse que perpetúa el esquema, elaborando
y reforzándolo —o curando el esquema— debilitándolo así.
Perpetuación del esquema
La perpetuación del esquema se refiere a todo lo que hace el paciente (interna y

conductualmente) que mantiene el esquema funcionando. La perpetuación incluye todos los
pensamientos, sentimientos y comportamientos que terminan reforzando en lugar de sanar
el esquema: todas las profecías autocumplidas del individuo. Los esquemas son
perpetuado a través de tres mecanismos primarios: distorsiones cognitivas,
patrones de vida contraproducentes y estilos de afrontamiento de esquemas (que se analizan
en detalle en el apartado siguiente). A través de distorsiones cognitivas, el individuo
individuo percibe erróneamente situaciones de tal manera que el esquema es reiniciado
forzado, acentuando la información que confirma el esquema y minimizando
ing o negar información que contradice el esquema. Afectivamente, un
el individuo puede bloquear las emociones conectadas a un esquema. Cuando el afecto es
bloqueado, el esquema no alcanza el nivel de conocimiento consciente, por lo que
el individuo no puede tomar medidas para cambiar o sanar el esquema. Comportamiento-
mente, el individuo se involucra en patrones autodestructivos, seleccionando inconscientemente
permanecer en situaciones y relaciones que desencadenan y perpetúan
comió el esquema, mientras evitaba las relaciones que probablemente sanarían el
esquema. Interpersonalmente, los pacientes se relacionan de maneras que incitan a otros a responder.
responde negativamente, reforzando así el esquema.
Martine tiene un esquema de defectos, que proviene principalmente de su infancia.

relación con su madre. “No había nada que a mi madre le gustara de
conmigo”, le dice a su terapeuta, “y no había nada que pudiera hacer al respecto. I
no era bonita, no era extrovertida ni popular, no tenía mucha relación personal-
Página 44
idad, no sabía cómo vestirme con mucho estilo. Lo único que tenía,
que era que yo era inteligente, no significaba nada para mi madre”.
Ahora Martine tiene 31 años. Tiene pocas amigas. Recientemente
su novio, Johnny, le presentó a las mujeres que estaban saliendo
sus amigos. A Martine le gustan mucho estas mujeres, pero, aunque
le han dado la bienvenida, se siente incapaz de entablar amistad
barcos con ellos. “No creo que les guste”, le explica a su terapeuta.
pis. “Me pongo muy nervioso cuando estoy con ellos. No puedo sentar cabeza y
relacionarse normalmente.”
Cognitiva, afectiva, conductual e interpersonal, Martine
actúa para perpetuar su esquema con estas mujeres. Cognitivamente, ella dis-
extrae la información para que mantenga el esquema. Ella descuenta los muchos
gestos de amistad que las mujeres le han hecho (“Son sólo
siendo amable gracias a Johnny. Realmente no les agrado.”) y falsamente in-
interpreta las cosas que hacen y dicen como evidencia de su desagrado. Por ejemplo,
cuando una de las mujeres, Robin, no le pidió a Martine que fuera dama de honor
en su próxima boda, Martine saltó a la conclusión de que Robin
La "odiaba", a pesar de que había conocido a Robin por muy poco tiempo para
ser una probable candidata para dama de honor. Afectivamente, Martine tiene emociones fuertes.
respuestas cionales a eventos que se asemejan incluso un poco a su infancia
disparadores de esquema; ella se siente intensamente molesta ante cualquier rechazo percibido, no
importa cuán leve. Cuando Robin no le pidió que fuera dama de honor, por
Por ejemplo, Martine se sintió completamente inútil y avergonzada. "Me odio a mí mismo,"
le dijo a su terapeuta.
Martine gravita hacia relaciones que probablemente la repita
relación infantil con su madre. En el grupo de mujeres, Martine
ha buscado más activamente la amistad del que es más difícil de
complacer y criticar, y, al igual que hizo con su madre cuando era niña, Martine
se comporta con deferencia y disculpa hacia ella.
Casi todos los pacientes que presentan trastornos caracterológicos repiten
patrones creativos de su niñez en formas contraproducentes. Crónica y
De manera generalizada, se involucran en pensamientos, emociones, comportamientos y medios de
relacionales que perpetúan sus esquemas. Al hacerlo, sin darse cuenta mantienen
recreando en su vida adulta las condiciones que más les dañaron en
infancia.
Esquema de curación
La curación de esquemas es el objetivo final de la terapia de esquemas. Porque un esquema es

un conjunto de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, esquema
sanar implica disminuir todo esto: la intensidad de los recuerdos
conectado con el esquema, la carga emocional del esquema, la fuerza de
las sensaciones corporales y las cogniciones desadaptativas. Curación de esquemas
también implica un cambio de comportamiento, ya que los pacientes aprenden a reemplazar las malas adaptaciones
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Estilos de afrontamiento con patrones de conducta adaptativos. El tratamiento incluye, por tanto,
intervenciones cognitivas, afectivas y conductuales. A medida que un esquema sana, se vuelve
viene cada vez más difícil de activar. Cuando se activa, el ex
La experiencia es menos abrumadora y el paciente se recupera más rápidamente.
El curso de la curación del esquema suele ser arduo y largo. Los esquemas son
difícil de cambiar Son creencias profundamente arraigadas sobre uno mismo y el
mundo, aprendido a una edad muy temprana. A menudo son todo lo que el paciente sabe.
Por destructivos que puedan ser, los esquemas brindan a los pacientes sentimientos
de seguridad y previsibilidad. Los pacientes se resisten a abandonar los esquemas porque el
los esquemas son fundamentales para su sentido de identidad. Es perturbador renunciar a un
esquema. El mundo entero se inclina. Bajo esta luz, la resistencia a la terapia es una forma
de autopreservación, un intento de aferrarse a un sentido de control y
coherencia. Renunciar a un esquema es renunciar al conocimiento de quién es uno
y cómo es el mundo.
La curación del esquema requiere voluntad para enfrentar el esquema y luchar.
con eso. Exige disciplina y práctica frecuente. Los pacientes deben sistema-
observar atentamente el esquema y trabajar todos los días para cambiar. A menos que sea cor-
rectificado, el esquema se perpetuará. La terapia es como hacer la guerra al
esquema. El terapeuta y el paciente forman una alianza para vencer al
esquema, con el objetivo de vencerlo. Este objetivo suele ser un
ideal realizable, sin embargo: la mayoría de los esquemas nunca sanan completamente, porque
no puede erradicar los recuerdos asociados con ellos.
Los esquemas nunca desaparecen por completo. Más bien, cuando sanan, se vuelven-
vienen activados con menos frecuencia, y el afecto asociado se vuelve menos
tensa y no dura tanto. Los pacientes responden al desencadenamiento de sus
esquemas de una manera saludable. Seleccionan parejas más amorosas y
amigos, y se ven a sí mismos de maneras más positivas. Damos un sobre-
vista de cómo abordamos los esquemas de curación en una sección posterior de este capítulo.
ESTILOS Y RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO INADAPTADOS
Los pacientes desarrollan estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativos en etapas tempranas de la vida.
para adaptarse a los esquemas, para que no tengan que experimentar la in-
emociones tensas y abrumadoras que los esquemas suelen engendrar. Es importante
Sin embargo, es importante recordar que, aunque los estilos de afrontamiento a veces ayudan
el paciente para evitar un esquema, no lo curan. Así todo desadaptativo
estilos de afrontamiento todavía sirven como elementos en el proceso de perpetuación del esquema.
La terapia de esquemas diferencia entre el esquema mismo y la estrategia.
estrategias que un individuo utiliza para hacer frente al esquema. Así, en nuestro modelo,
el esquema mismo contiene recuerdos, emociones, sensaciones corporales y
cogniciones, pero no las respuestas conductuales del individuo. El comportamiento no es
parte del esquema; es parte de la respuesta de afrontamiento . El esquema impulsa el
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conducta. Aunque la mayoría de las respuestas de afrontamiento son conductuales, pa-

Los pacientes también se enfrentan a través de estrategias cognitivas y emotivas. Si el
El estilo de afrontamiento se manifiesta a través de la cognición, el afecto o el comportamiento, no es
parte del esquema mismo.
La razón por la que diferenciamos los esquemas de los estilos de afrontamiento es que
cada paciente utiliza diferentes estilos de afrontamiento en diferentes situaciones en diferentes
etapas de sus vidas para hacer frente al mismo esquema. Así el afrontamiento
estilos para un esquema dado no necesariamente permanecen estables para un individuo
con el tiempo, mientras que el propio esquema sí lo hace. Además, diferentes pacientes
utilizan comportamientos muy variados, incluso opuestos, para hacer frente a los mismos
esquema.
Por ejemplo, considere tres pacientes que normalmente se las arreglan con sus
Esquemas de defectos a través de diferentes mecanismos. Aunque los tres
sentirse defectuoso, uno busca socios y amigos críticos, uno evita conseguir
cercano a nadie, y uno adopta una actitud crítica y superior hacia
otros. Por lo tanto, el comportamiento de afrontamiento no es intrínseco al esquema.
Tres estilos de afrontamiento desadaptativos
Todos los organismos tienen tres respuestas básicas a la amenaza: luchar, huir y congelarse.
Estos corresponden a los tres esquemas de estilos de afrontamiento de sobrecompensación ,
evitación y rendición . En términos muy amplios, la lucha es una sobrecompensación,
huir es evitar, y congelarse es rendirse.
En el contexto de la infancia, un esquema desadaptativo temprano representa
la presencia de una amenaza. La amenaza es la frustración de uno de los niños.
necesidades emocionales básicas (para un apego seguro, autonomía, autoexpresión libre).
sión, espontaneidad y juego, o límites realistas). La amenaza también puede incluir
el miedo a las emociones intensas que desencadena el esquema. frente a la
amenaza, el niño puede responder a través de alguna combinación de estos tres
Respuestas de afrontamiento: el niño puede rendirse, evitar o sobrecompensar. Todo
Los tres estilos de afrontamiento generalmente operan fuera de la conciencia, es decir, sin control.
conscientemente En cualquier situación dada, el niño probablemente utilizará sólo uno de
ellos, pero el niño puede exhibir diferentes estilos de afrontamiento en diferentes situaciones.
ciones o con diferentes esquemas. (Proporcionamos ejemplos de estos tres estilos
debajo.)
Así, el desencadenamiento de un esquema es una amenaza: la frustración de un núcleo
necesidad emocional y las emociones concomitantes, a las que el individuo
responde con un estilo de afrontamiento. Estos estilos de afrontamiento suelen ser adaptativos en
niñez y pueden ser vistos como mecanismos saludables de supervivencia. Pero son-
se vuelven desadaptativos a medida que el niño crece porque los estilos de afrontamiento
continuar perpetuando el esquema, aun cuando las condiciones cambien y la in-
dividual tiene opciones más prometedoras. Estilos de afrontamiento desadaptativos en última instancia
mantener a los pacientes aprisionados en sus esquemas.
Página 47
Entrega de esquema
Cuando los pacientes se entregan a un esquema, se entregan a él. ellos no intentan

evitarlo o combatirlo. Aceptan que el esquema es verdadero. Sienten la emo-
dolor cional del esquema directamente. Actúan de maneras que confirman la
esquema. Sin darse cuenta de lo que están haciendo, repiten esquemas
patrones para que, como adultos, continúen reviviendo la experiencia de la infancia.
nces que crearon el esquema. Cuando encuentran disparadores de esquema, su
respuestas emocionales son desproporcionadas, y experimentan su emo-
ciones total y conscientemente. Conductualmente, eligen parejas que son
más probable es que los trate como lo hizo el “padre ofensor”, como lo hizo Natalie, la de-
paciente presionada que describimos anteriormente, eligió a su marido emocionalmente privado
banda Pablo. Luego, con frecuencia se relacionan con estos socios de forma pasiva y complaciente.
formas hormigas que perpetúan el esquema. En la relación de terapia, estos
los pacientes también pueden representar el esquema con ellos mismos en el papel de "niño"
y el terapeuta en el papel del “padre ofensor”.
Evitación de esquemas
Cuando los pacientes utilizan la evitación como un estilo de afrontamiento, intentan organizar sus
vive para que el esquema nunca se active. Intentan vivir sin
conciencia, como si el esquema no existiera. evitan pensar
sobre el esquema. Bloquean pensamientos e imágenes que probablemente desencadenen
ger it: Cuando tales pensamientos o imágenes se ciernen, se distraen o
sacarlos de sus mentes. Evitan sentir el esquema. cuando los sentimientos
superficie, reflexivamente los empujan hacia abajo. Pueden beber en exceso
toman drogas, tienen sexo promiscuo, comen en exceso, se limpian compulsivamente, buscan
estimulación, o convertirse en adictos al trabajo. Cuando interactúan con los demás,
puede parecer perfectamente normal. Suelen evitar situaciones que podrían
desencadenar el esquema, como las relaciones íntimas o los desafíos laborales.
Muchos pacientes evitan áreas enteras de la vida en las que se sienten vulnerables. A menudo
evitan participar en terapia; por ejemplo, estos pacientes podrían “olvidar”
para completar las tareas asignadas, abstenerse de expresar afecto, plantear
sólo cuestiones superficiales, llegar tarde a las sesiones o terminar prematuramente.
Sobrecompensación de esquema
Cuando los pacientes sobrecompensan, luchan contra el esquema pensando, sintiendo,

comportarse y relacionarse como si fuera cierto lo contrario del esquema.
Se esfuerzan por ser lo más diferentes posible de los niños que fueron.
cuando se adquirió el esquema. Si se sentían inútiles como niños, entonces como
los adultos tratan de ser perfectos. Si fueron subyugados de niños, entonces como
los adultos desafían a todos. Si fueran controlados de niños, de adultos
controlan a otros o rechazan toda forma de influencia. Si abusan, abusan
Página 48
otros. Ante el esquema, contraatacan. En la superficie, ellos

son seguros de sí mismos y seguros, pero por debajo sienten la presión de la
esquema que amenaza con estallar.
La sobrecompensación puede verse como un intento parcialmente saludable de
luchar contra el esquema que desafortunadamente se pasa de la raya, por lo que
que el esquema se perpetúa en lugar de curarse. Muchos
pensators” parecen saludables. De hecho, algunas de las personas más admiradas en
sociedad (estrellas de los medios, líderes políticos, magnates de los negocios) a menudo son
compensadores. Es saludable luchar contra un esquema mientras el
el comportamiento es proporcional a la situación, tiene en cuenta los sentimientos
de otros, y se puede esperar razonablemente que conduzca a un resultado deseable.
Pero los sobrecompensadores normalmente quedan atrapados en el contraataque. Su
el comportamiento suele ser excesivo, insensible o improductivo.
Por ejemplo, es saludable que los pacientes subyugados ejerzan más
control en sus vidas; pero, cuando sobrecompensan, se vuelven demasiado
controladoras y dominantes y terminan ahuyentando a los demás. un supercom-
paciente pensativo con subyugación no puede permitir que otros tomen la iniciativa,
incluso cuando sería saludable hacerlo. Del mismo modo, es saludable para un emo-
paciente cionalmente deprivado para pedir a otros apoyo emocional, pero un exceso de
paciente compensado con privación emocional va demasiado lejos y se vuelve
exigente y se siente con derecho.
La sobrecompensación se desarrolla porque ofrece una alternativa a la
dolor del esquema. Es un medio de escape de la sensación de impotencia.
y la vulnerabilidad que el paciente sintió al crecer. Por ejemplo, narcisista.
las sobrecompensaciones suelen servir para ayudar a los pacientes a hacer frente a los sentimientos centrales
de privación emocional y deficiencias. En lugar de sentirse ignorado
e inferiores, estos pacientes pueden sentirse especiales y superiores. Sin embargo, aunque
pueden tener xito en el mundo exterior, los pacientes narcisistas son generalmente
aliado no en paz dentro de sí mismos. Su sobrecompensación los aísla
y finalmente les trae infelicidad. Continúan sobrecompensando
sacia, no importa cuánto ahuyente a otras personas. Al hacerlo, ellos
perder la capacidad de conectarse profundamente con los demás. Están tan invertidos en
aparentando ser perfectos que pierden la verdadera intimidad. Además, no importa cómo
perfectos que tratan de ser, están obligados a fallar en algo con el tiempo, y
rara vez saben cómo manejar la derrota de manera constructiva. Son incapaces de
asumir la responsabilidad de sus fracasos o reconocer sus limitaciones y
por lo tanto tienen problemas para aprender de sus errores. cuando experimentan
reveses suficientemente poderosos, su capacidad para compensar los colapsos,
ya menudo se descompensan al volverse clínicamente deprimidos. Cuándo
falla la sobrecompensación, los esquemas subyacentes se reafirman con
enorme fuerza emocional.
Nuestra hipótesis es que el temperamento es uno de los principales factores que determinan
minar por qué los individuos desarrollan ciertos estilos de afrontamiento en lugar de otros.
De hecho, el temperamento probablemente juega un papel más importante en la determinación de los pacientes
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estilos de afrontamiento que en la determinación de sus esquemas. Por ejemplo,

Los individuos que tienen temperamentos pasivos son probablemente más propensos a sobrevivir.
rendir o evitar, mientras que las personas que tienen temperamentos agresivos
es más probable que sobrecompensen. Otro factor que explica por qué pa-
Los pacientes adoptan un estilo de afrontamiento dado es la internalización selectiva o modelado.
Los niños a menudo modelan el comportamiento de afrontamiento de un padre con el que
identificar.
Elaboramos más sobre estos estilos de afrontamiento en el Capítulo 5.
Respuestas de afrontamiento
Las respuestas de afrontamiento son las conductas o estrategias específicas a través de las cuales el
se expresan tres amplios estilos de afrontamiento. Incluyen todas las respuestas a
amenaza en el repertorio conductual del individuo: todas las características únicas e idiosincrásicas
formas crticas en las que los pacientes manifiestan sobrecompensacin, evitacin y
Rendición. Cuando el individuo adopta habitualmente ciertas medidas de afrontamiento
respuestas, luego las respuestas de afrontamiento se adhieren a los “estilos de afrontamiento”. Así un afrontamiento
el estilo es un rasgo, mientras que una respuesta de afrontamiento es un estado. Un estilo de afrontamiento es una col-
lección de respuestas de afrontamiento que un individuo utiliza característicamente para
evitar, rendirse o compensar en exceso. Una respuesta de afrontamiento es la específica
comportamiento (o estrategia) que el individuo está exhibiendo en un punto dado en
hora. Por ejemplo, considere a un paciente masculino que usa alguna forma de evitación.
en casi cualquier situación en la que se desencadena su esquema de abandono.
enfadado Cuando su novia amenazó con romper con él, volvió
a su apartamento y bebió cerveza hasta que se desmayó. En este ejemplo,
la evitación es el estilo de afrontamiento del paciente ante el abandono; beber cerveza era
su respuesta de afrontamiento en esta situación con su novia. (Discutimos
esta distinción más adelante en la siguiente sección sobre modos de esquema.)
La tabla 1.1 enumera algunos ejemplos de respuestas de afrontamiento desadaptativas para
cada esquema. La mayoría de los pacientes utilizan una combinación de respuestas de afrontamiento y
estilos. A veces se rinden, a veces evitan y a veces
sobrecompensan.
Esquemas, respuestas de afrontamiento y diagnósticos del Eje II
Creemos que el sistema de diagnóstico Axis II en el DSM-IV está seriamente

defectuoso. En otra parte (Young & Gluhoski, 1996) hemos revisado sus muchos
limitaciones, incluida la baja confiabilidad y validez para muchas categorías y
el nivel inaceptable de superposición entre las categorías. En este capítulo,
sin embargo, enfatizamos lo que vemos como conceptos conceptuales más fundamentales.
fallas en el sistema Axis II. Creemos que en un intento de establecer criterios
ria basada en comportamientos observables, los desarrolladores han perdido la esencia de
tanto lo que distingue a los trastornos del Eje I de los del Eje II como lo que hace
trastornos crónicos difíciles de tratar.
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De acuerdo con nuestro modelo, los esquemas internos se encuentran en el centro de la personalidad.
Los trastornos de la personalidad y los patrones de conducta del DSM-IV son principalmente
responde a los esquemas básicos. Como hemos subrayado, los esquemas de curación
debe ser el objetivo central en el trabajo con pacientes a nivel caracterolgico
nivel. Eliminar las respuestas de afrontamiento desadaptativas de forma permanente es casi
imposible sin cambiar los esquemas que los impulsan. También porque
los comportamientos de afrontamiento no son tan estables como los esquemas, cambian dependiendo
sobre el esquema, la situación de vida y la etapa de vida del paciente: la
los síntomas del paciente (y el diagnóstico) parecerán estar cambiando a medida que uno intenta
para cambiarlos.
Para la mayoría de las categorías del DSM-IV, las conductas de afrontamiento son la personalidad
trastornos Muchos criterios de diagnóstico son listas de respuestas de afrontamiento. en con-
En contraste, el modelo de esquema da cuenta de caracterológico crónico y generalizado.
patrones en términos de esquemas y respuestas de afrontamiento; relaciona el
esquemas y respuestas de afrontamiento a sus orígenes en la primera infancia; y eso
proporciona implicaciones directas y claras para el tratamiento. Además, cada
Se considera que el paciente tiene un perfil único, que incluye varios esquemas y
respuestas de afrontamiento, cada una presente en diferentes niveles de fuerza (dimensional)
y no como una única categoría del Eje II.
MODOS DE ESQUEMA
El concepto de un modo de esquema es probablemente la parte más difícil

de la teoría de esquemas para explicar, porque abarca muchos elementos.
Los modos de esquema son los estados emocionales momento a momento y el afrontamiento
respuestas, adaptativas y desadaptativas, que todos experimentamos. A menudo nuestro
Los modos de esquema son desencadenados por situaciones de la vida a las que somos hipersensibles.
(nuestros “botones emocionales”). A diferencia de la mayoría de las otras construcciones de esquema, estamos
activamente interesado en trabajar con modos adaptativos y desadaptativos.
De hecho, tratamos de ayudar a los pacientes a cambiar de un modo disfuncional a uno saludable.
como parte del proceso de curación del esquema.
En cualquier momento dado, algunos de nuestros esquemas u operaciones de esquema
(incluidas nuestras respuestas de afrontamiento) están inactivos o inactivos, mientras que otros
se han activado por los acontecimientos de la vida y predominan en nuestro actual
estados de ánimo y conducta. El estado predominante en el que nos encontramos en un punto dado
en el tiempo se llama nuestro "modo de esquema". Usamos el término “voltear” para referirnos a la
cambio de modos. Como hemos dicho, este estado puede ser adaptativo o maligno.
adaptado. Todos pasamos de un modo a otro con el tiempo. Un modo, por tanto,
responde a la pregunta: "En este momento, ¿qué conjunto de esquemas o
operaciones de esquema está manifestando el paciente?
Nuestra definición revisada de un modo de esquema es: “aquellos esquemas o esquema
operaciones, adaptativas o desadaptativas, que están actualmente activas para un in-
dividual.” Un modo de esquema disfuncional se activa cuando
esquemas adaptativos o respuestas de afrontamiento han estallado en emociones angustiosas.
Página 51
TABLA 1.1. Ejemplos de respuestas de afrontamiento desadaptativas
Mala adaptación temprana Ejemplos de Ejemplos de

Esquema Ejemplos de rendición evitación compensación excesiva
Abandono/ Selecciona socios que Evita la intimidad Se aferra a y

Inestabilidad no puede hacer un relaciones; “asfixia” a la pareja
compromiso y bebe mucho cuando a punto de empujar
permanece en el solo compañero de distancia;
relaciones ataca con vehemencia
compañero para incluso
separaciones menores
Desconfianza/Abuso Selecciona abusivo Evita convertirse Usos y abusos
socios y permisos vulnerable y otros ("conseguir otros
abuso confiar en nadie; antes de que te atrapen”)
guarda secretos
Emocional Selecciona emocionalmente Evita la intimidad Actúa emocionalmente

Privación privando a los socios y relaciones exigente con
no les pide que en total socios y cercanos
satisfacer necesidades amigos
defectos/ Selecciona críticas y Evita expresar Critica y rechaza

Vergüenza rechazar amigos; pone pensamientos verdaderos y otros mientras parecen
abajo sentimientos y para ser perfecto.
dejar que otros obtengan
cerca
Aislamiento social/ En las reuniones sociales, Evita social se convierte en camaleon

Alienación se enfoca exclusivamente en situaciones y encajar en grupos
diferencias de grupos
otros en lugar de
similitudes
Dependencia/ Pregunta a otras personas importantes

Evita asumir Se vuelve tan autosuficiente
Incompetencia (padres, cónyuge) a nuevos desafios, que él o ella hace
hacer todo lo suyo como el aprendizaje no le pidas a nadie
decisiones financieras conducir cualquier cosa
("contradependiente")
Vulnerabilidad a lee obsesivamente evita ir Actúa imprudentemente,

Daño o enfermedad sobre catástrofes en lugares que no sin considerar
periódicos y parecer totalmente peligro
los anticipa en "a salvo" ("contrafóbico")
situaciones cotidianas
enredo/ le dice a la madre Evita la intimidad; Intenta convertirse en el

Yo subdesarrollado todo, incluso como se mantiene independiente opuesto de significativo
adulto; vive a través de otros en todos los sentidos
compañero
Falla Hace tareas en un Evita los desafíos laborales. se convierte en un

a medias o se extiende por completo; "superador" por
manera al azar procrastina en conduciendo sin cesar
Tareas él o ella misma
(cont.)
Página 52
TABLA 1.1. (cont.)
Mala adaptación temprana Ejemplos de Ejemplos de

Esquema Ejemplos de rendición evitación compensación excesiva
Derecho/ Intimida a otros a Evita situaciones Atiende excesivamente a

Grandiosidad salirse con la suya, se jacta en el que él o las necesidades de los demás
acerca de propio ella es promedio, no
logros superior
auto-insuficiente Se rinde fácilmente en evita Se vuelve demasiado autodidacta

Control/Auto- tareas de rutina empleo o controlado o auto-
Disciplina aceptar disciplinado
responsabilidad
Subyugación Permite que otras personas Evita situaciones Rebeldes contra

controlar situaciones y que podría implicar autoridad
tomar decisiones conflicto con
otro individuo
autosacrificio Da mucho a los demás Evita situaciones Da tan poco a los demás
y no pide nada involucrando dar como sea posible
en cambio o tomando
Búsqueda de aprobación/ Actúa para impresionar a los demás.Evita interactuar Se sale del camino para
Reconocimiento- con aquellos cuya provocar el
Buscando la aprobación es desaprobación de los demás;
p p
codiciado se queda en el
antecedentes
Negatividad/ Se enfoca en el Bebidas para borrar es demasiado optimista

Pesimismo negativo; ignora el pesimista ("Pollyanna"-ish);
positivo; preocupaciones sentimientos y niega desagradable
constantemente; va a infelicidad realidades
grandes longitudes para evitar
cualquier posible negativo
Salir
Emocional Mantiene la calma, Evita situaciones Torpemente trata de ser

Inhibición emocionalmente plano en que personas La vida de la fiesta,"
comportamiento discutir o expresar a pesar de que se siente
sentimientos forzado y antinatural
Implacable gasta desmesuradamente evita o no le importa

Estándares/ cantidades de tiempo intentando posterga en estándares en absoluto, ¿no
Hipercriticidad para ser perfecto situaciones y tareas a toda prisa,
tareas en las que manera descuidada
rendimiento
ser juzgado
punitivo Se trata a sí mismo y a los demás. Evita a los demás por se comporta demasiado
en duro, punitivo miedo de forma de perdonar
manera castigo
Página 53
ciones, respuestas de evitación o conductas autodestructivas que toman el control y

controlar el funcionamiento de un individuo. Un individuo puede pasar de una dis-
modo de esquema funcional en otro; a medida que ocurre ese cambio, diferentes
los esquemas o respuestas de afrontamiento, previamente inactivos, se vuelven activos.
Modos de esquema disfuncionales como estados disociados
Visto de otra manera, un modo de esquema disfuncional es una faceta del

uno mismo que involucra esquemas específicos u operaciones de esquema que no ha sido
totalmente integrado con otras facetas. Según esta perspectiva, el esquema
modos se pueden caracterizar por el grado en que un esquema particular
estado impulsado se ha disociado, o cortado, de otro individuo
modos. Un modo de esquema disfuncional, por lo tanto, es una parte del yo que es
desconectado hasta cierto punto de otros aspectos del yo.
Un modo de esquema disfuncional se puede describir en términos del punto
en un espectro de disociación en el que se encuentra este modo particular. al des-
acuerdo de que un individuo es capaz simultáneamente de experimentar o combinar más
que un modo, el nivel de disociación es menor. Normalmente nos referimos a esto
forma leve de un modo de esquema como un cambio de humor normal, como un solitario
estado de ánimo o un estado de ánimo enojado. En el nivel más alto de disociación está un paciente
con trastorno de identidad disociativo (o trastorno de personalidad múltiple). En
estos casos, un paciente en un modo ni siquiera puede saber que otro
el modo existe; y, en casos extremos, un paciente con dissociación de identidad disociativa.
orden (DID) puede incluso tener un nombre diferente para cada modo. Discutimos
este concepto de modos como estados disociativos se profundizará más adelante.
Actualmente hemos identificado 10 modos de esquema, aunque más modos
sin duda será identificado en el futuro. Los modos se agrupan en
cuatro categorías generales: modos infantiles, modos de afrontamiento disfuncionales,
modos de padres funcionales y el modo adulto saludable. Algunos modos son
saludable para un individuo, mientras que otros son desadaptativos. elaboramos
más sobre estos 10importante
Un objetivo modos en una
de lasección
terapia posterior.
de esquemas es enseñar a los pacientes cómo
fortalecer sus modos de Adulto Saludable, para que puedan aprender a navegar,
negociar, nutrir o neutralizar modos disfuncionales.
El desarrollo del concepto de modo
El concepto de modos de esquema se originó a partir de nuestro trabajo con pacientes.

con trastorno límite de la personalidad (TLP), aunque ahora lo aplicamos a
muchas otras categorías de diagnóstico también. Uno de los problemas que teníamos
haber aplicado el modelo de esquema a pacientes con TLP fue que el número
La cantidad de esquemas y respuestas de afrontamiento que tenían fue abrumadora para ambos.
el paciente y el terapeuta para tratar con todo al mismo tiempo. Por ejemplo, nosotros
Página 54
encontramos que, cuando les damos a los pacientes con TLP el Cuestionario de Esquema de Young-
naire, no es raro que obtengan una puntuación alta en casi todos los 16
esquemas evaluados. Descubrimos que necesitábamos una unidad de análisis diferente,
uno que agruparía los esquemas y los haría más manejables.
Los pacientes con TLP también eran problemáticos para el esquema original
modelo porque cambian continuamente de un estado afectivo extremo o
respuesta de afrontamiento a otro: En un momento están enojados; el siguiente ellos
puede estar triste, desapegado, evasivo, robótico, aterrorizado, impulsivo o lleno de
auto-odio Nuestro modelo original, porque se centró principalmente en el rasgo con-
estructuras —un esquema o un estilo de afrontamiento— no parecían suficientes para dar cuenta
para el fenómeno de los estados cambiantes.
Profundicemos más en esta distinción estado-rasgo en lo que se refiere a
teoría del esquema. Cuando decimos que un individuo tiene un esquema, no estamos
diciendo que en todo momento se activa el esquema. Más bien, el esquema es
un rasgo que puede o no estar activado en un momento dado. Del mismo modo,
Los individuos tienen estilos de afrontamiento característicos, que pueden o no ser
utilizando en un momento dado. Así, nuestro modelo de rasgos original nos habla de
el funcionamiento del paciente a lo largo del tiempo, pero no nos habla del
estado actual del paciente. Debido a que los pacientes con TLP son tan lábiles, decidimos
alejarse de un modelo de rasgos y acercarse a un modelo de estado en el tratamiento
ellos, con el modo de esquema como la construcción conceptual principal.
Cuando observamos cuidadosamente a pacientes individuales, observamos que sus
Los esquemas y las respuestas de afrontamiento tienden a agruparse en partes del
uno mismo. Ciertos grupos de esquemas o respuestas de afrontamiento se activan para:
juntos Por ejemplo, en el modo Vulnerable Child, el afecto es el de un
niño indefenso, frágil, asustado y triste. Cuando un paciente está en este
modo, esquemas de Privación Emocional, Abandono y Vulneración
La habilidad puede activarse simultáneamente. El modo Angry Child a menudo
se presenta con el afecto de un niño enfurecido que tiene una rabieta.
El modo Detached Protector se caracteriza por la ausencia de emociones.
combinación con altos niveles de evitación. Así, algunos de los modos
se componen principalmente de esquemas, mientras que otros representan principalmente
respuestas de afrontamiento.
Cada paciente individual exhibe ciertos modos de esquema característicos,
por lo que nos referimos a agrupaciones características de esquemas o respuestas de afrontamiento.
De manera similar, algunos diagnósticos del Eje II pueden describirse en términos de sus características típicas.
modos. Por ejemplo, el paciente con TLP suele presentar cuatro esquemas
modos y cambia rápidamente de uno a otro. Un momento en el que el paciente está
el modo Niño Abandonado, experimentando el dolor de sus esquemas; el siguiente
momento en que puede pasar al modo Angry Child, expresando rabia; ella podría
luego cambieella
y finalmente al modo
puedePadre Punitivo,
retirarse castigando
al Protector al Niño
Separado, Abandonado;
bloqueando su emo-
ciones y desapegarse de las personas para protegerse a sí misma.
Página 55
Modos como estados disociados
Mencionamos brevemente que nuestro concepto de un modo de esquema se relaciona con un

espectro de disociación. Aunque nos damos cuenta de que el diagnóstico se ha
polémico, vemos las diferentes personalidades de los pacientes con
DID como formas extremas de modos disfuncionales. Diferentes partes del yo
se han dividido en personalidades separadas que a menudo no son conscientes de cada uno
otros y que pueden tener diferentes nombres, edades, géneros, personalidad
rasgos, recuerdos y funciones. Las identidades disociativas de estos pa-
Los pacientes generalmente consisten en un niño de una edad específica que ha experimentado
trauma severo producido; un padre interiorizado que atormenta, critica o
perseguir al niño; o un modo de afrontamiento similar al de un adulto que de alguna manera
protege o bloquea los modos secundarios. Creemos que la disociación
identidades en TID difieren de los modos de los pacientes con TLP principalmente en
grado y número. Tanto personalidades múltiples como modos límite.
son partes del yo que se han separado, pero los modos limítrofes
no se han separado en casi el mismo grado. Además, los pacientes
con TID suelen tener más modas que los pacientes con TLP porque
con frecuencia tienen más de un modo de cada tipo (por ejemplo, tres Vulnerable
Modos infantiles, cada uno de una edad diferente).
Un individuo psicológicamente sano todavía tiene modos reconocibles, pero
el sentido de una identidad unificada permanece intacto. Un individuo saludable podría
Cambiar a un estado de ánimo distante, enojado o triste en respuesta a las circunstancias cambiantes.
pero estos modos diferirán de los modos limítrofes en varios aspectos.
respetos importantes. En primer lugar, como hemos dicho, los modos normales están menos disociados
que los modos límite. Las personas sanas pueden experimentar más de una
modo simultáneamente. Por ejemplo, pueden estar tanto tristes como felices por
un evento, produciendo así la sensación de “agridulce”. En contraste, cuando
hablamos de un modo límite, nos referimos a una parte del yo
que se escinde de las otras partes en forma pura e intensa. El indi-
El individuo está abrumadoramente asustado o completamente enfadado. Segundo, ni-
Los modos malos son menos rígidos y más flexibles y abiertos al cambio que los
modos de pacientes con problemas caracterológicos graves. en piagetiano
términos, están más abiertos a acomodarse en respuesta a la realidad
(Piaget, 1962).
En resumen, los modos varían de un individuo a otro a lo largo de varios
dimensiones generales:
Disociado ↔ Integrado
No reconocido ↔ reconocido
Inadaptado ↔ Adaptativo
Extremo ↔ Leve
Rígido ↔ Flexible
Puro ↔ Mezclado
Página 56
Otra diferencia entre individuos sanos y más deteriorados

radica en la fuerza y eficacia del modo Adulto Sano. A pesar de que
todos tenemos un modo Adulto Saludable, el modo es más fuerte y más frecuente.
activado con frecuencia en personas psicológicamente sanas. El adulto saludable
El modo puede moderar y curar los modos disfuncionales. Por ejemplo, cuando
las personas psicológicamente sanas se enfadan, tienen un Adulto Sano
modo que generalmente puede evitar que las emociones y los comportamientos enojados se apaguen
de control. Por el contrario, los pacientes con TLP suelen tener una muy débil
Modo Adulto saludable, de modo que cuando se activa el modo Niño enojado,
no hay una fuerte fuerza de contrapeso. La ira casi por completo
asume la personalidad del paciente.
10 modos de esquema
Hemos identificado 10 modos de esquema que se pueden agrupar en cuatro amplios

categorías: modos infantiles, modos de afrontamiento disfuncionales, par-
modos ent, y el modo adulto saludable.
Creemos que los modos Child son innatos y universales. Todos los niños
nacen con el potencial para manifestarlos. Hemos identificado cuatro: el
El niño vulnerable, el niño enojado, el niño impulsivo/indisciplinado,
y los modos Niño feliz. (Estas etiquetas son términos generales. En realidad
terapia individualizamos los nombres de los modos en colaboración con los pacientes.
Por ejemplo, podríamos referirnos al modo Vulnerable Child como Little Ann,
o Carol abandonada.)
El Niño Vulnerable es el modo que suele experimentar la mayoría de las
esquemas centrales: Es el Niño Abandonado, el Niño Maltratado, el Privado
Niño, o el Niño Rechazado. El niño enojado es la parte que está enfurecida.
sobre necesidades emocionales insatisfechas y que actúa con ira sin tener en cuenta
secuencias. El Niño Impulsivo/Indisciplinado expresa emociones, actúa
en los deseos, y sigue las inclinaciones naturales de un momento a otro en un
manera imprudente, sin tener en cuenta las posibles consecuencias para uno mismo o
otros. El Niño Feliz es aquel cuyas necesidades emocionales básicas son actualmente
reunió.
Hemos identificado tres modos de afrontamiento disfuncionales: el Compli-
el Rendidor de hormigas, el Protector Destacado y el Sobrecompensador.
Estos tres modos corresponden a los tres estilos de afrontamiento de rendición,
evitación y sobrecompensación. (Nuevamente, adaptamos el nombre del
modo que se adapte a los sentimientos y comportamientos del paciente individual.)
El Rendidor Complaciente se somete al esquema, convirtiéndose una vez más
el niño pasivo e indefenso que debe ceder ante los demás. el separado
Protector se retira psicológicamente del dolor del esquema por
desapegarse emocionalmente, abusar de sustancias, autoestimularse, evitar
personas, o utilizando otras formas de escape. El Sobrecompensador lucha
ya sea maltratando a otros o comportándose de manera extrema en un
Página 57
intentar refutar el esquema de una manera que en última instancia pruebe

disfuncional (ver la discusión previa de sobrecompensación por
ejemplos). Los tres modos de afrontamiento desadaptativos finalmente perpetúan
esquemas
Hemos identificado dos modos parentales disfuncionales hasta ahora: el castigo
Padre tivo y el Padre Demandante. En estos modos, el paciente se
viene como el padre que ha sido interiorizado. El padre punitivo pun-
ishes uno de los modos del niño por ser "malo", y el padre exigente
Empuja y presiona continuamente al niño para que cumpla con estándares excesivamente altos.
dards.
El décimo modo, como se describió anteriormente, es el Adulto Sano. Este es el
tratamos de fortalecer en la terapia enseñando al paciente a moderar,
nutrir o curar los otros modos.
EVALUACIÓN Y CAMBIO DE ESQUEMA
Esta breve descripción general del proceso de tratamiento presenta los pasos para evaluar
y esquemas cambiantes. Cada uno de estos procedimientos se describe en detalle en
capítulos posteriores. Las dos fases del tratamiento son la Evaluación y la Educación.
la Fase de Cambio y la Fase de Cambio.
Fase de Evaluación y Educación
En esta primera fase, el terapeuta de esquemas ayuda a los pacientes a identificar sus
esquemas y comprender los orígenes de los esquemas en la infancia y
adolescencia. En el curso de la evaluación, el terapeuta educa al paciente
paciente sobre el modelo de esquema. Los pacientes aprenden a reconocer su mala adaptación.
estilos de afrontamiento tivos (rendición, evitación y sobrecompensación) y para
ver cómo sus respuestas de afrontamiento sirven para perpetuar sus esquemas. Nosotros también
Enseñar a los pacientes más gravemente discapacitados acerca de sus modos de esquema primario.
y ayúdelos a observar cómo cambian de un modo a otro. Queremos
pacientes tanto para comprender sus operaciones de esquema intelectualmente como para
experimentar estos procesos emocionalmente.
La evaluación es multifacética, incluyendo una entrevista de historia de vida, varios
cuestionarios de esquema general, asignaciones de autocontrol y ex-
ejercicios que disparan esquemas emocionalmente y ayudan a los pacientes a tomar decisiones
vínculos entre los problemas actuales y las experiencias infantiles relacionadas. Por el
Al final de esta fase, el terapeuta y el paciente han desarrollado un completo
conceptualización del caso del esquema y han acordado un tratamiento centrado en el esquema
plan de desarrollo que abarque estrategias cognitivas, experienciales y conductuales.
así como los componentes curativos de la relación terapeuta-paciente.
Embarcacion.
Página 58
Cambiar Fase
A lo largo de la Fase de Cambio, el terapeuta combina conocimientos cognitivos, experienciales

estrategias sociales, conductuales e interpersonales de manera flexible, dependiendo
dependiendo de las necesidades del paciente semana a semana. El terapeuta de esquemas hace
no adherirse a un protocolo rígido o conjunto de procedimientos.
Técnicas Cognitivas
Mientras los pacientes crean que sus esquemas son válidos, no serán
capaz de cambiar; seguirán manteniendo visiones distorsionadas de ellos-
uno mismo y los demás. Los pacientes aprenden a construir un caso contra el esquema. Ellos
refutar la validez del esquema en un nivel racional. Los pacientes enumeran todos los
evidencia que apoya y refuta el esquema a lo largo de sus vidas, y
el terapeuta y el paciente evalúan la evidencia.
En la mayoría de los casos, la evidencia mostrará que el esquema es falso. El PA-
El cliente no es inherentemente defectuoso, incompetente o un fracaso. Más bien, a través
un proceso de adoctrinamiento, el esquema fue enseñado al paciente en la niñez-
capucha, al igual que la propaganda se enseña a la población. Pero a veces el
la evidencia por sí sola no es suficiente para refutar el esquema. Por ejemplo, pa-
de hecho, los pacientes pueden ser fracasos en el trabajo o en la escuela. Como resultado de la procrasti-
nación y evitación, no han desarrollado las competencias laborales pertinentes. Si
no hay suficiente evidencia existente para desafiar el esquema, entonces pa-
Los pacientes evalúan qué pueden hacer para cambiar este aspecto de sus vidas. por ejemplo
amplio, el terapeuta puede guiarlos para que luchen contra las expectativas de fracaso para que
pueden aprender habilidades laborales efectivas.
Después de este ejercicio, el terapeuta y el paciente resumen el caso.
contra el esquema en una tarjeta flash que componen juntos. Pacientes
lleve consigo estas fichas didácticas y léalas con frecuencia, especialmente
cuando se enfrentan a disparadores de esquema.
Técnicas Experienciales
Los pacientes luchan contra el esquema a nivel emocional. Usando tal experiencia
técnicas como imaginería y diálogos, expresan ira y tristeza
sobre lo que les sucedió cuando eran niños. En la imaginería, se enfrentan a
los padres y otras figuras significativas de la infancia, y protegen y
consolar al niño vulnerable. Los pacientes hablan de lo que necesitaban pero
no recibió de los padres cuando eran niños. ellos enlazan
imágenes de la infancia con imágenes de situaciones perturbadoras en su actual
vidas. Confrontan directamente el esquema y su mensaje, oponiéndose al
esquema y contraatacar. Los pacientes practican replicar a importantes
personas en su vida actual a través de imágenes y juegos de rol. este em-
Página 59
potencia a los pacientes a romper el ciclo de perpetuación del esquema en un nivel emocional
nivel.
Romper patrones de comportamiento
El terapeuta ayuda al paciente a diseñar asignaciones de tareas conductuales.

con el fin de reemplazar las respuestas de afrontamiento desadaptativas con nuevas, más adaptativas
patrones de comportamiento. El paciente viene a ver cómo ciertas opciones de pareja
o las decisiones de vida perpetúan el esquema, y comienza a hacer más saludable
opciones que rompen viejos patrones de vida contraproducentes.
El terapeuta ayuda al paciente a planificar y prepararse para la tarea.
firmas ensayando nuevos comportamientos en imágenes y juegos de roles en el
sesión. El terapeuta utiliza tarjetas didácticas y técnicas de visualización para ayudar al
paciente supere los obstáculos para el cambio de comportamiento. Después de realizar la asignación
mentos, el paciente discute los resultados con el terapeuta, evaluando lo que
fue aprendido El paciente abandona gradualmente los estilos de afrontamiento desadaptativos en
favor de patrones más adaptativos.
La mayoría de estos comportamientos disfuncionales son, de hecho, respuestas de afrontamiento a
esquemas, y a menudo son los principales obstáculos para la curación de esquemas. Pacientes
deben estar dispuestos a renunciar a sus estilos de afrontamiento desadaptativos con el fin de
cambio. Por ejemplo, los pacientes que continúan rindiéndose al esquema—
permaneciendo en relaciones destructivas o no poniendo límites en su
vida personal o laboral – perpetúan el esquema y no son capaces de hacer
avances significativos en la terapia. Los sobrecompensadores pueden fallar en hacer prog-
reses en el tratamiento porque, en lugar de reconocer sus esquemas y
asumiendo la responsabilidad de sus problemas, culpan a los demás. o pueden ser
demasiado preocupado con la sobrecompensación, trabajando más duro, mejorando
ellos mismos, impresionando a otros—para identificar claramente sus esquemas y aplicarlos
mismos a cambiar.
Los evitadores pueden no progresar porque siguen escapando del
dolor de sus esquemas. No se permiten concentrarse en sus
problemas, sus pasados, sus familias o sus patrones de vida. cortaron
sus emociones o adormecerlas. Se necesita motivación para superar la evitación como
un estilo de afrontamiento. Debido a que la evitación es gratificante a corto plazo, los pacientes
debe estar dispuesto a soportar la incomodidad y a confrontarlos continuamente.
mismos con las consecuencias negativas a largo plazo.
La relación terapeuta-paciente
El terapeuta evalúa y trata los esquemas, los estilos de afrontamiento y los modos como
surgen en la relación terapéutica. La relación terapeuta-paciente-
barco sirve como un antídoto parcial a los esquemas del paciente. El paciente
interioriza al terapeuta como un “Adulto Sano” que lucha contra los esquemas
y persigue una vida emocionalmente satisfactoria.
Página 60
Dos características de la relación terapéutica son elementos especialmente importantes.

mentos de la terapia de esquemas: la postura terapéutica de la confrontación empática
y el uso de la reparentalización limitada. La confrontación empática implica mostrar
empatía por los esquemas de los pacientes cuando surgen hacia la terapia
pist, mientras muestra a los pacientes que sus reacciones al terapeuta a menudo son
distorsionado o disfuncional en formas que reflejan sus esquemas y afrontamiento
estilos. La reparentalización limitada implica proporcionar, dentro de los límites apropiados
límites de la relación terapéutica, lo que los pacientes necesitaban pero no
reciben de sus padres en la infancia. Discutimos estos conceptos en
mayor longitud después.
COMPARACIÓN ENTRE ESQUEMAS

TERAPIA Y OTROS MODELOS
En el desarrollo de un enfoque conceptual y de tratamiento, la terapia de esquemas

Los apistas adoptan una filosofía de apertura e inclusión. Lanzaron una amplia red,
buscando soluciones con poca preocupación acerca de si su trabajo
clasificarse en cognitivo-conductual, psicodinámico o Gestalt. El PRI-
El enfoque principal es si los pacientes están cambiando de manera significativa. Esta
actitud ha contribuido a una sensación de libertad tanto para los pacientes como para los terapeutas.
expertos sobre lo que discuten en las sesiones, qué intervenciones
usan y cómo implementan estas intervenciones. Además, el modelo
Incorpora fácilmente el estilo personal del terapeuta.
Sin embargo, la terapia de esquemas no es una terapia ecléctica en el sentido de
procediendo por ensayo y error. Se basa en una teoría unificadora. La teoría
y las estrategias están estrechamente entretejidas en un modelo estructurado y sistemático.
Como resultado de esta filosofía inclusiva, el modelo de esquema se superpone
con muchos otros modelos de psicopatología y psicoterapia, incluyendo
cognitivo-conductual, constructivista, psicodinámico, relaciones objetales y
enfoques de la Gestalt. Aunque los aspectos de la terapia de esquemas se superponen con
estos otros modelos, el modelo de esquema también difiere en aspectos importantes.
Aunque la teoría del esquema contiene conceptos similares a los de muchos psiquiatras,
escuelas chológicas, ninguna escuela se superpone con esquema terapia com-
completamente.
En esta sección, destacamos algunas similitudes y diferencias clave entre
entre la terapia de esquemas y las formulaciones recientes de terapia cognitiva de Beck.
También mencionamos brevemente algunos otros enfoques de terapia que se superponen en
formas importantes con la terapia de esquemas.
Modelo “reformulado” de Beck
Beck y sus asociados (Beck et al., 1990; Alford & Beck, 1997) han re-
vised terapia cognitiva para tratar los trastornos de la personalidad. La personalidad es de-
Página 61
definidos como “patrones específicos de comportamiento social, motivacional y cognitivo-afectivo

procesos” (Alford & Beck, 1997, p. 25). La personalidad incluye comportamientos,
procesos de pensamiento, respuestas emocionales y necesidades motivacionales.
La personalidad está determinada por las “estructuras idiosincrásicas” o esquemas,
que constituyen los elementos básicos de la personalidad. Alford y Beck (1997)
proponen que el concepto de esquema puede “proporcionar un lenguaje común para fa-
facilitar la integración de ciertos enfoques psicoterapéuticos” (p. 25).
De acuerdo con el modelo de Beck, una "creencia central" representa el significado o cog-
contenido nitivo, de un esquema.
Beck también ha elaborado su propio concepto de modo (Beck, 1996). A
El modo es una red integrada de procesos cognitivos, afectivos, motivacionales y
componentes conductuales. Un modo puede comprender muchos esquemas cognitivos.
Estos modos movilizan a los individuos en intensas reacciones psicológicas, y
se orientan hacia el logro de objetivos particulares. Al igual que los esquemas, los modos son
principalmente automáticos y también requieren activación. Los individuos con una cognición
vulnerabilidad tiva que están expuestos a factores estresantes relevantes pueden desarrollar síntomas
timbales relacionados con el modo.
De acuerdo con la visión de Beck (Alford & Beck, 1997), los modos consisten en
esquemas, que contienen recuerdos, estrategias de resolución de problemas, imágenes,
y lenguaje Los modos activan “estrategias programadas para llevar a cabo ba-
sic categorías de habilidades de supervivencia, como la defensa de los depredadores” (p. 27).
La activación de un modo específico se deriva de la genética de un individuo.
maquillaje y creencias culturales y sociales.
Beck (1996, p. 9) explica además que un modo correspondiente no es
se activa necesariamente cuando se activa un esquema. Aunque la cognición
componente de un esquema se ha activado, es posible que no veamos ninguna
componentes afectivos, motivacionales o conductuales correspondientes.
En el tratamiento, un paciente aprende a utilizar el sistema de control consciente
para desactivar modos reinterpretando los eventos desencadenantes de una manera inconsistente
carpa con el modo. Además, los modos se pueden modificar.
Después de una extensa revisión de la literatura sobre terapia cognitiva, con-
cluir que Beck no ha elaborado, excepto en términos muy generales, sobre cómo
las técnicas para cambiar esquemas y modos son diferentes de las
prescritos en la terapia cognitiva estándar. Alford y Beck (1997) reconocen
borde que la relación terapéutica es un mecanismo válido para el cambio y
incluso que el trabajo de imaginería estructurada puede alterar las estructuras cognitivas
comunicándose “directamente con lo experiencial (sistema automático) [en su propio
medio, principalmente fantasía]” (p. 70). Pero no podemos encontrar detallada y distin-
estrategias de cambio tivo para esquemas o modos.
Finalmente, Beck et al. (1990) discuten los problemas cognitivos y conductuales de los pacientes.
las estrategias . Estas estrategias parecen equivalentes a la noción de terapia de esquemas.
de estilos de afrontamiento. Los individuos psicológicamente sanos se enfrentan a las situaciones de la vida.
ciones con estrategias cognitivas y conductuales adaptativas, mientras que psico-
Página 62
Las personas con problemas lógicos utilizan respuestas inflexibles y desadaptativas dentro de
sus zonas vulnerables.
Conceptualmente, el modelo cognitivo revisado de Beck y la última afirmación de Young
ment de su modelo de esquema presentado en este captulo tienen muchos puntos de
semejanza. Ambos enfatizan dos amplias estructuras centrales: esquemas y
modos—en la comprensión de la personalidad. Ambas teorías incluyen la cognición,
motivación, la emoción, la composición genética, los mecanismos de afrontamiento y cultural
influencias como aspectos importantes de la personalidad. Ambos modelos reconocen
la necesidad de centrarse en los aspectos conscientes e inconscientes de la personalidad-
ity.
Las diferencias entre los dos modelos teóricos son sutiles y evidentes.
diez reflejan diferencias de énfasis, no áreas fundamentales de desacuerdo.
mentos. El concepto de Young de un esquema inadaptado temprano incorpora elementos
mentos tanto de esquemas como de modos, tal como los define Beck (1996). Joven
define la activación del esquema como la incorporación de emociones afectivas, motivacionales y
componentes conductuales. Tanto la estructura como el contenido de los esquemas que
Las discusiones de Beck se incorporan a la definición de esquemas de Young.
La activación de modo es muy similar al concepto de activación de esquema de Young.
ción. No está claro por qué Beck (1996) necesita diferenciar esquemas de
modos, basados en sus definiciones de estos términos. En nuestra opinión, su modo
el concepto podría ampliarse fácilmente para abarcar los elementos de un esquema
(o viceversa). Quizás Beck quiera diferenciar esquemas de modos a
enfatizar que los modos son mecanismos evolutivos para la supervivencia. La estafa-
concepto de un esquema, en el modelo revisado de Beck, permanece más cerca de su original
modelo cognitivo (Beck, 1976) y como tal está más estrechamente relacionado con otros
constructos cognitivos tales como pensamientos automáticos y creencias centrales.
El concepto de Young de un modo de esquema solo se relaciona marginalmente con el de Beck.
uso del término “modo”. Beck (1996) desarrolló su modelo de construcción para ac-
cuenta para reacciones psicológicas intensas que están relacionadas con la supervivencia y la meta
orientado Young desarrolló su concepto de modo para diferenciar entre
esquemas y estilos de afrontamiento como rasgos (patrones duraderos y consistentes) y
esquemas y estilos de afrontamiento como estados (patrones cambiantes de activación y
activación). En este sentido, el concepto de Young de un modo de esquema es más
relacionados con los conceptos de disociación y "estados del yo" que con el modo de Beck
concepto
Otra diferencia conceptual importante es el énfasis relativo
colocados en los estilos de afrontamiento. Aunque Beck et al. (1990) se refieren a mala adaptación
estrategias de afrontamiento, Beck no las incluyó como construcciones principales en su
formulación (Beck, 1996; Alford & Beck, 1997). El modelo de Young, en con-
contraste, asigna un papel central a los estilos de afrontamiento en la perpetuación de los esquemas. Esta
énfasis y elaboración en la rendición, evitación y superación del esquema.
la compensación contrasta marcadamente con la discusión limitada de Beck.
Otra gran diferencia es la mayor importancia otorgada al núcleo
Página 63
necesidades y procesos de desarrollo en la terapia de esquemas que en la cognitiva

terapia. Aunque Beck y sus asociados están de acuerdo en general en que la motivación
Las necesidades emocionales y las influencias de la niñez juegan un papel importante en la
idad, no amplían cuáles son las necesidades básicas o qué tan específicas
las experiencias de la infancia conducen al desarrollo de esquemas y modos.
No es sorprendente que, como principal influencia de Young antes de desarrollar
La terapia de esquemas fue el enfoque cognitivo de Beck, hay muchas áreas de
superposición en los tratamientos. Ambos fomentan un alto grado de colaboración.
entre paciente y terapeuta y abogar por que el terapeuta desempeñe un papel
rol activo en la dirección de las sesiones y el curso del tratamiento. joven y beck
están de acuerdo en que el empirismo juega un papel importante en el cambio cognitivo; allí-
por lo tanto, ambos tratamientos alientan a los pacientes a modificar sus cogniciones—
incluyendo esquemas, para estar más en línea con la "realidad", o la evidencia empírica
dencia de la vida del paciente. Los dos enfoques comparten de manera similar muchos
técnicas cognitivas y de cambio de comportamiento, como hacer un seguimiento de
cogniciones y ensayo conductual. En ambos enfoques, los pacientes son
enseñó estrategias para alterar pensamientos automáticos, suposiciones subyacentes,
distorsiones cognitivas y creencias fundamentales.
Las terapias cognitivas y de esquema enfatizan la importancia de
educar al paciente sobre los respectivos modelos de terapia. Así el pa-
El paciente es llevado al proceso terapéutico como un participante igualitario. El
El terapeuta comparte la conceptualización del caso con el paciente y lo alienta.
envejece al paciente para que lea el material de autoayuda que elabora cada enfoque.
La tarea y las asignaciones de autoayuda juegan un papel central en ambas terapias.
como un mecanismo para ayudar a los pacientes a generalizar lo que aprenden en el
sesión en sus vidas fuera. Además, para facilitar esta transferencia de aprendizaje,
Los terapeutas cognitivos y de esquemas enseñan estrategias prácticas para manejar
dling acontecimientos vitales concretos fuera de la sesión de una manera adaptativa, en lugar de
que confiar en que los pacientes descubran por sí mismos cómo aplicar
principios cognitivo-conductuales.
A pesar de estas similitudes, también hay grandes diferencias en el tratamiento.
Aproximación entre el esquema y las terapias cognitivas. Muchos de estos difieren
Las evidencias se derivan del hecho de que las técnicas de tratamiento de la terapia cognitiva
se desarrollaron originalmente para reducir los síntomas de los trastornos del Eje I, mientras que
estrategias de terapia de esquemas centradas, desde el principio, en trastornos de personalidad
órdenes y problemas crónicos de por vida. Ha sido nuestra experiencia que hay
son diferencias fundamentales en las técnicas de cambio eficaces para el síntoma
reducción en comparación con el cambio de personalidad.
Primero, la terapia de esquemas comienza desde "abajo hacia arriba" en lugar de "arriba".
abajo." En otras palabras, los terapeutas de esquemas comienzan en el nivel central:
esquemas, y vincular gradualmente estos esquemas a cogniciones más accesibles,
como pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas. Por el contrario, cogni-
Los terapeutas interactivos comienzan con cogniciones de nivel superficial como las automáticas.
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pensamientos y abordar las creencias fundamentales más tarde, si el paciente permanece en tratamiento
una vez que los síntomas han sido aliviados.
En la terapia de esquemas, este enfoque de abajo hacia arriba conduce a un cambio dramático
en el enfoque temprano en el tratamiento desde los problemas actuales hasta los patrones de toda la vida. Pelaje-
Además, en la terapia de esquemas, la mayor parte del tiempo se dedica a los esquemas,
estilos y modos de afrontamiento, mientras que estos suelen ser secundarios en el desarrollo cognitivo.
terapia. Este cambio de enfoque también lleva a los terapeutas de esquemas a imponer menos
estructura y una agenda menos formal en las sesiones. El terapeuta de esquemas necesita
la libertad de moverse con fluidez entre el pasado y el presente, de un esquema a
otra, dentro de una sesión y entre sesiones. En la terapia cognitiva, por
Por el contrario, los problemas actuales o conjuntos de síntomas claramente identificados tienen como objetivo
demandados constantemente por el terapeuta hasta que hayan remitido.
Además, debido a que los esquemas y los estilos de afrontamiento son más centrales para
el modelo, Young ha elaborado 18 esquemas tempranos específicos y tres amplios
estilos de afrontamiento que constituyen la base de gran parte del tratamiento. Estos esquemas
y los mecanismos de afrontamiento se evalúan y se refinan más adelante en el tratamiento.
apy para adaptarse mejor a cada paciente individual. Así, el terapeuta de esquemas tiene
herramientas valiosas para ayudar a identificar esquemas y comportamientos de afrontamiento que podrían
de lo contrario, se perderá a través de las técnicas normales de evaluación cognitiva. Un
excelente ejemplo es el esquema de privación emocional, que es rela-
relativamente fcil de descubrir usando imgenes enfocadas en esquemas, pero muy difcil de
reconocer preguntando por pensamientos automáticos o explorando as-
suposiciones.
Otra diferencia importante está en el énfasis puesto en la niñez
Orígenes y estilos de crianza en la terapia de esquemas. La terapia cognitiva carece
especificidad sobre los orígenes de las cogniciones, incluidas las creencias fundamentales. en con-
contraste, los terapeutas de esquemas han identificado los orígenes más comunes para cada
de los 18 esquemas, y se ha desarrollado un instrumento para evaluarlos.
El terapeuta explica estos orígenes a los pacientes para educarlos sobre el
necesidades normales de un niño y explicar lo que sucede cuando estas necesidades son
no se cumple y vincula los orígenes de la infancia con cualquier esquema de la lista
de 18 son relevantes para el paciente. Además de evaluar y educar
pacientes sobre los orígenes de sus esquemas, los terapeutas de esquemas guían a los pacientes
pacientes a través de una variedad de ejercicios experienciales relacionados con el malestar de los niños.
experiencias de campana. Estos ejercicios ayudan a los pacientes a superar problemas de adaptación.
emociones, cogniciones y conductas de afrontamiento. Por el contrario, la terapia cognitiva
Los pists generalmente tratan las experiencias de la infancia de manera periférica.
Una diferencia crucial entre los dos enfoques está en la importancia
ncia del trabajo experiencial, como las imágenes y los diálogos. Aunque un
Una pequeña minoría de terapeutas cognitivos ha comenzado a incorporar experiencias
trabajo esencial (Smucker & Dancu, 1999), la mayoría no ve esto como
fundamental para el tratamiento y el uso de imágenes principalmente para el ensayo de comportamiento.
En contraste, los terapeutas de esquemas ven las técnicas experienciales como una de
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cuatro componentes iguales de tratamiento y dedicar un tiempo considerable en

terapia a estas estrategias. Es difícil comprender la reticencia de
la mayoría de los terapeutas cognitivos incorporar estas estrategias más ampliamente, como
generalmente se acepta en la literatura cognitiva que las "cogniciones calientes"
(cuando el paciente está experimentando un fuerte afecto) se puede cambiar más
fácilmente que las "cogniciones frías" (cuando el afecto del paciente es plano). experiencia
Las técnicas esenciales a veces pueden ser la única forma de estimular el calor.
cogniciones en la sesión.
Otra diferencia principal está en el papel de la relación terapéutica.
Ambas terapias reconocen la importancia de la relación para la eficacia
terapia tiva, sin embargo, la utilizan de maneras muy diferentes. Terapeutas cognitivos
ver la relación terapéutica principalmente como un vehículo para motivar al paciente
para cumplir con el tratamiento (por ejemplo, completar las tareas asignadas).
Recomiendan que el terapeuta se concentre en las cogniciones relacionadas con la terapia.
apy relación cuando la relación parece estar impidiendo el progreso.
Sin embargo, la relación no se considera generalmente como un vehículo principal.
elemento de cambio, sino más bien un medio que permite que se produzca el cambio. Usar
una analogía médica, las técnicas cognitivas son vistas como el "ingrediente activo
elementos" para el cambio, y la relación de terapia se considera la "base" o
“vehículo” a través del cual se entrega el agente de cambio.
En la terapia de esquemas, la relación de terapia es una de las cuatro
componentes del cambio. Como se mencionó anteriormente en el capítulo, la terapia de esquemas
Los pists utilizan la relación de dos maneras. La primera consiste en observar
esquemas a medida que se activan en la sesión y luego usar una variedad de
procedimientos para evaluar y modificar estos esquemas dentro de la relación terapéutica
relación. La segunda función implica una reparentalización limitada. Este proceso
implica utilizar la relación de terapia como una "experiencia emocional correctiva".
experiencia” (Alexander & French, 1946). Dentro de los límites apropiados de
terapia, el terapeuta actúa hacia el paciente de maneras que sirven como un anti-
dote a los déficits tempranos en la crianza del paciente.
En términos de estilo, el terapeuta de esquemas utiliza la confrontación empática
más que empirismo colaborativo. Los terapeutas cognitivos utilizan dis-
cubierta para ayudar a los pacientes a ver cómo se distorsionan sus cogniciones. Ha sido
nuestra experiencia de que los pacientes caracterológicos normalmente no pueden ver una realidad
tic, alternativa saludable a sus esquemas sin instrucciones directas del
terapeuta. Los esquemas están tan profundamente arraigados e implícitos que cuestionar
y la investigación empírica por sí sola no son suficientes para permitir que estos pacientes
ver sus propias distorsiones cognitivas. Así, el terapeuta de esquemas enseña al
perspectiva saludable empatizando con la visión del esquema mientras se confronta
ing al paciente con la realidad de que la vista de esquema no está funcionando y es
no está en línea con la realidad como otros la ven. El terapeuta de esquemas debe
confrontar constantemente al paciente de esta manera o el paciente se desliza de nuevo en el
perspectiva de esquema poco saludable. Como les decimos a los pacientes, “el esquema lucha por
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supervivencia." Este concepto de luchar contra el esquema no es central para

Terapia cognitiva.
Porque los esquemas son mucho más resistentes al cambio que otros niveles.
els de la cognición, el curso del tratamiento que utiliza la terapia de esquemas para
trastornos del Eje II es significativamente más largo que el tratamiento breve que utiliza
terapia cognitiva para los trastornos del Eje I. No está claro, sin embargo, si
La terapia cognitiva y la terapia de esquemas difieren en duración para los problemas del Eje II.
lemas.
Tanto en la conceptualización de un caso como en la implementación de estrategias de cambio,
Los terapeutas de esquemas están más preocupados por cambiar la disfunción a largo plazo.
patrones de vida cionales que con la alteración de comportamientos disfuncionales discretos en
la situación de vida actual (aunque ambas son necesarias). terapia cognitiva
Las pistas, debido a que se enfocan en la reducción rápida de los síntomas, son mucho menos
probable que pregunte sobre problemas a largo plazo como la pareja disfuncional
opciones, problemas sutiles con la intimidad, evitación de la vida importante
cambios o necesidades básicas insatisfechas, como la crianza y la validación. A lo largo de
En la misma línea, los terapeutas cognitivos generalmente no le dan una importancia central
ncia en la identificación y el cambio de estilos de afrontamiento de por vida, como el esquema
evitación, rendición y sobrecompensación. Sin embargo, en nuestra experiencia, es
exactamente estos mecanismos de afrontamiento, no simplemente las creencias básicas rígidas o
esquemas, que a menudo hacen que los pacientes con trastornos de la personalidad sean tan difíciles
para tratar.
Aludimos anteriormente en esta sección al concepto de modos. A pesar de que
Tanto las terapias cognitivas como las de esquemas incorporan el concepto de un modo,
los terapeutas cognitivos aún no han elaborado técnicas para alterarlos.
Los terapeutas de esquemas ya han identificado 10 estados de modo de esquema comunes
(basado en la definición de Young mencionada anteriormente en el capítulo) y han desarrollado
abrió una gama completa de estrategias de tratamiento, como diálogos de modo, para tratar
cada modo individual. El trabajo modal constituye la base de la terapia de esquemas para
Pacientes con trastornos de personalidad borderline y narcisista.
Enfoques psicodinámicos
La terapia de esquemas tiene muchos paralelos con los modelos psicodinámicos de terapia.
Dos elementos principales compartidos por ambos enfoques son la exploración de la
orígenes infantiles de los problemas actuales y el enfoque en la terapia rela-
relación. En términos de la relación terapéutica, la psicodinámica moderna
cambio hacia expresar empatía y establecer una relación genuina
(cf., Kohut, 1984; Shane, Shane y Gales, 1997) es compatible con nuestra
nociones de reparentalización limitada y confrontación empática. Tanto psico-
Los enfoques dinámicos y de esquema valoran la percepción intelectual. Ambos enfatizan la
necesidad del procesamiento emocional del material traumático. Tanto la terapia de alerta
temas de transferencia y contratransferencia. Ambos afirman la im-
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importancia de la estructura de la personalidad, afirmando que el tipo de personalidad

La estructura que presenta el paciente es la clave para una terapia eficaz.
También existen diferencias esenciales entre la terapia de esquemas y la psicoterapia.
modelos codinámicos. Una diferencia clave es que los psicoanalistas han tradi-
cionalmente intentaron permanecer relativamente neutrales, mientras que los terapeutas de esquemas
esfuércese por ser activo y directivo. En contraste con la mayoría de las aplicaciones psicodinámicas,
enfoques, los terapeutas de esquemas proporcionan una reparentalización limitada, satisfaciendo parcialmente
las necesidades emocionales insatisfechas del paciente con el fin de sanar los esquemas.
Otra diferencia importante es que, a diferencia de las teorías analíticas clásicas, la
El modelo de esquema no es una teoría pulsional. En lugar de centrarse en el sexo instintivo-
impulsos duales y agresivos, la teoría del esquema enfatiza el núcleo emocional
necesidades. La teoría del esquema se basa en el principio de consistencia cognitiva. Peo-
están motivados para mantener una visión coherente de sí mismos y del
mundo y tienden a interpretar las situaciones como confirmaciones de sus esquemas. En esto
sentido, el enfoque del esquema es más cognitivo que psicodinámico.
modelo. Donde los psicoanalistas ven mecanismos de defensa contra los instintos
deseos, los terapeutas de esquemas ven estilos de hacer frente a los esquemas y no satisfechos
necesidades. El modelo de esquema ve las necesidades emocionales que el paciente está tratando
cumplir como inherentemente normal y saludable.
Finalmente, los terapeutas psicodinámicos tienden a ser menos integradores que
terapeutas de esquemas. Los terapeutas orientados psicodinámicamente rara vez asignan
deberes, ni es probable que utilicen imágenes o tecnología de juego de roles.
niques.
Teoría del apego de Bowlby
Teoría del apego, basada en el trabajo de Bowlby y Ainsworth

(Ainsworth & Bowlby, 1991), tuvo un impacto significativo en la terapia de esquemas,
especialmente en el desarrollo del esquema de Abandono y en nuestro
concepción del trastorno límite de la personalidad. Bowlby formuló adjunto-
teoría del ment basándose en la etología, los sistemas y los modelos psicoanalíticos.
El principio principal es que los seres humanos (y otros animales) tienen un apego
instinto mental que apunta a establecer una relación estable con el
madre (u otra figura de apego). Bowlby (1969) realizó estudios empíricos
estudios de nios separados de sus madres y notaron re-
esponjas. Ainsworth (1968) elaboró la idea de la madre como un seguro
base desde la cual el infante explora el mundo y demuestra la im-
importancia de la sensibilidad materna a las señales infantiles.
Hemos incorporado la idea de la madre como base segura en nuestra
noción de reparentalidad limitada. Para pacientes con TLP (y con otros, más
trastornos graves), la reparentalidad limitada proporciona un antídoto parcial para el padecimiento.
Esquema de abandono del paciente: el terapeuta se convierte en el sujeto emocional seguro.
base que el paciente nunca tuvo, dentro de los límites apropiados de una relación de terapia
relación. Hasta cierto punto, casi todos los pacientes con esquemas en el Descon-
Página 68
Dominio de Rechazo y Rechazo (con excepción del Aislamiento Social)

esquema) requieren que el terapeuta se convierta en una base segura.
En el modelo de esquema, haciéndose eco de Bowlby, el desarrollo emocional infantil
ment procede del apego a la autonomía y la individuación. Bowlby
(1969, 1973, 1980) argumenta que un vínculo estable con la madre (u otra
principal figura de apego) es una necesidad emocional básica que precede y pro-
motas de independencia. Según Bowlby, es probable que un niño muy amado
protesta por la separación de los padres, pero luego desarrolla más confianza en sí mismo. Ex-
La ansiedad por separación excesiva es consecuencia de experiencias familiares aversivas,
como la pérdida de uno de los padres o amenazas repetidas de abandono por parte de uno de los padres.
Bowlby también señaló que, en algunos casos, la ansiedad por separación puede ser demasiado
bajo, creando una falsa impresión de madurez. Una incapacidad para formar relaciones profundas
relaciones con otros pueden resultar cuando el reemplazo de la figura de apego
ures es demasiado frecuente.
Bowlby (1973) propuso que los seres humanos están motivados para mantener
mantener un equilibrio dinámico entre la preservación de la familiaridad y la búsqueda de nuevos
elty En términos piagetianos (Piaget, 1962), el individuo está motivado para
mantener un equilibrio entre la asimilación (integrar nueva entrada en ex-
estructuras cognitivas existentes) y acomodación (cambiar las estructuras cognitivas existentes).
estructuras innovadoras para adaptarse a la nueva entrada). Los esquemas inadaptados tempranos interfieren
con este saldo. Los individuos en las garras de sus esquemas malinterpretan
nueva información que corrija las distorsiones que se derivan de estos
esquemas En su lugar, asimilan nueva información que podría refutar
sus esquemas, distorsionando y descartando nueva evidencia para que su
los esquemas permanecen intactos. La asimilación, por lo tanto, se superpone con nuestra con-
concepto de perpetuación del esquema. La función de la terapia es ayudar a los pacientes
acomodar nuevas experiencias que desmienten sus esquemas,
curación del esquema motor.
La noción de modelos internos de trabajo de Bowlby (1973) se superpone con nuestra
noción de esquemas inadaptados tempranos. Al igual que los esquemas, la interacción de un individuo
modelo de trabajo final se basa en gran medida en los patrones de interacción entre el
el bebé y la madre (u otra figura de apego principal). Si la madre ac-
conoce la necesidad de protección del infante, al mismo tiempo que respeta
En función de la necesidad de independencia del bebé, es probable que el niño desarrolle una
modelo de trabajo externo del yo como digno y competente. si la madre
rechaza con frecuencia los intentos del infante de obtener protección o independencia
entonces el niño construirá un modelo de trabajo interno del yo
como indigno o incompetente
Utilizando sus modelos de trabajo, los niños predicen los comportamientos de at-
figuras de apego y preparar sus propias respuestas. Los tipos de trabajo
los modelos que construyen son, por lo tanto, muy significativos. Bajo esta luz, Early Mal-
Los esquemas adaptativos son modelos de trabajo internos disfuncionales, y los niños
Las respuestas características de los niños a las figuras de apego son su afrontamiento.
estilos. Al igual que los esquemas, los modelos de trabajo dirigen la atención y la información
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Procesando. Las distorsiones defensivas de los modelos de trabajo ocurren cuando el individuo
vidual bloquea la información de la conciencia, lo que impide la modificación en la re-
respuesta al cambio. En un proceso similar a la perpetuación del esquema, interna
los modelos de trabajo tienden a volverse más rígidos con el tiempo. Patrones de interacción
ing convertido en habitual y automático. Con el tiempo, los modelos de trabajo se vuelven menos
disponibles para la conciencia y más resistentes al cambio como resultado de la reciprocidad.
esperanzas rocosas.
Bowlby (1988) abordó la aplicación de la teoría del apego a la psi-
choterapia Observó que un gran número de pacientes de psicoterapia
patrones de juego de apego inseguro o desorganizado. Un objetivo principal de
La psicoterapia es la reevaluación del trabajo interno inadecuado y obsoleto.
modelos de relaciones con figuras de apego. Es probable que los pacientes mejoren
plantear modelos rígidos de trabajo de las relaciones de apego en las interacciones
con el terapeuta. El terapeuta y el paciente se enfocan primero en comprender
el origen de los modelos de trabajo internos disfuncionales del paciente; entonces la
El terapeuta sirve como una base segura desde la cual el paciente explora el mundo.
y reelabora modelos de trabajo internos. Los terapeutas de esquemas incorporan este
mismo principio en su trabajo con muchos pacientes.
Terapia Cognitivo-Analítica de Ryle
Anthony Ryle (1991) ha desarrollado la “terapia cognitiva-analítica”, una breve,

terapia intensiva que integra los aspectos activos y educativos de la cognición
terapia tiva-conductual con enfoques psicoanalíticos, especialmente
relaciones. Ryle propone un marco conceptual que sistemáticamente com-
combina las teorías y técnicas derivadas de estos enfoques. Como
tal, la terapia cognitivo-analítica se superpone considerablemente con la terapia de esquemas
apy.
La formulación de Ryle (1991) se denomina “modelo de secuencia procedimental”.
Utiliza "actividad dirigida por objetivos" en lugar de esquemas como su núcleo conceptual.
construir. Ryle considera que la neurosis es el uso persistente y la falta de
modificar los procedimientos que son ineficaces o perjudiciales. Tres categorías de pro-
Los procedimientos explican la mayoría de las repeticiones neuróticas: trampas, dilemas y obstáculos.
Varios de los patrones que Ryle describe se superponen con esquemas y estrategias de afrontamiento.
estilos.
En términos de estrategias de tratamiento, Ryle alienta una colaboración activa y
relación terapéutica orativa que incluye un abordaje integral y profundo
conceptualización orientada de los problemas del paciente, al igual que la terapia de esquemas
apy lo hace. El terapeuta comparte la conceptualización con el paciente, in-
incluyendo una comprensión de cómo el pasado del paciente condujo a los problemas actuales
y una lista de los diversos procedimientos desadaptativos que utiliza el paciente para
hacer frente a estos problemas. En la terapia cognitivo-analítica, el tratamiento principal
Las estrategias de ment son el trabajo de transferencia para aclarar temas y llevar un diario.
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sobre procedimientos desadaptativos. La terapia de esquemas incluye ambos

componentes pero agrega muchas otras estrategias de tratamiento.
La terapia cognitiva-analítica utiliza un método de cambio triple: nueva
comprensión, nueva experiencia y nuevos actos. Sin embargo, nueva comprensión
ing es el enfoque principal de Ryle, lo que él considera el agente más poderoso de
cambio. En la terapia cognitivo-analítica, la fase de cambio implica principalmente
ayudar a los pacientes a tomar conciencia de los patrones negativos en sus vidas. de ryle
el énfasis está en la introspección: “En CAT, el énfasis terapéutico se pone más
fuertemente en el fortalecimiento de los niveles superiores (de cognición), en particular
a través de la reformulación, que modifica los procesos de evaluación y promueve
autoobservación activa” (Ryle, 1991, p. 200).
En la terapia de esquemas, el insight es un componente necesario, pero no suficiente.
nente de cambio. A medida que avanzamos hacia el tratamiento de patologías más graves,
como ocurre en pacientes con trastornos límite y narcisistas,
encontrar que la percepción se vuelve menos importante en relación con la nueva experiencia
proporcionados por enfoques experienciales y conductuales. Ryle (1991) vistas
nueva comprensión como principal vehículo de cambio con pacientes con TLP.
Su atención se centra en lo que él llama "reformulaciones diagramáticas secuenciales".
Estos son diagramas escritos que resumen la conceptualización del caso. El
El terapeuta coloca los diagramas en el suelo frente al paciente y los refiere
a ellos con frecuencia. Se pretenden reformulaciones esquemáticas secuenciales
para ayudar a los pacientes con TLP a desarrollar un "ojo observador".
La terapia de esquemas difiere de la terapia cognitivo-analítica en varios
formas. La terapia de esquemas pone más énfasis en la provocación del afecto y
en la reparentalización limitada, especialmente con pacientes que tienen características severas
trastornos terológicos. La terapia de esquemas, por lo tanto, hace más para facilitar el cambio
en un nivel emocional. Ryle (1991) reconoce que los procedimientos para la acti-
afecto variable, como las técnicas Gestalt o el psicodrama, pueden ser apropiados
comió en algunos casos para ayudar a los pacientes a ir más allá de la percepción intelectual. en con-
Trast, Young ve técnicas experienciales, como imágenes y diálogos,
útil para casi todos los pacientes.
En el enfoque de Ryle (1991), el terapeuta interactúa principalmente con el
lado adulto del paciente, el modo Adulto Sano, y sólo indirectamente
con el lado infantil del paciente, el modo Vulnerable Child. Según
Para el enfoque de esquema, los pacientes con TLP son como niños muy pequeños.
y necesitan sujetarse de forma segura al terapeuta antes de separarlos e indicarlos.
viudando
Terapia de esquemas de persona de Horowitz
Horowitz ha desarrollado un marco que integra la psicodinámica,

enfoques cognitivo-conductuales, interpersonales y de sistemas familiares. Su
El modelo enfatiza los roles y las creencias con base en la "teoría de los esquemas de la persona".
Página 71
(Horowitz, 1991; Horowitz, Stinson y Milbrath, 1996) Una persona

esquema es una plantilla, generalmente inconsciente, que comprende las opiniones de uno mismo
y otros, y se forma a partir de residuos de la memoria de experiencias infantiles.
ncias (Horowitz, 1997). Esta definición es virtualmente idéntica a nuestra no-
ción de un esquema inadaptado temprano. Horowitz se centra en el general
estructura de todos los esquemas, mientras que Young delinea esquemas especficos
Derlying patrones de vida más negativos.
Horowitz (1997) desarrolla lo que él llama “modelos de relación de roles”.
els.” Horowitz asocia cada relación de rol con (1) una relación subyacente
deseo o necesidad (el “modelo de relación a seguir deseado”); (2) un miedo central (el
“modelo de relación a seguir temido”); y (3) modelos de relaciones a seguir que
defenderse del temido modelo de relación a seguir. En términos de esquema
teoría, estos corresponden vagamente a las necesidades emocionales centrales, Early Maladap-
esquemas tivos y estilos de afrontamiento. Horowitz (1997) explica que una relación de rol
ción incluye guiones para transacciones, intenciones, expresión emocional
siones, acciones y evaluaciones críticas de acciones e intenciones. Como tal, un
La relación de roles contiene aspectos tanto de esquemas como de estilos de afrontamiento. El
El modelo de esquema conceptualiza los esquemas y las respuestas de afrontamiento por separado, como
los esquemas no están directamente vinculados a acciones específicas. diferentes individuos
manejar el mismo esquema con estilos distintivos de afrontamiento, dependiendo de
temperamento natural y otros factores.
Horowitz (1997) también define "estados de ánimo", que son similares a
nuestro concepto de modos. Un estado mental es “un patrón de experiencia consciente
ncias y expresiones interpersonales. Los elementos que se combinan para formar
el patrón que se reconoce como un estado incluyen la expresión verbal y no verbal
presión de ideas y emociones” (Horowitz, 1997, p. 31). Horowitz hace
no presentar estos estados mentales como yaciendo a lo largo de un continuo de disociación
ción. En el modelo de esquema, los pacientes más gravemente perturbados, como los
con trastornos de personalidad narcisista y borderline, voltear a estados de
mente que subsume completamente el sentido del yo del paciente. Más que experimentar
un estado mental, el paciente experimenta un "yo" o "modo" diferente. Esta
distinción es importante porque el grado de disociación asociado con un
el modo dicta importantes modificaciones en la técnica.
Lo que Horowitz (1997) llama “procesos de control defensivo” también se asemejan a
Los estilos de afrontamiento de ble Young. Horowitz identifica tres categorías principales:
1. Procesos de control defensivo que implican la evitación de derribos dolorosos.

ics a través del contenido de lo que se expresa (por ejemplo, cambiar la atención
ción lejos o minimizando la importancia)
2. Los que impliquen elusión por la forma de expresión
(p. ej., intelectualización verbal)
3. Aquellas que implican afrontar el cambio de roles (p. ej., cambiar abruptamente
a un papel pasivo o a un papel grandioso).
Página 72
Dentro de esta tipología, Horowitz (1997) abarca muchos de los fenómenos en-
abarcado por la evitación del esquema, la rendición y la sobrecompensación.
Durante el tratamiento, el terapeuta apoya al paciente, contrarresta
evitación al redirigir la atención del paciente, interpreta disfuncional
actitudes y resistencias, y ayuda al paciente a planificar ensayos de nuevos comportamientos.
Como en el trabajo de Ryle (1991), el insight es la parte más vital del tratamiento. El
El terapeuta aclara e interpreta, enfocando los pensamientos y distracciones del paciente.
curso sobre modelos de rol-relación y procesos de control defensivo. El
El objetivo es que los nuevos esquemas "superiores" obtengan prioridad sobre los inmaduros.
y los desadaptativos.
En comparación con la terapia de esquemas, Horowitz (1997) no pro-
proporcionar estrategias de tratamiento detalladas o sistemáticas y no utiliza experiencia
técnicas esenciales o reparentalización limitada. La terapia de esquemas pone más em-
énfasis en la activación del afecto que el enfoque de Horowitz. el esquema
El terapeuta accede a lo que Horowitz (1997) denomina “estados regresivos”, y
lo que llamamos el modo Niño Vulnerable del paciente.
Terapia centrada en las emociones
La terapia centrada en las emociones, desarrollada por Leslie Greenberg y sus colaboradores.
ligas (Greenberg, Rice y Elliott, 1993; Greenberg y Paivio, 1997)
se basa en modelos experimentales, constructivistas y cognitivos. como esquema
terapia, la terapia centrada en las emociones está fuertemente informada por el apego
Teoría y proceso de investigación de la terapia.
La terapia centrada en las emociones pone énfasis en la integración de
emoción con la cognición, la motivación y el comportamiento. El terapeuta activa
emoción para repararla. Se pone mucho peso en identificar y re-
emparejamiento de esquemas de emociones, que Greenberg (Greenberg & Paivio, 1997)
define como conjuntos de principios organizadores, idiosincrásicos en contenido, que se vinculan a-
juntos emociones, metas, recuerdos, pensamientos y tendencias de comportamiento.
Los esquemas emocionales emergen a través de una interacción de las emociones tempranas del individuo.
aprendiendo historia y temperamento innato. Cuando se activan, sirven como
poderosas fuerzas organizadoras en la interpretación y respuesta a los eventos
en la vida de uno. Similar al modelo de esquema, el objetivo final de emocionalmente
la terapia enfocada es cambiar estos esquemas emocionales. La terapia introduce
la conciencia del paciente “experiencia interna inaccesible . . . con el fin de
construir nuevos esquemas” (Greenberg & Paivio, 1997, p. 83).
Al igual que la terapia de esquemas, la terapia centrada en las emociones se basa en gran medida en
la alianza de trabajo terapéutico. La terapia centrada en las emociones utiliza este
alianza para desarrollar un “diálogo empático” enfocado emocionalmente que estimule
ula, enfoca y atiende las preocupaciones emocionales del paciente. Ser capaz
Para participar en este diálogo, los terapeutas primero deben crear una sensación de seguridad y
confianza. Una vez que este sentido está firmemente establecido, los terapeutas se involucran en un delirio.
Página 73
encontrar el equilibrio dialéctico de "seguir" y "liderar", aceptar y facilitar

cambio. Este proceso es similar al modelo de esquema ideal de empatía
confrontación.
Al igual que la terapia de esquemas, la terapia centrada en las emociones reconoce que el
la mera activación de la emoción no es suficiente para engendrar el cambio. en emo-
terapia focalizada en las emociones, el cambio requiere un proceso gradual de
activacin a travs del uso de tcnicas experienciales, superando la evitacin
ance, interrumpiendo comportamientos negativos, y facilitando la reparación emocional.
El terapeuta ayuda a los pacientes a reconocer y expresar sus sentimientos primarios,
verbalizarlos, y luego acceder a los recursos internos (por ejemplo, afrontamiento adaptativo
respuestas). Además, la terapia centrada en las emociones prescribe diferentes
Intervenciones para diferentes emociones.
A pesar de las considerables similitudes, varias diferencias teóricas y prácticas
Las referencias distinguen la terapia centrada en las emociones del modelo de esquema.
Una diferencia es la primacía que la terapia centrada en las emociones da al afecto.
dentro de esquemas emocionales en comparación con el modelo más igualitario del esquema
Visión cristiana de los roles que juegan el afecto, la cognición y el comportamiento. Adi-
cionalmente, Greenberg sostiene que hay una “cantidad infinita de
esquemas emocionales” (Greenberg & Paivio, 1997, p. 3), mientras que el esquema
modelo define un conjunto finito de esquemas y estilos de afrontamiento y proporciona
intervenciones apropiadas para cada uno.
El modelo de terapia centrado en las emociones organiza esquemas en un
plex, organización jerárquica, distinguiendo entre primaria, secundaria,
emocionales e instrumentales, y dividiéndolas aún más en adaptativas, mal-
emociones adaptativas, complejas y construidas socialmente. El tipo de emo-
esquema de intervención sugiere objetivos de intervención específicos, teniendo en cuenta
si la emoción está enfocada interna o externamente (por ejemplo, tristeza vs.
ira) y si actualmente está sobrecontrolado o subcontrolado.
En comparación con el modelo de esquema más parsimonioso, emocionalmente fomentado
La terapia acusada coloca una carga considerable en el terapeuta para analizar
emociones con precisión e intervenir con ellas de maneras muy específicas.
El proceso de evaluación en la terapia centrada en las emociones se basa principalmente en
mente en experiencias de momento a momento en la sala de terapia. Greenberg
y Paivio (1997) contrastan estas técnicas con enfoques que se basan en
formulaciones de casos iniciales o aquellas que se basan en evaluaciones de comportamiento. Alabama-
aunque el modelo de esquema utiliza información en la sesión, es más multi-
facetas, incluidas sesiones de imágenes estructuradas, inventarios de esquemas y
sintonía con la relación terapéutica.
RESUMEN
Young (1990) desarrolló originalmente la terapia de esquemas para tratar a pacientes que
no había respondido adecuadamente al tratamiento cognitivo-conductual tradicional.
Página 74
especialmente pacientes con trastornos de personalidad y caractersticas

problemas teológicos subyacentes a sus trastornos del Eje I. Estos pacientes violan
varios supuestos de la terapia cognitivo-conductual y, por lo tanto, son difíciles
para tratar con éxito con este método. revisiones más recientes de cognitiva
terapia para los trastornos de la personalidad por Beck y sus colegas (Beck et al.,
1990; Alford & Beck, 1997) son más consistentes con la terapia de esquemas
mulas Sin embargo, aún existen diferencias significativas entre estos
enfoques, especialmente en términos de énfasis conceptual y el rango de
estrategias de tratamiento.
La terapia de esquemas es un modelo amplio e integrador. Como tal, ha considerado
solapamiento con muchos otros sistemas de psicoterapia, incluyendo psicoterapia
modelos codinámicos.
que la terapia Sin embargo,
de esquemas, ya sea enlatérminos
mayoríadel
de modelo
estos enfoques son omás
conceptual estrechos
el rango
de estrategias de tratamiento. También hay diferencias significativas en la terapia.
relación, el estilo general y la postura del terapeuta, y el grado de
actividad y dirección del terapeuta.
Los esquemas desadaptativos tempranos son temas o patrones amplios y generalizados.
con respecto a uno mismo y las relaciones de uno con los demás que son disfuncionales
en un grado significativo. Los esquemas comprenden recuerdos, emociones, cogniciones,
y sensaciones corporales. Se desarrollan durante la niñez o la adolescencia y
se elaboran a lo largo de la vida. Los esquemas comienzan como adaptativos y
representaciones relativamente precisas del entorno del niño, pero se vuelven
se vuelven desadaptativos e imprecisos a medida que el niño crece. Como parte del hu-
el hombre impulsa la consistencia, los esquemas luchan por la supervivencia. juegan un papel importante
papel en cómo los individuos piensan, sienten, actúan y se relacionan con los demás. Los esquemas son
desencadena cuando los individuos se encuentran con entornos que recuerdan a los
ambientes infantiles que los produjeron. Cuando esto sucede, el in-
individuo está inundado de intenso afecto negativo. Investigación de LeDoux (1996)
en los sistemas cerebrales involucrados con el condicionamiento del miedo y el trauma sugiere
un modelo para los fundamentos biológicos de los esquemas.
Los esquemas desadaptativos tempranos son el resultado de un núcleo emocional insatisfecho.
necesidades. Las experiencias infantiles aversivas son su principal origen. Otro factor
tores juegan un papel en su desarrollo, como el temperamento emocional y
influencias culturales. Hemos definido 18 Esquemas Inadaptados Tempranos en cinco
dominios Existe una gran cantidad de apoyo empírico para estos esquemas y
algunos de los dominios.
Definimos dos operaciones de esquema fundamentales: la perpetuación del esquema
y curación de esquemas. La curación de esquemas es el objetivo de la terapia de esquemas. Mal-
Los estilos de afrontamiento adaptativo son los mecanismos que los pacientes desarrollan temprano en la vida para
adaptarse a los esquemas, y dan como resultado la perpetuación del esquema. Tenemos identi-
identificó tres estilos de afrontamiento desadaptativos: rendición, evitación y control excesivo.
compensación Las respuestas de afrontamiento son los comportamientos específicos a través de los cuales
se expresan estos tres amplios estilos de afrontamiento. Hay afrontamiento común
respuestas para cada esquema. Los modos son estados, o facetas del yo, que implican
Página 75
esquemas específicos u operaciones de esquema. Hemos desarrollado cuatro categorías principales

categorías de modos: Modos infantiles, Modos de afrontamiento disfuncionales, Disfunción-
todos los modos para padres y el modo para adultos sanos.
La terapia de esquemas tiene dos fases: la fase de evaluación y educación.
y la Fase de Cambio. En la primera fase, el terapeuta ayuda a los pacientes a identificar
tificar sus esquemas, comprender los orígenes de sus esquemas en la infancia o
adolescencia, y relacionar sus esquemas con sus problemas actuales. En el
Fase de cambio, el terapeuta combina los aspectos cognitivo, experiencial, conductual y
estrategias interpersonales para sanar esquemas y reemplazar el afrontamiento desadaptativo
estilos con formas más saludables de comportamiento.
Página 76
TERAPIA DE
Evaluación de esquemas
ESQUEMAS y educación
Capitulo 2
ESQUEMA DE EVALUACIÓN Y EDUCACIÓN
La Fase de Evaluación y Educación de la terapia de esquemas tiene seis

objetivos:
1. Identificación de patrones de vida disfuncionales

2. Identificación y activación de esquemas tempranos de mala adaptación
3. Comprender los orígenes de los esquemas en la infancia y la adolescencia.
cence
4. Identificación de estilos de afrontamiento y respuestas
5. Evaluación del temperamento
6. Poniéndolo todo junto: la conceptualización del caso
Aunque la evaluación está estructurada, no es una fórmula. Más bien, el
El terapeuta
a medida quedesarrolla hipótesis
se acumula basadas en A
más información. datos y ajusta
medida que estas hipótesis.
el terapeuta evalúa los patrones de vida,
esquemas, estilos de afrontamiento y temperamento, utilizando las diversas evaluaciones
modalidades descritas más adelante, la evaluación se fusiona gradualmente en una sola
conceptualización de casos centrada en esquemas.
Ahora proporcionamos una breve descripción de los pasos en la evaluación y
proceso educativo. El terapeuta comienza con la evaluación inicial. El
El terapeuta evalúa los problemas que presenta el paciente y los objetivos de la terapia.
y evalúa la idoneidad del paciente para la terapia de esquema. A continuación, la terapia
pist toma una historia de vida, identificando patrones de vida disfuncionales que previenen
que el paciente satisfaga sus necesidades emocionales básicas. Estos patrones por lo general en-
evolucionar a largo plazo, ciclos que se perpetúan a sí mismos en las relaciones y en el trabajo que
conducir a la insatisfacción y la sintomatología. El terapeuta explica el
63
Página 77
modelo de esquema y le dice al paciente que trabajarán juntos para identificar

los esquemas y estilos de afrontamiento del paciente. El paciente completa la pregunta-
naires para la tarea, y el terapeuta y el paciente discuten los resultados en
las sesiones. A continuación, el terapeuta utiliza técnicas experienciales, especialmente
imágenes, para acceder y desencadenar esquemas y vincular esquemas a sus hijos-
orígenes de la campana y a los problemas que se presentan. El terapeuta observa la
esquemas del paciente y estilos de afrontamiento tal como aparecen en la relación terapéutica
Embarcacion. Finalmente, el terapeuta evalúa el temperamento emocional del paciente.
En el curso de la evaluación, los pacientes llegan a reconocer su
esquemas y comprender los orígenes de estos esquemas en la infancia.
Analizan cómo estos patrones autodestructivos se han repetido a lo largo
sus vidas. Los pacientes identifican los estilos de afrontamiento que han desarrollado para lidiar
con sus esquemas —entrega, evitación o sobrecompensación— y
dilucidar cómo sus temperamentos individuales y experiencias tempranas de la vida
predispuestos a desarrollar esos estilos. Vinculan sus esquemas a sus
presentar problemas, para que tengan un sentido de continuidad desde la infancia
campana hasta el presente. Así, sus esquemas y estilos de afrontamiento se unifican.
ing conceptos en la forma en que ven sus vidas.
Hemos encontrado que el uso de múltiples métodos de evaluación aumenta
la precisión de la identificación del esquema. Por ejemplo, algunos pacientes
respaldar un esquema en el Young Parenting Inventory, pero no en el Young
Cuestionario de esquema. Es más fácil para estos pacientes recordar sus par-
actitudes y comportamientos de los participantes de lo que es para ellos acceder a sus propias emociones.
ciones. Los pacientes pueden dar información inconsistente o contradictoria sobre
cuestionarios debido a la evasión del esquema o sobrecompensación—pro-
procesos que probablemente sean menos destacados en el trabajo de imaginería.
La Fase de Evaluación tiene una relación tanto intelectual como emocional.
pecto Los pacientes identifican sus esquemas racionalmente mediante el uso de preguntas.
cionarios, análisis lógico y evidencia empírica, pero también sienten su
esquemas emocionalmente a través del uso de técnicas experienciales tales como
imágenes. La decisión sobre si una hipótesis sobre un esquema “encaja”
el paciente se basa en gran parte en lo que "se siente bien" para el paciente: un cor-
esquema correctamente identificado por lo general resuena emocionalmente para el paciente.
Durante la Fase de Evaluación, el terapeuta utiliza los conocimientos cognitivos, experimentales y
medidas esenciales y conductuales y observa la relacin terapeuta-paciente
relación. La evaluación es, por lo tanto, un esfuerzo multifacético en el que el
El terapeuta y el paciente forman y refinan las hipótesis a medida que reúnen información adicional.
fuentes de información. Los esquemas básicos emergen como estos métodos múltiples
convergen en temas centrales en la vida del paciente. La evaluación poco a poco
cristaliza en una conceptualización de caso centrada en el esquema.
El tiempo requerido para completar la evaluación es variable. Relativamente
los casos que
mientras sencillos pueden requerir
los pacientes tan solo
que son más cinco sesiones de
sobrecompensados evaluación,
o evitativos generalmente
requiere más tiempo.
Página 78
Evaluación de esquemas y educación sesenta y cinco
CONCEPTUALIZACIÓN DE CASO ENFOCADA EN ESQUEMAS
La terapia de esquemas enfatiza la conceptualización de casos individualizados. Varios

Los terapeutas cognitivos han proporcionado excelentes ejemplos de formulación de casos.
desde una perspectiva cognitiva (p. ej., Beck et al., 1990; Persons, 1989).
La conceptualización de casos centrada en el esquema es más amplia: proporciona una integración
marco tivo que incluye patrones de vida contraproducentes, desarrollo temprano
procesos mentales y estilos de afrontamiento, así como esquemas. Así cada paciente
tiene una conceptualización única, basada tanto en la mala adaptación temprana del paciente
esquemas tivos y sus estilos de afrontamiento.
Al final de la fase de evaluación, el terapeuta completa el
Formulario de conceptualización de caso de terapia de esquema (ver Figura 2.1). 1 La forma
incluye los esquemas del paciente, enlaces a los problemas que se presentan, esquema
desencadenantes, factores temperamentales hipotéticos, orígenes del desarrollo, núcleo
recuerdos, distorsiones cognitivas centrales, comportamientos de afrontamiento, modos, los efectos
de esquemas sobre la relación terapéutica, y estrategias de cambio.
La importancia de la identificación precisa de los esquemas

y estilos de afrontamiento
Para desarrollar una conceptualización de caso efectiva, el terapeuta debe hacer una
evaluación precisa de los esquemas desadaptativos tempranos del paciente y afrontamiento
estilos. La conceptualización del caso tiene un gran impacto en el curso del tratamiento.
ment, proporcionando consideraciones tácticas y recomendaciones prácticas para
elegir objetivos de cambio e implementar procedimientos de tratamiento. Cor-
la identificación correcta del esquema guía las intervenciones, mejora la terapéutica
alianza al ayudar al paciente a sentirse comprendido, y anticipa áreas probables
de dificultad durante la Fase de Cambio.
Es importante que el terapeuta no saque conclusiones precipitadas sobre qué
los esquemas operan basados únicamente en el diagnóstico DSM-IV, historia de vida o re-
Responde a una única modalidad de evaluación. El mismo diagnóstico del Eje I podría
ser la manifestación externa de diferentes esquemas en diferentes personas. Alabama-
la mayoría de los esquemas pueden resultar en depresión, ansiedad, abuso de sustancias,
síntomas psicosomáticos o disfunción sexual. Incluso en un per-
diagnstico de personalidad como TLP, los pacientes pueden compartir algunos esquemas y no
otros.
Además, el terapeuta no puede asumir la presencia de un esquema
únicamente sobre la base de un análisis simplista de la experiencia infantil de un paciente
cias: Los pacientes pueden compartir circunstancias infantiles dolorosas similares, pero
terminar con diferentes esquemas. Por ejemplo, dos pacientes mujeres, ambas
1 Todos los formularios e inventarios mencionados en este libro se pueden comprar como un paquete de la
Instituto de Terapia de Esquemas. Consulte el sitio web www.schematherapy.com para obtener información sobre pedidos.
Estos formularios estarán disponibles en un próximo libro de trabajo para clientes de The Guilford Press.
Página 79
FIGURA 2.1. Formulario de conceptualización de casos de terapia de esquemas para Annette
Información de contexto
Nombre del terapeuta: Rachel W. Nombre del paciente: Annette G.* Edad: 26
Estado civil: Soltero
Niños (Edades): Ninguno Ocupación: Recepcionista Origen étnico: Caucásico
Educación: Escuela secundaria completa
Esquemas relevantes
1. Privación emocional (de atención, empatía y protección)
2. Auto-sacrificio 3. Desconfianza/Abuso 4. Defecto/Vergüenza
5. Derecho/Grandiosidad 6. Insuficiente autocontrol/autodisciplina
Problemas actuales
Problema 1: Depresión
Enlaces de esquema: privación emocional, defectos, autosacrificio
Problema 2: Abuso de alcohol

Enlaces de esquema: respuesta de afrontamiento para la privación emocional, desconfianza/
Abuso, Defecto
Problema 3: Problemas de relación: sale con hombres inapropiados, tiene dificultad

volverse íntimo
Enlaces del esquema: privación emocional, desconfianza/abuso, defectos, auto-
Sacrificio
Problema 4: Problemas de trabajo: no completa las tareas, pasa de un trabajo a otro

Enlaces de esquema: Autocontrol insuficiente/Autodisciplina, Derecho/
Grandiosidad
Activadores del esquema (especifique de lunes a viernes si se limita a hombres o mujeres)
1. Elegir un novio (M) 2. Tratar de acercarse a un novio (M)
3. Sentirse solo 4. Pensar en sus problemas y su necesidad de terapia
5. Que te pidan que hagas algo aburrido, rutinario o poco interesante
Severidad de esquemas, respuestas de afrontamiento y modos; Riesgo de Descompensación
Los esquemas son moderadamente fuertes. Las respuestas y los modos de afrontamiento son muy
fuerte. Sin ideación suicida. Bajo riesgo de descompensación.
Posibles factores temperamentales/biológicos
Ninguna
Orígenes del desarrollo
1. La madre estaba indefensa y necesitada. Ninguno de los padres cumplió con los requisitos de Annette.
necesidades emocionales como un niño.
(cont.)
Copyright 2002 por Jeffrey Young. Reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de
el autor está prohibido. Para obtener permiso y más información, escriba a Schema Therapy
Institute, 36 West 44th Street, Suite 1007, Nueva York, NY 10036.
66
Página 80
FIGURA 2.1. (cont.)
Orígenes del desarrollo (cont.)

2. El padre estaba enojado y explosivo. Annette fue puesta en el papel de proteger
su madre de su padre.
3. Annette no tuvo límites ni disciplina cuando era niña. Podría hacer y tener lo que sea
Ella quería.
4. Los miembros de la familia nunca compartieron sentimientos ni hablaron de sus problemas.
Recuerdos o imágenes centrales de la infancia
El padre estaba muy enojado. Annette y su madre estaban asustadas. Mamá
recurrió a Annette en busca de ayuda, pero no ofreció ningún apoyo, empatía o
protección para ella.
Distorsiones cognitivas centrales
1. Nunca nadie estará allí para atender mis necesidades. tengo que ser el fuerte
uno todo el tiempo.
2. Hay algo fundamentalmente malo conmigo por tener tantos
problemas emocionales y estar tan necesitado.
3. La mayoría de los hombres son impredecibles, enojados y explosivos.
4. Debo poder hacer y tener lo que quiera.
5. No debería tener que ceñirme a tareas, actividades o relaciones que son
aburrido o poco interesante.
Comportamientos de rendición
1. No pide a otros que la cuiden o la protejan.
2. Cuida de su madre y pide poco a cambio.
3. No habla de sentimientos de vulnerabilidad con otras personas.
Comportamientos de evitación
1. Abusa del alcohol para bloquear los sentimientos dolorosos.
2. Busca estímulos y novedades para evitar emociones.
3. Trata de evitar concentrarse en pensamientos y sentimientos dolorosos.
4. Evita la intimidad con los hombres.
Comportamientos sobrecompensadores
Actúa con dureza y control, aunque se siente vulnerable y necesitada.
Modos de esquema relevantes (además del adulto sano)
1. Tough Annette (protector independiente) 2. Little Annette (solitaria, asustada)
Niño) 3. "Annette malcriada"
Relación de Terapia (Impacto de esquemas y modos en el comportamiento en sesión;
reacciones personales y/o contratransferencia)
Annette actúa dura la mayor parte del tiempo en la sesión. Ella es reacia a admitir
fuerte apego, necesidad o vulnerabilidad hacia mí, aunque ella
parece comprometido y conectado. Ella trata de evitar los ejercicios de imaginación y
no le gusta hablar de emociones o eventos dolorosos. ella a menudo no
cumplir con las tareas escritas porque dice que son
aburrido o molesto para ella.
A pesar de estos problemas, encuentro interesante trabajar con Annette y creo que
tienen una muy buena relación de terapia. Me siento algo frustrado por su falta
de disciplina y preocupación por los demás en el modo “Mimado Annette”.
*Ver la discusión del caso de Annette en el Capítulo 8.
67
Página 81
creció con padres que la rechazaban. El primer paciente desarrolló

esquemas de Abandono y Defectuosidad, ambos relativamente severos. su fa-
Luego trató a su hermana mayor con cariño, pero la ignoró. ella concluyó
que había algo malo en ella que la hacía desagradable para ella
padre. Porque sintió, desde muy joven, que cualquiera que la quisiera
eventualmente se iría, ella evitaba las relaciones románticas por completo para es-
cabo dolor futuro.
En contraste, el segundo paciente tenía un padre que rechazaba hacia
todos los niños de la familia. Además, su madre (a diferencia del primer pa-
madre del paciente) fue una madre cálida y amorosa que compensó a su padre
la frialdad del otro brindando afecto y aceptación. el segundo paciente
atribuyó el rechazo de su padre a las limitaciones en la capacidad de su padre para
amor, ya que era igualmente frío con ella y sus hermanos. ella llego a creer
que algunos hombres no la querrían pero que otros sí, tenía que encontrar
los correctos Más tarde buscó hombres amorosos que sanaron aún más la
daño hecho por su padre. Aunque este paciente tenía un Abandono
esquema de gravedad baja a moderada, no desarrolló un defecto
esquema. Así, dos pacientes con padres que los rechazaban terminaron con problemas bastante diferentes.
diferentes esquemas y estilos de afrontamiento como resultado de elementos más complejos en
sus experiencias infantiles.
Otros factores también influyen en qué esquemas desarrolla un paciente y el
fuerza de esos esquemas. Muchos pacientes, como la segunda mujer que acaba de
descrito, tienen otras personas en sus vidas que contrarrestan un esquema por
proporcionando lo que el paciente necesita, evitando así que el esquema se desvíe.
desarrollándolo o debilitándolo. Los pacientes también pueden tener experiencias de vida posteriores.
ncias que modifican o curan el esquema. Por ejemplo, los pacientes pueden formar
relaciones amorosas sanas o establecer amistades cercanas y, por lo tanto, par-
sanar los esquemas en el reino de la Desconexión y el Rechazo. A veces un
el temperamento del paciente va en contra de la formación de un esquema. Algunas personas-
parecen ser más resilientes psicológicamente y no desarrollan fuertes
Los primeros esquemas desadaptativos, incluso en condiciones de considerable adver-
sity, mientras que otras personas parecen más psicológicamente vulnerables y de-
desarrollar esquemas desadaptativos con niveles relativamente leves de maltrato.
La identificación precisa de los esquemas es importante porque hay
intervenciones de tratamiento específicas e individualizadas para cada esquema. Para examen-
ejemplo, una paciente le pide repetidamente a su terapeuta que le dé consejos sobre problemas
lems con su novio. Sobre la base de estas y otras declaraciones similares, su
El terapeuta concluye erróneamente que el paciente tiene un esquema de Dependencia.
Porque la estrategia de tratamiento del esquema de Dependencia es aumentar
la autosuficiencia del paciente al hacer que tome sus propias decisiones, el tratamiento
pist se niega a darle consejos. De hecho, sin embargo, el paciente tiene un Emo-
esquema de privación nacional. Ella nunca ha tenido alguien fuerte a quien
ella podría ir en busca de orientación. La estrategia de tratamiento para la privación emocional
ción es volver a educar al paciente brindándole atención, empatía y orientación.
Página 82
Evaluación de esquemas y educación 69
ance: satisfacer, de manera limitada, las necesidades emocionales no satisfechas del paciente.
Al ver al paciente de esta manera, el terapeuta ofrece un consejo directo. Así cor-
la identificación correcta del esquema señala el camino hacia la intervención correcta.
La identificación precisa de los estilos de afrontamiento del paciente es igualmente importante.
correspondiente a la conceptualización del caso. ¿El paciente se entrega principalmente a,
evitar o compensar en exceso los esquemas? La mayoría de los pacientes usan una mezcla de
estilos de afrontamiento. Un paciente con un esquema de defectos podría sobrecompensar
saciarse en el lugar de trabajo superando los logros y compitiendo, pero evite la intimidad
relaciones en su vida personal y participar en actividades solitarias. Albardilla
Los estilos no son específicos del esquema: generalmente atraviesan los esquemas y pueden
servir como mecanismos de afrontamiento para las emociones angustiosas generadas por muchos
diferentes esquemas. Por ejemplo, las personas que juegan compulsivamente en
para escapar del malestar emocional puede hacerlo porque se siente abandonado,
abusado, rechazado o subyugado. Podrían apostar para evitar el dolor de al-
la mayoría cualquier esquema que les produzca sufrimiento psicológico.
Es importante que el terapeuta valide el valor adaptativo temprano de
el estilo de afrontamiento del paciente. El paciente desarrolló el estilo de afrontamiento para un
buena razón, para hacer frente a una situación infantil difícil. Cómo-
Sin embargo, el estilo de afrontamiento es probablemente desadaptativo en el mundo adulto, en el que
el paciente tiene más opciones y ya no está a merced de los padres
maltrato o abandono. Si el estilo de afrontamiento es la evitación o la sobrecompensación,
entonces es probable que sea problemático en la terapia del paciente porque es
una barrera para el trabajo del esquema. Uno de los propósitos de estos estilos de afrontamiento es bloquear
el esquema de la conciencia, y el paciente tiene que volverse consciente de un
esquema para combatirlo. El estilo de afrontamiento también es problemático si reduce
la calidad de vida del paciente, como cuando el paciente pospone las cosas, aliena
come a los demás, se corta emocionalmente, gasta demasiado o abusa de las drogas.
Los pacientes pueden responder a las intervenciones terapéuticas que desencadenan su
esquemas con los mismos estilos de afrontamiento que utilizan en su vida exterior. Eso
Es importante reconocer los estilos de afrontamiento, porque el comportamiento que parece
saludable podría, de hecho, representar un estilo de afrontamiento desadaptativo. La calma de-
El desapego de un paciente con un estilo de afrontamiento evitativo podría parecerse al desapego.
significa un adulto sano, pero en realidad indica una apariencia disfuncional.
acercarse a las emociones.
Ver los comportamientos problemáticos como estilos de afrontamiento nos ayuda a comprender
por qué los pacientes persisten en comportamientos contraproducentes. La resistencia de estos pa-
pacientes al cambio indica su confianza continua en las respuestas que han
trabajado, al menos hasta cierto punto, en el pasado.
EL PROCESO DE EVALUACIÓN Y EDUCACIÓN EN DETALLE
Ahora discutimos los pasos específicos en el proceso de evaluación y educación.

con mayor detalle.
Página 83
La evaluación inicial
La tarea de la evaluación inicial es identificar la presentación del paciente

problemas y objetivos de la terapia y para evaluar la idoneidad del paciente para
terapia de esquemas.
Evaluación de los problemas que se presentan y los objetivos de la terapia
Es importante que el terapeuta identifique claramente los problemas que se presentan.

y mantenerse enfocado en ellos a medida que el paciente avanza a través de la evaluación.
A veces, los terapeutas quedan atrapados en la exploración de los esquemas del paciente.
y olvide vincular los esquemas con los problemas que se presentan. Enmarcado
los problemas en términos de esquema y el desarrollo de un plan de tratamiento que aborde
los vestidos ayudan al paciente a sentirse centrado y esperanzado.
El terapeuta es específico al definir los problemas que se presentan y el tratamiento.
objetivos de ment. Por ejemplo, cuando se establece un problema de presentación, en lugar de
diciendo: "El paciente tiene problemas para elegir una carrera", el terapeuta
dice: “El paciente niega las posibles opciones de carrera y posterga
buscando trabajo"; o, en lugar de decir, “El paciente tiene dificultades de relación
cultades", dice el terapeuta, "El paciente elige repetidamente parejas que
son reservados y distantes”. Operacionalizando los problemas que se presentan en este
manera ayuda al terapeuta a formular objetivos terapéuticos apropiados.
Ilustración del caso . Marika tiene 45 años. Ella ha buscado terapia para
ayuda con los problemas matrimoniales que ella está teniendo. Los siguientes extractos están tomados
de una entrevista con ella realizada por el Dr. Young. En el momento de la in-
entrevista, Marika había estado en terapia de esquemas con otro terapeuta durante 8
semanas.
En el primer extracto, Marika describe su relación con su marido.
banda, Jaime.
“He estado casada con James durante 7 años. Me casé a los 38 años. No tenemos
niños. Mi esposo y yo trabajamos. Administro una galería de arte, él es dueño
una empresa constructora. Tenemos dos carreras trepidantes, dos 'puedes
nunca lo hagas lo suficientemente bien' personalidades y carreras ocupadas.
“Siento que cuando me casé por primera vez, podía recuperarme de
peleas. Él es, creo, verbal y emocionalmente abusivo. Yo iba a
hacer lo correcto. Ahora siento que no tengo tiempo ni paciencia, pero
lo amo y quiero salvar el matrimonio”.
Todas las formas en que Marika ha tratado de mejorar su matrimonio han dejado de funcionar.
ing, y ella no puede reunir la energía para seguir intentándolo. Ella siente que su
necesidades emocionales no están siendo satisfechas y que su esposo es verbalmente abusivo.
sivo Su objetivo para el tratamiento es mejorar la calidad de la relación conyugal.
Página 84
ción para que ella se sienta satisfecha y para que ya no sea

tratado de manera degradante. En el curso de la evaluación, el tratamiento
pist tratará de entender sus problemas maritales en términos de sus esquemas
y estilos de afrontamiento y en términos de los esquemas y estilos de afrontamiento de su marido.
Evaluación de la idoneidad del paciente para la terapia de esquema
La terapia de esquema no es adecuada para todos los pacientes; para algunos pacientes será
apropiado más adelante en la terapia, después de que las crisis agudas y los síntomas hayan desaparecido.
mejorado, pero no antes. La siguiente lista da algunas de las indicaciones
que la terapia de esquemas puede no ser adecuada o puede necesitar ser post-
puesto
1. El paciente se encuentra en una crisis importante en algún ámbito de su vida.

2. El paciente es psicótico.
3. El paciente tiene un trastorno del Eje I agudo, relativamente grave, no tratado.
der que requiere atención inmediata.
4. El paciente actualmente abusa del alcohol u otras drogas a un nivel moderado.
comió a un nivel severo.
5. El problema que se presenta es situacional o no parece ser re-
relacionado con un patrón o esquema de vida.
Si el paciente está en crisis, entonces el terapeuta trabaja para resolver la crisis.

antes de comenzar la terapia de esquemas. Si el paciente tiene una enfermedad aguda, severa,
tratado el trastorno del Eje I, entonces el terapeuta primero dirige el tratamiento a
alivio de los síntomas a través de terapia cognitivo-conductual o psicotrópica
medicamento. Por ejemplo, si el paciente tiene ataques de pánico severos, los principales
presión, insomnio o bulimia, entonces el terapeuta aborda el trastorno agudo
orden antes de emprender el trabajo del esquema. Si el paciente es actualmente un grave
abusador de sustancias, entonces el terapeuta primero dirige el tratamiento para detener
el abuso de sustancias. Una vez que el paciente ha detenido o reducido significativamente
el comportamiento adictivo, entonces el terapeuta pasa al trabajo del esquema. Está
Rara vez es posible hacer el trabajo de esquema de manera efectiva mientras el paciente está seriamente
abusando de sustancias porque las drogas adormecen las emociones mismas que el paciente
tiene que afrontar para progresar. Esto es especialmente cierto cuando el pa-
El paciente está bajo la influencia de drogas o alcohol durante las sesiones.
Inicialmente desarrollamos la terapia de esquemas como un tratamiento para la personalidad.
pero ahora se utiliza para muchos trastornos crónicos del Eje I como
bueno, a menudo junto con otras modalidades. Resistente al tratamiento o re-
la ansiedad y la depresión lapsos son a menudo objetivos apropiados para el esquema
terapia. Cuando un paciente parece no tener un trastorno claro del Eje I o ha sido
no responde a la terapia previa para un trastorno del Eje I, entonces el esquema
la terapia a menudo está indicada. Por ejemplo, un paciente masculino de 31 años en
terapia cognitivo-conductual para la depresión falla repetidamente en cumplir con
Página 85
asignaciones de tarea. El terapeuta enmarca el problema en términos de

esquema de Subyugación del paciente. Las asignaciones de tareas recuerdan a los pa-
paciente de sus años escolares, cuando le molestaba ser controlado por los padres y
maestros y se rebelaron contra la autoridad. Tal como lo hizo entonces, el paciente es
sobrecompensando su esquema al no hacer su tarea. Porque el
paciente quiere progresar, el terapeuta puede aliarse con el paciente en
luchar contra el esquema para completar el trabajo cognitivo-conductual.
Otras dificultades en la terapia que podrían beneficiarse de una aplicación de esquema
enfoque incluyen problemas de asistencia y problemas en la relación de terapia
Embarcacion. Cuando hay bloques para cambiar, un enfoque de esquema puede ayudar al
terapeuta y paciente en la conceptualización del bloqueo y la generación de potencial
soluciones. A menudo es útil presentar el bloque al paciente como un modo
y luego aliarse con el paciente para responder a este modo de una manera saludable.
camino.
Historia de vida enfocada
El terapeuta trata de determinar si los problemas que presenta el paciente

son situacionales o si reflejan un patrón en la vida del paciente. por ejemplo
Por ejemplo, un hombre de 64 años ingresa a terapia tras la muerte de su esposa.
Está profundamente deprimido y no ha respondido a los tratamientos farmacológicos ni psicológicos.
tratamiento cologico. ¿Su depresión representa el funcionamiento de un
esquema, o es simplemente la consecuencia de su dolor? Su depresión podría
flujo de cualquiera de las fuentes.
El terapeuta toma una historia de vida enfocada para responder a esta pregunta.
ción, comenzando con el problema actual y retrocediendo en el tiempo,
rastrear el problema lo más atrás posible. El terapeuta busca peri-
ods de activación del esquema en el pasado, profundizando en ellos con el paciente.
¿Experimentó el paciente alguna pérdida traumática en la infancia? Patrones
emergen como los mismos eventos desencadenantes, cogniciones, emociones y comportamientos
repetir con el tiempo y en todas las situaciones. Historial de relaciones, escuela o
las dificultades laborales y los períodos de fuerte afecto proporcionan pistas para los esquemas.
Por ejemplo, si un paciente tiene problemas para manejar su ira hacia su jefe,
bien puede ser que su jefe esté desencadenando uno de sus esquemas. Más adentro
quiry puede arrojar luz sobre el asunto.
El terapeuta también trabaja para identificar los estilos de supervivencia del paciente
prestación, evasión y sobrecompensación. El terapeuta explora cómo pa-
Los pacientes han hecho frente a sus esquemas en el pasado.
Cuando los pacientes se rinden a un esquema, lo recrean, tal como sucedió.
pened en la infancia, con ellos mismos en el mismo papel de la infancia. Ellos ex-
experimentan los mismos pensamientos y sentimientos que tuvieron cuando eran niños, y se vuelven
tienen la misma manera que lo hicieron entonces. Por el contrario, la evitación de esquemas parece
como huida del esquema, lo que implica el uso de cognitiva, emocional,
o estrategias conductuales para negar, escapar, minimizar o separarse del
Página 86
esquema. Con la sobrecompensación del esquema, el paciente parece estar luchando

responder: Él o ella usa tácticas cognitivas, emocionales o conductuales para
contraatacar, compensar o externalizar el esquema.
El terapeuta introduce la idea de los estilos de afrontamiento a los pacientes ex-
explicando que se trata de estrategias que desarrollaron en la infancia con el fin de
adaptarse a los acontecimientos angustiosos. Sus estilos de afrontamiento individuales son el resultado de
tanto sus temperamentos como el modelado de sus padres. Con el tiempo, estas estrategias
Las gias se han convertido en formas generalizadas de tratar con el mundo. Albardilla
los estilos son especialmente visibles cuando se activan los esquemas. El terapeuta le dice
pacientes que los estilos de afrontamiento pueden impedir el acceso a los esquemas y bloquear el
apy progreso. Además, algunos estilos de afrontamiento, como el abuso de sustancias o
desapego emocional, son problemáticos en sí mismos. Esta introducción
a los estilos de afrontamiento proporciona una justificación para la administración de preguntas de autoinforme
tionarios e incita a los pacientes a ofrecer voluntariamente información sobre cómo
enfrentado durante tiempos difíciles en el pasado.
El caso de Marika
En su entrevista con Marika (la paciente descrita por primera vez en la página 70), el Dr.
Young toma una historia de vida enfocada para determinar si sus dificultades
con James son exclusivos de su relación o parte de un patrón más amplio en su
vida. En el siguiente breve extracto, el Dr. Young pregunta sobre la relación anterior.
buques. Comienza con el presente y trabaja hacia atrás, quedándose con el in-
formación relevante para el problema que se presenta.
T HERAPIST : ¿Cuál fue su relación anterior como antes a James?

