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Micosis Guturales en Equinos
Micosis Guturales en Equinos
Micosis Guturales en Equinos
-UNCPBA-
Diciembre de 2016
Tandil
Diagnóstico y tratamiento quirúrgico en micosis de las bolsas
guturales en caballos SPC.
En segundo lugar, a todos mis amigos, tanto de Ayacucho como a todos los
que me regalo esta hermosa carrera.
En especial quiero agradecer a mis amigos de “la capona” con los cuales voy a
compartir esta pasión por la veterinaria por siempre.
Agradecimiento
Introducción 1
Objetivos 3
Revisión bibliográfica 4
Anatomía 4
Histología 7
Función 8
Materiales y métodos 28
Resultados 30
Discusión 34
Conclusiones 36
Referencias bibliográficas 37
Introducción:
Las bolsas guturales tienen una importante relación anatómica con otras
estructuras vecinas, particularmente con los linfonódulos retrofaríngeos,
estructuras vasculares y nervios (Lapage 2007).
Parece ser que la raza o el sexo no son factores predisponentes para padecer
este tipo de enfermedad (Cabañes, et al. 2002).
Los signos clínicos se deben a daños en los nervios craneales y las arterias
dentro del revestimiento mucoso de la bolsa gutural. El signo más común es la
1
epistaxis, debido a la erosión de la pared fúngica de cualquiera de la arterias,
carótida interna (la mayoría de los casos) o ramas de la arteria carótida
externa. La hemorragia es espontánea y severa, y los episodios repetidos
pueden preceder a un episodio hemorrágico fatal. Disfagia, síndrome de
Horner, y desplazamiento dorsal del paladar blando pueden desarrollarse en
respuesta al daño por hongos de los nervios craneales y del nervio simpático
que superficialmente atraviesan la bolsa gutural (Merck, 2007).
Los objetivos del tratamiento son prevenir una hemorragia que ponga en
peligro la vida del animal y erradicar la infección fúngica de los sacos guturales.
No hay una predisposición geográfica por edad, raza o sexo, ni predilección
ocupacional para la micosis de los sacos guturales (Freeman, 1989).
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Objetivos
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1) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
1-1) Anatomía
Las bolsas guturales fueron descriptas por primera vez en el año 1764 por el
veterinario francés, Claude Bourgelat (Fjeldborg, and Baptiste, 2012).
Para el anatomista, las bolsas guturales del caballo son dos evaginaciones de
las trompas de Eustaquio que se encuentran en la región parotídea debajo de
la base del cráneo y el hueso atlas (Lapage, 2007).Están situadas en el lado
dorsal de la cavidad faríngea, formando un divertículo especial de la trompa de
Eustaquio (Figura 1) (Cabañes, et al., 2002).
Figura1 Ubicación anatómica de las bolsas guturales, vasos y nervios (Fjeldborg, and Baptiste,
2012).
Las bolsas guturales son divertículos llenos de aire que comunican el oído
medio y la faringe. Cada bolsa tiene una capacidad que va desde 300-500 ml,
en relación a la base del cráneo, entre el foramen lacerum y el atlas en dorsal
4
y, el linfonódulo retrofaríngeo y el techo de la nasofaringe en ventral. Están
cubiertos lateralmente por los músculos pterigoideos y digástrico, las ramas de
la mandíbula, y las glándulas salivales parótidas. Cada bolsa se divide en un
compartimento medial y otro lateral, por reflejo de la mucosa alrededor del
hueso estilohioideo. El compartimento lateral es aproximadamente un tercio del
tamaño del medial. Existe una hendidura de 3 cm que conecta el
compartimento medial con el lateral, este se encuentra hacia caudo-dorsal de
las paredes laterales de la nasofaringe, y a caudo-ventral de las coanas (Figura
2) (Fjeldborgand and Baptiste, 2012).
La forma de las bolsas guturales está determinada por las estructuras que las
rodean (por ejemplo los músculos, huesos y linfonódulos) a las que está
conectada físicamente, haciendo difícil una coherente descripción anatómica.
De caballo a caballo, comúnmente pueden encontrarse variaciones en la
expresión de estas estructuras sobre las bolsas guturales.
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Figura2 Distribución de los distintos compartimientos de las bolsas guturales (Fjeldborg and
Baptiste, 2012).
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1-2) Histología:
La superficie del epitelio respiratorio en equinos está tapizado por una capa de
moco que se renueva constantemente formando un moco viscoelástico
(Karlsson, 1998). Las propiedades viscoelásticas del moco protegen las células
epiteliales de la mucosa. Las glicoproteínas y los gluco-componentes forman
las mucinas que son abundantes componentes de las secreciones del tracto
respiratorio (Kumar and Timoney, 2006). Los gluco-componentes interactúan
con gran variedad de péptidos y hormonas, y se ha postulado que pueden estar
involucrados en mecanismos inmunes, formando una barrera que atrapa
agentes patógenos y partículas oxidativas (Brooks, 2008).