M ARIKA : Es casi como una imagen especular de la de James. Ambos hombres
eran alcohólicos. Fui abusado verbalmente en ambos. Donde James abandona
emocionalmente, Chris me abandonó físicamente, se quedó fuera en
noche. Ambos hombres fueron generosos con el dinero y dijeron que me querían muchísimo.
lote.
En este punto parece estar surgiendo un patrón en la relación romántica de Marika.

laciones. Ambos socios la “abusaron verbalmente” y la “abandonó”. Ambos
fueron generosos materialmente. El terapeuta plantea la hipótesis de que tiene esquemas
en el reino de la Desconexión y el Rechazo, tal vez Abuso o Abandono.
ment- y pregunta acerca de sus reacciones a los hombres que la trataron bien.
T HERAPIST : ¿Cómo eras con alguien que era agradable para usted? Qué
sobre los chicos buenos? Debe haber alguien que te haya tratado
bien.
M ARIKA : No duraron mucho. Lo terminé. Eran horribles.
T HERAPIST : eran demasiado agradable?
Página 87
M ARIKA : Un chico era muy agradable; era solícito y me daría pres-

ents.
T HERAPIST : ¿Era crítico?
M ARIKA : No, goteó todas mis palabras. Tuvimos conversaciones reales.
T HERAPIST : ¿Qué le pasaba a esa relación?
M ARIKA : Era europeo y demasiado “viejo mundo”.
La respuesta de Marika apoya la hipótesis de que sus problemas con

James se basa más en esquemas que en situaciones. Está surgiendo un patrón en
su historia en la que se ha sentido atraída por hombres que la tratan mal y
desinteresada de los hombres que la tratan bien. Este patrón encaja bien con nuestro
modelo: Creemos que el desencadenamiento de esquemas genera química sexual.
probar en las relaciones románticas. La explicación de Marika de por qué no estaba at-
tratado con el buen tipo no suena cierto como una explicación satisfactoria, pero
más bien parece más una racionalización de la ausencia de química. en se-
seleccionando hombres para relaciones románticas, su estilo de afrontamiento parece ser privilegiado.
marily uno de entregarse a sus esquemas. Otros estilos de afrontamiento son aparentemente
en las interacciones de Marika con James. Para compensar sus sentimientos
de privación emocional, se vuelve enojada y exigente. este pro-
provoca discusiones con James, al igual que provocó respuestas negativas de
su padre cuando ella era una niña. El resultado de sobrecompensar en este
manera es que termina sintiéndose aún más privada. Su intento de sobre-
compensar sirve en última instancia para perpetuar su esquema. Esto es casi todo
el caso: el resultado final de la evitación del esquema y la sobrecompensación
ción es perpetuación del esquema.
Al desarrollar hipótesis sobre esquemas y estilos de afrontamiento, el
el terapeuta observa si algunos esquemas están interrelacionados. Hay alguno
¿Esquemas que parecen activarse juntos? Los llamamos "vinculados
esquemas.” Por ejemplo, Marika tiene los esquemas vinculados de De-
privación y defecto. Cuando se siente privada de amor, culpa
sí misma. Ella atribuye el descuido de James hacia ella a sus propios defectos. Ella no está
"lo suficientemente bueno" para ser amado incondicionalmente. Sus sentimientos de privación son
indisolublemente ligado a sus sentimientos de defecto.
ESQUEMA DE INVENTARIOS
Formularios de evaluación de la historia de vida
Los formularios de evaluación de la historia de vida proporcionan una evaluación completa de

los problemas actuales del paciente, síntomas, antecedentes familiares, imágenes,
cogniciones, relaciones, factores biológicos y recuerdos significativos y
experiencias. El inventario es largo y se puede dar como tarea. Hav-
Hacer que el paciente complete el inventario fuera de la sesión puede ahorrar mucho
Página 88
tiempo de terapia. Por ejemplo, el inventario le pide al paciente que enumere la infancia
recuerdos, y estos recuerdos son claves para los esquemas tempranos de mala adaptación.
(A veces los pacientes que no reportan abuso en la entrevista lo harán
en este cuestionario. No se atreven a decirle al terapeuta
cara a cara, pero pueden decirle al terapeuta por escrito cuando están
casa.) El terapeuta puede usar el material para formar hipótesis sobre la vida
patrones, esquemas y estilos de afrontamiento.
Cuestionario de esquema joven
El cuestionario de esquema de Young (YSQ-L2; Young & Brown, 1990, 2001)

es una medida de autoinforme para evaluar esquemas. 2 pacientes se califican a sí mismos
qué tan bien los describe cada elemento en una escala Likert de 6 puntos. el terapeuta
generalmente le da el YSQ al paciente para que lo lleve a casa y lo complete después de la
primera o segunda sesión.
Los elementos del cuestionario se agrupan por esquema. Un código de dos letras aparece
peras despus de cada conjunto de elementos para indicar al terapeuta qu esquema es
siendo medido. Sin embargo, el nombre del esquema no está en la pregunta.
naire en sí. En el formulario de puntuación aparece una clave para las abreviaturas.
El terapeuta no suele computar la puntuación total del paciente o
puntuación media de cada esquema para interpretar los resultados. Más bien, el
el terapeuta examina los ítems de cada esquema por separado, marcando con un círculo las puntuaciones más altas
(generalmente 5 y 6) y llamar la atención sobre los patrones. El terapeuta re-
ve el cuestionario completado con el paciente, haciendo preguntas
sobre aquellos ítems que el paciente calificó altamente. Hemos observado clínicamente
que, si un paciente tiene tres o más puntajes altos (calificados con 5 o 6) en un
esquema, ese esquema suele ser relevante para el paciente y digno de ser explorado.
racionar.
El terapeuta utiliza los ítems de puntuación alta para incitar al paciente a hablar.
sobre cada esquema relevante preguntando: "¿Puede decirme más sobre cómo
esta declaración se relaciona con su vida?” Explorando dos ítems de alta puntuación para
cada esquema relevante con el paciente de esta manera por lo general es suficiente para
vey la esencia del esquema. El terapeuta le enseña al paciente el nombre.
2 El cuestionario está disponible en forma larga y corta. La versión larga del

YSQ (YSQ-L2) contiene 205 ítems y evalúa los 16 esquemas tempranos de mala adaptación que teníamos
identificados en el momento en que se elaboró el cuestionario. Hemos añadido elementos adicionales para
el próximo libro de trabajo, de modo que se puedan medir todos los 18 esquemas actuales. El largo
La forma es preferible para uso clínico, porque revela más sutilezas de cada esquema y, por lo tanto,
proporciona información más detallada.
La forma abreviada del YSQ contiene 75 ítems y se compone de los cinco más altos.
ing artículos para cada esquema de la forma larga, según lo determinado por el análisis factorial (Schmidt et al.
al., 1995). Agregaremos elementos adicionales a este formulario también, para que los 18 esquemas puedan
medirse. La forma abreviada se utiliza con frecuencia para estudios de investigación porque requiere mucho
menos tiempo para administrar.
Página 89
de cada esquema de alta puntuación y el significado del esquema en la vida cotidiana

palabras y alienta al paciente a leer más sobre el esquema en Rein-
ventilando tu vida (Young & Klosko, 1994).
En este punto de la evaluación, el terapeuta conoce las preocupaciones del paciente.
enviar problemas y ha explorado patrones en la historia de vida enfocada. El
el terapeuta ha formulado hipótesis sobre los esquemas del paciente. Respuestas
en el Young Schema Questionnaire puede apoyar o refutar estas hipótesis.
ses, y pueden contradecir la información anterior. El terapeuta pregunta
preguntas sobre discrepancias. A veces los pacientes malinterpretan las preguntas,
reescribirlos o interpretarlos de manera muy personal o idiosincrásica.
El terapeuta aclara las discrepancias para asegurar un esquema correcto
identificación.
Algunos pacientes descubren que simplemente completar el cuestionario desencadena su
esquemas Pacientes frágiles, como aquellos con BPD que han experimentado
trauma temprano severo, puede experimentar emociones fuertes al responder
artículos y, por lo tanto, deben proceder lentamente. El terapeuta puede pedir a estos pacientes
pacientes para completar un cierto número de elementos cada semana, o el paciente puede
trabajar en el cuestionario con el terapeuta en la sesión. Algunos pacientes
puede responder a preguntas inquietantes evitando el cuestionario. Ellos
dejan elementos en blanco, siguen “olvidándose” de completar el cuestionario, o
califican los ítems superficialmente con puntajes bajos. Evitan el cuestionario en
para evitar enfrentarse a sus esquemas. Este tipo de respuestas apuntan a una
estilo de afrontamiento de evitación de esquemas. Si los pacientes muestran dificultad persistente
completar el cuestionario, el terapeuta no insiste. Más bien, el
El terapeuta explora las razones para no completar el cuestionario con el
paciente. Si no podemos superar estos obstáculos con relativa rapidez, por lo general
ven esto como una señal de que el paciente tiene problemas significativos de evitación
y confiar más en otras facetas del proceso de evaluación para determinar
qué esquemas se aplican.
Por lo general, dedicamos una o dos sesiones a repasar el
cuestionario con el paciente, dependiendo del número de puntuaciones altas
esquemas Debido a que a los pacientes se les permite cambiar la redacción de las preguntas
ciones, a menudo hay mucho que el terapeuta y el paciente pueden discutir.
Hablar sobre los ítems del cuestionario generalmente lleva a los pacientes a explorar aspectos importantes.
material necesario rápidamente. A medida que el terapeuta y el paciente revisan la pregunta,
naire, el terapeuta continuamente formula y revisa hipótesis sobre
los esquemas del paciente y vincula los esquemas con el problema que presenta el paciente.
problemas e historia de vida.
Inventario de crianza joven
El Young Parenting Inventory (YPI; Young, 1994) es uno de los principales

medio de identificar los orígenes infantiles de los esquemas. El YPI es un 72-
ítem cuestionario en el que los encuestados califican a sus madres y padres
por separado en una variedad de comportamientos que suponemos que contribuyen a la
Página 90
desarrollo de esquemas. Al igual que el YSQ, el YPI utiliza una escala Likert de 6 puntos,
y los elementos se agrupan por esquemas. Generalmente damos el YPI a pa-
pacientes como tarea unas semanas después del YSQ, por lo general alrededor del quinto
o sexta sesión cuando discutimos los orígenes de los esquemas del paciente.
Si los pacientes tenían padrastros, abuelos u otros padres sustitutos
en casa cuando eran niños, pueden adaptar el cuestionario
agregando columnas para padres adicionales o padres sustitutos con quienes
vivieron como niños o adolescentes. Por ejemplo, un paciente vivía con
su madre y su padre, luego, después de que su padre muriera cuando ella tenía 5 años,
con su madre y su padrastro. Agregó una columna y calificó los elementos.
en el YPI para su madre, padre y padrastro.
El inventario es una medida de los orígenes más comunes que hemos ob-
servido para cada Esquema Inadaptado Temprano. Refleja el ambiente de la infancia.
mentos que, desde nuestra observación, es probable que den forma al desarrollo de
esquemas específicos. Sin embargo, es posible que el paciente haya experimentado la
ambiente infantil comúnmente asociado con un esquema particular
pero sin embargo no desarrolló el esquema esperado. esto podría pasar
por una serie de razones: (1) el temperamento del paciente impidió la
esquema de desarrollo; (2) uno de los padres o una persona importante en la familia del niño
la vida compensaba al otro; o (3) el paciente, una persona significativa, o
un evento posterior en la vida curó el esquema.
El terapeuta califica el YPI de manera similar al YSQ. El ter-
apist encierra en un círculo todos los elementos calificados con 5 o 6 para cualquiera de los padres. (Suponemos que las puntuaciones
de 5 o 6 tienen una alta probabilidad de ser clínicamente significativos como orígenes para un
esquema particular.) Las únicas excepciones son los elementos 1 a 5, que as-
evaluar los orígenes de la privación emocional y se puntúan a la inversa: bajo
las puntuaciones significan la relevancia de ese origen para la Deprivación Emocional. Naciones Unidas-
como el YSQ, no es necesario tener más de una puntuación alta en un par-
esquema particular para que un ítem sea potencialmente significativo. aunque es verdad
que cuantos más puntajes altos haya para un esquema dado, más seguros estaremos
puede ser que el esquema sea relevante para el paciente, cualquier elemento de puntuación alta en
el YPI puede ser significativo como un origen de esquema. Por ejemplo, si un paciente en-
indica en un artículo de YPI que fue abusada sexualmente por uno de sus padres, es muy
probable que el paciente tenga un esquema de desconfianza/abuso, incluso si el paciente
calificó los otros orígenes para ese esquema muy bajo.
En la siguiente sesión, después de que el terapeuta haya revisado el estado del paciente
puntajes, el paciente y el terapeuta discuten juntos cualquier puntuación alta
elementos. El terapeuta anima al paciente a ampliar cada origen mediante
dando ejemplos de la infancia o la adolescencia que ilustren cómo el
padre manifestó el comportamiento. Esta discusión continúa hasta que el tratamiento
pist tiene una imagen completa y precisa de cómo cada padre contribuyó a la
desarrollo de los esquemas del paciente. El terapeuta le explica al paciente.
la relación entre cada origen y el esquema correspondiente, y
también cómo el origen y el esquema de la infancia pueden estar vinculados a la del paciente
presentando problemas.
Página 91
Aunque el YPI no fue diseñado para medir qué esquemas pa-

Los pacientes no tienen más que identificar los orígenes probables de los esquemas que obtienen una puntuación alta.
en el YSQ, el YPI, sin embargo, ha demostrado ser una valiosa medida indirecta
seguro de esquemas. Si un paciente respalda firmemente los elementos del YPI que reflejan
los orígenes típicos de un esquema, con frecuencia observamos que el paciente tiene
ese esquema, incluso si el paciente calificó el mismo esquema bajo en el YSQ.
La explicación más probable para esto es que los pacientes a menudo son capaces de identificar
tificar con precisión cómo eran sus padres a pesar de que están fuera de
toque con sus propias emociones. Por lo tanto, para pacientes con alto esquema
evitación, el YPI a veces puede resultar ser una mejor medida para identificar
esquemas falsos que el YSQ.
El terapeuta compara las respuestas del YPI con las del YSQ. Si
los esquemas de puntuación alta en un cuestionario coinciden con los esquemas de puntuación alta
en el otro cuestionario, esto se suma a la probable importancia de la
esquemas Las inconsistencias también arrojan información importante. Al igual que con el
YSQ, las puntuaciones en el YPI también pueden ser bajas como resultado de la evasión del esquema
o sobrecompensación. Si una respuesta es inesperadamente baja, el terapeuta
podría decir algo como: "En su cuestionario de esquema, usted dice que
a lo largo de tu vida la gente ha tratado de controlarte, pero en tu padre-
ing inventario usted indica que su madre y su padre no trataron de gobernar
su vida. ¿Puede ayudarme a entender cómo encajan estas dos afirmaciones para
¿Uds?" Tratar de resolver inconsistencias aparentes como esta resulta muy útil.
útil tanto para aclarar los esquemas de un paciente y sus orígenes como para ayudar
los pacientes enfrentan sentimientos y eventos que han estado evitando o bloqueando.
Inventario de evitación de Young-Rygh
El Inventario de Evitación de Young-Rygh (Young & Rygh, 1994) es un inventario de 41 ítems

cuestionario que evalúa la evitación de esquemas. Incluye elementos tales como, "Yo
veo mucha televisión cuando estoy solo”, “Trato de no pensar en cosas
eso me molestó” y “Me enfermo físicamente cuando las cosas no van bien para
yo." Las personas califican las respuestas en una escala de 6 puntos.
Al igual que con los otros inventarios, el terapeuta no está especialmente
preocupado por la puntuación total, sino más bien discute elementos de puntuación alta con
el paciente. Sin embargo, una puntuación total alta indica un patrón general de
evitación de esquemas. El inventario no es específico del esquema: una copia evitativa
El estilo de pensamiento es a menudo un rasgo generalizado que puede utilizarse para evitar cualquier esquema.
Inventario de Compensación Joven
El Inventario de Compensación de Young (Young, 1995) es una pregunta de 48 ítems.

naire que evalúa la sobrecompensación del esquema. Los artículos incluyen tal estado-
comentarios como: "A menudo culpo a los demás cuando las cosas van mal",
decisiones para no cometer un error” y “No me gustan las reglas y obtengo satisfacción
de romperlos.” El inventario utiliza una escala de 6 puntos.
Página 92
El terapeuta utiliza el inventario de sobrecompensación como herramienta clínica

y discute los elementos de puntuación alta con el paciente. Por ejemplo, si el pa-
El paciente apoya culpar como un estilo de afrontamiento, el terapeuta pide un ejemplo.
El terapeuta explora si culpar compensa en exceso por otros,
sentimientos más dolorosos, tal vez sentimientos de vergüenza. El terapeuta podría preguntar,
“¿Es posible que culpar fuera una forma de lidiar con tus propios sentimientos?
vergüenza en la situación? A medida que avanza la terapia, los pacientes se
monitorear su uso de los estilos de afrontamiento identificados en estos dos inventarios.
EVALUACIÓN DE IMÁGENES
En este punto del proceso de evaluación, el terapeuta ha tomado una

historia de vida y revisó los cuestionarios completados con el paciente. El
El terapeuta y el paciente están construyendo una comprensión intelectual del paciente.
esquemas y estilos de afrontamiento de los pacientes.
El siguiente paso es activar los esquemas del paciente en la sesión de terapia.
para que tanto el terapeuta como el paciente puedan sentirlos. El terapeuta usualmente
ally logra esto con imágenes. Las imágenes son una poderosa herramienta de evaluación
para la mayoría de los pacientes. Con sus revelaciones frecuentemente inmediatas y dramáticas
del material central, a menudo puede ser la forma más efectiva de identificar esquemas.
En el
Capítulo 4. Aquí presentamos una breve descripción del uso de imágenes para as-
sesión.
Los objetivos de las imágenes para la evaluación son:
1. Para identificar y desencadenar los esquemas del paciente

2. Comprender los orígenes infantiles de los esquemas
3. Para vincular los esquemas a los problemas que se presentan
4. Ayudar al paciente a experimentar emociones asociadas con el
esquemas
Comenzamos proporcionando a los pacientes una razón convincente para imaginar

todo el trabajo: esa imaginería les ayudará a sentir sus esquemas, a comprender
los orígenes infantiles de sus esquemas, y conectan sus esquemas a sus
problemas actuales.
Después de dar a los pacientes este breve razonamiento, les pedimos que cierren sus
ojos y dejar que una imagen flote en la parte superior de sus mentes. Les pedimos que no
forzar la imagen sino dejar que venga sola. Una vez que los pacientes imaginan una im-
edad, les pedimos que nos la describan, en voz alta y en tiempo presente. Nosotros
ayúdelos a hacerlo vívido y emocionalmente real.
El siguiente ejercicio es una introducción a las imágenes que los lectores
podrían desear probarse a sí mismos. Se basa en un ejercicio de entrenamiento en grupo que
desarrollado para terapeutas que asisten a talleres sobre terapia de esquemas (Young,
1995).
Página 93
1. Cierra los ojos. Imagínese en un lugar seguro. Usa imágenes, no

palabras o pensamientos. Deja que la imagen venga sola. Fíjate en los detalles. Contar
mí lo que estás imaginando. ¿Qué sientes? ¿Hay alguien contigo?
o estas solo? Disfrute de la sensación relajante y segura en su lugar seguro.
2. Mantén los ojos cerrados y borra esa imagen. Ahora imagina tu-
como un niño con uno de sus padres en una situación perturbadora. Qué hacer
¿verás? ¿Dónde estás? Fíjate en los detalles. ¿Cuántos años tienes? ¿Qué pasa?
Peneando en la imagen?
3. ¿Qué sientes? ¿Qué estás pensando? ¿Qué dice tu padre?
¿sentir? ¿Qué está pensando tu padre?
4. Mantenga un diálogo entre usted y sus padres. Qué es lo que tú
¿decir? ¿Qué dice tu padre? (Continúe hasta que el diálogo llegue a un punto natural).
conclusión real.)
5. Considere cómo le gustaría que sus padres cambiaran o fueran diferentes
en la imagen, aunque parezca imposible. Por ejemplo, ¿quieres que tu
padre le daría más libertad? ¿Más cariño? Más entender-
¿En g? ¿Más reconocimiento? ¿Menos críticas? ¿Ser un mejor modelo a seguir? Ahora
dile a tu padre en la imagen cómo te gustaría que él o ella cambiara, en
las palabras de un niño.
6. ¿Cómo reacciona tu padre? ¿Qué sucede a continuación en la imagen?
Mantenga la imagen hasta que termine la escena. ¿Cómo te sientes al final de
¿la escena?
7. Mantén los ojos cerrados. Ahora intensifica el sentimiento que tienes en este
imagen de niño. Haz que la emoción sea más fuerte. Ahora, manteniendo la emoción en
tu cuerpo, borra la imagen de ti mismo como un niño e imagina una imagen
de una situación en tu vida actual en la que tienes la misma o similar
sentimiento. No intentes forzarlo; deja que venga solo. Que esta pasando en
¿la imagen? ¿Qué estás pensando? ¿Que estás sintiendo? Dilo en voz alta.
Si hay alguien más en la imagen, dile a esa persona cómo te gustaría
él o ella para cambiar. ¿Cómo reacciona la persona?
8. Borre la imagen y regrese a su lugar seguro. Disfruta de la re-
sentimiento relajado. Abre tus ojos.
La evaluación de imágenes que llevamos a cabo con los pacientes es similar a este ex-
ercise. Empezamos y terminamos con un lugar seguro. Pedimos a los pacientes que se imaginen por separado
calificar imágenes de situaciones infantiles perturbadoras con cada padre y cualquier
otros personajes significativos de su infancia o adolescencia. Entonces nosotros
instruir a los pacientes para que hablen con estas personas en sus imágenes, expresando lo que
están pensando y sintiendo y lo que desearían poder obtener de la
otra persona. Luego les pedimos a los pacientes que cambien a una imagen de su actual
vidas que se sienten igual que la situación de la niñez. Una vez más, los pacientes
entablar un diálogo con la persona de su vida adulta, diciendo en voz alta lo que
están pensando y sintiendo y lo que quieren del otro. Eran-
repetir este proceso hasta que hayamos cubierto todos los otros significativos en child-
Página 94
capucha que contribuyó a la formación de los esquemas del paciente. (Capítulo

4, sobre técnicas experienciales, proporciona una transcripción ampliada del trabajo del Dr.
Young realizando este ejercicio con un paciente).
Cuando se trabaja con imágenes con pacientes, es importante para el terapeuta
pist para comenzar temprano en la sesión para que haya suficiente tiempo para discutir
lo que sucede después. En esta discusión, el terapeuta ayuda a los pacientes a ex-
explorar las imágenes para identificar esquemas, comprender sus orígenes en
niñez, y relacionarlos con los problemas que se presentan. además, el
el terapeuta ayuda al paciente a integrar el trabajo de imágenes con la información
de modalidades de evaluación anteriores.
A veces, los pacientes se angustian después de una sesión de imágenes. A partir de
El trabajo de imágenes al principio de la sesión ayuda a garantizar que haya suficiente tiempo.
para que los pacientes se recuperen antes de tener que irse. Cuando los pacientes tienen miedo
del trabajo de imaginería, el terapeuta intenta tranquilizarlos. El tera-
pist les dice que tienen el control de las imágenes y, aunque el
el terapeuta les pide que cierren los ojos para mejorar su concentración,
pueden abrir los ojos si se sienten abrumados. por trau-
historias matices, sentimientos de desconfianza o ansiedad, algunos pacientes participan en
ejercicios de imaginación con los ojos bajos, en lugar de cerrados. alguna solicitud
que el terapeuta no los mire durante los ejercicios. el terapeuta
hace los arreglos necesarios. Después del ejercicio, el terapeuta
puede necesitar conectar a tierra a estos pacientes en el momento presente antes de la sesión.
sion termina, usando un ejercicio de atención plena.
Por lo general, comenzamos con una imagen perturbadora del hijo del paciente.
campana y luego avance vinculando esta imagen a una imagen perturbadora
de la vida actual del paciente. Sin embargo, los ejercicios de imaginería pueden proceder en
otras maneras. Por ejemplo, si el paciente llega a la sesión ya levantado
sobre una situación actual, podemos usar una imagen de esta situación como
punto de partida: podemos pedirle al paciente que se imagine una imagen de la corriente
situación y luego retroceda en el tiempo, pidiéndole que se imagine una
edad desde la infancia que se siente de la misma manera. Podemos usar una imagen de un espe-
síntoma específico en el cuerpo del paciente como punto de partida. Por ejemplo, nosotros
podría decir, “¿Puedes imaginarte una imagen de tu espalda cuando tienes dolor?
Cómo se ve? ¿Qué dice el dolor? Podemos usar emociones fuertes
ciones que el paciente experimenta pero no comprende como punto de partida.
A continuación se muestran algunos ejemplos.
Ilustraciones de casos
Imaginería de la Infancia
Nadine tiene 25 años. Ella ha buscado terapia para la depresión. nadina

trabaja como gerente de oficina en una gran empresa. ella ha sido consistentemente
promovida en el trabajo porque es una excelente mediadora de disputas de oficina
Página 95
y porque con frecuencia se ofrece a asumir tareas que otros prefieren hacer
evitar. Aunque ella funciona a un alto nivel, el terapeuta ha determinado
que su depresión es una señal de que su conducta laboral está impulsada por esquemas y
perjudicial para ella.
En la historia de su vida, Nadine describió haber crecido en una familia religiosa
en el que todos tenían prohibido expresar enojo excepto su padre.
Nadine era la mayor de cinco hermanos. Aunque su madre estaba enferma y
Nadine tenía mucha responsabilidad por sus hermanos menores, no estaba
permitido quejarse. Era su obligación sacrificarse por el bien de ella.
padres y hermanos, que estaban más necesitados que ella.
Haciendo un trabajo de imaginería sobre su infancia, Nadine relató una inci-
abolladura en la que fue acusada falsamente por su padre de darle a su madre
la medicina equivocada. En realidad, fue la hermana menor de Nadine quien tuvo
le dieron la medicina, pero Nadine sintió que estaba mal implicar a su hermana
y así asumió la culpa ella misma. Se paró frente a su iracundo padre, reprimiendo-
ing su ira por su auto-sacrificio. Cuando el terapeuta le pidió que se imaginara
una imagen de una situación actual que se sentía de la misma manera, apareció Nadine
con una imagen de asumir la culpa por el error de un subordinado en el trabajo.
El esquema de autosacrificio de Nadine la hace muy adecuada para la explotación.
en el trabajo. Como en su familia de origen, Nadine media en disputas absorbiendo
culpa y voluntariado para tareas no deseadas. Ella reprime su ira, pero
su depresión crece. Impulsada por su abnegación, ayuda a asegurar su
privación emocional. (Esto casi siempre es cierto: los pacientes que tienen auto-
Los esquemas de sacrificio también tienen esquemas de privación emocional, porque
se centran en satisfacer las necesidades de los demás en lugar de sus propias necesidades).
en casa y en el trabajo, Nadine cuida de los demás, pero nadie cuida de
ella. Las imágenes ayudan a Nadine a reconocer el origen de su esquema de autosacrificio
en su infancia y conectar el esquema a su depresión.
Imágenes vinculadas a una emoción
Diane es una mujer divorciada de 50 años que dirige su propio negocio exitoso.
ness. Refiere un historial de ansiedad que no ha respondido a anteriores
terapia. Llegó a su tercera sesión de terapia de esquemas sintiéndose ansiosa
y afirmando que no estaba segura de por qué. Cuando revisó los acontecimientos de la
semana, dijo que su hija de 17 años había llegado tarde a recogerla
en el trabajo la noche anterior. Racionalmente, había sabido que no había motivo para
alarma, pero emocionalmente se había sentido asustada. Su ansiedad había persistido
hasta ese momento.
El terapeuta le pidió a Diane que cerrara los ojos e imaginara una imagen de
la noche anterior, esperando a que su hija la recogiera. una vez diane
tenía una imagen vívida y podía recordar la sensación de miedo, el terapeuta preguntó
pídale que se imagine una imagen de una época en la que se sentía de la misma manera cuando era niña. Di-
Página 96
ane vio una imagen de sí misma de niña en un campamento de verano, esperándola

padres para recogerla el último día. Porque su madre era maníaca...
depresiva e incapaz
era un vendedor quede cuidarla
estaba de manera consistente
frecuentemente y suDiane
fuera de casa, padreestaba asustada
que nadie vendría por ella. Al ver que otros niños se iban con
sus padres, comenzó a caminar frenéticamente de un lado a otro. Eventualmente ella
era el único niño que quedaba. Esta imagen expresó el Abandono de Diane
esquema.
Luego, el terapeuta le pidió a Diane que continuara el ejercicio volviendo
a la imagen actual en la que esperaba que su hija la recogiera
arriba. Ahora Diane entiende por qué estaba tan asustada: su abandono
El esquema fue provocado por la tardanza de su hija. El trabajo de imágenes ayudó
ella identifica el esquema que subyace a su ansiedad. Cuando los pacientes tienen fuertes
emociones que no pueden entender, las imágenes a menudo pueden ayudarlos a descubrir
el esquema que se esconde debajo.
Imágenes vinculadas a síntomas somáticos
Los síntomas somáticos son frecuentemente signos de evitación del esquema. Cuando pa-
Los pacientes tienen síntomas somáticos, las imágenes a menudo pueden ayudarlos a superar
su evitación cognitiva y emocional con el fin de identificar el subyacente
esquemas de ing. Paul es un médico de 46 años. En total, ha gastado más
más de 20 años en terapia tratando de deshacerse de su miedo de que tiene un "mi-
tumor enrejado” en su cuerpo. A pesar de su conocimiento médico que le dice
que esto no es posible y a pesar de años de pruebas médicas que han fallado
para detectar cualquier anormalidad biológica, Paul persiste en temer que está terminando
nalmente enfermo y será asesinado por el tumor en cualquier momento.
En imágenes, el terapeuta le pide a Paul que identifique dónde está el tumor en
su cuerpo en ese momento. El terapeuta le pide que imagine una imagen del
tumor y describa su tamaño, textura, forma y color. El terapeuta en-
lo instruye para que hable con el tumor y le pregunte por qué está en su cuerpo y luego
toma el papel del tumor y responde. Hablando como el tumor, Pablo dice
que no ha estado haciendo su mejor trabajo y está muy mal. El tumor está en
su cuerpo para castigarlo. Paul haría mejor en trabajar más concienzudamente o el
el tumor lo matará.
Luego, el terapeuta le pide a Paul que imagine una imagen de alguien que
le hizo sentir lo mismo cuando era un niño. Pablo imagina una imagen
de sí mismo como un niño con su padre exigente. Su padre le está diciendo que
sus calificaciones escolares son inaceptables y que debe trabajar más duro. Como el
tumor, el padre encarna el esquema de las normas implacables de Paul. el im-
La edad ayuda a Paul a acceder al esquema que subyace a su síntoma somático y
comprender los orígenes del esquema en su relación infantil con
su padre.
Página 97
Superar la evasión de esquemas
La evasión de esquemas es el obstáculo más común para la evaluación de imágenes.

trabajo. La evitación de esquemas puede manifestarse de varias maneras. Pacientes
podría negarse a hacer el ejercicio, afirmando desdeñosamente que no será de ayuda-
lleno (Esta es una respuesta probable de un paciente narcisista). Los pacientes pueden
estancarse haciendo preguntas o sacando a relucir temas no relacionados con el fin de distraer
el terapeuta Los pacientes pueden seguir abriendo los ojos o insistir en que
solo ve una "pantalla en blanco". Sus imágenes pueden ser demasiado vagas para distinguirlas, o
es posible que solo vean "figuras de palitos".
Hay muchas causas posibles para evitar el esquema. Algunos pueden ser
fácilmente superable: El paciente puede ser consciente de sí mismo acerca de "realizar",
preocupado por hacer el ejercicio "bien" o demasiado nervioso para concentrarse.
A menudo, el terapeuta puede resolver estas dificultades simplemente reafirmando la razón.
cional para el trabajo de imaginería y tranquilizar al paciente que las dificultades
se puede superar. El terapeuta también puede comenzar con una relación menos amenazante.
rial: Por ejemplo, el terapeuta podría comenzar con una impresión agradable o neutral.
edades y luego introducir gradualmente más imágenes perturbadoras.
Tenemos varios métodos para superar la evitación del esquema de imágenes.
muy trabajo. Los describimos con más detalle en el capítulo sobre tecnología experiencial.
niques (Capítulo 4), pero los enumeramos brevemente aquí. Incluyen:
1. Educar al paciente sobre la justificación del trabajo con imágenes.

2. Examine los pros y los contras de hacer el ejercicio.
3. Comience con imágenes relajantes y gradualmente introduzca más ansiedad.
material provocador.
4. Diálogo con el lado evitativo del paciente (modo
trabajo).
5. Utilizar técnicas de regulación afectiva como mindfulness o relajación
capacitación.
6. Iniciar medicación psicotrópica.
Algunos pacientes tienen problemas para visualizarse a sí mismos como niños. Cuándo
esto sucede, puede ser útil que los pacientes se imaginen a sí mismos en el
presente, luego trabajar hacia atrás a la edad adulta temprana, la adolescencia, y luego fi-
finalmente a la niñez. También puede ser útil pedir a los pacientes que imaginen sus
padres o hermanos como eran cuando los pacientes eran niños. Algunos-
veces los pacientes no pueden visualizarse a sí mismos, pero pueden visualizar a otros
personas y lugares desde la infancia. Además, los pacientes pueden traer fotografías
tografías de sí mismos cuando eran niños para estimular la imaginación. El terapeuta y
el paciente puede mirar las fotografías juntos, y el terapeuta puede preguntar
preguntas como: “¿Qué podría estar pensando el niño? que es el niño
¿sentimiento? ¿Qué quiere el niño? ¿Qué sucede a continuación en la imagen?
Página 98
Otro método para superar la evasión de esquemas es realizar una di-

alogue con el lado evitativo del paciente. Llamamos a este lado el “De-
“Modo Protector adjunto” (ver Capítulo 8). El protector separado protege
el paciente cortando los sentimientos. El terapeuta negocia con el De-
Protector adjunto para acceder a la parte vulnerable del paciente donde
los esquemas básicos son: el modo Niño vulnerable.
Sin embargo, a veces no es tan fácil para el terapeuta lidiar con
evitación de esquemas. La evitación persistente del esquema puede indicar que el pa-
Los esquemas del paciente son severos. Por ejemplo, los pacientes que han sido abusados
pueden ser demasiado desconfiados para volverse emocionalmente vulnerables. Muy
los pacientes frágiles pueden estar demasiado asustados para experimentar el afecto conectado a
sus esquemas por la posibilidad de descompensación. esquema severo
los que evitan y los que compensan en exceso tienen problemas con las imágenes porque
no puede tolerar el afecto negativo. Todos estos pacientes pueden necesitar formar una
vínculo más estable y de confianza con el terapeuta antes de intentar imaginar
muy trabajo. El trabajo con imágenes a menudo se vuelve posible a medida que la relación terapéutica
ción crece con el tiempo.
Algunos pacientes tienen gran dificultad con las imágenes de la infancia porque
les pasó algo traumático y lo están bloqueando; o, en el
otro extremo, experimentaron abandono y privaciones tan grandes que el
La atmósfera estaba vacía y plana. Tienen pocos recuerdos de la infancia. En
estos casos, el terapeuta debe obtener conocimiento de los esquemas a través
otros métodos
pacientes de evaluación.
seleccionados Sin embargo,
para informar es posible
sensaciones para traumatizados
y emociones o ne- para
que dan pistas
esquemas Por ejemplo, los pacientes pueden sentirse atrapados cuando cierran sus
ojos, o pueden informar sentirse solos. Estas sensaciones y emociones pueden
ayudar al terapeuta a construir hipótesis sobre los esquemas del paciente.
Evaluación de la relación terapéutica
Los esquemas del paciente también aparecen en la relación terapéutica. (Por supuesto,
esto también es cierto para los esquemas del terapeuta: los propios esquemas del terapeuta
se activan. Discutimos este tema de la contratransferencia en el Capítulo 6 sobre
la relación terapéutica.) El desencadenamiento de los esquemas del paciente en el
relación de terapia representa una oportunidad para que el terapeuta recopile
más material de evaluación. El terapeuta y el paciente pueden discutir qué trans-
inspirado, trabajando para identificar esquemas, disparadores y pensamientos asociados y
sentimientos, cubriendo tanto la circunstancia actual como los eventos relacionados en el
pasado. El terapeuta pide a los pacientes que recuerden a otras personas que han
los llevó a sentir lo mismo.
Los esquemas inadaptados tempranos producen comportamientos característicos en la terapia.
apy. Por ejemplo, un paciente con un esquema de Dependencia podría repetidamente
pedir ayuda con cuestionarios y tareas asignadas; un paciente
Página 99
con un esquema de Auto-Sacrificio podría ser demasiado solícito con el terapeuta y

preguntar con frecuencia sobre la salud o el estado de ánimo del terapeuta; un paciente con un
El esquema de derechos puede hacer repetidamente solicitudes de tratamiento especial,
tales como cambios de horario o tiempo extra; un paciente con un Abandono
el esquema puede resistirse a confiar en el terapeuta por temor a ser abandonado; a
El paciente con un esquema de Desconfianza/Abuso podría preguntar sospechosamente sobre el
toma de notas del terapeuta o adherencia a la confidencialidad; un paciente con un De-
esquema de efectividad podría evitar hacer contacto visual o tener dificultad para
aceptar cumplidos; un paciente con un esquema de Enmeshment podría copiar
aspectos de la apariencia o el estilo del terapeuta. El terapeuta puede aprender sobre
los esquemas del paciente observando cómo se comporta el paciente en la terapia
relación. El terapeuta comparte esta información con el paciente, hablando
hablando de ello empáticamente en términos de esquema.
EVALUACIÓN DEL TEMPERAMENTO EMOCIONAL
Como señalamos en el Capítulo 1, hemos identificado siete dimensiones hipotéticas

siones de temperamento emocional, extraídas de la literatura científica y
de nuestras propias observaciones clínicas:
Lábil ↔ No reactivo
Distímico ↔ Optimista
Ansioso ↔ Calmado
Obsesivo ↔ Distraído
Pasivo ↔ Agresivo
Irritable ↔ Alegre
Tímido ↔ Sociable
Conceptualizamos el temperamento como un conjunto de puntos en estas dimensiones.

El temperamento influye en los estilos de afrontamiento que adoptan los individuos para manejar
sus esquemas.
Hay varias razones para evaluar el temperamento. Primero, el temperamento
es innato y siempre será una parte importante de cómo responde el paciente
para el medio ambiente. Aunque cada temperamento presenta algunos inconvenientes, es
también presenta algunos beneficios. El temperamento de cada persona tiene ventajas.
y desventajas. Los pacientes pueden aprender a aceptar y apreciar su naturaleza.
tures y todavía superar sus problemas. Conocimiento del propio temperamento.
puede ser esclarecedor. La gente no elige su temperamento. Ellas hacen
generalmente no eligen sentirse emocionales, agresivos o tímidos. tampoco es bueno
ni malo; es simplemente la forma en que son. Por ejemplo, reconocer su in-
Las naturalezas emocionalmente tensas a menudo pueden ayudar a los pacientes con TLP a construir auto-
estima. Pueden ver que no son “malos” por tener sentimientos intensos,
Página 100
incluso si su intensidad era problemática para sus padres. Más bien, es su

naturaleza para ser seres humanos apasionados. Los pacientes también pueden aprender estrategias para
modulando su temperamento y pueden aprender a comportarse de manera apropiada
maneras a pesar de su maquillaje emocional.
Cabe señalar que aún no disponemos de medidas de evaluación adecuadas.
Seguros para determinar con certeza el temperamento innato de alguien. El mejor
podemos hacer es hacer una conjetura informada obteniendo una historia detallada. Para
propósitos clínicos, sin embargo, no importa si la vida de un paciente
el estado de ánimo es innato o es el resultado de experiencias tempranas de la vida. si ha sido un
parte de ellos durante la mayor parte de sus vidas, por lo general es extremadamente resistente a
cambio a través de la psicoterapia y, por lo tanto, puede abordarse como si fuera
eran innatos.
El terapeuta comienza a conceptualizar el temperamento del paciente
haciendo una serie de preguntas relacionadas con los estados afectivos. Algunos pacientes pueden
identificar sus estados de ánimo básicos o predominantes. El terapeuta hace preguntas.
como, “¿Cómo dicen los miembros de tu familia que eras (emocionalmente)
e interpersonalmente) como un niño?”; “¿Eres generalmente de mucha energía o de poca energía?
persona de energía?”; “¿Cuál es su visión general de la vida? ¿Estás generalmente
¿optimista o pesimista?”; “¿Cómo sueles sentirte cuando estás solo?”;
“¿Con qué frecuencia lloras?”; “¿Con qué frecuencia pierde los estribos?”; "Vos si
¿Te preocupas mucho?
Es probable que los rasgos de toda la vida sean temperamentales. Así, para cada uno de estos
preguntas, el terapeuta pregunta si esto siempre ha sido cierto para el pa-
paciente o ha sido cierto sólo durante ciertos períodos en la vida del paciente. Cuanto mas
consistentes y a largo plazo son los sentimientos y cuanto antes comenzaron,
más probable es que sean parte del temperamento innato del paciente
en lugar de una respuesta a los acontecimientos de la vida.
Además de entrevistar al paciente, el terapeuta observa al paciente
las reacciones emocionales del paciente en las sesiones de terapia y pregunta sobre las emociones
reacciones en la vida exterior del paciente. Finalmente, el terapeuta considera lo que
se siente como estar con el paciente en las sesiones. El tono afectivo de la
las reuniones pueden revelar mucho sobre el temperamento del paciente.
OTROS MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Los esquemas a menudo se desencadenan de forma natural en el transcurso de la vida del paciente.
Los eventos actuales pueden desencadenar los esquemas de un paciente. El terapeuta y el paciente
puede observar casos en los que el paciente tiene una fuerte reacción emocional
ción a un evento actual y hablar de ello en la sesión. La terapia de grupo es
otro contexto en el que los esquemas del paciente pueden ser evidentes. Cómo
el paciente responde a otros miembros del grupo y a los temas discutidos puede
proporcionar material valioso para las sesiones individuales. También se aplican esquemas
Página 101
padre en los sueños. Los pacientes pueden registrar sus sueños, especialmente los recurrentes.
suenan los sueños y los sueños que involucran un fuerte afecto, y discútalos con
el terapeuta en sesiones posteriores. Los sueños a menudo retratan la
esquemas, y pueden ser un punto de partida para el trabajo de imágenes. Libros y
las películas pueden desencadenar esquemas. Los terapeutas pueden asignar libros o movimientos específicos
ies al paciente para este propósito, basado en las hipótesis del terapeuta
sobre los esquemas del paciente. Las reacciones del paciente pueden apoyar o des-
Confirmar las hipótesis del terapeuta.
EDUCAR A LOS PACIENTES SOBRE LOS ESQUEMAS
A lo largo del proceso de evaluación, el terapeuta educa al paciente

sobre el modelo de esquema. Los pacientes se educan principalmente a través de dis-
lecturas asignadas y autoobservación. A medida que aprenden sobre el
modelo, los pacientes pueden participar más plenamente en la formación de su caso
conceptualizaciones.
Reinventando tu vida
Asignamos Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1994) a los pacientes para ayudar
ellos aprenden sobre sus esquemas, denominados "trampas vitales" en el libro. El
El libro presenta extensos ejemplos de casos. Hemos encontrado que los pacientes se relacionan
bien a los personajes en estos ejemplos y así comprometerse emocionalmente con
el material. El libro explica la naturaleza de las "trampas vitales" y describe las
tres estilos de afrontamiento de rendición, evitación y sobrecompensación (llamados
“rendición”, “escape” y “contraataque”). El libro presenta a continuación el capitulo
ters en cada una de las 11 trampas vitales. Estos capítulos proporcionan su propia pregunta.
naires, que los pacientes pueden tomar para determinar si es probable que tengan
esa trampa vital. Luego, los capítulos describen los típicos orígenes infantiles de
la trampa vital; señales de peligro en socios potenciales (que perpetúan más bien
que curar la trampa vital); cómo se manifiesta la trampa vital en las relaciones,
particularmente románticos; y estrategias específicas para el cambio.
Recomendamos que los pacientes lean las primeras cinco breves instrucciones introductorias
capítulos y luego uno o dos capítulos sobre sus esquemas primarios. Incluso
si el paciente tiene muchos más esquemas, trabajamos solo el primario o
dos primeros. Podemos recomendar otros capítulos más adelante, a medida que los temas surjan de forma natural.
rally en la vida cotidiana del paciente o en las sesiones de terapia.
Autoobservación de esquemas y estilos de afrontamiento
A medida que los pacientes aprenden acerca de sus esquemas, comienzan a observar la actividad de
sus esquemas en sus vidas actuales. Ellos mismos controlan sus esquemas y
estilos de afrontamiento utilizando el formulario Diario de esquemas. Decimos más sobre el auto-
Página 102
seguimiento de esquemas y estilos de afrontamiento en el Capítulo 3. Autoobservación

ayuda a los pacientes a ver cómo se activan automáticamente sus esquemas y cómo
penetrantes son en sus vidas. Los pacientes pueden observar lo que está sucediendo.
y a menudo pueden reconocer que se están comportando de manera autodestructiva,
incluso si aún no son capaces de cambiar sus patrones de comportamiento.
LA FORMULACIÓN COMPLETA DEL CASO ENFOCADA EN EL ESQUEMA
Como último paso antes de que comience la Fase de Cambio, el terapeuta resume
la conceptualización del caso para el paciente usando el Schema Therapy Case
Formulario de conceptualización. Esta conceptualización inicial está abierta a perfeccionamiento.
a medida que se desarrolla el tratamiento (ver Figura 2.1).
RESUMEN
Este capítulo analiza la fase de evaluación y educación del esquema.

terapia. Esta fase tiene seis objetivos principales: (1) identificación de disfunción-
todos los patrones de vida; (2) identificación y desencadenamiento de Inadaptación Temprana
esquemas; (3) comprensión de los orígenes de los esquemas en la infancia y
adolescencia; (4) identificación de estilos de afrontamiento y respuestas; (5) evaluar-
ment de temperamento; y (6) formulación de la conceptualización del caso.
La evaluación es multifacética, utilizando autoinforme, experiencial,
medidas conductuales e interpersonales. Comienza con la evaluación inicial.
ción, en la que el terapeuta determina los problemas que presenta el paciente
y objetivos para la terapia, y evalúa la idoneidad del paciente para el esquema
terapia. Luego, el terapeuta toma una historia de vida, identificando la vida desadaptativa
patrones, esquemas y estilos de afrontamiento. El paciente completa gradualmente el
siguientes cuestionarios como tareas: (1) evaluación de la historia de vida
formularios de ment; (2) Cuestionario de Esquema Joven; (3) Invención de padres jóvenes
conservador; (4) Inventario de evitación de Young-Rygh; y (5) Compensación Joven
Inventario. El terapeuta y el paciente discuten los resultados de la pregunta.
naires en sesiones, en el curso de las cuales el terapeuta educa al paciente
sobre el modelo de esquema. A continuación, el terapeuta utiliza técnicas experienciales,
especialmente imágenes, para acceder y activar los esquemas del paciente y para vincular
esquemas a sus orígenes en la infancia y a los problemas actuales. Mediante-
el terapeuta observa los esquemas del paciente y los estilos de afrontamiento a medida que
aparecen en la relación de terapia. Finalmente, el terapeuta evalúa el pa-
temperamento emocional del paciente. A medida que el terapeuta y el paciente formulan y
refinar las hipótesis, la evaluación se adhiere gradualmente a una conceptualización de caso
alización.
La evasión de esquemas es el obstáculo más común para la evaluación de imágenes.
trabajo mental. Presentamos métodos para superar la evitación del esquema de im-
Página 103
edad, incluida la educación del paciente sobre la justificación de las imágenes

trabajo; examinar las ventajas y desventajas de hacer el ejercicio;
Comenzando con imágenes relajantes y gradualmente introduciendo más emociones.
material cargado con aliados; entablar un diálogo con el lado evitativo del
paciente (modo trabajo); utilizando técnicas de regulación afectiva como mindfulness
entrenamiento de relajación o ness; e iniciar la medicación psicotrópica.
Página 104
TERAPIA DE
Estrategias Cognitivas
ESQUEMAS
Capítulo 3
ESTRATEGIAS COGNITIVAS
Después de completar la Fase de Evaluación y Educación descrita en el

capítulo anterior, el terapeuta y el paciente están listos para comenzar el Cambio
Fase. Esta fase incorpora aspectos cognitivos, experienciales, conductuales e intelectuales.
estrategias interpersonales para modificar esquemas, estilos y modos de afrontamiento. Nosotros
Normalmente se inicia el proceso de cambio con técnicas cognitivas, que son las
enfoque de este capítulo. 1
Como parte de la Fase de Evaluación y Educación, el terapeuta también tiene
listo llenó el formulario de conceptualización del caso y educó al paciente
sobre el modelo de esquema. El terapeuta y el paciente han identificado el pa-
patrones de vida disfuncionales del paciente y esquemas inadaptados tempranos, explorados
los orígenes infantiles de los esquemas, y vinculó los esquemas a la pre-
problemas de envío. También han identificado los estilos de afrontamiento del paciente,
temperamento emocional y modos.
Las estrategias cognitivas ayudan al paciente a articular una voz sana para dis-
poner el esquema, fortaleciendo el modo Adulto Sano del paciente. El
El terapeuta ayuda al paciente a construir un caso lógico y racional contra el esquema.
Por lo general, los pacientes no han cuestionado sus esquemas: han aceptado
como “datos” o como verdades en sus vidas. En su interior psicológico
mundos, sus esquemas han reinado supremos. No ha habido fuerte
Modo adulto saludable para contrarrestar el esquema. Las estrategias cognitivas ayudan a pa-
Los pacientes salen del esquema y evalúan su veracidad. Los pacientes ven que
hay una verdad fuera del esquema y que pueden luchar contra el esquema
con una verdad más objetiva y empíricamente sólida.
1 Con pacientes con TLP, el terapeuta no comienza con trabajo cognitivo sino que se enfoca en
lugar en la formación de un vínculo estable con el paciente. Esto se discute más adelante en el Capítulo 9.
91
Página 105
VISIÓN GENERAL DE LAS ESTRATEGIAS COGNITIVAS
Es a través de las estrategias cognitivas que el paciente primero reconoce que

el esquema es inexacto, ya sea falso o muy exagerado. El tera-
El médico y el paciente comienzan acordando considerar el esquema como abierto a cuestionamiento.
ción. Más que una verdad absoluta, es una hipótesis a probar. Ellos
luego someta el esquema a análisis lógicos y empíricos. ellos examinan
la evidencia que apoya y refuta el esquema en la vida del paciente; ellos
pasar por la evidencia que el paciente ha utilizado para mantener el esquema, y
encuentran interpretaciones alternativas de estos mismos eventos; llevan a cabo de-
batidas entre el “lado del esquema” y el “lado sano”; y enumeran los
ventajas y desventajas de los estilos de afrontamiento actuales del paciente. Establecido
En este trabajo, el paciente y el terapeuta generan respuestas saludables a la
esquema. Escriben estas respuestas en tarjetas de memoria flash de esquema y leen el
tarjetas flash cada vez que se activa el esquema. Finalmente, los pacientes practican re-
respondiendo a los esquemas por su cuenta utilizando el formulario Diario de esquemas.
Cuando las estrategias cognitivas son efectivas, los pacientes obtienen una mayor
apreciación de cuán distorsionado es el esquema en realidad. han ganado
más distancia psicológica del esquema y dejar de verlo como un
verdad absoluta. Tienen una idea de cómo el esquema tuerce sus
percepciones. Comienzan a preguntarse si el esquema realmente tiene que funcionar—
y arruinar sus vidas. Se dan cuenta de que podrían tener una opción.
Los pacientes tratados con éxito han internalizado el trabajo cognitivo como
parte de un modo de Adulto Sano que contrarresta activamente el esquema con ratio-
Argumentos finales y evidencia empírica. Después de completar el cognitivo
componente de la terapia de esquema, los pacientes por lo general ya no son dependientes
en la ayuda del terapeuta para desafiar el esquema. Cuando un esquema es
activado en sus vidas fuera de la terapia, son capaces de luchar contra el esquema
utilizando las técnicas cognitivas. Aunque los pacientes todavía pueden sentirse como
aunque el esquema es verdadero, saben que no es factualmente verdadero. Ellos
tener una mayor conciencia intelectual de que el esquema es falso.
ESTILO TERAPÉUTICO
Llamamos a la postura primaria que el terapeuta de esquema toma a lo largo del tratamiento
ment “confrontación empática” o “prueba empática de la realidad”. En el cogni-
etapa tiva del tratamiento, la confrontación empática significa que el terapeuta em-
patiza con las razones por las que los pacientes tienen las creencias que tienen—
es decir, que sus creencias se basan en sus experiencias de la primera infancia—
al mismo tiempo que confronta el hecho de que sus creencias son inexactas
y conducen a patrones de vida poco saludables que los pacientes deben cambiar para mejorar
probar. El terapeuta reconoce a los pacientes que sus esquemas parecen correctos
Página 106
Estrategias Cognitivas 93
a ellos porque han vivido vidas enteras que parecen verificar sus esquemas
y que adoptaron ciertos estilos de afrontamiento porque era la única manera de
sobrevivir a las circunstancias adversas de la infancia. En consonancia con el constructivista.
modelos, el terapeuta valida los esquemas de los pacientes y los estilos de afrontamiento como
conclusiones aceptables basadas en sus historias de vida. Al mismo tiempo, el
el terapeuta recuerda a los pacientes las consecuencias negativas de sus esquemas
y estilos de afrontamiento desadaptativos. Sus esquemas y estilos de afrontamiento se adaptaron
tivos en la primera infancia, pero ahora son desadaptativos. Una postura terapéutica de
confrontación empática reconoce el pasado mientras distingue el re-
realidades del pasado de las realidades del presente. Apoya al paciente
capacidad de ver y aceptar lo que es.
La confrontación empática requiere un cambio constante entre la empatía
y la prueba de la realidad. Los terapeutas a menudo se equivocan en una dirección u otra. Ei-
son tan empáticos que no empujan a los pacientes a enfrentarse a la realidad, o
son demasiado conflictivos y hacen que los pacientes se sientan a la defensiva y mal
comprendido. De cualquier manera, es poco probable que los pacientes cambien. con empatía
confrontación, el terapeuta se esfuerza por lograr el equilibrio óptimo entre la empatía
tu y pruebas de realidad que permitirán a los pacientes progresar. Cuando el ter-
apist tiene éxito en este esfuerzo, los pacientes se sienten verdaderamente comprendidos y
firme, quizás por primera vez en sus vidas. Sintiéndose comprendidos, ellos
son más propensos a aceptar la necesidad del cambio, y son más receptivos
perspectivas alternativas saludables ofrecidas por el terapeuta. Más,
los pacientes experimentan al terapeuta como aliado de ellos contra el esquema.
En lugar de ver el esquema como una parte central de lo que son, comienzan
para verlo como extranjero.
El terapeuta explica a los pacientes que, dadas sus historias de vida, es
tiene sentido que vean las cosas como las ven y se comporten como las ven. Cómo-
nunca, al final, las formas en que ven y se comportan solo han servido
para perpetuar sus esquemas. El terapeuta construye un caso a favor de la lucha.
sus esquemas con nuevas formas de comportarse en lugar de persistir en el
mismos patrones contraproducentes. El material recopilado en la Evaluación
Fase permite al terapeuta corroborar la destructividad de la
esquemas y estilos de afrontamiento en sus vidas. El terapeuta anima a los pacientes
para responder a los activadores del esquema de formas más saludables. Al hacerlo, pueden
eventualmente sanar sus esquemas y satisfacer sus necesidades emocionales básicas. El
siguiente extracto proporciona un breve ejemplo de confrontación empática y
está tomado de la entrevista que el Dr. Young realizó con Marika, una paciente
a quien presentamos en el Capítulo 2. Marika ingresó a terapia para mejorar su
matrimonio. Marika y su esposo, James, están atrapados en un vicioso y repetitivo
ciclo en el que ella se vuelve más y más agresivamente exigente de at-
atención y afecto, y se vuelve cada vez más retraído, indiferente.
ent, y frío. Después de explorar la relación de su infancia con su padre,
El Dr. Young habla con Marika sobre su acercamiento a James.
Página 107
“Marika, sé que te parece natural tratar de enfadar a James para

conseguir su atención. Pero, a pesar de que es la única forma en que crees que te dará
si te preocupas, aún necesitas acercarte a él de una manera más vulnerable.
Hágale saber por qué necesita su amor y vea si responde antes de moverse.
yendo tan rápido a ese otro estilo de trastornarlo. entiendo que fue
la única manera que te llamó la atención de tu padre, pero podría
no será la única manera que funcione con James”.
Así, el terapeuta empatiza con la razón de Marika para acercarse

James de una manera tan agresiva, porque esa era la única forma en que consiguió
cualquier cosa de su padre, mientras todavía presentaba la consecuencia negativa
consecuencias de este enfoque y la sabiduría de acercarse a James de una manera más
manera vulnerable.
TÉCNICAS COGNITIVAS
Las técnicas cognitivas en la terapia de esquemas incluyen las siguientes:
1. Probar la validez de un esquema

2. Reformular la evidencia que respalda un esquema
3. Evaluar las ventajas y desventajas del paciente
estilos de afrontamiento
4. Diálogos entre el “lado del esquema” y el “lado sano”
lado"
5. Construcción de tarjetas flash de esquema
6. Rellenar formularios de Schema Diary
El terapeuta generalmente pasa por las técnicas cognitivas con los pacientes.
en el orden en que los hemos enumerado aquí, ya que las técnicas se basan en uno y
otro.
Prueba de la validez de los esquemas
El terapeuta y el paciente prueban la validez de un esquema examinando el

evidencia objetiva a favor y en contra del esquema. Este proceso es similar a
probar la validez de los pensamientos automáticos en la terapia cognitiva, excepto que
el terapeuta utiliza toda la vida del paciente como datos empíricos y no sólo la
circunstancias presentes. El esquema es la hipótesis a contrastar.
El terapeuta y el paciente hacen una lista de evidencias del pasado y
presente apoyando el esquema; luego hacen una lista de pruebas que refutan
el esquema Por lo general, a los pacientes les resulta notablemente fácil componer el primer
lista, evidencia que respalda el esquema, porque ya creen esto
evidencia. Lo han estado ensayando toda su vida. Generando evidencia
Página 108
que apoya el esquema se siente natural y familiar para ellos. A diferencia de,
los pacientes suelen encontrar extremadamente difícil componer la segunda lista,
dencia que refutan el esquema, y con frecuencia requieren una gran cantidad de información
del terapeuta, porque no creen en la evidencia contra el
esquema. Se han pasado la vida ignorando o minimizando esta evidencia.
dencia. No tienen fácil acceso a esta evidencia como resultado del esquema.
perpetuación, lo que los ha inducido continuamente a acentuar la información
mación que confirma el esquema y niega la información que contradice el
esquema. La discrepancia entre la facilidad del paciente para reproducir el esquema
lado y la dificultad de jugar el lado sano a menudo resulta muy instructivo
al paciente. El paciente observa de primera mano cómo funciona el esquema para
preservarse a sí mismo.
Para ilustrar esta técnica, examinamos la evidencia de un paciente con respecto a
ing su esquema de defectos. Shari tiene 28 años, está casada y tiene dos hijos.
niños, y trabaja como enfermera psiquiátrica. El origen de su esquema de defectos
nacida en su niñez con su madre alcohólica. (Su padre se divorció de ella
madre y dejó a la familia cuando Shari tenía 4 años. Aunque pro-
dado dinero, Shari rara vez lo vio después de eso.) A lo largo de su infancia,
su madre la humillaba frecuentemente mostrándose ebria en público
lugares. Una vez vino borracha a una de las obras escolares de Shari e interrumpió
el desempeño. Shari evitaba llevar amigos a casa por miedo a lo que
su madre podría hacer. Su vida hogareña era estéril y caótica.
Aquí está la lista de evidencia de Shari de que ella es defectuosa:
1. No soy como los demás. Soy diferente y siempre lo he sido.

2. Mi familia era diferente a otras familias.
3. Mi familia era vergonzosa.
4. Nadie me amó ni se preocupó por mí cuando era niño. yo nunca
pertenecía a nadie. A mi propio padre no le importaba verme.
5. Soy torpe, forzado, obsesivo, temeroso y tímido con
otra gente.
6. Soy inapropiado con otras personas. No conozco las reglas.
7. Estoy adulando y complaciendo a otras personas. necesito aceptación
y aprobación demasiado.
8. Me enfado demasiado por dentro.
Es importante mencionar que, a pesar de la valoración crítica de Shari sobre su so-

habilidad social, ella es en realidad muy hábil socialmente. Su problema es uno de esos...
ansiedad social, no de habilidades sociales.
No es sorprendente que a Shari le resultara extremadamente difícil componer la
segunda lista, evidencia que refuta el esquema. Cuando se trataba de esta parte del
ejercicio, no se le ocurría nada que escribir. Ella se sentó allí
desconcertado y silencioso. A pesar de que ella es tanto personal como profesionalmente-
aliada exitosa y tiene una multitud de rasgos encomiables, ella no podría
Página 109
pensar en una única cualidad positiva para atribuirse a sí misma. El terapeuta tuvo que
sugerir cada uno.
El terapeuta hace preguntas capciosas diseñadas para sacar del paciente
prueba la evidencia contra el esquema. Por ejemplo, si un paciente tiene un De-
esquema de efectividad como lo hace Shari, el terapeuta podría preguntar: "¿Tiene alguna
¿Alguna vez alguien te amó o le agradaste? “¿Tratas de ser una buena persona?” "Es
¿Hay algo bueno en ti? "¿Hay alguien que te importe?"
“¿Qué te han dicho otras personas que es bueno acerca de ti?” Tales preguntas—
a menudo redactado de una manera extrema, incitar al paciente a generar
información. El terapeuta y el paciente desarrollan gradualmente una lista de los pa-
las buenas cualidades del paciente. Posteriormente, el paciente puede utilizar esta lista para contrarrestar la
esquema.
Aquí está la lista que Shari compiló con la ayuda de su terapeuta.
1. Mi esposo y mis hijos me aman.

2. La familia de mi esposo me ama. (Mi cuñada me pidió que tomara
sus hijos si ella y mi cuñado morían.)
3. Mis amigas Jeanette y Anne Marie me aman.
4. Mis pacientes me quieren y me respetan. Recibo muy buenos comentarios de
ellos prácticamente todo el tiempo.
5. La mayoría del personal del hospital me quiere y me respeta. yo obtengo
buenas evaluaciones.
6. Soy sensible a los sentimientos de los demás.
7. Amaba a mi madre, incluso si a ella le importaba beber más que a ella
se preocupaba por mi Yo fui quien estuvo ahí para ella hasta el final.
8. Trato de ser bueno y hacer lo correcto. Cuando me enfado es por
buena razón.
Es importante que el terapeuta anote la evidencia en contra de la

esquema, porque los pacientes tienden a descartarlo u olvidarlo rápidamente.
Shari es afortunada, porque hay una gran cantidad de evidencia contra
su esquema de defectos. No todos los pacientes tienen tan buena fortuna. Sí hay
no hay mucha evidencia para contradecir el esquema, el terapeuta reconoce
lo bordea, pero dice: "No tiene que ser así". Por ejemplo, un pa-
paciente con un esquema de defectos podría en realidad tener muy pocas personas amorosas
ple en su vida. A través de la entrega al esquema (elegir significativo
otros que rechazan y critican), evitando el esquema (manteniéndose al margen
relaciones cercanas), o sobrecompensar el esquema (tratar a los demás
arrogantemente y empujándolos lejos), el paciente puede mirar hacia atrás en un
toda la vida sin amor. El terapeuta dice,
“Estoy de acuerdo en que no has desarrollado relaciones amorosas en tu vida, pero es

por una buena razon. Es por lo que te pasó de niño que es
sido tan duro para ti. Porque aprendiste muy joven a esperar críticas.
Página 110
cismo y rechazo, dejaste de acercarte a la gente. Pero nosotros podemos

cambiar este patrón. Podemos trabajar juntos para ayudarlo a elegir personas
que son cálidos y acogedores y déjalos que se conviertan en parte de tu vida. Ustedes
puede trabajar en acercarse gradualmente a algunas de estas personas y dejar que
poco a poco se acercan a ti. Podrías tratar de dejar de denigrar tu...
uno mismo y los demás. Si sigue estos pasos, las cosas podrían ser diferentes para usted.
Esto es lo que trabajaremos en la terapia”.
A medida que avanza la terapia y el paciente desarrolla una mayor capacidad para formar
relaciones cercanas, el terapeuta y el paciente pueden agregar nueva información a
la lista de pruebas contra el esquema.
Como otro paso en este proceso de examen de la evidencia, los pacientes
mira cómo descartan la evidencia contra el esquema. Escriben
cómo niegan la evidencia. Por ejemplo, Shari enumeró las formas en que
descarta la evidencia contra su esquema de defectos.
1. Me digo a mí misma que estoy engañando a mi esposo e hijos, y eso es

porque me aman. Ellos no conocen mi verdadero yo.
2. Hago más por mi familia y amigos que ellos por mí, y luego
Siento que esa es la única razón por la que se preocupan por mí.
3. Cuando la gente me da buenos comentarios, no les creo. creo
que hay alguna otra razón por la que lo dicen.
4. Me digo a mí mismo que solo soy sensible a los sentimientos de las personas por debilidad.
ness. Tengo miedo de afirmarme.
5. Me deprimo por enfadarme y resentirme mientras estaba
cuidando a mi madre.
Después de escribir cómo niegan la evidencia, los pacientes “reclaman” la evidencia.

dencia contra el esquema. El terapeuta muestra cómo invalidar la
evidencia contra el esquema es simplemente otra forma de perpetuación del esquema.
ción.
Replanteamiento de la evidencia que respalda el esquema
El siguiente paso es tomar la lista de pruebas que respaldan el esquema y

generar explicaciones alternativas de lo sucedido. El terapeuta toma
eventos que el paciente ve como prueba del esquema y los vuelve a atribuir a
otras causas. El objetivo es desacreditar la evidencia que respalda el esquema.
Evidencia de la Primera Infancia del Paciente
El terapeuta descarta las experiencias de la primera infancia como un reflejo de la patología.

dinámica familiar lógica, incluida la mala crianza de los hijos, en lugar de la verdad de
el esquema El terapeuta señala cualquier actividad que haya ocurrido dentro
Página 111
la familia que no hubiera sido aceptable en familias sanas. En anuncio-
condición, el terapeuta y el paciente consideran la salud psicológica y
carácter de los padres (y otros miembros de la familia) uno por uno. Hizo el
los padres realmente tienen en mente los mejores intereses del paciente? ¿Qué papel jugó el
los padres asignan al paciente? El terapeuta señala que los padres a menudo as-
Señalar papeles a los niños que no sirven a las necesidades de los niños sino a las necesidades
de los padres Estos roles no reflejan defectos inherentes en los niños, sino
en cambio, reflejan fallas en los padres. ¿Usó el padre al paciente en algún
¿forma egoista? El terapeuta continúa explorando de esta manera hasta que los pacientes
cambiar a una perspectiva más realista de su historia familiar. Dejan de ver-
ing sus experiencias de la primera infancia como prueba de sus esquemas.
Por ejemplo, un ítem en la lista de evidencia de Marika que apoya su De-
El esquema de efectividad era: "Mi padre no me amaba ni me prestaba atención".
Marika atribuyó la falta de amor de su padre a su inherente falta de amor: Él
no la amaba porque no era digna de amor. En su opinión, ella era
demasiado necesitado. El terapeuta dedicó tiempo a explorar los patrones en la familia de Marika.
ilia de origen. Entonces el terapeuta sugirió una explicación alternativa: Su
padre era incapaz de amar a sus hijos. De hecho, él no la amaba.
hermano, tampoco. Su padre no le mostró amor por su propia
limitaciones psicológicas, no porque ella no fuera amada. el padre de Marika
era narcisista e incapaz de un amor genuino. El no tenia la habilidad
ser un buen padre. Un buen padre la habría amado. Ella era una afec-
niña afectuosa que quería una relación cercana con su padre, pero él podía
no tener este tipo de relación.
Evidencia de la vida del paciente desde la infancia
El terapeuta descarta experiencias desde la infancia que apoyen la

esquema atribuyéndolos a la perpetuación del esquema. Los estilos de afrontamiento pa-
Los pacientes aprendidos en la infancia han llevado sus esquemas a su
vidas adultas. El terapeuta nota que, debido a su comportamiento guiado por esquemas,
Por lo tanto, los pacientes nunca han sometido sus esquemas a una prueba justa. Por ejemplo, un-
otro elemento en la lista de evidencia de Marika que respalda su defecto
El esquema era: “Todos los hombres en mi vida me han tratado mal”. ella informó
que había tenido tres novios. Uno de ellos abusó de ella, uno la dejó,
y se acostaba frecuentemente con otras mujeres.
Marika cree que sus novios la trataron mal porque es
indignos de respeto y amor, y ellos lo sabían. El terapeuta sugiere
una explicación alternativa: desde que comenzó a salir en citas cuando era adolescente y
continuando hasta el día de hoy, su esquema de Defecto le ha causado
seguir eligiendo socios que fueran críticos y rechazantes y que
pues la trata mal. (La selección de socios es con frecuencia un aspecto importante de
perpetuación del esquema.)
Página 112
T HERAPIST : Bueno, Echemos un vistazo a la clase de gente que ha elegido. Escogiste

socios que al principio tenía razones para creer que serían car-
ing a ustedes, personas leales, comprometidas, honestas y amorosas?
M ARIKA : Pues no. Joel desde el principio fue un problema. Él estaba durmiendo
alrededor.
T HERAPIST : Y ¿qué hay de la marca?
M ARIKA : No, le había pegado a su anterior novia.
En suma, el terapeuta toma evidencia que apoya el esquema y
lo reformula. Si es una evidencia de la infancia, el terapeuta la reformula como una
problema con los padres o el sistema familiar. Si es evidencia del pa-
la vida del paciente desde la infancia, el terapeuta la reformula como un esquema perpetuado.
que ha convertido el esquema en una profecía autocumplida en el pa-
la vida del paciente.
Evaluación de las ventajas y desventajas

de las respuestas de afrontamiento del paciente
El terapeuta y el paciente estudian individualmente cada esquema y respuesta de afrontamiento.

y enumere sus ventajas y desventajas. (El terapeuta y el paciente
ya han identificado los estilos de afrontamiento del paciente en la Evaluación y
Fase de Educación.) El objetivo es que los pacientes reconozcan la autodestrucción
naturaleza de sus estilos de afrontamiento y discernir que, si fueran a reemplazar
estos estilos de afrontamiento con comportamientos más saludables, podrían aumentar la
posibilidades de felicidad en sus vidas. El terapeuta también señala que su
estilos de afrontamiento fueron adaptativos cuando eran niños pero son desadaptativos como adultos en el
mundo más amplio fuera de sus familias o grupo de pares adolescentes.
Por ejemplo, una paciente joven llamada Kim tiene un abandono.
esquema de ment. Ella hace frente a su esquema utilizando un afrontamiento evitativo.
estilo. Se mantiene alejada de los hombres al rechazar la mayoría de las solicitudes de citas.
y pasar su tiempo libre sola o con sus amigas. En las raras ocasiones -
siones que ella sale con los hombres que le gustan, ella termina la relación
abruptamente después de algunas fechas:
T HERAPIST : Por lo tanto, sería bien con usted si se indican las ventajas y dis-
ventajas de su estilo de afrontamiento, de todas las formas en que evita obtener
cerca de los hombres y su historia de terminar relaciones prometedoras?
K IM : Sí. Eso suena bien.
T HERAPIST : Así que, ¿cuáles son las ventajas, qué te parece? que ganas
evitando a los hombres y terminando las relaciones prematuramente?
K IM : Eso es fácil. No tengo que pasar por el dolor de que me dejen. dejo
ellos para que no puedan dejarme.
Página 113
La ventaja del estilo de afrontamiento evitativo de Kim es que le proporciona

con una sensación inmediata de control sobre lo que sucede en sus relaciones
con los hombres. A corto plazo, se siente menos ansiosa. La desventaja, como-
nunca, es significativa: a la larga, ella está sola. (Como de costumbre, los intentos de
la evasión del esquema da como resultado la perpetuación del esquema).
T HERAPIST : ¿Cuáles son las desventajas de los hombres y evitando la ruptura

con ellos cuando las cosas van bien? ¿Cuáles son las desventajas de
tu estilo de afrontamiento?
K IM : Bueno, una desventaja es que pierdo muchas buenas relaciones.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente por la pérdida de su último novio, Jonathan?
K IM : ( pausa ) aliviado. Me siento aliviado. No tengo que preocuparme por eso todo el tiempo.
tiempo más
T HERAPIST : ¿Se siente algo más al respecto?
K IM : Sí, bueno, por supuesto. Me siento triste. Le extraño. Me siento triste porque se ha ido.
Estuvimos muy unidos durante un tiempo.
El ejercicio ayuda a Kim a enfrentar la realidad de su situación. Si ella continua-

ues con su método actual de hacer frente a su esquema de abandono,
seguramente terminará sola. Sin embargo, si ella está dispuesta a tolerar su ansiedad,
y comprometerse con una relación prometedora, entonces existe la posibilidad de que
ella podría obtener lo que más desea: una relación con un hombre que
curar, en lugar de reforzar, su esquema de abandono.
Diálogos entre el “lado del esquema”

y el “lado saludable”
Con la siguiente técnica cognitiva, los pacientes aprenden a llevar a cabo diálogos
entre su “lado del esquema” y el “lado sano”. Adaptando la Gestalt “vacío
silla”, el terapeuta instruye a los pacientes a cambiar de silla a medida que
juegan los dos lados: en una silla juegan el lado del esquema, en el otro
juegan del lado sano.
Debido a que los pacientes normalmente tienen poca o ninguna experiencia expresando el
lado sano, el terapeuta primero juega el lado sano y el paciente juega
el esquema El terapeuta podría introducir la técnica diciendo: “Vamos a
tener un debate entre el lado del esquema y el lado sano. voy a jugar el
lado saludable, y juegas el lado del esquema. Intenta tan duro como puedas para probar
que el esquema es verdadero, y haré todo lo que pueda para demostrar que el
el esquema es falso.” Comenzar de esta manera le da al terapeuta la oportunidad de
modela el lado sano para el paciente y permite que el terapeuta surja
con respuestas a cualquier argumento que plantee el paciente mientras toca el
lado del esquema.
Página 114
Finalmente, el paciente asume el papel del lado sano, con la

terapeuta actuando como entrenador. Tanto el terapeuta como el paciente pueden jugar el
lado del esquema; cuando el paciente juega en ambos lados, el paciente retrocede
y adelante entre dos sillas diferentes, cada silla representando un lado de
el debate. Al principio, el paciente necesita muchas indicaciones del terapeuta.
para llegar a respuestas saludables. El terapeuta se retira gradualmente
el fondo, sin embargo, ya que el paciente genera más fácilmente an-
respuestas El objetivo es que los pacientes aprendan a jugar el lado sano en
propios, de forma natural y automática.
En el siguiente ejemplo, el Dr. Young ayuda a un paciente a realizar un diagnóstico
diálogo entre sus esquemas de Desconfianza/Abuso y Defectos y su
“lado sano”. El paciente es un hombre de 35 años llamado Daniel, a quien
presente con mayor detalle en el próximo capítulo sobre estrategias experienciales. dan-
iel tuvo una infancia traumática: su padre era alcohólico y su madre
fue sexual, física y emocionalmente abusivo. En el momento de su inter-
vista con el Dr. Young, Daniel había estado en terapia cognitiva tradicional con
otro terapeuta durante unos 9 meses. Había buscado terapia por problemas sociales.
problemas de ansiedad y manejo de la ira. El objetivo final de Daniel era
conocer a una mujer y casarse, pero desconfiaba de las mujeres y ex-
esperaba que lo rechazaran. Evitaba así las situaciones sociales en las que
podría conocer mujeres.
Con el fin de preparar al paciente para el diálogo, el Dr. Young comenzó el
sesión ayudando al paciente a construir un caso contra el esquema. Dr. joven
por lo tanto, proporcionó al paciente algunas municiones para usar contra el
lado del esquema. En el siguiente extracto, Daniel juega tanto el lado del esquema
y el lado sano.
T HERAPIST : Lo que me gustaría hacer ahora es tener lo que yo llamo un diálogo BE-
entre el lado del esquema, que siente que no se puede confiar en las mujeres y son
no te va adeencontrar
tratando construiratractivo,
pero que ytodavía
luego este
no eslado
tan saludable que que
fuerte. Sabes eres
¿Estoy diciendo?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : así que voy a pedir que ir y venir. Tal vez tu puedas
Empieza como si estuvieras en una sala de baile a punto de acercarte a una mujer, pero
te sientes evasivo, quieres huir. Primero sea el lado del esquema que
quiere salir corriendo y decir lo que te da miedo.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “Estoy en un estado muy nervioso y estoy un poco
esperando que el baile no sea un éxito, y que, contrariamente a
lo que he oído, que siempre hay más mujeres que hombres en la
baila, que al revés será verdad, y eso me dará una razón
dejar."
Página 115
El Dr. Young anima al paciente a superar su deseo de escapar y quedarse

en el baile a pesar de su ansiedad:
T HERAPIST : Ahora imagina que estás en el baile y en realidad se ve una

mujer que te atrae. Ahora sé el lado del esquema.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “Parece una persona muy agradable, pero no
Creo que ella iría por mí. Probablemente ni siquiera estoy a la altura de esta persona, en ei-
luego un nivel intelectual o un nivel emocional. Ella es probablemente manera
por delante de mí en cuanto a la madurez. Y probablemente irá por uno de estos
otros chicos, y probablemente le pregunten a ella antes que a mí de todos modos.
T HERAPIST : Muy bien, ahora sea el lado sano que estamos tratando de construir
y haz que responda. Habla de nuevo a ese lado.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “No seas tan rápido para juzgar. Tienes mucho de
partes buenas para ti mismo que probablemente serían muy atractivas para este
mujer. Tienes un sistema de valores definido, conoces los límites,
puede permitirle ser su propia persona, usted tiene una sensibilidad definida para-
protege los asuntos femeninos, y probablemente le gustarás mucho”.
Aquí Daniel está usando su trabajo cognitivo previo contra el esquema. Dr.
Young saca más del lado del esquema:
T HERAPIST : Ahora vuelve a la parte del esquema.

D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “Pero aun así, cuando se trata de continuar
ing la conversación hasta el punto de pedirle una cita, ya sabes, yo
no creo que debas, porque entonces vas a tener que lidiar con
otros temas, como, tal vez, volverse más íntimos y descubrir
adónde ir después de la cita, si debes acostarte o si
no deberías ir a la cama. Es mejor que no te metas porque
de eso."
T HERAPIST : Ahora será el lado sano de nuevo.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “No creo que ese sea el problema en este momento, y
no tendrías que preocuparte por eso durante mucho tiempo”.
T HERAPIST : tratar de responder a ella, sin embargo. Trate de responder aunque esté
bien, no tienes que preocuparte por eso hasta más tarde, pero trata de al menos dar
algunos esperan que haya una respuesta.
El terapeuta anima a Daniel a responder a todos los argumentos planteados por el

esquema.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “Yo creo que, llegado a ese punto, que yo
podría hacerlo muy bien dando afecto y siendo emocionalmente solidario
y ser sensible a la hora de tener intimidad sexual,
posiblemente. ( Habla vacilante .) No creo que eso sea un problema”.
Página 116
T ERAPEUTISTA : ( entrenando al paciente como el lado sano ) “Tengo que estar seguro de que
confía en la mujer antes de intentar hacer algo sexual”.
El terapeuta ayuda a Daniel cuando vacila. La intimidad sexual es un tema que él

apenas comienza a explorar en sus relaciones con las mujeres.
D ANIEL : ( continuando como el lado sano ) “Tendría que confiar. yo solo

hay que aprender a confiar en la mujer y sentirse segura.”
T HERAPIST : Ahora sea el lado esquema que dice: “Nunca vas a hacer eso,
no se puede confiar en las mujeres”.
El terapeuta trata de obtener todos los contraargumentos que utiliza el esquema para
preservarse a sí mismo.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “No se puede confiar en las mujeres, y son muy poco-
razonable y errático, y será muy difícil descifrar solo
qué hacer. Y no creo que puedas hacerlo.
T HERAPIST : OK, ahora el otro lado.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “Las mujeres son personas como los hombres, y
pueden ser muy razonables y es muy agradable estar con ellos”.
El terapeuta trata de ayudar al paciente a diferenciar a su madre, que fue la

causa primaria de sus esquemas, de otras mujeres.
T HERAPIST : tratar de distinguir a su madre de otras mujeres en su an-

respuesta
D ANIEL : ( continuando como el lado sano ) “Y no todas las mujeres son necesariamente
como tu madre Cada mujer es una persona única como yo, y
tienen que ser tratados como individuos. Y hay muchas mujeres que
tienen sistemas de valores que probablemente sean incluso mejores que los míos”.
T HERAPIST : Ahora sea el lado del esquema.
D ANIEL : ( como el lado del esquema ) “Bueno, es más fácil decirlo que hacerlo, porque
tu madre realmente lo arregló para que ninguna mujer pudiera ser buena para
Uds. Las mujeres aquí son como todas las mujeres. Las mujeres en general son
como tu madre, y solo les preocupa una cosa, usar
usted y abusando de usted. Y eso es solo lo que vas a terminar
con. Eventualmente serás usado o abusado”.
T HERAPIST : ahora el lado sano.
D ANIEL : ( como el lado sano ) “Otra vez, todas las mujeres no son como mi madre,
y todas las mujeres no son abusivas. Las mujeres no son ni totalmente malas ni to-
cuenta bien. Son como cualquier otra persona; tienen buenas partes y
partes malas.”
Página 117
El paciente va y viene entre las sillas. El terapeuta continúa

Mueve el ejercicio hasta que el lado sano tiene la última palabra.
A la mayoría de los pacientes les lleva mucho tiempo y mucha práctica antes de que puedan
jugar el lado sano con seguridad. Lleva muchos meses de repetir
el ejercicio para "quitar" el esquema y fortalecer el lado sano. El
El terapeuta pide a los pacientes que repitan los diálogos hasta que puedan tocar la
lado sano de forma independiente. A pesar de que pueden pronunciar las palabras, cómo...
Sin embargo, los pacientes todavía dicen: "Realmente no creo en el lado saludable". El tera-
pist puede responder: “La mayoría de los pacientes se sienten como usted en este punto de la
terapia: Racionalmente entienden el lado sano, pero emocionalmente
no lo creas todavía Todo lo que te pido que hagas ahora es que digas lo que sabes
ser lógicamente cierto. Más tarde, trabajaremos para ayudarlo a asimilar lo que está
diciendo en un nivel más emocional.”
Tarjetas flash de esquema
Después de completar el proceso de reestructuración del esquema, el terapeuta y el paciente

el paciente comienza a escribir tarjetas flash de esquema. Resumen de tarjetas flash de esquema
respuestas saludables a activadores de esquemas específicos. Los pacientes llevan las tarjetas flash
con ellos y leerlos cuando se activan los esquemas relevantes.
Idealmente, las tarjetas didácticas contienen la evidencia y los argumentos más poderosos.
contra el esquema y proporcionar a los pacientes con ensayos continuos de ratio-
respuestas finales.
Proporcionamos una plantilla de tarjeta flash de terapia de esquema (consulte la Figura 3.1)
para que el terapeuta lo use como guía (Young, Wattenmaker y Wattenmaker,
1996). Usando la plantilla, el terapeuta colabora con el paciente en
composición de tarjetas flash. El terapeuta juega un papel tan activo porque, al
En este punto de la terapia, el lado sano del paciente no es lo suficientemente fuerte para
escribe una respuesta verdaderamente convincente al esquema. Usualmente el terapeuta dice
ta la tarjeta flash mientras el paciente la escribe en una ficha.
En el siguiente extracto, el Dr. Young y Daniel crean una tarjeta flash para
que lea en situaciones sociales con mujeres en las que se siente ansioso.
T HERAPIST : Existen varias técnicas que podemos utilizar para tratar de ayudarle
superar situaciones que tiendes a evitar. Uno es tarjetas flash. una tarjeta flash
es una tarjeta que lleva consigo que básicamente responde a muchas de las
miedos que tienes y los esquemas que surgen. De hecho, si quieres, yo
podría dictarte uno y tú podrías anotarlo. ¿Cómo sería eso?
¿ser?
D ANIEL : Eso sería maravilloso.
T HERAPIST : Tal vez vamos a elegir uno basado en lo que ya hemos hablado
aquí, como si estuvieras en uno de estos bailes y estuvieras tratando de encontrarte con un
mujer. ¿Cómo sería eso?
D ANIEL : Eso suena bien.
Página 118
FIGURA 3.1. Tarjeta flash de terapia de esquema.
Reconocimiento del sentimiento actual.

Ahora mismo me siento porque
(emociones)
.
(situación desencadenante)
Identificación de esquema(s)
Sin embargo, sé que este es probablemente mi
(esquema relevante)
esquema(s), que aprendí a través de
(origen)
.
Estos esquemas me llevan a exagerar el grado en que
(distorsiones del esquema)
.
Prueba de la realidad
aunque creo
(pensamiento negativo)
,
la realidad es que
(visión saludable)
La evidencia en mi vida que apoya la visión saludable incluye:

(ejemplos de vida específicos)
.
Instrucción conductual
Por lo tanto, aunque siento que
(comportamiento negativo)
,
yo podría en su lugar
(comportamiento saludable alternativo)
.
Copyright 1996, 2002 por Jeffrey Young, PhD, Diane Wattenmaker, RN y Richard
Wattenmaker, PhD. Se prohíbe la reproducción no autorizada sin el consentimiento por escrito de los autores.
prohibido. Para obtener permiso, escriba a Schema Therapy Institute, 36 West 44th Street, Suite
1007, Nueva York, NY 10036.
T HERAPIST : Voy a dictar y que sólo puede apuntar hacia abajo. Puedes revisarlo si
no parece encajar.
T HERAPIST : ( dictado ) “En este momento me siento nervioso por acercarse a una
mujer porque me preocupa que no me encuentre deseable. es “deseo-
capaz” la palabra correcta? ¿Hay una palabra mejor?
D ANIEL : “Atractivo.”
T HERAPIST : “atractivo”? está bien. Y también, estoy tratando de llegar a la parte más profunda
de eso, como "No podré amarla lo suficiente" o "No podré
muéstrale amor”.
D ANIEL : “Capaz de ser amoroso.”
Página 119
T HERAPIST : “Capaz de ser amoroso.” Eso es bueno. “También me preocupa no poder

confiar en ella para ser. . . ”?
D ANIEL : “Honesto y digno de confianza.”
El Dr. Young intenta usar las propias palabras del paciente mientras construye el flash.
tarjeta.
T HERAPIST : OK. “Sin embargo, sé que estos son mis defectos y

Desencadenamiento de esquemas de desconfianza/abuso. Estos se basan en mi sentimiento-
cosas sobre mi madre y no tienen nada que ver con mi valor o este
confianza de la mujer. La realidad es. . . .” Ahora queremos completar
alguna evidencia que tienes de lo contrario, que eres adorable y
deseable y atractivo para las mujeres de diferentes maneras.
D ANIEL : “La realidad es que soy una persona muy cariñosa capaz de ser
cálido y amoroso.”
T HERAPIST : Tal vez vamos a poner en paréntesis, una persona que ha demostrado que a.
D ANIEL : “Puedo ser una persona cariñosa con mi hijo.”
T HERAPIST : Y ahora, “otra parte. . .” ahora quiero decir algo
sobre la mujer con la que estás. Que objetivamente, las mujeres no son menos
digno de confianza que los hombres.
D ANIEL : “Las mujeres pueden ser muy razonables y dignas de confianza, así como los hombres pueden
ser."
T HERAPIST : Buena. Ahora, el final de la tarjeta diría algo como,
“Por lo tanto, debo acercarme a esta mujer, aunque me siento nervioso,
porque es la única forma de satisfacer mis necesidades emocionales”. Cómo es eso
te parece?
D ANIEL : Me parece muy bien.
La tarjeta flash completa dice lo siguiente:
En este momento me siento nervioso acerca de acercarme a una mujer porque estoy
preocupada de que no me encuentre atractivo y de que no pueda amarla.
En g. También me preocupa no poder confiar en que ella sea honesta y digna de confianza.
Sin embargo, sé que estos son mis Defectos y Desconfianza/
Se desencadenan esquemas de abuso. Estos se basan en mis sentimientos acerca de
mi madre y no tienen nada que ver con mi valor o la confianza de esta mujer-
dignidad. La realidad es que soy una persona muy cariñosa capaz de
siendo cálido y amoroso. (Por ejemplo, soy una persona cariñosa con
mi hijo). Además, las mujeres pueden ser muy razonables y dignas de confianza,
como pueden ser los hombres.
Por lo tanto, debo acercarme a esta mujer, aunque me siento nervioso.
vous, porque es la única forma de satisfacer mis necesidades emocionales.
Página 120
Daniel puede llevar la tarjeta flash con él cuando va a eventos sociales.

y leerlo cuando se sienta ansioso. Esperamos que la lectura de la tarjeta flash
antes de entrar en la situación lo ayudará a cambiar a una actitud más positiva
punto de vista, y leer la tarjeta durante el evento cuando se siente disgustado
animado lo ayudará a interactuar con las mujeres de maneras más positivas. por re-
leyendo repetidamente la tarjeta flash, Daniel puede actuar para debilitar su defecto
y los esquemas de Desconfianza/Abuso y fortalecen su lado sano.
Algunos pacientes con TLP llevan una gran cantidad de tarjetas didácticas, una para
cada uno de los muchos activadores de esquema. Además de ayudar a estos pacientes a manejar
edad afectan y se comportan de manera más saludable, las tarjetas didácticas sirven como transición
objetos. Los pacientes con TLP a menudo informan que llevar tarjetas flash se siente como si
llevan al terapeuta con ellos. La presencia del flash.
la tarjeta es reconfortante.
Diario de esquema
El Schema Diary (Young, 1993) es una técnica más avanzada que el

tarjeta de memoria flash. Con la tarjeta flash, el terapeuta y el paciente construyen un
respuesta saludable antes de tiempo para un disparador de esquema específico, y el pa-
El paciente lee la tarjeta flash según sea necesario antes y durante el evento. Con el
Schema Diary, los pacientes construyen sus propias respuestas saludables como su
los esquemas se activan en el curso de su vida cotidiana. El terapeuta allí-
fore introduce el Schema Diary más adelante en el tratamiento, después de que el paciente haya
ser competente en el uso de tarjetas flash.
El terapeuta instruye a los pacientes a llevar copias del Diario de Esquema
formar con ellos a medida que avanzan en sus vidas. Cuando se activa un esquema,
los pacientes completan el formulario para resolver el problema y llegar
en una solución saludable. El diario de esquemas le pide al paciente que identifique el desencadenante
eventos, emociones, pensamientos, comportamientos, esquemas, puntos de vista saludables, realista
preocupaciones, reacciones exageradas y comportamientos saludables.
Ofrecemos un caso de ejemplo. Emily tiene 26 años. Ella recientemente comenzó
un trabajo como director de proyecto de una subvención para una fundación de artes. Su subjuga-
El esquema de organización le ha dificultado administrar su personal de manera efectiva. Ella
ha tenido la mayor dificultad con una dominadora y condescendiente sub-
ordenada llamada Jane. Cuando Emily ingresó a la terapia, se estaba permitiendo
su personal para tomar la mayoría de sus decisiones administrativas. Cuando Jane se comportó
de una manera enojada hacia ella, Emily se disculpó. “Es como si ella fuera mi jefa en-
en lugar de que yo sea su jefe”, dice Emily.
Con la terapia de esquemas, Emily identifica su esquema de Subyugación y
explora los orígenes de su esquema en la infancia. Ella observa cómo su
el esquema le impide afirmarse a sí misma, especialmente con Jane. emily lleno
un formulario de diario de esquema en el trabajo (ver Figura 3.2), momentos después de que Jane re-
solicitó una reunión con ella más tarde en el día.
Página 121
FIGURA 3.2. Diario de esquemas de Emily.
Trigger: Jane dijo que quiere reunirse conmigo a las tres en punto este
tarde.
Emociones: Siento miedo y quiero esconderme.
Pensamientos: Me regañará y no sabré qué hacer. no puedo soportar
hasta ella
Comportamientos reales: Acepté reunirme con ella. Estoy llenando este formulario así que
puede averiguar qué hacer.
Esquemas: Recuerdo tener que estar disponible para mi padre y mi primer
esposo y cómo tenía que tener cuidado de no molestarlos. Cuando ellos
se enojó, cuidado. Incluso ahora, dejo que mi segundo esposo me diga qué hacer.
hacer, y él es agradable. Mi esquema de Subyugación me hace querer darle a Jane
lo que ella quiera para no enfadarse conmigo.
Visión Saludable: No
sé para qué quiere reunirse Jane. De todos modos, yo
no tienes que darle lo que ella quiere. merezco respeto y puedo
termine la reunión si ella se vuelve abusiva.
Preocupaciones realistas: Jane
es muy intimidante con la gente. Ella podría gritarle
yo. No soy perfecto en este trabajo, pero estoy mejorando. yo se que ella puede
encontrar algo que hice mal si ella realmente quiere.
Reacciones exageradas: Salté
a dos conclusiones. La primera es que Jane
quiere regañarme y la segunda es que no hay nada que pueda
hacer al respecto Eso me hace sentir pasivo e indefenso, como el mejor que
puede hacer es simplemente sobrevivir a la reunión. Esta actitud me paraliza.
Comportamiento saludable: puedo

reunirme con Jane y averiguar qué quiere
en lugar de preocuparte por esto. Si ella es grosera, puedo terminar la reunión. Sobre
Por otro lado, es posible que no me ataquen, así que no me prepararé para atacar.
espalda. La conclusión es que tengo tiempo para prepararme y puedo encontrar un
solución que funciona para mí.
RESUMEN
Las estrategias cognitivas aumentan la conciencia intelectual del paciente de que el

el esquema no es cierto o es muy exagerado. El terapeuta y pa-
El paciente comienza aceptando ver el esquema como una hipótesis a probar.
Examinan la evidencia en la vida pasada y presente del paciente que apoya
puertos y refuta el esquema. A continuación, el terapeuta y el paciente generan al-
explicaciones alternativas para la evidencia que apoya el esquema. El tera-
pist atribuye la evidencia de la infancia a la dinámica familiar perturbada, y
evidencia desde la infancia hasta la perpetuación del esquema. El terapeuta ayuda al
paciente aprende a conducir diálogos entre el “lado del esquema” y el
“lado sano”.
A continuación, el terapeuta y el paciente enumeran las ventajas y desventajas.
Página 122
de los estilos de afrontamiento actuales del paciente, y el paciente se compromete a intentar

comportamientos más adaptativos. El paciente practica conductas saludables, primero
mediante el uso de tarjetas flash y luego completando el formulario de Schema Diary. El
Los pasos en el trabajo cognitivo encajan secuencialmente y se construyen sobre uno
otro. El trabajo cognitivo prepara al paciente para la experiencia, el comportamiento
trabajo oral e interpersonal que queda por delante.
El terapeuta y el paciente continúan haciendo trabajo cognitivo a lo largo
el proceso de tratamiento. A medida que avanza la terapia, los pacientes se suman a la lista de pruebas
dencia contra sus esquemas. Por ejemplo, a medida que Emily se hizo más independiente
sus decisiones y se comportó de manera más proactiva en el trabajo, acumuló
éxitos En un momento, un miembro de la junta de su proyecto quiso hablar con
ella sobre el presupuesto. En lugar de sentirse impotente y procrastinar,
Emily se preparó para la reunión. Ella dramatizó la reunión en su terapia.
apia sesión. Estudió todos los hechos relevantes. En la reunión, Emily re-
respondió a todas las preguntas de los miembros de la junta y pudo sugerir
algunas ideas nuevas. A medida que Emily continuaba progresando, acumuló más pruebas
dencia contra su esquema de Subyugación. Mientras luchaba contra su esquema e im-
demostró sus respuestas de afrontamiento, su vida demostró cada vez más su esquema
incorrecto.
Página 123
TERAPIA DE
Estrategias Experienciales
ESQUEMAS
Capítulo 4
ESTRATEGIAS EXPERIENCIALES
Las técnicas experienciales tienen dos objetivos: (1) desencadenar las emociones con-
conectado a esquemas tempranos de mala adaptación y (2) para reparentalizar al paciente en or-
para curar estas emociones y cumplir parcialmente con el niño insatisfecho del paciente.
necesidades de la campana. Para muchos de nuestros pacientes, las técnicas experienciales parecen
producir el cambio más profundo. A través del trabajo vivencial, los pacientes
puede hacer la transición de saber intelectualmente que sus esquemas son
falso a creerlo emocionalmente. Mientras que el cognitivo y el conductual
Las técnicas extraen su poder de la acumulación de pequeños cambios.
logrado a través de la repetición, las técnicas experienciales son más dramáticas
matic Obtienen su poder de unos pocos correctivos profundamente convincentes
experiencias emocionales. Las técnicas experienciales capitalizan la hu-
capacidad del hombre para procesar la información con mayor eficacia en presencia de af-
fect.
Este capítulo describe las técnicas experienciales que utilizamos más
a menudo en la terapia de esquemas. Presentamos las técnicas experienciales para la
Fase de Evaluación y luego para la Fase de Cambio.
IMÁGENES Y DIÁLOGOS PARA LA EVALUACIÓN
Nuestra principal técnica de evaluación experiencial son las imágenes. Esta sección
describe cómo introducir el trabajo de imágenes a los pacientes y cómo realizar
una sesión de evaluación de imágenes, pasando de una imagen relajante a una perturbadora
imágenes de la infancia hasta imágenes perturbadoras de la vida actual del paciente. Nosotros
mostrar cómo los terapeutas de esquemas utilizan estrategias experienciales para identificar
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Estrategias Experienciales 111
esquemas, comprender los orígenes infantiles de los esquemas y relacionar esquemas

a los problemas que presenta el paciente.
Introducción al trabajo con imágenes a los pacientes
Es mejor planear dedicar casi toda la hora de terapia a la primera imagen.

Cada sesión de evaluación con un paciente. Generalmente asignamos alrededor de 5 minutos
a presentar la justificación y responder a cualquier pregunta; hacer trabajo de imaginería
durante unos 25 minutos; luego tome unos 20 minutos más para procesar con el
paciente lo que sucedió durante la sesión de imágenes. Evaluación posterior de imágenes
Las sesiones de ment solo pueden requerir la primera mitad de una sesión.
Presentación de la justificación
En este punto del tratamiento, los pacientes han completado una revisión de su vida y han
completaron y discutieron el Cuestionario de Esquema de Young y el Cuestionario de Young
Inventario de crianza. Los pacientes están comenzando a construir una comprensión intelectual.
permanente de sus esquemas. El terapeuta y el paciente han discutido la hi-
hipótesis sobre los esquemas centrales del paciente y cómo se desarrollaron en
infancia.
El trabajo de imaginería es una técnica poderosa con la que continuar esta historia.
pruebas de potesis porque desencadena esquemas en la oficina, a menudo de una manera
que permite que tanto el paciente como el terapeuta los sientan . es una cosa
para que los pacientes vean racionalmente que pueden tener ciertos esquemas de
su infancia y otra cosa que sientan los esquemas, que se acuerden
ber cómo era cuando eran niños, y para conectar este sentimiento
a sus problemas actuales. El trabajo de imaginería mueve la comprensión de la
esquema de lo intelectual a lo emocional. convierte la idea de
el esquema de una cognición “fría” a una “caliente”. Discutiendo lo que pasó -
durante una sesión de imágenes ayuda a educar más a los pacientes sobre
esquemas y sus propias necesidades insatisfechas como niños.
La justificación del trabajo de evaluación de imágenes es, por lo tanto, triple:
1. Identificar aquellos esquemas más centrales para el paciente.

2. Permitir que los pacientes experimenten esquemas a nivel afectivo.
3. Ayudar a los pacientes a vincular emocionalmente los orígenes de sus esquemas en
niñez y adolescencia con problemas en su vida actual.
Por lo general, presentamos una breve justificación a los pacientes para hacer la imagen.
cada trabajo de evaluación. La mayoría de los pacientes no requieren más. Te explicamos que
el propósito de crear imágenes es permitirles sentir sus esquemas y
comprender cómo sus esquemas comenzaron en la infancia. Imágenes tan profundas
ens la comprensión intelectual que derivaron del trabajo cognitivo
con comprensión emocional.
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Imágenes iniciales
Cuando se trabaja con imágenes con pacientes, un principio rector es dar

la menor cantidad de instrucción necesaria para que el paciente produzca una
imagen viable. Queremos que las imágenes que producen los pacientes sean totalmente
los suyos El terapeuta evita hacer sugerencias y da tan pocas
indicaciones como sea posible. El objetivo es capturar con la mayor precisión posible el pa-
la experiencia del paciente, en lugar de insertar las propias ideas del terapeuta o hy-
hipótesis El objetivo es obtener imágenes centrales, aquellas conectadas con tales pri-
emociones marianas como el miedo, la rabia, la vergüenza y el dolor, que están vinculadas a la
Esquemas tempranos de mala adaptación del paciente.
El terapeuta generalmente instruye al paciente de la siguiente manera: “Ahora cierre
tus ojos y deja que una imagen flote en la parte superior de tu mente. no fuerces el
imagen; solo deja que una imagen venga a tu mente y dime lo que ves”.
El terapeuta le pide al paciente que describa la imagen en voz alta en el presente.
tenso y en primera persona, como si estuviera pasando ahora mismo. El
El terapeuta le dice al paciente que use imágenes para hacer la imagen, no palabras o
pensamientos: “La imaginería no es como el pensamiento o la asociación libre, en la que uno
el pensamiento lleva a otro; más bien, las imágenes son como ver una película en el interior
tu mente. Pero más que ver la película, quiero que experimentes
ence it—para convertirse en parte de la película y vivir todos los eventos que
desplegar." Con este objetivo en mente, el terapeuta ayuda al paciente a elaborar
en la imagen, para hacerla vívida y para quedar absorto en la imagen.
El terapeuta puede ayudar al paciente haciéndole preguntas como "¿Qué
¿estás viendo?”; “¿Qué estás escuchando?”; “¿Puedes verte en el
¿imagen? ¿Cuál es la mirada en tu cara?” Una vez que la imagen es distinta, el
El terapeuta explora los pensamientos y emociones de todos los "personajes" en el
imagen. ¿Está el paciente en la imagen? ¿Qué está pensando el paciente? Qué es
el sentimiento del paciente? ¿En qué parte del cuerpo siente el paciente estas emociones?
ciones? ¿Qué tiene el paciente el impulso de hacer? ¿Hay alguien más en el
¿imagen? ¿Qué está pensando y sintiendo esa persona? ¿Qué hace esa persona
¿quiero hacer? El terapeuta le dice al paciente que hable en voz alta y tenga la
Los personajes se cuentan unos a otros lo que sienten. como son los personajes
sentir el uno por el otro? ¿Qué les gustaría poder obtener de uno y
¿otro? ¿Podrían decirlo en voz alta?
El terapeuta finaliza la sesión de imágenes pidiendo a los pacientes que abran
sus ojos y luego haciendo preguntas como: "¿Cuál fue la experiencia
¿como para ti?"; “¿Qué significaron para ti las imágenes?”; “¿Cuáles fueron los
temas?”; “¿Qué esquemas están relacionados con esos temas?”
Además de ayudar a los pacientes a sentir sus esquemas más intensamente, el
El objetivo del terapeuta es experimentar la imagen con el paciente para desentrañar
entenderlo en un nivel emocional. Este tipo de experiencia empática de
las imágenes del paciente son una forma poderosa de diagnosticar esquemas.
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Imágenes de un lugar seguro
Inicialmente, comenzamos y finalizamos las sesiones de imágenes con una imagen de un lugar seguro.
Esto es especialmente importante para pacientes frágiles y pacientes traumatizados.
Comenzar con una imagen de lugar seguro es una forma simple y no amenazante de presentar
producir trabajo de imaginería. Comenzar de esta manera también proporciona al paciente una
oportunidad de practicar haciendo imágenes antes de entrar en más significativo,
material cargado emocionalmente. Al final de una sesión de imágenes, volviendo a
el lugar seguro brinda a los pacientes un refugio cuando el material de imágenes se ha ido
ellos molestos.
En este ejemplo, el terapeuta y el paciente generan una imagen de lugar seguro.
Héctor tiene 42 años y entró a terapia por insistencia de su esposa,
Ashley, que amenaza con divorciarse de él. Sus principales quejas son que él
es distante, frío y propenso a arrebatos de ira. Al comenzar el extracto, el
El terapeuta ya le ha dado a Héctor la justificación para hacer imágenes y está
avanzando hacia la construcción de una imagen de lugar seguro.
T HERAPIST : ¿Le gustaría hacer un ejercicio de visualización ahora?

H SECTOR : OK.
T HERAPIST : Por favor, cierra los ojos e imagínese en un lugar seguro.
Deja que te venga a la mente la imagen de un lugar seguro y dime
lo que es.
H ECTOR : Veo una fotografía ( larga pausa ).
T HERAPIST : ¿Qué es una fotografía de?
H ECTOR : Es una fotografía de mi hermano y yo mirando por la ventana de
nuestra casa del árbol. Mi tío lo construyó para nosotros.
T HERAPIST : Dime lo que se ve cuando se mira la fotografía.
H SECTOR : Veo los dos solos. . . . ( Abre los ojos .) Esto sí que es una fotografía, yo
recuerda esta fotografía. ( Cierra los ojos .) Nos veo a los dos, y estamos
sonriente.
T HERAPIST : OK, manteniendo los ojos cerrados, se puede ver a ti mismo?
El terapeuta ayuda al paciente a permanecer enfocado en la imagen. Cuando el quiere-

Ders, el terapeuta lo lleva de vuelta a la imaginería.
H ECTOR : Sí.
T HERAPIST : ¿Cuántos años tienes?
H ECTOR : Oh, tengo unos 7 años.
T HERAPIST : ¿En qué estación es?
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H ECTOR : Es otoño. Las hojas están cambiando, están cayendo y soplando

alrededor.
T HERAPIST : Buena. Ahora, con los ojos cerrados, me gustaría que te convirtieras
el niño de la fotografía. Me gustaría que miraras a tu alrededor, desde
la perspectiva del niño, y dime lo que ves.
H SECTOR : OK. Estoy al lado de mi hermano, mirando por la ventana de mi árbol.
casa.
T HERAPIST : ¿Qué más ves?
H ECTOR : Veo a mi abuelo parado al costado de nuestra casa tomando nuestro
imagen. Veo la calle, los árboles y mi barrio. Todos
las casas son iguales, y están juntas, cada una con su pequeño
trozo de césped.
T HERAPIST : ¿Qué sonidos escuchas?
H SECTOR : ( pausa ) Me oír el tráfico, y las voces de las personas. Y el canto de los pájaros.
T HERAPIST : Ahora me gustaría que da vuelta y mira alrededor del interior del árbol
casa. ¿Que ves?
H SECTOR : Bueno, veo esta pequeña habitación de madera. Está construido a partir de estos desiguales
tablones, y hay huecos por donde puedo ver. esta en medio de un
árbol grande, y las ramas llegan hasta el suelo. es una luz-
tle oscuro por dentro. Afuera es de día, pero nadie puede ver adentro. Y si
Estamos tranquilos, nadie puede decir que estamos aquí.
T HERAPIST : Y ¿qué es lo que se oye en allí?
H ECTOR : Es muy, muy tranquilo. Solo escucho el susurro de las hojas una vez en un
mientras, y el viento silbando.
T HERAPIST : Y ¿tiene un olor?
H ECTOR : Sí. Huele a pino. Y como la tierra.
T HERAPIST : Y ¿cómo se siente allí?
H SECTOR : Buena. Me siento bien. Siento que es un lugar secreto, un secreto especial
lugar. Se siente muy tranquilo aquí.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente tu cuerpo?
H ECTOR : Relajado. Mi cuerpo se siente relajado.
El terapeuta ayuda a Héctor a elaborar la imagen y experimentarla como

aunque estuviera sucediendo en el momento presente.
Ciertas preocupaciones estilísticas son importantes al hacer imágenes de lugares seguros.
ery. A diferencia de otras imágenes, que tienen el objetivo de desencadenar emociones negativas,
ciones, el objetivo de las imágenes de lugar seguro es calmar al paciente. el terapeuta
trata de calmar y relajar al paciente, evitando los elementos negativos. El ter-
apist expresa ideas en términos positivos: por ejemplo, en lugar de decir, “Hay
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no hay peligro”, dice el terapeuta, “estás a salvo”; en lugar de decir: “Tú eres
libre de ansiedad”, dice el terapeuta, “te sientes tranquilo”. El terapeuta guía
el paciente lejos de temas con carga psicológica, luchando por imágenes
que son cálidos, edificantes y reconfortantes.
Algunos pacientes, generalmente aquellos que han tenido experiencias traumáticas de
siendo abusados o abandonados cuando eran niños, son incapaces de generar un lugar seguro
imágenes por sí solas. Es posible que nunca hayan tenido un lugar seguro. el terapeuta
ayuda a estos pacientes a construir imágenes seguras. Bellos escenarios naturales
como playas, montañas, prados o bosques a veces funcionan bien.
Sin embargo, incluso con nuestra ayuda, algunos pacientes no pueden imaginar ningún lugar
donde se sientan seguros. Cuando esto sucede, el terapeuta puede intentar usar la of-
fice como el lugar seguro: El terapeuta orienta a los pacientes a los alrededores en
la oficina al principio y al final de las sesiones de imágenes. El terapeuta pregunta
pacientes miren a su alrededor y describan todo lo que ven, oyen, sienten, hasta que
reportan sentirse tranquilos. A veces tenemos que posponer las imágenes hasta que
más adelante en la terapia, cuando el paciente se sienta seguro con el terapeuta y pueda ver
la oficina como un lugar seguro.
Regreso al lugar seguro
El terapeuta finaliza la primera sesión de imágenes trayendo a los pacientes de vuelta a

la imagen del lugar seguro y luego les pide que abran los ojos. En la mayoría de los casos,
esto es suficiente para calmar y centrar al paciente, y el terapeuta puede moverse
a discutir las imágenes.
En los casos en que el paciente es frágil o la imaginería fue traumática,
entonces se requiere más calma por parte del terapeuta. Cuando los pacientes
parecen intensamente agitados después de una sesión de imágenes, el terapeuta trabaja
para ponerlos a tierra en el momento presente, donde están a salvo. el terapeuta
les pide que abran los ojos y miren alrededor de la oficina, describiendo
lo que ven y oyen, y habla con ellos sobre asuntos mundanos—
adónde van y qué van a hacer inmediatamente después de la sesión.
El terapeuta da tiempo para que se calme el afecto suscitado por las imágenes.
Estas medidas ayudan a los pacientes a hacer la transición de imágenes perturbadoras
material de vuelta a la vida ordinaria.
Es importante dejar suficiente tiempo para que los pacientes se calmen y
discuta completamente las sesiones de imágenes. Si se puede evitar, el terapeuta no
Permitir que los pacientes abandonen la sesión extremadamente deprimidos, asustados o ansiosos.
como resultado de las imágenes, porque estos sentimientos ocasionalmente pueden desbordarse
en sus vidas fuera de la sesión de manera indeseable. Si es necesario, el
el terapeuta sugiere que los pacientes se sienten en la sala de espera hasta que se sientan listos
dejar. El terapeuta puede hablar brevemente con el paciente entre sesiones.
El terapeuta también puede hacer un seguimiento con una llamada telefónica por la noche para controlar
el progreso del paciente.
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Imágenes de la infancia
Descripción general
Ahora que hemos proporcionado una justificación y presentado imágenes de lugares seguros para
pacientes para que se sientan cómodos, nos trasladamos a la imaginería infantil.
Nuestro propósito es observar el afecto del paciente y los temas que emergen,
para identificar esquemas y comprender sus orígenes.
Generalmente obtenemos las siguientes imágenes de los pacientes en el orden
presentado (por lo general, trabajamos en una sola imagen en una sesión determinada).
1. Cualquier imagen perturbadora de la infancia.

2. Una imagen perturbadora con cada padre (es decir, una imagen con el
madre y una imagen con el padre).
3. Imágenes perturbadoras de otras personas significativas, incluidos compañeros,
que pueden haber contribuido a la formación de un esquema.
El terapeuta comienza con una imagen no estructurada, simplemente instruyendo

el paciente a visualizar una imagen perturbadora de la infancia. Esto da pa-
pacientes la oportunidad de comunicar lo que sintieron que era más difícil
culto a su infancia. Pasar a imágenes estructuradas asegura que
el terapeuta cubre a todas las personas significativas que contribuyeron al bienestar del paciente
esquemas
El siguiente extracto está tomado de una sesión de imágenes que el Dr. Young con-
canalizado con Marika, una paciente presentada en el capítulo anterior, que
Buscó terapia para que la ayudara con sus problemas maritales. Ella afirma que hay un
falta de intimidad en el matrimonio y que su esposo, James, es distante, crítico
ical, y emocionalmente abusivo.
En sus cuestionarios, Marika escribió que su padre era "distante" y
"sarcástico" y que, con él, "las migas tendrían que hacer". Ella tenía al-
ready practicó una imagen de lugar seguro con su terapeuta. En este extracto, el
El terapeuta le pide a Marika que imagine una imagen perturbadora de su padre cuando
era un niño.
T HERAPIST : ¿Le gustaría hacer un ejercicio ahora?

M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : Bueno, tal vez usted podría cerrar los ojos por un tiempo.
M ARIKA : Está bien.
T HERAPIST : Lo que voy a pedir que hacer es mantener los ojos cerrados,
y quiero que obtengas una imagen tuya con tu padre cuando
eras un niño Y no trates de forzarlo, deja que venga solo.
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T HERAPIST : ¿Qué estás viendo?
M ARIKA : ( De repente empieza a llorar .) Soy solo yo, y él está sentado, y está
leyendo su periódico, y tiene puesta una camisa blanca, y tiene muchos bolígrafos
en el bolsillo de su camisa. Y subo y toco el papel, como, "toca,
tap”, y me mira como, ya sabes, como, “me estás molestando”.
Pero sé que me dejará subirme a su regazo. ( Llora en silencio .)
T HERAPIST : Así que es como si en realidad no quiere que estés allí.
M ARIKA : Pero sé que me dejará subirme a su regazo, ya sabes, y luego, y
luego me siento en su regazo y puede que me lea, pero siempre lee el
historias que él quiere leer, no las que yo quiero.
Y luego empiezo a sacar sus bolígrafos de su portalápices, y cosas
así, y siempre me hace devolverlos, porque quiere
de nuevo. Y luego, si voy demasiado lejos, toma mis dedos y se dobla
de nuevo. Y duele, y luego tengo que decir "tío", y luego voy
lejos. O siéntate ahí y trata de hacer las cosas bien de nuevo, así que él. . . ( larga pausa ).
T HERAPIST : Así que le guste de nuevo?
M ARIKA : Entonces le gustaré de nuevo.
T HERAPIST : Así que parece que tiene que hacer todo lo que quiere hacer y
siempre es en sus términos?
M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : Y usted tiene que tomar las migas, lo que él les daré, incluso
aunque no es lo que realmente quieres.
M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : ¿Puede usted, en esta imagen ahora, diga a su padre lo que lo haría
¿Le ha gustado que sea como?
T HERAPIST : Y lo que no le da lo que necesitas. Dile lo que tu
necesita, ¿de acuerdo?
M ARIKA : Bueno, no me hubiera importado si saliéramos y camináramos
por la calle y acaba de salir de la casa. y no lo hubiera hecho
Me importaría si te hubieras reído un poco más. Y no me hubiera importado si
Podrías habernos llevado a mi hermano y a mí e ido a algún lado y
jugó con nosotros. Pero nunca quisiste jugar con nosotros.
Lo primero que uno nota sobre esta sesión de imágenes con Marika es
lo rápido que cambia su afecto. Tan pronto como cierra los ojos y las imágenes
su padre, ella comienza a llorar. Este cambio rápido del afecto del paciente es
común cuando se trabaja con imágenes.
La emoción predominante que expresa Marika en la sesión es el duelo:
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Su llanto expresa pena por las necesidades emocionales no satisfechas por su padre.
El tema central es la privación emocional: su padre se resiste a pagar
atención hacia ella y darle cariño físico, y le falta empatía
por sus sentimientos Él parece desinteresado en ella. Esta es la esencia de Emo-
Privación funcional: el padre está emocionalmente desconectado del niño.
El niño sigue intentando que el padre se conecte, pero el padre rara vez
lo hace.
Otros dos esquemas relacionados son Subyugación y Desconfianza/Abuso. Ev-
Todo está en los términos del padre: Él se digna a dejar que Marika se suba a su
vuelta; leen las historias que él quiere leer. Cuando ella está con él, debe
hacer lo que él quiere hacer. Él tiene el control; ella no tiene poder para llamar la aten-
ción y el afecto que ella quiere de él. Ella tiene que "hacer las paces" para ser ac-
aceptado, incluso después de que su padre le dobla los dedos hacia atrás, ella tiene que aceptar
maltrato si quiere la atención de su padre.
Un tema más sutil pero aún importante es la deficiencia. La mayoría ne-
los niños desatendidos tienen la sensación de que la razón por la que sus padres no están pagando
atención a ellos es que son de alguna manera indignos. El padre de Marika en-
diferencia para ella es rechazar, y el tema del rechazo es parte del De-
esquema de efectividad. Marika quiere ser digna de su amor y, cuando
ante la incapacidad de su padre para darle amor, siente que debe ser
el que tiene la culpa. Ella se siente desagradable. (Este tema surge más
claramente a medida que avanza la sesión.)
Imágenes que vinculan el pasado con el presente
Después de explorar una imagen significativa de la infancia, una que provoca afecto negativo,
relacionado con un esquema desadaptativo temprano: el terapeuta le pregunta al paciente
para cambiar a una imagen de una situación actual o adulta que se siente igual. En
De esta manera, el terapeuta establece un vínculo directo entre la memoria de la infancia
y la vida adulta del paciente.
El siguiente ejemplo es una continuación de la sesión de imágenes con
Marika. El Dr. Young le pide a Marika que se imagine una imagen de sí misma con su esposo.
banda, James, que siente lo mismo que la imagen con su padre. el terapeuta
luego le pide a Marika que hable con James en la imagen, para decirle a James lo que ella
quiere de él.
T HERAPIST : ¿Puede decir James lo que quiere de él ahora en esta im-

¿envejecer? Sólo dilo en voz alta.
M ARIKA : ( a James ) James, quiero que dejes de gritarme. Y te quiero
para preguntarme todos los días cómo estuvo mi día. Y escucharme cuando
Te cuento todas mis historias tontas. Y no mirarme cuando hablo como
Desearías que me apurara o me callara.
Y desearía que saliéramos y nos divirtiésemos un poco más para...
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juntos Me gusta simplemente reír o, incluso si no quieres reír, podrías

solo ríete de las cosas tontas que hago o algo así, solo para saber que
estás disfrutando estar conmigo, sólo un poco. ( Llora .)
T HERAPIST : Lo que desea es sentir que se disfruta un poco.
M ARIKA : Sé que tiene que haber una razón por la que estamos casados.
T HERAPIST : ¿Qué dice a usted cuando afirma que? Sé él ahora. Tener
el te responde.
M ARIKA : Bueno, simplemente comienza a decirme todas las razones por las cuales: hacemos muchas cosas y
tiene un trabajo muy importante. Y sabes que lleva muchas horas. Y
está muy cansado y, ya sabes, "no puedo hacer mucho". Y tú
saber, casi como, "¿Cómo te atreves a tener alguna demanda", porque él es
haciendo lo mejor que puede.
T HERAPIST : Algo así como su padre, sintiendo que debido a que trabaja duro y
te da cosas materiales, debes ser feliz?
M ARIKA : Ajá.
T HERAPIST : Lo mismo. Si están trabajando y dándote dinero, tú
debe estar satisfecho?
M ARIKA : Sí.
Casi todo lo que Marika le dice a James en esta imagen, podría haberlo
dijo a su padre. Los temas son los mismos. Existe el Deprimente Emocional.
vación: Marika quiere que James le preste atención, la escuche, se divierta
con ella. Está la Subyugación: James establece los términos de la relación.
Debido a que trabaja tan duro, puede determinar cuándo muestra afecto.
Marika no tiene derecho a hacer demandas. Y ahí está la Defectuosidad:
Marika quiere que James la encuentre atractiva y disfrute estar con ella, en-
en lugar de comportarse de manera rechazante.
Conceptualización de imágenes en términos de esquema
El terapeuta ayuda al paciente a conceptualizar lo que sucedió en la imagen.

cada sesión en términos de esquema. Esto proporciona un contexto intelectual para lo que
sucedió durante la sesión y ayuda al paciente a desarrollar una mayor comprensión
en el significado de las imágenes. En el siguiente extracto, el terapeuta
y Marika discuten las implicaciones de la sesión de imágenes para la comprensión
permanente de sus esquemas. Conceptualización de la sesión de imágenes en el esquema
términos ayuda al paciente a integrar lo que sucedió durante la sesión de imágenes
sión con el material de evaluación que la precedió.
El terapeuta se centra en los esquemas centrales de la privación emocional,
Defectuosidad y Subyugación. Comienza describiendo el Emo-
esquema de privación nacional. Como suele pasar con este esquema, Marika es
vagamente consciente de su privación emocional.
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T HERAPIST : Es interesante que en el cuestionario que completó,

el Schema Questionnaire, los que obtuvieron la puntuación más alta fueron, creo,
Normas implacables, veamos, las anoté aquí. . . Uno mismo-
Sacrificio. . . .
M ARIKA : Sí, todas las que no creo que se apliquen a mí. ( Risas .)
T HERAPIST : Sí, tengo la sensación de que los que son más doloroso para
ustedes no son los que obtuvieron la puntuación más alta. Pero tal vez a veces
no eres consciente de algunas de las cosas más profundas que te suceden.
M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : Déjame que te cuente algunos de los que se me ocurren que el poder
sean sus esquemas, a juzgar por lo que ha dicho hoy aquí hasta ahora. Una
de ellos los llamo Privación Emocional, que es la sensación de que estás
no va a satisfacer sus necesidades normales de apoyo emocional, eso
no va a haber gente que te quiera, que sea fuerte, que
entenderte y escucharte y tener en cuenta tus necesidades,
que no hay nadie para nutrirte y realmente tratar de cuidarte y
prestar atención a usted. ¿Se siente bien, que ese podría ser uno de los
¿asuntos?
M ARIKA : Bueno, ciertamente hay que matizarlo para hombres, porque con mi
amigas mujeres . . .
T HERAPIST : Sí, claro. Tu madre era diferente. Tu madre era muy
amoroso. Pero al menos en lo que se refiere a los hombres, la privación emocional parece
como si fuera un problema muy grande. Tu padre no fue muy cariñoso emocionalmente.
o dando.
M ARIKA : Correcto.
T HERAPIST : Y tampoco lo es James, ¿verdad?
M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : Y sin embargo eso es lo que quieren. Eso es lo que les preguntas a los dos.
por. Les pides que te presten atención, que te emocionen.
cuidado nacional.
El terapeuta señala el tema central en las relaciones de Marika con su

padre y esposo. Ambos hombres refuerzan su sentido de privación emocional.
ción. El terapeuta continúa describiendo el esquema de defectos de Marika.
T HERAPIST : Go Vamos a otro que pensé que podría ser un problema.

Hay uno llamado Defectuosidad, que es la sensación de que estás in-
wardly defectuoso de alguna manera, o desagradable. Y me parece que un
mucho de lo que has descrito con tu padre tendría que conducir a
esa sensación. Te hubiera hecho sentir que hay algo
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mal contigo que hace que nunca puedas llamar su atención,

algo en ti que hace que él no quiera estar contigo
ti, eso hace que te de esa mirada desdeñosa. eso debe crear
dentro de ti, pensaría, un sentimiento más profundo de ser de alguna manera inadecuado.
a la altura o no de lo que necesita, de sus expectativas. ¿Eso se siente?
¿derecho?
M ARIKA : ( Llora .) Sí. Bueno, y también es un tema de mujeres, porque hay
No ha habido un día en mi vida que no haya criticado mi apariencia.
Mi cabello es demasiado lacio, tengo sobrepeso, no soy lo suficientemente bonita, tú
sé, una y otra vez, desde que puedo recordar, porque eso es
lo que hizo mi madre.
T HERAPIST : e, implícitamente, que es lo que su padre estaba haciendo, también, al no
prestándote atención, ignorándote, te estaba llevando a sentir que
no eras lo suficientemente bueno, que había defectos en ti que te hacían
para que no quisiera prestarte atención. Entonces, entre su
madre siendo crítica y tu padre ignorándote, habrías
Tuve la sensación de que mereces ser criticado, ¿sabes qué?
¿Quiero decir?
M ARIKA : ( Suspira profundamente .) Sí.
El terapeuta señala que Marika actúa para reforzar su Defecto

esquema.
T HERAPIST : Y me pregunto si esa es la sensación, la sensación de defectuosidad,

que tienes. Sigues haciéndote a ti mismo, sigues encontrando fallas,
sigues encontrando más pruebas, tu peso o tu apariencia, de que
puedes usar para menospreciarte, para seguir sintiéndote defectuoso. Hacer
¿Sabes de que estoy hablando?
M ARIKA : Sí. es automatico Si pesaba 120 libras, hay algo
sigue siendo incorrecto.
T HERAPIST : Y esa es la que habla de esquema.
M ARIKA : Sí, me di cuenta de que, finalmente, cuando perdí mucho peso, mi
los problemas no habían terminado.
T HERAPIST : La sensación defectuosidad todavía estaba allí, incluso cuando el peso
fue bajo. Y luego, por supuesto, de nuevo has elegido un marido que re-
lo impone, quien te critica.
M ARIKA : Sí.
T HERAPIST : ¿Quién contribuye a su sensación de sentirse defectuoso. Y luego
tratas de contraatacar defendiéndote a ti mismo, pero en el fondo una parte
de ustedes le cree, y ese es el esquema.
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A medida que el terapeuta describe los temas que surgieron durante la sesión de imágenes
sión, relaciona estos temas con ejemplos de la vida actual de Marika. Haciendo
entonces, ayuda a Marika a ver el funcionamiento de su esquema en su vida cotidiana.
Imágenes de otras figuras significativas

de la infancia del paciente
Al igual que Marika, la mayoría de los pacientes tienen esquemas que están conectados con la infancia.
experiencias con los padres, y las imágenes de los padres son casi siempre las
Lo más significativo. Sin embargo, también exploramos otras mejoras infantiles relevantes.
edades: exploramos cualquier imagen que hipoteticemos como más central para la
desarrollo de los esquemas del paciente. En la mayoría de los casos, estos involucran a los padres,
pero a veces involucran a hermanos, miembros de la familia extendida, compañeros,
maestros, o incluso extraños. Si creemos a partir de la obtención de la historia de vida
que algún otro individuo de la infancia o adolescencia del paciente
desempeñó un papel importante en el desarrollo de un esquema, entonces incluimos
imágenes del paciente con esa persona también. Por ejemplo, si conocemos un
paciente fue abusado por su hermano cuando era niño, también decimos: “Cierra los ojos
ahora e imagina una imagen tuya de niño con tu hermano”; o si
sabemos que una paciente fue objeto de burlas por parte de sus compañeros en la escuela, decimos: "Cierre su
ojos e imagina una imagen tuya de niño en el patio de la escuela”.
Resumen de imágenes para la evaluación
Hacer trabajo de imaginería para la evaluación ayuda tanto al terapeuta como al paciente.
ciente para identificar y sentir esquemas centrales, para comprender sus orígenes en
capucha, y vincular estos orígenes a los problemas actuales del paciente. Más,
El trabajo con imágenes enriquece tanto la comprensión del terapeuta como la del paciente.
de los esquemas del paciente, ayudándolos a pasar de reconocer los
esquemas intelectualmente a experimentarlos emocionalmente.
ESTRATEGIAS EXPERIENCIALES PARA EL CAMBIO
Varias sesiones transcurren entre el uso de técnicas experienciales para evaluar

ment y el uso de técnicas experienciales para el cambio. Después de realizar
la evaluación de imágenes, pasamos a conceptualizar los esquemas del paciente
y luego a las técnicas cognitivas para luchar contra los esquemas descritas en
el capítulo anterior, tales como el examen de las pruebas a favor y en contra
esquemas y uso de tarjetas flash. Es en ese punto que introducimos la experiencia.
Técnicas esenciales para el cambio.
Esta sección sobre técnicas de cambio experiencial presenta las siguientes
ing: (1) la justificación para incluir dichas técnicas en el tratamiento; (2) cómo
conducir diálogos imaginarios; (3) trabajo de imaginería de “reparentalización”; (4) imagen-
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serie de recuerdos traumáticos; (5) escribir cartas como tareas para el hogar;
y (6) imágenes para romper patrones.
Razón fundamental
La razón fundamental del trabajo experiencial es luchar contra los esquemas afectivamente. En este
punto en el tratamiento, el terapeuta y el paciente ya han examinado la evolución
idencia a favor y en contra del esquema y construyó un caso racional en su contra. Después
Al completar esta etapa cognitiva, el paciente a menudo dice algo como: "Yo
Entiendo en un nivel racional que mi esquema no es cierto, pero todavía siento la
mismo camino. Todavía siento que mi esquema es verdadero”. Es principalmente la experiencia
trabajo (en combinación con una reparentalización limitada) que ayuda al paciente
luchar contra el esquema en este nivel emocional.
Diálogos de imágenes
Los diálogos de imágenes son una de nuestras principales técnicas de cambio experiencial.
Instruimos a los pacientes para que realicen diálogos en imágenes, tanto con las personas
quienes provocaron sus esquemas en la infancia y con las personas que los refuerzan
sus esquemas en sus vidas actuales. Los diálogos imaginarios que describimos en
esta secciónposterior.
un capítulo son una forma simplificada
Utilizamos de modo
tres modos de versión
en esta trabajo,simplificada:
que elaboramos en
el Vul-
Niño nerable, el adulto sano y el padre disfuncional.
Como hemos señalado, la mayoría de las veces las figuras significativas de la niñez son
padres, y los padres son los primeros personajes que usamos para los diálogos de imágenes.
Pedimos a los pacientes que cierren los ojos y se imaginen con uno de sus padres
en una situación perturbadora. A menudo, estas imágenes son iguales o similares a
recuerdos que surgieron en la imaginería para su valoración. Luego nos enfocamos en ayudar-
Incitar a los pacientes a expresar un fuerte afecto hacia el padre, en particular la ira.
Ayudamos a los pacientes a identificar las necesidades que no fueron satisfechas por sus padres, y
los ayudamos a enojarse con el padre de la imagen por no cumplir con estos
necesidades.
¿Por qué queremos que el paciente, el niño de la imagen, se enoje con
el padre cuyo comportamiento causó el esquema? La razón no es simplemente
hacer que el paciente se desahogue, aunque desahogar la ira es en sí mismo catártico y
de algún valor. Nuestros objetivos principales son empoderar al paciente para que se defienda.
contra el esquema y distanciar al paciente del esquema. es em-
poder para que los pacientes expresen su enojo y defiendan sus derechos con
el padre ofensor. La ira proporciona fuerza emocional para luchar contra el
esquema. El esquema representa un mundo que salió mal, y la ira establece el
mundo bien de nuevo. Cuando los pacientes dicen: “No dejaré que abuses de mí nunca más”,
“No dejaré que me critiques”, “No dejaré que me controles”, “Necesitaba amor
y no me lo diste”, “tenía derecho a enfadarme” o “tenía derecho a
a una identidad separada”, se sienten revividos y valiosos. validan
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sus propios derechos como seres humanos. Afirman que se merecían algo mejor
que lo que les sucedió de niños.
Lo que estamos tratando de transmitir al paciente es un sentimiento de derecho
a los derechos humanos básicos. El terapeuta educa a los pacientes sobre lo que somos.
creen que son las necesidades universales y los derechos básicos de los niños. Por ejemplo,
enseñamos al paciente con un esquema de defectos que todos los niños son enti-
a ser tratado con respeto. Enseñamos al paciente con Deprivación Emocional
que todos los niños tienen derecho al afecto, la comprensión y la protección.
ción. Enseñamos al paciente con un esquema de Subyugación que todos los niños son
derecho a expresar sus sentimientos y necesidades (dentro de límites razonables). Nosotros
diles que, de niños, ellos también tenían derecho a estas cosas. Nuestra
La esperanza es que, cuando los pacientes abandonen la sesión y salgan al mundo,
se llevarán con ellos algo de este sano derecho que no
aprender como niños.
Expresar enojo con los padres en las sesiones es de suma importancia.
en esta etapa del trabajo experiencial. A veces los pacientes tratan de hablar el
terapeuta de hacer este trabajo. Dicen que han resuelto su enfado
ya en terapia previa. Dicen: “Ya superé esto. he tratado con mi
enfado. Entiendo a mis padres. Los perdono. Sin embargo, hemos encontrado
que cuando tomamos tales afirmaciones al pie de la letra, por lo general nos equivocamos. Más tarde
nos damos cuenta de que el paciente nunca ha experimentado realmente una ira genuina hacia
tutelar al padre. Si los pacientes no han hecho esta parte de la experiencia
trabajo, si no se han enojado con el padre de una manera significativa, ya sea
en terapia o en sus vidas reales, entonces no han pasado por
este escenario. (Por lo general, desalentamos a los pacientes a que no expresen su enfado).
directamente a sus padres "en la vida real" a menos que hayamos sopesado cuidadosamente la
pros y contras con el paciente.) Más adelante en el tratamiento, el terapeuta y
el paciente hablará sobre si el paciente puede o no perdonar al padre.
Más tarde, el terapeuta ayudará al paciente a ver los buenos aspectos del padre.
y aceptar las limitaciones de los padres. Sin embargo, para pasar de ser
agraviado al perdón
los pacientes primeroy deben
a avanzar contra
pasar por laelira.
esquema,
Para la la mayoría
mayoría de los pacientes, expresar el an-
ger en la terapia es crucial. Sin ella, los pacientes todavía creen emocionalmente que
el esquema es verdadero, aunque ellos puedan saber intelectualmente que es
no.
A veces los pacientes dicen que se sienten demasiado culpables de hacer este ejercicio.
Creen que está mal enfadarse con sus padres. Ellos creen que
de alguna manera su ira lastimará a los padres, que están traicionando a sus
padres haciendo el ejercicio, o que sus padres no merecen el an-
ger porque “hicieron lo mejor que pudieron”. Cuando esto sucede, le decimos a pa-
cientes que es sólo un ejercicio. Además, no estamos condenando la
padres como malas personas al enojarse con ellos en imágenes; estamos recibiendo
enojados por errores particulares en su crianza.
También es importante que los pacientes expresen su pesar por lo que les sucedió.
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ellos en la infancia. La pena casi siempre se mezcla con la ira. Yendo

través del proceso de duelo ayuda a los pacientes a diferenciar el pasado, cuando
el esquema era verdadero, desde el presente, cuando ya no tiene por qué serlo.
El duelo ayuda a los pacientes a dejar de lado las expectativas poco realistas de que los padres
cambiará y les ayuda a reconocer las buenas cualidades de los padres. Eso
también les ayuda a aceptar el hecho de que su infancia fue dolorosa y que
no pueden deshacer eso, pero que es posible enfocarse en el futuro y
que sea lo más gratificante posible.
Los pacientes a menudo se dan cuenta de que, a pesar de todo, todavía aman la pareja.
ent. Se vuelven capaces de negociar una relación viable con los socios.
ent. Sin embargo, cuando todos los esfuerzos razonables para hacerlo han fallado, el duelo
ayuda a los pacientes a dejar ir a los padres, dejándolos más abiertos a formar
otros apegos más saludables. Finalmente, el duelo ayuda a los pacientes a construir compasión.
sión por su yo de la infancia, reemplazando sus actitudes más típicas de
desprecio o indiferencia hacia sí mismos. El duelo ayuda a los pacientes a perdonar
ellos mismos.
El segundo propósito que mencionamos para desahogar el enojo con los padres fue
ayudar al paciente a distanciarse emocionalmente del esquema. Una razón por la que
es tan difícil para los pacientes luchar contra sus esquemas es que sus esquemas se sienten egoístas
sintónico. Los pacientes han internalizado los mensajes que les dieron sus padres,
y ahora se dicen a sí mismos lo que el padre solía decir (o insinuar
a través de su comportamiento): “Tus sentimientos no importan”, “Mereces ser
abusado”, “Eres desagradable”, “Siempre estarás solo”, “Nadie
satisfacer tus necesidades”, “Siempre debes hacer lo que la otra persona
quiere." La voz de los padres se ha convertido en la propia voz del paciente, y se siente
derecho. Cuando los pacientes expresan su ira hacia uno de los padres en imágenes, ayudan a revertir
este proceso. Externalizan el esquema como la “voz de los padres”. En esto
manera, los pacientes logran una sensación de distancia de lo que se siente como propio
voz. Ahora es el padre quien critica, controla, priva u odia
ellos—y no una parte central de ellos mismos. El esquema se convierte en ego-
distónico. El terapeuta se alía con el paciente para luchar contra el esquema, representando
enviado por el padre.
Los siguientes extractos son de una entrevista que el Dr. Young realizó con
Daniel, un paciente que presentamos en el Capítulo 3. Daniel había estado en
terapia cognitiva funcional con otro terapeuta durante aproximadamente 9 meses para so-
ansiedad social y problemas de manejo de la ira. Tiene 36 años y es el
padre soltero de un hijo pequeño. Hace cinco años se divorció de su esposa después de separarse
cubriendo
su hijo, ha que había
estado estado
solo desdeteniendo aventuras
entonces. en secreto
El objetivo con otros
de la terapia hombres.
a largo Excepto
plazo de Danielpor
es
establecer una relación íntima exitosa con una mujer.
La infancia de Daniel fue traumática. Su padre era un alcohólico que
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bebía en los bares de barrio todas las noches. Daniel puede recordar incluso como un
niño pequeño caminando solo por la ciudad en la noche para encontrar a su padre y
traelo a casa. Mientras su padre estaba bebiendo, la madre de Daniel se quedó
en casa entreteniendo a sus novios, bebiendo y teniendo sexo con ellos
mientras Daniel estaba allí. Cuando no había novio disponible, Daniel's
madre le mostró su cuerpo desnudo de una manera sexualmente provocativa,
bajo el pretexto de educarlo sobre el sexo. Además, la madre de Daniel
abusaba física y verbalmente de él.
Como cabría esperar de su historia, el esquema central de Daniel, en particular
larly en lo que respecta a las relaciones íntimas con las mujeres—es Desconfianza/Abuso.
La madre de Daniel abusó sexual, física y verbalmente de él, y ambos
los padres lo utilizaron para sus propios fines. Como dijo el mismo Daniel, “La gente
me usará y abusará de mí”. Esta es su creencia básica. Una serie de otros esquemas
agruparse alrededor de este núcleo. Como la mayoría de las víctimas de abuso, Daniel se siente defectuoso.
El abuso de su madre y la negligencia de su padre lo dejaron sintiéndose inadecuado,
avergonzado, inútil y desagradable. Además de la Defectuosidad, Daniel
también tiene fuertes esquemas de Subyugación e Inhibición Emocional.
En este extracto, el Dr. Young instruye a Daniel para que continúe con el diálogo de imágenes.
logues con su madre y luego su ex esposa. El propósito del Dr. Young es ayudar
Daniel expresa enojo hacia las personas en su pasado que lo han lastimado y
para hacer valer sus derechos. Cuando comienza el extracto, Daniel está describiendo una imagen de
una situación inquietante de la infancia con su madre.
D ANIEL : Estoy arriba en la casa, y mi madre se está maquillando.

y teñirse el pelo. Por lo general, pasaba toneladas de tiempo haciendo ese tipo de
cosas. Está desnuda y tiene la puerta del baño abierta de par en par.
y cuando me ve, se pone de pie y hace el comentario de que ella
puede probar que es rubia, por el color de su vello genital.
T HERAPIST : ¿Qué se siente como que está diciendo estas cosas?
D ANIEL : Asco y desprecio. No me siento sexual en absoluto. . . .
T HERAPIST : Y ¿qué hace ahora?
D ANIEL : Está señalando sus partes, como sus senos, y alardeando.
sobre cosas.
T HERAPIST : ¿Puede ser ella, su voz, y que ella dijo eso?
D ANIEL : ( como su madre ) “Está bien que me mires, podría ser
bueno tal vez aprendas un poco Tienes que aprender un poco sobre
sexo. Y esto es lo que parece”.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente como ella dice eso?
D ANIEL : Algo perplejo y asqueado. Siento que ella ha violado mi
límites. Siento que ni siquiera tengo una madre con la que pueda hablar.
adecuadamente. Tengo este loco loco en mi casa.
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Habiendo determinado lo que la madre hizo que fue doloroso y cómo

Daniel sintió al respecto, el terapeuta pasa a explorar el desánimo del paciente.
necesidades satisfechas. Le pregunta a Daniel qué desearía haber obtenido de su
mamá.
T HERAPIST : ¿Puede decirle lo que necesita de ella en este momento? Dile a ella
lo que realmente necesitas que sea como madre, a pesar de que
no se lo habría dicho, por supuesto, cuando era niña. Pero trata de imaginar, en este
imagen, que como un niño le dices lo que necesitas de ella.
D ANIEL : (de niño, a su madre ) “Estás mal que me uses de esta manera.
Ya es bastante malo que tenga que lidiar con los problemas de papá. tengo muchos problemas -
problemas como tú tienen muchos problemas. Y realmente necesito que lo hagas,
tipo de, estar ahí para mí, para ayudarme a lidiar con mis problemas de vez en cuando
mientras. No para que hagas esto. Necesito que seas un padre, un compren-
padre amable y afectuoso al que siento que puedo recurrir. Y en cambio, eres un lit-
niña tú mismo, ni siquiera un adulto. Siento que ni siquiera puedo tener un feliz
infancia."
T HERAPIST : ¿Qué dice ella de vuelta?
D ANIEL : ( como su madre ) “Todos tenemos problemas, y yo tengo más problemas
de lo que tienes. Deberías sentirte afortunado de tener una casa para vivir”.
( Pausa .)
Hasta este punto, el afecto del paciente ha sido algo plano. El

el terapeuta lo ayuda a desahogarse con mayor intensidad emocional al exagerar
el comportamiento de la madre. (Como demostramos en capítulos posteriores, para hacer esto el
El terapeuta utiliza el modo de trabajo: introduce el modo "Niño enojado" como un
personaje de las imágenes).
T HERAPIST : Quiero que mantengas esta imagen, y ahora quiero que traiga
en la imagen un Daniel diferente, el Daniel enojado, el Daniel que está
enfurecido con ella por tratarte de esta manera. ¿Puedes obtener una imagen de
Daniel enojado, ¿quizás está fuera de control y enojado con ella?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : ¿Qué ves?
D ANIEL : Me veo gritándole.
T HERAPIST : ¿Puedo oírlo?
D ANIEL : ( Habla fuerte .) ¡No eres más que una maldita zorra y una puta! I
¡te odio! Desearía tener a alguien más por madre. tengo un padre que
Ni siquiera puedo lidiar con ti, y tampoco puedo lidiar contigo.
T HERAPIST : Voy a ser ella, y quiero que siga recibiendo enojado. ( como el
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madre ) “Mira, todos tenemos problemas. Mis problemas son peores que
tuya. Tienes suerte de tener una casa para vivir.
D ANIEL : ¡Estás lleno de tonterías! Soy el niño en esta casa. es tu responsabilidad
posibilidad de protegerme y asegurarse de que tenga lo que necesito.
T HERAPIST : ( como la madre ) “Tengo que pensar en mí, su padre no lo hace.”
D ANIEL : Eso es todo lo que haces es pensar en ti. Siempre estás poniendo tu
maldito maquillaje puesto, tu apestoso tinte para el cabello, y pensando en los hombres.
Y me quedo solo en casa. Y tengo que ver toda esta mierda. y estoy enfermo
y cansado de eso! Estoy harta y cansada de él y de ti, y, si tuviera elección,
Yo no estaría aquí.
T HERAPIST : ( como la madre ) “No me gusta cuando gritas así. voy
para tirar de tu cabello y arrastrarte. . . . ”
D ANIEL : ¡Será mejor que no me jales más el cabello porque estoy cansado! Vamos
golpear a alguien de tu tamaño.
T HERAPIST : ( como la madre ) “Trato de hacer cosas buenas para usted, como mostrar
tu mi cuerpo ¿No te hace sentir bien si te enseño sobre
¿sexo?"
D ANIEL : Sí, cosas bonitas. ¿Qué pasa, los hombres no son suficientes para
¿Uds? Los hombres tienen que entrar y salir a escondidas, no te basta con
¿Tienes eso, y ahora también tienes que tenerme a mí? Bueno, estoy harto de eso, estoy
harto de tu repugnante cuerpo. Puedes guardarlo para ti porque yo
no quiero verlo!
El terapeuta, interpretando el papel de la madre de Daniel en el dia-

logue, está siendo deliberadamente provocativo e incendiario. A menudo adoptamos
esta tctica cuando desempea el papel de padre en juegos de roles con emocin-
pacientes con inhibición aliada. Para aumentar el nivel de afecto del paciente,
decir lo que más enfurezca al paciente, siempre y cuando lo que decimos sea "en
carácter”, basado en lo que ya hemos aprendido sobre el padre. Nota
que el terapeuta, haciendo el papel de la madre del paciente, virtualmente cita
textualmente lo que el propio paciente dijo cuando hizo el papel de su
madre antes en el diálogo y utiliza la información que el paciente ya ha
ya provisto, como el hecho de que su madre le jaló el pelo para castigar
él cuando era un niño.
El terapeuta pasa a la primera esposa de Daniel, que lo engañó, y
continúa ayudándolo a desahogar su ira contra las personas que han lastimado y
lo traicionó en el pasado.
T HERAPIST : Ahora quiero que traer su ex esposa en la imagen, después de

descubrió que había tenido aventuras, ¿de acuerdo? Quiero que ahora le digas cómo
sientes.
D ANIEL : ( Habla con tristeza .) Me duele mucho que me hayas engañado. Nosotros
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se suponía que estaban casados, marido y mujer. No soy el mejor marido

banda en el mundo, no soy perfecto, pero esto es realmente, esto es lo peor. Eso
me hace sentir como basura. ¿Es esto lo único que es importante para
¿Uds? ¿Arruinar nuestro matrimonio?
T HERAPIST : ¿Qué dice ella en la imagen? Sé ella, y di lo que ella dice.
D ANIEL : ( como su ex esposa ) “Bueno, no es gran cosa. Todo el mundo lo está haciendo hoy.
No tienes ningún control sobre mí. Puedo hacer lo que quiera, puedo ir
donde quiero! ¿Quién diablos eres tú para decirme qué hacer?
T HERAPIST : respuesta de la espalda.
D ANIEL : Soy tu marido. Y me casé contigo, para bien o para mal, para
el propósito de estar juntos. Y estoy realmente decepcionado de ti, eso
fuiste infiel Y no creo que lo aguante. estoy
no voy a aguantarlo.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente ahora que usted está diciendo esto a ella?
D ANIEL : Bueno, siento que estoy afirmando apropiadamente mi ira. es un poco
de un alivio para hacer esto.
Al animar a Daniel a desahogar su ira contra su madre y su ex esposa, la terapia

pist lo ayuda a sentirse más empoderado con respecto a sus abusadores y
más distante de su sensación infantil de impotencia.
Trabajo de imágenes para la crianza
El trabajo de imaginería para volver a ser padres es especialmente útil para pacientes con la mayoría de
los esquemas en el dominio Desconexión y Rechazo (Abandono,
Desconfianza/Abuso, Privación Emocional y Defectos). Cuando estos
los pacientes eran niños, su capacidad para relacionarse con los demás y sentirse seguros, amados,
nutrido, o digno fue en gran parte destruido. A través de la reparentalización en la imagen
En todo su trabajo, el terapeuta ayuda a los pacientes a volver a ese modo infantil y a
aprender a obtener del terapeuta, y luego de sí mismos, algo de lo que
Ellos perdieron. Este enfoque es una forma de “reparentalidad limitada”.
Al igual que con los diálogos de imágenes que hemos descrito hasta ahora, el
El trabajo de reparentalización en imágenes que describimos aquí es una forma simplificada de
modo de trabajo. Usamos los mismos tres modos del Niño Vulnerable, Mal-
Padre adaptativo y Adulto Sano, pero ahora traemos el Adulto Sano
en la imagen para defender al niño contra el padre disfuncional y para
nutrir al Niño Vulnerable.
Los tres pasos en este proceso son los siguientes: (1) El terapeuta pregunta
permiso para entrar en la imagen y hablar directamente con el Vulnerable
Niño; (2) el terapeuta reparentaliza al Niño Vulnerable; y (3) más tarde, el
El Adulto Sano del paciente, modelado a partir del terapeuta, vuelve a ser el padre del
Niño Vulnerable.
Página 143
Paso 1: El terapeuta pide permiso para ingresar la imagen

y hable directamente con el niño vulnerable
Primero, el terapeuta debe acceder al modo Niño vulnerable del paciente. Hacer
esto, el terapeuta pide a los pacientes que cierren los ojos y se imaginen una imagen de
su modo de niño pequeño, ya sea ahora o en alguna situación pasada. el terapeuta
luego lleva a cabo un diálogo con el Niño Vulnerable del paciente, utilizando el
paciente como intermediario. En lugar de hablarle directamente al niño, el
El terapeuta le pide al paciente que transmita mensajes.
He aquí un ejemplo con Héctor, el paciente que describimos anteriormente que
ingresó a terapia ante la insistencia de su esposa, quien amenazaba con irse
él. Héctor generalmente se presentaba de manera distante y tenía algunos problemas.
ble adaptarse al trabajo de imaginería. Incluso después de varias sesiones de práctica de imágenes
siones, le resultaba difícil concentrarse en las imágenes negativas de la infancia.
La madre de Héctor es esquizofrénica, y ella estaba dentro y fuera de los trastornos mentales.
hospitales a lo largo de su infancia. Él y su hermano menor pasaron tiempo
en casas de acogida. Esta imagen expresa su Abandono y Desconfianza/
Esquemas de abuso.
T HERAPIST : ¿Puede obtener una imagen de sí mismo como un niño en uno de los fos
ter casas?
H SECTOR : Sí.
H ECTOR : Me veo a mí ya mi hermano en un dormitorio extraño, sentados en la cama.
T HERAPIST : ¿Qué ves cuando miras a poco a Héctor en la imagen?
H ECTOR : Parece asustado.
El terapeuta le pide permiso al paciente para hablar directamente con “Pequeño

Héctor”, el Niño Vulnerable del paciente.
T HERAPIST : ¿Puedo hablar con Poco a Héctor en la imagen?

H SECTOR : No. Es demasiado miedo de que hablar. Aún no confía en ti.
T HERAPIST : ¿Qué está haciendo?
H ECTOR : Está gateando debajo de las sábanas de la cama. Tiene demasiado miedo para hablar.
para ti.
El paciente está protegiendo al Niño Vulnerable de ser lastimado. Esto es in-

comprensible para pacientes con esquemas centrales en la Desconexión y el Rechazo
reino de ción. Están separados del afecto conectado a sus esquemas,
y tienen dificultad para abrirse al dolor que implica hacer este trabajo.
Los pacientes que sufrieron abusos cuando eran niños literalmente le temen al terapeuta.
Página 144
En este punto, el terapeuta inicia un diálogo con la parte del pa-

paciente que está siendo evasivo (el modo “Protector Separado”). El tera-
pista trata de persuadir al paciente de que es seguro dejar que el terapeuta hable con el
Niño Vulnerable.
T HERAPIST : ¿Por qué no confiar Poco Héctor me? ¿Qué tiene miedo de que me vaya?
¿hacer?
H SECTOR : El piensa que va a hacerle daño.
T HERAPIST : ¿Cómo piensa que le había hecho daño?
H ECTOR : Cree que vas a ser malo con él y burlarte de él.
T HERAPIST : ¿Está de acuerdo con él? ¿Crees que así es como yo realmente
¿trata lo? ¿Que sería mala con él y me burlaría de él?
H ECTOR : ( pausa ) No.
T HERAPIST : Bueno, entonces, ¿podría decirle eso a él? ¿Podrías decirle que
¿Soy una buena persona que ha sido buena contigo y que no le haré daño?
El terapeuta continúa de esta manera hasta que el paciente le concede al terapeuta

permiso para hablar directamente con el Niño Vulnerable. Con una severa da-
paciente anciano, el terapeuta puede necesitar muchas sesiones para llegar a este punto.
Paso 2: El terapeuta vuelve a educar al niño vulnerable
Una vez que el terapeuta tiene permiso para hablar directamente con la vulnerabilidad del paciente,
niño capaz, el terapeuta entra en la imagen y vuelve a ser el padre del niño.
T HERAPIST : ¿Me puede ver ahora en la imagen? ¿Puedes verme arrodillado?

junto a la cama para poder hablar con el pequeño Héctor?
H SECTOR : Sí.
T HERAPIST : ¿Puedes hablar conmigo en la imagen como la Pequeña Héctor y dime
¿Qué estás sintiendo?
H ECTOR : Me siento asustado. No me gusta aquí. quiero a mi madre yo quiero
Vete a casa.
T HERAPIST : ¿Qué quieres de mí?
H SECTOR : Quiero que te quedes conmigo. Tal vez para abrazarme.
T HERAPIST : ¿Qué tal si me siento a tu lado en la imagen y puse mi brazo
¿alrededor tuyo? ¿Cómo sería eso?
H SECTOR : Buena. Eso es bueno.
T HERAPIST : ( en la imagen ) Me quedaré aquí contigo. Yo me ocuparé de ti. I
no te dejare
Página 145
El terapeuta le dice al niño: “¿Qué quieres de mí? Qué

puedo hacer para ayudarte? A veces los pacientes dicen: “Solo quiero que juegues
conmigo. ¿Jugarías un juego conmigo? O dicen: “Quiero que
abrázame” o “Dime que soy un buen niño”. Lo que quiera el paciente (si es
comportamiento apropiado para un padre con un hijo, por supuesto), tratamos de
vide en la imagen. Para los pacientes que quieren que juguemos un juego con ellos,
pregunte: "¿A qué juego quieres jugar?" Para los pacientes que quieren ser retenidos,
decimos: "¿Por qué no te rodeo con el brazo en la imagen?" como el saludable
Adulto en la imagen, el terapeuta proporciona el antídoto al núcleo del paciente.
esquemas
Paso 3: El adulto sano del paciente, modelado según el terapeuta,

Reparenta al niño vulnerable
Después de volver a ser padres del Niño Vulnerable, les pedimos a los pacientes que accedan a un centro de crianza.
ing parte de sí mismos, siguiendo el modelo del terapeuta, que puede hacer lo mismo.
A menudo esperamos hasta una sesión posterior para hacer esto, cuando el paciente está sano
lado es más fuerte.
T HERAPIST : Te quieren traer a ti mismo en la imagen como un adulto. imagen-

cree que usted está allí en la imagen como un adulto, y ve a Little Hec-
tor, y ves la habitación, y tu hermanito allí contigo. Poder
¿lo ves?
H ECTOR : Ajá.
T HERAPIST : ¿Podría hablar con pequeño Héctor? ¿Podrías tratar de ayudarlo a sentir
¿mejor?
H ECTOR : ( al pequeño Héctor ) Veo que esto es muy difícil para ti. eres realmente
asustado. ¿Quieres hablar acerca de ello? ¿Por qué no vienes?
aquí conmigo, y estaremos juntos por un tiempo.
T HERAPIST : Y ¿cómo se siente pequeño Héctor cuando oye eso?
H ECTOR : Se siente mejor, como si alguien estuviera ahí para él.
El objetivo es que el Adulto Sano del paciente satisfaga las necesidades emocionales
del Niño Vulnerable en el imaginario. Hacer este ejercicio ayuda a los pacientes
construir una parte de sí mismos que pueda satisfacer sus necesidades emocionales no satisfechas
y así combatir sus esquemas.
El trabajo de reparentalización de imágenes también cumple un propósito importante para
las sesiones de terapia que vienen después. Una vez que el terapeuta ha hablado di-
directamente al Niño Vulnerable del paciente, el terapeuta puede apelar a este
modo en sesiones posteriores cada vez que el paciente se corta en un evitativo o
modo compensatorio. El terapeuta puede llegar a la parte vulnerable del paciente.
paciente que se esconde detrás de la evitación o compensación. Lo siguiente es un examen-
con Héctor, quien a menudo asistía a las sesiones de terapia de forma distante.
Página 146
T HERAPIST : Usted parece distante y un poco triste hoy.

H ECTOR : Sí.
T HERAPIST : ¿Qué está pasando? ¿Sabes por qué?
H SECTOR : No, yo no sé por qué.
T HERAPIST : ¿Podemos hacer un ejercicio para averiguar? ¿Podrías cerrar los ojos?
y la imagen del pequeño Héctor? ¿Podría imaginárselo aquí ahora mismo y
¿Dime que ves?
H SECTOR : Veo acurrucado en una bola. Él está asustado.
T HERAPIST : ¿Qué hay que miedo de?
H SECTOR : Tiene miedo de Ashley le va a salir.
A menudo, cuando los pacientes dicen que no saben lo que sienten,

están fuera de contacto con su Niño Vulnerable. Cuando el terapeuta pregunta
cerrar los ojos e imaginar a su Niño Vulnerable, de repente
pueden reconocer lo que están sintiendo. Entonces el terapeuta tiene algo
para trabajar en la sesión que era inaccesible un momento antes.
Una vez que el terapeuta ha establecido un vínculo con el Vulnerable del paciente
Niño, el terapeuta tiene una estrategia para el resto de la terapia para hacer tapping
en lo que el paciente está sintiendo en el centro, incluso cuando el lado adulto de la
el paciente no parece saberlo. Cada vez que el paciente dice: "No sé
lo que estoy sintiendo en este momento", o "Me siento asustado y no sé por qué", o "Yo
te sientes enojado y no sé por qué”, el terapeuta puede decir, “Cierra los ojos
e imagina a tu hijito.” Acceder al modo Niño Vulnerable casi
siempre nos proporciona información sobre lo que siente el paciente y
por qué.
Recuerdos traumáticos
Esta sección presenta una discusión de diálogos de imágenes para pacientes que tratan
con recuerdos traumáticos, generalmente de abuso o abandono. Imágenes de
recuerdos traumáticos difiere de otras imágenes de las siguientes maneras: es
más difícil de soportar para los pacientes; el afecto que genera es más ex-
treme; el daño psicológico es más severo; y los recuerdos son
más a menudo bloqueado
Tenemos dos objetivos cuando realizamos imágenes de recuerdos traumáticos.
El primer objetivo es lograr que el paciente libere el afecto bloqueado, el "estrangulamiento".
duelo tardío” asociado con la experiencia del trauma. El terapeuta ayuda
el paciente revive el trauma, sintiendo y expresando todos los sentimientos asociados
emociones Nuestro segundo objetivo es brindar protección y comodidad al paciente.
paciente en la imagen trayendo al Adulto Sano. Al igual que con las otras im-
diálogos que hemos descrito, los diálogos que describimos en esta sección
ción son una forma de trabajo de modo, utilizando los tres personajes principales de la
Página 147
El niño vulnerable, el padre abusivo o que lo abandona y el niño sano

Adulto.
Cuando hacemos un trabajo de imágenes no traumáticas, normalmente persuadimos
pacientes evitativos a persistir. Los empujamos a trabajar más allá del punto en el que
se sienten cómodos. Les animamos a desahogar plenamente las emociones contenidas.
conectado a la imagen. Sin embargo, cuando se trata de recuerdos de abuso o
otros traumas, especialmente los recuerdos bloqueados, no presionamos al paciente.
Más bien, vamos despacio, dejando que los pacientes marquen su propio ritmo. El objetivo de ayudar-
Hacer que el paciente se sienta seguro tiene prioridad sobre todas las demás consideraciones.
La mayoría de las veces, el trabajo de imágenes con recuerdos traumáticos es aterrador.
para los pacientes. El terapeuta trata de maximizar la sensación de control del paciente.
sobre el trabajo. Si los recuerdos bloqueados de abuso están saliendo a la superficie,
luego el terapeuta toma la advertencia de ir despacio aún más en serio
y se ocupa de los recuerdos del paciente en pequeños incrementos. el terapeuta
le da al paciente mucho tiempo para absorber nueva información y trabajar
a través de todas las implicaciones antes de seguir adelante.
Hay muchos pasos que el terapeuta puede tomar para ayudar al paciente a mantener
mantener una sensación de control durante y después de las sesiones de imágenes traumáticas. El
el terapeuta puede ponerse de acuerdo sobre una señal que los pacientes pueden usar durante la sesión, por ejemplo,
amplia, levantando sus manos, cada vez que quieren detener la imaginería. El
el terapeuta puede comenzar y terminar con una imagen de lugar seguro. Enmarcando las imágenes
de esta manera puede ayudar a los pacientes a contener el afecto evocado por el trabajo.
Otra forma en que el terapeuta puede ayudar a los pacientes a contener el afecto es
para discutir la sesión de imágenes a fondo después de que haya terminado. En esta discu-
sión, el terapeuta da a los pacientes la oportunidad de hablar a través de todo
cosa que sucedió: lo que pensaron, sintieron, necesitaron, aprendieron. Para examen-
Por ejemplo, el terapeuta podría pasar por 15 minutos de imágenes traumáticas con
un paciente y luego esperar varias semanas antes de volver a hacer imágenes relacionadas.
Durante esas semanas, el paciente pasaba mucho tiempo procesando con
el terapeuta todo lo que ocurrió durante la sesión de imágenes anterior.
Durante las imágenes en sí, hemos encontrado que generalmente es mejor para
el terapeuta a permanecer en silencio. El terapeuta solo escucha, sin realidad-
probar o confrontar, haciendo preguntas abiertas con delicadeza: “¿Qué está pasando?
¿Penando ahora en la imagen? o "¿Qué pasa después?", cuando el paciente
parece atascado. Más tarde en la terapia, una vez que el paciente ha entendido la totalidad
el alcance del trauma y revivirlo plenamente, el terapeuta puede intervenir más
activamente. Cuando el paciente se asusta demasiado para trabajar en una imagen,
el terapeuta puede proporcionar al niño en la imagen algún tipo de barrera
o arma contra el perpetrador, con la esperanza de permitir que el paciente se sienta
suficientemente seguro para continuar trabajando en la imagen. Discutimos esto más adelante en
Capítulo 9, sobre el trastorno límite de la personalidad. (Como explicamos en ese capítulo
ter, no sugerimos traer armas a las imágenes de pacientes que
tienen antecedentes de violencia.)
Un principio importante es que el terapeuta se abstenga de hacer
Página 148
cualquier sugerencia sobre lo que le sucedió al paciente. No es el tera-

lugar de pist para hacer pronunciamientos sobre lo que "realmente sucedió", ni para
hacer inferencias sobre lo sucedido. Más bien, los pacientes tienen la libertad de dis-
cubrir sus propias historias. Si el terapeuta sospecha que el paciente ha sido
abusado sexualmente, pero el paciente no habla de ello ni lo plantea en
trabajo de imaginería, el terapeuta no lo trae a colación. El terapeuta solo espera.
en silencio y espera que el paciente finalmente lo mencione. Generalmente nosotros
han descubierto que, si trabajamos lo suficiente con los pacientes, con el tiempo se sienten
lo suficientemente seguros y confían en nosotros lo suficiente como para finalmente mencionar el abuso si ha ocurrido.
currado. Particularmente a la luz del debate actual sobre los falsos recuerdos,
Creo que es esencial que los terapeutas se equivoquen por el lado de la precaución. Por lo tanto
no decimos nada; simplemente programamos sesiones regulares de imágenes y esperamos.
Después de completar sesiones de imágenes traumáticas sobre su infancia,
los pacientes a veces negarán que la imagen sea cierta. Dirán: “Eso
nunca sucedió realmente. Eso no era realmente un recuerdo. Lo inventé." Nosotros
Siento que la respuesta adecuada a esta afirmación es que, en términos de la
apy, no importa si la imagen es literalmente verdadera. Lo que estamos ad-
vestirse en terapia es el tema de la imagen, no la precisión. La imagen
tiene una verdad emocional, y el terapeuta y el paciente están trabajando juntos
encontrar esa verdad y ayudar al paciente a curarse de ella. podemos trabajar con
la imagen sin decidir sobre su exactitud o validez. Aunque un
la memoria puede ser falsa en el sentido de que ciertos detalles pueden ser inexactos,
el tema de la imagen, el tema de ser privado, controlado, abandonado
hecho, criticado, abusado—generalmente da en el blanco. Tratamos de no quedar atrapados
en preocuparnos acerca de si una imagen es precisa o no, y no nos
tener con los pacientes como si la imagen fuera necesariamente exacta. Nos enfocamos
sobre el tema de la imagen —el esquema— y trabajar con eso.
Con pacientes extremadamente frágiles, particularmente pacientes con BPD, un riesgo
existe de su disociación o descompensación durante y después de la experiencia
trabajo inicial. Desarrollamos esto en el Capítulo 9.
Cartas a los padres
Otra técnica experiencial que solemos dar a los pacientes como tarea
tarea es escribir cartas a sus padres o a otras personas significativas
que les hicieron daño cuando eran niños o adolescentes. Los pacientes traen el
cartas a las sesiones posteriores y léelas en voz alta al terapeuta. (Pensilvania-
Los pacientes en realidad no envían las cartas a sus padres, excepto en raras ocasiones.
posturas, como discutiremos en breve.)
La razón fundamental para escribir cartas a los padres es resumir lo que
el paciente ha aprendido sobre el padre como resultado de hacer el cognitivo y
trabajo experiencial. Los pacientes pueden usar las letras como oportunidades para expresar
sus sentimientos y hacer valer sus derechos. El terapeuta puede sugerir que
abordar ciertos temas: lo que el padre hizo (o no hizo) que fue perjudicial
Página 149
ing en la infancia del paciente; cómo se sintió el paciente al respecto; que pa-
paciente deseaba en ese momento del padre; lo que el paciente quiere de
el padre ahora.
En la mayoría de los casos, recomendamos a los pacientes que no envíen
las cartas. Ocasionalmente, los pacientes deciden enviarlos, pero solo después de
hemos pasado mucho tiempo repasando todas las posibles repercusiones. Para
ejemplo, los pacientes pueden enfurecer a sus padres; los padres pueden volverse de-
presionado; los pacientes pueden sentirse culpables más tarde; o los pacientes pueden alienar a sus hermanos
niños y terminan excluidos de sus familias. El terapeuta tiene cuidado de
cubrir todos los escenarios posibles a fondo antes de que un paciente realmente envíe un
carta.
Este es un ejemplo de una carta escrita por una paciente llamada Kate, una mujer de 26 años.
joven de un año que escribe textos para una agencia de publicidad. Kate
buscó tratamiento para la depresión y la anorexia nerviosa. Su esquema central es
defectos Kate escribió esta carta a su madre, quien fue crítica y
rechazando cuando era una niña.
Querida mamá,
Cuando era niño, no me amabas. Siempre supe que no era lo que

tú querías. Yo no era bonita y popular. Creo que me odiabas. Y tú
siempre estaban enojados conmigo por no lucir como usted quería, por no
siendo lo que querías. Siempre me criticabas. me sentí como yo
no podía hacer nada para hacerte feliz. No puedo recordar una sola vez que
alguna vez fue capaz de complacerte.
Me siento enojado, engañado y herido. Me odio a mí mismo y tengo que vivir con
eso, al menos por ahora. Espero que algún día no tenga que vivir con eso.
nunca más. Me odio por todas las cosas por las que me odiaste, la forma en que me veo
y lo impopular que soy. Y me siento tan triste. Siento que tengo un sin fondo
pozo de tristeza.
Ojalá pudieras haber amado lo bueno de mí. Me hiciste
Siento que no había nada bueno en mí, pero no era cierto. yo era un buen
muchacha. Era sensible a los sentimientos de otras personas. Ojalá pudieras haber sentido
amor por mí y me lo mostró, pero nunca lo hizo.
Tenía derecho a ser aceptado por ti. Yo tenía derecho a ser respetado por
quien era yo. Tenía derecho a estar libre de tu constante menosprecio. I
Todavía tengo derecho a estas cosas, y si no puedes dármelas, no
Quiero hablar más contigo sobre cualquier cosa que realmente me importe.
No puedo decirte cuántas veces cogí el teléfono y llamé
emocionado por decirte algo, y luego colgó el teléfono después de
hablando contigo, sintiéndome deprimido. Quiero que dejes de tirar de la alfombra de
bajo mis pies Quiero que dejes de odiarme y de estar enojado conmigo. I
Quiero que dejes de menospreciarme. Me haces sentir como si no fuera nadie y
No tengo nada.
No creo que seas capaz de hacer lo que yo quiero. En primer lugar, la mitad de la
vez que no creo que sepas que me estás menospreciando. Crees
Página 150
me estás ayudando. Crees que lo haces todo por mí. si mando esto
carta, probablemente no sabrás de lo que estoy hablando. solo te enojarás
a mi. Desearía que pudieras entender, pero, si pudieras, probablemente no lo haría.
estar escribiendo esta carta en primer lugar.
Su hija,
Kate
Esta carta resume los elementos esenciales del desarrollo cognitivo y ex-
trabajo experiencial que Kate había hecho hasta ahora en el tratamiento con respecto a su
mamá. La carta expresa cómo la madre de Kate la lastimó cuando era niña. Como-
sirve el derecho de Kate a sentir y expresar su enojo por lo que pasó y a
espera que su madre se comporte apropiadamente de ahora en adelante. Aunque Kate
nunca le envió la carta a su madre, escribirla ayudó a Kate a luchar contra sus esquemas
y aclarar los problemas en su relación.
Imágenes para romper patrones
También usamos técnicas de imágenes para ayudar a los pacientes a superar su afrontamiento.
estilos de evitación y sobrecompensación para descubrir nuevas formas de relación.
En g. Los pacientes imaginan comportarse de manera saludable, en lugar de retirarse a
sus estilos típicos de afrontamiento. Por ejemplo, un paciente con un esquema de fracaso
imagina algo que normalmente evitaría, como pedirle a su jefe una
tarea importante; o un paciente con un esquema de Defecto imagina
relacionarse de manera vulnerable con su cónyuge en lugar de compensar en exceso
adoptando una postura superior. Las imágenes ayudan a estos pacientes a enfrentar sus
esquemas y combatirlos directamente.
El siguiente extracto involucra a Daniel, el paciente descrito anteriormente.
mente cuyo padre era alcohólico y cuya madre era sexual y
físicamente abusivo. En el extracto, practica imágenes para patrones.
rotura. El objetivo de la terapia a largo plazo de Daniel es establecer una relación íntima.
ción con una mujer. En este extracto, el terapeuta le pide a Daniel que cierre
sus ojos e imagina estar en un baile con mujeres solteras. Él entonces en-
instruye a Daniel para que lleve a cabo un diálogo entre su Desconfianza/Abuso y De-
esquemas de efectividad, que lo presionan para que abandone la situación, y
su Adulto Sano, que le está animando a quedarse y dominar la situación.
ción. Luego, el Dr. Young le indica a Daniel que se imagine quedándose en el baile y
rompiendo su evitación.
T HERAPIST : mantener los ojos cerrados, y quiero cambiar a una imagen de

usted mismo en un baile donde hay mujeres solteras disponibles que usted
podría reunirse. Y recién estás entrando en la habitación. ¿Puedes imaginarte tu-
mismo en una situación como esa?
D ANIEL : Sí. Estoy en un baile y me siento muy incómodo. yo en realidad
Página 151
Siento que podría ir directo a la puerta en cualquier momento. Pero soy

obligándome a quedarme porque sé que es importante.
T HERAPIST : Quiero que seas parte de sí mismo en este momento que quiera
sólo vete y háblame. ¿Por qué quieres irte ahora?
D ANIEL : No siento que tenga demasiada confianza para iniciar una conversación.
y, ya sabes, llegar al punto en que alguien podría incluso
como yo lo suficiente como para salir conmigo.
T HERAPIST : ¿Por qué no les gusta que?
D ANIEL : Um, porque yo, ya sabes, simplemente no soy una persona adorable. no soy amor-
capaz, y no estoy seguro de poder dar amor ( pausa ).
Daniel ha cambiado a un modo evasivo en el baile. Si esto fuera "real

vida” en lugar de un ejercicio de imaginación, probablemente permanecería congelado en
este modo por el resto del baile, o se iría. el terapeuta
empuja a Daniel a imaginarse superando su evitación y conectando con un
mujer.
T HERAPIST : Pruebe en la imagen para ir a ellos de todos modos, a pesar de que

quieres salir corriendo porque crees que va a ser una pérdida de tiempo
y serás rechazado de todos modos. Trata de imaginarte yendo por-
de todos modos, y cuéntame lo que ves que sucede.
pening.
D ANIEL : ( pausa larga ) Me acerco a una mesa y le pregunto a una mujer si me puedo sentar
abajo y hablar, y ella dice, "OK". Y estamos hablando, estamos hablando
sobre el baile, hablando sobre la música.
T HERAPIST : ¿Cómo va todo, la conversación?
D ANIEL : Hasta ahora todo bien.
T HERAPIST : ¿Se siente cómodo con él todavía, o ¿Todavía se siente Ner-
vos?
D ANIEL : Me siento nervioso. Siento que no puedo ser yo mismo, tengo que tratar de hacer
más de mí mismo de lo que soy y trato de forzar la conversación, que hay
no debería haber lugares tranquilos en la conversación.
T HERAPIST : ¿Se puede decir esto en voz alta a ella, aunque, por supuesto,
normalmente no?
D ANIEL : ( a la mujer en la imagen ) Me siento un poco incómodo estando aquí de-
porque es algo aterrador. No he ido a un baile en mucho tiempo.
tiempo, y realmente no sé qué decir o qué hacer. Pero me gusta ser-
ing aquí, y me gusta estar aquí sentado hablando con usted.
T HERAPIST : Dile lo que sientes, que no se puede ser uno mismo.
Página 152
D ANIEL : Me siento un poco incómodo porque siento que no puedo ser real, que si soy
Es posible que no te guste.
T HERAPIST : ¿Qué te dijo?
D ANIEL : ( pausa ) Me dice que ella también se siente así.
T HERAPIST : Acerca de sí misma?
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : Y ¿cómo se siente cuando dice que?
D ANIEL : Me hace sentir un poco más relajado.
T HERAPIST : Dile las cosas que le da vergüenza o miedo de que va
para descubrir, que no puedes mostrárselo.
D ANIEL : ( a la mujer en la imagen ) Me siento incómodo diciendo esto, pero, incluso
aunque quiero ser emocionalmente solidario y cariñoso con un
mujer, no estoy seguro si puedo, y me temo que vas a sentir
esta.
T HERAPIST : hablarle de su ira hacia las mujeres.
D ANIEL : Y por algunas de las cosas que le pasaron a mi niño-
capucha con mi madre, tengo mucha rabia hacia las mujeres.
T HERAPIST : ¿Cómo reaccionó?
D ANIEL : ( pausa ) Me dice que tiene algo de rabia hacia los hombres por
algunas de las cosas que le han pasado.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente cuando dice que?
D ANIEL : Un poco más relajado. Un poco más a gusto, porque ella está siendo
honesto conmigo.
Tenga en cuenta que el terapeuta no le está pidiendo a Daniel que ensaye lo que
en realidad le diría a una mujer en un baile. Más bien, el terapeuta está preguntando
Daniel para luchar contra sus esquemas y su estilo de afrontamiento evitativo. En vez de
cerrándose emocionalmente y retirándose en sí mismo como lo haría
normalmente lo hacen, perpetuando así su Desconfianza/Abuso y Defectos
esquemas: el terapeuta ayuda a Daniel a imaginarse acercándose a mujeres y
hablando de una manera más genuina y vulnerable. La suposición de un
actitud más abierta hacia las mujeres se opone a sus esquemas y conduce a una
mejor resultado El ejercicio ayuda a Daniel a construir la parte de sí mismo.
que es capaz de comportarse constructivamente en situaciones sociales con mujeres.
Las imágenes también ayudan a Daniel a ver que sus temores sobre las mujeres no son
son realistas pero están basados en esquemas. Esto reduce algo de su vergüenza y por lo tanto
su evitación.
Habiendo dado voz al esquema de Defecto de Daniel, el terapeuta
pasa a su esquema Desconfianza/Abuso.
Página 153
T HERAPIST : ¿Hay alguna cuestión de si se puede confiar en ella? ¿Estás intentando-

¿Quieres saber si puedes confiar en ella?
D ANIEL : Bueno, como estamos tratando de ser más reales el uno con el otro, eso parece
estar disminuyendo, ese sentimiento, pero hay un sentimiento allí.
T HERAPIST : Sea la parte de ti que es sospechoso de ella, y yo quiero
escuchar lo que ese lado está diciendo.
D ANIEL : ( pausa ) Me temo que me vas a usar. Si decidimos ir
en una cita, me invitarás a cenar y beber, y luego no lo haré
saber de ti otra vez, o me rechazarás. Sospecho que tal vez
me usarás solo para completar parte de tu tiempo de citas hasta que obtengas
algo mejor. Me temo que me vas a utilizar.
T HERAPIST : ¿Qué dice?
D ANIEL : Ella dice, “No seas tonto. Me gustas."
T HERAPIST : Cuando dice eso, ¿se siente tranquilizado en absoluto, o todavía
¿sospechar de ella?
D ANIEL : Me siento un poco más tranquilo.
El terapeuta analiza el ejercicio de visualización con el paciente.
T HERAPIST : ¿Por qué no abres los ojos?

D ANIEL : ( Abre los ojos ).
T HERAPIST : ¿Cómo se siente, durante ese?
D ANIEL : Sentí que era un buen ejercicio, ponerme en una situación social.
T HERAPIST : ¿Esas son las sensaciones que cree son los que vienen en
situaciones que te impiden acercarte?
D ANIEL : Creo que sí. Y también la idea de ser más honesto y más
vulnerable, comencé a darme cuenta de que esa es una de las cosas importantes que
hay que trabajar.
T HERAPIST : Y hay tanta ira y el miedo, que tienden a no hacer
eso, porque te preocupa que te rechacen o
usado.
D ANIEL : Sí.
T HERAPIST : Así que en lugar que tener que esconderse, hay que protegerse.
D ANIEL : Sí.
Una vez más, el objetivo del terapeuta no era que Daniel practicara lo que
en realidad diría en una situación social con una mujer. Más bien, su objetivo era
para que Daniel luche contra sus esquemas reconociendo que sus miedos impulsados por esquemas
son poco realistas.
Página 154
SUPERANDO OBSTÁCULOS AL TRABAJO EXPERIENCIAL:

EVITAR EL ESQUEMA
La mayoría de los pacientes adoptan rápidamente las imágenes. Producen fácilmente imágenes claras
y entablar diálogos, involucrarse con ellos a nivel afectivo,
y requieren un mínimo de indicaciones y asistencia. Sin embargo, un mi-
La mayoría de los pacientes necesita más ayuda: sus imágenes son vagas, escasas o
inexistente, o parecen emocionalmente separados de sus imágenes.
La evasión de esquemas es el obstáculo central para hacer trabajo experiencial.
El trabajo con imágenes es doloroso y muchos pacientes actúan de forma automática e inconstante.
conscientemente para evitar ese dolor. Cierran los ojos y dicen: "No veo nada".
cosa”, “Solo veo una pantalla en blanco”, “Veo una imagen pero es vaga y no puedo
hacerlo fuera." El terapeuta puede utilizar varias estrategias para superar el esquema.
evitación.
Educar al paciente sobre la justificación
El trabajo con imágenes evoca un afecto doloroso y el paciente necesita una buena razón para hacerlo.
aguántalo. Cuando los pacientes evitan hacer trabajo experiencial, primero nos aseguramos
que entiendan la razón. Te presentamos todas las ventajas. Nosotros con-
contrastar la comprensión intelectual con la comprensión emocional y decir a los pacientes
que el trabajo experiencial es más potente en la lucha contra el esquema en un
nivel emocional. Explicamos que los esquemas cambian más rápidamente cuando pa-
Los pacientes reviven sus experiencias infantiles en imágenes. Les decimos que, un-
hasta que hagan el trabajo experiencial, seguirán creyendo que el esquema es
verdadero. Nos solidarizamos con el hecho de que el trabajo experiencial es difícil, pero
señalar los costos y beneficios de la misma manera.
Esperar y dar permiso
La siguiente opción que tiene el terapeuta es esperar.
T HERAPIST : Cerrar los ojos y dejar una imagen de su flotador infancia a la

la parte superior de tu mente.
P ACIENTE : Lo intento, pero no ver nada.
T HERAPIST : No se preocupe, sólo mantener los ojos cerrados. algo vendrá
( larga pausa ).
P PACIENTE : Yo todavía no veo nada.
T HERAPIST : Está bien tomar su tiempo. Tómese cinco minutos si es necesario, y
vamos a ver lo que viene. Incluso si no llega nada, está bien.
El terapeuta también puede dar permiso al paciente para generar cualquier imagen en
todo.
Página 155
T HERAPIST : No importa qué tipo de imagen que es. no tiene que ser
verdadero. Puede ser una fantasía. Pueden ser colores, formas, luces.
A veces, la combinación del permiso del terapeuta y unos minutos

Bastan minutos de tiempo, y el paciente finalmente produce una imagen. Cómo-
Nunca, cuando esto no funciona, hay otras opciones.
Imágenes de relajación con aumento gradual de la afectividad

Fuerza
Otra forma de contrarrestar la evasión de esquemas es comenzar con un lugar seguro o

otra imagen relajante y luego poco a poco introducir elementos que son
un poco más amenazante. Este es un tipo de exposición graduada que
contiene una jerarquía de personajes y situaciones, y el terapeuta introduce
personajes y situaciones cada vez más amenazantes a medida que el imaginario
progresa.
Por ejemplo, el terapeuta podría comenzar con el paciente con un lugar seguro
luego traiga a uno de los amigos cercanos del paciente a la imagen, luego
traer al amante un poco más problemático, y finalmente traer al par
padre más problemático. El terapeuta puede tomar varias sesiones para hacer
esto, explorando cada paso completamente con el paciente antes de pasar al
el proximo.
Medicamento
A veces, los pacientes están demasiado deprimidos o son lábiles para manejar el trabajo de imágenes:
El trabajo de imaginería activa emociones poderosas, y es difícil para el paciente.
paciente a liberarse de estas emociones después de salir de la sesión. Su
las emociones se sienten atemorizantes e inmanejables para ellos. Esto le sucede a menudo a
pacientes traumatizados. A veces, los medicamentos pueden ayudar a contener el efecto para que
estos pacientes pueden continuar con el trabajo.
Un peligro es que la medicación puede disminuir tanto el efecto
que el paciente se adormece y no puede hacer los ejercicios. el gol con
medicación es alcanzar un nivel óptimo de excitación en el que los pacientes pueden
todavía sienten la emoción, pero no con tanta fuerza que se sientan incapaces de hacerle frente. Si pa-
Los pacientes están demasiado excitados, se sienten demasiado abrumados por la experiencia.
técnicas ciales; si no están suficientemente excitados, son incapaces de generar
generar suficiente afecto para beneficiarse de las técnicas.
trabajo corporal
Cuando los pacientes tienen dificultad para sentir o expresar emociones, el terapeuta
a veces puede ayudar enfocándolos en sus cuerpos. El terapeuta puede
agregar sonidos o movimientos al sentimiento. Por ejemplo, el terapeuta puede decir
Página 156
pacientes que hablen más fuerte o que golpeen una almohada mientras intentan
ira de prensa; o el terapeuta puede instruir a los pacientes para que asuman ciertas posiciones
ciones, como una posición fetal, una posición abierta o una posición atrapada.
Por ejemplo, en la ilustración anterior con el paciente Daniel,
cuando el terapeuta alentó a Daniel a expresar su enojo por su sexualidad
madre abusiva, el terapeuta podría haberle indicado que golpeara una almohada
o el sofá con el puño mientras le hablaba.
Diálogo con el Protector Destacado
Otra opción es que el terapeuta abra un diálogo con la parte del

paciente que está evitando. Llamamos a esta parte del paciente el Pro-
modo tector. Desarrollamos este modo con mayor detalle en el Capítulo 8.
Sin embargo, aquí ilustramos brevemente esta técnica como un medio de superación.
evitación del esquema de ing. El terapeuta habla directamente a la parte del paciente.
paciente que está evitando sentir o expresar las emociones relacionadas con el
imaginería, el Protector Separado. Hasta que hablemos directamente con el Destacado
Protector, por lo general no sabemos por qué el paciente está evitando, y
por lo tanto tienen dificultad para encontrar una manera de superar la evitación. Una vez
hablamos con el Protector Destacado, por lo general podemos averiguar por qué el pa-
paciente está evitando, y luego diseñe un plan para superarlo.
Aquí hay un ejemplo con Héctor, el paciente de 42 años que describimos.
previamente cuya madre fue esquizofrénica durante toda su infancia.
Héctor está haciendo un ejercicio de imágenes en el que se visualiza a sí mismo como un
niño con su madre. En la imagen, su madre está sentada a su lado en un
autobús, hablando en voz alta de "traidores". El terapeuta está tratando de conseguir que el niño
para desahogar la ira con su madre por avergonzarlo en la imagen, y Héctor
está resistiendo El terapeuta inicia un diálogo con el Protector Separado.
T HERAPIST : Poco Héctor es tan enojado y quiere expresarlo. ¿Por qué no?
¿Dejas que exprese su enfado? Sé el lado tuyo que quiere parar
él de mostrar ira.
H SECTOR : ( como separada del protector ) “Bueno, ¿y si poco a Héctor lo siente, lo
puede hacer al respecto de todos modos? No hay nada que pueda hacer de todos modos, ¿y qué?
¿Es bueno que él lo sienta?
T HERAPIST : Bueno, el valor es que ahora estamos aquí para ayudarlo, y podemos
protégelo, y es seguro para él expresar su ira. tiene derecho a
sentir su ira. Tiene derecho a expresar su enfado.
H ECTOR : ¿Y si se sale de control? ¿Qué pasa si se sale de control?
y lastima a alguien?
T HERAPIST : ¿Alguna vez ha hecho eso? ¿Alguna vez ha perdido el control y
¿lastimar a alguien?
Página 157
H ECTOR : No. Nunca. Quiero decir, no más que gritarle a alguien.
T HERAPIST : ¿Qué tal si intentamos un experimento? ¿Qué tal si intentas dejar-
¿Hacer que exprese un poco de ira y ver cómo se siente? mira si el
Se siente mejor.
H ECTOR : ( pausa ) OK.
Hasta que entendamos por qué el modo Protector Separado del paciente está activado.
interfiriendo, no sabemos cómo responder. Una vez que le damos al Separado
Protector una voz, podemos saber por qué el paciente no puede sentir o expresar el
emoción. Entonces estamos en condiciones de razonar y negociar con el Pro-
tector
Discutimos este tipo de modo de trabajo más adelante en este libro. Sin embargo, esto
El ejemplo muestra una forma en la que el modo de trabajo puede ser útil. tomando un
estilo de afrontamiento evitativo y convirtiéndolo en un modo, le damos voz a
con los que podamos hablar y con los que podamos negociar.
Si, después de todo este trabajo, los pacientes siguen insistiendo en que no pueden hacer imaginería,
probamos una última técnica. Les decimos a los pacientes que un porcentaje abrumador-
edad de los pacientes que dicen que no pueden hacer imágenes en realidad son capaces de hacerlo. Nosotros
luego pídales que prueben un experimento: mirar al terapeuta durante un minuto completo.
ute, luego cierre los ojos e intente imaginar al terapeuta en una imagen. Alabama-
la mayoría de los pacientes dicen que pueden ver al terapeuta. Este experimento ilustra
que la mayoría de los pacientes son capaces de ver imágenes. Es la Protección Separada
tor que está impidiendo que el paciente los vea.
RESUMEN
Las técnicas experienciales ayudan al terapeuta y al paciente a identificar y

luego combatir los esquemas del paciente a nivel afectivo.
El propósito de las técnicas de evaluación experiencial es identificar las
esquemas centrales del paciente, comprender sus orígenes en la infancia y vincular
ellos al problema presentado. Describimos cómo llevar a cabo una visualización
sesión de evaluación, pasando de una imagen segura a imágenes inquietantes
desde la infancia del paciente hasta imágenes de los problemas de vida actuales del paciente.
lemas.
El terapeuta introduce estrategias de cambio experiencial siguiendo las
técnicas de cambio cognitivo. El objetivo es ayudar a los pacientes a reforzar la racionalidad
comprensión de sus esquemas con la comprensión emocional. Muchos ex-
Las técnicas de cambio experiencial representan una versión simplificada del modo de trabajo,
utilizando diálogos imaginarios con los tres personajes principales de Vulnerable
El niño, el padre disfuncional y el adulto sano. el terapeuta
trae al Adulto Sano a las imágenes de la niñez del paciente para reparentar
el Niño Vulnerable. El objetivo es que el paciente desarrolle un interiorizado
Página 158
Modo adulto saludable, modelado según el terapeuta. También discutimos otros

técnicas de cambio experiencial, como cartas a los padres e imágenes para
ruptura de patrones de conducta.
Finalmente, discutimos la superación de obstáculos para el trabajo experiencial, pri-
evitación del esquema marilyn. Las soluciones que propusimos incluían educar
al paciente sobre la justificación, dándole permiso al paciente para tomar varias
minutos para generar una imagen, utilizando imágenes de relajación con gradualmente
aumentar la fuerza afectiva, la medicación, el trabajo corporal y la realización de dia-
logues con el modo Protector Separado.
En el próximo capítulo, describimos el componente conductual del esquema.
terapia, lo que llamamos "romper patrones de comportamiento".
Página 159
TERAPIA
Romper patrones
DE ESQUEMAS
de comportamiento
Capítulo 5
Ruptura de patrones de comportamiento
En la etapa del tratamiento de ruptura de patrones conductuales, los pacientes intentan

reemplazar sus patrones de comportamiento basados en esquemas con un afrontamiento más saludable
estilos. La ruptura de patrones de comportamiento es la más larga y, en cierto modo, la más
parte más crucial
los pacientes de una
tienen la terapia
idea dedesus
esquemas. Sin
esquemas ella, es probable
inadaptados que haya
tempranos, una recaída.
e incluso si Incluso si
han hecho el trabajo cognitivo y experiencial, sus esquemas
afirmarse si los pacientes no cambian sus patrones de comportamiento. El
el progreso que han hecho se erosionará, y eventualmente retrocederán
bajo el dominio de sus esquemas. Para que los pacientes alcancen y mantengan la plena
ganancias, es esencial que cambien sus patrones de comportamiento.
De los cuatro principales componentes de cambio en la terapia de esquemas, el comportamiento
la ruptura de patrones suele ser la última en la que se centra el terapeuta. Si
el paciente no ha progresado adecuadamente a través de la cognitiva y la experiencia
etapas riential, es poco probable que el paciente logre cambios duraderos en esquema-
conducta impulsada. Las otras partes del tratamiento preparan al paciente para el
tarea de cambio de comportamiento. Le dan distancia psicológica al paciente
del esquema, ayudándole a ver el esquema como un intruso
más que como una verdad central sobre el yo. Lo cognitivo y lo experiencial.
etapas fortalecen el lado sano del paciente, especialmente la capacidad de
el lado sano para combatir los esquemas del paciente. Una vez que la parte conductual de
el tratamiento está en marcha, ayudan al paciente a superar los bloqueos en el comportamiento.
al cambio.
Así, la etapa conductual del tratamiento tiene lugar dentro del marco
trabajo del modelo de esquema e incorpora las otras estrategias de esquema,
como tarjetas didácticas, imágenes y diálogos. En su caso, el terapeuta
también utiliza técnicas conductuales tradicionales, como el entrenamiento de relajación, as-
146
Página 160
Romper patrones de comportamiento 147
entrenamiento en servidumbre, manejo de la ira, estrategias de autocontrol (es decir,

monitoreo, establecimiento de metas, autorrefuerzo) y exposición gradual a
situaciones temidas. (Suponemos que los lectores están familiarizados con estos estándares
técnicas de la terapia conductual, por lo que no las desarrollaremos en este
libro.)
ESTILOS DE AFRONTAMIENTO
La ruptura de patrones conductuales apunta a los estilos de afrontamiento: los comportamientos que son
el foco del cambio son los que los pacientes usan para rendirse, evitar,
y sobrecompensar sus esquemas tempranos de mala adaptación. Estos son los
comportamientos autodestructivos que los pacientes emplean para hacer frente cuando sus esquemas son
desencadenado: las acusaciones celosas infundadas del paciente con un abandono
esquema de donación, los comentarios autocríticos del paciente con un De-
esquema de efectividad, la solicitud de consejo del paciente con Dependencia
esquema, la obediencia del paciente subyugado; la evitación fóbica de
el paciente que tiene un esquema de Vulnerabilidad al Daño o a la Enfermedad. Estos sur-
Las conductas de rendición, evitación y sobrecompensación sirven en última instancia para
perpetuar esquemas. Los pacientes deben cambiar sus estilos de afrontamiento para
sanar sus esquemas y así llenar las necesidades insatisfechas que los trajeron a
terapia.
Una joven llamada Ivy acude a una terapia de esquemas. Ella se siente frus-
trabados e infelices en muchas áreas de la vida. El patrón es el mismo: en su familia
ily, en su vida amorosa, en el trabajo, con sus amigos, asume un rol de cuidadora
sin pedir prácticamente nada para sí misma. Como ella dice: “Me ocupo de todo”.
todos, pero nadie me cuida”. Ella está deprimida, abrumada, ex-
agobiado y resentido. En la fase de evaluación, Ivy y el terapeuta
está de acuerdo
siguiendo en que Ella
el esquema. ella cuida
tiene un
de esquema
los demásdepero
Auto-Sacrificio. Suotros
no permite que principal estilo de afrontamiento es la entrega.
lo hagan.
cuidar de ella.
Ivy se encuentra con su mejor amigo Adam para cenar cada pocas semanas. el di-
Los ners siguen el mismo patrón: Adam le pregunta a Ivy sobre su vida, y Ivy le da
respuestas cortas y positivas, básicamente transmitiendo, "Todo está bien", y luego
le pregunta a Adam sobre su vida. Adam responde planteando un tema preocupante en su
propia vida, y los dos pasan el resto de la cena discutiendo el tema que tiene
elevado. ¿Por qué Ivy no comparte nada importante sobre ella con
¿su amiga? La respuesta es que las preguntas de su amiga desencadenan su Auto-
Esquema de sacrificio. Ivy se siente culpable y egoísta al hablar de sí misma. Ella
hace frente a la activación de su esquema dando rápidas no-respuestas y
cambiando el enfoque de nuevo a Adán. Ivy termina sintiéndose emocionalmente privada
Página 161
(casi todos los pacientes con esquemas de Auto-Sacrificio han vinculado De-
esquemas de privación).
En la parte conductual del tratamiento, Ivy decide aportar mayor equilibrio
ance en sus relaciones íntimas. Decide empezar con su relación.
ción con Adán. Para prepararla, el terapeuta le pide que cierre los ojos.
e imagine una imagen de sí misma sentada en la cena con Adam y diciéndole
sobre su vida. En las imágenes, Ivy lleva a cabo un diálogo entre su Self-
Sacrificar el esquema, que le dice que cambie el enfoque de nuevo a Adam, y
su lado sano, que promulga la sabiduría de compartir un problema con
su amiga. A continuación, cambiando las sillas entre el "esquema" y el "saludable".
lado”, Ivy se enfada con su esquema, afirmando su derecho a que la cuiden.
por otros. En imágenes, conecta la situación con su infancia con su
madre frágil y necesitada. Ella le dice a su madre: “Me costó demasiado tomar
te quiero. Me costó mi sentido de identidad”.
A continuación, en imágenes, visualiza compartir un problema con Adam, lidiando con
con todos los obstáculos que se presenten.
T HERAPIST : Entonces, ¿qué quiere decir Adán?

I VY : Quiero decirle lo que es que mi madre se enferme y
necesitando tanto de mí.
T HERAPIST : OK, por lo que podría imaginar que hablarle de que en la imagen?
¿Sobre que tu madre se enfermó y tus sentimientos al respecto?
I VY : Quiero decírselo, pero siento miedo.
T HERAPIST : Y lo que está diciendo el lado asustado?
I VY : Está diciendo: “No se supone que sea así. Se supone que Adam no debe ser
cuidándome, se supone que yo debo estar cuidándolo a él”.
T HERAPIST : ¿Qué teme que ocurrirá si dejas cuidar de Adam
¿Uds?
I VY : Tengo miedo de que ya no le guste.
T HERAPIST : ¿Tiene miedo de todo lo demás?
I VY : Tengo miedo de empezar a llorar, o algo así.
T HERAPIST : Y lo que sería malo eso?
I VY : Me daría mucha vergüenza.
T HERAPIST : Bueno, eso es su Autosacrificio esquema de hablar, todo lo
has estado diciendo: "Se supone que no debes dejar que nadie se encargue de
Uds. A la gente no le gustarás si muestras tu propia vulnerabilidad. Estás
No se supone que llores. ¿Qué dice el lado sano a eso? Pudo
respondes como el lado sano de la imagen?
I VY : Bueno, sí, el lado saludable dice: "Está bien dejar que mis amigos
Cuídame. Todavía les gustaré. Está bien llorar con un cierre
amigo."
Página 162
Finalmente, como tarea conductual, Ivy practica respuestas

hablando más auténticamente con su amigo cuando le pregunta sobre su vida. El siguiente
vez que se encuentran para cenar, ella comparte un tema relacionado con su relación amorosa.
relación. Adam responde con calidez y apoyo, contrarrestando la auto-autoestima de Ivy.
Esquemas de sacrificio (y privación emocional).
Estilos de afrontamiento desadaptativos asociados con esquemas específicos
Cada esquema está asociado con ciertos patrones de comportamiento disfuncional.

que tienden a caracterizar el acercamiento del paciente a sus parejas y
otros (incluido el terapeuta). La tabla 5.1 da un ejemplo de cada coping
estilo para cada esquema.
Como muestra la Tabla 5.1, la ruptura de patrones de comportamiento se refiere no solo a
cómo uno se comporta en situaciones específicas sino también a los tipos de situaciones
uno generalmente selecciona: con quién se casa; la carrera que uno elige; el cir-
cleo de amigos. La ruptura de patrones de comportamiento implica decisiones vitales importantes, como
así como los comportamientos cotidianos. Los pacientes mantienen su Desadaptación Temprana
Esquemas al tomar decisiones vitales importantes que perpetúan sus esquemas.
Los pacientes a menudo pueden cambiar comportamientos discretos y específicos de la situación con
técnicas cognitivo-conductuales estándar, pero patrones conductuales de por vida
Los patrones impulsados por esquemas tempranos de mala adaptación requieren una aplicación integradora.
acercarse El entrenamiento en asertividad podría ayudar a un paciente que tiene dificultad
establecer límites con su novia, pero el entrenamiento de asertividad por sí solo
probablemente no sea suficiente para cambiar un patrón de vida más amplio de subyugación
a otros significativos. Los pacientes subyugan porque temen el castigo,
abandono o crítica, y deben trabajar a través de estos subyacentes
ing problemas con el fin de superar el patrón. Los esquemas vinculados vinculados a
estos problemas subyacentes—Punitividad, Abandono, Defectuosidad—
bloquear el progreso. Si el paciente tiene un esquema de Desconfianza/Abuso, va
tener miedo de que, si se afirma, su novia se vuelva abusiva.
Si el paciente tiene un esquema de Abandono, va a tener miedo de que
su novia lo dejará si se afirma. Si el paciente tiene un De-
esquema de efectividad, no se va a sentir con derecho a ser asertivo
tivo con su novia, incluso si conoce los pasos necesarios para auto-
afirmación. El entrenamiento de habilidades con frecuencia no es la intervención principal. El
esquema tiene aspectos cognitivos y emocionales que el tratamiento debe abordar.
vestido de antemano.
A menudo es más fácil para los pacientes cambiar sus cogniciones y emociones.
que romper los patrones de comportamiento de toda la vida. Por esta razón, la terapia
El pista debe ser paciente pero persistente a lo largo de la etapa de comportamiento, em-
empleando la regla de la confrontación empática. El terapeuta expresa em-
tu por lo difícil que es cambiar patrones de comportamiento profundamente inculcados aún
confronta continuamente la necesidad de ese cambio.
Página 163
TABLA 5.1. Ejemplos de estilos de afrontamiento asociados con esquemas específicos
Esquema Rendirse Evitación Compensación excesiva
Abandono/ Selecciona socios y Evita la intimidad Empuja a los socios y

Inestabilidad otras personas significativas que relaciones en conjunto otros significativos lejos
no están disponibles o por miedo a con aferramiento,
impredecible. abandono. posesivo, o
conductas controladoras.
Desconfianza/Abuso Elige Evita cerrar Maltrata o explota

socios no confiables participación con otros; actúa en un
y otros significativos; otros en lo personal y demasiado confiado
es demasiado vigilante y vida de negocio; no manera.
sospechar de los demás. confiar o auto-
revelar.
Emocional elige frío, retiros y hace poco realista

Privación socios independientes y aislamientos; evita cerrar exige que otros
otros significativos; relaciones. conocer a todos sus
desalienta a otros necesidades.
de dar
emocionalmente.
defectos/ elige crítico Evita compartir Se comporta de forma crítica o

Vergüenza socios y pensamientos "vergonzosos" camino superior hacia
otros significativos; pone y sentimientos con otros; trata de venir
él o ella misma hacia abajo. socios y como "perfecto".
otras personas significativas debido
al miedo al rechazo.
Aislamiento social/ Se convierte en parte de un Evita socializar; se pone una falsa

Alienación grupo pero permanece en el pasa la mayor parte de su o “persona” para unirse a una
periferia; no su tiempo a solas. grupo, pero todavía se siente
unirse completamente. diferentes y alienados.
Dependencia/ Pide un exceso procrastina en Demuestra

Incompetencia cantidad de ayuda; decisiones; evita autosuficiencia excesiva,
comprueba las decisiones con actuando independientemente incluso cuando se gira hacia
otros; elige o asumir la normalidad otros serían
socios sobreprotectores responsabilidades de los adultos. normales y saludables.
quien hace todo por
el o ella.
Vulnerabilidad a Se preocupa continuamente Se involucra en fobia Emplea magia

Daño o enfermedad esa catástrofe será evitación de pensando y
ocurrirle a él o ella; Situaciones “peligrosas”. rituales compulsivos;
pregunta repetidamente a los demás se involucra en imprudencia,
para tranquilidad comportamiento peligroso.
enredo/ Imita el comportamiento de Evita las relaciones Se involucra en exceso

Subdesarrollado otro significativo, mantiene con gente que se estresa autonomía.
Uno mismo en estrecho contacto con individualidad sobre
“otro enredado”; enredo
no desarrolla un
identidad separada con
preferencias únicas.
(cont.)
Página 164
TABLA 5.1. (cont.)
Falla Sabotea los esfuerzos laborales Procrastina en el trabajo disminuye

trabajando abajo Tareas; evita nuevos o logros de
nivel de habilidad; tareas dificiles otros; trata de encontrarse
compara desfavorablemente completamente; evita perfeccionista
su logro establecer metas profesionales estándares a
con la de otros en que son apropiados para compensar el sentido
una manera sesgada. nivel de habilidad de fracaso
Derecho/ Tiene desigual o Evita situaciones en Da regalos extravagantes

Grandiosidad relaciones indiferentes que él o ella o caritativo
con socios y no puede sobresalir y mantenerse contribuciones para hacer
otros significativos; fuera. por comportamiento egoísta.
se comporta egoístamente;
no tiene en cuenta las necesidades y
sentimientos de los demás; hechos
superior.
auto-insuficiente Realiza tareas que son no funciona o hace de corta duración,

Control/Auto- aburrido o abandona la escuela; intensos esfuerzos para
Disciplina incómodo en un no fija a largo plazo completar un proyecto o
manera descuidada; pierde objetivos profesionales. para ejercer el autocontrol.
control de las emociones;
come en exceso,
bebidas, juegos de azar o
usa drogas para
Placer.
Subyugación Elige dominante, Evita las relaciones Actúa en pasiva-

socios controladores en total; evita agresivo o rebelde
y otros significativos; situaciones en las que su manera.
cumple con sus o sus deseos son
deseos. diferentes a los de
otros.
autosacrificio Participa en la abnegación; Evita cerrar se enfada con

hace demasiado por relaciones. otras personas significativas para
otros y no lo suficiente no recíproco o
por sí mismo. por no mostrar
apreciación; decide
hacer nada por
otros más.
Negatividad/ Minimiza lo positivo no espera demasiado Actúa en un

Pesimismo eventos, exagera mucho; mantiene irrealmente positivo,
negativos; espera expectativas bajas. optimista, “Pollyanna-
y se prepara para el ish” way (raro).
peor.
(cont.)
Página 165
TABLA 5.1. (cont.)
Emocional enfatiza la razón Evita actividades Actúa impulsivamente y

Inhibición y ordenar involucrando emocional sin inhibiciones
emoción; actúa en un autoexpresión (como (a veces bajo el
muy controlado, plano como expresar amor o influencia de
manera; no mostrando miedo) o desinhibiendo
mostrar espontáneo requiriendo desinhibido sustancias tales como
emociones o comportamiento. comportamiento (como alcohol).
bailando).
Búsqueda de aprobación/ Llama la atención de Evita las relaciones Actúa flagrantemente para ganar
Reconocimiento- otros a su con admirado la desaprobación de
Buscando logros individuos por miedo individuos admirados.
relacionado con el estatus. de no ganar su
aprobación.
punitivo Actúa de manera demasiado Evita situaciones Actúa de manera demasiado

castigar o duro involucrando evaluación forma de perdonar
camino con significativo para escapar del miedo a siendo interiormente
otros. castigo. enojado y punitivo.
Implacable intentos de realizar Evita asumir lanza alto

Estándares/ perfectamente; pone alto tareas de trabajo; normas en conjunto
Hipercriticidad normas para uno mismo y posterga y se conforma con abajo-
otros. rendimiento medio.
PREPARACIÓN PARA ROMPER EL PATRÓN DE CONDUCTA
¿Cómo sabe el terapeuta cuándo es el momento de cambiar el enfoque del tratamiento?

a la ruptura de patrones de comportamiento? La respuesta es cuando los pacientes tienen éxito.
dominó completamente las partes cognitivas y experienciales del tratamiento. Si los pacientes
son capaces de etiquetar sus esquemas tempranos de mala adaptación cuando se activan,
comprender los orígenes de sus esquemas en la infancia y participar
en diálogos de esquemas en los que consistentemente derrotan sus esquemas utilizando
mostrando sus lados saludables, tanto cognitiva como emocionalmente, entonces son
probablemente esté listo para comenzar a romper patrones de comportamiento.
DEFINICIÓN DE COMPORTAMIENTOS ESPECÍFICOS

COMO POSIBLES OBJETIVOS DE CAMBIO
El primer paso es que el terapeuta y el paciente desarrollen una extensa lista de

comportamientos específicos para servir como objetivos potenciales de cambio. El terapeuta y
El paciente puede referirse a muchas fuentes de información para desarrollar esta lista: el
conceptualización del caso desarrollada en la Fase de Evaluación, descripción detallada
descripciones de conductas problemáticas, imaginería de situaciones problemáticas, la
Página 166
relación de terapia, relaciones con otras personas significativas y esquema

cuestionarios
Refinar la conceptualización del caso
El terapeuta y el paciente pueden comenzar refinando la conceptualización del caso.

desarrollaron en la Fase de Evaluación, profundizando en los procesos de
rendición, evitación y sobrecompensación del esquema. trabajando con estos
estilos de afrontamiento, pueden comenzar a desarrollar una lista de comportamientos o de vida específicos.
circunstancias que requieren un cambio. Es importante que el terapeuta
cubrir cada área importante de la vida por separado, como las relaciones íntimas, el trabajo,
y actividades sociales, porque el paciente puede tener diferentes esquemas y
Estilos de afrontamiento vinculados a diferentes áreas de la vida. Por ejemplo, un paciente con una
El esquema de privación emocional puede ser cálido y enriquecedor con
amigos pero fríos y distantes con parejas románticas; un paciente con un Subju-
esquema de gación puede ser pasivo con figuras de autoridad pero dominante y
controlar con hermanos menores o niños; o un paciente puede tener un De-
esquema de efectividad que se activa al encontrarse con extraños en una situación social.
uación, pero no cuando se encuentran con otras personas significativas uno a uno.
Descripciones detalladas de los comportamientos problemáticos
Tal vez el paso más importante en la identificación de conductas contraproducentes

patrones es que el terapeuta y el paciente desarrollen descripciones detalladas de
situaciones problemáticas en la vida del paciente. Cuando el paciente informa de una situación
ción que es un disparador de esquema consistente, el terapeuta ayuda al paciente
aclarar comportamientos específicos haciendo preguntas. El objetivo es conseguir un golpe por-
golpe cuenta de lo sucedido. A veces el terapeuta encuentra dificultades
cultura durante este esfuerzo. Como parte del proceso de perpetuación del esquema, el pa-
paciente distorsiona lo que sucedió para encajar en el esquema e ignora las contradicciones
datos. El terapeuta debe empujar a través de la renuencia del paciente a recordar
lo que sucedió en un objetivo, en lugar de emocional, impulsado por el esquema
Moda.
Una paciente joven llamada Daphne llega a una sesión e informa que
tuvo una pelea con su esposo la noche anterior. Dafne tiene un
Esquema de abandono/inestabilidad como resultado de crecer en un hogar
lleno de lucha. Sus padres peleaban casi todas las noches, a menudo hasta el punto
de amenazar con el divorcio. Daphne recuerda verlos gritarle
entre sí y sintiéndose impotentes para detenerlos, luego se esconden en su armario con
sus manos sobre sus oídos. Ahora está casada con Mark, médico residente.
Trabaja muchas horas y llega a casa demacrado y agotado. Su casa-
venir provoca una pelea casi todas las noches.
Página 167
Daphne cuenta la historia de su última pelea:
D APHNE : Mark y yo tuvimos otra pelea anoche.

T HERAPIST : Lo que empezó la pelea?
D APHNE : Oh, lo mismo de siempre. El llegó tarde. No sé. (La tira
cabeza .)
T HERAPIST : ¿Cómo empezó la pelea?
D APHNE : De la misma manera que siempre lo hace. No importa. Todo lo que hacemos es discutir.
Probablemente deberíamos divorciarnos.
T HERAPIST : Daphne, que vea cómo se siente sin esperanza, pero aún así es importante para
nosotros para entender lo que pasó. Piense en el principio de la
pelear. ¿Cómo comenzó?
D APHNE : Tuve un día muy duro. Parecía que no podía conseguir nada de mi trabajo independiente
trabajo hecho. El bebé estuvo llorando todo el día. Mark llegó tarde a casa otra vez,
y le dejo tenerlo.
T HERAPIST : ¿Cómo se le permitió tenerlo?
D APHNE : Le dije que no puedo ganar dinero para nosotros cuando tengo que tomar
cuidado de un bebé que grita todo el día. ¿Cómo se supone que debo trabajar? Cuándo
el bebé está despierto tengo que cuidarlo, y cuando está durmiendo estoy tan
cansado que tengo que dormir, también. Quiero decir, Mark puede irse por todo el
día, y estoy atrapado aquí.
T HERAPIST : ¿Qué dijo Marcos?
D APHNE : Dijo
también que no
trabaja era su culpa que el bebé llorara y que él
duro.
T HERAPIST : ¿Qué pasó después?
D APHNE : Le dije: “Nos dejas solos todo el día y la noche. eres un podrido
esposo y padre.”
T HERAPIST : ¿Cómo te sentiste en ese momento?
D APHNE : enojado. Realmente enojado y asustado. Tenía miedo de que no le importara
sobre mí y el bebé y podría dejarnos para siempre.
T HERAPIST : ¿Qué hay de la marca? ¿Qué crees que estaba sintiendo?
D APHNE : En ese momento pensé que no podía importarle menos, porque dejó el
habitación. Más tarde me dijo que estaba devastado porque dije que era un podrido
esposo y padre.
Al relatar su interacción con su esposo con tanto detalle,

Daphne y su terapeuta pueden identificar sus conductas problemáticas.
La tardanza de Mark desencadena su esquema de Abandono/Inestabilidad, y ella
viene asustado y enojado. Cuando finalmente llega a casa, en lugar de expresar-
mostrando su vulnerabilidad y miedo, ella arremete contra él, tratando de lastimarlo como
tanto como ella puede. Al hacer frente a su esquema sobrecompensando,
Página 168
Daphne perpetúa su esquema. Ella termina sintiendo aún más miedo de que
Mark la dejará, recreando el tipo de atmósfera inestable que
la asustaba tanto cuando era niña.
Imágenes de eventos desencadenantes
Si los pacientes tienen dificultad para recordar detalles de una situación problemática,
el terapeuta puede ayudarlos a usar imágenes para reproducir la situación. El tera-
pist les pide que cierren los ojos y se imaginen una imagen de la situación.
El terapeuta hace preguntas sobre lo que está sucediendo en la imagen, persuadiendo
ing a los pacientes a recordar los detalles de su comportamiento. El terapeuta dice,
"¿Qué estás pensando? ¿Que estás sintiendo? que te deseas
¿podría hacer? ¿Qué vas a hacer después?" A través de las imágenes, los pacientes a menudo pueden ac-
cesar pensamientos, sentimientos y comportamientos que antes eran inaccesibles.
Henry es un estudiante universitario en una escuela competitiva. Su problema de presentación

es que posterga hacer su trabajo escolar y por lo tanto se está desempeñando mejor
bajo su nivel de habilidad.
Henry es el único hijo de padres profesionales que valoran los logros.
sobre todo. Fue el mejor estudiante de su pequeña clase de secundaria, un
hazaña que logró sin ejercer mucho esfuerzo. También fue un atleta estrella en
secundaria, pero se dio cuenta en su primer año de universidad que no estaba
suficientemente talentoso para seguir una carrera en el deporte profesional. “Me sentí como un fracaso-
Claro”, dijo, “pero pensé que mi éxito académico estaba garantizado”.
Henry esperaba que su trabajo escolar reemplazara a los deportes como la principal fuente de su
autoestima. Ahora, sin embargo, no estaba haciendo su trabajo escolar, y su
las notas eran mediocres.
En la Fase de Evaluación del tratamiento, Henry identificó Implacable
Normas y autocontrol/autodisciplina insuficientes como director
esquemas que interferían con su estudio. Después de luchar contra estos esquemas
con estrategias cognitivas y experienciales, el terapeuta y Henry volvieron
a la ruptura de patrones de comportamiento. En el siguiente extracto, el terapeuta utiliza
imágenes para ayudar a Henry a identificar sus comportamientos mientras posponía
haciendo su trabajo escolar.
T HERAPIST : ¿Quieres hacer un ejercicio de visualización para ayudar a identificar

¿el problema?
H ENRY : Está bien.
T HERAPIST : Bueno, a continuación, cierra los ojos y obtener una imagen de sí mismo sentado
a trabajar anoche.
H ENRY : Está bien. ( Cierra los ojos .)
Página 169
H ENRY : Estoy en mi habitación. Es bastante desordenado, con papeles por todos lados. I
tener mis libros frente a mí y mi computadora a un lado. ( Pausa .)
T HERAPIST : ¿Qué ocurre cuando se empieza a pensar en hacer su
¿trabajo?
H ENRY : Bueno, es un poco tarde. Me dije todo el día que podía trabajar más tarde. Ahora yo
Tengo un trabajo pendiente y ni siquiera he comenzado.
T HERAPIST : ¿Qué estás pensando?
H ENRY : No quiero hacer mi trabajo. Estoy demasiado nervioso para concentrarme. Yo no
saber por dónde empezar. Sólo de pensarlo me da dolor de estómago. Identificación
Prefiero jugar juegos de computadora, así que lo hago.
T HERAPIST : ¿Qué pasa después?
H ENRY : Juego juegos de computadora por un tiempo y luego escucho música. Por
entonces es muy tarde y sé que tengo que trabajar.
T HERAPIST : ¿Qué se siente?
H ENRY : Ansioso y deprimido. Cuanto más ansioso me pongo, más difícil es
concentrado.
T HERAPIST : ¿Qué pasa por la cabeza?
H ENRY : Es demasiado tarde.
T HERAPIST : Es demasiado tarde para escribir el papel?
H ENRY : No, es demasiado tarde para obtener una A. Podría haber obtenido una A si lo hubiera hecho.
la obra. ¿Cual es el uso? Ya he fallado.
T HERAPIST : ¿Qué hacer?
H ENRY : puse mi despertador a las cuatro de la mañana, pensando que me levantaría entonces.
y escribir el papel. Duermo a través de la alarma y a través de todos mis
clases al día siguiente.
Henry utiliza estrategias conductuales de evitación, como la distracción, para sobrellevar la situación.
con su creciente ansiedad. Tenga en cuenta que, mientras investigaba el comportamiento de Henry,
iores, el terapeuta también obtiene información sobre sus cogniciones y emociones
ciones. Cuanto más vívidamente el paciente recuerda la imagen, más claramente está
capaz de recordar comportamientos específicos.
La relación de terapia
El comportamiento del paciente en la relación terapéutica es otra fuente de información.

formación sobre comportamientos que requieren cambio, especialmente en relación con
relaciones con otras personas significativas. Esta fuente de información es particularmente
ventajoso porque el terapeuta puede observar los comportamientos directamente, per-
percibir sutilezas que podrían perderse si el paciente simplemente estuviera informando
sobre las relaciones fuera de la terapia.
Página 170
El terapeuta puede observar los esquemas del paciente, así como la

estilos de afrontamiento. Cada conjunto de esquemas y estilos de afrontamiento tiene su propia presentación.
ción. Por ejemplo, una paciente joven demuestra su deseo emocional.
esquema de privación y estilo de afrontamiento evitativo al abandonar las sesiones antes de tiempo. Naciones Unidas-
dispuesta a afrontar el hecho de que comparte al terapeuta con otros pacientes,
abandona la sesión antes de que llegue el siguiente paciente a la sala de espera.
Un paciente varón joven demuestra su esquema de defectos y su
estilo de afrontamiento de sobrecompensación mediante la corrección repetida del terapeuta
forma de hablar. Una paciente joven muestra su esquema de enredo
y su estilo de afrontamiento de rendición al imitar el estilo de vestir del terapeuta.
(En el Capítulo 6, elaboramos más sobre la presentación de esquemas y
estilos de afrontamiento dentro de la relación terapéutica).
El caso de Alicia ilustra cómo se manifiestan los esquemas y estilos de afrontamiento

mismos en la relación de terapia y cómo pueden subvertir la terapia.
Alicia creció en una familia estricta y moralista. Su madre le enseñó que
la gente era intrínsecamente mala y débil y que, para ser bueno, uno debe vigilar
uno mismo vigilantemente. Abandonar a los miembros de la familia en su momento de necesidad fue la
peor transgresión. Alicia fue obediente y responsable y trató de llenar su
los deseos de la madre. “Quería complacerla pero nunca pude”, dice. Ella
padre era alcohólico, y su madre le enseñó que era su deber
ayúdelo a mantener el autocontrol. Alicia trató de ser muy buena para que ella
no molestaría a su padre y “lo haría beber”. Ella vació su silbato.
botellas de llaves, le suplicaron y engatusaron para que no saliera de noche, y lo consiguieron
a la cama cuando estaba borracho.
Los esquemas primarios de Alicia fueron Defectuosidad y Castigo. Ella
no podía perdonarse a sí misma por tener impulsos y deseos "malos". Ella también
tenían esquemas de Privación Emocional (de la fría atmósfera emocional
esfera de la familia), Auto-Sacrificio (de las demandas de su madre de que ella
atender las necesidades de los miembros de la familia, especialmente de su padre), e Implacable
Estándares (de la imposibilidad de ser “suficientemente bueno” para complacerla)
mamá). A medida que creció, Alicia vivió de maneras que perpetuaron su
esquemas Ella eligió socios y amigos con problemas. Ella eligió un novio
después de otro que era un abusador de sustancias. Ella se quedó en estas relaciones.
porque sentía que era su obligación moral hacerlo. Como su madre le enseñó
ella, uno no abandona a los seres queridos en su momento de necesidad. Además, como
con su padre, Alicia sentía que era su culpa cuando sus novios abusaban
Drogas. De alguna manera ella no había podido evitarlos.
Entre otros objetivos de la terapia, Alicia quería perder peso. Ella empezó
informando al terapeuta durante las sesiones cuánto había comido antes
semana anterior. Al principio parecía que Alicia quería atención para ella.
esfuerzos para bajar de peso, y el terapeuta trató de dárselo (con la esperanza de contrarrestar el
Página 171
esquema de privación emocional del paciente). Sin embargo, pronto quedó claro
que Alicia asumió que el terapeuta la condenó por el sobrepeso.
Sus esquemas de Defectuosidad y Castigo estaban siendo disparados. alicia
estaba confesando al terapeuta como le había confesado su "mal" comportamiento a
su madre cuando era niña. Al darse cuenta de esto, Alicia se echó a llorar y dijo:
ing que había estado considerando abandonar la terapia. La pérdida de peso fue
no era su objetivo, era el objetivo de su madre. Alicia creía que, si no hacía
lo que su madre dijo que debía hacer, ella era una mala persona. Pérdida de peso
Era una promesa a su madre que tenía que cumplir. Otro lado de ella,
sin embargo—su Niña Vulnerable—sentía que comer era su único placer,
y ella no podía soportar limitarse a sí misma. (Comer era una forma de sobrecompensación).
sación para sus esquemas de Privación Emocional y Auto-Sacrificio.) Re-
transmitiendo su comida al terapeuta, Alicia convirtió al terapeuta en otro
figura punitiva en su mente, una que tenía que trabajar sin cesar para complacer.
El terapeuta ayudó a Alicia a descubrir otras áreas de su vida en las que
ella “confesó” su “mal” comportamiento bajo el supuesto de que el otro
persona la estaba juzgando negativamente. Cambiar este patrón se convirtió en uno de
sus objetivos en la ruptura de patrones de comportamiento.
Informes de otras personas significativas
A veces, el terapeuta no se basa únicamente en los autoinformes de los pacientes para

identificar sus conductas problemáticas. Es probable que haya fallas y lagunas.
en las autoobservaciones de los pacientes. Esto es especialmente cierto cuando los pacientes son
sobrecompensando sus esquemas. Por ejemplo, los narcisistas son notoriamente
Observadores claramente pobres de su propio comportamiento y su impacto en los demás. Estafa-
Las consultas con socios, familiares y amigos pueden proporcionar información adicional.
perspectivas nacionales. Cuando es posible que el terapeuta se reúna con
ellos, otras personas significativas a menudo pueden proporcionar información que el paciente
no puede proporcionar. El terapeuta explora los puntos de vista de estos significados.
canta a otros y les pide ejemplos específicos que arrojen luz sobre el pa-
patrones de conducta desadaptativos del paciente. Si el terapeuta no puede reunirse
con otras personas significativas, el paciente puede pedirles retroalimentación y luego
discutir sus respuestas en la terapia.
Tomar historias cuidadosas de las relaciones con otras personas significativas puede
también brindar información. El terapeuta se enfoca en los comportamientos problemáticos.
¿Qué esquemas se desencadenaron en estas relaciones? ¿Cómo fue el paciente?
¿afrontar? ¿Qué hizo exactamente el paciente? ¿Cuáles fueron los autodestructivos be-
comportamientos que perpetuaron los esquemas?
Monique se presenta a terapia, quejándose de que su esposo, Lawrence,

no tendrá sexo con ella.
Página 172
T HERAPIST : ¿Por qué cree que no tendrá relaciones sexuales con usted?
M onique : No sé.
T HERAPIST : Si tuviera que adivinar?
M onique : No sé. Simplemente no es una persona sexual.
Monique dice que le ruega a su esposo: “Le digo que me siento sola. digo
él lo extraño.” La investigación adicional determina que los dos tenían una
buena vida sexual antes de casarse. Ella está segura de que no hay nadie.
else: Ni ella ni su esposo tienen una aventura. Hasta donde ella sabe,
su esposo no está enojado con ella. De hecho, ella es la que está enojada con
él por abandonar su vida sexual. Monique está luchando con la temp-
tentación de engañar a Lawrence. El terapeuta es incapaz de aprender de ella por qué
Lawrence parece tan desinteresado en el sexo con ella.
El terapeuta pregunta si Lawrence puede venir solo para una sesión.
Monique está de acuerdo y entra su esposo. Lawrence informa que Mo-
nique critica su desempeño sexual y compara su habilidad como amante
desfavorablemente a otros amantes que tuvo antes de casarse. Sobre el
años, esto lo ha hecho sentir cada vez más ansioso e inadecuado como
amante. Por lo tanto, ha tomado la ruta de evitar tener relaciones sexuales con ella. Por lo tanto, la terapia
pist aprende qué comportamientos problemáticos por parte de Monique están contribuyendo
a la ruptura de su relación sexual.
Inventarios de esquema
El Young Schema Questionnaire es una excelente fuente de información problemática.

Comportamientos de “rendición” ligados a esquemas. Además, el Young–Rygh
El Inventario de Evitación y el Inventario de Compensación de Jóvenes enumeran otros
formas de conductas de afrontamiento de esquemas.
COMPORTAMIENTOS PRIORITARIOS PARA LA RUPTURA DE PATRÓN
Una vez que el terapeuta y el paciente hayan hecho una lista de conductas problemáticas
y patrones de vida, deliberan sobre cuáles son los más importantes y
que deben ser objetivos de cambio. Mirando el problema más significativo
comportamientos lemáticos, exploran cuál sería el comportamiento saludable para el
paciente en cada caso. A menudo, los pacientes no son conscientes de que sus comportamientos son
problemático, y no saben lo que son los comportamientos saludables. El tera-
pista y paciente generan comportamientos alternativos, discutiendo las ventajas
y desventajas de cada uno. Proponen respuestas saludables a
reemplazan a los inadaptados, y estos se convierten en los objetivos conductuales para el tratamiento.
ment.
Página 173
El terapeuta ayuda al paciente a seleccionar un comportamiento específico para cambiar

primero. El paciente trabaja en un comportamiento a la vez, no en todo el patrón a la vez.
una vez. ¿Cómo el terapeuta y el paciente seleccionan este primer comportamiento para cambiar?
Presentamos algunas reglas generales.
Cambiar comportamientos versus hacer cambios en la vida
Nuestro enfoque general en la terapia de esquemas es intentar cambiar los comportamientos

dentro de una situación de vida actual antes de recomendar cambios importantes en la vida,
como dejar un matrimonio o un trabajo. (Esto, por supuesto, no se aplica a dan-
situaciones peligrosas o intolerables, como un cónyuge abusivo.) Cambiar de
comportamientos implica permanecer en una situación y aprender a responder más apropiadamente
priatamente Creemos que los pacientes tienen mucho que ganar si primero aprenden a
manejar una situación difícil antes de decidir si dejarla. En vez de
saltar a conclusiones sobre la imposibilidad de cambio, los pacientes primero
asegurarse de que no pueden obtener lo que quieren del estado actual de las cosas
mejorando su propio comportamiento. Además, desarrollan habilidades para el futuro.
situaciones difíciles. Si, después de mejorar su comportamiento, los pacientes eventualmente
deciden salir de la situación actual, pueden hacerlo sabiendo que tienen
hecho su parte en tratar de hacer que funcione.
Comience con el comportamiento más problemático
Creemos que el terapeuta debe empezar por lo más problemático

conducta. Este es el comportamiento que causa al paciente la mayor angustia y
que más interfiere con la función interpersonal u ocupacional del paciente.
cionamiento La excepción son los casos en los que el paciente se siente demasiado abrumado
para proceder. En ese caso, el terapeuta elige el comportamiento más problemático
que el paciente se sienta capaz de cambiar.
Nuestro enfoque contrasta con la terapia cognitivo-conductual, que tipifica
icamente comienza con el comportamiento más fácil. En la terapia cognitivo-conductual, pa-
Los pacientes solo se acercan gradualmente a sus comportamientos más difíciles. el terapeuta
y el paciente construyen jerarquías de conductas clasificadas en orden creciente.
ing dificultad, y el paciente comienza desde abajo y va hacia arriba. por ejemplo
por ejemplo, si una paciente acude a tratamiento porque no puede decirle “no” a su
jefe en el trabajo, un terapeuta cognitivo-conductual podría hacer que comience practicando
ticing asertividad con extraños y personas de servicio y trabajar gradualmente
su camino a través de amigos y familiares, finalmente abordando el
problema con su jefe.
Sin embargo, en la terapia de esquemas, el terapeuta comienza con esquemas centrales
y estilos de afrontamiento. Nuestro objetivo es ayudar a los pacientes a sentirse sustancialmente mejor como
lo mas rapido posible. Solo si los pacientes no pueden hacer cambios en su
problema primario que se presenta cambiamos a un problema secundario.
Página 174
CONSTRUYENDO LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
Una vez que el terapeuta y el paciente se han decidido por una conducta objetivo específica,
el terapeuta trabaja para ayudar al paciente a desarrollar la motivación para el comportamiento
cambio.
Vincule el comportamiento objetivo con sus orígenes en la infancia
Para ayudar a los pacientes a sentirse más empáticos y comprensivos con ellos,
mismos y, por lo tanto, más capaces de hacer cambios positivos, el terapeuta ayuda
vinculan la conducta objetivo con sus orígenes en la infancia. Pacientes bajo
entender por qué se desarrolló el comportamiento en primer lugar y aprender a perdonar
mismos en lugar de culparse a sí mismos por el comportamiento. Por ejemplo, un
paciente que está a punto de dejar el alcohol puede relacionar el impulso de beber con
su esquema de la Defectuosidad, que se inicia en la niñez con su capacidad crítica y
rechazando al padre. Es escapar de los sentimientos de inutilidad y falta de amor.
que el paciente bebe. En lugar de verse a sí mismo como débil por volverse
un alcohólico, el paciente puede entender por qué sucedió. beber era
su forma de evitar las emociones dolorosas conectadas con su Inadaptación Temprana
Esquema tivo.
Además, vincular el comportamiento a la infancia ayuda al paciente a
conectar el componente conductual al conocimiento previo cognitivo y experiencial
trabajo.
Revise las ventajas y desventajas de continuar

el comportamiento
Para fortalecer la motivación, el terapeuta y el paciente revisan las ventajas

y desventajas de continuar con el comportamiento desadaptativo. A menos que los pacientes
creen que vale la pena el esfuerzo, no van a emprender acciones conductuales
cambio.
Alan acude a terapia a instancias de su prometida, Nora, quien expresa

incertidumbre acerca de seguir adelante con su boda. Alan no entiende
soportar lo que está mal en su relación. Desde su punto de vista, todo-
la cosa esta bien “El único problema es que Nora no está contenta”, dice. En el
petición del terapeuta, Nora entra para una sesión. Ella le dice al terapeuta que
siente que a su relación con Alan le “falta algo”. "Nosotros
no tienen intimidad real”, dice ella.
En la Fase de Evaluación, el terapeuta y Alan están de acuerdo en que tiene una
Esquema de inhibición emocional que le impide conectarse
Página 175
profundamente con Nora. Alan pasa por la comprensión cognitiva y experiencial.

componentes del tratamiento y luego comienza la ruptura del patrón de comportamiento. Su
El objetivo es expresar más emociones, tanto positivas como negativas, en su relación.
relación con Nora.
Alan es intensamente ambivalente acerca de este objetivo. En su opinión, su emocional
la inhibición es una parte intrínseca de quién es él. Para ayudarlo a desarrollar la motivación para
cambio, el terapeuta le pide a Alan que enumere las ventajas y desventajas de
permanecer impasible hacia Nora. La lista de ventajas incluye tales
elementos como (1) evitar molestias; (2) ser fiel a mí mismo; (3) me gusta quedarme
en control; y (4) no me gustan las confrontaciones. La lista de desventajas en-
Incluye un solo elemento: (1) Nora será infeliz e incluso puede dejarme.
Sin embargo, contemplar esta única desventaja ayudó a Alan a construir la motivación.
vación para cambiar su comportamiento. Sabiendo que, a menos que él cambie, él
perder a Nora es suficiente para motivar a Alan a cambiar.
DESARROLLAR UNA TARJETA FLASH
El terapeuta y el paciente a menudo componen una tarjeta flash para el paciente con respecto a
ing el comportamiento problemático. Pueden usar Schema Therapy Flash
Tarjeta como guía, adaptándola para que se centre más específicamente en el comportamiento. El
tarjeta flash describe la situación, identifica los esquemas que se han
provocada, establece la realidad de la situación y describe la salud
conducta.
Justine tiene un esquema de subyugación que se desarrolló a partir de su infancia
acciones con su padre tiránico. Ella está comprometida para casarse con Richard, quien es
amorosa pero dominante, como su padre. Justine está trabajando para reemplazar
su respuesta excesivamente agresiva a la "mandona" de Richard con más efectivo,
Comportamiento menos conflictivo. A continuación se muestra la tarjeta flash Justine y su
terapeuta desarrollado para ayudarla a cambiar su estilo sobrecompensatorio a uno
de asertividad adecuada.
En este momento siento que Richard me está controlando, diciéndome qué hacer,
y no escucharme. Quiero gritarle que me deje en paz; yo quiero
lanzar cosas; Quiero correr al dormitorio y dar un portazo; yo quiero
golpealo. Sin embargo, sé que estoy exagerando debido a mi Subyugación.
esquema, que aprendí de niña con mi padre dominante. Incluso
aunque creo que Richard está ignorando intencionalmente mis sentimientos, en realidad-
mente, solo está siendo él mismo y no tiene la intención de lastimarme. aunque me siento
como gritarle y lastimarlo, en cambio le voy a decir tranquilamente
Página 176
cómo me siento y qué quiero hacer. voy a decir lo que quiero en una madura
manera que no me arrepentiré más tarde.
Los pacientes pueden leer la tarjeta flash cuando se están preparando para una situación y
quieren recordarse a sí mismos por qué cambiar su comportamiento es importante o
cuando están en la situación y tienen la urgencia de volver al viejo mal-
Comportamiento adaptativo.
ENSAYA EL COMPORTAMIENTO SALUDABLE EN IMÁGENES

Y JUEGOS DE ROL
El paciente practica conductas saludables en las sesiones de terapia, utilizando tanto im-
edad y juego de roles. El paciente recorre ensayos de imágenes de la
situación problemática y dramatiza la situación con el terapeuta. El
el paciente visualiza el manejo de la situación en imágenes, navega con éxito
obstáculos potenciales. A continuación se muestra una escena de imágenes con
Justine.
T HERAPIST : Cierra los ojos y obtener una imagen de Richard volver a casa.
Llega tarde y el bebé está llorando y tú estás al final de tu cuerda. Poder
¿lo ves?
J USTINE : ( con los ojos cerrados ) Sí.
T HERAPIST : ¿Qué está pasando?
J USTINE : Estoy esperando por él, caminando, mirando el reloj.
J USTINE : Un minuto me siento miedo a la muerte que está sin llegar nunca
casa, al minuto siguiente quiero matarlo por hacerme esto.
T HERAPIST : ¿Qué pasa cuando se entra por la puerta?
J USTINE : Me da esta mirada, cuestionando, para ver de qué humor estoy.
en.
T HERAPIST : ¿Qué desea hacer?
J USTINE : no sé si quiero gritar a él y se golpeaba el pecho con mi
puños, o correr hacia él y abrazarlo.
T HERAPIST : ¿Cómo manejan las dos partes?
J USTINE : Bueno, hablar con la parte enojado. Le digo: "Escucha, amas a Richard,
y no quieres hacerle daño. Solo estás molesto porque pensaste
ya no iba a volver a casa, pero aquí está! Puedes ser feliz."
T HERAPIST : ¿Y qué hace la parte posterior enojado decir?
J USTINE : Ella dice: “OK”. Ella se siente bien.
Página 177
Al hablar con su lado enojado, Justine está haciendo un trabajo de modo. ella esta conduciendo
un diálogo entre los modos Angry Child y Healthy Adult.
En los juegos de roles, el terapeuta típicamente modela el comportamiento saludable primero,
con el paciente jugando a la otra persona en la situación problemática.
Luego, el terapeuta y el paciente intercambian roles, con el paciente practicando el
comportamiento saludable, mientras que el terapeuta juega el otro papel. el terapeuta
trabajo y paciente a través de los obstáculos más probables para que el pa-
paciente se siente bien preparado.
ACORDAR UNA ASIGNACIÓN DE TAREA
El siguiente paso es que el terapeuta y el paciente acuerden una tarea para casa.
signo relevante para el nuevo patrón de comportamiento. El paciente acepta
llevar a cabo la conducta saludable en una situación de vida, registrando lo que sucede.
El paciente escribe la tarea asignada, manteniendo el original.
final y entregando una copia al terapeuta. La tarea es concreta y
específico. Por ejemplo, una tarea para el hogar podría ser: “Esta semana voy a
Voy a preguntarle a mi jefe si puedo tomar mis vacaciones a fines de mayo. Ser sólo-
Antes de preguntarle, voy a leer mi tarjeta flash y luego visualizaré preguntando
él, tal como lo planeé. Después, voy a escribir lo que pasó,
cómo me sentía, qué estaba pensando, qué hice y qué hizo mi jefe”.
REVISE LA TAREA ASIGNADA
Refiriéndose a la copia escrita de la asignación, el terapeuta y el paciente

repasar la tarea anterior al comienzo de la próxima sesión.
Es vital que el terapeuta haga un seguimiento de las tareas asignadas. Si el
el terapeuta se olvida de la tarea, luego el paciente recibe el mensaje
que la tarea no es importante y que el terapeuta no valora
los esfuerzos del paciente. Esto hace que sea menos probable que el paciente siga
a través de asignaciones futuras. La atención y los elogios del terapeuta son
probablemente los refuerzos más importantes para completar la tarea asignada.
mentos, especialmente en las primeras etapas de ruptura de patrones de comportamiento.
UNA ILUSTRACIÓN DE CASO DE RUPTURA DE PATRÓN DE CONDUCTA
Alec es un abogado de 35 años. Recientemente se divorció de Kay después de 7

años de matrimonio. Aunque era infeliz en su matrimonio y había sido
luchando con una atracción sexual hacia un compañero de trabajo, Alec estaba completamente sorprendido
apreciado cuando Kay le dijo que quería el divorcio. ella no le diría
por qué quería el divorcio aparte de decir que no era feliz. ella re-
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fusionó su solicitud de probar la terapia marital y se mudó de la casa que

mismo día. La pareja no tuvo hijos. Después de un año de separación, su di-
Vorce se finalizó y Kay abandonó su vida por completo. Unos pocos meses
más tarde, Alec vino a terapia.
El problema que presentaba Alec era su dificultad para iniciar una relación.
con una mujer, particularmente una que conduciría al matrimonio y una familia.
Le resultaba difícil entrar en la escena de las citas. Además, él no
entender por qu Kay haba terminado su matrimonio, ni por qu la mujer que l
le atraía en el trabajo se negó a salir con él. estaba obsesionado con esto
mujer y dedicaba gran parte de cada jornada laboral a pensar en ella
y tratando de verla, por lo que su desempeño en el trabajo estaba disminuyendo constantemente.
En g.
Alec es el menor de tres hermanos. Su madre murió cuando él tenía 8 años.
años, y su padre afligido lo crió. Sus hermanos crecieron
y se fue de casa para ir a la universidad, dejando a Alec a cargo de su padre. (Él
se ha sentido alejado de sus hermanos desde entonces.) Fuera de la casa, Alec
se sentía como un "inadaptado social". Sobresalió en su trabajo escolar, pero tuvo problemas
haciendo amigos. Su sombría vida parecía tan diferente de la aparentemente preocupada.
vidas libres de los demás niños. Mientras que parecían tener feliz
hogares, su vida hogareña estaba vacía y sombría. Su padre era crónicamente de-
presionado. Alec dice: “Mi padre dormía la mayor parte del tiempo o miraba televisión.
sion. Prácticamente estaba en la cama o en el sofá. nunca salio,
no vería a nadie. Y excepto para decir, ya sabes, 'Pásame la sal', apenas
alguna vez me habló.”
En la fase de evaluación del tratamiento, Alec y su terapeuta identifican
sus esquemas como Abandono/Inestabilidad (a partir de la muerte de su madre y
el hecho de que sus hermanos se fueron de casa); Privación Emocional (de su dis-
tant, padre apático y hermanos despreocupados); Aislamiento social/Extranjero
ación (de su vida hogareña inusual que lo llevó a sentirse diferente de
colegas); y Auto-Sacrificio (por cuidar a su padre).
Su principal estilo de afrontamiento es la evitación de esquemas: temprano en la vida, se convirtió en
un adicto al trabajo. Se volcó en sus deberes escolares y, más tarde, en su ley.
carrera profesional; él es muy exitoso. Conoció a Kay en la facultad de derecho y se casó con ella un
unos años más tarde Aunque él no estaba enamorado de ella, ella era firme y
sensato, y tenía miedo de enfrentarse al mundo solo. Al igual que su padre, Kay era
crónicamente deprimido. Aunque Alec quería tener hijos, ella se negó. Su
la vida juntos era estable pero monótona y sin pasión. (Alec's mar-
riage para Kay representó su rendición a su privación emocional
esquema. En su matrimonio con ella, reprodujo la familia emocionalmente vacía.
vida de su niñez.)
En los últimos años, Alec se había sentido atraído sexualmente por Joan, su
compañero de trabajo. Ella coqueteó con él mientras aún estaba casado, pero ella
no salir con él después de su divorcio. Aunque Alec le pidió que saliera con él
varias veces, ella siempre dijo que no. Aunque Joan aceptaba regalos y
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favores de Alec, ella claramente no estaba interesada en él románticamente, y él

estaba teniendo muchos problemas para aceptar este hecho. Cuando se le preguntó qué
era tan atractivo acerca de Joan, Alec dijo: "Cuando estamos solos, ella me hace
Siento que soy el único en el mundo. Es muy intensa y atenta. Pero
cuando hay otras personas cerca, ella es distante”. Alec encuentra la incoherencia de Joan.
Tendencia hacia él emocionante. El terapeuta especula que la atracción de Alec
para Joan está impulsada por el esquema, es decir, generada en gran medida por su Abandono/
Esquema de inestabilidad. Además, parece probable que Self-Sacrificio sea un vínculo
esquema que impulsa la atracción, ya que Alec le ha dado mucho a Joan y se ha vuelto poco
tle a cambio.
Alec y su terapeuta están de acuerdo en que el primer objetivo del patrón de comportamiento-
romper deben ser sus actividades "centradas en Joan" en el trabajo, como
soñando con ella, llamándola por teléfono, pensando en correos electrónicos para enviar
ella, interrogando a otras personas sobre ella, buscando artículos periodísticos de inter-
est para ella y traerlos a ella, y hacer arreglos para ejecutar "accidentalmente"
en ella Alec pasaba prácticamente todo su día de trabajo obsesionado con
estas actividades, a pesar de que las actividades eran tortuosas para él y él
se arrepintió de ellos después. Además, como hemos señalado, su actuación en
el trabajo se vio seriamente afectado.
El terapeuta comienza ayudando a Alec a vincular el patrón de comportamiento objetivo
a sus orígenes en la infancia. El terapeuta le pide que cierre los ojos y
imagina una imagen de estar en el trabajo y extrañar a Joan.

A LEC : Me veo en el trabajo. Estoy sentado en mi escritorio. Estoy tratando de trabajar, pero yo
no puedo dejar de pensar en ella. Sé que realmente debería concentrarme en
mi trabajo, pero quiero verla. Quiero darle este artículo que encontré, yo
Sé que le interesará, se trata de. . . .
T HERAPIST : ( interrumpiendo ) La parte de ti que quiere verla, ¿qué es eso
parte diciendo?
A LEC : Está diciendo que no soporto sentirme así.
T HERAPIST : ¿Puede obtener una imagen de cuando se sentía de esta manera como un niño?
Un LEC : Sí.
A LEC : Me veo solo en la cama como un niño, llorando por mi madre. fue af-
ter ella murió. Por mucho que la deseara, nunca llegó.
Extrañar a Joan en el trabajo desencadena el esquema de abandono de Alec, evocando

sentimientos relacionados con la muerte de su madre. Para escapar de estos sentimientos, Alec
va en busca de Joan. El terapeuta y Alec componen una tarjeta flash para
Alec para leer cuando su esquema se activa en el trabajo. En lugar de buscar
Joan, la tarjeta de memoria le aconseja que le dé voz al niño parte de él
Página 180
escribiendo un diálogo entre su Niño Abandonado y su Adulto Sano

modos (Alec llama a su modo Adulto Saludable su "Buena Madre".) Si el
Adulto Sano en Alecentonces
Niño Abandonado, puede satisfacer parcialmente
su Niño Vulnerable no las necesidades
tendrá que ir enemocionales
busca insatisfechas del
de Joan para cubrir estas necesidades.
Para preparar aún más a Alec para el cambio de comportamiento, el terapeuta le pregunta
para llevar a cabo un diálogo entre el lado del esquema, que quiere que se quede
centrado en Joan, y su lado sano, que quiere que se olvide de Joan, fo-
cus en su trabajo, y tratar de conocer a nuevas mujeres disponibles. alec juega
ambos lados, intercambiando sillas para indicar el cambio. Cuando comienza el extracto, el
El terapeuta le ha pedido a Alec que imagine estar en el trabajo, luchando contra el deseo de
busca a Juana.
A LEC : ( como lado del esquema ) “Ve a buscarla. Cuando estás con ella, puede sentirse tan
bien. Se siente mucho mejor que cualquier cosa durante tanto tiempo.
Vale la pena perder algo de tiempo de trabajo, incluso puede valer la pena perderlo todo.
cosa: estar con ella una vez más.
T HERAPIST : OK, bueno, ahora jugar el lado sano.
A LEC : ( cambiando de silla ) OK. ( como lado sano ) “Te equivocas. no se sentirá
bien. Se sentirá mal. Peor que cualquier cosa que hayas sentido durante mucho tiempo.
No hay nada allí para ti, excepto más soledad”.
T HERAPIST : Y ahora la parte del esquema.
A LEC : ( cambiando de silla, como lado del esquema ) "¿Sabes cómo es tu vida?"
¿sin ella? Bueno, te lo diré. Es aburrido, eso es lo que es. hay
nada que esperar. Estás más muerto que vivo.
T HERAPIST : Y ahora el lado sano.
A LEC : ( cambiando de silla, como lado sano ) “No, te equivocas. no tiene
ser de esa manera. Podrías conocer a alguien más, alguien que regrese
tus sentimientos."
El diálogo continúa hasta que Alec siente que el lado sano ha vencido.
el lado del esquema.
La primera tarea de Alec para romper patrones de comportamiento es
detener sus actividades "centradas en Joan", reemplazándolas con leer su flash
tarjeta y escribir diálogos. Tiene un éxito moderado con esta casa.
trabajo asignado. En su próxima sesión, informa que pudo detener
muchas de las actividades que estaba haciendo desde su escritorio, tales como llamadas y e-
enviando correos a Joan. Sin embargo, aunque todas las mañanas Alec se prometía
que él no la buscaría, al final de casi todos los días, él había
se retractó de esta promesa y arregló algún pretexto para verla. El
El terapeuta ayuda a Alec a superar su bloqueo para cambiar este comportamiento.
Alec enumera las ventajas y desventajas de seguir buscándola.
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La principal ventaja es que, mientras él continúe viéndola, hay un

oportunidad de conquistarla y conseguir lo que quiere. La principal desventaja
El escenario es que el comportamiento lo mantiene atrapado en un lugar de dolor y pérdida.
Otro comportamiento que Alec y su terapeuta seleccionan para romper patrones es
exceso de trabajo Están de acuerdo en que Alec debería pasar los fines de semana ocupado en ac-
actividades a través de las cuales podría conocer mujeres disponibles, en lugar de trabajo-
ing todo el fin de semana en su oficina, como era su costumbre habitual. En el siguiente ejemplo
cerpt, Alec y su terapeuta diseñan una tarea conductual
con este propósito en mente.
T HERAPIST : Entonces, ¿qué es lo que quieres que la actividad sea? ¿Dónde podrías encontrarte?
una mujer que te gustara?
Un LEC : No sé. Ha pasado tanto tiempo desde que he ido a otro lugar que no sea
Mi oficina.
T HERAPIST : Bueno, ¿qué le gustaría pasar el fin de semana haciendo?
A LEC : ¿Además de trabajar? ( Risas .)
T HERAPIST : Sí. ( Risas también .)
A LEC : A ver, viendo un partido. Ir a un bar y ver un partido,
quizás. Pero no es probable que me encuentre con nadie allí.
T HERAPIST : Algo más que le gustaría hacer?
A LEC : Tal vez andar en bicicleta. Si está bien afuera. . . .
T HERAPIST : ¿Dónde hacerlo?
A LEC : Podría ir al parque.
T HERAPIST : ¿Le gustaría eso?
UN LEC : Sí. Me gustaría eso. Algunas personas en el trabajo se reúnen los sábados por la mañana para ir
cabalgando juntos Nunca he ido con ellos.
T HERAPIST : ¿Por qué no?
A LEC : No sé, me siento raro.
T HERAPIST : ¿Qué te recuerda? ¿Puedes conectar ese sentimiento de vuelta?
a la infancia?
UN LEC : Sí. Solía quedarme en el salón de clases durante el recreo y trabajar en su lugar.
de jugar afuera. Se siente así.
T HERAPIST : Bueno, dime, si usted fuera a entrar en el aula que a medida que
eres ahora, como un adulto, y ves a tu "yo niño" sentado allí durante la re-
mientras todos los demás niños jugaban afuera, ¿qué le dirías a
¿el niño?
A LEC : Yo diría: “¿No quieres salir a jugar? no quieres
estar afuera con los otros niños?
T HERAPIST : Y lo que hace que la respuesta del niño?
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A LEC : (de niño ) “Oh, quiero hacerlo, pero siento que no pertenezco”.
T HERAPIST : Y ¿qué decir de vuelta?
A LEC : ( como adulto ) Digo, “¿Qué tal si te acompaño? Si los otros niños tienen
de conocerte, seguro que les gustarás. Iré contigo y te ayudaré.
descúbrelo.
T HERAPIST : ¿Y qué dice el niño?
A LEC : El niño dice: “OK”.
T HERAPIST : OK, ahora recibe una imagen de bienestar en el trabajo, pedir a alguien acerca
andar en bicicleta. ¿Que ves?
A LEC : Me acerco a Larry en el almuerzo y le digo: "Larry, estoy pensando en unirme a
ing el paseo en bicicleta este sábado. ¿Podría decirme los detalles? Ese es
todo lo que tendría que hacer.
T HERAPIST : ¿Qué hay que hacer para hacer la tarea?
Un LEC : OK.
El paciente escribe la tarea asignada, con instrucciones para

autocontrol de pensamientos, sentimientos y conductas. En la próxima sesión, Alec
informa los resultados. El terapeuta elogia a Alec por hacer la tarea y
muestra interés en el resultado. Además, el terapeuta reitera la
beneficios de completar la tarea.
SUPERANDO BLOQUEOS PARA EL CAMBIO DE COMPORTAMIENTO
Cambiar los comportamientos basados en esquemas es difícil y, a pesar de la voluntad del paciente.
padre para cambiar, el proceso tiene muchas trampas. Esquemas inadaptados tempranos
están profundamente arraigados e impulsan patrones de vida completos. Luchan por sobrevivir en
formas tanto obvias como sutiles. Hemos desarrollado varios enfoques para
superación de obstáculos para el cambio de comportamiento.
entender el bloque
Una vez que los pacientes se han comprometido a romper patrones de comportamiento,
todavía pueden tener dificultades para iniciar nuevos comportamientos. Cuando los pacientes hacen
no cumplir con las asignaciones de tarea de comportamiento, el primer paso es
para entender por qué. ¿El paciente es consciente de la naturaleza del bloqueo? Algunos-
veces los pacientes saben lo que les impide cumplir con los
deberes, y pueden decirlo directamente. Si no, el terapeuta puede hacer preguntas.
ciones. ¿El paciente tiene miedo de las consecuencias del cambio? es el paciente
enojado porque el cambio es necesario o tan difícil? ¿El paciente tiene problemas para
¿Errar la incomodidad o la lucha involucrada en el cambio? ¿El paciente
descubrir creencias o sentimientos que son difíciles de superar? ¿El paciente
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cree que un resultado positivo es imposible? Aunque el paciente y

terapeuta han repasado las ventajas y desventajas de cambiar el
comportamiento, el paciente puede haber minimizado el poder de disuasión, o un
puede haber surgido un nuevo elemento de disuasión una vez que el paciente intentó cambiar.
Si el paciente no puede decir cuál es el bloqueo, o la respuesta del paciente
parece inverosímil, entonces el terapeuta usa otros métodos para explorar el
naturaleza del bloque.
Imágenes
En el capítulo anterior, discutimos el uso de imágenes para el comportamiento.

cambio en un detalle considerable. Aquí revisamos algunas de esas estrategias para
resaltar su importancia en la ruptura de patrones de comportamiento.
El terapeuta puede usar imágenes para investigar el bloqueo. el terapeuta
pide al paciente que visualice la situación problemática y que describa qué
sucede cuando él o ella intenta el nuevo comportamiento. El terapeuta y pa-
paciente explore el punto en el que el paciente se atasca. ¿Cuál es el pa-
pensamiento y sentimiento paciente en ese momento? ¿Cuáles son los otros "personajes"?
pensando y sintiendo? ¿Qué quiere hacer el paciente? De esta manera, el
el terapeuta y el paciente a menudo pueden discernir la naturaleza del bloqueo.
El terapeuta puede utilizar las imágenes de otras formas. Por ejemplo, la terapia
pist podría pedirle al paciente que imagine llevar a cabo el nuevo comportamiento y
investigar lo que sucede después. ¿El paciente se siente culpable o incurre en
la ira de un miembro de la familia? ¿Prevé el paciente alguna situación espantosa?
¿venir? Alternativamente, el terapeuta puede pedirle al paciente que imagine una imagen
del bloque e imagínate empujándolo. Por ejemplo, el bloque
podría parecer un peso oscuro presionando al paciente. en pregunta-
ing, el paciente revela que el bloqueo transmite el mismo mensaje que un pesi-
padre místico. El paciente aparta este mensaje apartando el
cuadra. O el terapeuta podría relacionar el momento del bloqueo con el niño.
capucha pidiéndole al paciente que imagine una imagen de sentirse de la misma manera que un
niño. El terapeuta puede entonces aprovechar la oportunidad para volver a educar la
Niño Vulnerable. Por lo tanto, las imágenes se pueden utilizar tanto para descubrir la naturaleza de
bloqueos y superarlos.
Diálogos entre el Bloque y el Lado Sano
El terapeuta puede ayudar al paciente a realizar diálogos entre el lado de

el paciente que quiere evitar el nuevo comportamiento y el lado que está dispuesto a
tratando de probar el nuevo comportamiento. El paciente puede conducir el diálogo en imágenes.
ry o dramatizar los dos lados cambiando las sillas. El terapeuta entrena
el lado sano cuando sea necesario.
El terapeuta trabaja para identificar el modo que bloquea el cambio. Eso
podría ser un modo infantil, demasiado tímido o furioso para intentar cambiar. O podría ser
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un modo de afrontamiento desadaptativo, que tienta al paciente a recurrir al viejo mal-

conducta adaptativa de afrontamiento. O podría ser un modo de padre disfuncional,
romper el espíritu del paciente castigándolo o exigiendo demasiado
mucho. Una vez que el terapeuta sabe qué modo está interfiriendo con el nuevo
comportamiento, él o ella puede iniciar un diálogo con este modo y tratar de resolver su
preocupaciones específicas. Hablaremos de este tipo de modo de trabajo en capítulos posteriores.
Tarjetas flash
El terapeuta y el paciente pueden escribir una tarjeta flash que aborde el bloque. En
la tarjeta flash, luchan contra los esquemas relevantes y el afrontamiento desadaptativo
estilos. Por ejemplo, si el bloqueo del paciente consiste en ira, la tarjeta flash
podría leer: "En este momento me siento demasiado enojado para practicar ser menos agresivo en
mis relaciones cercanas, como acordé hacer en mis sesiones de terapia”. El flash
tarjeta resume las ventajas y desventajas de continuar el mal-
estilo de afrontamiento adaptativo, explica el comportamiento saludable y proporciona soluciones
ciones a problemas prácticos. Para la ira, la tarjeta flash podría sugerir auto-
técnicas de control: “Tomo respiraciones lentas y profundas hasta que me siento tranquilo, y luego
Me imagino haciendo el comportamiento saludable”. La lectura de la tarjeta flash da la
paciente la oportunidad de trabajar a través de la ira antes de responder en
la situación.
Reasignar la tarea
Una vez que el terapeuta y el paciente hayan identificado el bloqueo y hayan intentado
trabajar a través de él, entonces el paciente intenta el nuevo comportamiento de nuevo como un hogar-
trabajo asignado. El terapeuta puede considerar reducir la dificultad de la
asignación o dividir la asignación en pasos más pequeños y graduados. Si, af-
Después de reasignar la tarea, el paciente aún no puede cumplir, el
el terapeuta puede cambiar el enfoque a otro patrón de comportamiento y regresar
a este después. Sin embargo, es importante que el terapeuta no se vuelva
desviados en la búsqueda del cambio de comportamiento. Pase lo que pase, el
El terapeuta continúa utilizando la confrontación empática para impulsar la conducta.
cambio. A veces puede ser bastante difícil para el terapeuta mantener
confrontar empáticamente la dificultad del paciente para hacer cambios conductuales
cambios.
Contingencias
Si las estrategias anteriores no funcionan, el terapeuta puede considerar establecer

contingencias que recompensan el nuevo comportamiento. Por ejemplo, los pacientes podrían
recompensarse por llevar a cabo el nuevo comportamiento como parte del hogar-
trabajo asignado. Lo que sirve como recompensa varía de un paciente a otro,
dependiendo de lo que el paciente considere placentero. Algunas posibilidades en-
Página 185
incluir comprarse un pequeño regalo, participar en una actividad divertida o hacer algo
cosa de autocuidado. Un reforzador especialmente poderoso para muchos pacientes
está llamando al terapeuta y dejando un mensaje en el contestador automático
portando que la tarea está completa.
Si el paciente parece inalterablemente resistente al cambio de comportamiento durante un
largo período de tiempo, la última contingencia es que el terapeuta sugiera
un descanso de la terapia. Por ejemplo, el terapeuta puede introducir la idea
de un esfuerzo de tiempo limitado: El terapeuta y el paciente deciden cuánto tiempo más
para trabajar en el cambio de comportamiento y, si no se produce ningún cambio durante
ese período, acuerdan suspender la terapia temporalmente. El terapeuta deja que el
el paciente sepa que la terapia puede reanudarse tan pronto como el paciente esté listo para
tentar el cambio de comportamiento. El terapeuta presenta esto como un tema de “preparación”.
ness”—el terapeuta esperará a que el paciente indique que está listo para
cambio. Esta es una medida extrema que debe tomar el terapeuta y está destinada
para casos extremadamente resistentes. A veces los pacientes simplemente no están listos para
cambio. Necesitan que pase el tiempo o que cambien las circunstancias de la vida antes de arriesgarse.
ing nuevos comportamientos. A veces necesitan experimentar un mayor nivel de
angustia. Quedarse atascado debe sentirse peor que cambiar ante algunos pacientes
puede reunir suficiente motivación para cambiar.
Es importante señalar que sopesamos cuidadosamente si hay
otros beneficios de permanecer en terapia, como volver a criar a un paciente con
BPD: eso podría compensar la ausencia de un cambio de comportamiento. Así nosotros
a veces continuar el tratamiento durante un período de tiempo considerable sin
cambio de comportamiento si hay una razón convincente para hacerlo con un par-
paciente especial.
El terapeuta podría introducir la idea de un esfuerzo de tiempo limitado siguiendo
bajado por un descanso de la siguiente manera:
“Creo que te estás esforzando mucho, pero tus esquemas son muy poderosos. Por-
tal vez en este punto hemos ido tan lejos como podemos ir en términos de
cambio. A veces ocurren eventos de la vida que permiten a las personas cambiar sus
conducta. ¿Cómo te sentirías con esta idea? Podríamos continuar
reunirse por un mes más para ver si puede hacer algún cambio. Si
no, podríamos dejar de reunirnos por un tiempo, y podrías llamarme
cuando se sienta listo para reanudar el tratamiento y trabajar en estos comportamientos
cambios. ¿Qué piensas sobre esto como un posible plan?
Ilustraciones de casos
Spencer: un conflicto de modos
Spencer tiene 31 años. Ha venido a terapia porque está insatisfecho

con su trabajo Aunque tiene una maestría en bellas artes, desde que salió
escuela ha tenido un trabajo como diseñador gráfico que está muy por debajo de su nivel de
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competencia. Aunque se siente aburrido y poco apreciado en su trabajo,

se encuentra incapaz de buscar otro trabajo. Ningún trabajo parece del todo correcto: Ei-
o el trabajo no parece lo suficientemente bueno o no se siente calificado
suficiente. En la fase de evaluación, Spencer identifica su defecto y
Esquemas de falla. Pasa por las etapas cognitivas y experienciales de
tratamiento y lleva a cabo un cambio de comportamiento. Semana tras semana, está des-
Capaz de llevar a cabo las tareas de comportamiento. Hora
pasa, y se queda congelado donde está. Sin embargo, algo inesperado
sucede: Spencer pierde su trabajo. A pesar de que encuentra sus reservas financieras
disminuyendo, todavía no puede buscar trabajo activamente. Su supervivencia es
amenazado.
El terapeuta teoriza que la parálisis de Spencer apunta a un conflicto en
modos. Cuando los pacientes deben tomar medidas para asegurar su propia supervivencia, sin embargo,
todavía se encuentran incapaces de actuar, entonces los modos conflictivos son un probable hy-
potesis El terapeuta ayuda a Spencer a identificar los dos modos bloqueados
conflicto: el Niño Defectuoso, que se siente demasiado impotente y desesperanzado para pro-
ceed, y el Adulto Sano, que quiere encontrar un trabajo más satisfactorio. Estafa-
conducir diálogos entre estos dos modos ayuda a Spencer a resolver la conducta
conflicto El Adulto Sano alivia los miedos del Niño Vulnerable y
promete manejar cualquier dificultad que surja.
Rina: cuando el paciente carece de motivación para cambiar
Los pacientes se sienten uno con sus esquemas inadaptados tempranos: sus esquemas
son parte de lo que son. Creen en la verdad de sus esquemas hasta tal punto
a tal punto que muchas veces no pueden captar la posibilidad de cambio. En
En algunos casos, el paciente aún no se ha enfadado lo suficiente con el esquema.
En otros casos, como sucede a menudo con los pacientes con personalidad narcisista,
trastorno de la sonalidad, las desventajas de los comportamientos disfuncionales no son
suficientemente motivador. Muchos comportamientos narcisistas molestan a otros significativos.
ers mucho más de lo que molestan a los pacientes mismos, y los pacientes no son
motivado a cambiar hasta que una persona importante hace algo drástico, como
amenazando con terminar la relación. El terapeuta aborda este problema.
problema enfatizando las consecuencias negativas a largo plazo de mantener
la conducta narcisista.
Rina tiene un esquema de derechos. Habiendo sido mimada de niña, ella
cree que merece un trato especial. Entre los privilegios que concede
consigo misma pero no con los demás es explotar de ira cada vez que no
salirse con la suya. Acude a terapia porque su prometido, Mitch, la amenaza.
cancelar su compromiso a menos que aprenda a controlar su temperamento. rina
experimenta dificultad para llevar a cabo la tarea conductual asignada
mentos. Por ejemplo, ella y el terapeuta acuerdan que se tomará un “tiempo
salir” cuando está a punto de perder los estribos con Mitch, pero cada vez que
decide que lo que ella quiere en ese caso es más importante. "Quiero
Página 187
lo que quiero”, dice, y “ceder no es lo mío”. Por lo tanto, ella continúa

perder los estribos. Rina no tiene un Autocontrol Insuficiente/Auto-
Esquema de disciplina, porque el problema del autocontrol sólo surge cuando
ella no puede salirse con la suya.
El terapeuta la ayuda a superar su bloqueo. Rina enumera las ventajas
y desventajas de seguir perdiendo los estribos. Ella lleva a cabo dia-
logues entre su lado sano y su lado derecho. Ella y la tera-
pista componga una tarjeta flash que le recuerde por qué es importante aprender a
controlar su temperamento: Ella está poniendo en peligro su relación con Mitch cada
vez que pierde el control de su ira, y mantener a Mitch es más importante
para ella que salirse con la suya momentáneamente. Rina practica el control de su an-
ger en imágenes y juegos de rol. Poco a poco aprende a controlar su ira.
y expresarse más apropiadamente en su relación con Mitch.
CAMBIOS IMPORTANTES EN LA VIDA
Incluso cuando los pacientes cambian con éxito sus comportamientos, una situación problemática
La situación puede seguir siendo dolorosa y destructiva. En tales casos, los pacientes pueden de-
decidir que son necesarios cambios importantes en la vida, como cambiar de escuela o
trabajos, encontrar nuevas carreras, mudarse a nuevos lugares, desconectarse de la familia
miembros o amigos, o poner fin a relaciones románticas. El terapeuta pro-
brinda apoyo mientras los pacientes eligen el camino correcto para ellos.
Cuando los pacientes contemplan dejar una situación problemática, es im-
importante para el terapeuta determinar si sus razones para irse son
saludables o basados en esquemas. Las razones impulsadas por esquemas suelen ser formas de
evitación o sobrecompensación. Por ejemplo, un paciente varón joven
llamado Jim decide dejar su trabajo en el distrito financiero y mudarse al
playa. Aunque esta mudanza es financieramente posible para él, pensándolo bien,
se da cuenta de que está impulsado por su esquema de Subyugación. El movimiento representa
tanto la evitación del esquema como la sobrecompensación: al moverse, Jim podría
evitar enfrentarse a conflictos con sus clientes y compañeros de trabajo, y podría
compensar su esquema haciendo lo que quiere hacer. jim reconoce
que, si no tuviera los conflictos con clientes y compañeros de trabajo,
quiere permanecer en su trabajo.
Siempre que los pacientes introduzcan cambios en la vida que parezcan drásticos o repentinos,
den, el terapeuta debe evaluar la situación cuidadosamente. El “vuelo a
salud” señalado en la literatura de psicoterapia es probablemente esquema de superación
compensación Incluso si sus comportamientos parecen saludables, los pacientes pueden estar comportándose
de una manera poco característica sin la preparación suficiente. De tal
casos, el terapeuta confronta empáticamente la evitación del esquema y
compensación excesiva.
Si el cambio que propone el paciente no parece ser una manifestación
Página 188
de evasión o sobrecompensación, el siguiente paso es explorar alternativas

vías de acción. El terapeuta y el paciente enumeran las ventajas y desventajas
ventajas de cada alternativa y luego evaluar cuál es la mejor. el terapeuta
pregunta: "Si no tuvieras tus esquemas, ¿qué harías?" Esta pregunta
ción ayuda a los pacientes a identificar el curso correcto. Además, el terapeuta y
paciente evalúe las ventajas y desventajas de cambiar versus no
cambiando. A veces, la decisión se basa en consideraciones pragmáticas. Poder
el paciente pagar el cambio financieramente? ¿Es probable que el paciente encuentre un
otro, mejor trabajo? ¿Encontrará el paciente una relación más satisfactoria? Poder
la persona obtiene los recursos necesarios para llevar a cabo el cambio?
El terapeuta ayuda a los pacientes a prepararse para los desafíos de la vida principal.
cambios. Estos incluyen dificultades potenciales tales como tolerar la frustración
y desilusión, lidiando con la desaprobación de otras personas significativas,
y lidiar con problemas imprevistos.
RESUMEN
En la etapa del tratamiento de ruptura de patrones conductuales, los pacientes intentan

reemplazar los patrones de comportamiento basados en esquemas con patrones más adaptativos.
Los patrones de comportamiento que son el foco del cambio son los desadaptativos.
Estilos de afrontamiento que utilizan los pacientes cuando se activan sus esquemas. Estos mal-
Los estilos de afrontamiento adaptativos suelen ser la rendición, la evitación o la sobrecompensación.
sación, aunque cada esquema desadaptativo temprano tiene su propia característica
respuestas de afrontamiento.
La ruptura de patrones conductuales comienza con la definición de comportamientos específicos como
posibles objetivos de cambio. El terapeuta y el paciente logran esto en un
número de maneras: (1) refinando la conceptualización del caso que desarrollaron en
la Fase de Evaluación; (2) desarrollar descripciones detalladas de problemáticas
comportamientos; (3) realizar imágenes sobre eventos desencadenantes; (4) explorar el
relación de terapia; (5) obtener informes de otras personas significativas; y (6)
revisar los inventarios del esquema.
A continuación, el terapeuta y el paciente priorizan los comportamientos para la ruptura de patrones.
En g. Creemos que es importante que los pacientes intenten cambiar su
comportamientos dentro de una situación de vida actual antes de hacer cambios importantes en la vida.
A diferencia de la terapia cognitivo-conductual tradicional, los pacientes comienzan con la
comportamiento más problemático que son capaces de abordar.
Con el fin de generar motivación para el cambio de comportamiento, el terapeuta ayuda
el paciente relaciona la conducta objetivo con sus orígenes en la infancia. El tera-
El pista y el paciente revisan las ventajas y desventajas de continuar con el
conducta. Desarrollan una tarjeta flash que resume los puntos principales. En
sesiones, el terapeuta y el paciente ensayan el comportamiento saludable en imágenes
ry y juegos de rol. Están de acuerdo en una asignación de tarea de comportamiento. El
Página 189
el paciente realiza la tarea, y el terapeuta y el paciente discuten

los resultados a fondo en la próxima sesión.
Hacemos varias sugerencias para superar los bloqueos en el comportamiento.
cambio. Primero, el terapeuta y el paciente desarrollan un concepto de bloqueo. El
el bloqueo suele ser un modo, y el terapeuta y el paciente pueden aliarse para enfrentar
este modo El paciente realiza diálogos entre el bloque y el
lado sano. El terapeuta y el paciente componen una tarjeta flash para el paciente.
leer. Si, después de reasignar la tarea, el paciente aún no puede
cumplir, entonces el terapeuta puede establecer contingencias para no completar la conducta.
asignaciones de tareas orales.
Página 190
TERAPIA
La relaciónDE
de terapia
ESQUEMAS
Capítulo 6
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
El terapeuta de esquemas ve la relación terapéutica como un componente vital

de evaluación y cambio de esquema. Dos características de la relación terapéutica
son característicos de la terapia de esquemas: la postura terapéutica de empatía
confrontación y el uso de la reparentalización limitada. Confrontación empática—
o prueba empática de la realidad, implica expresar la comprensión de la realidad
hijos que los pacientes perpetúan sus esquemas mientras simultáneamente
frente a la necesidad de cambio. La reparentalización limitada implica proporcionar,
dentro de los lmites apropiados de la relacin de terapia, qu pa-
Los pacientes necesitaban pero no recibieron de sus padres cuando eran niños.
En este capítulo se describe la relación terapéutica en la terapia de esquemas. Nosotros
centrarse en cómo la relación de terapia es útil primero en la evaluación de
esquemas y estilos de afrontamiento y segundo como agente de cambio.
LA RELACIÓN DE LA TERAPIA EN LA EVALUACIÓN

FASE EDUCATIVA
En la Fase de Evaluación y Educación, la relación terapéutica es un poder

medios útiles para evaluar esquemas y educar al paciente. El terapeuta es-
establece la relación, formula la conceptualización del caso, decide qué
estilo de crianza limitada es apropiado para el paciente y determina
si es probable que los propios esquemas del terapeuta interfieran con la terapia.
177
Página 191
El terapeuta establece una relación
Como en otras formas de psicoterapia, la relación terapéutica comienza con

establecer una relación con el paciente. El terapeuta se esfuerza por encarnar el
empatía, calidez y autenticidad identificados por Rogers (1951) como los
factores no específicos de la terapia eficaz. El objetivo es crear un entorno
que es aceptable y seguro, en el que el paciente puede formar una emoción
Vínculo funcional con el terapeuta.
Los terapeutas de esquemas son más personales que distantes y distantes, en
su forma de relacionarse con los pacientes. Tratan de no parecer como si
son perfectos, ni como si tuvieran conocimiento que están reteniendo de
el paciente. Dejan que sus personalidades naturales se manifiesten. Que comparten
sus respuestas emocionales cuando creen que tendrá un efecto positivo
sobre el paciente Se auto-revelan cuando ayudará al paciente. Ellos apuntan
por una postura de objetividad y compasión.
Los terapeutas de esquemas piden a los pacientes retroalimentación sobre ellos mismos y el
tratamiento. Animan a los pacientes a expresar sentimientos negativos sobre
terapia para que estos sentimientos no se acumulen y creen distancia y resistencia.
tancia El objetivo de responder a los comentarios negativos es escuchar sin
ponerse a la defensiva y tratar de entender la situación desde el pa-
punto de vista del paciente. (Por supuesto, el terapeuta no deja que el paciente se
tener abusivamente, gritando o haciendo ataques personales, sin establecer
límites.) En la medida en que la retroalimentación negativa del paciente es un esquema
distorsión impulsada, el terapeuta intenta reconocer el núcleo de
verdad mientras ayuda al paciente a identificar y luchar contra el esquema a través de
confrontación empática. En la medida en que la retroalimentación negativa del paciente
es precisa, el terapeuta reconoce los errores y se disculpa.
La terapia de esquemas es un enfoque que encuentra lo que es saludable y
lo porta. El modelo básico es el de empoderar al paciente. el terapeuta
forma una alianza con el lado sano del paciente contra el lado del paciente
esquemas El objetivo final del tratamiento es fortalecer la capacidad del paciente
Modo Adulto Saludable.
El terapeuta formula la conceptualización del caso
La relación terapéutica ilumina la vida del paciente (y del terapeuta)
esquemas y estilos de afrontamiento. Cuando se activa uno de los esquemas del paciente
En la relación terapéutica, el terapeuta ayuda al paciente a identificar el
esquema. El terapeuta y el paciente exploran lo que sucedió, qué acciones
del terapeuta desencadenó el esquema y lo que el paciente pensó, sintió,
y lo hizo. ¿Cuál fue la respuesta de afrontamiento del paciente? ¿Era el estilo de sur-
prestación, elusión o sobrecompensación? El terapeuta utiliza imágenes para
ayudar al paciente a relacionar el incidente con la infancia, de modo que el paciente se dé cuenta
Página 192
La relación de terapia 179
quién fue en la infancia que promulgó el esquema, y a la vida actual

problemas.
Cuando la relación terapéutica desencadena uno de los primeros trastornos del paciente,
esquemas adaptativos, entonces la situación es similar al concepto de Freud de trans-
referencia: El paciente está respondiendo al terapeuta como si el terapeuta
eran una figura significativa del pasado del paciente, por lo general uno de los padres. en esquema
terapia, sin embargo, el terapeuta analiza los esquemas del paciente y el afrontamiento
estilos abierta y directamente, en lugar de trabajar tácitamente a través del paciente
“neurosis de transferencia” (Freud, 1917/1963).
Presentamos un extracto de una entrevista que el Dr. Young realizó con Dan-
iel, un paciente discutido en capítulos anteriores. En el momento de la entrevista,
Daniel había estado en terapia de esquemas con otro terapeuta, llamado Leon,
durante aproximadamente 9 meses. Desconfianza/abuso de Daniel, deficiencias y
Los esquemas de subyugación ya habían sido identificados. Él típicamente utilizaba
la evitación de esquemas como su estilo de afrontamiento.
Durante la sesión, el terapeuta guía a Daniel a través de una serie de
ejercicios de imaginacion En los últimos 20 minutos de la entrevista, el Dr. Young pregunta
Daniel sobre su relación terapéutica con Leon. Luego, el Dr. Young ex-
Preocupa si los esquemas de Daniel se activaron durante la inter-
vista. El terapeuta comienza preguntándole a Daniel sobre su Desconfianza/Abuso.
esquema.
D R. Y OUNG : La primera vez que comenzó a trabajar con su terapeuta, León, hizo
¿Sientes desconfianza hacia él?
D ANIEL : Siempre me he sentido confiado y aceptado por Leon. me irrito
momentos en los que trata de obligarme a alejarme de mi evitación, porque
porque en la terapia evito incluso hablar de algunas de estas cosas. Entonces el
trata de ponerme de nuevo en el camino, y a veces eso me molesta, pero yo
sé que estoy perdiendo el tiempo cuando solo divago sobre otros
cosas. Intenta que haga el trabajo que tengo entre manos.
A continuación, el terapeuta pregunta sobre el esquema de Subyugación de Daniel.
D R. Y OUNG : ¿Alguna vez se siente controlado por León, al igual que te está empujando y
tratando de controlarte. . . .
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Porque uno de los esquemas aquí ( señala el Esquema de Young
Cuestionario ) es Subyugación. . . .
D ANIEL : Sí.
Página 193
El Dr. Young pasa a su propia relación con Daniel. El pregunta

si los esquemas de Daniel se desencadenaron durante la entrevista. El comienza
preguntando sobre Subyugación.
D R. Y OUNG : ¿Se sintió en absoluto aquí-el tema de mi tratando de con-

¿controlarte?
D ANIEL : No.
D R. Y OUNG : No había nada que irritó en absoluto o se puso en marcha. . .
D ANIEL : Bueno, cuando estabas forzando las imágenes, aunque parecía
para ir más suave de lo normal, me resistí, porque me sentía un poco
controlado, como si me estuvieras diciendo qué hacer.
D R. Y OUNG : Veo. ¿Y te sentiste enojado o irritado conmigo?
D ANIEL : Irritado.
D R. Y OUNG : ¿Cómo cambiar esa? ¿Cómo seguiste? Tuviste
simplemente ignorarlo, o. . . .
D ANIEL : Um, parecía tener un flujo natural, así que, aunque había
Fue una sensación momentánea de irritación, parecía fluir.
D R. Y OUNG : Así, una vez que se podía ver que podría hacerlo, la resistencia era
desaparecido.
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Pero había una resistencia inicial. . . .
D ANIEL : E incluso falta de fe en mi capacidad para sacar las imágenes.
D R. Y OUNG : Así que es dos cosas. Uno se siente inseguro de poder hacerlo,
el otro es sentir que te controlo.
D ANIEL : Sí.
El terapeuta le pregunta a Daniel sobre otros momentos de su Subyugación y Defectuosidad.

los esquemas de ness se desencadenaron durante la sesión.
D R. Y OUNG : ¿Hubo otros momentos durante la sesión que se sintió me

te controlaba, o que te preguntabas si podrías hacerlo bien
¿suficiente?
D ANIEL : Durante el tiempo que intentabas hacerme pensar en imágenes
en el entorno social y llegar a sentir algunos de los sentimientos involucrados. Eso
Parecía difícil para mí expresar eso, ponerlo en palabras.
D R. Y OUNG : Y que se sentía inseguro, o se sentía controlado, o ambos?
D ANIEL : Um, un poco de ambos.
D R. Y OUNG : Si usted podría haber expresado el lado irritada de que en el
Página 194
tiempo, ¿qué hubiera dicho? ¿Podrías ser el lado irritado, solo para que yo
puede escuchar lo que diría?
D ANIEL : ( como el “lado irritado”, hablando con desdén ) “No me gusta que me
obligados a participar en este jueguito tonto que estamos jugando aquí.
D R. Y OUNG : Y lo que diría el otro lado? El lado sano. . . ?
D ANIEL : Um, diría que ( como el "lado saludable" ) "Esto es importante
cosas, es importante para tu crecimiento como persona enfrentar tus miedos y
enfréntate a las cosas que son desagradables, para que puedas vencerlas”.
D R. Y OUNG : ¿Y qué decir del lado del esquema de nuevo a ese?
D ANIEL : ( como el "lado del esquema", hablando con frialdad ) "Eso es un montón de tonterías,
porque no va a funcionar de todos modos. Obviamente, no has estado demasiado
exitoso hasta ahora, y quién puede decir que va a ser más exitoso
¿Después de esto? Y además, ¿quién es él para decirte lo que necesitas o
¿Qué necesitas hacer?"
El terapeuta hace explícito que el esquema Desconfianza/Abuso de Daniel también ha

estado operando en su relación durante la sesión, junto con su De-
esquemas de efectividad y sometimiento.
D R. Y OUNG : También, en la forma en que ha dicho, “tonto pequeño juego,” había una sensación
que podría estar manipulándote, si lo escuché bien. ¿Había un ele-
ment de sentirse manipulado en eso?
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : como si fuera un juego . ¿Cuál hubiera sido el juego? Ser el
parte sospechosa de ti por un segundo. . . .
D ANIEL : El juego estaría creando artificialmente una escena social, que es
irreal.
D R. Y OUNG : ¿Era como si fuera para mi beneficio y no para el suyo, o
de alguna manera fue para lastimarte?
D ANIEL : Para destaparme.
D R. Y OUNG : Para exponer usted?
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : De una manera que no iba a ayudar?
D ANIEL : Sí. De una manera que me haría daño al exponerme.
D R. Y OUNG : Casi como humillándote.
D ANIEL : Sí.
El terapeuta relaciona lo que Daniel sintió durante la sesión con otros encuentros.
en su vida.
Página 195
D R. Y OUNG : Así que no había casi una sensación momentánea, cuando empecé a preguntar
que hagas un trabajo de imágenes, que podría estar tratando de exponerte
y humillarte, aunque solo fue un sentimiento fugaz.
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Y entonces fueron capaces de anular eso y decir: “No, es para
mi propio bien”, pero aún queda esa parte de ti. . . .
D ANIEL : Sí.
D R. Y OUNG : Y eso es lo que estás tener que lidiar con todos los días cuando
te encuentras con mujeres o conoces gente, ese lado esquemático tuyo, que incluso en
unos segundos desconfía o se siente controlado o se siente inseguro, y estás
no siempre está seguro de cómo responder a ella.
D ANIEL : Sí.
Este extracto proporciona un buen ejemplo de cómo el terapeuta puede utilizar

la relación terapéutica para educar a los pacientes sobre sus esquemas. Además de-
ción, es digno de mención que el Dr. Young le preguntó específicamente al paciente sobre
si sus esquemas se desencadenaron en la relación de terapia. El PA-
paciente no habría planteado el tema sin un interrogatorio directo sobre el
parte del terapeuta.
Hay comportamientos de sesión típicos para cada esquema. Por ejemplo, pa-
Los clientes que tienen esquemas de derechos pueden solicitar tiempo extra o especial
consideración en la programación de citas; pacientes que tienen auto-
Los esquemas de sacrificio podrían tratar de cuidar al terapeuta; pacientes que tienen
Los esquemas de estándares implacables pueden criticar al terapeuta por errores menores.
ros. El comportamiento del paciente con el terapeuta sugiere hipótesis sobre
el comportamiento del paciente con otras personas significativas. Los mismos esquemas y cop-
estilos de interacción que el paciente exhibe con el terapeuta probablemente aparecen en
otras relaciones fuera de la terapia.
El terapeuta evalúa las necesidades de crianza del paciente
Otra tarea que enfrenta el terapeuta en la Fase de Evaluación y Educación es

evaluar las necesidades de reparentalización del paciente. A lo largo del tratamiento, el tratamiento
pist utilizará la relación terapéutica como un antídoto parcial para el paciente
esquemas Esta “reparentalidad limitada” proporciona una “experiencia emocional correctiva”.
experiencia” (Alexander & French, 1946) diseñado específicamente para contrarrestar
los esquemas desadaptativos tempranos del paciente.
El terapeuta utiliza una variedad de fuentes para determinar el estado del paciente.
Necesidades de reparentalización: historia de la infancia, informes de dificultades interpersonales,
cuestionarios y ejercicios de imaginería. A veces, la fuente más rica de in-
la formación es el comportamiento del paciente en la relación terapéutica. Lo que
arroja luz sobre los esquemas del paciente y los estilos de afrontamiento proporciona pistas sobre
las necesidades de reparentalización del paciente.
Página 196
Jasmine es una mujer joven que comienza la terapia temerosa de volverse "dependiente".
mella” en el terapeuta. Ella le dice a su terapeuta que acaba de empezar a col-
lege y está acostumbrada a tomar sus propias decisiones sin depender de
sus padres o cualquier otra persona en busca de orientación. Ella no quiere que eso cambie.
En las primeras semanas de terapia, se hace evidente que el núcleo de Jasmine
esquema es la Privación Emocional como resultado de su infancia con emo-
padres cionalmente fríos que la avergonzaban cuando pedía ayuda. “Ellos ex-
esperaba que me ocupara sola de mis problemas”, dice. La orientación es ex-
exactamente lo que Jasmine necesita de su terapeuta: es una de sus necesidades insatisfechas.
necesidades emocionales. Para Jasmine, la reparentalidad limitada implica darle
parte de la orientación que nunca recibió de sus padres cuando era niña. reconocer-
nizar su esquema de privación emocional ayuda al terapeuta a saber qué
forma de reparentalización que necesita. (Una de las barreras para volver a ser padres de Jasmine
será ayudarla a aceptar la ayuda y el cariño, ya que ha aprendido que es
vergonzoso hacerlo.)
¿El terapeuta de Jasmine le había tomado la palabra y había visto su problema
como uno de preservar su independencia, el terapeuta podría haberse abstenido
de darle la guía que necesitaba. Jasmine no era demasiado dependiente.
Más bien, nunca se le había permitido ser lo suficientemente dependiente. emo-
cionalmente, siempre había estado sola. Reparentalizándola de acuerdo con ella
esquema básico de mala adaptación temprana, el terapeuta podría ayudarla a reconocer que
sus necesidades de dependencia eran normales y que establecer la autonomía era un
proceso gradual.
Cualidades ideales del terapeuta en la terapia de esquemas
La flexibilidad es una característica clave del terapeuta de esquema ideal. porque el tipo
de reparentalidad limitada requerida depende del niño único de cada paciente.
historia de la campana, los terapeutas deben ajustar sus estilos para adaptarse a la emocional
necesidades del paciente individual. Por ejemplo, dependiendo del paciente
esquemas, el terapeuta tiene que centrarse en generar confianza, proporcionar estabilidad,
dando cuidado emocional, fomentando la independencia o demostrando
perdon. El terapeuta debe ser capaz de proporcionar en la terapia rela-
ción lo que sea es un antídoto parcial para el núcleo del paciente Early Maladap-
Esquemas tivos.
Como buen padre, el terapeuta de esquemas es capaz de satisfacer parcialmente
ing—dentro de los límites de la relación terapéutica—la base del paciente
necesidades emocionales que describimos en el Capítulo 1: (1) apego seguro; (2) au-
tonomía y competencia; (3) autoexpresión genuina de necesidades y emociones
ciones; (4) espontaneidad y juego; y (5) límites realistas. El objetivo es para el
paciente a internalizar un modo de Adulto Saludable, modelado a partir del terapeuta,
que pueden combatir esquemas e inspirar comportamientos saludables.
Página 197
Lily tiene 52 años y sus hijos ya son adultos y están fuera de la casa. Ella
Tiene un esquema de privación emocional. De niño, nadie se conectaba con
ella emocionalmente. Se volvió cada vez más retraída, prefiriendo estudiar
o tocar su violín en lugar de interactuar con los demás. Tenía pocos amigos y
no estaban realmente cerca. Lily ha estado casada con su esposo, Joseph,
por 30 años Ha perdido interés en su matrimonio y pasa la mayor parte de su
tiempo en casa aislada con sus libros y su música. En la Evaluación
Phase, Lily y el terapeuta están de acuerdo en que su esquema central es Destrucción Emocional.
privación y que su principal estilo de afrontamiento es la evitación.
A medida que pasan las semanas, Lily comienza a tener sentimientos sexuales por su hombre.
terapeuta. Se da cuenta de cuán emocionalmente vacía está su vida. No largo-
ger satisfecha de leer y tocar música sola, comienza a querer más.
Alarmada y avergonzada de sus necesidades, se las arregla retirándose psicológicamente.
del terapeuta. El terapeuta observa su retirada. El teo-
reconoce que su esquema de privación emocional se ha activado en el
relación de terapia y que ella está respondiendo con la evitación del esquema.
Conocer su esquema central y su principal estilo de afrontamiento señala el camino para comprender
de pie para el terapeuta.
El terapeuta señala el retraimiento de Lily y la ayuda a explorarlo. Alabama-
aunque no puede hablar sobre sus sentimientos sexuales, puede decir que
está experimentando sentimientos de cariño por el terapeuta y que esto está haciendo
ella extremadamente incómoda. Ella realmente no se ha preocupado por nadie por un
largo tiempo. El terapeuta le pide a Lily que cierre los ojos y vincule el sentimiento de
incomodidad con él a veces en el pasado que ella tenía sentimientos similares. Ella
conecta el sentimiento primero con su esposo en los primeros días de su matrimonio
y luego a su padre cuando era una niña. Ella recuerda caminar a casa
de la escuela y ver a un niño pequeño correr a los brazos de su padre y sentir una
ola de anhelo de hacer lo mismo con su propio padre remoto. En su memoria
ory, Lily subió a su habitación cuando llegó a casa y pasó el resto del día
día practicando su violín.
El terapeuta ayuda a Lily a ver la distorsión impulsada por el esquema en su punto de vista.
de la relación terapéutica. A diferencia de su padre, el terapeuta le da la bienvenida.
sentimientos de cariño (cuando se expresan dentro de los límites apropiados de
la relación terapéutica). En la relación de terapia, se le permite
cuidar y querer cuidar; el terapeuta no la rechazará por ello. ella es al-
le permite hablar de sus sentimientos directamente y no tiene que retraerse.
Aunque este tipo de comunicación no era posible con su padre, era
es posible con el terapeuta y, por implicación, con otras personas en el
mundo. (Animamos a los pacientes a verbalizar sus sentimientos sexuales al terapeuta
también, aunque gentilmente, sin rechazo, indicamos que actuar en
estos sentimientos con el terapeuta no es posible. Hacemos hincapié en que pa-
Página 198
Los pacientes pueden eventualmente compartir estos mismos sentimientos con alguien en sus vidas.
quién estará en posición de responder en especie)
Cuando un paciente se involucra en comportamientos durante la sesión que reflejan
sobrecompensación, el terapeuta de esquemas responde de manera objetiva y
apropiadamente, utilizando la confrontación empática. El terapeuta expresa
comprensión de las razones por las que el paciente se comporta de esa manera, pero
señala las consecuencias de la conducta en la relación terapéutica
y en la vida exterior del paciente. El siguiente ejemplo lo ilustra
proceso.
Jeffrey tiene 41 años. Viene a terapia porque Josie, su novia de

10 años, ha roto con él. Se está dando cuenta de que, esta vez, no está
va a recuperarla. A lo largo de su relación, Jeffrey repetidamente
engañó a Josie. Ella rompería con él, él le rogaría que la perdonara.
entrega y promesa de reforma, y ella lo aceptaría de regreso. Pero no
más. En consecuencia, Jeffrey ha caído en una gran depresión.
Jeffrey tiene un trastorno de personalidad narcisista, un tipo de personalidad que es
discutido mucho más completamente en el Capítulo 10. Su esquema central es Defectuoso-
ness, y su principal estilo de afrontamiento es esquema de sobrecompensación. En su re-
relaciones con mujeres, Jeffrey sobrecompensa sus sentimientos de deserción
tividad al ganárselos sexualmente. Aunque amaba a Josie como
por mucho que fuera capaz, no podía dejar de engañarla (una
principal fuente de gratificación narcisista).
Jeffrey sobrecompensa en la relación de terapia al enojarse
cada vez que el terapeuta evoque sentimientos de vulnerabilidad. el esta incomodo-
capaz de ser vulnerable con el terapeuta debido a su deficiencia
esquema: Ser vulnerable hace que se sienta avergonzado y expuesto. En uno
sesión, Jeffrey
madre que relataemocionalmente
rechaza un incidente de(de
la infancia relacionado
quien Jeffrey con él y suseparado).
está actualmente
El terapeuta comenta que, en base a este incidente, parece que Jeffrey
amaba a su madre, aunque estaba enojado con ella cuando era niño. jeffrey
arremete contra el terapeuta, llamándolo "niño de mamá". En un tono serio,
el terapeuta se inclina hacia adelante y le pregunta a Jeffrey por qué arremetió como
ese. ¿Qué estaba sintiendo debajo? Cuando Jeffrey niega sentir algo...
debajo, el terapeuta sugiere que Jeffrey puede haberse sentido vulnerable
ble “Entiendo”, dice el terapeuta. “De niño amabas a tu madre.
Yo también amaba a mi madre cuando era niña. Es natural que los niños amen a sus
madres. No es un signo de debilidad o insuficiencia”. El terapeuta comunica
nica que Jeffrey no tiene que sentirse inferior a nadie, incluido el
terapeuta, por amar a su madre. A continuación, el terapeuta transmite que Jeffrey
la sobrecompensación, arremetiendo contra el terapeuta, tiene el efecto de hacer
Página 199
el terapeuta quiere alejarse de Jeffrey, en lugar de darle la

entendiendo que él necesita.
Los terapeutas de esquemas también pueden tolerar y contener la fuerte afectividad de un paciente.
efecto, incluidos el pánico, la ira y el dolor, y proporcionar la validación adecuada
ción. Tienen expectativas realistas del paciente. pueden poner límites a
su propio comportamiento y en el comportamiento del paciente. Pueden manejar tera-
crisis péuticas apropiadamente. Pueden mantener límites apropiados entre
entre ellos y el paciente, ni demasiado lejos ni demasiado cerca.
Otra tarea del terapeuta en la fase de evaluación es determinar
si sus propios esquemas y estilos de afrontamiento tienen el potencial de ser
destructiva de la relación terapéutica.
Los propios esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta
Ted llega a su primera sesión de terapia diciendo que quiere ayuda en su carrera como
un corredor en el distrito financiero. Quiere desarrollar el enfoque y la disciplina.
líneas que cree que son necesarias para que tenga éxito. Ted es amigable y habla-
activo. Cuenta historias divertidas sobre su vida. Felicita al terapeuta.
y no se queja, incluso cuando el terapeuta pronuncia mal su última
nombre dos veces. El terapeuta siente que todo es "demasiado": Ted es demasiado amigable, también
hablador, demasiado elogioso. (Esta sensación de “demasiado” es a menudo una señal
esquema de sobrecompensación.) En lugar de sentirse cálido y cercano a Ted como
lo que cabría esperar de una persona amistosa, el terapeuta se siente desconcertado.
El terapeuta plantea la hipótesis de que debajo del estilo afable de Ted hay una Temprana
Esquema desadaptativo. A medida que avanzan las semanas, se hace evidente que la terapia
La hipótesis de apist es correcta. Debajo de la amabilidad de Ted, se siente inse-
cura y solo. Tiene un esquema de Aislamiento Social, por lo que supera
pensa con "hiperamistad".
Las reacciones del terapeuta hacia el paciente pueden ser un recurso valioso en
evaluar los esquemas del paciente. Sin embargo, los terapeutas deben ser capaces de distinguir
guir su intuición válida sobre un paciente a partir de la activación de su propia
esquemas Al comienzo de la terapia, es importante que los terapeutas tomen conciencia de
sus esquemas con respecto al paciente individual. Conocimiento propio
los esquemas y estilos de afrontamiento pueden ayudar a los terapeutas a evitar errores. Terapeutas
pueden hacerse preguntas básicas sobre el paciente. ¿El terapeuta
realmente se preocupa por el paciente? ¿Si no, porque no? está trabajando con el pa-
paciente desencadenando alguno de los esquemas del terapeuta? ¿Cuáles? Cómo es el
afrontamiento del terapeuta? ¿El terapeuta está haciendo algo que sea potencialmente dañino?
al paciente? ¿Cómo se sentiría el terapeuta al hacer un trabajo de imágenes?
con el paciente?
las emociones ¿Cómo
crudas delsepaciente,
sentiría como
el terapeuta al tratar
el pánico, la iracon
y eleldolor?
paciente?
¿Puede el terapeuta
confrontar empáticamente los esquemas del paciente tal como aparecen? ¿Puede el tera-
pist proporcionar el tipo de reparentalización limitada que necesita el paciente?
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En las siguientes páginas, proporcionamos varios ejemplos de escenarios en

cuales los esquemas del terapeuta tienen un impacto negativo en la relación terapéutica
relación. Cada ejemplo va seguido de una o más ilustraciones de casos.
1. Los esquemas del paciente chocan con los esquemas del terapeuta. Un riesgo es
que los esquemas del paciente pueden chocar con los esquemas del terapeuta de tal
una forma en que se disparan entre sí en un bucle que se perpetúa a sí mismo. Aquí están
algunos ejemplos de choques de esquemas entre terapeuta y paciente.
Maddie tiene un esquema básico de privación emocional. ella hace frente a ella
esquema al volverse demasiado exigente; es decir, ella sobrecompensa
a través de su esquema de derechos.
Maddie comienza la terapia con un terapeuta masculino con Subyugación
esquema. Maddie es una paciente exigente en muchos sentidos. ella llama con frecuencia
entre sesiones, sigue cambiando la hora de su cita y hace otras
solicitudes de tratamiento especial. El terapeuta accede a sus demandas, su
Esquema de sometimiento que le impide poner límites. Interiormente se siente
una creciente sensación de resentimiento. En las sesiones con Maddie, se convierte en
distante y retraído (empleando un estilo de afrontamiento de evitación de esquemas).
Esto desencadena aún más el esquema de privación emocional de Maddie, y ella se convierte en-
llega aún más exigente; el esquema de Subyugación del terapeuta se vuelve
reactivado, y así sucesivamente, en un desencadenamiento recíproco de esquemas con el po-
potencial para demoler la alianza terapéutica.
Si el terapeuta reconoce que su esquema de Subyugación está siendo desencadenado,
en sus sesiones con Maddie y le impiden responder a
ella terapéuticamente, entonces él puede trabajar para corregir el problema. él puede establecer
límites apropiados y transformar su respuesta de afrontamiento desadaptativa de
evitación en uno de confrontación empática. Él puede decirle a Maddie que no-
Comprende que, en el fondo, se siente emocionalmente privada en su relación.
nave con él, tal como lo hizo en la infancia; sin embargo, la forma en que ella es
expresar sus sentimientos está teniendo el efecto contrario al que ella
quiere. Está haciendo que sea más difícil para el terapeuta brindarle la crianza
ance ella necesita.
Un paciente mayor, Kenneth, tiene un esquema de Normas Implacables, y

su terapeuta más joven tiene un esquema de Defecto (resultante de su
infancia con su padre crítico). Cuando el terapeuta hace incluso un menor
error, Kenneth la devalúa. "Estoy realmente decepcionado de ti", le dice.
con severidad, desencadenando su esquema de Defecto y haciéndola sonrojar.
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Dependiendo del estilo de afrontamiento del terapeuta, en ese momento su desempeño

rendimiento como terapeuta se ve afectado por la rendición del esquema, la evitación
ance, o sobrecompensación. O se denigra a sí misma (esquema de entrega)
der), se retira del tema cambiando de tema (evitación del esquema),
o se vuelve defensivo y culpabilizador (sobrecompensación del esquema). Darse cuenta
cualquiera de estos comportamientos "imperfectos" desencadena aún más el implacable comportamiento de Kenneth.
Esquema de estándares, provocándolo a menospreciarla más, y así sucesivamente.
Eventualmente, convencido de la ineptitud del terapeuta, Kenneth lo deja.
apy.
Alana, una paciente más joven, comienza la terapia con una terapeuta mayor.
apista Alana tiene un esquema de desconfianza/abuso, que comenzó en la infancia como un
resultado de los contactos con su tío abusivo sexualmente. Su principal estilo de afrontamiento es
rendición de esquema: Ella asume repetidamente un papel de víctima con los demás. Ella
El terapeuta tiene un esquema de Subyugación. Como terapeuta, su principal estilo de afrontamiento es
compensación excesiva. Domina a los pacientes para hacer frente a los problemas subyacentes.
sentimientos de estar demasiado controlado en otras áreas de su vida, como su
matrimonio y familia de origen.
A medida que avanza la terapia, Alana asume un papel cada vez más pasivo,
y el terapeuta llega a dominarla cada vez más. El terapeuta obtiene
placer de controlar a Alana, y Alana, que nunca aprendió a
sist, se somete a lo que el terapeuta exige. El terapeuta desconoce-
usa a Alana para reducir sus propios sentimientos de subyugación, en última instancia, re-
reforzar el esquema de desconfianza/abuso de Alana.
Numerosas variaciones de choques de esquemas surgen en la relación terapéutica.
Embarcacion. El paciente puede tener un esquema de Dependencia y el terapeuta uno
Esquema de autosacrificio. El terapeuta hace demasiado por el paciente, manteniendo
tención de la dependencia del paciente. Alternativamente, el paciente puede tener un
El esquema de fracaso y el terapeuta un esquema de Normas implacables. El
El terapeuta tiene expectativas poco realistas de lo que el paciente debe realizar.
plish, comunica sutilmente la impaciencia, y confirma el sentido del paciente de
falla. O el paciente puede adoptar un afrontamiento obsesivo y controlador.
estilo con el fin de compensar en exceso por una Negatividad/Pesimismo subyacente
esquema, mientras que el terapeuta tiene un Autocontrol Insuficiente/Auto-
esquema de disciplina. El terapeuta parece desorganizado e impulsivo,
haciendo que el paciente se preocupe. El paciente eventualmente deja la terapia incluso
más desmoralizados y abatidos.
2. Existe un desajuste entre las necesidades del paciente y las del terapeuta
esquemas o estilos de afrontamiento. El paciente puede tener necesidades que el terapeuta está
no poder reunirse. Debido a los propios esquemas o estilos de afrontamiento del terapeuta,
el terapeuta no puede darle al paciente el tipo adecuado de reparentalización. (A menudo
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el terapeuta se parece al padre que engendró originalmente el esquema

en el paciente.) He aquí varios ejemplos.
Neil ingresa a terapia por depresión y problemas matrimoniales. Aunque no es

inmediatamente aparente, el esquema central de Neil es la privación emocional, basada
sobre su infancia con padres negligentes y egoístas y su matrimonio con
una mujer egoísta. Es la privación emocional de Neil lo que mantiene
él deprimido. En términos de crianza limitada, Neil necesita cariño y empoderamiento.
patía de su terapeuta.
Desafortunadamente, su terapeuta tiene un esquema de Inhibición Emocional y
es incapaz de proporcionar calor emocional. A medida que avanza la terapia, Neil, ahora
privado emocionalmente por su terapeuta también, se vuelve aún más
presionado.
Edward tiene un esquema de dependencia/incompetencia. En lugar de ir a

universidad después de graduarse de la escuela secundaria hace 6 años, Edward fue a
trabajar para su padre dominante, dueño de un exitoso negocio textil.
Su padre toma todas las decisiones comerciales y, como lo había hecho antes de Ed-
Ward vino a trabajar para él, ejerce una gran influencia en el desempeño de Edward.
vida sonal.
Edward ingresa a terapia en busca de ayuda con su ansiedad crónicamente alta.
Incluso las pequeñas decisiones que toma por su cuenta lo atormentan. frente a un
decisión, se congela con la ansiedad y por lo general opta por reducir el
ansiedad consultando a su padre.
En términos de crianza, Edward necesita un terapeuta que promueva
aumentando gradualmente los niveles de autonomía. Sin embargo, el terapeuta de Edward ha
un esquema de enredo y se involucra demasiado. eduardo termina
destetándose a sí mismo de la entrada de su padre, solo para volverse dependiente del
terapeuta.
Max tiene un esquema de autocontrol/autodisciplina insuficiente. el viene a

terapia porque su esquema lo está frenando en su carrera como periodista.
ist. Debido a que generalmente no es responsable de su tiempo, Max está teniendo
problemas para terminar sus historias. Necesita un terapeuta que confronte
con empatía y proporcionar estructura.
Max comienza la terapia con una terapeuta que tiene Subyugación.
esquema con respecto a los hombres basado en su infancia con su padre estricto.
Cuando ella hacía algo "malo" cuando era niña, su padre a menudo volaba hacia un lugar inesperado.
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rabia controlada. Al igual que con su padre, el terapeuta asume un cop-

estilo de ing con Max. Cuando Max no cumple con la tarea as-
firmas o se aleja del material difícil de la sesión, se mantiene callada. En
Para evitar el conflicto, ella no lo confronta ni establece límites. Ella no puede
darle la estructura que necesita y así perpetuar, en lugar de curar,
su esquema.
3. La sobreidentificación tiene lugar cuando el paciente y el terapeuta

superposición de esquemas. Si el paciente y el terapeuta tienen el mismo esquema, el
el terapeuta puede sobreidentificarse con el paciente y perder objetividad. El ter-
apist se confabula con el paciente para reforzar el esquema.
Richie, el paciente y su terapeuta femenina tienen Abandono

esquemas Los padres de Richie se divorciaron cuando él tenía 5 años. Él se quedó
con su padre, y su madre se convirtió en una figura distante en su vida. el co-
mes para la terapia después de que su novia lo deja. esta en una gran depresion
y experimentar ataques de pánico.
La terapeuta perdió a su propia madre en un accidente automovilístico cuando
ella tenía 12 años Cuando Richie habla de la pérdida de su madre, el
el terapeuta está lleno de dolor. Cuando Richie lamenta el final de su relación...
barco con su novia, el terapeuta se siente abrumado por su dolor. Ella es-
se involucra demasiado en su vida y no puede establecer límites adecuados. Ella dice
que la llame en cualquier momento, de día o de noche, que se sienta abrumado, y ella
pasa horas en el teléfono hablando con él cada semana. Ella es lenta para reconocer-
reconocer sus distorsiones cognitivas, estar de acuerdo con él en lugar de alentarlo
prueba de la realidad cuando interpreta separaciones menores de sus amigos como
posturas de mayor abandono. Ella apoya su reacción de afrontamiento desadaptativa.
patrocinadores en lugar de ayudarlo a cambiar.
El autosacrificio es quizás el esquema más común entre los terapeutas.
Al trabajar con pacientes que comparten este esquema, los terapeutas deben estar
cuidado de no confabularse con los esquemas de los pacientes. Estos terapeutas deben
hacer un esfuerzo consciente para modelar los niveles apropiados de "dar y recibir",
o bien dar demasiado o tomar demasiado de su abnegado pa-
clientes. Unrelenting Standards es otro esquema común entre las terapias.
pistas. Al tratar pacientes que comparten el esquema, los terapeutas deben
establecer deliberadamente expectativas razonables, tanto para ellos mismos como para sus
pacientes perfeccionistas.
4. Las emociones del paciente desencadenan la conducta de evitación del terapeuta.