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1-3) Función:
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un estudio reciente, el 30% de los caballos con empiema de bolsa gutural dio
positivo por paperas. Caballos asintomáticos pueden llevar a S. equi en su
bolsa gutural por largos períodos de tiempo. Otros agentes aislados de caballos
con empiema bolsa gutural son Escherichia coli, Klebsiella spp,
Corynebacterium spp, Bordetella spp, Salmonella spp. (Perkins, et al., 2003).
El signo de presentación más común es una descarga nasal que puede ser
unilateral o bilateral. Los signos clínicos incluyen linfadenopatía, distensión
dolorosa en la región parotídea, estertor, disfagia, y de vez en cuando,
epistaxis. Se puede producir espesamiento del material con infecciones
crónicas; las masas que se forman son llamadas condroides, y se da en
aproximadamente el 20% de los casos (Stephen, 2010).
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b) Timpanismo:
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examen endoscópico de toda la bolsa gutural, en particular en el lugar de
inserción del músculo Omohyoideus en la base del cráneo. El tratamiento
involucra descanso parado durante 4-6 semanas, antibióticos y analgésicos
(Fjeldborg, and Baptiste, 2012).
Parece ser que la raza o el sexo no son factores predisponentes para padecer
este tipo de enfermedad. Fundamentalmente Aspergillus spp. y en especial
Emericella nidulans han sido citados como los agentes etiológicos de este
especial tipo de micosis. La incidencia de esta micosis suele ser de tipo
esporádico. No obstante, parece ser que es una enfermedad más común de lo
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que se piensa aunque el agente etiológico en muchas ocasiones no es
identificado (Cabañes, et al. 2002).
Varias investigaciones microbiológicas de la flora normal de las bolsas
guturales se han publicado y, en particular, un estudio realizado en la Facultad
de Veterinaria de Lyon (Francia) basado en 18 caballos hospitalizados para el
tratamiento de micosis de bolsas guturales, reveló la presencia de Aspergillus
fumigatus, Aspergillus niger, y Aspergillus versicoloren en las bolsas guturales
afectadas (Ludwig, et al. 2005). Existen hongos oportunistas, tales como el
Aspergillus spp., que está presente normalmente en las vías respiratorias
equinas y que también habitan en el suelo, la vegetación en descomposición y
otros tejidos. Sin embargo, por lo general, requieren que el animal esté
debilitado o con supresión inmunológica para establecer la infección.
Figura 4 Imagen endoscópica de la placa micótica localizada en la zona dorsal del compartimiento medial
de la bolsa gutural izquierda.
Figura 5 Radiografía que muestra agrandado la bolsa gutural, por acúmulo de aire en su
interior
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Se describen dos tipos de tratamiento bien diferentes en relación a las micosis
de las bolsas guturales; la decisión de aplicar uno u otro depende íntegramente
del compromiso de la arteria carótida y, por ende, del volumen hemorrágico del
caso.
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Figura 6: Introducción de la sonda rígida de Gotze, que se emplea para penetrar en la bolsa, guiada
por endoscopio introducido por el otro ollar.
B) Tratamiento quirúrgico:
Técnica quirúrgica:
En caballos con micosis de la bolsa gutural, fatal o severa, a los cuales se les
realizó la ligadura de la arteria carótida interna (ACI) no se han obtenido
buenos resultados, la hemorragia ha seguido y se podría atribuir a la oclusión
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del vaso erróneo o por el flujo retrógrado de la circulación cerebral (circuito de
Willis) (Auer, 2012).
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Figura 7: Diagrama de las principales arterias cerca de la mucosa de la bolsa gutural. 1- arteria
carótida común; 2- arteria carótida externa; 3- arteria carótida interna; 4- arteria occipital; 5- tronco
linguofacial; 6- arteria maxilar; 7- arteria auricular caudal; 8, 9- arteria temporal superficial; 10-
arteria facial transversal; 11- arteria oftálmica externa; 12- alares, el foramen caudal. B- globo del
catéter insertado en transversal arteria facial; C, globo de la arteria carótida interna en la flexura
sigmoidea (Auer, 2012).