A veces la intensidad de las emociones del paciente abruma al terapeuta
y lo incita a volverse evasivo. El terapeuta retira la psi-
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psicológicamente, o cambia el tema, o de otra manera comunica al pa-

paciente que no es aceptable tener emociones intensas.
Leigh acude a terapia tras la muerte de su padre. Ella le dice al ter-

apist que ella era el "orgullo y la alegría" de su padre y que él era el único
quien alguna vez la amó. Leigh se siente aplastada por la pérdida y ha dejado de funcionar.
cionamiento Se ha ausentado del trabajo y pasa las noches
bebiendo en los bares y sus días durmiendo o viendo la televisión. Desde el
muerte de su padre, ha tenido relaciones sexuales con varios hombres, todo mientras estaba
borracho. Se desmayó durante algunos de estos encuentros y por lo tanto no
recuerdalos.
El terapeuta masculino de Leigh tiene un esquema de autosacrificio. El terapeuta tiene
agregó a Leigh a un horario ya abarrotado de pacientes. Además,
él está haciendo casi todo el trabajo de la casa, compras y cocina para su
esposa embarazada. Confrontado con la ferocidad del dolor de Leigh y el enorme
de sus necesidades emocionales, se siente abrumado. Está demasiado agotado para
estar allí para ella. Se cierra emocionalmente. Él no puede soportar experimentar
La necesidad de Leigh, por lo que la ignora. Él le niega el foro que necesita
expresar su dolor. Sintiendo que no se preocupa por ella, Leigh deja la terapia.
después de unos meses.
Hans tiene 55 años. Acaba de perder su trabajo como ejecutivo en una pequeña empresa.
poración Aunque ganaba cientos de miles de dólares cada año
durante los 3 años que ocupó el cargo, no ahorró dinero. De hecho, él
está endeudado. Hans tiene un historial de ser despedido de trabajos. Su principal problema
está manejando su ira. Hans tiene un esquema de defectos, y cada vez que
se siente criticado, lo compensa en exceso haciendo comentarios fuertes y cortantes. Ser-
porque él a menudo percibe desaires donde ninguno es intencionado, casi todo el mundo
encuentra eventualmente cae presa de su comentario sarcástico e insultante.
mentos.
Hans acude a terapia en busca de ayuda para superar su enfado por
ser despedido y establecerse para encontrar un nuevo trabajo. En sus sesiones va
en largas diatribas sobre la serie de eventos que llevaron a su despido
y sobre las personas en el trabajo que lo traicionaron y conspiraron contra él. Su
la ira parece ilimitada.
Cuando pasa el tiempo y no es capaz de establecerse y buscar trabajo,
también se enfada con el terapeuta. Comienza a pasar sesiones
enojado con el terapeuta por no ayudarlo. El terapeuta, que tiene un Subju-
esquema de gación, no puede resistir la fuerza de la ira de Hans y se convierte en
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defensivo. Cuanto más a la defensiva se pone el terapeuta, más enojado está Hans.
se convierte.
Cuando un paciente es muy vulnerable o está enojado la mayor parte del tiempo, el tratamiento
pist corre el riesgo de participar en algún tipo de comportamiento de evitación. Esto es
especialmente propenso a suceder con pacientes con TLP cuando el terapeuta puede
no tolerar el intenso afecto y las tendencias suicidas del paciente. el terapeuta
se retira, desencadenando el esquema de abandono del paciente, y por lo tanto más
aumenta la intensidad del afecto del paciente y la tendencia suicida en un círculo vicioso
elemento que puede convertirse rápidamente en una crisis. Este tema se discute más adelante en
Capítulo 9.
5. El paciente activa los esquemas del terapeuta, y el terapeuta los supera.

compensa Cuando las emociones del paciente alarman al terapeuta, algunas terapias
las pistas sobrecompensan. Por ejemplo, cuando los pacientes con TLP están muy emocionales.
cional o suicida, algunos terapeutas se vuelven evitativos y se retiran, como nosotros
recién descrito. Otros terapeutas, sin embargo, que tienden a sobrecompensar,
puede tomar represalias. Se enojan con el paciente; atacan y culpan
el paciente. Lo que estos pacientes necesitan es una señal de que el terapeuta realmente se preocupa
sobre ellos, y tal señal casi siempre los calmará. Ninguno de los dos
el terapeuta que evita ni el terapeuta que sobrecompensa da pa-
pacientes con TLP lo que necesitan en tiempos de crisis, y ambos tienden a re-
responder de maneras que empeoran las cosas.
Víctor, el paciente y su terapeuta masculino tienen esquemas de Defecto, y

ambos tienden a sobrecompensar bajo el ataque percibido. Víctor comienza a tratar-
ment diciendo que su infancia fue "feliz" y que tanto sus padres
fueron “totalmente solidarios”. En la imaginería de la infancia, sin embargo, Víctor recuerda
sintiendo que el apoyo de su padre era falso y que nunca complació realmente
su padre en absoluto. “Mi padre quería que yo fuera como él, atlético. pero los deportes
era mi área más débil. Me fue bien en la escuela, obtuve sobresalientes, fui Phi Beta
Kappa en la universidad, pero eso realmente no le importaba a mi padre”.
Víctor le pregunta a su terapeuta si era un buen atleta en la escuela secundaria.
El terapeuta, sintiendo envidia de que Víctor fuera aparentemente un mejor estudiante
de lo que era, no puede resistir alardear inapropiadamente sobre su propio atlético
registro. Le dice a Víctor que fue campeón estatal de lucha libre. Sentimiento
menospreciado, Víctor hace un comentario despectivo sobre los "deportistas" y el
apist responde con un comentario hostil sobre los “celos” de Víctor. Así, más bien
que sanar el sentimiento de defecto del paciente, el terapeuta perpetúa
eso.
Si el paciente tiene un esquema de derecho y el terapeuta tiene un esquema de
Sacrificar el esquema, el terapeuta podría dar demasiado apoyo extra para demasiado
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largo, y luego, cuando el paciente hace alguna solicitud legítima, de repente

sobrecompensar arremetiendo con ira contra el paciente.
6. El paciente activa el modo Padre disfuncional del terapeuta. El PA-

paciente se comporta como un "niño malo", lo que activa un modo de padre desaprobador en
el terapeuta El terapeuta reprende al paciente como un padre que regaña.
Dan viene a terapia porque está fallando en la universidad. después de pasar

la evaluación, Dan y su terapeuta están de acuerdo en que tiene una Insuficiencia
esquema eficiente de Autocontrol/Autodisciplina. El terapeuta lleva a Dan a casa.
asignaciones de trabajo para autosupervisarse, pero no las cumple. ella monta uno
tarea tras otra para fomentar la disciplina, pero todas fallan. El ter-
apist, que tiene un esquema de defectos, comienza a sentirse inadecuado. ella sobre-
compensa asumiendo el papel de un “padre punitivo”. Ella pierde em-
tu y castiga a Dan, tal como lo hicieron sus padres cuando era un niño (y,
podría agregar, tal como lo hicieron sus padres cuando ella era una niña). dan se siente mal
sobre sí mismo, pero aún se encuentra incapaz de completar la tarea asignada.
mentos o se adhieren a los acuerdos. Sentirse castigado pero no recibir nada
mejor, Dan deja la terapia.
Lana tiene un esquema de defectos. Ella viene a terapia porque, aun

aunque es una actriz de gran éxito, por dentro se siente inútil e indefensa.
amable. Desafortunadamente, su terapeuta masculino tiene un estándar implacable.
esquema. Como su padre cuando Lana era niña, asume la actitud de
un “padre exigente”. Él establece estándares cada vez más altos para que ella los alcance. Lana
permanece en terapia durante años, esforzándose por volverse "lo suficientemente bueno" para ganar su aprobación.
prueba
7. El paciente satisface las necesidades impulsadas por esquemas del terapeuta. Terapeutas
que no supervisan sus propios esquemas corren el riesgo de explotar inadvertidamente
pacientes. En lugar de centrarse en el bienestar del paciente, estos terapeutas
utilizar intencionalmente a los pacientes para satisfacer sus propias necesidades emocionales no satisfechas.
La terapeuta mujer tiene un esquema de Privación Emocional (otro esquema

común entre los terapeutas). A lo largo de su vida ha recibido poca atención.
turing Una de las formas en que se enfrenta a su esquema es nutriendo a otros en
su vida laboral De esta manera, simbólicamente nutre a su propio niño interior.
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La paciente, Marcie, tiene un esquema de autosacrificio. ella viene a terapia

porque está deprimida y no sabe por qué. Se hace evidente que
Marcie está tan absorta en el cuidado de los miembros de su familia, especialmente
especialmente su madre, que tiene poco tiempo para sí misma.
Como la mayoría de las personas con esquemas de autosacrificio, Marcie es empática, egoísta.
negador y solícito. Se da cuenta cuando el terapeuta se ve fatigado
o abatido. A pesar de que está repleta de cosas que decir, reprime
sus propias necesidades y le pregunta al terapeuta qué le pasa. En lugar de señalar
lo que Marcie está haciendo, como debe ser, el terapeuta le responde, diciéndole
Marcie sus problemas. Marcie es comprensiva. Con el tiempo, el terapeuta in-
cada vez más permite que Marcie se convierta en su cuidadora. con otra persona para
cuidado, Marcie se deprime aún más.
Hay infinitas posibilidades. Considere un paciente que tiene un En-
esquema de malla y se fusiona con un terapeuta que tiene un aislamiento social
esquema y que le gusta tanto la cercanía que no puede ayudar al pa-
individuo paciente. O considere a un paciente que busca aprobación y que, deseoso de
por favor, felicita al terapeuta con frecuencia y un terapeuta con un defecto
tividad o esquema de dependencia que responde a los elogios con evidente
disfrute. Desafortunadamente, la respuesta positiva del terapeuta a la
el comportamiento lo refuerza.
8. Los esquemas del terapeuta se desencadenan cuando el paciente no logra

“progreso suficiente”. A menudo, los terapeutas con defectos, fallas o deficiencias
Los esquemas de pendencia/incompetencia responden inadecuadamente a los pacientes que no
no mejora en la terapia. Estos terapeutas expresan enfado o impaciencia por...
hacia el paciente, a menudo perpetuando los esquemas del paciente.
Un terapeuta masculino está tratando a Beth, una joven paciente con TLP que está
presionada por su relación con su novio, Carlos. Beth está obsesionada
con carlos Cuando comenzó la relación, Beth y Carlos estaban in-
separable. Gradualmente, Carlos comenzó a querer más "espacio" y Beth se convirtió en
frenético. Se volvió pegajosa y controladora, y se enfadaba cada vez que Carlos
quería separarse y exigiendo una contabilidad de todo su tiempo fuera de
ella. Cuando comenzó la terapia, estaba claro que Carlos quería dejar
la relación, pero Beth no lo dejaba ir. Más bien, ella estaba llamando
repetidamente, llorando, prometiendo cambiar, rogándole que lo reconsidere.
Carlos le habló, pero se negó rotundamente a volver con ella y
empezó a salir con otras mujeres
El terapeuta tiene un esquema de Dependencia/Incompetencia. Nervioso, el
intenta ayudar a Beth a dejar ir a su novio. Señala cómo la autodestrucción
tivo es tratar de aferrarse a Carlos, y Beth está de acuerdo. el le enseña
técnicas de detención de pensamientos y distracción para usar cuando está obsesionada
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sobre carlos Él la ayuda a identificar actividades alternativas cuando tiene

insta a llamar a Carlos. Sin embargo, no importa lo que haga, nada cambia.
Beth sigue igual de obsesionada con Carlos y sigue llamándolo y rogándole
él para llevarla de vuelta. El terapeuta comienza a sentirse inepto y resentido.
Cuando Beth expresa sentimientos de desesperanza, él la culpa. El insinu-
cree que no quiere mejorar. Cuando ella habla de llamar
Carlos, él la regaña. Beth termina sintiendo que no es lo suficientemente buena para
Carlos y tampoco lo suficientemente bueno para su terapeuta.
Terapeutas con defectos, fallas o dependencia/incompetencia
esquemas pueden responder a la falta de progreso de un paciente en otros destructivos
formas. Los terapeutas que se rinden como un estilo de afrontamiento pueden parecer agitados y
falta de confianza, socavando así la fe del paciente en la terapia. El r-
Los apists que evitan pueden proponer impulsivamente que el paciente busque otro,
mejor terapeuta.
9. Los esquemas del terapeuta se activan cuando el paciente tiene crisis, como
como alta suicidalidad. Las crisis tienen una alta probabilidad de desencadenar la
esquemas Ponen a prueba la capacidad del terapeuta para hacer frente de manera positiva.
La mujer terapeuta tiene un esquema de Subyugación basado en su infancia

con una madre controladora. Desde que era una niña pequeña, su
madre amenazó con abandonarla si era "mala" - "mala" significa que no
haciendo lo que su madre quería.
Jessica, la paciente, comienza la terapia. Jessica da una cuenta confusa
de su niñez: En un momento dice que su tía y su tío abusaron sexualmente
ella y su hermanito; en otro momento dice que nunca sucedió.
El novio de Jessica es un adicto a las sustancias. Sus drogas preferidas son la cocaína.
y alcohol Cuando está en un atracón, desaparece, a menudo durante días. El último
vez que sucedió, Jessica se cortó los tobillos con una navaja.
Unas semanas después de la terapia, el novio tiene una cita para conocer a Jessica por
cena, pero él nunca aparece. Jessica se va a casa, se corta los tobillos y llama
el terapeuta, despertándola. "¿Cómo pudo hacerme esto?" jessica llora
sobre el telefono. Jessica le dice al terapeuta que se cortó los tobillos. En vez de
sintiéndose empático, el terapeuta está furioso. Ella piensa que Jessica está tratando de ma-
nipularla y controlarla, tal como lo hizo su propia madre en su infancia. "Ese
¡Fue algo muy hostil de hacer!” exclama, haciendo que Jessica entre en pánico.
Para manejar las crisis de manera efectiva, el terapeuta debe permanecer empático
pático y objetivo y no volverse crítico o punitivo. (Discutimos el
manejo de las tendencias suicidas agudas y otras crisis en el Capítulo 9.
10. El terapeuta envidia al paciente constantemente. Si el terapeuta

es narcisista, el terapeuta podría envidiar al paciente. En tales casos, el pa-
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el paciente tiene acceso a una fuente de gratificación que el terapeuta ha anhelado

pero nunca tuvo, tales como la belleza, la riqueza o el éxito. O, como en el siguiente
ejemplo, la paciente cumple en su propia vida una de las necesidades insatisfechas del terapeuta
necesidades.
Jade, la paciente, tiene 19 años. Ella viene a terapia porque su madre

se está muriendo de cáncer. Su padre la lleva a su primera sesión. Es obvio
que su padre la ama. Jade es suave y dulce. ella habla con el terapeuta
sobre su madre moribunda y llora.
La terapeuta le dice a Jade que la ayudará a sobrellevar su
enfermedad de la madre. Pero, a pesar de estas amables palabras, por dentro siente celos de
Jade. El terapeuta creció en un estado de privación emocional casi total.
ción. Aunque la madre de Jade se está muriendo, todavía tiene mucho más que
el terapeuta alguna vez tuvo. El terapeuta está especialmente celoso de la relación de Jade.
barco con su padre. El padre de Jade es el tipo de padre que el terapeuta siempre
soñaba con tener, amorosa y amable, en absoluto como su propia inaccesibilidad.
padre capaz. Así, envidioso de Jade, el terapeuta es incapaz de ser genuinamente
atento, abierto y empático. Sintiendo que algo anda mal, Jade se va.
terapia después de un corto tiempo.
La envidia podría incitar al terapeuta a concentrarse en el material relevante y
comportarse de manera celosa (rendición de esquema), para evitar hablar de im-
material importante (evitacin del esquema), o para tratar de vivir indirectamente a travs de
el paciente (sobrecompensación del esquema).
Los terapeutas deben esforzarse por conocer sus propios límites. Cuando los pacientes
activar sus esquemas tempranos de mala adaptación, deben decidir si
puede hacer frente bien a los desafíos anticipados y seguir comportándose de una manera
forma terapéutica y profesional. Los terapeutas pueden utilizar las técnicas
de la terapia de esquemas para abordar el problema, ya sea por sí mismos o en
pervisión Pueden realizar diálogos entre el esquema y el
lado sano. ¿Qué dice el esquema en la terapia con el paciente?
¿Cuál es el esquema que dirige al terapeuta a hacer? ¿Cómo es el saludable
lado—el “buen terapeuta”—responde? Además, el terapeuta puede utilizar
técnicas experienciales para explorar y remediar el problema. Para examen-
Por ejemplo, el terapeuta puede recordar una imagen de un momento durante la sesión en
que se desencadenaron los propios esquemas del terapeuta. cuando en la infancia
¿El terapeuta se sintió de la misma manera? ¿Qué hace el Vulnerable del terapeuta?
Niño dice en la imagen? ¿Cómo responde el Adulto Sano? El tera-
pist puede realizar diálogos entre modos. Finalmente, el terapeuta puede
practicar la ruptura de patrones de comportamiento. En lugar de actuar desadaptativamente
respuestas de afrontamiento con el paciente, el terapeuta puede delinear la tarea
asignaciones que impliquen el uso de la confrontación empática y limitada
reparentalización
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Si hay problemas que no se pueden resolver a través de consultas o

supervisión, entonces el terapeuta debe considerar derivar al paciente a un
otro terapeuta.
El papel de la relación terapéutica en la educación del paciente
El terapeuta adapta el material educativo a la personalidad del paciente.

Algunos pacientes quieren aprender tanto como sea posible, mientras que otros tienden a
sentirse abrumado. Algunos quieren leer libros, y otros prefieren ver
películas u obras de teatro. Algunos quieren mostrar al terapeuta fotografías de sus
niñez, mientras que otros encuentran esta perspectiva poco atractiva. sin embargo, el
relación de terapia juega un papel importante en la educación de casi todos los pacientes
pacientes sobre sus esquemas y estilos de afrontamiento. Los pacientes a menudo obtienen grandes
Benefíciese de reconocer instancias de activación de esquema allí mismo en el
sesión con el terapeuta. Tales ejemplos inmediatos son especialmente in-
estructurante. Los pensamientos, sentimientos y comportamientos actuales son vívidos y claros y
son más fácilmente procesados por los pacientes debido a la presencia de afecto.
De acuerdo con la naturaleza colaborativa de la terapia de esquemas, la terapia
pist le dice al paciente que, cuando los esquemas del paciente se activan en el
relación de terapia, el terapeuta confrontará al paciente con empatía.
Además, el terapeuta intentará no reforzar la mala adaptación del paciente.
estilos de afrontamiento. El terapeuta dice esto de una manera que comunica al
paciente que es un signo de cuidado.
Bruce comienza la terapia con una terapeuta llamada Carrie. Bruce tiene desconfianza/
Esquema de abuso, basado en su infancia con un hermano mayor sádico. Cuándo
Bruce era vulnerable cuando era niño, su hermano aprovechó la oportunidad para tor-
torturarlo y humillarlo. Ahora, siempre que Bruce se sienta vulnerable en la ses-
sión con Carrie, comienza a bromear. Es divertido y hace reír a Carrie.
Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, Bruce continúa evitando volverse vulnerable.
en terapia Por fin Carrie le dice que va a tratar de no reírse de él.
sus chistes nunca más en sesión cuando los está usando para evitar importantes
material. Aunque ella aprecia sus bromas, y aunque entiende
entiende por qué es difícil para él ser vulnerable, ella también sabe que la vulnerabilidad
niño nerable en él merece la oportunidad de hablar.
Un paciente de 52 años llamado Clifford llega a su primera sesión. Él dice

que quiere que el terapeuta le devuelva la confianza en sí mismo para poder
lograr un éxito aún mayor en su carrera. En el transcurso de la entrevista se
queda claro que Clifford ha perdido sus relaciones más importantes—
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con su esposa, sus hijos, sus hermanos, su mejor amigo, pero su agresividad
manera sively optimista no permite la apreciación de estas pérdidas. Ed, el
terapeuta, intenta reformular el problema que se presenta para incluir la interpretación
relaciones personales, pero Clifford se resiste. "Estoy pagando las cuentas aquí", dice,
Elegiré de qué hablamos. En la segunda sesión, Ed vuelve a plantear la cuestión.
demanda de las relaciones interpersonales, incluidos ejemplos de cómo Clifford
lo trató en la primera sesión. Ed le dice directamente al paciente: “Aunque
crees que lo que tienes es un problema de confianza en ti mismo, lo que tienes es un
problema más profundo. Se llama narcisismo y evita que te acerques
a los demás y de conocer tus verdaderas emociones.” Para este paciente, el uso de
el término diagnóstico “narcisismo” fue útil. De hecho, Clifford dijo que
otros terapeutas habían dejado de trabajar con él sin decirle nunca
por qué. (Para otros pacientes que están menos defendidos, un diagnóstico puede sentirse
peyorativo y ser perjudicial en lugar de útil.)
Más adelante en el tratamiento, Ed consideró necesario decirle a Clifford que estaba
No voy a permitirle pasar el tiempo de la sesión contando los logros de su carrera.
complementos Comprendió que los logros de Clifford eran importantes.
importante para él, pero debido a que el enfoque de la terapia eran las relaciones íntimas,
este tipo de engrandecimiento personal no era un uso productivo del tiempo de la sesión.
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN LA FASE DE CAMBIO
Durante la Fase de Cambio, el terapeuta continúa confrontando las necesidades del paciente.
Esquemas desadaptativos tempranos y estilos de afrontamiento en el contexto de la
relación de terapia. La confrontación empática y la reparentalización limitada son
las dos formas principales en las que la relación terapéutica fomenta el cambio.
Confrontación empática (o prueba de realidad empática)
La confrontación empática es la postura terapéutica de la terapia de esquemas. El

El terapeuta toma esta postura a lo largo de la Fase de Cambio para promover la
crecimiento psicológico del paciente. Sin embargo, la confrontación empática no es un
técnica; más bien, es un acercamiento al paciente que involucra una verdadera emoción.
vínculo nacional. El terapeuta debe preocuparse genuinamente por el paciente para el
acercamiento al trabajo.
En la confrontación empática, el terapeuta empatiza con el paciente.
y confronta el esquema. El terapeuta expresa comprensión de la
razones por las que el paciente tiene el esquema y lo difícil que es cambiarlo, mientras que si-
reconociendo simultáneamente la importancia de ese cambio, esforzándose por
el equilibrio óptimo entre empatía y confrontación que permitirá
el paciente a cambiar. El terapeuta utiliza la confrontación empática cuando:
nunca los esquemas del paciente se activan en el contexto de la relación de la terapia
Página 212
relación. El desencadenamiento de un esquema es evidente en la superación del paciente.

reacciones, malas interpretaciones y conductas no verbales.
El primer paso es permitir que los pacientes expresen libremente su “verdad”. El
El terapeuta alienta a los pacientes a expresar sus puntos de vista, compartiendo completamente
sus pensamientos y sentimientos. Para ayudar al paciente, el terapeuta hace preguntas
ciones: ¿Qué está pensando y sintiendo el paciente? ¿Qué hace el paciente
tienes ganas de hacer? ¿Qué acciones por parte del terapeuta desencadenaron la
¿esquema? ¿Qué esquema es? ¿Quién más hace que el paciente se sienta de esta manera?
¿Quién en el pasado del paciente hizo que el paciente se sintiera de esta manera? ¿Qué sucedió?
¿Con quién se sintió así el paciente en la infancia? El terapeuta puede
use imágenes para ayudar al paciente a relacionar el incidente con eventos pasados.
A continuación, el terapeuta empatiza con los sentimientos del paciente, dada la
perspectiva del paciente sobre la situación, y reconoce la comparación realista
ponente del punto de vista del paciente. Si es apropiado, el terapeuta apol-
odia por cualquier cosa que él o ella haya dicho o hecho que haya sido hiriente o insensible.
tivo Una vez que el paciente se siente comprendido y validado, el terapeuta avanza
a la prueba de la realidad. El terapeuta confronta las fallas en la visión del paciente.
punto, utilizando la lógica y la evidencia empírica. El terapeuta ofrece una alternativa
interpretación tiva, a menudo utilizando la autorrevelación acerca de la interacción. El
El terapeuta y el paciente evalúan las reacciones del paciente a la situación de la terapia.
ción. Este proceso generalmente produce un núcleo de verdad combinado con una
distorsión impulsada por esquemas.
Lysette es una mujer de 26 años que acude a terapia tras el

ruptura de una relación amorosa. Su esquema central es la privación emocional,
que se originó en su infancia con personas ricas pero emocionalmente indisponibles.
padres capaces. Su padre y su madre viajaron durante toda su infancia,
dejándola con niñeras o en internados. Lysette recuerda una vez
tirándose por las escaleras para evitar que sus padres se fueran en un
viaje. En el curso de una sesión de terapia, Lysette siente que el terapeuta está
sin entender el punto que ella está haciendo. Esto desencadena su privación emocional.
esquema de ción, y se burla del terapeuta. “Tú nunca me entiendes”, ella
dice con rabia.
El terapeuta utiliza la confrontación empática. Primero, el terapeuta
ayuda a Lysette a expresar su punto de vista sobre lo que acaba de suceder. Lysette le dice a la
terapeuta lo enojada que está y dice que, debajo de la ira, ella está
tiene miedo de que el terapeuta nunca la entienda. en el fondo tiene miedo
que siempre estará sola. El terapeuta expresa comprensión de
La razón de Lysette para sentirse como se siente y se disculpa por el malentendido.
ing ella. Una vez que Lysette se siente escuchada, pasan a la prueba de la realidad. Es verdad
que el terapeuta no entendió perfectamente a Lysette; sin embargo, la terapia
Página 213
pist la entiende la mayor parte del tiempo y realmente se preocupa por

ella. Sin embargo, cuando Lysette cubre su miedo con ira, tiene el efecto
de alejar al terapeuta y hacer que sea más difícil para el terapeuta
dale lo que necesita.
Cuando se emplea la confrontación empática en el contexto de la terapia
En una relación similar, los terapeutas usan la autorrevelación apropiada. Que comparten
sus propios pensamientos y sentimientos acerca de la interacción cuando es probable que
beneficiar al paciente. Si el paciente ha atribuido juicios, motivos o
emociones al terapeuta que son falsas, entonces el terapeuta puede elegir
decirle al paciente tan directamente.
Por ejemplo, una mujer joven viene a terapia. Ella tiene un abandono-
esquema mental y le pregunta a su terapeuta: “¿Soy demasiado necesitado para ti? ¿Vas a ir?
¿Quieres dejar de verme porque estoy demasiado necesitado? El terapeuta responde di-
correctamente: “No, no eres demasiado necesitado para mí. No me siento de esa manera. El
El terapeuta utiliza la relación terapéutica para contradecir el esquema. (De
Por supuesto, el terapeuta solo dice esto si es verdad.) El terapeuta asegura así
al paciente que las expresiones normales de necesidad están bien.
Como otro ejemplo, un joven con un esquema de defectos dice
a su terapeuta: “La gente de mi familia me ve como un egoísta. Me ves
como egoísta? El terapeuta responde con sinceridad: “No. No te veo como egoísta.
Te veo muy generoso. Por lo tanto, la autorrevelación del terapeuta proporciona una
antídoto parcial a los esquemas del paciente.
Bill, el paciente, tiene un esquema de Fracaso. Viene a terapia para trabajar en su

carrera como director de empresa, que no avanza como él esperaba. En
Al final de la primera sesión, Eliot, el terapeuta, le da a Bill la tarea como-
firma de llenado del Cuestionario de Esquema Joven. Bill llega a la
próxima sesión con la tarea deshecha. Entra en la sesión con un bel-
actitud alegre, paseándose furiosamente y poniendo excusas.
Eliot espera un rato hasta que Bill se calma lo suficiente como para participar en una dis-
cusión Analizan lo que acaba de pasar. "Pensé que ibas a
gritarme”, explica Bill. Eliot luego explora los orígenes de esta expectativa.
en la infancia de Bill y sus efectos en su vida laboral. Bill creció en una granja,
y, de niño, su padre lo castigó duramente por no completar su
tareas lo suficientemente rápido. (Bill también tiene un esquema de castigo).
pist simpatiza con la experiencia de la niñez de Bill. Debajo de su enojo
exterior, hay un niño vulnerable que tiene miedo de fallar y recibir castigos.
ished. Eliot luego ayuda a Bill a rastrear los efectos de sus esquemas en su vida laboral.
Resulta que Bill tiene un historial de antagonismo con compañeros de trabajo y jefes,
obstaculizando así el crecimiento de su carrera. Una vez que Bill entiende su entendimiento
esquemas mentirosos (Fracaso y Castigo) y su estilo de afrontamiento desadaptativo
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(compensa en exceso comportándose enojado), Eliot pasa a la realidad-

pruebas. Él mismo revela los efectos del comportamiento enojado de Bill: Cuando
Bill se comportó de esa manera, Eliot quería distanciarse de Bill.
Al analizar sus esquemas a medida que se desencadenan naturalmente en el
apy relación, los pacientes obtienen una idea de cómo perpetúan su
esquemas y preparan el escenario para sus dificultades en sus vidas fuera de la terapia.
Los terapeutas pueden anticipar la activación del esquema y pueden enseñar a los pacientes
cientes a hacer lo mismo. Uno podría predecir fácilmente que el Abandono de un paciente
El esquema mental se activará cuando el terapeuta se vaya de vacaciones. Semejante
El conocimiento permite al terapeuta abordar los miedos del paciente antes de tiempo.
y ayudar al paciente a desarrollar una respuesta de afrontamiento saludable. Por ejemplo,
el terapeuta y el paciente pueden construir una tarjeta flash para que el paciente la lea
en ausencia del terapeuta.
De manera similar, se podría predecir que un paciente con un esquema de Subyugación
será reacio a seguir las instrucciones del terapeuta. El terapeuta puede
prepararse para esta eventualidad y dar al paciente sugerencias en lugar de di-
correcciones sobre asuntos tales como ejercicios de sesión y tareas asignadas.
En lugar de instruir al paciente, el terapeuta le pide al paciente que elija
el ejercicio o diseñar la tarea.
Reparentalización limitada en la fase de cambio
La reparentalización limitada es especialmente valiosa para los pacientes que tienen esquemas
en el dominio de Desconexión y Rechazo; es decir, pacientes que estaban
abusados, abandonados, privados emocionalmente o rechazados en la niñez. El
Cuanto más grave es el trauma, más importante es el aspecto de reparentalización de la terapia.
se convierte en apy. Sin embargo, los pacientes con esquemas en otros dominios también
beneficiarse de la reparentalidad limitada. Con estos pacientes, reparentalización limitada
se centra en cuestiones como la autonomía, los límites realistas, la autoexpresión, la reci-
procidad y espontaneidad.
La reparentalización es "limitada" en el sentido de que el terapeuta ofrece una aproximación
ción de experiencias emocionales perdidas dentro de la ética y profesional
límites. El terapeuta en realidad no trata de convertirse en el padre, ni
¿Él o ella hace retroceder al paciente a la dependencia infantil? Más bien, limitado
reparentalización es una forma consistente de interactuar con un paciente que está
firmado para curar los esquemas de mala adaptación tempranos específicos de ese paciente.
Para adaptar el estilo de reparentalidad al paciente individual, la terapia
pist debe tener en cuenta la etapa de desarrollo del paciente. Pacientes
con TLP tienen necesidades más infantiles. Al perder la constancia del objeto, frecuen-
frecuentemente requieren contacto adicional en forma de citas adicionales o
llamadas telefónicas entre sesiones. Los terapeutas deben equilibrar las necesidades del paciente.
con sus propios límites y modelar el establecimiento de límites saludables. Discutimos el límite
más adelante en el Capítulo 9.
Página 215
Al igual que la confrontación empática, la reparentalización limitada incluye

autorrevelación por parte del terapeuta. Con el fin de ser útil, el auto-
la divulgación debe ser sincera y veraz. Por ejemplo, elogios para un paciente.
con un esquema de defectos es apropiada la reparentalización sólo si se basa
en cualidades positivas realistas del paciente que el terapeuta auténticamente
aprecia A veces, con pacientes hostiles o negativos, es difícil para
el terapeuta para encontrar cualidades positivas. En tales casos, una declaración de que
transmite comprensión puede contrarrestar un esquema. Tal declaración a un
paciente desconfiado, por ejemplo, podría ser: "Cuando te sientas seguro, me dejas
acercarse a ti.” Así, el terapeuta reconoce lo difícil que es para el
paciente para acercarse a los demás, pero explica la cautela del paciente como un
forma de evitación y no como el “verdadero yo” del paciente.
Otro tipo de autorrevelación del terapeuta es responder a las preguntas del paciente.
preguntas directamente si no son demasiado personales. Por ejemplo, un paciente con
un esquema de desconfianza/abuso quiere saber sobre el mantenimiento de registros del terapeuta.
En g. El terapeuta responde a sus preguntas directamente, en lugar de interpretar
ellos o interrogarlos. La reparentalización limitada en este caso implica ser
franco con el paciente sobre el contenido de su expediente.
En otro caso, un paciente con un esquema de defectos nota que el
El terapeuta tiene una báscula en su oficina y pregunta por qué. El terapeuta responde que
trata a pacientes con trastornos alimentarios. En lugar de pesarse
diariamente (o varias veces al día), estos pacientes han accedido a pesarse-
solo en sesiones de terapia semanales con ella. El paciente responde: “Oh, yo
Pensé que estabas tratando de decirme que estaba gorda. Una respuesta directa por parte
del terapeuta aumenta el sentido de confianza del paciente. El terapeuta no es
enviándole mensajes negativos indirectos.
Sin embargo, en contraste, los pacientes con esquemas de Dependencia tienden a preguntar
las opiniones del terapeuta cuando podrían estar tomando decisiones por ellos-
ellos mismos En tales casos, el terapeuta combina la reparentalización limitada con
confrontación empática y gentilmente se niega a responder. El terapeuta dice,
por ejemplo, “Sé que te sientes ansioso por decidir por tu cuenta. Tu De-
El esquema de dependencia le impide tratar de resolver las cosas por sí mismo.
usted mismo, pero puede hacerlo. En lugar de decirte qué hacer, te apoyaré.
mientras encuentras tu propia respuesta.”
Es importante que los terapeutas recuerden que no es su trabajo
evitar activar los esquemas del paciente en la relación terapéutica. Primero de
todo, es probablemente imposible evitar hacerlo, especialmente cuando se trabaja
con pacientes frágiles. La tarea del terapeuta es trabajar sobre el paciente.
esquemas cuando se activan. En lugar de minimizar la importancia
de lo que está sucediendo, el terapeuta utiliza la activación de esquemas como una opción
portunidad para maximizar el potencial del paciente para el crecimiento psicológico.
La reparentalización limitada se entrelaza a lo largo del trabajo experiencial,
especialmente imaginería. Cuando el terapeuta introduce las imágenes de los pacientes para que sirvan como
el “Adulto Sano” y permite a los pacientes decir en voz alta lo que necesitaban
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pero no lo recibieron de sus padres cuando eran niños, entonces el terapeuta es

reparentalización El terapeuta está enseñando a los pacientes que hay otras maneras de
padre podría haberlos tratado. De niños, tenían necesidades que eran
no se conocen, y otros padres podrían haberlos conocido. Modelando primero el
Adulto sano en imágenes, luego trayendo pacientes a las imágenes para
servir como el Adulto Sano, el terapeuta enseña a los pacientes a volver a ser padres
su propio niño interior.
Hemos elaborado estrategias específicas de reparentalización limitada para cada
Esquema inadaptado temprano. Las estrategias tienen en cuenta el afrontamiento
estilos que típicamente caracterizan el esquema. La estrategia de crianza limitada
Las estrategias están diseñadas para proporcionar un antídoto parcial al esquema dentro del
relación de terapia.
1. Abandono/Inestabilidad. El terapeuta se convierte en un transicional.

fuente de estabilidad, eventualmente ayudando al paciente a encontrar otra relación estable.
relaciones fuera de la terapia. El terapeuta corrige las distorsiones acerca de cómo
probable que el terapeuta abandone al paciente. El terapeuta ayuda al pa-
paciente acepta las salidas, vacaciones e indisponibilidad del terapeuta sin
cerrarse o comportarse de forma autodestructiva.
2. Desconfianza/Abuso. El terapeuta es de total confianza, honesto,
y genuino con el paciente. El terapeuta pregunta sobre la confianza y la intimidad.
regularmente y discute cualquier sentimiento negativo que el paciente tenga hacia él o
ella. El terapeuta pregunta sobre la vigilancia en las sesiones. Para construir el
confianza del paciente, cuando es necesario el terapeuta pospone la experiencia
trabaja y avanza lentamente a través de los recuerdos traumáticos.
3. Privación emocional. El terapeuta proporciona una atmósfera enriquecedora.
esfera, con calidez, empatía y orientación. El terapeuta estimula
pacientes a pedir lo que necesitan emocionalmente y sentirse con derecho a tener
necesidades emocionales. El terapeuta ayuda al paciente a expresar sentimientos de deprivación.
vación sin arremeter o permanecer en silencio. El terapeuta ayuda al pa-
paciente acepta las limitaciones del terapeuta y tolera alguna privación mientras
apreciando la crianza que está disponible.
4. Defectuosidad. El terapeuta acepta y no juzga. El
El terapeuta se preocupa por el paciente a pesar de sus defectos. el terapeuta es
dispuesto a ser imperfecto, compartiendo debilidades menores con el paciente. El
El terapeuta felicita al paciente con la mayor frecuencia posible sin parecer
falso.
5. Aislamiento Social. El terapeuta destaca las formas en que el paciente
y el terapeuta son similares y las formas en que el paciente y el terapeuta son
diferentes pero compatibles.
6. Dependencia/Incompetencia. El terapeuta resiste los intentos de los pacientes.
asumir un rol dependiente con el terapeuta. Él o ella anima pa-
cientes a tomar sus propias decisiones. El terapeuta alaba el bien del paciente.
juicios y avances.
Página 217
7. Vulnerabilidad al Daño o Enfermedad. El terapeuta disuade cada vez más

envejece la dependencia del paciente en el terapeuta para tranquilizarse acerca de la
peligrosidad de andar por el mundo. El terapeuta expresa calma.
confianza en la capacidad del paciente para manejar situaciones fóbicas y temidas
enfermedades.
8. Enredo/Yo no desarrollado. El terapeuta ayuda al paciente
establecer límites apropiados que no estén ni demasiado cerca ni demasiado lejos.
El terapeuta anima al paciente a desarrollar un sentido separado de sí mismo.
9. Fracaso. El terapeuta apoya el éxito laboral o escolar del paciente.
cesses. El terapeuta proporciona estructura y establece límites.
10. Derecho. El terapeuta apoya el lado vulnerable del paciente.
y no refuerza el lado derecho del paciente. El terapeuta em-
confronta patéticamente el derecho y establece límites. El terapeuta apoya
conexión emocional más que estatus o poder.
11. Insuficiente autocontrol/autodisciplina. El terapeuta es firme en el set-
límites de ting. El terapeuta modela el autocontrol y la autodeterminación apropiados.
disciplina y recompensa a los pacientes por desarrollar gradualmente estas habilidades.
12. Subyugación. El terapeuta es relativamente no directivo en lugar de
controlador. Él o ella alienta a los pacientes a tomar decisiones sobre la terapia.
objetivos, técnicas de tratamiento y tareas asignadas. el terapeuta
señala el comportamiento deferente o rebelde y ayuda a los pacientes a reconocer
enojo, desahogarlo, luego aprender a expresarlo apropiadamente.
13. Auto-sacrificio. Los terapeutas ayudan a los pacientes a establecer límites apropiados.
arios y hacer valer sus propios derechos y necesidades. El terapeuta estimula
que el paciente confíe en el terapeuta, validando así la dependencia del paciente
necesidades de encia. El terapeuta disuade al paciente de cuidar de la
terapeuta, señalando el patrón con una confrontación empática.
14. Negatividad/Pesimismo . El terapeuta evita jugar a lo positivo.
lado al lado negativo del paciente. Más bien, el terapeuta le pide al paciente que
desempeñar tanto el papel positivo como el negativo. El terapeuta modela operaciones saludables.
timismo.
15. Inhibición emocional . El terapeuta anima al paciente a ex-
presione afectar espontáneamente en las sesiones. El terapeuta modela la apro-
expresión privada de afecto.
16. Normas implacables . Los terapeutas modelan estándares equilibrados en
su enfoque de la terapia y sus propias vidas. En lugar de mantener un
atmósfera de seriedad ininterrumpida, los terapeutas recompensan a los pacientes por jugar-
plenitud. Los terapeutas valoran la relación de terapia más que “conseguir
cosas hechas” y fomentan el comportamiento imperfecto.
17. Castigo. Los terapeutas asumen una actitud de perdón hacia el
paciente y hacia ellos mismos y reconocer al paciente por perdonar
otros.
18. Búsqueda de aprobación. El terapeuta enfatiza el yo central del paciente.
sobre logros tan superficiales como el estatus, la apariencia o la riqueza.
Página 218
El mismo comportamiento del paciente requiere diferentes respuestas del terapeuta,

pendiente del esquema subyacente. El siguiente escenario es un ejemplo:
Una paciente joven llega repetidamente excesivamente tarde a la terapia.

sesiones (es decir, ella llega cuando solo quedan 10 minutos para la sesión).
sión).
Si el paciente tiene un esquema de Desconfianza/Abuso y llega tarde porque
tiene miedo de que el terapeuta abuse de ella, entonces la reparentalización implica
empatizando con el “Niño Abusado” y ayudando al niño a sentirse
a salvo. El terapeuta podría decir: "Sé que es difícil para ti venir a la sesión".
siones, que por debajo me tienes miedo. También sé que hay una razón
te sientes así, por la forma en que las personas en las que confiabas te trataron cuando
eras un niño Me alegro de que puedas venir y espero que, gradu...
Por lo general, confiarás en mí lo suficiente como para asistir a toda la sesión.
Si el paciente tiene un esquema de Abandono/Inestabilidad y viene
tarde porque tiene miedo de apegarse al terapeuta, solo para perder inevitablemente
él o ella, entonces volver a ser padres implica tranquilizar al Niño Abandonado
sobre la estabilidad de la relación terapéutica. El terapeuta podría decir:
“Sé que piensas que estoy enojado contigo por llegar tarde. quiero que sepas que
No estoy enojado y sé que hay una razón por la que llegas tarde que tiene que
hacer con su infancia. Incluso cuando llegas tarde, todavía siento un vínculo contigo.
Uds."
Si el paciente tiene un esquema de Privación Emocional y llega tarde como re-
como resultado de un sentimiento de derecho sobrecompensatorio, luego volver a
consiste en empatizar con el Niño Privado, que ahora extrañará el apoyo
puerto de una sesión completa, pero insistiendo, no obstante, en terminar la sesión el
hora. El terapeuta podría decir: "Lamento que llegues tarde y solo llegaremos a
pasar unos minutos juntos. Quiero darte la oportunidad de ex-
presiona tus sentimientos al respecto. Pasemos el resto de la sesión hablando
al respecto.”
Si el paciente tiene un esquema de Defecto y llega tarde porque está
miedo de que el terapeuta vea su "verdadero" yo y la desprecie, entonces
preocupaciones de reparentalización empatizar con el Niño Rechazado, enfatizar
que el terapeuta la acepta tanto si llega tarde como si no. el terapeuta
podría decir: "Quiero reconocerte por venir, aunque es tan difícil".
difícil para ti. Para mi es importante que sepas que te acepto y valoro
nuestra relación, incluso cuando llegas tarde.
Si el paciente tiene un esquema de falla y llega tarde porque está seguro de que
fracasará en la terapia, entonces la reparentalización abarca la empatía con el
expectativa subyacente de fracaso pero confrontando las consecuencias del
conducta. El terapeuta podría decir: “Sé que es difícil para ti creer en el
apy va a funcionar porque muchas cosas no te han funcionado en el
pasado. Pero veamos qué va a pasar si no llegas a tiempo,
en comparación con lo que podría pasar si lo haces.
Página 219
Si el paciente tiene un esquema de Dependencia/Incompetencia y llega tarde

porque ella no puede planificar y navegar por su cuenta, entonces volver a ser padre implica
construyendo fortalezas y habilidades de enseñanza. El terapeuta podría decir: "Veamos
en lo que hiciste bien para llegar aquí y en lo que te equivocaste. De esa manera nosotros
pueden planear juntos cómo podrían llegar a tiempo la próxima semana”.
Si el paciente tiene un esquema de Auto-Sacrificio y llega tarde porque estaba
asaltado por un conocido en el camino a la terapia y no pudo romper
lejos, entonces la reparentalización consiste en señalar la consecuencia negativa
a la paciente de su autosacrificio y la construcción de habilidades de asertividad. El
El terapeuta podría decir: "Te costó la mayor parte de tu sesión de terapia permanecer en
esa
han conversación, y no ganaste¿Te
salido de la conversación. nada. Hablemos
gustaría hacerdealgunas
cómo podrías
imágenes?
sobre eso? Cierra los ojos e imagina una imagen de conocer a tu amigo y
atascarse en la conversación”.
El conocimiento de los esquemas subyacentes del paciente ayuda al terapeuta

volver a educar al paciente de la manera más eficaz.
RESUMEN
En la terapia de esquemas, la relación terapeuta-paciente es un elemento esencial.

evaluación y cambio de esquemas. Dos características de la respuesta terapéutica
relación son emblemáticas de la terapia de esquemas: confrontación empática y
reparentalización limitada. La confrontación empática expresa comprensión.
sobre los esquemas del paciente al mismo tiempo que confronta la necesidad de
cambio. La reparentalización limitada es satisfacer, de manera limitada, las emociones insatisfechas.
necesidades cionales de la infancia del paciente.
En la Fase de Evaluación y Educación, la relación terapéutica es un
manera eficaz de evaluar esquemas y educar al paciente. el terapeuta
establece rapport, formula la conceptualización del caso, decide qué
estilo de crianza limitada es apropiado para el paciente y determina
si es probable que los propios esquemas y estilos de afrontamiento del terapeuta interfieran
fer con el curso de la terapia.
La confrontación empática y la reparentalización limitada se mezclan y alternan
a lo largo de la ruptura de patrones cognitivos, experienciales y conductuales
Etapas de la Fase de Cambio. Los terapeutas adaptan sus estilos de crianza a
coincidir con los esquemas y estilos de afrontamiento del paciente. Autoconocimiento de uno mismo
propios esquemas y estilos de afrontamiento ayuda a los terapeutas a mantenerse enfocados en la re-
educar al paciente de la manera más útil.
Página 220
TERAPIA DE
Estrategias detalladas
ESQUEMASde tratamiento de esquemas
Capítulo 7
ESQUEMA DETALLADO
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
En este capítulo, discutimos cada uno de los 18 esquemas individualmente, incluyendo

la presentación clínica del esquema, los objetivos del tratamiento, la estrategia
gias que enfatizamos, y problemas especiales. También presentamos tratamientos específicos
estrategias de desarrollo, incluidas las estrategias cognitivas, experienciales y conductuales.
gias y aspectos de la relación terapéutica.
No incluimos descripciones de cómo implementar las estrategias—
por ejemplo, cómo llevar a cabo diálogos de imágenes o diseñar exposiciones
ejercicios seguros. Suponemos que los lectores ya han aprendido estas estrategias.
gias en capítulos anteriores. Más bien, describimos cómo adaptar el tratamiento
estrategias a cada esquema particular.
DOMINIO DE DESCONEXIÓN Y RECHAZO

Abandono
Presentación típica del esquema
Estos pacientes esperan constantemente perder a las personas más cercanas a ellos. Ellos
creen que estas personas los abandonarán, se enfermarán y morirán, los dejarán para
otra persona, comportarse de manera impredecible o desaparecer repentinamente de alguna manera.
Por lo tanto, viven con un miedo constante y siempre están atentos a cualquier señal.
que alguien está a punto de dejar sus vidas.
207
Página 221
Las emociones comunes son la ansiedad crónica por la pérdida de personas, la tristeza
ness, y la depresión cuando hay una pérdida real o percibida, y la ira en
las personas que los han dejado. (En formas más intensas, estas emociones se
vienen el terror, el dolor y la ira.) Algunos pacientes incluso se alteran cuando la gente
por favor, déjelos por períodos cortos de tiempo. Los comportamientos típicos incluyen aferrarse
a otras personas significativas, ser posesivo y controlador, acusar a otros de
abandonarlos, los celos, la competitividad con los rivales, todo para evitar el
otra persona de salir. Algunos pacientes con un esquema de Abandono
evitar las relaciones íntimas por completo, para evitar experimentar
lo que anticipan que será el inevitable dolor de la pérdida. (Un paciente con
este esquema, cuando se le preguntó por qué no podía comprometerse con el
mujer que amaba, respondió: "¿Y si ella muere?") De acuerdo con la
proceso de perpetuación del esquema, estos pacientes típicamente eligen signos inestables
otros significativos, como socios no comprometidos o no disponibles, que son un
muy probable que los abandone. Suelen tener una química intensa con
estas parejas, y a menudo se enamoran obsesivamente.
El esquema de abandono se vincula con frecuencia con otros esquemas. Eso
se puede vincular con el esquema Subyugación. Los pacientes creen que si lo hacen
no hace lo que la otra persona quiere, entonces él o ella los dejará. Puede
también estar vinculado con el esquema Dependencia/Incompetencia. Los pacientes son-
Creo que si la otra persona se va, no podrá funcionar en el
mundo por su cuenta. Finalmente, el esquema de abandono se puede vincular con
el esquema de defectos. Los pacientes creen que la otra persona se enterará.
cuán defectuosos son y se irán.
Objetivos del tratamiento
Uno de los objetivos del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser más realistas sobre el
estabilidad de las relaciones. Los pacientes que han sido tratados con éxito por
un esquema de abandono ya no te preocupes todo el tiempo que significado confiable
otros no están
aprendido a punto dea desaparecer.
a internalizar En términoscomo
los otros significativos de relación
objetos de objeto,son
estables. tienen
mucho menos
Es probable que magnifique y malinterprete los comportamientos como signos de que otras personas están
va a abandonarlos.
Sus esquemas vinculados también suelen estar disminuidos. porque se sienten
menos subyugado, o dependiente, o defectuoso, el abandono no es tan aterrador.
ening para ellos como solía ser. Se sienten más seguros en sus relaciones,
para que no tengan que aferrarse, controlar o manipular. Están menos enojados.
Seleccionan a otras personas significativas que siempre están allí para ellos, y no
ya evitar las relaciones íntimas. Otro signo de mejora en pa-
pacientes con este esquema es que son capaces de estar solos durante periodos prolongados
mucho tiempo sin ponerse ansioso o deprimido, y sin tener
para comunicarse de inmediato y conectarse con alguien.
Página 222
Estrategias detalladas de tratamiento de esquemas 209
Estrategias enfatizadas en el tratamiento
Cuanto más severo es el esquema de Abandono, más importante es el

la relación de la terapia es con el tratamiento. Los pacientes con TLP suelen tener
El abandono como uno de sus esquemas centrales y, por tanto, la terapia
la relación es la principal fuente de curación. Según nuestro enfoque,
el terapeuta se convierte en una figura paterna de transición, una base estable desde
que el paciente puede aventurarse en el mundo y formar otros estables
cautiverio. Primero, el paciente aprende a superar el esquema dentro de la terapia.
apy relación, y luego transfiere este aprendizaje a otros significativos
fuera de la terapia. A través de la “reparentalización limitada”, el terapeuta proporciona
el paciente con estabilidad, y el paciente gradualmente aprende a aceptar el
terapeuta como un objeto estable. El modo de trabajo es especialmente útil (ver Capítulo
9). A través de la confrontación empática, el terapeuta corrige las
sensación distorsionada de que el terapeuta está constantemente a punto de abandonar el paciente.
tient. El terapeuta ayuda al paciente a aceptar las salidas del terapeuta,
vacaciones e indisponibilidad sin catastrofizar y reaccionar de forma exagerada.
Finalmente, el terapeuta ayuda al paciente a encontrar a alguien que reemplace el tratamiento.
pist como la relación principal: alguien estable, que no va a
irse, para que el paciente no dependa para siempre del terapeuta para ser el
objeto estable.
Las estrategias cognitivas se centran en alterar la visión exagerada del paciente.
que otras personas eventualmente se irán, morirán o se comportarán de manera impredecible. Pensilvania-
Los pacientes aprenden a dejar de catastrofizar acerca de las separaciones temporales de importantes
otros significativos. Además, las estrategias cognitivas se centran en alterar el pa-
la expectativa poco realista del paciente de que las personas significativas deberían estar eternamente
disponible y totalmente consistente. Los pacientes aprenden a aceptar que otras personas
tienen derecho a fijar límites y establecer espacios separados. estrategia cognitiva
También se enfocan en reducir el enfoque obsesivo del paciente en asegurarse
el compañero sigue ahí. Finalmente, las estrategias cognitivas abordan las cogniciones
que se vinculan a otros esquemas, por ejemplo, cambiar la vista que los pacientes
deben hacer lo que otras personas quieren que hagan o de lo contrario van a ser
izquierda; que son incompetentes y necesitan que otras personas los cuiden;
o que son defectuosos, y otras personas inevitablemente se enterarán y
déjalos.
En términos de estrategias experienciales, los pacientes reviven la experiencia de la infancia.
ncias de abandono o inestabilidad en la imaginería. Los pacientes vuelven a experimentar
a través de recuerdos imaginarios del padre que los dejó, o de los inestables
padre que a veces estaba allí ya veces no. El terapeuta entra
la imagen y se convierte en una figura estable para el niño. El terapeuta ex-
aprieta la ira contraluego,
niño abandonado; el padre
los que actuó ingresan
pacientes de manera irresponsable
a la imagen comoy consuela al
Adultos Sanos y no
lo mismo. Expresan enojo con el padre que los abandonó y se
Página 223
fuerte el Niño Abandonado. Por lo tanto, los pacientes gradualmente se vuelven capaces de servir
como sus propios Adultos Saludables en las imágenes.
Conductualmente, los pacientes se enfocan en elegir parejas que sean capaces de
haciendo un compromiso. También aprenden a dejar de alejar a sus parejas con
comportamientos que son demasiado celosos, apegados, enojados o controladores. Ellos se graduaron
Aprende a tolerar estar solo. Contrarrestando su atracción impulsada por esquemas
ción a la inestabilidad, aprenden a alejarse de las relaciones inestables
rápidamente y sentirse más cómodo en relaciones estables. Ellos también
sanan sus esquemas vinculados: dejan de permitir que otras personas los controlen;
aprenden a ser más competentes en el manejo de los asuntos cotidianos, o
trabajar en sentirse menos defectuoso.
Problemas especiales con este esquema
El abandono a menudo surge como un problema en la terapia cuando el terapeuta

inicia una separación, como finalizar una sesión, irse de vacaciones o
cambiar la hora de una cita. El esquema se activa y el paciente
se asusta o se enfada. Estas situaciones brindan excelentes oportunidades
nidades para que el paciente avance con el esquema. el terapeuta
ayuda al paciente a hacerlo a través de la confrontación empática: Aunque el
terapeuta entiende por qué el paciente está tan asustado, la realidad es que el
El terapeuta todavía está unido al paciente mientras están separados, y la terapia
pist va a volver y ver al paciente de nuevo.
Alternativamente, los pacientes pueden ser demasiado obedientes en la terapia para hacer
seguro que el terapeuta no los deja nunca. Son “buenos pacientes”,
pero no son auténticos. Los pacientes también pueden abrumar al terapeuta al
constantemente buscando tranquilidad o llamando entre sesiones para re-
conectar. Los pacientes evasivos pueden faltar a las sesiones, ser reacios a venir en un
regularmente, o abandonan la terapia prematuramente porque no
quiere apegarse demasiado al terapeuta. Los pacientes con el abandono
El esquema de donación también puede probar repetidamente al terapeuta, por ejemplo, al
amenazar con detener la terapia o acusar al terapeuta de querer detenerla.
Abordamos estos temas en detalle en nuestro capítulo sobre el tratamiento de pacientes con
trastorno límite (ver Capítulo 9). Brevemente, el terapeuta se acerca a la
problema a través de una combinación de establecimiento de límites y confrontación empática.
tación
Otro riesgo es que los pacientes con el esquema de Abandono puedan
hacer del terapeuta la figura central de sus vidas de forma permanente, en lugar de
formando conexiones estables y primarias con otras personas. El paciente nunca
termina la terapia, pero sigue dejando que el terapeuta sea el
conexión Volverse dependiente del terapeuta se convierte en el malsano
solución al esquema. El objetivo final de la terapia es que los pacientes con-
conectarse con otros en el mundo exterior que pueden satisfacer sus necesidades emocionales.
Página 224
Desconfianza/Abuso
Los pacientes con el esquema Desconfianza/Abuso esperan que los demás mientan, manipulen,
engañar, o de otras maneras para aprovecharse de ellos, y en los casos más extremos
forma del esquema, tratar de humillarlos o abusar de ellos. Estos pacientes no
confiar en que otras personas sean honestas y directas, y que den lo mejor de sí
intereses de corazón. Más bien, son cautelosos y desconfiados. ellos algunos-
veces creen que otras personas quieren lastimarlos intencionalmente. A lo mejor,
sienten que las personas solo se preocupan por sí mismas y no les importa lastimar
otros para obtener lo que necesitan; en el peor de los casos, están convencidos de que la gente está
malévolo, sádico y obtiene placer de lastimar a otros. En el extremo
forma, los pacientes con este esquema pueden creer que otras personas quieren torturar
torturarlos y abusar sexualmente de ellos. (Isaac Bashevis Singer [1978] escribió sobre
el holocausto—una expresión masiva del esquema Desconfianza/Abuso—en su
libro Shosha : “El mundo es un matadero y un burdel” [p. 266].)
Por lo tanto, los pacientes con este esquema tienden a evitar la intimidad. Ellas hacen
no compartir sus pensamientos y sentimientos más íntimos ni acercarse demasiado a los demás;
y, en algunos casos, acaban estafando o abusando de otras personas en una especie de
de ataque preventivo (“Los atraparé antes de que ellos me atrapen”). Hablando en general,
los comportamientos típicos incluyen comportamientos de víctima y abusador. Algunos pacientes
elegir parejas abusivas y permitirse ser física, sexual o
abusado emocionalmente, mientras que otros pacientes se comportan de forma abusiva hacia otros
ers. Algunos pacientes se convierten en el “salvador” de otras personas maltratadas, o expresan
indignación contra las personas que perciben como abusadores. Pacientes con este esquema
a menudo dan la impresión de ser paranoicos: constantemente organizan pruebas y
reunir evidencia para determinar si otras personas son dignas de confianza.
El objetivo principal del tratamiento es ayudar a los pacientes con Desconfianza/Abuso

esquema para darse cuenta de que, mientras que algunas personas no son dignas de confianza, muchas
otros son dignos de confianza. Les enseñamos que la mejor manera de vivir es quedarse
lejos de las personas abusivas tanto como sea posible, defenderse a sí mismos
cuando sea necesario, y enfóquese en tener personas confiables en su vida personal.
vida.
Los pacientes que han sanado un esquema de Desconfianza/Abuso han aprendido a
distinguir entre las personas que son confiables y las que no lo son.
Han aprendido que existe un espectro de confiabilidad: las personas
tu confianza no tiene que ser perfecta; solo tienen que ser "dignos de confianza
suficiente." Con personas de confianza, los pacientes aprenden a comportarse de una manera diferente
camino. Están dispuestos a darles el beneficio de la duda, son menos
cautelosos y desconfiados, dejan de montar pruebas y ya no
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engañar a otros porque esperan ser engañados. Con individuos que son-
vienen sus parejas o amigos cercanos, los pacientes se vuelven más auténticos.
Comparten muchos de sus secretos y están dispuestos a ser vulnerables. Ellos
eventualmente encontrarán que, si se comportan abiertamente, las personas confiables generarán
aliado, trátalos bien a cambio.
Cuando se trata de abuso infantil, la relación de terapia es crucial

al éxito de la terapia. En el centro de la experiencia de la infancia
abuso son sentimientos de terror, impotencia y aislamiento. Idealmente, la terapia
pist proporciona al paciente el antídoto para estos sentimientos. En el núcleo
de la experiencia de la terapia son sentimientos de seguridad, empoderamiento y
reconexión
Con pacientes que sufrieron abusos cuando eran niños pequeños, el terapeuta debe
trabajar para establecer la seguridad emocional. El objetivo es proporcionar un lugar seguro para
pacientes a contar su historia de abuso. La mayoría de los sobrevivientes de abuso están intensamente am-
bivalentes a la hora de contar su historia. Una parte del paciente quiere discutir
lo que pasó, mientras que otra parte quiere ocultarlo. Muchos de estos pa-
Los pacientes alternan entre los dos, al igual que alternan entre sentir
abrumado y sintiéndose entumecido (una característica común de postraumático
trastorno de estrés). Esperamos que, al final de la terapia, la mayoría de los pacientes
secretos traumáticos habrán sido descubiertos, discutidos y entendidos.
(El terapeuta tiene cuidado durante todo este proceso para evitar sugerir o
empujando sutilmente por recuerdos de abuso que tal vez nunca hayan sucedido).
Cognitivamente, el terapeuta ayuda a reducir la sobrevigilancia de los pacientes a
abuso. Los pacientes aprenden a reconocer un espectro de confiabilidad. Además de-
cin, los pacientes trabajan para alterar la visin extremadamente comn de s mismos como
sin valor y culpable por el abuso (una mezcla de Desconfianza/Abuso)
y esquemas de defectos). Dejan de poner excusas al abusador y
poner la culpa donde corresponde.
Experimentalmente, los pacientes reviven recuerdos de abuso de la niñez a través de
imágenes. Debido a que este suele ser un proceso perturbador, los pacientes necesitan una buena
mucha preparación y tiempo antes de emprenderla. El terapeuta espera hasta
hasta que el paciente esté listo. Dar rienda suelta a la ira es de primordial importancia en la experiencia.
trabajo preferencial. Es especialmente importante que los pacientes descarguen su ira ante la
personas que abusaron de ellos durante la infancia, en lugar de dirigirlos continuamente
ira hacia las personas en sus vidas actuales, o hacia ellos mismos. en imágenes de
abuso infantil, los pacientes expresan todas las emociones que fueron estranguladas
En el momento. El terapeuta entra en las imágenes de abuso para hacer frente a la víctima.
abusador, y proteger y consolar al niño maltratado. Esto ayuda al paciente
internalizar al terapeuta como un cuidador confiable y efectivo. Incluso-
finalmente, el paciente entra en la imaginería como el Adulto Sano y hace lo
mismo, haciendo frente al perpetrador, y protegiendo y consolando al
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niño. Los pacientes también trabajan en imágenes para encontrar un lugar seguro, lejos del
abusador. Esta podría ser una imagen del pasado del paciente, o una imagen del
terapeuta y paciente construyen juntos, tal vez de un hermoso natural
escena o de luces y colores relajantes. Finalmente, los pacientes los visualizan-
ser abiertos y auténticos con otros significativos dignos de confianza. Una vez
Una vez más, la idea central del tratamiento es ayudar a los pacientes a hacer el diagnóstico agudo.
distinción entre las personas en el pasado que merecen la ira, y las personas
en el presente quien no; luego, para ayudar a los pacientes a expresar la ira en la terapia
sesiones hacia las personas en el pasado que lo merecen, mientras se trata bien
aquellas personas en su vida actual que los tratan bien.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes aprenden gradualmente a confiar en las personas honestas. ellos en-
aumentar su nivel de intimidad con otras personas significativas apropiadas. Cuando ap-
apropiado, comparten sus secretos y recuerdos de abuso con su parte-
ner o amigos cercanos. Consideran unirse a un grupo de apoyo por abuso
supervivientes. Eligen parejas no abusivas. Los pacientes dejan de maltratar a otros
ers y establecer límites con personas abusivas. Son menos punitivos cuando otros
la gente comete errores. En lugar de evitar las relaciones y permanecer
solo, o evitar encuentros íntimos y mantenerse emocionalmente distante
de las personas, permiten que las personas se acerquen y se vuelvan íntimas. Ellos
dejar de recopilar pruebas y llevar la cuenta de las cosas que otras personas
han hecho para hacerles daño. Dejan de probar constantemente a otras personas en relación
relaciones para ver si se puede confiar en ellas. Dejan de aprovecharse de los demás.
personas, incitando así a otros a responder de la misma manera.
Las relaciones íntimas del paciente son un foco importante del tratamiento.
ment. Él o ella aprende a volverse más confiado y a comportarse de manera más adecuada.
principalmente con otras personas significativas, como amantes, amigos y compañeros de trabajo (como
suponiendo que la otra persona es digna de confianza). Los pacientes se vuelven más selectivos,
tanto en quien eligen como en quien confían en sus vidas fuera de sesión.
siones. A menudo es útil traer a la pareja a la terapia también, para que el
El terapeuta puede dar al paciente ejemplos de cómo el paciente está malinterpretando
el compañero. Algunos pacientes con este esquema se han vuelto tan abusivos que
están maltratando gravemente a los demás. Estos pacientes necesitan que el terapeuta
servir como modelo de moralidad y para fijar límites. Lograr que los pacientes dejen de equivocarse
tratar a los demás es una meta conductual importante.
En términos de la relación terapéutica, el terapeuta trata de ser lo más honesto
y genuino posible con el paciente. Él o ella pregunta sobre problemas de confianza.
regularmente, discutiendo cualquier sentimiento negativo que el paciente tenga hacia la terapia.
pis. El terapeuta se mueve lentamente, posponiendo el trabajo experiencial, mientras
generando suficiente confianza. El empoderamiento del paciente es un principio fundamental.
forma de tratar este esquema. El terapeuta trata de devolverle al paciente la
sentido de un yo fuerte, activo y capaz que fue quebrantado por el abuso.
El terapeuta fomenta la independencia y le da al paciente una gran medida.
seguro de control sobre el curso del tratamiento.
El abuso rompe el vínculo entre el individuo y otros seres humanos.
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ings. La persona es arrancada del mundo de las relaciones humanas ordinarias.

y arrojado a una pesadilla. Durante el abuso, la víctima se siente completamente sola,
y, una vez que termina, se siente desapegado y extraño de los demás. El Real
mundo de las relaciones actuales parece nebuloso e irreal, mientras que la memoria
Las características de la relación con el perpetrador son nítidas y claras. (En el
Bell Jar, Sylvia Plath [1966] escribió: “A la persona en la campana de cristal, en blanco y
detenido como un bebé muerto, el mundo mismo es el mal sueño” [p. 278].) El
El terapeuta es un intermediario entre el sobreviviente de abuso y el resto de la humanidad.
manity: él o ella sirve como un recipiente a través del cual el paciente se vuelve a conectar
al mundo ordinario. Al conectarse con el terapeuta, el paciente recono-
se conecta simbólicamente con el resto de la humanidad.
Adaptando un término de Alice Miller, el terapeuta se esfuerza por convertirse en un
“testigo ilustrado” de la experiencia de abuso del paciente (Miller, 1975).
Mientras el paciente cuenta la historia, el terapeuta escucha con una presencia que es
fuerte y sin prejuicios. El terapeuta está dispuesto a compartir la experiencia emocional.
carga del trauma, sea lo que sea. A veces el terapeuta debe presenciar
la vulnerabilidad y desintegración del paciente en condiciones extremas, o
la capacidad del perpetrador para el mal. Además, la mayoría de los sobrevivientes de abuso
lucha con cuestiones morales. Están obsesionados por sentimientos de vergüenza y
culpa por lo que hicieron y sintieron durante el abuso. Quieren comprender
asumir su propia responsabilidad por lo que les sucedió, y llegar a un acuerdo
juicio justo y moral de su propia conducta. El papel del terapeuta no es
proporcionar las respuestas, sino proporcionar un lugar seguro para que los pacientes encuentren sus
propias respuestas (corrigiendo distorsiones negativas en el camino).
A través de la “reparentalidad limitada”, el terapeuta se esfuerza por lograr una
conexión con el paciente. En lugar de relacionarse como un experto impersonal,
el terapeuta es una persona real que se preocupa por el paciente y a quien el
el paciente puede confiar. El hecho de que el terapeuta se esfuerce por lograr un estrecho contacto emocional
vínculo con el paciente no significa que el terapeuta exceda los límites
de la relación terapeuta-paciente. Más bien, los límites de la relación
Proporcionar un lugar seguro para que tanto el terapeuta como el paciente realicen el trabajo de
curación. Mantenerse dentro de estos límites es esencial para los terapeutas cuando trabajan.
con sobrevivientes de abuso, porque el trabajo puede ser emocionalmente excesivo.
abrumador Tratar a sobrevivientes de abuso es enfrentar oscuras verdades sobre la humanidad.
fragilidad en el mundo y el potencial humano para el mal.
El tratamiento de sobrevivientes de trauma puede en sí mismo ser traumatizante. Algunas veces
los terapeutas incluso comienzan a experimentar los mismos sentimientos de miedo, rabia y
duelo que siente el paciente. Los terapeutas pueden experimentar postraumáticos
Síntomas de estrés como pensamientos intrusivos, pesadillas o flashbacks.
(Pearlman y MacIan, 1995). Los terapeutas pueden caer en los sentimientos de los pacientes.
de impotencia y desesperanza. Atrapado en todos estos síntomas y
sentimientos, un terapeuta puede verse tentado a exceder los límites del terapeuta:
relación con el paciente y convertirse en el “salvador” del paciente. Sin embargo, esto
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sería un error: al exceder los límites, el terapeuta da a entender que el paciente

El paciente está indefenso y corre el riesgo de agotarse y resentirse.
(Como discutimos en el Capítulo 2, la terapia de esquema excede la terapia "típica"
límites apist-paciente. Sin embargo, aunque extendemos el límite típico
aries un poco con el fin de proporcionar reparentalidad limitada, tenemos cuidado de no
violar los límites de maneras que serían perjudiciales para los pacientes. por ejemplo
amplio, si bien brindamos a los sobrevivientes de trauma un consuelo manifiesto, no
no los empuje a trabajar más rápido en material traumático de lo que quieren).
En casos severos, los pacientes con Desconfianza/Desconfianza pueden tardar mucho tiempo.
Esquema de abuso para confiar en el terapeuta: confiar en que él o ella no va a
lastimar, engañar, humillar, abusar o mentirles. Una buena parte del tiempo de terapia es
dedicado a ayudar a los pacientes a observar todas las formas en que malinterpretan la terapia
las intenciones del apista, mantener en secreto los hechos importantes y evitar la vulnerabilidad. El
El objetivo es que los pacientes internalicen al terapeuta como alguien en quien pueden confiar.
quizás la primera persona cercana en sus vidas que es buena y fuerte.
Si el esquema Desconfianza/Abuso se desarrolló a partir de un trauma de la primera infancia,

a menudo lleva mucho tiempo tratarlo; solo el esquema de abandono generalmente
toma el mismo tiempo para tratar. Ocasionalmente, el daño es tan severo que el paciente
nunca puede confiar en el terapeuta lo suficiente como para abrirse y cambiar. No importa
lo que hace el terapeuta, el paciente sigue torciendo el comportamiento del terapeuta
de tal manera que parezca malévolo o refleje alguna negatividad subyacente.
motivo tivo. Cuando el paciente tiene conductas compensatorias fuertes, esto puede
ser un esquema muy difícil de superar.
En un nivel menos serio, los pacientes pueden no querer que el terapeuta tome
notas, puede no estar dispuesto a llenar formularios, o puede retener información importante
mación porque tienen miedo de que de alguna manera el material se utilice
contra ellos. Creemos que el terapeuta debe adaptarse a estas solicitudes.
tanto como sea posible, pero también señalarlos a los pacientes como ejemplos de
perpetuación del esquema.
Privación emocional
Este es probablemente el esquema más común que tratamos en nuestro trabajo, aunque
los pacientes frecuentemente no reconocen que lo tienen. Pacientes con este
esquema a menudo ingresan al tratamiento sintiéndose solos, amargados y deprimidos, pero por lo general
aliado sin saber por qué; o se presentan con síntomas vagos o poco claros
que luego resultan estar relacionados con el esquema de Privación Emocional. Estos
los pacientes no esperan que otras personas, incluido el terapeuta, los alimenten,
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entenderlos o protegerlos. Se sienten emocionalmente privados y pueden sentirse

que no reciben suficiente afecto y calidez, atención o emociones profundas.
ciones expresadas. Pueden sentir que no hay nadie que pueda darles
fuerza y guía. Tales pacientes pueden sentirse incomprendidos y solos en
el mundo. Pueden sentirse engañados por el amor, invisibles o vacíos.
Como hemos señalado, hay tres tipos de privación: privación de
cuidado, en el que los pacientes sienten que nadie está allí para sostenerlos, prestan atención
prestarles atención y darles afecto físico, como tocarlos y abrazarlos.
En g; privación de empatía, en la que sienten que no hay nadie que los re-
aliado escucha o trata de entender quiénes son y cómo se sienten; y
privación de protección, en la que sienten que no hay nadie para proteger
y guiarlos (a pesar de que a menudo están brindando a otros mucha protección).
ción y orientación). El esquema de privación emocional a menudo se vincula con
el esquema del autosacrificio. La mayoría de los pacientes con un esquema de autosacrificio son
también emocionalmente privado.
Los comportamientos típicos exhibidos por estos pacientes incluyen no hacer
nificantes a otros por lo que necesitan emocionalmente; no expresar un deseo de
amor o consuelo; centrándose en hacer preguntas a la otra persona pero diciendo
poco sobre uno mismo; actuar más fuerte de lo que uno se siente debajo; y en otros
formas de reforzar la privación actuando como si no tuvieran
necesidades emocionales. Debido a que estos pacientes no esperan apoyo emocional,
no lo piden; en consecuencia, por lo general no lo consiguen.
Otra tendencia que vemos en pacientes con Privación Emocional
el esquema es elegir a otros significativos que no pueden o no quieren dar
emocionalmente. A menudo eligen personas que son frías, distantes, egocéntricas,
o necesitados, y por lo tanto susceptibles de privarlos emocionalmente. Otro mas
evitativo, los pacientes se vuelven solitarios. Evitan las relaciones íntimas por-
porque no esperan obtener nada de ellos de todos modos. O ellos
permanecer en relaciones muy distantes o evitar las relaciones por completo.
Los pacientes que sobrecompensan la privación emocional tienden a ser
demasiado exigentes y se enojan cuando no se satisfacen sus necesidades. Estos
Los pacientes son a veces narcisistas: porque fueron complacidos y
privados cuando eran niños, han desarrollado fuertes sentimientos de derecho a
satisfacer sus necesidades. Creen que deben ser inflexibles en sus demandas
para conseguir nada en absoluto. Una minoría de pacientes con la Deprivación Emocional
esquema de ción fueron complacidos de otras maneras cuando niños: fueron mimados
materialmente, no obligado a seguir las reglas normales de comportamiento, o adorado por
algún talento o don, pero no recibieron amor genuino.
Otra tendencia en un pequeño porcentaje de pacientes con este esquema es
estar demasiado necesitado. Algunos pacientes expresan tantas necesidades tan intensamente que
se muestran aferrados o indefensos, incluso histriónicos. Ellos quizás tengan
muchas dolencias físicas —síntomas psicosomáticos— con la segunda
ganancia diaria de lograr que las personas les presten atención y los cuiden
(aunque esta función casi siempre está fuera de su conciencia).
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Uno de los principales objetivos del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser conscientes de sus emociones.
necesidades nacionales. Puede parecerles tan natural tener sus necesidades emocionales
ir insatisfechos que ni siquiera son conscientes de que algo anda mal. Otro
El objetivo es ayudar a los pacientes a aceptar que sus necesidades emocionales son naturales y
derecho. Todos los niños necesitan cuidados, empatía y protección y, como
adultos, todavía necesitamos estas cosas. Si los pacientes pueden aprender a elegir
personas apropiadas y luego pedir lo que necesitan de manera apropiada,
entonces otras personas les darán emocionalmente. No es que otras personas
son inherentemente privativos; es que estos pacientes han aprendido conductas
que los llevan a elegir personas que no pueden dar, o los desalientan
personas que pueden dar a partir de la satisfacción de sus necesidades.
Hay un fuerte énfasis en la exploración de los orígenes de la infancia de este

esquema. El terapeuta utiliza el trabajo experiencial para ayudar a los pacientes a reconocer
que sus necesidades emocionales no fueron satisfechas en la infancia. Muchos pacientes nunca
se dieron cuenta de que les faltaba algo, a pesar de que tenían síntomas de
falta algo. A través del trabajo de imaginería, los pacientes se ponen en contacto con el
Lonely Child parte de sí mismos y conectan este modo con su presentación
problemas. En imágenes, expresan su ira y dolor a los privados.
padre. Hacen una lista de todas sus necesidades emocionales no satisfechas en la infancia, y lo que
desearían que los padres hubieran hecho para conocer a cada uno. El terapeuta entra en im-
edades de la infancia como el Adulto Sano, que consuela y ayuda al
Niño solitario; luego, el paciente ingresa a la imagen como el Adulto Sano, y
consuela y ayuda al Niño Solitario. Los pacientes escriben una carta a los padres,
para la tarea (que no mandan), sobre la privación destapada
a través del trabajo de imaginería.
Como con la mayoría de los esquemas en el documento de Desconexión y Rechazo,
principal, la relación terapéutica es fundamental para el tratamiento del esquema.
(La excepción es el esquema de Aislamiento Social, que generalmente involucra menos
énfasis en la relación paciente-terapeuta y más en la relación del paciente
relaciones externas.) La relación de terapia es a menudo el primer lugar
estos pacientes alguna vez han permitido que alguien los cuide, comprenda y
guiarlos. A través de la “reparentalización limitada”, el terapeuta proporciona una
antídoto para su privación emocional: un cálido, empático y protector
donde pueden satisfacer muchas de sus necesidades emocionales. Si el
terapeuta se preocupa por el paciente y lo vuelve a educar, entonces esto aliviará el dolor.
Sentido de privación del paciente. Al igual que con el esquema de Abandono, la terapia
relación proporciona un modelo que los pacientes pueden luego transferir a otros en
sus vidas fuera de la terapia (una "experiencia emocional correctiva" (Alexan-
der, 1956). Al igual que el esquema de abandono, hay una gran cantidad de énfasis
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sis en las relaciones íntimas del paciente. El terapeuta y el cuidado del paciente-
estudiar completamente las relaciones del paciente con otras personas significativas. Los pacientes trabajan
en elegir socios apropiados y amigos cercanos, identificando sus propios
necesidades, y pedir que se satisfagan estas necesidades de manera apropiada.
Cognitivamente, el terapeuta ayuda a los pacientes a cambiar sus exageradas
sensación de que otras personas significativas están actuando de manera egoísta o les están privando. A
contrarrestar el pensamiento de "blanco o negro" que alimenta las reacciones exageradas, el paciente
aprende a discriminar grados de privación—a ver un continuo
en lugar de dos polos opuestos. Aunque otras personas pongan límites
en lo que dan, todavía se preocupan por el paciente. Los pacientes identifican el
necesidades emocionales insatisfechas en sus relaciones actuales.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes aprenden a elegir compañeros y amigos afectuosos.
Piden a sus parejas que satisfagan sus necesidades emocionales de manera apropiada.
y aceptar la crianza de otras personas significativas. Los pacientes dejan de evitar la inti-
macy Dejan de responder con ira excesiva a niveles leves de privación.
ción y retraimiento o aislamiento cuando se sienten abandonados por los demás.
En la relación de terapia, el terapeuta proporciona una atmósfera enriquecedora.
esfera con atención, empatía y guía, haciendo esfuerzos especiales para
demostrar implicación emocional (p. ej., recordar el nacimiento del paciente).
día con tarjeta). El terapeuta ayuda al paciente a expresar sentimientos de deprivación.
vación sin exagerar o permanecer en silencio. El paciente aprende a ac-
aceptar las limitaciones del terapeuta y tolerar algunas privaciones, mientras
apreciando la crianza que el terapeuta proporciona. El terapeuta ayuda
el paciente conecta los sentimientos en la relación de la terapia con la memoria temprana
rías de privación, y trabajar en esos recuerdos experiencialmente.
El problema más común es que los pacientes con este esquema son tan frecuentes
inconscientemente de ello. Aunque la Privación Emocional es una de las
tres esquemas más comunes con los que trabajamos (Subyugación y Defectuoso-
esquemas de ness son los otros), las personas a menudo no saben que lo tienen.
Debido a que nunca lograron satisfacer sus necesidades emocionales, los pacientes a menudo no
incluso darse cuenta de que tienen necesidades emocionales insatisfechas. Por lo tanto, ayudar a los pacientes
hacer una conexin entre su depresin, soledad o sntomas fsicos
toms por un lado, y la ausencia de crianza, empatía y protección.
ción por el otro es muy importante. Hemos encontrado que pedir a los pacientes que
lea el capítulo de Privación emocional de Reinventing Your Life (Young &
Klosko, 1993) a menudo puede ayudarlos a reconocer el esquema. Pueden identificar
tificar con algunos de los personajes o reconocer el comportamiento de una privación
padre.
Los pacientes con este esquema a menudo niegan la validez de su emocional
necesidades. Niegan que sus necesidades sean importantes o valiosas, o se vuelven
Creo que las personas fuertes no tienen necesidades. Consideran que es malo o débil
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pedir a los demás que satisfagan sus necesidades y tienen problemas para aceptar que hay un
Niño solitario dentro de ellos que quiere amor y conexión, tanto desde el
terapeuta y de otras personas significativas en el mundo exterior.
Del mismo modo, los pacientes pueden creer que sus seres queridos deberían saber
lo que necesitan, y que no deberían tener que pedir. Todas estas creencias
van en contra de la capacidad del paciente para pedir a otros que satisfagan sus necesidades.
Estos pacientes necesitan aprender que es humano tener necesidades y saludable
pide a otros que se reúnan con ellos. La naturaleza humana es ser emocionalmente vulnerable.
Lo que buscamos en la vida es un equilibrio entre la fuerza y la vulnerabilidad, por lo que
que a veces somos fuertes y otras veces somos vulnerables. a solo
tener un lado, solo ser fuerte, es no ser completamente humano y negar un
parte fundamental de nosotros mismos.
Defecto/Vergüenza
Los pacientes con este esquema creen que son defectuosos, defectuosos, inferiores,
malo, inútil o desagradable. En consecuencia, a menudo experimentan
sentimientos de vergüenza acerca de quiénes son.
¿Qué aspectos de sí mismos ven como defectuosos? Podría ser al-
casi cualquier característica personal: creen que están demasiado enojados, demasiado
necesitado, demasiado malvado, demasiado feo, demasiado perezoso, demasiado tonto, demasiado aburrido, demasiado extraño, también
autoritario, demasiado gordo, demasiado delgado, demasiado alto, demasiado bajo o demasiado débil. Podrían
tener deseos sexuales o agresivos inaceptables. Algo en su propio ser-
ing se siente defectuoso: no es algo que hacen , sino algo que sienten
que son . Temen las relaciones con los demás porque temen lo inevitable.
momento de la mesa en que se expondrá su defecto. En cualquier momento,
otras personas podrían ver de repente a través de ellos el defecto en su
corazón, y se llenarán de vergüenza. Este temor puede aplicarse a la vida privada.
o mundos públicos: los pacientes con este esquema se sienten defectuosos en su intimidad
relaciones o en el mundo social más amplio (o ambos).
Los comportamientos típicos de los pacientes con este esquema incluyen la devaluación
ellos mismos y permitir que otros los devalúen. Estos pacientes pueden permitir
otros a maltratarlos o incluso abusar verbalmente de ellos. Suelen ser hipersensibles.
tivos a la crítica o al rechazo, y reaccionan con mucha fuerza, ya sea volviéndose
triste y abatido o enojado, dependiendo de si se están rindiendo
al esquema o sobrecompensando por ello. Secretamente sienten que son
culpables de sus problemas con otras personas. A menudo cohibidos, ellos
Tienden a hacer muchas comparaciones entre ellos y los demás. Ellos
Sentirse inseguro con otras personas, en particular con aquellas percibidas como “no de-
defectuosos”, o aquellos que podrían ver a través de sus defectos. Que puede
ser celoso y competitivo, especialmente en el área de su defecto sentido,
y a veces ven las interacciones interpersonales como un baile de "uno arriba, uno
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abajo." A menudo eligen socios críticos y que rechazan, y pueden ser críticos.
cal de las personas que los aman. (Groucho Marx expresó este último sentimiento
ment cuando dijo: "No me gustaría pertenecer a un club que tendría
yo como miembro”). Muchas de las características de los pacientes narcisistas—
como la grandiosidad y los estándares implacables—pueden ser manifestaciones de una
Esquema de defectos. En muchos casos, estas características sirven para com-
compensar los sentimientos subyacentes de defecto y vergüenza.
Los pacientes pueden evitar las relaciones íntimas o situaciones sociales, porque
la gente podría ver sus defectos. De hecho, creemos que la personalidad evitativa
trastorno es una manifestación común del esquema de defectos, con
la evitación como principal estilo de afrontamiento. Este esquema también puede conducir a sub-
abuso de postura, trastornos alimentarios y otros problemas graves.
El objetivo básico del tratamiento es aumentar el sentido de autoestima del paciente.

Los pacientes que han sanado este esquema creen que son dignos de amor
y respeto. Sus sentimientos de defecto eran erróneos o muy
exagerado: O el rasgo no es realmente un defecto, o es una limitación que es
mucho menos importante de lo que se siente para ellos. Además, el paciente es a menudo
capaz de corregir el "defecto". Pero, incluso si los pacientes no pueden corregirlo, sí
no negar su valor como seres humanos. Es la naturaleza de los seres humanos el
ser defectuoso e imperfecto. Podemos amarnos de todos modos.
Los pacientes que han sanado este esquema se sienten más cómodos con otros
personas. Se sienten mucho menos vulnerables y expuestos, y están más dispuestos
para entrar en relaciones. Ya no son tan propensos a sentimientos de autocon-
conciencia cuando otras personas les prestan atención. Estos pacientes consideran
otras personas como menos críticas y más tolerantes, y ponen los defectos humanos
en una perspectiva realista. Cada vez más abiertos con la gente, se detienen
guardando tantos secretos y tratando de ocultar tantas partes de sí mismos,
y pueden mantener un sentido de su propio valor, incluso cuando otros critican o
rechazarlos. Aceptan los cumplidos con más naturalidad y ya no permiten
otras personas a tratarlos mal. Menos defensivos, son menos per-
fecundos con ellos mismos y con otras personas, y eligen parejas que
amarlos y tratarlos bien. En resumen, ya no exhiben un comportamiento
componentes que se rindan, eviten o compensen en exceso su defecto/
Esquema de vergüenza.
Una vez más, la relación terapéutica es fundamental para el tratamiento de este

esquema. Si el terapeuta, conociendo el defecto percibido, es capaz de
se preocupan por el paciente, entonces el paciente lo sabrá y se sentirá más valioso
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mientras. Es importante que el terapeuta dé muchas afirmaciones directas y

elogie y señale los atributos positivos del paciente.
Las estrategias cognitivas apuntan a alterar la visión que los pacientes tienen de sí mismos como defectuosos.
tivo Los pacientes examinan la evidencia a favor y en contra del esquema, y
realizar diálogos entre el esquema crítico y el lado sano que
tiene buena autoestima. Aprenden a resaltar sus activos y a reducir el
significado que asignan a sus defectos. En lugar de ser inherente, la mayoría de
sus defectos son comportamientos que aprendieron en la infancia que se pueden cambiar, o
no son fallas en absoluto, sino más bien manifestaciones de un exceso de crítica. Nosotros
han encontrado que la mayoría de los pacientes con este esquema en realidad no tienen graves
defectos, simplemente padres extremadamente críticos o que rechazan. E incluso si el paciente
tiene fallas, la mayoría de ellas pueden abordarse en terapia o a través de
otros medios; si no pueden, no son tan profundos como el paciente considera
ers ellos. Las técnicas cognitivas ayudan al paciente a reatribuir sentimientos de
fecundidad y vergüenza a la crítica de otros significativos en la infancia.
Las tarjetas flash que enumeran las buenas cualidades del paciente son muy útiles con este
esquema.
Experimentalmente, es importante que los pacientes descarguen su ira ante sus críticas.
cal, rechazando a los padres en imágenes y diálogos. El terapeuta entra en el niño-
imágenes del capó del padre criticando y rechazando al paciente, y el
El terapeuta confronta al padre y consuela, protege y elogia al Re-
Niño expulsado. Eventualmente, los pacientes pueden desempeñar este papel por sí mismos:
Entran en la imagen como el Adulto Sano que se enfrenta a la crítica
padre y consuela al Niño Rechazado.
Las estrategias conductuales, en particular la exposición, son importantes para tratar
ment, especialmente para los pacientes evitativos. Mientras los pacientes con Defectuoso-
esquemas de ness evitan el contacto humano ntimo, sus sentimientos de defecto
permanece intacto. Los pacientes trabajan para entrar en situaciones interpersonales que tienen
el potencial para mejorar sus vidas. Las estrategias conductuales también pueden ayudar a los pacientes.
Los pacientes corrigen algunos defectos legítimos (es decir, pierden peso, mejoran su estilo de
vestirse, aprender habilidades sociales). Además, los pacientes trabajan en la elección de
Piense en otros que son de apoyo en lugar de críticos. Ellos tratan de seleccionar parte-
ners que los aman y los aceptan.
Desde el punto de vista del comportamiento, los pacientes también aprenden a dejar de reaccionar exageradamente a las críticas. Ellos
aprender que, cuando alguien les da una crítica válida, la respuesta apropiada
su respuesta es aceptar las críticas y tratar de cambiarse a sí mismos; cuando algunos-
uno les da una crítica que no es válida, la respuesta apropiada es
simplemente expresar su punto de vista a la otra persona y afirmar internamente
que la crítica es falsa. No es apropiado atacar a la otra persona; eso
no es necesario responder en especie o pelear para probar a la otra persona
incorrecto. Los pacientes aprenden a establecer límites con personas hipercríticas y dejan de tolerar
comer maltrato. Los pacientes también trabajan en la autorrevelación más para
no pueden otros en quienes confían. Cuanto más puedan compartirse a sí mismos y todavía
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más aceptados, más capaces serán de superar el esquema. Por fin,

los pacientes trabajan para disminuir las conductas compensatorias. Dejan de intentar
compensar en exceso su sentido interno de defecto al parecer perfectos,
lograr logros en exceso, degradar a los demás o competir por el estatus.
Es especialmente importante que el terapeuta acepte y
sin juzgar a los pacientes con este esquema. También es importante que
el terapeuta no parece perfecto. Como todo ser humano, el ter-
apist comete errores y reconoce defectos.
Muchos pacientes que tienen este esquema lo desconocen. Muchos pacientes son
evitando o sobrecompensando el dolor de este esquema, en lugar de sentir-
ing ese dolor. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad son un ejemplo.
de un grupo con una alta probabilidad de tener el esquema de defectos y
una baja probabilidad de ser consciente de ello. Los pacientes narcisistas a menudo son atrapados
competir con o denigrar al terapeuta en lugar de trabajar en
cambio.Los pacientes con un esquema de defectos pueden retener información
sobre sí mismos porque están avergonzados. Puede pasar mucho tiempo -
Por lo tanto, estos pacientes están dispuestos a compartir plenamente sus recuerdos, deseos,
pensamientos y sentimientos.
Este esquema es difícil de cambiar. Cuanto antes y más grave sea la
críticas y el rechazo de los padres, más difícil es curar.
Aislamiento social
Los pacientes con este esquema creen que son diferentes a otras personas.
No se sienten parte de la mayoría de los grupos y se sienten aislados, abandonados
afuera, o “afuera mirando hacia adentro”. Cualquiera que crezca sintiéndose diferente
podría desarrollar el esquema. Los ejemplos incluyen personas dotadas, aquellas de fa-
familias numerosas, personas con gran belleza o fealdad física, hombres homosexuales y
mujeres, miembros de minorías étnicas, hijos de alcohólicos, supervivientes de traumas
vivientes, personas con discapacidad física, huérfanos o adoptados, y personas
que pertenecen a una clase económica significativamente más alta o más baja que los
alrededor de ellos.
Los comportamientos típicos incluyen permanecer en la periferia o evitar
grupos en total. Estos pacientes tienden a participar en actividades solitarias:
La mayoría de los “solitarios” tienen este esquema. Dependiendo de la severidad de la
esquema, el paciente puede ser parte de una subcultura pero aun así sentirse alienado
del mundo social más amplio; él o ella puede sentirse alienado de todos los grupos
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pero tener algunas relaciones íntimas, o estar desconectado de prácticamente

todos.
El objetivo básico del tratamiento es ayudar a los pacientes a sentirse menos diferentes de los demás
personas. Incluso si no son parte de la corriente principal, hay otras personas
parecido a ellos. Además, en el fondo, todos somos seres humanos, con
las mismas necesidades y deseos básicos. Aunque tenemos muchas diferencias,
somos más parecidos que diferentes. (“Nada humano me es ajeno”,
[Terrence, trad. 1965, I, i].) Puede haber un segmento de la sociedad en el que
el paciente probablemente nunca encajará, como un paciente gay en un fundamental-
ist grupo religioso, pero hay otros lugares donde el paciente encajará.
El paciente debe alejarse de los grupos poco acogedores y encontrar personas
que son más similares o que aceptan. A menudo, el paciente debe hacer la vida importante
cambios y superar la evitación extensiva para lograr esto.
A diferencia de los otros esquemas en el ámbito de la Desconexión y el Rechazo, el

El enfoque es menos en trabajar experiencialmente con los orígenes de la niñez del
esquema y más sobre cómo mejorar las relaciones actuales del paciente con
compañeros y grupos. Así, las estrategias cognitivas y conductuales tienen prioridad.
dencia. La terapia de grupo puede ser útil para muchos pacientes con este esquema,
especialmente aquellos que evitan incluso las amistades. Cuanto más aislado esté el paciente,
más importante es la relación de la terapia con el tratamiento, porque
será una de las únicas relaciones del paciente.
El objetivo de las estrategias cognitivas es convencer a los pacientes de que
aliado no son tan diferentes de otras personas como ellos piensan. comparten muchos
cualidades con todas las personas, y algunas de las cualidades que consideran como dis-
tiñéndolos son de hecho universales (p. ej., fantasías sexuales o agresivas).
Incluso si no son parte de la corriente principal, hay otras personas como
ellos. Los pacientes también aprenden a centrarse en sus similitudes con otras personas.
como sus diferencias. Aprenden a identificar subgrupos de personas que son
como ellos, que comparten las formas en que son diferentes; aprenden que muchos
la gente puede aceptarlos aunque sean diferentes. Aprenden a desafiar
elimine los pensamientos negativos automáticos que les impiden unirse
grupos y conectarse con las personas en ellos.
Las estrategias experienciales pueden ayudar a los pacientes que fueron excluidos cuando eran niños.
Los niños y adolescentes recuerdan cómo era. (Algunos pacientes con este
esquema no fueron excluidos como niños. Más bien, eligieron la soledad debido a
alguna preferencia o interés.) En imágenes, los pacientes reviven estas infancias
experiencias. Desahogan la ira contra los compañeros que los excluyeron; y ellos
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expresar su soledad. Los pacientes luchan contra los prejuicios sociales hacia
personas que son diferentes. (Esta es una de las ventajas de la concientización
grupos: Enseñan a los miembros del grupo a luchar contra el odio de los demás.
ers.) Los pacientes también pueden usar imágenes para imaginar grupos de personas con quienes
podrían encajar.
Las estrategias conductuales se centran en ayudar a los pacientes a superar su evitación.
ance de las situaciones sociales. El objetivo es que los pacientes comiencen a asistir gradualmente.
grupos de formación, conectarse con la gente de allí y cultivar amistades. En orden
Para trabajar hacia este objetivo, los pacientes se someten a una exposición gradual a través de un
serie de tareas para el hogar. El control de la ansiedad puede ayudar a los pacientes
hacer frente a su generalmente considerable ansiedad social. Entrenamiento de habilidades sociales
puede ayudarlos a trabajar para corregir cualquier déficit en las habilidades interpersonales. Donde
necesario, se puede agregar medicación para disminuir la ansiedad del paciente.
Por supuesto, es positivo cuando los pacientes con este esquema tienen una estrecha
relación con el terapeuta. Sin embargo, a menos que los pacientes también se centren en
estrategias cognitivas y conductuales para superar su evitación social
situaciones, la relación de terapia probablemente no les va a ayudar
suficientemente. A veces, los pacientes con este esquema pueden conectarse al
terapeuta, y aun así seguir sintiéndome diferente a los demás. se des-
depende de la severidad del esquema: Para pacientes en el extremo final,
la relación de terapia puede contrarrestar sus sentimientos de absoluta soledad y
se Importante. Pero en la medida en que los pacientes ya pueden conectarse a
individuos pero no pueden conectarse a grupos, la relación de terapia por sí misma
probablemente no será especialmente valioso como una experiencia emocional correctiva
encia La terapia de grupo puede ser extremadamente útil si el grupo acepta
del paciente; por esta razón, los grupos de “interés especial”—que contienen
miembros que son similares al paciente de alguna manera significativa (es decir,
hijos de alcohólicos, sobrevivientes de incesto, grupos de apoyo para personas con sobrepeso
pacientes): pueden ser muy valiosos.
El problema más común es que los pacientes tienen dificultad para superar
su evitación de situaciones y grupos sociales. Para hacer frente a la
situaciones que temen, los pacientes deben estar dispuestos a tolerar un alto nivel de
malestar emocional. Por esta razón, su patrón de evitación es resistente.
tant de cambiar. Cuando la evitación bloquea el progreso en el tratamiento, el modo de trabajo
a menudo puede ayudar a los pacientes a construir la parte de sí mismos que quiere el
esquema para cambiar y responder al esquema. Por ejemplo, los pacientes
podrían imaginar una situación de grupo en la que recientemente se sintieron alienados. El
terapeuta entra en la imagen como el Adulto Sano, que aconseja al Aislado
Niño (o Adolescente) sobre cómo integrarse al grupo. Más tarde pa-
Los pacientes ingresan sus imágenes como su propio Adulto Sano, para ayudar a los Aislados
El niño domina y disfruta de las situaciones sociales.
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DOMINIO DE AUTONOMÍA Y RENDIMIENTO PERJUDICADOS
Dependencia/Incompetencia
Estos pacientes se presentan como niños e indefensos. Se sienten incapaces de tomar

cuidar de sí mismos por sí mismos, experimentar la vida como algo abrumador y
mismos como inadecuados para hacer frente. El esquema tiene dos elementos. La primera
es incompetencia: Estos pacientes carecen de fe en sus decisiones y juicios.
mentos sobre la vida cotidiana. Odian y temen enfrentarse solos al cambio; ellos
Se sienten incapaces de abordar nuevas tareas por sí mismos y creen que necesitan algo.
uno para mostrarles qué hacer. Estos pacientes se sienten como niños demasiado pequeños
sobrevivir solos en el mundo: sin padres podrían morir. En
la forma extrema del esquema, los pacientes creen que no podrán
alimentarse, vestirse y cobijarse, navegar de un lugar a otro, o
cumplir con las tareas sencillas y cotidianas de la vida.
El segundo elemento, la dependencia, se deriva del primero. Porque
estos pacientes se sienten incapaces de funcionar por sí mismos, sus únicas opciones son
encontrar otras personas para cuidar de ellos o no funcionar en absoluto. La gente
Las personas que encuentran para cuidarlos suelen ser los padres o padres sustitutos,
como socios, hermanos, amigos, jefes o terapeutas. la figura paterna
hace todo por ellos o les muestra qué hacer en cada nuevo
paso por el camino. La idea central es “Soy un incompetente; por lo tanto, debo
depender de los demás.”
Los comportamientos típicos incluyen pedir ayuda a otros; preguntando constantemente
preguntas mientras trabajan en nuevas tareas; buscando repetidamente consejo sobre de-
decisiones; tener dificultades para viajar solo y administrar las finanzas por su cuenta
propio; rendirse fácilmente; rechazar responsabilidades adicionales (es decir, una promoción
ción en el trabajo); y evitar nuevas tareas. La dificultad para conducir es a menudo un meta-
phor para el esquema. Personas con el esquema de Dependencia/Incompetencia
a menudo temen y evitan conducir solos: pueden perderse; su coche podría
romperse y no sabrían qué hacer. algo imprevisto
podría suceder, y no serían capaces de manejarlo. Ellos no estarían
capaz de llegar a una solución por su cuenta. Por lo tanto, necesitan a alguien.
con ellos que les puede dar la solución o manejar el problema
para ellos.
Estos pacientes por lo general no vienen a terapia con el objetivo de mejorar
volverse más independientes o más competentes. Más bien, vienen buscando
por una píldora mágica, o por un experto que les dirá qué hacer. Su pre-
Los problemas de envío son a menudo síntomas del Eje I, como ansiedad, evitación fóbica.
ance, o problemas físicos inducidos por el estrés. Pueden estar deprimidos porque
tienen miedo de dejar a una pareja o pareja abusiva, privativa o controladora.
figura ent, a menudo una persona que se parece al padre que indujo el esquema,
porque no creen que puedan sobrevivir por sí mismos. su objetivo es
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típicamente para deshacerse de estos síntomas en lugar de cambiar su sentido central

de dependencia e incompetencia.
Un pequeño porcentaje de pacientes con Dependencia/Incompetencia
el esquema compensa en exceso el esquema al volverse contradependiente.
Aunque en el fondo se sienten incompetentes, insisten en hacer todo lo posible.
todo por su cuenta. Se niegan a depender de nadie para nada. Ellos
no será dependiente, incluso en situaciones en las que es normal ser dependiente.
mella. Como niños seudomaduros que han tenido que crecer demasiado pronto,
se las arreglan solos, pero lo hacen con una enorme cantidad de ansiedad. Ellos
asumir nuevas tareas y tomar sus propias decisiones, y pueden realizar
bien y tomar buenas decisiones, pero por dentro, siempre sienten que, esta vez,
no van a ser capaces de llevarlo a cabo.
Los objetivos del tratamiento son aumentar el sentido de competencia del paciente.
y disminuir la dependencia de otras personas. Aumentar el sentido del paciente de
la competencia generalmente implica desarrollar tanto la confianza como las habilidades; disminuir-
controlar su dependencia implica superar la evitación de tareas difíciles
solo. Idealmente, estos pacientes pueden dejar de depender de otras personas para
un grado poco saludable.
Abandonar la dependencia es la clave del tratamiento. el terapeuta
guía a los pacientes a través de una especie de prevención de respuesta: los pacientes los detienen.
de buscar ayuda en los demás, manejar las tareas por su cuenta, aceptar
que equivocándose es como aprenderán, perseverar hasta tener éxito.
cessful, y probarse a sí mismos que eventualmente pueden generar su
propias soluciones a los problemas. A través de prueba y error, pueden aprender a confiar
su propia intuición y juicios en lugar de ignorarlos.
El elemento cognitivo-conductual del tratamiento suele ser el más importante.

tant con este esquema. La atención se centra en ayudar a los pacientes a cambiar las cogniciones,
desarrollar habilidades y someterse a una exposición gradual para tomar decisiones y
funcionando de forma independiente.
Las estrategias cognitivas ayudan a los pacientes a modificar la visión de que necesitan
asistencia permanente para su funcionamiento. Las técnicas son las habituales:
tarjetas didácticas, diálogos entre el lado del esquema y el lado sano, problemas
resolver problemas para tomar decisiones y desafiar los pensamientos negativos. El
El terapeuta cuestiona la opinión del paciente de que depender de los demás es un deseo.
manera capaz de vivir. La dependencia excesiva de los demás tiene costos, como la insatisfacción.
llenó las necesidades emocionales de autonomía y autoexpresión, que la terapia
pista y paciente pueden dilucidar juntos. Usar estrategias cognitivas para construir
la motivación es fundamental porque, para superar el esquema, los pacientes
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tendrá que estar dispuesto a tolerar la ansiedad. El terapeuta puede graduar el

tareas de baja a alta ansiedad para disminuir la angustia del paciente y enseñar
relajación del paciente, meditación u otras técnicas para reducir la ansiedad.
Como hemos señalado, las técnicas experienciales suelen ser menos importantes
con este esquema. A veces, es útil que los pacientes confronten en imágenes
el padre que los sobreprotegió y los socavó en la infancia, por ejemplo,
amplio, si los padres todavía los tratan de esta manera y están enojados
sobre eso Si los pacientes están enojados con los padres, el terapeuta los ayuda a ex-
presiónelo. Sin embargo, los pacientes con este esquema a menudo no se enfadan con el
padre. Debido a que el padre a menudo estaba tratando de ayudar, movilizar la ira puede
ser dificil. Sin embargo, incluso si las intenciones de los padres fueran buenas, ¿qué
él o ella hizo fue perjudicial para la independencia de los pacientes y el sentido de
competencia. Debido a que el padre tomó tantas decisiones por ellos, pa-
los pacientes no pudieron desarrollar la confianza en su propio juicio; porque
sus padres hicieron tantas tareas por ellos que no pudieron desarrollar
habilidades para vivir.
El terapeuta lleva a cabo sesiones de imaginería en las que el paciente recuerda
bras situaciones de la infancia que crearon el esquema. El paciente ingresa al
imagen como el Adulto Sano, que ayuda al Niño Incompetente a sobrellevar y
resolver problemas. Cuando el paciente es incapaz de encontrar una respuesta saludable
respuesta, el terapeuta actúa como entrenador. El terapeuta también realiza imágenes.
sesiones en las que el paciente imagina situaciones actuales que requieren práctica
habilidades básicas para la vida. De nuevo, el paciente entra en la imagen como el Sano
Adulto para ayudar al niño incompetente. (Muchos pacientes con este esquema ven
mismos como niños pequeños cuando se imaginan a sí mismos—niños pequeños
en un mundo de grandes adultos). El Adulto Sano le dice al niño: “Te conozco
son jóvenes y demasiado asustados para tomar decisiones. Pero no tienes que hacer
ellos. Los haré para ti. Soy un adulto a pesar de que eres un niño.
Puedo tomar decisiones y puedo hacer las cosas por mi cuenta”.
La parte conductual del tratamiento ayuda a los pacientes a superar su evitación.
ance de funcionamiento independiente. Esto es crucial para el éxito del tratamiento.
ment: Si los pacientes no cambian su comportamiento, no reunirán suficiente
pruebas para combatir el esquema. Debido a que la evitación mantiene un condicionado
miedo indefinidamente, los pacientes no podrán curar el esquema hasta que estén
dispuesto a afrontar situaciones que le provocan ansiedad. Los terapeutas ayudan a los pacientes a
establecer asignaciones calificadas en las que manejan las tareas cotidianas en su
propio. Comenzando con la más fácil, practican el manejo de estas tareas como
asignaciones de tarea.
Los terapeutas pueden realizar ensayos conductuales con los pacientes durante
sesiones para ayudarlos a prepararse para las tareas asignadas. Imagen de pacientes
autodefinen o hacen un juego de roles completando con éxito las tareas, resolviendo cualquier
problemas que se presenten. Es útil para los pacientes recompensarse a sí mismos cuando:
cada vez que completan las tareas asignadas. Tecnología de manejo de la ansiedad
niques, como tarjetas didácticas, ejercicios de respiración, técnicas de relajación,
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y la respuesta racional, puede ayudar a los pacientes a tolerar la ansiedad de la función
cionando de forma
A veces, independiente.
el terapeuta involucra a miembros de la familia en el tratamiento si
siguen fomentando la dependencia en el paciente, especialmente cuando el pa-
paciente vive con ellos. Los miembros de la familia pueden ser una parte importante de la
tanto el problema como la solución al esquema. Si el paciente es capaz de
manejar adecuadamente a los miembros de la familia solo, entonces el terapeuta no cumple
con ellos. Sin embargo, como suele ocurrir, si el paciente no puede dejar de
miembros de la familia de reforzar el esquema, entonces el terapeuta considera
interviniendo
En la relación terapéutica, es importante resistir los intentos de los pacientes.
pacientes a asumir un papel dependiente con el terapeuta. Más bien, el terapeuta
debe alentar a los pacientes a tomar sus propias decisiones, brindándoles ayuda
Solo cuando sea necesario. El terapeuta también debe recordar reconocer
pacientes cada vez que progresan por su cuenta.
Uno de los mayores riesgos es que el paciente se vuelva dependiente de

el terapeuta en lugar de superar el esquema. El terapeuta por error
asume el papel de figura paterna y dirige la vida del paciente. La cantidad de
la dependencia que permite el terapeuta es un delicado acto de equilibrio. Si el terapeuta
no permite ninguna dependencia, el paciente probablemente no permanecerá en tratamiento.
ment. Siendo realistas, el terapeuta tiene que empezar por permitir cierta dependencia
y luego retirarse gradualmente. El terapeuta debe esforzarse por permitir que el
menor cantidad posible de dependencia que mantendrá al paciente en tratamiento.
ment.
Uno de los mayores retos en el tratamiento de pacientes con este esquema es
superando su evitación del funcionamiento independiente. Los pacientes tienen que
estar dispuesto a cambiar el dolor a corto plazo por una ganancia a largo plazo y tolerar el
ansiedad de funcionar como adultos en el mundo. Como hemos señalado, la construcción
la motivación es un aspecto importante del tratamiento. El modo de trabajo puede ayudar a pa-
Los pacientes fortalecen la parte sana de sí mismos que quiere independencia.
y competencia. Este Buscador de Independencia puede llevar a cabo diálogos con
el padre disfuncional, y con los modos de afrontamiento en el paciente que son
bloqueo de la motivación.
Vulnerabilidad al daño o enfermedad
Estos pacientes viven sus vidas creyendo que la catástrofe está a punto de ocurrir
en cualquier momento. Están convencidos de que algo terrible va a suceder.
les suceda que está más allá de su control. De repente serán golpeados
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con una enfermedad médica; habrá un desastre natural; ellos seran

víctimas del crimen; sufrirán un terrible accidente; perderán todo
su dinero; o tendrán un ataque de nervios y se volverán locos. Un malo
algo va a pasar, y no van a poder evitarlo.
La emoción predominante es la ansiedad, que va desde un temor de bajo nivel hasta un nivel total.
ataques de pánico soplado. Estos pacientes no tienen miedo de manejar las situaciones cotidianas.
uaciones, como pacientes que tienen esquemas de Dependencia; más bien, son
miedo a eventos catastróficos.
La mayoría de estos pacientes confían en la evitación o la sobrecompensación para hacer frente
con el esquema. Se vuelven fóbicos, restringen sus vidas, toman tranquilizantes.
ers, participar en el pensamiento mágico, realizar rituales compulsivos, o confiar en
“señales deestos
ers. Todos seguridad”, como una persona
comportamientos tienen elde confianza,
objetivo una botella
de evitar que lo de agua o tranquilizantes.
malo
sucediendo.
Los objetivos del tratamiento son hacer que los pacientes reduzcan sus estimaciones de la
probabilidad de eventos catastróficos y elevar sus evaluaciones de su
capacidad de hacer frente. Idealmente, los pacientes llegan a reconocer que sus miedos son
exagerados y, incluso si ocurriera una catástrofe, serían
capaz de afrontarlo adecuadamente. El objetivo final del tratamiento es con-
persuadir a los pacientes para que dejen de evitar y sobrecompensar el esquema, y
para hacer frente a la mayoría de las situaciones que temen. (Por supuesto, no alentamos
pacientes a enfrentarse a situaciones verdaderamente peligrosas, como conducir en vehículos pesados
tormentas o nadar en el océano demasiado lejos de la costa).
Los pacientes exploran los orígenes infantiles del esquema y rastrean su patrón.
a través de sus vidas. Cuentan los costos del esquema. Los pacientes exploran
los cambios que harían en sus vidas actuales si no estuvieran demasiado
temeroso. Es importante dedicar tiempo a motivar al paciente para
cambio. El terapeuta ayuda al paciente a mantenerse enfocado en la negación a largo plazo.
consecuencias negativas de vivir un estilo de vida fóbico, como la pérdida de oportunidades
para la diversión y la autoexploración; y sobre los beneficios positivos de moverse más
libremente en el mundo, como una vida más rica y plena. El modo de trabajo es especialmente
útil para combatir la resistencia del paciente al cambio, ayudando al paciente
construir un Adulto Saludable que quiera progresar, y que pueda guiar al
Niño asustado a través de situaciones desafiantes. Sin suficiente moti-
vación, los pacientes no estarán dispuestos a soportar la ansiedad de renunciar a su
dispositivos de afrontamiento desadaptativos. Estrategias cognitivas y conductuales para sobre-
la ansiedad inminente y la evitación son el foco central del tratamiento.
Las estrategias cognitivas ayudan a los pacientes a reducir su estimación de la probabilidad
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probabilidad de eventos catastróficos y elevar su estimación de su capacidad para

afrontar. Los pacientes contrarrestan sus percepciones exageradas de peligro. desafío-
Pensamientos catastróficos, o "descatastrofismo", les ayuda a manejar
ataques de pánico y otros síntomas de ansiedad. Las estrategias cognitivas también ayudan
los pacientes construyen la motivación destacando las ventajas de cambiar.
De manera similar, las estrategias conductuales ayudan a los pacientes a abandonar su ritual mágico.
als y señales de seguridad, y hacer frente a las situaciones que temen. Los pacientes se someten
exposición gradual a situaciones fóbicas en las tareas asignadas entre
sesiones Para prepararse para estas exposiciones, los pacientes usan imágenes
ensayo en sesiones: Se imaginan a sí mismos entrando en situaciones fóbicas específicas.
ciones y, con la ayuda del "Adulto Sano", hacer frente bien. Ansiedad-
técnicas de manejo como ejercicios de respiración, meditación y flash
tarjetas, ayudan a los pacientes a sobrellevar las exposiciones a medida que pasan por ellas.
Las estrategias experienciales son importantes, especialmente las imágenes para el ensayo.
y modo de trabajo. Si el esquema es la internalización de un padre (que tiene un
padre que modela el esquema es uno de los orígenes más comunes), entonces
el paciente puede realizar diálogos con este padre en imágenes. El paciente
puede introducir imágenes de la infancia o situaciones actuales como el Adulto Sano para
tranquilizar al Niño Asustado y confrontar a los padres sobre la negativa
consecuencias negativas del catastrofismo. Además, los pacientes pueden visualizar
el Adulto Sano que lleva al Niño Asustado a un lugar seguro en una situación fóbica
ciones.La relación terapéutica no es el aspecto crucial del tratamiento con
estos pacientes. Lo más importante es que el terapeuta constantemente
adoptar una actitud de confrontación empática hacia la confianza del paciente
sobre la evasión y la sobrecompensación, y proporcionar tranquilidad tranquilizadora de que
el paciente podrá hacer frente de manera más saludable. Además, el terapeuta
modela formas no fóbicas de ver y manejar situaciones que contienen
niveles aceptables de riesgo.
El mayor problema es que los pacientes tienen demasiado miedo para dejar de evitar y
sobrecompensar Se resisten a renunciar a estas protecciones contra la ansiedad.
idad del esquema. Como mencionamos anteriormente, el modo de trabajo puede ayudar a los pacientes
fortalecer la parte sana de ellos que anhela una vida más plena.
Enredo/Yo no desarrollado
Cuando los pacientes con un esquema de enredamiento ingresan en tratamiento, suelen:

diez tan fusionados con una persona significativa que ni ellos ni el terapeuta pueden
decir claramente dónde comienza la identidad del paciente y el “otro enredado”
termina Esta persona suele ser un padre o una figura paterna, como una pareja,
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hermano, jefe o mejor amigo. Los pacientes con este esquema sienten una extrema
implicación afectiva y cercanía con la figura parental, al ex-
penso de la plena individuación y el desarrollo social normal. (Uno de esos pa-
paciente, enredado con su madre, le dijo a su terapeuta cómo su madre, tratando
para disuadirlo de casarse, dijo: “Yo sé lo que es mejor para ti,
hijo. Después de todo, he estado entrando y saliendo de muchas mujeres contigo.”)
Muchos de estos pacientes creen que ni ellos ni la figura paterna
ure podría sobrevivir emocionalmente sin el apoyo constante del otro,
que se necesitan desesperadamente. Sienten un vínculo intenso con este
figura paterna, casi como si, juntos, fueran una sola persona. (Pacientes
pueden sentir que pueden leer la mente de la otra persona, o sentir lo que el
otra persona quiere sin que el otro tenga que pedir.) Creen que es
mal establecer límites con la figura paterna, y sentirse culpable cuando-
alguna vez lo hacen. Le cuentan todo a la otra persona y esperan del otro
persona para contarles todo. Se sienten fusionados con esta figura paterna
y puede sentirse abrumado y asfixiado.
Las características discutidas hasta ahora representan el "Enredo"
parte del esquema. También está el “Yo subdesarrollado”, una falta de individualidad.
identificación dual, que los pacientes a menudo experimentan como una sensación de vacío.
Estos pacientes a menudo transmiten una sensación de un yo ausente, porque tienen
renunciaron a su identidad con el fin de mantener su conexión con el pa-
figura de alquiler. Los pacientes que tienen un yo subdesarrollado se sienten como si
están a la deriva en el mundo sin dirección. no saben quienes son
son. No han formado sus propias preferencias o desarrollado su
dones y talentos únicos, ni han seguido su propia inclinación natural.
ciones, en lo que naturalmente son buenos y les encanta hacer. En casos extremos,
pueden cuestionar si realmente existen.
Las partes de "Enredo" y "Yo no desarrollado" del esquema de-
diez, pero no siempre, van juntos. Los pacientes pueden tener un yo subdesarrollado
sin enredo. El yo subdesarrollado puede desarrollarse por otras razones
que el enredo, como la subyugación. Por ejemplo, los pacientes dominaron
como los niños pueden nunca haber desarrollado un sentido separado de sí mismos, porque
se vieron obligados a hacer lo que sus padres exigieron. Sin embargo, los pacientes
que están enredados con un padre o figura paterna casi siempre tienen una
yo subdesarrollado como consecuencia. Sus opiniones, intereses, elecciones y
los objetivos son meros reflejos de la persona con la que se fusionan. Está
como si la vida de la figura paterna fuera más real para ellos que la propia: la
la figura paterna es la estrella y ellos son el satélite. Del mismo modo, los pacientes con
Yoes subdesarrollados pueden buscar líderes de grupo carismáticos con quienes
pueden enredarse.
Los comportamientos típicos incluyen copiar los comportamientos de la figura paterna,
hablando y pensando en él o ella, manteniéndose en contacto constante con el
figura paterna, y suprimiendo todos los pensamientos, sentimientos y comportamientos que
son discrepantes de la figura principal. Cuando los pacientes intentan separarse
de la persona enredada de ninguna manera, se sienten abrumados por la culpa.
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El objetivo central del tratamiento es ayudar a los pacientes a expresar sus sentimientos espontáneos,
seres naturales: sus preferencias, opiniones, decisiones, talentos y
inclinaciones naturales, en lugar de suprimir su verdadero yo y simplemente
adoptando la identidad de las figuras parentales con las que se enredan.
Los pacientes que han sido tratados con éxito por problemas de enredamiento no son
centrado en un grado poco saludable en una figura paterna. ellos estan en el centro
de sus propias vidas. Ya no están fusionados con una figura paterna y son
conscientes de en qué se parecen a la figura paterna y en qué se diferencian
diferente. Marcan límites con la figura paterna y tienen un pleno sentido
de su propia identidad.
Para pacientes que han evitado la cercanía como adultos para evitar
enredamiento, el objetivo del tratamiento es que el paciente establezca una conexión
ciones con otros que no son ni demasiado distantes ni demasiado enredados.
El tratamiento se centra en la vida actual de los pacientes. Cognitivo y experiencial

técnicas para ayudar a los pacientes a identificar sus preferencias e inclinaciones naturales
ciones y técnicas de comportamiento para ayudarlos a representar su verdadero yo, son
lo más importante.
Las estrategias cognitivas desafían la opinión del paciente de que es preferible
estar enredado con una figura paterna que tener una identidad propia.
El terapeuta y el paciente exploran las ventajas y desventajas de de-
desarrollando un yo separado. Los pacientes identifican cómo son a la vez similares y
diferente a la figura paterna. Es importante identificar la similitud
lazos: El objetivo no es que los pacientes vayan al extremo opuesto y nieguen todos
similitudes con la figura paterna. A veces los pacientes enredados dicen que
ahora no quieren ser como la figura paterna en absoluto; y no pueden
reconocer incluso las similitudes que existen. En esta forma de sobrecompensación
sación de enredo, el paciente hace lo contrario de la figura paterna
ure. Además, los pacientes realizan diálogos entre el lado enredado
que quiere fusionarse con una figura paterna, y el lado sano que
quiere desarrollar una identidad individual.
Experiencialmente, los pacientes visualizan separarse de la figura paterna en
imágenes. Por ejemplo, los pacientes reviven momentos de la infancia en los que
no estaba de acuerdo o se sentía diferente de los padres. Se imaginan diciendo lo que
realmente sentían, y haciendo lo que realmente querían hacer. Se imaginan decir-
las figuras paternas pasadas y actuales en qué se diferencian y cómo
son iguales. Se imaginan estableciendo límites con los padres pasados y actuales.
cifras, como negarse a divulgar información o a dedicar más tiempo a
juntos El Adulto Sano, interpretado primero por el terapeuta y luego por el paciente.
paciente, ayuda al Niño Enredado a lograr la separación.
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Las estrategias conductuales ayudan a los pacientes a identificar sus preferencias y

inclinaciones reales. Los pacientes comienzan a enumerar las experiencias que encuentran inherentemente divertidas.
alegre como un experimento de comportamiento. Se refieren a su sentido corporal básico.
del placer como una forma de identificar lo que disfrutan. Para la tarea, ellos
Se le puede pedir que enumere su música, películas, libros, restaurantes o actividades favoritas.
actividades Los pacientes enumeran lo que les gusta y lo que no les gusta de sus seres queridos.
Las estrategias conductuales también ayudan a los pacientes a actuar según sus preferencias incluso cuando
difieren de los de una figura paterna. Además, la estrategia conductual
Las estrategias ayudan a los pacientes a seleccionar parejas y amigos que no fomenten el enredo.
ment. Por lo general, los pacientes con este esquema seleccionan parejas fuertes y luego
sumergirse en la vida de los socios. El socio se convierte en el pa-
figura de alquiler. Los pacientes se convierten en un satélite en la órbita de su pareja, y
otra estrella
El terapeuta establece límites apropiados, regulando la relación de la terapia.
ción para que no esté ni demasiado fusionada ni demasiado distante. Si el terapeuta
y el paciente están demasiado fusionados, recreará el enredo del paciente
infancia; si es demasiado distante, el paciente se sentirá desconectado e inmóvil.
tivado para cambiar.
El problema potencial más obvio es que el paciente podría enredarse con

el terapeuta, para que el terapeuta se convierta en la nueva figura parental en el
la vida del paciente. El paciente es capaz de renunciar a la antigua figura paterna, pero sólo
reemplazar a la otra persona por el terapeuta. Al igual que con la Dependencia/In-
esquema de competencia, el terapeuta podría tener que permitir algún enredo
al comienzo del tratamiento, pero debe comenzar rápidamente a animar a los
paciente a individuo.
Falla
Los pacientes que tienen un esquema de fracaso creen que han fracasado en relación con
sus compañeros en áreas de logro tales como carrera, dinero, estatus, escuela o
Deportes. Sienten que son fundamentalmente inadecuados en comparación con otros.
a su nivel: que son estúpidos, ineptos, sin talento, ignorantes o sin
exitosos, y que inherentemente carecen de lo que se necesita para tener éxito.
Los comportamientos típicos de estos pacientes incluyen la entrega al esquema
saboteándose a sí mismos o realizando comportamientos de evitación a medias
como postergar o no hacer la tarea en absoluto, y sobrecompensar
Comportamientos como trabajar sin parar o sobreactuar de otra manera. Encima-
Los compensadores con esquemas de falla creen que no son tan inteligentes o
talentosos como otras personas, pero pueden compensarlo trabajando con más diligencia.
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suavemente. A menudo tienen bastante éxito, pero todavía se sienten fraudulentos. Estos pa-
Los pacientes parecen tener éxito en el mundo exterior, pero por dentro sienten que
están al borde del fracaso.
Es importante distinguir entre el Fracaso y el Implacable.
Esquemas de normas. Los pacientes con el esquema Unrelenting Standards se
creen que no han cumplido con sus propias expectativas (o las de sus padres)
pero reconocerán que lo han hecho tan bien o mejor que
la persona promedio en su misma ocupación. Pacientes con el Fracaso
esquema creen que han hecho peor que la mayoría de los demás en su ocupación-
ción, y muy a menudo tienen razón. La mayoría de los pacientes con el esquema de falla
no han logrado tanto como la persona promedio en su grupo de pares.
El fracaso se ha convertido en una profecía autocumplida en sus vidas. También es importante
importante distinguir entre el esquema de Fallo y el de Dependencia/In-
esquema de competencia, que tiene más que ver con el funcionamiento diario que
con logro. El esquema de Fracaso involucra dinero, estatus, carrera,
deportes y escuela; el esquema Dependencia/Incompetencia implica todo
toma de decisiones diarias y cuidado de uno mismo en la vida diaria. La falla
El esquema a menudo conduce a un esquema de defectos vinculado. Sentirse como un fracaso
en áreas de logro, la persona se siente defectuosa.
El objetivo central del tratamiento es ayudar a los pacientes a sentirse y volverse tan exitosos como
exitosos como sus compañeros (dentro de los límites de sus habilidades y talentos). Esta
por lo general implica uno de los tres escenarios. El primero es aumentar su nivel de
éxito mediante el desarrollo de habilidades y confianza. En segundo lugar, si son, de hecho, suc-
exitoso en relación con su potencial, implica elevar sus valoraciones de su
nivel de éxito o percepciones cambiantes de su grupo de pares. La tercera escena-
nario implica que los pacientes acepten limitaciones inmutables en sus capacidades.
lazos, sin dejar de sentir que tienen valor.
Es importante evaluar cuidadosamente el origen del esquema de falla para cada

paciente, porque de ello dependerán las estrategias que enfatice el terapeuta.
evaluación. Algunos pacientes han fracasado debido a una falta innata de talento o in-
inteligencia En estos casos, el terapeuta trata de ayudar al paciente a desarrollar habilidades
y establecer metas realistas. Otros pacientes tienen el talento y la inteligencia para
tienen éxito, pero nunca se han aplicado por completo. Quizá les ha faltado
dirección o se centró en las áreas equivocadas. En estos casos, el terapeuta pretende
para proporcionar dirección o cambiar su enfoque a áreas en las que tienen más
talentos naturales. Quizás los pacientes tienen otro trastorno que ha interferido
con su desarrollo (como el trastorno por déficit de atención), en cuyo caso
el terapeuta necesita tratar el otro trastorno. Tal vez les falta disciplina:
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Muchos pacientes con el esquema de fracaso también tienen el autoconocimiento insuficiente.

Esquema de Control/Autodisciplina. En estos casos, el terapeuta se alía con el
paciente para luchar contra el esquema de autocontrol/autodisciplina insuficiente. Por-
tal vez los pacientes están inundados de afecto negativo de otro esquema, como
como Defecto o Privación Emocional, que pasan mucho tiempo
y el esfuerzo que trata de evitar, abusando de las drogas, bebiendo alcohol, jugando al
mercado de valores, navegar por Internet, apostar, ver pornografía o tener
asuntos sexuales—y la evitación interfiere con su dedicación a
trabajo. En estos casos, el tratamiento consiste en trabajar sobre la base
esquemas Es importante evaluar por qué el paciente ha fracasado, con el fin de
firmar el tratamiento adecuado para el problema. En la mayoría de los casos, la función cognitiva y
los aspectos conductuales del tratamiento tienen prioridad.
Si los pacientes realmente han fracasado en relación con sus compañeros, entonces lo más importante
estrategia cognitiva tante es desafiar a la vista de que son inherentemente in-
ept y reatribuir su fracaso a la perpetuación del esquema. Estos pacientes
no han fallado porque son intrínsecamente ineptos, sino porque
han actuado sin darse cuenta para derrotar sus intentos de tener éxito. Es el
esquema en sí mismo que ha causado que fallen. Sus estilos de afrontamiento: las formas
se rinden y evitan el esquema—son el problema, no su base
capacidad. Los pacientes conducen diálogos entre el esquema de falla y el
lado sano que quiere luchar contra el esquema.
Otra estrategia cognitiva es resaltar los éxitos de los pacientes y
habilidades. Por lo general, los pacientes con este esquema han ignorado sus logros.
mentos y acentuaron sus fracasos. El terapeuta ayuda a corregir este sesgo.
enseñando a los pacientes a notar cada vez que tienen éxito. el terapeuta
también ayuda a los pacientes a identificar habilidades, utilizando técnicas cognitivas como
examinando la evidencia. Finalmente, el terapeuta ayuda a los pacientes a establecer
metas a largo plazo. Pacientes cuyas metas a largo plazo son irrealmente altas
podría tener que reducir sus expectativas de éxito, encontrar una comparación diferente
grupo ison, o cambiar a un campo diferente.
Las técnicas experienciales pueden ser útiles para preparar a los pacientes a comprender
tomar un cambio de comportamiento. En imágenes, los pacientes reviven experiencias de fracaso de
el pasado y expresar ira hacia las personas que los desanimaron o se burlaron
y los devaluó por fallar. A menudo, la persona era un padre, un hermano mayor,
o maestro. Hacer esto ayuda a los pacientes a atribuir el fracaso a la otra persona.
a la crítica de su hijo más que a su propia falta de capacidad. Pacientes con atención
trastorno por déficit de iones/hiperactividad son un ejemplo de un grupo a menudo regañado como
niños por comportamientos que normalmente no podían controlar. Sus padres vieron
ellos como intencionalmente no aprendiendo, cuando, de hecho, no podían aprender nor-
maldad A los pacientes naturalmente poco atléticos a menudo se les decía que no se estaban esforzando
suficiente o practicando lo suficiente, cuando, de hecho, carecían de la capacidad de realizar
forma en el nivel esperado. Enfadarse con los padres y otras personas por no reconocer
Reconocer y aceptar sus fortalezas y limitaciones es una parte importante de
el proceso de dejar ir el esquema emocionalmente.
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Alternativamente, los padres del paciente pueden no haber querido que el paciente
triunfar. Aunque los padres no lo sabían, no lo sabían.
quiere que el niño tenga demasiado éxito. Tenían miedo de que el niño
los superaría o los abandonaría. Los padres le dieron al niño un mensaje sutil.
sabios que lo rechazarían o se retirarían emocionalmente si el
niño se volvió demasiado exitoso. El niño desarrolló un “miedo al éxito”. Ex-
Las técnicas experienciales ayudan al paciente a identificar este tema y relacionarse con él.
emocionalmente. Enfadarse con el Padre Socavador ayuda al paciente
entender que este era un mensaje malsano, y uno que el paciente
ya no es necesario creer. Los padres sanos no castigan a sus hijos por
subsiguiente. Enfadarse puede ayudar a los pacientes a combatir la opinión de que la gente
rechazarlos si tienen demasiado éxito. El trabajo modal ayuda a los pacientes a desarrollar una
Modalidad de Adulto Sano que puede incentivar y orientar al Niño Fracasado. Primero
el terapeuta, luego el paciente, juega al Adulto Sano en imágenes del pasado
y situaciones de rendimiento actuales.
La parte conductual del tratamiento suele ser la más importante. No
importa cuánto progreso hagan los pacientes en las otras áreas, si no
detener sus comportamientos de afrontamiento desadaptativos, van a seguir reforzando
el esquema El terapeuta ayuda a los pacientes a reemplazar los comportamientos que los entregan.
para, evitar o sobrecompensar el esquema, con un comportamiento más adaptativo
iores Los pacientes establecen objetivos, establecen tareas graduadas para alcanzarlos y luego llevan a cabo
las tareas como deberes. El terapeuta ayuda a los pacientes a superar
bloques para completar la tarea. Si es un problema de habilidades, el terapeuta
ayuda al paciente a desarrollar habilidades. Si es un problema de aptitud, el terapeuta
ayuda al paciente a cambiar a un trabajo más apropiado. Si es un problema de ansiedad
lem, el terapeuta le enseña al paciente el manejo de la ansiedad. Si es un problema -
lem con la autodisciplina, el terapeuta ayuda al paciente a crear una estructura para
superar la procrastinación y construir disciplina. El terapeuta puede ayudar
los pacientes superan los bloqueos con el ensayo conductual. Usando imágenes o roles
técnicas de juego, pueden trabajar a través de cualquier bloqueo de forma natural
surgir.
En términos de la relación terapéutica, el terapeuta modela comportamientos
que son contrarias al esquema: Si el terapeuta establece metas realistas, trabaja
constantemente para alcanzarlos, piensa en los problemas de antemano, persiste
a pesar del fracaso, y reconoce el progreso, entonces la propia profesión del terapeuta
la vida emocional puede servir de antídoto al esquema. (La profesión del terapeuta
El éxito profesional también puede tener el efecto contrario, haciendo que el paciente se sienta
inadecuada en relación con el terapeuta. El terapeuta debe estar alerta a esta posibilidad.
sibilidad La clave es que el terapeuta modele un enfoque saludable del trabajo,
no es que el nivel real de éxito del terapeuta importe.) El terapeuta
también reparenta a los pacientes proporcionando estructura, apoyando sus éxitos,
reconocerlos cuando lo hacen bien, establecer expectativas realistas y
estableciendo límites.
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El problema más común es que los pacientes persisten en su mala adaptación.

conductas de afrontamiento. Siguen rindiéndose, evitando o sobrecompensando
para el esquema en lugar de intentar cambiar. Los pacientes están tan convencidos de que
van a fallar porque son reacios a comprometerse completamente a intentarlo.
ing para tener éxito. El modo de trabajo puede ayudar a los pacientes a fortalecer el Adulto Sano,
que es capaz y está dispuesto a luchar contra el esquema. En imágenes, los pacientes reviven el pasado
y momentos actuales de fracaso. El adulto saludable ayuda al niño que falla
hacer frente de manera adaptativa.
EL DOMINIO DE LOS LÍMITES PERJUDICADOS

Derecho/Grandiosidad
Estos pacientes se sienten especiales. Creen que son mejores que otros
personas. Debido a que sienten que son parte de alguna "élite", se sienten con derecho a
derechos y privilegios especiales, y no se sienten obligados por los principios de
reciprocidad que guían las interacciones humanas saludables. Intentan controlar la
comportamiento de los demás para satisfacer sus propias necesidades, sin empatía ni
preocupación por las necesidades de los demás. Se involucran en actos de egoísmo y
grandiosidad. Insisten en que deberían poder decir, hacer o tener lo que
quiere, sin importar el costo para otros. Los comportamientos típicos incluyen exceso
competitividad, esnobismo, dominación de otras personas, afirmación
poder de una manera hiriente, y forzar el punto de vista de uno sobre los demás.
Distinguimos entre dos tipos de pacientes con Derecho
esquemas: aquellos con "derecho puro" y aquellos que son típicamente
descrito como "narcisista" en la extensa literatura sobre trastornos de la personalidad.
ders. Los pacientes narcisistas se comportan de una manera autorizada para sobre-
compensar los sentimientos subyacentes de deficiencia y deprivación emocional.
vation. Nos referimos al narcisismo como "derecho frágil". el foco de
el tratamiento se basa en la privación emocional y la deficiencia emocional subyacentes
esquemas Establecer límites es importante, pero no es tan central. (Discutimos
cómo tratar los derechos frágiles en detalle más adelante en el Capítulo 10.)
Por el contrario, los pacientes con "puro derecho" simplemente fueron malcriados y
consentidos de niños y continúan actuando de esa manera como adultos. Su derecho-
ment no es una sobrecompensación de los esquemas subyacentes, no es una forma de
hacer frente a una amenaza percibida. Para los pacientes con "derecho puro", hay
no suelen existir esquemas subyacentes a tratar. Poner límites es la parte central
del tratamiento En esta sección, nos enfocamos en el “derecho puro”, aunque
muchas de las estrategias también pueden ser útiles como complemento en el trabajo con
Trastorno narcisista de la personalidad.
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Otro grupo de pacientes tiene lo que llamamos “derechos dependientes”.

ment”—una mezcla de los esquemas de Dependencia y Titularidad. Estos
los pacientes se sienten con derecho a depender de otros para cuidar de ellos. Ellos
creen que otras personas deben satisfacer sus necesidades diarias de alimentos, ropa, vivienda
agua y transporte, y se enojan cuando otras personas no logran
hazlo. En el tratamiento de estos pacientes, el terapeuta trabaja tanto en el Derecho-
ment y los esquemas de Dependencia simultáneamente.
El objetivo básico del esquema de derechos es ayudar a los pacientes a aceptar la

principio de reciprocidad en las interacciones humanas. Tratamos de enseñar a estos pa-
pacientes la filosofía de que, cuando se trata del valor básico, todas las personas son
creados iguales y merecen los mismos derechos (a diferencia de los animales con derechos en
Animal Farm de George Orwell (1946) , quien cambió el mandamiento a
leer : “Todos los animales son creados iguales, pero algunos son creados más iguales que
otros.”) Todas las personas son igualmente valiosas: una persona no es intrínsecamente
más valioso que otro y no tiene derecho a un trato especial.
Los individuos sanos no dominan ni intimidan a los demás, sino que respetan
las necesidades y derechos de la otra persona; también hacen todo lo posible para controlar su
impulsos para no lastimar a otros, y siguen normas sociales razonables
la mayor parte del tiempo.
Para ayudar a los pacientes a mantener la motivación para cambiar, el terapeuta
destaca continuamente todas las desventajas del esquema de derechos. De-
diez, estos pacientes no han venido a terapia voluntariamente. Han venido
porque alguien los está obligando, o porque están enfrentando algo negativo
consecuencia de su derecho—pérdida de su trabajo, ruptura del matrimonio
niños que han dejado de hablarles o sentimientos de soledad
y vacío. Es muy posible que estén experimentando un dolor genuino por un im-
pérdida pendiente. El terapeuta descubre qué les está causando dolor y por qué.
han venido a terapia, y los usa como palanca para mantener estos pa-
pacientes en terapia. El terapeuta sigue diciendo, en esencia: “Si no das
aumentar su derecho, si no está dispuesto a cambiar, la gente seguirá
tomar represalias contra ti o marcharte, y seguirás sintiéndote infeliz”.
El terapeuta sigue recordando a los pacientes cuáles serán las consecuencias si
no están dispuestos a cambiar.
Trabajar las relaciones interpersonales y la relación terapéutica.
nave son las estrategias de tratamiento más importantes. El terapeuta estimula
pacientes a sentir empatía y preocupación por los demás, a reconocer el daño
lo hacen cuando abusan de su poder sobre los demás. Cognitivo-conductual
Las estrategias como el manejo de la ira y el entrenamiento en asertividad son importantes.
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también, para que el paciente pueda aprender a reemplazar los aparatos demasiado agresivos
se acerca a otros con enfoques más asertivos. Si el paciente está en un
relación de amor con una pareja, entonces a menudo es útil llevar a la pareja
en algunas sesiones de terapia. El terapeuta puede entonces trabajar con la pareja.
detener el comportamiento correcto del paciente y ayudar a la pareja a establecer límites, de modo que
que cada miembro de la pareja equilibre sus propias necesidades con las
necesidades de la otra persona.
Los pacientes con este esquema han pasado su vida enfocándose selectivamente
sobre sus activos y minimizando sus defectos. no tienen un realismo
vista de sus propias fortalezas y debilidades. no entienden o
aceptar que tienen fragilidades y limitaciones humanas normales, como todos nosotros.
El terapeuta utiliza estrategias cognitivas para ayudar a los pacientes a desarrollar una
visión realista de sí mismos, considerando tanto sus fortalezas como sus debilidades.
nesses. Además, el terapeuta utiliza estrategias cognitivas para desafiar
su visión de sí mismos como especiales, con derechos especiales. Pacientes con derecho
Tienes que aprender a seguir las mismas reglas que los demás. tienen que tratar
las personas con respeto, como iguales. El terapeuta y el paciente miran situaciones pasadas.
ciones en las que el paciente se comportó de manera legítima y experimentó
consecuencias negativas.
El terapeuta utiliza estrategias experienciales para ayudar a los pacientes a expresar
conocimiento del comportamiento excesivamente indulgente de sus padres con sus hijos.
capucha. El terapeuta entra en la imaginería como el Adulto Sano que
enfrenta al Niño con Derecho empáticamente y enseña el principio de
reciprocidad. Eventualmente, los pacientes ingresan las imágenes como su propia salud.
Modos para adultos.
El terapeuta observa el comportamiento correcto en la relación de terapia.
y confronta cada instancia a través de la confrontación empática. El tera-
pist reparents estableciendo límites cada vez que el paciente se comporta de una manera intimidante
o degradante, o expresa la ira de manera inapropiada. El terapeuta utiliza
la relación de terapia para apoyar a los pacientes cada vez que admiten un defecto,
ven a otras personas como iguales, o experimentan sentimientos de inferioridad. El ter-
apist elogia a los pacientes cuando expresan sentimientos de empatía por los demás,
y los reconoce cuando refrena sus impulsos destructivos y
contener la ira irrazonable. Finalmente, el terapeuta desalienta a los pacientes
Énfasis excesivo en el estatus y otras cualidades superficiales al juzgarlos.
uno mismo y los demás.
Una dificultad probable es ayudar al paciente a mantener la motivación para

cambio. Una proporción significativa de pacientes con derecho a licencia de terapia
antes de que sean mejores, porque una gran cantidad de ganancias secundarias van de la mano
con este esquema. Se siente bien conseguir lo que uno quiere. ¿Por qué el pa-
cambio de paciente? El terapeuta tiene que encontrar el apalancamiento: las formas en que duele.
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el paciente a tener derecho o grandioso. Entonces, el terapeuta tiene que recordar

el paciente continuamente sobre las consecuencias negativas del esquema.
Autocontrol/autodisciplina insuficientes
Los pacientes que tienen este esquema normalmente carecen de dos cualidades: (1) auto-
control—la habilidad de refrenar apropiadamente las emociones e impulsos propios;
y (2) autodisciplina: la capacidad de tolerar el aburrimiento y la frustración
el tiempo suficiente para realizar las tareas. Estos pacientes son incapaces de contener
sus emociones e impulsos adecuadamente. tanto en su vida personal como
vidas laborales, muestran una dificultad generalizada para retrasar la gratificación a corto plazo
ficación en aras de cumplir objetivos a largo plazo. Parece que no aprenden
suficientemente de la experiencia, de las consecuencias negativas de su
conducta. No pueden o no quieren ejercer suficiente autocontrol o
autodisciplina. (En Postales desde el borde Carrie Fisher [1989, p. 9] cap-
cultivó esta sensibilidad cuando escribió: “El problema con la gratificación inmediata
La razón es que no es lo suficientemente rápido.”)
En el extremo del espectro de este esquema están los pacientes que
parecen niños pequeños mal educados. En formas más suaves del esquema,
los pacientes muestran un énfasis exagerado en evitar molestias. Ellos
prefieren evitar la mayor parte del dolor, conflicto, confrontación, responsabilidad y
sobreesfuerzo, incluso a costa de su realización o integridad personal.
Los comportamientos típicos incluyen impulsividad, distracción, desorganización,
falta de voluntad para persistir en tareas aburridas o rutinarias, expresiones intensas de
emoción, como berrinches o histeria, y retrasos habituales o
fiabilidad. Todos estos comportamientos tienen en común la búsqueda de objetivos a corto plazo.
gratificación a expensas de los objetivos a largo plazo.
El esquema no se aplica principalmente a los adictos o abusadores de sustancias.
El abuso de sustancias no está en el quid de este esquema, aunque a menudo acompaña.
lo panea. Comportamientos adictivos en sí mismos, como drogas o alcohol.
abuso, comer en exceso, apostar, sexo compulsivo: no son lo que es este esquema
destinado a medir. Las adicciones pueden ser formas de hacer frente a muchas otras
esquemas, no solo este: pueden ser una forma de evitar el dolor de todos
casi cualquier esquema. Más bien, este esquema se aplica a pacientes que tienen dificultades para
controlando o disciplinándose a sí mismos en una amplia gama de situaciones.
ciones. No logran imponer límites a sus emociones e impulsos en muchos
áreas de su vida y exhiben una amplia gama de problemas de autocontrol en
varias áreas, no sólo comportamientos adictivos.
Creemos que todo niño nace con un modo impulsivo. Natural
parte de cada ser humano, es la falta de llevar la impulsividad bajo suficiente
control eficiente y aprender autodisciplina que es desadaptativa. Los niños son, por
naturaleza, descontrolada e indisciplinada. A través de experiencias en nuestra familia
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mentiras y en la sociedad en su conjunto, aprendemos a ser más controlados

y disciplinado. Interiorizamos un modo de Adulto Sano que puede restringir el
Niño Impulsivo para cumplir metas a largo plazo. A veces otro
problema, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad, hace que sea difícil para
el niño para lograrlo.
A menudo, no hay creencias ni sentimientos específicos que acompañen a este
esquema. Es raro que los pacientes con este esquema digan: "Es correcto expresar
todos mis sentimientos” o “Debería actuar impulsivamente”. Más bien, los pacientes experimentan
el esquema como fuera de su control. El esquema no se siente egoísta.
sintónico en la forma en que lo hacen otros esquemas. La mayoría de los pacientes que vemos con este
esquema quieren ser más autocontrolados y autodisciplinados: Mantienen
tratando, pero parece que no pueden mantener sus esfuerzos por mucho tiempo.
El modo impulsivo es también el modo en que una persona puede ser espontánea.
taneous y desinhibido. Una persona en este modo puede jugar, ser ligera y
divertirse. La moda tiene un lado positivo, pero cuando es excesiva—
cuando no está equilibrado por otros lados del yo, el costo excede el
beneficio, y el modo se vuelve destructivo para la persona.
El objetivo básico es ayudar a los pacientes a reconocer el valor de renunciar a

gratificación a largo plazo en aras de objetivos a largo plazo. Los beneficios de ventilar
las propias emociones o hacer lo que es inmediatamente placentero no valen la pena
costos en avance profesional, logros, llevarse bien con otras personas
ple, y baja autoestima.
Las técnicas de tratamiento cognitivo-conductual son casi siempre las más

estrategias útiles con este esquema. El terapeuta ayuda a los pacientes a aprender a
ejercitar el autocontrol y la autodisciplina. La idea básica es que entre los
el impulso y la acción, los pacientes deben aprender a insertar el pensamiento . deben aprender
pensar en las consecuencias de ceder al impulso antes de actuar
fuera.
En las asignaciones de tareas, los pacientes pasan por una serie de tareas calificadas
tareas, como organizarse, realizar tareas aburridas o rutinarias,
llegar a tiempo, imponer una estructura, tolerar la frustración y restringir la ex-
emociones e impulsos cesivos. Los pacientes comienzan con tareas simples que son
sólo un poco difícil. Se obligan a hacer estas tareas por un tiempo limitado.
cantidad de tiempo, luego aumente gradualmente la cantidad de tiempo. Los pacientes aprenden
técnicas que les ayuden a controlar sus emociones, como el tiempo fuera y
técnicas de autocontrol (meditación, relajación, distracción) y flash
tarjetas que enumeran las razones por las que deben controlarse y los métodos que
puede usar para hacerlo. En las sesiones de terapia, los pacientes pueden usar el ensayo conductual
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en imágenes o dramatización para practicar el autocontrol y la autodisciplina. Ellos

pueden recompensarse a sí mismos cuando ejercen con éxito el autocontrol y la
disciplina en su vida exterior. Las recompensas pueden incluir reconocer
uno mismo, obsequiarse con una actividad o regalo especial, o tiempo libre.
Ocasionalmente, el esquema de Insuficiente Autocontrol/Autodisciplina es
vinculado con otro esquema que puede ser más primario. En este caso, el
El terapeuta debe abordar el esquema más central, así como el Insuficiente
Esquema de autocontrol/autodisciplina. Por ejemplo, a veces el esquema
estalla porque los pacientes han suprimido demasiadas emociones durante demasiado tiempo.
Esto sucede a menudo con el esquema Subyugación. Durante largos periodos de
tiempo, los pacientes con el esquema de Subyugación no expresan ira cuando
ellos lo sienten Gradualmente, su ira se acumula, y de repente estalla
de una manera fuera de control. Cuando los pacientes muestran un patrón de oscilación
entre la pasividad prolongada y los ataques repentinos de agresión, a menudo tienen
esquemas subyacentes de Subyugación (ver la sección posterior sobre Subyugación). Si
los pacientes pueden aprender a expresar lo que necesitan y sienten adecuadamente en el
momento, entonces la ira no se acumulará en el fondo. Cuantos menos pacientes
reprimir sus necesidades y sentimientos, es menos probable que se comporten
impulsivamente.
Algunas técnicas experimentales son útiles. Los pacientes pueden imaginar el pasado
y escenas actuales en las que mostraban un autocontrol o un autocontrol insuficientes.
disciplina. Primero el terapeuta, luego el paciente, entra en escena como el
Adulto Sano, que ayuda al Niño Indisciplinado a ejercer el autocontrol.
Cuando Insuficiente autocontrol/autodisciplina está vinculado a otro esquema,
el terapeuta puede utilizar técnicas experienciales para ayudar a los pacientes a luchar
esquema subyacente. Esto es especialmente importante en pacientes con TLP. Ser-
causa de sus esquemas de Subyugación, estos pacientes sienten que no son
para expresar sus necesidades y sentimientos. Siempre que lo hacen, se sienten
ellos merecen ser castigados por su Padre Punitivo interiorizado. Son-
reprimir repetidamente sus necesidades y sentimientos. A medida que pasa el tiempo, sus necesidades y
sentimientos se acumulan, más allá de su capacidad para contenerlos, y luego estos pa-
Los pacientes pasan al modo Angry Child para poder expresarlos. Ellos de repente
denly se vuelven enfurecidos e impulsivos. Cuando esto sucede, el terapeuta
El enfoque general es permitir que el paciente se desahogue por completo, empatizar y luego
prueba de realidad.
En la relación de terapia, es importante que el terapeuta sea firme
y establecer límites con estos pacientes. Esto es especialmente cierto cuando el origen de
el esquema no estaba teniendo suficientes límites cuando era niño. algunos pacientes que
tienen este esquema eran "niños con llave de picaporte". porque sus padres eran
trabajando y se quedaron solos, no había quien los disciplinara.
Cuando la falta de implicación de los padres en la infancia es el origen de la
esquema, el terapeuta puede proporcionar un antídoto parcial reparentalizando el paciente
paciente de forma activa. El terapeuta establece consecuencias para tales comportamientos.
como llegar tarde a las sesiones y no completar las tareas asignadas.
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A veces, el esquema parece tener una base biológica y, por lo tanto, muy
difícil de cambiar con la terapia sola, por ejemplo, cuando el paciente tiene una
problema de aprendizaje como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Si el
esquema tiene una base biológica, incluso cuando los pacientes están muy motivados
y gastan un gran esfuerzo, pueden ser incapaces de desarrollar suficiente autoconfianza
control y autodisciplina. En la práctica, a menudo no está claro cuánto
esquema está vinculado al temperamento y cuánto se relaciona con insuficiencia
límites en la infancia. Se debe considerar la medicación para los pacientes que
tener dificultad persistente para luchar contra el esquema a pesar de un compromiso aparente
ment a la terapia.
EL DOMINIO DE LA OTRA DIRECCIÓN

Subyugación
Estos pacientes permiten que otras personas los dominen. Se rinden con-
controlar a los demás porque se sienten coaccionados por la amenaza del castigo
o abandono. Hay dos formas: La primera es el sometimiento de las necesidades , en
qué pacientes suprimen sus propios deseos y en su lugar siguen las demandas
de otras personas; y el segundo es el sometimiento de las emociones , en el que pa-
Los pacientes reprimen sus sentimientos (principalmente la ira) porque tienen miedo de los demás.
la gente tomará represalias contra ellos. El esquema implica la percepción de que
las propias necesidades y sentimientos no son válidos ni importantes para otras personas.
El esquema casi siempre conduce a una acumulación de ira, que se manifiesta
se manifiesta en síntomas desadaptativos tales como comportamiento pasivo-agresivo,
arrebatos de ira controlados, síntomas psicosomáticos, retirada del afecto
fección, actuación y abuso de sustancias.
Los pacientes con este esquema suelen presentar un estilo de afrontamiento de
interpretación al esquema: Son excesivamente obedientes e hipersensibles.
tivo a sentirse atrapado. Se sienten intimidados, acosados e impotentes. Ellos
se experimentan a merced de las figuras de autoridad: El autor
las figuras de la autoridad son más fuertes y poderosas; por lo tanto, los pacientes
debe ceder ante ellos. El esquema implica un nivel significativo de miedo. En el
núcleo, los pacientes temen que si expresan sus necesidades y sentimientos, algún
algo malo les va a pasar. Alguien importante va a conseguir
enojarse con ellos, abandonarlos, castigarlos, rechazarlos o criticarlos. Estos pacientes
presionar sus necesidades y sentimientos, no porque sientan que deben reprimir
ellos, sino porque sienten que tienen que reprimirlos. su sometimiento
no se basa en un valor interiorizado o un deseo de ayudar a los demás; más bien, es
basado en el miedo a las represalias. En contraste, el Auto-Sacrificio, Emocional
Los esquemas de inhibición y estándares implacables son todos similares en el sentido de que
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Los pacientes tienen un valor interiorizado que no es correcto expresar

necesidades o sentimientos: Creen que de alguna manera es malo o incorrecto expresar
necesidades y sentimientos, por lo que se sienten avergonzados o culpables cuando lo hacen. Pacientes
con estos otros tres esquemas no te sientas controlado por otras personas.
Tienen un locus de control interno. Por otra parte, los pacientes con
el esquema de Subyugación tiene un locus de control externo. Ellos creen
que deben someterse a las figuras de autoridad, ya sea que piensen que es correcto o
no, o de lo contrario serán castigados de alguna manera.
A menudo, este esquema conduce a un comportamiento de evitación. Los pacientes evitan situaciones
situaciones en las que otras personas podrían controlarlas, o en las que podrían convertirse
atrapado. Algunos pacientes evitan las relaciones románticas comprometidas porque
experimentan estas relaciones como claustrofóbicas o atrapantes. El
esquema también puede conducir a una sobrecompensación, como la desobediencia y
oposicionalidad La rebeldía es la forma más común de sobrecompensación.
sación para la subyugación.
El objetivo básico del tratamiento es lograr que los pacientes vean que tienen derecho a
tener sus necesidades y sentimientos, y expresarlos. En general, la mejor manera
vivir es expresar adecuadamente necesidades y sentimientos en el momento en que se
ocurrir, en lugar de esperar hasta más tarde o no expresarlos en absoluto. Mientras tanto
como los pacientes se expresan adecuadamente, es saludable expresar necesidades
y sentimientos, y las personas sanas por lo general no tomarán represalias contra ellos.
cuando lo hacen Las personas que constantemente toman represalias contra ellos cuando
expresar sus necesidades y sentimientos no son personas beneficiosas para ellos
elegir para involucraciones cercanas. Alentamos a los pacientes a buscar relaciones
navega con personas que les permiten expresar necesidades y sentimientos normales,
y evitar relaciones con personas que no.
Los cuatro tipos de estrategias de tratamiento: cognitiva, experiencial, conductual,

y la relación terapéutica—son importantes en el tratamiento de este esquema.
En términos de estrategias cognitivas, los pacientes subyugados tienen
expectativas negativas sobre las consecuencias de expresar sus necesidades
y sentimientos para apropiarse de otros significativos. Al examinar la evidencia
y diseñando experimentos conductuales, los pacientes aprenden que sus expectativas
ciones son exageradas. Además, es importante que los pacientes aprendan
que están actuando de manera saludable cuando expresan sus necesidades y
sentimientos apropiadamente, aunque sus padres puedan tener comunicación
dijeron que eran "malos" por hacerlo cuando eran niños.
Las estrategias experienciales son extremadamente importantes. En las imágenes, los pacientes
Expresar enojo y hacer valer sus derechos con el padre controlador y otros
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figuras de autoridad. A menudo, los pacientes con este esquema tienen problemas para expresar
ira, especialmente hacia el padre que los subyugó. el terapeuta
debe persistir con el trabajo experiencial hasta que los pacientes puedan desahogarse
ger libremente en imágenes o ejercicios de juego de roles. Expresar la ira es crucial para
superación del esquema. Cuantos más pacientes se pongan en contacto con su ira
y desahogarlo en ejercicios de imaginería o juegos de roles (particularmente en el control
padres), más podrán luchar contra el esquema en su día a día.
vidas. El propósito de expresar esta ira no es puramente ventilatorio,
sino más bien para ayudar a los pacientes a sentirse empoderados para defenderse a sí mismos. Un-
ger proporciona la motivación y el impulso para luchar contra la pasividad que al-
casi siempre acompaña a la subyugación.
Una estrategia conductual vital es ayudar a los pacientes a seleccionar relativamente no
socios controladores. Por lo general, las personas subyugadas se sienten atraídas por controlar
socios. Si pueden experimentar atracción por una pareja que quiere tener
una relación igualitaria, eso es lo ideal. Sin embargo, más típicamente, estos pacientes
es probable que seleccionen a alguien que está controlando, para que puedan obtener la
“química de esquemas”. Esperemos que la pareja no sea tan controladora de ese pa-
Los pacientes no pueden expresar sus necesidades y sentimientos en absoluto. Si el socio es
dominando lo suficiente como para crear algo de química, pero dispuesto a tomar el pa-
en cuenta las necesidades y sentimientos del paciente, entonces esto puede proporcionar una solución a
el esquema Hay suficiente química para sostener la relación, pero también
suficiente esquema de curación para que el paciente viva una vida saludable. Los pacientes también
trabajar en la selección de amigos no controladores. Las técnicas de asertividad pueden
ayudar a los pacientes a aprender a hacer valer sus necesidades y sentimientos con su pareja y
otros.
Cuando hay un yo subdesarrollado como consecuencia del esquema—
cuando los pacientes han atendido las necesidades y preferencias de otros con tanta asiduidad
conscientemente que no conocen sus propias necesidades y preferencias—entonces pa-
Los pacientes pueden trabajar para individualizar. Tecnología experiencial y cognitivo-conductual.
niques pueden ayudar a los pacientes a identificar sus inclinaciones naturales y practicar
actuando sobre ellos. Por ejemplo, los pacientes pueden hacer ejercicios de visualización para recrear
comían situaciones en las que reprimían sus necesidades y preferencias. En el
imágenes, los pacientes pueden decir en voz alta lo que necesitaban y querían hacer. Ellos
puede imaginar las consecuencias. Los pacientes pueden hacer un juego de roles expresando sus
necesidades y preferencias con los demás en las sesiones de terapia, y luego expresar
ellos en vivo en las asignaciones de tareas.
La mayoría de los pacientes subyugados inicialmente perciben al terapeuta como un autor.
figura de la ciudad que quiere controlarlos o dominarlos. Perciben la terapia
pist como controlador incluso cuando el terapeuta no lo es. De una reparentalidad
punto de vista, es importante que el terapeuta sea comprensivo en lugar de
sobredirectiva. El terapeuta pretende ser lo menos directivo posible, permitiendo
hacer que los pacientes tomen decisiones a lo largo del proceso de tratamiento: qué
problemas que quieren abordar, qué técnicas quieren aprender y
qué tareas escolares quieren realizar. El terapeuta también
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cuidado de señalar cualquier comportamiento deferente por parte de los pacientes con
confrontación empática. Finalmente, el terapeuta ayuda a los pacientes a reconocer y
expresar enojo hacia el terapeuta, a medida que se acumula, antes de que llegue al
punto de ruptura.
A medida que los pacientes experimentan con la expresión de sus necesidades y sentimientos, a menudo
hacerlo imperfectamente. Al principio, es posible que no se afirmen
lo suficiente como para ser escuchados, o podrían cambiar al extremo opuesto y volverse
venir demasiado agresivo. El terapeuta puede ayudar a los pacientes a anticipar que es
va a tomar algún tiempo para encontrar el equilibrio adecuado entre la supresión y
expresando sus necesidades y sentimientos, y que no deben juzgarlos-
demasiado duramente para esto.
Cuando los pacientes subyugados primero intentan expresar sus necesidades y sentimientos,
a menudo dicen algo como: “Pero no sé lo que quiero. No sé
Lo que yo siento." En casos como estos, donde la Subyugación está vinculada a un
auto esquema desarrollado, el terapeuta puede ayudar a los pacientes a desarrollar un sentido de
mostrándoles cómo monitorear sus deseos y emociones. Imágenes
Los ejercicios pueden ayudar a los pacientes a explorar sus sentimientos. Eventualmente, si se resisten
subyugar y continúan enfocándose hacia adentro, la mayoría de los pacientes llegan a reconocer
nizar lo que quieren y sienten.
Debido a que a algunos terapeutas les gusta la calidad deferente exhibida por sub-
pacientes jugados, sin darse cuenta podrían reforzar la subyugación. Está
fácil confundir a un paciente subyugado con un buen paciente. Ambos son compli-
hormiga; sin embargo, no es saludable que los pacientes subyugados sean demasiado complacientes.
hormiga. Esto perpetúa en lugar de curar sus esquemas de subyugación.
Hemos encontrado que, en la mayoría de los casos, este es un esquema relativamente fácil de
tratar. Clínicamente, tenemos una alta tasa de éxito con problemas de subyugación.
autosacrificio
Estos pacientes, al igual que aquellos con el esquema de Subyugación, muestran un exceso de
Se centran en satisfacer las necesidades de los demás a expensas de las propias.
necesidades. Sin embargo, a diferencia de los pacientes con el esquema de Subyugación, estos pacientes
Los pacientes experimentan su autosacrificio como voluntario. Lo hacen porque ellos
quieren evitar que otras personas experimenten dolor, hacer lo que deben hacer
cree que es correcto, para evitar sentirse culpable o egoísta, o para mantener una conexión
con otros significativos a quienes perciben como necesitados. El autosacrificio
El esquema a menudo resulta de lo que creemos que es un temperamento altamente empático.
amento: una sensibilidad aguda al dolor de los demás. Algunas personas sienten la
dolor psíquico de los demás tan intensamente que están muy motivados para aliviar
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comer o prevenirlo. No quieren hacer cosas ni permitir que sucedan.

que causará dolor a otras personas. El autosacrificio a menudo implica un sentido de
exceso de responsabilidad por los demás. Por lo tanto, se superpone con el concepto de co-
dependencia.
Es común que los pacientes con este esquema tengan trastornos psicosomáticos.
síntomas como dolores de cabeza, problemas gastrointestinales, dolor crónico o
fatiga. Los síntomas físicos pueden proporcionar a estos pacientes una forma de traer
atención a sí mismos, sin tener que pedirlo directamente y sin
alerta conciente. Sienten permiso para recibir atención o para disminuir
su cuidado por los demás si están “realmente enfermos”. Estos síntomas también pueden ser un
resultado directo del estrés creado por dar tanto y recibir tan poco
en cambio.
Los pacientes con este esquema casi siempre tienen un acompañante
Esquema de privación emocional. Están satisfaciendo las necesidades de los demás,
pero sus propias necesidades no están siendo satisfechas. En la superficie aparecen
contentos con el autosacrificio, pero debajo, sienten una profunda sensación de emoción.
privación cional. A veces se enfadan con los objetos de su saciedad.
rificar Por lo general, los pacientes con este esquema están dando tanto que
terminan lastimándose.
A menudo, estos pacientes creen que no esperan nada a cambio
de los demás, pero cuando algo sucede y la otra persona no
dan tanto a cambio, se sienten resentidos. La ira no es inevitable con esto
esquema, pero los pacientes que se sacrifican a sí mismos en un grado significativo, y tienen
las personas a su alrededor que no son recíprocas, por lo general experimentan al menos
algo de resentimiento
Como señalamos en la sección anterior sobre el esquema de Subyugación, es
importante distinguir el autosacrificio de la subyugación. Cuando los pacientes
tienen el esquema Subyugación, entregan sus propias necesidades por miedo
de consecuencias externas. Tienen miedo de que otras personas vayan a
tomar represalias o rechazarlos. Con el esquema de Auto-Sacrificio, los pacientes se rinden
sus propias necesidades a partir de un sentido interno o estándar. (De acuerdo a
Según las etapas de desarrollo moral de Kohlberg [1963], Self-Sacrifice representa un
nivel más alto de desarrollo moral que Subyugación.) Pacientes subyugados
experimentarse a sí mismos como si estuvieran bajo el control de otras personas; uno mismo-
Los pacientes que se sacrifican se experimentan a sí mismos como tomando decisiones voluntarias.
Los orígenes de estos dos esquemas también son diferentes. Aunque el
dos esquemas se superponen, son casi opuestos en sus orígenes. El origen
del esquema de Subyugación suele ser un par dominante y controlador.
ent; con indefenso,
infantil, el esquemaenfermo
de Auto-Sacrificio,
o deprimido.elAsí,
padreel es típicamente
primero débil, necesitado,
se desarrolla a partir de inter-
acción con un padre que es demasiado fuerte, y este último con un padre que es
demasiado débil o enfermo. También es común que un niño, que de adulto desarrolle una
Esquema de autosacrificio, para asumir el rol del “niño parentificado” (Earley
& Cushway, 2002) desde temprana edad.
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Los pacientes con el esquema de autosacrificio suelen exhibir comportamientos

como escuchar a los demás en lugar de hablar de sí mismos; tomando
cuidar de otras personas, pero teniendo dificultades para hacer las cosas por sí mismos; fo-
llamar la atención sobre otras personas, pero sentirse incómodo cuando
ción se centra en ellos; y siendo indirectos cuando quieren algo,
en lugar de preguntar directamente. (Uno de nuestros pacientes contó la siguiente historia
sobre su madre abnegada: “Estaba haciendo café una mañana. Mi
Mi madre bajó a la cocina y le pregunté si quería una taza.
'No, no quiero ser una molestia', dijo la madre. 'No es molestia,' dijo el
paciente, 'déjame hacerte una taza de café'. 'No, no', dijo la madre, entonces el
paciente hizo sólo una taza. Cuando la paciente terminó, su madre
dijo: '¿Así que no pudiste hacerme una taza de café?' ")
También puede haber ganancia secundaria con este esquema. El esquema tiene
aspectos positivos y sólo es patológico cuando se lleva a una
extremo Los pacientes pueden sentirse orgullosos de verse a sí mismos como cuidadores.
ers. Pueden sentir que son buenos por comportarse de manera altruista, que
se están comportando de una manera moralmente virtuosa. (Por el contrario, a veces el
esquema tiene una calidad de "nunca suficiente", por lo que no importa cuánto auto-
hacen los sacrificadores, todavía se sienten culpables de que no es suficiente.) Otro potencial
fuente de ganancia secundaria es que el esquema podría atraer a otras personas a
ellos. Muchas personas disfrutan de la empatía y la ayuda del abnegado. Pensilvania-
Los pacientes con este esquema suelen tener muchas amistades, aunque las propias
las necesidades a menudo no se satisfacen en estas relaciones.
En términos de conductas sobrecompensatorias, después de sacrificarse por un
mucho tiempo, algunos pacientes de repente se enojan excesivamente. Se convierten
enfureció y cortó el dar a la otra persona por completo. cuando uno mismo-
sacrificadores se sienten menospreciados, a veces toman represalias transmitiendo a los
otra persona: “No te voy a dar nada nunca más”. Un paciente
con un esquema de autosacrificio relató el siguiente incidente a su terapeuta
al describir lo que sucedió después de la muerte de su madre: Era una joven adolescente.
mayor y había comenzado a cocinar, limpiar y lavar la ropa para su padre.
Un día, mientras planchaba, entró su padre y le dijo: “A partir de ahora
adelante, abotóname las camisas cuando las cuelgues en la percha. El paciente
dejó de planchar, salió de la habitación y nunca limpió, cocinó o
volvió a lavar la ropa de su padre. “Lavé mi propia ropa y dejé su
ahí en un montón en el piso”, concluyó.
Un objetivo principal es enseñar a los pacientes con el esquema de Auto-Sacrificio que todos
las personas tienen el mismo derecho a satisfacer sus necesidades. Aunque estos pa-
Los pacientes se sienten más fuertes que los demás, en realidad, la mayoría de
ellos han sido privados emocionalmente. se han sacrificado
y no han obtenido sus propias necesidades satisfechas a cambio. Por lo tanto, son
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necesitados, tan necesitados como la mayoría de las personas "más débiles" a las que dedican-
sí mismos para ayudar. La principal diferencia es que los pacientes con un Self-
esquema de sacrificio no experimentan sus propias necesidades, al menos no con-
conscientemente Por lo general, han bloqueado la frustración de sus propias necesidades.
para seguir abnegando.
Un objetivo importante del tratamiento es ayudar a los pacientes con un Auto-Sacrificio
esquema para reconocer que tienen necesidades que no están siendo satisfechas, incluso
aunque no sean conscientes de ellos; y que tienen tanto derecho a conseguir
sus necesidades satisfechas como cualquier otra persona. A pesar de cualquier ganancia secundaria que el
esquema podría traer, estos pacientes están pagando un alto precio por su auto-
sacrificio. No obtienen algo que necesitan profundamente, que es ser
cuidados por otros seres humanos.
Otro objetivo del tratamiento es disminuir la sensación de exceso del paciente.
responsabilidad. El terapeuta muestra a los pacientes que a menudo exageran la
fragilidad e impotencia de otras personas. La mayoría de las otras personas no son como
frágiles e indefensos como el paciente cree que son. Si el paciente fuera a
dar menos, la otra persona por lo general todavía estaría bien. En la mayoría de los casos, el
otra persona no se derrumbará ni experimentará un dolor insoportable si la
el paciente da menos.
Otro objetivo del tratamiento es remediar los problemas emocionales asociados de los pacientes.
privación. El terapeuta alienta a los pacientes a que se ocupen de sus propios
necesidades, dejar que otras personas satisfagan sus necesidades, pedir lo que más quieren
directamente, y ser más vulnerable en lugar de parecer fuerte más de la
hora.
Los cuatro componentes de cambio son importantes con este esquema. En términos de
estrategias cognitivas, el terapeuta ayuda a los pacientes a probar su rendimiento exagerado
concepciones de la fragilidad y la necesidad de los demás. Además, el terapeuta
ayuda a los pacientes a aumentar la conciencia de sus propias necesidades. Idealmente pacientes
se dan cuenta de que tienen necesidades —de cuidado, comprensión, protección,
y orientación, que no se han cumplido durante mucho tiempo. están cuidando a los demás
pero no permitir que otros se encarguen de ellos.
Además, el terapeuta ayuda a los pacientes a tomar conciencia de otros
esquemas que subyacen a su autosacrificio. Como hemos señalado, los pacientes con
El esquema de autosacrificio casi siempre tiene algún grado de emoción subyacente.
privación cional. La defectuosidad es también un esquema vinculado común: Estos
los pacientes “dan más” porque sienten que “valen menos”. El abandono puede ser un
esquema vinculado: el paciente se autosacrifica para evitar que la otra persona
de abandonarlos. La dependencia puede ser un esquema vinculado: los pacientes se
sacrificio para que la figura paterna se mantenga conectada con ellos y se mantenga
cuidándolos. La búsqueda de aprobación puede ser un esquema vinculado: Pacientes
cuidar de los demás para obtener aprobación o reconocimiento.
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El terapeuta destaca el desequilibrio de la “relación dar-recibir”: la razón

tio de lo que los pacientes están dando a lo que están recibiendo de importantes
otros en sus vidas. En una sana relación entre iguales, lo que cada uno
persona da y recibe debe ser aproximadamente igual a lo largo del tiempo. este bal-
ance no tiene que ocurrir en cada aspecto separado de la relación, pero
más bien en la relación como un todo. Cada persona da y recibe según
a sus habilidades, pero el balance general es aproximadamente igual. un sig-
Un desequilibrio significativo en la proporción de dar y recibir no suele ser saludable.
para el paciente (Las excepciones son las relaciones de no iguales, como
padres e hijos. Pacientes que se sacrifican por sus hijos, por ejem-
Por ejemplo, no tienen necesariamente un esquema de autosacrificio. Para tener el esquema,
Los pacientes tienen que sacrificarse en muchas relaciones como parte de un patrón general.
golondrina de mar.)
Experiencialmente, el terapeuta ayuda a los pacientes a tomar conciencia de sus
privación emocional, tanto en la infancia como en su vida actual. Pensilvania-
Los pacientes expresan tristeza y enojo por sus necesidades emocionales no satisfechas. En
imágenes, confrontan al padre que los privó: el egocéntrico,
padre necesitado o deprimido que no cuidó, escuchó, protegió o guió
ellos. Expresan enfado por convertirse en un niño paterno: incluso si no
intencional por parte de los padres, no era justo que los pusieran en
este papel Los pacientes reconocen su infancia perdida. En las imágenes, ex-
presionar la ira hacia otras personas significativas que los privan en su actual
vida, y piden lo que necesitan.
Conductualmente, los pacientes aprenden a pedir que se satisfagan sus necesidades más a menudo.
correctamente, y dar la impresión de ser vulnerable en lugar de fuerte. Aprenden a se-
Elija socios que sean fuertes y generosos en lugar de débiles y necesitados. (Pensilvania-
Los pacientes con este esquema a menudo se sienten atraídos por parejas débiles y necesitadas, como
como personas drogadictas, deprimidas o dependientes, en lugar de personas parcialmente
ners que pueden darles como iguales.) Además, los pacientes aprenden a establecer límites
depende de cuánto le den a los demás.
Una estrategia de tratamiento que no sería saludable para los pacientes con
otros esquemas pueden ser muy útiles para los pacientes con esquemas de autosacrificio:
Los pacientes hacen un seguimiento de cuánto están dando y recibiendo de manera significativa.
no puedo otros. ¿Cuánto están haciendo por, escuchando y cuidando de
cada persona, y cuánto reciben a cambio? cuando el saldo
está apagado, como suele ser para los pacientes con el esquema de autosacrificio, pueden
tratar de hacer que la relación sea más equitativa. Pueden dar menos y pedir más.
En cierto sentido, este esquema es lo opuesto al esquema de Titularidad. El
El esquema de derechos implica egocentrismo; el esquema del autosacrificio
implica centrarse en el otro. Estos dos esquemas “encajan” bien juntos en relación
relaciones: Los pacientes que tienen uno de estos esquemas a menudo terminan con una
socio que tiene el otro. Otra combinación común es un socio
con un esquema de Auto-Sacrificio, y el otro con Derecho Dependiente.
El abnegado hace todo por el socio con derecho. La terapia puede
ayudar a estas parejas a empujarse mutuamente hacia un término medio más saludable.
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Cuando consideramos los esquemas de los psicoterapeutas, el Auto-Sacrificio es

uno de los más comunes (el otro es la Privación Emocional). Para muchos
profesionales
factor que los en el campo
motivó de la
a elegir susalud mental,
trabajo. Si el un esquema
terapeuta y eldepaciente
Auto-Sacrificio fue uno
paciente ambos tienen el esquema, un problema potencial es que el terapeuta
podría, sin darse cuenta, modelar un comportamiento que es demasiado sacrificado. tanto en el
relación de terapia y cuando se habla de otras áreas de sus vidas, la terapia
Los pistas muestran que aunque dan, no se niegan a sí mismos. El
El terapeuta tiene necesidades y derechos en las relaciones y afirma apropiadamente
ellos.
Es importante que los terapeutas sean muy generosos con los pacientes con este
esquema, porque sus padres y otros les han dado muy poco.
Es importante que los terapeutas se preocupen y no permitan que el paciente
cuida de ellos. Cada vez que un paciente abnegado trata de cuidar de
el terapeuta, el terapeuta señala el patrón a través de la con-
fachada. El terapeuta anima al paciente a confiar en él o ella como
tanto como sea posible. Algunos de estos pacientes nunca han confiado en otro humano.
ser hombre. El terapeuta valida las necesidades de dependencia del paciente y
alienta al paciente a dejar de actuar tan fuerte y como un adulto, y en su lugar a
ser vulnerable y, a veces, incluso infantil con el terapeuta.
Un problema es que a menudo hay un alto valor cultural y religioso

puesto en el auto-sacrificio. Además, el autosacrificio no es un acto disfuncional.
esquema dentro de los límites normales. Más bien, es saludable ser abnegado por un
Cierto grado. Se vuelve disfuncional cuando es excesivo. por un pa-
autosacrificio del paciente para ser un esquema desadaptativo, el autosacrificio tiene que ser
causando problemas a la persona. Tiene que estar creando síntomas o creando
infelicidad en las relaciones. Tiene que haber alguna forma en que se manifieste.
como una dificultad: la ira se acumula, el paciente experimenta
quejas psicosomáticas, sentirse emocionalmente privado o sufrir de otra manera
ferir emocionalmente.
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento
Estos pacientes otorgan una importancia excesiva a obtener aprobación o reconocimiento.

ción de otras personas a expensas de cumplir con su núcleo emocional
necesidades y expresando sus inclinaciones naturales. Porque habitualmente fo-
cus en las reacciones de los demás en lugar de en sus propias reacciones, fallan
desarrollar un sentido de sí mismo estable y dirigido hacia el interior.
Hay dos subtipos. El primer tipo busca aprobación, queriendo todo.
uno para gustarles; quieren encajar y ser aceptados. El segundo
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tipo busca reconocimiento, queriendo aplausos y admiración. Estos últimos son

pacientes frecuentemente narcisistas: enfatizan demasiado el estado, la apariencia,
dinero, o el logro como un medio para ganar la admiración de los demás. Ambos
los subtipos se enfocan externamente en obtener aprobación o reconocimiento para
para sentirse bien con ellos mismos. Su sentido de autoestima depende de
las reacciones de otras personas, en lugar de sus propios valores y natural
inclinaciones. Una joven paciente con este esquema dijo: “Sabes
cómo ves a las mujeres en la calle que parecen estar pasando un gran
¿vida? Su vida puede ser realmente horrible, pero cuando los ves pasar, te
Solo piensa que todo es genial. A menudo he pensado que si tuviera que elegir, lo haría
Prefiero parecer que estoy teniendo una gran vida que realmente tener una”.
Alice Miller (1975) escribe sobre el tema de la búsqueda de reconocimiento en
Prisioneros de la Infancia . Muchos de los casos que presenta son individuos en
el fin narcisista de este esquema. De niños, aprendieron a esforzarse por
reconocimiento, porque eso era lo que sus padres animaban o empujaban
que hacer. Los padres obtuvieron gratificación vicaria, pero los hijos
se alejó cada vez más de su yo genuino, de su núcleo
necesidades emocionales e inclinaciones naturales.
Los sujetos en el libro de Miller tienen tanto la privación emocional
y los esquemas de búsqueda de reconocimiento. La búsqueda de reconocimiento es a menudo, pero
no siempre, vinculado con el esquema de Privación Emocional. Sin embargo,
algunos padres son tanto cariñosos como buscadores de reconocimiento. En muchas familias
mentiras, los padres son muy cariñosos y orientados hacia los niños, pero también muy
preocupado por las apariencias externas. Los niños de estas familias se sienten amados,
pero no desarrollan un sentido de sí mismo estable y dirigido hacia el interior: su sentido de
El yo se basa en las respuestas de otras personas. Tienen un desarrollo
yo falso, o falso, pero no es un yo verdadero. Los pacientes narcisistas están en el
extremo de este esquema, pero hay muchas formas más suaves en las que pa-
Los pacientes son más sanos psicológicamente pero todavía se dedican a buscar
prueba o reconocimiento en detrimento de la libre expresión.
Los comportamientos típicos incluyen ser obediente o agradar a la gente para
para obtener la aprobación. Algunos Buscadores de Aprobación se colocan a sí mismos en un subordinado
papel para obtener la aprobación. Otras personas pueden sentirse incómodas alrededor
ellos porque parecen tan ansiosos por complacer. Los comportamientos típicos también incluyen
Poniendo mucho énfasis en la apariencia, el dinero, el estatus, los logros.
ment, y el éxito con el fin de obtener el reconocimiento de los demás. Reconocimiento-
los buscadores pueden pescar cumplidos o parecer engreídos y alardear de
sus logros. Alternativamente, podrían ser más sutiles y envolventes.
Manipular con repugnancia la conversación, para que puedan citar sus fuentes.
de orgullo
La búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es diferente de otros esquemas
que podría resultar en un comportamiento de búsqueda de aprobación. Cuando los pacientes muestran ap-
comportamiento de búsqueda de aprobación, es su motivación la que determina si el
la conducta es parte de este u otro esquema. Aprobación-Búsqueda/Reconocimiento-
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Buscar es diferente del esquema de Normas implacables (incluso si el

orígenes de la infancia pueden parecer similares) en que los pacientes con el Unrelent-
El esquema de estándares de desarrollo se esfuerza por cumplir con un conjunto de valores internalizados,
mientras que los pacientes que buscan aprobación se esfuerzan por obtener una validación externa
ción. La búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es diferente de la búsqueda de subyugación.
esquema de ción en el sentido de que este último está basado en el miedo, mientras que el primero no lo está. Con
el esquema de Subyugación, los pacientes actúan buscando aprobación porque
tienen miedo al castigo o al abandono, no principalmente porque
anhela aprobación. El esquema de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es diferente
diferente del esquema del Auto-Sacrificio en que no se basa en un deseo de
ayudar a otros que uno percibe como frágiles o necesitados. Si los pacientes actúan en una aprobación-
buscando el camino porque no quieren lastimar a otras personas, entonces tienen
el esquema del autosacrificio. La búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento
El esquema es diferente del esquema de Titularidad/Grandiosidad en que es
no un intento de engrandecerse para sentirse superior a los demás. Si
los pacientes actúan en busca de aprobación como un medio para ganar poder, hablar
tratamiento social, o control, entonces tienen el esquema de Titularidad.
La mayoría de los buscadores de aprobación probablemente respaldarían las creencias condicionales
como "La gente me aceptará, si me aprueban o me admiran", "Soy
vale la pena si otras personas me dan su aprobación", o "Si puedo hacer que la gente anuncie
enlodadme, me prestarán atención. Viven bajo esta contingencia:
Para sentirse bien con ellos mismos, tienen que obtener aprobación o reconocimiento.
reconocimiento de otros. Por lo tanto, estos pacientes son frecuentemente dependientes de
la aprobación de otras personas por su autoestima.
El esquema de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento es a menudo, pero no
siempre, una forma de sobrecompensación por otro esquema, como Defec-
tividad, privación emocional o aislamiento social. Aunque muchos pa-
Los pacientes usan este esquema para compensar otros problemas, muchos otros pacientes
Los pacientes con este esquema buscan aprobación o reconocimiento simplemente porque
fueron criados de esta manera; sus padres pusieron un fuerte énfasis en la aprobación o
reconocimiento. Los padres establecieron metas y expectativas que no estaban basadas en
las necesidades inherentes del niño y sus inclinaciones naturales, sino más bien en los valores
de la cultura circundante.
Existen formas sanas y desadaptativas de búsqueda de aprobación.
Este esquema es común en personas muy exitosas en muchos campos, como
política y entretenimiento. Muchos de estos pacientes son hábiles para intuir
lo que les ganará la aprobación o el reconocimiento y pueden adaptar su comportamiento
de una manera camaleónica, para hacerse querer o impresionar a la gente.
por favor
El objetivo básico es que los pacientes reconozcan que tienen un yo auténtico.

eso es diferente de su yo falso que busca aprobación. han gastado
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sus vidas reprimiendo sus emociones e inclinaciones naturales por el bien

de obtener aprobación o reconocimiento. Debido a que su verdadero yo ha sido
presionado y su yo en busca de aprobación ha estado dirigiendo sus vidas, su
necesidades emocionales básicas no han sido satisfechas. Comparado con el genuino auto-
expresión y siendo fiel a uno mismo, la aprobación de otras personas proporciona sólo
una forma superficial y transitoria de gratificación. Aquí, establecemos una filosofía
supuesto ético de nuestra teoría: los humanos son los más felices y los más satisfechos
cuando están expresando emociones auténticas y actuando en su natural
inclinaciones. La mayoría de los pacientes con este esquema no saben lo que significa
se Auténtico. No saben cuáles son sus inclinaciones naturales, que
solo cómo actuar sobre ellos. El objetivo del tratamiento es ayudar a los pacientes a concentrarse
menos en obtener la aprobación o el reconocimiento de otras personas, y más en quién
son y lo que valoran intrínsecamente.
Los cuatro componentes del tratamiento juegan un papel importante en el tratamiento:

tiva, experiencial, conductual y la relación terapéutica.
Una estrategia cognitiva es demostrar a los pacientes la importancia de
expresar el verdadero yo de uno en lugar de seguir buscando la aprobación de
otros. Es natural querer aprobación y reconocimiento, pero cuando este deseo
se vuelve extremo, es disfuncional. Los pacientes pueden examinar los pros y los
contras del esquema: sopesan las ventajas y desventajas de dis-
cubrir quiénes son realmente y actuar en consecuencia versus continuar enfocándose
en obtener la aprobación de otras personas. De esta manera, los pacientes pueden tomar la decisión
sion para luchar contra el esquema. Si continúan poniendo todo su énfasis en
dinero, estatus o popularidad, entonces no van a disfrutar plenamente de la vida;
seguirán sintiéndose vacíos e insatisfechos. No vale la pena “vender
el alma de uno” para aprobación o reconocimiento. (“Pensé que estaba subiendo, estaba
realmente decayendo”, piensa el moribundo y escalador social Iván Ilich en To-
La historia de lstoy [1986, p. 495].) La aprobación y el reconocimiento son sólo temporales.
rara vez satisfactoria. Son adictivos y no satisfacen en un sentido profundo y duradero.
sentido.
Las estrategias experienciales pueden ser útiles, especialmente el modo de trabajo. El AP-
proval-Seeker es un modo que el paciente aprendió en la infancia. el terapeuta
ayuda al paciente a identificar al Buscador de Aprobación y al Niño Vulnerable
modos (usando cualquier nombre apropiado para el paciente). El paciente revive
incidentes de la infancia de buscar la aprobación de un padre, y alterna entre
entre el modo de búsqueda de aprobación y el niño vulnerable, expresando
cada lado en voz alta. ¿Qué necesitaba realmente el paciente en momentos significativos de
¿infancia? ¿Qué pensó realmente el niño? ¿Sentir? ¿Quiero hacer? quiero el
padre que hacer? Lo que se exigió del niño por parte del padre y otros
¿figuras de autoridad? El niño expresa enojo con el Padre Exigente, y
se aflige por una infancia que se perdió por la búsqueda de aprobación. el saludable
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Adulto, interpretado primero por el terapeuta, luego por el paciente, ayuda al niño
luchar contra el Buscador de Aprobación y comportarse de acuerdo con el Niño Vulnerable.
Los pacientes pueden realizar experimentos de comportamiento para explorar su estado natural.
inclinaciones. Pueden autocontrolar sus pensamientos y sentimientos, y utilizar
técnicas conductuales para practicar actuar según sus inclinaciones naturales más
frecuentemente en sus vidas. Aprender a tolerar la desaprobación de otras personas.
ple es una meta conductual importante. Los pacientes practican la aceptación de situaciones.
en el que otras personas no les dan aprobación o reconocimiento. al ex-
tienda de que la búsqueda de aprobación se ha convertido en una adicción, los pacientes aprenden a
renunciar a la adicción, tolerar la retirada de la aprobación o el reconocimiento
ción, y luego sustituir otras formas más saludables de gratificación. este pro-
El proceso puede ser doloroso para los pacientes, especialmente al principio, y el terapeuta ayuda
adoptando una postura de confrontación empática. El componente conductual
nente es crucial para el éxito del tratamiento. Si los pacientes en realidad no
cambiar su enfoque lejos de lo que otras personas piensan, hacia convertirse en
más fieles a sí mismos en situaciones cotidianas, especialmente en las relaciones
con otras personas significativas, entonces las otras estrategias no van a funcionar en un
forma duradera.
En la relación de terapia, es importante que el terapeuta observe
para instancias en las que el paciente trata de obtener aprobación o reconocimiento.
Este patrón casi siempre emerge en la terapia con estos pacientes. Cuándo
lo hace, el terapeuta señala el comportamiento a través de la confrontación empática.
ción y alienta al paciente a ser abierto y directo en lugar de ocultar
reacciones negativas.
Un problema es que el esquema de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento

por lo general proporciona al paciente una gran cantidad de ganancias secundarias. Aprobación
y el reconocimiento puede traer potentes recompensas interpersonales, y este esquema es
sancionado socialmente en un alto grado. Recibiendo aplausos, haciéndome famoso,
lograr reconocimiento, tener éxito, gustar, encajar: hay un
una gran cantidad de refuerzo positivo en la sociedad para todos estos. el terapeuta
es pues pedirle al paciente que luche o modere algo que la sociedad valora
cuesta mucho. El terapeuta y el paciente trabajan juntos para determinar que el costo
de excesiva búsqueda de aprobación o reconocimiento no vale el precio. Pelaje-
Además, el objetivo es moderar la tendencia, no erradicarla por completo.
juntos, porque el esquema tiene muchos aspectos valiosos cuando se equilibra
con autorrealización.
Los pacientes con este esquema se confunden fácilmente con personas sanas,
y los terapeutas a menudo, sin saberlo, refuerzan sus conductas basadas en esquemas.
Estos pacientes trabajan duro para lograr que los terapeutas los aprueben o los admiren.
ellos, pero si lo que hacen se basa en un yo falso en lugar de uno verdadero, entonces
es un impedimento para su progreso.
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DOMINIO DE SUPERVIGILANCIA E INHIBICIÓN
Negatividad/Pesimismo
Estos pacientes son negativos y pesimistas. Muestran un penetrante,

Centrarse toda la vida en los aspectos negativos de la vida, como el dolor, la muerte, la pérdida, el sufrimiento.
nombramiento, traición, fracaso y conflicto, mientras se minimizan los aspectos positivos
aspectos. En una amplia gama de situaciones laborales, financieras e interpersonales,
tienen una expectativa exagerada de que las cosas saldrán muy mal.
Los pacientes se sienten vulnerables a cometer errores desastrosos que harán que sus
vidas se desmoronen de alguna manera, errores que podrían conducir a la colecta financiera.
lapso, pérdida grave, humillación social, estar atrapado en una mala situación, o
pérdida de control. Pasan mucho tiempo tratando de asegurarse de que
no cometen tales errores y son propensos a la rumiación obsesiva. Su “des-
posición de culpa” es la ansiedad. Los sentimientos típicos incluyen tensión crónica y
preocupación, y los comportamientos típicos incluyen quejas e indecisión. Pacientes
con este esquema puede ser difícil estar cerca porque, no importa cuál
dice, siempre ven el lado negativo de los acontecimientos. El vaso siempre está medio
vacío.
Las estrategias de tratamiento dependen de cómo el terapeuta conceptualice el
orígenes del esquema, que se aprende principalmente a través del modelado. En
este caso, el esquema refleja una tendencia depresiva hacia la negatividad y
pesimismo que el paciente aprendió de uno de sus padres. El paciente interiorizó
las actitudes de los padres como un modo. El trabajo experiencial es especialmente útil
con pacientes que adquirieron el esquema de esta manera. en imágenes y
ejercicios de juego de roles, primero el terapeuta, luego el paciente, practica lucha-
ing este padre pesimista como el adulto saludable. El Adulto Sano
enfrenta al Padre Negativo, y tranquiliza y consuela al niño.
Un segundo origen del esquema es una historia infantil de penurias y
pérdida. En este caso, los pacientes son negativos y pesimistas porque ex-
experimentado tanta adversidad temprano en la vida. Este es un origen más difícil de
superar. Estos pacientes, a menudo a una edad temprana, perdieron el optimismo natural
de la Juventud. Un paciente, un niño de 9 años cuyo padre había muerto años antes
Por lo tanto, dijo: "No trates de decirme que las cosas malas no pueden pasar, porque sé
ellos pueden." Muchos de estos pacientes necesitan hacer duelo por pérdidas pasadas. Cuando per-
la desgracia personal es el origen del esquema, todas las estrategias de tratamiento
son importantes. Las técnicas cognitivas pueden ayudar a los pacientes a ver esa negativa
eventos en el pasado no predicen la ocurrencia de eventos negativos en el
futuro. Las técnicas experienciales pueden ayudar a los pacientes a expresar la ira y el dolor
sobre las pérdidas traumáticas de la infancia. Las técnicas conductuales pueden ayudar a los pacientes
pasar menos tiempo preocupándose en sus vidas actuales, y más tiempo buscando en-
alegría En la relación de terapia, el terapeuta expresa empatía por
las pérdidas del paciente, sino que también modela y premia las actitudes optimistas y
conducta.
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Alternativamente, el esquema podría ser una sobrecompensación para el Emo-

esquema de privación nacional. El paciente se queja para llamar la atención.
o simpatía. En este caso, el terapeuta trata la privación subyacente mediante
volver a educar al paciente, brindarle cuidados, mientras se tiene cuidado de no
reforzar las quejas basadas en esquemas. Por ejemplo, el terapeuta ignora
el contenido de los comentarios pesimistas del paciente, centrándose en cambio en al-
sentando los sentimientos subyacentes de privación emocional del paciente. Graduado
Por lo general, el paciente aprende formas más saludables de satisfacer sus necesidades emocionales, primero con
el terapeuta, y luego con otras personas significativas fuera de la terapia.
Para algunos pacientes, el esquema puede tener un componente biológico y
origen, tal vez relacionado con el trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno distímico
pedido. Estos pacientes podrían beneficiarse de una prueba de medicación.
El objetivo básico es ayudar a los pacientes a predecir el futuro de manera más objetiva, que
es, más positivamente. Algunas investigaciones sugieren que la forma más saludable de ver
la vida es con un “resplandor ilusorio” (Alloy & Abramson, 1979; Taylor & Brown,
1994), es decir, ligeramente más positivo de lo que es realista. Una visión negativa
no parece ser tan saludable o adaptable. Tal vez esto se deba a que, en general,
En términos generales, si uno espera que las cosas salgan mal y es preciso, uno no
no me siento mucho mejor. No ha ayudado mucho imaginar lo peor. Eso
probablemente sea más saludable pasar la vida esperando que las cosas salgan bien, como
siempre y cuando las expectativas de uno no estén tan en desacuerdo con la realidad que uno
constantemente tiene grandes decepciones.
No esperamos de manera realista que la mayoría de los pacientes con este esquema sean-
ven despreocupado y optimista; pero al menos pueden alejarse de la ex-
extremo negativo extremo hacia una posición más moderada. Algunas señales de que pa-
Los pacientes con este esquema han mejorado es que se preocupan con menos frecuencia,
tener una perspectiva más positiva y dejar de predecir constantemente lo peor
resultado y rumiando obsesivamente sobre el futuro. ya no son
concentrado tan obsesivamente en tratar de evitar cometer errores. Más bien, ellos
hacer un esfuerzo razonable para evitar errores y centrarse más en cumplir
necesidades emocionales y siguiendo sus inclinaciones naturales.
Las estrategias cognitivas y conductuales suelen ser las partes principales del tratamiento.
ment, aunque las estrategias experienciales y la relación de la terapia pueden ser
útil también.
Muchas técnicas cognitivas pueden ser útiles con este esquema: identificar
distorsiones cognitivas, examinando la evidencia, generando alternativas
tivos, usando tarjetas flash, dirigiendo diálogos entre los esquemas
y los lados saludables. El terapeuta ayuda a los pacientes a hacer predicciones.
sobre el futuro y observar con qué poca frecuencia sus expectativas negativas
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ciones se hacen realidad. Los pacientes autocontrolan sus pensamientos negativos y pesimistas.
ing, y practicar mirar sus vidas más objetivamente, basado en la lógica
y evidencia empírica. Aprenden a dejar de exagerar los negativos.
y centrarse más en los aspectos positivos de sus vidas. Los pacientes anotan correspondencia
ing cambios en el estado de ánimo.
Cuando los pacientes tienen antecedentes de eventos negativos, las tecnologías cognitivas
niques pueden ayudarlos a analizar estos eventos y aprender a distinguir los
presente y futuro del pasado. Si un evento pasado negativo fuera controlable,
entonces el terapeuta y el paciente pueden trabajar juntos para corregir el problema
que no vuelva a pasar. Si el evento no era controlable, entonces el
evento no tiene relación con el futuro. Lógicamente, no hay base para pesi-
mism sobre un evento futuro, incluso si el paciente ha experimentado descontrol-
etiquetar eventos negativos en el pasado.
Cuando el esquema cumple una función protectora, la tecnología cognitiva
niques pueden ayudar a los pacientes a desafiar la idea de que es mejor asumir una
perspectiva negativa y pesimista, para que no se sientan defraudados. Esta
idea suele ser incorrecta: si los pacientes esperan que algo salga mal y
sale mal, no se sienten mucho mejor preocupados por ello;
si esperan que algo salga bien y, en cambio, sale mal, no
siento mucho peor. Cualquier cosa que ganen al anticipar resultados negativos
viene no supera el costo de vivir día a día con preocupación crónica
y tensión. Los pacientes enumeran las ventajas y desventajas de asumir
lo peor. Experimentan con ambas posiciones, observando los efectos sobre
su estado de animo
Algunos pacientes muestran lo que Borkovec llama “la magia de la preocupación”
(Borkovec, Robinson, Pruzinsky y DePree, 1983). Ellos creen que el trabajo
rying es un ritual mágico que puede evitar que sucedan cosas malas: como
mientras estén preocupados, lo malo no sucederá. (Como un paciente
con este esquema dijo: “Al menos cuando me preocupo, estoy haciendo algo ”).
Esta postura es una forma de tratar de obtener control sobre los resultados negativos.
Sin embargo, en realidad, muchos objetos de su preocupación están más allá de su
controlable o no controlable por la preocupación. Los pacientes también pueden realizar dia-
diálogos entre su lado negativo, pesimista y su lado positivo, optimista.
lado tic, que la terapia está ayudando a desarrollar. De esta manera, vienen a ver
los beneficios de tomar una postura más positiva hacia la vida.
Las técnicas experienciales ayudan a los pacientes a conectarse con su Niño Feliz
modo. Si el origen del esquema era un padre pesimista y negativista, pa-
Los pacientes pueden realizar diálogos con este padre en imágenes. como el saludable
Adulto, primero el terapeuta, luego el paciente, entra en imágenes infantiles donde
el padre pesimista desinfló el entusiasmo del niño. El adulto saludable
desafía al Padre Negativo y tranquiliza al Niño Preocupado. El niño
expresa enojo con el Padre Negativo por ser tan negativo y estresante.
presencia plena.
Los terapeutas pueden usar técnicas experienciales para ayudar a los pacientes a resolver problemas.
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sentimientos subyacentes de privación emocional sobre eventos dolorosos de su

pasado. Si los pacientes expresan ira y pena por estos eventos en imágenes, con
el terapeuta empatizando, entonces a menudo son capaces de dejar estos eventos
detrás de ellos. En lugar de quedarse atrapados en un duelo sin resolver, pueden comenzar
avanzando una vez más en sus vidas. El Adulto Sano guía al pa-
paciente a través del proceso.
Los pacientes pueden realizar experimentos de comportamiento para probar sus distorsionados,
creencias negativas. Por ejemplo, pueden predecir el peor resultado y
medir cuánto tiempo tienen razón; pueden probar la hipótesis
que preocuparse conduce a un mejor resultado; o pueden probar si predecir
ing resultados negativos o resultados positivos se siente mejor.
Los terapeutas pueden enseñar a los pacientes con un esquema de negatividad/pesimismo
técnicas de "prevención de respuesta" para reducir su sobrevigilancia
cometiendo errores. Los pacientes aprenden gradualmente a ser menos obsesivos con
evitar errores y participar en menos comportamientos innecesarios diseñados
para prevenir errores, y luego observar el aumento en la satisfacción y el placer
Seguro que ganan con la implementación de estos cambios.
Instruir a los pacientes para que no se quejen con los demás puede ser un comportamiento útil.
tarea oral para casa. Cuando el esquema es una sobrecompensación de
el esquema de privación emocional, el terapeuta puede enseñar a los pacientes a pedir
otros más directamente para satisfacer sus necesidades emocionales en las relaciones. Muchos
de estos pacientes negativos y pesimistas, especialmente los que los terapeutas
llamados “quejosos que rechazan la ayuda” (Frank et al., 1952)—son extremadamente difíciles
culto para tratar y, a menudo, tienen un esquema de privación emocional debajo.
Sin ningún conocimiento consciente, se quejan como un medio para obtener
personas para cuidarlos. La razón por la que las quejas crónicas que vemos en
estos pacientes es tan poco sensible a la persuasión lógica y la evidencia a la
contrario es porque el problema central es la privación emocional: los pacientes son
quejándose para ganar cariño y empatía, no porque quieran practicar
soluciones o consejos técnicos. El aspecto contraproducente de sus quejas es
que, después de un tiempo, otras personas se cansan de sus quejas y
ven impaciente o evítalos. Sin embargo, en el corto plazo, la com-
las quejas a menudo ganan la simpatía y la atención de los pacientes. Si aprenden a preguntar
más directamente por cuidar en lugar de buscarlo a través de quejas, entonces
pueden comenzar a satisfacer sus necesidades emocionales de manera más saludable.
Limitar el tiempo dedicado a preocuparse programando "tiempo de preocupación" es una
estrategia conductual que ayuda a muchos de estos pacientes. Aprenden a notar
cuando están preocupados, y luego posponer la preocupación hasta el pre-
tiempo escrito. Muchos de estos pacientes también se benefician de programar más actividades.
actividades para divertirse. A menudo, las personas con este esquema tienen vidas orientadas en torno a
supervivencia más que placer. La vida no se trata de obtener "cosas buenas", es
sobre la prevención de "cosas malas". Lograr que los pacientes programen un horario placentero
actividades pueden ser un antídoto para su tendencia a pasar tanto tiempo trabajando
llorando Al igual que con el tratamiento de la depresión, aumentar la actividad placentera
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lazos es un componente importante del tratamiento de la Negatividad/Pesimismo

esquema.
Como señalamos anteriormente, muchos pacientes con este esquema estaban emocionalmente
desprovistos de niños y por lo tanto necesitan una gran cantidad de cuidados por parte de la terapia.
apista El terapeuta puede enfocarse en proporcionar validación de las negativas pasadas.
eventos, teniendo cuidado de no apoyar quejas o predicciones negativas
acerca del futuro. Si el terapeuta puede nutrir al paciente con respecto al pasado
pérdidas, sin responder a las quejas excesivas sobre la situación actual.
eventos, el paciente puede comenzar a sanar. Esta “reparentalidad limitada” promueve
duelo sin reforzar el pesimismo o quejarse.
Este suele ser un esquema difícil de cambiar. A menudo, los pacientes no pueden recordar
ber un momento en que no se sintieron pesimistas, y no pueden imaginar sentirse
de lo contrario. El trabajo de modo puede ayudarlos a liberar su modo de niño feliz,
largo tiempo enterrado bajo montañas de preocupación. El adulto saludable—primer papel-
interpretado por el terapeuta, luego el paciente- entra en imágenes de perturbación
situaciones pasadas y presentes, y ayuda al Niño Preocupado a tomar una posición más
visión tiva de ellos.
Los terapeutas deben tener cuidado de no caer en el papel de discutir con los pacientes.
pacientes sobre su pensamiento negativo. En lugar de que el terapeuta repetidamente
jugando el lado positivo y el paciente jugando el lado negativo, es im-
importante que el paciente juegue en ambos lados. Cuando el terapeuta y el paciente
asumen lados opuestos, las sesiones tienden a parecerse demasiado a los debates, y
la relación es propensa a volverse antagónica. Si el paciente juega ambos
lados, el terapeuta puede entrenar el lado sano cuando sea necesario. El tera-
pist puede ayudar al paciente a identificar dos modos, el Pesimista y el Optimista.
niebla, luego llevan a cabo diálogos entre ellos.
Puede haber una gran ganancia secundaria para el esquema si el paciente
Recibe atención por quejarse. El terapeuta debe tratar de alterar estas con-
contingencias tanto como sea posible. El terapeuta puede reunirse con miembros de la familia.
que están reforzando las quejas del paciente y enseñándole una respuesta más saludable
respuesta El terapeuta puede ayudarlos a aprender a ignorar a los pacientes cuando se
sencillo, premiando en cambio las expresiones de confianza y esperanza.
Cuando el esquema es difícil de cambiar como resultado de una historia de ex-
eventos vitales extremadamente negativos, a menudo es útil que los pacientes se aflijan por
pérdidas. El duelo genuino puede aliviar la presión de quejarse. Afligido
ayuda a los pacientes a separar el presente, donde (presuntamente) están seguros y
seguros, del pasado, donde sufrieron pérdidas o daños traumáticos.
Como hemos dicho, para algunos pacientes, puede haber un componente biológico.
nente a los que se preocupan, y la medicación es una adición potencial a su tratamiento.
ment. A veces hemos encontrado medicamentos antidepresivos, especialmente
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, para ser bastante útil.
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Inhibición emocional
Estos pacientes se presentan como emocionalmente restringidos y están excesivamente

inhibidos acerca de discutir y expresar sus emociones. ellos son a-
fectivamente plano en lugar de emocional y expresivo, y autocontrolado
más que espontáneo. Suelen reprimir las expresiones de calidez.
y afectuosos, y con frecuencia intentan refrenar sus impulsos agresivos. Muchos pa-
Los pacientes con este esquema valoran el autocontrol por encima de la intimidad en las relaciones humanas.
acciones y temen que, si dejan ir sus emociones en absoluto, podrían
perder completamente el control. En última instancia, temen ser vencidos por la vergüenza o
que produzca alguna otra consecuencia grave, como el castigo o
abandono. A menudo, el control excesivo se extiende a otras personas significativas en
el entorno del paciente (el paciente trata de evitar que otras personas significativas
de expresar tanto emociones positivas como negativas), especialmente cuando
estas emociones son intensas.
Los pacientes inhiben emociones que sería más saludable expresar. Estos
son las emociones naturales del modo Niño Espontáneo. Todos los niños tienen
aprender a controlar sus emociones e impulsos para respetar las
derechos de otras personas. Sin embargo, los pacientes con este esquema han ido demasiado
lejos. Han inhibido y sobrecontrolado a su Niño Espontáneo para que
tanto que han olvidado cómo ser natural y jugar. El mas
áreas comunes en las que los pacientes están sobrecontrolados incluyen la inhibición de
enfado; inhibición de sentimientos positivos como la alegría, el amor, el afecto y la sexualidad.
emoción; adherencia excesiva a rutinas o rituales; dificultad para expresar-
mostrar vulnerabilidad o comunicar plenamente los propios sentimientos; y exceso-
énfasis en la racionalidad sin tener en cuenta las necesidades emocionales.
Los pacientes con el esquema de Inhibición Emocional frecuentemente cumplen con el di-
criterios agnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Además de-
ción a estar emocionalmente constreñidos, tienden a estar excesivamente dedicados a la
corum a expensas de la intimidad y el juego, y son rígidos e inflexibles
más que espontáneo. Los pacientes que tienen tanto la Inhibición Emocional
y los esquemas de Normas implacables son especialmente propensos a cumplir con el diagnóstico
criterios para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, porque los dos
los esquemas juntos incluyen casi todos los criterios.
El origen más común para el esquema de Inhibición Emocional es ser-
avergonzados por los padres y otras figuras de autoridad cuando, de niños, pa-
Los pacientes mostraban emociones espontáneamente. Esto es a menudo un esquema cultural, en
la sensación de que ciertas culturas otorgan un gran valor al autocontrol. (Un pa-
paciente contó el siguiente chiste para ilustrar la moderación emocional de su
Herencia escandinava: “¿Oíste hablar del hombre escandinavo que
amaba tanto a su esposa que casi se lo dice?") El esquema a menudo
familias. La creencia subyacente es que es “malo” mostrar sentimientos, hablar
sobre ellos o actuar sobre ellos impulsivamente, mientras que es "bueno" seguir sintiendo-
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ings en el interior. Los pacientes con este esquema por lo general parecen tener autocontrol,
sin alegría y sombría. Además, como resultado de un reservorio de an-
Más aún, con frecuencia son hostiles o resentidos.
Los pacientes con el esquema de Inhibición Emocional a menudo se vuelven románticos.
involucrados con socios que son emocionales e impulsivos. Creemos
esto se debe a que hay una parte sana de ellos que quiere de alguna manera dejar
el Niño Espontáneo dentro de ellos emerge. (Una paciente mujer, que
le enseñaron que estaba mal "presumir", se casó con un hombre al que le encantaba usar
ropa elegante e ir a lugares caros: “Cuando estoy con él, se siente como
Se me permite disfrazarme”, explicó.) Cuando las personas inhibidas se casan
personas emocionales, la pareja a veces se polariza cada vez más
tiempo extraordinario. Desafortunadamente, a veces a los socios les empieza a disgustar
otro por las mismas cualidades que primero los atrajeron: el compañero emocional
desprecia la reserva del inhibido, y el socio inhibido desdeña
la intensidad del emocional.
El objetivo básico del tratamiento es ayudar a los pacientes a ser más emocionalmente
expresivo y espontáneo. El tratamiento ayuda a los pacientes a aprender cómo apro-
discutir y expresar con discreción muchas de las emociones que están reprimiendo.
Los pacientes aprenden a mostrar enojo de manera apropiada, participan en más actividades
para divertirse, expresar afecto y hablar de sus sentimientos. Aprenden a valorar
tanto las emociones como la racionalidad, y dejar de controlar a las personas que nos rodean.
ellos, humillando a otros por expresar emociones normales y sintiéndose
vergüenza de sus propias emociones. En cambio, se permiten a sí mismos y a otros
ers para ser más emocionalmente expresivos.
Las estrategias de tratamiento conductual y experiencial son probablemente las más

importante. Las estrategias conductuales están dirigidas a ayudar al paciente a hablar
y expresar emociones tanto positivas como negativas con otras personas significativas,
y participe en más actividades para divertirse. Un poco de educación es útil; de lo contrario,
Las estrategias cognitivas generalmente no son tan útiles: refuerzan el pa-
énfasis ya excesivo del paciente en la racionalidad.
El trabajo experiencial puede permitir a los pacientes acceder a sus emociones. en im-
edades de la infancia, el Adulto Sano ayuda al Niño Inhibido a expresar la
emociones que los pacientes reprimieron cuando eran niños. Primero el terapeuta, luego el
paciente, juega al Adulto Sano. El Adulto Sano confronta al In-
Padre inhibidor y alienta al niño a expresar sentimientos como la ira.
y amor. En imágenes de situaciones actuales y futuras, el Adulto Sano
ayuda al paciente a articular emociones y animar a otras personas a
articular sus emociones también.
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La relación de terapia también puede ser muy útil para sanar el Emo-
esquema de inhibición nacional. Un terapeuta que generalmente es más expresivo y
emocional puede “reparentar” al paciente y proporcionar un modelo. (Sin embargo, un
terapeuta altamente racional e inhibido podría, sin darse cuenta, fortalecer la
esquema.) La reparentalización podría implicar ocasionalmente hacer algo espontáneo.
en la sesión solo por diversión (p. ej., contar un chiste, discutir un frivo-
tema pésimo, utilizando el humor) para romper el tono serio. Más importante,
el terapeuta refuerza al paciente por expresar en lugar de restringir
emociones Si el paciente tiene fuertes sentimientos hacia el terapeuta, entonces el
El terapeuta alienta al paciente a expresarlos en voz alta.
Las estrategias cognitivas ayudan al paciente a aceptar las ventajas de ser
más emocional, y por lo tanto tomar la decisión de luchar contra el esquema. El
El terapeuta presenta el proceso de lucha contra el esquema como una búsqueda de equilibrio.
en un espectro de emotividad más que como un todo o nada. el objetivo no es
que los pacientes pasen al otro extremo y se emocionen impulsivamente.
cional; más bien, el objetivo es que los pacientes alcancen una posición intermedia.
Finalmente, las estrategias cognitivas pueden ayudar a los pacientes a evaluar las consecuencias
consecuencias de expresar sus emociones. Los pacientes con este esquema tienen miedo
que, si expresan sus emociones, algo malo sucederá. A menudo,
lo que temen es que serán humillados o avergonzados.
Ayudar a los pacientes a ver que pueden usar su buen juicio al expresar
emociones, por lo que esto no es probable que suceda, les permite sentirse más
cómodo y dispuesto a experimentar.
Las estrategias experienciales ayudan a los pacientes a acceder y expresar
emociones agudas de la infancia, como el anhelo, la ira, el amor y la felicidad. En
imágenes, los pacientes reviven situaciones importantes de la infancia, esta vez expresando
ing sus emociones. Dicen en voz alta los sentimientos que inhibieron en el
hora. Primero el terapeuta, luego el paciente, entra en la imagen como el Sano
Adulto y ayuda al Niño Inhibido. El Adulto Sano premia al niño
por expresar sentimientos en lugar de humillar o avergonzar al niño, como
las figuras paternas lo hicieron. El Adulto Sano confronta a los padres y los consuela.
y acepta al niño. El paciente expresa enfado y tristeza por su
o su Hijo Espontáneo perdido.
Hay una gran cantidad de posibles juegos de roles conductuales y tareas
asignaciones. Los pacientes pueden practicar hablar de sus sentimientos con otras personas.
por ejemplo, expresar apropiadamente sentimientos tanto positivos como negativos, jugar
y ser espontáneo, y hacer actividades diseñadas para divertirse. Podrían
tomar una clase de baile o experimentar sexualmente, o hacer algo en el impulso de
el momento. Pueden expresar agresión con sus cuerpos, por ejemplo.
Por ejemplo, practicando deportes competitivos o golpeando un saco de boxeo. Si es necesario
rio, el terapeuta puede calificar las tareas conductuales en términos de dificultad, de modo que
los pacientes abandonan gradualmente su exceso de control. Trabajar con el socio puede
sé útil. El terapeuta alienta tanto al paciente como a la pareja a ex-
presionar los sentimientos de manera constructiva. Finalmente, los pacientes diseñan pruebas de sus
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predicciones negativas, escribiendo lo que predicen que sucederá si

expresar sus emociones, y lo que realmente sucede. Juego de roles de los pacientes en
intercambios con otras personas significativas en imágenes y con el terapeuta, y
luego llevarlos a cabo para las tareas escolares. Ellos comparan lo real
resultados con los previstos.
El terapeuta modela y alienta la ex-
presión. La terapia de grupo puede ayudar a muchos pacientes con este esquema a volverse
más cómodos expresando sus emociones a los demás.
Cuando las personas han estado emocionalmente inhibidas durante prácticamente todo su
vidas, es difícil para ellos comenzar a actuar de manera diferente. Expresando emoción
se siente tan extraño para los pacientes que tienen este esquema, es tan contrario a lo que
se siente como su verdadera naturaleza, que experimentan una gran dificultad para hacerlo.
El modo de trabajo puede ayudar a los pacientes a acceder a su lado sano que quiere
luchar contra el esquema y expresar emociones más abiertamente.
Estándares implacables/Hipercriticidad
Los pacientes con este esquema se presentan como perfeccionistas y motivados. Ellos son-
Creo que deben esforzarse continuamente para cumplir con estándares extremadamente altos.
Estos estándares están interiorizados; por lo tanto, a diferencia de la búsqueda de aprobación /
Esquema de búsqueda de reconocimiento, pacientes con los estándares implacables
esquema no alteran tan fácilmente sus expectativas o comportamientos basados en el
reacciones de los demás. Estos pacientes se esfuerzan por cumplir con los estándares principalmente porque
porque "deberían", no porque quieran ganarse la aprobación de otros
personas. Incluso si nadie lo supiera, la mayoría de estos pacientes
todavía se esfuerzan por cumplir con los estándares. Los pacientes a menudo tienen tanto el Implacable
Estándares y esquemas de búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento, en los que
caso, buscan tanto cumplir con estándares muy altos como ganar
aprobación. Normas implacables, búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento,
y el derecho son los esquemas más fácilmente observables en el narcisista
personalidad (aunque los esquemas de Privación Emocional y Defectos
subyacen a menudo a estos esquemas compensatorios). Discutimos esto más adelante en
Capítulo 10 sobre el tratamiento de pacientes narcisistas.
La emoción más típica que experimentan los pacientes con el Unrelent-
El esquema de estándares de ing es presión . Esta presión es implacable. porque per-
la perfección es imposible, la persona debe esforzarse perpetuamente más. debajo de todo
el esfuerzo, los pacientes sienten una intensa ansiedad por fallar, y fallar significa
obtener un "95" en lugar de un "100". Otro sentimiento común es hiper-
crítica, tanto de sí mismos como de los demás. La mayoría de estos pacientes también
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siente mucha presión de tiempo: hay tanto que hacer y tan poco tiempo.
Un resultado común es el agotamiento.
Es difícil tener estándares implacables, y a menudo es difícil
estar con alguien que tiene estándares implacables. (Como uno de nuestros pacientes
dijo acerca de su esposa, que tiene estándares implacables: “Esto no es bueno, y
Eso no es bueno. Nunca nada es bueno.”) Otro sentimiento común en pa-
Los pacientes con este esquema es la irritabilidad, por lo general porque no se está recibiendo lo suficiente.
hecho lo suficientemente rápido o lo suficientemente bien. Otro sentimiento común es com-
petitividad La mayoría de los pacientes que se clasifican como "tipo A", es decir, como dem-
Mostrando una sensación crónica de presión de tiempo, hostilidad y competitividad.
(Suinn, 1977) tienen este esquema.
A menudo, los pacientes con el esquema de Normas Implacables son
holicos, trabajando incesantemente dentro de los reinos particulares a los que pertenecen.
ejercer sus normas. Los reinos pueden ser variados: escuela, trabajo, apariencia,
el hogar, el rendimiento atlético, la salud, la ética o el cumplimiento de las normas y el arte.
tic rendimiento son algunas posibilidades. En su perfeccionismo, estos pa-
Los pacientes a menudo muestran una atención excesiva a los detalles y a menudo subestiman
cuánto mejor es su desempeño en relación con la norma. Ellos tienen
reglas rgidas en muchas reas de la vida, tales como un alto nivel tico, cultural poco realista
normas culturales o religiosas. Casi siempre hay una cualidad de todo o nada.
lidad a su pensamiento: los pacientes creen que han cumplido con el estándar
dard exactamente o han fallado. Rara vez disfrutan del éxito,
porque ya están enfocados en la siguiente tarea que deben cumplir.
perfectamente.
Los pacientes con este esquema no suelen ver sus estándares como
perfeccionista. Sus estándares se sienten normales. Ellos solo están haciendo lo que es
esperado de ellos. Para calificar como poseedor de un esquema desadaptativo, el
el paciente debe tener algún deterioro significativo relacionado con el esquema. Esta
podría ser una falta de placer en la vida, problemas de salud, baja autoestima,
satisfactorias relaciones íntimas o de trabajo, o alguna otra forma de disfunción
ción.
El objetivo básico del tratamiento es ayudar a los pacientes a reducir su implacable

estándares e hipercriticidad. El objetivo es doble: hacer que los pacientes prueben
lograr menos, y lograrlo con menos perfección. Tratado con éxito
Los pacientes tienen un mayor equilibrio en sus vidas entre los logros y
Placer. Juegan, además de trabajar, y no se preocupan tanto por
“perder el tiempo” y sentirse culpable por ello. Se toman el tiempo para conectarse
emocionalmente a otras personas significativas y son capaces de permitir que algo sea im-
perfecto y todavía lo considero valioso. Menos críticos consigo mismos y
otros, son menos exigentes y más tolerantes con la imperfección humana.
y son menos rígidos con las reglas. Llegan a darse cuenta de que su
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los estándares de préstamo cuestan más de lo que ganan: Al tratar de hacer una situación
ligeramente mejor, están empeorando muchas otras situaciones.
Las estrategias de tratamiento cognitivo y conductual suelen ser las más importantes.
tant. Aunque las estrategias experienciales y la relación terapéutica pueden ser
útiles, por lo general no son fundamentales para el tratamiento de este esquema.
El terapeuta utiliza estrategias cognitivas para ayudar a los pacientes a desafiar
su perfeccionismo. Aprenden a ver el desempeño como si estuviera en un espectro
de pobre a perfecto, con muchas gradaciones intermedias, en lugar de como
un fenómeno de todo o nada. Llevan a cabo análisis de costo-beneficio de
petuando sus estándares implacables, preguntándose: “Si tuviera que hacer
cosas un poco peor, o si tuviera que hacer menos cosas, ¿cuál sería el
¿Son los costos y los beneficios?” El terapeuta destaca las ventajas de bajar
sus estándares, todos los beneficios que se acumularían para su salud y bienestar.
ternura, todas las formas en que están sufriendo como resultado de su implacable
dardos, y todas las formas en que el esquema está dañando su disfrute de la vida y
relaciones con otras personas significativas. El costo del esquema es mayor que
los beneficios: Esta conclusión es el apalancamiento que puede motivar a los pacientes a
cambio. El terapeuta también ayuda a los pacientes a reducir los riesgos percibidos de im-
perfección. La imperfección no es un crimen. Cometer errores no tiene la
consecuencias negativas extremas que los pacientes anticipan.
El esquema de Unrelenting Standards parece tener dos orígenes diferentes.
ginebras, con diferentes implicaciones para el tratamiento. La primera y más común.
origen es la internalización de un padre con altos estándares (la Demanda-
modo para padres). Cuando este es el origen, los ejercicios experienciales ayudan a pa-
Los pacientes construyen una parte de sí mismos que puede luchar contra la exigencia interiorizada.
Padre. Este es el Adulto Sano, interpretado primero por el terapeuta, luego por el
paciente. Los pacientes expresan enojo por la presión y el alto costo de la
normas de los padres; han pagado un alto precio por internalizar esos estándares.
El segundo origen del esquema de Unrelenting Standards es como una combinación
compensación por el esquema de defectos: los pacientes se sienten defectuosos y luego
sobrecompensar tratando de ser perfecto. Cuando este es el origen, ayudar
los pacientes toman conciencia del esquema de deficiencias subyacente es un im-
parte importante del tratamiento. Las estrategias experienciales pueden ayudar a los pacientes a acceder
la vergüenza subyacente. Todos los ejercicios de imaginería que se aplican a la Defecación
esquema de tividad se vuelven relevantes. Los pacientes también pueden visualizar su perfección.
lado sionista (un paciente llama a la suya "Miss Perfect": "Ella tiene sus manos en
sus caderas y una mirada severa y decepcionada en su rostro”). En la imaginería, la
el modo perfeccionista puede hacerse a un lado y dejar hablar al Niño Vulnerable.
Las estrategias conductuales pueden ayudar a los pacientes a reducir gradualmente su irresponsabilidad.
normas de préstamo. El terapeuta y el paciente diseñan experimentos conductuales.
ayudar a frenar el perfeccionismo: hacer menos y hacerlo menos bien. Algunos
ejemplos de experimentos de comportamiento incluyen programar cuánto tiempo
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van a pasar trabajando en lugar de hacer otras cosas, como jugar

y conectarse con otras personas significativas; estableciendo estándares más bajos y practicando
adhiriéndose a ellos; intencionalmente haciendo las tareas de manera imperfecta; alabando
por los comportamientos imperfectos pero valiosos de otras personas significativas; o “desperdicio-
ing time” interactuando con amigos o miembros de la familia simplemente por el bien de
disfrute o para mejorar la calidad de las relaciones. monitor de pacientes
su estado de ánimo como consecuencia de la realización de las asignaciones y observar
los efectos sobre el estado de ánimo de otras personas significativas. Aprenden a luchar contra la culpa
sienten cuando no se esfuerzan lo suficiente. El Adulto Sano asegura la
Niño Imperfecto que es aceptable permitir alguna imperfección.
Idealmente, los terapeutas modelan estándares equilibrados tanto en su enfoque de
terapia y en el retrato de sus propias vidas. Terapeutas que son ellos-
demasiado perfeccionistas pueden socavar el progreso del paciente en el tratamiento.
ment. El terapeuta utiliza la confrontación empática cuando el paciente no responde.
los estándares de préstamo se manifiestan en la terapia, como cuando el paciente
llena formularios demasiado bien o hace la tarea demasiado perfectamente. Aunque el
terapeuta entiende por qué los pacientes sienten que tienen que desempeñarse perfectamente,
porque esto es lo que les fue transmitido por sus padres en la infancia, en
realidad, no tienen que funcionar perfectamente para el terapeuta. El tera-
pist no los avergonzará ni los criticará por desempeñarse de manera imperfecta. Él o ella
está más interesado en formar una relación y ayudar al paciente a sanar
que en evaluar el desempeño del paciente en la terapia, y quiere que el pa-
ciente a sentir lo mismo.
El mayor obstáculo con diferencia es la ganancia secundaria que proviene de la

esquema: Hay tantos beneficios de hacer las cosas tan bien. muchos pacientes
con este esquema son reacios a renunciar a sus estándares implacables
porque, para ellos, parece que los beneficios superan con creces los costos. Además de-
ción, muchos pacientes tienen miedo de la vergüenza, la vergüenza, la culpa, y su
propia autocrítica, si no están a la altura de las normas. El potencial
porque el afecto negativo parece tan alto que son reacios a arriesgarse a bajar
sus normas aunque sea un poco. Moverse lentamente puede ayudar a estos pacientes, ya que
puede evaluar de cerca los resultados de la reducción de los estándares. modo de trabajo
puede ayudar a los pacientes a desarrollar su lado saludable que quiere cambiar la perfección-
ismo para una mayor realización en la vida.
punitivo
Estos pacientes creen que las personas, incluidos ellos mismos, deben ser
severamente castigados por sus errores. Se presentan como moralistas e intolerables.
y les resulta extremadamente difícil perdonar los errores de otras personas o
Página 281
en sí mismos. Creen que, más que perdonar, las personas que

cometer errores merecen castigo. No se permiten excusas. Pacientes
con este esquema muestran una falta de voluntad para considerar circunstancias atenuantes
posturas No permiten la imperfección humana y tienen dificultades para
Culto sentir cualquier tipo de empatía por una persona que hace algo.
ven como malo o incorrecto. Estos pacientes carecen de la cualidad de la misericordia.
La mejor manera de detectar este esquema es mediante el tono punitivo y culpabilizador de
voz que usan estos pacientes cuando alguien ha cometido un error, ya sea
están hablando de otras personas o de sí mismos. El origen de este
tono de voz punitivo es casi siempre un padre que culpa que habló en el
mismo tono de voz. El tono transmite la implacable necesidad de exigir
castigo. Es la voz del predicador de “fuego y azufre”: sin corazón,
frío y despectivo. Le falta suavidad y compasión. es una voz
que no quedará satisfecha hasta que el malhechor haya sido castigado. Hay
también la sensación de que el castigo que la persona quiere imponer es demasiado severo—
que el castigo es mayor que el crimen. Como la Reina Roja en
Lewis Carroll (1923) Alicia en el país de las maravillas , gritando "¡Que le corten la cabeza!"
para cada infracción menor, el esquema es indiscriminado y extremo.
La punitividad a menudo se vincula con otros esquemas, especialmente Implacable
Estándares
y castigarseyadefectos.
sí mismosCuando
por nolos pacientesen
cumplirlos, tienen
lugarestándares implacables
de simplemente sentirse
imperfectos, tienen tanto las normas implacables como el castigo.
esquemas Cuando se sienten defectuosos y se castigan por ello, como op-
expuestos a sentirse simplemente deprimidos o inadecuados, tienen tanto la defec-
esquemas de punibilidad y punitividad. La mayoría de los pacientes con trastorno límite
tienen esquemas tanto de Defectuosidad como de Punitividad: Se sienten mal cuando-
alguna vez se sienten defectuosos y quieren castigarse a sí mismos por ser malos.
Han internalizado a su Padre Punitivo como un modo, y castigan
ellos mismos por ser defectuosos, así como los padres solían castigarlos:
Se gritan a sí mismos, se cortan, se mueren de hambre o
imponer el castigo. (Discutimos el modo “Padre punitivo” más adelante en
el Capítulo 9 sobre el tratamiento de pacientes con TLP).
El objetivo fundamental es ayudar a los pacientes a ser menos punitivos y más

perdonar, tanto hacia ellos mismos como hacia los demás. El terapeuta comienza por
Enseñar a los pacientes que, la mayoría de las veces, tiene poco valor castigar
personas. El castigo no es una forma efectiva de cambiar el comportamiento, particularmente
en comparación con otros métodos, como recompensar el buen comportamiento o
modelado. Existe una gran cantidad de investigación operante sobre la ineficacia
del castigo como un medio para cambiar el comportamiento (Baron, 1988; Beyer &
tres veces, 1984; Coleman, Abraham y Jussin, 1987; Rachlin, 1976). Otro
La investigación muestra que un estilo autoritario de crianza es menos efectivo que
Página 282
un estilo democrático. En un estilo de crianza autoritario, el padre castiga

"mal comportamiento; en un estilo de crianza democrático, el padre explica por qué
el comportamiento del niño es incorrecto. Los padres autoritarios tienden a producir hijos.
niños que desobedecen cuando el padre está fuera de la vista, mientras que los democráticos
padres tienden a producir hijos que tratan de hacer lo correcto, ya sea
padre está allí o no. Además, los hijos de padres democráticos tienen
mayor autoestima (Aunola, Stattin, & Nurmi, 2000; Patock-Peckham,
Cheong, Balhorn y Nogoshi, 2001).
Cada vez que el paciente expresa el deseo de castigar a alguien, el
El terapeuta hace una serie de preguntas: “¿Las intenciones de la persona eran buenas o malas?
¿malo? Si las intenciones de la persona eran buenas, ¿no cuenta eso para algo?
¿cosa? ¿No merece la persona algo de perdón? Si la intención de la persona
ciones fueron buenas, entonces, ¿cómo ayudará el castigo? ¿No es probable que la persona
¿Repite el comportamiento cuando no estás allí para verlo? Incluso si la persona es-
tiene mejor la próxima vez, ¿no es el costo demasiado alto? El castigo tendrá
socavado la relación y la autoestima de la persona. ¿Es eso lo que tú
¿desear?" Estas preguntas guían al paciente a descubrir que el castigo es
no es el enfoque más beneficioso.
Los pacientes trabajan para construir empatía y perdón por los humanos.
seres en toda su fragilidad e imperfección. Aprenden a considerar la extensión
circunstancias cambiantes y tener una respuesta equilibrada cuando alguien
comete un error o no cumple con sus expectativas. Si están en una posición
ción de autoridad (por ejemplo, si la otra persona es un niño o un empleado),
no castigues a la persona. Más bien, se enfocan en ayudar a la persona a des-
Entiende cómo comportarte mejor la próxima vez. El castigo debe ser re-
servido para aquellos que son gravemente negligentes o tienen intenciones inmorales.
Como dice el refrán, “La balanza de la justicia siempre debe estar templada con
misericordia.")
Las estrategias cognitivas son importantes para motivar a los pacientes a
cambio. La estrategia principal es educativa: los pacientes exploran las ventajas
y desventajas del castigo versus el perdón. Ellos enumeran tanto el
consecuencias de castigar a una persona y de ser más indulgente y en-
alentar a la persona a reflexionar sobre el comportamiento. Explorando las ventajas
y desventajas ayuda al paciente a aceptar intelectualmente que el castigo
no es una forma efectiva de lidiar con los errores. Los pacientes conducen diálogos
entre el lado punitivo y el lado perdonador, en el que los dos lados
debatir entre sí. Inicialmente, el terapeuta juega el lado sano y el pa-
paciente juega el lado malsano; eventualmente, el paciente juega ambos lados en
El diálogo. Convencerse a nivel cognitivo de que el costo de la
esquema es mayor que el beneficio puede ayudar a fortalecer la resolución del paciente
para luchar contra el esquema.
Página 283
Debido a que el esquema es casi siempre la internalización de un padre

Esquema de punitividad, gran parte del trabajo experiencial se centra en externalizar
y la lucha contra el modo Padre Punitivo. En las imágenes, los pacientes imaginan el
padre hablándoles en el tono de voz punitivo. Le contestan a la
padre, diciendo: “Ya no te voy a escuchar. no voy a
creerte más. Estás equivocado y no eres bueno para mí. Haciendo
el trabajo de imaginería con el Padre Punitivo les da a los pacientes una forma de distanciarse
del esquema y hacerlo sentir menos egosintónico. en lugar de escuchar
la voz punitiva del esquema como su propia voz, la escuchan como su
la voz de los padres. Los pacientes pueden decirse a sí mismos: “Esta no es mi voz que es
castigándome; Esta es la voz de mis padres. El castigo no era saludable para mí.
en la infancia, y no es saludable para mí ahora. no voy a pegarle
yo nunca más, y no voy a castigar más a otras personas, especialmente
especialmente la gente que amo.
El objetivo de las estrategias conductuales es practicar una respuesta más indulgente.
respuestas en situaciones en las que los pacientes tienen impulsos de culparse a sí mismos o
otros. Los pacientes ensayan los comportamientos en ejercicios de imaginación o juegos de roles.
con el terapeuta, luego realizar las conductas de tarea. El tera-
pist puede modelar respuestas más indulgentes cuando sea necesario. Nota del paciente
si las consecuencias coinciden con sus nefastas predicciones. Por ejemplo, como un
experimento conductual, un paciente, una madre con una hija pequeña,
cambió su respuesta a las malas conductas de su hija durante una semana. Bastante
que gritarle a su hija cuando se portaba mal, la paciente exclamó con calma
explicó por qué el comportamiento era incorrecto. La paciente predijo que su
hija se portaría más mal y descubrió que, en cambio, su hija
se portaba menos.
El terapeuta puede usar la relación de terapia para modelar el perdón.
La “reparentalidad limitada” que brinda el terapeuta enfatiza la compasión
sobre el castigo. Por ejemplo, si el paciente comete un error, como
mezclar la hora de una cita u olvidar una tarea asignada, el
El terapeuta no reprende al paciente. Más bien, el terapeuta ayuda al
paciente averiguar cómo evitar el error en el futuro.
Este puede ser un esquema difícil de cambiar, particularmente cuando se combina

con el esquema de defectos. El sentido de indignación moral del paciente.
y la injusticia puede ser muy inflexible. Mantener la motivación del paciente para
el cambio es la clave del tratamiento. El terapeuta ayuda al paciente a mantenerse firme.
cusado en los
autoestima costos y los
y relaciones beneficios delmás
interpersonales esquema en términos de mejora
armoniosas.
Página 284
TERAPIA
Trabajo en DE
modo
ESQUEMAS
esquema
Capítulo 8
TRABAJO EN MODO ESQUEMA
Como dijimos en el Capítulo 1, un modo es el conjunto de esquemas u operaciones de esquema.

ciones, adaptativas o desadaptativas, que están actualmente activas para un individuo.
ual. Nuestro desarrollo del concepto de modo fue parte de un proceso natural.
progresión en la que centramos el modelo en pacientes con cada vez más
trastornos severos. Empezamos con la terapia cognitivo-conductual tradicional,
que ayudó a muchos pacientes con trastornos del Eje I. Sin embargo, muchos otros
pacientes, especialmente pacientes con síntomas crónicos y aquellos con Axis
Trastornos II: o no recibieron ayuda en gran medida o recibieron ayuda con su Eje I
síntomas, pero aún experimentó angustia emocional significativa e im-
funcionamiento apareado, es decir, psicopatología caracterológica significativa.
De manera similar, la terapia de esquema ayudó a la mayoría de estos pacientes, pero dejó un
grupo de pacientes con trastornos graves que requieren tratamiento adicional, especialmente
especialmente aquellos con trastornos límite y narcisistas.
Aunque originalmente desarrollamos el modo de trabajo para tratar estos últimos pacientes,
cientes, ahora también lo usamos con muchos de nuestros pacientes de alto funcionamiento.
En este punto, el trabajo de modos se ha convertido en una parte integral de la terapia de esquemas.
y combinamos el trabajo de modo de manera fluida con el trabajo de esquema regular, en lugar de
pensando en los dos enfoques como separados. La diferencia es si nosotros
utilizar el modo de trabajo como el enfoque principal, al igual que con los pacientes con borderline
y trastornos narcisistas, o como un método complementario, como con más saludable
pacientes. Así, el trabajo de modos es un componente avanzado del trabajo de esquemas,
se usa cuando el terapeuta está bloqueado o siente que sería útil. Todos los dia-
logues con dos modos diferentes, incluido el lado del esquema y saludable
lado, son formas de trabajo modo.
271
Página 285
¿CUÁNDO PODRÍAMOS UTILIZAR UN ENFOQUE MODAL?
¿Cuándo podría un clínico optar por utilizar un enfoque modal en lugar del
enfoque de esquema más simple descrito hasta ahora? En nuestra práctica, cuanto mayor sea
funcionamiento del paciente, más probable es que enfaticemos "estándar"
terminología de esquemas (como se describe en los capítulos anteriores de este libro); el
más gravemente trastornado el paciente, más probable es que enfaticemos
terminología y estrategias del modo. Para pacientes en el rango medio de fun-
miento, tendemos a mezclar los dos enfoques juntos, refiriéndose a
esquemas, estilos de afrontamiento y modos.
Podríamos pasar de un enfoque de esquema simple a un enfoque de modo
cuando la terapia parece atascada y no podemos romper con el paciente
evitación o sobrecompensación de los esquemas subyacentes. Esto podría
ocurrir con un paciente que es muy rígido y evitativo o casi continuo
mente en un modo de sobrecompensación, como los pacientes con obsesivo-
probable que lo sean los trastornos compulsivos o narcisistas.
También podríamos cambiar a un enfoque de modo cuando el paciente está rígidamente
autopunitivo y autocrítico. Por lo general, esto es una indicación de un problema interno.
padre disfuncional que está castigando y criticando al paciente. El
el médico y el paciente pueden entonces unir fuerzas, aliándose contra esta Parálisis Punitiva.
modo ent. Etiquetar el modo de esta manera ayuda al paciente a exteriorizar el
y hacerlo más egodistónico.
Podríamos cambiar a modos con un paciente que aparentemente tiene un problema sin resolver.
conflicto interno capaz: por ejemplo, en quien dos partes del yo están encerradas
en oposición sobre una decisión importante de la vida, como si dejar una larga
relación de término. Cada parte del yo se puede etiquetar como un modo, y el
entonces, dos modos pueden dialogar y negociar entre sí.
Finalmente, generalmente enfatizamos modos con pacientes que muestran frecuentes
fluctuaciones en el afecto, como ocurre a menudo con los pacientes con TLP que
cambia repetidamente de la ira a la tristeza, al autocastigo y al entumecimiento.
MODOS DE ESQUEMA COMUNES
Como se señaló en el Capítulo 1, hemos identificado cuatro tipos principales de modos: Niño
modos de afrontamiento inadaptados, modos de padres disfuncionales y el
Modo Adulto Saludable. Cada tipo de modo está asociado con ciertos esquemas
(excepto el Adulto Sano y el Niño Feliz) o encarna ciertas estrategias de afrontamiento
estilos.
En pacientes con trastornos límite y narcisistas, los modos son
relativamente desconectada, y la persona es capaz de experimentar sólo una
modo a la vez. Los pacientes con BPD cambian rápidamente de un modo a otro.
Otros pacientes, como aquellos con trastorno de personalidad narcisista, cambian
con menos frecuencia y puede estar en un modo durante mucho tiempo. Por ejemplo, un paciente
Página 286
Trabajo en modo esquema 273
con trastorno de personalidad narcisista que está de vacaciones por un mes

podría pasar todo el tiempo en un modo independiente de calmarse a sí mismo, persiguiendo
novedad y emoción; en cambio, un paciente con personalidad narcisista
trastorno que está en el trabajo o en una fiesta puede pasar todo el tiempo en un auto-
modo de engrandecimiento.
Aún otros pacientes, como aquellos con personalidad obsesivo-compulsiva,
trastorno de la personalidad, están rígidamente encerrados en un solo modo y casi nunca fluctúan.
Independientemente de dónde estén, con quién estén o qué les esté pasando
ellos, son esencialmente los mismos: autocontrolados, rgidos y perfectos.
cionista La frecuencia de los cambios es importante cuando miramos a un individuo.
paciente dual, pero no es lo que define un modo. Los modos pueden cambiar de frecuencia
frecuencia para un paciente dado o permanecer relativamente constante. Cualquier extremo puede
generar problemas significativos para el paciente.
Modos para niños
Los modos Niño son más claros en pacientes con TLP, que son ellos mismos tan
muy parecido a los niños. Hemos identificado cuatro modos de Niño: el Vulnerable
niño, el niño enojado, el niño impulsivo/indisciplinado y el niño feliz
Niño (ver Tabla 8.1). Creemos que estos modos Child son innatos y
que representan la gama emocional innata de los seres humanos. Qué
TABLA 8.1. Modos para niños
Modo infantil Descripción Esquemas asociados comunes
Vulnerable Experiencias disfóricas o ansiosas Abandono, Desconfianza/Abuso,

Niño afecto, especialmente miedo, tristeza y privación emocional,
impotencia, cuando "en contacto" Defectividad, Aislamiento Social,
con esquemas asociados. Dependencia/Incompetencia,
Vulnerabilidad al daño o enfermedad,
Enredo/Yo no desarrollado,
Negatividad/Pesimismo.
Niño enojado Desahoga la ira directamente en respuesta a Abandono, Desconfianza/Abuso,

necesidades básicas percibidas no satisfechas o privación emocional,
trato injusto relacionado con el núcleo Subyugación (o, a veces, cualquiera de
esquemas los esquemas asociados con el
niño vulnerable).
Impulsivo/ Actúa impulsivamente según Derecho, Insuficiente Auto-

Indisciplinado deseos inmediatos de placer Control/Autodisciplina.
Niño sin tener en cuenta los límites o los de los demás
necesidades o sentimientos (no vinculados a
necesidades fundamentales).
Niño feliz Se siente amado, conectado, contento, Ninguna. Ausencia de activado

satisfecho. esquemas
Página 287
sucede en el entorno de la primera infancia puede suprimir o mejorar una

Modo niño, pero el ser humano nace con la capacidad de expresar todo
cuatro de ellos.
Un paciente en el modo Niño Vulnerable puede parecer asustado, triste,
abrumado o indefenso. Este modo es como un niño pequeño en el mundo.
que necesita el cuidado de los adultos para sobrevivir pero no lo está recibiendo
cuidado. El niño necesita desesperadamente un padre y tolerará casi
cualquier cosa para conseguir uno. (Marilyn Monroe capturó la indefensión de
el Niño Vulnerable). La naturaleza específica de la herida a la Vulnera-
ble Niño depende del esquema: El padre deja al niño solo por
largos periodos de tiempo (el Niño Abandonado), golpea excesivamente al niño
(el niño abusado), retiene el amor (el niño privado), o duramente
critica al niño (el Niño Defectuoso). Otros esquemas que pueden ser as-
asociados con este modo incluyen Aislamiento Social, Dependencia/Incompetencia
tenencia, Vulnerabilidad al Daño o Enfermedad, Enredo/Yo No Desarrollado,
y Fracaso. La mayoría de los esquemas forman parte del modo Vulnerable Child. Para
Por esta razón, consideramos al Niño Vulnerable como el modo central para el
propósitos del esquema de trabajo. En definitiva es el modo que más nos
preocupada por la curación.
El niño enojado se ha enfurecido. Prácticamente todos los niños pequeños
enojarse en algún momento cuando no se satisfacen sus necesidades básicas.
Aunque el padre puede castigar al niño o sofocar de otro modo el
respuesta, la ira es una reacción normal para un niño pequeño en esta situación.
Los pacientes en el modo Angry Child descargan su ira directamente en respuesta a
necesidades insatisfechas recibidas o trato injusto relacionado con esquemas asociados,
incluyendo Abandono, Desconfianza/Abuso, Privación Emocional y
Subyugación, entre otros. Cuando se activa un esquema y el paciente
se siente abandonado, abusado, privado o subyugado, el paciente se vuelve
furioso y puede gritar, arremeter verbalmente o tener fantasías violentas y
impulsos
El Niño Impulsivo/Indisciplinado actúa impulsivamente para llenar necesidades y
perseguir el placer sin tener en cuenta los límites o la preocupación por los demás. este modo
es el niño en estado natural, desinhibido e “incivilizado”, irresponsable
y gratis. (Peter Pan, el niño eterno, encarna este modo).
El niño sensible/indisciplinado tiene poca tolerancia a la frustración y no puede retrasar
gratificación a corto plazo en aras de objetivos a largo plazo. una persona en este
puede parecer malcriado, enojado, descuidado, perezoso, impaciente, desenfocado o
fuera de control. Los esquemas asociados pueden incluir Titularidad e Insuficiencia.
autocontrol/autodisciplina eficiente.
El Niño Feliz se siente amado y contento. Este modo no está asociado
asociado con cualquier esquema desadaptativo temprano porque las necesidades básicas del niño
se están cumpliendo adecuadamente. El modo Niño Feliz representa la salud
ausencia de activación del esquema.
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Modos de afrontamiento desadaptativos
Los modos de afrontamiento desadaptativos representan los intentos del niño para adaptarse a
vivir con necesidades emocionales insatisfechas en un ambiente dañino. Estos policías
modos de ing eran adaptativos cuando el paciente era un niño pequeño, pero son
a menudo desadaptativos en el mundo adulto más amplio. Hemos identificado tres amplias
tipos: el Rendidor Complaciente, el Protector Destacado y el Over-
compensador (ver Tabla 8.2). Corresponden, respectivamente, al afrontamiento
procesos de rendición, evasión y sobrecompensación.
La función del Renuncia Complaciente es evitar más errores.
tratamiento. La función de los otros dos modos, el Protector Separado
y el Sobrecompensador, es escapar de las emociones perturbadoras generadas
por erupción del esquema.
El Rendidor Complaciente se somete al esquema como un estilo de afrontamiento.
Los pacientes en este modo parecen pasivos y dependientes. Hacen lo que sea
terapeuta (y otros) quieren que hagan. Individuos en el Cumplido
El modo de rendición se experimenta a sí mismo como indefenso frente a una situación más
figura poderosa. Sienten que no tienen más remedio que tratar de complacer a esta persona.
hijo para evitar conflictos. Son obedientes, tal vez permitiendo que otros abusen
descuidarlos, controlarlos o devaluarlos para preservar la
conexión o evitar represalias.
El protector independiente utiliza la evitación de esquemas como un estilo de afrontamiento. El
El estilo de afrontamiento es de retraimiento psicológico. Individuos en el De-
Modo Protector separado separarse de otras personas y apagar su emo-
ciones para protegerse del dolor de ser vulnerable. El
El modo es como una armadura protectora o un muro, con los modos más vulnerables
escondido dentro. En el modo Protector separado, los pacientes pueden sentirse entumecidos o
vacío. Pueden adoptar una postura cínica o distante para evitar invertir emociones.
cionalmente en personas o actividades. Los ejemplos de comportamiento incluyen el aislamiento social.
abstracción, autosuficiencia excesiva, adictivo auto-calmante, fantasear, com-
distracción pulsiva y búsqueda de estimulación.
TABLA 8.2. Modos de afrontamiento desadaptativos
Modos de afrontamiento desadaptativos Descripción
Renuncia conforme Adopta un estilo de afrontamiento de conformidad y dependencia.
Protector Separado Adopta un estilo de afrontamiento de retraimiento emocional,

desconexión, aislamiento y conducta de evitación.
sobrecompensador Adopta un estilo de afrontamiento de contraataque y control.

Puede sobrecompensar a través de medios semiadaptativos,
como la adicción al trabajo.
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El modo Detached Protector es problemático para muchos de nuestros personajes.

pacientes terológicos, especialmente aquellos con BPD, y es a menudo el más difícil
modo de culto para cambiar. Cuando estos pacientes eran niños pequeños, el desarrollo
ment del modo Detached Protector fue una estrategia adaptativa. Ellos eran
atrapado en un ambiente traumático que creó demasiado sufrimiento, y
Tenía sentido que se distanciaran, se desprendieran y no sintieran. Como
estos niños maduraron hasta convertirse en adultos y entraron en un ambiente menos hostil o de privación.
mundo, habría sido adaptativo dejar ir al Protector Destacado y
volver a abrirse al mundo y a sus propias emociones. Pero estos pa-
Los pacientes se han acostumbrado tanto a estar en el Protector Separado
modo que es automático, y ya no saben cómo salir de él.
Su refugio se ha convertido en una prisión.
Los sobrecompensadores utilizan la sobrecompensación de esquemas como un estilo de afrontamiento.
Actúan como si fuera cierto lo contrario del esquema. 1 Por ejemplo, si
se sienten defectuosos, tratan de parecer perfectos y superiores a los demás. Si ellos
se sienten culpables, culpan a los demás. Si se sienten dominados, intimidan a los demás. Si
se sienten utilizados, se mueven para explotar a los demás. Si se sienten inferiores, buscan
para impresionar a otros con su estatus o sus logros. algunos sobre-
Los compensadores son pasivo-agresivos. Parecen abiertamente obedientes mientras
en secreto para vengarse, o se rebelan encubiertamente a través de la procrastinación,
traiciones, quejas o incumplimiento. Otros sobrecompensadores
son obsesivos. Mantienen un orden estricto, un estricto autocontrol o altos niveles
de previsibilidad a través de la planificación, la adherencia excesiva a las rutinas o la falta de
la debida precaución.
Modos de padres disfuncionales
Los modos paternos disfuncionales son internalizaciones de las figuras paternas en el

primeros años de vida del paciente. Cuando los pacientes están en un modo de padres disfuncionales,
convertirse en su propio padre y tratarse a sí mismos como los padres los trataron
cuando eran niños. A menudo adoptan la voz de los padres en
su "diálogo interno". En los modos de padres disfuncionales, los pacientes piensan, sienten y
actuar como lo hicieron sus padres con ellos cuando eran niños.
Hemos identificado dos tipos comunes de modos de padres disfuncionales
(aunque algunos pacientes también pueden exhibir otros modos parentales): el Pun-
progenitor motivador (o crítico) y el progenitor exigente (véase la tabla 8.3). El
Padre punitivo castiga, critica o restringe airadamente al niño por ex-
necesidades apremiantes o cometer errores. Los esquemas asociados más comunes
son la punitividad y la defectuosidad. Este modo es especialmente prominente en
pacientes con TLP o depresión severa. Los pacientes con TLP tienen un Punitivo
1 Los estándares implacables y de derechos son esquemas que a menudo funcionan como formas de
compensación. Sin embargo, también pueden ser esquemas “puros” en lugar de formas de sobrecompensación.
sation.
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TABLA 8.3. Modos de padres disfuncionales
Padre disfuncional
modo Descripción Esquemas asociados comunes
Punitivo/Crítico Restringe, critica o Subyugación, Castigo,

Padre castiga a sí mismo oa los demás. Defectos, Desconfianza/Abuso
(como abusador).
Padre exigente Establece altas expectativas y Estándares implacables, Auto-

alto nivel de responsabilidad Sacrificio.
hacia los demás; presiona el
a sí mismo o a otros para lograrlos.
Modo de padres en el que se convierten en su propio padre abusivo y castigan

ellos mismos: Por ejemplo, dicen que son malvados, sucios o malos, y a menudo
castigarse cortándose. En este modo no son Vul-
Niños nerables; más bien, son padres punitivos que imponen castigos
al Niño Vulnerable. En realidad, se mueven de un lado a otro del Castigo.
Padre tivo al Niño Vulnerable, de modo que en algunos momentos son el
niño que está siendo abusado, y en otros momentos son sus propios padres
perpetrando el abuso.
El padre exigente presiona al niño para que logre cosas poco realistas.
Altas expectativas de los padres. La persona siente que la forma “correcta” de ser
es ser perfecto y la forma “incorrecta” de ser es falible o espontánea. A menudo
los esquemas asociados son Normas implacables y Autosacrificio. Esta
modo es muy común en pacientes con narcisista y obsesivo–
trastornos compulsivos. Los pacientes pasan a un modo de padres exigentes en
que establecen altos estándares para sí mismos y se impulsan a cumplir
ellos. Sin embargo, el Padre Exigente no es necesariamente punitivo: El De-
Mandar Padre espera mucho, pero no puede culpar o castigar. La mayoría de fre-
En consecuencia, el niño reconoce la decepción de los padres y se siente
avergonzado. Muchos pacientes tienen una combinación de padres punitivos y exigentes.
modo, en el que ambos establecen altos estándares para sí mismos y castigan
ellos mismos cuando no los cumplen.
El Modo Adulto Saludable
Este modo es la parte sana y adulta del yo que sirve a un “ejecutivo”

función relativa a los otros modos. El Adulto Sano ayuda a cumplir con los
las necesidades emocionales básicas del niño. Construir y fortalecer el paciente
Adulto saludable para trabajar con los otros modos de manera más efectiva es el
objetivo de arco del trabajo de modo.
La mayoría de los pacientes adultos tienen alguna versión de este modo, pero varían
drásticamente en cuán efectivo es. Pacientes más sanos y con mayor funcionamiento
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tener un modo adulto sano más fuerte; pacientes con trastornos más graves
generalmente tienen un modo de adulto saludable más débil. Los pacientes con TLP a menudo tienen
casi ningún modo de Adulto Sano, por lo que el terapeuta debe aumentar o ayudar a
crear un modo que está extremadamente subdesarrollado.
Como buen padre, el modo Adulto Sano sirve a los siguientes tres
funciones básicas:
1. Nutre, afirma y protege al Niño Vulnerable.

2. Establece límites para el niño enojado y el impulsivo/indisciplinado
Niño, de acuerdo con los principios de reciprocidad y auto-
disciplina.
3. Combate o modera el afrontamiento desadaptativo y disfuncional.
modos padres.
Durante el curso del tratamiento, los pacientes internalizan el comportamiento del terapeuta.
ior como parte de su propio modo de Adulto Saludable. Inicialmente, el terapeuta atiende
como Adulto Sano siempre que el paciente sea incapaz de hacerlo. por ejemplo
ejemplo, si un paciente es capaz de luchar contra el Padre Punitivo por sí mismo, el
apist no interviene. Sin embargo, si el paciente no puede luchar contra el
Padre punitivo y, en cambio, se ataca a sí mismo sin cesar sin defenderse.
él mismo, entonces el terapeuta interviene y lucha contra el Padre Punitivo por
el paciente. Gradualmente, el paciente asume el Rol de Adulto Sano. (Esta
es lo que queremos decir con “reparentalidad limitada”).
LOS SIETE PASOS GENERALES DEL TRABAJO EN MODO ESQUEMA
Hemos desarrollado siete pasos generales en el trabajo en modo esquema. (A continuación,

En dos capítulos, discutimos cómo adaptamos estas estrategias generales a
trabajar con los modos individuales que hemos identificado para pacientes con
derline y trastornos narcisistas de la personalidad.)
1. Identifique y etiquete los modos del paciente.

2. Explorar el origen y (cuando sea relevante) el valor adaptativo del modo
en la infancia o la adolescencia.
3. Vincule los modos de mala adaptación a los problemas y síntomas actuales.
4. Demostrar las ventajas de modificar o renunciar a un modo si
está interfiriendo con el acceso a otro modo.
5. Acceder al Niño Vulnerable a través de imágenes.
6. Realizar diálogos entre los modos. Inicialmente, el terapeuta mod-
els el modo Adulto Sano; más tarde el paciente juega este modo.
7. Ayudar al paciente a generalizar el modo de trabajo a situaciones de la vida ajenas
sesiones de terapia.
Página 292
ILUSTRACIÓN DEL CASO: ANNETTE
Ilustramos los siete pasos del trabajo en modo esquema con el caso de
Annette. Los siguientes extractos son de una entrevista de consulta del Dr.
Young realizó con Annette, quien ya estaba siendo tratada por otro
terapeuta de esquemas llamada Rachel. En el momento de la entrevista, Annette había
He estado en terapia con Rachel durante unos 6 meses.
Annette es una mujer de 26 años. Ella es soltera y vive sola en un
apartamento en Manhattan, donde trabaja como recepcionista. Al inicio de
terapia, sus problemas de presentación fueron depresión y abuso de alcohol. Ella
también reportó un historial de problemas en las relaciones y en el trabajo: Tenía
se desplazó de una relación a otra y de un trabajo a otro y
tenía problemas para disciplinarse a sí misma para completar tareas en el trabajo.
Hasta ahora en la terapia, Rachel ha abordado el tratamiento de Annette con una
combinación de estrategias cognitivo-conductuales para su depresión y alcoholismo.
abuso de vacaciones (en combinación con Alcohólicos Anónimos) y terapia de esquemas
apy. Rachel ha tenido un éxito limitado. Annette se ha dado cuenta de que ella es
emocionalmente desconectada de otras personas y que usa la bebida
y fiestas para borrar sus sentimientos y llenar el vacío. aunque ella
ha ganado en autoconciencia, todavía está deprimida y continúa
tienen episodios de abuso de alcohol.
Consideramos a Annette una buena candidata para el trabajo de modo, principalmente porque
porque la terapia parecía atascada. El modo Protector Independiente de Annette era
tan fuerte que no podía reconocer ningún sentimiento vulnerable. Ella en-
capacidad de acceder a sus sentimientos vulnerables, sus esquemas, estaba bloqueando el
terapia. Este es un ejemplo de un tipo común de caso en el que la terapia
pist puede avanzar a través del trabajo en modo esquema: el paciente es altamente
evitativo o sobrecompensado y no puede acceder a los esquemas emocionalmente. En
En la siguiente entrevista, el Dr. Young usa el trabajo modal para abrirse camino
Protector Destacado y llegar a los esquemas subyacentes de los Vulnerables
Niño.
En este primer segmento, Annette describe sus objetivos actuales en la terapia.
T HERAPIST : ¿Me puede contar un poco acerca de sus objetivos en la terapia ahora?
A NNETTE : Bueno, me gustaría ser feliz. Estoy deprimido.
T HERAPIST : Ya veo. Entonces, ¿es sobre todo el sentimiento de depresión lo que te molesta?
Un NNETTE : Sí. Estoy tratando de cambiar mi estilo de vida.
T HERAPIST : ¿Usted sabe de qué se trata su vida que le está haciendo de-
¿presionado?
A NNETTE : Bueno, ahora sí.
T HERAPIST : ¿Qué ha aprendido que es?
Página 293
A NNETTE : Bueno, no sé cómo mostrar mis sentimientos o hablar de ellos.