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su hematocrito vuelva a la normalidad. No es necesario tratar la lesión por
hongos o para retirar el catéter después de la cirugía, a menos que la infección
invada la incisión quirúrgica. Para la retirada del catéter, el caballo es sedado y
el anestésico local se infiltra a lo largo y en rostral a la incisión original. Un
procedimiento de corte hacia abajo se utiliza para localizar las bobinas del
catéter, que luego es liberado y quitado del vaso. El globo se desinfla y se retira
el catéter. Las complicaciones asociadas con este procedimiento son raras
(Auer, 2012).
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c) Oclusión de la Arteria carótida externa y sus ramas por medio de
Catéter de balón.
Para evitar el reflujo, la arteria carótida externa se liga después del tronco
linguofacial, y un catéter de trombectomía venosa tamaño 6 se inserta en la
arteria palatina mayor, 3 cm hacia caudal de los incisivos (Freeman, 1989)
Un globo de látex extraíble se puede utilizar para ocluir con éxito la arteria
carótida interna, sin la necesidad de la retirada del catéter, como se requiere en
algunos casos tratados con los globos no desmontables. En combinación con
la angiografía, el sistema desmontable también se puede utilizar para ocluir
vasos aberrantes que se originan desde el origen de la arteria carótida interna
(Auer, 2012).
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Figura 8: Imagen fluoroscópica de bobinas de embolización (flecha negra) oclusión de la arteria
carótida interna en un caballo afectado con micosis de la bolsa gutural. Tenga en cuenta la
posición del catéter (flecha blanca) dentro de la arteria, y la inyección de contraste arterial material
que demuestre oclusión (punta de flecha) (Auer, 2012).
El acceso arterial se realiza mediante una incisión hacia abajo sobre la arteria
carótida común. Se practica una incisión de 10 cm, dorsal a la proyección de la
vena yugular y dicha vena se retrae hacia ventral. El músculo omohioideo se
divulsiona para exponer la arteria carótida común. La vaina carotídea se
identifica, para definir la ubicación del nervio laríngeo recurrente y evitar
lesiones iatrogénicas. El nervio se disecciona de la arteria carótida y un drenaje
de Penrose se coloca alrededor de la arteria. Utilizando el drenaje de Penrose
se coloca una aguja de acceso vascular en la arteria. Un alambre guía de 15 a
20 cm se inserta en la aguja, un introductor y el dilatador conjunto 7-F se
coloca sobre el alambre guía, dejando el introductor en su lugar. El introductor
incluye una válvula de hemostasia con un orificio lateral para la inyección. El
introductor se asegura con una sutura de monofilamento de 3-0 para reducir al
mínimo el riesgo de una remoción accidental. Una vez que el introductor está
colocado se aplica una solución de contraste para realizar el angiograma. La
angiografía se utiliza para identificar el sitio dañado de la arteria (Figura 9). Sin
embargo, el angiograma no siempre identifica claramente el origen de la
hemorragia. Un adicional es tener un endoscopio colocado en la bolsa gutural
afectada para asegurar el posicionamiento preciso del cable guía en el espacio
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correcto. Es absolutamente crucial que el equipo quirúrgico esté familiarizado
con la anatomía vascular para asegurar la identificación precisa de la arteria
sangrante y la colocación del tapón vascular. Una vez que la arteria sangrante
se identifica comienza la colocación del tapón vascular (Hawkins and Hogan,
2012).
Figura 9: Caballo en quirófano listo para la cirugía con el equipo para realizar la fluoroscopia.
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Preparación del paciente para la cirugía:
La unidad de fluoroscopía debe ser móvil y se cubre con una cubierta estéril si
es para ser manipulada durante la operación por el cirujano. Todo el personal
quirúrgico y el personal de anestesia deben usar delantales protectores de
plomo durante la fluoroscopía. El aspecto proximal de la ranura yugular se
rasura y se prepara con triple lavado y se cubre para cirugía aséptica. Paños
de campo deben cubrir la mitad delantera del caballo, ya que los catéteres y
alambres de guía usados para el procedimiento son largos y podrían
contaminarse. Todos los catéteres, guías de alambre e introductores se lavan
con solución salina heparinizada (10 UI/ml), y se dejan en un recipiente que
contiene solución salina heparinizada hasta su uso (Auer, 2012).
Protocolo de Anestesia
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sucesiva de los signos anestesiológicos, que marcan los diferentes períodos de
la anestesia general (Godoy, 1992).
- Preanestesia
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preanestesia son variados, en la Tabla 1 se citan algunas de estas
combinaciones y sus dosis (Nejamkin et al., 2014).
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con los objetivos primordiales de la anestesia general, por tal motivo debe ser
obligatoriamente combinada con otros fármacos (Nejamkin et al, 2014).