Mi familia, no hablan de sus sentimientos.
T HERAPIST : Así que ninguno de ellos puede hablar, en realidad, sus sentimientos.
Un NNETTE : Derecha. Estoy cerca de mi madre, pero somos más como amigos.
T HERAPIST : Pero como amigos que no comparten los sentimientos?
Un NNETTE : Derecha.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Tienes novias con las que compartirías tus sentimientos?
ings con?
A NNETTE : No.
T HERAPIST : No. Así que siempre he sido una persona muy privada?
Un NNETTE : Ajá.
Sin usar lenguaje de modo, Annette conecta su depresión

a su modo Protector Destacado. Es porque ella está emocionalmente desconcertada.
nectada de otras personas que se siente deprimida.
T HERAPIST : Ya veo. Otra cosa que mencionaste fue no sentirte bien acerca de
tú mismo.
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : ¿Cuáles son algunas de las formas en las que no se siente bien consigo mismo?
A NNETTE : Bueno, cuando me deprimo, bebo.
T HERAPIST : Ya veo.
A NNETTE : No me siento bien conmigo misma.
T HERAPIST : Si deja de beber, ¿cree usted entonces sentirse bien
¿acerca de ti mismo?
A NNETTE : Bueno, ahora no estoy bebiendo, pero no me siento bien con mi...
uno mismo.
T HERAPIST : Entonces, ¿qué es? ¿Qué crees que hay debajo de lo que eres?
¿No estás contento contigo mismo?
A NNETTE : Es como, ya sabes, mi familia y amigos, y solo, como, mi
estilo de vida. Es realmente patético.
T HERAPIST : Ya veo.
A NNETTE : Necesito cambiarlo.
Annette continúa describiendo su vida romántica. Ella había estado teniendo un af-
justo con un hombre casado pero lo rompió, y ahora está saliendo con un hombre que
es estable y cariñoso pero que la aburre: “Sí, es como estable y normal
y pierdo interés.”
Página 294
El terapeuta procede al primer paso en el modo de trabajo, identificando y

etiquetando los modos del paciente.
Paso 1: Identificación y etiquetado de los modos del paciente
Este es típicamente un proceso que surge naturalmente cuando el terapeuta observa el

pensamientos, sentimientos y comportamientos del paciente de un momento a otro. El
El terapeuta nota cambios en el paciente y comienza a identificar modos de asociación.
ado con cada estado. A medida que los modos aparecen en las sesiones o en el material, la
presenta el paciente, el terapeuta comienza a etiquetar los modos para el paciente.
Los terapeutas deben tener cuidado para asegurarse de que un modo ha sido
correctamente identificado antes de etiquetarlo. Por lo tanto, el terapeuta debe reunir una
cantidad sustancial de evidencia y ejemplos para ilustrar el modo, tanto
observando repetidamente el modo en las sesiones y escuchando atentamente
a las descripciones del paciente de incidentes fuera de la sesión. Una vez que el te-
apist ha identificado un modo, él o ella obtiene retroalimentación del paciente
sobre si parece encajar. Es raro que los pacientes nieguen la existencia de
un modo que ha sido identificado correctamente por el terapeuta. Con raras excep-
ciones, el terapeuta no trata de persuadir a los pacientes para que acepten modos que
no pueden reconocer intuitivamente. Del mismo modo, el paciente juega un papel integral
papel en la denominación de un modo. La incorporación de un modo como “personaje” en el
la terapia es siempre un proceso colaborativo.
El terapeuta y el paciente trabajan juntos para individualizar el nombre de
cada modo para capturar las estrategias específicas que utiliza el paciente individual.
Por lo general, no usamos los nombres exactos para los modos que enumeramos anteriormente.
osadamente Más bien, trabajamos con pacientes para encontrar nombres para modos que más
ajustan con precisión a sus pensamientos, emociones o comportamientos individuales. Para examen-
Por ejemplo, el modo Compliant Surrenderer podría volver a etiquetarse como "Good Girl".
En lugar de referirse al modo "Niño vulnerable" con un paciente determinado,
podríamos llamar al modo el “Niño Abandonado” o el “Niño Solitario”.
En lugar del "Protector Destacado", podríamos llamar al modo "Worka-
holic”, el “Muro” o el “Buscador de emociones”. En lugar de la “Sobrecompensa-
sator”, podríamos llamar a este modo el “Dictador”, el “Bully” o el “Status-
Buscador." Tratamos de trabajar con el paciente para encontrar un nombre que capture la
esencia de lo que el paciente está haciendo o sintiendo en el modo.
La mayoría de los pacientes se relacionan bien con el concepto de modos. Cuando el terapeuta
le pregunta al paciente: "¿En qué modo se encuentra ahora mismo?" el paciente puede decir,
“Ahora mismo estoy en mi modo Compulsivo” o “Ahora mismo soy el Enojado
Niño." El modelo rastrea la experiencia interna del paciente de cambios afectivos.
estados tivos.
En el siguiente segmento, el terapeuta ayuda a Annette a comenzar a identificar
y etiquetar sus modos principales. Al comenzar el segmento, se describe a Annette
ing sus sentimientos de aburrimiento. El terapeuta explora lo que hay debajo.
su aburrimiento.
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T HERAPIST : ¿Así que quiere comer algún tipo de estimulación todo el tiempo?
Un NNETTE : Ajá.
T HERAPIST : Siempre que las cosas sean nuevas y diferentes. Cuando usted
comienza a sentirse realmente aburrido, ¿cómo se siente eso? ¿Alguna vez lo has dejado
pasar el tiempo suficiente para sentir esa emoción?
A NNETTE : Estoy como muy hiperactiva. Quiero decir que me enfado. like si me quedo
casa, digamos, todo el fin de semana.
T HERAPIST : Sí. Digamos que te quedaste en casa todo el fin de semana.
Un NNETTE : Sí. Eso lo hice el fin de semana pasado.
T HERAPIST : ¿Cómo fue eso?
A NNETTE : Estaba como un poco deprimida. Estaba perdiendo la cabeza.
T HERAPIST : Ya veo. Entonces, lo interesante es que me estabas diciendo que estabas
aburrido, pero ahora dices que estabas muy deprimido.
A NNETTE : Bueno, yo era ambos.
T HERAPIST : Sí, me pregunto si “aburrido” es el término que se utiliza para
mismo para no tener que reconocer el hecho de que realmente estás
presionado debajo?
Un NNETTE : Probablemente.
Debajo del aburrimiento de Annette se encuentra la depresión de los Vulnerables

Modo infantil. El terapeuta le explicará esto a Annette más tarde.
"Annette malcriada"
El terapeuta ayuda a Annette a identificar el modo en que ella y el terapeuta

llamar "Annette malcriada". (Nosotros no solemos usar etiquetas peyorativas, pero la
paciente aludió a esta idea ella misma.) Este modo es una variación del Impulso
Niño sivo/indisciplinado. Aunque Annette ha tenido algo de éxito
recientemente en la lucha contra este modo, todavía le crea problemas al causar
ella para hacer lo que sea que se sienta bien en el momento, como beber y festejar.
ing, en lugar de lo que es beneficioso a largo plazo, como el desarrollo
relaciones íntimas más duraderas o una carrera.
El terapeuta continúa explorando la depresión subyacente.
El aburrimiento de Annette. El intercambio conduce a la identificación de Spoiled
Annette.
T HERAPIST : Así que lo que está sucediendo es que, cuando las cosas son demasiado tranquilo, no hay
tiempo para pensar en los sentimientos depresivos que hay debajo. cuando las cosas
son activos y estimulantes, de alguna manera te alejan de tener que
Piensa en esas cosas dolorosas.
Página 296
A NNETTE : ( en tono molesto ) Bueno, no siempre pienso en ellos, es

demasiado trabajo.
T HERAPIST : Ya veo. ( Pausa .) Cuando dices que es demasiado trabajo, ¿qué significa
¿eso significa? ¿Es demasiado molesto?
Un NNETTE : ( todavía molesto ) Bueno, porque yo solía, cuando yo estaba aburrido, me
saldría con mis amigos y me emborracharía y no tendría que hacerlo
pensar en cualquier cosa. Ahora es solo que tengo que tener todos estos sentimientos
y esas cosas, y no estoy acostumbrado.
T HERAPIST : Por lo tanto, esto suena como usted resentir que incluso se tiene que hacerlo.
A NNETTE : ( Risas .)
T HERAPIST : Usted sabe lo que quiero decir, como usted no debería tener que hacer esto. Poder
¿Me cuentas más sobre ese lado que no debería tener que hacer esto?
A NNETTE : ( medio en broma ) No debería tener que hacer nada que no quiera hacer,
¿derecho?
T HERAPIST : Ya veo. Dijiste "bien", como si esperaras que yo estuviera de acuerdo.
A NNETTE : Bueno, ¿no vas a estar de acuerdo?
El terapeuta explora los pensamientos y sentimientos de esta parte titulada de

Annette.
T HERAPIST : Usted mencionó que ambos padres le permiten hacer cualquier cosa que
quería hacer. Pero dijiste que te diste cuenta de que no estaba bien.
A NNETTE : No lo haría si tuviera un hijo; No lo haría ahora porque puedo
ver el daño.
T HERAPIST : Pero, a pesar de que intelectualmente se ve el daño, emoción-
aliado, todavía tienes la sensación de que no deberías tener que hacer nada
no quieres
A NNETTE : Sí, porque tengo mal genio. Es como, si no consigo lo que quiero, yo
solo tienes, como, un ataque.
T HERAPIST : veo, como un niño hace un berrinche.
A NNETTE : Yo no ando tirando cosas.
T HERAPIST : ¿Qué será?
A NNETTE : Si no puedo salirme con la mía, como con mis padres, simplemente no iré con
ellos. Me iré solo.
T HERAPIST : Al igual que los está castigando?
A NNETTE : ( animada ) Sí, eso es todo. Los castigo. Eso es exactamente.
T HERAPIST : Ya veo. Los castigas porque no te dan lo que
¿usted quiere?
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Un NNETTE : Sí. Exactamente. Quiero decir, solo me fastidio a mí mismo. Sufro por eso, nadie
otra cosa lo hace, pero yo lo hago de todos modos.
En el siguiente segmento, el terapeuta etiqueta "Anette malcriada" como un modo.
T HERAPIST : Así que hay una parte de ti, no quiero que escuchen esto como una criti-
cismo, pero suena como una parte mimada de ti.
T HERAPIST : ¿Le parece, sensación, ¿verdad? Hay una parte de ti que te siente
debe ser capaz de hacer lo que quiera?
A NNETTE : ( Risas ) ¿Estás diciendo que soy una mocosa?
T HERAPIST : No, no estaba diciendo un palo de golf. Estoy diciendo que hay una parte de ti que
fue echado a perder por su. . . .
A NNETTE : ( Interrumpe .) Oh, sí, estaba un poco malcriada, supongo.
T HERAPIST : Yo no estaba diciendo que es la única parte de ti, porque estamos go-
Estoy deseando hablar de las otras partes de ti. Pero es una parte de ti.
Un NNETTE : Sí, sin duda.
Al convertir la parte "mimada" de Annette en un modo, el terapeuta está

capaz de reconocer esta parte de ella sin dejar de ser aliado de ella.
Esta capacidad de confrontar a los pacientes preservando la alianza terapéutica
es una ventaja del enfoque modal: el terapeuta puede confrontar el dis-
aspectos funcionales del modo sin condenar al paciente como un todo
persona.
"Anette dura"
A medida que avanza la entrevista, surge un segundo modo que resulta ser tanto
más difícil y más importante que Spoiled Annette. este es el modo
el terapeuta llama "Tough Annette", una variante del protector independiente.
En el primer segmento siguiente, el terapeuta continúa hablando con
Annette malcriada. En el extracto siguiente, el terapeuta trata de acceder
Vulnerable Child, pero Tough Annette bloquea el camino.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente acerca de tener que hacer esta forma? Hizo eso, también,
¿Se siente como una pérdida de tiempo? ¿Aburrido?
A NNETTE : Simplemente sentí, “¿Por qué tengo que llenar otro formulario?” Llené
formularios que ya tienes que mirar.
T HERAPIST : Así se sintió resentida?
A NNETTE : Lo hice, pero, ya sabes, fue difícil empezar.
Página 298
T HERAPIST : Por lo que empujó a sí mismo a hacerlo porque sabía que estaban
¿supone?
A NNETTE : Bueno, porque, ya sabes, estaba siendo amable. Estaba siendo amable be-
porque Rachel [su terapeuta] quiere que sea amable.
En el siguiente extracto, el terapeuta trata de discutir el apego de Annette a

su terapeuta, Rachel, como un camino para llegar al Niño Vulnerable.
T HERAPIST : Bueno, que se remonta a mi pregunta, si la parte de la razón

Estás siendo amable es por Rachel?
Un NNETTE : Bueno.
T HERAPIST : No hay nada de malo en eso, si eso es parte de la razón.
Un NNETTE : No sé. Me gusta Rachel, ella me ayuda, así que quiero cambiar.
y mejorar.
T HERAPIST : ¿Quieres que ella sea orgulloso de ti?
Un NNETTE : No sé.
T HERAPIST : Parece que usted tiene miedo de admitir que tiene un archivo adjunto a
Rachel durante este tiempo. ¿Es difícil para ti reconocer que te sientes como
¿ese?
Un NNETTE : No sé. Es simplemente diferente.
El terapeuta identifica a la paciente como "Anette dura", la parte de ella que

se resiste a reconocer que depende de otras personas para recibir ayuda.
T HERAPIST : Usted sabe, usted tiene este tipo de un acto difícil. no se que
quieres llamarlo, pero te encuentras un poco duro.
A NNETTE : Soy dura. No es un acto.
T HERAPIST : Ya veo. Pero, por otro lado, también te ves un poco nervioso.
A NNETTE : ( más vulnerable ) Estoy nerviosa.
T HERAPIST : Así que debe haber otra parte de ti que no lo hace por debajo
siéntete tan duro como pareces. Así que siento que tu dureza es en parte un acto
o en parte un mecanismo para parecer fuerte a otras personas.
A NNETTE : Es justo a lo que estoy acostumbrada. Siempre he hecho esto.
El terapeuta etiqueta a “Anette dura” como un modo y la distingue

de la persona central. Es el Niño Vulnerable, el que es “nervioso”.
vous”—quien es el núcleo. 2 Tough Annette es un “acto” o un “mecanismo para mirar
fuerte para otras personas”.
2 Esta creencia de que el “Niño Vulnerable” es el modo central de la persona es una afirmación filosófica.
supuesto de nuestro modelo. Reconocemos que no es una verdad universal.
Página 299
Paso 2: Explorando los Orígenes y el Valor Adaptativo de los Modos
Como parte del segundo paso en el trabajo de modos, el terapeuta ayuda a los pacientes a
comprender y empatizar con sus modos. Juntos, el terapeuta y el pa-
paciente explore el origen de cada uno y la función que ha cumplido. Muchos
modos han tenido algún valor adaptativo para el paciente. El terapeuta pregunta
preguntas para guiar al paciente: “¿Cuándo recuerda haber sentido esto por primera vez?
¿camino?" "¿Por qué crees que desarrollaste este modo cuando eras niño?" "Como es
el modo que afecta tu vida ahora?
Volvamos ahora a Annette para ilustrar este segundo paso. Tener iden-
tificada Tough Annette, la terapeuta ayuda a Annette a explorar la infancia
Orígenes del modo.
T HERAPIST : ¿Son su madre y el padre duro, también?

A NNETTE : No, mi padre, él es, no sé lo que es, en realidad no somos
cerca. Pero mi madre es simpática; ella no tiene un acto duro en absoluto.
T HERAPIST : ¿cuándo cree usted desarrolló este tipo de frontal duro? Hacer
¿recuerdas a qué edad?
Un NNETTE : No sé. Puedo recordar siempre, siempre he sido solo
difícil.
T HERAPIST : Al igual que en la cuna? ( Risas .) ¿Un bebé duro?
A NNETTE : Sí, fui dura ( sonríe ). No sé, quiero decir que no estoy seguro,
pero probablemente porque siempre quiero proteger a mi madre, así que tengo que
aparecer de esa manera. No quiero que nadie se meta con ella. Así que eso es pro-
hábilmente por qué soy así.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Tu padre se metió con ella? ¿La maltrató?
A NNETTE : No, quiero decir, se casaron muy jóvenes. Entonces, no sé,
simplemente son diferentes.
T HERAPIST : ¿Qué estás protegiéndola de entonces?
Un NNETTE : No sé. Todo el mundo, supongo. Ella es tan agradable. No quiero
alguien. . . . Ella es un poco ingenua, como si fuera a hacer algo solo
amabilidad, y la gente se aprovechará, y no me gusta, así que. . . .
T HERAPIST : Veo, por lo que la estás protegiendo a otras personas que toman ad-
ventaja de ella?
T HERAPIST : ¿Cómo cree que tienes en ese papel del protector?
Un NNETTE : No sé.
T HERAPIST : Tal vez que se remonta a ti y tu madre estar tan cerca.
Te acercaste, y tal vez no era como un amigo. Tal vez ella en realidad
Aliado se volvió hacia ti como si fueras una madre. ¿Es eso posible?
Página 300
Un NNETTE : Sí. Bueno, ya sabes, Rachel y yo, hablamos de eso, si,

como, soy su madre.
Tough Annette se originó en su infancia con su madre, quien fue

débil y frágil, y su padre, que estaba enojado y parecía peligroso.
Annette se convirtió en la protectora de su madre. El modo comenzó como una forma de cerrar
ting down sus emociones vulnerables para que ella pudiera ser fuerte para su
mamá. Tough Annette no comparte sus emociones vulnerables con nadie.
uno: mantiene a otras personas a distancia.
Paso 3: vinculación de modos a problemas y síntomas actuales
Es importante mostrar a los pacientes cómo sus modos están creando problemas en
sus vidas actuales y cómo sus modos están vinculados a su presentación
problemas. Esto da a los pacientes una justificación para el tratamiento y ayuda a construir mo-
tivación al cambio.
Por ejemplo, si un paciente dice que viene a tratamiento porque está
bebiendo demasiado, entonces el terapeuta relaciona este problema con el Desapego
Modo protector. El terapeuta dice que beber es una de las formas en que el paciente
paciente evita experimentar su ira por el abandono, abuso o desprecio
privaciones que sintió de niño. El paciente bebe para evitar su
sentimientos negativos y cambiar al modo Protector Independiente. Si el
El terapeuta y el paciente pueden trabajar con el Vulnerable o el Enfadado del paciente.
modos de niño, entonces el paciente puede aprender a hacer frente a sus emociones y obtener
sus necesidades satisfechas. Entonces tendrá mucha menos necesidad de beber para evitar sus emociones.
ciones, su bebida impulsada por el esquema se reducirá. (El terapeuta aboga por
cate Alcohólicos Anónimos además, porque muchos componentes de al-
el coholismo no está basado en esquemas y debe abordarse de forma independiente).
Annette conecta a Annette consentida con sus dificultades para mantener un trabajo,
y el terapeuta usa esto como una oportunidad para vincular el modo a su actual
problemas de alquiler en el trabajo.
A NNETTE : Bueno, no tengo paciencia, sabes. no me gusta tener que hacer

cosas que realmente no quiero hacer.
T HERAPIST : Ajá.
A NNETTE : Ya sabes, digamos en el trabajo y cosas así. no sé, yo
simplemente agravarse.
T HERAPIST : Así que, si te dan algo que es aburrido hacer, por ejemplo,
y no te interesa, te molesta tener que hacerlo?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Y qué te estarías diciendo a ti mismo para animarte?
¿tu ira?
Página 301
A NNETTE : Probablemente solo diría, “Quiero salir de aquí. Quiero irme."
El terapeuta ayuda al paciente a explorar el modo en conexión con su

problemas en el trabajo El terapeuta establece un diálogo en el que Annette juega
La mimada Annette y el terapeuta interpretan al adulto saludable.
T HERAPIST : OK, voy a tratar de jugar este tipo de lado “sano”. quiero
usted para hacer el mejor caso que pueda para este lado más autorizado, por lo que puedo
escuchar lo que realmente diría. OK, primero voy a ser como el jefe
diciéndote lo que tienes que hacer. quiero que me digas lo que eres
pensando en mi interior mientras digo estas cosas, ¿de acuerdo?
Un NNETTE : OK.
T HERAPIST : ( como jefe ) “Bueno, Annette, usted sabe que tiene que conseguir estas cosas
hecho. Es parte de tu trabajo. Te estamos pagando dinero aquí, y tú estás
simplemente no trabajar lo suficientemente duro”.
( como terapeuta ) Entonces, ¿qué está pasando por tu mente? Quiero que lo hagas
di en voz alta lo que estás pensando. Dime lo que estás pensando
tú mismo.
A NNETTE : Simplemente pensaría, como, ya sabes, "¿Por qué tengo que trabajar en
¿general? Quiero decir, todo es aburrido de todos modos”, ¿sabes?
T HERAPIST : Está bien, ahora voy a ser esta otra voz de, más o menos, “salud”
y entonces diré, “Bueno, mira, así es el mundo. El mundo es
configurado para que, si quieres conseguir algo, tienes que dar algo-
cosa. Lo llamamos reciprocidad. Si esperas que la gente te dé,
hay que devolverles algo. Entonces, ¿por qué deberías conseguir ropa,
comida y un buen lugar para vivir si no le devuelve nada a la
¿mundo? Es justo que tengas que trabajar para contribuir con tu parte”.
Haga el mejor caso de por qué eso no es cierto.
A NNETTE : No lo entendería. Solo diría: “¿Por qué? ¿Por qué?
tiene que ser asi? ¿Por qué tengo que hacer las cosas? Puedo obtener cosas de
mis padres."
T HERAPIST : Sí, bueno, tal vez sus padres no estará vivo para siempre? Uno de
tus miedos es que tu madre muera. Creo que dijiste eso.
Un NNETTE : Probablemente.
El diálogo anterior ayuda a Annette a experimentar su Annette malcriada.

modo. Luego, el terapeuta resume lo que él cree que es la prioridad de Annette.
mary conflicto relacionado con el modo Annette Mimada y el Adulto Sano:
T HERAPIST : Así que hay una verdadera lucha. Porque hay una parte muy fuerte de
tú que realmente crees que deberías poder divertirte y hacer
Lo que quieras.
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A NNETTE : Por eso estoy tan aburrida últimamente.
T HERAPIST : ¿Por qué?
Un NNETTE : ( de mala gana ) no puedo hacer ninguna de esas cosas. tengo que ir a trabajar y
Solía faltar al trabajo mucho, mucho. Ahora estoy como allí, y lo odio.
T HERAPIST : Sí, suena como si hubiera sido impuesta a usted, de la manera que acaba
dijo ahora: "Se supone que no debo hacerlo".
T HERAPIST : Parece que alguien tiene suerte de que te empuja, te obligó.
Un NNETTE : Me pregunto que que sería? (Se ríe y mira a Rachel ).
T HERAPIST : ¿Es que Rachel?
A NNETTE : Ella me ha empujado.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Sientes que lo haces para complacerla o
sientes que es lo correcto y por eso lo haces?
A NNETTE : No, quiero decir, no sé qué es exactamente lo correcto, pero estoy deprimida.
así que tengo que cambiar, ya sabes. Quiero ser diferente. porque si me quedo
lo mismo, voy a seguir siendo miserable.
T HERAPIST : Así que la parte sana de ustedes sabe si va en la dirección que
ibas, te pondrías cada vez peor y te sentirías miserable. Pero
esta parte titulada más consentida siente que no deberías estar haciendo
ese. Es una pérdida de tiempo y deberías poder divertirte y divertirte.
T HERAPIST : Y estos lados están en conflicto. Los dos lados en ti están peleando-
unos a otros.
Un NNETTE : Todo el tiempo.
T HERAPIST : Todo el tiempo. ¿Y qué lado gana la mayor parte del tiempo últimamente?
A NNETTE : Últimamente me estoy portando bien. Voy a trabajar y no salgo y tengo
cualquier diversión No es que no me divierta, pero no salgo con ninguno de mis
amigos. Sabes, ese lado está ganando últimamente, pero no estoy exactamente
emocionado al respecto. No es tan divertido.
El diálogo permite al paciente acceder a sus pensamientos y sentimientos.

tanto cuando está en el modo Spoiled Annette como cuando está en el modo
Modo adulto saludable, desafiando a Annette malcriada.
Paso 4: Demostración de las ventajas de modificar

o renunciar a un modo
En el siguiente segmento, el terapeuta pasa de Tough Annette a Little

Annette. La pequeña Annette es la niña vulnerable, la figura central de la
modo de trabajo. El terapeuta tiene que superar a Tough Annette para llegar a Little
Página 303
Annette. Cuando comienza el segmento, el terapeuta analiza cómo Annette

defendió a su madre contra su padre cuando tenía 7 años.
T HERAPIST : Usted se suministra a su madre con la fuerza no lo hizo

tienen que hacerle frente y hacerle frente al mundo. Así que ese es tu
papel.
Pero ahora la pregunta es: "¿Qué le pasó a la pequeña Annette?" Entonces
tenemos a esta niña dura que tiene 7 años protegiendo a su madre. Y
entonces también tenemos la parte mimada de ti, que es capaz de hacer lo que sea
ella quiere. Ahora, ¿qué pasa con la niña que quiere que alguien la sostenga?
¿ella?
Un NNETTE : perdida de ella.
T HERAPIST : Sí.
A NNETTE : No está en ninguna parte.
T HERAPIST : ¿Pueden sentir en absoluto?
Un NNETTE : A veces.
T HERAPIST : ¿Cuándo se puede sentir su? ¿Puedes sentirla ahora mismo?
Un NNETTE : Un poco. Soy un poco vulnerable en este momento porque acepté
ven aquí.
El terapeuta sigue sus sentimientos vulnerables.
T HERAPIST : En realidad, es difícil hacer esto delante de la gente. Lo que hace el

lado vulnerable se siente acerca de estar aquí?
A NNETTE : Siento que mi familia está bien. obviamente estan en mal estado
arriba, pero no son tan malos, ya sabes. Así que me siento como un fracaso,
como, de mi familia, porque nunca vendrían y harían esto. Y
no van a terapia, así que siento que soy como el fracaso. yo soy todo
en mal estado y simplemente parecen continuar como si todo estuviera siempre bien,
No parece molestarlos, pero me molesta.
El paciente expresa sentimientos de defecto desencadenados por la sesión de terapia.

uation. En su familia ella es la “paciente identificada”. Nadie más está buscando
terapia. El terapeuta se alía con el Niño Vulnerable contra la familia para
ofrecerle su apoyo.
T HERAPIST : Sí, bueno, Echemos un vistazo a esa idea de que todo está bien con
ellos, sin embargo. Dijiste que tu madre se está aprovechando de todo el
tiempo por la gente. Tu padre es cerrado, inhibido y crítico con los demás.
personas. Están peleando todo el tiempo. Eso no suena tan bien.
A NNETTE : Correcto, pero ellos no parecen deprimirse como yo.
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T HERAPIST : Sí, porque lo dejan fuera todo el tiempo a través de su ira; entonces,
Quiero decir, han cambiado un conjunto de síntomas por otro.
A NNETTE : ( enojada consigo misma ) Simplemente lo aceptan, como, por lo que es, y yo
no Esa es la diferencia.
T HERAPIST : ( pausa ) ¿Qué es lo que creo que es probablemente mal con la forma en que
¿creció?
Un NNETTE : ¿Qué opinas?
T HERAPIST : Sí, ¿qué es lo que está mal?
A NNETTE : Bueno, mis padres, nunca hablaron sobre cómo se sentían o. . . I
Le dije a Rachel que no recuerdo una sola vez en que mi madre me abrazó. Nosotros
Ni siquiera, ni siquiera me acerco a ellos. Quiero decir que ni siquiera voy tan cerca
a ellos porque me siento extraño al respecto.
Pero por la forma en que lo veo ahora, mi madre era solo una niña
ella misma cuando se casó y tuvo hijos. ¿Cómo puede un niño cuidar de
¿un chico?
Annette alterna entre reconocer la desolación emocional de su

niñez y protegiendo a su madre: Ella alterna entre la Vulnera-
Niño ble en contacto con sus necesidades y el Protector Destacado negándole
Las necesidades son válidas.
T HERAPIST : Derecha. Así que ese es el problema. No había nadie allí para tomar
te quiero. Pero es tu culpa que no haya nadie a quien cuidar
usted, o es eso. . . ?
A NNETTE : ( Interrumpe .) No, no es mi culpa.
T HERAPIST : Así que usted ha sido víctima de los padres que no pudieron adecuadamente
cuidar de sus necesidades emocionales. Creciste sin cariño,
sin empatía, sin alguien que te escuche y comprenda
Uds. Entonces creciste solo, aislado en una habitación. eso es muy, muy dificil
porque realmente las necesidades más básicas de los niños, además de la alimentación y
ropa, deben ser sostenidos, amados y cuidados. Así que tu más básico
las necesidades emocionales nunca fueron satisfechas cuando eras un niño. Así que no es de extrañar
eres infeliz debajo. Y no es de extrañar que sea difícil para ti alcanzar
a otras personas. ¿Tiene eso sentido para ti?
A NNETTE : Sí, tiene sentido.
Gran parte del progreso en el trabajo modal se deriva de superar el Mal-

Modos adaptativos de afrontamiento, accediendo al Niño Vulnerable, y luego re-
crianza del niño. Debido a que el modo Vulnerable Child contiene la mayor parte de
los esquemas centrales, gran parte de la curación del esquema tiene lugar durante el trabajo
con este modo. El terapeuta intenta demostrar las ventajas de
Página 305
el paciente de modificar o renunciar a los modos que están interfiriendo con ac-
ceso al Niño Vulnerable.
La imaginería a menudo demuestra ser la forma más efectiva para que el terapeuta establezca
establecer una línea de comunicación con el Niño Vulnerable. El terapeuta pregunta
el paciente para acceder a una imagen del Niño Vulnerable; entonces el terapeuta
entra en la imagen como el Adulto Sano y habla con el Vulnerable
Niño. El terapeuta ayuda a los pacientes en el modo Niño Vulnerable a
expresar sus necesidades insatisfechas mientras el terapeuta trata de satisfacerlas.
necesidades —seguridad, cuidado, autonomía, autoexpresión, límites— a través de
ited reparenting.” (Utilizamos este mismo ejercicio de forma rutinaria, incluso cuando estamos
no está haciendo trabajo de modo "formal").
El terapeuta le pide a Annette que forme una imagen de la pequeña Annette, la
Niño Vulnerable, pero Annette se niega. El terapeuta la ayuda a identificar el
Fuentes de su resistencia: Annette mimada y Annette dura se niegan.
La mimada Annette no quiere trabajar en algo desagradable; Difícil
Annette cree que es débil ser vulnerable y está bloqueando las emociones dolorosas.
ciones para proteger a la pequeña Annette. El terapeuta usa el trabajo de modos para romper
a través de estos dos modos desadaptativos para acceder al Niño Vulnerable
modo.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente acerca de tratar un ejercicio de imaginación para conseguir

a ese lado infantil tuyo?
Un NNETTE : No puedo hacerlo.
T HERAPIST : ¿Estaría dispuesto a probar?
Un NNETTE : No sé. Rachel y yo tratamos de hacerlo todo el tiempo. No lo hace
trabajo.
T HERAPIST : A veces, incluso si esto no funciona, puede ser que me ayude con la figura
por qué, para que pueda dar algunas sugerencias más adelante sobre cómo conseguirlo
para trabajar para la próxima vez. Entonces, incluso si no funcionara, eso no sería un
problema.
Todo lo que tenemos que hacer ahora es descubrir qué te hace resistir.
eso. No necesariamente tenemos que superarlo hoy. Incluso si pudiera
entender por qué es difícil para ti hacer las imágenes, eso sería
servicial. ¿No le gustaría ayudarme a tratar de explorar por qué es difícil
hacer imágenes para usted?
Un NNETTE : supongo.
T HERAPIST : OK, así que lo que estás sintiendo en este momento?
A NNETTE : Simplemente no me gusta hacerlo.
T HERAPIST : Sea ese lado de ti que no quiere hacerlo para que pueda oírlo.
Un NNETTE : No sé. Simplemente no quiero hacerlo. no me gusta hacer cosas
que realmente no quiero hacer.
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Aquí, Spoiled Annette se resiste a hacer imaginería, porque no

quiere hacer algo que no tiene ganas de hacer El terapeuta comienza un di-
dialoga con Spoiled Annette, enfrentándola empáticamente.
T HERAPIST : OK, voy a jugar el lado sano y decir: “Bueno,

Sé que sé que no es fácil para ti, pero a veces solo es tratando
cosas difíciles que puedes alcanzar algo que es realmente importante, que
no se puede llegar de otra manera.” Toca el otro lado para que pueda escuchar lo que
dice de vuelta.
A NNETTE : No me gusta hacer cosas difíciles. Es demasiado trabajo.
T HERAPIST : ¿Le intentarlo de todos modos?
T HERAPIST : Está bien. Lo haremos durante 5 minutos y si realmente odias
eso. . . .
Un NNETTE : ( Interrumpe con una voz dura y desafiante .) Si lo odio, te voy a decir, no lo hacen
preocuparse. ¿Cómo es eso?
T HERAPIST : Sólo mantener los ojos cerrados durante 5 minutos y luego, si no te gusta
puede abrir los ojos y detenerse.
A NNETTE : ( Media risa. ) Ni siquiera puedo quedarme quieta durante 5 minutos, y mucho menos seguir
mis ojos cerrados durante 5 minutos.
T HERAPIST : Creo que simplemente está diciendo que se resisten a hacerlo, porque se ha
se sentó muy quieto durante 35 minutos, por lo que probablemente podría sentarse
todavía si quisieras.
A NNETTE : Simplemente no quiero hacerlo.
T HERAPIST : Sí, eso es lo que pienso. Y creo que la razón por la que no lo haces
Sin embargo, lo que quieres hacer es que no quieres llegar a ese otro
lado tuyo, el lado tuyo que sufre, que está deprimido y solo.
No quieres conocer ese lado.
A NNETTE : Sí, porque es malo.
Como ella se niega a probar la imaginería, Annette alterna entre ser ent-
llada y siendo dura, sin reconocer a su Niño Vulnerable, que
ella piensa que es una parte mala de ella. Su sentimiento de que su lado vulnerable es malo es
procedente de su esquema de defectos. El terapeuta persiste, sin embargo,
menos. En la siguiente sección, el Protector Destacado demuestra ser el principal ob-
obstáculo que dificulta la conexión con el Niño Vulnerable. el separado
Protector
lastimarlano quiere que ella parezca débil ante los demás, porque podrían
T HERAPIST : Malo, al igual que. . . ?
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A NNETTE : No sé, solo cosas malas. Me siento lo suficientemente mal, ¿por qué quiero
¿recuérdalo?
T HERAPIST : Debido a que la única forma en que va a mejorar es imprescindible adquirir a
conocer esos sentimientos y tratar de curarla. Mi sentimiento es que Duro
Annette no está permitiendo que la pequeña Annette permita que nadie la ame o esté cerca de ella.
ella. Ese es su papel.
A NNETTE : ( Suspira profundamente .)
T HERAPIST : mantener todo el mundo de distancia de ella. Así que la pequeña Annette sigue sintiéndose
solo, perdido y desatendido. A menos que pueda ayudar a Tough Annette a dejar
levanta un poco, no hay forma de que la pequeña Annette obtenga el amor que ella
necesidades de las personas. Seguirá sintiéndose sola. Así que la única manera
realmente ayudar es convencer a Tough Annette de que se aparte un poco
para que podamos encontrar a la pequeña Annette y conseguirle lo que necesita. pero duro
Annette no quiere mirar a Little Annette.
Así que quiero que sueltes a Tough Annette lo suficiente como para hacer el ejercicio.
cortar Y lo que creo es que Tough Annette no quiere hacer la ex-
ejercicio porque no quiere que vea a la pequeña Annette.
Un NNETTE : ¿Y si no es ninguna pequeña Annette?
T HERAPIST : Entonces usted no estaría deprimido y que sería como el resto de
Tu familia. Todo saldría bien. Sabemos que tiene que haber un Lit-
tle Annette o no te sentirías solo y deprimido. Tu no estarías
en terapia La pequeña Annette es la parte de ti que está triste. Difícil
Annette no está triste. La mimada Annette no está triste. Así que el único que queda es
sentirse triste es la pequeña Annette.
A NNETTE : ( Suspira profundamente .)
T HERAPIST : Pero no quiero mirarla, a pesar de que tiene toda la
dolor. Ella carga con todo el dolor que estás sintiendo.
A NNETTE : No es que no quiera mirarla; no la conozco Yo no
saber dónde está.
T HERAPIST : Al resistir haciendo imaginería, estás resistiendo mirarla. Y
Te estoy diciendo que la sueltes un poco. Veamos cómo es ella.
No luches contra ella tan duro. Nada tan terrible va a pasar por
mirarla y ver cómo es. creo que no va a ser como
malo como crees que va a ser mirarla y descubrir qué
ella se siente Podríamos intentarlo.
Paso 5: Acceso al niño vulnerable a través de imágenes
El paciente finalmente accede a intentar visualizar una imagen de la pequeña Annette. Nota
cómo el terapeuta continúa presionando a Annette para que llegue a este punto, no
criticándola, pero continuando convenciéndola—a través de la con-
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fachada. El terapeuta sigue empatizando con el dolor que provoca.

Annette para acceder a su vulnerabilidad pero, sin embargo, sigue presionándola para que
hazlo.
En las clases y conferencias, los terapeutas a menudo se sorprenden de cómo
mucho empujamos a los pacientes a hacer un trabajo experiencial. Creen que los pacientes
son demasiado frágiles para soportar ser empujados de esta manera, que los pacientes
descompensar o marcharse. Sin embargo, creemos que muchos terapeutas exageran
comió cuán frágiles son la mayoría de los pacientes o cuán probable es que se vayan si son
empujado de esta manera.
Ciertamente no presionaríamos tanto al comienzo de la terapia, ni
¿Presionaríamos esto con pacientes más frágiles, como aquellos con
BPD o que han sufrido un trauma o abuso grave. Sin embargo, lo haríamos
empujar esto duro con pacientes de alto funcionamiento, como Annette, que
no tienen antecedentes o indicación de que están en riesgo de sufrir un deterioro significativo
compensación. Encontramos que es extremadamente raro que los pacientes se descompongan
pensárselo o irse porque los empujamos a hacer un trabajo experiencial si
han sido examinados adecuadamente. Al contrario, lo que suele ocurrir
es que, cuando los pacientes emocionalmente evitativos experimentan la mayor
partes de sí mismos, experimentan una profunda sensación de alivio. Ellos sienten
menos vacío, más vivo, menos deprimido. Por fin saben por qué son tan
entumecido. En su mayor parte, hemos observado que, si los pacientes realmente no
quieren hacer imágenes o sienten que están en alto riesgo, no lo harán, incluso
cuando son empujados suave pero persistentemente.
En el siguiente segmento, el terapeuta accede a Little Annette.
T HERAPIST : Muy bien, entonces, voy a pedirle que cierre los ojos, y estoy
Te voy a pedir que los mantengas cerrados durante cinco minutos.
Un NNETTE : ( Cierra los ojos ).
T HERAPIST : OK. Después de 5 minutos, si desea abrirlos, está bien. Pero en
al menos durante 5 minutos, trate de obligarse realmente a ponerse en contacto con ella.
Cierra los ojos y obtén una imagen de Little Annette, la absoluta joven-
gest que usted puede imaginarla. Este eres tú mismo de niño. Sólo dime
lo que ves, ¿de acuerdo?
A NNETTE : ¿Cómo qué veo, cómo?
T HERAPIST : sólo tratar de obtener una imagen como si estuviera mirándola como un poco
niño. Ella no tiene que estar haciendo nada. Solo tipo de imagen de ella
la cara o la imagen de su cuerpo. Solo imagínala de alguna manera, imagina una foto-
grafica si no puedes obtenerla como una persona viva.
Un NNETTE : OK.
A NNETTE : Veo a alguien como, tal vez, de 5 años.
T HERAPIST : ¿Dónde está ella ahora? ¿Puedes ver dónde está?
Página 309
A NNETTE : Está en casa.

T HERAPIST : Ya veo. ¿Puedes decirme en qué habitación está?
A NNETTE : En su dormitorio.
T HERAPIST : Y es que ella sola?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : ¿Puede usted mirar a la expresión de su cara y dime cómo
ella se siente?
Un NNETTE : No sé. Ella está tranquila.
T HERAPIST : ¿Se puede preguntar cómo su sensación y Ella me diga lo que diga a
¿Uds? Quiero que tú, como la Annette adulta, hables con la pequeña Annette y le preguntes
ella cómo se siente, y dime lo que dice.
A NNETTE : Um, no sé, está nerviosa.
T HERAPIST : Ella tiene miedo de algo?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : Ya veo. ¿Puedes preguntarle de qué tiene miedo? Ella
¿saber?
Un NNETTE : Ella sabe.
T HERAPIST : ¿Me puede decir?
A NNETTE : Um, bueno, ella está asustada porque, um, sus padres, pelean un
lote.
T HERAPIST : ¿Está preocupada por su madre? ¿Qué le preocupa a ella?
pasar?
Un NNETTE : No sé. Su padre tiene una especie de temperamento.
T HERAPIST : ¿Qué tan malo pone el temperamento?
A NNETTE : Bueno, quiero decir, él no la golpea a ella ni a su madre, ni nada por el estilo.
eso, pero él, como, grita mucho.
T HERAPIST : ¿Y qué es lo asustado que ocurrirá si el temperamento de su padre va
¿fuera de control? ¿Qué tiene miedo de que suceda?
A NNETTE : Le tiene miedo, como, no sé, como si le pegara a alguien o
matar a alguien
T HERAPIST : ¿Está preocupado a ella le darán a sí misma duele?
Un NNETTE : Tal vez.
T HERAPIST : Así tiene que ocultarse en su habitación por lo que es más seguro?
Un NNETTE : Sí.
El terapeuta pudo hablar indirectamente al Niño Vulnerable

(a través de Adult Annette) y descubra lo que estaba sintiendo. Él aprendió
que la pequeña Annette le tiene miedo a su padre. A continuación, el terapeuta le pregunta a Annette
traer a su madre a la imagen.
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T HERAPIST : ¿Se puede dejar que su madre entra en la habitación ahora y dime
que ves que pasa?
A NNETTE : Su madre está molesta. Ella siempre está molesta.
T HERAPIST : Trastorno como triste o molesto como enojado?
Un NNETTE : miradas que daba miedo.

T HERAPIST : ¿Y cómo Poco Annette sensación de ver a su madre tan asustado
y molesto?
Un NNETTE : asustado.
T HERAPIST : Por lo que son, al igual que, asustado juntos?
Un NNETTE : Ajá.
T HERAPIST : Ambos quieren a alguien para protegerlos?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : Pero no hay nadie lo suficientemente fuerte, o ahora es poco Annette
va a tener que involucrarse?
A NNETTE : Supongo que lo hará. No sé si ella sabe cómo. ella es pequeña
T HERAPIST : Ya veo. ¿Qué está pasando por su mente? Dime en voz alta lo que es
pasando por su mente mientras ve lo asustada que está su madre.
A NNETTE : Solo cree que su madre está triste y deprimida.
T HERAPIST : Está preocupada por ella?
Un NNETTE : Ajá.
T HERAPIST : es lo que quiere hacer algo para ayudarla, o ella siente que ella
quiere algo de ayuda ella misma?
A NNETTE : No, siente que quiere ayudar a su madre.
T HERAPIST : Así que para hacer eso tiene que ser fuerte, sin embargo; ella no puede permitirse
demostrar que tiene miedo. ¿Está bien?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : Así que ella va a tener que actuar con dureza a su madre por lo que su
madre no ve que tiene miedo.
Un NNETTE : Sí. Ella no quiere que ella, ya sabes, se moleste. ella no
quiere molestar más a su madre.
Una vez que el terapeuta es capaz de superar a Tough Annette en la imagen, el

modo que sale a la superficie en la imagen, como sucede comúnmente, es
el Niño Vulnerable. Ahora el terapeuta puede trabajar en los esquemas centrales
que son parte de Little Annette: sus sentimientos subyacentes, recuerdos, necesidades,
y creencias. Lo que encontramos debajo es el miedo a la ira de su padre y
el deseo de proteger a su madre. No hay nadie fuerte que pueda proteger
Annette: Su padre es peligroso y su madre es débil. El núcleo
los esquemas son Desconfianza/Abuso, Auto-Sacrificio y Privación Emocional.
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Paso 6: Realización de diálogos entre los modos,

con el terapeuta como el adulto sano
Una vez que el Niño Vulnerable y el Adulto Sano se establecen como car-
actores en la imaginería del paciente, el terapeuta trae la otra del paciente
modos en las imágenes y establece diálogos. El terapeuta ayuda al
modos de comunicarse y negociar entre sí. por ejemplo, el
El adulto saludable podría hablar con el padre punitivo o el niño vulnerable
podría hablar con el Protector Destacado. El terapeuta sirve como el saludable
Adulto (o padre sano) siempre que los pacientes no puedan hacerlo por sí mismos.
propio.
Para repasar, el Adulto Sano cumple varias funciones en este modo
diálogos: (1) para nutrir, afirmar y proteger al Niño Vulnerable; (2) a
establecer límites para el niño enojado y el niño impulsivo/indisciplinado; y
(3) parapaternos
Modos combatir,opcionales.
eludir o modular el Afrontamiento
Todo esto se puede hacerdesadaptativo
en imágenes, yo la
el Disfunción.
terapeuta puede
utilizar la técnica Gestalt de cambiar de silla. El terapeuta puede asignar cada
modo a una silla y haga que el paciente cambie de silla mientras juega el papel
modos. Una vez más, el terapeuta juega al Adulto Sano cada vez que el paciente
paciente no puede hacerlo. (El terapeuta usualmente juega al Adulto Saludable para
varios meses antes de que el paciente pueda asumir este rol).
En el siguiente segmento, continuación del anterior, el
el terapeuta ayuda al paciente a llevar a cabo un diálogo entre el Adulto Sano
y el Niño Vulnerable. Cuando comienza el segmento, la paciente todavía está en su
dormitorio con su madre cuando era niña. El terapeuta le pide a Annette que
llevar a Rachel a la imagen para hablar con el Niño Vulnerable en lugar de
él mismo, porque Rachel tiene una conexión mucho más fuerte con Annette af-
Después de muchos meses de trabajar juntos. El terapeuta hace el papel de Ra-
chel, a pesar de que Annette se siente incómoda mostrando su vulnerabilidad.
T HERAPIST : ¿Se puede llevar a Rachel en la imagen ahora?

Un NNETTE : ¿Cómo?
T HERAPIST : Sólo le pega a la derecha en el medio de esa imagen con usted.
A NNETTE : ¿Cuando sea pequeña?
T HERAPIST : Sí, y obtener a todos los demás. Saca a Tough Annette, ve
tu madre salió, así que ahora solo quedan Little Annette y Rachel. Puedes
¿mira eso?
Un NNETTE : Sí.
T HERAPIST : ¿Puede usted decir a Rachel lo que acaba de decir a tu madre?
A NNETTE : ( firmemente ) ¡No!
T HERAPIST : ¿Por qué?
A NNETTE : No sé, simplemente no puedo.
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T HERAPIST : ¿Qué se siente? ¿Como si fuera a juzgar? O

ella va a pensar mal de ti por decir eso?
Un NNETTE : No sé. Ella pensará que soy raro. no se, no se
lo que ella pensará.
El paciente no puede imaginarse siendo tan vulnerable con Rachel. Porque el

el paciente está bloqueado, el terapeuta interviene para ayudar. El terapeuta muestra em-
patía por los sentimientos del Niño Vulnerable al proporcionar las palabras para
Raquel.
T HERAPIST : Déjeme poner en Rachel y voy a suministrar palabras de Rachel. ¿OK?

Un NNETTE : OK.
T HERAPIST : ( como Rachel ) “Annette, usted sabe que es comprensible que usted
te sientes asustado en este momento, con tu familia peleando y la temperatura de tu padre.
por, y tienes derecho a tener a alguien que sea fuerte para ti y
se preocupa por ti y que siente que importas y te escucha y te abraza
ti y te cuida. Tienes derecho a eso ahora mismo, y yo
me gusta hacer eso tanto como puedo hacerlo como su terapeuta, porque yo
Piensa que nunca tuviste a nadie que hiciera eso antes. Y si pudieras hacer
eso, no tendrías que ser tan duro todo el tiempo, porque podrías
deja que alguien más te cuide de vez en cuando”. ¿Qué hace Little
Annette se siente cuando digo eso?
Un NNETTE : No sé. Ella no se siente cómoda.
T HERAPIST : ¿Qué está sintiendo? ¿Puedes verbalizar lo que siente?
A NNETTE : Simplemente piensa: "¿Por qué se merece todas esas cosas?".
El terapeuta afirma los derechos del Niño Vulnerable, pero el paciente

no está de acuerdo El extracto continúa.
T HERAPIST : Muy bien, ahora voy a ser Rachel: “Porque eres un buen
muchacha. Te esfuerzas tanto por ayudar a todos. Eres una chica adorable.
Eres una buena chica y te esfuerzas mucho por ayudar al resto de tu familia.
ly y protege a tu madre. Mereces que te cuiden y que te
te tratan muy bien y te mereces cariño. Todos los niños se lo merecen, y
eres un niño particularmente bueno.
A NNETTE : Tal vez no soy tan buena. Tal vez soy malo.
T HERAPIST : ( como Rachel ) “Si usted fuera tan malo, que no estaría tratando tan duro
para proteger a tu madre. Si fueras tan egoísta, estarías pensando solo
acerca de ti mismo. Estarías recibiendo justo lo que necesitabas. Pero eso no es
lo que está sucediendo. En realidad te estás sacrificando por ella, para mantener
ella segura. Eso es lo que hace un niño muy, muy sensible y afectuoso. Asique
No creas que eres un niño malo en absoluto. Tal vez tengas un lado mimado de
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tú cuando estás comprando cosas, cosas que puedes comprar; pero cuando llega
a las cosas emocionales, no eres egoísta en absoluto. De hecho, eres muy sacrificado-
En g. De hecho, eres tú el que ha sido engañado emocionalmente. Ustedes
no has conseguido lo que te mereces. No tienes mucha emoción-
aliado." ¿Qué estás sintiendo ahora?
A NNETTE : Me siento confundida. No entiendo.
T HERAPIST : ¿Mi explicación se siente bien a usted?
A NNETTE : No.
El terapeuta involucra la parte de Annette que rechaza su explicación.
T HERAPIST : Sea la parte de ti que no lo cree. ¿Es tu madre quien

no cree eso? ¿O es Tough Annette la que no cree eso?
A NNETTE : Soy Annette, Tough Annette.
T HERAPIST : Está bien. Sé Tough Annette que no cree esto.
A NNETTE : ( como Tough Annette ) “No veo el sentido de, ya sabes, afecto,
y, ya sabes, hablar de tus sentimientos. ¿Por qué es necesario, usted
¿saber?"
El terapeuta interpreta los papeles que Annette tiene más dificultades para desempeñar: el
Niño Vulnerable y Adulto Sano.
T HERAPIST : Voy a ser poco Annette, a continuación, Annette saludable.

( como Little Annette ) “Pero, mira, soy una niña pequeña y también tengo miedo.
Eres un adulto, y todo niño necesita que lo abracen, lo besen y lo escuchen.
atendido y respetado. Estas son necesidades básicas de todo niño”.
( como Adulto Sano ) “Nacemos así, y la única razón por la que
no sientes que lo mereces es porque nunca lo tuviste. Pero todos necesitamos
esta. Y te volviste duro porque no veías ninguna forma de conseguirlo.
Así que dijiste: 'También podría ser duro y fingir que no lo necesito'. Pero
De verdad, sabes que lo necesitas tanto como yo. Solo tienes miedo de ad-
mit it, porque crees que no hay forma de que alguna vez lo consigas”.
A NNETTE : ( como Tough Annette ) "Es un defecto".
T HERAPIST : ¿Qué es un defecto?
A NNETTE : ( como Tough Annette ) "Ya sabes, ser tan necesitado".
T HERAPIST : No, es parte de la naturaleza humana. Todo el mundo es así. Tienes
visto alguna vez a un niño pequeño que no quería ser ayudado o no necesitaba
celebrarse? ¿Diría usted que cada niño que quiere ser sostenido es
defectuoso? ¿Todo infante es un infante defectuoso porque él o ella quiere ser
¿sostuvo?
Un NNETTE : No, creo que no.
Página 314
En el siguiente segmento, el terapeuta le pide a Annette que se enoje con ella.

madre en la imagen. Esto se hace para ayudar a Annette a luchar contra su Emo-
esquema de privación nacional mediante la afirmación de sus derechos a su madre. El
la madre se está comportando de una manera emocionalmente negativa—no está protegiendo
Annette, y no le está brindando el cuidado emocional que necesita.
T HERAPIST : ¿Puede haber poca Annette ahora, y decir a tu madre lo

necesitas para ti? ¿Solo decirlo en voz alta?
A NNETTE : ¿Qué necesita la pequeña Annette?
T HERAPIST : Sí. "Necesito. . . . ”
Un NNETTE : No sé. Supongo que necesito un abrazo. Estoy tan asustado.
T HERAPIST : ¿Cómo se siente, diciendo que?
Un NNETTE : No sé. No se siente bien.
A NNETTE : Simplemente me da ansiedad.
T HERAPIST : ¿Cómo reacciona su madre cuando usted dice que necesita un abrazo?
Un NNETTE : Si tuviera que decir eso?
T HERAPIST : Sí, es ella.
Un NNETTE : ( Habla con desprecio .) Ella no dijo nada. Ella probablemente
hábilmente solo mírame.
T HERAPIST : Y dime lo que pasa por su mente mientras te mira
como eso.
A NNETTE : Ella pensaría: “¿Por qué necesita un abrazo? yo soy el que
tiene todo el agravante. ¿Para qué necesita un abrazo?
En la imagen, la madre niega las necesidades de Annette, centrándose en cambio en lo que

ella considera como propias necesidades mucho mayores. El terapeuta comenta que el
la respuesta de la madre es egoísta.
T HERAPIST : ¿Estás enojado con su madre para decir eso?

A NNETTE : ( asintiendo enfáticamente ) Sí.
T HERAPIST : Let Poco Annette se enoja con su madre por decir eso.
( Pausa larga ). Podría comenzar con: “Solo tengo cinco años”.
A NNETTE : ( Risas .) Um, no lo sé. Ya sabes, “Solo tengo cinco años. I
necesito que alguien me cuide . ( Pausa larga .)
T ERAPEUTISTA : Dígale qué tipo de atención necesita. ¿Necesitas abrazos?
Un NNETTE : Sí. Necesito abrazos. Necesito que alguien me diga como se siente
Acerca de mí.
T HERAPIST : ¿Necesita alabanza?
Página 315
Un NNETTE Nah. Creo.

T HERAPIST : Alguien que puede ser fuerte para usted, por lo que no tiene que
preocuparte tanto?
A NNETTE : Solo quiere que alguien le diga que ella es importante.
El terapeuta ayuda a Annette a verbalizar lo que necesitaba cuando era niña de

su madre. A Annette se le enseñó que no debería necesitar ni pedir nada.
cosa. Ella debería ser dura. Ella debe proteger a otras personas. Ella debería
No pidas a nadie amor ni ayuda. Por lo tanto, no es de extrañar que, como adulta, ella
no recurre a otras personas significativas con la expectativa de que querrán
consolarla o ayudarla.
Paso 7: ayudar al paciente a generalizar el modo de trabajo

a la vida fuera de las sesiones de terapia
El paso final es ayudar a los pacientes a generalizar trabajando con sus modos.
en sesiones para trabajar con sus modos cuando surgen en sus vidas fuera de
sesiones paralelas. ¿Qué sucede cuando el paciente cambia a la Unidad Separada?
¿Protector o el padre punitivo o el niño enojado? ¿Cómo puede el paciente
mantenerse centrado como el Adulto Saludable?
El terapeuta utiliza la autorrevelación sobre su propia infancia para ayudar a
Annette acepta su lado vulnerable y está más dispuesta a expresarlo.
Annette comenta que su Niño Vulnerable está demasiado necesitado.
T HERAPIST : ¿Cree que la pequeña parte del niño que es tan diferente
¿De mi parte de niño pequeño, o de la parte de niño pequeño de Rachel?
Un NNETTE : Tal vez. Tal vez tuviste cariño, y es diferente.
T HERAPIST : Yo no tenía mucho afecto ya sea como un niño. Por eso yo
Sé lo importante que es conseguir ese cariño. Sé lo que significa
no tener cariño.
A NNETTE : ( Habla acusadoramente .) Solo dices eso para que me identifique.
T HERAPIST : Usted no me cree. No digo cosas solo para manipularte,
créame. Te estoy diciendo algo que es verdad. yo no tenia ese ei-
otro, y sé lo que se siente no tenerlo. y te lo digo
que todo el mundo lo necesita. Crecí creyendo que yo no lo necesitaba. Que todos
lo que tenía que hacer era ser bueno en la escuela, y ser bueno con otras personas, y
ser socialmente apropiado, y hacer todas las cosas correctas, y eso es todo lo que quiero
necesito ser feliz
Annette luego le dijo a su terapeuta, Rachel, que esta era la más importante
parte de la sesión para ella. La auto-revelación del terapeuta sirvió como un poder-
forma completa de reparentalización.
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El terapeuta ayuda a Annette a generalizar el modo de trabajo a la vida fuera de la terapia.

sesiones de apy. ¿Cuáles son las implicaciones de lo que ha aprendido? Ellos des-
maldecir sus relaciones amorosas y por qué ha sido difícil para ella conectarse con
hombres. Ha sido incapaz de aceptar el amor. Como la mayoría de las personas con una fuerte
lado indiferente, se ha sentido atraída por hombres emocionalmente desfavorables.
Aunque es incómodo para ella, un objetivo de la terapia es que Annette
buscar y quedarse con hombres que son emocionalmente generosos.
T HERAPIST : Así que cuando alguien te abraza, se siente incómodo. se siente como si fuera
no está bien. Tienes que superar ese sentimiento por completo.
Un NNETTE : ¿Cómo? ¿Cómo lo superas?
T HERAPIST : Al permitir que alguien lo haga y tratando de mantenerse allí y diciendo a
usted mismo, “Esto no se siente cómodo, pero es lo que necesito. es lo que es
derecho."
A NNETTE : ¿Aunque te asuste ?
T HERAPIST : Será asustarte al principio, porque nunca lo ha tenido. En
menos no desde que puedas recordar.
A NNETTE : Tengo pesadillas de gente abrazándome.
T HERAPIST : No lo dudo. Y te digo, si superas eso, si
dejarías que algunas personas lo hicieran y te quedarías allí y te dirías a ti mismo,
“Esto no me resulta familiar, pero lo necesito de todos modos. Si pudiera quedarme
con eso el tiempo suficiente, lo superaré. Si dejo entrar el afecto, entonces sentiré
mejor." Y solo luchas contra la parte de ti que se siente incómoda
con eso.
En última instancia, el objetivo es que Annette reconozca sus necesidades insatisfechas y

Pida a otras personas significativas apropiadas que se reúnan con ellos. De esta manera ella puede con-
conectarse emocionalmente con otras personas a un nivel más profundo y satisfactorio.
El terapeuta termina la entrevista resumiendo las implicaciones de
el modo de trabajo para sus objetivos en la terapia.
T HERAPIST : Es necesario reconocer Poco Annette y creer que su

necesidades son buenas y no malas y que son normales. y tienes que
ayúdala a encontrarlos, no trates de fingir que no necesita nada.
cosa. Porque si sigues fingiendo que no tiene necesidades,
seguirás sintiéndote deprimido, solo y aislado.
Y eso significa que tendrás que tolerar sensaciones incómodas.
ings, como hacer esta imaginería era incómodo. Pero si no toleras -
Comiste la incomodidad de sentirte cerca de la gente, esto no lo superarás,
y digo que es una fase. La “incomodidad” es una fase. Es un
fase que superarás. Entonces eventualmente se sentirá bien tener algo-
uno te abraza y te toca y te escucha.
Página 317
El objetivo de Annette es formar relaciones íntimas con otras personas significativas.

que son capaces de satisfacer sus necesidades emocionales y luego permitirles
hazlo. En términos de modo, sus metas son construir un modo Adulto Saludable que pueda
nutrir, afirmar y proteger a la pequeña Annette; para establecer límites en Spoiled
Annette; y aprender a pasar por alto a Tough Annette la mayor parte del tiempo.
RESUMEN
Un modo es el conjunto de esquemas u operaciones de esquemas, adaptativos o desadaptativos.

tivo—que están actualmente activos para un individuo. Desarrollamos el concepto
de un modo a medida que enfocamos el modelo en pacientes con cada vez más grave
especialmente aquellos con TLP y trastorno narcisista de la personalidad.
Aunque originalmente desarrollamos un modo de trabajo para tratar este tipo de pa-
cientes, ahora también lo usamos con muchos de nuestros pacientes de alto funcionamiento.
El trabajo de modos se ha convertido en una parte integral de la terapia de esquemas.
En nuestra práctica, cuanto mayor es el funcionamiento del paciente, más probable es
debemos enfatizar los esquemas, y cuanto más gravemente trastornado esté el paciente
Es decir, más probable es que enfaticemos los modos. Tendemos a mezclar los dos
enfoques junto con pacientes en el rango medio de funcionamiento.
Un terapeuta puede pasar de un enfoque de esquema a un enfoque de modo
cuando la terapia parece atascada y la evitación o sobrecompensación del paciente
sation no se puede romper a través. Un enfoque de modo también podría funcionar cuando
el paciente es rígidamente autocastigador y autocrítico o tiene una
conflicto interno solucionable: por ejemplo, cuando dos partes del yo son
encerrado en la oposición sobre una decisión importante de la vida. Finalmente, generalmente em-
Modos de cambio de fase con pacientes que muestran fluctuaciones frecuentes en el afecto,
como ocurre a menudo con los pacientes con TLP.
Hemos identificado cuatro tipos principales de modos: Modos niño, Maladap-
modos de afrontamiento creativos, modos de padres disfuncionales y el adulto saludable
modo. Cada tipo de modo está asociado con ciertos esquemas (excepto el
Adulto Sano y Niño Feliz) o encarna ciertos estilos de afrontamiento.
Los modos Niño son el Niño Vulnerable, el Niño Enojado, el
Niño Impulsivo/Indisciplinado, y el Niño Feliz. Creemos que
estos modos secundarios son innatos. Hemos identificado tres tipos amplios de Mal-
Modos adaptativos de afrontamiento: la rendición obediente, la protección desapegada.
tor, y el Sobrecompensador. Corresponden, respectivamente, a la cop-
procesos de rendición, evasión y sobrecompensación. Tenemos
identificado dos modos de padres disfuncionales: el padre punitivo y el padre
Padre exigente. El modo Adulto Sano es la parte del yo que
cumple una función "ejecutiva" en relación con los otros modos. Construyendo el
Adulto Sano del paciente para trabajar con los otros modos más eficazmente es
el objetivo general del trabajo modal. Como un buen padre, el Adulto Sano
modo cumple las siguientes tres funciones básicas: (1) nutrir, afirmar,
Página 318
y la protección del Niño Vulnerable; (2) establecer límites para el niño enojado
y el Niño Impulsivo/Indisciplinado, de acuerdo con los principios de
reciprocidad y autodisciplina; y (3) combatir o moderar el Mal-
Modos adaptativos de afrontamiento y padres disfuncionales. Durante el curso de
tratamiento, los pacientes internalizan el comportamiento del terapeuta como parte de su propio
Modo Adulto Saludable. Inicialmente, el terapeuta actúa como el Adulto Sano
siempre que el paciente sea incapaz de hacerlo. Poco a poco el paciente toma
sobre el rol de Adulto Sano.
Hemos desarrollado siete pasos generales en el trabajo en modo esquema: (1)
identificar y etiquetar los modos del paciente; (2) explorar el origen y (cuando
relevante) valor adaptativo del modo en la infancia o adolescencia; (3) enlace
modos desadaptativos a los problemas y síntomas actuales; (4) demostrar
las ventajas de modificar o renunciar a un modo si interfiere con
acceso a otro modo; (5) acceder al Niño Vulnerable a través de imágenes;
(6) conducir diálogos entre los modos; (7) ayudar al paciente a generalizar
Modalidad de trabajo ante situaciones de la vida fuera de las sesiones de terapia.
En el siguiente capítulo, aplicamos modos a la evaluación y tratamiento
del trastorno límite de la personalidad.
Página 319
TERAPIA
Terapia de esquema
DE ESQUEMAS
para el trastorno límite de la personalidad
Capítulo 9
TERAPIA DE ESQUEMA PARA BORDERLINE

DESORDEN DE PERSONALIDAD
ESQUEMA CONCEPTUALIZACIÓN DEL BORDERLINE

Los esquemas desadaptativos tempranos son los recuerdos, emociones, sensaciones corporales,
y cogniciones asociadas con los aspectos destructivos del individuo
experiencia infantil, organizada en patrones que se repiten a lo largo de la vida. Para
pacientes caracterológicos y más sanos, los temas centrales son la
mismo: Son temas como Abandono, Maltrato, Privación Emocional.
ción, defectos y subyugación. Los pacientes caracterológicos pueden tener
más esquemas y sus esquemas pueden ser más severos , pero no generan
Generalmente tienen esquemas diferentes . No es la presencia de esquemas lo que diferencia
diferencia a los pacientes caracterológicos de los pacientes más sanos, sino más bien la
estilos de afrontamiento extremos que emplean para hacer frente a estos esquemas y la
modos que cristalizan a partir de estos estilos de afrontamiento.
Como hemos explicado, nuestro concepto de modos surgió en gran parte de nuestra
experiencia clínica con pacientes con TLP. Cuando intentamos aplicar
el modelo de esquema a estos pacientes, encontramos consistentemente dos
problemas. En primer lugar, los pacientes con TLP suelen tener casi todos los 18 esquemas
(especialmente Abandono, Desconfianza/Abuso, Privación Emocional, Defecación)
autocontrol insuficiente, subyugación y punitividad). Trabajar
con tantos esquemas utilizando simultáneamente nuestra aplicación de esquema original
proach resultó difícil de manejar. Necesitábamos una unidad de análisis más funcional. Segundo-
segundo, en nuestro trabajo con pacientes con TLP, nosotros (como muchos otros médicos)
306
Página 320
Terapia de esquema para el trastorno límite de la personalidad 307
quedaron impresionados por la tendencia de estos pacientes a cambiar rápidamente de un

estado afectivo tenso a otro. En un momento estos pacientes están enojados, el
momento siguiente están aterrorizados, luego frágiles, luego impulsivos, hasta el punto
en el que se convirtió es casi como tratar con diferentes personas. esquemas,
que son esencialmente rasgos, no explica este rápido cambio de estado a
Expresar. Desarrollamos el concepto de modos para capturar el cambio afectivo
Estados de nuestros pacientes con TLP.
El paciente con BPD cambia continuamente de un modo a otro en re-
respuesta a los acontecimientos de la vida. Mientras que los pacientes más sanos suelen tener menos y
modos menos extremos y pasan más tiempo en cada uno, los pacientes
con BPD tienen un mayor número de modos más extremos y cambian
Modos de momento a momento. Además, cuando un paciente con TLP
cambia a un modo, los otros modos parecen desaparecer. A diferencia de lo más saludable
pacientes, que pueden experimentar dos o más modos simultáneamente, de modo que
un modo modera la intensidad del otro, los pacientes con TLP que son
en un modo parecen no tener virtualmente acceso a los otros modos. El
Los modos están casi completamente disociados.
Modos de esquema en el paciente con TLP
Hemos identificado cinco modos principales que caracterizan al paciente con TLP:
1. Niño abandonado
2. Niño enojado e impulsivo
3. Padre punitivo
4. Protector Separado
5. Adulto sano
Resumimos los modos brevemente para proporcionar una visión general, luego
escriba cada uno más completamente.
El modo Niño Abandonado es el niño interior que sufre. es la parte de
el paciente que siente el dolor y el terror asociados con la mayoría de los
esquemas, incluyendo Abandono, Abuso, Privación, Defectos y
Subyugación. El modo Niño enojado e impulsivo es predominante cuando
el paciente se enfurece o se comporta impulsivamente, porque su 1 emocional básico
las necesidades no están siendo satisfechas. Se pueden activar los mismos esquemas que en el
Modo Niño Abandonado, pero la emoción experimentada suele ser la ira.
El modo Padre Punitivo es la voz internalizada del padre, criticando
y castigar al paciente. Cuando el modo Punitive Parent está activado,
el paciente se convierte en un cruel perseguidor, generalmente de sí mismo. En el Separado
Modo protector , el paciente apaga todas las emociones, se desconecta de los demás,
1A lo largo del capítulo, usamos “ella” y “ella” para referirnos a pacientes con TLP ya que la ma-
La mayoría de estos pacientes son mujeres.
Página 321
y funciona de una manera casi robótica. El modo Adulto saludable es ex-

extremadamente débil y poco desarrollado en la mayoría de los pacientes con BPD, especialmente en
el comienzo del tratamiento. En cierto sentido, este es el problema principal: los pacientes
con BPD no tienen un modo parental calmante para calmarlos y cuidarlos. Esta
contribuye significativamente a su incapacidad para tolerar la separación.
El terapeuta modela el Adulto Sano para el paciente, hasta que el paciente
paciente eventualmente internaliza las actitudes, emociones, reacciones,
y comportamientos como su propio modo de Adulto Saludable. El objetivo principal del trata-
ment es construir el modo adulto sano del paciente con el fin de nutrir
y proteger al Niño Abandonado, para enseñar al Niño Iracundo e Impulsivo
maneras más apropiadas de expresar la ira y satisfacer las necesidades, para de-
derrotar y expulsar al Padre Punitivo, y reemplazar gradualmente al Separado
Protector.
La forma más sencilla de reconocer un modo es por su tono emocional. Cada
El modo tiene su propio efecto característico. El modo Niño Abandonado tiene la
afecto de un niño perdido: triste, asustado, vulnerable, indefenso. El enfado
y el modo de niño impulsivo tiene el efecto de un enfurecido o incontrolable
niño—gritando y atacando al cuidador que está frustrando el desarrollo del niño
necesidades básicas o actuando impulsivamente para satisfacer esas necesidades. el tono de la
El modo Punitive Parent es duro, crítico e implacable. el separado
Protector tiene un efecto mecánico plano, sin emociones. Finalmente, lo saludable
El modo adulto tiene el efecto de un padre fuerte y amoroso. El terapeuta puede
generalmente diferencian los modos escuchando el tono de la voz del paciente
voz y observar la forma en que el paciente habla. El
El terapeuta de esquemas se vuelve experto en identificar el modo del paciente en cualquier momento.
momento dado y respondiendo en consecuencia, con estrategias diseñadas específicamente
icamente para trabajar con ese modo.
Ahora describimos cada uno de los modos con mayor detalle: la función de
el modo, los signos y síntomas, y la amplia estrategia del terapeuta en
ayudar a los pacientes con TLP cuando están en ese modo.
El modo de niño abandonado
En el Capítulo 8, presentamos el modo Niño vulnerable. Como apuntábamos, nos

Creemos que este modo es innato y universal. El Niño Abandonado es la ver-
sión del Niño Vulnerable común a los pacientes con TLP, en este caso
específicamente caracterizado por el enfoque del paciente en el abandono. En el
En el modo Niño abandonado, los pacientes parecen frágiles e infantiles. Ellos parecen
triste, frenético, asustado, sin amor, perdido. Se sienten impotentes y completamente
solos y están obsesionados con encontrar una figura paterna que cuide de
ellos. En este modo, los pacientes parecen niños muy pequeños, inocentes y
dependiente. Idealizan a los cuidadores y tienen fantasías de ser rescatados por
ellos. Se involucran en esfuerzos desesperados para evitar que los cuidadores los abandonen.
haciéndolos, y en ocasiones sus percepciones de abandono se aproximan
proporciones ilusorias.
Página 322
La edad muy temprana a la que el Niño Vulnerable del paciente suele

funciones explica mucho sobre los estilos cognitivos de estos pacientes. Mas saludable
los pacientes tienen modos de Niño Vulnerable que son mayores (típicamente 4 años o
mayores), mientras que los pacientes con TLP tienen modos de Niño Vulnerable que son
más jóvenes (generalmente menos de 3 años). En el modo Niño Abandonado, pa-
Los pacientes con TLP suelen carecer de permanencia del objeto. No pueden convocar a
imagen mental tranquilizadora del cuidador a menos que el cuidador esté presente. El
El Niño Abandonado vive en un presente eterno, sin conceptos claros de
pasado y futuro, aumentando el sentido de urgencia e impulsividad del paciente.
Lo que está sucediendo ahora es todo lo que hay, hubo o habrá. El Aban-
Doned Child mode es en gran parte preverbal y expresa emociones a través de ac-
ciones en lugar de palabras. Las emociones no están moduladas y son puras.
Los cuatro modos individuales pueden funcionar a diferentes edades en los pacientes.
con TLP. Por ejemplo, el Protector Destacado suele ser un adulto, mientras que
los modos Vulnerable Child y Angry Child son infantiles. El paciente de-
diez atributos al Padre Punitivo el poder y el conocimiento de los niños pequeños
los niños atribuyen a sus padres.
El modo Niño Abandonado “lleva” los esquemas centrales del paciente. El
El terapeuta consuela al niño en las garras de estos esquemas y proporciona una
antídoto parcial a través de la reparentalización limitada de la relación terapéutica
Embarcacion. Cuando los pacientes con BPD están en el modo de Niño Abandonado, el
La estrategia general de apist es ayudarlos a identificar, aceptar y satisfacer sus necesidades básicas.
Necesidades emocionales de apego seguro, amor, empatía, autoestima genuina.
expresión y espontaneidad.
El modo niño enojado e impulsivo
Este es el modo que los profesionales de la salud mental parecen considerar con mayor frecuencia.
relacionarse con pacientes con TLP, aunque es el que, en nuestra experiencia,
encia, los pacientes típicos experimentan con menos frecuencia. La mayoría de los pacientes con TLP que son
atendidos en entornos ambulatorios pasan la mayor parte de su tiempo en el destacamento
Modo protector: este es su modo "predeterminado". Con frecuencia se voltean en el
Modos padre punitivo o niño abandonado. Con mucha menos frecuencia, cuando
ya no pueden contenerse más, pasan al modo Angry Child, ventilando el
furia que han contenido y actuando impulsivamente para satisfacer sus necesidades.
Los modos Protector Separado y Padre Punitivo funcionan para mantener
la mayoría de las necesidades y sentimientos del paciente suprimidos, bloqueando efectivamente
las necesidades y sentimientos del modo Niño Abandonado. Después de un tiempo, estos
las necesidades y los sentimientos se acumulan, y el paciente siente una creciente sensación de in-
presión interna. El paciente puede decir algo como: "Siento que algo se está construyendo".
creciendo dentro de mí. (El paciente puede empezar a soñar con di-
sásteres, como maremotos o tormentas.) La presión aumenta, algunos “últimos
paja” ocurre (quizás una interacción problemática con el terapeuta
o un compañero), y el paciente cambia al modo Angry Child. El paciente
de repente se siente furioso.
Página 323
Cuando los pacientes están en este modo, descargan su ira de manera inapropiada.
formas. Pueden parecer enfurecidos, exigentes, devaluadores, controladores o
abusivo. Actúan impulsivamente para satisfacer sus necesidades y pueden parecer
manipulador o imprudente. Pueden hacer amenazas suicidas y participar en
conducta parasuicida. Un paciente podría, por ejemplo, afirmar que va a
suicidarse o cortarse a menos que la persona haga lo que quiere. (Un paciente, re-
actuar ante los sentimientos de abandono provocados por el final de una sesión,
cambió al modo Angry Child y salió diciendo: "Estoy en camino
al baño para cortarme los tobillos”). En el modo Angry Child, los pacientes
puede hacer demandas que parecen legítimas o malcriadas y que alienan a otros.
Sin embargo, sus demandas no reflejan realmente el derecho, sino que son
intentos desesperados de satisfacer sus necesidades emocionales básicas.
Cuando los pacientes están en este modo, la estrategia general del terapeuta es establecer
límites y enseñarles formas más apropiadas de lidiar con su ira
y satisfacer sus necesidades.
El modo paterno punitivo
La función de este modo es castigar al paciente por hacer algo

“incorrecto”, como expresar necesidades o sentimientos. El modo es una internalización.
ción de la ira, el odio, la repugnancia, el abuso o la subyugación de uno o ambos padres.
el paciente como un niño. Los signos y síntomas incluyen autodesprecio,
crítica, abnegación, automutilación, fantasías suicidas y autodestrucción.
comportamiento tivo. Los pacientes en este modo se convierten en su propio punitivo, rechazando
padre. Se enojan consigo mismos por tener o mostrar comportamientos normales.
necesidades que sus padres no les permitían expresar. Los castigan-
ellos mismos—por ejemplo, cortándose o muriendo de hambre—y hablan de
mismos en tonos mezquinos y ásperos, diciendo cosas como que son "malos",
"malo" o "sucio".
Cuando los pacientes están en el modo de padres punitivos, la amplia
estrategia es ayudarlos a rechazar los mensajes de los padres punitivos y construir auto-
estima. El terapeuta apoya las necesidades y derechos de los Abandonados
Niño e intenta derrocar y suplantar al Padre Punitivo.
El modo protector independiente
Excepto en los casos graves, los pacientes con TLP normalmente pasan la mayor parte de su
tiempo en el modo Protector Separado. La función de este modo es cortar
desconectarse de las necesidades emocionales, desconectarse de los demás y comportarse sumisamente en
para evitar el castigo.
Cuando los pacientes con BPD están en el modo Protector separado, ofrecen
diez parecen normales. Son “buenos pacientes”. Ellos hacen todo lo que son
debe hacer y actuar apropiadamente. Llegan a sus sesiones a tiempo,
hacer su tarea y pagar puntualmente. No actúan mal ni pierden la conciencia.
control de sus emociones. De hecho, muchos terapeutas refuerzan erróneamente este
Página 324
modo. El problema es que, cuando los pacientes están en este modo, se cortan
de sus propias necesidades y sentimientos. En lugar de ser fieles a sí mismos,
están basando su identidad en obtener la aprobación del terapeuta. Ellos son
haciendo lo que el terapeuta quiere que hagan, pero en realidad no están conectados
ing al terapeuta. A veces, los terapeutas dedican sesiones completas de tratamiento
con un paciente sin darse cuenta de que el paciente ha estado en el destacamento
Modo protector casi todo el tiempo. El paciente no da importancia
no puede progresar, pero simplemente flota de una sesión a otra.
Los signos y síntomas del modo Protector Separado incluyen
sonalización, vacío, aburrimiento, abuso de sustancias, atracones, automutilación
ción, quejas psicosomáticas, "vacío" y conformidad robótica.
Los pacientes a menudo cambian al modo Protector separado cuando su sensación
Los pensamientos se agitan en las sesiones para cortar los sentimientos. Cuando pa-
los pacientes están en el modo Protector Independiente, la estrategia general del terapeuta es
para ayudarlos a experimentar las emociones a medida que surgen sin bloquearlas, para
conectarse con los demás y expresar sus necesidades.
Es importante darse cuenta de que un modo puede activar otro modo.
Por ejemplo, un paciente puede expresar una necesidad en el Niño Abandonado
modo, cambie al modo Padre punitivo para castigarse a sí misma por expresar
la necesidad, y luego cambie al modo Protector separado para escapar de la
dolor del castigo. Los pacientes con TLP a menudo quedan atrapados en estas vi-
ciclos cious, con un modo desencadenando otro en un ciclo de autoperpetuación.
Si tuviéramos que clasificar los modos en términos de salud psicológica
a través de una amplia gama de pacientes con BPD, el adulto sano y el Vul-
Niño nerable son los más sanos; luego el Niño Enojado, que experimentó
ence emociones y deseos genuinos; luego el Protector Destacado, que
mantiene el control sobre el comportamiento del paciente. Finalmente, el padre punitivo
no tiene características redentoras en absoluto. El Padre Punitivo es el más de-
constructivo para el paciente a largo plazo.
Orígenes hipotéticos del trastorno límite de la personalidad
Factores biológicos
En nuestra observación, la mayoría de los pacientes con TLP tienen un emocionalmente

Temperamento intenso y lábil. Este temperamento hipotético puede servir como
una predisposición biológica a desarrollar el trastorno.
Tres cuartas partes de los pacientes diagnosticados con TLP son mujeres (Gunderson,
Zanarini y Kisiel, 1991). Esto podría ser en parte el resultado de la temperatura
diferencias mentales: Quizás las mujeres son más propensas que los hombres a tener
temperamentos tensos y lábiles. Sin embargo, la diferencia de género también puede ser
debido a factores ambientales. Las niñas son más a menudo abusadas sexualmente, una frecuencia
rasgo frecuente de las historias infantiles de pacientes con TLP (Herman,
Perry y van de Kolk, 1989). Las niñas son más a menudo subyugadas y desanimadas.
envejecido de expresar la ira. También es posible que los hombres con TLP sean un
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grupo infradiagnosticado. Los hombres manifiestan el trastorno de forma diferente a las mujeres
hacer. Los hombres
ser dominante tienden
en lugar a tener temperamentos
de obediente másde
y actuar en contra agresivos y son
los demás más propensos
en lugar de a
que contra ellos mismos. Por lo tanto, es probable que sean más propensos a ser
diagnosticados con trastornos de personalidad narcisista o antisocial (Gabbard,
1994), incluso cuando los modos y esquemas subyacentes son similares.
Factores ambientales
Hemos identificado cuatro factores en el entorno familiar que creemos

interactuar con esta predisposición biológica hipotética para conducir a la
desarrollo del TLP.
1. El ambiente familiar es inseguro e inestable . La falta de seguridad al-

la mayoría siempre surge del abuso o abandono. La mayoría de los pacientes
con TLP experimentaron abuso físico, sexual o verbal cuando eran niños. Si
no hubo abuso real para el paciente, entonces por lo general estaba la amenaza
de ira o violencia explosiva; o el paciente puede haber observado otro
miembro de la familia siendo abusado. Además, el niño era frecuentemente abandonado.
hecho El niño puede haber estado solo durante largos períodos sin cuidados.
tomador o dejado con un cuidador abusivo (por ejemplo, uno de los padres puede abusar
el niño mientras que el otro niega y posibilita el abuso). Alternativamente, el
el cuidador principal del niño puede haber sido poco confiable o inconsistente, como
sucede con un padre que tiene cambios de humor extremos o es una sustancia
abusador. En lugar de sentirse seguro, el apego a los padres a menudo se siente
inestable o aterrador.
2. El entorno familiar es desfavorable . Las primeras relaciones de objeto son a menudo
empobrecido. Nutrición de los padres: calidez física, empatía,
cercanía y apoyo, guía, protección—es típicamente ausente o defi-
cient. Uno o ambos padres (pero especialmente el cuidador principal) pueden ser
emocionalmente no disponible y proporcionar empatía mínima. Emocionalmente, el
el paciente se siente solo.
3. El ambiente familiar es duramente punitivo y de rechazo . Pacientes
con TLP no crecen en familias que aceptan, perdonan y aman.
yendo hacia ellos. Más bien, crecen en familias que son críticas y respetuosas.
rechazándolos, severamente punitivos cuando cometen errores, e implacablemente
En g. El castigo es extremo: cuando eran niños, estos pacientes fueron obligados a
sentirse inútiles, malvados, malos o sucios, no como si fueran niños normales.
niños que se portan mal.
4. El entorno familiar es subyugante . El entorno familiar apoya
presiona las necesidades y sentimientos del niño. Por lo general, hay reglas implícitas.
sobre lo que el niño puede y no puede decir y sentir. El niño recibe el mensaje
Sabio: “No muestres lo que sientes. No llores cuando estés herido. no te en-
te enfadas cuando alguien te maltrata. No pidas lo que quieres. no seas
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vulnerables o reales. Sé quien queremos que seas”. Expresiones por el

niño del dolor emocional, particularmente la tristeza y la ira, a menudo hacen que el
padres enojados y conducen al castigo o al retiro.
Modos de esquema y criterios de diagnóstico de TLP del DSM-IV
La tabla 9.1 enumera los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TLP emparejados con los
modo(s) de esquema. Incluimos cuatro modos: el Niño Abandonado, el Enojado
El niño, el padre punitivo y el protector separado.
Cuando un paciente con TLP es suicida o parasuicida, el terapeuta
debe reconocer qué modo está experimentando el impulso. viene el impulso
del modo Padre Punitivo y diseñado para castigar al paciente? o es
el impulso que viene del modo de Niño Abandonado como un deseo de poner fin a la
dolor de insoportable soledad? ¿Viene del Protector Destacado?
modo en un esfuerzo por distraer el dolor emocional a través del dolor físico o
para perforar el entumecimiento y sentir algo? ¿O viene del An-
¿Modo de niño enojado en un deseo de vengarse o lastimar a otra persona? El PA-
paciente tiene una razón diferente para querer intentar suicidarse en cada uno de los
modos, y el terapeuta aborda el impulso suicida de acuerdo con el
modo particular que lo está generando.
Problema de presentación
Kate es una paciente de 27 años con TLP. Los siguientes extractos son de un
entrevista que el Dr. Young realizó con ella como parte de una consulta. (El PA-
El paciente había comenzado recientemente la terapia con otro terapeuta de esquemas.)
Kate vio a su primer terapeuta a la edad de 17 años. Este extracto ilustra
la vaguedad característica de su problema actual en ese momento.
T HERAPIST : ¿Qué fue lo que te trajo a la terapia cuando llegó por primera vez
en tratamiento?
K ATE : Eso fue hace unos 10 años. Estaba muy, muy infeliz. era
simplemente extremadamente deprimido y confundido y enojado, y yo estaba hav-
pasando por un momento muy difícil para funcionar: levantarse por la mañana y
hablar con la gente, y simplemente caminar por la calle. Yo estaba muy arriba-
fijo y enojado y triste.
T HERAPIST : nada había sucedido en ese momento para provocar esa reacción?
K ATE : No, fue solo un montón de cosas que se estaban acumulando.
T HERAPIST : ¿Recuerdas qué cosas fueron acumulando?
K ATE : Solo problemas en casa. Problemas conmigo mismo y con mi identidad. No
encajando en cualquier lugar. Solo sentimientos negativos generales.
Página 327
TABLA 9.1. Criterios de diagnóstico del DSM-IV para el trastorno límite de la personalidad y
Modos de esquema
Criterios diagnósticos del DSM-IV Modos de esquema relevantes
1. Esfuerzos frenéticos para evitar situaciones reales o imaginarias. Modo niño abandonado.
abandono.
2. Un patrón de inestabilidad e intensidad Todos los modos. (Es el cambio rápido del modo
relaciones interpersonales caracterizadas al modo que crea la inestabilidad y
alternando entre los extremos de intensidad. Por ejemplo, el Niño Abandonado
idealización y desvalorización. idealiza a los cuidadores, y el niño enojado
los desvaloriza y los reprocha.)
3. Alteración de la identidad: marcada y una. Modo Protector Separado. (Porque estos

autoimagen persistentemente inestable o Los pacientes deben complacer a los demás y no son
Sentido de sí mismo. se les permite ser ellos mismos, no pueden
desarrollar una identidad segura.)
B. Cambiar constantemente de uno
modo no integrado a otro, cada uno con
su propia visión del yo, también conduce a una
autoimagen inestable.
4. Impulsividad (p. ej., gastar dinero, una. Modo Niño enojado e impulsivo (para
sexo promiscuo, abuso de sustancias, expresar enojo o satisfacer sus necesidades).
conducción temeraria, atracones de comida). B. Modo protector separado (para calmarse a sí mismo)
o romper el entumecimiento).
5. Comportamiento suicida recurrente, gestos, Los cuatro modos.
p g
amenazas o conductas de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva por marcada una. Hipótesis biológica intensa y lábil

reactividad del estado de ánimo (p. ej., intensa episódica temperamento.
disforia, irritabilidad o ansiedad). B. Cambio rápido de modos, cada uno con su
propio afecto distintivo.
7. Sentimientos crónicos de vacío. Modo Protector Separado. (El corte de

las emociones y la desconexión de los demás conduce
a sentimientos de vacío.)
8. Ira o dificultad inapropiada e intensa Modo niño enojado.

controlar la ira.
9. Ideación paranoica transitoria relacionada con el estrés Cualquiera de los cuatro modos (cuando el afecto se vuelve
o síntomas disociativos severos. insoportable o abrumador).
T HERAPIST : Pero nada hubiera pasado, como si alguien murió o alguien dejó
¿Uds?
K ATE : No.
El sentido de difusión de la identidad que informa Kate está vinculado a su De-

Modo protector adjunto: los pacientes con TLP se sienten confundidos acerca de quiénes son.
están mientras están en el modo Protector Separado. Cuando los pacientes con TLP están en
este modo, no saben lo que están sintiendo. Son casi com-
Página 328
Totalmente centrado en cumplir con otras personas para evitar el abandono o

castigo y bloquear sus propios deseos y emociones. Porque
no siguen sus inclinaciones naturales, no pueden desarrollar un dis-
tintura de identidad propia. Más bien, se sienten vacíos, aburridos, inquietos, confusos o
confundido.
Característicamente, Kate ha experimentado una serie de trastornos del Eje I,
incluyendo depresión, bulimia y abuso de sustancias.
T HERAPIST : ¿Hay otros síntomas que usted tiene?

K ATE : Sí, me siento inútil, y realmente no soy una persona completa, ¿qué-?
nunca una persona completa es, ni siquiera lo sé. Solo sé que miro
otras personas, y simplemente no me veo igual a nadie.
T HERAPIST : ¿Y alguna vez hacer cosas que castigan a sí mismo, ese tipo de
¿cosa?
K ATE : Sí, solía hacerlo.
T HERAPIST : ¿Qué cosas hiciste?
K ATE : Bueno, solía cortarme mucho. Fui bulímica durante unos nueve años.
Solo cosas autodestructivas.
T HERAPIST : ¿Alguna vez tiene impulsos a hacer ninguna de esas cosas ahora?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : Foro de actuar en cualquiera de ellos nunca más?
K ATE : No lo he hecho en mucho tiempo. A veces bebo un poco demasiado, pero no he
hecho drogas en un tiempo, en unos meses.
Historia de la enfermedad actual
El tratamiento actual de Kate comenzó hace 2 años cuando estaba hospitalizada.

talizado después de un intento de suicidio. En el siguiente extracto, el terapeuta pregunta
Kate para describir la serie de eventos que condujeron a esa hospitalización:
T HERAPIST : ¿Qué estaba pasando en ese momento?

K ATE : Tuve una sobredosis de drogas.
T HERAPIST : ¿Con qué era?
K ATE : Klonopin.
T HERAPIST : Eso fue intencional, entonces?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : ¿Recuerdas por qué tomó en ese momento? Hizo algo
pasar entonces?
K ATE : Sí, bueno, estaba casada. Yo estaba bien, yo estaba feliz, pero se reunió
Alguien más. Y él solo quería que yo estuviera fuera de su vida. Él dijo que él
Página 329
Conocí a alguien más, y solo me quería fuera de la casa, y solo

me quería lejos de él. Al principio, cuando sucedió, supongo que estaba en
shock, y luego me deprimí tanto y simplemente no quería
vivir más
T HERAPIST : ¿Recuerdas lo que la sensación era que estaba haciendo
te sientes tan deprimido?
K ATE : ( hablando apasionadamente ) Simplemente sentí que no era bueno, que era
sin valor, y que finalmente se dio cuenta, y estaba haciendo lo correcto
él mismo, y yo era simplemente nadie .
Kate expresa que su intento de suicidio surgió de su Abandoned

Modo Niño, en el que se vio inundada por el dolor de su Abandono
y esquemas de defectos. El abandono por parte de un ser querido es un com-
disparador mon para este modo.
Historia de la infancia
Cuando recurrimos a la historia de Kate, vemos que su infancia estuvo marcada por
los cuatro factores ambientales predisponentes que nombramos anteriormente: Su
El entorno familiar era inseguro, emocionalmente privativo, severamente punitivo,
y sometimiento de sus sentimientos.
El siguiente extracto (una continuación del anterior) ilustra
La privación de la infancia de Kate. Ella no tenía a nadie que la nutriera, empático
thed con ella, la protegió, o la guió.
T HERAPIST : ¿Sabe usted dónde esos sentimientos vinieron o iniciado, el

sentimientos de no ser bueno o inútil?
K ATE : Siempre los he sentido, solo de mi vida familiar, pero no realmente
sintiendo que yo era importante, o que yo hacía una diferencia, o que yo era
significativo en mi familia.
T HERAPIST : ¿Cómo te dejan saber que usted no era importante,
¿No hiciste la diferencia?
K ATE : Oh, simplemente nunca me escucharon, nunca me reconocieron. yo podría
hacer lo que quisiera, cuando quisiera.
T HERAPIST : Así que había una total libertad.
K ATE : Derecha.
T HERAPIST : Pero nadie prestó atención.
K ATE : Derecha.
T HERAPIST : Por lo que se ignoraron.
K ATE : Derecha.
T HERAPIST : Al igual que nadie se preocupaba lo suficiente. . .
Página 330
K ATE : ( terminando la frase ). . . decir cualquier cosa, implementar cualquier disci-

pline o dirección, o cualquier cosa por el estilo, nunca.
El entorno de la infancia de Kate también era inseguro. Su hermano mayor estaba diag-
olfateada con trastorno por déficit de atención y con frecuencia abusaba de ella físicamente
y sexualmente. Ninguno de los padres la protegió. Estaban emocionalmente
se mudó y ambos padres la culparon por el mal comportamiento de su hermano.
K ATE : Bueno, mi hermano era hiperactivo. Supongo que mis padres acaban de gastar tanto
mucho tiempo observándolo y temiéndolo. No estaba tomando medica-
ción, por lo que estaba fuera de control.
T HERAPIST : Se puso toda la atención porque estaba enfermo?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : Y no quedaba nada para usted?
K ATE : Sí, en su mayor parte. Creo que mi padre estaba en su propio mundo. Él
en realidad no estaba mucho en casa. Estaba muy deprimido. Él siempre lo fue, y yo
Creo que fue demasiado para él.
T HERAPIST : Así que eso es todo lo que su padre era como? Fuera por su cuenta
¿mundo?
K ATE : Sí. Todo el tiempo.
T HERAPIST : Por lo tanto, parecía que estabas solo?
K ATE : Sí.
El entorno de la infancia de Kate también fue punitivo y de rechazo. Su madre

era especialmente crítico con ella e intolerante con sus emociones.
T HERAPIST : ¿Y tu madre?
K ATE : Ella y yo no nos llevábamos bien. Era muy infeliz, y eso re-
aliado la molestaba. Así que había mucha tensión. ella no apreció
el hecho de que yo no era solo una persona feliz y despreocupada, ella no podía
entender porqué. Ella pensó que algo andaba mal conmigo, y
ella no sabia que hacer conmigo, y yo no le gustaba mucho
mucho.
T HERAPIST : ¿Estaba rechazando o crítica?
K ATE : Sí, ella era muy crítica, especialmente a medida que crecía. siempre estuvimos
lucha. Ella me dijo que no le agradaba, que no tenía remedio, que yo
era tan miserable que no podía soportarlo. ( Llora .)
T HERAPIST : ¿Cómo te hace sentir cuando se utiliza para referirse a usted que
¿camino?
K ATE : Oh, simplemente lo creí, porque era verdad.
Página 331
T HERAPIST : ¿Cuál fue la esencia de su declaración? que sientes ella

principal crítica de usted fue?
K ATE : Solo que era tan infeliz, y que era desagradable con ella, y que era
malévolo.
T HERAPIST : Y sintió que tenía razón?
K ATE : Sí.
El entorno de la infancia de Kate era subyugante. A pesar de que ella era ex-
Sufrió grave abandono y abuso, no se le permitió estar triste o angustiosa.
triste por lo que le estaba pasando. Tales manifestaciones de emoción en-
enfureció a sus padres y desencadenó el abuso de su hermano hacia ella.
Una forma en que Kate trata de reprimir sus sentimientos es cambiando al Pun-
Modo padre activo cada vez que se enfada con los demás.
T HERAPIST : El lado enojado, la parte que siente que fue maltratado, perso-
Por favor, no estuviste allí para ella, ¿alguna vez sentiste ese lado?
K ATE : Sí. Siento eso, pero luego siento que me lo merecía, que la gente tenía
derecho a tratarme de esa manera. Y luego me enfado porque pienso que,
pero . . . ( pausa ).
T HERAPIST : ¿Podría ser que, a continuación, se convierte en el padre que castiga y cas-
ish el niño pequeño por estar enojado? ¿Se siente como lo que estás haciendo?
¿En g? Como si estuvieras diciendo: "Eres malo, ¿quién eres tú para pensar que eres
¿Tienes algún derecho?
K ATE : Sí. Eso es lo que me impide defenderme y tomar
cuidar de mí mismo, porque simplemente no siento que tenga el derecho. Y yo no
Pienso que cualquiera tiene derecho a querer cuidarme, porque yo
no lo mereces
Los cuatro modos en pacientes con TLP
En el transcurso de la entrevista, Kate experimenta los cuatro modos. Proporcionamos

ejemplos de cada uno.
El modo protector independiente
Kate comienza la entrevista en el modo Detached Protector. En este segmento,

que tiene lugar cerca del comienzo de la entrevista, Kate se detiene
de llorar Cuando el terapeuta comenta, Kate responde en el Detached
Modo protector.
T HERAPIST : ¿Se siente ganas de llorar?

K ATE : Sí, pero no voy a hacerlo.
Página 332
T HERAPIST : ¿Por qué tienes miedo a llorar aquí? ¿Estás avergonzado?

K ATE : Sí. Sé que se supone que debo ser yo mismo, pero esto es realmente
es difícil para mí.
T HERAPIST : Usted ha mencionado que su madre le criticado por ser in-
feliz. ¿Hay algún sentimiento de que si muestras ese lado es malo?
¿lado? ¿Es eso parte de eso?
K ATE : Sí, algo así como ser lo que quieres que sea. no quiero
estar llorando aquí frente a ti.
T HERAPIST : ¿Qué sientes que yo quiero que seas?
K ATE : No lo sé, solo muy inteligente y elocuente.
T HERAPIST : Sin demasiadas emociones?
K ATE : Sí. Como ayudarte a alcanzar tus metas ( risas ), aunque yo
no te conozco muy bien. Solo ayudando, haciéndote las cosas más fáciles.
Haciéndote sentir cómodo. Como, no sé, creo que ese es tu
bebe allá. Te lo iba a ofrecer.
T HERAPIST : Así que toda su atención se centra realmente en hacer lo que yo quiero que hagas
y siendo lo que yo quiero que seas.
K ATE : Sí. Porque no sé qué es lo que soy. Creo que solo soy un mis-
persona erable en el fondo. Eso es justo lo que pienso.
T HERAPIST : Por lo tanto, ya que se siente estás abajo profundamente desgraciada, la mejor manera de
superar eso es ser lo que los demás quieren que seas. Que sera
que hace por ti? ¿Por qué querrías hacer eso?
K ATE : De alguna manera me saca de mí mismo, empiezo a emular a la gente, y simplemente
algo así como cambiarme a mí mismo, y puedo ser quien y lo que quiera.
Pero lo que descubrí es que solo me hizo sentir peor, más vacío.
T HERAPIST : ¿Quiere decir que ser lo que otros quieren que seas?
K ATE : Sí, porque no sé lo que espero. no se lo que quiero I
no sé lo que es importante para mí . No sé. tengo 27 años y yo
no tener idea.
Kate expresa el sentido de difusión de la identidad característico del De-

Modo Protector adjunto. Separada de sus necesidades y emociones, ella no
saber quién es ella. Ella es quien otras personas quieren que sea.
Kate habla de una terapia anterior en la que había estado en el Destacamento
Modo protector casi todo el tiempo.
K ATE : Recuerdo el primer terapeuta que vi. Lo vi durante unos cinco años,
y me ayudó con algunas cosas. Pero, no sé, yo también estaba
ocupado tratando de complacerlo. Realmente quería que él me quisiera, y yo
estaba tan asustado que me estaba juzgando. Él dijo que no lo era, pero yo creía
me estaba juzgando. Solo quería que me aceptara.
Página 333
T HERAPIST : Así que en un sentido que estaba haciendo con él lo que has hecho con
otras personas en tu vida, que es no compartir lo que realmente sientes y
quien realmente eres.
K ATE : Sí.
Este segmento ilustra lo importante que es para el terapeuta distinguir
Guíe al Protector Separado del modo Adulto Sano. Muchas terapias
pistas, como el que describió Kate, creen erróneamente que el paciente es im-
demostrando o saludable cuando, de hecho, el paciente ha cambiado a la Separada
Modo protector.
Cuando los pacientes están en el modo Adulto saludable, pueden experimentar
y expresar necesidades y sentimientos. Cuando están en el Protector Destacado
modo, están desconectados de sus necesidades y sentimientos. Pueden ser-
tener apropiadamente, pero es sin afecto y sin tener en cuenta su
propias necesidades Los pacientes con TLP no son capaces de participar en relaciones íntimas auténticas.
relaciones cuando están en el modo Protector Independiente. Podrían
estar en una relación, como Kate estaba con su terapeuta anterior, pero no son
actuando de una manera íntima y vulnerable. El cuerpo está presente, pero el alma está
desaparecido.
El modo de niño abandonado
Kate describe cómo, en el mes anterior a su intento de suicidio, había alterado

nado entre los modos Protector Destacado y Niño Abandonado: “Yo
Seguí desprendiéndome e involucrándome en otras cosas, pero luego simplemente
no podía hacerlo más. Acabo de agotar todos mis recursos”. Ella no podía es-
capa sus sentimientos de desolación e inutilidad.
K ATE : Justo antes de tragarme las pastillas, fui a ver a mi marido a

trabajo. Solía ir allí y, más o menos, lo molestaba. Él era como,
"Se acabó, eso es todo". Entonces me sentí tan solo, más solo que nunca,
sentido alguna vez. Y solo dije que preferiría estar muerta que sentirme así. Y
Prefiero sentirme muerto que herido, y no puedo soportar más el dolor. I
Sabía que no sabía lo que iba a pasar, tomé muchas pastillas,
y pensé que probablemente dolería, la forma en que moriría. Pero yo
pensó que sería más , en lugar de todos los días acaba de vivir con dolor.
Todos los días . No pude soportarlo más.
Los pacientes con TLP a veces quieren el consuelo de saber que

podrían suicidarse si el dolor se hiciera demasiado grande, que tendrían
alguna liberación de su sufrimiento. El terapeuta no tiene que tomar esto
comodidad lejos del paciente. El paciente puede pensar en cometer
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suicidarse y hablar sobre suicidarse tanto como sea necesario. Pero

ella debe aceptar comunicarse con su terapeuta y discutir sus sentimientos a fondo
antes de hacer un intento.
El modo de niño enojado
La mayoría de los pacientes con TLP no pueden hablar o recordar fácilmente su Angry
Modo infantil. Por lo tanto, a menudo utilizamos técnicas de imágenes para acceder a él.
El terapeuta le pide a Kate que genere una imagen de su Angry Child.
T HERAPIST : ¿Sería demasiado miedo para obtener una imagen de Kate enojado como un niño
y ver lo que parece?
K ATE : No, tengo una imagen.
T HERAPIST : ¿Y qué enojado Kate parece?
K ATE : Solo destruyo mi habitación.
T HERAPIST : Y ¿por qué está destruyendo?
K ATE : Porque está tan enfadada. Está enfadada con todo el mundo.
T HERAPIST : ¿Puede obtener una imagen de los locos de ella en?
K ATE : Su padre y su hermano.
T HERAPIST : ¿Puede ser ella ahora y tienen a expresar su ira en voz alta
a ellos, mientras están parados allí? Pídele que les diga por qué es tan
enojado con ellos?
K ATE : No.
Es el modo de los padres punitivos lo que impide que Kate exprese su

Ger. Ella cambia al modo Punitive Parent para prohibir la ira o castigar
el niño enojado por expresar la ira.
El modo paterno punitivo
Este modo contiene la “identificación” del paciente con los aspectos punitivos
de sus padres, ahora interiorizados y generalmente autodirigidos. En el siguiente
segmento, el Dr. Young ayuda a Kate a vincular la voz de su modo de padre punitivo
a la voz de su padre. Este segmento es la continuación del anterior.
T HERAPIST : ¿Por qué es difícil expresar su enojo, qué te parece?

K ATE : Porque simplemente no tengo derecho a hacerlo.
T HERAPIST : ¿Puede tenerlos ahora diciendo que a usted? cual seria
decirte eso? ¿Tu padre o tu hermano?
K ATE : Mi padre. ( Llora .)
Página 335
T HERAPIST : A continuación, ser tu padre ahora, y lo tiene decir que a usted, que
no tienes derecho a enfadarte. Dilo para que pueda escuchar lo que dice.
K ATE : Él simplemente dice: “Siempre provocas a tu hermano y lo haces
enojado. Sabes que está enfermo, pero lo enojas. Solo quiero que solo
siéntate en tu habitación y cállate .
Kate no tiene derecho a expresar su ira. En un segmento posterior,

cuando Kate está en el modo de padres punitivos, dice: "Simplemente soy mala, solo soy
malvado, solo estoy sucio”. Este es el mensaje esencial de este modo.
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TLP
Filosofía del Tratamiento
Los profesionales de la salud mental tienden a tener una visión negativa de los pacientes con
TLP, y hablar de ellos en términos peyorativos. Los profesionales a menudo
Considere a estos pacientes como personas manipuladoras y egoístas. Esta visión negativa de
pacientes con TLP es destructivo para su tratamiento. Tan pronto como el tratamiento
pist ve al paciente negativamente, el terapeuta alimenta a uno de los pa-
modos disfuncionales del esquema del paciente. A menudo, el terapeuta se convierte en el castigador.
Padre tivo, enojado con el paciente, crítico y rechazante. No hace falta decir que este
tiene un efecto dañino en el paciente. En lugar de construir el paciente
Adulto Sano y la curación del Niño Abandonado, el terapeuta continúa
refuerza el modo de padres punitivos del paciente.
Trabajar con pacientes con TLP es tumultuoso e intenso. A menudo el
se desencadenan los propios esquemas del terapeuta. Más adelante en este capítulo discutiremos cómo
Los terapeutas pueden trabajar con sus propios esquemas cuando tratan a pacientes con
DBP.
El paciente con TLP como niño vulnerable
Desde nuestro punto de vista, la forma más constructiva de ver a los pacientes con TLP es tan vulnerable
niños nerables. Pueden parecer adultos, pero psicológicamente son
niños abandonados en busca de sus padres. Se comportan de manera inapropiada.
mente porque están desesperados, no porque sean egoístas: son
"necesitados, no codiciosos". Están haciendo lo que hacen todos los niños pequeños cuando
no tienen a nadie que los cuide y se asegure de que estén a salvo. La mayoría pa-
Los pacientes con TLP se sentían solos y maltratados cuando eran niños. No había ninguno
quien los consoló o protegió. A menudo no tenían a quién acudir excepto
las mismas personas que los estaban lastimando. Al carecer de un adulto sano,
podrían internalizar, como adultos carecen de los recursos internos para sostener
ellos mismos; cuando están solos, sienten pánico.
Cuando los terapeutas se confunden en su tratamiento de pacientes con
Página 336
BPD, a veces encontramos que superponer mentalmente la imagen de un pequeño

niño sobre el paciente puede ayudar al terapeuta a entender mejor al paciente
y averiguar qué hacer. Esta estrategia parece contrarrestar reacciones negativas.
ciones a la conducta del paciente, recordando al terapeuta que, ya sea que el
la paciente está enfadada, desapegada o es punitiva; por debajo es una persona abandonada
niño.
Equilibrar los derechos del terapeuta y los derechos

del Paciente con TLP
Los pacientes con TLP casi siempre necesitan más de lo que el terapeuta puede proporcionar.
Esto no significa que el terapeuta deba intentar dar a estos pacientes
todo lo que necesitan Por el contrario, los terapeutas también tienen derechos. Tera-
Los pistas tienen derecho a mantener una vida privada, a ser tratados con respeto y
establecer límites cuando los pacientes infrinjan estos derechos. Esto no significa
que los terapeutas tienen que enfadarse cuando los pacientes infringen sus derechos,
sin embargo. Los pacientes con TLP no infringen los derechos de los terapeutas para
atormentarlos, sino porque están desesperados.
La relación de terapia existe entre dos personas, ambas
tienen derechos y necesidades legítimos. El paciente con TLP tiene los derechos y
necesidades de un niño muy pequeño. El paciente necesita un padre. Porque la tera-
pist solo puede proporcionar al paciente una "reparentalización limitada", es inevitable
que habrá un abismo entre lo que el paciente quiere y lo que el terapeuta
apist puede dar. Nadie tiene la culpa de esto. No es que el pa-
paciente quiere demasiado y que el terapeuta de esquema da muy poco; está
simplemente que la terapia no es una forma ideal de volver a ser padres. Así hay certeza de
existir conflicto en la relación terapeuta-paciente. El conflicto es inherente a la
hecho de que el paciente con TLP siempre tendrá mayores necesidades que el terapeuta
apist puede cumplir. Como era de esperar, el paciente se sentirá frustrado con la
terapeuta. Por lo tanto, los pacientes con TLP tienden a ver los límites profesionales
como frío, indiferente, injusto, egoísta o incluso cruel.
En algún momento de la terapia, muchos pacientes con TLP tienen la fantasía
que vivirán con el terapeuta, tal vez el terapeuta adopte
casarse con ellos o vivir con ellos. Esto no suele ser principalmente un
fantasia sexual Más bien, lo que el paciente quiere es un padre que siempre esté
disponible. Los pacientes con TLP buscan un padre en casi todas las personas que conocen.
conocer—y en cada terapeuta. Quieren que su terapeuta sea su sustituto.
padre tutor. Tan pronto como el terapeuta trata de ser algo diferente a esto
padre, los pacientes a menudo cambian de modo y se enojan, se retraen o se van. Nosotros
Creo que el terapeuta debe aceptar este papel de padre hasta cierto punto. Esto es
nuestro reto como terapeutas: equilibrar los derechos y necesidades del paciente con
nuestro propio, encontrando una manera de convertirnos en el padre sustituto del paciente para un pe-
período de tiempo, manteniendo al mismo tiempo la santidad de nuestras vidas privadas y
sin convertirse en víctimas del agotamiento.
Página 337
Reparentalización limitada para el paciente con TLP
El progreso del paciente en el tratamiento en algunos aspectos es paralelo al desarrollo del niño.
opment. Psicológicamente, el paciente crece en terapia. El paciente se-
gins cuando era un bebé o un niño muy pequeño y, bajo la influencia del ther-
crianza de apist: madura gradualmente hasta convertirse en un adulto saludable. Este es el
razón por la que el tratamiento eficaz del paciente con TLP a un nivel profundo puede
no seas breve. El tratamiento completo de este trastorno requiere un tratamiento relativamente a largo plazo.
(al menos 2 años y, a menudo, más). Muchos pacientes con TLP permanecen en
tratamiento indefinidamente. A pesar de que mejoran dramáticamente, siempre y cuando
las circunstancias lo permiten, continúan asistiendo a la terapia. La mayoría de los pacientes pueden
solo terminan una vez que han establecido una relación estable y saludable
Con un socio. Incluso cuando el paciente deja la terapia, es probable que el terapeuta
conservar el papel de figura paterna, y hay muchas posibilidades de que algún día
el paciente contactará al terapeuta nuevamente.
Los terapeutas con frecuencia se sienten frustrados cuando tratan a pacientes con
DBP. Como hemos señalado, no importa cuánto le dé el terapeuta, todavía
está por debajo de lo que el paciente requiere. Si el paciente se vuelve exigente
u hostil, existe el riesgo de que el terapeuta tome represalias o se retire y
contribuyendo así a un círculo vicioso con el potencial de destruir la terapia. Como
notado, cuando los terapeutas se frustran de esta manera, sugerimos que
tratar de recuperar la empatía mirando a través del exterior adulto del paciente al
Niño abandonado en el centro.
Para ser eficaz, la relación entre el terapeuta y el paciente
debe caracterizarse por el respeto mutuo y la autenticidad. el terapeuta
realmente debe preocuparse por el paciente para que la terapia funcione. Si el terapeuta hace
realmente no se preocupa por el paciente, el paciente se dará cuenta y actuará o
salir. El terapeuta debe ser real, no un actor que desempeña el papel de un terapeuta.
pis. Los pacientes con TLP suelen ser muy intuitivos e inmediatamente
detectar cualquier falsedad por parte del terapeuta.
Objetivos generales del tratamiento

Modos
Expresado en términos de modos, el objetivo general del tratamiento es ayudar al paciente a

paciente incorpore el modo de Adulto Sano, modelado a partir del terapeuta, en or-
der a:
1. Empatizar y proteger al Niño Abandonado.

2. Ayudar al Niño Abandonado a dar y recibir amor.
3. Luchar contra el padre punitivo y expurgarlo.
4. Poner límites al comportamiento del Niño Enojado e Impulsivo y
ayudar a los pacientes en este modo a expresar emociones y necesidades apro-
priatamente
Página 338
5. Tranquilice y reemplace gradualmente el Protector Desprendido con el

Adulto sano.
Modos de seguimiento . Este es el corazón del tratamiento: El terapeuta

realiza un seguimiento de los modos del paciente de un momento a otro en la sesión, seleccionando
utilizando las estrategias que se ajustan a cada uno de los modos. Por ejemplo, si
el paciente está en el modo Padre Punitivo, el terapeuta usa las estrategias
diseñado específicamente para manejar el Padre Punitivo; si el paciente está en el
En el modo Protector Separado, el terapeuta utiliza las estrategias diseñadas especí-
icamente para el Protector Destacado. (Discutimos las estrategias para cada modo
abajo.) El terapeuta aprende a reconocer los modos y a responder apropiadamente.
en particular a cada uno. En el seguimiento y la modulación de los modos del paciente, el
el terapeuta actúa como el “buen padre”. El paciente se identifica gradualmente con
e interioriza la reparentalización del terapeuta como su propio Adulto Sano
modo.
Descripción general del tratamiento
Con el fin de dar a los lectores una visión general de la terapia de esquemas para el paciente con
BPD, describiremos brevemente el curso completo del tratamiento a lo largo del tiempo. En
esta sección, presentamos los elementos del tratamiento aproximadamente en el orden
en el que se los presentamos al paciente. En la siguiente sección, presentamos
una descripción más detallada de los pasos involucrados en el tratamiento.
Reflejando el desarrollo infantil temprano, el tratamiento tiene tres principales
etapas: (1) la etapa de Vinculación y Regulación Emocional, (2) el Esquema
la etapa de Cambio de Modo, y (3) la etapa de Autonomía.
Etapa 1: Vinculación y Regulación Emocional
El terapeuta se vincula con el paciente, pasa por alto al protector independiente,

y se convierte en una base estable y enriquecedora . El primer paso es para el terapeuta y
paciente para formar un apego emocional seguro. El terapeuta empieza a
reparentalizar al Niño Abandonado del paciente, brindándole seguridad y
explotación (Winnicott, 1965). El terapeuta comienza preguntando al paciente
sobre sentimientos y problemas actuales. En la medida de lo posible, el terapeuta
alienta al paciente a permanecer en el modo de Niño Abandonado. Una razón
pues es que mantener al paciente en modo Niño Abandonado ayuda al
El terapeuta desarrolla sentimientos de simpatía y calidez por el paciente y para
vínculo con ella. Más tarde, cuando los otros modos comienzan a emerger y el paciente
se enoja o se pone punitivo, el terapeuta tendrá el cuidado y la paciencia
para soportarlo Mantener al paciente en modo Niño Abandonado también ayuda
vínculo del paciente con el terapeuta. Este vínculo evita que el paciente se vaya.
iniciar la terapia prematuramente y le da al terapeuta influencia para confrontar el
otros modos más problemáticos del paciente.
Página 339
Para vincularse con el Niño Abandonado, el terapeuta primero debe

eludir el protector separado. Este puede ser un proceso difícil, porque,
por lo general, el Protector Destacado no confía en nadie. En un tratamiento piloto
estudio de resultados en los Países Bajos que comparó la terapia de esquema con
terapia psicoanalítica para pacientes ambulatorios con TLP, fue nuestra observación
que la mayoría de los terapeutas de esquema encontraron que el primer año de tratamiento era típico
dedicados a superar el modo Protector Destacado para que puedan
podría volver a criar al Niño Abandonado.
El terapeuta fomenta la expresión de necesidades y emociones en sesiones

siones . Una postura terapéutica silenciosa y reflexiva generalmente no es adecuada para
pacientes con TLP. Estos pacientes a menudo interpretan el silencio como una falta de cuidado.
o como una retención de alimentos. La alianza terapéutica está mejor servida por
participación más activa por parte del terapeuta. El terapeuta pregunta
preguntas abiertas que animan a los pacientes a expresar sus necesidades y
emociones Por ejemplo, el terapeuta podría preguntar: "¿Tiene algún otro
pensamientos sobre eso?”; “¿Qué sientes mientras hablas de eso?”;
“¿Qué querías hacer cuando eso pasó?”; “¿Qué querías
¿decir?" El terapeuta proporciona comprensión y validación continuas de la
sentimientos del paciente. A medida que el paciente comienza a vincularse con el terapeuta, el
El terapeuta hace esfuerzos especiales para alentarla a que exprese su ira. El
El terapeuta tiene cuidado de no criticar al paciente por expresar su ira (dentro de
límites razonables). El objetivo es que el terapeuta cree un entorno
que es un antídoto parcial para el que el paciente conocía cuando era niño, uno que es
seguro, nutritivo, protector, indulgente y alentador de la autoexpresión.
Como hace Kate en la entrevista anterior, el paciente espontáneamente
reprimir necesidades y sentimientos, pensando que el terapeuta solo quiere que ella sea
"agradable" y educado. Sin embargo, esto no es lo que quiere el terapeuta. El tera-
pist quiere que la paciente sea ella misma, que diga lo que siente y pida lo que
ella necesita—y el terapeuta trata de convencer al paciente de este hecho. Esta
es un mensaje que el paciente probablemente nunca recibió de uno de sus padres. De esta manera, el
El terapeuta de esquemas trata de romper el ciclo de subyugación y desapego en
que el paciente está atrapado.
Cuando el terapeuta anima al paciente a expresar emociones y
necesidades, estas emociones y necesidades generalmente surgen de los Abandonados
Modo infantil. Mantener al paciente en modo Niño Abandonado y
Turear al paciente es estabilizar la vida del paciente. El paciente voltea menos
a menudo de un modo a otro, y los modos se vuelven menos extremos. Si el
paciente es capaz de expresar sus emociones y necesidades en el Abandonado
Modo infantil, entonces ella no tendrá que pasar al modo enojado e impulsivo.
Modo niño para expresarlos. Ella no tendrá que voltearse en el Separado
Modo protector para apagar sus sentimientos. Y ella no tendrá que voltearse
el modo del Padre Punitivo, porque, al aceptarla, el terapeuta reemplaza
el padre punitivo con una figura paterna que permite la autoexpresión.
Así, mientras el terapeuta alienta al paciente a expresar sus necesidades y sentimientos,
Página 340
ings y así la reparentaliza, gradualmente los modos disfuncionales del paciente

caer lejos.
El terapeuta enseña al paciente técnicas de afrontamiento para controlar los estados de ánimo
y Calmar la Angustia por Abandono . El terapeuta enseña al paciente a afrontar
técnicas para contener y regular el afecto lo antes posible en la terapia.
Cuanto más graves sean los síntomas del paciente (especialmente los suicidas y
comportamientos parasuicidas), cuanto antes el terapeuta introduce estas tcnicas
niques. Muchas de las habilidades aclaradas por Linehan (1993) como parte de la dialéctica
terapia de conducta conductual (DBT, por sus siglas en inglés), como la meditación consciente y la angustia
tolerancia—puede ser útil para reducir estos comportamientos destructivos.
Sin embargo, hemos encontrado que la mayoría de los pacientes con TLP pueden
no aceptar ni beneficiarse de las técnicas cognitivo-conductuales hasta que
confiar tanto en el terapeuta como en la estabilidad del vínculo de crianza. Si el
terapeuta introduce estas técnicas demasiado pronto, tienden a no ser eficaces.
tivo Al principio del tratamiento, el enfoque principal del paciente está en el terapeuta:
vínculo paciente, en asegurarse de que el vínculo todavía está allí, y ella carece del
atención libre para centrarse en la mayoría de las técnicas cognitivo-conductuales. A pesar de que
algunos pacientes con TLP pueden usar las técnicas al principio del tratamiento,
muchos más las rechazan por ser demasiado frías o mecánicas. Siempre que el terapeuta
trae a colación las técnicas, estos pacientes se sienten emocionalmente abandonados y
di algo como, “Realmente no te importo. no soy una persona real
para ti." A medida que los pacientes confían cada vez más en la seguridad y la estabilidad de la terapia
apy relación, se vuelven más capaces de aliarse con el
terapeuta en la búsqueda de objetivos terapéuticos.
Hay otro peligro en la introducción de técnicas cognitivas demasiado pronto:
El paciente puede hacer un mal uso de las técnicas para fortalecer el Pro- Detached Pro-
modo tector. Muchas técnicas cognitivas pueden convertirse en buenas estrategias para
desprendimiento de la emoción. Al enseñar las técnicas al paciente, el
el terapeuta corre el riesgo de reforzar el modo Protector Separado. Porque el sobre-
montar objetivo de la terapia es obtener y tratar todos los modos en las sesiones, si
el terapeuta enseña al paciente técnicas que suprimen al otro
modos—el Niño Abandonado, el Niño Enojado e Impulsivo, y el
Padre punitivo: entonces el terapeuta finalmente socava este objetivo.
Cuando decidimos que el paciente parece susceptible a la tecnología cognitiva
técnicas, por lo general comenzamos con técnicas diseñadas para mejorar la
autocontrol de los estados de ánimo y auto-calmante. Estos pueden incluir im-
ansiedad, autohipnosis, relajación, autocontrol de pensamientos automáticos, flash
tarjetas y objetos de transición, lo que más atraiga al paciente. El
El terapeuta también educa al paciente acerca de los esquemas y comienza a cuestionar
los esquemas del paciente utilizando las técnicas cognitivas que describimos en el capítulo
ter 3. El paciente lee Reinventing Your Life (Young & Klosko, 1993) como parte
de este proceso educativo. A través de estas técnicas de afrontamiento, el terapeuta
busca reducir las reacciones exageradas impulsadas por esquemas y construir el autocontrol del paciente.
estima.
Página 341
El terapeuta y el paciente negocian límites con respecto al terapeuta

Disponibilidad, basada en la gravedad de la sintomatología y el desempeño del terapeuta
Derechos personales . El establecimiento de límites es una parte importante de la etapa temprana del tratamiento.
ment. El establecimiento de límites se basa principalmente en la seguridad. El terapeuta debe hacer
lo necesario para garantizar la seguridad del paciente y la seguridad de los
alrededor del paciente. Una vez que el terapeuta ha establecido la seguridad, los límites
se basan en un equilibrio entre las necesidades del paciente y la actuación del terapeuta.
derechos personales. El principio básico es que los terapeutas no deben estar de acuerdo con ninguna
algo de lo que probablemente se arrepientan y, por lo tanto, se resientan más adelante.
Por ejemplo, si el paciente quiere dejar al terapeuta un breve mensaje
salvia en el contestador automático cada noche y si el terapeuta siente esto
no conducirá a resentir al paciente con el tiempo, entonces el terapeuta podría
estar de acuerdo. Pero si el terapeuta cree que, eventualmente, estos mensajes diarios
causará resentimiento hacia el paciente, entonces el terapeuta no debe
estar de acuerdo. Como las fuentes del resentimiento son asuntos personales, los límites específicos
diferirá de un terapeuta a otro.
El terapeuta lidia con las crisis y pone límites a la autodestrucción

Comportamientos . Las crisis generalmente involucran comportamientos autodestructivos como
suicidio, automutilación y abuso de sustancias. El terapeuta vuelve a ser padre,
educa, establece límites y recurre a recursos complementarios. El terapeuta también
ayuda al paciente a poner en práctica las habilidades de regulación emocional discutidas previamente
en práctica cuando surgen las crisis.
El terapeuta es el principal recurso para el paciente borderline en crisis.
hermana La mayoría de las crisis ocurren porque el paciente se siente inútil, malo, inútil.
amado, abusado o abandonado. La capacidad del terapeuta para reconocer
estos sentimientos y responder a ellos compasivamente es lo que permite que el
paciente para resolver la crisis. En última instancia, es la convicción del paciente que
el terapeuta realmente se preocupa por ella y la respeta, en contraste con el Punitivo
Padre, eso detiene el comportamiento autodestructivo. Siempre que el paciente esté
confundida acerca de si al terapeuta realmente le importa, seguirá actuando
Comportamientos autodestructivos en respuesta a eventos estresantes de la vida.
El terapeuta recurre a los recursos complementarios de la comunidad para ayudar
manejar al paciente, como grupos de 12 pasos, grupos para sobrevivientes de incesto,
y números de línea directa de suicidio.
El terapeuta inicia el trabajo experiencial relacionado con el hijo del paciente.

capucha . A medida que avanza la terapia y el paciente se estabiliza, el terapeuta comienza
trabajo de imaginería basado en los aspectos no traumáticos de los primeros
experiencias de la infancia. (Más tarde, el terapeuta descubre y se enfoca en cualquier
recuerdos traumticos.) Las tcnicas experienciales primarias son las imgenes
y diálogos. El terapeuta le indica al paciente que genere imágenes de
cada uno de los modos, nombrarlos y entablar diálogos. Cada modo
se convierte en un personaje en la imaginería del paciente, y los personajes hablan
Página 342
en voz alta el uno al otro. El terapeuta, modelando al Adulto Sano, ayuda al

otros modos comunican necesidades y sentimientos de manera efectiva y negocian
uno con el otro.
Etapa 2: cambio de modo de esquema
El terapeuta modela el modo de Adulto Sano volviendo a educar al paciente.

El Adulto Sano actúa para calmar y proteger al Niño Abandonado, para establecer
límites en el Niño Enfadado, para reemplazar al Protector Separado, y para ex-
punge el padre punitivo. El paciente interioriza progresivamente esta Saludable
Modo adulto. Esta es la esencia de la terapia de esquemas. En el resultado piloto
estudio que mencionamos anteriormente, después de la etapa de vinculación, los terapeutas de esquemas
votó gran parte del segundo año de tratamiento para combatir el Par-
modo ent, que es resistente al cambio. Una vez que el modo Punitive Parent ha
se ha debilitado sustancialmente, por lo general el cambio progresa rápidamente.
Etapa 3: Autonomía
El terapeuta asesora al paciente sobre las opciones de pareja apropiadas y

Ayuda a generalizar los cambios en la sesión a las relaciones fuera de la terapia . Como
pasan a la tercera etapa, el terapeuta y el paciente se enfocan intensamente
en las relaciones íntimas del paciente fuera de la terapia. cuando un paciente
entra en tratamiento en medio de una relación destructiva, el terapeuta de-
ofrece consejos desde el principio sobre las formas de cambiar o dejar la relación.
Sin embargo, hemos observado repetidamente que, hasta que el vínculo de reparentalidad
seguro, el paciente no suele ser capaz de seguir los consejos. El paciente tipifica
no puede dejar ir la relación destructiva y tolerar los sentimientos
de abandono
Una vez que el paciente se vincula con el terapeuta y el terapeuta se convierte en un
base estable, y como el modo de trabajo trae consigo un mayor sentido de auto-estima
Regulación del estado de ánimo y el humor: el paciente a menudo puede dejar de lado el destructivo
relación y comenzar a formar relaciones saludables. El terapeuta ayuda
el paciente hace mejores elecciones de pareja y se comporta de manera más constructiva en
relaciones. El paciente aprende a expresar afecto de manera adecuada y modular.
formas preconcebidas y pedir apropiadamente lo que necesita.
El terapeuta ayuda a la paciente a descubrir sus inclinaciones naturales y

Sígalos en las situaciones cotidianas y en las decisiones importantes de la vida . como el paciente
se estabiliza y pasa menos tiempo en el Protector Destacado, Angry y
En los modos Niño impulsivo y Padre punitivo, gradualmente se vuelve más
capaz de centrarse en la autorrealización. El terapeuta ayuda al paciente a identificar
objetivos de vida y las fuentes de realización en la vida. El paciente aprende a des-
cubrir y seguir sus inclinaciones naturales en áreas tales como elección de carrera,
apariencia, subcultura y actividades de ocio.
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El terapeuta desteta gradualmente al paciente de la terapia reduciendo

la frecuencia de las sesiones . En una base de caso por caso, terapeuta y paciente ad-
problemas de terminación del vestido. El terapeuta permite que el paciente inicie y establezca
el ritmo de terminación. El terapeuta permite tanta independencia como
el paciente puede manejar pero está allí como una base segura cuando el paciente necesita
repostaje.
Una descripción detallada del tratamiento
A continuación presentamos una descripción más detallada de nuestro tratamiento del paciente.
con BPD, enfatizando las estrategias para trabajar con cada uno de los modos.
Primeros pasos: facilitar el vínculo de reparentalidad
Como hemos señalado, el primer y principal objetivo del terapeuta es facilitar la

vínculo de reparentalidad. El terapeuta y el paciente discuten la situación actual del paciente.
preocupaciones y problemas que se presentan, y el terapeuta busca proporcionar
seguridad, estabilidad, empatía y aceptación. El terapeuta le pide al paciente que
describir sus experiencias previas de terapia y qué atributos desea
en un terapeuta. El terapeuta escucha atentamente al paciente y trata de
crear un ambiente abierto y receptivo.
Los terapeutas pueden fortalecer el vínculo de reparentalidad en una serie de
formas. Una es a través del tono de voz. En lugar de hablar con frialdad y
clínicamente, el terapeuta habla de manera cálida y comprensiva. El r-
Los apistas pueden fortalecer el vínculo dándose de verdad emocionalmente.
En lugar de representar el papel del profesional desapegado, el terapeuta es
una persona real que responde espontáneamente, comparte respuestas emocionales,
y auto-revelaciones (cuando sería útil para el paciente). Terapeutas
puede
viendofortalecer el vínculo
que el terapeuta haciendo
quiere declaraciones
escuchar todo lo quedirectas al paciente
el paciente con-
tiene que decir,
entiende lo que está sintiendo y la apoya. Esencialmente, es por
preocuparse por el paciente que el terapeuta facilita la reparentalización
vínculo.
En todo momento, el terapeuta alienta al paciente a hablar libremente.
sobre sus necesidades y sentimientos con respecto al terapeuta. El terapeuta es di-
recto, honesto y genuino y alienta al paciente a ser el mismo.
El terapeuta describe los objetivos de la terapia
El terapeuta explica los objetivos de la terapia de manera personal, haciendo

declaraciones como: “Quiero darte un lugar seguro en la terapia”; "Yo quiero
estar ahí para ti para que no estés tan solo”; “Quiero ayudarte a ser más
consciente de sus propias necesidades y sentimientos”; “Quiero ayudarte a establecer un
mayor sentido de identidad”; “Quiero ayudarte a ser menos autocastigador”;
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“Quiero ayudarte a manejar tus emociones de manera más constructiva”; y yo

Quiero ayudarte a mejorar tus relaciones fuera de la terapia”.
El terapeuta adapta la presentación de metas al paciente individual.
paciente, entrelazando lo que el paciente ha dicho hasta ahora en la terapia. El tera-
pist explica cómo la terapia abordará los problemas que presenta el paciente,
y suscita sus metas para la terapia. Si el paciente establece una meta que es
contraterapéutico (como permanecer en una relación destructiva), el
el terapeuta no está de acuerdo pero pospone centrarse en la discrepancia
hasta que el vínculo de reparentalidad sea más fuerte. Eventualmente, el terapeuta discute
el objetivo con el paciente y, a través del descubrimiento guiado, ayuda al paciente
reconocer por qué el objetivo es contraproducente.
El terapeuta y el paciente exploran la historia de vida del paciente
El terapeuta pregunta sobre la vida del paciente, enfatizando los primeros años del paciente.
experiencias de la infancia en la familia y con los compañeros. Procediendo informalmente,
el terapeuta toma una historia. El terapeuta evalúa si los cuatro pre-
factores de eliminación identificados anteriormente en este capítulo estaban presentes en el pa-
entorno de la primera infancia del paciente, especialmente dentro de la familia: (1) abuso
y falta de seguridad; (2) abandono y privación emocional; (3) someter
gación de necesidades y sentimientos; y (4) castigo o rechazo. El tera-
pista y paciente comienzan a identificar temas y factores desencadenantes.
Los instrumentos de evaluación de revisión del terapeuta y del paciente
Los pacientes que están dispuestos a hacerlo completan gradualmente la siguiente evaluación:
instrumentos de ment para la tarea:
1. Inventario de Historia de Vida Multimodal

2. Inventario de padres jóvenes
3. Cuestionario de esquema de Young (si el diagnóstico de TLP no está claro)
Estos instrumentos de evaluación fueron discutidos en mayor detalle en

Capitulo 2.
Aunque los inventarios completos son extremadamente útiles, el terapeuta
La primera prioridad es establecer la relación de reparentalidad. Si los pacientes con
TLP se resiste a llenar los formularios, el terapeuta no insiste en el tema; y,
si el paciente es muy frágil, sugerimos que el terapeuta renuncie a las formas
en total.hacerlo
porque Completar losdesencadenar
puede formularios puede ser angustiante
recuerdos y emocionespara muchosOtros
dolorosas. pacientes, ya que
pacientes
con BPD encuentran que llenar cuestionarios es demasiado mecánico. Muchos de estos pa-
Los clientes llenarán los formularios más tarde, sin necesidad de ser presionados, ya que
volverse más capaces de lidiar con sus emociones y modos.
Hemos encontrado que, de todas las formas, la que suele ser más
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El Young Parenting Inventory es útil para los pacientes con TLP. En esto
cuestionario, la paciente califica a su madre y a su padre en una variedad de
menciones El paciente llena el inventario para la tarea y lo trae
a la próxima sesión. El terapeuta utiliza el inventario como punto de partida para
una discusión sobre los orígenes infantiles de esquemas y modos. el terapeuta
no "puntúa" el inventario, pero señala los elementos con puntuaciones altas y
pide al paciente que hable más sobre ellos. Discutir los elementos ayuda a pa-
Los pacientes comienzan a explorar su niñez y a entender los orígenes de
sus problemas. También ayuda a los pacientes a comenzar a ver a sus padres de forma más objetiva.
tivamente y de manera realista.
El Cuestionario de Esquema de Young es útil principalmente para el diagnóstico
propósitos Debido a que la mayoría de los pacientes con TLP tienen casi todos los esquemas y
debido a que completar el cuestionario puede ser molesto para ellos, administramos
Escúchelo solo cuando el diagnóstico de TLP no esté claro. Si el diagnóstico es claro, el
cuestionario no arroja mucha información adicional.
El terapeuta discute las formas con el paciente de manera personal.
La forma en que el terapeuta presenta las formas determina en gran medida cómo
el paciente les responderá. Si el terapeuta los presenta en un mecanismo
manera cal, lo más probable es que el paciente no los acepte. Si el terapeuta usa
las formas como una forma de conectarse emocionalmente con el paciente, entonces muy probablemente
el paciente les responderá positivamente.
El terapeuta educa al paciente sobre los modos
El terapeuta explica los modos del esquema al paciente. Si el terapeuta

presenta los modos de manera personal, la mayoría de los pacientes con TLP se relacionan con
ellos rápido y bien. Así es como el Dr. Young se los explicó a Kate (en
una forma abreviada, debido a las limitaciones de tiempo impuestas por la naturaleza de
la consulta):
T HERAPIST : Déjeme decirle un poco sobre la forma en que vemos el tipo de

de problemas que tengáis, y decidme si os cuadra. Déjame escribirlo
para ti, y puedes intentar seguirlo. La idea es que las personas con
el tipo de problemas que tiene, tienen diferentes lados de sí mismos, y
los diferentes lados hacen clic en diferentes momentos.
A un lado lo llamo el Niño Abandonado. El Niño Abandonado es el
parte que se siente perdida, sola, que a nadie le importa, sola. ¿Puedes relacionarte con
ese lado?
K ATE : Sí. ( Llora .) Todo el tiempo.
T HERAPIST : ¿Es eso lo que siente la mayor parte del tiempo?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : La siguiente parte es llamado el padre que castiga. Y ese es el lado
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eso es contra ti mismo, atacándote a ti mismo, queriendo castigarte-

uno mismo, como "soy malo, no soy bueno". ¿Te relacionas con ese lado en absoluto?
K ATE : ( Asiente y llora .)
T HERAPIST : ¿Cuándo llega hasta ese lado? ¿Puedes pensar en lo que sucede?
cuando sientes ese lado? ¿Cómo se siente?
K ATE : Solo que soy mala, solo soy malvada, que estoy sucia. Eso es lo que yo siento.
T HERAPIST : ¿Qué sueles hacer cuando se siente ese lado, el Punitiva
lado de los padres? ¿Haces algo para distraerte?
K ATE : Sí. Eso es generalmente lo que hago. Intento llenar mucho mi vida.
T HERAPIST : La tercera parte que llamamos el protector de Independiente. el separado
Protector es el lado que trata de evitar que sientas estos otros
cosas. Entonces, lo que hace es tratar de bloquear los sentimientos, escapar, beber,
pensar en otras cosas. . . .
K ATE : ( Interrumpe .) ¿O convertirse en alguien más?
T HERAPIST : Sí, o convertirse en otra persona.
T HERAPIST : Entonces el último lado, llamamos al Niño enojado, que es la parte
que siente que la maltrataron, que la gente no era amable con ella. . . .
Vale la pena señalar que, en la práctica, hablamos de un modo como si fuera un

persona. Esto ha sido terapéuticamente eficaz, porque ayuda a los pacientes
distancia y observe cada modo. Sin embargo, en realidad no vemos un
modo conceptualmente como una personalidad separada.
Note la facilidad con la que Kate se relaciona con los cuatro modos. Sin embargo,
algunos pacientes con TLP rechazan la idea de los modos. Cuando esto sucede, el
El terapeuta no insiste. Más bien, el terapeuta deja caer las etiquetas y usa
algunas otras expresiones, como "el lado triste de ti", "el lado enojado de
tú”, “el lado autocrítico de ti” y “el lado insensible de ti”. es im-
importante que el terapeuta etiquete estas diferentes partes del yo de alguna manera,
pero no tiene porque ser con nuestras etiquetas.
El terapeuta le pide al paciente que lea capítulos de Reinventing Your Life
que se relacionan con los modos (y con el paciente en particular). Aunque el libro
no menciona modos directamente, describe la experiencia del
esquemas—cómo se siente ser abusado, abandonado, privado, subyugado—
y los tres estilos de afrontamiento de rendición, escape y contraataque. El
el terapeuta le pide al paciente que lea los capítulos pertinentes. Es importante que el
El terapeuta asigna un capítulo a la vez y marca el ritmo de los capítulos, porque cuando
pacientes con TLP leen Reinventing Your Life, tienden a verse a sí mismos
por todas partes y sentirse abrumado.
Para reiterar, el enfoque general del terapeuta para el tratamiento es rastrear
los modos del paciente de un momento a otro y utilizar las estrategias
apropiado para el modo actual. El terapeuta actúa como el buen padre. El
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El objetivo es construir el modo de adulto saludable del paciente, modelado en la terapia.

pist, para cuidar al Niño Abandonado, tranquilizar y reemplazar al Destacado
Protector, derroca y destierra al Padre Castigador, y enseña al Enojado
Maneras apropiadas para el niño de expresar emociones y necesidades.
El Modo Niño Abandonado: Tratamiento
El Niño Abandonado es el niño interior herido del paciente. es el niño

parte del paciente que era, en nuestra hipotética familia prototípica
de origen: abusado, abandonado, privado emocionalmente, subyugado y
duramente castigado. Dentro de los límites de la relación terapéutica, la terapia
pist intenta proporcionar lo contrario: una relación que es segura, segura,
nutrir, alentar la autoexpresión genuina y perdonar.
La relación terapeuta-paciente . La relación terapéutica es

central para el tratamiento del modo Niño Abandonado. A través de limitado
reparentalización, el terapeuta busca proporcionar un antídoto parcial a la
infancia tóxica. El terapeuta trabaja para crear un “ambiente de contención”
(Winnicott, 1965) en el que el paciente puede desarrollar desde un niño pequeño
en un adulto sano. El terapeuta se convierte en una base estable sobre la cual el
El paciente construye gradualmente un sentido de identidad y autoaceptación. por emp-
al tratar con la parte del paciente del niño abandonado, el terapeuta trata de
guiar al paciente al modo de Niño Abandonado y mantenerlo allí, y
luego, cuidar al paciente como un padre cría a un hijo.
El terapeuta vuelve a educar al paciente dentro de los límites apropiados.
de la relación terapéutica. Esto es lo que queremos decir con “reparentalidad limitada”.
En g." Existe el peligro de que el terapeuta vaya demasiado lejos y se entusiasme.
enredado con el paciente o tratar de volverse como un padre real. El tera-
pist se mantiene dentro de los límites apropiados de la relación terapéutica. Para
ejemplo, el terapeuta no se reúne con el paciente fuera de la oficina,
utilizar al paciente como confidente o cuidador, tocar al paciente, participar en
relación dual con el paciente, o fomentar una dependencia excesiva. Cómo-
Sin embargo, vamos más lejos en la reparentalización que los terapeutas de muchas otras terapias.
las modalidades peuticas lo hacen.
Dentro de estos límites, el terapeuta trata de satisfacer muchas de las pa-
Necesidades insatisfechas de la infancia del paciente en cuanto a seguridad, cuidado, autonomía, autoexpresión,
y límites apropiados. Cuando el paciente está en el modo de Niño Abandonado,
ella es muy vulnerable. El terapeuta le dice al paciente: “Estoy aquí para ti”, “Yo
se preocupan por ti”, “No te abandonaré”, “No abusaré ni explotaré”, “Yo
no te rechazará.” Estos mensajes afirman el papel del terapeuta como un estable,
base de crianza.
El terapeuta usa elogios directos para ayudar a construir la confianza del paciente.
Cuando los pacientes están en el modo de Niño Abandonado, el terapeuta intenta
dé tantos elogios directos y sinceros como sea posible. Los pacientes con TLP suelen
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no reconocen su propio patrimonio. Necesitan que el terapeuta les diga

cuáles son sus bienes, por ejemplo, que son generosos, amorosos, inteligentes.
amable, sensible, creativo, empático, apasionado o leal. Si el terapeuta
espera a que el paciente identifique sus activos por sí mismo, probablemente
nunca suceda Cuando los terapeutas les dicen a los pacientes lo que admiran de ellos,
los pacientes casi siempre niegan que sean dignos de admiración. El
el paciente cambia del modo de niño abandonado al modo de padre punitivo,
y el Padre Punitivo niega el elogio. Sin embargo, a pesar de que el Pun-
El Padre activo niega el elogio, el Niño Abandonado aún lo escucha. Meses
más tarde, el paciente puede traer a colación lo que ha dicho el terapeuta, aunque
ella lo descontó en ese momento.
Mediante el uso de la reciprocidad y la autorrevelación, el terapeuta utiliza
la relación terapéutica para modelar para el paciente cómo respetar los derechos
de los demás, expresar emociones adecuadamente, dar y recibir afecto, afirmar
necesidades y ser auténtico. Es importante que los terapeutas estén dispuestos a compartir
sus reacciones personales con los pacientes. No pretendemos dar a entender que la terapia
Las pistas deben compartir detalles íntimos de sus vidas personales. Cualquier tipo de auto-
la divulgación es útil, no tiene que ser muy profunda. Podría tratarse de un
asunto trivial, como una interacción con un extraño en la calle o un ex-
experiencia con un vendedor en una tienda. Los terapeutas reconocen su vulnerabilidad
lado nerable a los pacientes. Al hacerlo, modelan cómo ser vulnerable, ac-
aceptar sus sentimientos y compartir sus sentimientos con otro ser humano.
Trabajo experiencial . En la imaginería, el terapeuta nutre, empatiza

con y protege al Niño Abandonado. Gradualmente, los pacientes interiorizan
estos comportamientos del terapeuta como su propio modo de Adulto Saludable, que luego
coloca al terapeuta en la imaginería.
En la imaginería, el terapeuta ayuda al paciente a superar el malestar
acontecimientos de la infancia. El terapeuta ingresa las imágenes y vuelve a paternizar el
niño. Más tarde en la terapia, cuando el vínculo terapéutico es seguro y el paciente
es lo suficientemente fuerte como para no descompensarse, el terapeuta guía al paciente
a través de imágenes traumáticas de abuso o abandono. Una vez más, el terapeuta
entra en las imágenes para cuidar al niño. El terapeuta hace lo que sea
buen padre hubiera hecho: saca al niño de la escena, confronta
perpetrador, se interpone entre el perpetrador y el niño, o empodera
ayuda al niño a manejar la situación. Gradualmente, el paciente se hace cargo de la
adulto saludable, entra en la imagen como un adulto y vuelve a
niño.
El trabajo experiencial también puede ayudar al paciente a manejar situaciones perturbadoras.
ciones en su vida actual. El paciente puede trabajar a través de sus temores.
sobre una situación dada: Puede cerrar los ojos y generar una imagen de
la situación o actúe la situación en juegos de roles con el terapeuta. Algunos-
veces que el paciente juega el modo que esté activo mientras el terapeuta juega
el Adulto Sano. En otras situaciones, el paciente expresa, a su vez, la
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sentimientos y deseos conflictivos que tiene en cada modo; entonces, a través del modo
dialoga, negocia una respuesta sana a la situación.
Trabajo Cognitivo . El terapeuta educa al paciente sobre el comportamiento humano normal.

el hombre necesita. El terapeuta comienza enseñando al paciente sobre el desarrollo
necesidades opmentales de los niños. Muchos pacientes con TLP nunca han aprendido
cuáles son las necesidades normales, porque sus padres les enseñaron que incluso nor-
las necesidades malas eran “malas”. Estos pacientes no saben que es normal que
los niños necesitan seguridad, amor, autonomía, alabanza y aceptación. el temprano
Los capítulos de Reinventing Your Life son útiles en esta etapa del tratamiento, ya que
porque validan las necesidades normales de desarrollo de los niños.
Las técnicas cognitivas pueden ayudar a los pacientes con TLP a sentirse conectados con
el terapeuta en situaciones perturbadoras. Por ejemplo, un paciente con TLP
que sufría de ataques de pánico le dijo a su terapeuta que leer tarjetas
en situaciones fóbicas fue útil porque las tarjetas la hicieron sentir conectada
al terapeuta. Para hacerlo aún más personal, el paciente puede hablar con el
terapeuta en la situación perturbadora, ya sea en su mente o con lápiz y papel
por.
Trabajo conductual . El terapeuta ayuda al paciente a aprender asertividad.

técnicas. El paciente practica estas técnicas tanto durante las sesiones, en
ejercicios de imaginería o dramatización, y entre sesiones, en tareas asignadas
mentos. El objetivo es que el paciente aprenda a manejar el afecto de manera productiva.
maneras y desarrollar relaciones íntimas con los significativos apropiados
otras en las que es capaz de ser vulnerable sin abrumar a la
otra persona.
Discutimos las habilidades de afrontamiento cognitivo-conductuales para pacientes con TLP
más adelante en la sección sobre cómo ayudar al niño enojado y al abandonado
Niño para hacer frente.
Peligros en el Trabajo con el Modo Niño Abandonado . El primer peligro es

que el paciente pueda sentirse abrumado. Ella podría dejar la sesión
en el modo de Niño Abandonado y se deprimen o se alteran. Pacientes
con BPD cubren un amplio espectro de funcionalidad, y lo que un paciente
puede manejar, otro no puede. Lo mejor para el terapeuta es observar el paciente.
paciente de cerca y llegar a saber lo que puede manejar. el terapeuta es
cuidado de no abrumar a los pacientes cuando se han abierto,
ya que abrirse puede ser muy difícil para muchos pacientes con TLP. El
El terapeuta comienza con estrategias simples y gradualmente pasa a aquellas que
están más cargados emocionalmente.
Un segundo peligro es que el terapeuta pueda actuar inadvertidamente de una manera
eso hace que el paciente apague el modo de Niño Abandonado. Para examen-
Por ejemplo, si el terapeuta responde a la paciente cuando ella está en este modo intentando
ing para resolver un problema, el paciente puede voltear en el protector separado
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modo. El paciente puede interpretar la conducta del terapeuta en el sentido de que el

El terapeuta quiere que ella sea objetiva y racional en lugar de subjetiva y
emocional. De manera similar, si el terapeuta trata al paciente demasiado como un
adulto e ignora el lado infantil del paciente, el paciente puede cambiar a
el Protector Destacado porque el niño se siente no deseado. Todas sus vidas,
a la mayoría de los pacientes con TLP se les ha dado el mensaje de que su Vulnerable
El modo niño no es bienvenido en las interacciones interpersonales.
Un tercer peligro es que el terapeuta se irrite con el
el comportamiento "infantil" del paciente y la mala resolución de problemas cuando está en el
Modo niño abandonado. Cualquier muestra de ira o irritación en el tratamiento
la parte de pist apagará inmediatamente al Niño Abandonado. El paciente
cambiar al modo Padre Punitivo, para castigarse a sí misma por hacer la terapia
enojado. El terapeuta puede utilizar la técnica de superposición de la imagen
de un niño pequeño sobre el paciente para mantener la empatía. Esto ayudará al
terapeuta a considerar al paciente como en un estado más apropiado para su desarrollo
etapa y así tener expectativas más razonables.
El modo protector separado: tratamiento
El modo Protector Separado sirve para cortar las emociones del paciente y
necesidades para proteger al paciente del dolor y mantenerlo
del daño apaciguando y apaciguando a los demás. Este modo es un vacío
caparazón del paciente, que actúa para complacer automática y mecánicamente.
El Protector Separado hace esto porque, en este modo, el paciente se siente
que no es seguro ser verdaderamente vulnerable con el terapeuta (o con otros
personas). El Protector Destacado existe para proteger al Niño Abandonado.
La relación terapeuta-paciente . El terapeuta tranquiliza al De-

Protector adjunto que es seguro dejar que el paciente sea vulnerable con el
terapeuta. El terapeuta protege consistentemente al paciente para que el De-
Protector adjunto no tiene que hacerlo. Esto se puede lograr en varios
maneras eraales. El terapeuta ayuda al paciente a contener el afecto abrumador
calmar al paciente para que sea seguro para el Protector Destacado dejar que el
paciente experimente sus sentimientos. El terapeuta permite que el paciente exprese
todos sus sentimientos (dentro de los límites apropiados), incluidos los sentimientos de ira hacia
el terapeuta, sin castigar al paciente. Cuando sea necesario, el terapeuta
aumenta la frecuencia de contacto con el paciente para que el paciente se sienta
nutrido Al volver a educar al paciente, el terapeuta se asegura de que el paciente
se siente seguro
Pasando por alto el protector separado . Hay varios pasos para pasar por alto
el Protector Destacado. El terapeuta comienza etiquetando el Pro-
modo protector, ayudando al paciente a reconocer el modo e identificar el
señales que lo activan. A continuación, el terapeuta analiza el desarrollo de la
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en la infancia del paciente y destaca su valor adaptativo. El

El terapeuta ayuda al paciente a observar los eventos que preceden a la activación del modo.
en su vida exterior y las consecuencias del desapego. Juntos, el tera-
Pista y paciente revisan las ventajas y desventajas de separarse en
el presente como adulto. Es importante que el terapeuta sea contundente al in-
insistiendo en que el paciente acceda a luchar contra el Protector Separado y experimentar
ence otros modos en la terapia porque no puede ocurrir un progreso real mientras
el paciente permanece en el modo Protector separado. Como adulto sano,
el terapeuta desafía y negocia con el Protector Separado. Cuándo
todos estos pasos han sido navegados con éxito y el terapeuta ha
pasado el protector separado, entonces el paciente está listo para hacer imágenes
trabajo.
Aquí hay un ejemplo con Kate. El Dr. Young comienza señalando a los
paciente que ella está en el modo Detached Protector y, recordándole
por qué el modo está ahí, le pide que genere una imagen de su Abandonado
Modo infantil.
T HERAPIST : Cierra los ojos. ( Pausa .) ¿Recuerdas que hablé sobre el abandono?
niño hecho? Ya sabes, Little Kate, la niña que quiere ser
amado. Imagínate a ti mismo como una niña. ( Pausa .) ¿Puedes imaginarte tu-
¿uno mismo? ¿Puedes conseguir una imagen de Little Kate?
K ATE : Sí, tengo una fotografía mía, y eso es lo que estoy mirando.
T HERAPIST : ¿Y qué es lo que busca como en la foto? ¿Puedes ver lo que Lit-
¿Qué siente Kate?
K ATE : En esa foto estaba feliz y tenía cuatro años.
T HERAPIST : Así que es una imagen feliz de la pequeña Kate. ¿Puedes obtener una imagen de
¿La pequeña Kate donde no es tan feliz? Imagínala donde está triste o
solo. Tal vez ella está en la casa y nadie le presta atención,
tal vez su padre está en su propio mundo. ¿Puedes obtener alguna imagen como
¿ese?
K ATE : Sí, un poco. Creo. No sé.
T HERAPIST : ¿Es lo que realmente sabe, pero tiene miedo de decirlo, o es que
no quieres mirarlo?
K ATE : Supongo que no quiero mirarlo. Pero también me olvido de cosas. es dificil
para mí.
T HERAPIST : Esto es lo que llamo el modo Independiente protector. ese es el lado
de ti que está tratando de protegerte de estos sentimientos, y está saltando
en este momento y diciendo: "Kate, no te permitas pensar en estos
cosas o mira estas cosas, porque a ti también te va a doler
mucho." ¿Es posible que eso sea lo que está pasando?
K ATE : ( Llora y asiente con la cabeza .)
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El terapeuta le pide al paciente que llame una imagen del Pro-

tector y comienza un diálogo con el modo. El protector separado se-
viene un personaje en la imagen. Al conducir el diálogo, el terapeuta
El objetivo es convencer al Protector Destacado de que se haga a un lado y permita que el ther-
apto para interactuar con Vulnerable Child y otros modos infantiles. El
El terapeuta se acerca al Protector Destacado con una actitud de empatía.
confrontación.
T HERAPIST : ¿Podría decir algo a este lado independiente de sí mismo, a

¿Dices que necesitas dejarte mirar algunas de estas cosas?
K ATE : Es simplemente difícil. Es muy difícil. Es doloroso. Y cuanto más lo intento
que pensar, cuanto más olvido. Cuanto más trato de concentrarme, más
hipocresía.
T HERAPIST : Una vez más, es la lucha entre esta pequeña parte de niños y el de-
parte adosada. ¿Puedes sacar una foto de la parte de ti que tiene miedo de dejar
¿tu hiciste esto? ¿Puedes imaginarte un lado tuyo que diga: "Kate,
no sientas estas cosas”?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : ¿Se puede hablar con ella y preguntarle: “¿Por qué no quieres que me deje
mira estas cosas? ¿Por qué me confundes así? Que hace
¿ella dice?
K ATE : Creo que solo está tratando de cuidar de sí misma.
T HERAPIST : Déjame hablar con ella. “Kate, ¿qué temes que vaya a pasar?
pluma si dejas salir estos sentimientos y recuerdas estas cosas?
K ATE : Entonces estaré tan enojada y enojada, tan enojada que no lo haré.
saber qué hacer.
T HERAPIST : ¿Tiene miedo de que los sentimientos se van a ir fuera de control o
que la ira lastimará a alguien?
K ATE : Sí.
T HERAPIST : ¿Sería demasiado miedo para obtener una imagen de Kate y enojado Ver
como se ve?
En este punto, el terapeuta y Kate finalmente pueden romper

el Protector Destacado del Niño Enojado ya está activado debajo.
Trabajo experiencial . Una vez que el terapeuta ha pasado por alto el Pro-
tector, el trabajo de imaginería puede comenzar. A partir de este punto del tratamiento,
el terapeuta por lo general puede utilizar el trabajo de imaginería para pasar por alto el proceso separado.
tector Encontramos que la mejor estrategia individual para lograr que un paciente con TLP
fuera del modo Protector separado es trabajo de imágenes, particularmente imágenes
trabajar utilizando modos. Cuando le pedimos a los pacientes con TLP que cierren los ojos
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y se imaginan a su Niño Vulnerable, muy a menudo pueden

cese los sentimientos que subyacen a su persona afectivamente en blanco.
Describimos el trabajo de imaginería con más detalle al discutir el tratamiento.
ment de los otros modos.
Trabajo Cognitivo . La educación sobre el modo Protector separado es útil.

lleno El terapeuta destaca las ventajas de experimentar emociones y
conectarse con otras personas. Vivir en el modo Protector Separado es
vivir como quien está emocionalmente muerto. La verdadera realización emocional está disponible
sólo a aquellos que están dispuestos a sentir y querer.
Más allá de educar al paciente de esta manera, hay algo inherente
paradójico sobre hacer trabajo cognitivo con el Protector Destacado.
Al enfatizar la racionalidad y la objetividad, el proceso de hacer cognitiva
el trabajo mismo refuerza el modo. Por esta razón, no recomendamos fo-
basarse en el trabajo cognitivo con el Protector Destacado (que no sea educa-
trabajo nacional). Una vez que el paciente reconoce intelectualmente que hay im-
ventajas importantes de suplantar al Protector Separado con mejores
formas de afrontamiento, el terapeuta pasa al trabajo experiencial.
Trabajo Biologico . Si el paciente se siente abrumado por un afecto intenso cuando...

cada vez que sale del modo Protector Independiente, entonces el terapeuta
puede considerar derivar al paciente a un psicofarmacólogo para un medicamento
evaluación de la ción. La medicación a veces ayuda al paciente a tolerar mejor
saliendo del modo Protector Separado a los otros modos. Medica-
ciones tales como estabilizadores del estado de ánimo o antidepresivos pueden colocar un contenedor
alrededor de las emociones de la paciente para que no se vuelva tan exagerada
abrumado Como hemos señalado, es sólo en los otros modos que el progreso real
se puede hacer en el tratamiento. Si el paciente no puede permanecer en los otros modos en
terapia y permanece congelado en el modo Protector Separado, entonces poco
el progreso es posible.
Trabajo conductual . Distanciarse de las personas es un aspecto importante de

este modo El Protector Destacado es extremadamente reacio a abrirse a
personas emocionalmente. En el trabajo conductual, el paciente intenta abrirse:
de manera gradual e incremental, a pesar de esta renuencia. El paciente practica
tices cambiando del modo Protector Separado y en el Abandonado
Modos Niño y Adulto Saludable con otras personas significativas apropiadas.
El paciente puede practicar imágenes o juegos de roles con el terapeuta en
sesiones y luego llevar a cabo las tareas asignadas. Por ejemplo, un pa-
paciente podría tener el objetivo de compartir más de sus sentimientos acerca de un determinado
tema con uno de sus amigos cercanos. Podría practicar cómo expresar sus sentimientos.
ings a este amigo en juegos de roles con el terapeuta y luego hacerlo realmente
con este amigo en la semana siguiente como tarea.
Además, el paciente puede unirse a un grupo de autoayuda (Alcohólicos Anónimos).
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mos, hijos adultos de alcohólicos, etc.). El paciente puede entonces practicar

saliendo del Protector Independiente y entrando en el Niño Abandonado y
Modalidades de Adulto Saludable en el contexto de un grupo de apoyo.
Es importante que el terapeuta sea consistentemente confrontativo en
luchando contra el Protector Destacado. En el capítulo 8 presentamos una transcripción de
una sesión dirigida por el Dr. Young que demuestra este proceso en mayor
detalle.
Peligros en el tratamiento del modo protector separado . El primer peligro es

que el terapeuta pueda confundir al Protector Desapegado con el Sano
Adulto. El terapeuta cree que el paciente está bien, pero el paciente tiene
simplemente se apaga y se está comportando de una manera obediente, como un "buen
niño” que es pasivo y obediente. El factor distintivo clave es
si el paciente está experimentando alguna emoción. El terapeuta puede decir,
"¿Qué estás sintiendo en este momento?" El paciente que se encuentra en el Pro-
el modo protector responderá: "No siento nada" o "Me siento entumecido". El
El terapeuta puede decir: “¿Qué te gustaría hacer ahora mismo?” y el paciente
responderá, “No sé”, porque cuando el paciente está en el Destacamento
Modo protector, ella no tiene sentido de sus propios deseos. El tera-
pist puede decir: "¿Qué sientes hacia mí en este momento?" y el paciente
en el modo Detached Protector responderá, "Nada". El paciente puede
experimenta emociones en los otros modos, pero no en el Protector Separado
modo.
Un segundo peligro es que el terapeuta se sienta atraído por el De-
adjunto Protector en la resolución de problemas sin abordar el problema subyacente
modo. Muchos terapeutas caen en la trampa de tratar de resolver los problemas de
sus pacientes con TLP, especialmente en las primeras etapas del tratamiento. A menudo
el paciente no quiere soluciones, quiere cuidado y protección. Ella
quiere que el terapeuta se identifique con el modo que subyace al Desapego
Protector, con los modos ocultos Abandoned Child y Angry Child.
Un tercer peligro es que el paciente se enfade y el tratamiento
pist no lo reconoce. El Protector Destacado corta la ira del paciente.
en el terapeuta. Si el terapeuta no rompe el Programa Separado
y ayudar al paciente a expresar su ira, entonces la ira del paciente
acumulan, y eventualmente el paciente actuará o se irá. por ejemplo, el
El paciente puede ir a casa y cortarse, conducir imprudentemente, participar en sub-
abuso de postura, tener un encuentro sexual impulsivo e inseguro, o terminar abruptamente
terapia de minas.
El modo paterno punitivo: tratamiento
El Padre Punitivo es la identificación e interiorización del paciente con

del padre (y otros) que devaluaron y rechazaron al paciente en la niñez.
capucha. Este modo castiga al paciente por ser "malo", lo que puede significar
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casi cualquier cosa, pero especialmente expresar sentimientos genuinos o tener

necesidades emocionales. El objetivo del tratamiento es derrotar y expulsar al Castigador.
Padre tivo. A diferencia de los otros modos, el padre punitivo no sirve para nada.
propósito. El terapeuta lucha contra el Padre Punitivo, y el paciente gradualmente
aliada se identifica con el terapeuta y lo interioriza como su propio Adulto Sano
modo y luego lucha contra el Padre Punitivo.
La relación terapeuta-paciente . Al modelar lo contrario de puni-

tividad—una actitud de aceptación y perdón hacia el paciente—
el terapeuta prueba que el Padre Punitivo es falso. Más que criticar y
culpando al paciente, el terapeuta reconoce al paciente cuando
presiona sus sentimientos y necesidades genuinos y perdona a la paciente cuando
hace algo "mal". El paciente es una buena persona a la que se le permite
cometer errores.
Convirtiendo la parte autopunitiva del paciente en un modo, la terapia
pist ayuda al paciente a deshacer el proceso de identificación e internalización
que creó ese modo en la primera infancia. La parte autopunitiva se convierte en
ego-distónico y externo. El terapeuta entonces se alía con el paciente.
contra el Padre Punitivo.
Al unirse con el paciente para luchar contra el Padre Punitivo, el terapeuta
asume una postura de confrontación empática. El terapeuta empatiza.
con lo difícil que es para el paciente, incluso mientras empuja al paciente a
luchar contra la voz punitiva. Mantenerse enfocado en proporcionar empatía ayuda a prevenir
evitar que el terapeuta se identifique inadvertidamente con el padre punitivo
y parecer crítico o duro.
Trabajo experiencial . El terapeuta ayuda al paciente a combatir el Punitivo

Modo principal en imágenes. El terapeuta comienza ayudando al paciente a identificar
tifique a qué padre (u otra persona) representa realmente el modo. Desde
luego, en lugar de llamar al modo Padre Punitivo, el terapeuta llama
el modo por su nombre (es decir, "su Padre Punitivo"). A veces el modo representa
resiente a ambos padres, pero más a menudo el modo es la voz internalizada de
uno de los padres Etiquetar el modo de esta manera ayuda al paciente a exteriorizar el
Voz del Padre Punitivo: Es la voz del padre, y no la del paciente.
propia voz. El paciente se vuelve más capaz de distanciarse de lo punitivo.
voz del modo y más capaz de contraatacar.
Aquí hay un ejemplo de la entrevista del Dr. Young con Kate. En este seg-
ment, Kate cambia del modo Angry Child al modo Punitive Parent: The
El padre punitivo intenta castigar al niño enojado por enojarse. Kate
identifica al padre punitivo como su padre.
T HERAPIST : Ahora quiero que tratar de ser enojado Kate. Habla con tu fa-
y dile: “Estoy harto de que mi hermano reciba toda la atención. I
merecen algo, también.
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K ATE : ( al padre en la imagen ) Estoy cansada de que se desquite con todo.

mí, y golpearme, y que me grites.
T HERAPIST : ( entrenar Kate ) “No es justo.”
K ATE : ( Repite .) No es justo.
T HERAPIST : ( todavía entrenador ) “Y es por eso que quieren destruir mi habitación. Ser-
porque estoy tan enojado contigo por hacer esto.”
K ATE : Solo quiero que todos ustedes mueran.
T HERAPIST : Ok, eso es bueno que se dice que, Kate. Ahora, ¿te sientes
mal contigo mismo por decirlo, o se siente como un alivio?
K ATE : No. ( Llora .) Está mal.
T HERAPIST : ¿Puede ser la parte de ti que se siente que está mal en este momento? Es
que tu padre ahora, diciéndote eso?
K ATE : ( Asiente con la cabeza .)
T HERAPIST : ¿Puede ser tu padre ahora, que le dice que está mal?
K ATE : ( como padre ) “Está mal que pienses esas cosas y sientas esas
cosas, y estar enojado, y quererme muerto, querernos muertos. Nosotros tomamos
te quiero."
Luego, el terapeuta entra en la imagen para luchar contra el Padre punitivo.
T HERAPIST : ¿Me puede poner en la imagen y dejarme hablar con su padre

por un segundo, para protegerte un poco de él? ¿Podemos hacer eso? Poder
¿Me imaginas allí en la imagen con tu padre y tú?
T HERAPIST : Ahora voy a hablar por usted al Padre Punitiva:
“Mira, no está mal que Kate esté enojada contigo. no le das
la cantidad normal de atención y cariño que da un padre, y
tu esposa no es mejor. Ella tampoco le presta atención. No
Me pregunto si está enojada. No es de extrañar que os odie a todos. ¿Qué le haces a
hacer que ella se preocupe por ti? ¿Qué haces para que tu hija ame?
usted y sentirse cerca de usted? Todo lo que haces es enojarte con ella y culpar
ella por cosas. Incluso cuando su hermano la golpea, todavía la culpas.
¿Esperas que ella te ame por eso y sea feliz? ¿Es eso justo?"
¿Qué sientes cuando te digo estas cosas?
K ATE : Me siento culpable.
T HERAPIST : ¿Siente que lastimarse a sí mismo, al igual que se merece para obtener cas-
ido?
K ATE : Después de que te vayas, me van a dar una paliza.
T HERAPIST : ¿Quién va a pegarte?
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K ATE : Mi hermano. ( Llora .)
Kate ha perdido momentáneamente la noción de la línea entre las imágenes y la realidad:

Las imágenes han adquirido la calidad de un flashback para ella. su declaración
que, después de que se vaya el terapeuta, va a recibir una paliza de su hermano
combina el presente y el pasado. Ella se ha convertido en el Niño Abandonado
modo. El terapeuta actúa para protegerla y recordarle que esto es sólo
una imagen.
T HERAPIST : Pero no está en su vida ahora, ¿verdad?

T HERAPIST : Así que esto es sólo en la imagen ahora que usted está viendo eso? Es
que pasa en la imagen? Se siente como si te fuera a golpear
por decirlo?
K ATE : ( Asiente con la cabeza .) Por defenderme.
T HERAPIST : ¿Puede usted en la imagen ahora imagina darse algún tipo
de pared o algo para protegerse de él en la imagen? Qué
podrías darte?
Este segmento con Kate demuestra la rapidez con la que los pacientes
con modos de giro BPD. Kate cambia de Angry Child a Punitive Par-
ent (para castigar al Niño Enojado) al Niño Abandonado (que tiene miedo de su
hermano tomará represalias por su ira). Para los pacientes con TLP, este tipo de
El cambio rápido de modos no ocurre solo en imágenes. Así es como la mayoría
de estos pacientes viven sus vidas, con el mismo cambio rápido de modos.
El segmento anterior ilustra la estrategia de ubicar lo punitivo
voz en el personaje del padre en la imagen. Siempre que el paciente
cambia al modo Punitive Parent, el terapeuta identifica el modo
con el padre que lo modeló. El terapeuta dice: “Sé tu padre diciendo
eso para ti.” Ya no es la voz del paciente, es la voz de los padres. Ahora
el terapeuta puede unirse al paciente en la lucha contra el padre.
Como en el segmento anterior, la mayoría de los pacientes con TLP necesitan el tratamiento
pist para intervenir y luchar contra el Padre Punitivo. Al comienzo del tratamiento, la mayoría
los pacientes están demasiado intimidados y temerosos del padre punitivo para contraatacar
en imaginería. Más tarde, a medida que los pacientes internalizan la voz del terapeuta y de-
desarrollan un modo adulto saludable más fuerte, se vuelven más capaces de luchar contra el
Padre punitivo por su cuenta. Al principio del tratamiento, el paciente es esencialmente
esencialmente un observador de la batalla entre el Padre Punitivo y el
pis. El terapeuta utiliza todos los medios necesarios para ganar esta batalla con-
abrumando al paciente. Una vez más, el objetivo es expurgar el
Padre punitivo lo más completamente posible, para no integrarlo con el otro
modos.
Los terapeutas no llevan a cabo diálogos de imágenes en los que los pacientes representan
ture a sí mismos como el punitivo; más bien, los pacientes siempre imaginan uno de
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sus padres. Si se imaginan a sí mismos en lugar del padre, la terapia

los ataques de pist contra la voz punitiva parecerían ser ataques contra
el paciente, y el paciente no sería capaz de distinguir entre at-
ataca al padre y ataca al paciente. Identificando lo punitivo
voz con el padre resuelve el problema de cómo luchar contra el Par-
ent sin parecer luchar contra el paciente. Una vez que la voz es etiquetada como be-
anhelo a los padres, ya no es un debate entre el terapeuta y
el paciente; ahora es un debate entre el terapeuta y el padre. En esto
debate, el terapeuta verbaliza lo que el niño enojado ha estado sintiendo todo el tiempo.
a lo largo de. El terapeuta finalmente dice lo que el paciente siente por debajo, pero tiene
sido incapaz de expresar porque el Padre Punitivo es tan tiránico.
El terapeuta modela el establecimiento de límites con el padre punitivo en lugar de
que debatir el modo o ponerse a la defensiva. El paciente aprende a no
defenderse contra el Padre Punitivo sino para luchar contra el padre. El PA-
El paciente no tiene que defenderse a sí mismo para demostrar sus derechos y su valía.
Más bien, el paciente le dice al padre punitivo: "No dejaré que me hables así".
ese." El paciente aprende a establecer consecuencias cuando el Padre Punitivo vi-
ola los límites del paciente.
El terapeuta puede utilizar otras técnicas experienciales. por ejemplo, el
El terapeuta puede usar el método Gestalt de "dos sillas". El terapeuta le pregunta al
paciente para conducir diálogos entre el Adulto Sano y el Punitivo
Modos de padres, cambiando de silla mientras ella cambia de modo. Idealmente, la terapia
pist sirve como entrenador, pero no como modo alguno. Esto ubica el conflicto con-
en el paciente donde pertenece, no entre el terapeuta y el paciente.
Además, los pacientes pueden escribir cartas a las personas que han sido punitivas.
hacia ellos en el pasado, declarando sus sentimientos y afirmando sus necesidades.
El paciente puede escribir estas cartas como tareas para casa y luego leerlas.
en voz alta al terapeuta en sesiones posteriores.
Trabajo Cognitivo . El terapeuta educa al paciente sobre el comportamiento humano normal.

necesidades y sentimientos del hombre. No es “malo” tenerlos. debido a su emo-
privación y subyugación, la mayoría de los pacientes con TLP creen que
se equivocan al expresar sus necesidades y sentimientos y merecen castigo
cuando lo hacen Además, el terapeuta le enseña al paciente que
el castigo no es una estrategia eficaz para la superación personal. el terapeuta
no admite la idea del castigo como valor. Cuando los pacientes
cometer errores en sus vidas, el terapeuta les enseña a reemplazar auto-
castigo con una respuesta más constructiva que implica el perdón, la
comprensión y crecimiento. El objetivo es que los pacientes miren honestamente
lo que hicieron mal, experimentar remordimiento apropiado, hacer restitución a
cualquier persona que podría haber sido afectada negativamente, explore soluciones más productivas
maneras de comportarse en el futuro y, lo más importante, perdonarse a sí mismos.
De esta forma, los pacientes pueden responsabilizarse de sus errores sin
castigándose a sí mismos.
El terapeuta trabaja para reatribuir la condena de los padres a la
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paciente a los propios problemas de los padres. Aquí hay un ejemplo del Dr. Young's
entrevista con Kate. Kate está describiendo cuánto le desagradaba su madre.
por ser "infeliz" y "perra".
T HERAPIST : ¿Todavía cree que su madre tenía razón?

K ATE : Sí. Pero había una razón por la que estaba actuando de esa manera, tal vez solo
no fue algo que vino de mí. Estoy empezando a darme cuenta de eso ahora;
esto ha tardado mucho en llegar, estos sentimientos. En lugar de simplemente inter-
Al darse cuenta, tal vez no fui yo.
T HERAPIST : Pero siempre he sentido, hasta hace poco, que la razón de su fa-
Yo te traté de esta manera porque había algo mal contigo.
Uds. Básicamente has creído lo que dijeron.
K ATE : Todavía lo creo.
T HERAPIST : Pero usted está tratando de no.
K ATE : Sí.
T HERAPIST : Pero es una lucha.
K ATE : Sí.
A menudo puede llevar un año o más conquistar al padre punitivo, como

Kate está tratando de hacer, y es un paso crucial en el tratamiento de pacientes con
DBP. Con el tiempo, de alguna manera el terapeuta debe convencer a los pacientes de que su
El maltrato de los padres hacia ellos no se produjo porque fueran malos hijos.
hijos, sino porque sus padres tenían sus propios problemas o porque el
El sistema familiar era disfuncional. Los pacientes con TLP no pueden superar su
sentimientos de inutilidad hasta que puedan hacer esta reatribución. Ellos eran
buenos hijos y no merecían maltrato; de hecho, ningún niño merece
el maltrato que sufrieron.
Juntos, el terapeuta y el paciente atraviesan un proceso de comprensión.
de pie por qué el padre maltrató al paciente. Tal vez el padre se equivocó
trató a todos los niños (en cuyo caso el padre tenía un problema psicológico)
lem); o el padre estaba celoso del paciente (en cuyo caso el padre tenía
baja autoestima y se sentía amenazado por el paciente); o el padre no estaba
capaz de entender al paciente (en cuyo caso el paciente era diferente
del padre, pero no “malo”). Una vez que los pacientes entienden las razones de los padres,
hijos por maltratarlos, son más capaces de romper el vínculo afectivo
entre el trato de sus padres hacia ellos y su autoestima. Ellos aprenden
que, a pesar de que sus padres los maltrataron, eran dignos de amor
y respeto.
El paciente que lucha por hacer esta reatribución se enfrenta a un dilema. En
culpar y enojarse con el padre, el paciente corre el riesgo de perder al padre,
ya sea psicológicamente o en la realidad. Este dilema pone de relieve una vez más la
importancia de la relación de reparentalidad. A medida que el terapeuta se convierte en el
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padre sustituto (limitado), el paciente ya no depende tanto del

verdadero padre y está más dispuesto a culpar y enojarse con el padre. por ser-
llegando a una base estable y nutritiva, el terapeuta le da al paciente la estabilidad
dejar ir o enfrentarse a un padre disfuncional.
En general, es mucho mejor para los pacientes con TLP no vivir o
tienen contacto frecuente con sus familias de origen, especialmente en los primeros
etapas del tratamiento. Es muy probable que la familia siga reforzando la
esquemas y modos que el terapeuta lucha por superar. si un paciente
vive con su familia de origen y la familia la sigue tratando en
formas dañinas, el terapeuta hace que sea una prioridad ayudarla a encontrar una manera de
mudarse.
Otra forma en que los terapeutas pueden luchar contra el Padre Punitivo es
elaborando las cualidades positivas del paciente. El terapeuta y el paciente pueden
mantenga una lista continua, agregándola periódicamente o revisándola. Los pacientes pueden
recopilar datos sobre sus cualidades positivas para las tareas asignadas (por
ejemplo, preguntando a amigos cercanos) y establecer experimentos para contrarrestar
su negatividad (por ejemplo, compartiendo necesidades o sentimientos más genuinos
con otras personas significativas seleccionadas y observando lo que sucede). el terapeuta
y el paciente puede resumir este trabajo en tarjetas didácticas.
La repetición es un aspecto vital del trabajo cognitivo. Los pacientes necesitan escuchar
los argumentos contra el Padre Punitivo una y otra vez. el puni-
El modo de padres se ha desarrollado durante mucho tiempo a través de innumerables repeticiones.
ciones. Cada vez que los pacientes luchan contra el modo Padre punitivo con amor propio,
debilitan un poco más el modo Padre punitivo. Repetición lentamente
desgasta al Padre Punitivo.
Finalmente, es importante que el terapeuta y el paciente reconozcan la
las buenas cualidades de los padres. A menudo, el padre le dio al paciente algo de amor o cariño.
conocimiento, considerado tanto más precioso por el paciente porque era tan
raro. Sin embargo, el terapeuta insiste en que los atributos positivos de los padres no
no justificar o excusar el comportamiento dañino de los padres.
Trabajo conductual . Los pacientes con TLP esperan que otras personas los traten
de la misma manera que sus padres los trataban. (Esto es parte de la Punitividad
esquema.) Su hipótesis implícita es que casi todo el mundo es, o será-
ven, el Padre Punitivo. El terapeuta establece experimentos para probar esto.
hipótesis. El propósito es demostrarle al paciente que expresar
necesidades y emociones de manera apropiada por lo general no conducirá al rechazo o la re-
taliación por personas sanas. Por ejemplo, un paciente puede tener la asignación
de pedirle a su pareja o a un amigo cercano que la escuche cuando está desilusionada.
preocupado por el trabajo. El terapeuta y el paciente dramatizan la interacción.
hasta que el paciente se sienta lo suficientemente cómodo para intentarlo, y luego el paciente
paciente lo lleva a cabo como tarea. Si el terapeuta y el paciente
haber elegido sabiamente a su pareja, entonces el paciente será recompensado
por sus esfuerzos con una respuesta positiva.
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Peligros en el tratamiento del modo paterno punitivo . Un peligro en ayudar

los pacientes luchan contra el modo Padre Punitivo es que el Padre Punitivo podría
defenderse castigando al paciente. Después de la sesión, el paciente puede
cambiar al modo de padre punitivo y castigarse a sí misma con conductas parasuicidas.
conductas, como cortarse o morirse de hambre. Es importante para el terapeuta
seguir monitoreando al paciente por esta posibilidad y tomar medidas para prevenir
ventilar su ocurrencia. El terapeuta instruye a la paciente para que no la castigue.
mismo y proporciona actividades alternativas para el paciente cuando experimenta
insta a hacerlo. Estas actividades incluyen la lectura de tarjetas didácticas o la atención plena.
meditación.
Otro peligro es que el terapeuta pueda subestimar lo aterrador que es
el paciente es del Padre Punitivo y no proporciona suficiente pro-
tección durante los ejercicios experienciales. A menudo, el padre punitivo era
también un padre abusivo. El paciente suele necesitar mucha protección.
para oponerse al Padre Punitivo. El terapeuta brinda esta protección al
confrontar al padre punitivo y poner límites a la conducta del padre punitivo
tratamiento del paciente en la imaginería.
De manera similar, es posible que el terapeuta no asuma un papel lo suficientemente activo en la lucha contra
ing el padre punitivo. El terapeuta puede ser demasiado pasivo o demasiado calmado.
racional y no lo suficientemente agresivo. El terapeuta tiene que luchar contra el Punitivo
Padre agresivamente. El terapeuta tiene que decir, “Estás equivocado”, al Castigador.
Padre tivo; el terapeuta tiene que decir, “No quiero oírte criticarla
nunca más. No quiero escuchar tu voz mezquina. no te voy a dejar
castigarla más. Tratar con el padre punitivo es como tratar con
una persona que no tiene ni buena voluntad ni empatía. Uno no razona con
tal persona; no se apela a la empatía. Estos enfoques
no funcionan con el modo Punitive Parent. El método que más funciona
a menudo es enfrentarse al modo de los padres punitivos y contraatacar.
Otro peligro al hacer el trabajo experiencial es que el terapeuta
tal vez nunca le enseñe al paciente cómo enfrentar al Padre Castigador por su cuenta.
El terapeuta interviene y lucha contra el Padre Punitivo sólo como una medida de transición.
la medida. Eventualmente, el paciente debe aprender a luchar contra el Padre Punitivo.
solo. El terapeuta se retira gradualmente de las sesiones de imaginería, al-
Permitir que el paciente asuma un nivel cada vez mayor de responsabilidad en la lucha.
ing el padre punitivo.
Un peligro final es que el paciente se sienta desleal por criticar al
Padre punitivo. El terapeuta asegura a la paciente que, más tarde, puede elegir
perdonar a los padres, pero por ahora es importante mirar la verdad.
El modo de niño enojado: tratamiento
El modo Angry Child expresa rabia por el maltrato y el descuido.

necesidades emocionales que originalmente formaron sus esquemas: el abuso, el abandono
privación, subyugación, rechazo y castigo. Aunque el
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la ira suele estar justificada con respecto a la infancia, en la vida adulta este modo de
la expresión es contraproducente. La ira del paciente abruma y aliena
otras personas y por lo tanto hace que sea aún más improbable que la emoción del paciente
finalmente se satisfarán las necesidades nacionales. El terapeuta vuelve a ser el padre del niño enojado por
establecer límites en el comportamiento enojado, mientras que al mismo tiempo validar el pa-
necesidades subyacentes del paciente y enseñándole maneras más efectivas de expresar
ira y satisfacer sus necesidades emocionales.
La relación terapeuta-paciente . ¿Cuál es la estrategia del terapeuta?

cuando el paciente con TLP cambia al modo Angry Child y se vuelve
enojado con el terapeuta? La ira hacia el terapeuta es común en estos pacientes.
pacientes y, para muchos terapeutas, es el aspecto más frustrante del tratamiento.
El terapeuta a menudo se siente agotado tratando de satisfacer las necesidades del paciente.
Por lo tanto, cuando el paciente se vuelve contra el terapeuta y dice: "Tú no
Preocuparte por mi. Te odio”, el terapeuta naturalmente se siente enojado y desagradecido.
ciado. Los pacientes con TLP a veces pueden ser abusivos. Se pueden manipular
lativo y tratar de obligar al terapeuta a darles lo que quieren.
Se involucran en muchos comportamientos que enojan al terapeuta y tientan al
terapeuta para tomar represalias. Los pacientes hacen estas cosas no para lastimar al terapeuta sino
por desesperación Cuando los terapeutas sienten ira hacia los pacientes con TLP,
su primera prioridad es atender a sus propios esquemas. ¿Qué esquemas, si los hay,
están siendo desencadenadas en el terapeuta por la conducta del paciente? ¿Cómo puede el
el terapeuta responde a estos esquemas para mantener una postura terapéutica
hacia el paciente? Discutimos el tema de los propios esquemas del terapeuta
más adelante en el capítulo.
El siguiente paso es establecer límites si la ira del paciente es abusiva. Hay un
La línea que los pacientes pueden cruzar de simplemente ventilar la ira, lo cual es saludable, a ser-
abusivo hacia el terapeuta. Los pacientes cruzan esta línea cuando llaman al
nombres degradantes del terapeuta, atacar al terapeuta personalmente, insultar al
terapeuta, grite lo suficientemente fuerte como para molestar a los demás, trate de dominar físicamente
al terapeuta, o amenazar al terapeuta o las posesiones del terapeuta.
El terapeuta no tolera ninguno de estos comportamientos y responde
con una declaración como, “No, no puedo dejar que hagas eso. Tienes que dejar de gritar-
ing a mí. Está bien que estés enojado, pero no está bien que le grites
yo." Si el paciente aún no deja de comportarse de manera abusiva, entonces el terapeuta
impone una consecuencia: “Me gustaría que salieras a la sala de espera
durante unos minutos hasta que pueda calmarse. Cuando estás tranquilo, entonces tú
puede volver y continuar contándome sobre su enfado, pero sin
gritándome. El terapeuta le da al paciente dos mensajes: El primero es
que el terapeuta quiere escuchar la ira del paciente; el segundo es que el
el paciente tiene que expresar la ira dentro de los límites apropiados. Des-
discutir el establecimiento de límites más adelante en el capítulo.
De hecho, la mayoría de los pacientes con TLP no se comportan de manera abusiva hacia el
terapeuta, aunque su ira puede ser muy intensa. Cuando el paciente está en
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el modo Angry Child y no comportarse de manera abusiva, entonces el terapeuta vuelve a
responde siguiendo estos cuatro pasos en orden: (1) ventilar; (2) empatizar;
(3) prueba de realidad; y (4) ensayar. Describimos estos pasos uno por uno.
1. Ventilar . Primero, el terapeuta permite que el paciente exprese su ira.

completamente. Esto ayuda al paciente a sentirse lo suficientemente tranquilo como para calmarse y volver a estar tranquilo.
receptivo al segundo paso. El terapeuta dice: “Cuéntame más sobre eso.
Explícame por qué estás enojado conmigo. El terapeuta permite al paciente una amplia
latitud para desahogar la ira, incluso si la intensidad parece injustificada o exagerada.
generado Si el terapeuta muestra empatía en esta etapa, generalmente neutraliza
la ira. Debido a que este no es el objetivo inicial, es importante para el tratamiento.
Pista usar un tono plano o neutral, no uno nutritivo, y simplemente repita:
"¿Y por qué más estás enojado conmigo?"
2. Empatizar . En segundo lugar, el terapeuta empatiza con la inseguridad del paciente.
esquemas subyacentes. Debajo de la ira del paciente suele haber una sensación de
abandono, privación o abuso. El niño enojado es una respuesta a la
necesidades insatisfechas del Niño Vulnerable.
El terapeuta dice algo como: "Sé que estás enojado conmigo
en este momento, pero creo que debajo de lo que estás sintiendo está herido. Estás
sintiendo que no me importas. Debajo, te sientes abandonado
por mi." El terapeuta trata de etiquetar lo que está sucediendo en términos de esquema para
el paciente.
El objetivo de empatizar es alejar al paciente del Niño enojado
en el modo de niño abandonado. Luego, el terapeuta puede volver a
Niño Abandonado y poner remedio al origen de la ira.
3. Prueba de realidad . Tercero, el terapeuta ayuda al paciente a involucrarse en la realidad.
pruebas relacionadas con la fuente de la ira y su intensidad. era del paciente
la ira realmente justificada, o se basó en un malentendido? ¿Hay al-
explicaciones alternativas? ¿El enojo es proporcional a la situación? Después
se han desahogado y sienten que el terapeuta comprende, la mayoría pa-
Los clientes están dispuestos a probar la realidad de esta manera.
El terapeuta no es ni defensivo ni punitivo y reconoce cualquier
componentes realistas de la acusación del paciente. Hay una línea muy fina entre -
entre la prueba de la realidad y ponerse a la defensiva. Si hay algo de verdad en lo que
dice el paciente, el terapeuta lo admite y se disculpa. el terapeuta
dice: "Tienes razón" y "Lo siento".
Luego, el terapeuta confronta los aspectos distorsionados y exagerados de
la ira del paciente, por lo general a través de la autorrevelación personal: "En el
Por otro lado, cuando dices que no me importas para nada, ahí es donde me siento.
estás yendo demasiado lejos. El terapeuta comparte cómo es escuchar al paciente.
paciente dice esto: "Cuando dices que no me importa en absoluto, me hace sentir que todo
las formas en que he tratado de demostrar que me importan no significan nada para ti. el terapeuta
también comparte lo que se siente al experimentar la ira del paciente cuando está
expresó de manera inapropiada: “Cuando gritas así, no puedo escuchar
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Que estas diciendo. Todo lo que puedo oír es que me estás gritando y quiero
que te detengas.
4. Ensayo de asertividad adecuada . Si la ira del paciente ha disminuido
disminuido considerablemente después de los primeros tres pasos, terapeuta y paciente
pasar al paso final, que es practicar la aserción apropiada. El ter-
apist le pregunta al paciente: “Si pudieras hacerlo de nuevo, ¿cómo te
presiona tu ira contra mí? ¿Cómo podrías expresar lo que necesitas y sientes en
una manera de que yo, u otras personas, podamos escuchar y no ponernos a la defensiva?” Si
necesario, el terapeuta modela el comportamiento y luego el paciente practica
eso. El terapeuta
maneras ayuda
apropiadas al paciente a aprender cómo expresar la ira de una forma más
y asertivas.
Trabajo experiencial . En el trabajo experiencial, los pacientes desahogan la ira por completo
hacia los otros significativos en su infancia, adolescencia o vida adulta
que los maltrataba. El terapeuta los alienta a desahogarse de cualquier manera.
les gusta, incluso imaginarse atacando a las personas que les hacen daño. (La ex-
cepción, por supuesto, es el paciente previamente violento: los terapeutas no deben
animar a los pacientes que tienen un historial de comportamiento violento a imaginar violencia
fantasías prestadas.)
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TLP no tienen antecedentes de violencia.
conducta; la mayoría tiene un historial de victimización. En lugar de dañar a otros -
ers, han sido dañados. Ayuda a estos pacientes a expresar su ira.
en imágenes: imaginarse luchando contra las personas en sus primeros años de vida
quienes los victimizaron. Al hacerlo, se sienten empoderados en lugar de ayudar.
menos. Dar rienda suelta a la ira les ayuda a liberar el afecto estrangulado y colocar el
Situación actual en perspectiva. Los pacientes pueden hacer juegos de rol con la terapia.
pista en la que practican la descarga de la ira, y pueden escribir cartas de enojo
dirigida a personas en sus vidas que les han hecho daño (aunque
generalmente no envía las cartas). Los pacientes también pueden usar puntos de venta físicos para
alivian su ira mientras hacen un trabajo experiencial, como golpear una almohada
o un mueble blando.
Los pacientes practican formas más saludables de expresar la ira en sus vidas actuales.
Utilizan imágenes o juegos de roles con el terapeuta para trabajar en la construcción.
Maneras creativas de comportarse en situaciones problemáticas. Haciendo trabajo de modo, ellos con-
negociaciones de conductos entre el Niño Enojado y el Adulto Sano y otros
modos de encontrar compromisos. Usualmente el compromiso es que el paciente
Puede expresar enojo o hacer valer sus necesidades, pero debe hacerlo de una manera apropiada.
manera. Por ejemplo, la paciente no puede gritarle a su novio, pero puede
dígale en voz baja por qué está molesta.
Trabajo Cognitivo . Como señalamos, la educación sobre el ser humano normal

emociones es una parte importante del tratamiento de los pacientes con TLP. Está
especialmente importante enseñar a los pacientes sobre el valor de la ira. Pacientes
con TLP tienden a pensar en la ira como algo "malo". El terapeuta los tranquiliza.
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que no todo enfado es malo: sentir enfado y expresarlo adecuadamente es

normales y saludables. No es que su ira sea inherentemente mala; más bien, su
La forma de expresar la ira es problemática. Lo que tienen que aprender a hacer es
Expresar su ira de manera más constructiva y efectiva. En lugar de voltear-
pasando de la pasividad a la agresión, necesitan encontrar un término medio utilizando
habilidades de asertividad.
El terapeuta enseña a los pacientes técnicas de prueba de la realidad para que
puede formular expectativas más realistas de otras personas. Los pacientes vienen a
reconocer su “pensamiento en blanco y negro” y evitar que
Reaccionar impulsivamente de forma exagerada a los desaires emocionales. Los pacientes pueden usar tarjetas flash
para ayudarse a sí mismos a mantener el autocontrol. Cuando los pacientes se sienten enojados,
tómese un tiempo de espera y lea la tarjeta flash antes de responder de manera conductual.
En lugar de arremeter o retraerse, piensan en cómo
quieren expresar su enfado.
Por ejemplo, un paciente llamado Dominique, que con frecuencia buscaba
su novio, Alan, se enfurecía cada vez que no le devolvía la llamada
inmediatamente. Con la ayuda del terapeuta, compuso el siguiente flash
tarjeta:
En este momentoEstoy
inmediatamente. estoy molesto
enojado porque
porque lo
acabo de llamar
necesito a Alan
y él no y no
está ahí memí.
para devuelve
Si él la llamada.
podría hacerme esto, creo que ya no se preocupa por mí. siento
miedo de que vaya a romper conmigo. Quiero seguir buscándolo
una y otra vez hasta que me responde. Quiero regañarlo.
Sin embargo, sé que este es mi esquema de abandono que se activa.
enfadado Es mi esquema de abandono lo que me hace pensar que Alan se va
dejarme La evidencia de que el esquema está mal es que he pensado
Alan me iba a dejar un millón de veces antes y siempre he estado
incorrecto. En lugar de llamarlo una y otra vez o regañarlo, voy a
darle el beneficio de la duda y confiar en que tiene una buena razón
por no devolverme la llamada enseguida y que me va a devolver la llamada
cuando puede Cuando finalmente me alcance, voy a responderle en un
forma tranquila y cariñosa.
Pedir al paciente que genere explicaciones alternativas para el comportamiento.

ior de otros también puede ser útil. Por ejemplo, el paciente que acaba de describir
podría generar una lista de explicaciones alternativas para que su novio no llame-
responderle de inmediato, incluidos elementos como: "Está ocupado en el trabajo",
“Está en una situación en la que no hay privacidad para llamarme”, y “Está esperando-
Es un buen momento para llamar.
Trabajo conductual . El paciente practica el manejo de la ira y la asertividad.

tcnicas de tividad, tanto en imgenes y juegos de roles durante las sesiones y en
prácticas de tareas entre sesiones.
Discutimos estas y otras técnicas cognitivo-conductuales más adelante,
Página 366
en la siguiente sección, “Ayudando al niño abandonado y al niño enojado

Afrontar."
Peligros en el tratamiento del niño enojado . Cuando los pacientes están enojados
Modo niño, existe un riesgo particularmente alto de que el terapeuta se comporte
contraterapéuticamente. Un peligro, ya mencionado, es que el tratamiento
pist podría volverse demasiado defensivo y negar los componentes realistas de la
queja del paciente. Los terapeutas necesitan trabajar en sus propios esquemas para que
están preparados para responder terapéuticamente cuando sus esquemas son activados.
gered por el niño enojado.
Un peligro más serio es que el terapeuta pueda contraatacar. Si el
terapeuta toma represalias atacando al paciente, esto desencadenará la
Padre punitivo, y el paciente se unirá al terapeuta en el at-
virar.
Otro peligro es que el terapeuta pueda retraerse psicológicamente.
Cuando los pacientes con TLP están en modo Niño enojado, los terapeutas a menudo
cerrarse emocionalmente, retirándose a su propio "protector separado"
modos. El retraimiento psicológico por parte del terapeuta es problemático.
porque le da al paciente el mensaje de que el terapeuta no puede
contener la ira del paciente. Además, es probable que la abstinencia desencadene el pa-
esquema de abandono del paciente, ya que el terapeuta se desconecta emocionalmente
del paciente
En el otro extremo, el terapeuta puede permitir que el paciente vaya demasiado lejos en
expresando ira, hasta el punto en que el paciente se vuelve realmente abusivo.
Tal comportamiento por parte del terapeuta refuerza el sentimiento de ira del paciente.
Niño de maneras poco saludables. El terapeuta da permiso al paciente para llevar
su ira a extremos abusivos y no establece límites apropiados. si el paciente
deja la sesión sintiendo que su enfado estaba totalmente justificado, entonces la terapia
pist probablemente no ha hecho suficientes pruebas de realidad o establecimiento de límites.
modoOtro riesgo
después de es que el paciente
la sesión pueda por
para castigarse convertirse
enfadarseencon
el padre punitivo
el terapeuta.
Es importante que la paciente escuche que no es “mala” por haber tenido-
diez enojado, que el terapeuta no quiere que ella se castigue después,
y que el terapeuta quiere ayudarla. El terapeuta dice: “No estás
malo por enfadarte conmigo, así que no quiero que te castigues después de la
sesión. Si tu padre punitivo comienza a castigarte, debes detenerlo.
[o ella]; y, si no puedes, tienes que llamarme para que pueda detenerlo [o
ella]. No quiero que te lastimes de ninguna manera por lo que pasó en nuestra
sesión de hoy”.
Un peligro final es que el paciente pueda suspender la terapia porque
ella está enojada con el terapeuta. Sin embargo, hemos encontrado que, en la mayoría de los casos, si
el terapeuta permite que el paciente se desahogue completamente dentro de los límites apropiados y
expresa empatía, el paciente no abandona la terapia. el paciente se siente
validado y aceptado, y por lo tanto se mantiene.
Página 367
Cómo ayudar al niño enojado y abandonado a sobrellevar la situación
Describimos varias técnicas cognitivo-conductuales para ayudar a los pacientes

hacer frente cuando están en los modos Angry Child o Abandoned Child o
bajo el asalto del Padre Punitivo. Aunque estas técnicas pueden ser in-
introducido en cualquier momento durante el tratamiento en el que el paciente es receptivo
Para probarlos, generalmente tratamos de enseñárselos a los pacientes desde el principio,
durante la primera etapa.
Meditación de atención plena
La meditación de atención plena es un tipo particular de meditación que ayuda a los pacientes a
Los pacientes se calman y regulan sus emociones (Linehan, 1993).
En lugar de cerrarse o sentirse abrumado por las emociones, el
El paciente observa las emociones pero no actúa sobre ellas. El paciente fo-
se centra en el momento presente, atendiendo a los aspectos sensoriales de la actualidad
experiencia. Se instruye a los pacientes para que permanezcan enfocados en la meditación de atención plena.
hasta que se calmen y puedan pensar racionalmente en la situación.
De esta manera, cuando actúen, lo harán de forma reflexiva, más que impulsiva.
camino.
Por ejemplo, el paciente puede practicar el uso de la meditación de atención plena
como una técnica de afrontamiento para calmarse a sí mismo. Cuando te enfrentas a una situación inquietante,
uación, ella usa la meditación como una herramienta para calmarse lo suficiente como para pensar
a través de la situación. Se enfoca en el momento presente, observa su
emociones sin actuar sobre ellas, y observa sus pensamientos. sintiéndome arriba-
El conjunto es la señal que alerta al paciente para que realice el ejercicio de meditación.
Actividades placenteras para el autocuidado
El terapeuta anima a la paciente a nutrir a su Niño Abandonado

dedicarse a actividades placenteras. Estos varían de un paciente a otro, de-
pendiente de lo que esa persona encuentra placentero. Algunos ejemplos podrían in-
incluir tomar un baño de burbujas, comprarse un pequeño regalo, recibir un masaje,
o acurrucarse con un amante. Estas actividades contrarrestan los sentimientos del paciente de
privación y desvalorización. El terapeuta puede asignarlos a los pacientes.
como tareas para el hogar.
Técnicas cognitivas de afrontamiento
Tarjetasdeflash
para muchos . Las pacientes
nuestros tarjetas didácticas
con TLP.son
Loslapacientes
estrategiallevan
de afrontamiento
estas tarjetasmás
con útil
leerlos cada vez que se sientan molestos y uno de sus modos ha
sido activado. El terapeuta compone las tarjetas flash con las del paciente.
ayuda. Las tarjetas pueden estar escritas a mano por el terapeuta, o el paciente puede
Página 368
escríbelas. Los terapeutas suelen componer diferentes tarjetas para diferentes disparadores.
situaciones, como cuando el paciente se enoja, un amigo lo decepciona,
su jefe está enojado con ella, o su pareja necesita algo de espacio aparte de ella.
Además, disponemos de una o varias cartas para cada uno de los cuatro modos.
Para ayudar a los terapeutas a redactar tarjetas didácticas, proporcionamos una plantilla
(ver Figura 3.1). Lo que sigue es una tarjeta flash de muestra, escrita usando el
plantilla como guía, para que un paciente lea cuando su terapeuta está de viaje
catión. El terapeuta personaliza la tarjeta flash para el paciente individual.
En este momento me siento asustado y enojado porque mi terapeuta está de vacaciones.

ción. Tengo ganas de cortarme o quemarme. Sin embargo, sé que estos sienten-
ings son mi modo de Niño Abandonado, que desarrollé a partir de tener par-
que eran alcohólicos y me dejaban sola por largos periodos de tiempo. Cuándo
Estoy en este modo de Niño Abandonado, por lo general exagero el grado para
que la gente nunca volverá y realmente no se preocupa por mí.
Aunque creo que mi terapeuta no volverá, ¿volverá
no querrá volver a verme, o morirá, la realidad es que vendrá
regresará, estará a salvo y querrá volver a verme. La evidencia en mi vida
apoyar este punto de vista saludable incluye el hecho de que cada vez que tiene
se ha ido antes, siempre ha regresado, siempre ha estado bien, y
siempre se ha preocupado por mí.
Por lo tanto, aunque tenga ganas de hacerme daño, en cambio haré
algo bueno para mi. Llamaré al terapeuta de respaldo; pasar el tiempo
con personas que me aman; o hacer algo divertido (salir a caminar, llamar a un
amigo, escuchar música, jugar un juego). Además, escucharé mis comentarios.
cinta de laxación en la voz de mi terapeuta (u otro objeto de transición) para ayudar
calmarme.
Además de escribir la tarjeta flash, el terapeuta puede dictarla en

una cinta que el paciente puede reproducir en casa. Puede ser de ayuda para el paciente
escuchar la voz del terapeuta. Sin embargo, también es importante poner el
tarjeta flash en la forma escrita más portátil. De esa manera, los pacientes pueden
lleve consigo la tarjeta de memoria flash y sáquela para leerla siempre que
tienen la necesidad. Muchos pacientes nos informan que, cuando tienen
tarjetas flash con ellos, se sienten como si tuvieran una parte de su
terapeuta con ellos.
El diario del esquema . El Diario de esquemas (ver ejemplo en la Figura 3.2) es un

técnica más avanzada porque, a diferencia de la tarjeta flash, requiere pa-
Los pacientes generan su propia respuesta de afrontamiento cuando están molestos. La señal
para llenar el Diario de Esquemas es que el paciente se siente molesto y no está seguro
cómo manejarlo. En cierto modo, es similar al Daily Record of Dys-
Pensamientos funcionales en la terapia cognitiva (Young et al., 2001, p. 279). Llenar-
completar el formulario ayuda al paciente a pensar en un problema y generar una
respuesta saludable. El formulario proporciona un medio para el Adulto Sano
Página 369
modo. El paciente generalmente confía más en el Diario de esquemas más tarde en el

proceso de terapia.
Entrenamiento sobre asertividad
Es importante proporcionar a los pacientes con TLP un entrenamiento en asertividad.

a lo largo de la terapia para que aprendan formas más aceptables de expresar
sus emociones y satisfacer sus necesidades. Como hemos señalado, son especialmente
necesitan mejorar sus habilidades para expresar la ira, porque la mayoría tiende a
pasar de la pasividad extrema a la agresión extrema. Los pacientes aprenden la ira
manejo de la ira en conjunto con el entrenamiento en asertividad: Manejo de la ira.
ment enseña a los pacientes el autocontrol sobre sus arrebatos de ira; asertividad
el entrenamiento les enseña formas apropiadas de expresar la ira. El terapeuta y
paciente dramatizar varias situaciones en la vida del paciente que requieren afirmación
habilidades de tividad. Por lo general, el paciente se hace el papel de sí mismo y el terapeuta hace el papel de
otros personajes en la situación, aunque cualquier configuración puede ser de ayuda-
lleno Una vez que el paciente desarrolla una respuesta saludable, el terapeuta y el paciente
ensayarlo hasta que el paciente se sienta lo suficientemente seguro para llevarlo a cabo en la vida real
vida.
Antes de dirigir la atención del paciente a las técnicas conductuales en el
sesión, el terapeuta le da a la paciente la oportunidad de desahogar todas sus emociones
ciones sobre la situación perturbadora y situaciones vinculadas desde la infancia.
Los pacientes con TLP necesitan desahogarse antes de poder aplicar estrategias conductuales,
o no tendrán la capacidad de concentrarse en la asertividad adecuada.
Establecer límites
Directrices básicas
Los terapeutas utilizan las siguientes pautas básicas al establecer límites.
1. Los límites se basan en la seguridad del paciente y la seguridad personal del terapeuta.
derechos . Al tomar decisiones sobre límites, el esquema de dos preguntas
Los terapeutas se preguntan son: "¿Estará a salvo el paciente?" y "¿Me resentiré
lo que estoy de acuerdo en hacer?” (El terapeuta también pregunta sobre la seguridad de
otros, aunque esto es un problema menos frecuente con los pacientes con TLP).
La seguridad del paciente es la primera consideración. El terapeuta tiene que hacer
lo que sea necesario para asegurarse de que el paciente esté seguro, ya sea el tratamiento
pist lo resentirá o no. Si el paciente está realmente en peligro (y si el terapeuta
apist ya ha probado otras estrategias), el terapeuta debe establecer algún límite
que proporciona seguridad. Incluso si el paciente llama en medio de la noche
o durante las vacaciones del terapeuta, el terapeuta debe tomar medidas para salvar el
paciente (es decir, notifique a la policía, luego permanezca en el teléfono con el paciente sin
hasta que llegan).
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Sin embargo, si el paciente está seguro pero le pide al terapeuta que haga algo
cosa que al terapeuta le molestará hacer, el terapeuta no debe aceptar hacer
eso. El terapeuta debe expresar la negativa de manera personal, como explicamos
más tarde.
2. Los terapeutas no deben empezar a hacer nada que no puedan seguir haciendo
para el paciente a menos que expresamente manifieste que sólo seguirá haciéndolo
por un período de tiempo especificado . Por ejemplo, el terapeuta no debe, como mat-
Por supuesto, lea los correos electrónicos largos del paciente todos los días durante los primeros 3
semanas de tratamiento y luego anunciar abruptamente que leer correos electrónicos es
ahora en contra de la política del terapeuta y tendrá que parar.
Sin embargo, si el paciente está pasando por una crisis, el terapeuta podría
acuerde consultar con el paciente todos los días hasta que pase la crisis, explicando
diciéndole al paciente que esto continuará por un período de tiempo limitado. Para
Por ejemplo, el terapeuta podría decir: "Durante la próxima semana, quiero registrarme
contigo todas las noches durante unos minutos mientras pasas por esto
crisis."
Es importante que los terapeutas determinen sus límites con anticipación y
luego adhiérase a ellos. En el calor del momento, el terapeuta lo hace mejor
tener límites ya en mente que tratar de resolverlos en el acto.
3. El terapeuta establece límites de manera personal . En lugar de usar imper-
explicaciones personales de los límites (es decir, “Es política de nuestro centro prohibir
conducta suicida”), el terapeuta se comunica de manera personal
(es decir, “Por el bien de mi tranquilidad, tengo que saber que estás a salvo”).
El terapeuta utiliza la autorrevelación de intenciones y sentimientos siempre que sea posible.
posible y evita sonar punitivo o rígido. Cuanto más da el terapeuta
razones personales para los límites, más pacientes los aceptarán y tratarán de
cumplir con ellos. Esta política está en consonancia con nuestra postura general de limitación
reparentalización
4. El terapeuta introduce una regla la primera vez que el paciente la viola .
A menos que el paciente tenga un funcionamiento extremadamente bajo o esté hospitalizado, los terapeutas
no recitan sus límites antes de tiempo a los pacientes, ni establecen un
contrato explícito (excepto en casos excepcionales). Tal lista o contrato suena
demasiado rígido y clínico en el contexto de una reparentalización limitada. Más bien, el
el terapeuta establece y explica un límite la primera vez que el paciente lo sobrepasa
y no impone ninguna consecuencia hasta la próxima vez que el paciente
sobrepasa el límite. Explicamos este proceso con más detalle más adelante.
El terapeuta explica la justificación para imponer el límite y la empatía.
thizes con la dificultad del paciente para mantenerse al límite. el terapeuta
utiliza la autorrevelación personal para enfatizar la importancia del límite,
compartir sentimientos de preocupación o frustración. El terapeuta intenta comprender
soporte la causa de la violación del límite y los modos relevantes.
5. El terapeuta establece consecuencias naturales por violar los límites . Cuándo-
siempre que sea posible, los terapeutas establecen consecuencias para las violaciones de límites que siguen
naturalmente de lo que hizo el paciente. Por ejemplo, si el paciente llama al
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terapeuta con más frecuencia de lo acordado, entonces el terapeuta establece un período de

tiempo durante el cual el paciente no puede llamar. Si el paciente expresa enfado
inapropiadamente (por ejemplo, gritando al terapeuta) y no de-
sist, luego el terapeuta sale de la oficina por un período de tiempo o resta el
tiempo de una sesión futura. Si el paciente es persistentemente autodestructivo (por
por ejemplo, abusando de las drogas), entonces el terapeuta insiste en que tome medidas para
garantizar su seguridad, como aumentar su nivel de atención.
El simple hecho de saber que el terapeuta está molesto con el paciente suele ser una
poderoso disuasivo. Cuando el terapeuta dice: “Lo que estás haciendo te molesta
conmigo”, o “Me siento enojado por lo que estás haciendo”, muchas veces esto será
suficiente. Cuando no lo es, el terapeuta impone otras repercusiones. por ejemplo
Por ejemplo, si el paciente sigue llamando al terapeuta diciendo que tiene tendencias suicidas, el
El terapeuta dice: "Si sigues llamándome demasiado, tendremos que ponernos de acuerdo".
otro procedimiento que debe seguir si tiene tendencias suicidas, como ir a
una sala de emergencias”.
Cuando tratamos a pacientes con TLP, tendemos a imponer límites más
estrictamente a medida que avanza la terapia. Somos menos estrictos al inicio de la terapia,
antes de que el paciente haya formado un vínculo fuerte con el terapeuta. Gen-
En general, cuanto más fuerte es el apego al terapeuta, mayor es el interés del paciente.
motivación para adherirse a los límites que el terapeuta ha establecido.
La segunda vez que se rompe el límite, el terapeuta expresa un firme descontento.
aprobación, sigue adelante con la consecuencia prometida y explica el
resultado la próxima vez que se viole el límite. Esta última consecuencia debe
ser más grave que la que sigue a la primera violación del paciente de los
límite. Si el límite violado es serio, puede ser necesario escalar
las consecuencias rápidamente. El terapeuta debe hacer lo necesario para mantener
la seguridad del paciente, incluida la hospitalización del paciente. Una vez que el terapeuta ha
asegurada la seguridad del paciente, el terapeuta vuelve a explorar las causas de la
la violación de los límites en términos de esquemas y modos.
La tercera vez que se rompe el límite, el terapeuta impone aún más
graves consecuencias para la próxima infracción, como una interrupción temporal
terapia por un tiempo definido o transferencia temporal a otra terapia.
pis. El terapeuta podría advertir sobre la terminación permanente si se viola el límite.
tardó una cuarta vez, con derivación a otro terapeuta.
Áreas en las que los terapeutas establecen límites
Hay cuatro áreas en las que los terapeutas frecuentemente necesitan establecer límites para
pacientes con TLP. En esta sección, explicamos cómo las pautas generales
enumerados aquí se pueden aplicar a cada área.
Limitación del contacto con el exterior . La primera área limita al terapeuta externo:
contacto con el paciente. Creemos que los terapeutas que trabajan con pacientes con
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El BPD debe, en ocasiones, estar preparado para dar a los pacientes tiempo adicional fuera de la sesión.
siones. ¿Pero cuanto? ¿Cómo aclaran nuestras directrices este tema?
Nuestra primera directriz establece que, una vez que los terapeutas se han asegurado
seguridad del paciente, no deben aceptar hacer nada por el paciente que
le molestará hacerlo más tarde. En otras palabras, los terapeutas deben hacer lo que sienten
cómodo haciendo: Deben dar a los pacientes tanto contacto externo como sea posible.
pueden dar sin enfadarse. Los pacientes generalmente pueden beneficiarse de
todo el contacto que los terapeutas puedan darles: están realmente necesitados de
un alto grado de reparentalización. La pregunta que los terapeutas deberían hacerles:
mismos es, "¿Cuánto estoy dispuesto a dar a este paciente sin convertirme en
¿resentido?" Para responder a esta pregunta, los terapeutas deben conocerlos:
bien. Los límites relativos al contacto con el exterior son un asunto personal y
varían de terapeuta a terapeuta. Por ejemplo, algunos terapeutas permiten pa-
clientes a dejar mensajes en sus contestadores automáticos cuando estén
disgustado. Siempre que los pacientes no abusen del privilegio saliendo con frecuencia
mensajes extremadamente largos, estos terapeutas se sienten cómodos. Otras terapias
Las pistas no se sentirían cómodas con este arreglo y, por lo tanto,
no debe estar de acuerdo con ello.
Los terapeutas no deben iniciar ni permitir ninguna forma de contacto externo.
que no van a poder seguir dando indefinidamente salvo por
un período de tiempo circunscrito y explícito. Por ejemplo, el terapeuta debe
No empiece a hablar con el paciente todas las noches por teléfono y luego de repente
Dígale claramente al paciente que hablar por teléfono todas las noches es demasiado.
y tiene que parar. Si el terapeuta siente la necesidad de consultar con el paciente
frecuencia, entonces el terapeuta puede instituir este procedimiento para un período preestablecido
riod de tiempo, como un día o una semana.
Los terapeutas deben informar a los pacientes acerca de sus límites cuando los pacientes primero
sobrepasarlos, y deben hacerlo de manera personal. Por ejemplo, un pa-
El paciente puede iniciar más contacto telefónico de lo que el terapeuta se siente cómodo.
donación. El terapeuta habla en términos de sentimientos personales en lugar de pro-
reglas profesionales, diciendo algo como:
“Si desea un contacto telefónico adicional de 10 minutos a la semana además de nuestra sesión,
siones, me siento cómodo con eso. Eso está bien para mí, y estaré encantado de
hablar contigo. Pero ahora has estado llamando dos o tres veces por semana,
y no me siento cómodo con eso. Siento que es demasiado para mí, dado
mis otros compromisos, y no quiero empezar a resentirme contigo.
Si es posible, el terapeuta debe establecer el límite en persona, en lugar de en el

teléfono, en la próxima sesión.
El terapeuta impone consecuencias naturales cuando los pacientes violan
límites. El terapeuta lo hace con confrontación empática. Como ejemplo,
Considere el siguiente escenario: un paciente con TLP busca su tratamiento
pist tres veces en una semana para situaciones que no sean de emergencia (por ejemplo, su
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novio llega tarde a una cita). El terapeuta le ha pedido al paciente que use el
localizador sólo en casos de emergencia. Antes de establecer una consecuencia, la terapia
pist empatiza con los sentimientos que el paciente debe haber tenido durante el
semana por haber usado el localizador con tanta frecuencia. El terapeuta dice: “Has estado pag-
hablándome mucho la semana pasada, y sé que es porque sientes que estás en
crisis, y te están pasando muchas cosas perturbadoras”.
A continuación, el terapeuta explica de manera personal lo que está mal con el
comportamiento del paciente:
“Aunque me preocupo por ti, fue demasiado estresante para mí la semana pasada.
para ser paginado tan a menudo. Me estaba haciendo enojar contigo, y yo no
quiero sentirme así. Si sigues buscándome con demasiada frecuencia [aquí el terapeuta
especifica la cantidad aceptable], voy a dejar de responder a su
páginas, y vamos a tener que configurar otra forma para que usted maneje
emergencias, como ir a la sala de emergencias. no quiero que esto
ocurrir. Quiero ser el que esté ahí para ti en una emergencia. Poder
¿Entiendes cómo me siento?
Los pacientes con TLP suelen ser empáticos y pueden comprender los deseos del terapeuta.
punto de vista cuando se presenta de manera personal. el terapeuta
ayuda al paciente a encontrar un reemplazo para el comportamiento problemático: “¿Están
Hay algún otro arreglo que podamos hacer para ayudarte cuando estés en
crisis, como dejarme un mensaje en mi contestador automático o llamar a un
línea directa de crisis?
Además de establecer un límite y modelar una afirmación adecuada, el
el terapeuta está transmitiendo al paciente una lección sobre la naturaleza de la ira.
Esto ayuda a la paciente a comprender su propio patrón, que su propio
la ira presionada se acumula hasta que cambia al modo Angry Child, y cómo
superar el patrón abordando las fuentes de molestia de manera asertiva,
antes de que tengan la oportunidad de generar ira.
Ponerse en contacto con el terapeuta en caso de suicidio o parasuicidio . el terapeuta

Pide a los pacientes que acepten que no intentarán suicidarse sin
contactando al terapeuta primero. Este acuerdo es una condición de la terapia. El
El terapeuta menciona la condición la primera vez que los pacientes dicen que están
suicida o ha sido suicida en el pasado. Los pacientes deben aceptar la regla si
quieren continuar con la terapia. Los pacientes con TLP pueden expresar el deseo de
suicidarse tanto como sea necesario en las sesiones de terapia, pero
no puede actuar sobre este deseo: los pacientes deben hablar con el terapeuta directamente
antes de que actúen, para que el terapeuta tenga la oportunidad de detenerlos.
Hemos descubierto que exigir a los pacientes con TLP que acepten que van a
no suicidarse no funciona, porque experimentan atenta-
tienta como fuera de su control y, a menudo, no puede soportar renunciar al afrontamiento
mecanismo de preservación del suicidio como respaldo. Así muchos pacientes con
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BPD se niega a aceptar no suicidarse. En lugar de excluirlos de

tratamiento, modificamos el requisito, pidiendo a estos pacientes que aceptaran
llame y comuníquese con el terapeuta antes de intentarlo. Pacientes con TLP
Tienden a ver este requisito como cariñoso y lo aceptan fácilmente.
El terapeuta proporciona al paciente un número de teléfono de su casa o
Número de buscapersonas sonal para acceso de emergencia. Creemos que los terapeutas que
tratar a pacientes con TLP debería estar dispuesto a ofrecer este tipo de acceso como
componente vital de la relación de crianza limitada. Un "sustituto",
como un colega o un médico de guardia, no es un reemplazo adecuado, ex-
excepto cuando el terapeuta es inalcanzable; en ese caso, el terapeuta proporciona
otra persona para que el paciente acceda en su lugar. El terapeuta explica que
el acceso a casa o buscapersonas es solo para emergencias de vida o muerte y establece límites si
se viola la regla.
Seguimiento de reglas específicas en caso de suicidio o parasuicidio . Con el fin de

continuar en terapia, los pacientes deben aceptar no solo contactar al terapeuta
antes de intentar suicidarse, sino también para seguir la jerarquía de reglas que el
terapeuta establece para hacer frente a las crisis suicidas. Discutimos lo que estos
Las reglas se encuentran en la sección “Manejo de crisis suicidas”. El punto que queremos
hacer aquí es que el terapeuta establece el siguiente límite: Siempre que el pa-
paciente es suicida, el paciente debe estar de acuerdo en seguir una secuencia específica de
pasos. Depende del terapeuta, no del paciente, determinar cuáles son estos
los pasos son. El terapeuta es la máxima autoridad sobre los pasos que debe seguir el paciente.
paciente debe tomar para estar seguro.
El terapeuta plantea el límite la primera vez que el paciente expresa
ideación suicida. Si el paciente se niega a adherirse al límite, incluso después de
advertido, el terapeuta ve al paciente a través de la crisis suicida actual.
sis y luego termina con el paciente. El terapeuta advierte al paciente en
adelantar que esto es lo que sucederá si el paciente se niega a adherirse al
límite y le da al paciente la oportunidad de reconsiderar y seguir el límite. El
El terapeuta dice: “Respeto tus derechos y tú tienes que respetar los míos. No puedo
vivir mi vida contigo como mi paciente sabiendo que, cuando te hagas sui-
cidal, no seguirás las reglas que creo que debes seguir para ser
a salvo. Me provoca demasiada ansiedad y no puedo trabajar de esa manera”.
Limitación de los comportamientos autodestructivos impulsivos . Los pacientes con TLP pueden
volverse tan inundado con afecto insoportable que impulsivo, autodestructivo
conductas negativas como cortarse o abusar de las drogas parecen ser las únicas
formas viables de liberación. Enseñar a los pacientes habilidades de afrontamiento, como las que
descrito anteriormente, puede ayudar a estos pacientes a aprender a tolerar la angustia, pero
a veces se sienten demasiado abrumados para beneficiarse de su afrontamiento
habilidades. Hasta que el vínculo de reparentalidad esté firmemente establecido, el terapeuta
probablemente no sea capaz de lograr que el paciente detenga por completo todos los auto-
conductas destructivas. El terapeuta intenta establecer límites firmes pero se da cuenta
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que, al inicio de la terapia, será necesario tolerar algunos de

estos comportamientos porque el paciente no es lo suficientemente estable para dejar de hacer
ellos completamente. El terapeuta espera, sin embargo, que dentro de aproximadamente
6 meses de terapia, el paciente ya no exhibirá estos comportamientos.
iores con una frecuencia significativa.
Una vez que los pacientes con TLP se conectan con el terapeuta como un grupo estable y enriquecedor
base, y una vez que son capaces de expresar enojo hacia el terapeuta y otros
ers directamente durante las sesiones, entonces los comportamientos autodestructivos impulsivos
tienden a reducirse significativamente en todas las circunstancias ambientales excepto en las más extremas.
circunstancias, como la pérdida de una relación a largo plazo.
Este comportamiento puede derivar de cualquiera de los cuatro modos de esquema, al-
aunque el modo Niño enojado e impulsivo puede ser el más común.
Muchos de estos comportamientos ocurren porque el paciente está enojado con alguien y
no puede expresarlo directamente. La ira del paciente se acumula y finalmente llega
en forma de comportamientos autodestructivos impulsivos. Otro impulsivo
comportamientos provienen del niño abandonado, padre punitivo o separado
Modos protectores. Como hemos señalado, cuando los pacientes con TLP se los cortan,
ellos mismos, pueden estar en el modo de Niño Abandonado e intentar usar
el dolor físico como distracción del dolor emocional; o pueden estar en el
Modo padre punitivo y autocastigándose; o pueden estar en el De-
modo Protector adjunto y tratando de romper el entumecimiento para sentir
que existen. El terapeuta establece límites de acuerdo con qué modo es
generando el comportamiento autodestructivo.
El terapeuta no tolera ningún comportamiento destructivo hacia
otros. Si el paciente es una amenaza para otras personas, el terapeuta establece
el siguiente límite: Si el paciente hace algo que es de alguna manera abusivo
sivo o destructivo para otras personas, como golpear, acechar o
abuso, entonces el terapeuta tendrá que notificar a la persona en peligro y/o
o llame a la policía, dependiendo de la gravedad del comportamiento. El tera-
pist dice algo como: "Si sé que estás a punto de dañar a alguien-
uno, debo intervenir para detenerte. No dejaré que abuses o lastimes a otros.
personas."
Limitación de ausencias y descansos . El terapeuta no permite que los pacientes

con TLP faltar a sesiones habitualmente. Las sesiones perdidas son principalmente
presión del modo Protector Separado. Por ejemplo, si un paciente voltea
en un modo que la angustia durante una sesión, como el Abandoned
Niño o el Niño Enojado: ella podría perderse la próxima sesión para
evitar una recurrencia. Alternativamente, si un paciente está enojado con su terapeuta y
temerosa de pasar al modo Angry Child, podría perderse una sesión.
La terapia no puede proceder de esta manera, porque el terapeuta necesita trabajar con
pacientes cuando están activamente en estos modos para poder progresar.
Los pacientes deben estar de acuerdo en asistir a las sesiones de terapia con regularidad y solo faltar a ellas.
sesiones en situaciones extremas (por ejemplo, enfermedad, el funeral de alguien cercano
ellos, una tormenta de nieve cerrando la ciudad).
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Si los pacientes persisten en faltar a las sesiones, el terapeuta impone una consecuencia.
secuencia por perderse más sesiones. Por ejemplo, el terapeuta puede
decir: "Si se pierde otra sesión, voy a interrumpir el contacto con
fuera de nuestras sesiones durante una semana”, “Si vuelve a fallar, vamos a
tiene que tomar un descanso de la terapia durante una semana”, o “Si pierde una sesión,
toda la próxima sesión se centrará solo en por qué te la perdiste”.
El terapeuta impone el límite de una manera que suena cariñosa y no
que punitivo. El terapeuta dice: “No estoy haciendo esto para castigarte o
porque creo que eres 'malo'. Lo hago porque la única forma en que puedo ayudarte
es si vienes a nuestras sesiones, aunque estés molesto. si no vienes
a nuestras sesiones, no puedo ayudarte. Así que tengo que imponerte un límite para conseguir
que vengas incluso cuando realmente no quieras estar aquí”.
Su incumplimiento de los pacientes con TLP generalmente no es parte de la
Modo niño abandonado. La excepción es contactar al terapeuta con demasiada frecuencia.
consecuentemente porque el paciente siente ansiedad por separación. El niño abandonado
Depende del terapeuta y confía en el terapeuta para su orientación y
por lo tanto, es probable que cumpla. El incumplimiento suele provenir de
uno de los otros modos: el protector separado, el padre punitivo o
el niño enojado e impulsivo. Con el fin de superar la no-
cumplimiento, el terapeuta trabaja con estos modos hasta que el paciente cumple
por los límites.
Por ejemplo, el terapeuta puede pedirle al paciente que lleve a cabo un diálogo
entre el modo no compatible (como el protector independiente) y el
Adulto sano. El terapeuta podría pedirle al niño enojado que descargue su ira en
el terapeuta sobre el límite, luego empatiza y prueba la realidad. el terapeuta
podría pedirle al paciente que represente cada modo a su vez, expresando sentimientos sobre
el límite.
En última instancia, la capacidad del terapeuta para establecer límites se basa en la fuerza de
el vínculo reparental. Este vínculo es la palanca del terapeuta para persuadir
pacientes a seguir las reglas. El paciente por lo general acepta seguir las reglas fuera
de respeto por los sentimientos de la terapeuta, incluso si ella no siempre puede comprender
Hend la razón de las reglas.
Manejo de crisis suicidas
Los terapeutas siguen una jerarquía de pasos cada vez que un paciente borderline es adecuado.
cidal o parasuicida.
Aumente la frecuencia de contacto con el paciente
Este es el primer paso y muy importante; por lo general, el contacto con el terapeuta es el
antídoto más eficaz contra la tendencia suicida del paciente. Si el terapeuta se registra
con el paciente unos minutos cada día hasta que la crisis haya pasado, es of-
diez suficiente. La crisis suicida pasa, y el terapeuta no tiene que
ir más alto en la jerarquía.
Página 377
El terapeuta evalúa qué modo está generando la sumisión del paciente.

cidalidad y utiliza las estrategias adecuadas a ese modo. si es el
Modo Niño Abandonado, el terapeuta nutre y protege al paciente.
Si es el Niño enojado, el terapeuta permite que el paciente se desahogue, empa-
thizes, luego pruebas de realidad. Si es el Padre Punitivo, el terapeuta defiende
el paciente y combate la voz punitiva. Cuando el padre punitivo es
generando el impulso, entonces el terapeuta establece límites en el comportamiento parasuicida
ior también, ya que el paciente podría recurrir a un comportamiento parasuicida con el fin de
para adormecerse a sí misma.
Evaluar las tendencias suicidas en cada contacto
Cuando un paciente está en una crisis suicida, el terapeuta evalúa la tendencia suicida cada
tiempo que él o ella habla con el paciente. El terapeuta dice: "¿Cuál es el verdadero
riesgo de que te lastimes entre ahora y la próxima vez que
¿hablar?" El terapeuta puede pedirle al paciente que califique el riesgo en una escala de “alto”,
“medio” y “bajo”. Si el nivel de suicidalidad es alto, entonces el terapeuta
va al siguiente paso en la jerarquía, que es obtener permiso para
contactar a otras personas significativas.
Obtener permiso para contactar a otras personas significativas
El terapeuta dice,
"Solo tenemos unas pocas opciones en este momento, porque eres tan agudamente su-
cida O tienes que ir a un hospital, o tenemos que encontrar a alguien.
quién puede quedarse con usted, un amigo o familiar que lo vigile
y hacerte compañía hasta que la crisis haya pasado. Hay alguien
¿Puedes quedarte temporalmente o quién puede quedarse contigo? Si no lo hace
quieres ir al hospital, entonces vas a tener que dejarme hablar con
alguien cercano a ti, porque no me siento seguro de que puedas ir de
ahora hasta nuestro próximo contacto sin hacerte daño.”
( Nota : la familia de origen debe usarse solo como último recurso si la familia
el ambiente era lo que en gran medida formaba los esquemas del paciente.)
Concertar una consulta con un coterapeuta
Al mismo tiempo, el terapeuta organiza una consulta con un coterapeuta.

Esta persona comparte la carga de las tendencias suicidas del paciente, por lo que el tratamiento
pist no tiene que llevarlo solo, y ayuda a asegurar que el terapeuta
Maneja la suicidalidad de manera óptima. El terapeuta comparte al paciente con el
coterapeuta, que actúa como respaldo del terapeuta principal. Si el pa-
paciente no puede comunicarse con el terapeuta principal, o si el paciente y el terapeuta están
tener un conflicto que no pueden resolver por sí mismos, entonces el coterapeuta
Página 378
puede interceder. Los terapeutas que tratan a pacientes con TLP pueden trabajar juntos
y apoyarse unos a otros sirviendo como coterapeutas entre sí.
Iniciar medicación psicotrópica
Si el terapeuta no es psiquiatra, el terapeuta organiza una consulta

con un psiquiatra. El psiquiatra puede manejar cuestiones de medicación y
hospitalización. Muchos pacientes con TLP responden bien a los psicotrópicos.
medicamento. La medicación puede reducir significativamente su terror y dolor y
permitirles funcionar a niveles superiores.
Considere los tratamientos complementarios
El terapeuta considera tratamientos complementarios que podrían proporcionar al paciente

paciente con apoyo adicional. Algunos ejemplos incluyen: hospitales de día,
terapia de grupo, líneas telefónicas de crisis, grupos de apoyo para sobrevivientes de incesto y
Grupos de 12 pasos.
Organizar la hospitalización voluntaria, si es necesario
Tanto la intensidad como la frecuencia de las crisis suicidas determinan si el paciente

Los pacientes requieren hospitalización. Si un paciente es extremadamente suicida, o suicida
demasiado tiempo, entonces el paciente requiere hospitalización. El tera-
pist dice: "Si estás crónicamente en una situación de vida o muerte, entonces deberías
quédate en el hospital donde estarás a salvo.
Si el paciente se niega a ir al hospital y el suicidio parece inminente
Luego, el terapeuta hospitaliza al paciente involuntariamente. El tera-
pist hace lo que sea necesario para mantener vivo al paciente, incluso llamando
la policía para llevársela en contra de su voluntad. El terapeuta dice: “Si te niegas a
ir al hospital voluntariamente, entonces no tendré más remedio que hospital-
izarte involuntariamente. Quiero que sepas que, si tengo que hacer eso, no lo haré.
Ya no serás tu terapeuta cuando salgas. El terapeuta impone una
consecuencia de la negativa del paciente a cooperar y le da la oportunidad de
ceder: “Si vas al hospital voluntariamente, seguiré siendo tu terapeuta, y
Reanudaré el tratamiento contigo cuando salgas del hospital. Si tu
no iré voluntariamente, tendré que gestionar un ingreso involuntario.
No puedo ser tu terapeuta si no aceptas mis límites”.
Trabajar a través de los recuerdos traumáticos de la infancia

de Abuso o Abandono
Trabajar a través de los recuerdos traumáticos de la infancia es la última y más difícil

etapa de culto del trabajo experiencial. Con el terapeuta actuando como guía, el
El paciente recuerda y revive recuerdos traumáticos de abuso o abandono en
imágenes (u otros recuerdos traumáticos).
Página 379
El terapeuta no comienza a trabajar con imágenes traumáticas hasta que se

se cumplen las condiciones. La primera es que el paciente esté estable y funcionando
un nivel lo suficientemente alto para soportar el proceso sin volverse demasiado
abrumado o suicida. El terapeuta y el paciente pueden decidir juntos
si el paciente está listo. En segundo lugar, el terapeuta no comienza traumatizando
trabajo de imaginería ic hasta que el terapeuta y el paciente hayan discutido el problema del paciente.
trauma en detalle en sesiones anteriores. En otras palabras, el terapeuta y el paciente
paciente trabaja a través del trauma en un nivel cognitivo antes de intentar el
trabajo experiencial. En tercer lugar, creemos que los terapeutas deben obtener ayuda
formación avanzada en el trabajo con el trauma antes de aplicar la tecnología de imágenes
niques al material traumático.
Las características definitorias del trauma son el miedo, la impotencia y el horror.
ror (DSM-IV; Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Las emociones con-
conectadas con los recuerdos traumáticos no son emociones ordinarias, sino emociones extremas.
unos. Superan la capacidad humana común para soportar las emociones.
Trauma provocado por el hombre, que ocurre temprano en la vida y se repite a lo largo de un
período prolongado de tiempo es especialmente devastador, características que son
desafortunadamente, a menudo es cierto en el caso del abuso y la negligencia infantil.
El terapeuta ayuda al paciente a contener las emociones asociadas con
el trauma dentro del contexto de la relación terapéutica, de modo que el
el paciente no tiene que experimentarlos solo. En última instancia, es la seguridad
lidad del vínculo terapeuta-paciente que permite al paciente soportar la emoción
ciones y vivir a través del trauma de nuevo. El vínculo terapeuta-paciente cuenta
interactúa con el significado que el paciente suele atribuir al original
trauma: que ella es inútil, indefensa y sola. Por el contrario, la terapia
vínculo permite que el paciente se sienta valorado, protegido y conectado con otros
seres humanos, a pesar de la experiencia traumática.
Presentación de la justificación
Debido a que los recuerdos del abuso pueden evocar emociones dolorosas, es importante
dar a los pacientes una razón convincente para revivirlas. sin el contexto
de una buena razón, revivir el abuso en imágenes puede volver a traumatizar
en lugar de curar. Puede lastimar en lugar de ayudar al paciente.
El terapeuta presenta la justificación en forma de “realidad empática”.
pruebas." El terapeuta empatiza con el dolor del paciente al recordar
el abuso, expresa comprensión de su deseo de evitarlo, pero lo confronta
la realidad de la situación. Cuanto más evita el paciente recordar el
abuso, más dominará el abuso la vida del paciente; mientras que el
cuanto más procese el paciente el abuso, menos poder tendrá el abuso
sobre su vida. Mientras el paciente continúe disociando los recuerdos,
los recuerdos seguirán abrumando la vida del paciente en forma de
síntomas y conductas autodestructivas; mientras que si el paciente puede recordar
e integrar los recuerdos, el paciente finalmente se liberará de
síntomas.
Página 380
El terapeuta explica el propósito de revivir el abuso. El paciente

experimentará primero las emociones y los recuerdos del trauma sin
bloqueándolos; y luego, con la ayuda del terapeuta, se defenderá
contra el abusador. Esto ayudará al paciente a sentirse empoderado en el futuro,
tanto contra el abusador como contra cualquier otra persona que intente
abusar de ella También debilitará el control del trauma sobre su vida mientras explora
lo que pasó y le da un nuevo sentido a su vida. Si el paciente puede
crear algo "bueno" a partir del abuso, entonces ella puede sentirse victoriosa sobre
eso.
El terapeuta tranquiliza al paciente de la presencia constante del terapeuta.
durante la imaginería. El terapeuta dice: “Estaré aquí contigo. Te ayudare
soportar los sentimientos dolorosos.” El objetivo es llegar al punto en el que los miembros
Las teorías de abuso ya no son tan devastadoras para el paciente.
Realización de imágenes de eventos traumáticos
Una vez que el paciente ha entendido y aceptado la justificación, el terapeuta
está listo para comenzar las imágenes. Para aumentar la sensación de seguridad del paciente
control, el terapeuta comienza explicando lo que va a suceder. El
terapeuta dice,
“Te voy a pedir que cierres los ojos y te imagines una imagen del abuso
(o abandono) del que me hablaste antes. Cuando llega la imagen, yo
quiero que me cuentes lo que está pasando con tanto detalle como puedas. Hablar
en tiempo presente, como si estuviera sucediendo ahora mismo. Si te vuelves
asustado y quiere huir de la imagen, te ayudaré a quedarte
con él, pero, si quieres parar en cualquier momento, levanta la mano, y vamos a
detener. Después, te ayudaré a hacer la transición de regreso desde la imagen.
ry al momento presente, para que podamos hablar de lo que sucedió en
la imagen. Podemos hablar de ello todo el tiempo que quieras.
El terapeuta pregunta si el paciente tiene alguna pregunta.

Al trabajar con recuerdos traumáticos, el terapeuta conduce muy
breves ejercicios de imaginación y, a menudo, permite que pasen un par de semanas antes
reanudar el procedimiento. Durante este tiempo, el terapeuta y el paciente dis-
maldecir las imágenes a fondo. El proceso es uno de exposición gradual, no
inundación. Los pacientes a menudo son reacios a involucrarse completamente en imágenes traumáticas,
especialmente las partes más desgarradoras. El terapeuta ayuda al paciente a través de
acercándose a las temidas imágenes poco a poco.
La primera vez que el paciente describe la imagen, el terapeuta dice muy
poco, hablando sólo cuando el paciente se traba para animar
el paciente para continuar. De lo contrario, el terapeuta permanece en silencio y escucha.
Durante las sucesivas sesiones de visualización, el terapeuta gradualmente se vuelve más
activo. Cuando los pacientes empiezan a bloquear imágenes, el terapeuta les ayuda a realizar
sist. Cuando los pacientes reviven recuerdos, el terapeuta los ayuda a experimentar
Página 381
los recuerdos vívidamente. El objetivo es aumentar la in-

participación con las imágenes. El terapeuta ralentiza la acción preguntando:
preguntas y anima al paciente a poner más de la historia en
palabras. ¿Qué está viendo, escuchando, tocando, saboreando, oliendo el paciente?
¿Cuáles son las sensaciones corporales del paciente? ¿Qué está pensando el paciente?
¿Cuáles son todos los sentimientos del paciente? ¿Puede la paciente expresar todos sus sentimientos?
¿en voz alta?
Cuando se trata de recuerdos traumáticos, a menudo el paciente es capaz de
generar solo imágenes inconexas de lo sucedido. ella es capaz de conseguir
sólo “destellos” de imágenes o no puede ver la imagen completa. La mayoría de los sobrevivientes
Los episodios de abuso infantil tienen ciertos momentos que no soportan recordar.
A medida que se acercan a estos momentos en la imaginería, la narración se rompe
abajo. Es posible que solo vean una serie de imágenes congeladas. A menudo, cuando
miembro estos momentos, están inundados de emoción. pueden temblar
con miedo, experimentan oleadas de náuseas, levantan las manos para alejar la im-
edades, o voltear sus cabezas hacia otro lado. El terapeuta ayuda a los pacientes a ensamblar estos
fragmentos en una narrativa coherente que integra la mayor parte de la traumática
imágenes El objetivo es que, al final, quede tan poco del recuerdo
disociado como sea posible. El terapeuta debe tener especial cuidado de no
“sugerir” elementos de la memoria y así crear una “memoria falsa”. (Esta
El tema se discutió con más detalle en el Capítulo 4, “Estrategias experienciales”).
El terapeuta alienta a los pacientes a hacer o decir cosas en la imagen que
no pudieron en su infancia, como luchar contra el abusador.
El terapeuta entra en la imagen para ayudar al paciente. En nuestra opinion,
la lucha contra el abusador en las imágenes es fundamental para el tratamiento de
abuso infantil. Hasta que el paciente pueda luchar contra el abusador, y
por lo tanto, en contra de su propio modo de padre punitivo, ella no podrá curarse
del abuso. Permitimos que los pacientes se defiendan de cualquier manera que elijan, en-
incluyendo comportamientos agresivos, con una excepción importante. Nosotros no
ayudar a los pacientes a elaborar imágenes fantasiosas de cometer violencia si tienen
una historia de comportamiento violento.
Después de terminar un ejercicio de imaginación, el terapeuta guía al paciente
a través de algún tipo de procedimiento de relajación. Este podría ser cualquiera de los auto-
habilidades tranquilizadoras que el paciente ha aprendido hasta ahora en el tratamiento, como mind-
meditación de plenitud, relajación muscular progresiva, visualización de lugares seguros o
sugerencias positivas. El terapeuta continúa el procedimiento de relajación sin
hasta que el paciente esté tranquilo. Una vez que el paciente está tranquilo, el terapeuta toma unos
momentos para aterrizar al paciente en el momento presente. el terapeuta
llama la atención del paciente hacia el entorno inmediato; por ejemplo,
el terapeuta le pide al paciente que mire algo en la oficina, le da la
paciente un trago de agua, o habla en voz baja con el paciente sobre cosas mundanas
asuntos.
Una vez que el paciente está tranquilo, el terapeuta discute a fondo la imagen.
cada sesión con el paciente. El terapeuta alienta al paciente a que se
Página 382
expresa todas sus reacciones al revivir el abuso y elogia a la paciente por

tener la fuerza para soportarlo. El terapeuta tiene cuidado de dejar suficiente
tiempo de recuperación del paciente (al menos 20 minutos). El terapeuta no
Deje que el paciente abandone la sesión extremadamente molesto por el trabajo de visualización. Si
necesario, el terapeuta permite que el paciente permanezca en la sala de espera
después de la sesión o le pide al paciente que llame más tarde en el día o en la noche para
registrarse.
Promoción de la intimidad y la individualización
A medida que avanza el tratamiento, el terapeuta fomenta la generalización a partir de la terapia.

apiar la relación con otras personas significativas apropiadas fuera de la terapia. El
El terapeuta ayuda al paciente a seleccionar compañeros y amigos estables y luego
alienta al paciente a desarrollar una intimidad genuina con ellos.
Cuando el paciente se resiste a participar en este proceso, el terapeuta responde
responde con confrontación empática: El terapeuta expresa comprensión
de lo difícil que es para el paciente arriesgarse a la intimidad, pero reconoce
que sólo a través de tales riesgos medidos el paciente experimentará
ingful relaciones íntimas con los demás. Cuando el paciente evita la inti-
macy, el terapeuta realiza un trabajo de modo con la parte evitativa del pa-
paciente; el terapeuta hace de la parte “resistente” un personaje en el paciente
imaginería y luego lleva a cabo diálogos con ese modo. El terapeuta también
se enfrenta empáticamente a conductas sociales contraproducentes, como aferrarse,
retraimiento e ira excesiva.
Además, una vez que la paciente se ha estabilizado, el terapeuta la ayuda a
dividirse descubriendo sus “inclinaciones naturales”. Ella aprende a actuar en
la base de sus necesidades y emociones genuinas en lugar de complacer
otros. En la entrevista de la Dra. Young con Kate, ella expresó de manera conmovedora la
importancia de esta parte del tratamiento:
K ATE : Puedo decir que tengo una fuerte convicción o me siento muy fuerte acerca de
algo, pero, en el siguiente minuto, simplemente se ha ido. Es raro, pero un co-
Hace unos meses descubrí cuál era mi color favorito y estaba
tan emocionada ( risas ). Porque tenía un color favorito. Y fue algo-
cosa que en realidad señalé.
T HERAPIST : Y usted sabía que era usted .
K ATE : Sí. ( Llora .) Yo tenía 27 años y eso fue todo. Este es el color que
Me gusta mucho, no porque alguien diga que es el color que me gustaría, o
a alguien a quien quiero parecerle le gusta, es solo que, para mí , es muy
agradable. Así que estaba muy orgulloso de mí mismo ( risas ).
T HERAPIST : Eso es maravilloso. Entonces fuiste capaz de encontrar la parte de ti mismo
eso es real, a diferencia de la parte que intenta ser lo que todos los demás
quiere que seas
Página 383
K ATE : Sí.
T HERAPIST : Y eso es algo que no han sido capaces de hacer durante gran parte de
su vida.
K ATE : Y es gracioso, pero cada vez que veo ese color, solo quiero aguantar.
porque es algo que sé que me gusta y es importante
yo. Porque hay tan pocas cosas que sé que me gustan y que
desear.
El paso final es que el terapeuta fomente la independencia gradual

de la terapia reduciendo lentamente la frecuencia de las sesiones. como tenemos
notado, hemos encontrado que, en la mayoría de los casos, los pacientes tratados con éxito con
BPD nunca termina por completo. Incluso si pasan largos períodos entre con-
tactos, la mayoría de estos pacientes finalmente vuelven a llamar al terapeuta. El paciente
ve al terapeuta como un padre sustituto y continúa manteniendo la
tacto.
Trampas del terapeuta
Debido a que sus modos cambian continuamente, los pacientes con TLP no
tener una imagen interna estable del terapeuta. En cambio, su imagen del
el terapeuta cambia junto con sus modos. En el modo Niño Abandonado, el
El terapeuta es un cuidador idealizado que podría desaparecer repentinamente o que
podría engullir al paciente. En el modo Angry Child, el terapeuta es un deval-
ued privador. En el modo de Padre Punitivo, el terapeuta es un crítico hostil.
En el modo Protector Independiente, el terapeuta es una figura distante y remota.
Las percepciones del paciente sobre el terapeuta cambian perpetuamente.
Estos cambios pueden ser muy desconcertantes para el terapeuta. Terapeutas que
son el objeto de estas evaluaciones cambiantes son propensos a una variedad de intensos
reacciones contratransferenciales, incluyendo sentimientos de culpa, fantasías de rescate,
deseos enojados de tomar represalias, transgresiones de límites y sentimientos profundos
de impotencia
Enumeramos brevemente algunos de los peligros a los que se enfrentan con más frecuencia los terapeutas
en el tratamiento de pacientes con TLP. Los peligros están ligados a la del terapeuta.
propios esquemas y estilos de afrontamiento particulares.
El esquema de subyugación del terapeuta
Los terapeutas que tienen esquemas de Subyugación y que utilizan la rendición o

evitación ya que los estilos de afrontamiento enfrentan el peligro de volverse demasiado pasivos con
sus pacientes Es posible que eviten la confrontación y no establezcan los
límites. Las consecuencias pueden ser negativas tanto para el terapeuta como para el paciente.
Paciente: El terapeuta se vuelve cada vez más enojado con el tiempo, y el paciente
se siente cada vez más ansioso por la falta de límites y puede involucrarse en
Comportamiento impulsivo o autodestructivo.
Página 384
Los terapeutas que tienen esquemas de Subyugación deben hacer consciente y

decididos esfuerzos para confrontar a los pacientes siempre que esté indicado, a través de
confrontación empática—y establecer y hacer cumplir los límites apropiados.
El esquema de autosacrificio del terapeuta
Un peligro para los terapeutas con esquemas de Auto-Sacrificio (y casi todos los
pists tienen este esquema, en nuestra experiencia) es que permiten demasiado
contacto externo con los pacientes y luego se vuelven resentidos. Subyacente a la mayoría
El autosacrificio de los terapeutas es un sentido subyacente de privación emocional.
ción: muchos terapeutas les dan a los pacientes lo que desearían que les hubieran dado
ellos mismos como niños. El terapeuta da demasiado, se acumula resentimiento,
y eventualmente el terapeuta se retira o castiga al paciente.
La mejor manera para que los terapeutas con este esquema manejen la situación.
es conocer sus propios límites con anticipación y adherirse a ellos fielmente.
La imperfección del terapeuta, los estándares implacables,

o esquema de falla
Los terapeutas con cualquiera de estos esquemas corren el riesgo de sentirse inadecuados cuando el paciente
El paciente con TLP no progresa, recae o critica al terapeuta. Está
importante que los terapeutas con estos esquemas recuerden que el curso
del tratamiento con un paciente con TLP se caracteriza por desalentar peri-
recaídas y conflictos, incluso en las mejores circunstancias con el
mejor de los terapeutas. Tener un coterapeuta y una buena supervisión puede ayudar
Los terapeutas mantienen una visión clara de lo que es realista lograr en lo que
periodo de tiempo.
Esquema de sobrecompensación por parte de los terapeutas
Esta trampa es extremadamente peligrosa y puede destruir la relación terapéutica.

Embarcacion. Si el terapeuta tiende a ser un sobrecompensador de esquemas, es decir, tiende a
para contraatacar, entonces el terapeuta puede enojarse y culpar o
castigar al paciente. Terapeutas que tienden a ser sobrecompensadores de esquemas
corren un alto riesgo de dañar a los pacientes con TLP en lugar de ayudarlos
y deben ser supervisados de cerca cuando tratan a estos pacientes.
Evitación de esquemas por parte de los terapeutas
Los terapeutas que evitan esquemas pueden desalentar inadvertidamente al paciente.

la expresión del paciente de necesidades y emociones intensas. Cuando el paciente expresa
fuerte afecto, estos terapeutas se sienten incómodos y se retraen o
expresar consternación. Los pacientes con TLP a menudo detectan estas reacciones y se equivocan.
interpretarlos como rechazos o críticas. Los terapeutas a veces alientan
terminación prematura para evitar el efecto intenso de estos pacientes.
Página 385
Para ser un terapeuta efectivo para pacientes con TLP, el esquema

los evitadores deben aprender a tolerar sus propias emociones y las de sus pacientes.
El esquema de inhibición emocional del terapeuta
Los terapeutas que tienen el esquema de Inhibición Emocional a menudo se encuentran

a los pacientes con TLP como distante, rígido o impersonal. Este es un peligro serio.
Ger. Los terapeutas que están extremadamente inhibidos emocionalmente pueden causar daño
a pacientes con TLP y probablemente no debería trabajar con ellos. El PA-
El paciente con TLP necesita ser nutrido y reeducado. Un frío exterior
el terapeuta probablemente no va a ser capaz de darle al paciente la crianza
necesita de una manera que pueda reconocer y aceptar.
Si el terapeuta elige tratar de sanar el esquema, existe la posibilidad de
posibilidad de superar la inhibición emocional a través de la terapia.
CONCLUSIÓN
La terapia con un paciente con TLP es un proceso a largo plazo. Para que un paciente
lograr la individuación e intimidad con los demás, 2 o 3 años de tratamiento
a menudo se requieren, tal vez más. Pero los pacientes generalmente muestran importantes
mejora a lo largo del camino.
Sentimos una sensación de optimismo y esperanza acerca de utilizar la terapia de esquemas.
con pacientes con TLP. Aunque el tratamiento suele ser lento y difícil para
tanto para el paciente como para el terapeuta, las recompensas son grandes. Hemos encontrado
que la mayoría de los pacientes con TLP logran un progreso significativo. En nuestra opinión, la
Los elementos curativos esenciales de la terapia de esquemas para estos pacientes son la
"reparentalización limitada" que proporciona el terapeuta, modo de trabajo y progreso
a través de la terapia en las etapas que hemos descrito.
Página 386
TERAPIA
Terapia de esquemas
DE ESQUEMAS
para el trastorno narcisista de la personalidad
Capítulo 10
TERAPIA DE ESQUEMAS PARA NARCISISTA

En nuestra experiencia, son los pacientes con personalidad límite o narcisista

trastorno que presentan la dificultad más constante para los terapeutas. en un
sentido, estos dos grupos de pacientes plantean dilemas opuestos a los terapeutas:
Los pacientes con TLP son demasiado necesitados e hipersensibles para muchos terapeutas,
mientras que los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo no son vulnerables
nerable o lo suficientemente sensible. Ambos grupos son ambivalentes sobre el proceso.
de la terapia. Al igual que con nuestro tratamiento de pacientes con TLP, nuestro enfoque para
pacientes con trastorno de personalidad narcisista utiliza una aplicación basada en el modo
acercarse Fue en gran parte para tratar a estos dos tipos de pacientes más
con éxito que desarrollamos el concepto de modos. El enfoque del modo
nos permite construir una alianza terapéutica con las partes del paciente que
luchar por la salud, al mismo tiempo que lucha contra las partes desadaptativas:
aquellos que avanzan hacia el aislamiento, la autodestrucción y el daño a los demás.
MODOS DE ESQUEMA EN EL PACIENTE CON NARCISISTA

Hemos observado tres modos primarios que caracterizan a la mayoría de los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad (además del Healthy Adult
modo, que el terapeuta trata de aumentar):
373
Página 387
1. El niño solitario
2. El que se engrandece a sí mismo
3. El auto-chupete separado
No todos los pacientes con trastorno de personalidad narcisista tienen los tres modos,
y algunos tienen otros modos. Sin embargo, estos tres modos son, con mucho, los
los más comunes. A medida que discutimos los tres modos, los vinculamos con el
los esquemas y estilos de afrontamiento que teorizamos constituyen el narcisismo.
En nuestra experiencia, estos pacientes son generalmente incapaces de dar y devolver
recibir amor genuino (con la excepción ocasional de sus propios hijos).
Los
ness,esquemas centrales
que son parte del narcisismo
del modo son laElprivación
Lonely Child. esquema emocional
de derechosy es
la deficiencia.
una sobrecompensación de los otros dos esquemas y es parte del Self-
Modo agrandador. Debido a que la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
orden no son capaces de experimentar el amor genuino, es probable que perpetúen
sus esquemas de Privación Emocional y Defectos a lo largo de su
vidas. Aseguran a través de su propio comportamiento que siguen siendo incapaces de
amar o ser amado, a menos que se sometan a terapia o participen en algún otro
relación sanadora.
El Niño Solitario casi siempre tiene un esquema de Privación Emocional
con un estilo de afrontamiento de Sobrecompensación. Para compensar el esquema,
los pacientes llegan a sentirse con derecho. Exigen mucho de, y dan poco a,
las personas más cercanas a ellos. Debido a que esperan ser privados, se vuelven-
tienen de manera exigente para asegurar que sus necesidades sean satisfechas. Es suyo
Esquema de privación emocional que hace que estos pacientes exageren
cuánto son descuidados e incomprendidos.
El esquema de la Defectuosidad suele estar presente en el narcisismo. La mayoría pa-
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad se sienten defectuosos. Por esta razón
no dejan que otras personas se acerquen demasiado a ellos. Pacientes con narcissis-
trastorno tic de la personalidad son ambivalentes acerca de la intimidad: Simultáneamente
lo anhelan ansiosamente y se sienten incómodos y lo evitan cuando comienzan
para recibirlo (Uno podría considerar esto la tensión entre su Emo-
esquemas de privación y deficiencias. Su sentido de privación
los motiva a acercarse a los demás, pero su sentido de defecto mo-
los motiva a alejarse.) Creen que la exposición de cualquier defecto es
humillante y finalmente conducirá al rechazo. Siempre que públicamente
no cumplen con los estándares altos, colapsan de la grandiosidad a la inferioridad
y sentir vergüenza. Tales fallas a menudo producen depresión u otras fallas del Eje I.
síntomas como ansiedad o trastornos psicosomáticos. Además falla-
Los cambios suelen precipitar esfuerzos renovados para compensar en exceso.
En la práctica real, a menudo ajustamos o alteramos los nombres de los modos
para adaptarse mejor a cada paciente individual. Por ejemplo, podríamos nombrar el
Niño Solitario, el “Niño Rechazado”, el “Niño Ignorado” o el “Niño Inadecuado”.
niño cuádruple”; podríamos llamar al que se engrandece a sí mismo el "Competidor" o
Página 388
Terapia de esquemas para el trastorno narcisista de la personalidad 375
el crítico"; Podríamos llamar al auto-chupete separado el "Emoción

drogadicto” o el “especulador”. Usamos cualquier nombre que mejor capture la
modo para ese paciente.
Otros esquemas
La privación emocional, la deficiencia y el derecho son los más prometedores.

esquemas inent en pacientes con trastorno de personalidad narcisista, pero hay
suelen ser otros. Con frecuencia observamos algunos de los siguientes esquemas como
bien.
Desconfianza/Abuso
Aislamiento Social/Alienación
Falla
Insuficiente autocontrol/autodisciplina
Subyugación
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento
Estándares implacables/Hipercriticidad
punitivo
Debido a que utilizan
Los pacientes la sobrecompensación
con trastorno y la evitación
narcisista de la personalidad como estilos
desconocen en de afrontamiento,
gran medida sus pa-
esquemas la mayor parte del tiempo.
El modo de niño solitario
Este modo es la versión del modo Vulnerable Child que se encuentra en los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad. En el fondo, la mayoría de estos pacientes
sentirse como niños solitarios que son valorados solo en la medida en que pueden engrandecer
sus padres. El paciente, sin embargo, por lo general tiene poca conciencia de este
sentimiento central. Porque las necesidades emocionales más importantes del niño tienen
Generalmente no se ha cumplido, el paciente suele sentirse vacío y solo. El
El terapeuta forma el vínculo más profundo con el modo de niño solitario del paciente.
En este modo, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo se sienten
indigno de amor. El Niño Solitario se siente no amado y desagradable. Muchos
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad creen que tienen algo
cómo han sido capaces de tener éxito a un nivel mucho más allá de su verdadera capacidad. Algunos-
cómo han engañado a todo el mundo o han tenido una suerte increíble. Así ellos
normalmente sienten por debajo que no pueden estar a la altura de las expectativas que
otras personas han establecido para ellos y que parecen en la superficie para ser
reunión. Sienten que no podrán seguir cumpliendo con estas expectativas.
taciones durante mucho más tiempo. La mayor parte del tiempo, estos pacientes tienen la comprensión
sensación mentirosa de que las áreas de la vida en las que sobrecompensan para ganar
El conocimiento y el valor están al borde del colapso.
Página 389
Para estos pacientes, lo contrario de sentirse "especial" es sentirse "promedio".