- Mantenimiento anestésico
Una vez volteado el equino es factible prolongar la anestesia más allá del
tiempo de duración de la inducción anestésica. Para extender la anestesia más
allá de 30 minutos es recomendable la utilización de anestesias inhaladas y la
disponibilidad de sistemas de monitoreo y oxigenación del paciente. En caso
contrario, sólo podremos mantener el decúbito por un tiempo corto. Por lo
tanto, para cirugías a campo debemos ser cuidadosos en el tiempo que
consideramos que va a requerir el procedimiento quirúrgico. El mantenimiento
para anestesias cortas se puede desarrollar con repetidas dosis de la
combinación de volteo o con infusiones continuas (Nejamkin et al., 2014).
Dosis repetida
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2) MATERIALES Y MÉTODOS:
Se notifica que uno de los potrillos en cuida de 3 años de edad (figura 10)
comenzó a sangrar por la nariz, manchando de sangre todas las paredes del
box.
Reseña:
Especie: Equino.
Sexo: Macho.
Edad: 3 años.
Pelaje: Zaino.
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Anamnesis: La consulta se realizó en la mañana del 30 de septiembre de
2014, inmediatamente luego de que empleados del haras observaran el potrillo
en esas condiciones. El motivo de la misma fue la necesidad del diagnóstico de
la epistaxis y la solución del problema.
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RESULTADOS:
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Figura 1: Epistaxis observada en el equino
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Se dice que es una estructura compatible con una colonia fúngica ya que no se
realizó la toma de muestras para definir el agente.
Tratamiento
Al tener el diagnóstico confirmado de la lesión de la arteria carótida se decide
realizar la cirugía con consentimiento del dueño.
Tanto la endoscopía como la cirugía estuvieron a cargo de Mauro Verna,
MedVet, Cirujano Diplomado ACVS (Colegio Americano de Cirujanos
Veterinarios).
La cirugía que se realizó fue la colocación de tapones vasculares en la rama de
la arteria carótida afectada, con el fin de frenar la hemorragia y de esta forma
impedir el desarrollo de la colonia fúngica y la posible muerte del paciente
(Figuras 13a y b).La cirugía se realizó con la técnica antes descripta.
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Figura 13b: Intervención quirúrgica de la bolsa gutural afectada
Evolución
La evolución del caso fue muy buena ya que después de la cirugía cuando el
caballo volvió de la anestesia se pudo observar que la hemorragia había
parado.
Como tratamiento post operatorio se aplicó, durante tres días 1,1 mg/kg de
Meglumina de flunixin (Flunixin®) por vía IV como antiinflamatorio y se realizó
un tratamiento durante siete días de penicilina-estreptomicina
(EstreptoPendiben®) a razón de 10M UI/día por vía IM.
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Figura 14: Endoscopía de control a 10 días de la intervención quirúrgica
DISCUSIÓN
Para el anatomista, las bolsas guturales del caballo son dos evaginaciones de
la trompa de Eustaquio, se encuentran en la región parotídea debajo de la base
del cráneo y el hueso atlas (Barone y Tagand, 1964).
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Una variedad de técnicas de diagnóstico por imágenes están disponibles para
la investigación de casos de sospecha de enfermedad de las bolsas guturales.
La endoscopía es la más comúnmente utilizada y es una invaluable
herramienta para el diagnóstico de las vías aéreas superiores y en
enfermedades de las bolsas guturales (Perkins, et al., 2003).
Cerca del 50 % de los caballos que sufren un sangrado grave muere por
hemorragia fatal. Si la oclusión vascular apropiada es exitosa, el pronóstico de
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vida es excelente. En general, las placas fúngicas involucionan sin medicación
antifúngica, en unos 30 a 60 días después de la oclusión vascular. La disfagia,
la hemiplejia laríngea unilateral y el síndrome de Horner pueden resolverse en
6 a 8 meses, o pueden ser permanentes. Las posibles complicaciones
relacionadas con la cirugía incluyen ceguera unilateral, isquemia cerebral y
hemorragia recurrente (Freeman, et al., 1989).
CONCLUSIONES
La micosis de las bolsas guturales es una patología propia del equino, poco
común, que puede poner en riesgo la vida del animal.
36
BIBLIOGRAFÍA:
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guttural pouch mycosis. Vet Surg. 1989 Jan-Feb;18(1):39-47
11) Freeman DE, Donawick WJ: Occlusion of internal carotid artery in the
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prevent epistaxis caused by guttural pouch mycosis, J Am Vet Med Assoc
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18) Lepage O. Hemorragie dans les poches gutturales. Anatomie, diagnostic
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22) Perkins, G.A. Pease, A. Crotty, E. Fubini, S.L. 2003. Diagnosing guttural
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24) Sweeney CR, Freeman DE, Sweeney RW, et al. Hemorrhage into the
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