Promedio es uno de los peores sentimientos para la mayoría de los pacientes con personalidad narcisista.
trastorno de personalidad, porque su autoimagen está dividida: o son el centro
de atención y maravilloso o no son nada. No hay término medio.
Este es el resultado de la aprobación condicional que estos pacientes recibieron cuando eran niños.
hijos Ser promedio es ser ignorado e inaceptable. Si no son especiales,
nadie los amará, nadie pasará tiempo con ellos. Estarán solos.
El modo de niño solitario generalmente se activa en pacientes con narcisismo.
trastorno tic de la personalidad por la pérdida de alguna fuente de validación o especial
estado: sus negocios fracasan; son despedidos de sus trabajos; sus cónyuges o
los socios los dejan; pierden una competencia; otra persona logra más
éxito o aclamación; alguien a quien respetan los critica; o se enferman
y no pueden trabajar. Una vez que estos pacientes se conviertan en el Niño Solitario
modo, intentan volver lo más rápido posible a uno de los otros
modos (el Auto-Engrandecedor o el Auto-Apaciguador Separado). La mayoría de los pacientes
permanecer en el modo de niño solitario durante el menor tiempo posible, porque ex-
experimentar al Niño Solitario es intensamente doloroso: El Niño Solitario se siente
triste, sin amor, humillado y (generalmente) infligido con autodesprecio. En
algún momento de sus vidas, como resultado de la derrota, el fracaso o el rechazo, la mayoría
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad han pasado algún tiempo en el
Modo niño solitario. Sin embargo, por lo general no lo recuerdan con claridad, re-
Desistir de pensar en ello, y hará casi cualquier cosa para evitar sentirse vulnerable.
ble de nuevo.
El modo de auto-engrandecimiento
El modo de auto-engrandecimiento es una sobrecompensación de los sentimientos del paciente.

ings de privación emocional y defectos. Cuando los pacientes están en este
modo, se comportan de manera autorizada, competitiva, grandiosa, abusiva o de estatus.
buscando caminos. Por lo general, este es su modo "predeterminado" o automático, especialmente
especialmente alrededor de otras personas: Es el modo en que los pacientes con personalidad narcisista
experiencia del trastorno de alidad la mayor parte del tiempo. Por lo general, pasan a la De-
Modo de chupete incorporado cuando están solos durante períodos prolongados.
periodos, y rara vez pasan al modo de niño solitario.
Debido a que el Niño Solitario (usualmente) se siente defectuoso, el Engreído
trata de demostrar superioridad. En este modo, los pacientes a menudo anhelan admiración.
ción y volverse crítico con los demás. Son propensos a tales comportamientos competitivos.
comportamientos como hablar en un tono condescendiente, tomando represalias con ira a realizar
recibido desaires, superioridad y siempre tener que tener razón. Estos
comportamientos son compensatorios: Debajo, estos pacientes se sienten infecciosos.
rior e insultado. El esquema también se manifiesta en tal intimidad-evitar
comportamientos como expresar ira cada vez que se sienten vulnerables y control-
alejar el flujo de la conversación del material emocionalmente revelador (como
Carl, el ejemplo de caso que presentamos más adelante en este capítulo, intenta hacer).
Página 390
Es el esquema de Titularidad el que conduce al egocentrismo del paciente,

falta de preocupación por las necesidades y derechos de otras personas, y sentido de
"especialidad". En el modo de auto-engrandecimiento, los pacientes con personalidad narcisista
trastorno de la personalidad tienden a comportarse de manera insensible. insisten en hacer
y tener lo que quieran, sin importar el costo para los demás. Ellos son al-
más completamente absorto en sí mismo, y muestran poca empatía por las necesidades y
sentimientos de los demás. Tratan de dirigir el comportamiento de los demás de acuerdo
con sus propios deseos. Esperan ser tratados como especiales y no ser-
creen que deberían tener que seguir las reglas que se aplican a todos los demás.
Como se señaló, el terapeuta a menudo cambia el nombre de la Auto-Engrandecimiento
modo dizer para adaptarse con mayor precisión al paciente individual. Podríamos llamar a esto
modo el "lado autorizado" o el "buscador de estado". El terapeuta puede utilizar el
característica más destacada del estilo de afrontamiento del paciente para ayudar a nombrar el modo.
En nuestra experiencia, los estilos de afrontamiento más comunes de los pacientes con
trastorno narcisista de la personalidad cuando están en el auto-engrandecimiento
modo son los siguientes:
Agresión y Hostilidad
Dominancia y autoafirmación excesiva
Reconocimiento y búsqueda de estatus
Manipulación y Explotación
Estos estilos de afrontamiento representan extremos. Es importante recordar que

el narcisismo se presenta en muchas formas. No todos los pacientes muestran tal extremo
estilos de afrontamiento. Hay un “espectro de narcisismo” desde relativamente benigno hasta
maligno. En un extremo, los pacientes son sociópatas; en el otro extremo,
son egoístas pero capaces de empatía y calidez con algunas personas.
por favor (Véase la discusión de Kernberg [1984] sobre el narcisismo “maligno”).
Los pacientes apy abarcan toda la gama. Todos ellos, creemos, tienen una vulnerabilidad.
Niño ble debajo.
Cuando los pacientes con trastorno de personalidad narcisista utilizan el afrontamiento
estilo de agresión y hostilidad, arremeten con ira cuando otros no logran
satisfacer sus necesidades o desafiar una de sus compensaciones. Estos pacientes
cree en el dicho: "La mejor defensa es un buen ataque". Sintiendo amenaza-
ened, atacan. En el extremo, este estilo de afrontamiento se manifiesta como violencia.
lencia hacia los demás. La función del estilo de afrontamiento es obligar a otras personas a
para satisfacer sus necesidades emocionales (contrarrestando los sentimientos subyacentes de
privación emocional) o para preservar una máscara de superioridad (contrarrestando
sentimientos de defecto).
Otro estilo de afrontamiento, Dominancia y Autoafirmación Excesiva, es el
tendencia a intimidar a otros para mantener el control sobre las situaciones.
Los pacientes que utilizan esta estrategia de afrontamiento pueden comportarse como tiranos. Ellos a menudo
intento de sobresalir por encima de los demás física o psicológicamente con el fin de in-
intimidarlos. Intentan ser el "alfa" y, por lo tanto, obtener su emoción.
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necesidades nacionales satisfechas o establecer su superioridad. Hacen esto cada vez que uno
de sus esquemas subyacentes se desencadena (generalmente Privación Emocional o
defectos).
La búsqueda de reconocimiento y estatus es un fuerte deseo de obtener admiración.
ción de los demás, y es un componente dominante de casi todos los pacientes
con trastorno narcisista de la personalidad. Los pacientes dan una importancia exagerada
importancia en los signos externos de éxito, como el estatus social, alto
logros, apariencia física y riqueza. casi siempre lo hacen
esto para hacer frente a los sentimientos subyacentes de defecto. porque se sienten
“uno abajo”, dan fe de que son “mejores que”. En el Auto-Engrandecimiento
modo dizer, la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista son envi-
ous de los éxitos de otras personas, incluidos los de las personas más cercanas a
ellos- y con frecuencia buscan destruir o disminuir el logro-
mentos de otros.
El estilo de afrontamiento de Manipulación y Explotación es la tendencia a
usar a los demás para la propia gratificación. En el extremo, los pacientes que adoptan
este estilo de afrontamiento son despiadados. Harán cualquier cosa para conseguir lo que quieren,
cualquiera que sea el costo para los demás. Tienen poca empatía y ven a otras personas
como objetos para usar para su propia satisfacción más que como individuos en
por derecho propio. Se sienten con derecho a compensar en exceso sus
Sentimientos de privación emocional. (De hecho, varios esquemas son narcisistas).
sobrecompensaciones sistémicas: derecho, estándares implacables, reconocimiento
ción-búsqueda.)
Algunos pacientes son "narcisistas de armario". tienen los mismos tres
modos, pero el modo de auto-engrandecimiento existe en la fantasía en lugar de la realidad.
Al igual que el manso personaje del título en "La vida secreta de Walter" de James Thurber
Mitty”, no es obvio para el mundo exterior que se ven a sí mismos como
especiales o fantasean con otra vida. Para el mundo exterior, armario narcis-
Los sists pueden parecer modestos o incluso agradables a la gente. Sin embargo, en su
vidas de fantasía, son superiores a la mayoría de las personas. Estos pacientes tienen muy
estructuras de personalidad similares a las de los individuos más excesivamente narcisistas
als, pero no muestran abiertamente el modo de auto-engrandecimiento alrededor
otra gente.
El modo de autochupete separado
Mientras están con otras personas, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
El orden suele estar en el modo de autoengrandecimiento. Cuando estén solos, corta
fuera de la admiración que derivan de la interacción con los demás, por lo general
ally cambia al modo de chupete automático separado. En este modo se apagan
sus emociones participando en actividades que de alguna manera calmarán o disuadirán
sacarlos del sentimiento. Los pacientes pasan al modo de chupete autónomo separado
cuando están solos porque, sin otras personas que los impulsen,
cambiar al modo de niño solitario. Empiezan a sentirse vacíos, aburridos y desanimados.
presionado. En ausencia de fuentes externas de validación, el Niño Solitario
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empieza a salir a la superficie; el modo de chupete autónomo separado es una forma de evitar el dolor
del Niño Solitario.
El auto-chupete separado puede tomar muchas formas, todas representando
Mecanismos de evitación de esquemas. Los pacientes a menudo participan en una variedad de ac-
actividades para estimularse. Estos comportamientos se llevan a cabo generalmente en
una forma adictiva o compulsiva. Con algunos pacientes, el modo toma la
forma de adicción al trabajo; con los demás, toma la forma de comportamientos tales como
juegos de azar, inversión bursátil especulativa, deportes peligrosos como las carreras de autos
o escalada en roca, sexo promiscuo, pornografía o cibersexo, o drogas
como la cocaína. Estas actividades proporcionan estimulación y emoción.
Otro grupo de pacientes se involucra compulsivamente en intereses solitarios
que son más relajantes que autoestimulantes, como jugar
juegos de computadora, comer en exceso, mirar televisión o fantasear. Estos com-
intereses pulsivos enfocan su atención lejos del dolor de su Emo-
esquemas de privación y deficiencias, lejos de la soledad
Modo infantil. Todas las actividades son básicamente formas de evitar sentimientos de
vacío e inutilidad.
CRITERIOS DSM-IV PARA NARCISISTA

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno narcisista de la personalidad son
la enumeró. Tenga en cuenta que todos ellos se centran en uno solo de los tres modos, el
Auto-engrandecedor.
• Tiene un grandioso sentido de la importancia personal (p. ej., exagera los logros).
dotes y talentos, espera ser reconocido como superior sin
logros correspondientes).
• Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez.
Liance, la belleza o el amor ideal.
• Cree que él o ella es “especial” y único y solo puede ser
entendido por, o debe asociarse con, otros especiales o de alto estatus
personas (o instituciones).
• Requiere admiración excesiva.
• Tiene un sentido de derecho, es decir, expectativas irrazonables de espe-
trato especialmente favorable o el cumplimiento automático de sus
Expectativas.
• Es interpersonalmente explotador, es decir, se aprovecha de los demás para
lograr sus propios fines.
• Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o identificarse con los sentimientos.
ings y necesidades de los demás.
• Suele envidiar a los demás o cree que los demás le envidian a él
o ella.
• Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, altaneras.
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Somos críticos con estos criterios del DSM-IV porque se centran casi exclusivamente
exclusivamente en los comportamientos compensatorios externos de los pacientes y no
centrarse en los otros modos que creemos que son fundamentales para los problemas de
estos pacientes. Además, al centrarse únicamente en el autoengrandecedor
modo, DSM-IV lleva a muchos médicos a tener una visión antipática de pa-
pacientes con trastorno de personalidad narcisista en lugar de uno de empatía
y preocupación por el nivel más profundo de dolor que la mayoría de estas personas
Cuota. Finalmente, creemos que los criterios diagnósticos para la persona narcisista
trastorno de la personalidad, al igual que con muchos otros trastornos del Eje II, no conducen a
tratamientos tivos. Los criterios describen sólo los estilos de afrontamiento del paciente y
no guíe a los médicos para que comprendan los temas subyacentes relevantes o
esquemas, que estamos convencidos deben cambiar para que los pacientes del Eje II
lograr una mejora duradera.
TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA

VERSUS DERECHO PURO
Es importante distinguir la personalidad narcisista que estamos describiendo

puro derecho, es decir, de los casos en que la persona tiene el En-
esquema de titulación en su forma pura, sin el subyacente De-
esquemas de privación y defecto.
El esquema de Entitlement puede desarrollarse de dos maneras. En la forma pura,
el niño simplemente está malcriado. Los padres establecen muy pocos límites y no
Exigir al niño que respete los sentimientos y derechos de los demás. el niño falla
aprender el principio de reciprocidad en las relaciones. Sin embargo, el niño es
emocionalmente privado ni rechazado, por lo que el esquema de Titularidad es
no compensatorio.
Alternativamente, el esquema de derechos puede desarrollarse como una sobrecompensación.
sación para los sentimientos de privación emocional y defecto. A diferencia del
pacientes "mimados" que muestran esquemas de derecho puros, estos son los
Pacientes “frágiles”. Su sentido de derecho es frágil porque debajo
saben lo que es ser ignorado y devaluado. Siempre está el
riesgo de que sus compensaciones se derrumben a su alrededor, dejándolos
vulnerables y expuestos.
Como los pacientes “mimados”, pacientes “frágiles” con personalidad narcisista.
El trastorno de la personalidad también se comporta de manera exigente y superior. Sin embargo, pa-
Los clientes con esquemas de derechos puros no tienen un modo de niño solitario en
el núcleo. En el fondo no hay un niño triste, perdido, vulnerable o defectuoso. En
el núcleo del paciente puro “mimado” es un niño impulsivo e indisciplinado.
Aunque pacientes mimados y pacientes frágiles con personalidad narcisista
el desorden puede parecer similar desde el exterior, sus mundos internos son muy
diferente.
En realidad, la mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad que conocemos
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tratar mostrar una combinación de derecho mimado y frágil. su sentido de

el derecho es parcialmente aprendido y parcialmente compensatorio—en parte
fueron mimados y mimados cuando eran niños, y en parte el derecho es una forma
de compensar los sentimientos subyacentes de privación emocional y defecto.
tividad. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes necesitan alguna combinación de establecimiento de límites
y modo de trabajo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
orden que buscan tratamiento tienen un componente frágil significativo; ellos tienen
entran porque una de sus sobrecompensaciones se ha derrumbado y
están deprimidos La mayoría de estos pacientes requieren el enfoque principal del tratamiento
ser modo trabajo. El establecimiento de límites es parte del tratamiento, pero no es un tratamiento primario.
parte.
Cuando los expertos en narcisismo escriben sobre pacientes con personalidad narcisista
trastorno de sonalidad, por lo general se refieren a más frágiles, compensados
pacientes en lugar de aquellos que tienen esquemas de derechos puros. Nosotros ad-
aderece este capítulo al tratamiento de los pacientes frágiles. No hay ningún punto en
haciendo el trabajo de modo que describimos en este capítulo con pacientes que tienen
esquemas de titularidad puros porque no hay subyacentes desadaptativos
Modos de llegar. Solo existe el esquema de Titularidad, y el terapeuta
Su papel es enseñar al paciente los límites adecuados y la reciprocidad. (Esto puede hacerse
con una forma más simple de trabajo de modo: la realización de diálogos entre los
“Niño Mimado” y “Adulto Sano”).
LOS ORÍGENES INFANTILES DEL NARCISISMO
Hemos encontrado cuatro factores que suelen caracterizar el entorno infantil.

mentos de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad:
1. Soledad y aislamiento
2. Límites insuficientes
3. Historial de uso o manipulación
4. Aprobación condicional
Soledad y Aislamiento
La mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad se sentían solos como niños.
hijos No fueron amados de alguna manera significativa. La mayoría soportó significativa
privación emocional. La madre (u otra figura principal de cuidado) puede
Les he prestado mucha atención, pero no solía mostrarles afecto físico.
comido o demostrativo. Había una falta de empatía y sintonía en el
parte de la madre, así como una ausencia de amor genuino y de actitud emocional.
apego Además, muchos pacientes se sintieron rechazados o diferentes de
colegas. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienen antecedentes infantiles.
que incluyen esquemas tales como privación emocional, deficiencias,
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y Aislamiento Social. Por lo general, los pacientes no son conscientes (o sólo vagamente)
consciente) de estos esquemas.
Límites insuficientes
A la mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad no se les proporcionó suficiente
límites eficientes como niños y por lo general fueron complacidos. Sin embargo, no estaban
complacido emocionalmente; más bien, fueron complacidos en formas materiales o per-
se comprometían a comportarse como querían sin tener en cuenta los sentimientos de los demás.
Tal vez se les permitió maltratar a otros o se les permitió
cada vez que tenían "berrinches". Es posible que hayan sido en gran parte poco
perseguida, excepto en lo que respecta a las fuentes de gratificación narcisista para sus
padres—en actividades como las tareas del hogar o los toques de queda. un sentimiento de
La "especialidad" sirvió como sustituto del amor: fue lo mejor que obtuvo el niño.
Estos pacientes tienen historias infantiles que incluyen esquemas tales como Enti-
autocontrol/autodisciplina insuficiente.
Historial de uso o manipulación
La mayoría de los pacientes fueron usados o manipulados de alguna manera cuando eran niños, generalmente
por uno de sus padres. Por ejemplo, un padre podría haberlos usado sexualmente.
aliado, los manipuló para cumplir el papel de un cónyuge sustituto, o empujó
ellos para llenar vicariamente la necesidad de los padres de logro, éxito, estatus,
o reconocimiento. Cuando eran niños, muchos de estos pacientes estaban acostumbrados a
compensar los esquemas de los padres: satisfacer las necesidades no satisfechas de los padres de
gratificación, apoyo emocional (el esquema de privación emocional), o
Sentimientos de inadecuación (el esquema de defectos).
Por lo general, esto sucedió en gran medida fuera de la conciencia del niño. pacientes de-
diez comienzan el tratamiento diciendo: “Tuve una gran infancia; mis dos padres eran
maravilloso." No se dan cuenta conscientemente de que algo andaba mal.
Sin embargo, cuando el terapeuta mira más de cerca la infancia de tales
pacientes, el terapeuta encuentra padres que no entendían las necesidades de
sus hijos, sino que satisfacían sus propias necesidades a través de sus hijos.
A menudo, el terapeuta encuentra padres con un trastorno de personalidad narcisista.
De niños, la mayoría de estos pacientes vivieron una situación confusa.
Recibieron atención, elogios y admiración; y todo esto se sintió bien,
por eso creen que fueron amados. Pero, por lo general, carecían de una crianza básica:
No fueron tocados, no fueron besados, no fueron abrazados. Ellos
no fueron reflejados ni entendidos, no fueron "vistos" y fueron
no escuchado." Así obtuvieron aprobación pero no experimentaron amor genuino:
Fueron utilizados, en el sentido de que se les prestó atención sólo cuando
se desempeñaron hasta ciertos estándares. Sus historias de infancia a menudo in-
incluir esquemas tales como Desconfianza/Abuso y Subyugación. En estos casos,
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alguien, generalmente uno de los padres, los usaba o dominaba, como si fueran
objetos destinados únicamente a la gratificación de los padres.
Aprobación condicional
La mayoría de los pacientes recibieron aprobación condicional cuando eran niños, en lugar de
amor genuino y desinteresado. (Es difícil decir si el padre “amaba” al
niño—si los sentimientos de los padres en realidad constituían amor. como un pa-
paciente dijo: "Sí, mi padre me amaba, como el lobo ama al cordero").
niños, se sentían especiales cuando cumplían con algún estándar alto impuesto por
el padre; de lo contrario, fueron ignorados o devaluados por ese padre. El
El padre enfatizó las "apariencias" a expensas de la verdadera felicidad y la
intimidad El niño trató de ser perfecto para ser digno de los padres.
aprobación y evitar las críticas y demandas de los padres. El niño
no pudo desarrollar un sentido estable de autoestima; más bien, la auto-
la estima pasó a depender de la aprobación de los demás. Cuando otros ap-
probado, el niño se sintió momentáneamente valioso; cuando otros desaprobaban,
el niño se sentía inútil. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad tienen
historias de la infancia que incluyen esquemas tales como defectos, implacable-
ing Estándares, y Aprobación-Búsqueda.
Historias típicas de la infancia
Describimos algunas historias infantiles típicas de pacientes per-
trastorno de sonalidad. Estos son patrones comunes pero no universales en
narcisismo. Un gran número de pacientes tenían un padre cariñoso en la infancia
quienes los trataban preferencialmente, como si fueran “especiales”, y establecían pocos límites
su. Por lo general, este padre era la madre, pero a veces era el padre.
La madre los mimaba y los mimaba, pero su comportamiento se basaba en su
propias necesidades, no sus necesidades. La madre buscó satisfacer sus propias necesidades de
estatus y reconocimiento a través de ellos. Ella los idealizó y puso muy alto
expectativas a cumplir. Con el fin de mantenerlos en línea con su de-
señores, ella podría ser manipuladora y controladora. Le faltaba empatía por
sus necesidades y sentimientos y no les dio afecto físico (excepto
tal vez frente a otros, para mostrar, o cuando ella lo deseaba). La otra par-
ent también desempeñó un papel importante. Para la mayoría de estos pacientes, el otro
padre estaba en el extremo opuesto. Tenían padres que estaban ausentes,
pasivo, distante, rechazante, crítico o abusivo. Así, de niños, estos pa-
Los pacientes a menudo recibían dos mensajes claramente opuestos de sus padres:
Uno de los padres infló su valor, mientras que el otro padre lo ignoró o lo devaluó.
los usé.
Muchos pacientes con trastorno de personalidad narcisista estaban dotados en
De alguna manera cuando eran niños: eran brillantes, hermosos, atléticos o artísticos.
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Por lo general, uno o ambos padres los presionaron mucho para obtener elogios a través de
este talento Cuando se destacaron en sus logros o apariencia en un
manera que se reflejó positivamente en los padres, fueron colmados de adop-
ración y atención; de lo contrario, se les dio poco o nada—ellos
fueron ignorados o devaluados. Trabajaron para seguir mostrando su don para
en aras de la aprobación de los padres, porque temían que, si
detenido, el padre retiraba abruptamente la atención o los criticaba.
Había una discrepancia entre su especialidad en una situación, cuando
estaban mostrando su don y su inutilidad en otra situación.
ción—cuando eran niños ordinarios.
De manera similar, algunos pacientes con trastorno de personalidad narcisista crecieron
en familias que otros consideraban especiales. Quizás la familia era más rica.
que otras familias, uno de los padres era famoso o muy exitoso, o el
la familia era de alguna otra manera más alta en estatus. De niños, estos pacientes
aprendió: “Soy especial porque mi familia es especial”. Sin embargo, dentro del
familia era diferente, dentro de la familia eran ignorados o rechazados. En-
lado de la familia, aprendieron que los niños que recibieron elogios y atención
fueron los que sobresalieron. Los niños que eran promedio eran invisibles.
Una vez más, hubo una tensión entre su alto valor en una situación -out-
lado de la familia—y su bajo valor en otra situación—dentro de la familia.
ilía
Otro origen infantil común del narcisismo es el rechazo social o
alienación. Algunos pacientes eran queridos y valorados dentro del hogar, pero fuera
lado de la familia, fueron rechazados por sus compañeros o se sintieron diferentes en algún sentido.
no puedo. Tal vez eran poco atractivos para el sexo opuesto, poco atléticos o
no tan ricos como los niños que los rodean. Como adolescentes, no eran
popular o parte de la “multitud”.
EL PACIENTE CON TRASTORNO DE PERSONALIDAD NARCISISTA

EN LAS RELACIONES ÍNTIMAS
En el tratamiento de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, el terapeuta

El objetivo general es ayudarlos a aprender cómo obtener su núcleo emocional
necesidades satisfechas, tanto en la terapia como en el mundo exterior. El objetivo es ayudar
el niño solitario. Expresado en términos de modos, el objetivo del tratamiento es ayudar
el paciente incorpora el modo Adulto Sano, modelado en el terapeuta,
para reconocer y nutrir al Niño Solitario, ayudar al Niño Solitario
dar y recibir amor, y tranquilizar, y poco a poco reponer, el Desapegado
Modos Self-Soother y Self-Agrandizer. Para hacer esto, el ter-
apist debe explorar lo que hacen los pacientes en sus relaciones íntimas para causar
sus propias necesidades básicas y las necesidades básicas de su pareja quedan insatisfechas. El PA-
Las relaciones íntimas del paciente son, por lo tanto, un foco central del tratamiento.
Describimos algunas características que a menudo muestran los pacientes con
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Trastorno cisista de la personalidad en las relaciones íntimas. Pacientes individuales

puede tener algunas o todas estas características.
Pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad

Son incapaces de absorber el amor
El amor genuino es tan extraño para los pacientes con trastorno de personalidad narcisista
que son incapaces de absorberlo. Cuando alguien trata de expresar empatía.
o nutrirlos, simplemente no pueden asimilarlo. Pueden aceptar aprobación,
pueden admirar, pueden captar la atención, pero no pueden
tomar en el amor Esta incapacidad para absorber el amor perpetúa su Deterioro Emocional.
esquemas de privación y defecto.
Relaciones como fuentes de aprobación y validación
Incluso en las relaciones más íntimas del paciente con parejas románticas
y cónyuges, la admiración se convierte en el sustituto del amor genuino. Esto es
una de las principales razones por las que los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad
son a menudo tan infelices: sus necesidades básicas de amor no se satisfacen, incluso en
sus relaciones más íntimas.
Muchos de estos pacientes eligen parejas que son ellos mismos emocionalmente
distantes y tienen dificultad para dar amor. Esta es la perpetuación del esquema: ellos
se sienten atraídos por parejas que son como el padre que emocionalmente privado
ellos. Se sienten cómodos al no ser amados y están dispuestos a tolerarlo.
(generalmente porque no son conscientes de lo que se están perdiendo). Otros pa-
Los pacientes seleccionan socios que son cálidos y generosos y proceden a tomar todos los
cosa y no dar nada a cambio. Estos pacientes no establecen límites sobre cuánto
toman; si la pareja no pone límites, tomarán interminablemente, con-
fuera recíproco.
empatía limitada
En gran parte debido a la privación de empatía que soportaron cuando eran niños.
niños, muchos pacientes no son empáticos, especialmente hacia las personas que son
más cercano a ellos. Debido a que ellos mismos recibieron tan poca empatía,
No saben cómo sentir o expresar empatía por otras personas significativas.
Curiosamente, cuando estos pacientes están en el modo de niño solitario,
a menudo puede ser bastante empático. Es cuando están en los otros dos modos—
el que se engrandece a sí mismo y el que se calma a sí mismo desapegado—que estos pacientes
son los más poco empáticos. Parece que la mayoría de los pacientes son capaces de empatía.
pero que cuando están sobrecompensando o evitando su subyacente
esquemas, pierden su capacidad de empatía. Así, los pacientes con narcisismo
El trastorno de personalidad tic a menudo presenta una imagen mixta en lo que respecta a la empatía.
Por ejemplo, un padre con trastorno de personalidad narcisista podría ver un
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película sobre un niño al que no quieren y se emocionan mucho. El padre

incluso podría llorar. Sin embargo, ese mismo padre podría tratar a su propio hijo de la misma manera
manera en que se trató al niño de la película y tienen poca o ninguna empatía.
Cuando ve al niño en la película, el padre cambia al
Modo de niño solitario y puede empatizar; pero cuando está con su propio hijo,
cambia al modo de autoengrandecimiento y no puede empatizar. Qué
es capaz de hacer en un modo, es incapaz de hacer en otro.
Envidia
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad con frecuencia sienten envidia de
otros a quienes perciben como superiores de alguna manera. La razón de esto
envidia es que cuando alguien más obtiene la aprobación, estos pacientes sienten como si
algo les ha sido quitado. Sienten que no hay
suficiente cariño, atención o admiración para todos. Si alguien mas
obtiene algo, luego sienten que les queda menos. ellos cambian a
el modo de niño solitario y sentirse engañado, sin amor, privado y envidioso.
O se deprimen o lo más probable es que se movilicen y hagan algo.
cosa para restaurar su posición como el centro de atención. Es decir, se voltean
en el modo de auto-engrandecimiento.
Idealización y desvalorización de los objetos de amor
Los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo idealizan su ob-

proyectos en las etapas iniciales de la relación como una compensación por su De-
esquemas de efectividad. Ven el objeto de amor como perfecto porque, al ganar
Al contar con la aprobación de una pareja perfecta, sienten que su propio valor ha sido
aumentado. En esta etapa, los pacientes son hipersensibles a los signos de crítica.
o rechazo de su pareja. A menudo se pasan de la raya y hacen casi
cualquier cosa para conquistar al objeto de su afecto.
Estos pacientes a menudo eligen parejas que los hacen lucir bien, que
son atractivos y a quienes otras personas admiran. Al principio idealizan y
adoro a este compañero. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, comienzan a devaluar el
socio, detectando cada pequeño defecto e imperfección. Los pacientes casi siempre
mostrar este patrón de devaluar a sus socios con el tiempo. Hay un numero -
ber de razones para esto. Una de las razones es la perpetuación del esquema: cada falla en
el compañero desencadena su propio sentido de defecto. Para evitar sentir esto
defecto, lo compensan sintiéndose superiores a sus socios. Pensilvania-
Los pacientes devalúan a sus parejas para aumentar su propia autoestima. Ellos
sentirse mejor poniendo a la pareja debajo de ellos. Ellos también
devalúan a sus socios porque pueden mantener el control sobre los socios
manteniéndolos en una posición más baja. Devaluar a la pareja la hace menos
probable que la pareja se sienta lo suficientemente valiosa como para buscar a alguien
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mejor y así dejar al paciente. Cada vez que uno de los imperfectos de la pareja
ciones se expone, el paciente se vuelve crítico o despectivo. Algunos pa-
Los pacientes se vuelven sádicos y humillan a sus parejas. Eventualmente disminuyen
ish los socios hasta que los socios tienen poco o ningún valor para ellos. En este
punto los socios ya no son valiosos como fuente de aprobación.
Si la pareja responde a este tratamiento esforzándose más por complacer al
paciente, como sucede a menudo, la estrategia suele fracasar. Cuanto más
socio trata de complacer al paciente, más el paciente devalúa la parte-
ner. Cuanto más trata la pareja de apaciguar, empatizar o hacer ex-
excusas para el paciente, más devaluada se vuelve la pareja. En general,
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad solo respetan a las personas que
hacerles frente y contraatacar. Cuanto más se defiende el compañero, más
más valorará el paciente a su pareja, y más valorará el paciente
la aprobación del socio.
Derecho en las relaciones
El esquema de derechos de estos pacientes suele ser el resultado directo de haber sido
mimado como un niño por uno de los padres. También sirve como una fuente adicional de
validación. El paciente razona: “Si mi pareja me trata de manera especial,
entonces tengo valor. Cuanto más especial me tratan, más valor tengo”. Pensilvania-
Los clientes exigen que casi todos los aspectos de la relación sirvan para satisfacer
ellos. Intentan ejercer control sobre el medio ambiente y sobre el
comportamiento de los socios para satisfacer sus propias necesidades y deseos (al igual que un
los padres a menudo les hacían en la infancia).
El autoconsolador desprendido en ausencia

de Validación Externa
A medida que estos pacientes devalúan a sus parejas con el tiempo, comienzan a distanciarse
de sus parejas y se involucran más en el bienestar solitario.
comportamientos A medida que los socios pierden la capacidad de servir a la función de engrandecimiento
ción, estos pacientes se aíslan cada vez más de sus parejas
pasando al modo de chupete autónomo separado. Para evitar el dolor de la
Modo de niño solitario, los pacientes recurren a adicciones solitarias, comportamiento compulsivo.
comportamientos o búsqueda de estimulación en lugar de recurrir a sus parejas.
EVALUACIÓN DEL NARCISISMO
Hay varios métodos para evaluar el narcisismo. El terapeuta puede ob-

atender lo siguiente: (1) el comportamiento del paciente en las sesiones de terapia; (2) el
naturaleza del problema de presentación del paciente y la historia; (3) la respuesta del paciente
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respuesta a ejercicios de imaginería y preguntas sobre la infancia (incluida la

Inventario de Paternidad Joven); y (4) el cuestionario de esquema de Young del paciente:
naire
Observación del comportamiento del paciente en las sesiones de terapia
¿Cuáles son algunos signos tempranos en la terapia de que un paciente es narcisista? En el

comienzo del tratamiento, los signos más probables son comportamientos que
demostrar el derecho. El paciente cancela sesiones en el último minuto o
llega tarde (pero espera una sesión completa); hace preguntas detalladas sobre el
las credenciales del terapeuta para determinar si él o ella es "lo suficientemente bueno"; intenta
impresionar al terapeuta mencionando logros o talentos; espera el
terapeuta para devolver las llamadas telefónicas inmediatamente; frecuentemente hace sin razón-
demandas de programación capaces; se queja de las condiciones en el terapeuta
oficina; solicita un trato especial; ve al terapeuta como perfecto (sólo para
luego devaluar al terapeuta); interrumpe al terapeuta cuando el terapeuta está
hablar o no escuchar al terapeuta; corrige constantemente la
terapeuta sobre puntos menores; o se niega a adherirse a los límites que el
ha fijado el terapeuta.
Otro signo temprano de que un paciente es narcisista es la propensión a culpar
otros. En lugar de asumir la responsabilidad, estos pacientes tienden a culpar
otras personas mientras discuten sus propios problemas. A medida que avanza el tratamiento,
el terapeuta a veces se convierte en uno de los blancos de la culpa del paciente.
Un último signo es que el paciente parece carecer de empatía, especialmente por
otras personas significativas, incluido el terapeuta.
La naturaleza del problema de presentación del paciente y la historia
A menudo, el problema de presentación y la historia proporcionan pistas de que el paciente está

narcisista. Una razón común por la que estos pacientes entran en tratamiento es que
enfrentan una crisis en su vida personal o profesional porque
uno importante para ellos: un amante, cónyuge, mejor amigo, hijo, hermano, jefe,
socio comercial: los está rechazando o tomando represalias contra ellos como resultado
de su propio comportamiento egocéntrico. (Existe un riesgo importante de que, una vez
la crisis se resuelve, el paciente abandonará prematuramente el tratamiento.)
A veces estos pacientes acuden a tratamiento porque alguien los obliga a
inglos. Sus parejas u otros miembros de la familia amenazan con terminar
la relación a menos que busquen tratamiento. Sus jefes han exigido
que busquen tratamiento o dejen sus trabajos. Tal vez el criminal
sistema de justicia les ha ordenado el tratamiento porque han hecho
algo ilegal, como conducir en estado de ebriedad. han venido a
tratamiento en contra de su voluntad y no creen que sus problemas son sus
culpa propia. Con frecuencia creen que son otras personas las que deberían
cambio.
Página 402
Otra razón por la que estos pacientes pueden buscar tratamiento es una sensación de vacío.
ness. A pesar de que tienen los adornos externos del éxito, sus vidas
frecuentemente carecen de un sentido de significado interno. En el centro de sus vidas, hay
es un vacío: las necesidades emocionales insatisfechas del Niño Solitario. Aunque estos
los pacientes pueden parecer tenerlo todo, sus vidas carecen tanto de intimidad
conexiones con los demás y la verdadera autoexpresión.
Somos los hombres huecos
Somos los hombres de peluche
apoyándonos juntos
Tocado relleno de paja. ¡Pobre de mí!
Nuestras voces secas, cuando
susurramos juntos
Son silenciosos y sin sentido
Como el viento en la hierba seca
O patas de rata sobre vidrios rotos
En nuestra bodega seca.
—TS E LIOT , “Los hombres huecos”
Algunos pacientes con trastorno narcisista de la personalidad acuden a tratamiento

en momentos de fracaso en su vida personal o profesional. Ellos tienen
fallado en algún área de su vida que ha servido como una sobrecompensación,
y ahora están experimentando los sentimientos subyacentes de humillación y
abatimiento. Vienen en busca de ayuda para reconstruir sus sobrecompensaciones y
irritarse cada vez que el terapeuta se desvía de esta función. (Esta
es un punto importante: no creemos que los terapeutas deban apoyar la
compensaciones narcisistas del paciente. Hacerlo significa aliarse con el pa-
el modo de auto-engrandecimiento del paciente, en lugar del niño solitario o saludable
Modos adultos).
Algunos pacientes acuden a tratamiento por problemas derivados de
su modo de autochupete independiente. Están jugando, abusando de sustancias,
actuando sexualmente de formas de las que luego se arrepienten, o participando de otra manera
Comportamientos impulsivos o compulsivos que son autodestructivos.
Finalmente, la insatisfacción con sus matrimonios es otra razón por la que estas pa-
Los pacientes vienen a terapia. Por ejemplo, podrían llegar a decidir si
dejar a un cónyuge por otra persona con la que están teniendo una aventura.
Descripción de la Infancia y Respuesta a los Ejercicios de Imaginación
A menos que presenten recuerdos de infancia "perfectos", los pacientes con

trastorno narcisista de la personalidad son generalmente incapaces de responder con precisión
preguntas que exploran temas más profundos de su infancia. Ellos voluntariamente
hablan de recuerdos agradables de la infancia, pero no son conscientes de los dolorosos
recuerdos de la infancia. Estos pacientes generalmente se oponen a hacer imaginería.
ejercicios de la infancia que implican cualquier afecto doloroso (aparte de la ira).
Página 403
Se resisten a volverse vulnerables y cambiar al Niño Solitario.

modo.
Algunos pacientes, probablemente aquellos con un mejor pronóstico, son más
dispuesto a reconocer la existencia del Niño Solitario al principio de la terapia.
Están más dispuestos a hablar sobre recuerdos dolorosos de la infancia y a hacer
ejercicios de imaginacion Y cuando generan imágenes de infancia, más sanas
los pacientes pueden expresar y experimentar sus sentimientos de soledad o vergüenza.
El Cuestionario de Esquema de Young y Otros

Medidas de evaluación
Hemos encontrado un perfil consistente para pacientes con personalidad narcisista.

trastorno de la personalidad en el Young Schema Questionnaire. Suelen puntuar alto
sobre el derecho, los estándares implacables y el autocontrol insuficiente y
bajo en casi todo lo demás. Este perfil es un testimonio de estos pacientes
facultades de sobrecompensación y de elusión. En gran medida desconocen
sus esquemas centrales de Privación Emocional y Defectos, así como
sus otros esquemas.
Curiosamente, estos pacientes a menudo son capaces de identificar muchas
aspectos del trato de sus padres hacia ellos como niños en el Young Par-
Inventario entrante. A pesar de que no son conscientes de sus esquemas, son
con frecuencia pueden informar en el inventario lo que hicieron sus padres que fue
perjudicial para ellos. Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad predicen
califican hábilmente alto en el Inventario de Compensación Joven, ya que tienen una gran
número de conductas compensatorias.
ILUSTRACIÓN DEL CASO

Problema de presentación y cuadro clínico actual
Carl es un paciente de 37 años con un diagnóstico de trastorno de personalidad narcisista.

pedido. Entró en terapia por primera vez con una terapeuta de esquemas llamada Leah en el
edad de 36 años. Presentamos segmentos de una consulta que el Dr. Young realizó
con Carl que ocurrió aproximadamente 1 año después de la terapia de Carl con
Leah. Leah había solicitado esta consulta con el Dr. Young porque se sentía
atrapada en su terapia con Carl.
En el primer segmento, el Dr. Young y Leah hablan sobre el paciente. (Todo
otros segmentos son de la sesión del Dr. Young con el paciente.) Como el segmento
comienza, Leah está describiendo cómo Carl se presentó cuando llegó por primera vez a
tratamiento y cómo fue trabajar con él.
L EAH : Carl fue muy desafiante. No creí que él aguantaría

terapia más allá de un par de sesiones. Pensé que tal vez "intentaría
Sacarme."
Página 404
Podía presionar mis botones casi en el momento en que entró

la puerta. Él nunca diría mi nombre, él no era alguien que re-
responder ni iniciar un saludo de ningún tipo. Se dejaría caer la chaqueta
el suelo y se desploma en la silla y dice cosas como: "¿Te
practicar esas palabras para impresionarme en esta sesión? quieres que piense
Eres inteligente, ¿no? Así que usaría un lenguaje muy condescendiente.
lenguaje, y su misma naturaleza esotérica atravesó, casi deliberadamente,
atly, para tratar de desafiarme.
Se sentía como un juego. Se sintió como un juego desde el principio.
D R . Y OUNG : ¿Y qué te hizo sentir cuando se podía ver que él
¿Lo estaba haciendo como un juego, desafiándote, tratando de vencerte?
L EAH : enojado. Me sentiría enojado con él, porque me estaba engañando. Mío
surgieron esquemas, y la tentación de querer jugar el juego, y
ganar.
Estos son algunos de los sentimientos típicos que experimentan los terapeutas cuando
Trabajar con pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. Sin embargo,
Los terapeutas no deben cometer el error de tratar de competir o mejorar
presionar al paciente. Tal comportamiento solo refuerza el narcisismo del paciente.
e incita al paciente a devaluar al terapeuta con el tiempo.
Después de reunirse con Leah, el Dr. Young comenzó su consulta con Carl.
En el siguiente segmento, Carl le cuenta al Dr. Young sus razones para iniciar el tratamiento.
ment. Él está experimentando serios problemas tanto en su matrimonio como en su
vida laboral.
C ARL : Tengo 37 años, estoy casado, tengo dos hijos. Crecí en Los
Ángeles, y actualmente estoy entre carreras.
D R. Y OUNG : Y estás planeando comenzar una segunda carrera, o simplemente que
disfrutando de no tener uno en este momento?
C ARL : Sin duda estoy disfrutando de no tener una carrera, y puede que empiece una segunda.
carrera profesional. Esto es parte de lo que estoy haciendo ahora, tratando de averiguar qué
hacer.
D R. Y OUNG : Veo. ¿Y cómo se llama tu esposa?
C ARL : Danielle. Llevamos casados unos 9 años.
D R. Y OUNG : ¿Me puede decir cuáles son sus objetivos actuales en la terapia son? En
este punto en particular, ¿por qué crees que estás en tratamiento?
C ARL : Bueno, ahora mismo diría que todavía no he podido demon-
cualquier dominio de lo que, en términos generales, yo llamaría
control de los impulsos. En términos prácticos, me gusta quedarme despierto toda la noche y dormir.
durante el día, a pesar de que tengo la idea de que esto podría
no ser la mejor manera, porque interfiere de muchas maneras con mi vida.
Página 405
Y hasta ahora he sido completamente incapaz de hacer nada significativo

progreso en su cambio.
D R. Y OUNG : Y ¿Hay otros objetivos que desea lograr en ter-
apy además de dominar este problema de control de impulsos?
C ARL : Bueno, ese es el objetivo tangible. Creo que todavía reconozco la necesidad de
seguir trabajando para descubrir cómo ser persona, y cómo conseguir
junto con la gente.
D R. Y OUNG : Y se siente que es algo que es difícil para usted? En que
¿Cómo te cuesta llevarte bien con la gente?
C ARL : Bueno, me considero un poco diferente, inusual, o—había
una persona que se refirió a mí como un inconformista; No sé si eso es re-
aliado preciso. Puedes llamarme inconformista, o nerd, o tu típico
tipo de intelectual inadaptado y egocéntrico. ( Risas .)
D R. Y OUNG : Cuando se piensa en ser diferente, hace que parezca como si fuera
diferente y mejor, o diferente y peor, o diferente y comparable
ble a otras personas?
C ARL : Bueno, diferente y diferente, pero también diferente y mejor. Pero en
algunos contextos, diferentes y peores.
D R. Y OUNG : También se menciona en una de sus formas una “parálisis de las
será." ¿Sigue siendo un problema y qué significa eso para ti?
C ARL : Bueno, en el momento que significaba que era incapaz de llevar a cabo incluso
el más mínimo acto que fuera diferente de mi rutina diaria, como hacer
una llamada telefónica, programe una cita para ver a un psicoterapeuta. yo de-
Decidí hace casi 2 años que realmente sentía que necesitaba ayuda, y no lo hice.
hacer una llamada telefónica al respecto durante unos 6 meses.
D R. Y OUNG : Debido a la misma parálisis.
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : ¿Tiene un sentido de lo que ahora la parálisis fue causada por,
¿de qué se trataba?
C ARL : Bueno, realmente no estoy seguro. Parece ser una especie de funk, una especie de
estado de depresión
Es de destacar que el tono de voz de Carl y la forma de relacionarse con el

terapeuta son algo arrogantes. Habló como si él y el Dr. Young
estaban
tachado en
en pie de igualdad,
su manera, no como un de
y su descripción paciente que vieneera
sus problemas enalgo
busca de ayuda. Él estaba de-
auto-engrandecimiento. Un tono y una actitud arrogantes suelen ser la primera pista de que
un paciente es narcisista.
Carl describe varias razones para buscar tratamiento. El primero es su
falta de control de los impulsos. Este es su autocontrol/autodisciplina insuficiente
esquema, y es parte del modo de auto-engrandecimiento. No puede poner limites
Página 406
sobre su propio comportamiento. La segunda razón es su dificultad para relacionarse con otros
personas. Este es un problema común entre los pacientes con personalidad narcisista.
Trastorno de sonalidad: Carl es al menos consciente de esta dificultad, a diferencia de muchos
otros pacientes. La tercera razón es su "parálisis de la voluntad", la depresión
sión que siente cuando no está recibiendo suficiente estimulación o aprobación. Nota
que Carl no entiende este síntoma, aunque es consciente de que
está deprimido Más tarde, el entrevistador intentará conectar su depresión con su
Modo niño solitario.
En el siguiente segmento, Carl analiza las razones por las que tiene problemas
llevarse bien con la gente. Comienza explicando por qué cree que la gente
podría encontrarlo aburrido. El segmento muestra que tiene una idea de su
conducta.
D R. Y OUNG : ¿Por qué cree que la gente se vea tan aburrido?

C ARL : Bueno, si tuviera que adivinar, diría que soy el tipo de persona que empieza
cada oración con la palabra “yo” ( risas ).
D R. Y OUNG : Así que estás aburrido, ya que son absorbidos por cuenta propia? Eso es lo que
¿Estás diciendo?
C ARL : Sí. Creo que sí.
D R. Y OUNG : ¿Y tiene ningún sentido de por qué estás absorto en sí mismo-?
¿Por qué crees que estás tan centrado en ti mismo durante la conversación?
ciones?
C ARL : Oh, bueno, ¿quieres que te hable de mi madre? ( Risas
sarcásticamente .)
D R. Y OUNG : ( Se ríe también .) No, no estaba pensando tanto, históricamente, más
solo a nivel intestinal. ¿Qué crees que hay dentro de ti que guarda
el enfoque en ti, particularmente cuando ahora pareces tener una conciencia
ness que esto podría alejar a algunas personas?
C ARL : Bueno, ese es el punto, yo realmente no tienen la conciencia. no voy
en una interacción social con el tipo de atención plena que teóricamente
uno pensaría que uno sería capaz de. Eso es muy difícil para mí.
Y no es solo un ensimismamiento, creo que hay una especie de timidez o
miedo.
Carl tiene la capacidad de reconocer que es demasiado egocéntrico en lo social.

situaciones, pero sólo cuando está en el modo en que está en este punto de la in-
entrevista Este es un modo separado. Sacarlo de este modo desapegado es
el foco de la entrevista. Cuando Carl está realmente en situaciones sociales, su
El modo de auto-engrandecimiento es dominante, y pierde la conciencia de que es
demasiado egocéntrico.
Carl muestra cierta conciencia de la timidez que subyace bajo su Auto-
Modo Aggrandizer, que es una buena señal de pronóstico. Sin embargo, parece
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indiferente por el hecho de que es egocéntrico, no parece tener problemas

sangró por eso. Esto es típico de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad.
Incluso cuando muestran cierta comprensión de su comportamiento egocéntrico,
no parece particularmente perturbado por ello. En su bella indiferencia, son
No se moleste al descubrir que ha alienado a otras personas o ha sido injusto.
En el siguiente segmento, Carl describe sus sentimientos hacia su esposa. Él
exhibe la desvalorización de la pareja que mencionamos antes como característica
terística de pacientes con trastorno de personalidad narcisista en etapas posteriores de
relaciones.
D R. Y OUNG : ¿Qué tal con su esposa? ¿Cómo te sientes con ella? Uno de
lo que dijiste aquí ( señala los cuestionarios ) fue que una de
sus deseos serían “comerciar con su esposa”.
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : Así que debe haber algunos sentimientos negativos sobre la PARENTESCO
barco, alguna decepción. . . .
C ARL : Ella está haciendo un poco mejor ahora. Estamos un poco mejor. tengo mas o
menos movido más allá de eso.
D R. Y OUNG : ¿Cuál fue la decepción en ella? ¿De qué manera fue ella
¿decepcionante?
C ARL : Bueno, ella fue decepcionante en su nivel de integridad, su nivel de
compromiso con la verdad, su nivel de compromiso con la autoconciencia y
su capacidad intelectual.
Como se podría deducir de la forma antipática en que las críticas a su

esposa suelta su lengua aquí, el narcisismo de Carl aún no está completamente curado.
En el siguiente segmento, Carl describe el ensimismamiento de su esposa. el seg-
ment muestra que, a pesar de que él la denigra, todavía tiene una idea
en sus limitaciones realistas.
D R. Y OUNG : ¿Cómo se trata Danielle?

C ARL : Bueno, a veces he estado en un pasado muy frío, muy distante. Algunos-
veces ella ni siquiera lo nota. A su manera, es más autodidacta.
absorto que yo. Se obsesionará con sus problemas en la medida en que
ella realmente bloquea el mundo y, si tengo problemas para ponerme en contacto
con mis emociones, diría que le cuesta más entrar
tocar con sus emociones.
D R. Y OUNG : ¿Qué te llevó a ella en primer lugar?
C ARL : Bueno, originalmente vi este tipo de alma gemela, porque creo
que tenemos muchas cosas en común en términos de nuestra disfunción-
Alidad.
Página 408
Como suele suceder con los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad, Carl
eligió una mujer para casarse que reforzó su sentido infantil de emocional
privación.
TRATAMIENTO DEL NARCISISMO

Objetivo principal del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es construir el adulto sano del paciente.

modo, modelado en el terapeuta, capaz de reparentalizar al Niño Solitario
y luchar contra los modos Self-Engrandecer y Separarse Self-Soother.
El objetivo es aumentar la vulnerabilidad con menos sobrecompensación y menos
evitación.
Más específicamente, el objetivo del tratamiento es ayudar a construir un entorno saludable.
Modo adulto para:
1. Ayudar al Niño Solitario a sentirse nutrido y comprendido, y a

cuidar y empatizar con los demás.
2. Confrontar al que se engrandece a sí mismo para que el paciente renuncie a la ex-
necesidad cesiva de aprobación y trata a los demás en base a la reciprocidad, como
el Niño Solitario recibe un amor más genuino.
3. Ayude al auto-chupete desapegado a dejar la adicción y la inadaptación
comportamientos evitativos y reemplazarlos con amor genuino, auto-
expresión y vivencia del afecto.
El terapeuta ayuda al paciente a establecer una auténtica relación íntima.

barcos, primero con el terapeuta y luego con otras personas significativas apropiadas.
A medida que el Niño Solitario toma más amor y empatía, el paciente ya no
tiene que sustituir el aplauso o el entumecimiento por el amor y ya no tiene que actuar en
una manera degradante o egocéntrica con los demás. Tanto el auto-engrandecimiento
dizer y los modos de autochupete separado se debilitan y se desvanecen gradualmente.
El enfoque principal del tratamiento, por lo tanto, es la relación íntima del paciente.
relaciones, tanto la relación de terapia como los otros significados del paciente
no puedo relaciones. Al igual que con nuestro tratamiento del paciente con TLP, la pri-
la estrategia de María es el modo de trabajo.
Presentamos los elementos del tratamiento aproximadamente en el orden en
que se los presentamos al paciente.
El terapeuta establece las quejas actuales como palanca
El terapeuta se esfuerza por mantener a los pacientes en contacto con su sufrimiento emocional.
ing porque tan pronto como el sufrimiento desaparece, es probable que abandonen el tratamiento.
ment. Cuanto más el terapeuta mantenga a los pacientes conscientes de su vacío interior,
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ness, sentimientos de defecto y soledad, más tiene el terapeuta
apalancamiento para mantenerlos
en un estado de angustia en este
emocional, tratamiento. Si el paciente
estado puede entra
servir como en tratamiento
palanca para mantener el
paciente motivado para permanecer en tratamiento y tratar de cambiar. El terapeuta también
se centra en las consecuencias negativas del narcisismo del paciente, tales como
rechazo de los seres queridos o reveses en la carrera.
La mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad no acuden a
tratamiento con el objetivo de trabajar en sus sentimientos subyacentes de emo-
privación y deficiencias cionales. Más bien, su objetivo es recuperar algunos
fuente de aprobación que han perdido o para librarse de alguna nega-
consecuencia tiva de sus comportamientos de auto-engrandecimiento o auto-consuelo.
Vienen en busca de ayuda para reforzar su auto-engrandecimiento y auto-desapego.
Modos relajantes. Una vez que queda claro que el terapeuta no servirá a la
intereses de estos dos modos, algunos pacientes se enojan y deciden
dejar el tratamiento. Sin embargo, si el terapeuta puede mantener a estos pacientes conscientes de
su sufrimiento emocional y de las inevitables pérdidas de vida y las consecuencias negativas
secuencias si no cambian, entonces estas pueden ser razones para quedarse. El
conexión emocional con el terapeuta y el miedo a las represalias de los demás son
los principales motivadores para continuar en terapia. Si el terapeuta puede mantener el
paciente en el modo de niño solitario y cuidar al paciente, entonces el paciente
es probable que permanezca en el tratamiento, aunque, en los otros modos, el paciente
no quiere quedarse.
El terapeuta se vincula con el niño solitario
Dentro de la relación terapéutica, el terapeuta trata de crear un lugar en

que el paciente se sienta cuidado y valorado, sin tener que ser per-
fecto o especial, y en el que el paciente se preocupa y valora el tratamiento
pist, sin que el terapeuta tenga que ser perfecto o especial. El terapeuta es-
establece un vínculo con el Niño Solitario. El terapeuta valora al paciente por
expresando vulnerabilidad y le da al paciente “respuestas positivas incondicionales”.
jardín” (Rogers, 1951).
Los pacientes con trastorno de personalidad narcisista a menudo no saben que
tienen problemas para experimentar la intimidad. Es posible que nunca hayan experimentado
intimidad verdadera. A través de la relación de terapia, comienzan a darse cuenta
darse cuenta de lo difícil que es para ellos acercarse emocionalmente a otros seres humanos.
ings. El terapeuta reformula el objetivo de la terapia como ayudar a los pacientes a permanecer
en el modo de niño solitario y tratar de satisfacer sus necesidades emocionales básicas.
En contraste con el padre, que estaba allí para el Auto-Engrandecedor, el ter-
apist está ahí para el Niño Solitario. El terapeuta ayuda al paciente a tolerar
el dolor de estar en el modo de niño solitario sin cambiar a uno de
los otros modos. El terapeuta nutre al paciente en el Niño Solitario
modo, promoviendo la curación del esquema. A través de la “reparentalización limitada”, el
Página 410
el terapeuta proporciona un antídoto parcial a la privación emocional del paciente

y esquemas de defectos, así como a los otros esquemas del paciente.
El terapeuta confronta el comportamiento de búsqueda de aprobación del paciente con-
desvalorizando al paciente. El terapeuta siempre da el mismo mensaje:
“Eres tú lo que me importa, no tu desempeño o apariencia”. Del mismo modo, el
El terapeuta confronta el comportamiento correcto del paciente sin devaluar el
paciente. Al enfatizar el principio de reciprocidad, el terapeuta establece límites.
El terapeuta da el mensaje: “Me preocupo por ti, pero también me preocupo por
yo mismo y los demás. Todos merecemos que nos cuiden por igual”.
Cuando el paciente se enfada indebidamente con el terapeuta, el
El terapeuta confronta empáticamente al paciente. El terapeuta expresa sim-
patía y comprensión del punto de vista del paciente, pero corrige cualquiera de
Las ideas distorsionadas del paciente de que el terapeuta es egoísta, privativo, devaluador.
ing, o controlando. Si el paciente nota una crítica válida, pero en una forma degradante,
manera, entonces el terapeuta afirma el derecho a ser valorado no obstante. El
El terapeuta da el mensaje: “Todos merecemos que nos cuiden, incluso cuando somos im-
Perfecto." El terapeuta señala cómo la conducta devaluatoria hace que el
siente el terapeuta y cuál sería su impacto en otras personas fuera de la terapia.
apy. El terapeuta también ayuda al paciente a superar el incidente para
Comprender en términos de modo, por qué el paciente se involucra en el comportamiento.
El terapeuta se enfrenta con tacto al paciente

Estilo condescendiente o desafiante
Tarde o temprano, la mayoría de los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad comienzan
tratar a sus terapeutas de la misma manera que tratan a todos los demás, en un
manera descendente o desafiante. El paciente comienza a devaluar la terapia.
apista Es importante que el terapeuta haga frente al paciente cuando este
sucede, o de lo contrario el terapeuta perderá el respeto del paciente.
Confrontar a estos pacientes es a menudo difícil para los terapeutas, especialmente
porque, en nuestra experiencia, tantos terapeutas tienen Auto-Sacrificio o Sub-
esquemas de jugación. Estos esquemas tienden a hacer asertividad frente a
el narcisismo una tarea formidable. Si estos pacientes se asemejan a uno de los
los padres de pist de una manera importante, por ejemplo, si son exigentes,
crítico o controlador, entonces el terapeuta corre el riesgo de reanudar la mala adaptación.
comportamientos de afrontamiento de la infancia en lugar de hacer lo que es mejor para el pa-
tient. Por ejemplo, los terapeutas pueden ceder a solicitudes o sugerencias irrazonables.
comportamiento autorizado.
Los terapeutas deben estar alertas a la activación de sus propios esquemas en
su tratamiento de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. el gatillo
La alteración de los esquemas del terapeuta puede conducir a respuestas contraproducentes,
como tomar represalias o competir, que dañan en lugar de ayudar a los pacientes.
Los terapeutas con esquemas de Auto-Sacrificio o Subyugación generalmente tenían un
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paciente que era frío, necesitado o controlador, de modo que los comportamientos de los pacientes
con trastorno de personalidad narcisista a menudo replican lo que hizo ese padre
eso era doloroso cuando eran niños. Estos terapeutas corren el riesgo
volver a sus estrategias de afrontamiento de la infancia con estos pacientes, en lugar de
que reparentalizar al paciente.
Es importante que el terapeuta haga frente al paciente, pero a través de
confrontación empática. El terapeuta puede hacer afirmaciones como la
siguiente:
“Sé que no es tu intención lastimarme, pero cuando me hablas así

De alguna manera, se siente como si estuvieras tratando de lastimarme.
“Cuando me hablas en ese tono de voz, me siento distante de ti, incluso

aunque sé que estás molesto y necesitas que esté aquí para ti.
“Cuando me hablas de una manera tan degradante, me hace tirar

lejos de ti, y hace que sea más difícil para mí darte lo que necesitas.”
“Aunque en el fondo quieras estar cerca de la gente, si hablas

de esa manera, no van a querer estar cerca de ti”.
El terapeuta señala la conducta desvalorizadora del paciente, mostrando desvalorización.
comprensión de por qué el paciente se está comportando de esta manera, y aun así dejar que
el paciente conoce las consecuencias negativas de la conducta en rela-
barcos—con el terapeuta y con otras personas en la vida del paciente.
En el siguiente segmento, el Dr. Young comienza a confrontar el auto-agrecimiento de Carl.
Modos grandizing y Separated Self-Soother. En el contexto de una discusión
sión sobre la relación temprana de Carl con su esposa Danielle, Dr. Young
señala que Carl se está comportando de forma devaluatoria hacia él.
D R. Y OUNG : ¿Cómo era Danielle como en ese momento? ¿Era hermosa?

¿Era ella tu ideal?
C ARL : Ella era hermosa. Pero no olvides, estaba borracho, estaba sentado,
ella estaba sentada ( risas ). Siempre cuento el chiste de que nunca lo haría
Me he enamorado de alguien tan bajo, excepto que estaba borracho y nosotros
estaban sentados.
Tenía el tipo de cuerpo correcto, tenía el color de cabello correcto.
D R. Y OUNG : Así se encontró con todos estos criterios objetivos.
C ARL : ( molesto ) No son criterios objetivos. Estos son los fieltros, algunos
que criterio inefable que tenemos, que no sabemos donde estan
viene de.
D R. Y OUNG : Pero ella parecía encajar todas estas cosas que intuitivamente conexión
Uds . . .
Página 412
C ARL : ( Interrumpe .) Bueno, se ajustan lo suficientemente cerca . Y ella estaba interesada en mí,
y yo estaba listo. Quiero decir, hay una confluencia de factores aquí.
D R. Y OUNG : ( pausa ) Una cosa que se siente como que hablamos, Carl, es que
cuando digo algo que está un poco fuera de lugar, tal vez como un grado
fuera de la base de lo que sientes, te das cuenta y luchas como
si estuviéramos en una discusión. ¿Sabes lo que quiero decir? En vez de
diciendo: "Sí, tienes razón, así es, pero no es así", dices,
"Eso está completamente apagado".
C ARL : ( molesto ) No me veo como un grado fuera. yo no diria ni un grado
apagado, pero yo diría que cinco grados, lo veo diferente. estoy muy
quisquilloso de esa manera, ¿no?
El terapeuta confronta a Carl amablemente, luego Carl responde con un desafío.

manera de ing. El terapeuta continúa hablando con empatía, mientras Carl
continúa devaluando las observaciones del terapeuta. Sin embargo, esto no
disuadir al terapeuta, que sigue confrontando a Carl sin convertirse en un
enojado o punitivo hacia él; en cambio, el terapeuta señala repetidamente el
consecuencias del comportamiento de Carl en sus relaciones con el terapeuta y
con otras personas en su vida. El terapeuta trata de elevarse por encima de lo inmediato.
incidente, observar con calma al paciente, expresar empatía y proporcionar
retroalimentación y educación subjetivas.
D R. Y OUNG : ¿Cuál es el efecto sobre la otra persona que está hablando de su

haciendo eso, de hacer esas correcciones?
C ARL : No sé ( risas suavemente ).
D R. Y OUNG : ¿Qué le adivina? Mencionaste que eres un sensible
persona . . .
C ARL : ( Interrumpe .) Soy sensible a la forma en que normalmente la gente está reaccionando. Correcto
ahora, parece molestarte. Parece que te molesta, ese tipo de
corrección.
D R. Y OUNG : Bueno, creo que podría alterar otras personas que corregir cada
vez que dijeron algo. Soy psicóloga, y entiendo eso,
con el tipo de problemas que tiene, siendo perfeccionista y cada vez más
todo bien en el blanco es muy importante, por lo que puedo decir: "Bueno,
desde su perspectiva, la tarea de hacer todo bien es crucial y
importante."
C ARL : ( Interrumpe .) Sólo parece ser crucial o importante para mí en un con-
versation.
D R. Y OUNG : Sí, pero lo que estoy diciendo es, con alguien que no es un psi-
cólogo tratando de entender tu maquillaje, si haces lo mismo,
la persona lo va a vivir, yo creo que como una especie de crítica, eso
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lo que dijeron no fue lo suficientemente inteligente, no estaba a la altura de su

expectativas de una conversación.
C ARL : O como una adición innecesaria a un tema que no requiere más
continuación.
D R. Y OUNG : Sí, pero no estoy tan preocupado por que a medida que la parte donde
sin embargo, sus sentimientos están heridos.
Carl trata de desviar la atención de la idea de lastimar a otras personas.

ejemplo: trata de mantener la discusión en un nivel intelectual y justificar
lo que está haciendo no es muy grave. Sin embargo, el terapeuta no permite
él para salirse con la suya. El terapeuta sigue reafirmando suavemente pero con firmeza
que el comportamiento de Carl es dañino para los demás. En el siguiente segmento, Carl comienza a
demostrar cierta comprensión de su comportamiento en la sesión.
C ARL : Entonces, lo que me estás señalando, que creo que es una observación útil
ción, es que tengo una tendencia a contextualizar todas las interacciones como este
tipo de juego, podrías llamarlo un juego, donde el objeto es una especie de
intelectualización. Así que es un contexto muy estrecho para cualquier interacción.
ción está pasando.
D R. Y OUNG : Lo que hace es que tiene el efecto de cortar sentimientos.
Cualesquiera que sean los sentimientos que estoy teniendo sobre ti, o que podrías estar teniendo
sobre mí, como perderse en la verborrea. Es como leer un libro
eso es tanto acerca de las palabras que no hay suficiente emoción.
C ARL : Quizás es mi patrón. Tal vez sea mi patrón cortar la emoción.
ción.
Carl reconoce la verdad de lo que dice el terapeuta: que él

intelectualiza y critica para evitar sus sentimientos, lo cual es un signo de
progreso por su parte. Sin embargo, pronto vuelve a burlarse del terapeuta.
El Dr. Young menciona a la terapeuta actual de Carl, Leah.
D R. Y OUNG : Una de las cosas Leah había mencionado era este “baile de
dominación”—ese es uno de sus temas.
C ARL : ( ríe burlonamente .) Pensé que era algo que recogiste
sobre. No sé si es uno de mis temas. Es una frase pegadiza.
D R. Y OUNG : Sí, lo mencionó, pero parece que podría ser relevante en
este contexto. Puede ser que en las conversaciones intelectuales haya un
subtexto de dos personas que compiten a nivel intelectual para ver quién es
más listo, o a ver quién es más preciso.
C ARL : ( desafiante
tango . ) Sí, sí. Y si te fijas, que se necesitan dos para
D R. Y OUNG : ( incrédulo ) Y usted está diciendo que lo disfruté, también?
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Este tipo de justas de ida y vuelta es intrínseco al tratamiento de pa-

pacientes con trastorno narcisista de la personalidad. El paciente sigue debatiendo
con o devaluando al terapeuta, y el terapeuta sigue respondiendo
señalar los efectos de este comportamiento, tanto en el terapeuta como en otros
personas importantes en la vida del paciente.
A medida que avanza la entrevista entre el terapeuta y Carl, Carl gradualmente
comienza a reconocer la verdad de lo que dice el terapeuta. Incluso
aunque hay una parte de Carl que sigue luchando contra el terapeuta: el auto-
modo engrandecedor, desapegado que no quiere sentirse disminuido y re-
se fusiona para darse por vencido, también hay una parte sana de él que se vuelve más re-
receptivo al terapeuta y más consciente de lo que está haciendo. es el objetivo
de tratamiento para ayudar a Carl a elaborar este modo de Adulto Saludable.
El terapeuta expresa con tacto sus derechos

Siempre que el paciente las viole
El terapeuta es apropiadamente asertivo con el paciente cada vez que el paciente

el paciente se comporta de manera devaluadora. El terapeuta establece límites para el paciente.
paciente de la misma manera que un padre lo hace por un hijo. Como un buen padre
no permite comportamientos dentro del hogar que serían inaceptables
fuera del hogar, como intimidar o hablar en forma degradante.
ner—el terapeuta no permite que el paciente actúe hacia el terapeuta en
maneras que serían inaceptables con personas fuera de la terapia. El ter-
apist establece límites cuando el paciente se porta mal.
Aquí hay algunas pautas que los terapeutas pueden seguir al establecer límites.
es con pacientes con trastorno narcisista de la personalidad.
1. Los terapeutas simpatizan con el punto de vista narcisista y tienen tacto.

en la confrontación del derecho . El terapeuta empatiza con por qué se siente
“correcto” que el paciente con trastorno narcisista de la personalidad actúe de manera egoísta,
mientras que al mismo tiempo deja saber al paciente cómo este comportamiento afecta
otros. El terapeuta debe lograr el equilibrio justo entre la empatía
y confrontación.
Si el terapeuta no expresa suficiente empatía, entonces el paciente
se sentirá incomprendido y denigrado y no escuchará lo que el
dice el terapeuta. Si el terapeuta no confronta al paciente lo suficiente,
entonces el paciente sentirá como si el terapeuta le hubiera dado un permiso implícito
sión por el comportamiento autorizado.
2. Los terapeutas no se defienden ni atacan cuando los pacientes
devaluarlos . El terapeuta no se pierde en el contenido del paciente.
ataques El terapeuta se eleva por encima del contenido específico y no lo toma
personalmente, centrándose no en el contenido sino en los aspectos interpersonales de
La discusión. El terapeuta que discute sobre el contenido de lo que el pa-
El paciente dice que por lo general comete un error. Tan pronto como el terapeuta
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se pone a la defensiva o ataca de vuelta, entonces el terapeuta está jugando con el paciente
“juego”, y el paciente está controlando la sesión. Más bien, el terapeuta
se mantiene enfocado en el proceso de lo que está sucediendo, que el paciente está
devaluar al terapeuta para evitar sus propias emociones y sigue
confrontar empáticamente al paciente sobre las consecuencias de este
conducta.
3. Los terapeutas hacen valer sus derechos de forma no punitiva . Cuando los pacientes violan
los derechos del terapeuta, el terapeuta, nuevamente utilizando la confrontación empática,
lo señala. El terapeuta dice algo como: “Sé que estás probando
afortunadamente no pretendes lastimarme, y en el fondo lo que sientes es un malentendido.
entendido, pero no me siento cómodo con la forma en que me hablas
ahora."
4. Los terapeutas no se dejan intimidar por los pacientes para que hagan
cosas que no quieren hacer . Más bien, los terapeutas establecen límites claros basados en
lo que se siente cómodo y justo para ellos, independientemente de las presiones del pa-
paciente trae para soportar. Por ejemplo, los terapeutas no permiten que los pacientes realicen
persuadirlos para que reprogramen constantemente, repasen el tiempo de la sesión, analicen
amantes o rivales potenciales para ayudar a los pacientes a manipularlos o ganar poder
luchas, o de otra manera exceder los límites de la relación terapéutica-
Embarcacion. Además, los terapeutas no intentan intimidar a sus pacientes.
5. Los terapeutas establecen que la relación terapéutica es mutua, basada en
reciprocidad, no en un principio de amo-esclavo . Cuando el paciente trata el ter-
apist de manera autorizada, el terapeuta lo señala. El terapeuta dice
algo como: "Sé que tienes miedo y necesitas que te ayude
ahora, pero siento que me estás tratando como a un sirviente, y eso me empuja
lejos” o “Me estás tratando irrespetuosamente y eso me dificulta
estar allí para ti en la forma en que quiero estar allí, ya que sé que estás su-
fering debajo.
A menudo, el paciente responderá: "Te estoy pagando". El terapeuta puede re-
Responder: “Estás pagando por mi tiempo, no por el derecho a tratarme irrespetuosamente-
completamente." El terapeuta comunica que los únicos términos aceptables para el
relación son las de iguales. El hecho de que el paciente esté pagando el
terapeuta no da derecho al paciente a maltratar al terapeuta, ni tampoco
obligar al terapeuta a cumplir con todas las demandas del paciente.
6. Los terapeutas buscan evidencia de vulnerabilidad subyacente y la señalan
sale cada vez que ocurre . El terapeuta busca al Niño Solitario en el pa-
paciente y atrae la atención del paciente hacia el modo cada vez que surge.
Dichos signos incluyen expresiones de ansiedad, tristeza o vergüenza; admisiones
de debilidad; y el reconocimiento de las necesidades insatisfechas. El terapeuta alienta
envejece al paciente para permanecer en el modo de niño solitario tanto como sea posible y
reparenta al paciente.
7. Los terapeutas se elevan por encima de incidentes específicos y le piden al paciente que explore
la motivación detrás del estado autorizado, autoengrandecido, devaluador o evitativo
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mentos . Los terapeutas no se dejan atrapar por el contenido de los argumentos.

Más bien, abordan la forma en que el paciente se está comportando y el efecto que esto
comportamiento tiene sobre otras personas. El terapeuta se da cuenta de que el paciente se siente
ing vulnerable debajo. Cuando los pacientes se comportan de forma desvalorizadora,
muchas veces están tratando de hacer que el terapeuta se sienta de la misma manera que el terapeuta
les hizo sentir, y el contenido del argumento revela más acerca de cómo
el paciente se sintió denigrado que sobre las percepciones del paciente de la terapia
defectos de pist.
Para evitar sonar acusatorio, el terapeuta hace preguntas. El tera-
pist dice: “¿Por qué estás haciendo esto ahora? ¿Por qué estás siendo conde-
ascendiendo? ¿Por qué me alejas? ¿Por qué no quieres hablar?
¿sobre esto? ¿Por qué estás enojado conmigo?"
A menudo, los pacientes con trastorno de personalidad narcisista son muy brillantes
y son capaces de burlar al terapeuta y ganar discusiones. Sin embargo, incluso
cuando están ganando argumentos, todavía están equivocados si están tratando
al terapeuta de forma devaluatoria o indiferente. Puede que no se equivoquen en
el contenido del argumento, pero ciertamente están equivocados en el proceso
y estilo Elevándose por encima de los incidentes, el terapeuta puede evitar la mayoría de las discusiones.
mentos.
8. Los terapeutas buscan temas narcisistas comunes y se los señalan a
el paciente . Ejemplos de temas narcisistas comunes son (a) condescendencia-
ing, one-up, comportamiento competitivo; (b) sentenciosa, crítica y evaluativa
comentarios, positivos o negativos; y (c) declaraciones de búsqueda de estatus o aquellas
que reflejan un énfasis en las apariencias externas o el desempeño en lugar de
cualidades internas como el amor y la plenitud.
Una vez más, para ser de apoyo en lugar de crítico, el terapeuta
puede señalar los temas en forma de preguntas. El terapeuta dice:
"¿Por qué crees que podrías estar actuando de una manera condescendiente?"
¿ahora?" o "¿Por qué me alejas?" o “¿Por qué crees que es tan
¿Es importante que me hables de tus logros?
9. Los terapeutas etiquetan declaraciones que parecen representar el autoengrandecimiento
o Modos de autochupete separado . Esto ayuda a los pacientes a aprender a reconocer sus
modos cuando están en ellos. Cuando los pacientes están en el autoengrandecimiento
modo o el modo de chupete autónomo separado, el terapeuta dibuja la
atención al modo, y ayuda al paciente a reconocer emocionalmente el
experiencia de estar en el modo.
El terapeuta muestra vulnerabilidad
Una de las mejores formas en que los terapeutas pueden mostrar a los pacientes con personalidad narcisista
trastorno de la personalidad que es aceptable ser vulnerable es ser vulnerable ellos-
ellos mismos En lugar de parecer perfectos, los terapeutas reconocen su vulnerabilidad.
bilidad. Los terapeutas modelan la vulnerabilidad: Reconocen cuando sus sentimientos
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están heridos y admiten errores fácilmente en la medida en que sería apropiado

en una estrecha relación. Están dispuestos a ser imperfectos. Incluso si muchos de estos
los pacientes ven la vulnerabilidad como un signo de debilidad, sigue siendo importante para el
terapeuta para expresar la vulnerabilidad apropiada. No estamos sugiriendo que
los terapeutas discuten detalles íntimos de sus vidas personales; más bien, estamos sugiriendo
sugiriendo que los terapeutas comparten con los pacientes los sentimientos vulnerables que
rally surgen en el transcurso de la sesión de terapia. En general, es mejor para el tratamiento
pistas para mostrar más vulnerabilidad a medida que avanzan las sesiones en lugar de hacia
el comienzo del tratamiento. Si los terapeutas muestran demasiada vulnerabilidad al principio
encendido, el paciente puede malinterpretarlo en el sentido de que el terapeuta es demasiado débil para
manejar el comportamiento difícil del paciente. El terapeuta tiene que venir de un
lugar de fortaleza, habiendo ya demostrado la capacidad de establecer límites. Por lo tanto
lo que el terapeuta está tratando de transmitir es realmente una mezcla sutil de confianza,
fuerza y vulnerabilidad.
En el siguiente segmento, el terapeuta expresa vulnerabilidad en or-
der para animar a Carl a hacer lo mismo. Al comenzar el segmento, el terapeuta
le está sugiriendo a Carl que su competitividad (el "juego") está impulsada por
sentimientos subyacentes de inadecuación de los que en gran parte no es consciente. Es decir,
Carl está compensando los sentimientos del Niño Solitario volteándose en
el modo de auto-engrandecimiento.
D R. Y OUNG : Jugar este juego, lo que la función de qué le sirve para usted? Qué
Cuál es la función subyacente de jugar un juego como este con alguien?
C ARL : ( molesto ) No sé. Es simplemente una manera naturalmente estimulante de ser.
D R. Y OUNG : Se siente como si hubiera una respuesta más profunda a esa pregunta.
C ARL : Sí, ¿cuál sería el propósito de jugar ese juego en general? Si yo
puedo pensar en un momento en que ese es el tipo de juego que jugaría, que
sería el propósito. Pero si miro específicamente por qué comenzaría
jugando ese juego contigo. . . ( pausa ). Si en efecto me despega
del contenido de la interacción, entonces es una forma de controlar
la conversación, y alejándola quizás de lo emocional
contenido, que puede ser un poco incómodo, a una esfera que es
más cómodo.
D R. Y OUNG : Sí, que se siente bien para mí. Eso se siente como lo que estaba sucediendo.
¿Tiene una idea de lo que podría estar tratando de evitar?
eso es incomodo? ¿Cómo sería no jugar ese juego en
todos, y ser completamente emocionales el uno con el otro? Tú podrías
comparte tus reacciones emocionales sobre mí, y yo podría compartir mi emo-
reacciones nacionales sobre usted. Podría hacerte preguntas sobre qué
te sientes a un nivel emocional, y simplemente discutirías abiertamente
eso.
C ARL : Creo que sería difícil.
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En este punto, Carl está viendo su motivación con precisión: dirigir el

conversación lejos de temas emocionales que tienen el potencial de molestar
él. Elige el desapego y el engrandecimiento propio para evitar la intimidad.
y el niño solitario. Estos modos evitativo y compensatorio mantienen el
Niño solitario a raya. Carl ha dejado de devaluar al terapeuta. el esta cambiando-
entrando en el modo de niño solitario por momentos, y luego cambiando de nuevo.
El terapeuta introduce el concepto

del Modo Niño Solitario
Luego, el terapeuta comienza a abordar el modo de niño solitario de Carl más di-
correctamente. El terapeuta se refiere al hecho de que la entrevista está siendo grabada
y le pregunta a Carl sobre sus sentimientos. Carl responde negando cualquier vulnerabilidad
sentimientos por su parte. El terapeuta responde expresando su propia vulnerabilidad.
bilidad.
D R. Y OUNG : ¿Cómo se siente estar aquí conmigo, o estar aquí, en este sen-
uación que se está grabando? Aparte del análisis intelectual de la misma, ¿qué hay
su sentimiento visceral acerca de estar en esta situación?
C ARL : Creo que soy capaz de ignorarlo.
D R. Y OUNG : No hay reacción o contenido emocional?
C ARL : ( pausa ) ¿De mi parte o de tu parte?
D R. Y OUNG : Ambas partes. Ciertamente tengo una reacción emocional. Aquí estoy,
haciendo una cinta de video que la gente estará mirando. . .
C ARL : ( Interrumpe .) Bueno, usted es mucho más relevante de lo que soy, porque soy una
paciente anónimo más o menos, y usted es la persona que está con-
canalizando esto ( risas ). No seré juzgado por lo que está pasando aquí, tú
será juzgado. Eso es algo que está en su conciencia. Eso
no tiene que estar en mi conciencia.
D R. Y OUNG : Intelectualmente ese sentido marcas, pero de alguna manera, a nivel intestinal, lo
no lo creas Creo que cualquiera que esté en esta situación
tienen una respuesta emocional debajo.
C ARL : ( molesto ) ¡Por qué no hablas de cómo te sientes!
D R. Y OUNG : Bueno, creo que lo hice. Yo estaba diciendo: a mí, me siento un poco ner-
vous porque, aquí estoy en una situación en la que tengo grandes expectativas
para mí, la gente que esté mirando tendrá grandes expectativas, y
existe una posibilidad real de que pueda cometer un error, podría salir mal, y
sería vergonzoso.
C ARL : ( Interrumpe .) Pero no se ve, no hay posibilidad de que podría hacer una mis-
llevar. yo soy el paciente Puedo hacer y decir lo que quiera. ( Risas triunfo-
fantasmalmente .)
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D R. Y OUNG : No estoy diciendo que están equivocados, pero ¿estás seguro que es lo
te sientes por debajo, que no hay otro nivel de ansiedad o con-
¿Te preocupa cómo te ven los demás?
C ARL : Tal vez eso sea difícil de entender para ti, porque ex-
Esperar que la gente sea consciente de sí misma.
D R. Y OUNG : Sí. Particularmente tú: Mencionaste que tenías timidez.
C ARL : Sí, pero se da la circunstancia de que realmente no estoy consciente de sí mismo.
Carl está en el modo de auto-engrandecimiento, sutilmente menospreciando al terapeuta

y simultáneamente inconsciente de su propio modo de Niño Vulnerable. El ter-
apist persiste, pero es demasiado pronto para que el paciente reconozca lo que está sintiendo.
ing debajo.
El terapeuta comienza sugiriendo al paciente que dentro de él hay
es un niño solitario, una parte central del paciente que se siente vulnerable, asustado.
ened, inadecuado y perdido. El terapeuta refuerza la vulnerabilidad del paciente.
bilidad, sin dejar de señalar el auto-engrandecimiento y auto-desapegado
Modos de chupete.
En el siguiente segmento, el Dr. Young explora la relación de Carl con
su terapeuta, Leah, para ver si Carl puede reconocer algún sentimiento de vulnerabilidad.
habilidad o conexión emocional con ella. Una vez más, Carl muestra la misma dificultad.
cultad reconociendo la vulnerabilidad.
D R. Y OUNG : ¿Cómo se siente cuando estás en sesiones con Leah, en contraposición

planteado a este tipo de situación? ¿Cuál es tu sentimiento emocional cuando
¿Estás en sesión con ella? ¿Es diferente o es lo mismo que aquí?
C ARL : Bueno, creo que trato de traer todas las capacidades que he aprendido
en mis sesiones con Leah, para intentar y poder aplicarlas aquí.
D R. Y OUNG : No, quiero decir, cuando estás en sesiones con Leah, lo emo-
ciones tienes? ¿Qué emociones están pasando en ti cuando estás en
una sesión con Lea?
C ARL : Bueno, trato de mantener un semblante distante, y ser consciente y tener en cuenta
lleno de las emociones a medida que surgen.
D R. Y OUNG : Pero hay un cierto sentido de no querer perderse en las emociones,
¿No quieres quedar demasiado atrapado en ellos?
C ARL : Bueno, no necesariamente. A veces creo que me gusta quedar atrapado en
mis emociones y descubrirlas y sentirlas.
D R. Y OUNG : Pero, ¿por qué tratar de mantener un aire independiente?
C ARL : No, creo que el semblante distante es simplemente mi estado natural. Ese es
el estado natural de Carl.
D R. Y OUNG : Independiente.
C ARL : Sí.
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D R. Y OUNG : Entonces estamos de vuelta a la otra explicación, que eres de-

apegado para evitar ciertos sentimientos emocionales que no quieres
experimentar.
C ARL : Usted está pidiendo ahora por qué he aprendido a despegarse. no comencé
ser separado a la edad de 37 años.
D R. Y OUNG : ¿cuándo cree que era que inició el desarrollo de este
lado separado de ti?
C ARL : Quizás cuatro años o antes, y ciertamente como un niño pequeño que crecía,
incuestionablemente
Carl reconoce que está desapegado, que el desapego es su normalidad

estado de ser, y que comenzó muy temprano en su vida. Ahora el terapeuta
tiene una incursión en su modo Lonely Child. Ahora el terapeuta puede explorar
qué hay debajo de su desapego: por qué a los 4 años comenzó a separarse
y lo que sintió antes de separarse que condujo al desarrollo de este
modo.
El Dr. Young y Carl llaman a la parte separada de Carl, "Carl separado". En
realidad, este modo es una mezcla del Auto-Engrandecedor y el Auto-Desapegado
Modos de chupete.
El terapeuta explora los orígenes de la infancia

de los modos a través de la imaginería
Una vez que el paciente es consciente de los modos, el terapeuta pasa a explorar
los orígenes de los modos en la infancia, especialmente el Niño Solitario del paciente
modo. Hemos encontrado que la mejor manera de lograr esto es a través de la
uso de imágenes. Sin embargo, primero el terapeuta casi siempre debe superar
la oposición del paciente a hacer imaginería.
En el siguiente segmento, el terapeuta explora los orígenes de Carl's
modo separado. El terapeuta le pide a Carl que haga un ejercicio de imágenes, pero Carl
primero expresa una variedad de reservas acerca de proceder y luego se resiste
el proceso de imaginería.
D R. Y OUNG : ¿Usted estaría dispuesto a hacer un ejercicio de visualización para llegar a lo
eras como antes? ¿Puedo pedirte que cierres los ojos y te imagines?
vuélvete como ese niño de 3 años, antes de separarte, para que yo pudiera
tener una idea de cómo era esa parte emocional de ti en ese momento,
antes de apagar? ¿Estarías dispuesto a probar eso y decirme qué
¿verás?
C ARL : Podrías intentarlo, pero no sería muy esperanzador, sobre niños de 3 años.
( risas ).
D R. Y OUNG : Bueno, intenta conseguir la edad más temprana que puede imaginarse.
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C ARL : Sabes, creo que volver atrás es como, había una vez un pozo que se desbordaba.
los años, el clima y la suciedad lo han llenado, y si quieres conseguir
hasta el fondo, simplemente no puedes mirar hacia abajo, tienes que cavar
toda esta suciedad primero, eso es lo que siento para mí.
D R. Y OUNG : Sí, veo lo que quieres decir. La imagen parece difícil de alcanzar. Pero
intentemos. ( Pausa .) Ahora cierra los ojos y obtén una imagen del pequeño Carl,
como un niño, y dime lo que ves. Trate de mantener los ojos cerrados hasta que
Terminamos el ejercicio. Otra cosa es intentar hacerlo en imágenes. no
analizarlo, o comentarlo, trate de decirme lo que ve, como
aunque es una película que pasa por tu cabeza.
C ARL : Bueno, en términos generales, no veo imágenes.
D R. Y OUNG : So-mantener los ojos cerrados, a medida que tratan de imaginarse como Carl
niño, en realidad no ves nada?
C ARL : Derecha. No veo una imagen, una imagen cognoscible.
D R. Y OUNG : ¿Qué es lo que realmente se ve cuando se mira hacia atrás allí?
C ARL : Bueno, intentaré dar alguna impresión.
D R. Y OUNG : Sí, eso sería bueno.
C ARL : Intentaré tomar lo que sea. Pero no será en forma de
imagen que realmente puedo ver.
D R . Y OUNG : Bueno, lo más cerca que podía llegar a eso estaría bien.
Carl todavía se resiste, pero al menos está dispuesto a empezar. porque dijo
estaba teniendo problemas para generar una imagen de sí mismo cuando era niño, Dr. Young
sugiere que, en cambio, obtenga una imagen de su madre cuando era niño.
(Ofrecer al paciente tareas cada vez más fáciles es una estrategia para contrarrestar
la resistencia del paciente a hacer imaginería.)
D R. Y OUNG : ¿Qué le parece una imagen de su madre desde el momento en que

Eran jóvenes, y partiendo de eso. ¿Sería eso más fácil?
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : ¿Qué se siente cuando se mira a la expresión de su cara
en la imagen? ¿Tienes alguna reacción al respecto? ¿Qué sientes?
C ARL : Bueno, me siento muy triste, porque creo que amo a mi madre profundamente y
cariñosamente, y solo quiero estar con ella y amarla.
D R. Y OUNG : ¿Y qué se hace tan fácil?
C ARL : ( larga pausa ) No.
D R. Y OUNG : ¿Me puede decir cómo es ella hacia usted y cómo se trata
¿Uds?
C ARL : No puedo obtener una imagen auténtica, pero es como si estuviera hecha de piedra.
Ella no se mueve.
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D R. Y OUNG : ¿Puede decirle en este momento en la imagen, como si fuera que

niño, aunque no podrías haberlo dicho entonces, lo que necesitabas de
¿ella? Solo díselo en voz alta ahora mismo para que yo pueda escuchar.
C ARL : (de niño ) “Mami, solo quiero que me abraces y me ames y
ponme atención y quédate conmigo siempre. Y nunca me dejes ir.
D R. Y OUNG : ¿Es fácil para ella que toque, o ella tienen dificultad
demostrando cariño?
C ARL : Ella es de piedra. Ella está hecha de piedra en esta imagen.
D R. Y OUNG : Sí, y por lo tanto, cuando se mira a ella, se puede imaginar que
¿Está pensando en algo? ¿Podrías entrar en su mente?
C ARL : ( larga pausa ) Yo sólo creo que tenga mucha tristeza.
D R. Y OUNG : Y lo que ella está pensando a sí misma acerca de usted, como usted es decir-
diciéndole: "Quiero estar contigo, quiero abrazarte, quiero que
Quiéreme."
C ARL : Creo que ella sólo puede oír con sólo una parte de ella. Creo que ella es pre-
ocupado con su tristeza.
D R. Y OUNG : Veo. Así que está absorta en sí misma con su propio estado de ánimo.
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : Ahora tiene ella te responda cuando se dice que a ella.
C ARL : Ella realmente no quiere hablar conmigo. De hecho, creo que está enfadada.
que me estoy entrometiendo con ella.
D R. Y OUNG : ¿Cómo que te hacen sentir, que está enfadada con usted?
C ARL : Me hace sentir terrible.
Aquí accedemos al Niño Solitario por primera vez en la imaginería. El

paciente describe a una madre de piedra que no puede dar de sí misma emociones
cionalmente; y él es un niño que quiere su amor y no tiene forma de conseguirlo.
El terapeuta se ha estado moviendo hacia este momento todo el tiempo, tratando
para que Carl reconozca y experimente su modo de niño solitario. Al final,
el terapeuta ha pasado por alto el modo distante y auto-engrandecido de Carl, con
quien sólo es posible un vínculo superficial. Ahora el terapeuta puede formar un vínculo.
con el Niño Solitario. El terapeuta puede volver a ser el padre del Niño Solitario y
comenzar el proceso de curación del esquema.
El terapeuta hace trabajo de modo con el paciente
El terapeuta ayuda a los pacientes a aprender a identificar y etiquetar sus modos y

luego de crear diálogos entre ellos. En el siguiente extracto, el tratamiento
pist identifica dos modos: "Little Carl" y "Detached Carl". El primero
es el Niño Solitario, y el último es una combinación del Desapego
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Los modos Soother y Self-Agrandizer. Comenzando con el pequeño Carl, el Dr.

Young ayuda a Carl a conectarse emocionalmente con sus modos.
D R. Y OUNG : quiero que divide a sí mismo en dos Carls: el Carl esa es la

niño pequeño que quiere el amor de su madre, y luego este otro Carl,
que tiene la manera desapegada.
C ARL : OK.
D R. Y OUNG : ¿Puede usted ver ambos?
C ARL : ( Asiente .) Sí.
D R. Y OUNG : Describir los dos para mí, para que pueda ver cómo se ven diferen-
ent, cómo se sienten diferentes.
C ARL : Bueno, el Carl que quiere el amor de su madre está muy triste. ( Pausa .) Él está
tan triste que está entristeciendo la parte separada. ( Risas .)
D R. Y OUNG : Veo. ¿Está como paralizado , triste, como si solo quisiera quedarse en la cama?
todo el tiempo, ese tipo de tristeza, como si apenas pudiera moverse?
C ARL : ( pausa ) No. Casi.
D R. Y OUNG : Casi.
C ARL : Pero no del todo.
Aquí el terapeuta relaciona la depresión de Carl con la tristeza del Solitario.

Niño.
Una vez que el terapeuta ha ayudado a Carl a reconocer a su Niño Vulnerable y
Modos Separado-Engrandecedor, el terapeuta pasa a explorar el
esquemas subyacentes a los modos. El terapeuta comienza a hacer preguntas para
determinar qué esquemas caracterizan el modo del niño solitario de Carl. espe-
específicamente, investiga si Carl tiene una deficiencia subyacente
esquema, además del esquema de privación emocional que ya ha
retratado en su imagen de una madre hecha de piedra.
D R. Y OUNG : ¿Y qué se siente inseguro, no querido, rechazada, o es simplemente

¿solo? ¿Qué lo pone triste?
C ARL : Creo que se siente inseguro acerca. . . ( pausa ). Bueno, mayormente rechazado, yo
diría.
D R. Y OUNG : ¿tiene alguna idea de por qué su madre no quiere
amarlo como el quiere?
C ARL : No, sólo está confundido.
D R. Y OUNG : ¿Se cree que hay algo mal con él?
C ARL : No.
D R. Y OUNG : ¿Qué cree que es?
C ARL : No entiende.
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D R. Y OUNG : Él no sabe.
C ARL : No, él no entiende.
D R. Y OUNG : Sólo pierde tanto?
C ARL : Sí, y él ha sin entender por qué.
D R. Y OUNG : ¿Está solo? ¿Se siente aislado o solo?
C ARL : Se siente solo por su madre.
Carl indica que tiene un esquema de privación emocional, pero no un esquema de privación emocional.
esquema de efectividad. Se siente solo, pero no personalmente deficiente.
El terapeuta educa a los pacientes sobre los modos de esquema. Dr. Young pre-
le da los modos a Carl, usando los propios modos de Carl para ilustrar.
D R. Y OUNG : Mirando sus problemas, parece tener dos modos de esquema.

Un modo es el niño solitario y vulnerable, y ese es el Carl que usted considera.
conectado a los tres años con su madre, quien se siente triste y
solo, porque nadie le da realmente el amor que necesita.
Luego está este segundo modo, que en su caso es un derecho
modo combinado con un modo auto-calmante. Y este otro modo es de-
firmado para ocultar y compensar y evitar esta litigación más vulnerable.
tle modo infantil que no desea experimentar.
C ARL : ( Habla de acuerdo .) Independiente Carl realmente no está interesado en Get-
ting cerca, no en absoluto interesado en acercarse.
El Dr. Young continúa explorando los otros esquemas de Carl. Citando la pregunta de Carl
tionnaires, intenta determinar si Carl tiene un mis-
esquema confianza/abuso. Le pregunta a Carl si ve a otras personas como tratando de equivocarse.
trata lo.
D R. Y OUNG : Siento que, con Independiente Carl, desde las cosas que dijo en
los inventarios, que hay una visión más malévola de otras personas,
también. No es solo una opinión de que la gente no te dará amor, suena como
hay opiniones de otras personas que son aún más negativas: la idea
que están tratando de rebajarte, exponerte o vencerte,
que significa "ganar" sobre ti.
C ARL : Bueno, creo que Independiente Carl desarrolla una compensación para tener una
vida y eso implica competencia.
D R. Y OUNG : Y eso le da un sentido de valor y el propósito?
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : La competencia es el valor.
C ARL : Sí. Y entonces esta competencia, creo, existe en muchos planos, no
solo en la arena de los juegos, donde es obvio, pero también en la interacción
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ción, como pudiste presenciar, que Destacado Carl está compitiendo

ahí también. Y esto podría ser incluso con un extraño, potencialmente.
D R. Y OUNG : Y es que sólo porque el juego de pie, o es que debido a que él
en realidad ve a las personas debajo como tratando de atraparlo antes de que él lo haga
¿ellos?
C ARL : ( Habla definitivamente .) No. Él no ve la gente como tratando de conseguir
él antes de que los consiga.
D R. Y OUNG : No es una vista desconfiadas?
C ARL : No, en absoluto.
Carl responde que no ve a otras personas como abusivas. Más bien, ¿qué
lo que lo motiva a jugar el juego es la satisfacción de ganar. principal de Carl
el esquema parece ser Privación Emocional, no Desconfianza/Abuso. Juega
el juego para llenar el vacío de su privación emocional, más que para
protegerse de la crueldad o la humillación.
D R. Y OUNG : Es sólo que el juego es lo que da a las cosas un propósito.

C ARL : Da sentido a la vida.
D R. Y OUNG : Teniendo en cuenta que no hay conexión adecuada.
El terapeuta ayuda a Carl a lograr una comprensión intelectual profunda.

de sus modos, incluidos los esquemas que los subyacen.
El terapeuta explora las funciones adaptativas

de los modos de afrontamiento
El terapeuta ayuda a Carl a acceder a "Carl separado" y explorar la función.

el modo sirve. Separado Carl existe para distraerlo de su tristeza.
C ARL : Creo que puedo ponerme en contacto con Carl, un Destacamento de nueve años.
D R. Y OUNG : OK. ¿Cómo es él?
C ARL : Oh, es algo impermeable. Creo que él ve a este niño pequeño siendo muy
triste, y reconoce que una vez estuvo triste. si el piensa en
él también podría ponerse triste, pero no quiere.
D R. Y OUNG : Él no quiere pensar en ello?
C ARL : Bueno, no tiene por costumbre pensar en eso, no. el tiene la costumbre
de no pensar en ello.
D R. Y OUNG : ¿Qué cosas hace para distraerse?
C ARL : Ah, le gusta leer cómics, jugar al ajedrez y ver la televisión. ( Pausa .)
No creo que necesite hacer nada especial para ser desapegado.
Página 426
D R. Y OUNG : ¿Es más con la gente o más aislado, o puede ser él, ya sea en
¿lugar?
C ARL : Puede estar en cualquier lugar.
D R. Y OUNG : No se siente más seguro, o cualquier menos cómodo, de una manera u
¿el otro?
C ARL : No, no. Él es impermeable.
Para protegerse de la tristeza por su madre, Carl también recurrió a

Roca.
El terapeuta ayuda aún más a Carl a conectarse emocionalmente con Detached
Carl. Tenga en cuenta que Detached Carl inicialmente trata de distanciarse criticando
pregunta del terapeuta. Se involucra en la evitación de esquemas, fiel a su
función principal. Cuando el Dr. Young le pregunta al Destacamento Carl sobre sus sentimientos, De-
tached Carl se irrita.
D R. Y OUNG : ¿Puedo hablar con Carl separada por un segundo?

C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : Bueno, aquí están, leyendo cómics, jugar al ajedrez, ver
TELEVISIÓN. ¿Cómo te hace sentir eso?
C ARL : ( pausa )
D R. Y OUNG : Qué te gusta hacer esas cosas?
C ARL : ( Habla en un tono molesto .) Bueno, en cierto modo me parece que tu pregunta es
tonto.
D R. Y OUNG : OK. ¿Por qué no se te ocurre uno mejor? Reformularlo a
hacerlo más razonable, para que se ajuste mejor a la situación.
C ARL : Estas son cosas que me gusta hacer. ¿Por qué no me gustaría hacerlos?
D R. Y OUNG : Así suena como Independiente Carl, a continuación, tiene un poco argumen-
sabor característico para él?
C ARL : ( sonidos molestos .) Oh, él no entiende. El no entiende-
soportar lo que quieres decir.
D R. Y OUNG : Pero parece que hay un poco de rabia en la voz
tono, que él también está sintiendo algo. . .
C ARL : ( Interrumpe .) ¿Está usted preguntando Independiente Carl tener algunos sentimientos ?
D R. Y OUNG : Estoy preguntando si tal vez él tiene algunos sentimientos de enojo, pero no el
sentimientos tristes
C ARL : ( Interrumpe .) Creo que está enojado si se le pregunta a centrarse en sí mismo.
D R. Y OUNG : Sí, eso es lo que quiero decir. Así que está enojado.
C ARL : Sí, se enfada si quieres que mire lo que está haciendo o pensando.
sobre lo que está haciendo.
Página 427
D R. Y OUNG : Sí, exactamente. ¿Y tú, como Carl enojado y desapegado, cómo

siente hacia otras personas en general? ¿Cuál es tu conexión con
ellos, sus creencias acerca de ellos?
C ARL : Hm. ( Pausa .) Oh, realmente no, no me gustan mucho.
D R. Y OUNG : ¿Por qué?
C ARL : ( larga pausa ) no sé qué.
D R. Y OUNG : ¿Son estúpidos, que son egoístas?
C ARL : Bueno, algunos de ellos son estúpidos, pero algunos de ellos no son estúpidos.
No son tan inteligentes como yo, por supuesto.
D R. Y OUNG : ¿Se siente bien ser más inteligente que la mayoría de la gente?
C ARL : ( con voz enfática ) Claro.
D R. Y OUNG : ¿Por qué se siente bien a usted en este momento?
C ARL : Tengo que ser el mejor. Tengo que ser el ganador.
D R. Y OUNG : ¿Y por qué es importante para ti ser el mejor?
C ARL : ( con voz airada ) Me estás haciendo enojar.
D R. Y OUNG : ¿Se puede tratar de explicar por qué estás enojado conmigo?
C ARL : Bueno, me estás haciendo estas preguntas.
D R. Y OUNG : Y usted no quiere pensar en estas cosas.
C ARL : No.
El terapeuta ayuda a Carl a alcanzar una comprensión más profunda de Detached

Carl. Indiferente Carl no quiere mucho a otras personas, no le gusta
piensa en sus problemas, no le gusta pensar en por qué hace lo
cosas que hace, y tiene que ser el número uno. El terapeuta le ayuda a entender
entender
comprendercómo se siente
cómo y operaCarl
el Separado Carlafecta
el Separado, un pasosuimportante
negativamente hacia
vida a largo plazo
correr.
Cabe señalar que Carl describe tanto la función de afrontamiento evitativo
de Detached Carl y la función de sobrecompensación. Como hemos dicho, De-
tached Carl es a la vez un Self-Soother Desapegado y un Auto-Engrandecedor. Una
modo cumple estas dos funciones distintas: Indiferente Carl evita su propia
emociones negativas, y se ve a sí mismo como superior a otras personas.
Curiosamente, una vez que el terapeuta identifica a Carl Separado y hace
él un personaje en la imaginería, la actitud de Carl hacia el terapeuta
cambios. Sale de sus modos de Auto-Engrandecimiento y Auto-Calma.
Solo se involucra superficialmente en una "danza de dominación" con el terapeuta.
Solo compite a medias y empuja al terapeuta. Teniendo
se le ha dado una voz como un modo, Separado Carl ya no necesita demostrar
demostrar su superioridad al terapeuta, y ya no necesita distanciarse
del terapeuta en el mismo grado.
Página 428
El Terapeuta Enseña Modos de Negociar

a través de diálogos de esquema
Una vez que el paciente ha identificado, etiquetado y conectado emocionalmente con el

modos, el terapeuta ayuda al paciente a llevar a cabo diálogos entre ellos.
El terapeuta enseña los modos de negociar a través de diálogos de esquemas.
Esta es una función del Adulto Sano: dirigir las negociaciones entre
modos. El objetivo del Adulto Sano es suplantar al Engreído
y el Auto-Apaciguador Desapegado como protectores del Niño Solitario y para
ayudar al Niño Solitario a satisfacer sus necesidades emocionales.
En el siguiente extracto, el terapeuta ayuda a Carl a llevar a cabo un diálogo
en la imaginería entre el Destacamento Carl y el Pequeño Carl, el Niño Solitario. El
el terapeuta trae a Danielle, la esposa de Carl. Los ecos de ensimismamiento de Danielle
la madre de Carl, perpetuando la privación emocional de su niñez en
su vida adulta. El terapeuta quiere fortalecer la conexión entre
El niño solitario de Carl y Danielle. El objetivo final es conseguir Detached Carl
hacerse a un lado y permitir que el pequeño Carl sienta y exprese sus emociones con
Danielle.
C ARL : Creo que el pequeño Carl quiere a su mami. Quiere a su mami, y su

mami tiene una cierta cualidad, tal vez una cualidad triste, tal vez una negativa
cualidad, pero él quiere esa cualidad.
D R. Y OUNG : Así que puede ser ella o alguien muy parecido a ella.
C ARL : Creo que sí, el pequeño Carl recuerda que su madre estaba triste.
D R. Y OUNG : Así que quiere a alguien triste y vulnerable como su madre.
C ARL : Sí.
D R. Y OUNG : Y ¿qué hay de Danielle? ¿Cómo es que el pequeño Carl—
C ARL : ( Interrumpe .) Ella es triste y vulnerable.
D R. Y OUNG : ¿Es eso lo que quiere Poco Carl?
C ARL : ( con voz triste .) Sí.
El terapeuta ayuda a Little Carl a negociar con Detached Carl.
D R. Y OUNG : Entonces vamos Poco Carl decir: “Me gustaría tratar de estar más cerca de
Danielle. ¿Qué responde el Destacamento Carl?
C ARL : ( pausa larga ) Creo que está bien con el Destacamento Carl, realmente lo está.
D R. Y OUNG : Pero hay algunos problemas que vienen, no hay? No es
yendo totalmente sin problemas. Así que necesitas hablar sobre lo que está interfiriendo
con eso, cómo el Destacamento Carl está interfiriendo.
C ARL : Sí, tienes razón. Hay problemas. Separado La vida de Carl está siendo
amenazado.
Página 429
D R. Y OUNG : Sí, por lo que decir que a Little Carl, porque has llevado en un sepa-
Califique persona ahora, y usted también quiere sobrevivir. No eres solo su ser-
van más.
C ARL : ( como Destacado Carl, hablando con el pequeño Carl ) “Sí, Danielle es la indicada.
Pero, ya sabes, no voy a renunciar a mi vida. Yo también tengo una vida”.
D R. Y OUNG : Dile acerca de que la vida, y las partes buenas de él.
C ARL : “Sabes, tengo que jugar al ajedrez. Tengo que mantener el viejo estímulo cerebral.
ulado No querrás aburrirte, ¿verdad? Querrías
para aburrirte, pequeño Carl, ¿quieres?
D R. Y OUNG : Y ¿qué dice?
C ARL : (como la Pequeña Carl en voz provisional) “Uh, no, no.”
D R. Y OUNG : Suena como Independiente Carl él un poco es la intimidación.
C ARL : ( Risas .)
D R. Y OUNG : Let Poco Carl ser un poco más fuerte. Que crezca un poco,
tal vez, por lo que todavía tiene esos sentimientos, pero es un poco más inteligente que
ese.
C ARL : OK. ( como Little Carl, más enérgicamente ) "Está bien, gran matón, escucha
yo. . . . ”
Detached Carl es mucho más fuerte que Little Carl. El terapeuta se alía con
El pequeño Carl para equilibrar las cosas. Él provee al Niño Vulnerable
con más municiones contra Destacado Carl. Va a ser una pelea justa,
no una paliza.
Con Little Carl así fortalecido, Little Carl y Detached Carl con-
seguir negociando. Carl juega en ambos lados, con el Dr. Young actuando como entrenador.
C ARL : ( como Destacado Carl, hablando con el pequeño Carl ) “Sí, sí, está bien, tienes razón,
estás bien. La familia es importante, Danielle es importante. Pero ¿eso
significa que tengo que renunciar a todo? ¿Tengo que renunciar a todo?
¿No puedo quedarme con algo?
D R. Y OUNG : Eso es bueno. Dale un ejemplo al pequeño Carl, algo que
quisiera conservar, sin tener que conservar toda la bola de cera. Nordeste-
negociar
C ARL : ( como Carl Destacado ) “¿Puedo quedarme con mis galletas y mi chocolate y
¿Pizza? ¿Puedo seguir jugando al ajedrez en la computadora toda la noche?
D R. Y OUNG : ¿Qué tal jugar dos horas cada noche?
C ARL : Eso no es suficiente!
D R. Y OUNG : tratar de negociar un poco aquí. No seas tan duro con
él.
C ARL : Estoy negociando con Little Carl?
Página 430
D R. Y OUNG : Sí.
C ARL : ( como Destacado Carl ) “Escucha, nos quedaremos con la familia, pero esto es lo que yo
necesitar." ( Habla enojado ) “Necesito que me dejes en paz, yo me encargo
de la familia."
D R. Y OUNG : Y lo que es poco decir Carl de vuelta?
C ARL : ( tan pequeño Carl, hablando con tristeza ) “¿Lo haces? ¿Estás tomando-
cuidado de la familia? Te dejo en paz si te ocupas de la familia,
si te cuidas. ¿Lo estás haciendo?"
Tenga en cuenta que, en este punto, Little Carl es en realidad una combinación de los
Modos de niño solitario y adulto saludable. El pequeño Carl se ha hecho cargo de la te-
el papel de apist de confrontación empática. Se enfrenta al Destacamento Carl con
el estado actual de las cosas: tanto el pequeño Carl como Danielle se sienten solos y necesitados.
glected
El terapeuta vincula al niño solitario con la corriente

Relaciones íntimas
El terapeuta ayuda al Niño Solitario a conectarse con otras personas significativas en imágenes.
ery. El Dr. Young trabaja para convencer al Destacamento Carl de que deje que el Pequeño Carl "venga".
salir” más con Danielle para dar y recibir amor. Esto es para Detached Carl's
ventaja también, porque el amor es algo que él quiere incluso más de lo que
quiere jugar y ganar. (En nuestro modelo, el Afrontamiento desadaptativo
modos—en este caso, el Self-Soother Separado y Self-Engrandecer—
también quiero amor. Estos modos desadaptativos no están ahí para dañar el
paciente, sino más bien para proteger al paciente. Cuando estos modos están convencidos
que el Niño Vulnerable está a salvo, permitirán que el Niño Vulnerable
superficie.)
D R. Y OUNG : ¿Qué hay de tener Independiente Carl paso a un lado por un tiempo, y
dejar que el pequeño Carl y Danielle se conecten un poco? Cierra los ojos y deja que Little
Carl y Danielle conectan un poco, solo para que pueda ver qué pasa.
cuando los dos están allí sin Detached Carl en la imagen.
¿Qué ves que sucede ahora?
C ARL : ( pausa ) Físicamente, ¿qué sucede?
D R. Y OUNG : Sí. ¿Que ves? ¿Cómo se relacionan entre sí?
Mira al pequeño Carl, pero hazlo un poco mayor, para que no tenga tres años.
C ARL : Sí, está bien, seguro.
D R. Y OUNG : ¿Qué ves con Little Carl y Danielle? Cómo son
interactuando?
C ARL : Uh, bueno, simplemente se sube a su regazo.
Página 431
D R. Y OUNG : Y toques ella? ¿Y la sostiene?

C ARL : Sí. Ella lo sostiene.
D R. Y OUNG : ¿Cómo se siente?
C ARL : Se siente bien, se siente bien. Él la mira a los ojos, él la mira
rostro. . . .
D R. Y OUNG : Quiere esto?
C ARL : Sí.
Carl puede ver que realmente quiere acercarse a Danielle, algo que
no había reconocido antes. Es acercándose a Danielle que Vulner-
El niño capaz puede satisfacer sus necesidades emocionales básicas. El terapeuta trae De-
incorporó a Carl a la imagen.
D R. Y OUNG : Ahora, Independiente Carl poner en la imagen allí, y sólo tienen

él comenta sobre lo que está viendo, desde su perspectiva. Que hace el
siente como ve eso?
C ARL : Bueno, el Destacamento Carl, después de todo, es bastante ilustrado. ( Risas .)
D R. Y OUNG : ( Risas .) Entonces, ¿qué es lo que dice mientras mira a ellos?
C ARL : ( como Destacado Carl ) “Bien, bien, bien. Buen trabajo."
D R. Y OUNG : ( como Carl Independiente ) “Ahora voy a volver a jugar al ajedrez,
¿O me sentaré aquí y miraré la televisión un rato?
C ARL : No. Ojalá pudiéramos hacer más de esto.
El terapeuta ayuda al paciente a generalizar los cambios

en Terapia a la Vida Fuera de la Terapia
La parte final del tratamiento es ayudar a los pacientes a generalizar a partir de la terapia.
Ejercicios de relaciones e imaginería en sesiones para relaciones externas con
otros significativos. El terapeuta ayuda al paciente a seleccionar a otras personas significativas.
que tienen el potencial para el cuidado mutuo y para conectarse emocionalmente con
ellos. El terapeuta anima al paciente a dejar que el Niño Solitario salga a la superficie.
en estas relaciones, dar y recibir amor genuino.
En el siguiente segmento, el Dr. Young ayuda a Carl a aclarar cómo generalizar:
Pasar del modo trabajo a la vida fuera de la terapia.
D R. Y OUNG : ¿Cuál cree usted que es el siguiente paso para los “Carls” en este momento,
en términos de progreso en la terapia?
C ARL : Bueno, mi opinión es que tenemos que tenerlo para que el pequeño Carl pueda
sal y quédate fuera. Creo que tenemos que centrar nuestra atención en
y ten más cuidado con el Destacamento Carl. Creo que la dicotomía de
Página 432
Little Carl and Detached Carl es muy poderoso con respecto a mi propio
conciencia de sí mismo. Y en la medida en que tenemos al pequeño Carl allí, De-
tached Carl no necesita estar allí.
D R. Y OUNG : veo, usted piensa Independiente Carl realidad retrocederá automática-
¿Por el hecho de tener al pequeño Carl allí?
C ARL : Eso es correcto.
D R. Y OUNG : Y en consonancia con eso, parece diferente ahora hablar
para mí de lo que parecías al principio. Ahora mismo pareces
más vulnerable, están surgiendo más emociones de las que sentí antes.
de derecha, y no estás debatiendo los pequeños puntos del lenguaje de ninguna manera.
más.
C ARL : Eso es lo que tiene que hacer Carl el Destacamento.
D R. Y OUNG : Sí, exactamente, así que lo que usted ha descrito ya ha sucedido justo
aquí. Ahora eres menos de ese Separado Carl de lo que eras antes. Entonces
conectarse con Little Carl claramente cambia a Detached Carl.
C ARL : Derecha. Conectando con Little Carl y conectando con mis emociones
en general es algo que no tengo la costumbre de hacer y no estoy acostumbrado
hacer—pero es importante para mí tener la facilidad de hacer. Y como
en lo que respecta al pequeño Carl, creo que realmente tiene que venir
fuera y quédese fuera.
Una vez que el paciente permite que el Niño Solitario emerja y se conecte con
otros, entonces los otros modos comienzan a retroceder. Sus funciones como protectores
del Niño Vulnerable se vuelven cada vez más obsoletos. Por supuesto, estos
Los modos resurgirán con el tiempo, pero cuanto más emerja el Niño Solitario
y se conecta a otros, menos los otros modos ejercerán la presión para
aparecer.
Ayudar a los pacientes a generalizar los cambios en la terapia a sus parientes externos.
relaciones, a menudo encontramos que la terapia de pareja es una adición útil, especialmente en
esta etapa del tratamiento. Además, utilizamos el hogar cognitivo-conductual
asignaciones de trabajo para ayudar a los pacientes a trabajar en sus relaciones con la familia
miembros, socios y amigos.
El terapeuta introduce estrategias cognitivas y conductuales
Aunque el ejemplo del caso no ilustra esta parte del tratamiento, las primeras
en el terapeuta introduce estrategias cognitivas y conductuales. Estos
estrategias pueden ayudar a los pacientes con trastorno de personalidad narcisista en ambos
las Fases de Evaluación y Cambio. Tarea cognitiva-conductual as-
Los signos son esenciales para ayudar a los pacientes a superar la conducta evitativa y
estilos de afrontamiento sobrecompensatorios que perpetúan sus esquemas. Si los pacientes
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mantener sus comportamientos auto-engrandecidos y autorizados en su actual in-

relaciones interpersonales, su subyacente privación emocional y privación
los esquemas de efectividad no sanarán por completo.
Al escribir sus pensamientos automáticos cuando están molestos, pa-
Los pacientes pueden aprender a identificar y corregir sus distorsiones cognitivas. El siguiente
Estas son algunas distorsiones cognitivas comunes a los pacientes con trastornos narcisistas.
desorden de personalidad.
1. Pensamiento de “blanco o negro”. Utilizando las herramientas de la terapia cognitiva, el

El terapeuta ayuda a los pacientes a aprender a corregir el pensamiento "blanco o negro" de
el modo de auto-engrandecimiento: "O soy especial y el centro de atencin
o no valgo nada y me ignoran”. El terapeuta enseña a los pacientes a dis-
criminar tonos de gris y responder de formas más moduladas a per-
recibido desprecios. Los pacientes llevan a cabo debates entre el autoengrandecedor y
los modos Adulto sano o Niño solitario.
2. Distorsiones sobre ser devaluado o privado por otros. el terapeuta
enseña a los pacientes a corregir sus distorsiones acerca de cuánto otras personas,
especialmente otros significativos, los están devaluando o privando. El tera-
pist proporciona un "control de la realidad" para los pacientes cuando se sienten ofendidos y asombrados.
Sirve el principio de reciprocidad: los pacientes no deben esperar de los demás
lo que ellos mismos no están dispuestos a dar. El terapeuta guía a los pacientes.
buscar la igualdad en las relaciones en lugar de sentirse superior o especial.
3. Perfeccionismo. El terapeuta enseña a los pacientes a desafiar su desempeño.
feccionismo al establecer expectativas más realistas para el desempeño, tanto para
ellos mismos y para los demás. Con la relación de terapia sirviendo como un
modelo, los pacientes aprenden a ser más indulgentes con los defectos humanos. El tera-
pist ayuda a los pacientes a identificar su voz interna perfeccionista como la voz de
el Padre Exigente, que nunca estaba satisfecho.
4. Enfatizar demasiado la gratificación narcisista sobre la realización interior. El
El terapeuta ayuda a los pacientes a examinar las ventajas y desventajas de em-
enfatizando el éxito, el estatus y el reconocimiento sobre el amor genuino y la autoestima
expresión. De manera similar, el terapeuta guía a los pacientes para que examinen los avances
tages y desventajas de mantener su derecho de pensamiento y comportamiento
por encima de adoptar una postura de empatía y reciprocidad. El terapeuta con-
canaliza los debates entre los esquemas y el Adulto Sano.
Al trabajar con pacientes, el terapeuta construye tarjetas didácticas que
Los pacientes suelen ser conscientes de las consecuencias negativas de su narcisismo.
y las consecuencias positivas de practicar la “bondad amorosa” en sus
vive fuera de la terapia. El terapeuta ayuda a los pacientes a diseñar y realizar
experimentos conductuales, investigando las consecuencias de derecho versus
conducta amorosa en sus relaciones íntimas. El terapeuta reconoce
al paciente por comportarse de una manera amorosa, por elegir el “amor verdadero”
sobre satisfacciones narcisistas temporales.
Página 434
La técnica de la “flecha vertical” (Burns, 1980) es útil para ayudar a los pacientes a
Los pacientes identifican las creencias subyacentes que impulsan su interminable búsqueda de narraciones.
gratificación cisista. El terapeuta ayuda a los pacientes a resolver "qué pasaría si"
como, "¿Qué pasaría si no fueras perfectamente hermoso, brillante, rico, exitoso-
¿Feliz, famoso o de alto estatus? ¿Qué significaría eso para ti? ¿Qué haría
¿ocurrir? ¿Cómo imaginas que sería tu vida?”. Procesando
estos “qué pasaría si” con los pacientes es otro camino hacia el Niño Solitario. Cuándo
contemplando cómo sería la vida sin sus dones narcisistas, pa-
Los pacientes a menudo llegan al lugar sin amor de su privación emocional y
Esquemas de defectos.
Entre sesiones, los pacientes leen tarjetas didácticas para recordar lo que
han aprendido haciendo el trabajo cognitivo. El punto de las tarjetas flash
a comportamientos saludables que curan, en lugar de perpetuar, su Emo-
esquemas de privación y deficiencias.
El terapeuta combina el trabajo cognitivo con el conductual.
asignaciones de trabajo. Por ejemplo, el terapeuta pide a los pacientes que pasen tiempo
solo para la tarea, sin calmar y sin estimular, para conocer y des-
Entiende al Niño Solitario. Los pacientes escriben o graban en cinta sus
pensamientos y sentimientos y luego llevarlos a su próxima sesión. El tera-
El terapeuta y el paciente hablan sobre lo que pasó, y el terapeuta toma la opción.
oportunidad de volver a educar al paciente.
Los pacientes aprenden a reemplazar autodestructivos impulsivos y compulsivos
conductas con cercanía emocional y autenticidad. En situaciones sociales,
los pacientes llevan a cabo experimentos en los que se resisten a cambiar a la Self-
Modo de engrandecimiento. Adoptan un papel de observador durante una noche, o se enfocan
en escuchar a los demás, o abstenerse de hacer comentarios diseñados para provocar
admiración.
Finalmente, y quizás lo más importante, los pacientes con personalidad narcisista
El trastorno de la personalidad trabaja en el desarrollo de sus relaciones íntimas. Ellos llevan
realizar tareas para nutrir a los demás y practicar la empatía. Ellos
reducir el tiempo que dedican a impresionar a los demás y aumentar el tiempo
se dedican a mejorar la calidad emocional de sus relaciones cercanas.
Dejan salir al Niño Solitario en encuentros íntimos adecuados para conseguir
necesidades emocionales básicas satisfechas. Observan lo que sucede cuando reemplazan
conductas adictivas y tranquilizadoras con amor e intimidad.
OBSTÁCULOS COMUNES AL TRATAMIENTO

DEL NARCISISMO
Existen varios obstáculos para el tratamiento exitoso de pacientes con narcisismo.

trastorno sístico de la personalidad que normalmente podemos superar ejerciendo la
promedio Ocasionalmente, el apalancamiento que podemos ejercer no es suficiente.
Página 435
Estos pacientes tienen más probabilidades que la mayoría de los demás pacientes de abandonar el
tratamiento, especialmente en las primeras sesiones. Podrían abandonar los estudios por un número
número de razones. El autoengrandecedor en el paciente podría ser incapaz de
comprender el objetivo de la terapia: establecer una relación basada en el cuidado
en lugar de especialidad, especialmente si el paciente nunca ha experimentado
verdadero cariño El que se engrandece a sí mismo puede no estar dispuesto a tolerar la terapia.
frustración del pist de las necesidades narcisistas del paciente de derecho o
especialidad, y no hay nada que el terapeuta pueda hacer para mantener al paciente en
tratamiento a menos que satisfaga las necesidades narcisistas del paciente, lo que
ser destructivo tanto para el terapeuta como para el paciente.
Los pacientes pueden abandonar el tratamiento para evitar experimentar el dolor de
el niño solitario. Es posible que no estén dispuestos a permitir que se vuelvan vulnerables.
capaz de confiar y apegarse al terapeuta. si entraron
tratamiento durante una crisis, corren un alto riesgo de irse una vez que la crisis haya terminado.
resuelto.
El autoengrandecedor podría rechazar al terapeuta como "no lo suficientemente bueno"
de alguna manera: no lo suficientemente rico, lo suficientemente inteligente, lo suficientemente bien educado,
suficientemente exitoso, suficientemente famoso, etc. Alternativamente, esto podría
ocurrir más tarde en el tratamiento. Habiendo idealizado primero al terapeuta, el paciente
luego lo devalúa.
¿Qué influencia tiene el terapeuta para mantener al paciente en tratamiento?
ment? ¿Qué tiene el terapeuta que quiere el paciente? como tenemos
señaló, una fuente de apalancamiento son las consecuencias negativas de la
narcisismo. El terapeuta sigue recordando a los pacientes que, a menos que
cambio, seguirán pagando un precio por su narcisismo en su amor
y vida laboral. Una segunda fuente de influencia es la relación terapeuta-paciente.
relación. Si el terapeuta mantiene al paciente en el modo de Niño Solitario y
reparentaliza al paciente, entonces el apego del paciente al terapeuta puede ser-
llegar a ser una razón para permanecer en tratamiento.
RESUMEN
Utilizamos un enfoque basado en el modo con pacientes con personalidad narcisista.

trastorno. Hemos observado tres modos primarios que caracterizan a la mayoría de
estos pacientes (además del modo Adulto Sano): el Niño Solitario;
el que se engrandece a sí mismo; y el autochupete separado. Los esquemas básicos de
narcisismo son la Privación Emocional y la Defecto, que son parte de
el modo de niño solitario. El esquema de derechos es una sobrecompensación
para los otros dos esquemas y es parte del modo de auto-engrandecimiento.
Los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad suelen estar en el auto-
modo Aggrandizer mientras están con otras personas; el yo desapegado
El chupete es el modo en el que suelen estar cuando están solos. el separado
Self-Soother puede tomar muchas formas, todas las cuales representan mecanismos de esquema.
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evitación. Los pacientes a menudo participan en una variedad de actividades para autoestimularse.
Estas actividades proporcionan drama y emoción. Otro grupo de pacientes
participa compulsivamente en actividades solitarias que son más relajantes que
auto estimulante. Estos intereses compulsivos desvían su atención
del dolor de sus esquemas de Privación Emocional y Defecto.
Hemos encontrado cuatro factores que suelen caracterizar el en-
entornos de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad: (1) soledad
y aislamiento; (2) límites insuficientes; (3) historial de uso o manipulación
lated y (4) aprobación condicional.
En las relaciones íntimas, los pacientes con trastorno narcisista de la personalidad
der típicamente muestran comportamientos característicos. Generalmente son incapaces de
absorber el amor y ver las relaciones como fuentes de aprobación o validación.
Son poco empáticos, especialmente con las personas más cercanas a ellos.
ellos. Con frecuencia sienten envidia de otros a quienes perciben como uno.
arriba de alguna manera. Los pacientes a menudo idealizan sus objetos de amor en la primera
etapas de la relación; y luego, a medida que pasa el tiempo, cada vez más
valora a los socios. Finalmente, los pacientes muestran un patrón de derecho en su
relaciones íntimas.
Para evaluar el narcisismo, el terapeuta puede observar lo siguiente: (1) el
comportamiento del paciente en las sesiones de terapia; (2) la naturaleza de la pre-
envío de problemas e historial; (3) la respuesta del paciente al ejercicio de imágenes
ejercicios y preguntas sobre la infancia (incluido el Young Parenting In-
ventorio); y (4) el Cuestionario de Esquema de Young del paciente.
Nuestro tratamiento de pacientes con trastorno narcisista de la personalidad centra-
ters sobre la crianza del Niño Solitario y la conducción del trabajo de modo. El
El terapeuta ayuda al paciente a construir un modo de Adulto Saludable, modelado en el
terapeuta, que es capaz de reparentalizar al Niño Solitario y regular
los modos de autoengrandecimiento y autochupete separado. el terapeuta
establece las quejas actuales como apalancamiento y comienza “limited re-
paternidad” del Niño Solitario. Cuando se trata a pacientes con narcisismo
trastorno de la personalidad, es importante que los terapeutas enfrenten con tacto el
estilo desvalorizador o desafiante del paciente y hacer valer sus derechos siempre que
el paciente las viola. En lugar de parecer perfectos, los terapeutas
conocimiento de su vulnerabilidad.
El terapeuta introduce el concepto del modo del Niño Solitario y
ayuda al paciente a reconocer el autoengrandecimiento y el autodesapego
Modos de chupete. El terapeuta explora los orígenes infantiles de los modos.
a través de imágenes. (Por lo general, el terapeuta primero debe superar considerables
resistencia por parte del paciente.) El terapeuta guía al paciente
a través del modo de trabajo. El modo Adulto Sano lleva a cabo negociaciones
entre los modos, para: (1) ayudar al Niño Solitario a sentirse nutrido
y entendido y para nutrir y empatizar con los demás; (2) confrontar
el autoengrandecimiento para que el paciente renuncie a la necesidad excesiva de
prueba y trata a los demás con base en los principios de respeto y reciprocidad, como
Página 437
el Niño Solitario recibe un amor más genuino; y (3) ayudar al Destacado

Self-Soother abandona los comportamientos adictivos y de evitación desadaptativos y vuelve a
colóquelos con amor genuino, autoexpresión y experiencia de afecto.
La parte final del tratamiento es ayudar a los pacientes a generalizar a partir de la
terapia de relaciones y ejercicios de imaginería en sesiones para relaciones externas.
barcos con otras personas significativas. El terapeuta ayuda al paciente a seleccionar significados
no pueden otros que tienen el potencial para el cuidado mutuo y emocionalmente
conectarse a ellos. El terapeuta anima al paciente a dejar que el Solitario
El niño emerge en estas relaciones, para dar y recibir amor.
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ReferenciasReferencias
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ÍndiceI
ÍNDICE
“f” indica una cifra; “t” indica una tabla
modo de niño abandonado; ver también Evaluación; véase también Evaluación y

Modo niño vulnerable Fase de Educación
trastorno límite de la personalidad, 307, trastorno límite de la personalidad, 331–332
308–309, 320–321, 334–337, 354–363 estrategias experienciales, 144
descripción, 274 imaginería, 110–116, 116–118, 118–122
reparentalización limitada, 205 trastorno narcisista de la personalidad, 387–
esquema de abandono/inestabilidad; ver también 390, 423
Dominio de Desconexión y Rechazo; Fase de Evaluación y Educación; ver también
esquemas incondicionales Evaluación
ilustración de caso, 153–155, 164–169, 190 conceptualización del caso, 65, 66 f –67 f , 68–
respuestas de afrontamiento, 38 t , 99–100 69, 178–182
descripción, 8, 13, 14 f , 150 t , 207–210 ilustración de caso, 73–74
reparentalización limitada, 203, 205 descripción, 44, 62, 89–90
con otros esquemas, 249 educar a los pacientes, 88–89, 197–198
Sistema de la amígdala, 27–28 temperamento emocional, 86–87
Ira, 123–125, 191–192; ver también enojado historia de vida enfocada, 72–73
Modo infantil goles de, 63
modo niño enojado; véase también Ira; Niño evaluación de imágenes, 79–86
modos; Modos evaluación inicial, 70–72
trastorno límite de la personalidad, 307, 308, inventarios, 74–79
309–310, 321, 348–353, 354–363 relación, 178
descripción, 41, 43–44, 273 t , 274 reparentalización, 182–186
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento pasos, 63–64
esquema; véase también Esquemas condicionales; relación terapéutica, 206
Dominio de direccionamiento hacia otros esquemas y estilos de afrontamiento de los terapeutas,
patrones de comportamiento, 152 t 186-197
respuestas de afrontamiento, 39 t Teoría del apego, 54–56
descripción, 16 f , 20, 251–255 Evitación; ver también Estilos de afrontamiento
crianza limitada, 204 ruptura de patrones de comportamiento, 46, 147–
con otros esquemas, 249 149, 150 t –152 t
430
Página 444
Índice 431
ilustración de caso, 38 t –39 t , 155–156, 164– Cambio de Fase; ver también Comportamiento
169, 179–182, 187, 190 técnicas; Técnicas cognitivas;
pacientes caracterológicos, 3–4 Técnicas experienciales
descripción, 34 descripción, 62
estrategias experienciales, 141–144 estrategias experienciales, 122–125, 129–
imágenes, 84–85, 137–140 133, 133–135, 135–137, 137–140,
cambios importantes en la vida, 174–175 144–145
modo trabajo, 272 ejemplo de estrategia experiencial, 125–129
superación, 84–85 crianza limitada, 201–206
terapeutas', 190–191, 371–372 relación terapéutica, 198–206
Inventario de evitación de Young-Rygh, 78 tratamiento, 45–47
Modos para niños, 43–44, 273 t –274, 304; ver
Rompimiento de patrones de comportamiento; ver también también Modos
Cambiar Fase Experiencias de la infancia, 10–11, 312–313,
ilustración de caso, 164–169 381–384
estilos de afrontamiento, 147–149, 150 t –152 t Terapia cognitivo-analítica, 56–57
definición de objetivos para, 152–159 Terapia de conducta cognitiva
descripción, 46, 146–147, 175–176 suposiciones de, 3–5
tarjetas didácticas, 162–163 ruptura de patrones de comportamiento, 149, 160
deberes, 164 trastorno límite de la personalidad, 354–356
cambios importantes en la vida, 174–175 interferencia de esquemas, 23–24
motivación, 161–162 Distorsiones cognitivas, 420
superación de bloqueos, 169–174 Técnicas cognitivas; ver también Cambiar
priorización, 159–160 Fase
preparación para, 152 trastorno límite de la personalidad, 336,
ensayo, 163–164 340, 345–347, 351–352
Técnicas conductuales estilos de afrontamiento, 99–100
trastorno límite de la personalidad, 336, descripción, 45, 92, 108–109
340–341, 347–348, 352–353 diálogos entre esquemas, 100–104
trastorno narcisista de la personalidad, 419– formularios diarios, 107, 108 f
421 tarjetas didácticas, 104–107, 105f
Visión biológica de los esquemas, 26–30, 311–312 trastorno narcisista de la personalidad, 419–
Trastorno límite de la personalidad 421
ilustración de caso, 194–195, 313–318 propósito de, 91
diagnóstico, 313, 314 t apoyar un esquema, 97–99
Autocontrol/autodisciplina insuficientes estilo terapéutico, 92–94
esquema y, 242 validez de los esquemas, 94–97
intimidad, 369–370 Terapia cognitiva, 1–3, 48–53
reparentalización limitada, 201 Modo de entrega compatible, 43, 275 t ; ver
modos, 40–41, 272–273, 307–311, 318– también modos de afrontamiento desadaptativos;
322, 334–337, 337–341, 341–348, Modos
348–353 Esquemas condicionales, 22–23
orígenes de, 311–313 respuesta de afrontamiento
Modo de padres punitivos, 276–277 ruptura de patrones de comportamiento, 46
Esquema de punitividad y, 268 descripción, 36, 61–62
conceptualización del esquema, 306–307 ejemplos de, 38 t –39 t
establecimiento de límites, 356–363 modos y, 40–41
tendencias suicidas, 363–365 estilos de afrontamiento
esquemas de terapeutas y, 370–372 diagnóstico del eje II, 36–37
recuerdos traumáticos, 366–369 ruptura de patrones de comportamiento, 147–149,
tratamiento, 322–324, 324–325, 325–330, 150 toneladas –152 toneladas
330–334, 354–356 trastorno límite de la personalidad, 354–363
modelo cognitivo, 49
Conceptualización del caso, 65, 66 f –67 f , 68– en comparación con las respuestas de afrontamiento, 36
69, 153, 178–182 descripción, 32–36
Página 445
432 Índice
Estilos de afrontamiento (continuación) ilustración de caso, 148–149

educar a los pacientes, 88–89 descripción, 100–104
evaluación de ventajas y Modo protector independiente, 143–144
desventajas, 99–100 imaginería, 123–129
identificación, 65, 68–69 modo de trabajo, 298–302
imaginería, 137–140 trastorno narcisista de la personalidad, 409–
trastorno narcisista de la personalidad, 377– 417
378 Formularios diarios, 107, 108 f , 355–356
terapeutas', 186–197 Dominio de Desconexión y Rechazo, 129–
133; véase también Dominios, esquemas
Esquema de defectos/vergüenza; ver también Esquema de abandono/inestabilidad, 207–
Dominio de Desconexión y Rechazo; 210
esquemas incondicionales terapia cognitivo-conductual, 23
patrones de comportamiento, 150 t Esquema de defectos/vergüenza, 219–222
ilustración de caso, 30–31, 116–122, 157– descripción, 13, 14 f
158, 172–173, 179–182, 185–188, Esquema de privación emocional, 215–
191–193 219
respuestas de afrontamiento, 38 t reparentalización limitada, 201
descripción, 8, 13, 14 f , 219–222 Esquema de desconfianza/abuso, 211–215
ejemplo de diálogo, 101–104 Esquema de aislamiento/alienación social, 222–
imaginería, 124, 137–140 224
ejemplo de cartas a los padres, 136–137 Estados disociados, 40, 42–43
reparentalización limitada, 202, 203, 205 dominios, esquemas
trastorno narcisista de la personalidad, 374; descripción, 12–13, 14 f –17 f
con otros esquemas, 208, 234, 235, 249, Dominio de Desconexión y Rechazo,
266, 268, 270 13
terapeutas', 194, 195, 371 Deterioro de la autonomía y el rendimiento
ejemplo de prueba de validez, 95–97 dominio, 18
Definición de esquema, 6–7, 28–29, 61 Dominio de límites deteriorados, 18–19
Modo de padres exigentes, 44, 277 t ; ver también Dominio de dirección hacia otros, 19–20
Modos Dominio de sobrevigilancia e inhibición,
esquema de dependencia/incompetencia; ver 20–21
también Deterioro de la Autonomía y Modos paternos disfuncionales, 43–44, 276–
dominio de rendimiento; Incondicional 277 t , 304; ver también Modos
esquemas diálogos de imágenes, 123–129, 144–145
patrones de comportamiento, 150 t trabajo de imaginería para volver a ser padres, 129–133
ilustración de caso, 189, 194–195 terapeutas', 193
respuestas de afrontamiento, 38 t
descripción, 15 f , 18, 225–228 Fase de Educación. ver Evaluación y
reparentalización limitada, 202, 203, 206 Fase de Educación
con otros esquemas, 208, 238, 249 esquema de privación emocional; ver también
terapeutas', 194, 195 Dominio de Desconexión y Rechazo;
Modo protector independiente; ver también Temperamento; esquemas incondicionales
modos de afrontamiento desadaptativos; Modos patrones de comportamiento, 150 t
trastorno límite de la personalidad, 307– ilustración de caso, 21–22, 116–122, 157–
308, 310–311, 318–320, 337–341 158, 164–169, 183–185, 187, 189,
descripción, 41, 43, 275 t –276 193–194, 199–200
dialogar con, 143–144 características, 8
superación de la evitación, 85 evaluación cognitiva, 51
Modo de autochupete separado, 378–379 respuestas de afrontamiento, 38 t
Desarrollo de la terapia de esquemas, 5–6 descripción, 13, 14 f , 215–219
Diálogos diálogos imaginarios, 124
ruptura de patrones de comportamiento, 170–171 reparentalización limitada, 203, 205
trastorno límite de la personalidad, 328– trastorno narcisista de la personalidad, 374;
329 con otros esquemas, 235, 247, 257, 259
Página 446
Índice 433
esquema de inhibición emocional; ver también descripción, 45–46, 122–123, 144–145

esquemas condicionales; Supervigilancia goles de, 110
y dominio de inhibición imaginería, 110–116, 116–118, 118–122,
patrones de comportamiento, 152 t 123–129, 137–140
ilustración de caso, 161–162, 189 cartas a los padres, 135–137
respuestas de afrontamiento, 39 t crianza limitada, 129–133, 202–203
descripción, 17 f , 20–21, 261–264 recuerdos traumáticos, 133–135
crianza limitada, 204
terapeutas', 372 esquema de falla; ver también Deteriorado
Necesidades emocionales, 9–10, 183 Dominio de Autonomía y Rendimiento;
Temperamento emocional, 11–12, 86–87; ver esquemas incondicionales
también temperamento patrones de comportamiento, 151 t
Terapia centrada en las emociones, 59–60 ilustración de caso, 172–173, 200–201
Confrontación empática; ver también respuestas de afrontamiento, 38 t
Relación terapéutica descripción, 15 f , 18, 233–237
ilustración de caso, 199–200 reparentalización limitada, 204, 205
Fase de cambio, 198–201 terapeutas', 195, 371
descripción, 47, 92–94, 177, 206 Tarjetas flash
trastorno narcisista de la personalidad, 398; ruptura de patrones de comportamiento, 162–163,
técnica de la silla vacía, 100–104; ver también 171
Diálogos trastorno límite de la personalidad, 354–355
esquema de enredo/yo subdesarrollado; ver construyendo, 104–107, 105 f
también Deterioro de la Autonomía y Historia de vida enfocada, 72–73, 73–74
dominio de rendimiento; Incondicional Derecho frágil, 237; ver también
esquemas trastorno de personalidad narcisista
patrones de comportamiento, 150 t
ilustración de caso, 189 Dolor, 124–125, 260
respuestas de afrontamiento, 38 t Terapia de grupo, 87
descripción, 15 f , 18, 230–233
crianza limitada, 204 modos Niño feliz, 43–44, 273 t , 274; ver
esquema de titularidad/grandiosidad; ver también también modos para niños
Dominio de Límites Deteriorados; Esquemas de curación, 31–32, 61
esquemas incondicionales modo adulto saludable; ver también Modos
patrones de comportamiento, 151 t trastorno límite de la personalidad, 308
ilustración de caso, 173–174, 187 descripción, 43–44, 277–278
en comparación con la búsqueda de aprobación/ imaginería, 123–129, 129–133, 137–140,
Esquemas de búsqueda de reconocimiento, 253. 144–145
en comparación con el esquema de autosacrificio, 250 crianza limitada, 202–203
respuestas de afrontamiento, 39 t trabajo de imaginería de memoria traumática, 133–
descripción, 15 f , 19, 237–240, 376– 135
377 Historia de la construcción del esquema, 6–7
crianza limitada, 204
trastorno narcisista de la personalidad, 374, Identificación de esquemas, 65, 68–69
380–381 Imágenes; ver también esquemas individuales
comportamiento de sesión, 182 evaluación, 110–111
esquemas de terapeutas y, 192-193 evitación, 84–85
Medio ambiente, 312–313; ver también Infancia ruptura de patrones de comportamiento, 163–164,
experiencias 170
Envidia, 196, 386 trastorno límite de la personalidad, 328–
Técnicas experienciales; ver también Cambiar 329, 335–336, 339–340, 342–345
fase ; esquemas individuales ilustración de caso, 148–149
evitación, 141–144 desde la infancia, 116–118, 122
trastorno límite de la personalidad, 328– conceptualizar, 119–122
329, 335–336, 339–340, 342–345 diálogos, 123–129
terapia cognitiva, 51–52 introducción, 111–116
Página 447
434 Índice
Imágenes (continuación) Configuración de límites, 201, 328, 349, 356–363
vinculando el pasado con el presente, 118–119 reparentalización limitada; véase también Individuo
modo de trabajo, 294–297 esquemas ; reparentalización; Terapéutico
trastorno narcisista de la personalidad, 389– relación
390, 407–409 evaluar la necesidad de, 182–186
rompe patrones, 137–140 trastorno límite de la personalidad, 324,
reparentalización, 129–133 330, 346–347
recuerdos traumáticos, 367–369 Fase de cambio, 201–206
desencadenar eventos, 155–156 descripción, 47, 52, 177, 206
evaluación de imágenes; véase también Evaluación imaginería, 129–133
evitación, 84–86 modo Niño solitario, 374, 375–376; ver también
ilustración de caso, 81–83 Modos
descripción, 79–81, 110–111
relación terapéutica, 85–86 Modos de afrontamiento desadaptativos, 43–44, 275t–
Deterioro de la autonomía y el rendimiento 276, 304; ver también Modos
dominio; véase también Dominios, esquemas Medicación, 142, 260, 340, 365
esquema de dependencia/incompetencia, Memorias, 28, 133–135
225–228 Meditación de atención plena, 354
descripción, 14 f –15 f , 18 esquema de desconfianza/abuso; ver también
Enredo/Esquema del yo no desarrollado, Dominio de Desconexión y Rechazo;
230–233 esquemas incondicionales
Esquema de falla, 233–237 patrones de comportamiento, 150 t
Esquema de vulnerabilidad al daño o enfermedad, ilustración de caso, 116–118, 179–182,
228-230 188, 197
Dominio de Límites Deteriorados; véase también Dominios, características, 8
esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
terapia cognitivo-conductual, 24 descripción, 13, 14 f , 211–215
descripción, 15 f –16 f , 18–19 ejemplo de diálogo, 101–104, 125–129
Esquema de titularidad/grandiosidad, 237– ejemplo de imágenes, 137–140
240 reparentalización limitada, 202, 203, 205
Autocontrol/autodisciplina insuficientes modo de trabajo
esquema, 240–243 ventajas de modificar un modo, 289–294
Modo de niño impulsivo/indisciplinado; ver ilustración de caso, 279–281
también modos para niños descripción, 271, 304–305
trastorno límite de la personalidad, 307, diálogo, 298–302
308, 309–310 explorando los orígenes de, 286–287
descripción, 43–44, 273 t , 274 generalizar más allá de la sesión, 302–304
Autocontrol/autodisciplina insuficientes identificación, 281–285
esquema; ver también Límites Deteriorados imaginería, 294–297
dominio; esquemas incondicionales vinculando el pasado con el presente, 287–289
patrones de comportamiento, 151 t pasos, 278
ilustración de caso, 155–156, 189–190, 193 cuando usar, 272
respuestas de afrontamiento, 39 t Modos; ver también Modos individuales
descripción, 15 f –16 f , 19, 240–243 trastorno límite de la personalidad, 307–
crianza limitada, 204 311, 318–322
con otros esquemas, 235 modos niño, 273 t –274
Modelos de trabajo internos, 55–56 modelo cognitivo, 47–49
Interiorización, 11 descripción, 37, 40–44, 61–62, 272–273,
Intimidad, 369–370, 396; ver también 304–305
Relación DSM-IV y, 314 t
Inventarios, 74–79; véase también Evaluación Modos parentales disfuncionales, 276–277 t
Modo adulto sano, 277–278
Cartas a los padres, 135–137 Modos de afrontamiento desadaptativos, 275 t –276
Formularios de evaluación del historial de vida, 74–75; ver trastorno narcisista de la personalidad, 407–
también Inventarios 417, 422–424
Página 448
Índice 435
trastorno de personalidad narcisista Rompiendo patrones, 137–140

evaluación, 387–390 Perpetuación de esquemas, 30–31, 61
ilustración de caso, 185–186, 198, 390– Terapia de esquemas de persona, 57–59
395, 398–400, 404–419 esquemas preverbales, 29
diagnóstico, 379–380 Enfoque psicodinámico, 53–54
contra derecho, 380–381 modo de padres punitivos; ver también Modos
Esquema de derecho/grandiosidad, 237 trastorno límite de la personalidad, 307,
modos y, 272–273, 373–379 308, 310, 321–322, 341–348
orígenes de, 381–384 ilustración de caso, 193
relaciones y, 384–387 descripción, 44, 276–277 t
terapeutas', 195–196 esquema de punitividad; ver también
tratamiento, 395–398, 401–404, 414–415, Dominio de sobrevigilancia e inhibición;
419–421, 422–424 esquemas incondicionales
obstáculos al tratamiento, 421–422 patrones de comportamiento, 152 t
esquema de negatividad/pesimismo; ver también ilustración de caso, 157–158, 200–201
Dominio de sobrevigilancia e inhibición; respuestas de afrontamiento, 39 t
esquemas incondicionales descripción, 17 f , 21, 267–270
patrones de comportamiento, 151 t crianza limitada, 204
respuestas de afrontamiento, 39 t
descripción, 17 f , 20, 256–260 Relación; véase también Terapéutico
crianza limitada, 204 relación
pacientes caracterológicos, 4–5
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, Dominio de Desconexión y Rechazo, 13
261, 273 trastorno narcisista de la personalidad, 384–
Orígenes de los esquemas, 9–12 387, 423
Dominio de direccionamiento hacia otros; ver también esquema quimico, 22
dominios, esquemas terapéutico, 46–47
Búsqueda de aprobación/Búsqueda de reconocimiento Reparentalización. ver Reparentalización limitada
esquema, 251–255
terapia cognitivo-conductual, 23–24 Modo de autoengrandecimiento, 376–378
descripción, 16 f , 19–20 Autorrevelación, 200, 202
Esquema de autosacrificio, 246–251 Autoobservación, 88–89
Esquema de subyugación, 243–246 esquema de autosacrificio; ver también Condicional
Compensación excesiva; ver también Estilos de afrontamiento esquemas; Dominio de direccionamiento hacia otros
ruptura de patrones de comportamiento, 46, 147– patrones de comportamiento, 151 t
149, 150 t –152 t ilustración de caso, 147–149, 157–158,
ilustración de caso, 185–186, 187, 188, 164–169, 191, 193–194
192, 201 en comparación con la búsqueda de aprobación/
descripción, 34–35 Esquema de búsqueda de reconocimiento, 253.
ejemplos de, 38 t –39 t respuestas de afrontamiento, 39 t
imaginería, 137–140 descripción, 16 f , 20, 246–251
cambios importantes en la vida, 174–175 reparentalización limitada, 204, 206
modo trabajo, 272 comportamiento de sesión, 182
trastorno narcisista de la personalidad, 374; terapeutas', 190, 192–193, 371
terapeutas', 192, 371 Establecer límites, 328, 349, 356–363
Inventario de Compensación Joven, 78– Severidad de los esquemas, 9
79 esquema de aislamiento/alienación social; ver también
Modo sobrecompensador, 43, 275 t , 276; ver Dominio de Desconexión y Rechazo;
también modos de afrontamiento desadaptativos; esquemas incondicionales
Modos patrones de comportamiento, 150 t
Dominio de sobrevigilancia e inhibición; ver ilustración de caso, 164–169
también Dominios, esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
descripción, 16 f –17 f , 20–21 descripción, 13, 14 f , 222–224
esquemas en, 256–260, 261–264, 264– reparentalización limitada, 203
267, 267–270 terapeutas', 194
Página 449
436 Índice
Síntomas somáticos, 83 esquemas y estilos de afrontamiento de los terapeutas,

esquema de sometimiento; ver también Condicional 186-197
esquemas; Dominio de direccionamiento hacia otros recuerdos traumáticos, 366
patrones de comportamiento, 151 t Estilo terapéutico, 92–94
ilustración de caso, 116–122, 162–163, Traumatismos, 26–30, 133–135, 366–369
179–182, 187–192, 195 Tratamiento, 31–32, 421–422, 422–424; ver
frente a otros esquemas, 247, 253 también trastorno límite de la personalidad;
respuestas de afrontamiento, 39 t esquemas individuales
descripción, 16 f , 19–20, 243
diálogos imaginarios, 124 Esquemas incondicionales, 22–23
crianza limitada, 204 Estándares implacables/Hipercriticidad
con otros esquemas, 208, 242 esquema; véase también Esquemas condicionales;
esquema diario ejemplo, 107, 108 f Dominio de sobrevigilancia e inhibición
terapeutas', 370–371 patrones de comportamiento, 152 t
Tendencia suicida, 313, 320–321, 360–362, 363– ilustración de caso, 155–156, 157–158,
365 187–188, 193
Idoneidad del paciente, 71–72 en comparación con otros esquemas, 253
Rendirse; ver también Estilos de afrontamiento respuestas de afrontamiento, 39 t
ruptura de patrones de comportamiento, 46, 147– descripción, 17 f , 21, 264–267
149, 150 t –152 t crianza limitada, 204
ilustración de caso, 188 con otros esquemas, 261, 268
descripción, 34 comportamiento de sesión, 182
ejemplos de, 38 t –39 t terapeutas', 190, 371
terapeutas', 195
Validez del esquema, 94–97
Temperamento Vulnerabilidad, modelada por el terapeuta, 403–
evaluando, 86–87 405
estilos de afrontamiento, 35–36 Esquema de Vulnerabilidad al Daño o Enfermedad;
experiencias de la primera infancia, 10–11 ver también Deterioro de la autonomía y
emocional, 11–12 dominio de rendimiento; Incondicional
papel de, 68 esquemas
Relación terapéutica; véase también Individuo patrones de comportamiento, 150 t
esquemas respuestas de afrontamiento, 38 t
evaluar, 85–86 descripción, 15 f , 18, 228–230
teoría del apego, 54–55 crianza limitada, 204
ruptura de patrones de comportamiento, 156– Modo Niño Vulnerable; ver también Niño
158 modos; Modos
trastorno límite de la personalidad, 323, trastorno límite de la personalidad, 322–323
330, 334–335, 337, 342, 349–351 descripción, 41, 43–44, 273 t , 274
conceptualización de casos, 178–182 imaginería, 123–129, 129–133, 133–135,
Fase de cambio, 198–206 144–145
modelo cognitivo, 4–5, 48–49, 52, 56–57
descripción, 46–47, 206 Inventario de Compensación Joven, 78–79,
educar a los pacientes, 197–198 159, 390; ver también Inventarios
terapia centrada en las emociones, 59–60 Inventario de padres jóvenes, 76–78, 331–
confrontación empática, 92–94 332, 390; ver también Inventarios
evaluación de imágenes, 85–86 Inventario de evitación de Young-Rygh, 78, 159;
crianza limitada, 182–186 ver también Inventarios
modelo psicodinámico, 53–54 Cuestionario de esquema joven, 75–76, 159,
relación, 178 332, 390; ver también Inventarios

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10/1/22 23:54 Terapia de esquemas: una guía para profesionales

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A Debbie, Sarah y Jacob

A mi mentor, el Dr. David H. Barlow.

© 2003 La Prensa de Guilford

Reservados todos los derechos

Impreso en los Estados Unidos de América

Este libro está impreso en papel sin ácido.

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Young, Jeffrey E., 1950–

Sobre los autores

SOBRE LOS AUTORES

Janet S. Klosko, PhD, es codirectora del Centro de Terapia Cognitiva de

vi Sobre los autores

Mientras estuvo en SUNY, trabajó con David H. Barlow, investigando y tratando

Marjorie E. Weishaar, PhD, es Profesora Clínica de Psiquiatría y Humanismo

Para obtener información general sobre la terapia de esquemas:

Queremos agradecer a la gente de The Guilford Press que nos apoyó

Además de lo anterior, me gustaría agradecer a mis colegas por su apoyo

Agradezco a mis maestros, especialmente a Aaron T. Beck, MD, por su sabiduría y

Capítulo 1 Terapia de esquemas: modelo conceptual 1

Capitulo 2 Evaluación de esquemas y educación 63

Capítulo 3 Estrategias Cognitivas 91

Capítulo 4 Estrategias Experienciales 110

Capítulo 5 Romper patrones de comportamiento 146

Capítulo 6 La relación de terapia 177

Capítulo 7 Estrategias detalladas de tratamiento de esquemas 207

Capítulo 8 Trabajo en modo esquema 271

Capítulo 9 Terapia de esquema para el trastorno límite de la personalidad306

La terapia de esquemas es una terapia innovadora e integradora desarrollada por Young

LA EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA A LA DE ESQUEMAS

Una mirada al campo de la terapia cognitivo-conductual 1 ayuda a explicar la

tant. Los investigadores y profesionales cognitivo-conductuales han hecho excelentes

der. A través de un programa conductual de exposición a corto plazo combinado con

Supuestos de la Terapia Cognitivo-Conductual Tradicional

La terapia cognitivo-conductual tradicional hace varias suposiciones sobre

contacto con sus cogniciones o emociones. Muchos de estos pacientes participan en

relaciones péuticas. Algunos de estos pacientes, como aquellos con borderline

EL DESARROLLO DE LA TERAPIA DE ESQUEMAS

toms (como depresión mayor en toda regla o ataques de pánico recurrentes).

ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS

Definición de Young de un esquema

• un tema o patrón amplio y generalizado

Brevemente, los esquemas desadaptativos tempranos son emocionales y contraproducentes.

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS

Examinemos ahora algunas de las principales características de los esquemas. (Desde

interacciones con otras personas a pesar de que sus percepciones ya no son

LOS ORÍGENES DE LOS ESQUEMAS

1. Vínculos seguros con los demás (incluye seguridad, estabilidad, cuidado,

Experiencias de vida temprana

gran cantidad de investigaciones que respaldan la importancia de los fundamentos biológicos

DOMINIOS DE ESQUEMAS Y ESQUEMAS INADAPTADOS TEMPRANOS

En nuestro modelo, los 18 esquemas se agrupan en cinco amplias categorías de un-

Dominio I: Desconexión y Rechazo

Deterioro de la autonomía y el rendimiento

(Expectativas sobre uno mismo y el entorno que interfieren con la percepción

FIGURA 1.1. (cont.)

7. Vulnerabilidad al daño o enfermedad